Distraccion Maxilares

HOSPITAL LAS HIGUERAS
TALCAHUANO
- CHILE -
DISTRACCION
OSTEOGENICA DE LOS
MAXILARES
DR. JORGE GATICA
DR .OSCAR CERDA C.
DR. PATRICIO ENCALADA Z.
Hospital las Higueras
INTRODUCCION
•CODIBILLA(1905) EXTREMIDADES INFERIORES
• ILIZAROV(1988) EXPERIENCIA 35 AÑOS
• Mc. CARTHY(1992) PRIMER CASO EN MANDIBULA
• EQUIPO HOSPITAL LAS HIGUERAS (2001-2010)
10 CASOS EN MANDIBULA (CUERPO Y RAMA)
15 CASOS MAXILAR ( LE FORT I)
5
CASOS TERCIO MEDIO (LE FORT III)
FUNDAMENTOS:
ILIZAROV(1988) EXPERIENCIA 35 AÑOS
ESTABLECE PARAMETROS DE DISTRACCION OSTEOGENICA
(5 Experimentos)
El primer grupo de experimentos fue diseñado para determinar el efecto
de la estabilidad en la fijación de los segmentos
osteodistraidos.
Una fijación estable produce neoformación osea intramembranosa
En casos con insuficiente fijación se forma Tej. cartilaginoso o pseudoartrosis..
FUNDAMENTOS:
Experimentos Ilizarov :
La segunda serie de experimentos determinaron la importancia de la preservación de
tejidos osteogénicos durante la cirugia
Varios grupos de animales con diferentes grados de daños en peristio, arterias nutricias y hueso medular
fueron evaluados, demostrando que la preservación de todos estos elementos son igualmente
importantes en la neo-formación osea
FUNDAMENTOS:
Experimentos Ilizarov:
El tercer grupo de experimentos investiga el efecto de la dirección de la
distracción en la orientación del tejido neo-formado
FUNDAMETOS:
Experimentos de Ilizarov
EL CUARTO GRUPO INVESTIGA, LA INFLUENCIA DE LA TASA Y RITMO DE
DISTRACCION , determinando que el exito depende de la tasa y ritmo de
distracción, Si la distracción es de menos de 0.5mm al día, el hueso puede
consolidar prematuramente; si es mayor a 1.5 mm. al día hay izquemia local
retardando la osificación o produciendo pseudoartrosis
La tasa y ritmo optimos serían de 1 mm. por día.
Parametros optimos para la neoformacion osea
Según Ilizarov:
-Osteotomìa con maxima preservaciòn de tej.
osteogenicos.
- Latencia que permita desarrollo de cayo blando
- Estabilidad en la fijaciòn de los segmentos.
- Optima tasa y ritmo de distracciòn.
- Suficiente tiempo para osificaciòn antes de
carga funcional
SELECCIÓN DE PACIENTES
HOSPITAL LAS HIGUERAS
•
•
•
•
•
Magnitud de malformación
Severidad de trastornos funcionales
Severidad de trastornos estéticos
Cirugías previas (Fisurados)
Combinación de factores
EDAD DEL PACIENTE
INDICACIONES DISTRACCION MANDIBULA
MAXILAR Y TERCIO MEDIO
•
•
•
•
•
•
•
•
Microsomia hemi facial
Secuela de anquilosis Temporo-mandibular
Secuela de hipoplasia condilo o rama mandibula
Secuela tumor oseo
Secuela de Fisuras labio palatinas
Micrognatia maxilar superior
Hipoplasia tercio medio facial
Síndrome Crouzon
Síndrome de Binder
ESTUDIO Y PLANIFICACION
CIRUGIA
ORTOGNATICA
CONVENCIONAL
 Examen
clínico de
proporciones faciales
 Cefalometría
 Imageología Máxilofacial
 Modelos
tridimencionales
 Fotografía
ESTUDIO Y PLANIFICACION
Análisis
Cefalométrico
Computarizado
T.A.C.
→
Ricketts
Legan
 McNamara
 Arnett


Modelo estereolitográfico
→ Determinación de Técnicas
Vectores
Aparatos
ESTUDIO Y PLANIFICACION
PROGRAMA
COMPUTACIONAL
-8
ESTUDIO Y
PLANIFICACION
-175
10
18
-15
-17
17
25
12
-9
-5
0
-11
22
-10
98
42
79
79
14
41
-7
-3
1
-6
15
13
-1
79
-18 11
17
23
5
6
-3
124
14
22
91
2
-8
11
5
53
-0
11
45
58
15
4
71
121
Mx1 to Mx Molar: 24
Md1 to Md Molar: 24
Md1 to Soft Pog: 28
-11
175
13
14
-19
-22
22
9
23
-13
-10
-4
-1
-1
22
98
41
14
22
42
79
79
-1
-3
-3
124
-8
9
-0
92
3
29 20
8
13
-5
79
3
0
4
9
11
4
5
51
-0
62
46
4
Mx1 to Mx Molar: 24
Md1 to Md Molar: 24
Md1 to Soft Pog: 28
3
13
70 120
Vtos. Quirurgicos
ortodocicos
DETERMINACIÓN DE VECTOR
DETERMINACIÓN DE TECNICAS ,
VECTOR, Y APARATOS
PLANIFICACION 3D
MODELO ESTERIOLITOGRAFICO
ESTUDIO Y PLANIFICACION
MODELO
ESTEREOLITOGRAFICO
Consentimiento informado
RIESGOS
COMPLICACIONES
PROCEDIMIENTO
INTERVENCIONES ADICIONALES
COSTOS
PACIENTE
TUTORES LEGALES
ESTUDIO PRE ANESTESICO






Constantes hematológicas
Trastornos metabólicos
Función renal
Estudio coagulación
Otras funciones (opcional)
Consumo de Fármacos o drogas
CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
 Anestesia General
 Intubación nasotraqueal
 Hipotensión controlada
 Antibiótico - profilaxis
CUIDADOS POST OPERATORIOS
Inmediato
Mediato y tardío
Hidratación Parenteral
Analgesia
Antibiotico-terapia
Monitoreo
Antibiótico - terapia
Dietoterapia licuada
Curación diaria
PROTOCOLO DE DISTRACCION
Latencia
Distracción
5 días
1 mm x día
Contención
Max. Sup.
Tercio medio
45 días RED
Contención
Max. Inf.
/ 60 días distractor
45 días Delaire
60 días Distractor
DISTRACCION OSTEOGENICA EN
MAXILAR SUPERIOR NIVEL LEFORT I
Aparatos intra-bucales
• Fijación rígida por dos tornillos a cada lado de osteotomía.
• Transmisión exacta de mm. aplicado en tornillo por aposición
directa sobre el hueso.
NEOFORMACION OSEA OPTIMA EN CALIDAD Y
CANTIDAD
TECNICA QUIRURGICA
• Acceso intra bucal
• Exposiciòn osea cuidadosa, con preservación de
periostio
• Osteotomía cortical vestibular , lingual y de la medular
en rama, ángulo, o cuerpo, perpendicular al eje del
distractor
• Inserción aparato osteodistractor.
• Activación osteodistractor en 5 mm
• Fractura tallo verde medular remanente peri-nervio.
• .Cierre del osteodistractor.
• Cierre tej. blandos
TECNICA
QUIRURGICA
REPORTE DE CASOS
Edad
Sexo
Diagnostico etiológico
Alteración
1
13
♀
Microsomia hemi-facial
Hipoplasia rama
2
14
♂
Microsomia hemi-facial
Hipoplasia rama
3
18
♀
Hipoplasia condilo
Micrognatia uni-lateral
4
11
♀
Anquilosis A.T.M.
Micrognatia uni-lateral
5
8
♀
Anquilosis bilateral
Micrognatia-Apnea
6
16
♂
Granuloma eosinofilo
Micrognatia
7
8
9
17
15
29
♀
♀
♀
Hipoplasia rama bilateral
Anquilosis uni-lateral
Hipoplasia cuerpo bilateral
Micrognatia
Micrognatia
Micrognatia
10
15
♀
Hipoplasia cuerpo bilateral
Micrognatia
CASO 1
CASO 1
RESULTADOS
CASO 4
SECUELA ANQUILOSIS
CASO 4
CASO 5 : bilateral
SECUELA ANQUILOSIS BILATERAL
ESPACIO AEREO
PREVIO
POST
CASO : 5 bilateral
Resultados
7 años
8 años
10 años
PLANIFICACION SEGUNDA DISTRACCION
13 AÑOS
Segunda
Distraccion
A los 13 años
Enero 2009
Febrero 2009
ESPACIO AEREO
Enero 2009
Feb 2009
Segunda Distracción
13 años
20 mm
March 2002
October 2003
July 2009
January 2004
April 2004
Octubre 2003
Julio 2009
Julio 2010
March 2002
October 2003
September 2008
January 2004
July 2009
April 2004
Caso 7 Bilateral
Cirugías complementarias
-Mentoplastía doble escalón con injerto de costilla
-Injerto porex en mentón
-Osteotomía Le Fort I
Caso 9:
Bilateral cuerpo
Previa
Post 11mm.
Caso: 10
Previa
Post
RESULTADOS
Caso 1
7 mm. Izquierdo rama
Caso 2
10 mm. Izquierdo rama
Caso 3
14 mm. Izquierdo rama
Caso 4
7 mm. Izquierdo angulo
Caso 5
15 mm. Bilateral cuerpo
20 mm. Bilateral cuerpo
Caso 6
11 mm. Derecho rama
Caso 7
Caso 8
9 mm. Bilateral rama
8 mm. Izquierdo angulo
Caso 9
Caso 10
11 mm. Bilateral cuerpo
8 mm der. 9 mm. Izq. cuerpo
COMENTARIOS
VECTOR DE DISTRACCION
• El vector depende de la posición del distractor, y dirección de
osteotomía:
- Con eje paralelo al plano oclusal, en cuerpo.
- Con eje vertical en alargamiento de rama (mordida abierta
posterior)
• Casos bilaterales, la simetría del vector depende de la simetría de
ambos distractores.
• Siempre existe la posibilidad de desviación del vector planificado,
que se puede corregir con activación asimétrica de aparatos, o
con gomas inter-maxilares.
• Debemos usar gomas clase II, para evitar compresión condilar, y
hacer efectiva la distracción anterior.
COMPLICACIONES MANDIBULA
Edad
Sexo
Tratamiento
Complicacion
1
13
♀
Rama unilateral
7mm
2
14
♂
Rama unilateral
10mm
3
18
♀
Rama unilateral
14mm
4
11
♀
Angulo unilateral
7mm
5
8
♀
Cuerpo bilateral
15mm
Ruptura aparato
6
16
♂
Rama unilateral
11mm
Traba coronoides
7
8
17
15
♀
♀
Rama bilateral
9mm
Angulo uni-lateral 8mm
pseudoartrosis
9
29
♀
Cuerpo bilateral
Hematoma – infección
Traba en distracción,…
10 15
♀
Cuerpo bilateral 8-9 mm.
11mm
RUPTURA DEL APARATO
INTRAOPERATORIA
Complicaciones - Pseudoartrosis
12 meses
Hidroxiapatita 100% Sintética
Pasta Inyectable
Totalmente Reabsorbible
Pseudoartrosis
Injerto
30 días
DISTRACCION OSTEOGENICA EN
MAXILAR SUPERIOR NIVEL LEFORT I
APARATOLOGIA MAXILAR SUPERIOR
R.E.D.
APARATOLOGIA MAXILAR SUPERIOR
DISTRACTOR INTRA-MAX ILAR-BUCAL
Dr. Alvaro Figueroa
TECNICA QUIRURGICA MAXILAR
SUPERIOR
OSTEOTOMIA LE FORT I
SIN FRACTURA INFERIOR
IMPORTANTE COMPROBAR ABSOLUTA MOBILIDAD
DEL MAXILAR
REPORTE CASOS
PREVIA
Caso 1
POST.
19mm
REPORTE CASOS
Previa
Caso 1
Post
Caso 1:
19 mm.
Jun 2001
sept 2002
PENDIENTE
2005
-Injerto oseo
-Implantes
-Rehabilitación
REPORTE CASOS
Caso 6
con cirugías complementarias
REPORTE CASOS
Post
Caso 7
Caso 10
1 abril 06
Pre operatorio
22 junio
Postoperada
Pre
22 abril
10 abril
11 mayo
17abril
7 junio
22 junio
Caso: 15 distractor interno
RESULTADOS NIVEL LE FORT I
Caso 1
21
♀
19 mm distracción
Caso 2
18
♀
7 mm distracción
RED
Caso 3
13
♂
6 mm distracción
RED
Caso 4
15
♀
9 mm distracción
RED
Caso 5
10
♀
5 mm distracción
RED
Caso 6
13
♀
9 mm distracción
RED
Caso 7
40
♂
10 mm distracción
RED
Caso 8
19
♀
10 mm distracción
RED
Caso 9
21
♀
10 mm distracción
RED
Caso 10
13
♀
11mm distracción
RED
9 mms. distracción
RED
INTERNO
Caso 11
18
♀
Caso 12
19
♀
15 mm distracción
RED
Caso 13
17
♂
10 mm distraccion
RED
Caso 14
Caso 15
25
8
9 mm distraccion
8 mm distracción
RED
INTERNO
♂
♂
COMPLICACIONES EN
MAXILAR SUPERIOR
N 1
21
♀
N 2
18
♀
N 3
13
♂
N 4
15
♀
N 5
10
♀
N 6
13
♀
R.E.D.
N 7
40
♂
R.E.D.
N 8
19
♀
R.E.D.
N 9
21
♀
N 10
9
♀
R.E.D.
N 11
18
♀
R.E.D.
N 12
19
♀
Interno
N 13
17
♂
R.E.D.
N 14
8
♂
N 15
12
♀
Torque aparato / Asimetria alo
R.E.D.
R.E.D
Ulcera mucosa decúbito aparato
R.E.D.
R.E.D.
Infección fijación intra-maxilar
Vector incorrecto
Impronta geniana aparato
Impronta geniana aparato / Vector incorrecto
R.E.D.
R.E.D.
Interno
Interno
Vector incorrecto
Correccion de vector
DISTRACCION OSTEOGENICA EN TERCIO
MEDIO FACIAL
NIVEL LEFORT III
INDICACIONES
MEDIO FACIAL LE FORT III
Craneosinostosis:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Síndrome Crouzon
Hipoplasia
Síndrome Apert
facial
Síndrome Binder
Síndrome Pfeiffer
Síndrome Carpenter
Indefinidas
Sinostosis coronales unilaterales
Sinostosis coronales bilaterales
Sinostosis sagitales
tercio medio
APARATOLOGIA TERCIO MEDIO FACIAL
R.E.D.II
R.E.D.
MODIFICADO
INTERNO “Riediger”
TECNICA QUIRURGICA:
Le Fort III Clasica
Primera etapa Le Fort III clasica :
preparación vias de acceso
Segunda etapa:
Osteotomías
Pterigoides
Tercera etapa:
disyunción craneo facial
Instalación halo peri-craneal
TECNICA Le Fort III
Modificada
- OSTEOTOMIA FRONTO-MALAR BAJA
- Abordaje
- Osteotomias
- Aparato de tracción
TECNICA Le Fort III Modificada
Abordaje conjuntival y base nasal,
sin coronal, sin sub-orbitario
-Tiempo quirurgico 4:50 Hrs.
-Transfusión 1 unidad Gr.
-Hospitalización UCI 3 días
-Hospitalización Cirugía Infantil 7 días
TRACTOR MODIFICADO
RIGIDO
-Impide caida del maxilar
- Permite traccion sin tractor sub orbitario
- Permite transmisión directa de fuerza de tracción
CASO 1
BINDER
Comparación
Caso 2:
13 Años
-Nariz pico de pájaro
-Frente y sien planas
-Paladar ojival
-Hipoplasia mayor derecha
-Micrognasia
Febrero 2008 1 Año
Caso 3
Caso 3
RESULTADOS
NIVEL LE FORT III
Caso 4
RESULTADOS
NIVEL LE FORT III
Caso 5
RESULTADOS
NIVEL LE FORT III
COMPLICACIONES
LE FORT III
-
Infección sub cutanea peri ocular
Infección sub cutanea frontal
Desviación septum nasal
Epífora por laceración saco lagrimal
Empeoramiento de perfil facial
Anosmia
Trismus por traba con la coronoides
Caída de tercio medio facial √
Fractura segmento oseo √
Fractura craneo √
J Craniofac Surg. 2006 Jan;17(1):28-39.Related
Articles, Links
Le Fort III Distraction Osteogenesis in
Syndromal Craniosynostosis.
Meling TR, Hans-Erik H, Per S, DueTonnessen BJ.
Midface distraction following Le Fort III and
monobloc osteotomies: problems and
solutions.
Gosain AK, Santoro TD, Havlik RJ, Cohen SR,
Holmes RE.
Plast Reconstr Surg. 2002 May;109(6):1797808. PUB MED
J Craniofaci Surg. 2004 Nov;15(6):946-52
"Cat's cradle" midfacial fixation in
distraction osteogenesis after Le Fort III
osteotomy.
Havlik RJ, Seelinger MJ, Fashemo DV, Hathaway R.
: Plast Reconstr Surg. 2004 Jul;114(1):1E-20E.
Distraction Osteogenesis of the Craniofacial
Skeleton.
Yu JC, Fearon J, Havlik RJ, Buchman SR, Polley JW.
PRIMER PACIENTE
Caída facial
2° dia post - op
1° Instalación de tractores,
posterior y anterior.
2° Activación tractor
posterior → Cierre
Caída facial
2° día post - operatorio
3° Activación tractor anterosuperior
cierre anterior y
posterior
Caída facial
MODIFICACION
TRACTOR INFERIOR …
Suspención
Distracción
Tractor modificado
TRACTOR MODIFICADO
. Permite traccion sin tractor sub orbitario
. Permite transmisión directa de fuerza de tracción
. Impide la caída facial
SEGUNDO PACIENTE
Craneo en sacabocados
Sindrome Apert- Crouzon
Se propone:
Osteotomía Le Fort III
-
distractores internos Riediger, o
-
distracción con RED II
Previa : Hipoplasia severa 1/3 medio Facial - Discrepancia 13mm.
SEGUNDO PACIENTE
COMPLICACIONES
- FRACTURA PARIETAL
DERECHO 24 Hrs post Cirugia
- FRACTURA SUB-ORBITARIA
DERECHA
FRACTURA
PARIETAL DERECHO
REDUCCION
FRACTURA
2° Cirugía de rescate 8 días post primera
Instalación de distractores internos RIEDIGER
DISTRACTORES PASANDO A TRAVÉS DE M. TEMPORAL
Control:
Demuestra simetría de
vectores distractores, por
superposición en la RX
Feb 2008 ( 1 Año )
CONCLUSIONES
Se requiere de estudios y planeamiento
prequirúrgico acuciosos y detallados.
La técnica quirúrgica debe ser meticulosa y
cuidadosa.
La vigilancia continua en el postoperatorio es
indispensable.
Los tratamientos de alta complejidad y baja
frecuencia aumentan riesgo de complicaciones
Complicaciones en distraccion
osteogenica
MENORES
• Infección
• Hematoma
• Parestesia
• Retardo consolidación
• Fístula mucosa
• Dolor A.T.M.
• Fístula cutanea
• Hemorragia
MAYORES
• Fractura
- Ruptura aparato
- Traba osea
- Traba coronoides
- Exposición de aparatos
- Cicatriz cutanea
- Vector incorrecto
- Perdida fijación aparato
parietal
• Caída de tercio medio facial
• Pseudoartrosis
CONCLUSIONES
 Permite obtener crecimientos óseos significativos en esta
experiencia 10,3mms. en mandíbula; 10,6 mms con Le Fort I
y 11 mms con Le Fort III
 No se requiere de injertos.
 Las modificaciones introducidas en la técnica y el aparataje
distractor han conseguido mejorar los resultados.
 Las complicaciones han sido adecuada y oportunamente
corregidas.
 Con la osteodistracción se pueden conseguir resultados cosméticos
y funcionales satifactorios
COMENTARIOS
INDICACIONES :
CONGENITAS Secuela fisura (14)
Microsomia (4)
Craniosinostosis (2)
ADQUIRIDAS
Secuela tumores (1)
Secuela anquilosis (3)
Alteraciones severas del desarrollo (6)
COMENTARIOS
• SEXO : 20 ♀
10 ♂
• EDAD : 8 --- 40 Años
EDAD TEMPRANA :
- BASE ARMONICA PARA FUTURO DESARROLLO
EN PACIENTES CON CENTROS DE
CRECIMIENTO VIABLES
COMENTARIOS
DESARROLLO FUTURO:
- Estudio y planificación tridimensional
- Rol de los factores de crecimiento
- Estudio de efectos de la distracciòn osteogenica en el
esqueleto facial en crecimiento
- Refinamiento de las tecnicas quirurgicas
¿la endoscopia tiene un rol?
- Desarrollo de aparatologìa miniaturizada capaz de
distracciòn multidireccional
PREGUNTAS A RESPONDER
 En los pacientes operados a temprana edad ¿son los
patrones de crecimiento modificados por la distracción
osteogenética?
 ¿Que ocurre en nuestro medio con la insuficiencia
velofaringea?
[email protected]
FIN
GRACIAS