Colectomía

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Colectomía
S Bera
INTRODUCCIÓN
El colon es un órgano hueco. Es de forma alargada y tubular. En
este capítulo discutiremos los principios quirúrgicos que involucran la resección del colon, desde la unión ileocecal a la unión
rectosigmoide en segmentos o como un todo. Diferentes partes
de este órgano pueden estar involucradas en diferentes enfermedades quirúrgicas. No es posible describir todas las situaciones quirúrgicas posibles, que se encuentran en el día a día de la
práctica quirúrgica. Las modificaciones necesarias vendrán con
la experiencia.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Hemicolectomía derecha
Hemicolectomía derecha extendida
Hemicolectomía izquierda
Extirpación radical izquierda del colon
La consideración quirúrgica más importante en la resección colónica, es el patrón de irrigación sanguínea. El principio básico es
incluir el área de una irrigación arterial en resección. De otra manera la avascularidad puede ocasionar complicaciones significativas y serias. En caso de enfermedad maligna, el otro principio,
el cual es considerado muy a menudo es incluir áreas arteriales
proximales y distales a la lesión. En este sentido, las ramas derecha e izquierda de la arteria cólica media son considerados como
dos territorios (Figs. 50.1 A a D).
INDICACIONES
Las indicaciones para la resección colónica pueden ser electiva,
urgente o emergencia. Las indicaciones comunes son tumores
y carcinoma colónico y las enfermedades inflamatorias. Las indicaciones menos comunes son intususcepción íleo-cecal avanzada, lesiones, enfermedad vascular, enfermedad diverticular,
vólvulos, etc. Todas estas condiciones generalmente producen
Figs 50.1A a D: Bases anatómicas de diferentes tipos de
colectomía.
obstrucción, sangrado visible, anemia, dolor, masa palpable o
mala salud crónica.
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Procedimientos en Cirugía General
PREPARACIÓN ESPECIAL
El colon contiene heces. Esto es una fuente potencial de infección. Aunque esto fue tratado previamente, no es posible obtener heces completamente estériles con antibióticos orales
no absorbibles. También si el colon contiene algo de heces las
oportunidades de derrame durante la operación siempre estarán
presentes.
Actualmente en situaciones electivas el colon es vaciado en
la medida de lo posible. Solo líquidos claros son administrados
por las últimas 24-48 horas para reducir la formación de heces.
El colon es vaciado mecánicamente con métodos especiales. Las
preparaciones de polvo para lavado colónico o piscosulfato son
comúnmente usados para este propósito. Los antibióticos orales
no absorbibles preoperatorios son de escasa ayuda. Los antibióticos sistémicos profilácticos son necesarios para reducir la posibilidad de complicaciones infecciosas adicionales.
En situaciones de emergencia, o debido a obstrucción donde la preparación colónica no es posible, un lavado en la mesa
operatoria puede ser realizado después de la laparotomía, antes
de la resección real. Muy a menudo la colostomía protectora es
realizada y la anastomosis primaria es evitada.
Para lesiones colónicas del lado derecho, la preparación intestinal estricta no siempre es necesaria.
Usando criterios generales la profilaxis DVT debe ser usada.
HemicolectomÍa derecha
En este procedimiento el colon ascendente con la parte contigua
del íleon terminal y el lado derecho del colon transverso son extirpados en la continuidad. El área de los vasos ilecólicos, cólica
derecha y la rama derecha de la cólica media son extirpados. La
longitud real varía de paciente a paciente, debido a la localización de la patología y otros factores.
Indicaciones
Las indicaciones comunes para la hemicolectomía derecha son
malignidad, gangrena, TB y vólvulos.
Casi siempre la anestesia general es necesaria para la resección colónica.
Evaluación
Al abrir el abdomen es necesario evaluar la lesión cuidadosamente. La laparotomía completa es necesaria de manera sistemática. Particularmente en casos de malignidad, compromiso e
infiltración de órganos contiguos, compromiso de nódulos linfáticos, diseminación dentro de la cavidad peritoneal y cualquier
compromiso del hígado son evaluados cuidadosamente. Otro
aspecto frecuentemente olvidado, es revisar en búsqueda de lesiones metacronas y síncronas en el colon. En caso de lesiones
obstructivas distales, revisar el estado del ciego distendido para
impedir la gangrena o la perforación.
Esta evaluación es un paso extremadamente importante
antes de iniciar la resección real. El cirujano debe decidir si la cirugía radical puede ser posible y si puede la cirugía radical alterar
el pronóstico en general sin incrementar los riesgos.
Movilización del colon derecho (Fig. 50.3)
El peritoneo en la corredera paracólica derecha es incidido. Los
extremos superior e inferior son curvos y se extienden medialmente bajo el ciego y la flexión hepática respectivamente; la longitud de esta extensión depende de la naturaleza y localización
de la lesión. Cerca a la flexión hepática una parte del epiplón
mayor necesita ser dividida. En enfermedades malignas esta línea va cercana a la curvatura mayor del estómago. En caso de
enfermedad maligna fijada al epiplón mayor incluido con la parte resecada del colon transverso. Cercano al ciego la incisión se
desplazará al labio inferior del mesenterio en alguna extensión.
El colon derecho es elevado gradual y medialmente desde el retroperitoneo hasta los vasos mesentéricos superiores
con una disección ciega. Generalmente, no se encuentran vasos
sanguíneos significativos durante esta maniobra. Debe tenerse
cuidado de manera que el duodeno, el uréter derecho y los vasos
gonadales no sean lesionados (Fig. 50.4).
División de los vasos (Fig. 50.5)
Acceso y anestesia
Casi cualquier operación colónica puede ser realizada a través de
la incisión en la línea media, evitando el ombligo en ambos lados.
La posición supina es la posición de elección. La longitud y la localización de la incisión dependerán del sitio de la patología y de
factores constitucionales. Las incisiones paramediana, derecha o
izquierda y transversales, también se ven favorecidas por algunos
cirujanos. En condiciones de emergencia la incisión es planificada
de una forma que pueda ser extendida si se necesita (Fig. 50.2).
Una vez que el colon derecho es movilizado, los vasos ileocólicos, cólicos derechos y la división derecha de la cólica media
pueden ser observados y palpados fácilmente. Estos son divididos individualmente cercanos al origen desde los vasos mesentéricos superiores. Esto debe desvasculairzar el colon ascendente
completo, la parte derecha del colon transverso y unas pocas
pulgadas del íleon terminal. La división del mesenterio con la
arcada vascular, debe proceder de manera gradual cercana al lado mesentérico del íleon. De manera similar el colon transverso
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Fig. 50.2: Incisión en la línea media.
Fig. 50.4: Exposición del uréter derecho (diagrama esquemático).
Fig. 50.3: Movilización del colon derecho.
Fig. 50.5: División de los vasos.
con la arcada vascular, debe ser dividido gradualmente cercano
al lado mesentérico del colon transverso. En caso de enfermedad maligna, el epiplón mayor es también dividido en la misma
línea en el borde antimesentérico, para incluir la parte fijada del
epiplón mayor en la resección para dejar mejor el vaciamiento.
Para todos estos procedimientos se usa vicryl. Esta disección producirá un borde estrecho de íleon y colon respectivamente donde ninguna fijación mesentérica o mesocólica estará presente.
clamps más tarde, reduciendo la oportunidad de derrame del
contenido intestinal. Para asegurar la vascularidad adicional, la
línea de resección debe ser realizada oblicua de manera de incluir más desde el borde antimensentérico de íleon o colon, con
el segmento extirpado. Cualquier derrame de contenido intestinal necesita atención y la limpieza apropiada es necesaria. La
grapadora puede ser usada para resecar el intestino también.
Esta disección producirá un borde estrecho de íleon o colon
en ambos lados, donde ninguna fijación mesentérica o mesocolónica estará presente.
Extirpación del segmento
Generalmente, se requieren dos clamps de aplastamiento y
dos no aplastantes. El colon y/o el íleon son divididos entre los
clamps aplastantes y no aplastantes en estos bordes. Los clamps
no aplastantes son aplicados unas pocas pulgadas dentro del intestino sano. Los clamps de aplastamiento son aplicados hacia el
lado desvascularizado del intestino, el cual puede ser extirpado.
Esto ayudará en la anastomosis sin necesidad de remplazar los
Restauración de la continuidad
Antes de la anastomosis entre el colon transverso y el íleon, la
vascularidad de los extremos debe ser evaluada meticulosamente. Para esto, puede realizarse la liberación rápida de los clamps
por algunos segundos, con precaución para prevenir el derrame
de contenido intestinal. El método común de restauración de la
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Procedimientos en Cirugía General
continuidad intestinal es la anastomosis término-terminal. Sin
embargo, las anastomosis látero-terminal y látero-lateral pueden también ser realizadas. Durante la anastomosis término-terminal, la división antimesentérica del íleon puede ser necesaria
para que coincida con la luz del colon (Figs. 50.7 a 50.9).
La anastomosis es generalmente realizada en dos capas.
Las suturas son realizadas de manera continua. Ambas capas
pueden ser suturadas con catgut 2-0. Sin embargo, el suturado
de la capa interna con catgut continuo y las capas exteriores con
vicryl separado es también un método aceptado. Algunos defienden la sutura en capa única con vicryl separado. La seda es usada
por algunos cirujanos para la anastomosis en la capa externa. La
anastomosis puede también ser realizada con grapadora.
mostasia es revisada también. El cierre del rent mesentérico es necesario para evitar herniación interna.
Drenaje
Es lo mejor para drenar el área intraperitoneal cercana al sitio
de resección o cualquier área dependiente cercana a él, con un
drenaje de succión o tipo pasivo. El uso de drenaje en la hemicolectomía derecha es controversial. Algunos lo prefieren y otros
no. El autor personalmente prefiere colocar un drenaje.
Cierre
Después de la anastomosis la vascularidad es revisada una vez
más. Se revisa que no exista tensión en la anastomosis. La he-
Actualmente, la incisión de la línea media es usada muy a menudo.
El cierre en masa con sutura no absorbible como nylon o prolene es
el método de elección. La sutura en asas brinda una ventaja extra y
seguridad posiblemente. En caso de incisión paramediana o transversa, la herida es cerrada en capas usando vicryl o materiales de
Fig. 50.6: Anastomosis término-terminal.
Fig. 50.8: Anastomosis continuada.
Fig. 50.7: Anastomosis continuada.
Fig. 50.7: Anastomosis completada.
Revisión final