Revista Latinoamericana de Perinatología Vol.17

Transcripción

REVISTA LATINOAMERICANA
DE PERINATOLOGÍA
PERINATOLOGIA
Órgano
Organo Oficial de la
Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
Rev. Latin. Perinat. Vol. 17 (4), 2014
Fundada en 1982
ISSN: 1390-8480
I. ARTÍCULOS POR INVITACIÓN
Valor de la ecografía en la restricción del crecimiento intrauterino.
Dr. Armando Ricardo Goldman (Buenos Aires. Argentina)
Síndrome de brida amniótica.
Dra. María Labarca-Acosta, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil (Maracaibo. Estado Zulia, Venezuela)
Inmunología perinatal.
Dra. Lay Salazar, Dr. Dalton Avila (Villa Clara. Cuba/Guayaquil. Ecuador)
Valoración de la salud fetal mediante electrocardiografia.
Dra. Mercedes Valverde, Dr. Alberto Puertas, Dra. Isabel Pérez-Herrezuelo, Dra. Maria Paz
Carrillo, Dr. José Luis Gallo (Granada. España)
II. ARTÍCULOS ORIGINALES
Factores de riesgo, morbilidad y mortalidad en la preeclampsia severa y eclampsia.
Dr. Percy Pacora Portella, Dr. Wilfredo Ingar Armijo, Dr. Miguel Oliveros Donohue, Dr. Alex
Guibovich Mesinas, Dr. Lilia Huiza Espinoza, Dr. Alejandro Barreda Gallegos (Lima. Perú)
Cirugía fetal en un modelo animal para la corrección del mielomeningocele.
Dr. Mario Palermo, Dr. C. Ramos, Dr. G. Lorio, Dr. L. Petrelli, Dr. E. Salas, Dr. H.Bodor, Dr. E. Paganini,
Dra. D.MontesVarela, Dr. F. Mahmoud, Dr. Herman Romero Ramírez (Buenos Aires. Argentina)
Clorhidrato de isoxuprina endovenoso o nitroglicerina transdérmica en la
amenaza de parto pretérmino.
Dra. María Labarca-Acosta, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dra. Mery Guerra-Velásquez, Dr. Jorly
Mejia-Montilla, Dra. Nadia Reyna-Villasmil, Dra. Duly Torres-Cepeda, Dr. Ismael Suárez-Torres,
Dr. Joel Santos-Bolívar (Maracaibo. Estado Zulia.Venezuela)
Inducción al parto: prevalencia, resultados maternos y neonatales.
Lic. Obstet. Liliana P. Errandonea, Lic. Obstet. Ma. Valeria García, Lic. Obstet. Ana P. López,
Lic. Obstet. Mónica E. Trasmonte, Lic. Obstet. Silvana A. Varela, Dra. Dolores Montes Varela
(Buenos Aires. Argentina)
Resultados perinatales de pacientes con diabetes gestacional con y sin hiperglucemia en ayunas.
Dra. Ana M. Nicolotti, Dra. Liliana E. Salcedo, Dra. Virginia Bustos, Dra. Maria M. Gonzalez
Alcantara, Dra. Adriana Serfati, Dra. Liliana S. Voto, Dra. Mabel Poncelas (Buenos Aires. Argentina)
III. REPORTE DE CASOS.
Diagnóstico fetal del bloqueo auriculoventricular completo.
Dr. Pedro Beltran Peñaloza, Dr. Oscar Salazar Cerda, Dra. Nadia Rubio Fernandez, Dra. Beatriz
de la Cruz Alarcón, Dr. Dalton Ávila Stagg (Monterrey. Mexico)
IV. ARTÍCULOS DE REVISION.
Acretismo placentario: diagnóstico y manejo conservador.
Dra. Isabel Pérez Herrezuelo, Dra. Mercedes Valverde Pareja, Dr. Alberto Puertas Prieto, Dr. José
Luis Gallo Vallejo (Granada. España)
Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la prevención del parto de
pretérmino.
Dr. Andres Conde, Dra. Manuela Sosa, Dra. Ma. Eugenia Verde, Dr. Nicolas Martino, Dr. Fabian
Rodríguez, Dr. Justo Alonso, Dr. Claudio Sosa (Montevideo. Uruguay)
Manejo obstétrico actual de la isoinmunización Rh.
Dr. Gustavo Vásquez Zapata (Cali. Colombia)
Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
Indexada:
World Association of Medical Editors; National Library of Medicine; Scientific Electronic Library
Online; Centro Latinoamericano de Información Científica; Sociedad Latinoamericana de
Editores Médicos; MIR Latinoamérica; Biblioteca Regional de Medicina.
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Carlos Ávila Gamboa (Ecuador)
Roberto Cassis (Ecuador)
Ernesto Díaz del Castillo (México)
Guillermo Vasconcelos (México)
Pedro Ponce Carrizo (Panamá)
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Dalton Ávila Gamboa
José Garrido
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(Rev. Latin. Perinat. Vol. 17:4, 2014)
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(Montevideo, Uruguay); Grupo Perinatal de la Universidad de Wayne (Detroit, Estados Unidos)
ENTIDADES COLABORANTES: División de GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal dei Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal; Instituto de Medicina
Materno Fetal del Hospital de Ginecología y Obstetricia
de Monterrey, Nuevo Leon. (México); Departamento de
Obstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina. Universidad de Puerto Rico, San Juan. (Puerto Rico); Hospital de Maternidad del Instituto Dominicano del Seguro
Social, Santo Domingo, Hospital Clínica Unión Médica,
Santiago. (Rep. Dominicana); División de Neonatología del Hospital del Niño y Maternidad del Hospital Santo Tomás, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá.
(Panamá); Cátedra Clínica de Gineco Obstetricia de la
Facultad de Ciencias Medicas; Departamento de GinecoObstetricia del Hospital de Chiquinquira; Maternidad Dr.
Nerio Belloso, Hospital Central Dr. Urquinaona. Universidad de Zulia. Maracaibo. (Venezuela). Departamento
de Salud Materno Infantil y Medicina Perinatal del Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Universidad Católica, Guayaquil; Hospital de los
Valles, Universidad San Francisco, Quito; Hospital del
Rio, Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador); Hospital Nacional Docente San Bartolomé. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima. (Perú); Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Montevideo y la Unidad de Medicina Perinatal del
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de la Frontera, Temuco. (Chile); Departamento Materno
Infantil y Perinatal del Hospital Posadas; Departamento
Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A. Fernández;
Fundación Prof. Liliana S. Voto; Servicio de Obstetricia
del Hospital Durand; Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas de la Universidad de
Buenos Aires, Buenos Aires. (Argentina); Hospital de
Clínicas, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo. (Brasil).
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada; Instituto de Medicina Fetal
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TIRAJE, PERIODICIDAD Y SUSCRIPCIONES
Tiraje 10.000 ejemplares. Publicación Trimestral.
Suscripción electrónica: $50 Suscripción impresa anual: $100
TABLA DE CONTENIDOS
1.- ARTÍCULOS POR INVITACIÓN
Dr. Armando Ricardo Goldman
Dra. María Labarca-Acosta
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
(Maracaibo. Estado Zulia, Venezuela)
Dra. Lay Salazar
Dr. Dalton Avila
(Villa Clara. Cuba/Guayaquil. Ecuador)
Dra. Mercedes Valverde
Dr. Alberto Puertas
Dra. Isabel Pérez-Herrezuelo
Dra. Maria Paz Carrillo
Dr. José Luis Gallo
(Granada. España)
2.- ARTÍCULOS ORIGINALES
Dr. Percy Pacora Portella
Dr. Wilfredo Ingar Armijo
Dr. Miguel Oliveros Donohue
Dr. Alex Guibovich Mesinas
Dr. Lilia Huiza Espinoza
Dr. Alejandro Barreda Gallegos
(Lima. Perú)
Cirugía fetal en un modelo animal para la corrección del mielomeningocele.
Dr. Mario Palermo
Dr. C. Ramos
Dr. G. Iorio
Dr. L. Petrelli
Dr. E. Salas
Dr. H.Bodor
Dr. E.Paganini
Dra. D.MontesVarela
Dr. F. Mahmoud
Dr. Herman Romero Ramírez
Clorhidrato de isoxuprina endovenoso o nitroglicerina transdérmica en la amenaza de parto pretérmino.
Dra. Mery Guerra-Velásquez
Dr. Jorly Mejia-Montilla
Dra. Nadia Reyna-Villasmil
Dra. Duly Torres-Cepeda
Dr. Ismael Suárez-Torres
Dr. Joel Santos-Bolívar
(Maracaibo. Estado Zulia.Venezuela)
Inducción al parto: prevalencia, resultados maternos y neonatales.
Lic. Obstet. Liliana P. Errandonea
Lic. Obstet. Ma. Valeria García
Lic. Obstet. Ana P. López
Lic. Obstet. Mónica E. Trasmonte
Lic. Obstet. Silvana A. Varela
Dra. Dolores Montes Varela
Dra. Ana M. Nicolotti
Dra. Liliana E. Salcedo
Dra. Virginia Bustos
Dra. Maria M. Gonzalez Alcantara
Dra. Adriana Serfati
Dra. Liliana S. Voto
Dra. Mabel Poncelas
3.- REPORTE DE CASOS
Dr. Pedro Beltran Peñaloza
Dr. Oscar Salazar Cerda
Dra. Nadia Rubio Fernandez
Dra. Beatriz de la Cruz Alarcón
Dr. Dalton Ávila Stagg
(Monterrey. Mexico)
4.- ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Dra. Isabel Pérez Herrezuelo
Dra. Mercedes Valverde Pareja
Dr. Alberto Puertas Prieto
Dr. José Luis Gallo Vallejo
(Granada. España)
Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la prevención del parto de pretérmino.
Dr. Andres Conde
Dra. Manuela Sosa
Dra. Ma. Eugenia Verde
Dr. Nicolas Martino
Dr. Fabian Rodríguez
Dr. Justo Alonso
Dr. Claudio Sosa
(Montevideo. Uruguay)
Dr. Gustavo Vásquez Zapata
(Cali. Colombia)
276
Valor de la ecografía en la restricción del crecimiento intrauterino
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Value of ultrasound in the Restriction of fetal growth.
Dr. Armando Ricardo Goldman
RESUMEN
La introducción de la ecografía fue la gran revolución en reproducción humana, sin embargo un cambio muy importante se produjo al agregar el transductor transvaginal. El diagnóstico de Retardo del
Crecimiento Intrauterino se confirma por ecografía
con una sensibilidad de 79%, especificidad del 93%,
VPP del 83% y VPN del 91% si el producto es menor
del Percentil 3 (P3) o si se encuentra entre este y el
P10 para la edad gestacional con un Doppler alterado,
registrando un índice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical (AU) por encima del P95 para la edad
gestacional. Es importante tener en cuenta que se están realizando nuevos estudios en diferentes puntos
de la circulación fetal con el objetivo de determinar
marcadores Doppler más sensibles y específicos en
la predicción de hipoxia y no esperar a que ocurran
cambios venosos dentro de la circulación para realizar una intervención del embarazo.
PALABRAS CLAVE: Restricción del crecimiento fetal; Potencial de crecimiento fetal.
ABSTRACT
The introduction of ultrasound was the great revolution in human reproduction, however, a major change occurred when the transvaginal transducer was
added. Diagnosis of Intrauterine Growth is confirmed
by ultrasound with a sensitivity of 79%, specificity
93%, PPV 83% and NPV of 91% if the product is
less Percentile 3 (P3) or if between this and P10 for
gestational age with altered Dopple. Pulsatility index
(PI) of the umbilical artery (UA) over the P95 for gestational age is also a current sonographic marker to
assess fetal wellbeing. It is important that further studies in different parts of the fetal circulation to determine more sensitive Doppler markers and predicting
hypoxia are being developed aiming to determine
Director del Departamento de Imágenes
Hospital Rivadavia. Universidad de Buenos Aires
Buenos Aires. Argentina
early ominous signs.
KEYWORDS: Restriction of fetal growth; Potential
decreasing of fetal growth, Ecographic diagnosis.
INTRODUCCIÓN
Los recién nacidos de bajo peso o “pequeños para su
edad gestacional” tienen un riesgo incrementado de
mortalidad y morbilidad en el período perinatal. Esta
condición se asocia con alteraciones en el desarrollo
neurológico, actividades metabólicas y trastornos cardiovasculares que le confieren un incremento del riesgo de morbimortalidad que persiste en la vida adulta.
La Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU)
constituye una de las mayores complicaciones del
embarazo, con un amplio rango de incidencia del 3
al 10% en los países desarrollados y hasta el 33% en
los países en vías de desarrollo. La identificación de
estos fetos en el período antenatal ha adquirido gran
importancia para optimizar el momento del nacimiento y reducir los riesgos perinatales, tomando en los
últimos diez años enorme significación el diagnóstico
ecográfico con la incorporación de nuevos software
y técnicas de evaluación.
La detección de los fetos que harán una RCIU está
cambiando y hoy se puede predecir la probabilidad
de presentar esta patología desde épocas tempranas
con el Screening del Primer trimestre, entre las semanas 11-13, permitiendo la oportunidad de seleccionar
aquellas pacientes a quienes es necesario efectuar un
seguimiento más estricto para detectar precozmente el
inicio de RCIU. El estudio consiste en la sumatoria de
una adecuada Historia Clínica Materna(antecedentes
de Hipertensión arterial (HTA), Preeclampsia, Diabetes, Tabaquismo, Mortinatos, etc.), Marcadores
Ecográficos, Marcadores Bioquímicos y Marcadores
Biofísicos, Tensión Arterial Media de la madre, Indice Doppler de Pulsatilidad de la arteria uterina.
277
DEFINICIÓN
La RCIU representa una falla en lograr el potencial
óptimo de crecimiento fetal, que es usualmente difícil de determinar por tener un componente genético.
Se han dado algunas definiciones basadas en la clínica y los estudios de Doppler fetal y placentario, sin
embargo para el Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología, la RCIU se define como un peso fetal
estimado por debajo del percentilo 10 para la edad
gestacional correspondiente. Otros investigadores la
definen como la presencia de Peso Fetal Estimado
(PFE) por Ecografía, entre el percentilo 3-10 para la
edad gestacional asociado a Indice de Pulsatilidad
(IP) de la Arteria Umbilical (AU) por encima del percentilo 95 o la presencia de PFE menor del percentilo
3. Esta última definición permite diferenciar entre fetos pequeños para la edad gestacional SANOS (PEG)
y “fetos con RCIU verdadero”, diferencia importante
al momento de definir el manejo, ya que los PEG sin
comorbilidad asociada, no representan una población
que incremente la morbimortalidad, contrario a los
fetos con RCIU que presentan de 5 a 30 veces más
morbimortalidad perinatal.
ETIOLOGÍA
Las causas de RCIU se agrupan de acuerdo al mecanismo de daño en: hipóxicas, malformaciones,
infecciones y eventualmente a una variante normal
del crecimiento fetal, es decir fetos que cumpliendo
a cabalidad su potencial genético de crecimiento se
encuentran bajo el percentil 10. Las variables biodemográficas asociadas a un incremento en el riesgo de
restricción de crecimiento intrauterino se dividen en,
Causas maternas: Peso<50 kg y/o talla <150 cm; Desnutrición severa previa o escasa ganancia de peso;
Hipertensión arterial; Diabetes mellitus, Enfermedad
vascular; Mesenquimopatías; Cardiopatía cianótica;
Insuficiencia respiratoria crónica; Tabaquismo; Alcoholismo; Adicción a la cocaína; Factores ambientales
NSE bajo; Anomalías uterinas; TORCH; Embarazo
prolongado. Causas fetales: Gestación múltiple; Malformaciones congénitas; Anomalías cromosómicas;
Síndromes genéticos. Causas ovulares, funiculares
y placentarias: Insuficiencia placentaria; Desprendimiento placentario crónico; Placenta previa; Acretismo placentario; Patologías del cordón umbilical;
Inserción velamentosa del cordón; Arteria umbilical
única.
DIAGNÓSTICO
La exactitud en el diagnóstico es importante para reducir complicaciones y realizar la adecuada interven-
ción de los fetos con RCIU. El diagnóstico clínico se
basa en una historia clínica completa que incluya antecedentes personales, familiares y ginecoobstétricos,
hábitos e influencias ambientales que identifiquen
factores de riesgo, además de un examen físico detallado, donde se realiza: palpación abdominal con las
maniobras de Leopold, medición de la altura uterina,
valoración de ganancia de peso materno y estado nutricional. Estos parámetros en rangos anormales dan
una sensibilidad de 17-86%, con una especificidad de
64-88% y un VPP de 29-79% para el diagnóstico de
PEG. La sospecha clínica de la RCIU se debe corroborar con una ecografía obstétrica que valore: morfología fetal, placenta, índice de líquido amniótico
(ILA) y PFE por medidas ecográficas (DBP, CC, CA,
LF) con relación a la edad gestacional confirmada por
fecha confiable de la última regla (FUR) o ecografía
temprana (LEM) o por seguimiento ecográfico mediante curvas de crecimiento fetal.
El diagnóstico de RCIU se confirma por ecografía
con una sensibilidad de 79%, especificidad del 93%,
VPP del 83% y VPN del 91% si el PFE es menor del
P3 o si se encuentra entre el P3-10 para la edad gestacional con un Doppler alterado, registrando un índice
de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical (AU) por
encima del P95 para la edad gestacional. Es importante tener en cuenta que se están realizando nuevos
estudios en diferentes puntos de la circulación fetal
con el objetivo de determinar marcadores Doppler
más sensibles y específicos en la predicción de hipoxia y no esperar a que ocurran cambios venosos
dentro de la circulación para realizar una intervención
del embarazo. Mari y cols. reportan que el índice de
velocidad sistólica pico de la arteria cerebral media
(ACM) es mejor predictor de morbilidad perinatal
que el Indice de pulsatilidad de la arteria cerebral
media (IP-ACM), motivo por el cual es uno de los
parámetros utilizados en su clasificacion.
FIGURA 1
Ecografía transvaginal, se mide la L.E.M. 54,8 mm= 12 sem
278
FIGURA 2
Ecografía abdominal, se observa el abdomen fetal y se mide
la C.A. con la elipse
FIGURA 3
Ecografía abdominal, se observa la calota fetal y mide el
D.B.P.y la C.C con la elipse
CUADRO 1
CARACTERISTICAS TIPO I SIMETRICO
Definición:
Segmentos corporales del
cuerpo mantienen una
proporción adecuada.
con respecto al diámetro
biparietal o el fémur
TIPO II ASIMETRICO
Compromiso predominante de la circunferencia abdominal
Causa
Intrínseco: Genético,
Constitucional ó
Extrínseco: infecciones,
teratógenos, drogas.
Extrínseco:
Insuficiencia
placentaria,
patología materna.
Frecuencia
20%
80%
Inicio
Precoz< 24 sem.
Tardío > 24 sem
Compromiso
Fetal
Peso, talla, cráneo
Peso
Características
Celulares
Hipoplasia
Hipotrofia
Malformaciones
Frecuentes, múltiples
Infrecuentes,
Ocasionales
Tamaño
Placentario
Normal
Disminuido
Aspecto Clínico
Proporcionado
Desproporcionado
Diámetro
Biparietal
Pequeño
Normal
Circunferencia
Abdominal
Pequeña
Pequeña
Índices de
Proporcionalidad
CC/CA Normal
> percentil 97
(Sensibilidad del
85%)
LF/PA
0.20 -0.24
>0.24(>24%)
Pronóstico
Bueno, evitando la
Malo cuando es severo
hipoxia al Parto
y de instalación precoz
cuando se asocia con
alteraciones cromosómicas, malformaciones
e infecciones
congénitas fetales o con
patología grave materna.
Cuando es leve y de
instalación tardía tiene
buen pronóstico.
Crecimiento
Postnatal
Pobre
FIGURA 4
Se observa a la izquierda un fémur y a la derecha el
periné fetal
Velar por el bienestar fetal y determinar el momento
óptimo para el parto del feto con restricción de crecimiento es un objetivo primordial del obstetra.
Bueno
ECOGRAFÍA
La introducción de la Ecografía fue la gran revolución en reproducción humana. Existe una Obstetricia
pre Ecografía y otra post aparición y desarrollo de la
misma. Otro cambio muy importante se produjo al
agregar el transductor transvaginal. El desarrollo de
la Ultrasonografía de los últimos años ha permitido
concretar el diagnóstico de los llamados Marcadores
ecográficos para el estudio de Semana 11-13.6 que
consiste en identificar y evaluar la Translucencia Nucal (marcador de primer órden), observar la presencia
del Hueso Nasal, identificar el Ductus Venoso y descartar su anomalía, al igual que la posibilidad de Regurgitación Tricuspídea, entre otros signos que se van
incorporando en el primer trimestre de la gestación y
la evaluación del Doppler de las arterias uterinas que
279
hoy es un marcador y/o predictor de preeclampsia, lo
cual permite invertir la pirámide de atención obstétrica y seleccionar el grupo de embarazo de alto riesgo
precozmente.
FIGURA 5
Estudio semana 11-13.6, se identifica la Translucencia
Nucaly el Hueso Nasal (flecha)
primer trimestre las arterias uterinas que hoy se utilizan como predictores de HTA, RCIU, y Preeclampsia
y en el tercer trimestre evaluar la redistribución del
flujo, con el registro de la arteria umbilical y la cerebral media evaluando la RCIU.
FIGURA 8
Doppler de arteria uterina
FIGURA 6
TN aumentada
FIGURA 9
Doppler triplex de arteria cerebral media
FIGURA 7
Se observa la onda de flujo del Ductus Venoso
La incorporación del Doppler permitió evaluar en el
CONCLUSIÓN
El examen clínico completo, el control normatizado
para el embarazo de alto riesgo de la gestación y la
ecografía son hoy las mejores armas para combatir
la RCIU.
BIBLIOGRAFÍA
1. Breeze ACG, Prediction and perinatal outcomes
of fetal growth restriction. Sem Fetal Neonatal Med
(2007) 12:383-397.
2. Goldman A y colab. Ultrasonografía Tocoginecológica. Ed. Corpus, Argentina 2009
3. Mari G. Doppler Vascular Changes in Intrauterine
Growth Restriction, Semin Perinatol (2008) 32:147150.
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4. Maulik D, Fetal Growth Restriction: The Etiology.
Clin Obstet Gynecol (2006) 49:236-356.
5. Nien JK. Restricción del Crecimiento intrauterino,
Boletín Perinatal 2002.
6. Ott WJ, An update in the ultrasonic diagnosis and
evaluation of intrauterine growth restriction. Ultraound J Obstet Gynecol (2005) 5:11-124.
7. Platz E. Diagnosis of IUGR: Traditional Biometry,
Semin Perinatol (2008) 32:140-147.
8. Sanin Blair JE, Gómez Díaz J,Ramírez J, Mejía
CA. Diagnóstico y seguimiento del feto con Restricción del Crecimiento intrauterino y del feto pequeño
para la Edad Gstacional (PRG). Consensos Colombiano. Rev Colombiana Obstet Ginecol (2009) 60:
247-261.
9. Valenti E, Casasco G, Amenabar S, Guerzovich E,
Crespo H. RCIU Consenso FASGO 2009.
Direccion del Autor
Dr. Armando Goldman
email:[email protected]
email 2: [email protected]
281
Síndrome de brida amniótica
Amniotic band syndrome.
Dra. Maria Labarca-Acosta
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil.
RESUMEN
La prevalencia del síndrome de brida amniótica
(SBA) es aproximadamente 1 de cada 1.200 a 15.000
nacidos vivos. Se ha reportado que la frecuencia en el
sexo masculino es de 0,91 y en el femenino de 1,44.
Estos defectos ocurren 1,76 veces más entre la raza
negra que en la raza blanca (4). Varias opciones de tratamiento están disponibles para las alteraciones de las
extremidades relacionadas al SBA. Las bridas laxas o
los orificios amplios no requieren tratamiento quirúrgico, a menos que interfieran la circulación sanguínea
o linfática. Las bridas de constricción profunda que
generalmente se presentan con inflamación distal a
la brida y disminución de la vascularización deben
ser liberadas en forma inmediata por procedimientos
quirúrgicos para evitar la gangrena o la auto-amputación. La resección quirúrgica de las bridas fibrosas y
del tejido necrótico con una plastia en forma de Z o
W es el procedimiento más comúnmente empleado.
La remoción de las bridas de compresión puede ser
realizado en una o dos etapas, generalmente durante el segundo o tercer trimestre. Las intervenciones
tempranas son necesarias para evitar la progresión del
linfedema. Los pacientes tratados en forma tardía en
el curso del SBA generalmente curan muy lentamente con cambios eczematosos secundarios en las partes distales. Varios reportes apoyan la liberación en
una sola fase de la brida circunferencial debido a que
este procedimiento evita la necesidad de una segunda intervención y no suministra ningún otro riesgo
potencial a las estructuras vasculares o neurológicas
subyacentes. Se deben hacer injertos de tejido subcutáneo y de las fascias sobre el defecto para evitar
la recurrencia de las deformidades. Si el edema persiste después de la corrección de la brida, puede ser
necesario la remoción del área edematosa, con cierre
directo y conversión de la piel sobrante con injertos
de piel gruesa. Las alteraciones motoras y sensoriales
que producen neuropatía con ulceras secundarias y
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
Maracaibo. Estado Zulia, Venezuela
osteomielitis son tratadas con amputación.
PALABRAS CLAVE: Sindrome de brida amniótica.
ABSTRACT
The prevalence of amniotic band syndrome (BMS)
is approximately 1 in 1,200 to 15,000 live births. It
has been reported that the frequency in males is 0.91
and 1.44 in women. These defects occur 1.76 times
more among blacks than whites (4). Several treatment
options are available for limb abnormalities related
to SBA. The loose flanges or large holes do not require surgical treatment unless they interfere blood
or lymphatic circulation. Constriction deep flanges
that usually occur distal to the flange and decreased
vascularization in inflammation must be released immediately by surgical procedures to prevent gangrene
or auto-amputation. Surgical resection of the fibrous
flanges and necrotic tissue with a Z-plasty or W is
the most commonly used method. The removal of the
compression flanges can be performed in one or two
stages, usually during the second or third trimester.
Early interventions are needed to prevent the progression of lymphedema. Patients treated in late in
the course of SBA generally heal very slowly with
eczematous secondary changes in distal parts. Several reports support the single-step release of the circumferential flange because this process avoids the
need for a second operation and does not supply any
potential risk to the underlying vascular or neural
structures. Should be grafted subcutaneous tissue and
the fascia over the defect to prevent recurrence of the
deformity. If the edema persists after correction of
the flange, the removal of edematous area with direct
closure and conversion of excess skin with thick skin
grafts may be necessary. Motor and sensory neuropathy with changes that occur secondary ulcers and
osteomyelitis are treated with amputation.
KEYWORDS: Amniotic band syndrome.
282
INTRODUCCIÓN
El síndrome de brida amniótica (SBA), inicialmente
descrito en 1832, es uno de los términos utilizados
para describir una amplia variedad de anomalías congénitas asociadas, incluyendo constricción anular de
las extremidades, oligodactilia, acrosindactilia, labio
leporino, paladar hendido y hemangiomas (1). En
forma adicional, También se asocia a formas clínicas
más raras, que incluyen la ausencia de miembros, cordón umbilical corto, alteraciones craneofaciales, defectos del tubo neural, defectos craneales, escoliosis y
defectos de las paredes corporales como gastroquisis
y corazón extra-torácico. Algunas de estas manifestaciones son rara vez vistas al nacer, ya que la mayoría
produce abortos espontáneos (2,3).
La prevalencia del SBA es aproximadamente uno de
cada 1.200 a 15.000 nacidos vivos. Se ha reportado
que la frecuencia en el sexo masculino es de 0,91 y en
el femenino de 1,44. Se ha reportado que estos defectos ocurren 1,76 veces más entre la raza negra comparado con la raza blanca (4). La evidencia de compromiso familiar es extremadamente rara. Aunque se
ha reportado agrupaciones temporales y geográficas,
este fenómeno aún no es bien comprendido (5).
La variabilidad de la presentación entre pacientes, la
naturaleza inusual de los hallazgos y la falta de consenso sobre la etiología están reflejadas en el hecho
que se han utilizado 34 nombres diferentes para describir la entidad en la literatura (6). Entre los diferentes nombres se incluye, secuencia de ruptura amniótica, síndrome de banda tisular aberrante complejo
ADAM (deformidad amniótica, adherencias y mutaciones), síndrome de banda de constricción, síndrome de anillo de constricción, secuencia de disrupción
amniótica y displasia de Streeter, entre otros (6). La
mayoría de la terminología descriptiva utilizada para
identificar esta entidad se relaciona a las manifestaciones de las extremidades. Las manifestaciones centrales que afectan la cara y el cuerpo no son en forma
general consideradas para la nomenclatura. El uso de
la palabra “síndrome” es controversial, debido que no
existen hallazgos clásicos definitivos y siempre presentes del SBA, como se observa en otros síndromes.
Rayan (6) evaluó la nomenclatura y concluyó que el
SBA era la terminología más apropiada, ya que refleja
tanto la etiología como la descripción.
ETIOLOGÍA
El debate sobre la etiología del SBA se ha producido
por más 80 años sin conclusiones firmes. Se han propuesto varias teorías, pero cada una tiene limitacio-
nes; algunas explican ciertos hallazgos en una forma
convincente mientras que otras ofrecen una explicación más generalizada pero explica en forma inadecuada anomalías específicas. Algunos investigadores
han aceptado la idea que una sola teoría no puede explicar todas las posibles manifestaciones.
TEORÍA INTRÍNSECA
Descrita en 1930, sostiene que un desarrollo intrínseco anormal de la línea germinal es responsable del
SBA (7). Esta teoría es generalmente utilizada para
explicar las anomalías craneofaciales, defectos de la
pared corporal y anomalías de los órganos internos.
Mientras que otras teorías tienen una mayor capacidad de explicar las anomalías de las extremidades,
esta teoría continua siendo la más popular para explicar las anomalías centrales. Chadran y colaboradores
(8) encontró evidencia que apoyaba la teoría intrínseca en cinco investigaciones sobre defectos de la pared
corporal. Concluyó que una lesión pequeña puede
llevar a múltiples defectos de miembros y tronco si
ocurre a los 26 días de la fertilización y que el “patrón
típico parece recordar a la proximidad embrionaria de
las estructuras afectadas más que por su proximidad
en el patrón corporal maduro”. Esto sugiere que las
otras teorías que intentan explicar los defectos de la
pared corporal a través de los fenómenos de presión o
a través de la presión producida por la brida amniótica son imprecisas. La naturaleza exacta del defecto de
la línea germinal que puede llevar al SBA es desconocido y puede ser multifactorial. Se ha propuesto un
estímulo teratogénico que daña las líneas germinales,
pero existe escasa evidencia que apoye esta teoría.
Existen varias críticas importantes a esta teoría. Primero, no explica en forma suficiente el desarrollo de
las anomalías de la brida. El argumento de la etiología
mecánica de las anomalías relacionadas a la brida es
más convincente. Segundo, el defecto de la línea germinal, que afecta una porción especifica del embrión,
debería llevar a más reproductibilidad de la anomalía.
Sin embargo, los recién nacidos con SBA tienen una
combinación de anomalías única para cada individuo.
Por esta razón, la teoría de la disrupción puede tener
una mayor credibilidad que el concento de malformación. Finalmente, si el síndrome fuese originado por
alteraciones de las líneas germinales, no se producirían la sindactilia fenestrada ni anillos de constricción
(9).
TEORIA EXTRÍNSECA
La teoría extrínseca propone que la ruptura del saco
283
amniótico lleva a la formación de bridas amniocoriales, produciendo las bridas amnióticas. Torpin (10)
propuso que las asimetrías en las amputaciones digitales y las asociaciones con los anillos de constricción
excluían las causas genéticas o intrínsecas. La causa
de la ruptura amniótica temprana aún es desconocida,
aunque se ha reportado al trauma como la causa en
algunos casos (11).
El embrión en desarrollo se ubica en dos cavidades:
la cavidad amniótica interior y la cavidad coriónica
exterior. La cavidad amniótica (delimitada por células ectodérmicas embrionarias) gradualmente se expande, a las doce semanas, y el espacio coriónico se
oblitera (12). Se ha sugerido que si este espacio no se
oblitera, el corion no apoya el amnios y el saco coriónico puede romperse (13). Si este se rompe, el líquido amniótico puede escaparse y el feto puede pasar
parcial o talmente a la cavidad coriónica; desarrollándose bridas amnióticas como resultado de la ruptura
del saco amniótico, y las bridas y los fragmentos del
amnios junto con cuerdas fibrosas mesodérmicas (las
cuales se forman tanto en la superficie de las membranas amnióticas y la superficie interna del corion)
pueden englobar varias partes fetales (1,5). Las bridas
amnióticas están compuestas por tejido acelular fibroso o tejido fibroso que contiene fibroblastos cubiertos
por células escamosas. La naturaleza fibrosa de estas
bridas amnióticas no les permite ser elásticas y producen efectos de ligaduras (1). Se considera que la
edad gestacional en la cual se rompe el saco amniótico es el principal factor para determinar el rango y la
severidad de las deformidades causadas por la constricción de la brida. La ruptura puede ocurrir en cualquier momento durante la gestación; sin embargo,
ocurre antes de las doce semanas es en el momento
que se observan mayor número de manifestaciones.
Existen importantes críticas a la teoría externa. Primero, las anomalías viscerales internas y los defectos de los miembros y pared corporal son difíciles de
explicar por el concepto de presión aplicada por la
brida. Las anomalías faciales también son difíciles de
explicar por la teoría extrínseca, aunque la presión de
la brida ha sido propuesta como la causa de tales defectos. Se ha propuesto al oligohidramnios (producto
de la ruptura temprana del amnios) como la referencia
entre las bridas y las alteraciones más severas (14).
Las consecuencias de esta ruptura muy temprana
pueden incluir consecuencias compresivas de la limitación temprana, como la escoliosis, al igual que la
disrupción vascular que lleva a alteraciones faciales
y reducción de la longitud de los miembros (15). Es
difícil comprender como todas las alteraciones pueden ser causadas por la presión de un área del feto.
Segundo, esta teoría depende en parte del concepto
de la ruptura del amnios que lleva a disminución del
líquido amniótico (2). Sin embargo, a pesar de algunos informes de pérdida de líquido amniótico (16), el
oligohidramnios no es reportado en forma consistente
y la presencia del corion puede evitar la ruptura como
causa directa del oligohidramnios.
TEORÍA VASCULAR
Esta teoría sugiere que la disrupción vascular puede
llevar a defectos internos o externos (17). El autor relacionó varias anomalías (especialmente lesiones de
órganos internos) a la disrupción vascular que causaba alteración sistémica del flujo sanguíneo de sangre
al embrión. Se propuso que un evento traumático,
como la ruptura del amnios, amniocentesis, trauma
directo o exposición a un teratógeno entre las 4 y 6
semanas de gestación, puede alterar el desarrollo al
interrumpir el flujo de sangre al embrión, produciendo necrosis hemorrágica y colapso circulatorio. El
momento del estímulo determina la presencia de la
anomalía (18). Otra teoría de la disrupción vascular
sostiene que un evento traumático intrauterino específico, como el estimulado en un modelo animal por
la inyección de glucosa en alguno de los anexos, lleva
al desarrollo de SBA (19).
Sin embargo, Chadran y colaboradores (8) evaluó la
hipótesis vascular en términos de organización embrionaria y no encontró que esta teoría fuese creíble
debido a que no observó las anomalías descritas en el
patrón vascular embrionario. Consideró que la proximidad embrionaria era más “importante” que las relaciones vasculares.
OTRAS TEORÍAS
Ninguna de las teorías anteriores puede explicar todos los hallazgos en recién nacidos con SBA, especialmente en los hallazgos fueras de las extremidades.
Los ratones D (D de “desorganización”) son mutantes
que produce una variedad de defectos al nacer. Se ha
utilizado como un modelo para un fenotipo similar
al SBA (20). Los gen D han sido identificado y gran
cantidad de información ha sido tomada de este modelo a través de diferentes estudios (7). Este gen es un
candidato para ser el factor intrínseco.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El SBA está asociado con tres tipos generales de anomalías: disrupción, deformaciones y malformaciones.
284
La consideración de las manifestaciones de la SBA
en este contexto es útil tanto para la discusión como
para determinar la etiología. La disrupción es la ruptura del tejido normal por cualquier causa. Dos fetos
afectados por la disrupción del tejido no presentaran
los mismos hallazgos. Además, no existe un único hallazgo que se observe en forma consistente. Los hallazgos disruptivos clásicos en las bridas amnióticas
son amputaciones y acrosindactilia (figura 1). Las deformaciones se producen por fuerzas anormales sobre
un feto sano. En forma clásica, y en bridas complejas,
las deformaciones pueden producirse por el oligohidramnios, asociados an un fenómeno de presión directa y disminución de los movimientos fetales. Se
puede producir escoliosis y alteraciones contráctiles
de diferentes articulaciones (2). La alteración en el
embarazo temprano produce malformaciones, o desarrollo anormal, de un órgano. Las malformaciones
clásicas asociadas al SBA incluyen defectos de las paredes corporales, anomalías de órganos y anomalías
craneofaciales.
FIGURA 1
Hallazgos disruptivos clásicos en las bridas amnióticas.
(A) Síndrome de bridas amnióticas mostrando alteraciones
superficiales y profundas. (B) Amputación de la pierna con
alteraciones ortopédicas del pie del otro miembro (C)
Sindactilia fenestrada con edema distal y pérdida parcial
del pulgar. (D) Sindactilia fenestrada con afección y
acortamiento de todos los dedos.
Existen varios reportes de anomalías adicionales en
recién nacidos con SBA, la mayoría de las cuales
son consistentes con estas malformaciones (21, 22).
En una serie, los anillos de constricción se asociaron
con labio leporino (con o sin paladar hendido), atresia anal, y defectos de septo ventricular (23). Si estas
anomalías faciales y orgánicas son malformaciones
propias más que disrupciones o deformaciones, ese
estudio demostró que las malformaciones están asociadas con SBA o que esta tiene más de una etiología.
El fenotipo clásico del SBA incluye la afección de
múltiples extremidades en diferentes grados y una
variedad de anomalías en cada paciente. Las tres anomalías más comunes incluyen amputación de dedos o
miembros, anillos de constricción y acrosindactilia.
Hallazgos adicionales pueden ser pie equino y, menos
comúnmente, escoliosis. Aún más raras son las anomalías craneofaciales, como labio leporino o paladar
hendido, defectos de la pared corporal y anomalías
de órganos internos. Estas anomalías requieren de la
evaluación por especialistas, ya que pueden ser mortales. También se debe realizar una evaluación genética, en especial en aquellos recién nacidos con hallazgos poco comunes para evaluar las posibles etiologías
(24).
La acrosindactilia, o sindactilia fenestrada, es la fusión cutánea distal de la piel con separación proximal
de los dedos. La diferencia de la sindactilia típica, la
cual se produce cuando no ocurre la muerte de las
células interdigitales normales durante el desarrollo
de la mano y siempre afecta la región proximal. Generalmente, se describen dedos cortos en los recién
nacidos con acrosindactilia. En contraste, los dedos
son de longitud normal en los recién nacidos con sindactilia del desarrollo (25, 26).
Existen reportes de grandes series de recién nacidos
con SBA que aportan información sobre las manifestaciones más comunes de este desorden. Se encontró
una alta prevalencia de prematuridad, junto con alta
frecuencia de hemorragia y disminución del volumen
del líquido amniótico. También se ha demostrado una
mayor afección de las extremidades superiores. Las
extremidades superiores mostraron más frecuentemente anillos de constricción, acrosindactilia y alteraciones de los dedos (afectando principalmente los
dedos centrales). Los anillos de constricción se observaron en todos los segmentos de la extremidad (27).
Los factores de riesgo del SBA no están bien definidos. Un análisis epidemiológico de un estudio de
casos y controles de los defectos al nacer demostró
que las madres de los recién nacidos con SBA eran
generalmente jóvenes y de raza negra, aunque no se
encontró una asociación clara con la edad o raza en
las madres de los recién nacidos con solo anomalías
de los miembros. Los autores sugieren que estas diferencias pueden indicar diferentes etiologías (27).
Los defectos de la pared corporal representan una
variedad de anomalías de la pared ventral; cuya etiología exacta es desconocida, ya que estos defectos
285
probablemente representan disrupciones o malformaciones. Han sido considerados manifestaciones severas del SBA sobre la base que los defectos representan una ruptura temprana del saco amniótico y/o una
presentación más severa que las anomalía aisladas de
los miembros (28). La relación entre los defectos de
la pared corporal y los hallazgos en las extremidades
del SBA se han establecido exclusivamente sobre la
base de una presentación común en los sujetos. Se
FIGURA 2
Hallazgos ecográficos del síndrome de bridas amnióticas.
Las flechas muestran la ubicación de las bridas amnióticas
desconoce la evidencia definitiva sobre la relación
causal.
Si se consideran las anomalías más del tipo malformaciones que disrupciones, Se esperaría que las
hendiduras craneofaciales y los defectos severos de
la pared corporal tengan una patrón predecible con
el momento de aparición, patrón de desarrollo de los
órganos y planos embriológicos del cierre. Sin embargo, las anomalías observadas asociadas el SBA no
siguen los planos embriológicos comunes de fusión
y su presentación es impredecible. Por ejemplo, las
hendiduras craneofaciales en el SBA son generalmente asimétricas y bizarras, en contraste con la presentación típica de meningoencefaloceles que se producen
del cierre anormal del tubo neural. Los defectos de
la pared corporal en el SBA tampoco corresponden
con los planos de fusión ventral (8). Debido a que
estos defectos no permiten los planos de fusión típica,
no pueden ser representativos de malformaciones y,
en cambio, pueden representar la etiología disruptiva que sería compatible con el espectro etiológico de
otros hallazgos del SBA.
DIAGNÓSTICO
La evaluación ecográfica permite la detección del
SBA en el periodo prenatal por la visualización de las
láminas o bridas amnióticas adheridas al feto (figura
2). En el primer trimestre, es extremadamente difícil
detectar el SBA, especialmente si las bridas están limitadas a las extremidades. Sin embargo, en el segundo y tercer trimestre del embarazo, es relativamente
fácil detectar las anomalías mayores por sus hallazgos característicos y la restricción del movimiento
(29). Yamaguchi y colaboradores (30) propusieron
que el diagnóstico de SBA puede ser hecho solo por
la visualización de la restricción de los movimientos.
Daly y colaboradores (31) agregaron que la ecografía
secuencial, junto con la restricción de los movimientos, solo la única forma de lograr un diagnóstico correcto de SBA intrauterino. Este diagnóstico también
se debe considerar cuando se observan anomalías fetales asimétricas características, a pesar de la presencia o ausencia de membranas fibrosas (32).
Aunque la visualización de las bridas amnióticas por
ecografía es útil para confirmar el SBA, pero por si
solo no es un hallazgo diagnóstico. Las láminas o bridas amnióticas han sido descritas como láminas de
tejido aberrante, generalmente amnios y corion, con
un borde libre dentro del líquido amniótico. El borde
libre no se fija al feto y ha sido descrito como “lamina
amniótica inocente” (33). Estas láminas no restringen
el movimiento del feto ni causan anomalías fetales.
Wehbeh y colaboradores (34) asociaron estas láminas
con embarazadas con partos prematuros y recién nacidos de bajo peso al nacer.
Johnson (35) reportó algunos casos en los cuales las
elevadas concentraciones de alfa-fetoproteína materRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
286
na se asociaron con el SBA. Sin embargo, Este marcador no permite el diagnóstico de SBA, debido a que
también esta elevado en los defectos del tubo neural,
corioangioma de placenta y nefrosis congénita.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El SBA se ha convertido en un diagnóstico de exclusión en los recién nacidos con anomalías de los
miembros. Esto es, en parte, debido al hecho que el
SBA puede imitar otras condiciones, especialmente
en aquellos que presentan defectos de reducción de
los miembros. El hecho que diferentes etiologías puede causar anomalías similares hace el diagnóstico de
estos defectos particularmente difícil.
Al evaluar las anomalías de los miembros que son
consistentes con el diagnóstico de SBA, Se debe considerar la edad gestacional específica. Existen múltiples y diferentes teratógenos en humanos que afectan
la morfogénesis de los miembros incluyendo talidomida, warfarina, fenitoina, ácido valproico y cocaína.
La fenitoina y el misoprostol pueden causar ruptura
vascular en un miembro formado normalmente. Los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos durante el
embarazo, como las muestras de vellosidades coriónicas y la dilatación-legrado, puede producir disrupción
vascular y producir anomalías de los miembros (11).
La simbraquidactilia es generalmente mal diagnosticada con SBA. Mientras que ambos desordenes
pueden afectar la extremidad a nivel del antebrazo,
muñeca o mano, varios hallazgos diferencian estos
diagnósticos. Primero, la simbraquidactilia afecta solo
una extremidad, mientras que el SBA generalmente
afecta varios miembros. Segundo, con la perdida de
los dedos o la falla transversal de formación asociada
a la simbraquidactilia, la porción distal generalmente
tiene esbozos con uñas y existen invaginaciones al final de la región (representando la fijación muscular a
la piel (36). Estos hallazgos no son observados en las
amputaciones asociadas al SBA. Finalmente, mientras la sindactilia puede estar presente en ambas entidades, se manifiesta como acrosindactilia en el SAB
y como sindactilia del desarrollo, generalmente con
dedos cortos, en la simbraquidactilia.
Otras condiciones que deberían ser consideradas en
el diagnóstico diferencial del SBA incluye el síndrome Adams-Oliver (defectos heterogéneos de herencia autosómica dominante, incluyendo alteraciones
transversas del miembro o los dedos, aplasia cutis y
malformaciones cardiacas) (11) y una condición muy
rara caracterizada por deficiencia distal transversa
unilateral con esbozos de herencia autosómica do-
minante (37). Otro diagnóstico diferencial es la ectrodactilia, displasia ectodérmica y paladar hendido
(síndrome EEC), una condición autosómica dominante causado por la mutación en el p63 del 7q21-22
con deficiencia variable de los rayos centrales de las
manos y los pies, labio leporino y/o paladar hendido,
piel seca con hipohidrosis variable, cabello escaso y
seco, hipodontia y uñas finas y débiles (11).
Se han identificado varios genes que producen labio
leporino y/o paladar hendido; los sujetos con estos
perfiles genéticos pueden tener también bridas fibrosas orales o faciales. Los síndromes de Van Der Woude y pterigio poplíteo han sido asociados con la mutación IRF6. Hallazgos similares han sido descritos en
el síndrome Hay-Wells, causado por la mutación p63.
Más aún, las mutaciones p63 son conocidas por estar
asociadas a anomalías en miembros. Por lo tanto, el
hallazgo de labio leporino y/o paladar hendido en un
recién nacido con un síndrome similar al SBA poder
presentar un síndrome no conocido previamente con
una base genética (3).
La mayoría de los casos de SBA son esporádicos; Por
lo tanto, el riesgo de recurrencia para esta condición
parece ser ínfimo (38), en contraste con el riesgo asociado a otros desordenes genéticos que causan anomalías clínicas similares con alta recurrencia como
el síndrome EEC. Esto demuestra la importancia de
establecer el diagnóstico de SBA.
CLASIFICACIÓN
Existen dos sistemas de clasificaciones para el SBA
(tabla 1). En una clasificación inicial dividieron los
anillos de constricción en tres amplias categorías
basados en el flujo sanguíneo a la piel (39). Clasificaron la constricción dependiendo si era lo suficientemente profunda para producir linfedema o amputación. Weinzweig y colaboradores (40) modificaron
la clasificación para incluir un estadio “intermedio”.
Reportaron un caso en el cual la alteración del flujo
TABLA 1
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE
BRIDA AMNIÓTICA
Original
1. Constricción
leve (sin linfedema)
2. Constricción
moderada (linfedema)
3. Constricción
severa (amputación)
Modificada
1. Constricción leve (sin linfedema)
2. Constricción moderada con deformidad
distal, sindactilia o estructuras
neurovasculares o musculotendinosas
discontinuas sin compromiso vascular.
A. Sin linfedema
B. Con linfedema
3. Constricción severa con compromiso,
linfático, venoso o arterial.
A. Sin pérdida de tejido blando
B. Con pérdida del tejido blando
4. Amputación intrauterina
287
sanguíneo distal no produjo amputación. Un estadio
intermedio 3B se traduce en un agravamiento progresivo de los sistemas linfáticos, venosos y/o arteriales
asociado con necrosis del tejido blando.
TRATAMIENTO
Varias opciones de tratamiento están disponibles para
las alteraciones de las extremidades relacionadas al
SBA. Las bridas laxas o los orificios amplios no requieren tratamiento quirúrgico, a menos que interfieran la circulación sanguínea o linfática. Las bridas de
constricción profunda que generalmente se presentan
con inflamación distal a la brida y disminución de la
vascularización deben ser liberadas en forma inmediata por procedimientos quirúrgicos para evitar la
gangrena o la auto-amputación. La resección quirúrgica de las bridas fibrosas y del tejido necrótico con
una plastia en forma de Z o W es el procedimiento
más comúnmente empleado. La remoción de las bridas de compresión puede ser realizado en una o dos
etapas, generalmente durante el segundo o tercer trimestre. Las intervenciones tempranas son necesarias
para evitar la progresión del linfedema (40). Los pacientes tratados en forma tardía en el curso del SBA
generalmente curan muy lentamente con cambios
eccematosos secundarios en las partes distales (41).
Algunos autores han propuesto los procedimientos en
dos fases para evitar el compromiso vascular de los
segmentos distales (40,42). Sin embargo, otros informes apoyan la liberación en una sola fase de las bridas circunferencial debido a que este procedimiento
evita la necesidad de una segunda intervención y no
suministra ningún otro riesgo potencial a las estructuras vasculares o neurológicas subyacentes (5,43).
Se deben hacer injertos de tejido subcutáneo y de las
fascias sobre el defecto para evitar la recurrencia de
las deformidades. Si el edema persiste después de la
corrección de la brida, puede ser necesario la remoción del área edematosa, con cierre directo y conversión de la piel sobrante con injertos de piel gruesa.
Las alteraciones motoras y sensoriales que producen
neuropatía con ulceras secundarias y osteomielitis
son tratadas con amputación (44).
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Dirección del Autor
Dra. Maria Labarca Acosta
email: [email protected]
Zulia. Venezuela
289
Inmunología perinatal
Perinatal Inmunology.
* Dra. Lay Salazar
** Dr. Dalton Ávila
RESUMEN
El reto del sistema inmune es su capacidad de seleccionar entre una respuesta protectora contra microorganismos, tumores, trasplante o aceptar mediante
tolerancia inmunológica a los antígenos propios y alimentarios. El sistema inmune proviene de las células
derivadas de las precursoras del sistema hematopoyético, cuya mayor fuente es el saco germinal hasta la
tercera semana de vida intrauterina, seguido por el hígado a las 8 semanas y finalmente por la médula ósea
después del quinto mes de gestación. Estas células son
sometidas al efecto de un microambiente especializado, tales como el de la médula ósea y el timo, respondiendo a las señales de estimulación, proliferación y
diferenciación, para así formar el sistema inmune innato y el adaptativo y aunque todos sus componentes
estén operativos desde finales del primer trimestre su
capacidad de respuesta es limitada, aun en el recién
nacido, quien obtiene cierta protección a las infecciones entéricas gracias a las IgA que aporta la lactancia
materna. Biológicamente, cuando el feto nace antes
de haber completado su ciclo de maduración puede
presentar problemas en su adaptación a este nuevo estado. En los recién nacidos de bajo peso la inmadurez
del sistema inmune es más marcada, tanto en aquellos
niños con insuficiencia de su peso en relación con la
edad gestacional, como a los nacidos antes del término de la gestación. Se ha demostrado que los neonatos
con restricción en el crecimiento intrauterino tendrán
menos Linfocitos T al nacimiento e incluso durante
los años futuros, a diferencia de los prematuros que
nacen con similar deficiencia, pero que rápidamente
alcanzan la normalidad. Esta Inmunidad celular afectada, propia de los productos con bajo peso al nacer,
les confiere especial predisposición a las infecciones.
Sin duda, la inmunología perinatal es un segmento de
la ciencia que esta desarrollandose aceleradamente y
a corto plazo va a dar evidencia de muchos elementos
organicos que aun son desconocidos, pero que tienen
muy cercana relación con la vida extrauterina y con
las enfermedades del adulto.
PALABRAS CLAVE: Inmunologia perinatal; Desarrollo del sistema autoinmune.
ABSTRACT
The challenge of the immune system is its ability to
select from a protective response against microorganisms, tumors, transplants or accept by immunological tolerance the development of self antigens proceedings. The immune system comes from the precursor
cells derived from the hematopoietic system, whose
main source is the germinal sac until the third week
of intrauterine life, followed by the liver at 8 weeks
and finally the bone marrow after the fifth month of
pregnancy. Biologically, when the fetus is born before the maturation cycle is completed it may present
problems in adapting to this new state. Low birth
weight newborn infants reveal an immaturity development of the immune system however their response
is different to those babies with intrauterine growth
restriction (IUGR) because IUGR babies have fewer
T lymphocytes at birth and even during the following
years, unlike preterm infants are born with similar deficiency, but quickly reach normal development. This
cellular immunity affected in low birth weight infants
confers them special predisposition to infections. Undoubtedly, the perinatal immunology is a science in
very fast developing period and very soon it will give
evidence that many organic elements still unknown
have very close relationship with extrauterine life and
adult diseases.
KEYWORDS: Perinatal Immunology; Autoimmune
system.
INTRODUCCIÓN
La inmunidad es un conjunto de procesos que intervienen en la defensa del organismo ante diversos agentes no reconocidos. Esta discriminación de
* Especialista en Inmunología. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
** Especialista en Gineco Obstetricia y Medicina Perinatal. Guayaquil. Ecuador.
Villa Clara. Cuba/ Guayaquil. Ecuador
290
huésped-agente extraño es esencial para permitir al
receptor, eliminar el agente sin daño excesivo a sus
propios tejidos. El reto del sistema inmune es por otra
parte, su capacidad de seleccionar entre una respuesta protectora contra microorganismos, tumores, trasplante o aceptar mediante tolerancia inmunológica a
los antígenos propios y alimentarios. Los agentes extraños son diversos y potencialmente patógenos para
el organismo1. Los mecanismos que intervienen en
la defensa del organismo son: a) Inmunidad natural,
innata o inespecífica; b) Inmunidad adquirida, adaptativa o específica.
Dada la exposición limitada a antígenos in útero y
los defectos en la Inmunidad adaptativa neonatal, los
recién nacidos deben recaer en su sistema inmune innato para su protección de manera significativa. Las
barreras físico-químicas constituyen la primera línea
de defensa, que al declinar, ceden el paso para que
se produzca una respuesta inmune innata que ejecuta
diversos mecanismos inespecíficos, como son: fagocitosis, inflamación, proteínas de fase aguda, sistema
del complemento, células NK, células dendríticas (1,
2,3.)
La Inmunidad adquirida o adaptativa incluye la proliferación de Linfocitos T y B antígeno específico, siguiendo a la presentación del antígeno a su receptor
por las células del sistema inmune innato, que se divide en Inmunidad Humoral mediada por Linfocitos
B productores de anticuerpos (inmunoglobulinas), e
Inmunidad Celular mediada por los Linfocitos T que
se diferencian en el timo y producen citoquinas. El
Linfocito T según sea CD4+ o CD8+ producen diferentes patrones de citoquinas y por tanto tienen diferentes funciones(1, 4,5.)
INMUNIDAD Y EMBARAZO
El embarazo constituye una paradoja desde el punto
de vista inmunológico, ya que los mecanismos normales de protección contra las infecciones son potencialmente capaces de rechazar y destruir al feto debido a que éste puede ser visto por el sistema inmune
materno como un injerto semialogénico; sin embargo, un amplio repertorio de estrategias de evasión de
este sistema, contribuye a la sobrevivencia del feto
durante la gestación. Entre dichos procesos naturales
se encuentra el silenciamiento o modulación de los
mecanismos de inducción en los compartimientos
inmunes innato y adaptativo, por lo que se continua
buscando una explicación de los diferentes componentes de este sistema que es el determinante para el
inicio y establecimiento de una gestación exitosa, en
la que la madre conserva su capacidad de respuesta
inmunitaria al mismo tiempo que el feto es objeto de
una protección muy especial (6, 7).
Tradicionalmente, se ha considerado al útero gestante como un lugar inmunológicamente privilegiado,
donde el feto es protegido del rechazo por el sistema
inmune materno. La gestación en sí misma constituye un acontecimiento de equilibrio inmunológico, ya
que mientras el sistema materno mantiene la competencia para la defensa contra antígenos foráneos, los
mecanismos de tolerancia local y periférica previenen
una respuesta inapropiada contra aloantígenos fetales
de origen paterno lo que pudiera provocar el rechazo
del feto. La tolerancia inmunológica en la interfase
materno-fetal es un evento natural, por el cual el sistema inmunológico huesped no inicia una respuesta
contra el antígeno semialogénico representado por el
feto; se ha observado que tanto interacciones celulares como moleculares de los sistemas inmunológicos
materno y fetal, generan una condición que permite la
progresión del embarazo y con ello preservar la subsistencia de la especie (6, 7).
Los mecanismos que participan de manera importante en la tolerancia inmunológica del embarazo comprenden una secuencia sincronizada de eventos que
se inicia desde la concepción y fertilización, que continúa con la implantación y progresa constantemente
hasta alcanzar un embarazo a término. En el proceso
se incluyen factores fetales, maternos y placentarios,
como ocurre con el acoplamiento de los factores celulares y moleculares que pone en evidencia la pobre
expresión de moléculas clase I del complejo principal
de histocompatibilidad (MHC-CI) sobre células del
trofoblasto, la inhibición de las respuestas citotóxicas de células Natural Killer especializadas del útero
(uNK) , el balance de citoquinas Th1/Th2 de células
T, la actividad inmunosupresora de las T reguladoras; varias moléculas con acción inmunomoduladoras
como progesterona, indoleamina (2,3)-dioxigeneasa
y glicodelina, entre otros (7,8).
Existen estudios que muestran que la pérdida de esta
tolerancia inmunológica se asocia con abortos espontáneos, preeclampsia, eclampsia, entre otras patologías del embarazo. Gran parte de los conocimientos
sobre la participación del sistema inmune gestacional, se han obtenido de las mujeres con padecimientos autoinmunes, en las que existen modificaciones
en el curso de la enfermedad durante el embarazo.
Por ejemplo, las mujeres con artritis reumatoide presentan una mejoría clínica, mientras que, en aquellas
que padecen lupus eritematoso sistémico la enfermeRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
291
dad se exacerba, lo cual es una clara muestra de que
el embarazo modifica el sistema inmune y de que en
este proceso, intervienen múltiples factores que modulan la respuesta inmune innata y adaptativa de la
madre (7,8).
INMUNIDAD INNATA Y EMBARAZO
El feto es protegido de forma intrauterina por diferentes barreras mecánicas, como la placenta, el saco vitelino y el moco cervical, este último debido a su gran
viscosidad y su alto contenido de péptidos antimicrobianos. Se ha descrito que las células amnióticas
producen b-defensinas con actividad antimicrobiana,
además de que el líquido amniótico tiene propiedad
bacteriostática (6, 8).
Alrededor de 40 % de las células deciduales son células de la inmunidad innata. Una proporción considerable, tomando en cuenta que el útero no es un órgano
linfoide. Durante un embarazo normal la decidua está
poblada por una gran variedad de leucocitos, en su
gran mayoría pertenecientes a la inmunidad innata
(neutrófilos, macrófagos, células asesinas naturales
y células dendríticas), que son células que cumplen
múltiples funciones como la fagocitosis, producción
de citoquinas y de metabolitos del oxígeno, como el
óxido nítrico (ON), anión superóxido, entre otros;
también quimiotaxis, liberación de prostaglandinas,
proteínas de fase aguda y péptidos antimicrobianos.
En el embarazo se han encontrado modificaciones en
estas células, por ejemplo, los neutrófilos tienen una
disminución en la quimiotaxis, así como en la adherencia y liberación de metabolitos del oxígeno. Los
macrófagos persisten durante toda la gestación, sus
funciones son inciertas pero podrían estar asociados
con la presentación de antígenos a linfocitos T, fagocitosis de bacterias y restos celulares que se producen
durante la implantación. Al término del embarazo los
macrófagos tienen bajos niveles de moléculas coestimuladoras de células T (CD80/CD86) y expresan
indolamina (2,3)-dioxigenasas, por lo que se les ha
atribuido un papel en la prevención de las células T
maternas8.
Las células inmunológicas más abundantes en la interfase materno-fetal son las NK uterinas, que constituyen aproximadamente el 70 % de todas las células
inmunológicas presentes en éste tejido, con función
fundamentalmente inmunomoduladoras más que citotóxicas (7, 8).
Para la evolución normal de un embarazo debe existir un balance entre las citoquinas proangiogénicas
y antiangiogénicas, para generar un ambiente viable
para el desarrollo del producto. El patrón de citoquinas no es constante durante todo el embarazo, estas
varían dependiendo el momento del embarazo en que
se determinen, manteniéndose un patrón Th2 durante
el primer trimestre, periodo en que se lleva a cabo la
implantación del producto y formación de la placenta. Al final del tercer trimestre predomina un patrón
de citoquinas tipo Th1, algunos autores han considerado que este cambio en el perfil de citoquinas a un
ambiente inflamatorio es necesario para el inicio del
parto. Actualmente, se ha establecido que existe un
balance de las citoquinas Th1/Th2, el cual es regulado entre otros factores por los niveles hormonales;
la pérdida de este equilibrio se asocia con la pérdida
fetal, desarrollo de preeclampsia, entre otros problemas (8).
INMUNIDAD ESPECÍFICA O ADAPTATIVA Y
EMBARAZO
Los Linfocitos T más estudiados en el embarazo son
los Linfocitos T reguladores y se les ha propuesto como moduladores de la respuesta inmunológica
de la madre. Durante el primer trimestre de gestación existe un incremento de células T reguladoras
CD4+CD25+, por lo que se ha propuesto que la función de estas células es la regulación del proceso de
implantación. En abortos espontáneos se ha observado una disminución en el número de las células T
reguladoras en la decidua comparada con los niveles
observados en los embarazos normales. En mujeres
con preeclampsia se ha demostrado que existe una
disminución en los niveles de células T reguladoras.
Durante el primer trimestre existe una disminución
en los niveles de Linfocitos B (CD19+) y un aumento
de los linfocitos T (CD4+) y para finales del tercer
trimestre ambas subpoblaciones de linfocitos están
disminuidas en sangre periférica (4, 7, 8).
INMUNIDAD EN EL FETO
El sistema inmune es la principal barrera que el ser
humano posee para protegerse de las infecciones. Durante la vida intrauterina el feto está protegido de las
agresiones externas por la madre, por lo que no necesita que su sistema inmunológico sea operativo; sin
embargo, el recién nacido, inmediato al nacimiento,
recibe una avalancha de elementos extraños, por lo
que necesitará disponer de cierta protección, así como
una preparación para ejecutar las defensas necesarias
para su protección inmunológica (9).
El feto se desarrolla en un medio estéril pero no
exento de exposición ocasional a distintos microorRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
292
ganismos que pueden alcanzar el claustro materno
y el medio interno del feto. De esta manera, desde
muy temprano del desarrollo de los distintos órganos
y sistemas, los elementos relacionados con la inmunidad también tienen lugar (10, 11). El sistema inmune proviene de las células derivadas de las células
precursoras del sistema hematopoyético, cuya mayor
fuente es el saco germinal hasta la tercera semana de
vida fetal, seguido por el hígado fetal a las 8 semanas
y finalmente por la médula ósea después del quinto
mes de gestación. Durante la vida intrauterina estas
células son sometidas al efecto de un microambiente especializado, tales como el de la médula ósea y
el timo, respondiendo a las señales de estimulación,
proliferación y diferenciación, para así formar el sistema inmune innato y el adaptativo (9).
En las semanas 5-6 de gestación, la Inmunidad innata está representada por macrófagos en el hígado y
la sangre y en cuanto a la Inmunidad celular, existen
precursores de las células T en el hígado. Entre las
9-10 semanas de embarazo, en la Inmunidad innata
se inicia la síntesis de complemento y se encuentran
células NK en hígado; en la Inmunidad Humoral se
registran precursores de células B en el hígado y en
la Inmunidad Celular hay precursores de las células
T en el timo. A las 12-14 semanas en la Inmunidad
innata se encuentran macrófagos en nódulos linfoides
y células presentadoras de antígeno con HLA mayor
clase II; en la Inmunidad humoral hay células preB con IgD, IgG e IgA y en la Inmunidad celular se
observa células T CD4+ y células CD8+ en el timo,
hígado y bazo. Se inicia de la transferencia pasiva de
IgG materna. En las semanas 16-17, la Inmunidad innata tiene macrófagos maduros en el hígado y neutrófilos circulantes; en la Inmunidad Humoral hay una
gran número de células B en el bazo, sangre y médula
ósea y en cuanto a la Inmunidad Celular, hay células
T en la sangre y tejido linfoide/reordenamiento de receptores. Entre las 20-30 semanas en la Inmunidad
Humoral las células B secretan anticuerpos y en la
Inmunidad Celular hay un incremento gradual de los
Linfocitos T secretores de citoquinas y se incrementa
gradualmente el transporte transplacentario de IgG 9.
Los monocitos son funcionales en las últimas semanas de gestación (10), mientras que las proteínas del
complemento, no son transferidas a través de la placenta por lo que el feto debe fabricarlas por sí mismo
(11-13).
La inmunidad sérica durante la vida fetal queda limitada a la transferencia de IgG materna, que mediante
un sistema complejo logra desde la madre alcanzar la
circulación fetal. Por ello, el recién nacido posee un
limitado bagaje de anticuerpos, IgG, fiel reflejo de las
que existen en la madre. De todas las Inmunoglobulinas, la única que atraviesa la barrera placentaria es
la IgG, lo cual ocurre fundamentalmente en el último
trimestre, comenzando aproximadamente desde las
32 semanas de gestación con alrededor de 400 mg/
ml y se incrementa a 1,000 mg/ml al término. La
transferencia de IgG materna se inicia entre las 12-14
semanas y hay un incremento gradual del transporte
de IgG entre las 20-30 semanas de gestación; sin embargo, no todas las subclases de IgG van a estar suficientemente representadas, ya que si bien es eficiente
la transferencia de IgG1 e IgG3, es muy bajo el aporte
de IgG2 (5, 10, 11).
La IgG en el feto aumenta a partir de la semana 32
hasta a término del embarazo y excede el nivel de la
madre debido al transporte placentario activo. En la
edad fetal se sintetizan pequeñas cantidades de IgM
desde aproximadamente los cuatro meses y medio del
embarazo. La producción de Inmunoglobulinas propias es escasa, aunque en los fetos infectados en útero
se estimulan la producción de IgM y ocasionalmente
IgA, pero raramente su propia IgG en respuesta a la
infección, debido a la presencia de IgG pasiva transplacentaria, así como también por la falta de cambio
del isotipo, aunque se debe reconocer que el feto sí es
capaz de producirla también si fuera necesario pero
en menor medida. La mayor función de la IgG en defensa del huésped es proporcionar actividad opsónica
para bacterias piógenas y actividad neutralizante para
virus. Los prematuros nacidos antes de las 32 semanas de gestación tienen una profunda deficiencia de
IgG (9, 11).
A medida que se avanza en el embarazo el feto alcanza mayor provecho, tanto en lo referente al traspaso
pasivo de IgG materna, como en la propia maduración de sus defensas y sistema inmune. Con ello se
verifica que el recién nacido tiene capacidad de respuesta, pero todavía en este período no ha alcanzado
la adecuada madurez inmunológica. Está claro que el
principal estímulo para la maduración postnatal de la
función inmune son las señales del ambiente microbiano, particularmente en el tracto gastrointestinal,
con la formación de la flora microbiana. Las infecciones, particularmente en el tracto gastrointestinal y respiratorio, también pueden contribuir a este proceso.
Ontogénicamente se producen múltiples cambios en
los niveles de inmunoglobulinas desde el nacimiento
hasta los 8 ó 10 años, en que estos se estabilizan (9,
12, 14). La inmunidad celular comienza a ser patente
293
al final del primer trimestre cuando el hígado comienza a liberar linfocitos B y el timo linfocitos T (10).
A modo de resumen, se debe señalar que el feto goza
del medio ambiente protector intrauterino, fortificado
por las barreras mecánicas, recibe un buen aporte de
anticuerpos maternos y posee un sistema inmune capaz de reaccionar, aunque no completamente a antígenos y microbios extraños. En general, aunque todos
los componentes del sistema inmune estén operativos
desde finales del primer trimestre su capacidad de
respuesta es limitada, aun en el recién nacido. Este
obtendrá cierta protección a las infecciones entéricas
gracias a las IgA que aporta la lactancia materna. El
feto tiene la facultad de sintetizar inmunoglobulinas
en las primeras etapas de la gestación. Se demostró la
producción de IgM e IgG en el bazo humano, después
de la vigésima semana de gestación. Los niveles de
Ig G son muy altos en la vida fetal y en las primeras
semanas de vida extrauterina, debido a que esta inmunoglobulina es la única que pasa de la madre al feto a
través de la placenta. En útero la infección es rara y el
momento crítico para la mayoría de los recién nacidos
ocurre cuando emergen del útero, ya que el afluente de inmunoglobulina materna G (IgG) se suspende abruptamente y entra en un mundo de gérmenes
(9-12). Biológicamente, el feto requiere de un cierto
número de semanas en el útero para que su organismo esté maduro para adaptarse a la vida extrauterina.
Cuando nace antes de haber completado este ciclo de
maduración, se dice que ha nacido prematuramente y
por lo tanto puede presentar problemas en su adaptación a este nuevo estado (15, 16).
INMUNIDAD EN EL NEONATO
Al nacimiento, el niño tiene su sistema inmunológico
completo aunque inmaduro, pero es capaz de responder a los estímulos antigénicos. Tiene múltiples anormalidades en el desarrollo de su sistema inmune, que
involucran a los anticuerpos/inmunoglobulinas, complemento y granulocitos, pudiendo contribuir a la alta
incidencia de sus infecciones. El recién nacido carece
de memoria inmunológica debido a que en condiciones normales, el feto está exento de estímulos producidos por antígenos extraños. Dicha memoria se va
adquiriendo a medida que entra en contacto con los
diferentes antígenos (1-5, 9, 11, 14, 17, 18).
Las respuestas de las células mononucleares del recién
nacido son inmaduras, en particular la producción del
interferón. Además, están disminuidas en respuesta a
una variedad de estímulos, por la deficiente habilidad
de los leucocitos polimorfonucleares para responder
adecuadamente al estímulo quimiotáctico. Por otro
lado, existe anormalidad en la adherencia leucocitaria
y alteración en la migración. (2, 3, 11,17)
La presentación del antígeno, en especial la función
de células dendríticas, puede estar disminuida debido
a que estas células en el neonato tienen una capacidad
menor para sobreregular las moléculas coestimulatorias en la célula CD4 (Linfocitos). Los monocitos/
macrófagos del neonato tienen una capacidad reducida para matar a organismos intracelulares, tales como
micobacteria, listeria y ciertos virus, en parte debido
a la activación disminuida de citoquinas de las células T. Las respuestas de granulocitos de los neonatos
son inicialmente adecuadas, pero hay reserva pobre
en médula ósea y una tendencia a neutropenia con infección severa. El movimiento de estas células puede
también ser limitado. (11, 12)
El sistema de complemento es un buen ejemplo de un
proceso de activación secuencial en cascada, permitiendo una amplificación de la respuesta humoral, ya
que proporciona actividad opsónica limitada debido
a que la actividad y los niveles del complemento son
solo 50% del de los adultos. Es considerablemente
más bajo en el prematuro y son inferiores en proporción a la menor edad gestacional, siendo el C1 incluso
más bajo. Los niveles disminuidos del complemento
causan deficiencias de activación de productos que
son esenciales para la quimiotaxis y opsonización. La
actividad de la vía alternativa del complemento, secundaria a las concentraciones disminuidas del factor
B, también está de esta manera en el neonato. Así, la
fibronectina, una proteína plasmática que promueve
la depuración reticuloendotelial de los microorganismos invasores, es deficiente en el plasma del cordón
neonatal. Esta deficiencia observada en neonatos puede contribuir a incrementar la susceptibilidad a infecciones. (2, 3, 5, 9, 13, 15, 17)
El recién nacido tiene un número normal o aumentado de células B pero con mínima diferenciación celular plasmática, son Linfocitos B no funcionales pero
con un aporte completo de IgG materna a través de
la placenta. Esto protege generalmente de infección
por 6 meses, momento en el cual el niño de término
está sintetizando sus propias inmunoglobulinas, porque al nacimiento tiene niveles disminuidos de todas
las clases de Inmunoglobulinas (Ig), excepto para la
IgG, gracias al paso pasivo transplacentario. Estos niveles a su vez disminuyen pocos meses después del
período nacimiento, creando un bache inmunológico.
La producción específica de anticuerpos es débil al
nacer para la mayoría de los antígenos, adecuada por
294
2 meses para muchos antígenos proteicos, pero retrasada hasta los 24 meses para los antígenos polisacáridos. Durante la lactancia, descienden los niveles de
IgG por catabolismo de esas moléculas, que no tienen
repuesta por carecer el niño aún de la capacidad de
síntesis de las mismas. (5, 9,17-23)
La única inmunoglobulina que los neonatos sintetizan normalmente es la M. Tiene acción muy particular para los Gram negativos y al no estar en suficiente cantidad en el recién nacido, hay predisposición
también a la infección por estos microorganismos. La
concentración de IgM en el recién nacido pre término menor de 28 semanas de gestación es de 6 mg/dl,
aumentando a 11 mg/dl en el recién nacido a término.
En el periodo postnatal, las concentraciones de IgM
aumentan en forma rápida, probablemente como respuesta a los estímulos antigénicos, de tal manera que
al año de edad se estima que se alcanza el 59% del
valor de IgM del adulto. Esto es similar en los recién
nacidos prematuros y a término. (5, 9, 15, 17, 18, 20,
21)
La inmunoglobulina A constituye la primera línea
de defensa en la inmunidad de piel y mucosas, pero
están deficientes en el epitelio mucoso intestinal fetal, pero pronto hacen su presencia en respuesta a los
factores estimulantes después del nacimiento. La alimentación con leche materna adiciona un mecanismo
protector al tracto intestinal por la gran cantidad de
factores protectores que contiene, sobre todo esta Inmunoglobulina. (11, 15, 22)
Los linfocitos T del recién nacido (RN) son diferentes
a los del adulto y producen con limitaciones las citoquinas. Se ha demostrado que en el feto y el RN estas
células exhiben deficiencias tales como baja respuesta proliferativa, menor producción de IL-2, disminución de la actividad citolítica y producción anormal
de citoquinas. Por esto, las respuestas a antígenos
T-dependientes específicos, incluyendo citotoxicidad
dependiente de CD8+ y la producción de anticuerpos
dependientes de CD4+ están reducidas o retardadas
en comparación con el adulto. (9, 23)
Los cuadros infecciosos en el recién nacido siguen
siendo una importante causa de morbimortalidad en
el neonato, permaneciendo la letalidad por sepsis en
cifras cercanas al 30%. Un 2% de los niños se infecta in útero y hasta un 10% de los recién nacidos en
período neonatal. El feto y neonato son más susceptibles a la infección y cuando ella se presenta adquiere
rasgos de mayor severidad. Está demostrado que las
respuestas inmunológicas primarias y secundarias están disminuidas, siendo particularmente vulnerables
los prematuros, pues sufren de más procedimientos
invasivos y sus mecanismos de defensa son más rústicos. (18-21)
El neonato es un ser en desarrollo constante de todos
sus aparatos y sistemas. Al nacimiento no ha logrado
obtener aun la madurez en determinadas funciones,
tales como el sistema de defensa inmune, sin embargo, su capacidad de respuesta es lo suficientemente
elemental y necesaria para poder sobrevivir. Al pasar
bruscamente de la vida fetal en un medio estéril, a la
etapa extrauterina, en la cual hay un constante enfrentamiento a una extensa variedad de agentes biológicos, con los que tiene que interactuar y a la vez, evitar
ser agredido por los mismos. La exposición prenatal
y postnatal a productos microbianos ambientales que
pueden activar la inmunidad innata, puede acelerar
este proceso de maduración (11, 12, 14,18-20.)
INMUNIDAD EN EL PREMATURO
La característica que define la patología del prematuro es la inmadurez de sus diferentes sistemas, los
cuales no están preparados para responder a las exigencias de la vida extrauterina. De acuerdo a esto, a
menor edad gestacional más graves y frecuentes son
los problemas de adaptación y más complejo su tratamiento. Prácticamente no hay ningún órgano o sistema que no requiera de una adecuación a las nuevas
condiciones que demanda la vida extrauterina y que
en el caso del prematuro puede estar afectado y requiere de cuidado. (24, 25)
El sistema inmune del recién nacido pre término es
insuficiente y tiene respuestas leves a varios estímulos antigénicos. La inmunidad inespecífica no es
eficaz, ya que esta relacionada a la vulnerabilidad de
la barrera cutánea, mucosa e intestinal, disminución
de la reacción inflamatoria e incompleta fagocitosis
y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos. La inmunidad específica, muestra disminución
de IgG que es de transferencia materna, con práctica
ausencia de IgA e IgM (concentraciones reducidas de
gammaglobulinas al nacimiento y reducción de la reserva de inmunoglobulinas maternas).
La respuesta de la inmunidad celular es relativamente competente. Casi 33% de los neonatos con peso
corporal menor de 1 500 g desarrollan hipogammaglobulinemia sustancial. Por lo tanto, son susceptibles
a infecciones bacterianas piógenas, ya que la mayor
parte de los anticuerpos que pueden opsonizar los
antígenos capsulares de las bacterias piógenas son
IgG e IgM. Estos infantes no producen anticuerpos
de tipo específico, lo que al parecer es consecuencia
295
de un defecto de la diferenciación de los linfocitos
B en plasmocitos secretores de inmunoglobulinas y
la facilitación mediada por linfocitos T de la síntesis
de anticuerpo. La incapacidad de limitar la infección
a un territorio orgánico, hace que un proceso de este
tipo sea sinónimo de sepsis, con focos secundarios
que comprometen severamente el pronóstico. Si se
tiene en cuenta las manipulaciones médicas que el
neonato pretérmino precisa, con procedimientos invasivos múltiples (cateterismos vasculares, intubación endotraqueal, alimentación parenteral, etc) asociados a la ecología hospitalaria donde es atendido, la
posibilidad de adquirir una infección es alta, a las que
se añade una respuesta limitada que compromete su
pronóstico. (24-26)
Se plantea que en los recién nacidos de bajo peso la
inmadurez del sistema inmune es más marcada, tanto en aquellos niños con insuficiencia de su peso en
relación con la edad gestacional, como a los nacidos
antes del término de la gestación. Aunque se plantea
que el desarrollo del sistema inmune se inicia alrededor de la sexta semana de gestación y su maduración
ocurre dentro del útero, los tejidos linfoides, responsables de la producción de Linfocitos T, se afectan
tanto cuando el bajo peso es secundario al nacimiento
pretérmino, como cuando está asociado a la desnutrición. Se ha demostrado que los neonatos con restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU) tendrán
menos Linfocitos T al nacimiento e incluso durante
los años futuros, a diferencia de los prematuros que
nacen con similar deficiencia, pero que rápidamente
alcanzan la normalidad. Esta Inmunidad celular afectada, propia de los productos con bajo peso al nacer,
les confiere especial predisposición a las infecciones.
(24-26)
PREECLAMPSIA
El embarazo es una situación fisiológica en el que
ocurren grandes cambios destinados a crear un ambiente materno favorable al desarrollo del feto, en
cuya génesis participan tanto el organismo materno
como la unidad feto-placentaria. Resultado de estas
modificaciones hormonales, metabólicas, inmunológicas y otras, es que durante la gestación pueden
agravarse algunas afecciones previas, se facilita el
inicio de otras o aparecen situaciones que son propias
del embarazo, tal es el caso de los trastornos hipertensivos. (27)
La hipertensión durante el embarazo es causa frecuente de partos pre términos y bajo peso al nacer,
en la que el producto de la gestación se afecta tanto
por la enfermedad como por los medicamentos necesarios para su control. Es una de las complicaciones
médicas más frecuentes, 7-10%, que eleva significativamente la incidencia de mortalidad y morbilidad
materna–fetal y la primera causa de muerte materna
en la segunda mitad de la gestación debido a sus múltiples complicaciones. Es un reto médico permanente
y su manejo difiere del resto de la hipertensión en la
mujer no embarazada (27-32). Existe el consenso de
que el bajo peso (BP) al nacer se relaciona con la hipertensión arterial en el embarazo. La asociación entre la hipertensión materna y sepsis neonatal ha sido
motivo de gran interés y se describe un aumento de
las infecciones en el RN de madres hipertensas. (3335)
En la etiología de la preeclampsia-eclampsia se plantean varias teorías. Algunas de las más difundidas son
el desequilibrio entre prostaciclina y tromboxano, el
papel del óxido nítrico, la susceptibilidad genética,
causas inmunológicas, alteración en la reactividad
vascular y el riego sanguíneo, disminución del volumen vascular y la filtración glomerular, entre otras.
(27, 29, 30,36) La inmunología participa muy probablemente en la alteración de la implantación placentaria y de los factores circulantes con capacidad de
hiperactivar el endotelio. (37)
En la preeclampsia se han encontrado diferentes alteraciones inmunológicas en la gestante. Con relación al compromiso de la Inmunidad Humoral, se ha
reportado disminución en los niveles circulantes de
inmunoglobulinas (IgG e IgM), de anticuerpos bloqueadores y de las fracciones del complemento C3 y
C4. La elevación de la IgM se asocia con efecto agudo de la enfermedad en problemas inmunológicos,
lo que sugiere que la elevación observada en la fase
aguda se presenta por efecto de la preeclampsia. (37)
El aumento de las infecciones en los recién nacidos
de madres hipertensas, además de su sistema inmune inmaduro, se relaciona con el estado precario del
intercambio gaseoso a nivel de la unidad fetoplacentaria como consecuencia de la enfermedad, lo cual
favorece la aparición de gérmenes anaeróbicos. El
incremento en la frecuencia de las infecciones en el
neonato se relaciona con una mayor severidad de la
hipertensión en la madre. Dentro de la morbilidad
neonatal las infecciones se encuentran en segundo lugar en frecuencia y su predominio de inicio temprano
(connatales), ocurren en los neonatos de madres hipertensas. Las infecciones de inicio tardío (adquirido)
también predominan en este grupo, hecho atribuible a
factores como su prematuridad, bajo peso y enferman
296
más que los de madres no hipertensas, riesgo a los
que se suma el uso y abuso de antibióticos, de alimentación parenteral, uso de catéteres y otros procedimientos invasivos a los que se someten estos infantes
que pueden complicar aún más su evolución. (38, 39)
Dentro de los factores de riesgo de preeclampsia se
hallan los padecimientos inmunológicos como el síndrome antifosfolípido secundario, las trombofilias y
dislipidemia. (37) Existe consenso de que uno de los
principales trastornos que produce la hipertensión
materna es una mayor frecuencia de prematurez y
por lo tanto, una elevada incidencia de neonatos de
bajo peso (BP) y de muy BP al nacer debido a una
disminución del flujo útero placentario que afecta al
crecimiento fetal, afectándose el feto tanto por la enfermedad materna como por los medicamentos que
pudieran usarse para lograr su control. Asimismo, es
bien conocido el hecho de que la hipertensión materna retrasa el crecimiento fetal y por lo tanto, la incidencia de neonatos pequeños para la edad gestacional
es mayor que en la población general, registrando una
morbimortalidad mas elevada que los de peso normal.
Este aspecto tiene implicaciones en el futuro desarrollo de los niños afectados, al incrementar diversos
trastornos tanto en la infancia como en la vida adulta,
ya que hay fuertes evidencias de que el bajo peso al
nacer se relaciona con una incidencia mayor de hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular en el
adulto. (40-51)
En las mujeres menores de 20 años se plantean teorías hereditarias e inmunológicas del desarrollo de la
hipertensión en el embarazo, que se interpreta fundamentalmente por una mayor resistencia del músculo uterino y una deficiente adaptación vascular a
las necesidades que impone la gestación. Varios autores plantean que en las embarazadas que transcurren
en los extremos de la edad reproductiva, aumenta la
frecuencia de bajo peso al nacer, señalando un predominio en madres menores de 20 años y en las edades mayores a 35 años, debido a que las condiciones
biosicosociales repercuten en mayor cuantía y existe
una incidencia más alta de gestosis, seudogestosis e
intervenciones obstétricas. (52-65)
Para las madres añosas se reportan nacimientos de
bajo peso con la peor calidad (peso menor de 1500
g) debido a que se les asocian varios factores de riesgo que pueden tener carácter biológico, psicológico,
social y ambiental y pueden influenciarse entre ellos.
Para algunos autores las edades extremas constituyen
uno de los principales factores de riesgo de hipertensión inducida por el embarazo, y se ha informado que
en estos casos el riesgo de padecer una preeclampsia
se duplica. (54-65)
Algunos investigadores han propuesto que el reconocimiento inmunológico en el embarazo es esencial
para el éxito del mismo, pues además de prevenir el
rechazo del hemialoinjerto (la mitad de la carga genética es paterna), faculta el estímulo para la descarga
de citoquinas y factores de crecimiento, los cuales
promueven la progresión y desarrollo del producto de
la concepción. La primigravidez presenta susceptibilidad 6 a 8 veces mayor que en las multíparas. Las
mujeres jóvenes nulíparas o mayores de 35 años multíparas; son más susceptibles a padecer hipertensión
inducida por el embarazo. (37, 48, 52, 53)
La preeclampsia se reconoce actualmente como una
enfermedad provocada por un fenómeno de inadaptación inmunitaria de la madre a la unidad fetoplacentaria, contiene antígenos paternos que son extraños para
la madre huésped y que se supone sean los responsables de desencadenar todo el proceso inmunológico
que provoca el daño vascular, causante directo de la
aparición de la enfermedad. En la preeclampsia, el
sistema reticuloendotelial no elimina los antígenos
fetales que pasan a la circulación materna y se forman
entonces inmunocomplejos, que se depositan finalmente en los pequeños vasos sanguíneos y provocan
daño vascular y activación de la coagulación con nefastas consecuencias para todo el organismo. Durante
el primer embarazo se pondría en marcha todo este
mecanismo inmunológico y surgiría la preeclampsia,
pero a la vez, también se desarrollaría el fenómeno
de tolerancia inmunológica, que evitará que la enfermedad aparezca en gestaciones posteriores, siempre
que se mantenga el mismo compañero sexual. Así,
el efecto protector de la multiparidad se pierde con
un cambio de compañero. El fenómeno de tolerancia
inmunológica disminuye con el tiempo y aproximadamente 10 años después de una primera gestación,
la mujer ha perdido la protección que le confiere esta.
(37)
Algunos investigadores han confirmado la asociación
de los trastornos hipertensivos con el parto pretérmino debido a la decisión obstétrica de interrumpir
el embarazo por esa causa, así de cada 10 gestantes
hipertensas severas, 9 terminan su embarazo por cesárea. (38, 39, 40, 42) Por todos estos antecedentes es
importante identificar y modificar el riesgo existente
antes del embarazo, con el fin de lograr que la concepción ocurra en las mejores condiciones posibles.
La identificación temprana de los factores de riesgo,
seguida de una atención adecuada, pueden prevenir o
297
modificar los resultados perinatales desfavorables66,
señalando sin duda que la prevención que permite
una consulta preconcepcional para tratar los signos
de riesgo en la madre y el producto de la concepción
antes de haber llegado una condición crítica es el mayor contribuyente para evitar la presencia y las consecuencias ominosas de esta patología hipertensiva.
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225-31.
Dirección de la Autora
Dra. Lay Salazar
Villa Clara. Cuba
300
Valoración de la salud fetal mediante electrocardiografia
Assessment of fetal health through electrocardiography.
*
Dra. Mercedes Valverde
** / *** Dr.Alberto Puertas
**
Dra. Isabel Pérez-Herrezuelo
**
Dra. Maria Paz Carrillo
** / *** Dr. José Luis Gallo
RESUMEN
En el Hospital Virgen de las Nieves se realizó un estudio prospectivo aleatorizado para comparar la pulsioximetría fetal y el ECG fetal como métodos de
monitorización fetal intraparto complementarios a la
CTG y se concluyó que existe una diferencia estadísticamente significativa en el pH en vena umbilical al
nacimiento, más alejado de los términos de acidosis,
en los fetos monitorizados con ECG fetal a través del
sistema STAN®21, también se detectó un descenso significativo en la tasa de cesáreas realizadas por
RPBF en las gestantes monitorizadas con ECG fetal.
Posteriormente se realizó un metaanalisis en el cual
se analizan cuatro grandes estudios comparando la
efectividad en cuanto a la detección de acidosis fetal
del ECG fetal respecto a la CTG y se analizan los
datos de forma unitaria. Se registró que el análisis del
segmento ST no reduce el riesgo de acidosis metabólica al nacimiento, pero sí la necesidad de realizar
determinaciones de pH de calota fetal y también de
partos instrumentados. En conclusión, tras analizar
los reportes se puede afirmar que el ECG fetal ha demostrado ser una herramienta eficaz en el control del
parto, disminuyendo los partos operatorios, así como
reduciendo varios de los problemas que presenta tanto la CTG, alta tasa de falsos positivos, alta variabilidad inter e intraobservador, como el pH de calota
fetal, como dificultad técnica y aportación puntual de
información.
PALABRAS CLAVES: Electrocardiografia fetal; Salud fetal.
ABSTRACT
A prospective randomized study was performed in
the Hospital Virgen de las Nieves to compare the feArea de Obstetricia y Ginecología
* Hospital Santa Ana. Motril
** Hospital Universitario Virgen de las Nieves
*** Jefe de Servicio
Granada. España
tal pulse oximetry and fetal ECG as methods of fetal monitoring intrapartum complementary CTG and
concluded that there is a statistically significant difference in pH in umbilical vein at birth farthest from
the terms of acidosis in fetuses monitored with fetal
ECG through STAN®21 system, a significant decrease was also detected in the rate of cesarean section
in pregnant women by RPBF monitored with fetal
ECG. Subsequently, a metaanalisis in which four large studies are analyzed by comparing the effectiveness in detection of fetal acidosis regarding the fetal
ECG and CTG data as a unit analyzes performed. It
was recorded that the ST analysis does not reduce the
risk of metabolic acidosis at birth, but the need for
pH determinations of fetal calvarial and instrumental
delivery. In conclusion, after analyzing the reports it
can be stated that the fetal ECG has proven to be an
effective tool in the management of labor, reducing
operative deliveries, as well as reducing some of the
problems with both the CTG, high rate of false positives, high inter and intraobserver variability, as the
pH of fetal brain, as technical difficulties and timely
provision of information.
KEY WORDS: Fetal Electrocardiography; Fetal
health.
INTRODUCCIÓN
La monitorización fetal intraparto trata de identificar aquellos fetos en riesgo de acidosis y por ello,
de un resultado adverso. Con este fin, se han ideado
distintos métodos de monitorización fetal intraparto.
El más difundido es la cardiotocografía (CTG) fetal,
pero este procedimiento cuenta con una compleja interpretación que da lugar a una importante variabilidad inter e intraobservador, ya que predice muy bien
301
los fetos si estan normales, sin embargo presenta una
gran tasa de falsos positivos, pues en aquellos registros que muestran alteraciones no se discrimina acertadamente el estado fetal de deterioro, especialmente
cuando la presencia de dips umbilicales enmascara la
verdadera situación de salud fetal.
Para solventar este problema se intentan buscar otros
métodos de monitorización que complementen a la
CTG y que detecten mejor los fetos con riesgo de hipoxia. Con esta intención surge el análisis del electrocardiograma (ECG) fetal que nos proporciona datos
precisos sobre la frecuencia cardíaca fetal y lo que
es más importante, permite el estudio automatizado
de la morfología de las ondas del ECG, lo que aporta
importantes datos diagnósticos. En concreto el intervalo ST refleja la función del músculo cardíaco fetal
durante las situaciones de estrés, ya que dicho segmento representa la re-polarización miocárdica. Además se conoce que el corazón y el cerebro fetal son
igualmente sensibles a la deficiencia de oxígeno y por
tanto los datos relativos a la función del miocardio
aportan una medición indirecta del estado del cerebro
fetal du-rante el parto.
FIGURA 1
ECG y alteraciones del segmento ST
R
T QRS
P
Q
S
FISIOLOGÍA DEL ELECTROCARDIOGRAMA
FETAL
El electrocardiograma fetal se puede obtener a través
de una derivación unipolar me-diante un electrodo inserto en cuero cabelludo fetal. El sistema de análisis
automatizado del ECG fetal con el que actualmente
se dispone de más experiencia es el equipo STAN®
(Neoventa Medical, Moelndal Sweden).
El complejo QRS es muy fiable para registrar la frecuencia cardíaca con exactitud a través de la medición del intervalo R-R, además la valoración del ECG
fetal puede combinar la evolución de los cambios del
segmento ST y la relación de la altura de la onda T
con la amplitud del complejo QRS (T/QRS).
Cuando el corazón fetal utiliza el metabolismo aero-
bio, el balance energético es positivo y el ECG muestra una onda ST normal, que se define como un segmento ST positivo horizontal o inclinado hacia arriba,
y una altura de la onda T que es estable y no aumenta.
En caso de presentarse hipoxia fetal, la cantidad de
oxígeno disminuye, al mismo tiempo que continúa
igual la carga de trabajo, esto genera un balance energéti-co negativo. En este momento el ECG cambia
debido a la hipoxia del miocardio y puede verse un
segmento ST bifásico que pasaría de ser horizontal,
o inclinado positi-vamente, a inclinarse hacia abajo.
El feto reacciona con la liberación de adrenalina, que
activa aún más el miocardio, con lo que el metabolismo anaerobio apoya el aerobio para conservar el
balance energético y a través de la glucogenolisis se
libera glucosa y potasio, esto último se traducirá en
un aumento de la amplitud de la onda T. Al mismo
tiempo se produce ácido láctico que contribuye a la
generación de acidosis metabólica, habiendo sido demostrada una fuerte correlación de la relación T/QRS
con la tasa de incremento de lactato.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL ECG FETAL
En una situación basal adecuada, y por tanto con el
balance energético del feto positivo, el ECG fetal
presenta una relación T/QRS estable, sin que se produzcan as-censos pronunciados del segmento ST ni
ST bifásicos. En este caso el equipo de aná-lisis del
ECG fetal no detecta ninguna alteración y consecuentemente no presentará ningún mensaje. Ante situaciones que pueden comprometer dicha situación basal
equilibrada, el ECG fetal puede presentar tres tipos
de alteraciones distintas:
Ascenso episódico de la relación T/QRS: Es un ascenso de la relación T/QRS en 10 minutos, en la que
existe una relación proporcional entre el grado de
cambio y el estrés fetal. En caso de que este ascenso
supere 0,10 se mar-cará como un evento en la gráfica del registro cardiotocográfic0. Esta alteración se
corresponde con una hipoxia breve donde el feto se
ve obligado a recurrir al metabolismo anaerobio para
mantener la función cardíaca.
Ascenso de la relación T/QRS desde la línea de base:
Se trata de un ascen-so de la relación T/QRS que permanece durante más de 10 minutos. En este caso se
marca como un evento si es superior a 0,05. Es una
situación donde el feto debe responder a la hipoxia
con el metabolismo anaerobio pero es un estrés persistente y sin oportunidad de recuperación.
ST bifásicos: Hay tres tipos; 1; cuando el segmento
302
ST queda por encima de la línea de base, 2; cuando el
segmento ST cruza la línea de base y 3; cuando todo
el segmento ST queda por debajo de la línea de base.
Serán patológicos los tipos 2 y 3. Se marcan como
eventos cuando aparecen tres o más seguidos.
FIGURA 2
Tipos de segmentos ST bifásicos
ST bifasico
RP 1
que produce el estrés en el feto, según el evento acaecido y la fase del parto en la que se encuentre.
TABLA 1
Directrices clínicas del STAN
Clasificación de la CTG
Clasificación Frecuencia cardiaca
de la CTG en la linea de base
Variabilidad y
reactividad
+Aceleraciones
+5-25 Ipm
+110-150 Ipm
CTG
Intermedio
+>15 Ipm
+Deceleraciones
+100-110 Ipm
(perfil voltatoria) variables sencillas
+150-170 Ipm
+<5
Ipm>40
min
con una duracion
*Breve episodio de
bradicardia (<100 con ausencia de <60 segundos y
aceleraciones
perdida de
Ipm
>60 latidos
durante <= 3 min
Una combinacion de varias observaciones in
termedia debe interpretarse como una CTG anomala
CTG
Anormal
150 - 170 Ipm y
variabilidad
reducida
> 170 Ipm
Bradicardia
persistente
(< 100 Ipm
durante
>3 min)
ST bifasico 2° grado
DP 1
El ECG fetal siempre se debe valorar conjuntamente
con el trazado cardiotocográfico ya que cuando el feto
se encuentre en un proceso hipóxico activo y haya
agotado sus recursos metabólicos y por tanto no tenga capacidad para adaptarse, no dará lugar a cambios
en la relación T/QRS, permaneciendo estable, esto
es debido a que el análisis del ECG fetal es capaz
de detectar cambios en el grado de oxigenación fetal, pero no detectará una acidosis si comenzamos la
monitorización cuando la misma ya está presente. Sin
embargo el RCTG será capaz de mostrar los patrones
propios de la hipoxia y acidosis fetal, es por ello que
no se debe olvidar la CTG, ni interpretar el aná-lisis
del segmento ST de forma aislada.
El ECG fetal está indicado cuando en RCTG empiece
a mostrar alteraciones o cuando se prevea que puedan
aparecer aunque no lo hayan hecho aún. No está indicado cuando se tiene un patrón CTG ominoso. Una
vez colocado el ECG fetal se establecen unas directrices clínicas para la valoración del mismo. Primero
se debe catalogar el trazado CTG y en función de esta
clasificación hay unas tablas donde se indica en qué
momento y con qué tipo de evento es necesario intervenir, finalizando la gestación, o eliminando la causa
+Deceleraciones
precoces
+Deceleraciones
variables sencillas
con una duracion
de <60 segundos
y perdida
de <60 min
CTG
Normal
BP 1
Deceleraciones
+ <5 Ipm
>60 min
+ Patrone
sinusidal
+Deceleraciones
variables
complicadas con
una
duracion de
>60 segundos
+Deceleraciones
tardias
repetidas
CTG
*Falta total de variavilidad (<2 Ipm) y reactividad
Preterminal con o sindeceleraciones o bradicardia
Análisis ST
Estas pausas pueden indicar situaciones en las que se recuerde
intervencion observica
Acontecimiento CTG
ST
Normal
CTG
CTG
Intermedio Anormal
Ascenso
Episodico de
la T/QRS
+> 0.15
+> 0.10
+> 0.10
+> 0.05
+1
Registros
de mensaje
Bifásico
+0
+Parto
Registros
inmediato
de mensaje
Bifásico
Ascenso de
la linea
de Base
la T/QRS
ST Bifásico
+Expectante
+Observación
continua
CTG
Preterminal
EVIDENCIA CIENTÍFICA ACTUAL
Desde los primeros estudios sobre ECG fetal entre los
años 1979 y 89, en los cuales se verificaron los resultados experimentales y se estableció la relación normal T/QRS que se relacionaba con valores normales
de bases en cordón umbilical; se han realizado más
estudios en los cuales se ha intentado ver si el ECG
fetal mejoraba la especificidad de otros métodos de
303
monitorización intraparto.
En el año 2001, Amer-Wahling y cols.1 publican los
resultados del estudio más impor-tante para la historia del ECG fetal, según el cual concluyen que gracias
a este método se produce una reducción significativa de los casos de acidosis en arteria umbilical (pH<
7,05) en el grupo monitorizado con el ECG fetal, a
través del sistema STAN®21, con un riesgo relativo
de 0,4. También se produce una reducción significativa de las cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF), en las pacientes monitoriza-das con
ECG fetal y CTG frente a las pacientes monitorizadas
con CTG solo. Ese mismo año Karl Rosén2 valora
el ECG fetal para el control del parto y afirma que
apor-ta una información adicional a la cardiotocografía sobre la hipoxia fetal, implicando con ello una mayor habilidad para detectar la necesidad de actuación
o intervención en un parto. En el año 2004 Ross y
cols, publican resultados respecto a este método de
mo-nitorización y concluyen que puede reducir el número de intervenciones obstétricas innecesarias3 , en
el mismo año Kwee y cols. Concluyen que mejora
la especificidad para la detección de acidemia fetal4.
La biblioteca Cochrane realiza una revisión bibliográfica en 20075 en la que se afirma que el ECG fetal
produce una disminución de la frecuencia de recién
nacidos con aci-dosis metabólica severa y con encefalopatía neonatal, así como una disminución de la
instrumentación obstétrica en los partos, sin modificar la tasa de cesáreas ni los ingre-sos en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN). Norén
y cols.6 en ese mismo año, realizan una aportación
muy importante a la valoración del método ya que
afirma que las alteraciones del segmento ST que indican finalizar el parto preceden a la instauración de
acidosis en pH de calota fetal en 29 minutos, lo que
permite adelantarse a este proceso y extraer un feto
sano, sin acidosis.
Según Vayssiere y cols.7 la sensibilidad del sistema
STAN® es moderada para predecir acidosis leve-moderada; pH< 7,15 pero alcanza el 60% si se trata de
acidosis grave, pH < 7,05. Siira y cols. publican en el
mismo año sus datos y encontrando una sensibilidad
del 89% para predecir acidosis neonatal y una especificidad del 80%8.
Westerhuis y cols.9 en 2009 concluyen que gracias al
ECG fetal se produce una dismi-nución de los casos
de acidosis metabólica, de las intervenciones obstétricas y de las tomas de pH de calota fetal, también
afirma que una importante desventaja del método es
la necesidad de interpretación del trazado CTG junto
al análisis del segmento ST, dando lugar a una gran
variabilidad inter e intraobservador.
En 2011 se publicaron los resultados del Hospital
Universitario “Virgen de las Nieves” de Granada,
donde Valverde y cols.10 realizan un estudio prospectivo aleatorizado para comparar la pulsioximetría
fetal y el ECG fetal como métodos de monitorización
fetal intraparto complementarios a la CTG, y concluyen que existe una diferencia es-tadísticamente significativa en el pH en vena umbilical al nacimiento,
más alejado de los términos de acidosis, en los fetos
monitorizados con ECG fetal a través del sistema
STAN®21, también se detectó de un descenso significativo en la tasa de cesáreas realizadas por RPBF en
las gestantes monitorizadas con ECG fetal.
Posteriormente se realizó un metaanalisis11 en el cual
se analizan cuatro grandes es-tudios (Amer-Wahling
et al. 2001; Ojala et al. 2006; Vayssiere et al. 2007 y
Westerhuis et al. 2010), comparando la efectividad en
cuanto a la detección de acidosis fetal del ECG fetal
respecto a la CTG y se analizan los datos de forma
unitaria. Se concluye que el análisis del segmento ST
no reduce el riesgo de acidosis metabólica al nacimiento, pero sí la necesidad de realizar determinaciones de pH de calota fetal y tam-bién de partos instrumentados.
En conclusión, tras analizar todos los trabajos comentados se puede afirmar que el ECG fetal ha demostrado ser una herramienta eficaz en el control del parto,
disminu-yendo los partos operatorios, así como reduciendo varios de los problemas que pre-senta tanto la
CTG (alta tasa de falsos positivos, alta variabilidad
inter e intraobserva-dor) como el pH de calota fetal
(dificultad técnica y aportación puntual de información).
BIBLIOGRAFÍA
1. Amer- Wahlin I, Hellsten Ch, Norén H, Hagberg
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304
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Carrillo MP, Aguilar MT, Montoya F. Effectiveness
of pulse oximetry versus fetal electrocardiography
for the intrapartum evaluation of nonreassuring fetal
heart rate. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2011; 159: 333-37.
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Westerhuis ME, Marsál K et al. Effectiveness of electronic fetal monitoring with additional ST analysis in
vertex singleton pregnancies at > 36 weeks of gestation: an individual participant data metaanalysis. Am
J Obstet Gynecol. 2013; 208: 187.e1-13.
Direccion de Autor
Dr. Alberto Puertas
Granada. España
305
Factores de riesgo, morbilidad y mortalidad en la preeclampsia severa y eclampsia
ARTÍCULO ORIGINAL
Maternal morbidity and mortality risk factors in eclampsia and severe preeclampsia patients.
*/ **
***
Dr. Wilfredo Ingar Armijo
****
Dr. Miguel Oliveros Donohue
*/ **
Dr. Alex Guibovich Mesinas
*/ ***** Dr. Lilia Huiza Espinoza
**
Dr. Alejandro Barreda Gallegos
RESUMEN
La preeclampsia y la eclampsia son manifestaciones
clínicas de la enfermedad vascular del embarazo. Los
factores patogénicos de ambas situaciones clínicas
son diferentes. La preeclampsia es manifestación del
síndrome metabólico del embarazo que es controlada sin complicaciones. La eclampsia es consecuencia
de la privación social, que no permite que las mujeres tengan el diagnóstico precoz de la preeclampsia
severa y un manejo adecuado. Los fetos de madre
con preeclampsia tienen un alto riesgo de enfermar
o morir a partir de las 33 semanas. Se recomienda la
inducción del trabajo de parto en los casos con cuadro clínico de preeclampsia después de 33 semanas
de gestación, ya que los fetos tienen un mayor riesgo
de lesión cerebral irreversible debido a la hipoxia intrauterina. Esta medida también evita la hemorragia
cerebral materna que lleva a la eclampsia.
PALABRAS CLAVE: Preeclampsia severa; Eclampsia; Obesidad; Hipertension inducida por el embarazo.
ABSTRACT
Preeclampsia and eclampsia are clinical manifestations of the vascular disease of pregnancy.The pathogenic factors of both clinical situations are different.
Preeclampsia is a sequence of the metabolic syndrome of pregnancy and competent health professionals are required for its early diagnosis. Eclampsia
is consequence of social deprivation which does not
allow the women to have early diagnosis of severe
preeclampsia and proper early management. Fetuses
of mother with severe preeclampsia and eclampsia
imminence are at high risk to become acutely sick
or die from 33 weeks and beyond. We recommend
the induction of labor of cases with clinical signs
of severe preeclampsia after 33 weeks of gestation
because these patients are at increased risk of irreversible fetal hypoxia brain lesion. This measure also
prevents the maternal cerebral hemorrhage that leads
to eclampsia.
KEYWORDS: Preeclampsia; Eclampsia; Obesity;
Pregnancy induced hypertension.
INTRODUCCIÓN
El embarazo normal es considerado como un estado
fisiológico de resistencia a la insulina, ya que su concentración plasmática en ayunas se duplica durante
el curso del embarazo. La resistencia a la insulina se
hace mas marcada en el tercer trimestre del embarazo
y retorna rápidamente después del parto a los niveles
antes del embarazo (1). Se ha sugerido que esta resistencia a la insulina es producida por la producción de
hormonas placentarias, tales como el lactógeno placentario, el cortisol, los estrógenos, la progesterona
y el factor de necrosis tumoral alfa1. La finalidad del
fenómeno de resistencia a la insulina es la de brindar
nutrientes adecuados al feto para facilitar su crecimiento y desarrollo (2). El defecto en la implantación
o falla en la placentación parece ser el fenómeno patogénico que origina la preeclampsia (3). La resistencia a la insulina en condiciones patológicas contribu-
*
Instituto de Patología- Facultad de Medicina UNMSM
**
Departamento de Ginecologia y Obstetricia UNMSM
*** Jefe del Servicio de Neonatología, Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé
**** Departamento de Pediatria UNMSM.
***** Jefe del Servicio de Anatomía- Patológica. , Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé
Lima, Perú
306
ye a la génesis de la preeclampsia; ya que el síndrome
metabólico, caracterizado por obesidad, hipertensión
arterial, hiperglicemia, dislipidemia y enfermedad
vascular, es característica de la preeclampsia y de las
complicaciones obstetricas-perinatales que caracterizan el estado de prediabetes o síndrome metabólico
del embarazo (2,4).
Parretti y col1 han demostrado que la resistencia a
la insulina es un fenómeno que puede estar presente
antes del embarazo, tal como ocurre con las mujeres
con síndrome de ovario poliquistico o diabetes mellitus pregestacional. Es más, la determinación de la
concentración de insulina y de glucosa en ayunas,
permite predecir la preeclampsia en gestantes nulípara, normoglicemicas, aparentemente sanas y de peso
normal con una sensibilidad de 83% y especificidad
de 97% (1).
El embarazo complicado por la hipertensión arterial
constituye la principal causa de enfermedad y muerte materno-perinatal en el mundo y su manifestación
más frecuente lo constituye los cuadros clínicos denominados preeclampsia y eclampsia (5). Ambas son
responsables del 43,6% de las muertes materna entre
los años 1999 al 2004 en diez hospitales de maternidad en la ciudad de Lima. (6). La prevalencia de la
preeclampsia y la eclampsia en el Perú varia entre
8,5-15,8 % y entre 0,4-8,0%o del total de embarazos,
respectivamente (7,8). Recientemente, se ha encontrado que el cuadro de preeclampsia y eclampsia dan
cuenta del 95% de todos los casos de embarazos complicados por hipertensión arterial (9).
El propósito de esta investigación es: 1) determinar
la frecuencia y la característica de las complicaciones
maternas, fetales y neonatales del embarazo complicado con la preeclampsia y eclampsia comparado
con el embarazo sin hipertensión arterial; 2) comparar el riesgo de enfermar y de morir del feto y recién
nacido del embarazo complicado con preeclampsia eclampsia con respecto al embarazo sin hipertensión
arterial en una población en Lima
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio analitico de cohorte, retrospectivo, de la información materno y perinatal que se encuentra registrada en el Sistema Informático Perinatal (SIP) del Hospital Nacional Docente Madre-Niño
“San Bartolomé”, en la ciudad de Lima, desde el 1
de Enero 1991 hasta el 31 de Diciembre 2006. Los
embarazos complicados por preeclampsia y eclampsia se compararon con los embarazos que no presentaron trastornos hipertensivo, tales como hipertensión
crónica, preeclampsia, eclampsia e hipertensión gestacional. Todas las gestantes estudiadas tuvieron atención del embarazo, del parto y del recién nacido en
el Hospital San Bartolomé durante el mismo periodo
de estudio.
El diagnóstico de preeclampsia se realizó por la presencia de hipertensión arterial mayor de 140/90
mmHg y proteinuria > 300 mg/24horas en orina en
una mujer con gestación mayor de las 20 semanas (1).
Se definió como preeclampsia severa a la presencia
de: 1) signos premonitorios de eclampsia (cefalea,
acúfenos, visión borrosa, epigastralgia); 2) hipertensión arterial mayor a 160/110 mmHg; 3) proteinuria
> 5gr/24 horas; ó 3) daño en órgano blanco en la madre (transaminasas elevada, plaquetopenia, oliguria,
insuficiencia renal) o en el feto (restricción del crecimiento fetal, oligohidramnios). (5)
El diagnostico de eclampsia se realizó mediante la
presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas o coma asociada a cuadro hipertensivo luego
de la semana 20 en mujer gestante sin antecedente
previo de convulsiones (5). Se excluyeron los casos
de hipertensión arterial cronica no asociada a preeclampsia. El indice de masa corporal se calculó con el
peso pregestacional (peso pregestacional en kg/talla
en mt2). A fin de comparar los resultados maternos,
fetales y neonatales en el grupo de hipertensión arterial y el grupo de normotension se empleó estadística descriptiva y calculo de odds ratio e intervalo de
confianza al 95%. Se realizo un analisis de regresion
logistica multivariada de todos los embarazos complicados con preeclampsia y eclampsia a fin de determinar las variables independientes que predicen la
morbilidad del recien nacido del embarazo complicado con preeclampsia y eclampsia. Para tal fin, se
ingreso a la ecuacion como variable dependiente la
morbilidad neonatal (SI/NO), como variables independientes continuas a la edad de la madre, el numero de consultas prenatales; como variables independientes categoricas la existencia de indice de masa
corporal materna pregestacional mayor de 24,9 kg/
mt2 , la edad del recien nacido menor de 37 semanas
(prematuridad), la hemorragia anteparto, la infeccion
urinaria materna, el estado civil soltera, el sexo fetal
varon y la ruptura prematura de membanas fetales.
Se utilizo el programa SPSS, versión 11 (Chicago,
Illinois) para el análisis estadístico.
RESULTADOS
En el periodo de estudio de un total de 98,956 embarazos, hubo 8,506 casos (8,6%) de embarazos comRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
307
plicados por hipertensión arterial. La preeclampsia y
eclampsia correspondió el 95% (8085/8,506) de los
casos de embarazos complicados por hipertensión
arterial . La preclampsia ocurrió en 8,07%(7,993
/98,956 ) y la eclampsia , en el 0,09% (92/98,956)
del total de embarazos comprendidos en el periodo
de estudio. La preeclampsia leve ocurrió en 5,201
(5,25%) y la preeclampsia severa en 2,792 (2,82%)
embarazos.
Comparado con el grupo normotensión, el grupo hipertensión, en forma significativa, presentó mayor
peso pregestacional, mayor indice de masa corporal,
mayor peso en la primera y ultima visita prenatal,
mayor edad gestacional por fecha de ultima menstruación, menor edad por examen del recién nacido,
mayor número de controles prenatales, mayor ganancia de peso por semana, mayor número de días
de internamiento antes del parto, posparto y de estancia hospitalaria total. Además, el grupo normotensión presentó, en forma significativa, menor número
de gestaciones anteriores, menor numero de partos,
menor puntaje de Apgar en minuto 1 y 5. El recién
nacido del grupo hipertensión fue de menor tamaño
(peso al nacer , talla y perimetro cefálico) comparado
con el grupo normotension. No hubo diferencia significativa en edad materna, grado de instrucción, estado
civil, edad gestacional en la primera y ultima visita..
Las gestantes menores de 20 años tuvieron mayor
posibilidad de presenta preeclampsia severa que las
gestantes mayores de 20 años [OR 1,2 (IC 95% :
1,02-1,35)]; mientras que las gestantes mayores de
35 años tuvieron mayor posibilidad de presentar preeclampsia leve que las menores de 35 años [OR 1,15
(IC95% 1,05-1,27)]. No hubo diferencia significativa
por edad en la presentacion de eclampsia.
Las complicaciones maternas más frecuentes de los
embarazos con preeclampsia y eclampsia comparado
con los embarazos normotensos aparecen en la tabla
2. Los embarazos complicados con eclampsia presentaron la mayor probabilidad de tener menos de cinco
años de educación formal, parto pretermino, desproporción feto-pélvica, e hipertensión pregestacional
comparado con las gestantes normotensas.
Comparado con las gestantes normotensas, las gestantes con preeclampsia, presentaron significativo
mayor probabilidad de sobrepeso (IMC > 24,9), obesidad (IMC > 29,9), obesidad extrema (IMC > 34,5),
edad mayor de 30 años, ser madre soltera y muerte
materna.
Comparado con las gestantes normotensas, los embarazos complicados con preeclampsia presentaron
significativo mayor riesgo de infección urinaria (prevalencia 15,3%), insuficiencia renal aguda [oliguria,
depuración creatinina < 50 mL/min y creatinina >
0,90 mg/dL] (prevalencia 9,9% ), parto vaginal asistido (prevalencia 9,9%), falla hepática o hemorragia
hepatica (prevalencia 9,99%), internamiento prenatal ( prevalencia 9,25%), Síndrome HELLP [ TGP >
55, TGO > 67 y plaquetas < 150,000] (prevalencia
2,99%), prediabetes-diabetes (prevalencia 2,8%),
infección puerperal (prevalencia 1,9%), hemorragia
puerperal (prevalencia 1,4%), sangrado vaginal en
tercer trimestre (prevalencia 1,6%), desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (prevalencia
1,71%), eclampsia (apoplejía) (prevalencia 1,08%) y
edema pulmonar (prevalencia 0,15%).
Comparado con los fetos de embarazos normotensos,
los fetos de embarazos complicados con eclampsia
presentaron mayor probabilidad de ser producto de
embarazo múltiple, nacer por parto pretermino, tener
mala presentación fetal (feto podalico/trasnverso),
presentar mayor morbilidad neonatal, presentar puntaje de Apgar bajo en minuto 1 y 5, tener bajo peso
al nacer y ser pequeño para la edad (PEG). Los hijos
de preeclampticas tuvieron significativo mayor riesgo de muerte neonatal comparado con las gestantes
normotensas.
TABLA 1
Riesgo de muerte fetal según edad gestacional en los
embarazo complicados con preeclampsia-eclampsia
(Hipertensión) comparado los embarazos sin trastorno
hipertensivo (Normotensión). Hospital Nacional Docente
Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 1991-2006
Edad
Gestacional
Semana 22 - 27°
Semana 28 - 33
Semana 34 - 36
Semana 37- 39
Semana 40 o mas
MUERTE FETAL
Hipertensión
SI
NO
2
14
2
219
23
855
18
3295
64
2876
Normotensión
SI
NO
152 25
401 457
53
3,700
392 45,976
414 33,496
OR
IC96%
0,02
0,01
1,88
0,64
1,80
0,05-0,11
0,03-0,04
1,14-3,08
0,40-1,02
1,38-2,35
OR: Odds ratio; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%
A diferencia de fetos de embarazos normotensos, los
de embarazos complicados con preeclampsia presentaron, en forma significativa, mayor posibilidad de
ser de sexo masculino, presentar restricción del crecimiento fetal, desarrollar sepsis neonatal, membrana
hialina , muerte fetal, muerte neonatal, bajo peso al
nacer, ser recién nacido pequeño para la edad (PEG),
ser recién nacido grande para la edad gestacional
(GEG) (tabla 3), presentar dificultad respiratoria neonatal (prevalencia 3,0%, OR1,52; IC95: 1,30 - 1,77) ,
hiperbilirrubinemia neonatal (prevalencia 4,0%, OR
1,60; IC 95%: 1,39 - 1,83), sepsis neonatal (prevalencia 4,4%,OR 1,47; IC95% 1,30 - 1,68), muerte
308
neonatal (prevalencia 1,6%, OR 1,45; IC95%: 1,16
- 1,81) y enfermedad de membrana hialina (prevalencia 0,7%,OR 2,06; IC95%:1,49 - 2,85).
Comparado con el feto de gestantes normotensas, el
riesgo de muerte fetal en embarazos complicados con
preeclampsia-eclampsia fue significativamente mayor en las semanas 34 a 36 (OR 1,88 ; IC95% 1,143,08) y a partir de la semana 39 (OR 1,80 ; IC 95%
1,38-2,35). (Tabla 1)
Comparado con las gestantes normotensas, el riesgo
de muerte neonatal en los embarazos complicados
con preeclampsia-eclampsia fue significativamente
mayor en las semanas 34 a 36 comparado con el grupo control (OR 2,73; 1,98-3,78). (Tabla 2)
TABLA 2
Riesgo de muerte neonatal según edad gestacional en los
embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia
Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 1991-2006.
Edad
Gestacional
Semana 22-27°
Semana 28-33
Semana 34- 36
Semana 37-39
Semana 40 o mas
MUERTE FETAL
Hipertensión
SI
NO
12
4
95
126
63
815
21
3292
6
2934
Normotensión
SI
NO
150 27
401 457
103 3,650
298 46,070
350 30,620
OR
IC96%
0,50
0,86
2,73
0,98
0,18
0,15-1,67
0,64-1,16
1,98-3,78
0,63-1,53
0,08-0,40
Comparado con las gestantes normotensas, el riesgo
de muerte perinatal en los embarazos complicados
con preeclampsia-eclampsia fue significativamente
mayor en las semanas 22 a 27 (OR 1,15; IC95% 1,8035,31) y a partir de la semana 33. El mayor riesgo de
muerte perinatal ocurrió entre las semanas 34 a 36
(OR 2,50 ; IC95% 1,90 – 3,29). (Tabla 3)
A partir de la semana 33, los hijos de madre con
TABLA 3
Riesgo de muerte neonatal según edad gestacional en los
embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia
Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 1991-2006.
Edad
Gestacional
Semana 22 - 27°
Semana 28-33
Semana 34-36
Semana 37-39
Semana 40 o mas
MUERTE FETAL
Hipertensión
SI
NO
14
2
97
124
86
792
39
3274
70
2870
Normotensión
SI
NO
152 25
401 457
156 3597
286 46,082
414 33,496
OR
IC96%
1,15
0,89
2.50
1,91
1,97
1,80-3531
0,66-1,20
1.90-3.29
1,37-2,69
1,53-2,55
preeclampsia-eclampsia presentaron 2 veces mayor
posibilidad de muerte perinatal comparado con las
gestantes normotensas (tabla 6). La mortalidad perinatal a partir de la semana 33 fue 2,6% (195/7368),
siendo la mortalidad 1,2% en semana 37 a 39 y 2,4%
a partir de la semana 40. El hijo de gestación mayor
de semana 33 en la población general presentó una
sobrevida perinatal del 98,6% (91,162/92,434).
El analisis de regresion logistica arrojo que las variables independientes que predicen la morbilidad
del hijo de madre con preeclampsia y eclampsia es la
edad al nacer del recien nacido menor de 37 semanas
(prematuridad), el tener sexo masculino y el mayor
número de visitas prenatales.
La edad materna, el sobrepeso (IMC > 24,9kg/mt2),
el estado soltera, la infeccion urinaria materna, la hemorragia anteparto, la ruptura prematura de membranas fetales no eran variables independientes que
predicen la morbilidad neonatal en el hijo de madre
con preeclampsia y eclampsia. (Tabla 4)
TABLA 4
Analisis de regresion logistica para la prediccion de
morbilidad del recien nacido de madre con preeclampsia y
eclampsia. Hospital Nacional Docente Madre-Niño
“San Bartolomé”. Lima 1991-2006.
D.E.
df
Wald
Sig.
Exp(B)
Variables
ingresadas
B
Paso 1
Edad
maternal
IMC > 24,9
kg/mt2
Solteria
IVU
maternal
Hemorrgia
antes del
parto
RPM
Numero
de consultas
Sexo varon
Prematuridad
Constante
Inferior Super. Inferior Super. Inferior Super. Infer.
0.312 0.994 0.983
-0.006 0.006 1.024 1
-0.020
0.080 0.063
1
0.802
0.980
0.837
0.034
0.158
0.100 0.113
0.095 2.759
1
1
0.736
0.097
1.034
1.172
0.850
0.972
0.284
0.238 1.421
1
0.233
1.329
0.833
0.172
0.028
0.127 1.836
0.011 5.954
1
1
0.175
0.015
1.187
1.028
0.926
1.005
0.153
1.373
-0.268
0.071 4.726 1
0.080 292.162 1
0.341 0.618 1
0.030
0.000
0.432
1.166
3.947
0.765
1.015
3.372
B: Valor del coeficiente para la variable en prueba (y=a+Bx).
DE: Desviación estándar del valor previo
Wald: Prueba de estabilidad de la regresión logística
df: Grados de libertad
Sig.: Nivel de significación estadística
Exp(B): Operación matemática para calcular el OR para esa variable
IVU: Infeccion urinaria materna
RPM: ruptura de membranas fetales
DISCUSIÓN
Los hallazgos de este estudio demuestran que si bien
la preeclampsia y la eclampsia son manifestaciones
clínicas de la enfermedad vascular del embarazo, los
factores patogénicos de ambos estados clínicos son
diferentes. Así, las complicaciones maternas, fetales
y neonatales del embarazo complicado por la preeclampsia son similares al del síndrome metabólico
(2), lo que explica por que estos embarazos tienen
mayor posibilidad de sobrepeso-obesidad, prediabetes-diabetes, sexo fetal masculino, desproporción
feto-pelvica (tabla 2), asi como mayor incidencia de
recién nacidos GEG, a diferencia de las gestaciones
309
complicadas por eclampsia que tienen mucho mayor
riesgo de tener neonatos PEG y de bajo peso (tabla
3). Otros hallazgos que favorecen esta afirmación es
el hecho de que las gestantes de mas de 35 años tuvieron mayor posibilidad de presentar preeclampsia
leve que las menores de 35 años [OR 1,15 (IC95%
1,05-1,27)]. El síndrome metabolico es mas frecuente
conforme la persona aumenta en edad (2).
La edad gestacional establecida por examen fisico del
recien nacido de madre con preeclampsia/eclampsia
fue significativamente menor y con mayor riesgo de
prematuridad que la del hijo de gestante normotensa
(tabla 1). Sin embargo, la edad gestacional por fecha
de última regla de madre con preeclampsia/eclampsia
fue significativamente mayor que la del hijo de gestante normotensa. (tabla 1). Esto nos señala, que en
los embarazos que desarrollan preeclampsia/eclampsia es posible sobreestimar la edad gestacional si solo
se toma en cuenta la fecha de ultima de menstruación.
La mejor forma de establecer la edad de la gestacion
es mediante el diagnostico temprano del embarazo y
la determinación del tamano del feto por ultrasonografia antes de la semana 24; ya que la variación del
tamano del feto puede ser hasta de 6 semanas debido
a la presencia de ovulaciones tardias que ocurren después del dia 14 de la ultima fecha de menstruación
(10).
Debido a las complicaciones obstétricas asociadas
a la preeclampsia (hipertensión arterial, amenaza de
parto prematuro, ruptura de membranas antes del parto, restricción del crecimiento fetal, oligohidramnios,
hemorragia via vaginal) estas pacientes requieren
mayor número de días de hospitalización antenatal
y posnatal y debido al daño vascular a nivel placentario la antropometría del recién nacido es de menor
tamaño (Tabla 1) y tienen mayor posibilidad de tener
un recién nacido PEG y de bajo peso al nacer que los
embarazos sin trastornos hipertensivos (Tabla 3).
Por otro lado, este estudio sugiere que la eclampsia
es la manifestación clínica de la enfermedad vascular
del embarazo determinado por la situación de bajo
grado de instrucción y privación social de la mujer.
Así, las gestantes que presentaban eclampsia registraron 4,6 veces mayor probabilidad de tener menos de
5 años de educación formal comparado con el grupo
de gestantes normotensas (tabla 2).
En realidad, la preeclampsia y la eclampsia representan dos manifestaciones clínicas diferentes de la enfermedad vascular del embarazo, la cual se manifiesta
por daño del endotelio vascular manifestado por isquemia, ateroesclerosis, infarto o rotura (9).
Para diagnosticar la preeclampsia se requiere conocimiento y experiencia del profesional de salud, quien
debe detectar la hipertensión arterial, o daño vascular
en forma clínica (petequias, oliguria, hematuria, detención de la altura uterina, alteración de latidos cardiacos fetales, sangrado por vía vaginal, hipertonía
uterina) o por examenes de laboratorio (proteinuria,
plaquetopenia, transaminasemia, anemia hemolitica,
oligohidramnios, restricción del crecimiento fetal,
NST no reactivo, placenta grande o pequeña). Por
otro lado, la condición de privación social, la falta
de cooperación social y de solidaridad (indolencia)
hacia la paciente no permiten identificar a tiempo y
tratar adecuadamente los síntomas premonitorios de
hemorragia cerebral que conduce a la eclampsia (9).
Toda gestante debiera encontrarse en una situación
social que le permita el acceso de la atención de la
salud por un profesional competente, quien es capaz
de realizar el diagnóstico de preeclampsia severa a
fin de iniciar la terapia anticonvulsiva con sulfato de
magnesio (11) y brindar un parto seguro cuando la
situación clínica de la madre o el feto lo ameriten a fin
de evitar la eclampsia (12). En cambio, la eclampsia
ocurre porque la mujer se encuentra en una situación
de abandono social que no le permite acceder a una
atención oportuna y ser atendida por un profesional
competente y compasivo.
Debido a que toda paciente eclámptica es precedida
de signos vasculares premonitorios (9) , todo profesional competente debe saber reconocer estos signos
e identificar a estas pacientes con preeclampsia severa o inminencia de eclampsia (5,8,12) independiente
del nivel de hipertensión arterial y proteinuria, a fin
de iniciar prevención de las convulsiones eclámpticas (9). Actualmente, se reconoce que el sulfato de
magnesio es el medicamento de elección para evitar
las convulsiones. (11).
Dos hallazgos de este estudio, llaman seriamente a la
reflexión: 1) El riesgo de muerte de las madres con
preeclampsia fue mayor que el riesgo de las madres
con eclampsia comparado con las madres normotensas (tabla 2); y 2) El riesgo de muerte neonatal de los
recién nacidos de gestantes preeclampticas fue mayor
que el riesgo de los recien nacidos de madres eclampticas comparado con las madres normotensas (tabla3).
La explicación de estos dos fenómenos obedecería a
los siguientes factores: 1) la característica de la manifestación clínica de la preeclampsia y eclampsia; 2)
la eficacia en la intervención de los actores medicos
y sociales que rodean a la mujer. Así, el cuadro de
eclampsia, caracterizado por convulsiones o perdida
310
de la conciencia, llama la atención a todos los profesionales de la salud. Esto obliga a los profesionales a
intervenir médicamente, terminando el embarazo lo
más pronto o trasladando a la paciente a un centro de
referencia inmediatamente. En cambio, la preeclampsia se manifiesta usualmente en forma subclínica y
se descubre solo cuando el profesional sospecha la
presencia de la enfermedad e interroga sobre los signos premonitorios de eclampsia,examina cuidadosamente a la madre y al nino no nacido (determina la
presion arterial, mide la altura uterina y la compara
con los examenes anteriores, indaga la presencia de
hiperreflexia osteotendinosa,oliguria, restricción del
crecimiento fetal y oligohidramnios) y corrobora su
sospecha clinica mediante exámenes de laboratorio
(proteinuria, falla hepática, falla renal, plaquetopenia,
anemia hemolítica). De manera que a la preeclampsia, por ser de manifestación subclinica, se le permite
que el embarazo continué y progrese el daño vascular
materno-fetal , exponiendo a la madre a la eclampsia,
al deterioro hepático, renal, o a la muerte. Además, al
progresar el embarazo, se lo expone al feto a sufrir
hipoxia cerebral y posterior trastorno del desarrollo
neuroconductual, colocándole en situación de mayor
riesgo de muerte fetal, neonatal y menor calidad de
vida.
Este estudio ha encontrado que los hijos de madres
con preeclampsia presentan mayor riesgo de enfermar o morir a partir de la semana 33 comparado con
las mujeres no preeclampticas (Tabla 4,5 y 6). Este
hallazgo coincide con estudios experimentales en
animales en donde se ha demostrado que el daño cerebral por hipoxia es más grave en gestaciones cerca
del término comparado con embarazos muy tempranos (13,14). El cerebro fetal humano es más plástico
y resiste mejor a la noxas en gestaciones pretermino
que en gestaciones a termino (14). El feto inmaduro puede sobrevivir periodos prolongados de asfixia,
pero paradójicamente, su capacidad para sobrevivir
le expone a hipotensión e hipoperfusión. Un periodo siguiente de hipoperfusión cerebral importante y
reducción de la distribución de oxigeno ocurre luego
de la asfixia conduciéndole a secuelas neurológicas y
conductuales en la vida postnatal (13). Así, el 96,3%
(105/109) de las muertes cerebrales fetales en las gestantes con preeclampsia-eclampsia de este estudio
ocurrieron a una edad mayor de la semana 33 ; el
58,7% (64/109) de las muertes cerebrales fetales ocurrieron luego de la semana 39 (64/109), y el 21,1%
(23/109) ocurrieron a una edad entre semana 34 y
36 de gestación (tabla 4). Además, comparado con
el hijo de gestante sin preeclampsia-eclampsia (normotension), la probabilidad de muerte fetal, neonatal
y perinatal del hijo de pacientes con preeclampsiaeclampsia es significativamente mayor entre las semanas 34 a 36 comparado con las otras edades gestacionales (tabla 4, 5, y 6). Estos hallazgos señala que
toda preeclampsia que se manifiesta clínicamente antes de la semana 37 es severa, ya que el hijo de estas
mujeres tienen una alta probabilidad de morir o nacer
enfermo (prematuro).
En apoyo de esta aseveración está el resultado del
analisis de regresion multivariado de este estudio
para la prediccion de la morbilidad del recien nacido de madre con preeclampsia y eclampsia. La prematuridad (nacimiento antes de la semana 37) fue la
variable más importante que predice la existencia de
morbilidad de estos niños al momento de nacer con
un riesgo de posibilidad (OR) de 3,9 (tabla 7). Otros
factores independientes que predicen la morbilidad
neonatal fueron el sexo fetal varon y el mayor numero
de consultas prenatales.
Comparado con el sexo femenino, el feto masculino
tiene mayor riesgo significativo de nacer prematuramente en diferentes poblaciones (16) y se asocia con
riesgo aumentado de pre-eclampsia (17). Asi, en una
serie de 1’158,276 ninos suecos nacidos durante los
anos 1990 a 2001 cuando se evaluo todas las edades
gestacionales, los recien nacidos varones se asociaron con significativo riesgo de pre-eclampsia, infeccion, ruptura prematura de membranas fetales, abruptio placentae, polihidramnios nacimiento premturo
comparado con los recien nacidos femeninos (17).
Ademas, el feto varon se asocia con la diabetes gestacional, macrosomia fetal, partos distocicos debido
a mayor tamano del feto y accidentes del cordon umbilical, lo que obliga el mayor empleo de cesarea de
urgencia comparado con los fetos femeninos (18-19).
Las primigrávidas con feto varón tienen mayor ganancia ponderal y mayor volumen de expansion
plasmatica, el cual mejora el flujo sanguineo uteroplacentario, facilitando el pasaje de nutrientes y permitiendo el mayor crecimiento del feto varon. Una
volemia mayor del normal con fetos varones que con
femeninos es parte de la razón por la que es más frecuente la hipertensión arterial en gestantes con feto
varón. La otra razon seria el factor 3 similar a la hormona insulina (INSL3), el cual es producido por las
celulas de Leydig del testiculo fetal. Esta hormona es
responsable de la primera fase del descenso testicular
transabdominal (21). Nuestros hallazgos senalan que
la preeclampsia y la eclampsia son manifestaciónes
311
clínicas de la enfermedad vascular del embarazo y los
factores patogénicos de ambos estados clínicos son
diferentes. La preeclampsia seria la manifestación
clinica del síndrome metabólico del embarazo caracterizado por el sobrepeso/obesidad pregestacional de
la paciente (tabla 2) asociado al dano vascular (hipertensión arterial, restricción de crecimiento fetal, neonato PEG, apgar bajo al nacer, tabla 3). Actualmente,
se acepta que el tejido adiposo es un sistema endocrino porque secreta varias proteínas metabolicamente
activas, tales como la resistina, leptina, resistina, adiponectina, TNF- , IL-6 y adipokinas (23), los cuales
se encuentran elevados en la sangre de las mujeres
con preeclampsia (22). El diagnostico de preeclampsia requiere de profesionales competentes durante el
cuidado prenatal que sospechen el diagnostico y confirmen el dano endotelial en los organos vulnerables.
En cambio, la eclampsia es precedida siempre por síntomas de apoplejía (cefalea, tinnitus, vision borrosa)
y/o signos inminente de rotura hepatica (epigastralgia
o dolor en cuadrante superior derecho del abdomen).
De manera que la eclampsia ocurre porque la mujer
no esta informada del riesgo de perder la conciencia y
la vida en el embarazo ; la falta de información materna se asocia a bajo grado de instruccion de la mujer
(tabla 2), que no le permitiría a acceder al cuidado de
su salud en forma oportuna y de calidad.
La asociación del número de consultas prenatales maternas con la mayor riesgo de morbilidad del recien
nacido de madre con preeclampsia-eclampsia obedeceria al hecho que cuanto mayor es el numero o severidad de las complicaciones maternas, el numero de
atenciones antenatales es mayor, tal como se observa
en la tabla 1.
Se reconocen dos limitaciones del presente estudio:
1) la caracteristica retrospectiva de la información
que se ha recogido a traves del sistema informatico
perinatal y no de las historias clinicas, lo que pudo
haber impedido registrar con exactitud la frecuencia de las complicaciones maternas y perinatales; y
2) las pacientes estudiadas pertenecen a una población seleccionada de estrato economico medio y bajo
proveniente del cono norte de Lima en un 60% (24),
quienes tuvieron atención prenatal en un hospital
universitario donde se sigue un protocolo de manejo
estandarizado (27), a traves del cual las pacientes ,durante su atención prenatal, reciben consejo nutricional
y orientación para mejorar el estilo de vida y durante
el parto, se sigue un manejo protocolizado. Estas medidas pudieron haber alterado la historia natural de
la preeclampsia y eclampsia en las gestantes. Por tal
motivo, estas conclusiones no pueden generalizarse
a toda la población peruana y se requieren estudios
interinstitucionales en todo el pais que nos permitan
corroborar las conclusiones a las que se ha arribado.
En conclusión, la preeclampsia y la eclampsia son
manifestaciónes clínicas de la enfermedad vascular
del embarazo y los factores patogénicos de ambos estados clínicos son diferentes. La preeclampsia es manifestación del síndrome metabólico del embarazo y
su diagnostico requiere de profesionales competentes
durante el cuidado prenatal. La eclampsia se asocia
a bajo grado de instruccion de la mujer, que no le
permitiría a acceder al cuidado de su salud en forma
oportuna y de calidad. Se recomienda la inducción
del parto a partir de la semana 33 en embarazos complicados por preeclampsia por existir mayor riesgo
de lesiones cerebrales fetales irreversibles debido a
la hipoxia ocasionado por la preeclampsia y a fin de
evitar la hemorragia cerebral materna que conduce a
la eclampsia. La figura 1 muestra la etiopatogenia de
los cuadros clinicos de preeclamosia y eclampsia.
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Lima. Perú
313
Cirugía fetal en un modelo animal para la corrección del mielomeningocele
ARTÍCULO ORIGINAL
Cirugía fetal en un modelo animal para la corrección del
mielomeningocele.
Fetal surgery in an animal model for myelomeningocele correction.
Dr. Mario Palermo
Dr. C. Ramos
Dr. G. Iorio
Dr. L. Petrelli
Dr. E. Salas
Dr. H.Bodor
Dr. E.Paganini
Dra. D.MontesVarela
Dr. F. Mahmoud
Dr. Herman Romero Ramírez
RESUMEN
El Mielomeningocele representa una de las malformaciones congénitas más frecuentes y severas en
humanos, que afecta aproximadamente a 1 de cada
2000 recién nacidos en el mundo. Existe sólida evidencia que apoya la necesidad de tratamiento precoz.
Dentro de las posibilidades de tratamiento actuales
tiene especial interés la reparación quirúrgica durante
la vida intrauterina. El trabajo con un modelo animal
constituye el paso previo necesario a la intervención
en humanos. El objetivo de este reporte es mostrar los
resultados obtenidos en un modelo animal en el que
se realizo reparación de la columna vertebral en mielomenigoceles creados instrumentalmente. Durante
el período mayo de 2002 hasta mayo de 2004 se ha
reclutado un grupo de 23 ovejas de raza merino, a las
que se les realizó quirúrgicamente, a los 80 días de
preñez, un mielomeningocele realizando una laminectomía de lumbar 1 a 4 con apertura del canal medular y exposición del contenido al líquido amniótico.
Las ovejas fueron aleatorizadas para ser incluídas 3
grupos: 1. grupo control, y 2. y 3. grupos de intervención. En uno de ellos se realizó una reparación
neuroquirurgica convencional, y en el otro grupo una
reparación colocando una membrana de tejido dérmico porcino acelular cultivado. Los corderos del grupo
control nacieron con manifestaciones clínicas severas
de la enfermedad (3 de 5 corderos), con incapacidad
Departamento Materno Infantil-Bioterio
Hospital Nacional Prof.A. Posadas
Buenos Aires, Argentina.
en la deambulación e incontinencia de esfínteres; en
los corderos de ambos grupos de intervención las manifestaciones clínicas de Espina Bífida fueron leves
(4 de 5 corderos), con dificultad leve en la deambulación y continencia de esfínteres. Se concluye que los
resultados debido al reducido número de intervenciones, no son concluyentes, pero muestran una tendencia a favor de la intervención de reparación intrautero
del mielomeningocele.
PALABRAS CLAVE: Mielomeningocele; cirugía fetal; ovejas; corderos.
ABSTRACT
Myelomeningocele is one of the most frequent and
severe congenital defects in humans, affecting approximately one in 2000 worldwide. This pathology
is of great medical and social relevance due to its high
morbidity, multiple sequela and high social cost. There is supporting evidence in favor of early treatment,
particularly through intra uterine surgical correction.
The work on animal models is a required preliminary step before intervention on humans. In agreement with several other investigative groups we have
chosen an animal model that allows us to know the
results of spine correction in surgically induced myelomeningocele. From may of 2002 until may of 2004
we recruited 23 sheep to whom we induced myelomeningocele surgically at 80 days of gestational age,
314
through 1 to 4 lumbar laminectomy with opening of
bone marrow channel and exposure to amniotic fluid.
All sheep were randomized to be included in three
groups: control group A, and intervention groups B
(conventional intervention) and C (conventional plus
noncellular porcine skin patch). Neonate lambs (3
out of 5) in the control group presented with severe
clinical disease related disabilities, namely walking
impairment and incontinence. Lambs in B and C
groups showed less severe impairment: slight walking handicap and lack of incontinence. Because of
the small sampling the results we reached are not conclusive, though they show a trend in favor of intrauterine correction of Myelomeningocele.
KEYWORDS: Myelomeningocele; Fetal surgery.
INTRODUCCIÓN
El Mielomeningocele representa una de las malformaciones congénitas más frecuentes y severas en humanos, que afecta aproximadamente a 1 de cada 2000
recién nacidos en el mundo (1). En Estados Unidos
es la segunda malformación más frecuente, y afecta
a uno de cada 1000 recién nacidos; por año nacen
entre 1500 y 2000 niños con MMC, lo que determina
un costo anual de 200.000.000 U$S (2).
En esta patología las meninges y el tejido neural son
expuestos al medio intrauterino en una etapa temprana del desarrollo (alrededor de la tercera semana de
gestación). Posterior a la gastrulación, se forma placa neural y se fusiona progresivamente hasta que se
forma el tubo neural, el cual luego será cubierto por
mesénquima. El cierre del tubo neural ocurre desde la
región cervical media y procede, simultáneamente, en
dirección cefalica y caudal. El MMC ocurre al existir
una falla localizada del cierre del tubo neural.
Esta puede ocurrir en cualquier sitio de la medula
espinal, pero es mas frecuente en la zona lumbar.
En esta porción afectada se observa el canal espinal
abierto, con una placa neural adelgazada en lugar de
un cordón (3).
La afectación neurológica del feto ocurriría en dos
estadios (two–hit hypothesis) (9). Un primer estadio
con alteración del cierre de la columna donde aparece primero el defecto en el cierre del tubo neural y
cualquier mielodisplasia asociada, y un segundo estadio en el que se produce el trauma generado por la
exposición del tejido neural al medio intaranmiotico.
La cirugía fetal del MMC teóricamente evitaría este
último evento.
Se cree que la etiología es multifactorial. La expo-
sición a varios agentes teratogénicos como el ácido
valproico, la carbamazepina, antagonistas del calcio
y la hipertermia han sido implicados. El déficit de folato y su suplementación dieron como resultado una
disminución del 70% de trastornos del cierre del tubo
neural (4,5,6).
También existirían factores genéticos, que en el humano se asocian a las trisomías del cromosoma 13 y
18, pero aún no se ha podido aislar ningún gen que lo
produzca (7,8).
Este desorden embriológico determina graves secuelas, como por ejemplo paraplejía, paresias, incontinencia urinaria y fecal, reflujo vesicoureteral, disfunción sexual, deformaciones esqueléticas y herniación
del cerebro posterior, siendo esta ultima la principal
causa de muerte en los primeros 5 años de vida de estos niños (9,10). La herniación del cerebro posterior
se define como el desplazamiento de la parte inferior
del vermis cerebeloso y de las amígdalas cerebelosas
dentro del canal cervical, produciendo la elongación
del cuarto ventrículo dentro del canal cervical (11).
Si bien se desconoce la patogénesis de la herniación
cerebelosa la hipótesis más sólida sostiene que la pérdida de líquido cefalorraquídeo a través de la lesión
espinal causaría un desequilibrio de las presiones entre este último y la cavidad amniótica (12).
Existe evidencia que demuestra que la alteración primaria de esta patología se desarrollaría a nivel del
mesodermo, sin existir compromiso neurológico inicial, por lo tanto, el objetivo de la cirugía fetal intrautero es realizar la corrección de este defecto debido
a que una vez instaladas las lesiones neurológicas son
irreversibles, no existiendo en la actualidad una terapia apropiada que mejore el daño neurológico ya
instalado. El objetivo de este estudio es observar la
evolución clínica y por imágenes en un modelo animal, de las distintas técnicas quirúrgicas propuestas
en la reparación de la columna vertebral en mielomenigoceles creados instrumentalmente. Evidencia que
apoya la corrección de mielomeningocele intrautero
Hay información muy limitada que explique la lesión
del tejido neuronal cuando es expuesto al medio intrauterino.
Experimentos que incluyen cultivos de medula espinal en líquido amniótico de embarazos avanzados sugieren que este último sería altamente tóxico para el
tejido neural. En médulas espinales de ratas que fueron expuestas a líquido amniótico a diferentes edades
gestacionales, las neuronas no se alteraron temprano
en la gestación, pero a partir de las 34 semanas, el líquido amniótico se volvía mas tóxico, aparentemente
315
debido a un aumento de la urea y una disminución de
la tonicidad del líquido amniótico (13).
Se han estudiado varios métodos de reparación intrauterina de MMC en ratones, conejos, ovejas, cerdos y
monos (14,15,16,17,18,19).
En un modelo de feto de mono se realizaron laminectomías intrautero, cerrando un grupo inmediatamente
y dejando el otro abierto. Al nacer, el grupo sin reparar desarrollaró paraplejía e incontinencia, mientras
que en el grupo con reparación inmediata los monos
se encontraban sin alteración.
En modelos de ratas, la creación de una disrrafia espinal a la mitad de la gestación, causó deformidad y disfunción motora. El cierre de este defecto resultó en
animales normales al nacer. Estos resultados también
fueron duplicados por el mismo equipo de estudio en
cerdos.
La mayor evidencia de lesión intrautero de la medula
espinal expuesta fue demostrada
en MMC creados quirúrgicamente en fetos de ovejas.
En estos estudios experimentales fueron intervenidos
los animales a los 75 días de gestación. Un grupo fue
estudiado antes del término y a otro se le permitió
llegar al final de la gestación, observándose que los
animales que habían llegado a término tenían mayor
daño en el tejido neural que aquellos nacidos pretermino.
En otros experimentos realizados por Meuli y colaboradores (19,20), quienes crearon mielomenigoceles
quirúrgicamente en fetos de ovejas y que luego corrigieron, se observó que al nacimiento estas, presentaban función motora normal, continencia vesical y
fecal conservada y función sensorial conservada.
Recientemente, Paek y colaboradores demostraron
que la herniación del cerebro posterior ocurre en fetos de ovejas a quienes se les creo un MMC y que
luego de la reparación intrautero la herniación estaba
ausente (21).
Además, ya existen importantes evidencias en humanos que el cierre precoz del Mielomeningocele permite la regeneración de las lesiones en la medula espinal luego de la cirugía, disminuyendo en los recién
nacidos la hidrocefalia y la herniación del cerebro
posterior (22,23).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se intervinieron quirúrgicamente 23 ovejas raza merino con gestación de 80 días, realizando sobre el feto
una apertura del canal vertebral y medular reproduciendo instrumentalmente una lesión de MMC. Para
lo anterior se utilizaron las técnicas descriptas en
trabajos anteriormente publicados (24). En resumen,
luego de realizada una anestesia de tipo inhalatoria
con isoflorano en la oveja preñada, se realizó una cirugía símil cesárea con una histerotomía para exponer
el dorso del feto, a quien se realizó una escisión oval
sobre la piel y plano muscular paraespinal a nivel de
la columna lumbar, evidenciando las apófisis dorsales y transversas. Posteriormente, bajo microscopia,
para reconocer los diferentes planos, se realizaron las
laminectomías de lumbar 1 a 4, se abrió la duramadre, retrayendo lateralmente ambos flaps y finalmente
se realizó una incisión en el rafe medio de la médula
hasta el conducto del epéndimo hasta permitir la salida de líquido cefalorraquídeo.
De esta manera se dejó expuesto el tejido medular al
liquido amniótico, y el espacio subaracnoideo en contacto directo con la cavidad amniótica. Se reposicionó
el feto y se realizó una primer línea de sutura dejando
espacio para colocar el catéter fijado con un punto, se
reintrodujo el liquido amniótico, previamente extraído, con el agregado de antibióticos y se procedió al
cierre de la pared por planos según técnica habitual.
Luego de esta primera cirugía, los animales fueron
FOTO 1
REALIZACIÓN QUIRÚRGICA DEL MIELOMENINGOCELE
divididos en forma aleatoria en tres grupos: grupo A
o control (sin reparación), grupo B o con reparación
neuroquirúrgica tradicional y grupo C reparados con
parche dérmico.
La aleatorización se realizó con tabla de números
aleatorios y la asignación se realizó en sobres opacos
cerrados.
A los 110 días de gestación se realizó una segunda cirugía para la corrección de la lesión, implementando
dos técnicas diferentes. Una, la reparación tradicional
neuroquirúrgica, realizada por un neurocirujano con
experiencia en la reparación postnatal de mielomeniRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
316
goceles en humanos.
La otra técnica se realizó colocando un injerto de derFOTO 2
MIELOMENINGOCELE: REPARACIÓN. TÉCNICA CON PARCHE
mis porcina acelular, utilizada para fcubrir grandes
defectos en piel de pacientes con quemaduras graves
(27,28).
Entre los 145 y 155 días se realizaron las cesáreas
FOTO 3
programadas, con anestesia epidural o los partos. El
estudio de estos animales fué comparado con un grupo de corderos del mismo pool genético, que no fue
intervenido quirúrgicamente.
Estudio neurológico de los corderos nacidos
Luego de la cesárea los corderos recién nacidos fueron evaluados clínicamente durante los primeros siete
días de vida, por el mismo veterinario de acuerdo a un
protocolo (25), que incluye:Estado general de salud;
Evaluación del sensorio; Reflejos espinales; Reacciones posturales; Deambulación; Postura; Sensibilidad
del dolor (superficial, con aguja hipodérmica y profunda con pinza hemostática de kocher) de miembros
anteriores, posteriores y cuarto trasero; Evaluación de
la micción; Evaluación de la defecación
Entre el tercer y séptimo día se realizara estudio de
potenciales evocados somáticos y sensitivos, con el
fin de demostrar la respuesta somatosensitiva de la
corteza cerebral a la estimulación de un nervio periférico, donde son requeridas vías de conducción intactas en la medula espinal. Dichos resultados fueron
estadísticamente estudiados utilizando las diferencias
de medias y sus desvíos standard.
Durante estos días se realizó una resonancia magnética nuclear, para evidenciar las imágenes de alteraciones del sistema nervioso central (grado de Arnold
Chiari, hidrocefalia, grado de herniación de medula
y fijación a tejidos circundantes) (26).
Los corderos neurológicamente afectados, con incapacidad de mantener la estación y/o la deambulación
fueron sacrificados a partir del séptimo día.
Este Estudio de Investigación contó con la aprobación del Comité de Docencia e Investigación y del
Comité de Etica del Hosp. Prof. A. Posadas.
RESULTADOS
Las 23 ovejas reclutadas fueron asignadas en forma
aleatoria a los tres grupos: “A” o grupo control con 9
(nueve) individuos, “B” o neurocirugía convencional
con 7 (siete) individuos y “C” o grupo de reparación
quirúrgica con membrana con 7 (siete) individuos. En
los tres grupos se practicó la primera cirugía a los 80
días de preñez y ocurrieron 3 (tres) abortos en el grupo control y 1 (uno) en el grupo convencional.
La 2ª cirugía de reparación, por los dos métodos mencionados, se realizó a los 110 días de preñez, sin realizar ninguna intervención en el grupo de control; en
ésta cirugía ocurrieron 2 (dos) abortos en cada uno de
los grupos de intervención, sin abortos para el grupo
de control. Ocurrieron 1(una) muerte en cada uno de
los grupos y 1 (uno) parto prematuro en el grupo al
que se le realizó la reparación con membrana.
317
Se produjeron los nacimientos a los 155 días de gestación obteniéndose: 3 (tres) cesáreas y 2 (dos) partos
en el grupo control; 2 (dos) cesáreas, ningún parto y
parto distócico con la muerte del cordero en el grupo
de intervención convencional; y para el grupo reparado con membrana, 2(dos) cesáreas y 1 (uno) parto.
De las 9 ovejas asignados al grupo control, se pierden
4 y quedan 5, y los productos son 5 corderos, 2 machos y tres hembras. En el grupo de cirugía convencional de las 7 se pierden 5 y quedan 2 ovejas, cuyos
productos son 2 corderos 1 macho y 1 hembra. En el
tercer grupo, cirugía de membrana, de las 7 ovejas
se pierden 4 y quedan 3, con 2 corderos hembra y 1
macho. Fue establecida la siguiente clasificación clínica para la evaluación de los corderos: G0: animal
sin signología clínica, absolutamente normal;
G1: deambulación normal o con dificultad leve-controla esfínteres-PESS:pos; G3: deambula con dificultad-no controla esfínteres-PESS:neg; G4: no deambula, no se sostiene-no controla esfínteres-PESS:neg
Se realizaron imágenes de resonancia magnética, y
según los criterios de diagnóstico por imágenes de
la Espina Bífida, se clasificó a los corderos si presentaban: Chiari: herniación de cerebro posterior o
amígdalas cerebelosas; Siringomielia; Xifosis; adherencias en reparación. Se los clasificó como grado 0,
1, 2, 3 ó 4 según tuvieran ninguno, 1, 2, 3 ó los 4
defectos sumados respectivamente. Se realizaron en
los corderos Potenciales Evocados Somato Sensitivos
(PESS). Los resultados son consignados en la tabla
siguiente, junto con los resultados finales clínicos y
de imágenes y las correlaciones entre los valores:
En el cordero V376, perteneciente al grupo control, se
encuentra un defecto en la RMN, pero clínicamente,
el cordero es normal. Este comportamiento se debe a
que ocurrió una reparación espontánea de la apertura
del canal realizada quirúrgicamente. Este resultado es
coincidente con iguales hallazgos de otros grupos de
investigación.
CONCLUSIONES
Los resultados no son concluyentes, pero muestran
una tendencia a favor de los dos grupos de intervención en los que se realizó la reparación neuroquirúrgica convencional y la reparación con la colocación de
la membrana de tejido dérmico porcino. Clínicamente el grupo sin reparar, exceptuando el caso mencionado de reparación espontánea con clínica G0, tuvo
un cordero G1 y 3 corderos G3, para un total de 5
corderos en éste grupo. En los grupos de intervención: en la reparación neuroquirurgica convencional
los 2 corderos eran clínicamente G1; y en el grupo en
el que se colocó la membrana 2 de los corderos de los
3 corderos fueron G1 y un cordero G2; ninguno de los
corderos de los grupos en los que se realizó la intervención, presentaron defectos clínicos graves (G3).
El desarrollo de las técnicas quirúrgicas, tomando
como modelo las técnicas aplicadas por otros grupos;
la aplicación de nuevo instrumental adecuado a las
necesidades de la cirugía fetal en el modelo animal;
la revisión y modificación de los protocolos de anestesia que permitió obtener mejores resultados en la
relación de la oveja y su cordero para la lactancia, son
sólo algunos de los temas que éste grupo ha debido
resolver durante el desarrollo de la investigación. El
trabajo conjunto del equipo ha permitido la adquisición de nuevas destrezas que serán fundamentales
para el manejo futuro de la cirugía fetal intrautero en
humanos.
Consideramos que el desarrollo de la Cirugía Fetal
Intrautero, será en el futuro una herramienta fundamental para la corrección de alteraciones como el
Mielomeningocele que evitarán la progresión de la
enorme morbilidad y significación sanitaria que tiene
ésta patología y otras similares.
Colaboradores: Dres. Lijdens, E. Mónaco, A. Sticotti, S. Pellegrino, F .Drago, H. Dr. Dominici, A. Fernández, A. Cornicelli, P.
Solis, S. Sr.Fonseca, Sra.Lazarte, Sr. Palomeque.
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Direccion del Autor
Dr Mario Palermo
319
Clorhidrato de isoxuprina endovenoso o nitroglicerina transdérmica en la amenaza de parto pretérmino
ARTÍCULO ORIGINAL
Clorhidrato de isoxuprina endovenoso o nitroglicerina
transdérmica en la amenaza de parto pretérmino.
Endovenous isoxuprine clorhidrate or transdermal nitroglycerin in the
treathened preterm labor.
Dra. Mery Guerra-Velásquez
Dr. Jorly Mejia-Montilla
Dra. Nadia Reyna-Villasmil
Dra. Duly Torres-Cepeda
Dr. Ismael Suárez-Torres
Dr. Joel Santos-Bolívar.
RESUMEN
El objetivo de la investigación fue comparar la eficacia del clorhidrato de isoxuprina endovenoso con
nitroglicerina transdérmica en el tratamiento de la
amenaza de parto pretérmino. Se seleccionaron 82
embarazadas con edad gestacional entre 24 y 34 semanas y diagnóstico de amenaza de parto pretérmino
para recibir nitroglicerina transdérmica (grupo A; n =
41) o clorhidrato de isoxuprina endovenoso (grupo B;
n = 41). Se evaluaron tiempo de cese de las contracciones y los efectos adversos maternos. El promedio
de edad gestacional de las pacientes al momento del
ingreso fue de 31, 8 +/-2,7 semanas en el grupo A
y 32,4 +/- 2,4 semanas para el grupo B (p = ns). Se
logró una tocólisis efectiva en las primeras 24 horas
en 75,6% de las pacientes del grupo A y en 61,0% de
las pacientes del grupo B (p = ns). Después de 7 días
de tratamiento, 51,2% de las pacientes del grupo A y
36,6% de las pacientes en el grupo B aún permanecían sin contracciones (p = ns). Se logro un retraso del
parto mas alla de las 34 semanas en 41,7% de las pacientes tratadas con parches de nitroglicerina y 26,8%
de las pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina (p = ns). La cefalea, y las palpitaciones fueron mas
frecuentes en el grupo A, mientras que los temblores
y calorones fueron mas frecuentes en las pacientes del
grupo B (p = ns). Se concluye que la nitroglicerina
transdérmica es igual de efectiva que el clorhidrato
Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso”
Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela.
de isoxuprina en la tocólisis de la amenaza de parto
pretérmino.
PALABRAS CLAVE: Isoxuprina; Nitroglicerina;
Parto Pretérmino.
ABSTRACT
The objetive of research was to compare the efficacy of endovenous isoxuprine clorhidrate with transdermal nitroglycerin in the treatment of treathened
preterm labor. Eighty two patients with a gestational
age between 24 and 34 weeks and treathened preterm labor were selected to receive transdermal nitroglycerin (group A; n = 41) or endovenous isoxuprine clorhidrate (group B; n = 41). Time of ceasing
of uterine contractions and maternal adverse effects
were evaluated. Mean gestational age of patients at
the moment of hospitalization was 31.8 +/- 2.7 weeks in group A and 32.4 +/- 2.4 weeks in group B (p
= ns). Tocolysis was successful into first 24 hours in
75.6% of patients in group A and 61.0% in patients
of group B (p = ns). After 7 days of treatment, 51,2%
of patients in group A and 36,6% of patients in group
B still were without contractions (p = ns). A delay
in delivery over 34 weeks was obtained in 41,7 of
patients treated with nitroglycerin patches and 26,8%
in patients treated with endovenous isoxuprine clorhidrate (p = ns). Headache and palpitations were more
frequent in group A, while tremors and sweating were
320
more frequent in group B (p = ns). It is concluded that
transdermal nitroglycerin is as effective as isoxuprine
clorhidrate for tocolysis in treathened preterm labor.
KEYWORDS: Isoxuprine; Nitroglycerin; Preterm
Labor.
INTRODUCCIÓN
El parto pretérmino representa cerca del 10% de los
nacimientos y es la principal causa de muerte perinatal (1). Las infecciones locales y sistémicas, hemorragia pre-parto y las anomalías fetales predisponen
a las contracciones uterinas antes del término, pero
en cerca de la mitad de los casos no se encuentra una
causa obvia para la aparición del trabajo de parto (2).
Debido a que el riesgo perinatal es inversamente proporcional a la edad gestacional al momento del parto,
se ha propuesto que retrasar el parto pretérmino reduciría la morbilidad y mortalidad perinatal.
Los betamiméticos son las de primera elección en el
tratamiento del trabajo de parto pretérmino (3,4). De
los tres tipos de receptores β adrenérgicos, los β2 son
los que se encuentran en el útero, y su estimulación
provoca la relajación de la fibra muscular lisa uterina.
Los efectos secundarios más comunes se asocian al
efecto estimulante de los otros receptores β. (5). Además, la terapia con betamiméticos puede aumentar el
riesgo neonatal de hemorragia intraventricular (6).
La nitroglicerina (NTG) es un relajante del músculo liso que actúa a través de su metabolito, el óxido nítrico. La nitroglicerina y otros nitritos de larga
acción son administrados en una amplia variedad de
condiciones cardiovasculares, pero su uso en la obstetricia se ha limitado a su administración endovenoso
en casos esporádicos que requieren rápida dilatación
uterina como la remoción manual de la placenta o corrección de la inversión uterina (7). Durante el embarazo, es comúnmente utilizada para el tratamiento del
infarto del miocardio y la hipertensión materna (8).
El uso potencial como tocolítico de la NTG fue explorado inicialmente en un estudio observacional (9),
en el cual se incluyeron 13 pacientes con parto pretérmino y se reportó una prolongación del embarazo de
59 días sin efectos adversos significativos. Rowlands
et al. (10) estudiaron 10 mujeres y el promedio de
prolongación observada del embarazo fue de 46 días.
A excepción de un caso de hipotensión materna y
algunos casos de cefalea, el medicamento fue bien
tolerado. Los resultados de estos estudios, debido al
pequeño número de pacientes no permiten comprobar
la efectividad de la NTG transdérmica sobre las drogas betamiméticas.
El objetivo de la investigación fue comparar la eficacia del clorhidrato de isoxuprina endovenoso con
nitroglicerina transdérmica en el tratamiento de la
amenaza de parto pretérmino.
MATERIALES Y MÉTODO
Se incluyeron a todas las pacientes con edad gestacional entre 24 y 34 semanas diagnóstico de amenaza de
parto pretérmino, que se definirá como la presencia
de contracciones uterinas regulares (6 o más por hora
y con una duración de más de 30 segundos) con o
sin evidencia de dilatación y/o borramiento cervical
y membranas integras. Se excluyeron las pacientes
con gestaciones múltiples, con condiciones médicas
que contraindiquen el uso de cualquiera de los medicamentos, presencia de infección intrauterina, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, hemorragia
anteparto o polihidramnios. El Comité de Ética del
hospital aprobó el estudio y se obtuvo consentimiento
por escrito de todas las pacientes.
Una vez que la paciente se le realizó el diagnóstico de
amenaza de parto pretérmino se le realizó un electrocardiograma antes, a las 24 horas después del inicio
del tratamiento y al momento de omitir el tratamiento. La presión arterial y la frecuencia cardiaca fueron monitorizadas al inicio del tratamiento y cada 15
minutos durante las primeras dos horas y luego cada
8 horas. Las muestras de sangre venosa para determinar las concentraciones de glicemia y electrolitos
se repitieron en ambos grupos de pacientes a las 24
horas y al final del tratamiento. También se realizó un
ecograma antes de iniciar el tratamiento.
Posterior a la obtención del consentimiento informado se les administró 500 ml de solución salina al
0,9% y se practicó la asignación al azar. Para obtener
una distribución igual del uso de los medicamentos
en cada uno de los grupos, se asignaron sobres sellados con una distribución al azar entre los diferentes
grupos. Las pacientes tratadas con NTG (grupo A)
recibieron un parche de 50 mg de NTG. El parche
fue colocado sobre la piel de la cara lateral del tórax. Si las contracciones no desaparecían en la hora
siguiente a la colocación del primer parche, se colocó
un parche adicional sobre la piel. Si las contracciones
cesaban se dejaba el parche por 12 horas y luego fue
retirado y se colocó un nuevo parche cada 12 horas.
Si las contracciones no cedían luego de 2 horas de
la colocación de los parches de NTG, entonces estos
fueron removidos y se comenzó el tratamiento con
clorhidrato de isoxuprina y se excluyó a la paciente
del estudio.
321
El clorhidrato de isoxuprina (grupo B) se preparó en
una infusión de 4 ampollas (40 mg) en una solución
glucosada al 5%, y se inició con una dosis de carga
de 200 μg por minuto por vía endovenosa. Tan pronto
como se consiguió la tocólisis, el goteo de la infusión
se disminuyó lo suficiente para mantener la tocólisis.
La dosis máxima fue de 400 μg por minuto, o dependiendo de la frecuencia cardiaca materna (máximo 130 latidos por minuto). A cualquiera de las pacientes de ambos grupos que presente contracciones
persistentes antes de las 30 semanas de gestación se
le indicó un aintiinflamatorios no esteroideos cada 8
horas. La medicación tocolítica fue interrumpida a la
semana 35 de gestación.
La evaluación de la efectividad del tratamiento se realizó mediante la proporción de partos a las 24 horas y
7 días del inicio del tratamiento y el número de partos
antes de las 34 semanas. Los efectos adversos (taquicardia, enrojecimiento facial, cefalea, edema periférico, dolor torácico, náuseas, vómitos) de las pacientes
fueron evaluados por interrogatorio a las pacientes a
las 2 horas después del tratamiento y, posteriormente,
en periodos de 24 horas.
Los resultados se presentaran en tablas. Se utilizaron
medidas absolutas y relativas. Las variables cuantitativas de los pacientes de ambos grupos se analizaron
con la prueba t de Student para muestras no relacionadas y las variables cualitativas fueron analizadas
con la prueba exacta de Fisher. Se consideró p < 0,05
como estadísticamente significativa.
TABLA 1
RESULTADOS
Se seleccionó un total de 82 pacientes las cuales se
asignaron al azar para recibir parches de NTG (grupo
A; n = 41) o clorhidrato de isoxuprina (grupo B; n =
41). La duración promedio del tratamiento en el grupo A fue de 4,9 +/- 1,9 días y en el grupo B fue de 5,6
+/- 2,1 días (p = ns). El promedio de edad gestacional
de las pacientes al momento del ingreso fue de 31, 8
+/- 2,7 semanas en el grupo A y 32,4 +/- 2,4 semanas
para el grupo B (p = ns). Las características maternas
al momento del inicio del estudio se muestran en la
tabla 1.
Los resultados del tratamiento tocolítico se muestran
en el tabla 2. Se logró una tocólisis efectiva en las
primeras 24 horas en 75,6% de las pacientes tratadas con parches de NTG y en 61,0% de las pacientes
del grupo tratado con clorhidrato de isoxuprina (p =
ns). Después de 7 días de tratamiento, 51,2% de las
pacientes del grupo A y 36,6% de las pacientes en el
grupo B aún permanecían sin contracciones (p = ns).
Se logro un retraso del parto mas alla de las 34 semanas en 41,7% de las pacientes tratadas con parches de
NTG y 26,8% de las pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina (p = ns).
TABLA 2
CESE DE LAS CONTRACCIONES SEGÚN
GRUPO DE TRATAMIENTO
Efecto tocolítico
n (%)
GRUPO A
Nitroglicerina
(n = 41)
24 horas
7 días
> 34 semanas
31 (75,6)
21 (51,2)
17 (41,7)
GRUPO B
Clorhidrato
de isoxuprina
(n = 41)
25 (61,0)
15 (36,6)
11 (26,8)
p
ns
ns
ns
CARACTERÍSTICAS MATERNAS GENERALES
Edad, años
Edad gestacional al
momento del ingreso, n (%)
24-28 semanas
28-30 semanas
30-34 semanas
GRUPO B
GRUPO A
Clorhidrato p
Nitroglicerina de isoxuprina
(n = 41)
(n = 41)
27,7 +/- 5,4 26,5 +/- 4,2 ns
12 (29,3)
15 (36,6)
14 (34,1)
10 (24,4)
14 (34,1)
17 (41,5)
ns
Nulípara
Multípara
21 (51,2)
20 (48,8)
18 (43,9)
23 (56,1)
ns
Tratamiento tocolítico previo,n(%)
Dilatación cervical, n (%)
19 (46,3)
17 (41,5)
ns
< 2 centímetros
> 2 centímetros
39 (95,1)
2 (4,9)
37 (90,2)
4 (9,8)
ns
Paridad, n (%)
Los efectos de la NTG transdérmica y el clorhidrato
de isoxuprina sobre la presión arterial sistólica y diastólica, y la glucosa sérica se muestran en el tabla 3.
Se observó que en las pacientes tratadas con parches
de NTG los valores promedio de presión arterial sistólica en los diferentes periodo de evaluación presentaban una tendencia a ser más altos comparado con
las pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina.
Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p = ns).
Con respecto a la presión arterial diastólica, se observó que las pacientes del grupo A presentaban valores
significativamente mas bajos al compararlos con las
pacientes del grupo B (p < 0,05). En el grupo de pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina se observó un aumento significativo de las concentraciones
séricas de glucosa (p < 0,05) tanto en comparación
322
TABLA 3
EFECTOS DEL CLORHIDRATO DE ISOXUPRINA
Y LA NITROGLICERINA SOBRE LA PRESIÓN ARTERIAL
MATERNA Y LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSA.
GRUPO A
Nitroglicerina
(n = 41)
Presión arterial sistólica
Antes del tratamiento
Después de 1 hora
Después de 2 horas
GRUPO B
Clorhidrato
de isoxuprina
(n = 41)
117,2 +/- 11,1 116,4 +/- 12,6
118,3 +/- 10,1 114,5 +/- 11,1
116,9 +/- 10,6 115,1 +/- 12,3
p
ns
ns
ns
Presión arterial diastólica
72,1 +/- 10,5
Después de 1 hora
65,7 +/- 7,1
Después de 2 horas
64,4 +/- 8,0
71,8 +/- 8,9
70,6 +/- 6,7
69,6 +/- 7,9
ns
< 0,05
< 0,05
Glucosa
Después de 24 horas
85,4 +/- 9,5
106,7 +/- 12,7
ns
< 0,05
86,3 +/- 12,1
84,5 +/- 11,6
con el grupo de pacientes tratadas con NTG como con
los valores previos a la administración del fármaco.
La cefalea, y las palpitaciones fueron mas frecuentes
en el grupo A, mientras que los temblores y calorones
fueron mas frecuentes en las pacientes del grupo B
(tabla 4). Pero solo la cefalea y los temblores alcanzaron diferencias significativas entre ambos grupos de
tratamiento (p< 0,05). Sin embargo, no hubo necesidad de detener el tratamiento en ninguno de los grupos. Ninguna paciente refirió la presencia de edema
periférico, dolor torácico, dolor precordial o disnea.
TABLA 4
EFECTOS MATERNOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO.
Cefalea
Palpitaciones
Calorones
Nauseas
Temblores
Vómitos
GRUPO A
Nitroglicerina
(n = 41)
29 (70,7)
26 (63,4)
8 (19,5)
7 (17,1)
5 (12,2)
4 (9,8)
GRUPO B
Clorhidrato
de isoxuprina
(n = 41)
13 (31,7)
17 (41,5)
16 (39,0)
6 (14,6)
15 (35,6)
5 (12,2)
p
< 0,05
ns
ns
ns
< 0,05
ns
DISCUSIÓN
Los resultados de la investigación no demostraron
diferencias significativas entre las pacientes tratadas
con parches de NTG comparados con las pacientes
con clorhidrato de isoxuprina; sin embargo, la NTG
transdérmica tiene una incidencia de efectos adversos
mayor que el betamimético en estudio.
El uso de cualquier tocolítico es un balance de riesgos del fármaco para la madre o el feto en contraposición de los potenciales beneficios para el feto
(11). Muchos tocoliticos en uso están asociados con
efectos adversos significativos tanto maternos (betamiméticos) como fetales (indometacina) y ninguno
ha demostrado que mejora la resultante neonatal (12).
Existe un pequeño número de estudios de eficacia que
demuestran que los tocoliticos pueden prolongar el
embarazo (6) y muchos de equivalencia de fármacos
que comparan la prolongación del embarazo y las
diferentes frecuencias de efectos adversos (13). De
igual forma, se han publicado estudios de equivalencia que comparan a la NTG con la ritodrina (14-17),
sulfato de magnesio (18), fenoterol mas sulfato de
magnesio (19) o salbutamol mas sulfato de magnesio
y varias series de casos (9,10,20).
Los betamiméticos, en especial, el clorhidrato de
isoxuprina, son ampliamente tratados en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino y su uso
disminuye la posibilidad de partos pretérminos (4).
La estrecha ventana entre su eficacia terapéutica y los
efectos adversos inaceptables o peligrosos (temblores, taquicardia, palpitaciones, hipotensión o edema
pulmonar) limita la duración del uso de estas drogas.
Los betamiméticos son susceptibles a la producción
de taquifilaxia y a la reducción de la eficacia en el
tiempo. Después de los primeros días de tratamiento,
existe una disminución demostrable de la actividad
de los receptores β miometriales (21). El posible efecto de la NTG en la reducción del número de partos
pretérmino podría ser útil en el mantenimiento o la
profilaxis de la amenaza de parto pretérmino.
La NTG afectan el sistema cardiovascular causando
dilatación de las venas, arterias y arteriolas. La venodilatación ocurre a bajas concentraciones y la acumulación de la sangre en el sistema venoso disminuye el
retorno venoso lo que lleva a los menores volúmenes
cardiacos. El gasto cardiaco y el volumen latido disminuyen al igual que las necesidades de oxígeno del
miocardio. Los nitratos también incrementan la conducción y el diámetro arterial, disminuyen la presión
arterial y permiten al ventrículo izquierdo eyectar la
sangre en forma más eficiente a bajas presiones sistólicas. Los efectos sobre la presión arterial diastólica tienden a ser relativamente mas pequeños que los
efectos sobre la presión arterial sistólica, hasta que se
alcanzan dosis más altas (22).
En esta investigación, la tasa de éxito tocolítico en
las primeras 24 horas de más del 75% en las pacientes tratadas con parches de NTG fue similar a lo reportado por dos estudios previos (9,10) en los que se
observaron una tasa de superior al 75% en reducción
de las contracciones uterinas, aunque este parámetro
en las primeras 24 horas no fue uno de los puntos
323
principales para evaluación de la eficacia tocolítica de
la NTG transdérmica. Además, el número de pacientes con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino
en ambos estudios eran menor que el de la presente
investigación.
Entre las pacientes de la presente investigación tratadas con parches de NTG, se observaron efectos cardiovasculares de relevancia clínica. Se evidenció una
disminución de la presión arterial diastólica superior
al 10%, producto de la vasodilatación inducida por el
óxido nítrico. En estudios previos, no se observaron
cambios en la presión arterial durante la tocólisis utilizando parches de NTG transdérmica (14,16).
Al igual que lo observado en esta investigación, los
estudios de equivalencia usando NTG transdérmica
no han descrito casos de hipotensión severa (14-17).
En un estudio en el que se comparó NTG endovenosa con sulfato de magnesio para la tocólisis (18), se
observó la presencia de hipotensión materna después
del tratamiento. Estudios en animales (23) y humanos (14-19) sugieren que la NTG es segura cuando
se utiliza en dosis bajas, ya que no cruza la barrera
feto-placentaria (23). Además, estudios de Doppler
en humanos demuestran que la NTG no altera el flujo
sanguíneo fetal o útero-placentario normal (20,24),
pero puede mejorar la resistencia úteroplacentaria
anormal (24).
En forma similar a los hallazgos de esta investigación,
Dos investigaciones previas (25,26), reportaron una
elevación significativa en las concentraciones de glucosa sérica en pacientes tratadas con betamiméticos,
lo cual es explicado por la actividad sobre los receptores β pancreáticos. En esta investigación se observó
un aumento de las concentraciones séricas de glucosa
en el grupo de pacientes tratadas con clorhidrato de
isoxuprina comparado tanto con las concentraciones
antes del inicio del tratamiento como al compararlas
con el grupo de pacientes tratadas con NTG.
En este estudio, se observaron más efectos adversos
en las pacientes tratadas con NTG comparados con
las pacientes tratados con clorhidrato de isoxuprina.
Sin embargo, el principal efecto adverso asociado a
los parches de NTG fue la cefalea, conocida como
“cefalea por nitratos”, que es el efecto adverso reportado mas significativo, junto con la taquicardia refractaria y dermatitis de contacto (14). Los efectos adversos de la NTG han sido bien descritos posteriores al
uso a largo plazo como terapia cardiológica. Todos
los estudios de la nitroglicerina transdérmica han demostrado que la cefalea es efecto adverso mas común
en 30-65% de los casos (11,15,18). Afortunadamente
la cefalea puede ser tratada con paracetamol y su duración no es mayor de 5 días (19). En esta investigación, la cefalea fue reportada en más del 70% de las
pacientes tratadas con nitroglicerina.
Las pacientes en el grupo de clorhidrato de isoxuprina
describieron la presencia de palpitaciones y calorones
en combinación con la presencia de temblores. Se ha
descrito que el uso de betamiméticos en bolo puede
reducir los efectos adversos, pero esto no evita la aparición de estos (27).
La NTG transdérmica y el clorhidrato de isoxuprina
endovenoso actúan en forma diferente sobre el útero
grávido y no es extraño que un grupo importante de
pacientes que son resistentes al tratamiento con betamiméticos respondan a la NTG. Por lo tanto, en las
pacientes que presentan contraindicaciones o intolerancia al clorhidrato de isoxuprina, el tratamiento con
NTG transdérmica podría ser eficaz.
Se concluye que la nitroglicerina transdérmica es
igual de efectiva que el clorhidrato de isoxuprina en
la tocólisis de la amenaza de parto pretérmino. Sin
embargo, produce más efectos adversos.
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1999.
Direccion del Autor
Maracaibo. Venezuela
325
Inducción al parto: prevalencia, resultados maternos y neonatales
ARTÍCULO ORIGINAL
Inducción del parto: prevalencia, resultados maternos y
neonatales.
Labor delivery induction: prevalence, maternal and neonatal results.
Lic. Obstet. Ma. Valeria García
Lic. Obstet. Ana P. López
Lic. Obstet. Mónica E. Trasmonte
Lic. Obstet. Silvana A. Varela
Dra. Dolores Montes Varela
RESUMEN
En las últimas décadas la inducción al parto es un
fenómeno que se encuentra en vertiginoso aumento debido a los avances de la ciencia que ameritan
la finalización del embarazo como consecuencia de
la presencia de diversas patologías. Se considera que
la tasa de inducción en el Servicio de Obstetricia del
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas es relativamente baja (6,2%) en relación a la prevalencia
encontrada en la bibliografía mundial, que se reporta
en el 25%. La prevalencia de la inducción al parto en
países en vías de desarrollo como Cuba duplica la tasa
de inducción observada en nuestra población de estudio. El índice de cesáreas en el grupo estudiado tuvo
una diferencia de 4 puntos menos que en otros reportes de la región, que se ubicaban en 33.7%. Mientras
que la tasa de cesárea por inducción fallida en nuestra
población de estudio fue del 24,7% (n=20) de todas
las indicaciones de cesárea. El Score de Bishop observado en nuestras pacientes fue relativamente bajo
con una media de 4,03+/-1,73 puntos, lo que indica
que en su mayoría eran desfavorables al comienzo de
la inducción al parto, sin embargo se registro una tasa
de éxito superior al 70,1% de las inducciones por vía
vaginal. La complicación más frecuentemente observada fue la presencia de desgarros cervicales, con una
tasa del 37,84% (n=14) del total de las complicaciones, pudiendo deberse al pasaje de la cabeza fetal por
un cuello uterino que no ha alcanzado la dilatación
completa, a pujos intempestivos maternos y a la estimulación externa generada por la administración de
Departamento de Obstetricia y Ginecologia
Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas
ocitocina sintética. La experiencia obtenida al extraer
datos del Sistema Informático Perinatal y la lectura e
interpretación de las historias clínicas permitió conocer la prevalencia en nuestra institución de trabajo y
donde las obstétricas jugamos un papel fundamental.
PALABRAS CLAVE: Induccion del parto; Ocitocina; Operación cesarea; Valoracion neonatal.
ABSTRACT
induction of labor is a phenomenon that is on rising
due to rapid advances that requiere termination of
pregnancy as a result of the presence of various fetal pathologies non prenatally detectyed before. It is
considered that the rate of induction in the Maternity Hospital Nacional Alejandro Posadas is relatively
low (6.2%) compared to the prevalence found in the
international literature, which is reported in 25%. The
prevalence of induction of labor in developing countries such as Cuba twice the rate of induction observed in our study population. The caesarean section
rate in the study group had a difference 4 points lower
than in other regional reports, which register 33.7%.
Caesarean section rate by failed induction in our study population was 24.7% (n = 20) of all indications
for cesarean section.
Bishop Score registered in our patients was relatively
low with an average of 4.03 points +/- 1.73, indicating that most were unfavorable at the beginning of
induction of labor, however registration more than
70.1% reverted to vaginally successful inductions.
The most frequent complication was the presence of
326
cervical disrupture, 37.84% (n = 14). This inconvenience lesion may be due to the passage of the fetal
head by a cervix that has not reached full dilatation
and also by maternal pushes stimulation generated
by synthetic oxytocin administration. The experience gained from the Perinatal Information System and
medical records data let to register our institution prevalence and the important obstetric work played by
Midwife on perinatal service.
KEYWORDS: Induction of labor; Oxytocin; Cesarean section; Neonatal evaluation.
INTRODUCCION
La información acerca de los inicios de la obstetricia
es mínima, ya que las imágenes de la vida primitiva
que han descubierto los arqueólogos fueron plasmadas por hombres que tenían prohibido el acceso al
momento del parto. Desde épocas remotas se utilizaron numerosos elementos para favorecer el inicio
de las contracciones con el objetivo de lograr el nacimiento. Los métodos utilizados por los estadounidenses consistían en la pulverización de cascabeles
de serpientes o material obtenido de raeduras de uñas
de oso administradas en una poción.
Williams describió la práctica de un curandero que
se arrodillaba ante la parturienta con una calabaza en
una mano, que agitaba constantemente y una pipa en
la boca de la que obtenía humo que expulsaba hacia
los genitales maternos. Existían también creencias
populares que se usaban para estimular en inicio del
trabajo de parto. Entre las técnicas más comunes se
recomendaban las largas caminatas, el consumo de
laxantes, ingesta de alimentos picantes y te de hierbas. Entre las técnicas menos utilizadas encontramos
la ducha de agua caliente, bailar, ingerir comida china, tomar ginebra o jugo de arándanos. (1) Por otro
lado, los médicos griegos, romanos y de otras sociedades recomendaban dos métodos: estimulación del
pezón, que causaría contracciones uterinas e inicio de
trabajo de parto y el manteo, acto de colocar a la paciente en una cama de ramas de árbol o manta y agitarla lanzándola hacia arriba. También se recomendaba el vaciamiento de la vejiga, la administración de
un enema con una mezcla de aceite, agua y miel, el
escurrimiento de varias claras de huevo en la vagina
para reblandecer y relajar el cuello uterino, la lubricación de la mano del médico con aceite y la rotura de
membranas con el dedo. (2)
En 1810, Hamilton sugirió la separación digital de las
membranas del segmento inferior uterino y luego su
rotura por encima de la cabeza fetal como maniobra
para estimular la contractilidad uterina. (2) A principio del siglo veinte, los principales preparados para
este fin fueron los derivados del cornezuelo de centeno, la quinina y extractos de hipófisis. En 1906, Dale
observó el efecto uterotónico de la porción posterior
de la hipófisis de la gata. Fue en mano de Blair Bell
que se le dio aplicación clínica en el manejo de la
hemorragia puerperal, en casos de parto diferido y
como inductor del trabajo de parto. (2) En 1949, Deu
Vigneaud sintetizó el primer agente moderno para la
inducción, la ocitocina, aislada de manera pura de la
neurohipófisis y describió su estructura molecular.
Fue por la síntesis de esta hormona que Deu Vigneaud
en 1955 recibió el premio Nobel y desde entonces es
que en obstetricia se puede contar con ocitocina sintética altamente purificada. (2) Theobold, Graham y
Gange, introdujeron el método de administración intravenosa de la ocitocina, que permitió el control de
las contracciones uterinas.
La inducción del trabajo de parto hace referencia a
un conjunto de maniobras encaminadas a iniciar y
mantener contracciones uterinas que modifiquen el
cuello uterino y provoquen el nacimiento fetal. Entre
las indicaciones maternas más frecuentes se encuentran: diabetes, hipertensión inducida por el embarazo (HIE), la colestasis intrahepatica del embarazo, la
preeclampsia. Entre las indicaciones fetales: la muerte fetal, el embarazo cronológicamente prolongado,
la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), la
isoinmunización (RH). Entre las indicaciones ovulares: la rotura prematura de membranas ovulares
(RPM), la corioamnionitis, el oligoamnios. La Inducción al Parto es un procedimiento común que se realiza en alrededor del 20% de las mujeres embarazadas
en Argentina. (3)
La frecuencia de la inducción de la actividad uterina
es variable a nivel mundial y según datos de 1980,
en el continente europeo alcanza entre el 12 y 25%
de los nacimientos y en Estados Unidos alrededor
del 11%. (4) Sin embargo, un estudio de tipo cohorte retrospectiva desde el año 1990 a 2002 donde se
encontraron diferencias en relación a la prevalencia
de inducciones al parto en dicho período, refiere un
incremento de la misma de 10% en 1990 a 21% en
el 2002. En relación a la tasa de cesáreas también se
observó un incremento del 21% al 26% en el período
de estudio antes mencionado.5 En un estudio de tipo
revisión simple realizada en Oxford, Inglaterra, sobre un total de 14.892 inducciones al parto, se observó en 1985 una prevalencia de 17,5%. Entre 1995 y
2002 esta prevalencia se mantuvo constante alrededor
327
del 20%, pero la tasa de cesárea aumentó un 10% en
este grupo de estudio. Entre las indicaciones más frecuentes observadas en esta cohorte se encuentran el
embarazo prolongado y los desórdenes hipertensivos
maternos. (1)
Se realizó un estudio transversal, prospectivo y analítico en el período de Junio a Noviembre de 1996
en el Hospital Provincial “Justo Legón Padilla” de
Pinar del Río, Cuba, con el objeto de comparar algunos aspectos de la inducción del parto mediante prostaglandinas, ocitocina o ambas. En dicho estudio se
encontró una prevalencia del 14.7% de inducciones y
sus principales causas fueron: la hipertensión arterial,
la rotura prematura de las membranas ovulares, el
oligoamnios y el embarazo prolongado. En el grupo
estudiado hubo un índice de cesáreas 33,4% y se destacaron como sus principales causas: el sufrimiento
fetal agudo (35,1%) y la desproporción céfalo-pélvica (23,4%). No hubo diferencias significativas en el
Apgar de los recién nacidos al comparar los diferentes métodos de inducción utilizados. (6)
Un estudio de cohorte retrospectiva realizado entre
1980 y 1995, sobre una población de 1293 mujeres
con embarazos de término fue llevado a cabo para
evaluar los cambios temporales en las tasas y las causas de inducción al parto. Como conclusión se observó un aumento en la prevalencia de inducción entre
las fechas mencionadas de 12.9% a 25.8% respectivamente. Las indicaciones también variaron, con un
aumento en 2 veces para embarazos cronológicamente prolongado y una disminución de 22 veces para la
ruptura prematura de membranas. El porcentaje de
cesárea entre los embarazos inducidos fue mayor que
en aquellos de inicio espon-táneo. (7)
Según una cohorte retrospectiva realizada en Washington - Estados Unidos, sobre un total de 4541 mujeres con gestaciones únicas se observó que la inducción al parto es un procedimiento obstétrico que se
encuentra incrementado observándose una prevalencia que oscila entre el 20% y el 34% anual. (8)
El objetivo primario de este reporte es conocer la prevalencia de la inducción al parto y sus indicaciones
en el Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas
entre el 1 de Junio de 2006 al 31 de mayo de 2007.
También se planteó registrar los resultados maternos
y neonatales observados en las pacientes a las cuales
se les realizó la inducción al parto en dicho período.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevo a cabo un estudio de tipo observacional,
descriptivo y transversal. Los datos fueron obtenidos
del Sistema Informático Perinatal (SIP) en el período comprendido entre el 1 de Junio de 2006 al 31 de
mayo de 2007 del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas de la ciudad de Buenos Aires. Se tomaron como criterios de inclusión: Pacientes cuyo inicio
de trabajo de parto sea inducido y finalizado en el
mismo hospital, con gestaciones mayores de 24 semanas. Se excluyeron los casos en que no fue posible
encontrar la historia clínica en el archivo del hospital
o cuando el inicio de trabajo de parto era desconocido
o dudoso.
El SIP es un sistema elaborado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) en 1982 y esta basado en una historia clínica
que conjunta los datos maternos del embarazo, parto,
puerperio y los del recién nacido. Tiene por objetivo
normatizar y unificar la recolección de datos, facilitar
la comunicación intra y extrahospitalaria, favorecer
el cumplimiento de las normas, lo cual sirve para la
planificación de la adecuada atención de las pacientes
embarazadas y sus recién nacidos. Es una herramienta que provee datos para identificar la población, evaluar la asistencia brindada, categorizar problemas de
salud y realizar investigaciones para mejorar la salud
perinatal. Los datos fueron extrapolados a una base
de formato Excel para las variables de interés. Los
resultados se analizaron con el programa Stata 8.0.
Las inducciones se realizaron según protocolo del
Servicio de Obstetricia con infusión endovenosa de
ocitocina cuando el Score de Bishop era favorable,
comenzando con 1mU/min y aumentando la dosis
en forma geométrica cada media hora hasta obtener
dinámica uterina regularizada de trabajo de parto.
Se utiliza como dosis máxima 16mU/min. El score
Bishop toma en consideración la altura de la presentación en la pelvis, la consistencia y posición cervical
y su grado de dilatación y borramiento, otorgándo un
puntaje mayor a 7 cuando se considera que el cuello
uterino es favorable para conseguir el éxito de la inducción al parto.(9)
Los resultados serán expresados como medidas de
frecuencia (porcentajes) para las distintas variables
categóricas de resultado. Las variables continuas se
expresarán con medidas de tendencia central, media
con sus desvíos estándar o mediana con sus rangos
según la dispersión de la muestra. Para comparar variables continuas se utilizará el t-test o Mann Whitney
Test y para variables categóricas el Test x2 o la Prueba exacta de Fisher. Se consideran resultados estadísticamente significativos con valores de p=0.05.
328
La medida de resultado primaria es la prevalencia de
la inducción al parto en nuestra población de estudio.
Se considerarán todas aquellas pacientes cuyo inicio
de trabajo de parto haya sido inducido al ingreso hospitalario. Como variables de resultado secundarias se
describirá medidas de resultado maternas, considerando las indicaciones más frecuentes e inducción al
parto. Tambien la finalización del embarazo, vaginal
o instrumental, y en aquellos casos que culminaron
en cesárea o fórceps dentro del grupo en estudio. Se
evalúa las indicaciones para la realización de dicha
intervención, asi como la presencia de desgarros perineales, la realización de episiotomía y complicaciones postparto. Se describen las medidas de resultado
neonatales como peso al nacer, Apgar al minuto y
cinco minutos, edad gestacional, ingreso a la unidad
de terapia intensiva neonatal (UTIN), ingreso a luminoterapia.
RESULTADOS
Se registraron un total de 4.436 nacimientos. La población estuvo constituida por todas las pacientes cuyos embarazos finalizaron en el hospital en el período
antes señalado y la muestra del estudio, por aquellas
sometidas a inducción al parto (n=276). No se pudieron relevar todos los datos de las historias clínicas de
dos pacientes sometidas a inducción al parto por no
encontrarse en el archivo del hospital. La edad de las
pacientes tuvo una media de 24,96 +/- 6,78 y el nivel
de estudios alcanzado (completo o incompleto) fue de
nivel secundario (n=168, 60,87%). La media de controles prenatales fue de 7,75 +/- 2,84, de los cuales el
56,37 % fueron realizados en nuestra unidad. En relación a la paridad al ingreso, el 46,74% (n=129) fueron
nulíparas, el 20,29% (n=56) fueron primíparas y el
32,97% (n=91) fueron multíparas. La edad gestacional al inicio de la inducción tuvo una media de 39,55
+/- 1,94, de los cuales fueron embarazos menores de
37 semanas el 8,33%, embarazos entre 37 y 40 semanas de gestación el 42,03%, y mayores de 41 semanas
el 49,64%. El Score de Bishop fue desfavorable en el
90,94% con una media de 4,03 +/- 1,73.
Al comparar las variables edad gestacional al momento de la inducción y edad materna, observamos
diferencias estadísticamente significativas ya que las
pacientes adolescentes tuvieron 9,22% de gestaciones
de pretérmino en comparación con las no adolescentes que tuvieron 5,71% (p<0,03). En el período de
estudio se observaron 4.436 nacimientos, de los cuales 3.426 fueron espontaneos (77.3%); 276 pacientes
comenzaron su trabajo de parto de manera inducida
(6,2%) y 734 terminaron en cesárea electiva (16.5%).
En la Tabla 1 se presentan las indicaciones de inducción al parto y las mas frecuentes fueron embarazo
prolongado (41,97%), rotura prematura de membranas (14.96%), preeclampsia y eclampsia (6.57%).
TABLA 1
Indicaciónes de la Inducción al Parto
Indicación
Prolonqado
RPM
Preeclampsia
RCIU
HE
Colestasis
Cronologicamente Prolongado
Doopler Patologico
Otras
Total
n° de Casos
115
41
18
17
17
16
12
11
27
274
Porcentaje
41.97
14.96
6.57
6.2
6.2
5.84
4.38
4.01
9.87
100
En la Tabla 2 se presenta la finalización de las inducciones al parto y las indicaciones de la cesárea. De las
276 inducciones realizadas, 192 casos que representaban el 70.1% finalizó de manera vaginal eutócica
y 81 que era el 29.6% terminó en cesárea. Las indicaciones más frecuentes para la realización de dicho
procedimiento fueron: falta de progresión (39,5%),
fracaso de la inducción (24,7%), estado fetal no tranquilizador (13.58%).
TABLA 2
Indicaciones de Cesárea
Indicación
Falta de Progresión
Inducción Fallida
Estado fetal no tranquiizador
Procidencia de Cordón
Presentación Anómala
Falta de Descenso
DPPNI
Otras
Total
n° de Casos
32
20
11
5
2
4
2
5
81
Porcentaje
39.5
24.7
13.58
6.17
2.47
4.94
2.47
6.17
100
Al comparar las variables numero de gestaciones con
la vía de finalización vaginal, se registra una diferencia estadísticamente significativa ya que el 62,79% de
las primigestas, el 73,21% de la secundigestas y el
80,22% de la multigestas, pacientes con más de dos
gestaciones, finalizaron sus embarazos por vía vaginal (p=0,01). Esto implica que a mayor número de
gestaciones previas, mayor es el éxito de la inducción
al parto y menor es la tasa de cesárea.
Además, al comparar las variables de peso al nacer
e indicación de cesárea por falta de progresión de la
presentación, se observa que el 35,29% de esta indicación de cesárea fue en recién nacidos de alto peso
329
(mayor a 4000 gramos), mientras que el 14,02% fue
en recién nacidos con un peso inferior a 4000 gramos
(p<0,02).
En la Tabla 3 se presentan los resultados maternos
intraparto y postparto. La duración en minutos de la
inducción al parto tuvo una media 463,47 +/-189,79.
Sólo el 7,66% del total de las pacientes requirieron
una segunda inducción. Se realizó episiotomía en el
21.01% de las pacientes, también fueron observados
desgarros de primer grado (21,74%), de segundo grado (2,54%) y de tercer grado (0.72%). Al comparar
las variables de minutos de duración de la inducción
y el numero de gestaciones de las pacientes, la media
de duración de la inducción al parto en primigestas
fue de 492,47+/-188,68 y para pacientes con más de
una gestación fue de 437,68+/-187,66 (p<0,01).
TABLA 3
Resultados Maternos
Variable
Minutos de Inducción
Variable
Episiotomia (n= 276)
No
Si
Desgarros (n=276)
No
Grado 1
Grado II
Grado III
Segunda Inducción (n- 274)
No
Si
Complicaciones (n= 37)
Desgarro CerVcal
Endometritis
Infección de la Herida
Dehiscencia
Alumbramiento Patológico
Translusión
Hellp
Histerectomia
Otras
n° casos Media
Desvio est.
274
463.47
189.79
n° casos Porcentaje
218
58
78.9
21.1
207
60
7
2
75
21.74
2.54
0.72
253
21
92.34
7.66
14
4
4
3
2
2
2
1
5
37.84
10.81
10.81
8.11
5.41
5.41
5.41
2.7
13.5
Al comparar las variables minutos de duración de la
inducción al parto y el Score Bishop, se registra una
diferencia estadísticamente significativa, ya que las
pacientes con calificación favorable tuvieron una media de duración de inducción de 346,12=/-131,04 minutos en comparación con las que tuvieron gradación
desfavorable cuya duración fue de 474,74+/-190,92
minutos (p<0.00). Respecto a la realización de episiotomía y numero de gestaciones de las pacientes,
se notaron diferencias estadísticamente significativas ya que se en primigestas se realizo un 31,78%
de episiotomías en comparación con un 11,56% en el
resto de las pacientes (p<0,00). Hubieron 37 compli-
caciones maternas que representó una prevalencia del
13,5%. Dentro de las complicaciones maternas más
frecuentemente observadas se encontró la presencia
de desgarros cervicales 37,84% (n=14), endometritis
e infección de la herida quirúrgica 10,81% (n=4 cada
una).
En la tabla 4 se presentan los resultados neonatales:
el 52,55% de los recién nacidos fueron de sexo femenino, cuyo Capurro mostró una media de 39,05
+/- 1,47, que al ser estratificado se registró un 4,71%
recién nacidos menores de 37 semanas, un 83,7% de
los neonatos fueron de término (37 a 40 semanas) y
un 11,59% fueron de post-término (mayores a 41 semanas).
TABLA 4
Resultados Neonatales
Variable
Capurro
Peso (grs.)
Apgar 1 minuto
Appar 5 minutos
Variable
Dias UTIN
Dias LMT
Variable
Sexo (n= 274)
Femenino
Masculino
Ingreso a UTIN (n= 274)
Si
No
Ingreso a LMT (n=274)
Si
No
n° casos
274
273
274
274
n° casos
38
25
n° casos
Media
39.05
3289.23
8.59
9.84
Mediana
4
3
Porcentaje
144
130
52.55
47.45
38
236
13.87
86.13
25
249
9.12
90.88
Desvio est.
1.47
547.6
1.23
0.78
Rango
1 -38
1 - 12
GRAFICO 1
Complicaciones maternas
14%
3%
5%
38%
5%
5%
8%
11%
Desgarro Cervical
Endometritis
Infección de la
Herida
Dehiscencia
Alumbramiento
Patológico
Transfusion
Hellp
Histerectomía
Otras
11%
Al comparar las variables Capurro y embarazo prolongado como indicación de inducción al parto, hay
una diferencia estadísticamente significativa, ya que
en estos últimos la media de Capurro fue de 39,8+/Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
330
0,92, mientras que en los embarazos no prolongados
fue de 38,41+/- 1,55 (p<0,00).
Al comparar las variables de ingreso a UTIN y vía de
finalización de las inducciones, se observa diferencia
estadísticamente significativa, ya que 10,47% de los
recién nacidos por vía vaginal ingresaron a UTIN en
comparación con 22,22% de los recién nacidos por
vía instrumental (p<0,01).
El peso de los recién nacidos mostró una media de
3289,23 +/- 547,6 gramos. El Apgar al minuto registró una media de 8,59 +/- 1,23. El Apgar a los 5
minutos mostró una media de 9,84 +/- 0,78. Sólo el
14% de los recién nacidos ingresaron a la Unidad de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), observándose
una mediana de 4 (1-38) días. El 9,12% de los recién
nacidos requirieron luminoterapia con una media de
3,84% +/- 2,43 días.
RESULTADOS
En las últimas décadas la inducción al parto es un
fenómeno que se encuentra en vertiginoso aumento debido a los avances de la ciencia que ameritan
la finalización del embarazo como consecuencia de
la presencia de diversas patologías. Los métodos de
screening y diagnósticos han favorecido al incremento de las tasas de inducción al parto. Se considera
que la tasa de inducción en el Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas es relativamente baja (6,2%) en relación a la
prevalencia encontrada en la bibliografía mundial,
siendo notablemente inferior a la observada en los
países desarrollados donde oscila alrededor del 25%.
La prevalencia de la inducción al parto en países en
vías de desarrollo como Cuba duplica la tasa de inducción observada en nuestra población de estudio.
Asimismo, es notablemente inferior a la reportada en
las “Guías de manejo de la inducción al parto”3 de la
Maternidad Ramón Sarda, que oscila en un 20%.
Por otro lado, el índice de cesáreas en el grupo estudiado fue inferior al de la población cubana6, que
oscilo en un 33,4 %, encontrándo una diferencia de 4
puntos entre ambas. En relación a las poblaciones de
países desarrollados la tasa de cesárea fue similar. Si
bien era esperable que en las pacientes con inducción
al parto las tasas de cesárea aumenten debido a fracaso del procedimiento, esto no fue así, ya que la tasa
de cesárea por inducción fallida en nuestra población
de estudio fue del 24,7% (n=20) de todas las indicaciones de cesárea.
Con respecto a las cesáreas producidas por estado
fetal no tranquilizador, nuestros resultados son nota-
blemente inferiores a los observados en la población
cubana6, donde manifiestan que esta indicación conlleva el 35,1% de todas las indicaciones, mientras que
en nuestra población es del 13,58%. Las indicaciones
de inducción al parto en nuestra población de estudio
son similares a las encontradas en la bibliografía donde se identifica los embarazos prolongados con una
prevalencia relativamente alta (41,97%), que al agregar la tasa de inducciones producidas por embarazos
cronológicamente prolongados, alcanza el 46,35%
del total de las indicaciones.
Asimismo, el Score de Bishop observado en nuestras
pacientes fue relativamente bajo con una media de
4,03+/-1,73 puntos, lo que indica que en su mayoría eran desfavorables al comienzo de la inducción al
parto. Esto podría haberse traducido en un aumento
en la tasa de cesáreas en el grupo de estudio, lo cual
no fue así, ya que se encontró una tasa de éxito superior a la esperada al haber finalizado el 70,1% de las
inducciones por vía vaginal.
La complicación más frecuentemente observada fue
la presencia de desgarros cervicales, con una tasa del
37,84% (n=14) del total de las complicaciones, pudiendo deberse al pasaje de la cabeza fetal por un cuello uterino que no ha alcanzado la dilatación completa, a pujos intempestivos maternos y a la estimulación
externa generada por la administración de ocitocina
sintética.
Las comparaciones realizadas entre variables arrojaron significancias estadísticas acerca de los resultados, lo que permite conocer la población que
asistimos cotidianamente. Por último, la experiencia
obtenida al extraer datos del Sistema Informático
Perinatal y la lectura e interpretación de las historias
clínicas permitió conocer la prevalencia en nuestra
institución de trabajo y donde las obstétricas jugamos
un papel fundamental.
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Direccion de la Autora
emil: [email protected]
332
ARTÍCULO ORIGINAL
Perinatal outcome of gestational diabetes patients with and without fasting
hyperglycemia.
*
Dra. Ana M. Nicolotti
**
Dra. Liliana E. Salcedo
***
Dra. Virginia Bustos
****
Dra. Maria M. Gonzalez Alcantara
***** Dra. Adriana Serfati
****** Dra. Liliana S. Voto
******* Dra. Mabel Poncelas
RESUMEN
El objetivo de este reporte es comparar los resultados
maternos y neonatales de pacientes con diagnóstico
de diabetes gestacional (DG) con y sin hiperglucemia
en ayunas. Se realizó un análisis retrospectivo de historias clínicas de 327 pacientes con DG atendidas en
Servicios de Obstetricia de Hospitales: C. Argerich
y J. A. Fernández del 01/01/2008 al 31 /10/ 2010.
Los datos fueron volcados en una base de datos (Microsoft Excel 97) y analizados con paquete estadístico (Medcalc 11.5 y VCCstat 2.0). Se utilizó Test Chi
cuadrado, de Student, de Mann Whitney y Kruskal
Wallis. Comparando las pacientes DG hiperglucemia
en ayunas(DGH) con DG normoglucemia en ayunas (DGN) se hallaron diferencias significativas en
IMC preconcepcional (32 ± 6 vs30 ± 6; ; p=0,0006);
antecedentes de DG (25%vs 6% ; p<0,0001); trastornos hipertensivos (31% versus 12% ; p<0,0001)
; necesidad de tratamiento insulínico ( DGH: 87%
,DGN: 22% ; p<0,0001); tasa de cesáreas (DGH:
59%,DGN:42% ; p=0,005) y tasa de prematurez
(DGH: 13%, DGN3% ; p<0,0001). Las pacientes
que requirieron insulina tuvieron una tasa de macrosomía significativamente superior (28% versus 7 %;
p = 0,0004). Las pacientes con DGH son el grupo de
mayor riesgo de morbilidad materna y neonatal, su
identificación ayudará en países en desarrollo a distribuir los recursos para optimizar los resultados. Las
mujeres con hiperglucemia en ayunas presentan mayor riesgo de macrosomía y complicaciones perinata-
les si el tratamiento no es adecuado. Por otra parte las
diabéticas gestacionales tienen un riesgo considerable de desarrollar diabetes tipo 2 a lo largo de su vida.
La prevalencia de DG varía de acuerdo a la población
que se considere, oscilando entre el 2 y el 15%, sin
embargo está en incremento a nivel mundial, sobretodo en mujeres jóvenes y obesas.
PALABRAS CLAVE: Diabetes gestacional. morbilidad perinatal. Macrosomía.
ABSTRACT
The objective of this study was to compare maternal
and neonatal outcomes in patients diagnosed with
gestational diabetes (GD) presenting and not presenting fasting hyperglycemia. A retrospective analysis
based on medical records of 327 subjects presenting
GD and cared for at the Obstetrics Services of Hospital C. Argerich and Hospital J.A.Fernández between
January 1, 2008 and October 31, 2010 was performed.
Data was collected in a database (Microsoft Excel 97)
and analyzed using statistical software package (Medcalc 11.5 and VCCstat 2.0). Chi-square, Student,
Mann Whitney and Kruskal Wallis tests were used.
Significant differences when comparing patients
with gestational diabetes and fasting hyperglycemia
(HGD) versus those with GD and normal fasting glycemia (NGD) were observed in preconceptional BMI
(32 ± 6 vs30 ± 6; p=0,0006), history of GD (25%
vs 6% ; p<0,0001), hypertensive disorders (31% versus 12% ; p<0,0001), need of insulin therapy (HGD:
*
Médica del Servicio de Obstetricia, Hospital Cosme Argerich
**
Ex Jefa de del Servicio de Obstetricia, Hospital Cosme Argerich
***
Médica del Servicio de Endocrinología, Hospital Cosme Argerich
****
Médica de la División Obstetricia, Hospital Juan A. Fernández
***** Médica del Departamento de Clínica Médica, Hospital Juan A. Fernández
****** Jefa del Departamento Materno Infantil, Hospital Juan A. Fernández
******* Jefa del Departamento Materno Fetal , Hospital Cosme Argerich
333
87%, NGD: 22% ; p<0,0001), rate of caesarean sections (HDG: 59%, NGD:42%; p=0,005) and rate of
prematurity (HGD: 13%, NGD: 3% ; p<0,0001). A
significantly higher rate of macrosomia in subjects
that required insulin was observed (28% versus 7 %;
p= 0,0004). Pregnant women with gestational diabetes and fasting hyperglycemia are the group at highest
risk of maternal and neonatal morbidity; its identification will cooperate with developing countries in the
allocation of resources to optimize results. Women
with fasting hyperglycemia are at increased risk of
macrosomia and perinatal complications if treatment
is not suitable. Moreover gestational diabetes are
at considerable risk of developing type 2 diabetes
throughout his life. DG prevalence varies according
to the population under consideration, ranging from
2 to 15%. 8 Is on the rise worldwide, especially in
young, obese women
KEY WORDS: Gestational diabetes; Perinatal morbidity; Macrosomia.
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Gestacional (DG) es una patología que
se define como intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o reconoce
por primera vez en el curso del embarazo. 1 El tratamiento estándar es la dieta y en aquellos casos en que
esta no sea suficiente, la insulina. 2 De la literatura
mundial surge, que la DG no tratada se asocia con
aumento de la morbilidad materna y morbimortalidad
perinatal . El adecuado tratamiento diabetológico y
obstétrico disminuye dichos riesgos.3-4. El impacto
sobre los resultados maternos y neonatales guarda relación con el aumento de la glucemia materna. 5
Las mujeres con hiperglucemia en ayunas presentan
mayor riesgo de macrosomía y complicaciones perinatales si el tratamiento no es adecuado. 6-7 Por otra
parte las diabéticas gestacionales tienen un riesgo
considerable de desarrollar diabetes tipo 2 a lo largo
de su vida. 2 La prevalencia de DG varía de acuerdo
a la población que se considere, oscilando entre el 2 y
el 15%. 8 Está en incremento a nivel mundial, sobretodo en mujeres jóvenes y obesas en las dos últimas
décadas. 9-10 . En Argentina en 1993, la Sociedad
Argentina de Diabetes en un estudio multicéntrico
halló una prevalencia de 5%, aunque utilizando criterios diagnósticos distintos de los actuales.11 En el
Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich se
registró una prevalencia de 2,88% en el 2005. 12
Con estos antecedentes se decidió realizar un análisis de las características de las pacientes con DG en
nuestro medio y de los resultados maternos y neonatales. Determinar si hay diferencias entre las pacientes
con diagnóstico de DG con normoglucemia (DGN)
en ayunas versus DG con hiperglucemia (DGH) en
ayunas. Determinar si la prevalencia de macrosomía
neonatal es mayor en pacientes con DBG que recibieron insulinoterapia en comparación con aquellas que
no la recibieron.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un trabajo comparativo, descriptivo, transversal, retrospectivo y observacional, a través de la
evaluación de las Historias Clínicas de las pacientes
con diagnostico de DG atendidas en los consultorios
de diabetes y embarazo de los Servicios de Obstetricia del Hospital General de Agudos Dr. Cosme
Argerich y Hospital General de Agudos Dr. Juan A.
Fernández entre el 1 de enero de 2008 y el 31 octubre
de 2010.
Se incluyeron embarazos de feto único con diagnóstico de DG según criterios de Sociedad Argentina de
Diabetes (SAD) que consideran diabética gestacional
a toda embarazada con dos o mas glucemias plasmáticas en ayunas ≥ 100 mg/dl y/o una glucemia plasmática a las dos horas de una sobrecarga con 75 gramos
de glucosa ≥140 mg/dl. 13-14
Se compararon los datos y resultados de las pacientes
con DG y normoglucemia en ayunas y aquellas con
hiperglucemia en ayunas. En la primera consulta se
realizó evaluación metabólica y obstétrica y se inició el tratamiento con plan de alimentación indicando
valor calórico total según la fórmula tradicional de
peso teórico por actividad física, pero nunca inferior
a 1700 calorías/día.
La fórmula calórica utilizada fue: hidratos de carbono
45-55%, proteínas 1 gr/kg peso teórico; en adolescentes 1,5 gr/kg peso teórico más 10 gramos, lípidos
hasta el 30%, fibras 20 a 25 gramos/día solubles e
insolubles. La distribución de la ingesta fue en 4 comidas y 2 a 3 colaciones, la última antes de dormir.
Se instruyó a las pacientes para realizar automonitoreo glucémico (AMG) con tirillas reactivas y reflectómetro. La frecuencia indicada de AMG fue: en
las hiperglucémicas en ayunas y preprandial y en las
normoglucémicas en ayunas y post almuerzo y cena
a los 120 minutos. En las pacientes que requirieron
insulina la frecuencia indicada de AMG fue la misma que en las diabéticas pregestacionales. 13-14 Los
objetivos de control metabólico fueron: ayunas 70 a
90 mg/dl; 2 hs postprandial a partir del inicio de la
ingesta 90 a 120 mg/dl. 13
334
Se indicó insulinoterapia en aquellas pacientes que
tras 7 días de tratamiento dietético no alcanzaron los
objetivos de control metabólico en el 80% de los controles. Cuando los valores glucémicos fueron muy
elevados se abrevió dicho plazo, o inclusive se inicio
tratamiento con insulina desde el comienzo.
Los tipos de insulina utilizados fueron: insulina humana NPH, insulina humana corriente e insulina aspártica. Se comenzó con una dosis de insulina de 0,1
a 0,2 UI/KG de peso actual de insulina NPH o bien
con pequeñas dosis preprandiales de insulina aspártica o regular de manera personalizada en base a los
AMG. Posteriormente las dosis y el momento de aplicación se ajustó en cada caso a los requerimientos de
cada paciente.
La frecuencia de control prenatal a partir del diagnóstico fue semanal hasta alcanzar los objetivos de
control metabólico. Posteriormente las pacientes con
normoglucemia en ayunas sólo tratada con dieta , sin
patología asociada materna ni fetal fue controlada
cada 15 días hasta semana 36 y luego semanalmente hasta la terminación, siempre que no se presentara
ninguna patología concomitante que requiriera controles más frecuentes. En las pacientes con hiperglucemia en ayunas, o en aquellas con normoglucemia
en ayunas que hubieran requerido insulinización la
frecuencia de controles fue quincenal hasta la semana
32 y luego semanal.
Para la evaluación de la salud fetal se realizó una
ecografía mensual con medición de circunferencia
abdominal fetal, estimación de peso y valoración de
líquido amniótico para control del crecimiento fetal.
Para el control de la vitalidad fetal se utilizó el autocontrol de movimientos fetales desde semana 36 y la
cardiotocografía anteparto: semanal desde semana 38
en pacientes con normoglucemia en ayunas y tratadas
sólo con dieta, dos veces por semana desde semana
34-36 en las pacientes con normoglucemia en ayunas
tratada con insulina y con presunción de macrosomía
y dos veces por semana desde semana 32 en pacientes
con hiperglucemia en ayunas. Se realizó velocimetría
doppler en pacientes con hipertensión o restricción
del crecimiento intrauterino. 15
El manejo médico obstétrico se realizó de acuerdo a
las normas de cada uno de los hospitales asociando
las recomendaciones de SAD. 13-14
Los recién nacidos fueron considerados macrosómicos cuando el peso al nacimiento fuera ≥ 4000 gr. o
superior al percentilo 90 para una dada edad gestacional. Se consideraron prematuros a aquellos niños
nacidos antes de las 37 semanas.
Los datos fueron volcados en una base de datos (Microsoft Excel 97) y analizados empleando el paquete
estadístico (Medcalc 11.5 y VCCstat 2.0). Se estableció distribución de frecuencias y/o porcentajes en relación con el total de casos. Se computaron número
de casos, valor mínimo y valor máximo hallados, mediana, media aritmética, desvío típico. Se realizaron
pruebas de significación Test Chi cuadrado, Test de
Student, Test de Mann Whitney y Kruskal Wallis. El
nivel de significación se estableció en alfa 0.05.
RESULTADOS
Se analizaron los datos de 327 mujeres embarazadas.
El 56,9% (186/327) fueron atendidas en el Hospital
Argerich y el 43,1%(141/327) restante en el Hospital
Fernández. La edad promedio fue 32 ± 6 años (mínimo = 17, mediana = 32, máximo = 46 ).Del total de
las pacientes 60,6% fueron de nacionalidad argentina, 25,7% paraguayas, 6,7% peruanas, 3,7% bolivianas y el resto (3,4%) de otras nacionalidades. El 74%
reside en áreas urbanas y el 26% restante en áreas suburbanas. El 66%(216/327) presentaron diabetes gestacional con normoglucemia en ayunas (DGN) y el
34% (111/327) presentaron diabetes gestacional con
hiperglucemia en ayunas (DGH). El índice de masa
corporal preconcepcional promedio fue 30 ± 6 (mínimo =16 ; mediana =30 ; máximo =58).Recibieron
Insulinoterapia el 37% (120/327) de l total de las paTABLA 1
Características de las pacientes (N: 327)
Hospital de orígen
Argerich
186 (56,9%)
Fernández 141 (43,1%)
Edad promedio
32 ± 6 años
Nacionalidad
Argentina
Paraguaya
Peruana
Boliviana
Otras
BMI preconcepciona
promedio
30 ± 6 kg/m2
Edad gestacional al ingreso
Tipo de DG
198 (61%)
84 (25%)
22 (7%)
12 (4%)
11 (3%)
30 ± 5 semanas
DGN
DGH
216 (66%)
111 (34%)
120 (37%)
Pacientes que requirieron
Parto normal 170 (52%)
insulinoterapia
157 (48%)
Terminación del embarazo Cesárea
335
cientes incluidas. En la misma Tabla se describen los
diferente tipos de terminación del embarazo, siendo
el de mayor prevalencia el parto normal (partos normales 52% vs. cesáreas 48%).Del total de los partos
normales el 83,55 % fueron de inicio espontáneo y el
16,5% fueron inducidos. Tabla 1.
Cuando se compararon las pacientes con DGN y
aquellas con DGH no se halló diferencia significativa
entre el promedio de edad de ambos grupos (DGN
31 ± 6 años de edad versus DGH 34 ± 6 , .t = 1,62;
p = 0,1051).El antecedente de DG en embarazos anteriores fue significativamente superior en pacientes
con hiperglucemia en ayunas versus aquellas normoglucémicas: DGN 6% vs. DGH 25%; Chi2=24,6;
p<0,0001. No se hallaron diferencias significativas
entre ambos grupos en relación al antecedente de
macrosomía fetal en embarazos previos: DGH 24%
vs. DGN 18%; Chi2 =1,09, p = 0,2956. El índice de
masa corporal preconcepcional promedio en pacientes con hiperglucemia en ayunas fue significativamente superior en comparación con las pacientes con
normoglucemia en ayunas: DGH 32 ± 6 versus DGN
30 ± 6; t = 3,47; p = 0,0006. La edad gestacional a la
primera consulta fue significativamente superior en
el grupo de mujeres con diabetes gestacional con normoglucemia en ayunas en comparación con el grupo
con hiperglucemia en ayunas: 31 ± 5 versus 29 ± 6, t
= -2,53; p = 0,0019. No se halló asociación significativa entre la mediana de ganancia ponderal entre las
pacientes con diabetes gestacional con normoglucemia en comparación con aquellas con hiperglucemia
en ayunas. La prevalencia de hipertensión arterial fue
18% (IC95 14-23%). La HTA fue significativamente superior entre las mujeres con diabetes gestacional e hiperglucemia en ayunas en comparación con
aquellas con normoglucemia en ayunas: DGH 31%,
DGN 12%; Chi2=16,74; p<0,0001. La tasa de cesárea significativamente superior en pacientes con diabetes gestacional hiperglucémicas en ayunas en comparación con pacientes normoglucémicas en ayunas:
DGH 59% vs. DGN 42%; Chi2=7,73; p = 0,005. Se
analizó si existía asociación entre el tipo de diabetes
gestacional materno y la presencia de macrosomía
(peso al nacer mayor o igual a 4000 gramos) en los
recién nacidos. Si bien la tasa de macrosomía fue superior en las pacientes con hiperglucemia en ayunas,
no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos: DGH 19% vs. DGN 13%;
Chi2=1,69; p = 0,1936 .La prevalencia de prematurez
fue significativamente superior en pacientes con diabetes gestacional hiperglucémicas en ayunas en com-
paración con pacientes normoglucémicas en ayunas:
DGH 13% vs. DGN 3%; Chi2=8,03; p<0,0001. La
tasa de malformaciones fetales fue superior en el grupo de pacientes con hiperglucemia en ayunas, pero la
diferencia no fue estadísticamente significativa: DGH
6% vs DGN 2%; Chi2=1,91; p = 0,1663). Tabla 2
TABLA 2
Comparación de las embarazadas con diabetes gestacional
e hiperglucemia en ayunas y aquellas con normoglucemia
en ayunas (N: 327)
HIPERGLUCEMIA
EN AYUNAS
(DGH= 111)
NORMOGLUCEMIA
EN AYUNAS
(DGN=216)
P
Proporción de
la muestra
34 %
66 %
Edad
34 ± 6 años
31± 6 años
0,1051 ns.
Antecedente de DG 25% (28/111)
6% (12/216)
<0,0001 s.
Antecedente de
macrosomía
24% (26/111)
18% (39/216)
0,29 ns.
IMC Preconcepcional 32 ± 6 kg/m2
30 ± 6 kg/m2
0,0006 s.
Edad gestacional al 29 ± 6 semanas 31 ± 5 semanas 0,0019 s.
ingreso
Ganancia ponderal
promedio
10 kg.
12 kg.
HTA
31% (34/111
12% (25/216) <0,0001 s.
Terminación del
embarazo
Cesárea
Parto
59% (66/111)
41% (45/111)
42% (91/216)
58% (125/216) 0,005 s.
0,180 ns.
Recién nacido
Prematurez
13% (14/111)
3% (7/216) <0,0001 s.
Macrosomí
19% (21/111) 13% (28/216) 0,1936 ns.
Malformaciones 6% ( 7/111) 2% ( 5 /216) 0,1663 ns.
GRÁFICO 1
COMPARACIÓN DEL TIPO DE TRATAMIENTO REQUERIDO
ENTREPACIENTES DIABÉTICAS GESTACIONALES CON
HIPERGLUCEMIA EN AYUNAS Y CON NORMOGLUCEMIA
EN AYUNAS.
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
DGN
DGH
Dieta
N=256
Insulinoterapia
P < 0,0001
336
GRÁFICO 2
PORCENTAJE DE MACROSOMÍA FETAL SEGÚN EL
TIPO DE TRATAMIENTO
25%
24%
20%
15%
10%
7%
5%
0%
Insulinoterapia
N = 256
P < 0,0004
Dieta
En relación al tipo de tratamiento instituido el requerimiento de insulinoterapia para alcanzar los objetivos
de control metabólico fue significativamente superior
en el grupo con diabetes gestacional hiperglucémicas
en ayunas versus normoglucémicas. Para este análisis se incluyeron 256 pacientes del total de las 327,
ya que se excluyeron 70 que ingresaron al consultorio
especializado en semana 37 o más de su embarazo.
Finalmente se analizó la relación entre el tipo de
tratamiento indicado y la presencia de macrosomía
en el recién nacido. Para este análisis se excluyeron
también las 70 pacientes que iniciaron su tratamiento
tardíamente por considerarse que el inicio tan tardío
tuvo poca eficacia para evitar el alto peso fetal Se
halló que la presencia de macrosomía fue significativamente superior en mujeres a las que se les indicó
insulinoterapia en comparación con aquellas que recibieron solo dieta (29/119, 24% vs. 9/137, 7%; Chi
9/137, 7%, Chi2=12,72; p = 0,0004).
DISCUSIÓN
Existe una gran diversidad de criterios para definir
diabetes gestacional a nivel internacional. De acuerdo
a la Asociación Latinoamericana de Diabetes, la Sociedad Argentina de Diabetes y la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires las pacientes
embarazadas que presenten 2 o más glucemias en
ayunas superiores a 100 mg/ dl y/o una glucemia
plasmática a los 120 minutos de una sobrecarga oral
de glucosa de 75 gramos mayor o igual a 140 mg/ dl
se consideran diabéticas gestacionales. 13-14-16 Estos puntos de corte son diferentes para la Asociación
Americana de Diabetes (ADA). Recientemente inclusive, y a partir de los resultados del estudio HAPO,
la ADA ha modificado los valores reduciendo a 92
mg/ dl el valor de corte para la glucemia en ayunas
y a 153 mg/dl a los 120 minutos. 5-17 Por otra parte las sociedades locales proponen la realización del
screening y el diagnóstico en un solo paso por medio
de la realización de una prueba de sobrecarga con 75
gramos de glucosa. La curva incluye dos determinaciones: a la hora y a los 120 minutos y el diagnóstico
puede realizarse con un sólo valor patológico a los
120 minutos. El screening sugerido es universal entre
24 y 28 semanas. 13-14-16
Para la ADA el screening debía ser por factores de
riesgo y el diagnóstico se realizaba con dos valores
patológicos de la curva hasta el 2012. A partir de ese
año sugieren screening universal y el diagnóstico con
un solo valor patológico de la prueba de sobrecarga
cuyos puntos de corte descendieron. 17
Las pacientes con diabetes gestacional pueden dividirse en dos grandes grupos que representan categorías de riesgo diferentes: aquellas que presentan hiperglucemia en ayunas y aquellas que sólo presentan
hiperglucemia posprandial. Las pacientes con glucemias elevadas en ayunas representan un grupo de mayor riesgo de presentar complicaciones materno-fetales, ya que muchas veces son en realidad diabéticas
pregestacionales no diagnosticadas y es este grupo el
que requiere un control prenatal más estricto. 18
El tratamiento de las pacientes con diabetes gestacional y glucemias en ayunas normales se asocia también a una reducción en la tasa de cesáreas, macrosomía, distocia de hombros y trastornos hipertensivos.
18
A estos dos Hospitales de la ciudad de Buenos Aires
concurren pacientes de diversas nacionalidades y por
consiguiente con hábitos alimentarios distintos. Por
otra parte el 26% habita en áreas suburbanas distantes hasta 40Km de estos centros hospitalarios.
Las dos terceras partes de las embarazadas incluídas
en esta muestra pertenecen a la categoría de pacientes con normoglucemia en ayunas y el 34% restante corresponde a pacientes con glucemias en ayunas
mayores o iguales a 100 mg/dl. Esta distribución es
acorde a la referida en la mayor parte de la bibliografía internacional, representando las pacientes con
normoglucemia en ayunas aproximadamente las dos
terceras partes del total de embarazadas con diabetes
gestacional.
El promedio de edad gestacional de ingreso al consultorio de diabetes fue 30 +-5 semanas. De hecho
el 21 % (70 pacientes) del total consultaron a partir
de las 37 semanas. Este retraso en el inicio del tratamiento implica un menor impacto de las medidas
terapéuticas, tanto mayor cuanto más tardío sea este.
Este retraso en el diagnóstico y consecuentemente en
la edad gestacional de inicio de tratamiento, si bien
337
puede deberse a múltiples causas, pone de manifiesto
la necesidad de preconizar la importancia del screening entre las 24 y 28 semanas, y aún más temprano,
fundamentalmente en las pacientes con factores de
riesgo. 19-20
En relación a los factores de riesgo, la obesidad aparece claramente como uno de los más importantes, de
hecho el índice de masa corporal (IMC) promedio de
la muestra fue 30 +- 6. Mas aún, el IMC preconcepcional fue significativamente superior en el grupo de
pacientes con hiperglucemia en ayunas al compararlas con aquellas con glucemias en ayunas normales.
La mediana de incremento ponderal fue mayor en el
grupo de pacientes con normoglucemia en ayunas, si
bien la diferencia entre ambos grupos no fue significativa. Probablemente esto se relacione con el hecho
el ingreso de estas pacientes al consultorio especializado y el inicio de el tratamiento dietético también
fue más tardío en este grupo.
Las pacientes con hiperglucemia en ayunas requirieron tratamiento insulínico en un 87% de los casos,
porcentaje significativamente superior al grupo de
normoglucémicas en ayunas que requirió insulinoterapia en un 22% de los casos. Sin embargo, el
hecho de que una quinta parte de las pacientes con
normoglucemia en ayunas haya requerido tratamiento con insulina refuerza la importancia del automonitoreo glucémico en todas las pacientes con diabetes
gestacional, ya que aún en pacientes con glucemias
de ayuno normales puede resultar insuficiente el tratamiento dietético.
Si bien no se hallaron diferencias significativas en la
prevalencia de macrosomía entre las pacientes con hiperglucemia y normoglucemia en ayunas, fue ligeramente superior en las primeras. Por otra parte, la tasa
de macrosomía fue significativamente superior en las
pacientes que requirieron insulinoterapia versus las
que recibieron tratamiento dietético sin insulina. La
tasa de pacientes insulinizadas fue significativamente
mayor en el grupo de hiperglucemia en ayunas.
La tasa global de cesáreas duplica la de la población
general de embarazadas que concurren a instituciones
públicas, y dentro de la muestra fue significativamente superior en el grupo de pacientes con hiperglucemia en ayunas. Esto puede deberse no solo a la mayor
prevalencia de macrosomía fetal, sino también a la
mayor indicación de inducción en estas pacientes y a
la mayor asociación con otras patologías.
La prevalencia de hipertensión con o sin preeclampsia fue significativamente superior en el grupo de
pacientes con hiperglucemia en ayunas. Este dato
grafica claramente la relación entre diabetes e hipertensión como manifestaciones de la hiperinsulinemia, ya que de hecho estas pacientes son muchas
veces en realidad mujeres con síndrome metabólico
preconcepcional.
El porcentaje de prematurez fue significativamente
superior en el grupo de pacientes con hiperglucemia
en ayunas (13 % vs. 3 %).
El porcentaje de pacientes con antecedente de diabetes gestacional en embarazos previos fue significativamente superior en el grupo de hiperglucemia en
ayunas. La proporción de pacientes con antecedentes de macrososmía en gestas previas fue mayor en
el grupo de hiperglucemia pero la diferencia no fue
significativa entre ambos subgrupos.
De acuerdo a nuestros resultados dentro de las pacientes con diabetes gestacional aquellas con hiperglucemia en ayunas representan un grupo de embarazadas
de mayor edad, con mayores índices de masa corporal
preconcepcional y con mayor riesgo de prematurez,
hipertensión, cesárea abdominal y macrosomía. Finalmente, es posible concluir que: a) Las pacientes
con DBG e hiperglucemia en ayunas representan
un grupo de mayor riesgo de morbilidad materna y
neonatal en relación a las pacientes con DBG y normoglucemia en ayunas; b) La tasa de prematurez, hipertensión y cesárea abdominal es significativamente
superior en este grupo; c) Estas pacientes requieren
un control metabólico y obstétrico aún más estricto
para minimizar las complicaciones maternas y perinatales.
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2): s251-s260.
Dra. Liliana Susana Voto
[email protected]
339
REPORTE DE CASO
Fetal diagnosis of atrioventricular block.
* Dr. Pedro Beltran Peñaloza
* Dr. Oscar Salazar Cerda
* Dra. Nadia Rubio Fernandez
* Dra. Beatriz de la Cruz Alarcón
** Dr. Dalton Avila Stagg
RESUMEN
La importancia de un diagnóstico prenatal preciso
de una cardiopatía fetal con alteración en el ritmo
de conducción, como un bloqueo auriculoventricular
completo, incluye la búsqueda de una etiología, así
como del control en el desarrollo y crecimiento. En
el control prenatal destaca la evaluación ecocardiográfica, así como la vigilancia de bienestar fetal como
liquido amniótico y flujometría doppler. Se sugiere
la cesárea para la interrupción del embarazo. Un tratamiento agresivo debiera darse a los casos de BAVC
asociados a hidrops, especialmente si se ha evidenciado una frecuencia cardíaca (FC) normal 1 semana
previo al diagnóstico. La administración materna de
beta agonistas como ritodrina o terbutalina puede incrementar la frecuencia cardíaca fetal y producir una
disminución del hidrops. La atención al parto de estas gestantes debe ser realizada en un centro de tercer
nivel con un equipo médico multidisciplinario y entrenado en la atención a estos recién nacidos y en la
implantación de un marcapasos, que es preciso en dos
tercios de los casos y con frecuencia de aplicación
permanente, La presencia de bradicardia y disfunción
ventricular como el ritmo de escape con complejos
anchos, la ectopia, la prolongación del intervalo Q-T
y la cardiomegalia son complicaciones esperadas en
estos casos, por lo que es necesario un diagnóstico
preciso de la etiología del bloqueo cardíaco fetal para
poder eiegir un manejo específico.
PALABRAS CLAVE: Bloqueo cardiaco fetal. Marcapaso intrauterino. Flujometria doppler.
ABSTRACT
The importance of an accurate prenatal diagnosis of
fetal heart disease with impaired electric conduction
* Hospital de Ginecologia y Obstetricia.
** Instituto de Medicina Materno Fetal.
Monterrey. México/ Ecuador
rhythm and complete atrioventricular block, includes
the search for etiology and control in intrauterus development. Amniotic fluid and doppler fluxometry such
as prenatal echocardiographic evaluation must be
routinely performed . Cesarean section for termination of pregnancy is suggested. Aggressive treatment
should be given to cases of CAVB associated with
hydrops, specially if it has been registered normal
FHR base line until 1-week prior to diagnosis. Maternal administration of beta agonists such as ritodrine
or terbutaline may increase fetal heart rate decreased
hydrops ominous signs. Delivery care of these pregnant women should be performed in a perinatal tertiary center with a multidisciplinary team and trained
in the care of these infants and the implantation of a
pacemaker, which it is necessary in two thirds of cases and often by permanent application. The presence
of bradycardia and ventricular dysfunction and the
prolongation of the QT interval and cardiomegaly are
expected complications in these cases. An accurate
diagnosis of the etiology of fetal heart block is very
necessary to perform a specific management.
KEYWORDS: Fetal heart block. Intrauterine pacemaker. Doppler flowmetry.
INTRODUCCION
Dentro de las alteraciones con un compromiso cardíaco en su conducción está el bloqueo auriculoventricular (BAV). Una de los alteraciones graves del ritmo
cardíaco es el completo o de 3er grado (BAVC) caracterizado por arritmia cardiaca debida a una anormalidad del sistema de conducción del corazón fetal,
muchas veces de altísima mortalidad fetal, que indica la necesidad de intervención terapéutica urgente.
Existen de primer, segundo y tercer grado, siendo este
340
último el más severo y característicamente asociado
a la presencia de anticuerpos en el plasma materno.
El bloqueo de tercer grado o BAVC se caracteriza
porque la comunicación eléctrica a través del nodo
AV está interrumpida, por lo que la frecuencia cardíaca está determinada por el automatismo ventricular,
que es mucho más lento que el auricular. Esta complicación se observa en 1-3% de los hijos de madres
con anticuerpos anti-Ro/anti-La, con una recurrencia
en el siguiente embarazo de 8-25%. La mortalidad
asociada es de 18-43%. La aparición de este BAVC
ocurre en general entre las 18- 24 semanas (13) Esta
alteración tiene principalmente causa inmune como
en el síndrome antifosfolipidos y estructural como en
la trasposición de grandes vasos.
Se presenta con una ausencia de transmisión de ningún estímulo desde la aurícula hacia el ventrículo,
con una frecuencia entre 10 y 60 latidos por minuto. Al haber BAVC las contracciones auriculares y
ventriculares se hacen asincrónicas lo que junto a la
bradicardia hacen que el gasto cardíaco sea muy reducido, lo que se traduce muchas veces es insuficiente
cardíaca fetal (hidrops), sufrimiento fetal y alta mortalidad (3,5). La incidencia de alteraciones del ritmo
cardiaco se estima en 1-2% de los embarazos, siendo
solo el 10% fatal para el feto. El bloqueo completo
tiene una incidencia variable de 1/2.000 a 1/20.000
recién nacidos, sin variaciones entre sexo femenino o
masculino. Estudios prenatales previos muestran que
una importante proporción de fetos mueren antes de
llegar a término, sugiriendo una alta tasa de prevalencia de bloqueo cardíaco en la vida fetal. De acuerdo
a la asociación de hallazgos, los fetos con bloqueo
cardíaco se pueden dividir dentro de 3 principales
grupos: aquellos con anticuerpos antinucleares maternos, aquellos con anomalías cardíacas y aquellos
con bloqueo cardíaco aislado. (9). Se debe descartar
etiología inmunologica (2%), cardiopatía estructural
(4-9%) (8) y otras causas de bloqueo tales como infecciones fetales.
Vital es la importancia de descartar colagenopatías
maternas, en ocasiones no diagnosticadas antes de la
gestación, como el síndrome de Sjogren, enfermedad
mixta del tejido conectivo o vasculitis leucocitoclástica y sobre todo lupus eritematoso sistémico. El riesgo
no está relacionado a la gravedad de la enfermedad
materna. El riesgo de que una madre con anticuerpos
presente un hijo con bloqueo congénito es del 0.5-2%
durante la primera gestación y del 10-17% con el 2°
hijo. (1,6,11)
Hay estudios (4,9,11) que demuestran la factibilidad
técnica de realizar ecocardiografía fetal desde antes
de la semana 16 de embarazo, apuntando identificar
2/3 partes de los defectos cardiacos mayores. El estudio en el primer trimestre también provee información prenatal de progresión de lesiones cardíacas. El
BAVC se diagnostica por ecografía fetal con modo M
y eco Doppler, complementada con ecocardiografía.
La frecuencia ventricular oscila entre 45-80 lpm, asociándose a peor pronóstico cuando desciende de 55
lpm. En las pacientes con riesgo de BAVC, se aconseja evaluación ecográfica y controles frecuentes debido a que el desarrollo de un bloqueo tercer grado y
miocardiopatía en algunos casos se ha descrito en el
plazo de una semana de un ecocardiograma normal y
sin aparición previa de bloqueo de primer grado (2,7).
En pacientes con diagnóstico de un proceso autoinmune, se ha documentado el manejo con esteroides
para prevenir desarrollo de un bloqueo cardíaco fetal.
(10,12). Las frecuencias ventriculares <60 lpm, se
han asociado con requerimiento de implantación de
marcapasos al nacimiento y/o miocardiopatía.
Se presenta el caso clínico de una paciente que se
evalúa durante el control prenatal con un seguimiento
ecocardiográfico desde la detección de bradicardia fetal persistente hasta la terminación del embarazo con
los resultados perinatales.
CASO CLÍNICO
Paciente de 26 años, G1 sin antecedentes de importancia, que inicia su control prenatal a las 5.4 semanas
de gestación con exámenes de laboratorio normales
y asintomática y a las 27.3 semanas se identifica por
ultrasonido una bradicardia fetal persistente, por lo
que se envía al Instituto de Medicina Materno Fetal
para su valoración ecocardiográgica, reportándose los
siguientes hallazgos: Producto único vivo sexo masculino de 27.5 semanas de gestación por biometría
promedio, por el momento sin evidencia de anormalidades estructurales en el corazón. Motilidad fetal
normal así como el volumen de líquido amniótico.
Arritmia cardiaca fetal determinada por bradicardia
de hasta 48 latidos/min. Al utilizar modo M en eje
largo se nota movimientos de las aurículas con frecuencia de 130 latidos/min y un movimiento irregular
de las válvulas AV con frecuencia cardiaca a nivel de
los grandes vasos (medición doppler) de menos de 70
latidos /min. De ésta manera nuestra impresión inicial
es de que se trata de un bloqueo AV. Cardiomegalia
(cavidades derechas algo mayores). No hay evidencia
de acumulación de líquido en algún espacio seroso.
Sin evidencia de edema subdérmico. Se estudian AnRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
341
ticuerpos Anticardiolipina, Anticoagulante Lúpico,
Factor Reumatoide con resultados negativos. Posteriormente se realiza otro estudio ecocardiográfico a
las 33 semanas de gestación para evaluar desarrollo
y crecimiento fetal. Se reporta producto único vivo
de 33.6 semanas de gestación por biometría promedio, al evaluar por ecocardiografía se documenta
bloqueo cardiaco auriculoventricular. Frecuencia cardiaca auricular: 130 latidos/min. Frecuencia cardiaca
ventricular: 47 latidos/min. Ritmo cardiaco rítmico y
regular. Cardiomegalia (cavidades derechas algo mayores). No hay evidencia de acumulación de líquido
en algún espacio seroso. No edema subdérmico. En
la flujometría doppler se encuentra: a) IP elevado en
arteria umbilical pero con componente diastólico presente; b) IP elevado en arteria cerebral media pero
con componente diastólico presente; c) IR normal en
arteria uterina; d) Espectro doppler normal de la vena
umbilical; e) Espectro doppler irregular en ducto veFIGURA 1
Modo M se visualiza la frecuencia cardíaca fetal a nivel de aurículas
de 132 lpm
FIGURA 2
noso. (Figuras 1,2)
Se continúa control prenatal con desarrollo y crecimiento de producto adecuado a edad gestacional.
A las 38 semanas de gestación se realiza operación
cesárea para finalizar el embarazo con indicaciones
precisas de existencia de marcapaso cardiaco en caso
de requerirse, así como interconsulta con cardiología
pediátrica. Se obtiene producto único vivo de sexo
masculino de 3980 gr con Apgar 9/10. Posteriormente se coloco marcapaso cardiaco teniendo buena evolución hasta su egreso.
DISCUSIÓN
La importancia de un diagnóstico prenatal preciso
de una cardiopatía fetal con alteración en el ritmo
de conducción, en este caso de un bloqueo auriculoventricular completo, incluye la búsqueda de una
etiología, así como del control en el desarrollo y
crecimiento. Dentro de un diagnóstico etiológico es
esencial catalogar la cardiopatía fetal en: a) Estructural; b) inmunológica; c) Idiopática. Durante el desarrollo del embarazo en el control prenatal destaca
la evaluación ecocardiográfica, así como la vigilancia
de bienestar fetal como liquido amniótico, flujometría
doppler, crecimiento fetal, etc.. Se sugiere la cesárea
para la interrupción del embarazo. En cuanto al tratamiento se han usado: Beta agonistas, Corticoides,
Plasmaferesis (ninguno de los cuales ha demostrado
ser ampliamente efectivos) y Marcapaso intrauterino.
Un tratamiento agresivo debiera darse a los casos de
BAVC asociados a hidrops, especialmente si se ha
evidenciado una frecuencia cardíaca (FC) normal 1
semana previo al diagnóstico. La administración materna de beta agonistas como ritodrina o terbutalina
puede incrementar la frecuencia cardíaca fetal y producir una disminución del hidrops en los casos que se
presente. (11). La atención al parto de estas gestantes
debe ser realizada en un centro de tercer nivel con un
equipo médico multidisciplinario y entrenado en la
atención a estos recién nacidos y en la implantación
de un marcapasos, que es preciso en dos tercios de los
casos. Se deben considerar indicaciones para la colocación de un marcapasos permanente, la presencia de
bradicardia y disfunción ventricular como el ritmo de
escape con complejos anchos, la ectopia, la prolongación del intervalo Q-T y la cardiomegalia (7). Es
necesario un diagnóstico preciso de la etiología del
bloqueo cardíaco fetal para poder dirigir un manejo
específico.
Frecuencia cardíaca fetal a nivel de ventrículos de 47 lpm. No se
identifica ninguna alteración estructural cardíaca
342
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Dr. Pedro Beltran
Monterrey. México
343
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Placenta accreta: diagnosis and conservative management.
** Dra. Isabel Pérez Herrezuelo
** Dra. Mercedes Valverde Pareja
* Dr. Alberto Puertas Prieto
* Dr. José Luis Gallo Vallejo
RESUMEN
La frecuencia de acretismo placentario ha ido en aumento debido al incremento en la tasa de cesáreas.
Se admite una incidencia de 2 por cada 1000 partos.
Su morbimortalidad se ha visto disminuida debido a
las mejoras en el diagnostico y tratamiento de esta
patología. Sin embargo, la variante placenta percreta mantiene una mortalidad de hasta el 7%. El objetivo es la reabsorción de la placenta, pero durante
este proceso pueden darse complicaciones tales como
hemorragia, infección o coagulopatía, de ahí que se
requiera un seguimiento estrecho de la paciente para
detectar su reaparición. El control será en principio
semanal con duración de seis meses, en los que se
efectuara exploración y monitorización mediante hemograma, PCR y ecografía, con uso de uterotónicos,
profilaxis antibiótica y tromboembólica. El descenso de los niveles sanguíneos de βHCG en sangre no
garantiza la completa reabsorción de la placenta. Es
importante durante el seguimiento no intentar la extracción, incluso cuando alguna parte de la placenta
es expulsada, porque puede hacer fracasar la técnica
al desencadenar hemorragia. El éxito del tratamiento
consiste en que se produzca reabsorción de la placenta, que se calcifique a lo largo de las semanas o meses
o incluso que se expulse espontáneamente.
PALABRAS CLAVE: Acretismo placentario;Cesarea
de repetición; Morbimortalidad materna.
ABSTRACT
The frequency of placenta accreta has increased due
to the increase in the cesarean rate. 2 per 1000 deliveries is the common admitted incidence. Maternal
morbidity and mortality rate has decreased due to the
current and common prenatal sonographic technique
* Medico Gineco Obstetra
** Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Universidad de Granada.
Granada. España.
diagnosis of this pathology. However, the placenta
percreta variant maintains a mortality of up to 7%.
The goal is the placenta resorption but during this
process could be developed several complications
such as bleeding, infection, or coagulopathy, hence
close monitoring of the patient is required to detect
recurrence. The control will start weekly with duration of six months. Exploration and monitoring is
effected by blood count, CRP and ultrasound, uterotonic use, antibiotic and thromboembolic prophylaxis.
The decline of blood βHCG levels do not guarantee
complete resorption of the placenta. It is important
not to perform the extraction, even when some part
of the placenta is expelled, because it may to fail the
proceeding producing massive bleeding. Treatment
success is that resorption of the placenta to become
calcified over weeks or months or even occur spontaneously ejected.
KEYWORDS: Placental accretism; Repeated cesarean section; Maternal Morbidity and Mortality.
INTRODUCCION
La placenta ácreta (PA) se define como una implantación placentaria anormal, en la que las vellosidades
coriales se insertan directamente en el miometrio en
ausencia de decidua basal. La etiología es aún poco
conocida. Se ha descrito que puede ocurrir un fallo
en la decidualización normal, un defecto primario del
trofoblasto que desemboca en una excesiva invasión
del miometrio, dando como resultado ausencia de
continuidad de la capa de Nitabuch. Se ha sugerido
que incluso pueden tener un papel en su desarrollo
fenómenos de hipoxia en determinadas áreas de la
cicatriz uterina1. Esta anomalía en la implantación
incluye: Placenta ácreta, cuando las vellosidades se
344
insertan directamente en el miometrio; Placenta increta: cuando las vellosidades penetran en el interior
del miometrio; Placenta percreta: cuando las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e incluso penetran
en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos.
También se puede clasificar según su extensión en focal, parcial o completa, dependiendo del número de
cotiledones afectados.
Los factores de riesgo asociados a la aparición de
acretismo placentario (AC) son los que se relacionan
en el cuadro 1. Entre ellos, destacan la cirugía uterina
CUADRO 1
Factores de riesgo para acretismo placentario
•
Cirugía uterina previa
•
Placenta previa
•
Edad materna superior a 35 años
•
Multiparidad
•
Defectos endometriales (síndrome de Asherman)
•
Miomas submucosos.
•
Sexo femenino.
•
Tabaco.
previa (el más importante) y la placenta previa, sobre
todo la que aparece después de una cesárea anterior.
El riesgo de AC en casos con placenta previa, oscila
entre cifras inferiores al 5% en pacientes sin cirugía
uterina, a por encima del 50% en casos con 4 ó más
cesáreas. En pacientes sin placenta previa, el riesgo
también aumenta con el número de cesáreas, pero en
menor proporción llegando a cifras del 2,4% en casos
de 3 ó más cirugias.
La frecuencia de acretismo placentario ha ido en aumento debido al incremento en la tasa de cesáreas,
aunque el porcentaje varía según los estudios. En la
actualidad se admite una incidencia de 2 por cada
1000 partos2. En cuanto a la morbimortalidad se ha
visto disminuida debido a las mejoras en el diagnostico y tratamiento de esta patología. En las últimas
series publicadas no hay casos de muerte materna3.
Conlleva especial riesgo la placenta percreta, donde
se han publicado cifras de mortalidad de hasta el
CUADRO 2
Morbilidad materna
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemorragia (90%)
Transfusión (55%)
Rotura uterina
Invasión de órganos adyacentes (6%)
Infección
Retención de restos ovulares
Coagulación intravascular diseminada (8,6%)
Pérdida de la capacidad reproductiva
Complicaciones derivadas de la politransfusión
7%,3,4,5,. La morbilidad materna queda reflejada en
el cuadro 2.
CLINICA
Durante el embarazo suele ser asintomática, salvo que
esté asociada a placenta previa. La primera aparición
clínica suele ser en el periodo del alumbramiento, en
el que aparecerán falta de cotiledones durante la revisión placentaria o ausencia de desprendimiento. El
resultado es una hemorragia masiva. Se estima que
la pérdida sanguínea tras intentar el alumbramiento
es mayor de 3000 ml en el 90% de las pacientes con
placenta ácreta5.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico clásico del acretismo placentario ha
sido siempre intraparto. En la fase de alumbramiento
no se produce la expulsión espontánea de la placenta
y cuando se intenta el desprendimiento manual, aparece la imposibilidad de extracción o bien tiene lugar
únicamente en forma parcial, con signos evidentes de
desgarro en los cotiledones o en el útero y aparición
de hemorragia masiva. Sin embargo, un factor clave
para el manejo del acretismo placentario es su diagnostico temprano, identificando factores de riesgo
prenatales. Su identificación prenatal permitirá estar
alerta ante posibles complicaciones en el parto, disminuyendo la morbimortalidad asociada a esta patología. Como norma, todas la pacientes con placenta
previa deben evaluarse para descartar una placentación anómala y con atención especial en aquellas con
cesárea anterior.
En la actualidad, se dispone de pruebas de imagen
para su detección. Tanto la ecografía, usada como
prueba de primer nivel, como la resonancia magnética nuclear RMN, permiten establecer un diagnostico
de sospecha.
ECOGRAFÍA
La ecografía es la mejor técnica para evaluar la posición e implantación placentaria. Tiene una sensibilidad del 77-93%, una especificidad del 71-97%, valor
predictivo positivo (VPP) del 65-88% y valor predictivo negativo (VPN) del 92-98%. Se pueden obtener
imágenes de mayor resolución con la ecografía transvaginal sobre todo en casos de placenta previa y placenta posterior, ya que permite una visualización más
cercana del segmento uterino inferior y de la placenta. En condiciones normales el tejido trofoblástico se
visualiza como una masa homogénea hiperecogénica. Tras ella, aparece una línea anecoica que indica
345
la separación entre la placenta y el miometrio, éste
representa una delgada línea menos hiperecogénica
que la placenta. En la cara anterior a partir de la pared
vesical aparece seguida por continuidad, una interfase hipoecoica entre vejiga y placenta que corresponde
a miometrio y a la vascularización normal retroplacentaria y miometrial.
Los hallazgos ecográficos en el acretismo placentario
son: a) Pérdida del espacio anecoico retroplacentario,
que es uno de los hallazgos más frecuentes, aunque
cuando se registra de forma aislada es poco sensible
y específico, por lo que se recomienda despistaje con
otros marcadores ecográficos, como anomalías en la
interfase miometrio-vejiga con interrupción de la pared posterior de la vejiga, lo cual es un signo específico de acretismo, aunque poco sensible; b) Adelgazamiento del miometrio retroplacentario, lo cual Indica
proximidad entre el tejido placentario y la serosa
retroperitoneal. Un segmento miometrial de menos
de 1 mm sugiere placentación anómala; c) Lagunas
placentarias o lagos venosos; d) Espacios anecoicos
intraplacentarios adyacentes a la pared uterina, que
corresponden a un drenaje venoso anómalo en respuesta a una vascularización arterial anormal6. Dan
una imagen clásicamente llamada en “queso suizo”.
Su etiología es desconocida y su presencia, características y número no está relacionada directamente
con la gravedad del acretismo7. Cuando se identifican en el segundo y tercer trimestre, la sensibilidad de
este signo es del 79% con una VPP del 92%; e) Masa
exofítica hacia vejiga en casos de placenta pércreta.
Aunque el diagnóstico por ecografía se realiza en el
segundo y tercer trimestres, el momento de la implantación anormal del trofoblasto se produce al final del
primer trimestre, por lo que parecería lógico estudiar
esta patología entre las semanas 11-14, sobre todo en
pacientes de riesgo por antecedente de cesárea anterior y con una implantación del saco gestacional en el
segmento uterino inferior.
El cribado se llevaría a cabo con una ecografía transvaginal en estas semanas mediante un corte medio
sagital, debiéndose reconocer y localizar tanto la cicatriz como el trofoblasto. Se considera signo de sospecha, no de diagnóstico, la localización del saco en
el segmento uterino inferior 8.
Ecografía Doppler
Su sensibilidad y especificidad varían ampliamente
según los estudios. Los hallazgos que se pueden encontrar en el Doppler color son: a) Patrón de flujo lacunar difuso o focal; b) Flujo turbulento en los lagos
venosos (velocidad pico >15cms/s) con baja resisten-
cia; c) Interfase uterovesical hipervascularizada con
vasos anómalos de la placenta a la vejiga; d) Vasos
sanguíneos dilatados en la región subplacentaria.
Shih et al. en 2002, describen el uso del Doppler en
el primer trimestre. Encuentran una dilatación anormal de vasos subplacentarios bajo el segmento uterino, así como la existencia de lagos placentarios de
bajo flujo que se extienden hacia el miometrio9. Otras
técnicas de imagen son la ecografía 3D y el Doppler
color 3D y pueden ser usadas como pruebas de imagen complementarias. Chen et al. publican un caso de
acretismo placentario detectado en el primer trimestre
y señalan la presencia de lagos venosos con flujo y
pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria. Recomiendan revisión temprana en aquellas pacientes con
riesgo de acretismo10.
Resonancia Magnetica Nuclear (RMN)
La RMN es una prueba costosa y requiere experiencia
y pericia por parte del radiólogo para evaluar una placentación anormal. Se indica en aquellos casos en los
que la ecografía es dudosa, aunque la mayoría de los
estudios sugieren que es equiparable a la ecografía7.
Tiene una sensibilidad del 77-88%, una especificidad
del 96-100% y es especialmente útil en los casos en
los que la placenta está localizada en la cara posterior
o que la ecografía no es concluyente o cuando existen
dudas sobre la afectación de órganos adyacentes.
Las diferencias en la especificidad pueden ser explicadas por el uso de Gadolinio, que muestra imágenes más claras, aunque su uso durante el embarazo es
controvertido, ya que es una molécula que atraviesa
la placenta, entra en la circulación fetal y se excreta a
través de los riñones. Se desconocen sus efectos sobre
el feto, por lo que sociedades como el American College Obstetricians and Gynecologist (ACOG) recomiendan evitar su uso durante la gestación y dejarlo
únicamente para casos en que su uso sea absolutamente esencial 2.
Los criterios que indican acretismo placentario en la
resonancia magnética son: Bandas intraplacentarias
de baja intensidad en T2, cuyo volumen se corresponde con la invasión placentaria; Señal de intensidad
heterogénea en la placenta; Placenta previa; Engrosamiento uterino por efecto masa de la placenta; Interrupción focal de la pared miometrial; Adelgazamiento miometrial, con una anchura inferior a 1 mm en el
lugar de implantación de la placenta; Vejiga en tienda
de campaña; Invasión de tejido placentario fuera del
útero. La bandas intraplacentarias o las lagunas venosas en la ecografía, corresponden a zonas de infarto y
hemorragia placentaria y se observan con frecuencia
346
en la cara materna de la placenta.
Wharshak et al11 compararon la RMN contrastada con Gadolinio, la ecografía y el Doppler color y
encontraron una sensibilidad del 88% vs 77% y una
especificidad del 100% vs 96%, respectivamente.
Aunque la resonancia es superior en sensibilidad y
especificidad, el mismo autor señala que la superioridad no es estadísticamente significativa11 y concluye que la ecografía es muy útil en el diagnóstico
de placenta ácreta en mujeres de riesgo, mientras que
la RMN puede usarse en aquellos casos sospechosos
pero con ecografía no concluyente.
FUTURO
Para mejorar la eficacia del diagnóstico prenatal están en estudio una serie de marcadores bioquímicos
y biológicos. Aunque niveles elevados en suero materno de creatinkinasa (resultado del daño muscular
producido en el miometrio), alfetoproteina o gonadotropina coriónica humana, parecen estar relacionados con el acretismo, lo cierto es que no hay estudios
prospectivos que apoyen su uso. Otros marcadores
se han relacionado son la presencia en suero materno
de DNA fetal libre y RNAm de células placentarias,
aunque por el momento ninguno de estos tiene utilidad clínica.
MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO
Prenatal
En la actualidad, el acretismo sigue siendo una entidad clinica causante de hemorragia postparto masiva
y de práctica de histerectomía urgente. Es importante
que durante el embarazo se identifiquen los factores
de riesgo que permitan anticiparnos en el diagnostico, de forma que lleguemos al parto en las mejores
condiciones y con una estrategia de actuación diseñada. Debe sospecharse siempre en aquellos casos
de cesárea anterior y placenta previa o por cualquier
otro motivo de riesgo. Es necesaria la información y
consentimiento de la paciente, ya que debe conocer
su situación, la posibilidad de histerectomía y como
consecuencia, la pérdida de su capacidad reproductiva y las posibilidades de tratamiento que existen. Es
fundamental que el parto se lleve a cabo en un centro
hospitalario de tercer nivel donde exista un equipo
multidisciplinario con experiencia para el manejo y
tratamiento de esta patología, debiendo contarse con:
a) Un equipo de obstetras expertos en estas situaciones; b) Un anestesista experto presente; c) Disponibilidad de otros especialistas si fuese necesario; d) Un
banco de sangre preparado para transfusión de sangre
y derivados; e) Una Unidad de cuidados intensivos.
Lo ideal es una finalización programada de la gestación ya que se asocia con una menor pérdida sanguínea, aunque es difícil por la posibilidad de sangrado
imprevisto anteparto. El momento más adecuado para
finalizar la gestación aún está en controversia. Jaraquemada recomienda finalizar entre la 35 y 38 semanas 12. Por su parte, el Royal College Obstetricians
and Gynecologist (RCOG), recomienda finalizar en
la 36-37 semanas en aquellos casos con alta sospecha
de acretismo13. En estas semanas se incrementa la
maduración pulmonar fetal y se reduce el riesgo de
hemorragia materna, pero la decisión final debe tomarse de forma individualizada2.
Intraparto
El tratamiento definitivo para el acretismo placentario
es la histerectomía tras cesárea. La incidencia de histerectomía periparto secundaria a acretismo placentario es de 0.2-1.5/1000 partos5. En aquellos casos
en los que se produce una hemorragia masiva no se
contempla el tratamiento conservador y está indicada
la práctica de una histerectomía, ya que puede producirse un importante compromiso hemodinámico en
la paciente. En la gestante que no tienen más deseos
gestacionales también está indicada la realización de
una histerectomía tras cesárea. Sin embargo, en los
casos en los que la paciente si desea más descendencia o bien en casos de placenta pércreta en los que se
advierte la posibilidad de invasión de órganos vecinos podría estar indicado un tratamiento conservador.
En el momento del parto es muy importante conocer
la posición de la placenta para así determinar la mejor vía de entrada abdominal y uterina, de forma que
se evite acceder a través de la placenta. Se procurará
extraer el feto sin lesionarla para minimizar así el sangrado. Por estos motivos a veces es necesario realizar
una laparotomía media, que permite un mejor campo
quirúrgico. Tras el parto, se deben evitar las maniobras de extracción placentaria forzada. Si la sospecha
de acretismo es baja se esperará a un alumbramiento
espontáneo o con maniobras para facilitarlo, no se intentará un despegamiento forzado ya que puede ocasionar hemorragia masiva y el consecuente aumento
de morbilidad. Si la sopecha de acretismo es alta, tras
la salida del feto se dejará la placenta “in situ” y se
procederá a la histerectomía.
Es conveniente no realizar una histerectomía subtotal
porque aumenta el riesgo de sangrado por invasión
del segmento uterino inferior. Asimismo, se evitará
también la ligadura de las arterias iliacas ya que es
un procedimiento lento e ineficaz en el control de la
347
hemorragia3 y excluye el uso de la angiografía y la
embolización selectiva pélvica si fuera necesario.
Tratamiento Conservador
Esta indicado sobre todo en pacientes que quieren
conservar su fertilidad. En la actualidad son muy pocos los estudios sobre fertilidad tras manejo conservador exceptuando algunos casos aislados de embarazo. Según las series, la tasa de éxito oscila alrededor
del 78%. Tiene como principal ventaja evitar una
histerectomía que suele ser dificultosa, especialmente
en los casos de placenta pércreta, además de la posibilidad de lesiones urológicas o de otros órganos
vecinos. El tratamiento conservador evita también las
complicaciones psicológicas derivadas de la histerectomía. La paciente debe ser advertida e informada de
que el resultado del tratamiento conservador es impredecible y que, no está exento de riesgos, donde se
incluyen, sangrado, infección, aparición de fístulas y
fracaso en la reabsorción placentaria que hagan necesaria la práctica de una histerectomía.
Puede ser particularmente útil y seguro en casos de
placenta pércreta en el que se ve involucrada la vejiga,
ya que reduciría la morbilidad materna (lesiones ureterales, cistostomías y fístulas urinarias), comparada
con la histerectomía. Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infección abdominal
y la posibilidad de sangrado. El tratamiento conservador varía según la extensión del acretismo: Acretismo
focal, esta entidad no se diagnostica con frecuencia
anteparto y se detecta intraparto por la hemorragia y/o
la retención parcial de placenta. El tratamiento puede
ser farmacológico con ocitocina, prostaglandinas o
ergotónicos para controlar la hemorragia y favorecer
la contracción uterina. Pueden usarse tratamientos
complementarios como las técnicas de radiología intervencionista mediante embolización selectiva de las
arterias iliacas internas, siempre que exista disponibilidad en el centro. Otras formas de tratamiento disponibles, son los mecánicos con el balón de Bakri, suturas para favorecer la compresión uterina como las que
se utilizan en la plicatura de B-Lynch o el abordaje
quirúrgico. Se trata de extraer la placenta adherida y
suturar el lecho placentario. Si esto no controla la hemorragia, el siguiente paso será realizar una resección
en cuña del miometrio y una sutura en capas para reparar el defecto miometrial. Hoy en día, se disponen
de agentes tópicos hemostáticos que pueden ayudar a
prevenir o coactar el sangrado del lecho quirúrgico;
Acretismo total: depende del momento del diagnóstico. Si el acretismo se descubre intraparto, no debe de
forzarse el alumbramiento. En esta situación el ma-
nejo conservador puede realizarse siempre que la situación hemodinámica de la paciente lo permita y no
exista riesgo de infección. Si por el contrario, existe
una sospecha de placenta ácreta anteparto debe programarse la finalización con el equipo médico y las
medidas apropiadas y debe informarse a la paciente
sobre las distintas opciones de tratamiento, entre ellas
el conservador.
Es importante localizar la posición placentaria para
evitar su lesión en la entrada a cavidad uterina. El
manejo conservador puede considerarse en casos de
placenta posterior o fúndica, ya que la cirugía presenta menos complicación. El procedimiento consiste
en cortar el cordón umbilical a nivel de la inserción
placentaria, dejar la placenta “in situ” y cerrar la
cavidad uterina. El objetivo es la reabsorción de la
placenta. Durante este proceso pueden darse complicaciones tales como hemorragia, infección o coagulopatía, de ahí que se requiera un seguimiento estrecho
de la paciente para detectar su aparición, que será en
principio semanal con exploración y monitorización
mediante hemograma, PCR y ecografía, con uso de
uterotónicos, profilaxis antibiótica y tromboembólica. Se recomienda seguimiento durante 6 meses. El
control semanal del descenso de los niveles sanguíneos de βHCG en sangre no garantiza la completa
reabsorción de la placenta13.. Es importante durante el seguimiento no intentar la extracción, incluso
cuando alguna parte de la placenta es expulsada, porque puede hacer fracasar la técnica al desencadenar
hemorragia. El éxito del tratamiento consiste en que
se produzca reabsorción de la placenta, que se calcifique a lo largo de las semanas o meses o incluso que
se expulse espontáneamente.
Otras técnicas conservadoras
Oclusión profiláctica de arterias hipogástricas: la radiología intervencionista juega un importante papel
en el manejo del acretismo, colaborando a reducir
el flujo sanguíneo uterino y prevenir la hemorragia.
La cateterización con balón de las arterias iliacas o
en las arterias uterinas, realizada preoperatoriamente, permite colapsarlas en el momento del parto para
disminuir el riesgo de hemorragia o bien realizar la
embolización tras la cesárea. Esta técnica evita la pérdida masiva de sangre y la aparición de shock hipovolémico con trastornos de coagulación, en pacientes
de riesgo15.
Los resultados publicados son contradictorios y no
concluyentes y tienen como principal limitación el
pequeño tamaño muestral. Los estudios más optimistas muestran una tasa de éxito del 40%. Esto es
348
debido a que la pérdida sanguínea no disminuye por
la presencia de otros vasos colaterales pélvicos que
suplen la circulación uterina. Además existe riesgo
de complicaciones vasculares como trombosis arterial, sin embargo presenta como ventaja frente a la
ligadura vascular, un menor tiempo de intervención.
Por otro lado, esta técnica efectuada de forma temporal parece poco probable que afecte a la fertilidad
futura o al resultado de nuevos embarazos.
Embolización de arterias uterinas: descrita inicialmente como técnica adyuvante al tratamiento conservador, para evitar la pérdida sanguínea. De igual
manera, la embolización también es usada para disminuir el riego sanguíneo de la placenta previo a la
realización de la histerectomía. La principal complicación de esta técnica es la posibilidad de necrosis
uterina, infección y a largo plazo, la amenorrea permanente en relación a una amplia sinequia en el lecho
placentario o bien por fallo ovárico. Los avances en
radiología intervencionista han permitido disminuir
la tasa de complicaciones al permitir seleccionar mejor las áreas a embolizar y la mayoría de las pacientes
recuperan su función menstrual y la fertilidad16.
Tratamiento con Metotrexate: es un antagonista del
metabolismo del acido fólico. Su uso tiene como
efecto la reducción de la vascularización placentaria,
desencadenando una necrosis placentaria. Puede usarse como tratamiento único o en casos del esquema
conservador, usando metotrexate como tratamiento
adyuvante, en varias dosis, administrado a pacientes
hemodinámicamente estables. No hay un régimen de
tratamiento definido, como tampoco queda definida
la vía de administración (in situ, intramuscular o intraumbilical). No se recomienda su uso junto con técnicas de devascularización uterina, ya que aumenta
la toxicidad del fármaco, sobre todo administrado vía
intraumbilical17. Los resultados de este tratamiento
varían ampliamente aunque estudios recientes no recomiendan su uso por falta de acción sobre las células
placentarias2,18. Respecto a la fertilidad futura tras
metotrexate, se han publicado casos de embarazos
posteriores normales, aunque por ahora, la evidencia
es insuficiente para demostrar la eficacia y seguridad
de este fármaco, por lo que no es recomendado.
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Dra. Isabel Pérez Herrezuelo
Granada. España.
350
Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la prevención del parto de pretérmino.
Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la prevención del parto pretérmino.
Transvaginal ultrasound and progesterone in the prevention of preterm delivery.
* Dr. Andres Conde
* Dra. Manuela Sosa
* Dra. Ma. Eugenia Verde
* Dr. Nicolas Martino
** Dr. Fabian Rodríguez
*** Dr. Justo Alonso
** Dr. Claudio Sosa
RESUMEN
La prematurez debe ser entendida como un desafío
para la medicina perinatal, considerando su incidencia en nuestro medio de un 12%, siendo una de las
principales causas de morbimortalidad infantil sumado al importante gasto económico que esta genera. Se
han realizado varios estudios que procuran detectar
elementos clínicos y/o paraclínicos predictores de
prematurez y a su vez se han ensayado intervenciones
en poblaciones consideradas de riesgo que intentan
disminuir esta complicación. El riesgo de prematurez
basado en la historia clínica de la paciente es un buen
marcador que permite identificar grupos de riesgos
para aplicar intervenciones demostradas como efectivas, como ser la progesterona intra-vaginal. Sin embargo, la mayoría de los partos de pretérmino ocurre
en poblaciones que no presentan elementos de riesgo
en la historia clínica, lo cual conlleva a buscar otros
marcadores efectivos con el fin de actuar oportunamente. La longitud cervical es un elemento de gran
jerarquía a la hora de valorar el riesgo de prematurez.
La evaluación ecográfica transvaginal de la longitud
cervical es más exacto que el examen digital y es
el mejor predictor de prematurez. Tanto en estudios
realizados en pacientes con antecedentes obstétricos
de prematurez como en pacientes con cuello uterino
corto medido por ecografía transvaginal la administración de progesterona intra-vaginal reduce el riesgo
de prematurez y complicaciones neonatales.Actualmente existe evidencia convincente para recomendar
el screening universal de la longitud cervical entre
las 19 y 24 semanas y suplementar con progesterona
intra-vaginal hasta el término del embarazo a aquellas
con cuello <o igual a 25mm.
PALABRAS CLAVE: Parto pretermino; Ecografia
transvaginal; Progesterona.
ABSTRACT
Prematurity should be understood as a challenge to
perinatal medicine, considering its impact on our environment by 12%, one of the leading causes of infant morbidity and mortality coupled with significant
economic costs it generates. There have been several
studies attempting to identify clinical features and /
or paraclinical predictors of prematurity and in turn
have been tested interventions in populations considered at risk to try to reduce this complication.
The risk of prematurity based on the clinical history
of the patient is a good marker for identifying risk
groups to apply proven as effective, such as the intravaginal progesterone interventions. However, most
preterm births occur in people who have no risk factors in the clinical history, which leads to find other
effective markers in order to act promptly. Cervical
length is an element of high level when assessing
the risk of prematurity. Transvaginal ultrasound assessment of cervical length is more accurate than
digital examination and is the best predictor of prematurity. In both studies in patients with a history of
prematurity and obstetric patients with short cervix
measured by transvaginal ultrasound administration
intra-vaginal progesterone reduces the risk of pre-
* Asistente, Clínica Ginecotocológica “C”
** Profesor Agregado, Clínica Ginecológica “C”
*** Profesor Titular, Clínica Ginecológica “C”
Clínica Ginecotocológica C. Facultad de Medicina, Universidad de la República
Centro Hospitalario Pereira Rossell
Montevideo, Uruguay
351
maturity and complications neonatales.Actualmente
convincing evidence exists to recommend universal
screening length cervical between 19 and 24 weeks
and supplemented with intra-vaginal progesterone
until the end of pregnancy to those with neck <or
equal to 25mm.
KEYWORDS: Preterm birth; Transvaginal ultrasound; Progesterone.
IMPORTANCIA DEL TEMA
La prematurez, entendida como el nacimiento de fetos con edad gestacional comprendida entre las 22 y
las 36 semanas, ocurre a nivel global entre un 6% a
20% de todos los embarazos. En nuestro país, datos
aportados por el Sistema Informático Perinatal muestran una frecuencia de aproximadamente 12% en el
período 2010- 2012 en el Centro Hospitalario Pereira
Rossell MSP1. Se considera que entre el 20 a 30%
de los nacimientos de pretérmino, la interrupción
es realizada por una indicación médica (prematurez
“iatrogénica”). Sin embargo, en la gran mayoría de
los casos se produce en forma espontánea, ya sea
por desencadenamiento del trabajo de parto o secundaria a una rotura de las membranas ovulares (2).
Cualquiera sea el mecanismo que la produce, la prematurez constituye una de las principales causas de
mortalidad perinatal e infantil (3). En Estados Unidos, aproximadamente un tercio de las muertes en
esta etapa están vinculadas directa o indirectamente
al nacimiento de un niño prematuro(4). Además, los
recién nacidos prematuros, sobre todo aquellos con
menos de 32 semanas tienen alta incidencia de enfermedad de membrana hialina, hemorragia intracraneana grave, enterocolitis necrotizante, sepsis neonatal
y retinopatía del prematuro, entre otras complicaciones(8-11) (5,6). A largo plazo, están expuestos a un
mayor riesgo de parálisis cerebral, retardo mental,
alteraciones sensoriales, trastornos del comportamiento, así como de enfermedades gastrointestinales
y pulmonares crónicas (7,8). Comparado con recién
nacidos de término, el nacimiento de un prematuro
implica cuidados intensivos prolongados en la etapa
neonatal, así como a un contacto más frecuente con el
personal de salud, múltiples hospitalizaciones y rehabilitación de posibles secuelas (9).
Se puede concluir entonces que la prematurez significa un problema importante de salud pública en términos económicos de años de vida potencialmente
perdidos y de discapacidad permanente, y por lo tanto
su prevención constituye en la actualidad el principal
reto para la medicina perinatal (10).
Se han descrito numerosos factores de riesgo para
el parto de pretérmino espontáneo. Su pesquisa, así
como la corrección de aquellos factores modificables, resultan de suma importancia para disminuir la
incidencia y las complicaciones de la prematurez. El
antecedente de partos prematuros previos constituye
uno de los factores de riesgo más importante para que
el evento ocurra nuevamentell. Sin embargo, la mayoría de los partos prematuros ocurren en pacientes
nulíparas, y solamente el 10% de las pacientes que
tienen un parto prematuro presentan historia previa de
prematurez (12). De esto se desprende que además de
realizar un completo interrogatorio haciendo hincapié
en la historia obstétrica, resulta fundamental la implementación de pruebas de screening que determinen
riesgo de prematurez en todas las embarazadas. La
existencia de intervenciones que han demostrado ser
efectivas en pacientes con riesgo de prematurez, jerarquiza la necesidad de detectar aquellos grupos de
riesgo que se beneficien de terapéuticas probadas.
Actualmente se sabe que durante el embarazo existe
un lento proceso de remodelación del tejido conjuntivo cervical asociado a mediadores inflamatorios que
precede en varias semanas al inicio de las contracciones uterinas que llevan al desencadenamiento del
trabajo de parto (13). Este conocimiento permitió,
mediante la valoración del cuello uterino, identificar pacientes con alto riesgo de prematurez en una
fase preclínica, y así adoptar determinadas medidas
terapéuticas que intenten prolongar la duración del
embarazo y/o reduzcan las complicaciones de la prematurez.
METODOLOGIA
El propósito general de esta revisión es actualizar el
rol de la ecografía como prueba diagnóstica para detectar población de mayor riesgo de prematurez y el
efecto de la progesterona aplicado a esta población
con el fin de disminuir el parto de pretérmino.
Para la elaboración de esta revisión se realizó una
búsqueda bibliográfica en las bases de datos accesibles en nuestro medio (Medline, Cochrane, Lilacs,
Bireme) con el fin de capturar estudios primarios,
revisiones sistemáticas y guías clínicas relacionadas
a la temática. Mediante una búsqueda bibliografía
sensible para la temática, y específica para los diseños de estudio se recuperaron revisiones sistemáticas
y meta-análisis así como también estudios de pruebas diagnósticas, estudios epidemiológicos y ensayos
clínicos. También se recuperaron guías clínicas de la
temática publicadas por instituciones o sociedades
352
relevantes. Esta búsqueda fue actualizada a la fecha
28/02/2014. En base a los documentos recuperados y
mediante pesquisa de citas en sus respectivas bibliografías, se recuperó artículos potencialmente útiles
que no fueran capturados en la búsqueda electrónica.
En este trabajo específicamente no se realizó ni actualizó revisiones sistemáticas. Cuando los meta-análisis
no estuvieran actualizados por nuevos estudios publicados, se describieron los diferentes hallazgos. En
base a la bibliografía existente se presenta los hallazgos en forma de una revisión narrativa.
MODIFICACIONES CERVICALES COMO
PREDICTORES DE PARTO DE PRETÉRMINO
Uno de los elementos que se han asociado fuertemente con la mayor incidencia de parto prematuro
es la modificación cervical durante la gestación (12).
Dentro de las modificaciones cervicales que podemos cuantificar, encontramos la permeación o canalización cervical (14) y la longitud cervical (15).
Este último elemento es el de mayor jerarquía a la
hora de valorar el riesgo de parto prematuro entre
los diferentes parámetros analizados, y la mayoría
de los investigadores han centrado sus estudios en la
longitud del cuello uterino, método bien aceptado y
estandarizado de evaluación (16), siendo que cuanto
más corto sea la longitud entre el orificio interno y el
orificio externo, mayor será el riesgo de prematurez
(17). La evaluación de la longitud cervical puede realizarse mediante la valoración clínica o bien mediante
paraclínica utilizando la ecografía. En el primer caso,
se realiza durante el examen físico genital mediante el tacto vaginal el cual permite valorar la forma,
consistencia, longitud y permeabilidad del cuello uterino. Las modificaciones cervicales importantes permitirían detectar las pacientes con alto riesgo de parto
de pretérmino siendo una maniobra simple, barata,
pero cargada de gran subjetividad, presentando escasa sensibilidad y moderada especificidad (18,19). La
ventaja de la ecografía frente al examen digital está
relacionada con la posibilidad de evaluación de la
porción supra vaginal y del orificio cervical interno,
siendo imposible esta evaluación al examen digital
(20). Matijevic et al. compararon el examen digital
con el examen ecográfico en un estudio controlado
demostrando que la medición ecografía de la longitud
del cuello uterino tiene una mayor exactitud y es un
mejor predictor del parto pretérmino en una población de bajo riesgo (Índice de verosimilitud positivo
para el examen digital de 3.2 vs 37.4 en el examen
ecográfico) (19).
ECOGRAFÍA ABDOMINAL VS. ECOGRAFÍA
TRANSVAGINAL
Habiendo llegado a la conclusión que la longitud
cervical valorada por ecografía es un poderoso método para identificar a las pacientes en riesgo de parto prematuro (21,22), queda por analizar cuál es la
vía de elección. Algunos investigadores continúan
proponiendo que la evaluación de la longitud cervical transabdominal se puede utilizar para identificar
a los pacientes con un cuello uterino corto. Saul et
al encontraron que la ecografía transabdominal tiene un 100% sensibilidad en la detección de un cuello
uterino corto (utilizando como estándar de oro una
longitud cervical menor de 25 mm medida por ecografía transvaginal). El punto de corte utilizado para
la longitud cervical mediante medición transabdominal fue de menos de 30 mm (23). Sin embargo, gran
parte de las publicaciones consideran que la ecografía
transvaginal es más adecuada para la medición cervical. Recientemente, Hernandez-Andrade et al. (24)
evaluaron 220 embarazadas, y encontraron que la medición ecográfica transabdominal no pudo identificar
el 57% de casos con un cuello uterino corto (<25 mm)
según lo determinado por ecografía transvaginal. Esta
diferencia era mayor y estadísticamente significativa,
si la paciente tenía un cuello corto que si presentaba
una longitud cervical normal. En la muestra encontraron que había una sobreestimación sistemática de
la longitud cervical en relación con la ecografía transvaginal (diferencia media de 8 mm). Otro elemento
a considerar es que la medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal es más reproducible
en comparación con la ecografía transabdominal y la
primera, permite detectar la canalización del cuello
uterino y la presencia de barro (“sludge”) amniótico
en todos los casos (24).
Otro elemento a considerar en la valoración ecográfica del cuello uterino es que la visualización del cuello
uterino con ecografía transabdominal requiere una
vejiga materna llena para proporcionar una ventana
acústica para visualizar el canal endocervical, orificio cervical interno y externo (25). A pesar de esto,
la definición completa de los puntos de referencia
anatómicos no siempre es posible (26). El tamaño de
la vejiga también contribuye a la variabilidad de las
mediciones obtenidas mediante ecografía transabdominal, una vejiga llena puede afectar la identificación
de los puntos de referencia para las mediciones y aumentar artificialmente la longitud cervical debido a
la sobredistensión vesical. También hay evidencia de
que la ecografía transabdominal puede ser asociada
353
con una incomodidad mayor que el examen transvaginal. Braithwaite et al. informaron que mientras que
el 3,8% de las mujeres reportaron marcado malestar
durante la ecografía transabdominal, sólo el 0,7% de
las mujeres lo manifestó al ser examinadas mediante
ecografía transvaginal (27). Por otro lado, las medidas obtenidas para el cuello del útero por ecografía
transvaginal se ven afectados por el grado de la presión aplicada con el transductor que puede cambiar
ligeramente la orientación y por lo tanto las mediciones (28). Se considera que el momento oportuno
para la valoración del cuello uterino debe ser lo suficientemente precoz durante la gestación como para
que cualquier intervención terapéutica efectiva logre
un cambio significativo en la evolución del embarazo. En ese sentido, Owen et al. determinaron que la
evaluación de la longitud cervical entre las 16 y 23
semanas y 6 días de edad gestacional puede contribuir con significativa información con respecto al
riesgo de parto prematuro espontáneo tomando como
corte valor de corte 25 mm (29). Por estos elementos analizados, puede considerarse que la ecografía
transvaginal es una herramienta diagnóstica adecuada
para la valoración de la longitud del cuello uterino,
encontrándose que las pacientes con una longitud
cervical menor de 15 mm tienen un 50% de probabilidad aproximadamente de tener un parto pretérmino
menor a las 32 semanas, independientemente de los
factores de riesgo presentes en la embarazada(30).
(Figura 1. Imagen ecográfica que registra la forma de
medir la longitud del cuello uterino. En el presente
caso mide 43 mm)
FIGURA 1
LA PROGESTERONA Y SU ROL EN LA PREVENCIÓN DEL PARTO DE PRETERMINO
La progesterona es una hormona fundamental en el
mantenimiento del embarazo. Es bien conocida su
acción en el adecuado desarrollo de embarazo a nivel
placentario, contribuyendo a mantener la quiescencia uterina y limitando las reacciones inflamatorias a
nivel cervical (31). Múltiples estudios han planteado
que la disminución en la concentración de esta hormona se vincula al desencadenamiento del trabajo de
parto. La disminución en la concentración de progesterona generaría una activación decidual prematura
con liberación de citoquinas (Il1, FNTa, Il6) responsables de la producción de prostaglandinas y producción de metaloproteinasas que digieren el colágeno
tipo 1 de la matriz extracelular cervical provocando
modificaciones cervicales (acortamiento y dilatación
cervical) que preceden al desencadenamiento del trabajo de parto y pueden ser detectadas mediante ecografía ginecológica (31). Teniendo en cuenta estos
conceptos se han realizado varios estudios donde se
ha ensayado la suplementación con progestágenos en
poblaciones de riesgo de prematurez, intentando corregir su déficit y evitando la cascada de eventos que
culmina con el parto de pretérmino.
El primer meta-análisis presentado por Goldstein et
al en 1989, evaluó los primeros 15 estudios clínicos
controlados desarrollados entre 1960 y 1983 y no demostró que la suplementación con progestágenos se
asociara a la reducción de la tasa de abortos, muerte
fetal y prematurez (32) en la población general. Kierse en 1990 publica un segundo meta-análisis que evaluó el efecto de 17 caproato de hidroxiprogesterona
(17 cHP) en pacientes con alto riesgo de prematurez,
demostrando una disminución en la incidencia del
parto prematuro y bajo peso al nacer (33). Las dos
revisiones sistemáticas citadas, fueron antagónicas
entre sí, y por tanto dieron paso en los últimos años al
desarrollo de estudios multicéntricos, basados en ensayos clínicos controlados aleatorizados en poblaciones de alto riesgo para prematurez que han arrojado
evidencia de aceptable calidad para sustentar el uso
de progestágenos en la prevención de la prematurez
(34;35). Es así que Meis et al. (34) desarrolla un estudio aleatorizado controlado multicéntrico en el cual
evaluó en 463 mujeres con alto riesgo de prematurez
(con el antecedente obstétrico de parto de pretérmino
espontáneo) y el efecto del 17 cHP por vía parenteral.
Las pacientes fueron aleatorizadas a recibir 250 mg
de 17cHP semanal o placebo entre las 16-20 semanas hasta las 36 semanas. Los autores reportaron una
reducción del 34% del riesgo de prematurez a favor
del grupo progestágeno (17 cHP 36,3% vs. placebo
54,9%, RR: 0.66 IC 95% 0.54 -0.81) (34). En el mismo año Da Fonseca35 publica un estudio clínico aleaRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
354
torizado controlado desarrollado en Brasil que enroló
157 pacientes consideradas población de alto riesgo
para prematurez (antecedente de parto de pretérmino
previo, cerclaje, o malformaciones uterinas) seleccionadas a recibir progesterona micronizada intravaginal
o placebo entre las 24 y 34 semanas, tomando como
resultado primario el parto antes de las 37 semanas.
Los hallazgos demostraron una reducción del riesgo
en el grupo progesterona (progesterona micronizada
13,8% vs. placebo 28,5%. p = 0,03) (35). Estos dos
estudios fueron relevantes para que diversas guías
clínicas promovieran el uso de progesterona en poblaciones de embarazadas con factores de riesgo para
la prematurez. Sin embargo, esta intervención demostrada como efectiva, solo era aplicable en pacientes
con factores de riesgo determinado por la historia
clínica, no siendo incluida una importante fracción
de la población que no expone elementos de riesgos
evidentes.
Dos estudios posteriores, evaluaron directamente la
eficacia de la progesterona en pacientes con longitud
cervical disminuida (36,37). Fonseca et al. incluye
embarazadas con una longitud cervical igual o menor
a 15 mm a las cual aleatoriza a progesterona micronizada (200 mg/día) o placebo, siendo el resultado
primario evaluado prematurez por debajo de las 34
semanas de edad gestacional36. Los autores reportaron una reducción de la prematurez del 42% (RR 0.58
IC95% 0.36-0.92).
En el año 2011 Hassan et al publica un estudio multicéntrico, randomizado, dobleciego que incluyó
pacientes asintomáticas cursando embarazo único
y que fueron consideradas de alto riesgo mediante
la detección de una longitud cervical por ecografía
transvaginal entre 10 a 20 mm. La medición longitudinal era realizada durante el control antenatal entre
las 19 y 23+6 semanas (37). Una vez identificada las
pacientes de riesgo, eran aleatorizadas a recibir gel
de progesterona por vía vaginal (90mg) o placebo, de
forma diaria hasta las 36 + 6 semanas, o la rotura de
membranas ovulares, (lo que ocurriese primero). El
resultado primario medido fue el parto antes de las 33
semanas (37), encontrando una reducción del riesgo
de parto de pretérmino en el grupo progesterona con
respecto al grupo placebo (progesterona 8.9% vs. placebo 16.1% p=0.02). Los autores también reportaron
una reducción en el riesgo de: parto de pretérmino
antes de las 28 semanas (5.1% vs. 10.3% p=0.04),
síndrome distress respiratorio (3.0% vs 7.6% p=0.03)
y peso al nacer < 1.500 g. (6.4% vs. 13.6% p=0.01).
(Figura 2. Meta-análisis de cinco estudios que com-
paran progesterona versus placebo/no progesterona
para partos de pretérmino por debajo de 34 semanas
de edad gestacional.)
FIGURA 2
Fonsesa (2007)
0.58 (0.36, 0.92) 45.36
OBrien (2007)
0.40 (0.05, 3.13) 3.70
Rode (2011)
1.20 (0.40, 3.63) 3.98
Hassan (2011)
0.55 (0.33, 0.92) 44.10
Cetingoz (2011)
0.33 (0.04, 2.91) 2.86
Overall (I-squared = 0.0%, p=0.722)
2
0.58 (0.42, 0.80) 100.00
1
3
Recientemente, Romero junto a Nicolaides y otros
autores publicaron una revisión sistemática y metaanálisis de pacientes individuales cuyo objetivo era
determinar la eficacia y seguridad de la progesterona
intravaginal en la prevención del parto prematuro y
en la morbimortalidad neonatal en mujeres asintomáticas con cuello corto menor o igual a 25 mm medido
por ecografía en el segundo trimestre en embarazos
únicos o múltiples38. Entre los diferentes estudios se
valoraron 775 mujeres embarazadas (723 embarazos
únicos y 52 gemelares).
La fortaleza de esta revisión basado en pacientes individuales, es que los autores deben proveer información de cada paciente incluido, lo cual permite
analizar subgrupos de determinadas características
(por ejemplo que cuenten con una longitud cervical
acortada) y así desarrollar meta-análisis con datos
que no están disponibles en los artículos originales.
Esta revisión incluye un total de cinco estudios multicéntricos controlados aleatorizados a doble ciego con
estudios realizados tanto en países económicamente
desarrollados como en vías de desarrollo en los cuales se obtuvo los datos de todas las pacientes con
medición de la longitud cervical. Los meta-análisis
realizados luego de agregar los diferentes trabajos
fueron homogéneos, lo cual dio mayor consistencia
a los hallazgos obtenidos y les permitió a los autores concluir en base a la evidencia existente que la
administración de progesterona intravaginal en mujeres asintomáticas pero con diagnóstico ecográfico de
longitud cervical acortada logra una reducción de los
siguientes resultados: respecto al outcome primario
se obtuvo 42% de reducción en las tasas de parto prematuro para <33s (prematurez <33s (RR 0.58 IC95%
355
0.42 - 0.80)), para el outcome secundario 31% de reducción para <35s, 39% <34s, 42% <32s, 42% <30s,
50% <28s, síndrome de distress respiratorio neonatal
(RR 0.48 IC 95% 0.30-0.76), muy bajo peso al nacer (RR 0.55 IC95% 0.38-0.80), admisión a UCI (RR
0.75 IC95% 0.59-0.94) y necesidad de ventilación
mecánica asistida (RR 0.66 IC95% 0.44-0.98). En
base a la prevalencia de prematurez en las poblaciones estudiadas, se calculó que el número necesario a
tratar (NNT) de pacientes con longitud cervical entre
10 y 20 mm para evitar un parto de pretérmino menor
de 35 semanas fue de 11 (IC95% 7 - 27). Es decir
cada 11 pacientes que se tratan con progesterona se
evita un parto de pretérmino (menor de 35 semanas).
En el mismo sentido, el NNT para evitar un síndrome
de distress respiratorio neonatal fue de 15 (IC95% 11
- 33) y para evitar un muy bajo peso al nacer fue de 13
(IC95% 10-30). En cuanto a la oportunidad para realizar la ecografía transvaginal, se plantea entre las 19
y 24 semanas, pudiendo incorporarse en la práctica
clínica durante la realización de la ecografía morfoestructural. De la revisión no se puede concluir la dosis
ideal, habiendo sido utilizado el gel, supositorios y
progesterona micronizada en dosis de 90, 100 y 200
mg respectivamente. Basados en el estudio de mayor
tamaño muestral (Hassan et al.) (37), se recomienda
utilizar la progesterona en cuellos con longitud de entre 10 a 20 mm, dado que específicamente se excluyeron pacientes con menor de 10 mm. Se destaca que
en el estudio de Hassan et al, los investigadores se
basaron en los hallazgos previos del estudio de Fonseca en el cual el efecto de la progesterona fue menor
en pacientes con cuello < 5 mm (36). Bajo la hipótesis de que en pacientes con modificaciones cervicales
avanzadas pudieran presentar procesos inflamatorios
que potencialmente interfirieran con la acción de la
progesterona, y esto ocasionara una refractariedad a
la medicación, decidieron excluir pacientes con longitud cervical menor de 10 mm y con presencia de
sludge amniótico (sugestivo de corioamnionitis). FiFIGURA 3
Long. cervical
Hassan et al.
Reducción Refractariedad
prematurez
a la
en un 15%
***
progesterona?
Reducción
6 a 10 mm prematurez
en un 25%
10 11 a 15 Reducción
prematurez
Reducción
a
mm en un 75%
prematurez
20 16 a 10
en un
58%
mm mm
20 a
No incluidas
25 mm
No incluidas
1 a 5 mm
25 mm
Fonseca et al.
Meta-analisis de 5
estudios
Evidencia del
metaanálisis
(4 estudios)
Evidencia directa
de los dos estudios
mas grandes
incluidos en el
metaanálisis (total 5
estudios)
Evidencia del metaanálisis (3 estudios)
nalmente, el meta-análisis no encontró beneficios en
el grupo de pacientes con longitud cervical acortada y
embarazo múltiple o en presencia de cerclaje (38). La
figura 3 resume los hallazgos del meta-análisis en embarazadas con longitud cervical menor de 25 mm, con
énfasis en los dos trabajos de mayor tamaño muestral.
(Figura 3. Diagrama de efecto de la progesterona en
las diferentes longitudes cervicales utilizadas por los
estudios primarios.)
En el año 2012 se publica un análisis de costo-efectividad evaluando diferentes opciones y aplicándolo
en forma hipotética a la población de Estados Unidos (39). Se plantearon cuatro estrategias posibles:
1) Screening universal ecográfico (transvaginal) de
longitud cervical, al momento de la realización de
ecografía estructural y tratamiento diario con progesterona para aquellas mujeres con cuello acortado, 2)
Screening ecográfico de longitud cervical (transvaginal), para aquellas pacientes con factores de riesgo
para parto pretérmino, 3) Tratamiento con 17a-Caproato de Hidroxiprogesterona (17 cHP) sin screening
ecográfico previo, y 4) Norealización de screening
ni tratamiento (39). Los autores concluyeron que el
screening universal ecográfico de la longitud cervical
y el tratamiento en base a los hallazgos es la mejor estrategia desde el punto de vista costo-efectividad, con
la mayor reducción de parto pretérmino por debajo
de las 34 semanas y con la consiguiente disminución
en la morbi-mortalidad. La aplicación de una política
de screening global y progesterona para la población
de Estados Unidos, significaba una reducción en más
de 95.000 nacimientos de pretérmino al año. Para algunos autores, el beneficio encontrado habla de un
impacto muy importante, siendo improbable que el
efecto encontrado sea diferente en otros países o en
otros sistemas de salud (31).
ROL DE LA PROGESTERONA EN EL TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Al momento actual los avances en el estudio de la
prevención del parto pretérmino analizan el efecto de
agentes progestacionales como parte del tratamiento
de la amenaza de parto pretérmino. Recientemente se
publicó un meta-análisis de los datos de ocho ensayos aleatorizados en mujeres con amenaza de parto
pretérmino o establecido, se encontró que la terapia
de progesterona no redujo el riesgo de parto pretérmino en gestaciones menores a 34 semanas o con fetos
menores a 2500 gramos, Estos resultados no apoyan
el uso de agentes progestacionales para el manejo de
*** No incluidas en el estudio basado en hallazgos de Fonseca et al. Se plantea
la hipotesis que entre 0-10 mm existiría mayor presencia de citoquinas
proinflamatorias y menor probabilidad de efecto de la progesterona
356
amenaza de parto pretérmino (40).
CONCLUSIONES
La evidencia de alta calidad disponible demuestra
que la estrategia de screening universal de la longitud
del cuello uterino a todas las gestantes alrededor de la
semana entre las 19-24s de gestación, y el tratamiento
con progesterona vaginal a la dosis de 90-100 mg por
día desde las 20 hasta las 36 semanas y 6 días de edad
gestacional, disminuye significativamente la tasa de
prematurez y de complicaciones neonatales vinculadas a ella. No hubo evidencia de que la administración de progesterona se haya asociado a una tasa aumentada de eventos adversos maternos ni perinatales.
Dada la importancia de la prematurez como contribuyente fundamental a la mortalidad neonatal e infantil
en el Uruguay, en un momento que hemos llegado
a tasas históricamente bajas de mortalidad infantil,
debe plantearse la implementación de esta estrategia
a todas nuestras embarazadas. Éste es un paso indispensable para disminuir la tasa de prematurez de
nuestro país, que es elevada, y de ésta forma avanzar
en la tarea de reducir aún más la tasa de mortalidad
infantil.
Ésta recomendación debería incluirse en las normas
de control del embarazo del Ministerio de Salud Pública. (Figura 4. Guía clínica de prevención de la preFIGURA 4
Guía clínica de prevención de la prematurez con
progesterona micronizada
Tarmisaje durante el
control prenatal
Paciente de alto riesgo
obstétrico para
prematurez
Paciente de bajo riesgo
para prematurez
1. Un parto Pretermino
espontaneo previo
2. Cerclage
3.Malformación uterina
Medición de la longitud
cervical por ECO TV entre
19 y 24 Semanas
Longitud
cervical≤
25 mm
Progesterona vaginal
100-200 mg día dosis
unica entre las
20 y 36 semanas EG
maturez con progesterona micronizada (Utrogestan
®))
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Direccion del Autor
Dr. Claudio Sosa
Montevideo. Uruguay
359
Manejo obstétrico actual de la isoinmunizacion Rh.
Current obstetric management of Rh isoimmunization.
Dr. Gustavo Vásquez Zapata
RESUMEN
La isoinmunización Rh se ha convertido en uno de los
verdaderos retos de la medicina y fue tal vez, la patología que generó el desarrollo de la medicina materno
fetal y de las primeras intervenciones fetales in útero
que cambiaron su historia natural. Los avances en el
conocimiento de su etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamientos han mejorado notablemente
el resultado perinatal, ya que esta condición directamente no altera el pronóstico materno. La enfermedad hemolítica perinatal es el desarrollo de anemia
fetal o neonatal secundaria a un fenómeno de hemólisis de origen inmunológico. Es la consecuencia de
una isoinmunización materna, que es el desarrollo
de anticuerpos hacia un antígeno presente en otros
individuos de la misma especie, contra antígenos de
membrana de los hematíes fetales, Antigeno RH, en
respuesta a un contacto previo con el antígeno. En
los últimos 25 años, las técnicas de ultrasonido y los
procedimientos endoscópicos cambiaron la perspectiva de manejo intrautero y la esperanza de vida de los
individuos afectados.
PALABRAS CLAVE: Factor Rh Negativo; Isoinmunizacion al factor Rh; Manejo perinatal.
ABSTRACT
The Rh isoimmunization has become one of the real
challenges of medicine and was perhaps the disease
that led to the development of maternal-fetal medicine and fetal intervention early in utero changing their
natural history. Advances in the understanding of the
etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment
have significantly improved perinatal outcome directly as this condition does not alter maternal prognosis. The perinatal hemolytic disease is the development of fetal or neonatal anemia secondary to
hemolysis disorders of immunological origin. It is
the result of a maternal alloimmunization which it is
the development of antibodies to an antigen present
in other individuals of the same specie against memEspecialista en Ginecologia Obstetricia y Perinatología
Universidad de Cali. Colombia
Facultad de Ciencias Medicas
Cali. Colombia
brane antigens of fetal erythrocytes, RH Antigen, in
response to a previous contact with the antígen. In
the past 25 years, the techniques of ultrasound and
endoscopic procedures changed the intrauterus management and life expectancy of affected individuals.
KEYWORDS: Negative Rh factor. Rh Factor Isoinmunization. Perinatal management.
INTRODUCCIÓN
La isoinmunización Rh se ha convertido en uno de los
verdaderos retos de la medicina y fue tal vez, la patología que generó el desarrollo de la medicina materno
fetal y de las primeras intervenciones fetales in útero
que cambiaron su historia natural. Los avances en el
conocimiento de su etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamientos han mejorado notablemente el resultado perinatal ya que esta condición directamente
no altera el pronóstico materno(1). La enfermedad
hemolítica perinatal es el desarrollo de anemia fetal
o neonatal secundaria a un fenómeno de hemólisis
de origen inmunológico. Es la consecuencia de una
isoinmunización materna (desarrollo de anticuerpos
hacia un antígeno presente en otros individuos de la
misma especie) contra antígenos de membrana de los
hematíes fetales ( Antigeno RH ) , en respuesta a un
contacto previo con el antígeno2. Probablemente en
su forma hidrópica fue descrita inicialmente por Hipócrates (400 a.c.). Rautman en 1912 la bautizó con
el nombre de eritroblastosis. Diamont y col en 1932
demostraron que las tres formas, la hidrópica, la ictericia grave y la anémica, son manifestaciones de la
misma enfermedad en el recién nacido y que la presencia de eritroblastos en su circulación era un rasgo
común a todas ellas.
En 1938 Darrow planteó la hipótesis de que la causa de la eritroblastosis era la destrucción de eritrocitos fetales por un anticuerpo que la madre pasaba
al feto, a través de la placenta. Las experiencias de
Landsteiner y Weiner en 1940 pusieron en evidencia
el verdadero antígeno. Inyectaron conejos y cobayos
360
con eritrocitos de monos rhesus y encontraron que el
suero anti-eritrocitos de monos rhesus aglutinaba los
eritrocitos en 85% de los animales que participaron
en el experimento y los denominaron rhesus positivos
y no los aglutinaba a 15%, a los cuales los denominaron rhesus negativos abreviándose como factor Rh. El
más importante de los factores Rh es el Rho, también
llamado factor D. Levine y Col en 1941 demostraron que la inmunización Rh de mujeres Rh negativas
era la causa más común de eritroblastosis fetal. La
reciente aclaración de las bases genéticas del sistema
Rh tendrá un importante impacto en el diagnóstico
prenatal y en el manejo de las embarazadas isoinmunizadas. Se han descrito intervenciones maternas y
fetales que han mejorado considerablemente el resultado perinatal, tales como (1, 9):
• Determinación de anticuerpos circulantes en sangre
materna contra el factor Rh (coombs indirecto).
• Utilización de flujometría Doppler (Pico sistólico
máximo de arteria cerebral media) como predictor de
anemia fetal moderada a severa.
• Espectrofotometría de líquido amniótico con el fin
de determinar la concentración de pigmentos bilirrubinoides como predictor de anemia fetal.
• Cordocentesis para la determinación de grupo sanguíneo, Rh, hemoglobina, hematocrito fetales, considerando según patrones definidos la necesidad de la
realización de transfusión intrauterina.
• Transfusión fetal intrauterina, ya sea intraperitoneal
o intravascular.
• Inmunoprofilaxis en pacientes Rh(-) no sensibilizadas en casos de abortos, técnicas de diagnóstico
prenatal (amniocentesis, toma de vellosidad corial),
eventos que impliquen riesgo de sensibilización materna durante el embarazo (sangrado, traumatismos) y
al momento del parto del recién nacido Rh (+).
• Determinación del factor Rh fetal en pacientes Rh
(-) con padres Rh (+) especialmente heterocigotos
ETIOLOGÍA
El sistema de antígenos Rh es polimórfico y consta de
los antígenos D, C, c, E, y e; el Rh D es el más inmunológico y el responsable de la mayoría de las inmunizaciones. Estos genes del sistema Rh se sitúan en el
brazo corto del cromosoma 1, banda 34 (1p 34) (8).
Otros grupos antigénicos potencialmente generadores
de isoinmunización materna son el Kell, Duffy, Kidd,
MNSs, Lutheran y Diego. Sin embargo, solo algunos
de estos grupos se asocian con enfermedad hemolítica grave. Una persona Rh (+) puede ser homocigota
para D (DD) por haber heredado un grupo de antíge-
nos que contiene D de ambos padres o heterocigota
(Dd) por haber heredado un grupo de antígenos que
contienen D de un padre y un grupo de antígenos que
no contiene D (d) del otro padre. La expresión del
antígeno D se hereda en forma autosómica dominante
y la probabilidad de que un RN de padre homocigoto
(DD) y madre Rh (-) (dd) sea Rh (+) se observa en el
Cuadro 1 y 2.
CUADRO 1
Probabilidad de recién nacido (+) con padre homocigoto
DD y madre RH (-)
Padre
Madre RH (-)
d
D
Dd (+)
D
Dd (+)
d
Dd (+)
Dd (+)
100% RH (+)
CUADRO 2
Probabilidad de recién nacido (+) con padre heterocigoto
Dd y madre RH (-).
Padre
Madre RH (-)
d
D
Dd (+)
d
dd (-)
50% RH (+)
d
Dd (+)
dd (-)
50% RH (-)
Es de mucha importancia determinar la cigocidad
para D del hombre Rh (+) unido con una mujer Rh (-)
porque si es homocigoto, el 100% de sus hijos serán
Rh (+) y si es heterocigoto (Dd, dD) la posibilidad
de tener un hijo Rh (+) es de 50%, similar a la de tener un hijo Rh (-) (cuadro 2). Aproximadamente 97%
de todos los casos de eritroblastosis fetal se deben a
inmunización materna frente al antígeno Rh (D) presente en los eritrocitos fetales; los restantes casos se
deben a inmunización frente a otros grupos antigénicos fetales; se han descubierto otros 46 anticuerpos
que inducen otros antígenos en el sistema Rh; los más
conocidos son KELL (K), DUFFY (FY) JK (KIDD).
Los eritrocitos Du (+) reaccionan con algunos pero
no con todos los sueros anti D. Rara vez una madre
Rh (-) Du (+) con un feto Rh (+) se puede estimular
para producir anticuerpos anti D; pero una madre Rh
(-) Du (-) con feto Rh (-) Du (+) puede ser estimulada para producir anticuerpos contra D lo que implica
riesgo de sensibilización por parte de la madre (1).
La sensibilización materna puede ser consecuencia de
la administración de sangre Rh (+) a una mujer Rh (-);
pero en la gran mayoría de los casos, es el resultado
del paso de glóbulos rojos (+) del feto a la circulación
de una mujer (-) durante el embarazo y sobre todo en
el momento del parto. En respuesta a este estímulo la
361
madre desarrolla anticuerpos IgM – IgG, siendo estos
últimos capaces de atravesar la placenta y acelerar la
destrucción de los glóbulos rojos fetales (1).
FISIOPATOLOGÍA
Durante el embarazo normal, cerca del 5% de pacientes presenta paso de hematíes fetales a la circulación
materna durante el primer trimestre, cifra que puede
alcanzar entre 45 y 50% hasta el final del tercer trimestre. En la gran mayoría de los casos el número
de glóbulos rojos que pasan a la madre es pequeño e
insuficiente para generar una respuesta inmune. Por
esta razón, la incidencia de sensibilización primaria
anteparto durante el primer embarazo, es muy rara y
no llega al 1%7. La isoinmunización materna es, por
regla general, consecuencia del paso de sangre fetal
a circulación materna en el momento del parto; cerca
de 10% a 15% de madres Rh (-) con recién nacidos
Rh (+) se sensibilizan en el momento del parto sin
medidas profilácticas. Este porcentaje bajo de sensibilización es secundario a:
• Cantidad del inoculo o paso de glóbulos rojos fetales Rh (+) a circulación de una madre Rh (-): Cuanto
mayor sea el número de hematíes fetales que entra a
la circulación materna mayor será la probabilidad de
sensibilización. Por fortuna la gran mayoría de transfusiones feto maternas involucran pequeñas cantidades de glóbulos rojos fetales que no generan respuesta inmune materna.
• Coexistencia de incompatibilidad ABO entre la madre y el RN. Si la madre es del grupo O y el RN es A,
B, AB, la incidencia de sensibilización se reduce entre 50 y 75%, pues los anticuerpos maternos anti A o
anti B destruyen los glóbulos rojos fetales Rh (+) antes de que puedan desencadenar la respuesta inmune.
• Cerca de 30 a 35% de personas Rh (-) no responden
al antígeno Rh, característica que parece estar controlada genéticamente, y a su vez relacionada directamente con la cantidad de glóbulos rojos que pasan a
la circulación materna.
Si la respuesta inmune se desencadena durante el embarazo (incidencia < 1%) o en el parto (10 – 15%) de
una madre Rh (-) con un RN (+), la madre responde
produciendo IgM anti Rh de alto peso molecular que
le impide atravesar la barrera placentaria. Después de
un tiempo se produce IgG anti Rh, que por ser de bajo
peso molecular, atraviesa la barrera placentaria, se
adhieren a la membrana del glóbulo rojo fetal, acelerando el proceso de destrucción por parte del sistema
retículo endotelial. El período entre el paso de sangre
fetal a la madre y el inicio de la respuesta inmune
primaria es muy variable y depende de procesos biológicos actualmente no muy claros.
Pasada la respuesta inmune primaria, la madre queda sensibilizada con IgG circulante; ante una nueva
exposición secundaria, incluso con pequeñas cantidades de glóbulos rojos Rh (+), se genera una respuesta
inmune secundaria con gran producción de IgG que
atraviesa la barrera placentaria, adhiriéndose a los
glóbulos rojos fetales, haciéndolos susceptibles a ser
destruidos por el sistema retículo endotelial del feto.
De esta forma se genera un cuadro de hemólisis de severidad variable, anemia, hipertrofia e hiperplasia del
sistema retículo endotelial, eritropoyesis extramedular compensadora (hepatoesplegnomegalia), insuficiencia cardiaca de gasto alto, insuficiencia hepática,
hipoalbuminemia, hipertensión portal, disminución
de presión oncótica, edema placentario, hidrops fetal
y muerte fetal.
Si no hay intervención efectiva, mueren in útero entre
20 y 30% de los fetos afectados. La presentación del
hidrops fetal en la actualidad es poco frecuente por la
disminución de la isoinmunización Rh y los factores
asociados con su fisiopatología aparecen en la Figura
1.
FIGURA 1
HEMOLISIS
Anemia Fetal
Hígado
Corazón
Sistema Capilar
Baja sintesis
proteica
Insuficiencia cardiaca
progresiva
Presíon
hidrostática
Hipertensión
portal
Aumento de la presión
venosa
Permeabilidad
ADEMA
ASCITIS
HIDROPS
FETAL
En el feto los productos de la destrucción de los eritrocitos atraviesan la placenta y son metabolizados
por la madre, pero después del nacimiento, el neonato
debe recurrir a sus propios recursos para metabolizar
estos mismos productos. Cuando se produce hemólisis se libera hemoglobina. La globina se separa de
la hemoglobina y se libera el pigmento hemo que es
neurotóxico.
El hemo se metaboliza e incrementa los niveles de
bilirrubina indirecta, que también es neurotóxica. En
362
el recién nacido, el aumento de la hemólisis produce
mayor cantidad de bilirrubina indirecta cuya capacidad para metabolizarla es muy limitada, debido a la
deficiencia de la glucuroniltransferasa y de la proteína de transporte y el exceso de bilirrubina ocasiona
kernícterus, con depósito de los complejos de bilirrubina y albúmina en los ganglios basales del sistema
nervioso central; suele pensarse que si se pueden
conservar los niveles de bilirrubina por debajo de
18 mg. en la circulación neonatal es posible evitar el
kernícterus, pero condiciones tales como sepsis, deshidratación, acidosis y prematurez, predisponen al
kernícterus con niveles menores que la cifra señalada.
Con niveles superiores a los 30 mg. aparecerá kernícterus en 75% de los lactantes.
Originalmente se pensaba que la hidropesía era debida a la insuficiencia cardiaca fetal, condicionada por
la anemia progresiva, pero muchos niños hidrópicos
no presentan evidencias de hipervolemia o insuficiencia cardiaca (10). La insuficiencia hepática, más
que la insuficiencia cardiaca, es la probable causa
de la hidropesía fetal. Con la severa destrucción de
sangre y la amplia eritropoyesis extramedular hepática, se alteran el parénquima y la circulación hepática. Existe hepatomegalia con hipertensión venosa
portal y umbilical. Se produce aumento del tamaño
placentario por edema, con disminución de la perfusión placentaria y como resultado de la hipertensión
portal se produce ascitis. Por las alteraciones a nivel
del hepatocito se origina hipoalbuminemia y aparece anasarca. Como resultado de la hipoproteinemia y
la hipertensión portal, el edema se hace extremo. Se
desarrolla derrame pleural con hipoplasia pulmonar,
por compresión, lo que imposibilita la oxigenación
del niño después del nacimiento. También se observa
disminución notable en la producción de factores de
coagulación que depende de la vitamina K10.
La verdadera base del manejo de la eritroblastosis en
el recién nacido es la exanguinotransfusión, que corrige la anemia y la hipervolemia mediante el remplazo de los eritrocitos Rh positivos, por eritrocitos Rh
negativos y con la remoción de la bilirrubina se controla la hiperbilirrubinemia existente o potencial (10).
INCIDENCIA
La incidencia e incompatibilidad Rh es difícil de determinar ya que varia según la raza y origen étnico.
Aproximadamente el 15% de los blancos, del 5 al 8%
de afroamericanos, 1 al 2% de los asiáticos y nativos americanos son Rh (-). De los hombres Rh (+)
el 60% son heterocigotos y el 40% son homocigo-
tos para el antígeno Rh. Según datos del Registro del
Centro Nacional de Estadística de Salud de los EEUU
la prevalencia de la aloinmunización Rh es de un 6.8
por 1000 nacidos vivos. En general se describe que
hasta el 1.5% de todos los embarazos se complican
con aloinmunización Rh. (19)
DETERMINACIÓN DEL FACTOR RH FETAL
Tal vez esta tecnología perinatal cambiara en forma
importante el manejo de la paciente Rh (-) con esposo
Rh (+) especialmente heterocigoto. El Rh del feto se
puede determinar serológicamente utilizando sangre
fetal obtenida por cordocentesis o por amplificación
del DNA de células fetales obtenidas por medio de
biopsia de vellosidades coriales o por amniocentesis
usando la reacción en cadena de la polimerasa. Es
claro que tanto la biopsia de vellosidad corial como
la cordocentesis podrían aumentar el riesgo de sensibilización materna mientras que la amniocentesis
realizada entre la semana 15 a 16 evitando la punción
o traumatismo placentario disminuiría este riesgo. La
determinación del Rh fetal mediante la amniocentesis
tiene una sensibilidad global para la determinación
del Rh fetal de un 98.7%, especificidad del 100%,
vPP de 100% vPM 96.9%. También se están utilizando protocolos identificando eritrocitos fetales en sangre periférica materna para la determinación del Rh
aunque estos estudios no han sido concluyentes y no
hay datos contundentes sobre su utilización.(19 - 20)
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la eritroblastosis fetal, el obstetra
suele enfrentarse a dos tipos de pacientes1,9: Paciente
Rh (-) no sensibilizada: Sin riesgo de sensibilización
y con riesgo de sensibilización; Paciente Rh(-) sensibilizada. El manejo de estas pacientes es diferente:
Paciente Rh (-) no sensibilizada. Idealmente en la
consulta preconcepcional o en su defecto en la primera consulta de control prenatal se debe identificar
el grupo y Rh de la madre y del padre para definir el
riesgo de sensibilización:
• Paciente Rh (-) con esposo Rh (-), el feto será Rh
(-), en cuyo caso no habrá necesidad de más pruebas
adicionales y ahí termina el estudio.
• Si la paciente es Rh (-) y el esposo Rh (+) se hará el
diagnóstico de incompatibilidad Rh; se definirá sí la
madre está o no sensibilizada; para tal efecto se realizará una historia obstétrica indagando sobre abortos,
partos prematuros, muertes intrauterinas, estado de
los recién nacidos, antecedentes de hiperbilirribinemia neonatal necesidad de fototerapia o exanguinoRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
363
transfusión en RN. Después se determinará el coombs
indirecto que mide la cantidad de anticuerpos circulantes en la madre contra el factor Rh.
• Si la paciente es Rh (-) con esposo Rh (+) sin historia de sensibilización y examen de coombs indirecto
(-), los problemas que se plantean son:
- Valorar la probabilidad de sensibilización materna durante el embarazo y tratar de detectarla lo más
pronto posible. Las posibilidades de que se produzca
sensibilización materna antes del parto es de alrededor de 1% y para encontrarla se deben repetir los
análisis de coombs indirecto a las 24 y 28 semanas
de gestación. Si alguna de las pruebas de coombs demuestra la presencia de anticuerpos anti D la paciente
debe ser tratada como embarazada sensibilizada(13).
- En países europeos se utiliza la prueba ELAT (enzyme-line-antiglobulin-technique) que cuantifica estos
anticuerpos circulantes en mg/ml o en UI, encontrando fracciones (1, 2, 3 y 4) de la IgG (6).
- Teniendo en cuenta sólo el coombs indirecto, los
títulos menores de 1/16 se consideran compromiso
leve y no se asocia con morbi-mortalidad perinatal;
títulos mayores o iguales a 1/16 (nivel crítico) se asocia con compromiso fetal importante.
- Es claro que hay discrepancias entre el título de
coombs indirecto y el grado de daño fetal; utilizando
la prueba ELAT, se obtiene mayor confiabilidad para
el diagnóstico de compromiso fetal.
- Otro punto de interés para el obstetra en pacientes
Rh (-) no sensibilizadas es utilizar la profilaxis ante
y postparto en forma adecuada: Se ha demostrado
que la administración de inmunoglobulina anti D en
la paciente Rh (-) no sensibilizadas a las 28 semanas
de gestación, reduce la incidencia de inmunización en
el tercer trimestre de 2 a 0.2%. Después de la administración anteparto de inmunoglobulina anti D, las
pruebas de coombs indirecto darán positivas pero con
títulos no superiores a ¼ - 1/8(3,4,5). La mayoría de
los protocolos que contemplan la inmunoprofilaxis
anti D a la semana 28 no recomiendan la realización
de mas coombs indirectos hasta la finalización del
mismo ya que se dificulta su interpretación.
- El problema en lo referente a la administración de
inmunoglobulina anteparto anti D es la relación costo
beneficio. Muchas pacientes reciben 1 ó 2 dosis de
un medicamento costoso y sólo algunas se benefician
realmente de ello; sin embargo, su administración
ante parto reduce el riesgo de sensibilización materna
y es el procedimiento de elección (3,4,5).
- Toda paciente Rh (-) no sensibilizada, incluso que
haya recibido Inmunoprofilaxis anteparto (a las 28
semanas), debe repetirse su administración, si el RN
es Rh (+) y la prueba de coombs directa en sangre de
cordón umbilical es (-) (3,4,5,6.)
- La dosis habitual de inmunoglobulina anti D es de
300 mg; esta dosis puede neutralizar el potencial antigénico de aproximadamente 30 ml de sangre fetal que
equivale a 15 ml de células fetales y previene la isoinmunización Rh en 90% de los casos; el 10% restante,
la Inmunoprofilaxis es ineficaz, debido probablemente a transfusiones feto-maternas masivas, donde la
neutralización antigénica es insuficiente a las dosis
habituales (3,4,5,6.)
- Los indicadores clínicos de una transfusión fetomaterna importantes son: RN pálido con hemoglobina menor a 10 g, desprendimiento prematuro de
placenta, partos traumáticos, partos instrumentados;
estos indicadores pueden ser poco objetivos y tal vez
la prueba que idealmente debería realizarse ante la
sospecha de transfusión feto-materna importante es la
prueba de Kleihauer-Betke que cuantifica el volumen
fetal transfundido, y así calcular la dosis de inmunoprofilaxis requerida (3,4,5,6.)
- La inmunoglobulina anti D se debe administrar a
todas las mujeres Rh (-) no sensibilizadas después de
un evento sensibilizante, entendiéndose este como
cualquier suceso que aumente el riesgo de exposición
al antígeno D, tales como aborto inducido o espontáneo, después de la toma de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, fetoscopia, de embarazo
ectópico, embarazo molar, muerte de un gemelo en
el curso de una gestación, versión cefálica externa,
trauma abdominal, hemorragia anteparto. Se debe
aplicar idealmente en las siguientes 72 horas, donde
la efectividad para neutralizar el potencial antigénico
es mayor. Posterior al nacimiento de un RN Rh (+)
con coombs directo negativo la madre debe recibir
profilaxis post parto idealmente en las primeras 72
horas, pero se puede aplicar hasta 4 semanas después
del parto teniendo en cuenta que su protección se va
reduciendo con el tiempo. (3, 4, 5, 6, 18)
- La administración de inmunoglobulina anti D a las
madres después del parto reduce el riesgo de sensibilización Rh de 15 a 1 ó 2%. El fracaso de la profilaxis
se debe a hemorragias masivas no descubiertas o a
una inmunización que se ha producido antes del parto
(3,4,5,6.)
Paciente Rh (-) sensibilizada. El manejo de la paciente Rh (-) sensibilizada se basa en los siguientes
aspectos:
- Títulos de anticuerpos séricos maternos.
- Valoración ecográfica del feto tanto por ecografía
364
utilizado en aorta y en especial en arteria cerebral media para el diagnóstico de fetos con anemia moderada
a severa. Estudios de Mari et al., utilizando el pico
sistólico máximo de la arteria cerebral media, informan una sensibilidad 100% para el diagnóstico de fetos con anemia moderada a severa y una tasa de falsos
positivos de 12%14. Por tanto la tendencia actual es
ser lo menos intervencionista posible y controlar estos pacientes con Doppler fetal. Cuando este examen
indique anemia fetal de moderada a severa se realizara, de ser necesario, la cordocentesis y la transfusión
intrauterina, obviando la amniocentesis (13, 14, 17.)
La metodología para la medición del pico sistólico
máximo de la arteria cerebral media cosiste en: el feto
debe estar en reposo, la madre debe estar en apnea
idealmente durante el momento de la medición, visualización del polígono de Willis con Doppler color,
es necesario aumentar la imagen de tal forma que la
Arteria Cerebral Media más cercana al transductor
ocupe más del 50% de la pantalla. La Arteria cerebral
media debe ser visualizada en toda su extensión. El
cursor es localizado cercano al origen de la Arteria
y el ángulo de insonación debe ser lo más cercano
posible a 0 grados. No se debe utilizar el corrector de
FIGURA 2
Pico Sistólico máximo de arteria cerebral media, según edad
gestaciona
Velocidad pico MCA(cm/seg)
100
80
60
40
20
0
15
20
25
30
35
Edad Gestacional (Semanas)
40
45
FIGURA 3
Conducta según Pico Sistólico Máximo de
Arteria Cerebral Media
2
70
Velocidad pico MCA
bidimensional como por flujometría Doppler del Pico
sistólico máximo de arteria cerebral media, tecnología últimamente vinculada para el diagnóstico del
feto anémico.
- Espectrofotometría del líquido amniótico.
- Cordocentesis cuando existe alta sospecha de feto
con anemia moderada a severa para la determinación
de hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, Rh y
transfusión feto-fetal en caso necesario.
Los títulos de anticuerpos séricos maternos son útiles
en el seguimiento de pacientes pero sólo en su primer
embarazo inmunizado. No hay correlación entre los
títulos y los anticuerpos y el grado de compromiso
fetal, pudiendo haber madres con títulos de coombs
indirectos bajos (incluso por debajo del valor crítico) con fetos severamente afectados; o por el contrario, títulos altos de coombs indirectos con fetos
poco afectados. La paciente Rh (-) que se ha sensibilizado durante la gestación actual (títulos iniciales de
coombs indirectos (-) que se han positivizados), sin
llegar al nivel crítico (1/16), pueden ser vigiladas mediante coombs indirecto cada 3 a 4 semanas y vigilancia estricta fetal mediante ecografía obstétrica y flujometría Doppler la cual se repetirá dependiendo de
los protocolos según el compromiso fetal (13,14,17.)
Si la paciente presenta títulos positivos de coombs
indirectos por encima del nivel crítico durante la primera determinación o durante cualquier momento de
la gestación, ya no seguirá haciendo control con este
examen, sino que se realizará flujometría Doppler
para la determinación del Pico sistólico máximo de la
arteria cerebral media (PSMACM) (13,14,17.) Si la
paciente tiene antecedente de producto previo afectado tales como hidrops fetal, muerte in útero, RN que
requirió exanguinotransfusión, se controlará mediante flujometría Doppler fetal (PSMACM) a partir de la
semana 20 – 24 de gestación.
La ecografía de alta resolución constituye un elemento importante en el control de la paciente Rh (-) sensibilizada. Polihidramnios, edema del cordón y de la
placenta, ascitis, derrame pericárdico, edema de cuero cabelludo y tejido celular subcutáneo, hepotoesplegnomegalia, son fácilmente encontrados mediante ecografía e indican compromiso fetal severo. Sin
embargo, estos elementos constitutivos del hidrops
fetal son evidentes cuando el hematocrito fetal está
pro debajo del 20%; por tanto la ecografía sólo descubre grados avanzados de anemia fetal, que puedan
aparecer en forma súbita lo que obligaría a ecografías
muy frecuentes (1,9,11.)
La ultrasonografía Doppler fetal últimamente se ha
0.8
60
50
40
30
20
15
20
25
30
Edad Gestacional (Semanas)
35
365
ángulo. Las ondas (aproximadamente 5 a 15) deben
ser similares en su morfología y se debe medir el pico
sistólico más alto. La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones y tener resultados similares. El
resultado se expresa en centímetros por segundo y se
transpone a múltiplos de la mediana de acuerdo a la
tabla referida por Mari (14).
(Figura 2, 3)
transfusión intravascular directa al feto en el mismo
procedimiento, lo que ha permitido el tratamiento intrauterino con éxito de los fetos con anemia moderada
a severa e hidrópicos. En manos expertas el riesgo
de muerte fetal mediante la cordocentesis es de 1.5%
cuando se hace después de la semana 24 y de 5%
cuando se hace por debajo de esta época.
LA ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LÍQUIDO
AMNIÓTICO
Aunque la mayoría de los protocolos actuales para
el manejo de la paciente Rh (-) sensibilizada tienen
como elemento de primera línea para el diagnóstico
de fetos con anemia moderada a severa el Doppler
de la arteria cerebral media, no podemos desconocer la importancia histórica que tuvo la amniocentesis para la determinación de productos de la degradación de la bilirrubina en el líquido amniótico. El
Doppler tiene la ventaja de ser un procedimiento no
invasivo con alta sensibilidad para el diagnóstico de
fetos afectados mientras que la amniocentesis es un
procedimiento invasivo que implica ciertos riesgos
para el embarazo. La determinación de pigmentos de
bilirrubina, como indicador de hemólisis y el grado
de anemia fetal, fue un pilar fundamental para el
manejo de esta patología en la década de los 60
a 80. Los estudios iniciales de Liley que asociaron
la alta concentración de pigmentos bilirrubinoides en
líquido amniótico de fetos con anemia severa a partir de la semana 27 a 42 y posteriores publicaciones
de Queenan que extrapolo los valores a partir de la
semana 14 a 40 constituyeron elementos importantes
para el manejo de esta entidad (16). La amniocentesis
puede realizarse técnicamente en cualquier momento
a partir de la semana 16 en las madres que inician embarazo con título de coombs indirectos positivos por
encima del valor crítico, que han tenido un producto
hidrópico, feto muerto, o cuando la ecografía revele
signos de compromiso fetal (1,9,11,12.)
Conducta a seguir según resultado de espectrofotometría
de Líquido Amniótico
CORDOCENTESIS
La toma de muestras de sangre fetal o cordocentesis
introducida por Daffos et. al. modificó el tratamiento y los resultados perinatales de las pacientes Rh (-)
sensibilizadas. La determinación del tipo de sangre
fetal, Rh, hematocrito, hemoglobina, coombs directo y recuento de reticulocitos, permiten determinar
la gravedad del proceso hemolítico y la necesidad
de transfusión intrauterina. Si el hematocrito fetal
está por debajo de 30% se realizará inmediatamente
CUADRO 3
ZONA 1
Repetir en 4 semanas
ZONA 2
Repetir en 1 semana
ZONA 3
Cordocentesis
Zona 1 Parto al término
Zona 2 Repetir amniocentesis
en 1 semana
Zona 3 Cordocentesis
Zona 1 Parto al término
Zona 2 Repetir amniocentesis
en 2 semana
Zona 3 Cordocentesis
Hematocrito fetal < 30%
transfusión parto
Hematocrito fetal > 30%
repetir cordocentesis en
1 semana
TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA
La transfusión intrauterina es el tratamiento para la
anemia fetal. Se puede realizar por vía intravascular
directa (cordocentesis), intraperitoneal o la combinación de ambas. Se utiliza sangre O Rh (-) desleucocitada, irradiada, negativa para marcadores infecciosos
y hemoconcentrada con hematocritos que oscilan entre 75 a 90%. La transfusión intraperitoneal fetal se
usaba anteriormente en forma exclusiva antes del advenimiento de los cordocentesis y actualmente se usa
en forma combinada cuando la cordocentesis es dificultosa. No se debe usar en fetos hidrópicos porque la
absorción de los eritrocitos por los canales linfáticos
subdiafragmáticos es muy pobre cuando hay ascitis.
La cantidad de sangre a transfundir vale a depender
de la edad gestacional, el hematocrito inicial del feto
y el hematocrito de la sangre a transfundir. La transfusión intrauterina esta indicada cuando el hematocrito inicial fetal tomado por cordocentesis es inferior
a un 30% y el objetivo es llevarlo mínimo a un 40%.
En fetos con anemias no muy severas (hematocritos
por encima de 15 sin signos de hidrops fetal) la transfusión intrauterina se debe repetir en dos semanas ya
que el descenso del hematocrito en estos fetos es de
mas o menos un 1% por día. Se debe vigilar en este
tiempo mediante flujometría Doppler de la arteria
cerebral media. En caso de fetos con anemia severa
(hematocritos por debajo de 15, hidrops fetal) el procedimiento se debe repetir en una semana ya que la
velocidad en el descenso del hematocrito puede ser
366
mayor.
Estos procedimientos se deben repetir dependiendo
de la condición y respuesta fetal hasta la semana 32
– 34 ya que la sobrevida neonatal a partir de estas
edades gestacionales en la mayoría de la unidades de
cuidado intensivo neonatal es mayor al 95%. La vigilancia del bienestar fetal mediante el perfil biofísico
fetal y la prueba de no estrés se realizaran periódicamente durante la gestación.
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polymerase chain reaction in preganancies complicated by Rhesus alloimmunization.Obstet Gyneacol
2006. 88 – 1061 – 7.
Direccion del Autor
Dr. Gustavo Vazquez Zapata
Cali. Colombia
REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN
La Revista Latinoamericana de Perinatología se halla integrada por las siguientes secciones:
* Artículos por Invitación.- Reportes a requerimiento del Cuerpo Editorial. Se intenta que sirvan de ilustración
general sobre temas médicos o paramédicos, aunque no correspondan implícitamente al campo perinatal; máximo
diez páginas. Puede ser aceptado sin citas bibliográficas, ya que en algunos casos son opiniones o experiencias.
* Artículos de Investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o experimental, máximo diez páginas, cuatro figuras y hasta treinta citas bibliográficas.
* Artículos Históricos.- Reportes con antigüedad de 25 años o más y que hubieren representado un aporte importante a la literatura regional, por lo cual deban ser editados para el conocimiento de las nuevas generaciones.
Podrán llevar un segmento de opinión del autor en caso de estar vigente o de algún miembro de su grupo original.
* Reportes de Casos o Resultados Preliminares.- Al publicar un hallazgo clínico se incluye una revisión de la
literatura sobre el tema. Debe restringirse el número de s o fotos y se sugiere limitar a aquellas que muestren
claramente el objetivo del estudio; máximo cuatro páginas, cinco figuras y veinte citas bibliográficas.
* Artículos de Revisión y de Metanálisis.- Presentan una amplia visión de la literatura mundial sobre el tema
tratado; se debe exponer datos informativos o controversiales que tiendan a un punto de orientación que sirva de
guia al lector; máximo veinte páginas, diez figuras y cincuenta citas bibliográficas.
* Protocolos Multicéntricos.- Incluyen Justificación (Marco teórico, Hipótesis u Objetivos); Material y Métodos
(característica de sujetos de estudio, equipos, fármacos, clasificaciones, tiempo de procesamiento, entidad donde
se realizo, pruebas estadísticas, hoja de recolección de datos y aprobaciones de Comités). Referencias bibliográficas. Necesita un Director o Coordinador Principal y una Consultoría permanente para los participantes. El grupo
directivo debe estar en la aceptación de que otros investigadores se incorporen al estudio, por lo cual señalará los
requerimientos pertinentes.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
1. Solo se publican reportes originales.
2. Cuando en el trabajo se presenten medicamentos o equipos médicos, se debe mencionar exclusivamente el
nombre de la sal o las características del aparato. No se acepta el nombre comercial o clave de investigación en la
industria farmacéutica. En caso de que en el original no sugiera el autor los lineamentos, queda a criterio del Editor
modificarlo sin previo aviso.
3. Los originales pueden estar escritos en español, portugués o inglés, con resumen no mayor a 150 palabras en los
mismos idiomas. Deberá enviarse en versión digital.
4. Las referencias bibliográficas deben reducirse a las relacionada con los trabajos citados en el texto anotándose al
final del articulo y con arreglo a las normas internacionales apellido del (os) autor (es) e iníciales de los nombres,
título completo del trabajo, abreviaturas usuales del título de la revista número del volumen, primera página y año
Si se trata de libros, se pondrá; autor (es), título, edición, editorial, ciudad donde fue publicado, año y página. Para
señalar la bibliografía se utilizan los métodos alfanuméricos y el de orden mención, que corresponden a un ordenamiento alfabético de las citas del reporte y en el otro caso, de acuerdo al orden de citación en el texto.
5. Los cuadros y figuras sólo se publican cuando son indispensables para ilustrar el contenido del artículo.
6. Se recomienda a los autores: a.- Redactar el título con brevedad. b.- Emplear poco espacio para las introducciones de índole histórica. c.- Señalar claramente los objetivos del estudio y ceñirse a ellos al reportar los resultados
y las discusiones. d - Evitar la inclusión de reportes clínicos, protocolos de autopsia o detalles técnicos, a menos
que sean indispensables y se redacten concisamente.
7. La procedencia del trabajo y los títulos que el autor desea que se incluya con su nombre, irán al pie de la página
inicial.

Revista Latinoamericana de Perinatología Vol.17

Transcripción

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