PET-CT in Oncology -an evidence-based approach.

Transcripción

PET-CT EN ONCOLOGÍA: UNA
APROXIMACIÓN BASADA EN LA
EVIDENCIA
Dr. Omar Alonso
Medicina Basada en la Evidencia
Nuestro objetivo: reflexionar sobre el papel actual
de la MBE en el contexto de los estudios PET-CT
con un enfoque crítico.
No buscamos realizar una revisión profunda sobre
MBE ni sobre la evidencia existente sobre los
estudios PET-CT.
Medicina Basada en la Evidencia
La integración de la mejor evidencia actual con la experiencia
clínica y los valores de los pacientes (McMaster University,
Ontario, Canadá).
Proceso de búsqueda sistemática, análisis crítico y uso de la
investigación actual publicada en la literatura médica como base
para la toma de decisiones clínicas, considerando pacientes de
manera individual y políticas de salud en su conjunto.
Criterios cotidianos en la toma de decisiones
Criterio
Características
Autoridad
Colega con experiencia
Consensos, servicios
jerarquizados
Droga que resuelve la
fisiopatología
responsable de la
condición
En mi/nuestra
experiencia
Está demostrado… No
hay clara evidencia de…
Fisiopatológico
Empírico
Basado en la mejor
evidencia disponible
Modelo de Decisiones Basado en
la Evidencia
Experiencia Clínica
Evidencia
Preferencias de
Pacientes
El viejo paradigma
Las observaciones que se desprenden de la observación
clínica (no sistemática) tienen gran valor.
La experiencia médica y su autoridad académica constituyen la
forma más válida de desarrollar los conocimientos.
El conocimiento de la fisiopatología basta para la práctica de
la medicina.
Nuevo paradigma: MBE
Pone el centro de la mirada en la evaluación
rigurosa de las consecuencias que determinan las
conductas clínicas.
Otorga menor valor al criterio de autoridad:
democratiza el conocimiento.
Busca en la literatura original..
Cambio de escenario
Toma de Decisiones Basada
en Opiniones
Toma de Decisiones Basada
en la Evidencia
Mayor Presión (Competencia, Costos)
Modelo de Salud Basado en la Evidencia
Producción de Evidencia
Hacerla Disponible
Aplicarla en la Práctica
En Pacientes
Individuales
Medicina Basada en la
Evidencia
En Poblaciones
o Grupos de
Pacientes
Salud Pública Basada en la
Evidencia
¿Qué implica la MBE?
Evaluar un paciente o problema de salud.
Desarrollar una pregunta adecuada.
Buscar la mejor evidencia.
Evaluar críticamente la literatura.
Aplicar la evidencia.
Evaluar el cambio.
¿Por qué MBE?
Necesitamos información diariamente y habitualmente
tenemos problemas para conseguirla.
Las fuentes tradicionales pueden ser inapropiadas.
Con el tiempo mejora el juicio clínico, no así la calidad del
conocimiento.
Demasiados pacientes, demasiada información, demasiadas
fuentes del información.
El tiempo es MUY escaso.
Búsqueda de Información
“La mitad de las cosas que les enseñamos no serán
correctas dentro de cinco años. Lamentablemente,
no sabemos qué mitad”
Sydney Burwell-HMS- BMJ 1956
Solución posible:
Aprendizaje Basado en el Problema
¿Porqué ahora?
Mayor disponibilidad de herramientas para búsqueda de información y
evaluación de la misma.
Desarrollo de métodos sistemáticos (revisiones y metaanálisis) que
sintetizan la evidencia disponible.
Aparición de publicaciones secundarias sobre MBE.
Acceso a sistemas de información que brindan.
Desarrollo de estrategias que permiten el aprendizaje de herramientas
para la apreciación critica de la información biomédica (MBE).
Búsqueda de información
La pendiente del conocimiento
Tres soluciones posibles:
El desempeño clínico/gerencial se puede mantener al
día:
1. Aprendiendo a ejercer la práctica basada en la
evidencia.
2. Buscando y aplicando información basada en la
evidencia generada por otros.
3. Aplicando estrategias basadas en la evidencia que
cambien el desempeño clínico/organizacional.
¿Qué no es la MBE?
MBE no es un libro de recetas para ejercer la medicina
La evidencia necesita ser extrapolada a mi paciente (biología,
valores).
Trasladar resultados de grupos a individuos.
MBE no es medicina para contención de costos
A veces los costos pueden aumentar cuando persigo la eficacia
en mi paciente.
La MBE no se limita a revisiones sistemáticas o Metanálisis.
No es una medicina elitista.
No es matemática aplicada a los pacientes.
Estrategias básicas
Convertir la información que requerimos en preguntas que
puedan ser respondidas.
Búsqueda, con el máximo de efectividad, de la mejor evidencia
disponible.
Evaluación crítica de la evidencia: validez y aplicabilidad.
Aplicar los resultados de la búsqueda a nuestra práctica.
Evaluar nuestro rendimiento.
Evaluación Crítica de la literatura
I. ¿Es válida la evidencia de este estudio?
Descartar
NO
II. ¿Son importantes los resultados?
NO
III. ¿Se pueden aplicar a mi paciente?
MBE y Medicina Nuclear
El enlace entre la MBE y la Medicina Nuclear
involucra la integración de la ciencia y la tecnología
en la valoración de problemas clínicos.
La rapidez del cambio tecnológico dificulta esta
integración.
MBE y Medicina Nuclear
¿Dónde está la justificación para toda esta actividad frenética y
gastos en Medicina Nuclear que se da por ejemplo en las nuevas
modalidades híbridas como el PET-CT?
¿Se están realizando estudios adecuados para probar que la salud
del paciente está mejorando con la utilización de esta tecnología?
Si existe evidencia disponible, ¿las conclusiones de estas evidencias
se están llevando a la práctica?
Evaluación jerárquica de la eficacia de la tecnología
Cada nivel jerárquico clasifica el tipo de evidencia que podemos encontrar
Evaluación jerárquica de la eficacia del FDG PET-CT
Evaluación jerárquica de la eficacia del PET-CT
The visual comparison of TOF and non-TOF images performed by two nuclear medicine physicians confirmed
the advantages of incorporating TOF into the reconstruction, advantages that include better definition of small
lesions and image details, improved uniformity, and noise reduction.
Thirty-eight patients with invasive breast cancer of >3 cm and/or lymph node metastasis underwent FDG PET/CT before
neoadjuvant chemotherapy. The results of the FDG PET/CT were compared with those from ultrasonography with fineneedle aspiration (FNA) cytology or sentinel node biopsy. Patients suitable for response monitoring of the axilla were defined
as having either a SUVmax≥2.5 or a tumour to background ratio ≥5 in the most intense lymph node. Results. The sensitivity and
specificity of FDG PET/CT indetecting axillary involvement were 97 and 100%, respectively.
Conclusion: In detecting PALN metastasis, PET performs
acceptably only in populations with a relatively high
probability of PALN metastasis. Otherwise, we found no
evidence to justify the evaluation of PALN based solely on
PET in cervical cancer.
Background
The purpose of this randomized study was to evaluate the clinical effect of combined positron-emission
tomography and computed tomography (PET–CT) on preoperative staging of NSCLC.
Methods
We randomly assigned patients who were referred for preoperative staging of NSCLC to either conventional
staging plus PET–CT or conventional staging alone. Patients were followed until death or for at least 12
months. The primary end point was the number of futile thoracotomies.
Results
From January 2002 through February 2007, we randomly assigned 98 patients to the PET–CT group and 91 to
the conventional-staging group. Mediastinoscopy was performed in 94% of the patients. After PET–CT, 38
patients were classified as having inoperable NSCLC, and after conventional staging, 18 patients were classified
thus.
Sixty patients in the PET–CT group and 73 in the conventional-staging group underwent thoracotomy (P =
0.004). Among these thoracotomies, 21 in the PET–CT group and 38 in the conventional-staging group were
futile (P = 0.05). The number of justified thoracotomies and survival were similar in the two groups.
Conclusions
The use of PET–CT for preoperative staging of NSCLC reduced both the total number of thoracotomies and
the number of futile thoracotomies but did not affect overall mortality.
Conclusion:
Anatomic imaging alone using standard WHO, RECIST, and RECIST 1.1
criteria have limitations, particularly in assessing the activity of newer
cancer therapies that stabilize disease, whereas 18F-FDG PET appears
particularly valuable in such cases. The proposed PERCIST 1.0 criteria
should serve as a starting point for use in clinical trials and in structured
quantitative clinical reporting.
Purpose
The National Oncologic PET Registry (NOPR) was developed to meet these coverage requirements and to
assess how PET affects care decisions.
Methods
The NOPR collected questionnaire data from referring physicians on intended patient management before
and after PET. After 1 year, the cohort included data from 22,975 studies (83.7% PET/CT) from 1,178
centers.
Results
The post-PET strategies changed to watching in 37% and treatment in 48%. In patients with planned
biopsy before PET, biopsy was avoided in approximately 70%. If the pre-PET strategy was treatment, the
post-PET strategy involved a major change in type in 8.7% and goal in 5.6%. When intended management
was classified as either treatment or nontreatment, the post-PET plan was three-fold more likely to lead to
treatment than nontreatment (28.3% v 8.2%; odds ratio 3.4; 95% CI, 3.2 to 3.6). Overall, physicians
changed their intended management in 36.5% (95% CI, 35.9 to 37.2) of cases after PET.
Conclusion
This large, prospective, nationally representative registry of elderly cancer patients found that physicians
often change their intended management on the basis of PET scan results across the full spectrum of its
potential uses.
El uso clínico del PET-CT con FDG ha demostrado ser costo-efectivo para la estadificación
de CPCNP, evaluación de NPS, reestadificación de LH y LNH y restadificación de pacientes
con cáncer colorectal.
Del punto de vista económico-sanitario, el FDG PET se justifica en la rutina clínica asistencial
de pacientes con esas indicaciones.
Otras indicaciones como monitoreo de respuesta al tratamiento y planificación de RT:
efectividad diagnóstica comprobada pero no costo-efectividad.
Resto de indicaciones: necesidad de ensayos clínicos randomizados.
Los sistemas de salud buscan financiar estudios PET basados en evidencia de alta
calidad.
A pesar de la disponibilidad actual de estos estudios se considera que el número de
ensayos clínicos de elevada calidad es sorprendentemente bajo (Evans WK, et al.
JCO 2009).
Dos modelos mundiales: financiación basada en la evidencia (ej.: Canadá, Reino
Unido) y financiación basada en la evidencia “en desarrollo” (EEUU).
Financiación basada en la evidencia: evaluación sistemática de la literatura con
estricto criterio de calidad (estudios randomizados necesarios que pueden ser
financiados por la propia agencia sanitaria).
Medicare (EEUU): Financiación basada en la evidencia “en desarrollo”: se pueden
aceptar indicaciones con evidencia “sub-óptima”. Para ello, es necesario participar
del “Registro Oncológico Nacional de PET, (NOPR)” de forma de generar
evidencia que respalde la indicación. Se financian más indicaciones que el sistema
anterior.
Medicare:
¿Qué sucede en nuestra región?
Información escasa, realidades muy heterogéneas.
Muchas veces el costo del estudio recae sobre el paciente y no
sobre el sistema sanitario.
Cualquier evaluación socio-económica de una tecnología médica
debe sustentarse en el principio ético básico de que el acceso a la
atención sanitaria es un derecho de todas las personas
independientemente de su riqueza o del salario del individuo.
¿Y para otros trazadores que no sean FDG?
Potencial enorme, posibilidad de evaluar el paciente en base a las
características moleculares propias de su enfermedad.
Nivel de evidencia de mala calidad y escaso.
Baja probabilidad de llegar al nivel de evidencia adecuado en
tiempos razonables.
Surgen dudas de cómo elaborar recomendaciones clínicas.
¿Será necesario cambiar el paradigma actual de la MBE?

PET-CT in Oncology -an evidence-based approach.

Transcripción

Documentos relacionados

Tomografías (PET scans) después del

EMPF 2016 Mapa para publico

Marian PET/CT Center Patient Information Sheet