la cobertura de temas de salud

Transcripción

LA COBERTURA DE TEMAS DE SALUD
MANUAL PARA PERIODISTAS
2004
ALLIANCE FOR
HEALTH REFORM
MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004
Publicado por la
ALLIANCE FOR HEALTH REFORM
1444 Eye Street N.W.
Suite 910
Washington, D.C. 20005
202-789-2300
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© 2004, Alliance for Health Reform
Reservados todos los derechos
Reservados todos los derechos. Prohibido que ninguna parte de este libro sea reproducida, almacenada o colocada
en un sistema de recuperación de información, o transmitida de cualquier forma o por cualquier medio (sea eléctrico
o mecánico, fotocopia, grabación o de otro tipo), sin previa autorización por escrito de la editorial, salvo por la
inclusión de citas breves en reseñas bibliográficas.
Hemos procurado proporcionar información completa y exacta acerca de las personas, organizaciones y agencias
mencionadas en el libro. No obstante, no somos responsables de cualquier error, omisión o perjuicio que pueda
ocasionar el uso de este manual.
Impreso en los Estados Unidos de América
II
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AGRADECIMIENTOS
Esta publicación, fruto de un generoso subsidio de la Fundación Robert Wood Johnson, en Princeton, Nueva Jersey,
obedece al deseo de impulsar el cometido de dicha entidad de garantizarle mayor acceso a la asistencia sanitaria a todo
habitante de Estados Unidos. Tenemos una especial deuda de gratitud con Stuart Schear, de la fundación, experto en
comunicaciones cuyo asesoramiento durante el proyecto nos representó una ayuda de inestimable valor.
Les extendemos nuestro agradecimiento a Karen Pollitz de la Universidad de Georgetown, quien escribió el capítulo
titulado "La cobertura individual"; a Bob Rosenblatt, parcialmente jubilado de la redacción del Los Angeles Times, por
su labor en el capítulo sobre "La cobertura médica costeada por el empleador"; a Julie Rovner, de la National Public
Radio, quien escribió el apéndice titulado "Cómo se crean nuestras leyes en la realidad"; a Kim Lipsky del Comité de
Asuntos de los Veteranos de Guerra, quien editó el apéndice del Departmento de Asuntos de los Veteranos de Guerra;
y a Deborah Potter de NewsLab, corresponsal de televisión con largos años de experiencia, quien de nuevo aportó el
apéndice titulado "La cobertura de los costos sanitarios, las personas sin seguro médico y otros reportajes para la radio
o la televisión". Marilyn Moon, del American Institute of Research, revisó algunos capítulos desde el punto de vista
de su exactitud y Mary Ann Campbell ayudó a mejorar la claridad de la redacción.
Gracias también a nuestro Grupo Asesor de Periodistas, cuyos miembros fueron fuente de ideas que mejoraron este
libro: Deborah Barfield Berry, Newsday; Kristen Hallam, Bloomberg News; John MacDonald, Hartford Courant; Tony
Pugh, Knight Ridder Newspapers; Julie Rovner, National Public Radio; Bruce Seeman, Newhouse News Service;
Marilyn Serafini, National Journal; y Jeff Tieman, Modern Healthcare.
El diseño del manual ha sido obra de Alisa Prendergast y de Cyberonyx International en Stafford, Virginia.
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III
LA ALIANZA PARA LA REFORMA DE SALUD
El systema de salud Estadounidense es siempre un trabajo en progresso. Cada año trae nuevos desafíos y nuevas
soluciones propuestas.
Los líderes de opinión necesitan una fuente de información imparcial de la información para que ellos puedan entender
las raíces de problemas nacionales del cuidado médico y las compensaciones planteadas por ofertas competidoras para
cambio. La Alianza para la Reforma de Salud existe para proporcionar esta información. Ofrecemos un arsenal
completo de recursos y puntos de vista, en varios formatos, para oficiales elejidos y sus empleados, periodistas,
analistas de politica y abogados.
Un groupo independiente y no lucrativo, la Alianza cree que todos en los Estados Unidos deberían de tener cobertura
de salud a un precio razonable. No favorecemos ningun punto de vista, y tampoco tomamos posiciones sobre
legislación. El Senador Jay Rockerfeller de Virginia Occidental, un líder nacional en la política de salud, preside la
junta directiva de la Alianza y el Senador Bill Frist de Tennessee, un legislador importante y un cirujano de transplante
de corazón y de pulmón, es el vice-presidente. Nuestro bordo diverso incluye a líderes distinguidos en medicina, el
movimiento laborista, el interés público y el consumidores. Ed Howard, un abogado activo por mucho tiempo in
cuestiones de cuidado medico, dirige a los empleados de la Alianza.
Desde 1991, la Alianza ha organizado más de 250 foros en Washington y alrededor de la nación, cada uno presentando
un equilibrio de las vistas expertas. También hemos informado a reporteros, escritores editorials y productores en salas
de redacción a través de todo el pais sobre debates de la política de salud en Washington y como estos debates afectan
las vidas ciudadanos locales. La Alianza ha publicado cinco "sourcebooks," todos bien aceptados, para periodistas - el
primero sobre planes para cubrir a todos los americanos, el segundo centrado en los programas de Medicare y
Medicaid, el tercero sobre el cuidado manejado, el cuarto sobre preguntas de salud en la Campaña 2000, y el quinto
sobre la Cobertura de Salud en el año 2003. Este libro es el sexto.
Además, producimos informes de cuestión con regularidad sobre temas corrientes como "Alcansando el Objetivo: Lo
Que Se Ocupa para Cubrir a Todos los Americanos" y "Estados y Dólares: Luchando Contra la Amenaza del
Terrorismo Biologico." El servicio de recurso de la Alianza proporciona ayuda para que periodistas por todo el pais
desarollen artículos y programas sobre temas relacionados a el cuidado médico, y mantiene una lista corriente de
cientos de expertos en cuidado medico.
Septiembre 2004
IV
www.allhealth.org
JUNTA DIRECTIVA
HON. JOHN D. ROCKEFELLER IV
Director, Senador Estadounidense por el Estado de
Virginia Occidental
HON. WILLIAM H. FRIST, M.D.
Vicepresidente, Senador Estadounidense por el estado de
Tennessee
ROBERT GRAHAM, M.D.
Subdirector Interino, Agency for Healthcare Research &
Quality
MARIAN WRIGHT EDELMAN
Presidente, Children's Defense Fund
BILL NOVELLI
Director General y Director Ejecutivo, AARP
JOHN J. SWEENEY
Presidente, AFL-CIO
JAMES R. TALLON, JR.
Presidente, United Hospital Fund of New York
REED TUCKSON, M.D.
Vicepresidente primero, Consumer Health and Medical
Care Advancement, UnitedHealth Group.
EDWARD F. HOWARD
Vicepresidente Ejecutivo, Alliance for Health Reform
RAYMOND V. GILMARTIN
Presidente, Director General y Director Eejecutivo,
Merck & Co., Inc.
CAROLYN JEFFERSON-JENKINS
Ex Presidente, League of Women Voters
PERSONAL
EDWARD F. HOWARD, Vicepresidente General Ejecutivo; WILLIAM ERWIN, Director de Comunicaciones;
HOWARD ISENSTEIN, Encargado de Políticas Sanitarias; ANNE MONTGOMERY, Encargada de Políticas
Sanitarias; NANCY PEAVY, Directora de Operaciones; RAYA JARAWAN, Asistente del Personal; JOHN JESUS,
Asistente del Personal; LAURA EASTHAM, Asistente del Personal. JASON ORMSBY, antiguo Encargado Principal
de Políticas de Salud y colaborador en la redacción del manual.
CONSULTORES: Bob Rosenblatt, Karen Pollitz, Julie Rovner, Kim Lipsky, Deborah Potter, Mary Ann Campbell
TRADUCTORA: María Luisa Clark, M.D.
INTERNOS: Alejandro Gonzalez, Jennie Behrens, Benjamin Wyler, Kris Cox, Anitha Ragothaman, Erin Walker
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V
ÍNDICE DE MATERIAS
LA COBERTURA DE TEMAS DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .III
La Alianza para la Reforma de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IV
Junta Directiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V
Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V
Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VI
CAPÍTULO 1
LAS PERSONAS SIN SEGURO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
¿Dónde se consigue un seguro de salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
¿Quiénes carecen de seguro de salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
La importancia de un seguro de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Ideas para notas o reportajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
CAPÍTULO 2
LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Respuestas al aumento de las primas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Control de los costos futuros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Compañeros domésticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
CAPÍTULO 3
LA COBERTURA INDIVIDUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
¿Se puede lograr que el mercado de seguros individuales sea más favorable a los compradores?
26
Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
CAPÍTULO 4
LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Cómo funciona la cobertura de los niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Requisitos e inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Peligran los fondos del SCHIP que no se gastan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
VI
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CAPÍTULO 5
MEDICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
La estructura de Medicare y las prestaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Procedencia de los fondos para el programa de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Ayuda para personas de bajos ingresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Medicare y los medicamentos de venta por receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Las nuevas prestaciones farmacéuticas provistas por Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
La asistencia gestionada provista por Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Actuales debates en torno a las políticas de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
CAPÍTULO 6
MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
El debate acerca de los medicamentos: Los Costos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Investigación y desarrollo farmacéuticos y cambios recientes en la ley de patentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Los estados pretenden ampliar el acceso, moderar el gasto en medicamentos y tal vez intentar la
reimportación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
CAPÍTULO 7
MEDICAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
La cobertura básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
El gasto y sus tendencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
La inscripción y sus tendencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
Los presupuestos de los estados y Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
CAPÍTULO 8
LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Las tendencias en los costos de la asistencia sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
¿Qué se compra con un dólar en materia de salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
La tecnología y los costos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
Los fármacos de venta por receta médica y los costos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
Otros factores que aumentan los costos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
¿Lograrán los planes de salud centrados en el consumidor mantener bajos los costos? . . . . . . . . . . . . . . . . .96
Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
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VII
CAPÍTULO 9
DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
¿Cuál es la causa de las disparidades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
Posibles causas de las disparidades de origen racial y étnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
CAPÍTULO 10
LA SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
El tratamiento de las enfermedades mentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
La cobertura de los trastornos mentales ofrecida por los seguros privados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
Los niños y las enfermedades mentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
CAPÍTULO 11
LA SALUD PÚBLICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
¿Qué hacen los organismos de salud pública? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
¿Cómo están organizados y cómo se financian los organismos de salud pública? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
La infección por el VIH/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Preparativos frente al bioterrorismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
Los factores de riesgo vinculados con el modo de vida y las enfermedades crónicas . . . . . . . . . . . . . . . . .134
El síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y la infección por el virus del Nilo Occidental
135
La inocuidad de los alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
El futuro de la salud pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
CAPÍTULO 12
LA SALUD REPRODUCTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Cobertura pública y privada de la planificación familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
El aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
Las infecciones de transmisión sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147
La actividad sexual de los adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
VIII
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APÉNDICE A
CÓMO SE CREAN NUESTRAS LEYES EN LA REALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
Propuestas presidenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
Resolución presupuestaria del Congreso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
Las asignaciones presupuestarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
Las leyes de autorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
APÉNDICE B
LAS ENCUESTAS DE LA OPINIÓN PÚBLICA EN MATERIA DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
APÉNDICE C
CONSEJOS PARA LA DIFUSIÓN POR RADIO O TELEVISIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
Las personas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
Elementos visuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
Los gráficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
Cómo contar la historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
La planificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
La labor de convencimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
Ejemplos de notas y reportajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
APÉNDICE D
LA SALUD DE LOS VETERANOS DE GUERRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
GLOSARIO
GLOSARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Términos agregados al glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
FUENTES
FUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
Fuentes por nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
Fuentes por organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
Sitios en la web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
www.allhealth.org
IX
X
www.allhealth.org
LAS PERSONAS SIN SEGURO
Aunque varios millones de
estadounidenses carecen de un
seguro de salud, el problema no
es nuevo. De hecho, conseguir un
seguro de salud y conservarlo
siempre ha sido un asunto
incierto.
En la mayoría de los demás países con un
buen desarrollo económico, los
gobiernos suelen garantizar la cobertura
médica o exigir que todos los ciudadanos
tengan un seguro de salud. En los
Estados Unidos, sin embargo, la
cobertura médica no es algo estable.
Puede ir y venir, y ello puede acarrear
consecuencias clínicas y económicas
devastadoras para quienes carecen de un
seguro de salud, aunque sea por plazos
breves.
CAPÍTULO 1
DATOS FUNDAMENTALES
Se calcula que durante 2003 unos 45 millones de personas, es decir, 15,6
por ciento de la población estadounidense, carecieron de seguro, según
la Oficina del Censo.a
En 2003, carecieron de seguro todo el año 33 por ciento de los hispanos,
20 por ciento de los negros, 19 por ciento de los de origen asiático y de
las islas del Pacífico y 11 por ciento de los blancos no hispanos.b
Más de ocho de cada diez personas que carecen de seguro forman parte
de familias trabajadoras.d
En 2003, 67,1 por ciento de las personas que carecieron de seguro todo el
año tenían un ingreso familiar por debajo de $50.000, según la Oficina del
Censo.d
Las probabilidades de tener seguro médico en 2003 fueron menores para
los adultos jóvenes (entre los 18 y los 24 años de edad) que para otros
grupos etarios. Más de 30 por ciento de los adultos jóvenes carecían de
seguro, por comparación con 18 por ciento de las personas de 35 a 44
años de edad, y menos de uno por ciento de los de 64 años de edad o
mayores, quienes presentaban la menor proporción de carencia de
seguro gracias al acceso generalizado a Medicare.e
Las víctimas de traumatismos que carecen de seguro médico tienen
Debido a la movilidad del empleo y a los
menores probabilidades de ser admitidos en un hospital, reciben menos
requisitos para tener derecho a los
servicios cuando son admitidos y tienen más probabilidades de morir que
programas públicos de prestaciones
las víctimas de traumatismos que tienen seguro privado. f
médicas, las personas que están
Las probabilidades de que los adultos sin seguro no tengan un médico o
aseguradas hoy en día bien podrían no
proveedor de asistencia sanitaria de cabecera son casi cuatro veces
estarlo el día de mañana. De hecho, el
mayores que las de los adultos con seguro (56 por ciento frente a 16 por
número de estadounidenses sin seguro
ciento). Casi uno de cada cinco adultos sin seguro (19 por ciento) declara
aumentó progresivamente en el decenio
no haber podido obtener atención médica en los últimos 12 meses, por
que llegó a su fin en 1998. La situación
comparación con uno de cada veinte adultos que tienen seguro médico (5
por ciento).g
mejoró temporalmente a fines de la
década de 1990 cuando se produjo el
Aun cuando presentaron síntomas que en su opinión necesitaban
auge de la economía, pero desde
atención, 32 por ciento de las personas sin seguro declaran haber
entonces el número de personas sin
obtenido asistencia médica, por comparación con 14 por ciento de las
seguro médico ha empezado a aumentar
que tienen seguro.h
nuevamente. Según datos proporcionados por la Oficina del Censo de los
Estados Unidos, 41,2 millones de personas carecieron de seguro médico durante todo 2000, pero en 2003 esta cifra
había aumentado a 45 millones, según las estimaciones más recientes.1
Un crecimiento económico más lento tuvo que ver con ese aumento, pues las empresas despidieron empleados y
añadieron a sus nóminas un menor número de personas. Los programas públicos, como Medicaid, que recibe fondos
tanto del gobierno federal como de los gobiernos estatales, vieron aumentar las inscripciones a medida que los
trabajadores perdieron ingresos y adquirieron el derecho a recibir sus prestaciones. Pero los déficit presupuestarios
obligaron a la mayoría de los estados a poner coto a este aumento mediante una imposición de requisitos más estrictos
o una reducción de las prestaciones, entre otras medidas.
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1
CAPÍTULO 1 - LAS PERSONAS SIN SEGURO
¿DÓNDE SE CONSIGUE UN SEGURO DE
SALUD?
La mayoría de las personas que no han llegado a la
vejez en los Estados Unidos-que en 2003 constituían
161,8 millones de trabajadores y sus dependientesreciben cobertura médica por medio del trabajo. Esto
representa un descenso de 1,9 millones de personas
desde 2002 y de 4,7 millones desde 2000.2 Como
muchas prestaciones laborales, las empresas más
grandes tienden a ofrecer cobertura médica más a
menudo y la cobertura que ofrecen suele ser mejor.
(Solamente alrededor de la mitad de las compañías con
3 a 9 empleados ofrecieron algún tipo de cobertura
médica en 2003.)3 Los empleados de fábricas y del
gobierno tienen mayores posibilidades de recibir
cobertura médica en el trabajo. Curiosamente, aun
cuando una empresa ofrece un seguro médico, no todos
los empleados están asegurados; algunos trabajan media
jornada o no han sido empleados de la compañía el
tiempo suficiente para tener derecho al seguro. Otros
trabajadores no tienen el dinero necesario para costear
su porción de la prima.
Los cambios de empleo frecuentes a menudo llevan a
los trabajadores a perder su cobertura médica durante un
período de tiempo. Esto se aplica especialmente a los
trabajadores que son despedidos o pierden el trabajo y
que pasan semanas, meses o incluso años enteros
buscando uno nuevo. Aunque algunos trabajadores
pueden seguir recibiendo la cobertura del trabajo si
pagan todo el costo de su propio bolsillo, la mayoría
elige no llevar esa carga o no está en condiciones de
hacerlo. (Hay más información al respecto en la sección
titulada "La cobertura con COBRA".)
LOS CRITERIOS DE POBREZA DEL GOBIERNO
FEDERAL, 2004*
Tamaño de la familia
Umbral de pobreza
1
$
9.310
2
$
12.490
3
$
15.670
4
$
18.850
*Ingreso anual por familia. Las cantidades son
mayores en Alaska y Hawai.
2
www.allhealth.org
Una persona también puede perder su cobertura de
salud cuando se jubila, se divorcia, o cambia a un
trabajo de media jornada. Si bien es cierto que muchas
tienen acceso a un seguro médico privado, este tipo de
cobertura suele ser más cara y ofrece menos
prestaciones que la cobertura colectiva. (Consulte el
capítulo 3, "La cobertura individual", si desea obtener
más información.) Si una persona tiene un problema de
salud preexistente, un seguro médico individual le
resultará demasiado caro y a veces hasta imposible de
conseguir.4
Varios millones de niños y adultos cumplen los
requisitos para recibir aseguramiento público por
conducto de Medicaid o del Programa Estatal de Seguro
para los Niños (SCHIP, por State Children's Health
Insurance Program), que son subsidiados por los
estados y por el gobierno federal y son para personas de
bajos ingresos. (Hay más información acerca de
Medicaid en el capítulo 7 y acerca del programa SCHIP,
en el capítulo 4, "La cobertura médica de los niños".) El
derecho a la mayoría de los programas de
aseguramiento públicos está ligado al umbral de
pobreza definido por el gobierno federal (UPF). (Véase
el recuadro titulado "Los criterios de pobreza del
gobierno federal, 2004".) Cualquier persona que haya
cumplido 65 años o más y muchas personas con
discapacidades pueden inscribirse en Medicare,
programa cuya cobertura es bastante completa, gracias
a la adición reciente de prestaciones farmacéuticas.
Muchos otros millones de personas pueden recibir
atención médica, aunque no un seguro de salud, en
centros de atención comunitarios subsidiados por el
gobierno federal.
Pese a lo antedicho, el sistema dista de ser perfecto.
Muchas personas de clase media baja devengan
ingresos demasiado altos para tener derecho a Medicaid
y muchas de las que sí tienen derecho no están inscritas
en el programa porque las iniciativas de extensión
comunitaria han sido pobres. Por ejemplo, solamente 35
por ciento de los padres cuyos hijos carecen de seguro
médico saben que pueden conseguirles aseguramiento
gratis o a un costo muy bajo.5 Otras personas sin seguro
médico trabajan en pequeñas empresas que no ofrecen
cobertura o que pagan solamente una pequeña fracción
de su costo.
LAS PERSONAS SIN SEGURO, 2003*
... POR EDAD
65 años y mayores
0,6%
Menores
de 18 años
45-64
18,6%
21,5%
18,7%
17,5%
18-24
35-44
23,0%
25-34
¿QUIÉNES CARECEN DE SEGURO DE
SALUD?
El lugar donde se trabaja y el ser quien se es influye
sobre las posibilidades de tener o no un seguro médico.
Por ejemplo, en 2003, alrededor de una de cada cuatro
personas en el estado de Texas carecía de un seguro de
salud, por comparación con solamente 9 por ciento de
los habitantes de Minnesota.6
Comparadas con la población general de los Estados
Unidos, las personas que carecen de un seguro médico
suelen ser más jóvenes, más pobres y menos instruidas,
y son más propensas a ser latinas o afroestadounidenses.
También tienden a trabajar en empresas más pequeñas y
en la industria de los servicios públicos, tales como
negocios de venta de alimentos y de hostelería. (Véanse
los recuadros titulados "Las personas sin seguro, 2003"
y "El riesgo de no tener seguro, 2003".)
... POR INGRESO FAMILIAR
$75.000+
Menos de
$25.000
16,9%
34,1%
16,1%
$50.000 $74.999
33,0%
$25.000 - $49.999
... POR EXPERIENCIA LABORAL
(DE 18 A 64 AÑOS DE EDAD)
No trabajó
26,8%
56,8%
Trabajó
a tiempo
parcial
16,4%
Trabajó a
tiempo
completo
Los porcentajes en cada gráfico representan la proporción
de la población total sin seguro. Los totales pueden no
sumar 100% a causa del redondeo.
* Carecieron de seguro durante todo el año 2003.
Fuente: U.S. Census Bureau (2004)
(www.census.gov/hhes/www/hlthins.html)
El lugar de nacimiento y el ser o no ciudadano
estadounidense también influyen sobre las posibilidades
de tener un seguro. En 2003, solamente 13 por ciento de
los ciudadanos estadounidenses nacidos en este país
carecían de seguro de salud, por comparación con 34,5
por ciento de los nacidos en otros países. De los
residentes de Estados Unidos nacidos en el extranjero,
17,1 por ciento de los que habían adoptado la
ciudadanía carecían de seguro médico; esta cifra está
muy por debajo del 45,3 por ciento correspondiente a
los residentes que no eran ciudadanos.7 California y
Texas, estados con un gran número de inmigrantes,
tienen dos de los porcentajes más elevados de
empleados sin seguro médico. Estos trabajadores a
menudo trabajan en pequeñas empresas o en servicios
públicos que no ofrecen ninguna cobertura médica.
LA IMPORTANCIA DE UN SEGURO DE
SALUD
No tener un seguro médico puede ser mortal. Cerca de
18.000 de las defunciones en personas de 25 a 64 años
de edad en 2002 se podrían haber evitado si las víctimas
hubiesen tenido un seguro de salud, según ha informado
el prestigioso Instituto de Medicina.8 Y aunque no tener
un seguro médico no siempre conduce a la muerte, las
repercusiones pueden ser sumamente importantes:
Las personas sin seguro médico tienen una probabilidad casi dos veces mayor que las que tienen
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3
seguro de no acudir a tiempo a recibir la
atención médica que necesitan (15,7 por
ciento frente a 8,6 por ciento).9
EL RIESGO DE NO TENER SEGURO, 2003*
... POR EDAD
Aun cuando tienen síntomas graves que en
su opinión deben ser atendidos, 32 por ciento de las personas sin seguro médico no
reciben atención alguna, en comparación con
14 por ciento de las personas que sí tienen
seguro de salud.10
Menores de
18 años
18 - 24
35 - 44
Blanco, no hispano
11,1 %
Negro
19,6 %
De Asia y las
islas del Pacífico
18,8%
32,7%
**Hispano
... POR INGRESO FAMILIAR
$75.000+
$50.000 - $74.999
$25.000 - $49.999
8,2 %
12,5 %
19,9 %
Menos de $25.000
24,2%
... POR EXPERIENCIA LABORAL
(DE 18 A 64 AÑOS DE EDAD)
Trabajó todo
el tiempo
Trabajó a
tiempo parcial
17,5%
23,8%
No trabajó
26,0%
Porcentajes = proporción de cada grupo que no estaban asegurados.
* Sin seguro durante todo el año 2003.
** Los hispanos pueden ser de cualquier raza.
Fuente: U.S. Census Bureau (2004) (www.census.gov/hhes/www/hlthins.html)
En época más reciente, un estudio pronosticó que el uso
menos frecuente de los servicios médicos por personas
sin seguro de salud podría enmascarar la detección y
contención de un ataque terrorista. Los investigadores
especularon que los hospitales y otros proveedores de
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0,8 %
... POR RAZA U ORIGEN ÉTNICO
Los niños sin seguro de salud con frecuencia
no reciben ninguna atención médica para el
tratamiento de afecciones comunes en la
infancia. Por ejemplo, los niños asegurados
suelen consultar por dolor de oídos recurrente con más del doble de la frecuencia que
los niños sin seguro. Asimismo, los niños
asegurados suelen recibir tratamiento para el
asma con una frecuencia casi dos veces
mayor.13
4
18,1 %
13,9%
45 - 64
Venticinco por ciento de los diabéticos adultos que carecieron de seguro médico durante
un año o más dejaron de hacerse un
reconocimiento médico por espacio de dos
años, en comparación con 5 por ciento de los
diabéticos que sí tenían seguro.12
IA las consecuencias de salud que sufren las
personas sin seguro se suman consecuencias
clínicas para la comunidad entera. En 1997 se
produjo en Nueva York un gran brote de rubéola.
El brote comenzó en una comunidad de
inmigrantes hispanos donde muchas personas
carecían de seguro médico y no habían recibido
la vacuna contra la enfermedad. Posteriormente,
la infección se propagó a las comunidades
circundantes.14
30,2%
26,4 %
25 - 34
65 +
Los pacientes de cáncer que no tienen un
seguro médico mueren más pronto que los
que tienen seguro, casi siempre debido a un
atraso en el diagnóstico de la enfermedad.11
11,4 %
asistencia sanitaria advertirían con más dificultad la
presencia de un brote de enfermedad porque las
personas sin seguro, al estar menos familiarizadas con
los síntomas que necesitan atención urgente, tardarían
en buscar tratamiento.15
La falta de un seguro médico también afecta
económicamente a las personas y a las comunidades.
Muchas personas sin seguro viven de mes a mes o
incluso en peor situación. Cuando acuden al médico,
tienen que pagar en efectivo. A veces demoran años en
poder pagar sus cuentas médicas, si es que las pueden
pagar.
Las familias sin un solo miembro con seguro médico
tienen el doble de la probabilidad de tener dificultades
para pagar sus cuentas médicas: 23,7 por ciento de las
familias sin seguro por comparación con 11,4 por ciento
de las familias aseguradas.16 La presencia de un gran
número de pacientes sin seguro también puede
menoscabar el bienestar económico de una comunidad
y hasta la disponibilidad local de servicios de salud.
Treinta centros de traumatología de nivel I y nivel II,
que son los que ofrecen los servicios más complejos,
han cerrado desde 2001. Una de las explicaciones es el
gran número de víctimas de traumatismos que carecen
de seguro médico. Alrededor de 18 por ciento de todos
los pacientes con traumatismos carecen de un seguro de
salud. El tratamiento de cada uno de estos pacientes
cuesta un promedio de casi $15.000, pero los hospitales
sólo reciben cerca de 8 por ciento del costo total de la
atención de pacientes heridos que carecen de seguro
médico.17
DEBATES Y PROPUESTAS ACTUALES
EN MATERIA DE POLÍTICAS
Pese a que el número de personas sin seguro de salud
está aumentando, desde 1996 el gobierno federal no ha
adoptado suficientes leyes para ampliar las prestaciones
médicas, ni tampoco parece contemplar hacerlo en el
futuro cercano. En lugar de ello, los formuladores de
políticas se han concentrado en ofrecerles prestaciones
farmacéuticas a las personas de edad avanzada bajo el
programa de Medicare. Al ver que aumentan los déficit
presupestarios y que el público tiene puesta la mirada en
la guerra, el terrorismo y la economía, los legisladores
se han mostrado renuentes a ampliar la cobertura
médica.
Pero las personas sin seguro de salud todavía aparecen
en las "pantallas de radar" de los formuladores de
políticas. Una ley adoptada en 2003 como parte del
proyecto de ley para la concesión de prestaciones
farmacéuticas bajo Medicare les ha permitido a familias
y personas sin seguro abrir cuentas de ahorros para
pagar los gastos médicos que salen de su propio bolsillo.
(Véase el capítulo 3, "La cobertura individual", para
obtener más información.)
El presidente Bush ha propuesto darles un crédito
tributario reembolsable a las personas que no tienen un
seguro de salud. El Departamento del Tesoro estima que
con este crédito se podría ofrecer cobertura médica a 4,5
millones de estadounidenses.
El presidente también apoya una ley que les concede a
MITOS Y REALIDADES EN TORNO A LA FALTA
DE SEGURO MÉDICO
Mito: Las personas sin seguro médico no trabajan.
Realidad: Ocho de cada 10 personas sin seguro
médico pertenecen a familias cuyos miembros
trabajan.26
Mito: La mayoría de las personas sin seguro médico
son pobres.
Realidad: Las personas sin seguro por lo general
devengan menos ingresos que las que sí lo tienen,
pero casi 30 millones de las personas que carecían
de seguro en 2003 tenían ingresos familiares de
$25.000 o más, por comparación con 15,3 millones
de personas procedentes de hogares con menos
ingresos.27 (El criterio de pobreza del gobierno
federal para una familia de cuatro integrantes en
2002 era de $18.100. La cifra ha aumentado a
$18.850 en 2004.)
Mito: En realidad no importa si una persona tiene o
no un seguro médico.
Realidad: Cerca de 18.000 estadounidenses mueren
cada año de afecciones tratables porque carecen de
seguro de salud, según datos proporcionados por el
prestigioso Instituto de Medicina, entidad sin ninguna
afiliación política.28
Mito: Prácticamente cualquiera que trabaje para una
gran empresa tiene cobertura médica.
Realidad: En 2001, más de una de cada cuatro
personas sin seguro médico en el país -es decir, casi
10 millones de personas- trabajaban para empresas
con 500 empleados o más o eran dependientes de
alguna persona que trabajaba para una gran
empresa.29
los empleadores más pequeños el derecho a formar
Planes de Seguros Médicos en Asociación (PSA), los
cuales les permitirían a las empresas agrupar a sus
trabajadores. Según el plan, la mayor parte de los PSA
también quedarían exentos de casi todas las
regulaciones estatales que se aplican a los seguros, así
como de las prestaciones obligatorias y de los impuestos
www.allhealth.org
5
sobre las primas. El presidente Bush ha señalado que
mediante la combinación de empresas pequeñas en
entidades más grandes, las PSA tendrían el mismo
poder adquisitivo que los grandes empleadores y los
sindicatos.18 La Oficina Presupuestaria del Congreso
estima que para el año 2008, 7,5 millones de personas
habrán obtenido aseguramiento médico por conducto de
los PSA, y de ellas, 600.000 tendrán seguro por primera
vez.19
Algunos opositores del crédito tributario propuesto por
el presidente Bush sostienen que no es suficiente para
cubrir a los 44 millones de personas que carecen de
seguro médico. Según los resultados de un estudio del
Fondo Mancomunado, las primas de los seguros cuestan
mucho más que los créditos tributarios propuestos,
salvo en el caso de los ciudadanos más jóvenes y más
sanos.20
El senador John Kerry, candidato a la presidencia por
parte del partido demócrata, ha propuesto un plan que
costaría $653 miles de millones a lo largo de 10 años y
que cubriría a 27 millones de personas.21 Las personas
sin seguro médico y los trabajadores de empresas
pequeñas y grandes podrían formar parte de una
mancomunidad conocida por Plan de Aseguramiento
Médico del Congreso, que en efecto les daría acceso a
un plan parecido al Programa de Prestaciones Médicas
para Empleados del Gobierno Federal por medio de una
mancomunidad de riesgo separada.22 Los empleadores
tendrían que aportar por lo menos la mitad de la prima
pero recibirían un crédito tributario reembolsable de
hasta cincuenta por ciento por todos los trabajadores
que ganen menos de 150 por ciento del UPF, con
reducción progresiva hasta llegar a 300 por ciento del
UPF. Este crédito recién establecido reemplazaría a las
actuales deducciones tributarias que los empleadores
reciben por sus aportaciones a las primas médicas. (Se
proporciona más información al respecto en el capítulo
7, "Medicaid".)
Entre un empleo y otro un trabajador recibiría un
subsidio de 75 por ciento -con reducción progresiva
hasta llegar a un ingreso de 300 por ciento del UPFpara poder seguir comprando el seguro médico ofrecido
por su antiguo empleador.23 También habría créditos
tributarios individuales, y el SCHIP y otros programas
se ampliarían.
Otra de las propuestas del senador Kerry consiste en
6
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LAS OPINIONES DE LOS CANDIDATOS A LA
PRESIDENCIA
Tanto el presidente Bush como el senador Kerry está
a favor de los créditos tributarios como medida
destinada a ampliar la cobertura médica, pero el
plan del presidente depende más de este mecanismo
en particular. Además de los créditos tributarios
individuales, el senador Kerry les ofrecería créditos
tributarios a las empresas que emplean a
trabajadores con salarios bajos.
El presidente está a favor de leyes que les permitan a
los pequeños empleadores formar Planes de Seguro
Médico en Asociación, los cuales les daría mayor
poder de negociación a la hora de tratar con las
aseguradoras y planes de salud. Los Planes de
Seguro Médico en Asociación también quedarían
exentos de la mayoría de las leyes tributarias,
impuestos y reglamentos estatales, de tal manera
que los empleadores podrían ofrecer paquetes de
prestaciones más económicos con más facilidad,
según afirman los defensores de estos planes. Como
medida alterna, el senador Kerry les permitiría a los
pequeños empleadores y a otras entidades tener
acceso al mismo tipo de programa de prestaciones
médicas al que tienen acceso los empleados del
gobierno federal.
El presidente Bush quiere facilitar la apertura de
cuentas de ahorros para gastos médicos permitiendo
deducir de los impuestos las primas de los seguros
médicos acompañantes con deducibles altos. El
senador Kerry tiene una postura diferente; a él le
gustaría ampliar la cobertura de Medicaid y de los
Programas Estatales de Seguro Médico para los
Niños, haciéndolos más accesibles a familias
trabajadoras.
reembolsar a los empleadores por 75 por ciento de lo
que gastan para la atención de enfermedades
catastróficas por encima de $50.000, pero solamente si
se comprometen a proporcionarles seguro médico a
todos sus empleados.
Quienes se oponen a las propuestas del senador Kerry
aducen que el plan es demasiado costoso,
particularmente en una época en que crece el déficit
presupuestario, y que le da al gobierno demasiada
injerencia en el campo de la asistencia sanitaria.
En el entretiempo, algunos estados están tomando sus
propias medidas. California, por citar un ejemplo,
adoptó una ley en 2003 que obliga a los empleadores
con más de 20 empleados a "pagar o acatar" (pay or
play), es decir, a ofrecerles un seguro médico a sus
empleados o, si no, a pagarle una suma al Departamento
de Desarrollo Laboral del estado.24 La medida, sin
embargo, se está debatiendo en los tribunales y será
plebiscitada en noviembre, con fuertes posibilidades de
que sea revocada.
El estado de Maine tenía programado poner en marcha
su programa de prestaciones médicas, llamado Dirigo,
en julio de 2004. El programa, cuya implantación se ha
pospuesto, busca garantizarles cobertura médica a todos
los residentes del estado, que suman 1,3 millones. Bajo
el programa, que es enteramente voluntario, las
personas podrán obtener un seguro médico por medio
de aseguradoras privadas a tarifas subsidiadas por el
gobierno estatal y por los empleadores participantes.
Los empleadores también están tomando medidas. En
mayo de 2004, algunos de los empleadores más grandes
del país, tales como Sears, General Electric, I.B.M. y
McDonalds, anunciaron que trabajarán juntos para
conseguir que sus empleados de media jornada y otros
trabajadores sin seguro médico obtengan cobertura. Las
compañías indicaron que esto podría beneficiar a casi
cuatro millones de empleados, aunque algunos
escépticos han afirmado que sería mucho menor el
número de personas que se inscribirían. Las compañías
no piensan aportar dinero para esta nueva cobertura.25
Según indican las encuestas de la opinión pública, la
cobertura de las personas sin seguro médico es un tema
que preocupa mucho a los votantes y por consiguiente
es de esperar que siga ocupando la atención de los
formuladores de políticas. Lo más probable es que el
interés perdure aun después de las elecciones
presidenciales de 2004 en la medida en que los
habitantes exijan ayuda para afrontar el costo cada vez
más alto de la cobertura médica y se sientan en peligro
de perderla por completo.
IDEAS PARA NOTAS O REPORTAJES
Los hospitales en todo el país han sido criticados
por cobrarles sin descuento a las personas que carecen de seguro médico, mientras que a sus grandes
pagadores, entre ellos las compañías de seguros, les
ofrecen muy buenos descuentos. ¿Qué cambios han
adoptado los hospitales en la zona donde vive, si es
que han adoptado alguno, para darles descuentos a
las personas con seguros muy limitados o sin ningún
seguro médico?
A pesar de que las condiciones de empleo han mejorado, el número de personas que carecen de seguro
se ha incrementado. ¿Siguen recibiendo la atención
médica que necesitan? ¿Qué efecto ha tenido esto en
la capacidad de las clínicas ambulatorias locales y
de los servicios de urgencias comunitarios para
prestar servicios a todos los residentes de la zona?
Pídales información a las sociedades médicas
locales.
¿Qué esfuerzos han hecho los negocios locales para
ofrecerles cobertura a los trabajadores o reducir los
costos de la atención sanitaria? En varias ciudades,
entre ellas San Francisco y Nueva York, las empresas están trabajando juntas para obligar a los hospitales y otros proveedores de asistencia sanitaria a
controlar los costos. ¿Qué está sucediendo en este
sentido en la zona donde vive usted?
En esta época difícil que atraviesan los estados,
¿qué cambios ha efectuado o contempla efectuar al
programa de Medicaid? La mayoría de los estados
han tratado de reducir los costos limitando el
número de derechohabientes y las prestaciones.
¿Qué medidas ha adoptado su estado y de qué manera han afectado a las personas que tienen o que
necesitan la cobertura de Medicaid?
Las compañías en todo el país han limitado progresivamente las prestaciones para los jubilados.
¿Cómo están adquiriendo cobertura las personas
entre los 55 y los 64 años de edad? Póngase en contacto con su capítulo local de la Asociación
Estadounidense de Personas Jubiladas.
FUENTES Y SITIOS WEB
Analistas o promotores de la causa
G. Lawrence Atkins, Senior Director Public Policy and
Reimbursement, Schering-Plough, 202/463-7372
Linda Bilheimer, Senior Program Officer, The Robert
Wood Johnson Foundation, 609/627-7530
Linda Blumberg, Senior Research Associate, The Urban
Institute, 202/261-5769
www.allhealth.org
7
Stuart Butler, Vice President and Director of Domestic and
Economic Policy Studies, The Heritage Foundation,
202/675-1762
Jeff Lemieux, Founder and Executive Director,
Centrist.org, 202/546-4090
Deborah Chollet, Senior Fellow, Mathematica Policy
Research, Inc., 202/554-7528
Barbara Lyons, Vice President and Deputy Director,
Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured,
Kaiser Family Foundation, 202/347-5270
David Colby, Deputy Director, The Robert Wood Johnson
Foundation, 609/627-5754
Jack Meyer, President, Economic and Social Research
Institute, 202/833-8877, x *812
Richard Curtis, President, Institute for Health Policy
Solutions, 202/789-1491
Robert Moffit, Deputy Director of Domestic Policy, The
Heritage Foundation, 202/546-4400
Karen Davis, President, The Commonwealth Fund,
212/606-3800
Len Nichols, Vice President, Center for Studying Health
System Change, 202/484-5261
Stan Dorn, Senior Policy Analyst, Economic and Social
Research Institute, 202/833-8877
Nina Owcharenko, Senior Policy Analyst, Center for
Health Policy Studies, The Heritage Foundation, 202/6086221
Lynn Etheredge, Consultant, 301/654-4185
Judy Feder, Dean, Georgetown University Health Policy
Institute, 202/687-0880
Paul Fronstin, Director of the Health Research and
Education Program, Employee Benefit Research Institute,
202/775-6352
Beth Fuchs, Principal, Health Policy Alternatives
202/737-3390
Jon Gabel, Vice President of Health System Studies,
Health Research and Educational Trust, AHA, 202/6381100
Edwin Park, Senior Health Policy Analyst, Center on
Budget and Policy Priorities, 510-835-2718
Mark Pauly, Bendheim Professor, Wharton School,
University of Pennsylvania, 215/898-2838
Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202/6283030
Karen Pollitz, Research Professor, Georgetown University
Health Policy Institute, 202/687-0880
Uwe Reinhardt, Professor of Economics and Public
Affairs, Princeton University, 609/258-4781
Paul Ginsburg, President, Center for Studying Health
Trish Riley, Director, Maine Governor's Office of Health
Policy and Finance, 207/624-7442
Sherry Glied, Professor and Department Chairman of
Health Policy and Management, Joseph L. Mailman
School of Public Health, Columbia University, 212/3050299
Diane Rowland, Executive Vice President and Executive
Director of Kaiser Commission on Medicaid and the
Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270
Jonathan Gruber, Professor of Economics, Massachusetts
Institute of Technology, 617/253-8892
Robert Helms, Resident Scholar, American Enterprise
Institute, 202/862-5877
John Holahan, Director of Health Policy Research Center,
The Urban Institute, 202/261-5666
Leighton Ku, Senior Fellow of Health Policy, Center on
Budget and Policy Priorities, 202/408-1080
8
Greg Scandlen, Director of Consumer-Driven Health
Care, Galen Institute, 703/299-8900
Stuart Schear, Senior Communications Officer, The Robert
Wood Johnson Foundation, 609-627-5799
Cathy Schoen, Vice President of Health Policy Research
and Evaluation, The Commonwealth Fund, 212/606-3864
Gerry Shea, Assistant to the President for Government
Affairs, AFL-CIO, 202/637-5237
Holly Kwiatkowski, Senior Health Policy Analyst,
American Academy of Actuaries, 202/ 223-8196
Shoshanna Sofaer, Robert P. Luciano Professor of Health
Care Policy at the School of Public Affairs, Baruch
College, 212/802-5980
Jeanne Lambrew, Associate Professor of Health Policy,
The George Washington University, 202/416-0479
Sarah Shuptrine, President and Chief Executive Officer,
Southern Institute on Children and Families, 803/779-2607
Risa Lavizzo-Mourey, President and CEO, The Robert
Henry Simmons, President, National Coalition on Health
Care, 202/638-7151
www.allhealth.org
Katherine Swartz, Director of Graduate Studies, Harvard
University, 617/432-4325
James Tallon, President, United Hospital Fund of New
York, 212/494-0700
Lynn Taylor, Senior Policy Analyst, Institute for Health
Policy Solutions, 202/789-1491
Kenneth Thorpe, Robert Woodruff Professor and Chair of
the Department of Health Policy and Management, Rollins
School of Public Health, Emory University, 404/727-3373
Sitios en la web
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www.aflcio.org
Alliance for Health Reform
www.allhealth.org
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Grace-Marie Turner, President, Galen Institute, 703/2998900
Center for Studying Health System Change
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Judy Waxman, Vice President for Health and Reproductive
Rights, National Women's Law Center, 202/588-5180
The Commonwealth Fund
www.cmwf.org
Larry Zelenak, Pamela B. Gann Professor of Law, Duke
School of Law, 919-613-7267
Covering the Uninsured
www.coveringtheuninsured.org
Steve Zuckerman, Principal Research Associate, The
Urban Institute, 202/261-5679
Employee Benefit Research Institute
www.ebri.org
Funcionarios del gobierno
Joan Henneberry, Director of the Health Policy Studies
Division, National Governors Association, 202/624-5300
Tom Miller, Senior Health Economist, Joint Economic
Committee, 202/224-3915
Richard Price, Section Head for Healthcare and Medicine,
Congressional Research Service, 202/707-7370
Joy Wilson, Director of the Health Committee, National
Conference of State Legislatures, 202/624-5400
Interesados directos
Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council,
202/452-8700
George Halvorson, Chairman and Chief Executive Officer,
Kaiser Permanente, 510/271-6877
Charles (Chip) Kahn III, President, Federation of
American Hospitals, 202/624-1534
Mary Nell Lehnhard, Senior Vice President, Blue
Cross/Blue Shield Association, 202/626-4781
Tom Nickels, Senior Vice President of Federal Relations,
American Hospital Association, 202/626-2314
Father Michael Place, President and Chief Executive
Officer, Catholic Health Association of the United States,
314/427-2500
Kate Sullivan, Director of Health Policy, U.S. Chamber of
Commerce, 202/463-5734
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www.familiesusa.org
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www.hlc.org
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www.hret.org
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www.heritage.org
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www.ihps.org
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The Robert Wood Johnson Foundation
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Urban Institute
www.urban.org
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9
NOTAS FINALES
10
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b
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(www.census.gov/hhes/hlthins/historic/hihist1.html) Retrieved August 26, 2004.Unless otherwise noted, the term "white" in
this chapter refers to non-Hispanic white. Hispanics can be of any race.
c
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hi
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2
3
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5
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6
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7
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8
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10
Baker, David W. et. al. (2000). "Health Insurance and Access to Care for Symptomatic Conditions." Archives of Internal
Medicine, Vol. 160, May 8, p. 1271.
11
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Enough to Make You Sick." (White Paper). p. 2. (http://www.acponline.org/uninsured/lack-contents.htm). Retrieved April
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25
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Times, May 13.
26
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Without Health Insurance." December, p. 4.
(www.kff.org/uninsured/loader.cfm?url=/commonspot/security/getfile.cfm&PageID=29345). Retrieved July 14, 2004.
27
U.S. Census Bureau (2003). "Health Insurance Coverage in the United States: 2002." p. 21
(http://www.census.gov/prod/2003pubs/p60-223.pdf).
28
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January 14. (http://www.iom.edu/event.asp?id=16675).
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News release, October 21. (http://www.cmwf.org/media/releases/glied672_release10212003.asp).
www.allhealth.org
11
12
www.allhealth.org
LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR
CAPÍTULO 2
La
mayoría
de
los
estadounidenses que no son
ancianos — 161.8 millones de
trabajadores y sus dependientes—recibieron cobertura de
atención médica de su centro de
trabajo en 2003. Pero la
proporción de la población no
anciana que tiene cobertura
proporcionada por su trabajo ha
alcanzado el nivel más bajo
desde 1996. El número de
ciudadanos
con
cobertura
médica
costeada
por
el
empleador se ha venido
reduciendo cada año desde el
2000, a pesar de que la población
nacional aumenta constantemente. 1
DATOS FUNDAMENTALES
En 2002, 161,8 millones de estadounidenses menores de 65 años aproximadamente dos terceras partes de la población que no es ancianatenían seguro médico costeado por el empleador. Esta cifra incluye a los
trabajadores y las personas a su cargo.a
En 2003, la prima anual de este tipo de seguro costaba en promedio
$3.383 para un empleado soltero (el trabajador pagaba $508, y el
empleador, $2.875.) En el caso de la cobertura familiar, ese mismo año la
prima anual costaba en promedio $9.068 (el trabajador pagaba $2.412, y el
empleador, $6.656.) b
Se han producido importantes cambios en el mercado de seguros de
salud costeados por el empleador: en 2003, 62 por ciento de las empresas
declararon haber buscado en el mercado un nuevo plan de seguro
médico, y 33 por ciento modificaron el tipo de planes que ofrecían o
cambiaron de asegurador.c
En 2003, más de la mitad de los jubilados de entre 55 y 64 años de edad
recibían seguro médico costeado por el empleador. En 2000, un tercio de
las personas de 65 años de edad o mayores afiliadas a Medicare también
tenían seguro costeado por el empleador. d
En 2003, tan sólo 38 por ciento de las empresas con 200 o más
trabajadores proporcionaban prestaciones médicas a los jubilados, por
comparación con 66 por ciento en 1988.e
Una de las razones principales de ello son
Más de 3.000 empleadores, entre ellos algunos que figuran en la lista
los costos más elevados del seguro
Fortune 500 y algunos ayuntamientos y gobiernos estatales,
médico. El rápido aumento de los costos
proporcionan prestaciones médicas a los compañeros domésticos de los
de la asistencia sanitaria está afectando
trabajadores.f
gravemente a los sectores público y
privado, incluido el mundo empresarial.
El aumento incesante de dichos costos para empleadores y trabajadores por igual pone en peligro las ganancias, la
capacidad para afrontar los gastos directos y, posiblemente, hasta la propia capacidad para pagar la cobertura.
Según un estudio efectuado en 2004, casi dos terceras partes de la disminución del número de personas aseguradas
por el empleador, especialmente niños dependientes, se atribuyó al hecho de que menos personas aceptaban la
cobertura ofrecida por el empleo.2 Los costos más elevados podrían ser un factor fundamental de esta decisión. Los
investigadores calcularon que otro 29 por ciento del descenso en la cobertura médica costeada por el empleador se
debía a que la gente estaba desempleada.
A pesar de los costos en aumento, los empleadores no están considerando seriamente renunciar a costear el seguro
médico y dejar que los trabajadores busquen la cobertura por su propia cuenta. Empleadores y trabajadores por igual
consideran el seguro médico como un beneficio inalienable y una parte indispensable de prácticamente cualquier
trabajo bueno.
A decir verdad, los trabajadores valoran tanto el seguro médico que les parece que vale la pena irse a la huelga para
conservarlo. Hoy en día, el motivo de las huelgas suele ser la asistencia sanitaria, no los sueldos. En 2003, el Servicio
Federal de Conciliación y Arbitraje (FMCS) ayudó a los trabajadores y los patronos a negociar más de seis mil
disputas; en 46 por ciento de los casos, las prestaciones médicas eran un punto contencioso.3
www.allhealth.org
13
CAPÍTULO 2 - LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR
La mayor parte de los trabajadores
sin seguro no reciben
prestaciones de salud en su trabajo
Con derecho a un seguro
en el trabajo
13%
20%
Sin derecho a un seguro
77.2 en el trabajo
67%
El empleador no ofrece
seguro médico
empleador fueron creados y
ofrecidos inicialmente por los
planes de seguro de hospital de
Blue Cross en los años treinta del
siglo pasado. Más o menos por esa
época, Henry J. Kaiser empezó un
plan de seguro médico colectivo
de pago previo para los empleados
de su empresa constructora en el
Oeste, que se convirtió en el
modelo
de
las
actuales
organizaciones
para
el
mantenimiento de la salud
(OMAS).
El seguro obtenido por conducto
Fuente: Employee Benefits Research Institute estimates from the Current Population Survey,
del empleo cobró más atractivo
February 2001 supplement
durante la segunda guerra
mundial. El mercado de trabajo
estaba muy limitado porque
muchos hombres y mujeres se
La asistencia sanitaria “es la cuestión individual que, en
habían incorporado a las fuerzas militares. El gobierno
los próximos meses, tiene mayores probabilidades de
congeló los sueldos para ayudar a controlar la inflación,
generar fricciones entre los trabajadores y las empresas
pero decidió no considerar las prestaciones médicas
en todo el país”, afirma Peter J. Hurtgen, director del
como ingresos. De este modo, proporcionar seguro
FMCS. A comienzos de 2004, este funcionario ayudó a
médico a los empleados se transformó en un medio
resolver una acerba huelga y un paro patronal de cuatro
popular para atraerlos y retenerlos.
meses de duración entre los trabajadores y los
supermercados del sur de California. Al final, los
Después de la segunda guerra mundial, los sindicatos —
trabajadores mantuvieron sus prestaciones, pero
que en su momento de auge llegaron a representar hasta
accedieron a recortar las futuras contrataciones en el
una tercera parte de la fuerza de trabajo del país—
sector de la venta de comestibles.4
insistieron en que la asistencia médica era una
prestación importante que valía la pena negociar en sus
La mayoría de los empleadores — 59 por ciento según
contratos. Esta idea se difundió por toda la economía,
un estudio reciente del Fondo Mancomunado
tanto a las empresas que contrataban trabajadores
(Commonwealth Fund) — cree que es muy importante
sindicalizados como a las que no.
que el seguro médico esté al alcance de sus trabajadores,
ya sea proporcionándoselo directamente o ayudándole a
El tamaño de la empresa y la cobertura obtenida por
costearlo.5 “Lo que los empleadores quieren decir es
conducto del empleador guardan una relación
que quieren hacer lo que es correcto por sus empleados,
directamente proporcional: cuanto más grande es la
pero están luchando por hacer frente a los costos cada
empresa, más probable es que los trabajadores reciban
vez mayores que entraña proporcionar cobertura de
seguro médico proporcionado por ésta. En 2003, en las
seguro médico”, dijo Karen Davis, presidenta del Fondo
empresas con tres a nueve empleados, alrededor de 39
Mancomunado.6
por ciento de éstos recibían cobertura proporcionada por
el empleador; en las empresas con 10 a 24 trabajadores,
Hay acuerdo general en el sentido de que el sistema
la proporción era de 49 por ciento; en las que tenían 25
tradicional de cobertura proporcionada por el centro de
a 49 trabajadores, era de 59 por ciento; en las que tenían
trabajo, que lleva más de medio siglo de existencia,
de 50 a 199 trabajadores, era de 61 por ciento; y en las
seguirá siendo la pauta en el país en el futuro cercano.
que tenían más de 200 empleados, era de 68 por ciento.7
Los planes de seguro médico costeados por el
14
www.allhealth.org
Al
otorgar
grandes
subsidios
tributarios, el Congreso hizo que el
seguro médico fuese una parte
favorecida de la estructura económica.
El IRS no considera las aportaciones de
los trabajadores a los planes de seguro
como parte de los ingresos gravables.
Ello significa que un dólar en concepto
de seguro médico es un dólar neto que
el trabajador obtiene, no un dólar
reducido por impuestos sobre la renta,
la Seguridad Social y Medicare.
El costo de las primas del seguro médico
está aumentando más rápidamente
que los ingresos o la inflación
La cobertura proporcionada por el
empleador ofrece otras ventajas. Por lo
general, la cobertura es más barata, a
igualdad de servicios, que si el
empleado la contratara por su cuenta.
Un empleador, que representa a
muchos empleados, tiene más
influencia que un individuo para
negociar los precios de los planes de
seguro médico. Asimismo, asegurar a
un grupo de empleados representa
menos costos generales por persona
que los que entrañan los planes de
seguro médico para un individuo.
Aumento en relación con el año anterior
12,9%
10,9%
12%
8,3%
9%
5,3%
6%
3,5%
3,7%
3%
2,3%
0%
1999
3,1%
4,1%
3,2%
3,3%
1,6%
2000
3,1%
2001
2002
2,2%
2003
Primas de los seguros médicos
Ingresos de los trabajadores
Tasa de inflación general
Fuente: Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (2003). “Employer
Health Benefits: 2003.” Chart pack, p.2. (http://www.kff.org/insurance/ehbs2003-abstract.cfm)
Además, cuando se compra el seguro médico para un
grupo de empleados es más probable que muchas de
esas personas tengan gastos médicos mínimos, lo cual
equilibra el número reducido de los que necesitarán
asistencia costosa. Esta combinación de personas con
diferentes grados de riesgo distribuye más ampliamente
el riesgo financiero de la aseguradora, lo cual es otro
factor que generalmente da por resultado una tarifa más
baja del seguro colectivo. (Véase el recuadro titulado
“Su seguro médico, ¿es realmente un seguro?”)
La cobertura proporcionada por el empleador también
presenta inconvenientes. Como los empleadores no
están obligados a costear el seguro, no todos los
trabajadores tienen acceso a éste. En 2001, dos terceras
partes de los trabajadores sin seguro tenían empleos que
no ofrecían prestaciones de seguro médico. (Véase el
gráfico titulado “La mayor parte de los trabajadores sin
seguro no reciben prestaciones de salud en su trabajo”.)8
Perder el empleo, decidirse a fundar un negocio propio,
divorciarse, jubilarse o cambiar a un trabajo de jornada
parcial son situaciones que pueden ocasionar la pérdida
13,9%
15%
del seguro. Y cuando se ofrece el seguro, algunos
trabajadores sencillamente no pueden pagar la prima ni
otros costos compartidos que les corresponden.
RESPUESTAS AL AUMENTO DE LAS
PRIMAS
El aumento de las primas del seguro médico
proporcionado por los empleadores alcanzó un total de
13,9 por ciento a lo largo de los 12 meses que
terminaron en la primavera de 2003; éste fue el tercer
año que los aumentos fueron de 10 por ciento o más.
Éste fue el mayor aumentó anual observado desde 1990.
El aumento de las primas está superando
espectacularmente la inflación (2,2 por ciento) y el
aumento de los sueldos (3,6 por ciento).
(Véase el gráfico titulado “El costo de las primas del
seguro médico está aumentando más rápidamente que
los ingresos o la inflación”).9 Esto significa que los
gastos de salud consumen una proporción mayor de los
gastos empresariales y del presupuesto familiar
promedio.
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15
SU SEGURO MÉDICO, ¿ES
REALMENTE UN SEGURO?
El seguro médico de la mayoría de los trabajadores
no es, en sentido estricto, un seguro.
Aproximadamente 52 por ciento de los que tienen
seguro proporcionado por el empleador trabajan para
empresas que practican el “autoaseguramiento”. Es
decir, las empresas pagan directamente las facturas
de la atención médica, en vez de comprar la
cobertura de una aseguradora por una prima fija. De
esta manera, los empleadores sobrellevan el riesgo
financiero, y por lo común contratan una aseguradora
para que tramite los reclamos de reembolso. Así, el
empleador puede evitar la mayoría de los
reglamentos estatales sobre seguros y los impuestos
sobre las primas, y las empresas que operan en
varios estados pueden ofrecer la misma cobertura a
sus empleados en cualquier parte del país. Cuanto
más grande es la empresa, más probable es que
practique el autoaseguramiento. Es frecuente que
estas empresas limiten el riesgo financiero global
mediante la compra de reaseguramiento de los
reclamos por encima de una cantidad determinada.
Source: The Kaiser Family Foundation and Health Research
and Educational Trust (2003). "Employer Health Benefits:
2003 Annual Survey." p. 124.
(http://www.kff.org/insurance/ehbs-archives.cfm)
Descargado el 27 de abril de 2004.
El aumento promedio de las primas en 2003 habría sido
aun más elevado si un gran número de empleadores
hubieran elegido reducir cobertura. El Centro de
Estudios del Cambio del Sistema Sanitario calcula que
esas reducciones dieron por resultado ahorros de 3
puntos porcentuales en 2003.10 Los analistas
pronostican que los aumentos volverán a ser de 10 por
ciento o mayores en 2004 y 2005, y probablemente en
los años subsiguientes.11 (Para obtener más
información, véase el capítulo 8, “Los costos de la
asistencia sanitaria”.)
El seguro médico es hoy en día un gasto considerable
tanto para los trabajadores como para los empleadores.
La prima promedio para cada trabajador en 2003 fue de
$3.383, de los cuales éste pagaba $508, y la empresa,
$2.875. El costo promedio del seguro médico familiar
de ese mismo año fue de $9.068, de los cuales el
trabajador pagaba $2.412, y la empresa, $6.656.12
Durante el período de intenso crecimiento económico y
mercado de trabajo estrecho ocurrido a mediados de los
años noventa, la mayoría de los empleadores se
16
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mostraban dispuestos a absorber el costo de las primas
en aumento. Pero la desaceleración económica que
comenzó en 2000 hizo que las empresas decidieran que
no podían seguir absorbiendo por sí solas los aumentos.
Cada vez más empleadores están empezando a trasladar
selectivamente la carga de los costos a sus trabajadores.
De ordinario no aumentan considerablemente la porción
de la prima que corresponde al trabajador, al menos en
el caso de la cobertura que se proporciona solamente al
empleado, pues ello podría desestimular la contratación.
Es frecuente que las aseguradoras exijan un alto grado
de participación de una compañía determinada, pues de
esa manera evitan tener que asegurar sólo a los
trabajadores más enfermos. Si no se alcanza el grado de
participación fijado, la aseguradora puede negarse a
ofrecerle el seguro a la empresa.
En un estudio efectuado en 2003 por la empresa Mercer
Human Resources Consulting se observó que entre
2002 y 2003 no hubo aumento del porcentaje de la
prima total que los empleados tenían que pagar para
tener seguro ellos solos en una organización de
proveedores preferidos (OPP), y el aumento fue de 4 por
ciento en la cobertura de las OMAS sólo para el
empleado. La contribución del empleado a la cobertura
familiar en una OPP aumentó de 53 por ciento de la
prima total en 2002 a 58 por ciento en 2003, y para la
cobertura familiar con una OMAS ascendió de 50 por
ciento en 2002 a 57 por ciento en 2003.13
En vez de aumentar extraordinariamente las
contribuciones del empleado al pago de la prima, los
empleadores han venido estructurando las pólizas de tal
manera que el trabajador tenga que pagar más de su
propio dinero cuando usa el sistema de asistencia
sanitaria, por lo común mediante el aumento de los
copagos y los deducibles. Entre los casi tres mil
empleadores encuestados en el estudio hecho por la
empresa Mercer que se menciona líneas arriba, 34 por
ciento declararon que exigían que los empleados
pagaran un deducible de $1.000 o más para la asistencia
en una red de OPP en 2003, por comparación con 20 por
ciento en 2002. 14
Tradicionalmente, en la mayoría de los planes de seguro
médico la estancia en un hospital no tenía un deducible
o éste era mínimo. Ahora, para muchos trabajadores los
deducibles son tremendos. Aproximadamente 36 por
ciento de los trabajadores con seguro médico deben
pagar deducibles separados cuando tienen que ir al
¿QUÉ ES LA ERISA?
La ERISA —Ley de seguridad del ingreso de los empleados jubilados— fue promulgada por el Congreso en 1974,
principalmente para proteger las pensiones de los trabajadores. Pero esa ley fijó también normas uniformes para los
planes de seguro médico costeados por el empleador que son de carácter multiestatal. La finalidad que se perseguía
era dar un mínimo de seguridad jurídica a los trabajadores, al tiempo que se permitía a los grandes empleadores
ofrecer el mismo conjunto de prestaciones de seguro médico en varios estados mediante el allanamiento de los
obstáculos que planteaban las diferencias de las leyes estatales que entraban en conflicto. Más o menos 120
millones de estadounidenses están afiliados a planes de seguro médico reglamentados por la ERISA.
Los partidarios de esta ley aseguran que ayuda a ampliar el seguro médico a millones de trabajadores al mitigar las
cargas administrativas y reglamentarias que sobrellevan los grandes empleadores. No obstante, algunos
formuladores de políticas consideran que varias disposiciones de la ERISA van en contra de los consumidores.
Por ejemplo, si un trabajador afiliado a un plan de seguro reglamentado por la ERISA cree que se le ha denegado
indebidamente una prestación, como por ejemplo una prueba del cáncer, y posteriormente se le diagnostica cáncer,
no puede demandar por daños y perjuicios ante un tribunal estatal. Ello se debe a que la ERISA anula cualquier ley
estatal relacionada con la denegación indebida o la demora en las prestaciones de un seguro médico costeado por
una empresa privada.
La ERISA permite entablar demandas contra aseguradoras médicas y empleadores, pero sólo ante los tribunales
federales y siempre limitadas al valor inmediato de la asistencia médica denegada, sin incluir las pérdidas
económicas resultantes ni las indemnizaciones punitivas o de carácter no económico. Habida cuenta de los gastos y
las dificultades que entraña el proceso legal, dichas disposiciones han evitado en realidad los pleitos judiciales
contra planes de seguro médico, aseguradoras y empleadores amparados por la ERISA.
En años recientes se han propuesto regularmente leyes que darían más libertad de acción a los trabajadores que
pretenden obtener un resarcimiento judicial de los planes reglamentados por la ERISA, pero no han llegado a
sancionarse.
Source: Butler, Patricia A. (2002). "Regulation of ERISA Plans: The Interplay of ERISA and California Law." California HealthCare
Foundation, June. (http://chcf.org/documents/insurance/ERISAregulationFullReport.pdf) Descargado el 3 de agosto de 2004.
hospital, que en 2003 alcanzaron $202 por término
medio.15
Las empresas también han adoptado los formularios
farmacéuticos, que son listas de los medicamentos
aprobados por el seguro médico. Quienes usan un
medicamento que no está incluido en la lista aprobada
tienen un copago más elevado. El porcentaje de
trabajadores afiliados a un plan de seguro médico que
usaba formularios de medicamentos era de 71 por ciento
en 2003, por comparación con 46 por ciento en el
2000.16
LA COBERTURA DE LOS JUBILADOS
Aproximadamente 12 millones de jubilados que no
pertenecen al sistema federal tienen seguro médico
proporcionado por sus antiguos empleadores.17
Pero esta prestación está desapareciendo rápidamente.
Apenas en 1988, 66 por ciento de las empresas que
tenían 200 o más trabajadores proporcionaban
prestaciones médicas a los jubilados. En 2003, la cifra
había descendido a 38 por ciento y se prevé que siga
cayendo.18 Uwe Reinhardt, destacado economista de la
salud de la Universidad de Princeton, cree que “de aquí
a veinte años, ninguna empresa ofrecerá asistencia
médica a los jubilados”.19
La Junta de Normas de Contabilidad Financiera exige
que las empresas contabilicen las prestaciones médicas
de los jubilados en forma acumulada: tienen que
calcular sus obligaciones futuras totales con los
jubilados y anotar esta cantidad potencialmente enorme
en la hoja de balance. Al objeto de que el gasto sea más
previsible y asequible, las empresas han venido
imponiendo un tope, lo cual limitará sus obligaciones
aun si se enfrentan con costos que aumentan
sostenidamente cada año. De manera característica, el
tope determina cuánto aportará la empresa a la prima
del seguro médico de cada trabajador. Cuando los
costos sobrepasan dicho límite, todo gasto excedente
deberá ser pagado enteramente por el trabajador
jubilado. Alrededor de 46 por ciento de los empleadores
han fijado un tope a la proporción que habrán de gastar
www.allhealth.org
17
en el seguro médico de los jubilados.20
Cuando un jubilado cumple los 65 años, Medicare paga
la mayor parte de sus facturas de atención médica. Si el
empleador sigue proporcionando seguro médico a esta
persona, por lo común complementa o “arropa” a
Medicare haciéndose cargo de los copagos, los
deducibles y los servicios que éste no cubre. De esta
manera, los costos de los jubilados mayores de 65 años
son más bajos para la mayoría de los empleadores. En
2003, la prima mensual promedio del seguro médico de
los jubilados menores de 65 años era de $427: $166 los
pagaba el jubilado y $261 su antiguo empleador. El
costo promedio de los jubilados mayores de 65 años era
de $212 al mes, de los cuáles él pagaba $83 y a la
empresa le correspondían $129.21
La laguna más notable de Medicare ha sido la cobertura
de los medicamentos de venta por receta a los pacientes
ambulatorios. El costo de los medicamentos para los
pacientes ambulatorios ha venido aumentando a razón
de 10 por ciento o más en los últimos años.22 La nueva
ley de Medicare sobre los medicamentos de venta por
receta aliviará una parte de la carga que sobrellevan los
empleadores. Incluye subsidios especiales para las
empresas, por los cuáles éstas se ven estimuladas a
conservar las prestaciones médicas para los jubilados.
La ley dispone $71.000 millones en subsidios directos
entre 2006 y 2013, así como otros $17.800 millones en
prestaciones tributarias durante el mismo período para
sufragar el costo de los medicamentos de venta por
receta a los jubilados.23
CONTROL DE LOS COSTOS FUTUROS
Con el fin de controlar los costos futuros de la asistencia
sanitaria, algunos empleadores están dirigiendo su
atención a un concepto relativamente nuevo, el de los
seguros médicos orientados por los consumidores, que
ponen en manos de los empleados dinero en efectivo y
buena parte de la responsabilidad del gasto en asistencia
sanitaria. Aunque muchas empresas han manifestado
interés, en enero de 2003 apenas unos 470.000
trabajadores se habían afiliado a este tipo de planes.
(Cálculos inéditos efectuados a comienzos de 2004
sitúan esta cifra en alrededor de un millón.)24 Pero
muchas compañías, especialmente las de gran tamaño,
han indicado que en el futuro cercano agregarán estos
planes a la lista de opciones que ofrecen a los
trabajadores. (Para obtener más información acerca de
18
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LAS OPINIONES DE LOS CANDIDATOS
A LA PRESIDENCIA
El presidente George W. Bush y el senador John
Kerry, candidato demócrata a la presidencia, tienen
visiones opuestas con relación al seguro médico.
El presidente Bush confía en dos aprovechos:
incentivos tributarios para alentar a la gente sin
seguro a comprarlo en forma individual de una
aseguradora privada y planes de seguro médico en
asociación, los cuales harian mas facíl que las
pequeñas empresas patrocinen cobertura. Estos
planes permitirían que las cámaras de comercio y
otros grupos costearan el seguro médico sin tener
que cumplir con la mayoría de los reglamentos
estatales sobre los seguros, incluidas las
prestaciones dictadas por los estados. Quienes
apoyan esta propuesta afirman que permitiría
disminuir considerablemente los costos.28
El senador Kerry se inclina por el gasto directo del
gobierno para cubrir a los no asegurados. El animaría
más cobertura empleo-basada ofreciendo una opción
de políticas, en una estructura similar al Programa
de Prestaciones Médicas para los Empleados
Federales para pequeñas empresas y algunos
individuos.
El senador también crearía una piscina de primas de
rebaja para ayudarle a las compañías manejar los
gastos catastróficos medicos. Bajo de este arreglo, el
gobierno reembolsaría a los planes de salud patronpatrocinadas para 75 por ciento de los gastos que
incurren sobre $50.000 por persona. Los ahorros que
resultan seran utilizados para reducir el precio de los
premios de la salud de los trabajadores.29 Para ser
elegibles, un patrón tendría que proporcionar
cobertura a todos los empleados y tendría que
offrecer programas de manejamiento para
enfermedades chronicas.30
los planes de seguro médico dirigidos por los
consumidores, véase el capítulo 8, “Los costos de la
asistencia sanitaria”.)
COMPAÑEROS DOMÉSTICOS
Cada vez es mayor el número de empresas que ofrecen
prestaciones para el compañero doméstico. Las mismas
prestaciones —incluido el seguro de salud— que la
empresa ofrece al cónyuge del trabajador casado se
ofrecen al compañero doméstico del trabajador que no
está casado. Puede ser un compañero del mismo o del otro
sexo; cada empresa fija sus propias normas. Por lo
general, el empleado debe firmar una declaración en la
que hace constar que los compañeros domésticos han
vivido juntos durante por lo menos seis meses y
mantienen una relación estable.
El seguro que abarca al compañero doméstico ha crecido
rápidamente desde que el periódico neoyorquino Village
Voice empezó a ofrecerlo a sus trabajadores en 1982. En
la actualidad, más de 5.600 empresas privadas y públicas
proporcionan estas prestaciones, incluidas 182 de la lista
Fortune 500, así como los estados de California, Nueva
York, Nueva Jersey, Connecticut, Maine, Minnesota,
Rhode Island, Oregón, Vermont y Washington.25 Según la
Sociedad de Gestión de Recursos Humanos,
aproximadamente 23 por ciento de las empresas ofrecen
prestaciones para el compañero doméstico a parejas del
mismo sexo.26
Existe una diferencia en la situación tributaria federal de
los compañeros domésticos. Según el código tributario, no
se consideran cónyuges. En el caso de las parejas casadas,
el valor del seguro médico del cónyuge no se considera
como un ingreso del trabajador. Sin embargo, el valor de
las prestaciones para un compañero doméstico con quien
no está casado un trabajador se considera como un ingreso
de éste.
A guisa de ejemplo, supongamos que la cobertura le
cuesta $100 dólares al mes a un trabajador soltero, y $200
a una pareja casada. En ambos casos, el valor de la prima
del trabajador queda excluido del ingreso. No obstante, si
el trabajador tiene un compañero doméstico, los $100
dólares adicionales que paga mensualmente para la
cobertura de la pareja se cuentan como sueldo, de modo
que el trabajador tendrá que pagar impuestos sobre esa
suma. El dinero no es gravable sólo si el compañero
doméstico es un dependiente, definido como alguien que
vive en casa del trabajador y obtiene de éste al menos la
mitad de su sostén económico cada año.27
IDEAS PARA UNA NOTA O
REPORTAJE
Póngase en contacto con empleadores importantes
de su zona para ver qué cambios están haciendo en
los planes de seguro médico con miras a controlar
los costos en ascenso. ¿El método que prefieren es
aumentar la proporción de la prima que pagan los
empleados? ¿Les parece más aceptable aumentar
los copagos y los deducibles? ¿Aplican el sistema
de tres niveles para la cobertura de los medicamentos de venta por receta? (A los medicamentos
genéricos les corresponde el copago más bajo; a los
medicamentos de marca que aparecen en la lista
aprobada, un pago mayor; y a los medicamentos de
marca que no forman parte de dicha lista, el pago
máximo.)
Converse con los propietarios y administradores de
pequeñas empresas, y con los representantes de las
secciones estatales de organizaciones como la
Federación Nacional de Empresas Independientes.
¿Están dejando de proporcionar el seguro a causa de
los costos en ascenso, están asumiendo el aumento
de los costos o le están pidiendo a los trabajadores
que paguen más por el seguro?
Converse con administradores de consultorios y
centros de salud de la comunidad y salas de urgencias en los hospitales. ¿Han observado un aumento
del número de pacientes? En caso afirmativo, ¿se
debe ese aumento a la concurrencia de personas que
han perdido el seguro médico en el trabajo? ¿O es
porque las personas tienen seguro pero no pueden
darse el lujo de usarlo?
Póngase en contacto con aseguradoras médicas para
averiguar cómo están cambiando los planes que
ofrecen. ¿Están vendiendo pólizas con deducibles
más altos para no aumentar el precio global de la
prima? ¿Están empezando a comercializar pólizas
combinadas con las cuentas de ahorros para gastos
médicos autorizadas por la nueva ley de Medicare?
Pregunte a OMAS locales que participan en el mercado de Medicare si este año han ampliado y mejorado las prestaciones que ofrecen, gracias al dinero
adicional que se les ha otorgado según la nueva ley
de Medicare. Muchas OMAS reforzaron la cobertura de medicamentos de marca que se venden con
receta, algunas redujeron las primas mensuales y
otras aumentaron los pagos a los proveedores en
respuesta a la inyección de más dinero por el gobierno federal.
Si el Congreso modificase la ley de ERISA (véase el
recuadro) para facilitar que las personas puedan
demandar a los planes de seguro de salud patrocinados por los empleadores, ¿cómo se verían afectados
los empleadores de su estado?
www.allhealth.org
19
Karen Pollitz, Project Director, Georgetown University
Health Policy Institute, 202-687-3003
Economic Policy, The Heritage Foundation, 202/546-4400
Research, Inc., 202/554-7528
Jon Christianson, James A. Hamilton Chair in Health
Policy and Management, University of Minnesota,
612/625-3849
Solutions, 202/789-1491
William Custer, Associate Professor, Georgia State
Paul Fronstin, Director of Health Research and Education
Program, Employee Benefit Research Institute, 202/7756352
James Reschovsky, Senior Health Researcher, Center for
Studying Health System Change, 202/484-5261
James Robinson, Professor of Health Economics,
University of California, Berkeley, 510/642-0564
Jack Rodgers, Director of Health Policy Economics,
Pricewaterhouse Coopers, 202/414-1646
Dallas Salisbury, President and Chief Executive Officer,
Employee Benefit Research Institute, 202/659-0670
Greg Scandlen, Director of Consumer Driven Healthcare,
Galen Institute, 703/299-8900
Beth Fuchs, Principal, Health Policy Alternatives,
202/737-3390
Care, 202/638-7151
Jon Gabel, Vice President Health System Studies, Health
Research and Educational Trust, AHA, 202/626-2688
Ann Gauthier, Vice President of Healthcare Financing and
Organization, AcademyHealth, 202/292-6700
Ken Thorpe, Robert Woodruff Professor and Chair
Department of Health Policy and Management, Rollins
School of Public Health at Emory University, 404/7273373
Institute, 202/862-5877
Devon Herrick, Senior Fellow, National Center for Policy
Analysis, 972/386-6272
John Holahan, Director of the Health Policy Research
Center, Urban Institute, 202/261-5666
Karen Hunt, Director of Publishing and Communications,
California HealthCare Foundation, 510/238-1040
Roland McDevitt, Director of Health Research, Watson
Wyatt Worldwide, 202/715-7914
Institute, 202/833-8877, x *812
John M. Bertko, Vice President - Chief Actuary, Humana,
Inc., 502/580-3885
Helen Darling, President, National Business Group on
Health, 202/628-9320
202/452-8700
Angela Hunter, Director of Federal Affairs, Council for
Affordable Health Insurance, 703/837-1387
20
www.allhealth.org
Emma Hoo, Director of Value-Based Purchasing, Pacific
Business Group on Health, 415/281-8660
www.ahip.org
www.chcf.org
Adam Miller, Benefits Consultant, United Auto Workers
International Union, 313/926-5321
www.hschange.org
Tony Miller, Chief Executive Officer, Definity Health,
952/277-5500
www.cmwf.org
Lee Newcomer, Vice President and Chief Medical
Director, Vivius, 952/525-8500
www.ebri.org
Commerce, 202/463-5734
www.hret.org
Janet Trautwein, Vice President of Government Affairs,
National Association of Health Underwriters, 703/2763806
www.kff.org
Denny Weinberg, CEO, Arcus Enterprises, Wellpoint
Health Networks, 888/272-8741
Sitios en la web
www.allhealth.org
www.nchc.org
www.rwjf.org
U.S. Bureau of Labor Statistics
www.bls.gov/data/
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22
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24
Rosenthal, Meredith (2004). "Sizing Up Consumer-Directed Health Plans," presentation at 11th Annual Princeton
Conference, Princeton, N.J., May 21. During her remarks, Ms. Rosenthal estimated based on a telephone survey of the same
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25
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6, 12. (http://www.hrc.org/Template.cfm?Section=20042&Template=/ContentManagement/ContentDisplay.cfm&ContentID=18678).
26
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29
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30
www.allhealth.org
23
24
www.allhealth.org
LA COBERTURA INDIVIDUAL
Si una persona no tiene acceso al
seguro médico por conducto de
su trabajo, no puede pagar la
parte de la prima que la
corresponde de un seguro
costeado por el empleador o no
reúne los requisitos para recibir
ayuda de los programas
gubernamentales, el mercado de
seguros individuales1 puede
darle una opción.
La mayoría de los estadounidenses
obtienen el seguro médico en el trabajo
como parte de un grupo. (Para obtener
más información, véase el capítulo 2, "La
cobertura costeada por el empleador".)
Todos compramos otro tipo de seguros,
por ejemplo, para nuestra casa o coche,
en el mercado del seguro individual,
entramos en contacto directo con las
aseguradoras y buscamos la mejor
cobertura al precio más bajo.
En
2002,
16,5
millones
de
estadounidenses menores de 65 años
tenían seguro médico comprado en el
mercado individual. Este número, que
equivale más o menos a 6 por ciento de
los ciudadanos menores de 65 años de
edad, es pequeño si se compara con el de
los que tienen seguro costeado por el
empleador (161,8 millones de menores
de 65 años).
CAPÍTULO 3
DATOS FUNDAMENTALES
En 2003, 16,5 millones de personas que no eran ancianas estaban
cubiertas por una póliza de seguro médico individual.a
Con la excepción de cinco estados, las personas o familias que compran
un seguro médico por su propia cuenta pueden verse obligadas a pagar
primas más elevadas si tienen problemas de salud; incluso se les llega a
negar la cobertura.b Las cinco excepciones son Maine, Massachusetts,
Nueva Jersey, Nueva York y Vermont.
La Ley de transferencia y responsabilización del seguro médico (HIPAA)
prescribe que las aseguradoras vendan pólizas a toda persona que haya
tenido por los menos 18 meses de cobertura colectiva continua y quiera
cambiar a una póliza individual.
Esta ley federal no impone restricciones al monto que las empresas
pueden cobrar por esta cobertura individual, aunque algunos estados han
fijado límites.
En enero de 2004, 31 estados tenían fondos comunes para la compra de
seguro médico de alto riesgo, principalmente para proteger a las
personas que necesitaban asistencia médica costosa y que de otro modo
hubiesen tenido dificultades para obtener un seguro médico individual.
En 2002, se habían afiliado a esos fondos comunes de alto riesgo un total
de 173.000 personas.c
Muchas propuestas para reducir el número de ciudadanos sin seguro
médico subvencionarían la cobertura individual, a menudo por medio de
créditos tributarios federales.
La cobertura continua en el marco de COBRA, que técnicamente es un
seguro colectivo por conducto del antiguo empleador del trabajador,
ofrece una opción para obtener seguro médico individual a algunas
personas que están a punto de perder el seguro costeado por el
empleador. Sólo uno de cada cinco trabajadores desempleados con
derecho a comprar la cobertura continua en el marco de COBRA llega a
comprarla en efecto.d
No obstante, a lo largo del tiempo mucho más de 16,5 millones de personas dependen del seguro médico individual,
tal vez con motivo de un despido o divorcio, o mientras tienen un trabajo que no ofrece prestaciones médicas. En un
estudio reciente se llegó a la conclusión de que más de uno de cada cuatro adultos en edad de trabajar buscaron seguro
en el mercado individual a lo largo de un período de tres años.2
Por varias razones, es más costoso comprar un seguro médico en el mercado individual que por conducto de un
empleador. Una de las razones es que los gastos de comercialización y administrativos por persona asegurada son
mucho más altos para las pólizas que se venden una por una. Estos costos mayores se reflejan en el precio de las
pólizas individuales.
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25
CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL
EFECTO DE LA EDAD SOBRE
LAS PRIMAS DEL SEGURO
MÉDICO INDIVIDUAL
$1.084
25 años
$1.418
$3.120
55 años
$3.001
$4.118
60 años
$0
$3.775
$1000 $2000 $3000 $4000
Hombres
$5000
Mujeres
Nota: Individuos no fumadores afiliados a una organización de proveedores
preferidos con un deducible de $500 y un coseguro de 80/20 en
Phoenix, Arizona.
Fuente: www.ehealthinsurance.com el 22 de abril de 2004.
Además, las personas que compran pólizas individuales
deben pagar la prima completa. Por contraposición,
quienes reciben un seguro costeado por el empleador
pagan en promedio 15 por ciento de la prima total para
el trabajador o 27 por ciento para la familia. 3 Además,
la aportación de una empresa al pago del seguro médico
no se incluye cuando los empleados calculan sus
ingresos gravables. Esto le ahorra a muchos
trabajadores miles de dólares en el pago de primas y
también les evita tener que pagar miles de dólares en
impuestos sobre la renta, Seguridad Social y Medicare.
La exclusión de la aportación del empleador del ingreso
gravable del empleado le ahorrará a los trabajadores
$101.000 millones en 2004, y esto solamente en
impuestos individuales sobre la renta. Los empleadores
pueden asimismo deducir de sus ingresos gravables,
como un gasto de negocios, lo que pagaron en concepto
de primas para los trabajadores.
Las personas con problemas de salud preexistentes
están en desventaja. En la mayoría de los estados, las
aseguradoras pueden vender seguros médicos en el
mercado individual. Ello entraña evaluar el estado de
salud de la persona para determinar si se le va a cobrar
más que la prima ordinaria, excluir de la cobertura
ciertos aparatos y sistemas del cuerpo o problemas de
salud existentes-como la diabetes- o denegar en redondo
el seguro.4
26
Para refrenar algunas de estas prácticas, muchos
estados implantaron reformas del mercado de seguros
individuales en los años noventa, pero pocas tuvieron
un carácter integral. Algunos estados promulgaron
reformas de aseguramiento para aumentar la
disponibilidad de cobertura, con inclusión de la
aceptación garantizada, pólizas renovables y
limitaciones de las exclusiones por problemas de
salud preexistentes.5
www.allhealth.org
Al recurrir al aseguramiento mediante la obtención de
información médica, las aseguradoras pueden ofrecer
una cobertura menos costosa a los consumidores
mientras estos son jóvenes y están sanos. Por el
contrario, las personas a quienes se les cobra más por
su edad o su estado de salud pueden tener problemas
para conseguir un seguro. (Véase el gráfico "Efecto
de la edad sobre las primas del seguro médico
individual".) En una encuesta se comprobó que 35
por ciento de los adultos que habían intentado
comprar un seguro dijeron que había resultado difícil
o imposible encontrar un plan que satisficiera sus
necesidades y 53 por ciento declararon que era muy
difícil o imposible hallar un plan que pudieran pagar.6
¿SE PUEDE LOGRAR QUE EL
MERCADO DE SEGUROS
INDIVIDUALES SEA MÁS FAVORABLE
A LOS COMPRADORES?
Lograr que los ciudadanos obtengan un seguro en el
mercado individual con más facilidad y más asequible
constituye un arduo problema de políticas públicas,
aunque en la actualidad ya se han implantado algunas
medidas protectoras.
Así ayuda la cobertura colectiva de COBRA
a los individuos
La llamada cobertura de COBRA ofrece una opción a la
cobertura de seguro individual para las personas que
pierden el seguro proporcionado por el empleo, pues les
brinda la oportunidad de conservar por un tiempo el
plan de seguro médico colectivo obtenido por medio del
trabajo. Si una empresa tiene al menos 20 trabajadores,
éstos quedan cubiertos por las disposiciones de la Ley
general unificada de reconciliación del presupuesto de
1985 (COBRA), de carácter federal. Si esa empresa
ofrece seguro médico y un trabajador se asegura, éste
tiene garantizado el derecho a continuar la cobertura al
dejar de trabajar para esa compañía, generalmente por
un mínimo de 18 meses; algunos tienen derecho a
hacerlo hasta por 36 meses. No importa si el trabajador
se marcha voluntariamente o lo despiden, a menos que
esto sea por una conducta indebida grave, por ejemplo,
por desfalco. Treinta y nueve estados han promulgado
versiones abreviadas de la COBRA por las cuales se
brinda protección continuada a los trabajadores de
empresas con menos de 20 empleados.7
Si el trabajador decide comprar la cobertura por
intermedio de la COBRA, en realidad está comprando
la póliza de la empresa a título individual. El ex
empleado tiene que pagar el costo total de la prima -la
parte del trabajador y la de la empresa- más una cuota
administrativa de 2 por ciento.
Teniendo en cuenta los costos de los planes de seguro
médico costeados por los empleadores en 2003, un
trabajador pasaría de pagar $42 dólares por el seguro
individual a $288 por la misma cobertura. En el caso de
la cobertura familiar, la factura del seguro médico del
trabajador aumentaría de $201 a $771,8 en un momento
en el que quizá esté recibiendo una prestación por
desempleo en vez del cheque de la paga. El costo es una
de las razones por las cuales sólo aproximadamente uno
de cada cinco trabajadores con derecho a comprar la
cobertura continua en el marco de COBRA llega a
comprarla en efecto.9 Otro motivo es que el trabajador
desempleado puede obtener seguro por conducto de su
cónyuge.
El que un trabajador que deja su trabajo opte por la
cobertura en el marco de COBRA o por una póliza
individual depende de su presupuesto y del estado de
salud de los miembros de su familia. Si todos en la
familia están sanos, la cobertura equivalente puede ser
más barata en el mercado individual. Pero si algún
miembro de la familia padece una enfermedad crónica o
un problema grave de salud, las aseguradoras pueden
pedir una prima muy elevada o negarse a ofrecer
cobertura. En esta situación, la vía preferida -y quizá la
única- para continuar la cobertura puede ser COBRA, si
tal opción existe.
HIPAA
La Ley de transferencia y responsabilización del seguro
médico (HIPAA), promulgada en 1996, ordena que las
aseguradoras del mercado de seguros individuales
ofrezcan pólizas a las personas con derecho a la HIPAA
sin rechazarlas por razón de enfermedad. Las personas
con derecho a la HIPAA son las que ya no tienen seguro
colectivo y cuya cobertura por medio de COBRA ha
llegado a su fin. Esto significa que a estas personas no
se las puede rechazar porque están enfermas y la
cobertura no puede imponer restricciones sobre la base
de problemas de salud preexistentes.
No obstante, la HIPAA no exige que las aseguradoras
limiten el monto de las primas, de manera que a menudo
imponen cuotas muy elevadas a estas personas. Son
muy pocas las personas que compran pólizas de HIPAA
con primas tan elevadas.10 Sin embargo, la HIPAA
confiere flexibilidad a los estados para que impongan
límites a las primas. Además, los estados pueden
designar tipos alternativos de cobertura para las
personas que tienen derecho a la cobertura de HIPAA,
generalmente mediante fondos comunes de alto riesgo.
(Véase la sección "Fondo común de alto riesgo" en este
mismo capítulo.) Se puede consultar una buena
descripción de los reglamentos sobre las tarifas y otras
normas de seguros en determinados estados se puede
consultar en: www.healthinsuranceinfo.net, un proyecto
del Instituto de Políticas Sanitarias de la Universidad de
Georgetown.
Nuevos instrumentos del mercado
Hoy en día, las personas pueden usar la internet para
buscar pólizas individuales, con lo cual puede ser más
fácil navegar el mercado tan fragmentado de los seguros
individuales. Esto puede ayudar a las aseguradoras a
recortar gastos de operación, pues están
comercializando sus pólizas directamente a los
consumidores. Además, la búsqueda en internet les
puede facilitar a los consumidores información útil para
elegir entre distintas pólizas, por ejemplo, un precio
menor a cambio de un deducible más alto.
En 2001, eHealthInsurance.com, una empresa privada
en línea que ofrece cotizaciones de primas de seguros de
salud, realizó un estudio basado en 20.000 clientes que
compraron un seguro por intermedio de su sitio web.
Las primas típicas fluctuaron entre $1.200 y $1.500 al
año para una cobertura individual, y la mayoría de los
compradores recibieron pólizas clasificadas como
"integrales". Aun así, el estudio señala que "las primas
pagadas por algunas personas son mucho mayores que
el promedio". De manera característica, las personas
www.allhealth.org
27
que pagan primas elevadas pueden padecer problemas
de salud preexistente, estar a punto de cumplir la edad
que les da derecho a Medicare o residir en uno de los
pocos estados con precios altos por causa del
solicitantes se les cotizaron tarifas más altas que lo
normal, se les ofrecieron beneficios limitados o de
plano se los rechazó.12
Reglamentación estatal
SESTADOS CON FONDOS COMUNES DE
ALTO RIESGO EN ENERO DE 2004
Alabama
Kansas
Alaska
Kentucky
Arkansas
Louisiana
California
Maryland
Colorado
Minnesota
Carolina del
Sur
Connecticut
Mississippi
Dakota del Sur
Florida*
Missouri
Texas
Illinois
Montana
Utah
Indiana
Nebraska
Washington
Iowa
Nueva
Hampshire
Wisconsin
Kansas
Nueva México
Dakota del
Norte
Oklahoma
Oregón
Wyoming
*El fondo común de Florida suspendió las afiliaciones
desde 1991.
Fuente: Communicating for Agriculture and the SelfEmployed (2003/2004). "Comprehensive Health Insurance
for High-Risk Individuals." Seventeenth Edition, updated by
personal communication with Karen Pollitz, abril de 2004.
reglamento del mercado de seguros individuales que
obliga a las aseguradoras a no rechazar a nadie por
motivos de salud."11 El estudio de eHealthInsurance
sólo examinó las primas de las pólizas que se
compraron. No refleja las tarifas cotizadas a los clientes
que decidieron no comprar el seguro.
Otro estudio de 2001 efectuado por investigadores de la
Universidad de Georgetown reveló que la cobertura en
el mercado individual era costosa o inexistente para las
personas con enfermedades preexistentes. A varias
aseguradoras se les solicitaron cotizaciones de cobertura
y precios para siete solicitantes hipotéticos. Todos
presentaban alguna enfermedad, desde fiebre del heno
estacional hasta seropositividad para el VIH. Tan sólo
un 10 por ciento de las solicitudes de cobertura
recibieron ofertas limpias o la aprobación de la
cobertura al precio corriente sin restricciones
relacionadas con el estado de salud. A los demás
28
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Los estados tienen a su cargo reglamentar a las
aseguradores, lo cual incluye los precios que éstas
cobran y sus prácticas de comercialización. Unos
cuantos estados - Nueva York, Nueva Jersey, Maine,
Massachusetts, Nueva Hampshire, Kentucky,
Washington y Vermont- han implantado normas que
exigen a las aseguradoras que venden seguros
individuales que acepten a todos los solicitantes (sin
excluir a nadie por su estado de salud, como se explicó
antes). Algunos estados también garantizan el carácter
renovable de las pólizas, que se cobre a todos el mismo
precio con independencia de su estado de salud
(tarificación comunitaria) e imponen límites a las
exclusiones por enfermedades preexistentes.13,14
Esta reglamentación del seguro médico permite que los
compradores ancianos y más enfermos, los que con
mayores probabilidades necesitan atención médica,
consigan precios más bajos. Pero aumenta el costo del
seguro para las personas más jóvenes y más sanas, por
comparación con lo que pagarían en estados que no
imponen estas normas. Las aseguradoras tienen que
aumentar las tarifas a los consumidores más sanos y que
entrañan menos riesgo para compensar el costo de
cubrir a otros compradores de alto riesgo.
Algunos estados han intentado implantar leyes de
protección al consumidor, pero sus tentativas han
fracasado. Por ejemplo, en 1993 el estado de
Washington aprobó una ley para intentar que la
cobertura individual fuese menos restrictiva y menos
costosa. El resultado: la mayoría de las aseguradoras
dejaron de emitir pólizas individuales en el estado.15
Para que las aseguradoras siguieran en el mercado, en
1995 la legislatura estatal tuvo que revocar algunas
reformas y otras las modificó considerablemente.
La reforma en pro de la cobertura individual de
Kentucky corrió con la misma suerte. En 1994, el poder
legislativo de Kentucky aprobó una ley por la cual se
creaban conjuntos de prestaciones estándar que debían
constituir los únicos productos de seguro que se
venderían en el estado después de julio de 1995. La ley
también prohibía a las aseguradoras cobrar más por una
póliza sobre la base del estado de salud de una persona,
los reclamos de reembolso presentados con anterioridad
o el sexo (la tarificación comunitaria, que se describe
anteriormente). También se restringió la potestad para
cancelar pólizas. Como sucedió en el estado de
Washington, casi todas las aseguradoras se retiraron del
mercado y la legislatura se vio obligada a revocar las
reformas en 1996.16
En casi todos los estados que han revocado las normas
para reglamentar el mercado individual, la ley estatal
permitía a las aseguradoras, incluso antes de la
revocación, seguir seleccionando a quiénes asegurarían,
práctica a veces conocida como selección ventajosa
("cherry picking"), lo cual frustró las normas que
exigían unir a las personas de riesgo elevado con las de
riesgo bajo.17
Fondos comunes de alto riesgo
Muchos estados han creado fondos comunes de alto
riesgo para ayudar a las personas que tienen dificultades
para comprar un seguro médico en el mercado
individual. En casi todos los estados, los fondos
comunes de alto riesgo también ofrecen cobertura a las
personas con derecho a acogerse a la HIPAA. En abril
de 2004, 31 estados habían implantado fondos comunes
de alto riesgo.
De manera característica, las pólizas compradas de
fondos comunes de alto riesgo cuestan entre una y
media y dos veces más que las de las aseguradoras
privadas. Aún con este recargo, los fondos comunes de
alto riesgo pierden dinero porque no hay afiliados sanos
con gastos médicos reducidos que subvencionen los
gastos más elevados de los afiliados enfermos. Como
resultado, los estados deben usar dinero de los
impuestos para ayudar a financiar la cobertura de estos
fondos. La mayoría de los estados le cobran a las
aseguradoras una cuota por ayudar a costear los fondos
comunes de alto riesgo. Unos cuantos estados dependen
de otras fuentes de ingresos, como los impuestos
cobrados a los médicos, los hospitales o los
cigarrillos.18 (Véase el recuadro "Estados con fondos
comunes de alto riesgo en enero de 2004".
Como los estados quieren controlar las subvenciones
que otorgan a los fondos comunes de alto riesgo, es
frecuente que éstos impongan deducibles altos o que
ofrezcan prestaciones limitadas. Unos cuantos fondos
de este tipo también limitan la afiliación y tienen listas
de espera.19 En 2002, aproximadamente 173.000
personas estaban afiliadas a fondos comunes de alto
riesgo. 20 Ese mismo año, el Congreso votó por
promover la formación de dichos fondos mediante
programas de subvenciones a los estados que
contrarrestan las pérdidas económicas de ciertos
programas de estos fondos y, además, estimulan a los
estados a establecer nuevos fondos de esta clase. En
mayo de 2004, se habían otorgado unos $30 millones a
los estados para esta finalidad, y se tenía previsto
conceder otros $50 millones a mediados de 2005.21
Créditos tributarios
Un debate continuo en torno al seguro médico
individual es si los créditos tributarios para ayudar a la
gente a comprar pólizas individuales son una forma
eficaz de ampliar la cobertura médica de las personas
sin seguro. Los partidarios de esta opción señalan que la
mayoría de las personas sin seguro no reúnen los
requisitos para obtener las prestaciones médicas que
otorga un empleo ni tienen derecho a Medicaid ni a
Medicare. También sostienen que es importante dejar
que las personas elijan su propia cobertura.
Los críticos del empleo de créditos tributarios para el
seguro individual señalan que las pólizas individuales
son intrínsecamente más costosas que la cobertura
colectiva y tienden a proporcionar prestaciones menos
completas. Asimismo, advierten de que los subsidios
para el seguro médico individual pueden propiciar que
los empleadores dejen de ofrecer seguro médico
colectivo costeado por ellos o que los empleados no se
afilien a estos planes.
Paralelamente, se debate la cuantía del subsidio
mediante créditos tributarios. Los que propugnan los
créditos tributarios para el seguro médico individual
tienden a inclinarse por créditos limitados a una
determinada cantidad de dinero. Aducen que los
subsidios limitados estimularán a la gente a ser
cuidadosa a la hora de comprar el seguro, pues tendrán
que pagar de su propio bolsillo una porción
considerable de la prima. Los partidarios de esta medida
afirman que esto estimulará a las aseguradoras a ofrecer
pólizas a menor precio, lo cual ayudará a aminorar el
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29
crecimiento de las primas de seguro médico. Los
críticos argumentan que se necesitan grandes subsidios
para las personas sin seguro, que en su mayoría tienen
ingresos bajos y no pueden pagar mucho, si es que
pueden pagar, para obtener el seguro médico.
Otro aspecto fundamental es el relativo a las normas que
deben regir el seguro médico individual. Quienes están
en favor de los créditos tributarios para el seguro
médico individual creen que la competencia en el
mercado libre dará por resultado una cobertura al precio
más eficiente para el mayor número posible de
personas. Los críticos aducen que se necesita la
intervención del gobierno para regular el mercado a fin
de lograr que las personas de mayor edad y más
enfermas puedan también tener acceso a una cobertura
asequible. Ello podría incluir restricciones en las
variaciones de las tarifas, prohibir que se tengan en
cuenta las enfermedades preexistentes y otros normas
semejantes. Muchos formuladores de políticas y
analistas han hecho propuestas para usar los créditos
tributarios en el mercado de seguros individuales para
cubrir a más personas sin seguro.22
Mientras propugnadores y opositores debaten los
méritos teóricos de los créditos tributarios, lo cierto es
que el país ya tiene una experiencia limitada con éstos.
La Ley de comercio de 2002 creó un nuevo crédito
tributario para costear 65 por ciento de las primas del
seguro médico de los trabajadores que, según la
certificación del Departamento del Trabajo, reunían los
requisitos para recibir la asistencia por ajuste del
comercio (AAC) por haber perdido su empleo a causa
de la competencia extranjera. También tienen derecho
otras personas, incluidas las que reciben pagos de la
Empresa para Garantizar las Pensiones (PBGC).
Aproximadamente 180.000 trabajadores, más los
miembros de sus familias, pueden reunir los requisitos
para recibir créditos tributarios. Éstos son totalmente
reembolsables, lo cual significa que los pueden obtener
los trabajadores que reúnan los requisitos y que no
deban o deban muy pocos impuestos federales sobre la
renta.23
Las cuentas de ahorros para gastos de
salud
Otro motivo de interés actual son las cuentas de ahorros
para gastos de salud (CAGS). Como parte de la nueva
ley de cobertura de los medicamentos de venta por
30
www.allhealth.org
LOS PUNTOS DE VISTA DE LOS CANDIDATOS
A LA PRESIDENCIA
El presidente Bush está en favor de otorgar créditos
tributarios a los ciudadanos para que compren
pólizas en el mercado de seguros individuales. Su
presupuesto para el año fiscal 2005 incluye la
propuesta para conceder créditos tributarios para los
seguros individuales, con un tope de $1.000 por
persona ($3.000 por familia), que se irá retirando
progresivamente a partir de un ingreso individual de
$15.000 ($25.000 por familia).29 El senador Kerry se
inclina por los créditos tributarios para ayudar a las
personas sin seguro mediante un nuevo programa
como el actual seguro de salud para los miembros
del Congreso y los empleados federales.
El crédito sería igual al 25 por ciento de la prima
para las personas de 55 a 64 años de edad con
sueldos 300 por ciento por debajo del umbral federal
de pobreza. Para las personas que han dejado un
empleo y aún no encuentran otro y que tengan
ingresos 300 por ciento por debajo de dicho umbral,
el crédito sería igual al 75 por ciento de la prima.30
En su presupuesto de 2005, el presidente Bush
propuso permitir a las personas que deduzcan
totalmente las primas de seguros médicos
individuales con primas altas comprados en
combinación con una cuenta de ahorros para gastos
de salud. Dichas cuentas reciben un trato tributario
de favor. El senador Kerry se opone a las CAGS, pues
afirma que son refugios contra los impuestos para
los que tienen dinero y están sanos.
receta de Medicare, el Congreso facultó a las personas
que no son ancianas y a los trabajadores cubiertos por
primas de seguro médico con deducibles elevados a
abrir cuentas de ahorros para gastos de salud (CAGS)
con trato tributario de favor. Las pólizas deben tener
deducibles de por lo menos $1.000 para una persona y
$2.000 para una familia. (Para conocer más datos sobre
esta nueva ley para promover las CAGS, véase el
capítulo 8, "Los costos de la asistencia sanitaria".)
La finalidad de las CAGS es ayudar a las personas a
ahorrar dinero para los gastos de asistencia sanitaria que
salen de su bolsillo. Las aportaciones a estas cuentas
están exentas de impuestos, pueden acumularse a lo
largo de los años y no pagan impuestos cuando se
retiran, siempre y cuando el dinero se utilice para
costear las necesidades de asistencia sanitaria. Las
personas pueden comprar pólizas con deducibles alto y
hacer aportaciones con trato tributario de favor a las
CAGS, y los empleadores pueden ofrecer tales opciones
a sus trabajadores.24
Quienes propugnan las CAGS desean crear opciones
más asequibles de seguro médico y crear incentivos
económicos para que la gente sea prudente al comprar
seguro médico y asistencia sanitaria. Según el Consejo
de Asesores Económicos del presidente, "las reformas
que propician una interacción más directa entre los
consumidores y los prestadores de asistencia sanitaria,
con menor dependencia de terceras partes que pagan,
como las aseguradoras, tienen el potencial de aumentar
la eficiencia y, por lo tanto, la costo-efectividad de los
mercados de asistencia sanitaria".25 Las CAGS también
son atractivas, según sus partidarios, porque estimulan
la sensibilidad frente a los costos, son propiedad del
individuo y son totalmente transferibles.
Los críticos afirman que las pólizas con deducibles altos
no son atractivas para las personas de bajos ingresos que
no tienen seguro, quienes no pueden pagar los gastos
directos considerables que dichos seguros suponen.26
Una inquietud especial la representan las personas
crónicamente enfermas, quienes pueden demorar la
obtención de atención necesaria como consecuencia de
una mayor sensibilidad frente a los costos. 27 También
está en juego la posibilidad de que las CAGS segmenten
aún más el mercado de seguros individuales al favorecer
que las personas más jóvenes y sanas opten por seguros
con deducibles altos, lo que aumentará las primas de
quienes prefieren pólizas más tradicionales o causará la
desaparición de los planes con deducibles bajos.28 Una
descripción más completa del debate sobre cómo
afrontar mejor el problema de las personas sin seguros
puede leerse en el capítulo 1, "Las personas sin seguro".
REPORTAJE
¿Cuenta su estado con un fondo común de alto riesgo? En caso afirmativo, ¿cuántos afiliados tiene?
¿Cómo se subsidia el fondo? ¿Hay una larga lista de
espera? ¿Cuánto cuestan las pólizas?
En casi todos los estados, los trabajadores tienen
derecho a recibir subsidios para sus primas de
seguro si pierden su empleo como consecuencia del
comercio extranjero. ¿Aprovechan este subsidio los
trabajadores de la zona? Muchos estados permiten
que los trabajadores usen esos subsidios, bajo la
forma de créditos tributarios, en los fondos comunes
de alto riesgo. ¿Cómo está funcionando esta estrategia?
Conéctese a un sitio web que ofrezca seguros médicos,
por
ejemplo,
Quotesmith.com
o
eHealthInsurance.com. Invéntese algunos compradores hipotéticos y verifique los precios para
diferentes comunidades de la zona. Compruebe la
forma en que la edad y el sexo influyen en las primas cotizadas. Pida cotizaciones también para personas que no tienen problemas de salud o enfermedades.
Entreviste a agentes de seguros para averiguar cómo
consiguen pólizas para personas con problemas
crónicos de salud.
Si vive usted en un estado que aplique la tarificación
comunitaria en el mercado de los seguros individuales -Nueva York, Nueva Jersey, Maine,
Massachusetts, Nueva Hampshire, Kentucky,
Washington y Vermont en julio de 2004-, compare
las primas para una persona sana de 25 años y otra
igualmente sana pero de 55 años con las de un estado vecino donde no se practica la tarificación comunitaria. Si usted vive en un estado distinto de los
mencionados, haga el mismo ejercicio pero a la
inversa.
¿Ha intentado su estado reformar el mercado de
seguros individuales, ya sea mediante la tarificación
comunitaria o por algún otro medio? ¿Cómo se
vieron afectadas las primas? ¿Cómo resultó afectada la disponibilidad de la cobertura?
Institute, 202/261-5769
Economic Policy Studies, The Heritage Foundation,
202/546-4400
Research, Inc, 202/554-7528
www.allhealth.org
31
Gary Claxton, Vice President and Director of Changing
Healthcare Marketplace Project, Kaiser Family
Solutions, 202/789-1491
Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202-6283030
Karen Pollitz, Research Professor, Georgetown University
William Custer, Associate Professor, Georgia State
University, 404-651-3041
Director of The Kaiser Commission on Medicaid and the
David Cutler, Professor of Economics, Harvard University,
617-496-5216
Greg Scandlen, Director of Consumer-Driven Healthcare,
Galen Institute, 703/299-8900
Pamela Farley Short, Professor of Health Policy and
Administration, Pennsylvania State University, 814/8638786
and Evaluation, Commonwealth Fund, 212/606-3864
Institute, 202/687-0880
Paul Fronstin, Director of Health Research and Education,
Employee Benefit Research Institute, 202/775-6352
202/737-3390
Jon Gabel, Vice President, Health System Studies, Health
Health Policy & Management, Columbia Univ. Joseph L.
Mailman School of Public Health, 212/305-0299
John Goodman, President, National Center for Policy
Analysis, 972/386-6272
Institute, 202/862-5877
Chris Koyanagi, Policy Director, Bazelon Center for
Mental Health Law, 202/467-5730, x118
Jeff Lemieux, Executive Director, Centrist.org, 202/5464090
Barbara Lyons, Vice President and Deputy Director of The
Robert Emmet Moffit, Deputy Director of Domestic
Policy, The Heritage Foundation, 202/546-4400
Institute, 202/833-8877, x *812
Mark Pauly, Bendheim Professor, Wharton School,
University of Pennsylvania, 215/898-2838
32
www.allhealth.org
Richard Sorian, Vice President of External Relations,
National Committee on Quality Assurance, 202-955-5102
Katherine Swartz, Director of Graduate Studies, Harvard
School of Public Health at Emory University, 404-7273373
John Trout, Senior Consultant, Alliance for Retired
Americans, 561-575-3797
Grace-Marie Turner, President, Galen Institute, Inc.,
703/299-8900
Judy Waxman, Vice President for Health And
Reproductive Rights, National Women's Law Center, 202588-5180
Myrl Weinberg, President, National Health Council,
202/785-3910
Dean Rosen, Health Policy Advisor, Office of Senate
Majority Leader Bill Frist, M.D., 202/224-3344
202/452-8700
Angela Hunter, Director of Federal Affairs, Council for
Affordable Health Insurance, 703/837-1387
Gary Lauer, President and CEO, eHealthInsurance.com,
408/542-4800
Vip Patel, Founder, eHealthInsurance.com, 408/542-4800
Kate Sullivan, Director of Health Care Policy, US
Chamber of Commerce, 202-463-5734
Georgetown University Health Policy Institute
www.healthinsuranceinfo.net
Heritage Foundation
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d
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Commonwealth Fund, November, p.4. (http://cmwf.org/programs/insurance/lambrew_slowingeconomy_511.pdf) Retrieved
May 12, 2004.
1
Aunque este tipo del seguro es popularmente conocido como "individuo", analistas refieren a estas polizas como "no
grupo", porque cubren igual a individuos y a familias.
2
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from the Commonwealth Fund 2001 Health Insurance Survey." (Issue Brief No. 514). The Commonwealth Fund, December,
p.1. (http://cmwf.org/programs/insurance/duchon_indins_ib_514.pdf) Retrieved April 28, 2004.
3
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4
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(http://www.kff.org/insurance/20010620a-index.cfm) Retrieved April 28, 2004.
5
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33
34
6
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from the Commonwealth Fund 2001 Health Insurance Survey." (Issue Brief No. 514). The Commonwealth Fund, December,
p.1. (http://cmwf.org/programs/insurance/duchon_indins_ib_514.pdf) Retrieved April 28, 2004.
7
www.healthinsuranceinfo.net includes state-by-state profiles that outline each state's COBRA-like laws.
8
Survey." p. 19, 74. (http://www.kff.org/insurance/ehbs-archives.cfm). Retrieved April 27, 2004.
9
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12
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(http://www.kff.org/insurance/20010620a-index.cfm). Retrieved April 28, 2004.
13
Fuchs, Beth (2004). "Expanding the Individual Health Insurance Market: Lessons from the State Reforms of the 1990s."
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14
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15
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16
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Massachusetts." Journal of Health Politics, Policy and Law, February. (http://muse.jhu.edu/journals/jhp/ ).
17
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Massachusetts." Journal of Health Politics, Policy and Law, 25(1). (http://muse.jhu.edu/journals/jhp/ )
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(http://www.naschip.org/communicating_for_agriculture.htm).
19
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35
36
www.allhealth.org
LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS
Es imprescindible para el buen
desarrollo de los niños que éstos
tengan fácil acceso a servicios de
atención primaria y de tipo
preventivo. No obstante, cada
año millones de niños y
adolescentes sin seguro médico
carecen de estos servicios.
En 2001, la probabilidad de que un niño
sin seguro médico hubiera acudido tarde
a recibir atención médica necesaria era
tres veces mayor que en el caso de un
niño con seguro médico. Durante el
mismo período, la probabilidad de que un
niño sin seguro hubiese recibido algún
tratamiento para sus problemas médicos
también era tres veces mayor que en el
caso de un niño con seguro.1
Gracias en gran parte a programas
públicos de asistencia dirigida a grupos
particulares, el porcentaje de niños sin
seguro médico se ha reducido en años
recientes. No obstante, 11,4 por ciento de
los estadounidenses menores de 18 años
carecieron de un seguro médico durante
todo 2003. El porcentaje de niños sin
seguro fue aun mayor en cierto momento
del año.
CAPÍTULO 4
DATOS FUNDAMENTALES
A lo largo de 2003, alrededor de 8,4 millones de menores de 18 años -11,4
por ciento del total de los niños- carecieron de seguro médico, cifra
ligeramente inferior al 11,6 por ciento registrado en 2001, según la Oficina
del Censo.a
Las probabilidades de que un niño no tuviera seguro eran tres veces
mayores para los hispanos que para los blancos no hispanos. En 2003,
aproximadamente 21 por ciento de los niños hispanos carecían de seguro
médico, por comparación con 7,4 por ciento de los blancos, 14,5 por
ciento de los negros y 12,4 por ciento de los de ascendencia asiática y de
las islas del Pacífico.b
Entre los pobres, 19,2 por ciento de los niños carecieron de seguro
durante 2003.c
La mitad de estos niños pueden tener derecho a afiliarse a Medicaid o al
Programa Estatal de Seguro Médico para los Niños (SCHIP).d
En 2003, 61,2 por ciento de los niños estaban asegurados por conducto
del empleador de uno de sus padres, por comparación con 63 por ciento
en 2002.e En el mismo período, la proporción de niños asegurados
cubiertos por Medicaid o SCHIP aumentó 2,5 puntos porcentuales hasta
26,4 por ciento.f
En algún momento del año fiscal 2003, alrededor de 5,8 millones de niños
estuvieron afiliados a SCHIP, por comparación con 5,4 millones en 2002.g
En algún momento del 2002, Medicaid cubría a 25 millones de niños, es
decir, más de uno de cada cuatro.h
El 17,7 por ciento de los niños sin seguro vivían en una familia donde dos
o más adultos eran trabajadores de tiempo completo en la primera mitad
de 2002.i
CÓMO FUNCIONA LA
COBERTURA DE LOS NIÑOS
En el caso de los niños, es difícil sobreestimar la importancia de los seguros costeados por el empleador. La mayoría
de los niños -más de 45 millones o 61 por ciento en 2003-tuvieron cobertura como dependientes bajo la póliza de
seguros laboral de uno de los padres.2
Los seguros privados normalmente cubren a los niños hasta que cumplen 18 años de edad. En algunos casos, los
cubren hasta un poco pasados los 20 años, pero entonces los padres normalmente pagan más de su propio bolsillo.
La cobertura pública ofrecida por Medicaid, que es un programa para poblaciones de bajos ingresos subsidiado por
los gobiernos estatales y por el gobierno federal, también es un proveedor clave de aseguramiento médico. En algún
momento durante 2002, 25 millones de niños -más de uno de cuatro niños en los Estados Unidos—gozaron de
cobertura bajo Medicaid.3 Todos los niños de familias pertenecientes al estrato por debajo del umbral de pobreza
definido por el gobierno federal — $15.670 en el caso de una familia de tres miembros en 2004— tienen derecho a
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37
CAPÍTULO 4 - LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS
LOS CRITERIOS DE POBREZA DEL GOBIERNO
FEDERAL, 2004*
aporta más dinero para el programa SCHIP, les pide a
los estados que se cercioren de que los solicitantes al
SCHIP no llenan los requisitos para tener derecho a
Medicaid. Si los niños que aspiran a recibir ayuda bajo
el programa SCHIP sí tienen derecho a Medicaid, se les
inscribe en este último programa y los estados reciben
del gobierno federal los fondos más reducidos
correspondientes a igual cantidad. Como resultado de
este tamizaje obligatorio, algunos estados notifican que
hay más niños recién inscritos en Medicaid que en el
SCHIP.
Tamaño de la familia
Umbral de pobreza
1
$
9.310
2
$
12.490
3
$
15.670
4
$
18.850
*Ingreso anual por familia. Las cantidades son
mayores en Alaska y Hawai.
Medicaid. (Se proporciona más información sobre los
requisitos para la cobertura de niños bajo el programa
Medicaid en el capítulo 7.) (Véase el cuadro titulado
"Los criterios de pobreza del gobierno federal, 2004.")
El Congreso amplió la cobertura de los niños en 1997
mediante la creación del Programa Estatal de Seguro
Médico para los Niños (SCHIP). El programa, que está
subsidiado por el gobierno federal y por los gobiernos
estatales, les ofrece cobertura médica a niños que no son
pobres por definición y cuyas familias tienen ingresos y
bienes que superan los establecidos para tener derecho a
Medicaid, pero cuyos padres no pueden pagar un seguro
médico privado. Cuando se estableció el SCHIP, el
gobierno federal destinó $48 mil millones por espacio
de 10 años a financiar este programa público.
Los estados y el gobierno federal juntos costean tanto el
SCHIP como Medicaid, aunque el gobierno federal
paga una fracción más alta de los costos de aquél que de
éste. Por mediación del Departamento de Salud y
Servicios Sociales, el gobierno federal aporta de 65 a 84
por ciento de los costos del SCHIP, en comparación con
50 a 77 por ciento de los costos de Medicaid, y la
porción exacta se ve determinada por el ingreso per
cápita en cada estado.
Los estados y el Distrito de Columbia tuvieron plena
potestad para decidir la estructura de sus programas
SCHIP. Así, 16 estados establecieron programas
independientes, 16 adoptaron el SCHIP mediante la
expansión de sus programas de Medicaid, y 19 eligieron
una combinación de ambas cosas.
Antes de poder inscribir a un niño en un programa
SCHIP independiente o combinado, es necesario
demostrar que el niño no satisface los requisitos para
tener derecho a Medicaid. Como el gobierno federal
38
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REQUISITOS E INSCRIPCIÓN
Los requisitos para inscribirse en Medicaid y SCHIP
varían mucho de un estado a otro y entre sí. En el caso
de Medicaid, tienen derecho al programa los niños de 0
a 6 años de edad cuyas familias ganan 133 por ciento de
la cantidad correspondiente al umbral de la pobreza
establecido por el gobierno federal (UPF) o menos
(véase el cuadro titulado "Los criterios de pobreza del
gobierno federal, 2004.".) También tienen derecho los
niños de 6 a 18 años cuyas familias ganan no más del
100 por ciento del UPF. En 45 estados no se investiga la
posesión de bienes para recibir Medicaid, y en 34 no se
investiga la posesión de bienes para entrar al SCHIP.4
En muchos estados el criterio para el derecho al SCHIP
es de 200 por ciento del UPF; además, un estado puede
optar por no contar algunos ingresos a la hora de
determinar si una familia llena los requisitos. Por
ejemplo, California les ofrece el SCHIP a niños de
familias que ganan hasta 250 por ciento del umbral de
pobreza, mientras que Connecticut establece como
límite el 300 por ciento y Nueva Jersey, el 350 por
ciento. Pero no todo el que cumple con estos requisitos
está inscrito en el programa. Según cálculos, más de la
mitad de los niños sin seguro médico tenían derecho al
SCHIP o a Medicaid pero no estaban inscritos en estos
programas.5
Algunos estados han pedido y logrado que el gobierno
en Washington los exima de ciertos requisitos a fin de
conseguir que más personas adquieran el derecho a
beneficiarse del programa. Por ejemplo, a California se
le concedió una exención en 2002 para que pudiera
extender la cobertura a 300.000 californianos sin seguro
médico, casi todos padres cuyos hijos gozaban de
cobertura bajo Medicaid o SCHIP.6 Este último
programa ha ayudado a reducir el número de niños sin
seguro médico. Muchos programas SCHIP
simplificaron los procedimientos de tamizaje e
inscripción mediante la eliminación de trabas
burocráticas, entre ellas las entrevistas personales y
las pruebas rigurosas para calcular la posesión de
bienes. Muchos de estos cambios también se han
puesto en práctica para el programa de Medicaid.
Con el fin de tratar de ayudar a las personas que
llenan los requisitos pero que no están inscritas, en
muchos estados se han puesto en marcha grandes
programas de extensión comunitaria. En todo el país
los programas de Medicaid y SCHIP han trabajado
junto con empresas, escuelas, organizaciones
religiosas y grupos comunitarios. Los proyectos
auspiciados por fundaciones nacionales y locales, tales
como La Cobertura Médica de los Niños y las Familias
(Covering Kids and Families), subsidiado por la
Fundación Robert Wood Johnson, también han ayudado
con las campañas de inscripción organizadas por los
estados. (Véase el gráfico titulado "Personas inscritas en
el SCHIP, años fiscales 1998-2003".)
Los padres desempeñan un papel clave en la inscripción
de un mayor número de niños. Algunos estudios han
revelado que cuando a los propios padres se les ofrece
algún seguro médico, mayor es el número de hijos
inscritos en Medicaid y SCHIP.7 Algunos estados, al
darse cuenta de esto, acaban de ampliar sus programas
con el fin de abarcar a los padres de niños con derecho
a recibir Medicaid o SCHIP. Llegado el 2003, más de
400 000 adultos estaban inscritos en SCHIP en Arizona,
Minnesota, Nueva Jersey, Rhode Island y Wisconsin.8
Esta táctica ha despertado discrepancia de opiniones.
Algunos representantes de los derechos del público,
preocupados por el uso de fondos destinados a niños
para la cobertura médica de los adultos, han señalado
que en un futuro podría sobrevenir una escasez de
fondos federales para proteger a los niños. Además,
algunos déficit presupuestarios estatales han llevado a
ciertos estados, como Nueva Jersey, a optar por no
ofrecerles cobertura a los adultos.
Los estados también protegen a los niños subsidiando
parcial o totalmente las primas de los seguros médicos
colectivos privados. Para mediados de 2003, 12 estados
-Illinois, Iowa, Massachusetts, Missouri, Nueva Jersey,
Oregón, Pennsylvania, Rhode Island, Texas, Virginia,
Washington y Wisconsin-habían establecido programas
PERSONAS INSCRITAS EN EL SCHIP,
AÑOS FISCALES 1998-2003
(millones de personas afiliadas durante todo el año o una parte)
6
5,35
4,62
5
4
3,3
3
2
5,84
1,96
1
1
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Fuente: Centers for Medicare and Medicaid Services
(www.cms.hhs.gov/schip/enrollment)
de asistencia con el pago las primas de seguros para
poder cubrir a los niños que cumplieran los requisitos.9
Los niños, por comparación con los ancianos y las
personas discapacitadas, son una población cuyo
aseguramiento sale muy barato. Por ejemplo, en 2003,
Medicaid gastó un promedio de $12.828 por cada
persona mayor de 65 años y $12.279 por cada persona
discapacitada, pero solamente $1.746 por cada niño.10
Si a esta favorable cifra se suma la aportación de fondos
relativamente generosa del gobierno federal para el
programa SCHIP, resulta evidente que muchos estados
lograron aumentar bastante la cobertura de los niños de
bajos ingresos.
Por añadidura, los estados pueden gestionar los
procedimientos y las políticas de inscripción a modo de
controlar esta última y hacer ajustes según su situación
fiscal. Como SCHIP no es un programa al que se accede
por derecho ciudadano, como Medicaid, estos ajustes
pueden consistir, por ejemplo, en suspender
provisionalmente la inscripción en el programa o en
colocar a nuevos solicitantes en lista de espera.
PELIGRAN LOS FONDOS DEL SCHIP
QUE NO SE GASTAN
En un principio, los fondos provenientes del gobierno
federal se adjudicaban según la fracción de todos los
niños sin seguro en el país que le correspondiera a cada
estado. No obstante, la manera de adjudicar, usar,
devolver y readjudicar esos fondos complica mucho el
manejo presupuestario del SCHIP. Los programas
estatales tardaron más en establecerse de lo que se
habían imaginado los legisladores cuando se adoptó el
www.allhealth.org
39
SCHIP en 1997. Como resultado, el Congreso
reformuló la ley. Aunque algunos fondos del SCHIP que
no se habían usado se devolvieron al tesoro nacional, las
leyes revisadas permitían que los estados se quedaran
con la mayor parte de sus fondos federales, mientras que
alguna porción de los fondos sin usar seguía estando
destinada a estados necesitados. Se calcula que esta
redistribución continuará durante todo el año 2006.
A pesar de que la economía se está recuperando, hay
indicios de que el aseguramiento de los niños sigue
planteando dificultades. Según los resultados de un
estudio realizado en agosto de 2004 por el Centro para
el Estudio de los Cambios al Sistema Sanitario (Center
for Studying Health Systems Change), el porcentaje de
niños cubiertos por seguros costeados por empleadores
se redujo de 63,4 por ciento en 2001 a 59,5 por ciento
en 2003.11 En el estudio se encontró que el descenso de
la cobertura de los niños con seguros laborales coincidía
con un descenso similar en otros grupos de personas
menores de 65 años.
En el estudio también se observó que los porcentajes de
cobertura infantil no empeoraron durante ese período.
La cobertura laboral perdida se vio compensada por un
notable aumento del aseguramiento público, de 17,6 por
ciento en 2001 a 24,1 por ciento en 2003.12
Pese a lo anterior, los estados siguen teniendo
problemas fiscales. Como resultado, siguen buscando
maneras de reducir los costos y una de ellas es la
limitación de gastos para fines sanitarios. En noviembre
de 2003, por poner un ejemplo, seis estados habían
suspendido la inscripción en el programa SCHIP:
Alabama, Colorado, la Florida, Maryland, Montana y
Utah.13 Otros estados han sido menos radicales; han
reducido o eliminado las campañas de extensión
comunitaria o han impuesto criterios más estrictos para
la demostración del derecho a la inscripción. De hecho,
una encuesta de diferentes estados cuyos resultados se
dieron a conocer en julio de 2004 demostró que la
inscripción en el SCHIP había descendido durante la
segunda mitad de 2003. Era primera vez en seis años
que declinaba el funcionamiento del programa.14
Diversos legisladores se han interesado en la causa. Por
ejemplo, Bill Frist (republicano del estado de
40
www.allhealth.org
PRESIDENCIA
El presidente Bush busca mejorar la cobertura
médica de los niños mediante créditos tributarios
para ayudar a las familias a adquirir un seguro.
También desea ampliar los centros de salud
comunitarios a fin de que puedan ofrecerles servicio
a otros 6,1 millones de personas.16
El senador Kerry se propone aumentar el número de
niños con seguro médico mediante un nuevo convenio
con los estados. Según su plan, el gobierno federal
pagará todos los costos de más de 20 millones de
niños inscritos en Medicaid si a cambio de ello los
estados se comprometen a imponer requisitos más
estrictos para la inscripción y a garantizar que todo
adulto sin hijos que gane menos de la cantidad
equivalente al umbral de la pobreza tenga un seguro
de salud.
El senador Kerry también pide que los niños que
llenen todos los requisitos sean inscritos en el
programa automáticamente al entrar a la escuela y
que los estados provean 12 meses de cobertura,
incluso si se produce un cambio en el ingreso
familiar.
Tennessee), Líder de la Mayoría del Senado, presentó
en un discurso pronunciado en 2004 una serie de
posibles iniciativas republicanas para que el Congreso
en un futuro les proporcione cobertura médica a los
niños. Sus propuestas fueron las siguientes:
Inscribir en Medicaid y en el Programa Estatal de
Seguro Médico para los Niños (SCHIP), en un plazo
de 24 meses, a todos los 5,6 millones de niños que
cumplan los requisitos mediante una agilización de
los procedimientos de inscripción, un aumento de
las iniciativas de extensión comunitaria y una nueva
campaña nacional de inscripción conocida por
Protejamos a los Niños (Cover the Kids).
Darles créditos tributarios a todo ciudadano
estadounidense que gane menos de la cantidad
equivalente a 200 por ciento del umbral de la
pobreza, empezando por los padres de escasos
recursos que no tengan un seguro médico y que no
cumplan los requisitos para recibir Medicaid o
SCHIP. Estos créditos tributarios se podrían aplicar
a la compra de un programa de aseguramiento
público o privado.15
REPORTAJE
Patrick Chaulk, Senior Associate, Annie E. Casey
¿Están perdiendo su cobertura médica los niños
como resultado de la suspensión por parte de los
empleadores de la cobertura o aseguramiento familiar?
¿Dónde reciben asistencia médica — si es que la
reciben-- aquellos niños que no tienen un seguro
médico privado y que no tienen derecho ni al
SCHIP ni a Medicaid? ¿En las salas de urgencias, en
las clínicas ambulatorias o dónde más?
¿De qué manera han afectado a los niños y a las
familias las listas de espera y las suspensiones de la
inscripción? ¿Cuánto tiempo tienen que esperar los
niños que tienen derecho a cobertura para recibirla?
¿Hasta qué punto ha perdido fondos para el SCHIP
su estado por no haber podido gastar el dinero antes
de la fecha límite? ¿Quién está asumiendo la
responsabilidad?
¿Qué están haciendo las organizaciones comunitarias para lograr que los niños que cumplen los requisitos estén inscritos en los programas públicos?
La reforma del sistema de asistencia social desvinculó las prestaciones en efectivo y la asistencia sanitaria brindada bajo Medicaid. En vista de que
muchas familias están a punto de perder la Ayuda
Provisional para Familias Necesitadas (TANF, por
Temporary Assistance to Needy Families), ¿qué
están haciendo para conseguir alguna cobertura
médica? ¿Saben que existen los programas de
Medicaid y SCHIP?
¿Cómo hacen los niños que son residentes indocumentados para recibir asistencia sanitaria? ¿Qué
efecto tienen esos niños sobre los costos del sistema
sanitario en su comunidad?
Solutions, 202/789-1491
Karen Davenport, Senior Program Officer, Robert Wood
Johnson Foundation, 609/452-8701
Karen Davis, President, Commonwealth Fund, 212/6060400
Judy Feder, Dean, Georgetown Univ. Health Policy
Institute, 202/687-0880
Gregg Haifley, Deputy Director of Government Relations,
Children's Defense Fund, 202/662-3541
Institute, 202/862-5877
Risa Lavizzo-Mourey, President and CEO, Robert Wood
Wendy Lazarus, Founder and Co-President, The
Children's Partnership, 310/260-1220
Gene Lewit, Senior Program Manager, The Packard
Barbara Lyons, Vice President and Deputy Director of
Cindy Mann, Research Professor, Georgetown University
Margaret McManus, Co-Director of Maternal and Child
Health Policy Group, MCH Policy Research Center,
202/223-1500
Institute, 202/833-8877, x *812
Cynthia Pernice, CHIP Project Manager, National
Academy for State Health Policy., 207/874-6524
Karen Pollitz, Project Director, Georgetown University
Health Policy Institute, 202-687-3003
Shay Bilchik, President and Chief Executive Officer, Child
Welfare League of America, 202/638-2952
Linda Blumberg, Senior Research Associate, Urban
Institute, 202/261-5769
Donna Cohen Ross, Director of Outreach, Center on
www.allhealth.org
41
Sara Rosenbaum, Chair of the Department of Health
Policy, Professor of Health Policy, George Washington
Claudia Schlosberg, Senior Civil Rights Analyst, DHHS,
202/619-1750
Andy Schneider, Principal, Medicaid Policy LLC,
202/393-6898
Ed Schor, Assistant Vice-President, The Commonwealth
Fund, 212/606-3800
Sarah Shuptrine, President and Chief Executive Officer,
Southern Institute on Children and Families, 803/779-2607
Vern Smith, Principal, Health Management Associates,
517/482-9236
Deborah Stein, Director of Federal Policy and Advocacy,
Voices for America's Children, 202/289-0777, x209
Judy Waxman, Vice President for Health And
Reproductive Rights, National Women's Law Center,
202/588-5180
Judith Wooldridge, Senior Vice President, Mathematica
Policy Research Inc., 609/275-2370
Cheryl Austein-Casnoff, Director, State Children's Health
Insurance Program,Center for Medicare and Medicaid
Services, 410/786-4196
Jason Cooke, Associate Commissioner, Texas CHIP,
512/794-6838
Mary Kennedy, State Medicaid Director, Minnesota
Department of Human Services, 651/297-7515
Agency for Healthcare Research and Quality
www.ahrq.gov
www.allhealth.org
American Academy of Family Physicians
www.aafp.org
American Academy of Pediatrics
www.aap.org
Association of Maternal and Child Health Programs
www.amchp.org
California Healthcare Foundation
www.chcf.org
Centers for Medicare and Medicaid Services
www.cms.gov
Child Welfare League of America
www.cwla.org
Children's Defense Fund
www.childrensdefense.org
www.cmwf.org
Covering Kids, The Robert Wood Johnson Foundation
www.coveringkids.org
Families USA
www.familiesusa.org
Georgetown University Health Policy Institute
www.hpi.georgetown.edu
Health Affairs
www.healthaffairs.org
Matt Salo, Committee Director, Health and Human
Services Committee, National Governors Association,
202/624-5300
Health Resources and Services Administration,
www.hrsa.gov
Insure Kids Now
www.insurekidsnow.gov
Stakeholders
Chris Burch, Executive Director, National Association of
Public Hospitals, 202/585-0100
Suzanne Hansen, Director of Medicaid and State Policy,
National Association of Children's Hospitals, 703/6841355
Jackie Noyes, Associate Executive Director, American
Academy of Pediatrics, 202/347-8600
42
Websites
www.allhealth.org
www.kff.org
Minnesota Department of Human Services
www.dhs.state.mn.us
National Center for Education in Maternal and Child
Health
www.ncemch.org
www.nchc.org
The Packard Foundation
www.packard.org
The Packard Foundation, The Future of Children
www.futureofchildren.org
Urban Institute
www.urban.org
www.rwjf.org
Voices for America's Children
www.childadvocacy.org
Southern Institute on Children and Families
www.kidsouth.org
NOTAS FINALES
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members of all groups except Hispanics. Hispanics may be of any race.
c
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(http://www.georgewbush.com/HealthCare/). Retrieved August 24, 2004.
www.allhealth.org
MEDICARE
En este momento el programa de
Medicare es objeto de una
polémica pública, probablemente la más intensa que jamás
se ha producido en los casi 40
años que el programa tiene de
existir. La adopción en 2003 de
una nueva ley muy importante
que incorpora prestaciones para
la compra de medicamentos y
modifica
parcialmente
la
manera en que funciona el
programa ha intensificado el
debate aun más.
Medicare es uno de los programas más
populares y costosos del gobierno federal
y su impacto sobre el sistema de salud
estadounidense es muy grande. Se cree
que la adopción de la Ley de
Modernización de Medicare de 2003
(Medicare
Prescription
Drug,
Improvement and Modernization Act of
2003, más conocida por la forma
abreviada Medicare Modernization Act
[MMA]) hará que Medicare se extienda
aun más y se haga más costoso en años
futuros.
Cerca de 41 millones de personas — uno
de cada siete estadounidenses — recibió
la ayuda de Medicare para pagar sus
cuentas médicas en 2003, a un costo de
$280,8 mil millones.1 Medicare
representa casi la quinta parte (17 por
ciento) del gasto sanitario total de la
nación y una octava parte (13 por ciento)
del presupuesto del gobierno federal.2
CAPÍTULO 5
DATOS FUNDAMENTALES
En 2003, Medicare cubrió a 41 millones de personas, entre ellas 35
millones de estadounidenses de 65 años de edad o mayores y 6 millones
menores de 65 años con discapacidades o insuficiencia renal terminal
(IRT). Los gastos totales fueron de $280,8 mil millones, o 2,6 por ciento
del producto interno bruto.a
Se calcula que la proporción de personas mayores de 65 aumentará a
casi el doble en los próximos 25 años, hasta alcanzar los 70 millones.
Hoy en día, las personas de edad avanzada consumen una tercera parte
de todos los dólares estadounidenses destinados a la atención sanitaria
en los Estados Unidos, o el equivalente de $300 mil millones anuales. b
La parte A de Medicare (el seguro para hospitalización) cubre la
asistencia para pacientes ingresados, o para los que se encuentran
recluidos en hogares para ancianos o en hogares de atención para
personas desahuciadas, y también ciertos tipos de asistencia a domicilio.
Los fondos provienen principalmente de los ingresos sobre la nómina
que pagan los empleados y antiguos empleados (1,45 por ciento cada
uno).c
La parte B de Medicare (los seguros médicos suplementarios) cubren la
atención prestada por médicos y hospitales, las pruebas de laboratorio,
los dispositivos médicos y casi toda la asistencia a domicilio. Los fondos
provienen de las primas pagadas por los beneficiarios (25 por ciento del
total) combinadas con los réditos del gobierno federal (75 por ciento).
Los fideicomisarios de Medicare calculan que el Fondo Fiduciario de la
Parte A quedará agotado para el año 2019, a no ser que se modifiquen los
criterios para ser derechohabiente, las prestaciones que se ofrecerán y
las fuentes de financiamiento.d El Fondo Fiduciario de la Parte B no será
insolvente nunca porque tiene derecho, por ley, a pedirle al Departamento
del Tesoro que le conceda cualquier cantidad que necesite para pagar los
gastos de la parte B.
En 2000, los beneficiarios de Medicare de edad avanzada gastaron de su
bolsillo más de una quinta parte de sus ingresos (22 por ciento) para
pagar cuentas médicas, y se cree que la cifra ascenderá a 30 por ciento
para el año 2025.e Medicare paga solamente 53 por ciento de los gastos
sanitarios totales de los beneficiarios.f
Alrededor de 7 millones de los beneficiarios de Medicare en 2002 tenían
ingresos lo suficientemente bajos para tener derecho a Medicaid. Estos
son los llamados "beneficiarios duales".g
El gobierno federal gastará entre $395 y $534 mil millones en los
próximos 10 años para subsidiar la compra de medicamentos de venta
por receta por los beneficiarios de Medicare. h
Alrededor de 35 millones de
estadounidenses tienen derecho a
Medicare por tener 65 años de edad o
más y por haber pagado impuestos sobre
la nómina durante un mínimo de 40 trimestres. Las personas de esa edad que no han pagado el impuesto que les da
derecho a Medicare durante 40 trimestres completos también pueden inscribirse si pagan una prima adicional. Otros
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45
CAPÍTULO 5 - MEDICARE
NÚMERO DE BENEFICIARIOS SEGÚN EDAD Y
ESTADO DE DISCAPACIDAD, 2003
65+:
35,0 millones
Discapacitados:
Total:
6,0 millones*
41,0 millones
*Según cálculos de MedPAC, cerca de 300.000 de las
personas con derecho a Medicare por discapacidad tienen
insuficiencia renal terminal (IRT) [MedPAC (2004). "Report
to the Congress: Medicare Payment Policy". Marzo, p. 160].
Fuente: Medicare Board of Trustees (2004). "2004 Annual
Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital
Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance
Trust Funds." Centers for Medicare and Medicaid Services,
March, p. 2.
(http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf)
seis millones de beneficiarios son personas con
discapacidades que han recibido pagos al contado por
discapacidad bajo el programa de seguridad social
durante un mínimo de dos años, o que tienen
insuficiencia renal terminal (IRT) y necesitan diálisis.
(Véase el recuadro titulado "Número de beneficiarios
según edad y estado de discapacidad, 2003".)
los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid
(Centers for Medicare and Medicaid Services),
conocido anteriormente por Administración para el
Financiamiento de la Asistencia Sanitaria (Health Care
Financing Administration), que es dependencia del
Departamento de Salud y Servicios Sociales.
La Oficina Presupuestaria del Congreso (CBO, por
Congressional Budget Office) calcula que los gastos de
Medicare seguirán aumentando a un promedio de 9 por
ciento anual entre 2004 y 2014.3 Es el programa de
prestaciones públicas que más rápido se está
expandiendo y lo seguirá haciendo a un ritmo acelerado,
debido no sólo al aumento en el costo de la asistencia
sanitaria y al mejoramiento de las prestaciones, sino
también al hecho de que a partir de 2011 los baby
boomers tendrán derecho a ser beneficiarios. Cuando
los baby boomers más jovenes lleguen a los 65 años de
edad en 2030, el número de beneficiarios del programa
de Medicare habrá ascendido a alrededor de 79
millones.4 (Véase el gráfico titulado "Los beneficiarios
del programa de Medicare".)
LA ESTRUCTURA DE MEDICARE Y LAS
PRESTACIONES
El programa de Medicare está bajo la administración de
PARTE A: SEGURO
PARA SERVICIOS
HOSPITALARIOS
Paga la atención prestada en
un hospital
- Servicios para pacientes
internos
-
Hospitales de acceso
limitado
-
Hospitales pequeños en
áreas rurales que proveen
servicios limitados para
pacientes ambulatorios e
internos
-
Establecimientos de
enfermería calificada
-
Centro de cuidados para
pacientes desahuciados
-
Ciertos tipos de
asistencia sanitaria
domiciliaria
El programa de Medicare se divide en dos partes
principales. La parte A, que es el Programa de
Aseguramiento para Servicios Hospitalarios
PARTE B: SEGURO
(ASH), cubre la atención de pacientes
PARA SERVICIOS
internos y otros servicios. La parte B, que es
MÉDICOS
el
Programa
de
Aseguramiento
Suplementario
para
Servicios
Médicos
Paga los servicios que se
(ASSM),
cubre
el
costo
de
las
consultas
consideren necesarios
médicas y de la atención prestada en
- Servicios prestados por
hospitales para pacientes ambulatorios, entre
médicos
otros servicios. (Véase el recuadro titulado
- Atención en hospitales
"Parte A: Aseguramiento para servicios
de atención ambulatoria
hospitalarios, Parte B: Aseguramiento para
- Terapia física y
servicios médicos".) Ni la parte A ni la B
ocupacional
cubre servicios de asistencia a largo plazo
- La mayoría de los
servicios de asistencia
para pacientes recluidos. (Medicaid sí cubre
sanitaria domiciliaria
estos servicios si la persona es
derechohabiente, y el programa constituye la
principal fuente de financiamiento para la
asistencia a largo plazo. Véase el capítulo 7,
sobre Medicaid, si desea obtener más
información.)
Hay una parte C según la cual Medicare les
46
www.allhealth.org
La MMA de 2003 también creó la parte D de Medicare,
que les concede a los derechohabientes una cobertura
limitada para la compra de medicamentos de venta por
receta. Esta nueva provisión y las fases en que se
adoptará se describen en detalle en el presente capítulo,
en la parte titulada "Las nuevas prestaciones
farmacéuticas provistas por Medicare".
PROCEDENCIA DE LOS FONDOS
PARA EL PROGRAMA DE MEDICARE
Los fondos para la parte A del programa de Medicare
provienen en su mayor parte del impuesto sobre la
nómina. Tanto el empleador como el empleado paga
1,45 por ciento del ingreso de este último. Este
impuesto, a diferencia del impuesto sobre la nómina
para la seguridad social, se basa en los ingresos totales
del trabajador. La cantidad sobre la cual se paga el
impuesto no tiene límite.5
Cuando sale en las noticias que el Fondo Fiduciario de
Medicare va a quedar insolvente o en bancarrota, casi
siempre se refieren al Fondo Fiduciario de la parte A. Se
cree que el gasto que corresponde a esta parte va a
aumentar con mucha más rapidez que los ingresos
generados por el Fondo Fiduciario, sobre todo cuando
los baby boomers se empiecen a jubilar en 2011. Según
las últimas proyecciones de los fideicomisarios de
Medicare, el Fondo Fiduciario se agotará antes de 2019
bajo las leyes que están en vigencia actualmente.6 El
Congreso, que en otras ocasiones ya ha tenido que
enfrentar el posible agotamiento del Fondo Fiduciario
de la parte A en plazos aun más breves, ha tomado
medidas orientadas a garantizar la viabilidad de
Medicare, entre ellas algunas modificaciones de los
requisitos, las prestaciones y el financiamiento.
La parte B obtiene sus fondos mediante las primas
pagadas por los beneficiarios ($66,60 mensuales en
2004) más los réditos generales del gobierno federal. El
Fondo Fiduciario de la parte B no puede caer en la
insolvencia nunca porque puede, por ley, pedirle al
LOS BENEFICIARIOS
DEL PROGRAMA DE MEDICARE
(EN CIERTOS AÑOS)
79,1
61,9
Beneficiarios (milliones)
paga a los planes de asistencia gestionada una cantidad
fija para que provean los servicios cubiertos bajo las
partes A y B, pero esto sufrió grandes modificaciones
con la MMA de 2003. En este capítulo, la parte titulada
"La asistencia gestionada provista por Medicare"
contiene más información sobre este aspecto del
programa de Medicare.
34,3
39,7
46,6
28,4
20,4
1970 1980 1990 2000 2010* 2020* 2030*
* = proyectados
Fuente: Medicare Board of Trustees (2004). “2004 Annual Report of
the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal
Supplementary Medical Insurance Trust Funds.” Centers for Medicare
and Medicaid Services, marzo.
(http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf)
Departamento del Tesoro la cantidad necesaria para
pagar los gastos de la parte B. Los réditos generales
cubren cerca de 75 por ciento del gasto total de la parte
B.
Algunos analistas y diseñadores de políticas sostienen
que los gastos del programa Medicare han aumentado
de un modo insustentable, mientras que otros opinan lo
contrario. En el largo plazo, la Oficina Presupuestaria
del Congreso calcula que para 2078 el gasto de
Medicare representará más de 13,8 por ciento del
producto interno bruto (PIB), a diferencia de 2,6 por
ciento del PIB en 2003.7 Otros analistas apuntan que los
cálculos realizados con tanta antelación suelen ser poco
precisos, ya que se desconocen muchos de los factores
que determinarán los gastos verdaderos.
A pesar de que Medicare recibe miles de millones de
dólares que provienen de impuestos, los beneficiarios
del programa tienen que pagar una fracción cuantiosa de
su atención sanitaria de su propio bolsillo. En 2000, por
poner un ejemplo, los beneficiarios de edad avanzada
gastaron, en promedio, más de una quinta parte de sus
ingresos (22 por ciento) en pagar cuentas médicas.8 De
hecho, Medicare paga solamente alrededor de 53 por
ciento de los costos totales de la atención médica que
recibe cada beneficiario. Estos datos ponen de
manifiesto que los copagos de Medicare son elevados y
que muchos servicios de salud no están cubiertos.
www.allhealth.org
47
LEY DE ASEGURAMIENTO PARA SITUACIONES
CATASTRÓFICAS: LA VIDA EFÍMERA DE LAS
PRESTACIONES FARMACÉUTICAS DE
MEDICARE
Como parte de la Ley de Aseguramiento para
Situaciones Catastróficas que entró en vigor en 1988
se adoptaron algunas prestaciones para beneficiarios
con gastos farmacéuticos muy elevados. No obstante,
la presión ejercida por ciertos grupos defensores de
los intereses de personas de edad avanzada y algunas
compañías farmacéuticas que se oponían al
financiamiento del programa obligaron a las
autoridades a revocar la ley en 1989, antes de que las
prestaciones empezaran a dispensarse. Desde
entonces se ha venido advirtiendo una necesidad cada
vez mayor de crear prestaciones para la compra de
medicamentos de venta por receta. No obstante, las
autoridades no han aprobado una ley que las conceda
en parte por temor a despertar la ira de personas de
edad que participan en la política si las prestaciones
no son del agrado de éstas.
Además de que no cubre ni la atención a largo plazo ni
los medicamentos recetados a pacientes ambulatorios
(véase el recuadro titulado "Medicare y los
medicamentos de venta por receta" en este capítulo),
Medicare
tampoco
cubre
los
tratamientos
odontológicos, la atención podiátrica, los audífonos, los
lentes ni muchos otros servicios.
Para cubrir estas deficiencias en los servicios cubiertos
por Medicare, tres cuartas partes de los beneficiarios del
programa tenían un seguro privado suplementario en
2001, ya fuese por conducto de su empleador o
exempleador, de una póliza suplementaria
independiente (llamada Medigap), o de una
organización para el mantenimiento de la salud
(OMAS) afiliada a Medicare.9
AYUDA PARA PERSONAS DE BAJOS
INGRESOS
Más que ningún otro tipo de beneficiario, el que recibe
pocos ingresos y no tiene un seguro suplementario
privado podría tener dificultad a la hora de pagar una
cuenta médica exorbitantemente alta. En 2002,
alrededor de 7 millones de beneficiarios de Medicare
tenían ingresos lo suficientemente bajos para tener
derecho a Medicaid. Este programa, que se basa en la
determinación del ingreso, provee servicios de salud a
48
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estadounidenses de todas las edades que cumplen con
los requisitos establecidos en cuanto a sus ingresos y
bienes totales.10
Casi las tres cuartas partes (71 por ciento) de las
personas con derecho a Medicare y Medicaid, a quienes
se les suele llamar beneficiarios duales, tienen ingresos
anuales menores de $10.000. La mayoría de estas
personas, que en 2002 eran unos 6.4 millones, tenían
derecho a recibir las prestaciones completas de
Medicaid. Para ellos, Medicaid paga las primas, los
copagos y los deducibles de Medicare, la cobertura de
servicios a largo plazo y otras prestaciones esenciales
que Medicare no ofrece.11
Un grupo más pequeño de beneficiarios duales recibe
prestaciones más limitadas bajo Medicaid, como por
ejemplo, el pago de las primas y de los copagos de
Medicare. El programa para Beneficiarios Calificados
de Medicare (BCM o "cuimbis", por la sigla en inglés
QMB) cubre a las personas cuyos ingresos están por
debajo del que define el estado de pobreza, según los
criterios del gobierno federal (entre $9.310 para una
sola persona y $12.490 para una pareja en 2004) y
bienes totales de menos de $4.000) ($6.000 si es una
pareja). A los BCM Medicaid les paga las primas, los
deducibles y los copagos de Medicare.
El programa para Beneficiarios de Medicare
Considerados de Bajos Ingresos (CBMCBI o "slimbis",
por la sigla en inglés SLMB) es para personas cuyos
ingresos están entre 100 y 120 por ciento del umbral de
pobreza definido por el gobierno federal (entre $9.310 y
$11.172 en 2004) y cuyos bienes totales son de menos
de $4.000 ($6.000 si es una pareja). Este programa
solamente paga la prima de la parte B ($66.60
mensuales en 2004) de las personas afiliadas, pero no
los deducibles ni copagos de Medicare. Alrededor de la
mitad de los derechohabientes de los programas para
BCM y CBMCBI no están inscritos en ellos, y
porcentajes aun menores están afiliados a programas
más pequeños que ofrecen el mismo tipo de ayuda a
personas con ingresos un poco más altos.
MEDICARE Y LOS MEDICAMENTOS DE
VENTA POR RECETA
Cuando se creó en 1965 el programa de Medicare, los
medicamentos de venta por receta no eran parte esencial
de muchos tratamientos médicos y Medicare no cubría
LA COMPARTICIÓN DE COSTOS PARA LAS NUEVAS PRESTACIONES
FARMACÉUTICAS PROVISTAS POR MEDICARE
Si los costos de
los medicamentos son
Los beneficiarios
pagan
Hasta un m
máximo de
Total que se paga
del propio bolsillo
$0-$250
100%
$250
$250
$251-$2.250
25%
$500
$750
$2.251-$5.100
100%
$2.850
$3.600
Más de $5.100
5%
No hay límite
$3.600 + 5% de los costos que
superen $5.100
Nota: Estas cifras se suman a la prima estimada de $35 mensuales ($240 anuales). Los subsidios para personas de bajos
ingresos no están reflejados en el cuadro. Las cantidades están indizadas y aumentarán cada año. Las primas no cuentan hacia
el umbral de $3.600 aplicable a los gastos que salen del bolsillo del beneficiario.
Fuente: Families USA (2003). "Understanding the New Medicare Prescription Drug Benefit." November 25.
(http://www.familiesusa.org/site/DocServer/11-25_Q_A.doc?docID=2321).
el costo de los medicamentos recetados a pacientes
ambulatorios. Tampoco los solían cubrir los seguros
privados.
Hoy en día, Medicare paga solo los medicamentos
administrados a pacientes ingresados y los que
administra un profesional de la salud, debido a que el
paciente mismo no se los puede autoadministrar. (Véase
el recuadro titulado "Ley de Aseguramiento para
Situaciones Catastróficas: la vida efímera de las
Prestaciones Farmacéuticas de Medicare".)
Conforme han pasado los años, los medicamentos de
venta por receta han empezado a desempeñar un papel
cada vez más importante en el cuidado de la salud.
Nuevos medicamentos para pacientes ambulatorios
están llevando a resultados clínicos muy superiores y
mejorando la calidad de la vida en general. Muchos de
ellos están reemplazando a la cirugía y a otros
procedimientos invasores.
Como resultado, el uso de medicamentos de venta por
receta por pacientes ambulatorios suscritos a Medicare
se ha incrementado. Sólo en el período entre 1997 y
2000, el número promedio de recetas presentadas a la
farmacia por personas de 65 años o mayores ascendió
de 20,7 a 25,5.12
Pese a la falta de prestaciones para la compra de
medicamentos de venta por receta, la mayoría de los
beneficiarios han tenido algún acceso a estos
medicamentos durante la atención ambulatoria. Algunos
han recibido prestaciones farmacéuticas limitadas por
medio del seguro para jubilados ofrecido por su
exempleador, o mediante un seguro suplementario
privado (los llamados planes Medigap), prestaciones de
salud para veteranos de guerra, Medicaid, un plan de
asistencia gestionada de Medicare, o los planes de
asistencia farmacéutica para personas de bajos ingresos
que se ofrecen en algunos estados.
Estas fuentes socorrieron a alrededor de 62 por ciento
de los beneficiarios durante al menos una parte de 1999.
El otro 38 por ciento de los beneficiarios no recibieron
ninguna ayuda financiera para costear los
medicamentos.13 Entre los beneficiarios que sí gozaron
de ella, su alcance varió notablemente.
Con el aumento de los precios de los medicamentos, la
cobertura que había se erosionó. Las autoridades se
vieron cada vez más presionadas a proveer algún tipo de
asistencia gubernamental para ayudar a los beneficiarios
de Medicare a pagar sus medicinas. Después de varios
intentos fallidos, ambas cámaras del Congreso
aprobaron leyes en 2003 encaminadas a establecer una
cobertura limitada y voluntaria que le cubriera a todo
beneficiario de Medicare el costo de los medicamentos
recetados durante su atención ambulatoria. La Ley de
Modernización de Medicare de 2003 (MMA, por
Medicare Prescription Drug, Improvement and
Modernization Act of 2003) fue sancionada por el
presidente Bush el 8 de diciembre de 2003.
www.allhealth.org
49
UMBRAL DE POBREZA PARA UNA O DOS
PERSONAS SEGÚN LO ESTABLECIDO POR
EL GOBIERNO FEDERAL, 2004*
1 persona
2 personas
100%
$ 9.310
$12.490
135%
$12.570
$16.860
150%
$13.970
$18.740
* Ingreso anual. Las cantidades son más altas en Alaska y el
Hawaii.
Fuente: U.S. Department of Health and Human Services
(2004). "The 2004 HHS Poverty Guidelines." May 3.
(http://aspe.hhs.gov/poverty/04poverty.shtml) Descargado
el 19 de marzo de 2004.
LAS NUEVAS PRESTACIONES
FARMACÉUTICAS PROVISTAS POR
MEDICARE
El gobierno federal gastará entre $395 y $534 mil
millones en los próximos 10 años -la cantidad varía
según las cifras que se usen para estimar los costos-para subsidiar la cobertura de medicamentos de venta
por receta para beneficiarios de Medicare.14
La MMA es muy pormenorizada y complicada. Esta
nueva ley se detalla en varias fuentes; una de ellas es el
sitio web del Comité de Medios y Arbitrios del Senado
(http://waysandmeans.house.gov/legis.asp?
formmode=read&id=723). He aquí algunas de sus
provisiones principales:
Prestaciones para la compra de medicamentos de
venta por receta — A partir de 2006, los beneficiarios podrán afiliarse a un plan privado de asistencia
gestionada con prestaciones farmacéuticas, o bien
en un seguro farmacéutico privado independiente.
La afiliación es voluntaria, pero se impone una
multa cuantiosa por afiliarse tarde. Las personas que
lo hacen -más de 63 días después de adquirir el
derecho a inscribirse-tienen que pagar una prima
más alta que las que se afilian a tiempo.15
Las personas que se afilian pagan una prima separada para medicamentos que costará alrededor de $35
el primer año. Además, los beneficiarios tendrán
que seguir pagando una fracción bastante grande del
costo de sus medicinas. (Véase el recuadro titulado
"La compartición de los costos para las nuevas
50
www.allhealth.org
prestaciones
farmacéuticas
provistas
por
Medicare".) Una vez que el beneficiario ha pagado
un deducible de $250, el programa paga 75 por
ciento de los próximos $3.000 gastados. Si en un
mismo año los costos del beneficiario ascienden a
$2.250, Medicare no pagará ninguna cantidad adicional hasta que los costos ascienden a $5.100
durante el año (a esto se le llama el "agujero de la
dona"). Llegado ese punto, un beneficiario habrá
gastado $3.600 de su propio bolsillo. Ahí empieza la
cobertura para situaciones catastróficas y Medicare
pagará 95 por ciento del costo de todos los medicamentos hasta el final del año calendario. Los
deducibles aplicables a la compra de medicamentos,
las prestaciones máximas y los umbrales que determinan si una situación es catastrófica se indizan
para que vayan aumentando conforme aumenta el
gasto en la parte D. Como resultado, el tamaño del
agujero de la dona -durante el cual el beneficiario
tiene que pagarlo todo de su propio bolsillo-aumentará de $2.850 en 2006 ($5.100-$2.250) a $5.066 en
2013.16
La asistencia para personas de bajos ingresos —
A partir de 2006, los beneficiarios que también tengan derecho a recibir todas las prestaciones de
Medicaid, es decir, los beneficiarios duales, tendrán
prestaciones farmacéuticas bajo Medicare en lugar
de Medicaid. Otros beneficiarios con ingresos máximos de 150 por ciento del umbral de la pobreza
establecido por el gobierno federal (UPF) y con
bienes por debajo de los límites permitidos,
recibirán un subsidio parcial. (Véase el recuadro titulado "Umbral de pobreza para una o dos personas
según lo establecido por el gobierno federal, 2004.")
Las reglas aplicables a estos subsidios son complejas. En términos muy resumidos, los beneficiarios
duales que estén recluidos no tienen que aportar
nada y tampoco pagan primas por sus prestaciones
farmacéuticas. Los beneficiarios duales que no
están recluidos y cuyos ingresos no son mayores del
UPF no pagan el deducible, pero sí tienen que hacer
copagos de $1 por fármacos genéricos y de $3 por
fármacos de marca registrada. Los beneficiarios
duales con ingresos mayores del UPF tienen que
hacer copagos más altos. Aquéllos cuyos ingresos
no llegan al 150 por ciento del UPF y cuyos bienes
no suman más de $10.000 en total en el caso de una
sola persona tienen derecho a primas subsidiadas
CAMBIOS CONTEMPLADOS POR LA MMA QUE NO SE RELACIONAN CON
LAS PRESTACIONES FARMACÉUTICAS
Varias de las provisiones más importantes de la Ley de Modernización de Medicare de 2003 introdujeron cambios en
este último programa que no se relacionan directamente con las nuevas prestaciones para medicamentos de venta
por receta. He aquí algunas de las provisiones más importantes de Medicare que no guardan relación con los
medicamentos:
Demostración de ingresos - prima de la parte B. A partir de 2007, las primas mensuales correspondientes a la
parte B aumentarán para aquellos beneficiarios con ingresos de más de $80.000. Después de un período de
implementación paulatina que durará cinco años, los beneficiarios individuales con ingresos mayores de $200.000
pagarán primas mensuales que serán más del triple de las que pagan los beneficiarios de medianos ingresos.
El deducible de la parte B. Éste aumentará de $100 a $110 en 2005 y posteriormente será indizado con arreglo al
gasto de la parte B.
Nuevas prestaciones. Los beneficiarios tienen derecho a un examen físico inicial de bienvenida al programa de
Medicare, así como a algunas nuevas prestaciones para servicios preventivos, tales como pruebas de tamizaje para la
detección de diabetes y de enfermedades cardiovasculares.
Ninguna reducción de los honorarios médicos. Se canceló la reducción de 4,5 por ciento de los pagos de Medicare a
médicos que estaba programada para enero de 2004, y también una reducción adicional que se iba a adoptar en
2005. Más bien, en ambos años los pagos a los médicos aumentarán en 1,5 por ciento.
Los proveedores de asistencia en zonas rurales. Los pagos a hospitales médicos y personal de enfermería en zonas
rurales, así como a otros proveedores de asistencia médica en el medio rural, aumentaron de varias maneras. (Véase
"Mejores prestaciones - más opciones", del Departamento de Salud y Servicios Sociales, 12 de abril de 2004
(www.cms.hhs.gov/medicareform/issueoftheday/04122004iotd.pdf).
con arreglo a una escala móvil, así como a un
deducible anual más bajo, de $50. El gobierno federal reducirá el dinero que les paga a los estados
para el programa de Medicaid, procurando de esa
forma reducir a un mínimo cualquier ganancia fortuita que puedan devengar los estados al transferir a
Medicare la responsabilidad de ofrecerles prestaciones farmacéuticas a los actuales beneficiarios de
Medicaid. (Puede obtener mayor información sobre
el impacto de la MMA sobre los estados en el capítulo 6, titulado "Los medicamentos de venta por receta".)
Prestaciones farmacéuticas procedentes de
fuentes privadas — En la mayor parte de los casos,
las nuevas prestaciones farmacéuticas no se podrán
obtener por conducto de Medicare propiamente
dicho. Los beneficiarios podrán optar por una de
dos posibilidades: afiliarse a un plan de asistencia
gestionada (Medicare Advantage) que ofrezca
prestaciones farmacéuticas, o seguir en el plan de
Medicare que consiste en pagar honorarios por cada
servicio prestado. Si eligen esta última opción, tendrán que afiliarse a un plan privado de prestaciones
farmacéuticas (PF), que les ofrecerá ese tipo de
cobertura independientemente
Medicare.
del
resto
de
Prestaciones farmacéuticas procedentes de
fuentes privadas — En la mayor parte de los casos,
las nuevas prestaciones farmacéuticas no se podrán
obtener por conducto de Medicare propiamente
dicho. Los beneficiarios podrán optar por una de
dos posibilidades: afiliarse a un plan de asistencia
gestionada (Medicare Advantage) que ofrezca
prestaciones farmacéuticas, o seguir en el plan de
Medicare que consiste en pagar honorarios por cada
servicio prestado. Si eligen esta última opción, tendrán que afiliarse a un plan privado de prestaciones
farmacéuticas (PF), que les ofrecerá ese tipo de
cobertura independientemente del resto de
Medicare.
Tarjeta de descuento para medicamentos — A
partir de junio de 2004, y hasta que las prestaciones
farmacéuticas normales comiencen en enero de
2006, Medicare está sancionando la venta de tarjetas de descuento por parte de compañías farmacéuticas, gestores de prestaciones farmacéuticas, asociaciones y otras entidades. Las tarjetas no cuestan
www.allhealth.org
51
más de $30 al año y los descuentos se estiman en
alrededor de 10 a 25 por ciento. Los beneficiarios
con ingresos por debajo de 135 por ciento del UPF
($12.570 para una sola persona en 2004) no tendrán
que pagar la cuota anual, si la hay, y pueden recibir
un crédito de $600 que está incorporado en la tarjeta hacia la compra de sus medicinas en 2004 y 2005.
El centro de servicios para Medicare y Medicaid
(CMS) estima que podría haber 7 millones de beneficiarios con derecho al crédito de $600.
(Si desea ver las provisiones de la ley que no se aplican
a los medicamentos, mire el recuadro titulado "Cambios
contemplados por la MMA que no se relacionan con las
prestaciones farmacéuticas".)
LA ASISTENCIA GESTIONADA
PROVISTA POR MEDICARE
Los planes de asistencia sanitaria gestionada han
participado en Medicare desde los años setenta. Los
beneficiarios que se afilian a estos planes,
principalmente en las organizaciones para el
mantenimiento de la salud (HMO), se comprometen a
quedarse dentro de una red de proveedores de asistencia
a cambio de recibir prestaciones a menudo mayores que
las que pueden conseguirse mediante el plan habitual de
Medicare basado en el pago de honorarios por servicios
prestados. Estas prestaciones pueden abarcar la
cobertura de los deducibles y copagos de Medicare, la
atención odontológica y oftalmológica y algunos
medicamentos recetados a pacientes ambulatorios.
Algunos formuladores de políticas han fomentado la
asistencia gestionada bajo Medicare con objeto de
controlar el alza de los costos del programa mediante la
competencia comercial.
Pero la asistencia gestionada de Medicare no ha sido un
éxito rotundo. En años recientes, las compañías de
asistencia gestionada han reducido las prestaciones y se
han retirado de ciertos mercados aduciendo que el
reembolso de Medicare era insuficiente, y para
aprovechar oportunidades en otras áreas. Como
resultado, la inscripción en estos planes declinó de lo
que fue un máximo en los años 1998-99 (16 por ciento
de los beneficiarios) a apenas 11 por ciento en mayo de
2003.17
La nueva ley de Medicare (MMA) incorporó una serie
de cambios importantes al programa de asistencia
52
www.allhealth.org
A LA PRESIDENCIA
El presidente Bush argumenta que la nueva ley de
Medicare (MMA) es el adelanto más importante en el
programa de Medicare desde 1965, y que son muy
escasos los cambios que, si acaso, se necesitan en
dicha ley.19 El senador Kerry ha propuesto modificar
la MMA para permitir que Medicare negocie los
precios directamente con los fabricantes de
medicamentos,20 posición a la que el presidente Bush
se opone y que el estatuto, tal como está redactado,
prohíbe. El senador Kerry también exigiría que los
gerentes de prestaciones farmacéuticas revelaran
todo honorario o descuento pagado por las empresas
farmacétucias.21
Al margen de la nueva ley de Medicare, el senador
Kerry ha propuesto ayudar a las personas de edad y
a otros a hacer frente al elevado costo de los
medicamentos permitiendo la reimportación de
"medicamentos inocuos, aprobados por la FDA" de
Canadá y otros países. El presidente Bush ha
señalado que la reimportación de medicamentos de
venta por receta de Canadá y otros países plantea
importantes inquietudes con respecto a la inocuidad,
pero también ha declarado que, si es posible resolver
esas inquietudes, permitir la reimportación limitada
"tiene sentido". 22
gestionada de Medicare, conocido actualmente por
programa Medicare Advantage. En 2004 las tarifas de
las pólizas de inmediato aumentaron 16 por ciento, en
promedio, en relación con 2003.18 Los planes pueden
aprovechar estos aumentos para mejorar las
prestaciones de los beneficiarios o sus pagos
compartidos, o para aumentar los pagos a los
proveedores de atención. A partir de 2010, los planes en
seis áreas de demostración competirán en el mercado
con los planes tradicionales de Medicare basados en el
pago de honorarios por servicios prestados basados en
el precio. Para sus defensores, estas demostraciones son
un modo de lograr que Medicare se acople al fisco. Sus
oponentes argumentan que los beneficiarios más
enfermos se quedarán en el programa tradicional de
Medicare, cuyos gastos aumentarán, y que estos gastos
mayores serán transferidos a los beneficiarios de
Medicare, con el resultado de que los beneficiarios más
enfermos y vulnerables serán los más afectados
ACTUALES DEBATES EN TORNO A LAS
POLÍTICAS DE MEDICARE
Con la adopción de la nueva ley de prestaciones
farmacéuticas y de reforma del programa de Medicare,
el Congreso y el presidente al fin pusieron coto a años
de una gran polémica. Cabría esperar que Medicare
hubiese dejado de figurar en primera plana en los
debates en torno a las políticas sanitarias. Sin embargo,
a mediados de 2004, Medicare sigue siendo un tema tan
controvertido como siempre lo fue, tanto en el contexto
de las políticas de salud como en el ámbito politico.
La idoneidad de las nuevas prestaciones
La cantidad que, según cálculos, costarán a lo largo de
un período de 10 años las nuevas prestaciones
farmacéuticas — $395 a $534 miles de millonesrepresenta el mayor alza de las prestaciones que jamás
se ha producido en los 40 años que ha existido
Medicare. No obstante, esta cantidad es sólo una
pequeña fracción de los $1,8 billones que se estima se
gastarán en medicamentos en ese período para los
beneficiarios de Medicare. Muchos de los tradicionales
defensores de las nuevas prestaciones opinan que el
programa dista de ser lo suficientemente pródigo y
quieren mejorar las prestaciones antes de que entren en
vigor en 2006.
El papel de los seguros privados
Casi todos los beneficiaros que quieran recibir las
nuevas prestaciones farmacéuticas se valdrán de
seguros o planes farmacéuticos privados. A partir de
2010, una demostración realizada en seis áreas
diferentes obligará a los programas de Medicare
tradicionales, basados en el pago de honorarios por
servicios prestados, a competir en cuanto a precios con
los planes privados ofrecidos por Medicare.
Los que se oponen a estos cambios aducen que la
intromisión de compañías privadas y otros grupos
debilitarán la función que cumple Medicare como
programa de aseguramiento social. Les temen, en
particular, a las demostraciones por competencia, que
para ellos no son más que planes a base de "cupones"
que buscan acabar con Medicare como programa de
prestación social. Los defensores consideran que estos
cambios serán lo único que le permitirá al país
conservar el programa de Medicare.
La contención de los costos
La nueva ley introduce algunos cambios orientados a
acelerar la disponibilidad de medicamentos genéricos
más baratos cuando caduquen las patentes de algunos
fármacos de marca registrada. No obstante, la ley
expresamente le prohíbe al gobierno federal utilizar su
poder de negociación para lograr que las compañías
farmacéuticas les concedan precios especiales.
Quienes se oponen a esta provisión se basan en que le
impide al gobierno ejercer su influencia sobre el
mercado para negociar los precios más favorables, tanto
para los beneficiarios como para los ciudadanos que
pagan impuestos. Ponen de ejemplo los precios
reducidos que el Departamento de Asuntos de Veteranos
de Guerra logró negociar para los medicamentos que les
proporciona a los veteranos derechohabientes. En
cambio, los defensores de la provisión aducen que ésta,
de hecho, le impedirá al gobierno fijar los precios.
Observan, además, que según la Oficina Presupuestaria
del Congreso, aun cuando se eliminara la prohibición de
la negociación de precios, no serían muy grandes los
ahorros del gobierno federal.
La reimportación
En la MMA se menciona la reimportación de
medicamentos de venta por receta e incluso se le pide al
Departamento de Salud y Servicios Sociales que
prepare un estudio sobre el tema a más tardar en marzo
de 2005. Las provisiones se incluyeron, en parte, con
miras a responder a las exhortaciones de los gobiernos
estatales y locales para que el gobierno federal afloje las
leyes vigentes, que restringen mucho esta práctica. En la
actualidad, los fármacos fabricados en los Estados
Unidos y vendidos en el extranjero pueden ser
reimportados solamente por laboratorios fabricantes de
medicamentos dentro de los Estados Unidos, ya que
estos fabricantes tienen un fuerte incentivo económico
para no reimportar sus propios productos a precios más
bajos.
Enmendar las leyes vigentes en torno a la reimportación
es un proceso complicado desde el punto de vista
político; en diversas ocasiones el Congreso ha tenido
que responder a la inquietud de que la reimportación
ponga en peligro la seguridad de los fármacos. No
obstante, ninguna de las medidas recién adoptadas ha
respondido cabalmente a estas dudas en torno a la
seguridad. En su definición más amplia, la
reimportación o comercio paralelo, como también se le
suele llamar, es la práctica según la cual los fármacos
vendidos por un laboratorio fabricante a uno o más
países fuera del país de origen son importados de nuevo
www.allhealth.org
53
por terceros, es decir, por mayoristas, desde un país con
precios bajos a otro con precios más altos. Si se aplica
una definición más estrecha, la reimportación se refiere
a los fármacos fabricados en los Estados Unidos y
exportados a otros países, para ser reimportados más
tarde a los Estados Unidos por entidades en un país
extranjero, como el Canadá, o en varios. Para mas
informacion sobre el tema de reimportacion, vea el
capítulo 6, Medicamentos de venta por receta.
REPORTAJE
Frente al aumento en 2004 de las tarifas pagadas a
las compañías de asistencia gestionada afiliadas a
Medicare, ¿qué están haciendo las compañías en el
estado o área donde usted vive con el dinero adicional? ¿Están proporcionando mejores prestaciones sanitarias? ¿Están reduciendo los costos
compartidos por el beneficiario? ¿Están pagándoles
más a los médicos y hospitales? ¿Están aumentando
el número de afiliados? ¿Participarán en Medicare
estos planes en años futuros?
¿Cuántos beneficiarios están solicitando las nuevas
tarjetas de descuento para medicamentos? ¿Qué tarjetas son las más populares en su área y por qué?
¿Están solicitando la tarjeta los beneficiarios de
bajos ingresos con subsidios anuales de $600?
¿Sabrán que existen? ¿Dónde pueden las personas
mayores y las discapacitadas conseguir más información acerca de estas tarjetas? ¿Es fácil el proceso
de solicitud?
¿Tiene su estado su propio programa para que a las
personas de edad avanzada les resulte más fácil
pagar los medicamentos de venta por receta? Si es
así, ¿cómo se ve, o se verá, afectado por la nueva
ley?
54
medidas para que los empleados del gobierno u
otras personas puedan conseguir fármacos del
Canadá. ¿Con qué resultados? ¿Qué opinan los
médicos en la zona donde vive acerca de la reimportación de fármacos de venta por receta? Cuáles
son las relativas ventajas y desventajas de reimportar fármacos del Canadá exclusivamente, por comparación con la Unión Europea y otros países industrializados? ¿De qué manera afecta la reimportación
a los precios y a la seguridad de los productos de
consumo que no son de tipo farmacológico?
¿Qué compañías en su estado o región se están
preparando para ofrecerles a sus beneficiarios un
seguro para la compra de medicamentos de venta
por receta en 2006? ¿Están subsidiando esas mismas compañías las tarjetas de descuento ofrecidas
por Medicare en 2004 y 2005? ¿De qué manera
piensan estas compañías estructurar las prestaciones? ¿Tendrán precios estratificados los fármacos que figuran en los formularios, a diferencia de
los que no figuran en él? ¿Cuáles serán, según las
diferentes partes interesadas—las OAG y los
planes, las organizaciones de defensa ciudadana, las
autoridades sanitarias y los investigadores—, los
aspectos más difíciles de adoptar las prestaciones
farmacéuticas ofrecidas Medicare? ¿Hay aseguradoras en su zona dispuestas a ofrecer organizaciones de proveedores preferidos (OPP) Medicare?
¿Por qué sí o por qué no?
Henry Aaron, Senior Fellow, The Brookings Institution,
202/797-6128
Stuart Altman, Sol C. Chaikin Professor of National
Health Policy, Brandeis University Institute for Health
Policy, 781/736-3803
¿Piensan seguir ofreciendo cobertura los
empleadores de su zona que les ofrecen un seguro
médico a sus jubilados? ¿Qué papel desempeña en
su decisión al respecto el nuevo subsidio que
recibirán?
Joseph Antos, Wilson H. Taylor Scholar in Health Care
and Retirement Policy, American Enterprise Institute,
202/862-5938
En la opinión de las autoridades estatales y locales,
¿qué deben saber los consumidores acerca de la
compra de fármacos reimportados del extranjero?
¿Algunas de las autoridades sanitarias han tomado
Robert Berenson, Senior Fellow, The Urban Institute,
(202) 833-7200
www.allhealth.org
Diane Archer, Founder and Special Counselor, Medicare
Rights Center, 212/869-3850, x16
Brian Biles, Professor of Health Policy, The George
Washington University, 202/416-0066
Sheila Burke, Deputy Secretary and Chief Operating
Officer, Smithsonian Institution, 202/357-7033
Marilyn Moon, Vice-President and Health Program
Director, American Institutes for Research, 301/592-2101
Patricia Neuman, Vice-President and Director of Medicare
Policy Project, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270
Howard Cohen, Principal, HC Associates, 202/441-0161
Joseph Newhouse, Director of the Division of Health
Policy Research & Education, Harvard University,
617/432-1325
David Colby, Senior Program Officer, The Robert Wood
Barbara Cooper, Director of The Commonwealth Fund
Program on Medicare's Future, Commonwealth Fund,
212/606-3800
Institute, 202/687-0880
202/737-3390
Marsha Gold, Senior Fellow, Mathematica Policy
Research, Inc., 202/484-4227
Robert Hayes, President and General Counsel, Medicare
Rights Center, 212/869-3850
Institute, 202/862-5800
David Herman, Executive Director, Seniors Coalition,
800/325-9891
John Iglehart, Founding Editor, Health Affairs, 301/6567401
Edwin Park, Health Policy Analyst, Center on Budget and
Policy Priorities, 202/408-1080
John Rother, Director of Policy and Strategy, AARP,
202/434-3704
Director of The Kaiser Commission on Medicaid and the
Bruce Stuart, Executive Director, Peter Lamy Center for
Drug Therapy and Aging, School of Pharmacy, University
of Maryland, 410/706-2434
Bill Vaughan, Director of Government Affairs, Families
USA, 202/628-3030
Bruce Vladeck, Professor of Health Policy and Geriatrics,
Mt. Sinai School of Medicine, 212/241-3845
Gail Wilensky, Senior Fellow, Project HOPE, 301/6567401
Dale Yamamoto, Health Actuarial Practice Leader, Hewitt
Associates, 847/295-5000
Julie James, Principal, Health Policy Alternatives,
202/737-3390
Lynn Bosco, Director, Center for Outcomes and
Effectiveness Research/AHRQ, 301/427-1490
Chris Jennings, President, Jennings Policy Strategies,
202/879-9344
Laura Dummitt, Director Health Care - Medicare Payment
Issues, U.S. Government Accountability Office, 202/5127119
Barbara Kennelly, President and CEO, National
Committee to Preserve Social Security & Medicare,
202/216-0420
Ann Marie Lynch, Assistant Secretary for Planning and
Evaluation, DHHS, 202/690-6870
Kathy King, Vice President for Health Research, National
Academy of Social Insurance., 202/452-8097
Michael McMullan, Deputy Director, Center for
Beneficiary Choices for Centers for Medicare and
Medicaid Services (CMS), 410/786-4280
Jeff Lemieux, Executive Director, Centrists.org, 202/5464090
Lauren LeRoy, President, Grantmakers in Health,
202/452-8331
Mark E. Miller, Executive Director,Medicare Payment
Advisory Commission, 202/220-3700
Jennifer O'Sullivan, Specialist in Social Legislation,
www.allhealth.org
55
James Bentley, Senior Vice President for Strategic Policy
Planning, American Hospital Association, 202/626-4631
AARP
www.aarp.org
Ken Bowler, Vice President for Federal Relations, Pfizer,
202/783-7070
www.allhealth.org
Phillip Burgess, National Director of Pharmacy Affairs,
Walgreens, 847/914-3241
American Enterprise Institute
www.aei.org
Nancy Carlton, Vice President of Federal Policy and
Government Relations, Merck & Co., 202/638-4170
American Hospital Association
www.aha.org
John Coster, Vice President of Federal and State
Programs, National Association of Chain Drugstores,
703/549-3001
American Institutes for Research
www.air.org
Diana Dennett, Executive Vice President, American's
Health Insurance Plans, 202/778-3259
202/452-8700
Alan Holmer, President and CEO, Pharmaceutical
Research and Manufacturers of America, 202/835-3420
Karen Ignagni, President and CEO, American's Health
Insurance Plans, 202/778-3203
Kathleen Jaeger, President and CEO, Generic
Pharmaceutical Association, 703/647-2390
Bruce Kelly, Director of Governmental Relations, Mayo
Clinic, 202/416-1742
Ed Mihalski, Director of Federal Affairs Public Policy
Planning and Development, Eli Lilly, 202/434-1020
Janet Newport, Corporate Vice President of Regulatory
Affairs, PacifiCare Health Systems, 714/825-5052
Jeff Sanders, Senior Vice President, Advance PCS,
480/319-4287
Leonard Schaeffer, Chairman of the Board of Directors
and Chief Executive Officer, Wellpoint Health Networks,
805/557-6000
Ian Spatz, Executive Director Federal Public Policy,
Merck and Co., 202/638-4170
Commerce, 202/463-5734
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Sitios en la web
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MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA
CAPÍTULO 6
Los medicamentos se han
convertido en una parte esencial
del sistema estadounidense de
asistencia sanitaria. Los nuevos
medicamentos están mejorando
considerablemente los resultados de salud y la calidad de la
vida en términos generales.
Muchos están sustituyendo o
mejorando los resultados del
tratamiento quirúrgico y otros
tratamientos invasores (invasivos). Otros están previniendo la
aparición de afecciones crónicas
o evitando que éstas empeoren y
causen
una
discapacidad
(incapacidad) considerable. En
el
último
decenio,
la
Administración de Alimentos y
Medicamentos
(FDA)
ha
autorizado más de trescientos
nuevos medicament-os de venta
por receta. Entre ellos figuran
fármacos extra-ordinarios para
tratar enfermedades que ponen
la vida en peligro, tales como
cardiopatías, diabetes mellitus,
infección por el VIH/SIDA,
cáncer, fibrosis quística y
drepanocitemia.1
DATOS FUNDAMENTALES
En 2002, el gasto en medicamentos de venta por receta alcanzó $162.400
millones, es decir, 10,5 por ciento del gasto sanitario total.a
Entre 1982 y 2002, los precios de los medicamentos aumentaron a una
tasa promedio anual de 1,75 puntos porcentuales por encima de la tasa
de inflación médica. Entre 2002 y 2003, el gasto previsto de los Estados
Unidos en medicamentos en el ámbito del menudeo creció 13,4 por
ciento, por comparación con el aumento de 6,5 por ciento de los gastos
hospitalarios.b
Entre 40 y 60 por ciento de los costos de los empleadores en el seguro
médico de los jubilados de 65 años de edad o mayores puede
corresponder a los medicamentos de venta por receta.c La legislación de
Medicare promulgada en 2003 ayudará a los empleadores a reducir los
costos de los medicamentos de los jubilados al proporcionar subsidios
exentos de impuestos que sumarán $71.000 millones a lo largo de diez
años.d
Se calcula que en 2004 el gasto mundial en investigación y desarrollo
sobre la asistencia sanitaria -que en buena medida está relacionada con
los productos farmacéuticos y la ciencia y tecnología afines- superará los
$100.000 millones.e
El tiempo promedio que la Administración de Alimentos y Medicamentos
tarda en examinar la solicitud para autorizar un nuevo medicamento se ha
reducido de 30 meses en 1983 a 13 meses en 2002.f
Las reformas efectuadas en 2003 a la ley de patentes de productos
farmacéuticos (conocida popularmente como la Ley Hatch-Waxman)
prohíben que los fabricantes de medicamentos de marca registrada
obtengan patentes adicionales subsidiarias que están basadas en el
envasado, los metabolitos y las formas intermedias de un fármaco.g
Treinta y nueve estados han establecido o autorizado programas que
brindan asistencia para la compra de productos farmacéuticos bajo la
forma de cobertura subsidiada o descuentos de los precios para los
ancianos y las personas discapacitadas.h (Véase el gráfico "Programas
de asistencia farmacéutica de los estados".)
Aun así, los medicamentos de venta por
receta han llegado a ser muy polémicos, debido en gran parte a su costo. En años recientes, la tasa de crecimiento de
los gastos al menudeo en medicamentos de venta por receta ha superado la de casi cualquier otro sector de la
asistencia sanitaria. Durante los años noventa, el gasto en medicamentos de venta por receta a menudo registró tasas
de crecimiento anual de los costos de 10 por ciento o más... y se prevé que esa tendencia continúe.2
Por el lado de las políticas, también están ocurriendo cosas extraordinarias por lo que se refiere a la cobertura de los
medicamentos de venta por receta. Tras años de debate, en diciembre de 2003 el Congreso aprobó por estrecho
margen la Ley de Mejoramiento y Modernización de Medicare (Medicare Prescription Drug, Improvement and
Modernization Act of 2003, más conocida por la forma abreviada Medicare Modernization Act [MMA])) con
relación a los Medicamentos de Venta por Receta y el presidente Bush la firmó. En 2004, se prevé que más de siete
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59
CAPÍTULO 6 - MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA
millones de beneficiarios se afilien al nuevo programa
de la tarjeta de descuento para la compra de
medicamentos de venta por receta de Medicare, que
incluye subsidios anuales de $600 para los beneficiarios
con un ingreso anual hasta de 135 por ciento del umbral
federal de pobreza (que asciende a $12.372 para una
persona en 2004). En 2006, varios millones más se
afiliarán a la cobertura del programa de prestaciones
farmacéuticas de Medicare. (En el capítulo 5,
"Medicare", se puede consultar la descripción general
de la MMA.)
También participan en la negociación de los precios de
los medicamentos. Entre otras cosas, consiguen
devoluciones de efectivo o descuentos en ciertos
médicamentos por parte de las empresas farmacéuticas,
que generalmente se comparten entre el APF y la
aseguradora o el empleador. Según un informe
preparado por la Asociación de Gestión de la Atención
Farmacéutica, los APF gestionan en la actualidad casi
80 por ciento de los gastos en medicamentos de venta
por receta que ocurren en Estados Unidos.3
Otros programas gubernamentales de seguro médico
cuentan ya con cobertura de los medicamentos de venta
por receta para sus beneficiarios. Entre ellos figuran
Medicaid, diversos programas de salud administrados
por el Departamento de la Defensa y el Departamento
de Asuntos de los Ex Combatientes, y los programas de
salud de la Oficina de Gestión de Personal, que gestiona
los planes de seguro médico de los empleados federales
civiles.
La cobertura de los medicamentos de venta por receta se
incluye también en los planes de seguro médico
ofrecidos a los empleados de gobiernos estatales,
trabajadores sindicalizados y millones de personas que
trabajan para empresas privadas.
La
generosidad
de
esta
cobertura
varía
considerablemente en los programas de Medicaid
administrados por los estados y entre los planes que se
ofrecen a los empleados federales. La variación más
amplia se observa en el sector de los seguros médicos
privados, donde es cada vez más frecuente que las
aseguradoras contraten administradores de prestaciones
farmacia (APF) para que dirijan sus planes de
medicamentos. Los empleadores pueden contratar
directamente a estos profesionales.
Hace un decenio, la tarea principal de los APF consistía
principalmente en surtir recetas y distribuir
medicamentos. Para ello, crearon plantas complejas que
podían encargarse de surtir pedidos por correo y de la
distribución por otros canales, como las cadenas de
farmacias. Hoy en día, los APF no sólo distribuyen
medicamentos, también deciden con las aseguradoras y
los empleadores el monto de los copagos y los
medicamentos que se incluirán en la lista autorizada,
conocida como formulario farmacéutico, y se ofrecerán
a los afiliados de un determinado seguro médico.
60
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EL DEBATE ACERCA DE LOS
MEDICAMENTOS: LOS COSTOS
Los debates en torno a la cobertura pública y privada de
los medicamentos tienen un tema en común: el aumento
sostenido de los precios. Según IMS Health, importante
empresa consultora internacional que sigue la industria
farmacéutica, se preveía que el gasto en medicamentos
aumentara (aumentaria) 11 por ciento en Estados
Unidos y Canadá en 2003, que en conjunto representan
casi la mitad de las ventas en todo el mundo.4 Otro
cálculo limitado a Estados Unidos publicado en enero
de 2004 preveía que el gasto en medicamentos
aumentaría 13,4 por ciento en 2003, por comparación
con un aumento de 10,4 por ciento en el costo de las
primas de seguro privado y 6,5 por ciento de aumento
en los costos hospitalarios.5
Entre 1982 y 2002, el gasto en medicamentos creció
más rápido que el gasto sanitario global, lo cual
obedeció al aumento del uso y a que la inflación
farmacéutica superó la inflación médica por una tasa
promedio anual de 1,75 puntos porcentuales.6
Como resultado, el gasto total en medicamentos
aumentó más del triple entre 1990 y 2001.7 En 2002, los
gastos habían alcanzado $162.400 millones, es decir,
10,5 por ciento del gasto sanitario total. El pronóstico de
los economistas más destacados es que el gasto
farmacéutico llegará a constituir 14,5 por ciento del
gasto sanitario en 2012... sin tener en cuenta el
crecimiento resultante de la Ley de Modernización de
Medicare (MMA).8
Este crecimiento se explica por varios factores. Uno de
ellos es el envejecimiento de la población. En 2000, las
personas de 65 años de edad o mayores surtieron cuatro
veces más recetas que las menores de esa edad (25,5
frente a 7,1).9 Otras razones son el uso más extenso de
TENDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO
FARMACÉUTICOS EN ESTADOS UNIDOS,
1993 - 2003
30
50
Número de EMN
35
25
40
20
30
15
20
10
10
5
0
1993
1994
1995
1996
1997
# de EMN (entidades moleculares nuevas)
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Miles de millones de dólares
60
0
Gasto total en actividades de investigación y desarrollo
Nota: La línea corresponde al eje vertical derecho e ilustra el gasto mundial en actividades de investigación y desarrollo (I & D) por parte
de las compañías que pertenecen a PhRMA.
Fuente: U.S. Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research (1997 & 2002). “Report to the Nation.” El número de EMN representa
la suma de las autorizaciones estándar y las prioritarias (http://www.fda.gov/cder/reports/rtn/2002/Rtn2002.PDF). Pharmaceutical Researchers and
Manufacturers of America (2004). “Pharmaceutical Industry Profile 2004.” (http://www.phrma.org/publications/publications//2004-03-31.937.pdf).
los medicamentos de sostén, el aumento en las ventas de
medicamentos más costosos aprobados por la FDA en
los años noventa y la intensificación de las estrategias
de comercialización, incluida la publicidad dirigida a
los consumidores. Algunos críticos señalan los
esfuerzos que las companias farmacéuticas hacen para
extender la protección de patente de drogas, y asi, los
derechos exclusivos de comercialización, patentando
drogas que proporcionan poca mejora clínica sobre
otras drogas disponibles - las supuestas "me-too"
drogas. 10
Además, hasta hace relativamente poco, los
consumidores de los planes de atención gestionada
tenían acceso a medicamentos de venta por receta a
precios relativamente bajos. Los planes de seguro han
tratado de controlar los costos farmacéuticos mediante
la implantación (implementacion) de esquemas de
precios escalonados, según los cuales los afiliados
pagan más por los medicamentos que su seguro no
considera preferibles.
Se ha debatido mucho el papel de la publicidad directa
al consumidor en el aumento de las ventas de
medicamentos. Un estudio reciente llegó a la conclusión
de que esta forma de publicidad representaba 12 por
ciento, o sea, $2.600 millones, del aumento total del
gasto en medicamentos en el año 2000.11
Para los consumidores que tienen seguro, el efecto de
muchos años de aumento sostenido de los precios de los
medicamentos se está manifestando ahora en la forma
de copagos más elevados que imponen los empleadores
y las aseguradoras. Los formularios farmacéuticos
(listas de mediamentos aprobados por los seguros
médicos) se han vuelto más restrictivos, y por lo general
van acompañados de esquemas escalonados de precios,
como se mencionó anteriormente.
Para los consumidores que carecen de seguro médico,
los precios sin descuento que a menudo deben pagar por
los medicamentos son simplemente inasequibles
(inaccesibles o exorbitantes o excesivos).
En el futuro, se prevé que el gasto farmacéutico
superará regularmente el crecimiento del producto
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61
interno bruto. Estas previsiones preocupan a muchas
empresas privadas, que están inquietas por averiguar
cómo van a mantener la cobertura de los medicamentos
de venta por receta para los trabajadores en activo y
para los jubilados. Varias encuestas han comprobado
que entre 40 y 60 por ciento de los costos de los
empleadores relacionados con los jubilados de 65 años
de edad o mayores son atribuibles a los medicamentos
de venta por receta.12
tipo patrocinadas por farmacias o empresas
farmacéuticas. Se prevé que en el futuro disminuirá la
función que el seguro suplementario de Medicare
desempeña en el mercado farmacéutico. La Ley de
Modernización de Medicare prohíbe que las
aseguradoras vendan nuevas pólizas de Medigap con
cobertura de medicamentos de venta por receta a los
beneficiarios afiliados al nuevo programa de la parte D,
que empezará en enero de 2006.17 En 2001, 7 por ciento
de los beneficiarios habían contratado planes de
medicamentos de Medigap.18
En respuesta, la nueva ley de Medicare incluye una
disposición con la finalidad de subsidiar los gastos de
dichos medicamentos a los empleadores que ofrezcan a
sus jubilados seguro médico con cobertura
farmacéutica, siempre y cuando ésta sea tan generosa
como la que proporcionaría Medicare. En concreto, la
ley dispone subsidios directos exentos de impuesto
fijados en 28 por ciento de los gastos farmacéuticos de
la persona jubilada, sin contar el deducible inicial de
$250, hasta un máximo anual de $5.000.13 Esto significa
que el dinero correspondiente al 28 por ciento del gasto
en medicamentos no se considerará ingreso del jubilado
y será totalmente deducible de impuestos para el
empleador.
La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) calculó
que los subsidios para los empleadores entre 2004 y
2013 costarían $71.000 millones al presupuesto
federal.14 En sus informes financieros de 2003, 18
empresas estadounidenses destacadas ya han dado a
conocer ahorros estimados que suman en total $11.800
millones en el costo de las prestaciones para los
jubilados.15
Los grandes empleadores han dado a conocer que, en el
futuro cercano, se proponen emplezar a aplicar
estrategias más estrictas de contención de los costos de
los medicamentos que reciben los jubilados o los
trabajadores más jóvenes. Entre esas estrategias figura
la exigencia de que los proveedores obtengan
autorización antes de prescribir ciertos medicamentos y
que usen programas de "intercambio terapéutico"
(sustitución de medicamentos) que tengan en cuenta de
manera explícita los costos farmaceúticos a la hora de
tomar decisiones médicas.
En 2003, tan sólo un 1 por ciento de las empresas
grandes ofrecieron a los jubilados tarjetas de descuento
para la compra de medicamentos en el 2003,16 a pesar
de que cada vez son más comunes las tarjetas de este
62
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INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO
FARMACÉUTICOS Y CAMBIOS
RECIENTES EN LA LEY DE PATENTES
La investigación y desarrollo de nuevos medicamentos
— que pueden recibir una protegida (proteccion) de 20
años o más por conducto de la patente- es una prioridad
máxima de la industria farmacéutica. Entre 2002 y
2003, la FDA aprobó 38 nuevos medicamentos o
entidades moleculares nuevas (EMN).19 El tiempo
promedio de revisión de una solicitud por parte de este
organismo se ha reducido considerablemente, desde un
promedio de 30 meses en 1983 a 13 meses en 2002.20 Se
calcula que en 2004 el gasto mundial en investigación y
desarrollo en el ámbito de la asistencia sanitaria, que en
gran parte corresponde a los productos farmacéuticos y
la ciencia y tecnología relacionados con éstos,
sobrepasará los $100.000 millones.21
Muchos expertos prevén que el gasto en investigación y
desarrollo farmacéuticos seguirá siendo intenso,
alimentado por los grandes adelantos de la investigación
básica y de la genómica que han creado grandes
oportunidades para el descubrimiento de medicamentos.
(Véase el gráfico "Tendencias de la investigación y
desarrollo farmacéuticos en Estados Unidos, 19932003".) Las ganancias siguen siendo elevadas; la
industria farmacéutica estadounidense es clasificada
regularmente como la más lucrativa.22
La Ley Hatch-Waxman de 1984 es una de las piedras
angulares de la ley federal concerniente a la protección
de las patentes de los productos farmacéuticos. La
finalidad que persigue es hallar el equilibrio entre los
fabricantes de productos de marca registrada, que
buscan proteger sus patentes, y los intereses de las
empresas fabricantes de medicamentos genéricos, las
cuales ponen en el mercado productos de bajo costo una
vez que vence el período de protección.
Si bien la ley de 1984 contribuyó mucho a aclarar las
reglas para los titulares de patentes de medicamentos y
los fabricantes de productos genéricos, los litigios
constantes y las denuncias de prácticas monopólicas
elevadas a la Comisión Federal de Comercio
propiciaron recientemente que el Congreso y la FDA
emprendieran más reformas. El efecto neto de los
cambios de la ley y los reglamentos efectuados en 2003
ha sido que las empresas fabricantes de medicamentos
de marca registrada ya no pueden solicitar las llamadas
patentes subsidiarias, que se basan en el envasado, los
metabolitos y las formas intermedias de un fármaco.
Además, la FDA tiene ahora la autoridad de reasignar la
comercialización exclusiva si un fabricante de
medicamentos genéricos no logra empezar la
comercialización dentro de cierto plazo o su producto
no obtiene la aprobación de la FDA.24
Éstas son algunas disposiciones importantes de la Ley
Hatch-Waxman: la exigencia de que se divulgue
públicamente la información sobre las patentes de los
medicamentos de marca registrada; un proceso para
compensar a los propietarios de patentes por las
demoras considerables en la aprobación por parte de la
FDA; una disposición que permite a la FDA asignar
derechos exclusivos de comercializacion hasta por seis
meses a un fabricante de medicamentos genéricos;
salvaguardas legales que permiten a los fabricantes de
medicamentos genéricos llevar a cabo investigaciones
sobre posibles productos mientras están protegidos por
la patente; y mecanismos uniformes para cuestionar una
patente ante los tribunales.23
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63
Fuentes de financiamiento de la investigación
sanitaria estadounidense, 2001
13%
Industria ($45,9 mil millones)
6%
INS ($20,3 mil millones)
70.5
55.4
25%
62.1
56%
81.7
Otro federal ($5 mil millones)
medicamentos que aquél
asumirá en relación con los
derechohabientes dobles.
Esta disposición de la nueva
ley de Medicare, llamada
"recuperación", se describe
con más detalles en el
capítulo 7, "Medicaid",
donde también se da más
información sobre la forma
como funciona el sistema de
financiamiento de Medicaid.
90.7
Actualmente, los estados
están recurriendo a una
variedad de estrategias para
tratar de moderar el
crecimiento de los costos
Gasto total estimado en la investigación de la salud en los Estados
farmacéuticos de Medicaid,
Unidos, 2001 = $81,7 mil millones.
entre ellas el uso de listas de
*Otro inclue gastos propios hechos por universidades, fundaciones privadas, asociaciones de salud
medicamentos preferibles o
voluntarias y institutos de investigación privados. Gastos de investigación incluen, pero no son
formularios farmacéuticos;
limitadas a, investigación farmacéutica.
Fuente: Research!America (2002) (www.researchamerica.org/publications/2001healthdollar.pdf)
la sustitución de productos
de marca registrada por
medicamentos genéricos; el
aumento
de
los
deducibles
y copagos; la imposición a
LOS ESTADOS PRETENDEN AMPLIAR
los proveedores del requisito de autorización previa; la
EL ACCESO, MODERAR EL GASTO EN
elaboración de programas de examen del uso de
MEDICAMENTOS Y TAL VEZ INTENTAR
medicamentos; y la negociación de reembolsos
LA REIMPORTACIÓN
suplementarios con las empresas farmacéuticas.25 Es
La recién promulgada ley de Medicare conformará las
probable que en el futuro los estados usen éstos y otros
decisiones estatales sobre la cobertura de los
mecanismos de contención de costos, para tratar de
medicamentos de venta por receta en los próximos diez
reducir los costos farmacéuticos de los planes estatales
años. Aunque la CBO prevé que el gasto federal en
de seguro médico para los empleados y de los diversos
Medicaid disminuirá $142.000 millones entre 2004 y
programas estatales de ayuda para los gastos en
2023, como Medicare toma los gastos, los estados
medicamentos.
seguirán experimentando la presión fiscal del gasto en
medicamentos de venta por receta para los beneficiarios
Según la Conferencia Nacional de Legislaturas
de Medicaid y para las personas que tienen derecho a
Estatales (NCSL), a partir de abril de 2004, 39 estados
Medicare y a Medicaid (derechohabientes dobles).
establecieron o autorizaron programas que brindan
cobertura farmacéutica o descuentos a los adultos de
Se prevé que la caída en el gasto federal de Medicaid se
edad avanzada y a las personas discapacitadas. Treinta y
producirá principalmente porque la cobertura de
uno de esos programas proporcionan a los participantes
medicamentos de venta por receta para los
subsidios directos con fondos estatales, y algunos
derechohabientes dobles se desplazará de Medicaid a
también patrocinan programas de descuentos. Otros
Medicare. Pero los estados seguirán gastando en
programas tienen solamente programas de descuentos.26
Medicaid tanto como pagaban antes de entrar en vigor
Una buena parte de las leyes que han creado programas
la nueva ley. Ello obedece a que el gobierno federal
de subsidios son bastante recientes, y su aplicación se
exigirá que los estados compensen la mayor parte de los
puede ver demorada por la necesidad de encontrar
gastos adicionales de Medicare en concepto de
formas de coordinar la cobertura de los estados con las
74.7
77.2
64
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Otro ($10,4 mil millones) *
tarjetas de descuentos para los medicamentos de venta
por receta aprobadas por Medicare, y posteriormente las
prestaciones de la parte D de Medicare. (Véase la
gráfica "Programas de asistencia farmacéutica de los
Estados Unidos".)
Michigan prevé ahorrar $8.000.000 en costos de
Medicaid; Vermont, alrededor de $1.000.000; Nevada,
$1.900.000; Alaska, $1.000.000, y Nueva Hampshire,
$250.000.30
Actualmente, los programas estatales de asistencia
farmacéutica varían ampliamente en cuanto al número
de personas que atienden y en su estructura. Muchos
estados tienen programas pequeños. Dos de los
programas más grandes son los de Nueva Jersey y
Pensilvania. El más antiguo, establecido en 1975, es el
Programa de Asistencia Farmacéutica para los Ancianos
y Discapacitados (PADD) de Nueva Jersey. En 2004, el
PADD atenderá a 227.500 personas de edad avanzada
con ingresos inferiores a $19.739. Otro programa, el
Programa Dorado de Descuentos en Prescripciones para
los Ancianos, establecido en 2002, atiende a ancianos
con ingresos de hasta $29.739. En Pensilvania, el
gobierno estatal autorizó hace poco la ampliación de la
asistencia a las personas mayores con ingresos más
elevados. El programa estatal original de 1984 atiende a
personas con ingresos de hasta $14.500; leyes
promulgadas en 2003 prescribirán la asignación de
subsidios a los ancianos afiliados al programa más
nuevo, PACENET, con ingresos de hasta $23.500.27
Seis estados -Florida, Indiana, Illinois, Maryland,
Carolina del Sur y Wisconsin- están aplicando otra
estrategia llamada Pharmacy Plus, con aprobación para
los programas de exención federal de la sección 1115.
Estos programas brindan ayuda farmacéutica por
conducto de Medicaid a las personas con ingresos entre
100 y 200 por ciento del umbral federal de pobreza.28
Otros estados, como Maine, Vermont y Hawai, han
tratado de ampliar la asistencia a las personas de bajos
ingresos mediante programas de exención que
establecen programas de descuentos basados en el
"mejor" precio de Medicaid, pero el dictamen de los
tribunales los ha dejado a la expectativa.29
También está aumentando el interés en la aparición de
los fondos comunes para las compras mancomunadas de
medicamentos de venta por receta. Al cabo de extensas
negociaciones, en abril de 2004 el Departamento de
Salud y Servicios Sociales aprobó el primer fondo
común multiestatal de compra mancomunada de
medicamentos de venta por receta. Michigan, Vermont,
Nueva Hampshire, Alaska y Nevada son los cinco
estados que constituyen este fondo común. En 2004,
La más nueva y polémica idea que algunos estados
están apoyando, para mantener bajos los precios de los
medicamentos, es la llamada reimportación. En su
forma más sencilla, describe lo que un número cada vez
mayor de personas ha venido haciendo por años. Por lo
común, estas personas viajan a Canadá o a México,
donde pueden comprar medicamentos de venta por
receta -incluso muchos fabricados en Estados Unidos—
a precios considerablemente menores. La practica de
importación por entidades otras que companias
farmaceuticas es una infracción de las leyes federales.
Pero en su mayor parte ha sido tolerada por los
funcionarios de la Administración de Alimentos y
Medicamentos, enforzando las polizas de una manera
compasiva, si los medicamentos comprados son para
uso personal y si las cantidades son pequeñas.Sin
embargo, la FDA ha advertido que aplicará
vigorosamente la prohibición federal de reimportación
para uso comercial por entidades que no sean los
fabricantes de medicamentos. Illinois, Minnesota,
Wisconsin y Nueva Hampshire son estados que han
estado presionando al Congreso para que rescinda la
prohibición y permita que los mayoristas y
distribuidores autorizados vendan en Estados Unidos
medicamentos a precios bajos adquiridos de ciertos
países.
Es más, algunos gobiernos estatales y locales están
alentando a sus empleados a considerar la conveniencia
de surtir sus recetas con proveedores canadienses. Por
ejemplo, en febrero de 2004, el sitio de internet del
gobierno del estado de Wisconsin empezó a publicar los
precios de medicamentos de venta por receta de tres
farmacias canadienses en línea, así como los
formularios para hacer los pedidos. El servicio es casi
idéntico al que un mes antes había iniciado el gobierno
de Minnesota. Han aparecido servicios semejantes en el
Condado de Westchester (N.Y.) y en Springfield
(Mass.), entre otros, para empleados municipales o el
público en general.31 No obstante, en esos sitios de
internet generalmente no se mencionan los ahorros que
los consumidores pueden esperar si compran sus
medicamentos de sitios fuera de los Estados Unidos.
En una encuesta reciente se observó que el porcentaje
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65
de residentes de Estados Unidos que declararon haber
comprado medicamentos de venta por receta de Canadá
u otro país -ya sea viajando allí, por correo o por la
internet- aumentó de 5 por ciento en 2002 a 7 por ciento
en 2003.32 IMS Health calcula que, en 2003, los
residentes de Estados Unidos reimportaron desde
Canadá medicamentos por un valor de US$ 1.100
millones.33
En febrero de 2004, el gobierno de Bush anunció que
realizaría un estudio sobre la posibilidad de importar del
Canadá, en condiciones de seguridad, medicamentos de
venta por receta. El estudio fue solicitado al amparo de
la nueva ley sobre medicamentos de Medicare.34 (Para
obtener más información sobre esta ley, véase el
capítulo 5, "Medicare".) Las inquietudes acerca de la
seguridad de la reimportación se centran sobre todo en
el riesgo de que algunos medicamentos falsificados o
adulterados no aprobados por la FDA puedan entrar en
el mercado estadounidense. También se debate cuánto
dinero ahorraría el sistema nacional de asistencia
sanitaria en costos farmacéuticos si se legalizara la
reimportación. La Oficina de Presupuesto del Congreso
considera que los ahorros serían mínimos.35
Las campañas para las elecciones presidenciales de
2004 están concentrando su atención en la cobertura de
los medicamentos de venta por receta para los
beneficiarios de Medicare y en los medicamentos
asequibles (accesibles) a todos los consumidores. El
gobierno de Bush argumenta que se debe dar tiempo a
que la ley de Medicare funcione, mientras que el
candidato Kerry sostiene que ésta no brinda protección
suficiente contra el alza en los precios de los productos
farmacéuticos a las personas mayores y a los
contribuyentes que financian el programa. El senador
Kerry ha propuesto un plan de seis puntos para
disminuir los costos de los medicamentos, entre ellos
"la reimportación de medicamentos de venta por receta
inocuos, aprobados por la FDA" desde Canadá.36
Los llamamientos (llamados) para modificar la posición
actual del gobierno federal en cuanto a la reimportación
se han vuelto lugar común en Washington. Por ejemplo,
el presidente del Comité de Finanzas del Senado ha
propuesto legislación que anularía una porción del
valioso crédito tributario para investigación y desarrollo
66
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PUNTOS DE VISTA DE LOS CANDIDATOS A LA
PRESIDENCIA
El senador Kerry se ha manifestado a favor de
cambiar la nueva ley de Medicare a modo de que el
secretario del Departamento de Salud y Servicios
Sociales tenga que negociar descuentos sobre el
precio de los fármacos para beneficiarios de
Medicare, tal como lo hace actualmente el
Departamento de Asuntos de los Veteranos de Guerra
en el caso de los veteranos. También propone otras
medidas encaminadas a reducir el costo de los
medicamentos, entre ellas la de facilitar la entrada en
el mercado de los fármacos genéricos.38
El gobierno del presidente Bush estima que la nueva
cobertura farmacéutica para personas mayores
adquirible mediante Medicare y tarjetas de
descuento, bajo el patrocinio del gobierno y de
entidades privadas, es el vehículo más apropiado
para ayudar a los beneficiarios de Medicare a
sufragar el costo de los medicamentos. Asimismo, el
presidente estima que la medida debe acompañarse
de iniciativas orientadas a ampliar la cobertura de los
seguros privados (incluso para la compra de
medicamentos) mediante el uso de créditos
tributarios, pólizas de seguros con deducibles
elevados más cuentas de ahorros, y nuevos planes
mancomunados para pequeñas empresas.39
El gobierno del presidente Bush se ha opuesto a la
reimportación por considerar que podría ser
peligrosa y porque duda que redunde en ahorros
importantes para el sistema sanitario
estadounidense. No obstante, el presidente Bush se
mostraba un poco más receptivo a la idea a fines del
verano de 2004. El senador Kerry sí está a favor de la
reimportación de fármacos.
que se concede a la industria farmacéutica -así como la
deducción empresarial normal para mercadeo, categoría
que incluye los anuncios directos (dirigidos) al
consumidor- a las empresas que bloqueen la
reimportación.37 (Véase el gráfico "Fuentes de
financiamiento de la investigación sanitaria
estadounidense, 2001".) Durante la 108.a legislatura del
Congreso se celebró una serie de audiencias en la
Cámara de Representantes acerca de la reimportación
de Canadá, la Unión Europea y la AARP-que hizo
campaña en apoyo de la ley sobre medicamentos de
venta por receta de Medicare- respalda decididamente la
medida. La FDA sigue oppuesta y siguio defendiendo
su posición en un pleito archivado en Agosto del 2004
en Vermont, en el que Vermont allega (alega) que la ley
demanda que la agencia publique regulaciones sobre
reimportación. La industria farmacéutica tambien sigue
oponiéndose firmemente.
REPORTAJE
Las tarjetas de descuento Medicare Rx: ¿Cuán clara
y útil es la información de la web de los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) acerca de
cuáles tarjetas ofrecen las mejores condiciones a los
ancianos de su zona?¿Son correctos los precios
mencionados en su zona?¿Qué descuento reciben
los ancianos de la zona cuando usan una tarjeta de
descuento aprobada por Medicare?¿En cuáles
medicamentos?¿Cuál es el precio de base de los
descuentos?¿Con qué frecuencia cambian los precios y los descuentos? ¿Cuáles son las tarjetas más
populares?¿Cuál es la tasa de afiliación de las tarjetas entre los ancianos de la zona?¿Cuántos de ellos
están recibiendo un subsidio de $600?¿Hay
ancianos que no estén satisfechos con las tarjetas de
descuento de Medicare y, en caso afirmativo, qué
han hecho al respecto?¿Hay tarjetas de descuento no
patrocinadas por Medicare que ofrezcan mejores
precios?
Reimportación: En la opinión de los funcionarios
del gobierno estatal y local, ¿qué deben saber los
consumidores con respecto a la compra de medicamentos que se reimportan del extranjero?¿Qué
opinan los médicos de la zona acerca de la reimportación de medicamentos de venta por
receta?¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes
relativos de reimportar medicamentos tan sólo del
Canadá, en comparación con los países de la Unión
Europea y otros países industrializados?¿De qué
manera influye la reimportación en los precios y la
inocuidad de los productos de consumo distintos de
los productos farmacéuticos?
Fondos comunes estatales para compras colectivas:
¿Existe en su estado o región algún fondo común
para la adquisición de medicamentos?¿Cómo funcionan? Los precios de los medicamentos ¿han disminuido, se han mantenido estables o han aumentado como consecuencia de dichos fondos?
Programas estatales de asistencia para la compra de
medicamentos: ¿Existe un programa de éstos en su
estado y, en caso afirmativo, cuántas personas están
afiliadas, cómo se financia el programa y que
prestaciones brinda?¿Está cambiando el programa
estatal como resultado del programa de descuento
en la compra de medicamentos de Medicare?¿Cómo
es probable que el programa estatal se modifique
cuando la prestación de medicamentos de Medicare
entre en vigor en 2006?
Venta de medicamentos al menudeo: Las empresas
farmacéuticas envían representantes a los consultorios médicos para dar a conocer los méritos de sus
productos, especialmente los nuevos. Los planes de
seguro médico o el programa Medicaid de su estado
¿han tratado de enviar "contrarrepresentantes" a los
consultorios médicos, es decir, personas que puedan
explicar los méritos de medicamentos menos caros
o de tratamientos alternativos?
Stuart Altman, Sol C. Chaikin Professor of National
Health Policy, Brandeis University Institute for Health
Policy, 781/736-3803
202/862-5938
Robert Berenson, Senior Fellow, The Urban Institute ,
202/833-7200
Barbara Cooper, Director for the Commonwealth Fund
Program on Medicare Future, The Commonwealth Fund,
212/606-3800
Joseph DiMasi, Director of Economic Analysis, Tufts
Center for the Study of Drug Development, 617/636-2116
Institute, 202/687-0880
202/707-7367
Henry Grabowski, Professor of Economics, Duke
Institute, 202/862-5877
David Herman, Executive Director, Seniors Coalition,
800/325-9891
www.allhealth.org
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Aidan Hollis, Associate Professor, University of Calgary,
403/220-5861
Ann Marie Lynch, Deputy Assistant Secretary for
Planning and Evaluation, DHHS, 202/690-6870
Julie James, Principal, Health Policy Alternatives,
202/737-3390
Deborah Platt Majoras, Chairman, Federal Trade
Commission, 202/326-2180
Chris Jennings, President, Jennings Policy Strategies,
202/879-9344
Daniel E. Troy, Chief Counsel, Food and Drug
Administration, 301/827-1137
Patricia Neuman, Vice-President and Director of Medicare
Policy Project, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270
Frank Palumbo, Professor and Director of the University
of Maryland's Center on Drugs and Public Policy,
University of Maryland, 410/706-2303
Enzo Pastore, Health Policy Director, Center for Policy
Alternatives, 202/387-6030
202/434-3701
Stephen Schondelmeyer, Director and Department Head
of Pharmacology Care & Health Systems, PRIME
Institute, University of Minnesota, 612/624-9931
Ken Bowler, Vice President for Federal Relations, Pfizer,
202/783-7070
Phillip Burgess, National Director of Pharmacy Affairs,
Walgreens, 847/914-3241
703/549-3001
Diana Dennett, Executive Vice President, America's Health
Robert Freeman, Executive Director of Public Policy,
AstraZeneca Pharmaceuticals, 302/886-4489
Dan Haron, Vice President of Pharmacy Operations,
Brooks Pharmacy, 401/825-3900
Alan Holmer, President and CEO, Pharmaceutical
Research and Manufacturers of America, 202/835-3420
Bruce Stuart, Executive Director, Peter Lamy Center for
Drug Therapy and Aging, School of Pharmacy, University
Karen Ignagni, President and CEO, American's Health
John M. Vernon, Professor of Microeconomic Principles,
Duke University, 919/660-1829
Kathleen Jaeger, President and CEO, Generic
Pharmaceutical Association, 703/647-2390
Bruce Vladeck, Professor of Health Policy and Geriatrics,
Mt. Sinai School of Medicine, 212/241-3845
Steve Jennings, Principal, Express Scripts, 202/216-2265
Stanley Wallack, Executive Director of the Schneider
Institute for Health Policy, Brandeis University, 781/7363901
Ed Mihalski, Director of Federal Affairs Public Policy
Planning and Development, Eli Lilly, 202/434-1020
Janet Newport, Corporate Vice President of Regulatory
Affairs, PacifiCare Health Systems, 714/825-5052
Dale Yamamoto, Health Actuarial Practice Leader, Hewitt
Associates, 847/295-5000
Jeff Sanders, Senior Vice President, Advance PCS,
480/319-4287
Lynn Bosco, Director, Center for Outcomes and
Effectiveness Research/AHRQ, 301/427-1490
Laura Dummitt, Director Health Care - Medicare Payment
Issues, U.S. Government Accountability Office, 202/5127119
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www.allhealth.org
Leonard Schaeffer, Chairman of the Board of Directors
and Chief Executive Officer, Wellpoint Health Networks,
805/557-6000
Ian Spatz, Executive Director Federal Public Policy,
Merck and Co., 202/638-4170
Commerce, 202/463-5734
Sally Walsh, Vice President of Federal Government
Relations, Taxes, and Pharmaceuticals, GlaxoSmithKline,
202/715-1000
Susan Winckler, Staff Counsel and Vice President for
Policy and Communications, American Pharmacists
Association, 202/628-4410
Sitios en la web
AARP
www.aarp.org
www.allhealth.org
www.aei.org
www.air.org
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www.kff.org
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Energy and Commerce Committee, U.S. House
http://energycommerce.house.gov
The Pharmaceutical Research and Manufacturers of
America (PhRMA)
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MEDICAID
El programa de Medicaid, con
un total de 53 millones de
beneficiarios (12 millones más
que Medicare) en 2003 y gastos
anuales federales y estatales que
actualmente superan los $315
mil millones,1 está captando
mucho la atención de los
formuladores de políticas.
Los encargados de los presupuestos de
los estados han visto cómo la economía
estadounidense debilitada ocasionó un
aumento del desempleo y una reducción
del aseguramiento médico costeado por
el empleador. Esto hizo que más familias
de bajos ingresos se acogieran al
programa de Medicaid justamente en el
momento en que los costos de la atención
sanitaria volvían a alcanzar cifras muy
elevadas y los ingresos de los estados se
reducían vertiginosamente.2
Esto puso en un dilema a las autoridades
y gobernadores de los estados, a quienes
la ley obliga a equilibrar el presupuesto.
No obstante, para los formuladores de
políticas deseosos de reducir el número
de personas sin seguro médico, el
aumento de la inscripción en el programa
de Medicaid es una buena noticia. El
hecho resalta la importancia de Medicaid
como principal red de seguridad del país
en lo referente a la cobertura de salud; el
programa les proporciona servicios a
familias que sin él carecerían de acceso a
una fuente estable de cobertura médica.
CAPÍTULO 7
DATOS FUNDAMENTALES
Según cálculos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicad, en el
año fiscal 2003 Medicaid les proporcionó servicios a 53 millones de
personas.a
En el año fiscal 2002, Medicaid les proporcionó servicios a 25 millones de
niños (más de uno de cada cuatro), a 5 millones de personas de edad, y a
8 millones de personas con discapacidades.b Medicaid paga más de la
tercera parte de todos los nacimientos en los Estados Unidos.c
Medicaid paga cerca de la mitad de la atención en hogares asistenciales y
es la principal fuente de financiamiento para servicios de esa naturaleza.d
Ingresos estatales han diminuido, produciendo un crecimiento máslento
de la inscripción en Medicaid desde 2002. Aun asi, los los Centros de
Servicios de Medicare y Medicad estiman que la inscripción de Medicaid
en FY 2003 era 53 millones.e
Los servicios de atención a largo plazo, que se destinan principalmente a
personas de edad avanzada debilitadas o con discapacidades,
representan alrededor de 40 por ciento de todo el gasto de Medicaid.
Lo que gasta Medicaid por cada beneficiario varía enormemente en los
distintos grupos de población. Se calcula que en 2003 el gasto promedio
por niño fue de $1 746, mientras que el gasto promedio por cada persona
de edad avanzada, que son las que ocasionan los gastos más altos, fue
de $12 828.f Siete millones de personas de edad o con discapacidades
que reciben Medicaid también tienen derecho a Medicare. A estas
personas se les conoce por "beneficiarios duales".g
Con el propósito de frenar los gastos de Medicaid, desde 2001 35 estados
han reducido o eliminado algunos servicios de Medicad, y 32 estados han
aumentado los copagos por algunos de los servicios prestados a ciertas
poblaciones.h
Un análisis del aumento de las inscripciones en Medicaid y otros
servicios públicos estatales desde 2000 apunta a que estos programas
compensan la pérdida de la cobertura de los niños con seguros laborales
y atenúan parcialmente el aumento del número de adultos sin seguro
médico.i
Cada dólar estatal que se invierte en Medicaid acarrea de $1 a $3,33 en
fondos de contrapartida del gobierno federal.j
Los formuladores de políticas se están dando cuenta del destacado papel que desempeña Medicaid en la economía
de los estados. Por cada dólar que se invierte en Medicaid, el programa genera cerca de tres dólares en actividades
comerciales en forma de trabajos y sueldos locales, ingresos para hospitales y otros proveedores, y apoyo para
clínicas y redes de seguridad comunitarias, las que ofrecen servicios para la población indigente. La contribución de
Medicaid a las economías locales está atada a la cantidad aportada por el gobierno federal en fondos de contrapartida.
Por ejemplo, en el año fiscal 2004, por cada dólar invertido por el estado de Kentucky, al que le corresponde la
elevada cifra de 73 por ciento en fondos federales de contrapartida, el estado recibió $2,71 del gobierno federal para
Medicaid. Después de que el porcentaje de contrapartida federal se redujo a 71 por ciento el 30 de junio (véase el
www.allhealth.org
73
CAPÍTULO 7 - MEDICAID
recuadro titulado "Aumento provisional de los
porcentajes aportados por el gobierno federal en
fondos de contrapartida destinados a Medicaid"),
Kentucky recibe $2,33 por cada dólar destinado a
servicios de salud.3
LA COBERTURA BÁSICA
El programa de Medicaid abarca una amplia gama
de servicios, destinados en su mayor parte a madres
e hijos con problemas agudos, y una combinación
de servicios de atención a problemas agudos y de
cuidados prolongados para personas de edad
avanzada y con discapacidades. Según las leyes
federales, los estados tienen la obligación de
proporcionarles servicios a los siguientes grupos:
Las mujeres embarazadas con ingresos familiares de menos de 133 por ciento del umbral de
pobreza del gobierno federal (es decir, $20.840
para una familia de tres en 2004).
Los menores de un año cuyas madres
adquirieron el derecho a Medicaid mientras estaban
embarazadas tienen derecho a recibir servicios por
un máximo de un año.
Los niños menores de 6 años cuyos ingresos familiares son menores de 133 por ciento del umbral de
pobreza del gobierno federal, así como los niños de
6 a 18 años de edad cuyos ingresos familiares son
iguales al umbral o menos (es decir, $15.670 para
una familia de tres en 2004).
Las personas que llenan los requisitos del viejo
programa de Ayuda a Familias con Niños
Dependientes (AFDC) aplicables a pagos en dinero
en efectivo antes de que entrara en vigor la ley de
reforma asistencial en 1996.
Las personas que reciben pagos bajo el programa de Ingresos Seguros Suplementarios (ISS),
que suelen ser ancianos pobres y personas con discapacidades.
Algunos beneficiarios de Medicare de bajos
ingresos y otros grupos que gozan de protección
especial, entre ellos las personas que reingresan a la
fuerza de trabajo y las que reciben asistencia por ser
padres adoptivos o tener hijos ajenos a su cargo.4
74
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GATOS DE MEDICAID POR CADA
BENEFICIARIO, AÑO FISCAL 2003
$15.000
$12.279
$12.828
$12.000
$9.000
$6.000
$3.000
0
$1.746
Niños
$1.928
Adultos Discapacitados Ancianos
Atención de casos agudos
Atención a largo plazo
Fuente: Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured (2004)
(www.kff.org/medicaid/upload/30463_1.pdf)
Además de los grupos antedichos, que gozan de
protección obligatoria, los estados pueden elegir
ofrecerles servicios, con arreglo a las leyes federales, a
una amplia gama de categorías de personas con derecho
a Medicaid. Como resultado, los requisitos que les
confieren derecho a estos grupos optativos varían
notablemente de un estado a otro, por lo general en
función del ingreso, las características de la familia y la
presencia o ausencia de discapacidad. La situación
migratoria es otro factor que determina si se tiene o no
derecho. Los estados que optan por ampliar los
requisitos a modo de favorecer a grupos de su propia
elección tienen que proveerles servicios a todos los
miembros del grupo, siempre que éstos llenen los
requisitos.
Según las leyes federales, todos los estados que
participan en el programa de Medicaid tienen la
obligación de ofrecer los siguientes servicios:
Servicios prestados por un médico
Servicios de laboratorio y radiológicos
Servicios para pacientes internados
Servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de
rehabilitación y paliativos
prestados en clínicas ambulatorias
GASTOS DE MEDICAID POR
SERVICIOS PRESTADOS, 2002
Gastos totales en servicios = $248,7 mil millones
pagos por gastos hospitalarios
desproporcionados: 6%
Servicios y materiales de
planificación familiar
Servicios de enfermeras
entrenadas para atender partos
Servicios de enfermeras tituladas en atención pediátrica o
familiar
Paciente internado: 13%
asistencia a domicilio
y personal: 12%
médico: 4%
salud mental: 2%
paciente ambulatorio/
clínica: 7%
CCI/RM: 5%
medicamentos: 9%
Hogares asistenciales para
personas de 21 años de edad o
mayores
hogares
asistenciales: 19%
Servicios de asistencia a
domicilio para personas con
derecho comprobado a ingresar en un hogar asistencial
Servicios
prestados
en
algunos centros asistenciales
designados por el gobierno
federal
pagos a Medicare: 2%
pagos a OAG: 14%
OAG = organización de asistencia gestionada
CCI/RM = Centros de cuidados intermedios para retrasados mentales
Fuente: Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured (2004).
(www.kff.org/medicaid/upload/30463_1.pdf)
Servicios de tamizaje, diagnóstico y tratamiento (TTPDT), ofrecidos oportuna
y periódicamente, para personas menores de 21
años de edad.
De los servicios obligatorios aquí enumerados, los de
TTPDT son probablemente los más completos. Estos
servicios abarcan una amplia gama de pruebas de
tamizaje, exámenes físicos, inmunizaciones, pruebas de
laboratorio con todo y determinaciones de plomo en la
sangre, educación de salud, exámenes oftalmológicos,
dentales y auditivos, además de otros "servicios
asistenciales, diagnósticos y terapéuticos necesarios
para corregir o mejorar los defectos y trastornos físicos
y mentales detectados por los servicios de tamizaje".5
Los estados tienen que proporcionarles todos los
servicios obligatorios a los grupos a los que tienen la
obligación de cubrir, así como a los que quieran
proteger por elección.
otro tipo de atención
de agudos: 7%
Los estados pueden ofrecerles servicios optativos a
poblaciones de cobertura obligatoria, de cobertura
optativa, o ambas. Los servicios optativos varían mucho
de un estado a otro. Los más populares son los
siguientes: medicamentos de venta por receta, servicios
para residentes de Centros Asistenciales Intermedios
para Personas con Retraso Mental (CAIP/RM), ayuda a
personas dedicadas a cuidar enfermos, servicios de
asistencia personal, servicios dentales, anteojos, y
audífonos para la sordera. (Véanse los gráficos "Gatos
de Medicaid por cada beneficiario, año fiscal 2003" y
"Gastos de Medicaid por servicios prestados, 2002".)
Las personas que necesitan atención a largo plazo a
veces tienen derecho a recibir Medicaid mediante el
programa electivo para personas que necesitan ayuda
para poder costear sus necesidades médicas. Los 36
estados que tienen programas de este tipo les permiten a
las personas con gastos médicos muy altos restar estos
gastos de sus ingresos familiares a la hora de determinar
www.allhealth.org
75
GASTOS TOTALES, VERDADEROS Y PROYECTADOS,
DEL PROGRAMA DE MEDICAID, (EN CIERTOS AÑOS)
(en miles de millones de dólares)
300
Cantidad en dólares
122
250
112
98
200
89
150
67
100
50
0
2
3
6
7
1970
1975
11
15
1980
18
23
118
32
130
148
162
89
41
1985
1990
Gastos federales
1995
2000
2001
2002
2003
Gasto estatales
Fuente: National Association of State Budget Officers (2002). “State Expenditure Report.” (www.nasbo.org/publications/2002expendreport.pdf).
si llenan los requisitos para recibir ayuda. Como
resultado, las personas con gastos excesivos a largo
plazo debido a situaciones catastróficas agudas o
crónicas a veces llenan los requisitos estatales para tener
derecho a Medicaid.6
Por ejemplo, si el umbral estatal es de $1.000 al mes y
la persona tiene un ingreso de $1.200 mensuales, él o
ella podría tener derecho a Medicaid si el estado tuviese
en cuenta que mensualmente gasta $200 en medicinas.
No obstante, los servicios destinados a personas que
necesitan ayuda para costear sus cuentas médicas
pueden ser distintos de los ofrecidos a otras
poblaciones. En 2000, más de 3,5 millones de personas
adquirieron el derecho a Medicaid gracias a los
programas estatales para personas con necesidad de
ayuda para pagar sus cuentas médicas.7
Antes de 1996, las personas automáticamente tenían
derecho a Medicaid si recibían las prestaciones del
programa de ISS para personas mayores y
discapacitadas, o del antiguo programa de subsidio
monetario familiar (AFND). La adopción de leyes que
reformaron el sistema de beneficencia disolvió el
antiguo vínculo entre el programa AFND y Medicaid y
76
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dejó en manos de los estados el control del programa.
La ley cambió los términos de la cobertura a favor de un
subsidio en bloque con límites temporales para la
recepción de asistencia monetaria. También hizo
obligatoria la cobertura de familias que, en el momento
de solicitar la ayuda, llenaban los requisitos del
gobierno federal para tener derecho bajo la AFND de
1996.
A raíz de la reforma del sistema de beneficencia en 1997
y 1998, la inscripción en el programa de Medicaid tuvo
un descenso inicial, pero se ha recuperado. Además, el
Congreso ha ampliado y subsidiado el programa de
Asistencia Médica de Transición desde 1996, de modo
que las personas que en otra circunstancia perderían su
derecho al volver a trabajar pueden seguir recibiendo
servicios bajo Medicaid por un período máximo de un
año.
Las opciones para los niños de bajos ingresos que no
tienen el derecho a recibir Medicaid se ampliaron
cuando se adoptó el Programa Estatal de Seguro Médico
para los Niños (SCHIP) en 1997. Hoy en día este
programa tiene vínculos estrechos con el de Medicaid
en muchos estados. (Se proporciona más información
EXENCIÓN DE REGLAMENTOS DE MEDICAID CON ARREGLO
A LAS SECCIONES 1115 Y 1915(C) DE LA LEY DE SEGURIDAD SOCIAL
A diferencia de muchos programas subsidiados por el gobierno federal, los cuales tienen derecho a mantener
programas de demostración solamente con arreglo a reglamentos muy estrictos, la sección 1115 de la Ley de
Seguridad Social confiere la autoridad para no observar los reglamentos de Medicaid. Dicha sección le concede al
Secretario del Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS) la autoridad para aprobar las solicitudes de
estados que piden una modificación (por "exención") de los reglamentos básicos de Medicaid, normalmente por cinco
años. Esto significa que la gama de servicios que las personas exentas reciben puede diferir, y a menudo lo hace, de
la que reciben las personas en el programa normal de Medicaid. Por añadidura, en este último programa cualquier
residente del estado goza del derecho a inscribirse siempre y cuando llene los requisitos para la inscripción; en
cambio, en los programas de exención 1115 puede haber un techo a la inscripción que limita el tamaño, la extensión
y los costos del programa. Los beneficiarios de los programas de exención podrían tener copagos más altos, en lugar
de los copagos nominales fijados por los reglamentos federales que gobiernan el programa de Medicaid normal. En
enero de 2004, 19 estados habían recibido la aprobación general del departamento de HHS para exenciones con
arreglo a la sección 1115.
Al igual que en el caso de las exenciones permitidas por la sección 1115, los estados con exenciones aprobadas bajo
la sección 1915(c) pueden ofrecerles a los participantes una combinación muy diversa de servicios, y no están
obligados a ofrecerles estos servicios a todo residente del estado que se encuentre en situación semejante. Las
exenciones con arreglo a la sección 1915(c) suelen ser para poblaciones más pequeñas de personas que tienen
derecho a servicios de asistencia a largo plazo y desean recibirlos en su casa o en la comunidad.
En los últimos años, el gobierno del presidente Bush ha creado dos maneras sencillas para que los estados obtengan
exenciones con arreglo a las secciones 1115 y 1915(c). Una de ellas es la iniciativa denominada Flexibilidad y
Responsabilidad en el Aseguramiento Médico (HIFA, por Health Insurance Flexibility and Accountability), bajo la cual
los estados pueden ofrecerles a beneficiarios del programa Medicaid cobertura con seguros privados. De hecho, las
exenciones de tipo HIFA se están usando como plan alternativo para la cobertura de beneficiarios que necesitan
servicios médicos estándar. En diciembre de 2003, nueve estados habían recibido la autorización para exenciones de
tipo HIFA.
Una segunda iniciativa de exención, la llamada Independence Plus, está orientada a personas que necesitan atención
médica a largo plazo. El programa les da ayuda monetaria a personas discapacitadas con derecho a exención en
lugar de los servicios normales de Medicaid. En abril de 2004, cinco estados habían recibido exenciones bajo
Independence Plus; éstas pueden estructurarse como exenciones bajo la sección 1115 o como exenciones para SDC
bajo la sección 1915(c).
Fuentes: Center for Medicare and Medicaid Services, 1115 Waiver Research and Demonstration Projects,
http://ww.cms.hhs.gov/medicaid/1115/default.asp and Home and Community-Based Services Waiver Program,
http://www.cms.hhs.gov/medicaid/1915c/design.asp.
Congressional Research Service, "Medicaid and SCHIP Section 1115 Research and Demonstration Waivers," actualizado el 5 de
marzo de 2004.
Mann, Cindy (2003). "Assessing the role of recent waivers in Providing New Coverage." Kaiser Commission on Medicaid and the
Uninsured, December, p. 3, Table 2. (http://www.kff.org/medicaid/4158.cfm). Consultado el 24 de mayo de 2004.
Center for Medicare and Medicaid Services (2004). "Testimony of Dennis Smith, Director of the Centers for Medicare & Medicaid
Services, on the New Freedom Initiative Before the Senate Finance Committee." April 7.
(http://www.cms.hhs.gov/media/press/testimony.asp?Counter=1011). Consultado el 25 de mayo de 2004.
acerca del SCHIP en el capítulo 4, "La cobertura médica
de los niños".)
EL GASTO Y SUS TENDENCIAS
En la actualidad, Medicaid costea alrededor de la mitad
de toda la atención en hogares asistenciales, 17 por
ciento del gasto en medicamentos de venta por receta, y
12 por ciento de todos los servicios prestados por
médicos más otros de carácter estándar.8 El subsidio
combinado de procedencia estatal y federal para
Medicaid aumentó de $156 mil millones en el año fiscal
1995 a alrededor de $284 mil millones en el año fiscal
2003, según cálculos.9 (Véase el gráfico titulado
"Gastos totales, verdaderos y proyectados, del programa
de Medicaid".) Se proyecta un gasto total para el año
fiscal 2004 de $305 mil millones, y para el año fiscal
www.allhealth.org
77
2005, de $316 mil millones.10
El gasto del gobierno federa en el
programa de Medicaid aumentó en 10
por ciento en 2001 y en 14 por ciento
en 2002, y después de esta fecha se
calcula que el aumento del gasto se
desaceleró en alrededor de 8 por
ciento anual entre los años fiscales
2002 y 2004.11 La buena situación
económica de las postrimerías de los
años noventa les permitió a muchos
estados ampliar los servicios de
Medicaid para personas con ingresos
más altos, a menudo por medio de
programas de exención optativos.
Cuando el deterioro de la economía
hizo que los réditos tributarios
cayeran bruscamente en 2001-02, los
estados empezaron a reducir los
pagos a los proveedores y el aumento
del gasto en general se desaceleró.
En un análisis efectuado en enero de
2004, la Oficina Presupuestaria del
Congreso (CBO) calculó que la
porción del gasto para Medicaid que
corre por cuenta del gobierno federal
se reducirá, en relación con cálculos
anteriores, en un total de $142 mil
millones en el período de diez años
entre 2004 y 2013.12 Este gasto menor
se debe a la Ley de Modernización de
Medicare (Medicare Prescription
Drug,
Improvement
and
Modernization Act of 2003, más
conocida por la forma abreviada
Medicare
Modernization
Act
[MMA])), la cual les transfirió la
cobertura de medicamentos de venta
por receta de Medicaid a Medicare a
aquellas personas, conocidas por
beneficiarios duales, que están
inscritas en ambos programas.
SE VENCIÓ EL 30 DE JUNIO EL AUMENTO PROVISIONAL
DEL PORCENTAJE PARA FONDOS DE CONTRAPARTIDA
APORTADO POR EL GOBIERNO FEDERAL
PARA EL PROGRAMA DE MEDICAID
Las dificultades presupuestarias que han tenido los programas de
Medicaid estatales en años recientes no han pasado desapercibidas por el
gobierno federal. Como resultado de la brusca caída generalizada de los
ingresos estatales, en mayo de 2003 el Congreso aprobó leyes
encaminadas a concederles a los estados $10 mil millones en fondos
adicionales a lo largo de varios trimestres en los años fiscales 2003 y
2004. El efecto neto fue un aumento de 2,95 puntos porcentuales de la
aportación federal en fondos de contrapartida. Gracias a ello, 42 estados
informaron de que el incremento de la financiación los había ayudado a
superar un marcado déficit del presupuesto para Medicaid, mientras que
27 notificaron que los fondos adicionales les permitieron evitar, minimizar
o posponer algunas reducciones o congelaciones de los fondos de Medicaid
que se anticipaban.
La ayuda fiscal federal de $10 mil millones se venció el 30 de junio de
2004. Si el Congreso no adopta un nuevo plan de ayuda fiscal para
Medicaid, muchos estados tendrán que aumentar sustancialmente sus
gastos en servicios proporcionados por Medicaid a fin de afrontar los
recientes aumentos en los costos promedio del programa, o bien se verán
obligados a encontrar maneras de atenuar los gastos de éste. Ya resulta
evidente que algunos estados -que redujeron sus gastos en los años
fiscales 2003 y 2004- tendrán que lidiar con un aumento del número de
beneficiarios y con la lenta recuperación de algunos déficit recientes en los
ingresos estatales.
En Misisipí, el estado con el porcentaje más alto de aportación federal en
fondos de contrapartida --y donde hace poco este porcentaje volvió a bajar
de 80 a 77 por ciento--, los formuladores de políticas estatales tendrían
que aumentar en casi 24 por ciento los fondos del estado destinados a
Medicaid en el año fiscal 2005 para poder mantenerse a la par con el
aumento anual promedio de 8 por ciento observado en todo el país. En
mayo de 2004 los legisladores de Misisipí votaron en contra de subir el
impuesto sobre el tabaco para financiar un déficit monetario de casi $400
millones que Medicaid tendrá, según cálculos, en el año fiscal 2005.
Aprobaron leyes encaminadas a reducir el déficit a base de quitarles la
cobertura de Medicaid a 65.000 ancianos debilitados y personas
discapacitadas mediante una reducción a la mitad de las condiciones que
confieren derecho al programa.
Fuentes: Smith, V., Ramesh, R., Gifford, K., Ellis, E., Wachino, V., & O'Malley, M.
(2004, January). "States Respond to Fiscal Pressure: A 50-State Update of State
Medicaid Spending Growth and Cost Containment Action." Washington, DC: Kaiser
Commission on Medicaid and the Uninsured. (http://kff.org/medicaid/7001.cfm)
and Title II Community AIDS National Network. "State Medicaid Eligibility Cutbacks
and Exclusions - Proposed and Recently Enacted, 2001-2004."
(http://www.tiicann.org/).
Funcionarios de la Alianza para la Reforma Sanitaria (Alliance for Health Reform)
calcularon los gastos del estado de Misisipí a partir de los porcentajes de
contrapartida fijados para los años fiscales 2004-2005; se basaron en un
crecimiento anual de 8 por ciento en los gastos de Medicaid.
Pero lo que Medicaid ahorre como
resultado de esta transferencia será
mucho menos que los $107 mil millones que cabría
esperar si tomamos como base 57 por ciento del
subsidio federal de Medicaid. Esto se debe a que, según
78
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la ley, los estados tienen que aportar una fuerte suma
para cubrir el costo de la cobertura farmacéutica de los
beneficiarios duales. En particular, a partir de 2006 la
la intención de congelar o eliminar los
pagos a hogares asistenciales, y otros
tantos a congelar o reducir los pagos por
servicios de atención gestionada. No
obstante, 29 estados iban a pagarles más a
los hogares asistenciales en el año fiscal
2004, y 20 estados se proponían pagarles
más
a
organizaciones
para
el
mantenimiento de la salud.15
LA INSCRIPCIÓN EN EL
PROGRAMA DE MEDICAID
(millones de personas inscritas en
diferentes años o en parte de cada año)
48,1
42,5
44,3
7,6
8
4,7
51,0
8,4
4,9
53,0
8,6
5
6,5
4,4
4,5
9,4
11
21,3
21,2
22,7
23,9
24,8
1995
2000
2001
2002
2003
Niños
Adultos
12,6
Ancianos
13,9
14,6
Ciegos y discapacitados
Las cifras correspondientes a los diferentes subgrupos no siempre suman
el total indicado debido al redondeo; entre los datos de 1995
se encuentran 0,9 millones en la categoría de “otros”.
Los beneficiarios también se han visto
afectados. Muchos estados han reducido la
cobertura optativa de inmigrantes legales
cuyo subsidio dependía enteramente de
fondos estatales. Para lograrlo, aumentaron
los copagos de las prestaciones
farmacéuticas de Medicaid y crearon listas
de espera para miles de personas que
necesitan servicios a domicilio o de
carácter comunitario.16
Fuente: Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos y Centros
para Servicios de MedicarU.S. Department of Health and Human Services y Centers for
Medicare and Medicaid Services (2003) (www.cms.hhs.gov/researchers/pubs/03cmsstats.pdf)
llamada provisión de "recuperación" (clawback) que
contempla la ley obliga a los estados a financiar 90 por
ciento de lo que gastaban en cada beneficiario dual en
2003. A lo largo de un período de 10 años, la fracción
estatal de 90 por ciento bajará a 75 por ciento, lo cual
equivale a un costo total para los estados de $88 mil
millones. En esos 10 años, los estados se quedarán con
ahorros de alrededor de $19 mil millones.13 (Para
obtener más información acerca de la MMA consulte el
capítulo 5, "Medicare".)
En el año fiscal 2003, todos los 50 estados y el Distrito
de Columbia congelaron o redujeron las cantidades
pagadas por lo menos a un grupo de proveedores, y
todos los estados adoptaron una gran variedad de
políticas destinadas a atenuar los costos de los
medicamentos de venta por receta. Treinta y cinco
estados han reducido o eliminado algunos servicios y 32
estados han aumentado los copagos por algunos
servicios en el caso de ciertas poblaciones de
beneficiarios.14
Treinta y ocho estados iban a congelar o reducir los
pagos a médicos en el año fiscal 2004, mientras que 22
estados indicaron que congelarían los pagos a hospitales
y 10 se proponían reducirlos. Diecinueve estados tenían
Cada estado fija las cifras de reembolso
para médicos, hospitales y otros
proveedores de servicios para beneficiarios
de Medicaid. Estas cantidades siempre han sido más
bajas que las aportadas por otras fuentes de
aseguramiento. Los hospitales, por ejemplo, recibieron
pagos de Medicaid que cubrieron, en promedio, 98 por
ciento de sus costos en 2001, aunque el porcentaje varió
mucho de un estado a otro. En cambio, Medicare pagó
99 por ciento de todos los costos de los hospitales, y los
pagadores privados pagaron un promedio de 113 por
ciento de los costos.17
Los pagos de Medicaid a médicos aumentó poco a fines
de los años noventa, por comparación con los de
Medicare, con el resultado de que para 1998, Medicaid
les pagaba a los médicos solamente 62 por ciento de lo
que les pagaba Medicare, en promedio. Inquietudes en
torno a la disponibilidad de los médicos de atender a
beneficiarios de Medicaid ayudaron a acelerar un
aumento de 1998 a 2003, cuando los pagos aumentaron
en 27 por ciento.18
En 2002, casi 60 por ciento de los beneficiarios de
Medicaid estaban inscritos en algún tipo de programa de
asistencia gestionada, desde los modelos tradicionales
basados en organizaciones para el mantenimiento de la
salud (OMS), hasta redes más abiertas con proveedores
selectos.19 Aunque los planes de asistencia gestionada
www.allhealth.org
79
pueden mejorar el acceso de los beneficiarios a diversos
servicios básicos, en muchos estados los proveedores de
servicios sostienen que los pagos del estado son
demasiado bajos, y en años recientes las OMS en
algunos estados han dejado de participar en el programa
de Medicaid.
El costo promedio de la cobertura de los beneficiarios
varía enormemente según el grupo poblacional. La
población relativamente sana compuesta de familias y
niños de bajos ingresos suscrita a Medicaid, la cual
representa las tres cuartas partes de todos los
beneficiarios, comprende alrededor de 30 por ciento del
gasto en servicios. Los ancianos y las personas
discapacitadas, quienes representan el cuarto restante de
los beneficiarios, comprenden cerca de 70 por ciento del
gasto total. En 2003, el gasto estimado de Medicaid por
niño fue de $1.746, mientras que el gasto por cada
miembro del grupo cuya protección es la más costosa el de los ancianos debilitados- fue de $12.828.20 (Véase
el gráfico titulado, "Gatos de Medicaid por cada
beneficiario, año fiscal 2003.")
LA INSCRIPCIÓN Y SUS TENDENCIAS
El aumento de los gastos de Medicaid se debe, en parte,
a un aumento del número de beneficiarios. Entre los
años fiscales 2000-2002, el número de beneficiarios
inscritos durante el año entero o durante una parte del
año aumentó de 44 a 51 millones. Según proyecciones
del gobierno federal, las inscripciones llegaron a un
total de 53 millones en el año fiscal 2003.21
El programa asociado de Medicaid, el SCHIP, también
añadió varios millones de beneficiarios entre los años
fiscales de 2000 a 2003, cuando se proyectaba que el
número total de niños inscritos (y, en algunos estados,
otros miembros de familia) ascendería a 5,8 millones.22
(Se proporciona más información acerca del SCHIP y
de otras fuentes de cobertura para los niños en el
capítulo 4, "La cobertura médica de los niños".) En
términos generales, en 2002 Medicaid les brindó
servicios a 25 millones de niños, es decir, a más de uno
de cada cuatro; a 13 millones de adultos, especialmente
padres de familia con bajos ingresos; a 5 millones de
personas de edad; y a 8 millones de personas con
discapacidades.23 (Véase el gráfico titulado "La
inscripción en el programa de Medicaid.")
Una tendencia importante que se ha puesto de
80
www.allhealth.org
manifiesto es el aumento de la inscripción en programas
de exención para servicios domiciliarios y comunitarios
ofrecidos bajo Medicaid (SDC). Cada vez hay más
estados que se acogen a programas de este tipo para la
cobertura médica de las personas de edad avanzada o
discapacitadas, así como de las personas con
discapacidades provocadas por trastornos del
desarrollo. En 2001, la inscripción total en los
programas de exención de SDC ascendió a 833.000. No
obstante, la demanda de servicios SDC es mucho mayor
que la oferta. En 2002, los estados con listas de espera
para programas de exención notificaron que un total de
157.640 personas estaban en las listas. Hoy en día, los
gastos de los programas de exención SDC abarcan
alrededor de una tercera parte de todo lo que gasta
Medicaid en servicios de asistencia a largo plazo.
Además, el gasto en estos programas está eclipsando
otros gastos estatales en servicios comunitarios, en
particular la prestación optativa para la atención
individual, que pasó de constituir 22 por ciento de todo
el gasto en servicios comunitarios en 1992 a abarcar
sólo 11 por ciento en 2002.24
Entre los niños, la cobertura combinada que les ofrecen
Medicaid y SCHIP parece haber desempeñado un papel
clave en la reducción del porcentaje de niños sin seguro
de 12 a 10 por ciento entre 1999 y 2003. No obstante,
alrededor de la mitad de todos los niños que
actualmente carecen de seguro médico podrían tener
derecho a Medicaid o SCHIP.25 Aunque los intentos por
simplificar la inscripción y mejorar la extensión
comunitaria de estos dos programas han dado buenos
resultados, los analistas advierten que la estrechez
presupuestaria de los estados ha llevado a reducciones
de los presupuestos de Medicaid y SCHIP. Muchos
estados han modificado los criterios para la
participación, impuesto límites máximos al número de
inscripciones y suspendido el apoyo a actividades de
extensión comunitaria.26 Es posible que esto impida
mantener los recientes adelantos en la cobertura de los
niños.
Según revela el análisis de los aumentos observados
desde 2000 en la inscripción en el programa de
Medicaid, este último ha atenuado el reciente aumento
del número de adultos sin seguro médico en alrededor
de 1,5 millones.27 Los resultados de una encuesta
federal han revelado que entre 2000 y 2003 el número
de personas sin seguro médico, independientemente de
la edad, aumentó de 41,3 a 43,1 millones.28 Opinan
algunos analistas que si los estados no hubiesen
impuesto requisitos más estrictos con el propósito de
reducir los costos de Medicaid durante este período, el
número de personas sin seguro habría aumentado más
despacio.29
LOS PRESUPUESTOS DE LOS ESTADOS
Y MEDICAID
Los gastos de Medicaid son los segundos más altos de
todos los gastos de los gobiernos estatales después de
las escuelas primarias y secundarias. Abarcaron
alrededor de 21 por ciento de los gastos estatales en su
totalidad,30 así como 16 por ciento de los gastos de
origen estatal exclusivamente en el año fiscal 2002.31 El
alza de los costos del programa de Medicaid causó
dificultades en los presupuestos estatales después de la
brusca caída de las entradas de muchos estados en el
año fiscal 2002. Las entradas empezaron a mostrar
bastante mejoría en el año fiscal 2003, y para mediados
de 2004 se pronosticaba que los estados tendrían un
déficit presupuestario total de solamente $720 millones
durante el año fiscal 2004, en lugar de la brecha de
$25,7 mil millones proyectada en febrero de 2003.32
Pero como resultado del aumento progresivo, aunque
más lento, de los costos del programa de Medicaid,
todos los estados y el Distrito de Columbia han
declarado que siguen ideando y poniendo en práctica
estrategias para atenuar los costos.33
Es probable que la mayoría de los estados sigan
regulando estrictamente el gasto de Medicaid hasta
haber recuperado las grandes pérdidas de ingresos del
2002, aunque las entradas estén mejorando. Esto se
debe, en parte, a que los estados, a diferencia del
gobierno federal, no pueden acumular un déficit de un
año para otro. Con la excepción de Vermont, todos los
estados y el Distrito de Columbia están obligados por
sus respectivas constituciones a equilibrar sus
presupuestos anualmente.
Desde 1965, el gobierno federal y los estados
comparten los costos del programa de Medicaid. En
promedio, el gobierno federal financia 57 por ciento de
todos los costos del programa; el 43 por ciento que corre
por cuenta de los estados varía y depende de una
fórmula que les concede más fondos a estados con un
ingreso per cápita bajo. El porcentaje máximo que el
gobierno federal aporta en fondos de contrapartida es de
77 por ciento, y el más bajo, de 50 por ciento. De hecho,
los servicios de Medicaid en estados más pobres que
reciben fondos de contrapartida federales a un
porcentaje elevado se financian principalmente con
fondos del gobierno federal. Por consiguiente, si un
estado relativamente pobre decide reducir el
presupuesto del programa de Medicaid, el estado sufrirá
grandes pérdidas en fondos de contrapartida federales
debido al alto porcentaje que aporta el gobierno federal.
En distintas ocasiones el Congreso ha ajustado
provisionalmente este porcentaje, pero nunca ha
revisado a fondo el programa basado en la fórmula.
Varios de los debates actuales en torno a Medicad se
centran en algunos mecanismos complejos de
financiamiento estatal y federal que les han permitido a
algunos estados recibir más fondos federales de lo que
normalmente se permitiría si se observara el porcentaje
de contrapartida federal prescrito. Uno de los frentes en
estas luchas incesantes en torno a las políticas que se
deben adoptar es el de los "pagos máximos" (PM); un
segundo frente guarda relación con la manera en que los
estados utilizan sus fondos para hacer transferencias
intergubernamentales a fin de atraer dinero federal para
Medicad.
Aunque el gobierno federal se queja de que los estados
están atrayendo fondos de procedencia federal mediante
mecanismos indebidos, los gobernadores y funcionarios
de Medicad en los estados donde se aplican estos
mecanismos aducen que no podrían prestarles atención
sanitaria adecuada a las poblaciones vulnerables si se
les obligase a poner un fin inmediato y tajante a estas
prácticas.
Antes de 2001, los PM que por ley se aplicaban a
algunos proveedores de asistencia sanitaria eran más
altos que la cantidad que los estados pagaban en la
realidad por los servicios prestados. Estos estados
pudieron obtener fondos de contrapartida federales para
Medicad en cantidades que podían llegar al PM y así
lograron aumentar la cantidad que normalmente
hubiesen recibido en fondos federales para Medicad. El
Congreso ha tratado de hacer más rigurosos los
reglamentos en torno al PM, pero les está dando a los
estados un plazo de transición de un máximo de ocho
años para que modifiquen sus prácticas.
www.allhealth.org
81
Las transferencias intergubernamentales -es decir, la
transferencia de fondos públicos de una entidad
gubernamental a otra-son una forma de financiar la
fracción de los gastos de Medicad que corre por cuenta
del estado. Nueva Cork, por poner un ejemplo, les exige
a sus condados que provean la mitad de los fondos de
contrapartida que aporta el estado para Medicad, que
son de 50%. Algunos estados lograron combinar
transferencias intergubernamentales con PM a algunos
hospitales u hogares asistenciales y de esa forma atraer
miles de millones de fondos federales adicionales para
Medicad sin tener que aportar nuevos fondos de
contrapartida de procedencia estatal. Este tipo de
política llevó a los Centros de servicios de Medicare y
Medicad (CMS) a anunciar en 2004 que los estados
tendrán que detallar minuciosamente cada "fuente de
ingresos" a la hora de solicitar fondos federales para
Medicad, lo cual significa que los estados no podrán
recibir fondos del gobierno federal sin la aprobación de
esta agencia.34
También se siguen debatiendo los Eros y los contrahaz
de las iniciativas de exención de HIFA e Independedse
plus lanzadas por el gobierno del presidente Bus.
(Véase el recuadro "Exención de reglamentos de
Medicad con arreglo a las secciones 1115 y 1915(c) de
la Ley de Seguridad Social".) Aunque los propugnan tes
de estas iniciativas alaban su flexibilidad, sus opositores
temen que las exenciones dadas por la sección 1115
menoscaben el derecho ciudadano a recibir Medicaid.
La decisión Olmstead v. L.C. que tomó en 1999 el
Tribunal Supremo—según la cual las provisiones
antidiscriminatorias de la Ley para Estadounidenses con
Discapacidades se aplican a Medicaid y a otros
programas de asistencia sanitaria subsidiados por el
gobierno federal- ha presionado a los estados para que
aumenten la oferta de servicios extrainstitucionales para
personas discapacitadas que desean vivir en su casa o en
la comunidad. En 2000, alrededor de 140.000 personas
con retraso mental o trastornos del desarrollo vivían en
hogares asistenciales. Casi todas las organizaciones
para personas discapacitadas son de la opinión de que,
con la ayuda necesaria, la gran mayoría de las personas
discapacitadas que están recluidas en instituciones
podrían vivir en hogares pequeños en la comunidad.
Hasta la fecha, las medidas emprendidas por los estados
a raíz de la decisión Olmstead han dado distintos
82
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A LA PRESIDENCIA
Las diferencias entre el presidente Bush y el senador
Kerry en cuanto a las políticas a seguir para cambiar
el programa de Medicaid reflejan diferentes modos
de visualizar el cambio.
El presidente Bush promueve activamente la idea de
concederles mayor flexibilidad o autoridad a los
estados para reconfigurar el programa, en parte
fomentando la adopción de programas de exención
1115 de alcance estatal. Estas exenciones
administrativas pueden dar origen a cambios
importantes en las prestaciones ofrecidas por el
programa, en los requisitos para ser derechohabiente, en la compartición de costos y en la manera
de prestar servicios asistenciales.36 El gobierno del
presidente Bush también está a favor de ampliar los
programas de exención 1915(c) de Medicaid en el
caso de servicios domiciliarios y comunitarios
exclusivamente, medida que podría beneficiar a las
personas con discapacidades.
En cambio, el senador Kerry preferiría que Medicaid
sirviese como plataforma para lograr una cobertura
asistencial mucho más amplia a base de permitirles
a los estados que inscriban a niños y adultos con
ingresos máximos de 300 por ciento del umbral de
pobreza federal. En los estados que optaran por
ampliar la cobertura hasta este umbral, el gobierno
federal asumiría los costos de todos los niños
inscritos en Medicaid.37
resultados. Aunque muchos estados han trazado planes
Olmstead que en general se orientan a colocar a más
personas en la comunidad, son pocos los que
activamente buscan identificar lugares dentro de la
comunidad para personas que están recluidas pero que
no se oponen a la reubicación comunitaria. Además, los
presupuestos estatales raras veces reflejan las metas de
planificación que encierra la decisión Olmstead.35
En el futuro, la perspectiva de que continúen las
restricciones de los presupuestos estatales de Medicaid
-sumada a grandes déficit federales, al alza de los costos
de la asistencia sanitaria y al aumento del número de
beneficiarios—con seguridad dará pie a más debates en
torno al futuro del programa. Los debates podrían
contemplar la posibilidad de incorporar en el sistema de
financiamiento del programa algunos mecanismos para
que los estados puedan sobreponerse a dificultades
económicas transitorias sin tener que cambiar
radicalmente los requisitos para derechohabientes y los
servicios ofrecidos. Otra posibilidad sería la de permitir
que los estados gocen de más flexibilidad, como por
ejemplo, la de poder reducir el derecho de los
beneficiarios a recibir ciertos servicios.
REPORTAJE
¿De qué manera ha cambiado su estado las prestaciones ofrecidas por Medicaid en el último año?
¿Qué efecto han tenido estos cambios en el acceso
de los beneficiarios a los diferentes servicios? Si se
recortaron algunas prestaciones, ¿cuáles fueron y en
qué medida? ¿Qué factores influyeron en la
decisión? ¿Cuánto dinero ahorró el estado y en
cuánto se redujeron los fondos recibidos del gobierno federal para Medicaid como resultado de la
reducción? Si se redujeron los pagos de Medicaid a
los proveedores de servicios, ¿qué proveedores
(hospitales, hogares asistenciales) se vieron afectados?
¿Cómo se financia el programa de Medicaid en el
estado donde usted vive? ¿Mediante los ingresos
generales o también con fondos destinados al programa expresamente? ¿Ha cambiado el financiamiento en años recientes? ¿Qué porcentaje de la
entrada habitual del estado se dedica actualmente al
programa de Medicaid? ¿Ha cambiado esto? ¿Qué
se proyecta para el futuro? ¿Cuáles son los costos
que más consumen el presupuesto de Medicaid del
estado donde usted reside y qué medidas se están
tomando para atenuarlos?
¿Cómo se diseñan los formularios farmacéuticos en
su estado? ¿Cómo se han visto afectados dichos formularios por el incremento de los costos de los
medicamentos de venta por receta? ¿Cómo se han
visto afectados los beneficiarios?
¿Cómo calcula su estado el "mejor precio" de los
medicamentos de venta por receta cubiertos por el
programa? ¿Cómo han cambiado estos precios en
años recientes y en cuánto difieren de los precios
pagados por el Departamento de Asuntos de
Veteranos de Guerra y otros grandes pagadores,
como por ejemplo, los planes de asistencia gestionada? ¿Se ha acogido su estado a la Ley de
Afirmaciones Falsas para entablar un litigio contra
un fabricante de medicamentos ("whistleblower"
case)?*
¿Cómo afectará a los costos de Medicaid en el estado donde usted vive la concesión de prestaciones
farmacéuticas bajo Medicaid? ¿Cómo se están
preparando las autoridades sanitarias para la
inscripción de beneficiarios de bajos ingresos que
también tienen derecho a recibir Medicare (los llamados "beneficiarios duales") bajo el nuevo programa de prestaciones farmacéuticas? En vista de que
según la Ley de Modernización de Medicare los
estados tienen que seguir financiando una buena
fracción de la cobertura farmacéutica de los beneficiarios duales, ¿qué medidas está tomando su estado para tratar de controlar estos costos?
¿Le ha pedido su estado al Secretario del
Departamento de Salud y Servicios Sociales que le
confiera la autoridad necesaria para eximir a trabajadores de escasos ingresos de los servicios que normalmente ofrece Medicaid bajo la iniciativa conocida por Flexibilidad y Responsabilidad en el
Aseguramiento Médico (HIFA)? ¿Ha conseguido su
estado una exención bajo la iniciativa Independence
Plus? Si es así, ¿en qué difieren los servicios de
Medicaid que reciben los beneficiarios inscritos de
los cuidados a largo plazo que se prestarían normalmente?
¿Ofrece su estado servicios de atención a largo
plazo por conducto de algún programa de exención
para atención domiciliaria y comunitaria (SDC)?
¿Cuántas de estas exenciones tiene su estado, qué
clase de personas se acogen a ellas y qué servicios
se ofrecen? ¿Qué efecto ha tenido la decisión de
Olmstead del Tribunal Supremo de los Estados
Unidos, si es que ha tenido alguno, en las políticas
estatales orientadas a aumentar la disponibilidad de
oportunidades para colocar a personas con discapacidades en la comunidad? Por ejemplo, ¿ha
aumentado el número de exenciones para SDC?
*A un litigio de este tipo también se le conoce por
"whistleblower case". El término whistleblower se refiere a
una persona que denuncia la existencia de prácticas ilegales
o corruptas en el seno de la empresa u organización donde
trabaja. El uso del vocablo en conexión con la Ley de
Afirmaciones Falsas se debe a que, según esta ley, un
ciudadano común con conocimiento directo de prácticas
fraudulentas y perjudiciales para el gobierno federal puede
entablar una demanda judicial en nombre del gobierno por
daños y perjuicios.
www.allhealth.org
83
Durante épocas de dificultad económica, la inscripción en Medicaid tiende a aumentar. ¿Ha aumentado en su estado en los últimos tres años? En la
opinión de los formuladores de políticas, ¿que les
sucederá a las inscripciones en un futuro? ¿Son suficientes las entradas de los estados para poder financiar un aumento del número de beneficiarios? Si los
formuladores de políticas están tomando medidas
para frenar este aumento, ¿cómo se verán afectadas
las familias trabajadoras de bajos ingresos?
¿Participa su estado en algún otro tipo de actividad
contra prácticas fraudulentas? Un ejemplo sería el
de iniciativas contra las llamadas "Medicaid mills" ,
expresión que se refieren a la práctica de los proveedores de servicios de pasar cuentas por servicios que
no se han prestado en realidad.
¿Es común que la gente transfiera sus bienes para
adquirir derecho a servicios de atención a largo
plazo bajo Medicaid? ¿En tales casos, hace algo su
estado por recuperar los costos de Medicaid de los
patrimonios de beneficiarios que han fallecido?
John Alker, Research Professor, Georgetown University
Research, Inc., 202/554-7528
Solutions, 202/789-1491
Karen Davenport, Senior Program Officer, Robert Wood
Jon Gabel, Vice President Health System Studies, Health
Health Policy & Management, Columbia Univ. Joseph L.
Mailman School of Public Health, 212/305-0299
John Goodman, President, National Center for Policy
Analysis, 972/386-6272
Institute, 202/862-5877
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www.allhealth.org
Cindy Mann, Research Professor, Georgetown Univ.
Institute, 202/833-8877, x *812
Sara Rosenbaum, Chair of the Department of Health
Policy, Professor of Health Policy, George Washington
Andy Schneider, Principal, Medicaid Policy LLC,
202/393-6898
Steve Somers, President, Center for Health Care
Strategies, 609/895-8101
York, 212/494-0700
Kathryn Kotula, Director of Health Policy Unit, National
Association of Sate Medicaid Directors, 202/682/0100
Chris Burch, Executive Director, National Association of
Public Hospitals, 202/585-0100
Tom Nickels, Senior Vice President of Federal Relations,
American Hospital Association, 202/626-2314
Sitios en la web
www.allhealth.org
Center for Health Care Strategies
www.chcs.org
National Association of State Medicaid Directors
http://www.nasmd.org/members.htm
www.cms.gov
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LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA
CAPÍTULO 8
Desde cualquier punto de vista,
el alza en el costo de la asistencia
sanitaria es preocupante. Para
los empleadores a ella se debe
que los empleados pagen un
porcentaje más alto de las
primas de sus seguros médicos.
Asimismo,
los
gobiernos
estatales señalan que el alza de
los costos, más un descenso de
los réditos a cifras menores que
las anticipadas, los han obligado
a imponer condiciones más
estrictas para tener derecho a
Medicaid,
a
reducir
las
prestaciones, o a adoptar ambas
medidas.
Las personas comunes y corrientes
también se sienten preocupadas. Según
los resultados de una encuesta realizada
en octubre de 2003 por el noticiero ABC
y el periódico Washington Post, 59 por
ciento de los entrevistados expresaron el
temor de no poder pagar un seguro de
salud en años futuros.1 El porcentaje de
personas preocupadas subió de siete a 10
entre las mayores de 50 años.2
DATOS FUNDAMENTALES
En 2002 el gasto sanitario total en los Estados Unidos fue de $1,55
billones ($1.550.000.000.000).a
El gasto sanitario total en los Estados Unidos ascendió 9,3 por ciento en
2002 por comparación con 2001, o el equivalente de más del doble del
aumento de 3,6 por ciento que sufrió el producto interno bruto (PIB).b
En 2002 el gasto sanitario total en los Estados Unidos representó 14,9 por
ciento del PIB. c
Entre la primavera de 2002 y la de 2003, las primas de los seguros
médicos costeados por los empleadores aumentaron en 13,9 por ciento, o
a un ritmo más de seis veces mayor que el aumento de 2,2 por ciento que
sufrió el índice de precios al consumidor. d
De cada dólar que se gastó en servicios de salud en los Estados Unidos
en el año 2002, 46 centavos salieron directamente de fuentes
gubernamentales.e
El gasto en medicamentos de venta por receta médica, calculado en
términos del porcentaje del gasto sanitario total, ha ascendido a más del
doble en los últimos dos decenios, de 4,9 por ciento en 1980 a 10,5 por
ciento en 2002. Esto no comprende el costo de los medicamentos
administrados en los hospitales. f
Entre 2001 y 2002, primas de seguro de neglegencia medica para las
especialidades medicas de cirugía general, medicina interna y
obstétrico/ginecologia aumentó por 15 por ciento nacionalmente pero por
más de 100 por ciento para algunas especialidades en algunos estados.
De los gastos adicionales destinados a la salud en 2002, 32 por ciento se
fueron a hospitales, 18 por ciento a médicos, 16 por ciento a fármacos de
venta por receta médica y 34 por ciento a todas las otras categorías de
gasto.g
La mayoría de las encuestas revelan
inquietudes similares. Según una encuesta realizada por America's Health Insurance Plans, y cuyos resultados se
dieron a conocer en abril de 2004, los votantes de 17 estados decisivos para las futuras elecciones indicaron que el
control de los costos es el principal tema sanitario que figurará en su evaluación de los candidatos en las elecciones
de 2004.3 En una encuesta efectuada en el estado de Texas por la empresa periodística de Scripps-Howard se
encontró que para la mayoría de los entrevistados, el costo de la asistencia sanitaria y de los seguros médicos era el
problema más urgente que enfrentaba la nación.4
LAS TENDENCIAS EN LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA
En 2002, el gasto total en asistencia sanitaria en los Estados Unidos ascendió a $1,55 billones ($1.500.000.000.000),5
lo que equivale a un gasto de $5.440 por habitante. Esta suma representó un aumento de 9,3 por ciento con respecto
a la de 2001, o dos veces y medio del aumento de 3,6 por ciento que sufrió el producto interno bruto (PIB).
El gasto total en asistencia sanitaria representó 14,9 por ciento del PIB en 2002. Los Centros para los Servicios de
Medicare y Medicaid calculan que para el año 2013 el país destinará a la salud $3,34 billones ($3.340.000.000.000),
www.allhealth.org
89
CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA
o 18,4 por ciento del PIB.6 (Véase el gráfico titulado
"Gasto sanitario nacional como fracción del producto
interno bruto (PIB), años particulares, 1993-2013".)
Una parte del aumento en el gasto destinado a la
asistencia sanitaria obedece a un incremento en los
desembolsos de los programas de seguros
gubernamentales, especialmente Medicare y Medicaid.
Los gastos del programa de Medicare aumentaron en
ocho por ciento en 2003 y alcanzaron la cifra de $274
mil millones, todos aportados por el gobierno federal.7
Prácticamente cualquiera que sea mayor de 65 años de
edad tiene derecho a cobertura bajo Medicare, al igual
que algunas personas con discapacidades permanentes y
las que tienen insuficiencia renal terminal.
El programa de Medicaid, que no debe confundirse con
el de Medicare, cubre a tres grandes grupos de
estadounidenses de bajos ingresos: padres e hijos,
ancianos y discapacitados. Además de ser el programa
que paga los gastos en atención médica, Medicare es el
principal financiador de la asistencia sanitaria
prolongada en este país. Se anticipaba que para 2003 el
gasto total del programa de Medicaid ascendería a $284
mil millones, o 9,2 por ciento más que el año anterior,
aunque mucho menos que el aumento porcentual
observado en los cuatro años anteriores. El gobierno
federal le pagó $162 mil millones a Medicaid en 2003 y
los estados pagaron lo demás.8 Los proveedores de
atención a menudo comentan que Medicare y Medicaid
les pagan menos de lo que les cuesta proveer la
atención, lo cual los obliga a cobrarles más a entes
particulares, como las aseguradoras, para recuperar la
diferencia.
Las primas pagadas por los empleadores también han
venido aumentando a un paso mucho más acelerado que
el de la inflación. (Véase el gráfico titulado "El costo de
las primas del seguro médico está aumentando más
rápidamente que los ingresos o la inflación".)
Entre la primavera de 2002 y la de 2003, las primas de
la cobertura médica provista por los empleadores
aumentaron 13,9 por ciento, o a un ritmo más de seis
veces mayor que el del aumento del Índice de Precios al
Consumidor (2,2 por ciento). En 2003, el costo
promedio de un seguro médico individual bajo
cualquier tipo de plan fue de $3.383, y el de la cobertura
familiar, de $9.068.9
Gasto sanitario nacional como fracción del producto
interno bruto (PIB), años particulares, 1993-2013
20
15
18,4%
13,4%
13,1%
13,3%
1993
1997
2000
14,1%
14,9%
15,3%
15,5%
15,7%
2002
2003*
2004*
2005*
10
5
0
2001
2013*
* = cifra proyectada
Fuente: Heffler, Stephen, et.al. "Health Affairs (2004) "Health Spending Projections Through 2013." (www.healthaffairs.org)
90
www.allhealth.org
El costo de las primas del seguro médico
está aumentando más rápidamente
que los ingresos o la inflación
Aumento en relación con el año anterior
El costo de la parte de la prima pagada
por los trabajadores también ha subido.
El aumento entre 2001 y 2003 ha sido
de 40 por ciento en el caso de la
cobertura individual hasta llegar a los
$42 mensuales, y de 35 por ciento en el
de la cobertura familiar hasta alcanzar
los $201 mensuales. A pesar de este
marcado aumento de la cantidad que
los trabajadores pagan, actualmente su
fracción de la prima es menor, en
promedio, que en 1993.10 Esto se debe
a que los costos generales de las primas
han aumentado más rápido incluso que
las cantidades pagadas por los
trabajadores.
13,9%
15%
12,9%
10,9%
12%
8,3%
9%
5,3%
6%
3,5%
3,7%
3%
2,3%
0%
3,1%
4,1%
3,2%
3,1%
3,3%
1,6%
2,2%
Los trabajadores también tienen otros
1999
2000
2001
2002
2003
costos compartidos, tales como los
copagos por consultas médicas ( 9 6
Primas de los seguros médicos
por ciento de los trabajadores) y los
Ingresos de los trabajadores
Tasa de inflación general
deducibles (79 por ciento), antes de que
el seguro los cubra. En el caso del tipo
Fuente: Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (2003). “Employer
de seguro más común, el que se aplica
Health Benefits: 2003.” Chart pack, p.2. (http://www.kff.org/insurance/ehbs2003-abstract.cfm)
a una organización de proveedores
preferidos (OPP), el deducible
promedio por un proveedor preferido o
dependencia de los Centros de Servicios de Medicare y
afiliado a la red aumentó en 57 por ciento entre 2000 y
Medicaid del gobierno federal. Este grupo lleva el
2003, hasta alcanzar la cifra de $275. En el caso de
control de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) en
proveedores no afiliados a la red, el aumento fue de 65
los Estados Unidos, que comprenden las tendencias
por ciento, hasta llegar a $561.11
observadas a lo largo del tiempo en el gasto sanitario en
los niveles nacional y estatal, así como las proyecciones
Pese a todo lo anterior, solamente 19 por ciento de los
del gasto nacional.
adultos asegurados que fueron encuestados en febrero
de 2004 declararon que les era "muy difícil" o "un poco
Echemos un vistazo a los gastos sanitarios nacionales en
difícil" pagar la prima mensual por su seguro médico.
2002, por ser el año con las estadísticas más recientes.
Un porcentaje idéntico de los entrevistados declaró que
Estos gastos comprenden el dinero total que todos --los
le resultaba muy difícil o un poco difícil pagar las
gobiernos, las empresas comerciales, las entidades sin
consultas médicas (16 por ciento) y los fármacos de
fines de lucro y las personas comunes y corrientes-- han
venta por receta (25 por ciento).12
pagado para fines sanitarios, según los definen las CNS.
Esta cantidad fue de $1,55 billones en 2002.13 (Véase el
¿QUÉ SE COMPRA CON UN DÓLAR EN
gráfico titulado "El gasto sanitario nacional, 2002.")
MATERIA DE SALUD?
Todos sabemos que el país en su totalidad gasta más de
$1,5 billones de dólares anuales en asistencia sanitaria y
servicios afines. ¿Qué compra todo este dinero?
Para contestar esta pregunta, el enfoque más común es
el del Grupo Nacional de Estadísticas de Salud,
El Grupo Nacional de Estadísticas de Salud ha
revelado que:
31 centavos de cada dólar que el país destina a la
salud se gastan en atención hospitalaria, incluidos
los medicamentos dispensados en los hospitales, y
en hogares para ancianos y servicios de asistencia
www.allhealth.org
91
El gasto sanitario nacional, 2002
Total = $1,553 billones
Actividades sanitarias
gubernamentales
Costos
3.3%
Equipo médico
administrativos
permanente
6,8%
al por menor 1,2%
Investigación 2,2%
Construcción 1,4%
Otros productos
médicos perecederos
2,0%
Medicamentos de venta
por receta
al por menor 10,5%
Atención hospitalaria
31,3%
Hogar para ancianos
6,7%
Atención domiciliaria
2,3%
Otros tipos de asistencia
sanitaria personal 3,0%
Servicios odontológicos
4,5%
Otros servicios
profesionales
3,0%
Médicos/servicios clínicos
21,9%
Fuente: Levit, Katharine, et al. (2004). "Health Spending Rebound Continues in 2002." Health Affairs, Jan./Feb., pp. 147-159.
(www.healthaffairs.org)
sanitaria a domicilio asociados con hospitales
22 centavos se gastan en servicios provistos por
médicos y en otros servicios clínicos
11 centavos cubren el costo minoritario de los
medicamentos de venta por receta médica
7 centavos se gastan en la atención provista en hogares independientes para ancianos
7 centavos se dedican a lo que se conoce por "la
gestión de programas y el costo neto de los seguros
médicos privados", es decir, a costos administrativos
5 centavos cubren la atención dental
92
www.allhealth.org
Otras categorías, entre ellas la de la salud pública,
representan individualmente menos de 5 centavos de
cada dólar que se destina a la salud.
En términos generales, el gasto para fines sanitarios
aumentó en 9,3 por ciento. Del aumento total del gasto
sanitario en 2002, 32 por ciento se gastó en hospitales,
18 por ciento en médicos, 16 por ciento en fármacos
adquiribles con receta médica y 34 por ciento en todas
las categorías restantes.14
¿QUIÉN COSTEA LA ATENCIÓN DE LA
SALUD?
¿De dónde sale el dinero destinado a la asistencia
sanitaria?
En última instancia, como cabe
suponer, la mayor parte sale del
bolsillo de todos nosotros
individualmente. Todos desembolsamos dinero para pagarles a los
proveedores de asistencia sanitaria.
Les pagamos primas a las
aseguradoras, que a su vez les
pagan a los proveedores de
atención. Les pagamos impuestos a
los gobiernos, y éstos usan una
porción de esos impuestos para
financiar los servicios de salud.
Asimismo,
compramos
los
productos y servicios de empresas
que muchas veces usan parte de
esos réditos para comprarles
seguros médicos a sus empleados y
jubilados.
Volviendo nuevamente a la
analogía del dólar destinado a la
salud, las Cuentas de Salud
Nacionales indican que cuatro
fuentes aportaron más de 80
centavos de cada dólar gastado por
el país en asistencia sanitaria en
2002:
Fuentes de los fondos destinados
a la asistencia sanitaria, 2002
Gobiernos estatales y locales
Pagos salidos del
- otras fuentes 6,8%
bolsillo
del consumidor
Gobiernos estatales
13,7%
- Medicaid 6,6%
Gobierno federal otras fuentes 5,8%
Gobierno federal
– Medicaid 9,5%
Gobierno federal
- Medicare 17,2%
Otras fuentes del
sector privado 5,0%
Fuente: Levit, Katharine, et al. (2004). "Health Spending Rebound Continues in 2002."
Health Affairs, Jan./Feb., pp. 147-159. (www.healthaffairs.org)
35 centavos provinieron de seguros médicos privados
14 centavos vinieron de los pagos de bolsillo efectuados por los consumidores
17 centavos salieron de los pagos federales para
Medicare
16 centavos vinieron de aportes federales y estatales
para Medicaid.15 (Véase el gráfico titulado "Fuentes
de los fondos destinados a la asistencia sanitaria,
2002".)
LA TECNOLOGÍA Y LOS COSTOS
La mayoría de los analistas consideran que los adelantos
de la tecnología médica son el factor individual que más
contribuye a aumentar el costo de la asistencia sanitaria,
siendo factible que expliquen desde la mitad hasta dos
terceras partes del aumento de los costos por encima del
nivel general de la inflación.16 No obstante, las
novedades en técnicas quirúrgicas y diagnósticas,
Seguro
médico
privado
35,4%
dispositivos médicos y productos farmacéuticos, así
como las nuevas aplicaciones de las tecnologías
conocidas, les aportan muchos beneficios a los
pacientes. Mark McClellan, que era en aquel momento
el comisionado de la Administración de Alimentos y
Medicamentos, declaró ante un comité del Senado en
2003 que "los cambios tecnológicos en medicina
generan beneficios que sobrepasan las ganancias
económicas directas, traduciéndose en mayor
longevidad, una vida de mejor calidad y menos
absentismo laboral".17
Las nuevas tecnologías clínicas a veces producen
ahorros, ya que reemplazan a tratamientos más caros.
No obstante, no hay pruebas contundentes de que los
adelantos tecnológicos en materia de salud ahorren
dinero a la larga. Estas nuevas tecnologías a menudo
son el resultado natural de los adelantos científicos
básicos, como los que se logran gracias a las
investigaciones financiadas por los Institutos
Nacionales de Salud (INS). Si se tiene presente que
entre 1998 y 2003 el Congreso duplicó el presupuesto
www.allhealth.org
93
destinado a los INS, es poco probable que se reduzca en
el futuro cercano la presión que este factor ejerce sobre
los costos de la asistencia sanitaria.
LOS FÁRMACOS DE VENTA POR
RECETA MÉDICA Y LOS COSTOS
El gasto en fármacos de venta por receta médica ha
aumentado vertiginosamente en los dos últimos
decenios. En 1980, el país gastó $12 mil millones en
medicamentos, o 4,9 por ciento del gasto sanitario en
total. Para 2002, esa cantidad había ascendido a $162,4
mil millones, o 10,5 por ciento de todo el gasto
sanitario, descontando los costos de los medicamentos
administrados en los hospitales.18 Los $162,4 mil
millones gastados representaron un aumento de 15,3 por
ciento con respecto al gasto de 2001.
Los costos están aumentando no sólo porque las
personas están consumiendo más medicamentos, sino
también porque están utilizando fármacos más nuevos,
los cuales suelen ser más caros que los reemplazados.
En pacientes ambulatorios de 65 años de edad o
mayores, el gasto promedio per cápita en medicamentos
aumentó de $819 en 1997 a $1.102 en 2000, o el
equivalente de 35 por ciento. En personas menores de
65 años, este gastos aumentó, en promedio, de $347 en
1997 a $485 en 2000, un ascenso de 40 por ciento.19
Seis de cada 10 empleadores encuestados en 2003
afirmaron que "el aumento de los gastos en
medicamentos de venta por receta médica" contribuyó
"en gran medida" al alza de las primas de los seguros de
salud, que fueron el factor más mencionado entre las
seis opciones que podían elegir.20 Las empresas están
buscando maneras de aminorar lo que gastan en
productos farmacéuticos mediante la imposición de
condiciones a los proveedores de atención, pidiéndoles,
por ejemplo, que pidan una autorización antes de recetar
medicamentos caros. También están tratando de
transferirles los costos a sus trabajadores en forma de
copagos más altos por los medicamentos, los cuales
constituyen un desembolso personal que no cubren los
seguros médicos.
Un mecanismo popular para la contención de costos es
el llamado sistema de "triple estratificación" para el
cobro del costo de los medicamentos. Si el paciente está
dispuesto a aceptar un fármaco genérico, él o ella aporta
un copago reducido, que puede ser de alrededor de $5.
94
www.allhealth.org
Si el paciente desea un fármaco de marca registrada que
está en el formulario del seguro (lista de medicamentos
aprobados), el copago puede ser de alrededor de $10. Si
el medicamento de marca no está en el formulario, el
paciente tiene que aportar un copago mayor, quizá de
unos $25.
El alza en el costo de los medicamentos también está
afectando a los programas de asistencia farmacéutica
financiados por los estados. De acuerdo con la
Conferencia Nacional de Lesgislaturas Estatales
(CNLE), 39 estados han establecido o autorizado algún
tipo de programa de asistencia farmacéutica.21 (Véase el
grafico titulado "Programas de asistencia farmacéutica
de los Estados Unidos" Capítulo 6, Medicamentos de
venta por receta.) Es muy probable que en 2004-2005
algunos de estos estados revisen su cobertura para
complementar la del plan para el descuento de
medicamentos con tarjeta ofrecido por Medicare, y que
más tarde suplementen o "redondeen" las prestaciones
farmacéuticas ofrecidas por Medicare que entrarán en
vigor en enero de 2006.
Los costos de los medicamentos que enfrenta Medicaid
preocupan mucho más a los estados: en 2003, Medicaid
gastó la cifra estimada de $27,5 mil millones en
medicamentos de venta por receta para pacientes
ambulatorios.22 Hay varias iniciativas estatales
encaminadas a controlar los costos, entre ellas la
restricción del número y tipo de medicamentos que
pueden recibir los beneficiarios cada mes. Aunque los
estados tienen derecho, según las leyes federales, a
pagar los medicamentos de venta por receta al mejor
precio que haya en el mercado en un momento dado,
están implorando que se les conceda la autoridad
adquisitiva para controlar los costos. De ahí que sean
cada vez más numerosos los gobiernos estatales y
locales que cifran sus esperanzas en la reimportación
como mecanismo para aliviar las presiones fiscales.
Por lo general, la reimportación se refiere a los
productos farmacéuticos que inicialmente se fabrican en
los Estados Unidos y se exportan a otros países, para
luego "reimportarse" a este país. En vista de que
muchos gobiernos extranjeros, como el del Canadá,
controlan los precios de los productos farmacéuticos,
los medicamentos reimportados a menudo se pueden
vender por un precio mucho menor del que tienen en los
Estados Unidos. Actualmente las leyes estadounidenses
prohíben la reimportación, a no ser que se trate del
fabricante original en los Estados Unidos.
No obstante, varios gobiernos estatales y locales están
alentando a sus empleados y a otras entidades a
reimportar medicamentos del Canadá como medida
orientada a reducir los gastos en medicamentos. (Si
desea obtener más información acerca de la
reimportación, consulte el capítulo 6, titulado "Los
medicamentos de venta por receta".)
Además de las estrategias de reimportación, algunos
estados están buscando maneras de aumentar su poder
de negociación con la industria farmacéutica. Por
ejemplo, cinco estados — Michigan, Vermont, New
Hampshire, Alaska y Nevada — han formado un grupo
para la compra mancomunada de medicamentos de
venta por receta en Medicaid. Se espera que el arreglo,
que fue aprobado por el Departamento de Salud y
Servicios Sociales (HHS, por Health and Human
Services) en abril de 2004, genere ahorros colectivos de
más de $12 millones en 2004.23
OTROS FACTORES QUE AUMENTAN
LOS COSTOS
Algunos analistas estiman que el ciclo del
aseguramiento es por lo menos parte del motivo por el
cual las primas de los seguros han subido. Se trata de
una tendencia según la cual las aseguradoras tratan de
evitar que suban las primas durante ciertos años a fin de
aumentar su fracción del mercado, y en años posteriores
las vuelven a aumentar considerablemente para lograr
mayores ganancias. También se cree que una
combinación de otros factores contribuye al alza. He
aquí algunos de ellos:
Concesiones de neglegencia medica — Las primas
para seguro de neglegencia medica en algunos estados y
para algunas especialidades ha aumentado rapidamente
en años recientes. Esfuerzos al nivel de estado y al nivel
federal intentado establecer un limite maxio para
concesiones. De estas acciones dicen que estos premios
afectan no solamente las primas de seguro, si no
tambien el precio basico de cuidado medico. Es possible
que medicos trataran de protejerse contra demandas con
la practica de "medicina defensiva," ordenando
examenes y procedimientos que no son nesesarios.24
El "retroceso" de la atención gestionada — Como
reacción a las estrictas negociaciones del sector de la
asistencia gestionada a fines de los años noventa, la
fusión de hospitales en diversos mercados les ha dado a
las firmas hospitalarias de reciente expansión el peso
para exigir que los asegurados paguen más. Más de la
mitad (51 por ciento) del aumento de los gastos por cada
persona que tenía un seguro médico privado en 2002
correspondió a mayores gastos hospitalarios.25
El envejecimiento de la población — El
envejecimiento de la población también contribuyó al
gasto sanitario. Los gastos en esta área se incrementan
conforme se envejece y 77 millones de baby boomers*
ahora son personas de mediana edad. Comparadas con
personas entre los 18 y los 44 años, las que tienen de 55
a 64 son casi tres veces más propensas a sufrir
discapacidades, seis veces más propensas a tener
hipertensión arterial y 15 veces más propensas a morir
de cáncer.26 Según los resultados de un estudio, sin
embargo, el envejecimiento de los baby boomers*
explica solamente alrededor de una décima parte del
aumento del gasto sanitario de personas menores de 65
años de 2001.27
* La expresión baby boomers se refiere a la generación de
personas que nacieron después de la segunda guerra mundial
(alrededor de 1946 a 1960), cuando se produjo un auge
inusitado de la tasa de natalidad.
Falta de coordinación en el tratamiento de las
enfermedades — Como la mayor parte de los dólares
destinados a la salud se gastan en pacientes con
afecciones crónicas, muchos consideran que se podrían
controlar mejor los costos si esta población recibiera
una asistencia sanitaria coordinada, basada en
evidencia, oportuna y apropiada.28
Tecnologías de la información escasas o de mala
calidad —
Muchos analistas han llegado a la
conclusión de que buena parte de la asistencia sanitaria
brindada es inadecuada,29 y que el sistema se presta a
infrautilización, sobreutilización y mala utilización.30
Además, algunos proveedores de asistencia prefieren no
adquirir tecnologías de la comunicación que a la larga
podrían representar ahorros, citando como primer
motivo la inversión inicial que hay que hacer.31
Gastos administrativos — El precio de administrar un
systema de cuidado medico mesclado con elementos
publicos y privados ha sido identificado por algunas
personas como un gasto innecesario, especialmente en
www.allhealth.org
95
contraste con los gastos administrativos bajos en paises
como Canada, con su systema de salud publico. Gastos
administrativos para seguro privado incluen publicidad,
comercializacion, el mantenimiento de cuentas y los
costos de las ventas. Total, los gastos administrativos
compusieron 6.8 por ciento del gasto total en salud en
2002, o $105 billones. Estos gastos crecieron por 16.2
por ciento a partir de 2001, una mayor tarifa que casi
cualquier otro componente de los gastos dela salud.32
final del año se traspasan al año siguiente.
Pago por terceros — Quienes están a favor de darle
una orientación comercial a nuestro sistema de salud
estiman que, si se protege a los consumidores del
verdadero costo de la atención, el sistema sanitario no
les dará incentivos para que elijan proveedores o planes
más eficaces en función de su costo.33 Esto, por su parte,
ha provocado diversos intentos por establecer seguros
médicos centrados en el consumidor, cuya finalidad es
lograr que las personas sean más conscientes del costo
de la atención que reciben. (Más adelante hay más
información al respecto.)
El seguro es gratis para aquellos trabajadores de jornada
completa que tienen un par de meses de trabajar con
Whole Foods. Los trabajadores que desean darles
cobertura al cónyuge o a los hijos tienen que primero
pagar una parte de las primas, pero ésta porcion se va
reduciendo progresivamente hasta que al cabo de unos
cinco años el empleado no paga nada por cubrirlos.
¿LOGRARÁN LOS PLANES DE SALUD
CENTRADOS EN EL CONSUMIDOR
MANTENER BAJOS LOS COSTOS?
Los empleadores y los gobiernos han tratado por
distintos medios de controlar los costos de la asistencia
sanitaria a lo largo de los años, pero ninguno ha tenido
un efecto perdurable. No obstante, la búsqueda de
nuevas posibilidades de ahorro continúa. La más
reciente de estas innovaciones se conoce por el nombre
de planes de salud centrados en el consumidor. Algunos
de ellos también se podrían describir como planes a
base de contribuciones definidas o de límites impuestos
por el empleador.
En un plan de salud orientado al consumidor, se procura
mantener bajos los costos haciendo que las personas
participen más en las decisiones relacionadas con los
gastos sanitarios. A continuación se describe cómo los
mercados Whole Foods manejan un plan orientado al
consumidor para sus 30.000 trabajadores:
La compañía coloca cierta cantidad anual en una cuenta
para cada empleado que será utilizada para cubrir los
gastos sanitarios habituales y los medicamentos de
venta por receta. La cantidad varía entre $300 y $1.800,
según el tiempo que el empleado ha trabajado con la
compañía. Las cantidades que no se hayan gastado al
96
www.allhealth.org
El empleado paga de su bolsillo cualquier gasto en
exceso de lo que tiene en su cuenta, hasta un máximo de
$1.500 al año: $500 para medicamentos de venta por
receta y $1.000 para todos los otros gastos médicos. A
partir de ese punto entra en vigor un seguro médico bajo
el cual el empleado paga 20 por ciento de los gastos
cubiertos y el seguro el otro 80 por ciento.
La gerencia de Whole Foods se ha sentido satisfecha
con los resultados del programa. En 2003, primer año
que el plan entró en vigencia, los costos generales de los
reclamos médicos descendieron en 13 por ciento en
relación con el año anterior. Los ingresos hospitalarios
por cada 1.000 empleados bajaron en 22 por ciento.
Alrededor de 90 por ciento de los empleados todavía
tenían dinero en sus cuentas al final del año y esas
cantidades se traspasaron al año 2004. Los costos para
la compañía de la asistencia sanitaria de los empleados
se mantuvieron uniformes todo el año, aun cuando las
primas de los seguros médicos aumentaron en más de
dos dígitos en todo el país.34
Los planes de seguros centrados en el consumidor
vienen en por lo menos dos versiones. Los que se basan
en un reembolso de los gastos sanitarios (HRA, por
health reimbursement arrangements), como el de Whole
Foods, tienen solamente los fondos del empleador en la
cuenta inicial. Los empleados no pueden aportar nada.
Por lo general los aportes del empleador no se incluyen
entre los ingresos gravables del empleado, y los pagos
por reclamos que salen de la cuenta son un gasto
empresarial por el cual el empleador puede recibir una
deducción tributaria. Además, el empleador es el
propietario de la cuenta, a pesar de que el empleado
puede sacar dinero de ella. El empleado pierde acceso a
ese dinero cuando abandona la compañía.
Una cuenta de ahorros para gastos sanitarios (HAS, por
health savings account) es un poco diferente. En este
caso, tanto el empleador como el empleado puede
aportar dinero a la cuenta. Las aportaciones de ambos
cuentan para fines de una deducción tributaria y lo que
aporta el empleador no se considera parte de los
ingresos imponibles del empleado. En el caso de las
HAS, el empleado es el propietario de la cuenta, que es
transferible. El dinero se va con el empleado si éste
abandona la compañía.
Tanto los HRS como las HSA suelen acompañarse de un
seguro médico para los gastos que exceden el deducible,
que es relativamente alto.
Los defensores de los planes centrados en el
consumidor aducen los ahorros que éstos permiten,
basándose en sus primeras experiencias. Por ejemplo,
además de Whole Foods, un grupo de empleadores que
ofrece un plan de este tipo con Humana declaró que sus
costos por atención sanitaria aumentaron 5,9 por ciento
en 2003, por comparación con 14 y 15 en el caso de los
empleadores de todo el país.35
Un factor clave para conseguir que los planes centrados
en el consumidor den los resultados esperados es la
ayuda que proporciona el empleador o la aseguradora
para que el empleado sepa elegir bien entre distintos
proveedores de asistencia. Esta puede darse calificando
a cada proveedor con arreglo a diversos criterios de
calidad, o bien proveyendo una lista de proveedores y
los precios que cada uno cobra por los mismos
servicios. Pero quienes se oponen a estas medidas
sostienen que la información que se les proporciona a
los consumidores es inadecuada en lo que respecta a la
calidad y al precio. Aducen que en circunstancias
semejantes es imposible hacer una elección prudente y
con conocimiento de causa.36
Los opositores también afirman que los planes
centrados en el consumidor desalientan la búsqueda de
asistencia por parte de los empleados. Si los empleados
ven que están gastando su propio dinero, puede que se
sientan renuentes a atenderse un problema que más
tarde podría desembocar en una situación más grave y
mucho más cara. Estos incentivos podrían perjudicar a
personas con enfermedades crónicas, quienes se verían
obligadas a escoger entre hacer sus pagos médicos
habituales y gastar el dinero que hay en sus cuentas, lo
cual las pone en riesgo de no tener con qué pagar la
atención de otros problemas imprevistos.
Asimismo, el inscribir a un número elevado de personas
en planes de seguros centrados en el consumidor podría
crearles un problema de selección a personas cubiertas
por otros tipos de seguros. Dicen los opositores de estos
planes que ello se debe a que cuando las personas
pueden elegir entre varias opciones, las que esperan
necesitar poca atención elegirán el plan orientado al
consumidor, mientras que las que están menos sanas y
requieren una atención más cara optarán por los otros
seguros. Esto podría llevar a un aumento del gasto
promedio por cada empleado afiliado a esos otros
planes, y la presión para el alza del las primas y copagos
se incrementaría.
Las cuentas de ahorros para gastos
sanitarios
El presidente Bush apoya el incremento de las cuentas
de ahorros para gastos sanitarios, como está provisto en
la ley de Medicare que ratificó en diciembre de 2003, y
aboga por un mayor uso de planes centrados en el
consumidor.37 Las nuevas provisiones permiten que las
personas cuyos seguros tienen deducibles muy altos, así
como sus empleadores, hagan aportaciones a sus
cuentas de ahorros para gastos sanitarios (HSA),
pudiendo recibir por ellas una reducción tributaria no
mayor del valor del deducible, como se explicó
anteriormente. Los planes deben tener deducibles de
$1.000 como mínimo en el caso de un individuo y de
$2.000 en el de una familia y la aportación anual tiene
un límite de $2.600 al año para un individuo y de $5.150
anuales para una familia. El dinero de la cuenta que no
se gaste le pertenece al individuo y se puede traspasar
de un año a otro.
El presidente afirma que como las personas están
gastando "su propio dinero" cuando sacan fondos de sus
HSA, prestarán más atención a los costos a la hora de
elegir a los proveedores de atención y los tratamientos.
Él ha propuesto que se le permita a los individuos con
HSAs deducir de su renta imponible los premios que
pagan por sus planes catastróficos de la salud.38
La reducción de los costos de los
medicamentos de venta por receta
El senador John Kerry (demócrata del estado de
Massachusetts), que es el candidato a presidente del
partido demócrata en 2004, aboga por ayudar a todos los
www.allhealth.org
97
RECUADRO: LOS COSTOS Y LAS PRIMAS
AUMENTAN, PERO NO SIEMPRE EN LA
MISMA PROPORCIÓN
Los costos de la asistencia sanitaria aumentaron 9,3
por ciento en 2002, mientras que las primas de los
seguros privados pagados por los empleadores
aumentaron en promedio casi 13 por ciento. Estas
cifras difieren porque no miden lo mismo. Hay que
tener en cuenta lo siguiente:
En los costos no se incluye una gran parte de los
gastos que no están cubiertos por los seguros
privados, especialmente los de los programas
gubernamentales como Medicare y Medicaid, los
fondos destinados a los centros de salud comunitarios y los consultorios de atención gratuita.
El ciclo de negocios del seguro incluye períodos
en que las primas aumentan más rápida o más
lentamente que los costos subyacentes de asistencia sanitaria. El rápido aumento de las primas
ocurrido recientemente refleja en parte los intentos de las aseguradoras médicas de recuperar las
ganancias que perdieron en los años noventa,
cuando trataron de ofrecer precios más bajos
que sus competidores para aumentar su participación en el mercado.
Los aumentos de las primas miden precios unitarios. Cuando el precio aumenta, el volumen
puede disminuir porque algunas personas deciden no comprar el seguro. En consecuencia, el
gasto total aumentará más lentamente que las
primas.
estados a dar descuentos sobre el precio de los
medicamentos a sus habitantes siguiendo el modelo que
ha tratado de adoptar el estado de Maine. La puesta en
práctica de esos descuentos, que se basan en lo que
cuestan los medicamentos en el programa de Medicaid,
se ha visto obstaculizada por los tribunales.
El senador Kerry ve en las compañías gestoras de las
prestaciones farmacéuticas (PBM, por pharmacy benefit
managers) una posible fuente de ahorros. Las PBM son
empresas que establecen contratos con aseguradoras y
empleadores con objeto de gestionar las prestaciones
farmacéuticas de sus beneficiarios. Si una PBM trabaja
con el gobierno federal, el senador Kerry aboga por
obligarla a revelar cuánto dinero le devuelven los
laboratorios fabricantes de medicamentos por poner un
medicamento en su lista de fármacos, el llamado
formulario, que se les proporciona a los afiliados de un
98
www.allhealth.org
seguro en particular. El senador también estima que las
PBM deben dar a conocer los pagos que reciben de
parte de dichos fabricantes cuando aumenta el valor de
las acciones correspondientes al medicamento que la
PBM coloca en un formulario.39 El presidente Bush no
ha demonstrado ningun interés en la regulacion de
PBMs.40
El senador Kerry también respalda la reimportación de
medicamentos. El presidente Bush ha sugerido que la
reimportacion de drogas de Canadá y de otros países
plantea preocupaciones significantes de la seguridad de
estos medicamentos, pero tambien que si estas
preocupaciones pueden ser tratadas, reimportacion
limitada hace sentido.41
El presidente Bush apoyó la inclusión de un plan de
prestaciones para medicamentos de venta por receta
bajo Medicare y ratificó la ley correspondiente en
diciembre de 2003. El senador Kerry también apoyó la
concesión de prestaciones farmacéuticas bajo Medicare,
aunque criticó las que el Congreso aprobó y el
presidente ratificó.
Ayuda para empleados
El Presidente Bush propone permitir que los patrones
pequeños se puedan reúnir juntos para comprar seguro
médico para sus trabajadores, en grupos llamados
planes de la salud en asociación. Él cree esto bajara los
costos porque aumentara el volumen de servicios
medicos que las firmas pequeñas pueden comprar, y
permitiendo que las firmas eviten algunos requisitos del
estado que aumentancostes innecesariamente.42
El senador Kerry quiere crear un fondo de devoluciones
monetarias aplicables a las primas para ayudar a los
empleadores a sufragar los costos de la atención de
enfermedades catastróficas. Bajo un arreglo de este tipo,
el fondo les daría a los seguros médicos costeados por
los empleadores un reembolso de 75 por ciento de los
costos por encima de $50.000 a cambio de una garantía
de que los ahorros correspondientes se usarán para
reducir el costo de las primas de los trabajadores.43
Para tener derecho a recibir reembolsos procedentes del
fondo, un empleador tiene que ofrecerles un seguro
médico a todos sus empleados, además de programas
especiales de atención integral a los que tienen
enfermedades crónicas, tales como asma, cáncer,
trastornos cardiovasculares y diabetes.44 Estos
programas representan un intento por lograr que el
paciente participe activamente en su propio tratamiento
y en la prevención de las enfermedades en primer lugar.
En ellos se presta especial atención a la identificación
de personas que corren un riesgo especialmente alto de
contraer ciertas enfermedades, a fin de poder iniciar la
intervención lo antes posible.
El presidente se opone a este tipo de reaseguramiento
porque implica transferirles los costos de los pagadores
de las primas de los seguros a los ciudadanos pagadores
de impuestos, lo cual, en su opinión, costaría $290 mil
millones en un plazo de nueve años.45
La educación de los consumidores
El presidente Bush sostiene que su gobierno ha tomado
medidas para poner al alcance del público más
información acerca de los distintos tratamientos
médicos y la calidad de los proveedores de asistencia
sanitaria, incluidos los hogares para ancianos. Richard
Carmona, Director General de Sanidad, ha insistido por
años en la necesidad de combatir la obesidad en los
Estados Unidos. El Departamento de Salud y Servicios
Sociales ha dado luz verde al reembolso de
beneficiarios de Medicare que estén inscritos en
tratamientos y programas para bajar de peso.46
El senador Kerry quiere frenar una parte del gasto
sanitario mediante la amplia diseminación de
información sobre las medidas más apropiadas para
promover la salud y evitar las enfermedades.
Reformas en torno a los litigios por
negligencia médica
El presidente Bush ha solicitado cambios encaminados
a frenar el aumento de las primas de los seguros contra
negligencia médica y a reducir los copagos otorgados a
los demandantes que salen favorecidos en estos litigios.
El presidente está a favor de que "se adopten en el nivel
nacional criterios validados para que el sistema de
responsabilidad por negligencia médica sea más justo,
previsible y oportuno". Bajo estos criterios se impondría
un límite de $250.000 a la cantidad otorgada a un
demandante en virtud de daños no económicos; se les
pagaría a los demandantes en cuotas periódicas en vez
de darles la suma completa de una sola vez; y habría una
provisión para que las personas condenadas paguen en
proporción con su grado de culpabilidad.47 El presidente
A LA PRESIDENCIA
El presidente Bush apoya la expancion de cuentas de
ahorros de salud y planes de salud dirigidas por
consumidores para que consumidores sean más
conscientes de costos en sus seleccións de cuidado
médico.
Inicialmente, el presidente estaba opuesto a la
reimportación de medicinas más baratas de Canadá,
pero ha mostrado menos opocision desde el final del
verano 2004. El senador Kerry esta a favor de la
reimportación de medicinas de Canadá.
El presidente apoya reformas en la ley sobre pleitos
de negligencia médica que coronarían daños no
económicos y, él dice, reduciera las primas de
seguros de negligencia. El senador Kerry ha dicho
que él restringiera pleitos "sin valor" para reducir las
primas de negligencia.
Los dos candidatos favorecen el uso ampliado de la
tecnología de información como un reductor de
coste. Otras medidas propuestas por el senador
Kerry para contener los gastos incluyen un nuevo
requerimiento para el gobierno federal, haciendo lo
responsible de negociar los precios de medicamentos
a nobre de los beneficiarios de Medicare, y el
reembolso de planes de salud patronicados por
empressas pequeñas por el 75 por ciento de gastos
catastróficos médicos incurridos por miembros
matriculados. El senador Kerry cree que estas
medidas pueden resultar en primas más baratas,
permitiendo a más individuos y pequeños negocios
mantener o comprar seguro medico.
calcula que la medicina defensiva — la prescripción de
pruebas y tratamientos para protegerse de litigios — le
cuesta al gobierno federal $28 mil millones al año.48
El senador Kerry aboga por reducir "los reclamos y las
defensas sin fundamento". Quiere impedir que las
personas puedan poner pleitos por negligencia médica a
menos que "un especialista calificado determine que
hay un fundamento razonable". Desea obligar a los
estados a proveer un mecanismo de mediación no
vinculante antes de permitirle a un demandante llevar su
caso a los tribunales. Se opone a la imposición de
indemnización punitiva en casos de esta índole, a no ser
que se pueda comprobar que el acusado "obró mal, fue
negligente y mostró una grave indiferencia hacia la vida
intencionadamente."49
www.allhealth.org
99
La tecnología de la información
El presidente Bush y el senador Kerry ambos abogan
por un mayor uso de la tecnología de la información
para mejorar la calidad y reducir los costos. En mayo de
2004, por ejemplo, el presidente Bush nombró a David
Brailer, médico, al cargo recién creado de Coordinador
Nacional de la Tecnología de la Información de Salud.
La oficina del coordinador encabeza la iniciativa
nacional para instar al gobierno y al sector privado a
establecer los criterios y la infraestructura necesarios
para lograr un uso más eficaz de la tecnología de la
información.
La iniciativa presidencial de Información de Salud
Consolidada ya está en marcha y su finalidad es
establecer pautas uniformes para el intercambio de
información clínica en el gobierno federal. En 2003, se
adoptaron pautas de este tipo para 5 de 24 áreas de
información sanitaria, entre ellas los resultados de
pruebas de laboratorio y las transacciones en farmacias
de venta al por menor.
En el año fiscal de 2004, la Agencia para la
Investigación y Calidad en la Asistencia Sanitaria
(AHRQ, por Agency for Healthcare Research and
Quality) gastará $50 millones en proyectos de
investigación y demostración orientados a resaltar cómo
la tecnología de la información puede mejorar la calidad
de la atención y la seguridad del paciente. Bajo la
propuesta del senador Kerry para la atención de la salud,
las aseguradoras privadas del Plan de Prestaciones
Sanitarias del Gobierno Federal y otros programas
gubernamentales se verían obligadas a usar tecnologías
de la información electrónicas.
El presupuesto del presidente para el año fiscal 2005
contiene más fondos para mejorar la tecnología de la
información en el área de la asistencia sanitaria. Por
ejemplo, el presupuesto propone adjudicar nuevos
fondos por un monto de $50 millones para becas
destinadas a proyectos de demostración estatales o
regionales que exploren mecanismos para el
intercambio de información entre distintos contextos
sanitarios, y para otros proyectos relacionados con la
tecnología de la información.
Además, el presupuesto propone destinar $84 millones
a la AHRQ para mejorar la calidad de la atención y la
seguridad de los pacientes en el marco de la asistencia
100
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sanitaria de todo tipo. De esta cantidad total, $50
millones se destinarán a becas para continuar tratando
de promover, acelerar y demostrar el desarrollo y la
adopción de tecnologías de la información, incluso en
comunidades pequeñas y rurales donde dichas
tecnologías han penetrado poco.50
El senador Kerry propone ayudar a reducir los costos
administrativos procurando lograr que todo
estadounidense tenga una ficha médica electrónica
confidencial y privada para el año 2008. Observa que la
Administración de Salud de los Veteranos ahora permite
que sus médicos tengan acceso a fichas médicas
electrónicas sin tener que pagar los $9 que antes se
cobraban por el acceso a las fichas médicas impresas. El
senador Kerry aspira a lograr que todas las agencias del
gobierno federal usen medios electrónicos para llevar a
cabo transacciones médicas, tales como solicitar una
ficha clínica o hacer una cita.51
REPORTAJE
Averigüe con los hospitales cuáles son los costos
que están aumentando, especialmente los de la
mano de obra, que constituyen el gasto mayor. ¿Qué
aumentos de precios estarán cobrando a los planes
de seguro médico durante el año próximo? ¿Como
de grande son los gastos administrativos? Cuanto
suben cada año? ¿Que porcion de los gastos totales
son costos de camas inusitadas?
Entreviste a los directivos de los planes locales de
seguro médico para conocer las características del
uso de los servicios médicos. ¿Están aumentando
los ingresos en los hospitales? ¿La gente está consultando más al médico? ¿Cuál es la tendencia en el
uso de productos farmacéuticos? ¿Qué clase de
aumentos de las primas parecen probables para el
año próximo?
Averigüe con los centros de salud comunitarios de
la localidad, que son los consultorios subvencionados con fondos federales que atienden a las personas
sin seguro. ¿Han observado este año un aumento de
las consultas a causa del número cada vez mayor de
personas sin seguro? ¿Cuentan con financiamiento
suficiente?
Póngase en contacto con la sociedad médica del
condado para entrevistar a una muestra de los médicos de la localidad. Averigüe si este año están
aumentando los costos de operación de su consultorio, y cuánto prevén aumentar sus tarifas el año
próximo. Los esquemas de atención gestionada,
especialmente los honorarios que reciben de éstos,
¿están cambiando la forma en que ejercen la medicina? ¿Están atendiendo más pacientes para compensar los pagos bajos?
David Colby, Deputy Director, The Robert Wood Johnson
Hable con pequeñas y grandes empresas para comparar las estrategias que aplican para afrontar los
grandes aumentos de las primas de seguro médico.
Karen Davis, President, The Commonwealth Fund,
212/606-3800
En opinión de los funcionarios del gobierno estatal
y local, ¿qué deben saber los consumidores con
respecto a la compra de medicamentos que se reimportan del extranjero? ¿Qué opinan los médicos de
la zona acerca de la reimportación de medicamentos
de prescripción? ¿Cuáles son las ventajas y los
inconvenientes relativos de reimportar medicamentos tan sólo del Canadá, por comparación con los
países de la Unión Europea y otros países industrializados? ¿De qué manera influye la reimportación
en los precios y la inocuidad de los productos de
consumo distintos de los productos farmacéuticos?
Henry Aaron, Senior Fellow, Brookings Institution,
202/797-6128
Stuart Altman, Sol Chaikin Professor of National Health
Policy, Brandeis University Institute for Health Policy,
781/736-3803
202/862-5938
G. Lawrence Atkins, Senior Director Public Policy and
Reimbursement, Schering-Plough, 202/463-7372
Institute, 202/261-5769
Economic Policy Studies, Heritage Foundation, 202/5464400
Gary Claxton, Vice President and Director of Changing
Healthcare Marketplace Project, Kaiser Family
Stan Collender, National Director of Public Affairs,
Fleishman-Hillard, 202/659-0330
Barbara Cooper, Director for the Commonwealth Fund
Program on Medicare Future, The Commonwealth Fund,
212/606-3800
617/496-5216
Diana Dennett, Executive Vice President, AHIP, 202/7783259
Institute, 202/687-0880
Paul Fronstin, Director of the Health Research and
Education Program, Employee Benefits Research
Institute, 202/775-6352
202/737-3390
Jon Gabel, Vice President of Health System Studies, Health
Paul Ginsburg, President, The Center for Studying Health
Sherry Glied, Professor of Health Policy and
Management, Columbia University Joseph L. Mailman
School of Public Health, 212/305-0299
202/452-8700
Robert Greenstein, Founder and Executive Director,
Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080
Institute, 202/862-5877
John Holahan, Director of Health Policy Research Center,
Urban Institute Center for Health Policy, 202/261-5666
Karen Ignagni, President and CEO, America's Health
Ed Kaleta, Manager of Government Affairs, Caterpiller
Inc., 202/466-0671
Richard Kronick, Professor, Family and Preventative
Medicine, University of California-San Diego, 858/5344273
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Elizabeth Fowler, Chief Health and Entitlements Counsel,
Senate Finance Committee, 202/224-4515
Iris Lav, Deputy Director, Center on Budget and Policy
Priorities, 202/408-1080
Jarvio A. Grevious, Assistant Executive Officer, Health
Benefits, California Public Employee Retirement System,
916/326-3851
Jeff Lemieux, Founder and Executive Director,
Centrist.org, 202/546-4090
Institute, 202/833-8877, x*812
Len Nichols, Vice President, Center for Studying Health
Robert Reischauer, President, The Urban Institute,
202/261-5400
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G. William Hoagland, Senior Economic Aide, Office of the
Senate Majority Leader, 202/224-3135
Jennifer O'Sullivan, Specialist in Social Legislation,
Congressional Research Service, , 202/707-7370
Sandra Shewry, Director, Health Division, National
Governors Association, 202/624-5300
Chamber of Commerce, 202-463-5734
703/549-3001
202/452-8700
Peter V. Lee, President and CEO, Pacific Business Group
on Health, 415/651-6368
Stephen Schondelmeyer, Director and Department Head
of Pharmacology Care & Health Systems, PRIME
Institute, University of Minnesota, 612/624-9931
Gerry Shea, Assistant to the President for Government
Affairs, AFL-CIO, 202/637-5237
Officer, Catholic Health Association, 314/427-2500
Care, 202/638-7151
Murray Ross, Director, Health Policy Analysis and
Research, Kaiser Permanente Institute for Health Policy,
510/271-5691
York, 212/494-0700
Commerce, 202/463-5734
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The White House (2003). "President Calls for Medical Liability Reform." Office of the Press Secretary. January 16.
(http://www.whitehouse.gov/news/releases/2003/01/print/20030116.html).
48
PR Newswire Association, Inc. (2004). "Remarks by President Bush on Access to Healthcare." Delivered in the Dwight D.
Eisenhower Executive Office Building on January 28. (www.nexis.com).
49
50
Office of Management and Budget (2004). "President Bush's FY 2005 Budget." February 2. (See "Presidential Initiatives"
under section on Department of Health and Human Services. (www.whitehouse.gov/omb/budget/fy2005/hhs.html).
51
www.allhealth.org
DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES
Para nadie es un secreto que,
como grupo, los estadounidenses
de origen africano, los de origen
hispanoamericano
y
otras
minorías raciales y étnicas tienen
una experiencia diferente con el
sistema de asistencia sanitaria
que los blancos no hispanos. Por
comparación con los blancos, es
más probable que los grupos de
población minoritarios carezcan
de seguro médico, lo que obedece
en parte a que sus ingresos son
inferiores a los de los blancos.* Y
aun cuando los pacientes de un
grupo minoritario tengan un
seguro al mismo nivel que un
paciente blanco, reciben menos
asistencia, y ésta es de menor
calidad, frente a las mismas
enfermedades.
*A menos que se indique otra cosa, en el
presente capítulo por "blancos" se entiende
las personas de raza blanca que no son
hispanas.
En general, las minorías están menos
sanas que la población blanca. En años
recientes,
esta
combinación
de
disparidades de la salud y la asistencia
sanitaria ha recibido considerable
atención de los formuladores de políticas,
por ejemplo:
- Eliminar las disparidades sanitarias
es una de las dos metas supremas de
Healthy People 2010 [Un pueblo
sano, 2010], informe elaborado por
varias dependencias del gobierno
federal en el que se enuncian los
objetivos sanitarios fundamentales
del país.
CAPÍTULO 9
DATOS FUNDAMENTALES
La salud de las personas que pertenecen a minorías y todavía no han
llegado a la vejez es muy diferente de la de los blancos. Diecisiete por
ciento de los hispanoamericanos (que pueden ser de cualquier raza) y 16
por ciento de los negros consideran que su estado de salud es regular o
malo, en comparación con 10 por ciento de los blancos que no son
hispanoamericanos.a
Los blancos viven mucho más tiempo que los negros. Los negros de
sexo masculino tienen una esperanza de vida de 68,6 años y los blancos
de sexo masculino, de 75 años. La esperanza de vida de las mujeres
negras es de 75,5 años, mientras que la de las blancas es de 80,2 años.b
Las personas de bajos ingresos gozan de inferior salud, y los hispanos y
afroestadounidenses suelen ganar menos que los blancos.c
Tener un proveedor de asistencia sanitaria fijo es indicio de que se tiene
acceso a servicios de salud preventivos, entre otros. Alrededor de 30 por
ciento de los hispanos (de cualquier raza) y 19 por ciento de los negros
declaran no tener un proveedor de asistencia sanitaria fijo, a diferencia de
17 por ciento de los blancos que no son hispanos.d
Los niños hispanos (de cualquier raza) son dos veces más propensos
que los blancos a no tener un proveedor de asistencia sanitaria fijo (17
por ciento frente a 7 por ciento, respectivamente).e
Las personas de grupos minoritarios carecen de seguro médico con
mucha más frecuencia que los blancos. La fracción de personas sin
seguro médico varía en función de la raza y el grupo étnico: 32,7 por
ciento de los hispanoamericanos (de cualquier raza), 19,6 por ciento de
los negros y 18,8 por ciento de los asiáticos, por comparación con 11,1
por ciento de los blancos que no son hispanoamericanos.f
En 2003, 7,4 por ciento de los niños blancos no hispanos carecían de
seguro médico, por comparación con 14,5 por ciento de los niños negros,
12,4 por ciento de los niños de origen asiático y de las islas del sur del
Pacífico y 21 por ciento de los niños hispanos.g
El acceso a un seguro médico costeado por el empledaor varía en función
de la raza y el grupo étnico. En 2003, 72 por ciento de los blancos no
hispanos tenían un seguro pagado por el empleador, por comparación
con 53 por ciento de los negros, 63 por ciento de las personas de origen
asiático y de las islas del sur del Pacífico y 42 por ciento de los
hispanos.h
Aun cuando las personas de grupos minoritarios tengan una cobertura
médica al mismo nivel que los blancos, la atención que reciben es de
inferior calidad.i
www.allhealth.org
107
CAPÍTULO 9 - DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES
“¿RECIBEN LAS MINORÍAS UNA ASISTENCIA
DE CALIDAD MAYOR, IGUAL O MENOR
QUE LOS BLANCOS?”
80
70
65%
60
52%
48%
50
41%
40
30
23%
22%
22%
20
10
0
3% 2%
10%
6%
6%
Mayor
Igual
Menor
No sé
(Raza u origen étnico de los encuestados)
Blanco
Negro
Hispano *
* Los hispanos pueden ser de cualquier raza.
Fuente: Harvard Forums on Health (2003). "Americans Speak Out on Disparities in Health Care:
Results of a National Poll " (www.phsi.harvard.edu/health_reform/poll_media_report_disparities.pdf)
- Unequal Treatment [Tratamiento desigual], informe
publicado en 2002 por el acreditado Instituto de
Medicina (IOM), en el que se resume una enorme
variedad de estudios sobre las disparidades. Un hallazgo sobresaliente es que las minorías reciben una
asistencia sanitaria de calidad inferior a la que
reciben los blancos, aunque se hagan ajustes para
tener en cuenta las diferencias de ingresos y la
situación con respecto al seguro médico.
108
sobre la necesidad de actuar a
escala nacional para combatir las
disparidades
sanitarias,
la
conciencia con respecto al
problema es mucho menos
evidente entre los proveedores
públicos y privados de asistencia
sanitaria. La mayoría de los
ciudadanos blancos creen que el
ciudadano
de
ascendencia
africana "promedio" recibe una
asistencia de igual o mejor
calidad que el paciente blanco
promedio. (Véase el gráfico
"¿Reciben las minorías una
asistencia de calidad mayor, igual
o menor que los blancos?") De
manera análoga, 70 por ciento de
los médicos creen que las
minorías "raras veces" o "nunca"
son tratadas injustamente en el
sistema de asistencia sanitaria.2
La necesidad de reducir las
disparidades crece cada año. La Oficina del Censo
calcula que las llamadas minorías constituirán casi la
mitad de la población de Estados Unidos en 2050.
(Véase el gráfico "Distribución de la población de
Estados Unidos por raza y origen hispano: 2000,
2050.")
¿CUÁL ES LA CAUSA DE LAS
DISPARIDADES?
- El National Healthcare Disparities Report [Informe
nacional sobre las disparidades de la asistencia sanitaria], producido por vez primera en febrero de
2004 por el Departamento de Salud y Servicios
Sociales, concluye entre otras cosas que las
minorías reciben menos asistencia, y ésta es de
menor calidad, que los blancos. Al presentar este
informe, Tommy Thompson, Secretario de Salud y
Servicios Sociales, dijo: "Las comunidades de color
sufren desproporcionadamente [muchas enfermedades]. Eliminar [esas disparidades] es una prioridad del HHS". 1
La raza o el grupo étnico no condenan forzosamente a
una persona a tener mala salud ni a carecer de acceso a
la asistencia sanitaria de buena calidad. Los que
intervienen son otros factores vinculados con la raza y
el grupo étnico, en particular, los ingresos. Quienes
reciben ingresos más altos disfrutan de una mejor
salud.3 Y los ingresos de las minorías constantemente
van a la zaga de los de los blancos. En 2003, alrededor
de 24 por ciento de los negros y 22 por ciento de los
hispanos tenían ingresos por debajo del umbral federal
de pobreza, por comparación con sólo 10 por ciento de
los blancos. 4
Si bien es posible que pueda estar surgiendo un
consenso bipartidista entre los formuladores de políticas
Asimismo, es mucho más probable que las minorías
carezcan de seguro médico, por comparación con los
blancos. (Véase el gráfico "Personas sin seguro médico,
www.allhealth.org
según la raza o el grupo étnico, 2003.") Las
personas de ascendencia africana tienen dos
veces más probabilidades de carecer de seguro
que las de raza blanca; las probabilidades son
tres veces mayores para los llamados latinos.5
Carecer de seguro médico puede ser peligroso
para la salud, según una amplia variedad de
estudios realizados, entre otros, por el Instituto
de Medicina, entidad creada por decreto federal
pero carente de afiliación partidaria. Las
personas que no tienen seguro médico suelen
prescindir de la asistencia o la demoran. Según
el IOM, se calcula que cada año mueren 18.000
adultos porque no tenían seguro médico o no
pudieron obtener asistencia médica apropiada.6
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN
DE ESTADOS UNIDOS POR RAZA Y
ORIGEN HISPANO: 2000, 2050
80%
70%
2000
2050 *
60%
50%
50%
40%
30%
20%
Estado de salud
69%
10%
24%
13%
13% 15%
13%
6%
Las minorías padecen más problemas de salud,
0
Blancos
Hispanos**
Negros Asiáticos, otros
y éstos son más graves, que los blancos. Entre
no hispanos
los adultos que no son ancianos, un 10 por
* Proyectado ** Los hispanos pueden ser de cualquier raza
ciento de los blancos notifican que su salud es
Fuente:
U.S. Census Bureau (2004).
"regular o mala", frente a 17 por ciento de los
(www.census.gov/Press-Release/www/releases/archives/population/001720.html)
7
hispanos y 16 por ciento de los negros. En las
minorías se registran tasas significativamente
más altas de cáncer, cardiopatías, diabetes y sida
ablemente menos tamizajes de cáncer de mama y
que en los blancos.8, 9, 10 El cáncer del cuello uterino
del cuello uterino que las mujeres blancas.13
tiene una frecuencia en las mujeres de origen vietnamita
casi cinco veces mayor que en las blancas (43 casos por
Por comparación con los blancos, es más probable
11
100.000 frente a 8,7 casos por 100.000).
que el cáncer de mama
El acceso a la asistencia médica de buena
calidad
Aun cuando los pacientes de grupos minoritarios estén
asegurados a un nivel equivalente y tengan ingresos
semejantes, un buen número de las investigaciones
revelan que las minorías tienden a recibir una atención
de menor calidad para las mismas enfermedades o
problemas de salud. He aquí algunos resultados de esas
investigaciones:
La revisión reciente de 81 estudios de la asistencia
de enfermos cardiacos reveló que 68 por ciento de
ellos notificaron diferencias de origen racial o étnico en la asistencia de al menos un grupo minoritario.12
También hay carencia de servicios preventivos para
las minorías. En el año 2000, las mujeres
pertenecientes a las minorías recibieron consider-
el colorrectal se diagnostiquen en un estadio más
avanzado en las minorías.14
Los negros tienen tasas más altas que los blancos de
ingresos hospitalarios que pudieron haberse evitado.15
La necesidad de contar con mejores datos
acerca de las disparidades
Una parte del problema que supone el tratar de remediar
las disparidades de origen racial y étnico en el estado de
salud y la asistencia médica es que no se conoce bien la
magnitud del problema y sus consecuencias. Hay "muy
pocos datos sobre las disparidades — y muchos menos
sobre las causas de éstas — de los grupos distintos de
los afroestado-unidenses y los blancos", según declaró
la Dra. Risa Lavizzo-Mourey, de la Fundación Robert
Wood Johnson, en una audiencia de Alliance for Health
Care Reform celebrada en Capitoll Hill en octubre de
www.allhealth.org
109
PERSONAS SIN SEGURO
MÉDICO, SEGÚN LA RAZA
O EL GRUPO ÉTNICO, 2003*
32,7%
18,8%
19,6%
11,1%
Blancos
Asiáticos
no hispanos
Negro
Hispano**
Porcentajes = proporción de cada grupo que no estaban asegurados.
* Sin seguro durante todo el año 2003
** Los hispanos pueden ser de cualquier raza
Fuente: U.S. Census Bureau (2004). (www.census.gov/hhes/www/hlthins.html).
2003.16 En esa misma ocasión, Carolyn Clancy, del
Organismo de Investigación y Calidad de la Asistencia
Sanitaria, de carácter federal, dijo que los datos
gubernamentales actuales eran incompletos y nunca se
habían reunido hasta que su dependencia lo hizo en
2004 con motivo de la preparación de un informe para
el Congreso que se presentaría en 2004. "Si uno no tiene
datos — dijo la Dra. Clancy — no puede mejorar..."17
Las fuentes privadas de información sobre la raza y el
grupo étnico también son incompletas. En una encuesta
de los planes de seguro médico realizada en 2004 se
observó que, según las aseguradoras que respondieron,
tan sólo 54 por ciento de las personas están afiliadas a
planes que reúnen estos datos.18
POSIBLES CAUSAS DE LAS
DISPARIDADES DE ORIGEN RACIAL Y
ÉTNICO
Informes recientes señalan varias posibles causas de las
disparidades de origen racial y étnico en materia de
salud y asistencia sanitaria, además de las mencionadas
líneas arriba.
Geografía — Para algunas enfermedades, el lugar
donde viven los pacientes es más importante para su
salud que sus antecedentes raciales o étnicos. Por
ejemplo, los investigadores examinaron por qué razón
110
www.allhealth.org
las tasas de operación para el remplazo quirúrgico de la
rodilla eran menores en las minorías que en los blancos.
Lo que descubrieron fue que, a escala nacional, las
disparidades se debían en parte a diferencias
geográficas más bien que a diferencias en las tasas de
intervención quirúrgica de los blancos y las minorías
dentro de cada zona geográfica. Los investigadores
observaron, por ejemplo, que las mujeres hispanas
tienden a vivir en zonas con tasas bajas de cirugía de
rodilla para todos los pacientes.19
Dificultades de comunicación — Muchos pacientes de
grupos minoritarios experimentan dificultades para
comunicarse con el personal que presta servicios
médicos. Algunos no hablan bien el inglés y otros no lo
hablan en absoluto. Es frecuente que no puedan
encontrar personal sanitario que hable su lengua. En un
estudio reciente, se comprobó que una quinta parte de
los hispanos que hablan español no buscaron
tratamiento médico a causa de las barreras de
lenguaje.20
Los estereotipos del personal sanitario — Muchos
miembros del personal sanitario tienen ideas
preconcebidas, a menudo inconscientes, acerca de las
minorías que pueden influir en la calidad de la
asistencia que brindan a éstas. Se ha comprobado que a
veces los médicos piensan que los negros son menos
inteligentes que los blancos, tienen menos instrucción,
son más propensos a abusar de las drogas y el alcohol,
tienden a desatender las instrucciones del médico y
probablemente carecen de apoyo social.21
Escasez de personal — Es frecuente que las
comunidades minoritarias tengan menos fuentes de
atención médica que las comunidades blancas; a veces,
carecen por completo de ellas. Alrededor de 28 por
ciento de los negros y 30 por ciento de los hispanos -por
comparación con tan sólo 16 por ciento de los blancosnotificaron tener pocas opciones o ninguna opción para
buscar atención.22
Escasez de personal sanitario perteneciente a las
minorías — Las minorías tienen una representación
escasa en las profesiones sanitarias.
Esto es
particularmente importante porque los profesionales
sanitarios que pertenecen a una minoría tienden más que
los blancos a prestar servicio a las comunidades
minoritarias y desatendidas desde el punto de vista
médico. Según otro informe del Instituto de Medicina
sobre la diversidad en el personal de asistencia sanitaria,
los hispanos constituyen 12 por ciento de los residentes
del país pero sólo representan 3,5 por ciento de los
médicos, 3,4 por ciento de los psicólogos y 2 por ciento
de las enfermeras. Los negros constituyen una octava
parte de la población del país, pero sólo representan la
vigésima parte de los médicos y los dentistas. Por el
contrario, 19,8 por ciento de los egresados de las
facultades de medicina son de ascendencia oriental o de
las Islas del Pacífico, no obstante que constituyen tan
sólo 4 por ciento de la población.23
Como se menciona líneas arriba, los formuladores de
políticas están empezando a reconocer la importancia de
eliminar las disparidades de origen racial y étnico en
nuestro sistema de asistencia sanitaria. El gobierno
federal se ha fijado la meta, que se enuncia en Healthy
People 2010, de eliminar esa disparidad.
Para lograrla, se están considerando muchas posibles
medidas. Muchos de los temas que se mencionan a
continuación son considerados en la legislación
patrocinada por el senador Bill Frist y otros en la Ley
para acabar con las deficiencias de la asistencia
sanitaria, presentada en febrero de 2004 (S. 2091),24 y
por el diputado Elijah Cummings, el senador Tom
Daschle y otros en la Ley de igualdad y
responsabilización en materia de asistencia sanitaria de
200325 (H.R. 3459, S. 1833).
Ampliación de la cobertura de atención médica —
Como las minorías carecen desproporcionadamente de
cobertura y como ésta es un vínculo tan importante para
recibir asistencia de buena calidad, las iniciativas para
proporcionar seguro médico a más personas pueden
tener un efecto considerable sobre las disparidades.
(Véase el capítulo 1, "Las personas sin seguro," donde
se da una descripción más completa.
Mejoramiento de las redes de protección — Aun si no
tienen seguro médico, muchos grupos minoritarios
podrían tener mejor acceso a la atención de buena
calidad si los establecimientos que constituyen la red de
protección, como los centros de salud comunitarios,
estuviesen mejor equipados y dotados de personal. Se
están debatiendo varias iniciativas en el Congreso para
A LA PRESIDENCIA
El senador Kerry sostiene que "luchará para eliminar
las disparidades de salud que persisten y están
determinadas por factores raciales y económicos".
Esta afirmación viene a complementar lo que
sostiene la plataforma política del Partido Demócrata
para 2004, la cual hace un llamado a luchar contra
las disparidades de origen racial y étnico
"aumentando la investigación y la capacitación en la
profesión médica, derribando las barreras de
lenguaje y dando asistencia sanitaria de buena
calidad a todos los ciudadanos". La plataforma
también propone apoyar que "más estudiantes de los
grupos minoritarios estudien ciencias de la salud".27
En diciembre de 2003, el Organismo de Investigación
y Calidad de la Asistencia Sanitaria (AHRQ), parte del
Departamento de Salud y Servicios Sociales del
gobierno de Bush, publicó un estudio detallado, el
"Informe sobre las disparidades nacionales en
materia de asistencia sanitaria", y se propone
publicar un nuevo informe cada año.28 En dicho
informe se mencionaron considerables disparidades
de origen racial y étnico en el acceso a la atención
médica, el tratamiento y los resultados. Se señalaron
también varias formas de reducir las disparidades,
entre ellas procurar que los médicos tengan un mejor
acceso a información científica sobre el diagnóstico y
el tratamiento para así evitar la posibilidad de
sesgos.
lograr mejoras en esta esfera.
Educación de los profesionales sanitarios — Se han
formulado propuestas por varios legisladores del
Congreso para que se elaboren materiales pedagógicos
destinados a que las escuelas que forman a LOS
profesionales sanitarios procuren crear en éstos una
mayor conciencia de las diferencias culturales de la
población. Hay además propuestas enderezadas a
apoyar programas, muchos en asociación con
universidades y centros de enseñanza superior que
históricamente han sido predominantemente negros,
para aumentar la diversidad de los profesionales
sanitarios.
Mejores datos — Los legisladores han ofrecido planes
para ampliar la investigación sobre las disparidades
tanto desde el punto de vista clínico como del de los
sistemas de salud. Por ejemplo, el proyecto de ley del
senador Frist velaría por que, al medir la calidad de la
salud, las dependencias federales lo hicieran de manera
www.allhealth.org
111
uniforme. Ello facilitaría puntos de referencia claros
para evaluar el progreso logrado en la eliminación de las
disparidades.26
En vista del crecimiento que experimentará la población
minoritaria en los próximos años, la manera en que el
sistema de asistencia sanitaria responda a las
necesidades de ésta bien podría determinar la manera
como el sistema funciona para todos los ciudadanos.
REPORTAJE
¿Cómo se comparan el número y la distribución de
los médicos y otros profesionales sanitarios
pertenecientes a grupos minoritarios con la
población minoritaria de su comunidad?
¿Cuál es la disponibilidad de personal sanitario que
habla otras lenguas distintas del inglés? El personal
sanitario ¿tiene sensibilidad cultural con respecto a
los grupos minoritarios?
¿Qué medidas están adoptando las facultades de
medicina y enfermería de la zona para aumentar el
número de aspirantes y egresados pertenecientes a
grupos minoritarios?
Hable con las secciones locales de grupos promotores vinculados con enfermedades específicas.
Averigüe qué medidas especiales están aplicando
para llegar a los grupos de población minoritarios en
los que la enfermedad tiene una incidencia elevada.
Algunas aseguradoras y sistema de salud han
empezado a mejorar los datos que reúnen acerca de
las experiencias de los grupos minoritarios con la
asistencia sanitaria. ¿Se está haciendo esto en la
zona donde usted vive? ¿Cómo está funcionando
esta estrategia? ¿Opinan los grupos minoritarios que
la obtención de datos es necesaria o les parece una
intromisión en su vida privada? En una encuesta
realizada en el otoño de 2003, un número considerable de personas de origen africano manifestaron su
oposición a que se intentara obtener información
racial.29
Visite un centro de salud comunitario localizado en
una zona donde haya muchos habitantes de grupos
minoritarios. ¿Cuánto tiempo deben esperar los
112
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pacientes para ser atendidos por el médico? ¿Hay
personal que hable las lenguas necesarias? ¿El
financiamiento del centro está en peligro, es estable
o está mejorando?
Joseph Betancourt, Department of Medicine and Health
Policy Senior Scientist, Massachusetts General Hospital,
617/724-9713
M. Gregg Bloche, Professor of Law, Co-Director,
Georgetown-Johns Hopkins Joint Program in Law and
Public Health, Georgetown University, 202/662-9123
Suzanne Bronheim, Associate Professor, Georgetown
University Center for Child and Human Development,
National Center for Cultural Competence, 202/687-8914
Olivia Carter-Pokras, Associate Professor, University of
Maryland School of Medicine, 410/706-0463
Gem Daus, Director of Policy, Asian and Pacific Islander
American Health Forum, 202/466-7772
Jose Escarce, Professor of Medicine at UCLA and Senior
Scientist, Rand Corporation , 310/393-0411
Adolph Falcon, Vice President, Center for Science and
Health Policy, National Alliance for Hispanic Health,
202/387-5000
Aida Giachello, Assistant Professor and Director of the
Midwest Latino Health Research Training and Policy
Center, University of Illinois at Chicago, 312/413-1952
J. Lee Hargraves, Senior Health Researcher, Center for
Studying Health System Change, 202/484-5261
David Hayes-Bautista, Director, UCLA Center for the
Study of Latino Health and Culture, 310/794-0663
Minna Jung, Communications Officer, The Robert Wood
Paul Akio Kawata, Executive Director, National Minority
AIDS Center, 202/483-6622
Risa Lavizzo-Mourey, President and CEO, The Robert
Marsha Lillie-Blanton, Vice President and Director Access
to Care for Vulnerable Populations, Kaiser Family
Kathleen Maloy, Associate Research Professor in the
Department of Health Policy in the School of Public
Health and Health Services, The George Washington
Evelyn Moore, President and CEO, National Black Child
Development Institute, 202/833-2220
David Nerenz, Health Care Director and Professor,
Michigan State University, Institute for Health Care
Studies, 517/432-4326
Director, Kaiser Commission on Medicaid and the
Eric Schneider, Assistant Professor in the Department of
Health Policy and Management, Harvard School of Public
Health, 617/432-3124
Claudia Schur, Principal Research Scientist, NORC,
301/951-5072
John Ruffin, Director, National Center on Minority
Health, 301/402-1366
Nathan Stinson, Deputy Assistant Secretary for Minority
Health and Director of the Office of Minority Health,
DHHS , 301/443-5084
Daniel Thomas, Senior Health Policy Consultant, National
Black Caucus of State Legislators, 301/871-2624
Robin Weinick, Senior Advisor for Intramural Research;
Senior Advisor for Safety Nets and Low Income
Populations, Agency for Healthcare Research and Quality,
301/427-1573
Eduardo Aguilu, Deputy Chief Executive Officer, Latino
Health Institute, 617/350-6900
Millicent Gorham, Executive Director, National Black
Nurses Association, 301/589-3200
202/452-8700
Brian Smedley, Senior Program Officer, Institute of
Medicine, 202/334-1755
Luis Guevara, Manager of Cross Cultural Training, Cross
Cultural Training, White Memorial Medical Center,
323/260-5789
Mark Smith, President & CEO, California Healthcare
Daniel Hawkins, Director of Policy, National Association
of Community Health Centers, 202/296-0131
Eddie Williams, Director, Joint Center for
Political/Economic Studies, 202/789-3500
Insurance Plans , 202/778-3200
Roberta Wyn, Associate Director, UCLA Center for
Health Policy Research, 310/794-2692
Officer, Catholic Health Association, 314/427-2500
Mara Youdelman, Staff Attorney, National Health Law
Program, 202/289-7661
Elena Rios, President, National Hispanic Medical
Association, 202/628-5895
Ruth Zambrana, Professor of Women's Studies, University
John Rowe, Chief Executive Officer, Aetna, 860/273-0123
Carolyn Clancy, Director, AHRQ, 301/427-1364
Len Epstein, Senior Advisor on Quality and Culture
Quality Center, HRSA, 301/594-3803
Roger Schwartz, Legislative Counsel and Director of State
Affairs, National Association of Community Health
Centers, 202/296-0158
Doug Suh, Policy Planning Director, Asian Health
Services, 510/986-0830, x 262
Reed V. Tuckson, M.D., Senior Vice President, Consumer
Health and Medical Care Advancement, UnitedHealth
Group, 952/936-1253
Roberto Ramirez, Statistician, Ethnic and Hispanic
Statistics Branch, U.S. Census Bureau, 301/763-6044
Weldon J. Rougeau, President, Congressional Black
Caucus Foundation, 202/263-2800
www.allhealth.org
113
Sitios en la web
www.ahrq.gov
www.allhealth.org
Asian and Pacific Islander Health Forum
www.apiahf.org
BlackHealthCare.com
www.blackhealthcare.com
www.chcf.org
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Center for the Study of Latino Health and Culture
www.cesla.med.ucla.edu/glossary.htm
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Congressional Black Caucus Foundation
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Cross Cultural Health Care Program
www.xculture.org
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www.omhrc.gov
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www.familiesusa.org
Healthy People 2010
www.healthypeople.gov
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www.nbna.org
National Center on Minority Health and Health Disparities
ncmhd.nih.gov
National Congress of American Indians
www.ncai.org/
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www.nclr.org
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www.healthlaw.org
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www.nhmamd.org
National Immigration Forum
www.immigrationforum.org
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www.nilc.org
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www.omhrc.gov
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www.urban.org
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www.iom.edu
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www.lhi.org
Minority Health Project, UNC at Chapel Hill
www.minority.unc.edu
National Alliance for Hispanic Health
www.hispanichealth.org
National Association of Community Health Centers
www.nachc.org
National Black Caucus of State Legislators
www.nbcsl.com
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www.allhealth.org
NOTAS FINALES
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AHRQ/Agency for Healthcare Research and Quality (2000). "Addressing Racial and Ethnic Disparities in Health Care."
(Fact Sheet No. 00-PO41). February. (http://www.ahrq.gov/research/disparit.htm).
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Minority Populations." (Fact Sheet). (http://www.healthgap.omhrc.gov/2004factsheet.htm).
c
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LA SALUD MENTAL
Hemos avanzado mucho, como
nación,
en
nuestro
entendimiento y tratamiento de
las enfermedades mentales. Ya
no tratamos a las personas que
las padecen como si estuviesen
poseídas por demonios, que es la
interpretación más antigua de
sus síntomas. Ya no las
encadenamos de los brazos y las
piernas, como se hacía en los
siglos XVII y XVIII.
No obstante, todavía nos falta avanzar
mucho más en lo que respecta a la
atención de pacientes con trastornos
mentales. Los que buscan atención
médica suelen enfrentar muchos
obstáculos, entre ellos el estigma
asociado con el diagnóstico de una
enfermedad mental y las limitaciones
impuestas por los seguros médicos a su
cobertura, pero no a la de otras
afecciones.
CAPÍTULO 10
DATOS FUNDAMENTALES
La Organización Mundial de la Salud ha determinado que las
enfermedades mentales representan la principal causa de discapacidad
en el mundo.a
Uno o más enfermedades mentales afectan a más de 54 millones de
americanos durante el curso de un año.b
En cualquier año dado, es estimado que 5 a 7 por ciento de adultos y 5 a
9 por ciento de niños tendrán un trastorno mental serio.c
Es estimado que dos tercios de adultos americanos y un tercero de niños
que necesitan cuidado médico mental no lo consiguen.d
Una mayoría de americanos creen que es probable que la gente con
esquizofrenia sean peligrosos para otros. La realidad es que estos
individuos son raramente violentos.e
El suicidio es responsable por aproximadamente 30.000 muertes cada
año en los Estados Unidos, y es la segunda causa principal de muerte en
esas personas entre 25 y 34 años de edad. Enfermedad mental, muchas
veces sin tratamiento, es un factor en la mayoría de los suicidios.f
El coste económico de la enfermedad mental sin tratamiento se estimado
ser más de $100 mil millones cada año en los Estados Unidos.g
Las enfermedades mentales son más comunes de lo que cabe imaginar, si bien los expertos no siempre coincidan en
su definición de lo que constituye un trastorno mental que requiere tratamiento médico.1 Según datos de la
Asociación Nacional para la Salud Mental, más de 54 millones de estadounidenses se verán afectados por uno o más
trastornos mentales en el transcurso de un solo año.2 Según la comisión para la salud mental (New Freedom
Commission on Mental Health) creada por el presidente Bush en 2001, de 5 a 7 por ciento de la población adulta
tendrá una enfermedad mental grave durante un año determinado, y de 5 a 9 por ciento de los niños sufrirán un
trastorno emocional de gravedad.3 (Véase el recuadro titulado "Las cinco clases principales de trastornos mentales".)
A pesar de lo frecuentes que son las afecciones mentales, se estima que dos terceras partes de la población adulta
estadounidense y una tercera parte de la población infantil que necesita tratamiento psiquiátrico no lo recibe. El
porcentaje de personas que no reciben ningún tratamiento es todavía más alto en grupos raciales y étnicos
minoritarios.4 Esta falta de atención médica tiene serias consecuencias para las personas afectadas y para toda la
sociedad. El desempleo, la falta de morada, el abuso de sustancias, el encarcelamiento y el suicidio pueden ser
consecuencias indirectas de la presencia de enfermedades mentales que se dejan sin tratar.5
La Organización Mundial de la Salud ha determinado que las enfermedades mentales representan la principal causa
de discapacidad en el mundo. Según cálculos, estas enfermedades, incluida la depresión, la esquizofrenia y los
trastornos bipolares, abarcaron 19 por ciento de los años de vida con discapacidad en 2000.6 (Véase el gráfico titulado
"Principales causas de discapacidad en el mundo").
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117
CAPÍTULO 10 - LA SALUD MENTAL
EL TRATAMIENTO DE LAS
ENFERMEDADES MENTALES
Hoy en día los mejores tratamientos para las
enfermedades mentales graves son muy eficaces. De 70
a 90 por ciento de las personas tratadas obtienen una
notable mejoría sintomática, según la NAMI,
organización que promueve la causa de los enfermos
mentales.7
En épocas pasadas, muchas personas con trastornos
mentales mayores estaban recluidas en "manicomios"
auspiciados por los estados y condados, y ahí recibían
un tratamiento exiguo. En 1950 más de 500.000
pacientes vivían en esos asilos, pero un movimiento
posterior en contra de la reclusión ha sacudido al país,
con el resultado de que en la actualidad solamente
alrededor de 50.000 pacientes están recluidos en
instituciones para personas con trastornos mentales.8
En 1999, el Tribunal Supremo de los Estados Unidos
tomó una decisión jurídica que fue quizá la que puso fin
de una vez por todas a la era de las reclusiones
habituales.
En el caso Olmstead vs. L.C., el tribunal dictaminó que,
según la Ley de los estadounidenses discapacitados
(Americans with Disabilities Act, ADA), la segregación
innecesaria de personas con discapacidades en
instituciones es una forma de discriminación. Para
impedirla, el tribunal determinó que los estados tienen
que ofrecerles a las personas discapacitadas maneras de
ser atendidas en el seno de la comunidad, y no en
instituciones.9
Los estados tienen que cumplir con los siguientes
requisitos en particular:
- tener planes concretos para identificar a aquellas
personas recluidas en instituciones que podrían
vivir en centros comunitarios más integrados;
LAS CINCO CLASES PRINCIPALES DE TRASTORNOS MENTALES
Los trastornos por ansiedad
Los trastornos por ansiedad son las afecciones mentales más comunes. Los tres tipos principales son las fobias, los
trastornos de angustia y los trastornos obsesivo-compulsivos. Las personas que tienen fobias les tienen un miedo
muy intenso a ciertos objetos o situaciones. Los trastornos de angustia se manifiestan como un gran terror súbito
que aparece sin motivo aparente, y los síntomas son parecidos a los de un infarto del miocardio. Las personas con
trastornos obsesivo-compulsivos tratan de sobrellevar la ansiedad repitiendo palabras o frases o asumiendo
conductas repetitivas y ritualistas, tales como lavarse las manos constantemente.
Los trastornos del estado anímico
Entre los trastornos del estado anímico se encuentran la depresión y el trastorno bipolar, que también se conoce por
síndrome maniacodepresivo. Los síntomas pueden ser los cambios bruscos del humor, como los extremos de tristeza
o júbilo, los trastornos del sueño y el apetito y los cambios del nivel de actividad o energía. El suicido es un peligro
muy presente en estas afecciones.
La esquizofrenia
La esquizofrenia afecta a la manera de pensar, de sentirse y de actuar. La enfermedad se acompaña de una serie de
síntomas entre los cuales figuran las alucinaciones, las ideas delirantes, el aislamiento, la incoherencia verbal y la
alteración de los procesos mentales.
Las demencias
Entre estos trastornos se encuentran la enfermedad de Alzheimer, que lleva a una pérdida de las facultades
mentales, incluida la memoria, y a un deterioro intelectual y físico.
Los trastornos compulsivos del apetito
Las personas que sufren de anorexia nerviosa y bulimia están obsesionadas con la comida y le tienen un temor
irracional a la gordura. La anorexia consiste en privarse a uno mismo de toda alimentación; en la bulimia hay ciclos
de hiperfagia desenfrenada y purga, convocación del vómito o uso excesivo de laxantes. También puede haber un
exceso de ejercicio físico.
Fuente: National Mental Health Association. "Stigma: Building Awareness and Understanding About Mental Illness."
(http://www.nmha.org/infoctr/factsheets/14.cfm)
118
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- desarrollar y poner en
práctica esos planes a un
"ritmo razonable";
- identificar las fuentes de
financiamiento necesarias para ejecutarlos; y
- tomar medidas para conseguir nuevos recursos
que permitan reducir las
listas de espera a un
ritmo razonable.10
PRINCIPALES CAUSAS DE DISCAPACIDAD
EN EL MUNDO
Las cifras representan los porcentajes de años totales de vida con
discapacidad en todas las edades y ambos sexos. Estimaciones para 2000.
Enfermedad mental*
19,2%
Sordera de inicio
en la adultez
4,6%
Anemia ferropénica
4,5%
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Trastornos por
consumo de alcohol
3,3%
3,1%
Los pacientes más afectados
Osteoartritis
3%
por la decisión jurídica
Olmstead
son
los
0
5
10
15
20
beneficiarios de Medicaid.
* Enfermedad mental = trastornos depresivos unipolares, trastorno afectivo bipolar, esquizofrenia, enfermedad
Los estados empezaron a
de Alzheimer y otras formas de demencia.
mejorar la cobertura de
Fuente: World Health Organization (2001). "The World Health Report 2001"
(www.who.int/whr2001/2001/main/en/figures/figure2.3.htm)
servicios de rehabilitación
para
beneficiarios
de
Medicaid con trastornos
LA COBERTURA DE LOS TRASTORNOS
mentales y a crear más hogares comunitarios para ellos.
Hoy en día, diversas entidades públicas y privadas
prestan servicios de atención para personas con
enfermedades mentales. Esto ha dado buenos resultados
para las que están dispuestas a abrirse camino dentro del
sistema y para las que tienen los fondos personales o la
cobertura médica necesarios para poder hacerlo. Para
otros, en cambio, esto no funciona. Los componentes de
este sistema para la atención de los trastornos mentales
son los siguientes:
- servicios especializados, como los prestados por
psiquiatras, psicólogos, enfermeras psiquiátricas y
trabajadores sociales psiquiátricos
- proveedores de atención médica general o de atención primaria, tales como los médicos de familia,
enfermeras tituladas, internistas y pediatras
- los servicios asistenciales, tales como las agencias
de beneficencia, el sistema judicial y educativo, y
las organizaciones religiosas y de caridad
- las redes de apoyo voluntario, entre ellas los grupos
de autoayuda y las organizaciones para la defensa
de causas particulares.11
MENTALES OFRECIDA POR LOS
SEGUROS PRIVADOS
Para la gran mayoría de los estadounidenses, quienes
reciben su cobertura médica por conducto del trabajo, el
acceso a servicios para la atención de enfermedades
mentales viene con la póliza. No obstante, la mayoría de
las pólizas restringen mucho el número de consultas
anuales que los beneficiarios pueden hacerles a
profesionales de la salud mental, independientemente
del tipo de enfermedad que tengan. El número de días
de internamiento en un hospital para trastornos mentales
también se suele limitar.
La mayor parte de las veces no se imponen límites
semejantes a la cobertura de los trastornos físicos. Por
ejemplo, una persona con hipertensión arterial o con
insuficiencia cardíaca congestiva no tiene restricciones
en cuanto al número de consultas médicas anuales que
puede hacer. Los seguros médicos tampoco imponen un
límite al número de días que pueden estar ingresadas las
personas que sufren este trastorno.
En los seguros médicos costeados por el empleador, los
servicios para el tratamiento de los trastornos mentales
suelen estar cubiertos bajo un contrato separado que se
conoce por "tajada" (carve out). La aseguradora contrata
a un prestador de coberturas especializadas que les
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119
ofrece prestaciones para la atención de la salud mental a
todos los beneficiarios del plan. Las aseguradoras
suelen subcontratar la provisión de prestaciones de este
tipo porque carecen de los conocimientos necesarios
para administrarlas.
Si desea obtener más información, consulte el
documento titulado "El tratamiento de los niños con
enfermedades mentales", del Instituto Nacional de
Salud Mental (http://www.nimh.nih.gov/publicat/
childqa.cfm).
Estos prestadores de cobertura especializada se conocen
por compañías para la salud conductual. A fines de los
años ochenta y a comienzos de los noventa, la mayoría
eran compañías pequeñas de alcance regional o local.
No obstante, fusiones sucesivas llevaron a la
consolidación de un puñado de compañías dominantes.
Los profesionales de la salud mental se han quejado de
lo difícil que es lograr que estas compañías aprueben el
tratamiento de los pacientes. Algunos pacientes las han
demandado, aduciendo que no recibieron la atención
necesaria o la que se les prometió cuando se afiliaron al
seguro.
En años recientes el tema del uso adecuado de los
fármacos en niños ha captado la atención general. Este
tema es muy rico como fuente de reportajes para los
periodistas, habida cuenta de que la inocuidad y eficacia
de la mayor parte de los fármacos utilizados para tratar
las enfermedades mentales no se han estudiado en la
población pediátrica.16
LOS NIÑOS Y LAS ENFERMEDADES
MENTALES
Las enfermedades mentales pueden afectar a cualquiera,
incluso los niños.12 Se estima que uno de cada 10 niños
en los Estados Unidos tiene un trastorno mental que le
produce cierta discapacidad, según datos del Instituto
Nacional de Salud Mental (NIMH).13 Solamente uno de
cada cinco niños con un trastorno mental grave recibe
un reconocimiento médico o un tratamiento, de acuerdo
con los resultados de un estudio del Fondo
Mancomunado que se realizó en 2004.14
Los siguientes trastornos mentales afectan a los niños y
a los adolescentes:
los trastornos de la ansiedad
los déficit de la atención y la conducta rebelde
el autismo y otros trastornos dominantes del desarrollo
los trastornos compulsivos del apetito, como la
anorexia nerviosa y la bulimia
los trastornos del estado anímico, como la depresión
grave y el trastorno bipolar
la esquizofrenia y
los tics nerviosos.15
120
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Algunos de los estudios efectuados hasta el momento
han arrojado resultados poco alentadores. Un estudio
publicado en 2004 en la revista médica británica The
Lancet llegó a la conclusión de que cuatro
antidepresivos de uso generalizado para el tratamiento
de miles de niños deprimidos en los Estados Unidos son
peligrosos, ineficaces, o ambas cosas.17 Se ha
demostrado que uno de ellos, el Paxil, aumenta el riesgo
de conducta suicida en los niños y adolescentes que
están en tratamiento por depresión grave.18 Un editorial
publicado en The Lancet censuró a los médicos y a la
industria
farmacéutica,
aduciendo
que
las
investigaciones sobre el uso de medicamentos en niños
están plagadas de "confusión, manipulación y fracasos
institucionales".19
Los laboratorios farmacéuticos se han mostrado
renuentes a estudiar el efecto de los fármacos en los
niños por razones éticas. ¿Qué tal si un niño sufre una
reacción adversa durante un ensayo clínico? Pero la
Administración de Alimentos y Medicamentos ha
pedido que los fármacos se prueben con niños y les ha
ofrecido a los laboratorios incentivos para que lleven a
cabo este tipo de estudios.
Las decisiones de los médicos y de los padres de niños
con trastornos mentales se ven complicadas por el
hecho de que la reacción que provoca en un niño
pequeño un medicamento en particular puede ser
distinta de la que provoca en un niño mayor o en un
adolescente. El NIMH afirma lo siguiente: "Los
cerebros de los niños pequeños se encuentran en rápido
desarrollo, y los estudios efectuados con animales han
demostrado que los sistemas de neurotransmisores en
desarrollo pueden ser muy sensibles a los
medicamentos. Falta realizar gran cantidad de ensayos
para determinar los efectos y beneficios de los
medicamentos en niños de todas las edades."20
Disparidades entre la cobertura de los
trastornos mentales y físicos
Los defensores de los derechos de los enfermos
mentales se han venido quejando desde hace mucho
tiempo de que es injusto que los seguros médicos
restrinjan más la cobertura para el tratamiento de estas
afecciones que para el de otras. Según ellos, esto refleja
la ignorancia que existe en torno a los tratamientos e
intervenciones para los trastornos mentales y
estigmatiza a las personas que los padecen.
En 1996, el Congreso respondió a esas críticas con una
ley que obligaba a las empresas con 50 trabajadores o
más a ofrecer una cobertura médica igual que cualquier
otra para los trastornos mentales, con algunas
limitaciones. La ley no permite que los gastos anuales o
vitalicios se limiten en dependencia del tipo de
trastorno. Una compañía no puede, por ejemplo, fijar un
límite de $1 millón para el tratamiento de afecciones
físicas y de $100.000 para el tratamiento de trastornos
mentales.
Como resultado de esta ley, las compañías suelen tener
un techo único que abarca todos los gastos por
afecciones físicas y mentales. Pero la ley que exige
paridad no impide que las compañías establezcan
deducibles o copagos más altos por la cobertura de
enfermedades mentales, ni tampoco que eliminen del
todo este tipo de cobertura. La ley también les permite
a las compañías seguir restringiendo, como hacen ahora,
el número de consultas al profesional de la salud mental
y de días de hospitalización cubiertos.
En el Senado y la Cámara de Representantes de los
Estados Unidos se han propuesto leyes encaminadas a
eliminar algunas de las desigualdades entre los servicios
de salud mental y física, pero no parece probable que
estas leyes sean sancionadas en 2004.
Los empresarios, que ya están preocupados por el
elevado aumento de las primas de los seguros médicos,
suelen oponerse a cualquier ley que exija uniformidad
en la cobertura de los trastornos mentales. La actual ley,
de carácter limitado, se venció en 2001 y ha sido
PRESIDENCIA
El presidente Bush está a favor de que haya paridad
completa en lo que respecta al aseguramiento
médico de los trastornos mentales y de otro tipo,
siempre que ello no aumente mucho el costo de la
atención sanitaria.26 El senador Kerry propugna "la
paridad completa e incondicional de la salud
mental".27 Además, la plataforma demócrata de
2004 pide que se sancione la ley Wellstone, que
garantiza esta paridad y se encamina a poner fin a la
discriminación de las personas con trastornos
mentales y a lograr que en nuestro sistema de salud
el tratamiento de dichos trastornos y el de cualquier
otro tipo de afección se traten por igual.28
prolongada tres veces. Actualmente está en vigor hasta
fines de 2004. Al no haber adoptado el gobierno federal
una iniciativa más amplia, más de 30 estados han
adoptado leyes orientadas a lograr mayor paridad entre
la cobertura de los trastornos físicos y mentales, aunque
solamente cubren algunas afecciones mentales, pero no
todas.21
La comisión para la salud mental (New Freedom)
creada por el presidente, con la mirada puesta más allá
de la necesidad de que haya paridad, anunció en su
informe final del año 2003 que la transformación del
sistema de salud mental ha de encerrar seis metas:
1) que los estadounidenses entiendan que la salud
mental es componente esencial de la salud en general;
2) que la atención de la salud mental se centre en el
consumidor y su familia;
3) que se eliminen las disparidades que encierran los
servicios de salud mental;
4) que se establezca como práctica habitual el tamizaje temprano de los problemas mentales, así como la
evaluación del paciente y su remisión a los servicios
adecuados;
5) que se ofrezca una excelente atención para personas
con problemas de salud mental y se acelere la investigación, y
6) que se use la tecnología para acceder a la atención
de los trastornos mentales y a información acerca de
ellos.22
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121
Medicare y la salud mental
a los recortes estatales.25
La cobertura que ofrece Medicare para los trastornos
mentales es un asunto de política fundamental cuya
importancia se incrementará a medida que se vayan
jubilando los baby boomers. La demencia, la depresión
y la esquizofrenia aumentan con la edad. La depresión
explica en parte la elevada frecuencia del suicido en
hombres mayores de 65 años, y en personas de edad la
esquizofrenia se ve complicada por la aparición de otros
trastornos de salud.
REPORTAJE
Medicare tiene un prejuicio en contra de las
enfermedades mentales. Por ejemplo, sus beneficiarios
tienen derecho, a lo largo de toda su vida, a un máximo
de 190 días de tratamiento psiquiátrico si están
internados en una institución; en cambio, no impone un
límite semejante al número de días que pueden recibir
atención dentro de un hospital. En el caso de la atención
psiquiátrica, Medicare paga 50 por ciento de los
servicios ambulatorios prestados por médicos,
psicólogos, trabajadores sociales y otros proveedores;
en el de las dolencias físicas, Medicare suele reembolsar
80 por ciento de todos los pagos. Como Medicare no
paga los medicamentos de venta por receta a no ser que
el paciente esté internado, millones de ancianos y otros
pacientes tienen dificultad para pagar los medicamentos
que les recetan para sus problemas mentales crónicos,
tales como la depresión y la angustia. En 2006 se
empezará a ofrecer cobertura limitada para los
medicamentos recetados a pacientes ambulatorios.
(Véase el capítulo 5, titulado "Medicare".)
Recortes de los servicios para la atención
de la salud mental
En años recientes, la mala situación económica y los
recortes presupuestarios que ésta han ocasionado han
minado los servicios de salud mental en los ámbitos
estatal y local. Por ejemplo, en abril de 2004 el condado
de Los Ángeles (California) propuso reducir en $48
millones el presupuesto de sus programas de salud
mental para personas sin seguro médico.23 Las
autoridades del condado de Orange (California) también
declararon que tendrían que recortar los servicios de
salud mental para personas indigentes.24
En la ciudad de Baltimore (Maryland), en el otro
extremo del país, un programa de atención psiquiátrica
con financiamiento estatal notificó un déficit
presupuestario de $600.000 a principios de 2004 debido
122
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¿Qué ha hecho su estado por tratar de adaptarse a la
decisión Olmstead del Tribunal Supremo en torno a
la atención comunitaria de personas con trastornos
mentales y otras formas de discapacidad? (Véase la
sección de este capítulo titulada "El tratamiento de
las enfermedades mentales".) Si ha habido alguna
demora en la toma de medidas para reducir el
número de personas recluidas, ¿a qué se debe?
¿Qué dicen los expertos que conocen la situación de
la salud mental y de las personas sin techo en su
zona acerca de la relación entre la desinstitucionalización y la falta de morada?
¿Cómo han afectado los recortes presupuestarios en
su estado a las personas que necesitan servicios de
salud mental públicos? ¿Y los recortes de los programas de salud mental locales? ¿De qué manera
han afectado a los pacientes y a sus familias?
Algunos departamentos de emergencia en ciertos
hospitales han notificado un enorme aumento del
número de personas con problemas de salud mental.
Las autoridades sanitarias lo atribuyen a los recortes
que ha habido en los programas de salud mental de
subsidio público. ¿Qué ha sucedido en su comunidad? Si esto plantea un problema, ¿qué soluciones
se han recomendado?
¿Se están tomando medidas en su comunidad para
reducir al estigma que rodea al diagnóstico de los
trastornos mentales?
¿Qué tendencias hay en su comunidad en lo referente a la cobertura de los servicios de salud mental
bajo las pólizas de seguros costeadas por los
empleadores? ¿Ha habido empleadores que hayan
suspendido por completo este tipo de cobertura?
¿Qué están haciendo los médicos en su comunidad
frente a los resultados de investigaciones que
demuestran los peligros de recetarles antidepresivos
a los niños y adolescentes? ¿Han modificado su
conducta terapéutica cuando tratan a personas
jóvenes con trastornos mentales? ¿Qué opinan del
hecho de que muchos de los medicamentos que se
les recetan a los niños con problemas mentales no
han sido estudiados en poblaciones pediátricas?
Si desea obtener información útil sobre el tratamiento
de los diferentes tipos de enfermedades mentales, puede
acudir a tres fuentes: el Instituto Nacional de Salud
Mental (http://www.nih.gov/), la organización
promotora conocida por NAMI (http://www.nami.org/)
y la Asociación Estadounidense de Salud Mental
(http://www.nmha.org/).
Diane Archer, Special Counsel, Medicare Rights Center,
212/204-6216
Elisabeth Belmont, Corporate Counsel, MaineHealth,
207/775-7010
Gregg Bloche, Professor of Law, Georgetown Univ. and
Johns Hopkins Univ., 202/662-9123
Nancy Chockley, President, NIHCM Foundation, 202/2964426
617/496-5216
Michael Faenza, President and CEO, National Mental
Health Association, 703/684-7722
Institute, 202/687-0880
Richard Frank, Margaret T. Morris Professor of Health
Care Policy, Harvard Medical School, 617/432-0178
Mary Jo Gibson, Senior Policy Advisor, AARP, 202/4343896
Bob Goldberg, Director - Center for Medical Progress,
Manhattan Institute for Policy Research, 973/379-4029
Chris Jennings, President, Jennings Policy Strategies, Inc.,
202/879-9344
Mila Kofman, Research Assistant Professor, Georgetown
Univ. Health Policy Institute, 202/784-4580
Chris Koyanagi, Policy Director, Bazelon Center for
Mental Health Law, 202/467-5730, x18
Stephen McConnell, Vice President for Advocacy and
Public Policy, Alzheimer's Association, 202/393-7737
Brendan McTaggart, Communications Director, National
Health Law Program, 202-289-7661
Institute, 202/833-8877, ext*812
Len Nichols, Vice-President, Center for Studying Health
David Satcher, Director of National Center for Primary
Care, Morehouse School of Medicine, 404/752-1500
Care, 202/638-7151
and Evaluation, Commonwealth Fund, 212/606-3864
Howard Goldman, Professor Psychiatry, University of
Maryland School of Medicine, 301/983-1671
Georges Benjamin, Executive Director, American Public
Richard Hegner, Consultant, Hegner and Katz, 410/7306583
Jeffery Buck, Center for Mental Health Services, SAMHSA, 301/443-0588
Institute, 202/862-5877
www.allhealth.org
123
Michael Hogan, Director, Ohio Department of Mental
Health, 614/466-2337
Families USA
www.familiesusa.org
Mark Covall, Executive Director, National Association of
Psychiatric Health Systems, 202/393-6700
202/452-8700
Val J. Halamandais, President, National Association for
Homecare and Hospice, 202/547-7424
Chamber of Commerce, 202/463-5734
Sitios en la web
Health Care Leadership Council
www.hlc.org
www.hret.org
www.kff.org
Kaiser Family Foundation State Health Facts Online
www.statehealthfacts.kff.org
National Association of State Mental Health Program
Directors Research Institute, Inc.
http://nri.rdmc.org
www.nchc.org
www.allhealth.org
National Institute of Mental Health
www.nimh.nih.gov
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
www.aacap.org
Robert Wood Johnson Foundation
www.rwjf.org
www.chcf.org
Substance Abuse and Mental Health Services Admin.
www.samhsa.gov/index.aspx
www.hschange.org
Surgeon General's Report on Mental Health
www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth
Center for the Advancement of Children's Mental Health
http://www.endpoint.com/kidsmentalhealth/
U.S. Census Bureau (health insurance data)
www.census.gov/hhes/www/hlthins.html
Commonwealth Fund
www.cmwf.org
Urban Institute
www.urban.org
NOTAS FINALES
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a
World Health Organization (2001). "World Health Report 2001."
(www.who.int/whr2001/2001/main/en/figures/figure2.3.htm). Retrieved on July 20, 2004.
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c
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in America - Goal 1." April.
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.cfm&ContentID=9500). Retrieved July 20, 2004.
d
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www.allhealth.org
e
in America- Goal 1." April.
f
in America- Goal 1." April.
g
NAMI. "About Mental Illness."
(http://www.nami.org/Content/NavigationMenu/Inform_Yourself/About_Mental_Illness/About_Mental_Illness.htm).
1
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Affairs, September/October. (www.healthaffairs.org).
2
National Mental Health Association. "MHIC: Mental Illness and the Family." (www.nmha.org/infoctr/factsheets/14.cfm).
3
in America - Goal 1." April.
4
National Mental Health Association. "Medicaid and Mental Health." (www.nmha.org/access/medicaidFactSheet.cfm).
5
(http://www.nami.org/Content/NavigationMenu/Inform_Yourself/About_Mental_Illness/About_Mental_Illness.htm)
6
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(http://www.who.int/whr2001/2001/main/en/figures/figure2.3.htm). Retrieved on July 20, 2004.
7
(http://www.nami.org/Content/NavigationMenu/Inform_Yourself/About_Mental_Illness/About_Mental_Illness.htm).
8
Monahan, John, Marvin Swartz, & Richard J. Bonnie. (2003). "Mandated Treatment In The Community For People With
Mental Disorders." Health Affairs, September/October, p. 28. (www.healthaffairs.org).
9
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People with Mental Illnesses: The Ruling."
(http://www.bazelon.org/issues/disabilityrights/resources/olmstead/under/ruling.htm). Retrieved April 23, 2004.
10
Bazelon Center for Mental Health Law (1999). "Obligations on States."
(http://www.bazelon.org/issues/disabilityrights/resources/olmstead/under/obligation.htm). Retrieved April 23, 2004.
11
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12
National Institute of Mental Health (2004). "Child and Adolescent Mental Health."
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13
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(http://www.nimh.nih.gov/publicat/childqa.cfm). Retrieved April 23, 2004.
14
The Commonwealth Fund (2004). "Some Successes, Many Shortfalls in Quality of Health Care Provided American
Children." News release, April 15. (http://www.cmwf.org/media/releases/leatherman700_release04152004.asp). Retrieved
April 28, 2004.
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125
126
15
16
17
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18
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June 19. Retrieved from (www.nexis.com).
19
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20
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23
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24
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25
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(www.nexis.com).
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Rovner, Julie (2002). "All Things Considered." Transcript of NPR program, April 29. (www.nexis.com).
27
Kerry/Edwards Campaign 2004. "Kerry Unveils Plan to Provide Freedom, Independence and Choices for Americans With
Disabilities." January 5, 2004. http://www.johnkerry.com/pressroom/releases/pr_2004_0105b.html. Retrieved August 24,
2004.
28
Report of the Platform Committee. "Strong at Home, Respected in the World: The Democratic Platform for America," p29.
http://www.cfr.org/pdf/dem_platform.pdf. Retrieved August 24, 2004.
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LA SALUD PÚBLICA
El sistema de salud pública del
país es algo que la gente da por
descontado... hasta que algo sale
mal. Después de los ataques del
11 de septiembre de 2001, y de
las cartas con esporas de
carbunco (en inglés anthrax) que
se enviaron un mes después, el
funcionamiento de centenares de
organismos de salud pública
dentro de los gobiernos federal,
estatal y local se sometió a
intenso escrutinio por los medios
de comunicación y el Congreso.
De resultas de ese examen se conocieron
una multitud de problemas, como
laboratorios
anticuados,
mala
coordinación y grave escasez de mano de
obra. El Congreso respondió aumentando
ostensiblemente el financiamiento para
los preparativos en contra del
bioterrorismo. Una parte de esos fondos
se está usando para reconstruir una
estructura de salud pública desatendida
por mucho tiempo.
Hoy en día, se espera que el sistema de
salud pública sea capaz de analizar datos
en tiempo real procedentes de salas de
urgencias, visitas a los consultorios
médicos, ventas de medicamentos y otras
fuentes dispersas para detectar pautas
aberrantes de brotes de enfermedades y
otras causas de enfermedad y muerte.
CAPÍTULO 11
DATOS FUNDAMENTALES
En 1900, la esperanza de vida promedio en los Estados Unidos era de 47
años. Hoy en día, con un promedio de 78 años, la vida se ha prolongado
en más de 30 años. Los adelantos en el campo de la salud pública son
los que han permitido lograr esos 20 ó 30 años de vida prolongada.a
Más de 90 millones de personas en los Estados Unidos sufren de
enfermedades crónicas, las cuales causan 70 por ciento de todas las
defunciones y generan 75 por ciento de los costos sanitarios en el país.b
Los costos directos asociados con el tabaquismo ascendieron a más de
$75 mil millones al año entre 1995 y 1999, y se estima que se perdieron
otros $82 mil millones anuales debido a la falta de productividad. Por
cada persona adulta que fumaba en 1999, estos costos representaron
$1.623 en gastos médicos inusuales y $1.760 en productividad perdida.c
Aproximadamente $300 mil millones se gastaron en 2001 en el
tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria. La pérdida de
productividad laboral que ocasionó ese año la enfermedad coronaria se
estima en $129 mil millones. d
La población de Estados Unidos ha venido engordando progresivamente.
Según los resultados de encuestas, el porcentaje de niños y adolescentes
clasificados de obesos ha aumentado bruscamente de 5 por ciento a casi
16 por ciento en los últimos 30 años. Asimismo, encuestas de la
población adulta han demostrado que la frecuencia de la obesidad—un
exceso de peso de alrededor de 30 libras—asciende a 15 por ciento o
más en todos los estados. e
El proyecto Bioshield, iniciativa de 10 años contra el bioterrorismo que
costará $5,6 mil millones, pagará el costo de investigaciones
encaminadas a encontrar antídotos médicos para la próxima generación,
así como la compra gubernamental de vacunas y medicamentos contra
posibles "armas biológicas", como la viruela y el carbunco.f
El Programa de Ayuda para la Compra de Medicamentos contra el Sida
(ADAP) es el programa discrecional de subsidio federal más grande que
se destina a la atención de pacientes con infección por VIH o sida. El
presupuesto del ADAP en el año fiscal 2004 fue de un total de $749
millones, lo que equivale a más de 14 veces lo que fue en el año fiscal
1996 ($52 millones). No obstante, la necesidad de disponer de
medicamentos contra el VIH sigue siendo mayor que los recursos que
están al alcance.g
¿QUÉ HACEN LOS
ORGANISMOS DE SALUD
PÚBLICA?
La misión y el alcance de las actividades de los organismos de salud pública son muy amplios. Tienen a su cargo la
prevención, el tratamiento y la mitigación de los efectos de enfermedades graves y afecciones incapacitantes. Tienen
que hacer frente al sistema fragmentado de asistencia sanitaria del país y a las decenas de millones de personas con
seguro médico deficiente o nulo.
www.allhealth.org
127
CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA
LOS PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA
Las diversas actividades e investigaciones en el campo de la salud
pública abarcan muchas áreas importantes que no se describen en
este capítulo. A continuación se presenta una breve guía de temas
adicionales, acompañada de enlaces a fuentes pertinentes.
La salud maternoinfantil: Abarca el síndrome de muerte súbita del
neonato, la atención prenatal, la prevención de traumatismos, los
servicios de emergencias para niños, el tamizaje neonatal, los
servicios familiares, la salud de la mujer, la salud y seguridad
infantiles, los niños con necesidades de salud especiales, los
adolescentes, la genética, el adiestramiento, la investigación y los
traumatismos cerebrales.
http://www.mchb.hrsa.gov/mchirc
http://www.mchpolicy.org/
http://www.usaid.gov/our_work/global_health/mch/
Las enfermedades crónicas: Abarca la enfermedad coronaria, el
cáncer, el alcoholismo y la farmacodependencia, las enfermedades
respiratorias crónicas, los accidentes cerebrovasculares, la
información acerca de la prevención de enfermedades y la promoción
de la salud, y la salud de las personas de edad.
http://www.cdc.gov/nccdphp/overview.htm
http://www.chronicillnet.org
http://www.niaaa.nih.gov/
http://www.samhsa.gov
http://www.faceandvoicesofrecovery.org
La infra estructura sanitaria y la fuerza de trabajo: Abarca la escasez
de personal médico y de salud pública, el adiestramiento del
personal, los centros de notificación, laboratorios y centros de
investigación, y las clínicas ambulatorias y otros dispensarios de
tratamiento médico.
http://www.phf.org/infrastructure/
La salud ambiental: Abarca la calidad de las aguas y del aire, los
efectos de la contaminación auditiva, las sustancias cancerígenas y
los desechos peligrosos.
http://www.cdc.gov/node.do/id/0900f3ec8000e044
http://www.cdc.gov/nceh/
Las enfermedades transmisibles emergentes y reemergentes:
Abarcan la tuberculosis farmacorresistente, la influenza, las
infecciones adquiridas en hospitales, la viruela símica, la infección por
el virus de Ebola y otras enfermedades.
http://www.cdc.gov/ncidod/
http://www.cdc.gov/nchstp/od/nchstp.html
La genómica y la salud pública: Abarca las investigaciones de salud
pública, las pruebas con valor pronóstico y la investigación de los
antecedentes familiares.
http://www.cdc.gov/genomics/population.htm
http://www.cag.icph.org/
http://www.genomicstoolkit.org/index.shtml
128
www.allhealth.org
Dichos organismos se encargan del
funcionamiento de programas de
vacunación contra enfermedades como la
poliomielitis o la parotiditis infecciosa
(paperas); de dispensarios que prestan
servicios a trabajadores itinerantes y otras
personas sin un proveedor estable de
cobertura médica; y de programas de
vigilancia que le siguen el rastro a
enfermedades infecciosas como la
tuberculosis y la infección por el VIH y el
sida, así como enfermedades no
infecciosas como el cáncer de mama.
Dirigen campañas de educación de los
ciudadanos para reducir al mínimo los
comportamientos dañinos, como el hábito
de fumar tabaco, que pueden causar
enfermedad y muerte. Se encargan de
aplicar miles de reglamentos estatales y
locales que tratan de asuntos tan
fundamentales como la inocuidad del
agua, la inspección de los restaurantes, las
pruebas de la tuberculosis, los servicios de
higiene del medio, la vigilancia
epidemiológica y el control de las
enfermedades transmisibles.1
Además, los funcionarios de salud pública
dirigen programas de educación y
vigilancia centrados en las enfermedades
crónicas de las personas de edad, entre
ellas la artrosis y la osteoporosis; prestan
servicios de extensión a los jóvenes que
pueden estar en riesgo de contraer
enfermedades de transmisión sexual o de
ser víctimas de la violencia y el maltrato;
y ayudan a preparar a los profesionales de
la asistencia sanitaria para que sean la
vanguardia en las incesantes batallas
contra las enfermedades infecciosas y el
bioterrorismo.
En su trabajo, los funcionarios locales,
estatales y federales de salud pública
colaboran
con
otras
entidades
gubernamentales e internacionales, como
la Organización Mundial de la Salud
(OMS), para combatir la infección por el
VIH/SIDA, el síndrome respiratorio
agudo grave (SARS, por el inglés severe
DEFUNCIONES CALCULADAS EN ESTADOS UNIDOS DE
PERSONAS AQUEJADAS DE SIDA Y NÚMERO CALCULADO
DE LAS PERSONAS QUE PADECEN SIDA, 1993-2001
Defunciones por sida *
Con infección por el VIH/SIDA o sida
60000
400000
50.842
51.670
362.827
50000
337.017
350000
45.850
312.804
38.296
40000
289.709
300000
30000
265.464
250000
20000
22.245
237.735
18.823
18.249
214.711
200000
16.672
15.603
10000
196.452
173.772
150000
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Nota: La línea que representa las defunciones por sida se correlaciona con el eje de las y a la derecha.
*Estos números son cálculos puntuales del número de personas aquejadas de sida obtenidos al restar el número acumulado de
defunciones por sida menos el número calculado de personas con diagnóstico de sida.
Fuente: Centers of Disease Control (2001). “HIV/AIDS Surveillance Report.” Vol. 13 No. 2. December. (http://www.cdc.gov/hiv/stats/hasr1302.pdf).
acute respiratory syndrome), la infección por el virus
del Nilo Occidental y otras enfermedades infecciosas.
¿CÓMO ESTÁN ORGANIZADOS Y
CÓMO SE FINANCIAN LOS
ORGANISMOS DE SALUD PÚBLICA?
Los programas de salud pública en el ámbito federal
funcionan mediante partidas presupuestarias que se
fijan cada año. Ello difiere del financiamiento de
programas de derechohabientes como Medicare,
creados para recibir un financiamiento continuo que
refleje el número de beneficiarios afiliados y los pagos
que se efectúan a los proveedores de atención médica.
El Congreso decide la asignación presupuestaria anual
que se otorga al Servicio de Salud Pública (PHS). Por lo
tanto, el financiamiento de la salud pública está menos
asegurado y se ve sometido a mayores fluctuaciones
anuales que el financiamiento de programas de
derechohabientes. Esto es motivo de gran inquietud
para una amplia gama de promotores e interesados
directos que vigilan estrechamente el presupuesto de
organismos destacados del PHS, dentro del
Departamento de Salud y Servicios Sociales. Entre ellos
sobresalen los Centros de Control y Prevención de
Enfermedades (CDC), la Administración de Alimentos
y Medicamentos (FDA), la Dirección General de
Recursos y Servicios Sanitarios (HRSA) y la Dirección
General de Servicios para el Abuso de Sustancias
Psicotrópicas y de Salud Mental (SAMSHA).
Los organismos locales de salud pública — que están
organizados a los niveles municipal, urbano o regional
— cuentan con sus propias fuentes de financiamiento.
A lo largo y ancho del país, hay más de 3.000 juntas
locales de salud, 59 departamentos de salud estatales y
territoriales y más de 160.000 laboratorios públicos y
privados que realizan tareas relacionadas con la salud
www.allhealth.org
129
pública.2 Una encuesta basada en datos de 1999 reveló
que el gasto por los organismos locales de salud pública
oscilaba entre $0 y $836 millones. Ese año, los
organismos locales recibieron cerca de la mitad de su
financiamiento de fuentes locales, y aproximadamente
la tercera parte de fuentes estatales, con inclusión de
algún dinero del gobierno federal. Una buena parte del
resto provino de las cuotas y los reembolsos, incluso los
de programas de seguro. Los gobiernos estatales y
locales aportan casi dos terceras partes del gasto total en
salud pública, mientras que el gobierno federal ayuda a
costear el tercio restante.3
Los organismos de salud pública utilizan dichos fondos
para costear una gran variedad de metas y actividades.
Dentro de la salud pública caben muchas esferas (véase
el recuadro "Los problemas de salud pública"), que
constantemente cambian su alcance e importancia.
Entre los asuntos más sobresalientes que afrontan
actualmente los organismos de salud pública en el país
cabe mencionar la hipertensión arterial, las
concentraciones elevadas de colesterol sanguíneo y la
obesidad, que está considerada como un gran factor de
riesgo de enfermedades importantes. Otras esferas de
interés para los organismos de salud pública son la
infección por el VIH/SIDA, los factores de riesgo
vinculados con el modo de vida — como el abuso de
alcohol y otras drogas — las enfermedades crónicas, el
síndrome respiratorio agudo grave y la inocuidad de los
alimentos.
LA INFECCIÓN POR EL VIH/SIDA
Veinte años de intensas investigaciones han dado por
resultado tratamientos más eficaces de la infección por
el VIH/SIDA. Los debates de salud pública se centran
cada vez más en cómo ampliar y mejorar los recursos
para los programas de salud pública y de seguros del
sector público que pueden brindar tratamiento a las
personas que lo necesitan.
Entre 1981 y el final de 2002, se diagnosticaron en
Estados Unidos alrededor de 900.00 casos de sida.4
Muchos millones más de personas padecen infección
por el VIH que no se ha diagnosticado. Se calcula que
cada año ocurren en el país 40.000 nuevas infecciones
por el VIH.5 Aunque se calcula que el número de
defunciones por el sida en todo el país ha disminuido
espectacularmente cada año desde mediados de los
130
www.allhealth.org
noventa, en fecha reciente ha comenzado a aumentar el
número de casos nuevos diagnosticados. (Véase el
gráfico "Defunciones calculadas en Estados Unidos de
personas aquejadas de sida y número calculado de las
personas que padecen sida, 1993-2001".)
Los dineros públicos costean el trabajo contra la
infección por el VIH/SIDA en tres categorías generales:
tratamiento y servicios conexos de apoyo, ayuda en
efectivo y para vivienda, investigaciones, prevención y
programas internacionales.
Dos de los tres principales programas de tratamiento
son Medicaid y la Ley Ryan White CARE, ambos
financiados conjuntamente por el gobierno federal y los
gobiernos estatales. En el año fiscal 2004*, la
proporción del gasto federal en el cuidado de la
infección por el VIH/SIDA correspondiente a Medicaid
se calculó en $5.400 millones, y la proporción que
correspondió a los estados fue de $4.300 millones.6 La
Ley Ryan White CARE financia principalmente los
servicios de atención y de apoyo para las personas
aquejadas de infección por el VIH o sida. Los datos más
recientes que se pueden conseguir del financiamiento de
La ley Ryan White CARE corresponden a 2003, cuando
el Congreso asignó $693 millones al Programa de
Asistencia para Medicamentos contra el Sida (PAMS),
de dicha ley, mientras que los estados aportaron $165
millones.7 El PAMS proporciona los medicamentos a
las personas de bajos ingresos que no tienen seguro o
tienen un seguro incompleto. La tercera fuente
importante de financiamiento federal del tratamiento de
la infección por el VIH/SIDA es Medicare, que en 2004
registró gastos de $2.600 millones.8 Actualmente, el
tratamiento consume casi 60 por ciento del gasto federal
total en esta enfermedad, que suma $18.500 millones.9
*Todas las cantidades monetarias de presupuestos y gastos
que se mencionan en relación con un año determinado
corresponden al año fiscal.
En razón del PAMS, la Ley Ryan White CARE es el
mayor programa de carácter discrecional para la
atención de la infección por el VIH/SIDA. Durante el
último decenio, el presupuesto del PAMS ha crecido de
$52 millones en 1996 a $749 millones en 2004, un
aumento de más de catorce veces.10 A pesar de todo, la
necesidad de medicamentos contra el VIH supera por
amplio margen los recursos con que se cuenta. Como
consecuencia, los estados han cerrado la afiliación al
GASTO TOTAL CONTRA EL
BIOTERRORISMO EN EL GASTO
DEL DEPARTAMENTO DE SALUD Y
SERVICIOS SOCIALES EN 2001-2005
(Millones de dólares)
(Millones de dólares)
$5000
$3,830
$4000
$3,908
$4,062
$2,982
$3000
$2000
$1000
$305
$0
2001
2002
2003
2004
2005
Fuente: U.S. Department of Health and Human Services. "Budget in Brief,"
FY 2003, 2004, 20055. (www.hhs.gov/budget/docbudget.htm)
PAMS y han adoptado otras medidas restrictivas.
Se calcula que en todo el mundo entre 35 millones y 40
millones de personas padecen la infección por el
VIH/SIDA. Y tan sólo la mitad, más o menos, reciben
tratamiento regular.11 El financiamiento que el gobierno
de Estados Unidos otorga a programas contra la
infección por el VIH/SIDA en el exterior ha crecido
rápidamente, de manera que en 2004 representó 10 por
ciento del financiamiento federal total para esta
enfermedad.12 Estados Unidos se ha convertido en un
importante contribuyente del Fondo Mundial de Lucha
contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (el Fondo
Mundial, para abreviar), que es una fundación
independiente dedicada a aportar recursos para que los
países en desarrollo combatan estas enfermedades
infecciosas.
La Iniciativa Mundial contra el Sida (GAI) es un
programa incluso mayor. Se trata del principal
componente del Plan de Emergencia del Gobierno de
Bush para el Socorro contra el Sida y fue dado a
conocer en enero de 2003. El plan quinquenal de la GAI
se ha fijado un presupuesto de $15.000 millones y
concentra su atención en los países de África y el
Caribe con tasas elevadas de infección por el
VIH/SIDA.
El presupuesto combinado que el gobierno está
solicitando en 2005 para la GAI y el Fondo
Mundial es de $2.600 millones, sobre la base del
cálculo de que 60 por ciento de la aportación
estadounidense a este último se gastará en el
sida.13 La solicitud del gobierno para el Fondo
Mundial en 2005 es de $200 millones. En 2004, el
Congreso asignó $547 millones a dicho fondo.
En la esfera de la prevención de la infección por el
VIH, las campañas de 2004 para las elecciones del
Congreso y presidenciales están concentrando
cierta atención en los programas que se concentran
principalmente en la abstinencia, por oposición a
los que facilitan servicios de información y
educación
que
también
incluyen
la
anticoncepción. Esos criterios distintos -según los
cuales los programas basados exclusivamente en
la abstinencia son defendidos por algunos
funcionarios públicos y gente conservadora,
mientras que los programas más completos son
respaldados por muchos expertos en salud
pública— también están produciendo conflictos y
polémicas en los sistemas escolares. Por ejemplo, en
Carolina del Norte, tres capítulos de los libros de texto
de noveno grado—acerca de la infección por el
VIH/SIDA, la anticoncepción y el matrimonio o la
formación de parejas—fueron suprimidos cuando los
funcionarios decidieron que el material no iba de
acuerdo con la ley estatal acerca de la educación basada
exclusivamente en la abstinencia.14
El gobierno de Bush ha pedido que para 2005 se
aumente en $273 millones el financiamiento de la
educación que propugna la abstinencia de forma
exclusiva. Desde 1996, cuando la ley de reforma de la
asistencia social empezó a ofrecer a los estados fondos
de contrapartida para dichos programas, el gasto federal
en estas y parecidas iniciativas ha aumentado hasta casi
500 mil millones de dólares.15
PREPARATIVOS FRENTE AL
BIOTERRORISMO
La capacidad del sistema de salud pública del país para
www.allhealth.org
131
LOS PRINCIPALES FACTORES VINCULADOS CON
EL COMPORTAMIENTO Y EL MODO DE VIDA QUE
CONTRIBUYEN A CAUSAR LA MUERTE, 1990 Y 2000
Tabaco
Mala alimentación e inactividad física
Consumo de alcohol
de
presupuesto
del
gobierno para 2005.17
(Véase el gráfico "Gasto
total
contra
el
bioterrorismo en el gasto
del Departamento de
Salud y Servicios Sociales
en 2001-2005".)
Microbios
Al mismo tiempo que
Washington aumentó el
Percent in 2000
Vehículos automotores
gasto de salud pública, los
Armas de fuego
estados lo recortaron.
Comportamiento sexual
Como
resultado,
el
Consumo ilícito de drogas
Congreso ha ordenado
0%
5%
10%
15%
20%
que los nuevos fondos
destinados
a
los
Nota: Las defunciones causadas por factores vinculados con el comportamiento y el modo de vida no suman
100%, sino que representan aproximadamente la mitad de las defunciones en cada año. El consumo de tabaco,
preparativos para afrontar
por ejemplo, es el principal factor que contribuye a causar la muerte, y representó 19% y 18% de las
el
bioterrorismo
defunciones en 1990 y 2000, respectivamente.
complementen, en vez de
Fuentes: McGinnis and Foege (1993). "Actual Causes of Death in the United States." JAMA 270:2207-2212;
Mokdad, Ali H., et. al. (2004). "Actual Cases of Death in the United States, 2000." JAMA 291:1238-1245.
reemplazar, los fondos de
Los porcentajes son para todas las defunciones.
los presupuestos estatales
de salud pública para esta
responder a las amenazas inesperadas planteadas por las
finalidad. Con el deseo de recortar el gasto en salud
sustancias usadas en los ataques bioterroristas fue
pública en 2003, pero ante la incapacidad de modificar
sometida a prueba por los acontecimientos de octubre
el presupuesto destinado a combatir el bioterrorismo,
de 2001, que pusieron de relieve sus carencias.
casi dos terceras partes de los estados recortaron el
financiamiento de otros programas de salud pública,
Se enviaron por correo cartas con esporas de carbunco
como los de prevención del cáncer, e incluso los
a las oficinas de los senadores Thomas Daschle y
programas de enfermedades infecciosas emergentes,
Patrick Leahy, en Washington, D.C., y a medios de
muy afines con el tema del bioterrorismo.18
comunicación en Florida y Nueva York. Como
consecuencia, cinco personas murieron.16
La falta generalizada de preparación indica que, para
reconstruir y mantener la capacidad nacional de salud
Pronto se descubrió que la infraestructura de los
pública necesaria, habrá que invertir en las funciones
departamentos de salud federales, estatales y locales no
esenciales, en vez de financiar por corto tiempo una
estaba preparada para montar una respuesta coordinada.
enfermedad a la vez. El financiamiento federal para
Carecían de un número suficiente de laboratorios,
combatir el bioterrorismo no puede por sí solo sustituir
centros de respuesta para el diagnóstico y medios para
el apoyo estatal suficiente para la salud pública. Se
hacer pruebas y brindar tratamiento, además de que
necesitan más estudios para determinar las lagunas que
contaban con muy pocos profesionales capaces de salud
aún quedan en la infraestructura de salud pública para
pública.
ayudar al país a priorizar las necesidades de
financiamiento.
Las protestas resultantes acicatearon al Congreso para
que asignara fuertes cantidades para financiar las
La capacidad de preparación es deficiente en muchos
nuevas iniciativas de expansión de la infraestructura de
niveles. Por ejemplo, aunque al menos 43 estados
salud pública y para hacer frente al bioterrorismo. El
cuentan actualmente con por lo menos un laboratorio de
Financiamiento del Departamento de Salud y Servicios
bioseguridad de nivel 3 (capaz de contener agentes
Sociales ha aumentado más de doce veces, desde $305
biológicos de alto riesgo), muchos expertos estatales y
millones en 2002 hasta $4.100 millones en la solicitud
algunos de los CDC opinan que se necesitan más.19 Una
Agentes tóxicos
132
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Percent in 1990
PORCENTAJE DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON SOBREPESO
Niños, 6-11
Niñas, 6-11
Hombres, 12-19
Mujeres, 12-19
14
,5
15
,5
15
,5
16
,0
20
9,7
11
,6
11
,0
11
,3
0
1963-70
1971-74
4,8
5,3
6,6
6,4
6,1
6,2
4,3
3,6
5
4,5
4,7
10
4,0
4,5
Por ciento
15
1976-80
1988-94
1999-2000
Fuente: Mensah, George, Centers for Disease Control and Prevention (2004). PowerPoint presentation at Alliance for Health Reform briefing,
7 de junio de 2004. (www.allhealth.org/event_060704.asp)
encuesta de 2003 indicó que los estados comprometían
colectivamente alrededor de 30 por ciento del
financiamiento del primer año a la compra de equipo y
material de laboratorio.20 No obstante, muchos
laboratorios de nivel inferior en la línea de vanguardia
también necesitan actualización en materia de
equipamiento y seguridad.21 Otro problema es la
escasez general de personal calificado con la debida
capacitación.22 Muchos estados han indicado que
tropiezan con graves dificultades para contratar nuevo
personal.23, 24
Una iniciativa muy destacada que ha atraído gran
atención es la llamada Reserva Estratégica Nacional.
Administrada conjuntamente con el Departamento de
Seguridad Interior (DHS), la reserva es un depósito
nacional de antibióticos, antídotos químicos,
antitoxinas, medicamentos para el sostén de las
funciones vitales y artículos médicos y quirúrgicos.28 Si
se llegara a producir una emergencia, se enviarían
suministros a determinados sitios de distribución y
centros de tratamiento, y las primeras remesas se
recibirían antes de transcurridas 12 horas.29
Finalmente, no existen normas nacionales para los
preparativos en contra del bioterrorismo. Las normas
iniciales establecidas por el Departamento de Salud y
Servicios Sociales se concentraron principalmente en la
evaluación de las necesidades y el establecimiento de
metas para la planificación ulterior... en vez de cumplir
metas concretas para estar preparados.25 Muchos planes,
especialmente los de preparativos en los hospitales,
nunca se han puesto a prueba mediante ejercicios o
simulacros.26 Los CDC han propuesto reiteradamente
elaborar situaciones hipotéticas para ayudar a las
jurisdicciones a someter a prueba su capacidad de
preparación para hacer frente al bioterrorismo. Se tiene
previsto publicar esas situaciones hipotéticas para
prueba a fines de 2004.27
Un programa afín, el Proyecto Escudo Biológico
(Project Bioshield), está financiando investigación para
la obtención de antídotos médicos de una nueva
generación, así como la compra por el gobierno de
vacunas y medicamentos contra la viruela, el carbunco,
el virus de Ébola y otras posibles amenazas. En julio de
2004, el presidente firmó una extensión de este
programa por 10 años y $5.600 millones.30
Otra iniciativa más, llamada BioSense, es administrada
en combinación por los CDC y la FDA. La meta del
programa es crear nuevos sistemas para el análisis
automatizado de datos sanitarios que se obtienen por
medios electrónicos a fin de detectar tempranamente
conglomerados de problemas de salud poco comunes.
El gobierno de Bush propuso financiar el programa
www.allhealth.org
133
BioSense con $130 millones en el presupuesto de 2005.
Finalmente, para 2005 el gobierno de Bush propuso una
iniciativa de "preparación de las ciudades", según la
cual se distribuirían medicamentos y suministros
durante una emergencia a 21 ciudades grandes del
país.31 En los próximos años, los departamentos de
salud pública estatales y locales tratarán de obtener
garantías de que el financiamiento federal para los
preparativos frente al terrorismo sigue siendo regular,
incluso si empieza a disminuir el temor de un ataque por
parte de la ciudadanía.
LOS FACTORES DE RIESGO
VINCULADOS CON EL MODO DE VIDA
Y LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS
Si bien es cierto que la salud del pueblo estadounidense
mejoró extraordinariamente en el siglo XX, diversos
factores vinculados con el modo de vida y las
enfermedades crónicas están haciendo perder el terreno
ganado.
Cardiopatías — Las estadísticas que los CDC dan a
conocer trimestralmente muestran que la causa principal
de defunción siguen siendo las enfermedades cardiacas,
que representan 950.000 muertes al año y aquejan casi
a la mitad de la población, que sufre incapacidad de
diversos grados.32 (Véase el gráfico "Los principales
factores vinculados con el comportamiento y el modo
de vida que contribuyen a causar la muerte, 1990 y
2000".) Si bien los estudios gubernamentales revelan
adelantos considerables en la reducción de las tasas de
mortalidad por cardiopatías en los tres decenios últimos
-hoy en día, la mitad de las personas que padecen un
ataque cardiaco sobreviven a él-, muchos sobrevivientes
padecen problemas crónicos, como debilidad del
corazón y cortedad del aliento.33
Una razón importante de que las cardiopatías sigan
siendo un problema principal de salud pública es que
están vinculadas con muchos factores de riesgo
comportamentales estrechamente relacionados, entre
ellos el hábito de fumar, la obesidad y la falta de
actividad física. Aunque las tasas de tabaquismo han
disminuido 42 por ciento desde mediados de los
sesenta,34 las defunciones causadas por el tabaco siguen
superando ampliamente las causadas por el alcohol, los
accidentes de vehículos automotores y el consumo de
drogas ilícitas.35
134
www.allhealth.org
Tabaco — La comunidad de la salud pública ha sabido
desde hace mucho tiempo que financiar los programas
de prevención del tabaquismo y para abandonar el
hábito de fumar es la clave para disminuir las muertes
por enfermedades relacionadas con el tabaco, como las
cardiopatías y los accidentes cerebrovasculares. Una
meta primaria de los fiscales generales de los estados
que negociaron el enorme arreglo legal con las
tabacaleras en 1998 -en el que 46 estados se unieron a
los cuatro que ya habían negociado acuerdos- fue
facilitar un financiamiento generoso por muchos años
para las iniciativas antitabáquicas y otras actividades
afines de salud pública.
El arreglo multiestatal obligó a las empresas tabacaleras
a efectuar pagos anuales a los estados a perpetuidad, por
un total de $246.000 millones en los primeros 25 años.
A cambio, las empresas recibieron inmunidad en contra
de toda futura demanda judicial estatal relacionada con
las reclamaciones por enfermedades relacionadas con el
tabaco.36
A pesar de las promesas de los fiscales generales en el
sentido de que una buena parte del dinero se usaría para
fines de salud pública, el arreglo no lo exigía. Como
consecuencia de los déficit de recaudación en los
primeros años del siglo XXI -y pasando por alto las
protestas de la comunidad de la salud pública- algunos
estados optaron por usar todo el dinero, o al menos una
porción, del arreglo con las tabacaleras para colmar sus
lagunas en el presupuesto.37 Por añadidura, algunos
analistas han señalado que el gasto estatal en salud
pública descendió entre 2002 y 2003, y han instado a los
CDC a que empiecen oficialmente a vigilar los gastos
estatales y locales en funciones decisivas,
particularmente en las esferas que involucran apoyo
federal.38
Obesidad — Aparte del tabaquismo, tener un peso
excesivo es otro factor bien conocido de cardiopatía. El
peso excesivo también está vinculado con la
hipertensión arterial y es un factor de riesgo de
accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, artrosis y
otras formas de cáncer. A lo largo de los tres decenios
últimos los estadounidense han venido poniéndose cada
vez más gordos. Los estudios indican que el porcentaje
de niños y adolescentes con sobrepeso se ha disparado
repentinamente de 5 por ciento a casi 16 por ciento.
(Véase el gráfico "Porcentaje de niños y adolescentes
con sobrepeso".) De manera análoga, estudios estatales
efectuados entre 1985 y 2001 han revelado que en los
adultos la tasa de obesidad -definida como el pesar 30
libras [13,6 kg] o más por encima del peso aconsejablees en la actualidad de 15 por ciento o mayor en todos los
estados.39
El tributo que impone la obesidad se hace patente en las
tasas cada vez mayores de diabetes mellitus. En las
personas de 20 a 39 años de edad, la incidencia de
diabetes se ha disparado un 70 a un 80 por ciento desde
1990.40 En marzo de 2003, estas y otras estadísticas
impulsaron al Departamento de Salud y Servicios
Sociales a crear la iniciativa de Modos de Vida Sanos y
Prevención, que incluye una campaña de extensión en la
internet, anuncios de servicio a la comunidad,41 y u
programa ampliado de investigaciones en los Institutos
Nacionales de Salud.42
EL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO
GRAVE (SARS) Y LA INFECCIÓN POR
EL VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL
La capacidad de los Centros de Control y Prevención de
Enfermedades para afrontar brotes epidémicos de
enfermedades infecciosas recién descubiertas se puso a
prueba en 2003, cuando aparecieron los primeros
informes, provenientes de Asia, de una nueva
enfermedad vírica de carácter mortal conocida como
síndrome respiratorio agudo grave (SARS). Los CDC,
colaborando estrechamente con la OMS, atajaron un
brote mediante la asignación de médicos y especialistas
para que ayudaran en las investigaciones sobre el
terreno alrededor del mundo.
Los CDC también
establecieron un sistema de noticias de alerta sanitaria,
al que se dio amplia publicidad, para los viajeros que
habían estado expuestos y prestaron una gran ayuda a
los departamentos estatales y locales de salud en todo el
país para que investigaran los posibles casos de esta
enfermedad.
En diciembre de 2003, el número total de
estadounidenses que contrajeron el SARS (confirmado
mediante el laboratorio) fue de ocho; todos ellos habían
viajado a otras partes del mundo afectadas por la
enfermedad ese año. En todo el mundo, el SARS se
diagnosticó en 8.098 personas en 2003; de ellas, 774
murieron.43
Un legado del SARS es la recientemente fortalecida
Iniciativa Mundial de Detección de Enfermedades, a la
A LA PRESIDENCIA
En la campaña presidencial de 2004 dos temas de
salud pública han captado cierta atención: las
iniciativas contra el VIH y el sida, y la lucha contra el
bioterrorismo.
Las iniciativas creadas por el presidente Bush para la
prevención de la infección por el VIH y el sida se
centran en la realización sistemática de pruebas
detectoras del VIH por los profesionales de la salud.
El presidente ha propuesto duplicar la aportación de
fondos federales para financiar programas que
fomenten la abstinencia en primer lugar.54 El
presidente también respalda la provisión de ayuda
monetaria federal a grupos religiosos dedicados a la
prevención de la infección por el VIH y el sida.55 Las
propuestas del senador Kerry están centradas en
programas preventivos dirigidos por organizaciones
de planificación familiar que ofrezcan asesoramiento
para prevenir la infección por el VIH mediante
métodos anticonceptivos, particularmente el uso de
condones, así como la abstinencia.56 El senador Kerry
se opone a medidas destinadas a subsidiar sólo
aquellos programas que se basan exclusivamente en
la abstinencia.57
En la esfera de la biodefensa, el senador Kerry hace
hincapié en la importancia de formar alianzas en el
extranjero para evitar cualquier ataque, así como en
crear una estrategia nacional y nombrar un "zar" que
coordine iniciativas multilaterales para combatir el
bioterrorismo.58,59 El plan del presidente Bush busca
fortalecer las defensas internas mediante una serie
de iniciativas encaminadas a prevenir y contrarrestar
los ataques con armas biológicas, incluida la
creación, la compra y el almacenamiento de vacunas
en grandes cantidades.60 En opinión del senador
Kerry, el plan propuesto por el presidente Bush
presta muy poca atención a la importancia de
estrategias coordinadas en colaboración con grupos
internacionales, mientras que el presidente sostiene
que su gobierno ya ha emprendido muchas de las
políticas contra el bioterrorismo que propone el
senador Kerry.61
El senador Kerry vincula la biodefensa con la
necesidad de mejorar la infraestructura médica para
responder a un ataque. En su opinión es posible que
las instalaciones sanitarias necesiten más recursos
para poder incorporar la biodefensa a su misión, en
esta época en que muchas enfrentan dificultades
para satisfacer las necesidades que a diario plantean
los habitantes de la comunidad con un seguro
médico muy limitado o sin ningún seguro.62
www.allhealth.org
135
que se ha propuesto financiar con $27 millones en
2005. Si se aprueba esta cantidad, los CDC la usarían
para ampliar los programas existentes en cinco países
(Kenya, China, Brasil, Kazajstán y Tailandia) y para
establecer programas nuevos en otros cinco países
africanos y en Guatemala. La iniciativa centra su
atención en los sistemas de advertencia temprana, la
investigación sobre nuevas cepas víricas y las
iniciativas de respuesta coordinada con organizaciones
multinacionales.44
En el ámbito nacional, el brote de infección por el virus
del Nilo Occidental continúa poniendo a prueba la
capacidad de la infraestructura de salud pública. Este
virus se encuentra comúnmente en África, Asia
Occidental y el Oriente Medio, e infecta a seres
humanos, aves, mosquitos, caballos y otros mamíferos.
En 2003, los CDC notificaron 9.862 infecciones
humanas en el país, de las cuáles 264 resultaron
mortales.45 Entre las tentativas por disminuir esta
amenaza cabe mencionar las pruebas para detectar el
virus en las donaciones de sangre y semen46 y campañas
de información para instar a la gente a eliminar
adecuadamente neumáticos usados y otros recipientes
que puedan guardar aguas estancadas. En 2003 se
sancionaron leyes para crear nuevos programas estatales
de subvenciones para el control de los mosquitos, pero
en julio de 2004 aún no se les habían asignado fondos.47
LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS
Como comparten la responsabilidad de la inocuidad del
suministro alimentario del país, la FDA y el
Departamento de Agricultura y Ganadería (USDA) han
dado la alarma respecto a varios problemas de salud
pública en años recientes. Una de ellas tiene que ver con
la carne de bovino, que es susceptible de contaminarse
con partículas infecciosas que se encuentran en el
ganado que padece encefalopatía espongiforme bovina
(EEB). En los seres humanos, los epidemiólogos han
vinculado el consumo de productos de carne de bovino
contaminada con EEB con un trastorno cerebral letal
que es una variante de la enfermedad de CreutzfeldtJakob, conocida comúnmente como la "enfermedad de
las vacas locas". Los síntomas pueden tardar muchos
años en aparecer.
Aunque la encefalopatía espongiforme bovina fue
reconocida inicialmente en 1986 en el Reino Unido,
donde causó un gran brote en el ganado bovino, en
136
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Estados Unidos no se identificaron casos hasta
diciembre de 2003, cuando se descubrió un sólo animal
infectado en el estado de Washington. En respuesta, el
Departamento de Agricultura y Ganadería ordenó el
retiro de muchos cargamentos de carne en el occidente
del país, y posteriormente prohibió el uso del ganado
bovino que se cría en condiciones de inmovilidad para
el consumo humano.
En la esfera de la supervisión de los suplementos
alimentarios, la FDA decidió en abril de 2004 proscribir
los productos que contienen alcaloides de la efedrina,
también conocida como efedra y Ma huang. En
conformidad con las modificaciones introducidas en
1994 a la Ley de alimentos, alimentos y productos
cosméticos, los suplementos alimentarios se
clasificaron como alimentos y no como medicamentos.
Por lo tanto, estos productos no se someten a ensayos
clínicos para determinar su inocuidad y eficacia antes de
lanzarlos al mercado. No se exige tampoco que, a
diferencia de los medicamentos, estos productos lleven
el mismo tipo de información en las etiquetas sobre
posibles efectos secundarios y contraindicaciones.
Además, los fabricantes de suplementos no están
obligados a comunicar a la FDA las quejas de
fenómenos adversos por parte de los consumidores.48
Las tentativas anteriores de la FDA por reglamentar la
cantidad de efedrina contenida en los suplementos se
suspendieron a finales de los noventa. Pero al cabo de
varios años de analizar datos científicos sobre los
efectos secundarios demostrados de varios productos
que contenían efedrina, la FDA llegó a la conclusión de
que tenía la autoridad reglamentaria para prohibir los
suplementos que la contenían sobre la base de las
pruebas científicas que indicaban un riesgo
significativamente mayor de ataques cardiacos,
accidentes cerebrovasculares y muerte.49
Otras medidas reglamentarias adoptadas por la FDA en
el periodo de seis meses comprendidos entre finales de
2003 y abril de 2004 consistieron en enviar 119 cartas
de advertencia a distribuidores de suplementos
alimentarios, negar la entrada a 1.171 cargamentos de
suplementos provenientes del extranjero y confiscar
productos indebidamente rotulados o adulterados por un
valor de $18 millones.50 Esas medidas han propiciado
que partidarios y científicos argumenten que la FDA
necesita más recursos51 y un criterio de reglamentación
más severo para poder vigilar adecuadamente la
inocuidad de los productos en el mercado en rápido
crecimiento de los suplementos alimentarios, que
alcanza un valor de $18.000 millones.52
Los miembros del Congreso que participaron
decisivamente para que se promulgara la Ley de
suplementos alimentarios, salud y educación (DSHEA)
en 1994 están empezando a hacer caso de los reiterados
llamamientos de la FDA para obtener más recursos.
Legislación auspiciada por los senadores Tom Harkin y
Orrin Hatch en julio de 2003 propone otorgar a la FDA
un financiamiento quinquenal de $215 millones para
este fin. A mediados de 2004, no se había presentado
una medida equivalente en la Cámara de Diputados.
EL FUTURO DE LA SALUD PÚBLICA
El sistema sanitario público de los Estados Unidos tiene
por delante muchos desafíos. Para ayudar al país a
examinarlos y encararlos, en 2002 el Instituto de
Medicina publicó un informe titulado "El futuro de la
salud del público en el siglo XXI"53 El informe se centra
en los siguientes aspectos:
- mejorar la salud mediante el examen integrado de
una serie de factores
- fortalecer la infraestructura sanitaria pública
- crear alianzas
- impulsar la aceptación de responsabilidad
- mejorar la comunicación.
En el informe se explica que los Estados Unidos, a pesar
de ser el país que más dinero invierte en la salud en el
mundo, no está cumpliendo a cabalidad la tarea de mantener sana a la población y en este sentido está a la zaga
de muchos países con características similares. Un
problema radica en que la mayoría del gasto para la
salud — 95 por ciento o más, según algunos cálculos—
se destina a la atención médica y a la investigación biomédica. No obstante, hay fuertes indicios de que factores conductuales y ambientales explican más de 70
por ciento de la mortalidad evitable, y la atención sanitaria es solamente uno de los diversos factores que
determinan el estado de salud. La OMS recomienda las
siguientes medidas, entre otras:
El Secretario de Salud y Servicios Sociales (HHS)
debe nombrar una comisión nacional que cree un
marco para la reforma de las leyes estatales que se
aplican a la salud pública.
Las agencias gubernamentales federales, estatales y
locales encargadas de la salud pública deben formular estrategias encaminadas a lograr que los trabajadores de la salud pública estén bien capacitados.
El Congreso debe adjudicar fondos para determinar
si los trabajadores de la salud están capacitados y
fondos adicionales deben destinarse a su adiestramiento.
Las agencias de salud pública gubernamentales en
los niveles federal, estatal y local deben establecer
criterios clave en las áreas de adiestramiento y
apoyo para los trabajadores de la salud pública.
A medida que la población se incrementó y prosperó
durante los siglos XIX y XX, el agua potable, los
sistemas de disposición de excretas y las
inmunizaciones eran temas de salud pública de
importancia crítica. Como se desprende de algunos de
los temas presentados anteriormente, las áreas de
importancia han cambiado mucho. El bioterrorismo y el
SARS ni siquiera asomaban por el horizonte hace pocos
años, e igual de inconcebibles para nosotros ahora
podrían ser los temas que dentro de unos años
preocuparán a las autoridades de la salud pública.
Ineludiblemente, sin embargo, es preciso mejorar
aspectos básicos de la infraestructura sanitaria pública
para poder encarar las situaciones imprevistas que el
futuro nos pueda deparar.
REPORTAJE
¿Cómo ha gastado el estado donde usted vive el
dinero compensatorio que le ha sido otorgado por
los litigios entablados contra las tabacaleras? ¿Lo ha
gastado en iniciativas antitabáquicas y programas
de salud pública afines? ¿Cómo gastarán ese dinero
los legisladores estatales de ahora en adelante?
¿Cómo opinan las autoridades de salud pública que
se debe gastar? ¿Se ha reducido la incidencia de
tabaquismo entre la juventud desde que se firmó el
acuerdo?
¿Cómo ha cambiado en su estado en época reciente
el subsidio de iniciativas de respuesta inmediata
www.allhealth.org
137
frente a ataques bioterroristas? Si se ha reducido, ¿a
qué lo atribuyen las autoridades? ¿Cuánta seguridad
adicional piensan ellos que ofrece el sistema de alerta codificado por colores del Departamento de
Seguridad Interna, comparado con otras medidas de
seguridad pública para contrarrestar el terrorismo?
¿Cuán grande temen los residentes de su vecindario
que sea la amenaza de futuros ataques bioterroristas? Si estiman que es alta, ¿están tomando medidas
para reducirla? ¿Entienden bien los programas e iniciativas de respuesta frente al bioterrorismo que han
recibido fondos del gobierno? Si consideran que es
poco el peligro en su zona, ¿cómo está afectando
esta percepción a los preparativos para hacerles
frente a los ataques bioterroristas emprendidos por
las autoridades sanitarias, si es que los afecta?
¿Qué hay del financiamiento del Programa de
Ayuda para la Obtención de Medicamentos contra el
Sida (ADAP) en el estado donde vive? ¿Cuántas
personas con la infección por el VIH o sida reciben
sus medicamentos por mediación del programa? Si
hay lista de espera, ¿cuántas personas han solicitado
la ayuda del ADAP y cuán larga es la espera? ¿Qué
pronóstico tienen las personas que están en la lista?
¿Qué medidas recomiendan que se adopten con
respecto al programa los defensores de los derechos
de personas con sida?
¿Cuántas vidas cobran en su estado las enfermedades crónicas? ¿Cómo ha cambiado esta cifra
en los últimos 20 ó 30 años? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo conductuales que tienen los
adolescentes, por comparación con los adultos?
¿Cómo ha cambiado esta situación? ¿Qué actividades y estrategias ha emprendido su estado específicamente particular para reducir la incidencia de las
enfermedades crónicas?
Según las autoridades sanitarias en su estado,
¿cuáles son los posibles riesgos asociados con los
suplementos dietéticos? ¿Se están dando pasos para
reducirlos? ¿Cuáles?
Joseph Barbera, Co-Director of the Institute for Crisis,
Disaster and Risk Management, Associate Professor,
George Washington University, 202/994-8424
Jo Ivey Boufford, Professor of Public Service, Health
Policy, and Management, New York University, 212/9987410
Richard Bringewatt, President, National Health Policy
Group, 202/624-1516
Kathryn Brinsfield, Assistant Medical Director, Boston
Emergency Medical Service, 617/343-2367
Christine Cassel, President, American Board of Internal
Medicine, 215/446-3500
Barbara Fisher, President, National Vaccine Information
Center, 703/938-0342
Robert Friedland, Director, Georgetown University Center
on an Aging Society, 202/687-0881
Richard Fuller, National Legislative Director, Paralyzed
Veterans of America, 202/416-7669
Martin Gahart, Assistant Director, General Accounting
Office, 202/512-3596
Lawrence Gostin, John Carroll Research Professor of
Law, Georgetown University Law Center, 202/662-9373
Margaret Hamburg, Vice President of Biological
Programs, Nuclear Threat Initiative, 202/296-4810
Shelley Hearne, Executive Director, Trust for America's
Health, 202/223-9870
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703/525-0770
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Jack Spencer, Senior Policy Analyst, The Heritage
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202/530-8030 x-3021
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Pat Libbey, Executive Director, National Association of
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Phil Russell, Acting Director Office of Research and
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Kurt Greenlund, Epidemiologist (Cardiac), Centers for
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George Hardy, Executive Director, Association of State
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James Le Duc, Director of Division of Viral Diseases,
Matthew Zack, Medical Officer (Tobacco), Centers for
James Bentley, Senior Vice President for Strategic Policy
Planning, American Hospital Association, 202/626-4631
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LA SALUD REPRODUCTIVA
CAPÍTULO 12
DATOS FUNDAMENTALES
Aunque los problemas de la salud
reproductiva no aparecen en los
En el año 2000, se embarazaron seis millones de los 60 millones de
primeros lugares de la agenda de
mujeres estadounidenses en edad reproductiva (15 a 44 años de
edad).a
la mayoría de los formuladores de
políticas, siguen siendo sumamente
La proporción de seguros médicos privados que cubren toda la gama
polémicos en Capitol Hill y en todo
de métodos anticonceptivos se triplicó de 28 por ciento en 1993 a 86
por ciento en 2002, y la proporción de los que no cubrían ningún
el país. Los ciudadanos están
método en absoluto se desplomó de 28 por ciento a sólo 2 por ciento.b
claramente divididos por asuntos
como el aborto, la educación
Se calcula que cada año ocurren unos 18,9 millones de casos nuevos
de infecciones de transmisión sexual entre los estadounidenses de 15
sexual y la cobertura de los
años de edad en adelante. Aproximadamente, nueve millones de estos
servicios de salud reproductiva
casos nuevos afectan a adolescentes y adultos jóvenes.c
por el seguro médico. Al mismo
tiempo, las enfermedades de
La tasa de embarazo de adolescentes en el país ha descendido 28 por
ciento desde el valor máximo que alcanzó en 1990, y ha llegado a su
transmisión
sexual
y
los
nivel más bajo en treinta años.d La tasa de aborto en las mujeres de 15
embarazos no deseados siguen
a 19 años de edad fue de 25 por 1.000 mujeres en el año 2000, lo cual
siendo parte fundamental del
representa un descenso de 27 por ciento por comparación con la tasa
de 1994.e
panorama social. Frente a la
ausencia de un consenso con
En el año 2000, se produjeron 1,31 millones de abortos, un descenso
relación a estos asuntos, los líderes
por comparación con los 1,36 millones calculados en 1996.f A las
tasas actuales, aproximadamente una de cada tres mujeres
de las tres ramas del gobierno, en
estadounidenses habrá tenido un aborto al llegar a los 45 años de
los ámbitos federal y estatal,
edad.g
seguirán
lidiando
con
los
problemas
de
la
salud
reproductiva, tratando de mantener el equilibrio entre los puntos de vista sólidamente
defendidos por bandos contrarios.
ANTECEDENTES
Aunque las tasas de embarazo y aborto disminuyeron entre 1990 y 1999, el embarazo no intencional sigue siendo un
problema.1 Casi la mitad de los embarazos que ocurren cada año en el país no están planeados, y la mitad de éstos
acaban en el aborto.2 Más de nueve de cada diez mujeres en riesgo de un embarazo no intencional están usando un
método anticonceptivo, pero como el riesgo de embarazo es tan alto para las que no usan ningún método, casi la
mitad (47 por ciento) de los embarazos no intencionales se producen en el reducido porcentaje (7 por ciento) de las
mujeres que no usan ningún anticonceptivo.3
COBERTURA PÚBLICA Y PRIVADA DE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Muchas mujeres en edad reproductiva están protegidas por un seguro médico costeado por el empleador. Como parte
de estos planes, la cobertura de anticonceptivos orales de venta por receta, que no era común hace diez años, ha
aumentado considerablemente en los últimos años. En 2002, 97 por ciento de los seguros costeados por el empleador
cubrían los anticonceptivos orales, por comparación con 59 por ciento en 1993.4 Este aumento de la cobertura
reflejaba, en parte, el efecto de la aprobación por 20 estados de leyes que exigían que los planes de seguro otorgaran
la misma cobertura a los anticonceptivos de venta por receta que a los demás medicamentos de venta por receta. 5,6
(Véase el gráfico "Cobertura de los anticonceptivos orales y los medicamentos de venta por receta por los seguros
www.allhealth.org
145
CAPÍTULO 12 - LA SALUD REPRODUCTIVA
Cobertura de los anticonceptivos
orales y los medicamentos de
venta por receta por los seguros
costeados por el empleador,
1999-2003
99%
88%
78%
64%
71%
68%
80%
60%
98%
96%
99%
100%
99%
Porcentaje de trabajadores cubiertos
en los planes que incluyen la cobertura
40%
20%
0%
1999
2000
Anticonceptivos orales
2001
2002
2003
Medicamentos de venta por receta
Fuente: Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust
(1999-2003). (www.kff.org/insurance/ehbs-archives.cfm)
costeados por el empleador, 1999-2003").
Los empleados federales consiguieron la cobertura
completa de los anticonceptivos de venta por receta en
1998, cuando el Congreso exigió dicha cobertura por
los seguros que participaban del Programa de
Prestaciones Médicas para los Empleados Federales
(FEHBP), el cual es el mayor conjunto de planes de
seguro médico costeados por el empleador en el mundo
y constituye el mejor indicador para los empleadores del
sector privado que preparan planes de seguro médico
para sus empleados.
Muchas mujeres del país dependen de los consultorios
de planificación familiar financiados con fondos
públicos para obtener anticonceptivos gratuitos o a bajo
costo y otros servicios afines de medicina preventiva.7
Medicaid, el programa mixto federal y estatal que
financia servicios médicos para millones de personas de
bajos ingresos, es en este momento la mayor fuente
146
www.allhealth.org
individual de financiamiento para servicios y
suministros subsidiados de planificación familiar
en todo el país, con una aportación de $770
millones en 2001.8 Si faltase el financiamiento
público de los anticonceptivos, se calcula que cada
año se producirían unos 1,3 millones de embarazos
no deseados adicionales; aproximadamente,
623.300 terminarían en aborto.9,10
Como parte de su cobertura de anticonceptivos de
venta por receta, muchos programas de seguro
privados y públicos incluyen cobertura de
anticonceptivos de urgencia. 11
EL ABORTO
TLa tasa de aborto del país ha venido
disminuyendo en el último decenio, y en 2000
alcanzó su nivel más bajo desde 1974.12 La
mayoría de los abortos (93 por ciento) ocurren en
dispensarios para la atención del aborto,
principalmente porque estos son menos costosos
que los hospitales y los consultorios médicos
privados, y también son más accesibles. Tan sólo
5 por ciento de los abortos en el país se practican
en hospitales, y 2 por ciento en consultorios
médicos.13 Actualmente, se practican dos tipos de
aborto: quirúrgico y médico. Los abortos
quirúrgicos, los más comunes, son intervenciones
que se realizan en el primer trimestre; se conocen
como aspiración por vacío y legrado o raspado
(D&C). Los abortos quirúrgicos que se llevan a cabo
cuando el embarazo está avanzado, que son
relativamente raros, se denominan dilatación y
evacuación (D&E) y dilatación y extracción (D&X). En
conjunto, estas intervenciones representaron 94 por
ciento de los abortos practicados en el año 2000. El
resto lo constituyen el segundo tipo de abortos, los
llamados abortos médicos, en los cuales el médico
administra una combinación de medicamentos (ya sea
mifepristona o metotrexato, combinado con
misprostol).14 En el último decenio ha venido
disminuyendo el número de prestadores de servicios de
aborto. (Véase el gráfico "El número de prestadores de
servicios de aborto en Estados Unidos".)
Alrededor de 31 por ciento de los ciudadanos que tienen
seguro médico costeado por el empleador reciben
cobertura para los servicios de aborto.15 Una ley federal
sancionada como una cláusula anual que se añade a los
proyectos de asignaciones—conocida como la
enmienda Hyde—prohíbe que Medicaid costee los
servicios de aborto con fondos federales, excepto
cuando peligre la vida de la madre o en casos de
violación o incesto. El Programa Estatal de Seguro
Médico para los Niños (SCHIP) prohíbe
permanentemente el pago de servicios de aborto con las
mismas restricciones. No obstante, 17 estados utilizan
sus propios fondos para costear todos o la mayor parte
de los abortos necesarios por razones médicas de las
mujeres pobres y de ingresos bajos.16 Muchas mujeres
(74 por ciento) pagan el aborto de su bolsillo. El costo
depende del tipo de aborto (médico o quirúrgico) y de la
edad gestacional. En 2001, las mujeres pagaron en
promedio $372 por la intervención, que por lo general
se practicó en un dispensario. Por termino medio, el
aborto médico costó $490 cuando se usó mifepristona y
$438 cuando se administró metotrexato.17
Quienes se oponen al aborto suelen referirse a las
intervenciones de dilatación y extracción como un
"aborto mediante parto parcial" y sostienen que el feto
se debe considerar viable. En junio de 200, la Suprema
Corte de los Estados Unidos, en el caso de Stenberg
contra Carhart, suprimió la prohibición del aborto
mediante parto parcial dictaminada por Nebraska, por
considerar que imponía "una carga excesiva" sobre el
derecho de la mujer a terminar su embarazo. Además,
manifestó preocupación por la redacción vaga de la
proscripción, según la cual se podrían haber prohibido
los abortos en el primer trimestre.18
Durante el gobierno de Clinton, el Congreso aprobó
leyes para proscribir el aborto mediante parto parcial en
tres ocasiones. En dos ocasiones, el Congreso no pudo
superar el veto del presidente Clinton. La tercera vez, la
Cámara y el Senado aprobaron diferentes versiones y el
proyecto de ley nunca llegó al presidente.19
En 2003, el presidente Bush firmó la Ley que prohíbe el
aborto mediante parto parcial.
Los partidarios del derecho a elegir argumentan que la
ley que proscribe el aborto impide que los médicos
presten atención sin riesgo y adecuada a sus pacientes.
La proscripción no incluye una excepción que permita
el aborto cuando la salud de la madre está en peligro, y
los partidarios del aborto expresan la inquietud de que
esta ley sea el primer peldaño para proscribir todos los
abortos legales. Las organizaciones que se oponen al
El número de prestadores de
servicios de aborto
en Estados Unidos
2500
(VARIOS AÑOS)
2.380
2000
2.042
1.819
1500
1000
500
0
1992
1996
2000
Fuente: Finer, Lawrence B. and Stanley K. Henshaw (2003). "Abortion
Incidence and Services in the United States in 2000." Perspectives on
Social and Reproductive Health, 35/1, January/February.
(www.guttmacher.org/pubs/journals/3500603.html)
aborto afirman que, desde el punto de vista médico, la
intervención nunca es necesaria.
En mayo de 2004, 31 estados habían promulgado
proscripciones del aborto mediante parto parcial, pero
sólo cuatro cumplían los requisitos de la decisión
Carhart al permitir dichos abortos cuando fueran
necesarios para preservar la vida y la salud de la mujer
y al imponer la proscripción sólo después de alcanzada
la viabilidad.20 De las 27 proscripciones restantes, ocho
se aplican, una está bloqueada temporalmente a la
espera de la resolución de un recurso legal y 18 han sido
bloqueadas específicamente por un tribunal.21
Actualmente, la ley federal ha sido impugnada en los
tribunales; jueces de Nueva York, California y Nebraska
han dictado órdenes para que se impida poner en
práctica la proscripción.22
LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son mucho
más comunes de lo que la gente piensa. Por lo general,
se dividen en dos categorías: infecciones bacterianas
(pueden curarse con antibióticos) e infecciones víricas
incurables, cuyos síntomas a menudo se pueden tratar.
Se cree que, al llegar a los 24 años de edad, por lo
menos uno de cada cuatro estadounidenses ha contraído
www.allhealth.org
147
una infecciones de transmisión sexual23, y se calcula
que unos 65 millones padecen una infección incurable
de este tipo.24 Muchas infecciones de transmisión sexual
son asintomáticas, por lo cual las personas no saben que
están infectadas. Estudios recientes han revelado que
en el grupo de 15 a 24 años de edad, es decir, la cuarta
parte de las personas con experiencia sexual, se
produjeron la mitad de las infecciones de transmisión
sexual diagnosticadas por primera vez—más de nueve
millones de casos—en el año 2000.25
Las autoridades sanitarias concuerdan en que el mejor
consejo para las personas sexualmente activas es limitar
el número de compañeros sexuales; evitar el contacto
sexual y buscar atención médica si sospechan infección;
y usar correctamente condones de goma cada vez que
tengan relaciones sexuales. Los condones no protegen
absolutamente de todas las infecciones de transmisión
sexual, pero pueden disminuir el riesgo de infección.
Cuando se usan de manera regular y apropiada, los
condones de goma son sumamente eficaces para
prevenir la transmisión del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y para disminuir el
riesgo de otras infecciones de transmisión sexual.26
LA ACTIVIDAD SEXUAL DE LOS
ADOLESCENTES
La mayoría de los jóvenes comienzan la pubertad en los
comienzos de la adolescencia, es decir, alrededor de los
13 años en el caso de las mujeres y de los 14 años en el
de los varones. En todo el país, se calcula que más o
menos dos tercios de los adolescentes han tenido
relaciones sexuales al cumplir los 18 años.27 Como el
matrimonio no suele producirse sino entre los 25 y los
29 años, esto significa que tienen un riesgo elevado de
sufrir embarazos no deseados e infecciones de
transmisión sexual durante casi diez años antes de
casarse. 28 Si bien la abstinencia ofrece una protección
total contra el embarazo y las infecciones de
transmisión sexual, por lo común no se practica en
grado suficiente.29
En los diez años últimos, han declinado las tasas de
embarazo, nacimiento y aborto entre los adolescentes.
La tasa de embarazo de adolescentes ha disminuido 28
por ciento por comparación con la cifra máxima
histórica alcanzada en 1990.30 La disminución de las
tasas de embarazo se produjo en todos los grupos
raciales y étnicos y en todos los estados del país. Las
148
www.allhealth.org
El senador Kerry y el presidente Bush difieren
notablemente en los temas de salud reproductiva,
especialmente el aborto y la investigación con células
madre o troncales.
Aunque afirma que personalmente se opone al
aborto, el senador Kerry apoya el derecho de la mujer
a decidir si continúa o termina el embarazo, y a tener
acceso a abortos legales y sin riesgo. 42 El presidente
Bush prohibiría el aborto excepto en casos de
violación, incesto o grave riesgo para la salud de la
embarazada;43 también está en favor de imponer
límites estrictos al financiamiento federal de
organizaciones que prestan servicios de aborto, tanto
en el ámbito interno como en el internacional.
Asimismo, ha declarado que defenderá la ley que
firmó en 2003 por la cual se prohíben los abortos
mediante "parto parcial" contra quienes se proponen
invalidarla en los tribunales. El senador Kerry votó en
contra de la prohibición, basándose en que ésta
carece de medidas para proteger la salud de la
mujer.44 Quienes se oponen a la prohibición también
mencionaron que podía interpretarse como una
prohibición de la mayoría de los abortos.45
La investigación con células madre supone el estudio
de células primitivas derivadas de embriones
humanos y células adultas sin diferenciar que, según
creen los científicos, pueden usarse en muchos
campos, incluidos los estudios sobre posibles
tratamientos de la diabetes, la enfermedad de
Alzheimer y el mal de Parkinson. En agosto de 2001,
el presidente Bush anunció la prohibición de emplear
fondos federales en la investigación con células
madre, aplicable a las líneas de estas células creadas
después del 9 de agosto de ese año. El presidente
adujo que ya existían 60 líneas de células madre que
podían usarse en proyectos científicos financiados
con recursos federales, y propuso prohibir la creación
de nuevas líneas de estas células. El senador Kerry
dice que anulará la directiva de Bush si resulta
electo. No obstante, se declara en favor de implantar
"estrictos controles éticos" de todos los proyectos de
investigación con células madre que reciban
financiamiento federal.46
investigaciones han revelado que varios factores
explican el descenso de las tasas de embarazo de
adolescentes, entre ellos que más adolescentes practican
la abstinencia, que más adolescentes utilizan
anticonceptivos y que ahora se usan métodos
anticonceptivos más eficaces, sobre todo productos
hormonales sumamente eficaces.31 A pesar de todo, los
adolescentes estadounidenses presentan tasas mucho
más elevadas de embarazo, nacimiento, aborto e
infecciones de transmisión sexual que los adolescentes
de otros países desarrollados.32
Partidarios y oponentes siguen chocando por causa de
una variedad de remas tanto en el ámbito federal como
en estatal, y lo mismo en los foros legislativos que en
los judiciales. Además del aborto mediante parto
parcial, algunos de los debates más polémicos giran
actualmente en torno a la educación de los adolescentes
en la abstinencia cómo único recurso, la
"anticoncepción de urgencia" y la Ley de las víctimas de
la violencia no nacidas.
Muchas de las principales organizaciones médicas, de
salud pública y educativas del país respaldan la
educación sexual que incluye al mismo tiempo
mensajes positivos sobre el valor de posponer la
actividad sexual e información acerca del uso de
condones y otros anticonceptivos para evitar las
enfermedades de transmisión sexual y el embarazo no
deseado. En apoyo de esta posición, citan pruebas
científicas de que los programas educativos integrales
ayudan a alcanzar esas metas.33 Las encuestas de
opinión pública muestran apoyo para esta posición por
parte de padres, maestros y los propios jóvenes.34
Pero también hay un decidido apoyo de los programas
escolares de educación sexual que se centran
exclusivamente en la abstinencia, y los formuladores de
políticas han respondido en consecuencia.35 En general,
los fondos federales y los fondos estatales de
contrapartida destinados a la educación sexual centrada
exclusivamente en la abstinencia han sumado más de
$700 millones desde 1996, y ningún programa federal
ha apoyado la educación sexual integral.36
En fecha reciente, la anticoncepción de urgencia, a
veces denominada "la píldora de la mañana siguiente",
se ha convertido en un tema de importancia para los
grupos políticos y el gobierno. Si se administra antes de
transcurridas 72 horas de unas relaciones sexuales sin
protección, la anticoncepción de urgencia puede evitar
el embarazo. Dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que la mujer utiliza la anticoncepción de
urgencia, esta actúa retrasando o inhibiendo la
ovulación, inhibiendo la fecundación o inhibiendo la
implantación del óvulo fecundado en el útero.37 La
anticoncepción de urgencia no es "la píldora abortiva"
(mifeprisona o RU-486) ni tiene efecto sobre un
embarazo ya establecido (es decir, cuando el óvulo
fecundado ya se ha adherido a la pared uterina, según la
definición de embarazo de la Organización Mundial de
la Salud).
Alrededor de la mitad de los programas estatales de
Medicaid ofrecen cobertura de la anticoncepción de
urgencia.38 Seis estados disponen que las salas de
urgencias de los hospitales proporcionen servicios de
anticoncepción de urgencia a las mujeres que han sido
agredidas sexualmente, y cinco estados permiten que
los farmacéuticos dispensen la anticoncepción de
urgencia sin receta médica en ciertas condiciones.
California fue el primer estado que implantó un
programa de dispensación directa de la anticoncepción
de urgencia por el farmacéutico, con lo cual se ahorra un
viaje al consultorio médico para obtener la receta. En
casi todos los estados, la mujer debe tener una receta
médica para poder obtener anticoncepción de urgencia.
El fabricante de Plan B, una marca de anticoncepción de
urgencia, presentó una solicitud a la Administración de
Alimentos y Medicamentos para que permitiera la
distribución como un producto de venta sin receta, pero
ésta denegó la solicitud en mayo de 2004. Aunque los
comités asesores de la FDA sobre medicamentos para la
salud reproductiva y sobre medicamentos de venta sin
receta votaron en 2003 en favor de aprobar el uso de
estos productos como medicamentos de venta sin receta
y estuvieron unánimemente de acuerdo en que podían
venderse de manera segura bajo esta modalidad, el
director interino del Centro de Investigación y
Evaluación de Medicamentos de la FDA rechazó la
solicitud. La FDA citó la ausencia de pruebas científicas
concretas de la inocuidad de Plan B cuando se
administra a chicas menores de 16 años de edad.39 Barr
Laboratories, el fabricante, se propone presentar una
propuesta para que su producto se venda sin receta a las
personas de 16 años o mayores.40
En abril de 2004, el presidente Bush firmó la Ley de las
víctimas de la violencia no nacidas, la cual castiga los
actos de violencia contra la mujer embarazada. La ley
trata la violencia contra las embarazadas como dos
delitos separados, uno contra la mujer y el otro contra el
feto no nacido. Los partidarios de la ley argumentan que
tanto la madre como el feto deben ser reconocidos y
protegidos por la ley federal, mientras que los
www.allhealth.org
149
opositores, entre ellos el senador Kerry, afirman que
socava los principios de la libertad de elección al
reconocer al feto como una persona. 41
REPORTAJE
Veinte estados exigen a las aseguradoras que cubren
medicamentos de venta por receta que incluyan los
anticonceptivos aprobados por la FDA, especialmente los orales. ¿Qué se hace en su estado? Si se
aplica ese requisito, ¿de qué manera se han visto
afectados los costos como consecuencia? Si no se
aplica, ¿que se está haciendo para implantarlo?
Cinco estados—California, Illinois, Nuevo México,
Nueva York y Washington—exigen que el personal
médico de urgencias proporcione información sobre
la anticoncepción de urgencia a las mujeres que han
sido víctimas de agresión sexual. Si su estado es
uno de éstos, ¿se está aplicando esa ley? Las
mujeres que reciben la información, ¿optan por usar
la anticoncepción de urgencia? Si su estado no lo
exige, ¿qué pautas sigue el personal de las salas de
urgencias?53
La mayoría de los estados exigen que en las escuelas públicas se imparta alguna forma de educación
sexual o acerca de las enfermedades de transmisión
sexual y la infección por el VIH, pero el contenido
de las clases se suele determinar en el plano local.
¿Qué normas se han implantado en su estado? ¿Qué
tipos de programas se imparten actualmente en las
escuelas? ¿Cuán eficaces son esos programas de
educación sexual para demorar el inicio de la actividad sexual por los adolescentes y para prevenir los
embarazos y las infecciones de transmisión sexual
en este grupo de edad?
En la actualidad, 33 estados tienen leyes que exigen
la notificación a los padres o el consentimiento de
éstos cuando una menor de edad decide abortar. ¿En
qué categoría encaja su estado, si tal es el caso?
Dicha disposición ¿se aplica efectivamente en su
estado? (en algunos estados, la aplicación está prohibida por decisión de los tribunales). ¿Existe en su
estado una vía alternativa, como un "atajo" judicial?
Converse con el personal de los dispensarios acerca
de la dinámica de los requisitos de involucramiento
de los padres. ¿Son muchas las jóvenes que cam-
150
www.allhealth.org
bian de parecer después de que se notifica a sus
padres?
Las probabilidades de que un ginecobstetra haya
practicado recientemente un aborto son dos veces
mayores en los ginecobstetras mayores (de 65 años
en adelante) que en los más jóvenes (menores de 40
años). Converse con varios de estos especialistas en
cada grupo de edad. ¿Las pacientes no están solicitando abortos con tanta frecuencia? ¿Los médicos
jóvenes no están dispuestos a practicar el aborto por
razones religiosas, de seguridad personal o de otra
índole?
Alyssa Barnum, Communication Coordinator, National
Abortion Federation, 202/667-5881
Sarah Brown, Director, National Campaign to Prevent
Teen Pregnancy, 202/478-8510
Philip D. Darney, Professor and Chief, Obstetrics,
Gynecology, Reproductive Sciences, University of
California, San Francisco, School of Medicine, San
Francisco General Hospital, 415/206-8358
Karen Davenport, Senior Program Officer, The Robert
Kristin Hansen, Press contact, Family Research Council,
202/393-2100
Tina Hoff, Vice President and Director - Program on
Public Health Information and Partnerships, Kaiser
Family Foundation, 650/854/9400
Mila Kofman, Assistant Research Professor, Georgetown
University Health Policy Institute, 202/784-4580
Warren Pearse, Associate Editor, Jacobs Institute of
Women's Health, 202/863-4990
Erica Pelletreau, Press contact, Physicians for
Reproductive Choice and Health, 646/366-1890 x-13
Usha R. Ranji, Policy Analyst, Kaiser Family Foundation,
202/347-5270
Priscilla Smith, Director, Domestic Legal Program, Center
for Reproductive Law and Policy, 917/637-3600
Stephanie Ventura, Statistician, National Center for Health
Statistics - CDC, 301/458-4547
Family Research Council
www.frc.org
Erik Whittington, Youth Director, American Life League,
540/659-4171
www.iom.edu
Rebecca Wind, Senior Communications Associate, The
Alan Guttmacher Institute, 212/248-1111
www.kff.org
Government and Related Groups
Laurie D. Elam-Evans, Lead Epidemiologist, National
Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion - CDC, 770/488-5269
Laura Leathers, Press Contact for the Division of
Reproductive Health, Centers for Disease Control and
Prevention, 770/488-5937
Sitios en la web
National Conference of State Legislatures
www.ncsl.org
National Women's Law Center
www.nwlc.org
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CÓMO SE CREAN NUESTRAS LEYES EN LA REALIDAD
APÉNDICE A
En una época anterior de mi
vida, pasé siete años trabajando
como periodista del Congressional Quarterly, y es así como
aprendí los pormenores de la
forma en que un anteproyecto de
ley se convierte en una ley. Un
antiguo editor del CQ me
advirtió hace mucho tiempo que
en realidad los reportajes sobre
Capitol Hill tienen que hacerse
en persona, puesto que nadie le
devuelve a uno las llamadas si no
lo conocen de cara.
LAS NOTICIAS DE CAPITOL HILL DESDE EL OTRO LADO DEL ANILLO
PERIFÉRICO - CÓMO SE CREAN NUESTRAS LEYES EN LA REALIDAD
Por Julie Rovner
Corresponsal de la National Public Radio y del periódico Congress Daily
Adaptación de un discurso dictado en la
CONFERENCIA NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN DE PERIODISTAS PARA
TEMAS DE SALUD
7 de abril de 2002
WASHINGTON, DC
A pesar de que las palabras de Julie Rovner se refieren a las leyes que
existían cuando pronunció su discurso, es decir, en abril de 2002, su
análisis de cómo funciona el proceso legislativo sigue teniendo vigencia.
Cualquier cambio que haya acontecido desde su discurso ha sido anotado
en el texto. Tenemos una deuda de gratitud con Julie Rovner por habernos
permitido reproducir una versión editada de sus comentarios, como
también con Kaiser Network.org por habernos proporcionado la
transcripción original.
Tengo que reconocer que es mucho más
fácil estar ahí cuando se están cubriendo las noticias de Capitol Hill. Puede dirigirse a los empleados, y yo elaboro
muchas noticias mientras almuerzo en la cafetería de la Casa Blanca. También puede hablar con miembros del
Congreso durante las votaciones. Hay acceso inmediato a los formuladores de políticas y a los empleados.
No obstante, ahora es mucho más fácil que nunca cubrir las noticias del Congreso cuando no se está presente. Y mi
tarea el día de hoy consiste en explicarles cómo se hace esto.
Primero repasaremos brevemente el proceso legislativo. Comencemos con el presupuesto. La elaboración del
presupuesto suele confundir a los periodistas más que cualquier otro aspecto de la legislación de salud. Pero es el
único presupuesto que se sabe con seguridad que el Congreso prepara cada año y gran parte de la legislación en torno
a la salud, si no toda, gravita en torno al presupuesto.
PROPUESTAS PRESIDENCIALES
Vamos a empezar por el presupuesto presidencial, que suele llegar al Congreso el primer lunes de febrero.
Normalmente llega sólo un par de días después de que el presidente da su discurso sobre el estado de la Unión, donde
por lo general se presenta el presupuesto a grandes rasgos.
Con esto se inicia el ciclo presupuestario para el año fiscal que comienza en octubre del año siguiente. De modo que
la elaboración del presupuesto en realidad comienza el primer lunes de febrero y, en teoría, termina el 1 de octubre,
aunque el Congreso puede optar por extender la fecha mediante una "resolución de continuación". Y, este año pasado,
se empezó a preparar el presupuesto el primer lunes de febrero y acabaron de hacerlo, me parece, el lunes antes de
la Navidad.
El presidente envía su presupuesto. Es un documento sumamente grande; en realidad, se compone de tres
documentos enormes. Y contiene el presupuesto que el presidente desea. Sus peticiones adoptan dos formas distintas:
los gastos totales para programas que ya existen y los cambios que requieren un proceso legislativo separado.
Examinemos un ejemplo. Para el año fiscal 2003, que comenzó el 1 de octubre de 2002, el presidente propuso un
aumento de $3 mil millones para los Institutos Nacionales de Salud. Eso implica cambiar la cantidad de fondos
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155
asignados a un programa que ya existe.
En cambio, la propuesta presidencial para Medicare,
que agregaría prestaciones farmacéuticas y cambiaría
muchos aspectos del programa, requerirá un proceso
legislativo separado. Eso significa que, aunque se
presenta como parte de la solicitud del nuevo
presupuesto, en realidad lo que se solicita es modificar
las leyes. [Nota editorial: El Congreso aprobó las
prestaciones farmacéuticas y el presidente Bush
sancionó la ley correspondiente en diciembre de 2003.]
RESOLUCIÓN PRESUPUESTARIA DEL
CONGRESO
La primera parte de este proceso en la que participa el
Congreso es la resolución presupuestaria. Llegado el 15
de abril, cada cámara del Congreso se supone que haya
aprobado una resolución presupuestaria. Esto es lo que
suele conocerse por mapa del presupuesto para el año en
curso. No tiene carácter vinculante ni es una ley; es, más
bien, una expresión de lo que el Congreso se propone
hacer. No requiere la firma del presidente,
independientemente de lo que usted haya visto en el
programa de televisión "The West Wing." Y hay años en
que ni siquiera se adopta la resolución, aunque sigue
siendo importante por dos motivos:
Primero, fija el total general de los gastos discrecionales, que son programas contenidos en los 13
proyectos de asignación anuales, que examinaremos
a continuación.
Segundo, la resolución presupuestaria fija los niveles de gasto para programas obligatorios, conocidos
también por programas de ayuda social, tales como
Medicare y Medicaid, que suelen ser de gran interés
para los periodistas.
El año pasado, por ejemplo [año fiscal 2002], la
resolución presupuestaria apartó $328 mil millones para
las personas sin seguro médico, así como $300 mil
millones para prestaciones farmacéuticas bajo
Medicare. Como ninguna de estas cosas sucedió el año
pasado — no se perdió nada —, puede inferir, sin
equivocarse, que meter un programa en la resolución
presupuestaria no es ninguna garantía de que sea
aprobado. Pero si un programa no se pone en dicha
resolución, la probabilidad de que lo aprueben es
remota.
156
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ALOS PASOS PARA LA AUTORIZACIÓN, LAS
ASIGNACIONES Y LOS PROGRAMAS DE
AYUDA SOCIAL
No todas las leyes tienen el mismo peso. En la
secuencia habitual, que se describe en el texto, el
Congreso aprueba una ley de autorización y
posteriormente asigna los fondos mediante una ley
separada hasta el límite máximo establecido en la
autorización. A estos programas se les suele llamar
discrecionales.
Pero el Congreso puede promulgar un tipo diferente
de autorización, lo que se conoce por una concesión
obligatoria para la ayuda social. Medicare es un
ejemplo de un programa tal. Una vez que se aprueba
una ley de este tipo y que se fijan los criterios para
derechohabientes y el nivel de las prestaciones, se
produce una especie de asignación automática de
fondos por cualquier cantidad que sea necesaria para
pagar las prestaciones a las que tienen derecho los
beneficiarios. No hay ninguna batalla anual para
determinar cuál será el nivel del financiamiento, a no
ser que se enmiende la ley correspondiente.
Cualquier proyecto de ley -una autorización o
asignación-tiene que seguir la misma trayectoria para
convertirse en una ley. Los comités en ambas
cámaras del Congreso presentan el proyecto para
común deliberación, y la totalidad de los miembros
de la Cámara de Representantes o del Senado lo
aprueban. Las diferencias entre una versión y otra las
elimina un comité en conferencia, y la versión
modificada tiene que ser aprobada de nuevo por
ambas cámaras antes de que se la presenten al
presidente para que la sancione o la vete.
La gráfica titulada "El proceso presupuestario" ilustra
los pasos para que un proyecto de ley presupuestario
se convierta en una ley.
En el Senado, esto significa que le harán falta 60 votos
para invalidar la temible traba conocida por "punto de
orden presupuestario".1 Por consiguiente, si usted está
en la resolución presupuestaria, ya ha franqueado la
primera traba, pero no necesariamente la última, para
lograr instaurar un programa nuevo.
Otra característica común de la resolución
presupuestaria, sobre todo cuando el presupuesto en su
totalidad es deficitario, es el de las "instrucciones de
reconciliación". Éstas son mensajes que la Cámara de
Representantes envía al Senado o a sus respectivos
comités con "instrucciones" para que produzcan
determinados ahorros para poder hacerles frente a todas
las metas del presupuesto. El Comité de Medios y
Arbitrios de la Cámara de Representantes, por poner un
ejemplo, puede recibir instrucciones de conseguir un
ahorro de $5 mil millones mediante los programas bajo
su jurisdicción, ya sea recortando los gastos o
aumentando los ingresos.
LAS ASIGNACIONES
PRESUPUESTARIAS
Ahora examinemos el proceso de asignación de fondos.
Una vez que la resolución presupuestaria ha sido
aprobada por la Cámara de Representantes y el Senado,
o bien el 15 de mayo si éstos no han llegado a una
resolución, se inicia el proceso de asignación de fondos
para el siguiente año fiscal.
La Cámara de Representantes y el Senado tiene su
propio comité de asignaciones. Cada uno de éstos tiene
13 subcomités separados, y cada subcomité tiene una
tarea: producir una sola ley presupuestaria cada año.
En teoría, las asignaciones simplemente determinan
cuánto se gastará en los programas ya existentes; no
establecen políticas, las cuales son tarea de los comités
de autorización, a los cuales llegaremos pronto. En la
práctica, sin embargo, a los proyectos de ley en torno a
las asignaciones a menudo se les incorporan cambios de
política debido a que son vehículos "de aprobación
obligatoria".
En otras palabras, los 13 proyectos de ley para las
asignaciones tienen que ser aprobados cada año, de
modo que si desea cambiar algo, es buena idea procurar
montarlo en ese tren. Sabemos que ese tren saldrá de la
estación. En 2001, por ejemplo, el Senado aprobó un
requisito global pidiendo paridad en el manejo de la
salud mental, que fue una enmienda a uno de los
proyectos de ley presupuestarios.
La mayoría de los programas sanitarios—y seguimos
hablando de las asignaciones—están en un proyecto de
ley que abarca los Departamentos del Trabajo, de Salud
y Servicios Sociales, de la Educación y de diferentes
agencias afines. Se le conoce por proyecto Trabajo—
HHS, o simplemente "Trabajo H" (Labor H). Es el más
extenso de los 13 proyectos de ley porque en él figura el
financiamiento de algunos de algunos programas
obligatorios muy grandes, tales como Medicaid y la
parte B de Medicare.
Pero esa parte del proyecto de ley es un poco
automática. Los que asignan los fondos no tienen el
poder necesario para fijar los niveles de gasto de esos
programas obligatorios. Estos son "programas de ayuda
social" y el gasto que se les destina sólo se puede
cambiar mediante cambios a la ley correspondiente.
(Véase el recuadro titulado "Los pasos para la
autorización, las asignaciones y los programas de ayuda
social".) Y solamente los comités de asignaciones
pueden hacer eso. Ya sé que esto es confuso; pero lo que
sigue es más confuso aún.
Por motivos que en alguna ocasión pasé una semana
tratando de descifrar, la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA), a pesar de que forma parte del
Departamento de Salud y Servicios Sociales, recibe su
financiamiento por conducto de la asignación del
Departamento de Agricultura.
Durante los últimos dos años, los debates en torno a ese
proyecto de ley presupuestario se han centrado en si
permitir o no que los medicamentos sean reimportados
del Canadá y otros países. Técnicamente esto consiste
en una reautorización, no en una reasignación, pero
algunos senadores querían ponerlo en el proyecto de ley
presupuestario que abarcaba a la FDA, que era el del
Departamento de Agricultura. De modo que, a pesar de
que soy un periodista especializado en el campo de la
salud, cada año tengo que cubrir el proyecto de ley de
agricultura. ¿Lógico, no?
LAS LEYES DE AUTORIZACIÓN
Y ahora, examinemos el proceso de autorización. Es
aquí donde tiene lugar la mayor parte de la legislación
para la formulación de políticas. En términos
resumidos, la diferencia entre la autorización y la
asignación es que los autorizadores colocan el dinero en
las cuentas corrientes y los asignadores escriben los
cheques.
Quién tiene jurisdicción sobre la legislación en materia
de salud es algo complicado. Hay por lo menos una
docena de comités que manejan ciertos aspectos de la
salud, según el modo de contar. Ahora voy a enfocarme
en cinco de ellos.
En la Cámara de Representantes, hay tres de ellos:
Medios y Arbitrios, Energía y Comercio y Educación y
Fuerza de Trabajo. Sí, parece que fuesen seis, pero yo
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157
EL PROCESO DEL PRESUPUESTO
El presupuesto del presidente lo entrega el Congreso
a más tardar el primer lunes de febrero
El Comité del Presupuesto de la
Cámara de Representantes formula
una resolución presupuestaria
El Comité del Presupuesto del
Senado formula una resolución
presupuestaria
Votación nominal
de la Cámara
Votación nominal
del Senado
El Comité de Deliberación para la Resolución del Presupuesto informa de la resolución concordante en torno al presupuesto
Votación nominal
del Senado
Votación nominal
de la Cámara
La resolución concordante no tiene carácter legal /no la sanciona el presidente
Las adjudicaciones monetarias y la reconciliación (optativa) se envían al comité de jurisdicción
Los Comités de Autorización
de la Cámara de
Representantes completan
los cambios legales
de ajuste a la
resolución y reconciliación
presupuestarias
El Comité de Apropiaciones
de la Cámara de
Representantes informa
de qué medidas de
apropiación se ajustan a la
resolución presupuestaria
(meta de 1 año)
El Comité de Apropiaciones
del Senado completa los
cambios del gasto a fin
de ajustarlos a la
resolución presupuestaria
(meta de 1 año)
Los Comités de
Autorizaciones del
Senado completan los
cambios legales de ajuste
a la resolución y
reconciliación
presupuestarias
Las recomendaciones de
los Comités de
Autorización de la Cámara
de Representantes se le
entregan al Comité
del Presupuesto
de la Cámara
Cámara de Representantes:
13 leyes de
apropiación separadas
Senado: 13 leyes
de apropiación separadas
13 votos de la Cámara
de Representantes
13 votos del Senado
Las recomendaciones
de los Comités de
Autorización del Senado
se le entregan al Comité
del Presupuesto de la
Cámara de
Representantes
13 votos del
Comité de Deliberación
Votación de la Cámara
de Representantes sobre
la reconciliación
13 votos de la Cámara de
Representantes sobre el Informe
del Comité de Deliberación
13 votos del Senado sobre
el Informe del
Comité de Deliberación
Votación del Senado
sobre la
reconciliación
El presidente sanciona o puede vetar los 13 informes
de los Comités de Deliberación sobre las apropiaciones
Se celebran subconferencias del Comité de Deliberaciones sobre la Reconciliación del Presupuesto de los
comités de autorización
Votación de la Cámara de Representantes sobre la
ley Omnibus de reconciliación del presupuesto
(Omnibus Budget Reconciliation Act, OBRA)
Votación del Senado sobre la OBRA
El presidente sanciona o puede vetar la OBRA
Proporcionado por el grupo minoritario del Comité del Presupuesto de la Cámara de Representantes, mayo de 2004
158
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no les pongo los nombres; me limito a cubrirlos.
A Medios y Arbitrios se le conoce comúnmente por
comité tributario, aunque también tiene jurisdicción
sobre todo el programa de Seguridad Social, todo el
programa de beneficencia y la parte A de Medicare (la
parte concerniente a los seguros de hospitalización),
cuyo financiamiento proviene de los impuestos sobre la
nómina. Como el financiamiento proviene de
impuestos, queda bajo su jurisdicción.
Medios y Arbitrios comparte la jurisdicción sobre la
parte B de Medicare, que cubre a los pacientes
ambulatorios, con el Departamento de Energía y
Comercio. Este último tiene la jurisdicción en materia
de salud más extensa de todo el Congreso. Como decía
anteriormente, comparte la jurisdicción sobre la parte B
de Medicare con el Comité de Medios y Arbitrios. [Nota
editorial: Ambos comités también tienen jurisdicción
sobre las partes C y D de Medicare, que abarcan los
planes de asistencia gestionada y las nuevas
prestaciones para medicamentos de venta por receta.]
También tiene jurisdicción exclusiva sobre el programa
de Medicaid. Supervisa el Servicios de Salud Pública,
incluidos los Institutos Nacionales de Salud, la
Administración de Alimentos y Medicamentos, los
Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades y la Administración de Recursos y
Servicios de Salud. De modo que cubren básicamente la
mayor parte de la salud pública, Medicaid y la mitad de
Medicare.
El Departamento de Educación y Fuerza Laboral tiene
jurisdicción sobre la salud principalmente mediante la
supervisión de ERISA, o Ley de seguridad del ingreso
de los empleados jubilados, que controla la mayor parte
de las prestaciones de salud costeadas por el empleador.
De manera que la batalla en torno a la ley de paridad en
materia de salud mental se está produciendo no sólo en
el Comité de Energía y Comercio, sino también en el de
Educación y Fuerza de Trabajo, habida cuenta de que se
trata eminentemente de una prestación costeada por el
empleador.
Medicaid, al igual que el Comité de Medios y Arbitrios
de la Cámara de Representantes.
El Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones,
conocido por Comité HELP, tiene la misma jurisdicción
sobre el servicio sanitario público que tiene el Comité
de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes.
Supervisa a la FDA, los NIH y los CDC. HELP tiene la
jurisdicción sobre el programa ERISA, al igual que el
Comité de Educación y Fuerza de Trabajo de la Cámara
de Representantes, puesto que su jurisdicción también
abarca las prestaciones costeadas por el empleador.
Estos son los pasos fundamentales para que un proyecto
de ley pase a ser una ley. Y he aquí como usted puede
mantenerse al tanto de este proceso desde su propia
casa. Solamente necesitará tres herramientas básicas:
Thomas, C-SPAN y KaiserNetwork.org.
Thomas. Este es el sitio web oficial del Congreso,
cuyo nombre proviene del de Thomas Jefferson. Se
encuentra en la dirección http://thomas.loc.gov
(observe que no se pone "www").
Kaisernetwok.org. Este servicio de la Fundación de
la Familia Kaiser, en la dirección www.kaisernetwork.org, tiene varios informes electrónicos diarios,
reportajes electrónicos de audiencias y otros sucesos en torno a políticas y mucha información acerca
de la opinión pública y de la salud en los distintos
estados.
C-SPAN. Se encuentra en la web en la dirección
www.C-SPAN.org, así como por cable televisivo, y
cubre en vivo los debates en la Cámara de
Representantes y el Senado y, en su sitio web, todas
las audiencias del Senado.
[Si desea ver los consejos de Julie Rovner sobre la
manera de sacarles el mejor provecho a estas tres
herramientas, puede consultar la transcripción original
completa en http://www.kaisernetwork.org/health_
cast/uploaded_files/Transcript_JulieRovner.pdf.]
En el Senado, como es de esperar ya que es parte del
Congreso, las cosas son completamente diferentes. El
Comité de Finanzas, que es el comité tributario de esa
cámara, supervisa todo lo concerniente a Medicare y
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159
NOTAS FINALES
1
160
El punto de orden presupuestario lo introduce un senador cuyo argumento es que la provisión viola los reglamentos del
Senado en torno al presupuesto, normalmente porque el gasto anticipado sobrepasa la cantidad límite permitida en la
resolución presupuestaria.
Las actualizaciones del texto se encuentran en www.allhealth.org
LAS ENCUESTAS DE LA OPINIÓN PÚBLICA EN MATERIA DE SALUD
APÉNDICE B
La atención sanitaria siempre ha figurado entre los temas de mayor importancia para los
habitantes de los Estados Unidos. Los encuestadores republicanos y demócratas coinciden en
pensar que la asistencia sanitaria ocupará un lugar destacado en las elecciones de 2004, como
lo ha hecho en las otras elecciones que han tenido lugar en el último decenio.
Los datos obtenidos mediante encuestas de la opinión pública pierden vigencia muy pronto. Dicho esto, a
continuación proporcionamos, en lugar de informes o resultados de encuestas, una lista de fuentes donde pueden
verse encuestas efectuadas para explorar las opiniones del público en materia de salud.
Kaiser Family Foundation: www.kaisernetwork.org/health_poll/hpoll_index.cfm
Es un archivo de preguntas que exploran las opiniones del público estadounidense en materia de salud. La fundación tiene más de 65 años de presentar resultados que abarcan 29 temas y más de 300 subtemas. El sitio también contiene recomendaciones sobre el uso de los datos arrojados por las encuestas de la opinión pública.
Harris Interactive: www.harrisinteractive.com/harris_poll
Harris Interactive® es una empresa de consultoría que lleva a cabo investigaciones en el campo del comercio
mundial y que es conocida por The Harris Poll® y por su labor pionera en la aplicación de un método de encuesta por Internet que produce resultados fiables. Las encuestas se han centrado en las percepciones del público en
torno a la asistencia sanitaria como prioridad nacional en comparación con otras necesidades.
El Roper Center for Public Opinion Research: www.ropercenter.uconn.edu
Fundado en 1947, el Roper Center for Public Opinion Research se proclama a sí mismo el mejor centro educativo en materia de opinión pública. El centro fomenta el "uso inteligente, responsable e imaginativo de la opinión
pública para hacer frente a los problemas de los ciudadanos de los Estados Unidos y de otros países". Entre en
"What's New" bajo el botón que dice "Quick Links".
El Polling Report: www.pollingreport.com
PollingReport.com es una recopilación de encuestas de organizaciones tales como Associated Press, CNN, USA
Today y Gallup, entre otras. El sitio web se actualiza cada ve que se dan a conocer los resultados de una nueva
encuesta. Los datos provienen de encuestas basadas en muestras probabilísticas de toda la población del país.
Quienes pagan una suscripción también tienen acceso a otros datos -a encuestas, por estados, sobre las elecciones
presidenciales, de los congresistas y de los gobernadores--, además de a análisis efectuados por encuestadores
destacados. Para ver el lugar que ocupa la salud entre otras prioridades nacionales pulse en "National Priorities"
bajo el botón que dice "State of the Union".
La American Association for Public Opinion Research (AAPOR): www.aapor.org
La AAPOR es una asociación de cerca de 1.600 personas con un interés común en investigar la opinión pública
y realizar encuestas. El grupo publica la revista Public Opinion Quarterly. En el sitio web, que se actualiza a
menudo, verá bajo "Vox Box" una serie de encuestas interesantes sobre diversos temas, entre ellos el de las elecciones.
National Election Studies: www.umich.edu/%7Enes
National Election Studies (NES) en la Universidad de Michigan realiza encuestas nacionales del público votante
en los Estados Unidos durante los años en que se celebran las elecciones presidenciales y las elecciones de
diputados a mitad del período de gobierno. También lleva a cabo actividades de investigación y desarrollo mediante estudios piloto en años impares. La serie temporal de NES actualmente comprende 23 estudios electorales
bienales que cubren cinco decenios. Entre en "Data Archive".
For updates, go to www.allhealth.org
161
LAS ENCUESTAS DE LA OPINIÓN PÚBLICA EN MATERIA DE SALUD
Pew Research Center for the People and the Press: http://people-press.org/dataarchive
El Pew Center es un grupo independiente de encuestas de opinión que estudia las actitudes hacia la prensa, la política y los temas de política pública. Se le conoce principalmente por realizar con regularidad encuestas nacionales
que miden la atención que presta el público a las noticias más recientes, y por encuestas que examinan las tendencias observadas en los valores y actitudes fundamentales de orden político y social. Entre en "Data Sets" y en "FYI
Other Polls."
La Organización Gallup: www.gallup.com
La Organización Gallup ha estudiado la naturaleza y la conducta humanas durante más de 70 años. Su sitio contiene docenas de encuestas sobre el tema de la asistencia sanitaria. El acceso a algunas de ellas es gratis, mientras
que para ver otras hay que pagar una cuota de inscripción. Entre en "Gallup Poll Analyses."
162
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CONSEJOS PARA LA DIFUSIÓN POR RADIO O TELEVISIÓN
APÉNDICE C
La gran mayoría de las notas y
LA COBERTURA DE LOS COSTOS SANITARIOS, LAS
PERSONAS SIN SEGURO MÉDICO Y OTROS
reportajes sobre la salud en la
REPORTAJES PARA LA RADIO O LA TELEVISIÓN
televisión local son informes médicos
Por Deborah Potter
sobre enfermedades, modos de vida y
estudios y tratamientos experiDeborah Potter trabajó 16 años como periodista con las cadenas de
mentales. Muchos de ellos ni siquiera
noticias CBS y CNN y es la actual directora ejecutiva de Newslab
son locales, Centenares de salas de
(www.newslab.org), organización con sede en Washington, D.C.,
redacción dependen de servicios
que ayuda a las salas de redacción de las cadenas televisivas a
mejorar la forma de relatar aquellas noticias que no son fáciles de
informativos
como
los
que
transmitir por la televisión.
proporcionan Ivanhoe Broadcast
News y Medstar Television para
ofrecer sus informes diarios sobre la
salud. Más tarde éstos son colocados en primera plana por el periodista o presentador de la
estación.
No le demos vueltas: los temas como la cobertura de seguro, los costos de los medicamentos recetados y el acceso a
la asistencia sanitaria pueden ser importantes, pero no es fácil cubrirlos periodísticamente. Por tal motivo, se
presentan a continuación una serie de consejos para ayudarle a preparar estas notas y reportajes y hacerlas
interesantes y fáciles de comprender para el público al que van dirigidas. Si bien el texto se dirige principalmente a
los periodistas de televisión, una gran parte de lo que se dice es valedera también para los de la radio.
LAS PERSONAS
Encuentre el personaje central.
Los mejores reportajes se centran en las personas; no se limitan a usar a las personas como anécdotas al principio y al final. Tienen lo que un director de noticias llama "el factor RH": es decir, son reales y humanos. "El arte
de tratar asuntos de políticas públicas en la televisión" — dice Susan Dentzer, de PBS— "consiste en dar con la
persona cuya situación difícil encierra al menos uno de los problemas en cuestión". Sin embargo, a menudo es
difícil encontrar personas que quieran salir en la televisión. Algunos periodistas han podido encontrar participantes dispuestos trabajando por intermedio de grupos de intereses especiales.
Elija un experto que sepa hablar con sencillez.
Localice un experto que pueda explicar temas complejos con sencillez. Una forma de conseguirlo es preguntando a los expertos candidatos si no les molesta el tuteo. Un productor de PBS se vale de esta prueba sencilla para
encontrar expertos dispuestos a hacer a un lado el lenguaje técnico. Si contestan que sí, es posible que puedan
hablar de los temas de interés en términos que todo el mundo entienda.
Es frecuente que los expertos se expresen en la jerga de su profesión, que resulta casi ininteligible para el público en general. Formule sus preguntas en un lenguaje sencillo, para que la persona responda de manera semejante.
Por ejemplo, no pregunte por las "tasas de morbilidad"; pregunte simplemente cuántas personas han enfermado.
Susan Dentzer les pide a sus fuentes que la traten como una chica de 12 años inteligente. "Como soy inteligente,
no usarán conmigo un tono condescendiente"—comenta Dentzer—, y como tengo 12 años, saben que necesitan
explicarme las cosas".
C
Broadcast Tips
Emplee usted mismo un lenguaje sencillo.
163
A veces no hace falta un experto.
No es necesario que toda nota o reportaje presente
el testimonio de un "experto" en el sentido tradicional. Si bien es posible que usted consulte de
cualquier manera a los expertos, no s preciso que
aparezcan ante la cámara. En vez de ello, puede
usted resumir sus opiniones en un lenguaje sencillo
y en menos tiempo. Recuerde que las personas son
expertas en su propia vida, así que déjelas hablar de
lo que conocen. En las noticias sobre la salud de los
niños, deje que los televidentes escuchen a los
niños. Pero tenga cuidado de verificar toda la información. Dentzer ha comprobado que las personas se
confunden a menudo acerca de su propia enfermedad, de tal manera que ella les pide permiso para
confirmar la información con los médicos que las
atienden y pide ver documentos comprobatorios.
ELEMENTOS VISUALES
Filme entrevistas activas.
Antes de ponerse de acuerdo para una entrevista,
explique que usted necesitará filmar un video, pero
aclare que usted no está pidiendo que se arregle
nada para su comodidad. En ocasiones, los expertos
están dispuestos a montar actividades que, según
creen, "saldrán bien en la televisión". Si es posible,
converse con la gente mientras esté haciendo algo
relacionado con el reportaje y filme escenas complementarias mientras la entrevista. Si usted pregunta sobre los costos de los medicamentos recetados,
hable mientras la persona rebusca entre sus medicinas; si aborda el tema de la cobertura de los seguros,
hable mientras mira la cuenta de hospital del entrevistado.
Y recuerde, la buena comunicación entre el periodista y el camarógrafo resulta esencial para obtener los fragmentos sonoros ilustrativos que necesitará. El trabajo adicional que se requiere se recuperará con creces con el tiempo que se ahorra durante
la filmación y en la sala de montaje.
No use el video como "fondo".
El video debe ayudar a los televidentes a entender el
reportaje, cosa que no se consigue con un video
genérico o de archivo. De hecho, las investigaciones
han revelado que cuando los televidentes ven un
video que les resulta familiar, concluyen que no hay
nada nuevo en el reportaje que están viendo y es
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probable que cambien de canal. Filme o consiga un
video nuevo y específico para cada nota o reportaje,
si es posible, y redacte el texto de manera que éste
ayude al espectador a entender lo que está mirando
y el porqué.
Pida videos y fotos fijas.
El video casero y las fotos fijas pueden ayudar a
darle un rostro humano al reportaje y les dan contexto a las historias en las que el personaje principal
ha experimentado cambios extraordinarios; una
nota acerca de los errores que se cometen en los
hospitales puede valerse de un video casero para
mostrar el aspecto del paciente antes de ser hospitalizado.
Tenga cuidado con los comunicados de
prensa en video.
JAMA, The Journal of the American Medical
Association, ofrece un servicio semanal de imágenes por satélite a propósito de su noticia más
destacada. Si usted no puede descargar la señal,
ellos le enviarán material filmado de apoyo. Muchas
grandes agrupaciones médicas, como la Asociación
Estadounidense del Corazón, cuentan asimismo con
videotecas de gran tamaño. Los investigadores a
veces graban videos que pueden usarse para grabar
los resultados. Por último, sopese la conveniencia
de usar filmaciones históricas, que pueden mostrar
cómo eran las cosas antes por comparación con lo
que son en la actualidad.
LOS GRÁFICOS
Considere la conveniencia de usar gráficos animados.
La animación puede ayudar a aclarar cómo funciona
un proceso complejo. Los estudios han revelado que
los televidentes prestan atención a las animaciones
y, además, hay más probabilidades de que entiendan
un reportaje en el que se usa la animación que otro
en el que se proyectan gráficos estáticos que ocupan
toda la pantalla. El asesor Tom Dolan, basado en sus
observaciones de grupos de opinión, afirma que "no
cambiarán de canal" si se están proyectando gráficos animados.
Confecciones gráficos que hablen por sí
solos.
Los gráficos que muestran la relación entre las cosas
funcionan mejor que los que muestran simplemente
números y palabras. Si un hospital cobra el doble
que otro por la misma intervención, se podría usar
un gráfico de barras para mostrar claramente la
relación. Si una anciana se gasta la mitad de su
ingreso mensual en comprar medicamentos recetados, se puede utilizar un gráfico en forma de pastilla para ilustrar la relación.
Déles vida a los documentos en el reportaje.
Utilice técnicas específicas para darles vida a los
documentos, en vez de crear un gráfico basado en
ellos. Valeri Williams, antiguo periodista de investigación para la televisión, dice que si bien es más
fácil que los dibujantes recreen la información que
contiene un documento, ella insiste en mostrar el
propio documento por dos razones: "confiere legitimidad a los ojos del espectador, y es otra capa de
protección por si acaso acabo en el tribunal". Use un
resaltador o iluminación selectiva para lograr que
las palabras importantes se destaquen del resto de la
página. Cuando se barajen o revuelvan papeles,
grabe el sonido natural y úselo. Pídale a una persona
directamente involucrada en la historia que lea el
documento, por ejemplo, una carta en la que se notifica la denegación de determinadas prestaciones.
CÓMO CONTAR LA HISTORIA
Recurra a analogías y metáforas.
Busque maneras de explicar el asunto comparándolo con otra cosa que la gente ya conozca. Pídales a
quienes están más enterados del asunto que le ayuden a encontrar una analogía o metáfora. ¿A qué se
asemeja este problema? La decisión de una empresa de negarles la cobertura a ciertas personas, ¿es
comparable con un juego de basquetból por eliminación ("knock-out")? Dar con una analogía puede
ayudarle a seleccionar las imágenes que ilustrarán la
nota.
Válgase de analogías visuales
elocuentes
Una analogía visual presentada por un periodista
puede ayudar a explicar temas complicados.
Considere la posibilidad de emplear objetos de utilería que puedan transformar un concepto en algo
concreto. Un sistema de atención gestionada que
rechaza pacientes sobre la base de enfermedades
preexistentes podría representarse por una máquina
selectora de monedas.
Varíe la forma de presentación.
No todas las notas y reportajes sobre la salud tienen
que venir en un paquete. Considere la conveniencia
de utilizar medios de explicación en el set de televisión o historias con sonido natural para compartir
una experiencia o situación con el espectador.
LA PLANIFICACIÓN
Prepárese con tiempo.
Hacen falta tiempo y trabajo para arreglar la filmación en un hospital, el consultorio de un médico
u otros sitios donde la privacidad de los pacientes es
importante. Jaine Andrews, presentadora y corresponsal de temas de salud de KELO-TV en Sioux
Falls, Dakota del Sur, dice que empezó a planificar
una serie sobre ataques cardíacos con tres meses de
antelación a la fecha en que se iba a pasar al aire.
Ello le dio tiempo de reunirse con el departamento
de mercadotecnia, los cardiólogos y el personal de
la sala de urgencias del hospital, a fin de ponerse de
acuerdo sobre los términos de la filmación.
Comparta su plan.
Haga partícipes a los fotoperiodistas y productores
en etapa temprana de las conversaciones sobre lo
que se presentará en el reportaje y por qué es importante. Deje que la gente a la que se lo presentará
también sepa lo que usted va a hacer. Jaine Andrews
puso avisos por todo el hospital para explicar por
qué había cámaras y para informar que las personas
podían solicitar no aparecer en el video.
LA LABOR DE CONVENCIMIENTO
Explique la trascendencia.
A los gerentes que suelen creer que los reportajes y
las notas sobre la salud son informes de grandes
descubrimientos médicos hay que explicarles por
qué es necesario dar a conocer un asunto de política
sanitaria. Subraye que los reportajes sobre los costos y la cobertura de la asistencia sanitaria tienen un
interés para prácticamente todo el mundo, a diferencia de los informes sobre "la enfermedad del día".
Además, también afectan al bolsillo de las personas.
Y como usted va a presentar el reportaje de una
manera interesante, éste no coincidirá con la idea
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preconcebida que se pueda tener de un reportaje
aburrido sobre políticas.
Encuentre el ángulo local.
Los reportajes sobre políticas sanitarias tienen que
ver con las personas de la comunidad en que usted
vive. Si busca, encontrará grupos locales que participan activamente en casi cualquier aspecto de la
política sanitaria.
Ponga en primer término los intereses de
los espectadores.
Recopile y utilice los resultados de encuestas que
dejan ver claramente cuánto les importa a los televidentes la cobertura de temas relacionados con los
costos y la cobertura de la asistencia sanitaria. En
una encuesta efectuada por NewsLab de personas
que declaraban ver poca televisión, se preguntó qué
tipo de reportajes harían que la vieran más a
menudo. Los informes acerca de la salud ocuparon
el segundo lugar, después de los educativos, como
temas del máximo interés, pero los entrevistados
definieron la cobertura de temas de salud con más
amplitud de lo que lo hacen la mayoría de las estaciones televisoras. Ellos querían saber acerca de los
médicos buenos y los malos, los seguros de salud y
las casas de convalecencia, no sólo acerca del último consejo de regímenes para adelgazar o el
tratamiento experimental más novedoso.
Propóngase lograr un éxito de audiencia.
Valeri Williams, antiguo reportero de investigación
que ha abordado muchos temas médicos, dice que
los reportajes de este tipo pagan tremendos dividendos en puntos de sintonía. "Yo desafiaría a cualquier
director de noticias que ocupa el segundo o tercer
lugar [en puntos de sintonía] a que dejase a un periodista trabajar varias semanas en una investigación
sobre salud y que viera la diferencia que esas
noches, debidamente promocionadas, determinan
en las clasificaciones de audiencia". Williams ha
investigado el descuido de las vacunas por parte del
gobierno y el historial de desempeño de las OMAS,
temas que suscitaron centenares de mensajes por
correo electrónico y llamadas de los televidentes.
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VIDEOS NOTICIEROS DE LA FUNDACIÓN
ROBERT WOOD JOHNSON
La Serie de Televisión sobre la Salud de la Fundación
Robert Wood Johnson filma videos con reportajes y los
pone al alcance de las estaciones televisoras locales
para que los usen en sus noticieros. Los reportajes se
centran en los importantes problemas de salud y
atención sanitaria que enfrentan los Estados Unidos y
resaltan soluciones innovadoras propuestas por líderes
comunitarios y personas comunes y corrientes,
prestadores de atención sanitaria y asociaciones
comerciales, gubernamentales, educativas y de
servicios sociales, todo con miras a mejorar la salud.
Hay un sitio web (http://www.rwjf.org/news/videos.jsp)
con más información, enlaces y recursos para videntes
locales.
Si desea recibir los paquetes de reportajes de la Serie
de Salud Televisada de RWJF, llame a Marina Carter al
teléfono 1-877-544-8400.
EJEMPLOS DE NOTAS Y REPORTAJES
Costos de la asistencia sanitaria
Critical Condition [En estado crítico, programa
especial de una hora presentado por Hagit Limor, de
WCPO en Cincinnati, examina los motivos por los
cuales los médicos se están marchando de la ciudad
en cantidades sin precedentes. La gran importancia
que se concede la localidad atrae la atención de los
televidentes.
http://www.cincinow.com/wcpo/localshows/iteam/c
riticalcondition/
Costos de los seguros médicos
La sección de CBS Evening News Eye on America
[Con la mirada en los Estados Unidos], de Wyatt
Andrews, se vale de gráficos animados para dar
vida a las estadísticas. Los expertos hablan con sencillez y se les entiende con facilidad.
http://www.cbsnews.com/stories/2002/08/14/eveni
ngnews/main518749.shtml
Descuentos en los medicamentos recetados
Preparado por la periodista Susan Dentzer para
PBS, en este reportaje se presentan personajes
fuertes y análisis de expertos de situaciones concretas.
http://www.pbs.org/newshour/bb/health/janjune02/rxdiscounts_6-3.html
LA SALUD DE LOS VETERANOS DE GUERRA
APÉNDICE D
En 1988, el presidente Ronald Reagan firmó la legislación por la cual se creó el Departamento
de Asuntos de los Veteranos de Guerra (VA), que venía a asumir la responsabilidad de la
anterior Administración de los Veteranos de Guerra. La misión, tal como reza la inscripción
que se encuentra en la entrada de la sede de esta dependencia gubernamental en la ciudad de
Washington, es sencilla y abarcadora: "Cuidar de aquél que ha entrado en batalla, así como
de la viuda y los huérfanos que deje". El departamento cumple su misión en el ámbito médico
por intermedio de la Administración de Salud de los Veteranos de Guerra (VHA).
Al final del año fiscal 2003, el Departamento de Asuntos de los Veteranos de Guerra tenía más de 230.000 empleados
(sólo el Pentágono tenía más empleados federales) y la Administración de Salud de los Veteranos de Guerra (VHA)
representaba más de 90 por ciento de esa fuerza de trabajo. La VHA tiene 158 hospitales, 698 dispensarios
comunitarios, 133 hogares asistenciales y 42 centros de asistencia domiciliaria; en cada estado, Puerto Rico y el
Distrito de Columbia tiene por lo menos un establecimiento.
La VHA se divide en 21 Redes de Servicios Integrados para los Veteranos de Guerra (VISN), lo que constituye su
estructura básica de gestión. Estas redes son el resultado de una reestructuración efectuada a fines de los años noventa
con la finalidad de transformar la asistencia de los veteranos de guerra en un modelo centrado en los pacientes y
orientado a la atención primaria de salud.
LA ASISTENCIA MÉDICA
La población de veteranos de guerra llegaba a unos 25,2 millones al final del año fiscal 2003. De ese número, 7,1
millones se habían afiliado para recibir la asistencia sanitaria del VA, y a lo largo de ese año se habían prestado
servicios a unos 4,5 millones de pacientes.
En 2003, con aproximadamente 19.000 camas de hospital para la atención de pacientes agudos, el VA trató a 604.000
pacientes hospitalizados, 93.000 veteranos en hogares asistenciales o en establecimientos comunitarios de enfermería
costeados por el VA y 24.000 veteranos de guerra en régimen de asistencia domiciliaria y otros programas de carácter
comunitario también costeados por el VA. Los veteranos de guerra hicieron más de 46 millones de visitas a los
dispensarios de atención ambulatoria del VA en 2003.
En la actualidad, el VA está afiliado a 107 facultades de medicina, 54 facultades de odontología y más de 2.400
escuelas de otro tipo que ofrecen a sus alumnos títulos o certificados en más de 40 disciplinas de las ciencias de la
salud. Más de la mitad de los médicos en ejercicio del país han recibido al menos una parte de su formación clínica
dentro del sistema del VA. En 2003, aproximadamente 83.000 profesionales de la asistencia sanitaria recibieron
capacitación en centros médicos del VA. Cada año pasan por los establecimientos de éste unos 20.000 estudiantes de
medicina y 30.000 residentes. El VA es el mayor empleador de enfermeras tituladas en el país, con más de 38.000
enfermeras en su nómina en 2003.
A lo largo de los últimos 25 años, el VA ha administrado centros de extensión de carácter comunitario o centros de
veteranos de guerra para proporcionar orientación psicosocial de reajuste a estas personas. Originalmente, estos
centros facilitaron tratamiento a los veteranos de la guerra de Vietnam. No obstante, cada vez se han ido aceptando
veteranos que combatieron en otras guerras. En el año fiscal 2003, 206 centros de veteranos de guerra recibieron más
de 990.000 visitas.
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INVESTIGACIONES MÉDICAS Y DE
PRÓTESIS
El VA lleva a cabo programas de investigación en
esferas como el envejecimiento, las enfermedades
crónicas, las enfermedades mentales, los trastornos por
el abuso de sustancias psicotrópicas, las afecciones
vinculadas con los traumatismos, la rehabilitación y los
sistemas y servicios de salud. El primer trasplante de
riñón efectuado en el país se realizó en un centro
médico del VA. Investigadores del VA fueron pioneros
en los primeros tratamientos medicamentosos con éxito
de la hipertensión arterial y la esquizofrenia. Científicos
del VA han ganado premios prestigiosos, incluidos seis
premios Lasker y tres premios Nobel.
LA VHA Y LOS MEDICAMENTOS DE
VENTA POR RECETA PARA LOS
PACIENTES AMBULATORIOS
Uno de los factores más citados en el aumento de los
veteranos de guerra que se inscriben para recibir las
prestaciones de salud del VA es que éste ofrece
medicamentos de venta por receta para los pacientes
ambulatorios. Esto es algo que Medicare no hace, al
menos hasta que entren en vigor los planes de
medicamentos autorizados en la ley de modernización
de Medicare el año pasado (Ley de medicamentos de
venta por receta, mejoramiento y modernización de
Medicare de 2003). Aun cuando las prestaciones
farmacéuticas de Medicare entren plenamente en vigor
en 2006, algunos veteranos de guerra tal vez opten por
conservar las prestaciones del VA en vez de aquéllas,
debido en parte a que son reducidos los gastos de su
propio bolsillo. Los copagos actuales por receta suelen
ser de $7, cifra mucho más generosa para muchos que la
nueva prestación de Medicare.
El VA adquiere a precios considerablemente menores
que otras entidades los medicamentos que facilita a los
veteranos de guerra y para ello aplica diversos
instrumentos. Por ejemplo, el VA es el negociador
principal de los productos farmacéuticos que se
compran al amparo del Esquema de Suministros
Federales, en cuyas negociaciones se reconoce cuánto
cobran los proveedores a sus clientes comerciales. El
VA y el Departamento de Defensa tienen acceso a otros
descuentos federales obligatorios. El VA también
negocia contratos con los fabricantes sobre la base de
una promesa de compra garantizada. Con estos
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Tanto el presidente Bush como el senador Kerry han
manifestado interés en la asistencia sanitaria de los
veteranos de guerra.
El presidente Bush señala que el gasto en la atención
médica de este grupo ha aumentado en cada año de
su gobierno. En el presupuesto del presidente para
2005, el gasto para atender las necesidades de salud
de los veteranos de guerra aumentaría 41 por ciento
con respecto a la cifra de 2000.1 La administración
ha reducido los tiempos de espera en los
establecimientos del VA para los veteranos de guerra,
lo que se logró en parte porque a partir de 2003
dejaron de tener derecho algunos veteranos de
guerra de ingresos medianos y altos que no padecen
discapacidad relacionada con el servicio en las
fuerzas armadas.2 Para reducir costos, la
administración anunció planes para cerrar varios
hospitales del VA, los cuales se convertirán en
dispensarios. El VA abrió 194 nuevos dispensarios
entre 2001 y agosto de 2004. Otras medidas que se
han propuesto para reducir los costos son una cuota
anual para los usuarios y un aumento del copago de
los medicamentos de venta por receta para los
veteranos de guerra que no se consideran pacientes
vinculados con "la misión fundamental", es decir, los
discapacitados durante su servicio en las fuerzas
armadas, los de bajos ingresos y los que tienen
necesidades especiales, como lesiones de la médula
espinal.
El senador Kerry ha propuesto que la atención
médica del VA esté al alcance de todos los veteranos
de guerra, incluidos aquellos a los que se les negó el
derecho según la directiva de la administración en
2003. También procuraría que el financiamiento de
la asistencia sanitaria de los veteranos de guerra
fuese obligatorio para evitar las peleas anuales a
propósito de las asignaciones.3
contratos se consiguen los mayores descuentos.
ALGUNOS TEMAS DE ACTUALIDAD
El Departamento de Asuntos de los Veteranos de Guerra
se enfrenta con muchos problemas de gran relieve,
como se indica a continuación.
El envejecimiento de la población que
atiende
El número de los veteranos de guerra más ancianos (de
85 años de edad o más) que tienen derecho a las
prestaciones del VA se ha cuadruplicado desde 1990.
Ello le impone al departamento la presión de afrontar
más enfermedades en general, y más problemas de
enfermedades crónicas y asistencia a largo plazo.
La localización de los establecimientos
frente a la localización de los pacientes
Para poner en práctica una recomendación de la Oficina
de Contabilidad General, en 2002 el VA comenzó un
estudio para evaluar la manera en que la distribución
geográfica de sus establecimientos y recursos se
equipara con las necesidades actuales y futuras de los
veteranos de guerra. El estudio, conocido como
Realineamiento de los Bienes de Capital para Mejorar
los Servicios (CARES), ha dado por resultado una serie
de recomendaciones de una comisión independiente
acerca del destino que le espera a muchos
establecimientos del VA. Esas recomendaciones,
incluido el cierre de tres hospitales, provocaron intensas
reacciones de las partes afectadas y de los políticos. En
mayo de 2004, el secretario del VA, Anthony Principi,
anunció un plan para construir dos nuevos hospitales del
VA, cerrar otros dos y abrir 156 dispensarios en los
próximos ocho años.
Cuestiones de calidad y seguridad
Debido en parte a una serie de informes periodísticos
publicados a finales de los noventa acerca de muertes
evitables y otros incidentes en los hospitales del VA,
éste empezó una campaña en varios frentes para mejorar
la calidad y el grado de satisfacción de los pacientes.
Desde entonces, el Instituto de Medicina, el Foro
Nacional de Calidad y Notificación de la Asistencia
Sanitaria y otras entidades han reconocido el
mejoramiento de la calidad logrado por la VHA. El
sistema de código de barras para la dispensación de
productos farmacéuticos de la VHA ha venido
funcionando desde 2000, mucho antes de que la
Administración de Alimentos y Medicamentos intentara
en 2004 implantar un sistema similar en el sistema
general de asistencia sanitaria.
El monto del financiamiento
Los $29.500 millones solicitados por el gobierno de
Bush para el presupuesto de asistencia sanitaria de los
veteranos de guerra para el año fiscal 2005 representa
un aumento de 4,1 por ciento con relación a los niveles
de 2004. El Grupo de Estudio del Presidente para
Mejorar la Prestación de Asistencia Sanitaria a los
Veteranos de Guerra de la Nación tomó nota en su
informe de 2003 de "la desigualdad entre el
financiamiento del sistema de salud del VA y la
demanda de servicios por parte de los veteranos de
guerra afiliados..." Las organizaciones de servicios a los
veteranos de guerra han pedido que se asegure el
financiamiento de la asistencia sanitaria del VA; es
decir, hacer que ese gasto sea obligatorio y eximirlo de
las luchas anuales en torno a las asignaciones.
Habida cuenta del relieve que el sistema de asistencia
sanitaria de los veteranos de guerra tiene entre los
formuladores de políticas, estos y otros asuntos serán
tema de animados debates en los meses y años por venir.
RECURSOS
General Accounting Office, "Department of Veterans
Affairs: Performance and Accountability." Highlights of
GAO-03-110, January 2003.
(http://www.gao.gov/pas/2003/d03110high.pdf)
General Accounting Office, "Veterans at Risk from
Inconsistent Screening of Practitioners." Testimony by
Cynthia A. Bascetta to the House Committee on Veterans'
Affairs, March 31, 2004. (http://veterans.house.gov/hearings/schedule108/mar04/3-31-04/gao.pdf)
National Health Policy Forum, "Veterans' Health Care:
Balancing Resources and Responsibilities," Issue Brief
No. 796, April 1, 2004. (
http://www.nhpf.org/pdfs_ib/IB796_VA.pdf)
Washington Post, "VA to Close Some Hospitals, Build
Others," May 8, 2004, p. A4.
NOTAS FINALES
1
Office of Management and Budget (2004). "Department of Veterans Affairs."
(www.whitehouse.gov/omb/budget/fy2005/va/html). Retrieved August 26, 2004.
2
Washington Post (2004). "VA Funding Dispute Not a Simple Matter." (www.nexis.com). Retrieved August 30, 2004.
3
Kerry-Edwards (2004). "Keeping Faith with Our Veterans." (http://www.johnkerry.com/issues/veterans/). Retrieved August
26, 2004.
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GLOSARIO
TÉRMINOS AGREGADOS AL GLOSARIO
ABORTO MEDIANTE PARTO PARCIAL (PARTIAL-BIRTH ABORTION) — Término no médico que por lo
general se refiere a una intervención abortiva en etapa avanzada de la gestación conocida como dilatación y
extracción íntegra, en la que se dilata el cuello uterino y el feto se extrae hasta el cuello.
ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA (EMERGENCY CONTRACEPTION) — Se conoce también como "la
píldora para la mañana siguiente"; impide que el óvulo sea fecundado, que el óvulo fecundado anide en el útero o
la ovulación. La píldora puede tomarse entre 24 y 72 horas después del coito con el fin de evitar el embarazo
cuando no se han usado otros anticonceptivos o cuando el anticonceptivo usado ha fallado.
AÑOS DE VIDA AJUSTADOS EN FUNCIÓN DE LA CALIDAD (AVAC) (QUALITY-ADJUSTED LIFE
YEARS, QALYs) — Años de vida que se ganan gracias a una tecnología o servicio médico, ajustados según la
calidad de esos años (determinada mediante algún método de evaluación). Los AVAC son la unidad más común
para expresar los resultados en ciertos tipos de análisis de costo-efectividad. Un año se salud perfecta se considera
igual a 1,0 AVAC.
ARREGLO DE REEMBOLSO DE SEGURO MÉDICO (ARSM) (HEALTH REIMBURSEMENT
ARRANGEMENT, HRA) — Tipo de seguro médico, también conocido como "cuenta de reembolso de gastos
médicos" o "cuenta para atención médica personal", que reembolsa a los empleados ciertos gastos médicos.
ASISTENCIA MÉDICA DE TRANSICIÓN (AMT) (TRANSITIONAL MEDICAL ASSISTANCE, TMA) —
Cobertura de Medicaid para familias que dejan el sistema de asistencia soçial para pasar a sostenerse por sí mismas
mediante el trabajo. Los estados están obligados a seguir proporcionando las prestaciones de Medicaid a las
familias con niños que pierden la ayuda en efectivo por un aumento de los ingresos. La cobertura de transición se
prolonga hasta por 12 meses siempre y cuando la familia demuestre que sigue recibiendo ingresos.
CELULAS MADRE O CÉLULAS TRONCALES (STEM CELLS) — Masa de células que se multiplican y
renuevan por un tiempo prolongado y pueden manipularse para inducirlas a diferenciarse en distintos tipos
celulares. Hay dos tipos de células madre: embrionarias y adultas. Han suscitado atención en fecha reciente por
su uso potencial en la investigación de enfermedades y la clonación.
COMPAÑERO DOMÉSTICO (DOMESTIC PARTNER) — Uno de dos individuos que sostienen una relación
de largo plazo en la que cad uno asume la responsabilidad por el bienestar económico y emocional del otro. Los
empleadores pueden establecer su propia definición de "compañero doméstico" al momento de decidir como van a
ampliar las prestaciones; a menudo, esa definición exige, entre otras cosas, que las personas hayan vivido juntas un
mínimo de seis meses, que sean mutuamente responsables del bienestar económico el uno del otro y que tengan
por lo menos 18 años de edad. Los compañeros domésticos pueden ser del mismo sexo o del sexo contrario.
COMPRA MANCOMUNADA DE SEGURO (PURCHASING POOL) — Opción según la cual un grupo de
personas, empresas o asociaciones se reúnen para acrecentar su poder de negociación y obtener primas de planes
de seguro más bajas de las que obtendrían individualmente, y al mismo tiempo combinan los riesgos de los
individuos enfermos y los sanos.
Consisten en fondos establecidos por los empleadores para reembolsar a los empleados determinados gastos
médicos, a menudo combinados con un seguro médico que tiene un deducible elevado. Una ARSM proporciona
seguro médico A partir del primer dólar gastado ("first-dollar") hasta que los fondos se agotan. Cuando se alcanza
el deducible, empieza la cobertura normal. Los fondos que no se usan se transfieren al final del año, pero
normalmente el empleado no tiene derecho a ellos si cambia de empleo. Compárese con las "cuentas de ahorros
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GLOSARIO
para gastos de salud".
CONCESIÓN GARANTIZADA — Requisito según el cual los seguros individuales no pueden negarle cobertura a
nadie sobre la base de sus antecedentes médicos. Según la ley federal, las pequeñas empresas que compran seguros
médicos están cubiertas bajo la cláusula de "prestación segura". En esta situación, dichas empresas y todo
beneficiario individual tienen que pagar las primas para no perder su cobertura, y los planes de seguros pueden
ajustar las primas en función de los antecedentes médicos u otros factores. Asimismo, los seguros tienen una
cláusula de "reinstauración garantizada", según la cual no pueden cancelar la cobertura de ningún beneficiario a
causa de su estado de salud.
CRÉDITO TRIBUTARIO POR ADELANTADO (ADVANCEABLE TAX CREDIT) — Subvención para ayudar
a pagar el seguro médico del que se dispone en el momento de pagar la prima, sin tener que esperar a la
presentación de la declaración de impuestos al final del año fiscal (véase CRÉDITO TRIBUTARIO).
CRÉDITO TRIBUTARIO REEMBOLSABLE (REFUNDABLE TAX CREDIT) — Una manera de proporcionar
un subsidio tributario a una persona o empresa, incluso si no debe impuestos. (Véase crédito tributario) Si una
persona no debe impuestos, el gobierno le envía a ésta (o a un tercero) un cheque por la cantidad del crédito
tributario reembolsable.
CUENTA DE AHORROS PARA GASTOS DE SALUD (CAGS) (HEALTH SAVINGS ACCOUNT, HSA) —
Tipo de seguro de salud semejante a las cuentas de ahorros para gastos de salud (CAGS) pero con menos
restricciones. Las CAGS tienen dos componentes: un seguro médico con un deducible elevado y una cuenta de
ahorros con tratamiento tributario de favor. Cualquier empleador puede ofrecer una CAGS y tanto éste como el
empleado pueden hacer aportaciones. El trabajador debe pagar todos los servicios hasta alcanzar el valor del
deducible (un mínimo de $1.000 para un individuo y de $2.000 para una familia). El trabajador puede retirar dinero
de una CAGS para sufragar los gastos de los servicios por debajo del deducible. A partir de entonces empieza la
cobertura normal. Los fondos que no se usan se transfieren al final del año. A diferencia de la CAGM (HRAs), la
CAGS es transferible cuando el empleado cambia de trabajo. Compárese con el "arreglo de reembolso de gastos
médicos".
DEDUCCIÓN PARA EL SEGURO MÉDICO POR EL TRABAJADOR AUTÓNOMO (SELF-EMPLOYED
DEDUCTION FOR HEALTH INSURANCE) — A partir de 2003, las personas que trabajan por cuenta propia
pueden deducir del pago de impuestos todos los gastos del seguro médico cuando calculen sus ingresos anuales para
fines tributarios. Por contraposición, los empleados y sus familias sólo pueden deducir las primas de seguro y otros
gastos médicos si éstos exceden 7,5 por ciento de sus ingresos.
ENMIENDA HYDE (HYDE AMENDMENT) — Ley federal promulgada en 1980, y desde entonces vinculada
cada año a los proyectos de ley sobre asignaciones presupuestarias, que prohíbe el uso de los fondos federales de
Medicaid para la atención del aborto, excepto si está en peligro la vida.
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS): véase Lou Gehrig,
enfermedad de
EXPEDIENTE MÉDICO ELECTRÓNICO (ELECTRONIC MEDICAL RECORD) — Expediente que se lleva
en una computadora y contiene información de asistencia médica. Puede contener, aunque ello no es forzoso, toda
la información que figura en el expediente médico en papel de una persona. El expediente médico electrónico puede
incluir datos clínicos, personales o administrativos. También se conoce como "expediente computadorizado del
paciente".
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GLOSARIO
INGRESO SUPLEMENTARIO DE SEGURIDAD (SUPPLEMENTAL SECURITY INCOME, SSI) — Programa
federal de apoyo al ingreso para personas de bajos ingresos discapacitadas, de edad avanzada o ciegas. El derecho a
recibir los pagos mensuales en efectivo no depende del trabajo anterior ni de las aportaciones a un fondo fiduciario.
El derecho a recibir el ingreso suplementario de seguridad generalmente es el mismo que para recibir Medicaid.
INICIATIVA DE FLEXIBILIDAD Y RESPONSABILIZACIÓN DEL SEGURO MÉDICO (HIFA) (HEALTH
INSURANCE FLEXIBILITY AND ACCOUNTABILITY INITIATIVE, HIFA) — Iniciativa del gobierno de Bush
para estimular la aprobación de la sección 1115 de Medicaid y las exenciones de la SCHIP. Permite que los
esquemas estatales aumenten el número de personas con cobertura de seguro médico dentro de los recursos de esos
programas, a menudo mediante el aumento de la compartición de los costos para los beneficiarios actuales. La
HIFA estimula a los estados a ofrecer seguro médico privado o costeado por l empelador, con subsidios, como una
alternativa a la afiliación de esta población a Medicaid o SCHIP.
INSUFICIENCIA RENAL EN FASE TERMINAL (END-STAGE RENAL DISEASE, ESRD) — Nefropatía tan
grave que exige diálisis constante o un trasplante de riñón. Las personas afectadas de esta manera tienen derecho a
recibir Medicare.
LOU GEHRIG, ENFERMEDAD DE (ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA) (LOU GEHRIG'S DISEASE,
AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS, ALS) — Enfermedad mortal del sistema nervioso que ataca las
neuronas y ocasiona su degeneración gradual, lo que desemboca en la pérdida del control muscular.. La mayoría de
los pacientes pierden la capacidad de respirar ál cabo de 3 a 5 años del inicio de los síntomas. Las personas que
tienen derecho a recibir las prestaciones de seguridad social a causa de esta enfermedad pueden también afiliarse a
Medicare sin esperar los dos años acostumbrados.
MEDICARE ADVANTAGE — Parte de Medicare, conocida anteriormente como Medicare+Choice, que ofrece a
los beneficiarios la posibilidad de elegir entre diversos planes de atención gestionada. También se conoce como la
parte C de Medicare y abarca organizaciones para el mantenimiento de la salud (OMAS), organizaciones de
proveedores preferidos (OPP), cuentas de ahorros para gastos médicos (CAGM) de Medicare, organizaciones
patrocinadas por proveedores (OPPRO) y otras opciones. No en todas partes se tiene acceso a todas las opciones.
MEDICARE+CHOICE (véase MEDICARE ADVANTAGE)
MEDICINA BASADA EN PRUEBAS (EVIDENCE-BASED MEDICINE) — Uso concienzudo y prudente de las
mejores pruebas científicas de la medicina clínica para tomar decisiones con respecto a la atención de cada paciente,
a menudo mediante aplicaciones de la tecnología de la información integradas al entorno del proveedor del servicio.
Se deben tener en cuenta las preferencias del paciente conjuntamente con los datos científicos y la experiencia y los
conocimientos clínicos.
MENESTEROSOS DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO (MEDICALLY NEEDY) — Categoría optativa de
Medicaid por la cual los estados pueden dar cobertura a individuos y familias cuyos ingresos menos las deudas
acumuladas por servicios médicos están por debajo de los límites estatales para el programa Medicaid. Ello permite
dar cobertura de Medicaid a personas con grandes necesidades de atención médica, pero cuyos ingresos son
relativamente altos para poder afiliarse a dicho programa.
PAGAR O PARTICIPAR (véase requisito de aportación del empelador)
PÍLDORA DE LA MAÑANA SIGUIENTE (véase ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA)
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GLOSARIO
PLANES DE SEGURO MÉDICO DIRIGIDOS O IMPULSADOS POR EL CONSUMIDOR (CONSUMERDIRECTED OR CONSUMER-DRIVEN HEALTH PLANS) — Planes en que los afiliados pueden escoger el
conjunto de prestaciones y los proveedores que desean. Luego, pagan el saldo del costo de la prima del seguro que
sobrepasa la aportación fija del empleador. Se incluyen en esta categoría los planeas que establecen cuentas de
ahorro para gastos médicos en las que los empleados depositan dinero antes de la deducción de impuestos que puede
usarse para la compra de atención médica. La finalidad de estos mecanismos es convertir a los empleados de
receptores de asistencia sanitaria en consumidores informados que participan más plenamente en las decisiones
sobre la asistencia sanitaria y sus costos. Véase también "arreglo de reembolso de gastos médicos" y "cuenta de
ahorros para gastos médicos".
REIMPORTACIÓN (REIMPORTATION) — Proceso mediante el cual personas o grupos compran en otros países
o importan de éstos productos farmacéuticos fabricados originalmente en Estados Unidos y exportados para ser
consumidos en el extranjero. Como esos países por lo general venden los medicamentos a precios inferiores que en
Estados Unidos, este proceso puede ahorrale dinero a los consumidores en la compra de medicamentos para uso
personal. La reimportación puede producirse si una viaja a otro país para comprar medicamentos -por ejemplo,
conducir a Canadá- o comprando estos productos por la internet o por correo de farmacias extranjeras. Aunque por
lo general no está sujeta a imposición del cumplimiento de la ley, casi todas las importaciones constituyen una
violación de las leyes federales sobre inocuidad de los medicamentos.
REIMPORTACIÓN DE MEDICAMENTOS (DRUG REIMPORTATION) (VÉASE REIMPORTACIÓN)
REINSTAURACIÓN GARANTIZADA — (VÉASE CONCESIÓN GARANTIZADA )
REQUISITO DE APORTACIÓN DEL EMPLEADOR O "MANDATO DEL EMPLEADOR" (EMPLOYER
CONTRIBUTION REQUIREMENT OR "EMPLOYER MANDATE") — Requisito de que los empleadores
proporcionen prestaciones de atención médica a sus trabajadores o que paguen un impuesto sobre la nómina que
automáticamente cubra a sus trabajadores al amparo de un plan público (estatal). Dichas propuestas también se
conocen como "pagar o participar".
ROE CONTRA WADE (ROE V. WADE) — Un caso juzgado en 1973 por la Suprema Corte de los Estados
Unidos que en efecto vino a legalizar el aborto al dictaminar ésta que la mayoría de las leyes estatales que prohibían
el aborto infringían el derecho constitucional de una mujer a la protección de su vida privada.
RU-486 — Medicamento aprobado por la FDA para provocar el aborto sin intervención quirúrgica. Contiene el
fármaco mifepristona, que se toma en combinación con otro, el misoprostol, para terminar un embarazo de hasta
siete semanas.
SECCION 1115, EXENCIÓN DE LA (véase EXENCIÓN DE LA SECCIÓN 1115 DE MEDICAID)
SEGURO COLECTIVO (GROUP INSURANCE) — Seguro médico ofrecido por una empresa, fondo sindical u
otro grupo o asociación. El titular de la póliza es el empleador u otra entidad, no el empleado. Este sistema de
seguro médico es el más común en Estados Unidos.
SUBSIDIO PARA EL SEGURO MÉDICO DE LA LEY SOBRE COMERCIO (TRADE ACT HEALTH
INSURANCE SUBSIDY — Subsidio que cubre 65 por ciento del costo del seguro médico adquirido de ciertos
proveedores especificados (cobertura automática, COBRA, cobertura estatal, etc.) para jubilados, la familia de éstos
y otros trabajadores que han perdido el seguro médico costeado por el empleador como consecuencia de prácticas
comerciales o bancarrota.
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GLOSARIO
SUBVENCIÓN EN BLOQUE (BLOCK GRANT) — Suma global de dinero entregada a un gobierno estatal o
local para que se gasta en las áreas autorizadas. Normalmente, el monto se determina mediante una fórmula, los
objetivos se definen ampliamente y la entidad que otorga la subvención impone pocos límites al uso del dinero.
SUSTITUCIÓN TERAPÉUTICA (THERAPEUTIC SUBSTITUTION) — Sustitución de un medicamento por
otro de la misma clase terapéutca que, según la Administración de Alimentos y Medicamentos, es equivalente; el
producto sustituto contiene el mismo igrediente activo con la misma tasa de absorción que el medicamento original.
Generalmente, con esto se consigue recetar el compuesto que cuesta menos.
TERCERA PARTE QUE PAGA (THIRD PARTY PAYER) — Cualquier organización pública o provada que paga
o asegura el seguro médico o los gastos médicos en nombre de los beneficiarios o receptores de éstos. Una persona
paga una prima para esta cobertura en todos los programas privados y en algunos públicos; la organización pagadora
liquida entonces las facturas en nombre de esa persona. Estos pagos se denominan pagos por terceros y se
distinguen por la separación entre la persona que recibe el servicio (la parte interesada), la persona o institución que
lo presta (el segundo interesado) y la organización que la paga (la tercera parte).
UMBRAL DE POBREZA FEDERAL (UFP) (FEDERAL POVERTY LEVEL, FPL) — Cantidad fijada cada año
por el Departamento de Salud y Servicios Sociales como el umbral oficial de ingresos que definen el estado de
pobreza. Sirve para determinar el derecho de una persona o familia para recibir la ayuda de diversos programas,
federales y de otro tipo, sobre la base del nivel de ingresos que recibe. En 2004, en la parte continental del país, el
umbral federal de pobreza es de $9.310 para una persona, y de $12.490 para una familia de dos.
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GLOSARIO
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FUENTES
FUENTES POR NOMBRE
Aaron, Henry - Senior Fellow,
Brookings Institution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/797-6128
Aday, Lu Ann - Lorn Baine Professor in Public Health and Medicine,
School of Public Health - University of Texas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .713/500-9177
Aguilu, Eduardo - Deputy Chief Executive Officer,
Latino Health Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/350-6900
Akey, Larry - Director of Publications and Strategic Communications,
America's Health Insurance Plans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-778-8493
Alker, Joan - Research Professor,
Georgetown University Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880
Altman, Stuart - Sol C. Chaikin Professor of National Health Policy,
Brandeis University Institute for Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781/736-3803
Anderson, Gerard - Partnership for Solutions Project Director,
Professor of Health Policy and Management,
John Hopkins University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/955-3241
Andrewn, Rolando - CEO,
American Lung Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/682-5864
Antos, Joseph - Wilson H. Taylor Scholar in Health Care and Retirement Policy,
American Enterprise Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/862-5938
Archer, Diane - Special Counsel,
Medicare Rights Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-204-6216
Atkins, G. Lawrence - Senior Director Public Policy and Reimbursement,
Schering-Plough . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/463-7372
Atkins, Larry - President,
Health Policy Analysts, Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-638-0551
Atlas, Ronald - Past President,
American Society for Microbiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/737-3600
Austein-Casnoff, Cheryl - Director,
Center for Medicare and Medicaid Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-4196
Austin, Brian - Associate Director,
MacColl Institute for Healthcare Innovation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206/287-2903
Barbera, Joseph - Co-Director of the Institute for Crisis, Disaster and Risk Management,
Associate Professor,
George Washington University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/994-8424
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FUENTES
Barnum, Alyssa - Communication Coordinator,
National Abortion Federation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/667-5881
Bedlin, Howard - Vice President for Public Policy and Advocacy,
The National Council on the Aging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/479-6685
Belmont, Elisabeth - Corporate Counsel,
MaineHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207-775-7010
Benjamin, Georges - Executive Director,
American Public Health Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/777-2430
Bentley, James - Senior Vice President for Strategic Policy Planning,
American Hospital Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-4631
Berenson, Robert - Senior Fellow,
The Urban Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202 /833-7200
Bernstein, Josh - Federal Policy Director,
National Immigration Law Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-0261
Bertko, John M. - Vice President - Chief Actuary ,
Humana, Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502/580-3885
Betancourt, Joseph - Department of Medicine and Health Policy Senior Scientist,
Massachusetts General Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/724-9713
Bilchik, Shay - President and CEO,
Child Welfare League of America . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-2952
Biles, Brian - Professor of Health Policy,
The George Washington University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-0066
Bilheimer, Linda - Senior Program Officer,
The Robert Wood Johnson Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/627-7530
Bloche, Gregg - Professor of Law,
Georgetown Univ. and Johns Hopkins Univ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-662-9123
Blum, Barbara - Director,
National Center on Children and Poverty, Columbia University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646/284-9618
Blumberg, Linda - Senior Research Associate,
The Urban Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5769
Bosco, Lynn - Director,
Center for Outcomes and Effectiveness Research, AHRQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1490
Boufford, Jo Ivey - Professor of Public Service,
Health Policy, and Management, New York University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/998-7410
Bowler, Ken - Vice President for Federal Relations,
Pfizer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-7070
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FUENTES
Bringewatt, Richard - President,
National Health Policy Group . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-1516
Brinsfield, Kathryn - Assistant Medical Director,
Boston Emergency Medical Service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/343-2367
Bronheim, Suzanne - Associate Professor, Georgetown University Center for Child
and Human Development,
National Center for Cultural Competence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-8914
Brown, Sarah - Director,
National Campaign to Prevent Teen Pregnancy, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/478-8510
Buck, Jeffery - Director, Office of Managed Care,
Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration . . . . . . .301/443-0588
Burch, Chris - Executive Director,
National Association of Public Hospitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/585-0100
Burgess, Phillip - National Director of Pharmacy Affairs,
Walgreens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847/914-3241
Burke, Sheila - Deputy Secretary and Chief Operating Officer,
Smithsonian Institution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/357-7033
Burke, Tom - Senior Director of Public Relations,
American Health Care Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/842-4444
Butler, Stuart - Vice President and Director of Domestic and Economic Policy Studies,
The Heritage Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4400
Calabrese, Michael - Vice-President of Retirement Security & Spectrum Policy Program,
New America Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/986-2700
Carlton, Nancy - Vice President of Federal Policy and Government,
Merck & Co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-4170
Carter-Pokras, Olivia - PhD, Associate Professor,
University of Maryland School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-0463
Cassel, Christine - President,
American Board of Internal Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215/446-3500
Chaulk, Patrick - Senior Associate,
Annie E. Casey Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/547-6600
Chernew, Michael - Associate Professor,Health Management and Policy,
Internal Medicine Department, Department of Economics, University of Michigan . . . . . . . . . . . . . . . . . .734/936-1193
Chockley, Nancy - President,
NIHCM Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-296-4426
Chollet, Deborah - Senior Fellow,
Mathematica Policy Research, Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/554-7528
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179
FUENTES
Christianson, Jon - James A. Hamilton Chair in Health Policy and Management,
University of Minnesota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/625-3849
Clancy, Carolyn - Director,
Agency for Healthcare Research and Quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1364
Claxton, Gary - Vice President and Director of Changing Healthcare Marketplace Project,
Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270
Cleary, Paul - Professor of Healthcare Policy and Social Medicine
Harvard University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-0174
Cohen, Howard - Principal,
HC Associates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/441-0161
Cohen, Steven - Press Officer, Food and Safety and Inspection Office,
United States Department of Agriculture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/720-9113
Colby, David - Deputy Group Director of the Healthcare Group,
Collender, Stan - National Director of Public Affairs,
Fleishman-Hillard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/659-0330
Collier, John - Presley Professor of Microbiology
and Molecular Genetics, Harvard University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-1930
Cooke, Jason - Associate Commissioner,
Texas CHIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .512/794-6838
Cooper, Barbara - Director for the Program on Medicare's Future,
The Commonwealth Fund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/606-3800
Coster, John - Vice President of Federal and State Programs,
National Association of Chain Drugstores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/549-3001
Covall, Mark - Executive Director,
National Association of Psychiatric Health Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-6700
Curtis, Richard - President,
Institute for Health Policy Solutions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/789-1491
Custer, William - Associate Professor,
Georgia State University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/651-3041
Cutler, David - Professor of Economics,
Dabney, Robert - Director of Communications,
International AIDS Trust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/331-9622
Darling, Helen - President,
National Business Group on Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-9320
180
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FUENTES
Darney, Philip D. - Professor and Chief, Obstetrics, Gynecology, Reproductive Sciences,
University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco General Hospital . . . . . . . . .415/206-8358
Daus, Gem - Director of Policy,
Asian and Pacific Islander American Health Forum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/466-7772
Davenport, Karen - Senior Program Officer,
Davis, Karen - President,
Dennett, Diana - Executive Vice President,
AHIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/778-3259
Devlin, Leah - State Health Director,
State of North Carolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/733-7081
DiMasi, Joseph - Director of Economic Analysis,
Tufts Center for the Study of Drug Development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/636-2116
Dorn, Stan - Senior Policy Analyst,
Economic and Social Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-833-8877
Doyle, Heather - Analyst, Environmental Health Policy,
Association of State and Territorial Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 x1671
Dryden, Ryan - Executive Director,
Chronic Disease Directors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/610-0203
Dummitt, Laura - Director Health Care - Medicare Payment Issues,
U.S. Government Accountability Office . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/512-7120
Dyer, James - Staff Director/Clerk,
House Appropriations Committee (majority) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/225-2771
Elam-Evans, Laurie D. - Lead Epidemiologist,
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion,
Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-5269
Enthoven, Alain C. - Senior Fellow at the Center for Health Policy,
Stanford University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/723-0641
Epstein, Daniel - Public Information Officer,
Pan American Health Organization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/974-3000
Epstein, Len - Senior Advisor on Quality and Culture Quality Center,
HRSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/594-3803
Escarce, Jose - Professor of Medicine at UCLA and Senior Scientist,
Rand Corporation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/393-0411
Etheredge, Lynn - Consultant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/654-4185
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Faenza, Michael - President and CEO,
National Mental Health Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/684-7722
Falcon, Adolph - Vice President, Center for Science and Health Policy,
National Alliance for Hispanic Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/387-5000
Fauci, Anthony S. - Director,
National Institute of Allergy and Infectious Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/496-2263
Feder, Judy - Dean,
Fisher, Barbara - President,
National Vaccine Information Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/938-0342
Fishman, Len - President and CEO,
Hebrew Rehabilitation Center for Aged . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/363-8211
Fowler, Elizabeth - Chief Health and Entitlements Counsel,
Senate Finance Committee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-4515
Frank, Richard - Margaret T. Morris Professor of Health Care Policy,
Harvard Medical School . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-0178
Fraser, Micheal - Media Staff,
National Association of County and City Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-5550 x226
Froyd, Erica - Senior Legislative Analyst,
Association of Medical Colleges Office of Governmental Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/828-0525
Freeman, Robert - Executive Director of Public Policy,
AstraZeneca Pharmaceuticals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302/886-4489
Friedland, Robert - Director,
Georgetown University Center on an Aging Society . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0881
Fronstin, Paul - Director of Health Research and Education,
Employee Benefit Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/775-6352
Fuchs, Beth - Principal,
Health Policy Alternatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/737-3390
Fuller, Richard - National Legislative Director,
Paralyzed Veterans of America . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-7669
Gabel, Jon - Vice President Health System Studies,
Health Research and Educational Trust, American Hospital Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-2688
Gahart, Martin - Assistant Director,
U.S. Government Accountability Office . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/512-3596
Garber, Alan M. - Director of the Center for Primary Care and Outcomes Research,
Stanford University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/723-0920
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Gauthier, Ann - Vice President of Healthcare Financing and Organization,
AcademyHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/292-6700
Gerberding, Julie - Director,
Giachello, Aida - Assistant Professor and Director of the Midwest Latino Health Research
Training and Policy Center,
University of Illinois at Chicago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312/413-1952
Gibson, Mary Jo - Senior Policy Advisor,
AARP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-3896
Ginsburg, Paul - President,
Center for Studying Health System Change . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-4699
Glied, Sherry - Professor of Health Policy and Management,
Columbia University Joseph L. Mailman School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/305-0299
Gold, Marsha - Senior Fellow,
Mathematica Policy Research, Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-4227
Goldberg, Bob - Director - Center for Medical Progress,
Manhattan Institute for Policy Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .973-379-4029
Goldman, Howard - Professor Psychiatry,
University of Maryland School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/983-1671
Goodman, John - President,
National Center for Policy Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .972/386-6272
Goplerud, Eric - Director,
Office of Managed Care, Substance Abuse and Mental Health Services Administration . . . . . . . . . . . . . . .301/443-2817
Gorham, Millicent - Executive Director,
National Black Nurses Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/589-3200
Gostin, Lawrence - John Carroll Research Professor of Law,
Georgetown University Law Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/662-9373
Grabowski, Henry - Professor of Economics,
Duke University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/660-1839
Gradison, Bill - Board Member, Public Co.
Accounting Oversight Board . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/207-9080
Grealy, Mary - President,
Healthcare Leadership Council . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/452-8700
Greenberg, Pam - Executive Director,
American Managed Behavioral Healthcare Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/756-7308
Greenlund, Kurt - Epidemiologist (cardiac),
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Greenstein, Robert - Founder and Executive Director,
Center on Budget and Policy Priorities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080
Grevious, Jarvio A. - Assistant Executive Officer,
Health Benefits, California Public Employee Retirement System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .916/326-3851
Gruber, Jonathan - Professor of Economics,
Massachusetts Institute of Technology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/253-8892
Guevara, Luis - Manager of Cross Cultural Training,
White Memorial Medical Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323/260-5789
Hacker, Jacob S. - Peter Strauss Family Assistant Professor of Political Science
& Fellow at the New America Foundation,
Yale University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203/432-5554
Haifley, Gregg - Deputy Director of Health,
Children's Defense Fund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/662-3541
Halamandais, Val J. - President,
National Association for Homecare and Hospice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-547-7424
Halpin, Helen Ann - Professor of Health Policy and Management,
University of California, Berkeley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/643-1675
Halvorson, George - Chairman and Chief Executive Officer,
Kaiser Permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/271-6877
Hamburg, Margaret - Vice President of Biological Programs,
Nuclear Threat Initiative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-4810
Hansen, Kristin - Press contact,
Family Research Council . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-2100
Hansen, Suzanne - Director of Medicaid and State Policy,
National Association of Children's Hospitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/684-1355
Hardy, George - Executive Director,
Association of State and Territorial Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090
Hargraves, J. Lee - Senior Health Researcher,
Haron, Dan - Vice President
of Pharmacy Operations, Brooks Pharmacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401/825-3900
Hauer, Jerry -Director,
HHS Office of Public Health Preparedness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/401-5840
Hawkins, Daniel - Director of Policy,
National Association of Community Health Centers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-0131
Hayes, Robert - President and General Counsel,
Medicare Rights Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/869-3850
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Hayes-Bautista, David - Director,
UCLA Center for the Study of Latino Health and Culture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/794-0663
Hearne, Shelley - Executive Director,
Trust for America's Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-9870
Hegner, Richard - Consultant,
Hegner and Katz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/730-6583
Heldring, Margaret - President,
America's HealthTogether . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-544-8455
Helmick, Charles - Medical Officer (Arthritis),
Helms, Robert - Resident Scholar,
American Enterprise Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/862-5877
Henderson, D.A - Principal Science Advisor,
Office of Public Health Preparedness, DHHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/401-4862
Henneberry, Joan - Director of the Health Policy Studies Division,
National Governors Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-3644
Herman, David - Executive Director,
Seniors Coalition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800/325-9891
Herrick, Devon - Senior Fellow,
National Center for Policy Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .972/386-6272
Hoagland, G. William - Senior Economic Aide,
Office of the Senate Majority Leader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3135
Hoff, Tina - Vice President and Director Entertainment Media Partnerships,
Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/854/9400
Hogan, Michael - Director,
Ohio Department of Mental Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .614/466-2337
Holahan, John - Director of the Health Policy Research Center,
Urban Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5666
Hollis, Aidan - Associate Professor,
University of Calgary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403/220-5861
Holmer, Alan - President and CEO,
Pharmaceutical Research and Manufacturers of America . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/835-3420
Hoo, Emma - Director of Value-Based Purchasing,
Pacific Business Group on Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/281-8660
Hunt, Karen - Director of Publishing and Communications,
California HealthCare Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/238-1040
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Hunt, Michie - President,
Michie I. Hunt & Associates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/265-1249
Hunter, Angela - Director of Federal Affairs,
Council for Affordable Health Insurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/837-1387
Iglehart, John - Founding Editor,
Health Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/656-7401
Ignagni, Karen - President and CEO,
AHIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-778-3203
Jacobson, Micheal - Executive Director,
Center for Science in the Public Interest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/332-9110
Jaeger, Kathleen - President and CEO,
Generic Pharmaceutical Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/647-2390
James, Julie - Principal,
Health Policy Alternatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-737-3390
Jennings, Chris - President,
Jennings Policy Strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/879-9344
Jennings, Steve - Principal,
Express Scripts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-2265
Jung, Minna - Communications Officer,
Kahn III, Charles (Chip) - President,
Federation of American Hospitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-1534
Kaleta, Ed - Manager of Government Affairs,
Caterpiller Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/466-0671
Kates, Jennifer - Director of HIV/AIDS Policy,
Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 x423
Katz, Michael - Health Insurance Analyst,
Centers for Medicare and Medicaid Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-3000
Kawata, Paul Akio - Executive Director,
National Minority AIDS Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/483-6622
Kelly, Bruce - Director of Governmental Relations,
Mayo Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-1742
Kennedy, Mary - State Medicaid Director,
Minnesota Department of Human Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .651/297-7515
Kennelly, Barbara - President and CEO,
National Committee to Preserve Social Security & Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-0420
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King, Kathy - Vice-President for Health Research,
National Academy of Social Insurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-452-8097
Kobau, Rosemarie - Public Health Analyst (Epilepsy),
Kofman, Mila - Research Assistant Professor,
Georgetown Univ. Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-784-4580
Koplan, Jeffrey M.D. - Vice President for Academic Health Affairs,
Robert W. Woodruff Health Sciences Center, Emory University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/778-2444
Kotula, Kathryn - Director of Health Policy Unit,
National Association of State Medicaid Directors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/682-0100
Koyanagi, Chris - Policy Director,
Bazelon Center for Mental Health Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/467-5730, x18
Kronick, Richard - Professor, Family and Preventative Medicine,
University of California-San Diego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858/534-4273
Ku, Leighton - Senior Fellow for Health Policy,
Kwiatkowski, Holly - Senior Health Policy Analyst,
American Academy of Actuaries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/ 223-8196
Lambrew, Jeanne - Associate Professor of Health Policy,
Lauer, Gary - President and CEO,
eHealthInsurance.com . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408/542-4800 x4871
Lav, Iris - Deputy Director,
Lavizzo-Mourey, Risa - President and CEO,
Lazarus, Wendy - Co-President,
The Children's Partnership . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/260-1220
Le Duc, James - Director of Division of Viral Diseases,
Leathers, Laura - Press Contact for the Division of Reproductive Health,
Lee, Peter V. - President and CEO,
Pacific Business Group on Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/615-6368
Lehnhard, Mary Nell - Senior Vice President,
Blue Cross/Blue Shield Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-4781
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FUENTES
Lemieux Jeff - Founder and Executive Director,
Centrist.org . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4090
LeRoy, Lauren - President,
Grantmakers in Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/452-8331
Levitt, Larry - Vice President and Editor in Chief kaisernetwork.org,
Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/854-9400 x226
Lewit, Gene - Senior Program Manager,
The Packard Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/948-7658
Libbey, Pat - Executive Director,
National Association of County and City Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-5550
Lichtenberg, Frank - Courtney C. Brown Professor of Business,
Columbia University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/854-4408
Lillie-Blanton, Marsha - Vice President and Director Access to Care for Vulnerable Populations,
Lynch, Ann Marie - Deputy Assistant Secretary for Planning and Evaluation,
U.S. Dept. of Health and Human Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/690-6870
Lyons, Barbara - Vice President and Deputy Director of Kaiser Commission
on Medicaid and the Uninsured,
Majoras, Deborah Platt - Chairman,
Federal Trade Commission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/326-2180
Malcolm, Jan - Senior Program Officer,
Maloy, Kathleen - Associate Research Professor in the Department of Health Policy
in the School of Public Health and Health Services,
Mann, Cindy - Research Professor,
Georgetown Univ. Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880
McConnell, Stephen - Vice President for Advocacy and Public Policy,
Alzeimer's Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-7737
McDevitt, Roland - Director of Health Research,
Watson Wyatt Worldwide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/715-7914
McManus, Margaret - Co-Director of Maternal and Child Health Policy Group,
MCH Policy Research Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-1500
McMullan, Michael - Deputy Director, Center for Beneficiary Choices,
Centers for Medicare and Medicaid Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-4280
McTaggart, Brendan - Communications Director,
National Health Law Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-289-7661
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Mensah, George - Branch Chief of Cardiovascular Health,
Merrell, Katie - Consultant and Faculty Member,
University of Chicago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .773/702-1877
Meselson, Matthew - Professor of the Natural Sciences; Visiting Scholar,
Harvard University Graduate School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/495-2264
Meyer, Jack - President,
Economic and Social Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-8877 x*812
Mihalski, Ed - Director of Federal Affairs Public Policy
Planning and Development, Eli Lilly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-1020
Miller, Adam - Benefits Consultant,
United Auto Workers International Union . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313/926-5321
Miller, Mark E.- Executive Director,
Medicare Payment Advisory Commission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/220-3700
Miller, Tom - Senior Health Economist,
Joint Economic Committee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3915
Miller, Tony - Chief Executive Officer,
Definity Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952/277-5500
Mintz, Susan - President,
National Family Caregivers Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800/896-3650
Misegades, Lara - Director, Infectious Disease Policy,
Moffit, Robert Emmet - Deputy Director of Domestic Policy,
Mongan, James - President and CEO,
Massachusetts General Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/724-0567
Moodie, Michael - President,
Chemical and Biological Arms Control Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-3550
Moon, Marilyn - Vice-President and Health Program Director,
American Institutes for Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/592-2101
Moore, Evelyn - President and CEO,
National Black Child Development Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-2220
Morrison, Stephen - Director of HIV/AIDS Task Force,
Center for Strategic and International Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/775-3276
Myers, Matt - Executive Director,
Campaign for Tobacco Free Kids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-5469
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Nabel, Gary - Director, Vaccine Research Center,
National Institute of Allergy and Infectious Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/496-1852
Nerenz, David - Health Care Director and Professor,
Michigan State University, Institute for Health Care Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517/432-4326
Neuman, Patricia - Vice-President and Director of Medicare Policy Project,
Newcomer, Lee - Vice President and Chief Medical Director,
Vivius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952/525-8500
Newhouse, Joseph - Professor of Health Policy and Management, and Director of
the Division of Health Policy Research & Education,
Newport, Janet - Corporate Vice President of Regulatory Affairs,
PacifiCare Health Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .714/825-5052
Nichols, Len - Vice President,
Nickels, Tom - Senior Vice President of Federal Relations,
American Hospital Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-2314
Noyes, Jackie - Associate Executive Director,
American Academy of Pediatrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-8600
O'Brien, Ellen - Research Professor,
Georgetown Univ. Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880
O'Leary, Dennis - President,
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630/792-5000
O'Sullivan, Jennifer - Specialist in Social Legislation,
Congressional Research Service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/707-7359
Osterholm, Mike - Director of the Center for Infection Research Policy, Professor,
School of Public Health, University of Minnesota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/626-6770
Owcharenko, Nina - Senior Policy Analyst,
Center for Health Policy Studies, The Heritage Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-608-6221
Palumbo, Frank - Professor and Director of the University of Maryland's Center
on Drugs and Public Policy,
University of Maryland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-2303
Park, Edwin - Health Policy Analyst,
Pastore, Enzo - Health Policy Director,
Center for Policy Alternatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/387-6030
Patel, Vip - Founder,
eHealthInsurance.com . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408/542-4800
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Pauly, Mark - Professor of Healthcare System, Business and Public Policy, Insurance
and Risk Management, and Economics,
Wharton School, University of Pennsylvania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215/898-2838
Pearse, Warren - Associate Editor,
Jacobs Institute of Women's Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/863-4990
Pelletreau, Erica - Press contact,
Physicians for Reproductive Choice and Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646/366-1890 x13
Peña, Charles V. - Director of Defense Policy Studies,
Cato Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/842-0200
Perkins, Bradley - Deputee Director of Office of Strategy and Innovation,
Pernice, Cynthia - CHIP Project Manager,
National Academy for State Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207-874-6524
Place, Father Michael - President and Chief Executive Officer,
Catholic Health Association of the United States . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314/427-2500
Polan, Susan - Director of Governmental Relations,
Trust for America's Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-9876
Pollack, Ron - Executive Director,
Families USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-3030
Pollitz, Karen - Research Professor,
Price, Richard - Section Head for Healthcare and Medicine,
Prior, Stephen - Director of the National Security Health Policy Center,
Potomac Institute for Policy Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/525-0770
Ramirez, Roberto - Survey Statistician,
Ethnic and Hispanic Statistics Branch, U.S. Census Bureau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/763-6044
Ranji, Usha - Policy Analyst,
Redhead, Stephen - Analyst in Life Sciences and Richard E. Rowberg Senior Specialist
in Science and Technology,
Reinhardt, Uwe - Professor of Economics and Public Affairs,
Princeton University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/258-4781
Reischauer, Robert - President,
Reschovsky, James - Senior Health Researcher ,
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Rice, Thomas - Professor,
UCLA School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/206-1824
Riley, Trish - Director,
Maine Governor's Office of Health Policy and Finance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207/624-7442
Rios, Elena - President,
National Hispanic Medical Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-5895
Robinson, James - Professor of Health Economics,
University of California, Berkeley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/642-0564
Rodgers, Jack - Director of Health Policy Economics,
PricewaterhouseCoopers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/414-1646
Rodgers, Michael - Vice President of Public Policy and Advocacy,
Catholic Health Association of the United States . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/721-6324
Rollings, Kim - Public Affairs Specialist,
Food and Drug Administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/436-2335
Rosen, Dean - Health Policy Advisor,
Office of Senate Majority Leader Bill Frist, M.D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3344
Rosenbaum, Sara - Chair of the Department of Health Policy, Professor of Health Policy,
George Washington University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/530-2343
Rosenblat, Arney - Director of Public Affairs,
National Multiple Sclerosis Society . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/476-0436
Ross, Donna Cohen - Director of Outreach,
Ross, Murray - Director, Health Policy Analysis and Research,
Kaiser Permanente Institute for Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/271-5691
Rother, John - Director of Policy and Strategy,
AARP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-434-3701
Rougeau, Weldon J. - President,
Congressional Black Caucus Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/263-2800
Rowe, John - CEO,
Aetna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860-273-0123
Rowland, Diane - Executive Vice President and Executive Director of Kaiser Commission
on Medicaid and the Uninsured,
Ruffin, John - Director,
National Center on Minority Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/402-1366
Russell, Phil - Acting Director Office of Research and Development Coordination,
Office of Public Health Emergency Preparedness, Department of Health and Human Services . . . . . . . . .202/401-4862
192
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FUENTES
Salisbury, Dallas - President and CEO,
Employee Benefit Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/659-0670
Salo, Matt - Committee Director, Health and Human Services Committee,
Sanders, Jeff - Senior Vice President,
Advance PCS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480/319-4287
Satcher, David - Director of National Center for Primary Care,
Morehouse School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/752-1500
Scandlen, Greg - Director of Consumer-Driven Health Care,
Galen Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/299-8900
Schaeffer, Leonard - Chairman of the Board of Directors and CEO,
Wellpoint Health Networks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .805/557-6000
Schear, Stuart - Senior Communications Officer,
Schlosberg, Claudia - Senior Civil Rights Analyst,
Schneider, Andy - Principal,
Medicaid Policy LLC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-6898
Schneider, Eric - Assistant Professor in the Department of Health Policy and Management,
Harvard School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-3124
Schoch-Spana, Monica - Research Associate, Department of Health Policy and Management,
Johns Hopkins University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/223-1662
Schoen, Cathy - Executive Director for the Task Force on the Future of Health Insurance and
Vice-President for Health Policy
Schondelmeyer, Stephen - Director and Department Head of Pharmacology Care & Health Systems,
PRIME Institute, University of Minnesota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/624-9931
Schor, Ed - Assistant Vice-President,
The Commonwealth Fund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-606-3800
Schur, Claudia - Principal Research Scientist,
NORC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/951-5072
Schwartz, Roger - Legislative Counsel and Director of State Affairs,
National Association of Community Health Centers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-0158
Selecky, Mary - Secretary of Health,
Washington State Department of Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360/236-4027
Seltman, Paul - Associate Vice-President of Payment and Policy,
Advanced Medical Technology Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-8700
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FUENTES
Shea, Gerry - Assistant to President for Government Affairs,
AFL-CIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/637-5237
Shewry, Sandra - Director, Health Division,
Short, Pamela Farley - Professor of Health Policy and Administration,
Pennsylvania State University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814/863-8786
Shuptrine, Sarah - President and Chief Executive Officer,
Southern Institute on Children and Families . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .803/779-2607
Silow-Carroll, Sharon - Senior Vice President,
Economic and Social Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201/836-7136
Simala, Suzanne K. - Senior Associate Federal Affairs,
Eli Lilly & Co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-1029
Simmons, Henry - President,
National Coalition on Health Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-7151
Singer, Sara J. - Senior Research Scholar, Institute for International Studies Center for Health Policy,
Stanford University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/ 723-0570
Sloan, Frank - Professor of Health Policy and Management and Professor of Economics,
Duke University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/684-8047
Smedley, Brian - Senior Program Officer,
Institute of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/334-1755
Smith, Mark - Emergency Medicine,
Washington Hospital Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/877-8990
Smith, Nancy - Consultant,
Nancy H. Smith Consulting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315/952-1166
Smith, Priscilla - Director, Domestic Legal Program,
Center for Reproductive Law and Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .917/ 637-3600
Smith, Vern - Principal,
Health Management Associates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517/482-9236
Snyder, Edward - Dean Graduate School of Business,
University of Chicago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .773/702-1680
Sofaer, Shoshanna - Robert P. Luciano Professor of Health Care Policy
at the School of Public Affairs,
Baruch College . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/802-5980
Sokolovsky, Joan - Program Analyst,
Office of Assistant Secretary for Planning and Evaluation,
Somers, Steve - President,
Center for Health Care Strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/895-8101
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FUENTES
Sorian, Richard - Vice President of External Relations,
National Committee on Quality Assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-955-5102
Spatz, Ian - Executive Director Federal Public Policy,
Merck and Co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-4170
Speissegger, Lisa - Public Health Analyst,
National Conference of State Legislatures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303/364-7770
Spencer, Jack - Senior Policy Analyst,
Stanton, Carlie - Press Officer HIV/AIDS,
Steelman, Deborah - Vice President for Corporate Affairs,
Eli Lilly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-7950
Steib, Paula - Director of Communications,
Stein, Deborah - Director of Federal Policy and Advocacy,
Voices for America's Children . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/289-0777 x209
Stephens, Tim - Senior Director, Preparedness Policy,
Association of State and Territorial Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090
Steuerle, Eugene - Senior Fellow,
Urban Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5545
Stinson, Nathan - Deputy Assistant Secretary for Minority Health and Director of the Office
of Minority Health,
DHHS Office of Minority Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/443-5084
Stuart, Bruce - Executive Director, Peter Lamy Center for Drug Therapy and Aging,
School of Pharmacy, University of Maryland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-2434
Suh, Doug - Policy Planning Director,
Asian Health Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/986-0830 x262
Sullivan, Kate - Director of Health Policy,
U.S. Chamber of Commerce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/463-5734
Summers, Todd - President,
Progressive Health Partners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/207-1336
Swartz, Katherine - Director of Graduate Studies,
Tallon, James - President,
United Hospital Fund of New York . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/494-0700
Taylor, Lynn - Senior Policy Analyst,
Institute for Health Policy Solutions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-789-1491
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FUENTES
Thomas, Daniel - Senior Health Policy Consultant,
National Black Caucus of State Legislators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/871-2624
Thomas, John R. - Associate Professor of Law,
Thorpe, Ken - Robert Woodruff Professor and Chair Department of Health Policy and Management,
Rollins School of Public Health, Emory University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404-727-3373
Trautwein, Janet - Vice President of Government Affairs,
National Association of Health Underwriters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/276-3806
Trout, John - Senior Consultant,
Alliance for Retired Americans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561-575-3797
Troy, Daniel E. - Chief Counsel,
Food and Drug Administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/827-1137
Tuckson, Reed V., M.D. - Senior Vice President, Consumer Health and Medical Care Advancement,
UnitedHealth Group . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952/936-1253
Tuncer, Diane - Managing Director,
American Diabetes Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/549-1500
Turner, Grace-Marie - President,
Galen Institute, Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/299-8900
Tytel, Jessica - Governmental Affairs Associate,
AIDS Action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/530-8030 x3021
Vaughan, Bill - Director of Government Affairs,
Families USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-3030
Ventura, Stephanie - Statistician,
National Center for Health Statistics - Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/458-4547
Vernon, John M. - Professor of Microeconomic Principles,
Duke University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/660-1829
Vladeck, Bruce - Professor of Health Policy and Geriatrics,
Mount Sinai School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-241-3845
Wallack, Stanley - Executive Director, Schneider Institute of Public Health
Brandeis University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781/736-3901
Walsh, Sally - Vice President of Federal Government Relations, Taxes, and Pharmaceuticals,
Glaxo Smith Kline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/715-1000
Waxman, Judy - Vice President for Health and Reproductive Rights,
National Women's Law Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/588-5180
Weil, Alan R. - Executive Director and President,
National Academy for State Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207/874-6524
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FUENTES
Weinberg, Denny - CEO, Arcus Enterprises,
Wellpoint Health Networks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .888/272-8741
Weinberg, Myrl - President,
National Health Council . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/785-3910
Weinick, Robin - Senior Advisor for Intramural Research; Senior Advisor for Safety Nets
and Low Income Populations,
Agency for Healthcare Research and Quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1573
Whittington, Erik - Youth Director,
American Life League . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540/659-4171
Wicks, Elliot K. - Senior Fellow,
Economic and Social Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-8877
Wilensky, Gail - Senior Fellow,
Project HOPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/656-7401
Williams, Eddie - President,
Joint Center for Political and Economic Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/789-3510
Wilson, Joy - Director of the Health Committee,
National Conference of State Legislatures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-5400
Winckler, Susan - Staff Counsel and Vice President for Policy and Communications,
American Pharmacists Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-4410
Wind, Rebecca - Senior Communications Associate,
The Alan Guttmacher Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/248-1111
Wood, Ken - Executive Vice President and Chief Operating Officer,
Blue Shield of California . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/229-5019
Wooldridge, Judith - Senior Vice President,
Mathematica Policy Research Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/275-2370
Wyn, Roberta - Associate Director,
UCLA Center for Health Policy Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/794-2692
Yamamoto, Dale - Chief Health Care Actuary,
Hewitt Associates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847/295-5000
Youdelman, Mara - Staff Attorney,
National Health Law Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/289-7661
Zack, Matthew - Medical Officer (Tobacco),
Zambrana, Ruth - Professor of Women's Studies,
University of Maryland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/405-0451
Zelenak, Larry - Pamela B. Gann Professor of Law,
Duke School of Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919-613-7267
www.allhealth.org
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FUENTES
Zuckerman, Steve - Principal Research Associate,
FUENTES POR ORGANIZACIÓN
AARP
Mary Jo Gibson, Senior Policy Advisor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-3896
John Rother, Director of Policy and Strategy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-3701
AcademyHealth
Ann Gauthier, Vice President of Healthcare Financing and Organization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/292-6700
Advance PCS
Jeff Sanders, Senior Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480/319-4287
Advanced Medical Technology Association
Paul Seltman, Associate Vice-President of Payment and Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-8700
Aetna
John Rowe, Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860/273-0123
AFL-CIO
Gerry Shea, Assistant to President for Government Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/637-5237
Lynn Bosco, Director, Center for Outcomes and Effectiveness Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1490
Carolyn Clancy, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1364
Robin Weinick, Senior Advisor for Intramural Research;
Senior Advisor for Safety Nets and Low Income Populations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1573
AIDS Action
Jessica Tytel, Government Affairs Associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/530-8030 x3021
Alan Guttmacher Institute
Rebecca Wind, Senior Communications Associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/248-1111
Alliance for Retired Americans
John Trout, Senior Consultant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561-575-3797
Alzheimer's Association
Stephen McConnell, Vice President for Advocacy and Public Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-7737
American Academy of Actuaries
Holly Kwiatkowski, Senior Health Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/ 223-8196
American Academy of Pediatrics
Jackie Noyes, Associate Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-8600
American Board of Internal Medicine
Christine Cassel, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215/446-3500
American Diabetes Association
Diane Tuncer, Managing Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/549-1500
198
www.allhealth.org
FUENTES
Joseph Antos, Wilson H. Taylor Scholar in Health Care and Retirement Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/862-5938
Robert Helms, Resident Scholar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/862-5877
American Health Care Association
Tom Burke, Senior Director of Public Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/842-4444
American Hospital Association
James Bentley, Senior Vice President for Strategic Policy Planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-4631
Tom Nickels, Senior Vice President of Federal Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-2314
Marilyn Moon, Vice-President and Health Program Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/592-2101
American Life League
Erik Whittington, Youth Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540/659-4171
American Lung Association
Rolando Andrewn, Chief Executive Office . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/682-5864
American Managed Behavioral Healthcare Association
Pam Greenberg, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/756-7308
American Pharmacists Association
Susan Winckler, Staff Counsel and Vice President for Policy and Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-4410
American Public Health Association
Georges Benjamin, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/777-243
American Society for Microbiology
Ronald Atlas, Past President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/737-3600
Larry Akey, Director of Publications and Strategic Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-778-8493
Diana Dennett, Executive Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/778-3259
Karen Ignagni, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-778-3203
America's HealthTogether
Margaret Heldring, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202-544-8455
Annie E. Casey Foundation
Patrick Chaulk, Senior Associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/547-6600
Asian Health Services
Doug Suh, Policy Planning Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/986-0830 x262
Asian and Pacific Islander American Health Forum
Gem Daus, Director of Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/466-7772
Association of American Medical Colleges
Erica Froyd, Senior Legislative Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/828-0525
www.allhealth.org
199
FUENTES
Association of State and Territorial Health Officials
Heather Doyle, Analyst, Environmental Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 x1671
George Hardy, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090
Lara Misegades, Director, Infectious Disease Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 x1630
Paula Steib, Director of Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 x1638
Tim Stephens, Senior Director, Preparedness Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090
AstraZeneca Pharmaceuticals
Robert Freeman, Executive Director of Public Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302/886-4489
Baruch College
Shoshanna Sofaer, Robert P. Luciano Professor of Health Care Policy at the School of Public Affairs . . .212/802-5980
Bazelon Center for Mental Health Law
Chris Koyanagi, Policy Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/467-5730 x18
Blue Cross/ Blue Shield Association
Mary Nell Lehnhard, Senior Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-4781
Blue Shield of California
Ken Wood, Executive Vice President and Chief Operating Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/229-5019
Boston Emergency Medical Service
Kathryn Brinsfield, Assistant Medical Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/343-2367
Brandeis University
Stuart Altman, Sol C. Chaikin Professor of National Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781/736-3803
Stanley Wallack, Executive Director, Schneider Institute of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781/736-3901
Brookings Institution
Henry Aaron, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/797-6128
Brooks Pharmacy
Dan Haron, Vice President of Pharmacy Operations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401/825-3900
Karen Hunt, Director of Publishing and Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/238-1040
California Public Employee Retirement System
Jarvio A. Grevious, Assistant Executive Officer, Health Benefits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .916/326-3851
Campaign for Tobacco Free Kids
Matt Myers, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-5469
Caterpiller Inc.
Ed Kaleta, Manager of Government Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/466-0671
Catholic Health Association of the United States
Father Michael Place, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314/427-2500
Michael Rodgers, Vice President of Public Policy and Advocacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/721-6324
Cato Institute
Charles V. Peña, Director of Defense Policy Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/842-0200
200
www.allhealth.org
FUENTES
Census Bureau (health insurance data)
Roberto Ramirez, Ethnic and Hispanic Statistics Branch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/763-6044
Center for Health Care Strategies
Steve Somers, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/895-8101
Center for Policy Alternatives
Enzo Pastore, Health Policy Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/387-6030
Center for Reproductive Law and Policy
Priscilla Smith, Director, Domestic Legal Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .917/637-3600
Center for Science in the Public Interest
Michael Jacobson, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/332-9110
Center for Strategic and International Studies
Stephen Morrison, Director of HIV/AIDS Task Force . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/775-3276
J. Lee Hargraves, Senior Health Researcher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-5261
Paul Ginsburg, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-4699
Len Nichols, Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-5261
James Reschovsky, Senior Health Researcher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-5261
Center for the Study of Latino Health and Culture
David Hayes-Bautista, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/794-0663
Center on Budget and Policy Priorities
Robert Greenstein, Founder and Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080
Leighton Ku, Senior Fellow for Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080
Iris Lav, Deputy Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080
Edwin Park, Health Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080
Donna Cohen Ross, Director of Outreach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080
Laurie D. Elam-Evans, Lead Epidemiologist ,
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-5269
Julie Gerberding, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-7000
Kurt Greenlund, Epidemiologist (Cardiac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-2572
Charles Helmick, Medical Officer (Arthritis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-5456
Rosemarie Kobau, Public Health Analyst (Epilepsy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-6087
Laura Leathers, Press Contact for the Division of Reproductive Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770-488-5937
James Le Duc, Director of Division of Viral Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-3574
George Mensah, Branch Chief of Cardiovascular Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-2424
Bradley Perkins, Deputy Director of Office of Strategy and Innovation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-3158
Carlie Stanton, Press Officer, AIDS/HIV office . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-8895
Stephanie Ventura, Statistician, National Center for Health Statistics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/458-4547
Matthew Zack, Medical Officer (Tobacco) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-5460
Sheryl Austein-Casnoff, Director, State Children's Health Insurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-4196
Michael Katz, Health Insurance Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-3000
Michael McMullan, Deputy Director, Center for Beneficiary Choices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-4280
www.allhealth.org
201
FUENTES
Centrist.org
Jeff Lemieux, Founder and Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4090
Chemical and Biological Arms Control Institute
Michael Moodie, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-3550
Child Welfare League of America
Shay Bilchik, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-2952
Children's Defense Fund
Gregg Haifley, Deputy Director of Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/662-3541
The Children's Partnership
Wendy Lazarus, Co-President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310-260-1220
Chronic Disease Directors
Ryan Dryden, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/610-0203
Columbia University
Barbara Blum, National Center on Children and Poverty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646/284-9618
Sherry Glied, Professor of Health Policy and Management, Joseph L. Mailman School of Public Health .212/305-0299
Frank Lichtenberg, Courtney C. Brown Professor of Business . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/854-4408
Barbara Cooper, Director of the Program on Medicare's Future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/606-3800
Karen Davis, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/606-0400
Cathy Schoen, Executive Director for the Task Force on the Future of Health Insurance and
Vice-President for Health Policy Research and Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/606-3864
Ed Schor, Assistant Vice-President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-606-3800
Congressional Black Caucus Foundation
Weldon J. Rougeau, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/263-2800
Congressional Research Service
Jennifer O'Sullivan, Specialist in Social Legislation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/707-7359
Richard Price, Section Head for Healthcare and Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/707-7370
Stephen Redhead, Analyst in Life Sciences and
Richard E. Rowberg Senior Specialist in Science and Technology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202/707-2261
Council for Affordable Health Insurance
Angela Hunter, Director of Federal Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/837-1387
Definity Health
Tony Miller, Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952/277-5500
Department of Health and Human Services - see Health and Human Services
Duke University
Henry Grabowski, Professor of Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/660-1839
Frank Sloan, J. Alexander McMahon Professor of Health Policy and Management and
Professor of Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/684-8047
John M. Vernon, Professor of Microeconomic Principles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/660-1829
Larry Zelenak, Pamela B. Gann Professor of Law, School of Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919-613-7267
202
www.allhealth.org
FUENTES
Economic and Social Research Institute
Stan Dorn, Senior Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-833-8877
Jack Meyer, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-8877 x*812
Sharon Silow-Carroll, Senior Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201/836-7136
Elliot K. Wicks, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-8877
eHealthInsurance.com
Gary Lauer, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408/542-4800 x4871
Vip Patel, Founder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408/542-4800
Eli Lilly
Ed Mihalski, Director of Federal Affairs Public Policy Planning and Development . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-1020
Suzanne K. Simala, Senior Associate Federal Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-1029
Deborah Steelman, Vice President for Corporate Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-7950
Emory University
Jeffrey Koplan, M.D., Vice President for Academic Health Affairs,
Robert W. Woodruff Health Sciences Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/778-2444
Ken Thorpe, Robert Woodruff Professor and Chair Department of Health Policy and Management,
Rollins School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404-727-3373
Paul Fronstin, Director of Health Research and Education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/775-6352
Dallas Salisbury, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/659-0670
Express Scripts
Steve Jennings, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-2265
Families USA
Ron Pollack, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-3030
Bill Vaughan, Director of Government Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-3030
Family Research Council
Kristin Hansen, Press contact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-2100
Federal Trade Commission
Deborah Platt Majoras, Chairman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/326-2180
Federation of American Hospitals
Charles (Chip) Kahn III, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-1534
Fleishman-Hillard
Stan Collender, National Director of Public Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/659-0330
Kim Rollings, Public Affairs Specialist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/436-2335
Daniel E. Troy, Chief Counsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/827-1137
Galen Institute, Inc.
Greg Scandlen, Director of Consumer-Driven Health Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/299-8900
Grace-Marie Turner, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/299-8900
The Generic Pharmaceutical Association
Kathleen Jaeger, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/647-2390
www.allhealth.org
203
FUENTES
George Washington University
Joseph Barbera, co-Director of the Institute for Crisis, Disaster and Risk Management,
Associate Professor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/994-8424
Brian Biles, Professor of Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-0066
Jeanne Lambrew, Associate Professor of Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-0479
Kathleen Maloy, Associate Research Professor of Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/530-2368
Sara Rosenbaum, Chair of the Department of Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/530-2343
John R. Thomas, Associate Professor of Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/994-9154
Georgetown University
Joan Alker, Research Professor, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880
Gregg Bloche, Professor of Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-662-9123
Suzanne Bronheim, Associate Professor, Center for Child and Human Development,
National Center for Cultural Competence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-8914
Judy Feder, Dean, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880
Robert Friedland, Director, Center on an Aging Society . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0881
Lawrence Gostin, John Carroll Research Professor of Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/662-9373
Mila Kofman, Research Assistant Professor, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-784-4580
Cindy Mann, Research Professor, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880
Ellen O'Brien, Research Professor, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880
Karen Pollitz, Research Professor, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880
Georgia State University
William Custer, Associate Professor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/651-3041
GlaxoSmithKline
Sally Walsh, Vice President of Federal Government Relations, Taxes, and Pharmaceuticals . . . . . . . . . . . .202/715-1000
Government Accountability Office
Laura Dummitt, Director Health Care - Medicare Payment Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/512-7120
Martin Gahart, Assistant Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/512-3596
Grantmakers in Health
Lauren LeRoy, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/452-8331
Harvard University
John Collier, Presley Professor of Microbiology and Molecular Genetics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-1930
Paul Cleary, Professor of Healthcare Policy and Social Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-0174
David Cutler, Professor of Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/496-5216
Richard Frank, Margaret T. Morris Professor of Health Care Policy, Medical School . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-0178
Matthew Meselson, Thomas Dudley Cabot Professor of the Natural Sciences; Visiting Scholar,
Graduate School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/495-2264
Joseph Newhouse, John D. MacArthur Professor of Health Policy and Management, and
the Director of the Division of Health Policy Research & Education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-1325
Eric Schneider, Assistant Professor in the Department of Health Policy and Management,
School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-3124
Katherine Swartz, Director of Graduate Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-4325
HC Associates
Howard Cohen, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/441-0161
Health Affairs
John Iglehart, Founding Editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/656-7401
204
www.allhealth.org
FUENTES
Health and Human Services, U.S. Department of
Jerry Hauer, Director, Office of Public Health Preparedness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/401-5840
D.A. Henderson, Principal Science Advisor, Office of Public Health Preparedness . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/401-4862
Ann Marie Lynch, Deputy Assistant Secretary for Planning and Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/690-6870
Phil Russell, Acting Director Office of Research and Development Coordination,
Office of Public Health Emergency Preparedness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/401-4862
Claudia Schlosberg, Senior Civil Rights Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/619-1750
Joan Sokolovsky, Program Analyst, Office of Assistant Secretary for Planning and Evaluation . . . . . . . . .202/401-6644
Nathan Stinson, Deputy Assistant Secretary for Minority Health and
Director of the Office of Minority Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/443-5084
Also see Centers for Medicare and Medicaid Services
Substance Abuse and Mental Health Administration
Health Resources and Services Administration
National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Health Management Associates
Vern Smith, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517/482-9236
Health Policy Alternatives
Beth Fuchs, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/737-3390
Julie James, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-737-3390
Jon Gabel, Vice President Health System Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-2688
Health Resources and Services Administration
Len Epstein, Senior Advisor on Quality and Culture Quality Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/594-3803
Healthcare Leadership Council
Mary Grealy, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/452-8700
Hebrew Rehabilitation Center for Aged
Len Fishman, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/363-8211
Hegner and Katz
Richard Hegner, Consultant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/730-6583
The Heritage Foundation
Stuart Butler, Vice President and Director of Domestic and Economic Policy Studies . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4400
Robert Emmet Moffit, Deputy Director of Domestic Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4400
Nina Owcharenko, Senior Policy Analyst, Center for Health Policy Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-608-6221
Jack Spencer, Senior Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4400
Hewitt Associates
Dale Yamamoto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847/295-5000
House Appropriations Committee
James Dyer, Staff Director/Clerk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/225-2771
Humana, Inc.
John M. Bertko, Vice President - Chief Actuary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502/580-3885
www.allhealth.org
205
FUENTES
Richard Curtis, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/789-1491
Lynn Taylor, Senior Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-789-1491
Brian Smedley, Senior Program Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/334-1755
International AIDS Trust
Robert Dabney, Director of Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/331-9622
Jacobs Institute of Women's Health
Warren Pearse, Associate Editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/863-4990
Jennings Policy Strategies
Chris Jennings, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/879-9344
Johns Hopkins University
Gerard Anderson, Partnership for Solutions Project Director,
Professor of Health Policy and Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/955-3241
Monica Schoch-Spana, Research Associate, Department of Health Policy and Management . . . . . . . . . . .410/223-1662
Joint Center for Political and Economic Studies
Eddie Williams, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/789-3510
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization
Dennis O'Leary, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630/792-5000
Joint Economic Committee
Tom Miller, Senior Health Economist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3915
Gary Claxton, Vice President and Director of Changing Healthcare Marketplace Project . . . . . . . . . . . . .202/347-5270
Tina Hoff, Vice President and Director Entertainment Media Partnerships . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/854/9400
Jennifer Kates, Director of HIV/AIDS Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 x423
Larry Levitt, Vice President and Editor in Chief kaisernetwork.org, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/854-9400 x226
Marsha Lillie-Blanton, Vice President and Director Access to Care for Vulnerable Populations . . . . . . . . .202/347-5270
Barbara Lyons, Vice President and Deputy Director of Kaiser Commission
on Medicaid and the Uninsured . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270
Patricia Neuman, Vice-President and Director of Medicare Policy Project . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270
Usha R. Ranji, Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270
Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director of Kaiser Commission
on Medicaid and the Uninsured . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270
Kaiser Permanente
George Halvorson, Chairman and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/271-6877
Murray Ross, Director, Health Policy Analysis and Research, Institute for Health Policy . . . . . . . . . . . . . .510/271-5691
Latino Health Institute
Eduardo Aguilu, Deputy Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/350-6900
MacColl Institute for Healthcare Innovation
Brian Austin, Associate Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206/287-2903
Maine Governor's Office of Health Policy and Finance
Trish Riley, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207/624-7442
206
www.allhealth.org
FUENTES
MaineHealth
Elisabeth Belmont, Corporate Counsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207-775-7010
Manhattan Institute for Policy Research
Bob Goldberg, Director - Center for Medical Progress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .973-379-4029
Massachusetts General Hospital
Joseph Betancourt, Department of Medicine and Health Policy Senior Scientist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/724-9713
James Mongan, Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/724-0567
Massachusetts Institute of Technology
Jonathan Gruber, Professor, Department of Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/253-8892
Mathematica Policy Research, Inc.
Deborah Chollet, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/554-7528
Marsha Gold, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-4227
Judith Wooldridge, Senior Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/275-2370
Mayo Clinic
Bruce Kelly, Director of Governmental Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-1742
MCH Policy Research Center
Margaret McManus, Co-Director of Maternal and Child Health Policy Group . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-1500
Medicaid Policy LLC
Andy Schneider, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-6898
Mark E. Miller, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/220-3700
Medicare Rights Center
Diane Archer, Special Counsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-204-6216
Robert Hayes, President and General Counsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/869-3850
Merck and Co.
Nancy Carlton, Vice President of Federal Policy and Government . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-4170
Ian Spatz, Executive Director Federal Public Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-4170
Michigan State University
David Nerenz, Health Care Director and Professor, Institute for Health Care Studies . . . . . . . . . . . . . . . . .517/432-4326
Michie I. Hunt & Associates
Michie Hunt, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/265-1249
Minnesota Department of Human Services
Mary Kennedy, State Medicaid Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .651/297-7515
Morehouse College
David Satcher, Director of National Center for Primary Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/752-1500
Mount Sinai School of Medicine
Bruce Vladeck, Professor of Health Policy and Geriatrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-241-3845
National Abortion Federation
Alyssa Barnum, Communication Coordinator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/667-5881
www.allhealth.org
207
FUENTES
National Academy for State Health Policy
Cynthia Pernice, CHIP Project Manager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207-874-6524
Alan Weil, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207/874-6524
Kathy King, Vice President for Health Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-452-8097
National Alliance for Hispanic Health
Adolph Falcon, Vice President, Center for Science and Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/387-5000
National Association for Homecare and Hospice
Val J. Halamandais, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-547-7424
National Association of Chain Drugstores
John Coster, Vice President of Federal and State Programs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/549-3001
National Association of Children's Hospitals
Suzanne Hansen, Director of Medicaid and State Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/684-1355
National Association of Community Health Centers
Daniel Hawkins, Director of Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-0131
Roger Schwartz, Legislative Counsel and Director of State Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-0158
National Association of County and City Health Officials
Michael Fraser,Media Staff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-5550 x226
Pat Libbey, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-5550
National Association of Health Underwriters
Janet Trautwein, Vice President of Government Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/276-3806
National Association of Psychiatric Health Systems
Mark Covall, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-6700
National Association of Public Hospitals
Chris Burch, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/585-0100
National Association of State Medicaid Directors
Kathryn Kotula, Director of Health Policy Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/682-0100
National Black Caucus of State Legislators
Daniel Thomas, Senior Health Policy Consultant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/871-2624
National Black Child Development Institute
Evelyn Moore, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-2220
National Black Nurses Association
Millicent Gorham, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/589-3200
National Business Group on Health
Helen Darling, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-9320
National Campaign to Prevent Teen Pregnancy
Sarah Brown, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/478-8510
208
www.allhealth.org
FUENTES
National Center for Policy Analysis
Devon Herrick, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .972/386-6272
John Goodman, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .972/386-6272
National Center on Minority Health
John Ruffin, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/402-1366
Henry Simmons, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-7151
National Committee on Quality Assurance
Richard Sorian, Vice President of External Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-955-5102
National Committee to Preserve Social Security and Medicare
Barbara Kennelly, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-0420
National Conference of State Legislatures
Lisa Speissegger, Public Health Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303/364-7700
Joy Wilson, Director of the Health Committee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-5400
National Council on the Aging
Howard Bedlin, Vice President for Public Policy and Advocacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/479-6685
National Family Caregivers Association
Susan Mintz, President and Co-Founder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800/896-3650
National Governors Association
Joan Henneberry, Director of the Health Policy Studies Division . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-3644
Matt Salo, Committee Director, Health and Human Services Committee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-5300
Sandra Shewry, Director, Health Division . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-5300
National Health Council
Myrl Weinberg, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/785-3910
National Health Law Program
Brendan McTaggart, Communications Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-289-7661
National Health Policy Group
Richard Bringewatt, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-1516
National Hispanic Medical Association
Elena Rios, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-5895
National Immigration Law Center
Josh Bernstein, Federal Policy Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-0261
National Institute for Health Care Management Research and Educational Foundation
Nancy Chockley, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-296-4426
National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Anthony S. Fauci, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/496-2263
Gary Nabel, Director, Vaccine Research Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/496-1852
National Mental Health Association
Michael Faenza, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/684-7722
www.allhealth.org
209
FUENTES
National Minority AIDS Center
Paul Akio Kawata, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/483-6622
National Multiple Sclerosis Society
Arney Rosenblat, Director of Public Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/476-0436
National Vaccine Information Center
Barbara Fisher, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/938-0342
National Women's Law Center
Judy Waxman, Vice President Health and Reproductive Rights . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/588-5180
New America Foundation
Michael Calabrese, Vice-President of Retirement Secuirty & Spectrum Policy Program . . . . . . . . . . . . . .202/986-2700
New York University
Jo Ivey Boufford, Professor of Public Service, Health Policy, and Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/998-7410
NORC
Claudia Schur, Principal Research Scientist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/951-5072
Nuclear Threat Initiative
Margaret Hamburg, Vice President of Biological Programs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-4810
Office of Management and Budget
Jim Capretta, Associate Director for Health and Personnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/395-5178
Ohio Department of Mental Health
Michael Hogan, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .614/466-2337
Pacific Business Group on Health
Emma Hoo, Director of Value-Based Purchasing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/281-8660
Peter V. Lee, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/615-6368\
PacifiCare Health Systems
Janet Newport, Corporate Vice President of Regulatory Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .714/825-5052
Packard Foundation
Gene Lewit, Senior Program Manager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/948-7658
Pan American Health Organization
Daniel Epstein, Public Information Officer
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/974-3000
Paralyzed Veterans of America
Richard Fuller, National Legislative Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-7669
Pennsylvania State University
Pamela Farley Short, Professor of Health Policy and Administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814/863-8786
Pfizer
Ken Bowler, Vice President for Federal Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-7070
Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA)
Alan Holmer, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/835-3420
210
www.allhealth.org
FUENTES
Physicians for Reproductive Choice and Health
Erica Pelletreau, Press contact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646/366-1890 x13
Potomac Institute for Policy Studies
Stephen Prior, Director of the National Security Health Policy Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/525-0770
PriceWaterhouseCoopers
Jack Rodgers, Director of Health Policy Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/414-1646
Princeton University
Uwe Reinhardt, Professor of Economics and Public Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/258-4781
Progressive Health Partners
Todd Summers, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/207-1336
Project HOPE
Gail Wilensky, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/656-7401
Public Co. Accounting Oversight Board
Bill Gradison, Board Member . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/207-9080
Rand Corporation
Jose Escarce, Professor of Medicine at UCLA and Senior Scientist, Rand Corporation . . . . . . . . . . . . . . .310/393-0411
Linda Bilheimer, Senior Program Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/627-7530
David Colby, Deputy Group Director of the Healthcare Group . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/627-5754
Karen Davenport, Senior Program Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .607/627-7659
Minna Jung, Communication Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .888/631-9989 x5725
Risa Lavizzo-Mourey, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/452-8701
Jan Malcolm, Senior Program Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/929-1511
Stuart Schear, Senior Communications Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/627-5799
Schering-Plough
G. Lawrence Atkins, Senior Director Public Policy and Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/463-7372
Senate Finance Committee, U.S. Congress
Elizabeth Fowler, Chief Health and Entitlements Counsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-4515
Senate Majority Leader
G. William Hoagland, Senior Economic Aide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3135
Dean Rosen, Health Policy Advisor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3344
Seniors Coalition
David Herman, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800/325-9891
Smithsonian Institute
Sheila Burke, Deputy Secretary and Chief Operating Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/357-7033
Southern Institute on Children
Sarah Shuptrine, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .803/779-2607
www.allhealth.org
211
FUENTES
Stanford University
Alain C. Enthoven, Senior Fellow at the Center for Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/723-0641
Alan M. Garber, Director of the Center for Primary Care and Outcomes Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/723-0920
Sara J. Singer, Senior Research Scholar, Institute for International Studies - Center for Health Policy . . .650/723-0570
State of North Carolina
Leah Devlin, State Health Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/733-7081
Substance Abuse and Mental Health Services
Jeffery Buck, Center for Mental Health Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/443-0588
Eric Goplerud, Director, Office of Managed Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/443-2817
Texas CHIP
Jason Cooke, Associate Commissioner, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .512/794-6838
Trust for America's Health
Shelley Hearne, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-9870
Susan Polan, Director of Government Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-9876
Tufts University
Joseph DiMasi, Director of Economic Analysis, Tufts Center for the Study of Drug Development . . . . . .617/636-2116
United Auto Workers International Union
Adam Miller, Benefits Consultant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313/926-5321
United Hospital Fund of New York
James Tallon, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/494-0700
UnitedHealth Group
Reed V. Tuckson, M.D., Senior Vice President, Consumer Health and Medical Care Advancement . . . . . .952/936-1253
University of Calgary
Aidan Hollis, Associate Professor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403/220-5861
University of California, Berkeley
Helen Ann Halpin, Professor of Health Policy and Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/643-1675
James Robinson, Professor of Health Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/642-0564
University of California, Los Angeles
Thomas Rice, Professor, School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/206-1824
Roberta Wyn, Associate Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/794-2692
University of California, San Diego
Richard Kronick, Professor, Family and Preventative Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858/534-4273
University of California, San Francisco
Philip D. Darney, Professor and Chief, Obstetrics, Gynecology, Reproductive Sciences,
School of Medicine, San Francisco General Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/206-8358
University of Chicago
Edward Snyder, Dean Graduate School of Business . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .773/702-1680
Katie Merrell, Consultant and Faculty Member . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .773/702-1877
212
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FUENTES
University of Illinois at Chicago
Aida Giachello, Assistant Professor and Director of the Midwest Latino Health Research Training
and Policy Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312/413-1952
University of Maryland
Olivia Carter-Pokras, Associate Professor, School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-0463
Howard Goldman, Professor Psychiatry, School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/983-1671
Frank Palumbo, Professor and Director of the Center on Drugs and Public Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-2303
Bruce Stuart, Executive Director, Peter Lamy Center for Drug Therapy and Aging,
School of Pharmacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-2434
Ruth Zambrana, Professor of Women's Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/405-0451
University of Michigan
Michael Chernew, Associate Professor, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .734/936-1193
University of Minnesota
Jon Christianson, James A. Hamilton Chair in Health Policy and Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/625-3849
Mike Osterholm, Director of the Center for Infection Research Policy, Professor, School of
Public Health, Assistant Director for the National Center for Food Protection and Defense . . . . . . . . . . .612/626-6770
Stephen Schondelmeyer, Director and Department Head of Pharmacology Care &
Health Systems, PRIME Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/624-9931
University of Pennsylvania
Mark Pauly, Bendheim Professor, Professor of Health care System, Business and Public Policy, Insurance and Risk,
Management, and Economics, Wharton School . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215/898-2838
University of Texas
Lu Ann Aday, Lorn Baine Professor in Public Health and Medicine, School of Public Health . . . . . . . . .713/500-9177
United States Department of Agriculture
Steven Cohen, Press Officer, Food Safety and Inspection Office . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/720-9113
U.S. Chamber of Commerce
Kate Sullivan, Director of Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/463-5734
Urban Institute
Robert Berenson, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-7200
Linda Blumberg, Senior Research Associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5769
John Holahan, Director of the Health Policy Research Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5666
Robert Reischauer, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5400
Eugene Steuerle, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5545
Steve Zuckerman, Principal Research Associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5679
Vivius
Lee Newcomer, Vice President and Chief Medical Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952/525-8500
Voices for America's Children
Deborah Stein, Director of Federal Policy and Advocacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/289-0777 x209
Walgreens
Phillip Burgess, National Director of Pharmacy Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847/914-3241
Washington Hospital Center
Mark Smith, Emergency Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/877-8990
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FUENTES
Washington State Department of Health
Mary Selecky, Secretary of Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360/236-4027
Watson Wyatt Worldwide
Roland McDevitt, Director of Health Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/715-7914
Wellpoint Health Networks
Leonard Schaeffer, Chairman of the Board of Directors and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . .805/557-6000
Denny Weinberg, CEO, President Arcus Enterprises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .805/557-6655
White Memorial Medical Center
Luis Guevara, Manager of Cross Cultural Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323/260-5789
Yale University
Jacob S. Hacker, Peter Strauss Family Assistant Professor of Political Science . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203/432-5554
SITIOS EN LA WEB
AARP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.aarp.org
AcademyHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.academyhealth.org
AFL-CIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.aflcio.org
Agency for Healthcare Research and Quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.ahrq.gov
Alan Guttmacher Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.guttmacher.org
Alliance for Health Reform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.allhealth.org
America's HealthTogether . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.healthtogether.org
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American Academy of Pediatrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.aap.org
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American Institutes for Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.air.org
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