Planilla Adherente Extraordin

DIBA
Dirección de Salud y Acción Social de la Armada
PLANILLA DE AFILIACION DE ADHERENTE EXTRAORDINARIO (ANVERSO)
DATOS DEL TITULAR
APELLIDO Y NOMBRE
DOC.
NUMERO DE
AFILIADO TITULAR
DNI
LC
LE
Nº
DATOS DEL FAMILIAR A AFILIAR / RECATEGORIZAR
APELLIDO Y NOMBRE
PARENTESCO
DOMICILIO
ESTADO CIVIL
CALLE
HIJO MAYOR DE 34
SOLTERO
EX CÓNYUGE
CASADO
NIETO MAYOR DE 21
VIUDO
HIJO CASADO*
DIVORCIADO
HERMANO A CARGO
SEPARADO
NACIONALIDAD
Nº
PISO
LOCALIDAD
DOC.
DPTO
COD. POSTAL
PROVINCIA
TEL
CORREO ELECTRÓNICO
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
LC
LE
Día
Mes
Año
Nº
*En los casos de afiliación del grupo familiar del hijo casado se debe completar también el ANEXO 1 (PLANILLA DE AFILIACIÓN DE GRUPO
FAMILIAR DE HIJO CASADO)
DATOS DEL TITULAR DE LA TARJETA DE CREDITO
DOC.
APELLIDO
Y NOMBRE
DNI
LE
LC
Nº
VENCIMIENTO DE LA TARJETA
NUMERO
DE TARJETA
Día
CALLE
Nº
PISO
DPTO
Mes
Año
COD. POSTAL
VISA
LOCALIDAD
PROVINCIA
MASTERCARD
TEL
CORREO ELECTRÓNICO
El que suscribe, en mi carácter de titular de la tarjeta de crédito VISA / MASTERCARD autorizo por la presente a que el pago
correspondiente a las cuotas mensuales por la contratación del servicio ofrecido por DIBA sean debitadas en forma directa y automática
en el resumen de cuenta de la tarjeta citada precedentemente y/o de sus correspondientes reemplazos.
De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el número de tarjeta antes mencionado,
La presente autorización tiene validez desde la recepción de la misma por DIBA hasta el vencimiento de la tarjeta y continuará con la
renovación de la misma.
Es de mi conocimiento que el abono mensual se efectuará por mes calendario adelantado como asimismo debe ser cancelado de la
misma manera.
Faculto a DIBA a presentar esta autorización en
VISA / MASTERCARD a efectos de cumplimentar la misma.
DOCUMENTO A AGREGAR: FOTOCOPIA DEL FRENTE DE LA TARJETA DE CRÉDITO
FIRMA DEL TITULAR DE LA TARJETA
Nota: El alta de Adherente Extraordinario conlleva la adhesión automática al Seguro de Sepelio y al Fondo Voluntario para Transplantes y
Prestaciones Médicas de Excepción, cuyos cargos se agregarán a la cuota de afiliación. Los mismos son optativos.
FIRMA DEL TITULAR
SELLO DEL DESTINO
FIRMA DEL DETALL O DELEGACION DIBA
FIRMA DEL ADHERENTE EXTRAORDINARIO
Declaro haber tenido a la vista el original de la
Documentación probatoria cuya copia se adjunta
He verificado que el afiliado presenta la documentación
necesaria y la he tildado en el dorso de esta planilla