Questionario de Asesoramiento Propio Para SonomaWORKS

Questionario de Asesoramiento Propio Para SonomaWORKS

County of Sonoma
Human Services Department
CUESTIONARIO DE ASESORAMIENTO PROPIO PARA SONOMAWORKS
FAVOR DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO Y TRAER A SU CITA DE ASESORAMIENTO
(con una copia de su currículum, si lo tiene)
Programado él ___________________________________
Fecha /Hora
Con________________________________________________
Consejero de Trabajo y Entrenamiento
Información de Contacto
Nombre__________________________________________ Fecha
Seguro Social
Edad
Fecha de Nacimiento
Teléfono: ______________ Celular: ____________ Número para Mensajes: __________ Trabajo:
¿Cuál es su forma preferida para contactarlo y a qué hora?
Historial
Estado Civil: Soltero  Casado  Divorciado  Separado  Viudo  Otro 
¿Cuántos niños tiene? _____________ ¿Qué edad tienen?
¿Tiene niños menores que no viven con usted? Si No ¿Con quién viven?
Complete lo siguiente. Es Usted:
Ciudadano Estadounidense
Residente de CA
Residente Legal
Indio Americano
Veterano
¿Cuánto tiempo ha vivido en el condado de Sonoma?
¿Tiene amigos e/o familiares en el área? Si  No 
¿En donde más ha vivido?
¿Cuál es su idioma principal? Inglés  Español  Otro 
¿Puede Usted escribir, leer, y comprender Ingles? Si  No 
¿Puede hablar en otro(s) idioma(s)? Si  No 
¿Puede leer y escribir en otro(s) idioma(s)? Si  No 
Transporte
¿Cuál es su modo principal de transporte? Coche  Autobús  Caminar  Bicicleta 
Conseguir transporte con otra persona 
¿Cuál es su plan de respalde para su transporte? Coche  Autobús  Caminar  Bicicleta 
Conseguir transporte con otra persona 
¿Es dueño de un vehículo? Si  No  Año ______ Marca: ________ Modelo: _______ Millas:
¿Tiene licencia válida de conducir de CA? Si  No  Clase: ________ Número de Licencia:
¿Su vehículo está asegurado y registrado? Si  No 
Si no lo tiene, por favor explique:
¿Tiene historial de conducir limpio? Si  No 
Si no lo tiene, por favor explique:
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Vivienda
Marque el tipo de vivienda que Usted tiene: Apartamento  Casa  Casa rodante 
No tengo hogar  Refugio  Vivienda Transicional  Otro:
¿Con quién vive? Pareja  Niños  Familia  Amigo(a) 
Otro:
¿Cuánto paga de renta?_________________ ¿Recibe asistencia para su renta? Si  No 
¿Recibe Sección 8? Si  No  ¿Subsidio para su renta? Si  No  ¿Otro? Si  No 
¿Alguna vez ha sido desalojado de su vivienda? Si  No 
Historia Laboral
Por favor complete esta sección con detalles, empiece con su trabajo actual o el más reciente:
Compañía
Título
Ciudad/Estado
Fechas de empleo de:
Tiempo Completo
Parte de Tiempo
Temporal
Salario $ _____por______ ¿Cuáles eran sus obligaciones?
a:
Voluntario
¿Razón por la que dejó el trabajo?
¿Le gustaba este trabajo? Si  No  ¿Por qué o por qué no?
Compañía
Título
Ciudad/Estado
Fechas de empleo de:
Tiempo Completo
Parte de Tiempo
Temporal
Salario $ _____por______ ¿Cuáles eran sus obligaciones?
a:
Voluntario
¿Razón por la que dejó el trabajo?
¿Le gustaba este trabajo? Si  No  ¿Por qué o por qué no?
Compañía
Título
Ciudad/Estado
Fechas de empleo de:
Tiempo Completo
Parte de Tiempo
Temporal
Salario $ _____por______ ¿Cuáles eran sus obligaciones?
a:
Voluntario
¿Razón por la que dejó el trabajo?
¿Le gustaba este trabajo? Si  No  ¿Por qué o por qué no?
Compañía
Título
Ciudad/Estado
Fechas de empleo de:
Tiempo Completo
Parte de Tiempo
Temporal
Salario $ _____por______ ¿Cuáles eran sus obligaciones?
a:
Voluntario
¿Razón por la que dejó el trabajo?
¿Le gustaba este trabajo? Si  No  ¿Por qué o por qué no?
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Empleo
Por favor marque todos los trabajos que Usted ha hecho, incluyendo trabajo pagado o de voluntario.
Contabilidad
Asistente Administrativo
Mecánico Automotriz
Trabajador de Panadería
Barman
Contador
Oficios de Construcción
Carpintero
Cajero
CNA/HHA
Técnico Informático
Construcción












Cocinero/Chef
Cosmetología
Consejero
Servicio de atención al cliente
Jardinería/ Landscaping
Trabajo de hotel
Limpieza de casa
Limpieza
LVN/RN
Administración de Empresas
Tratante de Materiales
Asistente Medico/Dental












Empleado de Oficina/Secretaria
Pintor
Producción/Ensamblaje
Recepcionista
Comercio/Ventas
Guardia de Seguridad
Servicios Sociales
Vendedor Telefónico
Cajero bancario
Conductor de Camión
Mesero/Mesera
Otro:












1) ¿Está trabajando actualmente? Si  No  ¿En dónde?
2) ¿Está Usted listo para trabajar? Si  No  Si responde que no ¿por qué no?___________________
3) ¿Cuál de lo siguiente puede afectar su habilidad de obtener o mantener empleo?
Por favor marque todos los que aplican a Usted:
Necesito cuidado de niños
Falta de licencia de conducir
Abuso de drogas
Inglés limitado




Historia criminal
Problemas de salud
Falta de transporte
Problemas legales




Abuso Domestico
Problemas de salud mental
Falta de educación o entrenamiento
Otro:




4) ¿Tiene usted talentos especiales o habilidades que le gustaría usar en su trabajo? ¿Cuáles son?
5) ¿Qué tipo de trabajo le interesa hacer?
6) ¿Qué tipo de cosas le gusta hacer?
Educación y Entrenamiento
1. Marque el año escolar más alto que ha completado: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.
a) ¿Tiene Diploma de la High School?
Si 
b) ¿Obtuvo su GED?
Si 
c) ¿Pasó el Examen de Aptitud de CA (Proficiency Exam)?
Si 
d) ¿Pasó el Examen de Egreso de High School (Exit Exam)?
Si 
11 12 13 14 15 16 17 18+
No  Año:
No  Año:
No  Año:
No  N/A 
3. Favor de completar lo siguiente: (empezando con la Secundaria)
Nombre de Escuela
Asistida
Fechas que
Asistió
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Cursos que
Estudio
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Tipo de Certificado
/Diploma Recibido
Año en que lo
Recibió
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Educación y Entrenamiento (continuado)
4. En la escuela:
a) ¿Cuáles fueron sus materias fuertes?
b) ¿Necesitaba ayuda en algún área académica? Si  No 
Por favor explique: _________
c) ¿Le han diagnosticado o dicho que tiene problemas de aprendizaje? Si 
Por favor explique: __
d) ¿Asistió a clases de educación especial? Si 
Por favor explique: __
No 
No 
5. ¿Está usted inscrito en algún programa educativo/vocacional en este momento? Si  No 
Si lo está, por favor conteste a-d: Fecha en que se inscribió:
a) Escuela:
Tiempo Completo  Parte de Tiempo 
b) Curso/Programa de Certificado:
c) Fecha esperada de finalización:
d) ¿Necesita ayuda en algún área académica? Si  No  Explique:
6. ¿Está interesado en algún programa vocacional/educativo? Si  No 
Por favor explique:
Legal
1. ¿Alguna vez ha sido arrestado? Si 
Por favor explique:
No 
2. ¿Ha sido condenado de algún delito? Si 
Por favor explique:
No  ¿Delito grave? Si 
No 
3. Usted está
1. ¿En libertad condicional (probation)? Si  No 
2. ¿En libertad de palabra (parole)? Si  No 
Por favor explique:
4. ¿Actualmente tiene problemas legales o la posibilidad de problemas legales? Si 
5. ¿Tiene fechas pendientes en la corte? Si 
No 
No 
Fechas:
6. ¿Tiene multas sin pagar u orden de arresto?
Por favor explique:
7. ¿Cómo considera su puntuación de crédito? Bueno 
No muy bueno 
No sé 
8. ¿Necesita ayuda con algo de lo siguiente? Por favor marque todos los que aplican.
Mantenimiento de hijos
Manejo de crédito/deuda
Asuntos criminales
Custodia




Divorcio
Recuperación de Licencia de conducir
Eliminar archivo criminal
Vivienda/Desalojamiento
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



Inmigración
Orden de restricción
Apoyo para corte de trafico
Otro:




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Salud
1. Por favor explique cualquier problema físico o emocional suyo o de sus niños o miembros de su familia
que pueda afectar su capacidad de trabajar o asistir a la escuela:
2. ¿Usted toma medicina regularmente con o sin receta para una condición médica? Si 
Por favor explique:
No 
3. ¿Ha tenido alguna cirugía, enfermedad, herida, o cualquier problema físico que pueda afectar su
entrenamiento o trabajo? Si  No  Por favor explique:
4. ¿Tiene alguno de lo siguiente? Marque si lo tiene:
 Desmayos
 Migrañas
 Perdida de la audición
 Ataques
 Problemas de Rodilla
 Alergias Severas
 Humor Inestable
 Problemas de Vista
Problemas
Dentales

 Otro:
¿Ha sido diagnosticado? Si  No 
¿Está bajo cuidado médico? Si  No 
Ansiedad
Asma
Problemas de Espalda
Túnel Carpiano
Depresión





5. ¿Está prohibido de hacer alguna de las siguientes actividades?
Favor de marcar si le es prohibido de:
Agacharse
Levantar




Sentar
Parar


Caminar
Otro:
6. ¿Es usted cliente o ha sido cliente del Departamento de Rehabilitación por alguna incapacidad?
Si  No  Si lo fue, ¿cuáles servicios recibió?
7. ¿Alguna vez ha tenido problemas por abuso domestico en su vida? Si 
8. ¿Alguna vez han recibido servicios de consejería Usted o sus hijos? Si 
Por favor explique:
No 
No 
El programa de SonomaWORKS tiene servicios de salud mental disponibles. ¿Le gustaría hacer una
cita con un consejero de salud mental? Si  No 
9. ¿Ha habido alguien importante en su vida que ha tenido problemas de alcoholismo o uso de drogas?
Si  No  Por favor explique:
10. ¿Usted ha participado en un tratamiento para el alcoholismo o uso de drogas? Si 
Por favor explique:
No 
11. ¿Su uso de alcohol o drogas le ha causado problemas con la policía, CPS o su patrón? Si 
Por favor explique:
12. ¿Siente Usted que su uso de alcohol o drogas puede ser un problema? Si 
No 
No 
El programa de SonomaWORKS tiene servicios disponibles para combatir el abuso de alcohol o
drogas. ¿Le gustaría hacer una cita con un consejero de alcohol o drogas? Si  No 
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Servicios de Otras Agencias
¿Usted o su familia están recibiendo servicios de alguna otra agencia? Si 
Por favor marque todos los que aplican.
Departamento de
Rehabilitación
CPS/FYC
United Against Sexual
Assault
Legal Aid
Veterans
YWCA Domestic Violence
Community Action Program
COTS
No 

Project Intercept

Job Link



CA Parenting Institute
Court-Referral Program
(Volunteer Center)
CARE
TASC/Diversion
CHDC
Anger Management
EDD


Family Service Agency
Community Resources for
Independence (CRI)
N. Bay Regional Center
SAY
SCAYD
Victim Witness
Otro:

















Presupuesto Breve (opcional)
Ingresos
Gastos
Asistencia de TANF
Estampillas de Comida
Desempleo
SSI/SSDI
Compensación de Trabajador
Mantenimiento de Hijos
Trabajo
Otro
Renta
Servicios Públicos
Comida
Prestamos educativos
Tarjetas de crédito
Mantenimiento de Hijos
Cuotas/Multas
Pago de automóvil
Otro
Ingreso Total
Total de Gastos
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