Fecha: FICHA DE SOLICITUD PARA EVALUACIÓN

FICHA DE SOLICITUD PARA EVALUACIÓN
Fecha: _________________________________
DATOS GENERALES DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD
Nombre: __________________________________________ Edad: __________________ años
Cédula de Identidad Personal: ___________________________ Fecha de Nacimiento: _________________
Sexo: _____________________
Nombre de los Padres: __________________________________
Tipo de Discapacidad: Física
___________________________________
Mental
Sensorial
Lugar de Nacimiento: ______________________________________________
Intelectual
Dirección actual: _______________________________________________________
Provincia:_____________________ Distrito:___________________ Corregimiento:____________________
Lugar Poblado: ___________________________ Referencia: _____________________________________
________________________________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________
Celular: __________________________________
Representante Legal:_____________________________ Parentesco: ______________________________
Cédula: ___________________________
Atendido por: ______________________________________________________
INDICACIÓN FINAL: Dibuje un croquis o mapa en la parte de atrás para indicar como llegar a su domicilio.
COMPROBANTES DE VISITAS:
ATENDIDO POR:_______________________________________________________
LUGAR DE ATENCIÓN: ____________________________
FECHA: _________________________