Hiperuricemia y gota…

Hiperuricemia y gota…
...aclarando dudas
JUAN CARLOS HERMOSA HERNÁN
MIGUEL ÁNGEL ABAD HERNÁNDEZ
MÉDICO DE FAMILIA
REUMATÓLOGO
EAP LAS CIUDADES. GETAFE
HOSPITAL VIRGEN DEL PUERTO. PLASENCIA
CONFLICTO DE INTERESES
JUAN CARLOS HERMOSA HERNÁN
Ha recibido financiación para cursos/congresos de parte de MSD, Esteve, Grunenthal y
Menarini. Ha recibido honorarios por realizar e impartir cursos de formación para Atención
Primaria, conferencias/ponencias por parte de MSD, Esteve y Menarini, con el aval de
SEMFyC.
MIGUEL ÁNGEL ABAD HERNÁNDEZ
Charlas o Asesorías con honorarios: Abbvie, Amgen, BMS, Kern, Menarini, MSD, Pfizer, Roche,
SER. Estudios observacionales: Lilly, Abbvie ,MSD, Pfizer, FER. Viajo a congresos financiado
por Industria farmacéutica.
The victim goes to bed and sleeps in good health. About 2
La víctima
vamorning,
a la cama
y awakened
duerme estando
bien. pain
Sobre
o’clock
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2
de
la
mañana,
es
despertado
por
un
dolor
severo
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empeine.
Este
dolor
es
como
el
de
una
luxación,
cold water were poured over them. Then follows chills and shiver and a
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little
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ellos.
Después
aparecen
escalofríos,
temblor
y
un
poco
de
fiebre.
El
dolor,
intensity the chills and shivers increase. After a time this comes to a full
en principio
moderado itself
se intensifica
y aumentan
los escalofríos.
height,
accommodating
to the bones
and ligaments
of the tarsusUnas
and
veces
es
como
un
estiramiento
y
desgarro
violento
de
los
ligamentos,
metatarsus. Now it is a violent stretching and tearing of the ligaments– now
punzante
algunas
una sensación
de tensión
y opresión.
itotras
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Tan
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y
viva
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sensibilidad
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afectada,
que
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ésta noofpuede
soportar
peso
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camainnithe
la vibración
de una
weight
bedclothes
nor el
the
jar of
person
walking
room.
persona que camina en la habitación. La noche trascurre en tortura, en
vela, volteando la parte afectada y cambiando constantemente de postura.
Thomas Sydenham, 1683
• LA GOTA ES UNA ENFERMEDAD CRÓNICA
• LA GOTA ES UNA ENFERMEDAD PRODUCIDA POR EL
DEPÓSITO DE CRISTALES DE UMS
• HIPERURICEMIA: CONCENTRACIONES SÉRICAS DE URATO > 7
MG/DL
• 10% DE LOS CASOS DE HIPERURICEMIA DESARROLLAN GOTA
• 90% DE LOS CASOS DE GOTA TIENEN HIPERURICEMIA
• PREVALENCIA 1-2%
• INCIDENCIA 1-2
• DADA LA FUERTE ASOCIACIÓN DE ESTA ENFERMEDAD
CON FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL
ESTILO DE VIDA Y CON LA EDAD, ES LÓGICO PENSAR
QUE LA PREVALENCIA SI PUEDE ESTAR EN AUMENTO
• LA HIPERURICEMIA SE PRODUCE POR DESEQUILIBRIO ENTRE
LA PRODUCCIÓN Y DEGRADACIÓN DE ÁCIDO ÚRICO
• EL ÁCIDO ÚRICO ES EL PRODUCTO FINAL DE LA
DEGRADACIÓN DE LAS PURINAS
• EL MECANISMO PATOGÉNICO MÁS FRECUENTE ES LA
DISMINUCIÓN DE LA EXCRECCIÓN DE ÁCIDO ÚRICO
• HIPERURICEMIA IDIOPÁTICA-HIPERURICEMIA SECUNDARIA
1. Respecto a la historia natural de la enfermedad gotosa señale ¿cuál es la respuesta que
le parece correcta?:
1. La hiperuricemia asintomática implica que no haya depósitos tisulares demostrables
de cristales de monourato sódico (UMS)
2. No es necesaria la presencia de hiperuricemia mantenida para que aparezcan depósitos
de cristales de monourato sódico (UMS)
3. La frecuencia de episodios de monoartritis y el número de articulaciones afectadas es
independiente del tratamiento hipouricemiante
4. Puede que no exista una correlación directa entre la magnitud de los depósitos de
cristales y la intensidad de los síntomas
La hiperuricemia asintomática se define como la presencia de
concentraciones séricas elevadas de urato en ausencia de manifestaciones
clínicas de inflamación articular. Sin embargo, los resultados de estudios
realizados con ecografía y aspiración de líquido sinovial han demostrado que
el depósito de cristales de UMS puede aparecer incluso antes que las
manifestaciones clínicas
Como cualquier enfermedad de depósito, es un proceso crónico por
definición, aunque sus manifestaciones clínicas pueden no estar presentes o
aparecer únicamente de forma intermitente durante las fases iniciales.
El depósito de cristales de UMS esta condicionado por la existencia de
hiperuricemia mantenida. Sin tratamiento hipouricemiante adecuado, la
frecuencia de los episodios de artritis y el número de articulaciones afectadas
es cada vez mayor. Los síntomas pueden mantenerse incluso durante los
periodos inter-críticos y la inflamación puede llegar a ser persistente. Puede
no existir correlación entre la magnitud del depósito de cristales y la
intensidad de los síntomas.
Ann Rheum Dis. 2014 Sep;73(9):1598-600. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-205304. Epub 2014 Apr 9.
Hyperuricaemia and gout: time for a new staging system?
Dalbeth N1, Stamp L2.
2. Antonio, 58 años, presenta en una analítica 11 mg/dl de ácido úrico con creatinina de
1, 5 mg/dl y FG 55. Fumador de 10 cigarrillos al día, no bebe alcohol. No ha padecido
episodios de litiasis renal ni dolores articulares. ¿Qué actitud terapéutica le parece más
indicada
1. Es una hiperuricemia asintomática. No realizar tratamiento alguno
2. Es nefrópata. Iniciar tratamiento con alopurinol o con febuxostat
3. Iniciar tratamiento con alopurinol y colchicina (prevención) a dosis bajas
4. Iniciar tratamiento con fármacos uricosúricos, benzobromarona
No existen evidencias claras para tratar la hiperuricemia asintomática.
Las recomendaciones publicadas recientemente aconsejan la terapia
hipouricemiante en pacientes con gota que presentan más de un episodio
agudo anual, artropatía, tofos, litiasis por ácido úrico, o necesidad de
tratamiento diurético, ya que son los grupos con mayor riesgo de nuevos
ataques. Sin embargo, a pesar de que las guías de la British Society for
Rheumatology y del American College of Rheumatology consideran que la
insuficiencia renal es una razón suficiente para iniciar dicha terapia en
pacientes con gota, este supuesto no fue considerado en las
recomendaciones EULAR.
No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las
cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en
mujeres) o en tratamientos oncológicos. (Recomendaciones “no hacer”
SEMFyC)
La hiperuricemia asintomática
no se trata
• Enfermedad renal. La HU asociada a la ERC no se relaciona con un
factor de riesgo añadido para ECV. El tratamiento de la HU no retarda la
progresión del fallo renal.
• Múltiples factores de RCV. No es un factor de RCV independiente
• Cifras muy elevadas. Recomendaciones “no hacer”
• Demostración de depósitos
• Uricosuria > 1100 mg al día
Ácido úrico y riesgo cardiovascular (RCV)
NHANES I: si hay
asociación entre AU
y mortalidad CV en
mujeres y
mortalidad por
todas las causas en
hombres y mujeres
Framingham
Heart Study: no
hay relación
significativa
entre AU y
otros FRCV
14
3. En relación al diagnóstico de gota en el ámbito de Atención Primaria ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es correcta?:
1. El patrón oro es la demostración de cristales de ácido úrico en líquido articular o
material aspirado de un tofo
2. La combinación de variables clínicas en el diagnóstico clínico de gota puede ser
una alternativa razonable al patrón oro
3. Existen calculadoras desarrolladas en el ámbito de Atención Primaria útiles para el
diagnóstico ante cualquier paciente con sospecha de gota
4. No es posible establecer un adecuado diagnóstico en Atención Primaria y debe ser
derivado para confirmar el diagnóstico
El patrón oro de diagnóstico es la detección de cristales de ácido úrico, pero
en el ámbito de Atención Primaria es muy poco frecuente que se disponga de
microscopio óptico con luz polarizada. En Atención Primaria se dispone de
herramientas basadas en criterios eminentemente clínicos. La utilidad de
estas calculadoras aumenta la probabilidad de un diagnóstico correcto, pero
su utilidad principal es que ayuda a descartarlo.
Http://goutclassificationcalculator.Auckland.Ac.Nz/
Sin embargo esta herramienta se desarrolló solo para pacientes con
monoartritis, por lo que hay pacientes que no se diagnosticarían por esta vía.
Sexo masculino
2,0
Episodios previos de artritis
2,0
Inicio de los síntomas en 1 día
0,5
Hiperemia de la articulación
1,0
Afectación de la 1ª MCF
2,5
HTA o enf. cardiovascular
1,5
Ácido úrico >5,88 mg/dL
3,5
Puntuación
Probabilidad (%)
≤4
2,8
>4 a <8
27,0
≥8
80,4
GOUT CALCULATOR
https://www.radboudumc.nl/Research/Organisationofresearch/Departments/eerstelijnsgeneeskunde/Pages/Jichtcalculator.a
spx
Rheumatology (Oxford). 2015 Jul;54(7):1329-30
VPP si ≥ 8 es de
0,87
VPN si ≤ 4 es de
0,95
4. Respecto a los nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR cuál de las siguientes
afirmaciones es incorrecta:
1. Es necesario al menos un episodio de inflamación, dolor y/o hipersensibilidad e
nivel de una articulación periférica o bursa para una correcta clasificación
2. Permiten el diagnóstico clínico de un gran porcentaje de pacientes con gota
3. La presencia de cristales de ácido úrico en una articulación o bursa permite el
diagnóstico de gota
4. Uno de los ítems incluidos es la inflamación del tobillo o antepié.
Los criterios de clasificación se desarrollan para estandarizar a pacientes a
la hora de la realización de ensayos clínicos para la aprobación de fármacos.
No se desarrollan para diagnosticar a pacientes. No obstante muchas de las
variables incluidas en estos criterios de clasificación son las utilizadas en la
calculadora
http://goutclassificationcalculator.Auckland.Ac.Nz/
Por lo tanto podrían utilizarse para diagnóstico de sospecha pero nunca
para establecer diagnóstico a no ser que presenten cristales de UMS en
líquido, de difícil acceso en AP.
En 2015 se publicaron los nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR de
gota basados en un sistema de puntuación, que clasifica a los pacientes con
gota si presentan una puntuación mayor de 8.
La sensibilidad de estos criterios es de 0,92 y la especificidad de 0,89.
Mucho mejor que la de los criterios de clasificación previos, incluso si sólo
utilizamos criterios clínicos.
El proceso de diagnóstico médico es en sí mismo un
proceso de clasificación
¿ En qué se basa el proceso diagnóstico/clasificatorio?
 En una serie de datos más o menos constantes y predictivos.
 En un sujeto o grupo de sujetos que presentan la enfermedad en cuestión.
 Estos esos datos coinciden en la mayoría de los casos con los utilizados en los
llamados criterios de clasificación.
Los criterios de clasificación:
 No son totalmente perfectos.
 Presentan una sensibilidad y especificidad determinada respecto del diagnóstico
realizado por expertos, que habitualmente no es un patrón oro sino un consenso
basado en su propia experiencia.
Existe una cierta relación entre los criterios de clasificación
y el estado real de enfermedad del paciente, cuyo
diagnóstico está basado habitualmente en la experiencia de
los clínicos expertos, pero NO en criterios diagnósticos
formales, salvo que haya un patrón oro específico (biopsia o
hallazgo patognomónico).
2,5
1
2
0,5
2015 ACR-EULAR Gout Classification Criteria (2)
0,5 Si > 5,88 mg/dl
Puntuación máxima 23. Umbral de clasificación de gota ≥8.
http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz
5. Juan es un paciente de 60 años, con antecedentes de episodios de oligoartritis en
MMII, hiperuricemia (nunca mayor de 7,5 mg/dl), psoriasis cutánea y está ingresado
por un ACV. Durante el ingreso se realiza una interconsulta por dolor y artritis en
rodilla derecha y fiebre, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta?
1. La gota es uno de los diagnósticos diferenciales más probables en todo paciente
con monoartritis
2. La presencia de cristales de ácido úrico no descarta el diagnóstico de artritis
psoriásica ni de otra artropatía inflamatoria
3. La presencia de 65.000 leucos con predomino polimorfonucleares obliga al
diagnóstico diferencial de gota con otras entidades
4. La presencia de cristales de ácido úrico en el líquido sinovial establece el
diagnóstico definitivo de gota descartando otras patologías
Los desencadenantes de ataques mejor definidos son la disminución de
uricemia por cualquier motivo (tto hipouricemiante), la coincidencia con
intervenciones quirúrgicas o enfermedades graves -en especial sepsis- que
cursan con un descenso de uricemia secundario a un aumento del
aclaramiento renal de ácido úrico.
La presencia de cristales de UMS en el líquido sinovial no descarta la
coexistencia de otra patología. Esta consideración es especialmente
importante en casos de sospecha de artritis séptica. Las artritis sépticas
pueden aparecer en el seno de articulaciones afectas por gota, en cuyo
caso los cristales de UMS seguirán detectándose en el LS, por lo que en
ausencia de un cultivo la infección puede pasar desapercibida.
La hipeuricemia es frecuente en pacientes con psoriasis cutánea y pudiendo
coexistir gota y artritis psoriásica. Hay que sospechar esta última en formas
oligoarticulares y sobre todo si la artritis no responde de forma adecuada a
AINES y /o corticosteroides
1. Gota.
2. Artritis Reumatoide.
3. Artritis Psoriasica.
4. Artritis séptica.
5. Otra artritis microcristalina.
6. Artritis reactiva
La GOTA debe incluirse en el
diagnóstico diferencial de una artritis
no filiada
(Puerta entrada criterios ACR 2015)
La gota y la infección pueden coexistir, así que cuando se sospeche
una artritis séptica debe realizarse el cultivo del líquido sinovial
aunque tenga cristales de urato *
* Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311
6. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de gota están todos los siguientes
excepto uno de ellos. ¿Puede decir cuál?
1. Dietas ricas en purinas de origen vegetal
2. Dietas ricas en purinas de origen animal
3. Diuréticos tipo espironolactona
4. Café, incluido el café descafeinado
Los factores asociados a un riesgo alto de padecer gota son las dietas ricas
en purinas de origen animal, el consumo de alcohol, la utilización de
diuréticos y la ciclosporina en trasplantados , así como el gen SLC2A9
Factores protectores serían el consumo de productos lácteos, el café (incluso
el descafeinado), la vitamina C y las cerezas así como el gen SLC22A12.
Entre los factores inciertos destacan las purinas de origen vegetal y la leche
en polvo así como algunos determinantes genéticos.
Es importante señalar que incluso en los casos con una relación más clara, la
medida de asociación (OR, odds ratio) no alcanza el valor de 3 o sólo se
demuestra en los quintiles de mayor exposición, no habiéndose descartado
posibles asociaciones indirectas por variables no medidas.
Cerveza, Licores,
Vino*
Carnes rojas
GOTA
Pescados grasos
Bebidas con
fructosa
Proteínas vegetales
GOTA
Café
Lácteos
Vitamina C
Cerezas
La prevalencia de la gota y la hiperuricemia aumenta con
la edad; las mujeres tienden a ser afectadas por la gota a
una edad mayor que sus homólogos masculinos.
Los estudios de asociación de genoma completo han identificado varios polimorfismos
genéticos, que afectan principalmente a la excreción renal de urato, que alteran los niveles de
ácido úrico en suero y, posteriormente, el riesgo de desarrollar gota.
El alcohol, las purinas de carnes y mariscos, y la fructosa o bebidas azucaradas se han asociado
con un mayor riesgo de incidencia de gota, mientras que los productos lácteos, el café, la
vitamina C y las cerezas pueden proteger a los pacientes de desarrollar hiperuricemia y gota.
La obesidad y el aumento de peso de 30 libras o más se asocia con aumento de riesgo riesgo de
gota.
7. ¿Cuál de los siguientes consejos dietéticos no haría a un paciente con gota?
1. Consumir alimentos ricos en purinas de origen vegetal (como espinacas y guisantes)
debe ser limitado
2. En nefrópata con gota, estimular el consumo de carnes blancas y pescados como
fuente de proteínas
3. Los refrescos “light” no se asocian a un mayor riesgo de desarrollar hiperuricemia y
gota
4. Los huevos son los alimentos proteicos más pobres en purinas, por lo que son de libre
consumo
Las dietas pobres en purinas tienen poco efecto sobre la reducción del urato
sérico, con reducción significativa de la uricemia únicamente con dieta
(descensos que no llegan a 1 mg/día) y conllevan regímenes de alimentación
de difícil cumplimiento a largo plazo. No se ha descrito un incremento del
riesgo de gota ni de hiperuricemia en individuos con consumo elevado de
alimentos ricos en purinas de origen vegetal (guisantes, alubias, judías,
lentejas, espinacas, hongos, avena o coliflor), por lo que se recomienda su
consumo como parte de una dieta equilibrada.
Aunque existe cierta controversia, numerosas publicaciones sugieren que la
restricción proteica moderada enlentece la progresión de la enfermedad renal,
por lo que es una medida recomendada por las guías actuales. En pacientes
con ERC y gota puede ser especialmente aconsejable el consumo de pescado
blanco y carnes blancas bajas en grasa como fuente de proteínas, con el doble
objetivo de frenar el deterioro de la función renal y disminuir la uricemia.
Ejercicio
físico y
control de
peso
Agua
2 litros/día
Carnes rojas, embutidos,
mariscos y pescados,
azúcares refinados,
cerveza, bebidas dietéticas
con fructosa
Vino
Pescado azul, huevos y
pollo: individualizar el
consumo
Vegetales frescos,
legumbres, aceite
de oliva y frutos
secos
Frutas ricas
en fructosa
Licores
Leche, yogurt,
queso fresco, café y
té
Cereales y
carbohidratos
no refinados
36
Álvarez‐Lario B et al. Nutr Hosp 2014
¿Qué consejos podemos dar a los pacientes?
Disminuir peso, si existe sobrepeso
Limitar el consumo de bebidas alcohólicas. Evitar cerveza y licores
Evitar refrescos y bebidas edulcoradas
Reducir la ingesta de carnes rojas
Adecuar el consumo de pescado a cada paciente
Álvarez‐Lario B et al. Nutr Hosp 2014
Aumentar la ingesta de lácteos desnatados
Aumentar el consumo de proteínas vegetales, verduras, legumbres y frutas
Evitar transgresiones dietéticas bruscas
Mantener un correcto estado de hidratación
Evitar otros factores de riesgo cardiovascular: evitar tabaco, dieta sin sal, realizar ejercicio…
37
8. En cuanto al consumo de alcohol y su relación con el desarrollo de hiperuricemia y
gota. ¿Cuál de las siguientes consideras la respuesta correcta?
1. La cerveza sin alcohol no se relaciona con la hiperuricemia y gota
2. La ingesta de vino en cantidades moderadas no está contraindicada
3. Los destilados se asocian a un mayor riesgo de gota que la cerveza
4. El riesgo de gota no se relaciona con la cantidad sino con el tipo de alcohol
El consumo de alcohol incrementa el riesgo de gota y los niveles séricos de urato; el
aumento es paralelo a la cantidad de alcohol consumido, existiendo diferencias de
riesgo en función del tipo de bebida. En cualquier caso, debe evitarse el consumo
excesivo de cualquier tipo de alcohol.
En relación con las diferencias en función del tipo de bebida hay que tener en cuenta
que la cerveza se asocia a mayor riesgo de gota y de elevación de los niveles de urato
sérico, mientras que el vino no muestra incremento del riesgo tras ajustar por otros
factores, ocupando los licores una situación intermedia. Aunque no se recomienda el
consumo de vino como parte del tratamiento no farmacológico de la gota, es evidente
que su ingesta en cantidades moderadas –dos copas al día- no está contraindicada, y
además tiene un efecto beneficioso demostrado sobre el riesgo cardiovascular.
La cerveza sin alcohol contiene el mismo nivel de purinas que la cerveza, por lo que su
consumo es igual de perjudicial. El problema está en el proceso de fermentación del
ingrediente con el que se elabore la bebida (trigo, cebada, etc...), esta fermentación se
realiza con levaduras las cuales presentan cantidades elevadas de ácidos nucléicos en
sus proteínas, que durante el proceso se degradan dando lugar, entre otros
compuestos, a las purinas.
La cerveza sin alcohol tiene el
mismo efecto
Alto contenido en guanosina
No incrementa el riesgo
Recomendable en cantidades
moderadas para RCV
Menor efecto que cerveza
2 copas cerveza >2 copas de licor
> 2 copas de vino
40
Álvarez‐Lario B et al. Nutr Hosp 2014
El 50% de los gotosos bebe en exceso
El riesgo de desarrollar gota es 2,5 veces más frecuente
en bebedores de más de 50gr alcohol/día
El riesgo de desarrollar gota depende de la cantidad y
del tipo de alcohol consumido
Mayor riesgo en mujeres que en hombres
Mecanismo:
Consumo elevado ↑ácido láctico
renal
↓↓excreción
Consumo crónico ↑producción de purinas
9. En cuanto al tratamiento no farmacológico de la gota, señale la respuesta incorrecta:
1. Existe evidencia de que el seguimiento de las medidas no farmacológicas mejora el
pronóstico de la enfermedad
2. La alta prevalencia de comorbilidades asociadas a la gota subraya la importancia de
estas medidas no farmacológicas
3. La reducción de peso disminuye el número de crisis de gota y los niveles de urato en
sangre periférica
4. El ejercicio físico no tiene efecto sobre el número de crisis de gota aunque sí disminuye
la uricemia
En la gota las medidas terapéuticas no farmacológicas son tan importantes como el
tratamiento farmacológico. De hecho, existe evidencia de que el cumplimiento de estas
medidas mejora el pronóstico de la enfermedad.
La prevalencia de comorbilidad asociada a enfermedad por cristales de UMS es elevada
(43% obesidad, 62% hipertension y 61% hiperlipemia), lo que subraya la importancia de
las medidas relacionadas con una alimentación adecuada, el control del peso, la
reducción del consumo de alcohol y tabaco, el ejercicio físico y la educación del
paciente.
En los casos con obesidad se deberá establecer un programa adecuado de reducción de
peso. Se ajustará la dieta según el grado de obesidad y los hábitos de vida del paciente.
La evidencia demuestra que la reducción de peso disminuye el número de ataques y los
niveles de urato sérico.
La evidencia indica que los pacientes con enfermedad por depósito de cristales de UMS
que hacen ejercicio tienen menor número de ataques. Está por definir si la actividad
física per se tiene algúnn impacto en la uricemia, aunque los resultados de estudios
observacionales demuestran que los varones sanos y deportistas que realizan un
ejercicio más intenso tienen cifras de urato sérico inferiores a los que practican menos
actividad física.
Estas comorbilidades de la gota y su asociación independiente con el
riesgo de padecer ECV en el futuro, nos obligan a no conformarnos
únicamente con un tratamiento adecuado de la gota, sino también a
promover decididamente la adopción de hábitos dietéticos y estilos de
vida más sanos, en especial en relación con la reducción del riesgo
cardiovascular
Los errores más habituales suelen ser la restricción de verduras y
legumbres ricas en purinas, la limitación de las proteínas de la dieta, no
restringir el consumo de bebidas edulcoradas y no aconsejar un aumento
en la ingesta de lácteos desnatados
El cumplimiento de las medidas terapéuticas en la gota parece mejorar
notablemente cuando se incluyen información sobre la enfermedad y los
factores de riesgo, consejos sobre estilo de vida, un seguimiento más
frecuente e instauración de un tratamiento farmacológico adecuado.
10. José, de 58 años de edad, con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal,
estable, sin tratamiento farmacológico alguno en la actualidad, presenta bruscamente
una crisis de podagra. ¿Cuál de los siguientes consideraría el tratamiento más
adecuado?
1. Un AINE, en cualquier caso a la menor dosis posible, durante el menor tiempo
necesario
2. Etoricoxib, a dosis de 120 mg al día, durante 2-3 días y reducir la dosis
progresivamente
3. Un corticoide oral, por ejemplo, prednisona a dosis de 10 mg al día repartido en 2
dosis
4. Colchicina, dosis de carga de 1 mg, seguida de 0,5 mg cada dos horas hasta conseguir
respuesta o aparición de toxicidad
En el ataque agudo de gota los aine son eficaces. Se recomienda utilizar dosis
máximas inicialmente en ausencia de contraindicaciones y suspender el
tratamiento en cuanto se resuelva el ataque, pudiendo valorarse la reducción
de las dosis tras los 2-3 primeros días de tratamiento si se ha producido una
mejoría clínicamente significativa. En el ataque agudo de gota los coxib
pueden considerarse una alternativa a los aine tradicionales en pacientes con
riesgo digestivo alto o medio.
Los corticoides se pueden utilizar en casos de alergia o contraindicaciones de
los aines. La dosis a utilizar es de prednisona a dosis de 0,5 mg/kg de peso y
día.
La colchicina es un medicamento muy utilizado en el tratamiento de los
ataques de gota pese a que la evidencia disponible es escasa, ya que a pesar
de haberse demostrado su eficacia sintomática, su toxicidad digestiva es muy
frecuente, especialmente en los regímenes con dosis altas. Sin embargo, a
dosis bajas y de forma precoz puede ser eficaz.
Los coxib son superiores a la combinación de un aine clásico con un IBP en la
prevención de lesiones del tracto gastrointestinal bajo.
Farmacoterapia
AINES
Corticoides
Colchicina
Dieta/Modificación
estilos de vida
Dieta baja en purinas
Restricción alcohol
Hidratación…
Resultados en salud a
corto plazo
GOTA
AGUDA
• Dolor
• Tumefacción
• Sensibilidad
Efectos
adversos
Suspensión tto
antiinflamatorio
Resultados en salud a
largo plazo
• Uricemia
• Dolor
• Tumefacción,
sensibilidad
• Actividades diarias
• Evaluación global
del paciente
• Recurrencias
¿Qué riesgos y beneficios presentan los distintos
tratamientos farmacológicos?
¿La eficacia difiere según el tipo de paciente y según las
comorbilidades que presenta?
¿La eficacia difiere según la severidad de la enfermedad,
número de articulaciones afectadas, tiempo desde el inicio
del brote o los valores de uricemia?
11. ¿Cuál de los siguientes fármacos recomendaría en una crisis aguda de gota?
1. Alopurinol a dosis bajas, 100 mg al día
2. AAS a dosis bajas, 100 mg al día
3. Colchicina a dosis bajas, 0,5 mg al día
4. ACTH, 40 unidades al día
El uso precoz de colchicina a dosis bajas es efectivo en el control de los
ataques agudos de gota por lo que se debe valorar en estos casos.
El uso de ACTH parece proporcionar resultados inferiores al de corticoides así
como mayor número de recidivas, por lo que parece innecesario recomendar
su utilización ante la disponibilidad de diferentes corticoides. Por otro lado no
está disponible en España. Si ERC, se debe tener en cuenta que la
corticotropina tiene unas indicaciones y una eficacia similar a la de los
corticosteroides en el tratamiento de episodios de gota aguda
En cuanto a los salicilatos a dosis bajas reducen el aclaramiento renal de
urato y a dosis altas tienen un efecto uricosúrico.
Si no estaba tomando tratamiento hipouricemiante no debe tomarlo en la fase
aguda de dolor. Es preciso esperar a la resolución del proceso inflamatorio
para comenzar el tratamiento hipouricemiante
Colchicina es eficaz
Aines son eficaces
Corticoides son eficaces
Dosis bajas de colchicina son tan eficaces como dosis altas con
menos efectos secundarios
Todos los aines tienen la misma eficacia
La ACTH es eficaz
No existe suficiente evidencia para conocer si la eficacia difiere
según el tipo de paciente y según las comorbilidades que presenta
ni si difiere según severidad de la enfermedad, número de
articulaciones afectadas, tiempo desde el inicio del brote o los
valores de uricemia, aunque si se ve condicionado su uso
Colchicina
Aines
• Gastrointestinales. Dispepsia y dolor abdominal
• Dermatológicos. Sd DRESS
• Reducción de dosis en nefropatía
• Gastrointestinales
• Cardiovasculares
• Renales
Corticoides
• Más frecuente en uso a largo plazo
• Disforia, inmunosupresión, glucemia, edemas… aparecen
en corto plazo
ACTH
• Más frecuente en uso a largo plazo
• Disforia, inmunosupresión, glucemia, edemas…
12. De las siguientes afirmaciones respecto a la terapia hipouricemiante, ¿cuál es
incorrecta?
1. No existe un consenso generalizado de cuando se debe iniciar la terapia
hipouricemiante
2. Las características del paciente asociadas a un peor pronóstico como la edad,
primer episodio de gota antes de 40 años y niveles muy elevados de hiperuricemia
son indicación de iniciar terapia hipouricemiante
3. Según algunas guías puede iniciarse tratamiento hipouricemiante en primer
ataque de gota en paciente con HTA, enfermedad renal o enfermedad coronaria.
4. La mayoría de las guías coinciden en que es necesario el inicio en caso de
episodios de gota recurrentes
En un artículo recientemente publicado se revisan las indicaciones de terapia
hipouricemiante en distintas guías, observándose que existen diferencias
entre ellas respecto a cuándo iniciar dicho tratamiento. 6
En la guía de BSR se indica necesidad de inicio de tratamiento
hipouricemiante si hay al menos 1 ataque anual. En la mayoría de las guías a
excepción de la BSR se indica inicio de terapia hipouricemiante si > 2-3
ataques anuales o ataques recurrentes sin definir número.
En la última guía EULAR 2014 sobre tratamiento de gota se indica que las
características del paciente podrían ser una indicación para inicio de terapia
hipouricemiante, pero no han sido publicados todavía (presentadas en
congreso ACR 2014)
Curr Opin Rheumatol. 2015 Mar;27(2):139-46
13. ¿Cuál de las siguientes es correcta respecto a febuxostat, fármaco hipouricemiante?
1. Es el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia renal leve-moderada o
grave. Igualmente se puede utilizar en insuficiencia hepática en cualquier estadío
de gravedad
2. El inicio de un tratamiento reductor de la uricemia puede ser un factor
desencadenante de ataques de gota, esto no ocurre u ocurre en menor medida con
febuxostat que con alopurinol
3. La dosis de inicio es de 80 mg/día y si es necesario aumentar a dosis de 120
mg/día; se deben realizar controles analíticos a las 4-8 semanas del inicio del
tratamiento, posteriormente a los 3 meses y una vez alcanzado el objetivo
terapéutico cada 6 meses
4. Los resultados de ensayos clínicos realizados en pacientes con diferentes grados de
función renal han demostrado que febuxostat es superior a alopurinol a dosis
adecuadas en cuanto a la disminución de la uricemia
El febuxostat debemos comenzar con dosis de 80 mg al día (en USA existe la
presentación de 40 mg) y aumentar hasta 120 mg si es preciso.
Su eficacia se mantiene a largo plazo con buen perfil de seguridad, aunque
parece que existe un mayor número de episodios de gota al inicio del
tratamiento.
No se altera su farmacocinética en insuficiencia renal leve-moderada e
insuficiencia hepática. Hay que manejarlo con precaución en pacientes con
enfermedades del tiroides. Según ficha técnica está contraindicado en
cardiopatía isquémica y en insuficiencia cardiaca.
En los ensayos alopurinol sólo se utilizó en dosis de 300 mg/día como máximo
en pacientes con función renal normal, y 100-200 mg en pacientes con ERC
leve-moderada. Está en marcha estudio FAST compara eficacia de febuxostat
con dosis adecuadas de alopurinol.
FEBUXOSTAT
En pacientes en tratamiento con Hipouricemiantes:
• Control analítico a las 4-8 semanas del inicio del tratamiento
para valorar el nivel de uricemia y posible toxicidad.
• Este control incluirá: HG, BQ en sangre y orina, PCR y TSH si el
tratamiento iniciado es febuxostat.
El segundo control se realizara a los 3 meses del
primero.
• Objetivo terapéutico urato < 6 mg/dL y < 5 mg/dL si gota
grave.
• Si no objetivo terapéutico valorar ajuste del tratamiento.
Tras objetivo terapéutico se efectuarán controles cada 6
meses, o al menos una vez al año
FEBUXOSTAT
Disminuye el ácido úrico en sangre y orina por inhibición
de la xantino-oxidasa
Febuxostat dosis de inicio de 80 mg/día, pudiendo
aumentarse hasta los 120 mg/día tras una exposición a
la dosis inicial de al menos 2 semanas y no consecución
del objetivo de uricemia < 6 mg/dL.
Su eficacia se mantiene a largo plazo sin comprometer
su perfil de seguridad.
Sin alteración importante de su farmacocinética en
insuficiencia renal leve-moderada e insuficiencia
hepática leve
FEBUXOSTAT
Los efectos adversos son poco frecuentes.
No recomendado en cardiopatía isquémica e insuficiencia
cardiaca.
Hay que tener precaución en pacientes con:
• Patología tiroidea:
• Enfermedad renal estadío IV o V (no evaluada eficacia ni
seguridad) o trasplante renal.
• Puede elevar las transaminasas
• Toxicidad medular (en combinación con azatioprina y 6mercaptopurina)
14. Manuel es un paciente de 66 años, con ERC secundaria a Nefropatía IgA en
tratamiento con azatioprina que ha presentado 2 episodios de gota en el último año,
¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
1. Se recomienda valorar inicio de tratamiento hipouricemiante con febuxostat
2. La mejor alternativa de tratamiento hipouricemiante es el alopurinol ajustando
según función renal
3. El perfil de efectos adversos en este paciente es favorable al febuxostat
4. Se recomienda derivar a Reumatología para valorar inicio de tratamiento con
benzbromarona
En pacientes con ERC se recomienda valorar el uso de febuxostat ya que se
ha mostrado superior a alopurinol en todos los estratos de ERC levemoderada, incluso a dosis de 40 mg/día, con una frecuencia de efectos
adversos similar.
El uso de inhibidores de xantinoxidasa y azatioprina de forma conjunta está
contraindicado por el aumento de riesgo de aplasia medular.
El uso de benzbromarona está restringido al ámbito hospitalario y no se puede
prescribir en Atención Primaria
Hipouricemiantes (Interacciones según Ficha técnica)
FEBUXOSTAT
ALOPURINOL
FARMACO
INTERACCION
POSIBLES
CONSECUENCIAS
RECOMENDACIONES
AZATIOPRINA
6 MERCAPTOPURINA
Inhibición del metabolismo de eliminación de
ambos fármacos, por bloqueo de la XO
(similar al alopurinol, aunque no hay estudios
específicos con febuxostat]
Toxicidad por azatioprina y 6Mercaptopurina: pancitopenia
No uso concomitante
AINE
Reducción eliminación febuxostat por
inhibicion competitiva de la glucoronidacion
No consecuencias clínicas
demostradas
No precisa ajuste dosis
ANTIÁCIDOS
(Hidróxidos de Mg2+ y
Al3+)
Reducción absorción febuxostat
No consecuencias clínicas
demostradas
No precisa ajuste dosis
AZATIOPRINA
6 MERCAPTOPURINA
Inhibición del metabolismo de eliminación de
ambos fármacos, por bloqueo de la XO
Toxicidad por azatioprina y 6mercaptopurina: pancitopenia
No uso concomitante
SALICILATOS
A dosis altas, aumento de la eliminación renal
de oxipurinol (metabolito activo del
alopurinol)
Reducción de la eficacia del
alopurinol
No se ha establecido una
recomendación
DICUMARINICOS
Interacción metabólica, con aumento de su
efecto anticoagulante
Exceso de anticoagulación,
hemorragias
Vigilancia de niveles de
anticoagulación
CICLOSPORINA A
Aumento de niveles plasmáticos de
ciclosporina por interacción a nivel tubular
renal
Toxicidad por ciclosporina
Vigilancia de los niveles de
ciclosporina en sangre
15. Alfredo tiene 71 años. HTA, ulcus duodenal e insuficiencia renal con FG entre 40-50
ml/m. Presenta gota tofácea y por iniciativa propia realiza únicamente tratamiento con
colchicina durante las crisis agudas. Se decide iniciar tratamiento con febuxostat. ¿Cuál
de las siguientes afirmaciones es falsa?
1. No se recomienda el tratamiento con febuxostat. Alopurinol es el tratamiento es el
tratamiento de elección en este paciente
2. Como profilaxis y tratamiento de los episodios agudos se pueden utilizar
corticosteroides a dosis bajas
3. Tras el inicio del tratamiento con febuxostat se consigue una reducción más rápida
de tofos
4. Febuxostat consigue alcanzar objetivos de reducción de uricemia más rápido que
alopurinol
Recomendación 25 GUIPCLINGOT: en pacientes con ERC se recomienda
valorar el uso de febuxostat ya que se ha mostrado superior a alopurinol en
todos los estratos de ERC leve-moderada, incluso a dosis de 40 mg/día, con
una frecuencia de efectos adversos similar (NE 1b; GR A; GA 80%).
En pacientes con ERC leve-moderada se puede iniciar con una dosis de 80
mg/día, aunque los estudios mencionados sugieren que 40 mg/día puede ser
suficiente (en la unión europea no se ha probado la dosis de 40 mg).
No se ha comparado la eficacia y seguridad de febuxostat con la de alopurinol
a dosis elevadas con las que se han conseguido porcentajes de éxito
superiores al 80% ni se ha estudiado su empleo en pacientes con ERC grados
4-5, es decir, con FG menor de 30 ml/min.
Según algunos autores, en pacientes con ERC grado 3 es razonable utilizar
corticoides como tratamiento de los episodios agudos, alopurinol en
dosis progresivas hasta los 800 mg/día como terapia hipouricemiante, y
colchicina para la prevención de los ataques, reservando el empleo de
febuxostat para los casos de intolerancia o fracaso en la consecución
de los objetivos de uricemia preestablecidos.
Tratamiento Hipouricemiante
16.Hablamos de la prevención de nuevas crisis en el paciente con gota. Señale la
respuesta falsa:
1. El tratamiento profiláctico debe mantenerse al menos seis meses tras la implantación
del mismo, y comenzar al menos 15 días de la crisis aguda
2. El tratamiento profiláctico debe instaurarse asociado al tratamiento de la crisis aguda,
tanto farmacológico como no farmacológico
3. Mientras los cristales permanezcan en el interior de las articulaciones (1,5-10 años) los
ataques de gota pueden producirse en cualquier momento
4. La reducción de la uricemia a valores normales disminuye la frecuencia de ataques,
debido al descenso de la concentración de cristales de urato en líquido sinovial
Mientras los cristales permanezcan en el interior de las articulaciones los
ataques de gota pueden producirse en cualquier momento, por lo que hay que
tener muy presente la necesidad de instaurar tratamiento de prevención en
cualquier paciente con gota que inicie tratamiento reductor de la uricemia,
especialmente en aquellos que inician tratamiento hipouricemiante
farmacológico, ya que son los que a priori tienen mayor probabilidad de tener
ataques agudos.
Al menos debe mantenerse durante seis meses aunque del mismo modo, se
sabe que tras el inicio de tratamiento hipouricemiante adecuado, los cristales
permanecen en la articulación un tiempo prolongado en el que pueden
presentarse ataques, en concreto entre 1,5 y 10 años según se trate de gota no
tofácea o tofácea respectivamente.
Por otro lado, se ha observado que la reducción de la uricemia a valores
normales disminuye la frecuencia de ataques, debido probablemente al
descenso de la concentración de cristales de urato en líquido sinovial que se
aprecia tras la normalización de la uricemia.
• El tratamiento profiláctico se inicia cuando se inicia el tratamiento hipouricemiante.
• Los cambios rápidos que se producen en los niveles de ácido úrico al iniciar tto
hipouricemiante hacen que aparezcan crisis agudas de gota. Este hecho es independiente
del tto hipouricemiante elegido.
• Al menos hay que mantener el tto profiláctico 6 meses. Existe evidencia moderada de que
profilaxis para la gota aguda con bajas dosis de colchicina o AINE provoca menos ataques
cuando se le da tratamiento durante más de 8 semanas.
• La incapacidad para mantener controlada la gota puede actuar negativamente sobre el
paciente haciendo que no exista adherencia al tratamiento.
Schlessinger N et al. J Rheumatol 2016.
Guipclingot 2014
Shekelle PG. Effective Health Care Programme 2016
Siguiendo las recomendaciones de la
ACR 2012, sólo el 26% recibían
profilaxis:
•
•
•
•
Mayor actividad. Mayor nº de crisis
Mayores niveles de uricemia
Presencia de tofos
Mayor uso de recursos sanitarios
A pesar de las directrices de 2012 de la ACR para el uso de fármacos antiinflamatorios para
profilaxis de la crisis de gota, ésta no se prescribe.
La profilaxis de gota tiene que ser una parte integral del tratamiento de la gota crónica. Sin
embargo, se utiliza esta profilaxis extraordinariamente.
17. Adrián, de 47 años de edad, con antecedentes de HTA, Hipercolesterolemia y
cardiopatía isquémica, hace 20 días que sufrió su enésimo ataque agudo de gota. Su
MF le plantea tratamiento hipouricemiante y tratamiento profiláctico. Recuerda que
hace años inició tratamiento con colchicina y presentó un exantema urticariforme por
lo que se suspendió. ¿Qué tratamiento profiláctico plantearía?
1. Prednisona, 10 mg al día
2. Colchicina a dosis de 0,5 mg al día
3. Indometacina 25 mg al día
4. No plantearía ningún tratamiento preventivo
Recordemos que se recomiendan de elección dosis de 0,5 mg/día de
colchicina. Si hay intolerancia o ERC con FG< 60 ml/min. La colchicina esta
contraindicada con FG< 30ml/min. Señalar que en España se comercializa una
asociación 0,5 mg de colchicina y diclicloverina 10 mg (sustancia
anticolinérgica) para pacientes con intolerancia digestiva a la colchicina. otra
alternativa a la colchicina son dosis bajas de aine (por ejemplo, 25 mg/día de
indometacina ó 250 – 500 mg/día de naproxeno) o dosis bajas de corticoides.
El empleo de aine o corticosteroides para la prevención de los episodios
agudos de inflamación en pacientes asintomáticos puede considerare en
condiciones diferentes a las aprobadas por la AEMPS.
Profilaxis farmacológica de la gota
• Colchicina
Naproxeno
250 mg/12 h
• AINEs a
bajas dosis
0,5 mg/día
• Corticoides
a bajas
dosis
Prednisona
10 mg/día
77
1. Aumentar la ingesta de agua. Es recomendable al menos 2 litros al día
2. Perder peso progresivamente. Por cada kilo de peso se desciende un 5% el riesgo
de hiperuricemia
3. Controlar la alimentación (diapositiva 14). Desterrar mitos. Ningún vegetal ni
cereal aumenta la uricemia
4. Aumentar el consumo de alimentos beneficiosos. Lácteos, frutos, té negro entre
otros
5. Evitar el consumo de alcohol. La cerveza sin alcohol tampoco es recomendable
6. Seguir las recomendaciones farmacológicas del médico
7. Disminuir los niveles de ácido úrico con medidas farmacológicas y no
farmacológicas
78
18. ¿En qué situación recomendaría una profilaxis de ataques de gota con colchicina?
1. En un paciente nefrópata, con tercer episodio de gota en el que está indicado
tratamiento con febuxostat
2. En una paciente de 45 años de edad con cifras de uricemia en torno a 12 mg/dl en
repetidas ocasiones
3. En un paciente con demostración por ecografía de depósitos de cristales de UMS en
rodilla derecha
4. En un paciente con hiperuricemia y enfermedad renal crónica, estadío III, con un
Filtrado Glomerular de 45 ml/min
La colchicina, según ficha técnica, puede ser preventiva a dosis de 0,5 a 1
mg/día. A estas dosis. Se estima que puede evitar ataques secundarios de
inflamación articular en al menos un 50% de los pacientes con gota.
La colchicina está contraindicada si FG< de 30 ml/min. Si intolerancia o
enfermedad renal crónica disminuir dosis a 0,5 mg a días alternos. Hay que
tener precaución en pacientes con trastornos cardíacos, discrasias
sanguíneas, enfermedad renal estadío III, contraindicada en IV y V o
insuficiencia hepática.
Mientras los cristales permanezcan en el interior de las articulaciones los
ataques de gota pueden producirse en cualquier momento, por lo que hay que
tener muy presente la necesidad de instaurar tratamiento de prevención en
cualquier paciente con gota que inicie tratamiento reductor de la uricemia,
especialmente en aquellos que inician tratamiento hipouricemiante
farmacológico.
¿Cuándo está indicada la profilaxis?
Cuando se inicia tto hipouricemiante
Frecuencia de las crisis
• + de 2 episodios/año
Presencia de tofos
Presencia de urolitiasis
Existencia de cambios radiológicos/artropatía gotosa
*Enfermedad renal crónica
JCHH26
*Comorbilidades
• Insuficiencia cardíaca
• Cardiopatía isquémica
• HTA
*Pacientes con mal pronóstico
• Varones > 40 años con uricemia > 8 mg/dl
81
Diapositiva 81
JCHH26
Señalar la adición de tres asteriscos que se corresponden con la lectura del texto libre
Juan Carlos Hermosa Hernan; 12/04/2016
19. Mariano, de 70 años presenta ERC estadio 3 y dislipemia. Realiza tratamiento con
calcioantagonistas y simvastatina ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto al
tratamiento de gota en este paciente es incorrecta?
1. En pacientes con ERC, puede valorarse el uso de colchicina oral para reducir la
gravedad de un ataque agudo
2. Se debe suspender la simvastatina temporalmente mientras usamos colchicina
para el ataque agudo
3. Se pueden utilizar como tratamiento profiláctico de nuevas crisis colchicina a dosis
de 1mg/día tras el inicio de terapia hipouricemiante
4. En pacientes con ERC se puede utilizar como terapia hipouricemiante febuxostat
Recomendación 16: en pacientes con ERC, puede valorarse el uso de
colchicina oral para reducir la gravedad de un ataque agudo siguiendo las
especificaciones de ficha técnica (NE 1b; GR A; GA 92%).
Recomendación 17: en pacientes con ERC durante el uso de colchicina se
debe considerar la suspensión de las estatinas (ne 3a; gr b; ga 70%).
Recomendación 21: en pacientes con ERC y gota se puede valorar el uso de
colchicina a dosis según ficha técnica para la profilaxis de nuevos ataques (ne
2b; gr b; ga 92%).
La toxicidad por colchicina es más frecuente y grave con la administración
simultánea de inhibidores del citocromo p450 (cyp3a4) o de la glicoproteína p
(p-gp), (macrólidos, ciclosporina, estatinas y calcioantagonistas (verapamilo y
diltiacem). La toxicidad de la colchicina probablemente está más relacionada
con la medicación concomitante que con el fármaco en sí mismo. El uso de
estatinas en pacientes con ERC debido a su tendencia a aterogénesis
acelerada, incrementa el riesgo de rabdomiolisis si se usa simultáneamente
colchicina.
La toxicidad grave por colchicina aparece fundamentalmente en pacientes con :
• Administración simultánea de inhibidores del citocromo P450 (CYP3A4) o de la
glicoproteína P (P-gp), (macrólidos, ciclosporina, estatinas y calcioantagonistas
(verapamilo y diltiacem) ¹
• La toxicidad de colchicina probablemente está más relacionada con la medicación
concomitante que con el fármaco en sí mismo²
• Actualmente se recomienda tratamiento con estatinas a todos los pacientes con ERC
debido a su tendencia a aterogénesis acelerada ³, lo que incrementa el riesgo de
rabdomiolisis si se usa simultáneamente colchicina.
En los ensayos clínicos realizados para reducir los niveles de colesterol y
los eventos de cardiopatía isquémica*, la atorvastatina ha demostrado
capacidad para reducir uricemia en un 10%, aproximadamente. Este efecto
parece estar mediado por un aumento de la excreción renal de urato, una
propiedad que no poseen otras estatinas **.
1. FDA. Information for Healthcare Professionals: New Safety Information for Colchicine. Prescrire Int. 2008;17(96):151-3. Epub
2009/06/06.
2 Am J Med. 2003;115(3):249. 3.Nephrol. 2011;171:143-50.
* J Clin Pathol. 2004;57(7):728-34. ** Am Heart J. 2004;148(4):635-40.
20. Luis de 67 años de edad con antecedentes de DM, HTA e insuficiencia renal estadio 3A
¿cuál de las siguientes decisiones terapéuticas es incorrecta en relación con el
tratamiento de gota?
1. Se puede plantear febuxostat como tratamiento hipouricemiante, sin ajuste de dosis
2. Se puede usar alopurinol como tratamiento hipouricemiante ajustando dosis según
función renal.
3. Una opción terapéutica razonable para el tratamiento del episodio agudo de gota
puede ser colchicina o AINES a dosis bajas.
4. Se puede valorar el uso de colchicina a dosis según ficha técnica para la profilaxis de
nuevos ataques
Recomendación 18: si ERC y diabetes, una opción terapéutica razonable para
el tratamiento de la gota aguda puede ser la colchicina antes que los AINE o
los corticosteroides (NE 3a; GR B; GA 75%). La dosis baja de colchicina
reduce marcadamente la frecuencia de ataques cuando se asocia a terapia
hipouricemiante. Sin embargo, la utilización de este compuesto en pacientes
con disfunción renal debe realizarse con ciertas precauciones. Así, se
recomienda reducir la dosis a 0,5 mg/día ante aclaramiento de creatinina de
35-50 ml/min y a 0,5 mg cada 2-3 días cuando la función renal es menor de 35
ml/min
Recomendación 24: en pacientes con ERC se recomienda ajustar las dosis de
alopurinol según ficha técnica (ne 5; gr d; ga 77%)
Se ha sugerido que los efectos adversos del alopurinol serían más frecuentes
en pacientes con disminución del FG, ya que la menor eliminación de
oxipurinol conlleva una mayor exposición al fármaco y también que la
incidencia del síndrome de hipersensibilidad es 2-3 veces mayor en pacientes
con ERC.
Recomendación 25: en pacientes con ERC se recomienda valorar el uso de
febuxostat ya que se ha mostrado superior a alopurinol en todos los estratos
de ERC leve-moderada, incluso a dosis de 40 mg/día, con una frecuencia de
efectos adversos similar (ne 1b; gr a; ga 80%).
La insuficiencia renal es la patología más
importante asociada a la gota.
La insuficiencia renal favorece la aparición de
hiperuricemia y gota. No es tan evidente la
relación inversa.
Es la comorbilidad que mas condiciona el
tratamiento
• Entre 40-50% de los pacientes con gota
presenta algún grado de disfunción renal.
• Prácticamente ninguno de los fármacos para el
tratamiento de gota está libre de
contraindicaciones o limitaciones de uso en
pacientes con insuficiencia renal.
La enfermedad renal condiciona el manejo de la gota a
distintos niveles:
1. Resolver los ataques agudos de la forma más
rápida y segura posible
2. Prevenir la recurrencia de ataques
3. Prevenir o revertir los depósitos de UMS
• Uso pacientes con IR debe realizarse con ciertas precauciones.
• Se recomienda reducir la dosis a 0,5 mg/día con aclaramiento creatinina de 35-50
ml/min y a 0,5 mg cada 2-3 días cuando es menor de 35 ml/min*
• La diálisis no permite depurar el fármaco, se recomienda evitar su uso ya que el
riesgo de toxicidad puede ser elevado **
• En España la ficha técnica de la colchicina contraindica expresamente su prescripción
en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min***
*
**
***
Wallace SL et al. J Rheumatol. 1991;18(2):264-9.
Terkeltaub RA. N Engl J Med. 2003;349(17):1647-55.
AEMPS. Colchicina. Ficha técnica. 2011
21. Señale la respuesta correcta con respecto a la enfermedad renal asociada a la gota
1. La insuficiencia renal es la comorbilidad que más condiciona el tto de la gota
2. La gota favorece la aparición de enfermedad renal crónica y viceversa
3. Los AINES o la colchicina son los fármacos de elección en la profilaxis de gota
4. No es preciso ajuste de dosis de alopurinol en enfermedad renal crónica
La artropatía gotosa es mucho más frecuente entre los pacientes con ERC
que en la población general. Sin embargo, la relación entre hiperuricemia y
caída del FG o riesgo cardiovascular está menos establecida que en la
población general, con algunos resultados contradictorios. En un metaanálisis
reciente de estudios observacionales se encontró que después de ajustar por
factores de confusión las variables, las personas con gota eran más de dos
veces más propensos a tener ERC ≥3 (OR 2,41) y una y media veces (OR 1.77)
de probabilidades de haber tenido nefrolitiasis respecto a personas que no
tienen gota.
En la profilaxis de la gota de nuevo no están recomendados los AINES y sí la
colchicina a dosis bajas y ajustando la dosis. Pueden utilizarse los
glucocorticoides en esta situación.
En cuanto al tratamiento hipouricemiante la primera elección sería la
benzbromarona (recordemos que es de uso hospitalario). Una alternativa
razonable es el febuxostat que no presenta una alteración importante de su
farmacocinética en situaciones de insuficiencia renal leve-moderada e
insuficiencia hepática leve. Por último se puede utilizar alopurinol ajustando la
dosis.
Alguno estudios en
población general, y
en diabéticos y
trasplantados renales,
demuestran
asociación entre
hiperuricemia y caída
del FG a largo plazo.
Sin embargo en otros
estudios en población
general, la relación entre
hiperuricemia y caída de
FG o riesgo
cardiovascular está
menos establecida , con
algunos resultados
contradictorios.
Arthritis Research & Therapy (2015) 17:90
22. ¿En cuál de los siguientes pacientes con gota cree necesario realizar una interconsulta
con el especialista de Reumatología?
1. Diagnóstico de una crisis de podagra en varón de mediana edad
2. Gota monoarticular, primer episodio, en paciente alérgico a aines
3. Necesidad de prescribir un tratamiento uricosúrico
4. Nefropatía estadío III, inicio de tratamiento hipouricemiante
El MF debe plantearse la derivación del paciente a reumatología en las
siguientes situaciones:
1. Confirmación diagnóstica en casos atípicos o con inadecuada respuesta al
tratamiento
2. Diagnóstico diferencial complejo
3. Gota tofácea o poliarticular
4. Gota en paciente con ERC clínicamente significativa o trasplante de órganos
sólidos
5. Valoración de alternativas terapéuticas específicas no accesibles desde AP:
medicamentos de uso hospitalario o en situaciones especiales
6. Evolución desfavorable con falta de respuesta al tratamiento sintomático o
hipouricemiante
7. Necesidad de exploraciones complementarias, como doppler color, RMN de
alta resolución o TAC de energía dual, para la valoración y seguimiento de
casos complejos
PIC a Reumatología ¿Cuándo?
1. Confirmación diagnóstica en casos complejos, con inadecuada respuesta al
tratamiento
2. Diagnóstico diferencial complejo
3. Gota tofácea o poliarticular
4. Gota en paciente con enfermedad renal crónica clínicamente significativa o
trasplante renal
5. Valoración de alternativas terapéuticas específicas no accesibles desde AP
6. Evolución desfavorable con ausencia de respuesta al tratamiento sintomático
o hipouricemiante
7. Necesidad de exploraciones complementarias para la valoración y seguimiento
de casos complejos, no accesibles desde AP
23. Paciente con hiperuricemia que presenta el primer episodio de gota con artritis en
carpo derecho en la que se han visualizado cristales de ácido úrico. Presenta
antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con irbesartan, DM tipo 2 e
insuficiencia renal (estadio 2) cuál de las siguientes actitudes no sería correcta en el
manejo de gota:
1. No hay indicación de tratamiento hipouricemiante alguno según las guías actuales
2. Las medidas no farmacológicas y la educación del paciente cobran especial
relevancia en pacientes con comorbilidades
3. El tratamiento de elección del ataque agudo son los AINEs o colchicina.
4. El uso de colchicina está contraindicado como profilaxis en caso de iniciar
tratamiento hipouricemiante.
En la mayoría de las guías a excepción de la BSR se indica inicio de terapia
hipouricemiante si > 2-3 ataques anuales o ataques recurrentes sin definir
número.
Las medidas no farmacológicas y educación del paciente están indicadas en
todos los pacientes, pero adquieren una mayor relevancia en pacientes con
comorbilidades ya que inciden en un mejor control de éstas.
No existe contraindicación absoluta para el uso de colchicina por la ERC (se
debe ajustar en aclaramientos por debajo de 50 ml/m)
Diuréticos de asa y tiazídicos
inducen hiperuricemia
Plan: evitarlos y usar ARA II
(Losartán, efecto uricosúrico)
o calcioantagonistas
Estatinas: valorar Atorvastatina
(única con discreto efecto
uricosúrico)
HTA
Diabetes
mellitus
Disminución de la excreción
renal de ácido úrico mediada
por reabsorción tubular proximal
de sodio e hiperinsulinemia
Plan: evitar bebidas con fructosa
Dislipemia
Antiagregación
(AAS)
A dosis bajas reducen el
aclaramiento renal de urato y
a dosis altas efecto uricosúrico
PLAN: Indicar en función del
RCV
JCHH31
Alvarez‐Lario B et al. Nutr Hosp 2014/ Guipclingot 2013
105
Diapositiva 105
JCHH31
Ver texto libre añadido
Juan Carlos Hermosa Hernan; 12/04/2016
24. ¿Cuál de los siguientes fármacos (dosis diaria) utilizados en patología cardiovascular
estaría más indicado en pacientes con hiperuricemia y gota en tratamiento con
fármacos hipouricemiantes?
1. Torasemida 10 mg
2. AAS 100 mg
3. Simvastatina 40 mg
4. Losartán 100 mg
Los diuréticos de asa y tiazídicos inducen hiperuricemia. Para la TA es
conveniente utilizar ARA II o calcioantagonistas El losartán tiene demostrado
efecto uricosúrico (estudio RENAAL)
Entre las estatinas, la atorvastatina tiene discreto efecto uricosúrico.
El AAS a dosis bajas reduce el aclaramiento renal de uratos y a dosis altas
tiene efecto uricosúrico. Debe indicarse según el RCV.
Diuréticos de asa y tiazídicos
inducen hiperuricemia
Plan: evitarlos y usar ARA II
(Losartán, efecto uricosúrico)
o calcioantagonistas
Estatinas: valorar Atorvastatina
(única con discreto efecto
uricosúrico)
HTA
Diabetes
mellitus
Disminución de la excreción
renal de ácido úrico mediada
por reabsorción tubular proximal
de sodio e hiperinsulinemia
Plan: evitar bebidas con fructosa
Dislipemia
Antiagregación
(AAS)
A dosis bajas reducen el
aclaramiento renal de urato y
a dosis altas efecto uricosúrico
PLAN: Indicar en función del
RCV
JCHH31
Alvarez‐Lario B et al. Nutr Hosp 2014/ Guipclingot 2013
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Diapositiva 108
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Juan Carlos Hermosa Hernan; 12/04/2016
25. Sabiendo todo lo que sabemos tras esta sesión maratoniana y dado que estamos en
Galicia, más concretamente en A Coruña ¿cuál debería ser la estrategia dietética a
seguir, úricosaludable?
1. Tomarse 2 cervezas bien fresquitas, con unas olivitas para empezar la tarde/noche
2. Mariscada razonable, cigala, percebes, almejas, gambas, centolla, zamburiñas…
comedidamente
3. Chuletón de ternera gallega con espárragos verdes y calabacín a la plancha, mucha
verdurita…
4. Cualquiera de las opciones, con mesura y buena compañía