Apellido 1 - SE Cienaga

UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA
CONSEJO NORUEGO PARA REFUGIADOS-NRC
VICERRECTORIA DE EXTENSION Y PROYECCIÓN SOCIAL
DIPLOMADO EN GESTIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE MODELOS
EDUCATIVOS FLEXIBLES
CAPITULO MAGDALENA
FECHA RECIBIDO (DD/MM/AÑO):
I. INFORMACION PERSONAL
Nombre1:
Nombre 2:
Apellido 1:
Apellido 2:
Sexo:
Edad:
Tipo de Documento:
Fecha de Nacimiento
Documento de
Identidad:
Ciudad de
Nacimiento:
Dirección:
Barrio
Municipio
Corregimiento/vereda
Institución Educativa
Sede
Teléfono Fijo:
E-mail
Telefono Celular:
Fax:
2. INFORMACIÓN GENERAL
Ultimo año de educación cursado:
Actividad Principal:
Organización en la que Participa
Tiempo que lleva vinculado a esa
organización
Razones que lo llevaron a inscribirse:
¿Que espera de este Diplomado?
¿Que puede aportar al desarrollo de este Diplomado?
¿Ha recibido capacitación en esta área?
SI
Si respondió afirmativamente a la anterior pregunta enumere las tres más relevantes:
*
*
*
Firma:
Nota: Adjuntar fotocopia de la cédula.
NO