REQUEST FOR ACCESS TO PROTECTED HEALTH INFORMATION

REQUEST FOR ACCESS TO PROTECTED HEALTH INFORMATION

CENTRO DE SALUD MENTAL QUE SIRVE A LOS CONDADOS BOULDER Y
BROOMFIELD
1333 Iris Avenue
Boulder, CO 80304
(303)443-8500
SOLICITUD PARA TENER ACCESO A INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA
Solicitud para tener acceso a información de salud protegida perteneciente a:
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Nombre del Cliente (letra de molde)
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Fecha de Nacimiento
Información que se requiere: ___ registros médicos (toda la información médica se encuentra en
estos registros)
___ otro (sólo información sobre la cuenta) __________________
El Centro de Salud Mental aprobará o negará esta solicitud dentro el periodo de tiempo de 30
días de recibo, si los registros se encuentran en nuestras oficinas. De otra manera, el CSMCBB
debe tener 60 días para aprobar o negar. El Centro de Salud Mental puede extender estos
períodos de tiempo, si fuera necesario, y en ese caso, usted será notificado.
COMPRENDO QUE CONFORME A LA LEY DE COLORADO en algunos casos, antes de
aceptar o negar acceso a los registros de salud mental podría solicitar que un médico practicante
de psiquatría revise dichos registros y que haga consultas con el personal del Centro. Por lo
tanto, doy permiso para tal revisión.
Elijo el siguiente método de acceso a los registros médicos:
_____ Fijar una fecha, hora y lugar para examinar los registros.
_____ Sacar copias de los registros que se han puesto a mi disposición y me comprometo pagar
el cobro de $14 por las primeras diez páginas o menos, $.50 por páginas 11-40 y $.33 por
cada página adicional. Si lo envían por correo, me comprometo pagar el costo de correo.
_____ Recibir un resumen en forma de narrativa de los registros y me comprometo pagar
$________________ por el mismo.
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Firma del cliente o tutor legal
Fecha
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Si no es el cliente, escriba su nombre y autorización legal
Dirección Postal:
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Teléfono:
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Firma del personal que aprueba la solicitud
C-2 rev 4/20/06 jf
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Fecha