nceptos actuales sobre el paladar hendido submucoso
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nceptos actuales sobre el paladar hendido submucoso
nceptos actuales sobre el paladar hendido submucoso MANUEL GARCIA-VELASCO· FAUSTINO GÁLVEZ-P~REZ" ANTONIO YSUNZA-RIVERA·" FERNANDO ORTlZ-MONASTERIO···· n actualmente muchas controversias acerca de la embriopatogénesis, el diagnóstico y el manejo terapéutico del paladar hendido coso, Con esta inquietud se realizó un estudio retrospectivo y transversal, incluyendo a todos los casos de paladar hendido ucoso que acudieron al Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Manuel Gea González de 1979 a 1984. realizó un análisis con énfasis en: características cefalométricas, nasoendoscopia, videofluoroscopia y tratamiento quirúrgico ado. concluye que el paladar hendido submucoso es una variante de la fisura palatina con menor expresividad, que la fisiología de esfínter velofaríngeo determina su competencia y que el mejor tratamiento quirúrgico es la miorrafia con colgajo retrofaringeo. do éste indicado sólo en los casos de insuficiencia velofaríngea. Paladar hendido submucoso, insuficiencia velofaringea. ODUCCIÚ l paladar hendido submucoso es una entidad por sus características clínicas y anatómicas, eralmente es estudiado en forma incompleta y de pasar inadvertido en muchas ocasiones.t! in embargo, en la actualidad existen diferentes turas con respecto a su frecuencia, ernbriopatoesis, diagnóstico preciso y su manejo terapéutiay reportes en que la frecuencia varía desde l en ,000 hasta I en 20,000 individuos.v? Otros autores publicado series de individuos con úvula bífida sentando prevalencias variables, dependiendo l grupo étnico,10-12 e inclusive se reporta una mioforma de fisura palatina.!' En una revisión no publicada aún, realizada en el 'Médico Adscrito ctiva. del Servicio de Cirugía Plástica y Recons- "Médico Residente del Servicio de Cirugía Plástica y Renstructiva. "'Médico Investigador del Servicio de Foniatría. •••• Profesor Titular del Curso de Posgrado de Cirugía 'stica y Reconstructiva. Hospital Manuel Gea González. licitud de sobretiros: Dr. Manuel eneral Dr. Manuel Gea González, 'xico 22, D.F., México. 01.42, noviembre, 1985 García-Velasco, Hospital Calzada de Tlalpan 4800, Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Manuel Gea González, se examinaron 6,000 niños escolares cuyas edades variaban entre 4 y 8 años, encontrando solamente un caso de paladar hendido submucoso mediante visión oral directa, palpación y examen clínico de la voz. Con respecto a la embriopatogénesis de esta entidad, se han suscitado también diversas controversias; por ejemplo Lynch y col.;!" proponen que el paladar hendido submucoso es una entidad diferente, contrario a la opinión de Kaplan- y otros autores2.4.8. 12.13.15-19 que la consideran una forma menor de la fisura palatina. Otros reportes señalan la mala posición de los músculos del paladar como factor contribuyente a la insuficiencia velofaringea," 16.20 mientras que otros autores- 4. 6. 21 se inclinan a pensar que la alteración principal es la ausencia del músculo de la úvula. Calnan en 19542 reportó la triada anatómica clásica: úvula bífida, diástasis de los músculos palatinos y muesca en el paladar óseo palpable por debajo de la mucosa intacta, como componentes característicos de esta deformidad; sin embargo, no están considerados en su serie los pacientes con paladar corto congénito, los cuales Kaplan" incluyen dentro del paladar hendido submucoso oculto. En cuanto al tratamiento quirúrgico de esta entidad, existen dos tendencias actuales: la primera, a base de retroposición palatina- 22-25 y otra utilizando 657 un colgajo retrofaríngeo primario.w?" Todas estas discrepancias dan pauta a elaborar las siguientes interrogantes: l. ¿Es el paladar hendido submucoso una entidad diferente a la fisura palatina? 2. ¿Es la triada descrita por Ca lnan? un requisito indispensable para el diagnóstico? 3. ¿Todos los pacientes con paladar hendido submucoso presentan insuficiencia velofaríngea y existen alteraciones morfológicas relacionadas con ella? 4. ¿Cuál es el mejor manejo terapéutico? 5. ¿Existen alteraciones auditivas en estos pacientes? El objetivo de este estudio es dar respuesta a estas preguntas o bien, plantear bases para futuros estudios que permitan responderlas. Figura 1. Se ilustra la triada "clásica de Calnan? muesca . '1 a bífid diiastasis. de los músculos pal tien el pa Ia dar ar oseo, uvu I I a y amos. é MATERIAL y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, en el que se revisaron todos los pacientes que presentaron paladar hendido submucoso de 1979 a 1984 en los expedientes del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Manuel Gea González. Se incluyeron sólo los pacientes que contaban con rutina de estudio completa: cefalometría, examen foniátrico, nasoend oscopia , videofluoroscopia yestudio audiológico. El estudio de nasoendoscopia y videofluoroscopia se realizó utilizando técnicas convencionales que pueden ser consultadas en la literatura respectiva-" 30 y que son utilizadas en el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva en forma rutinaria. Se analizaron los hallazgos de estos diversos métodos de valoración, así como los resultados del tratamiento quirúrgico practicado a cada paciente que así lo requirió. mientras que en los nueve pacientes con voz normal se trató de un patrón de cierre circular competent~ (Fig. 3). En los pacientes con insuficiencia velofaríngea, se demostró la presencia de un paladar corto poco móvil y con poca participación motriz de las paredes faríngeas laterales (Fig. 4). A todos los pacientes se les practicó audiometría tonal por métodos conductuales, encontrándose hipacusia superficial de tipo conductivo (promedio 20 dB HL) sólo en aquellos pacientes que presentaban insuficiencia velofaríngea. Mientras que los que presentaban competencia del esfínter con voz de características normales, mostraron audición dentro de límites normales. = RESULTADOS Se incluyeron un total de 39 pacientes en la muestra. De estos, todos presentaban muesca en el paladar óseo, 26 presentaban úvula bífida y 25 evidente diástasis de los músculos palatinos (Fig. 1). Veinticuatro (61.5%) de los 39 pacientes presentaban insuficiencia velofaríngea. En seis pacientes no pudo valorarse la presencia de.insuficiencia velofaríngea: en cinco por ser de corta edad y en uno por retraso mental. En 31 de los 39 pacientes se encontró hipoplasia del tercio medio de la cara en la cefalometría. Por otro lado, cinco pacientes cursaban con fisura del labio, cinco con deformidad auricular y uno presentaba deformidad craneal. En la nasoendoscopia y videofluoroscopia se observó que en los 24 pacientes con insuficiencia velofaríngea, el patrón de cierre era coronal (Fig. 2), 658 Figura 2. Se muestra un patrón de cierre coronal en un casode paladar hendido submucoso; existe poca participación de las paredes faríngeas laterales, mientras que el cierre se intenta llevar a cabo básicamente con movimiento del velo d:1 palada~ sin embargo, dada la ausencia de músculo de la uvula Y hendidura subrnucosa, hay insuficiencia importante. Bol Med Hosp Infant Mex ceptos actuales sobre el paladar hendido sub mucoso Cuadro 1 RESULTADOS DEL TRATAMIE TO E 18 PACIE CON 1 SUFICIE CIA VELOFARINGEA Tipo de operación No. casos Buenos: 2 Malos: 6· 4 Buenos: 4 6 6 Excelentes: +- Retroposición pala tina colgajo retrofaríngeo ·Colgajo ra 3. El esquema ilustra un patrón de cierre circular en un de paladar hendido submucoso. La acción sinérgica de las des faríngeas laterales con el velo del paladar, a pesar de la ormidad. permite un cierre eficiente. I I I I I I I \ \ \ \ , \ \ I .~ -._ .•.." ura 4. Pueden apreciarse los hallazgos con videofluoroscoen un caso de paladar hendido submucoso con insuficiencia lofaríngea. En la proyección de frente se aprecia poco desplamiento de las paredes faríngeas laterales y en la proyección eral, se observa un velo corto con poca movilidad. . De los 24 pacientes que presentaban insuficiencia lofaríngea, 18 fueron tratados quirúrgicamente. ocho se les practicó retroposición palatina, a atro retroposición palatina, además de colgajo trofaríngeo y a seis de ellos, se les realizó colgajo trofaríngeo y miorrafia. Los resultados se indican el cuadro l. En los pacientes en que se realizó sólo retroposión palatina, hubo necesidad de reintervenir a seis ellos por presentar insuficiencia residual después l tratamiento; en estos casos, se realizó un colgajo trofaríngeo complementario. retrofaríngeo Resultados 8 Retroposición palatina Colgajo retrofaringeo miorrafia TES y 6 complementario. DISCUSIÓN Es evidente que el paladar hendido submucoso no es una identidad diferente al resto de las fisuras palatinas. De acuerdo a los hallazgos· anatómicos encontrados en este estudio, los pacientes con fisura del paladar secundario muestran gran similitud en cuanto a la morfología facial y palatina con los casos de paladar hendido submucoso. Ya que la unión de la mucosa es el único dato distinto, debe considerarse por lo tanto al paladar hendido submucoso como una variante con expresividad menor del resto de las hendiduras del paladar. La presencia de la triada anatómica de Calnan2 no es un requisito indispensable para el diagnóstico de esta deformidad; en nuestra serie, sólo 15 de los 39 pacientes presentaron las tres características; de éstas, la más consistente fue la muesca en el paladar óseo. De esta manera, el diagnóstico clínico de paladar hendido submucoso debe hacerse cuando se encuentre cualquier alteración en el paladar que sugiera una fisura y como Kaplan lo propone,' deben incluirse los pacientes con paladar corto congénito. La insuficiencia velofaríngea no está presente en todos los casos de paladar hendido submucoso; 27.3% de los casos analizados en este estudio cursaban con voz de características normales. Por otro lado, en estos pacientes no se encontraron alteraciones morfológicas relacionadas con insuficiencia. Un hallazgo interesante es la diferencia en el patrón de cierre. Los pacientes con hiperrinofonía presentaban un patrón de cierre coronal con velo corto, mientras que los que presentaban voz normal con adecuada competencia del esfínter velofaríngeo correspondían a un patrón de cierre circular competente. Esta relación, más que una diferencia morfológica, sugiere un factor fisiológico distinto, con lo que se infiere que los pacientes competentes pueden 659 García-Velas presentar mecanismos compensatorios que permiten la emisión de la voz sin hiperrinofonía. El mejor tratamiento para los pacientes con hiperrinofonía debe ser plastía de los músculos del velo del paladar, en conjunto con un colgajo retrofaríngeo de pedículo superior; la retroposición pala tina por sí sola deja un alto porcentaje de insuficiencia residual (75%). Los casos con escape nasal mínimo pueden ser tratados por medio de bioretroalirnentación" o por cualquier procedimiento que proyecte la pared pos. d e la fari tenor annge. 32 En los casos en que se detecte paladar hendido submucoso en edad temprana, el tratamiento debe decidirse y efectuarse sólo hasta tener lenguaje establecido. Existe una gran multitud de reportes acerca de los co y cOls ~ problemas auditivos que presentan estos a' En el presente estudio, las alteraciones p cl~~tes. aparentemente van en relación con la co aUdlttvas del esfínter velofaríngeo. Sin embargo esmpetencia realizar futuros estudios con objeto d'e ren~~sario análisis más detallado de la función tubari a IzarUn . 'l' es e posible factor caua enes!". pacientes, pues este l hipacusia conductiva en los casos de pala~a dela dido submucoso. ar henEsta entidad patológica demanda estudios l . minuciosos posible, acorde a nuestra época m?mas . " la e lb' , y apltcación . ' deISmos que perrrutiran a oracion . . l l ente_ nos tan e aros como os expuestos y Con obiet . po der rea liIzar un diragnosnco y tratamiento o de . cu brinr a.d ec~~ d amente los diversos proble_ qUe permita mas que .surgen Individualmente al existir Unpa~I dar hendido submucoso. v. J ! J PRESENT DAY CONCEPTS ON THE SUBMUCOUS CLEFT PALATE Recently, a great deal of controversy has emerged about the embryopathogenesis, diagnosis and surgical managemenl of the submucous cleft pala te. A retrospective, cross-sectional study was carried out, including all cases of subrnucous cleft palate in the Plastic Surgery Department of t he Hospital Manuel Gea González. from 1979 to 1984. An anaíysis of the cephalometric, nasoendoscopic and videofluoroscopic findings, as well as the results of the surgical treatrnem was performed. It is concluded that the submucous cleft is a variant of the palatal cleft with a minor degree of expression. Also, that the particular physiology of each velopharyngeal sphincter determines its competence and finally. that the best surgica management is the suture of the palatal muscles with a pharyngeal flap. This procedure is only indicated when there is velopharyngeal insufficency. REFERENCIAS 1. Broomhead 1: The nerve supply of the soft palate. 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Urgencias en odontopediatría. Urgencias dermatológicas. Urgencias del sistema músculoesquelético. Accidentes, intoxicaciones y quemaduras. Urgencias quirúrgicas. Urgencias psiquiátricas. Laboratorio y gabinete de urgencia. Procedimientos de urgencia. Apéndice. Precio: $8,500.00 M.N. En el extranjero: $50.00 Dlls. Pedidos: Hospital Infantil de México Federico Górnez. Departamento de Ediciones Médicas. Dr. Márquez 162, Col. Doctores Deleg. Cuauhtémoc, C.P. 06720, México, D.F .. México. 01. 42. noviembre, 1985 661
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