Acné difícil

Acné difícil
Dra. María Isabel Herane (Universidad de Chile)
Son múltiples las circunstancias que dificultan el manejo del acné:
variedades de acné; error diagnóstico, etc
Circunstancias que dificultan el manejo del acné
Evaluación física y psicológica inadecuada
Fármacos inapropiados o con mala concentración folicular
Falta de adherencia
Efectos colaterales
Resistencia del P. acnes
Uso inapropiados de isotretinoína oral, mala respuesta o efectos adversos
Variedades de acné
Manejo incorrecto de lesiones nodulares y trayectos sinuosos
Dismorfofobia
Error diagnóstico
El acné infantil es de carácter leve a moderado, afecta a niños entre los 3 y 6 meses de
edad, en particular varones. Es frecuente que existan antecedentes familiares de acné.
Suele resolver espontáneamente alrededor del año de edad, ocasionalmente persiste
hasta los 4 ó 5 años. En pacientes, con acné persistente o refractario es necesario
descartar otros diagn´soticos (Tabla 1)
Tabla 1: Diagnósticos diferenciales de acné infantil
Acné venenata por el uso de productos clorados, aceites, esteroides
Hipersensibilidad a andrógenos
Inmadurez del eje hipotálamo hipofisario
Hiperactividad fetal adrenal por zona reticularis extensa
Tumores adrenocorticales
Acné nódulo quístico con tractos sinuosos del adolescente. En primer lugar se indican
corticoides tópicos potentes 2 a 3 veces por día durante 5 días. Luego triamcinolona
intralesional (2,5 mg/ml) con jeringa de 1 ml y aguja 30G, infiltrando de 0,25 a 0,1 cc
por lesión en el centro del nódulo causando una ligera distensión para no provocar
atrofia. Se aplican 2 a 3 inyecciones cada 2 a 4 semanas. En las lesiones fluctuantes se
puede hacer aspiración con aguja y jeringa de 2,5 ml y luego la infiltración. En los
tractos sinuosos está indicado el drenaje. Por vía sistémica se prescriben antibióticos y
en caso de mala respuesta lo mejor es prescribir isotretinoína. En casos refractarios
hemos obtenido buenos resultados con terapia fotodinámica (MAL; 4 minutos, luz roja;
1 sesión).
El acné conglobata es una forma rara de presentación en la cual los antibióticos
sistémicos únicamente resultan efectivos cuando existe infección secundaria. El
tratamiento de rutina consiste en esteroides tópicos (clobetasol 2 a 3 veces al día). Es
más efectiva la isotretinoína oral iniciando con dosis bajas de 20 mg/día con titulación
progresiva y prednisona en bajas dosis de 2,5 a 5 mg/día ó dexametasona 0,25 a 0,75
mg/día. En los macrocomedones se puede aplicar electro fulguración, también se usa la
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inyección intralesional de triamcinolona 2,5 a 5 mg/ml). Cuando existen lesiones
persistentes y en los tractos sinuosos de axilas, glúteos e ingles asociadas a hidradenitis
supurativa se indica la intervención quirúrgica. En pacientes con exceso de peso la
normalización del mismo es importante.
El acné fulminans es una forma de presentación brusca que predomina en varones entre
los 13 y 18 años de edad. Son formas muy severas noduloquísticas, supurativas o
ulcerativas, comprometen el tronco. Puede asociar signos sistémicos o asociarse con
eritema nodoso, pioderma gangrenosos, síndrome mielodisplásico. Estos pacientes
tienen antecedentes familiares positivos. Usualmente la respuesta a los antibióticos es
mala.
El acné fulminans “sine fulminans” es causado por una reacción de hipersensibilidad a
los antígenos bacterianos liberados como consecuencia del inicio precoz del tratamiento
con isotretinoína oral en altas dosis. El tratamiento consiste en prednisona oral 0,5 a 1
mg/kg/día x 4 a 6 semanas, disminuyéndose en forma lenta y progresiva. En ocasiones
también es apropiada la terapia de pulsos. La isotretinoína oral debe incorporarse en la
4º semana, en bajas dosis 0,5 mg/kgdía, aumentándose juntamente al esteroide hasta la
6º semana. Como opción se puede intentar prednisona oral por 1 a 6 meses e
isotretinoína oral 0,2 mg/kg/día por hasta 2 años. También se puede recurrir a otras
drogas como dapsona, inmunosupresores y terapia fotodinámica (TFD). Los síntomas
sistémicos se tratan con AINEs. Un esquema recientemente publicado (Kaminsky,
Dermatology 2002) señala la eficacia de iniciar el tratamiento con dosis isotretinoína 1
mg/kg/día aumentándola paulatinamente y metilprednisona 0,5 mg/kg/día; a partir de la
3º semana se inicia el descenso de la dosis del esteroide usándolo en días alternos y
continuando la titulación del retinoide hasta la 6º semana.
Acné en el contexto de defectos genéticos. Los acné conglobata, fulminans y nódulo
quístico suelen formar parte de las características clínicas de defectos genéticos
determinados como el 46XYY; trisomía parcial 13 y 8 ; el SAPHO . En estos pacientes
refractarios a la terapia habitual suelen implementarse terapias con ciclosporina (100 mg
dos veces al día + prednisona 20 a 60 mg/día) o metotrexate (20 mg/semana). También
se ha intentado con infliximab 5 mg/kg cada 2 semanas + MTX + prednisona.
El acné escoriado suele presentarse con frecuencia en mujeres adultas jóvenes, con
patología desordenes dismorfofóbicos, trastorno obsesivo compulsivo o depresión. El
89,3% manifiesta ideas suicidas y el 25% ya lo ha intentado alguna vez. Las lesiones
predominan en el rostro y asocia excoriaciones, inflamación y costras. Se tratan con
isotretinoína lo cual aparentemente no incide en la patología psiquiátrica, aunque
tampoco es tan excelente el resultado por lo cual se recomienda usarla con precaución.
La hipnosis, antidepresivos y psicoterapia han dado buenos resultados. Requiere un
manejo interdisciplinario.
Los errores en el diagnóstico no son infrecuentes (Tabla 2). Entre ellos se destaca la
pytiriasis folliculorm que predomina en fototipos claros, entre la 3º y 4º década de la
vida. Se presenta como eritema facial difuso con taponamiento folicular sin
descamación. La piel tiene aspecto escarchado en “rallador de nuez moscada” con
textura en “papel de lija”. Compromete la zona de los pómulos y respeta el área peri
ocular con imagen de “quemadura de sol con anteojos”. Ocasionalmente asocia prurito
o ardor. La sintomatología aumenta con la fot exposición. Esta patología es una
Demodicidosis y se trata con aseo periódico con agua y jabón, uso tópico de crotamitón
10%, permetrina 1 al 5%, peróxido de benzoíilo, retinoides o azufre, metronidazol gel
0,75% dos veces al día. Por vía oral se combina con metronidazol 500 a 750 mg/día;
isotretinoína 2,5 a 5 mg/día por 3 meses. Otra posibilidad es la ivermectina 150 a 200
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microg/kg, 1 a 2 dosis. Es importante evitar el uso de lociones, cremas y cosméticos con
levado contenido oleoso.
La foliculitis pitirospórica causada por P. ovale compromete principalmente cuello y
tronco asociadas a sudoración excesiva, disturbios hormonales, obesidad, resistencia a
la insulina. Se trata principalmente con itraconazol 200 mg/día por 2 a 4 semanas. En
casos refractarios puede indicarse isotretinoína oral a razón de 20 mg/día por 2 a 4
meses.
Tabla 2: Diagnósticos diferenciales de acné
Acné agminata
Foliculitis (estafilococo, pitirosporum, demodex, Gram-)
Adenoma sebáceo
Erupciones acneiformes por drogas (esteroides, vitamina B, antidepresivos,
anticonvulsivantes, ciclosporina, halógenos, factores recombinantes)
Dermatitis perioral
Rosácea
Otros (LED)
Tratamiento por vía sistémica
La dapsona se puede usar asociada a antibióticos a razón de 50 a 100 mg/día por 3 a 4
meses. Produce una mejoría significativa de los quistes y flemones y constituye una
indicación para el manejo inicial del acné nódulo quístico severo, conglobata y
fulminans. Es útil en caso de intolerancia a la isotretinoína. Entre sus efectos adversos
se enumeran anemia, agranulocitosis y leucopenia por lo cual se recomiendan
monitoreos cada 2 a 4 semanas. También se reportan casos de neuropatía, cefalea,
alteraciones gastrointestinales.
Requiere, previamente a su prescripción, la investigación de la condición de
metabolizador lento por deficiencia de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa.
Antibióticos, Antiandrógenos o Isotretinoína . Cuando la concentración folicular de la
droga es inadecuada podría tratarse de una dosis insuficiente o de una elevada tasa de
excreción sebácea (> 2,5 microg/cm2/min). En estos casos se indica incrementar la
dosis de antibióticos, asociar antiandrógenos o isotretinoína oral
Isotretinoína si bien es efectiva también puede tener contraindicaciones, p.ej.: colitis
ulcerosa; además no siempre se asocia a buena respuesta (Tabla 3)
Tabla 3: Condiciones asociadas a mala respuesta a la isotretinoína oral
Macrocomedones
Acne noduloquístico severo
Absorción pobre (incremento de dosis 1,5 mg/kg/día)
Respondedores lentos (> 6 meses)
Endocrinopatías asociadas
Efectos adversos
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Indicaciones de TFD
Falla en la respuesta terapéutica
Intolerancia a la terapia habitual
Imposibilidad de uso de isotretinoína oral
Pre tratamiento con isotretinoína para evitar el acné pseudofulminans
Mala adherencia (AAD, 2009)
Manejo de cicatrices
Palabras clave: acné noduloquístico, acné conglobata, acné infantil, acné fulminans,
acné sinefulminans, acné, acné escoriado, Pytiriasis folliculorm, demodicidosis,
foliculitis pitirospórica, isotretinoína, terapia fotodinámica, dapsona
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