vía clinica para la aplicación de radiofrecuencia en los tumores

vía clinica para la aplicación de radiofrecuencia en los tumores

VÍA CLINICA PARA LA APLICACIÓN DE
RADIOFRECUENCIA EN LOS TUMORES
PULMONARES MALIGNOS MEDIANTE
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
AREA DE RESPIRATORIO. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA
1
INDICE
Páginas
INTRODUCCIÓN.……………………………………………………3
SERVICIOS INTEGRANTES………………………………………..4
CIRCUITO HOSPITALARIO………………………………………...4 – 5
INDICACIÓN…………………………………………………………5
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……………………………………….6
CANDIDATO IDÓNEO………………………………………………6
VALORACÓN PREVIA A RF………………………………………..6
TÉCNICA DE APLICACIÓN…………………………………………6 – 7
COMPLICACIONES…………………………………………………..8
SEGUIMIENTO CLÍNICO……………………………………………8
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………….9
ANEXO 1: CONSENTIMIENTO INFORMADO…………………….10 - 12
ANEXO 2: CRONOGRAMA RF PULMONAR………………………13
2
INTRODUCCCIÓN
La ablación de lesiones mediante radiofrecuencia (RF) es considerada una
terapia mínimamente invasiva1 usada con éxito en el tratamiento de neoplasias de
localización renal, de mama, ósea, hepática y de glándula suprarrenal.2
La RF es un método usado desde 1990, fecha en que fueron tratados los
primeros tumores hepáticos, bien primarios o metastáticos.3 La técnica se basa en el
empleo de una corriente alterna de alta frecuencia (460-480 kHz) para generar un
campo electromagnético localizado y que calienta el tejido diana hasta la desecación o
la necrosis coagulativa4, muriendo las células del tejido diana al ser expuestas a dichas
dosis térmicas. Al introducir el electrodo dentro del tumor, se crea un circuito cerrado
entre el generador de corriente, la aguja, el electrodo dispersor y el paciente, que actúa
como resistencia (Figura 1). Su aplicación en el tratamiento de las lesiones pulmonares
se encuentra en fase de desarrollo, siendo la experiencia limitada en cuanto al número
de pacientes tratados y al tiempo de evolución de los resultados, siendo escasos los
centros con experiencia en dicho campo.5
Figura 1: esquema de funcionamiento de la RF
Aunque la resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección6 algunos
pacientes no son candidatos a la cirugía por mala reserva funcional pulmonar y/o
morbilidad asociada. Este grupo de sujetos representa una población diana para el
control local de la enfermedad mediante RF. Su uso también está indicado para
paliación de síntomas, como el dolor y como complementario junto a otras terapias
tradicionales, como la radioterapia o quimioterapia7, campo de gran interés aun por
dilucidar. La técnica se basa en la evidencia de un adecuado control local de la
enfermedad que aporta efectos positivos tanto en la calidad de vida como en la
supervivencia de la población seleccionada.8
SERVICIO
INTEGRANTES
DEL
DESARROLLO
DEL
PROCEDIMIENTO
•
Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor
•
Cirugía Torácica
•
Neumología
•
Oncología Médica
•
Oncología Radioterapéutica
•
Radiodiagnóstico
CIRCUITO HOSPITALARIO PARA LA APLICACIÓN DE LA
TÉCNICA
1. Valoración de la aplicación del procedimiento en aquellos casos que sean
posibles candidatos al mismo en el Comité de Tumores de Tórax del
Hospital Universitario de La Ribera.
2. Solicitud de exploraciones en la consulta externa de Cirugía Torácica,
información al paciente y firma del consentimiento.
4
3. Valoración por el servicio de Anestesia.
4. Inclusión en un listado donde serán incluidos los pacientes tras los pasos
anteriores.
5. Elección de un día (sesión matutina) para la aplicación de la RF
pulmonar. Se precisará la sala de TC con una media de 1:30´ minutos /
paciente.
6. El paciente acudirá esa misma mañana en ayunas.
7. Aplicación de la RF en la sala de tomografía, dotada del material
necesario para colocación de drenajes torácicos y de un respirador junto
a los recursos humanos y farmacológicos precisos para una sedación –
intubación por parte del anestesista.
8. Tras la técnica, el paciente pasaría a la sala de URPA.
9. Ingreso en planta de hospitalización a cargo de Cirugía Torácica.
10. Al día siguiente control radiológico previo al alta, en ausencia de
complicaciones.
11. Seguimiento en consultas externas de Cirugía Torácica.
12. Controles radiológicos según la cadencia comentada.
INDICACIONES
Pacientes con co-morbilidad que contraindique otros tratamientos (cirugía, quimio y/o
radioterapia) o la no aceptación de dichos tratamientos por el paciente, y que cumplan
uno ó varios de los siguientes criterios:
1. Tumores malignos pulmonares (primarios o metastáticos)
2. Tumores de pared torácica
3. Complementario a la quimioterapia y/o radioterapia en ausencia de respuesta
4. En combinación con la radioterapia en reducción de masa tumoral en neoplasias
de gran tamaño
5. Paliación del dolor en metástasis óseas y tumores de Pancoast
6. Paliación de otros síntomas derivados del tumor
7. En pacientes con toracotomías previas y en los que se prevea la posibilidad de
recurrencia para preservar parénquima pulmonar
5
CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Lesiones de predominio endobronquial visibles en endoscopia
2. Progresión de enfermedad oncológica a otros niveles, excepto en la indicación
de terapia paliativa
CANDIDATO IDÓNEO
1. Tumor pequeño (< 3 cm de diámetro máximo)
2. Distancia a mediastino > de 2 cm
3. FEV1 > 1500 ml
4. Lesión rodeada de parénquima pulmonar
5. Mínima co - morbilidad
VALORACIÓN PREVIA A RADIOFRECUENCIA
1. Analítica básica / coagulación / marcador tumoral (CEA)
2. TAC torácico – hemiabdomen superior
3. Estudio de extensión en función de tumor primario y estadificación
4. Pruebas funcionales respiratorias / gases sanguíneos
5. Broncoscopia exploratoria
6. Suprimir toma de anti coagulantes / anti agregantes
7. Valoración por Servicio de Anestesia
8. Cumplimentación del consentimiento informado
TÉCNICA DE APLICACIÓN
1. Paciente en ayunas de 12 horas. Reserva de cama hospitalaria
2. Set de drenaje torácico con pleurevac preparado para colocación
3. Planificación de la vía de abordaje con menor probabilidad de yatrogenia
4. Monitorización: pulsioxímetro, ECG, toma de TA periódica
6
5. Sedación por parte de Anestesia
6. Infiltración con anestésico local de la zona elegida (lidocaína al 1% en la piel y
tejido subcutáneo).
7. Aplicación de radiofrecuencia: la cantidad de energía de RF no puede
estandarizarse ya que depende del tamaño de la lesión, la composición
histológica del tumor, flujo sanguíneo local y tratamientos previos. Con el
generador y dispositivo de electrodos de que disponemos, la energía se modula
con la impedancia (resistencia del tejido al paso de la corriente). La esfera de
electrodos (Figura 2) de la cual disponemos tiene un rango de tamaño que va
desde los 2 hasta los 5 cm. La aguja portadora de los electrodos presenta un
sistema de punción coaxial y tiene un calibre que oscila entre los 18 y 16 G en
función del diámetro de la esfera.
8. Tras finalizar el tratamiento el paciente pasa a cargo de anestesia en la URPA
(Unidad de Reanimación Post Anestésica) durante un periodo de control
inmediato tras el cual, y en ausencia de complicaciones, pasará a la planta de
Cirugía Torácica. A las 24 horas se dará de alta si no existen complicaciones tras
la realización de un TC torácico de control para valorar la respuesta al
tratamiento y detectar posibles efectos no deseados tardíos sin repercusión
clínica.
Figura 2: aplicación de la esfera sobre la lesión pulmonar a tratar
7
COMPLICACIONES
Las complicaciones potenciales de la RF son el neumotórax (20-40%), el
sangrado generalmente autolimitado, la tos no productiva, (que puede durar 1-2
semanas), la infección, y el derrame pleural. Aunque en escasas publicaciones, se ha
descrito la muerte del paciente como consecuencia de su aplicación.
El hospital se encuentra preparado y dispone de los medios técnicos y humanos
necesarios para tratar y minimizar los riesgos potenciales.
SEGUIMIENTO CLÍNICO
El seguimiento clínico se llevará a cabo por el Servicio de Cirugía Torácica a los
pocos días tras el alta, al 1º y 3º mes tras el procedimiento y posteriormente cada
semestre.
El primer control radiológico mediante TC torácico con contraste se practicará a
las primeras 24 horas mediante realizándose una curva de captación dinámica para
valorar la angiogénesis del tumor. Los siguientes controles se realizarán mediante la
misma técnica al 1º, 3º, 6º, 12º y 18º meses. Dadas la dificultades en la valoración de la
persistencia tumoral, realizaremos los mismos controles también con RM, espaciados
menos de una semana con respecto a la TC, con cuantificación de la captación de
contraste.
8
BIBLIOGRAFÍA
1. Evrard S. Controversies between surgical and percutaneous radiofrequency
ablation. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 3 – 5.
2. Gandhi NS, Dupuy DE. Image – guided radiofrequency ablation as a new
treatment option for patients with lung cancer. Semir Roentgenol 2005; 40: 171
– 81.
3. Siperstein A, Gotomirski A. History and technological aspects of radio –
frequency thermo – ablation. Cancer J 2000; 6: S293 – S301.
4. Herrera LJ, Fernando HC, Perry Y, Gooding W, Buenaventura P, Christie N, et
al. Radiofrecuency ablation of pulmonary malignant tumors in non – surgical
candidates. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 929 – 37.
5. Galbis JM, Pallardó Y, Revert JA, Sales JG, Esturi R, Cuenca M. Ablación
mediante radiofrecuencia guiada por tomografía computarizada de las lesiones
pulmonares malignas: experiencia preliminar. Arch Bronconeumol 2008; 44 (7):
364 – 70.
6. Dupuy DE, Goldberg SN. Imagine – guided radiofrecuency tumor ablation:
challenges and opportunities II. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 1135 – 48.
7. Belfiore G, Moggio G, Tedeschi E, Greco M, Cioffi R, Cincotti F, et al. CT –
Guided radiofrecuency ablation: a potential complementary therapy for patients
with unresectable primary lung cancers. A preliminary report of 33 patients.
AJR 2004: 183: 1003 – 11.
8. Wood BJ, Ramkaransingh JR, Fojo T, Walter MM, Libutti S. Percutaneous
tumor ablation with radiofrequency. Cancer 2002; 94: 443 – 51.
ANEXO 1: CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA
REALIZACIÓN DE RADIOFRECUENCIA PULMONAR PERCUTÁNEA
Nombre y apellidos del paciente:
Nº de Historia:
¿En qué consiste el procedimiento?
La radiofrecuencia es un tipo de energía eléctrica que ha venido siendo usada en
medicina desde hace varios años (sobretodo en cardiología y en neurocirugía). En
términos simples, esta energía eléctrica se utiliza para crear calor. Este calor se crea en
una localización determinada y concreta, a una temperatura específica, durante un
periodo de tiempo determinado y en última instancia produce la muerte celular
(destrucción) de tejido no deseado.
Durante un procedimiento de radiofrecuencia se inserta una aguja-electrodo en el tejido
enfermo a tratar. Desde el interior de esta aguja se despliegan una serie de pequeñas
agujas-electrodo (unas 7-9) que adoptan una forma en varillas de paraguas y se
distribuyen por todo el tejido que hay que tratar. La energia de radiofrecuencia se
transforma en calor y en unos 10-20 minutos, este calor destruye el tejido no deseado.
Existen además de las agujas-electrodo que generan el calor, unas agujas que
monitorizan la temperatura que se alcanza en el interior del hígado, ajustándose la
energía depositada según la temperatura alcanzada.
Habitualmente esta prueba se realiza con TAC para monitorizar todo el proceso.
Durante el proceso el paciente estará sedado (no se trata de una anestesia general) para
evitar que sienta dolor.
Si todo va bien, al día siguiente o el mismo día puede irse de alta. Si queda tejido
enfermo, es probable que antes de irse de alta se repita de nuevo la radiofrecuencia. El
número de procesos de radiofrecuencia dependerá del tamaño de la lesión que haya de
tratar y así, a mayor tamaño más número de lesiones. Lo habitual es que para una lesión
de unos 2-3 cm sólo se tenga que realizar el procedimiento una sola vez.
¿Qué riesgos tiene?
Existen una serie de complicaciones, que aunque poco frecuentes, el riesgo está presente
debido a que se trata de una prueba invasiva.
Las complicaciones más frecuentes son las leves (3,6% de todos los casos), siendo las
graves mucho menos frecuentes (inferiores al 1-2 % de los casos).
La complicación más frecuente es el dolor en el punto de punción o en ambos lados del
tórax. Para evitar el dolor se le administrarán analgésicos y sedantes por vía endovenosa
y además inyectaremos anestesia local en el punto de la punción. En caso de que ocurra,
lo más frecuente es que sea transitorio y dure unos minutos. También puede
experimentar fiebre durante los dos o tres primeros días, pero cede con tratamiento
médico.
Otra complicación es el sangrado o hemorragia en el órgano puncionado.
Excepcionalmente este sangrado puede ser severo o grave, necesitando una intervención
quirúrgica o embolización por vía percutánea e incluso puede llegar a poner en peligro
la vida.
Otra potencial complicación es la infección, en el lugar de punción. Para evitarlo, se
utilizará la máxima asepsia y material estéril.
11
La entrada de aire en la pleura puede ocurrir dada la punción directa de dicha estructura.
Por ello el cirujano torácico está en la sala o localizado para drenarlo con un tubo en
caso de que sea necesario.
Otras complicaciones pueden ser: quemaduras en la piel o alteración del ritmo cardiaco.
Además, si ocurriera cualquier tipo de complicación, no dude que todos los medios de
este hospital están dispuestos para intentar solucionarla.
De todos modos, si su médico ha solicitado la prueba, es porque en su caso los
resultados que se puedan obtener compensan los riesgos anteriormente expuestos.
¿Qué otras alternativas existen?
En su caso la alternativa de resecar o quitar el tejido enfermo mediante una intervención
quirúrgica no es posible. Si se deja proliferar el tejido, la consecuencia más probable es
la diseminación de su enfermedad local o a distancia.
Antes de firmar este documento, si desea más información o tiene cualquier duda,
no tenga reparo en preguntarnos. Le atenderemos con mucho gusto.
D/Dña.................................................................................., con DNI.................................
en calidad de.................................................... he sido informado del procedimiento a
realizar, explicándome sus riesgos y complicaciones. Por ello doy mi consentimiento
para que se realice dicho procedimiento. Mi aceptación es voluntaria y puedo retirar este
consentimiento cuando lo crea oportuno.
Firma del paciente (o familiar)
Fecha….../……./…….
D/Dña................................................................................ he informado al paciente y su
familiar, del objeto y naturaleza del procedimiento que se le va a realizar, explicándole
los riesgos y complicaciones posibles.
Firma del médico.
Fecha............/.........../.............
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ANEXO 2. CRONOGRAMA RF PULMONAR
DIA
LUGAR
1º visita
CCEE
Tórax
2º vista
CCEE
Tórax
Rayos
URPQ
•
•
•
•
Ver pruebas
Firmar CSI
Ayunas
Observación
Sala
Tórax
•
•
Dieta a las 4
horas
Observación
Ayunas día
siguiente
Valoración
•
Valoración
RF
Post RF
Post RF
ACTITUD
•
•
Revisión
Revisiones
1º mes
3º mes
6º mes
Cada 6
meses
CCEE
Tórax
CCEE
Tórax
TRATAMIENTO
Valoración
VPA
EXPLORACION
TC
PFR
Broncoscopia
Anestesia + RF
• Analgesia
• Inhaladores
• Antibioterapia
• Corticoides EV
• Analgesia
• Inhaladores
• Antibioterapia
• Corticoides EV
•
Retirada paulatina
Rx control 3
horas post RF
Hemograma
07:00 horas
TC mañana
siguiente
Rx control
TC tórax