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revista de la asociación española con la red más amplia de centros especializados en reproducción asistida Año 2013 ¿El fin del mundo o el fin del hombre? Publicación semestral Ejemplar nº 4 Preservación de la fertilidad en pacientes oncológicas y la reproducción asistida Criterios de valoración morfológica de ovocitos y embriones en un ciclo de fiv 2 anacer 2013 anacer.es MUERE EL PADRE DE LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA E l 10 de abril de este año la noticia de la muerte del profesor robert edwards conmocionó a toda la comunidad científica. moría el padre de la reproducción asistida a los 87 años de edad. los que le conocieron personalmente dicen que fue un extraordinario científico y gran profesor; doctor en biología y genética fue un visionario y un luchador incansable en beneficio de aquellos que no podían concebir de forma espontánea. durante más de cinco años de trabajo junto al dr steptoe en los que recibieron duras críticas tras sus múltiples fallos en los tratamientos, en 1978 nace louise Brown, la primera niña del mundo concebida tras fecundación in Vitro. Esto marcó un antes y un después en el mundo de la medicina. Hoy se calcula que hay más de cinco millones de niños en el mundo nacidos tras estas técnicas. Gracias a su visión científica, su amplísimo conocimiento de la biología de la reproducción y sus investigaciones consiguió que los tratamientos de reproducción asistida se establecieran como legítimos en el mundo de la medicina, quedando atrás todas las dificultades y acusaciones de poco ético y moral con las que habían tenido que luchar. El que fue un ejemplo de persistencia, dedicación, innovador, didacta y una persona de gran carisma, recibió el tan merecido premio nobel de medicina en 2010. desde aquí y en nombre de todos los profesionales de la medicina reproductiva y de las pacientes, queremos decirle GrAciAs. carmen calatayud Presidente de Anacer 2013 anacer 3 MATERNIDAD SUBROGADA: EN EL LÍMITE ENTRE LA ADOPCIÓN Y LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA Se han conseguido múltiples adelantos en las técnicas de reproducción asistida pero lamentablemente a fecha de hoy no hay una solución para todos los problemas de infertilidad. Por ello hay algunas parejas que tienen que recurrir a la maternidad subrogada para poder tener un hijo L a maternidad subrogada, comúnmente conocida como vientre de alquiler, consiste en que una mujer acepta, por acuerdo, quedar embarazada con el objetivo de engendrar y dar a luz un niño que será criado como hijo propio por una pareja o persona soltera. es una maternidad por sustitución mediante un contrato de gestación. las razones más comunes para recurrir a la maternidad subrogada son la ausencia de útero en la mujer, hombres solteros o parejas de hombres homosexuales. según la genética del bebé, la maternidad subrogada puede ser de dos tipos: ■ tradicional: la madre gestacional aporta también su óvulo, pero el espermatozoide proviene del padre que solicita la subrogación o de un donante. El bebé es concebido por medio de inseminación artificial o fecundación in vitro. ■ Gestacional: cuando el óvulo y espermatozoide son aportados por la pareja que solicita la subrogación. En estos casos, la mujer embarazada no tiene ninguna relación genética con el bebé, y se le conoce como madre portadora o madre gestacional. Este embarazo se alcanza mediante fecundación in vitro. la maternidad subrogada también puede clasificarse según los costes: • Altruista: cuando la mujer que lleva el embarazo lo hace sin ánimo de lucro, es decir, no obtiene remuneración o pago por sus servicios. los padres biológicos cubren todos los gastos médicos y legales, y es posible que se pueda incluir alguna compensación 4 anacer 2013 En España la maternidad subrogada es ilegal tal como consta en el artículo 10 de la ley 14/2006 de reproducción asistida por otros aspectos que afectan el bienestar del embarazo, como atención psicológica y alimentación. • Lucrativa: cuando la madre gestacional ofrece llevar el embarazo a cambio de una suma de dinero. En este caso, las madres suelen trabajar por medio de una agencia especializada en maternidad subrogada. En España la maternidad subrogada es ilegal tal como consta en el artículo 10 de la ley 14/2006 de reproducción asistida: 1. será nulo de pleno derecho el contrato por el que se convenga la gestación, con o sin precio, a cargo de una mujer que renuncia a la filiación materna a favor del contratante o de un tercero. 2. la filiación de los hijos nacidos por gestación de sustitución será determinada por el parto. 3. Queda a salvo la posible acción de reclamación de la paternidad respecto del padre biológico, conforme a las reglas generales. Por esto, las parejas que desean recurrir a esta técnica deben salir fuera de España para poder anacer.es […] las parejas que salen a otros países para recurrir a la maternidad subrogada, lo hacen por medio de agencias o despachos de abogados especializados, que una vez en España les dan soporte legal para iniciar los trámites de adopción internacional someterse a ella. los destinos más frecuentes son EEuu y la india. El problema surge al intentar después inscribir al niño en España. según la instrucción de la dirección General de los registros y del notariado de 5 de octubre de 2010 (BoE 7 de julio de 2010) se admite la posibilidad de inscribir en el registro civil los nacimientos producidos en el extranjero consecuencia de un contrato de gestación por sustitución, siempre que al menos uno de sus solicitantes sea español y exigiendo resolución judicial del país de origen. A pesar de esta instrucción, hay una sentencia posterior de un tribunal de Valencia del 23/11/11 que contradice dicha instrucción, confirmando la doctrina de que no pueden inscribirse como hijos de un español los nacidos mediante convenio de gestación por sustitución, porque contradice el artículo 10 de la ley 14/2006. debido a esta controversia legal, las parejas que salen a otros países para recurrir a la maternidad subrogada, lo hacen por medio de agencias o despachos de abogados especializados, que una vez en España les dan soporte legal para iniciar los trámites de adopción internacional. Actualmente en España se está promoviendo una iniciativa de ley popular para que la maternidad subrogada se legalice y evitar así que muchas parejas tengan que salir al extranjero para poder tener un hijo. daniel García 2013 anacer 5 Preservación de la fertilidad en pacientes oncológicas 6 anacer 2013 anacer.es d e unos años a esta parte hemos sido testigos del considerable aumento en las tasas de supervivencia de muchísimos tipos de cáncer, incluidos aquellos que afectan a la infancia y adolescencia. así, muchos de los pacientes que han superado un proceso oncológico van a continuar llevando una vida dentro de la más absoluta normalidad. las mujeres, a diferencia de los hombres, nacen con todas las células reproductoras (ovocitos) que dispondrán a lo largo de su vida reproductiva. se estima que las mujeres en el momento del nacimiento disponen entre 1 y 4 millones de ovocitos, en la época de la pubertad (o inicio de la primera ovulación), el número de óvulos disminuye hasta unos doscientos o trescientos mil óvulos y a los 37 años esta dotación será sólo de unos 25.000. Es a partir de esta época de la vida en la que la pérdida de ovocitos se acelera rápidamente, para llegar a la menopausia con una cantidad de unos 1.000. Algunos de los tratamientos de quimioterapia o radioterapia que se utilizan en la curación de los procesos oncológicos pueden producir una reducción importantísima, y a veces completa, de esta dotación de óvulos, produciendo problemas de fertilidad en estas pacientes o incluso un fallo ovárico prematuro. Por lo tanto, uno de los objetivos que los profesionales hemos de plantear, ya desde el momento del diagnóstico, es el de minimizar el efecto de los tratamientos oncológicos sobre las gónadas o, si esto no es posible, poder preservar (al igual que sucede en los varones) los óvulos antes de que se produzca el efecto deletéreo del tratamiento, permitiendo así preservar los deseos de maternidad. Actualmente disponemos de varias opciones para preservar la fertilidad en este tipo de pacientes. sin lugar a dudas, entre todas las estrategias, la que mejores resultados ofrece es la criopreservación de embriones, es decir, la paciente se somete a una fecundación in vitro en el momento del diagnóstico del proceso oncológico (antes de iniciar la quimio o radioterapia) y se congelan los embriones resultantes. El problema radica en que la mujer afecta de la neoplasia ha de tener pareja masculina en ese momento ya que, como su nombre indica, lo que se preserva es un embrión y, por tanto, han sido necesarios el óvulo de la mujer y el espermatozoide del hombre. Además, el hecho de congelar embriones puede originar un problema ético añadido para algunas pacientes. si queremos preservar la fertilidad específicamente femenina, es decir, conservar óvulos sin ser fecundados, las dos opciones más esperanzadoras a día de hoy son: la vitrificación de ovocitos y la congelación de corteza ovárica. según nuestra opinión la vitrificación de los ovocitos es la mejor técnica para preservar la fertilidad en las mujeres que sufren una neoplasia. Este proceso consiste en una congelación ultrarrápida que impide que se formen cristales intracelulares y que se rompan las células. Esta si queremos preservar la fertilidad específicamente femenina, es decir, conservar óvulos sin ser fecundados, las dos opciones más esperanzadoras a día de hoy son: la vitrificación de ovocitos y la congelación de corteza ovárica nueva técnica permite unas tasas de supervivencia de los ovocitos del 77-96% con una tasa de fecundación posterior del 77-91% y una implantación del 33 al 58%. El proceso precisa de una estimulación ovárica con hormonas y la aspiración de los ovocitos vía vaginal bajo anestesia (sedación). tras la vitrificación, los ovocitos pueden quedar almacenados el tiempo que sea necesario. una vez la paciente, ya curada de su enfermedad, decide desarrollar un embarazo, se descongelan y se fecundan con los espermatozoides que la paciente decida (pareja actual o banco de semen). la prioridad en las pacientes afectas de una neoplasia ha de ser iniciar el tratamiento de quimio o radioterapia lo antes posible. con los nuevos protocolos de estimulación ovárica podemos iniciar el tratamiento hormonal en cualquier momento del ciclo reduciendo así el tiempo que transcurre desde la primera visita hasta la extracción de óvulos. Actualmente este intervalo de tiempo no supera los 14-16 días. Pero, ¿qué podemos ofrecer a aquellas niñas que todavía no han alcanzado la pubertad o en aquellas pacientes que no pueden esperar ni esos quince días para empezar el tratamiento oncológico? En estos casos, la única opción es congelar directamente una parte de la corteza ovárica (donde se localizan los óvulos) e intentar transplantar ese trozo de ovario (ya sea en el mismo sitio donde estaba o en otra parte del cuerpo) cuando haya remitido la enfermedad esperando que vuelva a funcionar. Este tratamiento todavía se encuentra en fase experimental, aunque ya se han descrito algunos embarazos. El poder ofrecer diferentes alternativas para preservar la fertilidad antes de los tratamientos oncológicos hace que las pacientes afronten su presente (la enfermedad y su tratamiento) con una nueva ilusión: la de poder ser madres en un futuro. alicia maqueda 2013 anacer 7 O ¿EL FIN DEL MUNDO EL FIN DEL HOMBRE? P arecía que el calendario maya deparaba fenómenos catastróficos para nuestro planeta como llamaradas solares, colisión con otros planetas o asteroides, alineaciones galácticas mortales, supervolcanes asesinos, inversión de polos magnéticos, etc. la nasa ya se encargó de desmentir científicamente todas estas posibilidades, y en la fecha indicada no sucedió nada. pero, ¿cuántos años de existencia le quedan al hombre? independientemente de lo que los mayas podían prever, para los científicos resulta evidente que el hombre tiene un punto débil en una de sus estructuras genéticas más importantes: el cromosoma Y. cada célula humana contiene 46 cromosomas, estructuras donde se almacenan los genes, y por tanto toda la información necesaria para que cada individuo sea diferente. la excepción la encontramos en las células sexuales, el óvulo o el espermatozoide, que sólo disponen de 23 cromosomas. El cromosoma Y siempre lo aporta el espermatozoide, y cuando esto ocurre, el sexo del embrión engendrado es masculino. Pero, ¿por qué es tan diferente el cromosoma Y respecto al cromosoma X? Aunque la pareja de cromosomas sexuales fue inicialmente similar, como el resto de parejas de cromosomas, la evolución del cromosoma Y ha seguido ADN 8 anacer 2013 anacer.es Cerebro hombre mujer Cromosoma X e Y un camino diferente al X, perdiendo una gran cantidad de material genético y especializándose en la determinación de la sexualidad humana. diversas alteraciones genéticas en este cromosoma están relacionadas con problemas de fertilidad y con patologías anatómicas en los órganos sexuales. Además, hay que tener en cuenta que el cromosoma Y no dispone de un cromosoma homólogo con el que poder reparar errores o el daño de mutaciones que se van acumulando. El problema es que en un número determinado de años, este cromosoma podría desaparecer debido a que su ritmo de evolución es más rápido. la prueba es que la calidad espermática que presenta el hombre, ha ido disminuyendo con el tiempo. En muchos casos puede ser debido a los hábitos de vida, la contaminación, pero la degradación del cromosoma Y también puede ser el responsable de esta situación. lo que contamos estamos acostumbrados a verlo en los centros de reproducción Asistida, donde la infertilidad masculina está ganando protagonismo. Gracias a los avances en las técnicas diagnósticas que empleamos, muchas causas de esterilidad antes de origen desconocido, ahora sabemos que provienen del hombre. El cromosoma Y contiene en la actualidad menos de 200 genes, algunos relacionados directamente con la formación de los espermatozoides, y el dimorfismo sexual sobre el que se basa la sexualidad y la reproducción humana. El gen srY codifica una proteína que insta la formación de los testículos; luego la testosterona y otras sustancias acaban por configurar la masculinidad. otra diferencia entre ambos sexos es a nivel de los huesos, la pelvis femenina muestra adaptaciones relacionadas con la posibilidad de embarazo y parto, con su mayor abertura central. los cráneos femeninos son más estrechos, de contornos más redondeados y tienen una mandíbula proporcionalmente más pequeña. El hombre presenta una mayor prominencia de las cejas y una frente más inclinada; también los dientes y el paladar son más grandes. las pruebas experimentales demuestran que las hormonas sexuales condicionan la organización del cerebro en una etapa precoz de la vida. Podemos pensar que los espermatozoides que contengan cromosoma Y tienen ventaja para fecundar al óvulo, por una simple cuestión de tamaño. En realidad, es así, en un estudio de la población de Galicia se ha determinado que nacen más niños que niñas y que hasta los 15 años hay más varones que hembras, a pesar de que se producen más abortos en de sexo masculino. El caso es que en el siguiente tramo de edad en el que el inE agrupa a la población, de los 16 a los 64 años, las mujeres gallegas ya superan a los hombres, siendo bastante más alta la diferencia en el tramo de la tercera edad. Está claro que la ventaja inicial se traduce en una desventaja derivada de la herencia del cromosoma Y. El cromosoma X contiene más de 1.100 genes, lo que puede llegar a diferenciar mucho a un hombre de una mujer. científicos estadounidenses han publicado que el fin del proceso evolutivo del cromosoma Y, y por tanto del hombre, podría rondar el millón de años. sin embargo no hay que ser pesimistas y pensar en el fin de la especie humana. se piensa que si finalmente el cromosoma Y desaparece, otros cromosomas presentes podrían adquirir la función como cromosomas sexuales. Esta teoría es algo que ya ha pasado en otras especies. resulta que en algunos tipos de roedores ya no existe el cromosoma Y, pero otros genes de otros cromosomas realizan esa función. Por lo tanto, solamente nos queda estar pendientes de la evolución del cromosoma Y para poder predecir el futuro del hombre. rafael lafuente 2013 anacer 9 CRITERIOS DE VALORACION MORFOLOGICA DE OVOCITOS Y EMBRIONES EN UN CICLO DE FIV Cuando se realiza un ciclo de fecundación in vitro, el laboratorio hace una selección de los ovocitos y los embriones basada en criterios morfológicos. Las características son valoradas durante el tiempo que trascurre desde la extracción hasta la transferencia. Sería entonces, el día de la extracción, el día de la fecundación (D+1) y los días sucesivos de cultivo (D+2, D+3...) donde se observa el crecimiento y la evolución embrionaria S e eligen los ovocitos de mejor calidad, los zigotos con signos correctos de fecundación y los embriones que mejor evolucionan. se sabe que existe relación entre la calidad del embrión y su capacidad de implantación. la valoración en estos estadios ha constituido tradicionalmente la base de la 10 anacer 2013 determinación de la calidad embrionaria. podemos elegir los embriones de mejor calidad valorando cada embrión desde el ovocito hasta el día de la transferencia. El día de la extracción valoramos el grado de madurez que presentan los ovocitos. Además de ovocitos anacer.es la visualización del estadio de zigoto es útil también para distinguir fallos o alteraciones en la fecundación. se desechan los no fecundados y aquellos que presentan fecundación anómala maduros se obtienen en la punción ovocitos inmaduros, postmaduros y degenerados. se seleccionaran aquellos que son metafase ii, que son los que pueden fecundar. tenemos también en cuenta otra serie de características, tales como: la forma, que ha de ser esférica; el citoplasma que ha de ser homogéneo y carente de estructuras que llamen la atención y el corpúsculo polar que debe ser ligeramente aplanado, bien definido, único y acorde al tamaño del ovocito. las alteraciones del ovocito afectan a la valoración final de la calidad embrionaria tras la fecundación. El día después de la punción (d+1) observamos cuantos ovocitos han fecundado. la observación se realizarla entre las 16 y 19 horas posteriores a la inseminación o microinyección. se comprueba si existe fecundación. la visualización del estadio de zigoto es útil también para distinguir fallos o alteraciones en la fecundación. se desechan los no fecundados y aquellos que presentan fecundación anómala. la correcta fecundación supone la presencia de dos pronúcleos (2Pn) (estructuras relacionadas con el material genético tanto del ovocito como el espermatozoide) y de dos corpúsculos polares (2cP). la fecundación anómala afecta tanto al número de pronucleos como de corpúsculos polares que presentan los zigotos y obligan a desecharlos. En cuanto al número de pronucleos puede existir uno solo, tres e incluso más. igualmente ocurre con la presencia de los corpúsculos polares. Mantenemos en cultivo los zigotos seleccionados y valoramos el desarrollo embrionario hasta el día de la transferencia. • En D+2 la valoración se realiza entre las 44 y 47 horas post inseminación-microinyección. • En D+3 la valoración se realiza entre las 67 y 71 horas post inseminación-microinyección. LA ASOCIACIÓN PARA EL ESTUDIO DE LA BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (ASEBIR) CUANTIFICA CON LETRAS A, B, C, D EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS LA CALIDAD EMBRIONARIA. • La categoría A presentaría óptima calidad con máxima capacidad de implantación. • La categoría B presenta buena calidad con elevada capacidad de implantación. • La categoría C presenta una calidad regular con una probabilidad media de implantación. • La categoría D presenta mala calidad con una probabilidad baja de implantación. los parámetros evaluados son: • El número de células y el ritmo de división. • El porcentaje y tipo de fragmentación que se origina en la división celular. • La igualdad o desigualdad en el tamaño celular y la simetría. • El contorno celular. • La presencia de núcleo en las células y el número de los mismos. • La presencia de estructuras como vacuolas en las células. dependiendo que sea en d+2 ó d+3 cada parámetro presenta un valor pronóstico determinado. Este acercamiento al potencial de implantación de los embriones basado en criterios morfológicos lo hemos ido aprendiendo durante los 30 años de desarrollo de de la FiV. no responden sin embargo a otros aspectos críticos del desarrollo posterior de los embriones como son la “calidad” cromosómica, genética y metabólica de los mismos. El embrión sigue siendo en definitiva dueño de su futuro ángel luengos 2013 anacer 11 roMPiEndo Mitos ¿Es iMPortAntE El rEPoso trAs lA trAnsFErEnciA dE EMBrionEs? Históricamente, después de realizar un transferencia de embriones tras una fecundación in vitro, siempre se ha recomendado que la paciente permanezca estirada en la camilla por un periodo que oscila entre los 15 minutos y las 24 horas o incluso más. En un tratamiento de reproducción asistida la paciente es consciente del momento exacto en el que el o los embriones llegan al útero. Esto no ocurre en una gestación natural en la que la mujer no percibe este momento y por lo tanto hace vida normal. En el caso de la transferencia embrionaria, la mujer tiene un momento claro y definido y siente que debe contribuir de la mejor manera a que el procedimiento funcione. Un largo periodo de reposo en cama es una medida de precaución para tratar de mejorar las posibilidades de que el o los embriones transferidos implanten. Pero, ¿qué base científica tiene esto? ¿ Existen estudios que demuestren que el reposo tras la transferencia mejore las posibilidades de embarazo? tradicionalmente, todos los ginecólogos dedicados a la reproducción asistida consideraban prudente recomendar que la mujer reposara para facilitar la implantación. Esta recomendación se basaba en el sentido común, pero no se había demostrado en ningún estudio. tanto las pacientes como los clínicos se planteaban si el reposo recomendado era útil, y si lo era, ¿cuánto debería durar? ¿10 minutos, 1 hora, 15 días?. Para responder estas 12 anacer 2013 preguntas se han realizado varios trabajos en los que por ejemplo, se comparaba la tasa de embarazo y aborto en dos grupos de pacientes en los que en uno de los grupos la paciente permanecía 20 minutos en reposo y el otro grupo 24 horas. Pues bien, no hubo ninguna diferencia entre los dos grupos ni en la tasa de embarazo ni en la tasa de aborto (Botta y Grundzinskas 1997). En otro estudio que comparaba los resultados de permanecer en reposo durante 1 hora o durante 24 horas obtuvo las mismas conclusiones, no hubo diferencias entre los dos grupos (Zouhair et al. 2004). similares resultados obtuvieron otros autores cuando compararon la ausencia de reposo frente a 24 horas (Bar-Hava et al. 2005). En este último estudio, realizado en 406 pacientes, la anacer.es Podemos concluir que el reposo no es un factor que afecte a las posibilidades de embarazo y así transmitirlo a las pacientes. Es labor del especialista en reproducción asistida informar de este hecho […] tasa de embarazo fue incluso mayor en el grupo que no hizo nada de reposo aunque no de forma significativa. cada nuevo estudio que se realiza, obtiene los mismos resultados: el reposo no influye en la tasa de embarazo (Purcell et al. 2007). Por tanto, todos los trabajos realizados intentando comprobar la eficacia del reposo tras la transferencia embrionaria han fracasado. Podemos concluir que el reposo no es un factor que afecte a las posibilidades de embarazo y así transmitirlo a las pacientes. Es labor del especialista en reproducción asistida informar de este hecho puesto que muchos ginecólogos siguen manteniendo esta creencia y transmiten inseguridad y culpabilidad a la paciente si no se realiza un absoluto reposo. Haga la prueba usted misma El útero es una cavidad en la que no hay aire. cuando se ven imágenes de úteros vistos por histeroscopia (introducción de una pequeña cámara de video por el cuello del útero para ver la cavidad uterina) se introduce suero salino para separar la paredes del útero y poderlas ver bien. Pero en realidad, de forma natural, las paredes del útero están en contacto, como cuando por ejemplo, juntamos nuestras manos. El endometrio es una capa celular que reviste las paredes internas del útero y que secreta una mucosa. Es decir, el interior del útero es como si untáramos crema hidratante en las palmas de nuestras manos y las juntáramos. El tamaño de los embriones viene a ser como una sexta parte de un milímetro. Para que las pacientes queden tranquilas, pueden hacer el siguiente experimento. corten un trozo de papel lo más pequeño que puedan (que será el embrión), unten crema hidratante en ambas palmas de la mano (para imitar la mucosa uterina). depositen el trozo de papel en una de las palmas de la mano. Ahora junten las manos y muevan conjuntamente y bruscamente ambas manos en todos los sentidos posibles. no conseguirán mover el papel. Pues eso es lo que más o menos sucede con un embrión en un útero. Es el momento de romper mitos y transmitir a nuestras pacientes la tranquilidad merecida y necesaria para que finalicen el tratamiento en el que han depositado todas sus ilusiones, de la forma más natural. Fernando marina 2013 anacer 13 ElEcción dE sEXo c ¿lo prohibimos? omo miembro de la comisión que recoge firmas para la libre elección del sexo del bebé mi opinión sobre el tema es totalmente previsible, sin embargo pretendo argumentarla, a la vez que generar reflexión mediante un método infalible: las preguntas. sobre la selección de sexo, la ley de reproducción prohíbe estas técnicas, si no tienen fines terapéuticos. ¿Por qué no? En nuestra sociedad está ampliamente asumido el uso de tratamientos médicos y quirúrgicos con fines no del todo terapéuticos .¿debe privarse una pareja o mujer de esa decisión por no ser terapéutica? El debate que suscita esta pregunta está hoy en día socialmente superado. ¿Qué enfermedad tiene una mujer que toma anticonceptivos para evitar un embarazo no deseado? Acaso ¿la fertilidad es ahora una patología? Parece responder más a su no deseo de ser madre, en un determinado momento, que a un fin terapéutico. no parece que haya un clamor para prohibir los anticonceptivos, ni aquella cirugía plástica que se realiza con motivos más estéticos que terapéuticos. ¿consideran que como sociedad debemos privarnos de la libertad de poder elegir las opciones que nos permiten estas técnicas? Entiendo que tal vez nosotros somos muy guapos y no lo necesitemos pero, y ¿qué me dicen si hablamos de dentro de x años? cuando salgan las patas de gallo y caigan las papadas y el cabello? ¿Aunque una persona nunca valorara esa opción, la cirugía estética, no debería al menos permitírselo a los que si la valoran? Por otra parte el límite de lo terapéutico y lo no terapéutico es difuso. si respiro mal y me han de operar la nariz fea que me dieron mis padres involuntariamente… ¿me la han de dejar igual de fea? no tengo derecho a lucir en mi rostro un bello apéndice? ¿Por qué debo obligatoriamente aceptar el destino, lease nariz, que el azar me ha dado? El mismo azar pone a mi alcance una solución técnica y… ¿no puedo? o mejor dicho, ¿no me dejan? Es un capricho, dicen los que sí lucen el susodicho apéndice con glamour. Y ¿qué decir de aquellas 14 anacer 2013 personas que a fuerza de mirarse en el espejo, día tras día, no pueden sino ver que su defecto sigue allí y psicológicamente les mina su autoestima. ¿no tiene en cierto modo un poco de terapéutico? todas estas reflexiones se pueden aplicar a la libre elección del sexo de los hijos, mujeres que embarazaron por primera o enésima vez, buscando un vástago de un sexo y viene del otro…se puede tachar de “capricho”, concepto subjetivo y poco adecuado para usarlo como criterio a la hora de legislar. Parece más democrático permitirlo a quien lo desee sin obligar a quien no lo desea, o dicho de otro modo: si prohibimos, obligamos a privarse de ello a los que lo desean sin obligarles de nada a nadie. En definitiva, el debate se reduce a una decisión de la pareja de la que el legislador se ha apropiado. como toda novedad, supone un cambio y a todo cambio su resistencia. Y así se esgrime en contra de esta opción, el derecho al azar, pero a nadie se obliga a prescindir de él,( como ninguna mujer está obligada a saber el sexo del bebé tras la pertinente ecografía) o se argumenta escaso interés social, pero nosotros los profesionales recibimos consultas del tema, o se pronostica un catastrófico desequilibrio demográfico, no previsible, pues España no es china y niño y niña se valoran por igual. Y yo digo ¿no era un riesgo previsible y de hecho ya consumado, de los anticonceptivos, la bajísima natalidad? Entonces qué, ¿los prohibimos? técnicamente es posible elegir el sexo de los hijos y supone una opción para los ciudadanos a ejercer su libertad de elegir y cumple los criterios éticos (supone un bien, no daña a nadie, y respeta la decisión del paciente) Para acabar, decir que ya es legal en algunos países como usA o México. donde acuden las parejas que se lo pueden permitir y a donde anhelan ir las que no pueden, porque en España la ley no les deja decidir. Esa es la cuestión, poder o no poder elegir. david marina anacer.es TEST PRENATAL NO INVASIVO C en sangre materna uando una mujer se queda embarazada, una de sus preocupaciones es saber si el feto estará bien o tendrá algún defecto genético que pudiera condicionar, de modo importante, su vida. el espectacular avance de la tecnología y nuestro cada vez mayor conocimiento de la función del adn están permitiendo alcanzar logros impensables hace unos años. uno de los anhelos, tanto de las mujeres embarazadas como de los investigadores, ha sido encontrar un tipo de exploración que permita, en etapas tempranas de la gestación y a partir de una muestra de sangre de la madre, conocer las condiciones genéticas del feto, con el objetivo de diagnosticar alteraciones en el mismo. En el diagnóstico genético prenatal que conocemos en la actualidad hay diversos métodos que permiten obtener células del feto, a partir de las cuales se puede aislar el Adn y realizar estudios genéticos. la ventaja de esta tecnología conocida es la posibilidad de obtener material genético del feto y hacer estudios citogenéticos (cariotipo, microarray, FisH) o moleculares (QF-Pcr, secuenciación, etc.). Pero estos métodos suponen pequeñas intervenciones, como es la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriales que tienen un riesgo de pérdida fetal, bien es cierto que muy pequeño (menor del 0,5%), pero real. desde hace unos años, se sabe de la existencia de células y Adn libre de origen fetal en la sangre de la madre gestante, aunque no ha sido hasta finales de 2011 cuando en Estados unidos se ha comenzado a utilizar una nueva tecnología que está llamada a suponer una transformación radical de nuestro modo de hacer el screening y asesoramiento genético prenatal. se trata de estudiar las moléculas de Adn procedentes del feto, que se pueden obtener en la sangre de la madre a partir de la semana 10-12 de gestación. Por medio de la nueva tecnología conocida como nGs (next generation sequencing) o secuenciación masiva, y a través de complicados algoritmos matemáticos, se pueden obtener datos fiables, en el momento actual, sobre la presencia o ausencia de alteraciones cromosómicas en los cromosomas 13, 18, 21 y cromosomas sexuales. Es decir nos permite llegar a saber con una precisión cercana al 100% si el feto es portador de alguna de las anomalías que pueden afectar a estos cromosomas (la más frecuente el síndrome de down). comparado con la tecnología actual de screening genético prenatal (test secuencial combinado del primer trimestre o el triple test del segundo trimestre) la sensibilidad y especificidad es mucho mayor, si bien también el coste lo es. la tasa de detección de anomalías cromosómicas es mayor del 99% (frente al 85-90% de secreening actual) y la tasa de falsos positivos, menor del 1% (frente al 5% de l screening actual). El nuevo test, que se introdujo en España a finales de 2012, precisa de un asesoramiento genético previo y se considera como una técnica de screening, no diagnóstica, de modo que ante un resultado positivo, necesita ser confirmado mediante amniocentesis o biopsia corial. Actualmente ya se puede hacer también el test en gestaciones gemelares. El futuro de esta tecnología es muy prometedor y nos permitirá llegar a tener tanta información fetal o más que la que obtenemos ahora con un microarray prenatal. Estamos ante el comienzo de un cambio tecnológico que, sin duda, va a modificar nuestras estrategias de screening y diagnóstico prenatal, a medida que vayan afinándose los métodos y bajando los costes. Podemos concluir que en la fecha actual (mediados de 2013) una mujer gestante se beneficiará mucho del test Prenatal no invasivo en sangre Materna a partir de la 10-12 semana para detección de anomalías cromosómicas y, si el resultado fuera positivo, se debería seguir con una obtención de células fetales mediante amniocentesis o biopsia corial para comprobar las condiciones genéticas fetales mediante cariotipo y/o microarray. Joaquín rueda 2013 anacer 15 TÉCNICAS MOLECULARES PARA MEJOR SELECCIÓN DE ESPERMATOZOIDES Las indicaciones de las técnicas de reproducción asistida se han ampliado considerablemente en la última década y se espera que aumente aún más en el futuro. A pesar de los avances recientes, la tasa de embarazo actual y las tasas de nacidos vivos aún se puede mejorar haciendo una mejor selección tanto de los gametos que vamos a usar como de los embriones que vamos a transferir L as técnicas de preparación de semen estándar separan los espermatozoides en función de su movilidad o la densidad. sin embargo, los eventos moleculares como la apoptosis de los espermatozoides se pasan por alto en estas técnicas de rutina lo que puede influir negativamente en los resultados finales. con la icsi, la selección de los espermatozoides se basa en la observación visual mientras que con estas técnicas podemos realizar una selección fisiológica de los espermatozoides lo que proporciona ventajas clínicas sobre la icsi aumentando la tasa de embarazos y reduciendo el porcentaje de abortos. El espermatozoide es básicamente un transporte del Adn del varón, las cadenas de Adn que transporta es fácil que se rompan, esta ruptura se denomina fragmentación y ocurre de manera natural ya con el paso del tiempo desde la eyaculación, pero es frecuente que esta fragmentación se produzca más con la edad, y en los sémenes de baja calidad. numerosos estudios han demostrado que ciertas moléculas de superficie de los espermatozoides no sólo cambian durante la maduración de espermatozoides del epidídimo, sino que también se asocia con la función normal de la espermatogénesis? Actualmente tenemos a nuestro alcance dos métodos basados en la unión molecular que nos permiten seleccionar mejor los espermatozoides que se van a utilizar para realizar la icsi, las columnas de Anexina V y las placas Picsi con ácido hialurónico. con ambos métodos conseguimos separar los espermatozoides que tiene el Adn fragmentado de los que no lo tienen, asegurándonos que realizamos la icsi con espermatozoides maduros con el Adn intacto. Columnas de Anexina V la anexina V es una proteína que se une a la fosfatidil serina, que se acumula en la parte interna de la membrana plasmática en las células viables. como una señal temprana de la apoptosis, la fosfatidil serina se transloca desde el interior hacia el exterior de la membrana plasmática, indicando que el espermatozoide no es adecuado para la fecundaciónla. la muerte celular programada (apoptosis) de los espermatozoides, a pesar de su apariencia normal, influye en los fallos de las técnicas de reproducción asistida y en la disminución de la calidad del esperma después de la criopreservación los mecanismos apoptóticos espermáticos producen finalmente fragmentación del Adn del espermatozoide. los espermatozoides que entran en apoptosis exponen en su membrana plasmática un fosfolípido llamado fosfatidilserina y este fosfolípido se une a la anexina –V. 16 anacer 2013 anacer.es las MAcs tienen anexina V en el interior de la columna, los espermatozoides con Adn fragmentado al pasar por estas columnas se unen a la anexina separándose de los espermatozoides intactos que se utilizarán para la icsi con esta técnica logramos enriquecer la muestra en espermatozoides no apoptóticos. Placa PICSI Ácido hialurónico las membranas de espermatozoides humanos maduros exponen receptores de Ácido hialurónico. sabiendo que en la fecundación natural, ácido hialurónico (HA) se une a receptores de superficie específicos de los espermatozoides maduros es decir, con el Adn intacto, se ha utilizado esta unión al HA como herramienta para seleccionar los espermatozoides para la icsi. Asegurándonos de que el espermatozoide que introducimos en el óvulo no tiene el Adn fragmentado. los espermatozoides que se unen al Ácido hialurónico muestran porcentajes más bajos de aneuploidías cromosómicas y daño del Adn y muestran una mejora significativamente la morfología general y nuclear, así como mejor calidad del embrión resultante de la icsi. las placas Picsi, que se basan en la selección de espermatozoides por unión al ácido hialurónico. los espermatozoides que se unen al fondo de la placa son aquellos que presentan receptores al ácido hialurónico y por tanto son maduros y sin fragmentación en su Adn. la placa Picsi es una placa de Petri que tiene puntos de ácido hialurónico inmovilizado sobre él .suspensiones de espermatozoides se colocan en la parte superior de estos puntos y se incuban a temperatura ambiente. la selección de espermatozoides hay que hacerla a temperatura ambiente. se escogen los espermatozoides que se encuentran dentro del círculo del Ac Hialurónico con la cabeza unida a la superficie de la placa y la cola vibrando. se aspiran los espermatozoides en movimiento y se depositan en PVP Es necesario seleccionar un número suficiente de espermatozoides en la gota de PVP, para realizar la icsi de forma convencional a 37ºc. Medio con Ácido hialurónico una alternativa a la placa de Picsi es un medio viscoso que contiene HA En la placa de la icsi se coloca una gota de este medio unida al PVP y los espermatozoides se cargan en un extremo. se incuban durante 15 min a 37 ° c y se seleccionan para la icsi los espermatozoides unidos a HA en la interfase de las dos gotas. El uso de una técnica u otra depende del laboratorio. las columnas de anexina no requieren mucho más tiempo del habitual en la preparación de la muestra de semen y se obtiene una población de espermatozoides con el Adn no fragmentado (98-99%). con las palcas Picsi sí es necesario una inversión de tiempo mayor para seleccionar los espermatozoides con el Adn intacto pero sólo se escogen los que hayan reaccionado con él ácido hialurónico y por tanto que tienen el Adn sin fragmentación. Estas técnicas de selección de espermatozoides están indicadas en aquellos pacientes en los que se ha diagnosticado baja calidad seminal, los que han tenido fallos en ciclos previos y parejas que tras haber conseguido implantación han sufrido uno o más abortos. mª José lópez rubira José codesido 2013 anacer 17 tÉcnicAs inoVAdorAs: SELECCIÓN DE ESPERMATOZOIDES A GRAN AUMENTO - IMSI ¿ Qué es la técnica de IMSI? Es la última tecnología en técnicas de Fecundación in Vitro (FiV) mediante la inyección intracitoplasmática de Espermatozoides seleccionados Morfológicamente (iMsi). se lleva a cabo en una Estación de Micromanipulación Avanzada y alta Magnificación, que nos permite visualizar los espermatozoides hasta 16.000 aumentos (en la FiV-icsi se visualizan a 400 aumentos como máximo). con esta tecnología se pueden examinar alteraciones en la morfología de las diferentes estructuras contenidas en el espermatozoide denominadas orgánulos (MsoME). se ha demostrado que la presencia de vacuolas (tipo de orgánulo) en el espermatozoide está directamente relacionada con anomalías en su material genético. las vacuolas y otras características morfológicas del espermatozoide únicamente pueden ser observadas in vivo con el equipo de alta magnificación. ¿Qué repercusión tiene en el tratamiento de FIV? la FiV-iMsi, nos abre una nueva posibilidad en la selección del espermatozoide. Basándonos, no sólo en la movilidad del espermatozoide, sino también en sus características morfológicas. la 18 anacer 2013 valoración de la morfología in vivo, es el método más asentado en la clasificación de ovocitos y embriones como indicativo de su viabilidad. Ahora los 16.000 aumentos de estas innovadoras estaciones de trabajo, nos permiten hacerlo extensivo a los gametos masculinos, que hasta el momento no podían ser valorados morfologicamente in vivo. En aquellos pacientes en los que se observen espermatozoides normales podremos realizar la FiViMsi, seleccionando los mejores espermatozoides para cada ovocito y aumentando así la probabilidad de obtener embriones con más probabilidades de éxito. con la técnica FiV-iMsi no se ha visto un aumento en el número de ovocitos fecundados, ni el de embriones evolutivos, pero existen estudios que demuestran que mejora las tasas de implantación y de embarazo, además de disminuir los abortos. ¿Cómo saber si te puedes beneficiar de esta nueva técnica? Para poder realizar un buen diagnóstico clínico en el varón es necesario disponer de técnicas que nos permitan valorar la viabilidad de los espermatozoides desde distintos puntos de vista. Existen centros de reproducción asistida que realizan el test de alta magnificación. no se trata de una prueba excluyente, sino de una nueva herramienta en la valoración del potencial fértil del varón, como el estudio del eyaculado (seminograma, rEM), FisH en espermatozoides, estudio de la meiosis y/o fragmentación del dnA. Hasta el momento no existe una estandarización de criterios (ni clínicos, ni diagnósticos) en la aplicación del Examen Morfológico de orgánulos en Espermatozoides Móviles (MsoME), que nos permitan dar un diagnóstico a partir de este test. Existen estudios en los que se observa que el elevado porcentaje de espermatozoides vacuolados perjudica el resultado del tratamiento de FiV-icsi. Esta prueba de alta magnificación en espermatozoides es un parámetro predictivo del anacer.es como toda técnica de última generación requiere de más estudios científicos que permitan confirmar su eficacia y discernir si todas las parejas infértiles pueden verse beneficiadas de la aplicación del iMsi, aumentando así sus probabilidades de embarazo con respecto a la icsi como se está viendo hasta el momento en su mayoría fracaso del ciclo de fecundación in vitro mediante icsi. Además, si no se observan espermatozoides de buena calidad (morfología normal y sin vacuolas ó < 4%) podría ser indicado un ciclo de diagnóstica Genético Preimplantacional (dGP). El test de alta magnificación es de gran utilidad en pacientes con un recuento espermático ≥5M/ml con teratozoospermia, fallos previos de FiV/icsi y fallos repetidos de implantación. ¿En qué pacientes está indicada la técnica de IMSI? Parejas con factor masculino (teratozoospermia; pacientes con un porcentaje alterado de espermatozoides morfológicamente normales).En casos con oligoastenoteratozoospemia severa o de biopsia testicular la selección de un espermátozoide normal se verá limitada por la baja concentración de espermátozoides móviles. no sólo el espermatozoide es el responsable del éxito del tratamiento. los ovocitos jóvenes (mujeres <30 años) poseen la capacidad de reparar el dnA del espermatozoide microinyectado, pero con la edad esta capacidad se ve alterada. cuando seleccionamos un espermatozoide normal, este espermatozoide no necesitará ser reparado por el ovocito, por lo que pacientes de edad avanzada pueden verse beneficiadas por la iMsi. Aquellas parejas que hayan sufrido fracasos previos en ciclos de fecundación in vitro (FiV convencional o icsi). Esta técnica no permite descartar la presencia de anomalías cromosómicas en el espermatozoide, ni en el futuro embrión, por lo que si existe la indicación de realizar un diagnóstica Genético Preimplantacional (dGP) debe ser realizado previo a la transferencia embrionaria. En todos aquellos casos donde podamos microinyectar un espermatozoide normal en un ovocito maduro, estaremos aumentando las probabilidades de éxito. ¿Existen inconvenientes en la técnica de IMSI? la aplicación del iMsi supone un elevado coste para los centros de reproducción asistida puesto que requiere de la inversión en nuevos equipos y formación adecuada. Además aumenta notablemente la duración del proceso de microinyección espermatica en el ovocito con respecto a la FiV-icsi, ya que suelen ser muestras de semen con un elevado porcentaje de espermatozoides anormales y una baja concentración espermática . la selección de un espermatozoide normal puede durar entre 2-4 horas. como toda técnica de última generación requiere de más estudios científicos que permitan confirmar su eficacia y discernir si todas las parejas infértiles pueden verse beneficiadas de la aplicación del iMsi, aumentando así sus probabilidades de embarazo con respecto a la icsi como se está viendo hasta el momento en su mayoría. alba mauri lópez 2013 anacer 19 cÁncEr dE MAMA Entre los cánceres que afectan a la mujer en edad reproductiva la incidencia más elevada la presenta el cáncer de mama que aparece fundamentalmente a partir de los 30 años de edad t eniendo en cuenta la edad, aproximadamente el 25 % de los cánceres de mama tiene lugar antes de la menopausia y el 15 % por debajo de los 45 años. Además, durante las dos últimas décadas ha aumentado el número de mujeres que se embarazan pasados los 35 años en más de un 35 %. Esto implica que en muchas ocasiones las pacientes a las que se les diagnostica de cáncer antes de los 36 años no han completado su deseo genésico y muchas ni siquiera lo han iniciado. según datos recientes, en nuestro medio, la incidencia de cáncer de mama ha disminuido globalmente salvo en el grupo de mujeres con edad inferior a 45 años. En esta misma revista se informa sobre las diferentes técnicas que, encaminadas a preservar la fertilidad de estas pacientes, hoy podemos ofrecer. sin embargo, referido al cáncer de mama, preservar la fertilidad y permitir un embarazo podría suponer un dilema por la influencia que las hormonas pudieran tener sobre el pronóstico de la enfermedad. Aunque es conocido el vínculo entre las hormonas sexuales femeninas y el origen del cáncer de mama, la posibilidad de que un embarazo posterior al tratamiento 20 anacer 2013 curativo pueda despertar micrometástasis inactivas no ha sido demostrada. Al contrario, parece poco probable que el embarazo tenga un efecto negativo sobre la supervivencia de estas mujeres. los estudios publicados hasta la fecha han observado que el embarazo no altera el pronóstico del cáncer de mama e incluso algunos muestran un mejor pronóstico de las pacientes con gestación posterior. Por lo tanto no sólo no se ha demostrado algún efecto perjudicial de la gestación tras un cáncer de mama (sobre todo en estadios precoces de la enfermedad) sino que incluso hay trabajos que describen un efecto beneficioso de la gestación sobre la supervivencia en mujeres tratadas de cáncer de mama. Beatriz suárez Florentino Garrido anacer.es ¿DUDAS? La enfermera responde S abemos que el tema de reproducción asisitida es desconocido para la mayoría de las parejas que acuden a los centros. el médico es el encargado de resolveos todas vuestras dudas médicas acerca de qué tipo de tratamiento es el adecuado en cada caso concreto. pero una vez vamos a comenzar con el tratamiento en sí acuden a la consulta de enfermería muchas parejas con dudas respecto a rasgos generales acerca del proceso en sí. Para que os sirva de ayuda hemos recopilado 7 de las preguntas más frecuentes con las que nos encontramos en el día a día: 1. ¿cuánto tiempo dura aproximadamente el proceso? En la inseminanción artificial el proceso dura alrededor de 10-12 días, mientras que para los tratamientos de FiV-icsi y transferencia de Embriones congelados es de 10 a 20 días. Éstos tiempos son de carácter orientativo, siempre puede variar según la respuesta de la paciente. 2. ¿me pongo bien la medicación? la mayoría de fármacos que se dan para los tratamientos de reproducción asistida son inyectables que se administran en la “grasita de debajo de la piel” (subcutáneo). El lugar ideal para ponértela tú misma es en la zona del abdomen a los lados del ombligo, cogiendo con tus dedos un pellizco y poniendo el aguja de manera perpendicular a la piel. En esta zona no existen grandes vasos sanguíneos por lo que no hay peligro de pincharte mal, solamente existen pequeños capilares que al romperse pueden producir pequeños hematomas en la zona del pinchazo, que carecen de importancia. 3. ¿es doloroso el proceso? no, no es doloroso, pero durante el tratamiento pueden aparecer molestias como dolor de regla, sentirte hinchada y algún dolor de cabeza. Estos síntomas desaparecen una vez finalizado el tratamiento. no obstante si tienes alguna molestia debes consultarlo con tu especialista en reproducción asistida. 4. ¿alguna recomendación durante el tratamiento? debes saber que la actitud para afrontar el tratamiento es muy importante, debes estar lo más relajada posible y dejarte llevar por los profesionales que te tratan ya que esto influirá de manera positiva. Por otra parte debes cuidar la alimentación, evitando bebidas alcohólicas o con gas, así como alimentos flatulentos como vegetales de hoja verde, ya que estos harán que la sensación de hinchazón sea más notable. En cuanto a la actividad física debe ser muy suave pero no nula porque hay que favorecer la circulación. se recomiendan paseos, yoga, tahichí…, se desaconseja durante el tratamiento cualquier tipo de ejercicio de esfuerzo: fitnes , correr, deportes de contacto, etc. 5. ¿Qué tipo de anestesia se utiliza para la punción ovárica? la sedación es la opción elegida ya que proporciona un estado relajado, confortable, sin dolor y no precisa de intubación endotraqueal. 6. ¿alguna recomendación para el día de la transferencia embrionaria? Este día es muy importante que sigas las pautas que te dé tu ginecólog@, además es importante tener la vejiga llena para poder ver bien el útero por ecografía, por lo que se aconseja no orinar dos horas antes. se recomienda,a partir de la transferencia, evitar levantar peso, hacer esfuerzos y mantener relaciones sexuales. 7. prueba de embarazo positiva! ahora qué? objetivo conseguido! Ahora debes continuar con la medicación tal y como te indique tu médico de reproducción asisitida. se recomienda realizar una primera ecografía a las dos semanas para confirmar el embarazo evolutivo, por lo que deberás contactar tanto con tu ginecólogo habitual como con las matronas de tu centro de salud para que te realicen el control y seguimiento de tu embarazo. El personal de enfermería está para ayudarte y guiarte durante todo el proceso, debes consultarnos tus dudas y preocupaciones. Sabemos que esta etapa para vosotros es muy importante por lo que dirigimos nuestros esfuerzos a apoyar y cuidar de la pareja. mabel torres 2013 anacer 21 clÍnicas anacer ANDALUCÍA cEntro dE rEProducción AsistidA Y GEnÉticA rEProductiVA Alejandro otero, 8. 18004 Granada tel.: 958 535 537 Fax: 958 523 417 www.granadafiv.com ur El AnGEl corregidor nicolas isidro 16 29007 Malaga tel.: 952 045 000 Ext. 5-099 http://urelangel.com instituto dE rEProducción cEFEr Marquesa Villalonga, 12. 08017 Barcelona tel.: 93 2546 070 Fax: 93 254 60 16 www.institutocefer.com ur MEditErrÁnEo nueva Musa s/n 04007 Almería tel.: 950 621 03 / 950 260 894 www.urmediterraneo.com instituto MArQuÉs Pº Manuel Girona, 33 08034 Barcelona tel.: 932 197 696 Fax: 932 131 794 www.institutomarques.com ARAGÓN instituto AisA Pza. san lamberto, 10 50004 Zaragoza tel.: 976 238 949 / 976 236 666 Fax: 976 235 232 www.aisafiv.com instituto dE rEProducción cEFEr Valero nº 7 - Bajos 08021 Barcelona tel.: 93 240 40 60 Fax: 93 202 33 85 www.institutocefer.com ASTURIAS cEFiVA GiJón Álvarez Garaya 12 33206 Gijón tel.: 985 176 800 Fax: 985 176 566 www.cefiva.com cEFiVA oViEdo Plaza de los Ferrocarriles Económicos de Asturias, 6-8 33011 oviedo tel.: 985 25 93 93 / 985 25 93 76 Fax: 985 25 64 72 www.cefiva.com CASTILLA Y LEÓN cEntro GinEcolóGico dE lEón Marqueses de san isidro, 11 4ª planta 24004 león tel.: 987 215 471 www.centrogine.es 22 anacer 2013 CATALUÑA cirH cEntro dE inFErtilidAd Y rEProducción HuMAnA Pza. Eguilaz, 14 - Bajos 08017 Barcelona tel.: 932 806 535 www.cirh.es institut MArQuÈs dEl VAllÈs c/ Advocat cirera, 18 08201 sabadell tel.: 93 725 67 26 Fax: 93 725 41 17 www.institutomarques.com cirH cEntro dE inFErtilidAd Y rEProducción HuMAnA llEidA Alcalde sol,4 (Policlinic) 25003 lleida tel.: 973 288 127 / 973 273 100 www.cirh.es instituto dE rEProducción cEFEr Governador montcada nº 13 - Bajos 25002 lleida tel.: 973 27 30 69 Fax: 973 26 87 29 www.institutocefer.com cEntro ProcrEAr c/ General Moragues, 87 43203 reus. tarragona. tel.: 977 326 046 www.procrear.es anacer.es CASTILLA LA MANCHA ur El rosArio c/ rosario, 102 02003 Albacete tel.: 967 221 850 http://urelrosario.com ISLAS CANARIAS ici (instituto cAnArio dE inFErtilidAd) león castillo, 294. 35005 las Palmas de Gran canaria tel.: 928 291 886 http://www.icinfertilidad.com/ COMUNIDAD VALENCIANA crEA san Martín 4 - Bajos 46003 Valencia tel.: 963 525 942 Fax: 963 530 560 www.creavalencia.com LA RIOJA cEntro GinEcolóGico MAnZAnErA ingeniero la cierva, 10 - Bajo 26003 logroño tel.: 941 241 896 www.centromedicomanzanera.com VistAHErMosA Avda. de denia, 103 03015 Alicante tel.: 965 269 146 / 965 268 000 Fax. 965 262 405 www.urvistahermosa.com ur clínicA sAn cArlos Pedreguer 24. 1 03700 denia, Alicante tel.: 965 783 232 Fax: 966 426 748 www.saludreproductiva.es instituto dE rEProduccion cEFEr VAlEnciA Vicente ríos Enrique, nº7 46015 - Valencia tel.: 963 47 35 43 Fax: 963 47 35 64 www.institutocefer.com EXTREMADURA iErA - instituto EXtrEMEÑo dE rEProducción AsistidA Julio cienfuegos linares, 19-21 06006 Badajoz tel.: 924 286 962 Fax: 924 286299 www.iera.es ISLAS BALEARES cEFiVBA camí des reis, 308. 07010 Palma de Mallorca tel: 971 918 045 Fax: 971 918 045 www.cefivba.com GALICIA irAGA unidad de reproducción Asistida la rosaleda, s.l.u. Antonio casares, 2 - sótano 1 15701 santiago de compostela, A coruña tel.: 981 552 947 Fax: 981 568 947 www.iraga.com.es c.M.P. centro Médico Pintado Avda. Hispanidad, 40 36203 Vigo, Pontevedra tel.: 986 41 33 00 / 986 41 35 00 Fax: 986 41 29 68 www.clinicapintado.com PAIS VASCO ElcAno colón de larreategui 47 bajo 48011 Bilbao tel.: 944235015-16 www.elcano7.com REGIÓN DE MURCIA tAHE FErtilidAd Avda. de Europa, 13 30007 Murcia te.:968 901 903 www.tahefertilidad.es ur lA VEGA c/ Joaquín Blume, s/n 30008 Murcia tel.: 968 272 160 Fax: 968 954 417 www.urhospitallavega.com 2013 anacer 23 asociación nacional de clínicas de reproducción asistida