ECG en MP+ICD

ECG en URG
Marcapasos e Implante
Cardiovertor - Desfibrilador
Dr. Felipe Arqueros V.
Residente Medicina Urgencia UC
12.Julio.2013
Hoja de Ruta

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
Generalidades
Componentes Marcapaso (MP)
Nomenclatura y Modos
Imán
Radiología
Indicaciones (mención)
Disfunción y ECG
ICD
 Componentes, Indicación, Ejemplos.

Conclusiones
Casos Clínico 1

70ª, hombre
 AM: HTA + ICC

MP x BAV 3er grado colocado (hace 1 mes)

MC: Sincope
 Sincope mientras jugaba con nieto. 20seg.
 1 sem de fatiga
 Ex Fco


108/58 FC 44x FR 20x Sat O2 100% con 3lts x naricera
Distress moderado
Caso Clínico 2





75a mujer
10a con MP
MC: Palpitaciones y Mareos
Dolor Tx 30 min previos
Ex Fco

Distress respiratorio
 PA 98/60 FR 28x Sat 98% con MAF
Generalidades

Marcapasos (MP) son dispositivos capaces de generar estímulos
eléctricos suficientes en intensidad para favorecer la
despolarización del miocardio cercano a su electrodo.

Usado para el manejo de las bradiarritmias sintomáticas por más de
50 años

2 TIPOS



Asincrónicos
▪ Primeros marcapasos estimulaban a frecuencia fija, regular

De Demanda:
▪ se inhiben al detectar despolarización espontánea.
Más de 200.000 MP son implantados anualmente en USA.
Mas de 30.000 reemplazos (batería -10a, otros)
Los Componentes del Marcapasos

Generador de pulso:
fuente de poder o batería.

Electrodos o cables.
Electrodo

Cátodo (electrodo
negativo).
IPG


Ánodo (electrodo positivo).
Tejidos corporales.
Anodo
Cátodo
Marcapasos definitivos
 Unicamerales
 Bicamerales
 Tricamerales (CRT)
 Bi-ventricular
Nomenclatura
Umbral de Estimulación
3 mV
2 mV
Captura
1 mV
No Captura
Modos
Asincrónico
Demanda
Modos asincrónicos
AOO
VOO
DOO
Modos de Demanda
UNICAMERALES


DDD
 Útil en bloqueos AV y en ENS, en
ausencia de arritmias auriculares
crónicas.

VDD
 Útil en el bloqueo AV con función
sinusal normal

DVI
 Útil en taquicardias mediadas por
marcapasos VDD o DDD.
AAI
 Útil en ENS con
conducción AV intacta.

BICAMERALES
VVI
 Útil en arritmias
auriculares con frecuencia
ventricular lenta.
UNICAMERALES
VVI
AAI
BICAMERALES
Segmentos DDD
Libro Electrocardiografía Clínica, 2° ed.
Castellano, Perez de Juan
DDD
DDD
EVALUACION CON IMAN
•
•
•
Inhibe el Sensado (también en
ICD)
Permite la evaluación de la Captura
Lleva a modo Asincrónico
– Auriculares  AOO
– Ventriculares  VOO
– Bicamerales DOO
Radiología
Marcapasos Bicameral



MP Bicameral en region pectoral izquierda
Conectado a electrodos que ingresan via subclavia izquierda
Con extremos distales en cavidades derechas
Resincronizador

MP-Resincronizador Bicameral conectado a electrodos subclavios
izq
 Con extremos distales en VD y vena epicárdica.
Alteraciones

MP
Desplazado
• MP Fracturado
Indicaciones
Disfunción de Marcapasos
Complicaciones
Falla en Estimulo
(Failure to Pace)

No hay actividad intrínseca del MP

Ej.: No se ve espiga en parte del trazado.
Falla en sensado
(Failure to sense)

Espiga de MP constante a pesar de la actividad
intrínseca cardiaca

Ej.: Paciente con DDD.
 Las depolarizaciones auriculares (a) no son sensadas
 Si fuera Sensado, estimulo MP auricular (e) seria inhibido

Ej.: Paciente con DDD.
 Depolarizaciones ventriculares intrínsecas no son sensadas
 Complejo QRS nativo (flecha angosta) ocurre despues de cada
estímulo auricular
 Estos complejos no son sensados y antes que ocurra la
repolarización, hay estimulo ventricular y genera QRS ancho
(flecha ancha).
Falla en Captura
(Failure to Capture)

Existe espiga de MP pero no hay actividad cardiaca a
continuación.

Ej.: Falla de captura auricular.
 Espigas Auriculares y Ventriculares visibles, pero solo el estimulo
ventricular esta capturando.
 No hay ondas P luego de espigas auriculares.

Ej.: Falla Captura ventricular
 Actividad nativa auricular intermitente (a) y estimulo y captura auricular
por MP(p) cuando no hay actividad nativa auricular.
 Falla la captura ventricular porque el QRS no sigue la espiga (flecha).
 Hay un QRS espontáneo lento (v).
 En el 4to complejo QRS el MP genera el estimulo ventricular al mismo
tiempo del espontáneo creando una respuesta de fusión(f)

Ej.: MP DDD con pérdida intermitente de captura (flecha)
 Después del 3er evento de no captura ventricular hay un QRS espontaneo
(junctional escape beat)
 Desde el siguiente al ultimo QRS espontaneo se previene con 2 espigas
ventriculares como forma de seguridad del MP.
 En lugar de inhibir un estimulo ventricular (con el riesgo de no tener
respuesta ventricular si el evento sensado no fuera una depolarizacion
ventricular intrinseca), el intervalo AV es acortado y ocurre el QRS por el MP.
Taquicardia Inducida por MP
(Paced-Mediated Tachycardia-PMT)


Escape del MP
EJ.:
 El 3er complejo QRS es estímulo MP y causa una P retrógrada
que gatilla una PMT.
 En este caso, el penúltimo estímulo (flecha ancha) enlentece el
PVARP, previniendo el sensado auricular de la P retrograda Esto permite romper el ciclo de re-entrada.
Intervalos de Tiempo DDD

Ej.: Runaway Pacemaker
Sindrome Marcapasos

Signos y síntomas derivados de la asincronía AV secundaria a
cualquier modalidad de marcapasos
 Síntomas: malestar, acortamiento de la respiracion, ortopnea, fatiga,
confusión
 Signos: caída de la PA en 20mm/Hg en cambios de ritmo nativo a MP

ECG
 Presencia de conducción AV retrograda
 P invertida post QRS, sugiere asincronía AV.
Sindrome Marcapasos
Pseudo disfunción

Bloqueos mediados por MP

Latidos de fusión y pseudofusión:


Una fusión corresponde a una combinación de un latido intrínseco y uno estimulado
y en la pseudofusión el estímulo cae en el latido intrínseco y éste no cambia3 (Fig.
1a y 1b).
Histéresis: 
Permite que el paciente mantenga su ritmo intrínseco, aun si es menor que el límite
de frecuencia inferior (LFI);
▪
por ejemplo, se puede tener una frecuencia de histéresis a 50 latidos por minuto (lpm) y el LFI
a 70 lpm (Fig. 1 b); esta función ayuda a prolongar la vida del generador. 
Respuesta a la frecuencia: El aumento o disminución de la frecuencia puede
malinterpretarse como disfunción de marcapaso por lo que debemos recordar que
se establece un LFI y un límite de frecuencia superior. 
Función de sueño: Esta función permite al paciente tenga una frecuencia menor
que el límite de frecuencia inferior en el horario que suele estar dormido.

Undersensing Funcional
 No sensa cuando QRS o P nativa ocurren durante el periodo
refractario del MP

Oversensing Funcional
 Ritmo resultante bradicardia
ICD
IMPLANTE DESFIBRILADOR

4 FUNCIONES
1. Sensar
2. Detección
3. Proveer terapia para terminar VF/ VT
 Shock
 Antitaquicardia Pacing
4. Tratamiento bradicardia
ICD

Indicaciones
 Sincope con TV inestable
- Disfuncion
ventricular
 QT Prolongado
- Sd.
Brugada
 Miocardiopatía Hipertrófica
***Riesgo de Muerte
Súbita***
ICD



Caja de MP-Desfibrilador sobreproyectada a la región pectoral izquierda
Electrodos hacen ingreso al tórax por vía subclavia izquierda.
Extremos distales se sobreproyectan a AD y VD.
Conclusiones

MP cada vez mas común a medida que envejece
nuestra población.

Debemos conocer tipos de MP e ICD mas usados y su
morfología en ECG.

ICC, Disnea y Palpitaciones pueden ocurrir por falla del
MP

Saber usar Imán para evaluar

Si dudas consulte Cardiología
ECG en URG
Marcapasos e Implante
Cardiovertor - Desfibrilador
Dr. Felipe Arqueros V.
Residente Medicina Urgencia UC
12.Julio.2013