Fernanda Mas

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Fernanda Mas

QUEMADURAS
Fernanda Mas IP
miércoles 31 de marzo de 2010
LESIONES OCASIONADAS POR LA EXPOSICION
PROLONGADA Y EXCESIVA DE LOS TEJIDOS A
AGENTES TERMICOS, ELECTRICOS, QUIMICOS Y / O
MECANISMOS DE FRICCION
2ª causa muerte
> fx en varones
Media edad: 32 meses
Fuego: 34% en < 16 años
Escaldaduras: 1ª causa hospitalización
FISIOPATOLOGIA
RESPUESTA LOCAL
Zona de coagulación: irreversible.
Desnaturalización de proteínas
Zona de estasis: < perfusión tisular.
Potencialmente salvable.
Zona de hiperemia: extensa. Perfusión
>.
RESPUESTA SISTÉMICA
Liberación de citocinas y mediadores
inflamatorios
TNFα: < contractibilidad, >
permeabilidad capilar
Broncoconstricción
> gasto metabólico
< respuesta inmune
CLASIFICACIÓN
Causa
Localización
Extensión
Profundidad
Duración del contacto
CAUSAL
Llamas
Contacto directo
Escaldaduras
Inhalación vapores
Eléctricas
Radiación y Químicos
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Abuso: 18% “guante” “calcetín” ,
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nalgas,
espalda
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EXTENSION y LOCALIZACION
Órgano mas extenso
2. Extensión de la Quemadura: de
acuerdo al área total corporal
“Regla de
los 9” (regla de los 9) según se
afectada
trate de adultos o niños.
Tabla de Lund y Browder
www.reeme.arizona.edu
miércoles 31
de marzo de 2010
2. Exte
acue
afec
trate
PROFUNDIDAD
PROFUNDIDAD
C alifornians
PROFUNDIDAD
C alifornians
L ike
PROFUNDIDAD
C alifornians
L ike
G irls
PROFUNDIDAD
C alifornians
L ike
G irls
in S triped
PROFUNDIDAD
C alifornians
L ike
G irls
in S triped
B ikinis
"#$%&'()*+%,-,.,
1º Grado
!+0"(*-1-.2"34
!)2)&
Eritematosas
•
.*"15.&2.&60-,"(7-3
• Secas
• Dolorosas.
!+0"(*-1-.2&,"&"30"3)(&
'.(1-.24 !"&"85-"%,"&
9.35.&2.3&1.0.3&
3+0"(*-1-.2"3&,"&2.&
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1 semana
Sin cicatriz
/
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2º Grado Superficial
'.(1-.24 !"&"85-"%,"&
9.35.&2.3&1.0.3&
3+0"(*-1-.2"3&,"&2.&
• Flictenas (ampollas)
:"(7-3;
• Húmedas
• Dolorosas
• Llenado capilar conservado
Profunda espesor parcial
8 a 14 días
sin cicatriz
2º
Grado
Profundo
! "#$%&'()*+(,+,*-,*$#+
")#./)01
2,+,34/,'(,+)+0)*+
• Húmedas
.)-)5+-#$%&'()*+(,+0)+
(,#6/*7+*/'+.$6-#$6,4,#+
• Dolorosas
4,8/($+*&9.&4:',$;
• Lechos rosados o rojos
opacos o grisáceos.
• Infecciones
! <*-,*$#+=$4)01
• Llenado capilar <
>$6-#$6,4,+,-/(,#6/*7+
(,#6/*+?+4,8/($+
*&9.&4:',$;
21 días
Cicatrices hipertróficas
3º Grado
! <*-,*$#+=$4)01
Secas / húmedas
•>$6-#$6,4,+,-/(,#6/*7+
(,#6/*+?+4,8/($+
Deprimidas
•*&9.&4:',$;
• Insensibles
• Vasos superficiales trombosados
• Llenado capilar ausente
No regeneran: injertos
Menores
< 10% superficial
< 2% profunda
Mayores manos, pies, cara, orejas, ojos,
perineo
MANEJO
LABS
› BH
› EGO
› QS
› ES
› Gasometría arterial
› Cultivo lesiones
› Rx Tx: lesiones por inhalación
› EKG y EEG en quemaduras
eléctricas
ALIMENTACIÓN
› 1000 calorías basales + 100 calorías por año
de edad + gasto calórico por la
evaporación
!"#$%&"'%()*%+,'#()-.
Antención primaria
A: edema
-,(/#[email protected]%')[email protected]%1%34<2)
Indicaciones Intubación
B4(0,'4%)&#)1#(4,2#()/,')11%$%(),)#2)
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B: Inhalación humo, carboxihemoglobina
C: Quemaduras circulares pueden comprometer
D: Confusión por hipoxia e hipovolemia
E: Evitar enfriamento
F: Rehidratación
Tratamiento local
Restitución de la continuidad de la piel
Rehabilitación
Lavado y debridación
AB tópicos
Rehabilitación
Tanque de
Hubbard
Injertos
Bancos de piel
Temporales:
Infecciones
Reducir el dolor
Reducir la pérdida de fluidos
Permitir que los tejidos ubicados debajo sanen.
Sistema inmune reconoce
Rechazo 1 a 3 semanas
NSW Health Department
Removido
Piel Artificial
2 capas:
Matriz de colágena bovina +
glucosaminoglucagon
Silicón flexible: temporario 2-4 sem
National Institute of General Medicine Sciences, July 2008
Integra LifeSciences Corporation of Plainsboro, New Jersey.
CEA = autoinjerto epitelial cultivado:
Céls vivientes de la piel del quemado
Crecer nuevas céls
NO rechazo
NSW Health Department
American Asociation of tisue Banks
Desarrollan en la UNAM piel artificial
para tratar quemaduras, Nov 28, 2009
Sección Ciencia & Tecnología.
20 días
2 metros
Piel fetal
El trasplante de piel obtenida de células
fetales es eficaz para tratar a quemados
Hospital de la Universidad de Lausana, The Lancet, 2005
TX
INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN:
Quemaduras en > 15% SC
Quemaduras eléctricas por corriente de alta tensión
Lesiones por inhalación graves
Condiciones inadecuadas en hogar
Sospecha malos tratos o abandono
Quemaduras en manos, pies o genitales
1. Apagar
llamas
2. Comprobar permeabilidad aérea.
3. Retirar ropa, accesorios
4. Cubrir zona quemada con paños secos y limpios
Compresas frías y húmedas: zonas pequeñas
NO: zonas extensas
5. Mantener temperatura
6. AB tópicos
Sulfadiazina de plata: profundas
Bacitracina: superficiales
7. Analgésicos IV: Morfina
8. Profilaxis antitetánica
Advanced Burn Life Support
COMPLICACIONES
Infecciones
• Compromiso sistema inmune
• Daño funcional y cosmético
• Intoxicación por CO
• Acidosis metabólica: : necrosis
• Sx compartimental: edema
Síndrome compresivo fasciocutáneo en quemaduras. Dr. Heriberto Rangel Gaspar* 003;13(1):25-29 CIRUGIA PLASTICA Vol. 13, Núm. 1 Enero-Abril 2003 pp 25 - 29
CONSIDERACIONES
ESPECIALES
QUEMADURA ELÉCTRICA
Más serias de lo que aparentan
Entrada de la corriente por la piel
Recorrido produce necrosis grasa, muscular e
inclusive ósea
Amputar
Fundación Michou y Mau,I.A.P.
QUEMADURA ELÉCTRICA
Más serias de lo que aparentan
Entrada de la corriente por la piel
Recorrido produce necrosis grasa, muscular e
inclusive ósea
Amputar
Fundación Michou y Mau,I.A.P.
QUEMADURA POR QUÍMICOS
ACIDOS o ALCALIS
Descuido
Profundas
Diluir = lavado intensivo
Fundación Michou y Mau, I.A.P.
AHOGAMIENTO
Entrada de un líquido a la vía aérea,
impidiendo una adecuada respiración, 2º a
una inmersión o sumersión
AGUA en los pulmones
Ahogamiento: fallecimiento tras asfixia
en las primeras 24 hrs
Casi ahogamiento: supervivencia tras
periodo prolongado al menos de 24 hrs
> fx
y < 5 años
450,000 muertes / año
97% en países en VDD
EPIDEMIOLOGIA
Factores de Riesgo
Desatención
Abuso de drogas o alcohol
Poca habilidad para nadar
Agotamiento dentro del agua
Traumas
Actividades violentas
Sumersión voluntaria prolongada
Epilépticos
índrome de
gales (3).
AHOGAMIENTOS EN NIÑOS (7)
ocurren en
el accidente
el 90% está
Piscina familiar
55
Piscina pública
50
Piscina inflable
45
Tina
40
Tranque
35
Tambor
30
Mar
25
20
15
10
5
0
Piscina empleador
54%
%
veces.
Piscina casa
n=68
16%
13%
6%
3%
1,5% 1,5%
3%
1,5%
Cese de la respiración voluntaria
Laringoespasmo
cede y la víctima
respira
activamente el
líquido
Laringoespasmo involuntario
Hipoxemia
< O2 y acumulación CO2
Hipercapnia
Acidosis
Encefalopatía hipóxica = causa + fx mortalidad
1. Sumersión / inmersión: retención
respiración, pánico, lucha supervivencia
2. Ahogamiento húmedo: aspiración
líquidos
Tipo
Temperatura
Cantidad de agua
Estado de salud
Hipotermia
Alt conducción miocárdica: arritmias, paro cardiaco.
< consumo de O2 hasta en un 11% por grado Celsius.
> tiempos de sumersión = sobrevivir después
de la resucitación sin secuelas neurológicas.
Hipertónico.
líq intravascular --> pulmón
Hipovolemia
Pulmón --> intravascular
Hipervolemia.
Arrastra surfactante
= resultado:
Edema pulmonar, < elasticidad pulmonar
22ml/Kg
PRONÓSTICO
Escala Conn:
A
Alerta
B
Obnubilado
90-100% sin secuelas
Coma
10-23% sobrevive con
graves secuelas
34% fallece
C1
Decorticación: flexión
C2
Decerebración: extensión
C3
Flácido
C
TABLA 1. PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON AHOGAMIENTO. (4)
EN EL SERVICIO DE URGENCIA
Establecer adecuada oxigenación y ventilación.
Intubar si el paciente esta inconciente o hipoventiladoproporcionar O2 suplementario.
Establecer una circulación normal.
Bolos IV de fluidos (sol. Salina) en hipotensión
Iniciar drogas vasoactivas si persiste hipotenso (Epinefrina o
Norepinefrina).
Exámen neurológico.
Determine escala de Glasgow o Conn
Controlar convulsiones si aparecen. (Lorazepam, fenobarbital o
fenitoína).
Calentar si hay hipotermia severa (<34ºC).
Usar fluidos IV tibios, ventilar con aire caliente.
Considere bypass cardiopulmonar.
Traslado a una UCIP.
Trasladar a una UCIP cuando el paciente no tiene recuperación
completa.
MANEJO EN UCIP
Emplear estrategias ventilatorias para SDRA.
Limitar la presión máxima a 25 cm H2O.
Limitar volumen corriente (Vt) a 6-8 mL/kg
recomendación:
s ,A MAYOR PRIORIDAD ES RESTABLECER LA CIRCULACIØN
s ,OS PACIENTES QUE PERSISTEN EN COMA CON ADECUADA RESUCITACIØN NO
deberían ser calentados activamente a temperaturas sobre 32 - 34ºC.
Si la temperatura es mayor de 34ºC se debe inducir hipotermia lo antes
posible y mantenerse por 12 a 24 horas.
s ,A HIPERTERMIA DEBE SER EVITADA A TODA COSTA EN EL PERÓODO AGUDO
s .O HAY EVIDENCIA EN EL USO DE NINGÞN MEDICAMENTO COMO NEUROPROtector.
s ,AS CONVULSIONES DEBEN SER TRATADAS ADECUADAMENTE
s ,A GLICEMIA DEBE SER MANTENIDA EN RANGOS NORMALES
s !UNQUE NO HAY EVIDENCIA EN LOS VALORES IDEALES DE 0A/2 o saturación,
la hipoxemia debe ser evitada durante y después de la resucitación.
s ,A HIPOTENSIØN DEBE SER EVITADA
PREVENCIÓN
Elec
Un E
ría, e
un EE
tivida
troen
evalú
Neur
El TA
(EHI)
tre su
tama
evalu
La re
sible
Hipoxia e isquemia producen: irreversible y
muerte.
Lesión neurológica: 1º causa de mortalidad y
morbilidad
11
hythor as
stole
nitor,
atric
ation
oprihas
30°C
MANEJO
Table 11–6. Management of hypothermia.
General measures
Remove wet clothing.
Administer warmed and humidified 100% oxygen.
Monitor core temperature, heart and respiratory rates, and blood
pressure continuously.
Consider central venous pressure determination for severe hypothermia.
Laboratory studies
Complete blood count and platelets
Serum electrolytes, glucose, creatinine, amylase
Prothrombin time, partial thromboplastin time
Arterial blood gases
techConsider toxicology screen
al, or
Treatment
n the
Correct hypoxemia, hypercapnia, pH < 7.2, clotting abnormalities,
ering
and glucose and electrolyte disturbances.
3°C).
Start rewarming techniques: passive, active (core and external),
1. ABC
2. O2 y vigilar función pulmonar
Edema: primeras 48 hrs
3. EKG
4. Combatir hipotermia
< 29.5ºC: tx agresivo: sueros calientes, lavado
gástrico
29.5 - 32ºC: tx pasivo: mantas, bolsas calientes
5. Prevención y Tx daño cerebral
NO sol. glucosada: > daño
6. Cuidados columna cervical
7. Shock hipovolémico
as
°C
Consider central venous pressure determination for severe hypothermia.
Laboratory studies
Complete blood count and platelets
Serum electrolytes, glucose, creatinine, amylase
Prothrombin time, partial thromboplastin time
Arterial blood gases
Consider toxicology screen
Treatment
Correct hypoxemia, hypercapnia, pH < 7.2, clotting abnormalities,
and glucose and electrolyte disturbances.
Start rewarming techniques: passive, active (core and external),
depending on degree of hypothermia.
Replace intravascular volume with warmed intravenous crystalloid
infusion at 42°C.
Treat asystole and ventricular fibrillation per PALS protocols.
Continue cardiac massage at least until core temperature reaches
30°C, when defibrillation is more likely to be effective.
TRATAMIENTO
hor
he
ng
C).
ts,
on
IV
re
oto
in
to
PALS, pediatric advanced life support.
QUÉ NO HACER ANTE PACIENTE AHOGADO:
• Diferir una reanimación cardiopulmonar.
• RCP para intentar eliminar el agua del pulmón o del
estómago.
• No pensar en posible lesión cervical y otros traumas
• Provocar diuresis forzada.
• No tratar la hipotermia.
• Uso de esteroides, antibióticos profilácticos, barbitúricos
profilácticos o hipotermia provocada.
Bibliografía
• Willian
W. Hay, Jr Myron J. Levin. Pediarics, Current Diagnosis and
Treatment. McGrawHill. 19th edition. 2009 pp 307-31
•
Steven D. Ehrlich, NMD, private practice specializing in
complementary and alternative medicine, Phoenix, AZ. Review provided
by VeriMed Healthcare Network.
•
Síndrome compresivo fasciocutáneo en quemaduras. Dr. Heriberto
Rangel Gaspar* 003;13(1):25-29 CIRUGIA PLASTICA Vol. 13, Núm. 1
Enero-Abril 2003 pp 25 - 29
•
Aguilera S. Isearson K. Quemaduras. University of Tuxon, Arizona
2009
•
Alvizu C. S. Manejo Inicial del Paciente Quemado. Urgencia UC, 2004
•
Juan L. Aguirre Sánchez, Antonio García Jiménez. AHOGAMIENTO Y CASI
AHOGAMIENTO. 2006

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