ProPlan CMF Solicitud de servicio: reconstrucción

ProPlan CMF Solicitud de servicio: reconstrucción

ProPlan CMF
Solicitud de servicio:
reconstrucción mandibular y mesofacial
Nombre del cirujano
Nombre del hospital
Dirección exacta de envío
Ciudad y código postal
País
Número de teléfono
Dirección de correo electrónico
Segundo nombre de contacto
Segundo número de teléfono
Segunda dirección de correo electrónico
Asesor de ventas
Número o nombre del paciente
Fecha prevista de la intervención
Plan operatorio
Los vasos del receptor (injerto óseo y colgajo cutáneo)
se conectarán a:
Disección cervical:
El tejido resecado se prevé:
Lado izquierdo del cuello Lado derecho del cuello
Abierta
Limitada
Maligno
Benigno
Notas
Tipo de injerto
Colgajo libre (peroné)
N.º de segmentos de peroné previstos
Injerto de cresta ilíaca
Injerto/colgajo libre
Por favor, aporte datos de TAC para el sitio del injerto
Lado utilizado para la reconstrucción:
Colgajo libre (escápula)
Otros injertos
Izquierda
Derecha
Resección y reconstrucción previstas (reconstrucción mandibular, mesofacial o ambas)
Dibuje la resección prevista en las imágenes siguientes.
Izquierda
Frontal
Derecha
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ProPlan CMF
Solicitud de servicio:
reconstrucción mandibular y mesofacial
Configuración de los kit (marque la casilla del kit deseado)
Modelo de resul- Guía de corte
Modelo de resul- Guía de corte
tado previsto
para mandíbula tado previsto
para maxilar
para mandíbula
para maxilar
superior
superior
SD900.001
●
SD900.051
Mandíbula Recon
básico
SD900.003
Mesofacial Recon
SD900.004
●
●
●
●
●
●
●
SD900.054
Mesofacial Recon
básico
SD900.056
Guía específica
del paciente,
con planificación
SD900.111
Solo sesión
de planificación
SD900.090
Yeso
●
●
●
Sí
Preoperatorio
Mandibula
Acrílico,
transparente
¿Desea solicitar otras guías quirúrgicas?
(marque todo lo que corresponda):
No
Pendiente de determinar
Resultado previsto
Maxilar
Mandíbula y maxilar superior:
superior
Unido
Separado
Acrílico, coloreado
Anatomía coloreada:
Dientes
Nervios Defecto
(tumor)
Sí
Para resección
No
Para injerto
Pendiente de determinar
A través de ranura
Por pared de guía quirúrgica
Superficie anterior
del peroné
Superficie lateral del peroné Nota: Siga el protocolo de TAC proporcionado por Synthes. Cargue los datos a través de
Internet o envíelos por correo postal. Envíe su solicitud de servicio por correo postal, correo
electrónico o fax. Si desea más información, póngase en contacto con su representante local
de Synthes, visite nuestra página web o llámenos por teléfono.
Distribuido por:
Synthes GmbH
CMF Patient Specific Implant
Eimattstrasse 3
4436 Oberdorf
Switzerland
www.synthesCSS.com
Email [email protected]
Phone +41 61 965 6166
Fax
+41 61 965 6602
Fabricado por:
2/2
046.001.287
versión AB
06/2012
60100195
Solo para quienes ya son clientes
Seleccione el estilo de guía quirúrgica:
Para guía quirúrgica con ranuras,
colocación de las ranuras en:
●
●
Otros modelos óseos y guías quirúrgicas
¿Desea solicitar otros modelos óseos?
Tipo de modelo óseo:
Anatomía del modelo óseo:
Tipo de material:
Poliamida,
blanco
●
Synthes y ProPlan CMF son marcas registradas de Synthes, Inc. o sus filiales
Mandíbula Recon
Guía de corte
para injerto
Sujeto a modificaciones
Ref.
© Synthes, Inc. o sus filiales
Descripción