Revista Chilena de Neurocirugía - Sociedad de Neurocirugía de Chile

Transcripción

ISSN 0716-4491
Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012
Revista Chilena de Neurocirugía
Órgano Oficial de la Sociedad de Neurocirugía de Chile
Fundada en 1986
999
Volumen 38: Nº 2 - 2012
1000
ISSN 0716-4491
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Texto Portada: Cerebelo. Células de Purkinje y su potencial de neuroplasticidad con interconexiones.
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82
Sociedad de Neurocirugía de Chile
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Editorial
Editorial
¿El ejercicio y la meditación estimulan la neurogénesis?
Si bien desde hace miles de años se atribuye al entrenamiento mental efectos
beneficiosos y duraderos sobre el comportamiento y la salud humana, la
investigación rigurosa de los mecanismos neuronales implicados en estos procesos
sólo recientemente se ha convertido en foco de estudio neurocientífico, de acuerdo a
“Social influences on neuroplasticity: stress and interventions to promote wellbeing”,
una revisión publicada en Nature Neuroscience en Junio de 2012.
Richard J. Davidson and Bruce S.Mc.Ewen, expertos en neuroendocrinología de
las Universidades de Wisconsin y de Rockefeller (Estados Unidos) y autores de
este trabajo, manifiestan que desde el período prenatal hasta el final de la vida los
factores de la experiencia dan forma a los circuitos neuronales que subyacen a la
conducta social y emocional de la persona. Y aunque los mecanismos precisos de
la neuroplasticidad no son todavía suficientemente conocidos, sí está confirmado
que un moderado o severo estrés aumenta el crecimiento de varios sectores de
la amígdala, mientras que sus efectos en el hipocampo y la corteza prefrontal la
disminuyen. Asimismo se ha comprobado que en el ser humano la baja autoestima
se asocia con un hipocampo más pequeño, la impulsividad con una corteza prefrontal
defectuosa, y la agresión y la ansiedad con una hiperactividad de la amígdala.
Las últimas investigaciones internacionales en este campo documentan, de acuerdo
a esta revisión de Nature Neuroscience, que la neurogénesis se ve estimulada por la
actividad física y por el mejoramiento del medioambiente y es inhibida por factores
estresantes crónicos físicos y sociales. Gracias a la resonancia magnética funcional
y a recientes meta-análisis también se ha confirmado que la terapia cognitiva, las
antiguas prácticas contemplativas, y los programas de servicios sociales (tanto
en niños como en mayores) incrementan la neuroplasticidad, con consecuencias
beneficiosas para el autocontrol emocional y comportamiento social de las personas.
Una de las sugerencias de “Social influences on neuroplasticity: stress and
interventions to promote well-being” es que así como la sociedad está tomando
conciencia de que el ejercicio físico regular incrementa la salud física, también sería
fundamental cuidar nuestros cerebros propiciando actividades de entrenamiento
mental que beneficien nuestro equilibrio psicofísico y comportamiento social.
Estos aspectos los neurocirujanos debemos tomarlos en cuenta, toda vez que
sabemos de sobra que es una especialidad que implica gran dedicación, trabajo
muy duro, stress, y muchas veces tensión no bien controlada.
Editor Jefe
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Sumario
Volumen 38 - 2012 / ISSN 0716 - 4491
TRABAJOS ORIGINALES
Presentación de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en pacientes neuroquirúrgicos. Estudio de tres años
en el hospital "Hermanos Ameijeiras" de Ciudad de la Habana - Cuba.
Silvia Noema Salva Camaño*, Abdel Felipe Pérez Navarro**, Justo Luis González González*.
* Departamento de Neurocirugía, Hospital “Hermanos Ameijeiras”.
** Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular, Hospital “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.
P 88
Epidemiology of the amyotrophic lateral sclerosis Bahia - Brazil.
Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry1,2, Catarina Cöuras Lins3, Ramón de Almeida Kruschewsky4,5, Antonio de Souza Andrade Filho6,7
1. Resident doctor from the Department of Neurosurgery from Base Hospital in São José do Rio Preto - Medicine School in São José do Rio Preto São Paulo- Brazil (HBSJRP/FAMERP).
2. Doctor from the Department of Neurology and Neurosurgery at Geral Hospital and Roberto Santos Hospital - Salvador - Bahia - Brazil.
3. Graduate of Bahian Scholl of Medicine and Public Health. Salvador - Bahia - Brazil.
4. Master Degree in Health Sciences - Federal University of Bahia - Salvador - Bahia - Brazil.
5. Professor at the School of Neurology from the School of Technology and Sciences - Salvador - Bahia - Brazil.
6. Doctorate in Health Sciences - Faculty of Medicine - Federal University of Bahia.
7. Titular Professor at Faculty of Medicine - Federal University of Bahia.
P 94
Meningioma clinoideo.
Luis M. Elizondo Barriel, Justo L. González González, Groovy Anezi Ozoani
Servicio de Neurocirugía Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de la Habana, Cuba.
P 99
Pain consequences in patients undergoing elective craniotomy.
Las consecuencias del dolor en pacientes sometidos a craneotomía electiva.
Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro1, Carlos Umberto Pereira2, Ana Maria Calil Sallum3, Juliana Ribeiro Lopes4, José Antonio Barreto Alves5, Maria Betânia
Trindade de Carvalho6
1. Departament of Nursing, Federal University of Sergipe, Aracaju, Sergipe, Brazil.
2. Neurosurgery. Department of Medicine, Federal University of Sergipe, Aracaju, Sergipe, Brazil.
3. Consultora Syrian Lebanese Hospital, São Paulo-SP, Brazil.
4. Department of Dentistry. Tiradentes University, Aracaju, Sergipe, Brazil.
5. Department of Nursing, Federal University of Sergipe, Lagarto-SE, Brazil.
6. Nursing. Federal University of Sergipe, Aracaju, Sergipe, Brazil.
P 105
Resultados obtenidos en el manejo de enfermedades cerebrales mediante terapia endovascular.
Results obtained in the management of brain disorders with endovascular therapy.
Dr. Achi Arteaga Jimmy1,2,3, Dra. Burgos Morales Martha4, Dr. Izurieta Mario3, Dr. Cárdenas Bolìvar3, Dr. Montenegro Xavier3, Dr. Vargas Eduardo3,
Dr. Quintana Leonidas.5,6
1 Centro de Estudios de Enfermedades Neurológicas (CEEN) Complejo Hospitalario Clínica Kennedy.
2 Servicio de Hemodinamia Clínica Kennedy (CARDIATESA).
3 Hospital Luis Venaza, Guayaquil - Ecuador.
4 Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil-Ecuador.
5 Jefe de Servicio de Neurocirugía, Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso - Chile.
6 Universidad de Valparaíso, Escuela de Medicina, Valparaíso - Chile.
P 110
Experiencia obtenida con el uso de la craniectomía descompresiva en el hospital de urgencia Asistencia Pública de Santiago.
Dr. Raúl de Ramón Silva1, Int. José Ignacio Vergara Orellana2
1 Servicio Neurocirugía HUAP, Clínica Santa María.
2 Interno Medicina Universidad de Chile.
P 121
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REPORTE DE CASOS
Carcinomatosis meníngea. Presentación de un caso y revisión del tema.
Martha C. Ríos Castillo*, Reinel Alcides Junco Martín****, Myrna Moreno Miravalles***,
Mariela Infante Pérez*, Ernesto Echavarría Méndez**, Frank Reinaldo Pérez Nogueira*****
*
Especialista en Neurocirugía. Hospital Pediátrico Docente “Juan M. Márquez”. La Habana, Profesor Asistente. Facultad “Finlay-Albarrán.”
**
Especialista en Neurocirugía Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”. La Habana.
***
Especialista en Anatomía Patológica Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez” La Habana. Profesor Auxiliar. Facultad “Finlay-Albarrán.”
**** Especialista en Neurocirugía Hospital Militar “Carlos J. Finlay” La Habana. Profesor instructor. Facultad “Finlay- Albarrán.”
***** Residente 3er. Año Neurocirugía, Hospital Clínico-Quirúrgico Docente “Abel Santamaría Cuadrado”.
P 125
Fractura compuesta de cráneo. Reporte de casos y revisión de la literatura.
Carlos Umberto Pereira1, Marcelo Barreto Barbosa2, Carlos Eduardo Freire Oliveira2, Antonio Carlos Silveira de Azevedo2, Julianne Alves Machado3
1. Professor Adjunto del Departamento de Medicina de la Universidad Federal de Sergipe. Aracaju - Sergipe.
Neurocirujano do HUSE. Aracaju - Sergipe - Brasil.
2. Neurocirujano del Servicio de Neurocirugía del Huse. Aracaju - Sergipe - Brasil.
3. Estudiante de Medicina de la Universidad Federal de Sergipe. Aracaju - Sergipe - Brasil.
P 130
Fractura de Jefferson asociada a fractura de apófisis odontoides. Tratamiento conservador: reporte de un caso.
Jefferson fracture associated with fracture of odontoid process. Conservative treatment: a case report.
Dr. Dardo Díaz Velez1, Dr. Arnold Vargas Soto2
1 Neurocirujano. Hospital A. Padilla, Tucuman, Argentina.
2 Investigador. Fundación A. Trigo, Cochabamba Bolivia.
P 135
Stab wound in cervical spine causing Brown-Séquard syndrome. Case report.
Carlos Umberto Pereira¹, Natally Leite de Castro2, Alyne Andrade Lima2, Stephanie Chagas Feitosa2
1 Department of Medicine, Federal University of Sergipe, Service of Neurosurgery, HUSE. Aracaju- Sergipe- Brazil.
2 Medical student from the Federal University of Sergipe. Aracaju- Sergipe- Brazil.
P 141
A rare case of penetrating cranial trauma by knife with direct lesion to the anterior cerebral artery
Ricardo Rezende Campos1, Marcos Fortunato de Barros Filho1; Silvana Maria Ferreira1, Marcelo Eduardo Sette dos Santos1,
Guilherme Brasileiro de Aguiar1
1 Division of Neurosurgery, Santa Marcelina de Itaquaquecetuba Hospital, São Paulo, Brazil.
P 144
Endovascular treatment of iatrogenic pseudoaneurysm and delayed carotid-cavernous fistula following trans-sphenoidal surgery.
Tratamiento endovascular de pseudoaneurisma y fístula carótida-cavernosa iatrogénica después de la cirugía trans-esfenoidal.
Mário Luiz Marques Conti1, Guilherme Brasileiro de Aguiar1, José Carlos Esteves Veiga1, Américo Rubens Leite dos Santos1, Paulo Roberto Lazarini2,
Maurício Jory1, Ricardo Hideo Tachibana3, José Guilherme Mendes Pereira Caldas4
1 Department of Surgery, Division of Neurosurgery, Santa Casa Medical School, São Paulo, Brazil.
2 Otorhinolaryngology Department, Santa Casa Medical School, São Paulo, Brazil.
3 Medical student; Santa Casa Medical School, São Paulo, Brazil.
4 INRAD - Radiology Institute, Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, Brazil.
P 147
TÓPICO GENERAL
Visión del futuro de la Neurocirugía Chilena.
Dr. Lientur Taha Moretti
Neurocirujano, Instituto de Neurocirugía Alfonso Asenjo, Santiago de Chile.
* Conferencia presentada durante las Jornadas de Invierno de la Sociedad de Neurocirugía de Chile, Junio de 2012.
P 151
MAESTROS DE LA NEUROCIRUGÍA CHILENA
P 154
LISTA DE SOCIOS
P 155
NORMAS DE PUBLICACIÓN
P 160
87
Presentación de trombosis venosa profunda
y tromboembolismo pulmonar en pacientes
neuroquirúrgicos. Estudio de tres años en el hospital
"Hermanos Ameijeiras" de Ciudad de la Habana - Cuba
Silvia Noema Salva Camaño*, Abdel Felipe Pérez Navarro**, Justo Luis González González*.
* Departamento de Neurocirugía, Hospital “Hermanos Ameijeiras”.
** Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular, Hospital “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.
Rev. Chil. Neurocirugía 38: 88 - 93, 2012
Resumen
La trombosis venosa profunda es responsable del 25% de los tromboembolismos pulmonares en pacientes neuroquirúrgicos.
Se presenta un estudio descriptivo, retrospectivo realizado en el servicio de Neurocirugía del Hospital “Hermanos Ameijeiras”
de la Ciudad de la Habana en 233 pacientes en los que se determinó la frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) y
tromboembolismo pulmonar (TEP) y se constató la presencia de TVP y TEP en 54 pacientes (23,10%) con tumores intracraneales
y raquimedulares, de estas el 74% de las lesiones eran tumores primarios intracraneales, y el glioma de alto grado de malignidad
fue el diagnóstico histológico predominante. Los tumores raquimedulares complicados incluyeron un paciente con un meningioma
dorsal y un paciente con metástasis de un coriocarcinoma pineal. Se exponen los factores generales y específicos que incidieron
en su presentación y diagnóstico, así como la necesidad de la profilaxis en estos grupos. Hubo un predominio ligero en el sexo
masculino, y el 80% estuvo sometido a un sólo proceder quirúrgico. El 96% de los casos que desarrollaron TEP superaban
los 50 años de edad. Más del 50% presentaba algún déficit motor asociado, que condicionó encamamiento o limitación de su
movilización Se hace una revisión de las medidas preventivas necesarias para la profilaxis de estas complicaciones.
Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, tumores cerebrales.
Abstract
Pulmonary thromboembolism (PTE) is caused by deep venous thrombosis (DVT) in 25% of neurosurgical patients. We presented
a retrospective and descriptive study with consecutive patients (n = 233) that were operated in Neurosurgery Department in
“Hermanos Ameijeiras” Hospital, Havana City from January 2005 to December 2007. DVT and PTE were diagnosed in 53 patients
(23.1%) affected by brain and spinal tumors. Malignant primary tumors represented the 74% of them. The histological diagnosis
most common was malignant brain glioma. We included two spinal tumours: a thoracic memingioma and one metastasic pineal
choriocarcinoma .General and specifics factors related to these complications are listed. Prophylaxis treatment is demonstrated
like a priority in those patients. Male sex group was mildly more affected and only one procedure was done in the 80%. A highest
frequency of TEP (96%) was observed in patients older than 50 years. Postoperative immobility and paresis were confirmed in
more than 50% of cases. Thrombosis prophylaxis treatment is also reviewed in the article.
Key words: Pulmonary thromboembolism, deep venous thrombosis, brain tumours.
88
Trabajo Original
Introducción
La trombosis es la formación patológica
de coágulos dentro de los vasos sanguíneos. Los trombos están compuestos
de eritrocitos, plaquetas y fibrina en proporciones variables según las condiciones existentes en el sitio de formación.
La migración de los coágulos a sitios distantes es el resultado de interacciones
complejas entre plaquetas, proteínas de
la coagulación, el sistema fibrinolítico y
el vaso sanguíneo en si mismo4. La enfermedad tromboembólica es una causa
mayor de morbimortalidad. Aproximadamente un 30-40% de las muertes en
Estados Unidos se atribuyen a eventos
trombóticos, y cada año suceden cientos de miles de eventos no fatales. La
Trombosis Venosa Profunda (TVP) puede ser la causa de morbimortalidad más
prevenible de las complicaciones en
Neurocirugía, y es responsable del 25%
de los Tromboembolismos pulmonares
(TEP) en pacientes neuroquirúrgicos.
La TVP sólo es fatal en un 1,5-5% de
los casos pero el TEP produce hasta
un 50% de mortalidad6,7. Los pacientes
neuroquirúrgicos poseen muy alto riesgo para desarrollar TVP, por los factores
de riesgo clínicos (relacionados con el
estado físico del paciente) y biológicos
(relacionados con la lesión). El temor
al uso de anticoagulantes en el postoperatorio por el riesgo de hemorragia
intracerebral ha limitado el desarrollo de
protocolos de prevención. La ausencia
de métodos de investigación estandarizados ha prolongado estos debates1,9.
Material y Método
Se presenta un estudio monocéntrico,
descriptivo-retrospectivo, observacional,
no aleatorizado, realizado en el Servicio
de Neurocirugía del Hospital “Hermanos
Ameijeiras” de la Ciudad de la Habana,
para determinar el número de pacientes
neuroquirúrgicos que desarrollaron TVP
y/o TEP, durante el período de hospitalización comprendido entre enero de
2005 y el mes de diciembre de 2007. Se
revisaron 1.200 expedientes clínicos (total de cirugías en esta etapa), de los cuales 233 presentaron tumores cerebrales
(19,4%) y se analizaron 54 pacientes
(23%) de estos que desarrollaron fenómenos trombóticos. Se establecieron
como variables los factores de riesgo
clínicos y biológicos para este grupo (Tabla 1).
Este grupo de pacientes no recibió
tratamiento profiláctico post-operatorio.
Se muestran los resultados en cuatro tablas mediante por cientos comparativos.
Resultados
El 52% de los pacientes pertenecían al
sexo masculino y el 48% al sexo femenino. Existió un predominio en el sexo
masculino en los casos que debutaron
con TVP solamente (56% versus 44%).
En los pacientes fallecidos por TEP predominó el sexo femenino (52% versus
48%). El 55% de los casos eran fumadores activos. No se recogieron datos
de consumo elevado de alcohol ni consumo de drogas. Sólo un paciente recibió anticoagulación previa por un fenómeno trombótico anterior al que causó
la muerte (paciente femenina, 70 años),
enfermedad cardiovascular previa, resección parcial de un meningioma del
ala menor del esfenoides. El 74% de los
casos presentaban hipertensión arterial (50%) o enfermedad cardiovascular
asociada (24%), lo que habla a favor de
una enfermedad ateroesclerótica generalizada. Los pacientes con presentación única de TVP fueron intervenidos
una sola vez, mientras que el 38% de
los casos con TEP se reintervinieron en
algún momento de su evolución. De manera general, el 80% se sometió a un
solo proceder neuroquirúrgico Existió un
predominio en la localización izquierda
de las lesiones que causaron muerte por
TEP, no así aquellos con TVP solamente, donde la lateralización no mostró diferencias significativas (Tabla 2).
Se encontraron fenómenos trombóticos
en 54 pacientes con tumores cerebrales
de un universo de 233 casos (23,17%)
y dos intervenidos de tumores raquimedulares (un meningioma dorsal y una
metástasis lumbar de un coriocarcinoma pineal) (3,7%). Todos se encontraban hospitalizados en el momento de
la TVP o del TEP. En la tabla número 3
se muestra la histología y topografía de
las lesiones que portaban los pacientes
descritos en esta serie. El 74% de las
lesiones intracraneales correspondieron
a tumores primarios y un 22% a lesiones
metastásicas (adenocarcinoma de pulmón). Los dos pacientes operados de
lesiones intraraquídeas tenían un déficit
motor residual significativo (Asia:1/5).
El 50% de ambos grupos (TVP y TEP)
correspondió histológicamente con
los gliomas de alto grado en estadio
avanzado de su enfermedad (recurrencia).
En la mayoría de las Historias Clínicas
de estos pacientes se describe durante
la cirugía un marcado estado de
hipercoagulabilidad sanguínea, factor
que no se tuvo presente para la profilaxis
de los eventos trombóticos. El déficit
motor (hemiparesia o hemiplejía) estuvo
presente en más del 50% de los casos,
condición que motivó limitación de
la actividad física y encamamiento
prolongado. Sólo un paciente falleció
en la Unidad de Cuidados Intensivos,
el resto murió en la propia sala de
Tabla 1:
Factores de riesgo clínicos y biológicos para la evaluación de TVP y TEP en pacientes
neuroquirúrgicos en la serie del HHA
Factores clínicos
Factores biológicos
Generales
Específicos
Edad avanzada
Déficit motor
Anomalías de coagulación
Insuficiencia cardiaca
Larga estadía en UCI
Disminución del TPT*
TVP previas
Hospitalización prolongada
-
Obesidad
Movilización tardía
-
Embarazo
Contraceptivos orales
-
Déficit de antitrombina III o
de proteína C o S.
Lesión supratentorial o
supraselar
-
malignidad
Histología del tumor
-
*TPT-tiempo parcial de tromboplastina
Fuente: Historias clínicas
89
Tabla 2:
Características de los pacientes con fenómenos trombóticos en la serie del HHA
Característica
SEXO
femenino
masculino
RESECCIÓN
primaria
reintervención
SITIO QUIRÚRGICO
Derecho
Izquierdo
HÁBITOS
fumador
alcohol
Drogas EV
FACTOR RIESGO CV
Enfermedad CV
HTA
Enfermedad valvular
OPERACIÓN
Intracraneal
Extracraneal
ANTICOAG. PREVIA
Sí
No
TVP
(n = 25)
TVP + TEP
(n = 29)
TOTAL
(n = 54)
n
%
n
%
n
%
11
20,3
15
27,7
26
48
14
25,9
14
25,9
28
52
25
46,2
18
33,3
43
80
11
20,3
11
20
0
13
24,0
11
20,3
24
44
12
22,0
18
33,3
30
56
13
24,0
17
31,4
30
55
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
13
24,0
13
24
12
22,0
15
27,7
27
50
0
0
0
0
0
24
44,4
28
52,0
52
96
1
1,8
1
1,0
2
4
0
0
1
4,0
1
2
25
46,2
28
52,0
53
98
TVP - trombosis venosa profunda; TEP- tromboembolismo pulmonar; EV - endovenosa; CV - cardiovascular; HTA - hipertensión
arterial; ANTICOAG.-Anticoagulación.
Fuente: Historias clínicas.
hospitalización por la rapidez de su
evolución y desenlace. Se confirmó por
estudios anatomopatológicos el TEP de
rama gruesa (Tabla 4).
Discusión
Las estadísticas son muy variables en
el reporte de la incidencia de TVP. Coon
(1984), reporta 25.000 casos sintomáti-
90
cos cada año en Estados Unidos. Los
casos sintomáticos representan sólo
una porción del total de casos de TVP,
por lo que la incidencia total de TVP se
estima entre 1,8 y 3 millones de casos
anuales. Estudios mas recientes reportan que la TVP causa más de 100.000
muertes anuales en hospitales de Estados Unidos3,4,6,7,10.
La incidencia de complicaciones trombo-embólicas en la cirugía espinal se es-
tima va desde 0 hasta 56,25%, aunque
no existen estudios randomizados clase
1 para esto3,5,10,12.
La malignidad de las lesiones tumorales
es un factor predisponente conocido.
Los tumores inhiben la plasmina, vinculada con la liberación de tromboplastina, por lo que aumenta la actividad
procoagulante y la actividad coagulante
plaquetaria. Sawaya, encontró en un estudio de 114 tumores que la actividad
Trabajo Original
Tabla 3:
Relación entre la histología y la topografía de los tumores en los pacientes con TVO y TEP en la serie del HHA
TOPOGRAFíA E
HISTOLOGíA
TVP
TVP + TEP
TOTAL
n
%
n
%
n
%
12
22,2
15
27,7
27
50
13
24,0
13
24
-
12
22
1,8
1
2
1
2
54
100
INTRACRANEAL
Glioma de alto grado
Meningioma
Metástasis
-
-
12
22,2
-
ESPINAL
Meningioma
Coriocarcinoma
metastásico
TOTAL
-
-
1
1,8
25
46,3
1
29
53,7
TVP - trombosis venosa profunda; TEP - tromboembolismo pulmonar.
Tabla 4:
Comportamiento de factores clínicos generales y específicos en la serie
Factor clínico general
TVP
TVP+TEP
TOTAL
n
%
n
%
n
%
23
42,5
28
51,8
51
94,3
Insuficiencia cardiaca
0
0
13
24,0
13
24,0
TVP previos
1
1,8
0
0
1
1,8
Malignidad
25
46,2
15
27,7
40
73,9
14
25,9
18
33,3
32
59,2
Estadía prolongada en
UCI
2
3,7
3
5,5
5
9,2
Estadía hospitalaria
prolongada
1
1,8
11
20,3
12
22,1
Inicio tardío de
movilización
14
25,9
18
33,3
32
59,2
Localización
supratentorial o
supraselar
24
44,4
28
51,8
52
96,2
Histologia maligna
25
46,2
15
27,7
40
73,9
Edad > 50 años
Factor clínico
específico
Paraparesia o plejía de un
miembro
91
fibrinolítica total estaba disminuida, sin
cambios significativos en los niveles de
inhibidor de plasmina y de plasminógeno, pero encontró niveles muy bajos
de activador tisular del plasminógeno y
niveles muy altos del inhibidor-1 del activador del plasminógeno5,8,13.
El riesgo total de que un paciente con
un tumor cerebral desarrolle una TVP
está entre un 22 y un 45%. El estudio
de Sawaya y cols., demostró que en
pacientes con meningiomas, gliomas
malignos y enfermedades metastásicas,
el riesgo es de un 72%, 60% y un 20%
respectivamente. En los estudios de
Missori et al., y en los de Levi y cols.,
se reportan los meningiomas como los
tumores de mayor riesgo de TVP, especialmente aquellos que están en contacto con los senos venosos. Desafortunadamente estos datos son puramente
observacionales2,3,5,8,13.
En el estudio de pacientes con tumores
cerebrales que han desarrollado TVP,
se han observado disbalances entre el
sistema inhibidor y el sistema activador
del plasminógeno3,8,13,2,14.
Las TVP en miembros inferiores son responsables en la literatura del 90% de los
TEP, el resto de los émbolos proceden
de las venas pelvianas. La incidencia
de TVP en miembros superiores como
causa de TEP no ha sido bien estudiada. En nuestra serie sólo una paciente
presentó TVP en el miembro superior
derecho pléjico que evolucionó hacia
TEP (operada previamente de glioblastoma multiforme). El resto de los pacientes sufrieron de fenómenos trombóticos
en miembros inferiores. La TVP en venas distales, produce TEP en sólo un
1% de los casos, pero cuando ocurre en
las venas proximales produce tromboembolismo en un 40-50% de los casos.
La mayoría de las TVP ocurren en venas
infrapoplíteas pero las fuentes de mayor
número de embolismos son las proximales4,13,14.
La presencia de síntomas clínicos de
TVP no es el marcador más confiable.
Las características tradicionales de edema, dolor, calor local, dilatación venosa
o un signo de Hoffman, se asocian a una
TVP sólo en un 20-50% de los casos.
El 50-60% de los pacientes con TVP no
tienen estos síntomas clínicos, por lo
que un alto número de casos de TEP se
presentan sin signos clínicos de TVP.
92
Los métodos diagnósticos empleados
en los pacientes con trombosis venosa
profunda incluyeron el examen físico,
la historia clínica, la determinación de
Dímero D en suero y el US Doppler del
miembro trombosado. No fue posible
realizar otros estudios vasculares en
estos casos.
Entre los métodos diagnósticos de mayor eficacia reportados en la literatura
están: el test de fibrinógeno marcado
con I-125, la pletismografia con impedancia eléctrica, ultrasonido doppler y la
venografia.
La duración del proceder neuroquirúrgico en todos los casos que reportamos
superó las dos horas, con un mínimo de
tres y un máximo de nueve horas. Esto
favorece el éstasis venoso y la hipercoagulabilidad.
No se utilizó dispositivo mecánico o neumático para la profilaxis transoperatoria.
La fisioterapia pos-operatoria inmediata
no fue estable. No existió profilaxis mecánica ni farmacológica perioperatoria
estándar en este grupo.
Los defectos neurológicos que ocurren en el curso de la enfermedad o después
de la cirugía limitan la actividad física del
paciente y promueven un éstasis en la
circulación venosa de las extremidades afectadas.
Las craneotomías para la reseccion de
tumores malignos, y la propia histología,
especialmente en los gliomas, son un
riesgo importante probado para el desarrollo de TVP y TEP.
En el período postoperatorio neuroquirúrgico existe:
- un aumento significativo en la inhibición
del activador tisular del plasminógeno,
y por tanto, un disbalance entre la
trombina y la plasmina.
- La hipoxemia local dentro de los canales venosos con un flujo enlentecido.
Un proceder prolongado (más de dos
horas) favorece la hipoxia.
La profilaxis perioperatoria de la TVP y
del TEP puede ser: mecánica (uso de
medias elásticas antiembolismos, estimulación eléctrica de músculos poplíteos, compresión neumática externa
intermitente de músculos poplíteos, mesas rotatorias), farmacológica (aspirina,
heparina no fraccionada, heparina de
bajo peso molecular, warfarina) y combinadas.
El único fármaco realmente útil en la
profilaxis peri-operatoria en Neurocirugía
es la heparina, actúa al unirse a la antitrombina III e inhibe la trombogénesis
inicialmente por inactivación de los factores IIa y Xa. Las moléculas grandes (no
fraccionadas) pueden unirse también e
inactivar a la trombina.
La heparina de bajo peso molecular
(fraccionada) son fragmentos de heparina no fraccionada con cadenas más
cortas de glicosaminoglicano, que no se
unen a la trombina ni a otras proteínas.
Ella inhibe preferencialmente al factor
Xa. Tiene como ventajas teóricas: una
respuesta anticoagulante mas predecible y especifica, una mayor biodisponibilidad, una vida media más prolongada
si se administra por vía subcutánea, una
menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina y una menor inhibición de la función plaquetaria.
Consideramos que el por ciento de
complicaciones trombóticas apreciadas
en nuestra serie está relacionada con el
mito del riesgo teórico de complicaciones hemorrágicas por el uso de heparina.
Conclusiones
Para el período analizado la frecuencia de
presentación de TVP y TEP fue alta, en
correspondencia con un mayor número
de intervenciones neuro-oncológicas con
respecto a años anteriores. Los factores
predisponentes más significativos fueron
la histología del tumor, la duración
de la cirugía, la existencia de un
defecto neurológico postquirúrgico y el
encamamiento prolongado. La ausencia
de profilaxis peri o postoperatoria
fue determinante en la ocurrencia de
fenómenos trombóticos en este grupo
de pacientes, lo que conllevó a su
implementación inmediata.
Agradecimientos: a los autores y colaboradores del presente trabajo, a nuestros pacientes.
Recibido: 20.02.12
Aceptado: 17.03.12
Trabajo Original
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Enviar correspondencia a:
Dra. Silvia Noema Salva Camaño.
Calle San Miguel 374, e/ Luz y Bellavista, 10 de Octubre, Ciudad de la Habana, Cuba.
Teléfono: 0537-8761141.
e mail: [email protected]
93
Epidemiology of the amyotrophic lateral sclerosis
Bahia - Brazil
Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry1,2, Catarina Cöuras Lins3, Ramón de Almeida Kruschewsky4,5,
Antonio de Souza Andrade Filho.6,7
1. Resident doctor from the Department of Neurosurgery from Base Hospital in São José do Rio Preto - Medicine School in São
José do Rio Preto - São Paulo- Brazil (HBSJRP/FAMERP).
2. Doctor from the Department of Neurology and Neurosurgery at Geral Hospital and Roberto Santos Hospital - Salvador - Bahia
- Brazil.
3. Graduate of Bahian Scholl of Medicine and Public Health. Salvador - Bahia - Brazil.
4. Master Degree in Health Sciences - Federal University of Bahia - Salvador - Bahia - Brazil.
5. Professor at the School of Neurology from the School of Technology and Sciences - Salvador - Bahia - Brazil.
6. Doctorate in Health Sciences - Faculty of Medicine - Federal University of Bahia.
7. Titular Professor at Faculty of Medicine - Federal University of Bahia.
Abstract
The Amyotrophic Lateral Sclerosis is a neurological disorder, with the degeneration of the upper and lower motor neurons. The aim
is investigate the start of the symptoms, describe the findings and study the survival period of patients with ALS. We analyzed 70
patients. The patients’ average age was 49.68 years old and we found 43 patients (61.4%) who were white, 22 who were grayish
brown (31.4%) and 5 who were black (7.1%). Regarding the start of the symptoms, 51 patients (72.9%) showed a distal start,
31 a proximal one (44.3%) and 8 of them (11.4%) showed a bulbar start. The survival period, after de diagnosis, was of 64.11
months. The mean age, signs and symptoms and the patients’ survival period we found, are compatible with the ones found in
the literature, except for the number of black patients, that was bigger in our survey.
Key words: Amyotrophic lateral sclerosis, Characteristics, Charcot’s disease, Epidemiology.
Resumo
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma desordem neurológica com degeneração dos neurônios motores superiores e inferiores.
Objetivo: investigar o inicio dos sintomas, descrever a evolução e os achados neurológicos e estudar a sobrevida dos pacientes
com ELA. Método: Analisamos 70 pacientes entre 1996 e 2007, que preencheram os critérios propostos no El Escorial, sendo
52 do sexo masculino e 18 do sexo feminino. A média de idade dos pacientes era de 49,6857 anos, encontramos 43 (61,4%)
brancos, 22 (31,4%) pardos e 5 (7,1%) negros. Quanto ao inicio dos sintomas, 51 (72,9%) dos pacientes apresentaram inicio
distal, 31 (44,3%) de forma proximal e 8 (11,4%) de forma bulbar. Os sintomas mais comuns foram dos fraqueza muscular, atrofia
muscular e miofasciculações presente em 69 (98,6%) pacientes. A sobrevida após diagnóstico foi de 64,116 meses. Conclusão:
A idade média, os sinais e sintomas e a sobrevida dos pacientes analisados são compatíveis com os encontrados na literatura,
exceto pela quantidade de pacientes da raça negra, que foi maior.
Palavras-chave: Esclerose lateral amiotrófica, epidemiologia, doença de Charcot.
94
Trabajo Original
Introduction
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is
a neurological disorder with the degeneration of upper and lower motor
neurons1,2,3. ALS is characterized by
progressive fatigue, with atrophy, fasciculation, hypereflexia or hyporeflexia
and lipglossopharyngeal paralysis, that
cause disability and death, in average, 5
years after the start of the symptoms1,4, 5.
This disease was completely described clinically and pathologically - by Charcot
(1874) and since then, little information
was added to his description6. ALS is a
neuromuscular disease, whose etiology
is unknown, which is histo-pathologically
characterized by a lesion in the motor
nucleus of the cerebral trunk and of the
corn of the spinal medulla7. There is loss
of upper and lower neurons that culminates in respiratory insufficiency and
death after 3 to 5 years3. Its incidence
is of 0.5 to 3/100.000 people per year,
in different regions in the world, except
for endemic areas1,8. It is a disease that
generally affects adults, mainly between
50 and 60 years old, mainly in men (3:2)
and only 10% of the cases occur before
the age of 40 years old9. The etiology
of sporadic ALS is unknown and there
are many hypotheses that may explain
it, as: virus, metals, toxins, self-immune
origin and endocrine dysfunction1. A
benchmark was the discovery, in 1993,
of the mutations in the genetic code for
the superoxide dismutase 1 from Cu/
Zn (SOD1), in familial cases - it guided
the research of ALS and elucidated the
mechanism mediated by SOD15. Amyotrophic lateral sclerosis is a disease with
poor prognostic and there is no cure for
it10. Information about the prognostics
is very useful for parents, relatives and
especially clinicians, because they give a
notion of the most effective treatment4. If
we are aware about the factors that affect the prognostic, we can provide the
patient with much and better information
about the probable clinical course he/
she will follow4. The prognostic is associated with many factors, as age when the
disease started, sex, how the disease
started and evolution of the symptoms.
The variety of the clinical presentation,
that can arise prematurely, makes the
absolute diagnosis very difficult10. The
diagnosis of ALS is based on the clinics, because there is not a specific biological marker, nor neuroradiological or
neurophysiologic specific characteristics11. Generally, the diagnosis is given
through El Escorial that had been revised
and proposed by the World Federation
of Neurology. El Escorial was created
through a consensus among experts in
neuromuscular diseases that gathered
in the city of El Escorial, in Spain6,12,10.
Nevertheless, two studies- in New Jersey6 and in Italy13 showed that 24% of
the patients in New Jersey and 40% of
the patients in Italy had, in the beginning,
an incorrect diagnosis6.
The objective of this study is to investigate the start of the symptoms, to describe their evolution and the neurological findings and, to study the survival period of the patients with ALS.
Materials and Methods
In the present study, we used El Escorial’s criteria, revised in 1998 by the World
Federation of Neurology.
The diagnosis was made through anamnesis and neurological exam that excluded the possibility of other diseases.
To help with this diagnosis, there were
done Nuclear Magnetic Resonances,
Computed Tomographies and Eletroneuromiography, whenever necessary.
This is a longitudinal study, and it was
carried through the filling out of a protocol with patients who suffered from ALS,
in the first ambulatory appointment. The
patients came from the Ambulatory of
Diseases of the Motor Neuron - Foundation of Neurology and Neurosurgery
- Institute of the Brain, that is located in
Salvador, Bahia, Brazil, during the period
between 1996 and 2007. Sixty-six patients with diagnosis of ALS defined by
El Escorial were selected. Some of these
patients were followed until their death.
Criteria for inclusion: Patients with ALS
defined through El Escorial, with 18
years old or more, and who had undergone, at least, an image exam and an
eletroneuromiography.
Criteria for exclusion: Exclusion of hypothesis for other diseases that can lead
to the degeneration of upper and lower
motor neurons; presence of another pathology that may have the same symptoms as the ones for ALS; impossibility
to answer the questionnaire and doubts
related to the patient’s diagnosis.
Instrument: The specific protocol for ALS
was used. This protocol contains the patient’s personal information, duration of
disease, medical antecedents and familial cases found in physical exams, type
of start of disease, associated diseases
and instructional background.
Analysis: In this case, the analysis will
be evaluated through average frequency
measures, standard deviations and the
test c2, when the evaluation of the statistical significance to test hypothesis that
categorized variables are independent.
The patients’ survival period will be analyzed through the analysis of the survival
period made by Kaplan – Meier, estimated by the Cox’s regression model. It
was used a confidence interval of 95%,
considering p ≤ 5, that was statistically
significant. Survival period was counted
from the start of the symptoms for ALS
until the time we followed the patient or,
until when he/she passed away.
Ethical Considerations: All patients had
to give an oral and a written consent. In
this project, Helsinki’s statements were
followed.
Results
Seventy–four patients were selected,
but 04 of them were excluded from
the study for the following reasons: 2
of them because they did not fulfill the
protocol and 2 for not having passed in
the inclusion criteria in this study. Among
the total number of patients, 52 (74,3%)
were male and 18 (25,7%) were female.
Patients’ average age was 49,68 years
old - for men this average was 48,5
and for women it was 53,11, and there
was not a significant difference between
these two groups. When we subdivided
the groups in races, we had 43 (61,4%)
white people, 22 (31,4%) grayish brown
and 5 black people.
Regarding the start of the symptoms, the
Syndrome of the Motor Neuron and the
signs and symptoms of ALS, the result
can be seen in the table 01. Patients’
familial history was checked out and only
seven (07) patients (10%) reported some
familial case.
The great majority of patients were followed during the treatment, until their
death - or they were alive when this study
was finished. This way, Kaplan-Meier’s
curve was used to evaluate the patients’
survival period, after the diagnosis. A patient’s average time of life, after the diagnosis, was of 64,116 months and median of 48 months, as shown on Graph 1.
Discussion
The average age found in our study was
95
compatible with the average that had
been reported in other studies. In the
studies by Belsh and Schiffman, Zoccolella et al. and del Aguila et al. the average age reported was 53,3, 64,5 and
61,3 years old, respectively. In a review
study, about the epidemiology of ALS,
Beghi et al. reassured this information
and he says that the start of this disease
(ALS) before the age of 30 years old is
rare, once it begins more commonly on
a patient’s 5th and 6th decade of life. It
demonstrates that ALS usually appears
in middle aged and elderly people. In the
present study, there was no difference in
the way of start, signs and symptoms,
average age and familial case, when
the studied population was divided into
two groups regarding the sex. The ratio
among the sexes was of 2,88 men for 1
woman, what shows the predominance
of ALS in men. But, Beghie et al., showed
that this difference, as years pass by, is
decreasing, and he reported studies
from 1965-1974 in where this same ratio was 2,6:1, and more recent studies,
1995-1997 where this ratio was 1,3:1.
The referred author also reports that due
to women’s exposure to the same risk
factors as men’s is due to women’s inclusion in the working market.
The symptom’s distal start was present
in almost half of the patients; however,
some patients showed a distal start
and a proximal one as well. It was
not possible to compare these data,
because there were not available ones.
In spite of it, Lee et al. showed in his
study that 31% of the cases start in the
upper members and 37% in the lower
members. Zoccolella et al. found 35%
for the upper members and 36% for the
lower members. A bigger difference was
described by Belsh and Schiffman with
52% in the upper members and 36%
in the lower members. Although we
did not evaluate the patients this way,
in our results we found that more than
one-fifth of our patients started to show
the symptoms in the upper or lower
members.
Ethnicity is another factor that seems to
be important in the definition of ALS. Our
group of patients had a great percentage
of white people, when compared top
grayish brown and, especially black
people. Del Aguila et al., in his work with
work with 180 patients, had 170 white
people and 10 classified as non-white.
Lee et al., in his group of patients had
90% of white people, 5% of Hispanic
and black people only. We could say that
96
this high prevalence in white patients
might be due to the characteristics
of the population of the countries
were these pieces of work were done.
However, although the region where
our study was done, showed a very
big black population, this same study
showed that most of the patients who
had ALS were white. So, this result can
indicate that the white race has a bigger
predisposition for ALS.
The familial history is present in around 5
to 10% according to literature. However,
it might happen that a familial ALS be
classified as sporadic, and a sporadic
ALS be considered familial, and vice
versa, because to affirm that ALS is
familial, it depends on the diagnosis of
the disease in more than one member
of the family according to Mulder et
al.. In our study, we considered as a
positive familial history when the patient
had, at least, a relative with the same
clinical picture. In spite of it, we found,
in the medical literature, a very close
percentage - according to Belsh and
Schiffman familial history was present in
12,5% of the patients. In the work of Lee
et al. familial history was positive for 5%
of the patients, a little less than what we
found, but in the percentage described
in the literature.
The signs and symptoms that were
found in our work agree with all the
ALS’s patients’ classical clinic. Zoccolella et al. in his work showed that fatigue was present in 71% of the cases,
cramps in 16%, fasciculations in 13%,
and dysarthria in 27% and dysphagy in
10% of the patients electable for ALS.
In our group, this percentage was bigger
than the ones compared to the work of
Zoccolella et al., due to the delay of the
patient in searching for medical services
- so, our patients were evaluated in a
further stage of the disease. For this reason, a great part of the patients already
showed almost all signs and symptoms
of ALS - even the symptoms of the bulbar
syndrome, as dysphagy and dysarthria.
However, If we observe the start of the
disease, we will notice that the great part
of patients started, mainly, with signs and
symptoms of the upper and lower motor
neuron. In addition, the great majority
of patients (between 97,1% to 98,6%),
with the evolution of the disease, will
show a lessening of the muscular power,
miofasciculations, muscular atrophy and
motor deficit. Our results also show that
dysarthria, dysphagy and difficulty in
whistling, are less frequent characteris-
tics in the patients, or that, these symptoms appear in a more advanced stage
of the disease - they were found in between 48,6% to 75,7% of the evaluated
patients. In his work, Hashimoto et al.
showed that the initial symptoms, in his
studied group, were dysarthria and dysphagy (in 58,1% of the patients) fatigue
in the upper members (35,5%) and fatigue in lower members (9,7%). However
bulbar or pseudo bulbar signs were seen
in 77,4% and 19,4% of the patients, respectively, fatigue in the lower members
(67,7%) and in lower members (35,5%) these results were very close to the ones
found in this study. Hypereflexia and
hyporeflexia, that are signs that help us
in classifying the syndromes in patients,
showed that signs of hypereflexia are
more present than the ones for hyporeflexia. Hashimoto et al., in his study, corroborates with this result, when He says
that 71% of the patients that were analyzed in his study showed hypereflexia,
in a value equal to the one found by us.
However, Babinski’s sign was present in
72,9% of our patients and in Hashimoto
et al.’s study, it was present in only 6,5%.
The patients’ survival period also corresponded to the results found in the
literature. The average life of the patients after the diagnosis was of 5,34
years and the median was 4 years.
Sorenson et al. found an average of
2 years of survival period, that varied
between 0, 41 - 8,5 years. According
to Strong, after the start of the symptoms, the patient’s survival period is
less than 5 years - rare are the cases
when a patient survives longer. In our
study, there were 2 patients that sur-
Graph 1:
Kaplan-Meier’s survival
period’s curve.
Trabajo Original
vived for 10 years – they belonged to
these exceptions, maybe deviating
the average of survival period higher.
However, the difference between literature and our study was not significant. (Table 2).
Recibido: 10.04.12
Aceptado: 12.06.12
Table 2:
Types of start of disease, found syndromes and signs, familial cases. Comparison made between the sexes and the
total number of patients
Start
Male
Female
Total n
P
Distal
39 (76,5%)
12 (66,7%)
51 (72,9%)
0,4931
Proximal
21 (40,4%)
10 (55,6%)
31 (44,3%)
0,2640
Bulbar
8 (15,4%)
0 (0%)
8 (11,4%)
0,0770
UMN (Upper Motor Neuron)
48 (92,3%)
15 (83,3%)
63 (90%)
0,2740
LMN (Lower motor neuron)
48 (92,3%)
16 (88,9%)
64 (91,4%)
0,6551
39 (75%)
12 (66,7%)
51 (72,9%)
0,4931
Muscular Fatigue
52 (100%)
17 (94,4%)
69 (98,6%)
0,0869
Microfasciculations
52 (100%)
17 (94, 4%)
69 (98,6%)
0,0869
Muscular Atrophy
51 (98,1%)
18 (100%)
69 (98,6%)
0,5534
Motor Deficit
51 (98,1%)
17 (94,4%)
68 (97,1%)
0,4252
Difficulties in whistling and sucking
24 (46,2%)
10 (55,6%)
34 (48,6%)
0,4915
Dysphagy
30 (57,7%)
12 (66,7%)
42 (60%)
0,5029
Dysarthria
41 (78,8%)
12 (66,7%)
53 (75,7%)
0,2989
Hypereflexia in the upper members
34 (65,4%)
8 (44,4%)
42 (60%)
0,1180
Hypereflexia in the lower members
40 (76,9%)
11 (61,1%)
51 (73,9%)
0,1935
Mandibular Hypereflexia
19 (36, 5%)
5 (27,8%)
24 (34,3%)
0,4997
Hyporeflexia in the upper members
13 (25%)
8 (44,4%)
21 (30%)
0,1207
Hyporeflexia in the lower members
10 (19,2%)
7 (38,9%)
17 (24,3%)
0,0936
Hoffman’s Sign
21 (40,4%)
4 (22,2%)
25 (35,7%)
0,1657
Babinski’s Sign
42 (80,8%)
9 (50%)
51 (72,9%)
0,0114
5 (9,6%)
2 (11,1%)
7 (10%)
0,8553
Syndromes
Bulbar
Signs and Symptoms
Familial Cases
Present
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Address to:
Dr. Rodrigo Adry
Av. Brig. Faria Lima, Hospital de Base de São José do Rio Preto, Polisonografia, 6º andar, 5544, Vila. São Pedro. Cep:15090-000.
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Fone/Fax: (17) 3201-5000
e-mail: [email protected]
Finantial Support:
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia - FAPESB.
98
Trabajo Original
Meningioma clinoideo
Luis M. Elizondo Barriel, Justo L. González González, Groovy Anezi Ozoani.
Servicio de Neurocirugía Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de la Habana, Cuba.
Resumen
Los meningiomas clinoideos son tumores benignos originados en la leptomeninges que rodea el proceso clinoideo anterior,
representando el 17% de los basales. Con el objetivo de caracterizarlos se estudiaron los pacientes operados en el Servicio
de Neurocirugía del Hospital Hermanos Ameijeiras (2000 al 2010). La serie estuvo integrada por 10 pacientes, 9 mujeres y un
hombre, la edad promedio fue de 49,8 años, clínicamente caracterizados por cefalea (10 pacientes) y déficit de la agudeza visual
(9 pacientes). A todos se les practicó un abordaje frontotemporal-orbitozigomático (FTOZ) alcanzándose 7 resecciones totales y
3 subtotales, 3 pacientes sufrieron complicaciones, al alta ocho de los diez operados egresaron en excelente estado, no tuvimos
recidiva ni recrecimiento tumoral en los casos con resecciones parciales y al año de seguimiento la calidad de vida según la escala
de Karnofsky fue superior o igual a 80 puntos en todos los casos. Concluimos que los meningiomas clinoideos por su asiento en el
centro de la base craneal relacionados anatómicamente con estructuras neurovasculares críticas y por las grandes dimensiones
que alcanzan en el momento de su diagnóstico, representan un desafío en la práctica neuroquirúrgica, comportándose en nuestra
serie más frecuentes entre las mujeres con la cefalea y el déficit visual monocular como síntomas principales. Las técnicas de
base de cráneo y en nuestras manos la craneotomía FTOZ complementadas con osteotomías basales de diferentes grados, han
demostrado ser una alternativa eficaz para mejorar la suficiencia de la resección tumoral con mínima morbilidad, ausencia de
recurrencias y mortalidad.
Abstract
Clinoidal meningeomas are benign tumors originated in the liptomeningeo surrounding the anterior clinoidal process representing
17% of basal tumors. With the objective to characterize it, studied were patients operated in the neurosurgical service of Hermanos
Ameijeiras hospital from 2000 to 2010.The series were composed of 10 patients, 9 female and a male, the mean age was 49.8 years
and were clinically characterized with headache (10 patients) and visual deficit (9 patients). To all were practiced a frontotemporalorbitozygomatic approach (FTOZ) reaching 7 total and 3 subtotal removal,3 patients suffered complications, 8 out of 10 patients
operated were discharged in good condition. There was no recurrence after total removal and after a year of fellow up, the life
quality following Karnofsky scale was superior o equal to 80 points in all the cases. In conclusion Clinoidal meningeomas due to its
placement in the cranial base with anatomical relations with critical neurovascular structures and also the great dimension to reach
in the moment of its diagnosis represents a challenge to neurosurgical practice. It comports in our series with more frequency
within females presenting headache and mono ocular visual defect as the principal symptoms. Craneal base techniques and in our
case frontotemporal-orbitozygomatic craniotomy complimented with basal osteotomy of different grades, had demonstrated to be
an efficient alternative to better the technique of total removal with less mobility, zero recurrence and mortality.
99
Flap óseo
Incisión
Exposición
Figura 1: Craneotomía frontotemporo-orbitozigomatica.
Introducción
Los meningiomas representan el 1319% de todos los tumores intracraneales. El 40% de los mismos asientan sobre la base craneal y la mitad de estos
en el ala esfenoidal (incidencia relativa
17%)1. En 1938, Cushing y Eisenhardt,
los clasificaron en: profundos, internos o
clinoideos; medios o alares; y externos
o pterionales2. Años más tarde (1980)
Bonnal, los clasificó en cinco grupos3.
Dentro de ellos, los meningiomas clinoideos, objeto de nuestro estudio, difieren
del resto de los meningiomas del ala esfenoidal por su comportamiento clínico
singular y mayor morbimortalidad quirúrgica.
A pesar de los progresos alcanzados en
las técnicas de neuroimagen, neuroanestesia, electrofisiología, microcirugía y
los abordajes específicos a la base craneal desarrollados fundamentalmente
Figura 2: Apertura del valle silviano.
100
en las últimas 3 décadas, el tratamiento
de las lesiones que comprometen esta
región constituyen un desafío para varias
especialidades médicas y particularmente para los neurocirujanos. La breve serie
que exponemos a continuación muestra
características y resultados alcanzados
en nuestro servicio en el tratamiento quirúrgico de los meningiomas clínoideos
mediante el empleo de un abordaje específico.
Método
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y lineal de una serie de 10
pacientes con meningiomas clinoideos,
operados en el Servicio de Neurocirugía
del Hospital ¨Hermanos Ameijeiras¨ en el
período comprendido entre el 2000 al
2010. Se analizó el comportamiento de
variables tales como edad, sexo, grado de resección tumoral (según escala
de Simpson)4, complicaciones, estado
al egreso según la Escala de Glasgow
para resultados (EGR)5 y calidad de vida
al año según escala de Karnofsky6. Todos los casos fueron evaluados con
tomografía axial computarizada (TAC)
en equipo multicorte (64 ó 16 cortes) y
angioTAC, cuatro de ellos con imágenes
por resonancia magnética (IRM) y 1 con
angiografía cerebral. Los datos fueron
tomados de las historias clínicas y compilados en un modelo confeccionado al
efecto.
Técnica quirúrgica empleada: Todos fueron abordados quirúrgicamente a través
de un abordaje frontotemporal-orbitozigomático (FTOZ) (Figura 1). Como regla,
se realizó una resección amplia del bor-
de libre del ala del esfenoides incluyendo
el proceso clinoideo por vía extradural,
hasta obtener una perspectiva clara de
la fisura orbitaria superior y el canal óptico de forma independiente así como
del segmento clinoideo de la carótida
interna más profundamente entre ambos. Esto permitió la devascularización
por electrocoagulación de toda la base
de implantación tumoral también extraduralmente. Posteriormente se abrió la
duramadre mediante una incisión arciforme, con uno de sus extremos situado
anteriormente sobre el lóbulo temporal y otro sobre el frontal, incluyendo el
pliegue silviano en su centro. El colgajo
resultante se reflejó en sentido basal y
se fijó. Una vez expuestos los opérculos frontal y temporal, la cisura de Silvio
fue abierta (Figura 2), primero superficial
y luego profundamente hasta visualizar
la arteria cerebral media distal al tumor,
la cual fue seguida en sentido proximal
hasta alcanzar la superficie del mismo.
Un intento inicial fue realizado entonces
por identificar en lo posible los límites
del tumor y particularmente la totalidad
de su implantación en la cara interna de
la duramadre basal. Este fue entonces
descomprimido internamente, primero
lejos de los grandes vasos, con lo cual
la presión ejercida por el tejido tumoral
sobre el cerebro circundante se redujo
paulatinamente, ampliándose tanto el
espacio virtual entre estas estructuras,
como el existente entre la lesión y las
paredes de los vasos englobados por
ella (carótida supraclinoidea y sus ramas principales). Esta maniobra, facilitó
también la desconección definitiva de la
base de implantación ahora intraduralmente y gradualmente la resección tu-
Trabajo Original
moral en fragmentos y la liberación de
los vasos, aparentemente imposible al
inicio.
Resultados
En la Tabla 1 se exponen las características generales de los 10 pacientes intervenidos, sus principales síntomas y los
resultados quirúrgicos. Predominaron
las mujeres con 9 de los 10 pacientes.
La edad promedio fue de 49,8 años. La
cefalea fue el síntoma más constante
y estuvo presente en todos los casos,
seguida por el déficit de la agudeza visual en 9. La exéresis total de la lesión
se alcanzó en 7 de los 10 pacientes
(Simpson I, II, III) y subtotal en 3 de ellos
(Simpson IV). La complicación más frecuente fue la oftalmoplejia en dos casos,
esta se comportó de manera transitoria
en un paciente en el que desapareció a
los 4 meses, en el otro fue permanen-
te y se asoció a un infarto cerebral por
espasmo arterial postquirúrgico. Un paciente desarrolló una fístula de LCR que
desapareció con tratamiento médico a
los 6 días. Al egreso en 8 pacientes, se
obtuvo la máxima puntuación (5 puntos) y en 2 pacientes 4 puntos (Escala
de Glasgow para resultados). No se han
presentado recidivas tumorales en los
pacientes objeto de resecciones totales
ni recrecimientos en los casos con resecciones parciales con un seguimiento
mínimo de doce meses. Al año de intervenidos la calidad de vida según la escala de Karnosky, fue superior o igual a 80
puntos en todos los casos.
Discusión
Los meningiomas clinoideos son tumores benignos que se originan de las
leptomeninges que rodean el proceso
clinoideo anterior, el apéndice más me-
dial del tercio interno del ala del esfenoides. En su evolución pueden invadir el
seno cavernoso y extenderse a lo largo
del canal óptico7,8. Por su proximidad
al nervio óptico el déficit de la agudeza
visual unilateral es la forma más común
de presentación, aunque esta a menudo
no es reconocida por el paciente hasta
que se hace severa debido al incremento significativo del tamaño tumoral2,9.
Esta perdida visual monocular ha sido
atribuida a factores isquémicos más que
a la compresión directa sobre el nervio
óptico y tal como ocurrió en la muestra,
se reporta como síntoma cardinal en la
mayoría de las series2,9,10,11. Otros síntomas frecuentes son cefalea, convulsiones, parálisis de nervios oculomotores
y exoftalmos (cuando la lesión invade la
hendidura esfenoidal y el seno cavernoso)7.
Con respecto al diagnóstico por imágenes, las vistas axiales y coronales son
particularmente importantes tanto en la
Tabla 1:
Datos de 10 pacientes con meningiomas clinoideos resecados a través de craneotomía FTOZ
Caso
Edad
Sexo
1
60
F
2
42
3
Síntomas
Grupo
(Al-Mefty)
Resección
(Simpson)
Complicaciones Estado al Estado al
egreso
año
(EGR)
(karnofsky)
Cefalea, déficit
visual unilateral
II
II
Oftalmoplejia
transitoria
4
90
F
Cefalea, déficit
visual unilateral
I
IV
No
5
100
47
F
Cefalea, déficit
visual unilateral
II
II
fístula de LCR
transitoria
5
100
4
44
F
Cefalea, déficit
visual unilateral
I
IV
Oftalmoplejia,
infarto cerebral
4
80
5
54
F
Cefalea, déficit
visual unilateral
II
I
No
5
100
6
43
F
Cefalea, déficit
visual bilateral,
vómitos
II
II
No
5
100
7
36
F
Cefalea, déficit
visual unilateral
III
No
5
100
8
53
F
Cefalea,
convulsiones
II
III
No
5
100
9
68
M
Cefalea, déficit
visual unilateral
I
IV
No
5
100
10
51
F
Cefalea, déficit
visual unilateral
II
II
No
5
100
101
TAC como en las IRM para una adecuada estimación tridimensional de la lesión su relación con las estructuras óseas
basales, el seno cavernoso, el aparato
óptico y las estructuras vasculares, así
como el éxito de la resección seguida la
cirugía. (Figura 3).
La angiografía preoperatoria puede proveer información sobre circulación colateral, aferencias y drenajes vasculares
principales de la lesión y el cerebro y en
algunos tumores muy vascularizados en
los que la embolización preoperatoria
puede jugar un rol importante y constituir
una vía para la misma7,12,13. Los estudios
angiográficos pueden también documentar un posible compromiso arterial,
en cuyo caso la liberación de las mismas
y por tanto la remoción total de la lesión
no sería posible. Los by pass intra-extracraneales de alto flujo precedidos por
test de oclusión carotideos se han reportado como alternativa para solventar
esta eventualidad.
Basado en la estrecha relación entre el
proceso clinoideo y la aracnoides de la
cisterna carotidea, el origen tumoral y la
presencia o ausencia de plano aracnoideo entre el tumor y la arteria carótida interna, AlMefty distingue tres subgrupos
de meningiomas clinoideos, los cuales
difieren en cuanto a la factibilidad de su
extirpación quirúrgica y consecuentemente en sus resultados postoperatorios14.
La mayoría de los autores7,8,9,10,11,14,15,16,17
abogan por una craneotomía Pterional o
frontotemporal extendida, complementada o no con osteotomías de dimensiones variables en dependencia de la
extensión tumoral (Tabla 2). En grandes
lesiones invasivas (todos nuestros casos estuvieron dentro de esta categoría)
A
pueden ser útiles la fronto-órbito-zigomática o FTOZ con abordaje transilviano
o infratemporal18,19.
De manera general las técnicas recomendadas incluyen una serie de procederes tales como: craneotomía frontotemporal extendida con fresado del ala
menor, osteotomía orbitaria del techo y
pared lateral, clinoidectomía extradural,
destechamiento del canal óptico y apertura de la vaina del nervio óptico2,20,21.
Algunas técnicas de base de cráneo
proveen significativas ventajas sobre la
técnica Pterional estándar. La remoción
de la clinoides mejora la exposición del
nervio óptico y de la arteria carótida interna, aumentando el acceso al tumor
alrededor de estas estructuras y dentro
del canal óptico. En adición, el nervio óptico puede ser descomprimido e identificado precozmente y movilizado durante
la cirugía, minimizando o previniendo el
daño neurovascular transoperatorio. El
aumento de la ventana quirúrgica particularmente en el triángulo optocarotideo, facilita el acceso a localizaciones
difíciles de la extensión tumoral como
son: orbita, silla turca, canal óptico,
seno cavernoso, ápex orbitario, región
infraóptica y subquiasmática, facilitando
la resección agresiva del tumor, la duramadre y el hueso comprometido14,21,22,23.
Las maniobras expuestas, aportan en
general las ventajas de posibilitar con
una retracción cerebral mínima la interrupción temprana del aporte sanguíneo
al tumor y el control arterial proximal precoz12,13.
La resección total de tumor se corresponde con una exéresis de grado I ó II y
el grado III para resección total intradural en la escala de Simpson confirmada
por IRM posoperatorias. La mayoría de
B
los autores9,10,11,14,15 reportan tazas de
resección total por encima de un 60%.
(Tabla 2). Se citan dos factores que impiden dicha resección: el compromiso
del seno cavernoso y el de la carótida
interna2. Cuando el seno cavernoso es
invadido, la resección no es recomendada en pacientes ancianos o con buena
función oculomotora. En estos casos la
remoción parcial seguida de radiocirugía complementaria puede ser la opción
más racional19,24,25; ya que la resección
agresiva se asocia muchas veces a una
nueva y permanente disfunción de nervios craneales y ocasionalmente a daño
o sacrificio de la arteria carótida intracavernosa10, si las IRM postoperatoria
muestran progresión tumoral o recurrencia, la exéresis completa pudiera ser
necesaria, apoyada cuando sea viable
por un bypass intra-extracraneal. Afortunadamente sólo en menos de un tercio de nuestra serie no fue alcanzable la
exéresis radical, siempre debido a la infiltración adventicial de los grandes vasos
y la ausencia de plano aracnoideo entre
el tumor y los mismos (arteria carótida
interna o división primaria). (Grupo I de
Al. Mefty).
Dentro de las complicaciones más frecuentes descritas en la literatura13, 14,26,27
se destacan de manera general: la disminución de la agudeza visual, parálisis
del III nervio craneal, hematoma epidural,
hemiparesia transitoria, infarto cerebral,
hidrocefalia, fístula de LCR e incremento
de las convulsiones. La mayoría de estas obedecen a lesiones vasculares, hipotalámicas, sobre los nervios ópticos y
nervios craneales en el seno cavernoso.
La mejoría visual en los meningiomas clinoideos es pobre. Se citan la trombosis
tardía de la arteria carótida interna y de
C
Figura 3: Imágenes por resonancia magnética A (axial) y B (coronal) de meningioma clinoideo izquierdo. C TAC postoperatoria.
102
Trabajo Original
Tabla 2
Series
Abordaje quirúrgico
Grado de resección
Almefty
Cráneo - orbitario
89% de resección total
Cui
Pterional o pterional extendida
Simpson II en el 61,5% y Simpson III en
el 15,4%, Simpson IV en el 23,1%,
Lee
Pterional estándar o Pterional con
clinoidectomía extradural
86,7% de resección total
Stefan
Pterional, remoción del ala
menor y mayor, la clinoidectomía,
destechamiento del canal óptico y la
osteotomía orbitaria
63% de resección total
Tao
Supraorbitario posterional y cráneoorbito zigomático
Exéresis total en 8 de los 12 pacientes de
su serie y 3 con exéresis subtotal
Nuestra serie
Frontotemporal-orbito zigomático
Resección total en 7 de los 10 casos
la cerebral media8. Stephen, cita un 6%
de empeoramiento de la visión y un 3%
de parálisis de III nervio craneal10. Tobías,
reporta hemiparesia transitoria debido a
edema postquirúrgico (un caso), hidrocefalia que requirió un sistema derivativo
de LCR (un caso), meningitis postoperatoria (un caso), dos pacientes sufrieron
diplopía transitoria2. Risi, encontró 3 fístulas de LCR transitorias, 3 daños permanentes y dos fallecidos26. En nosotros
predominó la parálisis oculomotora.
La mortalidad postoperatoria llegó a
alcanzar en los años 80 de un 27% a
43% en algunas series3,27. Reportes
más recientes dan fe hasta de un 0%,
a pesar de tratarse de abordajes más
agresivos28,29,30. Pensamos que la estandarización y experiencia adquirida con
los abordajes de base de cráneo en numerosos centros en los últimos años, ha
tenido una influencia capital en la mejoría
de estos indicadores y nuestros resultados están a tono con esta afirmación.
Las resecciones incompletas varían entre
12% y 100% en diferentes casuísticas19.
Se ha reportado ausencia de recurrencia
o progresión después de la resección
total en 25 meningiomas clinoideos seguidos durante 42,3 meses2. Un paciente con un hemangiopericitoma de gran
tamaño que recidivó a los 19 meses de
una exéresis documentada como total,
no mostró evidencias de lesión tumoral a
los 50 meses de haber sido tratado con
radioterapia de intensidad modulada.
Risi, trató 34 meningiomas clinoideos y
no tuvo recurrencias después de exéresis totales, en los casos con resecciones
incompletas (5 pacientes) dos fueron reintervenidos y 3 sometidos a radioterapia26. Asgari, tuvo un 10% de recurrencia
después de la exéresis total y de un 38%
de progresión tumoral después de la resección subtotal17. En nuestro estudio
no tuvimos recidiva tumoral en los casos
de resecciones completas, ni evidencia
clínica o imagenológica de recrecimiento tumoral en los casos con resecciones
parciales hasta el momento.
Conclusiones
Los meningiomas clinoideos por su
asiento en el centro de la base craneal
relacionados anatómicamente con estructuras neurovasculares críticas y por
las grandes dimensiones que alcanzan
en el momento de su diagnóstico, representan un desafío en la práctica neuroquirúrgica, comportándose en nuestra
serie más frecuentes entre las mujeres
con la cefalea y el déficit visual monocular como síntomas principales. Las
técnicas de base de cráneo y en nuestras manos la craneotomía FTOZ complementadas con osteotomías basales
de diferentes grados, han demostrado
ser una alternativa eficaz para mejorar la
suficiencia de la resección tumoral con
mínima morbilidad, ausencia de recurrencias y mortalidad.
Recibido: 07.04.12
Aceptado: 06.06.12
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104
Trabajo Original
Pain consequences in patients undergoing
elective craniotomy
Las consecuencias del dolor en pacientes
sometidos a craneotomía electiva
Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro1, Carlos Umberto Pereira2, Ana Maria Calil Sallum3, Juliana Ribeiro Lopes4,
José Antonio Barreto Alves5, Maria Betânia Trindade de Carvalho.6
1. Departament of Nursing, Federal University of Sergipe, Aracaju, Sergipe, Brazil.
2. Neurosurgery. Department of Medicine, Federal University of Sergipe, Aracaju, Sergipe, Brazil.
3. Consultora Syrian Lebanese Hospital, São Paulo-SP, Brazil.
4. Department of Dentistry. Tiradentes University, Aracaju, Sergipe, Brazil.
5. Department of Nursing, Federal University of Sergipe, Lagarto-SE, Brazil.
6. Nursing. Federal University of Sergipe, Aracaju, Sergipe, Brazil.
Resumen
El dolor en la craneotomía postoperatoria compromete el cuadro clínico-quirúrgico de los pacientes. El estudio tuvo como objetivo
identificar las consecuencias del dolor en pacientes sometidos a craneotomía electiva. Ésta es una visión de un estudio descriptivo,
longitudinal. La muestra estuvo constituida de 100 pacientes sometidos a craneotomía electiva. Los datos fueron recolectados entre
septiembre de 2010 y octubre de 2011. Las variables estudiadas fueron el insomnio, tos, apetito y la deambulación. Se realizó un
análisis descriptivo de las variables, se utilizaron medidas de tendencia central, dispersión y el análisis de las proporciones. Los
datos muestran que del 1º al 8º día postoperatorio, el insomnio estuvo presente en 19% y 6,4% de los casos, respectivamente, el
19% de los pacientes reportaron que el dolor le impedía la tos en los primeros días después de la cirugía. Disminución del apetito
en el 11% de los pacientes en la evaluación del primer día y en el octavo día después de la cirugía en el 4,3% de los casos este
síntoma persistía. En el tercer día después de la cirugía 8,24% de los encuestados informaron que el dolor impidió la deambulación,
este síntoma es menos común durante el seguimiento. Se concluye que la evaluación y el tratamiento del dolor postoperatorio
adecuado es fundamental para evitar las complicaciones quirúrgicas y el sufrimiento de los pacientes.
Palabras clave: Dolor, Complicaciones Postoperatorias, Craneotomía.
Abstract
The pain in postoperative craniotomy compromises the charts of surgical patients. This study aimed to identify the consequences
of pain in patients undergoing elective craniotomy. This is a descriptive study, longitudinal. The sample was comprised of 100
patients undergoing elective craniotomy. Data collection occurred in September 2010 to October 2011. The variables studied were
insomnia, coughing, appetite and ambulation. A descriptive analysis of the variables was conducted; measures of central tendency,
dispersion and analysis of proportions were used. The data show that from the 1st to the 8th postoperative day the insomnia was
present in 19% and 6.4% of the cases, respectively, 19% of patients reported that the pain prevented coughing on the first postoperative day. Appetite decrease in 11% of patients on the first evaluation day and on the eighth day post-operative in 4.3% of
the cases this symptom persisted. On the third post-operative day 8.24% of those interviewed reported that the pain prevented
ambulation, being that this symptom was less frequent during the follow-up. It is concluded that the adequate assessment and
postoperative pain treatment are fundamental in avoiding surgical complications, and patients’ suffering.
Key words: Pain, Postoperative Complications, Craniotomy.
105
Introduction
Inadequate pain control in patients
undergoing elective craniotomy can
increase blood and intra-cranial pressure
and consequentially increase the risk
of cerebral hemorrhage 1 . Untreated
postoperative pain corroborates with
complication signs (of the following)
such as: tachycardia, insomnia, walking
difficulty and healing of wounds. Adequate
analgesia in the post-surgical period is
fundamental in avoiding consequences
of pain and hyperalgesia management
inadequate 2.
Inadequate acute pain treatment can
cause exacerbation of nociceptors causing (and) hyperalgesia. Following tissue
injury peripheral sensitization of mediators PGE occurs, 5-HT leukotrienes, bradykinin and substance P, somatastina,
neurokinin A, glutamate and aspartate,
which are responsible for the increased
transmission of the painful stimulus. The
painful impulses are transmitted through
the Aδ fibers and C. Aδ fibers are myelinated, transmit the painful stimulus
quickly, while C fibers are responsible
for the transmission of slow pain. These
substances are related to the activation
of excitatory postsynaptic potentials and
the N-methyl-D-aspartate (NMDA) and
non-NMDA receptors. The repetition of
afferent stimuli cause summation of the
action potentials, and therefore pos-synaptic depolarization3,4.
After the activation of NMDA receptors
by glutamate, the ion magnesium is
removed from the inside of the receiver
and the influx of calcium into the cell,
which results in the amplification and the
increase in response to pain3,4. Therefore,
the appropriate treatment of pain in
the postoperative period of craniotomy
should be started early to avoid the
harmful effects arising from inadequate
management of the phenomenon of
pain with views not detrimental to the
neurological outcome is to provide better
satisfaction to the patient.
For the proper management of postoperative pain, the proper training of
health professionals and the creation of
pain services necessary, which has the
objective to supervise and implement
analgesic techniques for a better control
of the pain phenomenon. In recent years
these services have increased both in
the countries of Europe as well as the
United States5,6.
This research is justified by the lack of
similar studies with this specificity. This
106
study aimed to identify the consequences
of pain in patients undergoing elective
craniotomy. It is expected that the results
of this study can subsidize the healthcare
professionals regarding the appropriate
pain management with views of quality
care.
Method
This is a descriptive study, longitudinal,
developed in the Intensive Care Unit
(ICU) and department of Neurocirurgia
da Fundação de Beneficência Hospital
de Cirurgia (Neurosurgery of the Foundation Charitable Hospital of Surgery)
(FBHC), (reference in craniotomy), located in the municipality of Aracaju/SE,
Brazil. The sample is comprised of 100
patients undergoing elective craniotomy.
Data collection occurred in September
2010 to October 2011. All the research
participants or legal guardians gave written Informed Consent (IC), as conforming to Resolution no. 196/96 of the National Committee on Research Ethics.
This study was approved by the Ethics
and Research Committee of the Federal
University of Sergipe, under No. CAAE 2678.0.000.107 -2010.
The inclusion criteria were: patients
undergoing elective craniotomy, meeting
on the 1st postoperative day (immediate)
and have the score of 15 points on
the Glasgow coma scale (GCS) at the
time of the assessment. (The exclusion
criteria were: victims of traumatic brain
injury (TBI), patients less than 18 years of
age and evolution to death).
The data collection instrument contained
socio-demographic variables, numerical
scale and consequences of the pain.
Pain intensity consisted of the following
categories: 0 no pain; 1 to 3 mild pain;
4 to 7 moderate pain and 8 to 10
severe pain. Systematic data collection
occurred in the following manner: patient
was requested to mark on the numeric
scale the value corresponding to their
pain or say zero to ten which was the
intensity of the pain. The patients were
evaluated from the first to the eighth
postoperative day (POD) and/or until
hospital discharge.
The data were stored and analyzed in
the software SPSS (Statistical Package
for Social Sciences) version 20.0. A
descriptive analysis of the variables
was conducted; measures of central
tendency, dispersion and analysis of
proportions were used.
Results
The data from this study demonstrated
that 59% of patients undergoing elective
craniotomy were female, with an average
age 44.6 ± 14.5 years (and 57% were
single). On the 1st postoperative
day (POD), 59 (59%) of the patients
complained of pain and in 37 (62.7%)
of the cases the headache was the
most common complaint, characterized
as moderate in 25 (25%) of patients.
Although the pain was present on the
1st POD, 47% of the patients received
no analgesia for pain control.
In relation to the pain consequences, it
was found that from the 1st to the 8th
POD, insomnia was present in 19 (19%)
and 3 (6.4%) cases, respectively. As for
the capacity to cough 19 (19%) reported
that the pain prevented coughing on the
first day after surgery and on the 8th
POD 4 (8.5%) still reported not coughing
due to the pain. The data also show
that the infection at the incision site is
more frequent from the 1st to the 8th
POD, followed by respiratory and urinary
infection.
Appetite decreases in 11 (11%) of the
patients on the first assessment day
and on the eighth post-surgery day in
2 (4.3%) of the cases this symptom
persisted. The results also show that on
the third day post-surgery 8 (8.24%) of the
patients reported that the pain prevented
ambulation, and this symptom less
frequent during the follow-up (Table 1).
Discussion
Postoperative pain control of elective
craniotomy is fundamental in avoiding
complications arising from the pain phenomenon. Therefore, health professionals
should use pharmacological strategies
and complementary therapies for the
relief of the pain phenomenon with views
to avoid unnecessary suffering in patients.
Postoperative pain was present in 62.7%
of the patients, but in 47% of cases
there were no prescription analgesics.
Preemptive analgesia is an efficient
method for the treatment of post-surgical
pain; it prevents pain modulation through
the central nervous system and prevents
the persistence of the pain phenomenon
in the postoperative period 2. Another
method for pain control in the postsurgery period of elective craniotomy is the
infiltration in the scalp with lidocaine and
bupivacaine associated with dipyrone,
Trabajo Original
which provide pain reduction within the
first twelve hours, post-surgery7.
Studies show that the patient-controlled
analgesia (PCA) with fentanyl and
ketorolac, provides adequate analgesia
in the postoperative period of elective
craniotomy1. PCA is a method accepted
both by patients and by health
professionals and the patients reported
greater satisfaction with the treatment8.
It is noteworthy that although there are
several methods for the control of postsurgical pain, the patients in this study
were not benefited with these resources,
which corroborated with the occurrence
of postoperative complications.
In this study, the insomnia was the main
pain consequence. Insomnia involves
individual suffering and costs to society9.
Adequate sleep provides the clinical
improvement of patients, strengthens
the immune system and revival of basal
metabolism. One of the factors that
interfere with the quality of sleep and
the presence of pain10. It is noted that
the insomnia due to pain and is a given
concern, in view of the patients who were
admitted to hospitals, it was believed
that they had the proper pain control,
and therefore could have proper sleep,
which allows a more effective recovery
from surgery.
The data revealed that as a pain consequence, coughing was compromised
in 19% and 8.5% of the patients on the
1st and 8th POD, respectively. The persistence of pain causes changes in the
breathing pattern, in gaseous exchanges
and pulmonary defense mechanisms,
amending vital capacity, ability to cough
and ventilate without harm to the ventilation/perfusion and increases the risk of
pulmonary infection2,11. In addition, in this
study, the patients developed respiratory
infection, in which compromises their
Table 1:
Pain consequences in patients undergoing elective craniotomy FBHC, Aracaju, 2012
Variables
POD (n%)
Day 1
Day 2
Day 3
*
Day 4
**
Day 5
***
Day 6
****
Day 7
*****
Day 8
******
Yes
18 (18.0)
10 (10.0)
12 (12.4)
14 (14.7)
7 (7.9)
8 (10.3)
5 (7.2)
3 (6.4)
No
82 (82.0)
90 (90.0)
85 (87.6)
81 (85.3)
82 (92.1)
70 (89.7)
64 (92.8)
44 (93.6)
Yes
19 (19.0)
8 (8.0)
12 (12.4)
9 (9.5)
7 (7.9)
7 (9.0)
3 (4.3)
4 (8.5)
No
81 (81.0)
92 (92.0)
85 (87.6)
86 (90.5)
82 (92.1)
71 (91.0)
66 (95.7)
43 (91.5)
Incision
-
2 (2.0)
2 (2.1)
2 (2.2)
2 (2.2)
1 (1.2)
3 (4.3)
3 (6.3)
Respiratory
-
2 (2.0)
2 (2.1)
3 (3.3)
3 (3.3)
2 (2.5)
3 (4.3)
5 (10.6)
Urinary
-
0 (0.0)
0 (0.0)
1 (1.1)
1 (1.1)
1 (1.2)
3 (4.3)
0 (0.0)
Yes
11 (11.0)
8 (8.0)
12 (12.4)
8 (8.4)
2 (2.2)
5 (6.4)
3 (4.3)
2 (4.3)
No
89 (89.0)
92 (92.0)
85 (87.6)
87 (91.6)
87 (97.8)
73 (93.6)
66 (95.7)
45 (95.7)
Yes
0 (0.0)
0 (0.0)
8 (8.24)
4 (4.2)
2 (2.2)
2 (2.6)
0 (0.0)
1 (2.1)
No
100 (100)
100 (100)
89 (91.7)
91 (95.8)
87 (97.8)
76 (97.4)
69 (100)
46 (97.9)
Insomnia
Interferes
with the
ability to
cough
Infection
Site
Decreased
Appetite
Stopped
Walking
PO = post-operative period. POD = postoperative days.
* 3 Patients were discharged in the range 2 - 3 POD. ** 6 Patients were discharged in the range 3 - 4 POD. *** 11 Patients were
discharged in the range 4 - 5 POD. **** 22 Patients were discharged in the range 5 - 6 POD. ***** 31 Patients were discharged
in the range 6 - 7 POD. ****** 53 Patients were discharged in the range 7 - 8 POD.
107
clinical profile and hinders recovery from
surgical. It was not possible to associate
the cough impairment with the development of respiratory infection.
The prevalence of infection at the surgical site occurred from the second postoperative day. Differing from the results
of this study, research12 that evaluated
the efficacy of decompressive craniotomy in the intra-cranial hypertension treatment, in this research the authors identified an infection prevalence of 9.5% at
the surgical wound. The standardization
of antibiotic protocols in the perioperative period, the control of capillary glucose13, the use of aseptic techniques
and simple hand washing are essential
to avoid infection. The measures for the
control of the infection should begin in
the pre-operative period and extend until
the post-operative period, which should
be used by health professionals with
views of controlling surgical infection.
In this study, 4.3% of the patients developed urinary infection in the post-surgery period. As a local protocol, all of the
patients used a vesical catheter in the
postoperative period. The risk for the development of infection by a single catheterization is 1 to 2%14. About 20 to 50%
of hospitalized patients use the vesical
catheter, another factor that contributes
to the permanence of catheterization for
long periods, and the ignorance of doctors on the use of catheterization for their
patients15. These data demonstrated the
importance of reviewing the protocol
place of vesical catheter for long periods
with a view to minimize this outcome.
Another pain consequence was decreased appetite, evidenced in all of the
study follow-up. Proper nutrition in the
postoperative period is crucial for facilitating the healing of the surgical wound
and recovery of vital functions. Food deprivation for a period of 24 hours, causes
changes in the basal metabolism, decreases muscle strength, resistance to
insulin and causes anxiety in patients16.
It is believed that the action of the multiprofessional team contributes to the
reduction of nutritional complications,
shorter hospital stay and hospital costs,
and therefore promotes the best satisfaction for patients and their families.
The data from this research revealed
that due to the pain 8.24% of patients
reported pain prevented ambulation.
Early ambulation in the postoperative
period is important for faster return of
the digestive system functions and other
physiological functions and reduces the
risk of pulmonary thromboembolism. It
is emphasized that the adequate control
of pain allows early ambulation, and
therefore surgical improvement17.
Conclusion
It is concluded in this research that insomnia, reduced ability to cough, impaired ambulation and decreased appetite were the main pain consequences in
patients undergoing elective craniotomy.
These data show that the assessment
and treatment of adequate postoperative pain are fundamental in avoiding
surgical complications, and patients’
suffering.
This is expected to have contributed
to the reflection of health professionals
about the importance of pain control in
the postoperative period after elective
craniotomy with views to providing
quality care. New are need studies for an
in-depth view on the subject.
Recibido: 10.08.12
Aceptado: 08.09.12
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Author adress for correspondence
Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro MD.
Nursing Department of the Federal University of Sergipe
Rua Cláudio Batista, S/N, Bairro Sanatório,
CEP 49.060 - 100- Aracaju-SE, Brazil. Brazil.
Phone: 55-79 2105 18-13 and 55-79 9997 17-95,
109
Resultados obtenidos en el manejo de enfermedades
cerebrales mediante terapia endovascular
Results obtained in the management of brain disorders
with endovascular therapy
Dr. Jimmy Achi Arteaga1,2,3, Dra. Martha Burgos Morales4, Dr. Mario Izurieta3, Dr. Bolìvar Cárdenas3,
Dr. Xavier Montenegro3, Dr.Eduardo Vargas3, Dr. Leonidas Quintana.5,6
1 Centro de Estudios de Enfermedades Neurológicas (CEEN) Complejo Hospitalario Clínica Kennedy.
2 Servicio de Hemodinamia Clínica Kennedy (CARDIATESA).
3 Hospital Luis Venaza, Guayaquil - Ecuador.
4 Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil-Ecuador.
5 Jefe de Servicio de Neurocirugía, Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso - Chile.
6 Universidad de Valparaíso, Escuela de Medicina, Valparaíso - Chile.
Resumen
Antecedentes: La terapia endovascular neurológica ha evolucionado rápidamente en un período de tiempo relativamente corto.
Esta técnica ha pasado de sus propósitos iniciales, enfocados a pacientes en los que la cirugía abierta no representaba una
buena opción, a convertirse en una corriente de la práctica cotidiana. Objetivo: Exponer los resultados obtenidos en pacientes
con diversas patologías cerebrales abordados por terapia endovascular, durante un período de 24 meses, con la finalidad de
analizar los beneficios de este método terapéutico. Metodología: Estudio observacional, retrospectivo, analítico, que incluye
como población todos los pacientes con patología cerebral intervenidos mediante terapia endovascular, en el Grupo Hospitalario
Kennedy, Centro de Intervencionismo AngioManabí, Hospital Luis Vernaza y Clínica Guayaquil; durante el período comprendido
entre junio de 2010 a mayo de 2012. Resultados: Las patologías más diagnosticadas fueron aneurismas cerebrales con 75%
(n = 175) de los casos, seguido por malformaciones arteriovenosas con 14% (n = 33). Las complicaciones observadas fueron
migración de coil y ruptura de un aneurisma durante su embolización. Se observó una mortalidad total de 2,82%, relacionada
con mal estado clínico y alto grado imagenológico de pacientes con aneurismas cerebrales. Posterior a la intervención, 96,23%
(n = 204) de los pacientes permanecen en grado Rankin 1. Conclusiones: La terapia endovascular neurológica ha obtenido
resultados altamente satisfactorios en diversas patologías del sistema nervioso, con bajo índice de complicaciones y morbimortalidad; constituyendo así una excelente elección en el manejo de estas patologías.
Palabras clave: Embolización terapéutica, Neurocirugía, Hemorragia Subaracnoidea, Aneurisma Intracraneal, Malformación
arteriovenosa.
Abstract
Background: Endovascular therapy has evolved rapidly over a relatively short period of time. This technique has evolved from its
initial purposes, to treat patients for whom no good open surgical option existed, to become a mainstream of everyday practice.
Objective: To present obtained results in patients with brain diseases approach by endovascular therapy, for a period of 24
months, in order to analyze the benefits of this therapeutic method. Methodology: Observational, retrospective, analytical study,
of all patients with brain diseases treated by endovascular therapy at Grupo Hospitalario Kennedy, Centro de Intervencionismo
AngioManabí, Hospital Luis Vernaza and Clínica Guayaquil, from June 2010 to May 2012. Results: Conditions most commonly
diagnosed were brain aneurysms with 75% (n = 175) of cases, followed by arteriovenous malformations with 14% (n = 33).
Complications observed were coil migration in two cases, and aneurysms rupture during the embolization. There was a total
mortality of 2,82%, related to poor clinical condition and high imaging grade in patients with intracranial aneurysms. After
110
Trabajo Original
intervention, 96,23% (n = 204) of the patients are in Rankin grade 1. Conclusions: Endovascular therapy has achieved highly
satisfactory results in several diseases of the nervous system, with low rate of complications and morbid-mortality, making it an
excellent choice in the management of these pathologies.
Key words: Therapeutic Embolization, Neurosurgery, Subarachnoid Hemorrhage, Intracranial Aneurysms, Arteriovenous Malformations.
Introducción
La terapia endovascular neurológica ha
evolucionado rápidamente en un periodo de tiempo relativamente corto. Este
método menos invasivo de tratamiento
fue desarrollado originalmente por radiólogos y neurocirujanos para tratar
pacientes en los que la neurocirugía
abierta no representaba una buena opción, o aquellos en los que las técnicas
quirúrgicas convencionales habían fallado. Con el rápido avance de la tecnología informática y el desarrollo de nuevos
dispositivos, esta técnica ha pasado de
sus propósitos iniciales a convertirse en
una corriente de la práctica cotidiana, reemplazando en cierta forma a la cirugía
convencional1-3.
En la actualidad, la terapia endovascular
neurológica se aplica principalmente en
el tratamiento de aneurismas intracerebrales, malformaciones y fístulas arteriovenosas cerebrales, medulares y faciales, embolización de tumores cerebrales,
fibrinólisis hiperselectiva de oclusiones
arteriales y venosas cerebrales, angioplastía de los troncos supra-aórticos y
carotideos con colocación de stent intra
y extracraneal, entre otras3,4.
El objetivo del presente reporte consiste
en exponer los resultados obtenidos en
pacientes con diversas patologías cerebrales abordados por terapia endovascular, durante un período de 24 meses,
con la finalidad de analizar los beneficios
de este método terapéutico.
Material y Métodos
Se presenta es un estudio observacional, retrospectivo, analítico, que incluye
como población todos los pacientes con
patología cerebral intervenidos mediante
terapia endovascular, en el Grupo Hospitalario Kennedy, Centro de Intervencionismo AngioManabí, Hospital Luis
Vernaza y Clínica Guayaquil; durante el
período comprendido de junio de 2010
a mayo de 2012.
El diagnóstico definitivo de los pacientes
se estableció mediante estudios de
imágenes como tomografía, resonancia
magnética y angiografía; dependiendo
de cada caso. Todos los casos del
presente artículo fueron intervenidos por
el autor.
Se procedió a la recolección de datos
y su digitalización en Microsoft Excel,
en tablas comparativas que incluyeron
edad y género de los pacientes, patologías diagnosticadas, número de pacientes intervenidos, estadio clínico del
paciente previo a la intervención según
la Escala de Gravedad de Hemorragia
Subaracnoidea de la World Federation
of Neurosurgical Societies (WFNS), grado de hemorragia subaracnoidea al ingreso según la Escala de Fisher, tipo de
intervención realizada, complicaciones
relacionadas con la intervención y estado clínico del paciente posterior a la
intervención según la Escala de Rankin
modificada.
Resultados
Se presenta una serie de casos que incluye 213 pacientes con enfermedades
cerebrales tratados mediante terapia endovascular. Los aneurismas cerebrales
fueron la patología más diagnosticada,
Tabla 1:
Relación de hallazgos angiográficos e intervención endovascular
Hallazgos
Número de pacientes
Número de hallazgos
Total
Intervención
Número
Aneurismas
Si
No
%
Número
%
Número
%
155
72,77
160
91
15
9
175
75
MAV
33
15,49
30
91
3
9
33
14
Estenosis
11
5,16
8
73
3
27
11
5
Tumores
7
3,29
7
100
0
0
7
3
Fistulas
7
3,29
7
100
0
0
7
3
213
100,00
212
91
21
9
233
100
Total casos
Fuente: Departamento de estadística del Hospital Clínica Kennedy, Centro de Intervencionismo AngioManabí, Hospital Luis
Vernaza y Clínica Guayaquil.
111
correspondiendo al 75% (n = 175) de
los casos, en 155 pacientes; le siguen
en orden decreciente, las malformaciones arteriovenosas (MAV) con 14% (n =
33), estenosis arteriales con 5% (n = 11),
tumores con 3% (n = 7) y fístulas arteriovenosas con 3% (n = 7). (Tabla 1).
Con respecto a los aneurismas cerebrales, la distribución de pacientes según
el género correspondió a 63% (n = 98)
femenino y 37% (n = 57) masculino. La
edad promedio fue de 53,3 años con
desviación estándar de 14,03 y rango
de edad entre 17 y 90 años. En 89% (n
= 138), se encontró un solo aneurisma;
9,68% (n = 15) presentó 2 aneurismas
y un solo paciente presentó 3 y 4 aneurismas.
El 95,88% (n = 163) de los aneurismas
se ubicó en la circulación anterior, siendo más frecuentes los localizados en la
arteria comunicante posterior y arteria
cerebral media, con 28% (n = 49) de los
casos y 27% (n = 47), respectivamente.
Se encontró aneurismas de circulación
posterior en 6,86% (n = 12) de los casos. (Gráfico 1)
Del total de aneurismas diagnosticados
fueron intervenidos 91,43% (n = 160);
91,25% (n = 146) fueron embolizados
con coils, en 7 pacientes se utilizó la
técnica sole stenting y en 7 pacientes se
realizó embolización asistida con stent.
(Gráfico 2) (Figuras 1 a 8).
Según la forma de los aneurismas,
85,71% (n = 150) fueron saculares y
14,29 (n = 25) fusiformes. Del total de
casos, 26,29% (n = 46) presentaron mala relación saco/cuello (1:1), 36% (n
= 63) tuvieron relación 2:1 y 37,71% (n =
66) presentaron relación 3:1.
La distribución de pacientes según su
estado clínico y características imagenológicas pueden observarse en las tablas
3 y 4, respectivamente.
Se presentaron complicaciones durante
el procedimiento en 1,88% (n = 3) de los
casos, que consistieron en migración del
coil (n = 2) y ruptura del aneurisma durante el procedimiento (n = 1). Fallecieron 3,75% (n = 6) del total de pacientes
intervenidos.
Las MAV constituyeron el 14% (n = 33)
de los casos, fueron intervenidos 91%
(n = 30). (Tabla 1) Correspondieron
a MAV grado I 9,09% (n = 3) de los
casos, 60,61% (n = 20) fueron de grado
III; y 30,30% (n = 10), grado IV. Los
materiales embolizantes fueron: Onix en
83% (n = 25) de los casos, histoacryl en
2 ocasiones, coils en 2 casos y PVA en
una ocasión. El promedio de edad fue
112
Gráfico 1:
Frecuencia de localización de aneurismas cerebrales
ACI: arteria carótida interna. AOft: arteria oftálmica. ACorA: arteria coroidea anterior. AComP: arteria
comuncante posterior. ACM: arteria cerebral media. ACA: arteria cerebral anterior. AComA: arteria
comunicante anterior. AMeningH: arteria meningohipofisaria. Apericallosa: arteria pericallosa. ACP: arteria
comunicante posterior. ACorP: arteria coroidea posterior. PICA: arteria cerebelosa posteroinferior.
Tabla 3:
Relación entre grado Fisher y muerte
Grado Fisher
Pacientes
%
Fallecidos
%
I
45
29,03
0
0,00
II
31
20,00
1
3,23
III
64
41,29
0
0,00
IV
15
9,68
5
33,33
155
100,00
6
3,87
Total
Fuente: Departamento de estadística del Hospital Clínica Kennedy, Centro de
Intervencionismo AngioManabí, Hospital Luis Vernaza y Clínica Guayaquil.
Trabajo Original
38,96 años con desviación estándar de
13. La relación entre géneros fue 2:1 (22
masculinos, 11 femeninos). (Figura 9 y
10).
Se realizaron, además, 8 angioplastías
intra y extracerebrales: 5 carotídeas, 2
de arteria cerebral media y una vertebral;
7 tumores cerebrales: 5 meningiomas y
2 casos de angiofibroma nasofaríngeo
juvenil y 7 fístulas arteriovenosas. (Tabla
1).
Discusión y conclusiones
Figura 1: A. Angiografía con sustracción digital (ASD) que muestra aneurisma de arteria basilar y arteria
cerebelosa posteroinferior. B. ASD 6 meses después del procedimiento que demuestra oclusión completa
de los aneurismas embolizados con coils.
Figura 2: A. ASD que muestra aneurisma de arteria cerebral media derecha. B. ASD de control inmediato
que muestra oclusión total del aneurisma embolizado con coils.
Gráfico 2:
Intervención realizada en aneurismas cerebrales
La terapia endovascular neurológica es
un procedimiento mínimamente invasivo
para tratar lesiones vasculares complejas en cabeza, cuello y columna3,4. Los
resultados obtenidos en los pacientes
analizados muestran resultados favorables en su mayoría.
En el grupo de pacientes analizados,
la mayoría de los casos corresponde a
aneurismas cerebrales. En lo que refiere al manejo de aneurismas, estudios
recientes, como el ISAT y el ISUIA, han
mostrado mejor evolución en los casos
tratados por vía endovascular en comparación con otras técnicas, en lo que
refiere a índice de morbi-mortalidad5,6.
La presentación clínica y las características del aneurisma contribuyen en gran
medida a decidir el abordaje endovascular. Los pacientes de edad avanzada son menos proclives a someterse a
grandes cirugías y por lo tanto, pasibles
del tratamiento endovascular; al igual
que aquellos en mal estado clínico. Así
mismo, presentan mejor evolución los
aneurismas con buena relación saco/
cuello, saculares y de tamaño pequeño
o grande. Los aneurismas del circuito
posterior son mejor tratados por vía endovascular, mientras que los de circulación anterior presentan mayor dificultad
para este abordaje, y los aneurismas
localizados en la arteria cerebral media
clásicamente se consideran para clipaje
quirúrgico3,7-12.
En los casos presentados, al relacionar
mortalidad con estadio clínico y grave
de hemorragia subaracnoidea por imágenes; se observa el mal estado clínico
(WFNS IV y V) en más de la mitad de los
pacientes fallecidos y la presencia de hemorragia intraventricular y/o intraparenquimatosa en casi la totalidad de ellos;
así, podemos deducir que la mortalidad
del procedimientos está claramente relacionada con la gravedad clínica e imagenológica del paciente.
113
Figura 3: A. ASD que muestra aneurisma de arteria comunicante anterior. B. ASD de control inmediato
que muestra oclusión del mismo.
Figura 4: ASD que muestra aneurisma de arteria cerebral anterior. B. ASD de control inmediato que
muestra oclusión del mismo.
Figura 5. A. Angiografía que muestra aneurisma de arteria comunicante posterior. B. ASD de control inmediato
que muestra embolización total del aneurisma más colocación de stent.
114
Se observaron buenos resultados en los
pacientes con aneurismas de circulación
posterior, clásicamente tratados por vía
endovascular8,9. Los aneurismas de circulación anterior también presentaron
buena evolución, incluyendo los aneurismas de arteria cerebral media usualmente considerados de manejo quirúrgico10-16. Esto demuestra que el avance en
la técnica y el desarrollo de nuevos dispositivos han permitido obtener buenos
resultados en los aneurismas del circuito
anterior.
Entre las complicaciones, se presentó
migración de coil en aneurismas pequeños de circulación anterior, saculares,
con relación saco cuello 1:1, lo que explica su salida al vaso padre; de estos,
un caso presentó lesión isquémica por
migración del coil a la arteria pericallosa; actualmente ambos pacientes se
encuentran en Rankin 2. En otro caso,
un extremo del coil salió a la luz del vaso
portador del aneurisma, y se procedió a
la colocación de un stent con el fin de
evitar su migración.
Además, se presentó una ruptura aneurismática durante la colocación de los
coils, en un aneurisma pequeño, sacular
con relación saco cuello 2:1, sin embargo, se continuó con la colocación de los
mismos, logrando la exclusión total del
aneurisma, actualmente el paciente se
encuentra en Rankin 1.
Los aneurismas grandes, gigantes, fusiformes, la mayor parte de los aneurismas saculares y de los aneurismas con
mala relación saco cuello se intervinieron
sin complicaciones.
En el manejo de las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV), tomando
como base la clasificación de SpetzlerMartin, se recomienda la terapia endovascular en las MAV tipo II y III antes de
cirugía o radiocirugía; en las lesiones tipo
IV o V se considera la embolización para
su completa exclusión o embolización
paliativa3,4,17-19. La mayor parte de los
casos hallados correspondieron a MAV
tipo III y principalmente se intervinieron
con Onix. No se registró mortalidad y
actualmente todos los pacientes se encuentran en buen estado clínico. (Figura
9 y 10).
Los avances en el diseño de catéteres
con balón y stent han mejorado la posibilidad de manejo de la tortuosa anatomía de la arteria carótida interna cervical e intracraneal y arteria vertebral y ha
permitido el tratamiento endovascular de
patologías cerebrovasculares que antes
se consideraban inaccesibles por abor-
Trabajo Original
Figura 6: A y B. ASD que muestra aneurisma de arteria comunicante posterior. C y D. ASD
de control inmediato que muestra embolización total del aneurisma.
Figura 7: A. ASD que muestra aneurisma de arteria comunicante posterior. B y C. ASD que
muestra microcatéter y coils en el interior del aneurisma. D. ASD de control inmediato que
muestra embolización total del aneurisma.
115
Figura 8: A. ASD que muestra aneurisma de arteria comunicante posterior. B. ASD de control inmediato
que muestra oclusión total del aneurisma posterior a embolización con coils.
Figura 10: A y B. ASD que muestra malformación arteriovenosa temporal izquierda. C y D. ASD durante la
embolización con histacryl. E y F. ASD un año después de la intervención.
116
Trabajo Original
Figura 9: A y B. ASD que muestra embolización de malformación arteriovenosa con onix.
Figura 11: A. Toma radiográfica que muestra estenosis carotídea derecha. B y C. Tomas radiográficas
antes (B) y después (C) del despliegue del stent autoexpansible. D. ASD de control inmediato posterior a
la angioplastía.
117
Figura 12: A. ASD que muestra estenosis de arteria vertebral izquierda. B. Road map donde se aprecia los
extremos del stent autoexpansible y el microcatéter en el interior de la arteria. C. ASD posterior al despliegue
del stent autoexpansible.
Figura 13. Angioplastía por infarto de ACM (arteria cerebral media). A. ASD que muestra déficit de irrigación
de las ramas de la ACM. B. ASD donde se aprecia los extremos del stent autoexpansible y el microcatéter
en el interior de la arteria. C. ASD posterior al despliegue del stent autoexpansible. Además se observa
hallazgo de aneurisma de arteria comunicante anterior.
Figura 14: A. Angiografía cerebral de arteria carótida interna derecha en proyección lateral que muestra
fístula carótido cavernosa y abordaje combinado arteria-vena. B. Angiografía de control inmediato posterior
a embolización de fístula con coils, asistida por balón.
118
Trabajo Original
daje percutáneo, como la estenosis de
las arterias mencionadas3,20-25. En esta
serie, fueron intervenidos casos de estenosis arteriales mediante angioplastía
con stent, con obtención de buenos resultados. (Figura 11 a 13).
El abordaje endovascular en los tumores
consiste en devascularización del lecho
vascular tumoral con preservación de
la distribución vascular arterial normal,
previa a una cirugía craneal abierta, con
el fin de reducir la pérdida sanguínea; y,
apertura de la barrera hematoencefálica
para permitir el acceso de agentes
quimioterapéuticos3,4,26,27. En los casos
incluidos, la embolización se realizó
principalmente con partículas de PVA de
150 a 300 micrones.
El tratamiento endovascular de las fístulas carótido-cavernosas consiste en
la utilización de un balón desprendible,
con preservación del lumen de la ACI
para provocar la oclusión de la misma.
Además, se puede traspasar el sitio de
ruptura con un mirocatéter, embolizando en el lado venoso coils de liberación
controlada, que producirán oclusión de
la fístula3,4,28,29. Se obtuvo la oclusión total en todos los casos intervenidos. (Figura 14).
Tras el análisis de los resultados obtenidos, se ha observado que la terapia
endovascular neurológica ha obtenido
resultados altamente satisfactorios en
diversas patologías del sistema nervioso, como aneurismas cerebrales, malformaciones y fístulas arteriovenosas,
estenosis arteriales y tumores cerebrales; con bajo índice de complicaciones y
morbi-mortalidad; constituyendo así una
excelente elección en el manejo de patologías complejas del sistema nervioso
central.
Recibido: 29.06.12
Aceptado: 30.07.12
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Correspondencia a:
Dr. Jimmy Achi Arteaga
Hospital Clínica Kennedy Alborada. Crotos y Av. Rodolfo Baquerizo. Consultorio 305
Guayaquil – Ecuador.
59342643757 - 59397220007
[email protected]
120
Trabajo Original
Experiencia obtenida con el uso de la
craniectomía descompresiva en el
hospital de urgencia Asistencia Pública de Santiago
Dr. Raúl de Ramón Silva1, Int. José Ignacio Vergara Orellana.2
1 Servicio Neurocirugía HUAP, Clínica Santa María.
2 Interno Medicina Universidad de Chile.
Resumen
Se revisaron 24 pacientes sometidos a craniectomía descompresiva en el HUAP entre los años 2009 y 2011, constituyendo el
8% de las cirugías realizadas en ese período. La distribución por edad fue mayoritariamente en el sexo masculino con un 75% de
los pacientes. No se encontró clara relación en el outcome en relación a la edad y al Glasgow de ingreso. El mecanismo causal
más frecuente fueron los atropellos con un 60,87% de los casos, seguido por las caídas con un 26,09% y las agresiones con un
13,04%. Se consignó la presencia de alcohol en al menos 29,16% de los enfermos. La mortalidad registrada fue de un 45,83%
versus una sobrevida de un 54,17%. De los pacientes vivos, un 33,77% egresó autovalente, un 46,15% quedó dependiente y un
23,08% quedó en estado vegetativo. En las causas de mortalidad se encontró una alta tasa secundaria a infecciones respiratorias
con un 45,45% del total de los decesos. La tasa de complicaciones postoperatorias fue del orden de un 45,83%, requiriendo de
resolución quirúrgica el 63,3% de ellas. Hubo un mejor outcome en los pacientes en que la craniectomía se realizó dentro de las
1ras 24 horas versus las efectuadas en forma diferida. Las complicaciones más frecuentes fueron las colecciones yuxtadurales,
seguidas de las complicaciones infecciosas.
Palabras clave: Craniectomía descompresiva, TEC grave, Hipertensión Intracraneal.
Introducción
La craniectomía descompresiva es una
técnica quirúrgica ampliamente utilizada hoy en día, tanto en el manejo de los
TECs graves, como en otras patologías
cerebrales, que cursan con una hipertensión intracraneana refractaria, siendo
indicada usualmente cuando el resto de
las otras terapias no logran controlar dicha hipertensión y en algunos casos incluso como maniobra de salvataje en estos enfermos frente a la falla del manejo
de todo el resto de las terapias disponibles. No obstante, su amplia utilización,
no están lo suficientemente claros los
resultados obtenidos en nuestro medio
local, no tanto en relación al manejo de
la hipertensión intracraneal per se, sino
en cuanto a los resultados clínicos, la
morbilidad secundaria y al control real de
la mortalidad en estos pacientes.
En el presente trabajo, se revisaron 24
pacientes en que se efectuaron craniectomías descompresivas por TEC grave
realizadas en el HUAP. Se vio el índice de
mortalidad y complicaciones, el grado
de autovalencia y dependencia con que
quedaron los pacientes intervenidos, las
indicaciones utilizadas y los tiempos de
su ejecución, entre otros parámetros.
Material y Método
Se efectuó una revisión retrospectiva de
445 operaciones realizadas en el HUAP
entre los años 2009 y 2011, de las cua-
les 36 correspondieron a craniectomías
descompresivas (8% del total). De estas
24 se efectuaron en pacientes con TEC
grave y 8 (22% de la craniectomías) se
efectuaron en pacientes con AVE Silvianos. Para los fines de esta revisión se
consideraron sólo aquellas realizadas en
los TEC. La técnica utilizada en todos los
pacientes menos uno, fue una craniectomía fronto-témporo-parietal extensa con
apertura dural y duroplastía con pericráneo. En un solo paciente se realizó una
craniectomía bifrontal con duroplastía.
Se consignaron la edad, sexo, Glasgow
de ingreso, mecanismo del trauma, momento de la indicación de la craniectomía, hallazgos escanográficos, complicaciones secundarias, mortalidad y
estado al alta de los pacientes. No fue
121
posible efectuar un adecuado seguimiento a largo plazo, dado la escasa cooperación presentada por los familiares
al llamado telefónico y a la inasistencia
a control clínico de los pacientes citados
para su reevaluación.
El número de pacientes analizados, sólo
permitió poder establecer resultados en
forma inicial, ver morbimortalidad y estado de los pacientes al alta y tener una
idea de los logros obtenidos, así como
poder compararlos con los encontrados
en la literatura publicada, quedando claro que su número no permite establecer
conclusiones estadísticas pero sí tener
una perspectiva y un panorama de los
logros conseguidos con la aplicación de
esta técnica en los enfermos tratados en
el Hospital.
Discusión
En las distintas series revisadas aparece como un factor importante en el
outcome de los pacientes sometidos a
craniectomía descompresiva, el Glasgow de ingreso. Esto no se verificó en
nuestra serie de pacientes, obteniéndose buenos resultados en forma aleatoria
en relación al Glasgow de ingreso. Cabe
destacar que la mayoría de los pacientes que llegan al HUAP con TEC grave,
llegan traídos por el SAMU y al recuperador, habiendo incidencia importante en
la evaluación de ingreso, de las drogas
utilizadas por los reanimadores para el
manejo e intubación de los enfermos.
También incide en esto, el alto índice de
enfermos que sufren el trauma bajo los
efectos del alcohol (consignado en por lo
menos el 29,16% de los enfermos) e incluso de drogas lo que también interfiere
con la evaluación del Glasgow inicial. En
ese sentido, tendría un factor pronóstico
más evidente en nuestro medio, la evaluación del Glasgow a cierta distancia
del ingreso al servicio que el inicial.
La edad también se ha considerado
como un factor relevante en el outcome
de los pacientes, sin embargo, en la serie revisada no hubo una clara diferencia
en los resultados en relación a este parámetro, posiblemente en relación al número pequeño de enfermos revisados.
La distribución por sexo fue claramente
de predominio masculino con un 75%
de los casos versus el femenino con un
25% de los casos.
Como mecanismo del trauma, se encontró una clara preponderancia en los
atropellos con un 60,87% de los casos,
122
seguido por las caídas en un 26,09% y
las agresiones con un 13,04%.
En la revisión del scanner de ingreso, no
se encontraron claras diferencias en relación a los hallazgos y la sobrevida (sólo
edema, edema + contusiones, edema
+ colecciones, edema + colecciones +
contusiones, etc), probablemente por la
dificultad de homologar el distinto grado y proporción de las lesiones en cada
paciente.
Los criterios utilizados para la indicación
de la craniectomía en la mayoría de los
casos involucraron el estado clínico y los
hallazgos escanográficos y en los que se
encontraba disponible, la evolución de la
PIC.
En cuanto al tiempo de evolución, 50%
de las craniectomías fueron efectuadas
en forma inicial (dentro de las primeras
24 horas) y 50% fueron diferidas. De las
diferidas, el 50% fue indicada entre el 4º
y 6º día de evolución.
Se encontró una diferencia en relación al
momento de indicación de la craniectomía y el % de sobrevida, observándose
un mayor porcentaje de sobrevida en los
enfermos en la que se realizó ésta a las
pocas horas de ingreso (sobrevivieron 8,
fallecieron 4) en comparación a las que
se indicaron días después del trauma
(sobrevivieron 5, fallecieron 7). En este
resultado no se puede dejar de considerar que, en muchas de las efectuadas
inicialmente se evacuaron colecciones
yuxtadurales e intracerebrales, con el
consiguiente aumento de espacio intracraneal, indicándose la descompresiva
en estos casos en base a los hallazgos
intraoperatorios, factor que no estuvo
presente en las diferidas, en que lo que
predominó fue la presencia de edema y
contusiones.
De los pacientes operados la tasa de
complicaciones observadas fue del orden de un 45,83%, de estas las que
requirieron resolución quirúrgica fueron
el 63,3% de ellas. Estos resultados son
inferiores a los descritos en la literatura
revisada y pensamos que son susceptibles de ser mejorados lo que incidiría
en los resultados obtenidos. Las complicaciones más frecuentemente encontradas fueron: presencia de colecciones
yuxtadurales postquirúrgicas, meningitis
postoperatorias, abcesos intracerebrales, infartos (la mayoría de ellos extensos), hidrocefalia y presencia de edema
refractario que no se logró manejar con
ninguna de las medidas instauradas. De
estas, la de mayor incidencia fue la presencia de colecciones postoperatorias
con un 45,45% seguido por las complicaciones infecciosas con un 36,36%.
De los casos revisados se observó una
sobrevida de un 54,17% (13 pacientes
de 24) y una mortalidad de un 45,83%
(11 pacientes de 24), es decir, prácticamente la mitad de los enfermos intervenidos fallecieron por alguna causa y sólo
cerca del 50% sobrevivió. De las causas
de mortalidad encontradas, cerca de la
mitad fueron por complicación infecciosa de las vías respiratorias (45,45%), lo
que tiene clara relación con el manejo en
UCI de estos enfermos, siendo un factor
que podría ser posiblemente mejorado
en relación al manejo intra unidad.
De los pacientes sobrevivientes, se encontró un 30,77% de ellos en condiciones autovalente al egreso, un 46,15% en
condiciones dependientes y un 23,08%
dados de alta en estado vegetativo. Si
consideramos el % de pacientes fallecidos y los resultantes en estado vegetativo, nos damos una idea de la gravedad
de esta patología y de los relativamente
discretos resultados que se logran obtener pese a los enormes esfuerzos invertidos. Por otro lado, el lograr un número
no menor de pacientes autovalentes y
de pacientes vivos aunque dependientes, hace que este esfuerzo valga la
pena, teniendo en consideración que
estos resultados pueden ser mejorados
en el futuro.
Conclusión
No se encontró en nuestra serie, una
clara relación entre el Glasgow de ingreso, la edad y el estado funcional al alta,
de los pacientes tratados, tal como está
descrito en la literatura publicada, lo que
deberá establecerse a futuro con una
serie mayor de pacientes estudiados.
Claramente los atropellos aparecen
como la causal más frecuente de los TEC
graves que requieren de efectuar una
descompresiva, habiendo una incidencia
importante del alcohol involucrado en
estos accidentes y un claro predominio
de la patología en el sexo masculino.
La tasa de mortalidad fue un poco
mayor a la encontrada en los estudios
publicados, jugando un rol importante
en esta, la incidencia de complicaciones
respiratorias lo que podría eventualmente
ser modificado. Lo mismo se encontró
en relación a la tasa de complicaciones
postoperatorias, que fueron mayores
que en otros centros, lo que deberá
llevar a una mejor protocolización del
Trabajo Original
procedimiento.
Habría un mejor outcome en los pacientes en que se realiza la craniectomía
descompresiva en forma inicial, con respecto a aquellos en que se efectúa en
forma tardía, lo que deberá ser verificado
en una mayor serie que la revisada.
Finalmente, se puede concluir que, la
craniectomía descompresiva es una
técnica quirúrgica de gran utilidad en el
manejo de los pacientes con TEC grave,
siendo claramente una medida enfocada
al manejo de la hipertensión intracraneal
refractaria, que logra recuperar un
número importante de enfermos, que
en otras condiciones habrían fallecido,
pero que debe contemplar, que pese
a su utilización, persiste una alta tasa
de mortalidad en ellos y un número no
despreciable de pacientes sobrevivientes
en estado vegetativo, que se deben
tener en consideración al momento de
indicarla y de conversar con los familiares
de las expectativas que se pueden
lograr. Es claro que con la optimización
de muchos factores, el % de buenos
resultados y la tasa de incidencia de
complicaciones, puede ser mejorado,
con el consecuente incremento en los
resultados positivos obtenidos y el mejor
estado funcional final de los enfermos
en los cuales esta técnica es indicada o
requerida.
Como metas a plantearse a futuro afloran:
Las medidas que se pueden implementar
para mejorar el control de los problemas
respiratorios en el manejo durante la
permanencia en la UCI.
Como definir una mejor protocolización
y estandarización de los procedimientos
quirúrgicos para disminuir la tasa de
complicaciones asociadas.
Optimizar la indicación del procedimiento
y el tiempo oportuno en que este es
efectuado en los pacientes.
Recibido: 06.09.12
Aceptado: 12.09.12
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124
Reporte de casos
Carcinomatosis meníngea.
Presentación de un caso y revisión del tema
Martha C. Ríos Castillo*, Reinel Alcides Junco Martín****, Myrna Moreno Miravalles***,
Mariela Infante Pérez*, Ernesto Echavarría Méndez**, Frank Reinaldo Pérez Nogueira*****
*
Especialista en Neurocirugía. Hospital Pediátrico Docente “Juan M. Márquez”. La Habana, Profesor Asistente. Facultad
“Finlay-Albarrán.”
** Especialista en Neurocirugía Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”. La Habana.
*** Especialista en Anatomía Patológica Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez” La Habana. Profesor Auxiliar. Facultad
“Finlay-Albarrán.”
**** Especialista en Neurocirugía Hospital Militar “Carlos J. Finlay” La Habana. Profesor instructor. Facultad “Finlay- Albarrán.”
***** Residente 3er. Año Neurocirugía, Hospital Clínico-Quirúrgico Docente “Abel Santamaría Cuadrado”.
Resumen
La carcinomatosis meníngea (CM) es una diseminación difusa de células tumorales en el interior del líquido cefalorraquídeo (LCR)
y/o las leptomeninges con siembras difusas de tumores metastásicos sobre ellas. Esta enfermedad ocurre en aproximadamente
el 8% de las neoplasias malignas. En este traajo se hace referencia a una paciente femenina pre-escolar de 4 años de edad,
debutó con una cefalea bifrontal matutina y ocasionales, acompañadas de vómitos que se hicieron cada vez más frecuentes y que
la llevaron a la pérdida de peso progresivo, luego se acompañaba de ataxia troncular, en una RMN se evidenció una lesión tumoral
de la fosa posterior, que producía hidrocefalia triventricular, fue intervenida quirúrgicamente donde se realizó exéresis total del
tumor. La paciente tuvo una evolución postquirúrgica inmediata favorable, pero luego presentó múltiples complicaciones, luego
de mejorar se vuelve a estudiar con RMN donde se mostró un engrosamiento difuso de las meninges que por biopsia se confirmó
una invasión leptomeningea del tumor primario operado.
Palabras clave: Carcinomatosis, metástasis, tumor, meníngea, diseminación, radioterapia, quimioterapia, Ommaya.
Introducción
La carcinomatosis meníngea (CM) es
una diseminación difusa de células tumorales en el interior del líquido cefalorraquídeo (LCR) y/o las leptomeninges
con siembras difusas de tumores metastásicos sobre ellas, es una presentación rara de un tumor sólido, particularmente procedente del cáncer, de
pulmón (9-25%), de mamas (2-5%)1, 2 y
el melanoma maligno (23%) en adultos y
enfermedades hematológicas malignas3
fundamentalmente la leucemia linfoblástica aguda y el linfoma no Hodgkin de
grado intermedio o alto4 así como los
tumores neuroectodémicos primitivos
en niños3. Esta enfermedad ocurre en
aproximadamente el 8% de las neoplasias malignas1,4. La presencia de este
cuadro se asocia a mal pronóstico, con
una supervivencia media entre tres y seis
meses5.
Caso clínico
Se trata de una paciente femenina preescolar de 4 años de edad con antecedentes de salud hasta un mes previo a
su ingreso cuando empezó a presentar
cefalea bifrontal matutina y ocasionales,
acompañadas de vómitos que se hicieron cada vez más frecuentes y que la
llevaron a la pérdida de peso progresivo,
motivo por el cual fue estudiada por gastroenterología, quienes le diagnosticaron, por drenaje biliar, una giardiasis, por
este motivo llevó tratamiento pero por
persistencia de la cefalea, acompañada
de trastornos de la marcha debido a una
ataxia troncular, fue remitida para la consulta de neurología, quienes le indicaron
una resonancia magnética de cráneo.
En este estudio se evidenció una lesión
125
tumoral en la línea media de la fosa posterior, que ocupaba toda la cavidad del
IV ventrículo y que producía hidrocefalia
triventricular moderada activa, Figura 1.
Con estas imágenes se solicitó interconsulta con el Servicio de Neurocirugía
de nuestro centro, donde se planificó el
abordaje directo de la lesión a través de
un abordaje de la línea media suboccipital, con exéresis total del tumor, y ventriculostomía a través de un sistema cerrado. La paciente tuvo una evolución postquirúrgica inmediata favorable, pero a
las 48 horas hizo un deterioro brusco
de consciencia con trastornos respiratorios, siendo necesario su reintubación,
se le practicó una tomografía computarizada de cráneo de urgencia donde se
evidenció una hidrocefalia aguda tetraventricular, siendo necesario la apertura
de la derivación al exterior, la cual había
permanecido cerrada al haberse dejado
restablecido el libre flujo del LCR durante el acto operatorio al resecarse todo
el tumor.
El estudio histopatológico del tumor informó un astrocitoma anaplásico con
elementos ependimarios y el estudio citológico del LCR, obtenido de la Cisterna Magna en el acto operatorio, informó
positiva de células neoplásicas.
Posteriormente la paciente hizo múltiples complicaciones respiratorias como
neumonía y atelectasia, que provocaron
un tardío desacople del ventilador mecánico que demoró 21 días, por ello requirió de la realización de traqueotomía a
los 7 días de operada, posteriormente
la paciente a pesar de las punciones
lumbares evacuadoras para comunicar
el espacio subaracnoideo craneal del
espinal, mantenía hidrocefalia, al no soportar el cierre de forma progresiva de la
ventriculostomía, requirió la colocación
de un sistema derivativo ventrículo peritoneal, el cual hizo múltiples eventos de
mal funcionamiento de este por obstrucción, hasta que se estabilizó, la paciente
presentaba una Escala de Glasgow para
Coma de 10/15 puntos, con cuadriparesia y mantenía un estado de vigilia adecuado.
Posterior a la recuperación de estas
complicaciones, mediando un tiempo
de 10 meses entre la cirugía y el inicio
de la radioterapia, se llevó a cabo la radioterapia con acelerador lineal en raquis
y cráneo, recibiendo un total de 56 Gy,
sin complicaciones evidentes, posteriormente, después de 3 semanas de concluido el tratamiento radiante, se realizó
una resonancia magnética nuclear evo-
126
Discusión
Figura 1.
lutiva, donde se evidenció después de la
inyección de contraste una craniectomía
amplia en fosa posterior con artefactos
provocados por presillas metálicas en
esa región. Atrofia cerebelosa que provocaba aumento del espacio subaracnoideo. En este estudio no se identificaron restos ni recidivas tumorales en la
fosa posterior. Una marcada dilatación y
deformidad del IV ventrículo y presencia
de catéter de derivación cuya entrada
era a través del lóbulo occipital derecho.
En la región supratentorial se observaba atrofia cortical y dilatación ventricular
muy acentuada sobre todo del III ventrículo. Existía un tabicamiento parcial del
ventrículo lateral derecho, identificándose además atrofia en los núcleos basales de ambos hemisferios, secuela todo
de hipoxia cerebral (Figura 2). En este
nuevo examen se observaron lesiones
extensas y difusas hiperintensas hacia la
porción alta de los hemisferios cerebrales que no podemos descartar que sean
secuelas de las radiaciones que recibió
la paciente. Persistía engrosamiento de
las meninges, tanto en la región supra
como infratentorial, que se realzó después de la inyección de contraste. (Figura 3).
De igual manera se realizó el análisis
citológico de la muestra tomada donde
informaron: Infiltración meníngea por
células tumorales (Figura 4a). Infiltración
del líquido cefalorraquídeo por células
neoplásicas (Figura 4b). Algunas zonas
exhibían un patrón papilar con estroma
perivascular glial (Figura 4c). Densa celularidad con formación de pseudorosetas
perivasculares típicas del ependimoma
(Figura 4d). Otras zonas del tumor presentaban apariencia de astrocitoma gemistocítico con atipia citológica (Figura
4e).
Las metástasis leptomeningeas son una
complicación cada vez de mayor importancia en los procesos de malignidad
sistémica2. Históricamente, la diseminación leptomeningea fue detectada en el
escenario de la progresión tumoral sistémica generalizada y el precursor de la
fase terminal en pacientes con cáncer.
Sin embargo, como las terapias actuales
han mejorado los tumores sólidos, se ha
hecho más frecuente encontrar la progresión leptomeningea aislada en un paciente con un tumor sistémico inactivo.
Además como los pacientes con cáncer
sobreviven un tiempo considerable la
incidencia de metástasis leptomeningea
aparenta estar incrementada, particularmente en tumores tipo sólidos, no asociados previamente con diseminación
leptomeningea tales como el cáncer
de ovario y colorrectal. Por lo tanto, es
imprescindible tener una completa comprensión del proceso de la enfermedad
en la opción terapéutica, en función de
optimizar el manejo de pacientes con
tumores leptomeningeos. Seleccionar
pacientes que son manejados agresivamente puede tener una sobrevida prolongada con preservación de la función
neurológica y la calidad de vida6.
La detección temprana de la CM es importante tanto por razones pronósticas
como terapéuticas, la incidencia aparenta estar incrementada7,8,9,10. Una de las
razones de este incremento es debido a
que la mayoría de los agentes quimioterapéuticos o regímenes para malignidad
sistémica no penetran la barrera hemato-encefálica en ningún grado significativo, por lo tanto, las células malignas
dentro del sistema nervioso pueden pro-
Figura 2.
Reporte de casos
Figura 3.
liferar a pesar de que los pacientes tengan una respuesta sistémica o remisión
de su cáncer11,12. En segundo lugar, el
surgimiento de la resonancia magnética
nuclear ha ayudado al diagnóstico de la
CM lo cual ha contribuido a incrementar
también la incidencia de dicha enfermedad.
La incidencia de CM entre todos los
pacientes con cáncer es de un 8%. 13, 10
Sin embargo, otros estudios han re-evaluado una incidencia superior. Las bases de datos de las autopsias muestran
que el 19% de todos los pacientes con
cáncer desarrollan CM, de los cuales el
40% tuvieron citología de LCR normal
antes de fallecer13. La CM de tumores
sólidos aparece en enfermedades de
estadio avanzado cuando los pacientes
tienen metástasis sistémicas difusas. El
20% de los pacientes tiene CM aislada
mientras que el 30% la tiene concomitantemente con metástasis cerebrales o
epidurales14,15.
Cualquier tumor sólido puede metastizar las leptomeninges; sin embargo, el
melanoma14,15,16, el cáncer de pulmón y
de mamas, tienen una alta predilección
por las leptomeninges. Aunque existen
reportes de oligodendrogliomas, neurocitomas17 y hasta gliomas de bajo grado18. Las lesiones cancerígenas que con
menor frecuencia metastizan a las leptomeninges son los tumores de células
escamosas de la cabeza y el cuello así
como el cáncer de ovario y tiroides14,15.
Existen múltiples mecanismos por los
cuales las células de un tumor pueden
diseminarse al espacio subaracnoideo.
Una vez que las células tumorales ganan
acceso al LCR hay una comunicación
directa con todo el espacio subaracnoideo.
Figura 4.
Las células tumorales son arrastradas
por el flujo del LCR, depositándose mayormente a nivel de la base del cráneo
y la columna. Estas células pueden diseminarse por vía hematógena para envolver el parénquima y el plexo coroides.
Una vez implantadas pueden romper las
leptomeninges sembradas con micrometástasis.
Sin embargo, no todos los pacientes tienen metástasis concomitantes del SNC
o el plexo coroides sugiriendo que puede haber otro mecanismo. Revisiones
patológicas detalladas no han podido
demostrar células tumorales dentro de
la luz de las arterias de la vasculatura
leptomeningea; por lo que, se mantiene
improbable la diseminación hematógena
a través de las arterias leptomeningeas.
En la leucemia, las células malignas entran al espacio subaracnoideo a través
de las finas paredes de las venas microscópicas en la membrana aracnoidea y se
siembran en las meninges19. Las células
malignas además se extienden a los espacios de Virchow-Robin. Mecanismos
similares pueden darse en los tumores
sólidos verdaderos6.
La extensión directa o por contigüidad
es un segundo mecanismo a través del
cual ocurre la invasión al espacio subaracnoideo. Esta puede ocurrir por diseminación paravertebral a lo largo de las
raíces espinales, la invasión de los espacios perineurales por el foco primario,
los nódulos linfáticos cervicales comunicándose directamente con el espacio
subaracnoideo y el crecimiento tumoral
al espacio subdural. Además se han
propuesto la extensión desde el plexo
de Batson y la diseminación perivenosa
de las metástasis de la médula ósea9.
Las craniotomías de fosa posterior para
la resección de metástasis parece ser un
factor de riesgo para el desarrollo de la
CM, probablemente por la proximidad
de la lesión con los espacios de LCR20,21.
Lo característico en la CM son los signos y síntomas neurológicos multifocales. Los síntomas pueden dividirse en:
los propios del SNC, los provocados por
neuropatías craneales o los que son por
afecciones medulares/radiculares. Los
mecanismos por los cuales la CM causa
signos y síntomas neurológicos, se incluyen: la obstrucción del flujo o drenaje
de LCR con el resultante incremento de
la presión intracraneal (PIC). La irritación
meníngea, o los signos focales por la invasión local o irritación cerebral, nervios
craneales, médula espinal o nervios raquídeos. La CM puede causar infarto cerebral por una vasculopatía cerebral; los
cambios en el metabolismo cerebral y la
reducción en el flujo sanguíneo cerebral,
pueden causar una encefalopatía difusa. Los síntomas neurológicos aislados
ocurren en el 30-53% de los pacientes
con CM9,14, siendo los más frecuentes
los propios del SNC y los mielorradiculares. La afección multifocal se ve en el
40-80% de los casos9,14.
Los signos y síntomas más frecuentes
son9,14:
La cefalea, cambios de conducta, náusea/vómitos, alteraciones de la marcha,
episodios de pérdida transitoria del conocimiento, vértigos, diplopía, pérdida
visual, disartria, disfagia, hipoacusia,
dolor cervical o de espalda, dolor radi-
127
cular, parestesias, debilidad, trastornos
esfinterianos.
La demostración definitiva de CM se
basa en la verificación de células neoplásicas en el LCR. La primera PL demuestra una citología neoplásica positiva en
el 50% de los casos. Esta cifra aumenta
hasta el 90% en la tercera PL y en laboratorios experimentados. Se puede
realizar una determinación de marcadores tumorales en el LCR, que ayuda en
la evolución global diagnóstica y, si son
positivos o elevados, facilitan el seguimiento de la respuesta al tratamiento,
aunque no sustituyen a la citología22-25.
La RM es la técnica de imagen más
sensible, pudiendo visualizarse una
captación de contraste por las leptomeninges26. Puede demostrar, además,
metástasis parenquimatosas (muy frecuentes en el melanoma) y nódulos por
acumulación de células neoplásicas en el
espacio subaracnoideo. La captación de
contraste por las leptomeninges no es,
sin embargo, patognomónica de CM.
En general, la estrategia terapéutica consiste en administrar radioterapia local dirigida a las zonas sintomáticas. Además,
la radioterapia puede ayudar a restaurar
la dinámica del flujo del LCR en caso de
hidrocefalia, ya que la presencia de células neoplásicas puede provocar la obstrucción de las granulaciones aracnoideas dentro del espacio subaracnoideo,
dando lugar a hidrocefalia obstructiva27.
La quimioterapia intratecal es efectiva
en la mayoría de los casos, ya que, utilizando reservorios de Ommaya, puede
alcanzarse mayores concentraciones
de los fármacos en LCR, produciendo
mayor efecto y menor toxicidad28. En el
caso de nuestro paciente, el curso rápidamente progresivo del cuadro impidió
que recibiera tratamiento.
Aunque no fue posible filiar la lesión pulmonar antes de fallecer el paciente, el
estudio de la metástasis, junto con las
técnicas de imagen, nos sugiere al pulmón como neoplasia primaria.
La CM es una complicación que aparece en torno al 8% de los pacientes con
cáncer, pudiendo ser la primera manifestación del mismo hasta en el 20% de
los casos4. Una vez que el tumor alcanza
las leptomeninges hay una diseminación
multifocal o difusa facilitada por el LCR.
Con preferencia, las zonas leptomeníngeas de depósito neoplásico son las
cisternas basales, la cisura de Silvio, la
región hipocámpica y la cola de caballo.
Debido al carácter difuso de la diseminación leptomeníngea, el cuadro clínico
128
resultante es casi siempre la combinación de síntomas multifocales: cefalea,
dolor local o radicular (preferentemente
en zona lumbosacra), déficit motores o
sensitivos de distribución radicular, afectación de pares craneales, alteración
de funciones superiores y, con menor
frecuencia, alteración del control de los
esfínteres4.
hasta el 90% en la tercera PL y en laboratorios experimentados. Se puede realizar una determinación de marcadores
tumorales en el LCR22, que ayuda en la
evolución global diagnóstica y, si son positivos o elevados, facilitan el seguimiento de la respuesta al tratamiento, aunque
no sustituyen a la citología25.
sensible, pudiendo visualizarse una
captación de contraste por las leptomeninges26. Puede demostrar, además,
metástasis parenquimatosas (muy frecuentes en el melanoma) y nódulos por
acumulación de células neoplásicas en el
espacio subaracnoideo. La captación de
sin embargo, patognomónica de CM23.
En general, la estrategia terapéutica,
consiste en administrar radioterapia local dirigida a las zonas sintomáticas.
Además, la radioterapia puede ayudar a
restaurar la dinámica del flujo del LCR en
caso de hidrocefalia, ya que la presencia de células neoplásicas puede provocar la obstrucción de las granulaciones
aracnoideas dentro del espacio subaracnoideo, dando lugar a hidrocefalia
obstructiva27.
mayor efecto y menor toxicidad9,24. En el
Aunque no fue posible filiar la lesión
pulmonar antes de fallecer el paciente,
el estudio de la metástasis, junto con
las técnicas de imagen, nos sugiere al
pulmón como neoplasia primaria.
Conclusiones
La CM es una complicación que apare-
ce en torno al 8% de los pacientes con
cáncer, pudiendo ser la primera manifestación del mismo hasta en el 20% de
los casos4. Una vez que el tumor alcanza
las leptomeninges hay una diseminación
multifocal o difusa facilitada por el LCR.
Con preferencia, las zonas leptomeníngeas de depósito neoplásico son las
cisternas basales, la cisura de Silvio, la
región hipocámpica y la cola de caballo.
Debido al carácter difuso de la diseminación leptomeníngea, el cuadro clínico
resultante es casi siempre la combinación de síntomas multifocales: cefalea,
dolor local o radicular (preferentemente
en zona lumbosacra), déficit motores o
sensitivos de distribución radicular, afectación de pares craneales, alteración
de funciones superiores y, con menor
frecuencia, alteración del control de los
esfínteres4.
hasta el 90% en la tercera PL y en laboratorios experimentados. Se puede
realizar una determinación de marcadores tumorales en el LCR, que ayuda en
la evolución global diagnóstica y, si son
positivos o elevados, facilitan el seguimiento de la respuesta al tratamiento,
aunque no sustituyen a la citología5.
sensible, pudiendo visualizarse una captación de contraste por las leptomeninges6. Puede demostrar, además, metástasis parenquimatosas (muy frecuentes
en el melanoma) y nódulos por acumulación de células neoplásicas en el espacio subaracnoideo. La captación de
sin embargo, patognomónica de CM.
En general, la estrategia terapéutica consiste en administrar radioterapia local dirigida a las zonas sintomáticas. Además,
la radioterapia puede ayudar a restaurar
la dinámica del flujo del LCR en caso de
hidrocefalia, ya que la presencia de células neoplásicas puede provocar la obstrucción de las granulaciones aracnoideas dentro del espacio subaracnoideo,
dando lugar a hidrocefalia obstructiva27.
mayor efecto y menor toxicidad28. En el
Reporte de casos
Aunque no fue posible filiar la lesión
pulmonar antes de fallecer el paciente,
el estudio de la metástasis, junto con
las técnicas de imagen, nos sugiere al
pulmón como neoplasia primaria.
El tratamiento de la CM se mantiene
controversial y no existen normas
establecidas en la literatura. Esta
enfermedad tiene un mal pronóstico y
un desenlace fatal a pesar de la terapia
agresiva29,30.
Recibido: 23.07.12
Aceptado: 20.08.12
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129
Fractura compuesta de cráneo.
Reporte de casos y revisión de la literatura
Carlos Umberto Pereira1, Marcelo Barreto Barbosa2, Carlos Eduardo Freire Oliveira2, Antonio Carlos Silveira de Azevedo2,
Julianne Alves Machado.3
1. Professor Adjunto del Departamento de Medicina de la Universidad Federal de Sergipe. Aracaju - Sergipe. Neurocirujano do
HUSE. Aracaju - Sergipe - Brasil.
2. Neurocirujano del Servicio de Neurocirugía del Huse. Aracaju - Sergipe - Brasil.
3. Estudiante de Medicina de la Universidad Federal de Sergipe. Aracaju - Sergipe - Brasil.
Resumen
Introducción: Las fracturas son generalmente clasificados como simples (cerrada) o compuesta (abierta). En el caso de las
fracturas de cráneo, pueden ser fracturas lineales, elevados, o triturado con la depresión. Fractura de cráneo compuesta rara vez
se ha reportado en la literatura médica y cursa con una alta morbilidad y mortalidad. Los autores presentan seis casos de fracturas
múltiples del cráneo, hablan sobre el tratamiento y pronóstico. Pacientes y métodos: Se analizaron seis casos de fractura
compuesta del cráneo. Analizado por sexo, causa, localización, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Resultados: El sexo 5M
/ 1F. La edad media fue de 22 a. Las causas fueron: tres por agresión física, dos por accidente de coche y uno por explosión de neumático. Todos los pacientes fueron sometidos a TC. GCS medio al ingreso fue de 8. El tratamiento quirúrgico fue instituido
en todos los casos. Tres pacientes desarrollaron infecciones (meningitis 2, empiema 1). Las secuelas fueron tres convulsiones,
trastornos de la conducta 2. Hubo una muerte. Conclusión: La fractura compuesta del cráneo es rara y depende de la superficie
del objeto y energía cinética. Las fracturas compuesta del cráneo con fragmentos de la depresión, son más frecuentes debido a
la fuerza que se aplica hacia el cráneo. Su tratamiento inicial es quirúrgico y frecuentemente evoluciona con un mal pronóstico.
Palabras clave: Lesión en la cabeza, fractura abierta del cráneo, fractura compuesta del cráneo, tratamiento.
Abstract
Compound skull fracture. Presentation of cases and review of literature
Introduction: Fractures are usually classified as simple (closed) or compound (open). In the case of skull fractures, they may be
linear, high, or comminuted fracture with subsidence. The compound skull fracture has been rarely reported in medical literature
and courses with high morbidity and mortality. The authors present six cases of compound fractures of the skull, discuss the
treatment and prognosis. Patients and methods: We reviewed six cases of compound fracture of the skull. Analyzed according
to gender, causes, location, diagnostic, treatment and prognosis. Results: The gender 5M / 1F. The mean age was 22 a. The
two causes were physical aggression 3, car accident 2 and explosion of a tire 1. All patients underwent CT. Average score on
ECG in admission 8. Surgical treatment was instituted all cases. Sequels were seizures 3 and behavioral disorders 2. There is one
death. Conclusion: The compound fracture of the skull is rare and depends on the surface of blunt object and kinetic energy. The
compound skull fractures with fragments of depression are more common, due to the force that is applied toward the skull. The
initial treatment is surgical, and usually evolves with poor prognosis.
Key words: Head injury, depressed skull fracture, compound skull fracture, treatment.
130
Reporte de casos
Introducción
Las fracturas en general se pueden clasificar en compuesta simple (cerrada) o
(abierta). En el caso de las fracturas de
cráneo, también pueden ser clasificadas en fractura lineal, de alto, triturada,
o deprimido5,14. Las fracturas complejas
de la cabeza son poco frecuentes2,6,34,43.
Las causas principales de fracturas
compuestas son: agresiones, accidentes domésticos, accidentes de tráfico y
lesiones por lo general, afectan el cuero
cabelludo, cráneo, duramadre y el cerebro8,14,37,38,43.
Los autores presentan seis casos de
fracturas múltiples del cráneo, discutir
la etiología, diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
Revisión de la literatura
Las características del hundimiento de la
cabeza depende de la superficie del objeto y la cantidad de su energía cinética.
La lesión se puede limitar a la zona de
impacto craneal, o con participación directa de parénquima cerebral, o pueden
ser curvados, o fractura lineal que irradia desde el punto de impacto cuando
el objeto es de gran superficie23. Fracturas con fragmentos de la depresión
son más frecuentes debido a la fuerza
que se aplica hacia el cerebro. Ocurren
con mayor frecuencia en personas jóvenes debido a una menor resistencia del
cráneo, que los hacen más propensos a
la deformación, pues el cráneo adulto es
más rígido28.
En la fractura de cráneo deprimida, el
fragmento fracturado se introduce en el
cráneo. Es el tipo de fractura que tiene
morbilidad y mortalidad significativas. En
alta, la porción fracturada está en un nivel más alto en comparación con el cráneo intacto. Aunque hay pocas publicaciones en la literatura médica, fracturas
compuestas son comunes en las lesiones de alto por objetos punzantes. Fracturas compuestas con fragmentos de la
depresión son más comunes debido a
la fuerza que se aplica en la dirección
craneal. Sin embargo, en algunos casos
la fuerza tangencial aplicada a elevar el
fragmento de fractura cráneo por rotación de la cabeza o tracción lateral del
objeto2,14,20,37,38.
La tomografía computarizada (TC) es el
método de elección para la investigación, ya que permite una evaluación rápida de daños y detecta la presencia de
un hematoma intracraneal o hemorragia
subaracnoidea, que se asocia a peor
pronóstico7,10,14,18,31. Angiografía por tomografía computarizada y la venografía
son adecuados para la identificación de
la trombosis cerebral o la oclusión de las
arterias cerebrales1,14,26.
La conducta en fracturas compuestas
elevadas es idéntica a la utilizada en las
fracturas con depresión, con fragmentos elevados siendo reemplazado en su
posición original después de sutura adecuada de las lesiones de duramadre2,21.
Hay informes en la literatura médica,
que la oclusión del seno sagital superior
se considera una complicación de una
fractura abierta de alto1,7,16,27,40. El procedimiento quirúrgico se realiza mediante
el desbridamiento de la zona afectada
con una solución antiséptica, si hay un
daño a la duramadre, que debe ser reparado principalmente con el periostio,
injerto de fascia temporal o duramadre
liofilizada2,6,9,10,14,23,32,34,43. Está indicada la
administración de antibióticos de amplio
espectro por vía intravenosa para prevenir las infecciones del sistema nervioso
central (SNC)5. Retraso o fallo en el tratamiento de estos casos puede dar lugar a
meningitis, empiema subdural, o formación de abscesos intracraneales10.
El tratamiento conservador se debe
realizar cuando hay una lesión cerebral
subyacente significativa y no hay evidencia de daño a la duramadre3,7,17,33. En su
tratamiento es controvertido el reemplazo de los fragmentos óseos, debido a
la posibilidad de infecciones5,6,44. En el
caso de las fracturas que sufren de depresión relacionados con el seno sagital
superior, puede ser una hemorragia fatal o la oclusión del seno sagital superior. En estos casos hay que pensar en
un intento de tratamiento conservador,
aunque en muchos casos es imposible1,7,16,23,27,39,41,45. La craneoplastía puede considerarse después de unos pocos
meses9,10,11.
Las complicaciones de esta lesión puede dar lugar a meningitis, empiema
subdural o absceso cerebral10,26,29,37, se
produce entre el 4% y el 10% de los
casos30,36,38. La intervención quirúrgica
precoz es necesaria para prevenir estas
complicaciones1,26, aunque hay informes
de retraso de la cirugía para reparar fracturas de la depresión, para evitar la elevación de la presión intracraneal durante
la cirugía12,41,45.
Su pronóstico depende de la magnitud
de las lesiones e infecciones asociadas.
La presencia de un hematoma intracraneal, contusiones cerebrales y hemorragia subaracnoidea, son factores asociados con mal pronóstico10.
Pacientes y Métodos
Tabla 1:
Características de los pacientes con fractura compuesta del cráneo
n
Sexo
Edad
Causas
ECG ingreso
Tratamiento
Infección
Resultado
1
M
18 a
Agresión
11
Quirúrgico
Meningitis
Convulsión
2
M
26 a
Ac. tránsito
9
Quirúrgico
-
Agresividad
3
F
23 a
Ac.tránsito
7
Quirúrgico
-
Muerte
4
M
21 a
Agresión
8
Quirúrgico
Empiema
Convulsión
5
M
19 a
Explosão
8
Quirúrgico
-
Apatía
6
M
21 a
Agresión
7
Quirúrgico
Meningitis
Convulsión
M = masculino. F = femenino
Ac. Accidente de tránsito.
131
A
B
C
Figura 1: 1A Scout TC del cráneo demostrando fractura compuesta del hueso frontal. 1B. TC después procedimiento quirúrgico. 1C. Scout del cráneo
controle pós-quirúrgico.
Resultados
Discusión
Hubo un predominio del sexo masculino 5:1 mujeres. La edad media fue 22
años. La TC se llevó a cabo en cada
caso (Figuras 1A, 1B, 1C, 2A, 2B y 3).
La puntuación en la Escala de Coma de
Glasgow al ingreso osciló entre 7 y 11,
con un promedio de 8. El tratamiento
quirúrgico se llevó a cabo en todos los
pacientes. Todos nuestros pacientes se
encontraban en los antibióticos sistémicos y los anticonvulsivos. Tres pacientes
desarrollaron infección (2 meningitis, 1
empiema). Las secuelas fueron tres convulsiones y 2 trastornos de la conducción. Hubo una muerte (Tabla 1).
Las fracturas del cráneo más comunes
son las con depresión y lineal6. Las fracturas compuestas del cráneo son poco
frecuentes2,6,34,43. La presencia de fractura del cráneo se asocia con un mayor riesgo de secuelas neurológicas en
comparación con los casos en que están ausentes. Las fracturas compuestas
del cráneo son frecuentes en los adultos
jóvenes4, que también se evidenció en
nuestros pacientes. Cuando sucede en
niños la edad promedio es de 12 años22.
La fractura del cráneo tiene como principal causa robo, seguido por accidente de tránsito4,37,38, un hecho observado
A
B
Figura 2: Figura 2A TC demostrando fractura compuesta en la región frontal derecha con fragmentos de
huesos. Figura 2B TC con ventana ósea.
132
Figura 3: TC muestra fractura compuesta en la
región parietal izquierda.
en nuestros pacientes. De acuerdo con
otros autores15,26, el grupo de las lesiones causadas por cuchillos, clavos, tenedores, tijeras, destornilladores y otros
objetos, representan una pequeña fracción de las lesiones penetrantes en el
cráneo. Se producen más comúnmente
en superficies orbitales y la porción escamosa del hueso temporal26.
TC se debe realizar para detectar su
ubicación, extensión y presencia de
lesiones asociadas y su plan de tratamiento7,10,18,31,42. Nuestros pacientes fueron sometidos a TC, lo que demuestra
que el cerebro y la afectación ósea en
la planificación y la cirugía guiada. El retiro quirúrgico o no quirúrgico de cuerpos extraños, no debe llevarse a cabo
fácilmente hasta que el examen clínico
se realiza plenamente y la ubicación y la
trayectoria del cuerpo extraño ha sido
descubierto por rayos X13.
Reporte de casos
La puntuación de la ECG al ingreso se
encontró relación directa con los resultados de nuestro trabajo, donde un paciente falleció debido a la gravedad de
la lesión y la baja puntuación de la GCS
al ingreso. Según Mackerle et al, ECG
puede ser elevado inmediatamente después del trauma. Esto es en proporción
a la extensión de la lesión, al igual que
en los pacientes con lesiones focales sin
complicaciones extensas era un pronóstico prometedor y una alta puntuación
en el ECG en el momento después del
trauma. La extensión del daño al tejido
cerebral depende del tipo de la superficie del objeto, tamaño, la ubicación y la
velocidad de impacto20.
Para fractura del cráneo se considera
la neurocirugía de emergencia. El tratamiento quirúrgico se realizó en todos los
casos, lo que está de acuerdo con la literatura. La complicación más frecuente
es la infección24,35, la meningitis es más
común, seguido de empiema subdurales. En nuestra serie, tres pacientes desarrollaron complicaciones infecciosas,
la meningitis en dos y otro empiema
epidural. La infección postoperatoria es
a menudo resultado de desbridamiento
incompleto y salió de la presencia de
fragmentos de hueso, es mayor la inci-
dencia de la infección y la necesidad de
craneoplastía se puede prevenir44. En el
caso reportado por Venkatesh et al, un
paciente desarrolló postraumático neumatocele y se hizo hincapié en la necesidad de considerar este hallazgo como
un diagnóstico diferencial con la ayuda
de la TC. Su origen puede ser consecuencia de la producción de bacterias
en un absceso posible. En este caso,
la región se muestra en la TC como hipodensa y rodeado por un borde que
puede ser fácilmente visto después de la
infusión intravenosa de contraste.
Los antibióticos han demostrado ser eficaces en la prevención de la infección del
SNC19. Según Riveros et al35, cuando se
ha establecido en pacientes con fractura
abierta, durante diez días de tratamiento con dos regímenes de antibióticos, el
esquema de ceftriaxona, vancomicina y
el metronidazol mostraron beneficios sobre el sistema consistente en penicilina,
cloranfenicol y metronidazol. Según los
autores, el tratamiento quirúrgico temprano seguido de tratamiento antibiótico reduce el riesgo de complicaciones
infecciosas.
El riesgo de retraso epilepsia pos-traumática se produce entre el 4% a 60% de
los pacientes. En los casos de epilepsia
focal existe una mayor probabilidad de
estar asociado con amnesia25. Nuestros
pacientes hicieron uso sistemático de
anticonvulsionantes. No hubo asociación significativa entre el trauma y la epilepsia postraumática4. En este estudio la
apatía en un paciente y la agresión otro.
La muerte ocurrió en un caso debido a la
agresividad de la lesión y la puntuación
de la ECG baja en el ingreso.
Conclusión
Las fracturas compuestas del cráneo
son raras y dependen de la superficie
del objeto y su energía cinética. Los fragmentos con depresión son más frecuentes debido a la fuerza que se aplica hacia
el cráneo. Los estudios de imagen son
importantes en la evaluación inicial y de
examen de TAC de la elección. Su tratamiento inicial es quirúrgico. El pronóstico
es generalmente pobre y varía de alteraciones de la conciencia, las infecciones, déficits neurológicos, la epilepsia y
la muerte.
Recibido: 05.09.12
Aceptado: 12.09.12
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Dirección del autor:
Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira
Av. Augusto Maynard, 245/404
49015-380 Aracaju – Sergipe - Brasil
134
Reporte de casos
Fractura de Jefferson asociada a fractura de apófisis
odontoides. Tratamiento conservador: reporte de un caso
Jefferson fracture associated with fracture of odontoid
process. Conservative treatment: a case report
Dr. Dardo Díaz Velez1, Dr. Arnold Vargas Soto.2
1 Neurocirujano. Hospital A. Padilla, Tucumán, Argentina.
2 Investigador. Fundación A. Trigo, Cochabamba, Bolivia.
Resumen
Las Fracturas por estallido del atlas (fracturas de Jefferson: Nombrada así por Sir Geoffrey Jefferson1) se producen cuando
una fuerza axial se transmite a través de la unión occipito-cervical, causando que el atlas sea comprimido entre la superficie
articular de la angulación del Axis y los cóndilos occipitales. Las fuerzas de impacto causan una propagación hacia el exterior
de las masas laterales de C1. El resultado es una fractura del atlas en cuatro partes, dos en el arco posterior y dos en el arco
anterior2. Y la fractura de apófisis odontoides principalmente por flexion que es el mecanismo más común que produce el daño
con el consecuente desplazamiento anterior de la apófisis de la primera vértebra cervical (C1) sobre la segunda (C2). Debido a
extensión sólo ocasionalmente se producen FAPO (fractura de apófisis Odontoides), usualmente asociadas con desplazamiento
posterior5,9. La frecuencia de accidentes fatales como consecuencia directa de esta lesión es desconocida pero se estima entre
un 25 a un 40%6,7. El manejo de esta es aún controvertido. La mayoría son relativamente estables y no se asocia con deficiencias
neurológicas y pueden ser tratadas mediante inmovilización externa con resultados satisfactorios9. Las fracturas inestables de
Jefferson reflejan una lesión más grave del atlas que se producen cuando el ligamento transverso también se rompe, secundario
a la extensión de la propagación del arco de Cl. Estas fracturas son más difíciles de tratar debido a la inestabilidad atlantoaxial.
Muchos cirujanos recomiendan la estabilización quirúrgica de estas fracturas de Jefferson inestables.
Palabras clave: Fractura de Jefferson, fractura de apófisis odontoides, fractura inestable cervical.
Abstract
The atlas burst fractures (Jefferson fractures: Named after Sir Geoffrey Jefferson1) occur when an axial force is transmitted through
the occipito-cervical junction, causing the atlas is compressed between the articular surface of the Axis and angle of the occipital
condyles. Impact forces cause an outward propagation of the lateral masses of C1. The result is a fracture of the atlas into four
parts, two in the posterior arch and two in the anterior arch2. And the odontoid fracture mainly by flexion is the most common
mechanism that causes the damage with the resulting anterior displacement of the apophysis of the first cervical vertebra (C1)
onthe second (C2). Because there are only occasional extension FAPO (odontoid fracture), usually associated with posterior
displacement5,9. The frequency of fatal accidents as a direct result of this injury is unknown but is estimated between 25 to 40%6,7.
Managing this is still controversial Most are relatively stable and is not associated with neurological deficits and can be treated by
external immobilization with satisfactory results9. Unstable fractures of Jefferson reflect a more serious injury of the atlas that occur
when the transverse ligament also ruptures secondary to the extent of spread of the arch of Cl These fractures are more difficult to
treat due to atlanto-axial instability. Many surgeons recommend surgical stabilization of these unstable Jefferson fractures.
Key words: Jefferson fracture, odontoid fracture, cervical unstable fracture.
135
Introducción
Las Fracturas por estallido del atlas (fracturas de Jefferson: Nombrada así por Sir
Geoffrey Jefferson1) se producen cuando una fuerza axial se transmite a través
de la unión occipito-cervical, causando
que el atlas sea comprimido entre la superficie articular de la angulación del Axis
y los cóndilos occipitales. Las fuerzas de
impacto causan una propagación hacia
el exterior de las masas laterales de C1.
El resultado es una fractura del atlas en
cuatro partes, dos en el arco posterior y
dos en el arco anterior2. Y la fractura de
apófisis odontoides principalmente por
flexion que es el mecanismo más común
que produce el daño con el consecuente desplazamiento anterior de la apófisis
de la primera vértebra cervical (C1) sobre la segunda (C2). Debido a extensión
sólo ocasionalmente se producen FAPO
(fractura de apófisis Odontoides), usualmente asociadas con desplazamiento
posterior5,9. La frecuencia de accidentes
fatales como consecuencia directa de
esta lesión es desconocida pero se estima entre un 25 a un 40%6,7.
Pueden pasar inadvertido dentro de la
sintomatología de un TEC, o de un paciente politraumatizado. Clínicamente se
produce dolor suboccipital a la presión
axial del cráneo y al movimiento de este.
El paciente espontáneamente pone el
cuello rígido, contrayendo los músculos esternocleidomastoideo y trapecios.
Puede también presentar disfagia, dolor
a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible pre faríngeo.
Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas13.
Figura 1: TAC cervical: corte axial, con trazos fractuarios, 2 arco anterior, 2 arco posterior (estallido del Atlas).
Figura 2: En una compresión axial del complejo Cl- C2, cuando la masa lateral sobrepasa las superficies
articulares del axis más de 7 mm, es probable que exista una rotura del ligamento transverso, causante de
una inestabilidad clínica entre C1 y C2. Sin embargo, en las proyecciones en flexión y extensión de todos los
pacientes con fracturas de la masa lateral y de Jefferson, no se ha encontrado una inestabilidad significativa
C1-C2 después de la consolidación de la fractura.
El manejo de esta es aún controvertido
La mayoría son relativamente estables
y no se asocia con deficiencias neurológicas y pueden ser tratadas mediante
inmovilización externa con resultados
satisfactorios9. Las fracturas inestables
de Jefferson reflejan una lesión más grave del atlas que se producen cuando el
ligamento transverso también se rompe,
secundario a la extensión de la propagación del arco de Cl. Estas fracturas son
más difíciles de tratar debido a la inestabilidad atlantoaxial. Muchos cirujanos
recomiendan la estabilización quirúrgica
de estas fracturas de Jefferson inestables.
Caso clínico
Figura 3: Rx. Columna cervical Perfil, trazo radio
lucido C1 (fuente propia).
136
Presentamos un paciente de sexo masculino de 45 años de edad al momento
de su ingreso, sufre accidente automovilístico, circulaba en motocicleta con
casco; ingresa trasladado por servicio
de emergencia, vigil, excitado, con inmovilización cervical con collar de Philadelfia, refiere trauma pero sin pérdida de
conocimiento, intenso dolor cervical que
se irradia hacia ambos hombros, base
y región posterior del cuello y debilidad
muscular en ambos miembros superiores,
Al examen físico presenta diparesia moderada a severa (2/5) con hipotonía y
marcada hiporreflexía osteotendinosa.
Como antecedente a destacar cirugía
cervical (corpectomía C5, artrodesis y
fijación con placa y tornillo) realizada en
año 2003, con recuperación total luego
de rehabilitación y reinserción laboral.
Al momento de su internación se le practican Rx de columna cervical proyección
de frente y perfil, TAC de columna cervical y RMN de Columna, y se solicita IC
con Servicio de Neurocirugía (Figuras 3,
4, 5, 6, 7).
Se plantea como conducta terapéutica
Reporte de casos
Figura 6: TAC columna cervical: Reconstrucción
Coronal.
Figura 4:TAC columna cervical: Cortes axiales.
Figura 5: TAC columna cervical: Reconstrucción Sagital.
inmovilización cervical con un halo-vest como primera opción de tratamiento y
observaciones con exámenes clínicos
periódicos y controles con tomografía
computada (Figura 8).
El paciente evoluciona en forma satisfactoria, se externa a la semana, comienza
con tratamiento de rehabilitación, mejora
lentamente su déficit motriz y el dolor en
cuello. Se retira halo en semana n° 18,
luego sigue con collar de Philadelfia 4
semanas más y continúa con rehabilitación y controles topográficos.
Control tomográfico a 10 semanas (Figura 9).
TAC de Columna Cervical: Se detecta
compromiso traumático del arco anterior
y posterior de la 1º vertebra. Posible
trazo de fractura en C2 que se objetiva
en las reconstrucciones.
Se pone en consideración la conducta
expectante por tener la fractura de
apófisis odontoides coadyuvante.
TAC helicoidal de Columna Cervical:
Fractura de Cl, fractura Tipo I de apófisis
odontoides de C2 mejor reconocida en
la reconstrucción sagital (clasificación de
Anderson y D’Alonzo) (Figura 10).
TAC helicoidal de columna cervical: Fino
trazo hipodenso de secuela de fractura
en base de apófisis odontoides (Figura
11).
No se observan soluciones de continuidad en apófisis odontoides, finos trazos
hipodensos de aspecto secuelar en arco
C1 (Figura 12).
Actualmente el paciente experimentó
una notable mejoría motriz (desparecía
4/5), refiere dolor cervical esporádico
que cede con ingesta de analgésicos
137
Reporte
de casos
Revista Chilena
de Neurocirugía 38 : 2012
Figura 7: RMN de Columna Cervical.
Figura 8: TX. Conservador: Halo Vest
Figura 9: Control Tomográfico: a las 10 semanas.
138
comunes (diclofenaco sódico 50 mg) y
continúa con plan de rehabilitación.
Conclusión
Figura 10: Control tomográfico: a los 5 meses.
El manejo de las fracturas de columna
cervical superior implica un interesante
desafío, debido a la complejidad y relativa rareza de estas lesiones.
Las fracturas por estallido del atlas o de
Jefferson representan entre un 3 al 13%
de las fracturas cervicales.
44% es una combinación de fracturas
Cl-2.
Su manejo es habitualmente conservador con lo que se obtiene resultados favorables y el tratamiento quirúrgico está
reservado para las lesiones inestables y
la ausencia de consolidación.
Recibido: 09.05.12
Aceptado: 07.07.12
139
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140
Reporte de casos
Stab wound in cervical spine causing Brown-Séquard
syndrome. Case report
Carlos Umberto Pereira¹, Natally Leite de Castro2, Alyne Andrade Lima2, Stephanie Chagas Feitosa.2
1 Department of Medicine, Federal University of Sergipe, Service of Neurosurgery, HUSE. Aracaju- Sergipe- Brazil.
2 Medical student from the Federal University of Sergipe. Aracaju- Sergipe- Brazil.
Abstract
Introduction: To report a case of cervical spinal cord injury due to stab wounds, with the development of the Brown-Séquard
syndrome. Methods: We analyzed clinical and imaging, as well as conduits for the case of a 22 year-old man, victim of physical
aggression by stab wound in the neck. Results: Tetraparesis, contralateral deficit of thermal and pain sensitivities below the lesion
and ipsilateral motor and proprioception deficits are justified by the findings on imaging studies. A CT scan of the cervical spine
revealed a hyperdense lesion between C3-C4. The MRI, in turn, showed the presence of right paravertebral hematoma and partial
spinal cord injury between C3 and C4. The moderate neurological deficit persisted at discharge from hospital. Conclusion: Spinal
cord injuries due to stab wounds are uncommon when compared to those caused by other factors such as traffic accidents, falls
and gunshot injury. The neurological presentation of Brown-Séquard syndrome has been reported as rare in medical literature.
Its treatment in most cases is conservative and the prognosis is better when it comes from stab injury rather than other causes.
Key words: Brown-Séquard syndrome, spinal cord injuries, paresis.
Introduction
Case report
Spinal cord injury (SCI) caused by stab
has been considered rare and accounts
for less than 1.5% of traumatic injuries of
the spinal cord and approximately 25%
of spinal cord injuries1,8,12,18,24,23,33. The
cervical region is affected between 18%
and 30% of cases, which often are associated with Brown-Séquard syndrome
(BSS)23,29. This syndrome is characterized by hemisection of the spinal cord,
causing ipsilateral motor and proprioception deficits, besides losses of contra-lateral thermal and pain sensibilities
below the injury4,5,29,32,33.
The authors report a case of SCI caused
by stab in the neck, which developed
clinical symptoms of spinal cord hemisection, and discuss its diagnosis, treatment and prognosis.
JCB, a 46 year-old male. Victim of
physical aggression by stab wound in
the neck. Initial physical examination
revealed penetrating wound in the posterior cervical region, measuring 3 cm
in length, at the fourth cervical vertebra.
Moreover, there were neither hemodynamic and respiratory instabilities nor
cerebrospinal fluid’s leak. Neurological examination: tetraparesis, however,
more pronounced on the right side; after
72 hours of onset, ipsilateral motor and
proprioception deficits arose, as well as
losses of contra-lateral thermal and pain
sensibilities below the injury. Plain radiographs of the cervical spine and thorax
did not have any finding. Computed tomography (CT) of the cervical spine revealed a hyperdense lesion between C3-
C4. Magnetic resonance imaging of the
cervical spine performed ten days after
injury showed right paravertebral hematoma, spinal cord injury between C3 and
C4, most evident in T2-weighted images
and absence of fracture (Figures 1 and
2). The patient was treated conservatively with methylprednisolone, systemic
antibiotics and analgesics. He received
a medical discharge from hospital with
moderate neurological deficit. Multidisciplinary outpatient treatment (physiotherapy, psychology and neurosurgery)
was indicated.
Discussion
The BSS was first described in 1840
by Charles Edouard Brown-Séquard,
through experiments of spinal cord’s
141
hemisection in animals6. It accounts
for 1% to 4% of all lesions in spinal
cord20. The most affected regions by
this syndrome in order of frequency are:
thoracic, cervical and lumbar12,18,24,29.
The syndrome is characterized by ipsilateral motor and proprioception deficits, in
addition to contra-lateral losses of thermal
and pain sensitivities below the lesion4,29.
More common, however, is the Brown–
Séquard-plus syndrome (BSPS), which
consists of asymmetric paresis with hypalgesia more pronounced on the less paretic side14,30. Epidemiological studies of
SCI caused by stab wounds demonstrated that 50% of the patients have incomplete motor lesion with asymmetric motor
pattern, which is indicative of BSS33.
Mainly triggered by penetrating injuries
caused by gunshot and more rarely stab
wound16,19,24,25,32, the BSS also has as
causes: motor vehicle accidents, primary and secondary neoplasms, epidural hematomas after therapy with anticoagulants and thrombolytic therapy22.
Even rarer causes are: demyelinating
diseases, spinal cord and cervical disc
herniations5,6.
The SCI by stab wound is often observed in male young adults and is highly
associated with immediately neurological damage1,12,23,27,31. In case of SCI by
stab, the anatomy of the spine justifies the higher incidence of only partial
damage of the spinal cord, rather than
the total section24,29. The weapon typically enters the spinal canal through the
interlaminar space along the anatomical track created by the spinal process
at the coronal plane, and this serves to
guide the weapon to only one side of the
Figure 1: MRI of the cervical region in T2 demonstrating soft tissue hematoma, which indicates the
trajectory of the weapon and hyperintense lesion
between C3-C4.
142
spinal cord, resulting in the BSS15.
CT scan is performed to elucidate the
nature of the bone lesion and delineate
the trajectory of the foreign body8,12.
That exam reveals bone injury, foreign
body, pneumorraque, herniated discs
and spinal instability1,11,12,15,27,32. The goldstandard exam is done by magnetic
resonance imaging (MRI), which has
been considered the best test for acute
SCI1,7,9,11,12,21,29. According to Bondurant
et al2, MRI demonstrates several pathological findings involving the spinal cord
and includes intramedullary blee-ding,
acute edema of the spinal cord and spinal injury2,12,21,27. A spinal cord injury in
MRI is hypointense on T1 images and
hyperintense on T212,21,29. The appearance on MRI of the spinal cord hemorrhage varies according to the age of the
hematoma9,15. Gümüs et al8 indicate MRI
after performing a negative CT scan, as
well as in case of high suspicion of SCI.
Rubin et al27 reported that SCI caused
by stab wound may be associated with
arterial occlusion, arteriovenous fistula or
pseudoaneurysm. CT and MRI also reveal the presence of vascular damage.
Lesions of the paraspinal soft tissue appear hyperintense on T2. With the presence of a metallic foreign body retained
in the spinal canal, the MRI is impaired.
Levy et al17 reported that the use of corticosteroids does not offer improvement
in cases of penetrating SCI. Systemic
antibiotics and tetanus prophylaxis may
always be instituted in these cases. Surgical treatment in cases of SCI caused
by stab wounds is controversial12,29. The
surgical exploration has been indicated
when there are presence of a foreign
body, loss of cerebrospinal fluid (CSF),
persistent spinal cord or root compres-
Figure 2: MRI of the cervical spine. Right
paravertebral hematoma and spinal cord injury
between C3-C4.
sion12,18,24,27. Moreover, no benefit was
found with surgical treatment compared
to conservative treatment in patients with
penetrating injuries28. Harris10 reported a
case of an acute subdural hematoma in
a patient victim of SCI caused by stab
wound, who underwent surgical treatment with excellent results.
Studies on neurological recovery after SCI
have focused on recovery within the first
and second years post-injury. The main
determinants of recovery in the first year
include whether the injury was complete
or incomplete, the level of the neurological
injury and the initial motor strength13.
The BSS has better prognosis among
all other syndromes resulting from SCI.
Some authors reported that 75% to 90%
of patients are able to walk independently after discharge from rehabilitation3,26.
Although patients with BSS or PBSS
usually have a relatively good prognosis, PBSS carries have better prognosis
than those with pure BSS. Furthermore,
patients with predominant muscle weakness in upper limbs have more favorable
outcomes than those with predominant
weakness in the lower limbs26. The prognosis depends on the injury extent. Patients with minimal or no changes in the
spinal cord on MRI have a good prognosis, whereas patients with spinal cord injury or parenchymal hemorrhage course
with poor prognosis31.
With the improvement of acute and
chronic treatments, in addition to new
therapeutic techniques and rehabilitation, not only the life expectancy of the
bearer of the injury, but also its social
participation in the community have been
improved significantly. In all reported
studies, whether there is an incomplete
spinal cord injury, the result with immediate treatment is excellent, frequently with
complete neurological recovery10. In our
case, the patient persisted with moderate neurological deficit, but with signs of
improvement and favorable progression.
The neurological presentation of BSS resulting from SCI by stab wound is poorly
reported on the literature. However,
further discussions about its treatment
are necessary. As it was reported in our
case, medical care affects prognosis.
Though, problems remained, such as
neurological deficits and social, functional and economic losses that come with
it, which could be reduced with improvements in the multidisciplinary treatment.
Recibido: 05.09.12
Aceptado: 12.09.12
Reporte de casos
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Author address:
Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira
Av. Augusto Maynard, 245/404; Bairro São Jose 49015-380 Aracaju - Sergipe - Brazil.
email: [email protected]
143
A rare case of penetrating cranial trauma by knife
with direct lesion to the anterior cerebral artery
Ricardo Rezende Campos1, Marcos Fortunato de Barros Filho1; Silvana Maria Ferreira1, Marcelo Eduardo Sette dos Santos1,
Guilherme Brasileiro de Aguiar.1
1 Division of Neurosurgery, Santa Marcelina de Itaquaquecetuba Hospital, São Paulo, Brazil.
Resumen
Las lesiones penetrantes en el cráneo por lo general se asocian con alta mortalidad. Ellos pueden ser el resultado de numerosos
eventos, la mayoría de ellos están causados por un trauma de alta energía. La perforación de un cráneo por los objetos de baja
energía cinética es inusual en la práctica neuroquirúrgica. Un alto porcentaje de los casos con lesiones penetrantes craneales
se asocian con lesiones vasculares, lo que requiere el estudio de la vascularización intracraneal para una conducta médica
adecuada. Presentamos un caso de una paciente de 32 años de edad que sufrió un trauma penetrante en el cráneo con un
cuchillo a través de los huesos del cráneo, con lesión directa a la arteria cerebral anterior, e incluimos una breve revisión de la
literatura sobre el tema.
Palabras clave: Lesión cerebral traumática, lesión cerebral penetrante, cráneo, neuroimágenes, angiografía cerebral, neurocirugía.
Abstract
The penetrating injuries of the skull are usually associated with high mortality. They may be the result of numerous events, the
majority of them being caused by high energy trauma. Penetrating brain injury by objects of low kinetic energy is unusual in
the neurosurgical practice. A high percentage of the cases with penetrating injuries is associated with cranial vascular lesions,
requiring study of the intracranial vasculature for proper management. We report on a case of a 32-year-old patient who suffered
a head-penetrating trauma by a knife through the bones of the skull, with direct injury to the anterior cerebral artery, including a
brief review of the literature on the theme.
Key words: Traumatic brain injury, penetrating head injury, skull, neuroimaging, cerebral angiography, neurosurgery.
Introduction
Penetrating cranial lesions can be the result of numerous intentional or unintentional events, including wounds by firearm projectiles, knife injuries, and automobile or work accidents (nails, screws
and others)7, the majority of the lesions
being caused by high-energy traumas2.
The penetrating cerebral lesion by low kinetic energy objects is uncommon in the
neurological practice2,7.
Diverse objects have been mentioned in
144
the literature as the causes of penetrating encephalic lesions, habitually being
of small dimensions and of facial entry2,3. Due to the inexpressive casuistry
of low-energy penetrating lesions, there
are few reports of such pathology in the
literature.
We report the case of a patient who was
the victim of a low-energy penetrating
cranial trauma through the skull bones
with a direct lesion to the anterior cerebral artery, and we include a brief review
of the literature on that theme.
Case report
This was a male patient, 32 years-old,
who was admitted to our emergency
service as the victim of a knife wound to
the cranium in the left parietal region. As
part of the pre-hospitalization services
rendered by the rescue team, the patient
underwent orotracheal intubation and
mechanical ventilation due to his worsening neurological status. Upon hospital
admittance, the patient presented with a
Glasgow Coma Scale 8, with bilaterally
Reporte de casos
proximal segment (A1) and hypovascularization in its territory (Figure 2 A-C).
The patient was then submitted to a
surgical procedure (Figure 1 B-C) with
temporal frontal craniotomy and dissection of the Sylvian fissure, with relief of
the neurovascular structures in the blade
trajectory and extraction of the foreign
body. The anterior cerebral artery had
been sectioned, making it necessary to
promote its coagulation in the A1 segment. Following surgery, the patient remained in the intensive care unit, but due
to his previous neurological condition he
died after a few days.
Discussion
Figure 1: A – computed tomography (scout), showing the metallic foreign body with the tip at the skull base.
B - Preoperative image showing the region of entry of the object and positioning of the head for surgery;
C – intraoperative exposal of the skull, showing the entry of the metallic object through the left parietal bone.
Figure 2: Left internal carotid artery angiography in frontal (A) and lateral (B and C) views, showing occlusion
of the left anterior cerebral artery in its A1 segment and hypovascularization in its territory.
miotic pupils and right hemiparesis.
He was submitted to a cranial computed tomography (CT) which showed
subarachnoid haemorrhage associated
with areas of ischemia and left frontal
haemorrhage, as well as the presence
of a foreign body of metallic density,
with left parietal region entry, the tip being at the skull base in the anterior fossa
(Figure 1A). A cerebral angiography was
performed, which revealed an occlusion
of the left anterior cerebral artery in the
Penetrating cranial lesions are generally associated with an elevated mortality
rate8. The vast majority of these penetrating cranial lesions is caused by high
kinetic energy traumas, such as wounds
caused by firearm projectiles2,7. Lowenergy traumas represent a minority of
penetrating cranial lesions and in most
cases are constituted by penetration of
foreign bodies through the eye, mouth
or auditory conduit4. More rarely, the
penetration occurs through the cranium
through the skull bones4 as occurred in
this case.
Due to the grave risk of nerve and vascular structures, it is mandatory to know
the trajectory and location of the foreign body4. This penetrating lesion can
frequently affect vascular structures,
with partial or complete sectioning of
a cerebral artery, as well as lead to the
formation of traumatic aneurysms8,9 or
carotid-cavernous fistulas8. It has been
estimated that the rate of vascular complications following a penetrating cerebral lesion is between 5% and 40%4.
The formation of a traumatic aneurysm is
a serious consequence of a vascular lesion associated with a penetrating trauma to the cranium4,8, already well-documented in the literature. The section of
the intracranial artery, in turn, represents
a serious and rare lesion which generally
requires urgent neurosurgical intervention, reportedly in up to 25% in this type
of trauma4,5.
Imaging exams, such as a head computed tomography and the cerebral
angiography, are necessary not only to
evaluate the lesion to the encephalic parenchyma, but also to verify possible associated vascular lesions, thus assisting
in the correct surgical planning5,9. When
145
direct lesions to intracranial vessels is
suspected, based on the trajectory of the
penetrating instrument, a cerebral angiography should be readily performed to
identify and promote better therapeutic
planning1,6. In the present case, as the
tip of the blade was crossing the anterior
fossa, there was a strong suspicion of direct lesion to vascular structures, which
motivated the performance of an urgent
cerebral angiography, which in turn confirmed our hypothesis.
Conclusion
The present case has the particularity
of the penetration of the foreign body
having occurred directly through the
parietal bone and not through natural
orifices, such as the eyes or nose,
damaging the left anterior cerebral
artery and reducing the blood flow in its
territory, as demonstrated in the cerebral
angiography. The option to remove the
knife by surgical procedure with the
opening of the Sylvian fissure and relief
of neurovascular structures under direct
vision is the safest procedure for the
removal of a foreign body affecting noble
structures of the brain.
Recibido: 07.05.12
Aceptado: 30.06.12
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Corresponding author:
Guilherme Brasileiro de Aguiar
Rua Abílio Soares, 121 / 84 - Paraíso.
04005-000. São Paulo - SP. Brazil.
55 11 63450036.
146
Reporte de casos
Endovascular treatment of iatrogenic pseudoaneurysm
and delayed carotid-cavernous fistula following
trans-sphenoidal surgery
Tratamiento endovascular de pseudoaneurisma y fístula
carótida-cavernosa iatrogénica después de la cirugía
trans-esfenoidal
Mário Luiz Marques Conti1, Guilherme Brasileiro de Aguiar1, José Carlos Esteves Veiga1, Américo Rubens Leite dos Santos1,
Paulo Roberto Lazarini2, Maurício Jory1, Ricardo Hideo Tachibana3, José Guilherme Mendes Pereira Caldas.4
1 Department of Surgery, Division of Neurosurgery, Santa Casa Medical School, São Paulo, Brazil.
2 Otorhinolaryngology Department, Santa Casa Medical School, São Paulo, Brazil.
3 Medical student; Santa Casa Medical School, São Paulo, Brazil.
4 INRAD - Radiology Institute, Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo,
Brazil.
Resumen
Lesiones accidentales de la arteria carótida son complicaciones poco frecuentes de diversos procedimientos diagnósticos y
terapéuticos. Representan una condición grave y potencialmente mortal si el tratamiento no se realiza adecuadamente. Un
paciente de sexo femenino, 45 años de edad, que ingresó en el servicio de Otorrinolaringología con queja de la disminución de la
agudeza auditiva y acúfenos en el oído izquierdo. La resonancia magnética encefálica mostro una formación expansiva / infiltrativa
a comprometer desde la nasofaringe izquierda hasta la base del cráneo, con la participación de la arteria carótida interna (ACI) en
el mismo lado en su segmento petroso. Durante el procedimiento de biopsia, se produjo una laceración en la carótida derecha
intracavernosa con sangrado abundante. Se realizó un taponamiento local y el paciente fue remitido a la angiografía cerebral que
mostró un seudoaneurisma en la arteria carótida interna derecha en su segmento cavernoso. Después de una prueba de oclusión,
la ACI derecha fue ocluida por 2 globos. Tres semanas después, el estado del paciente mostró empeoramiento progresivo de
la agudeza visual, proptosis ocular, hiperemia conjuntival y la restricción del movimiento ocular en el ojo derecho. Una nueva
angiografía fue realizada y mostró la persistencia de la oclusión de la ACI en su origen y un seudoaneurisma asociado con fístula
carótido-cavernosa derecha, que se opacificado después de la inyección de contraste en la ACI izquierda, a través de la arteria
comunicante anterior. El paciente fue sometido a un nuevo tratamiento endovascular con resolución de la lesión. Laceración de
ACI durante la cirugía transesfenoidal es una complicación rara y potencialmente fatal. La prevención es el mejor tratamiento
para cualquier lesión accidental. La utilización de técnicas endovasculares ha permitido para el tratamiento satisfactorio de esta
condición.
Palabras clave: Lesiones de la arteria carótida, seudoaneurismas, fístula carótido-cavernosa, tratamiento endovascular.
Abstract
Accidental carotid artery lesions are uncommon complications from diverse diagnostic and therapeutic procedures. It represents
a grave and potentially lethal condition if treatment is not adequately performed. A female patient, 45 years old, who was admitted
to the Otolaryngology service complaining of diminished auditory acuity and tinnitus in the left ear. The encephalic magnetic
resonance imaging (MRI) showed an expansive/infiltrative formation compromising the left nasopharynx to the skull base, involving
the ipsilateral internal carotid artery (ICA) in its petrous segment. During the biopsy procedure, there was a right intracavernous
147
ICA laceration with copious bleeding. A local tamponade was performed and the patient was referred to cerebral angiography
(CAG), which showed a right ICA pseudoaneurysm in its intracavernous segment. After a balloon occlusion test, the right ICA
was occluded by 2 balloons. Three weeks after, the patient’s condition showed progressive worsening of visual acuity, occular
proptosis, conjuctival hyperemia and occular movement restriction in the right eye. A new CAG was performed and showed
persistence in the right ICA occlusion in its origin and an intracavernous pseudoaneurysm associated with ipsilateral carotidcavernous fistula, which became opacified after contrast injection in left ICA, through the anterior communicating artery. The
patient was submitted to a new endovascular treatment with lesion resolution. ICA laceration during transsphenoidal surgery is a
rare and potentially fatal complication. The prevention is the best treatment for any accidental lesion. Utilization of endovascular
techniques has allowed for satisfactory treatment of this condition.
Key words: Carotid Artery Injuries, Pseudoaneurysms, Carotid-Cavernous Sinus Fistula, Endovascular Treatment.
Introduction
Accidental lesions in the carotid artery
are uncommon complications from various procedures1. During transsphenoidal surgeries the internal carotid artery
(ICA) lesion constitutes a rare event, albeit grave and potentially lethal if treatment is not adequately performed1,2,3,4. It
may manifest itself in peri- or postoperative bleeding, formation of internal carotid artery pseudoaneurysm or carotidca-vernous fistula (CCF)2,3,4,5, necessitating prompt diagnosis and treatment.
This case study describes a case of
right ICA laceration with the formation
of a pseudoaneurysm, during a transsphenoidal surgery on a skull base tumor
which was treated with ICA occlusion. A
few days after the occlusion, the patient
presented with occular symptoms. The
cerebral angiography confirmed the right
carotid occlusion and showed an ipsilateral carotid-cavernous fistula which
opacified via the anterior communicating
artery (ACoA). The patient was submitted to a new endovascular treatment
with lesion resolution. Furthermore, we
made a brief revision of the literature.
Case report
This female patient, 45 years old, was
admitted to the Otolaryngology service
complaining of diminished auditory acuity and tinnitus in the left ear. An encephalic magnetic resonance imaging
(MRI) was performed which showed an
expansive/infiltrative formation, compromising the left nasopharynx to the skull
base, involving the ipsilateral internal
carotid artery in its petrous segment.
Transsphenoidal lesion biopsy was suggested.
During the procedure, there was a right
intracavernous ICA laceration with copi-
148
Figure 1: A – Right internal carotid artery angiography (lateral view), showing a pseudoaneurysm in the
right intracavernous internal carotid artery (arrow). B and C - cerebral angiography of the left internal carotid
artery during the right ICA balloon occlusion test (frontal view), not showing delay in angiographic times. D –
placement of the balloons following the right ICA occlusion (lateral view). E – final angiographic control from
the right common carotid artery (lateral view), showing right internal carotid artery occlusion (arrowheads).
Reporte de casos
ous bleeding. A local tamponade was
performed and the patient was referred
to cerebral angiography (CAG), which
showed a right ICA pseudoaneurysm
in its intracavernous segment (Figure
1A). Following the occlusion test (Figure
1 B-C), the right ICA was occluded by
means of two Goldball 2 balloons (Balt
Extrusion, Montmorency, France), which
were deployed in the right ICA (Figure 1D)
petrous and cervical segments. The final
angiographic control showed a complete
occlusion of the right ICA (Figure 1E).
Three weeks after the initial procedure,
the patient’s condition showed progressive worsening of visual acuity, occular
proptosis, conjuctival hyperemia and occular movement restriction in the right
eye (Figure 2A). A new CAG was performed and it showed persistence in the
right ICA occlusion in its origin andA an
intracavernous pseudoaneurysm measuring approximately 30 mm, associated
with ipsilateral carotid-cavernous fistula
(CCF), which became opacified after
contrast injection in left ICA, through
the ACoA (Figure 3A). The patient was
then submitted to a new endovascular
procedure in which a left ICA selective
catheterism was performed, with lesion
microcatheterism through the ACoA
(Figura 3B) and embolization with coils
(Figure 3C). The final angiographic control showed absence of pseudoaneurysm and CCF opacification (Figure 3D).
The procedure was performed without
complications and the patient’s condition progressed to the regression of
symptoms (Figure 2B), save a discrete
visual deficit to the right.
Figure 2: A – Patient’s ocular appearance previous to the second procedure, showing mydriasis, occular
hyperemia and proptosis in the right eye. B – final aspect, following treatment, showing regression of occular
signs.
Discussion
Diverse diagnostic and therapeutic procedures can determine an accidental
carotid artery injury, such as: anterior
cervical column surgery, central venous
catheter insertion, chiropractic cervical
manipulation, cerebral angiographies,
middle ear surgery, percutaneous procedure for trigeminal neuralgia treatment,
skull base surgeries, tracheostomy and
transsphenoidal surgery1.
Specifically in transsphenoidal surgeries, the incidence of carotid artery laceration is 0.3 to 0.4%1,6,7. These lesions
represent well-documented complications and can have catastrophic results
if not adequately treated. In the majority
of cases, it is caused by direct surgical
trauma to the intracavernous artery seg-
Figure 3: A – Left internal carotid artery angiography (frontal view), showing a pseudoaneurysm in the
intracavernous segment of the right ICA, associated with an ipsilateral carotidocavernous fistula (arrow),
which became opacified through the ACoA. B and C - Lesions microcatheterism and coiling performed
through the left internal carotid and anterior communicating arteries. D – final angiographic control of the
left internal carotid artery, in frontal view, showing complete occlusion of the fistula and pseudoaneurysm.
149
ment3. As a consequence, there may
be bleeding, vascular spasms, arterial
thrombosis, embolism and the formation of pseudoaneurysms and carotidcavernous fistulas2,3,4,5. In most cases
of iatrogenic CCF, the accidental injury
causes the formation of a pseudoaneurysm that ruptures immediately to the
cavernous sinus. In this case, by contrast, was initially formed a pseudoaneurysm that was treated with occlusion
of the vessel. Fistula formation occurred
later, and through the cross flow from
the other carotid artery. This makes this
case even more different. The predisposing factors for the ICA iatrogenic lesion
during transsphenoidal surgery most
cited in the literature are: large invasive
adenomas, reoperations, previous radiotherapy in the sellar region, previous
prolonged use of dopaminergic agonists
and radical surgeries for tumors which
invade the cavernous sinus3.
ICA anatomical variations, its proximity
to the medial line2 and adjacent structures can also be predisposing factors
for ICA lesions during transsphenoidal
surgery. Renn and Rhoton8 demonstrated that in 71% of the cases, the ICA
projects itself into the sphenoid sinus
and in 4% it is covered exclusively by the
cavernous sinus duramater and sphenoid sinus mucosa, favoring a lesion in
the same during transsphenoidal sur-
gery2. In this way, a detailed preoperatory anatomical assessment by imaging
(MRI and computed tomography - CT)
becomes imperative in order to minimize
the risk of iatrogenic arterial lesion, especially in patients with aforementioned
risk factors2,3. Other methods of evaluating the sellar region, such as the sellar
3D angiotomography, the paranasal region osseal window CT, the encephalic
angioresonance and Doppler ultrasound
(MicroDoppler Ultrasound), have already
been described in the literature as being
utilized in cases in which the MRI is not
sufficient to detail its anatomy3,4.
The ICA lesion must be rapidly diagnosed and treated. The initial measures
include local tamponade, direct repair of
the lesion or even surgical occlusion of
the lesioned artery1,2,5, until the patient
is stabilized, in order to procede with
the cerebral angiography. Traditionally,
the surgical or endovascular occlusion
has been used for the definitive treatment of these lesions. As the surgical
occlusion is associated with a larger incidence of complications, the endovascular treatment has been more amply
employed2,5,8. In the case that the CAG
shows an arterial lesion, endovascular
occlusion of the vessel should be considered once the occlusion test has been
performed2, as in the present case. In
cases in which the occlusion test shows
that the patient would not withstand the
lesioned artery occlusion, bypass surgery prior to its occlusion should be considered9. Curren-tly, the employment of
stents has been shown to be useful in
situations in which the occlusion is contraindicated2,10. In addition to preserving
the ICA flow, it allows for a rapid interruption of the bleeding and stabilization of
the patient2. There are some case series
describing the successful use of stents
with preservation of flow in treatment of
carotid-cavernous fistulas, however a
larger follow-up and further studies are
needed to establish definitive conclusions9,10.
In this way, ICA laceration during transsphenoidal surgery is a rare complication, but when it occurs it can be fatal.
The prevention is the best treatment for
any accidental lesion, the different imaging methods being fundamental for
this. Hopefully, accumulated knowledge
and experience will reduce this type of
complication in the future. Utilization of
endovascular techniques has allowed for
satisfactory treatment of this condition
and new studies are necessary for the
consolidation of endovascular methods
which maintain the arterial flow.
Recibido: 13.08.12
Aceptado: 11.09.12
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Corresponding author:
Guilherme Brasileiro de Aguiar, MD.
Department of Surgery, Division of Neurosurgery, Santa Casa Medical School.
São Paulo, Brazil.
Rua Cesário Motta Jr., 112 - Vila Buarque.
01221-900. São Paulo - SP. Brazil.
Tel: 55 11 21767000
Email: [email protected]
150
Tópico General
Visión del futuro de la Neurocirugía Chilena
Dr. Lientur Taha Moretti
Neurocirujano, Instituto de Neurocirugía Alfonso Asenjo, Santiago de Chile.
* Conferencia presentada durante las Jornadas de Invierno de la Sociedad de Neurocirugía de Chile, Junio de 2012.
En primer lugar, quisiera agradecer al
Comité organizador por considerarme
como la persona adecuada para hablar
de este tema y que he aceptado con
mucho agrado, compromiso y responsabilidad.
Pero, quisiera destacar algunos conceptos del título de esta presentación ya
que:
una cosa es ver el futuro, que en este
caso sería de la Neurocirugía chilena, lo
cual es una práctica adivinatoria o sea
de predecir el futuro y que no me corresponde a mí hacerlo pues no tengo
ese talento.
Otra cosa es: Cuál es mi visión del futuro
de la Neurocirugía chilena en nuestros
días, que fue la misión que se me
encomendó,
Esta es una visión muy personal y con
un enfoque distinto pero no contrario al
que magníficamente hizo el Dr. Leonidas
Quintana en la revista de Neurocirugia
del año 2008, describiendo la realidad
de la neurocirugía y sus proyecciones,
desde el punto de vista de la tecnología
y formación académica.
Por lo tanto, esta modesta visión no
pretende más que mostrar otro punto de
vista y que queda al juicio de vosotros el
estar de acuerdo o no con ella, ya que
está en la libertad de pensamiento de
cada uno de nosotros.
Este es un tema apasionante pues se
basa en las 3 interrogantes propias del
ser humano, interrogantes que el hombre
se ha hecho a lo largo del tiempo desde,
el momento en que toma conciencia
de sí mismo: ¿Quién soy? ¿De dónde
vengo? y ¿Hacia dónde voy?..,.
Basándome en estas dudas sobre la
existencia humana haré un análisis del
tema.
Sí estoy consciente que soy un Médico
Neurocirujano, pues trabajé para ser
reconocido como tal, entonces partiré
de la base que se quien soy al igual que
la mayoría de todos vosotros.
Por otra parte, para saber de dónde vengo o sea cuál es mi pasado, he de remontarme a la historia de la Neurocirugía
Chilena, ya que su estudio es la base…
es el punto de apoyo sobre el cual comenzar, puesto que No podemos hablar
del futuro si no conocemos nuestro pasado.
Si analizamos los primeros albores de la
Neurocirugía Chilena, debemos recordar
que esta no se inició como una especialidad como tal, sino que hubo muchos
cirujanos generales tanto en Santiago
como en provincias que trataron de resolver algunos casos de traumatismo de
cráneo, columna y nervios con los escasos conocimientos con que contaban,
los precarios instrumentos disponibles
y una gran dosis de audacia sustentada en la buena intención de hacer algo
por la vida de los pacientes. (Probablemente con todos los problemas legales
actuales, nuestros antepasados no habrían podido a trevido a hacer muchas
cosas…).
Sin embargo, los resultados mostraron
grandes éxitos pero también fracasos
y profundas frustraciones que desgastaron la pasión por la especialidad. No
hubo registros de tales patologías a nivel
nacional y sólo se recordaban casos aislados con resultados dudosos.
Fue entonces necesario cambiar… y el
primer paso fue el de unificar las fuerzas
y el conocimiento en una línea de trabajo…
Transcurrió mucho tiempo para que el
Profesor Dr. Alfonso Asenjo con su gran
capacidad de organización y liderazgo
lograse conformar un equipo de trabajo y
un centro dedicado sólo a la Neurocirugía
y que hasta la fecha se conoce como el
Instituto de Neurocirugía… que lleva su
nombre.
El objetivo y misión de aquel entonces,
era consolidar la Neurocirugía Chilena
en un Centro que juntó todos los casos.
Paralelamente, desarrolló todas las subespecialidades de aquel entonces en un
trabajo mancomunado con Radiólogos,
Neurólogos, Psiquiatras y Neurocirujanos. Se fortaleció la docencia a Becarios
extranjeros…sin embargo, fueron pocos
los Chilenos formados en esa época y
el desarrollo de la Neurocirugía Chilena
fuera de Santiago fue casi nula.
Posteriores fenómenos históricos dejaron en manos del Profesor Dr. Reinaldo
Poblete la dirección de esta Institución
y fue él quien impulsó la expansión y el
crecimiento de la Neurocirugía a lo largo
del país. Me tocó ser parte de esa generación.
En la región Metropolitana, no debemos
dejar de lado el desarrollo de otros centros Neuroquirúrgicos fundamentales y
trascendentales en la Historia de la neurocirugía Chilena.
Debo destacar al Hospital Clínico de la
Universidad Católica, El Hospital Clínico
de la Universidad de Chile, El Hospital
de Valparaíso, El Hospital Barros Luco,
El Hospital de Coquimbo, El Hospital de
Concepción, El Hospital de Temuco, El
Hospital de Rancagua, El Hospital de
Puerto Montt, El Hospital de Antofagasta
y tantos otros… que, demostraron resultados magníficos y que fueron dirigidos
por reconocidos Neurocirujanos emergentes de estos Centros y con sólida
formación nacional y en el extranjero,
151
que también tuvieron una importante
responsabilidad en el desarrollo de la
especialidad.
Hemos visto un progreso y desarrollo en
la Neurocirugía de Urgencia, en el trauma
de cráneo, columna y nervios. Hemos
visto grandes centros de desarrollo
sobre todo en Provincia, tanto en cirugía
tumoral, como vascular, funcional y en
toda el área relacionada con el sistema
nervioso central y periférico, en donde
destacados Neurocirujanos han hecho
historia por su esfuerzo y sus resultados
dignos de emular.
Las ciencias en el mundo cambian y
progresan lo que repercute en la Medicina
como también en la Neurocirugía de hoy
y del mañana.
Hubo una época en el cual el desarrollo
de la Neurocirugía era Piramidal, con el
modelo del Gran Profesor que hacía de
todo y sus adláteres tenían que esperar
su jubilación para tener una oportunidad
de demostrar sus capacidades y desarrollar experiencia.
Estos grandes Maestros eran Neurocirujanos que trabajaban como lobos solitarios acumulando experiencia, cargados
de conocimientos, egoístas del saber
que no daban ninguna oportunidad a los
que se iniciaban impidiendo la expansión
de la especialidad.
Sin embargo, el tiempo demostró que
ellos no tenían la capacidad de atender
y tratar a un país en rápido crecimiento
y desarrollo.
Como tampoco fueron capaces de frenar el progreso de la ciencia, la comunicación y la tecnología que fueron las
banderas de los más jóvenes.
Fue Cronos, el dios del tiempo y la fuerza
del progreso quien los desplazó por
equipos de trabajo.
Equipos, grupos, unidades de neurocirugía que se destacaban por compartir
sus conocimientos y ganar experiencia
en menos tiempo y con mejores resultados.
Estos equipos de trabajo se basan en
la lealtad y honestidad entre cada uno
de sus integrantes y su objetivo es la
consolidación y fortaleza del grupo ya
que los lucimientos personales sólo
llevaran al desmedro y fracaso de todos
ellos.
Por lo tanto, en la elección de los integrantes de cualquiera de estos equipos,
es fundamental que se haga observando
si ellos cumplen con esas características
dadas por los valores éticos personales
y que no necesariamente tienen que ver
con el conocimiento y habilidades de las
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técnicas quirúrgicas.
Ejemplos de conformar grupos en los
cuales se privilegió sólo la técnica y
no los valores humanos son muchos,
lo cual llevó al fracaso del grupo y los
cuales se graban en la memoria de todos
aquellos que incurrieron en ese error.
Hasta la fecha, se ha demostrado que
los grupos de trabajo consolidados son
la mejor forma de trabajo y desarrollo de
la especialidad.
Quienes quieran persistir en modelos antiguos monopolizando los conocimientos y oportunidades estarán destinados
al fracaso y sólo el Cronos se encargará
de sentenciarlos.
Hoy veo como los Profesionales y más
aun los especialistas se reúnen no sólo
para escuchar a un experto sino que
además para debatir y compartir sus
experiencias, resultados y puntos de
vista que los beneficia en el progreso de
la especialidad.
Las Reuniones Clínicas, Las Reuniones
de Morbilidad, Las Reuniones de complicaciones de la técnica quirúrgica y
tantas otras, son realizadas en forma
paritaria, como el modelo de la Mesa
redonda del rey Arturo, en las cuales se
busca corregir las debilidades, perfeccionar los resultados, dar a conocer los
avances, hacer nuevos proyectos, todas
ellas con el objetivo de salvar vida y perfeccionar la calidad de vida de aquellos
que depositaron sus vidas y la confianza
en nosotros.
El modelo antiguo, que buscaba a través
de esas reuniones, demostrar los errores
del prójimo, para así ocultar los propios,
llevó a ambientes adversos, conflictivos
y estériles.
En la Medicina de hoy y especialmente
en la Neurocirugía actual interactuamos
cada vez con más especialidades, incluyendo las ciencias básicas y de investigación, necesitándonos mutuamente
en este progreso permanente, ya que
incluso las fronteras del conocimiento,
como ocurre con los límites en el mundo
se hacen más tenues.
Los Neurocirujanos no sólo, debaten
entre si temas específicos sino que
también son capaces y necesitan hacerlo con otras especialidades que los
enriquecen en conocimiento y optimizan sus resultados. Conforman equipos
multidisciplinarios en cirugías complejas
que permiten resultados inimaginables
para los que fueron nuestros profesores.
La investigación, el estudio, el acercamiento a las ciencias básicas a través
de la Universidades han permitido dar
respuestas a las grandes interrogantes
como también a realizar nuevos procedimientos con mejores resultados.
Ya no se da crédito a aquellos Neurocirujanos apoyados en sus años, representado en el pelo blanco y el tórax
caído, que hablan con voz petulante de
su experiencia… sin registros de datos y
poco confiables en sus resultados aduciendo frases mediocres como
"a mí me ha ido bien” o
“nunca he tenido complicaciones”.
Los Médicos de hoy y los Neurocirujanos
del mañana se fijan en los resultados
publicados y estadísticamente confiables
analizando cada artículo con un enfoque
racionalista.
La tecnología basada en los modernos
sistemas computacionales ha permitido
diagnósticos más precisos como a su
vez cirugías guiadas más seguras y
certeras que buscan no sólo salvar vidas
sino que aspirar a una mejor calidad de
vida.
Hoy en día contamos con equipos que
permiten no sólo el estudio y evaluación de los pacientes en forma estática sino que también funcional lo cual se
proyecta en cirugías dinámicas que nos
estimulan en este maravilloso arte de la
Medicina.
La Neurocirugía en Chile es el fiel reflejo
de lo que ocurre en la Neurocirugía
en el mundo, reconociendo que cada
país tiene su propia realidad dada sus
propias circunstancias, sin embargo,
la realidad Chilena, aunque siempre
escasa de recursos, se caracteriza por el
rico empuje de sus integrantes que han
permitido ponerla en un lugar destacado
de la historia gracias a su inteligencia.
Es cierto que no es lo mismo la neurocirugía desarrollada en una Clínica privada
en la capital de Chile que la que ocurre
en hospitales públicos alejados de esta
en que la falta de recursos y el muro de
la burocracia son un freno importante
para su desarrollo.
Pero también es cierto que el gran número de casos Neuroquirúrgicos existentes
en el área pública son un rico nicho de
desarrollo de nuevas tecnologías. Son
centros de aprendizaje donde el análisis
de los resultados, el debate entre sus
pares y el juicio crítico son oportunidades muy valiosas.
Pero también vemos, tanto en centros
públicos como privados y también castrenses, valiosos y distintos equipos de
trabajo dignos de admirar como son los
que ocurren en la Clínica Alemana, Clínica Santa María, Clínica Dávila, Clínica
Tópico General
Las Condes, Clínica Indisa, Clínica Antofagasta, hospitales de las fuerzas armadas y también las de orden…. etc …etc.
El no nombrarlos a todos puede ser
un problema… la lista es interminable,
pero todos con un patrón común: la
conformación de equipos de trabajo que
compiten y comparten sus experiencias
y conocimientos.
Son valiosos centros de trabajo en los
cuales, muchas veces se requiere de
una inversión económica personal para
viajar a centros extranjeros con el fin de
adquirir nuevos conocimientos lo cual
repercute no sólo en el individuo sino
que también en su familia y esperanzas.
Sin embargo, todos los que han tomado
esta senda aceptan su responsabilidad
ya que ese es nuestro compromiso.
Entonces ¿Quo vadis Domine?
Dicha expresión alude a las palabras
"Quo Vadis, Domine?" ("¿A dónde vas,
Señor?"), que, según la leyenda y la
tradición, fueron pronunciadas por el
apóstol Pedro mientras huía de Roma
para ponerse a salvo de la persecución
de los cristianos por orden del emperador
Nerón, después de la muerte de Cristo
ante una de sus apariciones posteriores.
Ante la pregunta, Jesús responde: "Voy
a ser crucificado en Roma por segunda
vez porque mis propios discípulos me
abandonan".
Avergonzado de su cobardía y falta
de compromiso con sus principios,
Pedro regresa a Roma para afrontar su
destino. La decisión de Pedro fue una
decisión comprometida con su fe y fue
consecuente con ella.
Entonces, esta leyenda es un modelo
que quisiera engarzarlo con el tema que
ahora nos reúne.
¿Quo vadis Neurocirugía Chilena?
Que es la tercera interrogante ¿Hacia
dónde voy?
¿Hacia dónde va la Neurocirugía Chilena? …
La respuesta podría ser incierta si me
sentase a ver cómo se desarrollan los
hechos y evado todo tipo de compromiso
lo cual siempre me tendría como un
instrumento de hechos consumados.
No obstante, si mi postura es activa
y comprometida con la especialidad
podría modificar la pregunta y decir:
¿A dónde quiero que vaya la
Neurocirugía Chilena?
Esta es una oferta que se la planteo a los
Jóvenes de pensamiento, pletóricos de
energía, esperanzas e ilusiones, como
también se la hago a los que han ganado
más experiencia y sabiduría en el correr
de su ejercicio profesional, ya que son
ellos quienes deberán renunciar a la
postura personalista y egoísta y abrirse
a una postura de grandes proyectos de
trabajo en equipo.
Son ellos… los Médicos, o sea los que
curan, pero además son los Doctores
o sea los que enseñan. Por ende los
que curan y los que enseñan serán las
directrices del futuro de la Neurocirugía
en Chile.
Mientras existan jóvenes dispuestos a
aprender y mayores dispuestos a enseñar, todos unidos en un mismo ideal,
habremos conquistado nuestro futuro y
así entonces, tendremos una Neurocirugía rica en experiencia, logros y destacada en la Historia Universal.
Mientras existan Neurocirujanos dispuestos a trabajar en conjunto con una
postura de tolerancia y entrega al grupo.
Mientras los grupos se abran a los más
jóvenes en experiencia.
Mientras existan Neurocirujanos dispuestos a Aprender y a enseñar cualquiera sea su lugar y hora en esta vida.
Mientras existan grupos de trabajo que
compartan sus experiencias como ocurre en los congresos, cursos, reuniones
y otras actividades que permitan compartir los éxitos y los fracasos,
Entonces y sólo así tendremos una Neurocirugía con esperanzas de un futuro
próspero y feliz.
El saber quién soy, de dónde vengo,
cuál es mi presente, podré entonces ver
hacia donde voy.
Si mi postura es proactiva y comprometida con la especialidad, entonces podré
saber y decidir hacia dónde voy… con
mi compromiso con la Neurocirugía.
En consecuencia, basado en estos principios, nuestra visión del futuro de la
Neurocirugía Chilena será diáfana, próspera y llena de esperanzas.
Recibido: 14.07.12
Aceptado: 15.07.12
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Miembros distinguidos de la Neurocirugía Chilena
Maestros de la Neurocirugía Chilena
Prof. Dr. Héctor Valladares Arriagada (1983) †
Prof. Dr. Eduardo Fuentes Besoain (1983) †
Prof. Dr. Reinaldo Poblete Grez (1996) †
Miembros Honorarios Nacionales
Medalla “Prof. Dr. Alfonso Asenjo Gómez”
Prof. Dr. Luciano Basauri Tocchetton (2001) †
Prof. Dr. Jorge Méndez Santelices (2002)
Prof. Dr. Leonidas Quintana Marín (2007)
Medallas “Prof. Dr. Héctor Valladares Arriagada”
Prof. Dr. Selim Concha Gutiérrez (2001)
Prof. Dr. Renato Chiorino Radaelli (2001)
Prof. Dr. Juan Carlos Gómez González (2001)
Prof. Dr. Boris Flandez Zbinden (2001)
Prof. Dr. Jorge Méndez Santelices (2001)
Prof. Dr. Miguel Miranda Gacitua (2001)
Prof. Dr. Jacinto Cornejo Montalvo (2002) †
Dr. Aurelio Matus Santos (2002)
Prof.Dr. Juan Ricardo Olivares Alarcón (2002)
Prof. Dr. Mario Poblete Muñoz (2002)
Dr. Héctor Valladares Asmussen (2002)
Prof. Dr. Gustavo Díaz Pérez (2003) †
Dr. Pablo Donoso Yáñez (2003)
Prof. Dr. Antonio Orellana Tobar (2008)
Prof. Dr. Patricio Tagle Madrid (2008)
Miembros Honorarios Extranjeros
Prof. Dr. José Ribe Portugal (Brasil 1966)
Prof. Dr. Bernard Pertuisset (Francia 1966)
Prof. Dr. Valentine Logue (Gran Bretaña 1969)
Prof. Jean Tavernier (Francia 1969)
Prof. Dr. Peter Rottgen (Alemania 1969)
Prof. H.W. Pia (Alemania 1969)
Prof. Dr. Harry Kaplan (U.S.A. 1969)
Prof. Dr. Arnoldo Pansini (Italia 1971)
Prof. Dr. G. Sterba (Leipzy 1972)
Prof. Dr. H. Niebeling (Leipzig 1972)
Prof. Dr. M.C. Sancho (México 1972)
Prof. Dr. A. González (Argentina 1972)
Prof. Dr. R. Vigouroux (Francia 1972)
Prof. Dr. Fabio Columella (Italia, 1972)
Prof. Dr. J. Brihaye (Bélgica 1972)
Prof. Dr. Wilhem Lujendick (Holanda 1972)
Prof. Dr. Thomas Ballantine (USA 1973)
Prof. Dr. Jiro Susuki (Japón 1977)
154
Dr. Daniel Carleton Gajdusek (USA 1977)
Prof. Dr. Pierre Galibert (Francia 1989)
Prof. Dr. Armando Basso (Argentina 1989)
Dr. José Carlos Bustos (España 2002)
Prof. Dr. Albert Rhoton (USA 2004)
Prof. Dr. Evandro De Oliveira (Brasil 2007)
Prof. Dr. Yves Keravel (Francia 2008)
Prof. Dr. Michel Zerah (Francia 2009)
Dr. Marcos Masini (Brasil 2009)
Miembros Correspondientes
Dr. Jacques Therón (Francia 1978)
Dr. Leo Ditzel (Brasil 1978)
Prof. Dr. Pierre Galibert (Francia 1979)
Prof. Dr. Friederich Loens (Alemania 1979)
Dr. Armando Basso (Argentina 1979)
Dr. Enrique Pardau (Argentina 1979)
Dr. Carlos Budula (Argentina 1979)
Dr. Maurice Choux (Francia 1983)
Dr. Gilberto Machado de Almeida (Brasil 1983)
Dr. Roberto Heros (USA 1984)
Dr. Jiri Vitek (USA 1984)
Dr. Gómez (Colombia 1985)
Dr. James I. Ausman (USA 1986)
Dr. Manuel Dujovny (USA 1986)
Dr. Osvalo Betti (Argentina 1987)
Dr. Raul Marino Jr. (Brasil 1987)
Dr. Alberto Eurnekian (Argentina 1987)
Dr. Ya-Du Chao (China 1987)
Dr. L. M. Auer (Austria 1988)
Dr. Jorge Abel Monges (Argentina 1988)
Dr. Steimlé (Francia 1991)
Dr. Michael Scott (USA 1992)
Dr. Pedro Lylyk (Argentina 1993)
Prof. Dr. Bernard George (Francia 1994)
Dr. Claudio Feler (USA 1996)
Dr. Patrick Johnson (USA 1996)
Dr. Albrecht Harders (Alemania 1996)
Dr. Carlos Pesce (Argentina 1996)
Dr. C. Sainte Rose (Francia 1996)
Prof. Dr. Jorge A. Monges (Argentina 1996)
Prof. Dr. Peter Black (USA 1997)
Prof. Dr. Fred Epstein (USA1997)
Dr. Atos Alves de Souza (Brasil 1997)
Prof. Dr. Erick Wolf (USA1997)
Dr. Marcos Masini (Brasil1997)
Dr. Jacques Morcos (USA 1997)
Dr. Michel Zerah (Francia 1997)
Prof. Dr. Issam Awad (USA 1998)
Prof. Dr. Randall M. Chesnut (USA 1998)
Prof. Dr. Yves Keravel (Francia 1999)
Prof. Dr. Marc Tadie (Francia 1999)
Prof. Dr. Luis Marti-Bonmati (España 2000)
Prof. Dr. Evandro de Oliveira (Brasil 2000)
Dr. Samuel Zymberg (Brasil 2001)
Dr. Alberto Biestro (Uruguay 2001)
Dr. Julio Antico (Argentina 2001)
Dr. Héctor Giocoli (Argentina 2001)
Dr. Jacques Moret (Francia 2001)
Dr. Gilles Perrin (Francia 2001)
Dr. Francisco Morales R. (España, 2002)
Dr. David Reardon (USA 2002)
Dr. Leonel Limonte (USA 2002)
Dr. Ernesto Martínez (México 2002)
Dra. Lilia De La Maza (México 2002)
Dra. Graciela Zuccaro (Argentina 2002)
Dr. Fabián Piedimonte (Argentina 2002)
Prof. Dr. Edward Benzel (USA 2003)
Prof. Dr. Santiago Lubillo (España 2003)
Dr. Rodolfo Ondarza (México 2003)
Dr. Aizik Wolf (USA 2003)
Dr. Paolo Cappabianca (Italia 2004)
Dr. Carlos Gagliardi (Argentina 2004)
Prof. Dr. Danielle Rigamonti (USA 2004)
Prof. Dr. Harold Rekate (USA 2004)
Dr. Hugo Pomata (Argentina, 2004)
Prof. Dr. Sunil Patel (USA 2004)
Prof. Dr. Jacques Caemaert (Bélgica 2004)
Prof. Dr. Albino Bricolo (Italia 2004)
Prof. Dr. Angel Viruega (Argentina 2005)
Dr. Arthur Cukiert (Brasil 2005)
Dr. Ricardo Ramina (Brasil 2005)
Dr. Jean Pierre Saint-Maurice (Francia 2005)
Dr. Manoel Teixeira (Brasil 2007)
Dr. Luiz Carlos De Alencastro (Brasil 2007)
Dr. Richard Fessler (USA 2007)
Dr. Sergio Cavalheiro (Brasil 2008)
Dra. Susan Chang (USA 2008)
Dr. Juha Hernesniemi (Finlandia 2008)
Dr. Ronald Juzty (USA, 2008)
Dr. José Pineda (USA 2008)
Dr. Stephen Ritland (USA 2008)
Dr. Carlos Rivera (Colombia 2008)
Dr. Himmler Serrato (Colombia 2008)
Dr. Teiji Tominaga (Japón 2008)
Dr. Hunt Batjer (USA 2009)
Dr. Bernhard Bauer (Alemania 2009)
Dr. José Soriano (México 2009)
Dr. Ricardo Ramina (Brasil 2009)
Lista de socios
Lista de socios - 2012
Sociedad de Neurocirugía de Chile
Abarca Carrasco, Benjamín
Institución:Hosp. Regional de Puerto Montt
Dirección: Servicio de Neurocirugía
Ciudad: Puerto Montt
e.mail:
[email protected]
Acevedo Gallardo, Hernán
Institución:Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia - Santiago
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
e.mail:
[email protected]
Aguilera Rodríguez, Sergio
Institución:Hospital Regional de Iquique
Ciudad: Iquique
e.mail:
[email protected]
Aros Ojeda, Pedro
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
e.mail:
[email protected]
Ayach Núñez, Freddy
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
e.mail:
[email protected]
Barrientos Dumenes, Nelson
Institución:Hosp. Del Trabajador Servicio Neurocirugía
Dirección: Ramón Carnicer 185
Fono:
(56.2) 685.3000
Fax:
(56.2) 222.9564
e.mail:
[email protected]
Cerda Cabrera, Jorge
Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Seminario s/n
Fono:
(56.65) 49.0098
Fax:
(56.65)
e.mail:
[email protected]
Bedoya Barrios, Pedro
Institución:Hospital Regional de Copiapó
Dirección: Unidad de Neurocirugía
Ciudad: Copiapó
e.mail:
[email protected]
Colin Bordali, Enrique
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
e.mail:
[email protected]
Butrón Vaca, Marcelo
Institución:Hospital del Profesor - Serv Neurocirugía
Dirección: Alameda 4860
Ciudad: Santiago
Fono:
(56.2) 299.6300
e.mail:
[email protected]
Cáceres Bassaletti, Alejandro
Institución:Hosp. Roberto del Río
Dirección: Profesor Zañartu 1085
Ciudad: Independencia - Santiago
Fono:
(56.2) 479.1426
e.mail:
[email protected]
Campos Puebla, Manuel
Institución:Clínica Las Condes
Dirección: Lo Fontecilla 441
Ciudad: Las Condes - Santiago
Fono:
(56.2) 210.4609
e.mail:
[email protected]
Baabor Aqueveque, Marcos
Institución:Hospital Clínico Universidad de Chile Serv.
Neurocirugía
Dirección: Santos Dumont 999
Ciudad: Santiago
Fono:
(56.2) 777.3882
Fax:
(56.2) 737.8546
e.mail:
[email protected]
Cantillano Carrera, Luis
Institución:Hosp. Regional de Concepción
Serv. Neurocirugía
Dirección: O’Higgins 816 Of.26
Ciudad: Concepción
Fono:
(56.41) 222.4026
Fax:
(56.41) 222.4026
e.mail:
[email protected]
Barbera Laguzzi, Luis
Institución:Neuromédica
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 606 Torre Coraceros
Ciudad: Viña Del Mar
Fono:
(56.32) 268.3860
Fax:
(56.32) 268.3861
e.mail:
[email protected]
Carmona Rammsy, Pablo
e.mail:
[email protected]
Carrasco Riveros, Raúl
Institución:Universidad de Antofagasta –
Depto Ciencias Médicas
Dirección: Av. Argentina 2000
Ciudad: Antofagasta
Fono:
(56.55) 25.3339
Fax:
(56.55) 22.9955
e.mail:
[email protected]
Concha Gutiérrez, Selim
Ciudad: Las Condes-Santiago
Fono:
(56.2) 210.4566
Fax:
(56.2) 210.4585
e.mail:
[email protected]
Concha Julio, Enrique
Fono:
(56.2) 210.4569
Fax:
(56.2) 210.4568
e.mail:
[email protected]
Corvalán Latapia, René
Institución:Hosp. Barros Luco-Trudeau
Dirección: Gran Avenida 3204
Ciudad: San Miguel - Santiago
Fono:
(56.2) 394.8944
Fax:
(56.2) 343.7490
e.mail:
[email protected]
Cox Vial, Pablo
Institución:Hospital C. Van Buren – Imagenologia
Dirección: San Ignacio s/n
Ciudad: Valparaíso
Fono:
(56.32) 220.4000
e.mail:
[email protected]
Cuadra Cárdenas, Octavio
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
155
Cubillos Lobos, Alejandro
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
e.mail:
[email protected]
Flores Salinas, Jorge
Institución:Hospital de Carabineros
Dirección: Av. Tobalaba 155 Of. 507
Fono:
(56.2) 231.1107
Fax:
(56.2) 777.8073
e.mail:
[email protected]
Chiorino Radaelli, Renato
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
Fortuño Muñoz, Gonzalo
Institución:Hospital Herminda Martín de Chillán Serv. Neurocirugía
Dirección: Francisco Ramírez 10
Ciudad: Chillán
Fono:
(56.42) 20.8220
Fax:
(56.42) 22.7313
e.mail:
[email protected]
De Ramón Silva, Raúl
Institución:Hospital Militar – Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Larraín 9100
Ciudad: La Reina-Santiago
Fono:
(56.2) 331.6000
e.mail:
[email protected]
Del Villar Pérez-Montt, Sergio
Institución:Hospital Clínico Pontificia Universidad
Católica de Chile
Servicio Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 352 2º Piso
Ciudad: Santiago
Fono:
(56.2) 354.3465
Fax:
(56.2) 632.8257
e.mail:
[email protected]
Gleiser Joo, Kenneth
Institución:Hospital Regional de Iquique
Dirección: Héroes de la Concepción 502
Ciudad: Iquique
Fono:
(56.57) 39.5555
e.mail:
[email protected]
Gómez González, Juan C.
Institución: Dirección: Dr. Manuel Barros Borgoña 206
Fono:
(56.2) 235.8567
Donckaster Clavero, Gastón
Institución:Hospital San Camilo - Unidad de Neurocirugía
Dirección: Avda. Miraflores 2085
Ciudad: San Felipe
Fono:
(56.34) 49.3200
e.mail:
[email protected]
González Vicuña, Francisco
Ciudad: Viña del Mar
Fono:
(56.32) 268.3860
Fax:
(56.32) 268.3861
e.mail: [email protected]
Donoso Sarovic, Rafael
Institución:Clínica Avansalud
Dirección: Avda. Salvador 130
Fono:
(56.2) 366.2115
Fax:
(56.2) 223.0744
e.mail:
[email protected]
Guajardo Hernández, Ulises
Institución:Hosp. Regional de Temuco Serv. Neurocirugía
Dirección: M. Montt 115
Ciudad: Temuco
Fono:
(56.45) 29.6505
e.mail:
[email protected]
Elso Sanhueza, Luis
Institución:Hosp. Regional de Concepción
Serv. Neurocirugía
Dirección: Lientur 559
Ciudad: Concepción
Fono:
(56.41) 232.5866
Fax:
(56.41) 232.5866
e.mail:
[email protected]
Guzmán Kramm, Carlos
Institución:Hosp. San Pablo de Coquimbo
Serv Neurocirugía
Dirección: Av. Videla s/n
Ciudad: Coquimbo
Fono:
(56.51) 20.6366
Fax:
(56.51) 22.7996
e.mail:
[email protected]
Figueroa Rebolledo, Guillermo
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
e.mail:
[email protected]
Guzmán Rojas, Víctor
Institución:Clínica La Portada
Dirección: Coquimbo 712 Of. 502
Ciudad: Antofagasta
Fono:
(56.55) 22.4092
Fax:
(56.55) 22.4092
e.mail:
[email protected]
Flandez Jadue, Boris
Institución:Hospital Base Valdivia
Dirección: Av. Simpson 850
Ciudad: Valdivia
Fax:
(56.63) 29.6452
e.mail:
[email protected]
Heider Rojas, Klaus
Institución:Hospital Clínico San Pablo Serv. Neurocirugía
Ciudad: Coquimbo
Fono:
(56.2) 20.6366
e.mail:
[email protected]
Flandez Zbinden, Boris
Institución:Edificio Médico Beauchef
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Ciudad: Valdivia
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156
Hernández Páez, Patricio
Institución:Hosp. Regional de Osorno Servicio Neurocirugía
Dirección: Osorno
Ciudad: (56.64) 23.9343
Fono:
(56.64) 25.9228
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Holzer Maestri, Fredy
Institución: Dirección: Bravo 943, Dp. 102 - Edificio Chiloé
e.mail:
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Jarufe Yoma, Francisco
Institución:Hospital Militar - Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Larraín 9100
Ciudad: La Reina - Santiago
Fono:
(56.2) 331.6000
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Koller Campos, Osvaldo
Ciudad: Providencia- Santiago
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
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Lacrampette Gajardo, Jacqueline
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Dirección: Ramírez 1162
Ciudad: Iquique
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(56.57) 51.0540
Fax:
(56.57) 51.0540
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Lara Pulgar, Pablo
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Dirección: Av. Francisco Ramírez Nº 10
Ciudad: Chillán
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Lemp Miranda, Melchor
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Loayza Wilson, Patricio
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(56.2) 575.4600
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(56.2) 575.4816
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Lorenzoni Santos, José
Católica de Chile Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
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Luna Andrades, Francisco
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Marengo Olivares, Juan José
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(56.2) 575.4816
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Martínez Duque, Lautaro
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Moyano Pérez, Felipe
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Dirección: Vital Apoquindo 1200 5º Piso
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Martínez Plummer, Hugo
Institución:Hospital Barros Luco-Trudeau Serv. Neurocirugía
Ciudad: San Miguel-Santiago
Fono:
(56.2) 394.8944
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Müller Granger, Erick
Ciudad: Viña Del Mar
Fono:
(56.32) 268.3860
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(56.32) 268.3861
e.mail:
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Martínez Torres, Carlos
Institución:Hospital FACH Servicio de Neurocirugía
Dirección: Av. Las Condes 8631
Ciudad: Las Condes-Santiago
Fono:
(56.2) 782.6000
e.mail:
[email protected]
Mura Castro, Jorge
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
e.mail:
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Massaro Marchant, Paolo
Institución:Hosp. Carlos Van Buren Serv. Neurocirugía
Dirección: San Ignacio s/n
Ciudad: Valparaíso
Fono:
(56.32) 220.4471
Fax:
(56.32) 268.3860
e.mail:
[email protected]
Norambuena Sepúlveda, Filadelfo
Institución:Hospital Regional de Puerto Montt
e.mail:
[email protected]
Mauersberger Stein, Wolfgang
Institución:Hosp. Barros Luco-Trudeau Serv. Neurocirugía
Ciudad: San Miguel – Santiago
Fono:
(56.2) 394.8944
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[email protected]
Melo Monsalve, Rómulo
Institución:Instituto de Neurocirugía A. Asenjo
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
e.mail:
[email protected]
Méndez Santelices, Jorge
Institución: Dirección: Marcoleta 377
Ciudad: Santiago
Fono:
(56.2) 633.9930
Fax:
(56.2) 639.5534
e.mail:
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Mery Muñoz, Francisco
Institución:Hosp. Clínico Universidad Católica Neurocirugía
Ciudad: Santiago
Fono:
(56.2) 686.3465
Fax:
(56.2) 639.5534
e.mail:
[email protected]
Miranda Gacitua, Miguel
Institución:Clínica Reñaca
Dirección: Anabaena 336, Jardín del Mar
Ciudad: Reñaca, Viña del Mar
Fono:
(56.32) 265.8000
Fax:
(56.32) 248.2849
e.mail:
[email protected]
Morales Pinto, Raúl
Fono:
(56.2) 394.9000
Fax:
(56.2) 376.9096
e.mail:
[email protected]
Olivares Alarcón, Juan R.
Institución:Centro Carlos Casanueva
Ciudad: Santiago
Fono:
(56.2) 638.4035
Olivares Villarroel, Abel
Institución:Clínica Arauco Salud
Dirección: Avda. Presidente Kennedy 5413-B.
Parque Arauco
Fono:
(56.2) 299.0299
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Orellana Tobar, Antonio
Institución:Hosp. Carlos Van Buren - Serv. Neurocirugía
Dirección: San Ignacio 725
Ciudad: Valparaíso
Fono:
(56.32) 268.3860
Fax:
(56.32) 268.3861
e.mail:
[email protected]
Ortega Ricci, Eduardo
Institución:Hospital Regional de Valdivia
Dirección: Casilla 1258
Ciudad: Valdivia
Fono:
(56.63) 21.6930
Fax:
(56.63) 22.9501
e.mail:
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Ortiz Pommier, Armando
Ciudad: Las Condes – Santiago.
Fono:
(56.2) 210.4609
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(56.2) 210.4568
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Otayza Montagnon, Felipe
Ciudad: Las Condes – Santiago.
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(56.2) 210.4609
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(56.2) 210.4568
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Oyarzo Ríos, Jaime
Institución:Hosp. Barros Luco-Trudeau
Serv. Neurocirugía
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Palma Fellenberg, Alvaro
Institución: Dirección:
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Palma Varalla, Luis
Institución:Clínica Alemana
Dirección: Av. Manquehue Norte 1410
Ciudad: Santiago
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(56.2) 210.1183
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Pavez Salinas, Alonso
Institución:Hosp. San Pablo de Coquimbo Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Videla s/n
Ciudad: Coquimbo
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Pérez Cuadros, Fernando
Institución:Hospital Guillermo Grant Benavente Serv. Neurocirugía
Dirección: San Martín 1436
Ciudad: Concepción
Fono:
(56.41) 272.2704
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Pinto Vargas, Jaime
Institución:Hospital Regional de Concepción Serv Neurocirugía
Dirección: Pedro de Valdivia 801
Ciudad: Concepción
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(56.41) 220.6000
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Podesta Ferreto, Antonio
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Quintana Marín, Leonidas
Institución:Hosp. Carlos Van Buren Servicio de Neurocirugía
Dirección: San Ignacio 725
Ciudad: Valparaíso
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Ravera Zunino, Franco
Institución:Hospital Regional de Rancagua Servicio de Neurocirugía
Dirección: Alameda 611
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(56.72) 23.9556
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Rivas Weber, Walter
Institución:Hosp. Regional de Concepción Serv. Neurocirugía
Dirección: Chacabuco 916
Ciudad: Concepción
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(56.41) 222.9500
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Rivera Miranda, Rodrigo
Ciudad: Santiago
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Rodríguez Covili, Pablo
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(56.2) 575.4600
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(56.2) 575.4816
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Ruiz Ramírez, Alvaro
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(56.2) 575.4600
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(56.2) 575.4816
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(56.32) 268.3861
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Santorcuato Fuentes, Francisco
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Dirección: Av. Concha y Toro 3459, Puente Alto
Ciudad: Santiago
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(56.2) 353.6657
e.mail:
[email protected]
Selman Rossi, José M.
Fono:
(56.2) 210.4569
Fax:
(56.2) 210.4568
e.mail:
[email protected]
Silva Gaete, David
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(56.2) 575.4600
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(56.2) 575.4816
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158
Stipo Rosales, Juan
Institución:Hospital Regional de Osorno
Dirección: Serv. Neurocirugía
Ciudad: Osorno
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Tagle Madrid, Patricio
Católica de Chile Servicio Neurocirugía
Ciudad: Santiago
Fono:
(56.2) 686.3465
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(56.2) 632.8257
e.mail:
[email protected]
Taha Moretti, Lientur
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
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[email protected]
Torche Astete, Máximo
Institución:Hospital Regional de Concepción Serv. Neurocirugía
Dirección: Aníbal Pinto 215 Of. 504 5º Piso
Ciudad: Concepción
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(56.41) 223.6750
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(56.41) 222.8003
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Torrealba Marchant, Gonzalo
Católica de Chile Servicio Neurocirugía
Ciudad: Santiago
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(56.2) 632.8257
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Valdivia Bernstein, Felipe
Fono:
(56.2) 575.4600
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(56.2) 575.4816
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Valenzuela Abasolo, Sergio
Fono:
(56.2) 575.4600
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(56.2) 575.4816
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Valenzuela Córdova, Samuel
Institución:Hospital Clínico Universidad de Chile Servicio Neurocirugía
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Valladares Asmussen, Héctor
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Fax:
(56.32) 268.3861
Vallejo Geiger, Rodrigo
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
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Vázquez Soto, Pedro
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(56.2) 777.3882
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(56.2) 737.8546
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[email protected]
Vergara Cabrera, Miguel
Institución:Clínica San José
Dirección: Juan Noé 1370
Ciudad: Arica
Fono:
(56.58) 25.4831
e.mail:
[email protected]
Vielma Pizarro, Juan
Institución:Hospital C. Van Buren
Dirección: Casilla 616
Fono:
(56.32) 281.4769
e.mail:
[email protected]
Vigueras Aguilera, Roberto
Institución:Hospital del Trabajador de Concepción ACHS
Dirección: Cardenio Avello 36
Ciudad: Concepción
Fono:
(56.41) 240.2112
Fax:
(56.41) 222.9500
e.mail:
[email protected]
Vigueras Aguilera, Rogelio
Institución:Hospital Guillermo Grant Benavente
Serv. Neurocirugía
Ciudad: Concepción
Fono:
(56.41) 224.1004
Fax:
(56.41) 222.9500
e.mail:
[email protected]
Vigueras Alvarez, Sebastián
Institución:Hospital Guillermo Grant Benavente
Serv. Neurocirugía
Ciudad: Concepción
Fono:
(56.41) 224.1004
Fax:
(56.41) 222.9500
e.mail:
[email protected]
Villanueva Garín, Pablo
Católica de Chile - Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 352, 2º Piso
Ciudad: Santiago
Fono:
(56.2) 686.3465
e.mail:
[email protected]
Yáñez Lermanda, Alfredo
Fono:
(56.2) 777.3882
Fax:
(56.2) 735.5503
e.mail:
[email protected]
Lista de socios
Yokota Beuret, Patricio
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 301
Torre Coraceros
Fono:
(56.32) 268.3860
Fax:
(56.32) 268.3861
e.mail:
[email protected]
Zamorano Rodríguez, Lucia
Institución:Detroit Medical Center
William Beaumont Hospital
Dirección: 31500 Telegrah Road Suite 200
Ciudad: Bingham Faros MI 48025 - U.S.A.
Fono:
(1.248) 72.32477
Fax:
(1.248) 68.13209
e.mail:
[email protected]
Zamboni Tognolini, Renzo
Institución:Hospital San José
Especialidades Quirúrgicas
Dirección: San José 1196 3er. Piso
Ciudad: Santiago
Fono:
(56.2) 383.2859
e.mail:
[email protected]
Zomosa Rojas, Gustavo
Ciudad: Santiago
Fono:
(56.2) 777.3882
Fax:
(56.2) 737.8546
e.mail:
[email protected]
Zuleta Ferreira, Arturo
Fono:
(56.2) 575.4600
Fax:
(56.2) 575.4816
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159
Normas de publicación
Instrucción a los Autores
Revista Chilena de Neurocirugía publicará artículos sobre neurocirugía y ciencias relacionadas.
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Editorial. Solicitados por los editores, deberán tratar sobre un tópico de interés, donde el autor expresará su opinión personal.
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y conclusiones.
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Reporte de casos. Describirán casos clínicos de particular interés. Deberán tener un máximo de 10 páginas y 30 referencias. El
artículo deberá estar subdividido en las siguientes secciones: introducción, caso clínico (o serie), discusión y conclusiones.
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Artículos especiales. Tratarán sobre historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos
concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se
aceptarán un máximo de 10 páginas y 30 referencias.
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científicos sobre los que el autor desee llamar la atención del lector en forma breve. Un máximo de 2 páginas y 5 referencias serán
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Serán aceptados trabajos originales en idioma español o inglés en forma indistinta, deberán contar con traducción del título y un
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160
Normas de publicación
Página de títulos:
· Título sin abreviaciones, con traducción al inglés o español según corresponda.
· Nombre y apellido de los autores.
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· Nombre, dirección, teléfono, fax e e-mail del autor a quien deberá enviarse la correspondencia.
· Referencia a congresos donde el trabajo haya sido presentado.
· Mención de fundaciones o contratos de investigación.
· Agradecimientos.
Resumen:
Los artículos deberán incluir un resumen en castellano y en inglés, de no menos de 200 y no más de 250 palabras, que permita
al lector tener un concepto cabal del contenido.
No se requerirán resúmenes de editoriales, revisiones ni cartas al editor.
Palabras clave: Deben referirse a los términos del Medical Subject Index (MeSH)del Index Medicus.
Texto:
Debe contar con los siguientes elementos:
Introducción:
Describe el presente estado del conocimiento y el objetivo de la investigación.
Material y métodos:
Descripción clínica de los sujetos usados en la experimentación, (pacientes, animales de experimentación, incluyendo los
grupos de control), identificación de la metodología, equipamientos (nombre y domicilio del fabricante, entre paréntesis), y
procedimientos, con suficiente detalle para permitir a otros investigadores reproducir los resultados. Especifique métodos bien
conocidos, incluyendo procedimientos estadísticos, mencione y de una breve descripción de métodos no demasiado conocidos,
describa ampliamente métodos nuevos o modificados, justifique su uso y establezca sus límites.
En el caso de las drogas, en todos los casos debe indicarse su nombre genérico, dosis y vía de administración; el nombre
comercial puede colocarse entre paréntesis.
Las unidades de medida, símbolos y abreviaturas deben estar de acuerdo con los estándares internacionales: las unidades de
medida (longitud, peso y volumen) deben estar expresadas en unidades métricas; las temperaturas en grados centígrados y las
presiones en milímetros de mercurio. Todas las mediciones hematológicas o bioquímicas deben ser expresadas en unidades
métricas siguiendo el International System of Units (IS).
Los autores deben evitar utilizar símbolos o abreviaturas poco conocidos, en todos los casos, estas deben ser aclaradas la
primera vez que se usen en el texto.
Resultados:
Deben presentarse como tablas estadísticas o gráficos, o procesados estadísticamente y expresados en el texto en forma
concisa.
Discusión y conclusiones:
Comentario sobre los resultados, con posible comparación con datos de la literatura. La importancia en la práctica clínica y la
investigación, también deberá ser establecida; la discusión deberá ser rigurosa y de acuerdo a los datos experimentales.
Referencias:
Deberán contener solo los autores citados en el texto, ser numeradas usando números arábigos, en orden alfabético secuencial
de la primera letra del apellido del autor.
Las referencias deben expresarse en el formato estándar aprobado por el Comittee of Medical Journal Editors:
Revistas: Cada referencia deberá especificar el apellido del autor y sus iniciales (se hace una lista de todos los autores hasta
seis, si son siete o más se nombra a los tres primeros y se agrega “et al”), el título original del artículo, el nombre de la revista
(respetando las abreviaturas usadas en el Index Medicus), el año de publicación, el número de volumen y el número de la primera
y última página. Siguiendo los estándares internacionales sea cuidadoso en la puntuación cuando cite artículos bibliográficos.
Libros y monografías: Debe señalarse nombre de los autores, título, edición, editorial, lugar y año de publicación, y páginas
citadas.
Tablas:
Cada tabla deberá ser enviada en archivos separados del texto matriz, precisando el Nº de la tabla; además, en el texto matríz se
debe especificar claramente la ubicación de la o las tablas. La tabla o gráfico debe ir en formato xls, jpg o ppt .
Figuras:
Las figuras deberán enviarse en archivos separados del texto matriz, precisando el Nº de la figura; además en el texto matriz
se debe especificar claramente la ubicación de la o las figuras. La figura debe ir en formato jpg o bmp. Las fotografías o figuras
161
deberán estar asociadas a un texto de no más de 25 palabras que se debe incluir en el archivo del texto matríz, referenciado a
la figura o fotografía.
En el caso de cortes histológicos deberá constar el aumento utilizado y la técnica de coloración.
Certificación de los autores:
Deberá adjuntarse una nota firmada por los autores, donde estos certifican que el material remitido no ha sido publicado
previamente, ni está en consideración para ser publicado, incluyendo revistas o libros.
En caso de reproducir artículos o fragmentos de ellos, deberá adjuntarse la conformidad por escrito del titular de la propiedad
intelectual.
Envío del Trabajo
Los trabajos se recibirán por correo electrónico en la siguiente dirección:
Editor
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Anotar que se hace envío del trabajo, y colocar los archivos tanto de texto, como tablas y figuras como attaché. Es muy
recomendable que en el archivo de texto se ubiquen las figuras con su leyenda, de preferencia en formato jpg., para facilitar su
envío por correo electrónico.
Si se prefiere hacer el envío por correo certificado, todos los discos de computación enviados (discos compactos) deberán
estar rotulados con el nombre del primer autor, el título del trabajo, la leyenda texto, figura Nro., Tabla Nro. , etc., y colocados
en un sobre amortiguado contra golpes.
Deberán ser enviados a:
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