CPAP - Urgencia UC

Soporte
Ventilatorio
Dr. Cristobal Kripper
3º Urgencia UC
21/10/2011
Soporte Ventilatorio
• Soporte Vital:
– habilidad fundamental del medico de urgencia
• Deletéreo:
– Daño Inducido por VM
– No responder a las necesidades del paciente
– Complicaciones
• ¿S – M – L sirve para todos?
Plan A, B, C: Check
Plan A, B, C: Check
Los pacientes no mueren por no poder
intubarlos sino por no ser ventilados
Plan A, B, C: Check
Pensar antes que paralizar
La intubación orotraqueal no
es siempre la mejor respuesta
a un problema de vía aérea
?
Modular consumo
O2 en shock
Proteger Vía
Aérea
Tratamiento de la
falla respiratoria
aguda
Soporte
Ventilatorio ante
procedimientos
Emergencia ≠ Urgencia
• Colapso Vía Aérea
• Shock asociado a
falla ventilatoria
establecida o
inminente
• Insuficiencia
Respiratoria Aguda
Grave
• Proteger Vía Aérea
• Shock
• Insuficiencia
Respiratoria Aguda
El Problema
•A
•B
•C
•DNR?
¿La Solución?
Fisiología
Pulmonar
Básica
Resistencia y CRF
Curva Presión Volumen
• Volumen Minuto
– FR x Volumen Corriente (Vt)
• Volumen Corriente
– Volumen Alveolar
– Espacio Muerto
• Anatómico: 2,2 ml/Kg
• Patológico (alveolar): variable, ventilados, no
perfundido
• Instrumental
• Volumen Alveolar (CO2)
– Vt – Vd
– VmA = VAxFR
¿Insuficiencia Respiratoria Global?
• PaCO2 = PACO2 = k x (VCO2/VA)
• PAO2 = (PB – PH2O)xFiO2 – (PACO2/QR)
– CaO2 = (SaO2) (Hb x 1.34) + PaO2 (0.0031)
PaFiO2 ≠ IOx
v/s
Conceptos
Básicos
Soporte Ventilatorio
• Variables de Fase
– Gatillo
– Limite
– Ciclado
– Base
• Variables de Control
– 100% dependiente del operador
– Constante
– Control inspiratorio
Soporte Ventilatorio
• Variables de Fase
– Gatillo
• Flujo
• Presión
• Tiempo
– Limite
• Flujo (Volumen)
• Presión
– Ciclado
•
•
•
•
Volumen
Flujo
Presión
Tiempo
– Base
• Peep
Oxylog® 3000
• Ventilador de emergencia y transporte ciclado
por tiempo para pacientes con Vt > 50 ml
¿Listo?
Oxylog® 3000: Modos Ventilatorios
• IPPV/IPPVAssist
(CMV/CMVAssist*)
– Intermittent Positive Pressure
Ventilation o Continuous
Mandatory Ventilation
– VC o VA/C
• SIMV/ASB (SIMV/PS)
– Synchronized Intermittent
Mandatory Ventilation
– VC o VC+PS
** weaning o con esfuerzo
respiratorio
Oxylog® 3000: Modos Ventilatorios
• CPAP/ASB
– Continuous Positive Airway
Pressure
– Peep
– Espontanea o espontanea +
asistida
• BIPAP/ASB
– Biphasic Positive Airway
Pressure
– PC o PC+PS ventilación
espontánea libre
Oxylog® 3000: Curvas
Oxylog® 3000: IPPV (CMV)
• IPPV (CMV)
– VC
– Soporte
absoluto
• IPPV
Assisted
– A/CV
Volumen Control
• Flujo controlado
• Presiones variables
(según distensibilidad y
resistencia)
– Evidencia
alteraciones
(obstruccion,
neumo, esfuerzos,
etc)
Oxylog® 3000: IPPV (CMV)
• IPPV (CMV)
– VC
– Soporte
absoluto
• IPPV
Assisted
– A/CV
Oxylog® 3000: IPPV (CMV)
Oxylog® 3000: SIMV
• SIMV
– Volumen minuto fijado
por el operador
• Mandatorio (VC)
• Espontaneo
– Ciclos espontaneos
contribuyen al VM total
• SIMV/ASB
– VC
– PS a esfuerzos
espontaneos
PS y Trabajo Respiratorio
• Igual pueden persistir esfuerzos inefectivos
Oxylog® 3000: SIMV
• SIMV
– Volumen minuto fijado
por el operador
• Mandatorio (VC)
• Espontaneo
– Ciclos espontaneos
contribuyen al VM total
• SIMV/ASB
– VC
– PS a esfuerzos
espontaneos
Oxylog® 3000: SIMV ASB (PS)
35
Oxylog® 3000: BIPAP
• BIPAP = PCV+PS
– Apnea
• PC
– Esfuerzo
espontáneo
• PC + PS
– Volumen minuto
• Mandatorio
– Pins + FR +
Peep
• Espontáneo
– PS
– Ciclos espontáneos
contribuyen al VM
total
PC
• Presión
constante
ciclado por
tiempo o flujo
– Volumen/Flujo
variable según
distensibilidad y
resistencia
PC
• Normal
Resistencia
Auto-Peep y Tpo Espiratorio
Oxylog® 3000: BIPAP
• BIPAP = PCV+PS
– Apnea
• PC
– Esfuerzo
espontáneo
• PC + PS
– Volumen minuto
• Mandatorio
– Pins + FR +
Peep
• Espontáneo
– PS
– Ciclos espontáneos
contribuyen al VM
total
Oxylog® 3000: BIPAP
Oxylog® 3000: CPAP
• CPAP
– Peep
– Aumenta
capacidad
residual
funcional
• CPAP/ASB
(CPAP+PS)
Oxylog® 3000: CPAP
Oxylog® 3000: NIV (ON)
• Siempre en CPAP o
BIPAP con Mascara
– Compensa fuga
– Curvas ajustadas por
fuga
– No funciona alarma
de apnea
– Ajustar Alarma VM
mínimo
Oxylog® 3000: Default Settings
•
•
•
•
Ventilation mode IPPV (CMV)
Ventilation time ratio I:E = 1:1.5
PEEP = 5 mbar
Plateau time (Tplat) = 0%
– Cero flujo inspiratorio
• Trigger = OFF.
Evidencia: ALI/ARDS
Evidencia: ALI/ARDS
Evidencia: VNI
• EPOC: BIPAP (pH < 7.35)
– Menor incidencia de intubación (RR 0.39,
95%, IC 0.28–0.54)
– Menor mortalidad intrahospitalaria (RR 0.52,
95% IC 0.36–0.76)
• EPOC: CPAP
– Sin evidencia para apoyar o rechazar
Evidencia: VNI
• ASMA
– BIPAP: 3 ensayos n bajo, ningún intubado
– CPAP: sin estudios
Evidencia: VNI
• EPA: BIPAP/CPAP
– Menor “falla a tratamiento” (RR 0.36, 95% CI
0.25–0.51)/(RR 0.23, 95% CI 0.17–0.32).
– Mortalidad intrahospitalaria NS (RR 0.84,
95% CI 0.63–1.13)/(RR 0.73,95% CI 0.51–
1.05).
Evidencia: VNI
• ALI/ARDS en Inmunocomprometido
– Reducción intubación (RR 0.46,
– 95% CI 0.22–0.95)
– Reducción mortalidad (RR 0.62, 95% CI
0.43–0.90)
• ALI/Trauma Tx
– Sin recomendación
En Síntesis
• Emergencia vs Urgencia
• Pensar antes que paralizar
– Modular? Proteger? Tratar? Soporte en
Procedimiento?
• Modalidad? El ventilador se adapta al
paciente, no el paciente al ventilador
En Síntesis
• IPPV-SIMV-BPAP-CPAP:
A jugar!
• El tubo puede no ser la mejor
opción
– VNI como primera opción en
EPOC (BPAP), EPA (BPAP o
CPAP) y DNR
Mujer, 19 años, BZD
• Sopor Profundo, sin reflejos de vía aérea,
colapsa, hipotonica, isocorica miotica,
simetrica
• FR 9x´ Sat 83% MP disminuido simétrico
SRA
• FC 88x´ PA 128/60 Tibia y buen llene cap.
• HGT 110
ECG RS
• T 36