La clinica y el laboratorio

Transcripción

bookmedico.blogspot.com
00 BALCELLS portadas*
23/2/06
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Página III
ALFONSO BALCELLS
LA CLÍNICA
Y EL
LABORATORIO
Interpretación de análisis y pruebas funcionales
Exploración de los síndromes
Cuadro biológico de las enfermedades
20.a edición
Jesús M.a Prieto Valtueña
Catedrático de Medicina Interna,
Universidad de Navarra
http://bookmedico.blogspot.com
23/2/06
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Página VII
AUTORES
Félix Alegre Garrido
Departamento de Medicina Interna,
Clínica Universitaria,
Marian Conchillo
Matías A. Ávila
Centro de Investigación Médica
Aplicada (CIMA),
Fernando J. Corrales
Centro de Investigación Médica
Aplicada (CIMA),
Óscar Beloqui
Miriam Fernández-Alonso
Departamento de Microbiología,
Maite Betés
Servicio de Digestivo,
Marta Ferrer
Departamento de Alergología,
Carlos Cabanyes
Juan Carlos Galofré
Departamento de Endocrinología,
Arancha Campos
Servicio de Neumología,
Fermín García
Laboratorio de Biotecnología,
María Pilar Civeira
Nicolás García
Inmaculada Colina
Ignacio García-Bolao
Departamento de Cardiología,
VIII
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Página VIII
Autores
Jesús García-Foncillas
Departamento de Oncología,
Jorge Iriarte Franco
Departamento de Neurología,
Juan Pedro García Gómez
Pablo Irimia Sieira
Departamento de Neurología,
J. Javier García López
Hospital Ntra. Sra. del Prado,
Talavera de la Reina (Toledo)
Javier Lavilla
Servicio de Nefrología,
Juan José Gavira
Departamento de Cardiología,
Ramón Lecumberri
Departamento de Hematología,
M.ª Carmen Gil
José Leiva
Marisol González-Huarriz
Ignacio Lucas
Astrid Hernández
Servicio de Nefrología,
Juan Felipe Lucena
Maite Herráiz
Elena Macías Mendizábal
José Ignacio Herrero
Departamento de Medicina Interna
y Unidad de Hepatología,
Ignacio Melero
División de Hepatología y Terapia
Génica, Centro de Investigación
Médica Aplicada (CIMA),
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Página IX
Autores
José Ángel Mínguez Milio
Departamento de Ginecología,
Diego Moreno
Carlos Panizo
Juan Pastrana
Francisca Payeras
Jesús M.ª Prieto
Departamento de Medicina Interna
y Unidad de Hepatología,
Jorge Quirogµa
Unidad de Hepatología,
IX
José Rifón
Manuel Rubio
María Ruiz Castellano
José Salgado
Javier Salvador
Estefanía Santos
José Ramón Yuste
Javier Zulueta
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Página XV
PREFACIO A LA 20.a EDICIÓN
En estos albores del siglo XXI la experiencia clínica en el ámbito de la
medicina hospitalaria, ambulatoria y domiciliaria continúa atestiguando
que el buen quehacer médico sigue teniendo su fundamento en una
anamnesis detallada y bien estructurada y en una exploración física cuidadosa y reglada. Sobre esta base, las grandes aportaciones tecnológicas
de los últimos años y el imponente avance en la comprensión de los
mecanismos moleculares y fisiopatológicos de la enfermedad han permitido al médico llegar con mayor rapidez y precisión al diagnóstico
correcto con el consiguiente aumento de su eficacia terapéutica.
El médico, sin descuidar la relación interpersonal con el enfermo
que cuaja en una historia clínica que da la orientación diagnóstica,
cuenta hoy con el apoyo de potentes métodos complementarios que facilitan su labor. Destacan entre estas herramientas las pruebas de imagen
y los datos del laboratorio. Muchas son las obras generales y especializadas que tratan del diagnóstico por la imagen. En la presente obra ofrecemos al médico especialista y generalista, al médico en formación o en
plena madurez profesional y también a los alumnos de Medicina una
obra en la que se resume la contribución del Laboratorio a la práctica
clínica.
Este libro, iniciado por el Prof. D. Alfonso Balcells, ha contado con
una gran aceptación entre médicos y estudiantes. En la presente edición
hemos hecho una remodelación completa del manual y hemos actualizado todos sus capítulos. Es el fruto de una labor de equipo en donde han
intervenido médicos de diversos departamentos y servicios de la Clínica
Universitaria de Navarra. Ha sido realizado con la ilusión de ofrecer a
nuestros colegas y a los alumnos de Medicina un instrumento útil para el
estudio y un punto de referencia en su labor diaria. El tiempo nos dirá si
hemos conseguido nuestro propósito.
JESÚS M.a PRIETO VALTUEÑA
Catedrático de Medicina Interna
INDICE DE CAPÍTULOS
Autores
Prólogo a la p r i m e r a e d i c i ó n
Prefacio a la p r i m e r a e d i c i ó n
Prefacio a la 20. e d i c i ó n
a
PARTE I
H A L L A Z G O S DE L A B O R A T O R I O
VII
XI
XIII
XV
1
CAPÍTULO 1
E x a m e n de o r i n a
/. F. Lucena, J. Quiroga, I.
3
Colina, J. Lavilla, J. M? Prieto
Color de la orina
Densidad/osmolalidad
Volumen
pH de la orina
fonograma urinario
Sedimento de orina
Elementos anormales en orina
Otras sustancias détectables en orina
Determinaciones enzimáticas en orina
Otras determinaciones en orina
Urocultivo
•'>
'
4
6
8
8
12
18
24
33
35
38
CAPÍTULO 2
Análisis del esputo
/. Zulueta, D. Moreno
39
Características macroscópicas
Examen microscópico
Estudio microbiológico
39
42
44
CAPÍTULO 3
E x á m e n e s d e sangre: b i o q u í m i c a h e m á t i c a
/. Pastrana, J. P. García, M. P. Civeira, J. M? Prieto
47
Glucemia
Fructosamina plasmática
Hemoglobina glicosilada
Lactacidemia y piruvicemia (ácidos láctico y pirúvico)
Urea plasmática y nitrógeno ureico
47
50
51
51
52
XVIII
índice de capítulos
Creatinina plasmática
Ácido úrico
Proteínas plasmáticas
Globulinas
Sodio plasmático
Cloro plasmático
Potasio plasmático
Magnesio
Calcemia
Fosfato/hipeifosforemia
Lípidos plasmáticos
Hierro sérico
Cobre sérico
Cinc sérico
Amilasemia
Lipasa sérica
Tripsina sérica
Bilirrubina
Transam¡nasas (GPT o ALT y GOT o A S T ]
Fosfatasa alcalina
Gammaglutarniltranspeptidasa (GGT)
5'-nucleotidasa
Lactato deshidrogenasa (LDH)
Amoníaco plasmático (amonemia)
Creatinfosfocinasa (CPK) e isoenzimas
Troponina-T y troponina I
Mioglobina
Péptidos natriuréticos
Aldo
lasa
Cambios físicos
muscular
54
55
56
60
71
73
74
77
78
82
84
89
90
91
92
94
95
95
98
100
102
103
103
106
106
108
109
109
111
111
CAPÍTULO 4
Hematología clínica
R.
Lecumberrí
123
Serie roja
Serie b l a n c a
Hemostasia
123
132
141
CAPÍTULO 5
E x á m e n e s de sangre. Inmunidad m e d i a d a por células.
Serologia y diagnóstico inmunobiológico
/. R. Yuste, D. Moreno, I. Melero
157
Anticuerpo monoclonal
Inmunofluorescencia
Citometría de
flujo
Antígenos de diferenciación leucocitaria
Inmunohistoquímica
ELISA
Inmunoblot o Western blot
157
157
158
158
160
160
160
Toll like receptors
Citocinas
Interferones
Adhesinas o moléculas de adhesión
Quimiocinas
Complemento
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
Anticuerpos antimitocondriales
Anticuerpos antimicrosomales de hígado-riñón
Anticuerpos antimúsculo liso
Anticuerpos antiantígeno soluble hepático/hígado-páncreas
Factor reumatoide
Síndrome antifosfolípido
Anticuerpos antieritrocitarios
Crioglobulinas
Anticuerpos anticélula endotelial
Anticuerpos antiplaquetarios
Antiestreptolisina O
Anticuerpos antiislotes pancreáticos
Anticuerpos anticélulas parietales gástricas
Anticuerpos antitiroideos
Hepatitis virales. Marcadores serológicos
Serología de la sífilis
Examen de la inmunidad celular
Antígeno carcinoembrionario
El sistema Human Leukocyte Alloantigens y la predisposición
a las enfermedades
Inmunocomplejos
Síndromes de inmunodeficiencia
CAPÍTULO
XIX
161
161
164
165
166
166
170
173
175
176
176
177
177
179
181
183
183
184
184
185
185
185
186
191
192
195
195
198
199
6
Estudio del jugo g á s t r i c o y d u o d e n a l
M. Betés, M. Herráiz
211
Estudio del jugo gástrico
Estudio de la secreción gástrica
Utilidad clínica de las pruebas de secreción acida gástrica
pH-metría intragástrica
Gastrina
Residuo gástrico y sus principales componentes
Evaluación clínica de la función motora gástrica
Test del aliento con urea- C para detectar H. pylori
Estudio del jugo duodenal
211
211
216
218
218
220
222
223
224
13
CAPÍTULO
7
E x a m e n de heces
M. Herráiz, M. Betés
231
Caracteres macroscópicos
Caracteres químicos
231
233
XX
Caracteres microscópicos
Examen bacteriológico y parasitológico
234
-33
CAPÍTULO 8
E x a m e n del líquido c e f a l o r r a q u í d e o
/. Marte
Características
físicas
Bioquímica del LCR
Citología del LCR
Estudio microbiológico y serológico del LCR
CAPÍTULO
237
2 3,
-J--^
24-
9
E x a m e n de saliva
F. Alegre, M. Conchillo
247
Características
Composición
Utilidad diagnóstica d e l a saliva
--•
--•
--'
CAPÍTULO
10
Sudor
/. F. Lucena
251
Color
Prueba del sudor
Hiperhidrosis
- -
CAPÍTULO
:
;
11
D e r r a m e p l e u r a l y ascitis
/. F. Lucena, M. Ruiz
Derrame pleural
Ascitis
CAPÍTULO
-
255
:
- -
12
Estudio del flujo v a g i n a l
F, Alegre, J. A. Mínguez
265
Características
Composición
Estudio del flujo vaginal
26o
2ío
2-3
CAPÍTULO
13
Estudio del líquido a m n i ó t i c o
F. Alegre, J. A. Mínguez
269
Características
Composición
Utilidad diagnóstica del líquido amniótico
Estudio del líquido amniótico
269
269
2~1
2"i
Indice de capítulos
CAPÍTULO
Estudio
F. Alegre,
XXI
14
O.
del
Beloqui
líquido
sino
vial
275
Líquido sinovial
275
P A R T E II
PRUEBAS FUNCIONALES
281
CAPÍTULO 15
P r u e b a s funcionales r e s p i r a t o r i a s
/. Zulueta, A.
Campos
283
Pruebas de ventilación
Pruebas de perfusión
Estudios de la capacidad de difusión
Otras pruebas
283
286
287
288
CAPÍTULO
16
P r u e b a s funcionales r e n a l e s
I. Colina, J. Lavilla, J. M? Prieto
291
Pruebas de concentración y dilución
Aclaramiento osmolar y aclaramiento de agua libre
pH y acidificación de la orina
Pruebas de aclaramiento renal
Biopsia renal
291
293
294
297
300
CAPÍTULO
17
P r u e b a s funcionales h e p á t i c a s
/. I. Herrero, J. M? Prieto
301
Tests biológicos de enfermedad hepatobiliar
Tests de función hepática
Tests utilizados en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas
Valoración de las principales alteraciones de las pruebas
de función hepática
301
303
306
CAPÍTULO
313
18
P r u e b a s d e función p a n c r e á t i c a e x o c r i n a
317
Pruebas invasivas de función pancreática
Pruebas no invasivas de función pancreática
Otras pruebas de función pancreática
Función pancreática exocrina tras pancreatitis aguda
Test de función pancreática endocrina
Conclusiones
Algoritmo diagnóstico de pancreatitis crónica
318
321
327
327
328
328
329
XXII
Indice de capítulos
CAPÍTULO
19
P r u e b a s funcionales del intestino delgado
M. Herráiz, M. Betés, J. M. Prieto
331
Pruebas
Pruebas
Pruebas
Pruebas
Pruebas
Pruebas
331
333
334
335
335
336
a
de
de
de
de
de
de
absorción de grasas
absorción de hidratos de carbono
absorción de proteínas
absorción de vitaminas
absorción de sales biliares
sobrecrecimiento bacteriano
CAPÍTULO
20
P r u e b a s funcionales e n d o c r i n o l ó g i c a s
/. C. Galofré, F. Payeras, ]. Salvador
339
Recomendaciones generales
Pruebas funcionales de la hipófisis
Pruebas funcionales del tiroides
Exploración funcional del metabolismo del calcio
Pruebas de función de la corteza adrenal
Pruebas de función de la médula adrenal
Pruebas funcionales gonadales
Exploración funcional del metabolismo de los hidratos de carbono
Valoración endocrinológica gastrointestinal
339
340
363
378
387
396
401
409
420
CAPÍTULO
21
P r u e b a s d i a g n ó s t i c a s e n alergología
M. Ferrer
425
Pruebas in vivo
Pruebas in vitro
425
428
CAPÍTULO
22
Genómica y proteómica
F. J. Corrales, M. A. Ávila
433
La genómica y sus aplicaciones en biomedicina
Proteómica y sus aplicaciones en biomedicina
43 3
445
P A R T E III
E X P L O R A C I Ó N D E LOS SÍNDROMES CON E L L A B O R A T O R I O
453
CAPÍTULO
23
E x p l o r a c i ó n d e los s í n d r o m e s
/. F. Lucena, F. Alegre, A. Hernández,
Inflamación y reactantes de fase aguda
Síndrome febril
Síndrome comatoso
Síndrome edematoso
Deshidratación
455
R.
Lecumberri,}.
M? Prieto
455
457
462
464
466
XXIII
Exploración de un síndrome anémico
Diátesis hemorrágica
Síndromes de hipercoagulabilidad. Trombofilia
Ictericia
Esplenomegalia
Síndromes linfadenopáticos
Síndromes reumáticos
Síndromes hipertensivos
Trastornos del equilibrio ácido-base
Síndromes poliúricos
El laboratorio en el diagnóstico de la infertilidad
467
469
474
477
479
481
483
486
489
491
493
PARTE IV
EL LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES
495
CAPÍTULO
24
E l l a b o r a t o r i o e n las e n f e r m e d a d e s r e s p i r a t o r i a s
/. /. García, I. Lucas
497
Rinitis alérgica (atópica)
Sinusitis
Bronquitis
Bronquiectasias
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía nosocomial
Distrés respiratorio del adulto (SDRA o A R D S )
Absceso de pulmón
A s m a bronquial
Enfisema pulmonar
Cáncer broncopulmonar
Neumoconiosis
Quiste hidatídico pulmonar
Pleuritis
Síndrome de Loeffler (infiltrado eosinóñlo)
Tuberculosis pulmonar
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Proteinosis alveolar
Neumonitis por hipersensibilidad. Pulmón de granjero
Enfermedad de células de Langerhans (histiocitosis X)
Fibrosis pulmonar idiopática
Bronquiolitis obliterante con n e u m o n í a organizada (BONO)
497
497
498
498
499
500
500
501
501
503
504
505
505
506
507
507
508
509
509
510
510
510
511
CAPÍTULO
25
E l l a b o r a t o r i o e n p a t o l o g í a digestiva
E.
Matías
513
Estómago
Intestino delgado
Colon
513
518
527
XXIV
CAPÍTULO
26
E l l a b o r a t o r i o e n las e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s
/. /. Gavira, I. García-Bolao
533
Insuficiencia cardíaca congestiva
Cardiopatía isquémica
Síndrome metabólico
Infarto agudo de miocardio
Hipertensión arterial
Endocarditis infecciosa
Miocarditis viral
Miocardiopatía dilatada idiopática
Miocardiopatía hipertrófica
M i x o m a auricular
Pericarditis aguda
Pericarditis constrictiva
533
534
536
536
537
538
539
539
540
540
540
541
CAPÍTULO
27
Patología renal y urogenital
I. Colina, J, Lavilla, C. Cabanyes, J. A.
543
a
Mínguez, J. M.
Prieto
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Nefropatías glomerulares primarias
Síndrome nefrótico
Neuropatía gravídica
Riñon poliquístico
Tuberculosis renal
Tumor de Wilms
Adenocarcinoma renal (carcinoma de células claras,
tumor de Grawitz, hipernefroma)
Nefritis intersticial aguda
Nefritis intersticial pura (no pielonefrítica)
Píelonefritis y nefritis intersticiales bacterianas
Litiasis renal
Infarto renal
Diabetes insípida nefrogénica
Acidosis tubular renal
Rechazo del trasplante renal
Anexitis aguda
Enfermedad inflamatoria pélvica
Linfogranulomatosis inguinal de Nicolás y Fabre
Cáncer de cuello de útero
S h o c k tóxico ginecológico
Prostatitis
Cáncer de próstata
Cáncer vesical
Cáncer de testículo
Síndrome de ovario poliquístico (síndrome de Stein-Leventhal)
Cáncer ginecológico
Embarazo normal
543
546
547
551
557
557
558
558
559
560
560
561
561
562
562
563
563
564
564
565
565
565
566
567
569
570
571
571
572
CAPÍTULO
XXV
28
P a t o l o g í a del s i s t e m a h e m a t o p o y é t i c o
/. Rifón, C. Panizo
575
Anemias
Anemias airegenerativas
Anemias regenerativas
Enfermedades del sistema mieloide
Patología del sistema linfoide
Trastornos hemorrágicos
Trastornos trombóticos
575
576
582
587
596
606
610
CAPÍTULO
29
E l l a b o r a t o r i o e n las e n f e r m e d a d e s e n d o c r i n o l ó g i c a s
E. Santos, f. C. Galofré
619
Acromegalia/gigantismo
Déficit de hormona de crecimiento
Hiperprolactinemia
Hipopituitarismo
Diabetes insípida
Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)
Hipercortisolismo (síndrome y enfermedad de Cushing)
Hipocortisolismo o insuficiencia adrenal
Feocromocitoma/paraganglioma
Hiperaldosteronismo primario
Hipoaldosteronismo
Hiperplasia adrenal congenita
Hiperandrogenismo funcional ovárico o síndrome
del ovario poliquístico
Hipogonadismo masculino
Síndrome de Klinefelter
Amenorrea primaria
Síndrome de Turner
Amenorrea secundaria
Menopausia
Gynecomastia
Insulinoma
Gastrinoma o síndrome de Zollinger-Ellison
Glucagonoma
VIPoma
Síndrome carcinoide
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Síndrome del eutiroideo enfermo
Carcinoma de tiroides
Tiroiditis
Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
Osteoporosis
619
620
621
622
623
624
625
628
630
632
634
634
635
636
639
639
640
641
642
643
644
645
646
647
647
648
652
653
654
656
658
659
660
XXVI
CAPÍTULO
30
Nutrición y metabolismo
N.
García
665
Nutrición
Metabolismo
665
670
CAPÍTULO
31
P a t o l o g í a del a p a r a t o l o c o m o t o r . R e u m a t o l o g í a
C. Cabanyes, O. Beloqui
677
Artritis infecciosa o séptica
Reumatismo palindrómico
Artritis reumatoide
Artritis crónica juvenil
Enfermedad de Still del adulto
Espondilitis anquilopoyética
Artritis reactiva y síndrome de Reiter
Artropatía enteropática
Artropatía psoriásica
Artropatía microcristalina
Artrosis'
Osteoporosis
Osteomalacia y raquitismo
Enfermedad de Paget u osteítis deformante
677
677
678
679
679
680
680
680
681
681
682
682
682
683
CAPÍTULO 32
P a t o l o g í a del s i s t e m a n e r v i o s o
P. Irímia, J. Marte
685
Cefalea
Demencias
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedades desmielinizantes
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
Enfermedades del sistema nervioso periférico
Epilepsia
Miopatías y enfermedades de la unión neuromuscular
Trastornos del movimiento y ataxias hereditarias
Tumores cerebrales y síndromes paraneoplásicos
685
685
686
688
688
689
690
691
692
693
CAPÍTULO
33
E n f e r m e d a d e s infecciosas
/. Pastrana, J. Leiva, M. Rubio,
Actinomicosis
Amebiasis
Amigdalitis agudas
Angina de Plaut-Vincent
Aspergilosis
Bilharziosis (esquistosomiasis)
695
M.
Fernández-Alonso
695
695
697
698
698
701
Bronquiolitis
Brucelosis
Candidiasis
Candidiasis cutánea
Carbunco
Chancro blando (chancroide)
Cisticercosis
Citomegalovirus
Cólera
Conjuntivitis
Criptococosis
Criptosporidiosis
Dengue
Dermatofitosis
Difteria
Disentería bacilar
Distomatosis (fasciolasis hepática)
Encefalitis espongiforme (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
o enfermedad de las vacas locas)
Encefalitis viral aguda
Encefalitis virales transmitidas por vectores
Enfermedad por arañazo de gato
Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana)
Enfermedad de Ebola
Enfermedad de Lyme
Enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana)
Enfermedad de las vacas locas
Erisipela
Erisipeloide (mal rojo del cerdo)
Eritema infeccioso (megaleritema o quinta enfermedad/síndrome
de las mejillas abofeteadas)
Escarlatina
Exantema súbito (roséola infantil)
Feohifomicosis
Fiebre amarilla
Fiebre botonosa mediterránea (fiebre exantemática)
Fiebre de Carrion (fiebre de Oroya, verruga peruana)
Fiebres hemorrágicas
Fiebre por mordedura de rata
Fiebre Q
Fiebre quintana (fiebre de las trincheras/fiebre de Wolhynia)
Fiebre recurrente epidémica
Fiebre reumática
Fiebre tifoidea
Fiebres paratíficas
Filariasis
Gastroenteritis aguda
Gastroenteritis viral
Gastroenteritis parasitaria
Giardiasis
XXVII
702
702
704
705
705
706
707
708
... 709
709
710
711
712
712
712
713
713
714
714
715
715
716
717
717
718
718
718
719
719
720
721
721
721
722
722
723
• • 724
724
725
725
726
727
728
729
730
731
731
731
XXVIII
Gonorrea (gonococia, blenorragia)
Gripe epidémica (influenza)
Helmintiasis intestinales (ascaris, tenia, oxiuros)
Hepatitis viral aguda
Herpes simple
Herpes zóster
Hidatidosis (equinococosis hidatídica)
Histoplasmosis
Infección urinaria (ITU)
Influenza
Legionelosis (enfermedad de los legionarios)
Leishmaniasis
Lepra (enfermedad de Hansen)
Leptospirosis (enfermedad de Weil)
Listeriosis
Meningitis
M e n i n g o c o c e m i a (síndrome de Waterhouse-Friderichsen)
M i c o s i s superficiales
Mononucleosis infecciosa
Muermo
Neumocistosis
Neumonías
Nocardiosis
Ornitosis
Paludismo (malaria)
Parotiditis (paperas)
Peste
Pian (frambesia)
Pinta
Poliomielitis infantil (parálisis infantil)
Psitacosis (ornitosis)
Rabia
Roséola infantil
Rubéola
Sarampión
Sepsis (septicemia)
Sepsis meningocócica
Shigelosis
Sida
Sífilis (lúes)
Sodoku (fiebre por mordedura de rata)
Tétanos
Tifus exantemático
Tos ferina (pertussis)
Toxoplasmosis
Tricomoniasis urogenital
Triquinosis
Tuberculosis
Tuberculosis miliar
Tularemia
Varicela
732
732
733
734
736
736
737
737
738
740
740
741
743
744
745
746
748
748
751
752
752
754
756
757
757
760
761
•• 761
762
762
763
763
764
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766
767
767
767
768
769
770
770
771
772
774
775
776
778
778
779
Viruela
Yersinosis pseudotuberculosa y enterocolíüca
CAPÍTULO
XXIX
780
780
34
Marcadores tumorales
/.
García-Foncillas
783
Estructuras celulares
Transducción de señal
Antígenos asociados a tumores
785
789
790
CAPÍTULO
35
Intoxicaciones
/. R. Yuste
803
Alcoholismo (etanol)
Monóxido de carbono (CO)
Metanol (alcohol metílico)
Etilenglicol
Benceno
Botulismo
Barbitúricos
Fósforo
Flúor
Mercurio (sublimado)
Salicilatos
Plomo (saturnismo)
Insecticidas organofosforados
803
804
805
806
806
806
807
807
808
808
809
810
811
CAPÍTULO
36
E n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s (colagenosis) y m i s c e l á n e a
/. R. Yuste
813
Dermatomiositis y polimiositis
Enfermedad de Behcet
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (síndrome de Sharp)
Esclerosis sistémica
Granulomatosis (vasculitis) de Wegener
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de C R E S T
Síndrome seco (síndrome de Sjogren)
Vasculitis sistárnicas
Miscelánea
813
814
814
815
815
816
818
818
819
819
CAPÍTULO
37
El laboratorio de genética en la clínica
/. García-Foncillas, J. Salgado, F. García, M.
M.
González-Huarriz
827
a
C.
Neurogenética
Estudio molecular de la enfermedad de Alzheimer
Gil,
828
831
XXX
Análisis genético de la a-sinucleína
Análisis mutacional del gen PARKIN
Estudio molecular de las ataxias espinocerebelosas 1, 2, 3 y 6
Estudio genético sobre la neuropatía tipo I Charcot-Marie-Tooth,
neuropatía sensorial y motora hereditaria
Estudio molecular de la atrofia dentatorrubral-palidoluisiana
(DRPLA) (epilepsia m i o c l ó n i c a con coreoatetosis,
enfermedad de Naito-Oyanagi)
Estudio molecular de la distonía de torsión I (DYT1)
Análisis de la enfermedad de Kennedy o atrofia muscular espinal
bulbar o neuropatía bulbo-espinal ligada al cromosoma X
Estudio genético de la enfermedad de Huntington
Estudio genético de la neuropatía sensitiva hereditaria
por presión (NHPP)
Análisis molecular de las alteraciones mitocondriales:
Leber-Leigh-Melas-Merrf-Narp
Enfermedades enzimáticas
Alteraciones genéticas en transportadores
Defectos neurosensoriales
Cáncer
Osteoporosis
Riesgo cardiovascular
Otras enfermedades genéticas
PARTE
833
833
834
835
835
835
836
836
837
837
838
840
842
843
851
852
854
V
SUMARIO DE CONSTANTES BIOLÓGICAS.
TABLAS DE VALORES NORMALES
857
índice alfabético
875
Parte
I
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Capítulo
EXAMEN DE ORINA
a
J. F. Lucena, J. Quiroga, I. Colina, J. Lavilla, J. M. Prieto
La orina se forma a partir del ultrafiltrado del p l a s m a que t i e n e lugar
en el g l o m é r u l o . E s t e u l t r a f i l t r a d o se m o d i f i c a a lo largo de la n e f r o n a
(constituida por g l o m é r u l o , túbulo c o n t o r n e a d o p r o x i m a l , asa de H e n l e ,
túbulo c o n t o r n e a d o distal y túbulo c o l e c t o r ) m e d i a n t e p r o c e s o s de reabs o r c i ó n de agua y s o l u t o s y s e c r e c i ó n de e l e c t r ó l i t o s . La o r i n a así g e n e r a d a se e x p e l e a t r a v é s de las v í a s u r i n a r i a s ( u r é t e r e s , v e j i g a y u r e t r a ) ,
c o n t r i b u y e n d o a la e l i m i n a c i ó n de p r o d u c t o s del m e t a b o l i s m o nitrogen a d o y al equilibrio del m e d i o interno.
En e s t e c a p í t u l o d e s c r i b i m o s las c a r a c t e r í s t i c a s y c o m p o s i c i ó n de la
orina que t i e n e n r e l e v a n c i a para l a p r á c t i c a c l í n i c a .
COLOR DE LA O R I N A
La orina es de c o l o r amarillo claro. D e p e n d i e n d o de su c o n c e n t r a c i ó n ,
p u e d e ser c l a r a y t r a n s p a r e n t e (diluida) o a m a r i l l a o s c u r a (más c o n c e n trada). P u e d e t e n e r a p a r i e n c i a turbia por la p r e s e n c i a de c é l u l a s o cristales. A l g u n o s m e d i c a m e n t o s o col or antes p u e d e n m o d i f i c a r su c o l o r a c i ó n :
•
•
•
•
•
•
Amarillo intenso: orina más concentrada, bilirrubina directa, admin i s t r a c i ó n de t e t r a c i c l i n a .
Rojizo: hematuria, hemoglobinuria, porfirinas, rifampicina, antipirina, anilinas, fenolftaleína, rojo Congo, s í n d r o m e c a r c i n o i d e .
Naranja: bilirrubina, piridina.
Marrón: metahemoglobinemia, nitrofurantoína, pigmentos biliares,
ciertas h e m a t u r i a s , c r is i s m i o g l o b i n ú r i c a s .
Pardo-negro: melanina, ácido homogentísico (alcaptonuria), ciertas
h e m a t u r i a s , i n t o x i c a c i ó n p o r á c i d o f é n i c o y d e r i v a d o s , fiebre h e m o g l o b i n ú r i c a del p a l u d i s m o .
A z u l a d o - v e r d o s o : azul de m e t i l e n o , i n t o x i c a c i ó n por fenol, i n f e c c i o n e s p o r Pseudomonas, t r a s t o r n o s c o n g é n i t o s de a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l
de triptófano.
3
4
•
•
•
Hallazgos de laboratorio
B l a n c o - l e c h o s a : quiluria, p i u r í a i n t e n s a , h i p e r o x a l u r i a .
I n c o l o r a : poliuria, diuréticos a dosis altas.
Turbia: piurías, fosfatarías, fecaluria.
R e s p e c t o a las v a r i a c i o n e s en el c o l o r de la orina p u e d e servir de
o r i e n t a c i ó n e l siguiente e s q u e m a :
Color observado
Causas patológicas
Causas no patológicas
Rojo
Hemoglobina
Mioglobina
Porfobilinógeno
Porfirinas
Fármacos
diversos
Colorantes
Remolacha
Naranja
Pigmentos biliares
Fenotiazinas
Antiinfecciosos
urinarios
Amarillo
Orina concentrada
Bilirrubina
Urobilina
Zanahorias
Fenacetina
Nitrofurantoína
Verde
Biliverdina
Preparados
vitamínicos
Azul
Ninguno
Nitrofuranos
Negro o negro
pardusco
Melanina
Acido homogentísico
Urobilina
Metahemoglobina
Levodopa
Complejos
de hierro
Fenoles
Hematina acida
Mioglobina
Pigmentos biliares
Levodopa
Nitrofuianos
Sulfamidas
Marrón
DENSIDAD/OSMOLALIDAD
La densidad es un m é t o d o s e n c i l l o p e r o i n e x a c t o que i n d i c a el p e s o
de l o s s o l u t o s d i s u e l t o s en la o r i n a . E q u i v a l e al p e s o de 1 mi de o r i n a
c o m p a r a d o c o n 1 mi de agua. La d e n s i d a d es reflejo de la c o n c e n t r a c i ó n ,
p e r o el v a l o r de la d e n s i d a d es s u p e r i o r al q u e c o r r e s p o n d e r í a a la c o n centración cuando la orina contiene cantidades elevadas de solutos de
alto peso m o l e c u l a r c o m o glucosa, o contrastes radiológicos. El valor
n o r m a l de la d e n s i d a d u r i n a r i a o s c i l a entre 1 . 0 1 5 y 1 . 0 2 0 .
La osmolalidad u r i n a r i a v i e n e d a d a p o r el n ú m e r o de p a r t í c u l a s de
s o l u t o ( o s m o l e s ) que c o n t i e n e la o r i n a p o r kg de agua y v a r í a en d e p e n d e n c i a de la función r e n a l de c o n c e n t r a r y diluir la orina, o s c i l a n d o . Para
obtener una medida rigurosa de la capacidad renal para modular la
osmolalidad urinaria se requiere realizar pruebas de c o n c e n t r a c i ó n y
d i l u c i ó n de la orina (v. cap. 1 6 ) .
Examen de orina
5
Correspondencia entre densidad y osmolalidad
Densidad
Osmolalidad (mOsm/k|g)
1.010
300
1.020
600
1.030
900
C a u s a s de a u m e n t o o d i s m i n u c i ó n d e l a d e n s i d a d
Aumento
Diabetes mellitus
Insuficiencia adrenal
Insuficiencia cardíaca
Hepatopatías
Vómitos o diarreas
Disminución
Tubulopatías
Pielonefritis
O s m o l a l i d a d real de la orina
L a o s m o l a l i d a d d e l a o r i n a o s c i l a entre 4 0 y 1.300 m ü s m / k g . S u determ i n a c i ó n es útil en:
•
•
•
•
P a r a el c á l c u l o de la diferencia a n i ó n i c a o s m o l a r en las a c i d o s i s metabólicas.
Para d e t e r m i n a r el a c l a r a m i e n t o de agua libre.
P a r a d e t e r m i n a r la e x i s t e n c i a de d i s o c i a c i ó n entre la o s m o l a l i d a d de
la sangre y de la orina (como ocurre, p. ej., en determinados procesos, c o m o e n l a s e c r e c i ó n i n a d e c u a d a d e A D H ) .
P a r a d e t e r m i n a r la c a p a c i d a d de c o n c e n t r a c i ó n de la orina.
O s m o l a l i d a d teórica de la orina
Se c a l c u l a m e d i a n t e u n a fórmula a partir de las s u s t a n c i a s que determinan principalmente la osmolaridad en la orina. Su valor puede no
c o r r e s p o n d e r c o n e l v a l o r real e n d e t e r m i n a d a s s i t u a c i o n e s . L a fórmula
de la o s m o l a l i d a d t e ó r i c a de la orina es la siguiente:
Osmolalidad teórica de la orina =
(Sodio urinario + Potasio urinario] x 2,7 + (Glucosa urinaria/18] + (NUU/2,8)
O s m o l a l i d a d t e ó r i c a d e l a orina: m ü s m / k g
S o d i o urinario: mEq/1
P o t a s i o urinario: mEq/1
G l u c o s a urinaria: m g / 1 0 0 m i
N U U (nitrógeno u r e i c o u r i n a r i o ) : m g / 1 0 0 m i .
La o s m o l a l i d a d t e ó r i c a en o r i n a t i e n e un v a l o r s i m i l a r al de la o s m o l a lidad real.
6
Diferencia aniónica osmolal (gap osmolal) de la orina
Es la d i f e r e n c i a entre la o s m o l a l i d a d r e a l y la t e ó r i c a de la orina. No
debe e x i s t i r u n a diferencia i m p o r t a n t e entre la o s m o l a l i d a d real y la t e ó rica. D i c h a diferencia n o r m a l m e n t e es de 10 a 14 m O s m / k g . E x i s t e u n a dis o c i a c i ó n entre la o s m o l a l i d a d real y la t e ó r i c a de la o r i n a c u a n d o están
p r e s e n t e s en orina s u s t a n c i a s no i n c l u i d a s en la fórmula de o s m o l a l i d a d
t e ó r i c a y en las a c i d o s i s m e t a b ó l i c a s c o n anión gap n o r m a l e s p e c i a l m e n te c u a n d o se a c o m p a ñ a n de a u m e n t o en la e x c r e c i ó n de a m o n i o . En estos
c a s o s el anión gap urinario es negativo.
VOLUMEN
E n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , e l v o l u m e n d e o r i n a q u e s e p r o d u c e diariamente puede variar de individuo a individuo, dependiendo de la
ingesta de l í q u i d o s y de la f u n c i ó n renal.
Anuria
Es la eliminación de m e n o s de 1 0 0 mi de orina en 24 horas y puede
ser s e c u n d a r i a a o b s t r u c c i ó n b i l a t e r a l del tracto urinario, n e c r o s i s cortic a l aguda, g l o m e r u l o n e f r i t i s n e c r o t i z a n t e y n e c r o s i s t u b u l a r a g u d a de
diversas c a u s a s .
Oliguria
Es la e x c r e c i ó n m e n o r de 4 0 0 mi de orina en 24 horas o m e n o r de
2 5 m l / h o r a . E n n i ñ o s s e define c o m o m e n o r d e 1 5 m l / k g / 2 4 horas. P u e d e
d e b e r s e a c a u s a s p r e r r e n a l e s , r e n a l e s o p o s t r e n a l e s . La v a l o r a c i ó n de la
d e n s i d a d u r i n a r i a , la c o m p o s i c i ó n e l e c t r o l í t i c a y el s e d i m e n t o u r i n a r i o
a y u d a n a identificar la c a u s a de la a l t e r a c i ó n (v. tabla 1-1).
En los casos de secreción inadecuada de h o r m o n a antidiurética (SIADH)
se p r o d u c e orina de c o n c e n t r a c i ó n i n a p r o p i a d a m e n t e alta en r e l a c i ó n a la
osmolaridad del p l a s m a (que está descendida) e hiponatremia. En estos casos debe descartarse patología cerebral y/o p r e s e n c i a de tumores malignos.
Poliuria
Es la e x c r e c i ó n m a y o r de 3 1 de o r i n a en 24 h o r a s . En su v a l o r a c i ó n
es i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a para diferenciar entre
p o l i u r i a a c u o s a y de solutos.
1. P o l i u r i a a c u o s a : c u a n d o la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a es < 2 5 0 m O s m / 1 en
o r i n a de 24 horas y f r e c u e n t e m e n t e la o r i n a es h i p o d e n s a .
Examen de orina
7
T A B L A 1-1 O r i e n t a c i ó n d i a g n ó s t i c a d e l a o l i g u r i a
y la insuficiencia r e n a l a g u d a
Clasificación
Prerrenal
Postrenal
Renal
Fisiopatologia
Ejemplos
Disminución
del volumen
extracelular
Disminución de
la perfusión renal
Obstrucción de
la arteria renal
Deshidratación,
hemorragias
Obstrucción
intratubular
Obstrucción
urétero-pélvica
Obstrucción
urétero-uretral
Nefropatia por
ácido úrico
Litiasis
Necrosis tubular
aguda
Nefrotoxicidad
Glomerulonefritis
Nefritis túbulointersticiales
Insuficiencia
cardíaca
Embolismo
renal
Laboratorio
NUU*/pCreatinina > 20:1
Na orina < 20 mEq/1
Osmolalidad orina > 500
FENa**:<l%
Sedimento orina: normal,
cilindros hialinos
Variable
Sedimento orina:
cristales de uratos,
oxalatos, hematuria
Hipertrofia
prostética
Sepsis
Contrastes,
aminoglucósidos
Postinfecciosa,
vasculitis
Fármacos
NuU*/pCreatinina 10:1
Na orina > 40 mEq/1
Osmolalidad orina < 350
FENa**:>2%
Sedimento orina:
cilindruria,
hematuria,
proteinuria
*NUU: nitrógeno ureico urinario.
**FENa: fracción e x c r e t o r a de s o d i o . (Na (orina) *Creatinina (sérica))/{Na ( s é r i c o ) * C r e a t i n i n a
(orina)] x 1 0 0 .
a) P o l i d i p s i a primaria.
b) D i a b e t e s i n s í p i d a ( d é f i c i t de A D H c e n t r a l o n e f r o g é n i c a ) y en la
i n h i b i c i ó n transitoria d e l a A D H p o r e l a l c o h o l .
c) A c i d o s i s tubular renal.
d) S í n d r o m e de S h e e h a n .
2. P o l i u r i a de solutos: c u a n d o la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a es > 3 0 0 m O s m / 1
en orina de 24 h o r a s .
a) D i a b e t e s m e l l i t u s m a l c o n t r o l a d a (orina h i p e r d e n s a ) .
b) U s o de m a n i t o l , dieta h i p e r p r o t e i c a y m e d i o s de c o n t r a s t e .
c) En la fase r e s o l u t i v a de la n e c r o s i s tubular aguda y de las uropatías
obstructivas (isostenuria).
d) S í n d r o m e de Bartter.
e) E n f e r m e d a d m e d u l a r q u í s t i c a del r i ñ o n .
f) H i p e r c a l c e m i a e h i p o p o t a s e m i a .
g) A c i d o s i s tubular r e n a l (orina h i p o d e n s a ) .
El sodio (Na) sérico en la p o l i d i p s i a p r i m a r i a g e n e r a l m e n t e se e n c u e n tra d i s m i n u i d o a d i f e r e n c i a de la h i p e r n a t r e m i a c a r a c t e r í s t i c a de la diabetes insípida. Sin embargo, en algunos casos es necesario realizar el
«test de la s e d » para c o n f i r m a r el d i a g n ó s t i c o .
8
E n l a m a y o r í a d e los c a s o s l a a d m i n i s t r a c i ó n d e « d e s m o p r e s i n a » intranasal p e r m i t e diferenciar la diabetes i n s í p i d a central (DIC) de la nefrog é n i c a (DIN). Tras su a d m i n i s t r a c i ó n , p r o d u c e un i n c r e m e n t o > 5 0 % en la
o s m o l a r i d a d u r i n a r i a en la DIC y no h a y r e s p u e s t a en la DIN.
pH DE LA O R I N A
El pH de la orina en c o n d i c i o n e s normales puede variar entre
4 , 6 - 8 , 0 d e p e n d i e n d o de factores c o m o la dieta y el c o n s u m o de fármacos.
S u d e t e r m i n a c i ó n e s u n reflejo d e l a c o n c e n t r a c i ó n d e i o n e s n o t a m p o n a d o s y no es u n a m e d i d a de la e x c r e c i ó n n e t a de á c i d o s .
1. O r i n a a c i d a (pH < 4 , 6 ) .
a) A c i d o s i a m e t a b ó l i c a s c o m o la c e t o a c i d o s i s diabética.
b) Diarrea c r ó n i c a .
c) Dieta c á r n i c a .
d) I n s u f i c i e n c i a respiratoria c r ó n i c a .
2. O r i n a a l c a l i n a (pH > 8 ) .
a) A c i d o s i s tubular renal.
b) A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a (vómito, a s p i r a c i ó n nasogástrica, diuréticos).
c) A l c a l o s i s respiratoria.
d) Infecciones urinarias por gérmenes productores de ureasa c o m o
el
Proteus
mirabilis.
e) Dieta vegetariana.
I O N O G R A M A URINARIO
La d e t e r m i n a c i ó n de los electrólitos en orina es i m p o r t a n t e en l á v a l o ración diagnóstica de la hiponatremia, la hipopotasemia, la insuficiencia
r e n a l a g u d a y los t r a s t o r n o s a d r e n a l e s . P a r a u n e s t u d i o a d e c u a d o d e b e
r e c o g e r s e la o r i n a de 24 horas y en lo p o s i b l e en a u s e n c i a de tratamiento
diurético. P u e d e ser útil la d e t e r m i n a c i ó n de la fracción e x c r e t a d a del i o n
en u n a m u e s t r a aislada de o r i n a c u a n d o no se disponga del v o l u m e n urinario total y p r i n c i p a l m e n t e c u a n d o es n e c e s a r i o instaurar m e d i d a s terap é u t i c a s c o n p r e m u r a . L a f r a c c i ó n e x c r e t a d a e s e l p o r c e n t a j e del i o n filtrado en los g l o m é r u l o s que es e l i m i n a d o en la orina. Se c a l c u l a :
FEx = [Ux/Sx] / [Ucr/Scr] x 100
D o n d e F E x es la fracción e x c r e t a d a del i o n que se debe medir, Ux es la
c o n c e n t r a c i ó n urinaria del ion, Sx es la c o n c e n t r a c i ó n s é r i c a del ion,
Ucr es la creatinina en orina y Ser es la creatinina sérica. Este í n d i c e
r e f l e j a los f a c t o r e s q u e r e g u l a n l a e x c r e c i ó n u r i n a r i a e n u n a s i t u a c i ó n
aguda y no d e p e n d e del t i e m p o de r e c o l e c c i ó n .
La FE N a es el m á s u t i l i z a d o ; los v a l o r e s < 1% se e n c u e n t r a n en los
e s t a d o s e d e m a t o s o s c o n d é f i c i t d e v o l u m e n p l a s m á t i c o e f e c t i v o (in+
Examen de orina
9
suficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico] y en los estados de
deshidratación. Valores > 1% se encuentran en la necrosis tubular
aguda, nefropatías perdedoras de sal, S I A D H y en la a l c a l o s i s metabòlica.
+
S o d i o ( N a ) urinario
P u e d e n presentarse grandes v a r i a c i o n e s en el c o n t e n i d o de Na urinario, d e p e n d i e n d o de la i n g e s t a de sal y del estado de h i d r a t a c i ó n (valores n o r m a l e s [VN]: 1 0 0 - 2 6 0 m E q / 2 4 h ) . En el sujeto n o r m a l el sodio
urinario es reflejo de la ingesta m e n o s las pérdidas extrarrenales (por
s u d o r a c i ó n o pérdidas digestivas].
D i s m i n u y e en:
•
•
•
•
•
D e p l e c i ó n de v o l u m e n (pérdidas extrarrenales y deshidratación] c o m o
en la diarrea, el v ó m i t o , la hemorragia, las fístulas intestinales, las quemaduras e x t e n s a s , la s u d o r a c i ó n profusa y la baja ingesta de sal.
I n s u f i c i e n c i a r e n a l p r e r r e n a l ( g e n e r a l m e n t e Na en o r i n a < 10 m E q / 1
por 2 4 h ] .
E s t a d o s e d e m a t o s o s c o m o la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , la cirrosis, el síndrome h e p a t o r r e n a l y el s í n d r o m e nefrótico.
S í n d r o m e de C u s h i n g y el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o .
Dieta s i n sal.
A u m e n t a en:
•
•
•
•
•
•
N e c r o s i s tubular aguda (generalmente > 40 m E q / 1 / 2 4 h] y en las nefropatías perdedoras de sal.
I n s u f i c i e n c i a adrenal.
SIADH.
C o n s u m o de d i u r é t i c o s .
D i e t a r i c a en sal.
A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a (por a u m e n t o del b i c a r b o n a t o u r i n a r i o c o m p e n s a n d o la e l e v a c i ó n del s é r i c o ) .
+
Potasio ( K ) urinario
La e l i m i n a c i ó n urinaria de este catión varía a m p l i a m e n t e según la
dieta (VN: 2 5 - 1 0 0 m E q / 2 4 h ) .
•
•
•
•
•
Diarrea c r ó n i c a y en la m a l a b s o r c i ó n intestinal.
I n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda y oliguria.
Parálisis p e r i ó d i c a familiar h i p o p o t a s é m i c a .
Dieta baja en potasio.
I n s u f i c i e n c i a adrenal primaria.
10
A u m e n t a en:
•
•
•
•
•
•
•
I n s u f i c i e n c i a r e n a l en fase p o l i ú r i c a .
C o n s u m o de diuréticos.
S í n d r o m e de Bartter.
Hiperaldosteronismo primario.
S í n d r o m e de C u s h i n g y la a d m i n i s t r a c i ó n e x ó g e n a de esferoides.
Parálisis p e r i ó d i c a h i p e r p o t a s é m i c a .
A l c a l o s i s de c u a l q u i e r origen.
Cloro en orina
S u e l i m i n a c i ó n urinaria varía e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s según l a sudor a c i ó n y la ingesta de sal (VN: 1 1 0 - 2 5 0 m E q / 2 4 h ) .
•
•
•
•
•
A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a h i p o c l o r é m i c a (vómitos, aspiración gástrica, etc.).
Diarrea y la m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l .
Diaforesis.
E s t a d o s e d e m a t o s o s c o m o la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , la c i r r o s i s y el
s í n d r o m e nefrótico.
Enfisema pulmonar.
A u m e n t a en:
•
•
•
•
•
Deshidratación.
Ayuno.
C o n s u m o de diuréticos.
I n t o x i c a c i ó n p o r salicilatos.
Dieta r i c a en sal.
Calcio en orina
L a d e t e r m i n a c i ó n del c a l c i o u r i n a r i o c o n t r i b u y e a l d i a g n ó s t i c o difer e n c i a l de las a l t e r a c i o n e s del c a l c i o s é r i c o . Su e l i m i n a c i ó n urinaria
varía en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s según la dieta. El c o n s u m o de lácteos
p u e d e a u m e n t a r s i g n i f i c a t i v a m e n t e los n i v e l e s u r i n a r i o s . A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n u n a d i e t a e x e n t a d e l á c t e o s o u n c o n s u m o a l r e d e d o r
de 1 0 0 - 2 0 0 mg de c a l c i o al día a n t e s de r e a l i z a r la d e t e r m i n a c i ó n (VN:
1 0 0 - 2 0 0 m g / d í a o 2 , 5 - 7 , 5 m E q / d í a c o n dietas n o r m a l e s ) .
•
•
•
•
H i p o p a r a t i r o i d i s m o y en la d e f i c i e n c i a de v i t a m i n a D.
M a l a b s o r c i ó n intestinal.
I n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a (osteodistrofia r e n a l ) .
C o n s u m o de a n t i c o n c e p t i v o s orales.
Examen de orina
•
•
11
H i p e r c a l c e m i a h i p o c a l c i ú r i c a familiar.
Osteopetrosis.
A u m e n t a en:
1. ( H i p e r c a l c i u r i a h i p e r c a l c é m i c a ) .
a) H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o .
b) S a r c o i d o s i s ( o c a s i o n a l m e n t e ) .
c) I n t o x i c a c i ó n por v i t a m i n a D.
d) S í n d r o m e s p a r a n e o p l á s i c o s c o n a c t i v i d a d s é r i c a PTHlike y en las
neoplasias óseas c o m o el sarcoma osteógeno y el m i e l o m a múltiple.
e) S í n d r o m e de Cushing, el h i p e r t i r o i d i s m o y la acromegalia.
f) Atrofia ósea p o r i n m o v i l i z a c i ó n prolongada.
g) E n f e r m e d a d de Paget (infrecuente).
h) S í n d r o m e de la l e c h e y el á l c a l i .
2. ( H i p e r c a l c i u r i a n o r m o c a l c é m i c a ) .
a] H i p e r c a l c i u r i a i d i o p á t i c a .
b] O s t e o p o r o s i s .
c] A c i d o s i s tubular renal.
d] E n f e r m e d a d de W i l s o n .
e] Tratamientos prolongados c o n c o r t i c o i d e s .
f] H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o r m o c a l c é m i c o (infrecuente).
Fósforo en orina
La e l i m i n a c i ó n p r o m e d i o s u e l e ser de 1 g en 24 h o r a s y p u e d e variar
en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s según la dieta de 0,5 a 3 g/día. Su e s t i m a c i ó n se
realiza m á s en el e x a m e n m i c r o s c ó p i c o del s e d i m e n t o urinario de forma
cualitativa m á s que cuantitativa.
Se p r e s e n t a en forma de fosfato b i c á l c i c o , t r i c á l c i c o o a m o n i o - m a g n é s i c o . E n c o n d i c i o n e s d e a l c a l i n i z a c i ó n urinaria, p u e d e pr es ent ar s e p r e c i p i t a c i ó n de fosfatos en orina sin a u m e n t o de su e x c r e c i ó n y a c o m p a ñ a r s e
de litiasis renal.
•
•
•
•
•
•
Osteomalacia.
Hipoparatiroidismo o postparatiroidectomía.
D i e t a r i c a en c a l c i o y m a g n e s i o .
C o n s u m o de p r e p a r a d o s de h i e r r o y a l u m i n i o ( d i s m i n u y e n la absorción).
Osteodistrofia renal.
V ó m i t o y a s p i r a c i ó n nasogástrica.
A u m e n t a en:
•
•
Hiperparatiroidismo primario.
M i e l o m a y n e o p l a s i a s óseas m e t a s t á s i c a s .
12
•
•
•
•
Dieta r i c a en fósforo y p o b r e en c a l c i o .
S í n d r o m e de F a n c o n i ( i n s u f i c i e n c i a tubular).
I n t o x i c a c i ó n por v i t a m i n a D.
E n f e r m e d a d de Paget.
C o b r e en orina
S u e l i m i n a c i ó n n o r m a l varía d e 0-25 p.g/día.
A u m e n t a en:
•
La e n f e r m e d a d de W i l s o n , d o n d e p u e d e a l c a n z a r v a l o r e s m a y o r e s de
1 0 0 jjug/día.
•
•
•
Tratamientos c o n D - p e n i c i l a m i n a .
S í n d r o m e nefrótico p o r p é r d i d a r e n a l de c e r u l o p l a s m i n a .
Hepatitis c r ó n i c a a u t o i n m u n e y cirrosis biliar primaria.
Creatinina en orina
La creatinina es un producto terminal del m e t a b o l i s m o proteico.
S u s n i v e l e s e n o r i n a s o n p r o p o r c i o n a l e s a l a m a s a m u s c u l a r del i n d i v i duo y d e p e n d e n de la tasa de filtración glomerular (VN en el varón:
1 9 - 2 6 m g / k g / d í a ; V N e n l a mujer: 1 4 - 2 1 m g / k g / d í a ) .
Su determinación en orina de 24 horas permite calcular el aclaram i e n t o de c r e a t i n i n a c o m o í n d i c e i n d i r e c t o de la función renal y de la filtración glomerular. Hay que tener en cuenta que la creatinina en orina
p u e d e t e n e r u n a fracción s e c r e t a d a p o r los t ú b u l o s y no i n d i c a r e x c l u s i vamente la filtración glomerular; por lo tanto, puede sobrestimarse la
f u n c i ó n r e n a l e n los c a s o s d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l a v a n z a d a e i n f r a e s t i m a r s e por-el c o n s u m o de fármacos que i n h i b e n la s e c r e c i ó n tubular
( c i m e t i d i n a , t r i m e t o p r i m a , triamtereno, a m i l o r i d a y e s p i r o n o l a c t o n a ) .
A c l a r a m i e n t o de c r e a t i n i n a :
Clcr (ml/min) = [(CrO mg/dl) x VU mi 24 h)] / [(CrS mg/dl) x tiempo (min)]
C l c r ( a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a ) , CrO ( c r e a t i n i n a e n o r i n a ) , V U (volumen urinario y CrS (creatinina sérica) VN: 8 0 - 1 2 0 m l / m i n y a partir
de los 50 años puede presentarse una d i s m i n u c i ó n de 1 m l / m i n por
año.
SEDIMENTO DE ORINA
El sedimento de orina se obtiene centrifugando unos 10 mi de orina
en m e d i o á c i d o a 2 . 0 0 0 r p m durante 5 m i n u t o s . Se a n a l i z a al m i c r o s c o p i o tras e l i m i n a r 9 mi del s o b r e n a d a n t e y h a c e r u n a e x t e n s i ó n del r e m a n e n t e e n u n porta.
Examen de orina
13
Los i n d i v i d u o s sanos p u e d e n presentar < 3 h e m a t í e s / c a m p o y < 5 leuc o c i t o s / c a m p o y algunos c i l i n d r o s h i a l i n o s , c é l u l a s epiteliales y cristales.
Hematuria
S e g ú n la c u a n t í a se d i f e r e n c i a n diversos grados:
Hematíes/campo
Normal
Microhematuria
Macrohematuria
1 a2
>2a5
> 1 0 0 a 150
S e g ú n la morfología, se p u e d e n distinguir h e m a t í e s y s o m b r a s flemáticas. Las sombras flemáticas se identifican m e d i a n t e m i c r o s c o p i o de
luz polarizada. E l origen d e las s o m b r a s h e m á t i c a s e s r e n a l m i e n t r a s que
los h e m a t í e s enteros p r o c e d e n d e v í a s urinarias. E n diversos estudios s e
p r o p o n e la d i s t i n c i ó n del origen de la h e m a t u r i a según el p o r c e n t a j e de
sombras hemáticas.
Origen
% sombras hemáticas
Nefrológico
Urológico
> 75
< 17
La etiología de la hematuria es m u y variada, y se distingue clásicam e n t e entre un origen nefrológico y u r o l ó g i c o .
Origen nefrológico
Origen urológico
Glomerulopatías
Vasculopatías
Litiasis
Quistes
Tumores
Causas extrarrenales de hematuria
Cálculos (uréter, próstata, vejiga)
Neoplasias (carcinomas de células transicionales, adenocarciomas,
carcinomas de células escamosas)
Infecciones (cistitis, prostatitis, metritis, tuberculosis, amebiasis)
Fármacos (anticoagulantes [heparina, dicumarínicos], ciclofosfamida)
Traumatismos
14
Causas renales de hematuria
Enfermedades proliferativas glomerulares
Primarias (nefropatía IgA, glomerulonefritis postestreptocócica,
glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis rápidamente
progresiva, glomerulonefritis fibrilar)
Secundarias (glomerulonefritis postinfecciosas, púrpura de SchonleinHenoch, LES, Goodpasture, vasculitis, crioglobulinemia)
Enfermedades no proliferativas glomerulares (glomerulonefritis membranosa,
glomerulosclerosis focal y segmentaria)
Enfermedades hereditarias (síndrome de Alport, enfermedad de membranas
finas, enfermedad de Fabry, síndrome de Nail-patella)
Como orientación diagnóstica debe distinguirse entre la hematuria
a c o m p a ñ a d a de otras otras a l t e r a c i o n e s del s e d i m e n t o (proteinuria, c i l i n dros, e t c . ) y l a q u e n o s e a c o m p a ñ a d e t a l e s a l t e r a c i o n e s . E n g e n e r a l , l a
a s o c i a c i ó n a otras a n o m a l í a s del s e d i m e n t o s u e l e i n d i c a r un origen n e u r o l ó g i c o de la h e m a t u r i a .
Hematuria sin otras alteraciones
del sedimento
Hematuria con otras alteraciones
del sedimento o proteinuria
Contaminación con sangre menstrual
Ejercicio físico intenso
Traumatismo
Cistitis
Litiasis
Tumores renales
Anticoagulantes
Hipertensión maligna
Enfermedad de células falciformes
Glomerulonefritis agudas
Glomerulonefritis crónicas
Nefritis tópica
Síndrome de Goodpasture
Poliarteritis
Púrpura de Schónlein-Henoch
L a h e m a t u r i a p u e d e n o tener u n a significación patológica c o m o ocurre
en las mujeres c u a n d o se r e c o g e la m u e s t r a de orina durante la m e n s t r u a c i ó n y en d e t e r m i n a d a s o c a s i o n e s , c o m o el e j e r c i c i o y la fiebre (en estos
c a s o s se p u e d e llegar a p r o d u c i r u n a h e m a t u r i a de 2 a 5 h e m a t í e s / c a m p o ) .
E n r e s u m e n , ante l a p r e s e n c i a d e h e m a t u r i a , c o n v i e n e c o n o c e r :
•
•
•
L a s c a r a c t e r í s t i c a s de la h e m a t u r i a ( h e m a t í e s o s o m b r a s h e m á t i c a s ) .
Si e x i s t e n otras a l t e r a c i o n e s del s e d i m e n t o ( c i l i n d r o s ) .
Si se a s o c i a a proteinuria.
En el caso que se sospeche origen nefrológico, junto a la valoración
c l í n i c a d e t e n i d a del c a s o será n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a a n a l í t i c a g e n e r a l y
un estudio inmunológico (complemento, ANA, Anti-ADN, ANCA, ENA,
F R , etc.) y p o d r á ser c o n v e n i e n t e p r o c e d e r a un e s t u d i o h i s t o p a t o l ó g i c o
para c a r a c t e r i z a r l a l e s i ó n r e n a l r e s p o n s a b l e .
Examen de orina
T A B L A 1-2
Sedimento
15
Valoración de la h e m a t u r i a según el sedimento u r i n a r i o
Causa
Ejemplos
Pruebas
Cilindros
hemáticos
y hematíes
dismórficos
Glomerular
Glomerulonefritis
postinfecciosa,
autoinmune,
vasculitis,
nefropatia IgA
Autoanticuerpos,
C3, C4,
biopsia renal
Hematíes
normales
Patología
de tracto
genitourinario
Coagulopatía
Cálculos,
traumatismo,
neoplasia,
anemia
falciforme,
hemofilia
Ecografia, Rx y/o
TC de abdomen,
pielografía PV,
citología,
pruebas de
coagulación
Cilindros
leucocitarios,
leucocitos y
hematíes
Enfermedad
intersticial
y de tracto
genitourinario
inferior
Pielonefritis,
tuberculosis,
uretritis,
neoplasia,
fármacos, etc.
Urocultivos,
cultivos
micobacterias,
citología
Negativo
Hemoglobinuria
Mioglobinuria
Orina diluida
Hemoglobinuria
paroxística
nocturna,
hemolisis,
traumatismo,
rabdomiolisis,
etc.
Electroforesis y/o
hemosiderina
en orina,
enzimas
musculares
séricas,
reticulocitos
y haptoglobina
sérica
Si se s o s p e c h a origen urológico, junto a la valoración c l í n i c a del
p a c i e n t e se precisará realizar a n a l í t i c a general (hemograma c o n V S G , func i ó n renal, á c i d o ú r i c o , c a l c i o , fósforo, pruebas de c o a g u l a c i ó n ) , estudios
radiológicos (abdomen en v a c í o , ecografía, urografía intravenosa), y, según
los resultados y la historia, a n a l í t i c a de orina (calcio, fósforo, á c i d o úrico)
y c i t o s c o p i a (sobre todo en p a c i e n t e s mayores de 40 años) (v. tabla 1-2).
Leucocituria
Este término designa la presencia de leucocitos en la orina. El
h a l l a z g o de 2 a 5 l e u c o c i t o s / c a m p o en o r i n a p u e d e ser n o r m a l . L o s leuc o c i t o s del s e d i m e n t o s o n e n u n alto p o r c e n t a j e l e u c o c i t o s p o l i m o r f o n u cleares neutrófilos, pero p u e d e n h a l l a r s e eosinófilos en casos e s p e c í f i c o s .
Leucocituria de origen nefrológico
Leucocituria de origen urológico
Nefritis tubulointersticiales (agudas o crónicas)
Infecciones
16
A n t e l a p r e s e n c i a d e l e u c o c i t u r i a , c o n v i e n e investigar:
•
•
•
La p r e s e n c i a de signos de i n f e c c i ó n tanto c l í n i c o s (fiebre, disuria)
c o m o a n a l í t i c o s (bacteriuria, c u l t i v o d e o r i n a ) .
La e x i s t e n c i a de e o s i n o f i l i a en sangre y la p r e s e n c i a de e o s i n ó f i l o s en
o r i n a ( t i n c i ó n de Wright).
Si la l e u c o c i t u r i a es c r ó n i c a o se a s o c i a a i n f e c c i o n e s frecuentes, c o n v e n d r á descartar l a e x i s t e n c i a d e u n p o s i b l e reflujo v e s i c o u r e t r a l .
Células
Las c é l u l a s epiteliales presentes en el s e d i m e n t o urinario p r o c e d e n de
l a d e s c a m a c i ó n del e p i t e l i o desde los t ú b u l o s h a s t a las vías u r i n a r i a s . S e
p u e d e n distinguir dos tipos de c é l u l a s e p i t e l i a l e s :
Transicionales
Escamosas
Tumor de vías urinarias bajas
Contaminación de origen vaginal
Tal d i s t i n c i ó n r e q u i e r e l a i n t e r v e n c i ó n d e u n e s p e c i a l i s t a e n a n a t o m í a
p a t o l ó g i c a y, según la n a t u r a l e z a de d i c h a s c é l u l a s , h a b r á q u e s e l e c c i o n a r
las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s o p o r t u n a s (ecografía, urografía intravenosa, TC, citoscopia).
Cilindros
S o n m o l d e s d e los t ú b u l o s r e n a l e s c o n s t i t u i d o s p o r m a t e r i a l proteinác e o , c é l u l a s o por u n sustrato p r o t e i c o c o n i n c l u s i o n e s c e l u l a r e s . S e c l a sifican en:
1. S i m p l e s :
a) H i a l i n o s .
b] Céreos.
2. Cilindros con inclusiones:
a) H e m a t í e s .
b) L e u c o c i t o s .
c) C é l u l a s e p i t e l i a l e s .
d) G r a n u l o s o .
e) Graso.
f) M i x t o .
Hialinos
Están formados por una matriz proteica. S o n claros, incoloros y sin
ninguna estructuración. Su presencia no indica daño renal, y pueden
Examen de orina
17
a p a r e c e r e n l a o r i n a n o r m a l c o n c e n t r a d a . T a m b i é n a p a r e c e n e n l a insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica y nefropatía diabética.
Céreos
C o n s t i t u i d o s p o r u n a m a t r i z p r o t e i c a c o n m a t e r i a l l i p í d i c o d e origen c e l u l a r . S o n a n c h o s , s i n e s t r u c t u r a c i ó n y refráctiles. S o n a n o r m a l e s
y a p a r e c e n en i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a a v a n z a d a o p i e l o n e f r i t i s c r ó nica.
Hematíes
Constituidos por matriz proteica con hematíes. Su significación es
p a t o l ó g i c a y a p a r e c e n en p a c i e n t e s c o n g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda, v a s c u l i t i s c o n a f e c t a c i ó n r e n a l , infarto r e n a l y e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a s u b aguda.
Leucocitos
Formados por una matriz proteica con leucocitos. Su significación
p a t o l ó g i c a g u a r d a r e l a c i ó n c o n nefritis i n t e r s t i c i a l e s , g l o m e r u l o n e f r i t i s
agudas proliferativas y pielonefritis agudas.
Células
epiteliales
Poseen una matriz proteica con células epiteliales. Su aspecto
es m u y similar al de los cilindros leucocitarios. Su significación es
patológica y se presentan en relación con procesos que cursan con
d e s c a m a c i ó n epitelial c o m o ocurre en la n e c r o s i s tubular aguda,
glomerulonefritis y síndrome nefrótico. También se han observado en
la i n f e c c i ó n por citomegalovirus y en la t o x i c i d a d por metales pesados.
Granuloso
S o n cilindros proteináceos con restos de celulares. S o n un hallazgo
p a t o l ó g i c o , a s o c i a d o a e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s y tubulares, y s o n m u y
a b u n d a n t e s c u a n d o s e p r o d u c e u n a n e c r o s i s tubular. T a m b i é n s e observ a n en el s í n d r o m e n e f r ó t i c o , pielonefritis, glomerulonefritis y t o x i c i d a d
por plomo.
Grasos
E s t á n c o n s t i t u i d o s p o r gotas de grasa y a p a r e c e n c o m o c o n s e c u e n c i a
del d e s p r e n d i m i e n t o d e c é l u l a s t u b u l a r e s c o n i n c l u s i o n e s l i p í d i c a s . S e
v e n m e j o r u t i l i z a n d o luz polarizada, bajo la c u a l g e n e r a n formas análogas
18
a las « c r u c e s de M a l t a » . A p a r e c e n t í p i c a m e n t e en el s í n d r o m e nefrótico
y en la e n f e r m e d a d de Fabry.
Mixtos
S o n c i l i n d r o s h i a l i n o s que c o n t i e n e n i n c l u s i o n e s d e c é l u l a s diversas
(hematíes, células epiteliales tubulares y leucocitos). S o n patológicos y
se a s o c i a n a glomerulonefritis proliferativas.
C o n e x c e p c i ó n d e los c i l i n d r o s h i a l i n o s (que p u e d e n aparecer e n u n a
orina c o n c e n t r a d a n o r m a l ) , las otras variedades i n d i c a n e n f e r m e d a d
r e n a l , por lo q u e d e b e r á n r e a l i z a r s e e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s a fin de
tipificar la a f e c c i ó n s u b y a c e n t e .
Cristales
P u e d e n ser de 4 tipos p r i n c i p a l e s :
•
•
•
•
Fosfatos: pueden aparecer c o m o precipitados en orina alcalina sin
n i n g ú n significado p a t o l ó g i c o , o b i e n p u e d e n pr es ent ar s e en r e l a c i ó n
c o n i n f e c c i o n e s urinarias.
O x a l a t q : r e q u i e r e n v a l o r a c i ó n c l í n i c a , y a p a r e c e n en d i v e r s a s situaciones, c o m o litiasis, oxaluria, i n t o x i c a c i ó n por etilenglicol y por
metoxifluorano.
Uratos: son p a t o l ó g i c o s , y a p a r e c e n en la neuropatía úrica.
Cistina: son casi p a t o g n o m ó n i c o s de cistinuria.
ELEMENTOS ANORMALES EN ORINA
Glucosa
N o r m a l m e n t e no aparece glucosa en orina. La glucosa filtrada es
reabsorbida de forma c o m p l e t a en el túbulo p r o x i m a l , y se presenta
en orina cuando la carga de filtración supera el transporte tubular
m á x i m o para la glucosa, lo que ocurre cuando la glucemia supera el
umbral de 1 8 0 mg/dl. Las tiras utilizadas en los análisis rutinarios
de la orina detectan la presencia de glucosa cuando su concentración
u r i n a r i a e s m a y o r d e 1 0 0 g/dl. L a p r e s e n c i a d e g l u c o s u r i a h a d e l l e v a r
a determinar los n i v e l e s de g l u c o s a en sangre. Las causas de glucosuria se p u e d e n categorizar según la e x i s t e n c i a o no de hiperglucemia.
No hiperglucemia
Tubulopatías (síndrome de Fanconi)
Embarazo
Examen de orina
Hiperglucemia
19
Diabetes mellitus
Otras alteraciones endocrinas:
- Acromegalia
- Síndrome de Cushing
- Hipertiroidismo
Enfermedad pancreática:
- Fibrosis quística
- Hemocromatosis
- Pancreatitis crónica
- Carcinoma pancreático
Alteraciones del sistema nervioso central:
- Tumores o hemorragias que afecten al hipotálamo
Alteraciones metabólicas graves:
- Quemaduras
- Uremia
- Hepatopatía avanzada
- Sepsis y shock cardiogénico
Fármacos (corticoides, ACTH, tiazidas
y anticonceptivos orales)
Otros azúcares que p u e d e n dar r e a c c i ó n cruzada c o n la g l u c o s a s o n la
galactosa, fructosa y p e n t o s a .
A n t e l a p r e s e n c i a d e g l u c o s u r i a e n n i ñ o s , c o n v i e n e descartar m e t a b o lopatías c o n g é n i t a s c a u s a n t e s de fructosuria, p e n t o s u r i a , e t c .
Cetonuria
P r e s e n c i a de a c e t o n a , á c i d o (3-hidroxibutírico y / o a c e t o a c é t i c o en orina. Se presenta g e n e r a l m e n t e a s o c i a d a a la c e t o a c i d o s i s diabética o al ayuno prolongado. Refleja u n a a l t e r a c i ó n del m e t a b o l i s m o de los hidratos de
c a r b o n o c o m o fuente de energía y u n a m o v i l i z a c i ó n de los depósitos lipidíeos (ácidos grasos libres) que el hígado transforma en c u e r p o s c e t ó n i c o s
para su p o s t e r i o r u t i l i z a c i ó n c o m o fuente alternativa de energía.
Causas:
1. M e t a b ó l i c a s .
a) D i a b e t e s m e l l i t u s m a l c o n t r o l a d a ( g e n e r a l m e n t e diabetes m e l l i t u s
tipo 1 ) .
b) G l u c o s u r i a r e n a l ( o c a s i o n a l ) .
c) E n f e r m e d a d e s p o r a l m a c e n a m i e n t o del g l u c ó g e n o .
2. F a c t o r e s d i e t é t i c o s .
a) A y u n o prolongado y la d e s n u t r i c i ó n .
b) Dietas c o n alto c o n t e n i d o en grasas.
3. A u m e n t o en los r e q u e r i m i e n t o s m e t a b ó l i c o s .
a) H i p e r t i r o i d i s m o .
b) F i e b r e .
c) E m b a r a z o y l a c t a n c i a .
20
Proteinuria
L a m e m b r a n a d e filtración g l o m e r u l a r c o n sus tres c a p a s ( e n d o t e l i o ,
membrana basal y epitelio) constituye, en condiciones normales, una
eficaz barrera a la filtración de m a c r o m o l é c u l a s .
La filtración de p r o t e í n a s en el g l o m é r u l o d e p e n d e de:
•
•
•
El tamaño, carga eléctrica y configuración e s p a c i a l de la m o l é c u l a
proteica.
La integridad o no de la m e m b r a n a de filtración glomerular.
F a c t o r e s h e m o d i n á m i c o s ( c a m b i o s en el flujo s a n g u í n e o g l o m e r u l a r
y / o e n l a p r e s i ó n h i d r o s t á t i c a e n los c a p i l a r e s g l o m e r u l a r e s ) .
L a s p r o t e í n a s filtradas (que p o s e e n b a j o p e s o m o l e c u l a r ) s o n r e a b sorbidas en gran parte en el túbulo p r o x i m a l . Entre estas proteínas
figuran la albúmina, cadenas ligeras, (3 -microglobulina, lisozima,
ribonucleasa, insulina, h o r m o n a de c r e c i m i e n t o y h o r m o n a paratiroidea.
2
Valores
normales
La cantidad normal de proteinuria es de 1 0 0 a 1 5 0 mg/dl. En niños,
l a p r o t e i n u r i a n o r m a l e s m e n o r d e 1 0 0 m g / m . Estas p r o t e í n a s están c o m p u e s t a s pgr a q u e l l a s que h a n sido filtradas d e l a s a n g r e ( 6 0 % del total,
s i e n d o la a l b ú m i n a la p r i n c i p a l r e p r e s e n t a n t e ) y otras que son excretadas
por el urotelio ( 4 0 % , en especial glucoproteínas c o m o la proteína de
T a m m Horsfall y t a m b i é n i n m u n o g l o b u l i n a s c o m o la IgA). E x i s t e n variac i o n e s d i u r n a s en la p r o t e i n u r i a y en su c u a n t í a i n f l u y e n a d e m á s otras
s i t u a c i o n e s c o m o el e j e r c i c i o y la fiebre.
C u a n d o e x i s t e d a ñ o g l o m e r u l a r , s e p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a perm e a b i l i d a d d e l a m e m b r a n a b a s a l p a r a las p r o t e í n a s del p l a s m a . U n a
p r o t e i n u r i a es significativa c u a n d o s u p e r a los 3 0 0 m g / 2 4 h. P u e d e
d e t e r m i n a r s e e l c o c i e n t e p r o t e í n a s / c r e a t i n i n a e n u n a m u e s t r a d e orin a , y s e c o n s i d e r a q u e e x i s t e proteinuria c u a n d o e l v a l o r s u p e r a
2 0 0 mg/g.
L a albuminuria d e t e c t a m á s s e n s i b l e m e n t e e l d a ñ o g l o m e r u l a r i n c i p i e n t e . S o n n o r m a l e s los v a l o r e s i n f e r i o r e s a 3 0 m g / 2 4 h . S e d e n o m i na microalbuminuria c u a n d o los n i v e l e s se e n c u e n t r a n entre 3 0 - 3 0 0 m g /
24 h y macroalbuminuria c u a n d o el v a l o r es > 3 0 0 m g / 2 4 h. Se p u e d e
d e t e r m i n a r en u n a m u e s t r a de o r i n a el c o c i e n t e albúmina/creatinina, el
cual varía según el s e x o :
2
Albiímina/
creatinina
Varón
Mujer
Valores normales
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
< 17 mg/g
< 25 mg/g
17-250 mg/g
25-355 mg/g
> 250 mg/g
> 355 mg/g
Examen de orina
Clasificación
de
la proteinuria
según
su
21
intensidad
En adultos:
•
P r o t e i n u r i a i n t e n s a : > 3 g/día.
•
•
•
P r o t e i n u r i a m o d e r a d a : 0 , 5 - 3 g/día.
P r o t e i n u r i a m í n i m a : > 0,5 g/día.
Proteinuria normal: < 1 5 0 mg/día.
En niños:
•
•
•
2
Proteinuria normal: < 4 m g / m / h .
Proteinuria anormal: 4-40 m g / m / h .
P r o t e i n u r i a nefrótica: > 40 m g / m / h .
2
2
Clasificación de la proteinuria
a otras alteraciones
Proteinuria
asociada
a
patología
según
renal
la
asociación
o
sistémica
Es a q u e l l a que a c o m p a ñ a a:
•
•
•
•
D e t e r i o r o de la f u n c i ó n r e n a l ( d i s m i n u c i ó n del a c l a r a m i e n t o de creatinina, u r e a e l e v a d a ) .
A l t e r a c i o n e s del s e d i m e n t o ( c i l i n d r o s , h e m a t u r i a , e t c . ) .
E l e v a c i ó n de la p r e s i ó n arterial.
S í n t o m a s de e n f e r m e d a d s i s t é m i c a (fiebre, e x a n t e m a c u t á n e o , artralgias, v a s c u l i t i s ) .
Proteinuria
aislada
Se d e s i g n a así a la p r o t e i n u r i a que no se a c o m p a ñ a de a l t e r a c i o n e s del
s e d i m e n t o . P u e d e ser:
•
•
•
•
•
F u n c i o n a l : p u e d e a p a r e c e r p r o t e i n u r i a l e v e en p a c i e n t e s c o n fiebre o
tras el e j e r c i c i o .
Proteinuria aislada transitoria: ocurre con frecuencia en pacientes
jóvenes sin ninguna significación patológica.
P r o t e i n u r i a i n t e r m i t e n t e : es b e n i g n a s o b r e todo en p a c i e n t e s j ó v e n e s
( < 3 0 a ñ o s ) y n o r e q u i e r e m á s que u n s e g u i m i e n t o . E n a l g u n o s c a s o s
se h a n d e m o s t r a d o l e s i o n e s en g l o m e r u l u s o i n t e r s t i c i o .
P r o t e i n u r i a ortostática: es u n a p r o t e i n u r i a que a p a r e c e c o n el ortostat i s m o . La c a n t i d a d p u e d e llegar a ser en o c a s i o n e s de 2 g/día, a u n q u e
lo n o r m a l es que no s u p e r e el gramo.
P r o t e i n u r i a a i s l a d a p e r s i s t e n t e : es c o n v e n i e n t e en e s t o s c a s o s p r a c t i c a r u n e s t u d i o a n a l í t i c o c o m p l e t o y p r u e b a s d e i m a g e n . S i l o s estudios s o n n o r m a l e s , e s a c o n s e j a b l e d e todos m o d o s h a c e r s e g u i m i e n t o
del p a c i e n t e . E n a q u e l l o s c a s o s e n q u e a p a r e c e n a l t e r a c i o n e s e n l o s
22
estudios o que la p r o t e i n u r i a a l c a n z a el n i v e l neurótico, se p u e d e proc e d e r a realizar b i o p s i a renal.
Clasificación
de la proteinuria
según
su
origen
La p r o t e i n u r i a p u e d e deberse a e n f e r m e d a d renal (glomerular o
intersticial-tubular) o b i e n a causas no r e n a l e s . S e g ú n el origen, varían las
c a r a c t e r í s t i c a s y c o m p o s i c i ó n de la proteinuria:
Glomerular
Proteínas de alto
peso molecular
(> 50.000-60.000 Da)
Albúmina
Glomerulonefritis * *
Nefroangiosclerosis
Intersticial-tubular
Sobrecarga*
Proteínas de bajo
peso molecular
(< 4 0 . 0 0 0 Da)
(3 -microglobulma
Nefropatías intersticiales
Alteraciones tubulares
Proteínas de
muy bajo peso
molecular
Cadenas ligeras
Paraproteinemias
2
*Son aquellos casos en los que la proteinuria se debe al aumento de la concentración en plasma
de proteínas de m u y bajo peso molecular que atraviesan fácilmeute el filtro glomerular (p. ej., cadeuas
ligeras).
**Cuando la proteinuria es causa de un síndrome neurótico (en general proteinurias superiores a
3 g/24 h) ¡raede sospecharse u n a GN por lesiones mínimas, glomerulosclerosis segmentaria y focal o
una glomerulonefritis membranosa. Con proteinurias menores, el espectro de posibles procesos glomerulares se amplía. -
1. P r o t e i n u r i a de c a u s a g l o m e r u l a r (se e l i m i n a n p r o t e í n a s de alto p e s o
m o l e c u l a r : a l b ú m i n a , a j - a n t i t r i p s i n a , transferrina):
a) Glomerulonefritis primarias, c o m o glomerulonefritis membrano-proliferativa, m e m b r a n o s a , de c a m b i o s m í n i m o s , segmentaria y focal.
b) G l o m e r u l o n e f r i t i s s e c u n d a r i a :
- Infecciones: p. ej., postestreptocócica, hepatitis B, endocarditis b a c t e r i a n a , m a l a r i a , m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a , pielonefritis.
- Por p a t o l o g í a v a s c u l a r : p. e j . , t r o m b o s i s de v e n a c a v a inferior o
de v e n a r e n a l , e s t e n o s i s de arteria renal.
- Por fármacos o t ó x i c o s : p. e j . , a n t i i n f l a m a t o r i o s no e s t e r o i d e o s ,
oro, captopril, p e n i c i l a m i n a , h e r o í n a .
- A s o c i a d a a e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s : p. e j . , l u p u s e r i t e m a toso s i s t é m i c o , artritis r e u m a t o i d e , d e r m a t o m i o s i t i s , poliarteritis, s í n d r o m e d e G o o d p a s t u r e , p ú r p u r a d e S c h ó n l e i n - H e n o c h ,
colitis ulcerosa.
Neoplasias.
- Enfermedades metabólicas y hereditarias: poliquistosis renal,
diabetes mellitus, enfermedad de Fabry, síndrome de Alport.
- Amiloidosis.
2. P r o t e i n u r i a p o r d i s m i n u c i ó n de a b s o r c i ó n t u b u l a r (en estos c a s o s se
e l i m i n a n p r o t e í n a s de bajo p e s o m o l e c u l a r y g e n e r a l m e n t e en c a n t i dad inferior a 1,5 g/día; entre las p r o t e í n a s que se e n c u e n t r a n en orina
figuran la a y (3-microglobulina, c a d e n a s ligeras de i n m u n o g l o b u l i n a s ,
p r o t e í n a ligada a r e t i n o l y l i s o z i m a ) . P u e d e ser:
Examen de orina
23
a) De c a u s a adquirida:
- P o r f á r m a c o s : p. e j . , f e n a c e t i n a , a m i n o g l u c ó s i d o s , c e f a l o s p o r i n a s , c i c l o s p o r i n a , d o s i s altas d e a n a l g é s i c o s , l i t i o , m e t i c i l i n a .
- Metales pesados: plomo, cadmio, mercurio.
Sarcoidosis.
- N e c r o s i s tubular aguda.
- Nefritis i n t e r s t i c i a l .
- A c i d o s i s tubular renal.
Pielonefritis.
- R e c h a z o de injerto renal.
- Nefritis de los B a l c a n e s .
b) De origen g e n é t i c o : p. e j . , s í n d r o m e de F a n c o n i , s í n d r o m e ó c u l o cerebro-renal, e n f e r m e d a d de W i l s o n , e n f e r m e d a d de c é l u l a s falciformes, e n f e r m e d a d q u í s t i c a medular, o x a l o s i s , c i s t i n o s i s .
c) P o r e l e v a c i ó n de n i v e l e s p l a s m á t i c o s de p r o t e í n a s filtrables (normales o anómalas): p. ej., proteína de B e n c e - J o n e s , mioglobina,
l i s o z i m a en la l e u c e m i a m i e l o c í t i c a o m o n o c í t i c a .
Según la causa y la intensidad,
en los siguientes tipos
Proteinuria m í n i m a
(> 0,5 g/día)
Ejercicio
Fiebre
Ortostática
Hipertensión arterial
Tubulopatías
Poliquistosis renal
Infecciones
Hemoglobinuria
con hemolisis
Ante
•
•
•
•
la
presencia
la proteinuria se puede clasificar
Proteinuria moderada
(0,5-3 g/día)
Proteinuria intensa
(> 3 g/día)
Glomerulonefritis
crónicas leves
Insuficiencia cardíaca
congestiva
Nefropatia diabética
inicial
Pielonefritis
Mieloma múltiple
Preeclampsia
Nefroangiosclerosis
Glomerulonefritis
agudas
Glomerulonefritis
crónicas graves
Nefropatia diabética
grave
Amiloidosis
Lupus
Trombosis venosa
renal
de proteinuria,
conviene
investigar
Si se a s o c i a a otros p r o c e s o s o a s í n t o m a s / s i g n o s de e n f e r m e d a d s i s témica.
La c a n t i d a d de p r o t e í n a s que se e l i m i n a en 24 h o r a s , para d e t e r m i n a r
la m a g n i t u d de la p r o t e i n u r i a .
El carácter transitorio o p e r m a n e n t e de la proteinuria. Para ello, d e b e n
realizarse al m e n o s dos d e t e r m i n a c i o n e s .
La i n f l u e n c i a de la postura sobre la proteinuria. Para descartar la e x i s t e n c i a d e p r o t e i n u r i a ortostática, c o n v i e n e r e a l i z a r u n a m e d i c i ó n d e
24
•
24 horas en r e p o s o y luego repetir la m e d i c i ó n c u a n d o se realiza v i d a
normal.
La c o m p o s i c i ó n de la p r o t e i n u r i a y la p r e s e n c i a de p r o t e í n a s a n ó m a las. Para d e t e r m i n a r l a c o m p o s i c i ó n p u e d e solicitarse u n proteinograma en orina, o si e x i s t e s o s p e c h a de u n a p a r a p r o t e i n e m i a , se s o l i c i t a
u n a i n m u n o e l e c t r o f o r e s i s e n orina.
Según la sospecha clínica se realizará analítica general (hemograma
con V S G , función renal, función hepática), inmunología (complemento.
A N A , anti-ADN, ENA, F R , etc.), radiología (radiografía de tórax, ecografía).
En n i ñ o s , el enfoque es similar. U n a vez que se ha descartado u n a prot e i n u r i a por ortostatismo, se suele realizar ya un estudio de f unci ón renal
e i n m u n o l ó g i c o (que s u e l e i n c l u i r d e t e r m i n a c i ó n de antiestreptolisinas).
E v i d e n t e m e n t e , si e x i s t e n otras a l t e r a c i o n e s del s e d i m e n t o , debe realizarse un estudio m á s a m p l i o de las c a u s a s que d e t e r m i n a n la enfermedad nefrourinaria.
O T R A S S U S T A N C I A S DETECTABLES E N O R I N A
M a r c a d o r e s d e daño t u b u l a r en orina
La p V m i c r o g l o b u l i n a (VN: < 3 7 0 p g / d í a ) , la N - a c e t i l - p - D - g l u c o s a m i n i d a s a y la p r o t e í n a l i g a d o r a de r e t i n o l s o n ú t i l e s c o m o m a r c a d o r e s de
daño tubular en el estudio de la i n s u f i c i e n c i a renal. A u m e n t a n en las
nefropatías c o n l e s i o n e s tubulares e s p e c i a l m e n t e p r o x i m a l e s , c o m o e n l a
n e c r o s i s tubular aguda i n d u c i d a p o r agentes n e f r o t ó x i c o s ( a m i n o g l u c ó s i dos, c i c l o s p o r i n a , contrastes radiológicos y m e t a l e s pesados), en el
r e c h a z o del injerto renal, en las nefritis i n t e r s t i c i a l e s y en las glomerulopatías que e v o l u c i o n a n a la c r o n i c i d a d .
Proteína de Bence-Jones
Es u n a p a r a p r o t e í n a de bajo p e s o m o l e c u l a r , c o n s t i t u i d a por c a d e n a s
ligeras de las i n m u n o g l o b u l i n a s . En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , es filtrada por
el g l o m é r u l o y t i e n e la p r o p i e d a d de p r e c i p i t a r e n t r e 45 y 55 °C y redisolverse en torno a los 95 °C. Su d e t e r m i n a c i ó n es útil en el estudio de las
gammapatías monoclonales.
Se encuentra elevada en el mieloma múltiple, la macroglobulinemia
de Waldenstrom, la amiloidosis primaria, el síndrome de F a n c o n i , la
crioglobulinemia, la gammapatía monoclonal de significado incierto
(infrecuente) y el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o .
La i n m u n o e l e c t r o f o r e s i s en orina es el m e j o r m é t o d o para su identific a c i ó n p o r q u e c o n l a s d e t e r m i n a c i o n e s c o n v e n c i o n a l e s (test del c a l o r )
p u e d e n p r e s e n t a r s e falsos p o s i t i v o s e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s d e
tejido c o n e c t i v o , i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a , linfoma, l e u c e m i a y m e t á s tasis óseas.
Examen de orina
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Hemoglobinuria
E s l a p r e s e n c i a d e h e m o g l o b i n a e n o r i n a sin e r i t r o c i t o s . P r o d u c e u n
c o l o r r o j i z o e n c a n t i d a d e s s i g n i f i c a t i v a s . O c u r r e e n l a h e m o l i s i s intrav a s c u l a r c r ó n i c a o e p i s ó d i c a y se a s o c i a f r e c u e n t e m e n t e a h e m o s i d e r i nuria.
Causas:
1. Por a n t i c u e r p o s :
a) R e a c c i o n e s transfusionales.
b) A n e m i a h e m o l í t i c a adquirida.
c) H e m o g l o b i n u r i a p a r o x í s t i c a n o c t u r n a y p a r o x í s t i c a a frígore.
2. I n f e c c i o n e s :
a) M a l a r i a .
b) F i e b r e de Oroya (Bartonella bacilliformis).
c) B a c t e r i e m i a s por Clostridium sp., y E. coli.
3. H e m o l i s i s hereditarias:
a) A n e m i a falciforme.
b) T a l a s e m i a s .
c) E s f e r o c i t o s i s .
d) D é f i c i t de g l u c o s a - 6 - f o s f a t o d e s h i d r o g e n a s a y de p i r u v a t o c i nasa.
4. Coagulación intravascular diseminada.
5. M e c á n i c a : por las prótesis valvulares c a r d í a c a s .
6. F a v i s m o .
7. H e m o g l o b i n u r i a por e j e r c i c i o e x t r e m o .
8. Q u í m i c a : p o r naftaleno y sulfonamidas.
D a n falsos p o s i t i v o s los a g e n t e s a n t i o x i d a n t e s ( p e r ó x i d o e h i p o c l o rito]. El á c i d o a s c ó r b i c o y el f o r m a l d e h í d o p u e d e n dar falsos n e g a t i v o s .
A n t e la p r e s e n c i a de h e m o g l o b i n u r i a , c o n v i e n e c o n o c e r si c o e x i s t e o
no h e m a t u r i a , y, en c a s o de que no la haya, deben d e t e r m i n a r s e las enzim a s m u s c u l a r e s e n s u e r o (para d e s c a r t a r m i o g l o b i n u r i a ] y e s t u d i a r e l
h e m o g r a m a j u n t o c o n la cifra de h a p t o g l o b i n a (el d e s c e n s o de la h a p t o globina i n d i c a la p r e s e n c i a de h e m o l i s i s intravascular - h a y que tener
p r e s e n t e que l a h a p t o g l o b i n a t a m b i é n d e s c i e n d e e n l a c i r r o s i s h e p á t i c a
avanzada].
Mioglobinuria
La p r e s e n c i a de m i o g l o b i n a en orina es anormal y generalmente
i n d i c a n e c r o s i s r e c i e n t e del m ú s c u l o e s q u e l é t i c o o c a r d í a c o . E n l a valor a c i ó n de estos p a c i e n t e s es i m p o r t a n t e la d e t e r m i n a c i ó n sérica de enzimas musculares y cardíacas. U n a cantidad significativa de mioglobina
p r o p o r c i o n a un color rojizo a la orina y puede producir i n s u f i c i e n c i a
r e n a l (necrosis tubular aguda]. E l u r i a n á l i s i s p u e d e s e ñ a l a r s u p r e s e n c i a ,
pero no p e r m i t e diferenciarla de la h e m o g l o b i n a y para su c o n f i r m a c i ó n
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d e b e n u t i l i z a r s e t é c n i c a s c o m o la i n m u n o d i f u s i ó n , la e l e c t r o f o r e s i s o la
espectrofotometría.
1. C a u s a s h e r e d i t a r i a s :
a) E n f e r m e d a d de M c A r d l e .
b) Distrofias m u s c u l a r e s .
2. C a u s a s e s p o r á d i c a s :
a) I s q u e m i a ( o c l u s i ó n arterial, infarto de m i o c a r d i o ) .
b) P o l i t r a u m a t i s m o y la r a b d o m i o l i s i s .
c) E j e r c i c i o i n t e n s o , c o n v u l s i o n e s , e l e c t r o s h o c k .
d) P o l i m i o s i t i s y la p o l i m i o p a t í a a l c o h ó l i c a .
e) C o n s u m o de c o c a í n a , h e r o í n a , a n f e t a m i n a s , z i d o v u d i n a .
f) M i o g l o b i n u r i a p a r o x í s t i c a p r i m a r i a .
Hemosiderinuria
L a p r e s e n c i a d e h e m o s i d e r i n a e n o r i n a refleja h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r
y es p o s i t i v a i n c l u s o en c a s o s sin h e m o g l o b i n u r i a . Se utiliza la t i n c i ó n de
azul d e ' P r u s i a tras centrifugar durante 10 m i n u t o s la orina.
Otras meliturias
Galactosuria
Es la p r e s e n c i a de g a l a c t o s a en orina, g e n e r a l m e n t e a s o c i a d a a g a l a c t o s e m i a hereditaria. L a l a c t o s a q u e e s p r i n c i p a l h i d r a t o d e c a r b o n o d e l a
l e c h e está formada p o r g a l a c t o s a y g l u c o s a . Se s o s p e c h a por la p r e s e n c i a
de s u s t a n c i a s r e d u c t o r a s en o r i n a en a u s e n c i a de g l u c o s a .
Causas:
•
•
G a l a c t o s e m i a hereditaria: por déficit en una de las siguientes enzimas: galactosa-l-fosfato uridiltransferasa (GALT) o forma clásica,
g a l a c t o s a c i n a s a y U D P - g a l a c t o s a - 4 - e p i m e r a s a . C a r a c t e r i z a d a p o r cataratas p r e m a t u r a s , r e t a r d o m e n t a l y c i r r o s i s . T a m b i é n p u e d e p r e s e n tarse galactosuria en pacientes con m u t a c i o n e s heterocigotas en la
G A L T c o n a c t i v i d a d r e s i d u a l e n z i m á t i c a y sin las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s descritas.
L a c t o s u r i a f i s i o l ó g i c a de algunos n e o n a t o s y l a c t a n t e s .
Lactosuria
P r e s e n c i a de l a c t o s a en orina. Se debe diferenciar de la g l u c o s u r i a .
Causas:
•
•
D e f i c i e n c i a de lactasa.
I n t o l e r a n c i a a la lactosa.
Examen de orina
•
D u r a n t e la l a c t a n c i a .
•
L a c t o s u r i a f i s i o l ó g i c a de algunos n e o n a t o s y l a c t a n t e s .
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Fructosuría
C o r r e s p o n d e a la p r e s e n c i a de fructosa en orina. H a y que diferenciarla
de la g l u c o s u r i a .
Causas:
•
•
•
•
I n t o l e r a n c i a a la fructosa: déficit hereditario de la aldolasa B c o n i n h i b i c i ó n de la g l u c o g e n o l i s i s y la g l u c o n e o g é n e s i s . G e n e r a l m e n t e c u r s a
c o n h i p o g l u c e m i a , i c t e r i c i a y cirrosis.
D e f i c i e n c i a de fructosa-l,6-difosfatasa: se p r o d u c e u n a i n h i b i c i ó n de la
gluconeogénesis y cursa con hipoglucemia, acidosis láctica, c o m a y cetosis.
F r u c t o s u r i a e s e n c i a l : c o n d i c i ó n b e n i g n a p o r déficit d e f r u c t o c i n a s a .
Cursa c o n a u m e n t o de fructosa en sangre y orina.
En algunos p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a .
Pentosuria
Es la presencia de pentosas (xilosa, ribosa, arabinosa) en orina. Se
d e b e evitar, c o m o e n l o s c a s o s a n t e r i o r e s , s u c o n f u s i ó n c o n g l u c o s u r i a .
Causas:
•
•
•
P e n t o s u r i a e s e n c i a l : trastorno a u t o s ó m i c o r e c e s i v o en el m e t a b o l i s m o
del á c i d o g l u c u r ó n i c o c o n déficit d e l a x i l u l o s a d e s h i d r o g e n a s a asociada a N A D E
I n g e s t a a b u n d a n t e de c i e r t a s frutas ( c e r e z a , uva, c i r u e l a , e t c . ) , en la
o r i n a se d e t e c t a x i l o s a o arabinosa.
Distrofia m u s c u l a r p r o g r e s i v a y otras m i o p a t í a s , se e l i m i n a d-ribosa.
Aminoacidurias
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s se e x c r e t a m e n o s de 1 g/día de a m i n o á c i d o s
e n o r i n a ( p r o m e d i o 1 0 0 - 3 0 0 m g / d í a ) . Cifras s u p e r i o r e s s e e n c u e n t r a n e n
c o n d i c i o n e s de e x c e s o plasmático o defectos en la reabsorción tubular
renal. Su i d e n t i f i c a c i ó n se realiza m e d i a n t e cromatografía de c a p a fina o
de intercambio iónico.
Causas:
1.
A m i n o a c i d u r i a s renales: representan alteraciones congénitas en el transporte tubular renal de a m i n o á c i d o s individuales o de grupos de aminoácidos. A m e n u d o se a c o m p a ñ a n de alteración en la absorción intestinal
de los m i s m o s , con niveles séricos n o r m a l e s o disminuidos.
a) B á s i c o s : cistinuria (defectos en la absorción global de cistina,
l i s i n a , arginina y ornitina) y defectos e s p e c í f i c o s de c i s t i n a , l i s i n a
y a m i n o á c i d o s d i b á s i c o s (lisina, a r g i n i n a y o r n i t i n a ) .
28
2.
3.
4.
5.
6.
b) Neutros: enfermedad de Hartnup (global para a m i n o á c i d o s neutros) y e s p e c í f i c o s para m e t i o n i n a , triptófano e h i s t i d i n a .
c) I m i n o g l i c i n u r i a : g l o b a l ( p r o l i n a , h i d r o x i p r o l m a , g l i c i n a ) ; e s p e c í fico (glicinuria).
d) A m i n o a c i d u r i a d i c a r b o x í l i c a : global (ácido g l u t á m i c o y a s p á r t i c o ) .
Defectos tubulares r e n a l e s n o s e l e c t i v o s ( a m i n o a c i d e m i a n o r m a l ) .
a) Hereditarios: smdrome de Fanconi, enfermedad de Wilson, entre otros.
b) T ó x i c o s : i n t o x i c a c i o n e s por p l o m o , m e r c u r i o y c a d m i o .
c) F a r m a c o l ó g i c a : d a ñ o t u b u l a r i n d u c i d o p o r a m i n o g l u c ó s i d o s , ifosfamida y t e t r a c i c l i n a s c a d u c a d a s .
d) A s o c i a d o a d i s p r o t e i n e m i a s : m i e l o m a m ú l t i p l e y otras g a m m a p a tías m o n o c l o n a l e s .
A m i n o a c i d o p a t í a s : r e p r e s e n t a n trastornos del m e t a b o l i s m o y el a l m a c e n a m i e n t o de los a m i n o á c i d o s . S o n p o c o frecuentes y se a c o m p a ñ a n
de niveles elevados en sangre y orina. E x i s t e n más de 70 trastornos
d e s c r i t o s en su m e t a b o l i s m o y a p r o x i m a d a m e n t e 10 defectos identific a d o s e n e l transporte. L o s m á s frecuentes i n c l u y e n : l a f e n i l c e t o n u r i a ,
la a l c a p t o n u r i a , la h o m o c i s t i n u r i a y la o x a l u r i a p r i m a r i a , e n t r e otros.
Aumento en el catabolismo proteico.
a) E n f e r m e d a d e s c a q u e c t i z a n t e s : n e o p l a s i a s , t u b e r c u l o s i s , e t c .
b) H i p e r t i r o i d i s m o .
c) P o l i t r a u m a t i s m o .
d) Distrofias m u s c u l a r e s .
e) C o n s u m o p r o l o n g a d o y altas dosis de c o r t i c o i d e s .
I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a avanzada.
E s t a d o s c a r e n c i a l e s , c o m o en el e s c o r b u t o y el r a q u i t i s m o (v. s e c c i ó n
correspondiente).
Cistinuria
E s u n a a m i n o a c i d u r i a r e n a l h e r e d a d a d e forma a u t o s ó m i c a r e c e s i v a ,
c o n defectos en el transporte tubular de a m i n o á c i d o s b á s i c o s y caracterizada p o r la e x c r e c i ó n u r i n a r i a e l e v a d a de c i s t i n a y la f o r m a c i ó n de c á l c u los. Los cristales h e x a g o n a l e s asociados p u e d e n ser r e c o n o c i d o s en el
análisis de orina. La prueba del nitroprusiato en orina es útil c o m o
m é t o d o de d e t e c c i ó n ( c o n c e n t r a c i o n e s de c i s t i n a > 75 mg/1). P a r a su c o n firmación es necesario realizar u n a cromatografía y es diagnóstica u n a
e x c r e c i ó n diaria > 18 mg de c i s t i n a p o r gramo de c r e a t i n i n a .
Enfermedad
de
Hartnup
E s u n a a m i n o a c i d u r i a r e n a l n e u t r a (infrecuente), h e r e d a d a d e m a n e r a
a u t o s ó m i c a r e c e s i v a . S e c a r a c t e r i z a p o r déficit d e n i c o t i n a m i d a , m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l y r e n a l de triptófano y otros a m i n o á c i d o s neutros. Clín i c a m e n t e se manifiesta por pelagra, ataxia cerebelosa y alteraciones
psiquiátricas desde edades tempranas. El diagnóstico debe confirmarse
m e d i a n t e cromatografía e n orina. Los s u p l e m e n t o s d e n i c o t i n a m i d a p u e den p r e v e n i r e l desarrollo d e c o m p l i c a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s .
Examen de orina
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Fenilcetonuria
A m i n o a c i d o p a t í a c a r a c t e r i z a d a por n i v e l e s s é r i c o s y u r i n a r i o s e l e v a dos de f e n i l a l a n i n a (FA) y sus m e t a b o l i t o s (fenilpiruvato, fenil lactato, fen i l a c e t a t o y f e n i l a c e t i l g l u t a m a t o ) . Se p r o d u c e por a l t e r a c i o n e s en la c o n v e r s i ó n de f e n i l a l a n i n a a tirosina, s e c u n d a r i a a defectos e n z i m á t i c o s , que
por orden de frecuencia incluyen: la FA-hidroxilasa (fenilcetonuria
tipo 1 ) , la d i h i d r o t e r i d i n a r e d u c t a s a (tipo 2) y / o la d i h i d r o b i o p t e r i n a sint a s a (tipo 3 ) . L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s s o n e l r e t a r d o m e n t a l , l a h i popigmentación cutánea y el eccema. El tratamiento dietético adecuado
antes d e l a t e r c e r a s e m a n a d e v i d a p u e d e evitar las c o m p l i c a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s . Se s o s p e c h a por n i v e l e s s é r i c o s > 2 m g / d l de f e n i l a l a n i n a y se
c o n f i r m a m e d i a n t e t é c n i c a s c u a n t i t a t i v a s (fluorométricas o cromatográfic a s ) o por a n á l i s i s m u t a c i o n a l e n z i m á t i c o .
Alcaptonuria
Es u n a e n f e r m e d a d a u t o s ó m i c a r e c e s i v a , s e c u n d a r i a a a l t e r a c i o n e s en
el c a t a b o l i s m o de la tirosina. Se p r o d u c e por defectos en la o x i d a s a de á c i do h o m o g e n t í s i c o y se caracteriza por orina negra, artropatía degenerativa
e h i p e r p i g m e n t a c i ó n cutánea. L o s n i v e l e s urinarios de á c i d o h o m o g e n t í s i co están elevados. El o s c u r e c i m i e n t o de la orina con la alcalinización o
c o n la a d i c i ó n de cloruro férrico, r e a c t i v o de B e n e d í c t o s o l u c i ó n de nitrato de plata p u e d e n e m p l e a r s e c o m o m é t o d o s de d e t e c c i ó n ; sin embargo, el
d i a g n ó s t i c o d e b e c o n f i r m a r s e por cromatografía y / o a n á l i s i s e n z i m á t i c o .
Hiperoxaluria
Se manifiesta por la presencia de cristales de oxalato calcico en el
sedimento urinario en pacientes generalmente con litiasis renal y/o
n e í t o c a l c i n o s i s . La e x c r e c i ó n diaria n o r m a l de o x a l a t o es < 60 m g / d í a .
Causas:
•
•
•
•
D i e t a r i c a e n á c i d o o x á l i c o ( r e m o l a c h a , e s p i n a c a s , a p i o , té, r u i b a r b o ,
fresas, c h o c o l a t e , e t c . ) .
O x a l u r i a p r i m a r i a : t i p o 1 ( d é f i c i t de la g l i o x i l a t o a m i n o t r a n s f e r a s a
h e p á t i c a ) y t i p o 2 ( d é f i c i t de la d e s h i d r o g e n a s a de á c i d o g l i c é r i c o ) .
Generalmente los pacientes presentan cólicos nefríticos antes de la
p r i m e r a d é c a d a y desarrollan u r e m i a antes de los 20 a ñ o s .
O x a l u r i a a d q u i r i d a : por a u m e n t o en la a b s o r c i ó n , en las r e s e c c i o n e s
de intestino delgado, los cortocircuitos y e y u n o i l e a l e s y en algunos
p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e Crohn.
Idiopática.
Enfermedad de la
orina
de jarabe de arce
Es u n a a m i n o a c i d o p a t í a s e c u n d a r i a a d e f e c t o s en el c a t a b o l i s m o de
aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina y valina), cuya acumula-
30
c i ó n p r o d u c e retraso m e n t a l , e n c e f a l o p a t í a y n e u r o d e g e n e r a c i ó n progresiva j u n t o c o n un característico olor a jarabe de arce de la orina.
Se c a r a c t e r i z a por un defecto en la a c t i v i d a d de la d e s h i d r o g e n a s a de
a - c e t o á c i d o s , que p r o d u c e un a u m e n t o de los n i v e l e s de a m i n o á c i d o s ram i f i c a d o s en sangre y de sus m e t a b o l i t o s en o r i n a ( a - h i d r o x i i s o v a l e r a t o ,
a-cetoglutarato, lactato y piruvato). Los n i v e l e s e l e v a d o s de a l o i s o l e u c i n a
s é r i c o s son d i a g n ó s t i c o s d e l a e n f e r m e d a d ; los m e t a b o l i t o s a u m e n t a d o s
en o r i n a p u e d e n identificarse m e d i a n t e cromatografía de gases y en algun o s c e n t r o s p u e d e realizarse la d e t e r m i n a c i ó n de la actividad e n z i m á t i c a .
El d i a g n ó s t i c o y el tratamiento p r e c o c e s p e r m i t e n evitar las c o m p l i c a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s en los n i ñ o s afectados.
Lipiduria
E s l a p r e s e n c i a d e l í p i d o s e n l a orina. E n o c a s i o n e s p u e d e n ser visib l e s los c u e r p o s de c o l e s t e r o l . G e n e r a l m e n t e está a s o c i a d a a un alto cont e n i d o p r o t e i c o de la orina. Es u n a d e t e r m i n a c i ó n p o c o utilizada.
Causas:
.1. H i p e r l i p i d e m i a .
a) Diabetes m e l l i t u s d e s c o m p e n s a d a .
b) S í n d r o m e nefrótico.
c) E c l a m p s i a .
2. P o l i t r a ü m a t i s m o c o n fracturas de h u e s o s largos.
3. I n t o x i c a c i o n e s por fósforo y m o n ó x i d o de c a r b o n o .
4. Q u i l u r i a por o b s t r u c c i ó n del s i s t e m a linfático o en las fístulas de vasos
linfáticos a las vías urinarias (trauma, neoplasia, filaría). O r i n a l e c h o s a .
Porfirinas en orina
En condiciones normales se pueden encontrar pequeñas cantidades
de porfirinas y sus p r e c u r s o r e s en orina: á c i d o 8 - a m i n o l e v u l í n i c o ( A L A )
1,5-7,5 m g / d í a , p o r f o b i l i n ó g e n o ( P B G ) 0-2 m g / e n o r i n a de 24 horas, urop o r f i r i n a ( U R O ) < 46 u-g/en o r i n a de 24 h o r a s en v a r o n e s y < 22 u-g/en
o r i n a de 24 h o r a s en m u j e r e s , c o p r o p o r f i r i n a ( C O P R O ) < 96 u-g/en o r i n a
de 24 horas en v a r o n e s y < 60 u-g/en orina de 24 horas en m u j e r e s .
El e x c e s o de porfirinas p u e d e p r o d u c i r un color rojizo en la orina. S u s
n i v e l e s se e n c u e n t r a n elevados en:
1. Porfirias h e p á t i c a s .
a) Porfiria aguda i n t e r m i t e n t e ( A L A y P B G ) .
b) Porfiria c u t á n e a tarda ( U R O y 7-carboxiporfirina).
c) Coproporfiria hereditaria ( A L A , P B G , C O P R O ) .
d) Porfiria variegata ( A L A , P B G , C O P R O ) .
e) D e f i c i e n c i a de A L A deshidratasa ( A L A , C O P R O ) .
2. Porfiria c o n g é n i t a e r i t r o p o y é t i c a ( U R O ) .
Examen de orina
31
3 . I n t o x i c a c i ó n p o r p l o m o , sulfamidas, b a r b i t ú r i c o s .
4. Cirrosis y las hepatitis i c t é r i c a s .
5. T r a n s m i s i ó n materno-fetal p a s i v a de m a d r e c o n porfiria.
Bilirrubina en orina (coluria)
E n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s n o s e detecta. L a b i l i r r u b i n a directa (conjugada) p o r su h i d r o s o l u b i l i d a d , y al no estar ligada a la a l b ú m i n a , p u e d e
ser filtrada por el glomérulo. Su p r e s e n c i a en orina i n d i c a alteraciones en
el m e t a b o l i s m o posterior a la c o n j u g a c i ó n o alteraciones en la e x c r e c i ó n .
Causas:
•
•
•
•
I c t e r i c i a o b s t r u c t i v a (litiasis, n e o p l a s i a , e s t e n o s i s de v í a biliar, e t c . ) .
Cirrosis avanzada de c u a l q u i e r causa.
Hepatitis agudas (virales, t ó x i c a s , m e t a b ó l i c a s ) .
S í n d r o m e s de D u b i n - J o h n s o n y de Rotor.
U r o b i l i n ó g e n o urinario
A c t u a l m e n t e p o c o u t i l i z a d o y d e s p l a z a d o p o r las d e t e r m i n a c i o n e s
d e b i l i r r u b i n a d i r e c t a e i n d i r e c t a s é r i c a s . L o s n i v e l e s n o r m a l e s s o n de
0-4 m g / d í a y su p r e s e n c i a i n d i c a el p a s o de b i l i r r u b i n a al i n t e s t i n o .
1. A u m e n t a en:
a) A n e m i a s h e m o l í t i c a s .
b) E x t r a v a s a c i ó n s a n g u í n e a (infarto p u l m o n a r , e s p l é n i c o o c e r e b r a l ,
e n h e m a t o m a s e x t e n s o s , etc.).
c) I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a .
d) Colangitis.
2. D i s m i n u y e en:
a) O b s t r u c c i ó n b i l i a r c o m p l e t a de c u a l q u i e r causa.
b) F í s t u l a b i l i a r c o n d e r i v a c i ó n extradigestiva.
c) I n s u f i c i e n c i a r e n a l grave.
Melanogenuria
E n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s n o s e detecta. E l m e l a n ó g e n o e s e l p r e c u r s o r
de la m e l a n i n a y en cantidades significativas produce un color oscuro
en la o r i n a (negra), e s p e c i a l m e n t e c u a n d o es e x p u e s t a al aire p o r varias
horas. P u e d e detectarse m e d i a n t e el test de cloruro férrico.
Causas:
•
•
•
M e l a n o m a m a l i g n o (principalmente cuando h a y metástasis hepáticas).
Melanosarcoma.
E n f e r m e d a d de A d d i s o n ( o c a s i o n a l ) .
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•
•
Hemocromatosis (ocasional).
O b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l en i n d i v i d u o s de raza negra.
Ácido úrico en orina
El ácido úrico es un producto nitrogenado del m e t a b o l i s m o de las
purinas tanto endógenas (nucleoproteínas celulares) como exógenas
( d i e t a ) . S e e x c r e t a p r i n c i p a l m e n t e p o r v í a r e n a l y e n m e n o r grado p o r
v í a i n t e s t i n a l . L o s n i v e l e s u r i n a r i o s p u e d e n v a r i a r e n c o n d i c i o n e s normales según el contenido de purinas de la dieta. La d e t e r m i n a c i ó n en
orina sirve sobre todo para e s p e c i f i c a r el m e c a n i s m o c a u s a n t e de la gota
( a u m e n t o en la p r o d u c c i ó n de ácido úrico o d i s m i n u c i ó n de su e l i m i n a ción urinaria) y para el estudio de algunos p a c i e n t e s con urolitiasis
(VN: < 7 5 0 m g / d í a en dietas n o r m a l e s ) .
A u m e n t a en:
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•
•
•
•
Gota c o n i n c r e m e n t o en la p r o d u c c i ó n de ácido úrico.
P r o c e s o s c o n a u m e n t o en la d e s t r u c c i ó n y r e g e n e r a c i ó n c e l u l a r (neop l a s i a s , l e u c e m i a s , l i n f o m a s , p o l i c i t e m i a rubra vera, a n e m i a h e m o l í tica, r a b d o m i o l i s i s , e j e r c i c i o i n t e n s o , etc.).
E n f e r m e d a d de W i l s o n (defecto en la r e a b s o r c i ó n tubular).
S í n d r o m e de L e s c h - N y h a n (déficit de h i p o x a n t i n - f o s f o r r i b o s i l t r a n s f eras a).
D i e t a r i c a en p u r i n a s ( e m b u t i d o s , m a r i s c o s , p e s c a d o azul, e s p i n a c a s ,
espárragos, v i n o , e t c . ) .
C o n s u m o de c o r t i c o i d e s , s a l i c i l a t o s , á c i d o a s c ó r b i c o y e s t r ó g e n o s
entre otros ( a u m e n t a n la e x c r e c i ó n ) .
1. G o t a p o r d i s m i n u c i ó n en la s e c r e c i ó n o a u m e n t o en la r e a b s o r c i ó n
tubular.
2. I n s u f i c i e n c i a renal (por d i s m i n u c i ó n en la filtración g l o m e r u l a r ) .
3. E c l a m p s i a .
4. Inhibición competitiva de la secreción tubular (acumulación de ácidos o r g á n i c o s ) .
a) A c i d o s i s l á c t i c a y la c e t o a c i d o s i s .
b) I n t o x i c a c i ó n e t í l i c a y por s a l i c i l a t o s .
c) D e s n u t r i c i ó n .
5. D i e t a pobre en puritas.
Hidroxiproiina urinaria
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s se e x c r e t a entre 15 y 45 m g / d í a . Es un marc a d o r i n d i r e c t o d e l m e t a b o l i s m o del c o l á g e n o y s e e n c u e n t r a e l e v a d a
en procesos con aumento de la resorción ósea con destrucción de cola-
Examen de orina
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geno. S i r v e t a m b i é n para valorar la r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o de estos procesos.
A u m e n t a en:
•
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•
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N e o p l a s i a s óseas (primarias, m i e l o m a m ú l t i p l e o m e t á s t a s i s ) .
E n f e r m e d a d de Paget, la o s t e o p o r o s i s y la o s t e o m a l a c i a .
Artritis r e u m a t o i d e .
Alteraciones metabólicas (hiperparatiroidismo, hiperfosfatasia idiopática, acromegalia e hipertiroidismo).
Hereditarias ( h i d r o x i p r o l i n e m i a c o n g e n i t a , e n f e r m e d a d de H a r t n u p ) .
D i s m i n u y e en el h i p o t i r o i d i s m o de c u a l q u i e r causa.
A d e n o s i n m o n o f o s f a t o cíclico en orina
El adenosinmonofosfato c í c l i c o (AMPc) en orina se produce por la
a c c i ó n d e l a h o r m o n a p a r a t i r o i d e a (PTH) sobre l a a d e n i l a t o c i c l a s a r e n a l
y u n a fracción es la filtrada del p l a s m a . Su c o n c e n t r a c i ó n es un m a r c a d o r
i n d i r e c t o d e l a c a n t i d a d d e P T H activa c i r c u l a n t e . S e utiliza para l a eval u a c i ó n y s e g u i m i e n t o del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o o p a r a n e o p l á s i c o , i n d u c i d o p o r a c c i ó n « P T H luce» e n p r o c e s o s t u m o r a l e s (VN:
1,8-4,6 n m o l / 1 0 0 mi de filtrado g l o m e r u l a r o entre 1-11,5 p m o l / d í a ) . Su
r e c o l e c c i ó n exige u n a t é c n i c a rigurosa.
A u m e n t a en:
•
•
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•
•
Hiperparatiroidismo primario.
H i p e r c a l c e m i a tumoral p a r a n e o p l á s i c a ( e x c l u y e n d o las metástasis
óseas).
Osteomalacia y raquitismo.
Crisis m a n í a c a s .
Feocromocitoma (ocasionalmente).
•
•
•
•
•
H i p o p a r a t i r o i d i s m o i d i o p á t i c o y postquirúrgico.
Pseudohipoparatiroidismo.
I n t o x i c a c i ó n por v i t a m i n a D.
Sarcoidosis.
Diabetes insípida.
DETERMINACIONES ENZIMÁTICAS EN ORINA
Amilasuria
L a a m i l a s a s e e n c u e n t r a e n ó r g a n o s c o m o e l p á n c r e a s , las g l á n d u l a s
s a l i v a l e s , el h í g a d o , el i n t e s t i n o delgado, el r i ñ o n y l a s t r o m p a s de F a l o -
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p i ó e i n c l u s o algunas n e o p l a s i a s p u e d e n p r o d u c i r l a ( p u l m ó n , esófago y
m a m a entre o tr a s ) . S e e n c u e n t r a e l e v a d a e n c a s o s d e h i p e r a m i l a s e m i a
y no es un m a r c a d o r m á s s e n s i b l e o e s p e c í f i c o que la d e t e r m i n a c i ó n de
l o s n i v e l e s s é r i c o s . A l g u n o s a u t o r e s p r o p o n e n l a u t i l i d a d del c o c i e n t e
urinario de aclaramiento de amilasa urinaria/creatinina urinaria en el
d i a g n ó s t i c o de la p a n c r e a t i t i s grave en a u s e n c i a de h i p e r a m i l a s e m i a y
en la m a c r o a m i l a s e m i a . S i n embargo, estas d e t e r m i n a c i o n e s están s i e n d o
r e e m p l a z a d a s p o r l a d e t e c c i ó n d e l a l i p a s a s é r i c a (VN d e a m i l a s u r i a :
0 , 0 4 - 0 , 3 0 U / m i n o entre 6 0 - 4 5 0 U / d í a ) .
La a m i l a s a urinaria a u m e n t a en:
•
•
•
•
•
•
•
E n f e r m e d a d p a n c r e á t i c a (pancreatitis aguda y crónica, neoplasia,
t r a u m a t i s m o , c o m p l i c a c i o n e s de la p a n c r e a t i t i s ) .
E n f e r m e d a d e s de glándulas salivales (parotiditis, sialolitiasis, sialoadenitis, cirugía).
E n f e r m e d a d de vías biliares ( c o l e c i s t i t i s , c o l e d o c o l i t i a s i s ) .
E n f e r m e d a d i n t r a a b d o m i n a l ( p e r f o r a c i ó n e infarto i n t e s t i n a l , e m b a r a z o e c t ó p i c o roto, p e r i t o n i t i s , e n f e r m e d a d h e p á t i c a c r ó n i c a , a n e u r i s m a de aorta, cirugía).
P a r a n e o p l á s i c o ( c a r c i n o m a b r o n c o g é n i c o , de esófago, de m a m a y de
ovario).|
Quemaduras extensas y traumatismos cerebrales.
C e t o a c i d o s i s diabética.
•
•
•
I n s u f i c i e n c i a renal.
Macroamilasemia.
Fibrosis pancreática.
Deshidrogenasa láctica
L a d e s h i d r o g e n a s a l á c t i c a s e e n c u e n t r a e n m ú l t i p l e s ó r g a n o s (corazón, h í g a d o , r i ñ o n , m ú s c u l o estriado, c e r e b r o , h e m a t í e s , p u l m ó n , e t c . ) ,
p o r l o que u n a u m e n t o e n sus n i v e l e s n o e s e s p e c í f i c o y p u e d e c o r r e s p o n d e r a diferentes a l t e r a c i o n e s . E x i s t e n 5 i s o e n z i m a s (que en la p r á c t i c a
habitual no se determinan): L D H l , principalmente en corazón y vasos
s a n g u í n e o s ; L D H 2 , s i s t e m a r e t i c u l o e n d o t e l i a l ; L D H 3 , p u l m ó n y otros tejidos; LDH4, riñon, placenta y páncreas; y LDH5, hígado y músculo
estriado. Es i m p o r t a n t e u n a r e c o l e c c i ó n a d e c u a d a de la m u e s t r a y evitar
falsos p o s i t i v o s por la p r e s e n c i a de h e m a t u r i a o bacteriuria.
Los niveles son normales en la nefroesclerosis benigna, la uropatía
obstructiva, los quistes r e n a l e s s i m p l e s y la litiasis.
A u m e n t a en:
•
•
Infarto de m i o c a r d i o (con a u m e n t o considerable de los ni vel es séricos).
N e o p l a s i a (hipernefroma, vejiga, próstata).
Examen de orina
•
•
•
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Glomerulonefritis activas.
Pielonefritis, cistitis y prostatitis.
P r o c e d i m i e n t o s ( c i t o s c o p i a , p i e l o g r a f í a retrógrada, s u e l e n ser transitorias).
Lisozima
E s u n a e n z i m a l i s o s o m a l c u y o s n i v e l e s urinarios p u e d e n a u m e n t a r e n
trastornos m i e l o p r o l i f e r a t i v o s , e s p e c i a l m e n t e e n l a l e u c e m i a m o n o c í t i c a
y mielomonocítica.
N-acetil-(5-glucosaminidasa
V é a s e apartado de m a r c a d o r e s de daño tubular.
OTRAS DETERMINACIONES EN ORINA
Ácido 5-hidroxiindolacético
P r o v i e n e del m e t a b o l i s m o de la serotonina. Se utiliza para el diagnóstico y la evolución de pacientes c o n tumores carcinoides, que generalmente
p r e s e n t a n las m a n i f e s t a c i o n e s del s í n d r o m e c a r c i n o i d e ( e n r o j e c i m i e n t o
cutáneo, diarrea, crisis de b r o n c o s p a s m o , hipotensión y afectación valvular
usualmente tricuspídea) (VN: 2-9 mg/día).
P a r a s u d e t e r m i n a c i ó n s e r e c o m i e n d a evitar e l c o n s u m o d e a l i m e n tos q u e p u e d a n a u m e n t a r los n i v e l e s (plátano, t o m a t e , a g u a c a t e , b e r e n jena, k i w i , ciruelas y n u e c e s ) durante 3 a 5 días antes de la r e c o l e c c i ó n de
orina d e 2 4 horas. F á r m a c o s c o m o c a r b a m a t o s , fenotiazinas, lugol, reserp i n a y p a r a c e t a m o l p u e d e n a u m e n t a r los n i v e l e s de á c i d o 5-hidroxiindolacético (5-HIAA); mientras que el c o n s u m o de levodopa y ácido
acetilsalicílico pueden disminuirlos.
Aldosterona
Es u n a h o r m o n a producida en la corteza adrenal, cuya síntesis está
regulada por la a c c i ó n de la adrenocorticotropina, el sistema renina-angiot e n s i n a y las c o n c e n t r a c i o n e s séricas de sodio y potasio. E s t i m u l a en los
r í ñ o n e s la r e a b s o r c i ó n de sodio y d i s m i n u y e la de potasio. La determinac i ó n m i n a r í a presenta m e n o s fluctuaciones circadianas que la plasmática.
Para su determinación se aconseja mantener una dieta normosódica
(en los c a s o s que no e x i s t a c o n t r a i n d i c a c i ó n ) durante 1-2 s e m a n a s antes
de la r e c o l e c c i ó n de la orina y debe evitarse en lo p o s i b l e el c o n s u m o de
d iu r é t ic o s, a n t i h i p e r t e n s i v o s , c o r t i c o i d e s , a n t i c o n c e p t i v o s orales y regaliz porque p u e d e n artefactar los resultados (VN: 2 - 8 0 pg/día).
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A u m e n t a en:
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Hiperaldosteronismo primario y secundario.
S í n d r o m e de Cushing.
Hipertensión maligna.
S í n d r o m e de Bartter.
Hiponatremia e hiperpotasemia.
•
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•
•
I n s u f i c i e n c i a adrenal.
D i e t a r i c a en s o d i o .
Hipernatremia e hipopotasemia.
Eclampsia.
Catecolaminas (metoxinoradrenalina, metoxiadrenalina
y ácido vanilmandélico)
Su d e t e r m i n a c i ó n se utiliza para el diagnóstico y estudio de p a c i e n t e s
c o n s o s p e c h a de f e o c r o m o c i t o m a e h i p e r t e n s i ó n arterial secundaria. Se rec o m i e n d a evitar el café, té, c a c a o , v a i n i l l a , c í t r i c o s , p l á t a n o , a l c o h o l y el
e j e r c i c i o i n t e n s o antes de su m e d i c i ó n p o r q u e p u e d e n a u m e n t a r los n i v e les urinarios. De igual forma, la a d m i n i s t r a c i ó n de adrenalina, l e v o d o p a ,
litio y nitroglicerina p u e d e n a u m e n t a r los n i v e l e s de á c i d o v a n i l m a n d é l i co (AVM). La aminofilina, c l o n i d i n a , contrastes yodados, disulfiram, adren a l i n a , eritromicina, m e t i l d o p a , á c i d o n i c o t í n i c o , nitroglicerina, quinidina, t e t r a c i c l i n a s , adrenalina, etilefrina, dosis elevadas de c o m p l e j o B y la
m e t e n a m i n a p u e d e n a u m e n t a r los n i v e l e s d e m e t o x i a d r e n a l i n a ( M A ) y
m e t o x i n o r a d r e n a l i n a (MNA) ( V N M N A : 8 8 - 4 4 (xg/día; M A : 5 2 - 3 4 1 (xg/día,
A V M : 1,9-6,5 m g / d í a ) .
A u m e n t a n en:
•
•
•
Feocromocitoma.
T u m o r e s de la c r e s t a n e u r a l ( n e u r o b l a s t o m a , g a n g l i o n e u r o m a y ganglioblastoma).
Porfiria aguda intermitente y síndrome carcinoide (ocasionalmente).
P s i c o s i s aguda.
•
Distrofia m u s c u l a r progresiva y m i a s t e n i a gravis ( o c a s i o n a l m e n t e ) .
•
D i s m i n u y e n en:
•
•
•
I n s u f i c i e n c i a r e n a l avanzada.
A l c a l i n i z a c i ó n de la orina.
C o n s u m o de c l o n i d i n a , disulfiram, guanetidina, inhibidores de la
monoaminooxidasa, fenotiazinas y reserpina (principalmente ácido
vanilmandélico).
Examen de orina
•
37
C o n s u m o de g u a n e t i d i n a , r e s e r p i n a y s a l i c i l a t o s ( p r i n c i p a l m e n t e
metoxiadrenalina y metoxinoradrenalina).
17-cetosteroides
C o n s t i t u y e n los m e t a b o l i t o s de las h o r m o n a s s e x u a l e s p r o d u c i d a s por
la corteza adrenal y los t e s t í c u l o s . Su d e t e r m i n a c i ó n en orina de 24 horas
se utiliza para valorar la función a d r e n o c o r t i c a l y para el estudio de
p a c i e n t e s c o n s o s p e c h a de h i p e r p l a s i a adrenal c o n g e n i t a o t u m o r e s productores de h o r m o n a s sexuales (VN varones: 7-25 mg/día, mujeres:
4 - 1 5 m g / d í a ; m e n o r e s d e 1 5 a ñ o s : 5 - 1 2 m g / d í a ; e n a n c i a n o s los v a l o r e s
d i s m i n u y e n c o n l a edad).
A u m e n t a n en:
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H i p e r p l a s i a a d r e n a l congenita.
Carcinoma y/o adenoma adrenocortical.
T u m o r e s secretores de t e s t o s t e r o n a o estrógenos (adrenales, ovarios o
testículos).
H i p e r f u n c i ó n pituitaria (hiperplasia o n e o p l a s i a ) .
A d m i n i s t r a c i ó n de a d r e n o c o r t i c o t r o p i n a .
Estrés grave.
T e r c e r trimestre del e m b a r a z o .
A d m i n i s t r a c i ó n de c l o r a n f e n i c o l , c l o r p r o m a z i n a , fenotiazinas, dexam e t a s o n a , e s p i r o n o l a c t o n a , m e p r o b a m a t o , q u i n i d i n a , entre otros.
D i s m i n u y e n en:
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E n f e r m e d a d de A d d i s o n .
Panhipopituitarismo.
Hipotiroidismo.
E n f e r m e d a d e s debilitantes y c a q u e c t i z a n t e s .
H i p o g o n a d i s m o (varones).
A g e n e s i a ovárica primaria.
I n s u f i c i e n c i a renal.
A d m i n i s t r a c i ó n de a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s , e s t r ó g e n o s , p r o b e n e c i d ,
reserpina, s a l i c i l a t o s y tiazidas.
G o n a d o t r o p i n a coriónica h u m a n a en orina
Se s e c r e t a en el embarazo por las c é l u l a s trofoblásticas y m á s adelante
por la placenta. Su determinación generalmente se utiliza como prueba
de e m b a r a z o y p u e d e dar r e s u l t a d o s p o s i t i v o s en los p r i m e r o s 4 días del
retraso d e l a p r ó x i m a m e n s t r u a c i ó n .
P u e d e n p r e s e n t a r s e falsos negativos en orina diluida, en el s í n d r o m e
de feto m u e r t o , en el aborto i n c o m p l e t o y en el embarazo e c t ó p i c o . F a l s o s
38
p o s i t i v o s p u e d e n deberse a c o n t a m i n a c i ó n u r i n a r i a c o n b a c t e r i a s , proteín a s o sangre y en p a c i e n t e s c o n c o n s u m o de m e t a d o n a .
A u m e n t a en:
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•
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Embarazo normal.
M o l a hidatiforme.
Coriocarcinoma.
UROCULTIVO
D e s d e el p u n t o de vista m i c r o b i o l ó g i c o , la c o n f i r m a c i ó n de u n a i n f e c c i ó n u r i n a r i a d e b e realizarse m e d i a n t e l a t o m a d e u n u r o c u l t i v o . S e c o n sidera positivo cuando se obtiene un crecimiento > 1 0 0 . 0 0 0 unidades
formadoras de c o l o n i a s ( U F C ] / m l . La r e c o l e c c i ó n de la orina debe seguir
las n o r m a s e n u n c i a d a s a n t e r i o r m e n t e y para evitar la c o n t a m i n a c i ó n
vaginal, r e c t a l o p e r i n e a l en c a s o s c o n c r e t o s , p u e d e realizarse un sondaje
v e s i c a l o i n c l u s o u n a p u n c i ó n suprapúbica. En p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s , el
r e c u e n t o d e 1 0 0 a 1 0 . 0 0 0 U F C / m l o b t e n i d a s por p u n c i ó n o p o r s o n d a j e
único puede indicar una infección urinaria verdadera. La presencia de
u n a bacteria por C A Á ( t i n c i ó n de GramJ en u n a gota de o r i n a sin c e n t r i fugar se c o r r e l a c i o n a c o n > 1 0 0 . 0 0 0 U F C / m l en el u r o c u l t i v o . El hallazgo
de 2 o m á s ' g é r m e n e s es s o s p e c h o s o de c o n t a m i n a c i ó n y debe r e c o l e c t a r s e
una segunda muestra.
La confirmación de una infección urinaria mediante el urocultivo no
permite establecer el diagnóstico topográfico (cistitis, pielitis, pielonefritis, a b s c e s o perinefrítico] y debe utilizarse la c o m b i n a c i ó n de hallazgos
c l í n i c o s y de laboratorio d i s c u t i d o s en este c a p í t u l o .
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Coyne DW. Renal Diseases. En: Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editors. T h e Washington
Manual of Medical Therapeutics. 29th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.
Denker BM, Brenner B. Cardinal manifestations of renal disease. En: Braunwald E, Fauci A,
Kasper D, et al, editors. Harrison's Principies of Internal Medicine. 14th ed. New York:
McGraw-Hill; 2 0 0 1 .
Kasiske BL, Keane WF. Laboratory assessment of renal disease: Clearence, urinalysis and
renal biopsy. En: Brenner BM, editor. The kidney. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 1996.
Levey AS. Nondiabetic kidney disease. N Engl J Med. 2002;347:1505-11.
Pagana KD, Pagana T J . Guía de Pruebas diagnósticas y de laboratorio. 2. ed. Madrid:
Mosby/Doyma Libros; 1996.
a
Capítulo
ANÁLISIS DEL ESPUTO
J. Zulueta, D. Moreno
E n l a a c t u a l i d a d , e l v a l o r c l í n i c o y d i a g n ó s t i c o del a n á l i s i s o r g a n o l é p t i c o del esputo ha perdido m u c h a de la i m p o r t a n c i a que antaño
p u d i e r a tener, sobre todo tras el desarrollo de t é c n i c a s de estudio de las
secreciones traqueobronquiales más fiables, como la broncoscopia con
c e p i l l a d o b r o n q u i a l y el l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r . A d e m á s , la d i s p o n i b i l i dad de n u e v a s t é c n i c a s de i m a g e n m á s p r e c i s a s , c o m o la tomografía corríp u t a r i z a d a h e l i c o i d a l o la t o m o g r a f í a p o r e m i s i ó n de p o s i t r o n e s ( P E T ) ,
permite caracterizar las enfermedades pulmonares sin n e c e s i d a d de
recurrir al estudio del esputo, muchas veces complejo y engorroso. S i n
embargo, el análisis de la e x p e c t o r a c i ó n sigue t e n i e n d o i m p o r t a n c i a en el
d i a g n ó s t i c o d e algunas e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s , c o m o l a t u b e r c u l o s i s .
T a m b i é n t i e n e valor e n algunas e n f e r m e d a d e s inflamatorias b r o n q u i a l e s
c o m o el a s m a o la e n f e r m e d a d p u l m o n a r obstructiva c r ó n i c a (EPOC) y en
el futuro, quizás, en el d i a g n ó s t i c o p r e c o z del c á n c e r de p u l m ó n
m e d i a n t e la d e t e c c i ó n de b i o m a r c a d o r e s .
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
El n ú m e r o y v o l u m e n global de los esputos eliminados durante el
d í a v a r í a n m u c h o d e u n e n f e r m o a otro y , e n g e n e r a l , n o s u e l e n t e n e r
e x c e s i v a t r a s c e n d e n c i a c l í n i c a . P u e d e n quedar falseados, e n e x c e s o , p o r
la saliva y m u c o s i d a d nasofaríngea o ser e s c a s o s si el enfermo deglute sus
esputos, c o n s c i e n t e o i n c o n s c i e n t e m e n t e . En u n a p e r s o n a sana se c a l c u l a
que se producen entre 10 y 1 0 0 mi de s e c r e c i o n e s traqueobronquiales
c a d a día. En m u c h a s enfermedades inflamatorias de las vías aéreas, c o m o
la b r o n q u i t i s c r ó n i c a , el a s m a b r o n q u i a l , las b r o n q u i e c t a s i a s o la fibrosis
quística, existe hipersecreción de moco. Cuando la cantidad de esputo
supera los 1 0 0 m l / d í a se suele hablar de broncorrea. En estos casos, la
m e d i c i ó n del v o l u m e n diario de esputo sí p u e d e ser útil, e s p e c i a l m e n t e
en las b r o n q u i e c t a s i a s o en los a b s c e s o s p u l m o n a r e s , ya que la c a n t i d a d
de e s p u t o d i s m i n u y e si h a y r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o y a u m e n t a durante
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las e x a c e r b a c i o n e s . La v ó m i c a es u n a f o r m a p a r t i c u l a r e i n f r e c u e n t e de
e x p e c t o r a c i ó n m a s i v a , de h a s t a 2 1 o m á s , q u e o c u r r e al v a c i a r s e un
e m p i e m a p l e u r a l o un a b s c e s o s u b f r é n i c o o h e p á t i c o a t r avés del á r b o l
bronquial.
Es interesante destacar que el d e s c e n s o del v o l u m e n de la e x p e c t o r a c i ó n n o i m p l i c a s i e m p r e l a r e s o l u c i ó n del c u a d r o c l í n i c o , y a q u e p u e d e
ser reflejo de u n a o b s t r u c c i ó n b r o n q u i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e p o r t u m o r e s
e s t e n o s a n t e s o p o r t a p o n e s d e m o c o e s p e s o . T a m b i é n p u e d e ser c o n s e c u e n c i a de la d e b i l i d a d de los m ú s c u l o s respiratorios, tal y c o m o s u c e d e
e n algunas e n f e r m e d a d e s n e u r o m u s c u l a r e s c o m o l a m i a s t e n i a gravis.
El c o l o r del esputo es variable y d e p e n d e de la e n f e r m e d a d respirator i a q u e l o p r o d u c e . C l á s i c a m e n t e s e h a n d e f i n i d o dos t i p o s d e e s p u t o
atendiendo al color: el esputo m u c o s o (incoloro o traslúcido, c o m o la
c l a r a de h u e v o o b l a n q u e c i n o ) y el p u r u l e n t o o m u c o p u r u l e n t o (amarillo-verdoso). E l ' c o l o r amarillo o verde s u e l e deberse a la l i b e r a c i ó n de la
enzima mieloperoxidasa por células inflamatorias, fundamentalmente
leucocitos polimorfonucleares y eosinófilos. Algunos gérmenes como
Pseudomonas, h o n g o s o l e v a d u r a s t a m b i é n p u e d e n t e ñ i r de v e r d e la
expectoración.
L a c o l o r a c i ó n r o j i z a del e s p u t o s u e l e ser a l a r m a n t e para e l e n f e r m o .
La expectoración de sangre se d e n o m i n a hemoptisis, lo cual abarca
desde el esputo c o n p e q u e ñ a s trazas de sangre hasta la e x p u l s i ó n de sangre f r e s c a ' o c o a g u l a d a s i n e s p u t o . E l t é r m i n o h e m o p t i s i s m a s i v a s e
e m p l e a c u a n d o el sangrado p u e d e p o n e r en peligro la vida, n o r m a l m e n t e
c u a n d o e l v o l u m e n e x p e c t o r a d o supera los 1 0 0 - 6 0 0 m i , según diferentes
autores. El riesgo de a s p i r a c i ó n y asfixia es alto, lo c u a l obliga a realizar
c o n u r g e n c i a diferentes pruebas diagnósticas y terapéuticas.
Las c a u s a s de h e m o p t i s i s s o n m ú l t i p l e s : b r o n q u i t i s aguda o c r ó n i c a ,
b r o n q u i e c t a s i a s , tuberculosis, a b s c e s o pulmonar, c á n c e r de p u l m ó n , cuerpos e x t r a ñ o s , t r a u m a a é r e o , fístulas b r o n c o v a s c u l a r e s , e s t e n o s i s m i t r a l ,
t r o m b o e m b o l i s m o e infarto pulmonar, coagulopatías, s í n d r o m e de Goodpasture, enfermedad de Wegener, m a l f o r m a c i o n e s vasculares, c o n s u m o de
c o c a í n a , e t c . E l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l debe r e a l i z a r s e c o n p r o c e s o s h e morrágicos a otro n i v e l que tiñan de sangre el esputo, c o m o las fosas nasales o la c a v i d a d b u c a l . La h e m o p t i s i s t a m b i é n debe diferenciarse del esputo rosado y e s p u m o s o del e d e m a agudo de p u l m ó n , del c o l o r h e r r u m b r o s o
de la n e u m o n í a lobar ( n o r m a l m e n t e s e c u n d a r i o a productos del catabolismo eritrocitario; a p a r e c e , sobre todo, en la n e u m o n í a p o r n e u m o c o c o ) , y
del esputo gelatinoso «en jarabe de grosella» del c a r c i n o m a p u l m o n a r o de
la n e u m o n í a p o r Klebsiella pneumoniae. El e s p u t o rojo, p e r o s i n sangre,
t a m b i é n se ha observado en algunos c a s o s de i n f e c c i ó n por Serratia marcescens o tras la t o m a de rifampicina. En o c a s i o n e s , el esputo p u e d e teñirse de c o l o r a c i o n e s grisáceas o negras c o m o c o n s e c u e n c i a de la c o n t a m i n a c i ó n ambiental, tal y c o m o s u c e d e en los fumadores o en los m i n e r o s .
El olor fétido suele i n d i c a r la p r e s e n c i a de g é r m e n e s anaerobios, sobre
todo en los a b s c e s o s p u l m o n a r e s y en algunos c a s o s de b r o n q u i e c t a s i a s .
La c o n s i s t e n c i a del e s p u t o es m u y variable según el tipo de patología
y t a m p o c o suele tener e x c e s i v a t r a s c e n d e n c i a c l í n i c a , a e x c e p c i ó n del
41
a s m a b r o n q u i a l . D u r a n t e las c r i s i s a s m á t i c a s , los e s p u t o s s u e l e n ser visc o s o s , e s p e s o s y difíciles de e x p e c t o r a r y p u e d e n « i m p a c t a r » en el inter i o r de los b r o n q u i o s m á s p e q u e ñ o s , d a n d o lugar a p e q u e ñ a s c o n d e n s a c i o n e s , atelectasias l a m i n a r e s y otras m a n i f e s t a c i o n e s r a d i o l ó g i c a s .
M é t o d o d e o b t e n c i ó n del esputo
En la práctica clínica habitual se emplean los esputos recogidos de
m a n e r a e s p o n t á n e a o tras fisioterapia respiratoria. S i n embargo, en algun o s c a s o s e s p r e c i s o r e c u r r i r a otras t é c n i c a s p a r a r e c o g e r u n a m u e s t r a
ú t i l , c o m o l a i n d u c c i ó n d e l e s p u t o o l a p u n c i ó n t r a n s t r a q u e a l (en
desuso).
La i n d u c c i ó n del esputo s u e l e ser b i e n tolerada p o r los p a c i e n t e s y se
puede utilizar en aquellos que no expectoran de manera espontánea,
i n c l u s o antes d e realizar p r u e b a s m á s i n v a s i v a s c o m o u n a fibrobroncosc o p i a . M e d i a n t e l a i n d u c c i ó n del e s p u t o s e h a o b t e n i d o u n b u e n rendim i e n t o d i a g n ó s t i c o en la t u b e r c u l o s i s , en la n e u m o n í a p o r Pneumocystis
jiroveci o en las n e o p l a s i a s p u l m o n a r e s . T a m b i é n se está e m p l e a n d o c a d a
vez c o n m a y o r f r e c u e n c i a en los p r o t o c o l o s c l í n i c o s y de i n v e s t i g a c i ó n
c o m o m é t o d o estandarizado de o b t e n c i ó n del esputo.
A u n q u e el p r o c e d i m i e n t o suele ser seguro, es p r e c i s o tener en c u e n t a
algunas p r e c a u c i o n e s antes y durante el p r o c e d i m i e n t o . El p e r s o n a l que
r e a l i c e l a t é c n i c a d e b e estar s u f i c i e n t e m e n t e e n t r e n a d o para r e a l i z a r d e
manera protocolizada todos los pasos. A d e m á s , puesto que existe un
m í n i m o riesgo d e b r o n c o s p a s m o grave, d e b e h a b e r s i e m p r e d i s p o n i b l e
un m é d i c o c e r c a de la sala donde se r e a l i c e el p r o c e d i m i e n t o . A n t e s de la
prueba debe m e d i r s e la función p u l m o n a r m e d i a n t e u n a espirometría c o n
la determinación del v o l u m e n espirado m á x i m o en el primer segundo
( V E M S ) . Si el valor del V E M S es bajo, la i n d u c c i ó n debería c o m e n z a r
c o n suero salino i s o t ó n i c o , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s c o n hiperreactividad b r o n q u i a l . A d e m á s , e n e s t o s c a s o s d e b e n n e b u l i z a r s e p r e v i a m e n t e
b r o n c o d i l a t a d o r e s c o m o los agonistas (32. Durante la i n d u c c i ó n t a m b i é n
d e b e r í a m e d i r s e e l V E M S d e m a n e r a regular, c o m o i n d i c a d o r d e l a toler a n c i a a la prueba. En la m a y o r í a de los casos, el p r o c e d i m i e n t o es el
siguiente: u n a v e z e x p l i c a d o a l p a c i e n t e , s e n e b u l i z a n 2 0 m i d e s o l u c i ó n
s a l i n a h i p e r t ó n i c a ( n o r m a l m e n t e a l 3 % ) durante 1 5 - 2 0 m i n u t o s ( o p c i o n a l m e n t e la s o l u c i ó n salina se p u e d e calentar previamente a 4 0 - 5 0 ° y también se p u e d e añadir 2-3 mi de glicerina o p r o p i l e n g l i c o l al 1 0 % ) .
P o s t e r i o r m e n t e , se recoge el p r i m e r esputo e x p e c t o r a d o tras la n e b u l i z a c i ó n y u n a s e g u n d a m u e s t r a a l a s 2 4 h o r a s del p r o c e d i m i e n t o . D e p e n diendo de la n e c e s i d a d c l í n i c a , es r e c o m e n d a b l e repetir la t é c n i c a durante
3 días c o n s e c u t i v o s . En c a s o s en los que la i n d u c c i ó n no se p r o d u c e , algun o s laboratorios e m p l e a n s o l u c i o n e s salinas h i p e r t ó n i c a s m á s c o n c e n t r a das (4 y 5 % ) .
I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la forma de o b t e n e r el e s p u t o , es i m p o r t a n t e
estandarizar la r e c o g i d a y el transporte del e s p u t o para que éste sea apto
p a r a s u e s t u d i o . S e d e b e n dar i n s t r u c c i o n e s p r e c i s a s y s e n c i l l a s a l
42
p a c i e n t e p a r a q u e c o l a b o r e . L a tos t i e n e q u e ser p r o f u n d a p a r a q u e e l
m a t e r i a l de estudio p r o c e d a del tracto respiratorio inferior. Se r e c o m i e n d a la l i m p i e z a b u c a l previa a la recogida, que debe realizarse en un
r e c i p i e n t e estéril, de b o c a a n c h a para que el p a c i e n t e p u e d a depositar el
e s p u t o d i r e c t a m e n t e y s i n p r o b l e m a s . El c i e r r e debe ser h e r m é t i c o para
evitar la c o n t a m i n a c i ó n de la m u e s t r a y de la p e r s o n a q u e lo m a n i p u l a .
La m u e s t r a debe ser c o r r e c t a m e n t e identificada y r e m i t i d a al laboratorio
lo m á s p r o n t o p o s i b l e . En c a s o c o n t r a r i o , se guardará en la n e v e r a h a s t a
su e n v í o al l a b o r a t o r i o . Un retraso en el p r o c e s a m i e n t o de 2 a 5 h o r a s a
temperatura a m b i e n t e d i s m i n u y e el a i s l a m i e n t o de Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y b a c i l o s gramnegativos, y a u m e n t a los
c u l t i v o s de flora c o m e n s a l . Es i m p o r t a n t e c o n t a c t a r c o n el m i c r o b i ó l o g o
s i s e s o s p e c h a n g é r m e n e s n o h a b i t u a l e s para utilizar diferentes t é c n i c a s
y m e d i o s de cultivo.
E X A M E N MICROSCÓPICO
Citología del e s p u t o
En el esputo p u e d e n encontrarse células exfoliadas del epitelio
b r o n q u i a l (ciliado c a l i c i f o r m e ) , del área alveolar (macrófagos alveolares,
células plasmáticas, linfocitos y mastocitos) y células inflamatorias
(neutrófilps, e o s i n ó f i l o s , m o n o l i t o s , macrófagos no a l v e o l a r e s y l i n f o c i tos). Algunas enfermedades se acompañan de alteraciones citológicas
que reflejan el estado de la m u c o s a b r o n q u i a l . A s í , en la b r o n q u i t i s crónica se pueden observar células bronquiales degeneradas con pérdida
de c i l i o s , p i c n o s i s y m e t a p l a s i a . En el a s m a b r o n q u i a l , las c é l u l a s apar e c e n h i n c h a d a s , c o n s e r v a n los c i l i o s y se exfolian formando grupos llamados cuerpos de Creóla, aunque también pueden verse en algunas
i n f e c c i o n e s virales.
E l a s m a s e a s o c i a f r e c u e n t e m e n t e c o n a u m e n t o del n ú m e r o d e e o s i nófilos en el esputo, que p u e d e n a l c a n z a r el 2 0 - 4 0 % del total de c é l u l a s ,
d e p e n d i e n d o de la estabilidad de la enfermedad y de la t o m a o no de cort i c o i d e s . La eosinofilia en el esputo p a r e c e r e l a c i o n a r s e c o n la s e v e r i d a d
del asma. A d e m á s , la a b u n d a n c i a de eosinófilos en el esputo a u m e n t a las
probabilidades de exacerbación asmática, aunque también predice una
b u e n a r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o . M á s r a r a m e n t e , durante las
e x a c e r b a c i o n e s a s m á t i c a s p u e d e n p r e d o m i n a r los neutrófilos, sobre todo
si el p a c i e n t e está t o m a n d o c o r t i c o i d e s orales.
En o c a s i o n e s , en el e x a m e n c i t o l ó g i c o de los p a c i e n t e s a s m á t i c o s pueden observarse cristales de C h a r c o t - L e y d e n , sobre todo durante las agud i z a c i o n e s . S e trata d e e s t r u c t u r a s r o m b o i d a l e s f o r m a d a s a p a r t i r d e
granulos y c o m p o n e n t e s c i t o p l a s m á t i c o s de eos i nóf ilos , basófilos y m a s t o c i t o s . L o s espirales de C u r s c h m a n son estructuras de m a t e r i a l m u c o s o
c o n u n a h e b r a central ( « m o l d e s » b r o n q u i a l e s ) , que p u e d e n aparecer e n e l
a s m a o en c u a l q u i e r otra e n f e r m e d a d b r o n q u i a l q u e c u r s e c o n s e c r e c i o n e s espesas.
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E n g e n e r a l , e l a s m a o c u p a c i o n a l p r e s e n t a las m i s m a s c a r a c t e r í s t i c a s
e n e l e s p u t o que e l a s m a n o o c u p a c i o n a l , d e t e c t á n d o s e u n a u m e n t o significativo de los eosinófilos en la secreción bronquial al exponerse al
agente c a u s a l .
L a tos c r ó n i c a s e a s o c i a , c a s i s i e m p r e , c o n neutrofilia e n e l esputo. S i n
e m b a r g o , h a s t a u n 4 0 % d e l o s p a c i e n t e s t i e n e u n r e c u e n t o alto d e e o s i n ó f i l o s y la m i t a d de é s t o s t i e n e , a d e m á s , h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l o
asma. En estos p a c i e n t e s , la p r e s e n c i a de eosinófilos en el esputo también predice una buena respuesta a corticoides.
En la enfermedad p u l m o n a r obstructiva c r ó n i c a (EPOC) las células
p r e d o m i n a n t e s en el esputo son los neutrófilos, y su valor absoluto se
relaciona con el V E M S y c o n la progresión de la obstrucción bronquial.
S i n e m b a r g o , e l r e c u e n t o d e e o s i n ó f i l o s p u e d e ser alto h a s t a e n u n 4 0 %
d e l o s p a c i e n t e s c o n E P O C . A l i g u a l q u e e n e l a s m a y e n l a tos c r ó n i c a ,
este h a l l a z g o t a m b i é n p r e d i c e u n a b u e n a r e s p u e s t a a c o r t i c o i d e s , i n c l u s o
a los i n h a l a d o s .
L o s resfriados c o m u n e s s e a s o c i a n p r e d o m i n a n t e m e n t e c o n i n f l a m a c i ó n n e u t r o f í l i c a t a n t o e n l o s p a c i e n t e s a s m á t i c o s c o m o e n los n o a s m á t i c o s . Los neutrófilos t a m b i é n son las c é l u l a s m á s frecuentes en las
i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s y tras la e x p o s i c i ó n a irritantes.
P o r ú l t i m o , el v a l o r de la c i t o l o g í a en las e n f e r m e d a d e s i n t e r s t i c i a l e s
es m u y limitado, ya que las células inflamatorias p r e d o m i n a n t e s , los
linfocitos, son m u y escasas en el esputo.
Citología
maligna
del
esputo
L a p r i n c i p a l i n d i c a c i ó n d e l a n á l i s i s c i t o l ó g i c o del e s p u t o e s e l diagn ó s t i c o de n e o p l a s i a p u l m o n a r . Es u n a t é c n i c a de bajo c o s t e y e x e n t a de
riesgos que puede ser m u y útil, aunque su sensibilidad no es óptima y
depende m u c h o de la e x p e r i e n c i a del citólogo. Estudios previos han
d e m o s t r a d o q u e n o e s u n a t é c n i c a e f i c a z p a r a e l c r i b a d o del c á n c e r d e
p u l m ó n , s i b i e n e l e s t u d i o g e n é t i c o d e las m u e s t r a s p o d r í a c a m b i a r este
c r i t e r i o e n u n futuro n o m u y l e j a n o . L a s e n s i b i l i d a d d e l e s t u d i o c i t o l ó gico a u m e n t a n o t a b l e m e n t e si la m u e s t r a se o b t i e n e a través de u n a t é c nica más invasiva, normalmente una fibrobroncoscopia con cepillado
bronquial y/o lavado broncoalveolar.
Para aumentar la sensibilidad de la citología del esputo se recom i e n d a un número adecuado de muestras (como m í n i m o c i n c o ) , que
p u e d e n r e c o g e r s e de m a n e r a e s p o n t á n e a o tras i n d u c c i ó n del e s p u t o . En
centros c o n experiencia, la sensibilidad de este proceso puede superar
el 9 0 % . El r e n d i m i e n t o diagnóstico es más alto en el c a r c i n o m a escam o s o y en el de c é l u l a s p e q u e ñ a s , p r o b a b l e m e n t e por la m a y o r c a p a c i d a d
de exfoliación de estos tipos celulares, disminuyendo de manera notab l e e n c a s o s d e o b s t r u c c i ó n b r o n q u i a l . L a s m u e s t r a s s e t i ñ e n e n fresco
c o n l a t i n c i ó n d e P a p a n i c o l a o u . L a p r e s e n c i a d e macrófagos p u l m o n a r e s
i n d i c a que l a m u e s t r a e s a d e c u a d a . S e p u e d e n distinguir tres t i p o s c e l u lares de neoplasia primaria pulmonar: epidermoide, glandular (adenoc a r c i n o m a ) e in diferenciado ( c é l u l a s p e q u e ñ a s o grandes). La c o r r e l a c i ó n
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c i t o h i s t o l ó g i c a s u e l e ser superior a l 8 0 % y s o b r e p a s a e l 9 5 % e n e l c a r c i n o m a e s c a m o s o y en el de células p e q u e ñ a s . Los falsos positivos son
raros y p u e d e n detectarse, por e j e m p l o , en p a c i e n t e s s o m e t i d o s a radioterapia sobre la región t o r á c i c a .
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
Bacterias
A s í c o m o el cultivo positivo en sangre o en l í q u i d o pleural i d e n t i f i c a
d e f i n i t i v a m e n t e al g e r m e n c a u s a l de u n a i n f e c c i ó n , el a i s l a m i e n t o de un
m i c r o o r g a n i s m o de u n a m u e s t r a de las vías respiratorias no i m p l i c a
n e c e s a r i a m e n t e que sea el r e s p o n s a b l e de la enfermedad. M u c h o s m i c r o o r g a n i s m o s p u e d e n ser flora n o r m a l o c o l o n i z a d o r e s del tracto r e s p i r a torio y no s e r r e s p o n s a b l e s del s í n d r o m e c l í n i c o [Staphylococcus spp.,
Streptococcus
spp.,
Pneumococcus,
Moraxella
catarrhalis,
etc.).
Además, entre un 2 5 - 3 0 % de los p a c i e n t e s c o n n e u m o n í a no expectoran.
T a m b i é n debe tenerse e n c u e n t a que e l esputo n o e s u n a m u e s t r a v á l i d a
en las i n f e c c i o n e s por anaerobios, ya que estos gérmenes constituyen
parte'de la flora oral habitual. Por tanto, todavía e x i s t e c o n t r o v e r s i a
a c e r c a del verdadero valor diagnóstico de algunas m u e s t r a s respiratorias.
El primer paso (y el más importante) en la evaluación del esputo es
la tinción de Gram, ya que permite evaluar si la muestra es adecuada
para cultivo y ayuda a interpretar los resultados. Se h a n p r o p u e s t o varias
guías para la e v a l u a c i ó n de la « c a l i d a d » del esputo, u t i l i z a n d o diferentes
c o m b i n a c i o n e s y p u n t o s de corte r e s p e c t o al n ú m e r o de c é l u l a s epiteliales e s c a m o s a s y / o l e u c o c i t o s p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( P M N ) , sin que n i n g u n a
h a y a d e m o s t r a d o u n a e f i c a c i a c l a r a m e n t e superior. E n general, l a m u e s tra se c o n s i d e r a a d e c u a d a y c l í n i c a m e n t e útil si se o b s e r v a n al m i c r o s c o pio 25 o m á s P M N y m e n o s de 10 c é l u l a s epiteliales por c a m p o a
1 0 0 a u m e n t o s . L a p r e s e n c i a d e m ú l t i p l e s tipos d e b a c t e r i a s sugiere c o n t a m i n a c i ó n c o n m i c r o f l o r a oral. Si el esputo es r e c h a z a d o y no se cultiva,
se d e b e avisar al c l í n i c o y se d e b e repetir la t o m a de m u e s t r a s .
L a t i n c i ó n d e G r a m p u e d e ser c r u c i a l p a r a definir l a e t i o l o g í a b a c t e riana de una neumonía. La presencia de un microorganismo predomin a n t e p u e d e ser el ú n i c o dato e t i o l ó g i c o , ya que el c r e c i m i e n t o in vitro de
a l g u n o s p a t ó g e n o s (p. e j . , Streptococcus pneumoniae) p u e d e estar dific u l t a d o p o r l a flora r e s p i r a t o r i a e n d ó g e n a . D e s g r a c i a d a m e n t e , m u c h a s
muestras purulentas mostrarán u n a m e z c l a de varios microorganismos,
sin un tipo morfológico sobresaliente. Esto puede ser debido al c r e c i m i e n t o de flora no patógena, o a la p r e s e n c i a de i n f e c c i o n e s m u l t i b a c t e r i a n a s , c o m o ocurre e n algunos a b s c e s o s p u l m o n a r e s . E n las n e u m o n í a s
atípicas el valor del esputo es m u c h o menor. En general, estos p a c i e n t e s
suelen expectorar esputos mucoides con abundantes leucocitos P M N y
c o n p o c o s g é r m e n e s e n l a t i n c i ó n d e Gram.
Las t é c n i c a s i n m u n o l ó g i c a s d e t e c t a n d e forma r á p i d a a n t í g e n o s b a c terianos en el esputo. En la actualidad, su interés en la práctica clínica
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es limitado. De h e c h o , las t é c n i c a s de d e t e c c i ó n del n e u m o c o c o o los
e s t u d i o s de i n m u n o f l u o r e s c e n c i a para Legionella e s t á n s i e n d o sustituidos por la d e t e r m i n a c i ó n r á p i d a de sus antígenos e s p e c í f i c o s en la orina,
que, c o m b i n a d o s con el cultivo bacteriano habitual, arrojan un b u e n
r e n d i m i e n t o diagnóstico.
L o s c u l t i v o s b a c t e r i a n o s p e r m i t e n el c r e c i m i e n t o e i d e n t i f i c a c i ó n de
los m i c r o o r g a n i s m o s , y p e r m i t e n estudiar la s e n s i b i l i d a d a diferentes ant i b i ó t i c o s . E n p a c i e n t e s que h a n i n i c i a d o t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o a n t e s
d e l a r e c o g i d a del e s p u t o s e o b s e r v a u n a d i s m i n u c i ó n d e l n ú m e r o d e
cultivos
positivos
para
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
P a r a e l d i a g n ó s t i c o d e t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r s e e m p l e a n las t i n c i o n e s de Z i e h l - N e e l s e n , K i n y o u n o la a u r a m i n a - r o d a m i n a . La p r e s e n c i a de
b a c i l o s á c i d o - a l c o h o l r e s i s t e n t e s e n e l esputo n o e s s i e m p r e d i a g n ó s t i c a
d e t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r , y a q u e o t r a s m i c o b a c t e r i a s (M. complejo
avium o M. kansasii) o la Nocardia asteroides t a m b i é n p u e d e n t e ñ i r s e
con esa t é c n i c a . Por tanto, para establecer un diagnóstico correcto es
n e c e s a r i o , a d e m á s , u n c o n t e x t o c l í n i c o a d e c u a d o y / o u n cultivo p o s i t i v o
en m e d i o de L ó w e n s t e i n - J e n s e n . Para a u m e n t a r el r e n d i m i e n t o diagnóst i c o s e a c o n s e j a r e c o g e r , a l m e n o s , tres m u e s t r a s d e e s p u t o , p r e f e r i b l e m e n t e por la mañana. En algunos casos puede ser útil la t i n c i ó n y el
cultivo de aspirado gástrico. En caso de no poder obtener una buena
m u e s t r a , p u e d e intentarse l a i n d u c c i ó n del esputo m e d i a n t e suero s a l i n o
h i p e r t ó n i c o . P o r ú l t i m o , l a b r o n c o s c o p i a c o n lavado b r o n c o a l v e o l a r perm i t e o b t e n e r m u e s t r a s a d e c u a d a s e n a q u e l l o s p a c i e n t e s e n los que persiste la duda diagnóstica.
Cuando se detecta una cavitación progresiva en el pulmón, la realización de baciloscopias seriadas permite excluir razonablemente la
i n f e c c i ó n p o r M. tuberculosis si s o n p e r s i s t e n t e m e n t e n e g a t i v a s , o b l i g a n d o a d e s c a r t a r otros p r o c e s o s ( n e o p l a s i a s , n e u m o n í a n e c r o t i z a n t e ,
a b s c e s o p u l m o n a r , e t c . ) . En la s a r c o i d o s i s y en la s i l i c o s i s t a m b i é n pueden observarse imágenes que sugieran una tuberculosis, pero con bacil o s c o p i a s negativas.
Las micobacterias tienen un crecimiento lento en medios de cultivo
(4 a 8 s e m a n a s ) . El e m p l e o de m e d i o s de cultivo c o n d e t e c c i ó n r a d i o m é trica del c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o ( B A C T E C ) permite, en la actualidad,
r e d u c i r el t i e m p o de diagnóstico a 2 o 3 s e m a n a s . Las pr uebas diagnósticas b a s a d a s en la a m p l i f i c a c i ó n de á c i d o s n u c l e i c o s de las m i c o b a c t e r i a s
s u e l e n dar resultados p o s i t i v o s e n p o c a s horas. S i n embargo, s o n m e n o s
s e n s i b l e s que el cultivo c o n v e n c i o n a l y b a s t a n t e m á s c o s t o s a s .
H o n g o s y parásitos
La p r e s e n c i a de h o n g o s en el esputo es un h e c h o m u y frecuente en la
p r á c t i c a c l í n i c a diaria, sobre todo en p a c i e n t e s que están r e c i b i e n d o antib a c t e r i a n o s d e a m p l i o e s p e c t r o . E n o c a s i o n e s , e s difícil p r e c i s a r e l verdadero valor de este hallazgo en la p a t o l o g í a del enfermo. N o r m a l m e n t e ,
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el esputo puede c o n t e n e r algunos filamentos de hongos y levaduras,
sobre todo Candida albicans, que s u e l e ser un c o m e n s a l h a b i t u a l en los
seres h u m a n o s . A u n q u e e x i s t e n c a s o s d o c u m e n t a d o s d e n e u m o n í a p o r
C. albicans, s o n e x t r e m a d a m e n t e raros y, en a l g u n o s c a s o s , c u e s t i o n a b l e s . En el c a s o de Aspergillus s u c e d e algo s i m i l a r , ya q u e la d i s t r i b u c i ó n de este m i c r o o r g a n i s m o es u n i v e r s a l y la i n h a l a c i ó n de sus esporas
e s m u y frecuente. S i n embargo, l a e n f e r m e d a d p u l m o n a r e s e x t r e m a d a m e n t e rara en sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s . Por otro lado, el a i s l a m i e n t o
de Aspergillus en el esputo no es un criterio diagnóstico de aspergilosis
b r o n c o p u l m o n a r alérgica.
L a c i t o l o g í a d e e s p u t o p u e d e ser m u y ú t i l e n e l d i a g n ó s t i c o d e n e u m o n í a p o r Pneumocystis jiroveci, a u n q u e los r e s u l t a d o s son m u y variab l e s de u n o s l a b o r a t o r i o s a otros. En la m a y o r í a de l o s c a s o s es p r e c i s o
realizar un lavado b r o n c o a l v e o l a r p o r falta de e x p e c t o r a c i ó n o p o r rentab i l i d a d baja del estudio del esputo. La i n d u c c i ó n del esputo es rentable,
sobre todo en pacientes con S I D A que no realizan quimioprofilaxis, y
p e r m i t e el diagnóstico en el 7 0 - 8 0 % de los c a s o s . P. jiroveci se i d e n t i f i c a
c o n varias t i n c i o n e s : plata m e t e n a m i n a o azul de toluidina, que t i ñ e n
s e l e c t i v a m e n t e la p a r e d de los quistes del g e r m e n y W r i g h t - G i e m s a que
tiñe, a d e m á s , los trofozoitos.
Gracias a la g e n e r a l i z a c i ó n de las m e d i d a s higiénico-sanitarias, la
detección de parásitos animales en el esputo es m u y rara en nuestro
m e d i o . L a p r e s e n c i a d e g a n c h o s del e q u i n o c o c o e n l a h i d a t i d o s i s p u l monar, h u e v o s de Paragonimus en la distomatosis p u l m o n a r o amebas en
el absceso pulmonar amebiano, son hallazgos clásicos extremadamente
infrecuentes en la actualidad.
BIBLIOGRAFÍA R E C O M E N D A D A
Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Londo D, Jameson I. Harrison's principles of
internal medicine. 15th ed. McGraw-Hill; 2 0 0 1 .
Manser RL, Irving L B , Stone C, Byrnes G, Abramson M, Campbell D. Cribaje (screening)
para el cancer de pulmón (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2005 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com
Mason R, Broadms V, Murray J, Nadel J. Murray & Nadel's Textbook of respiratoty medicine. 4th ed. Harcourt Health Sciences Group; 2005.
Paggiaro PL, Chanez P, Holz O, Ind PW, Djukanovic R, Maestrelli P, et al. Sputum induction.
EurRespir J Suppl. 2002;37:S3-S8.
Pavord ID, Sterk PJ, Hargreave FE, Kips JC, Inman MD, Louis R, et al. Clinical applications
of assessment of airway inflammation using induced sputum. Eur Respir J Suppl.
2002;37:S40-S3.
Capítulo
EXÁMENES DE SANGRE:
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
a
J. Pastrana, J. P. García, M. P. Civeira, J. M. Prieto
GLUCEMIA
La g l u c o s a es un a z ú c a r s i m p l e formado por seis á t o m o s de c a r b o n o .
Su m e t a b o l i s m o oxidativo p r o p o r c i o n a la m a y o r parte de la energía utilizada por el o r g a n i s m o , por lo que e x i s t e n distintos m e c a n i s m o s de control h o m e o s t á t i c o p a r a m a n t e n e r u n a s c o n c e n t r a c i o n e s c o n s t a n t e s q u e
o s c i l a n entre 70 y 1 1 0 m g / d l en ayunas.
Para su m e d i c i ó n a n t i g u a m e n t e se u t i l i z a b a n s i s t e m a s de d e t e r m i n a c i ó n de g l u c o s a en sangre total que h o y en día h a n s i d o s u s t i t u i d o s por
m é t o d o s e n z i m á t i c o s m á s e x a c t o s que realizan la d e t e r m i n a c i ó n de gluc o s a en suero. E s t a d i f e r e n c i a c i ó n es i m p o r t a n t e ya que la c o n c e n t r a c i ó n
de g l u c o s a en el suero es m a y o r q u e en la sangre total. Al c o n t e n e r esta
ú l t i m a más proteínas que el suero p o s e e m e n o r porcentaje de agua y,
p o r tanto, la c o n c e n t r a c i ó n de g l u c o s a disuelta es menor.
L o s g l u c ó m e t r o s portátiles h a n supuesto un n o t a b l e a v a n c e en el autoc o n t r o l de los valores de g l u c e m i a en p a c i e n t e s d i a b é t i c o s . S i n embargo,
el h e c h o de que utilicen para la d e t e r m i n a c i ó n de la g l u c e m i a sangre
c o m p l e t a p u e d e originar d i s c r e p a n c i a s c o n los valores obtenidos en laboratorios c o n v e n c i o n a l e s donde se analizan los valores de glucosa en
suero. Estas d i s c r e p a n c i a s p u e d e n verse i n c r e m e n t a d a s en s i t u a c i o n e s de
a n e m i a (cantidad i n s u f i c i e n t e de h e m a t ó c r i t o s ) que t e n d e r í a a elevar los
valores de g l u c e m i a o de p o l i g l o b u l i a ( a u m e n t o del n ú m e r o de h e m a t ó critos) que originaría el efecto contrario.
Es por ello p o r lo que, en p a c i e n t e s que realizan c o n t r o l e s p e r i ó d i c o s
c o n g l u c ó m e t r o s p e r s o n a l e s , es a c o n s e j a b l e verificar p e r i ó d i c a m e n t e los
resultados c o n d e t e r m i n a c i o n e s c o n v e n c i o n a l e s de laboratorio para c o n s tatar que las diferencias se e n c l a v a n dentro de l í m i t e s a c e p t a b l e s (± 1 5 %
r e s p e c t o al resultado del laboratorio de referencia).
48
Hiperglucemia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
H i p e r g l u c e m i a fisiológica: se c a r a c t e r i z a por ser transitoria y no m u y
elevada; se observa en s i t u a c i o n e s de a n s i e d a d , esfuerzos m u s c u l a r e s
intensos y, a v e c e s , durante la m e n s t r u a c i ó n o e x p o s i c i ó n a b a n o s
calientes.
Hiperglucemia de estrés: relacionada con situaciones de activación
catecolaminérgica, especialmente en el paciente crítico: politraum a t i s m o s , g r a n d e s q u e m a d o s , s e p s i s , shock, a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r (ACV, e s p e c i a l m e n t e el h e m o r r á g i c o ) , infarto agudo de
miocardio, a veces en la hepatopatía descompensada, epilepsia,
encefalitis, etc.
I n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a : se c a r a c t e r i z a por v a l o r e s r e p e t i d o s
de g l u c e m i a basal de entre 1 1 0 y 1 2 5 mg/dl o g l u c e m i a s de entre
1 4 0 - 1 9 9 m g / d l a las 2 horas de u n a p r u e b a de sobrecarga oral de
glucosa. S u e l e c o r r e s p o n d e r a una s i t u a c i ó n previa a la diabetes
mellitus.
Diabetes mellitus: definida según los criterios de la Organización
Mundial de la Salud (OMS] de 1 9 9 8 por valores repetidos de glucemiajpasal m a y o r o igual a 1 2 6 m g / d l o g l u c e m i a a l o s 1 2 0 m i n u t o s de
la p r u e b a de t o l e r a n c i a oral a la g l u c o s a m a y o r o igual a 2 0 0 m g / d l .
Estas determinaciones deben confirmarse una segunda vez salvo en
s i t u a c i o n e s d e d e s c o m p e n s a c i ó n m e t a b ó l i c a aguda.
Un c a s o e s p e c i a l de diabetes lo c o n s t i t u y e la diabetes g e s t a c i o n a l , que
h a b i t u a l m e n t e c e d e d e s p u é s del parto, pero que es un factor p r e d i c t o r
d e d i a b e t e s futura (el 6 0 % d e l o s c a s o s d e s a r r o l l a n d i a b e t e s e n l o s
1 5 años s i g u i e n t e s ] ,
L o s criterios para el diagnóstico s o n la s u p e r a c i ó n en 2 de los siguientes 4 p u n t o s en la p r u e b a de sobrecarga oral c o n 1 0 0 g de glucosa: b a s a l
1 0 5 m g / d l ; 6 0 m i n u t o s 1 9 0 m g / d l ; 1 2 0 m i n u t o s 1 6 5 mg/dl; 1 8 0 m i n u tos 1 4 5 . m g / d l .
Hiperglucemia secundaria a endocrinopatías: acromegalia, síndrome
d e Cushing, h i p e r t i r o i d i s m o , g l u c a g o n o m a , s o m a t o s t a t i n o m a .
Hiperglucemia iatrógena: secundaria a tratamiento con glucocorticoides, h o r m o n a adrenocorticotropa (ACTH) o diuréticos tiazídicos.
Hiperglucemia por i n t o x i c a c i ó n aguda con m o n ó x i d o de carbono,
morfina, s a l i c i l a t o s o teofilinas.
H i p e r g l u c e m i a s e c u n d a r i a a p a n c r e a t i t i s aguda: m a r c a d o r de gravedad si es m a y o r de 2 5 0 m g / d l .
Otras: avitaminosis B i , encefalopatía de W e r n i c k e , ataxia de Fried r e i c h , t u m o r e s de los ganglios b á s a l e s .
1
2
1
2
Encefalopatía de Wernicke: cuadro neurológico originado por déficit de tiamina que aparece fundamentalmente en pacientes a l c o h ó l i c o s y/o desnutridos y que se caracteriza por alteraciones
oculomotoras, ataxia y estado confusional.
Ataxia de Friedreich: trastorno autosómico recesivo que afecta al sistema nervioso central (ataxia cerehelosa, disartria escandida), sistema musculoesquelético (escoliosis, pie cavo), corazón
(miocardiopatía) y sistema endocrino (diabetes).
Exámenes de sangre: bioquímica hemática
49
Hipoglucemia
A u n q u e se c o n s i d e r a p a t o l ó g i c a u n a cifra de g l u c e m i a inferior a
55 mg/dl, el valor de hipoglucemia sintomática varía m u c h o de forma
i n d i v i d u a l y según la s i t u a c i ó n c l í n i c a , p o r lo que el d i a g n ó s t i c o sindróm i c o de h i p o g l u c e m i a se r e a l i z a m e d i a n t e la v e r i f i c a c i ó n de la tríada de
W h i p p l e : s í n t o m a s sugestivos, c o n c e n t r a c i ó n baja de g l u c o s a y alivio sint o m á t i c o tras la e l e v a c i ó n de la g l u c e m i a .
T r a d i c i o n a l m e n t e la h i p o g l u c e m i a se ha c l a s i f i c a d o en 2 grupos:
•
•
De ayuno: caracterizada por aparición del cuadro después de 5-6 horas
tras la ú l t i m a ingesta.
P o s p r a n d i a l o reactiva: en la que se desarrollan l o s s í n t o m a s 2-4 h o r a s
d e s p u é s del c o n s u m o d e a l i m e n t o s .
N o obstante, dada s u elevada i n c i d e n c i a (el 9 0 % d e los c a s o s d e h i p o g l u c e m i a s i n t o m á t i c a ) , c o n s i d e r a r e m o s en un g r u p o aparte y en p r i m e r
lugar la h i p o g l u c e m i a del p a c i e n t e d i a b é t i c o .
Hipoglucemia
en
el paciente
diabético
Se debe a un d e s e q u i l i b r i o entre la dosis de i n s u l i n a y / o a n t i d i a b é t i c o
oral a d m i n i s t r a d o m á s e l e j e r c i c i o f í s i c o r e a l i z a d o frente a l aporte c a l ó r i c o , por e x c e s o de los p r i m e r o s c o n r e s p e c t o al ú l t i m o .
D e l o s a n t i d i a b é t i c o s orales, s o n las s u l f o n i l u r e a s las q u e c o n m a y o r
f r e c u e n c i a p r o v o c a n h i p o g l u c e m i a , que p u e d e p r o l o n g a r s e h a s t a 7 2 h o ras. E l riesgo e s m í n i m o c o n l a repaglinida, bajo c o n las t i a z o l i d i n d i o n a s ,
m u y bajo c o n las b i g u a n i d a s y n u l o c o u l o s i n h i b i d o r e s d e l a alfaglucosidasa.
Hipoglucemia
reactiva
P u e d e definirse c o m o a q u e l l a que t i e n e lugar tras la ingesta y es autol i m i t a d a . S u s c a u s a s son:
•
•
•
D e f e c t o s e n z i m á t i c o s en el m e t a b o l i s m o h i d r o c a r b o n a d o o a m i n o a c í d i c o : g a l a c t o s e m i a , i n t o l e r a n c i a a la f r u c t o s a , s e n s i b i l i d a d a la l e u cina.
H i p e r i n s u l i n i s m o a l i m e n t a r i o en p a c i e n t e s c o n a b s o r c i ó n r á p i d a de
hidratos de c a r b o n o por gastrectomía, g a s t r o y e y u n o s t o m í a , v a g o t o m í a
y p i l o r o p l a s t i a ( s í n d r o m e de D u m p i n g ) .
H i p o g l u c e m i a r e a c t i v a i d i o p á t i c a : en r e l a c i ó n c o n el m e c a n i s m o anterior sin que se e n c u e n t r e u n a c a u s a definida.
Hipoglucemia
1.
de
ayuno
o
postabsortiva
Por aumento de la captación de glucosa por los tejidos no c o m p e n s a d a por a u m e n t o en la p r o d u c c i ó n de g l u c o s a :
50
a) Con h i p e r i n s u l i n i s m o :
- I n s u l i n o m a o t u m o r de c é l u l a s b e t a p a n c r e á t i c a s , q u e en un
p e q u e ñ o p o r c e n t a j e de c a s o s p u e d e formar parte del s í n d r o m e
de n e o p l a s i a e n d o c r i n a m ú l t i p l e tipo I ( M E N I).
- H i p o g l u c e m i a autoinmune: por p r o d u c c i ó n de anticuerpos
a n t i i n s u l i n a o antirreceptor de i n s u l i n a .
- H i p o g l u c e m i a neonatal: en hijos de madres diabéticas, por
hiperinsulinismo en relación con la hipertrofia insular comp e n s a d o r a durante el e m b a r a z o .
- Fármacos: quinina, pentamidina.
- Sepsis: ocasionalmente.
b) C o n c o n c e n t r a c i o n e s a d e c u a d a s de i n s u l i n a :
- Tumores extrapancreáticos mesenquimatosos (mesoteliomas,
sarcomas retroperitoneales] y con m e n o r frecuencia en hepat o c a r c i n o m a s , c a r c i n o m a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s , r e n a l e s y adren a l e s , p o r p r o d u c c i ó n d e factor d e c r e c i m i e n t o i n s u l i n o i d e I I
(IGF-II).
- D é f i c i t e n z i m á t i c o s h e r e d i t a r i o s : déficit de c a r n i t i n a y alterac i o n e s en la o x i d a c i ó n de los á c i d o s grasos.
T* C a q u e x i a .
.2. P o r p r o d u c c i ó n i n s u f i c i e n t e de glucosa:
- I n s u f i c i e n c i a a d r e n a l p r i m a r i a ( e n f e r m e d a d de A d d i s o n ) o
s e c u n d a r i a , debido en a m b o s c a s o s a u n a p r o d u c c i ó n deficitar i a de cortisol.
- Defecto de s e c r e c i ó n de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o .
- Déficit de s e c r e c i ó n de c a t e c o l a m i n a s y / o glucagón.
- Déficit e n z i m á t i c o s : g l u c o g e n o s i s , déficit de fructosa 1,6-difosfato.
- H i p o g l u c e m i a c e t ó s i c a de la infancia.
- M a l n u t r i c i ó n grave.
- I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a aguda grave.
- I n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a o r e n a l en fases m u y avanzadas.
- I n g e s t a a b u n d a n t e de a l c o h o l , s o b r e t o d o si se p e r m a n e c e en
ayunas, debido a i n h i b i c i ó n de la g l u c o n e o g é n e s i s .
- S a l i c i l a t o s en dosis elevadas.
FRUCTOSAMINA PLASMÁTICA
D e t e r m i n a l a c o n c e n t r a c i ó n d e las p r o t e í n a s s é r i c a s g l i c o s i l a d a s n o
l á b i l e s , p r o p o r c i o n a n d o u n a e s t i m a c i ó n d e las c o n c e n t r a c i o n e s m e d i a s
de g l u c o s a p l a s m á t i c a entre 1 y 3 s e m a n a s antes. Su v a l o r n o r m a l es de
2,4-3,4 mmol/1.
S u u s o f u n d a m e n t a l r a d i c a e n l a m o n i t o r i z a c i ó n del t r a t a m i e n t o d e
los p a c i e n t e s d i a b é t i c o s , de forma que su valor se c o r r e l a c i o n a de forma
directa c o n las cifras de g l u c e m i a , a u n q u e debe tenerse en c u e n t a que su
valor está influido de forma directa por las c o n c e n t r a c i o n e s p l a s m á t i c a s
de a l b ú m i n a y p r o t e í n a s .
51
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
La glucosa se une a la h e m o g l o b i n a en un porcentaje determinado y de
m a n e r a casi irreversible durante los 1 2 0 días de vida de los h e m a t í e s . Por
tanto, la c o n c e n t r a c i ó n de la h e m o g l o b i n a g l i c o s i l a d a ( H b A ) es proporcional a la c o n c e n t r a c i ó n plasmática m e d i a de glucosa durante ese período
de tiempo (6-12 semanas previas). Su valor normal oscila entre el 4 y el 7 % .
Su p r i n c i p a l u t i l i d a d es q u e c o n t r i b u y e a m o n i t o r i z a r de f o r m a global la g l u c e m i a en el p a c i e n t e d i a b é t i c o y sirve de guía al tratamiento, ya
q u e e s u n e x c e l e n t e p r e d i c t o r d e p r o g r e s i ó n d e las c o m p l i c a c i o n e s . D e
esta forma c u a n d o la H b A m e d i a a n u a l es 1,7 v e c e s m a y o r que el l í m i t e
superior (aproximadamente el 1 2 % ) , se producen c o m p l i c a c i o n e s en la
m a y o r í a de casos.
Se c o n s i d e r a q u e c u a n d o su v a l o r es s u p e r i o r al 7% en 2 d e t e r m i n a c i o n e s c o n s e c u t i v a s debe c o n s i d e r a r s e un c a m b i o en la estrategia de trat a m i e n t o de la diabetes.
Para su c o r r e c t a v a l o r a c i ó n debe t e n e r s e en c u e n t a que los valores de
H b A p u e d e n a u m e n t a r e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
lc
l c
l c
•
•
•
•
•
•
•
•
P r e s e n c i a de H b F > 0 , 5 % .
I n s u f i c i e n c i a renal c r ó n i c a c o n o sin h e m o d i á l i s i s .
A n e m i a ferropénica.
Esplenectomía.
Hipertrigliceridemia.
Ingesta i m p o r t a n t e de a l c o h o l .
T o x i c i d a d por p l o m o y o p i á c e o s .
Tratamiento c o n s a l i c i l a t o s en dosis elevadas.
A s í m i s m o p u e d e d i s m i n u i r e n c a s o de:
•
•
•
•
•
P r e s e n c i a de H b S , HbC y HbD.
Anemia hemolítica.
P é r d i d a h e m á t i c a aguda o c r ó n i c a .
Embarazo.
T o m a de grandes c a n t i d a d e s de v i t a m i n a s C y E.
L A C T A C I D E M I A Y P I R U V I C E M I A (ácidos láctico y pirúvico)
C o m o el ácido l á c t i c o es la forma r e d u c i d a del p i r ú v i c o y sus trastorn o s a m e n u d o s o n c o m u n e s , los e s t u d i a m o s c o n j u n t a m e n t e . E n c o n d i ciones n o r m a l e s , sus c o n c e n t r a c i o n e s plasmáticas oscilan entre 5 y
20 m g / d l para el lactato y entre 0,5 y 2 m g / d l para el piruvato.
S u d e t e r m i n a c i ó n debe h a c e r s e i n m e d i a t a m e n t e tras l a e x t r a c c i ó n d e
la sangre, ya que, de lo c o n t r a r i o , la g l u c o l i s i s c o n d u c i r á a un valor fals a m e n t e elevado d e l a c t a c i d e m i a .
P u e d e n p r e s e n t a r s e a u m e n t o s f i s i o l ó g i c o s tras l a i n g e s t i ó n d e gluc o s a o e n l a p r i m e r a h o r a tras s u a d m i n i s t r a c i ó n i n t r a v e n o s a ; t a m b i é n
52
p u e d e elevarse de forma fisiológica ante esfuerzos físicos i n t e n s o s (la l a c t a c i d e m i a p u e d e llegar hasta 1 0 0 m g / d l después d e e j e r c i c i o e x t e n u a n t e ) .
L o s a u m e n t o s p a t o l ó g i c o s de l a c t a c i d e m i a se c l a s i f i c a n en 2 grupos:
1. Con a u m e n t o del c o c i e n t e lactato/piruvato (L/P > 1 0 ) : traduce h i p o x i a
tisular y aparece en:
a) Estados de s h o c k : en esta c i r c u n s t a n c i a sugiere u n a s i t u a c i ó n evol u c i o n a d a , g e n e r a l m e n t e irreversible.
b) Insuficiencia cardíaca o coronariopatía aguda grave (aumento ligero).
c) I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a grave o i n t o x i c a c i ó n p o r m o n ó x i d o de
carbono.
d) í l e o obstructivo c o n asa estrangulada.
e) Tratamiento c o n b i g u a n i d a s , h o y día raro desde la u t i l i z a c i ó n de la
metformina.
f) I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a aguda grave.
g) Hipovitaminosis o avitaminosis Eh, en estados avanzados de carencia.
h) I n t o x i c a c i ó n e t í l i c a aguda.
i) S o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o .
2. Con c o c i e n t e lactato/piruvato normal: es m u c h o más rara y puede
o b e d e c e r a:
a). H i p e r v e n t i l a c i ó n .
b) G l u c o g e n o s i s .
c) Infusiones c o n b i c a r b o n a t o .
U R E A P L A S M Á T I C A Y N I T R Ó G E N O UREICO
L a u r e a e s e l p r o d u c t o final del c a t a b o l i s m o p r o t e i c o , s e c o n s i d e r a n
cifras n o r m a l e s v a l o r e s entre 12 y 54 m g / d l . En d e t e r m i n a d o s laboratorios, p a r t i c u l a r m e n t e e n los p a í s e s a n g l o s a j o n e s , l a d e t e r m i n a c i ó n p l a s m á t i c a de urea se sustituye por la del nitrógeno u r e i c o ( B U N ) , c u y o
v a l o r n o r m a l es de 8-25 m g / d l .
D e b i d o a s u alta c o r r e l a c i ó n c o n los s í n t o m a s u r é m i c o s , e l v a l o r d e
u r e m i a es un b u e n p r e d i c t o r de la n e c e s i d a d de d i á l i s i s , y é s t a se d e b e
tener e n c u e n t a c u a n d o las cifras s u p e r a n los 2 0 0 m g / d l .
3
U r e a alta (hiperazoemia)
De m o d o p r á c t i c o , para la i n t e r p r e t a c i ó n de u n a cifra elevada de urea
p l a s m á t i c a p u e d e n distinguirse 2 c a u s a s :
1.
Extrarrenales: por a u m e n t o de p r o d u c c i ó n de urea.
a) Dietas h i p e r p r o t e i c a s .
b) Hemorragia digestiva. En r e l a c i ó n c o n la digestión de la sangre y la
hipovolemia asociada.
3
P a r a convertir las cifras de urea en las de nitrógeno ureico (BUN), recuérdese que la proporción
es urea/BUN = 6 0 / 2 8 (aproximadamente 2 / 1 ) , es decir, UREA = B U N x 2,4.
53
c ) S i t u a c i o n e s q u e l l e v a n c o n s i g o u n a u m e n t o del c a t a b o l i s m o prot e i c o : s e p s i s , p o l i t r a u m a t i s m o , fiebre, estrés, i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas.
d) F á r m a c o s que i n h i b e n el m e t a b o l i s m o a n a b ó l i c o : t e t r a c i c l i n a s , corticoides.
2. P o r e l i m i n a c i ó n r e n a l d e f i c i e n t e : a su v e z dentro de este epígrafe se
p u e d e diferenciar:
a) Origen prerrenal: el a u m e n t o de la u r e a se debe a u n a d i s m i n u c i ó n
de la perfusión renal sin lesión parenquimatosa. Es indicativo de
este o r i g e n u n c o c i e n t e B U N / c r e a t i n i n a m a y o r d e 2 0 . S u s c a u s a s
m á s frecuentes son:
- Hipovolemia absoluta: pérdidas gastrointestinales (vómitos,
d i a r r e a s , a s p i r a c i o n e s , fístulas, h e m o r r a g i a ) , p é r d i d a s r e n a l e s
(diuréticos, diuresis o s m ó t i c a , diabetes m e l l i t u s y diabetes insípida, insuficiencia adrenal, nefropatía intersticial), pérdidas
c u t á n e a s ( q u e m a d u r a s , fibrosis q u í s t i c a , diaforesis), s e c u e s t r o
en tercer e s p a c i o (pancreatitis, íleo obstructivo).
- H i p o v o l e m i a r e l a t i v a : fallo c a r d i o v a s c u l a r (fallo m i o c á r d i c o
agudo, s h o c k séptico o anafiláctico), síndrome hepatorrenal,
estados edematosos (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática,
s í n d r o m e nefrótico), h i p o x i a , tratamiento c o n antiinflamatorios
no esteroideos, administración de inhibidores de la enzima
c o n v e r s o r a de a n g i o t e n s i n a a p a c i e n t e s c o n e s t e n o s i s b i l a t e r a l
de las arterias r e n a l e s o r i ñ o n ú n i c o .
bj
Origen parenquimatoso: d e b i d a a l e s i ó n o r g á n i c a r e n a l . C u r s a n
c o n c o c i e n t e B U N / c r e a t i n i n a m e n o r d e 1 5 . S u s c a u s a s m á s frec u e n t e s son:
- I s q u e m i a ( n e c r o s i s tubular aguda).
- Glomerulopatía primaria o asociada a enfermedad sistémica.
- Nefropatía túbulo-intersticial: antibióticos (aminoglucósidos,
v a n c o m i c i n a , anfotericina B , cefalosporinas), anestésicos, c i c l o s porina, tacrolimus, contrastes radiológicos, pigmentos (mioglobina, h e m o g l o b i n a ) , metales (mercurio, p l o m o , arsénico, bismuto),
enfermedades sistémicas (sarcoidosis, tuberculosis, síndrome de
Sjogren, m i e l o m a múltiple).
c) Origen postrenal: la d i s m i n u c i ó n del filtrado g l o m e r u l a r se debe a
u n a o b s t r u c c i ó n a l flujo d e l a o r i n a e n c u a l q u i e r parte del t r a c t o
urinario.
- O b s t r u c c i ó n i n t r í n s e c a : c o á g u l o s , cristales, c i l i n d r o s (proteinuria del m i e l o m a ) .
- O b s t r u c c i ó n e x t r í n s e c a : e n f e r m e d a d p r o s t á t i c a , fibrosis retroperitoneal, neoplasias.
Urea baja ( h i p o a z o e m i a )
E s u n h a l l a z g o raro que p u e d e ocurrir en:
54
•
•
•
I n g e s t a e l e v a d a de b e b i d a s o a d m i n i s t r a c i ó n a b u n d a n t e de f l u i d o s
intravenosos.
H e p a t o p a t í a s graves, por i n s u f i c i e n c i a de s í n t e s i s .
E m b a r a z o , c o n r e l a c i ó n al a u m e n t o del filtrado glomerular.
CREATININA PLASMÁTICA
La c r e a t i n i n a es el p r o d u c t o r e s u l t a n t e del c a t a b o l i s m o m u s c u l a r , y
se c o n s i d e r a n n o r m a l e s valores entre 0,5 y 1,3 m g / d l en el v a r ó n y entre
0,3 y 1,1 m g / d l en la mujer.
S e e l i m i n a c a s i e n s u t o t a l i d a d p o r e l r i ñ o n y n o sufre r e a b s o r c i ó n
tubular, por lo que, a d i f e r e n c i a de la urea, las c o n c e n t r a c i o n e s p l a s m á t i c a s de c r e a t i n i n a guardan u n a e s t r e c h a r e l a c i ó n c o n el v o l u m e n de filtrado glomerular. I g u a l m e n t e , su valor es m e n o s d e p e n d i e n t e de la dieta
y n o s e m o d i f i c a n i c o n e l e j e r c i c i o n i c o n las v a r i a c i o n e s del m e t a b o l i s m o p r o t e i c o . Por todo e l l o , este parámetro es m e j o r í n d i c e que la u r e a
para determinar la f u n c i ó n renal.
Creatinina elevada
R e s p o n d e a las m i s m a s c a u s a s que la e l e v a c i ó n de las cifras de u r e a
de origen renal y p r e s e n t a c o m o p a r t i c u l a r i d a d e s :
•
•
En la i n s u f i c i e n c i a renal prerrenal el a u m e n t o es m e n o s i n t e n s o que el
de la urea.
En la i n s u f i c i e n c i a r e n a l p a r e n q u i m a t o s a y p o s t r e n a l , el a u m e n t o es
p a r a l e l o al de la urea.
A d e m á s , p u e d e elevarse debido a:
•
•
C i r c u n s t a n c i a s que originan grandes a u m e n t o s de c r e a t i n f o s f o c i n a s a
(CPK): t r a u m a t i s m o s m a s i v o s , e n f e r m e d a d e s m u s c u l a r e s degenerativas y r a b d o m i o l i s i s .
P u e d e h a b e r falsas e l e v a c i o n e s de la c r e a t i n i n a p l a s m á t i c a por la pres e n c i a en sangre de sustancias que r e a c c i o n a n c o n el reactivo utilizado para su determinación, c o m o cuerpos c e t ó n i c o s , ácido úrico,
piruvato, c e f a l o s p o r i n a s , p e n i c i l i n a y b a r b i t ú r i c o s .
Creatinina d i s m i n u i d a
Las siguientes situaciones pueden conducir a una disminución de
los valores de c r e a t i n i n a :
•
D i s m i n u c i ó n de la m a s a m u s c u l a r : e n f e r m e d a d d e b i l i t a n t e o estadio
t e r m i n a l d e e n f e r m e d a d m u s c u l a r degenerativa; e n a n c i a n o s p u e d e n
55
s e ligeras d i s m i n u c i o n e s d e l a c r e a t i n i n a p l a s m á t i c a por d i s m i n u n de la m a s a m u s c u l a r debido al e n v e j e c i m i e n t o .
)ducción d i s m i n u i d a : enfermedad h e p á t i c a grave y dietas hipoiteicas.
0 ÚRICO
ácido ú r i c o es el r e s u l t a d o final del c a t a b o l i s m o de las p u r i n a s en
h u m a n o . S u c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i c a n o r m a l e s d e 3-7 m g / d l
i d i c i o n e s n o r m a l e s , c o n t e n d e n c i a a cifras i n f e r i o r e s e n l a m u j e r
:to al varón.
uricemia
3 n i v e l e s de ácido ú r i c o p u e d e n aumentar por dos m e c a n i s m o s
es:
m e n t ó de la s í n t e s i s de á c i d o ú r i c o .
Alteraciones enzimáticas.
- D é f i c i t de h i p o x a n t i n a - g u a n i n a - f o s f o r r i b o s i l - t r a n s f e r a s a : s u s trato de la e n f e r m e d a d de L e s c h - N y h a n .
- A u m e n t o de a c t i v i d a d de 5-fosforribosil-l-pirofosfato-sintetasa.
- G l u c o g e n o s i s tipo I (enfermedad de V o n G i e r k e ) .
A u m e n t o del c a t a b o l i s m o d e á c i d o s n u c l e i c o s : m á s f r e c u e n t e que
la c a u s a anterior.
S í n d r o m e s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s c r ó n i c o s , en r e l a c i ó n c o n m e t a p l a s i a m i e l o i d e extramedular.
- M i e l o m a m ú l t i p l e y m a c r o g l o b u l i n e m i a de W a l d e n s t r o m .
- Otros t u m o r e s .
- Otras e n f e r m e d a d e s de alto r e c a m b i o -turnover- c e l u l a r : a n e mias hemolíticas, anemia perniciosa, hemoglobinopatías, psoriasis e x t e n s a s .
- Tratamiento c o n citostáticos, por la elevada destrucción de
células tumorales.
Fecto de e x c r e c i ó n r e n a l de á c i d o ú r i c o .
- I n s u f i c i e n c i a renal: por déficit de filtración glomerular.
- I n h i b i c i ó n farmacológica de la e l i m i n a c i ó n renal: diuréticos
de tipo tiazida (causa identificable c o m ú n de hiperuricemia),
4
5
6
:
ermedad de Lesch-Nyhan: enfermedad ligada al cromosoma X clínicamente caracterizada por
isis renal, retraso mental, tendencia a la automutilación, coreoatetosis y espasticidad.
'ermedad de Von Gierke: defecto congénito de glucosa-6-fostato fosfatasa que produce inca:idad para la obtención de glucosa a través de la glucogénesis y la neoglucogénesis. Asocia clíamente hipoglucemia, acidosis láctica, hiperlipidemia y hiperuricemia.
croglohulinemia de Waldenstrom: proliferación monoclonal de células B secretoras de inmudobulina M (IgM). Cursa con adenopatías, hepatoesplenomegalia, anemia grave por desplariento medular y, en ocasiones, síndrome de hiperviscosidad por formación de polímeros por
i m p o n e n t e monoclonal IgM.
56
-
-
á c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o en dosis bajas, p i r a z i n a m i d a , á c i d o n i c o t í n i c o , etambutol, c i c l o s p o r i n a , a - m e t i l d o p a .
C o n s u m o e x c e s i v o de a l c o h o l .
Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo.
S i t u a c i o n e s de a c i d o s i s : c e t o a c i d o s i s d i a b é t i c a , a l c o h ó l i c a y
láctica. En ellas, la c o m p e t i c i ó n con el ácido úrico para su
excreción explica la hiperuricemia.
H i p e r u r i c e m i a primaria, en la que no se identifica un factor
c o n c r e t o , a u n q u e s í s e sabe q u e estos p a c i e n t e s t i e n e n m a y o r
dificultad para la e x c r e c i ó n de á c i d o ú r i c o .
Hipouricemia
S e p u e d e p r o d u c i r p o r los siguientes m e c a n i s m o s :
1. Por h e m o d i l u c i ó n : en c a s o s de a d m i n i s t r a c i ó n de sueros parenterales,
s e c r e c i ó n i n a d e c u a d a d e h o r m o n a antidiurética, etc.
2. Por p r o d u c c i ó n d i s m i n u i d a : déficit de x a n t i n o o x i d a s a , porfiria aguda
intermitente.
3. Por eliminación renal aumentada:
a) A u m e n t o del filtrado glomerular: diuresis o s m ó t i c a , gestación, crecimiento.
b) Trastorno tubular: aislado para el á c i d o ú r i c o , á c i d o ú r i c o y c a l c i o
o g e n e r a l i z a d o ( s í n d r o m e de F a n c o n i , e n f e r m e d a d de H a r t n u p ,
enfermedad de Wilson , galactosemia, cistinosis).
c) Efecto u r i c o s ú r i c o de m e c a n i s m o no p r e c i s a d o :
- Farmacológico (probenecid, pirazolonas, esteroides y ácido
acetilsalicílico en dosis elevadas, diazepóxidos), que repres e n t a l a c a u s a m á s frecuente.
- Contrastes y o d a d o s .
- A l g u n o s t u m o r e s m a l i g n o s s ó l i d o s , linfomas.
- I c t e r i c i a obstructiva.
- Anemia perniciosa.
7
8
9
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Las p r o t e í n a s p l a s m á t i c a s , c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l del p l a s m a , tienen diversas e importantes funciones: mantienen la presión oncótica
7
Síndrome de Fanconi: disfunción múltiple de túbulo proximal, caracterizada por un trastorno de
la reabsorción de glucosa, aminoácidos y bicarbonato c o n acidosis tubular e incapacidad para
concentrar la orina. Puede asociar proteinuria y uricosuria.
^Enfermedad de Hartnup: a l t e r a c i ó n c o n g e n i t a del t r a n s p o r t e de a m i n o á c i d o s n e u t r o s c o n
aumento de su eliminación urinaria.
Enfermedad de Wilson: trastorno autosómico recesivo del metabolismo del cobre con depósito
progresivo de este metal en distintos órganos (fundamentalmente hígado y sistema nervioso central -SNC—). Ocasionalmente puede afectar al riñon c o n desarrollo de un síndrome de F a n c o n i
por alteración de túbulo proximal.
9
Figura 3-1
57
Proteinograma electroforético normal.
del p l a s m a , i n t e r v i e n e n c o m o sistema t a m p ó n en el equilibrio ácidob á s i c o , sirven d e v e h í c u l o transportador para m u c h a s s u s t a n c i a s endógen a s y e x ó g e n a s - f á r m a c o s - , algunas s o n r e a c t a n t e s de fase aguda y otras
garantizan l a defensa h u m o r a l c o n t r a los p r o c e s o s i n f e c c i o s o s .
L a cifra n o r m a l d e p r o t e í n a s e n e l s u e r o e s , p o r t é r m i n o m e d i o , d e
7,1 g/dl. L a s cifras l í m i t e se e s t i m a n e n t r e 6 y 8 g/dl, c o n l e v e s v a r i a c i o n e s según laboratorios.
A d e m á s d e l a cifra total d e p r o t e í n a s , e s i m p o r t a n t e c o n o c e r l a c o n c e n t r a c i ó n d e las d i s t i n t a s f r a c c i o n e s , m e d i a n t e l a r e a l i z a c i ó n d e l prot e i n o g r a m a (fig. 3 - 1 ) . Para su o b t e n c i ó n se r e a l i z a electroforesis del suero
en acetato de c e l u l o s a . Los valores n o r m a l e s de estas fracciones y sus
p r o p o r c i o n e s s e m u e s t r a n e n l a tabla 3 - 1 .
A s í m i s m o , d e n t r o d e las g a m m a g l o b u l i n a s s e h a n i n d i v i d u a l i z a d o
diversas c l a s e s :
•
•
•
•
•
G a m m a g l o b u l i n a G (IgG): 8 0 0 - 1 . 8 0 0 m g / d l .
G a m m a g l o b u l i n a A (IgA): 9 0 - 4 0 0 m g / d l .
G a m m a g l o b u l i n a M (IgM): 6 0 - 2 5 0 m g / d l .
G a m m a g l o b u l i n a D (IgD): 0 , 3 - 4 0 m g / d l .
G a m m a g l o b u l i n a E (IgE): 0 , 0 1 - 0 , 4 3 m g / d l .
Hay a d e m á s 4 s u b c l a s e s de IgG (IgGi, IgG , I g G e IgG ) y dos s u b c l a s e s
de IgA (IgAj y I g A ) .
2
2
3
4
58
T A B L A 3-1
Valores absolutos y en porcentaje de las distintas
f r a c c i o n e s del p r o t e i n o g r a m a
E n g por 100 mi
Albúmina
Globulinas
Cociente A/G
Alfaglobulina
c¿i-globulina
a -globulina
Betaglobulina
Gammaglobulina
2
En 1 0 0 % dentro de las proteínas
Promedio
Límites normales
Promedio
Límites normales
4,5
2,5
1,8
0,79
0,31
0,48
0,81
0,90
4-5,2
1,9-2,7
1,5-2,7
0,6-0,9
0,2-0,4
0,4-0,7
0,7-0,9
0,7-1,4
64,3
35,7
57-74
27-38
-
11,2
4,3
6,9
11,5
13
-
8,5-13
3-5
5-9
9-14
12-20
Alteración de la tasa global de proteínas plasmáticas
E n c l í n i c a p u e d e n observarse tanto h i p e r p r o t e i n e m i a s c o m o h i p o p r o t e i n e m i a s debidas a i n c r e m e n t o s o d i s m i n u c i ó n de las diferentes fracciones deLproteinograma (fundamentalmente albúmina y globulinas).
En función-de ello, las a l t e r a c i o n e s en la tasa de proteínas p l a s m á t i c a s
se c l a s i f i c a n en:
1. H i p e r p r o t e i n e m i a s .
a) Con c o c i e n t e a l b ú m i n a / g l o b u l i n a n o r m a l :
- P r o c e s o s que c u r s a n c o n h e m o c o n c e n t r a c i ó n - v a l o r e l e v a d o de
¡hematócrito—, se trata de u n a p s e u d o h i p e r p r o t e i n e m i a :
'• S h o c k de c u a l q u i e r origen.
• V ó m i t o s y diarreas profusas.
• S i t u a c i o n e s de í l e o y fístulas digestivas.
•• P a n c r e a t i t i s aguda.
• Tirotoxicosis.
• I n s u f i c i e n c i a adrenal aguda.
• Quemaduras extensas.
• Cetoacidosis diabética y c o m a hiperosmolar.
• Diabetes insípida.
b) Con c o c i e n t e a l b ú m i n a / g l o b u l i n a a n o r m a l :
- P o r a u m e n t o de la a l b ú m i n a : s u e l e tratarse de un error t é c n i c o .
Ú n i c a m e n t e e n los c a s o s d e d e s h i d r a t a c i ó n grave p u e d e aprec i a r s e h i p e r a l b u m i n e m i a por h e m o c o n c e n t r a c i ó n .
- Por aumento de la fracción g l o b u l í n i c a ( d i s m i n u c i ó n del
cociente A/G):
• M i e l o m a m ú l t i p l e y m a c r o g l o b u l i n e m i a de W a l d e n s t r o m .
• P r o c e s o s i n f e c c i o s o s b a c t e r i a n o s o parasitarios de curso crónico: leishmaniasis visceral, esquistosomiasis, tripanosom i a s i s , p a l u d i s m o , algunas formas de t u b e r c u l o s i s y sífilis,
lepra, l i n f o g r a n u l o m a i n g u i n a l , e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a subaguda.
•
•
Cirrosis h e p á t i c a .
Artritis r e u m a t o i d e (de forma i n c o n s t a n t e ) , y colagenopatías
(lupus eritematoso s i s t é m i c o , e s c l e r o d e r m i a , e t c . ) .
• V a s c u l i t i s : panarteritis n o d o s a .
• Polimiositis.
• Púrpura hiperglobulinémica.
1. H i p o p r o t e i n e m i a s .
a) P s e u d o h i p o p r o t e i n e m i a : en los casos de h e m o d i l u c i ó n .
b) H i p o p r o t e i n e m i a v e r d a d e r a : dado el p o r c e n t a j e que r e p r e s e n t a la
albúmina en el proteinograma la mayoría de las causas de hipoproteinemia están en relación con h i p o a l b u m i n e m i a , por lo que
se revisarán en ese apartado (v. m á s delante).
Alteraciones de las fracciones del p r o t e i n o g r a m a
Prealbumins
E s u n a g l u c o p r o t e í n a sintetizada e n e l hígado. T i e n e e s c a s a r e l e v a n c i a
clínica. F u n c i o n a como un transportador de tiroxina, aunque la mayor
parte de esta h o r m o n a es v e h i c u l i z a d a por la g l o b u l i n a transportadora de
t i r o x i n a ( T B G ) . A s í m i s m o , la p r e a l b ú m i n a se u n e a la p r o t e í n a transportadora de retinol, que, a su vez, se liga a la v i t a m i n a A.
D i s m i n u y e p r e c o z m e n t e e n los e s t a d o s d e d e s n u t r i c i ó n p r o t e i c a , e n
las h e p a t o p a t í a s graves y en m u c h a s e n f e r m e d a d e s graves, agudas o crón i c a s . P a s a a l a o r i n a e n los t r a s t o r n o s t u b u l a r e s r e n a l e s . S u v a l o r norm a l es de 1 0 - 4 0 m g / d l en suero.
Albúmina
Proteína sintetizada en el hígado. Sus concentraciones plasmáticas
s o n r e s p o n s a b l e s e n gran m e d i d a d e l a p r e s i ó n o n c ó t i c a , p o r l o q u e s u
d i s m i n u c i ó n originará d e s p l a z a m i e n t o de l í q u i d o del e s p a c i o intrav a s c u l a r al e x t r a v a s c u l a r y f o r m a c i ó n de e d e m a . S u s v a l o r e s n o r m a l e s
o s c i l a n entre 3,5 y 5 g / 1 0 0 m i .
1. Hiperalbuminemia: c o m o ya se ha mencionado, no se c o n o c e una
h i p e r a l b u m i n e m i a e n t é r m i n o s absolutos, a u n q u e s í p u e d e n a p a r e c e r
a u m e n t o s relativos en los c a s o s de a g a m m a g l o b u l i n e m i a , etc.
En los casos de d e s h i d r a t a c i ó n grave p u e d e apreciarse una falsa
h i p e r a l b u m i n e m i a debido a la h e m o c o n c e n t r a c i ó n .
2. H i p o a l b u m i n e m i a : se p u e d e dar en las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
a) Defecto de síntesis: se presenta en la i n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a de
diversas c a u s a s , y es m á s a c u s a d a en los c a s o s c r ó n i c o s .
T a m b i é n s e observa c u a n d o h a y d e s n u t r i c i ó n c a l ó r i c o - p r o t e i c a por
déficit de ingesta (estados de i n a n i c i ó n , a n o r e x i a nerviosa) o
p o r m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l ( e n f e r m e d a d c e l í a c a , esprue n o c e l í a c o , i n t e s t i n o corto, i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a ) .
60
En las situaciones c r ó n i c a s consuntivas (caquexia) de las enferm e d a d e s inflamatorias c r ó n i c a s o t u m o r a l e s en las q u e se s u m a la
a n o r e x i a progresiva del p a c i e n t e c o n u n estado h i p e r c a t a b ó l i c o .
b) P é r d i d a s r e n a l e s : c u a n d o la p é r d i d a de p r o t e í n a s por orina e x c e d e
la capacidad de síntesis hepática. Ello acontece en el síndrome
n e f r ó t i c o en el q u e la a n o r m a l f i l t r a c i ó n g l o m e r u l a r de p r o t e í n a s
(por alteración de la m e m b r a n a glomerular) supera la c a p a c i d a d de
las c é l u l a s tubulares para su a b s o r c i ó n .
c) P é r d i d a s digestivas: enteropatías p i e r d e p r o t e í n a s (paso de proteín a s de l o s c a p i l a r e s de la p a r e d i n t e s t i n a l a la l u z d e l i n t e s t i n o ) .
Es el c a s o de la e n f e r m e d a d de M é n é t r i e r , e n f e r m e d a d inflamatoria intestinal, l i n f a n g i e c t a s i a i n t e s t i n a l .
d) Pérdidas cutáneas: en los grandes q u e m a d o s o en los c a s o s de heridas e x t e n s a s .
10
GLOBULINAS
Alfaglobulinas
Las alfaglobulinas se separan e l e c t r o f o r é t i c a m e n t e en a r g l o b u l i n a s y
a - g l o b u l i n a s . El significado c l í n i c o de sus variaciones es similar en
m u c h o s a s p e c t o s , por l o que s e c o m e n t a n c o n j u n t a m e n t e .
Las alfaglobulinas se e n c u e n t r a n aumentadas (fig. 3-2) en:
2
•
•
•
•
P r o c e s o s inflamatorios agudos: i n f e c c i o n e s , p r o c e s o s a u t o i n m u n e s en
fase aguda. E x i s t e c o r r e l a c i ó n entre la i n t e n s i d a d y la e x t e n s i ó n del
p r o c e s o inflamatorio y la m a g n i t u d del i n c r e m e n t o .
N e o p l a s i a s : tanto sólidas c o m o h e m a t o l ó g i c a s .
P r o c e s o s q u e c u r s a n c o n n e c r o s i s tisular: infarto de m i o c a r d i o , cerebral, p u l m o n a r .
S í n d r o m e nefrótico.
P o r el contrario, se e n c u e n t r a n disminuidas en:
•
Inflamaciones crónicas con reacción mesenquimatosa: cirrosis hepática, poliartritis c r ó n i c a , etc.
Las p r i n c i p a l e s p r o t e í n a s de la s u b f r a c c i ó n c¿i son:
•
a i - a n t i t r i p s i n a : es la ota-globulina c u a n t i t a t i v a m e n t e m á s i m p o r t a n t e ;
s u v a l o r n o r m a l e s d e 1 9 0 - 2 6 0 m g / d l . S u i n t e r é s r a d i c a e n que, adem á s de ser un r e a c t a n t e de fase aguda, t i e n e c a p a c i d a d de c o m b i n a r s e
c o n la t r i p s i n a y otras e n z i m a s p r o t e o l í t i c a s e i n a c t i v a r l a s . E x i s t e un
'Enfermedad de Ménétrier (gastritis hipertrófica): enfermedad de etiología desconocida caracterizada por pliegues gástricos engrosados sobre todo en cuerpo y fundas asociado a hipoalbuminemia.
Gamma
Figura 3-2
Beta
Alfa 2
Alfa 1
61
Albúmina
Proteinograma con aumento de alia y betaglobulinas.
déficit h e r e d i t a r i o d e l a m i s m a c o n t r a n s m i s i ó n a u t o s ó m i c a r e c e s i v a
(frecuencia 1 / 2 . 0 0 0 ] que se a s o c i a a enfisema p u l m o n a r y cirrosis
hepática. Puede sospecharse por la presencia en el proteinograma de
u n a b a n d a a a n o r m a l m e n t e baja.
a - f e t o p r o t e í n a o o^-fetoglobulina: es u n a f r a c c i ó n n o r m a l en el feto,
pero e s c a s a en el suero de los adultos s a n o s : 1-20 |xg/ml. A u m e n t a de
m o d o fisiológico e n e l e m b a r a z o , pero e l e v a c i o n e s i m p o r t a n t e s sugier e n d e f e c t o s d e l t u b o n e u r a l fetal ( a n e n c e f a l i a , e s p i n a b i f i d a ) , m i e n tras que su a u m e n t o i n f r a n o r m a l sugiere s í n d r o m e de D o w n fetal.
A u m e n t a d e m o d o p a t o l ó g i c o e n l o s c a s o s d e h e p a t o c a r c i n o m a , raram e n t e en los c o l a n g i o c a r c i n o m a s y de forma m o d e r a d a p u e d e h a c e r l o
t a m b i é n e n las h e p a t o p a t í a s c r ó n i c a s e n general. A s í m i s m o s e i n c r e m e n t a e n otras n e o p l a s i a s , e s e n c i a l m e n t e g e r m i n a l e s , a u n q u e t a m b i é n l o h a c e e n las digestivas.
a
•
•
•
•
Por último, también pueden darse elevaciones en algunas enfermedades metabólicas congénitas: tirosinosis, ataxia-telangiectasia,
mucoviscidosis. S o n valores sospechosos de neoplasia aquellos de
m á s d e 5 0 |xg/ml, a u n q u e sólo p u e d e n c o n s i d e r a r s e f r a n c a m e n t e indic a t i v o s los s u p e r i o r e s a 1 . 0 0 0 |xg/ml.
0 4 - l i p o p r o t e í n a s : c o r r e s p o n d e n a las l i p o p r o t e í n a s H D L , p r o t e c t o r a s
frente a la a t e r o g é n e s i s .
cti-glucoproteínas: r e a c t a n t e s de fase aguda.
Seromucoide.
62
L a s p r i n c i p a l e s p r o t e í n a s d e l a subfracción a son:
2
1. C e r u l o p l a s m i n a : es la p r i n c i p a l p r o t e í n a transportadora del c o b r e .
S u s cifras n o r m a l e s en suero son de 2 7 - 4 8 m g / d l o 0 , 0 5 0 - 0 , 2 0 0 U
D O / 0 , 1 m i , según l a t é c n i c a e n z i m à t i c a .
Se p r o d u c e un aumento en las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
a) F i s i o l ó g i c a m e n t e : en el e m b a r a z o y en el r e c i é n n a c i d o .
b) P a t o l ó g i c a m e n t e :
- Cirrosis b i l i a r p r i m a r i a y c o l e s t a s i s en general.
Neoplasias.
- A d m i n i s t r a c i ó n de estrógenos.
- Tirotoxicosis.
- S i t u a c i o n e s de i n f l a m a c i ó n c r ó n i c a (artritis r e u m a t o i d e ) y
n e c r o s i s tisular (infarto agudo de m i o c a r d i o ) .
P o r el contrario, se p r o d u c e u n a disminución en:
1 1
a) E n f e r m e d a d de W i l s o n ( d i s m i n u c i ó n m a r c a d a ) .
b) E n f e r m e d a d de M e n k e s ( d i s m i n u c i ó n m a r c a d a ) .
c) Cirrosis h e p á t i c a y otras h e p a t o p a t í a s c r ó n i c a s .
d) S í n d r o m e nefrótico.
e) D e s n u t r i c i ó n , m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l y gastroenteropatia.
2. H a p t o g l o b i n a : se u n e a la h e m o g l o b i n a l i b e r a d a al p l a s m a c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a l i s i s eritrocitaria. E l c o m p l e j o h e m o g l o b i n a - h a p t o g l o b i n a es c a p t a d o por los macrófagos y así es retirado de la c i r c u l a c i ó n .
E s t a p r o t e í n a s e c o m p o r t a c o m o u n r e a c t a n t e d e fase aguda. S u c o n c e n t r a c i ó n n o r m a l e n suero e s d e 4 0 - 2 7 0 m g / d l .
Se p r o d u c e n aumentos en las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
a) I n f e c c i o n e s .
b) N e o p l a s i a s .
cj Colagenopatía.
Se p r o d u c e n descensos en:
a ) H e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r : e s u n í n d i c e m u y s e n s i b l e d e este p r o ceso. Puede observarse en la anemia hemolítica autoinmune,
reacciones transfusionales, esferocitosis hereditaria, déficit de
piruvatocinasa, etc.
b) H e m o l i s i s i n t r a m e d u l a r : t a l a s e m i a , a n e m i a s m e g a l o b l á s t i c a s y
sideroblásticas.
c) Cirrosis h e p á t i c a .
3. a - l i p o p r o t e í n a .
4. a -macroglobulina: presente en el suero en grandes cantidades, se
c o m b i n a c o n proteasas diversas y las i n a c t i v a p r o p o r c i o n a n d o un
s i s t e m a d e c o n t r o l d e las e n z i m a s l i b e r a d a s e n l a r e s p u e s t a i n f l a m a toria.
1 2
2
2
11
12
Enfermedad de Wilson: véase nota 9.
Enfermedad de Menkes: defecto de absorción intestinal del cobre ligado al cromosoma X. Cursa
c o n enanismo, trastornos cerebrales y pelo ensortijado.
5.
63
Proteína C reactiva: glucoproteína no presente n o r m a l m e n t e en el
s u e r o . C o n s t i t u y e u n o de l o s r e a c t a n t e s de fase aguda m á s i m p o r t a n tes, que a p a r e c e en i n f e c c i o n e s y l e s i o n e s t i s u l a r e s c o n i n f l a m a c i ó n .
Betaglobulinas
L a s b e t a g l o b u l i n a s p u e d e n aumentar (fig. 3 - 2 ) en las s i g u i e n t e s circunstancias:
•
•
P r o c e s o s que c u r s a n c o n h i p e r l i p i d e m i a , ya s e a p r i m a r i a o s e c u n d a ria (v. c a p í t u l o de c a u s a s de h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a e h i p e r c o l e s t e r o l e mia), e s p e c i a l m e n t e en el síndrome nefrótico y en la colestasis
obstructiva.
M i e l o m a c o n b a n d a m o n o c l o n a l en r e g i ó n ¡3 del p r o t e i n o g r a m a .
No se c o n o c e n c a u s a s de la disminución global de las b e t a g l o b u l i n a s .
Las p r i n c i p a l e s b e t a g l o b u l i n a s c o n interés c l í n i c o son:
1. ( 3 - l i p o p r o t e í n a s : c o n s t i t u i d a s p o r l a s l i p o p r o t e í n a s V L D L y L D L de
carácter a t e r o g é n i c o .
2. F i b r o n e c t i n a : es u n a g l u c o p r o t e í n a que se sitúa entre la a y la (3i del
proteinograma. A c t ú a como proteína de adhesión celular y forma
parte d e l a m a t r i z extracelular. S u s v a l o r e s n o r m a l e s e n p l a s m a o s c i lan entre 2 5 0 y 3 5 0 p,g/ml.
P u e d e n p r o d u c i r s e aumentos en:
a) C o n e c t i v o p a t í a s .
b) S í n d r o m e s c o l e s t á s i c o s .
c) S í n d r o m e nefrótico.
d) N e o p l a s i a s .
Se observan descensos en los siguientes p r o c e s o s :
a) P o l i t r a u m a t i s m o s .
b) Grandes q u e m a d o s .
c) S e p s i s y c o a g u l a c i ó n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a (CID).
d) I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a .
e) N e o p l a s i a s .
3. Transferrina: es la p r o t e í n a transportadora del hierro en el p l a s m a . L a s
cifras n o r m a l e s o s c i l a n entre 2 0 0 y 3 2 0 m g / d l , a u n q u e m u c h a s v e c e s
se expresa de forma indirecta en microgramos de hierro que puede
t r a n s p o r t a r ( T I B C , total iron binding capacity o c a p a c i d a d t o t a l de
fijación del hierro) y su valor es de 2 8 0 - 4 0 0 u.g.
Aumenta en la a n e m i a f e r r o p é n i c a y e m b a r a z o .
Disminuye en las a n e m i a s de e n f e r m e d a d c r ó n i c a ( n e o p l a s i a s , i n f e c c i o n e s c r ó n i c a s , i n s u f i c i e n c i a renal, s í n d r o m e nefrótico).
4. ¡3 -microglobulina: es u n a p r o t e í n a que guarda r e l a c i ó n c o n la rapidez
de r e c a m b i o en la p a r e d celular, f u n d a m e n t a l m e n t e de l o s l i n f o c i t o s .
Su valor n o r m a l p l a s m á t i c o es de 1 , 0 6 - 2 , 2 2 mg/1.
Aumenta en las s i g u i e n t e s c i r c u n s t a n c i a s :
2
2
64
a) N e o p l a s i a s s ó l i d a s y h e m a t o l ó g i c a s , p a r t i c u l a r m e n t e en l a s q u e
existe un elevado r e c a m b i o celular, y que constituyen un factor
pronóstico.
b) P r o c e s o s a u t o i n m u n e s .
c) I n f e c c i ó n por VIH.
d) I n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a .
e) En o r i n a p u e d e n e n c o n t r a r s e e l e v a c i o n e s en las t u b u l o p a t í a s proximales.
Su descenso no t i e n e interés c l í n i c o .
5. Pi-glucoproteína ( S P l ) : se eleva en el embarazo por e n c i m a de
5 ng/ml. En condiciones normales, la concentración plasmática es
inferior a 2,5 n g / m l .
A d e m á s del aumento fisiológico del embarazo, se pueden producir
elevaciones
en:
a) N e o p l a s i a s trofoblásticas (> 5 n g / m l ) .
b) Patologías no neoplásicas: hepatopatías crónicas, enfermedades
a u t o i n m u n e s y del t u b o digestivo.
Su descenso no t i e n e interés c l í n i c o .
6. Trans c o b al a m i n a II: transporta la v i t a m i n a B y facilita su entrada en
las c é l u l a s . N o r m a l m e n t e t i e n e u n a c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i c a m e n o r
da 9 0 0 pmol/1.
Se p r o d u c e n aumentos en:
a) E n f e r m e d a d de G a u c h e r .
b) Neoplasias: hepatocarcinoma, a d e n o c a r c i n o m a renal, leucemias
agudas y l i n f o m a s y, sobre todo, en el m i e l o m a m ú l t i p l e .
c) L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o .
Se p r o d u c e n descensos en los siguientes p r o c e s o s :
a) A n e m i a m e g a l o b l á s t i c a infantil.
b) M a l n u t r i c i ó n .
c) A g a m m a g l o b u l i n e m i a .
7. H e m o p e x i n a : es u n a p r o t e í n a a la que se u n e el grupo h e m en las
h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r e s . D e s c i e n d e p o r e l l o e n las s i t u a c i o n e s d e
h e m o l i s i s grave.
1 2
13
Gammaglobulinas
La b a n d a de las gammaglobulinas en el proteinograma está constit u i d a p o r c i n c o c l a s e s d e i n m u n o g l o b u l i n a s : IgG, I g A , I g M , IgD, IgE
(fig. 3 - 3 ) . S o n p r o d u c i d a s p o r las c é l u l a s p l a s m á t i c a s y f u n c i o n a n c o m o
a n t i c u e r p o s que c o n s t i t u y e n l a b a s e d e l a i n m u n i d a d h u m o r a l . Cada u n a
d e e l l a s e s t á c o m p u e s t a p o r d o s c a d e n a s p o l i p e p t í d i c a s p e s a d a s (H,
1 4
13
14
Enfermedad de Gaucher: enfermedad congenita producida por cúmulo de glucocerebrósidos en
el hígado, bazo y en algunos casos en el cerebro debido al déficit de betaglucocerebrosidasa. Se
diferencian tres tipos: tipo I (crónica no neuropática), tipo II (aguda neuropática) y tipo III (subaguda neuropática].
Existen algunas variaciones en la migración global de las inmunoglobulinas; la más notable es
la migración de la IgA a la región de las betaglobulinas.
65
heavy) de c o m p o s i c i ó n diferente según el tipo de i n m u n o g l o b u l i n a (a, p,
y, 8 y e) y dos ligeras (L, light) K o \ (fig. 3 - 4 ) .
D e s d e el p u n t o de v i s t a c l í n i c o , se d i s t i n g u e n l o s s i g u i e n t e s tipos de
a l t e r a c i o n e s de las g a m m a g l o b u l i n a s :
1. Gammapatías no m o n o c l o n a l e s : en ellas se evidencia una alteración
c u a n t i t a t i v a global, y p u e d e n estar:
a] Aumentadas ( h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a s p o l i c l o n a l e s ) .
b) Disminuidas ( h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a s , o a g a m m a g l o b u l i n e m i a s
en c a s o de a u s e n c i a de las m i s m a s ) .
2 . G a m m a p a t í a s m o n o c l o n a l e s : e n ellas s e m a n i f i e s t a u n trastorno s e l e c tivo de un c l o n , ya sea por a u m e n t o o d i s m i n u c i ó n . En el p r i m e r c a s o ,
el proteinograma muestra una banda estrecha picuda, correspondiente al c o m p o n e n t e M m o n o c l o n a l .
A c o n t i n u a c i ó n se d e s c r i b e n de forma s o m e r a las p o s i b l e s c a u s a s de
c a d a u n a de estas a l t e r a c i o n e s .
Gammapatías
no
Hipergammaglobulinemia
monoclonales
policlonal
(fig.
3-5)
P u e d e observarse e n los siguientes p r o c e s o s :
66
Figura 3-4
Representación esquemática de los distintos tipos de inmunoglobulinas
dependiendo de sus cadenas pesadas y ligeras.
1. I n f l a m a c i o n e s c r ó n i c a s .
a) Cirrosis h e p á t i c a y otras h e p a t o p a t í a s : en la cirrosis de origen viral
p r e d o m i n a la IgG, en la a l c o h ó l i c a a u m e n t a n la IgG y la IgA y en la
cirfosis biliar primaria hay característicamente un aumento de
la IgM..
b) I n f e c c i o n e s c r ó n i c a s : b r u c e l o s i s , l e p r a l e p r o m a t o s a , t u b e r c u l o s i s ,
endocarditis infecciosa subaguda y crónica, leishmaniasis visceral, h i s t o p l a s m o s i s , l i n f o g r a n u l o m a v e n é r e o , etc.
c) C o n e c t i v o p a t í a s y v a s c u l i t i s : artritis r e u m a t o i d e , l u p u s e r i t e m a toso -sistémico, esclerodermia, vasculitis por hipersensibilidad,
poliarteritis n o d o s a , etc.
d) S a r c o i d o s i s .
2. I n f l a m a c i o n e s agudas en su fase tardía: el a u m e n t o es d i s c r e t o .
En general, los aumentos ligeros de gammaglobulinas han de considerarse patológicos cuando se a c o m p a ñ a n de h i p o a l b u m i n e m i a . Tamb i é n s e s u e l e n a c o m p a ñ a r d e u n p e q u e ñ o i n c r e m e n t o d e alfaglobulinas.
Hipogammaglobulinemia
policlonal
P u e d e observarse en los siguientes p r o c e s o s :
•
•
•
P r o c e s o s n e o p l á s i c o s ( p o c o frecuente): c a r c i n o m a t o s i s ósea, m i e l o m a
de c a d e n a s l i g e r a s , e n f e r m e d a d de H o d g k i n y o t r o s l i n f o m a s , en el
3 0 % d e las l e u c e m i a s linfáticas c r ó n i c a s y e n algunos t i m o m a s .
Gamma
Figura 3-5
•
•
•
•
•
Beta
Alfa 2
Alfa 1
67
Albúmina
Proteinograma con aumento difuso de gammaglobulinas.
S í n d r o m e p o s t i r r a d i a c i ó n o tras agentes c i t o t ó x i c o s .
Enteropatía pierdeproteínas secundaria a enfermedades gastrointestinales inflamatorias o m a l a b s o r t i v a s .
Inmunodeficiencia adquirida. Hipogammaglobulinemia variable
c o m ú n . S e caracteriza por u n a h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a global d e b i d a
a u n a a l t e r a c i ó n en la d i f e r e n c i a c i ó n de los l i n f o c i t o s B h a c i a c é l u l a s
plasmáticas. Origina infecciones bacterianas de repetición de predominio respiratorio con formación de bronquiectasias e infecciones
digestivas.
Se m a n i f i e s t a h a b i t u a l m e n t e en la a d o l e s c e n c i a o e n t r e la t e r c e r a y
cuarta d é c a d a s de v i d a y afecta por igual a a m b o s s e x o s .
E x i s t e m a y o r i n c i d e n c i a d e p r o c e s o s n e o p l á s i c o s ( c a r c i n o m a gástrico,
linfomas).
A g a m m a g l o b u l i n e m i a ligada al s e x o ( e n f e r m e d a d de B r u t o n ) . Es u n a
e n f e r m e d a d ligada al c r o m o s o m a X, por lo q u e s ó l o afecta a v a r o n e s .
Se caracteriza por un defecto del gen de la B T K (Bruton tirosincin a s a ) que b l o q u e a e l desarrollo d e l o s l i n f o c i t o s B . A n a l í t i c a m e n t e s e
observa d i s m i n u c i ó n de la IgG y v a l o r e s de IgA e IgM están a u s e n t e s o
m u y d i s m i n u i d o s . C l í n i c a m e n t e s e m a n i f i e s t a por i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s d e r e p e t i c i ó n d e i n i c i o p r e c o z , por l o g e n e r a l e n l o s p r i m e r o s
m e s e s de v i d a . P u e d e a s o c i a r s e a d e r m a t o m i o s i t i s .
I n m u n o d e f i c i e n c i a severa c o m b i n a d a (congenita). Es s u p e r p o n i b l e a la
e n f e r m e d a d de B r u t o n , pero se h e r e d a de forma a u t o s ó m i c a r e c e s i v a .
68
Gamma
Figura 3-6
•
Beta
Alfa 2
Alfa 1
Albúmina
Vroteinograma con banda monoclonal en zona gamma.
Ataxia-telangiectasia. Se hereda de forma autosómica recesiva. El
gen r e s p o n s a b l e d e l a e n f e r m e d a d s e l o c a l i z a e n e l c r o m o s o m a 1 1 . S e
c a r a c t e r i z a por a s o c i a c i ó n de ataxia de c o m i e n z o en la i n f a n c i a j u n t o
c o n t e l a n g i e c t a s i a s de i n i c i o en las e s c l e r ó t i c a s y d e f i c i e n c i a de IgA e
IgE. P u e d e p r e s e n t a r d e f i c i e n c i a s e l e c t i v a de I g G e I g G . A s o c i a alter a c i ó n .de l i n f o c i t o s T c o n l i n f o p e n i a p r o g r e s i v a a e x p e n s a s de l o s
linfocitos CD4.
C l í n i c a m e n t e , a d e m á s de los datos ya citados, los p a c i e n t e s p r e s e n t a n
m a y o r t e n d e n c i a a i n f e c c i o n e s y u n a gran s e n s i b i l i d a d a las r a d i a c i o n e s i o n i z a n t e s p o r p r e s e n t a r d e f e c t o s e n l o s m e c a n i s m o s d e reparac i ó n del A D N .
La p r o d u c c i ó n e l e v a d a de a n t í g e n o c a r c i n o e m b r i o n a r i o (CEA) y alfafetoproteína s o n ú t i l e s para el d i a g n ó s t i c o p r e c o z .
La enfermedad c o n d u c e a la muerte generalmente en la adolescencia.
2
Gammapatías
monoclonales
Hipergammaglobulinemia
monoclonal
(fig.
3-6)
P u e d e observarse e n los siguientes p r o c e s o s :
•
B a n d a m o n o c l o n a l b e n i g n a o de significado i n c i e r t o .
4
•
•
•
•
•
•
M i e l o m a múltiple: se distinguen distintas formas correspondientes
a las diferentes c l a s e s de i n m u n o g l o b u l i n a s . En el c a s o del m i e l o m a
de B e n c e - J o n e s o de cadenas ligeras puede no detectarse el c o m p o nente m o n o c l o n a l como banda en el proteinograma, y se puede
detectar l a c a d e n a ligera d e origen m o n o c l o n a l e n grandes c a n t i d a d e s
en orina.
M a c r o g l o b u l i n e m i a de W a l d e n s t r o m .
E n f e r m e d a d de F r a n k l i n .
Leucemias linfoblásticas (excepcional).
Linfomas B (excepcional).
Carcinomas (excepcional).
15
16
•
•
69
o
agammaglobulinemia
selectiva
S í n d r o m e de W i s k o t - A l d r i c h . I n m u n o d e f i c i e n c i a c o n h e r e n c i a ligada
a l s e x o ( c r o m o s o m a X ) p o r a l t e r a c i ó n e n l a c o d i f i c a c i ó n d e u n a proteína de 5 0 2 aa d e n o m i n a d a W A S P localizada en el brazo corto del
cromosoma X. Los pacientes afectados presentan disminución de
IgM y valores n o r m a l e s o elevados de IgA, c o n a u m e n t o frecuente
de IgE.
En este p r o c e s o las p l a q u e t a s s o n m e n o r e s de lo h a b i t u a l y c o n m e n o r
vida media, lo que determina la existencia de una coagulopatía. La
a s o c i a c i ó n frecuente a e c c e m a caracteriza el c u a d r o c l í n i c o . J u n t o c o n
estos datos típicos p u e d e n evidenciarse i n f e c c i o n e s bacterianas de
repetición.
Generalmente, los pacientes afectados fallecen en la infancia por
h e m o r r a g i a s o i n f e c c i o n e s graves.
D e f i c i e n c i a s e l e c t i v a de IgA. Es r e l a t i v a m e n t e frecuente. En E u r o p a se
calcula una frecuencia de 1:600 habitantes.
P a r a su d i a g n ó s t i c o es n e c e s a r i o un v a l o r de I g A i n f e r i o r a 5 m g / d l .
Es f r e c u e n t e su a s o c i a c i ó n a d e f i c i e n c i a s de s u b c l a s e s de IgG, e s p e cialmente IgG . Las manifestaciones clínicas más características son
las i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s d e r e p e t i c i ó n , e n o c a s i o n e s a s o c i a d a s a
asma bronquial o la afectación digestiva. S i n embargo, es relativam e n t e h a b i t u a l que e l p a c i e n t e c o n déficit d e IgA p u e d a p e r m a n e c e r
a s i n t o m á t i c o . S o n frecuentes la a s o c i a c i ó n a p r o c e s o s atópicos y
e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s c o m o l a artritis r e u m a t o i d e , l u p u s eritematoso o anemia hemolítica.
2
•
D e f i c i e n c i a s e l e c t i v a d e s u b c l a s e s d e IgG. L a d e f i c i e n c i a m á s frec u e n t e e s l a d e I g G . E n o c a s i o n e s p u e d e a s o c i a r s e a d é f i c i t d e IgA.
C l í n i c a m e n t e se c a r a c t e r i z a por la a p a r i c i ó n de i n f e c c i o n e s respiratorias r e c u r r e n t e s y n e u m o n í a s d e r e p e t i c i ó n c o n d e s a r r o l l o s e c u n d a rio de b r o n q u i e c t a s i a s graves.
2
15
Macroglobulinemia de Waldenstrom: véase nota 6.
Enfermedad de Franklin (enfermedad de cadenas pesadas 7 ) : se caracteriza por adenopatías, fiebre, astenia, anemia y hepatoesplenomegalia. Característicamente, se observa edema del paladar
por afectación ganglionar del anillo de Waldeyer. Se detecta el c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l en la
sangre y la orina.
16
70
Paraproteinemias
L a s paraproteínas s o n proteínas del p l a s m a que p o s e e n c a r a c t e r í s t i c a s
f í s i c o - q u í m i c a s s i n g u l a r e s y que a p a r e c e n en d e t e r m i n a d a s s i t u a c i o n e s
patológicas.
1. C r i o g l o b u l i n a s : s o n p r o t e í n a s q u e p r e c i p i t a n e s p o n t á n e a m e n t e y de
forma r e v e r s i b l e a u n a t e m p e r a t u r a inferior a la c o r p o r a l (37 °C). P u e den fijar el c o m p l e m e n t o e i n i c i a r u n a r e a c c i ó n inflamatoria. Su v a l o r
n o r m a l en suero es inferior a 80 m g / d l y a s c i e n d e a 5 0 0 - 5 0 0 m g / d l en
l o s casos de c r i o g l o b u l i n e m i a . Se d i f e r e n c i a n tres tipos:
a) C r i o g l o b u l i n e m i a de t i p o I o m o n o c l o n a l ( g e n e r a l m e n t e de t i p o
IgM K ) . R e p r e s e n t a e l 2 5 % d e los c a s o s , y c o n f r e c u e n c i a s e a s o c i a
con m i e l o m a múltiple, macroglobulinemia de Waldenstrom y
otras e n f e r m e d a d e s linfoproliferativas c o n c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l . C u r s a c o n e n f e r m e d a d de R a y n a u d y d e s a r r o l l o de ú l c e r a s y
gangrenas distales.
b) Crioglobulinemia de tipo II (posee un c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l
a s o c i a d o a otro tipo de i n m u n o g l o b u l i n a p o l i c l o n a l ) . R e p r e s e n t a el
2 5 % de los casos. Se asocia a trastornos linfoproliferativos y
-autoinmunes, h e p a t i t i s C c r ó n i c a , s í n d r o m e de Sjogren, s í n d r o m e
de c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a e s e n c i a l y glomerulonefritis por i n m u n o c o m p l e j o s . C u r s a c o n c o n c e n t r a c i o n e s e l e v a d a s d e factor reum a t o i d e y d i s m i n u c i ó n de C 4 .
c) C r i o g l o b u l i n e m i a de tipo III ( i n m u n o g l o b u l i n a p o l i c l o n a l m i x t a ) .
S u p o n e e l 5 0 % d e l o s c a s o s . P u e d e estar p r e s e n t e e n p e q u e ñ a s
c a n t i d a d e s en p e r s o n a s a s i n t o m á t i c a s (< 1 m g / d l ) . Se a s o c i a a trast o m o s linfoproliferativos, conectivopatías, vasculitis, trastornos
a u t o i n m u n e s y s i t u a c i o n e s en las que h a y i n m u n o c o m p l e j o s c i r c u lantes.
2. Proteína de B e n c e - J o n e s : es la proteína constitutiva de las cadenas
ligeras. S ó l o c o n t i e n e , por tanto, las f r a c c i o n e s p o l i p e p t í d i c a s de bajo
p e s o m o l e c u l a r de las i n m u n o g l o b u l i n a s . Está p r e s e n t e en el p l a s m a y
en la orina (debido a que su bajo p e s o m o l e c u l a r p e r m i t e su filtración)
e n e l c a s o del m i e l o m a m ú l t i p l e , a u n q u e t a m b i é n p u e d e e n c o n t r a r s e
en l e u c e m i a s y c a r c i n o m a s .
3. P a r a p r o t e í n a a m i l o i d e : es c a r a c t e r í s t i c a de la a m i l o i d o s i s . Es u n a prot e í n a fibrilar que se d e p o s i t a en d i s t i n t o s órganos y se d e t e c t a c o n la
t i n c i ó n de rojo Congo.
S e d i s t i n g u e n varios tipos, que d e forma e s q u e m á t i c a son:
a) A m i l o i d o s i s primaria: la paraproteína está constituida por una
c a d e n a p r o t e i c a formada por u n a p o r c i ó n v a r i a b l e d e c a d e n a s ligeras (K O X) de las i n m u n o g l o b u l i n a s . Se d e p o s i t a p r e f e r e n t e m e n t e
en el corazón.
b) A m i l o i d o s i s s e c u n d a r i a : la p a r a p r o t e í n a es un p o l i p é p t i d o no relac i o n a d o c o n i n m u n o g l o b u l i n a s d e n o m i n a d o A A . Se a s o c i a a enfermedades reumáticas crónicas, infecciones e inflamaciones
c r ó n i c a s . El r i ñ o n es el órgano afectado c o n m á s f r e c u e n c i a .
71
c) A m i l o i d o s i s familiar (frecuente en Portugal): la paraproteína es
u n a p r e a l b ú m i n a (transtiretina).
d) A m i l o i d o s i s l o c a l i z a d a s .
4. Macroglobulinas: están constituidas por inmunoglobulinas de tipo
IgM que se producen en exceso en la m a c r o g l o b u l i n e m i a de Wald e n s t r o m . O c a s i o n a l m e n t e t a m b i é n p u e d e n observarse e n otros proc e s o s linfoproliferativos y en algunos c a s o s de cirrosis h e p á t i c a y
conectivopatías.
5. P r o t e í n a de c a d e n a s p e s a d a s : sólo c o n t i e n e estas f r a c c i o n e s p o l i p e p t í d i c a s p r o c e d e n t e s d e las i n m u n o g l o b u l i n a s . S o n c a r a c t e r í s t i c a s d e l a
enfermedad de Franklin .
17
18
SODIO PLASMÁTICO
El s o d i o es el d e t e r m i n a n t e p r i m a r i o de la o s m o l a r i d a d p l a s m á t i c a y
c o n t r i b u y e a la r e g u l a c i ó n del v o l u m e n e x t r a c e l u l a r . L o s valores n o r m a les de sodio o s c i l a n entre 1 3 5 y 1 4 4 m E q / 1 .
Hiponatremia
Definida como una concentración plasmática de sodio menor de
1 3 5 m E q / 1 , a d q u i e r e , s i n e m b a r g o , s i g n i f i c a d o c l í n i c o c o n v a l o r e s inferiores a 1 3 0 m E q / 1 . Es u n a s i t u a c i ó n r e l a t i v a m e n t e frecuente en la c l í n i c a ,
que p r e s e n t a u n a i n c i d e n c i a y u n a p r e v a l e n c i a diaria de alrededor del 1 y
2 , 5 % respectivamente en pacientes hospitalizados.
Ante un valor de sodio plasmático disminuido, podemos encontrarn o s ante u n a de las siguientes s i t u a c i o n e s :
1.
P s e u d o h i p o n a t r e m i a : p u e d e o b e d e c e r a d i s t i n t a s c a u s a s y es i m p o r t a n t e para s u d i f e r e n c i a c i ó n s a b e r q u e e n estos c a s o s l a o s m o l a r i d a d
plasmática no desciende.
a) H i p e r t r i g l i c e r i d e m i a i n t e n s a o h i p e r p r o t e i n e m i a i m p o r t a n t e
- c o m o e n e l m i e l o m a - . E n e l l a , estas s u s t a n c i a s d e e l e v a d o p e s o
m o l e c u l a r reducen el porcentaje relativo de agua de un v o l u m e n
determinado de plasma, es decir, mientras que la natremia por
v o l u m e n de p l a s m a es baja, ésta, por v o l u m e n de agua plasmática, es normal. Esta pseudohiponatremia, aunque frecuente con
los antiguos sistemas de determinación, se ha subsanado con la
a p a r i c i ó n d e n u e v a s t é c n i c a s d e laboratorio.
b) S i t u a c i o n e s en las que h a y un e x c e s o de s u s t a n c i a s o s m ó t i c a m e n t e
activas en el espacio extracelular que no penetran fácilmente en
las c é l u l a s c o m o l a g l u c o s a ( h i p e r g l u c e m i a d i a b é t i c a ) , a d m i n i s t r a c i ó n de m a n i t o l o la glicina. Esto p r o v o c a el paso del agua del
17
Macroglobulinemia
18
Enfermedad de Franklin: véase nota 1 6 .
de
Waldenstrom: véase nota
6.
72
espacio intracelular al extracelular induciendo una hiponatremia
dilucional.
3. Hiponatremia verdadera: en este caso la hiponatremia se a c o m p a ñ a
de una disminución de la osmolalidad plasmática. Puede deberse a
los siguientes m e c a n i s m o s y c a u s a s :
a) D i s m i n u c i ó n del v o l u m e n e x t r a c e l u l a r c o n m a y o r déficit de s o d i o
que de agua.
- P é r d i d a s r e n a l e s (Na u r i n a r i o > 20 m E q / 1 ) .
• D i u r é t i c o s , en e s p e c i a l tiazidas.
• Nefropatías p e r d e d o r a s de sal: nefropatías i n t e r s t i c i a l e s .
• P o l i q u i s t o s i s renal.
• Insuficiencia renal crónica.
• E n f e r m e d a d de A d d i s o n e h i p o a l d o s t e r o n i s m o , d e b i d o a
déficit d e m i n e r a l o c o r t i c o i d e s .
• Bicarbonaturia.
- P é r d i d a s extrarrenales (Na u r i n a r i o < 10 m E q / 1 ) .
• V ó m i t o s y diarreas.
• Pérdidas al tercer espacio: p a n c r e a t i t i s , p e r i t o n i t i s , traumas
m u s c u l a r e s y grandes q u e m a d u r a s .
b) V o l u m e n e x t r a c e l u l a r n o r m a l o m í n i m a m e n t e a u m e n t a d o ( e x c e s o
de agua sin e d e m a ) .
- S i t u a c i o n e s de estrés e m o c i o n a l y dolor.
- H i p o t i r o i d i s m o avanzado.
- S e c r e c i ó n i n a d e c u a d a de la v a s o p r e s i n a (ADH).
Potomanía.
c) V o l u m e n e x t r a c e l u l a r a u m e n t a d o c o n e d e m a s .
- C o n s o d i o u r i n a r i o s u p e r i o r a 10 m E q / 1 .
• S í n d r o m e neurótico.
• Cirrosis h e p á t i c a .
• Insuficiencia cardíaca.
- C o n s o d i o u r i n a r i o s u p e r i o r a 20 m E q / 1 .
• I n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda p a r e n q u i m a t o s a / p o s t r e n a l .
• Insuficiencia renal crónica.
Hipernatremia
Se considera hipernatremia una concentración plasmática de sodio
s u p e r i o r a 1 4 4 m E q / 1 . P u e d e p r o d u c i r s e en las s i g u i e n t e s s i t u a c i o n e s :
1.
P é r d i d a de agua s u p e r i o r a la de s o d i o c o n d i s m i n u c i ó n del v o l u m e n
extracelular.
a] P é r d i d a s r e n a l e s : diuresis o s m ó t i c a i n d u c i d a p o r m a n i t o l , g l u c o s a
o urea.
b) P é r d i d a s extrarrenales:
- A través de la p i e l p o r s u d o r a c i ó n e x c e s i v a .
- A través del t u b o digestivo p o r diarreas (sobre t o d o infantiles)
y, en m e n o r m e d i d a , v ó m i t o s .
73
2. P é r d i d a e x c l u s i v a de agua.
a) P é r d i d a s r e n a l e s : diabetes i n s í p i d a c e n t r a l (defecto total o p a r c i a l
en la síntesis y / o s e c r e c i ó n de A D H hipofisaria] y diabetes i n s í p i d a
n e f r o g é n i c a ( i n s u f i c i e n t e r e s p u e s t a r e n a l a la A D H ) .
b) P é r d i d a s e x t r a r r e n a l e s : a t r a v é s de la p i e l y la r e s p i r a c i ó n en l o s
estados h i p e r c a t a b ó l i c o s y febriles en los que c o i n c i d a n aportes
acuosos insuficientes.
3. E x c e s o de sodio: es u n a s i t u a c i ó n m u c h o m e n o s frecuente que las
anteriores.
a) Iatrógeno, e s p e c i a l m e n t e p o r a d m i n i s t r a c i ó n de g r a n d e s c a n t i d a des d e b i c a r b o n a t o s ó d i c o d u r a n t e m a n i o b r a s d e r e a n i m a c i ó n o
acidosis láctica.
b) D i á l i s i s : p o r p r e p a r a c i ó n i n a d e c u a d a del l í q u i d o de diálisis.
CLORO PLASMÁTICO
Su valor normal es de 9 6 - 1 0 9 mEq/1. Habitualmente se modifica en la
m i s m a dirección que el sodio, excepto en la acidosis m e t a b ó l i c a c o n deplec i ó n de bicarbonato y en la alcalosis m e t a b ó l i c a c o n e x c e s o de bicarbonato,
en cuyo caso los niveles p l a s m á t i c o s de sodio p u e d e n ser n o r m a l e s .
Hipocloremia
P u e d e o b e d e c e r a las s i g u i e n t e s c a u s a s :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
V ó m i t o s de r e p e t i c i ó n : e s t e n o s i s p i l ó r i c a , í l e o o b s t r u c t i v o , h i p e r e m e sis gravídica, u r e m i a , p a n c r e a t i t i s aguda.
A s p i r a c i ó n n a s o g á s t r i c a prolongada.
Diarreas c o p i o s a s o duraderas.
í l e o i n t e s t i n a l sin v ó m i t o s , p o r t r a s u d a c i ó n a la luz i n t e s t i n a l .
S u d o r a c i ó n profusa c o n ingesta de b e b i d a s sin sal.
F í s t u l a s digestivas altas (gástrica, d u o d e n a l , biliar, p a n c r e á t i c a ) .
I n f e c c i o n e s agudas, de forma transitoria.
A c i d o s i s m e t a b ó l i c a c o n a c u m u l a c i ó n de a n i o n e s orgánicos ( c e t o a c i dosis diabética, a c i d o s i s l á c t i c a ) .
Acidosis respiratoria crónica, en la que se produce e l i m i n a c i ó n de
c l o r o por la orina.
Nefropatías p e r d e d o r a s de sal (tubulopatías).
I n s u f i c i e n c i a c o r t i c o a d r e n a l (enfermedad de A d d i s o n ) .
H i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o y s í n d r o m e de Cushing.
H i p e r p a r a t i r o i d i s m o grave en fases avanzadas.
Quemaduras extensas.
U t i l i z a c i ó n profusa de d i u r é t i c o s .
E x p a n s i ó n del agua e x t r a c e l u l a r ( s e c r e c i ó n i n a d e c u a d a de ADH, i n s u ficiencia cardíaca congestiva).
I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a aguda grave.
74
Hipercloremia
L a h i p e r c l o r e m i a e s m e n o s frecuente q u e l a h i p o c l o r e m i a , y a que, s i
s e d e b e a u n e x c e s o d e sal, l l e v a c o n s i g o u n a r e t e n c i ó n a c u o s a p r o p o r c i o n a l y la c o n c e n t r a c i ó n no varía. P u e d e pr es entar s e aislada o a s o c i a d a
a a u m e n t o de sodio:
1. H i p e r c l o r e m i a c o n h i p e r n a t r e m i a .
aj D e s h i d r a t a c i ó n de agua libre sin p é r d i d a de sal: se s u e l e p r o d u c i r
en náufragos, c o m a t o s o s s i n a d m i n i s t r a c i ó n de l í q u i d o s , en c a s o s
de e s t e n o s i s esofágica, h i p e r v e n t i l a c i ó n en lactantes.
bj Infusiones p a r e n t e r a l e s s a l i n a s en c a n t i d a d e s e x c e s i v a s (postoperatorio, d e s c o m p e n s a c i ó n d i a b é t i c a aguda) o p a c i e n t e s c o n insufic i e n c i a r e n a l c r ó n i c a e ingesta e x c e s i v a de sal.
cj Diabetes i n s í p i d a nefrogénica.
2. H i p e r c l o r e m i a sin h i p e r n a t r e m i a .
aj A c i d o s i s m e t a b ó l i c a s h i p e r c l o r é m i c a s , a m e n u d o ligadas a grandes
p é r d i d a s de b i c a r b o n a t o .
bj De origen digestivo: diarreas profusas, fístulas i n t e s t i n a l e s .
De origen renal: a c i d o s i s tubular r e n a l c o n g e n i t a o adquirida, pielonefritis, hidronefrosis y r i ñ o n p o l i q u í s t i c o .
cj U r e t e r o s i g m o i d o s t o m í a .
dj A d m i n i s t r a c i ó n oral o p a r e n t e r a l de cloruro a m ó n i c o , de a c e t a z o l a m i d a ( i n h i b i d o r de la a n h i d r a s a c a r b ó n i c a ) o de r e s i n a s de intercambio iónico.
ej Hiperparatiroidismo ( m e c a n i s m o d u d o s o ) .
fj S í n d r o m e nefrótico.
gj A l c a l o s i s respiratoria aguda.
POTASIO P L A S M Á T I C O
El potasio i n t e r v i e n e en diversos p r o c e s o s e n z i m á t i c o s , pero su efecto
fisiológico m á s i m p o r t a n t e r e s i d e e n s u i n f l u e n c i a sobre los m e c a n i s m o s
de activación de los tejidos excitables, como el corazón, el músculo
e s q u e l é t i c o y el m ú s c u l o liso.
Las p r i n c i p a l e s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s a s o c i a d a s a la h i p o p o t a s e m i a
e hiperpotasemia están provocadas por alteraciones en los fenómenos
e l é c t r i c o s t r a n s m e m b r a n a de los tejidos e x c i t a b l e s y se t r a d u c e n en trastornos de la c o n d u c c i ó n c a r d í a c a y de la f unci ón n e u r o m u s c u l a r .
La c o n c e n t r a c i ó n de potasio sérico n o r m a l o s c i l a entre 3,5 y 5 m E q / 1 .
Hiperpotasemia
D e f i n i d a p o r cifras de p o t a s i o s é r i c o s u p e r i o r e s a 5 m E q / 1 , es la m á s
grave de las a l t e r a c i o n e s e l e c t r o l í t i c a s , p o r q u e p u e d e p r o v o c a r arritmias
v e n t r i c u l a r e s fatales de forma rápida.
75
Ante una hiperpotasemia, primero debe descartarse la existencia de
u n a p s e u d o h i p e r p o t a s e m i a , e s decir, u n a e l e v a c i ó n f i c t i c i a del p o t a s i o
s é r i c o por l i b e r a c i ó n de las c é l u l a s s a n g u í n e a s . Se p u e d e observar en las
siguientes s i t u a c i o n e s :
•
•
H e m o l i s i s in vitro: es la c a u s a m á s f r e c u e n t e y se p r o d u c e p o r m a l a
t é c n i c a e n l a e x t r a c c i ó n s a n g u í n e a . P u e d e c o n f i r m a r s e a l observar l a
t o n a l i d a d rojiza del suero.
T r o m b o c i t o s i s y l e u c o c i t o s i s i n t e n s a s . P u e d e c o n f i r m a r s e m e d i a n t e la
d e t e r m i n a c i ó n s i m u l t á n e a de potasio en suero y p l a s m a . El potasio en
suero s i g n i f i c a t i v a m e n t e superior al p l a s m á t i c o .
L a h i p e r p o t a s e m i a v e r d a d e r a p u e d e o b e d e c e r a los s i g u i e n t e s m e c a nismos:
1. Defecto de e l i m i n a c i ó n renal.
a] I n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda y c r ó n i c a : la h i p e r p o t a s e m i a es m u c h o
más frecuente en la primera, porque los m e c a n i s m o s de compens a c i ó n r e n a l son m e n o r e s .
b] H i p o a l d o s t e r o n i s m o h i p o r r e n i n é m i c o o a c i d o s i s t u b u l a r r e n a l
tipo IV, observado f r e c u e n t e m e n t e en la nefropatía diabética, en la
uropatía obstructiva c r ó n i c a y en nefropatías intersticiales c r ó n i c a s .
c] I n s u f i c i e n c i a adrenal (enfermedad de A d d i s o n ) : por el h i p o a l d o s t e r o n i s m o que i m p l i c a .
d] F á r m a c o s :
- D i u r é t i c o s a h o r r a d o r e s de p o t a s i o ( e s p i r o n o l a c t o n a , t r i a m t e reno y amilorida).
- C i c l o s p o r i n a y t a c r o l i m u s por b l o q u e o de la b o m b a Na-KA T P a s a del túbulo distal.
- I n h i b i d o r e s de la e n z i m a c o n v e r s o r a de a n g i o t e n s i n a (IECA) y
antagonistas de r e c e p t o r e s de a n g i o t e n s i n a (ARA-II), p o r dismin u c i ó n de la s í n t e s i s de a l d o s t e r o n a .
- Otros: h e p a r i n a , antiinflamatorios no esteroideos, p e n t a m i d i n a ,
trimetoprima.
e] Tubulopatía distal: en casos de trasplante renal, lupus eritematoso s i s t é m i c o , d r e p a n o c i t o s i s , a m i l o i d o s i s y m i e l o m a m ú l t i p l e .
2. P a s o de p o t a s i o del c o m p a r t i m e n t o i n t r a c e l u l a r al extracelular.
a] A c i d o s i s m e t a b ó l i c a .
b] A c i d o s i s respiratoria.
c) Parálisis p e r i ó d i c a h i p e r p o t a s é m i c a .
d) D e s c o m p e n s a c i ó n aguda de diabetes por déficit i n s u l í n i c o .
e] F á r m a c o s : b l o q u e a d o r e s (3-adrenérgicos, s u c c i n i l c o l i n a , s o m a t o s tatina, digoxina.
f) L i b e r a c i ó n de p o t a s i o por d e s t r u c c i ó n celular.
- Hemolisis masiva.
- Rabdomiolísis.
- L i s i s t u m o r a l en r e l a c i ó n c o n q u i m i o t e r á p i c o s .
- Quemaduras extensas.
76
Politraumatismos.
- E j e r c i c i o físico e x t e n u a n t e .
A p o r t e e x ó g e n o de potasio p o r v í a oral o parenteral.
3.
Hipopotasemia
Se define c o m o c o n c e n t r a c i ó n s é r i c a de p o t a s i o inferior a 3,5 m E q / 1 .
P u e d e deberse a los siguientes m e c a n i s m o s :
1.
A u m e n t o de las pérdidas de p o t a s i o .
a) E x t r a r r e n a l e s : en ellas el p o t a s i o urinario es inferior 10 m E q / 1 .
- V ó m i t o s de repetición, aspiración digestiva no compensada,
fístulas.
- D i a r r e a s a g u d a s y c o n t i n u a d a s ( g a s t r o e n t e r i t i s , s í n d r o m e de
Z o l l i ñ g e r - E l l i s o n , s í n d r o m e de V e r n e r - M o r r i s o n , esteatorrea,
t u m o r v e l l o s o del r e c t o ) .
- A b u s o de l a x a n t e s .
b) R e n a l e s : potasio urinario > 10 m E q / 1 .
- U t i l i z a c i ó n de d i u r é t i c o s de asa, t i a z í d i c o s y a c e t a z o l a m i d a .
- Diuresis osmótica.
- Causas a s o c i a d a s a h i p e r t e n s i ó n arterial.
®
Hiperaldosteronismo primario.
•'
• Hipertensión maligna.
• Hipertensión vasculorrenal.
•
Reninoma.
9
S í n d r o m e de L i d d l e ( p s e u d o a l d o s t e r o n i s m o familiar).
»
D é f i c i t de 1 1 - B - h i d r o x i e s t e r o i d e d e s h i d r o g e n a s a , g e n é t i c o
o adquirido p o r c o n s u m o de á c i d o g l i c i r r í c i c o - r e g a l i z - ,
»
H i p e r p l a s i a adrenal c o n g é n i t a .
- C o n n o r m o t e n s i ó n arterial.
• A c i d o s i s tubular r e n a l tipo I y II.
• S í n d r o m e de B a r t t e r .
»
S í n d r o m e de G i t e l m a n .
• Hipomagnesemia (cisplatino, aminoglucósidos, alcohol).
19
20
2 1
22
23
ln
213
21
S í n d r o m e de Zollinger-Ellison: tumor productor de gastrina (gastrinoma) generalmente de origen pancreático que condiciona hipersecreción del ácido clorhídrico con enfermedad ulcerosa
grave y diarrea secundaria por malabsorción-maldigestión.
Síndrome de Verner-Morrison (VlPoma): tumor secretor de VIP (péptido intestinal vasoactivo)
que cursa clínicamente con diarrea, hipopotasemia e hipoclorhidria.
Síndrome de Liddle: trastorno poco frecuente transmitido con herencia autosómica dominante
que implica aumento de reabsorción de N a en el túbulo colector no mediado por aldosterona.
Cursa con r e n i n a y aldosterona plasmáticas bajas. C l í n i c a m e n t e origina hipertensión arterial
(HTA) temprana, hipopotasemia y alcalosis metabólica.
Síndrome de Bartter: enfermedad autosómica recesiva caracterizada por defecto tubular en la reabsorción de CINa en el asa ascendente de Henle. Ello condiciona intercambio masivo con potasio a
nivel distal con hipopotasemia. Existe así mismo hipersecreción de prostaglandinas que impiden
la aparición de hipertensión arterial a pesar de la hipersecreción de renina y angiotensina.
Síndrome de Gitelman: enfermedad autosómica recesiva producida por la alteración del cotransportador Na —Cl~ del túbulo contorneado distal. Clínicamente cursa con tetania y bioquímicamente se observa hipopotasemia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia e hipocalciuria.
+
22
23
+
77
2. H i p o p o t a s e m i a por entrada c e l u l a r de p o t a s i o desde el e s p a c i o extracelular
a) A d m i n i s t r a c i ó n exógena de grandes cantidades de i n s u l i n a
( c o r r e c c i ó n de c e t o a c i d o s i s d i a b é t i c a ) .
b) X a n t i n a s (teofilina).
c) Tratamiento c o n B o ácido fólico en las a n e m i a s m e g a l o b l á s t i c a s .
d) I n t o x i c a c i ó n por bario.
e) I n t o x i c a c i ó n por v e r a p a m i l o o c l o r o q u i n a .
f) I n t o x i c a c i ó n por i n h a l a c i ó n de t o l u e n o .
g) Parálisis p e r i ó d i c a h i p o p o t a s é m i c a familiar.
h) E x c e s o de c a t e c o l a m i n a s ( s i t u a c i o n e s de estrés).
i) A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a .
3. Déficit de aporte o de a b s o r c i ó n
a) M a l n u t r i c i ó n grave.
•
b) A d m i n i s t r a c i ó n de grandes c a n t i d a d e s de suero sin potasio.
1 2
MAGNESIO
Su valor n o r m a l o s c i l a entre 1,9 y 2,5 m g / d l . Las a l t e r a c i o n e s del magn e s i o g e n e r a l m e n t e n o p r o d u c e n m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s significativas,
salvo q u e sean e x t r e m a s (v. el apartado sobre h i p o m a g n e s e m i a ) .
Hipermagnesemia
Definida c o m o valores de magnesio sérico superior a 2,3 mg/dl. Se
p u e d e observar en las siguientes s i t u a c i o n e s :
• I n s u f i c i e n c i a r e n a l , s o b r e t o d o aguda. E s l a c a u s a m á s f r e c u e n t e ,
dado que en otras s i t u a c i o n e s el riñon es m u y eficaz en la e l i m i n a c i ó n del m a g n e s i o c i r c u l a n t e .
• A d m i n i s t r a c i ó n de grandes c a n t i d a d e s de sulfato m a g n é s i c o intrav e n o s o (en el tratamiento de la e c l a m p s i a ) .
• A d m i n i s t r a c i ó n de e n e m a s c o n m a g n e s i o .
• H i p e r c a l c e m i a h i p o c a l c i ú r i c a familiar.
• Hipotiroidismo.
• S í n d r o m e de lisis tumoral, h e m o l i s i s m a s i v a s y rabdomiolisis aguda.
• C e t o a c i d o s i s diabética.
• I n s u f i c i e n c i a adrenal.
• Otras: f á r m a c o s (estrógenos, progesterona, s a l i c i l a t o s , t r i a m t e r e n o ,
litio), deshidratación, infecciones crónicas.
Hipomagnesemia
M á s frecuente en c l í n i c a que la hipermagnesemia, está definida por
valores de m a g n e s i o sérico inferiores a 1,9 m g / d l . E x i s t e u n a h i p o m a g n e -
78
s e m i a fisiológica durante el embarazo y la l a c t a n c i a prolongadas. De
forma patológica, suele ir u n i d a a s i t u a c i o n e s de h i p o c a l c e m i a e h i p o p o tasemia. Clínicamente se manifiesta c o m o astenia, hiperexcitabilidad
m u s c u l a r —fasciculaciones, m i o c l o n í a , tetania—.
P u e d e deberse a las siguientes s i t u a c i o n e s :
1. Déficit de aporte: d e s n u t r i c i ó n , dietas p o b r e s en m a g n e s i o , a l i m e n t a c i ó n parenteral sin a d i c i ó n d e m a g n e s i o .
2. Defecto de a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l :
a) S í n d r o m e s de m a l a b s o r c i ó n .
b) Cirugía del i n t e s t i n o delgado.
c) A l c o h o l i s m o c r ó n i c o (la c a u s a m á s frecuente en n u e s t r o e n t o r n o ) .
d) Cirrosis h e p á t i c a .
e) I n s u f i c i e n c i a r e n a l avanzada.
f) R a q u i t i s m o .
3. P é r d i d a s i n t e s t i n a l e s :
a) Diarrea aguda y c r ó n i c a .
b) A s p i r a c i ó n n a s o g á s t r i c a prolongada.
c) F í s t u l a b i l i a r o p a n c r e á t i c a .
d) A b u s o de l a x a n t e s .
. 4. P é r d i d a s r e n a l e s :
a) D i u r é t i c o s t i a z í d i c o s y de asa.
b) H i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o y s e c u n d a r i o .
c) A g e n t e s n e f r o t ó x i c o s : c i c l o s p o r i n a , c i s p l a t i n o , anfotericina B, pentamidina.
d) Otros fármacos: estrógenos, c o r t i c o i d e s , celulosa-fosfato.
e) F a s e p o l i ú r i c a de la i n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda, p a r t i c u l a r m e n t e de
la p o s t r e n a l .
f) P o s t r a s p l a n t e renal.
g) S í n d r o m e de G i t e l m a n .
h) Hipomagnesemia hipercalchuica familiar asociada a nefrocalcinosis.
5. R e d i s t r i b u c i ó n :
a ) P a n c r e a t i t i s a g u d a : p o r s a p o n i f i c a c i ó n del m a g n e s i o e n l a g r a s a
necrótica.
b) P o l i t r a n s f u s i o n e s : por el efecto ligante del citrato.
c) P o r d e p ó s i t o en h u e s o tras p a r a t i r o i d e c t o m í a .
d) Artritis r e u m a t o i d e y c o n d r o c a l c i n o s i s .
e) C o r r e c c i ó n de la c e t o a c i d o s i s di a bé t i c a.
24
f)
Otras: infarto agudo de miocardio, shock, porfiria aguda intermitente.
CALCEMIA
El c a l c i o es n e c e s a r i o para la c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r , la t r a n s m i s i ó n del
impulso nervioso, la secreción hormonal, coagulación, división y motil i d a d celular, etc.
24
Síndrome de Gitelman: véase nota 23.
79
La concentración sérica de calcio incluye la fracción de calcio unido
a proteínas ( f u n d a m e n t a l m e n t e la a l b ú m i n a ) y el c a l c i o i ó n i c o , que
r e p r e s e n t a a p r o x i m a d a m e n t e e l 5 0 % d e l c a l c i o total y q u e e s e l f i s i o l ó g i c a m e n t e activo. S o n sus a s c e n s o s o d e s c e n s o s los que originan las
manifestaciones clínicas.
C o m o para la d e t e r m i n a c i ó n del c a l c i o i ó n i c o se requiere la r e a l i z a c i ó n
de u n a gasometría, en la p r á c t i c a c l í n i c a , si no se s o s p e c h a alteración del
pH, se s u e l e realizar la d e t e r m i n a c i ó n del c a l c i o total corrigiéndose la calc e m i a en f u n c i ó n de la c o n c e n t r a c i ó n de la a l b ú m i n a o de las p r o t e í n a s
totales.
En general, para c a d a a u m e n t o o d e s c e n s o de 1 m g / d i de la a l b ú m i n a
sérica sobre el valor normal, el calcio sérico aumenta o disminuye
0,8 mg/dl.
U n a fórmula útil p a r a e l c á l c u l o del c a l c i o total corregido e n f u n c i ó n
de las p r o t e í n a s totales es:
Calcio total corregido = calcio total observado - [0,5 (proteínas totales - 7,5)]
Hipercaicemia
D e f i n i d a por cifras s u p e r i o r e s a 1 0 , 5 m g / d l . C u a n d o n o s e n c o n t r e m o s
e n esta s i t u a c i ó n , c o m o s e h a c o m e n t a d o p r e v i a m e n t e h a y que diferenciar entre:
1. P s e u d o h i p e r c a l c e m i a : la e l e v a c i ó n del c a l c i o sérico se debe a un
i n c r e m e n t o de las p r o t e í n a s transportadoras de c a l c i o :
a) F f i p e r a l b u m i n e m i a : p o r h e m o c o n c e n t r a c i ó n , en las d e s h i d r a t a c i o n e s graves.
b) P a r a p r o t e í n a : en algunos c a s o s de m i e l o m a m ú l t i p l e .
Con la c o r r e c c i ó n del c a l c i o en f u n c i ó n de las p r o t e í n a s se o b t i e n e el
valor real de Ca" ".
2 . H i p e r c a i c e m i a verdadera: s e p r o d u c e c u a n d o l a e n t r a d a d e c a l c i o e n
el torrente s a n g u í n e o es s u p e r i o r a su e x c r e c i ó n r e n a l . P u e d e deberse
a los siguientes m e c a n i s m o s :
a) A u m e n t o de la r e s o r c i ó n ósea.
- H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o o s e c u n d a r i o (la c a u s a m á s frec u e n t e e s p o r i n s u f i c i e n c i a r e n a l , que e n c a s o s graves, t e r m i n a
generando una hiperplasia de paratiroides con desarrollo de
hipercaicemia).
En el hiperparatiroidismo el c o c i e n t e Ca/P es mayor de 3 3 , y
es inferior en los d e m á s c a s o s (Ca en m E q / 1 y P en m g / d l ) .
- Neoplasias: la causa m á s frecuente de h i p e r c a i c e m i a hospitalaria. P u e d e generarse por tres m e c a n i s m o s :
1-1
2 5
25
Las n e o p l a s i a s que c o n más f r e c u e n c i a p r o d u c e n h i p e r c a i c e m i a son las de m a m a , p u l m ó n y
m i e l o m a múltiple. También puede producirse en las de cabeza y cuello, esófago, riñon, vejiga,
ovarios y linfomas.
80
•
•
M e t á s t a s i s o s t e o l í t i c a s c o n l i b e r a c i ó n l o c a l de c i t o c i n a s .
Liberación por el tumor de la proteína r e l a c i o n a d a con la
h o r m o n a paratiroidea (PTH) ( P T H l i k e ) .
• P r o d u c c i ó n de c a l c i t r i o l por el tumor.
- Hipertiroidismo en el 2 0 % de casos.
- I n m o v i l i z a c i ó n prolongada.
- Otros: h i p e r v i t a m i n o s i s A o su derivado á c i d o r e t i n o i c o . Tratam i e n t o con estrógenos y tamoxifeno para el c a r c i n o m a de
mama.
b) A u m e n t o de la a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l .
- P o r ingesta de c a l c i o e l e v a d a y e x c r e c i ó n d i s m i n u i d a :
• I n s u f i c i e n c i a r e n a l c u a n d o se u t i l i z a n c a n t i d a d e s e l e v a d a s
de aportes c a l c i c o s c o m o q u e l a n t e s orales de fósforo.
• S í n d r o m e de l e c h e y a l c a l i n o s , en el que el aporte c a l c i c o de
la l e c h e se a s o c i a a a l c a l o s i s m e t a b ó l i c a por ingesta de a l c a l i n o s del tipo del c a r b o n a t o c a l c i c o , lo que e s t i m u l a la reabs o r c i ó n tubular r e n a l del c a l c i o .
- H i p e r v i t a m i n o s i s D.
• A d m i n i s t r a c i ó n de derivados de la v i t a m i n a D.
*
S a r c o i d o s i s y otras g r a n u l o m a t o s i s ( c o c c i d i o i d o m i c o s i s ,
h i s t o p l a s m o s i s , t u b e r c u l o s i s , b e r i l i o s i s y g r a n u l o m a s in•
ducidos por silicona). En estos casos la h i p e r c a l c e m i a se
produce por síntesis de calcitriol en los macrófagos de los
« granulomas.
c) M i s c e l á n e a
- F á r m a c o s : litio, tiazidas, teofilina.
- Insuficiencia renal por rabdomiolisis.
- I n s u f i c i e n c i a adrenal aguda.
- Feocromocitoma.
- H i p e r c a l c e m i a h i p o c a l c i ú r i c a familiar, p o r m u t a c i ó n del s e n s o r
extracelular de calcio.
- H i p e r p a r a t i r o i d i s m o grave n e o n a t a l .
- C o n d r o d i s p l a s i a metafisaria.
- D e f i c i e n c i a c o n g e n i t a de lactasa.
Hipofosfatasia.
- P r o c e s o s que c u r s a n c o n h i p o x e m i a .
- V I P o m a s (tumores secretores de péptido intestinal vasoactivo).
Hipocalcemia
Se define c o m o una c o n c e n t r a c i ó n de calcio sérico inferior a
8,5 m g / d l . A n t e u n a cifra b a j a d e c a l c e m i a d e b e d e t e r m i n a r s e e l c a l c i o
i ó n i c o o realizar la c o r r e c c i ó n del c a l c i o en f u n c i ó n de las p r o t e í n a s para
descartar p s e u d o h i p o c a l c e m i a , r e l a t i v a m e n t e frecuente e n p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s c r ó n i c o s por h i p o a l b u m i n e m i a c o e x i s t e n t e .
81
U n a h i p o c a l c e m i a v e r d a d e r a p u e d e deberse a l o s s i g u i e n t e s m e c a n i s mos:
1. D e f i c i e n t e aporte de c a l c i o d e s d e el h u e s o .
a) H i p o p a r a t i r o i d i s m o .
- Quirúrgico o por irradiación. Tras cirugía o tratamiento c o n
y o d o r a d i o a c t i v o en diversas e n f e r m e d a d e s tiroideas.
- Por infiltración (hemocromatosis, amiloidosis, neoplasias).
- Idiopático: en este caso p u e d e aparecer en el c o n t e x t o de un
síndrome poliglandular autoinmune.
- G e n é t i c o : h i p o p a r a t i r o i d i s m o familiar aislado.
- E n f e r m o s c r í t i c o s : p o l i t r a u m a t i s m o s y grandes q u e m a d o s .
- R e s i s t e n c i a ósea a la P T H : p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o , h i p o magnesemia intensa, insuficiencia renal en ocasiones, intoxicación por flúor.
2. D e f i c i e n c i a de v i t a m i n a D.
a) D i e t a e i n s o l a c i ó n i n s u f i c i e n t e s .
b) S í n d r o m e s m a l a b s o r t i v o s .
c) Cirugía del tracto digestivo superior.
d) E n f e r m e d a d h e p a t o b i l i a r , e s p e c i a l m e n t e c o n c o l e s t a s i s .
e) I n s u f i c i e n c i a renal.
f) S í n d r o m e neurótico.
g) A n t i c o n v u l s i v o s ( d i f e n i l h i d a n t o í n a y b a r b i t ú r i c o s ) .
h) R a q u i t i s m o d e p e n d i e n t e de v i t a m i n a D: trastornos c o n g é n i t o s c o n
transmisión autosómica recesiva.
- T i p o I: caracterizado por m u t a c i o n e s que afectan a la l l ( 3 - h i d r o xilasa renal enzima responsable de la hidroxilación renal de la
25(OH)D con producción de concentraciones circulantes de
l , 2 5 ( O H ) D ( c a l c i t r i o l ) bajas o i n d e t e c t a b l e s .
- T i p o II: d e n o m i n a d o t a m b i é n r e s i s t e n c i a h e r e d i t a r i a a l a
l , 2 5 ( O H ) D , se d e b e a u n a m u t a c i ó n de la e s t r u c t u r a y func i ó n del r e c e p t o r d e l c a l c i t r i o l . C l í n i c a m e n t e , a d e m á s d e l o s
síntomas de raquitismo de inicio precoz, asocia alopecia, que
p u e d e desarrollarse en los p r i m e r o s m e s e s de vida, quistes epid é r m i c o s , etc.
3. P r e c i p i t a c i ó n de c a l c i o en h u e s o o t e j i d o s o u n i ó n a q u e l a n t e s d e l
c a l c i o e n c o m p a r t i m e n t o intravascular.
a) Hiperfosforemia.
b) P a n c r e a t i t i s aguda.
c) Tras p a r a t i r o i d e c t o m í a en el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o o en el
s e c u n d a r i o a i n s u f i c i e n c i a r e n a l o tras el trasplante renal.
d) M e t á s t a s i s o s t e o b l á s t i c a s ( n e o p l a s i a s de próstata y m a m a ) .
e) Q u e l a n t e s o ligantes de c a l c i o :
- A c i d o e t i l e n d i a m i n o t e t r a a c é t i c o ( E D T A ) , u s a d o en la i n t o x i c a c i ó n por m e t a l e s .
- Curatos, p o l i t r a n s f u s i o n e s de sangre o p l a s m a .
- Lactato, acidosis láctica.
- T r a t a m i e n t o c o n foscarnet.
3
2
2
3
3
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FOSFATO/HIPERFOSFOREMIA
L a s c o n c e n t r a c i o n e s p l a s m á t i c a s n o r m a l e s d e fósforo e n e l a d u l t o
o s c i l a n entre 2,5 y 4 , 5 m g / d l ( 0 , 8 0 - 1 , 4 5 m m o l / 1 ) . En los n i ñ o s y adolesc e n t e s el l í m i t e superior de la n o r m a l i d a d es de 6 m g / d l (1,9 m m o l / 1 ) .
Durante el embarazo d e s c i e n d e d i s c r e t a m e n t e , pero se m a n t i e n e dentro de los l í m i t e s n o r m a l e s . T i e n d e a a u m e n t a r durante el trabajo m u s c u lar.
Hiperfosfatemia
Si es i m p o r t a n t e y a g u d a d e t e r m i n a h i p o c a l c e m i a y t e t a n i a . En l o s
casos crónicos puede ocasionar calcificaciones vasculares y tisulares,
e s p e c i a l m e n t e en s i t u a c i o n e s de i n s u f i c i e n c i a renal.
En la e v a l u a c i ó n de u n a hiperfosfatemia, deben descartarse en p r i m e r
lugar l a s p s e u d o h i p e r f o s f o r e m i a s p o r h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ( m i e loma y gammapatías monoclonales), hiperlipidemia o hemolisis.
S e p u e d e p r o d u c i r hiperfosfatemia p o r las siguientes c a u s a s :
1. S o b r e c a r g a e x ó g e n a de fósforo.
a) A d m i n i s t r a c i ó n por v í a intravenosa, oral, r e c t a l ( e n e m a s ) .
b) I n t o x i c a c i ó n p o r v i t a m i n a D.
c) S a r c o i d o s i s en o c a s i o n e s , a través de a u m e n t o de a b s o r c i ó n intestinal de c a l c i o y fósforo.
2. D i s m i n u c i ó n de la e x c r e c i ó n r e n a l de fósforo.
a) I n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda o c r ó n i c a : es la c a u s a m á s f r e c u e n t e de
h i p e r f o s f a t e m i a ; l a r e t e n c i ó n d e fósforo c o m i e n z a c u a n d o e l filtrado glomerular d e s c i e n d e por debajo de 30 m l / m i n , m o m e n t o en
que los m e c a n i s m o s de c o m p e n s a c i ó n renal no c o n s i g u e n e l i m i n a r
l a s c a n t i d a d e s n e c e s a r i a s p a r a m a n t e n e r l a h o m e o s t a s i s del fósforo.
b) H i p o p a r a t i r o i d i s m o o r e s i s t e n c i a r e n a l a la P T H (pseudohipoparatiroidismo).
c) C a l c i n o s i s tumoral.
d) A c r o m e g a l i a .
e) Tratamiento c o n difosfonados.
3. Por m o v i m i e n t o t r a n s c e l u l a r de fósforo (salida del fósforo al e s p a c i o
extracelular).
a) D e s t r u c c i ó n tisular m a s i v a .
- S í n d r o m e de lisis t u m o r a l , por t r a t a m i e n t o c o n agentes citotóx i c o s de n e o p l a s i a s c o n carga t u m o r a l y r e c a m b i o c e l u l a r elevados (linfomas n o h o d g k i n i a n o s , l e u c e m i a s agudas).
- Rabdomiolisis.
- Hemolisis.
- Quemaduras extensas.
a) A c i d o s i s l á c t i c a .
b) C e t o a c i d o s i s diabética.
83
c) E s t a d o s c a t a b ó l i c o s : h i p e r t i r o i d i s m o i n t e n s o , h i p e r t e r m i a m a l i g n a .
d) L e s i o n e s óseas que l l e v a n c o n s i g o u n a i n m o v i l i z a c i ó n prolongada.
e) I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a aguda grave.
Hipofosfatemia
La hipofosfatemia discreta (1-2,5 mg/dl o 0 , 3 2 - 0 , 8 0 mmol/1) puede
observarse en el 1 0 - 1 5 % de los p a c i e n t e s hospitalizados. Si es intensa
- p o r debajo de 1 m g / d l - p u e d e dar lugar a u n a serie de m a n i f e s t a c i o n e s
c l í n i c a s , entre e l l a s i n s u f i c i e n c i a respiratoria, a c i d o s i s m e t a b ó l i c a , fallo
c a r d í a c o y a l t e r a c i o n e s h e m a t o l ó g i c a s y del s i s t e m a n e r v i o s o central. En
algunos c a s o s p u e d e ser c a u s a de m u e r t e .
L a h i p o f o s f a t e m i a p u e d e generarse por tres m e c a n i s m o s :
1. D i s m i n u c i ó n del aporte o p é r d i d a digestiva.
a) M a l n u t r i c i ó n grave.
b) N u t r i c i ó n p a r e n t e r a l c o n s o l u c i o n e s p o b r e s en fosfato.
c) C o n s u m o de antiácidos que c o n t i e n e n a l u m i n i o o, en m e n o r
m e d i d a , m a g n e s i o o c a l c i o , que ligan el fósforo en el i n t e s t i n o .
d) V ó m i t o s de r e p e t i c i ó n .
e) Esteatorrea y diarrea c r ó n i c a , debido a m e n o r a b s o r c i ó n per se y a
la c o e x i s t e n c i a de h i p o v i t a m i n o s i s D.
f) D é f i c i t o r e s i s t e n c i a a la v i t a m i n a D ( r a q u i t i s m o y o s t e o m a l a c i a ) .
2. D e p l e c i ó n de fósforo por p é r d i d a renal.
a) H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o .
b) Defectos tubulares renales congénitos: síndrome de F a n c o n i ,
r a q u i t i s m o h i p o f o s f a t é m i c o ligado a l c r o m o s o m a X .
c) D e f e c t o s t u b u l a r e s r e n a l e s a d q u i r i d o s : d e b i d o s a f á r m a c o s o n e o plasias (osteomalacia oncogénica).
d) A d m i n i s t r a c i ó n de d i u r é t i c o s .
e) H i p e r c a l c i u r i a i d i o p á t i c a .
f) P o s t r a s p l a n t e renal.
g) D i á l i s i s .
h) F a s e p o l i ú r i c a de la i n s u f i c i e n c i a renal aguda.
i) U r e t e r o s i g m o i d o s t o m í a .
j) H i p o p o t a s e m i a e h i p o m a g n e s e m i a .
3. R e d i s t r i b u c i ó n del fósforo e x t r a c e l u l a r al c o m p a r t i m e n t o intracelular.
a) P o r a u m e n t o de la g l u c o l i s i s i n t r a c e l u l a r que o r i g i n a h i d r a t o s de
c a r b o n o fosforilados para los que se r e q u i e r e fosfato:
- T r a t a m i e n t o de la c e t o a c i d o s i s d i a b é t i c a y de la h i p e r g l u c e m i a
no c e t ó s i c a , en la fase de r e c u p e r a c i ó n .
- R e a l i m e n t a c i ó n de p a c i e n t e s a l c o h ó l i c o s o m a l n u t r i d o s , s o b r e
todo c o n s o l u c i o n e s g l u c o s a d a s .
b) P o r e s t i m u l a c i ó n de la fosfofructocinasa i n t r a c e l u l a r que a su v e z
estimula la glucolisis.
2 6
Síndrome de Fanconi: véase nota 7.
84
-
-
-
A l c a l o s i s respiratoria: p o r h i p e r v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a o e s p o n tánea, que es la causa más frecuente de hipofosfatemia en
pacientes hospitalizados).
A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a ( a d m i n i s t r a c i ó n de b i c a r b o n a t o ) .
A d m i n i s t r a c i ó n de f á r m a c o s : i n t o x i c a c i ó n p o r s a l i c i l a t o s , diuréticos tipo tiazidas, glucagón, gastrina, calcitonina, probenecid, hidantoínas y barbitúricos.
G r a n d e s q u e m a d o s , en la fase de r e c u p e r a c i ó n .
S í n d r o m e d e l h u e s o h a m b r i e n t o (tras p a r a t i r o i d e c t o m í a p o r
hiperparatiroidismo).
L i n f o m a T l i n f o b l á s t i c o y l e u c e m i a aguda m i e l o m o n o c í t i c a .
LÍPIDOS P L A S M Á T I C O S
Triglicéridos
Los triglicéridos son lípidos cuya función principal es transportar
e n e r g í a .hasta l o s ó r g a n o s d e d e p ó s i t o . E l i n t e r é s d e s u m e d i c i ó n v i e n e
dado-por c o n s t i t u i r u n o de los factores de riesgo c a r d i o v a s c u l a r , a u n q u e
m á s d é b i l que los c l á s i c o s - h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , h i p e r t e n s i ó n , diabetes y
c o n s u m o t a b á q u i c o - , y p o r p o d e r ser c a u s a , e n l o s c a s o s d e e l e v a c i ó n
i n t e n s a , de p a n c r e a t i t i s .
L o s t r i g l i c é r i d o s s o n t r a n s p o r t a d o s p o r l i p o p r o t e í n a s , e l 8 0 % p o r las
l i p o p r o t e í ñ a s d e m u y baja d e n s i d a d (VLDL) y e l 1 5 % por las l i p o p r o t e í n a s de baja d e n s i d a d (LDL).
S u valor n o r m a l e n p l a s m a , variable según e l laboratorio, o s c i l a entre
40 y 1 5 0 m g / d l .
Hipertrigliceridemia
Caracterizada por valores de triglicéridos superiores a 1 5 0 mg/dl,
p u e d e r e s p o n d e r a las siguientes c a u s a s :
1. H i p e r t r i g l i c e r i d e m i a s p r i m a r i a s : d e b i d a s a defectos h e r e d i t a r i o s que
s u p o n e n u n a alteración del m e t a b o l i s m o de las lipoproteínas que transportan triglicéridos:
a) H i p e r t r i g l i c e r i d e m i a familiar.
b) D e f i c i e n c i a familiar de l i p o p r o t e i n l i p a s a .
c) D e f i c i e n c i a familiar de a p o p r o t e í n a CU.
d) D e f i c i e n c i a de l i p a s a h e p á t i c a .
También forman parte de las hipertrigliceridemias primarias las
hiperlipidemias mixtas primarias, que además de cursar con hipertrigliceridemia, lo hacen con hipercolesterolemia:
a) D i s b e t a l i p o p r o t e i n e m i a familiar ( h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a tipo III).
b) H i p e r l i p i d e m i a familiar c o m b i n a d a .
2. Hipertrigliceridemias secundarias: en relación con alteraciones metabólicas cuya causa no tiene su base en el metabolismo lipídico, pero
85
que de forma s e c u n d a r i a p r o d u c e n u n a e l e v a c i ó n de las cifras de triglicéridos:
a) O b e s i d a d .
b) D i a b e t e s m e l l i t u s .
c) I n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a .
d) Lipodistrofia.
e) E n f e r m e d a d e s de d e p ó s i t o del g l u c ó g e n o .
f)
C o n s u m o a b u n d a n t e de etanol.
g) Cirugía de bypass i l e a l .
h) S i t u a c i o n e s de estrés.
i)
Embarazo.
])
F á r m a c o s : e s t r ó g e n o s , i s o t r e t i n o í n a , b l o q u e a d o r e s (3, g l u c o c o r t i c o i d e s , resinas ligantes de á c i d o s b i l i a r e s , tiazidas.
k)
Hepatitis aguda.
1) L u p u s eritematoso s i s t è m i c o .
m) M i e l o m a m ú l t i p l e .
n) L i n f o m a .
o) F á r m a c o s i n h i b i d o r e s de la p r o t e a s a del VIH.
Hipotrigliceridemia
Los triglicéridos p u e d e n estar d i s m i n u i d o s en las siguientes s i t u a c i o nes:
•
•
•
•
•
•
a-p-lipoproteinemia.
Desnutrición.
Dietas h i p o c a l ó r i c a s bajas en l í p i d o s (al c a b o de 3 s e m a n a s ) .
P é r d i d a significativa de p e s o r e c i e n t e .
E j e r c i c i o enérgico ( d i s m i n u c i ó n transitoria).
F á r m a c o s : á c i d o a s c ò r b i c o , clofibrato, m e t f o r m i n a , femformina, asparraginasa, progesterona, á c i d o a m i n o s a l i c í l i c o .
Coiesterol
El c o i e s t e r o l es un l í p i d o que i n t e r v i e n e de forma e s e n c i a l en la c o n s t i t u c i ó n de las m e m b r a n a s c e l u l a r e s y en la síntesis de las h o r m o n a s
t i r o i d e a s . E l i n t e r é s d e s u m e d i c i ó n v i e n e dado f u n d a m e n t a l m e n t e porq u e el e x c e s o de c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i c a es u n o de l o s 4 f a c t o r e s de
r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r p r i n c i p a l e s , j u n t o c o n l a h i p e r t e n s i ó n arterial, l a
diabetes y el h á b i t o t a b á q u i c o .
El c o i e s t e r o l es transportado en el p l a s m a por 3 l i p o p r o t e í n a s :
•
Las L D L , que transportan el c o i e s t e r o l desde el hígado a las c é l u l a s . El
7 0 % del c o i e s t e r o l c i r c u l a n t e e s v e h i c u l i z a d o por esta l i p o p r o t e í n a ,
y es la f r a c c i ó n de c o i e s t e r o l m á s a t e r o g é n i c a (la q u e se d e p o s i t a en
v a s o s s a n g u í n e o s , c o n l a c o n s i g u i e n t e f o r m a c i ó n d e l a p l a c a d e ateroma).
86
•
•
Las VLDL, que después de liberarse de los triglicéridos endógenos
absorbidos vehiculiza colesterol de la circulación al hígado. Sólo el
1 0 % del colesterol circulante va ligado a esta lipoproteína, y es ligeramente aterogénico.
Las HDL (lipoproteínas de alta densidad), que transportan el colesterol cedido por las células hasta el hígado (el cual puede eliminarlo a
bilis, convertirlo a sales biliares o reincorporarlo a VLDL). Las HDL,
por llevar a cabo el transporte centrípeto del colesterol, son protectoras frente a la aterogénesis. El 2 0 - 2 5 % del colesterol está ligado a estas
lipoproteínas.
Las cifras normales de colesterol en el plasma varían fundamentalmente según el tramo horario, el sexo y el laboratorio, pero de forma
general oscilan en una persona de mediana edad entre 150 y 250 mg/dl
en el caso del varón, y entre 140 y 230 mg/dl en el caso de la mujer.
La cifra normal de colesterol-LDL es de 70-190 mg/dl en el primer
caso, y de 70-170 mg/dl si se trata de una mujer. El valor normal del colesterol-HDL es de 30-70 mg/dl en el caso del varón, y de 35-80 mg/dl en la
mujer. ^
Sin embargo, en la práctica, se emplea más una clasificación por objetivo de cifra de-colesterol y de sus subfracciones, cuyo valor se estima que
no supone^n riesgo cardiovascular. Estas cifras objetivo se publicaban
regularmente a partir de documentos de consenso internacionales. Así, las
European-Guidelines on Cardiovascular Prevention de 2003 señalan como
deseable ún nivel de colesterol total inferior a 190 mg/dl y de colesterol-LDL de 115 mg/dl, pero de 175 mg/dl y 100 mg/dl, respectivamente, en
los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular establecida. Aunque en el documento referido no se marcaron objetivos para la cifra de
colesterol-HDL, se señala que suponen un factor de riesgo cardiovascular
cifras inferiores a 40 mg/dl en el varón y a 46 mg/dl en la mujer.
Hipercolesterolernia
La hipercolesterolernia reconoce causas fisiológicas y patológicas, que
revisamos a continuación:
1. Fisiológicas:
a) Embarazo y puerperio.
b) Período postprandial.
c) Pueden también considerarse fisiológicos los aumentos de colesterol debidos a la edad avanzada, el sexo masculino y la estación
invernal.
2. Patológicas:
a) Primaria: su origen reside en alteraciones hereditarias que suponen una modificación del metabolismo de las lipoproteínas que
transportan colesterol:
- Hipercolesterolernia familiar.
- Hipercolesterolernia poligénica.
87
- A p o l i p o p r o t e í n a B 1 0 0 defectuosa.
- H i p e r a l f a l i p o p r o t e i n e m i a familiar.
T a m b i é n f o r m a n p a r t e d e l a s h i p e r c o l e s t e r o l e m i a s p r i m a r i a s las
hiperlipidemias mixtas primarias, que además cursan con hipertrigliceridemia:
- D i s b e t a l i p o p r o t e i n e m i a familiar ( h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a tipo III).
- H i p e r l i p i d e m i a familiar c o m b i n a d a .
b) Secundaria: en relación con alteraciones cuya causa no tiene su
base en el m e t a b o l i s m o l i p í d i c o , pero que de forma secundaria
p r o d u c e n u n a e l e v a c i ó n de las cifras de c o l e s t e r o l :
- Colestasis: todos los procesos que cursan c o n esta alteración
l l e v a n c o n s i g o u n a e l e v a c i ó n del c o l e s t e r o l p l a s m á t i c o , sobre
todo en a q u e l l o s c a s o s de c o l e s t a s i s obstructiva de larga evoluc i ó n , en los que la cifra de c o l e s t e r o l p l a s m á t i c a p u e d e llegar a
m u l t i p l i c a r s e por 3.
- H i p o t i r o i d i s m o : la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a guarda r e l a c i ó n c o n la
i n t e n s i d a d del déficit h o r m o n a l , a u n q u e p u e d e detectarse a u n
en c a s o s de h i p o t i r o i d i s m o s u b c l í n i c o .
- S í n d r o m e nefrótico: la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a es un dato c a r a c t e r í s t i c o del cuadro.
- Anorexia nerviosa.
- Porfiria aguda i n t e r m i t e n t e .
- F á r m a c o s : progestágenos, c i c l o s p o r i n a , t a c r o l i m u s , tiazidas.
- D i a b e t e s m e l l i t u s : e s p e c i a l m e n t e e n los c a s o s c o n m a l c o n t r o l
metabólico.
Otros:
• P o s t r a s p l a n t e de ó r g a n o s s ó l i d o s (en gran m e d i d a a t r i b u i b l e a la i n m u n o s u p r e s i ó n c o n c i c l o s p o r i n a / t a c r o l i m u s ) .
• E t i l i s m o c r ó n i c o y s í n d r o m e de Z i e v e .
• Gota ( a s o c i a c i ó n frecuente).
• H i p e r c a l c e m i a i d i o p á t i c a de la i n f a n c i a .
• Enfermedad celíaca.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Distrofia m u s c u l a r progresiva.
• E n f e r m e d a d de Cushing.
• Psoriasis.
2 7
Nota: S e d e b e c o n s i d e r a r d e f o r m a e s p e c i a l e l a u m e n t o del c o l e s t e r o l - H D L ( > 6 0 m g / d l ) , q u e p u e d e p r o t e g e r frente a l a a t e r o s c l e r o s i s . L a
e l e v a c i ó n del c o l e s t e r o l - H D L p u e d e o b e d e c e r a las siguientes causas:
1. P r i m a r i a s :
a) H i p e r a l f a l i p o p r o t e i n e m i a : se h e r e d a c o m o rasgo a u t o s ó m i c o domin a n t e en familias longevas.
b) H i p o b e t a l i p o p r o t e i n e m i a .
27
Síndrome de Zieve: crisis h e m o l í t i c a aguda asociada a hiperlipidemia y aumento de triglicéridos tras ingestión abundante de alcohol.
88
2. S e c u n d a r i a s :
a) E j e r c i c i o e n é r g i c o de forma regular.
b) C o n s u m o m o d e r a d o de a l c o h o l .
c) Tratamiento c o n i n s u l i n a .
Hipocolesterolemia
1. P r i m a r i a s :
a) A b e t a l i p o p r o t e i n e m i a c o n g é n i t a .
b) Déficit de alfalipoproteína (enfermedad de T a n g i e r ) .
2. Secundarias:
a) I n s u f i c i e n c i a hepática: tanto en los casos c r ó n i c o s avanzados
c o m o en los c u a d r o s de i n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a aguda grave. El desc e n s o d é los e s t e r e s d e c o l e s t e r o l g u a r d a r e l a c i ó n c o n e l p r o n ó s tico.
b ) H i p e r t i r o i d i s m o : e n esta p a t o l o g í a e x i s t e u n a c o r r e l a c i ó n i n v e r s a
m o d e r a d a e n t r e el grado de h i p e r t i r o i d i s m o y el d e s c e n s o de la
cifra total de c o l e s t e r o l .
c).. A l g u n a s a n e m i a s : p e r n i c i o s a , h e m o l í t i c a e h i p o c r ó m i c a s .
d) S í n d r o m e s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s c r ó n i c o s , en r e l a c i ó n i n v e r s a a la
a c t i v i d a d del p r o c e s o .
e) M a m u t r i c i ó n y t o d o s a q u e l l o s p r o c e s o s que c u r s a n c o n c a q u e x i a
c o m o las n e o p l a s i a s .
f) M a l a b s o r c i ó n c o n esteatorrea.
g ) I n f e c c i o n e s a g u d a s g r a v e s : n e u m o n í a , f i e b r e t i f o i d e a (en l a q u e
sigue un p r o c e s o inverso a la e v o l u c i ó n de la e n f e r m e d a d ) .
h) I n f e c c i o n e s c r ó n i c a s : VIH y t u b e r c u l o s i s .
i) I n s u f i c i e n c i a renal c r ó n i c a t e r m i n a l .
j) E n f e r m e d a d de A d d i s o n .
k) O b s t r u c c i ó n intestinal.
1) T r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s c o n c o r t i c o i d e s o c o n h o r m o n a adrenocorticotropa (ACTH).
28
Nota: S e c o n s i d e r a d e f o r m a e s p e c i a l , p o r s e r u n f a c t o r d e r i e s g o
c a r d i o v a s c u l a r , e l d e s c e n s o del c o l e s t e r o l - H D L ( < 4 0 m g / d l e n e l v a rón, < 46 m g / d l en la mujer):
1.
Causas p r i m a r i a s :
a) H i p e r t r i g l i c e r i d e m i a familiar.
b) H i p o a l f a l i p o p r o t e i n e m i a familiar.
c) E n f e r m e d a d de Tangier h o m o c i g o t a .
29
23
29
Enfermedad de Tangier: enfermedad autosómica recesiva caracterizada por un profundo déficit y ausencia de HDL en plasma y que cursa c o n a c u m u l a c i ó n de esteres de colesterol en los
macrófagos. Se manifiesta clínicamente c o m o hipertrofia amigdalar anaranjada, hepatoesplenomegalia, polineuritis, opacidades corneales, adenopatías y acumulación de esteres de colesterol
en médula ósea o intestino.
Enfermedad de Tangier: véase nota 2 8 .
89
d) Déficit familiar de l e c i t i n a - c o l e s t e r o l - a c i l t r a n s f e r a s a .
e) E n f e r m e d a d de N i e m a n n - P i c k n e u r o p á t i c a c r ó n i c a .
f) Variantes I y II del déficit de A p o A-I y A p o C-III.
2. Causas s e c u n d a r i a s :
a) E n f e r m e d a d e s c r í t i c a s (infarto agudo de m i o c a r d i o , i c t u s , politraumatismos).
b) O b e s i d a d .
c) S e d e n t a r i s m o .
d) Hábito t a b á q u i c o .
e) D i a b e t e s m e l l i t u s .
f) H i p o t i r o i d i s m o e h i p e r t i r o i d i s m o .
g) H e p a t o p a t í a s agudas y c r ó n i c a s .
h) S í n d r o m e neurótico e i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
i) A n e m i a s c r ó n i c a s y s í n d r o m e s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s .
j) F á r m a c o s : esferoides a n a b o l i z a n t e s , p r o g e s t á g e n o s , b l o q u e a d o r e s
P, tiazidas, n e o m i c i n a , fenotiazinas.
30
HIERRO SÉRICO
El hierro es un oligoelemento utilizado en la síntesis de la hemoglob i n a y otras h e m i n a s c e l u l a r e s . S u a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l s e r e a l i z a e n e l
d u o d e n o y en las p r i m e r a s p o r c i o n e s del y e y u n o , y es t r a n s p o r t a d o p o r
la transferrina y a l m a c e n a d o i n t r a c e l u l a r m e n t e en forma de ferritina. La
c o n c e n t r a c i ó n n o r m a l del hierro c o n t e n i d o en el p l a s m a - u n i d o a la transf e r r i n a - es de 8 0 - 1 5 0 |xg/dl ( 1 4 - 2 7 p.mol/1) en el varón y de 6 0 - 1 4 0 |xg/dl
( 1 1 - 2 5 pjTiol/1) en la mujer.
S u s c o n c e n t r a c i o n e s e n p l a s m a s o n variables según e l s e x o - y a reflej a d o e n l o s d i s t i n t o s v a l o r e s d e l a n o r m a l i d a d - , l a e d a d - m á s alto e n l a
p u b e r t a d - , e l m o m e n t o d e l día - m a y o r p o r l a m a ñ a n a - , e l t o n o vegetativo y el tipo de a l i m e n t a c i ó n .
Los lugares de depósito de hierro son los h e p a t o c i t o s (depósitos parenquimatosos de hierro) y el s i s t e m a m o n o n u c l e a r fagocítico (depósitos reticulares de hierro). Las c o n c e n t r a c i o n e s de ferritina sérica (de 4 0 - 3 7 5 ng/1
en el varón; 1 0 - 1 7 0 ng/1 en la m u j e r p r e m e n o p á u s i c a y 2 5 - 2 8 0 ng/1 en la
p o s t m e n o p á u s i c a ) reflejan los depósitos totales de hierro del o r g a n i s m o ,
pero ha de t e n e r s e en c u e n t a que l o s p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s o las enferm e d a d e s c a u s a n t e s de n e c r o s i s h e p a t o c e l u l a r p r o d u c e n u n a e l e v a c i ó n de
la ferritinemia por e n c i m a de los valores que c o r r e s p o n d e r í a n a los depósitos del metal.
Hipersideremia
P u e d e observarse e n los s i g u i e n t e s p r o c e s o s :
30
Enfermedad de Niemann-Pick: caracterizada por cúmulo de esfingomielina y colesterol en la
tipo C en el hígado y bazo. Cursa con hepatoesplenomegalia, convulsiones y retraso psicomotor.
90
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H e m o c r o m a t o s i s i d i o p á t i c a : e n f e r m e d a d g e n é t i c a de h e r e n c i a autosóm i c a r e c e s i v a que se c a r a c t e r i z a por un i n c r e m e n t o de la a b s o r c i ó n de
h i e r r o en el t u b o d i g e s t i v o y d e p ó s i t o d e l m i s m o en d i s t i n t o s órganos: hígado, páncreas, tiroides, adrenales, adenohipófisis, con las
consiguientes anomalías funcionales (principalmente cirrosis hepát i c a y diabetes).
A p o r t e e x ó g e n o e x c e s i v o de h i e r r o , f u n d a m e n t a l m e n t e a d m i n i s t r a c i ó n i n t r a m u s c u l a r o i n t r a v e n o s a (preparados f a r m a c o l ó g i c o s , transfusiones repetidas de hematíes, etc.). La sobrecarga de hierro por
a p o r t e oral d e s u p l e m e n t o s n o s e s u e l e p r o d u c i r , y a q u e c u a n d o l o s
valores de hierro en el organismo son a d e c u a d o s d i s m i n u y e su absorción.
A n e m i a s h e m o l í t i c a s y a n e m i a s que c u r s a n c o n h e m o l i s i s intramedular (megaloblásticas, s i d e r o b l á s t i c a s , t a l a s e m i a ) y aplasia medular.
Hepatopatías p a r e n q u i m a t o s a s agudas y c r ó n i c a s ; no se observa en los
p r o c e s o s c o l e s t á s i c o s (en las h e p a t o p a t í a s n o c o l e s t á s i c a s l a r e l a c i ó n
h i e r r o / c o b r e es alta, m i e n t r a s que la r e l a c i ó n se invie r t e en las c o l e s tásicas).
Porfiria h e p a t o c u t á n e a tarda, en algunos casos.
U t i l i z a c i ó n de a n t i c o n c e p t i v o s orales c o n progesterona.
Hiposideremia
S e observa h i p o s i d e r e m i a e n los siguientes p r o c e s o s :
1. A n e m i a ferropénica. Es la c a u s a m á s frecuente y p u e d e originarse por:
a) D i s m i n u c i ó n de la a b s o r c i ó n de h i e r r o (gastrectomía, e n f e r m e d a d
c e l í a c a , etc.).
b) A u m e n t o de las pérdidas: h i p e r m e n o r r e a , sangrado c r ó n i c o digestivo"(uicus, h e r n i a de hiato, t u m o r e s de c o l o n , etc.).
c) D i s m i n u c i ó n m a r c a d a de ingesta de hierro (dieta vegetariana
estricta).
d) A u m e n t o de las n e c e s i d a d e s (por e m b a r a z o y l a c t a n c i a ) .
2. A n e m i a inflamatoria crónica: infecciones, colagenopatías, procesos
inflamatorios en general y n e o p l a s i a s . Se distingue de la anterior por
c u r s a r c o n transferrina baja y ferritina n o r m a l o alta. No e x i s t e ferrop e n i a real sino u n a m a l a u t i l i z a c i ó n del hierro por secuestro en el
s i s t e m a m o n o n u c l e a r fagocítico ( a n t i g u a m e n t e l l a m a d o s i s t e m a reticuloendotelial o SRE).
3. S í n d r o m e nefrótico, p o r p é r d i d a r e n a l de transferrina.
COBRE SÉRICO
El c o b r e t i e n e un i m p o r t a n t e p a p e l f u n c i o n a l al formar parte de diversos sistemas enzimáticos. Su c o n c e n t r a c i ó n normal en el plasma es de
8 8 - 1 5 3 pg/dl, e q u i v a l e n t e s a 1 3 , 5 - 2 3 , 9 p m o l / 1 .
91
Hipercupremia
P u e d e observarse en los siguientes p r o c e s o s :
1. De
a)
2. De
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
1)
m)
forma fisiológica:
En el e m b a r a z o .
forma patológica:
A n e m i a ferropénica, a u m e n t o m a r c a d o .
Anemia megaloblástica.
Anemia aplásica.
P r o c e s o s mieloproliferativos agudos y c r ó n i c o s .
L i n f o m a s , i n c l u i d a la e n f e r m e d a d de Hodgkin.
P o l i g l o b u l i a s tratadas c o n f e n i l b i d r a z i n a (raro h o y día).
P r o c e s o s i n f e c c i o s o s agudos y c r ó n i c o s , e s p e c i a l m e n t e si s o n graves (tuberculosis).
A s m a bronquial.
Ictericia obstructiva, especialmente la cirrosis biliar primaria
(relación h i e r r o / c o b r e baja).
C o n e c t i v o p a t í a s : artritis r e u m a t o i d e , fiebre r e u m á t i c a aguda,
l u p u s eritematoso s i s t é m i c o .
Hemocromatosis.
Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
Ingesta de a n t i c o n c e p t i v o s orales y estrógenos.
Hipocupremia
Se detectan cifras bajas de c o b r e s é r i c o en los siguientes trastornos:
•
•
•
•
•
•
•
•
3 1
E n f e r m e d a d de M e n k e s .
3 2
E n f e r m e d a d de W i l s o n .
H i p e r s i d e r e m i a en general.
Espondilitis anquilosante.
D e s n u t r i c i ó n grave.
L e u c e m i a aguda en fase de r e m i s i ó n .
Tratamiento c o n A C T H y c o r t i c o i d e s .
C I N C SÉRICO
E l c i n c forma parte d e n u m e r o s o s s i s t e m a s e n z i m á t i c o s . S u c o n c e n tración p l a s m á t i c a n o r m a l e s d e 8 3 - 1 3 2 pg/dl ( 1 2 , 7 - 2 0 , 2 pmol/1). S u déficit p r i m a r i o es r e s p o n s a b l e de ageusia, e n a n i s m o e h i p o g o n a d i s m o y, a
v e c e s , ceguera n o c t u r n a .
31
Enfermedad de Menkes: véase nota 12.
32
92
P u e d e descender en las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
•
•
•
•
•
•
•
A c r o d e r m a t i t i s enteropática: trastorno a u t o s ó m i c o r e c e s i v o del metab o l i s m o del c i n c . Cursa c o n l e s i o n e s e r i t e m a t o e r o s i v a s o vesiculosas
en c o m i s u r a b u c a l , z o n a perinasal, p e r i n é y dedos, así c o m o c o n diarreas, a l o p e c i a , distrofia u n g u e a l y p a r o n i q u i a . Un s í n d r o m e similar
p u e d e t e n e r lugar en las c a r e n c i a s graves.
C i r r o s i s e t í l i c a c o n d e s n u t r i c i ó n y e t i l i s m o c r ó n i c o (se h a n d e s c r i t c
e m b r i o p a t í a s en embarazadas c o n e t i l i s m o y c o n c e n t r a c i o n e s bajas de
cinc).
S í n d r o m e de m a l a b s o r c i ó n .
N u t r i c i ó n parenteral total prolongada.
Glucagonoma.
Artritis r e u m a t o i d e .
T o m a de D - p e n i c i l a m i n a .
P u e d e aumentar en las siguientes s i t u a c i o n e s :
•
•
•
•
•
E n f e r m e d a d de Hodgkin.
P r o c e s o s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s o linfoproliferativos c r ó n i c o s (leucemia
linfática). N e o p l a s i a s del tubo digestivo, de forma ligera.
Hemodiálisis.
I n t o x i c a c i o n e s agudas a partir de b e b i d a s o a l i m e n t o s r i c o s en c i n c c
i n h a l a c i ó n d e h u m o s e n industrias del c i n c .
AMILASEMIA
La a m i l a s a es u n a e n z i m a que se origina en el p á n c r e a s , las glándulas
salivares y, en m e n o r medida, en las trompas de F a l o p i o , el músculo
e s q u e l é t i c o , el i n t e s t i n o , la próstata y el ovario. Se e l i m i n a p o r la orina y
s u v a l o r s é r i c o n o r m a l e s d e 3 5 - 1 1 5 U / 1 , a u n q u e c o n v a r i a c i o n e s entre
laboratorios según el m é t o d o de m e d i d a e m p l e a d o .
Se p u e d e n determinar las i s o e n z i m a s de la a m i l a s a para distinguir su
origen: p a n c r e á t i c o ( i s o e n z i m a P, c o n subfracciones P l , P2 y P 3 ) o salivar
( i s o e n z i m a S , c o n subfracciones S i , S 2 , S 3 , S 4 ) , a u n q u e e n l a p r á c t i c a clín i c a s e utiliza p o c o .
Hiperamiiasemia
P u e d e observarse e n s i t u a c i o n e s m u y diversas:
•
P a n c r e a t i t i s aguda: s u e l e e l e v a r s e de f o r m a p r e c o z (a l a s 6 h o r a s de
i n i c i a d o e l p r o c e s o ) , y r e t o r n a a l a n o r m a l i d a d e n 7 2 h o r a s e n los
c a s o s no c o m p l i c a d o s , sin q u e e x i s t a c o r r e l a c i ó n fiable entre la cifra
de a m i l a s e m i a y la g r a v e d a d d e l c u a d r o . G e n e r a l m e n t e su v a l o r se
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
93
eleva por e n c i m a de seis veces el valor normal. S i n embargo, en el
1 0 % de casos de pancreatitis no se eleva la amilasemia, especialm e n t e e n l o s c a s o s m á s graves ( p a n c r e a t i t i s n e c r o t i z a n t e s ) , n i tamp o c o en los c a s o s en que c o e x i s t e u n a h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a intensa; en
estos c a s o s es útil la d e t e r m i n a c i ó n de lipasa.
P a n c r e a t i t i s aguda i n d u c i d a por fármacos: á c i d o a m i n o s a l i c í l i c o , azatioprina, mercaptopurina, corticoides, dexametasona, ácido etacrín i c o , etanol, ñ i r o s e m i d a , tiazidas, fenformina, m a c r ó l i d o s .
E x a c e r b a c i ó n aguda de u n a p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a .
C o m p l i c a c i o n e s de pancreatitis aguda: p s e u d o q u i s t e p a n c r e á t i c o , absc e s o , ascitis.
C a r c i n o m a de p á n c r e a s .
P o s c o l e d o c o p a n c r e a t o g r a f í a retrógrada e n d o s c ó p i c a (CPRE).
Otros t r a u m a t i s m o s p a n c r e á t i c o s .
Hepatitis aguda y c r ó n i c a y cirrosis h e p á t i c a .
Ulcus p é p t i c o p e n e t r a d o al p á n c r e a s .
C o l e c i s t i t i s aguda.
O b s t r u c c i ó n de la vía biliar por c o l e d o c o l i t i a s i s .
S í n d r o m e del asa aferente.
Isquemia mesentérica.
S a l p i n g i t i s , rotura de e m b a r a z o e c t ó p i c o , quiste o n e o p l a s i a de ovario.
Parotiditis o s i a l o a d e n i t i s .
A d m i n i s t r a c i ó n de o p i á c e o s : por e s p a s m o del esfínter de Oddi (riesgo
menor con meperidina).
I n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a ( e s p e c i a l m e n t e la fracción P 3 ) .
Quemaduras extensas.
Estados postoperatorios.
Hepatitis a l c o h ó l i c a aguda.
M a c r o a m i l a s e m i a : en este c a s o la a m i l a s u r i a es negativa.
O t r a s : i n f e c c i o n e s g r a v e s , i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a v a n z a d a , irradiac i ó n total del o r g a n i s m o p r e v i a a trasplante de m é d u l a ósea, a c i d o s i s
m e t a b ó l i c a , etc.
Hipoamilasemia
S e p u e d e observar e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
1. D e s t r u c c i ó n e x t e n s a del p á n c r e a s :
a) P a n c r e a t i t i s fulminante aguda.
b) P a n c r e a t i t i s c r ó n i c a avanzada.
c) F i b r o s i s q u í s t i c a avanzada.
d) C a r c i n o m a p a n c r e á t i c o en fase avanzada.
e) D i a b e t e s m e l l i t u s tipo 1 c o n e s c l e r o s i s p a n c r e á t i c a .
2 . L e s i ó n h e p á t i c a grave: h e p a t i t i s , i n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a aguda grave
en fase avanzada.
3. G r a n d e s q u e m a d u r a s .
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4.
Otros: i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n anasarca, s í n d r o m e de D o w n , tirotox i c o s i s grave, p r e e c l a m p s i a y e c l a m p s i a .
LIPASA SÉRICA
E s u n a e n z i m a del grupo d e las e s t e r a s a s , p r o d u c i d a e n e l p á n c r e a s ,
pero t a m b i é n en el intestino, la faringe, el riñon y el bazo, por lo que
procesos patológicos localizados en estas estructuras pueden elevarla.
S i n e m b a r g o , s u e l e v a c i ó n c o n j u n t a c o n l a a m i l a s a d e s c a r t a q u e e l origen de ésta sea s a l i v a r o g i n e c o l ó g i c o y a p o y a el origen p a n c r e á t i c o . Su
valor n o r m a l es de 3 - 1 9 U / d l , c o n v a r i a c i o n e s entre laboratorios según la
técnica empleada.
Hiperlipasemia
L a l i p a s a s é r i c a p u e d e a u m e n t a r e n los siguientes p r o c e s o s :
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•
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•
•
•
•
•
•
Pancreatitis aguda, en la que se dan los m á x i m o s a u m e n t o s . El
a u m e n t o de la lipasa s é r i c a persiste durante 2 o 3 s e m a n a s .
P a n c r e a t i t i s c r ó n i c a s , a diferencia de lo que ocurre c o n la amilasa.
P a n c r e a t i t i s i n d u c i d a por fármacos (véase el apartado de la h i p e r a m i lasemia).
C o l e c i s t i t i s aguda.
O b s t r u c c i ó n del c o n d u c t o p a n c r e á t i c o por c á l c u l o s .
E s p a s m o del esfínter de Oddi p o r o p i á c e o s .
Postcolangiopancreatografía retrógrada e n d o s c ó p i c a ( C P R E ] .
Ulcus p é p t i c o p e r f o r a d o o p e n e t r a n t e , s o b r e t o d o c o n a f e c c i ó n d e l
páncreas.
O b s t r u c c i ó n intestinal.
Infarto i n t e s t i n a l .
I n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda y c r ó n i c a .
Trasplante de órganos sólidos, e s p e c i a l m e n t e c o n c o m p l i c a c i o n e s .
Alcoholismo crónico.
A l g u n o s c a s o s de h e m o r r a g i a i ntr acr aneal.
Hepatopatía c r ó n i c a .
Hipolipasemia
El valor de lipasa sérica p u e d e estar d i s m i n u i d o en las siguientes circunstancias:
• E m b a r a z o , de forma fisiológica, e s p e c i a l m e n t e en el ú l t i m o trimestre.
• T u b e r c u l o s i s y otras e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s .
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• Diabetes mellitus.
• P a n c r e a t i t i s c r ó n i c a avanzada.
T R I P S I N A SÉRICA
La t r i p s i n a s é r i c a , d e t e c t a d a y c u a n t i f i c a b l e por r a d i o i n m u n o e n s a y o ,
e s u n a e n z i m a e s p e c í f i c a del p á n c r e a s , p o r l o que e s u n m a r c a d o r fidedigno de lesión pancreática. S ó l o la i n s u f i c i e n c i a renal con aclaram i e n t o de creatinina inferior a 50 m l / m i n u t o s p u e d e provocar falsos
positivos.
A u m e n t a e n los siguientes p r o c e s o s :
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P a n c r e a t i t i s aguda y b r o t e s agudos de p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a .
C a r c i n o m a de p á n c r e a s (en el 5 0 % de los c a s o s ] .
A l g u n a s v i r i a s i s c u a n d o afectan al p á n c r e a s (parotiditis).
F i b r o s i s q u í s t i c a del p á n c r e a s , en los p r i m e r o s años de la infancia.
Traumatismos pancreáticos.
A l g u n o s c a s o s a i s l a d o s de c o l e d o c o l i t i a s i s y cirrosis h e p á t i c a e t í l i c a .
I n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a m o d e r a d a - g r a v e ( d i s m i n u c i ó n de aclaram i e n t o de la e n z i m a ) .
D i s m i n u y e e n los siguientes c a s o s :
•
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P a n c r e a t i t i s c r ó n i c a avanzada c o n i n s u f i c i e n c i a e x o c r i n a .
F a s e s avanzadas de la fibrosis q u í s t i c a .
BILIRRUBINA
La bilirrubina es un c o m p u e s t o tetrapirrólico derivado del catabol i s m o del h e m e de la h e m o g l o b i n a y de las e n z i m a s h e m í n i c a s , y es pred o m i n a n t e c o n diferencia l a p r i m e r a fuente.
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s la m a y o r parte de la bilirrubina se produce por destrucción de eritrocitos viejos en las células del sistema
m o n o n u c l e a r fagocítico en el bazo. La bilirrubina indirecta o no conjugada p a s a al t o r r e n t e s a n g u í n e o por difusión p a s i v a y c i r c u l a u n i d a a la
albúmina. U n a o varias proteínas transportadoras captan la bilirrubina
y la t r a n s p o r t a n al i n t e r i o r del h e p a t o c i t o , d o n d e se c o n j u g a c o n u n a o
dos m o l é c u l a s d e á c i d o g l u c u r ó n i c o m e d i a n t e l a a c c i ó n d e l a e n z i m a
UDP-GT (bilirrubina uridinofosfato glucuroniltransferasa). La bilirrub i n a c o n j u g a d a o d i r e c t a p a s a a la b i l i s y, a c o n t i n u a c i ó n , al i n t e s t i n o ,
d o n d e es t r a n s f o r m a d a p o r la ñ o r a i n t e s t i n a l en u r o b i l i n ó g e n o y esterc o b i l i n a . El u r o b i l i n ó g e n o es reabsorbido en parte y excretado por la
orina c o m o urobilina.
La c o n c e n t r a c i ó n n o r m a l de bilirrubina total en suero es inferior a
1 m g / d l ( 1 7 (xmol/1), y la de b i l i r r u b i n a d i r e c t a i n f e r i o r a 0 , 4 m g / d l
(7 | x m o l / l ) , c o n p e q u e ñ a s v a r i a c i o n e s entre l o s distintos laboratorios.
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Hiperbilirrubinemia
E l a u m e n t o d e l a b i l i r r u b i n a s é r i c a c o n s t i t u y e e l sustrato b i o q u í m i c o
de la i c t e r i c i a o c o l o r a m a r i l l e n t o de la p i e l y m u c o s a s . La p r e s e n c i a de
i c t e r i c i a se d e t e c t a m e j o r en las e s c l e r ó t i c a s y es c o n s t a t a b l e a partir
de c o n c e n t r a c i o n e s de b i l i r r u b i n a de 2,5-3 m g / d l .
P u e d e p r o d u c i r s e h i p e r b i l i r r u b i n e m i a p o r las siguientes c a u s a s :
1. De forma fisiológica:
a) En el r e c i é n n a c i d o en la p r i m e r a s e m a n a de vida, c o n cifras inferiores a 1 0 - 1 2 m g / d l .
b) D u r a n t e la p e r m a n e n c i a en grandes alturas.
c) En p e r í o d o s de a y u n o p r o l o n g a d o .
2. De forma p a t o l ó g i c a :
a) P o r a u m e n t o en la p r o d u c c i ó n de b i l i r r u b i n a ( b i l i r r u b i n a d i r e c t a
inferior a l 2 0 % del total):
- P r o c e s o s h e m o l í t i c o s : c u r s a n c o n b i l i r r u b i n e m i a por debajo de
1 0 m g / d l . S e i n c l u y e n h e m o g l o b i n o p a t í a s , déficit d e e n z i m a s
eritrocitarias, CID, h e m o l i s i s a u t o i n m u n e , h e m o g l o b i n u r i a
« paroxística nocturna, paludismo, etc.
"•— E r i t r o p o y e s i s ineficaz.
- Transfusiones de sangre i n c o m p a t i b l e .
- R e a b s o r c i ó n de grandes h e m a t o m a s .
b) D é f i c i t en la c a p t a c i ó n o c o n j u g a c i ó n h e p á t i c a de la b i l i r r u b i n a
(bilirrubina directa por debajo del 2 0 % del total):
- Déficit en la captación por c o m p e t i c i ó n con rifampicina,
algunos contrastes radiológicos, p r o b e n e c i d o ácido flavispídico.
- A l t e r a c i ó n en la c o n j u g a c i ó n :
• I c t e r i c i a n e o n a t a l (ya c o m e n t a d a ) , p o r i n m a d u r e z d e l s i s • t e m a de c o n j u g a c i ó n de la b i l i r r u b i n a .
• S í n d r o m e de Crigler-Najjar .
• E n f e r m e d a d de G i l b e r t .
c) L e s i ó n h e p a t o c e l u l a r y c o l e s t a s i s intrahepática no obstructiva
(bilirrubina directa 2 0 - 6 0 % ) :
- Hepatitis aguda (etílica, viral, fármacos) e insuficiencia hepát i c a aguda grave.
- Hepatitis c r ó n i c a (etílica, viral, a u t o i n m u n e , f á r m a c o s ) .
- Cirrosis h e p á t i c a .
- Tumores hepáticos.
- Abscesos hepáticos.
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Síndrome de Crigler-Najjar: enfermedad autosómica recesiva que condiciona ausencia (tipo 1)
o d i s m i n u c i ó n de actividad (Tipo II) de la enzima UDP-GT. Cursa con aumento de bilirrubina
indirecta.
Enfermedad de Gilbert: enfermedad a u t o s ó m i c a r e c e s i v a originada por la m u t a c i ó n del gen
promotor de la UDP-GT, que d i s m i n u y e su actividad al 3 0 - 5 0 % de lo normal. Origina hiperbilirrubinemia indirecta que aumenta en situaciones de ayuno o estrés. No suele requerir tratamiento.
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-
I n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a derecha.
Sepsis.
Colestasis b e n i g n a postoperatoria.
C o l e s t a s i s b e n i g n a r e c u r r e n t e i d i o p á t i c a y del e m b a r a z o .
N u t r i c i ó n parenteral.
N e o p l a s i a s : e n f e r m e d a d de Hodgkin, h i p e r n e f r o m a no metastásico.
Hipertiroidismo.
Amiloidosis.
Protoporfiria.
- Déficit de ai-antitripsina.
- E n f e r m e d a d e s hereditarias: enfermedad de A a g e n a e , sínd r o m e de Z e l l w e g e r , s í n d r o m e de D u b i n - J o h n s o n y síndrome de Rotor .
- C o l e s t a s i s b e n i g n a r e c u r r e n t e familiar.
d ) C o l e s t a s i s i n t r a h e p á t i c a o b s t r u c t i v a ( b i l i r r u b i n a directa 5 0 - 7 0 % ) .
- Cirrosis biliar primaria.
- Colangitis a u t o i n m u n e .
- Colangitis e s c l e r o s a n t e p r i m a r i a y s e c u n d a r i a .
- E n f e r m e d a d de injerto c o n t r a h u é s p e d .
- R e c h a z o de trasplante h e p á t i c o .
- Granulomatosis y sarcoidosis.
- Algunos tumores intrahepáticos: colangiocarcinoma, algunos
h e p a t o c a r c i n o m a s y metástasis h e p á t i c a s .
- Otras l e s i o n e s o c u p a c i o n a l e s no t u m o r a l e s .
- E n f e r m e d a d de C a r o l i .
- F i b r o s i s quística.
- S í n d r o m e de A l a g i l l e .
- S í n d r o m e del a c e i t e t ó x i c o .
- P F I C (colostasis intrahepática familiar progresiva) tipo I, II y TU .
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Enfermedad de Aagenae: enfermedad autosómica recesiva caracterizada por linfedema en extremidades inferiores y colestasis a partir del primer mes de vida.
Síndrome de Zellweger: alteración de los peroxisomas hepáticos que impide la oxidación de los
ácidos biliares.
•"Síndrome de Dubin-Johnson: enfermedad hereditaria autosómica recesiva que origina alteraciones del transporte canalicular de aniones orgánicos a través de la membrana del hepatocito.
Se debe a una alteración del transportador canalicular M R P 2 . C o n d i c i o n a el aumento de bilirrubina directa y alteración de la e l i m i n a c i ó n de coproporfirinas urinarias. Su pronóstico es
bueno.
Síndrome de Rotor: trastorno a u t o s ó m i c o recesivo caracterizado por defecto en el almacenamiento hepático de bilirrubina. C
Enfermedad de Caroli: dilatación congenita de la vía biliar intrahepática que puede cursar c o n
colangitis de repetición y formación de cálculos biliares pigmentarios intrahepáticos.
Síndrome de Alagille: enfermedad congenita caracterizada por la disminución de la cantidad de
conductos biliares interlobulillares que origina colestasis en los primeros meses de vida. Puede
asociar a dismorfia facial y otras alteraciones sobre todo cardiovasculares. Cursa con hiperbilirrubinemia conjugada fluctuante. Su pronóstico es m u y bueno.
PFIC (colestasis intrahepática familiar progresiva). Cursa con colestasis grave con hepatomegal i a y / o e s p l e n o m e g a l i a sin h i p e r c o l e s t e r o l e m i a ni s í n t o m a s que e v o l u c i o n a g e n e r a l m e n t e a
cirrosis biliar secundaria. El tipo I obedece a una alteracióu del gen FIC1, el tipo II a una alterac i ó n de B S E P (transportador c a n a l i c u l a r de sales b i l i a r e s ) y el tipo III a alteración de M D R 3
(transportador canalicular para fosfolípidos). Las dos primeras formas cursan con gammaglutamil transpeptidasa normal mientras que presenta valores elevados en el PFIC III.
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e) Colestasis e x t r a h e p á t i c a (bilirrubina directa superior a 6 0 % ) .
- Litiasis biliar.
- P a n c r e a t i t i s aguda y c r ó n i c a , p s e u d o q u i s t e p a n c r e á t i c o .
- E s t e n o s i s b i l i a r postquirúrgica.
- M a l f o r m a c i o n e s c o n g é n i t a s : atresia biliar, quistes c o l e d o c i a n o s ,
perforación espontánea de la vía biliar, tapones m u c o s o s de
bilis.
- Parasitosis (hidatidosis, fasciolasis, a s c a r i d i a s i s ) .
Candidiasis.
- T u m o r e s b e n i g n o s de la v í a b i l i a r p r i n c i p a l .
- Hemobilia.
- E n f e r m e d a d e s d u o d e n a l e s {ulcus, i n f e c c i ó n diverticular, enferm e d a d d e Crohn, enteritis e o s i n o f í l i c a ) .
- Tumorales: c a r c i n o m a de cabeza de páncreas, colangiocarcin o m a , a m p u l o m a , c a r c i n o m a de v e s í c u l a biliar, c o m p r e s i ó n o
infiltración p o r t u m o r o a d e n o p a t í a s .
Hipobilirrubinemia
T i e n e e s c a s o interés c l í n i c o y p u e d e observarse en las a n e m i a s aplásicas o ferropénicas i n t e n s a s .
TRANSATVIINASAS (GPT o ALT y G O T o A S T )
S o n e n z i m a s que t r a n s f i e r e n u n a m i n o á c i d o a u n c e t o á c i d o a c e p t o r
para dar lugar a a m i n o á c i d o s distintos de los originales. En el h í g a d o se
han detectado no m e n o s de 60 r e a c c i o n e s de transaminación, pero las
ú n i c a s t r a n s a m i n a s a s c o n valor c l í n i c o son l a aspartato-aminotransferasa
o t r a n s a m i n a s a g l u t á m i c o - o x a l a c é t i c a ( A S T o G O T ) y la a l a n i n o a m i n o transferasa o t r a n s a m i n a s a g l u t a m i c o-pirúvic a (ALT o G P T ) .
Estas e n z i m a s no son e s p e c í f i c a s del hígado (aunque la G P T lo es
m á s ) y se e n c u e n t r a n t a m b i é n en el m ú s c u l o , el c o r a z ó n , el p á n c r e a s y el
cerebro.
L a G O T e s t á c o n s t i t u i d a p o r dos i s o e n z i m a s , u n a c i t o p l a s m á t i c a y
otra m i t o c o n d r i a l , m i e n t r a s que la G P T es e x c l u s i v a m e n t e c i t o p l a s m á t i c a .
Las c o n c e n t r a c i o n e s n o r m a l e s e n p l a s m a t r a d u c e n l a n o r m a l destrucc i ó n de las c é l u l a s que las c o n t i e n e n , y sus v a l o r e s s é r i c o s d e p e n d e n de
la t é c n i c a e m p l e a d a para su d e t e r m i n a c i ó n , pero o s c i l a n entre 9 y 35 U/1.
El c o c i e n t e n o r m a l G O T / G P T es a p r o x i m a d a m e n t e de 1,3.
E n c l í n i c a sólo t i e n e interés l a h i p e r t r a n s a m i n a s e m i a , que p u e d e resp o n d e r a las siguientes c a u s a s :
1. Hepatitis agudas: salvo en la etiología a l c o h ó l i c a , el a s c e n s o suele ser
algo m a y o r para la G P T que para la GOT.
a) Viral: es u n a de las c a u s a s que p r o d u c e m a y o r e s a u m e n t o s - c i f r a s
s u p e r i o r e s a 1 . 0 0 0 U/1 s u g i e r e n h e p a t i t i s v i r a l si no se s o s p e c h a
2.
3.
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origen t ó x i c o - f a r m a c o l ó g i c o - . P u e d e n t a m b i é n i n c r e m e n t a r s e e n l a
infección aguda por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, en
l a i n f e c c i ó n aguda p o r VIH, a u n q u e l o s a u m e n t o s s o n m á s m o d e rados (no m á s de o c h o v e c e s el valor n o r m a l ) .
b ) Otros a g e n t e s i n f e c c i o s o s : p r o v o c a n a u m e n t o s m o d e r a d o s , g e n e r a l m e n t e inferiores a 3 0 0 U/1 - b r u c e l o s i s , t u b e r c u l o s i s , fiebre tifoidea, h o n g o s , parásitos.
c) T ó x i c o - f a r m a c o l ó g i c a : existen multitud de agentes que p u e d e n
producir hipertransaminasemia, aunque típicos con aumentos
m u y m a r c a d o s s o n l a i n t o x i c a c i ó n por p a r a c e t a m o l y t e t r a c l o r u r o
de c a r b o n o .
d) A l c o h ó l i c a : se p r o d u c e h i p e r t r a n s a m i n a s e m i a m o d e r a d a , generalm e n t e inferior a 5 0 0 U/1. Un a u m e n t o m a y o r de la G O T que de la
G P T es p r o p i o de esta causa; si el c o c i e n t e G O T / G P T es m a y o r de
2, la p r o b a b i l i d a d de esta etiología es m u y alta.
e) A u t o i n m u n e : la h e p a t i t i s a u t o i n m u n e p u e d e p r e s e n t a r s e de m o d o
agudo c o n e l e v a c i o n e s m u y m a n i f i e s t a s d e las t r a n s a m i n a s a s .
I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a aguda grave y s í n d r o m e de R e y e : c u r s a n c o n
u n a s c e n s o m u y i n t e n s o d e las t r a n s a m i n a s a s e n los p r i m e r o s días.
Hepatitis c r ó n i c a s : p o r virus de la h e p a t i t i s B ( V H B ) , virus de la h e p a titis C (VHC), s o b r e i n f e c c i ó n por virus delta, h e p a t i t i s c r ó n i c a autoinm u n e , e n f e r m e d a d e s m e t a b ó l i c a s hereditarias c o m o l a e n f e r m e d a d d e
W i l s o n y a l g u n o s fármacos. S e p r o d u c e n a s c e n s o s m o d e r a d o s , gener a l m e n t e inferiores a 3 0 0 U/1.
Cirrosis hepática: en ella los ascensos también son moderados, de
m e n o s de 3 0 0 U/1, p r o v o c a d o s por m u l t i t u d de etiologías (virus
de h e p a t i t i s , a l c o h o l , f á r m a c o s y t ó x i c o s , e n f e r m e d a d e s h e r e d i t a r i a s ,
enfermedades colestásicas crónicas).
C o l e s t a s i s : a s c e n s o s m o d e r a d o s , g e n e r a l m e n t e d e m e n o s d e 5 0 0 U/1,
a c o m p a ñ a d o s d e fosfatasa a l c a l i n a a u m e n t a d a m á s del t r i p l e d e s u
valor normal.
N e o p l a s i a s p r i m a r i a s h e p á t i c a s y m e t á s t a s i s , g e n e r a l m e n t e de forma
m o d e r a d a y en fases avanzadas.
P a n c r e a t i t i s aguda: s e p r o d u c e u n a u m e n t o l i g e r o - m o d e r a d o , p r i n c i p a l m e n t e a e x p e n s a s de la GOT, y es un factor p r o n ó s t i c o de gravedad
c u a n d o supera los 2 5 0 U/1.
Hígado de shock: pueden producirse ascensos m u y intensos ( 1 . 0 0 0 9 . 0 0 0 U/1), r e t o r n a n d o a la n o r m a l i d a d al c a b o de u n a s e m a n a .
Infarto agudo de m i o c a r d i o : en esta c i r c u n s t a n c i a sólo se eleva la
GOT; la GPT lo hace de forma m í n i m a . La elevación de la GOT
c o m i e n z a a las 8 h o r a s de i n i c i a d o el infarto, p r e s e n t a un p i c o
m á x i m o a las 36 horas (en torno a s e i s v e c e s su v a l o r n o r m a l m á x i m o ,
d e p e n d i e n d o de la e x t e n s i ó n ) y v u e l v e a la n o r m a l i d a d a los 3-4 días.
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4 3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
12
13
Síndrome de Reye: encefalopatía hepática no ictérica caracterizada por cúmulo de vesículas de
grasa en el c i t o p l a s m a de las c é l u l a s de diferentes órganos (hígado, cerebro) que aparece en
niños y adolescentes asociado a infecciones virales y toma de aspirina.
100
10. M i o c a r d i t i s aguda: se p r o d u c e n e l e v a c i o n e s g e n e r a l m e n t e ligeras, a
e x p e n s a s de la GOT.
11. I n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n g e s t i v a : p o r l a estasis h e p á t i c a . C u r s a c o n
a s c e n s o s ligeros de las t r a n s a m i n a s a s .
12. A f e c c i o n e s m u s c u l a r e s q u e c u r s a n c o n n e c r o s i s d e l o s m i o c i t o s : s e
p r o d u c e u n a e l e v a c i ó n m o d e r a d a de la GOT.
a) R a b d o m i o l i s i s y t r a u m a t i s m o s m u s c u l a r e s e x t e n s o s .
b) P o l i m i o s i t i s .
c) Distrofias m u s c u l a r e s .
d) M i o g l o b i n u r i a .
e) T r i q u i n o s i s .
f) E j e r c i c i o m u s c u l a r v i o l e n t o .
FOSFATASA A L C A L I N A
C o r r e s p o n d e a un grupo de e n z i m a s q u e i n t e r v i e n e n en la h i d r ó l i s i s
de l a s u n i o n e s éster del á c i d o o r t o f o s f ó r i c o a pH a l c a l i n o . La fosfatasa
a l c a l i n a s é r i c a t i e n e varios o r í g e n e s (hígado, r i ñ o n , p l a c e n t a , i n t e s t i n o ,
h u e s o s v - l e u c o c i t o s ) , a u n q u e las fuentes m á s i m p o r t a n t e s son e l h í g a d o ,
los h u e s o s y e h i n t e s t i n o .
L o s valores" s é r i c o s n o r m a l e s d e p e n d e n del m é t o d o u s a d o p a r a s u
d e t e r m i n a c i ó n ; u n o de los m á s e m p l e a d o s es el de B e s s e y - L o w r y , c o n el
q u e l a cifra n o r m a l e s d e 6 0 - 1 7 0 U/1 e n u n i d a d e s i n t e r n a c i o n a l e s equivale a 0 , 7 5 - 1 , 9 2 |xkat/l.
A u m e n t ó de la fosfatasa alcalina
P u e d e e s t a b l e c e r s e el origen del a u m e n t o de la fosfatasa a l c a l i n a recurriendo a la s e p a r a c i ó n electroforética de sus i s o e n z i m a s (hepática, ósea
e intestinal). S i n embargo, en la práctica suele ser suficiente efectuar
u n a v a l o r a c i ó n i n d i r e c t a m u c h o m á s s e n c i l l a para confirmar o descartar
su origen h e p á t i c o , c o n s i s t e n t e en la d e t e r m i n a c i ó n de otra e n z i m a que
se eleva en caso de colestasis, la g a m m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s a (GGT).
La e l e v a c i ó n de la fosfatasa a l c a l i n a p u e d e r e s p o n d e r a m e c a n i s m o s
fisiológicos o patológicos.
1. E l e v a c i ó n fisiológica:
a) E m b a r a z o , sobre todo en el t e r c e r t r i m e s t r e , p o r el a u m e n t o de la
e n z i m a placentaria. Retorna a la n o r m a l i d a d a las 3-6 semanas, aunque puede persistir un ligero aumento durante toda la lactancia.
b) C r e c i m i e n t o : se d e b e a un a u m e n t o de la f r a c c i ó n ó s e a , q u e trad u c e l a a c t i v i d a d o s t e o b l á s t i c a del h u e s o d u r a n t e e s t e p e r í o d o
(infancia, a d o l e s c e n c i a ) .
2. E l e v a c i ó n patológica:
a ) D e o r i g e n h e p á t i c o : s e p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a del p r o c e s o
de c o l e s t a s i s . C u a n t o m a y o r sea el grado de c o l e s t a s i s , m a y o r es el
a u m e n t o de la fosfatasa a l c a l i n a (v. etiologías c o n c r e t a s en las causas de h i p e r b i l i r r u b i n e m i a d e b i d a a c o l e s t a s i s ) .
- De f o r m a g e n é r i c a , los m a y o r e s a u m e n t o s ( m á s de diez v e c e s
el v a l o r n o r m a l ) se dan en los p r o c e s o s c a u s a n t e s de colestasis
obstructiva, sea i n t r a h e p á t i c a (cirrosis b i l i a r primaria, colangitis e s c l e r o s a n t e , t u m o r e s p r i m i t i v o s o m e t á s t a s i s , p r o c e s o s
i n f i l t r a t i v o s d e otro o r i g e n c o m o a m i l o i d o s i s , m á s r a r a m e n t e
linfomas, tuberculosis y sarcoidosis) o extrahepática (cálculos,
t u m o r e s de la v í a b i l i a r ) .
- A u m e n t o s m o d e r a d o s ( m e n o s de c i n c o v e c e s el v a l o r n o r m a l )
suelen producirse en hepatopatías parenquimatosas sin colestasis o b s t r u c t i v a (hepatitis agudas, h e p a t i t i s c r ó n i c a s , c i r r o s i s )
o i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a derecha.
b) De origen óseo: se produce c o m o c o n s e c u e n c i a de la actividad
osteoblástica aumentada.
- H i p e r p a r a t i r o i d i s m o primario, en el que p u e d e n darse a u m e n tos m a r c a d o s .
- E n f e r m e d a d de Paget, t a m b i é n c o n a u m e n t o s m a r c a d o s .
- Tumores óseos osteoblásticos primarios: sarcoma osteogénico,
osteoclastomas.
- M e t á s t a s i s óseas de t u m o r e s , sobre todo de próstata.
- N e o p l a s i a s que se o r i g i n a n en la m é d u l a ósea: m i e l o m a m ú l t i ple, l i n f o m a e s p e c i a l m e n t e de Hodgkin.
- Fracturas en c i c a t r i z a c i ó n .
- Osteomalacia y raquitismo.
Otras:
• O s t e o g e n e s i s imperfecta.
• D i s p l a s i a fibrosa p o l i o s t ó t i c a .
• O s t e o e c t a s i a familiar.
•
Hipertiroidismo.
• Hiperfosfatasia familiar b e n i g n a .
• Tratamiento con hidantoínas o barbitúricos.
c) Intestinal: r a r a m e n t e p r o v o c a a u m e n t o s significativos.
Ulcus p é p t i c o .
- M a l a b s o r c i ó n grave.
- Infarto intestinal agudo.
Disminución de la fosfatasa alcalina
P u e d e p r o d u c i r s e e n l o s siguientes c a s o s :
•
Hipofosfatasia c o n g è n i t a .
•
•
•
•
•
H i p o t i r o i d i s m o , sobre todo infantil.
Escorbuto.
Enfermedad celiaca.
Acondroplasia.
I n t o x i c a c i ó n p o r v i t a m i n a D y s í n d r o m e de l e c h e y a l c a l i n o s .
102
•
•
•
•
D e s n u t r i c i ó n grave.
Déficit de c i n c y de m a g n e s i o .
Tratamiento sustitutivo c o n estrógenos.
Cirugía c a r d í a c a c o n d e r i v a c i ó n de b o m b a c a r d i o p u l m o n a r .
G A M M A G L U T A M I L T R A N S P E P T I D A S A (GGT)
C o n o c i d a t a m b i é n c o m o gammaglutamiltransferasa, cataliza l a transf e r e n c i a de grupos g a m m a g l u t a m i l de un p é p t i d o a otro o de un p é p t i d o
a un a m i n o á c i d o . El tejido m á s r i c o en esta e n z i m a es el h í g a d o , seguido
del p á n c r e a s , el bazo y el p u l m ó n . En las c é l u l a s se l o c a l i z a en las m e m branas, f u n d a m e n t a l m e n t e del r e t í c u l o e n d o p l á s m i c o liso, e n los m i c r o somas, en la fracción soluble del c i t o p l a s m a y en los c o n d u c t i l l o s biliares.
Los valores'séricos normales de GGT difieren en ambos sexos; son
m á s e l e v a d o s e n l o s v a r o n e s ( h a s t a 4 0 U / d l ) que e n las m u j e r e s ( h a s t a
28 U / d l ) , c o n v a r i a c i o n e s entre los laboratorios.
Aumento de GGT
S u m a y o r u t i l i d a d , a u n q u e n o l a ú n i c a , r e s i d e e n que e n las h e p a t o patías t i e n e un p a r a l e l i s m o c o n los c a m b i o s de la fosfatasa a l c a l i n a corrob o r a n d o 1<J p r e s e n c i a de colestasis.
•
•
•
•
Es un i n d i c a d o r s e n s i b l e de a l c o h o l i s m o o c u l t o .
D i a g n ó s t i c o de h e p a t o p a t í a en p r e s e n c i a de o s t e o p a t í a o embarazo, o
en la infancia (situaciones en las que la fosfatasa a l c a l i n a está elevada f i s i o l ó g i c a m e n t e ) .
P e r m i t e detectar la p a r t i c i p a c i ó n h e p á t i c a en las i n f e c c i o n e s .
E n h e p a t o p a t í a s , t i e n e l a v e n t a j a d e ser u n m a r c a d o r m u y s e n s i b l e ,
pero la desventaja de ser p o c o e s p e c í f i c a .
Pueden observarse incrementos de la GGT en los siguientes procesos:
1.
Hepatopatías.
a) H e p a t i t i s agudas v i r a l e s : el a u m e n t o es m e n o r que el de las trans a m i n a s a s , pero p u e d e ser la ú l t i m a en regresar a los valores normales.
bj Hepatitis c r ó n i c a viral.
c j Hepatitis a l c o h ó l i c a : e l a u m e n t o p r o m e d i o s e sitúa e n 3,5 v e c e s e l
valor m á x i m o de n o r m a l i d a d .
d) E s t e a t o h e p a t i t i s no a l c o h ó l i c a ( E H N A ) : el a u m e n t o es p a r a l e l o al
de la G O T y GPT, pero en general es mayor.
e) Cirrosis h e p á t i c a : en los c a s o s i n a c t i v o s , los valores son m á s bajos
que e n l a h e p a t i t i s c r ó n i c a . U n a u m e n t o m á s p r o n u n c i a d o sugiere
la p r e s e n c i a de un h e p a t o c a r c i n o m a .
103
f)
2.
3.
4.
5.
C o l e s t a s i s : su a u m e n t o a c o m p a ñ a al de la fosfatasa a l c a l i n a , pero
es un m a r c a d o r de c o l o s t a s i s m á s s e n s i b l e .
g) H e p a t o c a r c i n o m a y m e t á s t a s i s h e p á t i c a s .
Consumo elevado de alcohol: es el indicador bioquímico sérico más
sensible. Puede aparecer ya elevada en estadios iniciales cuando el
resto de t r a n s a m i n a s a s son aún n o r m a l e s . Su a u m e n t o supera el de las
otras e n z i m a s h e p á t i c a s .
Pancreatitis.
a) En la pancreatitis aguda s i e m p r e se observa un a u m e n t o de la GGT.
b) En la p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a está a u m e n t a d a c u a n d o e x i s t e i n f l a m a c i ó n a c t i v a o afectación de las v í a s biliares.
Toxicidad por m e d i c a m e n t o s : particularmente los que funcionan
como inductores enzimáticos.
Otras: obesidad mórbida, neuropatías, cardiopatías, estado postoperatorio.
5'-NUCLEOTIDASA
S e utiliza m u y p o c o p o r q u e s e c u e n t a c o n otros m a r c a d o r e s d e c o l e s tasis t é c n i c a m e n t e m á s fáciles d e determinar.
Su valor n o r m a l es inferior a 17 U/1.
S u a u m e n t o p u e d e tener lugar e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
•
•
•
•
C o l e s t a s i s i n t r a h e p á t i c a o e x t r a h e p á t i c a , sin q u e a u m e n t e c o n el crec i m i e n t o , a f e c c i o n e s óseas n i e l e m b a r a z o .
Hepatitis y cirrosis: a u m e n t o s m í n i m o s .
Tumores o metástasis hepáticas.
Granulomas hepáticos.
LACTATO D E S H I D R O G E N A S A (LDH)
La lactato deshidrogenasa o deshidrogenasa del á c i d o l á c t i c o (LDH) es
una enzima presente en múltiples tejidos orgánicos se libera al plasma
c o m o c o n s e c u e n c i a de la d e s t r u c c i ó n c e l u l a r (fisiológica o p a t o l ó g i c a ) y
es un marcador de destrucción celular sensible aunque poco específico.
Es p o s i b l e d i s t i n g u i r 5 i s o e n z i m a s de la LDH, q u e p e r m i t e n diferenciar h a s t a cierto p u n t o el órgano u órganos de p r o c e d e n c i a . A s í , la LDH-1
p r o c e d e e n e l 6 0 % del m ú s c u l o c a r d í a c o , m i e n t r a s q u e l a LDH-5 p r o c e d e
m a y o r i t a r i a m e n t e del h í g a d o y la piel.
S i n embargo, la d e t e r m i n a c i ó n de i s o e n z i m a s está s i e n d o a b a n d o n a d a
de forma progresiva por ser sólo r e l a t i v a m e n t e específicas y d i s p o n e r h o y
día d e otros m a r c a d o r e s m á s e f i c a c e s (así p . e j . , e n e l d i a g n ó s t i c o d e l a
n e c r o s i s m i o c á r d i c a resulta m á s ú t i l l a d e t e r m i n a c i ó n d e t r o p o n i n a s q u e
l a d e t e r m i n a c i ó n d e LDH-1 y a q u e ésta e s sólo r e l a t i v a m e n t e e s p e c í f i c a
del c o r a z ó n y su e l e v a c i ó n es m á s tardía).
El valor n o r m a l de la LDH o s c i l a entre 1 0 0 y 2 2 0 U/1 ( 1 , 8 3 - 3 , 6 2 |xkat/l),
c o n v a r i a c i o n e s según el laboratorio de referencia.
104
Elevación de la LDH
La LDH p u e d e elevarse en los siguientes c a s o s :
1. Causas c a r d i o v a s c u l a r e s ,
a) Infarto agudo de m i o c a r d i o : en este p r o c e s o se i n i c i a la e l e v a c i ó n
de la LDH a las 1 2 - 1 8 h o r a s del i n i c i o del infarto, la m á x i m a e l e v a c i ó n se p r o d u c e a las 4 8 - 7 2 horas ( h a b i t u a l m e n t e se eleva
3-4 v e c e s e l v a l o r s u p e r i o r d e l a n o r m a l i d a d ) y d e s p u é s v a d e s c e n d i e n d o p r o g r e s i v a m e n t e hasta v o l v e r a la n o r m a l i d a d a los
7-14 días del c o m i e n z o del cuadro. La e l e v a c i ó n de la LDH se produce a e x p e n s a s de la i s o e n z i m a L D H - 1 .
b) Coronariopatía sin infarto: se p u e d e n p r o d u c i r p e q u e ñ o s a s c e n s o s .
c) I n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n g e s t i v a y e d e m a agudo de p u l m ó n : l o s
a s c e n s o s ' s u e l e n ser de p e q u e ñ a m a g n i t u d .
d) A r r i t m i a s c o n i m p o r t a n t e r e p e r c u s i ó n h e m o d i n á m i c a .
e) M i o c a r d i t i s aguda y fiebre r e u m á t i c a .
f) V a l v u l o p a t í a s graves.
g) Cirugía c a r d i o v a s c u l a r : a u m e n t a dos v e c e s el v a l o r s u p e r i o r de la
normalidad en la cirugía sin derivación extracorpórea, y hasta
seis v e c e s e n l a r e a l i z a d a c o n c i r c u l a c i ó n e x t r a c o r p ó r e a . E n e l c a s o
de i m p l a n t a c i ó n de v á l v u l a s c a r d í a c a s , sobre todo p r ó t e s i s m e t á l i cas, p u e d e ser h a b i t u a l u n a ligera e l e v a c i ó n c r ó n i c a p o r h e m o l i s i s
i n t r a v a s c u l a r p o r el p a s o de los h e m a t í e s a través de la n u e v a válvulá:(v. apartado de c a u s a s h e m a t o l ó g i c a s ) .
2. Causas h e p á t i c a s .
a) Hepatitis agudas: la e l e v a c i ó n se i n i c i a en el p e r í o d o p r o d r ó m i c o y
es m á x i m a al i n i c i o de la i c t e r i c i a en las h e p a t i t i s v i r a l e s .
b) H e p a t i t i s c r ó n i c a s y c i r r o s i s : el i n c r e m e n t o es de l i g e r o a m o d e rado,
c) C o l e s t a s i s o b s t r u c t i v a : se p r o d u c e n a s c e n s o s ligeros en c o m p a r a c i ó n c o n el a s c e n s o de la fosfatasa a l c a l i n a o la GGT.
d) H e p a t o c a r c i n o m a : se p r o d u c e n g e n e r a l m e n t e a s c e n s o s m o d e r a d o s .
El c o c i e n t e L D H - 4 / L D H - 5 es < 1,05.
e) M e t á s t a s i s h e p á t i c a s : se p u e d e n p r o d u c i r e l e v a c i o n e s i m p o r t a n t e s ,
c o n c o c i e n t e L D H - 4 / L D H - 5 > 1,05.
f) E n f e r m e d a d e s c o n g é n i t a s del m e t a b o l i s m o q u e afectan al h í g a d o :
h e m o c r o m a t o s i s , enfermedad de W i l s o n , enfermedad de Gaucher .
3. Causas h e m a t o l ó g i c a s .
a) A n e m i a s h e m o l í t i c a s : se p r o d u c e n a s c e n s o s que se c o r r e l a c i o n a n
con la intensidad de la hemolisis. La elevación se produce en
todos los tipos de a n e m i a h e m o l í t i c a .
b) Otras anemias que cursan con h e m o l i s i s intramedular: anemias
m e g a l o b l á s t i c a s p o r déficit d e v i t a m i n a B y á c i d o fólico n o trata4 4
45
1 2
44
Enfermedad de Gaucher: véase nota 1 3 .
45
4.
5.
6.
7.
8.
105
das. La elevación puede ser de hasta más de diez veces el límite
superior de la normalidad.
c) Síndromes mieloproliferativos agudos, sobre todo en los mieloblásticos.
d) Síndromes mieloproliferativos crónicos: los mayores ascensos se
producen en la leucemia mieloide crónica.
e) Linfomas: se producen ascensos moderados en el 6 0 % de los
casos.
Causas musculares.
a) Rabdomiolisis y traumatismos musculares extensos, ya sean contusos, eléctricos o térmicos.
b) Distrofias musculares.
c) Polimiositis y dermatomiositis.
d) Quemaduras.
e) Mioglobinuria.
fl Triquinosis.
g] Ejercicio muscular violento.
Causas pulmonares.
a) Tromboembolismo pulmonar: la elevación de la LDH en esta circunstancia se produce a expensas de la LDH-3 y se correlaciona
con la presencia de infarto pulmonar. El máximo ascenso tiene
lugar a las 48 horas del episodio.
b) Sarcoidosis: elevación moderada.
Causas oncológicas.
a) Neoplasias sólidas: se producen elevaciones moderadas en el 5 0 %
de los casos, especialmente en fases avanzadas. Es un índice pronóstico.
b) Neoplasias germinales: se producen los máximos ascensos.
c) Síndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos: ya mencionados.
Causas nefrológicas.
a) Síndrome neurótico.
b) Glomerulonefritis.
c) Infarto cortical renal: la elevación de la LDH se correlaciona con la
magnitud del infarto.
Miscelánea (en los casos siguientes la elevación de la LDH se relaciona con hemolisis, afectación hepática, del músculo estriado o del
corazón).
a) Diversas infecciones y parasitosis: paludismo, infección por VIH,
tuberculosis, infección por P. carinii, toxoplasmosis.
b) Hipotiroidismo y tiroiditis aguda.
c) Colagenopatías.
d) Pancreatitis aguda.
e) Obstrucción intestinal.
f) Enfermedades del SNC: meningitis, encefalitis, ictus isquémico o
hemorrágico.
g) Diversos fármacos.
106
Disminución de la LDH
La c a u s a r e c o n o c i b l e h a b i t u a l es la e x p o s i c i ó n a r a d i a c i ó n de tipo X.
A M O N Í A C O PLASMÁTICO (AMONEMIA)
El valor p l a s m á t i c o n o r m a l del a m o n í a c o o s c i l a entre 1 0 - 8 0 pg/dl
(6-47 pmol/1). E n c l í n i c a sólo t i e n e interés s u a u m e n t o .
Hiperamoniemia
P u e d e detectarse a u m e n t o del a m o n í a c o p l a s m á t i c o en los siguientes
procesos:
1. Encefalopatía hepática: es un s í n d r o m e c l í n i c o que caracteriza las
s i t u a c i o n e s d e i n s u f i c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r grave o m o d e r a d a c o n
i m p o r t a n t e s c o m u n i c a c i o n e s p o r t o s i s t é m i c a s e s p o n t á n e a s o quirúrgic a s T T i e n e n v a l o r e n c l í n i c a cifras s u p e r i o r e s a 1 5 0 p g / d l , y d e b e n
tomarse c o n cierta p r e c a u c i ó n , ya que su valor sólo presenta u n a correl a c i ó n . d é b i l c o n l a i n t e n s i d a d del p r o c e s o , s i b i e n d e f o r m a s e r i a d a
p u e d e utilizarse para controlar la e v o l u c i ó n de la encefalopatía.
En su-evaluación también debemos tener en cuenta la presencia de
factores p r e c i p i t a n t e s de encefalopatía, que en caso de estar p r e s e n t e s
(dieta r i c a en proteínas a n i m a l e s , hemorragia digestiva) p u e d e n e x p l i car ascensos concretos sin que en ese m o m e n t o haya un deterioro
intrínseco de la función hepática. También pueden contribuir a su
e l e v a c i ó n factores c o e x i s t e n t e s , c o m o l a i n s u f i c i e n c i a renal.
2. Trastornos c o n g é n i t o s del m e t a b o l i s m o :
a] H i p e r a m o n i e m i a c o n g é n i t a tipos I y II.
b] T r a s t o r n o s c o n g é n i t o s c o n h i p e r a m i n o a c i d e m i a y a m i n o a c i d u r i a
secundaria:
Ornitinemia.
- I n t o l e r a n c i a c o n g é n i t a a la lisina.
Citrulinemia.
- Argininosuccinilcoaciduria.
C R E A T I N F O S F O C I N A S A (CPK) E I S O E N Z I M A S
L a c r e a t i n f o s f o c i n a s a e s u n a e n z i m a que s e e n c u e n t r a e n e l m ú s c u l o
estriado, tanto esquelético c o m o miocárdico, y en el cerebro. Es un
d í m e r o c o m p u e s t o p o r dos s u b u n i d a d e s : M y B, c u y a p r o p o r c i ó n v a r í a
según el tejido c o n s i d e r a d o , dando lugar así a 3 i s o e n z i m a s :
•
La BB o r á p i d a , q u e en el t e j i d o c e r e b r a l s u p o n e el 9 0 % del total de
CPK.
•
•
107
La MB o i n t e r m e d i a , q u e e s t á m a y o r i t a r i a m e n t e en el m ú s c u l o c a r d í a c o (en este tejido r e p r e s e n t a el 6% del total de C P K ) , m i e n t r a s que
es m u c h o m e n o r en el m ú s c u l o esquelético y, sobre todo, en el cerebro.
La MM o lenta, que supone el 9 6 % de la C P K del m ú s c u l o esquelético.
Los porcentajes de distribución de las i s o e n z i m a s en los tejidos permiten deducir aproximadamente cuál es su procedencia. Este h e c h o tiene
u n a particular a p l i c a c i ó n en el caso de la n e c r o s i s m i o c à r d i c a reciente.
Su valor normal, variable según el laboratorio, oscila entre 55 y
1 7 0 U/1 para v a r o n e s y 4 5 - 1 3 5 U/1 para m u j e r e s .
A u m e n t o de la CPK
1. N e c r o s i s , i n f l a m a c i ó n o atrofia a g u d a del m ú s c u l o e s q u e l é t i c o (en
estos c a s o s l a f r a c c i ó n M B e s h a b i t u a l m e n t e < 6 % del total d e C P K ) .
a) M i o p a t í a s c o n g é n i t a s : distrofia m u s c u l a r progresiva, distrofia m i o tónica. En el caso c o n c r e t o de la distrofia m u s c u l a r progresiva,
sirve c o m o m a r c a d o r b i o q u í m i c o p a r a l a d e t e c c i ó n d e portadores.
b) M i o p a t í a s adquiridas: d e r m a t o m i o s i t i s , p o l i m i o s i t i s , g e n e r a l m e n t e
c o n elevaciones m á s de 20 veces el valor superior de la normalidad.
c) R a b d o m i o l i s i s : es característica la e l e v a c i ó n de m á s de cuatro v e c e s
el l í m i t e s u p e r i o r de la n o r m a l i d a d , c o n p o r c e n t a j e de la fracción
por e n c i m a del 9 0 % .
d) Crisis e p i l é p t i c a s , e s p e c i a l m e n t e en el estado e p i l é p t i c o .
e) P u e r p e r i o .
f) Delirium
tremens.
g) H i p e r t e r m i a m a l i g n a .
2. Infarto agudo de m i o c a r d i o : se p r o d u c e la e l e v a c i ó n de la C P K total a
p a r t i r d e l a s 5-6 h o r a s d e i n i c i a d o e l i n f a r t o , a l c a n z a n d o e l p i c o
m á x i m o a las 18 horas; v u e l v e a la n o r m a l i d a d en 3 días. El valor del
p i c o m á x i m o es generalmente 6-12 v e c e s por e n c i m a del valor
m á x i m o de la normalidad, y tiene una correlación moderada con la
e x t e n s i ó n d e l a n e c r o s i s m i o c à r d i c a . E n e l d i a g n ó s t i c o del infarto d e
m i o c a r d i o e s m u y ú t i l l a d e t e r m i n a c i ó n d e l a i s o e n z i m a M B , que e n
esta p a t o l o g í a c a r a c t e r í s t i c a m e n t e s u p o n e u n p o r c e n t a j e m a y o r a l 6 %
d e l a C P K total. S u v a l o r n o r m a l e n t é r m i n o s a b s o l u t o s e s i n f e r i o r a
16 U/1. D e b e s e ñ a l a r s e , s i n e m b a r g o , que la e s p e c i f i c i d a d de esta i s o enzima no es completa, sobre todo si consideramos el aumento de
esta f r a c c i ó n en t é r m i n o s absolutos y no en porcentaje.
R e s p e c t o a la C P K total p u e d e observarse por tanto u n a e l e v a c i ó n de
l a C P K - M B e n otras c i r c u n s t a n c i a s d i s t i n t a s a l infarto d e m i o c a r d i o
tales c o m o :
a) Causas c a r d í a c a s : m i o c a r d i t i s , m i o c a r d i o p a t í a dilatada, c o n t u s i ó n
c a r d í a c a , e d e m a agudo de p u l m ó n .
b) P r o c e s o s m u s c u l o e s q u e l é t i c o s : t r a u m a t i s m o m u s c u l a r , p o l i m i o s i t i s / d e r m a t o m i o s i t i s , l e s i o n e s por e l e c t r i c i d a d , i s q u e m i a m u s c u lar, e j e r c i c i o e x t e n u a n t e .
108
c) Otras: c e t o a c i d o s i s diabética, d i s e c c i ó n aórtica aguda, crisis hipertensiva, e s c l e r o s i s lateral amiotrófica, h i p e r t i r o i d i s m o e hipotiroidismo, miopatía acromegálica, linfomas, insuficiencia renal crónica,
a l c o h o l i s m o , neoplasias (próstata, c o l o n , p u l m ó n ) , hemorragia subaracnoidea, h i p o t e r m i a e hipertermia, diálisis.
S i n embargo en todas ellas, salvo en las de origen c a r d í a c o , los valores
a b s o l u t o s d e C P K ( M B ) p u e d e n estar e l e v a d o s a u n q u e g e n e r a l m e n t e
el porcentaje C P K ( M B ) r e s p e c t o a C P K total será m e n o r del 6 % .
3. C o n s u m o de fármacos y s u s t a n c i a s q u í m i c a s .
a) C o c a í n a .
b) A l c o h o l .
c) I p e c a c u a n a .
d) B e n c e n o .
4. Infarto c e r e b r a l e x t e n s o .
Disminución de la CPK
P u e d e estar p r o d u c i d a por las siguientes c o n d i c i o n e s :
•
•
I m p o r t a n t e . d i s m i n u c i ó n d e l a m a s a m u s c u l a r ( e n v e j e c i m i e n t o , desnutrición).
Artritis*reumatoide y otros p r o c e s o s r e u m á t i c o s .
TROPONINA T Y TROPONINA I
L a s t r o p o n i n a s s o n p r o t e í n a s p r e s e n t e s e n l a s fibras m u s c u l a r e s . E l
h e c h o de que manifiesten diferentes secuencias aminoacídicas en el
m ú s c u l o c a r d í a c o frente al e s q u e l é t i c o , y t a m b i é n q u e no se l i b e r e n a la
sangre o l o h a g a n m í n i m a m e n t e e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , j u n t o c o n e l
desarrollo d e t é c n i c a s q u e p e r m i t e n s u d e t e c c i ó n e n suero h a n determin a d o que a c t u a l m e n t e s e h a y a n c o n v e r t i d o e n los m a r c a d o r e s b i o q u í m i cos de e l e c c i ó n en el d i a g n ó s t i c o del infarto agudo de m i o c a r d i o .
C o m o h e m o s señalado anteriormente, su valor n o r m a l en suero es cerc a n o a 0, a u n q u e se a c e p t a n c o m o valores n o r m a l e s h a s t a 0,1 n g / m l para
la t r o p o n i n a T y hasta 1,6 n g / m l para la t r o p o n i n a I, c o n p e q u e ñ a s variac i o n e s según el laboratorio.
En c l í n i c a s ó l o t i e n e interés el a u m e n t o de las t r o p o n i n a s , que p u e d e
ser debido a:
1. N e c r o s i s m i o c á r d i c a por i s q u e m i a aguda ( s í n d r o m e c o r o n a r i o agudo):
la e l e v a c i ó n se i n i c i a e n t r e 3 y 8 h o r a s d e s p u é s d e l c o m i e n z o d e l
infarto, t i e n e su p i c o m á x i m o a las 14 h o r a s y de n u e v o p r e s e n t a un
p i c o a l o s 3-5 d í a s d e l e v e n t o ( p a t r ó n b i f á s i c o d e l i b e r a c i ó n ) . E n e l
caso de tratamiento con fibrinolisis un pico precoz postratamiento
p r e d i c e el éxito de la reperfusión.
2.
3.
4.
5.
109
P e r s i s t e n e l e v a d a s a m b a s t r o p o n i n a s : 7 - 1 0 días la t r o p o n i n a I y 1 0 14 días la t r o p o n i n a T.
N e c r o s i s m i o c á r d i c a p o r c o n t u s i ó n : e n los t r a u m a t i s m o s t o r á c i c o s .
Necrosis miocárdica por inflamación: miocarditis.
En el e d e m a agudo de p u l m ó n y en los t r o m b o e m b o l i s m o s p u l m o n a res m a s i v o s p u e d e n darse e l e v a c i o n e s ligeras de las t r o p o n i n a s .
La t r o p o n i n a T es algo m e n o s e s p e c í f i c a de l e s i ó n m i o c á r d i c a que la I
y p u e d e a u m e n t a r en las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
a) T r a u m a t i s m o s m u s c u l a r e s .
b) Distrofia m i o t ó n i c a .
c) P o l i m i o s i t i s y d e r m a t o m i o s i t i s .
d) I n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a .
MIOGLOBINA
L a m i o g l o b i n a e s u n a p r o t e í n a d e p e q u e ñ o t a m a ñ o p r e s e n t e e n las
c é l u l a s m u s c u l a r e s e s q u e l é t i c a s y c a r d í a c a s . Su v a l o r n o r m a l en suero es
menor de 90 ng/ml.
En c l í n i c a sólo tiene interés su i n c r e m e n t o por e n c i m a de los valores n o r m a l e s . S u s c a u s a s s o n s u p e r p o n i b l e s a l a s c a u s a s d e l a u m e n t o
d e l a c r e a t i n f o s f o c i n a s a . S i n e m b a r g o , e n los ú l t i m o s años h a a d q u i r i d o
interés en el análisis de los s í n d r o m e s coronarios agudos debido a su
c i n é t i c a d e l i b e r a c i ó n : l a m i o g l o b i n a s e l i b e r a r á p i d a m e n t e tras l a l e s i ó n
m i o c á r d i c a , y su e l e v a c i ó n se detecta a las 2-3 horas del i n i c i o de la
necrosis m i o c á r d i c a en el 1 0 0 % de los casos. Por ello, es el marcador
m á s p r e c o z de n e c r o s i s m i o c á r d i c a . A l c a n z a el p i c o m á x i m o a las
6 horas del i n i c i o del infarto (unas seis v e c e s el valor superior de la
n o r m a l i d a d ) , y r e t o r n a a la n o r m a l i d a d a las 24 h o r a s .
PÉPTIDOS N A T R I U R É T I C O S
Los péptidos natriuréticos son hormonas polipeptídicas producidas
por los m i o c i t o s c a r d í a c o s en r e s p u e s t a a la d i l a t a c i ó n y / o sobrecarga de
p r e s i ó n d e las c a v i d a d e s c a r d í a c a s .
D e entre ellos los m á s c o n o c i d o s son:
•
•
P é p t i d o n a t r i u r é t i c o atrial (ANP) s e c r e t a d o a n i v e l de las a u r í c u l a s .
P é p t i d o n a t r i u r é t i c o c e r e b r a l ( B N P ) , d e n o m i n a d o así p o r h a b e r sido
a i s l a d o p o r p r i m e r a vez e n e l c e r e b r o del c e r d o . S u s e c r e c i ó n s e realiza en las aurículas y v e n t r í c u l o s . Este último es el que por el
m o m e n t o p r e s e n t a m a y o r a p l i c a c i ó n c l í n i c a y será del que se h a b l e en
los párrafos siguientes.
L a p r o d u c c i ó n d e l B N P e s t á c o d i f i c a d a p o r u n gen l o c a l i z a d o e n e l
b r a z o c o r t o d e l c r o m o s o m a 1 . E s t e gen c o d i f i c a l a s í n t e s i s d e P r o - B N P ,
110
Figura 3-7
Mecanismo de producción del BNP.
cadena*polipeptídica de 1 0 8 aminoácidos, que u n a vez secretado se
transforma en B N P (32 aa), que es la m o l é c u l a activa y NT Pro-BNP
( 7 6 aa), que c o r r e s p o n d e al fragmento n - t e r m i n a l i n a c t i v o (fig. 3 - 7 ) .
No existe almacenamiento en los miocitos cardíacos de los péptidos
n a t r i u r é t i c o s , por lo que su p r o d u c c i ó n y s u b s i g u i e n t e l i b e r a c i ó n a
plasma se realiza de forma progresiva, una vez iniciado el estímulo
d e s e n c a d e n a n t e ( d i l a t a c i ó n o a u m e n t o de p r e s i ó n en las c a v i d a d e s cardíacas). •
Las a c c i o n e s fisiológicas del B N P s e p r o d u c e n en:
•
•
•
El r i ñ o n c o n a u m e n t o de la natriuresis y la diuresis e i n h i b i c i ó n de la
renina y aldosterona.
Los vasos, produciendo relajación de musculatura lisa vascular con
d i l a t a c i ó n de las arterias p u l m o n a r e s e i n h i b i c i ó n del e s p a s m o c o r o nario.
Otras a c c i o n e s : i n h i b i c i ó n de la f i b r o s i s m i o c á r d i c a y de la p r o d u c c i ó n de p l a s m i n ó g e n o .
Su a p l i c a c i ó n en c l í n i c a es m u y r e c i e n t e , a raíz de trabajos p u b l i c a d o s
en los ú l t i m o s años, d o n d e se ha c o m p r o b a d o que el P r o - B N P p u e d e servir c o m o m a r c a d o r d e s o b r e c a r g a d e c a v i d a d e s c a r d í a c a s , m a n i f e s t a n d o
u n a gran c o r r e l a c i ó n entre el grado de s o b r e c a r g a y las c o n c e n t r a c i o n e s
en suero.
A r t í c u l o s r e c i e n t e s h a n d e m o s t r a d o s u u t i l i d a d e n l a p r á c t i c a diaria
c o m o m a r c a d o r de diagnóstico diferencial de la disnea de origen card í a c o frente a la d i s n e a de origen respiratorio. En estos c a s o s , u t i l i z a n d o
valores de corte de 1 0 0 picogramos por mi se consiguen alta sensibilidad ( c e r c a n a a l 9 0 % ) c o n e s p e c i f i c i d a d e s d e l 7 6 % y u n a l t o v a l o r predictivo negativo.
ALDOLASA MUSCULAR
La aldolasa m u s c u l a r o fructosa-l,6-difosfato-aldolasa es u n a e n z i m a
presente en el tejido muscular esquelético y, en menor medida, en el
m ú s c u l o c a r d í a c o y el hígado.
Los valores normales de esta enzima oscilan entre 0 y 6 U/1 (0-100 nkat/1),
con variaciones según el laboratorio.
En c l í n i c a sólo t i e n e interés el a u m e n t o de la aldolasa m u s c u l a r , que
p u e d e deberse a las siguientes c a u s a s :
1. E n f e r m e d a d e s m u s c u l a r e s .
a) Distrofia m u s c u l a r de D u c h e n n e : se eleva en el 9 0 % de los c a s o s ,
a l c a n z a n d o cifras n u e v e v e c e s s u p e r i o r e s al l í m i t e alto de la normalidad.
b ) D i s t r o f i a m u s c u l a r d e c i n t u r a s : e n e s t e c a s o l a e l e v a c i ó n s e produce en el 2 5 % de los casos, triplicando el valor m á x i m o de la
normalidad.
c) Distrofia m u s c u l a r f a c i o e s c a p u l o h u m e r a l : la aldolasa se eleva en el
3 0 % d e c a s o s , d u p l i c a n d o e l valor m á x i m o d e l a n o r m a l i d a d .
d) Distrofia m i o t ó n i c a : se eleva en el 2 0 % de casos y es de e s c a s a
magnitud.
e) P o l i m i o s i t i s y d e r m a t o m i o s i t i s : se e l e v a en el 7 5 % de los c a s o s ,
de forma m o d e r a d a .
fl E n f e r m e d a d e s m e t a b ó l i c a s m u s c u l a r e s : h i p o t i r o i d i s m o e h i p e r t i roidismo, acromegalia, síndrome de Cushing o tratamiento con
c o r t i c o i d e s e n dosis e l e v a d a s durante largo t i e m p o , g l u c o g e n o s i s
tipo II, III, V y VI, déficit de c a r n i t i n a muscular.
g) E j e r c i c i o p r o l o n g a d o e x t e n u a n t e y grandes t r a u m a t i s m o s m u s c u lares.
h) H i p e r t e r m i a m a l i g n a .
2. Infarto agudo de m i o c a r d i o y m i o c a r d i t i s .
3. Hepatitis aguda: se p r o d u c e un a u m e n t o p r e c o z . La a l d o l a s a se m a n t i e n e n o r m a l en el resto de las h e p a t o p a t í a s .
4. Otros p r o c e s o s de n e c r o s i s tisular: p a n c r e a t i t i s h e m o r r á g i c a s , gangren a s e x t e n s a s , n e u m o n í a , infarto p u l m o n a r , a n e m i a h e m o l í t i c a y delirium
tremens.
C A M B I O S FÍSICOS
Velocidad de s e d i m e n t a c i ó n globular
Fundamento bioquímico. La v e l o c i d a d de s e d i m e n t a c i ó n g l o b u l a r
(VSG) se modifica siempre que existe un desequilibrio humoral que
afecta a las p r o t e í n a s p l a s m á t i c a s , a c e l e r á n d o s e c u a n d o a u m e n t a la prop o r c i ó n de f i b r i n ó g e n o - q u e r e c u b r e los h e m a t í e s y los a d h i e r e entre sí
f o r m a n d o rouleaux- o la p r o p o r c i ó n de g l o b u l i n a s . La e l e v a c i ó n de la
V S G es i n d i c a t i v a de a u m e n t o de r e a c t a n t e s de fase aguda (fibrinógeno,
112
a -macroglobulina, etc.). Este aumento es resultado de una reacción biológica mediada por citocinas (principalmente interleucina 6) que se
d e s e n c a d e n a en a s o c i a c i ó n c o n p r o c e s o s inflamatorios y n e o p l á s i c o s .
S u s v a l o r e s n o r m a l e s s o n de 3 a 10 mm en la p r i m e r a h o r a . A c o n t i n u a c i ó n se e x p o n e su u t i l i d a d y sus l i m i t a c i o n e s .
2
Utilidad
1. Valor d i a g n ó s t i c o . R e p r e s e n t a un signo objetivo de:
a) O r g a n i c i d a d , es decir, de l e s i ó n o d a ñ o s o m á t i c o .
b) A c t i v i d a d , es decir, de a g u d i z a c i ó n .
c) V i v e z a de la r e a c c i ó n o g e n e r a l i z a c i ó n , esto es, c o m u n i c a c i ó n c o n
el torrente c i r c u l a t o r i o de un p r o c e s o o e n f e r m e d a d c u a l q u i e r a . En
este sentido, la V S G es u n a prueba de gran sensibilidad, pues
r e s u l t a n o r m a l e n las e n f e r m e d a d e s f u n c i o n a l e s , a s í c o m o e n l o s
procesos inactivos o estrictamente locales.
d) í n d i c e de la i n t e n s i d a d de un p r o c e s o p a t o l ó g i c o . E s t a c o r r e l a c i ó n
c u a n t i t a t i v a d e p e n d e de la i n t e n s i d a d de la r e a c c i ó n y d e s t r u c c i ó n
focal, de la m a g n i t u d del foco p a t o l ó g i c o y del grado de c o m u n i c a c i ó n o e n c a p s u l a c i ó n r e s p e c t o de la sangre c i r c u l a n t e .
2. Valor pronóstico. El estudio de la evolución de la V S G mediante
observaciones repetidas durante el curso de la enfermedad permite
a t e s t i g u a r o b j e t i v a m e n t e l a e v o l u c i ó n f a v o r a b l e del c u a d r o a l c o m probar una disminución progresiva de la V S G , a veces con antelac i ó n apotras m e d i d a s (fiebre, h e m o g r a m a ) . Y o b l i g a a no dar t o d a v í a
por curado o s o s p e c h a r u n a c o m p l i c a c i ó n intercurrente, ante u n a
V S G que n o s e n o r m a l i z a o que p r e s e n t a u n a n u e v a a c e l e r a c i ó n .
Limitaciones
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•
•
I n e s p e c i f i c i d a d . No sirve p a r a el d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o p a t o g é n i c o ni
topográfico, pues m u c h a s enfermedades orgánicas modifican de
forma s i m i l a r l a V S G .
I n c o n s t a n c i a . U n a m i s m a enfermedad puede presentar formas con
n o t a b l e a c e l e r a c i ó n d e l a V S G y c a s o s c o n V S G n o r m a l e s . P o r l o tanto,
u n a V S G n o r m a l n o e x c l u y e l a e x i s t e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d orgánica.
C a r á c t e r tardío. Las m o d i f i c a c i o n e s de la V S G tardan en a p a r e c e r y en
d e s a p a r e c e r , l o c u a l e s u n a d e s v e n t a j a p a r a e l d i a g n ó s t i c o agudo d e
o r g a n i c i d a d , pero p u e d e ser útil para c i e r t o s d i a g n ó s t i c o s diferenciales (p. e j . , la a p e n d i c i t i s da u n a V S G n o r m a l en el p r i m e r día y la anexitis presenta una aceleración precoz respecto de su manifestaciones
clínicas).
Ambigüedad pronostica. Los resultados son equívocos en m u c h o s
casos, pues una V S G m u y acelerada puede corresponder igualmente a
una intensa r e a c c i ó n exudativa tanto c o m o a u n a situación de anergia c o n i m p o r t a n t e d e s t r u c c i ó n t i s u l a r . P o r e s t o , u n a u m e n t o d e l a
V S G no siempre representa un agravamiento ni su descenso una
113
franca mejoría. De ahí que no pueda juzgarse el curso c l í n i c o sólo
con la V S G al margen de la clínica.
VSG
acelerada
P u e d e darse de forma fisiológica, en el e m b a r a z o , desde el s e g u n d o o
tercer m e s , y en el puerperio. T a m b i é n en el lactante y en el a n c i a n o p u e den registrarse discretos aumentos no patológicos. Un baño excesivamente caliente puede provocar u n a ligera aceleración de la V S G . La
m e n s t r u a c i ó n n o r m a l p r á c t i c a m e n t e no la modifica. T a m p o c o se altera por
la ingestión de alimentos, por lo que no es n e c e s a r i o practicarla en ayunas.
D e forma c o n s e n s u a d a c o n s i d e r a m o s :
•
•
•
•
E l e v a c i ó n ligera: h a s t a 3 0 m m e n p r i m e r a hora.
E l e v a c i ó n m o d e r a d a : de 3 0 - 5 0 m m .
E l e v a c i ó n i n t e n s a : de 5 0 - 1 0 0 m m .
E x t r a o r d i n a r i a m e n t e acelerada: de m á s de 1 0 0 m m .
Las c a u s a s de la V S G a c e l e r a d a s o n p a t o l ó g i c a s y p u e d e n ser de diferente í n d o l e :
Procesos
infecciosos
I n f e c c i o n e s a g u d a s . C o m o regla general h a b r á que distinguir s i e m p r e
entre la V S G propia y más o m e n o s característica de cada enfermedad
en su forma p u r a y la que p r e s e n t a n los c a s o s c o m p l i c a d o s c o n p r o c e s o s
supurados sobreañadidos.
1. A c e l e r a c i ó n ligera:
a] En la fiebre tifoidea. En la primera s e m a n a p u e d e n registrarse
cifras n o r m a l e s o e s c a s a a c e l e r a c i ó n . E n l a s e g u n d a a l r e d e d o r d e
15 m m , y en la t e r c e r a y cuarta, de 25 a 30 m m . C u a l q u i e r c o m p l i cación acelera notablemente la V S G .
b ] E n l a d i s e n t e r í a b a c i l a r t a m b i é n e s c a s o a u m e n t o , otras v e c e s n o r mal.
c] En la b r u c e l o s i s , n o r m a l o a p e n a s a c e l e r a d a . Si a p a r e c e a f e c t a c i ó n
e s p o n d i l í t i c a u otra l o c a l i z a c i ó n o s t e o a r t i c u l a r , la V S G se a c e l e r a
notablemente.
d] En la amigdalitis viral, apenas se a c e l e r a a partir del segundo
día.
e] En la gripe, normal al i n i c i o pudiendo llegar hasta 30 mm c o m o
máximo. En m u c h o s casos se suman complicaciones bacterianas
que a c e l e r a n n o t a b l e m e n t e l a V S G .
f] En el s a r a m p i ó n , cifras d i s c r e t a s q u e se n o r m a l i z a n p r o n t o , salvo
que ocurra alguna c o m p l i c a c i ó n (otitis, b r o n c o n e u m o n í a ) , c o n las
que a u m e n t a n o t a b l e m e n t e .
g] En la p o l i o m i e l i t i s (parálisis infantil) t a m b i é n sólo ligera a c e l e r a c i ó n que p u e d e servir para e l d i a g n ó s t i c o diferencial c o n l a poliar-
114
tritis aguda en c a s o s d u d o s o s (la fiebre r e u m á t i c a a c e l e r a p r e c o z e
intensamente la VSG).
h) En el h e r p e s z ó s t e r s u e l e n o b s e r v a r s e a u m e n t o s ligeros o m o d e r a dos de la V S G .
i) En la t r i q u i n o s i s , t a m b i é n a p a r e c e n cifras d i s c r e t a m e n t e altas.
2. Aceleración moderada:
a) En la escarlatina, la V S G suele presentar oscilaciones marcadas.
E n g e n e r a l , a l a p a r e c e r l a e r u p c i ó n , las cifras s o n m e d i a n a m e n t e
altas - d e 2 5 a 5 0 - y luego p u e d e n todavía a u m e n t a r m á s , e n espec i a l c o n m o t i v o d e a l g u n a c o m p l i c a c i ó n (otitis, a d e n i t i s , nefritis,
etcétera).
Los exantemas escarlatiniformes (como los medicamentosos) no
m o d i f i c a n , o a p e n a s lo h a c e n , la V S G .
b) En la b r o n q u i t i s aguda b a c t e r i a n a la V S G s u e l e o s c i l a r entre 25 y
50 mm. ,
c) En la b r o n c o n e u m o n í a , la a c e l e r a c i ó n es v a r i a b l e según los c a s o s ,
c o m p r e n d i d a en general entre 30 y 75 m m , pero las formas e x t e n sas p r e s e n t a n n o t a b l e s e l e v a c i o n e s d e l a V S G .
d) En las a n e x i t i s (salpingitis) subagudas.
e) En el l i n f o g r a n u l o m a v e n é r e o p u e d e n registrarse cifras c o m p r e n d i d a s entre 4 0 y 6 0 m m .
f) En la e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a subaguda (endocarditis l e n t a ) s u e l e n
e n c q n t r a r s e valores m o d e r a d o s , por t é r m i n o m e d i o inferiores a los
registrados en la e n d o c a r d i t i s aguda, r e u m á t i c a o s é p t i c a , pero, en
b a s t a n t e s o b s e r v a c i o n e s , l a V S G está i n t e n s a e i n c l u s o e x t r a o r d i nariamente aumentada.
g ) E n e l p a l u d i s m o r e c i e n t e , l a V S G está m o d e r a d a m e n t e a c e l e r a d a
y c o n t i n ú a a s c e n d i e n d o en forma e s c a l o n a d a después de cada
a c c e s o febril. P u e d e a l c a n z a r cifras e x t r a o r d i n a r i a m e n t e altas.
3. A c e l e r a c i ó n intensa:
a) En la fiebre r e u m á t i c a , en la que a p a r e c e c o n s t a n t e y p r e c o z m e n t e
a c e n t u a d a ( 7 5 - 1 0 0 - 1 2 0 m m ) . C o n s t i t u y e u n í n d i c e fiel para seguir
la e v o l u c i ó n y r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o . La a p a r i c i ó n de un n u e v o
brote reumático puede reconocerse también por una aceleración
n o t a b l e d e l a V S G , a u n q u e los s í n t o m a s s e a n vagos.
No se debe considerar c o m o curada una poliartritis si la V S G no
es n o r m a l . Es de notar que la artritis g o n o c ó c i c a y otras artritis
s é p t i c a s dan t a m b i é n a c e l e r a c i o n e s m u y m a r c a d a s d e l a s e d i m e n tación.
b) En la s e p s i s y f o c o s o c o m p l i c a c i o n e s s é p t i c a s p o r p i ó g e n o s . A s í ,
en la s e p s i s p u e r p e r a l y, en general, la de c u a l q u i e r otro origen.
c ) E n i n f e c c i o n e s a b s c e s i f i c a d a s a c t i v a s : c o l e c i s t i t i s s u p u r a d a , absc e s o subfrénico, e m p i e m a , a b s c e s o d e p u l m ó n , etc.
d) L a s c o m p l i c a c i o n e s p u r u l e n t a s en el c u r s o de e n f e r m e d a d e s o
i n f e c c i o n e s n o s u p u r a t i v a s a u m e n t a n n o t a b l e m e n t e l a cifra d e
V S G (sinusitis, parotiditis supurada, b r o n c o n e u m o n í a , otitis, e t c . ) .
T a m b i é n las p i e l o n e f r i t i s i n d u c e n i n t e n s a a c e l e r a c i ó n d e l a V S G ,
así c o m o las anexitis agudas, m i e n t r a s que la a p e n d i c i t i s aguda
e)
f)
g)
h)
i)
j)
•
•
•
•
no la m o d i f i c a o sólo de forma e s c a s a y t a r d í a m e n t e e x c e p t o si da
lugar a un absceso peritiflítico, en cuyo caso la V S G se acelera
intensamente.
En l a s a m i g d a l i t i s , s u p u r a d a s o g a n g r e n o s a s , V S G m o d e r a d a o
intensamente acelerada, en especial en el flemón periamigdalino.
En la erisipela, la V S G puede ser m u y acelerada y guarda cierta
p r o p o r c i ó n c o n l a e x t e n s i ó n del p r o c e s o .
En la p l e u r i t i s e x u d a t i v a y serositis en general, grandes a c e l e r a c i o nes.
En la enfermedad de W e i l (leptospirosis icterohemorrágica) se
observan cifras m a r c a d a m e n t e elevadas desde l o s p r i m e r o s días, lo
q u e c o n c e d e a la p r u e b a un gran valor para el d i a g n ó s t i c o diferencial c o n otros p r o c e s o s i n f e c c i o s o s que cursan c o n i c t e r i c i a . La
alteración puede persistir varias semanas después de curada la
enfermedad.
E n e l k a l a - a z a r l a s cifras l l e g a n a m á s d e 1 0 0 m m e n l a p r i m e r a
hora.
En la tiroiditis s u b a g u d a de De Quervain.
I n f e c c i o n e s c r ó n i c a s e n l a s fases a c t i v a s
T u b e r c u l o s i s pulmonar. M u y a c e l e r a d a en las formas exudativas
(infiltrados o d e r r a m e s ) y c a s e i f i c a n t e s . En el c o m p l e j o p r i m a r i o se
o b s e r v a n e l e v a c i o n e s ligeras o m o d e r a d a s . E n l a t u b e r c u l o s i s m i l i a r
los h a l l a z g o s s o n v a r i a b l e s : frente a c a s o s c o n V S G n o r m a l h a y otros
con aceleraciones moderadas.
Tuberculosis extrapulmonar. A c e l e r a c i o n e s m á x i m a s en la tubercul o s i s i n t e s t i n a l o laríngea. En la m e n i n g i t i s , v a l o r e s v a r i a b l e s . En los
a b s c e s o s fríos (mal de Pott, etc.), y en las p l e u r i t i s c o n derrame, cifras
altas. E n las p o l i s e r o s i t i s , a u m e n t o s m o d e r a d o s .
A r t r i t i s r e u m a t o i d e . A m e n u d o , se p r o d u c e n a c e l e r a c i o n e s i n t e n s a s
durante los brotes.
E s p o n d i l i t i s a n q u i l o p o y é t i c a , c o n a c e l e r a c i ó n m o d e r a d a e n l a fase
activa.
Procesos
•
•
•
neoplásicos
En l a s n e o p l a s i a s m a l i g n a s , a d i f e r e n c i a de las b e n i g n a s , la V S G va
a c e l e r á n d o s e a m e d i d a q u e c r e c e el tumor, en e s p e c i a l si metastatiza.
La p r u e b a es p o c o fiable, p u e s en m u c h o s c a s o s sólo se eleva de forma
tardía. L a V S G e s p a r t i c u l a r m e n t e a c e l e r a d a e n las n e o p l a s i a s b l a n d a s
y a u m e n t a c o n la i r r a d i a c i ó n .
En el cáncer de próstata suele registrarse aceleración moderada
(40 m m ) , que se i n t e n s i f i c a (60 mm o m á s ) si a p a r e c e n m e t á s t a s i s . En
c a m b i o , e n e l 7 0 % d e los c a s o s d e hipertrofia b e n i g n a d e próstata, l a
V S G es n o r m a l y d i s c r e t a m e n t e a c e l e r a d a el resto de los casos.
En el m i e l o m a múltiple, la V S G experimenta una extraordinaria aceleración ya en el primer cuarto de hora, que contrasta con la escasa
m o d i f i c a c i ó n en la l e c t u r a de la s e g u n d a hora.
116
•
•
En
•
•
•
En el l i n f o m a de Hodgkin, la V S G s u e l e a c e l e r a r s e en m a y o r o m e n o r
grado y de forma progresiva, de m a n e r a que p u e d e llegar a a l c a n z a r a
m e n u d o cifras m u y altas.
En las l e u c e m i a s se registran n o t a b l e s a u m e n t o s de la V S G , e s p e c i a l m e n t e en las agudas. En la l e u c e m i a linfática c r ó n i c a se observa a
veces velocidad de sedimentación normal.
los
infartos
•
•
En
•
•
•
•
•
Por
hemorragias
internas
En el infarto de m i o c a r d i o , la a c e l e r a c i ó n suele c o m e n z a r entre el
s e g u n d o y t e r c e r día, a u n q u e e x i s t e n c a s o s en que ya a las 12 horas se
h a c e evidente. A l c a n z a los valores m á x i m o s - d e 30 a 70 mm o m á s e n t r e el s é p t i m o y d é c i m o día, r e g r e s a n d o p a u l a t i n a m e n t e a cifras
n o r m a l e s e n e l plazo d e u n m e s por t é r m i n o m e d i o .
El t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r c o n infarto da lugar a l o s p o c o s días
a u n a a c e l e r a c i ó n m á s o m e n o s p r o p o r c i o n a l al área afectada.
Los h e m a t o m a s y los derrames h e m o r r á g i c o s a c e l e r a n la V S G .
Enfermedades
•
•
y
metabólicas
y
disproteinemias
(tabla
3-2)
En las crisis gotosas.
En la a m i l o i d o s i s r e n a l o v i s c e r a l p r i m a r i a o s e c u n d a r i a , c o m p l i c a c i ó n a largo p l a z o de los p r o c e s o s inflamatorios c r ó n i c o s ( b r o n q u i e c t a s i a s , etc.) cifras m u y e l e v a d a s , g e n e r a l m e n t e s u p e r i o r e s a 1 0 0 m m .
En la n e f r o s i s y s í n d r o m e n e f r ó t i c o , se p r o d u c e n a c e l e r a c i o n e s m u y
i n t e n s a s , paralelas a la p r o t e i n u r i a m a s i v a y al resto del c u a d r o h u m o ral.
En la cirrosis h e p á t i c a .
las
lesiones
traumáticas
E n las h e r i d a s anfractuosas, e s p e c i a l m e n t e c o n a f e c t a c i ó n m u s c u l a r ,
sufusiones h e m o r r á g i c a s y d e s t r u c c i ó n tisular.
En las fracturas, en el 7 0 % ya desde el p r i m e r día, a l c a n z a n d o cifras
c o m p r e n d i d a s entre 30 y 70 mm del q u i n t o al s é p t i m o día.
En el s h o c k t r a u m á t i c o , p a s a d a la p r i m e r a fase de h e m o c o n c e n t r a c i ó n
q u e p u e d e retardar l a V S G , a p a r e c e u n a i n t e n s a a c e l e r a c i ó n c o n a c m é
entre el s e x t o y el d é c i m o día.
D e s p u é s de i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas, si h a n s i d o m u y t r a u m a t i z a n tes. S u e l e i n i c i a r s e en el s e g u n d o o t e r c e r día.
En las q u e m a d u r a s e x t e n s a s .
efecto
terapéutico
En los enfermos tratados con radioterapia a u m e n t a la V S G . Igualm e n t e , se i n c r e m e n t a tras la a d m i n i s t r a c i ó n de v a c u n a s , etc.
T A B L A 3-2
Proteinemia total
Clasificación sindrómica de las disproteinemias
Variaciones de las fracciones*
Hiperproteinemia Albúmina baja y gran
aumento de betaglobulinas
Albúmina baja y gran
aumento de
gammaglobulinas
Variación ligera
o nula
Hipoproteinemia
1
i
1
Procesos a que corresponde
típicamente
Plasmocitoma,
macroglobulinemia
Plasmocitoma,
macroglobulinemia,
Kala-azar, linfogranuloma
(Nicolas-Favre), cirrosis
esplenomegálicas,
endocarditis lenta
abacteriémica
Albúmina baja y aumento de Inflamaciones, infecciones
agudas y subagudas,
globulinas y más discreto
de gammaglobulinas
neoplasias
Albúmina baja, aumento
dominante de
gammaglobulinas y a
veces ligero de
betaglobulinas
Hepatitis, cirrosis hepáticas
(gammaglobulinas muy
heterogéneas),
infecciones crónicas
Albúmina baja y aumentos
discretos de
alfaglobulinas,
betaglobulinas y
gammaglobulinas
Neoplasias
Albúmina muy baja,
aumento de alfaglobulinas
y betaglobulinas;
gammaglobulina normal o
disminuida
Síndrome neff ótico
Albúmina muy baja y
aumentos nulos o
discretos de
alfaglobulinas,
betaglobulinas y
gammaglobulinas
Neoplasias digestivas,
esteatorreas,
enfermedades
consuntivas y carenciales
Albúmina muy baja y gran
aumento de
gammaglobulina
Cirrosis hepáticas,
principalmente las de
larga evolución,
infecciones crónicas
consuntivas
*Esta clasificación de las variaciones de las distintas fracciones ha de considerarse c o m o norma
general, pero pueden presentarse casos mixtos, que se traducen en modificaciones más o menos variables del comportamiento de procesos expuestos en la última columna. Esta clasificación corresponde
a las variaciones de estas fracciones expresadas en valores absolutos.
118
En
las
colagenosis
y
enfermedades
sistémicas
autoinmunes
A s í , e n e l l u p u s e r i t e m a t o s o agudo, poliarteritis n o d o s a d e r m a t o m i o sitis, artritis r e u m a t o i d e , etc., pero t a m b i é n en la arteritis de la t e m p o r a l
(polimialgia reumática) y granulomatosis de Wegener, en la que suele
estar m u y acelerada.
VSG
normal
En todos los procesos puramente funcionales (espasmos, distonías
n e u r o v e g e t a t i v a s , etc.) o p s i q u i á t r i c o s ( n e u r o s i s y p s i c o s i s ) . T a m b i é n en
ciertas enfermedades orgánicas, especialmente de índole degenerativa
( e s c l e r o s i s , ateroma, artrosis, etc.) e i n f l a m a t o r i a c r ó n i c a en la fase estac i o n a r i a de c i c a t r i z a c i ó n o fibrosis:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
En algunas i n f e c c i o n e s : c o r i z a y c a t a r r o s r e s p i r a t o r i o s altos no c o m p l i c a d o s , parotiditis e p i d é m i c a s , tétanos, gastroenteritis aguda, m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a , en el 7 5 % de c a s o s de b r u c e l o s i s y en la p r i m e r a
s e m a n a de la tifoidea. T a m b i é n en la fase i n i c i a l de los p r o c e s o s i n f e c ciosos. ;
En Ciertas e n f e r m e d a d e s d i g e s t i v a s : g a s t r i t i s , ulcus, a p e n d i c i t i s en
las p r i m e r a s 2 4 horas, parasitosis i n t e s t i n a l e s , litiasis n o c o m p l i c a d a s ,
quistes h i d a t í d i c o s .
En algunas a f e c c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s : h i p e r t e n s i ó n e s e n c i a l , angor,
valvulopatías inactivas, cardiosclerosis.
En algunos-procesos respiratorios: quiste hidatídico no c o m p l i c a d o
n e u m o c o n i o s i s , e n f i s e m a y en m u c h o s c a s o s de a s m a b r o n q u i a l .
En ciertos trastornos nutritivos y e n d o c r i n o s : o b e s i d a d , diabetes.
En algunos p r o c e s o s renales y urológicos: hidronefrosis simple no
infectada, litiasis s i m p l e .
En algunas e n f e r m e d a d e s n e u r o l ó g i c a s : n e u r a l g i a s , h e r n i a discal, Park i n s o n , h e m i p l e j í a residual, c o r e a de Huntington, e s c l e r o s i s en p l a c a s
(fuera de b r o t e s ) , e p i l e p s i a , m i o p a t í a s no inflamatorias.
En ciertos p r o c e s o s r e u m á t i c o s : l u m b a l g i a s , artrosis degenerativa.
En m u c h a s i n t o x i c a c i o n e s graves.
VSG
retardada
F i s i o l ó g i c a m e n t e , e n e l r e c i é n n a c i d o (1-2 m m ) . D e forma p a t o l ó g i c a
e n l o s siguientes p r o c e s o s :
•
•
E n l a h i p o p r o t e i n e m i a s i m p l e por d i l u c i ó n p l a s m á t i c a . N o a s í e n l a
h i p o p r o t e i n e m i a m e t a b ó l i c a , que v a s i e m p r e a c o m p a ñ a d a d e h i p e r g l o b u l i n e m i a , por tanto, d e V S G acelerada.
E n l a p o l i c i t e m i a v e r a y e n las p o l i g l o b u l i a s s i n t o m á t i c a s ( m a l d e
m o n t a ñ a , E P O C , e t c . ) c o n a u m e n t o d e l a v i s c o s i d a d s a n g u í n e a total.
El aumento de la viscosidad plasmática, en cambio, acelera la V S G ,
c o m o las h i p e r p r o t e i n e m i a s .
•
•
•
•
•
119
En los estados a n a f í l á c t i c o s agudos y en la e n f e r m e d a d del suero.
En l o s estados c a q u é c t i c o s e x t r e m o s c o n h i p o g l o b u l i n e m i a y d i s m i n u c i ó n del fibrinógeno. Por esto, en situaciones terminales p u e d e n
d e s c e n d e r p r o g r e s i v a m e n t e a c e l e r a c i o n e s anteriores.
En la i n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva, c o n plétora y cianosis marc a d a , e s p e c i a l m e n t e en el cor pulmonale. Al retardo de la V S G c o n tribuye aquí la poliglobulia. Al mejorar el enfermo de su situación
circulatoria, puede aumentar la velocidad de sedimentación.
En la e n f e r m e d a d de N i e m a n n - P i c k .
En las h i p o f i b r i n o g e n e m i a s : CID, n e c r o s i s h e p á t i c a aguda, etc.
46
Osmolaridad plasmática
X,a o s m o l a r i d a d p l a s m á t i c a n o r m a l , r e s p o n s a b l e d e l a p r e s i ó n o s m ó t i c a del p l a s m a , es de 2 8 0 - 3 0 0 m o s m o l / 1 , de los c u a l e s los solutos no
electrólitos suponen sólo 10 mosmol/1.
La osmolaridad puede medirse mediante técnicas crioscópicas, osmom e t r í a o r e s i s t i v i d a d . En las d e s v i a c i o n e s de la o s m o l a r i d a d n o r m a l del
p l a s m a s o n d e c i s i v a s las v a r i a c i o n e s del s o d i o , s u p r i n c i p a l factor determ i n a n t e . La g l u c o s a y la u r e a s o n los otros factores c o n t r i b u y e n t e s , aunque la urea, d e b i d o a su gran c a p a c i d a d de difusión, no influye en la
o s m o l a r i d a d e f e c t i v a d e l p l a s m a r e s p e c t o del e s p a c i o i n t r a c e l u l a r . P a r a
calcular la osmolaridad suelen utilizarse fórmulas sencillas, como la
siguiente:
'
. . . . .
.
,
,„,
,
„ ...
.
Glucemia (en mg/dl)
Osmolaridad plasmática (mosmol/1) = (Na (en mEq/1) x 2J H
°
18
r > T
4 7
S e c o n s i d e r a n v a l o r e s n o r m a l e s e n este c á l c u l o 2 7 0 - 2 9 0 m o s m o l / 1 .
Aumento
•
•
•
•
de
osmolaridad plasmática
S i t u a c i o n e s de h i p e r n a t r e m i a (v. c a p . c o r r e s p o n d i e n t e ) .
S i t u a c i o n e s de h i p e r g l u c e m i a (v. c a p . c o r r e s p o n d i e n t e ) , en p a r t i c u l a r
las c o m p l i c a c i o n e s agudas de la diabetes - c e t o a c i d o s i s diabética y
coma hiperosmolar.
I n t o x i c a c i ó n e t í l i c a aguda.
Intoxicación por metanol o etilenglicol.
Disminución
•
la
de
la
osmolaridad
S i t u a c i o n e s de h i p o n a t r e m i a (v. c a p . c o r r e s p o n d i e n t e ) , c o n a n á l o g a s
consideraciones acerca de la pseudohiponatremia.
Enfermedad de Niemann-Pick: véase nota 30.
U n a h i p e r l i p i d e m i a o u n a h i p e r p r o t e i n e m i a p u e d e n falsear los resultados de la osmolaridad
plasmática al disminuir la cantidad efectiva de agua y catión de sodio por litro de plasma.
Viscosidad de la sangre
L a v i s c o s i d a d d e l p l a s m a , c o m p a r a d a c o n l a d e l agua, o s c i l a e n t r e
1,9 y 2,3 c o n un p r o m e d i o de 2 ( v i s c o s í m e t r o de H e s s o de O s w a l d ) . En la
sangre c o m p l e t a o s c i l a entre 3,5 y 5 , 4 , c o n u n a m e d i a de 4 , 5 en las m u j e res y de 5 en los varones. La v i s c o s i d a d del suero está c o m p r e n d i d a entre
1,4 y 1,8.
E n l a c l í n i c a t i e n e sobre todo interés l a h i p e r v i s c o s i d a d , p u e s d a lugar
a un s í n d r o m e c l í n i c o c a r a c t e r i z a d o por astenia, cefalea, diátesis t r o m b ó t i c a v e n o s a , diátesis h e m o r r á g i c a y, en fases avanzadas, i n s u f i c i e n c i a card í a c a , c o n f u s i ó n , estupor, c o m a y m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s f o c a l e s
(vértigo, a l t e r a c i o n e s v i s u a l e s , e t c . ) .
Aumento
de la
viscosidad de la sangre
total
La v i s c o s i d a d de la sangre total d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e del v a l o r
h e m a t ó c r i t o y de la cifra total de l e u c o c i t o s , y en m e n o r m e d i d a , del fibrin ó g e n o y de la cifra total de g l o b u l i n a s . P u e d e observarse en l o s siguientes p r o c e s o s :
•
•
•
•
•
•
•
P ó l i g l o b u l i a s : e s p e c i a l m e n t e la p o l i c i t e m i a vera, a u n q u e t a m b i é n en
las s e c u n d a r i a s a i n s u f i c i e n c i a respiratoria c r ó n i c a , etc.
Leucemias.
Reacciones leucemoides.
Pacientes esplenectomizados.
T r o m b o é i t o s i s : e s p e c i a l m e n t e en la t r o m b o c i t e m i a e s e n c i a l .
Deshidrataciones extremas y/o tratamientos diuréticos intensivos.
A l t e r a c i o n e s morfológicas de los h e m a t í e s (esferocitosis, a c a n t o c i t o s i s
y hemoglobinopatías).
Aumento
de
la
viscosidad del plasma
E l a u m e n t o d e l a v i s c o s i d a d d e l p l a s m a d e p e n d e del f i b r i n ó g e n o y
de las g l o b u l i n a s . Se a s o c i a a u n a m a y o r i n c i d e n c i a de e n f e r m e d a d c o r o naria. P u e d e p r o d u c i r s e por:
1. P o r a u m e n t o de g a m m a g l o b u l i n a s .
a) H i p e r p r o t e i n e m i a s , sobre todo de IgM.
b) Paraproteinemias con gammapatía m o n o c l o n a l (mieloma múltiple, m a c r o g l o b u l i n e m i a d e W a l d e n s t r ó m ) .
c) C r i o g l o b u l i n e m i a s .
2. P o r a u m e n t o de fibrinógeno.
a) I n f e c c i o n e s agudas.
48
Macroglobulinemia de Waldenstrom: proliferación monoclonal de células B secretoras de IgM.
Cursa con adenopatías, hepatoesplenomegalia, anemia grave por desplazamiento medular y en
ocasiones síndrome de hiperviscosidad por formación de polímeros por el componente monoclonal IgM.
a) De forma o c a s i o n a l en la artritis r e u m a t o i d e y otros p r o c e s o s inflamatorios c r ó n i c o s . T a m b i é n en casos de tuberculosis, sífilis y
l u p u s eritematoso s i s t è m i c o .
Disminución
de
la
viscosidad
Se produce en aquellas situaciones que originan d i s m i n u c i ó n del
h e m a t ó c r i t o ( v i s c o s i d a d de sangre total) o d e s c e n s o s de p r o t e í n a s y fibrin ó g e n o ( v i s c o s i d a d de p l a s m a o suero). No s u e l e c o n d i c i o n a r expresividad c l í n i c a per se.
P u e d e observarse e n las siguientes s i t u a c i o n e s c l í n i c a s :
•
•
•
•
Anemias intensas.
Hipoproteinemias.
Hipofibrinogenemia.
Hipertermia.
Alan S. Maiset, et al. Rapid Measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency
Diagnosis of Heart Failure. New Engl J Med. 2002;347:161-7.
Anderson SC, Cockayne S. Química Clínica. México. Ed. Interamericana; 1993.
Burtis CA, Ashwood ER. Tietz textbook of Clinical Chemistry. 2. ed. WB Saunders Co;
1994.
Farreras, Rozman Medicina Interna. 15? ed. Ed. Elsevier; 2004.
Fuentes X, Castiñeiras MJ, Queraltó JM. Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Ed.
Reverte, Barcelona; 1998.
Gaw A, Cowan RA, O'Reilly D, Stewart MJ, Shepherd J. Bioquímica Clínica. Ed. Harcourt;
2001.
Henry J B . Diagnóstico y tratamiento clínicos por el laboratorio. 9. ed. Ed. Salvat; 1 9 9 3 .
Mueller C, et al. Use of B-type Natriuretic Peptide in the Evaluation and Management of
Acute Dysnea. New Engl J Med. 2004;350:647-54.
a
a
Capítulo
HEMATOLOGÍA CLINICA
R. Lecumberri
H o y e n d í a l a i n m e n s a m a y o r í a d e l o s l a b o r a t o r i o s d i s p o n e d e autoa n a l i z a d o r e s que p e r m i t e n l a d e t e r m i n a c i ó n d e los p r i n c i p a l e s p a r á m e tros h e m a t o l ó g i c o s de la sangre. No o b s t a n t e , el m é d i c o es i n s u s t i t u i b l e
para u n a a d e c u a d a i n t e r p r e t a c i ó n d e los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s . A d e m á s ,
el ojo h u m a n o sigue s i e n d o i m p r e s c i n d i b l e a la h o r a de la d e t e c c i ó n de
numerosas alteraciones morfológicas que se pueden observar en una
e x t e n s i ó n de sangre p e r i f é r i c a o en un m e d u l o g r a m a .
SERIE R O J A
Hemograma
Hematíes
Los valores normales de hematíes circulantes son de alrededor de
5,5 + 1 x 1 0 / 1 en el varón y 4 , 8 + 1 x 1 0 / 1 en la mujer. S i n embargo, para
u n a adecuada valoración de la e x i s t e n c i a de una a n e m i a o u n a poliglobulia
es necesario determinar la c o n c e n t r a c i ó n de h e m o g l o b i n a y el hematócrito.
12
12
Hemoglobina
La c o n c e n t r a c i ó n n o r m a l de h e m o g l o b i n a en sangre en los adultos es
14 + 2 g/dl en la m u j e r y 16 + 2 g/dl en el v a r ó n . El a u m e n t o de la c o n c e n t r a c i ó n d e h e m o g l o b i n a , j u n t o c o n u n a u m e n t o del n ú m e r o d e h e m a tíes circulantes, determina la existencia de una poliglobulia, mientras
que se e n t i e n d e por a n e m i a la d i s m i n u c i ó n de la c o n c e n t r a c i ó n de h e m o globina, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la cifra de eritrocitos.
Hematócrito
R e p r e s e n t a la p r o p o r c i ó n de g l ó b u l o s r o j o s frente a la f r a c c i ó n p l a s m á t i c a en la sangre. El v a l o r n o r m a l en un varón adulto es del 4 7 % y del
123
124
4 2 % e n l a mujer. E l v a l o r del h e m a t ó c r i t o d e p e n d e n o sólo del n ú m e r o d e
g l ó b u l o s rojos c i r c u l a n t e s , s i n o t a m b i é n de su forma y t a m a ñ o , lo que dism i n u y e e n c i e r t a m e d i d a s u u t i l i d a d c l í n i c a , que r e s i d e p r i n c i p a l m e n t e
e n l a v a l o r a c i ó n d e las v a r i a c i o n e s e n u n m i s m o p a c i e n t e .
El hematócrito a u m e n t a en cuadros de poliglobulia verdadera o
s e c u n d a r i a a h e m o c o n c e n t r a c i ó n (por d i s m i n u c i ó n del v o l u m e n p l a s m á tico en situaciones de deshidratación). Por el contrario, el hematócrito
d e s c i e n d e en las a n e m i a s y en los estados de h e m o d i l u c i ó n .
Volumen
corpuscular
medio
E l v o l u m e n c o r p u s c u l a r m e d i o ( V C M ) e s u n í n d i c e del v o l u m e n eritrocitario que s e c a l c u l a m e d i a n t e l a siguiente fórmula:
12
VCM = Valor del hematócrito x 10/Número de hematíes ( x l u / l )
Se c o n s i d e r a n o r m a l un V C M entre 83 y 97 fentolitros (fl). E s t e í n d i c e
r e s u l t a de u t i l i d a d a la h o r a de c l a s i f i c a r las a n e m i a s . C u a n d o el V C M es
m e n o r de 83 fl se h a b l a de a n e m i a m i c r o c í t i c a (típica de la ferropenia y de
las t a l a s e m i a s ) ; c u a n d o e l V C M e s n o r m a l s e d e n o m i n a a n e m i a n o r m o c í t i ca; si el V C M es superior a 97 fl se trata de u n a a n e m i a m a c r o c í t i c a (p. e j . ,
e n las d e f i c i e n c i a s d e v i t a m i n a B o á c i d o fólico, h i p o t i r o i d i s m o , hepatopatías - s o b r e todo l a a l c o h ó l i c a - , s í n d r o m e s m i e l o d i s p l á s i c o s ) .
S i n e m b a r g o , n o h a y q u e o l v i d a r que e n o c a s i o n e s e l v a l o r del V C M
que ofrece el a u t o a n a l i z a d o r p u e d e estar artefactado por diferentes situaciones (aumento de hematíes jóvenes [reticulocitos], presencia de hematíes aglutinados, etc.), por lo que la realización de una morfología de
sangre periférica t i e n e un i m p o r t a n t e valor.
1 2
Hemoglobina
corpuscular media
y
corpuscular media
de
hemoglobina
concentración
La hemoglobina corpuscular m e d i a (HCM) expresa el contenido de
h e m o g l o b i n a p r o m e d i o d e c a d a h e m a t í e . S e c a l c u l a m e d i a n t e l a fórmula
siguiente:
12
HCM = Hemoglobina (g/l)/Número de hematíes ( x l 0 / l )
El valor n o r m a l o s c i l a entre 29 + 2 pg. Los h e m a t í e s c o n u n a H C M dism i n u i d a s e d e n o m i n a n h i p o c r ó m i c o s ( t í p i c o s d e l a ferropenia).
O t r a f o r m a d e d e t e r m i n a r l a c o n c e n t r a c i ó n d e h e m o g l o b i n a p o r erit r o c i t o e s l a c o n c e n t r a c i ó n c o r p u s c u l a r m e d i a d e h e m o g l o b i n a (CCMH)
que se c a l c u l a de la s i g u i e n t e m a n e r a :
CCMH = Hemoglobina (g/dl) x 100/Hematócrito (%)
El v a l o r n o r m a l de la C C M H es 34 + 2 g/dl. Se c o n s i d e r a n h i p o c r ó m i cas las anemias con u n a CCMH inferior a 32 g/dl. Casi siempre que
Hematología clínica
125
aumenta el contenido hemoglobínico del hematíe (HCM) se debe a la
existencia de un aumento del VCM, por lo que la CCMH suele permanecer normal. No obstante, la CCMH puede aumentar en la esferocitosis
hereditaria (por un menor volumen de los eritrocitos) y en algunas hemoglobinopatías.
Amplitud
de
distribución
eritrocitaria
La amplitud de distribución eritrocitaria (PJTVV o ADE), índice que proporcionan los autoanalizadores, indica la variación en el tamaño de los eritrocitos. Los valores normales se encuentran en torno al 13 + 2 % . La existencia de una anisocitosis se caracteriza por valores elevados de la ADE.
Reticulocitos
Los reticulocitos son hematíes inmaduros, anucleados, pero en los
que persisten algunas organelas citoplasmáticas como mitocondrias,
ribosomas y sistema reticuloendoplásmico. El tamaño es superior al de
un hematíe adulto y conserva cierta basofilia-policromatofilia (tinción
vital). Los reticulocitos abandonan la médula ósea y su maduración finaliza en la sangre periférica, donde persisten unas 24 horas. Los valores
normales de reticulocitos en sangre periférica oscilan entre 3 5 . 0 0 0 y
75.000/ud. El número de reticulocitos en sangre periférica es un dato
útil para diferenciar en el estudio de la anemia el carácter regenerativo
(aumento del número de reticulocitos, como ocurre en las anemias
hemolíticas) o arregenerativo (disminución de los reticulocitos, como
p. ej., en las anemias carenciales, síndromes mielodisplásicos) de la
misma.
M o r f o l o g í a de los eritrocitos
Alteraciones
•
•
del
tamaño
Microcitosis: predominio de hematíes de menor tamaño de lo normal (< 80 fl). Muy frecuente en las anemias ferropénicas, talasemias,
anemia de enfermedades crónicas.
Macrocitosis: predominio de hematíes de mayor tamaño de lo normal (> 100 fl). Frecuente en las deficiencias de folatos o vitamina B
(anemia megaloblástica), mielodisplasia, hepatopatías crónicas.
Anisocitosis: desigualdad en el tamaño de los hematíes. De carácter
inespecífico.
1 2
•
Alteraciones de la
•
forma
(fig.
4-1)
Poiquilocitosis: desigualdad de la forma de los hematíes. También de
carácter inespecífico.
126
Figura 4-1
•
•
•
•
•
•
•
•
Alteraciones morfológicas eritrocitarias.
E s f e r o c i t o s : h e m a t í e s de m o r f o l o g í a esférica, g e n e r a l m e n t e de m e n o r
tamaño, sin aclaramiento central. Típicos de la esferocitosis hereditaria (por defecto en la m e m b r a n a del e r i t r o c i t o ) , o a n e m i a s h e m o l í t i cas a u t o i n m u n e s .
E l i p t o c i t o s : h e m a t í e s de forma e l í p t i c a . Hallazgo i n e s p e c í f i c o a u n q u e
t í p i c o e n l a e l i p t o c i t o s i s hereditaria.
E s t o m a t o c i t o s : h e m a t í e s c o n u n a d e p r e s i ó n c e n t r a l en forma de b o c a .
Alteración presente en la estomatocitosis hereditaria, hepatopatías,
a l c o h o l i s m o , algunas a n e m i a s h e m o l í t i c a s a u t o i n m u n e s .
D a c r i o c i t o s : h e m a t í e s c o n forma de lágrima. F r e c u e n t e s en c u a d r o s de
m i e l o f i b r o s i s , o m i e l o p t i s i s d e otras e t i o l o g í a s ( o c u p a c i ó n t u m o r a l
de la m é d u l a ó s e a ) . T a m b i é n en otras a n e m i a s graves.
E s q u i s t o c i t o s : p r e s e n c i a de h e m a t í e s fragmentados. T í p i c o s de las
h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r e s ( h e m o l i s i s m e c á n i c a p o r CID, h e m a n g i o mas, anemia de la marcha, anemias microangiopáticas).
D i a n o c i t o s : h e m a t í e s c o n un a u m e n t o del área clara central, que
c o r r e s p o n d e a h e m o g l o b i n a . A p a r e c e n en h e m o g l o b i n o p a t í a s (talasem i a s , h e m o g l o b i n o p a t í a C), h e p a t o p a t í a s , o a n e m i a f e r r o p é n i c a severa
(dianas m i c r o c í t i c a s ) .
D r e p a n o c i t o s ( c é l u l a s f a l c i f o r m e s ) : c a r a c t e r í s t i c o s de las h e m o g l o b i n o p a t í a s , e s p e c i a l m e n t e l a a n e m i a falciforme por p r e s e n c i a d e h e m o g l o b i n a S.
A c a n t o c i t o s : h e m a t í e s c o n m o r f o l o g í a e s p i c u l a d a . Se o b s e r v a n en h e patopatías, a-(3-lipoproteinemia congenita. También en anemias
h e m o l í t i c a s microangiopáticas, déficit de p i m v a t o c i n a s a , carcinomas y uremia.
Alteraciones
•
•
•
•
•
la
coloración
(cromemia)
H i p o c r o m í a : h e m a t í e s p á l i d o s , que se tifien d é b i l m e n t e . Se a s o c i a c o n
la anemia ferropénica.
Policromatofilia: p r e s e n c i a de hematíes basófilos por persistencia
del s i s t e m a r e t i c u l a r ( h e m a t í e s j ó v e n e s ) . P r o p i o s de las a n e m i a s regenerativas.
Inclusiones
•
de
eritrocitarias
(fig.
4-1)
P u n t e a d o b a s ó f i l o : p r e s e n c i a de g r u m o s de c o l o r a z u l - g r i s á c e o , en la
tinción con Giemsa. Corresponden a a c u m u l a c i o n e s de ribosomas.
Se p u e d e observar en el c o n t e x t o de la i n t o x i c a c i ó n p o r p l o m o (saturn i s m o ) y por otros m e t a l e s p e s a d o s , a n e m i a s h e m o l í t i c a s , t a l a s e m i a s ,
s í n d r o m e s m i e l o d i s p l á s i c o s , y a v e c e s en algunas l e u c e m i a s .
Corpúsculos de Howell-Jolly: corpúsculos redondeados de mayor
t a m a ñ o , g e n e r a l m e n t e ú n i c o s , d e c o l o r o s c u r o , que s e c o r r e s p o n d e n
c o n r e s t o s n u c l e a r e s . C a r a c t e r í s t i c o d e las s i t u a c i o n e s que c u r s a n c o n
h i p o e s p l e n i s m o o tras la r e a l i z a c i ó n de u n a e s p l e n e c t o m í a . T a m b i é n
a p a r e c e n en la a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a .
A n i l l o de Cabot: p r e s e n c i a de una línea rosada en forma de anillo
i n t r a c i t o p l a s m á t i c o . Hallazgo i n e s p e c í f i c o , si b i e n sugiere u n a alterac i ó n en la e r i t r o p o y e s i s .
C u e r p o s de H e i n z : g r a n u l o s i n t r a e r i t r o c i t a r i o s g e n e r a l m e n t e ú n i c o s y
e x c é n t r i c o s r e s u l t a n t e s de la p r e c i p i t a c i ó n de las c a d e n a s de la h e m o globina. A p a r e c e n en las h e m o g l o b i n o p a t í a s i n e s t a b l e s , y en la talasem i a a.
Poliglobulia
Se entiende por poliglobulia el a u m e n t o del n ú m e r o de eritrocitos circulantes p o r e n c i m a de 6 x 1 0 / p l c o n valores de h e m o g l o b i n a superiores a
18 g/dl y a u m e n t o del hematócrito por e n c i m a del 5 4 % . Se distinguen:
6
•
•
Poliglobulia relativa: o pseudopoliglobulia, por h e m o c o n c e n t r a c i ó n
c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a r e d u c c i ó n del v o l u m e n p l a s m á t i c o y n o r m a l i d a d d e l a m a s a globular. S e p u e d e o b s e r v a r e n c u a l q u i e r e s t a d o
de deshidratación: v ó m i t o s , diarreas, s u d o r a c i ó n profusa, grandes
q u e m a d o s . T a m b i é n e n e l s í n d r o m e d e G a i s b o c k , que c u r s a c o n dism i n u c i ó n del v o l u m e n p l a s m á t i c o .
P o l i g l o b u l i a p r i m a r i a : o p o l i c i t e m i a vera, de carácter c l o n a l , i d i o p á t i co, sin aumento de los niveles de eritropoyetina. Constituye un
s í n d r o m e m i e l o p r o l i f e r a t i v o c r ó n i c o , y se a c o m p a ñ a a m e n u d o de
leucocitosis y trombocitosis.
128
•
P o l i g l o b u l i a s e c u n d a r i a : a un a u m e n t o de la e r i t r o p o y e t i n a , ya s e a
éste fisiológico (poliglobulia c o m p e n s a d o r a ) o no. Entre las compensadoras, las m á s frecuentes, destacan la asociada a situaciones
d e h i p o x i a c o m o l a altura, e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a c r ó n i c a , c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s c o n shunt d e r e c h a - i z q u i e r d a , h e m o g l o binopatías con hemoglobinas con aumento de la afinidad por el oxíg e n o , d e f i c i e n c i a d e 2 , 3 - d i f o s f o g l i c e r a t o ( 2 , 3 - D P G ) , así c o m o e n l o s
grandes fumadores. Poliglobulias secundarias a aumentos no fisiológicos de la eritropoyetina se observan en algunos tumores (poliglobulia paraneoplásica) como hipernefroma, hemangioblastoma
cerebeloso, fibromas uterinos, hepatomas, adenoma adrenal o carcin o m a de ovario. También se observa aumento de la eritropoyetina
en enfermedades renales c o m o poliquistosis, hidonefrosis o síndrom e d e B a r t t e r . P o r ú l t i m o , e x i s t e u n a f o r m a f a m i l i a r a u t o s ó m i c a recesiva de p r o d u c c i ó n i n a d e c u a d a de eritropoyetina que se asocia a
la aparición de una poliglobulia secundaria.
Anemia
Se entiende por a n e m i a la d i s m i n u c i ó n de la c o n c e n t r a c i ó n sanguín e a d e h e m o g l o b i n a . L o s v a l o r e s d e h e m o g l o b i n a v a r í a n c o n l a edad, s i
bien se considera anemia cuando la concentración de hemoglobina es
i n f e r i o r a 13 g / d l en el c a s o de v a r o n e s a d u l t o s , e i n f e r i o r a 12 g/dl en
m u j e r e s adultas.
No es el objeto de este texto la r e l a c i ó n m i n u c i o s a de los distintos
tipos y c a u s a s de a n e m i a , pero sí r e c o r d a r que el c o n o c i m i e n t o de algun o s datos a n a l í t i c o s c o m p l e m e n t a r i o s p u e d e ayudar e n l a i d e n t i f i c a c i ó n
de su etiología.
P o r u n l a d o s e p u e d e n d i s t i n g u i r d i s t i n t o s t i p o s d e a n e m i a s e n func i ó n del t a m a ñ o de los h e m a t í e s y de la c r o m e m i a :
1. A n e m i a s m i c r o c í t i c a s e h i p o c r o m a s ( V C M < 83 fl, H C M < 27 pg,
C C M H < 3 2 % ) : La causa más frecuente de u n a a n e m i a m i c r o c í t i c a e hip o c r o m a es la a n e m i a ferropénica. Esta ferropenia p u e d e deberse a pérdidas hemorrágicas ( c o m ú n m e n t e de origen ginecológico en la mujer en
edad fértil, y en el aparato gastrointestinal en el varón y mujeres de edad
m á s a v a n z a d a ) , aporte d i e t é t i c o i n s u f i c i e n t e , m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l
del hierro (aclorhidria, p a c i e n t e s gastrectomizados, enfermedad celíaca,
etc.), a u m e n t o de los r e q u e r i m i e n t o s o c o n s u m o exagerado (embarazo,
i n f e c c i o n e s , neoplasias, etc.) o m á s infrecuentemente por alteración en
el transporte del hierro (atransferrinemias congénitas o adquiridas).
T a m b i é n se o b s e r v a u n a a n e m i a m i c r o c í t i c a e h i p o c r o m a en las anemias sideroblásticas, en las que existe u n a alteración en la utilizac i ó n del h i e r r o , a u m e n t a n d o los depósitos del hierro así c o m o el
hierro circulante.
Otra c a u s a de a n e m i a m i c r o c í t i c a e h i p o c r o m a s o n los s í n d r o m e s talas é m i c o s , y en o c a s i o n e s también se observa m i c r o c i t o s i s en la ane-
m i a a s o c i a d a a e n f e r m e d a d inflamatoria c r ó n i c a y en la i n t o x i c a c i ó n
por p l o m o .
2. A n e m i a s m a c r o c í t i c a s (VCM > 97 fl): El ejemplo t í p i c o de a n e m i a
m a c r o c í t i c a es la a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a ( p r e s e n c i a de p r e c u r s o r e s de
t a m a ñ o m u y superior a l n o r m a l e n m é d u l a ósea).
La anemia megaloblástica se produce por una deficiencia de vitam i n a B o d e ácido fólico.
a) Deficiencia de vitamina B
- De origen n u t r i c i o n a l , en vegetarianos estrictos.
- P o r m a l a b s o r c i ó n . De o r i g e n g á s t r i c o ( a n e m i a p e r n i c i o s a , pacientes gastrectomizados, deficiencia congénita de factor int r í n s e c o ) o i n t e s t i n a l ( s í n d r o m e d e asa c i e g a , c o n t a m i n a c i ó n
b a c t e r i a n a , e n f e r m e d a d inflamatoria i n t e s t i n a l , esprue, síndrom e s linfoproliferativos intestinales, s í n d r o m e de Zollinger-Ellison, p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a , r a d i a c i ó n i n t e s t i n a l , e n f e r m e d a d d e
I m m e r s l u n d , i n f e s t a c i ó n por Diphyllobothríum latum, etc.).
- También puede deberse a determinados fármacos (colchicina,
n e o m i c i n a ) , t a b a q u i s m o o a la d e f i c i e n c i a c o n g é n i t a de transc o b a l a m i n a II.
b) D e f i c i e n c i a de á c i d o fólico.
- De origen n u t r i c i o n a l .
- Por m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l (esprue, e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a
intestinal, linfomas i n t e s t i n a l e s , r e s e c c i o n e s , e t c . ) .
- Por a u m e n t o de las n e c e s i d a d e s ( e m b a r a z o y l a c t a n c i a , h e m o lisis c r ó n i c a s , n e o p l a s i a s , h i p e r t i r o i d i s m o , e n f e r m e d a d e s inflamatorias c r ó n i c a s , e t c . ) .
- T a m b i é n a s o c i a d a a d e t e r m i n a d o s fármacos ( a n t i c o n v u l s i o n a n tes, m e t o t r e x a t o , p i r i m e t a d i n a , t r i m e t o p r i m a , p e n t a m i d i n a ) .
Otras c a u s a s de a n e m i a s m a c r o c í t i c a s sin m e g a l o b l a s t o s s o n el hipotiroidismo, síndromes mielodisplásicos, la existencia de reticulocitosis
( a n e m i a s regenerativas), a l c o h o l i s m o , y en o c a s i o n e s la a n e m i a aplásica.
3 . A n e m i a s n o r m o c í t i c a s , n o r m o c r ó m i c a s ( V C M = 8 3 - 9 7 fl, H C M
2 8 - 3 2 pg): La m a y o r í a de las a n e m i a s a s o c i a d a s a e n f e r m e d a d e s c r ó n i c a s ( c o m o artritis r e u m a t o i d e ) , a n e m i a s a p l á s i c a s , i n v a s i ó n d e l a
m é d u l a ósea ( m i e l o p t i s i s ) , h e m o r r a g i a aguda r e c i e n t e , a n e m i a s h e m o líticas (salvo i m p o r t a n t e r e t i c u l o c i t o s i s ) .
a 2
a 2
Otra forma de clasificar las a n e m i a s es en f unci ón de si se c o n s e r v a o
no la capacidad de producción medular:
1. A n e m i a s r e g e n e r a t i v a s (periféricas): c o n a u m e n t o del n ú m e r o de ret i c u l o c i t o s . P r i n c i p a l m e n t e las a n e m i a s h e m o l í t i c a s y la a n e m i a posth e m o r r á g i c a aguda.
2 . A n e m i a s arregenerativas ( c e n t r a l e s ) : c o n d e s c e n s o d e l o s r e t i c u l o c i tos.
a) Por a l t e r a c i o n e s de la m é d u l a ósea: aplasias, s í n d r o m e s m i e l o d i s p l á s i c o s , i n v a s i ó n medular.
130
b) C a r e n c i a l e s : d e f i c i e n c i a s de h i e r r o , folatos, v i t a m i n a B i 2 > a n e m i a
i n f l a m a t o r i a c r ó n i c a (por m a l a u t i l i z a c i ó n del h i e r r o ) , déficit hormonales (hipotiroidismo, hipocortisolismo, hipogonadismo).
Otros exámenes de la serie roja
Electroforesis
de
hemoglobina
E n l a a c t u a l i d a d s e c o n o c e n m á s d e 6 0 0 h e m o g l o b i n o p a t í a s diferentes, m u c h a s d e e l l a s s i n r e p e r c u s i ó n c r ó n i c a . U n a m p l i o p o r c e n t a j e d e
ellas puede detectarse mediante la realización de una electroforesis en
acetato de c e l u l o s a y otros soportes a pH a l c a l i n o . La p r e s e n c i a de h e m o g l o b i n a S, C, J, D, así c o m o la A, A2 y la F se p u e d e diferenciar según el
patrón e l e c t r o f o r é t i c o .
Prueba
de
falciformación
Ú t i l para el d i a g n ó s t i c o de u n a d r e p a n o c i t o s i s . C o n s i s t e en i n d u c i r la
formación de hematíes falciformes o drepanocitos mediante la exposic i ó n de la s a n g r e a un e s t a d o de h i p o x i a . P a r a e l l o se a ñ a d e a la sangre
c o l o c a d a sobre un portaobjetos un agente r e d u c t o r (metabisulfito o ditionito s ó d i c o al 2 % ) , se c u b r e c o m p l e t a m e n t e y se observa al m i c r o s c o p i o .
Volumen
de
sangre
y masa
eritrocitaria
E l v o l u m e n total d e sangre n o r m a l e s d e 7 0 + 1 0 m l / k g d e p e s o c o r poral. E l v o l u m e n d e p l a s m a m e d i d o c o n a l b ú m i n a m a r c a d a c o n
I es
de 45 + 5 m l / k g . El v o l u m e n o m a s a eritrocitaria se d e t e r m i n a u t i l i z a n d o
C r . El v a l o r n o r m a l es de 30 + 5 m l / k g en el v a r ó n y de 25 + 5 m l / k g en
la mujer. La m a s a eritrocitaria está aumentada en las poliglobulias, y
c o n s t i t u y e u n o de los criterios d i a g n ó s t i c o s de la p o l i c i t e m i a vera.
1 2 5
51
Vida
media
de los hematíes
La vida real m e d i a de los hematíes alcanza unos 1 2 0 días. S i n embargo s e p u e d e m e d i r l a v i d a m e d i a « a p a r e n t e » d e s u p e r v i v e n c i a eritroc i t a r i a m a r c a n d o los h e m a t í e s c o n C r (en esta t é c n i c a s e m a r c a n t o d o s
los eritrocitos circulantes tanto los «jóvenes» c o m o los que están ya
p r ó x i m o s a t e r m i n a r su p l a z o v i t a l ) , y o b s e r v a n d o la r a d i o a c t i v i d a d de
m u e s t r a s d e sangre s u c e s i v a s , h a s t a que s e r e d u z c a a l 5 0 % i n i c i a l . Norm a l m e n t e el t i e m p o m e d i o de v i d a de l o s h e m a t í e s m a r c a d o s (jóvenes y
viejos) o s c i l a entre 25 y 30 días.
51
E n las a n e m i a s h e m o l í t i c a s está a c o r t a d a esta v i d a m e d i a . E n las form a s adquiridas, extraeritrocitarias, la curva es e x p o n e n c i a l , y la vida
m e d i a , por lo general, m u y acortada (6-7 días a p r o x i m a d a m e n t e ) ; las
f o r m a s d e o r i g e n i n t r a e r i t r o c i t a r i o m u e s t r a n a m e n u d o u n a c u r v a bifás i c a , y g e n e r a l m e n t e la s u p e r v i v e n c i a es m á s p r o l o n g a d a ( a l r e d e d o r de
los 12 días). Cuando existen pérdidas hemorrágicas pueden verse artefactados los resultados, con una aparente disminución de la supervivencia eritrocitaria. Por el contrario, en el mixedema suele estar alargada la
vida media de los hematíes.
Resistencia
globular
osmótica
El test de resistencia osmótica sirve para poner de manifiesto la capacidad de los eritrocitos para resistir medios hipotónicos. Para ello se
enfrentan los hematíes a soluciones hipotónicas decrecientes. Normalmente, la hemolisis comienza a partir de la solución salina al 0,5% y se
hace completa con la solución al 0 , 3 5 % . Estos valores aumentan a 0,6
y 0,4% cuando se emplean hematíes incubados a 37 °C durante 24 horas.
El resultado de la prueba se expresa en concentración en que aparece
hemolisis inicial y concentración en la que se ha producido una hemolisis del 5 0 % de los eritrocitos (H ). El valor normal del H oscila entre
0,36 y 0,42% en la prueba inmediata y entre 0,45 y 0,52% en la prueba
incubada.
La resistencia globular osmótica está disminuida en la esferocitosis
hereditaria, y es más sensible la prueba incubada que la inmediata. También se puede observar una menor resistencia osmótica en la reticulocitosis (por la inmadurez de los hematíes) y cuando existe una hipocromía
concomitante, estados acidóticos, infecciones graves.
En otras anemias hemolíticas como la eliptocitosis o la anemia de
células falciformes, la resistencia es normal y en ocasiones incluso elevada.
Una prueba similar es la realización de una prueba de lisis en glicerol acidificado.
50
Prueba
de hemolisis en suero
acidificado
50
(test de
Ham)
Consiste en incubar los hematíes a 37 °C frente al propio suero del
paciente acidificado y frente a un suero control homólogo también acidificado. Se considera positivo cuando se observa hemolisis en ambos
casos, como consecuencia de la activación del complemento por el efecto
del pH. El test de Ham es positivo en la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). También es positivo, pero sólo frente a un 10-15% de sueros
homólogos y nunca frente al propio, en la diseritropoyesis congénita
tipo II.
Recientemente, la citometría de flujo (detección de disminución de
los antígenos eritrocitarios CD55 y CD59) ha relegado al test de Ham
como herramienta diagnóstica principal de la HPN.
Inmunohematología:
prueba
de
Coombs
directa
e
indirecta
La prueba de Coombs sirve para detectar la existencia de anticuerpos
frente a algún antígeno eritrocitario mediante la adición de suero antiglobulina humana o anticomplemento (fig. 4-2).
Prueba de Coombs indirecta
Suero del paciente
Figura 4-2
Prueba de Coombs directa e indirecta.
La p r u e b a de C o o m b s directa d e t e c t a a n t i c u e r p o s u n i d o s a los h e m a tíes d e l p a c i e n t e ( s e n s i b i l i z a c i ó n en el p r o p i o o r g a n i s m o ) , y es p o s i t i v a
en anemias hemolíticas autoinmunes, anemias hemolíticas inducidas
por fármacos, h e m a t í e s fetales en la enfermedad h e m o l í t i c a del r e c i é n
n a c i d o o h e m a t í e s t r a n s f u n d i d o s en r e a c c i o n e s t r a n s f u s i o n a l e s de naturaleza i n m u n e .
L a p r u e b a d e C o o m b s i n d i r e c t a d e t e c t a a n t i c u e r p o s libres e n e l suero
del p a c i e n t e (se p r o v o c a la s e n s i b i l i z a c i ó n in vitro de h e m a t í e s y p o s t e riormente se añade la antiglobulina). Estos anticuerpos p u e d e n surgir
c o m o c o n s e c u e n c i a de la transfusión de sangre no c o m p a t i b l e para el
a n t í g e n o Rh ( a n t i c u e r p o s anti-D) u otros a n t í g e n o s eritrocitarios, o
c u a n d o e x i s t e c o m u n i c a c i ó n h e m á t i c a materno-fetal durante l a g e s t a c i ó n
o el parto c u a n d o la m a d r e es R h - y el feto R h + .
SERIE B L A N C A
Hemograma
En el h e m o g r a m a se refleja, a d e m á s de la cifra total de l e u c o c i t o s (norm a l m e n t e entre 6 . 0 0 0 y 1 0 . 0 0 0 / i x l ) , el p o r c e n t a j e de c a d a tipo celular, la
d e n o m i n a d a f ó r m u l a l e u c o c i t a r i a . L o s v a l o r e s n o r m a l e s d e l o s distintos
tipos l e u c o c i t o s en t é r m i n o s absolutos y relativos s o n l o s s i g u i e n t e s :
Neutrófilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos
Basófilos
55-65%
25-35%
4-8%
0,5-4%
0,5-1%
3.000-5.000/ul
1.500-4.000/ul
100-500/ul
20-350/ul
10-100/ul
Leucocitosis
Es el a u m e n t o de la cifra total de l e u c o c i t o s por e n c i m a de 1 0 . 0 0 0 / p l .
En la m a y o r í a de los c a s o s , se d e b e a un a u m e n t o de los neutrófilos, y la
c a u s a m á s frecuente d e l a m i s m a s o n las i n f e c c i o n e s d e c u a l q u i e r origen
(bacterianas, virales, fúngicas o parasitarias).
E x i s t e t a m b i é n u n a l e u c o c i t o s i s « f i s i o l ó g i c a » e n e l r e c i é n n a c i d o (gen e r a l m e n t e c o n linfocitosis), a final del embarazo, o tras esfuerzos intensos.
Causas no i n f e c c i o s a s de l e u c o c i t o s i s i n c l u y e n el dolor agudo, p r o c e sos i n f l a m a t o r i o s , c o l a g e n o s i s , s i t u a c i o n e s p o s t h e m o r r á g i c a s , h i p e r t e r m i a no i n f e c c i o s a , q u e m a d u r a s e x t e n s a s , la gota, f e o c r o m o c i t o m a y otras
n e o p l a s i a s s ó l i d a s y h e m a t o l ó g i c a s ( l e u c e m i a s y s í n d r o m e s linfoproliferativos con expresión periférica), c o m a diabético, intoxicaciones por
m e t a l e s p e s a d o s o m o n ó x i d o de c a r b o n o , sin olvidarnos de d e t e r m i n a d o s
fármacos ( p r i n c i p a l m e n t e l o s c o r t i c o i d e s y factores de c r e c i m i e n t o c o m o
el G - C S F o el G M - C S F ) .
Reacciones
leucemoides
S o n e l e v a c i o n e s i m p o r t a n t e s del r e c u e n t o l e u c o c i t a r i o ( > 3 0 . 0 0 0 / u l )
que p l a n t e a n e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n a l e u c e m i a . A u n q u e pued e n e x i s t i r formas i n m a d u r a s en sangre p e r i f é r i c a , a d i f e r e n c i a de ésta,
no existen blastos ni u n a parada en la maduración de los leucocitos. Se
t r a t a d e u n a r e a c c i ó n d e s p r o p o r c i o n a d a e n r e l a c i ó n a l e s t í m u l o que l a
o r i g i n ó . A l i g u a l q u e l a s l e u c o c i t o s i s d e m e n o r i n t e n s i d a d , l o m á s frec u e n t e e s q u e las r e a c c i o n e s l e u c e m o i d e s e s t é n c o n s t i t u i d a s p r i n c i p a l m e n t e por neutrófilos, y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e por otros t i p o s c e l u l a r e s .
•
•
•
N e u t r o f í l i c a s : s e p s i s y otras i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s , i n t o x i c a c i o n e s ,
colagenosis, quemaduras extensas, cetoacidosis diabética, recuperación de agranulocitosis, recuperación de anemias megaloblásticas,
posthemorragia o h e m o l i s i s agudas, metástasis óseas de diversos
tumores, tratamiento con G-CSF o GM-CSF.
L i n f o c í t i c a s : m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a y otras i n f e c c i o n e s v i r a l e s ,
t o x o p l a s m o s i s , t u b e r c u l o s i s , algunos t u m o r e s .
Eosinofílica: síndrome hipereosinófilo, crisis alérgicas, parasitosis,
c a r c i n o m a s m u c o s e c r e t o r e s , algunos l i n f o m a s .
Neutrofilia
y
desviación
izquierda
S e e n t i e n d e por n e u t r o f i l i a e l a u m e n t o d e los neutrófilos p o r e n c i m a
de los 7 . 5 0 0 / p l . Puede deberse a multitud de causas c o m e n t a d a s anter i o r m e n t e . E n m u c h a s o c a s i o n e s , l a n e u t r o f i l i a s e a c o m p a ñ a d e l a aparic i ó n e n l a sangre periférica d e e l e m e n t o s m i e l o i d e s m á s i n m a d u r o s , que
n o h a n c o m p l e t a d o l a s e g m e n t a c i ó n n u c l e a r (cayados, m i e l o c i t o s , m e t a mielocitos). Este fenómeno se c o n o c e c o m o desviación izquierda y es
v i s i b l e m e d i a n t e la v a l o r a c i ó n al m i c r o s c o p i o de u n a e x t e n s i ó n de la sangre periférica.
A l igual q u e l a n e u t r o f i l i a , l a m a y o r í a d e l o s c a s o s d e d e s v i a c i ó n izquierda se debe a procesos infecciosos, aunque también se observa en
n e o p l a s i a s h e m a t o l ó g i c a s ( c o m o la l e u c e m i a m i e l o i d e c r ó n i c a ) o en c a s o s
de i n v a s i ó n m e t a s t á s i c a de la m é d u l a ósea.
P u e d e resultar útil en el d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l observar en la extens i ó n de sangre periférica la p r e s e n c i a de a n o m a l í a s en las g r a n u l a c i o n e s
( g r a n u l a c i o n e s t ó x i c a s ) o a u m e n t o s de la fosfatasa a l c a l i n a l e u c o c i t a r i a
(FAL) (en l a l e u c e m i a m i e l o i d e c r ó n i c a , l a F A L s e e n c u e n t r a m u y disminuida).
En la anomalía de Pelger-Huét existe una alteración en la segmentac i ó n n u c l e a r de l o s g r a n u l o c i t o s que r e c u e r d a a la d e s v i a c i ó n izquierda.
Leucoeritroblastosis
Es la presencia de precursores mieloides en la circulación sanguínea
j u n t o a p r e c u r s o r e s eritrocitarios (eritroblastosis).
La causa más frecuente es la ocupación de la médula ósea por una
n e o p l a s i a s ó l i d a o h e m a t o l ó g i c a . T a m b i é n ocurre e n l a m i e l o f i b r o s i s , y a
s e a ésta s e c u n d a r i a ( i n t o x i c a c i o n e s , t u b e r c u l o s i s , t e s a u r i s m o s i s ) o i d i o pática (metaplasia mieloide agnogénica). Aquí es frecuente la aparición
de d a c r i o c i t o s en la sangre periférica.
Linfocitosis
S e define c o m o e l a u m e n t o d e l a cifra total d e l i n f o c i t o s p o r e n c i m a
de 4 . 0 0 0 / p l (no i n c l u y e la l i n f o c i t o s i s relativa, s e c u n d a r i a a u n a n e u t r o p e n i a ) . P u e d e t e n e r diversos orígenes:
•
•
•
•
F i s i o l ó g i c a : en n i ñ o s y e s p e c i a l m e n t e en el r e c i é n n a c i d o .
Infecciosa: i n f e c c i o n e s bacterianas crónicas, tuberculosis, m o n o n u c l e o sis i n f e c c i o s a (a m e n u d o c o n p r e s e n c i a de linfocitos activados en el frotis d e sangre p e r i f é r i c a ) , e n l a r e c u p e r a c i ó n d e algunas v i r i a s i s c o m o
rubéola, parotiditis, varicela o hepatitis, b r u c e l o s i s , fiebre tifoidea, etc.
H e m o p a t í a s : l e u c e m i a linfática c r ó n i c a y otros s í n d r o m e s linfoprolifer a t i v o s c o n e x p r e s i ó n l e u c é m i c a , l e u c e m i a aguda, a n e m i a a p l á s i c a ,
anemia perniciosa.
E n f e r m e d a d e s inflamatorias: v a s c u l i t i s , e n f e r m e d a d de C r o h n , c o l i t i s
u l c e r o s a , e n f e r m e d a d del suero.
•
•
E n d o c r i n o p a t í a s : diabetes, tirotoxicosis, enfermedad de A d d i s o n ,
a c r o m e g a l i a y otras.
Radiación.
Monocitosis
P r e s e n c i a de m á s de 1 . 0 0 0 m o n o c i t o s / p l . A p a r e c e p r e f e r e n t e m e n t e en
p r o c e s o s subagudos o c r ó n i c o s :
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I n f e c c i o n e s : en u n a s e g u n d a fase tras u n a i n f e c c i ó n aguda ( v a r i c e l a ,
s a r a m p i ó n , parotiditis, h e p a t i t i s ) , o en i n f e c c i o n e s c r ó n i c a s (tuberculosis, brucelosis, paludismo, leishmaniasis).
H e m o p a t í a s : a g r a n u l o c i t o s i s y n e u t r o p e n i a s c í c l i c a s (el a u m e n t o de
l o s m o n o c i t o s s u e l e a s o c i a r s e c o n e l i n i c i o d e l a r e c u p e r a c i ó n ) , leuc e m i a m i e l o m o n o c í t i c a c r ó n i c a , a l g u n a s l e u c e m i a s agudas y s í n d r o m e s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s c r ó n i c o s , e n f e r m e d a d d e Hodgkin.
E n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s : artritis r e u m a t o i d e , l u p u s e r i t e m a t o s o
sistémico.
Eosinofilia
E x i s t e u n a e o s i n o f i l i a c u a n d o l a cifra total d e e o s i n ó f i l o s s u p e r a l o s
5 0 0 / p l . N u e v a m e n t e , e x i s t e n n u m e r o s a s c a u s a s que p u e d e n p r o v o c a r l a
a p a r i c i ó n de u n a eosinofilia:
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E n f e r m e d a d e s alérgicas: a s m a b r o n q u i a l , urticarias agudas, enfermedad del s u e r o , f i e b r e del h e n o , h i p e r s e n s i b i l i d a d a a l i m e n t o s o fárm a c o s , p i c a d u r a s d e i n s e c t o s , etc.
I n f e c c i o n e s : de forma t í p i c a en las p a r a s i t o s i s ( t r i q u i n o s i s , filariasis,
h i d a t i d o s i s , a m e b i a s i s , l a m b l i a s i s , t o x o c a r i o s i s , ascaridiasis, esquistos o m i a s i s ) , a u n q u e t a m b i é n e n otras i n f e c c i o n e s agudas ( e s c a r l a t i n a ,
s a r a m p i ó n , h e r p e s zóster) y c r ó n i c a s (lepra, t u b e r c u l o s i s ) . T a m b i é n en
la i n f e c c i ó n por Pneumocystis carinii,
Enfermedades cutáneas: pénfigos, dermatitis atópica, e c c e m a s , psor i a s i s , urticaria p i g m e n t o s a , s í n d r o m e d e W e l l .
Hemopatías: l e u c e m i a m i e l o i d e c r ó n i c a , l e u c e m i a eosinofílica, algunos
s í n d r o m e s m i e l o d i s p l á s i c o s y l e u c e m i a s m i e l o b l á s t i c a s agudas, linfom a s T, e n f e r m e d a d de H o d g k i n . A v e c e s , la e o s i n o f i l i a c o n s t i t u y e un
s í n d r o m e p a r a n e o p l á s i c o que a c o m p a ñ a a algunos t u m o r e s sólidos.
Endocrinopatías: enfermedad de Addison, m i x e d e m a , hipopituitarismo.
P o r radioterapia.
Intoxicaciones: arsénico, benzol, barbitúricos, ingestión prolongada
de L-triptófano.
C o l a g e n o s i s : periarteritis n o d o s a , d e r m a t o m i o s i t i s , s í n d r o m e de S j o gren, v a s c u l i t i s g r a n u l o m a t o s a s , así c o m o en la s a r c o i d o s i s .
Idiopática: es el c o n o c i d o c o m o s í n d r o m e hipereosinófilo, que se define
p o r la p e r s i s t e n c i a de u n a cifra de eosinófilos > 1 . 5 0 0 / p l , s i n n i n g u n a
c a u s a que la justifique, e infiltración de diversos órganos y tejidos por
eosinófilos (pulmones, corazón, hígado, tracto gastrointestinal, etc.).
BasofíHa
S e define p o r u n a cifra d e b a s ó f i l o s s u p e r i o r a 1 5 0 / p l . E s m u y infrec u e n t e , y a p a r e c e en c a s o s de h i p e r s e n s i b i l i d a d a a l g u n o s m e d i c a m e n tos o a l i m e n t o s , en el m i x e d e m a , h i p e r l i p e m i a s y en c a s o s de s í n d r o m e
nefrótico. R e s u l t a i n t e r e s a n t e y c a r a c t e r í s t i c a la e x i s t e n c i a de u n a basofilia e n l a l e u c e m i a m i e l o i d e c r ó n i c a .
Leucopenia
por
neutropenia
S e e n t i e n d e p o r l e u c o p e n i a l a e x i s t e n c i a d e u n a cifra d e n e u t r ó f i l o s
inferior a 4 . 0 0 0 / u l . Lo m á s frecuente es que se deba a u n a n e u t r o p e n i a , o
d e s c e n s o d e l o s n e u t r ó f i l o s p o r debajo d e 1 . 5 0 0 / p l . U n a a u t é n t i c a n e u t r o p e n i a c o i n c i d e c o n l e u c o p e n i a . L a e x i s t e n c i a d e u n a n e u t r o p e n i a relat i v a e n l a f ó r m u l a l e u c o c i t a r i a n o t i e n e d e m a s i a d o valor, y a q u e p u e d e
corresponder a una leucocitosis con linfocitosis.
Las neutropenias se p u e d e n clasificar según su origen: congénito o
a d q u i r i d o ( s e c u n d a r i a a un f a c t o r c o n o c i d o o i d i o p á t i c a ) ; o s e g ú n su
gravedad: leve (neutrófilos > 1 . 0 0 0 / u l ) , moderada ( 5 0 0 - 1 . 0 0 0 neutrófil o s / p l ) o severa (agranulocitosis, < 5 0 0 n e u t r ó f i l o s / p l ) .
1. N e u t r o p e n i a s c o n g é n i t a s : n e u t r o p e n i a c í c l i c a , a g r a n u l o c i t o s i s infantil
(síndrome de Kostmann), neutropenia con hipogammaglobulinemia,
síndrome de Chédiak-Higashi (con albinismo), síndrome de Schw a c h m a n - D i a m o n d ( a c o m p a ñ a d a d e i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a ) , disg e n e s i a reticular, n e u t r o p e n i a familiar b e n i g n a .
2. N e u t r o p e n i a s adquiridas s e c u n d a r i a s :
a) I n d u c i d a p o r f á r m a c o s : g e n e r a l m e n t e d e b i d a a r e a c c i o n e s de tipo
i d i o s i n c r á s i c o . La lista de posibles fármacos es m u y extensa, i n c l u y e n d o antiinflamatorios, a n t i b i ó t i c o s , a n t i e p i l é p t i c o s , p s i c o f á r m a cos, diuréticos, antihipertensivos, antitiroideos, antagonistas-H ,
antihistamínicos, hipoglucemiantes, antiarrítmicos, etc. Muchas
v e c e s resulta i m p o s i b l e establecer u n a clara relación causal entre el
c o n s u m o de un determinado fármaco y la aparición de u n a agranulocitosis.
b) I n f e c c i o s a : no se debe c o n f u n d i r c o n la sepsis s e c u n d a r i a a la agran u l o c i t o s i s . E s frecuente tras i n f e c c i o n e s v i r a l e s (varicela, sarampión, rubéola, h e p a t i t i s , gripe, m o n o n u c l e o s i s ) , en la i n f e c c i ó n por
V I H , y en o c a s i o n e s en i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s , p o r r i c k e t t s i a s o
protozoos (paludismo, leishmaniasis). En sepsis, puede aparecer
t a m b i é n u n a n e u t r o p e n i a c o m o c o n s e c u e n c i a del a g o t a m i e n t o del
c o m p a r t i m e n t o medular, l o c u a l i n d i c a l a gravedad del p r o c e s o .
c) T ó x i c a : en i n t o x i c a c i o n e s p r o f e s i o n a l e s o m e d i c a m e n t o s a s por
b e n z o l , m e t a l e s p e s a d o s , a r s é n i c o , agentes a l q u i l a n t e s .
dj Por deficiencia nutricional (leucopenia carencial): por mielopoy e s i s ineficaz e n e l déficit d e folatos, v i t a m i n a B o c o b r e .
ej Asociada a metabolopatías: cetoacidosis diabética, enfermedad
p o r d e p ó s i t o d e g l u c ó g e n o t i p o Ib. T a m b i é n s e p u e d e e n c o n t r a r
2
1 2
una neutropenia en determinadas endocrinopatías, como el mixedema, o en el p a n h i p o p i t u i t a r i s m o .
f) E n f e r m e d a d e s h e p a t o e s p l é n i c a s : c i r r o s i s h e p á t i c a , t r o m b o s i s portales, e s p l e n o m e g a l i a s p r i m i t i v a s y por otros p r o c e s o s que c u r s e n
con hiperesplenismo.
g) E n f e r m e d a d e s r e u m á t i c a s : lupus eritematoso s i s t é m i c o , artritis
r e u m a t o i d e , s í n d r o m e de Felty, y a v e c e s t a m b i é n en el s í n d r o m e
de S j o g r e n .
h) Hemopatías: anemia aplásica, ferropenia crónica, algunas leucem i a s agudas, t r i c o l e u c e m i a , m i e l o f i b r o s i s , h e m o g l o b i n u r i a p a r o x í s t i c a n o c t u r n a . T a m b i é n s e p u e d e observar n e u t r o p e n i a e n c a s o s
de neoplasias sólidas con invasión metastásica extensa de la
m é d u l a ósea, sin o l v i d a r n o s de la a p l a s i a de la serie m i e l o i d e que
en o c a s i o n e s se a s o c i a a la e x i s t e n c i a de un t i m o m a .
i) N e u t r o p e n i a i s o i n m u n e : en el r e c i é n n a c i d o , por paso de anticuerp o s IgG c o n e s p e c i f i c i d a d c o n t r a a n t í g e n o s g r a n u l o c i t a r i o s ( m e c a n i s m o s e m e j a n t e al de la i s o i n m u n i z a c i ó n PJa en los h e m a t í e s ) .
j ) P o r r a d i a c i o n e s : b i e n c o m o e n f e r m e d a d p r o f e s i o n a l o p o r tratamiento radioterápico.
3 . N e u t r o p e n i a s adquiridas i d i o p á t i c a s : n e u t r o p e n i a c r ó n i c a i d i o p á t i c a ,
neutropenia autoinmune.
Linfopenia
Nuevamente, sólo tiene interés la absoluta, esto es, con cifras normales de
leucocitos o c o n leucopenia. En las leucocitosis, u n a linfopenia relativa es un
f e n ó m e n o s e c u n d a r i o a la n e u t r o f i l i a . Se define p o r u n a cifra de l i n f o c i tos < 1.300/pl. Puede surgir en el contexto de procesos sépticos, tuberculosis,
infección por VIH (descenso de los linfocitos CD4+ al progresar la enfermedad), colagenosis (lupus), endocrinopatías (hipercortisolismo primario o tras
tratamiento c o n corticoides), en la enfermedad de Hodgkin, y tras tratamiento c o n agentes citostáticos, radioterapia o globulinas antilinfocíticas.
Monocitopenia
D e f i n i d a p o r cifras inferiores a 2 0 0 / p l . P u e d e a p a r e c e r en el curso de
i n f e c c i o n e s agudas, t r a t a m i e n t o c o n agentes c i t o s t á t i c o s , a d m i n i s t r a c i ó n
p r o l o n g a d a de c o r t i c o i d e s , y en a l g u n a s h e m o p a t í a s ( l e u c e m i a s agudas,
tricoleucemia, anemia aplásica).
Eosinopenia
Es p o s i b l e observarla en la «fase de l u c h a » de la m a y o r í a de las i n f e c c i o n e s agudas (en la fiebre tifoidea, p. e j . , es t í p i c a la d e s a p a r i c i ó n de los
e o s i n ó f i l o s , h a s t a el p u n t o de dudar del d i a g n ó s t i c o si e x i s t e n ) , t u b e r c u l o s i s , en el s í n d r o m e de Cushing, t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s c o n c o r t i c o i des, en e s t a d o s de estrés en g e n e r a l ( t r a u m a t i s m o s , c i r u g í a s , q u e m a d o s ,
e t c . ) , así c o m o e n l a c a q u e x i a .
Basofílopenia
G e n e r a l m e n t e en los m i s m o s p r o c e s o s que p r o d u c e n e o s i n o p e n i a :
enfermedad de Gushing, hipertiroidismo o tratamiento con h o r m o n a s
tiroideas, y a v e c e s durante el e m b a r a z o .
Pancitopenia
D i s m i n u c i ó n e n s a n g r e p e r i f é r i c a d e las tres s e r i e s , e s t o es, a n e m i a ,
l e u c o p e n i a y t r o m b o c i t o p e n i a . Se d i s t i n g u e n las de origen c e n t r a l y las
periféricas.
»
»
Central: p o r a l t e r a c i ó n en la p r o d u c c i ó n . Es el c a s o de la i n f i l t r a c i ó n
m e d u l a r por t u m o r e s , m i e l o f i b r o s i s , a n e m i a aplásica, h e m o g l o b i n u r i a
p a r o x í s t i c a n o c t u r n a , a n e m i a p e r n i c i o s a o p o r d e f i c i e n c i a de folatos,
síndromes mielodisplásicos, timoma, histiocitosis maligna, destrucc i ó n m e d u l a r tras radioterapia, a p l a s i a s p o s t q u i m i o t e r a p i a , t o x i c i d a d
m e d u l a r por fármacos, etc.
Periférica: en el h i p e r e s p l e n i s m o (por s e c u e s t r o ) , d e s t r u c c i ó n de
c a r á c t e r a u t o i n m u n e ( s í n d r o m e d e E v a n s ) , VIH.
E x i s t e n t a m b i é n formas m i x t a s , e n las que c o i n c i d e n tanto u n a insufic i e n c i a m e d u l a r c o m o u n a u m e n t o d e l a d e s t r u c c i ó n periférica, c o m o por
e j e m p l o e n algunas i n f e c c i o n e s .
M o r f o l o g í a leucocitaria
Granulocitos
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«
»
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»
(fig.
4-3)
G r a n u l a c i o n e s tóxicas: p r e s e n c i a de granulaciones que se tiñen de
manera pronunciada. Se asocian con procesos infecciosos, carcinomatosis o quemaduras.
D e s g r a n u l a c i ó n : e s c a s e z de g r a n u l a c i o n e s c i t o p l a s m á t i c a s . Se p u e d e
observar e n h e m o p a t í a s graves, l e u c e m i a s , s í n d r o m e s m i e l o d i s p l á s i cos y mieloproliferativos crónicos.
A n o m a l í a de Alder-Reilly: p r e s e n c i a de g r a n u l a c i o n e s groseras que se
tiñen de un color violeta. Suelen asociarse con mucopolisacaridosis.
B a s t o n e s de A u e r : e s t r u c t u r a s azurófilas en forma de b a s t o n c i l l o . Se
observan p r i n c i p a l m e n t e en células blásticas y p r o m i e l o c i t o s en la
leucemia promielocítica.
A n o m a l í a de Pelger-Hüet: e s c a s a s e g m e n t a c i ó n n u c l e a r , p o r lo c u a l el
n ú c l e o queda reducido a una b a n d a o dos segmentos. Se da en la anomalía c o n g e n i t a del m i s m o n o m b r e . E s p o s i b l e e n c o n t r a r formas p s e u d o Pelger en infecciones, síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos,
a n e m i a aplásica, a n e m i a megaloblástica, l e u c e m i a s mieloblásticas.
H i p e r s e g m e n t a c i ó n n u c l e a r : p r e s e n c i a de c u a t r o o m á s s e g m e n t o s .
Se a s o c i a c o n a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a (junto a gigantismo c e l u l a r ) , anem i a secundaria a enfermedad renal, síndromes mielodisplásicos.
Granulaciones
tóxicas
Anomalía de
Pelger-Hüet
Granulación
citoplasmàtica
Hipersegmentación
nuclear
Hendidura
nuclear
Bastones de Auer
Céluia de Sézary
Figura 4-3
Alteraciones morfológicas leucocitarias (fila superior: serie mieloide; fila
inferior: serie linfoide).
Linfocitos (fig.
•
•
•
•
•
•
4-3)
G r a n u l a c i ó n i n t r a c i t o p l á s m i c a : p r e s e n c i a de g r a n u l a c i ó n m á s o
m e n o s grosera en el c i t o p l a s m a linfocitario. Hallazgo i n e s p e c í f i c o que
s u g i e r e a c t i v a c i ó n del l i n f o c i t o , p o r e j e m p l o e n i n f e c c i o n e s v i r a l e s .
T a m b i é n se da en algunos s í n d r o m e s linfoproliferativos.
V i r o c i t o : l i n f o c i t o de t a m a ñ o a u m e n t a d o , c o n c i t o p l a s m a b a s ó f i l o y
n ú c l e o c o n p r e s e n c i a de u n o o varios n u c l é o l o s . Se observa en i n f e c c i o n e s virales, c o m o l a m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a .
H e n d i d u r a n u c l e a r : p r e s e n c i a de u n a b a n d a fina que r e c o r r e el n ú c l e o
y le da u n a a p a r i e n c i a de g r a n o de c a f é . Se o b s e r v a en a l g u n o s s í n d r o m e s linfoproliferativos.
T r i c o l i n f o c i t o : p r o l o n g a c i o n e s c i t o p l a s m á t i c a s a m o d o de p e l o s o
pseudópodos. Se observan en la tricoleucemia.
Célula de Sézary: linfocito c o n n ú c l e o cerebriforme. Característicos
de la m u c o s i s fungoide y del s í n d r o m e de Sézary.
Sombras de Gümprecht: restos nucleares de linfocitos rotos al realizar la
extensión de la sangre periférica. Típicas de la l e u c e m i a linfática crónica.
Medulograma
En muchas ocasiones es imprescindible la realización de un examen
de la médula ósea del paciente con una hemopatía. Este examen se
puede realizar mediante un aspirado medular (medulograma), siendo
n e c e s a r i o e n o c a s i o n e s extraer t a m b i é n u n c i l i n d r o óseo para estudio d e
la estructura m e d u l a r y la d i s t r i b u c i ó n de sus c o m p o n e n t e s .
El m e d u l o g r a m a se r e a l i z a m e d i a n t e la p u n c i ó n esternal o de la c r e s t a
i l í a c a c o n u n trocar, a s p i r a n d o e l c o n t e n i d o d e l a m é d u l a ó s e a c o n u n a
140
jeringa. C o n el m a t e r i a l o b t e n i d o se r e a l i z a n e x t e n s i o n e s en portaobjetos
para su tinción posterior (generalmente la tinción habitual inicial es la
May-Grünwald-Giemsa). También se puede emplear el material aspirado para la r e a l i z a c i ó n de e s t u d i o i n m u n o f e n o t í p i c o y c a r i o t í p i c o , que
aportan importante i n f o r m a c i ó n c o m p l e m e n t a r i a e n n u m e r o s o s p r o c e s o s
hematológicos.
A l e x a m i n a r a l m i c r o s c o p i o u n m e d u l o g r a m a h a y que valorar:
•
•
•
Celularidad: distinguiendo una médula normal, hiperplásica, hipoplásica o aplásica. Una médula pobre corresponde a procesos lesivos
d e l s i s t e m a h e m a t o p o y é t i c o d e c u a l q u i e r naturaleza, m i e n t r a s que l a
h i p e r p l a s i a m e d u l a r a p a r e c e e n los p r o c e s o s h i p e r r e g e n e r a t i v o s por
e x i g e n c i a s periféricas a u m e n t a d a s y en los trastornos de m a d u r a c i ó n
o movilización.
P r o p o r c i ó n l e u c o - e r i t r o i d e : g e n e r a l m e n t e la p r o p o r c i ó n es 3:1 (tres
c é l u l a s n u c l e a d a s b l a n c a s p o r c a d a c é l u l a n u c l e a d a d e l a serie roja).
E l c o c i e n t e p u e d e a u m e n t a r p o r h i p e r p l a s i a d e l a serie b l a n c a o p o r
h i p o p l a s i a de la serie roja. La d e s p r o p o r c i ó n i n v e r s a p u e d e o b e d e c e r
a u n a h i p e r p l a s i a de la s e r i e roja o b i e n a u n a h i p o p l a s i a de la s e r i e
blanca.
R e c u e n t o d i f e r e n c i a l s e g ú n grado de m a d u r a c i ó n : el m e d u l o g r a m a
n o r m a l (se r e c o m i e n d a realizar e l r e c u e n t o d e 5 0 0 - 1 . 0 0 0 e l e m e n t o s )
presenta los siguientes valores porcentuales de los distintos tipos
celulares:
Valores porcentuales
Serie roja:
Proeritroblastos
Eritroblastos basófilos
Eritroblastos policromatófilos
Eritroblastos ortocromáticos
20-25
0-1
2-3
5-6
14-16
Serie blanca
Mieloblastos
Promielocitos
Mielocitos
Metamielocitos
Cayados
Monocitos
Linfocitos
Células plasmáticas
75-<-85
0-1-1
3-1-4
4-:-6
7--10
13-- 1 5
1--2
5-- 1 0 *
1--2
Serie
reticular
Células reticulares linfoides
Macrófagos
1-3
1-2
0-1
Serie
trombocítica
Megacariocitos
0-1
0-1
*Niños, hasta 2 0 - 3 0 % .
•
C i t o q u í m i c a : el e m p l e o de diferentes t i n c i o n e s a y u d a a la i dent i f i cación morfológica mediante la detección de determinados compuestos
en las c é l u l a s estudiadas. El p a n e l de t i n c i o n e s d i s p o n i b l e es m u y var i a d o , p o r l o que e s m u y i m p o r t a n t e realizar u n a a d e c u a d a s e l e c c i ó n
de las m i s m a s en c a d a caso. A s í , la t i n c i ó n de p e r o x i d a s a s p e r m i t e disc r i m i n a r c é l u l a s i n m a d u r a s m i e l o i d e s (+) o í i n f o i d e s ( - ) , y a y u d a de
este m o d o a diferenciar u n a l e u c e m i a aguda m i e l o b l á s t i c a de u n a linfoblástica. La t i n c i ó n de PAS detecta la p r e s e n c i a de g l u c ó g e n o y otros
hidratos de c a r b o n o . La p o s i t i v i d a d para esta t i n c i ó n en los p r e c u r s o res e r i t r o i d e s i m p l i c a u n a p a t o l o g í a d e e s t a serie ( a n e m i a d e Cooley,
eritremia, algunos s í n d r o m e s m i e l o d i s p l á s i c o s ) . T a m b i é n a y u d a a diferenciar la l e u c e m i a aguda l i n f o b l á s t i c a Ll y L2 (positividad en m a zacotes) de la L3 (siempre PAS negativa). La t i n c i ó n de esterasas es útil
cuando se quiere resaltar el c o m p o n e n t e m o n o c í t i c o . La tinción de
Perls identifica la existencia de depósitos de hierro (hemosiderina),
b i e n en el s i s t e m a reticular o en el interior de las c é l u l a s . Es m u y ú t i l
en el estudio de las a n e m i a s , y p e r m i t e a d e m á s cuantificar el p o r c e n taje de sideroblastos y la e x i s t e n c i a de sideroblastos en a n i l l o (un porcentaje de eritroblastos en a n i l l o > 1 5 % del total eritroblástico permite e s t a b l e c e r el diagnóstico de a n e m i a refractaria s i d e r o b l á s t i c a ) . En la
a n e m i a ferropénica, por el contrario, existe u n a gran d i s m i n u c i ó n e inc l u s o a u s e n c i a de sideroblastos y de hierro de depósito.
HEMOSTASIA
El sistema hemostático tiene como objetivo el mantenimiento de la integridad vascular, evitando una excesiva pérdida de sangre cuando se produce una
lesión. El m e c a n i s m o fisiológico de la h e m o s t a s i a c o m p r e n d e cuatro fases:
•
•
•
•
V a s o c o n s t r i c c i ó n en el área l e s i o n a d a .
A d h e s i ó n y agregación plaquetaria.
F i b r i n o f o r m a c i ó n , que refuerza el t r o m b o plaquetario.
F i b r i n o l i s i s , o e l i m i n a c i ó n de los depósitos de fibrina.
Hemograma
E l h e m o g r a m a n o s aporta i n f o r m a c i ó n a c e r c a del r e c u e n t o plaquetario. Los valores n o r m a l e s o s c i l a n entre 1 5 0 . 0 0 0 y 3 5 0 . 0 0 0 / p l . C u a n d o la
cifra de plaquetas se e n c u e n t r a por e n c i m a de la n o r m a l i d a d se trata de
una trombocitosis, mientras que se entiende por trombocitopenia la
p r e s e n c i a de u n a cifra de p l a q u e t a s p o r debajo de la n o r m a l i d a d .
Trombocitosis
Se p u e d e distinguir entre t r o m b o c i t o s i s reactivas (secundarias) o primarias. Entre las posibles causas de u n a t r o m b o c i t o s i s s e c u n d a r i a se
i n c l u y e n l a h e m o r r a g i a r e c i e n t e , a n e m i a ferropénica, i n f e c c i o n e s agudas,
e l p o s t o p e r a t o r i o d e c i r u g í a s m a y o r e s , tras u n a e s p l e n e c t o m í a , t u m o r e s
( e s p e c i a l m e n t e en la e n f e r m e d a d de H o d g k i n ) , e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s ( e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l , artritis r e u m a t o i d e , e s p o n d i l i tis a n q u i l o p o y é t i c a , e t c . ) , s í n d r o m e de Cushing, así c o m o durante la
r e c u p e r a c i ó n tras t r a t a m i e n t o s c o n r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a .
La trombocitosis primaria constituye un tipo de síndrome mieloproliferativo c r ó n i c o c o n o c i d o c o m o t r o m b o c i t e m i a e s e n c i a l hemorrágica, que se
caracteriza por la e x i s t e n c i a de u n a cifra de plaquetas superior a 6 0 0 . 0 0 0 / p l .
Este trastorno cursa de forma característica tanto c o n episodios trombóticos
(por la trombocitosis) c o m o hemorrágicos de repetición, ya que las plaquetas s u e l e n ser disfuncionantes. T a m b i é n p u e d e existir cierta t r o m b o c i t o s i s
a c o m p a ñ a n t e en otros síndromes mieloproliferativos c r ó n i c o s , c o m o la leuc e m i a m i e l o i d e crónica, p o l i c i t e m i a vera o mielofibrosis primaria.
Trombocitopenia
Las t r o m b o c i t o p e n i a s s e c l a s i f i c a n e n c e n t r a l e s ( g e n e r a l m e n t e por u n
d e f e c t o de la m é d u l a ó s e a ) o p e r i f é r i c a s (por u n a a l t e r a c i ó n de las plaquetas circulantes). Aunque se habla de trombocitopenia cuando el
r e c u e n t o de p l a q u e t a s es inferior a 1 5 0 . 0 0 0 / p l , es raro que a p a r e z c a n sangrados e s p o n t á n e o s p o r e n c i m a d e 5 0 . 0 0 0 / p l .
1. Centrales:
a) A m e g a c a r i o c í t i c a s : por d i s m i n u c i ó n o a u s e n c i a de m e g a c a r i o c i t o s
en la m é d u l a ósea. P o r e j e m p l o , en la d e p r e s i ó n m e d u l a r por i n f e c c i o n e s ( e s p e c i a l m e n t e las v i r a l e s ) , t ó x i c a - m e d i c a m e n t o s a , o p o r
radiaciones; en la invasión tumoral de la médula ósea, anemia
a p l á s i c a , m i e l o f i b r o s i s ; a d e m á s d e c u a d r o s m á s raros d e t r o m b o c i t o p e n i a s hereditarias o t r o m b o c i t o p e n i a c í c l i c a .
bj ivlegacariocíticas: por t r o m b o p o y e s i s ineficaz, c o n p r e s e n c i a de un
n ú m e r o normal de megacariocitos en m é d u l a ósea. Es el caso de
la anemia perniciosa, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome
de Gray, e n f e r m e d a d de B e m a r d - S o u l i e r , déficit de t r o m b o p o y e t i n a o a l c o h o l i s m o , entre otros.
2. Periféricas (por d e s t r u c c i ó n e x c e s i v a o p r e m a t u r a ) :
aj De origen i n m u n o l ó g i c o : de c a r á c t e r i d i o p á t i c o (púrpura t r o m b o citopénica idiopática o PTI) o secundario a procesos infecciosos
(especialmente las i n f e c c i o n e s virales en los niños), fármacos
(sales de oro, q u i n i d i n a , h e p a r i n a ) , c o n e c t i v o p a t í a s , s í n d r o m e s linfoproliferativos c r ó n i c o s ( e s p e c i a l m e n t e l a l e u c e m i a linfática crón i c a ) , c i r r o s i s h e p á t i c a , h i p e r t i r o i d i s m o , i n f e c c i ó n p o r VIH, e n l a
e n f e r m e d a d injerto c o n t r a h u é s p e d en el c o n t e x t o de un trasplante
de m é d u l a ósea. Cuando una t r o m b o c i t o p e n i a de origen autoinm u n e se asocia a una anemia hemolítica autoinmune se denomina
síndrome de Evans. También puede aparecer una trombocitopenia i n m u n e por isoanticuerpos en caso de incompatibilidad plaquetaria f e t o m a t e r n a (púrpura n e o n a t a l ) o postransfusional.
b) De origen no i n m u n o l ó g i c o (por h i p e r c o n s u m o ) : en el h i p e r e s p l e n i s m o (a m e n u d o a c o m p a ñ a d o de a n e m i a y l e u c o p e n i a ) , sepsis,
microangiopatías trombóticas (PTT, s í n d r o m e h e m o l í t i c o urém i c o ) , s í n d r o m e HELLP, c o a g u l a c i ó n intravascular d i s e m i n a d a , e n
h e m a n g i o m a s gigantes ( s í n d r o m e d e K a s s a b a c h - M e r r i t ) , así c o m o
en la c i r c u l a c i ó n e x t r a c o r p ó r e a o en l o s p a c i e n t e s s o m e t i d o s a
hemodiálisis.
V i d a m e d i a plaquetaria
5 1
m
Mediante la utilización de plaquetas marcadas con C r o I n . Los
valores n o r m a l e s son de 8 - 1 0 días. La vida m e d i a plaquetaria se e n c u e n tra d i s m i n u i d a en los p a c i e n t e s c o n t r o m b o c i t o p e n i a s periféricas.
Pruebas funcionales plaquetarias
Tiempo
de
hemorragia
S i r v e para valorar a l t e r a c i o n e s f u n c i o n a l e s en la h e m o s t a s i a p r i m a r i a
(árbol v a s c u l a r y f u n c i ó n p l a q u e t a r i a ) . Se p u e d e r e a l i z a r de dos formas
distintas. E l m é t o d o d e D u k e c o n s i s t e e n l a r e a l i z a c i ó n d e u n a i n c i s i ó n
de 2 mm de l o n g i t u d en el l ó b u l o de la oreja, r e c o g i é n d o s e en un p a p e l
de filtro las gotas de sangre que c a e n h a s t a que se detiene la hemorragia.
Se c o n s i d e r a n o r m a l h a s t a 5 m i n . El m é t o d o de Ivy, algo m á s r e p r o d u c i b l e , c o n s i s t e en u n a i n c i s i ó n de 1 cm de largo y 1 mm de p r o f u n d i d a d
e n l a c a r a a n t e r i o r del a n t e b r a z o , a p l i c a n d o m e d i a n t e u n e s f i n g o m a n ó m e t r o u n a p r e s i ó n c o n s t a n t e d e 4 0 m m H g . E l t i e m p o d e h e m o r r a g i a norm a l en este caso es inferior a 9 - 1 0 m i n u t o s .
El t i e m p o de hemorragia está alargado en las t r o m b o c i t o p e n i a s , tromb o c i t o p a t í a s congénitas (p. ej., la t r o m b o a s t e n i a de G l a n z m a n n ) y adquiridas (tras c o n s u m o de fármacos c o n a c c i ó n antiagregante), enfermedad de
von W i l l e b r a n d , y en c u a l q u i e r otra alteración de la h e m o s t a s i a primaria.
S i n e m b a r g o , l a r e a l i z a c i ó n del t i e m p o d e h e m o r r a g i a s e h a v i s t o e n
los ú l t i m o s a ñ o s s u s t i t u i d a por la r e a l i z a c i ó n de un test de f u n c i ó n plaq u e t a r i a m e d i a n t e el a u t o a n a l i z a d o r P F A - 1 0 0 , que r e s u l t a m á s r á p i d o y
más reproducible.
Test
de
función
plaquetaria
El test de función plaquetaria (PFA) c o n s i s t e en h a c e r atravesar sangre
total a través de dos d i s c o s que c o n t i e n e n diversos agonistas plaquetarios
( c o l á g e n o - a d r e n a l i n a y c o l á g e n o - A D P ) (fig. 4 - 4 ) . E l a p a r a t o m i d e e l
t i e m p o que tarda en cerrarse el orificio i n t e r n o del d i s c o (tiempo de obturación). Los valores n o r m a l e s son < 1 6 0 s para colágeno-adrenalina
y < 1 2 5 s para el disco c o n c o l á g e n o / A D P . El test P F A se alarga en c a s o s
de t r o m b o c i t o p e n i a s o t r o m b o p a t í a s . A s í , resulta c a r a c t e r í s t i c a la prolon-
Colágeno-adrenalina
Figura 4-4
Colágeno-ADP
Esquema del test de función plaquetaría PFA-100.
g a c i ó n del t i e m p o d e o b t u r a c i ó n c o n c o l á g e n o - a d r e n a l i n a e n p a c i e n t e s
q u e c o n s u m e n a s p i r i n a u otros a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s , m i e n tras que la p r o l o n g a c i ó n del t i e m p o de o b t u r a c i ó n c o n c o l á g e n o - A D P se
o b s e r v a e n p a c i e n t e s que están c o n s u m i e n d o antiagregantes i n h i b i d o r e s
del A D P ( c l o p i d o g r e l , d i p i r i d a m o l ) , a s í c o m o e n l a e n f e r m e d a d d e v o n
Willebrand.
D a d a la p o s i b i l i d a d de objetivar la e x i s t e n c i a de a c c i ó n antiagregante,
esta prueba resulta m u y útil a la hora de plantearse la r e a l i z a c i ó n de
algún procedimiento invasivo o alguna cirugía en pacientes que hayan
t o m a d o algún t i p o d e m e d i c a c i ó n c o n p o s i b l e a c c i ó n antiagregante plaquetaría.
Agregación
plaquetaría
E s t a p r u e b a s e b a s a e n l a o b s e r v a c i ó n d e las v a r i a c i o n e s d e l a d e n s i d a d ó p t i c a d e u n p l a s m a r i c o e n p l a q u e t a s , agitado c o n s t a n t e m e n t e e n
p r e s e n c i a de A D P y otros i n d u c t o r e s de la a g r e g a c i ó n p l a q u e t a r í a c o m o
adrenalina, colágeno o ácido araquidónico.
Existe una relación entre la disminución de la densidad óptica y la
agregación plaquetaría. S e p u e d e registrar u n a c u r v a i n d i c a t i v a del c u r s o
d e este p r o c e s o . S e c o n s i d e r a n c o m o n o r m a l e s valores alrededor del 7 5 %
de la o b t e n i d a tras c a l i b r a r la c u r v a c o n p l a s m a r i c o en p l a q u e t a s y desp l a q u e t i z a d o (la d i f e r e n c i a entre u n o y otro es del 1 0 0 % ) .
L a a g r e g a c i ó n p l a q u e t a r i a s e e n c u e n t r a d i s m i n u i d a tanto e n t r o m b o patías congénitas (Glanzmann, defectos de la liberación plaquetaria)
c o m o adquiridas (fármacos, u r e m i a , e t c . ) .
Adhesividad
plaquetaria
Las diversas t é c n i c a s c o n s i s t e n en dejar c o n t a c t a r durante cierto
t i e m p o la sangre sobre u n a s u p e r f i c i e de m i c r o e s f e r a s de v i d r i o , y realizar r e c u e n t o s de p l a q u e t a s antes y d e s p u é s del c o n t a c t o . Las p r u e b a s que
m i d e n la i n t e r a c c i ó n entre las plaquetas y el s u b e n d o t e l i o vascular
m e d i a n t e s i s t e m a s d e p e r f u s i ó n c o n t i n u a e x vivo r e s u l t a n m á s f i d e dignas.
Por lo general, la retención de plaquetas en un individuo normal,
c o n a m p l i a s v a r i a c i o n e s , e s d e u n 5 0 % . N u e v a m e n t e , l a a d h e s i v i d a d plaq u e t a r i a p u e d e v e r s e d i s m i n u i d a e n las t r o m b o p a t í a s t a n t o c o n g é n i t a s
c o m o adquiridas.
Pruebas de coagulación
Tiempo
de
coagulación
P r u e b a p o c o s e n s i b l e e i n e s p e c í f i c a que c o n s i s t e e n m e d i r e l t i e m p o
que tarda en c o a g u l a r s e u n a m u e s t r a de sangre c o l o c a d a en un tubo l i m pio. El valor n o r m a l es de 5 a 11 m i n . Se e n c u e n t r a alargado en las
c o a g u l o p a t í a s p o r d e f i c i e n c i a d e a l g ú n factor, e n c a s o d e p r e s e n c i a d e
a n t i c o a g u l a n t e s o en c o a g u l o p a t í a s por c o n s u m o .
Tiempo
de
recalcificación
(Howell)
E s e l t i e m p o d e c o a g u l a c i ó n m e d i d o e n p l a s m a c i t r a t a d o tras l a adic i ó n de c a l c i o . T i e n e el m i s m o significado que el t i e m p o de c o a g u l a c i ó n
d e s a n g r e t o t a l , a u n q u e e s algo m á s s e n s i b l e . S e c o n s i d e r a p a t o l ó g i c o
c u a n d o s u p e r a los 3 m i n .
Retracción
del
coágulo
A l p o c o t i e m p o d e formarse u n c o á g u l o ( 1 0 - 1 5 m i n ) , éste c o m i e n z a a
retraerse por e x p u l s i ó n del suero; la r e t r a c c i ó n total es a las 3 horas.
N o r m a l m e n t e , el v o l u m e n del coágulo retraído en relación al suero
e x p r i m i d o r e p r e s e n t a alrededor del 5 5 % del v o l u m e n i n i c i a l d e l a sangre
extraída.
L a r e t r a c c i ó n d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e las p l a q u e t a s , t a n t o s u
n ú m e r o c o m o la f u n c i o n a l i d a d . Con cifras de p l a q u e t a s c i r c u l a n t e s inferiores a 1 0 0 . 0 0 0 / p l se c o m i e n z a a o b s e r v a r a l t e r a c i o n e s en la r e t r a c c i ó n
del c o á g u l o . O t r o s f a c t o r e s q u e i n f l u y e n e n m e n o r m e d i d a s o n las c o n c e n t r a c i o n e s de fibrinógeno, el factor X Í I I de la c o a g u l a c i ó n (que estabiliza la m a l l a de fibrina) y la m a s a eritrocitaria. En c a s o de h i p o f i b r i n o g e n e m i a o p o l i g l o b u l i a s , l a m a l l a d e f i b r i n a n o e s l o s u f i c i e n t e m e n t e fuerte
para abarcar t o d o s l o s eritrocitos, y la r e t r a c c i ó n del c o á g u l o es escasa.
Tiempo
de
protrombina
E s l a d e t e r m i n a c i ó n del t i e m p o d e c o a g u l a c i ó n del p l a s m a citratado,
tras la a d i c i ó n de un e x c e s o de t r o m b o p l a s t i n a tisular y c a l c i o . S i r v e para
m e d i r la vía e x t r í n s e c a de la c o a g u l a c i ó n , así c o m o la v í a c o m ú n (fig. 4 - 5 ) .
El resultado de la prueba se puede expresar en porcentaje o en segundos. Es el t i e m p o que se utiliza p a r a m o n i t o r i z a r el efecto de l o s a n t í c o a gulantes orales (calculando una razón normalizada internacional en
f u n c i ó n del tipo de t r o m b o p l a s t i n a u t i l i z a d a ) .
El t i e m p o de p r o t r o m b i n a se e n c u e n t r a p r o l o n g a d o en c a s o s de defic i e n c i a s c o n g é n i t a s o adquiridas de l o s factores VII, V, X, p r o t r o m b i n a o
f i b r i n ó g e n o (por d é f i c i t d e v i t a m i n a K , e n f e r m e d a d e s h e p á t i c a s , tratamiento con anticoagulantes orales, h i p e r c o n s u m o ) , así c o m o en el caso
Plasma
Vía extrínseca
Figura 4-5 Tiempo de protrombina. La adición de tromboplastina (aporta factor tisular y fosfolípidos) y calcio al plasma citratado induce la formación de fibrina, mediante
la activación de la antiguamente denominada vía extrínseca de la coagulación.
de i n h i b i d o r e s frente a l g ú n factor de la c o a g u l a c i ó n de la v í a e x t r í n s e c a
o de la v í a c o m ú n .
Tiempo
de
tromboplastina
parcial
activada
(cefalina-kaolín)
C o n s i s t e en m e d i r el t i e m p o de c o a g u l a c i ó n del p l a s m a citratado, en
c o n t a c t o c o n c a l c i o y fosfolípidos (cefalina). M i d e la v í a i n t r í n s e c a de la
c o a g u l a c i ó n y la v í a c o m ú n , y es ú t i l p a r a valorar la a c t i v i d a d g l o b a l de
t o d o s l o s f a c t o r e s d e l a c o a g u l a c i ó n , e x c e p t o e l V I I y e l X I I I (fig. 4 - 6 ) .
R e s u l t a e s p e c i a l m e n t e sensible para los defectos de los factores VIII y
I X . A d e m á s , e s l a p r u e b a q u e s e e m p l e a p a r a c o m p r o b a r e l efecto d e l a
h e p a r i n a n o fraccionada.
Las h e p a r i n a s de bajo p e s o m o l e c u l a r no r e q u i e r e n en p r i n c i p i o seguim i e n t o de laboratorio, ya que se ajustan según el p e s o del p a c i e n t e , y no
modifican el tiempo de tromboplastina parcial activada. En algunos
Figura 4-6
Tiempo de tromboplastina parcial activada. La adición de fosfolípidos
(cefalina), calcio y un activador del sistema de contacto (kaolín) induce la formación
de fibrina mediante la activación de la antiguamente denominada vía intrínseca de la
coagulación.
casos concretos (pacientes obesos, embarazadas, insuficiencia renal),
p u e d e estar i n d i c a d o c o n t r o l a r e l e f e c t o a n t i c o a g u l a n t e del t r a t a m i e n t o
c o n h e p a r i n a d e bajo p e s o m o l e c u l a r . Para ello s e d e t e r m i n a l a a c t i v i d a d
a n t i f a c t o r X a ( e x i s t e n kits c o m e r c i a l e s ) . L a m u e s t r a d e b e e x t r a e r s e
4 horas después de la administración de la heparina de bajo peso m o lecular. E l rango d e v a l o r e s que i n d i c a u n a a n t i c o a g u l a c i ó n a d e c u a d a e s
0,6-1 U / m l .
Tiempo
de
trombina
M i d e e l t i e m p o q u e t a r d a e n a p a r e c e r e l c o á g u l o tras l a a d i c i ó n d e
t r o m b i n a a l p l a s m a c i t r a t a d o . S i r v e p o r t a n t o p a r a v a l o r a r e l p a s o final
de la c o a g u l a c i ó n : la f i b r i n o f o r m a c i ó n . E s t á p r o l o n g a d o en c a s o de h i p o f i b r i n o g e n e m i a s o d i s f i b r i n o g e n e m i a s , h i p e r f i b r i n o l i s i s , o en c a s o de pres e n c i a d e i n h i b i d o r e s c o n a c c i ó n a n t i t r o m b i n a (p. e j . , l a h e p a r i n a ) .
P a r a d e s c a r t a r l a e x i s t e n c i a d e i n h i b i d o r e s r e s u l t a útil l a r e a l i z a c i ó n
de un t i e m p o de reptilasa, que es s i m i l a r al anterior, pero e m p l e a n d o en
lugar de t r o m b i n a un v e n e n o de s e r p i e n t e q u e genera fibrina a partir del
f i b r i n ó g e n o de forma d i r e c t a , y no se afecta p o r la p r e s e n c i a de i n h i b i dores c o n a c c i ó n a n t i t r o m b i n a c o m o l a h e p a r i n a .
Fibrinógeno
L a s c o n c e n t r a c i o n e s d e fibrinógeno p l a s m á t i c o s e p u e d e n c u a n t i f i c a r
mediante métodos coagulométricos (empleando trombina) o inmunológ i c o s . Los v a l o r e s n o r m a l e s o s c i l a n entre 1 5 0 y 3 5 0 m g / d l .
G e n e r a l m e n t e tiene m á s interés c l í n i c o la d i s m i n u c i ó n que el a u m e n t o
de los valores de fibrinógeno. E s t e se c o m p o r t a c o m o un reactante de fase
aguda, y a u m e n t a sus cifras en c u a d r o s i n f l a m a t o r i o s . T a m b i é n t i e n e un
p a p e l c o m o m a r c a d o r de riesgo vascular.
L a d i s m i n u c i ó n d e los v a l o r e s d e fibrinógeno e s t i m a d o s m e d i a n t e u n
método coagulométrico indican la existencia de una hipofibrinogenem i a (congénita o adquirida) o u n a d i s f i b r i n o g e n e m i a . Para distinguir u n a
d e otra, h a b r í a q u e r e a l i z a r u n a d e t e r m i n a c i ó n a n t i g é n i c a del f i b r i n ó geno. E n las h i p o f i b r i n o g e n e m i a s , los v a l o r e s d e f i b r i n ó g e n o a n t i g é n i c o
se e n c u e n t r a n d i s m i n u i d o s , m i e n t r a s que en las d i s f i b r i n o g e n e m i a s
puras los valores a n t i g é n i c o s s o n n o r m a l e s .
Pruebas
de
incubación
con plasma
normal
C u a n d o n o s e n c o n t r a m o s ante u n p a c i e n t e c o n p r o l o n g a c i ó n del
t i e m p o de p r o t r o m b i n a o del t i e m p o de t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l activada,
e l s i g u i e n t e p a s o e s l a r e p e t i c i ó n d e l a p r u e b a a l t e r a d a tras i n c u b a r e l
p l a s m a del p a c i e n t e c o n p l a s m a n o r m a l ( g e n e r a l m e n t e a u n a c o n c e n t r a c i ó n 1:1) a 37 °C durante 30 m i n (fig. 4 - 7 ) .
S i e l t i e m p o p r o l o n g a d o s e corrige tras l a i n c u b a c i ó n , i n d i c a l a e x i s t e n c i a de u n a d e f i c i e n c i a de alguno de l o s factores de la c o a g u l a c i ó n eval u a d o s por d i c h a prueba.
Figura 4-7
Algoritmo diagnóstico ante
un paciente con prolongación del TP y/o
del TTPA.
P o r e l c o n t r a r i o , s i p e r s i s t e l a a l t e r a c i ó n tras l a i n c u b a c i ó n , l o m á s
probable es que exista un inhibidor circulante de la coagulación, bien
e s p e c í f i c o frente algún factor e s p e c í f i c o (p. e j . , frente al factor VIII en los
c u a d r o s de h e m o f i l i a adquirida) o global (p. e j . , el a n t i c o a g u l a n t e l ú p i c o ) .
Dosificación
de
factores
de la
coagulación
La a c t i v i d a d de los factores de la c o a g u l a c i ó n se r e a l i z a m e d i a n t e las
p r u e b a s del t i e m p o de p r o t r o m b i n a y del t i e m p o de t r o m b o p l a s t i n a parc i a l activada, c o m p a r a n d o los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s e m p l e a n d o e l p l a s m a
p r o b l e m a y m e z c l a s de éste c o n p l a s m a s deficitarios de un d e t e r m i n a d o
factor que se quiere estudiar.
Las d e ñ c i e n c i a s de los factores de la c o a g u l a c i ó n p u e d e n ser congénitas
(hemofilia A, h e m o f i l i a B, déficit congénito de factor VII, etc.), o adquiridas
(fallo h e p á t i c o , d e f i c i e n c i a de v i t a m i n a K, por c o n s u m o e x c e s i v o ) .
Pruebas de evaluación de la fibrinolisis
Lisis de las euglobulinas
(test de von Kaulla)
E s u n a p r u e b a global p a r a m e d i r l a a c t i v i d a d fibrinolítica. C o n s i s t e e n
m e d i r e l t i e m p o que tarda e l p l a s m a del p a c i e n t e e n destruir f i b r i n a y a
c o n s t i t u i d a . N o r m a l m e n t e el t i e m p o es s u p e r i o r a l a s 2 h o r a s . C u a n d o
este t i e m p o es inferior, i n d i c a a c t i v a c i ó n de la fibrinolisis, si b i e n se trata
de una prueba bastante inespecífica.
Dímero-D
Se forma por acción de la plasmina sobre la fibrina estabilizada por
el factor X I I I . Se p u e d e realizar m e d i a n t e p a r t í c u l a s de l á t e x o p o r E L I S A .
L o s v a l o r e s n o r m a l e s d e p e n d e n d e l o s d i f e r e n t e s m é t o d o s d e determ i n a c i ó n e m p l e a d o s . L a s c o n c e n t r a c i o n e s d e d í m e r o - D están a u m e n t a das en p r o c e s o s f i b r i n o l í t i c o s s e c u n d a r i o s , pero están ausentes en la
h i p e r f i b r i n o l i s i s primaria.
E n los ú l t i m o s a ñ o s h a e x i s t i d o u n c r e c i e n t e i n t e r é s e n l a u t i l i z a c i ó n
del dímero-D c o m o marcador de hipercoagulabilidad; es una herram i e n t a m á s e n los algoritmos d i a g n ó s t i c o s del t r o m b o e m b o l i s m o v e n o s o .
En este c a s o , su u t i l i d a d se d e r i v a de su alto valor p r e d i c t i v o negativo.
Productos
de
degradación
del
fibrinógeno
G e n e r a l m e n t e e x i s t e n u n a c a n t i d a d i n s i g n i f i c a n t e d e los p r o d u c t o s d e
d e g r a d a c i ó n del fibrinógeno (PDF) ( < 1 0 p g / m l ) . S u e l e v a c i ó n i n d i c a u n
a u m e n t o de la a c t i v i d a d f i b r i n o l í t i c a en la sangre. Se trata de u n a p r u e b a
s e n s i b l e pero p o c o e s p e c í f i c a , dado que i d e n t i f i c a t a m b i é n fibrinógeno y
fibrina no degradados.
L o s P D F a u m e n t a n tanto e n l a h i p e r f i b r i n o l i s i s p r i m a r i a c o m o e n l a
s e c u n d a r i a (CID, t r o m b o e m b o l i s m o v e n o s o , n e o p l a s i a s , cirrosis h e p á t i c a ,
infarto agudo de m i o c a r d i o , a c c i d e n t e s o b s t é t r i c o s ) .
Cuantificación
de
los
componentes
del
sistema
fibrinolítico
Se puede realizar la determinación de la actividad funcional
( m e d i a n t e sustratos c r o m o g é n i c o s ) , a s í c o m o d e los v a l o r e s a n t i g é n i c o s
del p l a s m i n ó g e n o y de d i v e r s o s a c t i v a d o r e s e i n h i b i d o r e s de la fibrinolisis (PAI-1, a - a n t i p l a s m i n a , t-PA). Estas pruebas suelen valorarse en
c o n j u n t o . A s í , u n a diátesis h e m o r r á g i c a p u e d e d e b e r s e a u n a hiperfibrin o l i s i s , m i e n t r a s que u n a h i p o f i b r i n o l i s i s (p. e j . , por a u m e n t o de las c o n centraciones de PAI-1) puede asociarse con la aparición de c l í n i c a
trombótica.
2
Factores d e t e r m i n a n t e s de diátesis p r o t r o m b ó t i c a
El tromboembolismo venoso es un trastorno episódico de etiología
multifactorial, resultado de la c o n c u r r e n c i a de diferentes factores de
riesgo tanto congénitos c o m o adquiridos. En los últimos años se han
i d e n t i f i c a d o diversas a l t e r a c i o n e s b i o l ó g i c a s i m p l i c a d a s e n l a t e n d e n c i a
a p a d e c e r t r o m b o s i s v e n o s a s (trombofilia v e n o s a ) .
Deficiencia
de inhibidores naturales:
antitrombina, proteína C y proteína S
L a a n t i t r o m b i n a e s u n a g l u c o p r o t e í n a d e s í n t e s i s h e p á t i c a , que e j e r c e
una importante función c o m o regulador fisiológico de la formación de
f i b r i n a , m e d i a n t e l a i n a c t i v a c i ó n d e l a t r o m b i n a y otras e n z i m a s d e l a
c o a g u l a c i ó n ( e s p e c i a l m e n t e e l factor X a ) . D i c h a f u n c i ó n i n h i b i t o r i a s e
ve especialmente potenciada en presencia de proteoglicanos de la pared
vascular y de heparina. La prevalencia de la deficiencia congenita de
a n t i t r o m b i n a en la p o b l a c i ó n general es baja, y o s c i l a entre 0 , 0 2 y 0 , 3 % ,
m i e n t r a s que se a p r o x i m a al 1% en p a c i e n t e s c o n TEV. La t r a n s m i s i ó n de
la d e f i c i e n c i a de a n t i t r o m b i n a es g e n e r a l m e n t e a u t o s ó m i c a d o m i n a n t e y
la mayoría de los afectados son heterocigotos, con valores de antitromb i n a entre 40 y 7 0 % ; son m u y raros los casos de h o m o c i g o t o s . La exist e n c i a d e u n a d e f i c i e n c i a d e a n t i t r o m b i n a m u l t i p l i c a por 5 0 e l riesgo d e
t r o m b o s i s frente a los i n d i v i d u o s sin esta d e f i c i e n c i a . Se d i s t i n g u e n dos
t i p o s de d e f i c i e n c i a de a n t i t r o m b i n a : tipo I y t i p o II. El tipo I se c a r a c t e riza p o r u n d e s c e n s o tanto d e l a a c t i v i d a d f u n c i o n a l c o m o d e l o s n i v e l e s
antigénicos, como consecuencia de una disminución en la síntesis de la
proteína. El tipo II se caracteriza por una d i s m i n u c i ó n en la actividad
f u n c i o n a l c o n n o r m a l i d a d d e los n i v e l e s a n t i g é n i c o s .
La p r o t e í n a C es u n a g l u c o p r o t e í n a v i t a m i n a K d e p e n d i e n t e de síntesis
h e p á t i c a . La p r o t e í n a C se a c t i v a p o r el c o m p l e j o t r o m b i n a - t r o m b o m o d u l i na en la superficie e n d o t e l i a l y degrada p r o t e o l í t i c a m e n t e los factores Va y
V i l l a , c o n la p r o t e í n a S c o m o cofactor. La p r e v a l e n c i a del déficit de proteína C en la p o b l a c i ó n g e n e r a l o s c i l a entre el 1 : 2 0 0 y 1 : 7 0 0 , y en p a c i e n t e s
c o n t r o m b o s i s v e n o s a no s e l e c c i o n a d o s es del 3 % . El déficit de p r o t e í n a C
se a s o c i a c o n u n a e l e v a c i ó n del riesgo de t r o m b o s i s entre 2 y 6 v e c e s . Desde el p u n t o de vista f e n o t í p i c o , se p u e d e n distinguir 2 tipos de d e f i c i e n c i a
de p r o t e í n a C: el tipo I, caracterizado por un d e s c e n s o tanto en la actividad
f u n c i o n a l c o m o en l o s v a l o r e s a n t i g é n i c o s ; y el t i p o II, en el q u e la b a j a
a c t i v i d a d f u n c i o n a l contrasta c o n v a l o r e s a n t i g é n i c o s n o r m a l e s c o m o e x p r e s i ó n d e l a e x i s t e n c i a d e u n a m o l é c u l a a n o r m a l . L a d e f i c i e n c i a d e prot e í n a C se transmite g e n e r a l m e n t e de m o d o a u t o s ó m i c o d o m i n a n t e .
La p r o t e í n a S es el p r i n c i p a l cofactor de la p r o t e í n a C activada. Es u n a
glucoproteína vitamina K dependiente de síntesis p r e d o m i n a n t e m e n t e
h e p á t i c a y e n d o t e l i a l . La p r o t e í n a S c i r c u l a en forma libre en un 4 0 % , y
e l r e s t o c i r c u l a u n i d a a l a f r a c c i ó n C 4 b del c o m p l e m e n t o , s i e n d o e s t a
fracción inactiva c o m o cofactor de la proteína C. La prevalencia de la
d e f i c i e n c i a de p r o t e í n a S en la p o b l a c i ó n g e n e r a l no se c o n o c e c o n e x a c titud, m i e n t r a s q u e e n p a c i e n t e s c o n t r o m b o s i s n o s e l e c c i o n a d o s e s del
1 - 2 % . Se d i s t i n g u e n 3 t i p o s d i s t i n t o s de d é f i c i t de p r o t e í n a S: el t i p o I,
caracterizado por d i s m i n u c i ó n de la c o n c e n t r a c i ó n antigénica de prot e í n a S total y l i b r e y d i s m i n u c i ó n de la a c t i v i d a d f u n c i o n a l ; el t i p o II,
c o n v a l o r e s a n t i g é n i c o s n o r m a l e s de p r o t e í n a S total y l i b r e y d i s m i n u c i ó n de la a c t i v i d a d funcional; y el t i p o III, c a r a c t e r i z a d o por v a l o r e s norm a l e s de p r o t e í n a S a n t i g é n i c a total y d i s m i n u c i ó n tanto de la p r o t e í n a S
libre y la a c t i v i d a d f u n c i o n a l . L o s defectos m o l e c u l a r e s r e s p o n s a b l e s de
la d e f i c i e n c i a de p r o t e í n a S s o n m u y v a r i a d o s , y la t r a n s m i s i ó n s u e l e ser
autosómica dominante.
Factor
V Leiden
En 1 9 9 3 se d e s c r i b i ó el f e n ó m e n o de la r e s i s t e n c i a a la p r o t e í n a C activ a d a ( R P C A ) e s t u d i a n d o el p l a s m a de p a c i e n t e s c o n h i s t o r i a p e r s o n a l y
familiar de TEV. En algunos de estos pacientes, el tiempo de trombo-
p l a s t i n a p a r c i a l activado se alargaba m e n o s tras la a d i c i ó n de P C A que en
l o s sujetos n o r m a l e s . U n año m á s tarde s e d e m o s t r ó que l a a l t e r a c i ó n resp o n s a b l e del 8 0 % d e l o s c a s o s d e R P C A e s u n a s u s t i t u c i ó n del a m i n o á c i d o 5 0 6 d e l a m o l é c u l a del f a c t o r V ( g l u t a m i n a e n l u g a r d e a r g i n i n a ) .
E s t a s u s t i t u c i ó n e s c o n s e c u e n c i a d e u n a m u t a c i ó n p u n t u a l ( G por A ) e n
e l n u c l e ó t i d o 1 6 9 1 del gen d e l factor V , m u t a c i ó n q u e fue d e n o m i n a d a
factor V L e i d e n (fig. 4 - 8 ) . El factor V L e i d e n es la c a u s a m á s frecuente de
Figura 4-8 Factor V Leiden. La sustitución de una guanina por una adenosina en el
nucleótido 1691 (exón 10 del gen del factor V) condiciona el cambio de arginina por
glutamina en el aminoácido 506 de la cadena proteica, justo donde la proteína C activada (PCA) inicia la proteolisís del factor V.
t r o m b o f i l i a h e r e d i t a r i a e n n u e s t r o m e d i o . L a P C A i n a c t i v a a l factor V a
mediante una proteolisis ordenada, rompiendo s e c u e n c i a l m e n t e los
e n l a c e s e n p o s i c i ó n Arg 5 0 6 , Arg 3 0 6 y Arg 6 7 9 . L a s u s t i t u c i ó n d e Arg
por G l u e n l a p o s i c i ó n 5 0 6 c o n d i c i o n a u n a r e s i s t e n c i a a l a a c c i ó n proteol í t i c a de la P C A . D a d o q u e el gen del factor V se l o c a l i z a en el c r o m o s o ma 1, la t r a n s m i s i ó n del factor V L e i d e n es de carácter a u t o s ó m i c o
d o m i n a n t e . La p r e v a l e n c i a del factor V L e i d e n varía c o n s i d e r a b l e m e n t e
e n f u n c i ó n d e l a raza, f r e c u e n t e e n l a c a u c á s i c a ( 2 - 7 % ) , y a u s e n t e e n l a
raza n e g r a a f r i c a n a o e x t r e m o o r i e n t e . La p r e s e n c i a d e l factor V L e i d e n
a u m e n t a el r i e s g o de p a d e c e r t r o m b o e m b o l i a v e n o s a de 3 a 5 v e c e s en
h e t e r o c i g o t o s ; el riesgo es m u c h o m a y o r en el c a s o de h o m o c i g o t o s p a r a
la m u t a c i ó n . Se ha observado un efecto s i n é r g i c o sobre el riesgo de tromb o s i s en el c a s o de la a s o c i a c i ó n d e l factor V L e i d e n c o n otros f a c t o r e s
de riesgo congénitos, c o m o la m u t a c i ó n G 2 0 2 1 0 A de la protrombina, y
adquiridos, como el consumo de anticonceptivos orales. Esta última
asociación aumenta el riesgo de T E V hasta 30 veces con respecto a la
p o b l a c i ó n general.
El d i a g n ó s t i c o del factor V L e i d e n y la m u t a c i ó n G 2 0 2 1 0 A de la prot r o m b i n a se r e a l i z a a partir del a n á l i s i s del A D N m e d i a n t e t é c n i c a s b a s a das en la r e a c c i ó n en c a d e n a de la p o l i m e r a s a (PCR) (fig. 4 - 9 ) .
Figura 4-9 Diagnóstico del factor V Leiden o mutación G20210A de la protrombina.
A partir de las células blancas de la sangre se obtiene el ADN. El fragmento del gen que
se debe estudiar se amplifica mediante PCR y el producto de ésta se digiere con una
enzima de restricción (para el factor V Leiden MNL-I), que fragmenta de manera distinta el producto de la PCR en función de la presencia o ausencia de la mutación. Finalmente, el producto de la digestión se corre en un gel de electroforesis para observar
el patrón de las bandas obtenido tras la digestión con la enzima de restricción.
Mutación
G20210A
de
la
protrombina
E s t a m u t a c i ó n , descrita por p r i m e r a v e z e n 1 9 9 6 , c o n s i s t e e n l a sustit u c i ó n (G p o r A) del n u c l e ó t i d o 2 0 2 1 0 del gen de la p r o t r o m b i n a , que se
encuentra en la región 3' no traducida. La variante 2 0 2 1 0 A se ha asociado con la presencia de mayores cantidades de protrombina (molécula
precursora de la trombina, molécula clave en el balance hemostático) en
p l a s m a , que p u e d e n ser r e s p o n s a b l e s d e u n a u m e n t o del riesgo t r o m b ó tico, aunque el m e c a n i s m o exacto aún no ha sido completamente aclarado. En cualquier caso, los portadores heterocigotos de la mutación
t i e n e n un riesgo de p a d e c e r un e p i s o d i o de T E V 3 v e c e s m a y o r que los no
portadores. L a p r e v a l e n c i a d e l a m u t a c i ó n varía n u e v a m e n t e e n f u n c i ó n
de la raza y origen geográfico, y o s c i l a entre 0,5 y 4 % , m i e n t r a s que en los
pacientes con T E V es 5 - 1 8 % .
Hiperhomocisteinemia
La h o m o c i s t e í n a es un producto intermedio del m e t a b o l i s m o de la
m e t i o n i n a , y se ha d e m o s t r a d o que i n c r e m e n t o s l e v e s - m o d e r a d o s en sus
v a l o r e s p l a s m á t i c o s c o n s t i t u y e n u n factor d e riesgo t r o m b ó t i c o . L a h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a m o d e r a d a (> 15 p m o l / 1 ) a u m e n t a 2 v e c e s el riesgo de
trombosis venosa. El m e c a n i s m o por el que la h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a
c o n t r i b u y e a l riesgo t r o m b ó t i c o n o h a s i d o del t o d o a c l a r a d o , a u n q u e s e
h a d e s c r i t o u n a a c c i ó n c i t o t ó x i c a sobre e l e n d o t e l i o vascular. E s p o s i b l e
encontrar concentraciones plasmáticas elevadas de homocisteína en
a p r o x i m a d a m e n t e e l 5 % d e l a p o b l a c i ó n general. D i c h a s c o n c e n t r a c i o n e s
están i n f l u e n c i a d a s p o r factores tanto a m b i e n t a l e s c o m o g e n é t i c o s . D e n tro de l o s a m b i e n t a l e s el m á s i m p o r t a n t e es la d e f i c i e n c i a de f o l a t o s y
v i t a m i n a s B o B (cofactores e n e l m e t a b o l i s m o d e h o m o c i s t e í n a ) . E n t r e
l o s factores g e n é t i c o s d e s t a c a u n p o l i m o r f i s m o g e n é t i c o e n u n a e n z i m a
que p a r t i c i p a en el m e t a b o l i s m o de la m e t i o n i n a : m e t i l e n t e t r a h i d r o f o l a t o
reductasa ( M T H F R ) . U n a mutación puntual (C por T) en el nucleótido
6 7 7 del gen d e l a M T H F R s e t r a d u c e e n u n c a m b i o d e a l a n i n a por v a l i n a
e n e l a m i n o á c i d o 2 2 3 , y esta s u s t i t u c i ó n c o n d i c i o n a u n a t e r m o l a b i l i d a d
de la e n z i m a , de forma que a 37 °C su a c t i v i d a d es un 5 0 % m e n o r que la
de la v a r i a n t e n o r m a l . No está claro que esta variante de la M T H F R c o n s t i t u y a por sí m i s m a un factor de riesgo t r o m b ó t i c o , p e r o sí se ha d e m o s trado un aumento en la i n c i d e n c i a de trombosis en los portadores
h o m o c i g o t o s de la m i s m a , e s p e c i a l m e n t e en c a s o s de d e f i c i e n c i a v i t a m í nica concomitante.
6
a 2
Valores plasmáticos
de
factores
de
la
coagulación
El valor elevado de factor VIII coagulante es un factor de riesgo de
T E V r e c i e n t e m e n t e i d e n t i f i c a d o . Los v a l o r e s p l a s m á t i c o s e l e v a d o s están
presentes en el 1 0 % de la población general y en el 2 5 % de los pacientes c o n t r o m b o s i s v e n o s a . A d e m á s , los v a l o r e s e l e v a d o s de factor VIH son
t a m b i é n un factor de riesgo de r e c u r r e n c i a t r o m b ó t i c a . P o r otra parte,
t a m b i é n los valores e l e v a d o s de otros factores de la c o a g u l a c i ó n c o m o el
fibrinógeno, factor I X , factor XI o el factor i n h i b i d o r de la fibrinolisis activ a d o p o r t r o m b i n a ( T A F I ) p a r e c e n a s o c i a r s e a un a u m e n t o del riesgo de
TEV.
Resistencia a la PCA no asociada al factor
V Leiden
A u n q u e la c a u s a m á s f r e c u e n t e de R P C A es la p r e s e n c i a del factor V
L e i d e n , e n o c a s i o n e s e s p o s i b l e e n c o n t r a r n o s ante u n p a c i e n t e c o n R P C A
en a u s e n c i a de d i c h a m u t a c i ó n . Esta R P C A no c a u s a d a por el factor V
L e i d e n p u e d e ser de origen g e n é t i c o o adquirido. El origen g e n é t i c o se ha
s u g e r i d o p o r la e x i s t e n c i a de f a m i l i a s c o n R P C A s i n f a c t o r V L e i d e n , y
por l a d e s c r i p c i ó n d e otras variantes g e n é t i c a s c a u s a n t e s d e R P C A c o m o
el h a p l o t i p o H R 2 del factor V, si b i e n la i m p o r t a n c i a c l í n i c a de estas
variantes p a r e c e ser m e n o r que la del factor V L e i d e n .
Entre las causas adquiridas de R P C A , las m e j o r c o n o c i d a s son el
e m b a r a z o , el c o n s u m o de a n t i c o n c e p t i v o s orales, o a l g u n o s t u m o r e s . La
p r e s e n c i a de R P C A en a u s e n c i a de factor V L e i d e n se a s o c i a t a m b i é n a un
a u m e n t o del riesgo de T E V .
Anticuerpos
antifosfolípido
L o s a n t i c u e r p o s a n t i f o s f o l í p i d o s o n a u t o a n t i c u e r p o s dirigidos frente
al c o m p l e j o f o r m a d o por f o s f o l í p i d o s a m ó n i c o s y d e t e r m i n a d a s p r o t e í nas. E x i s t e n diversos a n t i c u e r p o s antifosfolípido e n función d e s u r e a c t i v i d a d frente a diferentes fosfolípidos. En el laboratorio p u e d e n detectarse
c o m o a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a (dirigidos frente a l c o m p l e j o c a r d i o lipina-(3 -glucoproteína I) o c o n la p o s i t i v i d a d del a n t i c o a g u l a n t e l ú p i c o ,
q u e i n t e r f i e r e c o n l a s p r u e b a s de c o a g u l a c i ó n de l a b o r a t o r i o in vitro
d e p e n d i e n t e s de fosfolípidos.
2
E l s í n d r o m e antifosfolípido ( S A F ) s e c a r a c t e r i z a p o r l a a s o c i a c i ó n d e
e p i s o d i o s t r o m b ó t i c o s (tanto arteriales, c o m o v e n o s o s ) , abortos de repetic i ó n , t r o m b o c i t o p e n i a y p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s antifosfolípido. Se distingue entre S A F primario y secundario, este último cuando se asocia
c o n otras e n f e r m e d a d e s , la m á s frecuente el l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o .
La presencia de anticuerpos antifosfolípido, independientemente de la
e x i s t e n c i a o no de p a t o l o g í a a s o c i a d a , s u p o n e un a u m e n t o del riesgo de
trombosis. En nuestro país, a p r o x i m a d a m e n t e el 5% de los pacientes
diagnosticados de trombosis venosa tiene anticuerpos antifosfolípido,
m i e n t r a s que sólo están p r e s e n t e s en el 1-2% de la p o b l a c i ó n sana.
Para e s t a b l e c e r la p o s i t i v i d a d del a n t i c o a g u l a n t e l ú p i c o se r e q u i e r e la
p r o l o n g a c i ó n d e u n t i e m p o d e c o a g u l a c i ó n d e p e n d i e n t e d e fosfolípidos
(el m á s u s a d o es la p r u e b a del v e n e n o de v í b o r a R u s s e l d i l u i d o ) , a u s e n c i a d e n o r m a l i z a c i ó n tras l a i n c u b a c i ó n c o n p l a s m a n o r m a l (se c o n f i r m a
la p r e s e n c i a de un i n h i b i d o r ) y d e m o s t r a c i ó n de que el i n h i b i d o r es fosfolípido d e p e n d i e n t e m e d i a n t e l a a d i c i ó n d e u n e x c e s o d e f o s f o l í p i d o s .
La cuantificación de los anticuerpos anticardiolipina se puede realizar
mediante métodos comerciales.
156
Chanarin I. Laboratory haematology. An account of laboratory techniques. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1989.
Feliu E, Aguilar JA, Woessner S, Rozman M, Florensa L, San Miguel JF, et al. Principios
generales de la exploración del enfermo con una hemopatía. En: Farreras Rozman, editor. Medicina interna. 14? ed. Madrid: Elsevier Harcourt; 2000. p. 1831-64.
Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, Me Glave P. Hematology. Basic principles and practice. 4. ed. Philadelphia: Elsevier Inc. Churchill Livingstone; 2005.
Lecumberri R, Sánchez Antón MP, Feliu J, Rocha E. Trombofilia venosa. Clasificación,
implicaciones clínicas y terapéuticas. Medicine (Bare]. 2004;9:1393-400.
Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives Corrons JL, Castillo R, Woessner S. Hematología clínica.
4? ed. Madrid: Elsevier Harcourt; 2 0 0 1 .
a
Capítulo
EXÁMENES DE SANGRE. INMUNIDAD
M E D I A D A POR CÉLULAS. SEROLOGÌA
Y DIAGNÓSTICO INMUNOBIOLÓGICO
J. R. Yuste, D. Moreno, I. Melero
ANTICUERPO MONOCLONAL
E s u n a m o l é c u l a d e i n m u n o g l o b u l i n a p r o d u c i d a por u n l i n f o c i t o B
individual que ha sido inmortalizado por fusión celular derivada con
un m i e l o m a no secretor. Clásicamente estos anticuerpos se producen
i n m u n i z a n d o roedores c o n el antígeno de interés y fusionando los linfoc i t o s del b a z o del a n i m a l c o n las c é l u l a s del m i e l o m a para dar h i b r i d o mas inmortalizados. Estos hibridomas se siembran en microcultivos
c e l u l a r e s que aseguran la p r o d u c c i ó n del a n t i c u e r p o a partir de un ú n i c o
h i b r i d o m a p r e c u r s o r ( m o n o c l o n a l , en tanto en c u a n t o se originan de un
único linfocito B ) . Contienen una única especificidad antigénica y se
p u e d e n p r o d u c i r d e m o d o i l i m i t a d o . S u u s o h a r e v o l u c i o n a d o los laboratorios de análisis, ya que permite disponer de reactivos específicos
para c a d a p r o t e í n a y frente a otras b i o m o l é c u l a s . Por c o n t r a p o s i c i ó n , los
a n t i c u e r p o s p o l i c l o n a l e s o antisueros son a q u e l l o s purificados del suero
d e a n i m a l e s i n m u n i z a d o s c o n e l a n t í g e n o . E l a p r o v e c h a m i e n t o d e activ i d a d b i o l ó g i c a d e l o s a n t i c u e r p o s está p e r m i t i e n d o s u d e s a r r o l l o e n e l
t r a t a m i e n t o de e n f e r m e d a d e s n e o p l á s i c a s e inflamatorias c r ó n i c a s . P a r a
su u s o en h u m a n o s , h a n sido c r u c i a l e s estrategias de i n g e n i e r í a g e n é t i c a
que h a n p e r m i t i d o e l i m i n a r las s e c u e n c i a s de i n m u n o g l o b u l i n a de ratón
s u s t i t u y é n d o l a s por s e c u e n c i a s d e i n m u n o g l o b u l i n a h u m a n a r e s p e t a n d o
e l sitio d e u n i ó n a l a n t í g e n o ( a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s h u m a n i z a d o s ) .
IIMMUIMOFLUORESCEIMCIA
Es el c o n j u n t o de t é c n i c a s q u e p e r m i t e n la d e t e c c i ó n de a n t í g e n o s o
a n t i c u e r p o s que se e n c u e n t r a n fijados a u n a matriz ( c o m o p. ej., un corte
de tejido o u n a s u s p e n s i ó n c e l u l a r ) , u t i l i z a n d o a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s
o p o l i c l o n a l e s c o n j u g a d o s a un f l u o r o c r o m o ( s u s t a n c i a fluorescente, es
decir, que e x c i t a d a c o n luz de u n a longitud de o n d a e m i t e fotones a u n a
longitud de o n d a distinta que es detectable m e d i a n t e el ojo h u m a n o o fotomultiplicadores electrónicos). Tiene múltiples aplicaciones en microb i o l o g í a e i n m u n o l o g í a . P o r i n m u n o f l u o r e s c e n c i a directa se e n t i e n d e el
uso de un a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l o antisuero d i r e c t a m e n t e m a r c a d o c o n
u n f l u o r o c r o m o , m i e n t r a s que p o r i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i n d i r e c t a s e ent i e n d e e l uso d e u n a n t i c u e r p o s e c u n d a r i o m a r c a d o c o n e l f l u o r o c r o m o
que r e c o n o c e e s p e c í f i c a m e n t e a n t i c u e r p o p r i m a r i o n o m a r c a d o .
C I T O M E T R Í A DE F L U J O
Es u n a t é c n i c a instrumental que permite cuantificar y analizar características de células en s u spens i ón en u n a fase fluida. Se fundamenta en hacer i n c i d i r u n o o varios h a c e s de láser de longitud de onda definida sobre
un c h o rr o no t u r b u l e n t o de u n a s o l u c i ó n en la q u e c i r c u l a n las c é l u l a s a
gran velocidad. Un sistema de fotomultiplicadores detecta las variaciones
ó p t i c a s i n d u c i d a s p o r las c é l u l a s que p e r m i t e n a n a l i z a r d e m o d o i n d i v i dualizado algunos parámetros de sus células que c o r r e l a c i o n a n c o n su tam a ñ o y granularidad (relativamente específicos de cada subtipo l e u c o c i t a rio), así c o m o su c a p a c id a d de emitir fluorescencia. Un sistema informático
a c o p l a d o al aparato es capaz de representar los datos de un n ú m e r o importante de células de la s u s p e n s i ó n y acotar el análisis a c é l u l a s de unas características determinadas. Estos instrumentos c o m b i n a d o s c o n t é c n i c a s de
i n m u n o f l u o r e s c e n c i a directa o indirecta permiten identificar las diferentes
p o b l a c i o n e s de l e u c o c i t o s tanto n o r m a l e s c o m o m a l i g n o s .
A N T Í G E N O S D E D I F E R E N C I A C I Ó N LEUCOCITARIA
S o n proteínas (habitualmente glucoproteínas) que se e n c u e n t r a n en la
superficie de las distintas p o b l a c i o n e s de l e u c o c i t o s y de otros tipos c e l u lares, d e forma que p u e d e n ser d e t e c t a d a s m e d i a n t e a n t i c u e r p o s m o n o clonales específicos. Para su conocimiento, se han realizado talleres
i n t e r n a c i o n a l e s que agruparon los diferentes a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s
de a c u e r d o al a n t í g e n o de m e m b r a n a al que se u n e n . E s t o dio lugar a la
n o m e n c l a t u r a de CD (cluster of diferentiation), ya que el a n t í g e n o de
m e m b r a n a se i d e n t i f i c a b a por el c o n j u n t o de a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s
que lo r e c o n o c í a n . D e s d e el p u n t o de vista a n a l í t i c o , p e r m i t i ó identificar
las diferentes p o b l a c i o n e s de c é l u l a s del s i s t e m a i n m u n i t a r i o y e s c l a r e c e r
l a f u n c i ó n d e estas p r o t e í n a s d e m e m b r a n a e n l a i n t e r a c c i ó n c o n otras
proteínas para ser mediadores tanto de la adhesión o c o m u n i c a c i ó n
intercelular, c o m o de la t r a n s m i s i ó n de s e ñ a l e s b i o q u í m i c a s o b i e n en el
r e c o n o c i m i e n t o del antígeno. Se m e n c i o n a n a c o n t i n u a c i ó n algunos antígenos de diferenciación por su interés en el estudio de p o b l a c i o n e s
l e u c o c i t a r i a s y que se estudian h a b i t u a l m e n t e de forma cuantitativa m e diante c i t o m e t r í a de flujo.
M a r c a d o r e s de linfocitos T
•
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C D 3 : c o n j u n t o de c a d e n a s p o l i p e p t í d i c a s e s p e c í f i c a s de l i n f o c i t o s T.
Se a s o c i a n al r e c e p t o r d i m é r i c o e s p e c í f i c o de antígeno (TCR) de estas
c é l u l a s y están i m p l i c a d o s en la t r a n s d u c c i ó n de s e ñ a l e s b i o q u í m i c a s
que sigue al r e c o n o c i m i e n t o del antígeno.
C D 4 : se utiliza c o m o m a r c a d o r de c é l u l a s T c o o p e r a d o r a s ( T h ) . íntera c c i o n a c o m o c o r r e c e p t o r c o n m o l é c u l a s H L A d e c l a s e I I que presentan antígeno a las c é l u l a s CD4. Es u n o de los r e c e p t o r e s que u s a n los
virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a (VIH-1 y V I H - 2 ) para a c c e d e r
al interior celular.
C D 5 : m a r c a d o r de células T y de u n a p o b l a c i ó n de linfocitos B que es
la que se m a l i g n i z a en la l e u c e m i a / l i n f o m a l i n f o c í t i c a c r ó n i c a y en el
linfoma del m a n t o .
C D 8 : m a r c a d o r de l i n f o c i t o s T c i t o t ó x i c o s y de s u s p r e c u r s o r e s . La
p r o t e í n a a c t ú a c o m o u n c o r r e c e p t o r para e l r e c e p t o r d e a n t í g e n o d e
estos linfocitos i n t e r a c c i o n a n d o c o n las m o l é c u l a s de H L A de clase I
que les p r e s e n t a n antígeno.
C D 6 9 y C D 2 5 : se u t i l i z a n c o m o m a r c a d o r e s de linfocitos T a c t i v a d o s
r e c i e n t e m e n t e por su antígeno.
C D 4 5 R O : isoforma de la m o l é c u l a CD45 que se expresa selectivam e n t e en p o b l a c i o n e s de linfocitos T m e m o r i a .
M a r c a d o r e s de linfocitos B
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C D 1 9 , C D 2 0 , C D 2 1 , C D 2 3 , H L A - D R e i n m u n o g l o b u l i n a de m e m b r a na (IgM o IgD a n c l a d a a m e m b r a n a ) : se u t i l i z a n p a r a c a r a c t e r i z a r estas e s t i r p e s c e l u l a r e s e n c a r g a d a s d e l a p r o d u c c i ó n d e a n t i c u e r p o s .
Existe una subpoblación de linfocitos B que coexpresa CD5, la cual
está i m p l i c a d a en la p r o d u c c i ó n de anticuerpos naturales (T independientes) y que se maligniza en la l e u c e m i a / l i n f o m a linfocítica
crónica.
C D 1 0 : e x p r e s a d o por p r e c u r s o r e s de c é l u l a s B, es ú t i l en el diagnóst ic o de l e u c e m i a s agudas linfoblásticas.
C D 5 8 : se utiliza c o m o un m a r c a d o r de c é l u l a s p l a s m á t i c a s .
Otros marcadores
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M a r c a d o r e s de c é l u l a s natural killer. C D 1 6 , C D 5 6 y c a r e n c i a de C D 3 .
Marcadores de células mieloides: C D l l b , CD15 (granulocitos),
C D 1 4 y C D l l c (estirpe m o n o c i t a r i a ) , C D l a y C D l l c (células dendríticas).
A n t í g e n o C D 4 5 : se e x p r e s a en todas las p o b l a c i o n e s l e u c o c i t a r i a s .
C D 3 4 y C D 1 3 3 : se e x p r e s a n en p r e c u r s o r e s h e m a t o p o y é t i c o s i n m a duros (células m a d r e h e m a t o p o y é t i c a s ) .
C D 1 5 : se utiliza c o m o m a r c a d o r de neutrófilos.
160
INMUNOHISTOQUÍMICA
Es el c o n j u n t o de t é c n i c a s b a s a d a s en la d e t e c c i ó n de antígenos sobre
cortes tisulares utilizando anticuerpos conjugados con proteínas con
actividad e n z i m á t i c a , c o m o la p e r o x i d a s a del rábano o fosfatasa alcalina. La fijación p o r los anticuerpos de sustratos apropiados permite teñir
las estructuras tisulares que e x p r e s a n el a n t í g e n o de i n t e r é s . T i e n e gran
aplicación en los laboratorios de anatomía patológica para el diagnóstico y c l a s i f i c a c i ó n de las l e s i o n e s t u m o r a l e s .
ELISA
Es la abreviatura del t é r m i n o inglés EnzymeLinkedImmunoabsorbent
Assay (ensayo de i n m u n o a b s o r c i ó n a c o p l a d o a e n z i m a ) . Es un c o n j u n t o
de t é c n i c a s de d e t e c c i ó n de a n t í g e n o s o a n t i c u e r p o s b a s a d a en la absorc i ó n de proteínas a p o c i l i o s de u n a p l a c a de p l á s t i c o tratada para favorec e r su c a p a c i d a d de absorber p r o t e í n a s (antígenos o a n t i c u e r p o s ) , de forma que en los pocilios se pueden incubar con s o l u c i o n e s muestra que
c o n t i e n e n anticuerpos o antígenos. La r e a c c i ó n antígeno a n t i c u e r p o se revela m e d i a n t e u n a r e a c c i ó n e n z i m á t i c a que c a m b i a el c o l o r y se cuantifica por la absorbancia de luz del fluido a u n a determinada longitud de
onda. Permite detectar antígenos presentes en u n a muestra c o m p l e j a y
cuantificarlos d e a c u e r d o c o n u n a serie d e d i l u c i o n e s patrón d e c o n c e n t r a c i ó n c o n o c i d a , así c o m o para c u a n t i f i c a r a n t i c u e r p o s p r e s e n t e s e n e l
suero u otro fluido b i o l ó g i c o c u a n d o se u t i l i z a el a n t í g e n o a d s o r b i d o al
p l á s t i c o y se d e t e r m i n a la m á x i m a d i l u c i ó n del suero que m a n t i e n e activ i d a d (título). Por su s e n c i l l e z , las pruebas en éste y p a r e c i d o s formatos se
utilizan en m ú l t i p l e s tests diagnósticos cualitativos y cuantitativos.
Las t é c n i c a s de E L I S A h a n sustituido a las t é c n i c a s basadas en mareaje
radioactivo de antígenos o anticuerpos (como el r a d i o i n m u n o e n s a y o ) por
su s e n c i l l e z . S i n embargo, la m a y o r s e n s i b i l i d a d de la d e t e c c i ó n de isótopos radioactivos reserva las t é c n i c a s de r a d i o i n m u n o e n s a y o para la detección y cuantificación de polipéptidos, que c o m o algunas hormonas,
fluctúan su c o n c e n t r a c i ó n a valores inferiores a las d e c e n a s de pg/ml.
INMUNOBLOTO
WESTERN BLOT
S o n t é c n i c a s de d e t e c c i ó n de antígeno en las que las p r o t e í n a s de u n a
suspensión complejas son separadas mediante electroforesis utilizando habitualmente u n a t é c n i c a que las dispone en un gel separadas en función de
su tamaño o peso molecular. El contenido del gel se transfiere a u n a matriz
superpuesta de papel de nitrocelulosa o una sustancia similar en la que quedan fijadas las p r o t e í n a s en i d é n t i c a d i s p o s i c i ó n a la que t e n í a n en el gel.
Esta matriz de n i t r o c e l u l o s a se i n c u b a c o n anticuerpos específicos de u n a
proteína y se revela con una reacción enzimática que permite visualizar o no
la b a n d a de interés que aparece en el peso m o l e c u l a r correspondiente.
TOLL
LIKE RECEPTORS
El toll like receptors ( T L R ) es el c o n j u n t o de r e c e p t o r e s e x p r e s a d o s
por l e u c o c i t o s q u e p e r m i t e n l a d e t e c c i ó n d e s u s t a n c i a s que d e n o t a n l a
presencia de gérmenes (patrones moleculares de gérmenes). Son imp o r t a n t e s para p o n e r en m a r c h a la r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a i n n a t a y p a r a
permitir la puesta en m a r c h a de la respuesta inmunitaria adaptativa
m e d i a d a por a n t i c u e r p o s y por linfocitos T e s p e c í f i c o s . Se l l a m a n así por
su p a r e c i d o al r e c e p t o r T O L L de la m o s c a del vinagre que detecta la pres e n c i a de i n f e c c i o n e s fúngicas y p o n e en m a r c a la p r o d u c c i ó n de sustancias fungicidas. S e c o n o c e n 1 1 T L R e n e l g e n o m a h u m a n o c o n c a p a c i d a d
de detectar p a t r o n e s m o l e c u l a r e s a s o c i a d o s a patógenos c o m o el l i p o p o l i s a c á r i d o ( T L R - 4 ) , á c i d o l i p o t e c o i d e o y o t r a s s u s t a n c i a s de h o n g o s y
bacterias Gram+ (TLR2), Flagelina bacteriana (TLR-5), ADN de características de células procarióticas ( T L R - 9 ) , ARN de doble cadena o de
c a r a c t e r í s t i c a s v i r a l e s ( T L R - 3 y T L R - 7 ) . El r e c o n o c i m i e n t o de estas sustancias pone en marcha el sistema inmunitario innato con la producc i ó n de m e d i a d o r e s de la i n f l a m a c i ó n , p é p t i d o s b a c t e r i c i d a s (defensinas)
y p r o m u e v e la p r e s e n t a c i ó n a n t i g é n i c a p r o d u c t i v a a l i n f o c i t o s T p a r a
d e s e n c a d e n a r la r e s p u e s t a adaptativa.
CITOCINAS
S o n polipéptidos o proteínas segregadas por células no endocrinas
( e n d o t e l i o , f i b r o b l a s t o s o l e u c o c i t o s ) q u e i n f l u y e n s o b r e las f u n c i o n e s
b i o l ó g i c a s de c é l u l a s del entorno. R e g u l a n todos los p r o c e s o s b i o l ó g i c o s
i m p o r t a n t e s , i n c l u y e n d o el c r e c i m i e n t o y la a c t i v a c i ó n celular, la inflam a c i ó n , la r e p a r a c i ó n tisular, la fibrosis, la morfogénesis y la i n m u n i d a d .
P r o c e d e n de genes e s p e c í f i c o s y a c t ú a n c o m o m e d i a d o r e s sobre las células diana con receptores apropiados de m e m b r a n a . C o m p r e n d e n las
i n t e r l e u c i n a s ( c i t o c i n a s p r o d u c i d a s p o r l e u c o c i t o s ) , los interferones (descritos o r i g i n a l m e n t e c o m o s u s t a n c i a s c a p a c e s d e interferir c o n l a i n f e c c i ó n viral de c u l t i v o s c e l u l a r e s tratados c o n estas p r o t e í n a s ) , los factores
de n e c r o s i s t u m o r a l , los factores e s t i m u l a n t e s de c o l o n i a s que c o n t r o l a n
la h e m a t o p o y e s i s y las q u i m i o c i n a s (polipéptidos e n d ó g e n o s c o n actividad q u i m i o t á c t i c a para diferentes p o b l a c i o n e s de l e u c o c i t o s ) . A c o n t i n u a c i ó n se e n u m e r a n algunas de las m á s c o n o c i d a s :
1. La IL-1 p r o c e d e de diversos t i p o s c e l u l a r e s (en e s p e c i a l m o n o c i t o s ,
pero t a m b i é n e n d o t e l i o , e p i t e l i o s y l i n f o c i t o s ) . P r á c t i c a m e n t e todas
las células del organismo t i e n e n r e c e p t o r e s para la I L - 1 . En el s i s t e m a
i n m u n e , la IL-1 e s t i m u l a las c é l u l a s T y B y sobre todo está i m p l i c a d a
en la i n d u c c i ó n de respuestas inflamatorias s i s t é m i c a s ( e s t i m u l a n d o
la p r o d u c c i ó n de p r o s t a g l a n d i n a s y de e n z i m a s degradativas c o m o
l a c o l a g e n a s a ) . E n e l h i p o t á l a m o a c t ú a i n d u c i e n d o fiebre (junto c o n
el factor de n e c r o s i s t u m o r a l a s o n el l l a m a d o p i r ó g e n o e n d ó g e n o ) .
En el hígado i n d u c e la p r o d u c c i ó n de reactantes de fase aguda.
2 . L a IL-2 p r o c e d e d e l o s l i n f o c i t o s T , f u n d a m e n t a l m e n t e C D 4 + , p e r o
t a m b i é n C D 8 + . A c t ú a c o m o facilitador de la r e s p u e s t a i n m u n e y clás i c a m e n t e se ha c o n s i d e r a d o el factor de c r e c i m i e n t o y activador m á s
i m p o r t a n t e de los l i n f o c i t o s T. T a m b i é n a c t ú a sobre los l i n f o c i t o s B,
macrófagos, o l i g o d e n d r o c i t o s y natural killer p o t e n c i a n d o su actividad. P u e d e t e n e r efecto a n t i t u m o r a l (se u t i l i z a en el t r a t a m i e n t o del
c a r c i n o m a r e n a l y del m e l a n o m a ) . S i n embargo, o b s e r v a c i o n e s realizadas en ratones carentes de esta c i t o c i n a y su r e c e p t o r i n d i c a n fuert e m e n t e q u e e s t á i m p l i c a d a e n l a i n d u c c i ó n d e t o l e r a n c i a frente a
a n t í g e n o s p r o p i o s al p o t e n c i a r la f u n c i ó n de c é l u l a s T r e g u l a d o r a s
( c é l u l a s T s u p r e s o r a s ) y f a v o r e c e r la m u e r t e c e l u l a r p r o g r a m a d a de
linfocitos T a c t i v a d o s .
3. La IL-3 e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o de p r e c u r s o r e s de varias líneas h e m a t o p o y é t i c a s . M u y p o s i b l e m e n t e está i m p l i c a d a d e f o r m a c r u c i a l e n
la d i f e r e n c i a c i ó n de las c é l u l a s naturales productoras de I F N de tipo I
( c é l u l a s d e n d r í t i c a s p l a s m a c i t o i d e s ) q u e s e p o s t u l a n c o m o los principales m e c a n i s m o s de d e t e c c i ó n de virus capaces de causar virem i a para p o n e r e n m a r c h a u n a r e s p u e s t a i n m u n i t a r i a s i s t é m i c a .
4. La IL-4 actúa p r i n c i p a l m e n t e sobre los linfocitos B, i n d u c i e n d o su activ a c i ó n y diferenciación, sobre todo h a c i a la p r o d u c c i ó n de I g G l e IgE.
Los valores elevados de IL-4 d e s e m p e ñ a n un p a p e l fundamental en las
enfermedades alérgicas. A c t ú a t a m b i é n sobre los linfocitos T, p r o m o v i e n d o la diferenciación T h 2 (productores de IL-4, I L - 1 3 , IL-5 pero no
de IFN-7). Tiene un papel importante en la defensa frente a h e l m i n t o s .
5. La IL-5 es un p o t e n t e factor de c r e c i m i e n t o para los eosinófilos. Es la
r e s p o n s a b l e de la eosinofilia de las e n f e r m e d a d e s parasitarias.
6 . L a IL-6 está p r o d u c i d a por m u c h o s tipos c e l u l a r e s , i n c l u y e n d o linfoc i t o s T y B, m a c r ó f a g o s , f i b r o b l a s t o s y c é l u l a s e n d o t e l i a l e s . T i e n e
múltiples funciones ejercidas sobre múltiples tipos celulares. Su
p a p e l es e s p e c i a l m e n t e r e l e v a n t e en la d i f e r e n c i a c i ó n de los l i n f o c i tos B e n c é l u l a s p l a s m á t i c a s . E n e l h í g a d o p r o m u e v e l a s í n t e s i s d e
r e a c t a n t e s de fase aguda y la r e g e n e r a c i ó n de h e p a t o c i t o s . La IL-6 se
ha involucrado en la patogenia del m i e l o m a múltiple. P e r t e n e c e a
u n a familia de c i t o c i n a s i m p l i c a d a s en r e g e n e r a c i ó n tisular.
7. La IL-7 se origina en el estroma de la m é d u l a ósea y e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o de las células B activadas. T a m b i é n se p r o d u c e en el timo, donde actúa sobre el c r e c i m i e n t o y m a d u r a c i ó n de los t i m o c i t o s y de los
linfocitos T. J u n t o c o n la I L - 1 5 es c r u c i a l para m a n t e n e r la supervivencia de linfocitos en el organismo y su d i s p o n i b i l i d a d regula el n ú m e r o
de los m i s m o s , así c o m o la s u p e r v i v e n c i a de linfocitos m e m o r i a .
8. La IL-8 se trata de la p r i m e r a q u i m i o c i n a d e s c u b i e r t a p o r su c a p a c i dad de atraer neutrófilos al foco inflamatorio. En c o n d i c i o n e s de
i n f l a m a c i ó n e s p r o d u c i d a p o r l a m a y o r í a d e l a s c é l u l a s d e l organismo, especialmente macrófagos y células endoteliales. Tiene un
p a p e l m u y r e l e v a n t e en la i n f l a m a c i ó n aguda f a v o r e c i e n d o la migrac i ó n celular, sobre todo de los neutrófilos.
9. La IL-10 se c o n o c e también c o m o factor inhibidor de la síntesis de
c i t o c i n a s . I n h i b e la p r o d u c c i ó n de IFN-7, la p r e s e n t a c i ó n de antíge-
n o s y la p r o d u c c i ó n de I L - 1 , IL-6 y T N F - a por los m a c r ó f a g o s . Tamb i é n es i m p o r t a n t e en la a c t i v a c i ó n de los linfocitos B.
10. La IL-11 se p r o d u c e en las células del estroma de la m é d u l a ósea.
I n d u c e y r e g u l a la t r o m b o p o y e s i s de a c u e r d o c o n sus e f e c t o s en la
formación y m a d u r a c i ó n de c o l o n i a s de m e g a c a r i o c i t o s . T a m b i é n
a u m e n t a la p r o d u c c i ó n de a n t i c u e r p o s y de r e a c t a n t e s de fase aguda.
1 1 . L a I L - 1 2 e s u n factor c r u c i a l p a r a i n d u c i r l a r e s p u e s t a i n m u n i t a r i a
c e l u l a r f a v o r e c i e n d o las respuestas T h l , l a a c t i v a c i ó n d e macrófagos
y de c é l u l a s natural killery la p r o d u c c i ó n de I F N - y de f o r m a antígeno independiente. D e s e m p e ñ a un papel crucial en la i n d u c c i ó n
de r e s p u e s t a c i t o t ó x i c a l l e v a d a a c a b o los linfocitos T C D 8 + .
1 2 . La IL-13 p o s e e u n a estructura y f unci ón s i m i l a r e s a la IL-4, c o n la que
comparte receptor y la mayoría de sus funciones. Se considera un
m e d i a d o r fundamental de las r e a c c i o n e s de h i p e r s e n s i b i l i d a d m e d i a das por IgE.
1 3 . La I L - 1 4 es un factor p r o d u c i d o por los l i n f o c i t o s T q u e e s t i m u l a la
proliferación de linfocitos B e i n h i b e la síntesis de i n m u n o g l o b u l i n a s .
1 4 . La I L - 1 5 i n d u c e la p r o l i f e r a c i ó n y a c t i v a c i ó n de los l i n f o c i t o s T y de
las células natural killer. Es absolutamente necesaria para la diferenciac i ó n de c é l u l a s natural killer y m a n t i e n e j u n t o c o n la IL-7 la superviv e n c i a de p o b l a c i o n e s de células T m e m o r i a (que h a n tenido contacto
previo c o n el antígeno). Durante la a c t i v a c i ó n de linfocitos T, se sabe
que d e s e m p e ñ a un papel trascendental en mantener su supervivencia.
1 5 . La IL-16 es un factor quimiotáctico de los linfocitos T CD4+, m o n o c i t o s
y eosinófilos. T a m b i é n i n h i b e la activación de los linfocitos T a través
del receptor CD3. La I L - 1 6 p a r e c e inhibir la r e p l i c a c i ó n del VIH.
1 6 . La IL-17 se p r o d u c e en los l i n f o c i t o s T C D 4 + y favorece la s e c r e c i ó n
de otras c i t o c i n a s .
1 7 . La I L - 1 8 p r o c e d e de los q u e r a t i n o c i t o s y los macrófagos. E s t i m u l a la
p r o d u c c i ó n de IFN-y y la c i t o t o x i c i d a d de las c é l u l a s natural killer.
1 8 . El factor de n e c r o s i s t u m o r a l ( T N F ) . Su n o m b r e original o b e d e c e a la
i n f l a m a c i ó n h e m o r r á g i c a c o n n e c r o s i s que p r o d u c e e n las n e o p l a s i a s ,
p o r s u e f e c t o e n e l e n d o t e l i o v a s c u l a r . S i n e m b a r g o , sus f u n c i o n e s
son m á s a m p l i a s , y a que d e s e m p e ñ a n u n p a p e l m u y i m p o r t a n t e e n l a
inflamación sistémica: activan a linfocitos y macrófagos; estimulan
l a s í n t e s i s d e r e a c t a n t e s d e fase a g u d a y d e m á s T N F - a ; a c t i v a n e l
endotelio, i n d u c i e n d o la expresión de m o l é c u l a s de adhesión, y
a u m e n t a n las r e a c c i o n e s de citotoxicidad. Constituye, además, un
pirógeno e n d ó g e n o en los s í n d r o m e s febriles. E x i s t e n dos tipos:
a) T N F - a o c a q u e c t i n a , p r o d u c i d a en su m a y o r í a p o r m o n o c i t o s y
macrófagos, a u n q u e t a m b i é n p o r l i n f o c i t o s , c é l u l a s natural killer,
fibroblastos, m a s t o c i t o s y otras.
b) TNF-(3 o l i n f o t o x i n a , p r o d u c i d a e x c l u s i v a m e n t e p o r l i n f o c i t o s T.
El TNF-(3 se u n e a los m i s m o s r e c e p t o r e s q u e el T N F - a y r e a l i z a
f u n c i o n e s análogas.
E n c l í n i c a , e l T N F - a h a sido i n v o l u c r a d o e n l a patogenia d e l a c a q u e x i a y a n e m i a a s o c i a d a s a distintos p r o c e s o s . A u m e n t a en el suero de
algunos p a c i e n t e s c o n cáncer, en el s h o c k s é p t i c o (del que es el m e d i a d o r
m á s i m p o r t a n t e ) , en la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c r ó n i c a d e s c o m p e n s a d a y
e n e l fallo h e p á t i c o f u l m i n a n t e . A b u n d a e n las s e c r e c i o n e s b r o n c o p u l m o n a r e s del s í n d r o m e de distrés respiratorio del adulto, en el L C R de la
meningitis bacteriana y en el suero de la m e n i n g o c ó c i c a . También en
la m a l a r i a c o m p l i c a d a y en el l í q u i d o s i n o v i a l de p a c i e n t e s c o n artritis
r e u m a t o i d e . E l T N F - a t a m b i é n p a r e c e ser u n a c i t o c i n a inflamatoria c l a v e
en la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo en la enfermedad
de Crohn.
E n los ú l t i m o s a ñ o s s e está e m p l e a n d o e l a n t i c u e r p o e s p e c í f i c o antiT N F - a (infliximab) o su receptor soluble (etanercept) para bloquear el
efecto n o c i v o de la c i t o c i n a en enfermedades c o m o la artritis reumat o i d e o la e n f e r m e d a d de Crohn, c o n r e s u l t a d o s satisfactorios. La reactiv a c i ó n de focos de t u b e r c u l o s i s en a l g u n o s de estos p a c i e n t e s h a b l a del
p a p e l t r a s c e n d e n t a l q u e d e s e m p e ñ a esta c i t o c i n a en la d e f e n s a frente a
micobacterias.
E x i s t e u n a familia de m o l é c u l a s c o n h o m o l o g í a con el T N F y otra
familia con h o m o l o g í a a sus r e c e p t o r e s . Estas familias de c i t o c i n a s y
proteína de m e m b r a n a desempeñan funciones pleotrópicas, pero de
modo característico varios miembros, c o m o el propio TNF, pueden
d e s e n c a d e n a r a p o p t o s i s (muerte c e l u l a r p r o g r a m a d a ) e n las c é l u l a s q u e
expresan su receptor específico. Estos fenómenos reguladores son de
gran i m p o r t a n c i a e n l a h o m e o s t a s i s t i s u l a r d e l t e j i d o l i n f o i d e y o t r o s
tejidos.
INTERFERONES
Se d i s t i n g u e n dos tipos de interferón (IFN): el I F N tipo I, q u e agrupa
al I F N - a y al IFN-p, y el tipo II, que c o r r e s p o n d e al IFN-y.
•
•
El I F N - a y el I F N - p s o n p r o d u c i d o s p o r todos los tipos c e l u l a r e s ; su
síntesis es e s t i m u l a d a c u a n d o la c é l u l a sufre u n a i n f e c c i ó n viral. Las
p r i n c i p a l e s c é l u l a s p r o d u c t o r a s son los m o n o c i t o s , macrófagos, fibroblastos y algunas células epiteliales. Los interferones tipo I poseen
a c t i v i d a d a n t i v i r a l , r e g u l a n al a l z a las m o l é c u l a s M H C de c l a s e I y
e s t i m u l a n a los l i n f o c i t o s T, macrófagos y c é l u l a s natural killer. También poseen actividad antitumoral directa. Se ha caracterizado
r e c i e n t e m e n t e u n a p o b l a c i ó n l e u c o c i t a r i a d e n o m i n a d a c é l u l a s dendríticas plasmacitoides que están implicadas en producir grandes
c a n t i d a d e s de interferón de tipo I en respuesta a virus c a p a c e s de causar v i r e m i a .
El IFN-7 p r o v i e n e p r i n c i p a l m e n t e de los linfocitos T y de las c é l u l a s
natural killer. P r o m u e v e la a c t i v a c i ó n de los macrófagos (que a u m e n tan su p o d e r g e r m i c i d a frente a m i c r o o r g a n i s m o s i n t r a c e l u l a r e s ) y de
las c é l u l a s natural killer, a u m e n t a la e x p r e s i ó n de m o l é c u l a s M H C
de clase II y actúa c o m o c i t o c i n a proinflamatoria en las respuestas
inmunes T h l .
L o s i n t e r f e r o n e s t i p o I s o n e s e n c i a l e s en la r e s p u e s t a a n t i v i r a l , y el
interferón tipo II se ha implicado en la patogenia de enfermedades
a u t o i n m u n e s e inflamatorias diversas y en la d e f e n s a frente a parásitos
intracelulares. En la práctica clínica, se utilizan en el tratamiento de
distintos procesos. Así, el IFN-a se ha aplicado con éxito en diversos
tumores, incluyendo leucemia mieloide crónica, leucemia de células
peludas, melanoma, m i e l o m a múltiple, leucemia/linfoma de células T
a s o c i a d a al HTLV, s í n d r o m e de S é z a r y o m i c o s i s fungoide. T a m b i é n se
e m p l e a I F N - a (o su forma p e g i l a d a ) en las h e p a t i t i s v i r a l e s (sobre t o d o
C y B ] , con desaparición de la viremia en un 3 0 - 5 0 % de los casos. El
I F N - p s e u t i l i z a e n p a c i e n t e s c o n e s c l e r o s i s m ú l t i p l e para r e d u c i r e l n ú m e r o de brotes de la e n f e r m e d a d . P o r ú l t i m o , el IFN-y se ha e m p l e a d o
e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d g r a n u l o m a t o s a c r ó n i c a o fibrosis p u l m o nar i d i o p á t i c a .
A D H E S I N A S O M O L É C U L A S DE A D H E S I Ó N
Las m o l é c u l a s de a d h e s i ó n (CAM) son g l u c o p r o t e í n a s que p r o m u e v e n
la u n i ó n física entre las c é l u l a s o c o n c o m p o n e n t e s del tejido c o n j u n t i v o
(matriz extracelular]. A m e n u d o , estas m o l é c u l a s atraviesan la m e m b r a n a
c e l u l a r y se u n e n al c i t o e s q u e l e t o , facilitando el d e s p l a z a m i e n t o celular.
Se c o n o c e n , al m e n o s , 5 grandes grupos:
1. L a s s e l e c t i n a s , p r e s e n t e s en el e n d o t e l i o y los l e u c o c i t o s . P r o v o c a n
una adhesión intercelular débil. Se describen varios tipos: la select i n a E ( e n d o t e l i a l ) , la s e l e c t i n a P (plaquetaria) y la s e l e c t i n a L (leucocitaria). E s t á n i m p l i c a d a s en la f o r m a c i ó n del infiltrado i n f l a m a t o r i o
(conjunto de l e u c o c i t o s que se e x t r a v a s a n al tejido durante u n a r e a c c i ó n i n f l a m a t o r i a aguda o c r ó n i c a ) y en el tráfico de l e u c o c i t o s entre
los diferentes órganos linfoides.
2. Las integrinas están p r e s e n t e s en n u m e r o s a s c é l u l a s , i n c l u y e n d o leuc o c i t o s . Se c l a s i f i c a n en 3 subfamilias:
a) Pj-integrinas, r e l a c i o n a d a s c o n la u n i ó n de las c é l u l a s a la m a t r i z
e x t r a c e l u l a r . C o n s t i t u y e n las i n t e g r i n a s V L A . U n o d e sus m i e m bros, V L A - 4 , a d e m á s de adherirse a f i b r o n e c t i n a en la matriz usurar es el p r i n c i p a l m e d i a d o r de la a d h e s i ó n linfocitaria al e n d o t e l i o
v a s c u l a r en el tejido i n f l a m a d o y está i m p l i c a d o de forma c r u c i a l
en la f o r m a c i ó n del infiltrado inflamatorio de tipo c r ó n i c o .
b) p -integrinas (Leu-CAM), que intervienen en la adhesión de los
l e u c o c i t o s y de otras c é l u l a s i n m u n e s al e n d o t e l i o , así c o m o en la
i n t e r a c c i ó n de c é l u l a s del s i s t e m a i n m u n i t a r i o en la p r e s e n t a c i ó n
a n t i g é n i c a y en la c i t o t o x i c i d a d .
c) pVintegrinas o c i t o a d h e s i n a s , que i n t e r v i e n e n en la agregación plaquetaria.
3. Las a d h e s i n a s v a s c u l a r e s s o n m o l é c u l a s de la s u p e r f a m i l i a de las inm u n o g l o b u l i n a s que se expresan en el endotelio vascular y actúan
c o m o ligandos para las integrinas L F A - 1 y V L A - 4 .
2
QUIMIOCINAS
El término de q u i m i o c i n a h a c e referencia a un tipo de citocinas de
bajo p e s o m o l e c u l a r ( 8 1 1 kDa) c o n f u n c i ó n q u i m i o t á c t i c a para l e u c o c i t o s
y p o s i b l e m e n t e otros t i p o s c e l u l a r e s . T i e n e n u n p a p e l c r í t i c o c o m o i n i c i a d o r a s y p r o m o t o r a s de las r e a c c i o n e s inflamatorias.
S o n producidas por una gran variedad de células en respuesta a
e s t í m u l o s e x ó g e n o s o e n d ó g e n o s . A c t ú a n u n i é n d o s e al e n d o t e l i o , d e s d e
donde activan la m i g r a c i ó n celular. Se p u e d e n dividir en tres grupos
según el n ú m e r o y la s i t u a c i ó n del a m i n o á c i d o c i s t e í n a : C, CCP y C X C (la
C h a c e r e f e r e n c i a al r e s i d u o c i s t e í n a ) ; por e j e m p l o , las C X C t e n d r í a n un
solo a m i n o á c i d o - X - entre dos r e s i d u o s .
D e l m i s m o m o d o , sus r e c e p t o r e s s e h a n agrupado e n f a m i l i a s b a s á n dose en el ligando de la q u i m i o c i n a que u n e n : CCP, C X C , o a m b o s . S e g ú n
se h a n i d o i d e n t i f i c a n d o , se les ha d e n o m i n a d o c o n la letra R de r e c e p tor y un n ú m e r o ( C X C R - 1 , C X C R - 2 , etc.). A l g u n o s r e c e p t o r e s fijan varias
q u i m i o c i n a s m i e n t r a s que otros son m á s s e l e c t i v o s . Todos los r e c e p t o r e s
s e e n c u e n t r a n a m p l i a m e n t e d i s t r i b u i d o s e n las c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s . La i n t e r l e u c i n a 8, que p e r t e n e c e a la familia C X C , fue la p r i m e r a quim i o c i n a identificada y es la principal responsable del infiltrado de
l e u c o c i t o s p o l i m o r f o n u c l e a r e s e n l a i n f l a m a c i ó n aguda.
S e sabe q u e a l g u n o s r e c e p t o r e s d e las q u i m i o c i n a s d e s e m p e ñ a n u n
p a p e l en la p a t o g e n i a o s u s c e p t i b i l i d a d a las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s .
El VIH-1 o el VIH-2 utilizan algunos receptores CCP o C X C c o m o cof a c t o r e s d e e n t r a d a e n las c é l u l a s . E l D A R C ( a n t í g e n o d e Duffy d e los
e r i t r o c i t o s ) es un c o f a c t o r p a r a la e n t r a d a de Plasmodium vivax en
los g l ó b u l o s rojos y, p o r tanto, la falta de e x p r e s i ó n de D A R C se a s o c i a a
r e s i s t e n c i a a la i n f e c c i ó n p o r Plasmodium vivax. A l g o s i m i l a r o c u r r e
c u a n d o s e p r o d u c e n c i e r t a s m u t a c i o n e s e n e l C C R 5 , que i m p i d e l a inf e c c i ó n por e l V I H . E n este s e n t i d o , l a q u i m i o c i n a d e r i v a d a del m a c r ó fago (MDC) se u n e a la R A N T E S , M I P - 1 , M I P - l B , y s u p r i m e la i n f e c c i ó n
por el V I H . Diferentes virus de la f a m i l i a h e r p e s (virus de E p s t e i n - B a r r ,
c i t o m e g a l o v i r u s , virus del h e r p e s ) c o n t i e n e n r e c e p t o r e s f u n c i o n a l e s h o m ó l o g o s d e q u i m i o c i n a s h u m a n a s . S e c r e e q u e los v i r u s p u e d e n u s a r
estos r e c e p t o r e s para i m p e d i r el efecto de las q u i m i o c i n a s s o b r e las c é lulas del h u é s p e d , p o r l o que d i s m i n u y e n así los f e n ó m e n o s i n f l a m a t o r i o s o de m i g r a c i ó n celular.
COMPLEMENTO
El sistema del c o m p l e m e n t o es un conjunto de más de 30 proteínas
p r e s e n t e s en el suero s a n g u í n e o y en la superficie de algunas c é l u l a s q u e
i n t e r v i e n e n en las r e a c c i o n e s antígeno-anticuerpo, p r o v o c a n d o la lisis c e lular y las l e s i o n e s t í p i c a s en algunas e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s . E n g l o ba a l a s p r o t e í n a s de la v í a c l á s i c a y el s i s t e m a de a t a q u e de m e m b r a n a
(C1-C9), las p r o t e í n a s de la v í a alternativa (factores), las p r o t e í n a s reguladoras (DAF, MCP, etc.) y los r e c e p t o r e s del c o m p l e m e n t o ( C R 1 , C R 2 , e t c . ) .
S u a c t i v a c i ó n s e p r o d u c e e n c a s c a d a por dos vías: l a v í a c l á s i c a , que
se activa p o r i n m u n o c o m p l e j o s ; y la vía alternativa, que se activa por los
c o m p o n e n t e s d e l a m e m b r a n a d e l o s m i c r o o r g a n i s m o s . E s t a s dos v í a s
c o n v e r g e n y a t r a v é s de u n a v í a c o m ú n e j e r c e n u n a s e r i e de f u n c i o n e s ,
como:
•
•
P r o d u c i r lisis celular.
Constituir un e l e m e n t o e s e n c i a l de la i n m u n i d a d natural o innata
c o n t r a los g é r m e n e s p a t ó g e n o s .
• F a v o r e c e r la q u i m i o t a x i s e i n h i b i r la m i g r a c i ó n de g r a n u l o c i t o s y
m o n o c i t o s (СЗа, C 4 a y C 5 a ) .
• I n t e r v e n i r en la o p s o n i z a c i ó n para la fagocitosis de las partículas
sobre las que se ha fijado (C3b y C 4 b ) y en la e l i m i n a c i ó n de m i c r o o r g a n i s m o s , otros antígenos e i n m u n o c o m p l e j o s .
• Contribuir al desarrollo de la respuesta inflamatoria, produciendo vasodilatación-aumento de la permeabilidad capilar ( C l , C2, C4a, СЗа y C 5 a ) .
• R e g u l a r el d e s a r r o l l o de l o s l i n f o c i t o s В y las r e s p u e s t a s p r i m a r i a s y
s e c u n d a r i a s de a n t i c u e r p o s .
C o n t o d o esto, los valores de c o m p l e m e n t o p u e d e n ser útiles para:
•
•
La orientación diagnóstica de procesos mediados por i n m u n o c o m p l e j o s .
La v a l o r a c i ó n de la a c t i v i d a d de estas e n f e r m e d a d e s , m o n i t o r i z a n d o
el d e s c e n s o de su c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i c a que se p r o d u c e p o r c o n s u m o de estos factores.
S i n embargo, no hay que olvidar que la d e t e r m i n a c i ó n aislada del
c o m p l e m e n t o no tiene utilidad diagnóstica y los resultados siempre
d e b e n interpretarse en el c o n t e x t o de la s i t u a c i ó n c l í n i c a del p a c i e n t e .
Los factores del c o m p l e m e n t o se m i d e n m e d i a n t e n e f e l o m e t r í a en
suero u t i l i z a n d o a n t i c u e r p o s e s p e c í f i c o s de c a d a factor, o e s t u d i a n d o la
a c t i v i d a d del c o m p l e m e n t o en el suero para lisar eritrocitos h e t e r ó l o g o s
r e c u b i e r t o s d e a n t i c u e r p o s h u m a n o s (test d e n o m i n a d o C H 5 0 [ c o m p l e mento hemolítico 50]).
E l c o m p l e m e n t o sérico a u m e n t a en:
•
P r o c e s o s inflamatorios: i n f e c c i o n e s agudas ( n e u m o n í a , etc.), endocarditis s u b a g u d a s i n l e s i ó n r e n a l , artritis r e u m a t o i d e (sin c r i o g l o b u l i n e m i a asociada), etc. En la artritis reumatoide, los valores de
c o m p l e m e n t o d e s c i e n d e n en el líquido sinovial.
• En los infartos de m i o c a r d i o o de p u l m ó n , p r o b a b l e m e n t e p o r q u e se
asocian a inflamación. En ambos casos, el c o m p l e m e n t o sigue un
curso paralelo a la V S G y a la p r o t e í n a С r e a c t i v a .
• En la fibrosis q u í s t i c a a u m e n t a n los v a l o r e s de СЗ у C 5 .
• En la i c t e r i c i a obstructiva a u m e n t a la cifra de C 3 .
E l c o m p l e m e n t o sérico d i s m i n u y e en:
•
I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a , f u n d a m e n t a l m e n t e p o r q u e sus c o m p o n e n t e s
se s i n t e t i z a n en m e n o r c a n t i d a d .
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
En la m a y o r í a de las glomerulonefritis agudas, los valores de c o m p l e m e n t o d e s c i e n d e n de m a n e r a notable, a diferencia de m u c h a s glomerulonefritis c r ó n i c a s o de otras nefropatías (pielonefritis, amiloidosis, tub u l o p a t í a s , a l t e r a c i o n e s de la v í a urinaria, etc.) en las que se observan
valores n o r m a l e s o altos de c o m p l e m e n t o . Estos hallazgos confieren un
gran valor diagnóstico diferencial a la d e t e r m i n a c i ó n del c o m p l e m e n t o .
En el l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o , e s p e c i a l m e n t e si e x i s t e p a r t i c i p a c i ó n renal, el c o m p l e m e n t o total y la m a y o r í a de sus f r a c c i o n e s (espec i a l m e n t e C l , C 2 y C 4 ) están m u y d i s m i n u i d o s . E n esta e n t i d a d , los
v a l o r e s d e c o m p l e m e n t o sirven c o m o m a r c a d o r d e l a a c t i v i d a d d e l a
enfermedad. En la enfermedad m i x t a del tejido c o n e c t i v o t a m b i é n
d e s c i e n d e n los valores de C3 y C 4 .
En la c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a e s e n c i a l o en las e n f e r m e d a d e s autoinm u n e s c o n c r i o g l o b u l i n e m i a ( s í n d r o m e d e S j o g r e n , artritis r e u m a t o i d e , p o l i a r t e r i t i s n o d o s a , e t c . ) . T a m b i é n d e s c i e n d e n los v a l o r e s d e
c o m p l e m e n t o e n l a e n d o c a r d i t i s subaguda c o n l e s i ó n renal, e n l a anem i a h e m o l í t i c a por a n t i c u e r p o s fríos, etc.
En las d e f i c i e n c i a s g e n é t i c a s del c o m p l e m e n t o : e d e m a a n g i o n e u r ó t i c o
h e r e d i t a r i o , a g a m m a g l o b u l i n e m i a c o n g e n i t a y otros. E n l a a g a m m a g l o b u l i n e m i a linfopénica el c o m p l e m e n t o total está aumentado, al
igual que sus f r a c c i o n e s , e x c e p t o C l q , q u e c o n t i e n e g a m m a g l o b u l i n a
e n s u estructura m o l e c u l a r . E n las a g a m m a g l o b u l i n e m i a s n o linfopén i c a s , C l q t a m b i é n está d i s m i n u i d o .
E n l a h i p o c o m p l e m e n t e m i a e s e n c i a l e x i s t e u n a gran d e p r e s i ó n d e l
c o m p l e m e n t o total y de la C2, pero las otras fracciones están n o r m a l e s
o i n c l u s o algo elevadas.
En la v a s c u l i t i s h i p o c o m p l e m e n t é m i c a de M a c D u f f i e , q u e s u e l e asociar artritis y urticaria.
En las a l v e o l i t i s alérgicas e x t r í n s e c a s d e s c i e n d e n o t a b l e m e n t e el C 3 .
En el s h o c k c i r c u l a t o r i o , m u y f r e c u e n t e m e n t e .
En la enfermedad ateroembólica con afectación renal aguda por
e m b o l i s m o de cristales de c o l e s t e r o l .
En las personas c o n déficit de C5-C8 (complejo de ataque de m e m b r a n a
[MAC] i m p l i c a d o e n l a lisis b a c t e r i a n a extracelular) existe u n a m a y o r
susceptibilidad a i n f e c c i o n e s por Neisseria (meningitis, g o n o c o c e m i a ) .
En el m i e l o m a m ú l t i p l e d i s m i n u y e n u n o o varios c o m p o n e n t e s del
complemento.
El déficit del i n h i b i d o r del Cl activado ( C l - i n h ) da lugar al angioe d e m a h e r e d i t a r i o o e d e m a a n g i o n e u r ó t i c o . S e h a n d e s c r i t o dos s u b t i p o s de esta enfermedad. En el tipo I, no se p r o d u c e C l - i n h , m i e n t r a s q u e
en el t i p o II se p r o d u c e n c a n t i d a d e s variables de C l - i n h no f u n c i o n a n t e s .
E n este ú l t i m o c a s o , e s i m p r e s c i n d i b l e realizar d e t e r m i n a c i o n e s p l a s m á t i c a s d e C 4 , q u e está s i e m p r e d i s m i n u i d o p o r s u d e s t r u c c i ó n c o n s t a n t e ,
secundaria a la activación incontrolada de C l . Es interesante destacar
que la deficiencia de C l - i n h puede ser adquirida por la aparición de
autoanticuerpos en algunas enfermedades autoinmunes, m i e l o m a múltiple, l i n f o m a B o en la l e u c e m i a l i n f o c í t i c a c r ó n i c a .
Tabla resumen
Valores de complemento normal
Nefropatías
Nefropatía por IgG-IgA (enfermedad de Berger]
Glomerulonefritis idiopática rápidamente progresiva
Enfermedad antimembrana basal glomerular
Enfermedad por inmunocomplejos
Hallazgos de inmunofluorescencia negativos
Enfermedades sistémicas
Poliarteritis nodosa
Vasculitis por hipersensibilidad
Granulomatosis de Wegener
Púrpura de Schónlein-Henoch
Enfermedad de Goodpasture
Absceso visceral
Disminución
secundaria
(adquirida)
del
complemento
Enfermedades asociadas a artritis
Lupus eritematoso activo, especialmente si se asocia a nefropatía
Hepatitis B en fase prodrómica
Crioglobulinemia mixta esencial
Síndrome de Sjogren
Enfermedad del suero
Síndrome del intestino corto
Enfermedades asociadas a vasculitis
Vasculitis en la artritis reumatoide
Crioglobulinemia mixta esencial
Síndrome de Sjogren
Vasculitis hipocomplementémica
Granulomatosis de Wegener
Enfermedades asociadas con nefritis
Glomerulonefritis postestreptocócica aguda (disminución de C3 temporal
[3-8 semanas]]
Glomerulonefritis membranoproliferativa:
Tipo I («clásica»]: 5 0 - 8 0 %
Tipo II (enfermedad por depósitos densos]: 8 0 - 9 0 %
Lupus eritematoso sistémico:
Focal: 7 5 %
Difuso: 9 0 %
Endocarditis bacterianas subagudas: 9 0 %
Crioglobulinemia: 8 5 %
Nefritis por cortocircuito (shunt): 90%
Enfermedad del suero
Embolia ateromatosa
Disminución primaria (congenita) del complemento
Lupus eritematoso sistémico (Clq-inh, Clq, Clr, C l s , C2, C4, C5, C8)
Angioedema hereditario: Clq-inh
Fiebre mediterránea familiar: C5a-inh
Vasculitis por urticaria: C3
Glomerulonefritis: Clr, C2
Inmunodeficiencia combinada grave: C l q
Hipogammaglobulinemia ligada al sexo: C l q
Infecciones recurrentes: C3, C3b-inh
Infecciones recurrentes por Neisseria: C5, C6, C7, C8
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
L o s a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s (ANA] son a u t o a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s
c o n t r a antígenos n u c l e a r e s de las propias c é l u l a s del o r g a n i s m o . F u e r o n
d e s c u b i e r t o s en la d é c a d a de los a ñ o s c u a r e n t a a través de la p r u e b a de
las c é l u l a s L E ( l e u c o c i t o s p o l i m o r f o n u c l e a r e s q u e h a n fagocitado A D N
opsonizado por anticuerpos que portan en cuerpos de inclusión). Aunque este test se sigue utilizando o c a s i o n a l m e n t e , en la actualidad, la
m a y o r í a d e los laboratorios e m p l e a n u n e n s a y o d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a
sobre tejido para detectar los A N A .
S u d e t e c c i ó n n o i m p l i c a n e c e s a r i a m e n t e l a p r e s e n c i a d e enfermedad,
ya que p u e d e n ser detectados a valores bajos en personas sanas, sobre
todo en personas de edad avanzada y en mujeres. En este sentido, los
p o r c e n t a j e s de i n d i v i d u o s s a n o s c o n A N A p o s i t i v o s a v a l o r 1:80 es d e l
1 3 % , a valor 1:160 d e l 5% y a t í t u l o 1 / 3 2 0 tan sólo d e l 3 % . P o r lo tanto,
un título s u p e r i o r a 1 / 1 6 0 debe ser c o n s i d e r a d o c o m o significativo.
E n f e r m e d a d e s relacionadas
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L o s A N A son un c o m p o n e n t e e s e n c i a l en la d e f i n i c i ó n de algunas enfermedades a u t o i n m u n e s s i s t é m i c a s , c o m o e l l u p u s eritematoso sistém i c o ( L E S ) . T a m b i é n se h a n detectado A N A a valores significativos en
la e s c l e r o d e r m i a , e n f e r m e d a d m i x t a del tejido c o n e c t i v o , p o l i m i o s i t i s /
d e r m a t o m i o s i t i s , artritis r e u m a t o i d e , v a s c u l i t i s r e u m a t o i d e , s í n d r o m e
de Sjogren, lupus i n d u c i d o p o r fármacos, lupus d i s c o i d e o artritis crón i c a j u v e n i l oligoarticular.
También se han detectado A N A en pacientes con enfermedades
a u t o i n m u n e s l i m i t a d a s a órganos e s p e c í f i c o s , c o m o la glándula tiroid e s , el h í g a d o o el p u l m ó n : t i r o i d i t i s de H a s h i m o t o , e n f e r m e d a d de
Graves, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis
a u t o i n m u n e p r i m a r i a o h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r primaria.
Otros p r o c e s o s en los que p u e d e n d e t e c t a r s e títulos significativos de
A N A son las i n f e c c i o n e s c r ó n i c a s , c o m o l a m o n o n u c l e o s i s , l a hepatitis por virus C, la e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a subaguda o la t u b e r c u l o s i s .
Por último, es posible demostrar los anticuerpos en algunas enfermedades
linfoproliferativas y hasta en un 5 0 % de los sujetos que t o m a n algunos
medicamentos (procainamida, hidralazina, m i n o c i c l i n a , etc.), a u n q u e
sólo un pequeño porcentaje desarrollará un lupus inducido por fármacos.
Tipos d e A N A
Se definen p o r el antígeno c o n t r a el que v a n dirigidos:
1. A n t i c u e r p o s anti-ADN: los títulos altos o m o d e r a d o s frente al A D N de
c a d e n a s i m p l e (desnaturalizado) y, sobre todo, frente al A D N de doble
c a d e n a («natural») son m u y e s p e c í f i c o s para e l L E S .
2. A n t i c u e r p o s frente a tristonas: a p a r e c e n en el L E S ( 7 0 % ] y en el lupus
i n d u c i d o p o r fármacos (estos ú l t i m o s n o s u e l e n desarrollar anticuerpos contra proteínas nucleares distintas a las histonas, lo cual les
distingue del L E S ) .
3. A n t i c u e r p o s frente a p r o t e í n a s n u c l e a r e s d i s t i n t a s a las h i s t o n a s y
frente a c o m p l e j o s A R N - p r o t e í n a s ( r i b o n u c l e o p r o t e í n a s ) :
a) U l - R N P : e n f e r m e d a d m i x t a del tejido c o n e c t i v o .
b ) S m : m u y e s p e c í f i c o del L E S , a u n q u e s ó l o d e t e c t a b l e e n e l 2 5 % d e
los c a s o s , p r e d i c e u n L E S c o n afectación r e n a l grave.
c) R o / S S A y L a / S S B : s í n d r o m e de Sjógren, lupus c u t á n e o subagudo y
lupus neonatal.
d) S c l - 7 0 ( t o p o i s o m e r a s a I): e s c l e r o s i s s i s t é m i c a .
e) A n t i c e n t r ó m e r o : variante C R E S T ( c a l c i n o s i s , e n f e r m e d a d de Raynaud, afectación esofágica, esclerodactilia, telangiectasias) de la
esclerosis sistémica.
f) U3-RNP (fibrilarina): son m u y específicos de la esclerodermia,
a u n q u e m u y raros (< 1 0 % ) y se a s o c i a n a a f e c t a c i ó n m u s c u l o e s q u e l é t i c a , de i n t e s t i n o d e l g a d o , r e n a l , c a r d í a c a y a h i p e r t e n s i ó n
pulmonar.
g ) A R N p o l i m e r a s a I y III: e s c l e r o s i s s i s t é m i c a ( c e r c a d e l 3 0 % ) . S e
a s o c i a a e n f e r m e d a d renal.
h) Ribonucleoproteína Th (Th/To): esclerosis sistémica ( 1 0 % ) . Se
a s o c i a a e n f e r m e d a d c u t á n e a l i m i t a d a (sin a f e c t a c i ó n p u l m o n a r o
renal).
i) P r o t e í n a s de la e n v o l t u r a n u c l e a r : i n c l u y e a n t i c u e r p o s c o n t r a las
p r o t e í n a s g p 2 1 0 y p 6 2 del c o m p l e j o d e los p o r o s n u c l e a r e s , p r e s e n t e s e n e l 1 0 - 4 0 % d e los p a c i e n t e s c o n c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a .
Son muy específicos.
Realización del ensayo
para la detección de A N A
El título y la especificidad de los anticuerpos antinucleares varían
dependiendo del sustrato antigénico empleado. En la actualidad, la
m a y o r í a de l o s l a b o r a t o r i o s e m p l e a n c é l u l a s H E p 2 (Human epithelial
cell tumor Une). E s t a l í n e a c e l u l a r t i e n e grandes ventajas frente a otras, ya
que los n u c l é o l o s son m u y evidentes y, además, m e j o r a la s e n s i b i l i d a d de
d e t e c c i ó n de a n t i c u e r p o s frente a antígenos n u c l e a r e s p r e s e n t e s durante
la división c e l u l a r (p. e j . , a n t i c u e r p o s a n t i c e n t r ó m e r o ) . P o r otro lado, los
títulos de anticuerpos casi siempre son más altos cuando se emplean
células HEp2 que cuando se detectan sobre extensiones tisulares de
hígado m u r i n o o riñon.
P a r a r e a l i z a r e l e n s a y o p r i m e r o s e i n c u b a n las c é l u l a s H E p 2 fijadas
c o n a c e t o n a c o n el suero del p a c i e n t e y, d e s p u é s , se e x p o n e esta m e z c l a
con anticuerpos antiglobulinas humanas marcados con fluoresceína.
Posteriormente, se mira la preparación al microscopio fluorescente; en
caso de positividad (inmunofluorescencia indirecta) se observa un
patrón nuclear verde manzana. Se estudia el patrón de fluorescencia y
la d i l u c i ó n a la c u a l la fluorescencia d e s a p a r e c e ( v a l o r ) . A l g u n o s a n t i cuerpos específicos p u e d e n ser interpretados d i r e c t a m e n t e / c o m o los
a n t i c e n t r ó m e r o s . S i n embargo, para d e t e r m i n a r la p r e s e n c i a del resto de
a u t o a n t i c u e r p o s es n e c e s a r i o realizar otras pruebas ( E L I S A , i n m u n o fluorescencia).
A l g u n o s A N A p u e d e n detectarse a v a l o r e s e l e v a d o s e m p l e a n d o ciertos m é t o d o s y t é c n i c a s y a v a l o r e s bajos o i n c l u s o no detectarse c u a n d o
se e m p l e a n otras diferentes (falsos n e g a t i v o s ) . E s t a s d i f e r e n c i a s d e p e n den de p r o b l e m a s t é c n i c o s "de fijación del sustrato, s o l u b i l i d a d del antíg e n o o d e l o c a l i z a c i ó n d e l a n t í g e n o fuera d e l n ú c l e o (p. e j . , A D N d e
cadena simple). Si la sospecha clínica de enfermedad autoinmune es
alta y los A N A s o n negativos, p u e d e ser n e c e s a r i o realizar otras p r u e b a s
m á s e s p e c í f i c a s para demostrar a u t o a n t i c u e r p o s .
Interpretación
Los patrones resultantes de la inmunofluorescencia son variados
y r e f l e j a n la p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s c o n t r a u n o o m á s a n t í g e n o s n u c l e a r e s . R e q u i e r e n , p o r tanto, de u n a a m p l i a e x p e r i e n c i a para su c o r r e c ta interpretación. Además, deben enmarcarse en un contexto clínico
a d e c u a d o para no emitir falsos d i a g n ó s t i c o s . C u a n d o se e m p l e a n de m a n e r a a d e c u a d a , u n v a l o r fiable d e A N A , e n c o m b i n a c i ó n c o n u n a h i s t o ria c l í n i c a y un e x a m e n físico c o m p l e t o s , puede ser m u y útil para el
d i a g n ó s t i c o o e x c l u s i ó n de u n a e n f e r m e d a d s i s t é m i c a a u t o i n m u n e .
El patrón de i n m u n o f l u o r e s c e n c i a tiene baja sensibilidad y espec i f i c i d a d para el diagnóstico de e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s , de tal
manera que ningún patrón se asocia con una única enfermedad, si bien
sí que tienen un valor orientativo. Por tanto, enfermedades distintas
pueden producir un patrón de A N A similar.
C l á s i c a m e n t e , se h a n descrito c i n c o patrones de i n m u n o f l u o r e s c e n c i a :
e P a t r ó n h o m o g é n e o o difuso: p r o d u c i d o p o r a n t i c u e r p o s dirigidos
c o n t r a e l c o m p l e j o A D N - h i s t o n a s ( n u c l e o s o m a ) . S e c r e e que estos
a n t i c u e r p o s son los r e s p o n s a b l e s del f e n ó m e n o L E .
» Patrón periférico o en anillo: a n t i c u e r p o s contra el ADN o contra los
antígenos de la envoltura n u c l e a r .
• P a t r ó n m o t e a d o : a n t i c u e r p o s frente a l o s a n t í g e n o s S m , RNP,
R o / S S A , L a / S S B , S c l - 7 0 , c e n t r ó m e r o , P C N A y otros.
* P a t r ó n n u c l e o l a r : a n t i c u e r p o s frente a A R N p o l i m e r a s a I, fibrilarina
y NOR-90.
e Patrón c e n t r o m é r i c o : se d e t e c t a c u a n d o a p a r e c e n a n t i c u e r p o s anticentrómero.
El r e c o n o c i m i e n t o de estos patrones es difícil y depende m u c h o del observador. A d e m á s , la dilución del suero p u e d e producir diferentes patrones
Tipo de A N A y e n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s
Homogéneo
LES
ESP
EMTC
DM
CREST
Periférico
Moteado
A
Nucleolar
Centromérico
A
A
*
•k
A
*
L E S , lupus eritematoso sistèmico; ESP, esclerosis sistemica progresiva; E M T C , enfermedad mixta
del tejido conectivo; DM, dermatomiositis; CREST, síndrome CREST.
n u c l e a r e s y u n o de ellos p u e d e p r e d o m i n a r sobre el resto, e n m a s c a r á n d o los, c u a n d o varios autoanticuerpos están presentes s i m u l t á n e a m e n t e . Por
tanto, se r e c o m i e n d a h a c e r uso de otras pruebas m á s específicas para la det e c c i ó n de anticuerpos frente a los antígenos nucleares. C l á s i c a m e n t e a las
proteínas que se solubilizan a partir de purificados de n ú c l e o s se les c o n o ce c o m o E N A (antígenos extrañóles del n ú c l e o ) . La d e t e c c i ó n de anticuerpos frente a los m i s m o s se realiza m e d i a n t e test de E L I S A .
U t i l i d a d d e los valores d e A N A
A d i f e r e n c i a del p a t r ó n de i n m u n o f l u o r e s c e n c i a , la c o n c e n t r a c i ó n
de anticuerpos puede proporcionar información clínica relevante. La
presencia de valores m u y elevados de autoanticuerpos (> 1:640) es
indicadora de un proceso autoinmune, aunque nunca es diagnóstica
por sí sola y requiere de un contexto c l í n i c o adecuado. Así, la detección de A N A a valor elevado en un paciente asintomático, sin signos
de enfermedad autoinmune, ú n i c a m e n t e obliga a un seguimiento clín i c o m á s e s t r e c h o , a n t e l a e v e n t u a l i d a d d e d e s a r r o l l a r u n a n u e v a enfermedad.
E n p a c i e n t e s c o n signos c l í n i c o s i n e q u í v o c o s d e e n f e r m e d a d s i s t é m i ca a u t o i n m u n e . Los títulos de A N A s o n m e n o s r e l e v a n t e s y sólo a p o y a n
e l d i a g n ó s t i c o a u n q u e , e n o c a s i o n e s , s o n ú t i l e s para m o n i t o r i z a r l a resp u e s t a al tratamiento o para p r e d e c i r la r e c i d i v a c l í n i c a .
Cuando se e m p l e a n células HEp2 c o m o sustrato, pueden detectarse
valores e l e v a d o s de A N A en un p o r c e n t a j e significativo de i n d i v i d u o s san o s (falsos p o s i t i v o s ) , i n c l u s o e n v a l o r e s d e 1 : 3 2 0 , a u n q u e l o n o r m a l e s
e n c o n t r a r l o s a valores m á s bajos. E s t a c o n c e n t r a c i ó n de a n t i c u e r p o s norm a l m e n t e p e r m a n e c e c o n s t a n t e a lo largo del t i e m p o . P o r tanto, no se rec o m i e n d a el e m p l e o de esta t é c n i c a c o m o p r u e b a de c r i b a d o de enfermedades a u t o i n m u n e s e n l a p o b l a c i ó n general.
ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILO
L o s a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a de neutrófilo (ANCA) s u e l e n d e m o s trarse m e d i a n t e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a s o b r e n e u t r ó f i l o s h u m a n o s i n c u -
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b a d o s y fijados c o n etanol. T a m b i é n p u e d e n detectarse c o n t é c n i c a s de
inmunoblotting o de E L I S A , que son m á s e x a c t a s y p e r m i t e n la identific a c i ó n de los antígenos a s o c i a d o s a los a u t o a n t i c u e r p o s .
Tipos d e A N C A
S e h a n descrito dos patrones c a r a c t e r í s t i c o s :
• c - A N C A : los a n t i c u e r p o s t i ñ e n el c i t o p l a s m a de m a n e r a difusa. En la
m a y o r í a de los c a s o s se dirigen contra la p r o t e i n a s a 3 ( P R 3 ) .
• p-ANCA: representan un artefacto de la fijación c o n etanol. Al realizar
esta técnica, los granulos citoplasmáticos de los neutrófilos c o n carga positiva se reordenan alrededor de las cargas negativas de la m e m b r a n a nuclear.
Por tanto, es preciso diferenciarlos de los anticuerpos antmucleares. Para ello
suelen emplearse fijadores, c o m o la formalina, que i m p i d e n dicho reordenamiento. Se dirigen contra moléculas distintas de la MPO (elastasa, catepsina
G, lactoferrina, lisozima, p-glucuronidasa, catalasa y azurocidina), que pueden aparecer en otras enfermedades no vasculíticas.
Para e s t a b l e c e r un d i a g n ó s t i c o definitivo de c u a l q u i e r a de las entidades m e n c i o n a d a s , e s p r e c i s o , a d e m á s d e l a d e t e r m i n a c i ó n d e A N C A , u n
c o n t e x t o c l í n i c o a d e c u a d o y, en m u c h a s o c a s i o n e s , un estudio de anatom í a patológica.
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G r a n u l o m a t o s i s de W e g e n e r : la m a y o r í a de los p a c i e n t e s c o n valores
positivos de ANCA es c-ANCA/PR3- ANCA. Un pequeño porcentaje
( 5 - 2 0 % ) es p-ANCA positivo, normalmente anti-MPO. El valor de
c - A N C A está r e l a c i o n a d o c o n la e x t e n s i ó n , gravedad y a c t i v i d a d de la
e n f e r m e d a d en el m o m e n t o de obtener la muestra.
Poliangitis m i c r o s c ó p i c a : a p r o x i m a d a m e n t e un 4 0 - 8 0 % de los pacient e s t i e n e p - A N C A / M P O - A N C A . E n l a m a y o r í a d e los p a c i e n t e s c o n
A N C A positivos sin anticuerpos anti-MPO el patrón suele ser c-ANCA/
P R 3 - A N C A . Todavía existe controversia acerca de las características clínicas que diferencian la poliangitis m i c r o s c ó p i c a de la poliarteritis
n o d o s a clásica (PAN), por lo que no está claro si es posible hallar A N C A
e n p a c i e n t e s c o n PAN. S i n embargo, l a m a y o r í a d e los datos d i s p o n i b l e s apoya que los A N C A se a s o c i a n a la poliangitis m i c r o s c ó p i c a y no
a la PAN.
Gromerulonefritis necrotizante idiopática: casi todos los pacientes
son A N C A positivo, c o n u n patrón p - A N C A / M P O - A N C A e n e l 7 5 - 8 0 %
d e los c a s o s . A l g u n o s p a c i e n t e s c o n esta e n t i d a d e v o l u c i o n a n a u n a
g r a n u l o m a t o s i s de Wegener.
S í n d r o m e de Churg-Strauss: se detectan A N C A con una frecuencia
variable, dependiendo de la técnica empleada. Cuando son positiv o s , p u e d e n ser a n t i - M P O (más frecuentes) o a n t i - P R 3 .
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T a m b i é n se h a n descrito A N C A , f u n d a m e n t a l m e n t e p - A N C A , en pac i e n t e s c o n diversas e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s r e u m a t o l ó g i c a s , sob r e t o d o c u a n d o s e a s o c i a n c o n v a s c u l i t i s : artritis r e u m a t o i d e , L E S ,
s í n d r o m e de S j o g r e n , p o l i m i o s i t i s y d e r m a t o m i o s i t i s , artritis c r ó n i c a
j u v e n i l , artritis reactiva, policondritis recidivante, e s c l e r o d e r m i a o síndrome antifosfolípido. E n estos p a c i e n t e s , p u e d e n e n c o n t r a r s e patrones atípicos de i n m u n o f l u o r e s c e n c i a . Los c-ANCA son m u y raros.
Los A N C A son positivos en el 6 0 - 8 0 % de los p a c i e n t e s con colitis
ulcerosa y colangitis esclerosante primaria. En la enfermedad de
C r o h n t a m b i é n p u e d e n detectarse, a u n q u e c o n m e n o r f r e c u e n c i a y a
v a l o r e s b a j o s . A l p a r e c e r , s e trata d e p - A N C A d i r i g i d o s c o n t r a u n a
p r o t e í n a de la e n v o l t u r a n u c l e a r de 50 kDa, e s p e c í f i c a de las c é l u l a s
m i e l o i d e s . S u significado p a t o g é n i c o n o está claro.
Fibrosis quística: los p - A N C A son frecuentes en estos p a c i e n t e s , sobre
todo en aquellos c o n infecciones respiratorias bacterianas. Van dirigidos
contra
la
proteína
BPI
{Bactericidal/permeability-increasing protein).
F á r m a c o s : la a d m i n i s t r a c i ó n de ciertos fármacos (hidralazina, m i n o c i c l i n a , propiltiouracilo, sulfasalazina, p e n i c i l a m i n a , alopurinol, etc.)
p u e d e i n d u c i r la f o r m a c i ó n de A N C A que se a s o c i a n a m a n i f e s t a c i o nes c l í n i c a s diversas. La p r e s e n c i a de valores m u y altos de A N C A c o n
e s p e c i f i c i d a d a n t i - M P O p a r e c e a u m e n t a r e l riesgo d e v a s c u l i t i s asoc i a d a a fármacos.
E n f e r m e d a d p o r a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a b a s a l g l o m e r u l a r (antiG B M ) : en un porcentaje significativo de pacientes pueden coexistir
a m b o s tipos d e a u t o a n t i c u e r p o s , a u n q u e s u significado c l í n i c o sigue
sin estar resuelto.
T a m b i é n se h a n d e t e c t a d o A N C A en p a c i e n t e s a i s l a d o s d i a g n o s t i c a dos de hepatitis a u t o i n m u n e , lepra, e n f e r m e d a d de Buerger, m a l a r i a ,
p r e e c l a m p s i a y e c l a m p s i a , e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a subaguda, h e m o rragia a l v e o l a r difusa y e n f e r m e d a d del i n j e r t o c o n t r a h u é s p e d c r ó n i c a , a u n q u e s e d e s c o n o c e s u significado c l í n i c o .
Utilidad de los estudios secuenciales de A N C A
\
!
i
I
I
i
A u n q u e en la m a y o r í a de los p a c i e n t e s c o n v a s c u l i t i s que m a n t i e n e n
valores e l e v a d o s de A N C A o en los que se e l e v a n durante el s e g u i m i e n t o
s e p r o d u c e u n a r e c a í d a d e l a e n f e r m e d a d , esto n o s u c e d e e n e l 1 0 - 3 0 %
de los p a c i e n t e s . Por tanto, para instaurar un tratamiento i n t e n s i v o debe
d i s p o n e r s e , a d e m á s de los a u t o a n t i c u e r p o s , de n u e v o s datos c l í n i c o s que
apoyen, i n e q u í v o c a m e n t e , el diagnóstico de r e c a í d a .
; ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES
¡
Los anticuerpos antimitocondriales (AMA) reconocen la subunidad
' E2 del s u b t i p o M2 de los a u t o a n t í g e n o s m i t o c o n d r i a l e s , u n a f a m i l i a de
i e n z i m a s c o m p u e s t a por la p i r u v a t o d e s h i d r o g e n a s a , la d e s h i d r o g e n a s a
176
de a m i n o á c i d o s de c a d e n a r a m i f i c a d a y la ketoglutárico d e s h i d r o g e n a s a .
S e h a n descrito otros a n t i c u e r p o s a n t i m i t o c o n d r i a l e s (anti-M4, M 8 o M 9 )
que, p r o b a b l e m e n t e , s o n artefactos d e l o s m é t o d o s d e l a b o r a t o r i o u t i l i zados para detectarlos. Los anticuerpos antimitocondriales inhiben la
a c t i v i d a d in vitro de las e n z i m a s a las que r e c o n o c e n .
S o n c a r a c t e r í s t i c o s de la c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a ( C B P ) , y se d e t e c t a n
c o n las t é c n i c a s m á s s e n s i b l e s e n e l 9 5 % d e los p a c i e n t e s , c o n u n 9 8 % d e
e s p e c i f i c i d a d . El a n t i c u e r p o que se detecta c o n m á s f r e c u e n c i a es el dirigido contra la s u b u n i d a d E2 de la piruvato deshidrogenasa. E s t a e n z i m a
n o r m a l m e n t e se expresa en la m e m b r a n a interna de las m i t o c o n d r i a s ,
pero en los p a c i e n t e s c o n C B P se e x p r e s a de m a n e r a aberrante en la cara
l u m i n a l del e p i t e l i o de los c o n d u c t o s b i l i a r e s .
El p a p e l de los A M A en la patogenia de la C B P no está todavía claro,
ya que:
•
•
L o s valores de A M A varían e n o r m e m e n t e de un p a c i e n t e a otro, aunque t i e n d e n a ser i n v a r i a b l e s en c a d a p a c i e n t e a lo largo del c u r s o de
su enfermedad. Además, no se correlacionan con la gravedad de la
e n f e r m e d a d o la tasa de progresión.
No se h a n d e t e c t a d o d i f e r e n c i a s i m p o r t a n t e s en el e s p e c t r o c l í n i c o o
el curso de la enfermedad de pacientes con CBP y A M A positivos
o n e g a t i v o s que, a d e m á s , t i e n e n u n a r e s p u e s t a s i m i l a r al t r a t a m i e n t o
c o n á c i d o u r s o d e s o x i c ó l i c o o al trasplante h e p á t i c o .
ANTICUERPOS ANTIMICROSOMALES DE HÍGADO-RIÑÓN
L o s a n t i c u e r p o s a n t i m i c r o s o m a l e s de h í g a d o - r i ñ ó n ( a n t i - L K M - 1 ) s o n
anticuerpos dirigidos contra un epítopo de la enzima c i t o c r o m o P 4 5 0
( C Y P 2 D 6 ) . S o n característicos de la hepatitis a u t o i n m u n e tipo 2, a u n q u e
t a m b i é n p u e d e n d e t e c t a r s e a v a l o r e s m á s b a j o s y frente a e p í t o p o s distintos en la hepatitis C, hepatitis i n d u c i d a por h a l o t a n o o en la enfermedad injerto c o n t r a h u é s p e d . Se h a n descrito otros anticuerpos a n t i - L K M ,
m e n o s frecuentes. El a n t i - L K M - 2 , se dirige c o n t r a otro e p í t o p o del citoc r o m o P 4 5 0 ( C Y P 2 C 9 ) , pero n o s e h a descrito e n l a hepatitis a u t o i n m u n e .
S e d e t e c t a e n l a h e p a t i t i s p o r t i c r i n a f e n . E l a n t i - L K M - 3 s e dirige c o n t r a
l a u r i d i n a difosfato-glucuronosiltransferasa. S e h a d e t e c t a d o e n algunos
c a s o s de hepatitis a u t o i n m u n e tipo 2 y de hepatitis 8.
A N T I C U E R P O S A N T I M Ú S C U L O LISO
Los anticuerpos antimúsculo liso ( A S M A ) se miden por su reactividad c o n la m u s c u l a t u r a gástrica sobre cortes de e s t ó m a g o de rata.
S o n característicos de la hepatitis crónica autoinmune tipo 1, sobre
t o d o a v a l o r e s s u p e r i o r e s a 1 : 1 0 0 , a u n q u e t a m b i é n se h a n d e t e c t a d o en
la hepatitis C a valores m á s bajos.
Los anticuerpos antiactina son un subtipo especial de A S M A , muy
específicos de hepatitis a u t o i n m u n e tipo 1 (apenas se detectan en la
hepatitis C). S i n embargo, no suelen medirse de manera rutinaria en el
laboratorio. A u n q u e no es u n a regla c o n s t a n t e , un valor de A S M A igual o
superior a 1:320 s u e l e reflejar la p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s a n t i a c t i n a . Se
a s o c i a n c o n los fenotipos H L A B 8 y D R 3 , que c o n f i e r e n u n m a l p r o n ó s t i c o a la hepatitis a u t o i n m u n e .
ANTICUERPOS A N T I A N T Í G E N O SOLUBLE HEPÁTICO/
HÍGADO-PÁNCREAS
S e dirigen c o n t r a u n a e n z i m a a ú n n o definida d e l a s u p e r f a m i l i a d e
las transferasas d e p e n d i e n t e s de fosfato de p i r i d o x a l . La estructura antig é n i c a e s s i m i l a r a l antígeno h í g a d o - p á n c r e a s . S e d e t e c t a n e n e l 1 0 - 3 0 %
de los p a c i e n t e s c o n hepatitis a u t o i n m u n e tipo 1. En algunos de ellos
puede ser el ú n i c o anticuerpo detectable (antiguamente clasificados
c o m o hepatitis a u t o i n m u n e tipo 3 ) .
FACTOR R E U M A T O I D E
L o s factores r e u m a t o i d e s son a n t i c u e r p o s dirigidos c o n t r a l a p o r c i ó n
Fe de la i n m u n o g l o b u l i n a IgG. El factor r e u m a t o i d e descrito por W a a l e r y
R o s e en 1 9 4 0 es el q u e h a b i t u a l m e n t e se d e t e r m i n a en la p r á c t i c a c l í n i c a
y c o r r e s p o n d e a u n a I g M . S i n e m b a r g o , h o y día se c o n o c e n otros t i p o s
de a n t i c u e r p o s c o n a c t i v i d a d de factor r e u m a t o i d e , de c l a s e IgG o IgA.
A u n q u e no se d e t e r m i n a n de m a n e r a rutinaria, su p r e s e n c i a p u e d e tener
v a l o r p r o n ó s t i c o , ya q u e se a s o c i a n a e n f e r m e d a d m á s grave.
La p r e s e n c i a de factor reumatoide puede determinarse mediante
m u c h a s técnicas, sin que ninguna de ellas haya demostrado ventajas
claras sobre el resto:
•
•
•
•
•
La a g l u t i n a c i ó n de h e m a t í e s de c a r n e r o s e n s i b i l i z a d o s c o n i n m u n o g l o b u l i n a h u m a n a (prueba de Waaler-RoseJ.
A g l u t i n a c i ó n de p a r t í c u l a s de l á t e x r o d e a d a s de i n m u n o g l o b u l i n a s
h u m a n a s (test de l á t e x de S u i g e r y P l o t z ) .
Radioinmunoanálisis.
ELISA.
Nefelometría.
Valoración clínica del factor r e u m a t o i d e
D e s g r a c i a d a m e n t e , todavía no se c o n o c e b i e n qué p a p e l d e s e m p e ñ a el
f a c t o r r e u m a t o i d e e n l a p a t o g e n i a y p e r p e t u a c i ó n d e l a artritis r e u m a t o i d e u otros p r o c e s o s r e u m a t o l ó g i c o s . A c o n t i n u a c i ó n se d e t a l l a n algu-
ñ a s de las s i t u a c i o n e s c l í n i c a s en las c u a l e s p u e d e detectarse factor reumatoide:
1. E n f e r m e d a d e s r e u m á t i c a s :
a) Artritis r e u m a t o i d e factor r e u m a t o i d e : la s e n s i b i l i d a d de los tests
d e d e t e c c i ó n p u b l i c a d a para l a artritis r e u m a t o i d e a l c a n z a e l 9 0 %
(factor r e u m a t o i d e IgM). S i n embargo, estudios p o b l a c i o n a l e s que
i n c l u y e n p a c i e n t e s c o n artritis r e u m a t o i d e leve-moderada, h a n
d e m o s t r a d o que los tests p a r e c e n ser positivos en un porcentaje de
p a c i e n t e s m u c h o menor, lo c u a l subraya la i m p o r t a n c i a de los criterios c l í n i c o s para el diagnóstico de la enfermedad, que tendrá un
curso m á s grave en a q u e l l o s que sean m á s s e r o p o s i t i v o s .
b) S í n d r o m e de Sjógren: 7 5 - 9 5 % .
c) E n f e r m e d a d m i x t a del tejido c o n e c t i v o : 5 0 - 6 0 % .
d) C r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a e s e n c i a l tipo 2 y 3: 4 0 - 1 0 0 % .
e) L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o : 1 5 - 3 5 % .
f) P o l i m i o s i t i s / d e r m a t o m i o s i t i s : 5 - 1 0 % .
2. E n f e r m e d a d e s no r e u m á t i c a s : se caracterizan p o r presentar e s t i m u l a c i ó n a n t i g é n i c a c r ó n i c a . Ocurre, sobre todo, en aquellas que presentan
c o m p l e j o s i n m u n e s c i r c u l a n t e s o a c t i v a c i ó n p o l i c l o n a l de los linfocitos B .
a) I n f e c c i o n e s c r ó n i c a s o i n d o l e n t e s : e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a subaguda, hepatitis c r ó n i c a por virus B o C, t u b e r c u l o s i s , sífilis, enferm e d a d e s parasitarias, lepra o i n f e c c i o n e s virales (rubéola, paperas,
influenza, V I H ) . En el caso de la hepatitis C, la p r e v a l e n c i a p u e d e
ser del 7 0 - 7 5 % , sobre t o d o c u a n d o s e a c o m p a ñ a d e c r i o g l o b u l i n e mia. La p r o d u c c i ó n de factor reumatoide n o r m a l m e n t e c e s a
cuando se resuelve la infección.
b) Enfermedades p u l m o n a r e s inflamatorias o fibrosantes: sarcoidosis,
s i l i c o s i s , asbestosis, f i b r o s i s p u l m o n a r idiopática.
c) E n f e r m e d a d e s m a l i g n a s .
d) Cirrosis biliar primaria.
3 . S u j e t o s s a n o s : s e h a d e t e c t a d o factor r e u m a t o i d e h a s t a e n e l 5 % d e
individuos jóvenes y sanos. La prevalencia aumenta con la edad,
i n c l u s o h a s t a e l 2 5 % . L o s v a l o r e s d e a n t i c u e r p o s s u e l e n ser inferiores a 1:160.
Utilidad de la m e d i c i ó n de factor r e u m a t o i d e
A u n q u e un porcentaje de p a c i e n t e s sanos c o n factor r e u m a t o i d e positivo desarrollará artritis r e u m a t o i d e , la m a y o r í a p e r m a n e c e r á n asintomát i c o s . P o r t a n t o , l a d e t e r m i n a c i ó n i n d i s c r i m i n a d a d e factor r e u m a t o i d e
n o e s b u e n a t é c n i c a d e c r i b a d o para l a artritis r e u m a t o i d e . T a m p o c o e s
r e c o m e n d a b l e d e t e r m i n a r factor r e u m a t o i d e e n p a c i e n t e s c o n artralgias
c o m o ú n i c a m a n i f e s t a c i ó n c l í n i c a . Por tanto, el valor diagnóstico a u m e n t a
c u a n d o s e s o l i c i t a n e n u n c o n t e x t o c l í n i c o a d e c u a d o (rigidez m a t u t i n a
articular, distribución s i m é t r i c a de la afectación articular, s í n d r o m e s e c o ,
etc.). S i n embargo, cuanto m á s alto es el valor de factor reumatoide, m a y o r
es la probabilidad de padecer u n a enfermedad reumática, siempre y
c u a n d o s e e x c l u y a n los p r o c e s o s n o r e u m a t o l ó g i c o s i n f l a m a t o r i o s m e n c i o n a d o s anteriormente.
P o r otro l a d o , a u n q u e los p a c i e n t e s c o n artritis r e u m a t o i d e y f a c t o r
r e u m a t o i d e p o s i t i v o e x p e r i m e n t a n en general u n a enfermedad m á s agresiva (mayor e r o s i ó n a r t i c u l a r y m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a a r t i c u l a r e s ) , en un
i n d i v i d u o c o n c r e t o no p u e d e p r e d e c i r s e el curso de la e n f e r m e d a d dada
la gran v a r i a b i l i d a d c l í n i c a entre p a c i e n t e s . P o r ú l t i m o , señalar de n u e v o
que la falta de d e t e c c i ó n de factor r e u m a t o i d e no e x c l u y e el d i a g n ó s t i c o
de artritis r e u m a t o i d e , siempre y c u a n d o el c o n t e x t o c l í n i c o sea adecuado, ya que la enfermedad articular leve-moderada con frecuencia es
factor r e u m a t o i d e negativo.
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
El síndrome antifosfolípido ( S A F ) se caracteriza por la presencia de
a n t i c u e r p o s dirigidos contra fosfolípidos a m ó n i c o s o p r o t e í n a s plasmáticas u n i d a s a fosfolípidos a n i ó n i c o s . Se d e n o m i n a p r i m a r i o c u a n d o no se
a s o c i a a otra enfermedad. C l í n i c a m e n t e se caracteriza por la a p a r i c i ó n de
t r o m b o s i s , tanto arteriales c o m o v e n o s a , abortos de r e p e t i c i ó n y trombocitopenia. También puede producir anemia hemolítica, lesiones valvulares c a r d í a c a s y m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s variadas.
Tipos de anticuerpos antifosfolípido
A c t u a l m e n t e e x i s t e n 3 subgrupos de a n t i c u e r p o s antifosfolípido, c o n
implicación clínica: anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina
y a n t i c u e r p o s a n t i - 3 - g l u c o p r o t e í n a I.
2
1. Anticoagulante lúpico: son anticuerpos dirigidos contra proteínas
p l a s m á t i c a s , c o m o la p r o t r o m b i n a o la a n e x i n a V, u n i d a s a fosfolípidos a n i ó n i c o s . In vitro, b l o q u e a n la f o r m a c i ó n del c o m p l e j o de la prot r o m b i n a s a , l o q u e d a lugar, e n t r e otros h e c h o s , a u n a l a r g a m i e n t o
del t i e m p o de t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l a c t i v a d a y, raramente, al t i e m p o
de protrombina. Este trastorno no se corrige cuando el plasma del
p a c i e n t e se diluye 1:1 c o n p l a s m a n o r m a l (este p r o c e d i m i e n t o corregiría el p o s i b l e d é f i c i t de factores de la c o a g u l a c i ó n ) , p e r o sí m e j o r a
c u a n d o se agrega otra fuente de fosfolípidos al p l a s m a . In vivo la presencia de anticoagulante lúpico aumenta la frecuencia de trombosis
a r t e r i a l y v e n o s a , y d e t e r m i n a u n a d i á t e s i s t r o m b ó t i c a en v e z de
hemorrágica.
2. A n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a (aCL): r e a c c i o n a n frente a la c a r d i o l i pina y la fosfatidilserina. En un 8 5 % de los casos poseen, además,
a c t i v i d a d a n t i c o a g u l a n t e l ú p i c o . S i n embargo, e n m u c h o s p a c i e n t e s e l
a n t i c o a g u l a n t e l ú p i c o es u n a p o b l a c i ó n distinta de a n t i c u e r p o s .
Se h a n descrito varios isotipos y s u b c l a s e s de i n m u n o g l o b u l i n a s asoc i a d o s c o n aCL. Las IgG, sobre t o d o IgG2, t i e n e n u n m a y o r riesgo d e
trombosis. El título de anticuerpos también es importante. Para el
diagnóstico se c o n s i d e r a n significativos sólo los valores m o d e r a d o s o
altos, que varían d e p e n d i e n d o del tipo de i n m u n o g l o b u l i n a :
a) aCL-IgG: valor m o d e r a d o > 20 U; valor alto > 80 U.
b) aCL-IgM: valor m o d e r a d o > 20 U; valor alto > 50 U.
3. A n t i c u e r p o s a n t i - f V g l u c o p r o t e í n a I: la B - g l u c o p r o t e í n a I es un i n h i bidor de la coagulación unido a fosfolípidos. Sus anticuerpos son
f r e c u e n t e m e n t e d e t e c t a d o s en el S A F , n o r m a l m e n t e a s o c i a d o a otros
a n t i c u e r p o s antifosfolípido. S i n e m b a r g o , e n u n 1 1 % d e los c a s o s d e
S A F , es el ú n i c o a n t i c u e r p o q u e se detecta.
2
En o c a s i o n e s , se detectan anticuerpos antifosfolípido (sobre todo,
a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a , IgG o IgM) en i n d i v i d u o s a s i n t o m á t i c o s ,
sobre todo en personas m a y o r e s . E s t e p u n t o es m u y i m p o r t a n t e , ya que la
d e t e c c i ó n de a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a a valores bajos en un p a c i e n t e
c o n t r o m b o s i s v e n o s a profunda n o s i e m p r e e s diagnóstica d e S A F .
P o r otra parte la p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s antifosfolípidos a s o c i a d o s a
u n a e n f e r m e d a d ( p r i n c i p a l m e n t e en e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s ) o tras la
toma de fármacos no es sinónimo de síndrome antifosfolípido, ya que
en estos c a s o s la i n c i d e n c i a de t r o m b o s i s es baja.
E n t r e las e n f e r m e d a d e s r e l a c i o n a d a s figuran:
1 . E n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s . E n t r e t o d a s e l l a s d e s t a c a p o r s u fuerte
a s o c i a c i ó n e l l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o ; d e h e c h o los a n t i c u e r p o s
antifosfolípido se i n c l u y e n dentro de los criterios diagnósticos de esta
entidad. A d e m á s s e h a r e l a c i o n a d o con:
a) Artritis r e u m a t o i d e ( 7 - 5 0 % ) .
b) Artritis p s o r i á s i c a (hasta un 2 8 % ) .
c) E s c l e r o d e r m i a (hasta un 2 5 % , sobre todo en enfermedades graves).
d) E n f e r m e d a d de B e h c e t ( 7 - 2 0 % ) .
e) S í n d r o m e de Sjógren ( 2 5 - 4 2 % ) .
f ) E n f e r m e d a d m i x t a del tejido c o n e c t i v o (hasta u n 2 2 % ) .
g ) P o l i m i a l g i a r e u m á t i c a (hasta u n 2 0 % ) .
h) Otras: a n e m i a h e m o l í t i c a a u t o i n m u n e , diabetes mellitus tipo 1,
tiroiditis de H a s h i m o t o , m i a s t e n i a gravis, etc.
2. F á r m a c o s : c l o r p r o m a z i n a , p r o c a i n a m i d a , hidralazina, q u i n i d i n a , fenit o í n a , s u l f o n a m i d a s , c o c a í n a , IFN-y, q u i n i n a , etc.
3. E n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s :
a) B a c t e r i a n a s : tuberculosis, lepra, sífilis, enfermedad de Lyme,
endocarditis, fiebre Q, b r u c e l o s i s , i n f e c c i ó n por Klebsiella, etc.
b) P r o t o z o a r i a s :
Pneumocystis
carínii,
Toxoplasma
gondii,
plasmodio, etc.
c) Virales: VIH, V H A , V H B , VHC, V E B , herpes, rubéola, parvovirus, etc.
4 . E n f e r m e d a d e s h e m a t o l ó g i c a s : púrpura t r o m b ó t i c a t r o m b o c i t o p é n i c a ,
a n e m i a de células falciformes, p o l i c i t e m i a vera, mielofibrosis, gamrnapatías m o n o c l o n a l e s , e n f e r m e d a d de V o n W i l l e b r a n d , etc.
5. E n f e r m e d a d e s m a l i g n a s :
a) Hematológicas: t r i c o l e u c e m i a , linfoma, m a c r o g l o b u l i n e m i a de
Waldenstróm.
b) S ó l i d a s : p u l m ó n , próstata, esófago, c o l o n , c é r v i x , h í p e r n e f r o m a ,
timoma, etc.
Criterios diagnósticos
E l d i a g n ó s t i c o d e S A F exige l a p r e s e n c i a d e a l m e n o s u n criterio c l í n i c o y un criterio b i o l ó g i c o .
1. Criterios c l í n i c o s :
a) T r o m b o s i s arterial o v e n o s a .
b) Abortos.
- U n a o m á s m u e r t e s de fetos m o r f o l ó g i c a m e n t e n o r m a l e s p o r
e n c i m a de la d é c i m a s e m a n a de gestación.
- Tres o m á s a b o r t o s e s p o n t á n e o s c o n s e c u t i v o s a n t e s de la déc i m a s e m a n a d e gestación.
- U n o o m á s n a c i m i e n t o s de n e o n a t o s m o r f o l ó g i c a m e n t e n o r m a les antes de la t r i g e s i m o c u a r t a s e m a n a de gestación.
2. Criterios b i o l ó g i c o s :
a) A n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a : i s o t i p o IgG o I g M , a v a l o r m o d e rado-alto, al m e n o s en dos o c a s i o n e s separados p o r un intervalo de
al m e n o s 6 s e m a n a s .
b) A n t i c o a g u l a n t e l ú p i c o : al m e n o s en dos o c a s i o n e s s e p a r a d o s p o r
un intervalo de al m e n o s 6 s e m a n a s .
ANTICUERPOS ANTIERITROCITARIOS
Se demuestran en las a n e m i a s h e m o l í t i c a s o en enfermedades con
c o m p l i c a c i o n e s h e m o l í t i c a s . L o s m á s f r e c u e n t e s e i m p o r t a n t e s s o n los
a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s i n c o m p l e t o s , las crioaglutininas o a n t i c u e r p o s fríos
c o m p l e t o s y l a s h e m o l i s i n a s frías de D o n a t h - L a n d s t e i n e r . A d e m á s de
e s t o s a u t o a n t i c u e r p o s frente a e r i t r o c i t o s p r o p i o s , e x i s t e n t a m b i é n i s o a n t i c u e r p o s frente a eritrocitos de otras p e r s o n a s y que son r e s p o n s a b l e s
de las r e a c c i o n e s transfusionales por i n c o m p a t i b i l i d a d A B O o de la
e n f e r m e d a d h e m o l í t i c a del r e c i é n n a c i d o p o r i n c o m p a t i b i l i d a d m a t e r nofetal del s i s t e m a R h , entre otros e j e m p l o s .
S e h a n descrito varios tipos:
1 . A u t o a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s frente a e r i t r o c i t o s : p r e s e n t e s e n e l 7 0 %
de las a n e m i a s h e m o l í t i c a s a u t o i n m u n e s . A c t ú a n a 37 °C y no provocan, p o r s í s o l o s , a g l u t i n a c i ó n d e h e m a t í e s ( « i n c o m p l e t o s » ) . S o n res-
p o n s a b l e s d e l a a n e m i a h e m o l í t i c a idiopática. T a m b i é n p u e d e n aparec e r en la l e u c e m i a linfática c r ó n i c a , en algunas e n f e r m e d a d e s autoinmunes c o m o el lupus eritematoso sistémico, en la colitis ulcerosa o
la e n f e r m e d a d de Crohn, en la e n f e r m e d a d de Hodgkin y en otros linf o m a s . M á s r a r a m e n t e , p u e d e n a s o c i a r s e a la c i r r o s i s h e p á t i c a , a l o s
c a r c i n o m a s o a algunos t u m o r e s o v á r i c o s .
2. Crioaglutininas: s u e l e n ser autoanticuerpos IgM c o n e s p e c i f i c i d a d
frente a los a n t í g e n o s del s i s t e m a Ii. P r o v o c a n la a g l u t i n a c i ó n de los
p r o p i o s h e m a t í e s y a u m e n t o de V S G a bajas t e m p e r a t u r a s (0-5 °C), a
diferencia d e l o q u e ocurre e n l a c r i o g l o b u l i n e m i a , d o n d e l a V S G está
a u m e n t a d a a 37 °C y s u e l e ser n o r m a l a 0 °C. P u e d e n e x i s t i r crioaglut i n i n a s i n c o m p l e t a s , q u e será p r e c i s o p o n e r d e m a n i f i e s t o c o n e l test
de C o o m b s d i r e c t o , d e s p u é s de p e r m a n e c e r el suero en c o n t a c t o c o n
los h e m a t í e s varias horas en la nevera.
En las p e r s o n a s n o r m a l e s p u e d e n existir crioaglutininas a valorar
bajas ( 1 : 1 6 ) . Las c r i o a g l u t i n i n a s se a s o c i a n a diversas e n f e r m e d a d e s ,
n o r m a l m e n t e a valorar de m á s de 1:32:
a) N e u m o n í a s : t í p i c a m e n t e se a s o c i a n a la n e u m o n í a por Mycoplasma, a u n q u e t a m b i é n p u e d e n aparecer en el 2 0 % de las n e u m o n í a s
p o r a d e n o v i r u s , e n e l 4 0 - 7 0 % d e las i n f e c c i o n e s p o r Legionella
pneumophila, en otras e n f e r m e d a d e s r e s p i r a t o r i a s i n f a n t i l e s , en
las i n f e c c i o n e s por el virus de la i n f l u e n z a o en la m o n o n u c l e o s i s
infecciosa.
b) En o c a s i o n e s se d e m u e s t r a n c r i o a g l u t i n i n a s en la a n e m i a h e m o l í t i c a adquirida, en la c o n g e n i t a o en la de c é l u l a s falciformes.
c) A l g u n o s c a s o s de c i r r o s i s h e p á t i c a o h e p a t i t i s , sobre t o d o virales.
d) En la t r i p a n o s o m i a s i s .
e) En algunas enfermedades a u t o i n m u n e s c o m o la artritis reumatoide.
f) En la l e u c e m i a linfática crónica, en diversos linfomas, en el
m i e l o m a m ú l t i p l e y en las g a m m a p a t í a s m o n o c l o n a l e s de significado incierto.
3 . H e m o l i s i n a s d e D o n a t h - L a n d s t e i n e r : s o n a u t o a n t i c u e r p o s antieritroc i t a r i o s q u e a c t ú a n e n d o s f a s e s ( l i s i s p o r f r í o - c a l o r ) : s e fijan a l o s
h e m a t í e s en frío y p r o v o c a n la h e m o l i s i s a los 37 °C. S o n de c l a s e IgG
y t i e n e n e s p e c i f i c i d a d de grupo s a n g u í n e o anti-P. S o n r e s p o n s a b l e s de
la h e m o g l o b i n u r i a p a r o x í s t i c a afrigore.
Los anticuerpos antieritrocitarios incompletos suelen detectarse
m e d i a n t e la prueba de C o o m b s (antiglobulina IgA e IgG). E x i s t e n dos tipos:
•
P r u e b a de C o o m b s directa: se u t i l i z a un « a n t i s u e r o » frente a g a m m a globulina humana que provoca la aglutinación sanguínea al ponerse
en c o n t a c t o c o n el a n t i c u e r p o i n c o m p l e t o , que está fijado al eritrocito.
Es útil en el diagnóstico de anemias h e m o l í t i c a s a u t o i n m u n e s o
a d q u i r i d a s (p. e j . , f á r m a c o s ) y en la eritroblastosis fetal, p a r a d e m o s trar q u e los r e c i é n n a c i d o s e s t á n r e c u b i e r t o s d e a n t i c u e r p o s a n t i - R h
p r o c e d e n t e s de la m a d r e . T a m b i é n se e m p l e a para el diagnóstico de la
r e a c c i ó n transfusional h e m o l í t i c a retardada.
•
P u e d e ser d é b i l m e n t e p o s i t i v a en las neuropatías, n e o p l a s i a s epiteliales, artritis r e u m a t o i d e y e n f e r m e d a d inflamatoria i n t e s t i n a l . S i n embargo, las r e a c c i o n e s d é b i l m e n t e positivas no s u e l e n ser significativas
desde el p u n t o de vista c l í n i c o .
P r u e b a de C o o m b s i n d i r e c t a : d e m u e s t r a la p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s
i n c o m p l e t o s en el suero del p a c i e n t e . Se e m p l e a para demostrar anticuerpos en el suero de la madre en la i n m u n i z a c i ó n materno-fetal
por factor Rh o para detectar s e n s i b i l i z a c i ó n postransfusional, frente
al factor Rh u otros grupos s a n g u í n e o s . T a m b i é n p u e d e ser positivo en
algunas a n e m i a s h e m o l í t i c a s adquiridas.
CRIOGLOBULINAS
S o n i n m u n o g l o b u l i n a s que p r e c i p i t a n por e x p o s i c i ó n al frío y que se
redisuelven por calentamiento. Se suelen medir analizando el crioprecipitado del suero. Si el criocrito es m a y o r del 1% se p r o c e d e a su lavado y
a su estudio. Su p r e s e n c i a d e t e r m i n a el f e n ó m e n o de R a y n a u d y la aeroc i a n o s i s tras e x p o s i c i ó n al frío.
Se distinguen tres tipos de c r i o g l o b u l i n a s :
•
•
•
T ip o I. C o n s i s t e n en u n a i n m u n o g l o b u l i n a m o n o c l o n a l por lo general
IgM a u n q u e t a m b i é n p u e d e ser IgG y aparece en g a m m a p a t í a s m o n o clonales, c o m o el m i e l o m a múltiple o la m a c r o g l o b u l i n e m i a de
Waldenstrom.
T i p o II. El p r e c i p i t a d o t i e n e un c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l y otro policlonal. El ejemplo típico son factores reumatoides IgM m o n o c l o n a l
anti-IgG p o l i c l o n a l que p r e c i p i t a n por frío. P u e d e a p a r e c e r de forma
primaria o esencial (crioglobulinemia mixta esencial) o asociada a
s í n d r o m e s linfoproliferativos m a l i g n o s .
T i po III. Crioglobulinas p o l i c l o n a l e s . F o r m a n i n m u n o c o m p l e j o s polic l o n a l e s . Se a s o c i a n f r e c u e n t e m e n t e a i n f e c c i o n e s c r ó n i c a s y a enferm e d a d e s inflamatorias s i s t é m i c a s . S o n e s p e c i a l m e n t e frecuentes de la
h e p a t i t i s viral c r ó n i c a .
ANTICUERPOS ANTICÉLULA ENDOTELIAL
S o n un grupo h e t e r o g é n e o de a u t o a n t i c u e r p o s dirigidos c o n t r a diversos d e t e r m i n a n t e s a n t i g é n i c o s l o c a l i z a d o s e n l a m e m b r a n a d e las c é l u las e n d o t e l i a l e s . Se h a n descrito en diversas e n f e r m e d a d e s inflamatorias
autoinmunes, c o m o el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis,
la artritis r e u m a t o i d e y d i v e r s a s v a s c u l i t i s s i s t é m i c a s . A l g u n o s autores
t a m b i é n l o s h a n d e t e c t a d o e n otras e n f e r m e d a d e s c o n a f e c t a c i ó n v a s c u lar, c o m o la e s c l e r o s i s m ú l t i p l e , la púrpura t r o m b ó t i c a t r o m b o c i t o p é n i c a ,
el s í n d r o m e h e m o l í t i c o u r é m i c o o el r e c h a z o de injertos. S i n embargo, en
la actualidad, su u t i l i d a d en la p r á c t i c a c l í n i c a es r e d u c i d a . Se ha postulado q u e los v a l o r e s d e a l g u n o s a n t i c u e r p o s a n t i c é l u l a e n d o t e l i a l están
c o r r e l a c i o n a d o s c o n l a a c t i v i d a d d e l a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e (p. e j . ,
el lupus eritematoso s i s t é m i c o ) . S i n embargo, este punto es todavía
m u } ' controvertido ya que la a p a r i c i ó n de estos a n t i c u e r p o s p o d r í a ser un
e p i f e n ó m e n o del daño v a s c u l a r previo. S i n embargo l a p l a s m a f é r e s i s , elim i n a n d o estos a n t i c u e r p o s , m e j o r a a l g u n a d e estas e n f e r m e d a d e s i n d i c a n d o un p a p e l e t i o p a t o g é n i c o a estos a u t o a n t i c u e r p o s .
ANTICUERPOS ANTIPLAQUETARIOS
N o r m a l m e n t e se dirigen contra m ú l t i p l e s antígenos plaquetarios (glucoproteínas Ilb/IIIa, I b / I X , Ia/IIa, IV, V, etc.), provenientes de la destrucción
plaquetaria y de la e x p o s i c i ó n por células presentadoras de antígenos. Los
a n t i c u e r p o s s u e l e n u n i r s e a las p l a q u e t a s de sangre p e r i f é r i c a , que s o n
fagocitadas por el sistema mononuclear-fagocítico, o a los megacariocitos y
las plaquetas de la m é d u l a ósea, y p r o d u c e n su destrucción. T a m b i é n pueden inhibir la megacariopoiesis.
S o n característicos de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI),
a u n q u e se h a n descrito en el lupus eritematoso s i s t é m i c o , s í n d r o m e antifosfolípido, i n m u n o d e f i c i e n c i a s (déficit de IgA e h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a c o m ú n variable), enfermedades linfoproliferativas ( l e u c e m i a linfoide
crónica, l e u c e m i a linfocítica de granulos grandes, linfoma), infección
p o r el V I H o la h e p a t i t i s C, y tras t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a o q u i n i d i n a .
S i n embargo, no se recomienda su determinación en la práctica clín i c a habitual fundamentalmente porque su determinación no influye
sobre la actitud terapéutica ni el pronóstico. A d e m á s , la sensibilidad y
especificidad globales son moderadas (S: 4 9 - 6 6 % ; E: 7 8 - 9 2 % ) y existe
m u c h a v a r i a b i l i d a d d e p e n d i e n d o de la t é c n i c a y el laboratorio.
ANTIESTREPTOLISINA O
El único anticuerpo antiestreptocócico de cierta utilidad clínica es
el a n t i e s t r e p t o l i s i n a O ( A S O o A S L O ) , c u y o v a l o r se e x p r e s a en u n i d a des Todd (rango n o r m a l : 1 2 - 1 6 6 U ) . Las d e t e r m i n a c i o n e s aisladas de
A S L O t i e n e n u n a utilidad c l í n i c a m u y limitada. E n caso d e s o l i c i t a r s e e s
preferible la determinación seriada: un aumento del valor de más de
4 veces confirma una respuesta i n m u n o l ó g i c a a microorganismos est r e p t o c ó c i c o s . L o s a n t i c u e r p o s a p a r e c e n u n a s e m a n a d e s p u é s d e l a inf e c c i ó n . E l v a l o r a u m e n t a r á p i d a m e n t e a l a s 3-4 s e m a n a s y d e s p u é s
d i s m i n u y e c o n rapidez, a u n q u e p u e d e p e r m a n e c e r elevado durante m e s e s . S i n e m b a r g o , e n u n 2 0 - 3 0 % d e las i n f e c c i o n e s e s t r e p t o c ó c i c a s graves no se detectan A S L O . T a m p o c o se detectan en el 6 0 - 7 0 % de los
p a c i e n t e s c o n p i o d e r m a e s t r e p t o c ó c i c o o e n e l 5 0 % d e las g l o m e r u l o n e fritis p o s t e s t r e p t o c ó c i c a s (en este caso los anti-DNasa son m á s s e n s i b l e s ) .
L o s falsos positivos se a s o c i a n a t u b e r c u l o s i s , hepatopatías difusas (princ i p a l m e n t e h e p a t i t i s virales), l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o o c o n t a m i n a ción bacteriana.
Un valor alto o creciente de ASLO significa infección estreptocócica
pasada o actual debida a estreptococo (3-hemolítico del grupo A (excepcionalmente de los grupos C y D): amigdalitis, escarlatina, sepsis puerperal, erisipela, etc. La presencia de ASLO apoya el diagnóstico de fiebre
reumática cuando la historia y los signos clínicos sugieren este diagnóstico. Un título de ASLO superior a 500 U sólo suele registrarse en la fiebre reumática o en la glomerulonefritis postestreptocócica. También
puede ser útil en el diagnóstico diferencial entre la artritis reumatoide
(ASLO 12-250 U) y la fiebre reumática activa (ASLO > 500), cuando el
paciente únicamente refiere poliartralgias. Es importante remarcar que
los valores de ASLO no sirven como índice de actividad reumática ni
para el pronóstico, pudiendo observarse títulos valores de ASLO en
enfermos ya curados, sin marcadores de inflamación.
ANTICUERPOS ANTIISLOTES PANCREÁTICOS
Son característicos de la diabetes mellitus tipo 1, y su presencia
puede preceder al inicio clínico de la enfermedad. También pueden estar
presentes en el suero de familiares con riesgo de desarrollar la enfermedad. Los principales antígenos diana son la enzima descarboxilasa del
ácido glutámico (GAD) y la insulina.
A N T I C U E R P O S A N T I C É L U L A S PARIETALES G Á S T R I C A S
Se detectan mediante inmunofluorescencia indirecta sobre cortes
criocongelados de estómago de rata. Aparecen en la anemia perniciosa y
en la gastritis atrófica.
ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
Incluye los anticuerpos antitiroglobulina, anti-TPO (TPO = peroxidasa tiroidea, anteriormente denominada antígeno microsomal), antireceptor de T S H y antitransportador sodio-yodo. La tiroglobulina se
sintetiza en las células foliculares y se secreta a la luz del folículo tiroideo, donde se almacena en forma de coloide. La TPO cataliza la yodación de los residuos tirosina de la tiroglobulina, necesario para formar
las hormonas tiroideas. El transportador de sodio-yodo se encuentra
en las membranas de las células epiteliales tiroideas e introduce el
yodo dentro de la célula.
Los anticuerpos antitiroglobulina y anti-TPO se detectan en casi todos
los pacientes con tiroiditis de Hashimoto, aunque también pueden aparecer a concentraciones más bajas en otras enfermedades tiroideas (enfermedad de Graves, 5 0 - 7 0 % ) , familiares de enfermos con tiroiditis
autoinmune (30-50%), diabetes mellitus tipo 1 (30-40%), mujeres embarazadas (10-15%) o en la población general (5-20%). En muchos de estos
casos no se detectan m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s o a n a l í t i c a s de e n f e r m e d a d
tiroidea, si b i e n t i e n e n un riesgo m a y o r de desarrollarla. S o n a n t i c u e r p o s
p o l i c l o n a l e s que p u e d e n fijar c o m p l e m e n t o o atravesar la p l a c e n t a .
Los anticuerpos anti-TSH pueden producir la activación persistente
d e l t i r o i d e s ( e n f e r m e d a d de G r a v e s ) o su b l o q u e o ( t i r o i d i t i s de H a s h i m o t o ) , d e p e n d i e n d o del lugar de u n i ó n al receptor. En o c a s i o n e s , a m b o s
anticuerpos pueden detectarse en el m i s m o paciente en distintos mom e n t o s evolutivos.
L o s a n t i c u e r p o s frente a l t r a n s p o r t a d o r d e s o d i o - y o d o s e h a n d e t e c tado h a s t a e n u n 2 0 % d e los p a c i e n t e s c o n tiroiditis d e Ffashimoto.
HEPATITIS V I R A L E S . M A R C A D O R E S S E R O L Ó G I C O S
Hepatitis B
El a n t í g e n o de superficie de la h e p a t i t i s B (HBsAg), t a m b i é n l l a m a d o
antígeno Australia, es el m a r c a d o r s e r o l ó g i c o p r i m o r d i a l para el diagnóst i c o de i n f e c c i ó n por virus B ( V H B ) . P u e d e ser d e t e c t a d o por r a d i o i n m u n o a n á l i s i s (RÍA) o p o r a n á l i s i s i n m u n o e n z i m á t i c o ( E I A ) . A p a r e c e en el
suero de los p a c i e n t e s entre la p r i m e r a y d é c i m a s e m a n a tras la e x p o s i c i ó n al V H B , a n t e s de la a p a r i c i ó n de l o s s í n t o m a s o de la e l e v a c i ó n de
las t r a n s a m i n a s a s . En los p a c i e n t e s q u e se curan, se h a c e i n d e t e c t a b l e a
los 4 - 6 m e s e s . La p e r s i s t e n c i a de H B s A g durante m á s de 6 m e s e s i m p l i c a
i n f e c c i ó n c r ó n i c a , lo cual sucede en m e n o s del 1% de los pacientes
i n m u n o c o m p e t e n t e s que desarrollan u n a hepatitis aguda. E l V H B p u e d e
ser c l a s i f i c a d o en varios g e n o t i p o s y subtipos que, por el m o m e n t o , carecen de trascendencia clínica.
La d e s a p a r i c i ó n del H B s A g se a c o m p a ñ a de la a p a r i c i ó n de anticuerpos anti-HBs que, en la mayoría de los pacientes, se detectan durante
toda la vida (se c o n s i d e r a que e x i s t e p r o t e c c i ó n i n m u n o l ó g i c a si el v a l o r
de anticuerpos es superior a 10 U / m l ) . S i n embargo, en algunas personas los anti-HBs no se detectan hasta varias semanas o m e s e s después
de h a b e r e l i m i n a d o el H B s A g (período v e n t a n a ) . En estos c a s o s , el diagnóstico serológico puede hacerse mediante la determinación de antic u e r p o s IgM frente al antígeno del c o r e ( a n t i - H B c ) . En algunos p a c i e n t e s
c o n i n f e c c i ó n c r ó n i c a por V H B (HBsAg positivo) p u e d e n detectarse anticuerpos anti-HBs que, sin embargo, son i n c a p a c e s de neutralizar los
viriones circulantes.
E l a n t í g e n o d e l core del V H B e s u n a n t í g e n o i n t r a c e l u l a r q u e s e
e x p r e s a en los h e p a t o c i t o s i n f e c t a d o s y que, por tanto, no p u e d e ser
d e t e c t a d o e n e l suero. E n l a p r á c t i c a c l í n i c a s e e m p l e a n los a n t i c u e r p o s
d i r i g i d o s c o n t r a e s t e a n t í g e n o , I g M e IgG. D u r a n t e l a fase a g u d a d e l a
infección, el anticuerpo predominante anti-HBc es de clase IgM y, como ya se ha m e n c i o n a d o , es el único marcador de infección por V H B
d u r a n t e e l p e r í o d o v e n t a n a . Las cifras d e I g M a n t i - H B c p u e d e n p e r m a n e c e r elevadas hasta 2 años después de la i n f e c c i ó n aguda y su valor
p u e d e a u m e n t a r durante las e x a c e r b a c i o n e s d e l a hepatitis c r ó n i c a B . P o r
otro l a d o , l a s cifras d e IgG a n t i - H B c p e r m a n e c e n e l e v a d a s t a n t o e n los
p a c i e n t e s que se r e c u p e r a n de u n a hepatitis aguda B c o m o en aquellos en
los que la i n f e c c i ó n se cronifica.
E n áreas d e b a j a p r e v a l e n c i a d e l V H B s e h a n d e t e c t a d o a n t i c u e r p o s
a n t i - H B c , en a u s e n c i a de H B s A g , en alrededor del 1% de los d o n a n t e s de
sangre, frente a l 1 0 - 2 0 % e n áreas e n d é m i c a s d e V H B . E s t a c i r c u n s t a n c i a
p u e d e ocurrir e n cuatro c a s o s :
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•
•
•
Durante el período ventana de la hepatitis B, cuando el anti-HBc es
p r e d o m i n a n t e m e n t e de c l a s e IgM.
M u c h o s a ñ o s d e s p u é s de la r e c u p e r a c i ó n de u n a h e p a t i t i s B, c u a n d o
los a n t i - H B s h a n d i s m i n u i d o h a s t a v a l o r e s i n d e t e c t a b l e s .
D e s p u é s d e m u c h o s a ñ o s d e i n f e c c i ó n c r ó n i c a p o r V H B , c u a n d o los
valores de H B s A g h a n d i s m i n u i d o por debajo del p u n t o de corte para
s u d e t e c c i ó n (cada año, e l H B s A g s e h a c e i n d e t e c t a b l e e n u n 0 , 5 % d e
los p a c i e n t e s c o n hepatitis c r ó n i c a B ) .
C u a n d o la p r u e b a es un falso p o s i t i v o . E s t a ú l t i m a p o s i b i l i d a d p a r e c e
ser la más frecuente ( 5 0 - 8 0 % ) , ya que en estos casos no se detecta
A D N del V H B y la v a c u n a c i ó n genera a n t i c u e r p o s p r o t e c t o r e s .
A l parecer, este resultado i n e s p e c í f i c o e s m á s frecuente c o n i n m u n o ensayos enzimáticos que con radioinmunoensayos. S i n embargo, med i a n t e t é c n i c a s de P C R (polymerase chain reaction) se ha l l e g a d o a
detectar ADN del V H B en el suero de pacientes con anti-HBc aislado
h a s t a e n e l 2 0 % d e los c a s o s . T a m b i é n s e h a n p u b l i c a d o c a s o s d e transm i s i ó n d e l V H B a través de la sangre y ó r g a n o s de e s t o s p a c i e n t e s , c o n
u n a i n c i d e n c i a variable entre el 0,4 y el 7 8 % .
El a n t í g e n o «e» de la h e p a t i t i s B ( H B e A g ) es u n a p r o t e í n a s e c r e t o r a
que d e r i v a de la p r o t e í n a precore. Es un m a r c a d o r de la r e p l i c a c i ó n del
V H B ( n o r m a l m e n t e s e a s o c i a c o n l a d e t e c c i ó n d e A D N del V H B ) y d e
l a i n f e c t i v i d a d . L a s e r o c o n v e r s i o n ( e l i m i n a c i ó n del H B e A g , j u n t o a l a
aparición de anti-HBe) ocurre tempranamente durante la infección
aguda, p o c o antes d e l a a p a r i c i ó n d e los a n t i - H B s . E n los p a c i e n t e s c o n
i n f e c c i ó n c r ó n i c a , e l H B e A g p u e d e d e t e c t a r s e d u r a n t e d é c a d a s . L a ser o c o n v e r s i o n s u e l e a c o m p a ñ a r s e d e l a d e s a p a r i c i ó n del A D N d e l V H B
en el s u e r o y de la r e m i s i ó n de e n f e r m e d a d h e p á t i c a . S i n e m b a r g o , a
pesar de la seroconversion, algunos de estos pacientes continúan con
enfermedad h e p á t i c a activa y se sigue d e t e c t a n d o A D N viral, debido a la
p e r s i s t e n c i a de v a l o r e s b a j o s de la c e p a « s a l v a j e » o a la a p a r i c i ó n de
u n a c e p a m u í a n t e e n l a r e g i ó n precore q u e i m p i d e l a p r o d u c c i ó n d e l
HBeAg.
P a r a l a d e t e c c i ó n d e l A D N d e l V H B e x i s t e n v a r i a s p r u e b a s , c o n diferente sensibilidad: hibridación, amplificación de la señal del ADN
ramificado (bADN) y PCR; esta ú l t i m a es la más sensible. La utilidad
c l í n i c a d e estas p r u e b a s r a d i c a e n l a e v a l u a c i ó n d e l a r e p l i c a c i ó n v i r a l
y de la respuesta al tratamiento. A d e m á s , la p r e s e n c i a de cargas virales m u y altas p r e d i c e u n a peor respuesta al tratamiento c o n interferon a.
Algoritmo
diagnòstico
de
hepatitis
B
Infección aguda VHB
Hepatitis C
A c t u a l m e n t e e x i s t e n dos t i p o s d i s t i n t o s d e t é c n i c a s p a r a e l d i a g n ó s t i c o de la i n f e c c i ó n por el virus de la h e p a t i t i s C (VHC): p r u e b a s i n d i r e c tas y p r u e b a s d i r e c t a s . M e d i a n t e l a s p r u e b a s i n d i r e c t a s s e d e t e c t a n l o s
a n t i c u e r p o s frente al virus p r o d u c i d o s por el h u é s p e d , por lo que en
general no p e r m i t e n distinguir entre p a c i e n t e s c o n u n a i n f e c c i ó n activa o
pasada. Con las pruebas directas se detectan algunos de los c o m p o n e n t e s
del virión, l o c u a l i n d i c a que e x i s t e u n a i n f e c c i ó n activa.
Técnicas
indirectas
C o n el desarrollo en l o s ú l t i m o s a ñ o s de los l l a m a d o s tests de tercera
generación se ha logrado superar de m a n e r a n o t a b l e l o s graves p r o b l e m a s
de s e n s i b i l i d a d y de e x c e s i v o «período v e n t a n a » de que a d o l e c í a n los primeros tests de d e t e c c i ó n de anticuerpos anti-VHC. M e d i a n t e un enzim o i n m u n o a n á l i s i s ( E I A ) q u e e m p l e a a n t í g e n o s d e l a s r e g i o n e s core y
N S 3 reconfigurados y un a n t í g e n o r e c o m b i n a n t e a d i c i o n a l derivado de la
región N S 5 , l a s e n s i b i l i d a d d e d e t e c c i ó n d e a n t i c u e r p o s IgG anti-VHC h a
aumentado hasta el 9 7 % y el período ventana se ha acortado hasta las
7-8 s e m a n a s d e s d e la i n f e c c i ó n . Este test de ú l t i m a g e n e r a c i ó n es, a d e m á s ,
m u y e s p e c í f i c o , por l o que p o d r í a evitarse l a r e a l i z a c i ó n d e u n a s e g u n d a
p r u e b a (dot-EIA) que c o n f i r m e la p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s anti-VHC. E s t a
t é c n i c a c o n f i r m a t o r i a se i m p l a n t ó d e b i d o a l o s p r o b l e m a s de e s p e c i f i c i dad que p r e s e n t a b a n l o s E I A de p r i m e r a y s e g u n d a g e n e r a c i ó n ( e s p e c i a l m e n t e los de p r i m e r a ) , que arrojaban d e m a s i a d o s r e s u l t a d o s falsos positi-
v o s por la u n i ó n i n e s p e c í f i c a de IgG séricas c o n los antígenos e m p l e a d o s
e n los e n s a y o s . E l f u n d a m e n t o d e l dot-EIA e s s i m i l a r a l d e los E I A c o n v e n c i o n a l e s , c o n la d i f e r e n c i a de que se i n c o r p o r a u n a p r o t e í n a fusionad a c o n l o s a n t í g e n o s v i r a l e s frente a l a q u e r e a c c i o n a n l o s a n t i c u e r p o s
i n e s p e c í f i c o s del suero, lo c u a l i n d i c a r í a que es un falso p o s i t i v o .
A u n q u e e n l a p r á c t i c a c l í n i c a n o s e e m p l e a n d e m a n e r a rutinaria, s e
h a n desarrollado m é t o d o s para la d e t e c c i ó n de anticuerpos IgM antiV H C . Al parecer, durante la fase aguda de la i n f e c c i ó n los valores de anticuerpos IgM se correlacionan con una evolución hacia la cronicidad.
A d e m á s , los p a c i e n t e s c o n r e s p u e s t a c o m p l e t a a l t r a t a m i e n t o c o n interferón p a r e c e n p r e s e n t a r v a l o r e s b á s a l e s d e I g M m a y o r e s q u e los n o resp o n d e d o r e s , y su d e s a p a r i c i ó n durante el tratamiento se c o r r e l a c i o n a c o n
u n a r e s p u e s t a sostenida.
Las l i m i t a c i o n e s que p r e s e n t a n las t é c n i c a s de d e t e c c i ó n de anticuerp o s s o n m u c h a s y derivan del h e c h o de que no p e r m i t e n la d e t e c c i ó n dir e c t a d e las p a r t í c u l a s v i r a l e s , e s decir, n o g u a r d a n u n a r e l a c i ó n d i r e c t a
con la r e p l i c a c i ó n del virus. A d e m á s , en algunos casos, las técnicas de
E I A son i n e f i c a c e s para el d i a g n ó s t i c o del V H C , ya que algunos p a c i e n t e s
tardan h a s t a un año en desarrollar a n t i c u e r p o s IgG frente al virus o pres e n t a n dot-EIA d u d o s o s . T a m b i é n e x i s t e n c a s o s de h e p a t i t i s C en ausenc i a d e a n t i c u e r p o s e s p e c í f i c o s , raros e n p e r s o n a s i n m u n o c o m p e t e n t e s ,
pero r e l a t i v a m e n t e frecuentes en p a c i e n t e s i n m u n o deprimí dos (p. ej., pac i e n t e s e n h e m o d i á l i s i s ) . Por ú l t i m o , l a d e t e c c i ó n a i s l a d a d e a n t i c u e r p o s
anti-VHC en p a c i e n t e s c o n h e p a t o p a t í a s de otra etiología no p e r m i t e estab l e c e r c u á l es la c o n t r i b u c i ó n del V H C a la e v o l u c i ó n de la h e p a t o p a t í a .
Técnicas directas
P o r todos los m o t i v o s a n t e r i o r m e n t e e x p u e s t o s s e desarrollaron t é c n i cas para la d e t e c c i ó n de los c o m p o n e n t e s de las p a r t í c u l a s virales (antígen o s o A R N v i r a l ] . De todas e l l a s , la m á s a c e p t a d a es la P C R {polymerase
chain reaction) que a m p l i f i c a el A R N del VHC. Se p u e d e m e d i r por la t é c n i c a del A D N r a m i f i c a d o , c u y a s u n i d a d e s s e e x p r e s a n e n e q u i v a l e n t e s d e
g e n o m a / m l o por P C R cuantitativo, que se e x p r e s a en U / m l .
L a c u a n t i f i c a c i ó n del A R N d e l V H C e s u n b u e n reflejo d e l n i v e l d e
replicación del virus, aunque probablemente no todos los genomas
d e t e c t a d o s c o r r e s p o n d a n a p a r t í c u l a s v i r a l e s r e a l m e n t e i n f e c c i o s a s . Las
i n d i c a c i o n e s m á s frecuentes d e esta t é c n i c a son:
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D i a g n ó s t i c o de hepatitis agudas c o n a n t i c u e r p o s negativos.
D i a g n ó s t i c o de hepatitis c r ó n i c a s c o n a n t i c u e r p o s negativos.
Resultados serológicos discordantes o resultados dot-EIA dudosos.
C e r c a d e l 5 0 % d e los e n f e r m o s q u e p r e s e n t a n u n r e s u l t a d o i n d e t e r m i n a d o e n e l dot-EIA d e t e r c e r a g e n e r a c i ó n e s p o s i t i v o p a r a e l A R N
del V H C .
P a c i e n t e s c o n a n t i c u e r p o s anti-VHC y v a l o r e s de t r a n s a m i n a s a s repet i d a m e n t e n o r m a l e s . A l g u n o s d e e l l o s n o t i e n e n A R N del V H C detectable y, p r o b a b l e m e n t e , c o r r e s p o n d a n a personas que tuvieron
•
•
contacto con el virus pero que consiguieron eliminarlo. Por el contrario, otros pacientes sí tienen A R N detectable en sangre y tienen
lesiones histológicas en la biopsia hepática.
R e c i é n n a c i d o s de madres c o n hepatitis c r ó n i c a VHC. Debido a la
transferencia p a s i v a maternofetal de a n t i c u e r p o s anti-VHC.
Control de tratamientos antivirales. Es una de las indicaciones más
i m p o r t a n t e s . P e r m i t e distinguir entre p a c i e n t e s que sólo h a n presentado r e s p u e s t a b i o q u í m i c a y a q u e l l o s que t a m b i é n h a n r e s p o n d i d o virol ó g i c a m e n t e (respuesta c o m p l e t a - A R N V H C i n d e t e c t a b l e ) . S i a l finalizar el tratamiento la r e s p u e s t a es sólo b i o q u í m i c a , la p r o b a b i l i d a d de
recidiva en los 6 m e s e s siguientes es casi constante. La tasa de resp u e s t a a l tratamiento e s m e n o r e n a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n u n a v i r e m i a
superior a 5 x 1 0 e q u i v a l e n t e s de g e n o m a / m l o de 8 x 1 0 U / m l .
Trasplante h e p á t i c o . P e r m i t e diagnosticar la r e c u r r e n c i a o la i n f e c c i ó n
de novo por VHC.
6
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5
P o r ú l t i m o , e s n e c e s a r i o destacar que u n resultado negativo del A R N
viral en suero no p e r m i t e descartar c o n total seguridad que el p a c i e n t e no
sufra u n a i n f e c c i ó n a c t i v a por V H C , a u n q u e este h e c h o n o e s frecuente.
P o d r í a o c u r r i r q u e l a v i r e m i a fuese t a n b a j a q u e n o p u d i e r a s e r d e t e c tado por estas t é c n i c a s , o que el virus estuviera a c a n t o n a d o en los hepat o c i t o s o en las c é l u l a s m o n o n u c l e a r e s de sangre periférica, sin que h a y a
viremia propiamente dicha.
Hepatitis D
El agente 8 de la hepatitis, o V H D , es un virus A R N defectivo que precisa del V H B para su r e p l i c a c i ó n y expresión. El VHD puede infectar
s i m u l t á n e a m e n t e c o n el V H B (coinfección) o s o b r e i n f e c t a r a un i n d i v i duo c u a n d o y a e s t á i n f e c t a d o c o n e l V H B (sobreinfección). C u a n d o l a
infección por VHD es transmitida por un individuo con un subtipo
H B s A g d e t e r m i n a d o a u n r e c e p t o r p o s i t i v o para H B s A g c o n u n s u b t i p o
diferente, el agente V H D a s u m e el subtipo del r e c e p t o r y no el del
donante.
La infección por VHD puede identificarse demostrando en el hígado
el antígeno del VHD o, lo que es m á s p r á c t i c o , d e t e r m i n a n d o en el suero
la p r e s e n c i a de anticuerpos anti-VHD (IgM o IgG). El antígeno V H D circulante t a m b i é n es d i a g n ó s t i c o de i n f e c c i ó n aguda, si b i e n sólo es detectab l e durante u n período d e t i e m p o m u y breve. Los a n t i c u e r p o s anti-VHD
p u e d e n tardar en a p a r e c e r 30 o 40 días y d e s a p a r e c e n u n a v e z que se elim i n a e l H B s A g , por l o q u e e l d i a g n ó s t i c o r e t r o s p e c t i v o d e l a i n f e c c i ó n
es m u y difícil.
Para diferenciar u n a c o i n f e c c i ó n de la s o b r e i n f e c c i ó n es p r e c i s o r e c u rrir a l a d e t e r m i n a c i ó n d e I g M a n t i - H B c , q u e n o s i n d i c a r á e l m o m e n t o
de la infección por VHD en un porcentaje elevado de los casos. Por
ú l t i m o , los a n á l i s i s de d e t e c c i ó n del A R N del VHD a y u d a n a establecer si
existe r e p l i c a c i ó n activa y el grado de i n f e c c i o s i d a d .
En pacientes con V H B , la determinación de anti-VHD parece útil en
las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
•
•
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Casos graves y f u l m i n a n t e s .
Casos c r ó n i c o s graves.
Casos de e x a c e r b a c i ó n s i m i l a r a u n a hepatitis aguda en p a c i e n t e s c o n
VHB crónico.
P e r s o n a s c o n e x p o s i c i o n e s p e r c u t á n e a s frecuentes.
P e r s o n a s que v i v e n en z o n a s d o n d e el V H D es e n d é m i c o .
S E R O L O G Í A DE LA SÍFILIS
E n e l p e r í o d o i n i c i a l tras l a i n f e c c i ó n , t o d a s l a s p r u e b a s s e r o l ó g i c a s
son negativas y el d i a g n ó s t i c o sólo p u e d e e s t a b l e c e r s e m e d i a n t e la detecc i ó n d e l a e s p i r o q u e t a c o n e l m i c r o s c o p i o d e c a m p o o s c u r o e n e l exudado del c h a n c r o de i n o c u l a c i ó n .
Pruebas t r e p o n é m i c a s
•
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•
P r u e b a de i n m o v i l i z a c i ó n del t r e p o n e m a ( T P I o test de N e l s o n ) . Es la
m á s e s p e c í f i c a y segura, ya que traduce d i r e c t a m e n t e la e x i s t e n c i a de
a n t i c u e r p o s frente a l a e s p i r o q u e t a . C o n s i s t e e n c o m p r o b a r c o n u n
m i c r o s c o p i o de c a m p o o s c u r o el efecto i n m o v i l i z a d o r sobre u n a susp e n s i ó n de Treponema pallidum d e l s u e r o de un p a c i e n t e l u é t i c o .
H a sido s u s t i t u i d a por otras p r u e b a s t r e p o n é m i c a s m á s s e n c i l l a s que
n o r e q u i e r e n m a n t e n e r c u l t i v o s d e l a bacteria.
FTA-abs
(Fluorescent
Treponemal Antibody absortion).
Es
una
técn i c a de i n m u n o f l u o r e s c e n c i a que p o n e de m a n i f i e s t o los a n t i c u e r p o s
frente a la e s p i r o q u e t a . P o r t a n t o , s o n m u y e s p e c í f i c o s y, c u a n d o se
e m p l e a n para c o n f i r m a r u n a p r u e b a n o t r e p o n é m i c a ( r e a g í n i c a ) , tien e n u n v a l o r p r e d i c t i v o m u y alto. E l l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o , l a
e n f e r m e d a d de L y m e y la fiebre r e c u r r e n t e o l e p t o s p i r o s i s p u e d e n
dar falsos p o s i t i v o s . E s t a y otras p r u e b a s t r e p o n é m i c a s s o n las m á s
útiles para el diagnóstico de sífilis tardía (las no t r e p o n é m i c a s p u e d e n
ser negativas) y para la sífilis congénita.
E s m u y i m p o r t a n t e r e c o r d a r que, u n a v e z positiva, l a p r u e b a F T A - a b s
s e m a n t i e n e así p r á c t i c a m e n t e d e p o r vida, i n d e p e n d i e n t e m e n t e del
tratamiento.
Otras p r u e b a s t r e p o n é m i c a s utilizadas son M H A - T P ( m i c r o h e m a g l u t i n a c i ó n para T. pallidum] y H A T T S (prueba de h e m a g l u t i n a c i ó n ) .
Pruebas no t r e p o n é m i c a s o reagínicas
S e trata d e r e a c c i o n e s i n m u n o l ó g i c a s i n d i r e c t a s y , p o r t a n t o , p o c o
e s p e c í f i c a s . C l á s i c a m e n t e s e h a e m p l e a d o a n t í g e n o (cardiolipina) p r o c e -
dente de c o r a z ó n de buey. La p r u e b a m á s u t i l i z a d a p o r su s e n c i l l e z es la
V D R L (venereal disease research laboratory). En esta t é c n i c a se prepara
u n a s u s p e n s i ó n de c a r d i o l i p i n a que se confronta c o n el suero del pac i e n t e . Si es positivo, a p a r e c e n grumos de floculación que p u e d e n observ a r s e a s i m p l e v i s t a o c o n u n a l u p a o un m i c r o s c o p i o . La R P R (rapid
plasma reagin) es u n a variante parecida.
Las muestras pueden diluirse para obtener el valor de anticuerpos,
que t i e n e un gran v a l o r para el c l í n i c o : el v a l o r r e a g í n i c o m i d e la actividad de la e n f e r m e d a d , y su d i s m i n u c i ó n d e s p u é s del tratamiento i n d i c a
r e s p u e s t a al m i s m o . En estos c a s o s , el valor de a n t i c u e r p o s s u e l e ser, por
lo m e n o s , 4 v e c e s m e n o r a los 6 m e s e s de t r a t a m i e n t o (sífilis p r i m a r i a y
s e c u n d a r i a ) e i n d e t e c t a b l e al c a b o de 1 o 2 años. La s e n s i b i l i d a d es variab l e según el m o m e n t o evolutivo de la enfermedad, y es m á x i m o en la sífilis s e c u n d a r i a .
E x i s t e n c a s o s d e falsos p o s i t i v o s , s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s c o n s u m i dores de drogas por v í a p a r e n t e r a l y en el l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o .
Las p r u e b a s r e a g í n i c a s son las m á s ú t i l e s para e l d i a g n ó s t i c o s e r o l ó g i c o
de la neurosífilis. En p a c i e n t e s V I H c o n sífilis las pruebas no t r e p o n é m i cas se mantienen positivas mientras el número de CD4+ no descienda
por debajo de 2 0 0 / p l .
E X A M E N DE LA I N M U N I D A D CELULAR
Respuesta proliferativa f r e n t e a a c t i v a d o r e s policlonales
(test de t r a n s f o r m a c i ó n linfoblástica)
C o n s i s t e e n c u l t i v a r las c é l u l a s l i n f o m o n o c i t a r i a s c o n diversas dosis
de m i t ó g e n o s i n e s p e c í f i c o s (transformación linfoblástica). L o s m i t ó g e n o s
m á s e m p l e a d o s son la f i t o h e m a g l u t i n i n a y la c o n c a n a v a l i n a A, que estim u l a n los linfocitos T, y el m i t ó g e n o pokeweed ( P W M ) , que e s t i m u l a los
linfocitos T y B. En la a c t u a l i d a d se e m p l e a n t a m b i é n a n t i c u e r p o s m o n o clonales (anti-CD3 y/o anti-CD28) que activan células T p o l i c l o n a l e s .
Estas p r u e b a s p e r m i t e n , a d e m á s , m e d i r la p r o d u c c i ó n de c i t o c i n a s en el
sobrenadante mediante técnicas de E L I S A , o analizar mediante citometría de flujo las c é l u l a s p r o d u c t o r a s de c i t o c i n a s .
El r e c u e n t o de linfoblastos ( % ) se r e a l i z a a los 5 días sobre 5 0 0 c é l u las. P a r a facilitar el r e c u e n t o se a ñ a d e t i m i d i n a tritiada al c u l t i v o , que se
incorpora al ADN. Posteriormente se realiza la lectura con un contador
radioactivo. Normalmente se obtiene hasta un 8 0 % de linfoblastos. Los
v a l o r e s son m u c h o m á s bajos e n c a s o d e i n m u n o d e f i c i e n c i a celular.
Producción de citocinas
Otra m a n e r a de evaluar la f u n c i ó n de los linfocitos T es m e d i r la prod u c c i ó n de c i t o c i n a s o de sus r e c e p t o r e s en las m e m b r a n a s c e l u l a r e s . H o y
e n día e x i s t e n m ú l t i p l e s p r u e b a s d e E L I S A m u y fiables para c u a n t i f i c a r
c i t o c i n a s en suero, p l a s m a u otros l í q u i d o s b i o l ó g i c o s , así c o m o en el sob r e n a d a n t e de cultivos linfocitarios e s t i m u l a d o s , tal y c o m o se m e n c i o n ó
a n t e r i o r m e n t e . A d e m á s , s e p u e d e n detectar m e d i a n t e c i t o m e t r í a d e f l u j o
los l i n f o c i t o s T C D 4 + y C D 8 + s e c r e t o r e s de c i t o c i n a s y evaluar el p a t r ó n
ThO, T h l y T h 2 según el e s p e c t r o de c i t o c i n a s que p r o d u z c a n . Para ello,
los l i n f o c i t o s son e s t i m u l a d o s e n p r e s e n c i a d e b r e f e l d i n a A , u n a sustanc i a que i n h i b e l a s e c r e c i ó n e x t r a c e l u l a r d e c i t o c i n a s . E s t a s s e a c u m u l a n
dentro del c i t o p l a s m a y son detectadas por los anticuerpos m a r c a d o s .
T a m b i é n es p o s i b l e m e d i r la e x p r e s i ó n de r e c e p t o r e s de c i t o c i n a s en las
m e m b r a n a s c e l u l a r e s e m p l e a n d o a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s sobre cortes
c o n g e l a d o s de tejidos, o m e d i a n t e t é c n i c a s de c i t o m e t r í a de flujo.
Test del cultivo m i x t o de linfocitos
E s t á b a s a d o en la p r o p i e d a d de l o s l i n f o c i t o s T de p r o l i f e r a r (transf o r m a c i ó n l i n f o b l á s t i c a ) frente a los l i n f o c i t o s de otra p e r s o n a c o n antígenos no compatibles del locus D del sistema de histocompatibilidad
(HLA). L a t r a n s f o r m a c i ó n l i n f o b l á s t i c a p u e d e ser c u a n t i f i c a d a m i d i e n d o
el p o r c e n t a j e de m i t o s i s y de l i n f o b l a s t o s , c o n la a y u d a de t i m i d i n a tritiada, tal y c o m o se ha m e n c i o n a d o a n t e r i o r m e n t e .
Se e m p l e a p a r a m e d i r la c o m p e t e n c i a de los l i n f o c i t o s T ante la sosp e c h a d e i n m u n o d e f i c i e n c i a p r i m a r i a . A s i m i s m o , s e h a u t i l i z a d o para
e x p l o r a r la h i s t o c o m p a t i b i l i d a d de un injerto renal o de otro órgano
trasplantado. También resulta esencial para evaluar la compatibilidad
d e l l o c u s D entre el d o n a n t e y el r e c e p t o r en los t r a s p l a n t e s de m é d u l a
ósea, s i e m p r e y c u a n d o la t i p i f i c a c i ó n H L A se r e a l i c e p o r m é t o d o s serológicos. Por el contrario, si la tipificación del HLA se realiza mediante
a n á l i s i s de A D N de alta r e s o l u c i ó n , el c u l t i v o m i x t o de l i n f o c i t o s no es
imprescindible.
En c a s o de los trasplantes, el test se realiza c u l t i v a n d o c o n j u n t a m e n t e
linfocitos del d o n a n t e y del receptor. A partir del tercer o cuarto día, los
linfocitos p e q u e ñ o s se agrandan y t o m a n a s p e c t o b l á s t i c o , hiperbasófilo,
p r o p o r c i o n a l m e n t e a la falta de t o l e r a n c i a i n m u n o l ó g i c a ( a u m e n t a n las
posibilidades de rechazo). Este test no ofrece, sin embargo, resultados
regulares y fiables cuando se utilizan antígenos no celulares. A d e m á s
p r e s e n t a otros m u c h o s i n c o n v e n i e n t e s , f u n d a m e n t a l m e n t e u n a reproduc i b i l i d a d imperfecta, un retraso i m p o r t a n t e en la o b t e n c i ó n del resultado
y la i m p o s i b i l i d a d de u t i l i z a r l o p a r a el t r a s p l a n t e de c a d á v e r . A c t u a l m e n t e sólo se utiliza para p r e d e c i r el riesgo de e n f e r m e d a d injerto c o n t r a
h u é s p e d en el c o n t e x t o del trasplante a l o g é n i c o de m é d u l a ósea.
Poblaciones linfocitarias
En la a c t u a l i d a d e x i s t e n diferentes t é c n i c a s de laboratorio que permiten r e c o n o c e r y cüantificar los linfocitos T y B, así c o m o las distintas subp o b l a c i o n e s de l i n f o c i t o s T (supresores y c o l a b o r a d o r e s ) . E s t o s ú l t i m o s
c o m p r e n d e n los l i n f o c i t o s T C D 4 + y los T C D 8 + , según el tipo de g l u c o proteína presente en la m e m b r a n a celular. En la circulación aparecen
n o r m a l m e n t e un 6 0 % de linfocitos T C D 4 + y un 3 0 % de T C D 8 + . A grandes rasgos, los T C D 4 + segregan m ú l t i p l e s c i t o c i n a s y activan los m a c r ó fagos. L o s T C D 8 + t i e n e n efectos c i t o t ó x i c o s o supresores, e s p e c i a l m e n t e
en las i n f e c c i o n e s virales.
Las p o b l a c i o n e s linfocitarias se d e t e r m i n a n u s a n d o c é l u l a s v i a b l e s en
s u s p e n s i ó n (frescas, r e c i é n o b t e n i d a s , o b i e n tras su d e s c o n g e l a c i ó n si se
c r i o p r e s e r v a r o n ) , sobre las c u a l e s s e r e a l i z a i n m u n o f l u o r e s c e n c i a , h a b i t u a l m e n t e directa, y c i t o m e t r í a de flujo. La t é c n i c a c l á s i c a para p o n e r de
m a n i f i e s t o a los linfocitos T era la f o r m a c i ó n de rosetas e s p o n t á n e a s c o n
h e m a t í e s de carnero. En la actualidad, se e m p l e a n otros m é t o d o s , fundam e n t a l m e n t e los b a s a d o s e n a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s e s p e c í f i c o s antiCD3 (CD3+). L o s linfocitos T c o l a b o r a d o r e s p r e s e n t a n r e c e p t o r e s Fe para
la IgM y se m a r c a n con anticuerpos anti-CD4 (CD4+). Para los linfocitos B , e l m é t o d o c l á s i c o era l a d e t e r m i n a c i ó n d e l a i n m u n o g l o b u l i n a d e
superficie de m e m b r a n a . Hoy t a m b i é n se e m p l e a n los a n t i c u e r p o s m o n o clonales (CD19+ o CD20+).
La d e t e r m i n a c i ó n de l i n f o c i t o s T y B es e s e n c i a l en la c o n f i r m a c i ó n
y s e g u i m i e n t o de las i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s y es ú t i l en el diagn ó s t i c o d e las i n m u n o d e f i c i e n c i a s s e c u n d a r i a s , e n l a c l a s i f i c a c i ó n d e
los trastornos linfoproliferativos y en la h e m o g l o b i n u r i a p a r o x í s t i c a
nocturna, donde se observa déficit en la e x p r e s i ó n de las proteínas
reguladoras del c o m p l e m e n t o C D 5 5 (DAF) y C D 5 9 . En el VIH es útil
d e t e r m i n a r el n ú m e r o de l i n f o c i t o s T C D 4 + y C D 8 + , y de l i n f o c i t o s B. El
n ú m e r o a b s o l u t o de las p o b l a c i o n e s T y la carga viral s o n los dos parám e t r o s p r i n c i p a l e s p a r a e l s e g u i m i e n t o d e los p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p o r
el V I H .
E l u s o d e estas t é c n i c a s e s m u y ú t i l p a r a e s t u d i a r e l f e n o t i p o d e las
células malignas en s u s p e n s i o n e s celulares de sangre periférica y m é d u l a
ósea en la c l a s i f i c a c i ó n d i a g n ó s t i c a de l e u c e m i a s y linfomas.
Pruebas c u t á n e a s
Se emplea uno o varios antígenos para los cuales la mayoría de la
p o b l a c i ó n está s e n s i b i l i z a d a . L a p r u e b a m á s u s a d a e s l a intradermorreacción con la tuberculina. En la actualidad se recomienda el uso de un
aplicador múltiple, que permite la punción intradérmica simultánea
de 7 a n t í g e n o s ( t o x o i d e t e t á n i c o y diftérico, e s t r e p t o c o c o del grupo C,
tuberculina,
Proteus
mirabilis,
Tichophyton
mentagrophytes,
Candida
albicans) y un c o n t r o l n e g a t i v o . La falta de r e s p u e s t a o la h i p o r r e a c t i v i d a d c u t á n e a d e m u e s t r a n u n déficit d e l a i n m u n i d a d c e l u l a r c o n g e n i t a en el c a s o de la d i s p l a s i a de Di G e o r g e y en la i n m u n o d e f i c i e n c i a
grave c o m b i n a d a - h u m o r a l y c e l u l a r ( T - B - ) . S i n e m b a r g o , estas p r u e b a s
d e b e n ser i n t e r p r e t a d a s c o n c a u t e l a e n n i ñ o s p e q u e ñ o s , e s p e c i a l m e n t e
en los m e n o r e s de 1 a ñ o , ya q u e p u e d e n ser n e g a t i v a s y no e x i s t i r enfermedad.
Se h a n descrito m ú l t i p l e s e n t i d a d e s c l í n i c a s a s o c i a d a s a anergia cutánea:
1. Congénitas: ataxia-telangiectasia, s í n d r o m e de Wiskott-Aldrich, enferm e d a d d e D i George, c a n d i d i a s i s m u c o c u t á n e a c r ó n i c a .
2. Enfermedades sistémicas no infecciosas: sarcoidosis, l e u c e m i a linfoide c r ó n i c a , artritis r e u m a t o i d e , i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a , c i r r o sis h e p á t i c a ( e s p e c i a l m e n t e la etílica y la b i l i a r ) , enfermedad de
Hodgkin.
a) V i r a l e s : p a r o t i d i t i s , r u b é o l a , m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a , v a r i c e l a ,
sarampión.
b) B a c t e r i a n a s : T B C , lepra.
c) F ú n g i c a s : aspergilosis, c r i p t o c o c o s i s , c o c c i d i o m i c o s i s , etc.
4. Otras: tratamiento i n m u n o s u p r e s o r , cirugía, etc.
ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO
El antígeno carcinoembrionario (CEA) puede determinarse por
r a d i o i n m u n o a n á l i s i s . En sujetos n o r m a l e s es negativo o su valor es inferior a 2,5 n g / m l . Se puede elevar en varios tipos tumorales de origen
digestivo (páncreas, h í g a d o , e t c . ) , a u n q u e el m á s c a r a c t e r í s t i c o es el aden o c a r c i n o m a de c o l o n .
No t o d o s los t u m o r e s de c o l o n p r o d u c e n a s c e n s o de C E A , p o r lo q u e
su n o r m a l i d a d no lo e x c l u y e , ni todas las e l e v a c i o n e s de C E A son de
c a u s a t u m o r a l . L a c i r r o s i s h e p á t i c a , l a p a n c r e a t i t i s a l c o h ó l i c a , l a enferm e d a d inflamatoria intestinal, la p o l i p o s i s colorrectal y t u b e r c u l o s i s pulmonar, entre otras, p u e d e n elevar el CEA. De m a n e r a i n e s p e c í f i c a
t a m b i é n p u e d e elevarse e n grandes fumadores. E n todos estos c a s o s , los
valores no s u e l e n ser superiores a 10 n g / m l .
E l v e r d a d e r o v a l o r c l í n i c o del C E A s e e n c u e n t r a d u r a n t e e l s e g u i m i e n t o d e l a e n f e r m e d a d t u m o r a l . L a e l e v a c i ó n d e sus v a l o r e s d e s p u é s
de un t r a t a m i e n t o debe h a c e r p e n s a r en r e c i d i v a t u m o r a l o en p r e s e n c i a
d e m e t á s t a s i s , q u e s u e l e n cursar c o n valores d e C E A m u y elevados.
EL S I S T E M A HUMAN LEUKOCYTE ALLOANTÍGENS
Y LA P R E D I S P O S I C I Ó N A LAS E N F E R M E D A D E S
El s i s t e m a Human Leukocyte Alloantigens ( H L A ) es el c o m p l e j o de
h i s t o c o m p a t i b i l i d a d m á s i m p o r t a n t e para la t o l e r a n c i a de los trasplantes
d e ó rg a n o s . P a r a evitar e l r e c h a z o h a y q u e t e n e r e n c u e n t a los f e n ó m e nos de inmunidad celular y humoral que c o n d i c i o n a n la «compatibilidad» entre los t e j i d o s del d o n a n t e y del receptor, tal y c o m o o c u r r e c o n
los grupos s a n g u í n e o s en las transfusiones de h e m o d e r i v a d o s .
El s i s t e m a H L A está u b i c a d o en el c r o m o s o m a 6 y c o n s i s t e en v a r i o s
l o c i c e r c a n o s , portadores de genes c o n diversas f u n c i o n e s . C o n t i e n e dos
r e g i o n e s que c o d i f i c a n para los g e n e s que d e t e r m i n a n l a c o m p a t i b i l i d a d
en el trasplante (antígenos de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d , que c o m o fueron desc u b i e r t o s en l e u c o c i t o s se d e n o m i n a n antígenos H L A [human leukocyte
antigens]). La f u n c i ó n fisiológica de las g l u c o p r o t e í n a s para las que codifican estas r e g i o n e s del c r o m o s o m a 6 es la p r e s e n t a c i ó n de p é p t i d o s antig é n i c o s a l i n f o c i t o s T. E x i s t e n f u n d a m e n t a l m e n t e 2 t i p o s de p r o t e í n a s
H L A : c l a s e I y c l a s e II. Las p r o t e í n a s de c l a s e I se e x p r e s a n en todas las
c é l u l a s del o r g a n i s m o m i e n t r a s que las de clase II se e x p r e s a n en linfocitos de estirpe B, macrófagos, c é l u l a s d e n d r í t i c a s y linfocitos T activados.
Los l o c i del c o m p l e j o m a y o r d e h i s t o c o m p a t i b i l i d a d h u m a n o (HLA) que
p o s e e n i n t e r é s en la p r á c t i c a c l í n i c a s o n l o s H L A A, B y C de c l a s e I y
H L A D R , D Q y D P d e c l a s e II. E s t o s l o c i s o n l o s m á s p o l i m ó r f i c o s d e l
o r g a n i s m o , es decir, que para c a d a u n o de ellos se h a n descrito m u l t i t u d
d e v a r i a n t e s a l é l i c a s . D a d a s u p r o x i m i d a d e n e l c r o m o s o m a , los a l e l o s
que o c u p a n los diferentes l o c i t i e n d e n a ser h e r e d a d o s c o n j u n t a m e n t e en
f o r m a h a p l o t i p o s . C a d a i n d i v i d u o t i e n e p o r t a n t o dos h a p l o t i p o s H L A
(uno en cada c r o m o s o m a 6 ) . S i t u a d o s entre los l o c i de c l a s e I y II se
encuentra también un conjunto heterogéneo de genes, denominados de
c l a s e III, que c o d i f i c a n , entre otras p r o t e í n a s , los c o m p o n e n t e s del c o m p l e m e n t o C 2 , C4 y Bf, H S P - 7 0 (Heat shockprotein) y los T N F - a y (3.
En la actualidad, en la m a y o r í a de los laboratorios se efectúa la tipific a c i ó n de las m o l é c u l a s de c l a s e I m e d i a n t e t é c n i c a s s e r o l ó g i c a s , m i e n tras que para la i d e n t i f i c a c i ó n de los a n t í g e n o s de c l a s e II la t i p i f i c a c i ó n
del A D N (PCR de alta r e s o l u c i ó n ) está s u s t i t u y e n d o a la s e r o l o g í a y a la
PCR de baja resolución, ya que éstas no p u e d e n distinguir m u c h o s de
los a l e l o s e x i s t e n t e s .
Se ha descrito la a s o c i a c i ó n entre determinados tipos del sistema
H L A y ciertas e n f e r m e d a d e s . A l g u n a s de ellas se r e l a c i o n a n c o n v a r i o s
l o c i distintos. La d e t e r m i n a c i ó n de H L A en los p a c i e n t e s p e r m i t e apoyar
el d i a g n ó s t i c o en c a s o s d u d o s o s y a p r e c i a r el riesgo relativo de desarrollar l a e n f e r m e d a d e n t r e los p o r t a d o r e s . S i n e m b a r g o , s u p r e s e n c i a n o
determina inevitablemente la aparición de la enfermedad. La lista de
a s o c i a c i o n e s es a m p l i a y, en el futuro, se i n c o r p o r a r á n , s i n duda, otras
m u c h a s . A c o n t i n u a c i ó n se reflejan algunas de las m e j o r c o n o c i d a s :
Antígeno
Enfermedades asociadas
Espondilitis anquilopoyética
Síndrome de Reiter
Enfermedad inflamatoria intestinal
Artritis reactiva
Salmonella
Yersinia
Campylobacter
Gonococo
Uveitis anterior
Artritis reumatoide
Artritis juvenil oligoarticular
Riesgo relativo
B27
B27
B27
96,7
26,3
10,2
B27
B27
B27
B27
B27
DR1
DR4
B27
35,4
21,4
13,2
10,2
8,2
6,8
10,7
15,5
Antígeno
Riesgo relativo
B8/B27
B15/B35
B8
DR3
C4AQO
DR3
Cw6
B51
B8
DQA1*0501
DQBl*0201
DRB1*0301
DR3/3
DR3/7
DR 7/5
DQA1*0301/DQB1*0302
DQAl*0501/DQBl*0201
DQAl*0301/0302/DQBl*0301
DR3
DQA1*0102
DQB1*0602
DRB5*0101
27,6
13
3,5
5,8
9,7-16,8
9,7
12,1
7,9
15,9
12
42
20
12
20
8
9
9
9
6,3
615
800
600
700
140
400
22
17
5,3
6,4
6,6
6,7
15
2
4,1
11,6
11,7
3,4
2,5
6
Enfermedades asociadas
Lupus eritematoso sistemico
Síndrome de Sjögren
Psoriasis
Enfermedad de Befiget
Dermatitis herpetiforme
Enfermedad celiaca
Diabetes mellitus tipo 1
Tiroiditis de Hashimoto
Enfermedad de Addison
Narcolepsia
DRB1*1501
DQ1
DR15
DQBl 0 2 0 1
DRBl 0301
Síndrome neurótico idiopàtico
DQAl 0201
DR7
Neuropatía mesangial IgA idiopàtica DR10
Hemocromatosis
A3
A3
Esclerosis múltiple
B7
DR2
Hepatitis crónica autoinmune
B8
DR3
Miastenia gravis
B8
DR3
Enfermedad de Hodgkin
Al
Neuropatía membranosa idiopàtica
Probablemente, la más conocida es la asociación HLA B 2 7 y espondilitis a n q u i l o p o y é t i c a ( 9 0 % d e los c a s o s ) , a u n q u e t a m b i é n s e h a d e m o s trado H L A B 2 7 e n e l 7 5 % d e los e n f e r m o s c o n s í n d r o m e d e R e i t e r y e n
e l 4 0 % d e p a c i e n t e s c o n artritis p s o r i á s i c a c o n afectación axial (sacroilíac a s o c o l u m n a v e r t e b r a l ) . E n los p a c i e n t e s H L A B 2 7 c o n g a s t r o e n t e r i t i s
p o r Salmonella o Yersinia, el riesgo de artritis r e a c t i v a a u m e n t a de forma
n o t a b l e (riesgo r e l a t i v o d e 3 5 y 2 1 , r e s p e c t i v a m e n t e ) . L a p r e s e n c i a d e
H L A B 2 7 t a m b i é n s e h a a s o c i a d o a u n m a y o r riesgo d e u v e í t i s anterior,
artritis j u v e n i l oligoarticular o e n f e r m e d a d i n t e s t i n a l c r ó n i c a .
INMUNOCOMPLEJOS
Bajo el nombre de «lesiones por i n m u n o c o m p l e j o s » se engloba todo
daño tisular o celular, anatómico o funcional, mediado directa o indir e c t a m e n t e p o r a n t i c u e r p o s ( p r i n c i p a l m e n t e IgG o I g M ) , p u e s t o q u e la
a c c i ó n d e éstos r e q u i e r e s u u n i ó n c o n e l a n t í g e n o , f o r m a n d o c o m p l e j o s
a n t í g e n o - a n t i c u e r p o . L o s i n m u n o c o m p l e j o s p u e d e n a c t i v a r y ligar e l
c o m p l e m e n t o , lo cual se refleja en la d i s m i n u c i ó n del C H 5 0 y de los
f a c t o r e s del c o m p l e m e n t o . S i e x i s t e u n e x c e s o d e a n t í g e n o , l o s i n m u n o c o m p l e j o s s u e l e n ser s o l u b l e s y c i r c u l a n t e s , y se depositan finalmente en ios capilares. Si existe exceso de anticuerpos, los antígenos
q u e d a n «fijados» en su lugar de e n t r a d a o f o r m a c i ó n y, p o r t a n t o , los
i n m u n o c o m p l e j o s s o n i n s o l u b l e s . Las l e s i o n e s titulares p r o d u c i d a s p o r
los i n m u n o c o m p l e j o s su el e n c o m e n z a r por a l t e r a c i o n e s de la m e m b r a n a b a s a l v a s c u l a r (p. e j . , e n l o s g l o m e r u l u s r e n a l e s ) y u n a r e a c c i ó n
i n f l a m a t o r i a m e d i a d a p o r el c o m p l e m e n t o y los n e u t r ó f i l o s o, en otros
c a s o s , p o r l o s m a c r ó f a g o s , s i n i n t e r v e n c i ó n del c o m p l e m e n t o . E l v a l o r
normal de inmunocomplejos circulantes es menor al 1 0 % y pueden
detectarse mediante diversas técnicas (cromatografía, ultracentrifugación, precipitación, radioinmunoanálisis, fijación o c o n s u m o de complemento, etc.).
Se han demostrado i n m u n o c o m p l e j o s en las siguientes enfermedades:
1. E n f e r m e d a d del suero, que c u r s a c o n urticaria, artritis, fiebre, proteinuria y poliadenopatías.
2 . E n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s : l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o , artritis
r e u m a t o i d e , s í n d r o m e de Felty, e s c l e r o d e r m i a , s í n d r o m e de S j o g r e n
y vasculitis (síndrome de S c h o n l e i n - H e n o c h , vasculitis por fármacos,
periarteritis n o d o s a , g r a n u l o m a t o s i s de W e g e n e r ) .
3. Glomerulonefritis p o s t e s t r e p t o c ó c i c a o l ú p i c a , glomerulonefritis
rápidamente progresiva, mesangiocapilar, extramembranosa y por
IgA, s í n d r o m e nefrótico, glomerulonefritis i n d u c i d a por fármacos en
la artritis r e u m a t o i d e .
4 . S í n d r o m e s c u t á n e o s : e r i t e m a m u l t i f o r m e , lúes s e c u n d a r i a , etc.
5. S í n d r o m e s p u l m o n a r e s en el s a r a m p i ó n o en la i n f e c c i ó n respiratoria
por el virus s i n c i t i a l . T a m b i é n en la fase de alveolitos, todavía s i n fib r o s i s , de la n e u m o n i t i s - f i b r o s i s p u l m o n a r i d i o p á t i c a .
6. F i e b r e r e u m á t i c a .
7. Artritis s e c u n d a r i a s a e n f e r m e d a d e s virales, s í n d r o m e de B e h g e t , etc.
8. N e o p l a s i a s : m e l a n o m a , e n f e r m e d a d de H o d g k i n , c á n c e r de diversas
localizaciones, leucemias.
a) B a c t e r i a n a s : e n d o c a r d i t i s , lepra, sífilis, etc.
b) Virales: hepatitis B, dengue, etc.
c) Parasitarias: m a l a r i a , t o x o p l a s m o s i s y otras.
1 0 . E n c o n s u m i d o r e s d e drogas p o r v í a p a r e n t e r a l , p r o b a b l e m e n t e p o r
contaminantes bacterianos, incluso sin infección clínica.
Exámenes de sangre
199
También se han demostrado inmunocomplejos insolubles en cortes
t i s u l a r e s d e b i o p s i a s , m e d i a n t e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a , e n los s i g u i e n t e s
procesos:
•
•
En las a l v e o l i t i s alérgicas e x t r í n s e c a s , d e b i d o a la i n h a l a c i ó n de polvos o r g á n i c o s : p u l m ó n del granjero, h i p e r s e n s i b i l i d a d a Aspergillus,
e n f e r m e d a d del criador de pájaros, etc.
R e a c c i ó n tipo Arthus c o n v a s c u l i t i s aguda en el e r i t e m a n u d o s o de la
l e p r a , o tras i n y e c c i ó n d e i n s u l i n a e n d i a b é t i c o s c o n h i p e r s e n s i b i lidad.
E n estos c a s o s , l a f o r m a c i ó n l o c a l d e c o m p l e j o s a n t í g e n o - a n t i c u e r p o
en el tejido afectado s u e l e p r o d u c i r s e por el e n c u e n t r o entre el antígeno
que llega del exterior ( i n y e c c i ó n , i n h a l a c i ó n u otros) y el a n t i c u e r p o
e s p e c í f i c o , p r e s e n t e en la c i r c u l a c i ó n l o c a l o e x t r a v a s a d o a los e s p a c i o s
i n t e r c e l u l a r e s , f a v o r e c i d o p o r la v a s o d i l a t a c i ó n y el a u m e n t o de la perm e a b i l i d a d c a p i l a r p r o p i o s del estado de i n f l a m a c i ó n l o c a l que frecuentemente acompañan al proceso.
Criterio clínico
No existe una correlación estricta entre el hallazgo de i n m u n o c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s y la patogenia de la enfermedad: p u e d e n no detectarse
en e n f e r m e d a d e s c l a r a m e n t e debidas a i n m u n o c o m p l e j o s ( c o m o en algun a s glomerulonefritis, por su fijación) y, en c a m b i o , p u e d e n detectarse en
afecciones cuya patogenia nada tiene que ver con ellos. Con todo, la
detección de i n m u n o c o m p l e j o s tiene cierta importancia debido a su
p o t e n c i a l efecto l e s i v o i n f l a m a t o r i o y c o m o u n í n d i c e m á s d e a c t i v i d a d
de un p r o c e s o (nefritis, lupus, e t c . ) .
SÍNDROMES DE INMUNODEFICIENCIA
Las i n m u n o d e f i c i e n c i a s p u e d e n definirse c o m o e n f e r m e d a d e s causadas p o r a l t e r a c i o n e s c u a n t i t a t i v a s o c u a l i t a t i v a s de u n o o m á s c o m p o n e n t e s e s p e c í f i c o s ( l i n f o c i t o s T y / o B) o i n e s p e c í f i c o s ( c o m p l e m e n t o o
c é l u l a s f a g o c í t i c a s que d e t e r m i n a n u n a p r e d i s p o s i c i ó n a p a d e c e r i n f e c c i o n e s ) . E x i s t e n i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s . L a s prim a r i a s son las debidas a a l t e r a c i o n e s i n t r í n s e c a s del s i s t e m a i n m u n i t a r i o
(hereditarias en la mayor parte de los casos). Las i n m u n o d e f i c i e n c i a s
s e c u n d a r i a s se d e b e n a c a u s a s e x t r í n s e c a s al s i s t e m a i n m u n i t a r i o , p e r o
alteran l a f u n c i ó n d e v a r i o s d e sus c o m p o n e n t e s . E j e m p l o s d e i n m u n o d e f i c i e n c i a s e c u n d a r i a son:
•
•
L o s tratamientos c o n fármacos c o n a c t i v i d a d i n m u n o s u p r e s o r a .
La i n f e c c i ó n por el virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a que da
lugar al s í n d r o m e de i n m u n o d e f i c i e n c i a adquirida.
•
•
Las e n f e r m e d a d e s c r ó n i c a s c o m o el a l c o h o l i s m o , diabetes m e l l i t u s o
la d e s n u t r i c i ó n .
I n f e c c i o n e s virales.
La s i t u a c i ó n de i n m u n o d e f i c i e n c i a debe s o s p e c h a r s e ante cuadros de
infección repetidos sobre todo si son causados por gérmenes oportunistas.
Inmunodeficiencia p r i m a r i a (congénita)
E n las i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s e s p o s i b l e e n c o n t r a r e l defecto
g e n é t i c o r e c u r r i e n d o a la d e t e c c i ó n y s e c u e n c i a c i ó n de los g e n e s m u t a dos. En la actualidad, la Q M S ( 1 9 9 7 ) clasifica las i n m u n o d e f i c i e n c i a s primarias en:
•
•
•
•
•
•
I n m u n o d e f i c i e n c i a s c o m b i n a d a s : defectos de linfocitos T y / o de T y B
simultáneamente.
I n m u n o d e f i c i e n c i a s p o r defecto p r e d o m i n a n t e de a n t i c u e r p o s .
I n m u n o d e f i c i e n c i a s b i e n definidas a s o c i a d a s a s í n d r o m e s g e n é t i c o s
complejos.
Otras i n m u n o d e f i c i e n c i a s b i e n definidas.
D e f i c i e n c i a s del s i s t e m a del c o m p l e m e n t o .
I n m u n o d e f i c i e n c i a s de la f unción fagocitaria ( n ú m e r o o f u n c i ó n ) .
Inmunodeficiencias combinadas.
Deficiencia asociada de linfocitos T y B
S o n h e r e d i t a r i a s y su e v o l u c i ó n e s p o n t á n e a l l e v a a la m u e r t e en la
p r i m e r a infancia. P r e s e n t a n a l t e r a c i o n e s tanto de las c é l u l a s T c o m o de
las c é l u l a s B . L o s p a c i e n t e s sufren m ú l t i p l e s i n f e c c i o n e s , sobre t o d o virales.
Inmunodeficiencia
combinada
grave
Se dividen en tres grandes grupos:
1. F o r m a T - B - . P a c i e n t e s c o n a u s e n c i a total de linfocitos T y B ( T - B - ) .
E x i s t e n tres tipos, t o d o s ellos c o n h e r e n c i a a u t o s ó m i c a r e c e s i v a .
a) La m a y o r í a de los p a c i e n t e s presentan un déficit de proteínas
R A G - 1 o R A G - 2 p o r m u t a c i o n e s e n los g e n e s q u e c o d i f i c a n estas
proteínas. A s o c i a h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a .
b) En otros c a s o s a p a r e c e p o r m u t a c i o n e s en el gen ADA; su a u s e n c i a c o n l l e v a u n a a c u m u l a c i ó n d e m e t a b o l i t o s t ó x i c o s (sobre t o d o
dAdt y S-adenosil h o m o c i s t e í n a ) , por lo que se produce un bloqueo de la a c t i v a c i ó n y p r o l i f e r a c i ó n de los l i n f o c i t o s e h i p o g a m maglobulinemia.
c) La d i s g e n e s i a reticular, que es la forma m e n o s frecuente, está prod u c i d a p o r u n defecto e n l a m a d u r a c i ó n d e los p r o g e n i t o r e s h e m a topoyéticos. Se caracteriza por una importante disminución o
a u s e n c i a d e l e u c o c i t o s , tanto n e u t r ó f i l o s c o m o l i n f o c i t o s . L a s inf e c c i o n e s graves a p a r e c e n desde el n a c i m i e n t o , y la m u e r t e ocurre
e n p o c o s días.
2. F o r m a T - B + . P a c i e n t e s c o n linfocitos B en n ú m e r o n o r m a l o e l e v a d o
y a u s e n c i a total de linfocitos T. Es la forma m á s frecuente de i n m u n o d e f i c i e n c i a c o m b i n a d a , está l i g a d a a l c r o m o s o m a X , y a p a r e c e c o m o
c o n s e c u e n c i a de m u t a c i o n e s en la c a d e n a y del receptor de la IL-2.
E s t a c a d e n a e s c o m p a r t i d a p o r l o s r e c e p t o r e s d e otras I L ( I L - 4 , 7 , 9 y
1 5 ) , l o c u a l e x p l i c a l a g r a v e d a d d e l a e n f e r m e d a d . E x i s t e u n a forma
a u t o s ó m i c a r e c e s i v a , no ligada al s e x o y que se d e b e a u n a m u t a c i ó n
de u n a c i n a s a i n t r a c e l u l a r d e n o m i n a d a J a k 3. A u n q u e los l i n f o c i t o s B
no están d i s m i n u i d o s , sí que lo están, y a d e m á s de m o d o significativo
las i n m u n o g l o b u l i n a s s é r i c a s .
3. Forma T + B - . Pacientes con linfocitos T con ausencia de linfocitos B.
I n c l u y e el s í n d r o m e de OMEINTN producido por m u t a c i o n e s en RAG-1 y
RAG-2 y el déficit de I L - 2 R a , p o r m u t a c i o n e s en el gen de la c a d e n a
a de la I L - 2 R . A m b o s c o n h e r e n c i a a u t o s ó m i c a r e c e s i v a , en el p r i m e r o
las i n m u n o g l o b u l i n a s (Ig) están d i s m i n u i d a s y en el s e g u n d o s o n normales.
Síndrome
de
hiper-lgM
Ligado al c r o m o s o m a X, se p r o d u c e por m u t a c i o n e s en el gen CD40L,
l o c a l i z a d o e n e l c r o m o s o m a X q 2 6 . Esto c o n l l e v a u n a falta d e e x p r e s i ó n d e
CD40L en la m e m b r a n a de los l i n f o c i t o s T a c t i v a d o s , y dificulta la c o o p e r a c i ó n c o n los l i n f o c i t o s B . I n m u n o l ó g i c a m e n t e a p a r e c e h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a de t i p o IgA, IgG e IgE. L o s l i n f o c i t o s B no están d i s m i n u i d o s ,
pero sólo e x p r e s a n IgM e IgD, por lo que estas Ig s o n n o r m a l e s o están aumentadas.
Clínicamente se caracteriza por la aparición de infecciones bacterian a s de r e p e t i c i ó n , e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s y s í n d r o m e s linfoproliferativos en un p o r c e n t a j e significativo de p a c i e n t e s .
Deficiencia
de
purina-nucleósido-fosforilasa
De herencia autosómica recesiva, la deficiencia de purina-nucleósido-fosforilasa (PNP) c o n l l e v a u n a a c u m u l a c i ó n d e m e t a b o l i t o s t ó x i c o s
en el i n t e r i o r de la c é l u l a ( d e s o x i g u a n o s i n m o n o f o s f a t o y d e s o x i g u a n o sintrifosfato) que p r o d u c e n la m u e r t e celular, p r i n c i p a l m e n t e de los linf o c i t o s T , y a q u e s o n m u c h o m á s s e n s i b l e s q u e l o s l i n f o c i t o s B . E n este
s e n t i d o , se p r o d u c e un d e s c e n s o progresivo de l i n f o c i t o s T c o n u n a resp u e s t a de c é l u l a s B i n i c i a l m e n t e n o r m a l , por lo que las Ig p u e d e n ser normales, aunque con el paso del tiempo también se van deteriorando.
P u e d e n p r e s e n t a r s e f e n ó m e n o s a u t o i n m u n e s c o n a p a r i c i ó n d e autoanticuerpos, incluso gammapatías monoclonales.
Deficiencia
del
complejo
mayor
de
histocompatibilidad
de
clase
II
E s u n a i n m u n o d e f i c i e n c i a p r i m a r i a a u t o s ó m i c a r e c e s i v a , e n l a que las
m o l é c u l a s H L A d e c l a s e I I están a u s e n t e s . A p a r e c e por m u t a c i o n e s e n e l
g e n q u e c o d i f i c a e l factor t r a n s a c t i v a d o r C U T A (grupo A ) , e n l o s g e n e s
que c o d i f i c a n p a r a el h e t e r o d í m e r o R F X 5 (grupo С) y p o r m u t a c i o n e s en
la m o l é c u l a p 3 6 que se u n e a R F X 5 (grupo D).
Las Ig p u e d e n ser n o r m a l e s o estar disminuidas. La proporción de linfocitos T у В es n o r m a l , si b i e n los C D 4 + están disminuidos. La expresión clín i c a es m u y variable d e p e n d i e n d o del grado de alteración i n m u n o l ó g i c a .
Otras
deficiencias
combinadas
•
Déficit de C D 3 y o CD3e: p r o v o c a d o p o r un defecto en la t r a n s c r i p c i ó n
de c a d e n a s C D 3 y o CD3e, se p r o d u c e u n a d e f i c i e n c i a en la a c t i v a c i ó n
de los linfocitos T. De h e r e n c i a autosómica recesiva, el recuento de
linfocitos T y B, al igual que las Ig, es n o r m a l .
• Déficit de Z A P - 7 0 : t a m b i é n c o n h e r e n c i a a u t o s ó m i c a r e c e s i v a , se produce por m u t a c i o n e s en el gen que codifica para la tirosincinasa
Z A P - 7 0 . Se produce un descenso drástico de linfocitos CD8, con un
r e c u e n t o n o r m a l o elevado de C D 4 , a u n q u e d i s f u n c i o n a n t e s . Las c é l u las В y las Ig s o n n o r m a l e s .
• Déficit T A P - 2 : a u t o s ó m i c o r e c e s i v o , se p r o d u c e por m u t a c i o n e s en el
g e n que c o d i f i c a l a m o l é c u l a T A P - 2 . E x i s t e u n d e s c e n s o d e C D 8 c o n
C D 4 e Ig n o r m a l e s .
Inmunodeficiencias por defecto predominante de anticuerpos
S o n las i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s m á s f r e c u e n t e s , y a q u e r e p r e s e n t a n p r á c t i c a m e n t e l a m i t a d d e todas e l l a s . P r e s e n t a n a l t e r a c i o n e s d e
las c é l u l a s B, p o r lo que el hallazgo a n a l í t i c o m á s frecuente es la a u s e n c i a
de t o d a s o a l g u n a de las i n m u n o g l o b u l i n a s . C l í n i c a m e n t e l o s p a c i e n t e s
sufren m ú l t i p l e s i n f e c c i o n e s , s o b r e todo b a c t e r i a n a s .
Agammaglobulinemia
ligada
al
sexo
o
enfermedad
de
Bruton
Es u n a e n f e r m e d a d h e r e d i t a r i a ligada al c r o m o s o m a X ( p r o t o o n c o g é n
ВТК). E x i s t e u n b l o q u e o s e l e c t i v o e n l a l i n f o p o y e s i s В q u e i m p i d e l a
s í n t e s i s de a n t i c u e r p o s . La IgG es inferior a 2 5 0 m g / d l y p r á c t i c a m e n t e no
se detectan IgA o IgM. La IgD p u e d e estar n o r m a l o d i s m i n u i d a . La i n m u n i d a d c e l u l a r está c o n s e r v a d a . P r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s ,
de i n i c i o p r e c o z , a partir de los 6-9 m e s e s de vida.
Agammaglobulinemia
autosómica
recesiva
De herencia autosómica recesiva, es consecuencia de mutaciones en
los g e n e s q u e c o d i f i c a n para la c a d e n a p e s a d a de IgM, para X.5, I g a o la
proteína adaptadora BLNK. Desde el punto de vista clínico e inmunológico, es muy superponible a la agammaglobulinemia ligada al sexo.
Deleción
de
cadenas
pesadas
de
las
inmunoglobulinas
De herencia autosómica recesiva, se ha visto que hasta el 10-20% de
los pacientes es portador de deleciones localizadas en el cromosoma
14q32. Conlleva una ausencia de IgGl o IgG2, IgG4 y esporádica de IgE e
IgA2 y habitualmente no se producen (salvo en homocigotos) manifestaciones clínicas.
Deficiencia
de
cadenas
K
De herencia autosómica recesiva, se han descrito mutaciones puntuales en el locus de las cadenas K, en el cromosoma 2 p l l . Existe un
descenso selectivo de Ig tipo K y linfocitos B que expresan este tipo de inmunoglobulinas .
Deficiencia
de
IgA
Es la inmunodeficiencia primaria más frecuente (1:500 en Europa). De
herencia autosómica recesiva, la IgA está siempre por debajo de 5 mg/dl.
El defecto reside en los linfocitos B con IgA de membrana, que son incapaces de madurar hasta células plasmáticas productoras de IgA. Un
porcentaje de los pacientes está sano y no desarrolla manifestaciones
clínicas infecciosas. Es frecuente su asociación con deficiencias en algunas subclases de IgG (principalmente IgG2). Las infecciones más importantes son las respiratorias de repetición o las gastrointestinales (p. ej.,
giardiasis).
Deficiencia selectiva de
a deficiencia de IgA
subclases
de
IgG
asociada
o
no
Es una inmunodeficiencia en la que existe un defecto en la diferenciación de distintos isotipos de IgG. Se produce disminución de una o
más subclases de IgG, en ocasiones asociado a disminución de IgA. La
más frecuente es el déficit de IgG2 y suele presentarse en pacientes con
bronquiectasias e infecciones respiratorias (habitualmente bacterianas)
de repetición.
Inmunodeficiencia
común
variable
De herencia autosómica recesiva, aunque no se conoce muy bien
la patogenia de esta inmunodeficiencia, se cree que está mediada
por un déficit de ICOS. Existe un grave descenso de todas las inmunoglobulinas, de modo que la suma de IgG, IgA e IgM es inferior a
500 mg/dl.
transitoria
del
lactante
Por un retraso en la maduración de los linfocitos B, puede prolongarse la h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a fisiológica del lactante y persistir
h a s t a l o s 2-3 a ñ o s de e d a d . El p a t r ó n h e r e d i t a r i o es d e s c o n o c i d o y anal í t i c a m e n t e se c a r a c t e r i z a p o r un d e s c e n s o de IgG e IgA ( c o n c e n t r a c i o nes totales entre 2 0 0 - 4 0 0 mg/dl) con recuento normal de linfocitos B.
Agammaglobulinemia
autosómica
recesiva
D e h e r e n c i a a u t o s ó m i c a r e c e s i v a , s e p r o d u c e u n d e s c e n s o d e l o s linfocitos B y de todas la i n m u n o g l o b u l i n a s p r o d u c i d o por un defecto
i n t r í n s e c o del p a s o d e c é l u l a p r e - B a l i n f o c i t o B . S e h a n d e s c r i t o m u t a c i o n e s en l o s g e n e s de Igp, A5 o BLNK.
Inmunodeficiencias bien definidas
asociadas a síndromes genéticos complejos
Síndrome
de
Wiskott-Aldrich
Es un trastorno r e c e s i v o ligado al s e x o , c o n p r e d i s p o s i c i ó n a e c c e m a s
e i n f e c c i o n e s reiteradas y que a c o s t u m b r a a e v o l u c i o n a r c o n t r o m b o c i t o p e n i a . E l gen alterado s e l o c a l i z a e n l a z o n a p l l . 2 2 del c r o m o s o m a X que
codifica para una proteína d e n o m i n a d a W A S p , cuya función está relac i o n a d a c o n la reorganización del c i t o e s q u e l e t o . La c o n c e n t r a c i ó n de
g a m m a g l o b u l i n a s es n o r m a l o e x i s t e un déficit de IgM y, s o b r e todo, u n a
c a r e n c i a de a n t i c u e r p o s frente a antígenos p o l i s a c á r i d o s . Se observa, adem á s , u n a p é r d i d a progresiva d e l a i n m u n i d a d celular.
Síndrome
de
ataxia-telangiectasia
C a r a c t e r i z a d o por un c u a d r o de ataxia, t e l a n g i e c t a s i a s e i n m u n o d e f i c i e n c i a variable con afectación de los linfocitos T y B. Se transmite de
m a n e r a a u t o n ó m i c a r e c e s i v a (gen A T M ) . E x i s t e h i p o p l a s i a t í m i c a c o n
d i s f u n c i ó n de los l i n f o c i t o s T ( p r i n c i p a l m e n t e C D 4 ) y se a s o c i a a un défic i t de I g A e IgE ( a l g u n o s c a s o s a d e m á s a s o c i a n d é f i c i t de s u b c l a s e s de
IgG) por a f e c t a c i ó n d e l o s l i n f o c i t o s B .
Síndrome
de
Nijmegen
De herencia autosómica recesiva, es una inmunodeficiencia produc i d a por m u t a c i o n e s e n e l gen d e l a m o l é c u l a N B S l y c o n e x p r e s i ó n c l í n i c a y a n a l í t i c a s u p e r p o n i b l e al s í n d r o m e de ataxia-telangiectasia.
Síndrome
de
Di
George
E s u n a m a l f o r m a c i ó n c o n g e n i t a que a f e c t a e l d e s a r r o l l o d e l o s órganos derivados del tercero y cuarto arcos faríngeos. El n ú m e r o de linfo-
citos T es bajo por aplasia o, m á s f r e c u e n t e m e n t e , por h i p o p l a s i a del
t i m o . Por tanto, se afecta a la i n m u n i d a d celular, c o n p r o p e n s i ó n a
infecciones fúngicas o virales. Suele asociarse a hipoparatiroidismo,
c o n t e t a n i a en el r e c i é n n a c i d o , a m a l f o r m a c i o n e s c a r d í a c a s y a r a s g o s
f a c i a l e s t í p i c o s p o r d e s a r r o l l o a n o r m a l d e l t e r c e r y c u a r t o a r c o s faríngeos.
Inmunodeficiencias
asociadas
a
albinismo
La enfermedad de Chédiak-Higashi, c o n l i s o s o m a s gigantes en los gran u l o c i t o s , m o n o c i t o s y otras c é l u l a s , c u r s a c o n n e u t r o p e n i a m o d e r a d a y
t e n d e n c i a a i n f e c c i o n e s por b a c t e r i a s p i ó g e n a s , q u e p u e d e n ser m o r t a les. Es s e c u n d a r i o a m u t a c i o n e s en el gen de la m o l é c u l a Lyst y de h e r e n cia autosómica recesiva. Algunos pacientes desarrollan linfomas en la
i n f a n c i a . S u e l e n presentar, a d e m á s , a l b i n i s m o p a r c i a l y h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . S o n c a r a c t e r í s t i c a s l a s i n c l u s i o n e s e n los g r a n u l o c i t o s . P u e d e
existir a n e m i a y t r o m b o c i t o p e n i a .
El s í n d r o m e de G r i s c e l l i , s e c u n d a r i o a d e f i c i e n c i a de m i o s i n a 5a y
t a m b i é n de h e r e n c i a a u t o s ó m i c a r e c e s i v a , al igual que en el s í n d r o m e de
Chédiak-Higashi, la c o n c e n t r a c i ó n s é r i c a de i n m u n o g l o b u l i n a s y el núm e r o de c é l u l a s T y B en sangre periférica, son n o r m a l e s .
Síndrome
linfoproliferativo
ligado
al
X
(enfermedad
de
Duncan)
C o n h e r e n c i a ligada a l c r o m o s o m a X , e s l a c o n s e c u e n c i a d e m u t a c i o n e s en el gen de la m o l é c u l a S A P (SLAM associated protein). A p a r e c e
s e c u n d a r i o a u n a i n f e c c i ó n por el virus de Epstein-Barr. La c o n c e n t r a c i ó n
de i n m u n o g l o b u l i n a s y el r e c u e n t o de l i n f o c i t o s B p u e d e ser n o r m a l o
estar d i s m i n u i d o , y se m a n t i e n e dentro de la n o r m a l i d a d el n ú m e r o de
c é l u l a s T.
Otras inmunodeficiencias primarias bien definidas
I n c l u y e i n m u n o d e f i c i e n c i a s c o n a l t e r a c i o n e s de los l i n f o c i t o s T y de
p a t o g e n i a d e s c o n o c i d a , c o m o son:
•
•
•
•
•
Deficiencia
Deficiencia
Deficiencia
Deficiencia
Deficiencia
p r i m a r i a de c é l u l a s C D 4 .
de I L - 2 .
m ú l t i p l e de c i t o c i n a s .
en la t r a n s d u c c i ó n de s e ñ a l e s c o n o sin m i o p a t í a .
en el flujo de c a l c i o c o n m i o p a t í a .
Deficiencias del sistema del complemento
Las d e f i c i e n c i a s del s i s t e m a del c o m p l e m e n t o p u e d e n afectar a t o d o s
los c o m p o n e n t e s . S a l v o e l déficit d e C l - i n h i b i d o r q u e t i e n e u n a h e r e n c i a
a u t o n ó m i c a d o m i n a n t e y el d é f i c i t de p r o p e r d i n a q u e es l i g a d a al c r o m o s o m a X, todos los demás tienen un patrón de h e r e n c i a autosómico
r e c e s i v a , y c l í n i c a m e n t e se a s o c i a n a i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s de r e p e t i c i ó n , h a b i t u a l m e n t e por c o c o s Gram+ y a enfermedades a u t o i n m u n e s por
inmunocomplejos.
Inmunodefíciencias de la función fagocitaria
(número o función)
El n ú m e r o y la f u n c i ó n de fagocitos ( g r a n u l o c i t o s y m a c r ó f a g o s ) s o n
necesarios para preservar la esterilidad del m e d i o interno. El descenso del n ú m e r o de granulocitos por aplasia medular primaria o secundaria c o n d u c e a la a p a r i c i ó n de i n f e c c i o n e s p o r g é r m e n e s o p o r t u n i s t a s .
S e h a n d e s c r i t o a d e m á s i n m u n o d e f í c i e n c i a s p o r trastorno d e l a func i ó n de granulocitos y macrófagos:
•
Enfermedad granulomatosa crónica: es un conjunto de trastornos
q u e t i e n e n c o m o e t i o l o g í a e l fallo e n l a i n d u c c i ó n d e m u e r t e intrac e l u l a r b a c t e r i a n a p o r m u t a c i o n e s n o f u n c i o n a l e s e n e l s i s t e m a enz i m á t i c o N A D P H - o x i d a s a q u e los l e u c o c i t o s n e c e s i t a n p a r a p r o d u -
ducir radical s u p e r o x i d e Este complejo enzimático tiene múltiples
s u b u n i d a d e s p a r a l a s q u e s e h a n d e s c r i t o m u t a c i o n e s ; las m á s frecuentes son las m u t a c i o n e s con pérdida de función que afectan a
la proteína gp91. Clínicamente aparece la formación de granulom a s y a b s c e s o s en v a r i e d a d de ó r g a n o s y t e j i d o s . El d i a g n ó s t i c o se
r e a l i z a m e d i a n t e a n á l i s i s c o n c o l o r a n t e s que d e t e c t a n l a a u s e n c i a d e
p r o d u c c i ó n d e l a n i ó n s u p e r ó x i d o (test de a z u l de t e t r a z o l i o y otros
tests r e a l i z a d o s m e d i a n t e c i t o m e t r í a d e f l u j o s o b r e g r a n u l o c i t o s a c tivados).
•
•
•
•
•
D e f i c i e n c i a en a d h e r e n c i a l e u c o c i t a r i a (síndromes L A D ) : está c a u s a d a
por el déficit de la cadena c o m ú n de las integrinas leucocitarias
(LAD-I) o de la f o r m a c i ó n del ligando g l i c í d i c o (sialil-Lewis X) de las
s e l e c t i n a s E y P ( L A D - I I ) . Da lugar a i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s graves
que s u e l e n ocurrir e n l a z o n a u m b i l i c a l . S e h a n descrito a l t e r a c i o n e s
s i m i l a r e s e n p a c i e n t e s c o n d e f i c i e n c i a d e l a p o l i m e r i z a c i ó n del c i t o esqueleto de actina.
D e f i c i e n c i a de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Deficiencia de mieloperoxidasa: los pacientes no suelen presentar
s í n t o m a s i n f e c c i o s o s , lo c u a l i n d i c a que c o e x i s t e n otras vías suficientes de i n d u c i r m u e r t e i n t r a c e l u l a r de g é r m e n e s .
D e f i c i e n c i a del r e c e p t o r de interferon y.
D e f i c i e n c i a de g r a n u l o s s e c u n d a r i o s de n e u t r ó f i l o s ( c a r e c e n de l o s
granulos que c o n t i e n e n lactoferrina).
Inmunodefíciencias asociadas o secundarias
a otras enfermedades
Síndrome
de
hiper-lgE
A u n q u e está c a r a c t e r i z a d o p o r a u m e n t o s e l e c t i v o de IgE y e o s i n o f i lia, otros datos, c o m o la d i s m i n u c i ó n de C D 8 + y la d e f i c i e n t e r e s p u e s t a
a a n t í g e n o s p o l i s a c á r i d o s ( a s o c i a d a o no a déficit de I g G ) , t a m b i é n son
a l t e r a c i o n e s i n m u n o l ó g i c a s frecuentes e n estos p a c i e n t e s . C l í n i c a m e n t e
son m u y frecuentes las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s p r i n c i p a l m e n t e por
S. aureus, p r o d u c i e n d o a b s c e s o s c u t á n e o s de r e p e t i c i ó n . T a m b i é n p u e den aparecer otitis, sinusitis y n e u m o n í a s en las que t a m b i é n se h a n
i m p l i c a d o otros agentes b a c t e r i a n o s c o m o H. influenzae o Streptococcus,
y levaduras c o m o Candida albicans.
2
A u n q u e la mayoría de los casos son esporádicos, se han descrito
c a s o s c o n u n patrón d e h e r e n c i a a u t o n ó m i c a d o m i n a n t e
Candidiasis
mucocutánea
crónica
I n m u n o d e f i c i e n c i a caracterizada por infecciones de repetición por
Candida, p o r a u s e n c i a de r e s p u e s t a i n m u n e c e l u l a r frente a a n t í g e n o s
de esta levadura. De causa d e s c o n o c i d a , debe descartarse la p r e s e n c i a
de una poliendocrinopatía.
Relación de inmunodefíciencias asociadas
o secundarias a otras enfermedades
Inmunodeficiencia
asociada
a retraso de crecimiento
Displasia inmunoósea
de Schimke
Síndrome de Dubowitz
Displasia cifomélica con
síndrome de inmunodeficiencia
combinada grave (SCID)
Enanismo de Mulibrey
Retraso del crecimiento,
anormalidades faciales
e inmunodeficiencia
Progeria
Defectos de reparación o
inestabilidad
cromosómica
Síndrome de Bloom
Síndrome de Fanconi
Xeroderma
pigmentosum
Síndrome de ICF
Síndrome de Nijmegen
Síndrome de Seckel
Defectos
cromosómicos
Síndrome de Down
Síndrome de Turner
Deleciones del cromosoma 18
Anormalidades
esqueléticas
Hipoplasia cartílago-pelo
Displasia de miembros cortos
Inmunodeficiencia
con
alteraciones
dermatológicas
Síndrome de displasia
ectodérmica
Inmunodeficiencia con
ausencia de pulgares,
anosmia e ictiosis
Albinismo parcial
Disqueratosis congènita
Síndrome de Netherton
Displasia anhidrótica ectodérmica
Síndrome de Papilon-Léfèvre
Ictiosis congènita
Defectos
metabólicos
hereditarios
Deficiencia de transcobalamina-2
Acrodermatitis enteropática
Oroticoaciduria hereditaria tipo I
Deficiencia de biotina dependiente
de carboxilasa
Diarrea intratable, facies anormal
e inmunodeficiencia
Acidemia metilmalónica
Manosidosis
Glucogenosis tipo Ib
Otros
síndromes
Síndrome de hiper-IgE
Candidiasis mucocutánea crónica
Hiposplenia o asplenia
Síndrome de Ivermark
Poliatresia intestinal familiar
Hip erca t abolí sm o
de
inmunoglobulinas
Hipercatabolismo familiar
de inmunoglobulinas
Linfangiectasia intestinal
Inmunodefíciencias
asociadas
a
síndromes
linfoproliferativos
I n c l u y e i n m u n o d e f í c i e n c i a s caracterizadas por l a a p a r i c i ó n d e m a n i f e s t a c i o n e s linfoproliferativas c o m o :
•
•
•
•
Deficiencia
Deficiencia
Deficiencia
Deficiencia
de F a s .
del ligando del F a s .
de c a s p a s a 8 F L I C e .
de c a s p a s a 1 0 .
P a r a evaluar y orientar el d i a g n ó s t i c o de un p a c i e n t e c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a se r e c o m i e n d a n las siguientes pruebas:
1. H e m o g r a m a c o m p l e t o y e x t e n s i ó n de l e u c o c i t o s de sangre p e r i f é r i c a
con tinción de GIEMSA.
a) R e s p u e s t a h u m o r a l :
- D e t e r m i n a c i ó n de la c o n c e n t r a c i ó n de i n m u n o g l o b u l i n a s en el
suero.
- T i t u l a c i ó n de a n t i c u e r p o s n a t u r a l e s ( c o m o p. e j . , la t i t u l a c i ó n
de i s o h e m a g l u t i n i n a s frente a grupos s a n g u í n e o s ) .
- T i t u l a c i ó n d e a n t i c u e r p o s tras v a c u n a c i o n e s (p. e j . , t o x o i d e
tetánico).
- R e c u e n t o p o r c e n t u a l y a b s o l u t o de l i n f o c i t o s B: C D 1 9 , C D 2 0 e
inmunoglobulina de membrana.
- P r o d u c c i ó n de i n m u n o g l o b u l i n a s in vitro.
- R e s p u e s t a proliferativa de linfocitos B a m i t ó g e n o s .
b) R e s p u e s t a celular:
- R e c u e n t o s de linfocitos T: CD2, C D 3 , CD4 y C D 8 .
- R e s p u e s t a proliferativa in vitro a a n t i c u e r p o s anti-CD3 o antiCD3,másanti-CD28.
- R e s p u e s t a p r o l i f e r a t i v a a t o x o i d e t e t á n i c o en p a c i e n t e s v a c u nados.
- P r u e b a s c u t á n e a s de h i p e r s e n s i b i l i d a d r e t a r d a d a ( c a n d i d i t a ,
estreptocinasa).
- S i s t e m a fagocítico.
- R e c u e n t o de neutrófilos y m o n o c i t o s .
- F a g o c i t o s i s de levaduras o de b a t e r í a in vitro.
- P r o d u c c i ó n de a n i ó n s u p e r ó x i d o .
- E s t u d i o de a c t i v i d a d m i c r o b i o c i d a .
d) S i s t e m a del c o m p l e m e n t o :
- D e t e r m i n a c i ó n de la c o n c e n t r a c i ó n sérica de C l i n h , C3 y C 4 .
- D e t e r m i n a c i ó n de v a l o r e s de otros factores del c o m p l e m e n t o .
- D e t e r m i n a c i ó n de C H 5 0 (actividad h e m o l í t i c a de la v í a c l á s i c a ) .
U n a v e z o r i e n t a d o e l d i a g n ó s t i c o h a c i a u n déficit c o n c r e t o m e d i a n t e
la h i s t o r i a de i n f e c c i o n e s , l a s p r u e b a s r e s e ñ a d a s , y la h i s t o r i a familiar,
es posible plantear un diagnóstico molecular mediante técnicas de P C R
s o b r e A D N g e n ó m i c o y s e c u e n c i a c i ó n del g e n de i n t e r é s q u e se s o s p e c h a defectuoso.
Inmunodeficiencia secundaria (adquirida)
E s m u c h o m á s f r e c u e n t e que l a i n m u n o d e f i c i e n c i a p r i m a r i a y s u e l e
ocurrir e n p e r s o n a s c o n u n s i s t e m a i n m u n i t a r i o p r e v i a m e n t e n o r m a l .
•
•
Todos los p r o c e s o s c r ó n i c o s c a u s a n t e s de d e p l e c i ó n p r o t e i c a (desnutrición, síndrome nefrótico o pérdidas entérales) pueden conducir a
una carencia de gammaglobulinas.
L a s e n f e r m e d a d e s n e o p l á s i c a s q u e i n v a d e n los ó r g a n o s del s i s t e m a
i n m u n i t a r i o p u e d e n alterar su función. En otros c a s o s , las n e o p l a s i a s
210
•
•
•
•
interfieren en la f u n c i ó n i n m u n i t a r i a p o r un efecto t ó x i c o o dismetab ò l i c o , e s p e c i a l m e n t e en los p r o c e s o s s i s t é m i c o s , c o m o el m i e l o m a y
otros.
La m e d i c a c i ó n i n m u n o s u p r e s o r a es u n a de las causas m á s frecuentes
de inmunodeficiencia adquirida (glucocorticoides, antineoplásicos,
etc.).
Las e d a d e s e x t r e m a s de la v i d a ( p r e m a t u r o s o a n c i a n o s ) y la m a l n u t r i c i ó n t a m b i é n p r e d i s p o n e n a un grado variable de i n m u n o d e f i c i e n cia.
Las hepatopatías c r ó n i c a s , sobre todo la cirrosis hepática, t a m b i é n son
una causa bien reconocida de inmunodeficiencia secundaria.
Por último, algunas infecciones también pueden causar inmunodep r e s i ó n , s o b r e t o d o los v i r u s . C o n e s p e c i a l é n f a s i s h a y q u e m e n c i o n a r e l virus d e l a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a (VIH), por l a e x t e n s i ó n
g e o g r á f i c a u n i v e r s a l de la e n f e r m e d a d y la g r a v e d a d de s u s c o n s e c u e n c i a s (v. cap. 3 3 . E n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s ) .
Austen K, Frank, et al. Samter's immunologie diseases. 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2 0 0 1 .
Lahita Robert G. Textbook of the autoimmune diseases. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2000.
Matamoros N. Inmunodefíciencias primarias y secundarias. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna. 15. ed. Madrid: Harcourt Elsevier; 2004. p. 2 7 5 1 - 6 3 .
Roit IM, Delves PJ. Inmunología. Fundamentos. 10? ed. Buenos.Aires: Panamericana; 2 0 0 3 .
Wallach J. Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. 4? ed. Barcelona: Masson;
2002.
a
Capítulo
ESTUDIO DEL J U G O GÁSTRICO
Y DUODENAL
E S T U D I O DEL J U G O G Á S T R I C O
El estómago tiene u n a participación activa en el proceso de la digestión
de los a l i m e n t o s que se c o n c r e t a en dos f u n c i o n e s : a) la f u n c i ó n m o t o r a ,
que r e c i b e los alimentos, se adapta a su c o n t e n i d o , tritura, m e z c l a y finalm e n t e evacúa su c o n t e n i d o h a c i a el duodeno; b) la función secretora, que
produce el jugo gástrico, resultado de la s e c r e c i ó n de u n a variedad de células, tanto del epitelio superficial gástrico c o m o de las glándulas gástricas.
E S T U D I O DE LA S E C R E C I Ó N G Á S T R I C A
S e valora sobre t o d o l a s e c r e c i ó n d e ClH, a u n q u e t a m b i é n p u e d e evaluarse la s e c r e c i ó n de factor i n t r í n s e c o y de p e p s i n ó g e n o .
M e d i c i ó n de la acidez gástrica
Técnica de exploración. Preparación del paciente
Se i n d i c a p e r m a n e c e r en ayunas (no tomar sólidos ni líquidos las
12 horas anteriores a la prueba). No se p e r m i t e fumar antes ni durante la
p r u e b a y d e b e evitarse c u a l q u i e r tipo de e j e r c i c i o físico. Se d e b e n evitar
f á r m a c o s a n t i s e c r e t o r e s a n t e s d e r e a l i z a r l a p r u e b a (2-3 días p a r a antiH y 5-7 días para i n h i b i d o r e s de la b o m b a de p r o t o n e s ) . L o s a n t i á c i d o s
p u e d e n t o m a r s e h a s t a 12 horas antes de la prueba.
2
Recogida del contenido gástrico
M e d i a n t e c o n t r o l f l u o r o s c ó p i c o s e c o l o c a u n a s o n d a d e u n o s 3-5 m m
d e d i á m e t r o p o r v í a n a s a l . L a s o n d a d e b e t e n e r u n a t i r a d e m a t e r i a l ra-
d i o o p a c o , para p o d e r controlar r a d i o l ó g i c a m e n t e su p o s i c i ó n , y evitar así
resultados i n c o r r e c t o s . U n a vez situado el e x t r e m o distal de la s o n d a en
la curvatura mayor del cuerpo gástrico, se c o l o c a al paciente en decúbito lateral izquierdo. En esta p o s i c i ó n la curvatura m a y o r del estómago
es la z o n a m á s d e c l i v e y h a c e de r e s e r v o r i o de la s e c r e c i ó n g á s t r i c a que
será aspirada p o r la sonda. A d e m á s , en esta p o s i c i ó n el p í l o r o q u e d a en
s i t u a c i ó n m á s alta, lo que dificulta, a u n q u e no anula, la p é r d i d a de jugo
gástrico h a c i a el d u o d e n o .
S e h a c a l c u l a d o que i n c l u s o c o n l a s o n d a c o l o c a d a d e forma c o r r e c t a
y c o n u n a t é c n i c a d e e x t r a c c i ó n a d e c u a d a , a l r e d e d o r del 1 0 % del j u g o
gástrico atraviesa el p í l o r o h a c i a el d u o d e n o . A v e c e s se p r o d u c e reflujo
del c o n t e n i d o d u o d e n a l , que h a b i t u a l m e n t e no se valora en los estudios
de s e c r e c i ó n , ya que resulta difícil y r e p r e s e n t a v a r i a c i o n e s p o c o significativas de los valores finales.
U n a vez c o l o c a d a l a s o n d a c o r r e c t a m e n t e , s e a s p i r a h a s t a q u e n o s e
obtenga jugo gástrico. D e s p u é s se h a c e n b e b e r al p a c i e n t e 20 mi de agua
y se vuelve a aspirar. Si se r e c u p e r a n por lo m e n o s 10-15 m i , se c o n s i d e r a
que el extremo de la sonda está bien colocado. Si no se consigue este
m í n i m o , se i n t e n t a n c a m b i o s de p o s i c i ó n de la s o n d a y se repite el proc e s o hasta obtener resultado satisfactorio. La i n t r o d u c c i ó n de la sonda es,
en sí m i s m a , un e s t í m u l o de la s e c r e c i ó n . P o r ello se r e c o m i e n d a esperar
u n o s 10-15 m i n antes de i n i c i a r los estudios de la s e c r e c i ó n gástrica.
L a s u c c i ó n e n l a l u z d e l a s o n d a d e b e ser s u a v e y l o m á s f r e c u e n t e
posible, para disminuir las pérdidas pilóricas. Puede hacerse manualm e n t e o m e d i a n t e a s p i r a c i ó n c o n t i n u a c o n b o m b a a u n a p r e s i ó n de u n o s
40 m m H g . C o n v i e n e que el p a c i e n t e evite la d e g l u c i ó n de saliva, ya que,
al ser a l c a l i n a , p u e d e interferir en el resultado final.
U n a vez p a s a d o s los 10-15 m i n de a d a p t a c i ó n , se recoge la s e c r e c i ó n
g á s t r i c a d u r a n t e u n a h o r a y se s e p a r a n l a s m u e s t r a s a i n t e r v a l o s de
10-15 m i n , c o n l o q u e s e o b t i e n e n 4-6 m u e s t r a s p o r h o r a . E n c a d a u n a
de estas muestras se m i d e el v o l u m e n y los m E q de ClH.
Para d e t e r m i n a r la s e c r e c i ó n gástrica de ClH, se t o m a n 10 mi de jugo
gástrico, al que se a ñ a d e n 4 gotas de rojo fenol. La m e z c l a t o m a un c o l o r
rojo en s o l u c i ó n acida y se transforma en i n c o l o r a en s o l u c i ó n a l c a l i n a o
neutra. A c o n t i n u a c i ó n , se añade gota a gota NaOH 0,1 N, hasta que desap a r e c e el c o l o r rojo, d e m o s t r a c i ó n de que se ha p r o d u c i d o la neutralizac i ó n de todo el ClH que h a b í a en la muestra de jugo gástrico. Los mililitros
utilizados de N a O H expresan la c o n c e n t r a c i ó n de ClH en m E q por 100 mi.
La cifra o b t e n i d a se m u l t i p l i c a p o r 10, para expresar la c o n c e n t r a c i ó n de
ClH en mEq/1. Este resultado se m u l t i p l i c a por el v o l u m e n de la m u e s t r a
e x p r e s a d o en litros y se o b t i e n e n c o n ello los m E q de ClH de la muestra.
Secreción basal
(Basal Acid Output)
Para c a l c u l a r la s e c r e c i ó n basal o B A O (Basal Acid Output) en m E q / h ,
basta sumar los valores parciales de cada muestra y el resultado se
e x p r e s a en m E q / h o r a .
E l B A O r e p r e s e n t a e l á c i d o gástrico s e c r e t a d o e n a u s e n c i a d e e s t í m u los. A p r o x i m a d a m e n t e dos tercios de sujetos sanos secretan algo de á c i d o
gástrico e n c o n d i c i o n e s b á s a l e s . E l l í m i t e alto d e l a n o r m a l i d a d del B A O
es de u n o s 1 0 , 0 m E q por h o r a en varones y 5 m E q por h o r a en mujeres. El
B A O f l u c t ú a e n distintos m o m e n t o s e n l a m i s m a persona. Los valores m á s
b a j o s o c u r r e n e n t r e la 5 y las 11 h o r a s y l o s m á s altos e n t r e las 14 y las
2 3 horas. L a s v a r i a c i o n e s e n estos v a l o r e s están r e l a c i o n a d a s c o n l a activ i d a d m o t o r a c í c l i c a gástrica, p r o b a b l e m e n t e por fluctuaciones en el tono
colinérgico. En un estudio realizado c o n 11 pacientes, el B A O aumentó
de 40 p m o l / m i n en las fases gástricas I y II hasta c a s i 1 5 0 p m o l / m i n en la
fase III ( c o m p l e j o m o t o r m i g r a t o r i o ) , y v o l v i ó a l o s v a l o r e s i n i c i a l e s al
c o m i e n z o del siguiente c i c l o .
D e b i d o a la gran v a r i a b i l i d a d en c u a n t o a la e s t i m u l a c i ó n de las c é l u las p a r i e t a l e s e n r e p o s o , los valores del B A O s o n p o c o r e p r o d u c i b l e s .
E n 1 9 5 3 , K a y d e m o s t r ó que l a r e s p u e s t a s e c r e t o r a gástrica v a a u m e n tando a m e d i d a que las dosis de los e s t i m u l a n t e s de la s e c r e c i ó n van
s i e n d o c r e c i e n t e s , h a s t a llegar a u n a cifra por e n c i m a de la c u a l las s e c r e c i o n e s s o n iguales o i n c l u s o inferiores. P o r ello, esta dosis r e p r e s e n t a un
e s t í m u l o m á x i m o y u n i f o r m e de la c é l u l a parietal s e c r e t o r a de ClH.
Estímulos de la secreción gástrica
Alimentos,
cafeína
y
alcohol
En el pasado se estimulaba la secreción gástrica mediante comidasprueba. T a m b i é n se h a n u s a d o la c a f e í n a y el a l c o h o l . La ventaja de utilizar estos e s t i m u l a n t e s e s q u e n o t i e n e n e f e c t o s s e c u n d a r i o s , a u n q u e s u
p o t e n c i a e s t i m u l a d o r a de la s e c r e c i ó n gástrica es baja, por lo que actualm e n t e a p e n a s s e utilizan.
Gastrina
y
pentagastrina
La gastrina es el estímulo natural m á s potente para la s e c r e c i ó n de ClH.
E n s u forma p u r a s e a d m i n i s t r a m e d i a n t e i n y e c c i ó n s u b c u t á n e a ú n i c a d e
2 pg/kg de p e s o o 1 pg/kg i n t r a m u s c u l a r . T a m b i é n se p u e d e a d m i n i s t r a r
m e d i a n t e i n f u s i ó n i n t r a v e n o s a c o n t i n u a (67 p g / h o r a ) o m e d i a n t e i n y e c c i ó n i n t r a v e n o s a ú n i c a (50 pg). S u c a p a c i d a d d e e s t í m u l o d e l a s e c r e c i ó n
d e ClH e s 2 0 % m a y o r que l a p r o d u c i d a p o r u n a d o s i s m á x i m a d e h i s t a m i n a ; la gastrina es 5 0 0 v e c e s m á s potente que la h i s t a m i n a .
La pentagastrina es un producto sintético que contiene la m i s m a
s e c u e n c i a terminal de cuatro a m i n o á c i d o s que es responsable de
la a c c i ó n fisiológica de la gastrina. Es también un potente estímulo
de la s e c r e c i ó n de ClH, aunque se p r e c i s a n dosis más altas para c o n s e guir u n e s t í m u l o m á x i m o ( 6 pg/kg d e p e s o , p o r v í a s u b c u t á n e a ) . L a r e s p u e s t a a e s t e e s t í m u l o se p u e d e r e p r o d u c i r c o n f a c i l i d a d , y l o s e f e c t o s
s e c u n d a r i o s son raros, y en general se l i m i t a n a m o l e s t i a s epigástricas. La pentagastrina está comercializada, y se considera el estímulo
de elección.
Maximal Acid Output
El t é r m i n o M A O (MaximalAcid Output), se refiere a la s e c r e c i ó n total
de á c i d o d u r a n t e la h o r a s i g u i e n t e a la e s t i m u l a c i ó n c o n p e n t a g a s t r i n a
(6 pg/kg i n t r a m u s c u l a r o s u b c u t á n e a ) o h i s t a m i n a ( 4 0 pg/kg s u b c u t á n e a ) .
E s t e valor se d e t e r m i n a s u m a n d o los valores o b t e n i d o s en m u e s t r a s r e c o gidas c a d a 1 0 o 1 5 m i n u t o s tras l a e s t i m u l a c i ó n . L o s v a l o r e s n o r m a l e s
o s c i l a n entre 25 y 55 m E q ClH/hora.
Peak Acid Output
Más representativo de la capacidad m á x i m a de secreción es el PAO
(Peak Acid Output), que se c a l c u l a i d e n t i f i c a n d o los dos p e r í o d o s c o n s e c u t i v o s d e 1 5 m i n o l o s tres d e 1 0 m i n , e n l o s q u e s e h a o b t e n i d o e l
débito ácido m á s alto y se m u l t i p l i c a por dos.
Los valores representativos del m á x i m o estímulo (MAO y PAO) se
correlacionan con la masa de células parietales, y su determinación
ofrece resultados m e n o s variables q u e la del B A O . Las cifras n o r m a l e s en
varones son: M A O de 1 5 - 4 0 m E q / h y PAO de 2 0 - 4 5 m E q / h o r a . En m u j e res: M A O de 1 2 - 3 0 m E q / h o r a y PAO de 1 5 - 3 5 m E q / h o r a .
M e d i d a de la secreción vagal
Se ha intentado conseguir técnicas que permitan conocer la secreción vagal, e s p e c i a l m e n t e para comprobar si una vagotomía ha sido
incompleta.
BAO
A u n q u e s e p e n s ó i n i c i a l m e n t e que l a s e c r e c i ó n b a s a l ( B A O ) s e p o d í a
r e l a c i o n a r c o n la actividad vagal, p o s t e r i o r m e n t e se c o m p r o b ó q u e no era
u n a m e d i c i ó n p r e c i s a , por lo q u e no se utiliza.
Prueba de la estimulación con insulina (test de Hollander)
S e trata d e e s t u d i a r l a s e c r e c i ó n acida u t i l i z a n d o c o m o e s t í m u l o l a
h i p o g l u c e m i a inducida por la administración de insulina. F u e muy
u s a d a para el diagnóstico de la v a g o t o m í a i n c o m p l e t a .
Se b a s a en la a d m i n i s t r a c i ó n i n t r a v e n o s a de 0 , 1 - 0 , 2 u n i d a d e s de insul i n a r á p i d a por kg de p e s o , lo que p r o v o c a u n a h i p o g l u c e m i a a p r o x i m a damente a los 30 min. La h i p o g l u c e m i a , por vía vagal, estimula la
s e c r e c i ó n acida. Por l o tanto, c u a n d o l a v a g o t o m í a e s c o m p l e t a l a h i p o glucemia no provoca variaciones significativas en la secreción acida
gástrica.
E s t a p r u e b a quedó en desuso por ser p o t e n c i a l m e n t e peligrosa (arritm i a s cardíacas, h i p o t e r m i a , i n c l u s o alguna muerte súbita en p a c i e n t e s de
edad avanzada).
Prueba de la alimentación ficticia (Sham feeding)
D u r a n t e l a fase c e f á l i c a d e l a s e c r e c i ó n s e p r o d u c e e n t r e e l 3 0 y e l
5 0 % d e l a s e c r e c i ó n a c i d a total e n r e s p u e s t a a u n a i n g e s t a n o r m a l . Ver,
oler y degustar s i n tragar u n a c o m i d a , s u p o n e un c o n j u n t o de e s t í m u l o s
que llegan a diferentes centros cerebrales y éstos, a través del h i p o t á l a m o ,
e s t i m u l a n los n ú c l e o s m o t o r e s del n e r v i o vago. E s m u y p r o b a b l e q u e e l
e s t í m u l o de la c o m i d a f i c t i c i a a c t ú e p o r v í a e x c l u s i v a m e n t e vagal y s e a
c a p a z d e e s t i m u l a r l a s e c r e c i ó n c o n s i m i l a r e f e c t i v i d a d que l a a d m i n i s tración de i n s u l i n a descrita anteriormente, c o n la ventaja de que no
activa el s i s t e m a s i m p á t i c o - a d r e n a l .
Técnica
Se c o l o c a una sonda nasogástrica de forma similar a lo indicado
p a r a l a m e d i c i ó n d e l a a c i d e z g á s t r i c a . Tras u n p e r í o d o d e a d a p t a c i ó n
d e 1 5 m i n , s e i n i c i a l a p r u e b a c o n l a o b t e n c i ó n del B A O . A c o n t i n u a c i ó n , s e p r e s e n t a a l p a c i e n t e u n a c o m i d a p r e p a r a d a e n otra h a b i t a c i ó n
(generalmente un bistec de 2 0 0 g con patatas). Se explica al paciente
q u e d e b e m a s t i c a r y e s c u p i r , s i n tragar. E s t e p e r í o d o d e b e durar u n o s
30 min. Durante este tiempo, y 30 m i n más, se extrae el jugo gástrico
cada 1 0 - 1 5 min, d e t e r m i n a n d o la s e c r e c i ó n acida p r o d u c i d a tras el
e s t í m u l o vagal d e l a c o m i d a f i c t i c i a ( S A O ) . P o r ú l t i m o , s e i n y e c t a pentagastrina y se o b t i e n e durante u n a h o r a la c a p a c i d a d s e c r e t o r a m á x i m a
( M A O y P A O ) . Un c o c i e n t e S A O / P A O igual o s u p e r i o r a 0 , 1 0 r e p r e s e n t a
u n a i n e r v a c i ó n vagal efectiva, e s decir, u n a v a g o t o m í a i n c o m p l e t a . S i e l
c o c i e n t e e s i n f e r i o r a 0 , 1 0 i n d i c a u n a v a g o t o m í a c o m p l e t a (falta d e
t r a n s m i s i ó n del e s t í m u l o vagal).
Pepsinógeno
El p e p s i n ó g e n o (PG) es secretado por las c é l u l a s p r i n c i p a l e s gástricas.
En la luz gástrica, el pH ácido lo transforma en p e p s i n a , e n z i m a respons a b l e d e l a a c t i v i d a d p r o t e o l í t i c a del jugo gástrico. U n 1 % del p e p s i n ó geno g e n e r a d o p o r el e s t ó m a g o p a s a a la sangre, s i e n d o p o s t e r i o r m e n t e
e x c r e t a d o por el r i ñ o n en forma de u r o p e p s i n a .
L o s v a l o r e s n o r m a l e s e n sangre d e l a f r a c c i ó n del p e p s i n ó g e n o PG-I
son 6 0 - 1 0 0 ng/dl, y t i e n e n u n a aceptable c o r r e l a c i ó n c o n l a M A O . A s í , e n
l a ú l c e r a d u o d e n a l s u s v a l o r e s s e i n c r e m e n t a n h a s t a cifras e n t o r n o a
1 2 5 - 2 2 5 n g / m l , m i e n t r a s q u e e n l o s p a c i e n t e s c o n gastritis atrófica l a s
cifras de PG-I s u e l e n ser m u y bajas. C o n c e p t u a l m e n t e , este h e c h o p a r e c e
lógico, ya que la m a s a de células parietales (cuyo marcador es el M A O )
y principales (cuyo marcador es el PG-I) se correlaciona en m u c h o s
casos. Por ello se ha indicado que la m e d i c i ó n de PG-I sérico podría
e m p l e a r s e c o m o p r u e b a n o i n v a s i v a e n l a m e d i c i ó n i n d i r e c t a d e l a secrec i ó n a c i d a gástrica. S i n embargo, l a c o r r e l a c i ó n entre a m b o s p a r á m e t r o s
es p o c o c o n s t a n t e y el s o l a p a m i e n t o de valores es m u y frecuente, p o r lo
que la cifra de PG-I sólo se p u e d e c o n s i d e r a r c o m o m e r a m e n t e indicativa.
No se ha e n c o n t r a d o r e l a c i ó n entre los valores de gastrina y los de PG-I.
Factor intrínseco
La demostración de aclorhidria en un paciente con anemia megalob l á s t i c a sugiere que la causa de la a n e m i a es la deficiencia de factor
i n t r í n s e c o (es decir, que se trata de u n a a n e m i a p e r n i c i o s a , en d o n d e la
atrofia d e l a m u c o s a gástrica, d e c a u s a a u t o i n m u n e , p r o v o c a u n a a u s e n c i a de c é l u l a s parietales y un fallo en la s e c r e c i ó n acida y en la s e c r e c i ó n
de factor intrínseco). Tal relación causal se probaría si el test de S h i lling ( c o n s i s t e n t e en la c u a n t i f i c a c i ó n de la r a d i o a c t i v i d a d u r i n a r i a tras
u n a dosis oral de v i t a m i n a B m a r c a d a r a d i o a c t i v a m e n t e ) se n o r m a l i z a
tras l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l f a c t o r i n t r í n s e c o j u n t o c o n l a v i t a m i n a B .
H e m o s d e t e n e r p r e s e n t e , a d e m á s , que algunos p a c i e n t e s c o n a q u i l i a tien e n e n e l j u g o g á s t r i c o c a n t i d a d e s r e d u c i d a s d e factor i n t r í n s e c o , p e r o
suficientes para l a a b s o r c i ó n d e l a v i t a m i n a B . Hay, p o r otro lado, c a s o s
de a n e m i a p e r n i c i o s a juvenil que presentan ausencia de factor intríns e c o e n j u g o g á s t r i c o y s e c r e c i ó n acida n o r m a l . E s t o ú l t i m o p u e d e s e r
debido a un b l o q u e o en el paso de factor i n t r í n s e c o de la c é l u l a parietal
a la luz gástrica.
1Z
1 2
1 2
U T I L I D A D CLÍNICA DE LAS P R U E B A S
DE S E C R E C I Ó N A C I D A G Á S T R I C A
L a d e t e r m i n a c i ó n d e l a a c i d e z gástrica h a p e r d i d o i m p o r t a n c i a e n los
ú l t i m o s años, p r i n c i p a l m e n t e debido al desarrollo de otras t é c n i c a s ,
c o m o l a e n d o s c o p i a c o n b i o p s i a d e l a m u c o s a , q u e h a n f a c i l i t a d o notab l e m e n t e el diagnóstico de las e n f e r m e d a d e s del e s t ó m a g o . P o r ello, sus
i n d i c a c i o n e s s o n m u y r e d u c i d a s e n l a m e d i c i n a del presente.
Aclorhidria
S e e n t i e n d e p o r a c l o r h i d r i a a q u e l l a s i t u a c i ó n e n q u e l a m u c o s a gást r i c a c o n grave gastritis atrófica n o logra p r o d u c i r á c i d o n i e n c o n d i c i o n e s b á s a l e s n i tras e s t í m u l o c o n p e n t a g a s t r i n a , d e b i d o a u n a p r á c t i c a
d e s a p a r i c i ó n d e las c é l u l a s parietales. L a s e c r e c i ó n está m u y d i s m i n u i d a
y el pH es a l c a l i n o , en torno a 7. En esta situación, es c o n v e n i e n t e valorar
m e d i a n t e r a d i o i n m u n o a n á l i s i s los valores de factor i n t r í n s e c o .
Úlcera d u o d e n a l
El diagnóstico de úlcera duodenal es e n d o s c ó p i c o (en algún caso
s e l e c c i o n a d o , r a d i o l ó g i c o ) y no s o n n e c e s a r i o s e s t u d i o s de a c i d e z gas-
trica, aunque se sabe que estos pacientes c o m o colectivo tienen más
á c i d o que los c o n t r o l e s . Hay un valor de s e c r e c i ó n p o r debajo del c u a l es
e x c e p c i o n a l la a p a r i c i ó n de ulcus d u o d e n a l (PAO < 15 m E q / 1 ) y p o r el
contrario el riesgo de ú l c e r a p é p t i c a d u o d e n a l es alto c u a n d o la cifra de
PAO es m a y o r de 50 m E q / 1 .
L o s valores de a c i d e z no t i e n e n r e l a c i ó n c o n la tasa de r e c i d i v a s u l c e rosas tras tratamiento m é d i c o o quirúrgico.
E n f e r m e d a d péptica e h i p e r g a s t r i n e m i a
La a s o c i a c i ó n de h i p e r g a s t r i n e m i a y e n f e r m e d a d p é p t i c a la p o d e m o s
e n c o n t r a r en cuatro s i t u a c i o n e s diferentes, en las que el estudio del quim i s m o gástrico p u e d e ser útil para el diagnóstico diferencial.
Gastrinoma o síndrome de Zollinger-Ellison
En este síndrome, el B A O es superior a 15 m E q / h o r a . En p a c i e n t e s
intervenidos de ú l c e r a péptica, el diagnóstico de gastrinoma debe ser considerado cuando el B A O sea superior a 5 mEq/hora. La relación B A O /
M A O > 0,6 es el dato de m a y o r valor, de forma que u n a r e l a c i ó n m e n o r
de 0,4 h a c e dudoso el diagnóstico de gastrinoma.
Hiperplasia de células G del antro
E l B A O está e l e v a d o , p e r o c a s i n u n c a e s s u p e r i o r a 1 5 m E q / h o r a . L a
r e l a c i ó n B A O / M A O es inferior a 0,6.
Antro residual
Se e n t i e n d e p o r antro residual aquella p o r c i ó n de antro que por error
t é c n i c o q u e d a en el asa aferente al r e a l i z a r u n a g a s t r e c t o m í a B i l l r o t h II.
Las c é l u l a s G p r o d u c t o r a s de g a s t r i n a e s t á n p e r s i s t e n t e m e n t e b a ñ a d a s
por el jugo a l c a l i n o duodenal, y por lo tanto secretan c o n t i n u a m e n t e gastrina, s i n m e c a n i s m o s d e c o n t r o l , p o r l o que p r o v o c a n u n a h i p e r s e c r e c i ó n del m u ñ ó n gástrico. El B A O es s u p e r i o r a 5 m E q / h o r a y la r e l a c i ó n
B A O / M A O suele ser superior a 0 , 6 . P a r a diferenciarlo de un g a s t r i n o m a
es p r e c i s a la prueba de la secretina.
Hiperparatiroidismo
E n algunos p a c i e n t e s c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o h a y h i p e r g a s t r i n e m i a ,
q u i z á por el e s t í m u l o q u e los el evados valores de c a l c i o p r o v o c a n sobre
las células G del antro, aunque esta a c c i ó n no ha sido demostrada. Es
posible que un porcentaje de estos p a c i e n t e s acabe desarrollando un
g a s t r i n o m a y que el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o sea la parte m á s s i n t o m á t i c a de
una neoplasia endocrina múltiple (MEN).
Recidiva ulcerosa
El diagnóstico de recidiva ulcerosa se hace por endoscopia. Se han
d e s c r i t o p r e v i a m e n t e t é c n i c a s q u e p o d r í a n ser ú t i l e s p a r a e l e s t u d i o d e
una posible vagotomía incompleta.
Resumen
La m e d i c i ó n de la s e c r e c i ó n acida g á s t r i c a p u e d e ser ú t i l en el diagn ó s t i c o y t r a t a m i e n t o de p a c i e n t e s c o n g a s t r i n o m a o c o n otros e s t a d o s
hipersecretores, y en el diagnóstico de vagotomía i n c o m p l e t a en los
p a c i e n t e s c o n ú l c e r a p é p t i c a r e c u r r e n t e tras cirugía. La d e m o s t r a c i ó n de
s e c r e c i ó n acida e n a y u n a s e x c l u y e l a p o s i b i l i d a d d e a c l o r h i d r i a c o m o
c a u s a de u n a e l e v a c i ó n de los valores de gastrina.
pH-METRÍA INTRAGÁSTRICA
La técnica de pH-metría se utiliza fundamentalmente para la medic i ó n i n t r a e s o f á g i c a d e l reflujo á c i d o g a s t r o e s o f á g i c o d u r a n t e 2 4 h o r a s ,
pero t a m b i é n t i e n e a l g u n a u t i l i d a d l a m e d i c i ó n c o n t i n u a d a del p H intragástrico e n ciertas c o n d i c i o n e s . S e h a u t i l i z a d o e n l a i n v e s t i g a c i ó n d e l a
p o t e n c i a de l o s a n t i s e c r e t o r e s en diferentes formas de a d m i n i s t r a c i ó n y
a diferentes d o s i s , y t a m b i é n p a r a c o n o c e r la c a p a c i d a d de m o d i f i c a r el
pH de algunos a n t i á c i d o s .
U n a a p l i c a c i ó n c l í n i c a es c o n o c e r la dosis n e c e s a r i a de i n h i b i d o r e s de
l a b o m b a d e p r o t o n e s para m a n t e n e r c o n t r o l a d a l a s e c r e c i ó n gástrica e n
el gastrinoma.
GASTRINA
La gastrina es un p é p t i d o s i n t e t i z a d o p o r las c é l u l a s G f u n d a m e n t a l m e n t e del antro, a u n q u e t a m b i é n e x i s t e n en d u o d e n o y en p r i m e r a s asas
de y e y u n o . L o s v a l o r e s n o r m a l e s de g a s t r i n a en sangre están en t o r n o a
120 pg/ml. Se ha descrito un cierto incremento de la gastrinemia en
p a c i e n t e s c o n ú l c e r a duodenal, y se ha d e m o s t r a d o que estos valores desc i e n d e n tras la e r r a d i c a c i ó n del H. pylori.
E n l a p r á c t i c a s e i n d i c a l a v a l o r a c i ó n d e l a g a s t r i n a e n sangre e n l o s
siguientes c a s o s :
•
•
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Candidatos a cirugía p o r ú l c e r a gástrica o d u o d e n a l refractarias a tratamiento.
U l c e r o s o s c o n r e c i d i v a s f r e c u e n t e s , i n t e n s a s y p r e c o c e s al d e j a r el
t r a t a m i e n t o antisecretor.
P a c i e n t e s c o n ú l c e r a y diarrea c r ó n i c a .
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Ú l c e r a p é p t i c a c o n h i p e r c a l c e m i a y litiasis renal.
R e c i d i v a u l c e r o s a p r e c o z tras cirugía gástrica.
P r e s e n c i a de m ú l t i p l e s ú l c e r a s g a s t r o d u o d e n a l e s .
Úlcera péptica de localización no usual, una vez descartado el cons u m o de AINE.
P l i e g u e s gástricos engrosados, a s o c i a d o s a ú l c e r a d u o d e n a l .
G a s t r o d u o d e n i t i s erosiva grave no a s o c i a d a a A I N E .
D e b e c o n s i d e r a r s e p o s i b l e el d i a g n ó s t i c o de g a s t r i n o m a ante cifras de
g a s t r i n a e n s a n g r e s u p e r i o r e s a 2 0 0 p g / m l (en a u s e n c i a d e t r a t a m i e n t o
c o n a n t i s e c r e t o r e s ) , y e l d i a g n ó s t i c o e s p r o b a b l e s i s e d e t e c t a n cifras
s u p e r i o r e s a 1 . 0 0 0 p g / m l . U n a v e z e s t a b l e c i d a la s o s p e c h a , es n e c e s a r i o
realizar p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s para l o c a l i z a r el gastrinoma, de cara a
e s t a b l e c e r u n a a d e c u a d a i n d i c a c i ó n terapéutica.
La gastrina puede determinarse en sangre y en tejidos m e d i a n t e
r a d i o i n m u n o a n á l i s i s (RÍA).
Los procesos patológicos que pueden cursar con hipergastrinemia se
c l a s i f i c a n en dos grandes grupos:
•
P r o c e s o s que c u r s a n c o n h i p o s e c r e c i ó n . En estos c a s o s la hipergastrinemia constituye en realidad un mecanismo de adecuación hormonal,
c o m o c o n s e c u e n c i a del d e s c e n s o de la s e c r e c i ó n acida. Las c é l u l a s G
del antro, p r o d u c t o r a s de gastrina, se e s t i m u l a n ante el pH a n o r m a l m e n t e a l c a l i n o y p r o d u c e n m á s gastrina, c o n el i n t e n t o de e s t i m u l a r
las c é l u l a s parietales para que p r o d u z c a n m á s ClH. En el caso de dism i n u c i ó n o d e s a p a r i c i ó n de la m a s a de c é l u l a s parietales ( c o m o en la
atrofia gástrica), no se p r o d u c e el i n c r e m e n t o de á c i d o ni p o r tanto el
d e s c e n s o del pH en el antro, por lo q u e no se i n h i b e la p r o d u c c i ó n de
gastrina por las c é l u l a s G, y se e l e v a n los valores de gastrina en suero.
•
P r o c e s o s que c u r s a n c o n h i p e r s e c r e c i ó n . Se trata de c a s o s en los que
existe u n a p r o d u c c i ó n i n a d e c u a d a y a u t ó n o m a de gastrina. En la práct i c a s e i n d i c a u n a v a l o r a c i ó n d e gastrina c u a n d o s e s o s p e c h a u n síndrome de Zollinger-Ellison. Este diagnóstico se puede establecer con
relativa facilidad c u a n d o s e trata d e u n p a c i e n t e c o n u n a c l í n i c a c o m patible, h i p e r s e c r e c i ó n a c i d a y g a s t r i n e m i a m a y o r de 1.000 p g / m l .
Para diagnosticar la causa de hipergastrinemia en casos dudosos se
han desarrollado pruebas de e s t i m u l a c i ó n de gastrina, con c o m i d a
proteica, calcio o secretina.
En el gastrinoma, u n a c o m i d a p r o t e i c a (30 g de p r o t e í n a s , 20 g de grasas y 25 g de hidratos de c a r b o n o ) i n c r e m e n t a m e n o s d e l 5 0 % la gastrina basal, mientras que en la hiperplasia de células G, la gastrina
a u m e n t a m á s del d o b l e de la b a s a l .
La p r u e b a de e s t i m u l a c i ó n durante 3 horas c o n goteo de c a l c i o intravenoso provoca en la úlcera duodenal común un discreto aumento de
la g a s t r i n e m i a , m i e n t r a s que en el g a s t r i n o m a el a u m e n t o es superior
al 1 0 0 % . Esta prueba produce molestos efectos secundarios, por lo
que se ha s u s t i t u i d o p o r la p r u e b a de la s e c r e t i n a .
La prueba de la secretina es la más utilizada. Se realiza mediante la
i n y e c c i ó n de un b o l o i n t r a v e n o s o de 2 U / k g de s e c r e t i n a , lo que prov o c a e n p o c o s m i n u t o s u n i n c r e m e n t o i m p o r t a n t e d e g a s t r i n a e n los
c a s o s c o n g a s t r i n o m a , m i e n t r a s que l a g a s t r i n e m i a n o s e m o d i f i c a e n
otros p r o c e s o s h i p e r s e c r e t o r e s c o m o l a h i p e r p l a s i a d e c é l u l a s G o
en antro residual. Se h a n descrito algunos falsos positivos en p a c i e n tes c o n a c l o r h i d r i a p o r gastritis a t r ó f i c a tipo A . P o r e l l o , e n c a s o d e
plantearse duda diagnóstica, se i n d i c a un q u i m i s m o gástrico que difer e n c i a r á f á c i l m e n t e am bas e n t i d a d e s (gastrinoma-gastritis atrófica).
R E S I D U O G Á S T R I C O Y S U S PRINCIPALES C O M P O N E N T E S
Se considera «residuo gástrico» el contenido que queda en el estóm a g o tras 1 2 h o r a s d e a y u n o . L a m u e s t r a s e p u e d e o b t e n e r m e d i a n t e
a s p i r a c i ó n a través de u n a sonda o tubo insertado en el estómago. El
v o l u m e n total normal está entre 20 y 1 0 0 mi, aunque u s u a l m e n t e es
< 50 m i . V o l ú m e n e s superiores a 1 0 0 mi se c o n s i d e r a n a n o r m a l e s . E n t r e
las p o s i b l e s c a u s a s de un a u m e n t o del v o l u m e n p u e d e n citarse: a) vaciam i e n t o retrasado, c o m o ocurre en o b s t r u c c i o n e s p i l ó r i c a s ; b) a u m e n t o de
la s e c r e c i ó n gástrica, c o m o ocurre en la ú l c e r a d u o d e n a l o en el s í n d r o m e
de Z o l l i n g e r - E l l i s o n ; c) r e g u r g i t a c i ó n de c o n t e n i d o d u o d e n a l , en c u y o
caso el residuo gástrico c o n t i e n e bilis, que puede ser determinada
m e d i a n t e diversas t é c n i c a s .
La c o n s i s t e n c i a del residuo gástrico es bastante fluida, pero puede
ser viscosa si existe abundante cantidad de m o c o . Generalmente es
incoloro, aunque si contiene bilis puede adquirir un color amarillo-verdoso. Esto ocurre en un 2 5 % de los sujetos sanos y en la m a y o r í a de
los c a s o s tras ser s o m e t i d o s a a n a s t o m o s i s g a s t r o e n t é r i c a . Si el r e s i d u o
gástrico tiene un color rojizo o marrón, debe investigarse la presencia
de sangre.
La utilidad c l í n i c a del estudio del residuo gástrico es a c t u a l m e n t e
m u y limitada, y es m á s u s a d a en el á m b i t o de la i n v e s t i g a c i ó n b i o m é d i c a .
Ácido clorhídrico
E l ClH e s s e c r e t a d o p o r las c é l u l a s p a r i e t a l e s e n u n a c o n c e n t r a c i ó n
aproximada de 155 mmol/1. El pH de la secreción parietal es aproxim a d a m e n t e de 0,9 (6,5 unidades de pH m e n o s que la sangre). C o m o
e s t a s e c r e c i ó n s e m e z c l a c o n otras s u s t a n c i a s p r e s e n t e s e n e l e s t ó m a g o
( c o m o m o c o , saliva, m a t e r i a l d u o d e n a l regurgitado y c o m i d a i n g e r i d a ) ,
la c o n c e n t r a c i ó n final de i o n e s de h i d r ó g e n o d e s c i e n d e a 40 m m o l / 1 y
el pH a s c i e n d e a 1,5-3,5. La s e c r e c i ó n de ClH por la m u c o s a es continua, pero el volumen secretado presenta grandes fluctuaciones depend i e n d o del g r a d o y e l t i p o d e e s t i m u l a c i ó n q u e r e c i b a . E s t a s e c r e c i ó n
está regulada p o r un m e c a n i s m o n e u r a l , d e p e n d i e n t e del vago, y es estim u l a d a por l a gastrina.
La c o n c e n t r a c i ó n de á c i d o libre en el r e s i d u o gástrico de i n d i v i d u o s
normales varía de 0 a 40 mmol/1. Aproximadamente un 4% de jóvenes
v o l u n t a r i o s s a n o s n o t i e n e n C l H l i b r e e n e l e s t ó m a g o tras a y u n o s d e
12 horas. Este porcentaje a u m e n t a progresivamente c o n la edad, de forma
que e s d e u n 2 5 % a los 6 0 a ñ o s . L a a u s e n c i a d e C l H libre e n e l r e s i d u o
g á s t r i c o s e c o n s i d e r a a n o r m a l s ó l o c u a n d o p e r s i s t e tras e s t i m u l a c i ó n
m á x i m a c o n pentagastrina. P o r l o tanto, antes d e e s t a b l e c e r u n diagnóst i c o d e a c l o r h i d r i a e s n e c e s a r i o e s t u d i a r e l c o n t e n i d o g á s t r i c o tras estim u l a c i ó n . El t é r m i n o «falsa aclorhidria» se utiliza en los c a s o s en que se
secreta ácido clorhídrico libre, pero los iones hidrógeno son parcial o
t o t a l m e n t e n e u t r a l i z a d o s por la saliva, a l i m e n t o s o s u s t a n c i a s regurgitadas. La d e t e r m i n a c i ó n de cloruro p u e d e servir para evitar errores de interp r e t a c i ó n en estos c a s o s (valores de referencia n o r m a l e s : 4 5 - 1 5 5 m m o l / 1 ) .
La m e d i c i ó n del pH en el r e s i d u o gástrico sirve c o m o í n d i c e de la cantidad de iones hidrógeno e x i s t e n t e s , y es el m é t o d o preferido por algunos
investigadores.
Enzimas
El r e s i d u o gástrico c o n t i e n e algunas e n z i m a s : p e p s i n a , l i p a s a y a m i lasa salival.
Moco
E l m o c o está p r e s e n t e sólo e n p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s e n c o n t e n i d o gást r i c o n o r m a l . T i e n e un pH de 7 , 4 - 8 , 2 y está c o m p u e s t o p o r m u c o p o l i s a c á r i d o s y p r o t e í n a s . G e n e r a l m e n t e , e l a n á l i s i s del m o c o e n e l r e s i d u o
gástrico no aporta datos de interés c l í n i c o .
Sangre
En algunas patologías, c o m o en el c á n c e r de estómago o la ú l c e r a pépt i c a , p u e d e e n c o n t r a r s e sangre e n e l r e s i d u o g á s t r i c o . S u a s p e c t o v a r í a
según e l p H del c o n t e n i d o gástrico. C o n u n p H á c i d o , l a sangre t i e n e u n
c o l o r m a r r o n á c e o , d e n o m i n a d o «en p o s o s de café». Ver sangre roja i n d i c a
que es de r e c i e n t e aparición, por e j e m p l o por t r a u m a t i s m o de la s o n d a en
l a m u c o s a gástrica.
Alimentos
El r e s i d u o gástrico n o r m a l no c o n t i e n e c a n t i d a d e s a p r e c i a b l e s de restos a l i m e n t i c i o s . P u e d e quedar c o n t e n i d o a l i m e n t i c i o r e s i d u a l e n algun a s s i t u a c i o n e s e n las q u e e s t é a l t e r a d a l a a c t i v i d a d m o t o r a o e n c a s o s
de o b s t r u c c i ó n .
Otros materiales
E l r e s i d u o gástrico p u e d e c o n t e n e r c é l u l a s m u c o s a s , parietales, princ i p a l e s o fluidos regurgitados c o m o jugo p a n c r e á t i c o , b i l i s y s e c r e c i o n e s
duodenales. T a m b i é n c o n t i e n e factor i n t r í n s e c o , secretado por las c é l u l a s
del
fundus.
E V A L U A C I Ó N CLÍNICA D E L A F U N C I Ó N M O T O R A G Á S T R I C A
Evaluación del v a c i a m i e n t o gástrico m e d i a n t e g a m m a g r a f í a
E n l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a del v a c i a m i e n t o gástrico, las t é c n i c a s n o
invasivas h a n reemplazado por c o m p l e t o a los métodos antiguos que
requerían intubación.
P a r a e l e s t u d i o del v a c i a m i e n t o g á s t r i c o c o n r a d i o i s ó t o p o s , los a l i m e n t o s , s ó l i d o s y l í q u i d o s , se u n e n a d i s t i n t o s m a r c a d o r e s i s o t ó p i c o s .
M e d i a n t e u n a g a m m a c á m a r a s e d e t e c t a n las r a d i a c i o n e s e m i t i d a s por e l
e s t ó m a g o durante al m e n o s 4 h o r a s ; de esta m a n e r a , se e v a l ú a de forma
d i n á m i c a l a v e l o c i d a d c o n l a que los a l i m e n t o s a b a n d o n a n e l estómago.
E l " T e s e u t i l i z a p a r a m a r c a r l a fase s ó l i d a , y e l I n p u e d e u t i l i z a r s e
c o m o m a r c a d o r de la fase líquida. Al utilizar r a d i o i s ó t o p o s distintos, se
p u e d e n estudiar las fases sólida y l í q u i d a s i m u l t á n e a m e n t e . El
In,
u n i d o a partículas de fibra, es útil para m e d i r el v a c i a m i e n t o gástrico de
los s ó l i d o s no digeribles.
El v a c i a m i e n t o de los líquidos se e x p r e s a por un análisis e x p o n e n c i a l ,
a partir del c u a l se o b t i e n e n los p a r á m e t r o s que se d e b e r á n medir. P a r a
analizar el v a c i a m i e n t o de los sólidos se suele e m p l e a r un m o d e l o en dos
fases: u n a i n i c i a l de r e t e n c i ó n , que c o r r e s p o n d e al período en que los alim e n t o s son r e t e n i d o s en el e s t ó m a g o p a r a su trituración; y otra, postretención, correspondiente al período en que los sólidos ya triturados
a b a n d o n a n el estómago. E s t a ú l t i m a fase sigue un patrón lineal, y se estudia su p e n d i e n t e (cantidad de a l i m e n t o s s ó l i d o s v a c i a d o s / t i e m p o ) .
La m e d i c i ó n del v a c i a m i e n t o de l í q u i d o s es m e n o s s e n s i b l e en la
d e t e c c i ó n de a l t e r a c i o n e s que la de los s ó l i d o s . En ciertas e n f e r m e d a d e s ,
c o m o la gastroparesia diabética o la anorexia nerviosa, el vaciamiento
de s ó l i d o s e s t á alterado, m i e n t r a s q u e el de l í q u i d o s p u e d e ser n o r m a l .
Esta prueba está considerada c o m o el patrón oro, pero tiene el i n c o n v e niente de usar sustancias radioactivas, lo que ha limitado su utilización.
n i
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Evaluación del v a c i a m i e n t o gástrico con isótopos estables
Su p r i n c i p a l ventaja es que se evita la r a d i o a c t i v i d a d . Se h a n desarrol l a d o tests d e a l i e n t o c o n á c i d o o c t a n o i c o o a c e t a t o m a r c a d o s c o n C ,
para m e d i r el v a c i a m i e n t o de s ó l i d o s y l í q u i d o s , r e s p e c t i v a m e n t e . El m á s
utilizado es el test del aliento c o n á c i d o o c t a n o i c o . Esta prueba está
b a s a d a e n l a r e t e n c i ó n del m a r c a d o r e n u n a c o m i d a d e p r u e b a d u r a n t e
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la m e z c l a en el estómago, seguida de u n a rápida d e s i n t e g r a c i ó n de la fase
s ó l i d a m a r c a d a e n e l d u o d e n o c o n l a c o n s i g u i e n t e a b s o r c i ó n del m a r c a dor y posterior o x i d a c i ó n a C 0 m a r c a d o .
S i utilizamos muestras marcadas c o n C , l a d e t e c c i ó n del C 0 m a r c a d o
se realiza m e d i a n t e un espectrómetro de m a s a s que d e t e r m i n a la r e l a c i ó n
entre el C 0 y el C 0 . El protocolo de recogida de muestras es diferente
según el sustrato utilizado y según qué fase de la c o m i d a se m i d a .
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Procedimiento
Se recogen 3 muestras básales antes de la ingesta de la c o m i d a de
p r u e b a y 2 m u e s t r a s c a d a 15 m i n durante 4 horas. El p a c i e n t e d e b e estar
en a y u n a s d e s d e la n o c h e a n t e r i o r y p e r m a n e c e r s i n fumar y en r e p o s o
durante la r e a l i z a c i ó n de la prueba.
E s t e test e s r e p r o d u c i b l e , a u n q u e las c o m p a r a c i o n e s c o n las t é c n i c a s
i s o t ó p i c a s c o n v e n c i o n a l e s h a n dado r e s u l t a d o s variables.
Evaluación del v a c i a m i e n t o gástrico m e d i a n t e ecografía
La ultrasonografía permite evaluar el vaciamiento gástrico de forma
i n d i r e c t a m i d i e n d o el área de cortes t r a n s v e r s a l e s del e s t ó m a g o en difer e n t e s i n t e r v a l o s d e t i e m p o . S u p r i n c i p a l v e n t a j a e s n o tratarse d e u n a
e x p l o r a c i ó n i n v a s i v a y no r a d i a r al p a c i e n t e ; c o m o p r i n c i p a l desventaja
cabe citar la dificultad t é c n i c a y el h e c h o de tratarse de u n a explorac i ó n m u y d e p e n d i e n t e de la h a b i l i d a d del ecografista. A d e m á s , sólo
puede evaluarse el v a c i a m i e n t o de líquidos o p e q u e ñ a s partículas de
s ó l i d o s , ya que c o n c o m i d a s s ó l i d a s y e c o g é n i c a s la s e n s i b i l i d a d e m p e o ra notablemente.
Evaluación del v a c i a m i e n t o gástrico m e d i a n t e
i m p e d a n c i a gástrica
El paso de u n a c o r r i e n t e e l é c t r i c a d e p e n d e de la r e s i s t e n c i a que ofrecen los tejidos que atraviesa dicha corriente. Para realizar esta prueba,
se u t i l i z a n dos e l e c t r o d o s en la parte anterior del t r o n c o y dos en la parte
posterior. Cambios en la resistencia pueden indicar variaciones en el
v o l u m e n o c o n t e n i d o intragástrico. A u n q u e es un m é t o d o s e n c i l l o , sólo
p u e d e m e d i r el v a c i a m i e n t o de l í q u i d o s y los resultados o b t e n i d o s no se
p u e d e n r e p r o d u c i r c o n facilidad.
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T E S T DEL A L I E N T O C O N U R E A - C
PARA DETECTAR H. PYLORI
Es un m é t o d o no invasivo, c u y a p r i m e r a d e s c r i p c i ó n fue realizada por
G r a h a m et al en 1 9 8 7 . Se b a s a en la c a p a c i d a d ureasa del H. pylori, hidro-
lizando la u r e a presente en el jugo gástrico, y liberando C 0 e i o n e s amonio. El C 0 liberado se difunde a través de la m u c o s a gástrica a la circulac i ó n general y de aquí al p l e x o capilar alveolar y a la luz de los alvéolos, y
se e l i m i n a c o n el aire espirado.
El m é t o d o u t i l i z a d o en la a c t u a l i d a d es el European standard methodfor the urea breath test.
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2
Método
D e s p u é s de un período de a y u n o de por lo m e n o s 6 horas, y en r e p o s o
r e l a t i v o , s e h a c e e x p u l s a r e l aire a s p i r a d o a t r a v é s d e u n a p a j i t a e n u n
t u b o , h a s t a la a p a r i c i ó n de aire c o n d e n s a d o en el interior. A c o n t i n u a ción, se administra u n a solución de 4,2 g de ácido cítrico disuelto en
2 0 0 mi de agua, c o n un e d u l c o r a n t e para m e j o r a r el sabor. Con esta soluc i ó n se t o m a un c o m p r i m i d o de u r e a m a r c a d a . A los 30 m i n el p a c i e n t e
v u e l v e a soplar en otros tubos.
La l e c t u r a de u n a m u e s t r a basal y otra p o s t e r i o r se realiza p o r e s p e c trometría de m a s a s . El resultado se e x p r e s a en u n i d a d e s delta (8), que es
el tanto por m i l de la r e l a c i ó n C / C de la p r u e b a r e s p e c t o a u n o s v a l o res de referencia. Esta r e l a c i ó n C / C se o b t i e n e al i n i c i o de la p r u e b a y
d e s p u é s de la ingesta de la urea m a r c a d a , por lo que el resultado final es
la diferencia entre a m b o s .
Valores superiores a 5 u n i d a d e s 8 se c o n s i d e r a n p o s i t i v o s . La p r u e b a
es fácil de realizar, es b i e n tolerada por los p a c i e n t e s , y se p u e d e realizar
e n u n m i s m o p a c i e n t e tantas v e c e s c o m o sea n e c e s a r i o .
L a c a u s a p r i n c i p a l d e falsos n e g a t i v o s e s e l t r a t a m i e n t o p r e v i o c o n
inhibidores de la b o m b a de protones y/o antibióticos. Hasta 15 días
antes de la p r u e b a se c o n s i d e r a que d e b e n evitarse estos f á r m a c o s . En el
c a s o del t r a t a m i e n t o e r r a d i c a d o r , s e r e c o m i e n d a u n p e r í o d o d e p o r l o
m e n o s 6 s e m a n a s antes de realizar su s e g u i m i e n t o , c o n el fin de evitar el
a c l a r a m i e n t o b a c t e r i a n o q u e p u e d a h a b e r t e n i d o lugar, e n lugar d e l a
erradicación.
E l t e s t del a l i e n t o c o n u r e a C h a s i d o v a l i d a d o c o n los otros m é t o dos d i a g n ó s t i c o s , test de ureasa rápido, h i s t o l o g í a y c u l t i v o , p r e s e n t a n d o
una sensibilidad y especificidad p r ó x i m a al 1 0 0 % , lo que le convierte
en el método de e l e c c i ó n para el diagnóstico de la infección por
H. pylori, sobre todo para el control de la e r r a d i c a c i ó n tras el tratamiento.
T a m b i é n es el m é t o d o de e l e c c i ó n en n i ñ o s y adultos j ó v e n e s , p u e s t o que
evita m u c h a s e n d o s c o p i a s i n n e c e s a r i a s .
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E S T U D I O DEL J U G O D U O D E N A L
El p r o c e d i m i e n t o habitual de o b t e n c i ó n del jugo duodenal es
m e d i a n t e e n d o s c o p i a , a p l i c a n d o a s p i r a c i ó n a través del c a n a l de s u c c i ó n
de un e n d o s c o p i o o d u o d e n o s c o p i o , y c u y o m a t e r i a l es r e c o g i d o en un
reservorio i n t e r c a l a d o en el s i s t e m a de a s p i r a c i ó n .
Las i n d i c a c i o n e s son:
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D i a g n ó s t i c o de giardiasis, estrongiloidiasis, fasciolasis.
E s t u d i o de diarrea c r ó n i c a en p a c i e n t e s c o n VIH.
D e t e r m i n a c i ó n de m i c r o c r i s t a l e s en p a c i e n t e s c o n s o s p e c h a de enferm e d a d biliar.
D i a g n ó s t i c o de s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o .
Diagnóstico de giardiasis
La giardiasis es u n a e n f e r m e d a d del i n t e s t i n o delgado c a u s a d a p o r el
p r o t o z o o Giardia lamblia. En la m a y o r í a de los i n d i v i d u o s infestados es
asintomática. P u e d e p r o d u c i r diarrea aguda (autolimitada), y diarrea crón i c a c o n evidencia de malabsorción y pérdida de peso. Ocasionalmente, se
presenta c o n s í n t o m a s gastrointestinales i n e s p e c í f i c o s sin diarrea (sensac i ó n de p l e n i t u d , n á u s e a , v ó m i t o y p i r o s i s ) ; s i n e m b a r g o , no se j u s t i f i c a
realizar aspirado duodenal rutinariamente en pacientes sometidos a endosc o p i a d i g e s t i v a alta p a r a e s t u d i o d e s í n t o m a s d i s p é p t i c o s s i n a p a r e n t e s
hallazgos e n d o s c ó p i c o s , dado que el rendimiento es bajo ( 0 % - 0 , 7 % - 2 , l % ) .
Carr et al detectaron u n a inusual alta p r e v a l e n c i a de giardiasis ( 1 5 , 5 % ) en
aspirados d u o d e n a l e s de p a c i e n t e s a q u i e n e s se les p r a c t i c ó e n d o s c o p i a
digestiva alta, pero, revisada la i n d i c a c i ó n del p r o c e d i m i e n t o , en la m a y o ría de los pacientes fue por vómito o diarrea ( 3 8 , 5 % ) .
El e x a m e n de una muestra de materia fecal con técnicas de concent r a c i ó n p u e d e detectar el 7 0 % de los c a s o s de giardiasis, y se a u m e n t a a
8 5 % d e s p u é s d e u n e x a m e n seriado.
E l a s p i r a d o d u o d e n a l , c o m o e x a m e n c o m p l e m e n t a r i o , está i n d i c a d o
c u a n d o e x i s t e alta s o s p e c h a c l í n i c a de giardiasis y las m u e s t r a s f e c a l e s
son negativas.
L a b i o p s i a duodenal muestra cambios histológicos inespecíficos en
3 , 7 % de los p a c i e n t e s c o n giardiasis (aplanamiento leve de las vellosidades, a u m e n t o de las c é l u l a s inflamatorias en la l á m i n a propia). R e q u i e r e
t i n c i o n e s de G i e m s a y h e m a t o x i l i n a - e o s i n a y c u i d a d o s a b ú s q u e d a de los
trofozoitos; e l parásito s e d e t e c t a h a s t a e n e l 8 0 % d e los p a c i e n t e s infestados. P e r m i t e a d e m á s evaluar otras e n f e r m e d a d e s de i n t e s t i n o delgado
diferentes de la giardiasis.
Técnica para el diagnóstico de giardiasis en aspirado duodenal
•
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E n d o s c o p i a alta, c o n i n t u b a c i ó n h a s t a t e r c e r a p o r c i ó n d u o d e n a l .
C o l o c a c i ó n del reservorio i n t e r c a l a d o en el s i s t e m a de a s p i r a c i ó n .
A s p i r a c i ó n del l í q u i d o d u o d e n a l . Si la c a n t i d a d de l í q u i d o a s p i r a d o
e s m e n o r d e 1 0 m i , i n s t i l a r 1 0 m i d e s o l u c i ó n s a l i n a a l 0 , 9 % a través
del c a n a l de b i o p s i a y repetir la a s p i r a c i ó n . Si se u s a agua destilada o
u n a s o l u c i ó n h i p o t ó n i c a , s e l i s a n los trofozoitos.
Si se requieren b i o p s i a s , se deben tomar m í n i m o dos fragmentos, de la
s e g u n d a o la tercera p o r c i ó n .
•
•
El m a t e r i a l aspirado se centrifuga durante 5 m i n a 2 . 5 0 0 rpm. Se
c o l o c a u n a gota del s e d i m e n t o en 3 a 5 l á m i n a s y se añade u n a gota de
s o l u c i ó n y o d a d a de lugol.
R e v i s i ó n de las l á m i n a s al m i c r o s c o p i o .
Diagnóstico de estrongiloidiasis
El Strongyloides stercoralis es un n e m a t o d o del i n t e s t i n o delgado q u e
p u e d e causar la muerte del h u é s p e d por su c a p a c i d a d de proliferación en
los p a c i e n t e s i n m u n o s u p r i m i d o s . Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s de la
e s t r o n g i l o i d i a s i s c o r r e s p o n d e n a tres e s t a d o s : i n v a s i ó n c u t á n e a , migrac i ó n larvaria y p e n e t r a c i ó n de la m u c o s a i n t e s t i n a l por formas adultas. El
c o m p r o m i s o c u t á n e o y p u l m o n a r es s i m i l a r al de otros parásitos: prurito
papular, e r u p c i ó n , s í n d r o m e Loefler-liice. E n los p a c i e n t e s i n m u n o c o m prometidos (corticoterapia, leucemia, etc.), se puede presentar la infecc i ó n c o n d o l o r a b d o m i n a l , í l e o , infiltrados p u l m o n a r e s y s h o c k s é p t i c o
por gramnegativos.
El diagnóstico se f u n d a m e n t a en la d e m o s t r a c i ó n de larvas de S. stercoralis en h e c e s , a s p i r a d o o b i o p s i a de i n t e s t i n o d e l g a d o . Un e x a m e n
coprológico m u e s t r a el parásito en el 3 0 % de los casos y el e x a m e n seriado
a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d . La t é c n i c a utilizada en el aspirado d u o d e n a l es
s i m i l a r a la descrita para el estudio de giardiasis, e i n c l u y e la e v a l u a c i ó n
m i c r o s c ó p i c a directa, la t i n c i ó n del material centrifugado y, rutinariam e n t e , b i o p s i a de la m u c o s a duodenal. El aspirado y la b i o p s i a duodenal
tienen u n r e n d i m i e n t o del 9 0 % .
El aspirado d u o d e n a l t a m b i é n p u e d e ser útil en la d e t e c c i ó n de Fasciola
hepática,
Isospora
belli y
Microsporidium.
A s p i r a d o d u o d e n a l en estudio de la diarrea crónica
e n pacientes con S I D A
La diarrea es la m a n i f e s t a c i ó n m á s frecuente de e n f e r m e d a d gastrointestinal e n los p a c i e n t e s c o n S I D A .
L a p r e v a l e n c i a d e e s t e s í n t o m a e s alta ( 8 0 a 1 0 0 % ) . C o n u n e n f o q u e
diagnóstico agresivo que i n c l u y e e x a m e n de m a t e r i a fecal para h u e v o s y
parásitos, cultivo rutinario, t o x i n a para Clostridium difficile, t i n c i ó n para
b a c i l o s á c i d o - a l c o h o l resistentes para Cryptosporidium y p r o c e d i m i e n t o s
endoscópicos, se puede identificar un patógeno potencial hasta en el
8 5 % d e estos p a c i e n t e s .
L o s p r o c e d i m i e n t o s e n d o s c ó p i c o s se l l e v a n a c a b o c u a n d o la historia
c l í n i c a y los estudios de m a t e r i a fecal no logran identificar un patógeno.
C u a n d o se p r a c t i c a la e n d o s c o p i a de vías digestivas altas, se r e c o m i e n d a
realizar la b i o p s i a de i n t e s t i n o delgado y el aspirado d u o d e n a l .
R e c i e n t e m e n t e , varios estudios han demostrado que la e n d o s c o p i a
alta c o n b i o p s i a d u o d e n a l , a u n q u e c o n bajo r e n d i m i e n t o , d e t e c t a p a t ó g e n o s e n e l 2 6 % d e los p a c i e n t e s c o n e s t u d i o p r e v i o d e h e c e s n e g a t i v o .
D e t e r m i n a c i ó n de microcristales en pacientes con sospecha
de e n f e r m e d a d biliar (barro biliar)
E l t é r m i n o barro biliar, c o n o c i d o t a m b i é n c o m o m i c r o l i t i a s i s , enferm e d a d por m i c r o c r i s t a l e s o p s e u d o l i t i a s i s , se define c o m o u n a m e z c l a de
b i l i s y un material c o m p u e s t o por cristales de m o n o b i d r a t o de colesterol,
b i l i r r u b i n a t o de c a l c i o y otras sales c a l c i c a s .
Las a n o r m a l i d a d e s e n l a s e c r e c i ó n b i l i a r h e p á t i c a o los c a m b i o s e n
la contractilidad o de la m u c o s a de la vesícula biliar pueden ser los
responsables de la formación de barro biliar. La evolución c l í n i c a de
estos pacientes es incierta. Varios estudios sugieren que el barro biliar
encontrado en pacientes con dolor abdominal desaparece espontáneamente en el 5 0 % de los pacientes y persisten asintomáticos un 2 0 %
por un período de seguimiento de 3 años. Se presentan síntomas en
10 a 1 5 % y c á l c u l o s en 5 a 1 0 % en el m i s m o período de seguimiento.
La tasa de c o m p l i c a c i o n e s es m u y difícil de calcular, pero, aproximadamente, el 1 0 % de los pacientes con barro biliar presenta cólico
b i l i a r y u n p o r c e n t a j e m á s p e q u e ñ o , otras c o m p l i c a c i o n e s c o m o p a n c r e a t i t i s aguda.
Las c o n d i c i o n e s clínicas.que favorecen la formación de barro biliar
son: el embarazo, la pérdida rápida de peso, el ayuno prolongado, la
a d m i n i s t r a c i ó n parenteral total, el u s o de m e d i c a m e n t o s c o m o octreótida
y c e f t r i a x o n a , y l o s p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s de m é d u l a ó s e a y ó r g a n o s
sólidos.
El c ó l i c o b i l i a r ha de ser c o n s i d e r a d o en el d i a g n ó s t i c o diferencial de
u n p a c i e n t e que p r e s e n t a dolor a b d o m i n a l e n e l h i p o c o n d r i o d e r e c h o . L a
s e n s i b i l i d a d de la ecografia a b d o m i n a l para barro b i l i a r es de 55 a 6 0 % .
Si hay una alta s o s p e c h a c l í n i c a , por ejemplo, pancreatitis idiopàtica
r e c u r r e n t e , c o n ecografia de h í g a d o y vía b i l i a r negativa, está i n d i c a d a la
i n v e s t i g a c i ó n para barro biliar c o n ultrasonografía e n d o s c ó p i c a (sensibilidad de 9 6 % ) o c o n el estudio m i c r o s c ó p i c o del aspirado duodenal o
biliar ( s e n s i b i l i d a d de 67 a 8 6 % ) .
La p a n c r e a t i t i s aguda i d i o p à t i c a r e p r e s e n t a de 10 a 3 0 % de los c a s o s
c o n p a n c r e a t i t i s aguda e n l a m a y o r í a d e las series. E l e x a m e n m i c r o s c ó p i c o de la b i l i s , obtenida del d u o d e n o , ha identificado barro biliar en 67 a
7 4 % d e p a c i e n t e s , d e s p u é s d e u n e p i s o d i o agudo d e p a n c r e a t i t i s idiopàtica. L e e demostró que los e p i s o d i o s r e c u r r e n t e s de pancreatitis ocurrieron en 8 de 11 p a c i e n t e s ( 7 3 % ) c o n barro b i l i a r no tratados. En contraste,
ú n i c a m e n t e 1 de c a d a 10 p a c i e n t e s tratados c o n c o l e c i s t e c t o m i a o esfint e r o t o m í a e n d o s c ó p i c a d e s a r r o l l ó p a n c r e a t i t i s r e c u r r e n t e . E s t e y otros
estudios similares sugieren que la pancreatitis aguda asociada a barro
biliar se comporta de la m i s m a manera que la pancreatitis asociada a
c á l c u l o s , c o n riesgo alto de r e c u r r e n c i a .
R e s u m i e n d o , para los pacientes con alta s o s p e c h a c l í n i c a de barro
biliar c o n ecografia h e p a t o b i l i a r negativa, la n e c e s i d a d de la p r u e b a diagn ó s t i c a d e p e n d e del c o n t e x t o c l í n i c o . L a m u e s t r a , p o r a s p i r a d o duoden a l , s e p u e d e t o m a r d u r a n t e l a e n d o s c o p i a d e l a s v í a s d i g e s t i v a s altas
dentro de un p r o c e s o de abordaje diagnóstico para aclarar la etiología del
d o l o r a b d o m i n a l . E n p a c i e n t e s c o n p a n c r e a t i t i s i d i o p á t i c a aguda r e c u rrente, se p o d r í a t o m a r la m u e s t r a del d u o d e n o durante la colangiografía
retrógrada diagnóstica.
Técnica para el diagnóstico de microcristales
mediante aspirado duodenal
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Infusión IV de c o l e c i s t o c i n i n a 0 , 0 5 - 0 , 1 mg/kg, en 10 m i n o el m é t o d o de M e l t z e r - L y o n : i n s t i l a c i ó n a tr avés d e l e n d o s c o p i o de 30 mi
d e sulfato d e m a g n e s i o , c o n u n a s e g u n d a d o s i s s i s e o b s e r v a e s c a s a
bilis.
C o l o c a c i ó n del reservorio i n t e r c a l a d o en el s i s t e m a de a s p i r a c i ó n .
A s p i r a c i ó n d u o d e n a l de 5-15 mi de l í q u i d o biliar. Se r e c o m i e n d a realizarla de 10 a 20 m i n después de la infusión de c o l e c i s t o c i n i n a .
Centrifugación de la m u e s t r a p o r 15 m i n a 3 . 0 0 0 rpm.
El s e d i m e n t o se c o l o c a en u n a l á m i n a c o n u n a gota de agua destilada
y s e e x a m i n a bajo l u z p o l a r i z a d a . L o s c r i s t a l e s d e m o n o h i d r a t o d e
colesterol se identifican por su forma r o m b o i d e a y los granulos
de bilirrubinato de c a l c i o p o r su c o l o r m a r r ó n rojizo.
Se r e v i s a n 3 m u e s t r a s y se c o n s i d e r a p o s i t i v o c u a n d o se e n c u e n t r a n
4 cristales p o r l á m i n a .
Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano
El sobrecrecimiento bacteriano es un síndrome caracterizado por
malabsorción de nutrientes asociado con excesivo número de bacterias
en el in t e s ti n o delgado.
Las c o n d i c i o n e s que favorecen el s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o son: la
estasis i n t e s t i n a l p o r a l t e r a c i o n e s a n a t ó m i c a s ( e s t e n o s i s , asa aferente de
l a g a s t r e c t o m í a p a r c i a l tipo B i l l r o t h II, d i v e r t i c u l o s i s del i n t e s t i n o delg a d o ] o p o r t r a s t o r n o s de m o t i l i d a d ( e s c l e r o d e r m i a , n e u r o p a t í a d i a b é t i c a ] , c o n e x i ó n a n o r m a l entre el i n t e s t i n o p r o x i m a l y el distal (fístulas],
h i p o c l o r h i d r i a y estados de i n m u n o d e f i c i e n c i a .
E l d i a g n ó s t i c o d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o d e b e ser c o n s i d e r a d o
e n a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n diarrea c r ó n i c a , p é r d i d a d e p e s o , esteatorrea,
a n e m i a m a c r o c í t i c a y p r e s e n c i a de factores p r e d i s p o n e n t e s . El diagnóstico diferencial i n c l u y e las e n f e r m e d a d e s de la m u c o s a i nt es t i nal (esprue
c e l í a c o ) , las i n f e c c i o n e s ( e n f e r m e d a d e s p a r a s i t a r i a s ] y la i n s u f i c i e n c i a
pancreática.
El cultivo microbiológico del aspirado duodenal es una condición
sine qua non p a r a el d i a g n ó s t i c o de s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , y se
c o n s i d e r a c o n f i r m a d o c o n r e c u e n t o s m a y o r e s d e 1 0 6 c o l o n i a s por m i . E s
una técnica con excelente sensibilidad y especificidad, pero compleja.
R e q u i e r e un c a t é t e r estéril de s u c c i ó n q u e se p a s a a través del c a n a l de
biopsia del endoscopio. El material debe m a n t e n e r s e en c o n d i c i o n e s
anaerobias, diluirse en forma seriada y cultivarse en diversos m e d i o s
selectivos.
Otro enfoque m e n o s i n v a s o r para el d i a g n ó s t i c o de s o b r e c r e c i m i e n t o
bacteriano son las pruebas de aliento. Debido a que el diagnóstico de
s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o t i e n e v a r i a s d i f i c u l t a d e s y l i m i t a c i o n e s , el
tratamiento empírico del sobrecrecimiento bacteriano se usa a m e n u d o
en la práctica clínica.
BIBLIOGRAFÍA
RECOMENDADA
Blanshard C, Francis N, Gazzard BG. Investigation of chronic diarrhoea in acquired immunodeficiency syndrome. A prospective study of 155 patientes. Gut. 1996;39:824-32.
Bown J, Savides T, Mathews C. Diagnostic yield of duodenal biopsy and aspirate in AID
associated diarrhea. Am J Gastroenterol. 1996;91:2289-92.
Choudhry U, Choudhry R, Romeo D, et al. Strongyloidiasis: new endoscopic findings.
Gastrointest Endose. 1995;42.
Dill JE, Hill S, Callis J, et al. Combined endoscopy ultrasound and stimulated biliary drainage in cholecistitis and microlithiasis. Diagnoses and outcomes. Endoscopy.
1995;27:424-7.
Farthing M, Parasitic diseases of the liver and intestines. Gastroenterol Clin North Am.
1996;25:493-515.
Feldman M. Gastric Secretion. En: Feldman N, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and liver diseases. Philadelphia: Saunders; 2002. p. 715-31.
Henderson AR, Tietz NW, Rinker AD. Gastric, pancreatic, and intestinal function. En: Burtis CA, Ashwood ER, editors. Tietz textbook of clinical chemistry. 2nd ed. Philadelphia:
W.B. Saunders Co; 1994. p. 1576-644.
Lee SP, Nicholls J, Park H. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med.
1992;326:589-93.
Mearin F, Malagelada JR. Exploración de la motilidad gastroduodenal. En: Villardel F,
Rodés J, Malagelada JR, Pajares JM, Pérez Mota A, Moreno González E, et al, editors.
Enfermedades digestivas. Generalidades, esófago, estómago. Madrid: Grupo Aula
Médica; 1998. p. 513-26.
Monés J. Métodos exploratorios: secreción acida, gastrina y pruebas de estimulación gástrica. En: Villardel F, Rodés J, Malagelada JR, Pajares JM, Pérez Mota A, Moreno González E, et al, editors. Enfermedades digestivas. Generalidades, esófago, estómago.
Madrid: Grupo Aula Médica; 1 9 9 8 . p. 568-80.
Quigley EMM. Gastric motor and sensory function, and motor disorders of the stomach. En:
Feldman N, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and liver diseases.
Philadelphia: Saunders; 2002. p. 691-714.
Toskes P, Kumar A. Enteric bacterial flora and bacterial overgrowth syndrome. En: Feldman
M, Scharschmidt, Sleisenger M, editors. Gastrointestinal and liver disease. 6th ed.
Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 1523-35.
Capítulo
E X A M E N DE HECES
M. Herráiz, M. Betés
El e x a m e n de las h e c e s tiene su p r i n c i p a l i n d i c a c i ó n c l í n i c a en el estudio de la diarrea c r ó n i c a , aunque c o n f r e c u e n c i a t a m b i é n es útil en
p a c i e n t e s c o n diarrea aguda de origen i n f e c c i o s o y en los ú l t i m o s años ha
demostrado su eficacia en el cribado de p a c i e n t e s c o n c á n c e r colorrectal.
C o m p r e n d e l a o b s e r v a c i ó n directa, m a c r o s c ó p i c a , e l a n á l i s i s q u í m i c o
y m i c r o s c ó p i c o , y el b a c t e r i o l ó g i c o y parasitológico de la d e p o s i c i ó n .
CARACTERES M A C R O S C Ó P I C O S
Cantidad
D e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e de los residuos a l i m e n t i c i o s p r o c e d e n t e s
de la dieta, según su c o n t e n i d o en verduras y frutas, es decir, en c e l u l o s a ,
y de la e x i s t e n c i a de e s t r e ñ i m i e n t o o diarrea en el enfermo.
P o r t é r m i n o m e d i o , y c o n u n a a l i m e n t a c i ó n corriente, se e l i m i n a n en
c o n d i c i o n e s n o r m a l e s e n t r e 150 y 250 g p o r día de h e c e s . C o n un régim e n vegetariano se llega a 350 g o m á s , m i e n t r a s que c o n un r é g i m e n prot e i c o se e x c r e t a n sólo u n o s 60 g diarios. En estado p a t o l ó g i c o , las
d e p o s i c i o n e s p u e d e n a l c a n z a r un p e s o superior a 1 kg diario, y si se trata
de diarreas agudas graves, p u e d e n e l i m i n a r s e varios litros diarios.
1. A u m e n t o s e x c e s i v o s se observan:
a) T í p i c a m e n t e en la e n f e r m e d a d de H i r s c h s p r u n g o m e g a c o l o n congenita. Se caracteriza p o r e l i m i n a c i ó n espaciada (cada 10 o 15 días)
de u n a d e p o s i c i ó n abundante, que suele rebasar 300 g de peso (ocurre p r e d o m i n a n t e m e n t e en n i ñ o s ) .
b) S o n e s p e c i a l m e n t e v o l u m i n o s a s las h e c e s en los enfermos con
esteatorrea de c u a l q u i e r origen.
c) En la a c e l e r a c i ó n del tránsito intestinal: fístulas gastrocólicas, hipercinesia, etc., así c o m o en los defectos de absorción y en los síndrom e s de h i p e r s e c r e c i ó n , todo lo cual es a la vez causa de diarrea.
2. La d i s m i n u c i ó n se p r e s e n t a en el e s t r e ñ i m i e n t o y en t o d o s los p r o c e sos que c o n d u c e n a él, en los t u m o r e s de i n t e s t i n o grueso y recto que
c u r s a n c o n d i s m i n u c i ó n del c a l i b r e de la luz intestinal, y en c i r c u n s tancias de íleo ( m e c á n i c o o d i n á m i c o ) . En realidad, no sólo se produce en todas ellas menor cantidad, sino - l o que tiene mayor valor
c l í n i c o - d i s m i n u c i ó n del n ú m e r o d e d e p o s i c i o n e s ( e s t r e ñ i m i e n t o
propiamente dicho).
Consistencia
N o r m a l m e n t e , la d e p o s i c i ó n debe ser sólida y «formada», es decir,
c i l i n d r i c a y c o n s i s t e n t e para m a n t e n e r esta forma d e s p u é s de e x c r e t a d a .
En el e s t r e ñ i m i e n t o , l a s d e p o s i c i o n e s s o n p e q u e ñ a s , d u r a s y a m e n u d o en b o l a s o « c a p r i n a s » . Las falsas diarreas que p u e d e n a p a r e c e r en
determinas circunstancias (síndrome de intestino irritable, estenosis
intestinal, etc.) se caracterizan por una deposición mixta, c o m p a c t a la
p r i m e r a parte y p a s t o s a al final.
S o n fluidas, pastosas o l í q u i d a s las h e c e s en las diarreas. En el c ó l e r a
se h a n comparado c o n la «sopa de arroz», y en la tifoidea c o n el «puré
de g u i s a n t e s » , pero esta ú l t i m a es i n c o n s t a n t e en su p r e s e n t a c i ó n .
S u e l e n s e r p e g a j o s a s y a m a r i l l e n t a s en la e s t e a t o r r e a ; y p e g a j o s a s y
negras, c o m o alquitrán, son las h e c e s de las m e l e n a s . S o n apreciables
los restos groseros de alimentos en las h e c e s (lientería) por tránsito
rápido y en c i r c u n s t a n c i a s de m a l d i g e s t i ó n .
D e p o s i c i o n e s acintadas aparecen en las estenosis de colon distal o
recto y en el c o l o n e s p á s t i c o .
Color
N o r m a l m e n t e y con una dieta variada, la deposición es de color
pardo m á s o m e n o s o s c u r o en el adulto. En los l a c t a n t e s es de c o l o r amarillento. Una alimentación rica en verduras (espinacas, especialmente)
fine las h e c e s de c o l o r v e r d o s o y la i n g e s t a de m o r c i l l a , m o r a s , c a l a m a res c o n tinta, etc., las t i ñ e d e c o l o r n e g r u z c o . E n general, las h e c e s duras
de los e s t r e ñ i d o s s o n m á s o s c u r a s de lo n o r m a l , y las d e p o s i c i o n e s diar r e i c a s s u e l e n s e r m á s c l a r a s , a u n q u e e n esto ú l t i m o s e dan n u m e r o s a s
excepciones.
Diferentes e n f e r m e d a d e s alteran de forma c a r a c t e r í s t i c a el c o l o r de la
d e p o s i c i ó n : b l a n c o - g r i s á c e a s s o n l a s h e c e s e n l a a c o l i a d e las i c t e r i c i a s
obstructivas; amarillentas, c o m o ya se ha comentado, en presencia de
esteatorrea; r o j i z a s , i r r e g u l a r m e n t e , son las d e p o s i c i o n e s q u e c o n t i e n e n
sangre n o transformada, d e origen bajo ( h e m o r r o i d e s , t u m o r e s d e c o l o n
distal, etc.); diarreas sanguinolentas habitualmente corresponden c o n
i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s [E. coli, Shigella, Yersinia, etc.); negras c o m o el
alquitrán o la p e z son las l l a m a d a s « m e l e n a s » que a p a r e c e n en la h e m o rragia digestiva alta.
Moco
L a a p a r i c i ó n d e m o c o e n l a s d e p o s i c i o n e s s u e l e ser r e c o n o c i b l e y a
m a c r o s c ó p i c a m e n t e . Si está d i v i d i d o de forma fina y m e z c l a d o c o n las
h e c e s , dándoles un aspecto brillante, procede del intestino delgado;
m i e n t r a s q u e s i f o r m a c o p o s o t i r a s , t i e n e u n o r i g e n m á s b a j o , fundam e n t a l m e n t e e n e l c o l o n distal.
Su significación clínica es m u y distinta si se presenta aislado c o m o
m o c o b l a n c o o transparente, o si aparece m e z c l a d o c o n sangre o pus. En
el p r i m e r c a s o s u e l e ser de origen f u n c i o n a l y, e x c e p c i o n a l m e n t e , si es
m u y a b u n d a n t e , d e b e r s e a u n t u m o r v e l l o s o , m i e n t r a s q u e e n e l segundo caso indica la presencia de un proceso inflamatorio, más o m e n o s
i n t e n s o (enteritis y c o l i t i s ) .
CARACTERES Q U Í M I C O S
En el estudio de un p a c i e n t e c o n diarrea es n e c e s a r i o distinguir entre
las c a u s a s de origen inflamatorio (p. e j . , c o l i t i s b a c t e r i a n a o e n f e r m e d a d
i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l ) y las de origen no i n f l a m a t o r i o (colitis v i r a l e s y
s í n d r o m e de intestino irritable). La p r e s e n c i a de d e t e r m i n a d o s e l e m e n t o s
en las h e c e s p u e d e apuntar a u n o u otro d i a g n ó s t i c o .
Leucocitos en heces
La a p a r i c i ó n de l e u c o c i t o s en las h e c e s orienta h a c i a el diagnóstico de
un origen inflamatorio de la diarrea. La m a n i p u l a c i ó n de la m u e s t r a y la
e x p e r i e n c i a del observador l i m i t a n a v e c e s la fiabilidad de este e x a m e n .
Calprotectina fecal
L a c a l p r o t e c t i n a e s u n a p r o t e í n a d e n e u t r ó f i l o s que p a r e c e c o m p o r t a r s e c o m o m a r c a d o r d e s u a c t i v i d a d , q u e p u e d e ser d e t e c t a d a e n l a s
h e c e s . L a s cifras d e c a l p r o t e c t i n a f e c a l e s t á n e l e v a d a s e n p r e s e n c i a d e
i n f l a m a c i ó n intestinal, por lo q u e su d e t e r m i n a c i ó n podría ser de provec h o para distinguir entre c a u s a s inflamatorias y no inflamatorias de diarrea. S e e s t á e v a l u a n d o s u e f i c a c i a e n e l s e g u i m i e n t o d e p a c i e n t e s c o n
e n f e r m e d a d inflamatoria intestinal.
Lactoferrina fecal
Otro m a r c a d o r de neutrófilos que p u e d e detectarse en h e c e s es la l a c toferrina. Su a n á l i s i s p a r e c e ser m á s p r e c i s o que el de l e u c o c i t o s y m e n o s
v u l n e r a b l e a v a r i a c i o n e s en la m a n i p u l a c i ó n de la m u e s t r a . Su p a p e l en
el diagnóstico de la diarrea aguda está todavía por definir.
S a n g r e oculta
A u n q u e en ocasiones se ha empleado la determinación de sangre
oculta en las h e c e s para el diagnóstico de diarrea inflamatoria, h o y en día
su p r i n c i p a l u t i l i d a d es el diagnóstico de h e m o r r a g i a digestiva m i c r o s c ó p i c a , y se utiliza e s p e c í f i c a m e n t e en el c r i b a d o del c á n c e r colorrectal.
P a r a p r a c t i c a r u n e x a m e n d e sangre o c u l t a e n h e c e s e s p r e c i s o prev i a m e n t e m a n t e n e r a l p a c i e n t e d u r a n t e 2-3 días a d i e t a l i b r e d e c a r n e
roja, m o r c i l l a y otros p r o d u c t o s que p u e d a n c o n t e n e r h e m o g l o b i n a , así
c o m o evitar la ingesta de fármacos irritantes gástricos (para evitar falsos
positivos debidos a gastritis). C o n v i e n e repetir la p r u e b a varias v e c e s en
diferentes días, tanto para cerciorarse de la negatividad de la m i s m a ,
como para comprobar, en su caso, el carácter crónico de la hemorragia.
La eficacia del test de sangre oculta en h e c e s para el cribado del c á n c e r
colorrectal ha sido demostrada c o n la prueba del guayaco (Hemoccult II).
La m e d i c i ó n del pH de las h e c e s aporta información sobre u n a posible
m a l a b s o r c i ó n de hidratos de carbono c o m o causa de la diarrea. Cuando los
h i d r a t o s d e c a r b o n o a l c a n z a n e l c o l o n s i n h a b e r sido d i g e r i d o s s o n fermentados por la flora bacteriana. C o m o c o n s e c u e n c i a de esta fermentación
se libera gas y ácidos grasos de c a d e n a corta que acidifican el pH y lo dism i n u y e n habitualmente por debajo de 6. Este hallazgo indica de forma
i n d i r e c t a un e x c e s o de f e r m e n t a c i ó n de hidratos de c a r b o n o en el c o l o n .
CARACTERES M I C R O S C Ó P I C O S
La digestión y a b s o r c i ó n d e f i c i e n t e en alguno de los t r a m o s del tubo
digestivo se traduce en el e x a m e n c o p r o l ó g i c o p o r la a p a r i c i ó n de restos
de a l i m e n t o s sin digerir. Para el estudio e t i o l ó g i c o de la m a l a b s o r c i ó n se
requiere la a p l i c a c i ó n de pruebas e s p e c í f i c a s que orientan sobre el origen
de la m i s m a , sin embargo, el s i m p l e e x a m e n m i c r o s c ó p i c o de u n a m u e s tra de h e c e s p u e d e ser útil c o m o p r i m e r a m e d i d a . La p r e s e n c i a de restos
groseros de alimentos en las h e c e s sugiere una a c e l e r a c i ó n global del
tránsito intestinal.
Esteatorrea
La p r e s e n c i a de un e x c e s o de grasa en la d e p o s i c i ó n (esteatorrea)
puede reconocerse en ocasiones m a c r o s c ó p i c a m e n t e si es m u y abundante. En la preparación m i c r o s c ó p i c a se identifica por la tinción con
S u d á n III, que tifie de rojo los glóbulos de grasa.
La m a l a b s o r c i ó n de grasa aparece f u n d a m e n t a l m e n t e en c a s o s de déficit e n z i m á t i c o que i m p i d e su digestión: enfermedad p a n c r e á t i c a que cond i c i o n a i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a e x o c r i n a (pancreatitis c r ó n i c a , fibrosis
quística del páncreas, etc.) o en aquellas enfermedades que afectan al
i n t e s t i n o delgado e i m p i d e n la a b s o r c i ó n de la grasa ya digerida (enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple, etc.).
Creatorrea
E n sujetos n o r m a l e s , e n e l e x a m e n m i c r o s c ó p i c o d e las h e c e s s e suel e n e n c o n t r a r u n a s p o c a s f i b r a s m u s c u l a r e s sueltas, a p e n a s r e c o n o c i b l e s
como tales, pues no presentan ya estriación transversal y su forma es
r e d o n d e a d a . La p r e s e n c i a de fibras estriadas de la c a r n e p o c o m o d i f i c a das s u g i e r e u n d é f i c i t e n l a d i g e s t i ó n d e p r o t e í n a s ( c r e a t o r r e a ) . E x i s t e
creatorrea e n l a i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a .
Amilorrea
Consiste en la p r e s e n c i a de restos de a l m i d ó n sin digerir en las h e c e s ,
q u e en la p r e p a r a c i ó n teñida c o n lugol a p a r e c e n de c o l o r azul. Su e x a m e n
t i e n e m e n o s interés c l í n i c o que el de los demás p r i n c i p i o s i nmedi at os y es
i n d i c a d o r sobre todo de un tránsito acelerado a través del colon.
E X A M E N BACTERIOLÓGICO Y PARASITOLÓGICO
E l e x a m e n m i c r o b i o l ó g i c o d e las h e c e s t i e n e por objeto c o m p r o b a r l a
p r e s e n c i a de un germen anormal que se s o s p e c h a que está relacionado c o n
la enfermedad. T a m b i é n es útil para c o m p r o b a r la e x i s t e n c i a de u n a «disbacteriosis» o desequilibrio en la flora habitual del intestino, y p u e d e practicarse c o n fines e p i d e m i o l ó g i c o s para detectar portadores de gérmenes.
L a f l o r a n o r m a l c o n s t i t u y e u n t e r c i o del p e s o d e las h e c e s s e c a s . E n
el adulto la flora d o m i n a n t e es gramnegativa y en el lactante, en c a m b i o ,
es p r e f e r e n t e m e n t e grampositiva.
Las g a s t r o e n t e r i t i s d e origen i n f e c c i o s o p u e d e n c u r s a r c o m o diarrea
aguda y en o c a s i o n e s c o m o diarrea c r ó n i c a . No s i e m p r e es n e c e s a r i o realizar un estudio m i c r o b i o l ó g i c o de las h e c e s ante una gastroenteritis
a g u d a y d e b e r á ser el c l í n i c o el q u e e v a l ú e en c a d a s i t u a c i ó n si es prec i s o t o m a r u n a m u e s t r a para s u a n á l i s i s . L o s datos e p i d e m i o l ó g i c o s del
p a c i e n t e , así c o m o otros factores de c o m o r b i l i d a d ayudarán a t o m a r esta
decisión. En las gastroenteritis de origen i n f e c c i o s o se h a n i m p l i c a d o
b a c t e r i a s , virus, protozoos, etc.
En la recogida de muestras de h e c e s , debe evitarse la m e z c l a con la
orina y, u n a vez obtenida, debe introducirse en frascos estériles y
enviarse al laboratorio lo m á s r á p i d a m e n t e p o s i b l e .
El e x a m e n bacteriológico puede hacerse mediante estudio microsc ó p i c o directo de la extensión teñida o b i e n por cultivo de h e c e s ; esta
ú l t i m a t é c n i c a e s i n s u s t i t u i b l e c u a n d o s e trata d e a i s l a r u n g e r m e n específico.
Al enviar la muestra es aconsejable especificar qué patógeno puede
ser e l c a u s a n t e d e l a e n f e r m e d a d para f a c i l i t a r u n p r o c e s a m i e n t o apropiado en el laboratorio de m i c r o b i o l o g í a y utilizar t i n c i o n e s y m e d i o s de
cultivo específicos que aumentarán el rendimiento diagnóstico. En un
cultivo de h e c e s c o n v e n c i o n a l se p u e d e n identificar Salmonella, Campy-
236
lobacter y Shigella. Un r e s u l t a d o p o s i t i v o p a r a c u a l q u i e r a de estos patóg e n o s e n u n p a c i e n t e c o n diarrea aguda d e b e i n t e r p r e t a r s e c o m o u n verdadero positivo. Puesto que, en caso de infección, estos gérmenes están
p r e s e n t e s e n h e c e s c o n t i n u a d a m e n t e , u n c u l t i v o n e g a t i v o n o s u e l e tratarse d e u n falso n e g a t i v o y n o d e b e r í a n r e p e t i r s e n u e v o s c u l t i v o s .
L a d e t e c c i ó n e n h e c e s d e d e t e r m i n a d o s virus, c o m o Rotavirus, s e h a c e
por determinación de antígenos virales mediante técnicas inmunológicas, ya que frecuentemente no son s u s c e p t i b l e s de a i s l a m i e n t o en las
líneas celulares convencionales.
En el estudio parasitológico es importante observar en fresco una
muestra reciente de h e c e s , t o m a d a sin conservantes, para observar las
formas vegetativas, trofozoicas, de los protozoos. C o m o la e x c r e c i ó n de
estos g é r m e n e s s u e l e ser i n t e r m i t e n t e , s e r e c o m i e n d a l a t o m a d e m u e s t r a s
e n a l m e n o s 3 días d i f e r e n t e s c o n e l o b j e t i v o d e m e j o r a r e l r e n d i m i e n t o
de la t é c n i c a .
El diagnóstico de las h e l m i n t i a s i s intestinales se basa en el hallazgo
del parásito o de sus h u e v o s en las h e c e s . Para facilitar la b ú s q u e d a de
e s t o s ú l t i m o s se r e c u r r e a l o s m é t o d o s de e n r i q u e c i m i e n t o o c o n c e n t r a c i ó n d e las h e c e s .
Las tenias p u e d e n r e c o n o c e r s e por la aparición m a c r o s c ó p i c a de sus
a n i l l o s (proglótides) o m e d i a n t e e l e x a m e n m i c r o s c ó p i c o d e sus h u e v o s .
Bunn SK, Bisset WM, Main MJ, Gray ES, Olson S, Golden BE. Fecal calprotectin: validation
as a noninvasive measure of bowel inflammation in childhood inflammatory bowel
disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2 0 0 1 ; 3 3 ( l ) : 1 4 - 2 2 .
Carroccio A, Iacono G, Cottone M, Di Prima L, Cartabellotta F, Cavataio F, et al. Diagnostic
accuracy of fecal calprotectin assay in distinguishing organic causes of chronic diarrhea
from irritable bowel syndrome; a prospective study in adults and children. Clin Chem.
2003;49(Pt l]:861-7.
Ginsburg PM, Janefalkar P, Rubin DT, Ehrenpreis ED. Malabsorption testing: a review.
Current Gastroenterology Reports. 2000 2:370-7.
Henderson AR, Tietz NW, Rinker AD. Gastric, Pancreatic, and Intestinal Function. En:
Burtis CA, Ashwood ER, editors. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1994. p. 1576-644.
Herbert ME. Medical myth: Measuring white blood cells in the stools is useful in the management of acute diarrhea. West J Med. 2000;172(6):414.
Högenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. En: Feldman N, Friedman
LS, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and Liver Diseases. Philadelphia: Saunders; 2002. p. 1751-82.
Kaess H, Kuntzen O, Liersch M. Laboratorio y exploraciones funcionales en patología
digestiva. Barcelona: Medici SA; 1987.
Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA, Zholudev A, Boone J, Lyerly D, Camilleri M. Fecal lactoferrin is a sensitive and specific marker in identifying intestinal inflammation. Am J
Gastroenterol. 2003;98:1309-14.
Mandel J S , Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, et al. Minnesota
Colon Cancer Control Study. Reducing mortality from colorectal cancer by screening
for fecal occult blood. N Engl J Med. 1 9 9 3 ; 3 2 8 : 1 3 6 5 - 7 1 .
Murray, PR, Baron, EJ, Jorgensen, JH, et al, editors. General principles of specimen collection and handling. En: Manual of Clinical Microbiology. 8th ed. Washington: American
Society for Microbiology; 2003. p. 55.
Capítulo
E X A M E N DEL LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO
J. Iriarte
C A R A C T E R Í S T I C A S FÍSICAS
Aspecto
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , el aspecto del líquido cefalorraquídeo (LCR)
es límpido, cristalino, transparente, tradicionalmente descrito c o m o
«agua d e r o c a » . P u e d e ser t a m b i é n t r a n s p a r e n t e e n a l g u n o s p r o c e s o s ,
agudos o c r ó n i c o s , en los que no hay a u m e n t o del c o n t e n i d o celular:
p o l i o m i e l i t i s , sífilis y c a s o s aislados de m e n i n g i t i s o m e n i n g o e n c e f a l i t i s ,
e s p e c i a l m e n t e virales.
Es turbio en procesos patológicos en los que hay a u m e n t o celular,
c o m o es el c a s o de m e n i n g i t i s agudas o c r ó n i c a s , e s p e c i a l m e n t e en las
m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s y e n a b s c e s o s , s o b r e t o d o tras s u r o t u r a . E n
las fases iniciales de estos procesos, el aspecto puede ser sólo ligeram e n t e turbio. E n las m e n i n g i t i s virales, e l l í q u i d o sigue s i e n d o claro. E n
la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a es h a b i t u a l m e n t e claro y transparente, pero en
a l g u n a s o c a s i o n e s es e s m e r i l a d o , o p a l e s c e n t e , y tras su e x t r a c c i ó n (2 a
3 horas) p u e d e dar lugar a un fino r e t í c u l o fibrinoso en tela de araña. E s t e
m i s m o f e n ó m e n o puede ocurrir, aunque con m e n o r frecuencia, en la
neurosífilis y en tumores del s i s t e m a n e r v i o s o .
Color
El LCR normal es totalmente incoloro. En condiciones patológicas
adquiere cierta c o l o r a c i ó n . L o s c a m b i o s d e c o l o r m á s t í p i c o s son:
•
Hemorrágico: c o l o r a c i ó n roja p o r la p r e s e n c i a de h e m a t í e s . P u e d e ser
debido a hemorragias con c o m u n i c a c i ó n al espacio subaracnoideo
(hemorragias s u b a r a c n o i d e a s , h e m o r r a g i a s c e r e b r a l e s o m e d u l a r e s ) o
b i e n a u n a h e m o r r a g i a p r o d u c i d a p o r la p r o p i a p u n c i ó n l u m b a r (punción traumática).
•
P a r a d i s t i n g u i r l o s , s e r e c o g e e l L C R e n tres t u b o s : s i l a c o l o r a c i ó n
r o j i z a d i s m i n u y e o d e s a p a r e c e d e l p r i m e r o al t e r c e r o se trata de u n a
h e m o r r a g i a p r o d u c i d a por la p u n c i ó n ; si la c o l o r a c i ó n es s e m e j a n t e en
los tres tubos, es p r o p i a m e n t e h e m o r r á g i c o .
La centrifugación de un LCR hemático permite c o n o c e r la antigüedad de la h e m o r r a g i a . Si se p u n c i o n a d i r e c t a m e n t e un v a s o en v e z de
L C R s e o b t i e n e sangre pura, r e c o n o c i b l e p o r p r e s e n t a r u n a c o a g u l a ción inmediata.
Xantocwmico: c o l o r a c i ó n a m a r i l l e n t a por la p r e s e n c i a de proteínas, o
productos de la degradación de la h e m o g l o b i n a o de la bilirrubina. En el
s í n d r o m e d e F r o i n (bloqueo espinal p o r u n a c o m p r e s i ó n m e d u l a r ) , l a
x a n t o c r o m í a es c a r a c t e r í s t i c a , y el L C R p u e d e c o a g u l a r e s p o n t á n e a m e n t e por la elevada presencia de proteínas (disociación albúmino-citológica, h a s t a 1 . 0 0 0 m g / m l ) . Otros p r o c e s o s c o n l í q u i d o x a n t o c r ó m i c o
p u e d e n ser h e m a t o m a s subdurales, m e n i n g i t i s y aracnoiditis c r ó n i c a s ,
n e u r i n o m a s , polirradiculoneuritis, etc. Si la x a n t o c r o m í a es dudosa, el
método utilizado para su detección es la espectrofotometría.
Presión
L a cifra n o r m a l e n d e c ú b i t o s u p i n o e n u n a d u l t o e s d e 1 0 - 2 0 c m d e
agua (en los n i ñ o s m e n o r e s de 6 años las p r e s i o n e s son inferiores
[ 1 - 1 0 cm de agua]). En s e d e s t a c i ó n a u m e n t a a a p r o x i m a d a m e n t e el doble.
Aumenta también por maniobras de Valsalva (inducidas por el llanto,
tos, d e f e c a c i ó n ) , por la p r e s i ó n sobre las v e n a s yugulares, y tras la i n y e c ción de soluciones hipotónicas.
1. E x i s t e a u m e n t o de la p r e s i ó n c u a n d o el valor a s c i e n d e p o r e n c i m a de
2 0 c m d e agua (en o b e s o s s e a d m i t e h a s t a 2 5 ) . P u e d e o c u r r i r e n procesos meníngeos (meningitis, hemorragia subaracnoidea), tumores o
a b s c e s o s c e r e b r a l e s , e n c e f a l i t i s y otras a n o m a l í a s q u e c u r s e n c o n
e d e m a cerebral. L o s m e c a n i s m o s son diversos:
a) Edema cerebral (citotóxico, vasogénieo, intersticial). En los casos de
h i p e r t e n s i ó n i n d u c i d a por un tumor cerebral, es característico que
u n a ú n i c a e x t r a c c i ó n de 5-10 mi determine un notable d e s c e n s o de
la presión (p. ej., de 30 a 15 cm de agua).
b) Hiperproducción. En meningitis, alteración de los p l e x o s coroideos,
hipertensión arterial y en la c o m p r e s i ó n de la v e n a de Galeno.
c)
Hiporreabsorción.
2. H i p o t e n s i ó n de líquido. D i s m i n u c i ó n de la presión por debajo de
1 0 c m d e agua. P r o d u c e c e f a l e a i n t e n s a p r o v o c a d a por e l ortostatismo
o la sedestación, que cesa al pasar al decúbito supino. Aparece en
enfermedades diversas:
a) O b s t r u c c i ó n e s p i n a l . P o r debajo de la o b s t r u c c i ó n , d i s m i n u y e la
p r e s i ó n , la cual a d e m á s , t a m p o c o se e l e v a al c o m p r i m i r las yugulares ( m a n i o b r a de Q u e n c k e s t e d t ) .
b) D e s h i d r a t a c i ó n , s h o c k .
c) I n y e c c i o n e s s i s t é m i c a s de s o l u c i o n e s h i p e r t ó n i c a s .
d) A l g u n a s i n f e c c i o n e s c r ó n i c a s del s i s t e m a n e r v i o s o central.
e) Tras la i r r a d i a c i ó n de los p l e x o s c o r o i d e o s .
f) En p é r d i d a s de L C R p o r r u p t u r a de las m e n i n g e s ( t r a u m a t i s m o s ,
p u n c i o n e s l u m b a r e s r e p e t i d a s , e t c . ] . E s f r e c u e n t e tras p u n c i ó n
l u m b a r c o n aguja de calibre grueso.
g) En el raro s í n d r o m e de falta de L C R (aliquorrea).
B I O Q U Í M I C A DEL LCR
Equilibrio ácido-base
E n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , e l p H del L C R e s m e n o r que e l del p l a s m a ,
a l r e d e d o r d e 7 , 3 . S u c a m b i o s u e l e reflejar c a m b i o s e n e l p H s a n g u í n e o .
E x i s t e u n a a c i d o s i s p r i m a r i a del L C R e n m e n i n g i t i s purulentas, h e m o r r a gia s u b a r a c n o i d e a y tras cirugías c e r e b r a l e s .
Cloruros en LCR (clorurorraquia)
S u cifra n o r m a l e s d e 7 0 0 a 7 5 0 m g e n 1 0 0 m i ( 1 2 0 - 1 3 0 m E q / 1 ) , c o n s i derando el ClNa. Las v a r i a c i o n e s p a t o l ó g i c a s de interés c l í n i c o son sobre
todo las h i p o c l o r u r o r r a q u i a s .
1.
Disminución
a) H i p o c l o r e m i a s . En la n e u m o n í a n e u m o c ó c i c a , e s t e n o s i s p i l ó r i c a o
duodenal.
b) M e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a . P u e d e llegar a valores inferiores a 5 0 0 m g /
1 0 0 mi. Su ascenso y normalización tiene valor como signo
d e m e j o r í a . U n d e s c e n s o r á p i d o e n los p r i m e r o s días e s signo d e
g r a v e d a d . S i l a cifra d e c l o r u r o s p e r s i s t e b a j a , l a m e n i n g i t i s tuberculosa no se debe considerar curada, aunque exista mejoría
clínica.
c ) P u e d e a p a r e c e r , a u n q u e m e n o s m a r c a d a , e n otras e n f e r m e d a d e s
c o m o l a neurosífilis, p o l i o m i e l i t i s , etc.
2. Aumento. D e b i d a s a un a u m e n t o en la r e t e n c i ó n r e n a l de c l o r u r o s .
A p a r e c e n en nefritis c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l e h i p e r c l o r e m i a , o en las
d e s h i d r a t a c i o n e s sin p é r d i d a de e l e c t r ó l i t o s .
Glucosa en LCR (glucorraquia)
La g l u c o s a del L C R p r o v i e n e del suero, y p o r tanto su c o n c e n t r a c i ó n
d e p e n d e del v a l o r en sangre, del p a s o al L C R y de la m e t a b o l i z a c i ó n . El
valor n o r m a l m í n i m o e s e l 6 0 % d e l a g l u c e m i a . H a b i t u a l m e n t e s e sitúa
entre 50 y 80 m g / 1 0 0 mi (en los n i ñ o s es l i g e r a m e n t e m á s alta, hasta
7 0 - 9 0 m g / 1 0 0 m i ) . El valor es más elevado en el LCR extraído de ventrículos o c i s t e r n a que en el L C R o b t e n i d o por p u n c i ó n lumbar.
1.
Aumento
Diabetes m e l l i t u s y d e m á s estados que cursan c o n h i p e r g l u c e m i a .
Encefalitis epidémica, poliomielitis.
M e n i n g i t i s serosas y u r é m i c a s .
H i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a l debida a tumores o a b s c e s o s cerebrales.
Neurosífilis: es inconstante; no aparece en la forma de tabes dorsal.
2.
Disminución
a) H i p o g l u c e m i a .
b) M e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s y fúngicas.
c) M e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a .
d) C a r c i n o m a t o s i s m e n í n g e a ( c e r c a n o a c e r o , p o r lo que a y u d a en el
diagnóstico diferencial si no se e n c u e n t r a n c é l u l a s m a l i g n a s ) .
e) S í n d r o m e de R e y e .
f l Parasitosis m e n í n g e a ( c i s t i c e r c o s i s , a m e b i a s i s , t r i q u i n o s i s ) .
g) M e n i n g i t i s por s a r c o i d o s i s .
h) Hemorragia s u b a r a c n o i d e a .
i) M e n i n g i t i s q u í m i c a .
j) M e n i n g i t i s r e u m a t o i d e y m i e l i t i s l ú p i c a .
k) Ciertas m e n i n g i t i s virales (herpes, parotiditis).
a)
b)
c)
d)
e)
Ácido láctico (y su relación con el ácido pirúvico)
El ácido láctico -y la relación láctico/pirúvico- aumentan en el
p r e m a t u r o y en l a s m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s o f ú n g i c a s . No a u m e n t a en
las m e n i n g i t i s virales. El valor n o r m a l de á c i d o l á c t i c o o s c i l a entre 10 y
2 0 m g / 1 0 0 m i . E s u n dato p a r a c o r r o b o r a r l a e f i c a c i a d e l o s a n t i m i c r o b i a n o s . A u m e n t a s i e m p r e que e x i s t e h i p o g l u c o r r a q u i a . P u e d e a p r e c i a r s e
un aumento en infartos cerebrales y encefalopatías hepáticas. Se ha
c o m e n z a d o a utilizar c o m o apoyo diagnóstico en p a c i e n t e s c o n s o s p e c h a
de e n c e f a l o p a t ía s m i t o c o n d r i a l e s .
Ácido g a m m a a m i n o b u t í r i c o (GABA)
D i s m i n u i d o en la e n f e r m e d a d de Huntington.
Glutamato
L a s i g n i f i c a c i ó n d e s u s v a l o r e s e s t á e n fase d e e v a l u a c i ó n . P u e d e
a u m e n t a r en la e s c l e r o s i s lateral amiotrófica.
Proteínas en LCR
Los valores n o r m a l e s en LCR obtenido por p u n c i ó n lumbar son de
1 5 - 4 0 m g / 1 0 0 m i . E n e l L C R o b t e n i d o p o r p u n c i ó n c i s t e r n a l , l a s cifras
Prealb
Alb
Figura 8-1
a-1
a-2
p
y
Alb
a-1
a-2
p
y
Proteine-grama del LCR y suero.
s o n m e n o r e s : 1 0 - 2 5 m g / 1 0 0 m i . E n e l l í q u i d o v e n t r i c u l a r , las cifras s o n
m á s bajas todavía: 5 - 1 5 m g / 1 0 0 m i . A u m e n t o s ligeros s o n i n e s p e c í f i c o s .
La p r e s e n c i a de sangre en el L C R p r o v o c a un gran a u m e n t o de la cifra de
proteínas de modo inmediato.
E l p r o t e i n o g r a m a del L C R e s s e m e j a n t e a l del suero, c o n l a e x c e p c i ó n
de la p r e s e n c i a de prealbúmina, que se encuentra en LCR y no en suer o (fig. 8 - 1 ) . L o s v a l o r e s n o r m a l e s s o n a p r o x i m a d a m e n t e : p r e a l b ú m i n a 2 , 3 - 6 , 9 % ; a l b ú m i n a 5 2 , 8 - 7 3 % , alfa-1 3 , 7 - 8 , 1 % , alfa-2 4 , 2 - 8 , 8 % , b e t a
7 , 3 - 1 4 , 5 % , g a m m a 3 - 9 % . La proteína más abundante es, por tanto, la
a l b ú m i n a . Las m a c r o p r o t e í n a s (lipoproteínas, fibrinógeno, ct-macroglobulina) no cruzan la barrera h e m a t o e n c e f á l i c a y no se e n c u e n t r a n en el LCR.
Proteínas
totales
1. A u m e n t o ligero.
a) P o r a u m e n t o de la p e r m e a b i l i d a d de la barrera h e m a t o e n c e f á l i c a .
E n c a s o s d e crisis e p i l é p t i c a s r e p e t i d a s , n e u m o n í a , u r e m i a , etc.
b) P r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s y d e g e n e r a t i v o s del n e u r o e j e y m e n i n g e s .
Por ejemplo, en esclerosis múltiple, siringomielia, tabes dorsal,
sífilis c o n g é n i t a , p o l i o m i e l i t i s , encefalitis viral, m e n i n g i t i s serosas,
a b s c e s o s c e r e b r a l e s , etc.
c ) E n f e r m e d a d v a s c u l a r del s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l : h e m o r r a g i a s ,
t r o m b o s i s , infartos e m b ó b e o s .
d) M i x e d e m a .
e) H i p e r c a l c e m i a : h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , etc.
2. Aumento notable.
a) M e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s , t u b e r c u l o s a y sifilítica.
b) H e m o r r a g i a i n t r a p a r e n q u i m a t o s a .
c) O b s t r u c c i ó n del c a n a l e s p i n a l . P r o d u c i d o por t u m o r e s m e d u l a r e s ,
fracturas v e r t e b r a l e s , t u b e r c u l o s i s v e r t e b r a l , h e r n i a d i s c a l , a r a c noiditis adhesivas. Es el llamado síndrome de Froin: disociación
a l b ú m i n o - c i t o l ó g i c a , x a n t o c r o m í a y c o a g u l a c i ó n e s p o n t á n e a (hay
t a m b i é n formas i n c o m p l e t a s ) . U n a p r o t e i n o r r a q u i a m u y e l e v a d a
(superior a 1.000 m g / 1 0 0 m i ) debe h a c e r p e n s a r en este s í n d r o m e .
d) S í n d r o m e de Guillain-Barré. Existe también disociación albúmino-citológica por incremento de albúmina. Clínicamente suele
c u r s a r c o n un d é f i c i t m o t o r distal agudo, flacidez y a b o l i c i ó n de
reflejos o s t e o t e n d i n o s o s .
Globulinas
S u a u m e n t o p a t o l ó g i c o s e detecta m e d i a n t e i n m u n o e l e c t r o f o r e s i s . L a
g a m m a g l o b u l i n a e s m e n o s a b u n d a n t e que e n e l suero, m i e n t r a s que las
alfa y b e t a g l o b u l i n a s t i e n e n valores s i m i l a r e s .
E n t r e las g a m m a g l o b u l i n a s la m á s a b u n d a n t e es la IgG. C o m o en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s el s i s t e m a n e r v i o s o central no p r o d u c e IgG, si h a y un
a u m e n t o de IgG se d e b e i n v e s t i g a r si se d e b e a u n a p r o d u c c i ó n intratec a l o n o . P a r a e l l o se u t i l i z a el í n d i c e de IgG ( í n d i c e IgG = IgG l c r / I g G
s u e r o / A l b l c r / A l b suero [índice de D e l p e c h - T i b b l i n g ] ) . Para c o m p r o b a r si
la síntesis es reciente es preciso medir la IgM y calcular, con la m i s m a
fórmula, el í n d i c e de IgM. M e d i a n t e la t é c n i c a de e l e c t r o i s o e n f o q u e c o n
i n m u n o f i j a c i ó n p u e d e detectarse l a p r e s e n c i a d e b a n d a s d e i n m u n o g l o bulinas (bandas m o n o c l o n a l e s , oligoclonales o policlonales según su
n ú m e r o ) . L a p r e s e n c i a d e m á s d e dos b a n d a s e s s i e m p r e a n o r m a l . L a s
bandas oligoclonales tienen especial interés para el diagnóstico de la
e s c l e r o s i s m ú l t i p l e . T a m b i é n s e observan e n neurosífilis, b r u c e l o s i s , cist i c e r c o s i s , p a n e n c e f a l i t i s p o s t i n f e c c i o s a , e n c e f a l i t i s p o r virus del S I D A ,
n e u r o s a r c o i d o s i s , n e u r o b o r r e l i o s i s o enfermedad de B e h g e t .
Cociente
albúmina/globulina
E l v a l o r n o r m a l e s 8 : 1 . S e e l e v a (hasta i n c l u s o 1 2 : 1 ) e n p r o c e s o s agudos, c o m o e n m e n i n g i t i s . E n a f e c c i o n e s c r ó n i c a s , c o m o l a t a b e s dorsal,
tumores medulares o parálisis general progresiva, tiende a disminuir,
i n c l u s o hasta 0 , 9 : 1 .
Enzimas
L a a d e n o s i n d e s a m i n a s a (ADA) s e e l e v a n o t a b l e m e n t e e n l a m e n i n g i tis t u b e r c u l o s a , e s p e c i a l m e n t e e n e l a d u l t o , d o n d e s e o b t i e n e n v a l o r e s
s u p e r i o r e s a 9 U/1 (valor n o r m a l 0 , 4 ± 0 , 6 ) . Es i m p o r t a n t e p o r la r a p i d e z
en su determinación. No es específico, pues también puede elevarse en
meningitis por citomegalovirus o criptococo.
La betaglucuronidasa aumenta en metástasis de adenocarcinomas.
L a c r e a t i n c i n a s a e l e v a d a p o r e n c i m a d e 4 U/1 i n d i c a l e s i ó n c e r e b r a l
isquémica y su extensión, especialmente en pacientes con isquemia
m a s i v a tras un paro c a r d í a c o .
L a l i s o z i m a n o existe e n e l L C R n o r m a l . A p a r e c e e n m e n i n g i t i s , sobre
t o d o b a c t e r i a n a s agudas, y en m e n o r grado en t u b e r c u l o s i s , b r u c e l o s i s ,
meningitis y encefalitis virales. También puede aparecer en casos de
l e u c e m i a s m i e l o i d e s y m o n o c í t i c a s , y en algunos t u m o r e s . Es un í n d i c e
de la e v o l u c i ó n del p r o c e s o y p u e d e ser útil para su s e g u i m i e n t o .
Otras proteínas y anticuerpos
Se intenta determinar la presencia de proteínas directamente relacion a d a s c o n algunas e n f e r m e d a d e s . E j e m p l o s son: la p r o t e í n a b á s i c a de la
mielina (esclerosis múltiple), la proteína 14:3:3 (encefalopatías priónic a s ) , s i b i e n n o e s e s p e c í f i c a p u e s t a m b i é n a u m e n t a e n otros p r o c e s o s ,
c o m o l i n f o m a s , e s c l e r o s i s m ú l t i p l e , estatus e p i l é p t i c o , encefalitis postinf e c c i o s a o e n c e f a l i t i s de H a s h i m o t o , h a p t o g l o b i n a (ruptura de la barrera
hematoencefálica), citocinas. El antígeno carcioembrionario (CEA) es
positivo en metástasis m e n í n g e a s . A l g u n o s anticuerpos (anti-Yo, anti-Hu,
anti-Ri y otros) son característicos de s í n d r o m e s p a r a n e o p l á s i c o s . En
c a s o s de opsoclonus-mioclonus t a m b i é n se h a n d e t e c t a d o a n t i c u e r p o s
a n t i m i t o c o n d r i a l e s ( A M A ) . L o s a n t i c u e r p o s a n t i d e s c a r b o x i l a s a del á c i d o
g l u t á m i c o ( a n t i - G A D ) s o n c a r a c t e r í s t i c o s d e l s í n d r o m e del h o m b r e
r í g i d o , p e r o n o s o n e s p e c í f i c o s y p u e d e n a p a r e c e r e n otras e n f e r m e d a des (diabetes, e n f e r m e d a d d e E a t o n - L a m b e r t , t ó x i c o s , ataxia c e r e b e l o s a ,
e t c . ) . A u n q u e p u e d e n e n c o n t r a r s e en L C R y suero, los a n t i c u e r p o s antir r e c e p t o r de g l u t a m a t o G l u R 3 t a m p o c o son e s p e c í f i c o s de la e n c e f a l i t i s
de R a s m u s s e n . La m e d i c i ó n de i n t e r l e u c i n a s o factores del c o m p l e m e n t o
p a r e c e de interés en e n f e r m e d a d i n m u n o m e d i a d a s c o m o las c o l a g e n o s i s ,
pero su valor está todavía por establecer.
C I T O L O G Í A DEL LCR
Es necesario realizar tanto recuento celular como estudio morfológ i c o . El n ú m e r o total de c é l u l a s p o r mi d e b e ser i n f e r i o r a 8 ( 1 0 en l o s
n i ñ o s ) , y d e b e n p r e d o m i n a r los í i n f o c i t o s . E n u n l í q u i d o c o n t a m i n a d o
p o r la p r e s e n c i a de sangre, el r e c u e n t o c e l u l a r no t i e n e valor, p u e s la sangre vertida desfigura el c o n t e n i d o c e l u l a r real.
M u c h o s p r o c e s o s c o n a f e c t a c i ó n del s i s t e m a n e r v i o s o c u r s a n c o n u n
c o n t e n i d o d e c é l u l a s e n e l L C R n o r m a l . E l a u m e n t o d e c e l u l a r i d a d del
LCR hará sospechar como causa fundamental una reacción meníngea a
un proceso i n f e c c i o s o o, m á s raramente, tumoral. El n ú m e r o y tipo de
c é l u l a s p u e d e c a m b i a r a lo largo de la e v o l u c i ó n de la enfermedad.
1. A u m e n t o del n ú m e r o de c é l u l a s
a) P l e o c i t o s i s ligera ( 1 0 - 3 0 c é l u l a s / m l ) o m o d e r a d a ( 3 0 - 1 0 0 / m l ) .
- M e n i n g i t i s aséptica, m e n i n g i s m o s .
- Meningitis tuberculosa.
- E n c e f a l i t i s viral.
- P o l i o m i e l i t i s aguda.
- Neurosífilis.
- T u m o r e s cerebrales y m e d u l a r e s .
- Herpes zóster.
b) P l e o c i t o s i s m a r c a d a ( 1 0 0 - 5 0 0 / m l o m á s ) .
- Meningitis bacterianas.
- M e n i n g i t i s linfocitarias.
- F o r m a s graves de m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a .
- R o t u r a de a b s c e s o s c e r e b r a l e s .
2. Citodiagnóstico cualitativo
a) L i n f o c i t o s i s . Es t í p i c a de p r o c e s o s subagudos o c r ó n i c o s : m e n i n g i tis tuberculosa, sífilis, infiltración linfomatosa, esclerosis m ú l t i p l e
(poco frecuente), etc. T a m b i é n h a y p l e o c i t o s i s linfocitaria en c a s o s
de leptospirosis, m e n i n g i t i s linfocitaria benigna, fiebre recurrente,
etc. S u e l e n p r e d o m i n a r linfocitos T en m e n i n g i t i s infecciosas y sarc o i d o s i s , y linfocitos B en linfomas.
b) P o l i n u c l e o s i s neutrófila. Aparece en procesos sépticos agudos
(meningitis purulentas estreptocócicas y meningocócicas, abscesos c e r e b r a l e s ) , y en fases i n i c i a l e s de a f e c c i o n e s que luego c u r s a n
c o n p l e o c i t o s i s linfocitaria: m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , p o l i o m i e l i t i s ,
i n f e c c i o n e s virales [Coxsackie, enterovirus).
c) P o l i n u c l e o s i s e o s i n ó f i l a . Es m e n o s f r e c u e n t e q u e las dos a n t e r i o res. Se debe a parasitosis ( t o x o p l a s m a , c i s t i c e r c o s , á s c a r i s , e t c . ) , o
a e n f e r m e d a d e s inflamatorias del s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l (tuberc u l o s i s , P E E S , sífilis, h o n g o s , g r a n u l o m a t o s i s m e n í n g e a , etc.). M á s
raramente aparece en otros p r o c e s o s c o m o linfomas, esclerosis
m ú l t i p l e , h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a o tras mielografías.
d ) M o n o c i t o s i s . S u e l e ser i n e s p e c í f i c a . L a s c é l u l a s d e M o l l a r e t s o n
t í p i c a s de la m e n i n g i t i s r e c u r r e n t e del m i s m o n o m b r e .
e) Células atípicas. A n t e la s o s p e c h a de m e t á s t a s i s m e n í n g e a es prec i s o realizar u n a o varias p u n c i o n e s l u m b a r e s para e n c o n t r a r c é l u las tumorales. Con frecuencia, en las fases i n i c i a l e s , hay falsos
negativos; por ello una m u e s t r a sin c é l u l a s atípicas no i m p l i c a
necesariamente ausencia de metastatización. Pueden aparecer
macrófagos en casos de n e c e s i d a d de procesar material extrañ o , c o m o sangre ( h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a ) o m a t e r i a l l i p í d i c o
( t r a u m a t i s m o s del s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l , i n f a r t o s c e r e b r a l e s ,
mielografía).
E S T U D I O M I C R O B I O L O G I C * ) Y S E R O L Ó G I C O DEL LCR
E x a m e n directo
La o b s e r v a c i ó n directa tras las t i n c i o n e s a d e c u a d a s p u e d e servir para
detectar la presencia de gérmenes, lo cual es siempre patológico. En la
m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a p u e d e h a b e r b a c i l o s c o p i a s negativas, l o c u a l n o
n i e g a e l d i a g n ó s t i c o . L a t i n c i ó n m á s h a b i t u a l e s e l G r a m ( que p e r m i t e
diferenciar entre b a c t e r i a s grampositivas y gramnegativas). A d e m á s suel e n utilizarse la t i n c i ó n de tinta c h i n a (para c r i p t o c o c o ) , y el Z i e h l - N e e l sen (para b a c i l o de K o c h ) .
Cultivos
A pesar de no ser u n a p r u e b a rápida, es fundamental preparar el cul tivo de L C R en diversos m e d i o s para c o m p r o b a r la naturaleza del g e r m e n
i n f e c t a n t e . S e d e b e n utilizar m e d i o s para c r e c i m i e n t o d e b a c t e r i a s aerob i a s y a n a e r o b i a s . E n c a s o d e s o s p e c h a d e h o n g o s , s e u t i l i z a e l agar
S a b o u r a u d . Para la t u b e r c u l o s i s se utiliza el cultivo de L ó w e n s t e i n . Tamb i é n se d i s p o n e de m e d i o s de c u l t i v o m á s e s p e c í f i c o s para otras b a c t e r i a s
(Brucella) y m e d i o s de c u l t i v o s para virus. D e s p u é s de c o m p r o b a r el crec i m i e n t o del m i c r o b i o , es p r e c i s o realizar el a n t i b i o g r a m a para s e l e c c i o nar los a n t i b i ó t i c o s o antiparasitarios a d e c u a d o s .
E x a m e n indirecto
C o n s i s t e en la d e t e c c i ó n de antígenos de g é r m e n e s m e d i a n t e pruebas
inmunológicas. Las más habituales son la contrainmunoelectroforesis
(CIÉ) y el i n m u n o e n z i m o a n á l i s i s ( E L I S A ) . Un e j e m p l o de su u t i l i d a d se
observa en la d e t e c c i ó n del b a c i l o de la t u b e r c u l o s i s .
El V D R L no es c o m p l e t a m e n t e e s p e c í f i c o , pero sí es c a r a c t e r í s t i c o de
la n e u r o s í f i l i s , tanto en la forma t a b é t i c a c o m o en la m e n i n g o v a s c u l a r y
sífilis cuaternaria.
También deben buscarse anticuerpos específicos en casos de sospecha de toxoplasmosis, meningoencefalitis virales (sarampión, rubéola,
citomegalovirus, h e r p e s ) , e n f e r m e d a d de Lyme o b r u c e l o s i s . En la m e n i n gitis p o r virus d e l S I D A , aparte d e l a p l e o c i t o s i s m o n o n u c l e a r , p u e d e n
detectarse a n t i c u e r p o s e s p e c í f i c o s c o n t r a el virus.
Técnicas
de polymerase
chain reaction
Las t é c n i c a s de polymerase chain reaction (PCR) se están u t i l i z a n d o
para d e t e c t a r d e forma definitiva l a p r e s e n c i a d e b a c t e r i a s ( m e n i n g o c o c o s , e s t r e p t o c o c o s , t u b e r c u l o s i s , Borrelia, c l a m i d i a s ) , h o n g o s o v i r u s
(herpes s i m p l e , h e r p e s zóster, c i t o m e g a l o virus, p a p o v a v i r u s J C , virus de
Epstein-Barr, enterovirus). E n e l m o m e n t o actual e s l a t é c n i c a definitiva
para el d i a g n ó s t i c o en i n f e c c i o n e s s u b a g u d a s o c r ó n i c a s . C o n s i s t e en la
d e t e c c i ó n d e A D N e s p e c í f i c o del g e r m e n e n c u e s t i ó n .
a
Barón S. Medical microbiology. 4. ed. Galveston, Texas: University of Texas Medical
Branch; 1996.
Reiber H, Peter J B . Cerebrospinal fluid analysis: disease-related data patterns and evaluation programs. J Neurol Sci. 2001;184:101-22.
Zarranz JJ- Técnicas complementarias del diagnóstico neurológico. En: Neurología. 3? ed.
Madrid: Elsevier; 2 0 0 3 . p. 27-32.
Capítulo
E X A M E N DE SALIVA
F. Alegre, M. Conchillo
La s a l i v a es el fluido p r o d u c i d o y s e c r e t a d o por las g l á n d u l a s salivales. S u s f u n c i o n e s son m ú l t i p l e s , y entre ellas d e s t a c a n la l u b r i f i c a c i ó n ,
la s o l u b i l i z a c i ó n de c o m p o n e n t e s de la c o m i d a , la formación del bolo
deglutorio, el i n i c i o de la digestión, el t a m p o n a m i e n t o de s u s t a n c i a s acidas o b á s i c a s , la r e g u l a c i ó n de la t e m p e r a t u r a y la h i g i e n e oral.
CARACTERÍSTICAS
Se calcula que el volumen de secreción salival es aproximadamente
de 0,5 a 1,5 1 de saliva al día, c o n un flujo no e s t i m u l a d o de a p r o x i m a d a m e n t e 0,3 m l / m i n u t o . No obstante, esta s e c r e c i ó n es variable en f unci ón
d e l grado d e h i d r a t a c i ó n d e l a p e r s o n a . F l u j o s m e n o r e s d e 0 , 1 m l / m i n
son p r o p i o s de h i p o s a l i v a c i ó n patológica.
COMPOSICIÓN
En la composición de la saliva destaca la concentración de potasio,
u n a s 4 v e c e s s u p e r i o r a la del p l a s m a , y la d e l s o d i o q u e es u n a d é c i m a
parte del valor p l a s m á t i c o . T a m b i é n la p r o p o r c i ó n de yoduros es elevada r e s p e c t o a la de los cloruros. Entre las s u s t a n c i a s orgánicas destacan
la m u c i n a y la a m i l a s a salival (tablas 9-1 y 9 - 2 ) .
U T I L I D A D D I A G N Ó S T I C A DE LA S A L I V A
Seguimiento terapéutico de fármacos
A l g u n o s autores sugieren que el estudio de valores de los fármacos en
s a l i v a sería i n c l u s o m á s a d e c u a d o q u e el de los valores en sangre, al ser
su c o n c e n t r a c i ó n en saliva d e p e n d i e n t e de la p o r c i ó n libre en p l a s m a . No
T A B L A 9-1
Inorgánicos
Componentes de la saliva
Sodio, potasio, cloruros
Calcio, fosfatos, carbonatos, fluoruros, tiocianatos, cobre,
plomo, cadmio, etc.
Orgánicos
Mucinas. Proteínas ricas en prolinas. Amilasa, lipasa,
peroxidasa, lisozima, lactoferrina, IgA secretora, etc.
Hormonas esteroideas, azúcares, aminoácidos, amoníaco,
m e a y otras sustancias procedentes de la sangre.
T A B L A 9-2
Valores n o r m a l e s d e los p a r á m e t r o s b i o q u í m i c o s salivales
Sistema internacional
Ácido úrico
Amilasa
Calcio
Cloro
Colesterina
Fósforo
Glucosa
Mucina
pH medio
Potasio
Proteínas
Reserva alcalina
Sodio
Sodio/potasio
Urea
1,5 mg/dl
80-625 U Wohlgemuth
4-10 mg/dl
15-25 mEq/1
5-25 mg/dl
20 mg/dl
12-28 mg/dl
1 0 0 - 6 0 0 mg/dl
6,3
20 mEq/1
20-200 mg/dl
15-20 vol CO /dl
14 mEq/1
1,3 (0,8-1,8)
22-30 mg/dl
0,09 mmol/1
1-2,5 nmol/1
15-25 mmol/1
0,1-7,6 nmol/1
6,6 mmol/1
0,6-1,5 nmol/1
20 mmol/1
200-2.000 g/1
z
14 mmol/1
3,6-5 mmol/1
obstante, m ú l t i p l e s factores c o m o la s o l u b i l i d a d y el grado de a c i d e z del
f á r m a c o , el flujo de s a l i v a , su pH, las c o n d i c i o n e s de r e c o g i d a y r i e s g o
de i n f e c c i ó n p u e d e n artefactar las c o n c e n t r a c i o n e s del fármaco en s a l i v a
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a s cifras p l a s m á t i c a s . E n t r e l o s f á r m a c o s q u e
pueden verificarse en saliva se incluyen anticonvulsivantes, teofilina,
salicilatos, digoxina, diversos antiarrítmicos, litio, benzodiazepinas,
barbitúricos, amitriptilina, clorpromazina y metadona.
Detección de ingesta de t ó x i c o s
De igual forma que p u e d e n estudiarse y controlarse fármacos según su
c o n c e n t r a c i ó n en saliva, p u e d e n t a m b i é n d e t e c t a r s e y c u a n t i f i c a r s e sust a n c i a s t ó x i c a s c o m o etanol, a n f e t a m i n a s , c o c a í n a , m a r i h u a n a , h e r o í n a ,
c o d e í n a , PCP, n i c o t i n a , etc.
Diagnóstico de ciertas infecciones
E l e s t u d i o d e a n t i c u e r p o s a n t i - V I H e n s a l i v a p u e d e ser ú t i l e n l a
d e t e c c i ó n de esta i n f e c c i ó n en grupos de riesgo en países en vías de
desarrollo. T a m b i é n se ha utilizado la saliva para detectar a n t i c u e r p o s en
i n f e c c i o n e s p o r virus de la hepatitis A, B y C, parotiditis, e n f e r m e d a d de
Ebstein-Barr, rubéola, parvovirus B 1 9 , herpesvirus h u m a n o 6, rotavirus y
Helicobacter pylori. En a l g u n o s c a s o s t a m b i é n es p o s i b l e d e t e c t a r antígenos virales en saliva, c o m o en el c a s o de parotiditis, rabia y el CMV.
Análisis y estudios h o r m o n a l e s . Fertilidad
E l a n á l i s i s d e h o r m o n a s e s t e r o i d e a s (testosterona, a n d r o s t e n o d i o n a ,
estriol, etc.) en saliva está a m p l i a m e n t e validado y supone un método
s i m p l e y p o c o i n v a s i v o de e x t r a c c i ó n de m u e s t r a s y e s t i m a c i ó n de estas
h o r m o n a s . Se p u e d e de esta forma controlar c i c l o s de fertilidad, objetivar
v a r i a c i o n e s d e b i d a s a fluctuaciones en la m e n o p a u s i a o en c a s o s de
estrés y e s t a b l e c e r r i t m o s c i r c a d i a n o s y v a r i a c i o n e s diurnas de h o r m o n a s
sexuales. Como marcadores de la ovulación, se han descrito también
c a m b i o s en la c o n c e n t r a c i ó n salival de glucosa, fosfatos, sodio, c i n c ,
á c i d o s i á l i c o y d i s t i n t a s e n z i m a s (fosfatasa a l c a l i n a , arilsulfatasa, betag l u c u r o n i d a s a , e t c . ) . La p r e s e n c i a de un p i c o preovulatorio (4 días antes
de la o v u l a c i ó n ) de á c i d o s i á l i c o salival t a m b i é n es un m é t o d o p r e c o z de
p r e d i c c i ó n de la o v u l a c i ó n .
Detección y s e g u i m i e n t o de t r a s t o r n o s
glandulares corticoadrenales
La aldosterona, y en m e n o r m e d i d a también el resto de corticoides,
c o n d i c i o n a de m a n e r a significativa las c o n c e n t r a c i o n e s en saliva de
sodio y potasio. P o r ello, el c o c i e n t e s o d i o / p o t a s i o en saliva p u e d e utilizarse para el diagnóstico y la m o n i t o r i z a c i ó n en c a s o s de e n f e r m e d a d de
A d d i s o n y s í n d r o m e de Cushing. En la i n s u f i c i e n c i a adrenal, la r e l a c i ó n
s o d i o / p o t a s i o a l c a n z a v a l o r e s c r e c i e n t e s de h a s t a 2 o m á s , m i e n t r a s q u e
en la s o s p e c h a de h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o el c o c i e n t e s o d i o / p o t a sio p e r m i t e e x c l u i r ' e s t a p o s i b i l i d a d si el c o c i e n t e es superior a 1, y r e c o n o c e r l a c o n gran p r o b a b i l i d a d si es inferior a 0 , 4 .
Miscelánea
T a m b i é n se h a n d e m o s t r a d o a l t e r a c i o n e s c u a l i t a t i v a s y c u a n t i t a t i v a s
d e l a s a l i v a e n m ú l t i p l e s e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s . D e s t a c a n entre ellas
l a s a l t e r a c i o n e s o b j e t i v a d a s en el s í n d r o m e de S j o g r e n y en la f i b r o s i s
quística. En el síndrome de Sjogren se aprecia, además de una marcada
h i p o s a l i v a c i ó n , a l t e r a c i o n e s e n l a c o m p o s i c i ó n d e l a saliva que i n c l u y e n
un a u m e n t o n o t a b l e de electrólitos, sobre todo del sodio y de cloruros.
T a m b i é n p u e d e n detectarse anticuerpos anti-Ro y anti-La. En la ñ b r o s i s
quística se objetiva, además de un flujo de glándulas salivales menores
disminuido, u n a importante e l e v a c i ó n en el c o n t e n i d o de c a l c i o y proteínas en saliva.
Hofman LE Human saliva as a diagnostic specimen. J Nutr. 2001;1312 Suppl:1621-51.
Lac G. Saliva assays in clinical and research biology. Pathol Biol. 2001;49:660-7.
Malamud D, Tabak LA. Saliva as a diagnostic fluid. Ann N Y Acad Sei. 1 9 9 3 ; 6 9 4 : 9 6 - 1 0 4 .
Mandel ID. The diagnostic use of saliva. J Oral Pathol Med. 1990;19:119-25.
Read GF. Hormones in saliva. En: Tenovuo JO, editor. Human saliva. Clinical chemistry and
microbiology. Vol. II. B o c a Raton: CRC Press; 1989. p. 147-76.
Tabak L A . A revolution in biomedical assessment: the development of salivary. J Dent
Educ. 2001;65:1335-9.
Capítulo
SUDOR
J. F. Lucena
La s u d o r a c i ó n es e s e n c i a l en el m a n t e n i m i e n t o de la t e m p e r a t u r a corp o r a l , la h i d r a t a c i ó n de la p i e l y el b a l a n c e h i d r o e l e c t r o l í t i c o . El s u d o r
es u n a s e c r e c i ó n p r o d u c i d a en las glándulas sudoríparas, que están c o n s tituidas por una porción espiralizada en la subdermis profunda y una
p o r c i ó n de c o n d u c t o que pasa al exterior p o r la dermis y la e p i d e r m i s . La
p o r c i ó n profunda de la g l á n d u l a p r o d u c e u n a s e c r e c i ó n p r i m a r i a o prec u r s o r a que e s s i m i l a r e n c o m p o s i c i ó n a l p l a s m a , salvo que n o c o n t i e n e
p r o t e í n a s . L a s e c r e c i ó n f i n a l e s e l r e s u l t a d o d e l a a b s o r c i ó n d e agua y
electrólitos en el c o n d u c t o que llega a la e p i d e r m i s . El grado de a b s o r c i ó n
y las c a r a c t e r í s t i c a s finales del sudor d e p e n d e r á n del v o l u m e n de la
s u d o r a c i ó n , la v o l e m i a del i n d i v i d u o , la a c l i m a t a c i ó n al c a l o r y la a c c i ó n
de la aldosterona.
En el ser h u m a n o existen 3 tipos de glándulas: las ecrinas, las apocrinas
y las a p o e c r i n a s descritas r e c i e n t e m e n t e . Al ser e s t i m u l a d a s p o r los nervios s i m p á t i c o s p u e d e n secretar grandes c a n t i d a d e s de sudor, pero no se
p r o d u c e efecto c u a n d o se estimulan las vías parasimpáticas. S i n embargo,
las fibras simpáticas que las inervan utilizan c o m o neurotransmisor la a c e tilcolina, a e x c e p c i ó n de unas p o c a s fibras adrenérgicas de p a l m a s y plantas. L a s u d o r a c i ó n i n d u c i d a p o r e l c a l o r e s t á c o n t r o l a d a p o r e l n ú c l e o
p r e ó p t i c o del h i p o t á l a m o anterior m i e n t r a s que l a i n d u c i d a por c a m b i o s
e m o c i o n a l e s lo está por la corteza cerebral.
E n l a t e r m o r r e g u l a c i ó ñ i n t e r v i e n e n las g l á n d u l a s e c r i n a s , que e s t á n
localizadas por toda la superficie corporal y se encuentran principalm e n t e en las p a l m a s y las plantas. Las glándulas a p o c r i n a s y las apoecrin a s e s t á n l o c a l i z a d a s p r i n c i p a l m e n t e en las a x i l a s y su e s t i m u l a c i ó n da
lugar a u n a s e c r e c i ó n o l e o s a de olor i n t e n s o .
L a c o m p o s i c i ó n n o r m a l del sudor es:
•
•
•
•
S o d i o : 1 6 - 4 6 mEq/1. P r o m e d i o : 28 mEq/1.
Cloro: 8-43 m E q / 1 . P r o m e d i o : 28 m E q / 1 .
P o t a s i o : 6-17 m E q / 1 . P r o m e d i o : 10 m E q / 1 .
Ácido láctico: 4 5 - 4 5 2 mg/dl.
251
252
•
•
•
•
•
Ácido úrico: 0,7-2,5 mg/dl.
pH: 3 , 8 - 5 , 6 .
Urea: 1 2 - 5 7 m g / d l .
Densidad: 1,001-1,006.
Nitrógeno total: 2 7 - 6 4 m g / d l .
COLOR
N o r m a l m e n t e i n c o l o r o , el c o l o r del sudor p u e d e presentar v a r i a c i o n e s
en distintas e n f e r m e d a d e s o p o r la a d m i n i s t r a c i ó n de fármacos.
•
•
•
•
•
R o j o : por el c o n s u m o de r i f a m p i c i n a .
A z u l : en la e x p o s i c i ó n profesional al cobre.
Café o s c u r o : en la o c r o n o s i s de la a l c a p t o n u r i a .
N e g r o - a z u l a d o : en la c r o m h i d r o s i s i d i o p á t i c a en i n d i v i d u o s de raza
negra.
A m a r i l l e n t o : en la i c t e r i c i a de c u a l q u i e r causa.
PRUEBA DEL S U D O R
Es u n a p r u e b a m u y útil para el estudio de p a c i e n t e s c o n s o s p e c h a de
fibrosis q u í s t i c a , p o r q u e , al p r e s e n t a r un flujo de s o d i o y c l o r o alterado
en la t r a n s m e m b r a n a , l l e v a a la p r o d u c c i ó n de s e c r e c i o n e s e s p e s a s y deshidratadas en diversos órganos (vías respiratorias, glándulas sudoríparas,
p á n c r e a s , glándulas salivales, e p i d í d i m o e i n t e s t i n o ) . El estudio del c l o r o
y del sodio en el sudor constituye un m é t o d o útil en la v a l o r a c i ó n de
estos p a c i e n t e s c o n l a e n f e r m e d a d a u t o s ó m i c a r e c e s i v a m á s frecuente e n
la población caucásica.
E s t a prueba c o n s i s t e en la r e a l i z a c i ó n de u n a iontoforesis cuantitativa
c o n p i l o c a r p i n a que se b a s a en la e s t i m u l a c i ó n de la p r o d u c c i ó n de sudor
mediante una corriente eléctrica y potenciado por un fármaco parasimp a t i c o m i m é t i c o ( p i l o c a r p i n a ) , para la d e t e r m i n a c i ó n posterior de la c o n c e n t r a c i ó n de cloro y s o d i o , c o m o se e x p l i c a a c o n t i n u a c i ó n .
Protocolo
Se utiliza un trans ductor de c o r r i e n t e al que se c o n e c t a n un e l e c t r o d o
p o s i t i v o y un e l e c t r o d o negativo. Se elige un z o n a del b r a z o o antebrazo
que no tenga fisuras ni a n o m a l í a s en la p i e l y se r e a l i z a u n a l i m p i e z a de
l a z o n a c o n a l c o h o l y l u e g o c o n agua d e s t i l a d a . S e c o l o c a n d i s c o s c o n
p i l o c a r p i n a en c a d a e l e c t r o d o antes de fijarlos a la piel. El electrodo positivo se sitúa en la parte superior. Se e n c i e n d e el t r a n s d u c t o r y la iontoforesis c o n t i n ú a durante 5 m i n u t o s d e s p u é s de e n c e n d e r l o . Se q u i t a n los
e l e c t r o d o s ( p r i m e r o el negativo) y se l i m p i a la z o n a c o n agua destilada;
p o s t e r i o r m e n t e , se u t i l i z a un c o l e c t o r e s p e c i a l de s u d o r sobre el área de
la p i e l del e l e c t r o d o p o s i t i v o y la m u e s t r a p u e d e enviarse para las determ i n a c i o n e s de c l o r o y sodio.
Resultados
L a m a y o r í a d e los i n d i v i d u o s afectados d e fibrosis q u í s t i c a p r e s e n t a
u n a prueba a n o r m a l c o n valores e l e v a d o s de cloro y sodio en sudor,
desde las primeras s e m a n a s de vida. El grado de la alteración e n c o n trada no se c o r r e l a c i o n a c o n la gravedad c l í n i c a de la enfermedad.
E x i s t e n v a r i a c i o n e s significativas en las p r u e b a s a n o r m a l e s y se c o n sidera m á s p r e c i s a la d e t e r m i n a c i ó n del cloro para el diagnóstico. En
n i ñ o s u n a c o n c e n t r a c i ó n de c l o r o > 60 mEq/1 o en adultos > 80 mEq/1 es
i n d i c a t i v a de fibrosis quística. Las cifras i n t e r m e d i a s d e b e n ser valoradas
n u e v a m e n t e p o r la v a r i a b i l i d a d r e s u l t a n t e de p r o b l e m a s t é c n i c o s y por
l o s v a l o r e s n o r m a l e s e n c o n t r a d o s h a s t a e n e l 2 % d e p a c i e n t e s c o n esta
enfermedad. L a a d m i n i s t r a c i ó n d e m i n e r a l o c o r t i c o i d e s p u e d e d i s m i n u i r
l a c o n c e n t r a c i ó n d e s o d i o e n e l sudor, t a n t o e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s
c o m o en pacientes con fibrosis quística, factor que debe tenerse en
c u e n t a antes de la i n t e r p r e t a c i ó n de los resultados.
Otras causas de a u m e n t o de los electrólitos en sudor:
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•
P e r s o n a s n o r m a l e s c o n s u d o r a c i ó n profusa ( e j e r c i c i o , altas t e m p e r a turas].
E n f e r m e d a d de A d d i s o n no tratada.
D i a b e t e s i n s í p i d a resistente a la v a s o p r e s i n a .
El h i p o t i r o i d i s m o .
La d e s n u t r i c i ó n .
La h i p e r p l a s i a e c t o d é r m i c a .
E n f e r m e d a d e s del a l m a c e n a m i e n t o del g l u c ó g e n o .
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
HIPERHIDROSIS
La h i p e r h i d r o s i s es la s e c r e c i ó n e x a g e r a d a de s u d o r y en c a n t i d a d e s
e x c e s i v a s a las n e c e s a r i a s para la termorregulación. Es u n a c o n d i c i ó n frec u e n t e que p o r lo general es s u b v a l o r a d a en las v a l o r a c i o n e s rutinarias.
A u n q u e por l o general n o representa u n a enfermedad d e p r o n ó s t i c o omin o s o , tiene un i m p o r t a n t e i m p a c t o en la c a l i d a d de v i d a e i m p l i c a c i o n e s
s o c i a l e s y profesionales. La h i p e r h i d r o s i s i d i o p á t i c a es la m á s frecuente,
t a m b i é n l l a m a d a h i p e r h i d r o s i s focal (axilas, p a l m a s y p l a n t a s ] . Su diagn ó s t i c o requiere la e v i d e n c i a de s u d o r a c i ó n e x c e s i v a y v i s i b l e en las
r e g i o n e s descritas durante un p e r í o d o m a y o r de 6 m e s e s , sin c a u s a aparente que lo justifique y al m e n o s dos de las siguientes c a r a c t e r í s t i c a s :
•
•
Por lo m e n o s un e p i s o d i o por s e m a n a .
E d a d de c o m i e n z o inferior a los 25 años.
•
•
•
•
S u p r e s i ó n c o n el s u e ñ o .
Historia familiar.
Bilateral y simétrica.
Dificulta la vida diaria.
A d i f e r e n c i a de la i d i o p á t i c a , la h i p e r h i d r o s i s g e n e r a l i z a d a r e q u i e r e
el e s t u d i o de p o s i b l e s c a u s a s s i s t é m i c a s y la c a u s a m á s f r e c u e n t e es el
e x c e s o de calor. U s u a l m e n t e se presenta en la edad adulta y los episodios
no se s u p r i m e n c o n el s u e ñ o . Causas:
•
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•
•
•
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I n f e c c i o s a s (tuberculosis, VIH, e n d o c a r d i t i s , e t c . ) .
N e o p l a s i a s (linfoma, t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n e s , s í n d r o m e c a r c i n o i d e ,
entre otros).
Endocrinopatías (hipertiroidismo, feocromocitoma).
M e d i c a m e n t o s ( a n t i d e p r e s i v o s , agonistas c o l i n é r g i c o s , sulfonilureas,
antimigrañosos, tamoxifeno, etc.).
Perimenopausia.
Traumatismos espinales (asociados a disreflexia autonómica, hipot e n s i ó n ortostática o s i r i n g o m i e l i a p o s t r a u m á t i c a ) .
Estrés emocional.
Guyton AC. Temperatura corporal, regulación térmica y fiebre. En: Tratado de fisiología
médica. 8? ed. Madrid: Interamericana McGraw Hill; 1994.
Hornberger J, Grimes K, Naumann M, et al. Recognition, diagnosis and treatment of primary
focal Hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. 2004;51:274.
Leung AK, Chan PY, Choi MC. Hyperhidrosis. Int J Dermatol. 1999;38:561.
Pagana KD, Pagana TJ. Guía de pruebas diagnósticas y de laboratorio. 2? ed. Madrid: Mosby
Doyma Libros; 1996.
Schuller D. Cystic fibrosis: Pulmonary diseases. En: Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editors.
The Washington manual of medical therapeutics. 29th ed. Philadelphia: LippincottRaven; 1998.
Capítulo
DERRAME PLEURAL Y ASCITIS
J. F. Lucena, M. Ruiz
D E R R A M E PLEURAL
Lo m á s i m p o r t a n t e en la v a l o r a c i ó n del derrame pleural es diferenciar
un e x u d a d o de un trasudado. Por lo general, el hallazgo de un trasudado
n o r e q u i e r e l a r e a l i z a c i ó n d e m u c h o s estudios posteriores, m i e n t r a s que
el exudado siempre requiere una valoración más completa.
E l t r a s u d a d o p l e u r a l s e p r o d u c e c u a n d o e x i s t e u n a p é r d i d a del equilibrio entre la p r e s i ó n o n c ó t i c a y la hidrostática, que l l e v a a la a c u m u l a ción de líquido en el espacio pleural. El exudado, por el contrario, se
p r o d u c e c u a n d o factores l o c a l e s i n d u c e n u n a m a y o r p e r m e a b i l i d a d capilar c o n a c u m u l a c i ó n s e c u n d a r i a d e l í q u i d o .
La d e t e r m i n a c i ó n de la c o n c e n t r a c i ó n de proteínas y de deshidrogenasa
láctica (LDH) en el derrame pleural y en el suero (criterios de Light) permite, en la m a y o r í a de los casos, diferenciar estas entidades. Se diagnostica un
exudado cuando se c u m p l e al m e n o s u n a de las tres c o n d i c i o n e s siguientes:
•
•
•
C o c i e n t e de p r o t e í n a s en l í q u i d o p l e u r a l / s u e r o m a y o r de 0 , 5 .
C o c i e n t e de L D H l í q u i d o p l e u r a l / s u e r o m a y o r de 0 , 6 .
LDH pleural > 2 / 3 del l í m i t e s u p e r i o r del valor en suero.
El e s t u d i o a d i c i o n a l de l o s v a l o r e s de c o l e s t e r o l y la d e t e r m i n a c i ó n
del g r a d i e n t e de a l b ú m i n a en s u e r o - l í q u i d o p u e d e a y u d a r a d i f e r e n c i a r
estos p r o c e s o s e n lo's c a s o s e n los q u e las p r u e b a s i n i c i a l e s n o s o n c o n c l u y e n t e s . Valores de c o l e s t e r o l en l í q u i d o pleural superiores a 55 m g / d l
y un gradiente de a l b ú m i n a suero-líquido pleural m e n o r de 1,2 g/dl indic a n l a p r e s e n c i a d e u n e x u d a d o (tabla 1 1 - 1 ) .
Color y aspecto
Un c o l o r a m a r i l l o claro es c a r a c t e r í s t i c o de los trasudados; un l í q u i d o
turbio y opaco i n d i c a la presencia de abundantes células, frecuente en
los e x u d a d o s .
T A B L A 11-1
C a r a c t e r í s t i c a s y d i f e r e n c i a s de los d e r r a m e s p l e u r a l e s
Característica
Exudado
Trasudado
Proteínas g/di en Lp
Cociente proteínas Lp/suero
LDH Lp
Cociente LDH Lp/suero
Colesterol Lp
Gradiente albúmina suero-Lp
Glucosa
pH
Hematíes
Leucocitos
Color y aspecto
Densidad
>3
> 0,5
> 2/3 suero
> 0,6
> 60 mg/di
< 1,2 g/dl
< Suero
< 7,3
Variable
> 1.000
Oscuro, turbio
> 1,016
<3
< 0,5
< 2/3 suero
< 0,6
< 60 mg/dl
> 1,2 g/dl
Igual suero
7,4-7,5
Pocos
< 1.000
Claro
< 1,016
Lp, líquido pleural; LDH, deshidrogenasa láctica.
L o s derrames h e m á t i c o s p u e d e n encontrarse e n p r o c e s o s n e o p l á s i c o s ,
el e m b o l i s m o p u l m o n a r , el infarto p u l m o n a r , t r a u m a t i s m o s y los síndromes postcirugía cardíaca. Cuando la sangre encontrada forma coágulo
fácilmente puede indicar una toracocentesis traumática, porque cuando
l a sangre p e r m a n e c e durante u n t i e m p o prolongado e n e l e s p a c i o p l e u r a l
p i e r d e la fibrina y no forma un b u e n c o á g u l o , c o m o en el c a s o del e m b o l i s m o y el infarto p u l m o n a r . Un h e m a t ó c r i t o en l í q u i d o p l e u r a l > 5 0 %
del h e m a t ó c r i t o periférico es diagnóstico de h e m o t ó r a x .
U n a c o l o r a c i ó n v e r d o s a sugiere la p r e s e n c i a de fístula b i l i o p l e u r a l y
el c o l o r n e g r u z c o p u e d e ser s e c u n d a r i o a i n f e c c i ó n por Aspergillus niger.
El a s p e c t o l e c h o s o sugiere un q u i l o t ó r a x que p u e d e ser s e c u n d a r i o a
o b s t r u c c i ó n del c o n d u c t o t o r á c i c o ( n e o p l a s i a s , l i n f o m a , g r a n u l o m a s ) o
p o r t r a u m a t i s m o quirúrgico o a c c i d e n t a l . S e c o n f i r m a c o n u n a d e t e r m i n a c i ó n de triglicéridos m a y o r de 110 m g / d l en l í q u i d o pleural.
El aspecto purulento y con m a l olor es característico del e m p i e m a ,
a u n q u e e n o c a s i o n e s p u e d e adquirir u n a c o l o r a c i ó n b l a n q u e c i n a .
Localización
Generalmente, los derrames pleurales izquierdos se describen en las enfermedades pericárdicas, las rupturas esofágicas (síndrome de B o e r h a v e ) , la
pancreatitis y en los exudados de las conectivopatías. Los derrames de pred o m i n i o derecho se encuentran frecuentemente en los casos de insuficienc i a cardíaca. Estas d e s c r i p c i o n e s son o r i e n t a c i o n e s c l í n i c a s , n o diagnósticas, porque puede existir bilateralidad en m u c h a s de estas c o n d i c i o n e s .
Estudio de los e x u d a d o s
C o m o m e n c i o n a m o s anteriormente, y basados en los criterios de
Light, l a p r e s e n c i a d e u n e x u d a d o debe estudiarse c o n p r u e b a s c o m p l e -
m e n t a r í a s . L o s r e s u l t a d o s a y u d a r á n a o r i e n t a r el d i a g n ó s t i c o y el tratam i e n t o . Las d e t e r m i n a c i o n e s rutinarias i n c l u y e n : r e c u e n t o celular, Gram,
c u l t i v o , g l u c o s a , pH y citología.
Recuento celular
U n l í q u i d o pleural c o n p r e d o m i n i o d e neutrófilos ( > 5 0 % ) sugiere u n
p r o c e s o inflamatorio agudo que p u e d e a s o c i a r s e a diferentes enfermedades c o m o la n e u m o n í a , el e m p i e m a , el infarto p u l m o n a r , la p a n c r e a t i t i s ,
etc. A diferencia de los exudados, en los trasudados el recuento total suele
ser < de 1.000 c é l u l a s . El p r e d o m i n i o de c é l u l a s l i n f o - m o n o n u c l e a r e s se
observa en p r o c e s o s c r ó n i c o s , y en los casos de tuberculosis o n e o p l a s i a el
líquido pleural tiene p r e d o m i n i o de linfocitos. Es importante destacar que
en o c a s i o n e s la p r e s e n c i a de sangre o aire en el líquido pleural p u e d e producir aumento en el número de eosinófilos. Sin embargo, un recuento
m a y o r del 1 0 % del total p u e d e p r e s e n t a r s e e n c o n d i c i o n e s c o m o e l síndrome hipereosinofílico primario, la paragonimiasis, la enfermedad de
Churg-Strauss, la n e u m o n í a eosinófila y en r e a c c i o n e s a fármacos c o m o la
nitrofurantoína y la b r o m o c r i p t i n a .
Gram, cultivo y examen en fresco
Permiten la identificación de infección en el líquido pleural. Los
cultivos son generalmente positivos en los casos de e m p i e m a y pued e n s e r n e g a t i v o s e n los d e r r a m e s p a r a n e u m ó n i c o s . S i e m p r e d e b e solic i t a r s e c u l t i v o p a r a g é r m e n e s a e r o b i o s y a n a e r o b i o s , y, en l o s c a s o s de
sospecha de tuberculosis o micosis, solicitar cultivos en m e d i o específico. Las b a c i l o s c o p i a s son positivas en sólo el 2 0 % de los casos de
tuberculosis pleural. El e x a m e n en fresco puede identificar elementos
f ú n g i c o s , c é l u l a s m e s o t e l i a l e s y en o c a s i o n e s la d e t e r m i n a c i ó n de c é l u las LE p u e d e a y u d a r al d i a g n ó s t i c o de d e r r a m e a s o c i a d o a l u p u s eritematoso sistémico.
Glucosa
Un e x u d a d o pleural c o n u n a cifra de g l u c o s a < 60 m g / d l i n d i c a
generalmente un derrame paraneumónico complicado o un derrame
m a l i g n o . Cifras m u y bajas ( < 1 0 m g / d l ) p u e d e n e n c o n t r a r s e e n c a s o s d e
e x u d a d o s a s o c i a d o s a artritis r e u m a t o i d e . Es importante en los casos
d e d e r r a m e s p a r a n e u m ó n i c o s l a d e t e r m i n a c i ó n del pH, c o m o s e e x p l i c a
a continuación.
pH
L o s e x u d a d o s p r e s e n t a n cifras < 7 , 3 . Valores < de 7,0 p u e d e n e n c o n trarse en c a s o s de rotura esofágica o en enfermedades de tejido c o n e c t i v o .
Los derrames p a r a n e u m ó n i c o s c o n un pH < 7,2 y u n a g l u c o s a < 50 t i e n e n
i n d i c a c i ó n de colocar un tubo de drenaje. Los derrames malignos con
pH < 7,3 se a s o c i a n a un p e o r p r o n ó s t i c o c o n u n a m e n o r s u p e r v i v e n c i a
a corto plazo. Esta determinación debe realizarse en una m á q u i n a de
gases arteriales en el m e n o r tiempo posible, c o n la muestra transportada en h i e l o y en a m b i e n t e a n a e r ó b i c o para evitar resultados falsos (VN:
0 , 1 5 u n i d a d e s > pH s a n g u í n e o ) .
Citología
Para aumentar la sensibilidad de la prueba, se r e c o m i e n d a utilizar
la mayor cantidad de líquido pleural posible. En algunos centros se
r e a l i z a u n a c e n t r i f u g a c i ó n d e l l í q u i d o c o n e x a m e n c i t o l ó g i c o del p r e cipitado. Puede ser positiva hasta en el 6 0 % de los casos con neoplasia
y su sensibilidad aumenta con un mayor número de toracentesis. Es
más sensible que la biopsia pleural cerrada, pero tiene una baja sensibilidad en los casos de linfoma, mesotelioma, sarcoma y c a r c i n o m a
epidermoide.
Otras determinaciones
Amilasa
Se e n c u e n t r a e l e v a d a en los c a s o s de derrame p l e u r a l a s o c i a d o a pancreatitis, rotura esofágica y h a s t a e n e l 1 0 % d e las m e t á s t a s i s p l e u r a l e s .
A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n la d e t e r m i n a c i ó n de las i s o e n z i m a s (panc r e á t i c a , salival) en los c a s o s en que la c l í n i c a del p a c i e n t e no p e r m i t e el
diagnóstico.
Marcadores de tuberculosis
En los exudados linfocíticos una determinación en líquido pleural
de a d e n o s i n d e s a m i n a s a ( A D A ) > 40 U/1 o de i n t e r f e r ó n - y > 1 4 0 p g / m l
orienta a la t u b e r c u l o s i s c o m o c a u s a del derrame. L o s c u l t i v o s en m e d i o
d e L ó w e n s t e i n s o n p o s i t i v o s e n m e n o s del 4 0 % d e los c a s o s , p o r l o que
la i d e n t i f i c a c i ó n por r e a c c i ó n en c a d e n a de la p o l i m e r a s a (PCR) del A D N
de la m i c o b a c t e r i a a y u d a a e s t a b l e c e r el d i a g n ó s t i c o de p l e u r i t i s tuberculosa con una mayor sensibilidad.
Marcadores
tumorales
E n t é r m i n o s g e n e r a l e s s o n p r u e b a s p o c o ú t i l e s . L o s v a l o r e s d e antíg e n o c a r c i n o e m b r i o n a r i o ( C E A ) p u e d e n estar e l e v a d o s e n e l c á n c e r d e
p u l m ó n , m a m a y tracto digestivo c o n u n a sensibilidad entre el 50 y el
1 0 0 % d e p e n d i e n d o d e los p u n t o s d e corte. L o s v a l o r e s d e C A - 1 2 5 están
e l e v a d o s en el c a r c i n o m a o v á r i c o e p i t e l i a l no m u c i n o s o , y el á c i d o h i a l u r ó n i c o s e e n c u e n t r a elevado e n los m e s o t e l i o m a s . E l c a r c i n o m a m i c r o c í t i c o de p u l m ó n y los tumores n e u r o e n d o c r i n o s p u e d e n presentar
v a l o r e s elevados de e n o l a s a n e u r o e s p e c í f i c a .
Pruebas
inmunológicas
La d e t e r m i n a c i ó n de factor r e u m a t o i d e y a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s
(ANA) contribuye p o c o al diagnóstico del derrame pleural asociado a
enfermedades de tejido c o n e c t i v o . P u e d e n dar falsos positivos hasta en el
9% de los c a s o s y el diagnóstico g e n e r a l m e n t e se b a s a en los criterios clín i c o s y los valores elevados en suero.
A p r o x i m a d a m e n t e u n 1 5 % d e los derrames p l e u r a l e s p e r m a n e c e sin
diagnóstico después de realizar los estudios descritos a n t e r i o r m e n t e . En
estos c a s o s , s e r e c o m i e n d a realizar pr uebas m á s invasivas c o m o l a b i o p sia pleural y la t o r a c o s c o p i a .
Causas de d e r r a m e pleural
1. Trasudado:
a) I n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a .
b) Cirrosis (hidrotórax).
c) S í n d r o m e neurótico.
d) H i p o a l b u m i n e m i a .
e) M i x e d e m a .
f)
S í n d r o m e de v e n a cava superior.
g) E m b o l i s m o p u l m o n a r (también p u e d e p r o d u c i r e x u d a d o p l e u r a l ) .
2. E x u d a d o :
a) I n f e c c i o n e s ( n e u m o n í a , e m p i e m a , t u b e r c u l o s i s , m i c o s i s ) .
b) N e o p l a s i a s ( p r i n c i p a l m e n t e de p u l m ó n , m a m a , li nf oma, m e s o t e lioma).
c) P a n c r e a t i t i s .
d) E m b o l i s m o e infarto pulmonar.
e) H e m o t ó r a x .
f)
Quilotórax.
g) E n f e r m e d a d e s de tejido c o n e c t i v o (artritis r e u m a t o i d e , l u p u s eritematoso sistémico, etc.).
h) V a s c u l i t i s y r e a c c i o n e s farmacológicas.
i) Sarcoidosis, enfermedad de Wegener y fiebre mediterránea familiar.
j)
S í n d r o m e de Dresler (posterior a infarto agudo de m i o c a r d i o ) .
k) I n s u f i c i e n c i a renal c r ó n i c a ( u r é m i c a ) .
1) Rotura-esofágica.
m) A l t e r a c i o n e s linfáticas ( s í n d r o m e de M i l r o y y de u ñ a s a m a r i l l a s ) .
n) A s b e s t o s i s .
o) S í n d r o m e de M e i g s ( t o r a c o a s c i t i s a s o c i a d a a t u m o r e s o v á r i c o s ) .
p) E n d o m e t r i o s i s (derrame c a t a m e n i a l por i m p l a n t e s p l e u r a l e s ) .
ASCITIS
La ascitis es la a c u m u l a c i ó n patológica de líquido en la cavidad peritoneal. Habitualmente se desarrolla en el c o n t e x t o de enfermedades hepáti-
260
cas ( 8 0 % ) , c o m o c o n s e c u e n c i a d e los c a m b i o s h e m o d i n á m i c o s asociados
a la h i p e r t e n s i ó n portal y a la i m p o r t a n t e a c t i v a c i ó n del s i s t e m a r e n i n a angiotensina-aldosterona y a la s e c r e c i ó n a u m e n t a d a de h o r m o n a antidiurética. Se ha demostrado en los últimos años que la d i s m i n u c i ó n de la
p r e s i ó n o n c ó t i c a por l a h i p o a l b u m i n e m i a n o e s u n factor r e l e v a n t e e n e l
origen de la ascitis en este grupo de pacientes, a diferencia de los pacientes
c o n s í n d r o m e nefrótico o enteropatía pierde proteínas. Las enfermedades
que afectan a peritoneo, ya sean de origen i n f e c c i o s o , inflamatorio o n e o p l á s i c o , también p u e d e n llevar a la aparición de ascitis. Los procesos que
se a c o m p a ñ a n de un a u m e n t o de la p r e s i ó n h i d r o s t á t i c a , c o m o la insufic i e n c i a cardíaca y la pericarditis constrictiva, también p u e d e n asociarse a
la a c u m u l a c i ó n patológica de líquido en la cavidad peritoneal.
Diagnóstico
D e b e e x i s t i r a p r o x i m a d a m e n t e 1 . 5 0 0 m i d e l í q u i d o a s c í t i c o para que
sea detectado c l í n i c a m e n t e . El uso de ecografía puede ser útil en los
c a s o s en los que la e x p l o r a c i ó n física no es c o n c l u y e n t e . La p a r a c e n t e s i s
a b d o m i n a l c o n u n a p r o p i a d o a n á l i s i s del l í q u i d o p e r i t o n e a l e s l a e x p l o ración más útil para confirmar la presencia de ascitis, diagnosticar la
c a u s a y detectar c o m p l i c a c i o n e s c o m o i n f e c c i ó n o hemorragia.
A s p e c t o y color del líquido
En la a s c i t i s no c o m p l i c a d a , el l í q u i d o es t r a n s l ú c i d o y a m a r i l l e n t o ,
de c o l o r cetrino, frente al l í q u i d o turbio y e s p e s o de las i n f e c c i o n e s (peritonitis, tuberculosis, etc.) por el abundante contenido en células. El
a s p e c t o l e c h o s o del l í q u i d o orienta h a c i a u n a ascitis quilosa, c o n u n elevado c o n t e n i d o de triglicéridos (> 2 0 0 mg/dl) y que h a b i t u a l m e n t e se
a s o c i a c o n enfermedades m a l i g n a s , a u n q u e t a m b i é n aparece e n p a c i e n t e s
c o n c i r r o s i s . E l a s p e c t o h e m o r r á g i c o s e r e l a c i o n a c o n p a r a c e n t e s i s traum á t i c a o n e o p l a s i a s , a u n q u e t a m b i é n p u e d e observarse en p a c i e n t e s c o n
cirrosis. El c o l o r v e r d e / m a r r o n á c e o de la ascitis se observa h a b i t u a l m e n t e
en p a c i e n t e s c o n i n t e n s a i c t e r i c i a . C u a n d o en el l í q u i d o a s c í t i c o los v a l o res de bilirrubina son superiores a la d e t e r m i n a c i ó n en suero, se debe
s o s p e c h a r l a p r e s e n c i a d e u n a fístula biliar, u n a r u p t u r a d e l a v e s í c u l a
b i l i a r o u n a perforación de u n a ú l c e r a duodenal. El a s p e c t o m u c i n o s o del
l í q u i d o a s c í t i c o p u e d e e n c o n t r a r s e e n los c a s o s d e p s e u d o m i x o m a peritoneal o infrecuentemente metástasis peritoneales de un c a r c i n o m a
c o l o i d e de estómago o de c o l o n .
Recuento celular
Es importante en el estudio de la ascitis descartar la p r e s e n c i a de
i n f e c c i ó n por sus i m p l i c a c i o n e s p r o n o s t i c a s y t e r a p é u t i c a s . C o m o la
T A B L A 11-2 Clasificación de las c a u s a s de ascitis según
el g r a d i e n t e de a l b ú m i n a e n t r e la s a n g r e y el líquido a s c í t i c o
Gradiente de albúmina s 1,1 g/dl
Cirrosis
Hepatitis alcohólica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Ocupación masiva del hígado
por metástasis
Síndrome neurótico
Enteropatía pierde proteínas
Gradiente de albúmina < 1,1 g/dl
Neoplasias (carcinomatosis
peritoneal, hepatocarcinoma, etc.)
Infecciones (peritonitis tuberculosa,
piogena)
Ascitis pancreática (pancreatitis,
pseudoquiste)
Serositis (lupus eritematoso
sistèmico y otras conectivopatías)
i n f o r m a c i ó n de l o s c u l t i v o s p u e d e tardar h o r a s o días, es n e c e s a r i o r e a l i zar un r e c u e n t o c e l u l a r d i f e r e n c i a l . De forma h a b i t u a l en el l í q u i d o a s c í tico existen m e n o s de 5 0 0 leucocitos/jxl; las m o n o n u c l e a r e s son las
células predominantes (más del 7 5 % ) . La presencia de más de 5 0 0 leuc o c i t o s / |JL1 c o n m á s d e 2 5 0 p o l i m o r f o n u c l e a r e s / | J i l n o s i n d i c a que e x i s t e
infección del líquido ascítico. Esta infección puede ser una peritonitis
bacteriana espontánea (PBE) o secundaria. La P B E debe sospecharse en
pacientes con cirrosis hepática que presentan ascitis acompañada de
e n c e f a l o p a t í a , d e t e r i o r o no e x p l i c a d o de la f u n c i ó n r e n a l , fiebre o c o m o
c o m p l i c a c i ó n de una hemorragia digestiva. La peritonitis bacteriana
s e c u n d a r i a p u e d e p r e s e n t a r s e c o m o c o m p l i c a c i ó n postquirúrgica o por la
perforación de una viscera intraabdominal. Habitualmente se acompaña
de un mayor recuento de leucocitos comparado con la P B E y el cultivo
del líquido ascítico es polimicrobiano. El predominio de m o n o n u c l e a res en el l í q u i d o a s c í t i c o n o s o r i e n t a h a c i a p e r i t o n i t i s t u b e r c u l o s a o carcinomatosis peritoneal.
La ascitis hemorrágica se define cuando en el líquido ascítico el
r e c u e n t o de h e m a t í e s es > 10.000/|JL1 y p u e d e deberse a u n a p u n c i ó n traumática, coagulopatía grave, n e o p l a s i a o t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l . Es
importante en estos casos restar un neutrófilo por cada 2 5 0 eritrocitos
para u n a c o r r e c t a v a l o r a c i ó n del l í q u i d o y de la i n f e c c i ó n .
G r a d i e n t e de a l b ú m i n a y concentración de proteínas t o t a l e s
La determinación del gradiente de a l b ú m i n a es fundamental en la
orientación diagnóstica de la ascitis. El gradiente de albúmina entre
la sangre y el líquido ascítico, que se obtiene calculando la diferencia
entre a m b o s v a l o r e s d e t e r m i n a d o s el m i s m o día, d i f e r e n c i a a los p a c i e n tes c o n h i p e r t e n s i ó n p o r t a l (cifras s u p e r i o r e s o i g u a l e s a 1,1 g/dl) y c o n
a s c i t i s e x u d a t i v a s (cifras m e n o r e s de 1,1 g/dl) (tabla 1 1 - 2 ) .
C l á s i c a m e n t e , l a c o n c e n t r a c i ó n d e p r o t e í n a s s e h a u t i l i z a d o para difer e n c i a r u n e x u d a d o ( > 2,5 g/dl) d e u n t r a s u d a d o ( < 2 , 5 g / d l ) , p e r o e n l a
actualidad la d e t e r m i n a c i ó n del gradiente de a l b ú m i n a (suero-líquido
a s c í t i c o ) es m á s útil en la v a l o r a c i ó n de la ascitis. Los p a c i e n t e s c o n cirro-
sis y un valor total de proteínas en líquido a s c í t i c o < 1 g/dl t i e n e n m a y o r
riesgo de desarrollar P B E y p u e d e n b e n e f i c i a r s e de t r a t a m i e n t o profiláctico de descontaminación intestinal con quinolonas.
Tinción de G r a m y cultivos
La t i n c i ó n de G r a m se realiza m e d i a n t e la e x t e n s i ó n del l í q u i d o a s c í t i c o sin centrifugar e n e l portaobjetos. T i e n e baja s e n s i b i l i d a d ( 1 0 % ) e n
el estudio de la P B E , por la baja concentración de bacterias en líquido
ascítico en estadios precoces. En cambio, tiene mayor sensibilidad en
c a s o de ascitis a s o c i a d a a perforación intestinal, en la que e x i s t e u n a elevada concentración de bacterias. Los gérmenes más frecuentemente
identificados en los casos de P B E son los b a c i l o s entéricos aeróbicos
gramnegativos ( 7 0 % ) , sobre todo la Escherichia coli; los c o c o s grampositivos ( e s p e c i a l m e n t e los e s t r e p t o c o c o s ) s o n r e s p o n s a b l e s a p r o x i m a d a m e n t e del 2 0 % d e l o s c a s o s y l o s e n t e r o c o c o s d e l 5 % r e s t a n t e . P o r e l
contrario, en los p a c i e n t e s c o n p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a la flora es p o l i m i crobiana.
Los cultivos bacterianos de líquido ascítico deben realizarse en la
p r i m e r a p a r a c e n t e s i s que se h a c e al p a c i e n t e y en a q u e l l o s que t e n i e n d o
a s c i t i s y a c o n o c i d a p r e s e n t a n u n d e t e r i o r o d e l e s t a d o g e n e r a l c o n fiebre, dolor abdominal, insuficiencia renal, acidosis o encefalopatía.
Deben recogerse 50 mi de líquido ascítico en botes de hemocultivos, ya
q u e se ha d e m o s t r a d o que este m é t o d o es m á s s e n s i b l e que las determin a c i o n e s en los b o t e s c o n v e n c i o n a l e s . D e b e s o l i c i t a r s e c u l t i v o para gérm e n e s aerobios y a n a e r o b i o s , y en los c a s o s de s o s p e c h a de t u b e r c u l o s i s
o m i c o s i s solicitar cultivos en m e d i o e s p e c í f i c o . La sensibilidad estim a d a para los c u l t i v o s d e m i c o b a c t e r i a s e s r e l a t i v a m e n t e baja ( 6 2 - 8 3 % ) ,
p o r l o q u e e n e s t o s c a s o s e s ú t i l s o l i c i t a r l a d e t e r m i n a c i ó n d e P G R del
A D N de la m i c o b a c t e r i a .
Citología
Casi en el 1 0 0 % de los pacientes con carcinomatosis peritoneal se
identifican c é l u l a s m a l i g n a s en la citología, pero h a y que t e n e r en c u e n t a
q u e s ó l o dos t e r c i o s d e los p a c i e n t e s c o n a s c i t i s s e c u n d a r i a a m a l i g n i dad t i e n e c a r c i n o m a t o s i s peritoneal.
Otras d e t e r m i n a c i o n e s
Glucosa
L a c o n c e n t r a c i ó n d e g l u c o s a e n l í q u i d o a s c í t i c o e s s i m i l a r e n situac i ó n b a s a l a su c o n c e n t r a c i ó n en sangre. En caso de i n f e c c i ó n b a c t e r i a n a
o m a l i g n i d a d , s u e l e estar d i s m i n u i d a y p u e d e ser i n d e t e c t a b l e en la peritonitis b a c t e r i a n a s e c u n d a r i a a perforación intestinal.
LDH
El c o c i e n t e e n t r e la L D H del l í q u i d o a s c í t i c o y el s u e r o s u e l e ser de
0,4 e n l a ascitis del c i r r ó t i c o n o c o m p l i c a d a . E n c a s o d e P B E , e l c o c i e n t e
se s u e l e a p r o x i m a r a 1,0 y si s u p e r a 1,0 h a y q u e s o s p e c h a r p e r i t o n i t i s
bacteriana secundaria o neoplasia.
Amilasa
En la ascitis cirrótica no complicada, la concentración de amilasa
s u e l e ser a p r o x i m a d a m e n t e d e 4 0 U/1. S i l a c o n c e n t r a c i ó n a u m e n t a p o r
e n c i m a de estos valores suele indicar causa p a n c r e á t i c a o perforación
intestinal.
ADA
U n a actividad elevada en el líquido ascítico es un b u e n m a r c a d o r de peritonitis tuberculosa, sin olvidar que los pacientes c o n cirrosis y peritonitis
t u b e r c u l o s a p u e d e n tener valores falsamente d i s m i n u i d o s (VN: < 30 U/1).
Triglicérídos
La c o n c e n t r a c i ó n de triglicérídos debe ser cuantificada en caso de
o b t e n e r u n l í q u i d o l e c h o s o (quilosa). L a a s c i t i s q u i l o s a c o n t i e n e valores
de triglicérídos superiores a 2 0 0 m g / d l y h a b i t u a l m e n t e m a y o r e s de
1.000 m g / d l . Se e n c u e n t r a a s o c i a d a a o b s t r u c c i ó n linfática de origen traum á t i c o o n e o p l á s i c o , t u b e r c u l o s i s , filariasis y p u e d e e n c o n t r a r s e t a m b i é n
en p a c i e n t e s c o n cirrosis o s í n d r o m e nefrótico.
Bilirrubina
L a c o n c e n t r a c i ó n d e b i l i r r u b i n a d e b e ser c u a n t i f i c a d a e n p a c i e n t e s
c o n líquido a s c í t i c o v e r d e / m a r r o n á c e o . S e e n c u e n t r a elevada e n los casos
de h i p e r b i l i r r u b i n e m i a , y en caso de presentar valores superiores en
líquido ascítico que en sangre debe sospecharse una fístula biliar o la
perforación de la v í a b i l i a r o intestinal.
Causas de ascitis
1.
E n f e r m e d a d e s h e p á t i c a s : en estas c o n d i c i o n e s el g r a d i e n t e de a l b ú m i n a suero-líquido a s c í t i c o es superior a 1,1 g/dl.
a) Cirrosis.
b) Hepatitis a l c o h ó l i c a .
c) H e p a t o c a r c i n o m a .
d) S í n d r o m e de B u d d - C h i a r i .
e) E n f e r m e d a d v e n o o c l u s i v a .
f) T r o m b o s i s portal.
2. E n f e r m e d a d e s q u e afectan al p e r i t o n e o : en estas c o n d i c i o n e s el grad i e n t e de a l b ú m i n a suero-líquido a s c í t i c o es inferior a 1,1 g/dl.
a) Neoplasias (carcinomatosis peritoneal, p s e u d o m i x o m a , ovario, etc.).
b) I n f e c c i o n e s (peritonitis t u b e r c u l o s a , piógena, etc.).
c) Diálisis p e r i t o n e a l .
d) Inflamatorias [lupus eritematoso s i s t é m i c o y otras c o n e c t i v o p a t í a s ) .
3. M i s c e l á n e a s :
a) I n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n g e s t i v a y cor pulmonale.
b) Pericarditis constrictiva.
c) S í n d r o m e neurótico.
d) A s c i t i s p a n c r e á t i c a (pancreatitis, p s e u d o q u i s t e ) .
e) M i x e d e m a .
f) E n t e r o p a t í a pierde proteínas.
g) S í n d r o m e de M e i g s , entre otros.
Glickman RM, Isselbacher KJ. Abdominal swelling and ascites. Capítulo 46. En: Braunwald
E, Fauci A, Kasper D, et al, editors. Harrison's principles of internal medicine. 14th ed.
EE.UU.: McGraw-Hill; 2 0 0 1 .
Light RW. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002;346:1971-7.
Runyon BA. Current concepts; Care of patients with ascites. N Engl J Med. 1994;330:337-42.
Schuller D. Pulmonary diseases. Capítulo 10. En: Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editors.
The Washington manual of medical therapeutics. 29th ed. Philadelphia: LippincottRaven; 1 9 9 8 .
Capítulo
ESTUDIO DEL FLUJO V A G I N A L
Debe considerarse normal la secreción de una pequeña cantidad de
f l u j o p o r l a vagina, c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a p r o d u c c i ó n del m i s m o p o r
parte de las glándulas de la v a g i n a y el c é r v i x . J u n t o c o n la s e c r e c i ó n de
las glándulas se e l i m i n a n c é l u l a s d e s c a m a d a s en la vagina, de tal m a n e r a
que se m a n t i e n e u n a a d e c u a d a l i m p i e z a de este órgano.
CARACTERÍSTICAS
Las c a r a c t e r í s t i c a s del f l u j o v a g i n a l v a r í a n n o t a b l e m e n t e e n r e l a c i ó n
con el c i c l o menstrual, si b i e n generalmente es de escasa cuantía y
a s p e c t o claro o l e c h o s o . Su olor no debe ser desagradable; t a m p o c o debe
resultar irritante para la p i e l y las m u c o s a s .
D u r a n t e l o s días p r e v i o s a la o v u l a c i ó n , la l a c t a n c i a y la e x c i t a c i ó n
s e x u a l , el flujo se h a c e m a y o r y m á s e s p e s o . Durante la fase lútea d i s m i nuye su producción.
COMPOSICIÓN
La c o m p o s i c i ó n del flujo vaginal varía en función del c i c l o m e n s t r u a l .
Contiene fundamentalmente detritus epiteliales y una p e q u e ñ a prop o r c i ó n d e l e u c o c i t o s , h e m a t í e s y m o c o c l a r o . L a flora v a g i n a l n o r m a l
i n c l u y e b a c i l o s g r a m p o s i t i v o s l a c t ó f i l o s , q u e c o n f i e r e n a l l í q u i d o vaginal un pH ácido.
E S T U D I O DEL F L U J O V A G I N A L
L a u t i l i d a d d i a g n ó s t i c a del a n á l i s i s del f l u j o v a g i n a l s e refiere s o b r e
todo a la c o n s i d e r a c i ó n de sus características externas y al estudio m i c r o s -
c ó p i c o y m i c r o b i o l ó g i c o del m i s m o . P a t o l ó g i c a m e n t e el flujo a u m e n t a y
c a m b i a de a s p e c t o . P u e d e presentar fuerte olor e irritar la vulva.
V u l v o v a g i n i t i s infecciosa
P u e d e ser debida a g é r m e n e s t r a n s m i t i d o s por vía s e x u a l o n o . El flujo
p u e d e ser p u r u l e n t o y m a l o l i e n t e .
Hongos (fundamentalmente C.
albicans,/
S u p o n e n el 2 0 - 2 5 % del total de vulvovaginitis, y c u r s a n c o n pH norm a l ( 4 - 4 , 5 ) . El estudio en fresco del fluido vaginal en h i d r ó x i d o de potasio
detecta hifas en el 7 0 % de los c a s o s . El cultivo en m e d i o de S a b o u r a u d o
N i c k e r s o n es el m é t o d o diagnóstico m á s s e n s i b l e , y es n e c e s a r i o para u n a
identificación definitiva del h o n g o . F a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s serían la diabetes m e l l i t u s m a l controlada, antibioterapia prolongada, uso de esponjas
vaginales y DIU.
Trichomoniasis
Se a c o m p a ñ a de un pH elevado (5-6) y de un aumento de polimorf o n u c l e a r e s en el flujo v a g i n a l . La o b s e r v a c i ó n de la T. vaginalis en el
e s t u d i o e n fresco del flujo v a g i n a l t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d del 5 0 - 7 0 % y
una especificidad del 1 0 0 % . A u n q u e el cultivo es todavía el método
d i a g n ó s t i c o d e r e f e r e n c i a , s e h a n d e s a r r o l l a d o tests d e d e t e c c i ó n r á p i d a
b a s a d o s en el e s t u d i o d e l A D N y en la a g l u t i n a c i ó n de l á t e x s o b r e portaobjetos.
Vaginosis
bacteriana
Se trata de u n a i n f e c c i ó n p o l i m i c r o b i a n a debida a un s o b r e c r e c i m i e n t o de o r g a n i s m o s a n a e r o b i o s , que i n c l u y e a las b a c t e r i a s G. vaginalis y Mobiluncus y se a c o m p a ñ a de u n a d i s m i n u c i ó n de la flora n o r m a l
de l a c t o b a c i l o s . Se caracteriza por un pH elevado > 4 , 5 , y el estudio
m i c r o s c ó p i c o m u e s t r a e n e l 9 0 % d e los c a s o s c é l u l a s e p i t e l i a l e s r e c u b i e r t a s de p e q u e ñ o s c o c o b a c i l o s . El c u l t i v o de G. vaginalis es p o s i t i v o
e n e l 9 5 % d e los c a s o s (no obstante, t a m b i é n este c o c o b a c i l o s e desarrolla h a s t a e n u n 4 0 - 5 0 % d e los c u l t i v o s d e f l u j o vaginal o b t e n i d o e n m u j e res a s i n t o m á t i c a s sin otros signos de i n f e c c i ó n ) . La caracteriza un fuerte
olor a p e s c a d o .
Otros
organismos
P u e d e n t a m b i é n observarse e n c a s o s d e vaginitis d e c a u s a i n f e c c i o s a
desarrollo de JV. gonorrhoeae y Chlamydia. M e n o s frecuente es u n a etiología p o r e s t r e p t o c o c o s del grupo A y S. aureus.
Vaginitis atròfica
D e b i d a a u n a i n s u f i c i e n c i a e s t r o g é n i c a , se c a r a c t e r i z a p o r un pH elevado ( 5 - 7 ) , c o n a u m e n t o de p o l i m o r f o n u c l e a r e s y células epiteliales parabasales. El estudio m i c r o s c ó p i c o m u e s t r a u n a citología de aspecto atronco
y la t i n c i ó n de Gram, c o c o b a c i l o s gramnegativos c o n d i s m i n u c i ó n de l a c tobacilos. El tratamiento c o n estrógenos (preferiblemente estradiol por vía
vaginal) restablece la citología n o r m a l y suprime el flujo.
Capítulo
ESTUDIO DEL LÍQUIDO A M N I O T I C O
CARACTERÍSTICAS
E l l í q u i d o a m n i ó t i c o está p r o d u c i d o p o r l a m e m b r a n a a m n i ó t i c a , e l
c o r d ó n u m b i l i c a l fetal y los sistemas fetales gastrointestinal, respiratorio
y r e n a l . La o r i n a fetal c o n s t i t u y e p r o b a b l e m e n t e el p r i n c i p a l origen del
l í q u i d o a m n i ó t i c o después del p r i m e r trimestre.
El l í q u i d o a m n i ó t i c o suele ser de características l e c h o s a s , a v e c e s algo
turbio ( d e b i d o al v é r m i x c a s e o s o y detritus c e l u l a r e s ) h a s t a su centrifugación, tras la c u a l se observa un s o b r e n a d a n t e i n c o l o r o o de ligero c o l o r
pajizo. A l t e r a c i o n e s en el c o l o r del l í q u i d o a m n i ó t i c o i n c l u y e n :
•
•
•
C o l o r a m a r i l l o , q u e s u e l e ser d e b i d o a altas c o n c e n t r a c i o n e s de b i l i rrubina en el contexto de h e m o l i s i s fetal en c a s o s de i n c o m p a t i b i l i d a d
sanguínea con la madre. También puede aparecer, no obstante, en
c a s o s d e l í q u i d o a s c í t i c o fetal, q u i s t e s a m n i ó t i c o s y o r i n a m a t e r n a
( p u n c i ó n a c c i d e n t a l d e vejiga m a t e r n a ) . E l c o l o r m a r r o n á c e o amaril l e n t o suele ser debido a e s c a s a c a n t i d a d de m e c o n i o .
Color verde, en o c a s i o n e s algo m a r r o n á c e o . D e b i d o a la p r e s e n c i a de
b i l i v e r d i n a p o r m e c o n i o , debe valorarse la p o s i b i l i d a d de sufrimiento
fetal.
C o l o r rojizo o m a r r ó n , g e n e r a l m e n t e d e b i d o a la p r e s e n c i a de h e m a tíes o restos de h e m a t í e s . En casos de líquido c o l o r rojo brillante, debe
s o s p e c h a r s e h e m o r r a g i a intrauterina.
COMPOSICIÓN
La c o m p o s i c i ó n y c a r a c t e r í s t i c a s del l í q u i d o a m n i ó t i c o son c a m b i a n tes en función de la edad gestacional. Se presenta a continuación una
tabla que recoge los parámetros m á s representativos y su evolución al
i n i c i o y final del e m b a r a z o (tabla 1 3 - 1 ) .
T A B L A 1 3 - 1 Valores normales de los parámetros del líquido amniótico
Sistema Internée:
Inicio embarazo
Final embarazo
Inicio embarazo
——
-iz
U T I L I D A D D I A G N Ó S T I C A DEL L Í Q U I D O A M N I Ó T I C O
L o s a n á l i s i s del s e g u n d o t r i m e s t r e i n t e n t a n d i a g n o s t i c a r e n f e r m e d a des g e n é t i c a s y defectos del d e s a r r o l l o ; los a n á l i s i s del t e r c e r t r i m e s t r e
s i r v e n p a r a v a l o r a r la g r a v e d a d de la e r i t r o b l a s t o s i s fetal y p r e d e c i r la
m a d u r a c i ó n p u l m o n a r del r e c i é n n a c i d o . T a m b i é n es i m p o r t a n t e para el
d i a g n ó s t i c o d e a m n i o n i t i s c u a n d o é s t a s e s o s p e c h a (Gram, r e c u e n t o d e
leucocitos y cultivos).
E S T U D I O DEL L Í Q U I D O A M N I Ó T I C O
A m n i o c e n t e s i s del s e g u n d o t r i m e s t r e
L a r e a l i z a c i ó n d e a m n i o c e n t e s i s del s e g u n d o trimestre e s m o t i v o d e
c o n t r o v e r s i a , y debe valorarse de forma detallada el riesgo-beneficio del
procedimiento.
Análisis genéticos prenatales
Para la gran m a y o r í a de los d i a g n ó s t i c o s p r e n a t a l e s se r e q u i e r e m a t e rial celular o nuclear, si bien algunos trastornos genéticos p u e d e n
d e t e c t a r s e m e d i a n t e el a n á l i s i s d e l s o b r e n a d a n t e : el déficit de 2 1 - h i d r o xilasa conlleva un incremento de 17-hidroxiprogesterona en líquido
a m n i ó t i c o , y en la fibrosis q u í s t i c a se a p r e c i a d i s m i n u c i ó n de la a c t i v i dad de e n z i m a s m i c r o v e l l o s a s intestinales c o m o la fosfatasa a l c a l i n a
inhibible por fenilalanina o la gammaglutamiltransferasa. La disminución de gammaglutamiltransferasa se ha asociado con el síndrome
de D o w n .
La obtención de material para estudio genético prenatal suele precisar, no obstante, la r e a l i z a c i ó n de b i o p s i a de v e l l o s i d a d e s c o r i ó n i c a s o el
c u l t i v o d e c é l u l a s a m n i ó t i c a s fetales. E l a n á l i s i s s u e l e ser c i t o g e n é t i c o
( c r o m o s o m o p a t í a s , d e l e c i ó n de c r o m o s o m a s , c o m o en el c a s o del t u m o r
d e W i l m s , y otras a l t e r a c i o n e s c i t o g e n é t i c a s ) , a u n q u e e s c a d a v e z m á s
f r e c u e n t e el u s o de s o n d a s de A D N m a r c a d a s para d i a g n o s t i c a r errores
c o n g é n i t o s del m e t a b o l i s m o (p. e j . , e n c a s o s d e f e n i l c e t o n u r i a , fibrosis
quística, déficit de aj-antitripsina, hemofilias, distrofias m u s c u l a r e s , talas e m i a s y otras h e m o g l o b i n o p a t í a s ) .
Alfafetoproteína y defectos del tubo neural
La determinación de alfafetoproteína en líquido amniótico como
i n d i c a d o r b i o q u í m i c o de p o s i b l e s defectos del tubo neural se l l e v a a
c a b o g e n e r a l m e n t e d e s p u é s de que: a) la d e t e c c i ó n de a l f a f e t o p r o t e í n a
en s u e r o m a t e r n o h a y a r e s u l t a d o p o s i t i v a , y b) d e s p u é s de h a b e r s e realizado u n a ecografía para detectar un defecto m a c r o s c ó p i c o del tubo
n e u r a l , d e t e r m i n a r de u n a m a n e r a p r e c i s a la e d a d g e s t a c i o n a l y descartar u n e m b a r a z o m ú l t i p l e .
T a m b i é n se ha l l e g a d o a p l a n t e a r el a n á l i s i s de a l f a f e t o p r o t e í n a en
l í q u i d o a m n i ó t i c o e n c a s o s d e e s t u d i o a m n i ó t i c o c i t o g e n é t i c o p o r otra
causa, en casos de madres y hermanas con antecedentes de hijos c o n
d e f e c t o del t u b o n e u r a l y c u a n d o c u a l q u i e r a de a m b o s p a d r e s t i e n e un
defecto del tubo neural.
Nota: Las c o n c e n t r a c i o n e s séricas de alfafetoproteína d e b e n ajustarse
en f u n c i ó n del p e s o m a t e r n o , la raza y la p r e s e n c i a de DMID. Se establec e n c o m o p u n t o d e c o r t e c o n c e n t r a c i o n e s p o r e n c i m a d e 2,5 v e c e s d e l
p e r c e n t i l 15 de la frecuencia de distribución de los valores n o r m a l e s para
una semana determinada de la gestación; se considera positivo con
2 resultados a n ó m a l o s separados al m e n o s u n a s e m a n a . A p e s a r de t o d o
ello, la prueba de d e t e c c i ó n de alfafetoproteína en suero m a t e r n o es m u y
i n e s p e c í f i c a , y p u e d e a s o c i a r s e a: infravaloración de la edad g e s t a c i o n a l ,
embarazo m ú l t i p l e , retraso del c r e c i m i e n t o , sufrimiento fetal, gastrosquisis, o n f a l o c e l e , neuropatías congénít as , hemorragia fetomaterna, teratoma
s a c r o c o c c í g e o , otras n e o p l a s i a s c o n g é n i t a s , atresia duodenal, atresia esofágica, d e f e c t o s abiertos del tubo n e u r a l , m u e r t e i n t r a ú t e r o , n e o p l a s i a s
m a t e r n a s productoras de AFP, hidrocefalia, tetralogía de F a l l o t , hydrops
fetal, s í n d r o m e d e Turner, h i g r o m a q u í s t i c o , d e f e c t o s p l a c e n t a r i o s , m i crocefalia y c i c l o p í a .
E l l í q u i d o a m n i ó t i c o c o n t i e n e u n a c o n c e n t r a c i ó n d e alfafetoproteína
casi 1.000 v e c e s m á s alta que la del suero m a t e r n o . Si existe un a u m e n t o
de la m i s m a (mayor de 2,5 v e c e s la m e d i a n a en c u a l q u i e r e d a d gestacional) se debe determinar además la actividad de la acetilcolinesterasa
amniótica. La acetilcolinesterasa aumenta también en casos de defecto
del tubo n e u r a l , y p r e s e n t a las ventajas c o n r e s p e c t o a la d e t e r m i n a c i ó n
de alfa-fetoproteína de que es i n d e p e n d i e n t e tanto de la edad g e s t a c i o n a l
c o m o de la c o n t a m i n a c i ó n por sangre fetal.
A m n i o c e n t e s i s del tercer t r i m e s t r e
Enfermedad hemolítica
aloinmune
La b i l i r r u b i n a , p r o d u c t o de la d e g r a d a c i ó n de la h e m o g l o b i n a , en el
l í q u i d o a m n i ó t i c o e s u n i n d i c a d o r i n d i r e c t o ' d e l a a n e m i a fetal. L a b i l i rrubina se puede cuantificar con bastante exactitud por medio de la
m e d i d a e s p e c t r o f o t o m é t r i c a de la d e n s i d a d ó p t i c a del l í q u i d o a m n i ó t i c o
a 4 5 0 | j i m (prueba de L i l e y ) . Estas m e d i d a s se trasladan a u n a gráfica que
t i e n e en c u e n t a la edad g e s t a c i o n a l y está dividida en tres z o n a s en func i ó n de la gravedad de la enfermedad h e m o l í t i c a .
L a r e a l i z a c i ó n d e a m n i o c e n t e s i s s e p l a n t e a e n a q u e l l o s c a s o s e n los
q u e : a ) s e e n c u e n t r a u n a n t i c u e r p o c o n o c i d o c o m o factor c a u s a n t e d e
h e m o l i s i s grave, y b) e x i s t e , o b i e n un a u m e n t o s i g n i f i c a t i v o de c u a t r o
v e c e s a n t i c u e r p o s m a t e r n o s , o b i e n la s o s p e c h a de a n e m i a fetal grave o
pruebas de hydrops fetal en estudios ecográficos.
T A B L A 1 3 - 2 C o n s t i t u y e n t e s fosfolipídicos p r i n c i p a l e s
del t e n s i o a c t i v o en la g e s t a c i ó n a t é r m i n o
Madurez pulmonar fetal.
Tensioactivo del líquido amniótico
Durante el último trimestre del embarazo, los sistemas enzimáticos
p u l m o n a r e s f e t a l e s m a d u r a n y c a t a l i z a n la p r o d u c c i ó n y s e c r e c i ó n de
t e n s i o a c t i v o (surfactante p u l m o n a r ) a través de los n e u m o c i t o s alveolares
tipo II. El surfactante p u l m o n a r es u n a m e z c l a de l í p i d o s y p r o t e í n a s . Su
principal c o m p o n e n t e es la dipalmitoil fosfatidilcolina o lecitina, que
tras ser s i n t e t i z a d a difunde al l í q u i d o a m n i ó t i c o (tabla 1 3 - 2 ) .
El análisis de la m a d u r e z p u l m o n a r fetal se ha b a s a d o t r a d i c i o n a l m e n t e
e n l a d e t e r m i n a c i ó n del c o c i e n t e l e c i t i n a / e s f i n g o m i e l i n a . C o c i e n t e s m a y o res de 2 p r o n o s t i c a n a u s e n c i a de s í n d r o m e de dificultad respiratoria grave
en > 9 5 % de los casos,-mientras que un c o c i e n t e m e n o r de 2 se a s o c i a c o n
dificultad respiratoria significativa en aproximadamente el 2 5 % de los
casos. S e trata d e u n a prueba c o n u n a elevada especificidad, pero c o n u n a
baja sensibilidad. Presenta importantes limitaciones, sobre todo, en las gest a c i o n e s de p a c i e n t e s diabéticas (tabla 1 3 - 3 ) .
M á s a d e l a n t e s e c o m p r o b ó que para l a a c c i ó n t e n s i o a c t i v a del surfact a n t e era n e c e s a r i a l a p r e s e n c i a d e otro f o s f o l í p i d o , e l fosfatidilglicerol.
La determinación del fosfatidilglicerol es el mejor método para descartar i n m a d u r e z . U n fosfatidilglicerol s u p e r i o r a l 3 % e n l í q u i d o a m n i ó t i c o
es i n d i c a t i v o de m a d u r e z p u l m o n a r fetal, a u n q u e la a u s e n c i a de estos criterios n o i n d i c a que n e c e s a r i a m e n t e l a e v o l u c i ó n n e o n a t a l s e v a y a a c o m -
p l i c a r c o n un s í n d r o m e de distrés respiratorio. A v e c e s se p r e s e n t a n dific u l t a d e s para la r e a l i z a c i ó n de u n a cromatografía, p o r lo q u e se u t i l i z a n
m é t o d o s f í s i c o s para e s t u d i a r e l t e n s i o a c t i v o , c o m o l a p o l a r i z a c i ó n p o r
fluoresceína (que m i d e la m i c r o v i s c o s i d a d de los fosfolípidos) o el test de
Abott T D x , ya que existe una b u e n a c o r r e l a c i ó n entre éste y los parám e t r o s del perfil p u l m o n a r , e s e n c i a l m e n t e e l f o s f a t i d i l g l i c e r o l , i n c l u s o
en m u j e r e s diabéticas.
Otros: punción h e m á t i c a . Infección del líquido a m n i ó t i c o
Punción hemática
Es r e l a t i v a m e n t e frecuente que en las muestras a m n i ó t i c a s se e n c u e n tre sangre (en algunos estudios h a s t a el 2 0 % de las a m n i o c e n t e s i s de tercer trimestre es sanguinolento, aunque la frecuencia real es inferior
cuando la t é c n i c a se efectúa por personal experimentado bajo control
ecográfico). La sangre a m n i ó t i c a es v i s i b l e m i c r o s c ó p i c a m e n t e si la diluc i ó n m e d i a n t e el l í q u i d o es m e n o r de 1 : 1 . 0 0 0 .
H a b i t u a l m e n t e la sangre es de origen m a t e r n o , a u n q u e en el 5% de los
c a s o s p r o v i e n e d e l feto. C u a n d o la sangre es fetal, el lugar de la h e m o rragia suele ser la p l a c e n t a . Se h a n desarrollado t é c n i c a s para identificar
c é l u l a s fetales en l í q u i d o a m n i ó t i c o ; la t i n c i ó n de K l e i h a u e r - B e t k e es la
forma c l á s i c a de diferenciar los eritrocitos fetales de los m a t e r n o s . Otras
t é c n i c a s son la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a indirecta y la electroforesis de la
h e m o g l o b i n a F, e s t u d i o s de c i t o m e t r í a de flujo y de a n t í g e n o s de superficie de los eritrocitos fetales, etc.
Infección del líquido amniótico
Aunque el líquido amniótico normal proporciona una inhibición
n a t u r a l del c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , e l r i e s g o d e i n f e c c i ó n del l í q u i d o
a m n i ó t i c o en c a s o s de rotura p r e m a t u r a de m e m b r a n a s , sobre todo si el
parto se retrasa m á s de 24 horas, es c o n s i d e r a b l e . Se r e c o m i e n d a en estos
c a s o s la o b t e n c i ó n de líquido a m n i ó t i c o por v í a t r a n s a b d o m i n a l y su posterior estudio por Gram y c u l t i v o s .
Las t i n c i o n e s de Gram detectan a p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d de las
i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s y d e s c a r t a n la i n f e c c i ó n c o n u n a s e g u r i d a d del
9 5 % c u a n d o e n e l estudio del l í q u i d o n o centrifugado n o s e e n c u e n t r a n
b a c t e r i a s ni l e u c o c i t o s . El c u l t i v o de l í q u i d o s infectados suele demostrar
la p a r t i c i p a c i ó n de d i v e r s o s m i c r o o r g a n i s m o s a e r o b i o s y a n a e r o b i o s , a
menudo en crecimiento mixto.
Muerte
fetal
La p r e s e n c i a de color m a r r o n á c e o y de cifras de c r e a t i n c i n a s a
> 2 . 0 0 0 X U / m l en l í q u i d o a m n i ó t i c o s o n d i a g n ó s t i c a s de m u e r t e fetal.
El v a l o r n o r m a l de c r e a t i n c i n a s a en líquido a m n i ó t i c o es < 3 X U / m l .
Capítulo
ESTUDIO DEL LÍQUIDO SINOVIAL
F. Alegre, O. Beloqui
LÍQUIDO SINOVIAL
El análisis del l í q u i d o s i n o v i a l , extraído m e d i a n t e artrocentesis, es de
gran u t i l i d a d e n e l e s t u d i o d e l o s p a c i e n t e s c o n i n f l a m a c i ó n a r t i c u l a r .
P e r m i t e d i s t i n g u i r entre el l í q u i d o de c a r a c t e r í s t i c a s m e c á n i c a s o inflam a t o r i a s y , e n m u c h o s c a s o s , es i m p r e s c i n d i b l e p a r a l l e g a r al d i a g n ó s tic o e t i o l ó g i c o d e certeza. S u r e a l i z a c i ó n está e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d a e n
casos de monoartritis (aguda o c r ó n i c a ) , traumatismo con derrame
articular, monoartritis en pacientes con poliartritis c r ó n i c a o ante la
s o s p e c h a de u n a i n f e c c i ó n articular, de artritis p o r m i c r o c r i s t a l e s o de
h e m a r t r o s i s . E l l í q u i d o debe o b t e n e r s e m e d i a n t e j e r i n g u i l l a sin a n t i c o a gulante, y d i s t r i b u i r s e en t u b o s e s t é r i l e s , c o n y sin a n t i c o a g u l a n t e , para
r e a l i z a r los diferentes e s t u d i o s . A l g u n o s d e e l l o s s o n obligatorios c o m o
el a s p e c t o m a c r o s c ó p i c o , c i t o l o g í a y r e c u e n t o c e l u l a r , i n v e s t i g a c i ó n de
m i c r o c r i s t a l e s y t i n c i ó n de Gram; a d e m á s , c o n el l í q u i d o s i n o v i a l obten i d o p o d e m o s r e a l i z a r otros e s t u d i o s m i c r o b i o l ó g i c o s , b i o q u í m i c o s e
inmunológicos.
Clasificación del líquido sinovial según sus características
•
•
•
•
De causa m e c á n i c a o degenerativa: artrosis, traumáticas, osteonecrosis,
neuropáticas, osteoartropatía hipertrófica, osteocondritis disecante,
h e m o c r o m a t o s i s , a c r o m e g a l i a , a m i l o i d o s i s , h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , etc.
I n f l a m a t o r i o : artritis r e u m a t o i d e , l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t e m a t i z a d o ,
e s p o n d i l i t i s a n q u i l o p o y é t i c a , fiebre r e u m á t i c a , artritis por m i c r o c r i s tales, artritis reactivas, artritis p s o r i á s i c a , artritis virales, algunos
casos de artritis b a c t e r i a n a s .
S é p t i c o : artritis séptica.
Hemartros: t r a u m a t i s m o , h e m o f i l i a , h e p a t o p a t í a , tratamiento anticoagulante, sinovitis villonodular, t u m o r e s .
AR, artritis reumatoide; L E S , lupus eritematoso sistémico.
A s p e c t o macroscópico
M u c h a s v e c e s p e r m i t e u n a p r i m e r a a p r o x i m a c i ó n diagnóstica.
Color
El líquido n o r m a l o el no inflamatorio (o m e c á n i c o ) es i n c o l o r o , o liger a m e n t e a m a r i l l o , y c l a r o o t r a n s p a r e n t e c o m o agua. Un l í q u i d o t u r b i o
señala, por lo general, la p r e s e n c i a de l e u c o c i t o s en proporción aumentada
en las artritis inflamatorias, y p u e d e ser de aspecto a m a r i l l o - b l a n q u e c i n o
y o p a c o , p u r u l e n t o , e n l a s artritis s é p t i c a s . U n a t u r b i d e z l e c h o s a p u e de c o r r e s p o n d e r a la e x i s t e n c i a de c r i s t a l e s de urato m o n o s ó d i c o , p i r o fosfato c a l c i c o , hidroxiapatita, colesterol o gotas de grasa. T a m b i é n p u e d e n
aumentar la turbidez la ocronosis y las prótesis m e t á l i c a s o plásticas intraarticulares. E l hemartros, c o n l í q u i d o rojo, s a n g u i n o l e n t o , aparece e n los
t r a u m a t i s m o s a r t i c u l a r e s y e n l a s d i á t e s i s h e m o r r á g i c a s ( h e m o f i l i a especialmente, enfermedad de von Willebrand, etc.), pero también en la
artropatía de C h a r c o t (neuropática luética) y en t u m o r e s s i n o v i a l e s , antic o a g u l a c i ó n , t r o m b o c i t o p e n i a , i d i o p á t i c o , e t c . Estrías rojas o c a m b i o s de
color durante la e x t r a c c i ó n p u e d e n deberse a u n a p u n c i ó n traumática.
Otros datos que pueden ser útiles en ocasiones
•
V i s c o s i d a d o f i l a n c i a : es alta, v a r i a b l e de u n a a r t i c u l a c i ó n a otra, y
p u e d e l l e g a r a ser t a n e s p e s a q u e s e a d i f í c i l s u e x t r a c c i ó n . U n a i d e a
a p r o x i m a d a de la v i s c o s i d a d p u e d e o b t e n e r s e o b s e r v a n d o la c a í d a de
u n a gota d e s d e la aguja de p u n c i ó n y su grado filante. N o r m a l m e n t e ,
y e n v a l o r e s n u m é r i c o s - s e p u e d e m e d i r por r e o m e t r í a - o s c i l a entre
2,8 y 4 0 0 , c o n u n a v i s c o s i d a d relativa m e d i a de 1 5 0 para u n o s autores
y 2 3 0 para otros. La v i s c o s i d a d d i s m i n u y e c o n la e d a d y en los derra-
•
m e s a r t i c u l a r e s i n f l a m a t o r i o s y s é p t i c o s , e n parte p o r r e d u c c i ó n d e
m u c o p o l i s a c á r i d o s , mientras que se conserva alta en los derrames
t r a u m á t i c o s y de las artrosis, y es m á x i m a en el h i p o t i r o i d i s m o . Sign i f i c a d o s e m e j a n t e t i e n e el coágulo de m u c i n a que se observa al prec i p i t a r e l l í q u i d o s i n o v i a l c o n ácido a c é t i c o .
D e n s i d a d : varía entre 1.008 y 1 . 0 1 5 , c o n u n a m e d i a de 1 . 0 1 0 .
Citología
El l í q u i d o n o r m a l c o n t i e n e de 10 a 2 0 0 c é l u l a s / p l , que s o n l e u c o c i t o s
e n s u casi totalidad. E s p a t o l ó g i c a u n a cifra m a y o r d e 2 2 0 l e u c o c i t o s . L a
fórmula l e u c o c i t a r i a es m u y diferente de la sanguínea: los p o l i n u c l e a r e s
( 7 % y , e n cifras a b s o l u t a s , m e n o s d e 2 5 c é l u l a s / p l ) s e e n c u e n t r a n e n
p r o p o r c i ó n i n v e r s a q u e los m o n o n u c l e a r e s ( r e p r e s e n t a n m á s d e l 7 0 % ,
alrededor de 2 5 % de linfocitos y 4 8 % monocitos]. Además, se encuentran u n 3 - 5 % d e c é l u l a s s i n o v i a l e s , c e r c a del 1 0 % d e c é l u l a s p l a s m á t i cas y otras sin clasificar. No e x i s t e n eosinófilos, basófilos ni h e m a t í e s en
el líquido s i n o v i a l n o r m a l .
La c e l u l a r i d a d es la p r i n c i p a l c a r a c t e r í s t i c a que se v a l o r a a la h o r a de
tipificar los derrames en m e c á n i c o s o inflamatorios. En los de características m e c á n i c a s p u e d e comprobarse un discreto a u m e n t o de los leucocitos,
m e n o r d e 2 . 0 0 0 - 3 . 0 0 0 (hasta 5 . 0 0 0 c o m o m á x i m o ) , c o n u n a p r o p o r c i ó n
n o r m a l de p o l i n u c l e a r e s . En las artritis no sépticas o inflamatorias (fiebre
reumática, artritis reumatoide, gota, pseudogota, lupus, etc.), el n ú m e r o de
l e u c o c i t o s p u e d e estar entre 2 . 0 0 0 y 5 0 . 0 0 0 / p l , c o n a u m e n t o en la proporc i ó n de granulocitos, que en la gota llega a ser en 6 0 % , y en la artritis reum a t o i d e e l 7 5 % d e los l e u c o c i t o s . E n las artritis s é p t i c a s , e l r e c u e n t o e s
m a y o r d e 5 0 . 0 0 0 , l a i n m e n s a m a y o r í a g r a n u l o c i t o s ; a u n q u e estas cifras
también pueden observarse en procesos inflamatorios no infecciosos,
c o m o la artritis reumatoide, la artritis p s o r i á s i c a o por m i c r o c r i s t a l e s . Un
lugar i n t e r m e d i o o c u p a la artritis tuberculosa, c o n u n a cifra alrededor de
2 5 . 0 0 0 . C u a n d o los p o l i m o r f o n u c l e a r e s s o n m e n o s del 7 0 % e s m á s prob a b l e q u e l a artropatía s e a n o i n f l a m a t o r i a . L a p r e s e n c i a d e e o s i n ó f i l o s
h a c e pensar en parasitosis, r e a c c i ó n alérgica, tumor, enfermedad de Lyme
o artritis reumatoide. El p r e d o m i n i o linfocitario se observa en artritis crón i c a inflamatoria idiopática, artritis reumatoide en primeras fases o fascitis eosinofílica.
C u a n d o la etiología es t u m o r a l (tumores s i n o v i a l e s , m e t á s t a s i s , e t c . ) ,
la citología p u e d e ser diagnóstica.
Otros hallazgos c i t o l ó g i c o s :
•
En diversas artritis se c o m p r u e b a la p r e s e n c i a de «ragocitos», es decir,
g r a n u l o c i t o s c o n i n c l u s i o n e s c i t o p l a s m á t i c a s m ú l t i p l e s . N o son específicas de la artritis r e u m a t o i d e , p e r o t i e n e n un cierto v a l o r diagnóstico c u a n d o su p r o p o r c i ó n p o r c e n t u a l entre las c é l u l a s del l í q u i d o es
superior al 5 % . Estas i n c l u s i o n e s están c o n s t i t u i d a s p o r IgG, Igíví, factor r e u m a t o i d e e i n m u n o c o m p l e j o s , q u e p u e d e n e n c o n t r a r s e a s i -
278
•
m i s m o en el líquido sinovial. También pueden encontrarse «células
L E » en artritis del lupus eritematoso.
Las «células Reiter» - m o n o c i t o s c o n polinucleares f a g o c i t a d o s - p u e d e n
hallarse en el síndrome de Reiter, pero t a m b i é n en poliartritis c o n H L A
B 2 7 positivo (espondiloartritis anquilopoyética, artritis psoriásica, enfermedad de Behget y artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal).
Microcristales
Debe procurarse que transcurra el m e n o r t i e m p o posible entre la
e x t r a c c i ó n y su e x a m e n en fresco p a r a la c o r r e c t a i d e n t i f i c a c i ó n de los
microcristales. Se distinguen por su morfología y por el distinto comp o r t a m i e n t o ó p t i c o al observarlos c o n el m i c r o s c o p i o de luz polarizada.
•
•
•
•
•
Artritis gotosa: cristales de m o n o h i d r a t o m o n o s ó d i c o de urato, intra y
e x t r a c e l u l a r e s , c o n f o r m a d e aguja y b i r r e f r i n g e n c i a n e g a t i v a a l
m i c r o s c o p i o de luz polarizada.
Condrocalcinosis (pseudogota o artropatía por pirofosfato c a l c i c o
dihidratado): cristales romboidales o alargados con birrefringencia
d é b i l m e n t e positiva.
Artropatía por hidroxiapatita calcica: cristales m u y pequeños, no
birrefringentes y s ó l o p u e d e n verse al m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o .
Artropatía por oxalato c a l c i c o (oxalosis p r i m a r i a o s e c u n d a r i a ) : algun o s d e forma b i p i r a m i d a l c a r a c t e r í s t i c a , c o n i n t e n s a b i r r e f r i n g e n c i a .
T a m b i é n se e n c u e n t r a n cristales de c o l e s t e r o l , de m o d o e x c e p c i o n a l ,
en casos de artritis r e u m a t o i d e .
Microbiología
E l e x a m e n i n m e d i a t o d e u n a e x t e n s i ó n c o n e l G r a m y las t i n c i o n e s
c l á s i c a s p u e d e detectar la p r e s e n c i a de g é r m e n e s en las artritis i n f e c c i o sas. S e d e b e n realizar c u l t i v o s e n los m e d i o s a d e c u a d o s según l a s o s p e c h a (para t u b e r c u l o s i s , b r u c e l o s i s , g o n o c o c i a , m i c o s i s , etc.).
Bioquímica
S u e s t u d i o t i e n e u n a u t i l i d a d c l í n i c a r e l a t i v a , y a q u e los r e s u l t a d o s
son p o c o s e n s i b l e s y, en gran parte de c a s o s , p o s e e n e s c a s a c a p a c i d a d de
i d e n t i f i c a c i ó n . P u e d e n realizarse las siguientes d e t e r m i n a c i o n e s :
1. Proteínas totales: m e n o s de 3 g/dl en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . En líquido
d e características m e c á n i c a s : p a r e c i d o al n o r m a l . En líquido inflamatorio: m a y o r de 2,5 g/dl, y en el s é p t i c o m a y o r de 3 g/dl. La p r o p o r c i ó n
a l b ú m i n a / g l o b u l i n a s suele ser 1:0,5. El proteinograma electroforético e
inmunoelectroforético en condiciones normales presenta una escasa
p r o p o r c i ó n o a u s e n c i a de g l o b u l i n a s de alto p e s o m o l e c u l a r (ct -mac r o g l o b u l i n a , I g M y b e t a l i p o p r o t e í n a s ] y, en c a m b i o , un a u m e n t o resp e c t o del suero de la c t r g l u c o p r o t e í n a . La b a p t o g l o b i n a se e n c u e n t r a
e n m u y e s c a s a c a n t i d a d y e l f i b r i n ó g e n o falta p r á c t i c a m e n t e . C o m o
v a l o r e s m e d i o s n o r m a l e s d e las i n m u n o g l o b u l i n a s s u e l e n a d m i t i r s e :
IgG = 1 2 8 , IgA = 2 5 , IgM = 2 m g / 1 0 0 m i . En los derrames inflamatorios,
el p r o t e i n o g r a m a se a c e r c a m u c h o al del suero s a n g u í n e o n o r m a l y es
característico el aumento de las gammaglobulinas, especialmente la IgM
en la artritis reumatoide, y de la alfa-2.
2. A c i d o l á c t i c o : elevado en l í q u i d o de c a r a c t e r í s t i c a s inflamatorias.
3. La glucosa desciende en los líquidos inflamatorios infecciosos y en
p r o p o r c i ó n al n ú m e r o de l e u c o c i t o s . Diferencias m a y o r e s de 40 m g / d l
r e s p e c t o a la sangre son sugestivas de p r o c e s o i n f e c c i o s o .
4. Otros datos b i o q u í m i c o s de e s c a s o interés:
a) El pH se e s t i m a entre 7,3 y 7,8, pero por lo general r e s p o n d e a 7,4.
b) M u c o p o l i s a c á r i d o s . El á c i d o h i a l u r ó n i c o se e n c u e n t r a u n i d o a las
p r o t e í n a s formando la « m u c i n a » del l í q u i d o y n o r m a l m e n t e registra u n a c o n c e n t r a c i ó n d e 3,5 m g d e l c o m p l e j o h i a l u r o n a t o - p r o t e í n a p o r g r a m o d e l í q u i d o ( s u e l e e x p r e s a r s e d e e s t a forma, m á s
que por m i l i l i t r o , debido a la alta v i s c o s i d a d del líquido, pero otros
autores consignan c o m o contenido normal en ácido hialurónico
la cifra de 8,5 g/1). Con la e d a d d i s m i n u y e su p r o p o r c i ó n (a 2 mg/g
a los 80 años]. T a m b i é n en el líquido de las artritis se r e d u c e la
c o n c e n t r a c i ó n de h i a l u r o n a t o y se altera su ligazón c o n las proteínas, factores a m b o s q u e c o n t r i b u y e n a d i s m i n u i r la v i s c o s i d a d del
derrame inflamatorio.
2
c) E n z i m a s . P r o c e d e n del suero y de la m e m b r a n a sinovial, así c o m o
de los l e u c o c i t o s . En la artrosis se observan valores m í n i m o s , igual e s o p a r e c i d o s a los n o r m a l e s , m i e n t r a s q u e en la artritis r e u m a t o i d e y en la fiebre r e u m á t i c a se h a n c o m p r o b a d o e l e v a c i o n e s de
aldolasa-deshidrogenasa l á c t i c a y m á l i c a , así c o m o de la transamin a s a g l u t á m i c o o x a l a c é t i c a , pero s i n valor c l a r a m e n t e d i f e r e n c i a l
entre e l l a s . P o r lo q u e se refiere a la ( 3 - a c e t f l g l u c o s a m i n a s a y a la
fosfatasa acida, las actividades m á s altas se e n c u e n t r a n en la artritis
r e u m a t o i d e y de forma p r o p o r c i o n a l al n ú m e r o de l e u c o c i t o s .
Inmunología
•
•
•
C o m p l e m e n t o . Se e n c u e n t r a n cifras n o r m a l e s en los d e r r a m e s traum á t i c o s , e n l o s b r o t e s i n f l a m a t o r i o s d e l a a r t r o s i s y l a gota. P u e d e
estar e l e v a d o e n e l s í n d r o m e d e R e i t e r . D e s c i e n d e e n l a artritis reum a t o i d e , l u p u s y hepatitis B.
F a c t o r r e u m a t o i d e . R e s u l t a n positivas las pruebas i n m u n o l ó g i c a s para
c o m p r o b a r l o (Waler R o s e , látex, etc.] en la artritis r e u m a t o i d e , i n c l u s o
en c a s o s seronegativos.
Anticuerpos antinucleares. Es típica su elevación en lupus eritematoso s i s t é m i c o y artritis r e u m a t o i d e .
Reacción en cadena de la p o l i m e r a s a
Aunque todavía con escaso uso clínico, mediante la técnica reacción
en c a d e n a de la polimerasa (PCR) de amplificación génica, es posible
identificar en líquido sinovial fragmentos g e n ó m i c o s de agentes infecc i o s o s (virus, Chlamydea, m i c o b a c t e r i a s , e t c . ) . E s t o s e s t u d i o s a y u d a r á n
a d e t e r m i n a r el p a p e l e t i o l ó g i c o de t a l e s a g e n t e s en d i v e r s i d a d de artritis
infecciosas, reactivas, idiopáticas, etc.
Cush JJ, Lipsky PE. Trastornos articulares. En: Braunwald E, Favi A, Kasper DL, Jameson
R, editores. Harrison. Principios de medicina interna. 15? ed. McGraw-Hill Interamericana; 2 0 0 1 . p. 2314-23.
Dougados M. Synovial fluid cell analysis. Baillieres Clin Rheumatol. 1996;10:519-34.
McCarty DJ. Crystal identification in human synovial fluids. Methods and interpretation.
Rheum Dis Clin North Am. 1988;14:253-67.
Pascual E, Jovani V. Synovial fluid analysis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19:371-6.
Shmerling RH. Synovial fluid analysis. A critical reappraisal. Rheum Dis Clin North Am.
1994;20:503-12.
Smith GP, Kjeldsberg CR. Cerebrospinal, synovial and serous body fluids. En: Henry J B , editor. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 20th ed. Philadelphia:
WB Saunders; 2 0 0 1 . p. 403-24.
Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of synovial fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis. 2002;61:493-8.
Tercie D, B o z i c B. T h e basis of the synovial fluid analysis. Clin Chem Lab Med. 2 0 0 1 ;
39:1221-6.
Parte
PRUEBAS FUNCIONALES
Capítulo
PRUEBAS FUNCIONALES
RESPIRATORIAS
J. Zulueta, A. Campos
La función pulmonar tiene como objetivos alcanzar una adecuada
p r e s i ó n p a r c i a l de o x í g e n o en sangre que asegure el aporte s u f i c i e n t e de
o x í g e n o a los t e j i d o s y e l i m i n a r el C 0 , resultado del m e t a b o l i s m o c e l u lar, i m p i d i e n d o l a a c u m u l a c i ó n d e e s t e gas. L a f u n c i ó n p u l m o n a r s e
p u e d e dividir en: a) v e n t i l a c i ó n p u l m o n a r (aspecto m e c á n i c o de la func i ó n respiratoria); h) perfusión o c i r c u l a c i ó n pulmonar, y c) i n t e r c a m b i o
de gases entre alvéolo y c a p i l a r p u l m o n a r ( c a p a c i d a d de difusión).
Existe i n s u f i c i e n c i a respiratoria c u a n d o por alteración del aparato respiratorio no se a l c a n z a n los objetivos de m a n t e n e r u n a s presiones parcial e s d e 0 y C 0 e n sangre arterial d e n t r o d e los v a l o r e s a d e c u a d o s . L o s
límites establecidos para hablar de i n s u f i c i e n c i a respiratoria están en u n a
p 0 en sangre < 60 m m H g y p C 0 > 45 mmHg. En caso de existir u n a alter a c i ó n de a m b o s e l e m e n t o s h a b l a m o s de i n s u f i c i e n c i a respiratoria global.
Los estudios m á s h a b i t u a l e s que d i s p o n e m o s para valorar l a f u n c i ó n
respiratoria son los que e x p o n e m o s a c o n t i n u a c i ó n .
2
2
2
2
2
P R U E B A S DE V E N T I L A C I Ó N
1. Espirometría simple: consiste en la m e d i c i ó n de volúmenes pulmon a r e s m o v i l i z a d o s c o n l a r e s p i r a c i ó n (fig. 1 5 - 1 ) . L o s v a l o r e s t e ó r i c o s
s o n d e p e n d i e n t e s de talla, edad y s e x o .
2. Espirometría forzada: añade a la anterior la m e d i c i ó n de flujos m á x i m o s ,
espiratorios e inspiratorios, incluyendo el F E V i y el F E F . (fig. 1 5 - 2 ) . El
F E V i o V E M S es el v o l u m e n de aire espirado en el primer segundo c o n
u n a espiración forzada después de u n a inspiración forzada (los valores
se dan en litros). El FE Vi es el flujo c o n m e n o r variabilidad y el m á s fiable. El F E F . es el flujo mesoespiratorio, es decir, el correspondiente a
la mitad m e d i a de v o l u m e n espirado (entre el 25 y el 7 5 % de la capacidad vital) dividido por el t i e m p o que dura la e l i m i n a c i ó n de este volum e n de aire (el r e s u l t a d o v i e n e dado en 1/s). El e s t u d i o de l o s flujos
2 5
2 5
7 5
7 5
Volumen
VR
(RV)
Tempo
Figura 15-1 Curva volumen-tiempo que muestra los valores que se pueden medir con
una espirometría (CV, VC, VRE y Vñl) y los que precisan técnicas adicionales como dilución de gases o pletismografía (VR, CRF, CPT).
VC: volumen corriente (tidal volume) o volumen de aire que se moviliza en una respiración normal. VRI (volumen de reserva inspiratorio): volumen de aire que se añade en
una inspiración profunda. VRE (volumen de reserva espiratorio): volumen de aire que
se espira en una espiración profunda. VR (volumen residual): volumen que queda atrapado en los pulmones y no podemos espirar. Cl: capacidad inspiratoria (suma de VRI
y VC). CV (capacidad vital): la suma de VC, VRE y VRI; corresponde al cambio de volumen entre la posición de inspiración plena y la espiración completa. CRF (capacidad
residual funcional): la suma de VR y VRE. CPT (capacidad pulmonar total}: es la suma
de CV y VR y por tanto el volumen máximo total que pueden alcanzar los pulmones
con una inspiración profunda. Entre paréntesis las siglas correspondientes a la nomenclatura inglesa.
espiratorios permite principalmente el diagnóstico de enfermedades
obstructivas i n t r a t o r á c i c a s c o m o la EPOC,-el a s m a y los flujos inspiratorios la obstrucción de la vía respiratoria extratorácica. La obstrucc i ó n espiratoria v i e n e definida por u n c o c i e n t e F E V j / F V C < 0 , 7 0 .
3 . V e n t i l a c i ó n v o l u n t a r i a m á x i m a : e s e l v o l u m e n d e gas m o v i l i z a d o e n
u n a v e n t i l a c i ó n m á x i m a r e a l i z a d a durante 1 2 s . S u valor s e a p r o x i m a
al valor de V E M S x 3 5 .
4 . P r u e b a s d e b r o n c o p r o v o c a c i ó n y b r o n c o d i l a t a c i ó n . E x i s t e n diferentes tipos:
a) La p r u e b a de b r o n c o p r o v o c a c i ó n c o n agentes q u í m i c o s c o n s i s t e en
a d m i n i s t r a r por v í a i n h a l a t o r i a agentes i n e s p e c í f i c o s ( m e t a c o l i n a o
h i s t a m i n a ) o e s p e c í f i c o s (pinturas, alérgenos) en dosis c o n o c i d a s y
Figura 15-2 Espirometría forzada. Permite estimar los flujos espiratorios e inspiratorios.
FEVi o VEMS: volumen de aire espirado en el primer segundo con una espiración forzada después de una inspiración máxima (I). Es el flujo con menor variabilidad y más
fiable. FEF25-75 o flujo mesoespi rato rio: la mitad media de volumen espirado dividido
entre su tiempo de duración (l/s). Se pueden medir los flujos espiratorios a diferentes
volúmenes respecto a la capacidad vital (p. ej., V é 5 : flujo en el 50% de la capacidad
vital). FVC: capacidad vital forzada (volumen movilizado en una espiración forzada después de una inspiración máxima).
m
X
0
en c o n d i c i o n e s de seguridad, o b s e r v a n d o la r e p e r c u s i ó n sobre los
flujos espiratorios en e s p i r o m e t r í a s realizadas tras la i n h a l a c i ó n de
dosis ú n i c a o p r o g r e s i v a m e n t e c r e c i e n t e . U n a d i s m i n u c i ó n del
V E M S de un 2 0 % se considera positiva e indica hiperreactividad
bronquial (inespecífica o específica, c o m o en el asma ocupacional). La hiperreactividad bronquial puede clasificarse según la
P D 2 0 o la P C 2 0 (dosis o c o n c e n t r a c i ó n a la que se p r o d u c e la disminución de VEMS de un 2 0 % ) .
b) La p r u e b a de b r o n c o p r o v o c a c i ó n c o n e j e r c i c i o se realiza preferent e m e n t e c o n la i n h a l a c i ó n de aire frío y s e c o mientras se realiza ejerc i c i o (carrera libre o cicloergómetro), realizando espirometría previa
al e j e r c i c i o , i n m e d i a t a m e n t e después y a los 5 , 1 0 , 20 y 30 m i n u t o s
p o s t e j e r c i c i o . U n a d i s m i n u c i ó n e n u n 1 0 - 1 5 % s e c o n s i d e r a diagn ó s t i c o de a s m a de ejercicio. Esta prueba se realiza preferentemente
para el diagnóstico de a s m a infantil o asociada al ejercicio.
c) La p r u e b a de b r o n c o d i l a t a c i ó n se r e a l i z a a d m i n i s t r a n d o d e s p u é s
de una espirometría en condiciones básales un broncodilatador de
286
Pruebas funcionales
a c c i ó n r á p i d a (salbutamol y / o b r o m u r o de ipratropio) y r e a l i z a n d o
u n a n u e v a espirometría. U n i n c r e m e n t o significativo e n l a c a p a c i dad vital o V E M S i n d i c a el grado de r e v e r s i b i l i d a d de la obstrucc i ó n c o n tratamiento broncodilatador, con fines diagnósticos o
v a l o r a c i ó n d e l a t e r a p é u t i c a . S e c o n s i d e r a b r o n c o d i l a t a c i ó n significativa u n i n c r e m e n t o d e l a c a p a c i d a d vital o del V E M S del 1 2 %
y al m e n o s 2 0 0 m i .
5 . M e d i c i ó n d e v o l ú m e n e s p u l m o n a r e s . P e r m i t e m e d i r los v o l ú m e n e s
p u l m o n a r e s que n o s e m o d i f i c a n c o n l a r e s p i r a c i ó n , c o m o e l v o l u m e n
r e s i d u a l y por tanto la c a p a c i d a d p u l m o n a r total y la c a p a c i d a d residual funcional. E x i s t e n varias t é c n i c a s , que se pueden englobar en
3 tipos: a) por d i l u c i ó n de gases (helio o lavado de nitrógeno c o n 0 al
1 0 0 % ) ; b) por pletismografía, o c) por m é t o d o s radiológicos, estos últim o s m e n o s e m p l e a d o s . Su m e d i c i ó n permite el diagnóstico de las
e n f e r m e d a d e s r e s t r i c t i v a s y v a l o r a r el grado de a t r a p a m i e n t o a é r e o
e n las e n f e r m e d a d e s o b s t r u c t i v a s . L a p l e t i s m o g r a f í a p e r m i t e a d e m á s
m e d i r la r e s i s t e n c i a de las v í a s aéreas. La diferencia entre los m é t o d o s
reside en que el estudio por dilución de gases m i d e los v o l ú m e n e s
c o m u n i c a d o s c o n la v í a aérea y v e n t i l a d o s m i e n t r a s que la p l e t i s m o grafía m i d e el v o l u m e n intratorácico en su totalidad.
2
6. Estudio de la distensibilidad: menos empleado, permite estudiar la
distensibilidad p u l m o n a r (compliance) o su inverso (elasticidad). Prec i s a la m e d i c i ó n del gradiente de presión transdiafragmática m e d i a n t e
u n a s o n d a esofágica.
7. Estudio de p r e s i o n e s m u s c u l a r e s inspiratorias y espiratorias m á x i m a s .
Estudio m u y s e n c i l l o que o b t i e n e la p r e s i ó n que un sujeto es capaz de
g e n e r a r en la b o c a c u a n d o i n s p i r a o e s p i r a frente a u n a r e s i s t e n c i a .
A u n q u e es d e p e n d i e n t e de los v o l ú m e n e s p u l m o n a r e s p e r m i t e valorar
u n a afectación de los m ú s c u l o s i m p l i c a d o s en a m b o s p r o c e s o s .
P R U E B A S DE P E R F U S I Ó N
1. Arteriografía pulmonar: consiste en la i n y e c c i ó n de contraste radioo p a c o a t r a v é s d e u n c a t é t e r l o c a l i z a d o e n l a s arterias p u l m o n a r e s ,
para visualizar así l a c i r c u l a c i ó n p u l m o n a r . P e r m i t e a d e m á s l a m e d i c i ó n de p r e s i o n e s p u l m o n a r e s , p r e s i ó n de e n c l a v a m i e n t o y m e d i c i ó n
d e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s p u l m o n a r e s / E n h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r
permite valorar la respuesta a un tratamiento vasodilatador (óxido
nítrico, prostaciclina o calcioantagonistas). Aunque no existe cons e n s o claro se c o n s i d e r a p o s i t i v a u n a d i s m i n u c i ó n de la p r e s i ó n arterial m e d i a d e u n 2 0 % sin d i s m i n u c i ó n del gasto c a r d í a c o .
2. Gammagrafía de perfusión: t é c n i c a que e m p l e a a l b ú m i n a m a r c a d a c o n
t e c n e c i o - 9 9 a través de la sangre; p e r m i t e v i s u a l i z a r y c u a n t i f i c a r las
áreas de perfusión. Se e m p l e a p r i n c i p a l m e n t e p a r a el d i a g n ó s t i c o de
e m b o l i a p u l m o n a r j u n t o c o n estudio d e l a v e n t i l a c i ó n c o n x e n ó n - 1 3 3
i n h a l a d o . T a m b i é n p e r m i t e c u a n t i f i c a r l a perfusión e n los diferentes
segmentos c o m o estudio previo a r e s e c c i ó n pulmonar.
3. A n g i o - T C : tomografía c o m p u t a r i z a d a r e a l i z a d a c o n contraste que perm i t e ver el r e l l e n o de las arterias p u l m o n a r e s h a s t a r a m a s s e g m e n t a rias. Se utiliza para el diagnóstico de e m b o l i a pulmonar. El estudio de
las e x t r e m i d a d e s inferiores en la fase de retorno v e n o s o del contraste
p u e d e visualizar t r o m b o s i s v e n o s a .
4. E s t u d i o de shunt d e r e c h a - i z q u i e r d a m e d i a n t e i n h a l a c i ó n de o x í g e n o
al 1 0 0 % . Es p o s i b l e c a l c u l a r la fracción de shunt (Qs/Qt) m e d i a n t e la
m e d i c i ó n de g a s o m e t r í a arterial y en sangre v e n o s a m i x t a p o r cateter i s m o c a r d í a c o d e r e c h o , a través de las c a n t i d a d e s de o x í g e n o . La fórm u l a es la siguiente:
Qs/Qt = [CA-Ca] 0 / [ C A - C v ] 0
2
2
donde
C a 0 : c a n t i d a d de o x í g e n o en el capilar alveolar ( c a l c u l a d o a partir de
la p r e s i ó n a l v e o l a r de o x í g e n o ; v. f ó r m u l a del gradiente alveolo-arterial de o x í g e n o ) .
C a 0 : c a n t i d a d arterial d e o x í g e n o .
C v 0 : c a n t i d a d d e o x í g e n o e n sangre v e n o s a m i x t a .
2
2
2
No obstante, se p u e d e estimar la fracción de shunt m e d i a n t e u n a gasom e t r í a arterial p e r i f é r i c a a t r avés d e l a p 0 arterial a l c a n z a d a tras l a
a d m i n i s t r a c i ó n d e o x í g e n o a l 1 0 0 % . L a fórmula e s l a siguiente:
2
Qs/Qt = ( [ p A 0 - p a 0 ] x 0,003)/[(pAO - p a 0 ] x 0,003) + 5]
2
2
2
2
donde
Q s / Q t = fracción de shunt.
p A 0 = p r e s i ó n alveolar de o x í g e n o :
2
F i 0 x (pAtm-pH 0) - (paC0 /R x F i 0 x (1 - R)/R]
2
2
2
2
donde
F i 0 = fracción i n s p i r a d a d e o x í g e n o .
R = ( V C 0 / V 0 ) . Cociente ventilatorio = eliminación de C 0 / C o n sumo de oxígeno. En condiciones normales es 0,8.
p A t m = p r e s i ó n atmosférica (mmHg).
p H 0 = p r e s i ó n d e v a p o r d e agua e n e l a l v é o l o : h a b i t u a l m e n t e s e
estima en 47 mmHg.
El c o c i e n t e Q s / Q t n o r m a l está entre 3 y 8 % .
2
2
2
2
2
E S T U D I O S DE LA C A P A C I D A D DE D I F U S I Ó N
Capacidad de transferencia de m o n ó x i d o de carbono (DLCO):
mediante la administración de CO a c o n c e n t r a c i ó n c o n o c i d a en una
ú n i c a r e s p i r a c i ó n d u r a n t e 10 s y el a n á l i s i s d e l CO e s p i r a d o se c a l c u l a
la c a p a c i d a d de difusión de CO a la sangre. Su v a l o r es d e p e n d i e n t e de la
288
Pruebas funcionales
v e n t i l a c i ó n alveolar, los valores de h e m o g l o b i n a en sangre y la c a p a c i d a d
de transferencia de la membrana alveoloarterial propiamente dicha. El
v a l o r n o r m a l está en 25 m l / m i n / m m H g a u n q u e d e p e n d e de la e d a d y la
talla. El c o c i e n t e D L C O / v e n t i l a c i ó n alveolar ajusta la cifra de la difusión
a la v e n t i l a c i ó n alveolar y por tanto ajusta su valor para a l t e r a c i o n e s
ventilatorias.
OTRAS PRUEBAS
1. G a s o m e t r í a arterial. E s t a b l e c e los v a l o r e s de pH, p 0 , p C 0 , y de ellos
se calculan la saturación de oxígeno de la hemoglobina, el bicarbon a t o y el e x c e s o de b a s e , en s i t u a c i ó n b a s a l o r e s p i r a n d o u n a f r a c c i ó n
d e o x í g e n o c o n o c i d a . C o n e l l a s e p u e d e c a l c u l a r e l gradiente a l v e o l o arterial de oxígeno, que característicamente no está aumentado en
a u s e n c i a d e e n f e r m e d a d p u l m o n a r , h i p o v e n t i l a c i ó n d e c a u s a extrapulmonar y disminución de la fracción inspirada de oxígeno, c o m o
o c u r r e a grandes alturas.
F ó r m u l a del gradiente:
2
A (A - a)O : p A 0 - p a 0
z
2
2
2
donde
p a 0 : p r e s i ó n arterial d e o x í g e n o m e d i d a por gasometría.
p A 0 : p r e s i ó n a l v e o l a r d e 0 , q u e s e c a l c u l a c o n l a siguiente fórmula:
2
2
2
p A 0 = (pAtm - P H 0 ) * F i 0 - p a C 0 / R
2
2
2
2
donde
p A t m : p r e s i ó n atmosférica.
P H 0 : p r e s i ó n d e v a p o r d e agua e n e l a l v é o l o , u s u a l m e n t e 4 7 m m H g .
F i 0 : fracción i n s p i r a d a d e 0 .
P a C 0 : p r e s i ó n arterial d e C 0 m e d i d a e n l a gasometría.
R : c o c i e n t e v e n t i l a t o r i o ( V C 0 / V 0 ) : c o c i e n t e entre l a p r o d u c c i ó n d e
C 0 y e l c o n s u m o d e o x í g e n o ; u s u a l m e n t e este c o c i e n t e e s 0 , 8 .
2
2
2
2
2
2
2
2
El gradiente alveoloarterial n o r m a l está entre 5 y 15 m m H g , a u n q u e es
d e p e n d i e n t e de e d a d y s e x o .
2. P r u e b a c a r d i o p u l m o n a r de e j e r c i c i o . Es u n a p r u e b a m á s c o m p l e t a que
p e r m i t e a n a l i z a r las r e s p u e s t a s c a r d í a c a y v e n t i l a t o r i a al e j e r c i c i o , la
existencia de u n a limitación patológica o no al m i s m o y el origen de esta
l i m i t a c i ó n . T i e n e m ú l t i p l e s a p l i c a c i o n e s . S e p u e d e realizar m e d i a n t e
cinta rodante, cicloergómetro o con ejercicio de los m i e m b r o s superiores.
3. P r u e b a de 6 m i n u t o s m a r c h a . P e r m i t e evaluar de m a n e r a m u y s e n c i l l a
la d i s t a n c i a q u e es c a p a z de r e c o r r e r un sujeto en 6 m i n u t o s a la marc h a m á s r á p i d a tolerada, así c o m o la s a t u r a c i ó n de o x í g e n o y el grado
d e d i s n e a durante l a m i s m a . S u r e a l i z a c i ó n está m u y e x t e n d i d a p a r a
la valoración diagnóstica y evolutiva en EPOC-enfisema, patología
i n t e r s t i c i a l , h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r y c o m o v a l o r a c i ó n p r e v i a a trasplante pulmonar o resección pulmonar.
4. E s t u d i o s de centro respiratorio. Se p u e d e realizar la m e d i c i ó n basal de
PlOO (la p r e s i ó n g e n e r a d a e n b o c a c o n t r a u n a o c l u s i ó n e n l a p r i m e r a
c e n t é s i m a d e s e g u n d o d e l a i n s p i r a c i ó n ) . S e s u p o n e que esta p r e s i ó n
no está c o n d i c i o n a d a por el esfuerzo voluntario y es d e p e n d i e n t e del
i m p u l s o ventilatorio central. Su valor basal y en respuesta a u n a situac i ó n de h i p o x i a o h i p e r c a p n i a p e r m i t e v a l o r a r el grado de r e s p u e s t a
del centro respiratorio. Otro estudio es la respuesta ventilatoria (increm e n t o de la v e n t i l a c i ó n / m i n ) frente a h i p o x i a o h i p e r c a p n i a .
5. Poligrafía respiratoria o p o l i s o m n o g r a f í a respiratoria: útil para el
diagnóstico de apneas de s u e ñ o , la d u r a c i ó n de las m i s m a s y su reperc u s i ó n en la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca. En la polisomnografía, el registro electroencefalográfico permite a d e m á s valorar
la r e p e r c u s i ó n sobre la estructura del sueño y la p r e s e n c i a de arousals
o despertares.
American Thoracic Society. ATS Statement: Guidelines for the six-minute walk test. Am J
Respir Crit Care Med. 2002;166:111-7.
American Thoracic Society. Guidelines for methacoline and exercise challenge testing1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:309-29.
American Thoracic Society. Lung Function Testing: Selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis. 1991;144:1202-18.
American Thoracic Society. Pulmonary Function Laboratory Management and Procedure
Manual. 2nd ed. 2 0 0 5 .
American Thoracic Society. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity (Transfer
factor). Recommendations for a standard technique (1995 Update). Am J Respir Crit
Care Med. 1995;152:2185-98.
American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit
Care Med. 1995;152:1107-36.
Gosselink R, Stam H. Lung Function Testing. European Respiratory Monograph. Vol 10. 2005
Leff AR, Schumacker PT. Respiratory Physiology. Basics and Applications. Philadelphia:
WB Saunders Company; 1993.
Shapiro BA. Peruzzi WT, Kozlowski-Templin R. Clinical application of blood gases. 5th ed.
Chicago: Mosby; 1994.
West J B . Respiratory physiology. T h e essentials. 7th ed. New York: Oxford University
Press; 2005.
Capítulo
PRUEBAS FUNCIONALES RENALES
a
I. Colina, J. Lavilla, J. M. Prieto
P R U E B A S DE C O N C E N T R A C I Ó N Y D I L U C I Ó N
Prueba de concentración
Valora la c a p a c i d a d r e n a l para c o n c e n t r a r la o r i n a en c o n d i c i o n e s de
m á x i m a r e s t r i c c i ó n h i d r i c a o tras la a d m i n i s t r a c i ó n de v a s o p r e s i n a . Se
d e t e r m i n a la d e n s i d a d y o s m o l a r i d a d de la o r i n a 2 h o r a s d e s p u é s de
12 horas de dieta s e c a (evitando que la p é r d i d a p o n d e r a l e x c e d a el 3 - 5 %
d e p e s o c o r p o r a l ) y / o tras l a i n y e c c i ó n s u b c u t á n e a d e 5 - 1 0 U d e v a s o presina. Los individuos normales alcanzan una densidad mayor de
1.025 ( 9 0 0 m O s m / k g ) . S e p u e d e m e d i r t a m b i é n e l c o c i e n t e o s m o l a r i d a d
o r i n a / p l a s m a ; el v a l o r n o r m a l es m a y o r de 3.
L a r e a l i z a c i ó n d e esta p r u e b a e s i n n e c e s a r i a s i e l p a c i e n t e t i e n e u n a
d e n s i d a d e s p o n t á n e a en a y u n a s de 1.020 ( 8 0 0 m O s m / k g ) y está contraindicada en p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o mujeres gestantes.
L a c a p a c i d a d d e c o n c e n t r a c i ó n está d i s m i n u i d a e n l a d i a b e t e s i n s í pida por deficiencia de h o r m o n a antidiurética (diabetes insípida neur o g é n i c a ) , en la diabetes i n s í p i d a nefrogénica y c u a n d o a u m e n t a la carga
osmótica por nefrona (diuresis osmótica e insuficiencia renal crónica).
Si el paciente no responde a la prueba de restricción acuosa, se puede
r e a l i z a r la p r u e b a de la v a s o p r e s i n a . Se c o n s i d e r a q u e la r e s p u e s t a a la
vasopresina ha sido positiva cuando la osmolaridad en orina aumenta
más de 1 5 0 m O s m / k g respecto a la osmolaridad en orina obtenida al
final de test de p r i v a c i ó n a c u o s a . El í n d i c e entre la o s m o l a r i d a d en orina
y sangre s u e l e ser m a y o r de 1,5. H a b i t u a l m e n t e la r e s p u e s t a p o s i t i v a a la
v a s o p r e s i n a s u e l e ir a c o m p a ñ a d a de un d e s c e n s o del r i t m o de d i u r e s i s .
C u a n d o tras l a a d m i n i s t r a c i ó n d e v a s o p r e s i n a s e p r o d u c e u n a u m e n t o
de la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a y un d e s c e n s o de la s a n g u í n e a , e n t o n c e s se
trata d e u n a d i a b e t e s i n s í p i d a n e u r o g é n i c a . S i n o e x i s t e r e s p u e s t a a l a
vasopresina, e n t o n c e s se trata de una diabetes i n s í p i d a nefrogénica.
E x i s t e n c a s o s de diabetes i n s í p i d a s nefrogénicas o n e u r o g é n i c a s que pre-
s e n t a n r e s p u e s t a s p a r c i a l e s a la v a s o p r e s i n a . En c a s o s d u d o s o s , se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n a p r u e b a c o n 10 pg de v a s o p r e s i n a i n t r a n a s a l y, si no
se produce respuesta, puede descartarse la existencia de una diabetes
insípida neurogénica.
A p l i c a c i o n e s de la p r u e b a de c o n c e n t r a c i ó n :
•
•
•
E s t u d i o de p a c i e n t e s c o n poliuria.
D e t e r m i n a c i ó n de la r e p e r c u s i ó n de las n e f r o p a t í a s sobre la f u n c i ó n
del asa de H e n l e y t ú b u l o s c o l e c t o r e s (esta f u n c i ó n se afecta frecuentemente en las nefropatías intersticiales y en la i n s u f i c i e n c i a renal
crónica).
E s t u d i o de la diabetes i n s í p i d a (diagnóstico diferencial entre la nefrog é n i c a y la n e u r o g é n i c a ) .
Prueba de dilución
El m e c a n i s m o de dilución de la orina depende de la c a p a c i d a d del
asa d e H e n l e d e c r e a r u n a m b i e n t e m e d u l a r h i p e r o s m ó t i c o . E n l a parte
gruesa del asa a s c e n d e n t e de H e n l e e x i s t e un a c t i v o transporte de s o d i o
al i n t e r s t i c i o ; este s e g m e n t o es i m p e r m e a b l e al agua, lo que h a c e q u e el
fluido que sale del asa sea h i p o t ó n i c o . Este líquido fluye a través del
túbulo c o n t o r n e a d o distal h a s t a el t ú b u l o colector, el cual, atravesando la
m é d u l a renal, l l e v a la orina hasta las p a p i l a s y p e l v i s renal. En a u s e n c i a
de A D H ( c o m o c u a n d o se b e b e m u c h a agua y t i e n d e a d e s c e n d e r la o s m o laridad del p l a s m a ) , el t ú b u l o c o l e c t o r es i m p e r m e a b l e al agua y en esta
s i t u a c i ó n l a o r i n a c o n t e n i d a e n e l c o l e c t o r n o e s c o n c e n t r a d a e n s u tray e c t o r i a a través de la m é d u l a renal, lo que p e r m i t e q u e se e l i m i n e o r i n a
c o n u n a o s m o l a r i d a d b a j a ; es decir, que se genere agua libre de solutos. El
r i ñ o n es c a p a z de e l i m i n a r h a s t a 25 1 de o r i n a c o n u n a o s m o l a r i d a d de
40 a 50 m O s m / k g .
La p r u e b a de d i l u c i ó n e x p l o r a la c a p a c i d a d r e n a l para diluir la orina
e n c o n d i c i o n e s d e sobrecarga a c u o s a ( 1 . 2 0 0 m i d e agua e n a y u n a s inger i d o s e n 3 0 m i n ) , r e c o g i e n d o l a o r i n a c a d a h o r a e n las 4 h o r a s s i g u i e n tes. La c a p a c i d a d de d i l u c i ó n está alterada si en alguna de las m u e s t r a s la
d e n s i d a d es m a y o r de 1.003 ( 8 0 m O s m / k g ) . E s t a p r u e b a está c o n t r a i n d i c a d a c u a n d o el filtrado glomerular es m e n o r de 30 m l / m i n .
La c a p a c i d a d de d i l u c i ó n está d i s m i n u i d a en la cirrosis h e p á t i c a c o n
ascitis, insuficiencia cardíaca, cuando se emplean diuréticos y en la
s e c r e c i ó n i n a d e c u a d a d e ADH. E n l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a , l a c a p a c i d a d d e d i l u c i ó n s ó l o d i s m i n u y e s i g n i f i c a t i v a m e n t e c u a n d o e l filtrado
glomerular e s m e n o r d e 2 0 m l / m i n .
A p l i c a c i o n e s de la p r u e b a de d i l u c i ó n :
•
Determinar la c a p a c i d a d del riñon para e l i m i n a r orina h i p o t ó n i c a .
E s t a c a p a c i d a d está r e d u c i d a en la c i r r o s i s h e p á t i c a c o n a s c i t i s y en
la insuficiencia renal crónica.
ACLARAMIENTO OSMOLAR
Y A C L A R A M I E N T O DE A G U A LIBRE
El v o l u m e n de o r i n a p u e d e dividirse i d e a l m e n t e en 2 f r a c c i o n e s , u n a
q u e c o n t i e n e t o d o s los s o l u t o s d e l a o r i n a c o n u n a c o n c e n t r a c i ó n igual
que el p l a s m a (COsm) y la otra que es la d i f e r e n c i a entre el v o l u m e n urinario y e l C O s m d e n o m i n a d o C H 0 . E l C H 0 e x p r e s a l a c a p a c i d a d r e n a l
para aclarar el p l a s m a de agua durante el p r o c e s o de formación de la
orina. Si la o r i n a es i s o t ó n i c a , el v o l u m e n de o r i n a será igual al COsm y
p o r t a n t o e l C H 0 será 0 . S i l a o r i n a e s h i p o t ó n i c a , e l v o l u m e n d e o r i n a
s e r á l a s u m a d e C O s m + C H 0 , p o r l o q u e e l C H 0 será p o s i t i v o . P o r e l
contrario, si la orina es h i p e r t ó n i c a , el v o l u m e n de orina será igual a
C O s m - C H 0 , y p o r tanto el C H 0 será negativo.
2
2
2
2
2
2
2
Aclaramiento osmolar
D e t e r m i n a la c a p a c i d a d de la sangre de e l i m i n a r o s m o l e s de la sangre,
es decir, de p r o d u c i r o r i n a h i p e r o h i p o t ó n i c a .
Fórmula:
. ,
. .
,
Aclaramiento osmolar =
osmolaridad urinaria x volumen min urinario
osmolaridad plasma
donde
Osmolaridad: mOsm/kg (miliosmoles/kilogramo).
Valor normal: es m u y variable, pero h a b i t u a l m e n t e m a y o r de 1.
A c l a r a m i e n t o d e agua libre
D e t e r m i n a la c a n t i d a d de agua que le sobra o le falta a la orina para ser
i s o t ó n i c a c o n e l p l a s m a . D e t e r m i n a r í a l a c a p a c i d a d del r i ñ o n para e l i m i n a r agua libre de solutos.
L a f ó r m u l a d e p e n d e del valor del a c l a r a m i e n t o osmolar. S i e l aclaramiento osmolar es mayor que el volumen minuto entonces se utiliza la
siguiente fórmula:
C H 0 = aclaramiento osmolar - volumen min urinario
2
S i e l a c l a r a m i e n t o o s m o l a r e s m e n o r que e l v o l u m e n m i n u t o , entonc e s se utilizará esta fórmula:
C H 0 = volumen minuto urinario - aclaramiento osmolar
2
Aplicaciones: se p u e d e utilizar para d e t e r m i n a r el grado de deterioro
d e l a f u n c i ó n r e n a l e n l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a . L a c a p a c i d a d para
generar agua libre d i s m i n u y e e n l a cirrosis h e p á t i c a c o n ascitis, e n d o n d e
l a m a r c a d a v a s o d i l a t a c i ó n e s p l á c n i c a origina u n a i n s u f i c i e n t e r e p l e c i ó n
del c o m p a r t i m e n t o i n t r a v a s c u l a r ( d i s m i n u c i ó n del v o l u m e n p l a s m á t i c o
efectivo), lo que e s t i m u l a la p r o d u c c i ó n de A D H y d i s m i n u y e la c a p a c i dad r e n a l de e l i m i n a r agua libre de solutos.
pH Y A C I D I F I C A C I Ó N DE LA O R I N A
La o r i n a n o r m a l es ligeramente acida. Su pH es inferior a 6 , 5 , y o s c i l a
entre 4,5 y 8. La ingesta de c a r n e a c i d i f i c a la orina m i e n t r a s que los vegetales la alcalinizan. La orina normal debe eliminar cada día entre 50 y
1 0 0 m E q de á c i d o s no v o l á t i l e s resultantes del c a t a b o l i s m o de las proteínas, p r i n c i p a l m e n t e .
La a c i d i f i c a c i ó n de la orina depende en gran m e d i d a del estado
ácido-base de la sangre. La mayoría de iones H q u e se excretan por la
orina lo h a c e n en forma de a c i d e z titulable y N H (muy e s c a s a c a n t i d a d
en forma libre). El pH urinario es reflejo de la e l i m i n a c i ó n de hidrogeniones. El pH aumenta en alcalosis respiratoria, por la ingesta de bic a r b o n a t o , tras v ó m i t o s c u a n t i o s o s y si la o r i n a c o n t i e n e b a c t e r i a s que
d e s d o b l a n l a u r e a y g e n e r a n a m o n í a c o . E l p H d i s m i n u y e tras l a s o b r e carga acida (p. ej., tras la a d m i n i s t r a c i ó n de cloruro a m ó n i c o ) o después
de pérdidas a l c a l i n a s (diarreas).
Aplicaciones: el estudio de los defectos de a c i d i f i c a c i ó n de la orina y
del m a n e j o r e n a l del b i c a r b o n a t o es de gran i n t e r é s en el e s t u d i o de las
e n f e r m e d a d e s r e n a l e s . C u a n d o el b i c a r b o n a t o en sangre es m e n o r de 20 o
22 mEq/1 y el pH en la orina es mayor de 5,3, h a y s o s p e c h a de que exista
u n defecto e n l a a c i d i f i c a c i ó n r e n a l , sobre t o d o distal (la a c i d o s i s r e n a l
proximal puede cursar con un pH en la orina bajo - c u a n d o la pérdida
de b i c a r b o n a t o ya se ha p r o d u c i d o - c o n cifras de b i c a r b o n a t o en sangre
m e n o r de 15 m E q / 1 ) . Por otro lado, c u a n d o el pH de la m i c c i ó n r e a l i z a d a
en la m a ñ a n a es m e n o r de 5,3 es i m p r o b a b l e q u e e x i s t a un p r o b l e m a en
la e x c r e c i ó n de h i d r o g e n i o n e s .
+
+
4
Estudio de la acidificación de la orina
El estudio del m a n e j o r e n a l de h i d r o g e n i o n e s y b i c a r b o n a t o es de util i d a d en la d e t e c c i ó n de defectos tubulares p r i n c i p a l m e n t e para establecer la e x i s t e n c i a o no de acidogis tubular renal.
Acidez t i t u l a b l e
La acidez titulable se determina mediante la neutralización con
á lc a l i de la carga acida p r e s e n t e en la orina h a s t a llevar el pH a 7 , 4 . L o s
h i d r o g e n i o n e s n e u t r a l i z a d o s r e p r e s e n t a n los e l i m i n a d o s que v a n u n i d o s
a b u f f e r e s urinarios (sobre todo a b u f f e r e s fosfato). La e l i m i n a c i ó n de
h i d r o g e n i o n e s en forma de a c i d e z titulable r e p r e s e n t a la m i t a d del total
de h i d r o g e n i o n e s e x c r e t a d o s .
Aplicaciones: en el e s t u d i o de la c a p a c i d a d de a c i d i f i c a c i ó n de la
o r i n a y en la i n v e s t i g a c i ó n de la a c i d o s i s r e n a l e s .
A m o n i o urinario
L o s h i d r o g e n i o n e s , a d e m á s d e e l i m i n a r s e e n f o r m a d e a c i d e z titulab l e , t a m b i é n se e l i m i n a n en forma de i o n a m o n i o . P a r a e l l o , el r i ñ o n sintetiza a m o n í a c o (NH ) por d e s a m i n a c i ó n de glutamina y glutamato. El
N H es m u y difusible y pasa a la luz tubular, donde queda retenido
c u a n d o c a p t a h i d r o g e n i o n e s y se t r a n s f o r m a en a m o n i o . E s t o s h i d r o g e niones vehiculizados en forma de a m o n i o no son titulables cuando la
o r i n a se a l c a l i n i z a para llevarla a pH neutro. La e x c r e c i ó n de a m o n i o en
orina a u m e n t a c o n la h i p o n a t r e m i a e h i p o p o t a s e m i a , el a y u n o , la i n g e s t a
de p r o t e í n a s y el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o .
Valores normales: a m o n i o en orina: de 24 a 56 Eq/1, e x p r e s a d o de otro
m o d o 4 0 0 a 1.000 mg de nitrógeno a m o n i a c a l en 24 horas.
Aplicaciones: en el e s t u d i o de la c a p a c i d a d de a c i d i f i c a c i ó n de la
o r i n a y en la i n v e s t i g a c i ó n de las a c i d o s i s r e n a l e s .
3
3
Bicarbonato en orina
E l b i c a r b o n a t o e s filtrado l i b r e m e n t e e n u n a c a n t i d a d a p r o x i m a d a d e
4 . 5 0 0 m E q / d í a . En el túbulo p r o x i m a l se reabsorbe del 75 al 8 0 % de lo filtrado. El papel del r i ñ o n en m a n t e n e r la h o m e o s t a s i s del bicarbonato no se
r e d u c e a u n a s i m p l e r e c u p e r a c i ó n del filtrado, sino que t a m b i é n es capaz
de generarlo. La generación de bicarbonato se produce a nivel distal
m e d i a n t e l a u n i ó n d e C 0 y H 0 por l a a n h i d r a s a c a r b ó n i c a , d e tal m o d o
q u e se p r o d u c e C 0 H ~ que p a s a a la sangre (es la p r o d u c c i ó n de b i c a r b o n a t o fresco p o r r i ñ o n ) y Ff , q u e p a s a a la luz t u b u l a r (de m o d o q u e p o r
c a d a bicarbonato que se c e d e a sangre h a y un hidrogenión que se e l i m i n a
por orina). La cantidad de bicarbonato generado es de 1 m E q / k g / d í a (aprox i m a d a m e n t e 70 m E q ) . El H vertido a la luz contribuye a completar la
r e a b s o r c i ó n d e l b i c a r b o n a t o filtrado a l t r a n s f o r m a r l o e n C 0 y F f 0 , d e
m o d o que no suele aparecer bicarbonato en orina a m e n o s que a u m e n t e en
sangre por e n c i m a d e u n u m b r a l . E s t e s e sitúa e n 2 5 - 2 6 m m o l / 1 e n adultos, 2 3 - 2 4 m m o l / 1 en n i ñ o s y 22 mmol/1 en lactantes.
2
2
3
+
+
2
2
La determinación del bicarbonato en orina debe realizarse c o n prec a u c i o n e s t e n d e n t e s a i m p e d i r s u d i s o l u c i ó n e n forma d e C 0 y F f 0 .
Aplicaciones: la d e t e r m i n a c i ó n del b i c a r b o n a t o de la o r i n a es útil en
el estudio de las a c i d o s i s tubulares.
2
2
Hiato aniónico urinario (o diferencia aniónica en orina)
L a o r i n a , c o m o c u a l q u i e r otro f l u i d o b i o l ó g i c o , m a n t i e n e l a e l e c t r o neutralidad. P o r ello, la s u m a del CP urinario m á s el conjunto de los anio-
+
n e s q u e n o s e d e t e r m i n a n h a b i t u a l m e n t e e s igual a l a s u m a d e N a m á s
K m á s e l c o n j u n t o d e c a t i o n e s que n o s e m i d e n d e rutina. E l hiato a m ó n i c o urinario m i d e la diferencia entre a n i o n e s no m e d i b l e s (fosfatos, sulfatas, etc.) y l o s c a t i o n e s no m e d i b l e s (el m á s i m p o r t a n t e de é s t o s es el
a m o n i o ) . La e x c r e c i ó n de los a n i o n e s no determinados se m a n t i e n e c o n s tante, por lo que c u a l q u i e r a u m e n t o de la e x c r e c i ó n de a m o n i o va a c o m pañado de un a u m e n t o de la e x c r e c i ó n de cloro. Por ello, el hiato a n i ó n i c o
será m á s n e g a t i v o c u a n t o m a y o r sea l a e x c r e c i ó n d e a m o n i o . E n las a c i dosis t u b u l a r e s en las que la e l i m i n a c i ó n de a m o n i o d e s c i e n d e , el h i a t o
a n i ó n i c o urinario se h a c e m á s positivo. A s í pues, el hiato a n i ó n i c o de la
orina es u n a m e d i d a i n d i r e c t a de la e x c r e c i ó n urinaria de a m o n i o . E q u i vale p r á c t i c a m e n t e a la c o n c e n t r a c i ó n de aniones no determinados m e n o s
la c o n c e n t r a c i ó n de a m o n i o .
Fórmula:
+
Hiato aniónico urinario = sodio urinario + potasio urinario - cloro urinario
Valores en m E q / 1 .
Valores normales: en n i ñ o s , tras u n a s i t u a c i ó n de s o b r e c a r g a acida
con cloruro amónico, el hiato aniónico urinario es de - 3 5 ± 23,5 mEq/1.
Aplicaciones: estudio de las acidosis tubulares renales. C o n c r e t a m e n t e
s u e l e aplicarse c u a n d o se realiza la sobrecarga c o n cloruro a m ó n i c o .
Excreción neta de ácidos
La e x c r e c i ó n neta de ácidos (ENA) es la s u m a de la e l i m i n a c i ó n de
h i d r o g e n i o n e s en forma de a c i d e z titulable y de a m o n i o . La e l i m i n a c i ó n
de h i d r o g e n i o n e s en forma libre es m u y e s c a s a (menos de 0,1 mm c o n un
p H d e 4 , 5 ) . S e c a l c u l a m e d i a n t e l a fórmula:
ENA = acidez titulable + amonio - bicarbonato en orina
Valores normales: E N A : e q u i v a l e n t e a la p r o d u c c i ó n diaria de á c i d o s
no v o l á t i l e s (1 m E q / k g p e s o ) .
Aplicaciones: estudio de las a c i d o s i s tubulares.
G r a d i e n t e p C 0 e n t r e sangre y orina
2
L a m e d i c i ó n d e l a p C 0 e n orina d a u n a referencia a c e r c a d e l a capac i d a d del túbulo distal para la e x c r e c i ó n de h i d r o g e n i o n e s .
Se r e a l i z a u n a sobrecarga de b i c a r b o n a t o oral o i n t r a v e n o s a , y a c o n t i n u a c i ó n se m i d e la p C 0 en sangre y orina. El b i c a r b o n a t o filtrado r e a c c i o n a r á c o n los h i d r o g e n i o n e s dando lugar a H 0 m á s C 0 .
Valores normales: diferencia entre la p C 0 de la orina y de la sangre
mayor de 20 mmHg.
2
2
2
2
2
Aplicaciones: sobre todo en el estudio de las a c i d o s i s t u b u l a r e s (distingue la p r o x i m a l de la d i s t a l ) . T a m b i é n sirve c o m o estudio de la patología t u b u l a r distal.
Prueba de acidificación de la orina
Se d e t e r m i n a n en orina el pH, la a c i d e z titulable y el a m o n í a c o , y en
sangre el b i c a r b o n a t o , p C 0 y el pH antes y d e s p u é s de u n a sobrecarga de
c l o r u r o a m ó n i c o p o r v í a oral ( 0 , 1 g/kg d e p e s o ) . L a o r i n a s e r e c o g e e n
m u e s t r a s s u c e s i v a s durante un p e r í o d o de 6-8 horas. E s t a p r u e b a p e r m i t e
c o n o c e r el pH urinario más bajo que puede alcanzarse, así c o m o la
m á x i m a e x c r e c i ó n p o s i b l e de N H y a c i d e z titulable.
E s t a p r u e b a está c o n t r a i n d i c a d a en i n s u f i c i e n c i a r e n a l y no es n e c e sario realizarla e n p a c i e n t e s c o n a c i d o s i s m e t a b ó l i c a e s p o n t á n e a .
Aplicaciones: su p r i n c i p a l a p l i c a c i ó n r e s i d e en el e s t u d i o de las a c i dosis tubulares, distinguiendo la tipo 1 que cursa con un déficit de la
e x c r e c i ó n de h i d r o g e n i o n e s , c o n lo c u a l la r e s p u e s t a a la sobrecarga acida
no se producirá y no se elevará ni la acidez titulable ni el a m o n i o en
orina. La tipo 2 c u r s a c o n un defecto en la a b s o r c i ó n de b i c a r b o n a t o , por
lo que a u m e n t a la a c i d e z titulable y la e l i m i n a c i ó n de a m o n i o .
2
+
4
Sobrecarga de bicarbonato
Para explorar la c a p a c i d a d de a c i d i f i c a c i ó n distal a través del c o m p o r tamiento de la p C 0 urinaria se administra bicarbonato sódico por vía
intravenosa. En individuos sanos, la p C 0 urinaria aumenta y supera en
m á s de 20 m m H g la p C 0 de la sangre c o m o resultado de la bicarbonaturia intensa provocada c o n esta maniobra. S i n embargo, en la acidosis tubular distal (tipo l ) , l a p C 0 u r i n a r i a e s b a s t a n t e s i m i l a r a l a d e l a sangre,
a u n q u e no la supera. E s t a p r u e b a se tolera m e j o r que la sobrecarga acida.
Aplicaciones: este test es utilizado en el d i a g n ó s t i c o diferencial entre
las a c i d o s i s tubulares. En caso de a c i d o s i s tubular p r o x i m a l , a u m e n t a la
c a n t i d a d de b i c a r b o n a t o e x c r e t a d o y se eleva el pH en orina, al contrario
de lo que ocurre en la distal. T a m b i é n sirve para determinar si existe
l e s i ó n en el túbulo p r o x i m a l .
2
2
2
2
PRUEBAS DE A C L A R A M I E N T O RENAL
Filtrado g l o m e r u l a r
El a c l a r a m i e n t o r e n a l de u n a s u s t a n c i a («x») se c a l c u l a c o n la fórmula:
Aclaramiento de «x» =
_ Concentración de «x» en orina x volumen min urinario
Concentración de «x» en plasma
P a r a e x a m i n a r l a f u n c i ó n r e n a l , s e e m p l e a e l a c l a r a m i e n t o d e creatin i n a (Ccr). E l a c l a r a m i e n t o n o r m a l e s 1 0 0 - 1 2 0 m l / m i n . L a m a y o r p a r t e
d e l a c r e a t i n i n a s e e l i m i n a p o r filtración, pero t a m b i é n e s s e c r e t a d a p o r
l o s t ú b u l o s r e n a l e s y ésta a u m e n t a c u a n d o se e l e v a la c o n c e n t r a c i ó n de
creatinina en plasma. Por ello, cuando existe una insuficiencia renal
avanzada, el C es algo s u p e r i o r al filtrado glomerular.
Se p u e d e e s t i m a r el filtrado g l o m e r u l a r a partir de la c r e a t i n i n a s é r i c a
c o n las s i g u i e n t e s fórmulas:
C r
„ ,
. s
(140 - edad) x peso
„ .
.
•,
Cci (ml/mmj =
—(x 0,85 en mujeres)
f
o r
72 x Crp
2
Filtrado glomerular (ml/min x 1,73 m ) =
= 186 x (Crpr^^fedadr^ (x 0,742 en mujeres)
203
donde
Ccr = a c l a r a m i e n t o de c r e a t i n i n a , C r c r e a t i n i n a en p l a s m a .
p=
El grado de i n s u f i c i e n c i a r e n a l se c l a s i f i c a de a c u e r d o al filtrado glom e r u l a r ( m l / m i n x 1,73 m ) en:
2
•
•
•
•
•
Normal o aumentado: > 90.
L e v e d i s m i n u c i ó n de filtrado glomerular: 6 0 - 8 9 .
M o d e r a d a d i s m i n u c i ó n de filtrado glomerular: 3 0 - 5 9 .
S e v e r a d i s m i n u c i ó n de filtrado glomerular: 1 5 - 2 9 .
Fallo renal < 15.
Los pacientes ancianos con reducida masa muscular pueden tener
d i s m i n u i d o el filtrado g l o m e r u l a r c o n c r e a t i n i n a s é r i c a n o r m a l (por
menor producción).
Valores n o r m a l e s de a c l a r a m i e n t o de c r e a t i n i n a (corregido x 1,73 m
superficie c o r p o r a l ) :
2
C (ml/min/1,73 m
superficie corporal)
2
Cr
Edad (años)
C (ml/min/1,73 m
superficie corporal)
0-1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13-19
72
45
55
60
71
73
64
67
72
83
89
92
109
86
2
a
Edad (años)
Varones
Mujeres
20-29
30-39
40-49 .
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
94-140
59-137
76-120
67-109
54-98
49-79
30-60
26-44
72-110
71-121
50-102
50-102
45-75
37-61
27-55
26-42
Aclaramiento de inulina
Es una técnica más exacta para medir el filtrado glomerular. La inulina se infunde por vía intravenosa y se mide su aclaramiento. Actualmente no se suele utilizar en la clínica diaria y se reserva para trabajos de
investigación. Los valores normales son:
•
•
Varones: 110-115 ml/min.
Mujeres: 105-132 ml/min.
El filtrado glomerular se puede evaluar también sin necesidad de
muestra de orina mediante el aclaramiento de iothalamato marcado con
I o de EDTA marcado con Cr.
125
51
Flujo plasmático renal
El flujo plasmático renal (FPR) se puede evaluar mediante el aclaramiento de paraaminohipurato. Esta sustancia se perfunde por vía intravenosa y se elimina completamente del plasma a su paso por el riñon
(se filtra y es excretada al mismo tiempo por el túbulo renal).
Los valores normales son:
•
•
Varones: 560-800 ml/min.
Mujeres: 500-700 ml/min.
Se emplea para trabajos de investigación.
El FPR también se puede calcular mediante curvas de aclaramiento de
ortoyodohipurato (hippuran) marcado con I .
1 3 1
Fracción de filtración
Es la proporción de filtrado glomerular respecto al FPR que llega al
riñon. Se calcula con la siguiente fórmula:
„„
r r
Aclaramiento de paraaminohipurato
—
Aclaramiento de inulina
Los valores normales son:
•
•
Varones: 1 7 - 2 1 % .
Mujeres: 17-23%.
La fracción de filtración disminuye en la glomerulonefritis aguda y
aumenta en la crónica.
BIOPSIA R E N A L
E s t á i n d i c a d a p a r a e s t u d i a r e n f e r m e d a d e s d i f u s a s del p a r é n q u i m a
renal. Se reserva para c u a n d o no se ha c o n s e g u i d o el d i a g n ó s t i c o definitivo p o r otros m e d i o s .
Está i n d i c a d a en:
•
•
•
•
•
S í n d r o m e nefrítico.
I n s u f i c i e n c i a renal aguda de origen no filiado o de d u r a c i ó n p r o l o n gada (más de 15 días).
A f e c t a c i ó n renal en e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s .
D i s f u n c i ó n renal postrasplante.
•
Proteinuria no neurótica c o n progresión de la enfermedad.
Está c o n t r a i n d i c a d a en:
•
Trastornos de c o a g u l a c i ó n .
•
•
•
•
•
•
•
•
H i p e r t e n s i ó n no controlada.
P a c i e n t e no colaborador.
A n e u r i s m a de arteria renal.
Atrofia renal.
N e o p l a s i a renal.
Pielonefritis aguda.
Quiste renal de gran tamaño.
Riñon ú n i c o .
1
Brenner BM. El riñon. Tratado de nefrología. 7: ed. Madrid: Elsevier; 2004.
Davidson AM, Cameron JS, Grünfeld JP, Kerr DNS, Ritzm E, Winearls ChG. Oxford textbook
of clinical nephrology. 3th ed. Oxford: Oxford University Press; 2005,
Faxreras-Rozman. Medicina interna. 14." ed. Madrid: Harcourt; 2000.
Hernando Avendaño L. Nefrología clínica. 2." ed. Madrid: Médica Panamericana; 2004.
Sarnak MJ, Levey A S , Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease. Circulation. 2003;108:2154-69.
Schrier RVV, Gottschalk CVV. Diseases of the kidney. 7th ed. LitUe: Brown and Company; 2001.
Capítulo
PRUEBAS FUNCIONALES HEPÁTICAS
a
J. I. Herrero, J. M. Prieto
Las l l a m a d a s p r u e b a s de f u n c i ó n h e p á t i c a s o n u n a serie de tests que
p u e d e n alterarse e n las distintas e n f e r m e d a d e s h e p a t o b i l i a r e s . A l g u n a s
de ellas no s o n e s p e c í f i c a s y p u e d e n alterarse t a m b i é n en otras s i t u a c i o n e s p a t o l ó g i c a s d i s t i n t a s d e las e n f e r m e d a d e s h e p á t i c a s ; a d e m á s , d e b e
tenerse en c u e n t a que los rangos de n o r m a l i d a d de estas p r u e b a s corresp o n d e n a los valores que t i e n e n el 9 5 % de las p e r s o n a s sanas.
P o d e m o s clasificar las pruebas h e p á t i c a s en tres grandes grupos:
a) pruebas i n d i c a t i v a s de la e x i s t e n c i a de u n a enfermedad h e p á t i c a (aunque carentes de c o m p l e t a e s p e c i f i c i d a d ) , b) pruebas que valoran la alterac i ó n global o selectiva de algunas funciones hepáticas, y c) tests utilizados
en el d i a g n ó s t i c o de las e n f e r m e d a d e s h e p a t o b i l i a r e s .
T E S T S B I O L Ó G I C O S DE E N F E R M E D A D HE PATO BILIAR
Transaminasas
La aspartato a m i n o t r a n s f e r a s a ( A S T / S G O T ) y la a l a n i n o a m i n o t r a n s ferasa ( A L T / S G P T ) son u n o s i n d i c a d o r e s sensibles de citolisis o daño
celular hepático. La A S T es una enzima citoplasmática y mitocondrial
presente en los h e p a t o c i t o s , pero t a m b i é n en c é l u l a s de otros tejidos
(corazón, m ú s c u l o e s q u e l é t i c o y r i ñ o n ) . La A L T es e x c l u s i v a m e n t e c i t o p l a s m á t i c a y es m á s e s p e c í f i c a de la e x i s t e n c i a de d a ñ o h e p á t i c o o r e n a l ,
ya que su c o n c e n t r a c i ó n en el m i o c a r d i o o en el m ú s c u l o esquelético
es menor. La vida m e d i a de la A S T es de 17 horas y la de la A L T de
4 7 h o r a s . A m b a s e n z i m a s p u e d e n variar l i g e r a m e n t e c o n l a e d a d y c o n
el sexo, aunque las v a r i a c i o n e s suelen ser p e q u e ñ a s entre los 25 y
60 a ñ o s de edad.
A d e m á s de las enfermedades hepáticas, las transaminasas p u e d e n
a u m e n t a r e n otras s i t u a c i o n e s . A u m e n t a n u n 4 0 - 5 0 % e n p e r s o n a s obesas
y no varían h a b i t u a l m e n t e c o n las c o m i d a s . C o n el e j e r c i c i o físico o c o n
el daño muscular, la A S T aumenta de forma significativa y la ALT se
e l e v a m e n o s . N o varían c o n l a c o m i d a s . P u e d e n a u m e n t a r c u a n d o e x i s t e
h e m o l i s i s , a u n q u e m e n o s que l a d e s h i d r o g e n a s a l á c t i c a (LDH); l a elevac i ó n d e A S T e n esta s i t u a c i ó n e s m a y o r que l a d e ALT.
Fosfatasa alcalina
La fosfatasa a l c a l i n a es u n a e n z i m a i m p l i c a d a en el transporte de
m e t a b o l i t o s a través de las m e m b r a n a s . Se e n c u e n t r a p r e s e n t e (en orden
d e c r e c i e n t e ) en p l a c e n t a , m u c o s a ileal, riñon, h u e s o e hígado. El estudio
de las distintas i s o e n z i m a s es c o m p l i c a d o ; por ello, para saber si u n a
e l e v a c i ó n d e fosfatasa a l c a l i n a e s d e o r i g e n h e p á t i c o , e s m á s ú t i l estudiar los v a l o r e s de g a m m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s a ( G G T P ) : si los v a l o r e s
d e G G T P s o n n o r m a l e s , l a e l e v a c i ó n d e fosfatasa a l c a l i n a será p r o b a b l e m e n t e d e origen n o h e p á t i c o .
En las enfermedades hepatobiliares, a u m e n t a en el s í n d r o m e de c o l e s t a s i s , p o r el i n c r e m e n t o de su s í n t e s i s p o r l o s h e p a t o c i t o s y p o r q u e l a s
sales b i l i a r e s facilitan su l i b e r a c i ó n de la m e m b r a n a celular. E x i s t e n otras
c i r c u n s t a n c i a s que p u e d e n modificar sus valores. A u m e n t a n c o n la
i n g e s t a ( l i g e r a m e n t e ) , c o n e l a u m e n t o d e p e s o , e n e l t e r c e r trimestre del
e m b a r a z o (2-3 v e c e s ) , c o n e l t a b a q u i s m o ( 1 0 % ) , e n e n f e r m e d a d e s ó s e a s
o e n algunos t u m o r e s . D i s m i n u y e n c o n e l u s o d e a n t i c o n c e p t i v o s ( 2 0 % ) ,
en la hipofosfatasia, d e s p u é s de u n a enteritis grave o tras transfusiones.
No se m o d i f i c a n c o n el e j e r c i c i o .
Gammaglutamiltranspeptidasa
y
5-nucleotidasa
L a G G T P e s u n a e n z i m a m i c r o s o m a l p r e s e n t e (en orden d e c r e c i e n t e )
en el túbulo contorneado proximal de los ríñones, hígado, páncreas e
i n t e s t i n o . T i e n e u n a v i d a m e d i a de 10 días en los sujetos n o r m a l e s y de
2 8 días e n las h e p a t o p a t í a s a l c o h ó l i c a s .
E n las e n f e r m e d a d e s c o l e s t á s i c a s , a u m e n t a d e forma m á s p r e c o z que
la fosfatasa a l c a l i n a . T a m b i é n a u m e n t a en el 8 0 - 9 5 % de las hepatitis agudas, c o n e l c o n s u m o c r ó n i c o d e a l c o h o l , c o n ciertos fármacos (carbamazepina, cimetidina, furosemida, heparina, isotretinoína, metotrexato,
a n t i c o n c e p t i v o s orales, fenobarbital, d i f e n i l h i d a n t o í n a , á c i d o v a l p r o i c o ,
etc.), c o n el t a b a q u i s m o , obesidad, diabetes, h i p e r t i r o i d i s m o , artritis
r e u m a t o i d e , e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a c r ó n i c a e infarto de m i o cardio. P u e d e d i s m i n u i r en las p r i m e r a s fases del e m b a r a z o .
Dada su inespecificidad, su utilidad principal está en la valoración
d e l a s cifras e l e v a d a s d e f o s f a t a s a a l c a l i n a , a u n q u e e n a l g u n a s e n f e r medades colestásicas, como la enfermedad de Byler, pueden encontrarse valores de fosfatasa a l c a l i n a elevados, con valores de G G T P
n o r m a l e s . A u n q u e a u m e n t a c o n e l c o n s u m o d e a l c o h o l , m á s d e l a tercera parte de las personas que c o n s u m e n cantidades superiores a
80 g/día de alcohol tienen valores normales de GGTP. A d e m á s , este
aumento se produce al cabo de semanas, por lo que no permite detectar u n c o n s u m o e s p o r á d i c o .
La 5-nucleotidasa es u n a e n z i m a p r e s e n t e en hígado, m i o c a r d i o , cerebro, vasos sanguíneos y páncreas. Se eleva casi e x c l u s i v a m e n t e en las
enfermedades colestásicas o infíltrativas del hígado, por lo que su utilidad
fundamental es la de confirmar el origen h e p á t i c o de u n a elevación de fosfatasa alcalina. Es m e n o s útil que la GGTP, porque su elevación suele producirse varios días después que la elevación de fosfatasa a l c a l i n a y GGTP.
Bilirrubina
La producción diaria de bilirrubina ( 2 5 0 - 3 5 0 mg) procede en su
m a y o r parte d e l a d e s t r u c c i ó n d e eritrocitos s e n e s c e n t e s . L a v i d a m e d i a
de la b i l i r r u b i n a no c o n j u g a d a es m e n o r de 5 m i n u t o s y la b i l i r r u b i n a
conjugada se e x c r e t a a la b i l i s i n m e d i a t a m e n t e , por lo que su c o n c e n t r a c i ó n s é r i c a e s m u y baja. C u a n d o l a b i l i r r u b i n a directa c i r c u l a e n l a sangre, s e u n e a l a a l b ú m i n a ( 8 - b i l i r r u b i n a ) , p o r l o q u e e n t o n c e s s u v i d a
m e d i a es la de la a l b ú m i n a ( 1 7 - 2 0 días).
H a b i t u a l m e n t e , se m i d e n los v a l o r e s de b i l i r r u b i n a total y de bilirrub i n a directa (y los valores de b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a se o b t i e n e n p o r la difer e n c i a entre a m b a s ) . L a b i l i r r u b i n a directa m i d e l a b i l i r r u b i n a conjugada
y un p e q u e ñ o p o r c e n t a j e (variable) de la b i l i r r u b i n a no conjugada.
Las e l e v a c i o n e s de los valores de b i l i r r u b i n a conjugada son m u y espec í f i c o s d e las e n f e r m e d a d e s h e p a t o b i l i a r e s ; t a m b i é n p u e d e e l e v a r s e
cuando la excreción de bilirrubina se encuentra reducida, como en la
s e p s i s , la n u t r i c i ó n p a r e n t e r a l total y tras p r o c e d i m i e n t o s q u i r ú r g i c o s .
Tras la r e s o l u c i ó n de un c u a d r o de h e p a t i t i s u o b s t r u c c i ó n biliar, la b i l i r r u b i n a c o n j u g a d a d i s m i n u y e r á p i d a m e n t e , p e r o la 8-bilirrubina (y, p o r
tanto, la bilirrubina directa) disminuye lentamente. La bilirrubina no
conjugada aumenta en las enfermedades hepatobiliares, cuando existe
h e m o l i s i s , tras el a y u n o ( 2 0 - 2 5 % tras el a y u n o n o c t u r n o ) o en las enferm e d a d e s de Crigler-Najjar y de Gilbert (esta ú l t i m a , que no t i e n e un significado p a t o l ó g i c o i m p o r t a n t e , afecta al 3 - 5 % de la p o b l a c i ó n ) .
T E S T S D E F U N C I Ó N HEPÁTICA
La e s t i m a c i ó n global de la f u n c i ó n h e p á t i c a p u e d e m e d i r s e c o n parámetros de laboratorio relativamente sencillos. Uno de los más usados,
m e n c i o n a d o a n t e r i o r m e n t e (la b i l i r r u b i n a ) , t i e n e el i n c o n v e n i e n t e de su
i n e s p e c i f i c i d a d , p o r q u e t a m b i é n s e eleva e n e n f e r m e d a d e s c o l e s t á s i c a s ,
en las que la f u n c i ó n h e p á t i c a p u e d e no estar afectada.
Albúmina
L a a l b ú m i n a e s u n a p r o t e í n a d e síntesis h e p á t i c a , c o n u n a vida m e d i a
de 1 9 - 2 1 días. Su p r o d u c c i ó n d e p e n d e de la f u n c i ó n h e p a t o c e l u l a r y de
otros factores, c o m o el a d e c u a d o aporte de a m i n o á c i d o s , la p r e s i ó n o n c ó -
304
Pruebas funcionales
t i c a p l a s m á t i c a y los valores de algunas c i t o c i n a s ( c o m o la i n t e r l e u c i n a 6,
que i n h i b e su s í n t e s i s ) . La h i p o a l b u m i n e m i a p u e d e d e b e r s e a d i s m i n u c i ó n de s í n t e s i s ( i n s u f i c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r ) , p é r d i d a de p r o t e í n a s (síndrome nefrótico, quemaduras, enteropatía pierde-proteínas) o aumento
del c a t a b o l i s m o p r o t e i c o (estados h i p e r c a t a b ó l i c o s , t r a t a m i e n t o c o n gluc o c o r t i c o i d e s y en m a l n u t r i c i ó n proteica). En las hepatitis agudas, no
s u e l e d i s m i n u i r p o r s u gran v i d a m e d i a ; s i n e m b a r g o , e n l a s h e p a t i t i s
c r ó n i c a s va d i s m i n u y e n d o c o n la progresión a la cirrosis. Su p r i n c i p a l utilidad es c o m o m a r c a d o r p r o n ó s t i c o de f unci ón h e p á t i c a en la cirrosis.
Tiempo de protrombina
El t i e m p o de p r o t r o m b i n a se afecta por c a m b i o s en los valores de los
factores de c o a g u l a c i ó n X, VII, V, II y I (todos ellos de síntesis h e p á t i c a ) .
En las enfermedades h e p á t i c a s , la m e j o r forma de expresarlo es en segundos sobre el valor de referencia (en los p a c i e n t e s en tratamiento anticoagulante el INR o international normalized ratio es m á s correcto).
El t i e m p o de p r o t r o m b i n a se e l e v a tanto en las e n f e r m e d a d e s hepátic a s agudas c o m o c r ó n i c a s y t i e n e v a l o r p r o n ó s t i c o . T a m b i é n se e l e v a en
las o b s t r u c c i o n e s de la v í a biliar, a u n q u e en estos c a s o s se s u e l e n o r m a lizar tras la a d m i n i s t r a c i ó n de v i t a m i n a K p o r v í a parenteral. Otras situac i o n e s en las q u e a u m e n t a el t i e m p o de p r o t r o m b i n a son el t r a t a m i e n t o
c o n a n t i c o a g u l a n t e s orales, déficit de v i t a m i n a K ( h a b i t u a l m e n t e m a l a b s o r c i ó n de v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s ) o en t r a t a m i e n t o s c o n fármacos - a n t i b i ó t i c o s y f i b r a t o s - q u e r e d u c e n la p r o d u c c i ó n de v i t a m i n a K (en t o d o s
estos casos, el t i e m p o de protrombina se normaliza con vitamina K
parenteral) o c u a n d o existe u n a c o a g u l o p a t í a de c o n s u m o .
Amoníaco
El a m o n í a c o es un p r o d u c t o del m e t a b o l i s m o de los a m i n o á c i d o s , que
se e l i m i n a en el hígado a través de la síntesis de urea. P u e d e n encontrarse valores elevados de a m o n í a c o en p a c i e n t e s c o n hepatitis c r ó n i c a o
c o n c i r r o s i s (en e s t o s ú l t i m o s , p u e d e n c o r r e l a c i o n a r s e c o n e l g r a d o d e
encefalopatía) o en otros p a c i e n t e s c o n shunts p o r t o s i s t é m i c o s . T a m b i é n
a u m e n t a e n e l s í n d r o m e d e R e y e o e n l o s d é f i c i t e n z i m á t i c o s del c i c l o
de la urea.
L o s valores d e a m o n í a c o t a m b i é n son m á s elevados e n n i ñ o s , a u m e n tan c o n el e j e r c i c i o físico o el t a b a q u i s m o , en los t r a t a m i e n t o s c o n á c i d o
v a l p r o i c o o g l i c i n a (usado en fluidos de irrigación en cirugía e n d o m e t r i a l
o de próstata), l e u c e m i a aguda, transfusión sanguínea, trasplante de
m é d u l a ósea, sangrado digestivo o elevada ingesta proteica.
L a d e t e r m i n a c i ó n d e los v a l o r e s d e a m o n í a c o n o d e b e r e a l i z a r s e d e
r u t i n a . P u e d e ser e s p e c i a l m e n t e ú t i l e n l a v a l o r a c i ó n d e p a c i e n t e s c o n
encefalopatía de origen no filiado. H a b i t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a h a c e r la
d e t e r m i n a c i ó n de a m o n í a c o en sangre arterial (sus valores son m á s altos
que los v e n o s o s y se c o r r e l a c i o n a n m e j o r c o n la f unci ón h e p á t i c a ) y separar el p l a s m a de las c é l u l a s antes de 15 m i n u t o s (para evitar un a u m e n t o
en los valores de a m o n í a c o por el m e t a b o l i s m o c e l u l a r ) .
Ácidos biliares
Los ácidos biliares se sintetizan en los hepatocitos, se conjugan con
g l i c i n a y taurina y se e x c r e t a n en la b i l i s . El 8 0 - 9 0 % de los á c i d o s biliares
se a l m a c e n a en la vesícula biliar (y se e l i m i n a al tubo digestivo c o n la
i n g e s t a ) y el r e s t o se e l i m i n a al tubo diges t i vo c o n t i n u a m e n t e . L o s á c i dos biliares se reabsorben en el i l e o n distal y pasan n u e v a m e n t e al
hígado p o r v í a portal.
La concentración sérica de los ácidos biliares en ayunas es de
5 - 1 0 (jumol/l. E s t á a u m e n t a d a e n l a s e n f e r m e d a d e s h e p á t i c a s ( e x c e p t u a n d o en los s í n d r o m e s de Gilbert y de D u b i n - J o h n s o n ) . S o n i n d i c a d o res e s p e c í f i c o s y b a s t a n t e s e n s i b l e s de e n f e r m e d a d h e p á t i c a , pero no s o n
e s p e c í f i c o s para distinguir entre distintas enfermedades h e p á t i c a s , ni tien e n utilidad pronostica. Por ello, en la actualidad se utilizan en pocos
centros.
Otros tests cuantitativos de función hepática
E x i s t e n u n a serie de tests que, al m e n o s t e ó r i c a m e n t e , evalúan la func i ó n h e p á t i c a d e f o r m a m á s p r e c i s a q u e las p r u e b a s b i o q u í m i c a s anter i o r m e n t e e x p u e s t a s . Su uso es infrecuente y su utilidad es limitada.
Prueba de la bromosulftaleína
Se utiliza poco en la actualidad, porque puede producir reacciones
anafilácticas graves. C o n s i s t e en administrar 5 mg/kg de bromosulftaleína p o r v í a i n t r a v e n o s a y m e d i r en el b r a z o contralateral la c o n c e n t r a c i ó n
del colorante a los 30 y 45 m i n u t o s (valor n o r m a l : 3 - 1 0 % ) . Este valor
d e p e n d e del ñujo s a n g u í n e o h e p á t i c o , de la f unci ón h e p a t o c e l u l a r y del
ñ u j o biliar, p o r lo que p u e d e e n c o n t r a r s e alterado en distintas h e p a t o p a tías. Su ú n i c o uso en la a c t u a l i d a d está en la d i s t i n c i ó n entre el s í n d r o m e
de D u b i n - J o h n s o n y el de Rotor. En el p r i m e r o , el valor a los 30 m i n u t o s
es n o r m a l , pero h a y un r e a s c e n s o a los 45 m i n u t o s ; en el segundo, el aclar a m i e n t o de b r o m o s u l f t a l e í n a es m á s lento, p e r o s i n r e a s c e n s o tardío.
Verde de indocianina
Este pigmento se administra por vía intravenosa (0,5 mg/kg). Los
hepatocitos lo captan y lo e l i m i n a n sin conjugar a la b i l i s . Su aclaramiento depende de la masa hepática. Se ha utilizado para estimar el
riesgo quirúrgico en pacientes con cirrosis y hepatocarcinoma; puede
t e n e r v a l o r p r o n ó s t i c o e n p a c i e n t e s c o n cirrosis b i l i a r primaria.
Capacidad de eliminación de galactosa
Mide el metabolismo de galactosa administrada por vía intravenosa
(0,5 g/kg], en m u e s t r a s seriadas de sangre o b t e n i d a s durante 2 0 - 5 0 m i n u tos. P u e d e t e n e r v a l o r p r o n ó s t i c o en la c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a y a y u d a r
en la d i s t i n c i ó n entre c o l e s t a s i s i n t r a h e p á t i c a y e x t r a h e p á t i c a .
Test del aliento con aminopirina
1 4
Tras administrar m e t i l a m i n o p i r i n a m a r c a d a c o n C por vía oral o
intravenosa, se mide la radioactividad medida en el aliento durante
1 5 m i n u t o s . E s t i m a l a m a s a total del s i s t e m a m i c r o s o m a l o x i d a t i v o del
hígado. Es normal en pacientes con ictericia obstructiva extrahepática.
P u e d e tener utilidad p r o n o s t i c a e n p a c i e n t e s c o n cirrosis.
MEGX
Tras la a d m i n i s t r a c i ó n intravenosa de l i d o c a í n a (1 mg/kg), se t o m a u n a
m u e s t r a de sangre a l o s 15 m i n u t o s y se m i d e el m e t a b o l i t o M E G X . L o s
v a l o r e s a l c a n z a d o s d e p e n d e n del m e t a b o l i s m o h e p á t i c o e n e l c i t o c r o m o
P 4 5 0 y del flujo sanguíneo h e p á t i c o . Se ha mostrado útil en la viabilidad
de un órgano para trasplante h e p á t i c o ( h a c i e n d o el test al donante), en la
p r e d i c c i ó n del desarrollo de fallo m u l t i o r g á n i c o en p a c i e n t e s críticos y en
la v a l o r a c i ó n de la r e g e n e r a c i ó n h e p á t i c a tras u n a h e p a t e c t o m í a .
Aclaramiento
de antipirina
Tras la a d m i n i s t r a c i ó n oral de antipirina (15 mg/kg), se m i d e un metab o l i t o en s a l i v a a las 24 horas de la a d m i n i s t r a c i ó n . M u y p o c o utilizado.
Aclaramiento de cafeína
Tras la a d m i n i s t r a c i ó n de 2 8 0 mg de cafeína p o r v í a oral, se m i d e n los
valores de cafeína en saliva durante 24 horas. A u n q u e es sencillo y
seguro y es un p a r á m e t r o fiable de la g r a v e d a d de la e n f e r m e d a d h e p á tica, apenas se usa, porque, al igual que el aclaramiento de antipirina,
está sujeto a i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l ó g i c a s .
TESTS UTILIZADOS EN EL DIAGNÓSTICO
DE LAS E N F E R M E D A D E S H E P Á T I C A S
En la p r á c t i c a c l í n i c a se utiliza u n a gran variedad de pruebas de laboratorio para investigar la c a u s a de a l t e r a c i o n e s en las p r u e b a s h e p á t i c a s y
para tipificar e t i o p a t o g é n i c a m e n t e la l e s i ó n del hígado. A c o n t i n u a c i ó n ,
se m e n c i o n a n las m á s utilizadas. A u n q u e estos tests p u e d e n ayudarnos a
investigar la c a u s a de u n a enfermedad h e p á t i c a , n u n c a deben sustituir, ni
preceder, a u n a a n a m n e s i s y u n a e x p l o r a c i ó n física detalladas. La enfer-
m e d a d h e p á t i c a a l c o h ó l i c a o la t o x i c i d a d f a r m a c o l ó g i c a no se diagnostic a n p o r m e d i o de estas p r u e b a s de laboratorio.
M a r c a d o r e s d e hepatitis virales
Hepatitis A
La hepatitis A (VHA) produce i n f e c c i o n e s agudas, de transmisión
entérica. Para el diagnóstico de esta i n f e c c i ó n aguda, se utiliza la IgM antiV H A , que h a b i t u a l m e n t e p u e d e detectarse c u a n d o c o m i e n z a l a enfermedad y p e r m a n e c e p o s i t i v a durante 3-6 m e s e s . Los a n t i c u e r p o s a n t i - V H A
t o t a l e s p e r s i s t e n t o d a l a v i d a e i n d i c a n u n e s t a d o d e i n m u n i d a d , tras
h a b e r pasado la i n f e c c i ó n o h a b e r sido v a c u n a d o .
Hepatitis B
La hepatitis B (VHB) se transmite por v í a parenteral o c o n t a c t o sexual.
P r o d u c e u n a i n f e c c i ó n aguda, f r e c u e n t e m e n t e a s i n t o m á t i c a , q u e s e c r o nifica en el 1 - 3 % de los adultos s a n o s , en el 5 - 1 0 % de los adultos i n m u n o c o m p r o m e t i d o s y en el 9 0 % de los n e o n a t o s .
El antígeno de superficie del virus B (HBsAg) se p u e d e detectar en el
suero de los p a c i e n t e s c o n hepatitis aguda o hepatitis c r ó n i c a por virus B.
El a n t i c u e r p o anti-HBs se d e t e c t a en el suero de p e r s o n a s que h a n t e n i d o
u n a hepatitis B en el p a s a d o o que h a n sido v a c u n a d a s frente al V H B (la
v a c u n a c i ó n s e realiza c o n H B s A g ) .
E n l a h e p a t i t i s aguda p o r V H B p o d e m o s e n c o n t r a r u n « p e r í o d o v e n tana» en el q u e H B s A g se ha negativizado y aún no d e t e c t a m o s a n t i - H B s .
En estos c a s o s , los a n t i c u e r p o s IgM frente al antígeno del core (IgM antiH B c ) p u e d e n p e r m i t i r d i a g n o s t i c a r l a h e p a t i t i s aguda p o r v i r u s B . E n l a
i n f e c c i ó n c r ó n i c a por V H B t a m b i é n p o d e m o s detectar e n suero anticuerp o s a n t i - H B c t o t a l e s (en c o i n c i d e n c i a c o n H B s A g ) . L a c o e x i s t e n c i a d e
a n t i - H B c y anti-HBs n o s p e r m i t e diferenciar la i n m u n i d a d adquirida p o r
h a b e r t e n i d o la h e p a t i t i s B en el p a s a d o de la a d q u i r i d a por m e d i o de la
v a c u n a c i ó n , en la que sólo se detectarían a n t i - H B s . P o r ú l t i m o , la d e t e c c i ó n a i s l a d a d e a n t i - H B c (siendo tanto H B s A g c o m o a n t i - H B s i n d e t e c t a bles) se produce en el «período ventana» anteriormente mencionado,
m u c h o s a ñ o s d e s p u é s d e h a b e r t e n i d o u n a h e p a t i t i s B (por p é r d i d a d e
anti-HBs) o p o r un falso positivo.
El antígeno e del V H B (HBeAg) se p r o d u c e sólo c u a n d o el virus se
está r e p l i c a n d o , y da lugar a la f o r m a c i ó n de v i r i o n e s ; en esta s i t u a c i ó n ,
p o d e m o s d e t e c t a r A D N d e l V H B c i r c u l a n d o e n e l s u e r o . E n u n a segunda fase se p r o d u c e la s e r o c o n v e r s i ó n a anti-e y se n e g a t i v i z a el H B e A g ;
en esta situación, las t r a n s a m i n a s a s se n o r m a l i z a n y el A D N del V H B
se negativiza, salvo que usemos técnicas m u y sensibles, c o m o la PCR
(polymerase chain reaction), m e j o r a n d o el c u r s o de la e n f e r m e d a d . S i n
embargo en los p a c i e n t e s en los que se p r o d u c e u n a m u t a c i ó n en la región
precore d e l V H B s e p u e d e n e n c o n t r a r a n t i - H B e ( c o n n e g a t i v i d a d d e l
TABLA 17-1
° E n personas con hepatitis B pasada, anti-HBs y anti-HBc suelen persistir durante años, pero en
algunos casos sólo se detecta anti-HBc.
H B e A g ) a pesar de que la i n f e c c i ó n se e n c u e n t r e en forma replicativa
(ADN del V H B detectable en suero, t r a n s a m i n a s a s elevadas y datos usurares de actividad).
E x i s t e n d i v e r s o s g e n o t i p o s del V H B , p e r o s u s i g n i f i c a d o c l í n i c o n o
está claro, por el m o m e n t o .
En la tabla 17-1 se muestran los resultados de los marcadores de
virus B en distintas s i t u a c i o n e s .
Virus de la hepatitis C
El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite fundamentalmente por contacto parenteral, aunque puede haber otras formas de transmisión no identificadas e n los c a s o s l l a m a d o s « e s p o r á d i c o s » . L a i n f e c c i ó n aguda c u r s a
h a b i t u a l m e n t e d e forma a s i n t o m á t i c a . S e c r o n i f i c a e n e l 7 0 - 8 5 % d e los
casos. La infección c r ó n i c a evoluciona h a c i a la cirrosis a un ritmo variable.
L o s tests u t i l i z a d o s e n l a d e t e c c i ó n d e l a i n f e c c i ó n por V H C s o n los
a n t i c u e r p o s frente a antígenos p r o t e i c o s v i r a l e s (anti-VHC). C o n los tests
utilizados h a b i t u a l m e n t e (EIA-2) se detectan anti-VHC a partir de los
8 0 d í a s del c o n t a c t o i n f e c c i o s o ( r a n g o 3 0 - 1 3 0 ) ; c o n E I A - 3 s e d e t e c t a n
anti-VHC 7-8 s e m a n a s d e s p u é s de la i n f e c c i ó n . En los p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s o en diálisis p u e d e n no detectarse los a n t i c u e r p o s anti-VHC.
Para el diagnóstico de la hepatitis C de t r a n s m i s i ó n perinatal, debe
tenerse en c u e n t a la transferencia p l a c e n t a r i a de a n t i c u e r p o s de m a d r e a
h i j o ; l a p é r d i d a d e estos a n t i c u e r p o s m a t e r n o s s e p r o d u c e e n e l 9 0 % d e
los n i ñ o s a los 12 m e s e s del n a c i m i e n t o y en el 1 0 0 % a los 18 m e s e s .
El diagnóstico de infección activa por VHC se realiza por la detecc i ó n en p l a s m a de A R N del V H C ( h a b i t u a l m e n t e por P C R ) . Se p u e d e
detectar desde 1-2 s e m a n a s después del c o n t a c t o i n f e c c i o s o (antes de que
las t r a n s a m i n a s a s se e l e v e n y antes de q u e se d e t e c t e n a n t i c u e r p o s antiV H C ) . La d e t e c c i ó n del A R N del VHC, a d e m á s de confirmar la i n f e c c i ó n
a c t i v a (aguda o c r ó n i c a ) , s i r v e p a r a v a l o r a r l a e f i c a c i a del t r a t a m i e n t o
antiviral. En c u a n t o a la t r a n s m i s i ó n perinatal, el 9 0 % de los n i ñ o s infectados t i e n e n A R N del V H C d e t e c t a b l e a los 3 m e s e s de edad.
L o s v a l o r e s de APvN del V H C p u e d e n d e t e r m i n a r s e p o r distintas t é c n i c a s c u a n t i t a t i v a s ya sea por P C R c u a n t i t a t i v o o p o r la t é c n i c a de A D N
ramificado. Las utilidades fundamentales de estos tests son valorar la
d u r a c i ó n del t r a t a m i e n t o antiviral (los p a c i e n t e s c o n e l e v a d a carga viral
t i e n e n p e o r r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o ) y la r e s p u e s t a a e s t e t r a t a m i e n t o
(se ha sugerido q u e si no se p r o d u c e un d e s c e n s o de los valores de A R N
de V H C a l o s 3 m e s e s de t r a t a m i e n t o , p u e d e p r e d e c i r s e la falta de r e s p u e s t a a la terapia antiviral).
H a y seis g e n o t i p o s p r i n c i p a l e s del V H C . Los m á s frecuentes son l a y
I b . Los pacientes con infecciones por los genotipos 1 y 4 tienen peor
r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o que los p a c i e n t e s c o n g e n o t i p o s 2 y 3; p o r e l l o ,
los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i ó n p o r los g e n o t i p o s 2 y 3 ú n i c a m e n t e r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o durante 6 m e s e s y el r e s t o de los p a c i e n t e s r e c i b e tratam i e n t o durante u n año.
Virus de hepatitis D
El virus de la h e p a t i t i s D (VHD) es defectivo, requiere el H B s A g p a r a
replicarse. El test m á s utilizado para diagnosticar la i n f e c c i ó n por VHD es
la d e t e c c i ó n de a n t i c u e r p o s anti-VHD. Tras la e l i m i n a c i ó n del virus, los
a n t i c u e r p o s d e s a p a r e c e n en 1-5 a ñ o s .
H e m o c r o m a t o s i s idiopática
L a h e m o c r o m a t o s i s e s u n a e n f e r m e d a d hereditaria, c a r a c t e r i z a d a p o r
una a c u m u l a c i ó n de hierro en el hígado y en otros parénquimas. Esta
a c u m u l a c i ó n de h i e r r o se refleja en un a u m e n t o de la s i d e r e m i a y de la
saturación de la transferrina, la cual se define c o m o la c o n c e n t r a c i ó n
s é r i c a d e h i e r r o d i v i d i d a e n t r e l a c a p a c i d a d total d e t r a n s p o r t e d e e s t e
metal. En la hemocromatosis, la saturación de la transferrina supera el
4 5 % . Como expresión de la sobrecarga de hierro, también es frecuente
observar valores elevados de ferritina, una proteína para el depósito
i n t r a c e l u l a r d e h i e r r o , q u e p u e d e e n c o n t r a r s e t a m b i é n e n sangre periférica. S u s cifras reflejan los depósitos p a r e n q u i m a t o s o s de hierro. Hay que
tener p r e s e n t e q u e la ferritina es un r e a c t a n t e de fase aguda q u e se e l e v a
en cuadros inflamatorios sistémicos y también cuando existe necrosis
hepatocelular. En a u s e n c i a de procesos inflamatorios significativos y
s i e m p r e q u e n o h a y a e l e v a c i o n e s i m p o r t a n t e s d e las t r a n s a m i n a s a s , u n
a u m e n t o m a r c a d o d e l a ferritina s é r i c a (valor n o r m a l : 6 0 - 1 0 0 n g / m l ) e s
i n d i c a t i v o de i n c r e m e n t o p a t o l ó g i c o de los depósitos férricos.
La h e m o c r o m a t o s i s i d i o p á t i c a o g e n é t i c a está c a u s a d a , en la m a y o r í a
de los c a s o s , p o r m u t a c i o n e s en el gen HFE, l o c a l i z a d o en el c r o m o s o m a 6 . L a m a y o r í a d e las p e r s o n a s c o n h e m o c r o m a t o s i s e s h o m o c i g o t a
para l a m u t a c i ó n C 2 8 2 Y ; u n a p e q u e ñ a p r o p o r c i ó n d e p a c i e n t e s e s d o b l e
h e t e r o c i g o t a para la m u t a c i ó n C 2 8 2 Y y la H 6 3 D .
La confirmación del diagnóstico de hemocromatosis, en una persona con
una saturación de transferrina mayor del 4 5 % , se puede basar en el estudio
genético (homocigotos C282Y/C282Y o heterocigotos C282Y/H63D). En
caso de que el resultado del estudio genético sea distinto a alguno de los dos
anteriores, debe hacerse una biopsia hepática para obtener el índice hepático de hierro (pmol de hierro/g de tejido seco/edad en años); si el resultado
es mayor a 1,9, se confirma el diagnóstico de hemocromatosis.
El tratamiento de esta enfermedad se basa en eliminar la sobrecarga
de hierro, habitualmente por medio de sangrías. Los objetivos terapéuticos son obtener unos valores de ferritina menores de 50 ng/ml y una
saturación de transferrina menor del 5 0 % .
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es otra afección genética. Sus manifestaciones principales son neuropsiquiátricas y hepáticas. Comienza casi
siempre antes de los 40 años.
El hallazgo más característico en esta enfermedad corresponde a unos
valores de ceruloplasmina menores de 20 mg/dl. Se pueden encontrar
cifras bajas de ceruloplasmina también en situación de desnutrición, pérdida de proteínas, enfermedad hepática avanzada, durante el embarazo,
la toma de estrógenos o durante episodios de inflamación aguda.
Otros hallazgos típicos de la enfermedad de Wilson son valores bajos de
fosfatasa alcalina, descenso de los valores séricos de cobre, un aumento
de los valores de cobre libre y de la excreción urinaria de cobre y elevación de la concentración hepática de cobre (cuando esta última se encuentra por encima de 250 pg/g de tejido seco se considera diagnóstica).
Cuando se administra penicilamina (500 mg/12 horas), aumenta la excreción urinaria de cobre; este aumento es mucho mayor en las personas con
enfermedad de Wilson: si supera los 1.550 pg/día, el test se considera diagnóstico.
Hepatitis autoinmune
En la hepatitis autoinmune es frecuente encontrar hipertransaminasemia, con valores de fosfatasa alcalina normales o mínimamente elevados, hipergammaglobulinemia policlonal (fundamentalmente de IgG),
serologías virales negativas (aunque hay casos en que se produce falsa
positividad de la serología de VHC) y presencia de autoanticuerpos en
proporción de al menos 1:80. Según el tipo de autoanticuerpos presentes,
se definen tres tipos de hepatitis autoinmunes.
•
•
Tipo 1. Cursa con altos títulos de anticuerpos antinucleares (ANA) o
antimúsculo liso (ASMA).
Tipo 2. Cursa con anticuerpos frente a los microsomas de hígado y
riñon (anti-LKMl). Raramente cursa con ANA o ASMA positivos.
•
T i p o 3 . S e a s o c i a c o n otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s e n m u c h o s
c a s o s . E n l a m a y o r í a d e las o c a s i o n e s , n o s e d e t e c t a n A N A , A S M A o
a n t i - L K M l , p e r o p u e d e n e x i s t i r a n t i c u e r p o s frente a a n t í g e n o s solub l e s del hígado ( a n t i - S L A ) .
Cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria es u n a enfermedad c r ó n i c a en la que se produce un daño progresivo de los c o n d u c t o s biliares interlobulillares. Cursa
característicamente con elevaciones de fosfatasa alcalina y GGTP y también
c o n h i p e r t r a n s a m i n a s e m i a , pero h a b i t u a l m e n t e menor. E l m a r c a d o r m á s
característico de esta enfermedad s o n los anticuerpos a n t i m i t o c o n d r i a l e s
( A M A ) , que se e n c u e n t r a n en la m a y o r í a de los p a c i e n t e s , en c o n c r e t o el
subtipo M 2 . Es frecuente observar valores elevados de IgM policlonales.
Existen síndromes de superposición entre cirrosis biliar primaria
y hepatitis autoinmune, en los que pueden hallarse rasgos de ambas
enfermedades.
En casos de cirrosis biliar idiopática c o n A M A negativos se ha de considerar la p o s i b i l i d a d de defectos hereditarios de transportadores hepatocanaliculares (MDR3) o ductulares (CFTR, cystic fibrosis transmembrane regulator), p o r lo que se realizarán los c o r r e s p o n d i e n t e s estudios g e n é t i c o s .
A u n q u e la enfermedad derivada de la deficiencia de estos transportadores
aparece más habitualmente en la infancia, se h a n descrito casos en que puede presentarse en la edad adulta. En el caso de la fibrosis quística (deficienc i a de C F T R ) , el p r o c e s o afecta c o m ú n m e n t e a varios órganos ( p u l m ó n y
páncreas), pero puede tener una expresividad preferentemente hepatobiliar.
Colangitis esclerosante primaria
En esta e n f e r m e d a d se p r o d u c e un daño de la vía biliar intra y extrahepática. En el 7 0 % de los casos se asocia a enfermedad inflamatoria
intestinal (sobre t o d o colitis u l c e r o s a ) . Cursa c o n valores elevados de fosfatasa a l c a l i n a y GGTP. El rasgo de laboratorio m á s c a r a c t e r í s t i c o de esta
d o l e n c i a s o n los a n t i c u e r p o s p e r i n u c l e a r e s frente al c i t o p l a s m a de n e u t r ó f i l o s ( p A N C A ) , q u e s e e n c u e n t r a n e n l a s dos t e r c e r a s p a r t e s d e l o s
p a c i e n t e s . -También p u e d e n e n c o n t r a r s e A S M A y A N A e n u n 7 0 % d e
los c a s o s . E s f r e c u e n t e l a e l e v a c i ó n del a n t í g e n o C a 1 9 . 9 . S e h a e v i d e n c i a d o u n a m a y o r p r e v a l e n c i a d e m u t a c i o n e s d e C F T R e n p a c i e n t e s diagn o s t i c a d o s de colangitis e s c l e r o s a n t e primaria.
Déficit de o^-antitripsina
E x i s t e n d i v e r s a s m u t a c i o n e s en el gen de la a i - a n t i t r i p s i n a (AlAT).
El fenotipo n o r m a l es Pi (inhibidor de proteasa) M M . L o s otros dos alelos
m á s frecuentes son P i * S (déficit p a r c i a l ) y P i * Z (déficit casi absoluto).
El fenotipo que se a s o c i a a e n f e r m e d a d h u m a n a más a m e n u d o es
P i Z Z . Estos p a c i e n t e s t i e n e n cifras d e A l A T p r á c t i c a m e n t e n u l a s ( < 1 0 %
del valor n o r m a l ) y, c o m o la A l A T es la m á s i m p o r t a n t e de las ai-globul i n a s , l a b a n d a o¿i d e l p r o t e i n o g r a m a e s t á c a s i a p l a n a d a . L o s p a c i e n t e s
c o n f e n o t i p o P i Z Z p u e d e n sufrir h e p a t i t i s n e o n a t a l y u n a h e p a t o p a t í a
c r ó n i c a c o n p o s i b l e e v o l u c i ó n h a c i a la cirrosis y h e p a t o c a r c i n o m a . A d e m á s , p u e d e n sufrir e n f e r m e d a d p u l m o n a r (sobre t o d o e n f i s e m a ) .
L o s i n d i v i d u o s c o n otros fenotipos t i e n e n valores d e A l A T por debajo
del l í m i t e n o r m a l ( P i S Z : 3 5 % , P i S S : 6 0 % , P i M Z : 6 0 % ) . A l g u n o s estudios
h a n e n c o n t r a d o e n ellos u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d e s p u l m o nares o de e n f e r m e d a d e s h e p á t i c a s .
Los valores de A l A T pueden aumentar cuando existe una inflamac i ó n o u n a i n f e c c i ó n a c t i v a , p o r tratarse de un r e a c t a n t e de fase aguda.
Los valores pueden disminuir en situaciones de malnutrición, pérdida
d e p r o t e í n a s o e n f e r m e d a d e s h e p á t i c a s t e r m i n a l e s . P o r e l l o , l a s cifras
de A l A T son m e n o s válidas en el estudio del déficit de A l A T que el
estudio de los fenotipos.
E s t e a t o h e p a t i t i s no alcohólica
La esteatohepatitis no a l c o h ó l i c a es u n a de las causas m á s frecuentes
d e a l t e r a c i o n e s d e las p r u e b a s h e p á t i c a s e n los p a í s e s o c c i d e n t a l e s . S u
d i a g n ó s t i c o r e q u i e r e el h a l l a z g o t i s u l a r de e s t e a t o s i s / e s t e a t o h e p a t i t i s y
datos de a n a m n e s i s y de laboratorio que e x c l u y a n otras c a u s a s de enferm e d a d hepática (sobre todo etílica). Clínicamente, cursa igual que la
enfermedad hepática por alcohol, salvo el c o c i e n t e A S T / A L T , que es
m e n o r de 1 ( e x c e p t o en c a s o s de e v o l u c i ó n a c i r r o s i s ) . Por regla general,
se relaciona con la obesidad, diabetes (habitualmente con hiperinsulin i s m o ) , d i s l i p e m i a e h i p e r t e n s i ó n arterial. L o s datos de laboratorio q u e
e n c o n t r a r e m o s serán los propios de estas e n f e r m e d a d e s .
Cirrosis
La m a y o r í a de las enfermedades h e p á t i c a s c r ó n i c a s p u e d e n e v o l u c i o nar hacia una cirrosis. De manera habitual el diagnóstico de cirrosis
requiere su c o n f i r m a c i ó n tisular. En los ú l t i m o s años, se h a n desarrollado
u n a serie de parámetros de laboratorio (como el ácido hialurónico o el péptido a m i n o t e r m i n a l III del p r o c o l á g e n o [PUL?]) que se c o r r e l a c i o n a n c o n
actividad fibrogénica hepática y, por tanto, con evolución de la lesión
h e p á t i c a h a c i a cirrosis. Por e l m o m e n t o , n o s e h a demostrado s u utilidad
para diagnosticar cirrosis sin n e c e s i d a d de h a c e r un b i o p s i a hepática.
Otros parámetros de laboratorio, más habituales, pueden orientar acerca
de la progresión h a c i a cirrosis. El c o c i e n t e A S T / A L T es m e n o r de 1 en la
m a y o r parte de las hepatitis c r ó n i c a s (excepto en la enfermedad h e p á t i c a
a l c o h ó l i c a ) , pero al progresar h a c i a la c i r r o s i s el c o c i e n t e se h a c e m a y o r
de 1, aparentemente por una m e n o r p ro d uc ci ó n de ALT por el hígado
enfermo; este c o c i e n t e A S T / A L T > 1 tiene u n a especificidad del 7 5 - 1 0 0 %
para el diagnóstico de cirrosis. Otros hallazgos de laboratorio que s u e l e n
encontrarse en la cirrosis son trombocitopenia, alargamiento del tiempo de
protrombina, h i p o a l b u m i n e m i a e hipergammaglobulinemia. También pueden encontrarse valores ligeramente elevados de a-fetoproteína.
Hepatocarcinoma
E l h e p a t o c a r c i n o m a e s u n t u m o r que s e p r o d u c e m á s f r e c u e n t e m e n t e
e n p e r s o n a s c o n enfermedades h e p á t i c a s c r ó n i c a s (el 7 5 % t i e n e cirrosis)
y su diagnóstico p r e c o z p u e d e h a c e r que sea curable. E s t o p e r m i t e que se
puedan establecer estrategias de diagnóstico precoz. Actualmente,
s e r e c o m i e n d a i n c l u i r e n e s t o s p r o g r a m a s d e d i a g n ó s t i c o p r e c o z a las
personas con HBsAg detectable y a aquellas con cirrosis conocida. Los
m e d i o s h a b i t u a l m e n t e u t i l i z a d o s son la ecografía y la d e t e r m i n a c i ó n de
v a l o r e s de a-fetoproteína c a d a 6 m e s e s .
L o s v a l o r e s de a-fetoproteína t i e n e n u n a utilidad l i m i t a d a en el diagn ó s t i c o p r e c o z del h e p a t o c a r c i n o m a , ya que sólo la m i t a d de los p a c i e n tes t i e n e n cifras m a y o r e s de 20 n g / m l (y si s e l e c c i o n a m o s ú n i c a m e n t e los
p a c i e n t e s c o n t u m o r e s p e q u e ñ o s - p o t e n c i a l m e n t e c u r a b l e s - , e s t a prop o r c i ó n es m u c h o m e n o r ) y p o d e m o s e n c o n t r a r valores de a-fetoproteína
e l e v a d o s e n p a c i e n t e s c o n c i r r o s i s , sin h e p a t o c a r c i n o m a . Por otro l a d o ,
v a r i o s e s t u d i o s h a n m o s t r a d o q u e e l riesgo d e d e s a r r o l l a r h e p a t o c a r c i n o m a es mayor en pacientes con valores elevados de a-fetoproteína. La
a-fetoproteína es t a m b i é n útil en el d i a g n ó s t i c o de las l e s i o n e s h e p á t i c a s :
en un p a c i e n t e c o n cirrosis y u n a l e s i ó n h e p á t i c a detectable por t é c n i c a s
de imagen, las cifras de a-fetoproteína por e n c i m a de 4 0 0 n g / m l p e r m i t e n
e s t a b l e c e r el d i a g n ó s t i c o de h e p a t o c a r c i n o m a , sin n e c e s i d a d de realizar
una biopsia hepática.
L a d e s - y - c a r b o x i - p r o t r o m b i n a p u e d e utilizarse c o m o test diagnóstico
en el h e p a t o c a r c i n o m a . A u n q u e los estudios realizados hasta el m o m e n t o
son p o c o s , parece ser más específica, aunque m e n o s sensible que la
a - f e t o p r o t e í n a e n e l d i a g n ó s t i c o del h e p a t o c a r c i n o m a . S u s v a l o r e s pueden a u m e n t a r en caso de déficit de v i t a m i n a K, por lo que repetir el test
tras la a d m i n i s t r a c i ó n de v i t a m i n a K i n c r e m e n t a su e s p e c i f i c i d a d .
V A L O R A C I Ó N DE LAS PRINCIPALES A L T E R A C I O N E S
DE LAS P R U E B A S DE F U N C I Ó N HEPÁTICA
Elevaciones ligeras de los valores de t r a n s a m i n a s a s
H a b i t u a l m e n t e se c o n s i d e r a n c o m o ligeras las e l e v a c i o n e s de las trans a m i n a s a s m e n o r e s de 5 v e c e s el l í m i t e alto de la n o r m a l i d a d y c o m o
a l t e r a c i o n e s i m p o r t a n t e s aquellas que s u p e r a n 15 v e c e s el l í m i t e alto de
l a n o r m a l i d a d . Las p r i m e r a s p u e d e n estar c a u s a d a s p o r n u m e r o s o s proc e s o s a g u d o s o c r ó n i c o s ; l a s s e g u n d a s se d e b e n a c a u s a s a g u d a s en la
m a y o r í a de los c a s o s . Los p a c i e n t e s c o n t r a n s a m i n a s a s situadas entre 5 y
15 veces el límite de la normalidad pueden tener enfermedades hepáticas de c u a l q u i e r a de a m b o s grupos
Predominio de ALT
Las principales causas de este tipo de alteración b i o q u í m i c a son:
hepatitis c r ó n i c a por V H C , hepatitis c r ó n i c a p o r V H B , f á r m a c o s / t o x i n a s ,
esteatosis/esteatohepatitis no alcohólica, hemocromatosis, hepatitis
a u t o i n m u n e , h e m o c r o m a t o s i s , e n f e r m e d a d d e W i l s o n , déficit d e A l A T ,
e n f e r m e d a d c e l í a c a y h e p a t i t i s agudas v i r a l e s (por los v i r u s A, B, C, D,
E, E p s t e i n - B a r r o c i t o m e g a l o v i r u s ) .
T r a s la c o n f i r m a c i ó n de la a l t e r a c i ó n a n a l í t i c a y u n a a n a m n e s i s y
e x p l o r a c i ó n física detalladas, u n a batería analítica que abarque las c a u s a s
m á s f r e c u e n t e s i n c l u y e a n t i - V H C , H B s A g , p r o t e i n o g r a m a (para v a l o r a r
la fracción ai y las g a m m a g l o b u l i n a s ) , hierro, c a p a c i d a d total de fijación
de hierro y c e r u l o p l a s m i n a (está en m e n o r e s de 40 a ñ o s ) . En c a s o de que
estos m a r c a d o r e s sean negativos o de que exista alguna s o s p e c h a c l í n i c a
(factores e p i d e m i o l ó g i c o s de hepatitis viral, enfermedades a u t o i n m u n e s
que hagan sospechar una hepatitis a u t o i n m u n e o la presencia de sínd r o m e p l u r i m e t a b ó l i c o o b e s i d a d - d i a b e t e s - h i p e r t e n s i ó n arterial que haga
p e n s a r e n esteatohepatitis n o a l c o h ó l i c a ) p u e d e n utilizarse otros tests.
Predominio de AST
El c o c i e n t e A S T / A L T > 1 d e b e sugerir en p r i m e r lugar u n a e n f e r m e dad h e p á t i c a de origen a l c o h ó l i c o (esteatosis, hepatitis a l c o h ó l i c a o cirrosis). T a m b i é n p o d e m o s e n c o n t r a r un c o c i e n t e A S T / A L T > 1 en p a c i e n t e s
c o n cirrosis, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de c u á l sea la etiología de la m i s m a .
Otras c a u s a s no h e p á t i c a s de esta a l t e r a c i ó n b i o q u í m i c a son: h e m o l i sis, m i o p a t í a , e n f e r m e d a d tiroidea, e j e r c i c i o físico i n t e n s o y m a c r o - A S T .
Elevaciones i m p o r t a n t e s d e t r a n s a m i n a s a s
D e n o m i n a m o s así a las e l e v a c i o n e s p o r e n c i m a de 15 v e c e s el l í m i t e
alto d e l a n o r m a l i d a d . S u s p r i n c i p a l e s c a u s a s son: h e p a t i t i s viral aguda
(por virus A, B, C, D, E, h e r p e s , E p s t e i n - B a r r o c i t o m e g a l o v i r u s ) , fármac o s / t ó x i c o s (sobre todo e l p a r a c e t a m o l ) , hepatitis i s q u é m i c a , o b s t r u c c i ó n
aguda de la v í a biliar, e n f e r m e d a d de W i l s o n , s í n d r o m e de B u d d - C h i a r i
agudo y ligadura de la arteria h e p á t i c a .
Tras la v a l o r a c i ó n c l í n i c a i n i c i a l ( h a c i e n d o e s p e c i a l h i n c a p i é en la historia t o x i c o l ó g i c a y en los a n t e c e d e n t e s de riesgo de hepatitis virales), el
primer paso en el diagnóstico etiológico es el panel de hepatitis aguda
(anti-VHA IgM, a n t i - H B c IgM, H B s A g y anti-VHC). A d e m á s , u n a ecograíía-Doppler n o s permitirá investigar p r o b l e m a s v a s c u l a r e s o biliares.
H a b i t u a l m e n t e , se estudiarán las otras c a u s a s en segundo lugar, salvo
que h a y a datos q u e hagan s o s p e c h a r estas causas antes: valores de fosfa-
mayoría de los casos. Los pacientes con transaminasas situadas entre 5 y
15 veces el límite de la normalidad pueden tener enfermedades hepáticas de cualquiera de ambos grupos
Predominio de ALT
Las principales causas de este tipo de alteración bioquímica son:
hepatitis crónica por VHC, hepatitis crónica por VHB, fármacos/toxinas,
esteatosis/esteatohepatitis no alcohólica, hemocromatosis, hepatitis
autoinmune, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de AlAT,
enfermedad celíaca y hepatitis agudas virales (por los virus A, B, C, D,
E, Epstein-Barr o citomegalovirus).
Tras la confirmación de la alteración analítica y una anamnesis y
exploración física detalladas, una batería analítica que abarque las causas
más frecuentes incluye anti-VHC, HBsAg, proteinograma (para valorar
la fracción 0^ y las gammaglobulinas), hierro, capacidad total de fijación
de hierro y ceruloplasmina (está en menores de 40 años). En caso de que
estos marcadores sean negativos o de que exista alguna sospecha clínica
(factores epidemiológicos de hepatitis viral, enfermedades autoinmunes
que hagan sospechar una hepatitis autoinmune o la presencia de síndrome plurimetabólico obesidad-diabetes-hipertensión arterial que haga
pensar en esteatohepatitis no alcohólica) pueden utilizarse otros tests.
Predominio de AST
El cociente AST/ALT > 1 debe sugerir en primer lugar una enfermedad hepática de origen alcohólico (esteatosis, hepatitis alcohólica o cirrosis). También podemos encontrar un cociente AST/ALT > 1 en pacientes
con cirrosis, independientemente de cuál sea la etiología de la misma.
Otras causas no hepáticas de esta alteración bioquímica son: hemolisis, miopatía, enfermedad tiroidea, ejercicio físico intenso y macro-AST.
Elevaciones i m p o r t a n t e s d e t r a n s a m i n a s a s
Denominamos así a las elevaciones por encima de 15 veces el límite
alto de la normalidad. Sus principales causas son: hepatitis viral aguda
(por virus A, B, C, D, E, herpes, Epstein-Barr o citomegalovirus), fármacos/tóxicos (sobre todo el paracetamol), hepatitis isquémica, obstrucción
aguda de la vía biliar, enfermedad de Wilson, síndrome de Budd-Chiari
agudo y ligadura de la arteria hepática.
Tras la valoración clínica inicial (haciendo especial hincapié en la historia toxicológica y en los antecedentes de riesgo de hepatitis virales), el
primer paso en el diagnóstico etiológico es el panel de hepatitis aguda
(anti-VHA IgM, anti-HBc IgM, HBsAg y anti-VHC). Además, una ecograíía-Doppler nos permitirá investigar problemas vasculares o biliares.
Habitualmente, se estudiarán las otras causas en segundo lugar, salvo
que haya datos que hagan sospechar estas causas antes: valores de fosfa-
tasa alcalina bajos en una persona joven sugieren enfermedad de Wilson; h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a y / o enfermedades a u t o i n m u n e s asociadas
sugieren h e p a t i t i s a u t o i n m u n e ; viajes a áreas e n d é m i c a s de h e p a t i t i s E;
s í n d r o m e m o n o n u c l e ó s i c o (sugiere i n f e c c i ó n p o r virus d e E p s t e i n - B a r r
o c i t o m e g a l o v i r u s ) ; a n t e c e d e n t e d e b a j o gasto c a r d í a c o r e c i e n t e ( h i p o tensión, sepsis, infarto agudo de m i o c a r d i o , arritmia, hemorragia) sugiere
hepatitis i s q u é m i c a .
En c u a n t o a los m a r c a d o r e s de la gravedad de la h e p a t i t i s , los valores
de transaminasas se correlacionan débilmente con la gravedad de la
enfermedad. Los mejores marcadores de la gravedad de la enfermedad
h e p á t i c a aguda son la b i l i r r u b i n a y el t i e m p o de p r o t r o m b i n a .
Elevación de bilirrubina conjugada y de e n z i m a s de colestasis
Las causas de hiperbilirrubinemia directa incluyen: obstrucción
biliar, hepatitis, cirrosis, t o x i n a s / f á r m a c o s , cirrosis biliar primaria, colangitis e s c l e r o s a n t e p r i m a r i a , s e p s i s , n u t r i c i ó n p a r e n t e r a l total, c o l e s t a s i s
i n t r a h e p á t i c a del embarazo, c o l e s t a s i s b e n i g n a recurrente, s í n d r o m e
de c o n d u c t o s b i l i a r e s e v a n e s c e n t e s , s í n d r o m e de D u b i n - J o h n s o n y síndrome de Rotor.
La e l e v a c i ó n de fosfatasa a l c a l i n a y G G T P (y h a b i t u a l m e n t e t a m b i é n
de b i l i r r u b i n a conjugada) i n d i c a la p r e s e n c i a de o b s t r u c c i ó n biliar, enferm e d a d e s infiltrativas o c o l e s t á s i c a s del hígado o f á r m a c o s / t o x i n a s . Entre
las e n f e r m e d a d e s c o l e s t á s i c a s m á s frecuentes, d e s t a c a n l a cirrosis b i l i a r
primaria y la colangitis esclerosante primaria. Entre las enfermedades
infiltrativas, p o d e m o s e n c o n t r a r e n f e r m e d a d e s g r a n u l o m a t o s a s , infiltrac i ó n por linfomas o m e t á s t a s i s t u m o r a l e s .
En el estudio de las e n f e r m e d a d e s c o l e s t á s i c a s , el p r i m e r estudio que
se debe realizar es u n a ecografía h e p á t i c a que n o s p e r m i t a valorar si e x i s ten l e s i o n e s o c u p a n t e s de e s p a c i o en el hígado o e n f e r m e d a d biliar. Si no
se observa obstrucción de la vía biliar ni lesiones o c u p a c i o n a l e s , el
siguiente estudio será la d e t e r m i n a c i ó n de A M A .
Hiperbilirrubinemia aislada
La hiperbilirrubinemia conjugada como única alteración hepática es
c a r a c t e r í s t i c a de los s í n d r o m e s de D u b i n - J o h n s o n y de Rotor.
La c a u s a m á s frecuente de h i p e r b i l i r r u b i n e m i a no conjugada es el síndrome de Gilbert (afecta h a s t a al 5% de la p o b l a c i ó n ) . En p a c i e n t e s asint o m á t i c o s c o n valores de b i l i r r u b i n a m e n o r e s de 4 m g / d l , el d i a g n ó s t i c o
s e r e a l i z a ú n i c a m e n t e p o r e x c l u s i ó n d e f á r m a c o s que p r o d u z c a n h i p e r bilirrubinemia, e x c l u s i ó n de h e m o l i s i s (hemoglobina, reticulocitos y
h a p t o g l o b i n a n o r m a l e s ) y c o n f i r m a c i ó n de la n o r m a l i d a d de l a s cifras
de t r a n s a m i n a s a s y fosfatasa a l c a l i n a . En la e n f e r m e d a d de Crigler-Najjar
se produce una importante hiperbilirrubinemia no conjugada desde el
n a c i m i e n t o . Gtras causas de hiperbilirrubinemia no conjugada son la
i c t e r i c i a n e o n a t a l y la h e m o l i s i s ( i n c l u y e n d o transfusiones, eritropoyesis
ineficaz y r e a b s o r c i ó n de h e m a t o m a s ] .
Aguilera V, Prieto M. Metabolismo de la bilirrubina y sus trastornos. En: Berenguer J, editor.
Gastroenterología y hepatología. Madrid: Elsevier Harcourt; 2002. p. 569-75.
Davern TJ, Scharschmidt BF. Biochemical liver tests. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and liver disease. Philadelphia: Saunders; 2002. p. 1227-39.
Dufour DR, Lott JA, N o l t e F S , Gretch DR, Kofi R S , Seeff L B . Laboratory Guidelines for
screening, diagnosis and monitoring of hepatic injury. Clin Chem. 2 0 0 0 ; 4 6 : 2 0 2 7 - 6 8 .
Green RM, Flamm S. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology. 2002;123:1367-84.
Herráiz M, Herrero JI. Protocolo diagnóstico de la hipertransaminasemia en pacientes
asintomáticos. Medicine. 9? serie. 2004;9:585-8.
Capítulo
PRUEBAS DE FUNCIÓN
PANCREÁTICA EXOCRINA
La función del páncreas c o m o glándula exocrina consiste en la prod u c c i ó n y s e c r e c i ó n del jugo p a n c r e á t i c o , que es r i c o en e n z i m a s y b i c a r bonato. El jugo pancreático normal es incoloro e inodoro; tiene un pH
d e 8 , 0 - 8 , 3 . E l v o l u m e n total s e c r e t a d o e n 2 4 horas e s d e 8 0 0 - 1 . 3 0 0 m i .
La c a u s a m á s frecuente de h i p o f u n c i ó n e i n s u f i c i e n c i a e x o c r i n a panc r e á t i c a es, c o n m u c h o , l a p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a . S e h a n p r o p u e s t o diversas d e f i n i c i o n e s d e e s t a d o l e n c i a . S a r n e r d e f i n e p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a
c o m o «una e n f e r m e d a d inflamatoria caracterizada por c a m b i o s morfológ i c o s i r r e v e r s i b l e s y q u e t í p i c a m e n t e c a u s a dolor y / o a l t e r a c i ó n p e r m a n e n t e de la función del p á n c r e a s » . En a u s e n c i a de datos tisulares, el
d i a g n ó s t i c o de p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a se b a s a en las c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s
y en los hallazgos o b t e n i d o s c o n m é t o d o s de i m a g e n y / o c o n los tests de
f u n c i ó n p a n c r e á t i c a . L o s tests d e f u n c i ó n p a n c r e á t i c a d e b e n v a l o r a r s e
c o m o medidas de la función de la glándula y no c o m o tests diseñados
para el diagnóstico de una enfermedad específica. Al interpretar los
r e s u l t a d o s , e s p r e c i s o t e n e r e n c u e n t a q u e e x i s t e u n i m p o r t a n t e solapam i e n t o entre los o b t e n i d o s en sujetos s a n o s y los o b s e r v a d o s en p a c i e n tes c o n e n f e r m e d a d p a n c r e á t i c a . E s t e s o l a p a m i e n t o e s d e b i d o e n gran
p a r t e a l a gran r e s e r v a f u n c i o n a l d e l p á n c r e a s . S e h a e s t i m a d o q u e l a
insuficiencia pancreática no puede detectarse claramente hasta que al
m e n o s s e h a destruido e l 5 0 % d e las c é l u l a s a c i n a r e s . L o s signos c l í n i c o s
s e c u n d a r i o s a i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a g e n e r a l m e n t e no a p a r e c e n h a s t a
que s e h a p e r d i d o e l 9 0 % del tejido acinar. P o r este m o t i v o , e l diagnóst i c o c o r r e c t o d e p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a e s s e n c i l l o e n estadios tardíos p e r o
difícil e n e s t a d i o s i n i c i a l e s , e n l o s q u e l a f u n c i ó n p a n c r e á t i c a está s ó l o
leve o moderadamente afectada. En la actualidad, existen numerosos
métodos de imagen, invasivos y no invasivos, que constituyen el arma
diagnóstica más importante en el diagnóstico de esta enfermedad. Los
m é t o d o s que estudian la f u n c i ó n e x o c r i n a del p á n c r e a s c o n s t i t u y e n otra
o p c i ó n para e s t a b l e c e r el diagnóstico de i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a y c o m -
318
Pruebas funcionales
TABLA 18-1
P r u e b a s d e función p a n c r e á t i c a e x o c r i n a
Invasivas
(precisan
Prueba de secretina
Prueba de Lundh
intubación
duodenal)
No invasivas
Determinación de enzimas en suero
Isoamilasa pancreática
Tripsina inmunorreactiva
Determinación de enzimas en heces
Quimotripsina
Elastasa
Determinación de la acción de las enzimas
Prueba de bentiromida
Prueba de pancreolauryl
Prueba de aliento con C o C
14
13
p l e m e n t a n a los m é t o d o s de imagen, y a d e m á s son útiles para evaluar la
e v o l u c i ó n y la respuesta al tratamiento sustitutivo en estos p a c i e n t e s .
El d i a g n ó s t i c o de p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a m e d i a n t e pruebas de laboratorio se basa en la d e t e r m i n a c i ó n de los valores de e n z i m a s p a n c r e á t i c a s en
el suero o en las h e c e s , en la c u a n t i f i c a c i ó n directa de la s e c r e c i ó n panc r e á t i c a tras la e s t i m u l a c i ó n e x ó g e n a o e n d ó g e n a de la g l á n d u l a y en la
e v a l u a c i ó n i n d i r e c t a de la f u n c i ó n p a n c r e á t i c a a n a l i z a n d o la c a p a c i d a d
del p á n c r e a s de digerir u n a c o m i d a de prueba. A l g u n o s tests de función
e n d o c r i n a t a m b i é n d e s e m p e ñ a n u n p a p e l e n l a p r á c t i c a c l í n i c a . Las
p r u e b a s de f u n c i ó n p a n c r e á t i c a e x o c r i n a se c l a s i f i c a n a t e n d i e n d o a sus
p r i n c i p i o s m e t o d o l ó g i c o s y se d i v i d e n en: i n v a s i v a s (requieren intubac i ó n d u o d e n a l ) y no invasivas (tabla 1 8 - 1 ) .
P R U E B A S I N V A S I V A S D E F U N C I Ó N PANCREÁTICA
Prueba de secretina-colecistocinina (pancreozimina)
o secretina-ceruleína
La principal prueba invasiva, la prueba de secretina, se denomina
también directa porque se e s t i m u l a la s e c r e c i ó n del p á n c r e a s m e d i a n t e la
a d m i n i s t r a c i ó n intravenosa de s e c r e t i n a y c o l e c i s t o c i n i n a o c e r u l e í n a . La
s e c r e t i n a a c t ú a p r i n c i p a l m e n t e e s t i m u l a n d o la p r o d u c c i ó n de jugo panc r e á t i c o r i c o en b i c a r b o n a t o m i e n t r a s que la c o l e c i s t o c i n i n a o p a n c r e o zimina estimula la secreción enzimática. La combinación de ambas
p r o p o r c i o n a u n a i n f o r m a c i ó n c o m p l e t a s o b r e las s e c r e c i o n e s a c i n a r e s
( p a n c r e o z i m i n a ) y d u c t u l a r e s ( s e c r e t i n a ) , que r e p r e s e n t a n los dos productos b á s i c o s del p á n c r e a s e x o c r i n o . La c e r u l e í n a o la b o m b e s i n a p u e d e
sustituir a la c o l e c i s t o c i n i n a . Esta prueba de a d m i n i s t r a c i ó n c o m b i n a d a
de s e c r e t i n a - p a n c r e o z i m i n a o s e c r e t i n a - c e r u l e í n a ( P S C ) es la prueba de
e l e c c i ó n p a r a el d i a g n ó s t i c o de p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a en fase p r e c o z y el
«patrón oro» para el d i a g n ó s t i c o de i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a c o m o c a u s a
de esteatorrea. S i n embargo, es desagradable para los p a c i e n t e s , l a b o r i o s a
de realizar, difícil de interpretar y cara, p o r lo que g e n e r a l m e n t e s ó l o está
d i s p o n i b l e e n c e n t r o s d e r e f e r e n c i a . A d e m á s , e x i s t e u n a gran v a r i a b i l i dad entre los diferentes laboratorios, por lo que ha sido i m p o s i b l e una
estandarización. E x i s t e acuerdo en que se deben utilizar dosis de secretagogos que proporcionen una estimulación m á x i m a y durante un
p e r í o d o d e t i e m p o s u f i c i e n t e m e n t e p r o l o n g a d o (al m e n o s 6 0 y h a s t a
90 m i n ) para descubrir la reserva secretora del páncreas y permitir así
una mejor distinción entre la función pancreática normal y anormal,
e s p e c i a l m e n t e e n l o s c a s o s c o n i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a l e v e . Tras l a
e s t i m u l a c i ó n de la s e c r e c i ó n pancreática, se m i d e n los productos de
dicha secreción (bicarbonato, proteasas c o m o quimotripsina o tripsina,
a m i l a s a o lipasa) en los aspirados del j u g o d u o d e n a l .
Técnica
Tras u n a c o m p l e t a a s p i r a c i ó n del c o n t e n i d o gástrico, s e i n t r o d u c e u n a
sonda de doble luz hasta el duodeno. Se estimula la secreción pancreática mediante la administración intravenosa de secretina y colecistocin i n a (o c e r u l e í n a ) y p o s t e r i o r m e n t e se o b t i e n e n las m u e s t r a s de l í q u i d o
d u o d e n a l . E x i s t e d i s c u s i ó n sobre qué p a r á m e t r o es el m á s apropiado para
detectar e n f e r m e d a d p a n c r e á t i c a e n e s t a d i o s p r e c o c e s . E n fases avanzadas de p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a , está r e d u c i d a la s e c r e c i ó n de todas las enzim a s y de b i c a r b o n a t o , m i e n t r a s que en estadios m á s p r e c o c e s s ó l o u n a o
dos de estas d e t e r m i n a c i o n e s p u e d e n estar alteradas. P o r este m o t i v o , si
s e u t i l i z a c o m o secretagogo l a s e c r e t i n a - c e r u l e í n a d e b e r í a n e s t u d i a r s e a l
m e n o s dos e n z i m a s a d e m á s d e l a s e c r e c i ó n d e b i c a r b o n a t o . U n a c o n c e n t r a c i ó n p i c o de b i c a r b o n a t o inferior a 90 m E q / 1 o u n a d i s m i n u c i ó n en la
secreción de amilasa es indicativa de insuficiencia pancreática exocrina.
En función de los resultados se puede realizar una estadificación por
grados d e l a i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a e x o c r i n a (tabla 1 8 - 2 ) . L a s e n s i b i l i d a d para e l d i a g n ó s t i c o d e p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a e s d e u n 9 0 % , p e r o n o
del 1 0 0 % . Un 5% de los pacientes con pancreatitis crónica calcificante
tiene una prueba de función normal. La prueba de secretina tiene una
e s p e c i f i c i d a d del 9 0 % al 100%>, y no da los falsos p o s i t i v o s que p u e d e n
T A B L A 18-2 G r a d o s de insuficiencia p a n c r e á t i c a e x o c r i n a según
los r e s u l t a d o s d e l a p r u e b a d e l a s e c r e t i n a y d e l a g r a s a e n h e c e s
Prueba de secretina-CCK
Insuficiencia
pancreática exocrina
S e c r e c i ó n de enzimas
Concentración d e C 0 H
Grasa en h e c e s
Leve
Moderada
Grave
Anormal
Anormal
Anormal
Normal
Anormal
Anormal
Normal
Normal
Anormal
Tomado de Sanz, et al. Gastroenterol. 2 0 0 0 ; 4 : 1 6 7 - 7 6 .
3
Figura 18-1 Correlación entre diferentes grados de pancreatitis crónica según el test
de secretina-CCK y las alteraciones ductales evidenciadas mediante CPRE.
registrarse en pacientes c o n esteatorrea no p a n c r e á t i c a c u a n d o se usan
pruebas no invasivas.
E s i m p o r t a n t e l a c o m p a r a c i ó n d e l a P S C c o n l a p a n c r e a t o g r a f í a end o s c ó p i c a ( C P R E ) , ya que estas dos p r u e b a s s o n en la a c t u a l i d a d los
« p a t r o n e s oro» en lo f u n c i o n a l y m o r f o l ó g i c o , r e s p e c t i v a m e n t e , p a r a el
d i a g n ó s t i c o d e l a p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a (fig. 1 8 - 1 ) . E n estadios a v a n z a d o s ,
la c o n c o r d a n c i a entre a m b a s pruebas es alta y se a c e r c a al 1 0 0 % . S i n
embargo, algunos p a c i e n t e s p r e s e n t a n i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a e x o c r i n a
c o n ductos n o r m a l e s y viceversa. La d i s c o r d a n c i a en formas leves y
moderadas oscila entre el 15 y el 2 5 % y la mayoría presenta una pancreatografía alterada c o n u n a f u n c i ó n secretora n o r m a l , l o que i n d i c a que
l a C P R E t i e n e m a y o r s e n s i b i l i d a d ( o q u i z á s t i e n e m á s falsos p o s i t i v o s ) .
L o s p a c i e n t e s c o n u n s i s t e m a d u c t a l alterado y u n a f u n c i ó n p a n c r e á t i c a
n o r m a l sólo desarrollan p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a c l í n i c a tras u n largo p e r í o d o
de t i e m p o . La m a y o r í a de estos p a c i e n t e s ha p r e s e n t a d o p r e v i a m e n t e u n a
p a n c r e a t i t i s aguda, p o r l o q u e l a s a l t e r a c i o n e s d u c t a l e s s o n r e a l m e n t e
c i c a t r i c e s y no a u t é n t i c o s signos de e n f e r m e d a d c r ó n i c a . En los p a c i e n tes a n c i a n o s t a m b i é n p u e d e n existir a l t e r a c i o n e s en la pancreatografía s i n significado p a t o l ó g i c o . P o r el c o n t r a r i o , p a c i e n t e s c o n p r u e b a s de
función alteradas y un sistema ductal i n i c i a l m e n t e normal desarrollan
posteriormente cambios ductales y, por tanto, pancreatitis crónica. Así
p u e s , la p r u e b a de s e c r e t i n a es s u p e r i o r a la pancreatografía en dos áreas
p r o b l e m á t i c a s : p a c i e n t e s a n c i a n o s y tras u n e p i s o d i o d e p a n c r e a t i t i s
aguda; e n a m b o s c a s o s e x i s t e n p e q u e ñ a s a l t e r a c i o n e s e n l a p a n c r e a t o grafía c o n u n a f u n c i ó n s e c r e t o r a b i e n preservada. E n c u a l q u i e r c a s o ,
a m b a s p r u e b a s d e b e n ser u s a d a s de forma c o m p l e m e n t a r i a p a r a el diagn ó s t i c o de p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a .
P a r a r e d u c i r c o s t e s y t i e m p o s e h a n i n t r o d u c i d o las p r u e b a s i n v a s i vas realizadas c o n la ayuda del e n d o s c o p i o . En la l l a m a d a prueba de
s e c r e t i n a i n t r a d u c t a l , tras l a a d m i n i s t r a c i ó n d e s e c r e t i n a s e m i d e n
d u r a n t e s ó l o 1 0 m i n u t o s las c o n c e n t r a c i o n e s d e b i c a r b o n a t o y l a p r o -
ducción de enzimas pancreáticas en la secreción duodenal obtenida
m e d i a n t e c a n u l a c i ó n del c o n d u c t o p a n c r e á t i c o p r i n c i p a l .
Prueba de L u n d h
En e s t a prueba, la e s t i m u l a c i ó n de la s e c r e c i ó n p a n c r e á t i c a se realiza
m e d i a n t e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e u n a c o m i d a estándar. E l p a c i e n t e ingiere
una comida líquida de 3 0 0 mi compuesta de leche evaporada, aceite
vegetal y d e x t r o s a ( 6 % de grasa, 5% de p r o t e í n a s y 1 5 % de h i d r a t o s de
carbono]. El contenido duodenal se aspira en cuatro ocasiones cada
30 m i n u t o s y se r e a l i z a la d e t e r m i n a c i ó n de e n z i m a s . G e n e r a l m e n t e sólo
se m i d e la a c t i v i d a d de tripsina; sin embargo, la d e t e r m i n a c i ó n de l i p a s a
y a m i l a s a p u e d e mejorar la s e n s i b i l i d a d .
Las c o m p a r a c i o n e s entre el test de s e c r e t i n a - C C K y el test de L u n d h
d e m u e s t r a n q u e e l p r i m e r o e s m á s s e n s i b l e p a r a d e t e c t a r formas l e v e s
de i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a , m i e n t r a s que para e n f e r m e d a d e s avanzadas
a m b o s son c o m p a r a b l e s .
La ventaja de este test es que p r o p o r c i o n a un e s t í m u l o fisiológico del
páncreas que es sencillo de administrar. S i n embargo, en la práctica,
esta p r u e b a ya no se realiza p o r las l i m i t a c i o n e s que presenta:
•
•
•
La p r u e b a d e p e n d e de la l i b e r a c i ó n e n d ó g e n a de s e c r e t i n a y c o l e c i s t o c i n i n a y sus resultados p u e d e n alterarse c u a n d o e x i s t e daño m u c o s o ,
c o m o por e j e m p l o e n l a e n f e r m e d a d c e l í a c a . P o r tanto, n o p u e d e distinguir entre m a l a b s o r c i ó n de c a u s a p a n c r e á t i c a y no p a n c r e á t i c a .
La l i b e r a c i ó n de h o r m o n a s d e p e n d e de la i n t e g r i d a d d e l t r a c t o gast r o d u o d e n a l y sus resultados se alteran en p a c i e n t e s s o m e t i d o s a cirugía, c o m o la g a s t r e c t o m í a p a r c i a l B i l l r o t h II.
No se p u e d e d e t e r m i n a r la c a p a c i d a d m á x i m a secretora del p á n c r e a s .
P R U E B A S N O I N V A S I V A S D E F U N C I Ó N PANCREÁTICA
Isoamilasa pancreática y tripsina i n m u n o r r e a c t i v a en suero
A u n q u e la d e t e r m i n a c i ó n de e n z i m a s p a n c r e á t i c a s en suero (amilasa,
lipasa] es e s e n c i a l para el diagnóstico de pancreatitis aguda, no es útil en
el diagnóstico de pancreatitis c r ó n i c a . Si b i e n u n o s valores bajos de enzimas pancreáticas se han propuesto como indicativos de insuficiencia
pancreática, su sensibilidad es baja, c o n valores predictivos positivos
aceptables sólo en grados avanzados de insuficiencia. A d e m á s , u n a s cifras
n o r m a l e s n o e x c l u y e n e l d i a g n ó s t i c o . P o r tanto, e n l a i n s u f i c i e n c i a pancreática p o d e m o s encontrar valores séricos de e n z i m a s pancreáticas bajos,
elevados o n o r m a l e s . Los valores de i s o a m i l a s a p a n c r e á t i c a no t i e n e sufic i e n t e s e n s i b i l i d a d para ser u t i l i z a d o s c o m o m é t o d o de c r i b a d o de insuficiencia pancreática exocrina, pero tienen una elevada especificidad y
por ello p u e d e n ser útiles para determinar la etiología de u n a esteatorrea.
Tripsina, q u i m o t r i p s i n a y elastasa 1 en heces
La t r i p s i n a y la q u i m o t r i p s i n a s e c r e t a d a s por el p á n c r e a s están presentes en el duodeno, mezcladas con el alimento ingerido y, excepto la
f r a c c i ó n digerida e n e l tracto digestivo, s o n e x c r e t a d a s e n las h e c e s . L a
m e d i c i ó n de estas e n z i m a s en las h e c e s ha sido u s a d a para el diagnóstico
de o b s t r u c c i ó n del tracto p a n c r e á t i c o o de i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a . De
estas dos e n z i m a s , l a e s t i m a c i ó n d e t r i p s i n a fecal t i e n e m e n o r s e n s i b i l i dad, m i e n t r a s que la q u i m o t r i p s i n a es s i g n i f i c a t i v a m e n t e m á s estable y
p e r m i t e m a y o r s e n s i b i l i d a d en la d e t e c c i ó n de i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a .
La sensibilidad diagnóstica de la quimotripsina fecal es elevada en
p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a e x o c r i n a grave. I n i c i a l m e n t e s e
e m p l e a r o n m é t o d o s t i t r i m é t r i c o s , los c u a l e s eran d i f í c i l e s de r e a l i z a r y
n o m u y e s p e c í f i c o s . S e h a n sustituido por m é t o d o s f o t o m é t r i c o s u s a n d o
un p o l i p é p t i d o sintético, m á s específicos. L o s n u e v o s sistemas fotométricos t i e n e n u n a s e n s i b i l i d a d del 8 0 - 9 0 % e n l a d e t e c c i ó n d e i n s u f i c i e n c i a
p a n c r e á t i c a e x o c r i n a grave definida m e d i a n t e la prueba de secretina-CCK,
y una especificidad de 7 3 - 8 9 % . S i n embargo, para la detección de una
i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a l e v e - m o d e r a d a , l a s e n s i b i l i d a d p u e d e ser tan
baja c o m o del 2 1 % . S e c o n s i d e r a n n o r m a l e s valores por e n c i m a d e 3 U / g
d e p e s o s e c o . L a alta f i a b i l i d a d d e esta p r u e b a e n l a i n s u f i c i e n c i a p a n creática grave y la facilidad para realizar la prueba h a n h e c h o que la quim o t r i p s i n a fecal sea particularmente útil en la valoración de los n i ñ o s c o n
fibrosis quística. Se utiliza sobre todo para controlar la respuesta durante
el tratamiento sustitutivo c o n e n z i m a s p a n c r e á t i c a s .
La e l a s t a s a 1, al c o n t r a r i o q u e otras e n z i m a s p a n c r e á t i c a s , no se degrada durante el tránsito por el i n t e s t i n o , y la c o n c e n t r a c i ó n en h e c e s es
de 5 a 6 v e c e s m á s alta que en el aspirado duodenal. La elastasa en h e c e s
se c o r r e l a c i o n a c o n la elastasa duodenal y c o n la p r o d u c c i ó n duodenal de
e n z i m a s . L a d e t e r m i n a c i ó n está d i s p o n i b l e c o m e r c i a l m e n t e p o r t é c n i c a
E L I S A , u s a n d o dos a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s e s p e c í f i c o s . A l detectarse
p o r anticuerpos m o n o c l o n a l e s contra elastasa h u m a n a , los resultados no
se ven afectados por los suplementos orales con enzimas pancreáticas
(que p r o c e d e n d e preparados p o r c i n o s ) . S e c o n s i d e r a n n o r m a l e s valores
por e n c i m a de 1 7 5 - 2 0 0 |xg/g de peso s e c o . La fiabilidad de la elastasa fecal
no es uniforme en los estudios realizados. La prueba de referencia es
variable, c o m p a r á n d o s e c o n la prueba de secretina-CCK o c o n el diagnóstic o de pancreatitis c r ó n i c a m e d i a n t e ecografía, TC o C P R E . La sensibilid a d d e l a e l a s t a s a f e c a l e n l a i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a e x o c r i n a grave
( d i a g n ó s t i c o r e a l i z a d o m e d i a n t e p r u e b a de s e c r e t i n a - C C K ) o en la p a n creatitis c r ó n i c a grave (diagnóstico realizado m e d i a n t e CPRE y TC) es del
8 2 - 1 0 0 % . S i n embargo, en i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a e x o c r i n a leve o pancreatitis c r ó n i c a leve la s e n s i b i l i d a d va del 0 al 4 7 % .
Las conclusiones que se pueden sacar de los artículos publicados
h a s t a la fecha son:
•
La s e n s i b i l i d a d d i a g n ó s t i c a de la e l a s t a s a fecal es b a j a en p a c i e n t e s
con estadios precoces de insuficiencia pancreática exocrina. Sin
•
•
•
•
•
embargo, es b u e n a en p a c i e n t e s c o n estadios graves, c o n e s t e a i o n r i ; y
sus v a l o r e s se c o r r e l a c i o n a n c o n el estadio de la p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a ,
d e f o r m a q u e l o s p a c i e n t e s c o n e s t a d i o s m á s graves d e p a n c r e a t i t i s
c r ó n i c a p r e s e n t a n los v a l o r e s m á s bajos de elastasa fecal.
C o m p a r a d a c o n la q u i m o t r i p s i n a en el d i a g n ó s t i c o de i n s u f i c i e n c i a
pancreática exocrina o pancreatitis crónica, tiene una sensibilidad
m a y o r y u n a e s p e c i f i c i d a d similar.
C o m p a r a d a c o n la p r u e b a de p a n c r e o l a u r y l en el d i a g n ó s t i c o de insuficiencia pancreática exocrina o pancreatitis crónica, tiene sensibilidad similar pero m a y o r especificidad, al no verse tan influida
por alteraciones gastrointestinales, principalmente la gastrectomía
parcial.
Los resultados presentan p o c a variabilidad entre muestras, incluso
m e n o r que l a q u i m o t r i p s i n a fecal.
Ofrece b u e n a e s t a b i l i d a d a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e durante al m e n o s
u n a s e m a n a , lo q u e evita falsos r e s u l t a d o s durante el p r o c e s a m i e n t o
de las m u e s t r a s .
El p r i n c i p a l p r o b l e m a son los falsos positivos en p a c i e n t e s c o n esteatorrea s e c u n d a r i a a e n f e r m e d a d del i n t e s t i n o delgado, sobre todo en
r e l a c i ó n c o n s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o ( c o n s u m o por las b a c t e r i a s
de la elastasa durante su tránsito i n t e s t i n a l ) , i n t e s t i n o corto y p a c i e n tes c o n d i a r r e a a c u o s a (por d i l u c i ó n d e l a m u e s t r a ) . P o r t a n t o , p r e senta los m i s m o s p r o b l e m a s que otras pruebas de función p a n c r e á t i c a
no i n v a s i v a s por la baja s e n s i b i l i d a d d i a g n ó s t i c a en formas p r e c o c e s ,
c o n la ventaja de su m a y o r s e n c i l l e z .
Grasa en heces
E n los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d p a n c r e á t i c a , l a e s t e a t o r r e a o c u r r e
c u a n d o la p r o d u c c i ó n de l i p a s a c a e por debajo del 5 - 1 0 % de los v a l o r e s
n o r m a l e s . Por lo tanto, la m e d i c i ó n de grasa en las h e c e s de 72 horas
en un sujeto que ingiere u n a cantidad adecuada de grasa en la dieta
( 7 0 - 1 2 0 g/día) es considerada u n a forma efectiva de diagnosticar esteatorrea. En la actualidad, la c u a n t i f i c a c i ó n de grasa en las h e c e s
de 72 horas es el m é t o d o c o n s i d e r a d o «patrón oro» para la d e t e c c i ó n de
esteatorrea.
N o r m a l m e n t e , el 7% o m e n o s de la grasa ingerida aparece en las
h e c e s . E n p e r s o n a s s a n a s , l a e x c r e c i ó n fecal d i a r i a d e grasas e s inferior
a 6 g y p e r m a n e c e c o n s t a n t e i n c l u s o si la i n g e s t a de g r a s a s a u m e n t a
hasta 1 0 0 - 1 2 5 g/día. S i n embargo, la e x c r e c i ó n fecal de grasa puede
aumentar en enfermedades que cursen c o n diarrea aunque no exista
malabsorción. Se han registrado valores de hasta 14 g/día en voluntarios en los que se indujo diarrea y en p a c i e n t e s con un peso de h e c e s
superior a 1.000 g/día. Por lo tanto, un i n c r e m e n t o escaso en la grasa
fecal e x c r e t a d a e n u n p a c i e n t e c o n d i a r r e a n o i n d i c a n e c e s a r i a m e n t e l a
e x i s t e n c i a de m a l a b s o r c i ó n y deberían realizarse otros estudios para
filiar la causa de la diarrea. La d e t e r m i n a c i ó n de grasa en h e c e s de
3-5 días r e d u c e la v a r i a b i l i d a d y l o s e r r o r e s q u e p u e d e n o c u r r i r en r e c o g i d a s de m e n o s t i e m p o , y p e r m i t e a d e m á s e s t u d i a r el p e s o m e d i o de
las h e c e s diarias, que está a u m e n t a d o en los p a c i e n t e s c o n esteatorrea (> 2 0 0 g / d í a ) .
Es i m p o r t a n t e t e n e r en c u e n t a que la c u a n t i f i c a c i ó n de grasa en h e c e s
n o d i s t i n g u e e n t r e las m ú l t i p l e s p o s i b l e s c a u s a s d e e s t e a t o r r e a . P u e s t o
que la esteatorrea sólo aparece en casos de insuficiencia pancreática
a v a n z a d a , l a m e d i c i ó n d e grasa e n h e c e s n o e s ú t i l p a r a e l d i a g n ó s t i c o
de i n s u f i c i e n c i a s l e v e s o m o d e r a d a s . A d e m á s , esta d e t e r m i n a c i ó n no es
e s p e c í f i c a de e n f e r m e d a d p a n c r e á t i c a .
Se han desarrollado diversos tests para conseguir un estudio de la
e x c r e c i ó n fecal de grasa m á s rápida y sencilla, pero ninguno ha reemp l a z a d o al e s t u d i o en h e c e s de 72 horas.
•
•
T i n c i ó n d e S u d á n : u n e x a m e n m i c r o s c ó p i c o s i m p l e d e las h e c e s (en
u n a m u e s t r a de u n a d e p o s i c i ó n ) p e r m i t e d e t e c t a r grasa y es c a s i t a n
s e n s i b l e c o m o l a m e d i c i ó n c u a n t i t a t i v a d e s c r i t a , d e forma que, s i s e
r e a l i z a c o r r e c t a m e n t e , p u e d e d e t e c t a r m á s del 9 0 % d e l o s p a c i e n t e s
c o n esteatorrea c l í n i c a m e n t e r e l e v a n t e .
A n á l i s i s de r e f l e c t a n c i a c o n infrarrojos ( N I R A ) : es un n u e v o m é t o d o
q u e p u e d e llegar a ser el p r o c e d i m i e n t o de e l e c c i ó n p a r a e s t u d i a r la
m a l a b s o r c i ó n de grasas. Esta t é c n i c a es igual de precisa y c o n s u m e
m e n o s tiempo que la cuantificación en 72 horas, y permite la medic i ó n de grasa, n i t r ó g e n o e h i d r a t o s de c a r b o n o en la m i s m a m u e s t r a .
Se está utilizando c o n m a y o r f r e c u e n c i a en E u r o p a y t a m b i é n está disp o n i b l e e n algunos c e n t r o s e n E s t a d o s U n i d o s .
Test del a l i e n t o c o n t r i o l e í n a m a r c a d a c o n C : c o n s i s t e e n l a cuantific a c i ó n del C 0 espirado tras ingerir u n a c o m i d a - p r u e b a que c o n t i e n e
el triglicérido trioleína marcado con C . La interpretación de los
r e s u l t a d o s no es s e n c i l l a y e x i s t e gran v a r i a b i l i d a d , d e p e n d i e n d o de
e n f e r m e d a d e s c o n c o m i t a n t e s e i n c l u s o de la edad, por lo que su u s o
clínico no se ha extendido.
T e s t del a l i e n t o c o n t r i o l e í n a m a r c a d a c o n i s ó t o p o s e s t a b l e s : e l fund a m e n t o e s e l m i s m o que c o n e l m é t o d o descrito a n t e r i o r m e n t e , pero
se u t i l i z a n i s ó t o p o s estables, e v i t a n d o de esta m a n e r a la e x p o s i c i ó n a
isótopos radioactivos. A u n q u e estos tests no tienen utilidad en el
diagnóstico de pancreatitis c r ó n i c a s leves o moderadas, su uso se
está i n c r e m e n t a n d o para descartar la m a l a b s o r c i ó n de grasas en sujetos c o n d i a r r e a c r ó n i c a y p a r a c o n t r o l a r e l t r a t a m i e n t o c o n e n z i m a s
p a n c r e á t i c a s . E n u n futuro e s p o s i b l e q u e e s t o s t e s t s t e n g a n m a y o r
a p l i c a c i ó n c l í n i c a , si se desarrollan sustratos e s p e c í f i c o s de determinadas enzimas pancreáticas que se producen en cantidades m u c h o
m e n o r e s que la a m i l a s a o la lipasa; de esta forma, se podrá detectar el
daño p a n c r e á t i c o e n estadios m á s p r e c o c e s . Otro p r o b l e m a por resolv e r para que se u t i l i c e n a m p l i a m e n t e en la p r á c t i c a c l í n i c a h a b i t u a l es
su alto c o s t e , y c o n s e g u i r u n a e s t a n d a r i z a c i ó n de la t é c n i c a , ya que se
sabe que determinadas circunstancias externas, c o m o el ejercicio
f í s i c o , p u e d e n influir en los resultados.
14
2
1 4
Prueba del pancreolauryl
E s t a prueba se b a s a en la h i d r ó l i s i s del dilaurato de fluoresceína,
a d m i n i s t r a d o p o r v í a oral j u n t o u n d e s a y u n o estándar, p o r l a c o l e s t e r o l e s t e r a s a p a n c r e á t i c a ; se libera fluoresceína, que se absorbe en i n t e s t i n o ,
se conjuga en hígado, se libera a la sangre y se e x c r e t a p o r orina. Para su
r e a l i z a c i ó n debe suspenderse, desde 5 días antes, el tratamiento con
e n z i m a s p a n c r e á t i c a s , así c o m o c o n v i t a m i n a B y p r e p a r a d o s c o n sulfapiridina para no p r o v o c a r interferencias. S e g ú n n o r m a s del fabricante,
se a d m i n i s t r a n f l u o r e s c e í n a esterificada (fluoresceína dilaurato] y 2 días
después, c o m o control, fluoresceína no esterificada. La administración
de la fluoresceína de control permite corregir los resultados anormales
por alteración de la absorción intestinal, distribución o e x c r e c i ó n de
fluoresceína. Durante las 10 h o r a s siguientes a la a d m i n i s t r a c i ó n de fluor e s c e í n a , se recoge la orina y se m i d e la f l u o r e s c e í n a en orina, y se c a l c u l a
el p o r c e n t a j e relativo de la e x c r e c i ó n u r i n a r i a de f l u o r e s c e í n a . Se c o n s i d e r a n a n o r m a l e s v a l o r e s m e n o r e s d e l 2 0 % y n o r m a l e s p o r e n c i m a del
3 0 % . Entre 2 0 y 3 0 % e l resultado n o e s c o n c l u y e n t e . Tanto e n l a p r u e b a
del p a n c r e o l a u r y l c o m o e n l a p r u e b a d e l a b e n t i r o m i d a , l o s r e s u l t a d o s
se p u e d e n determinar en suero o en orina, pero la d e t e r m i n a c i ó n en
s u e r o es m á s s e n c i l l a de r e a l i z a r y se e l i m i n a n e r r o r e s d e r i v a d o s de la
r e c o g i d a de orina. La de p a n c r e o l a u r y l es p r o b a b l e m e n t e la m e j o r p r u e b a
de función pancreática exocrina no invasiva por su mayor sensibilidad
en grados m o d e r a d o s de disfunción p a n c r e á t i c a . En la i n s u f i c i e n c i a panc r e á t i c a grave, l a s e n s i b i l i d a d s e a c e r c a a l 1 0 0 % y e s del 9 3 % (al m e n o s
e n u n e s t u d i o ) e n grados m o d e r a d o s . E n otros e s t u d i o s , l a s e n s i b i l i d a d
b a j a a l 4 0 % e n grados l e v e s o m o d e r a d o s d e i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a .
P u e d e h a b e r falsos positivos e n p a c i e n t e s c o n gastrectomía, e n f e r m e d a d
h e p a t o b i l i a r o enfermedad de la m u c o s a del i n t e s t i n o delgado c o m o
enfermedad c e l í a c a o e n f e r m e d a d inflamatoria intestinal; se o b t i e n e u n a
e s p e c i f i c i d a d entre el 46 y el 9 7 % , d e p e n d i e n d o de las características del
grupo c o n t r o l . E n l a l l a m a d a p r u e b a del p a n c r e o l a u r y l m o d i f i c a d a , s e
m e j o r a n los resultados m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i ó n i n t r a v e n o s a de s e c r e tina i n m e d i a t a m e n t e antes (para i n d u c i r un «lavado» de las e n z i m a s
a l m a c e n a d a s en el p á n c r e a s ) y de m e t o c l o p r a m i d a i n m e d i a t a m e n t e desp u é s d e l d e s a y u n o e s t á n d a r (para e s t i m u l a r e l v a c i a m i e n t o g á s t r i c o ) ,
midiendo los valores séricos de fluoresceína cada 30 minutos durante
4 horas. Esta modificación produce un p i c ó sérico de fluoresceína más
p r e c o z y m e j o r a la d i s t i n c i ó n entre sujetos n o r m a l e s y p a c i e n t e s c o n pancreatitis c r ó n i c a c o n deterioro m o d e r a d o de la f u n c i ó n renal.
1 2
En la tabla 18-3 se describe el procedimiento utilizado para realizar
e s t e test. E n l a figura 1 8 - 2 s e m u e s t r a n l o s r e s u l t a d o s o b t e n i d o s e n
p a c i e n t e s c o n y sin pancreatitis c r ó n i c a .
L a e f i c a c i a c l í n i c a d e l a p r u e b a d e p a n c r e o l a u r y l m o d i f i c a d a para e l
diagnóstico de p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a se ha c o m p a r a d o c o n la C P R E ( c o m o
e s t á n d a r d e r e f e r e n c i a ) ; s e h a o b t e n i d o u n a s e n s i b i l i d a d del 8 2 % y u n a
e s p e c i f i c i d a d del 9 1 % , u s a n d o u n valor d e corte d e 4,5 (xg/ml. E n p a c i e n tes c o n p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a l e v e o m o d e r a d a (según c r i t e r i o s d e C a m -
T A B L A 18-3
P r o c e d i m i e n t o p a r a e l test d e p a n c r e o l a u r y l
(modificado, en suero)
Tras una noche de ayuno, tomar una muestra de sangre basal
Administración intravenosa de secretina (1 U/kg de peso) en bolo
Consumo de una comida estándar: 40 g de pan blanco con 20 g de mantequilla
y 200 mi de té sin azúcar. Se mezcla el contenido de dos cápsulas
de dilaurato de ñuoresceína (1 mmol) con la mantequilla
Administración intravenosa de metoclopramida (10 mg) en bolo
Extracción de suero a los 30, 60, 120, 150, 180 y 140 min para medición
de ñuoresceína
Un pico de ñuoresceína > 4,5 |xg/ml es considerado normal.
Minutos
Figura 18-2 Prueba de pancreolauryl en sujetos con y sin pancreatitis crónica.
Sujetos sin pancreatitis crónica: línea trazo continuo; sujetos con pancreatitis crónica
moderada: línea discontinua. Valores normales: > 4,5 ^g/ml. Tomado de: DomínguezMuñoz, etal. The páncreas; 1998. p. 169-79.
b r i d g e ) l a s e n s i b i l i d a d fue del 5 2 % . L a s e n s i b i l i d a d d e l a p r u e b a p u e d e
optimizarse si se realiza el cálculo de la concentración de fluoresceína
a p l i c a n d o un factor de c a l i b r a c i ó n e s p e c í f i c o de la m u e s t r a , de tal m o d o
que s e a l c a n z a n s e n s i b i l i d a d e s del 7 5 y 1 0 0 % e n p a c i e n t e s c o n p a n c r e a titis c r ó n i c a l e v e y m o d e r a d a , r e s p e c t i v a m e n t e .
Prueba de la b e n t i r o m i d a
E l p é p t i d o s i n t é t i c o N B T - P A B A (ácido N-benzoil-L-tirosil-paraaminobenzoico) es selectivamente escindido por la quimotripsina pancreática
en N B T y PABA. El P A B A es absorbido en el intestino, conjugado en el
h í g a d o y e x c r e t a d o por la o r i n a en forma de a r i l a m i n a s . A u n q u e este test
m i d e t o d a s las a r i l a m i n a s p r e s e n t e s e n l a o r i n a , l a c a n t i d a d d e éstas e s
n o r m a l m e n t e insignificante c o m p a r a d a c o n las derivadas d e l a a o n i i i i i t r a c i ó n d e b e n t i r o m i d a , s i e m p r e que s e h a y a n evitado ciertas s u s t a n c i a
q u e p u e d e n interferir los r e s u l t a d o s . S e a d m i n i s t r a N B T - P A B A p o r v í a
oral y se e s t i m u l a el p á n c r e a s c o n u n a c o m i d a de p r u e b a c o m o la u s a d a
en el test de L u n d h o m e d i a n t e la ingesta de u n a m e z c l a de aminoácidos. A c o n t i n u a c i ó n , se r e c o g e la o r i n a durante las 6 a 9 horas siguientes
y se c a l c u l a el porcentaje de P A B A excretado por orina. Se c o n s i d e r a norm a l la e x c r e c i ó n urinaria del 5 0 % o m á s de la dosis administrada.
S e h a p u b l i c a d o u n a m p l i o a b a n i c o e n c u a n t o a l a s e n s i b i l i d a d del
test de P A B A para la d e t e c c i ó n de i n s u f i c i e n c i a pancreática. En p a c i e n t e s
c o n i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a grave y malabsorción, la s e n s i b i l i d a d es del
8 0 - 9 0 % . En los casos con insuficiencias leves o moderadas, la sensibilidad
está e n torno a l 4 0 % . P a r a m e j o r a r l a e s p e c i f i c i d a d , s e h a n desarrollado
diversas m o d i f i c a c i o n e s de este test. La a d m i n i s t r a c i ó n de P A B A libre en
un día s e p a r a d o o la a d m i n i s t r a c i ó n de P A B A m a r c a d o c o n C s i m u l t á n e a m e n t e c o n e l N B T - P A B A p u e d e identificar p a c i e n t e s c o n test anormal
debido a daño en la m u c o s a del intestino delgado (en estos casos, se detectaría u n o s valores bajos del P A B A m a r c a d o i s o t ó p i c a m e n t e en orina).
Diversos factores pueden interferir con esta prueba, tales c o m o la
cirugía gástrica previa, las e n f e r m e d a d e s del i n t e s t i n o delgado, la enferm e d a d h e p á t i c a , la i n s u f i c i e n c i a r e n a l , el u s o de ciertos fármacos (espec i a l m e n t e a n t i b i ó t i c o s a n a l g é s i c o s , s u l f o n a m i d a s y d i u r é t i c o s ) , y ciertos
a l i m e n t o s c o m o c i r u e l a s y a r á n d a n o s (por lo q u e se r e c o m i e n d a evitarlos durante 2-3 días antes de la r e a l i z a c i ó n del test).
No está a d e c u a d a m e n t e estandarizada la dosis que debe ser a d m i n i s trada, a u n q u e se c o n s i d e r a que los mejores resultados del test (sensibilidad del 6 0 - 1 0 0 % ) se o b t i e n e n c o n dosis en torno a 5 0 0 mg. La p r u e b a es
m á s fiable y se o b t i e n e n resultados en suero en lugar de en orina.
1 4
O T R A S P R U E B A S D E F U N C I Ó N PANCREÁTICA
S e h a n desarrollado otras p r u e b a s i n d i r e c t a s n o i n v a s i v a s que intentan mejorar la s e n s i b i l i d a d de los tests c l á s i c o s para el estudio de p a c i e n tes c o n i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a leve o m o d e r a d a . Entre ellas se i n c l u y e
la m e d i c i ó n en p l a s m a de a m i n o á c i d o s y p o l i p é p t i d o s p a n c r e á t i c o s . S i n
embargo, n i n g u n o de estos tests ha c o n s e g u i d o mejorar la s e n s i b i l i d a d de
los m é t o d o s c l á s i c o s p r e v i a m e n t e descritos. A d e m á s , algunos de los tests
nuevos requieren el uso de isótopos radioactivos o un equipamiento
caro, l o que h a c e que s u u t i l i z a c i ó n n o s e h a y a generalizado.
F U N C I Ó N PANCREÁTICA E X O C R I N A
T R A S PANCREATITIS A G U D A
Se ha demostrado, m e d i a n t e varios tests i n v a s i v o s y no invasivos, que
la función p a n c r e á t i c a está f r e c u e n t e m e n t e alterada tras un brote de pancreatitis aguda y que m e j o r a g r a d u a l m e n t e durante un p e r í o d o de t i e m p o
que d e p e n d e de la gravedad del brote agudo. Tras u n a pancreatitis aguda
edematosa leve, la r e c u p e r a c i ó n funcional es rápida y ocurre en un
p e r í o d o de p o c a s s e m a n a s en la m a y o r í a de los p a c i e n t e s . Tras un episodio de p a n c r e a t i t i s n e c r o s a n t e , la n o r m a l i z a c i ó n de los tests de f u n c i ó n
e x o c r i n a d e p e n d e de la e x t e n s i ó n de la n e c r o s i s , y la i n s u f i c i e n c i a e x o crina puede durar años incluso no recuperarse. Este hallazgo es cong r u e n t e c o n e l h e c h o d e q u e l a p a n c r e a t i t i s a g u d a grave n o s i e m p r e s e
r e s u e l v e c o n u n a restitutio ad integrum, sino que p u e d e ocurrir que persista daño en la glándula o que i n c l u s o se desarrolle una pancreatitis
c r ó n i c a . El s e g u i m i e n t o de estos p a c i e n t e s m e d i a n t e test de f u n c i ó n e x o c r i n a p a n c r e á t i c a es i m p o r t a n t e para d e t e r m i n a r la e v o l u c i ó n de la enfermedad.
T E S T D E F U N C I Ó N PANCREÁTICA E N D O C R I N A
En estadios avanzados de pancreatitis crónica, se detecta frecuentemente alteración en la función endocrina de la glándula. S i n embargo,
la d e t e r m i n a c i ó n de los v a l o r e s de g l u c e m i a b a s a l , y los v a l o r e s s é r i c o s
de p é p t i d o C o el test de s o b r e c a r g a de g l u c o s a t i e n e n p o c o v a l o r en el
diagnóstico y e s t a d i f i c a c i ó n de la p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a . La d e t e r m i n a c i ó n
de los valores de glucagón p l a s m á t i c o s tras la infusión de arginina p u e d e
ser ú t i l para diferenciar la diabetes p r i m a r i a de la diabetes s e c u n d a r i a a
p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a , ya q u e la r e s p u e s t a del g l u c a g ó n a a r g i n i n a sólo se
altera en la pancreatitis c r ó n i c a . La m e d i c i ó n del p o l i p é p t i d o p a n c r e á t i c o
tras u n a c o m i d a de p r u e b a o tras la infusión de s e c r e t i n a o de c e r u l e í n a
p u e d e s e r ú t i l en el d i a g n ó s t i c o y g r a d a c i ó n de la p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a ,
pero la s e n s i b i l i d a d de este test en estadios i n i c i a l e s es m u y baja.
CONCLUSIONES
No existe en la actualidad una prueba de función pancreática indirecta que r e a l m e n t e sea útil para resolver los p r o b l e m a s de la p r á c t i c a c l í n i c a diaria: e l d i a g n ó s t i c o d e l a i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a e x o c r i n a d e
grado leve o m o d e r a d o y el diagnóstico diferencial entre diarrea esteatorreica pancreatogénica y no pancreatogénica. En pacientes con dolor
a b d o m i n a l d e p o s i b l e o r i g e n p a n c r e á t i c o c o n T C y C P R E n o r m a l e s , las
p r u e b a s d e f u n c i ó n p a n c r e á t i c a e x o c r i n a n o i n v a s i v a s n o s o n l o sufic i e n t e m e n t e s e n s i b l e s . Por otra parte, e n p a c i e n t e s c o n m a l a b s o r c i ó n e n
l o s q u e n o e x i s t e u n a c a u s a e x t r a p a n c r e á t i c a e v i d e n t e , n o s o n l o sufic i e n t e m e n t e específicas por su e l e v a d a tasa de falsos positivos. Por tanto,
l a p r u e b a d e s e c r e t i n a - C C K sigue s i e n d o n e c e s a r i a e n l a p r á c t i c a c l í n i c a
diaria p o r ser la ú n i c a c o n e l e v a d a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d . La determ i n a c i ó n d e e n z i m a s p a n c r e á t i c a s e n s u e r o , tanto b a s a l c o m o tras estim u l a c i ó n hormonal, no es de uso habitual por el escaso r e n d i m i e n t o
diagnóstico. Una excepción es la determinación de tripsina inmunorrea c t i v a e n sangre d e c o r d ó n u m b i l i c a l c o m o c r i b a d o n e o n a t a l d e fibrosis
q u í s t i c a . L a s c o n c e n t r a c i o n e s d e a m i n o á c i d o s e n s a n g r e tras e s t i m u l a c i ó n h o r m o n a l p u e d e n ser de utilidad, pero q u e d a a ú n por demostrar su
v a l o r c l í n i c o . La q u i m o t r i p s i n a en h e c e s es s e n s i b l e y e s p e c í f i c a en c a s o s
d e i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a e x o c r i n a grave. E n l a p o b l a c i ó n infantil, l a
m a y o r parte de los casos de i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a es secundaria a
fibrosis q u í s t i c a , en la que la i n s u f i c i e n c i a p a n c r e á t i c a h a b i t u a l m e n t e es
grave ( c o n e s t e a t o r r e a ) y se d e s a r r o l l a r á p i d a m e n t e . P o r e s t e m o t i v o , y
p o r q u e la d e t e r m i n a c i ó n de q u i m o t r i p s i n a en h e c e s es b a r a t a y fácil de
realizar (sólo requiere u n a m u e s t r a aislada de h e c e s ) , es el p r o c e d i m i e n t o
de elección para determinar la presencia de insuficiencia pancreática en
pediatría. La elastasa fecal p a r e c e ser la p r u e b a de función p a n c r e á t i c a no
i n v a s i v a m á s s e n s i b l e , i n c l u s o por e n c i m a del test d e p a n c r e o l a u r y l , pero
deberá demostrarse su utilidad en la práctica c l í n i c a diaria. En cualq u i e r c a s o , al igual que el resto de p r u e b a s no i n v a s i v a s , la s e n s i b i l i d a d
d i a g n ó s t i c a en formas l e v e s de p a n c r e a t i t i s sigue s i e n d o baja.
A L G O R I T M O D I A G N Ó S T I C O D E PANCREATITIS C R Ó N I C A
El algoritmo d i a g n ó s t i c o a c t u a l de p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a se m u e s t r a en
la figura 18-3.
E n u n p a c i e n t e c o n dolor a b d o m i n a l c r ó n i c o o r e c u r r e n t e , l a e x p l o r a c i ó n i n i c i a l d e e l e c c i ó n e s l a ecografía a b d o m i n a l . E l e s t a b l e c i m i e n t o
p o s t e r i o r del d i a g n ó s t i c o d e p a n c r e a t i t i s c r ó n i c a d e p e n d e d e u n a s e r i e
de e x p l o r a c i o n e s q u e i n c l u y e n p r u e b a s de i m a g e n y test de f u n c i ó n pancreática. Si el curso c l í n i c o o los hallazgos ecográficos sugieren una
pancreatitis crónica, se puede establecer o descartar este diagnóstico
m e d i a n t e t é c n i c a s d e i m a g e n i n v a s i v a s (ERCP y / o e c o e n d o s c o p i a ) a s o c i a d a s a test de función p a n c r e á t i c a ( p a n c r e o l a u r y l o elastasa). En el c a s o
de la pancreatitis de origen a l c o h ó l i c o , se requiere seguimiento evolutivo a p l i c a n d o las m i s m a s e x p l o r a c i o n e s en diferentes p e r í o d o s de
t i e m p o e n f u n c i ó n del c u r s o c l í n i c o del p a c i e n t e . Otras e x p l o r a c i o n e s
(TC o test de f u n c i ó n i n v a s i v o s , c o m o la e s t i m u l a c i ó n c o n s e c r e t i n a ) se
Figura 18-3 Algoritmo
diagnóstico de la pancreatitis crónica. Tomado de: Glasbrenner, et al.
Eur J Gastroenterol Hepato I. 2002;14:935-41.
330
Pruebas funcionales
reservan para casos con problemas específicos. La función pancreática
e n d o c r i n a s e e s t u d i a m e d i a n t e c o n t r o l e s p e r i ó d i c o s d e los v a l o r e s séricos de glucosa en ayunas y, en el caso de que sean normales, mediante
u n a s o b r e c a r g a oral d e g l u c o s a (p. e j . , e n e l m o m e n t o del d i a g n ó s t i c o i n i c i a l y tras r e a c t i v a c i o n e s agudas d e l p r o c e s o p a n c r e á t i c o ) .
Domínguez-Muñoz JE, Manes G, Malfertheiner P. Laboratory diagnosis of infammatory pancreatic disease. En: Beger HG, Warshaw AL, Büchler MW, Carr Locke DL, Neoptolemos
JP, Russell C, et al, editors. The pancreas. Oxford: Blackwell Science; 1998. p. 169-79.
Glasbrenner B, Kahl S, Malfertheiner P. Modern diagnostics of chronic pancreatitis. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2002;14:935-41.
Gullo L, Ventrucci M, Tomassetti P, Migliori M, Pezzilli R. Fecal elastase 1 determination in
chronic pancreatitis. Dig Dis Sci. 1999;44:210-3.
Henderson AR, Tietz NW, Rinker AD. Gastric, pancreatic, and intestinal function. En: Burtis CA, Ashwood ER, editors. Tietz textbook of clinical chemistry. 2nd ed. Philadelphia:
WB Saunders Co; 1994. p. 1576-644.
Lankisch PG, Seidensticker F, Otto J, Lubbers H, Mahlke R, Stockmann F, et al. Secretin-pancreozymin test (SPT) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): both
are necessary for diagnosing or excluding chronic pancreatitis. Pancreas. 1996;12:149-52.
Pandol SJ. Pancreatic secretory function tests. En: Feldman N, Friedman LS, Sleisenger MH,
editors. Gastrointestinal and liver diseases. Philadelphia: WB Saunders; 2002. p. 877-81.
Sanz E, Carballo F. Pruebas de función pancreática exocrina. Revis Gastroenterol. 2 0 0 0 ;
4:167-76.
Capítulo
PRUEBAS FUNCIONALES
DEL INTESTINO DELGADO
a
M. Herráiz, M. Betés, J. M. Prieto
Las funciones esenciales del intestino delgado son la digestión y
a b s o r c i ó n de nutrientes y la s e c r e c i ó n de agua y electrólitos. En las tareas
de d i g e s t i ó n y a b s o r c i ó n i n f l u y e n a d e m á s de f o r m a d e c i s i v a las s e c r e ciones gástrica, biliar y sobre todo pancreática, por lo que es preciso
investigar todas ellas, a d e m á s de la f unción absortiva i n t e s t i n a l , c u a n d o
se sospecha una malabsorción.
S e e n t i e n d e p o r m a l d i g e s t i o n l a h i d r ó l i s i s d e l o s n u t r i e n t e s (hidratos de carbono, proteínas, grasas) en sus c o m p o n e n t e s e s e n c i a l e s
( m o n o s a c á r i d o s , a m i n o á c i d o s , á c i d o s grasos l i b r e s , g l i c e r o l ) p o r e f e c t o
de las e n z i m a s presentes en la luz gastrointestinal o en el ribete en
c e p i l l o d e los e n t e r o c i t o s . Tras l a d i g e s t i ó n t i e n e lugar l a a b s o r c i ó n , e s
decir, el paso a sangre (o linfa en c a s o de los q u i l o m i c r o n e s ) de los
e l e m e n t o s b á s i c o s de la dieta a través de la m u c o s a i n t e s t i n a l . A u n q u e
e l t é r m i n o m a l a b s o r c i ó n d e s i g n a e s p e c í f i c a m e n t e l a p r e s e n c i a d e alter a c i o n e s e n e s t e p a s o t r a n s m u c o s o , tal d e f e c t o p u e d e s e r o c a s i o n a d o
no sólo por lesión de la m u c o s a intestinal, sino también por deficiencia en la digestión. Por ello, tanto la maldigestion c o m o la alteración
de la función absortiva intestinal son causa de malabsorción, por lo
que se a p l i c a este t é r m i n o a los dos tipos de a f e c c i ó n . La m a l a b s o r c i ó n p u e d e ser g l o b a l o p a r c i a l (de a l g u n a s u s t a n c i a c o n c r e t a , p . e j . , l a
lactosa).
PRUEBAS DE ABSORCIÓN DE GRASAS
D i s p o n e m o s de diferentes p r u e b a s para d e t e c t a r la m a l a b s o r c i ó n de
grasas ( e s t e a t o r r e a ) . E n t r e t o d a s e l l a s , l a m á s fiable c o n t i n ú a s i e n d o l a
e s t i m a c i ó n cuantitativa del c o n t e n i d o de grasa en las h e c e s .
Estudio cuantitativo de grasa en heces
La d e t e r m i n a c i ó n d i r e c t a del c o n t e n i d o de grasa en las h e c e s se real i z a m e d i a n t e la p r u e b a de V a n der K a m e r . D u r a n t e 3 días, el p a c i e n t e
debe r e c i b i r u n a dieta c o n u n a c a n t i d a d fija de l í p i d o s (entre 80 y 1 0 0 g)
y recoger las h e c e s durante este p e r í o d o de t i e m p o . Tras la e x t r a c c i ó n de
las grasas se c u a n t i f i c a n los t r i g l i c é r i d o s . A u n q u e fiable, e s t a t é c n i c a es
engorrosa d e b i d o a la n e c e s i d a d de m a n i p u l a c i ó n de las h e c e s y ello ha
supuesto cierto abandono en su aplicación. Es normal una excreción
m e n o r de 6 g/día. Por e n c i m a de 10 g se c o n s i d e r a patológica. Entre 15 y
35 g se h a b l a de esteatorrea m o d e r a d a y si la esteatorrea e x c e d e los 40 g
se c o n s i d e r a grave. Es i m p o r t a n t e tener p r e s e n t e que la e s t i m a c i ó n c u a n titativa del c o n t e n i d o de grasa en las h e c e s no permite establecer la c a u s a
de la esteatorrea para lo que es n e c e s a r i o realizar otros estudios c o m p l e mentarios.
A c o n t i n u a c i ó n se citan otras pruebas m á s s e n c i l l a s y rápidas de realizar que h a n s i d o e v a l u a d a s p a r a el d i a g n ó s t i c o de la m a l a b s o r c i ó n de
grasas. N i n g u n a de ellas ha c o n s e g u i d o desplazar definitivamente el test
de Van der Kamer.
Unción con Sudán III (examen cualitativo)
El análisis de la p r e s e n c i a de grasa m e d i a n t e e x a m e n m i c r o s c ó p i c o de
u n a m u e s t r a aislada d e h e c e s p u e d e tener valor p r e d i c í i v o p o s i t i v o pero
n o negativo. L a s e n c i l l e z del p r o c e d i m i e n t o s u p o n e u n a ventaja para s u
uso c l í n i c o . S e realiza t i ñ e n d o u n a m u e s t r a d e h e c e s e x t e n d i d a sobre e l
p o r t a o b j e t o s c o n S u d á n III. L a i n s p e c c i ó n p o s t e r i o r e n e l m i c r o s c o p i o
p e r m i t e i d e n t i f i c a r los g l ó b u l o s de grasa que a p a r e c e n t e ñ i d o s de c o l o r
rojo. La c o r r e l a c i ó n entre ios resultados de la t i n c i ó n de S u d á n y del anál i s i s c u a n t i t a t i v o d e l a grasa e s v a r i a b l e . R e c i e n t e m e n t e s e h a c o m u n i cado una sensibilidad del 7 8 % y una especificidad del 7 0 % para la
d e t e c c i ó n de esteatorrea c o n este m é t o d o .
Test del aliento para la malabsorción de grasa
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El principio básico de la prueba de aliento con trioleína- C es la
m e d i c i ó n d e C 0 e n e l aire e s p i r a d o d e s p u é s d e l a i n g e s t i ó n d e u n trig l i c é r i d o q u e h a sido p r e v i a m e n t e m a r c a d o c o n C . S e a d m i n i s t r a p o r
vía oral t r i o l e í n a - C y se t o m a n muestras del aire espirado a las 3, 4, 5 y
6 horas en las que se d e t e r m i n a la r a d i o a c t i v i d a d . Se c o n s i d e r a n o r m a l
un valor espiratorio m á x i m o superior a un 3 , 4 % de la dosis administrada. C o n v a l o r e s i n f e r i o r e s a e s t e p o r c e n t a j e s e c o n s i d e r a l a p r u e b a
p o s i t i v a e i n d i c a m a l a b s o r c i ó n d e l í p i d o s . E x i s t e u n cierto p a r a l e l i s m o
entre los valores registrados y la gravedad de la esteatorrea. En p a c i e n t e s
obesos p u e d e aparecer h a s t a u n 2 5 % d e falsos pos i t ivos , pero e n general
; e c o n s i d e r a u n a t é c n i c a f i a b l e y m á s a p l i c a b l e q u e e l t e s t d e Van d e r
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K a m e r . L a p o s i b i l i d a d d e u t i l i z a r C (un i s ó t o p o n o r a d i o a c t i v o ) p a r a
m a r c a r los triglicéridos m e j o r a la seguridad de la t é c n i c a .
C a r o t e n o sérico
La determinación del caroteno sérico se ha utilizado c o m o análisis
c u a l i t a t i v o de la m a l a b s o r c i ó n de grasa. D e b i d o a q u e a p e n a s se a l m a c e n a en el o r g a n i s m o , su v a l o r en suero d e p e n d e t a n t o de la i n g e s t a de
alimentos que lo contienen c o m o de la absorción de sustancias liposol u b l e s . L o s v a l o r e s n o r m a l e s o s c i l a n e n t r e 5 0 y 7 0 pg/dl. U n o s v a l o r e s
por debajo de 47 pg/dl son altamente indicativos de la presencia de
esteatorrea.
P R U E B A S DE A B S O R C I Ó N DE H I D R A T O S DE C A R B O N O
C o m o r e g l a g e n e r a l , las p r u e b a s q u e d e t e r m i n a n l a m a l a b s o r c i ó n d e
h i d r a t o s de c a r b o n o o b i e n m i d e n d i r e c t a m e n t e la a b s o r c i ó n de nut r i entes e s p e c í f i c o s d e s p u é s de u n a d o s i s de p r u e b a o b i e n se f u n d a m e n t a n
e n l a f e r m e n t a c i ó n d e l o s a z ú c a r e s n o digeridos p o r las b a c t e r i a s i n t e s tinales.
Prueba de la D-xilosa
E s t a p r u e b a m i d e la c a p a c i d a d de a b s o r c i ó n del intestino delgado prox i m a l . L a D - x i l o s a e s u n m o n o s a c á r i d o q u e p u e d e ser a b s o r b i d o t a n t o
p a s i v a m e n t e c o m o p o r a b s o r c i ó n facilitada. L a dosis u t i l i z a d a h a b i t u a l m e n t e p u e d e ser a b s o r b i d a p o r d i f u s i ó n p a s i v a , d e tal f o r m a q u e e s t a
p r u e b a refleja l a p e r m e a b i l i d a d d e l i n t e s t i n o d e l g a d o p r o x i m a l y n o u n
defecto e s p e c í f i c o e n l a a b s o r c i ó n d e esta p e n t o s a . D e l a c a n t i d a d ingerida s e e x c r e t a e n l a orina u n 5 0 % .
D e s p u é s de u n a n o c h e de a y u n o el p a c i e n t e ingiere u n a dosis de 25 g
de D - x i l o s a , y se r e c o g e n m u e s t r a s de o r i n a en l a s s i g u i e n t e s 5 h o r a s .
T a m b i é n se extrae u n a m u e s t r a de sangre 1 h o r a después de la ingesta. La
e x c r e c i ó n n o r m a l de D - x i l o s a es de 6,0 ± 1,5 g (el l í m i t e inferior en indiv i d u o s sanos m a y o r e s de 65 a ñ o s es de 3,5 g). Valores por debajo de estas
cifras o u n a c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i c a m e n o r d e 2 0 m g / d l sugieren u n a
alteración en la absorción. Esta prueba no se altera en casos de insufic i e n c i a p a n c r e á t i c a y a q u e las e n z i m a s p a n c r e á t i c a s n o s o n n e c e s a r i a s
para la a b s o r c i ó n de la x i l o s a .
Hay que tener p r e s e n t e que p u e d e n aparecer falsos positivos si la
recogida de orina no ha sido correcta, en pacientes deshidratados o
c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l y en a q u e l l o s q u e p r e s e n t a n un v a c i a m i e n t o gástrico e n l e n t e c i d o . En estas s i t u a c i o n e s puede disminuir la e x c r e c i ó n
u r i n a r i a , a u n q u e las c o n c e n t r a c i o n e s s é r i c a s s e m a n t i e n e n d e n t r o d e l
rango normal.
Prueba de tolerancia a la lactosa
El test de t o l e r a n c i a a la l a c t o s a distingue c o n f a c i l i d a d la m a l a b s o r c i ó n de este disacárido. La i n t o l e r a n c i a a la l a c t o s a es resultado del défic i t d e l a c t a s a e n e l r i b e t e e n c e p i l l o d e los e n t e r o c i t o s . E s t a e n z i m a e s
n e c e s a r i a p a r a d e s d o b l a r l a l a c t o s a en g a l a c t o s a y g l u c o s a . Su d e f i c i e n cia ocasiona r e t e n c i ó n de lactosa no absorbida en la luz intestinal, lo
q u e o c a s i o n a diarrea o s m ó t i c a c u a n d o se i n g i e r e n p r o d u c t o s l á c t e o s . .
D e s p u é s de la a d m i n i s t r a c i ó n p o r v í a oral de 50 g de lactosa, se c o m p r u e b a n los v a l o r e s de g l u c o s a en sangre a los 0, 60 y 1 2 0 m i n u t o s . Un
i n c r e m e n t o en las cifras de g l u c o s a m e n o r de 20 m g / d l j u n t o c o n la apar i c i ó n de s í n t o m a s digestivos (molestias en epigastrio, b o r b o r i g m o s , diarrea) es suficiente para e s t a b l e c e r el diagnóstico. P u e d e n aparecer falsos
p o s i t i v o s en p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s o c o n s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o .
Prueba de aliento con isótopos m a r c a d o s
En c i r c u n s t a n c i a s n o r m a l e s , t o d o s los hidratos de c a r b o n o digeribles
son absorbidos en el yeyuno. Cuando hay m a l a b s o r c i ó n de hidratos de carb o n o , los a z ú c a r e s p a s a n a l c o l o n d o n d e s o n m e t a b o l i z a d o s p o r l a f l o r a
l o c a l para dar lugar a distintos m e t a b o l i t o s , entre ellos C 0 y H . A m b o s
gases p a s a n a la sangre y son e l i m i n a d o s por los p u l m o n e s . Se h a n diseñ a d o diferentes pruebas que utilizan H , C 0 o C 0 para m a r c a r los distintos azúcares c u y a a b s o r c i ó n se quiere estudiar (lactosa, fructosa, etc.).
En concreto, la prueba de aliento con hidrógeno para el estudio de
i n t o l e r a n c i a a la lactosa, c o n s i s t e en la m e d i d a de este gas en el aire espir a d o 90 m i n u t o s d e s p u é s de la i n g e s t a de 50 g de l a c t o s a . En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , se detectan 15 p p m . Si se registran 20 p p m o m á s la prueba
se c o n s i d e r a p o s i t i v a e i n d i c a que e x i s t e u n a i n t o l e r a n c i a a este azúcar.
E s t a prueba p u e d e resultar positiva en p r e s e n c i a de un s o b r e c r e c i m i e n t o
b a c t e r i a n o , y a que s e p r o d u c e f e r m e n t a c i ó n l u m i n a l d e los a z ú c a r e s e n
los t r a m o s altos del i n t e s t i n o . D e h e c h o , c o m o m á s a d e l a n t e s e detalla,
algunas de las pruebas que se utilizan para confirmar la p r e s e n c i a de un
sobrecrecimiento bacteriano son similares. La diferencia radica en el
t i e m p o transcurrido entre la ingesta del sustrato y la m e d i c i ó n del m e t a b o l i t o en el aire e s p i r a d o : en p r e s e n c i a de m a l a b s o r c i ó n de h i d r a t o s de
c a r b o n o , el p i c o aparece m á s t a r d í a m e n t e .
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P R U E B A S DE A B S O R C I Ó N DE P R O T E Í N A S
La a p l i c a c i ó n de p r u ebas e s p e c í f i c a s para determinar la m a l a b s o r c i ó n
d e p r o t e í n a s t i e n e p o c a u t i l i d a d e n l a p r á c t i c a c l í n i c a h a b i t u a l . Las diferentes pruebas son t é c n i c a m e n t e dificultosas y la pérdida de proteínas
por el intestino ocurre fundamentalmente en el caso de una enfermedad c e l í a c a grave, u n a enteropatía pierde proteínas o en la i n s u f i c i e n c i a
pancreática.
E l e x a m e n m i c r o s c ó p i c o d e las h e c e s p u e d e ser ú t i l p a r a sugerir u n
déficit en la a b s o r c i ó n de p r o t e í n a s ( c r e a t o r r e a ) . La p r e s e n c i a de fibras
estriadas de la c a r n e p o c o m o d i f i c a d a s orienta a u n a m a l digestión de origen p a n c r e á t i c o , pero tiene e s c a s o valor para el diagnóstico de una
m a l a b s o r c i ó n de origen intestinal.
En s i t u a c i o n e s de p é r d i d a m a s i v a de p r o t e í n a s a la luz i n t e s t i n a l , la
infusión de albúmina marcada con
T c puede facilitar la localización
del sitio e x a c t o de la p é r d i d a m e d i a n t e el estudio p o s t e r i o r c o n g a m m a cámara.
E x i s t e u n a e s t r e c h a c o r r e l a c i ó n entre las c o n c e n t r a c i o n e s p l a s m á t i cas de c i t r u l i n a y arginina y la l o n g i t u d del int es t ino delgado. En p a c i e n tes c o n s í n d r o m e d e i n t e s t i n o c o r t o , l a d e t e r m i n a c i ó n p l a s m á t i c a d e
citrulina p o s t a b s o r c i ó n p u e d e utilizarse para estimar la función absortiva
del s e g m e n t o de i n t e sti n o delgado r e s i d u a l y ayuda a determinar la prob a b i l i d a d de fracaso i n t e s t i n a l p e r m a n e n t e .
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PRUEBAS DE ABSORCIÓN DE V I T A M I N A S
Prueba de Schilling
La prueba de S c h i l l i n g se utiliza en la práctica c l í n i c a para diferenciar
entre las causas gástrica e intestinal de déficit de v i t a m i n a B i . Hoy en día
ha perdido interés su a p l i c a c i ó n en el estudio de la i n s u f i c i e n c i a pancreát i c a y del s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , ya q u e se d i s p o n e de otras t é c n i c a s m á s p r e c i s a s p a r a e l e s t u d i o d e d i c h o s s í n d r o m e s . I n c l u s o para e l
diagnóstico de la a n e m i a perniciosa, la posibilidad de confirmar la atrofia
gástrica en una biopsia tomada por endoscopia, junto con la determinación
en suero de anticuerpos dirigidos contra las células parietales o contra el
factor intrínseco están h a c i e n d o que esta t é c n i c a h a y a entrado en desuso.
L a p r i m e r a parte d e l a p r u e b a c o n s i s t e e n a d m i n i s t r a r u n a p e q u e ñ a
dosis oral de v i t a m i n a B m a r c a d a c o n un isótopo radioactivo, a la vez que
se i n y e c t a por vía intramuscular u n a dosis m a y o r que no ha sido m a r c a d a
con el objeto de saturar los transportadores de la vitamina. La vitamina B 1 2 radioactiva absorbida en el intestino es excretada por la orina.
Cuando en u n a muestra de orina de 24 horas se recoge m e n o s de un 7 - 1 0 %
de la dosis administrada, se confirma el diagnóstico de m a l a b s o r c i ó n . La
segunda parte de la prueba permite localizar el origen de la m a l a b s o r c i ó n
m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i ó n ulterior de factor i n t r í n s e c o por v í a oral. En
p a c i e n t e s c o n a n e m i a p e r n i c i o s a , la prueba de S c h i l l i n g se n o r m a l i z a en
esta segunda parte. Esta prueba exige una recogida exacta de orina.
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P R U E B A S DE A B S O R C I Ó N DE S A L E S BILIARES
L a m a l a b s o r c i ó n d e s a l e s b i l i a r e s o c u r r e sobre t o d o e n p r e s e n c i a d e
una r e s e c c i ó n de íleon terminal de más de 1 0 0 cm o cuando éste se
e n c u e n t r a afectado por alguna d o l e n c i a , e s e n c i a l m e n t e la e n f e r m e d a d de
Crohn. L a p o s i b i l i d a d d e h a c e r u n e n s a y o t e r a p é u t i c o c o n c o l e s t i r a m i n a
u otro q u e l a n t e de s a l e s b i l i a r e s p u e d e s e r de i n t e r é s c u a n d o se s o s p e c h a u n a m a l a b s o r c i ó n de sales b i l i a r e s (la a d m i n i s t r a c i ó n de r e s i n c o l e s tiramina corrige la diarrea colerreica, es decir, la causada por paso a
colon de sales biliares no absorbidas). Pocas veces es necesario hacer
pruebas directas de la capacidad intestinal para absorber sales biliares
marcadas radioactivamente.
P R U E B A S DE S O B R E C R E C I M I E N T O B A C T E R I A N O
La prueba definitiva para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano es el recuento directo de bacterias en una muestra de aspirado
intestinal. En condiciones normales, el recuento raramente excede 1 0
gérmenes aerobios/ml en yeyuno. Concentraciones por e n c i m a de este
v a l o r o p r e s e n c i a de g é r m e n e s a n a e r o b i o s se c o n s i d e r a p a t o l ó g i c o . E s t e
p r o c e d i m i e n t o t i e n e el i n c o n v e n i e n t e de que la r e c o g i d a del jugo intestinal debe hacerse en el transcurso de una endoscopia o bien mediante
intubación yeyunal con control fluoroscópico, y requiere una técnica
m u y c u i d a d o s a que evite la c o n t a m i n a c i ó n desde otras fuentes, c o m o son
las fosas n a s a l e s y la c a v i d a d oral.
Debido a estas razones, se h a n desarrollado diversas pruebas de
aliento que se fundamentan en la d e t e c c i ó n en el aire exhalado de un
metabolito (hidrógeno o C 0 ) generado por las bacterias a partir de
un sustrato que se a d m i n i s t r a por v í a oral.
A c t u a l m e n t e se está e m p l e a n d o [ C] D-xilosa, ya q u e esta p e n t o s a es
catabolizada por bacterias gramnegativas aerobias que invariablemente
forman parte de la microflora i m p l i c a d a en el s o b r e c r e c i m i e n t o bacteriano. La a c c i ó n de las b a c t e r i a s sobre este azúcar l i b e r a C 0 q u e p a s a a
sangre y se d e t e c t a en el aliento.
T a m b i é n s e h a utilizado l a d e t e r m i n a c i ó n d e H tras l a a d m i n i s t r a c i ó n
de l a c t u l o s a o g l u c o s a y a u n q u e estas p r u e b a s s o n m á s seguras y f á c i l e s
de realizar que la de la [ C] D-xilosa, t i e n e n u n a s e n s i b i l i d a d y especific i d a d menor.
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Bouhnik Y, Alain S, Attar A, Flourie B, Raskine L, Sanson-Le Pors MJ, et al. Bacterial populations contaminating the upper gut in patients with small intestinal bacterial overgrowth syndrome. Am J Gastroenterol. 1999;94:1327-31.
Casellas F, Chicharro L, Malagelada JR. Potential usefulness of hydrogen breath test with
D-xylose in clinical management of intestinal malabsorption. Dig Dis Sei. 1993;38:321-7.
Fine KD, Ogunji F. A new method of quantitative fecal fat microscopy and its correlation
with chemically measured fecal fat output. Am J Clin Pathol. 2000;113:528-34.
Ginsburg PM, Janefalkar P, Rubin DT, Ehrenpreis ED. Malabsorption testing: a review.
Current Gastroenterology Reports. 2000;2:370-7.
Henderson AR, Tietz NW, Rinker AD. Gastric, Pancreatic, and Intestinal Function. En:
Burtis CA, Ashwood ER, editors. Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 2 ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1994. p. 1576-644.
Högenauer C, Hammer HF. Maldigestion and Malabsorption. En: Feldman N, Friedman
L S , Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and Liver Diseases. Philadelphia: WB
Saunders; 2002. p. 1751-82.
Kaess H, Kuntzen O, Liersch M. Laboratorio y exploraciones funcionales en patología
digestiva. Barcelona: Medici SA; 1987.
Mylvaganam K, Hudson PR, Ross A, Williams CP. C triolein breath test: a routine test in
the gastroenterology clinic? Gut. 1986;27:1347-52.
Peled Y, Doron 0, Laufer H, Bujanover Y, Gilat T. D-xylose absorption test. Urine or blood?
DigDis Sei. 1991;36:188-92.
Riordan SM, Mclver CJ, Duncombe VM, Bolin TD, Thomas MC. Factors influencing the 1-g
C-D-xylose breath test for bacterial overgrowth. Am J Gastroenterol. 1995;90:1455-60.
Stotzer PO, Kilander AF. Comparison of the 1-gram ( ] C - D - x y l o s e breath test and the
50-gram hydrogen glucose breath test for diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth. Digestion. 2000;61:165-71.
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Capítulo
PRUEBAS FUNCIONALES
ENDOCRINOLOGÍAS
J. C. Galofré, F. Payeras, J. Salvador
RECOMENDACIONES GENERALES
Las h o r m o n a s p r e s e n t a n ciertas p e c u l i a r i d a d e s en su s e c r e c i ó n , transporte, m e c a n i s m o s de a c c i ó n , m e t a b o l i s m o , vida m e d i a y e l i m i n a c i ó n , lo
que h a c e necesario tomar una serie de medidas, que pueden variar
d e p e n d i e n d o del sistema h o r m o n a l que se estudie, para alcanzar un
grado m á x i m o de fiabilidad diagnóstica.
Para obtener u n a d e t e r m i n a c i ó n b a s a l en p l a s m a , e s p e c i a l m e n t e si se
trata de h o r m o n a s de estrés, c o m o la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o , prolactina,
cortisol, ACTH y c a t e c o l a m i n a s , es i m p r e s c i n d i b l e que el p a c i e n t e realice
u n p e r í o d o previo d e a y u n o , s e e n c u e n t r e e n r e p o s o p s i c o f í s i c o c o n u n a
antelación m í n i m a de 20 m i n u t o s y se abstenga del c o n s u m o de tabaco. En
este sentido, es necesario que la v e n o p u n c i ó n se lleve a cabo 15-20 m i n u tos antes de la extracción para evitar el estrés correspondiente.
Dado el carácter p u l s á t i l de la m a y o r í a de h o r m o n a s , p u e d e ser m u y
c o n v e n i e n t e r e a l i z a r m á s d e u n a e x t r a c c i ó n p a r a evitar u n a falsa i n t e r p r e t a c i ó n derivada de u n a c o n c e n t r a c i ó n p r o p i a del zenit o n a d i r de un
p r o c e s o secretorio.
L a s v a r i a c i o n e s c i r c a d i a n a s son m u y f r ecuent es e n l a s e c r e c i ó n horm o n a l , lo q u e o b l i g a a c o n s i d e r a r e s t e factor p a r a e s t a b l e c e r el c r i t e r i o
de n o r m a l i d a d en f u n c i ó n de la h o r a de la e x t r a c c i ó n .
Idénticas consideraciones cabe hacer con respecto al ciclo menstrual
e n l a m u j e r fértil, dado q u e l o s c r i t e r i o s d e n o r m a l i d a d v a r í a n signific a t i v a m e n t e d e p e n d i e n d o de la fase del c i c l o en que se r e a l i c e la determinación.
L a i n t e r f e r e n c i a i a t r o g é n i c a m e r e c e a t e n c i ó n e s p e c i a l , p u e s son m u y
n u m e r o s a s las m e d i c a c i o n e s que son c a u s a d e a l t e r a c i o n e s e n l a s e c r e c i ó n , m e t a b o l i s m o , transporte o r e g u l a c i ó n h o r m o n a l .
L a s d e t e r m i n a c i o n e s en o r i n a de 24 h o r a s no s ó l o e x i g e n rigor en la
r e c o l e c c i ó n d e l a muestra, sino t a m b i é n m a n t e n e r e n m u c h o s c a s o s c o n -
d i c i o n e s d i e t é t i c a s o f a r m a c o l ó g i c a s m u y p r e c i s a s q u e el p a c i e n t e debe
c o n o c e r bien si se desea obtener un resultado fiable que nos oriente al
diagnóstico c o r r e c t o .
P R U E B A S F U N C I O N A L E S DE LA HIPÓFISIS
Eje s o m a t o t r o p o
Determinaciones básales de la hormona de crecimiento
Fundamento. Las d e t e r m i n a c i o n e s b á s a l e s de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o
ofrecen i n f o r m a c i ó n a c e r c a de la a c t i v i d a d s o m a t o t r ó p i c a . El carácter
pulsátil y el ritmo circadiano de la s e c r e c i ó n de esta h o r m o n a por
parte de las c é l u l a s s o m a t o t r o p a s h i p o f i s a r i a s o b l i g a a p r o g r a m a r la
t o m a de m u e s t r a s seriadas e i n c l u s o a estudiar la s e c r e c i ó n n o c t u r n a
e n algunas o c a s i o n e s c o n s o s p e c h a d e d e f i c i e n c i a d e l a h o r m o n a d e
crecimiento.
Objetivo. E s t a b l e c e r si e x i s t e h i p e r s e c r e c i ó n o h i p o s e c r e c i ó n de la horm o n a d e c r e c i m i e n t o . D e t e c c i ó n d e p i c o s n o c t u r n o s d e esta h o r m o n a
si e x i s t e s o s p e c h a de di s f unción n e u r o s e c r e t o r a . C o n o c e r el grado de
eficacia del tratamiento de la acromegalia c o n fármacos supresores
de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o .
Condiciones previas. Evitar el estrés, que t i e n e efecto e s t i m u l a d o r de la
s e c r e c i ó n de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o . Controlar la ingesta previa de
a l i m e n t o s , p u e s l a g l u c o s a i n h i b e l a s e c r e c i ó n d e esta h o r m o n a e n las
primeras 2 horas para estimularla c o n posterioridad. Permitir el reposo
n o c t u r n o c u a n d o se realizan d e t e r m i n a c i o n e s seriadas para estudio de
disfunción neurosecretora.
Interacciones medicamentosas. Los agonistas d o p a m i n é r g i c o s e s t i m u l a n
l a s e c r e c i ó n d e l a h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o e n sujetos n o r m a l e s y l a
inhiben en un porcentaje elevado de pacientes con acromegalia. Los
análogos de somatostatina inhiben la secreción de esta hormona.
Los glucocorticoides tienen un efecto dual (estimulador en dosis
aguda e i n h i b i d o r en tratamiento c r ó n i c o ) .
Procedimiento. T o m a de muestras c a d a 4 - 6 horas. C o l o c a r un catéter previo para evitar v e n o p u n c i o n e s repetidas! En el caso de estudiar la
posibilidad de disfunción neurosecretora de la h o r m o n a de crecimiento, tomar muestras en el período nocturno cada 20 minutos.
Análisis disponibles. I R M A (análisis i nmunor r adi omét r ico) , R Í A (radioinmunoanálisis). Es necesario que cada laboratorio conozca el método
que usa, su precisión e i n c o n v e n i e n t e s . Las declaraciones de cons e n s o para c o n c r e t a r los p u n t o s de corte d e l diagnóstico de deficienc i a de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o o a c r o m e g a l i a se b a s a n en R Í A c o n
anticuerpo policlonal, por lo que es necesario c o n o c e r la relación
e x i s t e n t e entre el R Í A p o l i c l o n a l y el m é t o d o q u e se e m p l e e en c a d a
c e n t r o . Se t i e n d e al desarrollo de a n á l i s i s i n m u n o f u n c i o n a l e s .
Indicaciones. Di a g n ó s tic o de la disfunción n e u r o s e c r e t o r a de la h o r m o n a
de c r e c i m i e n t o . E v a l u a c i ó n diagnóstica de a c r o m e g a l i a o gigantismo.
Control de la e f i c a c i a del tratamiento de la a c r o m e g a l i a c o n análogos
de s o m a t o s t a t i n a o agonistas d o p a m i n é r g i c o s .
Contraindicaciones.
Ninguna.
Efectos secundarios. Los derivados de la v e n o p u n c i ó n .
Interpretación. V a l o r m e d i o de d e t e r m i n a c i o n e s n o c t u r n a s i n f e r i o r a
3,5 n g / m l es diagnóstico de di s f unci ón n e u r o s e c r e t o r a de la h o r m o n a
de c r e c i m i e n t o en p r e s e n c i a de otros datos c l í n i c o s , a n t r o p o m é t r i c o s
y a n a l í t i c o s i n d i c a t i v o s . C o n c e n t r a c i o n e s repetidas de la h o r m o n a de
c r e c i m i e n t o inferiores a 2 n g / m l (RÍA] o inferiores a 1 n g / m l ( I R M A )
en el tratamiento de la a c r o m e g a l i a es i n d i c a t i v o de b u e n control terap é u t i c o . El valor b a s a l n o r m a l se e n c u e n t r a entre 0 y 5 n g / m l , pero es
m u y i n f l u e n c i a b l e p o r las s i t u a c i o n e s de estrés.
Falsos positivos y negativos. Estrés y ejercicio físico i n d u c e n e l e v a c i o n e s
de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o que no son atribuibles a secreción
basal. Un valor basal indetectable no tiene utilidad para sospechar
d e f i c i e n c i a de esta h o r m o n a .
Determinaciones básales de IGF-I finsulin-like growth factor-l
o factor de crecimiento análogo a la insulina, tipo I) e IGF-BP3
Fundamento. T a n t o la c o n c e n t r a c i ó n de I G F - I c i r c u l a n t e c o m o su prot e í n a transportadora m á s i m p o r t a n t e , I G F - B P 3 , r e c o n o c e n fundament a l m e n t e un origen h e p á t i c o y son d e p e n d i e n t e s de la s e c r e c i ó n de la
h o r m o n a de c r e c i m i e n t o hipofisaria. Las d e t e r m i n a c i o n e s bás al es de
I G F - I e I G F - B P 3 ofrecen i n f o r m a c i ó n a c e r c a de la a c t i v i d a d s o m a t o t r ó p i c a . La e s t a b i l i d a d y c i n é t i c a de las c o n c e n t r a c i o n e s de I G F - I e
I G F - B P 3 p e r m i t e n e s t a b l e c e r l a v a l o r a c i ó n f u n c i o n a l c o n u n a determ i n a c i ó n ú n i c a , e n c o n t r a p o s i c i ó n c o n las d e t e r m i n a c i o n e s de l a hormona de crecimiento.
Objetivo. E s t a b l e c e r si e x i s t e h i p e r s e c r e c i ó n o h i p o s e c r e c i ó n de la horm o n a de c r e c i m i e n t o . C o n o c e r el grado de e f i c a c i a del tratamiento de
la a c r o m e g a l i a c o n fármacos supresores de esta h o r m o n a o c o n antag o n i s t a s d e l r e c e p t o r d e l a h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o . E s t a b l e c e r discordancias entre la s e c r e c i ó n de esta h o r m o n a e IGF-I c o m o es el
síndrome de Laron, diabetes tipo 1, insuficiencia hepática (cirrosis
h e p á t i c a avanzada) o las s i t u a c i o n e s de d e s n u t r i c i ó n .
Condiciones previas. C o n o c e r el tratamiento previo a p l i c a d o . No influye
el estrés i n m e d i a t o .
Interacciones medicamentosas. Las s i t u a c i o n e s de d i s p r o t e i n e m i a p u e den afectar a la c o n c e n t r a c i ó n de IGF-I total y de I G F - B P 3 .
Procedimiento.
E x t r a c c i ó n basal.
Análisis disponibles. I R M A , RÍA, E L I S A .
Indicaciones. A p o y o a las pruebas de e s t i m u l a c i ó n de la h o r m o n a de crec i m i e n t o e n e l d i a g n ó s t i c o d e s u d e f i c i e n c i a . D i a g n ó s t i c o d e s u disfunción neurosecretora. E v a l u a c i ó n diagnóstica de acromegalia o
gigantismo. Control de la eficacia del tratamiento de la acromegalia
c o n análogos de somatostatina o agonistas d o p a m i n é r g i c o s . Ajuste del
tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento. Valoración
del grado de i n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a .
Contraindicaciones.
Ninguna.
Efectos
secundarios.
Ninguno.
Interpretación. Valores bajos s o n p r o p i o s , pero no p a t o g n o m ó n i c o s de la
d e f i c i e n c i a de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o . Valores e l e v a d o s son indicativos de h i p e r s e c r e c i ó n a u t ó n o m a .
En la cirrosis hepática avanzada hay aumento de la hormona de
c r e c i m i e n t o y d i s m i n u c i ó n de IGF-I (resistencia a la h o r m o n a de crec i m i e n t o por d i s m i n u c i ó n de la m a s a f u n c i o n a l h e p a t o c i t a r i a , la c u a l
es la p r i n c i p a l fuente de IGF-I c i r c u l a n t e ) .
E s c o n v e n i e n t e c o n t a r c o n valores n o r m a l e s distribuidos por e d a d
y s e x o c o r r e s p o n d i e n t e s a la p o b l a c i ó n a la que p e r t e n e c e el p a c i e n t e ,
e s p e c i a l m e n t e en la edad p r e p u b e r a l y puberal.
Falsos positivos y negativos. Valores bajos son frecuentes en la desnutric i ó n , diabetes tipo 1, cirrosis h e p á t i c a c o n a l t e r a c i ó n f u n c i o n a l grave
y e n f e r m e d a d e s c a t a b ó l i c a s en general, por lo que no i n d i c a n n e c e s a r i a m e n t e d e f i c i e n c i a de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o .
Pruebas
de
estimulación
de
la
hormona
de
crecimiento
Fundamento. La i n d e t e c t a b i l i d a d de la c o n c e n t r a c i ó n de la h o r m o n a de
c r e c i m i e n t o a lo largo del día p u e d e h a c e r i n d i s t i n g u i b l e la n o r m a l i dad de su d e f i c i e n c i a en c o n d i c i o n e s b á s a l e s . E s t a es la r a z ó n p o r la
que para d o c u m e n t a r su d e f i c i e n c i a es n e c e s a r i o demostrar que existe
i n c a p a c i d a d p a r a a l c a n z a r u n grado c i r c u l a n t e d e t e r m i n a d o tras l a
a p l i c a c i ó n de u n a p r u e b a de e s t í m u l o .
La e s c a s a r e p r o d u c i b i l i d a d de las p r u e b a s y los distintos m e c a n i s m o s que o p e r a n en c a d a u n a de ellas obliga a r e a l i z a r un m í n i m o de
dos p r u e b a s para e s t a b l e c e r un d i a g n ó s t i c o de d e f i c i e n c i a de la horm o n a de crecimiento. Las distintas pruebas de estímulo utilizables
actúan por distintos m e c a n i s m o s , si b i e n en algún caso los f e n ó m e n o s
b i o l ó g i c o s i m p l i c a d o s n o son b i e n c o n o c i d o s . D a d o que l a d e f i c i e n c i a
d e esta h o r m o n a r e c o n o c e c o n m u c h a f r e c u e n c i a u n origen hipotalám i c o , son los e s t í m u l o s que a c t ú a n e n ese lugar l o s m á s e m p l e a d o s
(tabla 2 0 - 1 ) . La s e c r e c i ó n de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o d e p e n d e de la
i n t e r a c c i ó n entre el efecto liberador de la G H R H e n d ó g e n o y el i n h i -
T A B L A 20-1 Mecanismos implicados en la estimulación
d e l a h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o p o r diferentes p r u e b a s
Hipotalámicü
Estímulo de GHRH
Inhibición de somatostatina
Hipofisario
Clonidina
L-dopa
GHRP-6
Arginina
Propranolol
Piridostigmina
GHRH
Multifactorial
y no bien conocido
Hipoglucemia insulínica
Glucagon
Ejercicio físico
Figura 20-1 Esquema
de las pruebas funcionales del eje hipotálamohipófiso-somatotropo. Las
flechas con trazo continuo indican estimulación
y las de trazo discontinuo, inhibición.
b i t o r i o e j e r c i d o p o r parte d e l a s o m a t o s t a t i n a . P o r t a n t o , l a e s t i m u l a c i ó n h i p o t a l á m i c a de la s e c r e c i ó n de esta h o r m o n a t i e n e lugar a través
d e l a e s t i m u l a c i ó n d e G H R H y / o del b l o q u e o d e l a s o m a t o s t a t i n a . L a
e s t i m u l a c i ó n h i p o f i s a r i a se p r o d u c e por e s t í m u l o directo de la c é l u l a
s o m a t o t r o p a d e l a a d e n o h i p ó f i s i s . E n algunos c a s o s p u e d e e m p l e a r s e
la c o m b i n a c i ó n s i m u l t á n e a de dos e s t í m u l o s diferentes para p o t e n c i a r
su capacidad liberadora de la hormona de crecimiento.
E n c u a n t o a las p r u e b a s c l á s i c a s , l a h i p o g l u c e m í a i n s u l í n i c a está
considerada como el estímulo más potente. La asociación de un
potente estimulador de la liberación de la hormona de crecimiento
c o m o GHRH o GHRP-6, con un inhibidor del tono somatostatinérgico c o m o a r g i n i n a o p i r i d o s t i g m i n a a l c a n z a cifras de la h o r m o n a de
crecimiento superiores.
El e s t í m u l o c o n h i p o g l u c e m í a i n s u l í n i c a , g l u c a g ó n y a r g i n i n a produce liberación simultánea de A C T H y cortisol, por lo que permiten
evaluar al m i s m o tiempo la reserva hipotálamo-hipófiso-adrenal. La
figura 2 0 - 1 m u e s t r a e s q u e m á t i c a m e n t e las pruebas f u n c i o n a l e s del eje
hipotálamo-hipófiso-somatotropo.
Objetivo. E v a l u a r si la r e s e r v a f u n c i o n a l de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o es
s u f i c i e n t e m e d i a n t e l a d e m o s t r a c i ó n d e l a c a p a c i d a d d e l eje h i p o t á l a m o - h i p o f i s a r i o p a r a l i b e r a r s u f i c i e n t e h o r m o n a tras l a a p l i c a c i ó n
de un e s t í m u l o .
Condiciones previas. L a s p r u e b a s se l l e v a n a c a b o a p r i m e r a h o r a de la
m a ñ a n a . Es n e c e s a r i o el a y u n o en las 12 h o r a s previas y el r e p o s o en
posición de decúbito supino o sentado con antelación m í n i m a de
3 0 m i n u t o s p a r a e v i t a r i n t e r f e r e n c i a s d e r i v a d a s d e l e s t r é s . H a y que
e s p a c i a r l a p r u e b a u n m í n i m o d e 2 4 h o r a s d e s p u é s d e l a ú l t i m a estimulación de la hormona de crecimiento que se haya realizado.
Deben evitarse m e d i c a c i o n e s interferentes, c o m o análogos de
s o m a t o s t a t i n a o fármacos que p u e d a n influir en los m e c a n i s m o s a trav é s d e los c u a l e s e l e s t í m u l o e j e r c e s u a c c i ó n .
Debe disponerse de la talla y el peso del paciente, pues m u c h a s
d e las p r u e b a s r e q u i e r e n esta i n f o r m a c i ó n p a r a c o n o c e r l a d o s i s del
e s t í m u l o que se deberá administrar.
Procedimiento:
1. El paciente debe encontrarse en reposo 2 0 - 3 0 minutos antes del
c o m i e n z o de la prueba.
2. Se p r o c e d e a la t o m a de u n a vía periférica ( b a b i t u a l m e n t e antecubital)
c o n p a l o m i l l a o Abbocath para evitar las v e n o p u n c i o n e s repetidas.
3. 15 m i n u t o s d e s p u é s de la v e n o p u n c i ó n se t o m a la m u e s t r a b a s a l .
4. A c o n t i n u a c i ó n se i n y e c t a el e s t í m u l o c o r r e s p o n d i e n t e :
a) H i p o g l u c e m i a i n s u l í n i c a : 0,1 u n i d a d e s de i n s u l i n a regular p o r v í a
intravenosa/kg de peso.
Si la s o s p e c h a de d e f i c i e n c i a es m u y fundada y sobre todo si existe
s o s p e c h a de panhipopituitarismo debe emplearse una dosis de
0,05 U/kg de peso. Si existe obesidad, diabetes o insulinorresist e n c i a (p. e j . , s í n d r o m e d e C u s h i n g ) , p u e d e ser n e c e s a r i o i n y e c t a r
0,15 U/kg. Es m u y importante verificar que la dosis sea correcta
antes de p r o c e d e r a su a d m i n i s t r a c i ó n . Se d e b e c o m p r o b a r el valor
glucémico cada 15 minutos.
b) C l o n i d i n a : 0 , 1 5 m g / m de s u p e r f i c i e c o r p o r a l , o 5 pg/kg de p e s o
por v í a oral.
c) L - d o p a - c a r b i d o p a : si p e s o < 15 kg: 1 2 5 mg p o r v í a oral (dosis de
L - d o p a ) . S i p e s o 1 5 - 3 0 kg: 2 5 0 m g p o r v í a o r a l . S i p e s o > 3 0 kg:
5 0 0 m g p o r vía oral.
d) G l u c a g ó n : 1 mg por vía i n t r a m u s c u l a r . Si el p a c i e n t e p e s a m á s de
40 kg: 1,5 mg. N i ñ o s : 0,1 mg/kg de p e s o .
e) P r o p r a n o l o l ( h a b i t u a l m e n t e c o m b i n a d o c o n e j e r c i c i o o g l u c a g ó n ) :
0 , 7 5 mg/kg d e p e s o ( m á x i m o 4 0 mg) p o r vía oral.
f) P i r i d o s t i g m i n a : 1 2 0 mg por vía oral (se a d m i n i s t r a a - 3 0 m i n si se
c o m b i n a c o n otro e s t í m u l o ) .
g) A r g i n i n a : 0,5 g/kg de p e s o ( m á x i m o 30 g) en infusión i n t r a v e n o s a
durante 3 0 m i n u t o s .
h) GHRH: 1 pg/kg o 50 pg p o r v í a i n t r a v e n o s a ( m á x i m o 1 0 0 pg).
i) E j e r c i c i o : r e a l i z a c i ó n de e j e r c i c i o físico durante 20 m i n u t o s (bicic l e t a e r g o m é t r i c a a 6 0 % del c o n s u m o m á x i m o d e o x í g e n o ) .
5. Se llevan a cabo e x t r a c c i o n e s de sangre para determinar la h o r m o n a de
c r e c i m i e n t o a los 3 0 , 6 0 , 90 y 1 2 0 m i n u t o s de a p l i c a d o el estímulo.
En el c a s o de la p r u e b a de e j e r c i c i o , se t o m a la m u e s t r a tras la finaliz a c i ó n del m i s m o .
Si se e m p l e a la h i p o g l u c e m i a i n s u l í n i c a es n e c e s a r i o t o m a r m u e s t r a s
simultáneas de glucemia además de realizar una extracción adicion a l a los 1 5 m i n p a r a c e r t i f i c a r q u e s e h a c o n s e g u i d o h i p o g l u c e m i a
s i g n i f i c a t i v a (< 40 m g / d l ) , y p o r t a n t o q u e el e s t í m u l o es a d e c u a d o .
Es útil tomar en cada extracción una pequeña muestra capilar para
realizar una valoración rápida de la concentración de glucemia
m e d i a n t e tira reactiva y r e í l e c t ó m e t r o . En el caso de que no se c o n s i g a
M p o g l u c e m i a , debe repetirse la dosis i n i c i a l de i n s u l i n a y c o m e n z a r
-a prueba de n u e v o .
2
Efectos secundarios. D e p e n d e n del e s t í m u l o a p l i c a d o en c a d a c a s o .
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H i p o g l u c e m í a i n s u l í n i c a : la h i p o g l u c e m í a puede producir síntomas adrenérgicos (temblor, taquicardia, hiperhidrosis, nerviosismo) y neuroglucopénicos (cefalea, mareo, obnubilación y
eventualmente convulsiones y c o m a ) . Es imprescindible que la
p r u e b a sea c o n t r o l a d a c l í n i c a m e n t e por p e r s o n a l facultativo q u e ,
a d e m á s de vigilar la a p a r i c i ó n de s í n t o m a s de h i p o g l u c e m í a grave,
a n o te e n c a d a e x t r a c c i ó n s i e x i s t e s i n t o m a t o l o g í a a d r e n é r g i c a y / o
n e u r o g l u c o p é n i c a que es la a u t é n t i c a m e d i d a del estrés i n d u c i d o .
En el c a s o de que e x i s t a o b n u b i l a c i ó n , c o n v u l s i o n e s o c o m a , debe
suspenderse la prueba y administrarse inmediatamente glucosa
hipertónica por vía intravenosa (Glucosmón®) hasta obtener la
r e c u p e r a c i ó n c l í n i c a y de la c o n c e n t r a c i ó n de g l u c e m i a capilar.
C l o n i d i n a : s o m n o l e n c i a , m a r e o e h i p o t e n s i ó n arterial.
L-dopa-carbidopa: n á u s e a s y v ó m i t o s . En c a s o de que la s i t u a c i ó n
sea c l í n i c a m e n t e insostenible puede finalizarse la prueba realizando u n a última extracción para la h o r m o n a de crecimiento, y
administrar a c o n t i n u a c i ó n tratamiento a n t i e m é t i c o .
P r o p r a n o l o l : bradicardia, h i p o t e n s i ó n arterial, b r o n c o s p a s m o .
Glucagón: m a r e o , n á u s e a s , s í n d r o m e vagal.
Piridostigmina: sialorrea, b o r b o r i g m o s , dolor a b d o m i n a l .
A r g i n i n a y GHRH: e n r o j e c i m i e n t o (flushing) transitorio.
Interpretación. La r e s p u e s t a es el v a l o r m á x i m o o b t e n i d o en c u a l q u i e r a
de las dos p r u e b a s que se r e a l i c e n . En los n i ñ o s se c o n s i d e r a u n a respuesta normal cuando se alcanza un pico máximo de la hormona de
c r e c i m i e n t o i g u a l o s u p e r i o r a 10 n g / m l ; u n a r e s p u e s t a e n t r e 5 y
10 n g / m l sugiere d e f i c i e n c i a p a r c i a l . R e s p u e s t a s inferiores a 5 n g / m l
i n d i c a n d e f i c i e n c i a total. En los adultos este valor se rebaja a 3 n g / m l .
Indicaciones. S o s p e c h a de d e f i c i e n c i a de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o o de
panhipopituitarismo.
Contraindicaciones. La h i p o g l u c e m í a i n s u l í n i c a está c o n t r a i n d i c a d a en
p a c i e n t e s de e d a d superior a 65 años y en aquellos c o n patología card í a c a (arritmias, i n s u f i c i e n c i a c o r o n a r i a , h i p e r t e n s i ó n arterial) o c o n
e p i l e p s i a . El glucagón está c o n t r a i n d i c a d o en el f e o c r o m o c i t o m a .
Falsos resultados. L o s p a c i e n t e s o b e s o s p r e s e n t a n c o n f r e c u e n c i a r e s puestas disminuidas de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o al estímulo sin
que n e c e s a r i a m e n t e p r e s e n t e n a l t e r a c i o n e s del eje somatotropo.
L o s n i ñ o s en fase p r e p u b e r a l p u e d e n mostrar respuestas d i s m i n u i das que se c o r r i g e n c o n p r i m a d o e s t e r o i d e o ( t e s t o s t e r o n a en n i ñ o s o
etinilestradiol e n n i ñ a s ) .
L o s tratamientos previos c o n c o r t i c o i d e s o c o n análogos de somatostatina p u e d e n ser r e s p o n s a b l e s de u n a d e f i c i e n c i a f u n c i o n a l de la
hormona de crecimiento.
L a r e s p u e s t a n o r m a l o b t e n i d a tras e s t í m u l o c o n G H R H ( a c c i ó n
hipofisaria) no excluye una deficiencia de GH de origen hipotalám i c o . La p r u e b a de c l o n i d i n a no es eficaz en la v a l o r a c i ó n de la s e c r e -
c i ó n d e G H e n e l a d u l t o , p o r l o que e n estos c a s o s d e b e n e m p l e a r s e
otras pruebas de e s t í m u l o .
Precauciones. E n l a h i p o g l u c e m i a i n s u l í n i c a c o n v i e n e t e n e r p r e p a r a d a
u n a solución de suero glucosado al 5 0 % . Se r e c o m i e n d a conocer si
existe i n s u f i c i e n c i a adrenal o tiroidea antes de realizar la prueba. Tras
finalizar la misma, conviene mantener controlado al paciente una
hora.
Prueba de supresión de la hormona de crecimiento
mediante sobrecarga oral de glucosa
Fundamento. La sobrecarga oral de g l u c o s a i n d u c e un a u m e n t o del tono
somatostatinérgico que en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s suprime la s e c r e c i ó n
de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o . E s t a r e s p u e s t a no se p r o d u c e en situaciones de h i p e r s e c r e c i ó n a u t ó n o m a de esta h o r m o n a c o m o la que
t i e n e lugar en la a c r o m e g a l i a o el gigantismo.
Objetivo. Confirmar o descartar que existe a u t o n o m í a en la s e c r e c i ó n de
la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o a través de demostrar si sus c o n c e n t r a c i o n e s son s u p r i m i b l e s por la h i p e r g l u c e m i a derivada de u n a sobrecarga
oral de glucosa.
Condiciones previas. A y u n o p r e v i o de 12 h o r a s y r e p o s o . La p r u e b a se
l l e v a a c a b o a p r i m e r a h o r a de la m a ñ a n a . Es n e c e s a r i o e v i t a r la inf l u e n c i a d e m e d i c a c i o n e s que a c t ú a n s o b r e l a f u n c i ó n s o m a t o t r o p a
c o m o son los análogos de somatostatina o pegvisomant. D e b e retirarse
dicha medicación con una antelación mínima equivalente al tiempo
de a c c i ó n del fármaco.
Procedimiento. Tras r e a l i z a r u n a e x t r a c c i ó n b a s a l se a d m i n i s t r a p o r v í a
oral 75 g ( 1 , 7 5 g/kg de peso en n i ñ o s ) de g l u c o s a en s o l u c i ó n líquida.
Se realizan e x t r a c c i o n e s para la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o a los 3 0 , 6 0 ,
90 y 1 2 0 m i n u t o s para la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o y glucosa. La determ i n a c i ó n s i m u l t á n e a de g l u c o s a es ú t i l para c o n o c e r si e x i s t e alterac i ó n en el m e t a b o l i s m o hidrocarbonado (diabetes o intolerancia
hidrocarbonada), que es frecuente en situaciones de hipersecreción
de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o .
Análisis disponibles. I R M A , RÍA.
Indicaciones. S o s p e c h a de acromegalia o gigantismo.
Contraindicaciones.
Ninguna.
Efectos secundarios. D e s c o m p e n s a c i ó n h i p e r g l u c é m i c a
de
diabetes
mellitus.
Interpretación. L a c o n c e n t r a c i ó n d e l a h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o d e b e
a l c a n z a r un n a d i r inferior a 1 n g / m l en c u a l q u i e r a de los p u n t o s obten i d o s . Es probable que p r ó x i m a m e n t e este valor se r e d u z c a aún m á s .
S o n frecuentes las respuestas paradójicas c o n e l e v a c i ó n de la horm o n a de crecimiento en casos de acromegalia. La interpretación de
esta p r u e b a debe llevarse a c a b o c o n j u n t a m e n t e c o n la de la c o n c e n tración c i r c u l a n t e de IGF-I e I G F - B P 3 .
Falsos resultados. La r e a l i z a c i ó n de la p r u e b a en s i t u a c i o n e s de estrés
p u e d e p r o d u c i r un patrón sugestivo de a u t o n o m í a en la s e c r e c i ó n de
la hormona de crecimiento. Puede haber respuestas paradójicas en
situaciones de desnutrición, insuficiencia hepática, insuficiencia
r e n a l , d e p r e s i ó n o d i a b e t e s m e l l i t u s tipo 1, si b i e n en e s t o s c a s o s la
c o n c e n t r a c i ó n de IGF-I n u n c a está e l e v a d a , y p e r m i t e evitar el error
diagnóstico.
Respuesta paradójica de la hormona
del crecimiento a TRH o LHRH
Fundamento. H a s t a u n 5 0 % d e p a c i e n t e s c o n a c r o m e g a l i a r e s p o n d e a l
e s t í m u l o de la infusión de T R H c o n e l e v a c i ó n de la h o r m o n a de crecimiento y hasta un 2 5 % a la infusión de LHRH. Esta respuesta se
d e b e a la p r e s e n c i a de r e c e p t o r e s a n o r m a l e s en las c é l u l a s s o m a t o tropas adenomatosas. Estas respuestas, aunque no son patognomónicas de acromegalia o gigantismo, no se producen en personas
normales. La respuesta paradójica de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o a
estos estímulos puede emplearse c o m o parámetro que refuerza el
d i a g n ó s t i c o y c o n f i r m a la c u r a c i ó n tras la a p l i c a c i ó n de un p r o c e d i m i e n t o t e r a p é u t i c o , a u n q u e por s í s o l a n o p o s e e v a l o r d e t e r m i n a n t e
de la c o n d i c i ó n c l í n i c a .
Objetivo. La c o n s t a t a c i ó n de r e s p u e s t a p a r a d ó j i c a de la h o r m o n a de crec i m i e n t o a T R H y / o L H R H f a v o r e c e el d i a g n ó s t i c o de a c r o m e g a l i a o
gigantismo y p o s i b i l i t a c o n t a r c o n un m é t o d o m á s de s e g u i m i e n t o tras
la a p l i c a c i ó n de tratamiento.
Condiciones previas. I d é n t i c a s a las de otras pr uebas de e s t i m u l a c i ó n de
la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o .
Procedimiento. R e a l i z a c i ó n de e x t r a c c i ó n b a s a l para la h o r m o n a de crec i m i e n t o . A d m i n i s t r a c i ó n de T R H (tiregan 2 0 0 - 3 0 0 \xg) o L H R H (luforán; 1 0 0 u.g) p o r v í a i n t r a v e n o s a . E x t r a c c i o n e s a l o s 3 0 , 6 0 , 9 0 y
1 2 0 m i n u t o s para l a h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o .
Análisis disponibles. I R M A , RÍA.
Indicaciones. S o s p e c h a de a c r o m e g a l i a o g i g a n t i s m o . S e g u i m i e n t o e v o lutivo tras la a p l i c a c i ó n de tratamiento en p a c i e n t e s c o n a c r o m e g a l i a
o g i g a n t i s m o q u e m o s t r a b a n r e s p u e s t a p a r a d ó j i c a antes del p r o c e d i m i e n t o terapéutico.
Contraindicaciones.
Ninguna.
Efectos secundarios. T R H : s e n s a c i ó n de t e n e s m o v e s i c a l , m a r e o y sabor metálico transitorio inmediatamente después de la inyección.
LHRH: ninguno.
Interpretación. Un i n c r e m e n t o s u p e r i o r a 5 n g / m l p o r e n c i m a del v a l o r
b a s a l e s c o n s i d e r a d o c o m o u n a r e s p u e s t a paradójica.
Falsos resultados. S i t u a c i o n e s c o m o desnutrición, depresión, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, hipotiroidismo primario, síndrome
c a r c i n o i d e y la a d o l e s c e n c i a p u e d e n ser r e s p o n s a b l e s de r e s p u e s t a s
p a r a d ó j i c a s que no son i n d i c a t i v a s de h i p e r s e c r e c i ó n a u t ó n o m a de la
hormona de crecimiento. La ausencia de respuesta paradójica no
e x c l u y e el diagnóstico de a c r o m e g a l i a o gigantismo.
Valoración de la reserva de t i r o t r o p i n a
Prueba de estímulo con hormona liberadora de tirotropina
Fundamento. La a d m i n i s t r a c i ó n de h o r m o n a l i b e r a d o r a de t i r o t r o p i n a
(TRH) ejerce un efecto estimulador sobre la secreción de tirotropina ( T S H ) p o r parte de la a d e n o h i p ó f i s i s .
Procedimiento. S e a d m i n i s t r a n 2 0 0 - 5 0 0 (la m a y o r í a d e a u t o r e s e m p l e a
2 0 0 - 3 0 0 ) pg de T R H p o r vía i n t r a v e n o s a (a pasar en 1 m i n ) . Se extraen
m u e s t r a s de T S H p l a s m á t i c a a los 0, 3 0 , 6 0 , 90 y 1 2 0 m i n u t o s .
Indicaciones. S e e m p l e a b a p a r a e v a l u a r l a n a t u r a l e z a d e l h i p e r t i r o i d i s m o . S u u t i l i d a d , c o n esta i n t e n c i ó n , h a s i d o r e e m p l a z a d a p o r los
e n s a y o s de T S H de tercera g e n e r a c i ó n para el d i a g n ó s t i c o de hipertir o i d i s m o . S u s i n d i c a c i o n e s h o y e n día p u e d e n ser:
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D i a g n ó s t i c o de a d e n o m a s secretores de T S H y s u b u n i d a d a. A y u d a
a d e t e r m i n a r la f u n c i ó n de un a d e n o m a h i p o f i s a r i o . P u e d e servir
para e s t a b l e c e r el d i a g n ó s t i c o diferencial entre el origen hipotalám i c o o hipofisario de un h i p o t i r o i d i s m o de origen central.
E v a l u a c i ó n de hipopituitarismo. Se b u s c a u n a respuesta similar a la
descrita para el diagnóstico diferencial del h i p o t i r o i d i s m o central.
S e g u i m i e n t o de acromegalia intervenida. En lugar de T S H , se determ i n a la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o tras la a d m i n i s t r a c i ó n de T R H . Es
útil si e x i s t í a respuesta paradójica antes de la a d e n o m e c t o m í a .
D i a g n ó s t i c o de a d e n o m a s s e c r e t o r e s de g o n a d o t r o p i n a s . En lugar
d e T S H s e d e t e r m i n a n g o n a d o t r o p i n a s y s u b u n i d a d e s ( a , (3-LH,
(3-FSH) tras el e s t í m u l o de T R H .
V a l o r a c i ó n de h i p e r p r o l a c t i n e m i a . Se d e t e r m i n a p r o l a c t i n a y T S H .
Interacciones medicamentosas.
Los
estrógenos,
teofilina y
L-dopa,
a u m e n t a n la respuesta, m i e n t r a s que los c o r t i c o i d e s y h o r m o n a s tiroideas la i n h i b e n .
Contraindicaciones.
Ninguna.
Efectos secundarios. Se p u e d e n e x p e r i m e n t a r durante a l g u n o s m i n u t o s
n á u s e a s , c e f a l e a , vértigo y u r g e n c i a m i c c i o n a l . R a r a m e n t e h i p e r t e n sión o hipotensión.
Interpretación. En individuos n o r m a l e s se e x p e r i m e n t a un rápido a s c e n s o
de T S H (entre 5 y 30 p U / m l c o n una m e d i a de 15 p U / m l ) . El p i c o
m á x i m o se alcanza a los 2 0 - 4 0 m i n u t o s , para descender posteriormente
a los 60 m i n u t o s . En la p r á c t i c a no suele ser p r e c i s o m e d i r los valores
d e T S H a los 6 0 m i n u t o s , s a l v o s i s e d e s e a e v a l u a r l a p o s i b i l i d a d d e
u n a r e s p u e s t a retrasada ( p i c o a los 6 0 m i n e n lugar d e 3 0 m i n ) c o m o
ocurre en h i p o t i r o i d i s m o terciario (origen h i p o t a l á m i c o ) .
E n p a c i e n t e s h i p e r t i r o i d e o s , los v a l o r e s d e T S H p e r m a n e c e n i n d e t e c t a b l e s aun d e s p u é s de la a d m i n i s t r a c i ó n de T R H .
Los pacientes con hipotiroidismo hipotalámico tienen una resp u e s t a e n l e n t e c i d a ; el p i c o de T S H se o b t i e n e a los 60 m i n u t o s , m i e n tras q u e l o s p a c i e n t e s c o n h i p o t i r o i d i s m o d e o r i g e n h i p o f i s a r i o n o
r e s p o n d e n ; n o obstante son frecuentes las e x c e p c i o n e s .
En los adenomas hipofisarios secretores de T S H suele haber una
r e s p u e s t a plana. En la r e s i s t e n c i a hipofisaria a las h o r m o n a s tiroideas,
la r e s p u e s t a es n o r m a l .
En el seguimiento de p a c i e n t e s acromegálicos intervenidos: en teoría las células somatotropas tumorales r e s p o n d e n al estímulo de T R H ,
por lo que el test evaluaría la persistencia de la enfermedad, de hallarse
u n a respuesta paradójica de la h o r m o n a de c r e c i m i e n t o .
E l e s t í m u l o c o n T R H d e los g o n a d o t r o p i n o m a s p r o d u c e u n a elevac i ó n en los v a l o r e s de F S H y h o r m o n a l u t e i n i z a n t e .
L a p r o l a c t i n a , e n e l v a r ó n , s e e l e v a tras e l e s t í m u l o e n r a z ó n d e
0 , 6 - 4 , 7 v e c e s sobre el valor b a s a l . En la m u j e r este i n c r e m e n t o es entre
2,5 y 10 v e c e s el v a l o r b a s a l . En los p a c i e n t e s p o r t a d o r e s de un prol a c t i n o m a o a f e c t a d o s de h i p o p i t u i t a r i s m o p r i m a r i o , el i n c r e m e n t o
es m e n o r de 2.
Valoración de la secreción de prolactina
Prolactina basal
Fundamento. La d e t e r m i n a c i ó n de p r o l a c t i n a b a s a l es el p a r á m e t r o que
define la p r e s e n c i a o a u s e n c i a de h i p e r p r o l a c t i n e m i a . En c o n d i c i o n e s
normales, la concentración de prolactina sigue un patrón pulsátil
c o n r i t m o c i r c a d i a n o que se caracteriza por e l e v a c i ó n en las p r i m e r a s
horas de la n o c h e .
Objetivo. C o n o c e r si e x i s t e o no h i p e r p r o l a c t i n e m i a .
Condiciones previas. Dado que la p r o l a c t i n a es u n a h o r m o n a de estrés, es
n e c e s a r i o respetar e s t r i c t a m e n t e las c o n d i c i o n e s b á s a l e s c o n a y u n o y
r e p o s o p r e v i o a la e x t r a c c i ó n . Es i m p r e s c i n d i b l e evitar en la m e d i d a
posible el efecto estimulador de la v e n o p u n c i ó n , por lo que se la
deberá espaciar en al m e n o s 10 minutos con respecto a la toma de
la m u e s t r a de sangre.
Es fundamental tener en c u e n t a los fármacos q u e t o m a el p a c i e n t e ,
pues existen numerosas interferencias medicamentosas que modific a n la c o n c e n t r a c i ó n de p r o l a c t i n a (tabla 2 0 - 2 ) . No debe olvidarse que
tanto el e j e r c i c i o físico c o m o el e m b a r a z o a u m e n t a n la c o n c e n t r a c i ó n
de p r o l a c t i n a . En la m u j e r fértil es i m p e r a t i v o t o m a r la m u e s t r a en la
fase f o l i c u l a r p r e c o z del c i c l o m e n s t r u a l , p u e s l a c o n c e n t r a c i ó n d e
p r o l a c t i n a s e e n c u e n t r a e n ese m o m e n t o p o c o influida por los efectos
de los esteroides gonadales c u y a s e c r e c i ó n es m á s e l e v a d a en las fases
ovulatoria y luteal. La e x t r a c c i ó n debe llevarse a c a b o a p r i m e r a h o r a
de la m a ñ a n a .
Procedimiento. E x t r a c c i ó n de sangre 15 m i n u t o s d e s p u é s de r e a l i z a r la
v e n o p u n c i ó n . S e p u e d e n realizar tres d e t e r m i n a c i o n e s seriadas separadas por 1 5 - 2 0 m i n u t o s para c o n o c e r el patrón de p u l s a t i l i d a d y evitar f a l s a s i n t e r p r e t a c i o n e s d e r i v a d a s d e u n a e x t r a c c i ó n ú n i c a .
A l t e r n a t i v a m e n t e s e p u e d e realizar u n a m e z c l a d e suero c o n las tres
m u e s t r a s y llevar a cabo u n a d e t e r m i n a c i ó n ú n i c a .
TABLA 20-2
Fármacos que afectan la secreción de prolactina
Estimulación de prolactina
Inhibición de prolactina
Antidepresivos tricíclicos
Butirofenonas
Cimetidina (por vía intravenosa)
Domperidona
Estrógenos
Fenotiazinas
Inhibidores de la MAO
Metoclopramida
Opiáceos
Sulpirida
Reserpina
TRH
Agonistas gabaérgicos
Agonistas dopaminérgicos
Análisis disponibles. I R M A , R Í A , E L I S A . La p r e c i p i t a c i ó n c o n p o l i e t i lenglicol permite una aproximación al diagnóstico de macroprolactin e m i a , que e n m u c h o s c a s o s c a r e c e d e t r a d u c c i ó n c l í n i c a .
Indicaciones. S o s p e c h a de h i p e r p r o l a c t i n e m i a ante s í n t o m a s tales c o m o
h i p o g o n a d i s m o , trastornos m e n s t r u a l e s , infertilidad, disfunción e r é c til o g a l a c t o r r e a . La v a l o r a c i ó n f u n c i o n a l de un t u m o r h i p o f i s a r i o u
otro tipo de e n f e r m e d a d h i p o t á l a m o - h i p o f i s a r i a r e q u i e r e d e t e r m i n a r
la concentración de prolactina.
Contraindicaciones.
Ninguna.
Efectos secundarios. Los propios de la v e n o p u n c i ó n .
Interpretación. El valor l í m i t e para v a r o n e s es de 20 n g / m l y para m u j e res 25 n g / m l . P o r e n c i m a de estas cifras se e s t a b l e c e el d i a g n ó s t i c o de
hiperprolactinemia. En la mujer, la c o n c e n t r a c i ó n de prolactina es
l i g e r a m e n t e inferior en la etapa p r e p u b e r a l y tras la m e n o p a u s i a .
Falsos resultados. El estrés p u e d e provocar e l e v a c i o n e s ocasionales y discretas de prolactina, por lo que es n e c e s a r i o extremar las m e d i d a s para
que la extracción se lleve a c a b o en c o n d i c i o n e s básales. Es m u y importante prestar a t e n c i ó n a la fase del c i c l o m e n s t r u a l y a la p o s i b l e m e d i c a c i ó n interferente para evitar resultados p o c o fiables. Debe tenerse en
cuenta la e x i s t e n c i a de insuficiencia renal o hepática a la hora de interpretar los resultados. Si existe disociación entre la c l í n i c a y los hallazgos
b i o q u í m i c o s , se aconseja descartar la e x i s t e n c i a de macroprolactinemia.
Respuesta de prolactina a antagonistas dopaminérgicos
Fundamento. E n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , l a s e c r e c i ó n d e p r o l a c t i n a e s t á
s o m e t i d a a un c o n t r o l i n h i b i d o r por parte de la d o p a m i n a e n d ó g e n a ,
p o r l o que l a a d m i n i s t r a c i ó n d e u n a n t a g o n i s t a d o p a m i n é r g i c o d e b e
desencadenar una clara elevación de la concentración de prolactina
en plasma. Cuando existe un prolactinoma o reducción en el tono
d o p a m i n é r g i c o h i p o t a l á m i c o , la r e s p u e s t a de p r o l a c t i n a a los antagonistas dopaminérgicos se encuentra disminuida.
Objetivo. E s t a b l e c e r si la c a u s a de h i p e r p r o l a c t i n e m i a p u e d e e n c o n t r a r s e
en relación con prolactinomas (a veces no visibles en la resonancia
m a g n é t i c a h i p o f i s a r i a ) o c o n a l t e r a c i o n e s en el t o n o d o p a m i n é r g i c o .
Por ello, en ausencia de imagen en la r e s o n a n c i a magnética, la resp u e s t a a antagonistas d o p a m i n é r g i c o s p u e d e ayudar en el diagnóstico
d e u n p o s i b l e m i c r o p r o l a c t i n o m a n o v i s i b l e . E n g e n e r a l , las h i p e r p r o l a c t i n e m i a s d e otras c a u s a s c u r s a n c o n r e s p u e s t a c o n s e r v a d a d e
p r o l a c t i n a a la a d m i n i s t r a c i ó n de b l o q u e a n t e s d o p a m i n é r g i c o s .
Condiciones previas. Las m e n c i o n a d a s para la v a l o r a c i ó n b a s a l de prolactina. Se debe proceder a la c o l o c a c i ó n de un pequeño catéter
v e n o s o (Abbocath] para evitar el estrés de v e n o p u n c i o n e s r e p e t i d a s .
Procedimiento. R e a l i z a r d e t e r m i n a c i ó n b a s a l de p r o l a c t i n a , e s p e r a n d o
entre 15 y 30 m i n u t o s tras realizar la v e n o p u n c i ó n . A d m i n i s t r a r 10 mg
de m e t o c l o p r a m i d a por v í a intravenosa. R e a l i z a r n u e v a s e x t r a c c i o n e s
para p r o l a c t i n a y T S H a los 30 y 60 m i n u t o s de i n y e c t a d a la m e t o c l o pramida. La d e t e r m i n a c i ó n s i m u l t á n e a de T S H p u e d e ayudar a e s c l a r e c e r la c a u s a de la h i p e r p r o l a c t i n e m i a .
Indicaciones. P a c i e n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a .
Contraindicaciones.
Ninguna.
Efectos secundarios. Es e x c e p c i o n a l la a p a r i c i ó n transitoria de s i n t o m a tología extrapiramidal.
Interpretación. S e c o n s i d e r a u n a r e s p u e s t a n o r m a l c u a n d o s e p r o d u c e
u n a e l e v a c i ó n del 1 0 0 % d e p r o l a c t i n a sobre l a c o n c e n t r a c i ó n basal, l o
que traduce u n t o n o d o p a m i n é r g i c o n o r m a l . E s útil realizar u n a m e d i ción en cada punto de la concentración de T S H . En caso de existir
un tono dopaminérgico elevado, habitualmente se produce un increm e n t o absoluto sobre el valor b a s a l superior a 2,1 m U / 1 .
Falsos resultados. P u e d e n deberse a no respetar las c o n d i c i o n e s b á s a l e s
o a la i n t e r f e r e n c i a de fármacos c o n efecto b l o q u e a n t e d o p a m i n é r g i c o
que aplanarían la r e s p u e s t a de p r o l a c t i n a a m e t o c l o p r a m i d a .
Estimulación del eje h i p o t á l a m o - h i p ó f i s o - a d r e n a l
Fundamento. La s e c r e c i ó n de A C T H está s o m e t i d a a un control estimulador por parte del hipotálamo a través fundamentalmente de la secreción
de CRH. Las situaciones de estrés estimulan la actividad del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. Los'péptidos opiáceos ejercen un efecto central
inhibidor de la s e c r e c i ó n de CRH, por lo que p u e d e emplearse n a l o x o n a
c o m o estimulador del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. La administrac i ó n de m e t o p i r o n a b l o q u e a la e n z i m a l l p - h i d r o x i l a s a , r e d u c e los valores de cortisol y estimula la s e c r e c i ó n de A C T H a través de m e c a n i s m o s
de retroalimentación. La figura 20-2 muestra un e s q u e m a de las pruebas
funcionales del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal.
Objetivo. Establecer si existe u n a reserva normal de A C T H tras la aplicación
de un estímulo, ya sea h i p o t a l á m i c o o hipofisario. En algunas c i r c u n s tancias, la valoración de la respuesta de cortisol y A C T H al estímulo es
útil para el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Cushing.
Figura 20-2 Esquema
de las pruebas funcionales del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. Las
flechas con trazo continuo indican estimulación
y las de trazo discontinuo, inhibición.
Condiciones previas. D a d a la i n f l u e n c i a q u e el estrés t i e n e s o b r e la a c t i v a c i ó n del eje h i p o t á l a m o - h i p ó f i s o - a d r e n a l , e s e s p e c i a l m e n t e i m p o r tante m a n t e n e r ayuno y r e p o s o previo. Es a s i m i s m o t r a s c e n d e n t e t e n e r
e n c u e n t a l a p e r i o d i c i d a d c i r c a d i a n a d e l a a c t i v i d a d d e e s t e eje h o r m o n a l . En p r i n c i p i o , las pruebas d e b e n llevarse a c a b o a p r i m e r a h o r a
de la m a ñ a n a . C u a n d o se l l e v a n a c a b o a partir de las 1 7 : 0 0 h o r a s , el
efecto de r e t r o a l i m e n t a c i ó n derivado de las c o n c e n t r a c i o n e s de cortisol ejerce un efecto m e n o s p o t e n t e que a las 0 8 : 0 0 horas.
H a d e s u s p e n d e r s e c o n u n a a n t e l a c i ó n m í n i m a d e 1 2 horas l a t o m a
de h i d r o c o r t i s o n a y o b s e r v a r un p e r í o d o m á s p r o l o n g a d o de r e t i r a d a
si el p a c i e n t e se e n c u e n t r a en t r a t a m i e n t o c o n otros c o r t i c o i d e s sintéticos de acción de mayor duración. Cuando el paciente se encuentra
en tratamiento crónico con inhibidores de la síntesis de cortisol
(tabla 2 0 - 3 ) , d e b e n retirarse c o m o m í n i m o c o n u n a s e m a n a d e antelac i ó n para evitar i n t e r f e r e n c i a s .
Procedimiento. L a e s t i m u l a c i ó n p u e d e l l e v a r s e a c a b o m e d i a n t e h i p o g l u c e m i a i n s u l í n i c a (v. p r o c e d i m i e n t o e n las p r u e b a s d e e s t i m u l a ción de hormona de crecimiento). Este estímulo opera desde centros
nerviosos altos y desde el h i p o t á l a m o , por lo que constituye una
T A B L A 20-3
Interacciones medicamentosas
en el metabolismo de esferoides
Fármacos que interfieren en la síntesis
esteroidea
Fármacos que interfieren en el metabolismo
de las hormonas esteroideas
Aminoglutetimida,
Etomidato
Ketoconazol
Metopirona
Mitotano
Trilostano
Carbamazepina
Difenilhidantoína
Fenobarbital
Isoniazida
p r u e b a f u n c i o n a l q u e e x p l o r a l a i n t e g r i d a d d e l eje h o r m o n a l e n s u
totalidad.
La estimulación con naloxona se lleva a cabo con una dosis de
1 2 5 jxg/kg de p e s o por vía intravenosa.
L a e s t i m u l a c i ó n c o n CRH p u e d e r e a l i z a r s e c o n p é p t i d o d e origen
o v i n o , q u e e s m á s p o t e n t e , o d e o r i g e n h u m a n o (Clinalfa®), q u e e s
i g u a l m e n t e útil. E n a m b o s c a s o s , e l e s t í m u l o s e e j e r c e d i r e c t a m e n t e
sobre la hipófisis, por lo que se evalúa p a r c i a l m e n t e la integridad del
eje, ya q u e se obvia la f u n c i ó n del h i p o t á l a m o . La dosis es de 1 (xg/kg
de p e s o o m á s f r e c u e n t e m e n t e 1 0 0 jxg en b o l o p o r v í a intravenosa.
En c u a l q u i e r a de los e s t í m u l o s , las e x t r a c c i o n e s se e x t i e n d e n a los
3 0 , 6 0 , 90 y 1 2 0 m i n u t o s para A C T H y cortisol.
Las muestras para determinar A C T H deben ser sumergidas en
h i e l o i n m e d i a t a m e n t e y a c o n t i n u a c i ó n centrifugadas en frío y a l m a c e n a d a s a - 2 0 °C para evitar su degradación.
Las pruebas pueden llevarse a cabo con estimaciones de cortisol
salival. L a p r u e b a d e e s t i m u l a c i ó n c o n m e t o p i r o n a s e c o m e n t a e n e l
apartado de corteza adrenal.
Análisis disponibles. I R M A de doble a n t i c u e r p o es el m á s utilizado para
d e t e r m i n a r A C T H . R Í A y E L I S A p u e d e n ser útiles en la d e t e c c i ó n de
pacientes con enfermedad de Cushing ACTH-dependiente de causa
ectópica.
Indicaciones. E v a l u a c i ó n de la r e s e r v a h i p o t á l a m o - h i p ó f i s o - a d r e n a l en
pacientes con patología hipofisaria o hipotalámica (tumores, silla
t u r c a v a c í a , s í n d r o m e de S h e e h a n , tras cirugía o r a d i o t e r a p i a y otros
cuadros de h i p o p i t u i t a r i s m o ) y en s i t u a c i o n e s f u n c i o n a l e s (recuperac i ó n tras c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a ) . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e l a
e n f e r m e d a d de Cushing A C T H - d e p e n d i e n t e .
Contraindicaciones. L a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s de la h i p o g l u c e m í a i n s u l í n i c a h a n sido c o m e n t a d a s en el apartado de pruebas de e s t i m u l a c i ó n
de h o r m o n a de c r e c i m i e n t o .
Efectos secundarios. N a l o x o n a no p r o d u c e efectos s e c u n d a r i o s . La administración de CRH puede dar lugar a un cuadro de disnea transitoria c o n
enrojecimiento facial e h i p o t e n s i ó n arterial. Los efectos secundarios de
la h i p o g l u c e m í a insulínica h a n sido comentados c o n anterioridad.
Interpretación. C u a n d o el eje h i p o t á l a m o - h i p ó f i s o - a d r e n a l m u e s t r a integridad funcional, debe esperarse un pico m á x i m o de cortisol en
p l a s m a s u p e r i o r a 1 8 |xg/dl. N o e x i s t e n c r i t e r i o s c l a r o s d e n o r m a l i dad de la respuesta de ACTH. En el caso de la h i p o g l u c e m í a se
requiere o b t e n e r u n a cifra de g l u c e m i a inferior a 40 m g / d l . En el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Cushing se debe exigir una
r e s p u e s t a d e A C T H superior a l 5 0 % y d e cortisol m a y o r del 2 0 % resp e c t o a las c o n c e n t r a c i o n e s básales.
Falsos resultados. La i n a d e c u a d a o b s e r v a c i ó n de las c o n d i c i o n e s básales previas o del t i e m p o de retirada de m e d i c a c i ó n interferente p u e d e
artefactar el resultado.
Las p r u e b a s de s u p r e s i ó n del eje h i p o t á l a m o - h i p ó f i s o - a d r e n a l se
e n c u e n t r a n en el apartado de corteza adrenal.
Cateterismo de senos petrosos inferiores con t o m a de muestras
Fundamento. El drenaje de c a d a h e m i h i p ó f i s i s es h o m o l a t e r a l h a c i a c a d a
s e n o c a v e r n o s o , que a su vez d e s e m b o c a en c a d a s e n o petroso inferior
(izquierdo y d e r e c h o ) . La t o m a de muestras de los senos petrosos inferiores p e r m i t e , m e d i a n t e el c á l c u l o de gradientes, confirmar el origen
h i p o f i s a r i o de la h i p e r s e c r e c i ó n de A C T H y a y u d a a d e t e r m i n a r en
c u á l d e las dos h e m i h i p ó f i s i s s e e n c u e n t r a l a f u e n t e p r o d u c t o r a d e
A C T H y, por tanto, el supuesto m i c r o a d e n o m a no visible mediante
técnicas de imagen convencionales.
Objetivo:
•
•
C o n f i r m a r o d e s c a r t a r el o r i g e n h i p o f i s a r i o de la h i p e r s e c r e c i ó n
de A C T H en la e n f e r m e d a d de C u s h i n g A C T H - d e p e n d i e n t e .
Proveer c o n i n f o r m a c i ó n al n e u r o c i r u j a n o a c e r c a de la l o c a l i z a c i ó n
del p o s i b l e m i c r o a d e n o m a p r o d u c t o r d e A C T H .
Condiciones
•
•
•
•
•
•
previas:
El p a c i e n t e d e b e e s t a r d i a g n o s t i c a d o de e n f e r m e d a d de C u s h i n g
A C T H - d e p e n d i e n t e m e d i a n t e pr uebas h o r m o n a l e s c l á s i c a s .
D e b e corroborarse que se e n c u e n t r a en u n a fase de h i p e r s e c r e c i ó n
activa m e d i a n t e c o n f i r m a c i ó n de c o r t i s o l u r i a elevada.
D e b e evitarse m e d i c a c i ó n interferente c o m o tratamientos c o n inhibidores de la síntesis de Cortisol (tabla 20-3) o c o n glucocorticoides.
El resultado de la r e s o n a n c i a m a g n é t i c a hipofisaria no debe ser concluyente, pues en tal caso la i n d i c a c i ó n de la prueba es cuestionable.
H e p a r i n i z a c i ó n p r e v e n t i v a antes de i n i c i a r el p r o c e d i m i e n t o .
M a n t e n e r un a d e c u a d o c o n t r o l de las cifras de t e n s i ó n arterial.
Procedimiento:
•
•
•
•
•
•
Análisis
C a n u l a r u n a v e n a periférica ( h a b i t u a l m e n t e a n t e c u b i t a l ) .
Cateterizar ambos senos petrosos inferiores confirmando la
correcta localización de los catéteres mediante radioscopia c o n
contraste i n t r a v e n o s o .
Tomar muestras b á s ales s i m u l t á n e a s de la v e n a periférica y a m b o s
senos petrosos inferiores para determinar A C T

La clinica y el laboratorio

Transcripción

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