Anatomía y Fisiología de Faringe

Anatomía y Fisiología de Faringe
Dr. Herson Rivas
Cavidad Oral
La cavidad oral abarca desde los labios en su porción externa, el borde de Vermilion (que corresponde a la zona de
transición entre epitelio queratinizado y no queratinizado) y la porción interna de los labios, el vestíbulo de la boca (espacio
entre el labio y la encía), el frenillo labial inferior y el superior. Luego del vestíbulo se evalúa la encía y la arcada dental.
También se deben valorar los carrillos (parte interna de las mejillas), la mucosa y la papila donde emerge el conducto
parotídeo (a nivel del segundo premolar superior).
La arcada dental superior maxilar e inferior mandibular están compuestas por 16 dientes cada una en el adulto, de los
cuales cada hemiarcada lateral contiene 2 incisivos, 1 canino, 2 premolares y 3 molares. Los incisivos son para cortar, el
canino para desgarrar y los premolares y molares para moler los alimentos que se ingieren.
También se debe evaluar el Trígono retromolar que es el espacio que está detrás del tercer molar y está formado por la
rama de la mandíbula y el ligamento Pterigo Mandibular. La importancia es que es sitio frecuente de carcinomas
principalmente en pacientes fumadores.
Paladar y glándulas salivales menores
Está el paladar duro y el blando, bajo la mucosa de ambos paladares se encuentran glándulas salivales menores, lo
importante es que en estas zonas se pueden dar tumores de glándulas salivales y entre más pequeña sea la glándula donde
se forme un tumor hay mayor probabilidad de que este sea maligno. Por ejemplo en los tumores parotídeos un 80% son
benignos, las glándulas submandibulares y sublinguales un 50% son benignos y en glándulas salivales menores un 80% de
los tumores son malignos. El tumor maligno más frecuente del paladar duro es el adenoma quístico.
Bajo la capa glandular se van a encontrar los vasos y nervios, la irrigación del paladar
está dada por los vasos perforantes palatinos mayores (van al paladar duro) y
menores (van al paladar blando) ramas de la A. maxilar interna. La sensibilidad va a
estar dada por los nervios homónimos.
El paladar blando está formado por fascia, músculo y mucosa. El pilar anterior está
formado por el músculo palatogloso y el pilar posterior por el músculo palatofaringeo,
además consta de la musculatura de la úvula, el músculo longitudinal-medial, el
tensor de velo del paladar y los elevadores del velo del paladar.
Con respecto al paladar duro, se encuentra formado por hueso que corresponde a las
apófisis palatinas del maxilar, la porción horizontal del hueso palatino y las apófisis
pterigoides del hueso esfenoidal. Existe un agujero denominado el agujero incisivo
donde las arterias palatinas mayores entran por el canal incisivo y dan ramas que
irrigan el piso de la fosa nasal y el septum y se anastomosan con ramas provenientes
de la nariz.
Lengua
Se divide en tres secciones, que son los 2/3 anteriores (lengua móvil) y 1/3 posterior que es la base de la lengua, lo que
hace la división son unas papilas caliciformes.
La parte dorsal de la lengua se encuentra tapizada por tres tipos de papilas:
 Las filiformes
 Las fungiformes o estriadas
 Las circunvaladas o caliciformes que forman la úvea lingual
El tercio posterior o base de lengua está ocupado principalmente por la amígdala lingual (tejido linfoide). Además en la
división se encuentra el agujero ciego (sitio donde se forma la tiroides embriológicamente y desciende por el conducto
tirogloso, si quedan remanentes de tejido tiroideo se pueden tener tiroides ectópicas, quistes tiroglosos o incluso zonas
de asiento de carcinoma de tiroides).
Posteriormente se pueden observar las valéculas que son las hendiduras que existen entre la base de la lengua y la
epiglotis. La epiglotis va a estar unida por el ligamento gloso epiglótico y los faríngeo epiglóticos.
La lengua móvil va a ser los 2/3 anteriores de la lengua y tiene un rafe medio pues se forma de dos masas laterales que se
unen en la línea media y cada una tiene su propia inervación.
La musculatura de la lengua se divide en músculos intrínsecos y extrínsecos, los intrínsecos forman la parte muscular
dentro de la lengua, y los extrínsecos son los músculos que se originan en otro sitio pero se insertan en la lengua, como
el palatogloso, estilogloso, hiogloso, etc.
La lengua consta de 3 tipos de inervación:
 Sensitiva: calor, tacto, dolor. Está dada por el nervio lingual.
 Sensorial: corresponde al gusto y está dada por fibras independientes del
n. cuerda de tímpano que viaja dentro del n. lingual.
 Motora: dada por el n. hipogloso, el cual baja por el foramen yugular
interno cruza la carótida externa y pasa por el espacio mandibular.
La irrigación va a estar dada por la a. lingual, rama de la carótida externa; mientras
que el drenaje venoso lingual llega a la vena yugular interna.
Piso de la boca
Corresponde a todo lo que está por debajo de la lengua, que sería el frenillo lingual, además está la mucosa y por debajo
la glándula sublingual. La parte muscular comprende principalmente al músculo milohiodeo y digástrico.
Siempre se debe revisar esta sección con una palapación bimanual, pues al tratarse de estructuras móviles pueden verse
desplazadas las lesiones sin el soporte adecuado.
Los niños que tienen frenillo muy corto pueden tener problemas para movilizar la lengua y problemas de fonación, esto
se arregla quirúrgicamente liberando una porción del frenillo.
Existen 3 glándulas salivales mayores:
 Parótida: la más grande y principalmente serosa, produce salvia muy fluida, drena mediante el conducto de
Wharton.
 Sudmandibular: es parte mucosa y parte serosa, drena mediante el conducto de Stenon cerca del lingual en el
piso de boca.
 Sublingual: la más pequeña y principalmente mucosa, es la que produce saliva más espesa, drena mediante
múltiples orificios.
Circulación de cabeza y cuello
La arteria carótida común no da ninguna rama en cuello, es sino hasta que llega al hueso hioides que se divide en carótida
interna y externa. La carótida externa es la que da todas las ramas de lo que sería la irrigación de cabeza y cuello, la primera
rama es la a. tiroidea superior, después la arteria lingual y la arteria facial. Posterior sale la arteria faríngea ascendente
que va a dar ramas perforantes hacia la musculatura, llega hasta la orofaringe hasta la parte del lecho amigdalino. La
arteria occipital va saliendo por detrás del esternocleidomastoideo. La maxilar va a dar 16 ramas que se anastomosan a
su vez con ramas superficiales de la arteria facial.
En lo que es el drenaje venoso tenemos una red venosa muy importante que se anastomosan el plexo superficial facial y
el profundo que sigue a la maxilar interna y todas ellas drenan al tronco tirolinguofacial y al final llega a las yugulares.
Con respecto a la inervación, se tienen los pares craneales, los nervios espinales (ambos dan la sensibilidad de estructuras
de cuello y boca) y también los nervios frénicos.
Drenaje linfático de Cabeza y Cuello
Muy abundante, hay 2 formas de clasificarlo, la clasificación anatómica topográfica y la oncológica. La más utilizada es la
oncológica ya que designa el patrón de diseminación de tumores e infecciones.
La clasificación oncológica divide los ganglios en niveles:
 I





 IA submentonianos
 IB submandibulares
II: ubicados entre base de cráneo y hueso hiodes
 IIA: anterior al n. espinal accesorio
 IIB: posterior al n. espinal accesorio
III: entre hueso hiodes y cartílago cricoides.
IV: entre cricoides y clavícula
 IVA: cabeza de clavícula
 IVB: cuerpo de clavícula
V: triángulo posterior del cuello
 VA: superior al anillo cricoídeo anterior
 VB: inferior al anillo cricoídeo anterior
VI: compartimiento central del cuello
La cavidad oral, piso de boca y la parte anterior de la lengua van a drenar en los ganglios submentonianos y
submandibulares. La parte posterior de la lengua drena hacia el nivel ganglionar II.
Faringe
Cavidad oral se extiende hasta el itsmo de las fauces, de ahí en adelante se considera parte de la faringe. La faringe se
divide en tres secciones:
 Rinofaringe: va a estar desde las coanas como límite anterior, el seno esfenoidal como límite superior (no se usa el
paladar blando por ser una estructura móvil), el límite inferior va a ser el paladar duro y el límite posterior va a ser
el clivus, C1 y C2. Si se quita la mucosa lo que se observa es la entrada a la trompa de Eustaquio, el torus tubarius
(rodete de tejido linfoide) y la fosita de Rosenmüller. La fosita es un sitio muy importante pues es sitio de
alojamiento de CA de nasofaringe.
 Orofaringe: va a extenderse desde el paladar duro hasta el cuerpo del hueso hiodes. El limite anterior va a ser el
istmo de las fauces (el arco palatogloso), el limite posterior los cuerpos vertebrales y la musculatura (m. constrictor
superior de la faringe), el límite inferior va a ser el hueso hioides.
Las estructuras más importantes van a ser el pilar anterior y el pilar posterior, la amígdala. El anillo de Waldeyer
se conforma por la amígdala faríngea, la palatina y la hipofaringea y adicionalmente los ganglios submucosos.
También se tiene la base de lengua, la epiglotis, las valéculas y quitando la mucosa se observan las estructuras
que están debajo de la mucosa se ven los músculos palatoglosos, palatofaríngeos, los vasos de la amígdala, la
inervación rama del nervio glosofaríngeo y la parte vertebral.
 Hipofaringe: va a estar inferior al cuerpo del hueso hioides, hasta el esfínter esofágico superior.
En una vista posterior de la faringe se observa, en la rino faringe como se observa las coanas, en orofaringe se observa el
paladar blando, la úvula, pilar posterior del palatofaríngeo, la base de la lengua, la valécula, a epiglotis, la entrada de la
laringe y los senos pirifomes (espacios a la par de la laringe). En la musculatura se observa lo que es el constrictor superior,
medio e inferior de la faringe.
En vista posterior también se pueden evaluar los ganglios linfáticos de faringe e hipiofaringe, estos ganglios tienen
anastomosis entre cada cadena y por esto tumores en rinofaringe pueden dar metástasis a ambos lados del cuello.
Patología tumoral de Rinofaringe
Cáncer va a ser la lesión más importante de rinofaringe. Aunque también existen las patologías infecciosas como las
adenitis e infección de amígdalas palatinas principalmente en niños.
El drenaje linfático de la rinofaringe se da hacia los ganglios retro faríngeos y de ahí hacia los niveles ganglionares II y III,
de manera que es importante si existen ganglios palpables en estas regiones revisar la rinofaringe.
Epidemiología
Es un tumor que es más frecuente en Asia, usualmente en China. Se tienen tanto factores genéticos como ambientales,
ya que alteraciones genéticas en raza china que los hace más susceptibles a cáncer de rinofaringe, pero también se ha
relacionado a las nitrosaminas presentes en la alimentación, pues el sur de China es la zona de mayor incidencia a nivel
mundial y se caracteriza por ser una región pesquera y que utiliza sal para conservar el pescado lo cual aumenta
considerablemente la producción de nitrosamidas.
 Se presentan más o menos 11000 casos nuevos por año.
 La relación hombre:mujer es 2,5 hombres por cada mujer.
 En Costa Rica los tumores de cabeza y cuello representan alrededor del 3%.
Histopatología
El más frecuente va a ser el carcinoma epidermoide no queratinizante, cuyo patrón se observa a la tinción de hematoxilina
eosina. Si con esta tinción el resultado es un tumor indiferenciado debe realizarse inmuno hstoquímica ya que se puede
tratar de un linfoma o un sarcoma, si el resultado es monoclonal se trata de un linfoma.
En lo que son tumores raros se encuentran los sarcomas, que se debe investigar cuando se reporta como indiferenciado
un tumor; el carcinoma adenoide quístico, que se origina en las glándulas salivares menores; el plasmocitoma que se
origina de tejido linfoide. El melanoma de mucosas es muy raro y muy agresivo, se ven 2 o3 casos por año pero la mayoría
tienen un control muy pobre, es poco sensible a radio y a quimio; el adenoma de mucosas es mucho más agresivo y da
metástasis mucho más temprano.
Frecuentes:
Raros:
 CA Epidermoide no queratinizante
 Sarcoma
 CA Epidermoide queratinizante
 CA Adenoide quístico
 CA Indiferenciado
 Plasmocitoma
 Linfoepitelioma
 Melanoma
 Linfoma
 Rabdomiosarcoma
Patogénesis
 En la patogénesis se involucra la predisposición genética, es mucho más frecuente en la raza china que en los
caucásicos, entre los HLA que se han logrado aislar y relacionar se encuentran HLA- Bw46 y HLA-B17.
 Hay una relación epidemiológica con el virus de Epstein-Barr, el virus del papiloma humano NO tiene mayor
trascendencia en la rinofaringe (en el resto de cabeza y cuello si tiene mucha importancia).
 En los factores ambientales va a ser importante la exposición al aserrín, trabajo con cuero, exposición a asbesto,
a humo, a agroquímicos.
Diagnóstico
Historia clínica y examen físico
En la historia clínica hay que indagar por raza (asiática), edad (raro en niños y adolescentes), sexo y ocupación.
En cuanto al examen físico va a tener 4 síndromes clínicos:
 Cervical: hasta un 80% al momento del diagnóstico van a tener una adenopatía cervical, la gran mayoría consulta
por esto. Las adenopatías se van a caracterizar por ser unilaterales, presentarse en niveles II y III, de consistencia
dura, pétrea, pequeña. Se les puede realizar prueba terapéutica con antiinflamatorios, también es importante
realizar US de cuello y Baaf y referir al paciente.
 Nasal: epistaxis serosanguinolenta, obstrucción nasal unilateral y progresiva. Se puede confundir con resfríos o
alergias.
 Otológico: obstrucción de la trompa de Eustaquio por el crecimiento de la masa con mastoiditis seromucosa que
van a producir automáticamente una hipoacusia conductiva unilateral y pueden presentar también una otalgia
referida.
 Neurológico: el primer signo neurológico y el más frecuente va a ser la parálisis del sexto par, ( debido a que el
tumor se mete al seno cavernoso), cuanto más siga avanzando el tumor, se van a ir comprometiendo otros nervios.
También se tiene el síndrome retroesfenoidal de Jacod que presenta una parálisis facial cuando el tumor rompe
el seno esfenoidal, se mete al clivus y ángulo ponto cerebeloso y afecta el nervio facial, implica los músculos
masticatorios y produce trismus, además de comprometer los músculos y nervios oculares presentando
oftalmoplejia. Otro síndrome es el retroparotídeo de Villaret donde el tumor más bien se disemina hacia lateral
en el espacio parafaríngeo, se mete dentro de la parótida entonces produce disfagia, además una limitación del
movimiento lingual por afectación del nervio hipogloso. Se ve una limitación de movimiento cervical por afección
de los músculos prevertebrales que produce tortícolis.
Endoscopía
Por medio de la endoscopia y la toma de biopsia es que se va a llegar al diagnóstico. Con el endoscopio se puede tocar el
tumor y evalúar la consistencia en busca de posibles vasos que puedan sangrar en la biopsia, si lo toca y es duro se puede
biopsiar de una vez, pero si es blando mejor pedir un TAC primero ante la posibilidad de provocar un sangrado durante la
biopsia. Si es un paciente joven, masculino se biopsia de entrada para hacer diagnóstico diferencial con angiofibroma.
Laboratorio
 Hemograma, pensando en sangrado por parte del paciente
 PFH
 Serología por VEB: importante como pronóstico porque un paciente con VEB tiene más riesgo de hacer recidivas
tumorales y también hay más riesgo que se convierta en un CA indiferenciado. Aquí no se realiza la serología sino
que se determina mediante inmunohistoquímica en la biopsia.
Gabinete
 TAC con ventana ósea: es necesario para el estadiaje tumoral, permite ver el grado de destrucción ósea
 RMN: no se utiliza de primera entrada, es útil en caso de infiltración del tumor a la órbita o parénquima cerebral.
 PETSCAN: lo que hace es combinar un TAC y una gamma cámara. Se utiliza para seguimiento ya que post
radioterapia pueden quedar cicatrices que pueden confundirse con recidivas vistas por un TAC. Si hay una alta
captación en el gamma se concluye que es tejido tumoral por su mayor actividad metabólica. La CCSS no lo tiene
por lo que hay que realizar una compra de servicio y al ser útil más que todo en seguimiento es un trámite difícil.
 Gamma óseo: en casos avanzados si se sospecha de metástasis ósea
 Valoración odontológica: debe realizarse antes de iniciar radioterapia, ya que esta seca las glándulas salivales y
esto deja más propenso al paciente a sepsis dentales y enfermedad periodontal.
Diagnóstico diferencial
 Infección: en adultos con hipertrofia de adenoides, pero esto se ve más en pacientes jóvenes
 Quiste de Tornwaldt: quiste congénito de la rinofaringe que va a estar en la línea media y tiene tendencia a
infectarse por lo que produce una rinorrea fétida. En las imágenes se ve como un crecimiento redondeado en la
rinofaringe que no parece mucoso ni que sangre, por lo que puede simular una lesión sólida.
 Metástasis: muy raro
 Hipertrofia adenoidea
 Angiofibroma nasofaríngeo juvenil: tumor vascularizado, predomina en género masculino pues tiene receptores
androgénicos, es de muy fácil sangrado, un pellizco con una pinza de biopsia produce un sangrado importante que
no va a parar y va a haber que llevarlo a sala a cauterizarlo. Vienen con una historia clínica de epistaxis más
importantes.
Clasificación TNM
(Apenas pasó la PPT, dijo que no había que saberlo pero lo ponía por cultura general)
**Metástasis más comunes en tumores de cabeza y cuello, de primero es PULMÓN, después hueso y luego hígado.
Tratamiento
El tratamiento de tumores de rinofarige NO es quirúrgico, excepcionalmente un tumor se opera por vía endoscópica
generalmente cuando es un hallazgo incidental y de un tamaño muy reducido, pero por lo general los pacientes llegan con
tumores en estados más avanzados, T2 para arriba, entonces no se operan porque implicaría un abordaje muy agresivo.
El tratamiento termina siendo radioterapia y quimioterapia.
Radioterapia
No se usa cobalto porque es para lesiones muy superficiales, entonces es de elección el acelerador lineal que tiene
suficiente energía. Al paciente se le pone una máscara térmica que es una malla de resina que se atornilla a la cama para
que el paciente no se mueva, se centre en las marcas laser que hay en la cama, y la radiación sé de donde se necesita. Se
utiliza un TAC de simulación, para que el radioterapeuta señale en esas imágenes las zonas que se van a irradiar. Un efecto
adverso que se observa de manera temprana en la radiación son las mucositis, xerostomía y radio dermatitis. Ya más
tardío se van a presentar fibrosis, sinequias en fosas nasales. Se trata de proteger la medula para evitar el riesgo de
producir una mielitis, problemas neurológicos, incluso ceguera por atrofia de nervio óptico.
Quimioterapia
Quimioterapia se da en 3 ciclos de cisplatino o carboplatino, generalmente no se usan tantos medicamentos como en
otros tratamientos porque estos medicamentos lo que van a hacer es afectar la sensibilidad del tumor a la radioterapia,
la quimio es más una ayuda al tratamiento principal que es la radioterapia. Se dan tratamientos de 75 Greys generalmente,
2 por día, más o menos 1 mes y medio de tratamiento. La quimioterapia se da en 3 ciclos, al inicio, en el medio y al final.
Al final de la radio se van a dar 2 o 3 ciclos de consolidación. La quimioterapia es ambulatoria, pero los ciclos de
consolidación si son hospitalarios porque además del cisplatino se agrega 5-fluoracilo que es mucho más toxico, causa
muchas náuseas y vómitos, se ponen cada semana o cada 2 semanas.
Complicaciones Radioterapia
 Xerostomía: por eso requiere tratamiento de enfermedad periodontal previo al inicio de radioterapia, previendo
infecciones bucodentales. Puede durar hasta 2 años en recuperarse, las glándulas mayores no vuelven a producir
saliva, entonces las menores se hipertrofian y producen más saliva.
 Otitis Externa Crónica: por fibrosis en la trompa de Eustaquio
 Otitis Media
 Hipoacusia
 Enfermedad Periodontal
 Disfunción Hipofisiaria
 Trismus: por fibrosis de músculos de la masticación
 Radionecrosis ósea y tejidos blandos
Pronóstico
Estas son las sobrevidas a 5 años, de aquí la importancia del diagnóstico temprano
y porque el médico general debe sospecharlo y tenerlo en mente sobre todo al ver
adenopatías de más de 15 días, que con esa duración ya no son inflamatorias.
Además hay que tomar en cuenta que el tratamiento si tiene efectos secundarios
importantes como la gran pérdida de peso.
La recurrencia de la enfermedad se da principalmente en cuello y se hace una
resección de cuello con quimioterapia. Radioterapia no se puede dar otra vez.
Clasificación
Control Regional
T1
> 95 %
T2
> 95 %
T3
70 %
T4
50 %