Manual para Miembros - WellCare of Florida
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Manual para Miembros - WellCare of Florida
2014 60058 Manual para Miembros FL021705_CAD_MHB_SPA_MLT State Approved 05142014 ©WellCare 2014 FL_05_14 FLMMAMHB59856S Formulario de actualización de información del miembro Es importante que tengamos su información de contacto actualizada. De esa manera podremos comunicarnos con usted cuando sea necesario. Por favor utilice este formulario para actualizar su dirección y su número de teléfono. También puede actualizarla en nuestro sitio web. Simplemente visite florida.wellcare.com. A veces es posible que debamos divulgar su historia médica. Por favor lea nuestra Notificación de Prácticas de Privacidad en este manual. Allí le explicamos por qué. Luego firme la declaración a continuación y envíenosla en el sobre con porte postal pago incluido. Nombre del miembro: _________________________________________________________________________ Primer nombre Segundo nombre Apellido Dirección de residencia: _________________________________________________________________________ Calle Ciudad Código postal Dirección postal (si es diferente de la dirección de residencia): _________________________________________________________________________ Calle Ciudad Código postal Teléfono: __________________________________________________________________ Condado donde vive: ________________________________________________________ Autorizo a Staywell a divulgar mi historia médica según sea necesario. He leído la Notificación de Prácticas de Privacidad. Entiendo: • Cómo puede utilizarse esta información • Cuándo esta información puede ser divulgada • Cómo puedo obtener esta información __________________________________________________________________________ Firma (o firma del padre, madre o tutor, si el miembro es menor de 21 años) Fecha Staywell… Cuidando de usted Bienvenido a Staywell! Nos complace que se haya unido a nuestra familia. A medida que trabaja con nosotros, verá que usted es nuestra prioridad. Esto significa que usted recibe un mejor cuidado. Usted es nuestra prioridad. Trabajamos intensamente para asegurarnos de que obtenga el cuidado que necesita para mantenerse saludable. Para ello, contamos con muchos proveedores diferentes para brindarle nuestro cuidado: • Proveedores de cuidado primario (PCP) • Especialistas • Hospitales y otros centros de cuidado de la salud • Laboratorios • Farmacias Este manual para miembros contiene más información sobre sus beneficios y el funcionamiento de su plan de salud. Por favor léalo y guárdelo en un lugar seguro. Esperamos que responda la mayoría de sus preguntas. Si no es así, llámenos. Llame sin cargo al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272). Estamos aquí para responder todas sus preguntas. También puede visitarnos en Internet. Vaya a florida.wellcare.com. Nuevamente, bienvenido a Staywell. ¡Le deseamos buena salud! Esté atento a la llegada de su tarjeta de identificación (ID) de Staywell. La recibirá por correo a los pocos días de recibir este manual. Continúe leyendo para obtener más información sobre su tarjeta de ID y cómo usarla. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service at 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) Monday-Friday, 8 a.m. to 7 p.m. Enfòmasyon sa a disponib gratis nan lòt lang. Tanpri rele depatman Sèvis Kliyantèl nan 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) lendi-vandredi, 8 a.m. jiska 7 p.m. Tabla de contenido El diccionario de Staywell.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Números de teléfono importantes.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS Cómo comenzar con nosotros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Revise su tarjeta de ID y llévela siempre con usted. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Familiarícese con su PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Envíenos su evaluación de riesgos de salud (HRA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Recuerde usar nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas . . . 10 En caso de emergencia… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Comuníquese con nosotros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Nuestro sitio web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Conozca sus derechos y responsabilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Conserve este manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Conceptos básicos sobre el cuidado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Médicamente necesario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Cómo programar y asistir a sus citas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Costo compartido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 SU PLAN DE SALUD Servicios cubiertos por Staywell.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Los “Extras” de Staywell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Servicios no cubiertos por Staywell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Cómo recibir servicios cubiertos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Autorización previa (PA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Servicios disponibles sin autorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Administración de utilización (UM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Segunda opinión médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Cuidado fuera del horario de atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Cuidado urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Cuidado de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Cuidado de emergencia fuera del área . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Cuidado de pos-estabilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Cuidado durante el embarazo y del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Servicios de doula para mujeres embarazadas menores de 20 años . . . . . . . . . . . . . 40 Cuidado dental para miembros mayores de 21 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Cuidado dental para miembros menores de 21 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Su tarjeta de ID dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Cómo cambiar su dentista de cuidado primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Cuidado de la salud del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Línea para crisis de salud del comportamiento las 24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Qué hacer en caso de una emergencia de salud mental o si se encuentra fuera de nuestra área de servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Lista de Medicamentos Preferidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Otros medicamentos que usted puede obtener en la farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Administración de cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Transición del cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Verificación de Visita Electrónica (EVV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Planificación del cuidado de su salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Servicios de control de la salud del niño (CHCUP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Pautas preventivas para la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Pautas preventivas para la salud de los adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Pautas preventivas para la salud pediátrica (recién nacidos a 21 años) . . . . . . . . . . . . 51 Directivas anticipadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Procedimientos de protestas y apelaciones de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Quejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Protestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Apelaciones rápidas o “abreviadas” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Información adicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Asistencia adicional para las apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Programa de Asistencia a Beneficiarios (BAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Audiencia imparcial de Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Continuación de los beneficios durante el proceso de apelación . . . . . . . . . . . . . . . . 62 INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LOS MIEMBROS Su membresía de Staywell.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Recuerde recertificar su elegibilidad ante el Departamento de Niños y Familias de Florida (DCF)........................................................................................................................................................ 64 Inscripción.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Inscripción abierta.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Reincorporación.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Cancelación de la inscripción.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Cancelación de inscripción involuntaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Información importante sobre Staywell.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Estructura y operaciones del plan y cómo se paga a nuestros proveedores . . . . . . . . . . 67 Evaluación de nueva tecnología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Mejoramiento de la calidad y satisfacción de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Fraude, gastos innecesarios y abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Para denunciar fraude, gastos innecesarios o abuso ante Staywell . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Para denunciar fraude, gastos innecesarios o abuso ante Medicaid de Florida . . . . . 69 Derechos de los miembros.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Responsabilidades de los miembros.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 El diccionario de Staywell A medida que lea este manual, encontrará algunas palabras que usamos en él. Esto es lo que queremos decir cuando las usamos. Palabras/frases Directivas anticipadas: Un documento legal que informa a su médico y a su familia cómo desea usted ser cuidado si se ve imposibilitado de expresar sus deseos por sí mismo Apelaciones: Una solicitud que usted puede presentar cuando no está de acuerdo con nuestra decisión de negar, reducir y/o finalizar un servicio Beneficios/Servicios: Atención médica que está cubierta por nuestro plan Visitas de control de la salud del niño (CHCUP): Exámenes de salud regulares para niños Emergencia: Una condición médica muy seria que debe ser tratada de inmediato Protesta: Procedimiento por el cual usted nos informa que no está satisfecho con nuestro plan, un proveedor, un beneficio o servicio Tarjeta de identificación (ID): Tarjeta que le entregamos y que demuestra que usted es miembro de nuestro plan Inmunizaciones: Vacunas que pueden ayudarle a mantener a usted y a sus hijos seguros contra muchas enfermedades serias Paciente interno: Condición en la cual usted recibe tratamiento en un hospital y tiene que permanecer hasta el día siguiente o por un período más prolongado Plan de cuidado administrado: Un plan como el nuestro que trabaja con proveedores de atención médica para brindar atención a fin de mantener saludables a usted y a su familia Servicios médicamente necesarios: Servicios médicos que usted necesita para recuperarse y mantenerse saludable Miembro: Usted o alguien que se ha inscrito en nuestro plan de salud Fuera de la red: Un término que usamos cuando un proveedor no tiene contrato con nuestro plan florida.wellcare.com | 1 Palabras/frases Paciente ambulatorio: Condición en la cual usted recibe tratamiento en un centro médico, pero no permanece allí hasta el día siguiente Servicios de pos-estabilización: Atención de seguimiento después de que sale del hospital para asegurarnos de que mejore Lista de Medicamentos Preferidos (PDL): Una lista de medicamentos elaborada por médicos y farmacéuticos Receta: Un medicamento para el que su médico escribe una orden Autorización previa (PA): Cuando necesitamos aprobar una atención o recetas antes de que usted las reciba Proveedor de Atención Primaria (PCP): Su médico personal que le ayuda a administrar todas sus necesidades de atención médica Proveedor: Aquellos que trabajan con nosotros a fin de brindar atención médica como médicos, hospitales, farmacias y laboratorios Red de proveedores: Todos los proveedores que tienen un contrato con nosotros para proporcionar atención a nuestros miembros Especialista: Un médico que ha asistido a la escuela de medicina, ha recibido capacitación y ejerce su práctica en un campo específico de la medicina Tratamiento: El cuidado que recibe de médicos y en centros TTY: Un número especial para llamar si tiene un problema auditivo o impedimento del habla florida.wellcare.com | 2 Números de teléfono importantes Staywell Servicio al Ciente: 1-866-334-7927 Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas: 1-800-919-8807 TTY: 1-877-247-6272 Línea directa las 24 horas para crisis de salud del comportamiento: 1-855-606-3622 La línea directa de fraude, gastos innecesarios y abuso: 1-866-678-8355 Área de Medicaid 2A 2B 3A Números de teléfono de la Oficina de Área de Medicaid Condados Bay, Franklin, Gulf, Holmes, Jackson y Washington Local: 850-767-3400 Calhoun, Gadsden, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Taylor y Wakulla Local: 850-412-4002 Número sin cargo: 1-800-226-7690 Alachua, Bradford, Columbia, Dixie, Gilchrist, Hamilton, Lafayette, Levy, Putnam, Suwannee y Union Número sin cargo: 1-800-248-2243 Local: 386-462-6200 Número sin cargo: 1-800-803-3245 florida.wellcare.com | 3 Centros de recursos para personas mayores y discapacitadas Agencia del Área para el Envejecimiento del norte de Florida Local: 850-488-0055 Número sin cargo: 1-866-467-4624 Agencia del Área para el Envejecimiento del norte de Florida Local: 850-488-0055 Número sin cargo: 1-866-467-4624 Oficina local de Elder Local: 352-378-6649 Número sin cargo: 1-800-963-5337 Área de Medicaid 3B 4 Números de teléfono de la Oficina de Área de Medicaid Condados Local: 352-840-5720 Citrus, Hernando, Lake, Marion y Sumter Número sin cargo: 1-877-724-2358 Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns y Volusia Local: 904-798-4200 Número sin cargo: 1-800-273-5880 Local: 727-552-1900 5 6 Pasco y Pinellas Número sin cargo: 1-800-299-4844 Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk Local: 813-350-4800 Número sin cargo: 1-800-226-2316 florida.wellcare.com | 4 Centros de recursos para personas mayores y discapacitadas Oficina local de Elder Local: 352-378-6649 Número sin cargo: 1-800-963-5337 ElderSource, Agencia del Área para el Envejecimiento del Noreste de Florida Local: 904-391-6699 Número sin cargo: 1-888-242-4464 Agencia del Área para el Envejecimiento de Pasco-Pinellas Local: 727-570-9696 Número sin cargo: 1-800-963-5337 Agencia para el Envejecimiento para el área oeste central de Florida Local: 813-740-3888 Número sin cargo: 1-800-336-2226 Área de Medicaid 7 8 Números de teléfono de la Oficina de Área de Medicaid Condados Local: 407-420-2500 Brevard, Orange, Osceola y Seminole Número sin cargo: 1-877-254-1055 Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee y Sarasota Local: 239-335-1300 Número sin cargo: 1-800-226-6735 Local: 305-593-3000 11 Miami-Dade y Monroe Número sin cargo: 1-800-953-0555 Centros de recursos para personas mayores y discapacitadas Oficina local de Alianza de Recur para la Tercera Edad: Local: 407-514−1800 Número sin cargo: 1-800-963-5337 Senior Choices del Suroeste de Florida Local: 239-652-6900 Número sin cargo: 1-866-413-5337 Alianza para la Tercera Edad: Local: 305-670-6500 Número sin cargo: 1-800-963-5337 Para denunciar abuso, abandono o explotación (incluidas las personas mayores), llame a la Línea Directa de Abuso de Florida: 1-800-96-ABUSE (1-800-962-2873) (TTY 1-800-453-5145) También puede denunciar abuso a través del sitio web del DCF: http://www.dcf.state.fl.us/abuse/report/ florida.wellcare.com | 5 Cómo comenzar con nosotros Estas son algunas cosas importantes que debe recordar al empezar con Staywell. Revise su tarjeta de ID y llévela siempre con usted Usted recibirá su tarjeta de ID de Staywell por correo. Si no la recibe, llámenos. Nuestro número sin cargo es el 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272). Le enviaremos otra. También puede pedir una nueva tarjeta a través de nuestro sitio web. Visite nuestro sitio web en florida.wellcare.com. (Continúe leyendo para obtener más información). Cuando reciba su tarjeta de ID de Staywell, observe la información indicada al dorso. Asegúrese de que la información que contiene sea correcta. En la tarjeta encontrará: • El nombre, dirección y teléfono de su proveedor de atención primaria (PCP) • Número de ID de Medicaid • Fecha de vigencia (la fecha en que se convirtió en miembro de nuestro plan) Su número de ID de Staywell Su nombre La información de contacto de su PCP Nuestro sitio web Cómo ponerse en contacto con nosotros Member ID #: 987654321 Member: JANE SMITH Effective Date: 05/01/2014 Primary Care Provider: JOHN ADAMS 1234 OAK STREET TAMPA FL 33613 Phone: 813-123-4567 La fecha de inicio de su membresía de Staywell Medicaid #: 012345678 Plan Name: STAYWELL Su número de ID de Medicaid florida.wellcare.com For emergencies, call 911 or go to the nearest ER. Contact your primary care provider (PCP) as soon as possible. Customer Service:.............................. 1-866-334-7927/TTY/TDD 1-877-247-6272 24-Hour Nurse Advice Line:............................................................... 1-800-919-8807 24-Hour Behavioral Health Crisis Line:.......................................... 1-855-606-3622 Staywell Health Plan P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631-3370 Medical claims are to be mailed to: Staywell Health Plan P.O. Box 31372 Tampa, FL 33631-3372 Rx Bin: 603286 Rx PCN: 01410000 Rx GRP: 806257 Call 1-866-334-7927 24 hours a day, 7 days a week. florida.wellcare.com | 7 Información que su PCP y otros proveedores necesitan para facturar correctamente su atención/servicios CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS Cómo comenzar con nosotros Recuerde llevar su tarjeta de ID de Staywell con usted en todo momento. Deberá presentarla cada vez que reciba cuidado médico. Contiene información importante acerca de su plan de salud. Al mostrar su tarjeta, puede evitar que un proveedor le envíe una factura. Su tarjeta de identificación de Recuerde: si recibe una carta o un mensaje miembro de Staywell contiene de voz de un proveedor pidiéndole información importante sobre información de su seguro/plan de salud, su plan de salud. Mostrándola, usted llámelos inmediatamente. Give them your puede evitar que su proveedor Proporcione la información de su tarjeta de le envíe una factura. identificación de miembro de Staywell. Si recibe una factura de un proveedor, llámenos. Le ayudaremos a resolver el problema. Si le roban o pierde su tarjeta de ID, llámenos. O ingrese a nuestro sitio web para obtener una nueva tarjeta. Familiarícese con su PCP Su PCP es su socio para la salud y es quien le ayudará a hacer los arreglos para su cuidado médico. Esto incluye: • Controles regulares • Inmunizaciones • Referidos a otros proveedores, como especialistas Alentamos a todos nuestros miembros a visitar a sus PCP dentro de los primeros 90 días (tres meses) de haberse inscrito en nuestro plan. Si usted está embarazada, debe recibir cuidado prenatal dentro de los 14 días de haberse inscrito en nuestro plan. De esta forma, su PCP podrá conocer sus antecedentes de salud. Además, él o ella puede crear un plan de cuidado para usted. Asegúrese de solicitar sus registros a todos los médicos que haya visitado anteriormente. Esto será muy útil para su PCP. Si necesita ayuda para hacerlo, llámenos sin cargo al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272). Con gusto le ayudaremos. Los PCP de nuestra red están capacitados en diferentes especialidades. Estas son algunas: • Medicina familiar e interna Para su cuidado preventivo y • Medicina general de rutina, las mujeres pueden elegir • Medicina geriátrica como su PCP a un especialista en salud de la mujer. • Pediatría Si usted no eligió un PCP antes de inscribirse en nuestro plan, nosotros lo hacemos por usted. Tomamos esta decisión basándonos en: florida.wellcare.com | 8 • El idioma de su preferencia (como inglés o español) • Si el PCP está aceptando nuevos pacientes Si no está contento con el PCP que elegimos, puede cambiarlo en cualquier momento. Al elegir a su nuevo PCP, recuerde: • Nuestros proveedores tienen en cuenta las necesidades de muchas culturas • Tenemos proveedores que hablan su idioma y comprenden sus tradiciones y costumbres • Podemos informarle acerca de la educación, la residencia y calificaciones de un proveedor • Usted puede elegir al mismo PCP para toda su familia, o uno distinto para cada familiar (dependiendo de las necesidades de cada uno de sus familiares) Tenemos varias formas de que usted busque a un PCP y otros proveedores. 1. Nuestro directorio de proveedores impreso: • Le hemos enviado uno junto con este manual • En él hemos listado a los proveedores por condado y por especialidad 2. Encuentre un proveedor: • Esta es una herramienta en nuestro sitio web • Puede buscar un proveedor dentro de cierta distancia de su casa • Debido a que siempre estamos agregando nuevos proveedores a nuestra red, esta es la mejor forma de obtener nuestra información de red de proveedores más actual 3. Llámenos: • Podemos ayudarle a encontrar un proveedor simplemente por teléfono Para cambiar a su PCP, llámenos. Llame sin cargo al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272). (También puede solicitar el cambio a través de nuestro sitio web). Los cambios de PCP que se hagan entre el 1 y el 10 de un mes entrarán en vigor inmediatamente. Los cambios que se hagan después del día 10 del mes, surtirán efecto a comienzos del mes siguiente. Le enviaremos una nueva tarjeta de ID que incluya a su nuevo PCP. florida.wellcare.com | 9 CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS • El lugar donde pudo haber recibido atención o servicios anteriormente • Dónde vive Envíenos su evaluación de riesgos de salud (HRA) Seguramente recibió una HRA junto con este manual para miembros. (Si no la recibió, llámenos y le enviaremos otra). Le pedimos que la complete íntegramente, y que luego nos la envíe en el sobre con porte postal proporcionado. Sus respuestas a las preguntas pueden ayudarnos a asegurarnos de que usted reciba el cuidado correspondiente. Por favor sepa lo siguiente: • Mantendremos esta información con carácter privado • No cancelaremos su inscripción en nuestro plan debido a sus respuestas Recuerde usar nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas Tenemos personal de enfermería para recibir su llamada cualquier día de la semana. Puede llamar en cualquier momento que no esté seguro de cómo manejar un problema relacionado con la salud. Nuestro personal de enfermería le ayudará a decidir qué tipo de atención necesita. Puede obtener ayuda con cosas como: • Dolor de espalda • Un corte o una quemadura • Tos, resfriado o gripe • Mareos o si siente malestar del estómago • Un bebé que llora Número sin cargo de la Línea de Asesoramiento Atendida por Enfermeros(ras) durante las 24 horas: 1-800-919-8807 Cuando llame, un(a) enfermero(a) le hará algunas preguntas sobre su problema. Proporcione tantos detalles como sea posible. Por ejemplo, dónde le duele. O cómo se ve y cómo se siente. El personal de enfermería puede ayudarle a decidir si usted: • Puede cuidarse usted mismo en su hogar • Necesita visitar a un médico o ir al hospital Recuerde, siempre hay un(a) enfermero(a) para ayudarle. Considere llamar a nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) antes de llamar a su médico o de ir al hospital. Pero si cree que se trata de una verdadera emergencia médica, primero llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. En caso de emergencia… Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Hablaremos de las emergencias más adelante en este manual. florida.wellcare.com | 10 Llámenos y háganos cualquier pregunta que tenga. Estamos aquí para ayudarle de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m. Número de teléfono sin cargo de Servicio al Cliente: 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) Llámenos en cualquier momento que necesite ayuda con: • Actualizar su información de contacto, como su dirección postal y su número de teléfono • Recibir una tarjeta de ID de reemplazo • Encontrar y elegir un proveedor • Programar una cita con un proveedor • Presentar una queja, una protesta o una apelación Es importante que nos informe a nosotros y también al Departamento de Niños y Familias (DCF) y/o a la Administración del Seguro Social (SSA) si se produce un cambio importante en su vida. Por ejemplo, si usted: • Se muda • El tamaño de su familia cambia, por ejemplo si usted contrae matrimonio o se divorcia, tiene un bebé o adopta un niño, o bien sufre la muerte de su cónyuge o un hijo • Comienza un nuevo trabajo o sus ingresos cambian • Tiene un seguro de salud de otra compañía Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille, letra de mayor tamaño o audio, no se preocupe. Tenemos servicios de traducción y formatos alternativos (incluyendo lenguaje de señas). Incluso podemos conseguir un traductor o intérprete de lenguaje de señas en sus citas. Simplemente llámenos. No hay costo para usted por esto. Si nos llama fuera del horario de atención con una solicitud no urgente, deje un mensaje. Nos comunicaremos con usted el siguiente día hábil. Si nos escribe, envíe su solicitud a: Staywell Health Plan Attn: Customer Service P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631-3370 florida.wellcare.com | 11 CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS Comuníquese con nosotros Nuestro sitio web Es posible que pueda encontrar respuestas a sus preguntas en nuestro sitio web. Visite florida.wellcare.com para obtener información sobre: • Nuestro manual para miembros, directorio de proveedores o para encontrar una herramienta de búsqueda de proveedores • Cómo protegemos su privacidad • Sus derechos y responsabilidades como miembro • Boletines de noticias para miembros • Salud preventiva pediátrica y de adultos • El cuidado durante el embarazo • Obesidad infantil, envenenamiento con plomo, asma, diabetes y enfermedad renal crónica Nuestro sitio web: florida.wellcare.com En nuestro sitio web usted también puede: • Actualizar su dirección y número de teléfono • Solicitar un cambio de proveedor de atención primaria (PCP) • Hacer su pedido mensual de productos de venta libre (OTC) Conozca sus derechos y responsabilidades Como miembro de nuestro plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Siga leyendo para conocer más. Conserve este manual En este manual encontrará información muy valiosa sobre: • Sus beneficios y servicios cubiertos y cómo obtenerlos • Directivas anticipadas (obtenga más información en la sección de directivas anticipadas, más adelante en este manual) • Cómo usar nuestro proceso de protestas y apelaciones cuando no está satisfecho con una decisión tomada por nosotros • Cómo protegemos su privacidad Si lo pierde, llámenos. Le enviaremos uno nuevo. También puede encontrarlo en nuestro sitio web. florida.wellcare.com | 12 Usted recibirá cuidado de médicos, hospitales y otros profesionales que forman parte de nuestra red de proveedores. Nosotros o un médico de la red debe aprobar su cuidado. Nosotros pagaremos por el cuidado que esté aprobado. Si usted recibe un servicio que no aprobamos, es posible que deba pagarlo usted mismo. Médicamente necesario Aprobamos la atención que es “médicamente necesaria” o “necesaria.” Esto significa simplemente que la atención: • Corresponde a una enfermedad que pondría su salud en peligro • Sigue las prácticas médicas aceptadas • Se da en un lugar seguro, adecuado y rentable, dependiendo del diagnóstico y de qué tan enfermo esté • No es solo por conveniencia • Es necesaria cuando no existe una mejor atención, servicio o un lugar menos costoso disponible Cómo programar y asistir a sus citas médicas Tenemos pautas para asegurarnos de que usted asista a sus citas médicas de manera oportuna. (Esto también se conoce como “acceso al cuidado”). florida.wellcare.com | 13 CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS Conceptos básicos sobre el cuidado Esta tabla le dará una idea de cuánto tiempo tardará en llegar a su cita médica. Tipo de proveedor Tiempo de manejo/distancia si usted vive en un área urbana Tiempo de conducción/distancia si usted vive en un área rural Los PCP 30 minutos/20 millas para llegar a su cita 30 minutos/20 millas para llegar a su cita Hospitales 30 minutos/20 millas para llegar a su cita 30 minutos/20 millas para llegar a su cita Proveedores de servicios de salud del comportamiento 30 minutos/20 millas para llegar a su cita 60 minutos/45 millas para llegar a su cita El tiempo que deberá esperar para una cita depende del tipo de cuidado que necesite. Tenga presentes estos tiempos cuando haga sus citas. Tipo de cita Tipo de cuidado Emergencia Medical Urgente Enfermedad Rutina/Bienestar Hora de la cita De inmediato (tanto dentro como fuera del área de servicio), las 24 horas del día, los siete días de la semana (los servicios de emergencia no requieren autorización previa) Dentro de las 24 horas (1 día) Dentro de una semana Dentro de las cuatro semanas (un mes) Cuidado de seguimiento después Según sea necesario de una internación en un hospital florida.wellcare.com | 14 Tipo de cuidado Emergencia Cuidado dental Servicios de salud mental y por abuso de sustancias Hora de la cita De inmediato (tanto dentro como fuera del área de servicio), las 24 horas del día, los siete días de la semana (los servicios de emergencia no requieren autorización previa) Dentro de las 24 horas (un día) Dentro de una semana Dentro de las cuatro semanas (un mes) Urgente Enfermedad Rutina/Bienestar Cuidado de seguimiento después Dentro de las cuatro semanas (un mes) de un examen De inmediato (tanto dentro como fuera del área de servicio), las 24 horas del día, los siete Emergencia días de la semana (los servicios de emergencia no requieren autorización previa) Urgente Dentro de las 24 horas (un día) Enfermedad Dentro de una semana Rutina/Bienestar Dentro de las cuatro semanas (un mes) Los médicos de nuestra red deben ofrecerle las mismas horas de oficina que a los pacientes con otros seguros. Costo compartido Con Staywell no hay copagos, excepto para estos servicios: • Quiropráctica ($1 cada visita) • Servicios sin carácter de emergencia recibidos en el entorno de una sala de emergencias (ER) (5% de coseguro, pero no más de $15 como gasto de su bolsillo) Por favor lea la sección siguiente para más detalles. Si un proveedor le cobra por cualquier otro servicio, infórmenos. Le ayudaremos a resolver el problema. florida.wellcare.com | 15 CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS Tipo de cita Su plan de salud Servicios cubiertos por Staywell Lo que sigue es una lista de servicios que cubrimos. Estas son algunas cosas importantes para recordar cuando usted recibe atención: • Pagaremos por el cuidado aprobado • Si usted recibe un servicio que no aprobemos, es posible que tenga que pagarlo usted mismo • Algunas veces podríamos no tener un proveedor en la red que le proporcione la atención que necesita; si esto ocurre, cubriremos la atención fuera de la red (sin ningún costo adicional para usted), pero primero necesita obtener aprobación de parte de nosotros o de su PCP • Es posible que no cubramos ciertos servicios proporcionados por Medicaid (es posible que hayan costos compartidos con estos servicios proporcionados por Medicaid) Para preguntas acerca de estos servicios, llámenos. Puede comunicarse con nosotros sin cargo al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272). florida.wellcare.com | 18 florida.wellcare.com | 19 Servicios de apoyo para el cuidado Servicios de centro quirúrgico para pacientes ambulatorios (ASC) Servicios de enfermeros especializados avanzados (ARNP) Servicio cubierto SU PLAN DE SALUD • Una visita a un centro de cuidado a largo plazo por parte de un ARNP cada mes, excepto en casos de emergencia • Diez visitas prenatales y dos visitas de posparto, si usted está embarazada (cada embarazo) • Dos visitas de cuidado de rutina cada mes, si usted no está embarazada • Una visita a un ARNP si usted es un nuevo paciente para él/ella Estos centros ofrecen atención quirúrgica médicamente necesaria cuando usted no necesita permanecer en un hospital Los servicios de ASC no deben ser utilizados: • Cuando usted necesita cuidado de emergencia • Si el servicio es lo suficientemente menor como para ser prestado por su médico en su consultorio Estos servicios están disponibles si usted vive Los componentes incluyen apoyo a la en un centro de vida asistida, un hogar para salud adultos tipo familia o un centro de tratamiento y ayuda para: residencial • Actividades de la vida diaria (ADL) Debe completarse una evaluación de la salud: • Actividades instrumentales de la vida diaria (IADL) •Por parte de un profesional licenciado • Autoadministración de medicamentos •Para confirmar la necesidad médica de al menos dos de los cuatro componentes del servicio, y la necesidad de al menos un servicio específico cada día Usted está limitado a: El ARNP y un médico deben tomar decisiones acerca de su atención como un equipo Son servicios proporcionados por un ARNP con licencia para practicar en el Estado de Florida Descripción del servicio cubierto Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 20 Servicios de salud del comportamiento Servicio cubierto •Planificación de tratamientos • Administración dirigida e intensiva de casos •Servicios terapéuticos de comportamiento para niños y adolescentes, disponibles en establecimientos Vea la sección Cuidado de Emergencia más adelante en este manual para más detalles acerca de las situaciones de emergencia de salud del comportamiento Se requiere el consentimiento informado de los padres o tutores para medicamentos psicotrópicos destinados a niños menores de 13 años (como ejemplos de medicamentos psicotrópicos pueden mencionarse los medicamentos tranquilizantes, sedantes y antidepresivos) También puede elegir un administrador de casos o un proveedor de servicio directo de salud del comportamiento alternativo que esté en nuestra red Para visitar a un proveedor de servicios de salud mental, no necesita una autorización previa (PA) ni un referido de su PCP, pero algunos servicios sí requieren una PA El cuidado en hospital para pacientes internados relacionado con la salud mental se limita a: • Si usted tiene más de 21 años de edad y no está embarazada – hasta 45 días cada año por servicios sin carácter de emergencia, y hasta 365 días en caso de emergencias • Niños y adolescentes hasta los 21 años – hasta 365 días •Si usted está embarazada – hasta 365 días • Tratamiento durante el día para adultos y niños • Evaluaciones • Evaluaciones individuales y familiares • Terapia individual, familiar, matrimonial y grupal • Rehabilitación psicosocial Los servicios incluyen: Descripción del servicio cubierto Se requiere PA para pruebas psicológicas, terapia electroconvulsiva, rehabilitación psicosocial, servicios terapéuticos de salud del comportamiento prestados en un centro (TBOS) y para todos los servicios de salud del comportamiento para pacientes internados Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 21 Servicios quiroprácticos Servicios de control de la salud del niño (CHCUP) (para miembros menores de 21 años) Centro de maternidad y servicios de parteras licenciadas Servicio cubierto Se aplica un copago de $1 por estos servicios • Servicios quiroprácticos experimentales o de investigación • Masajes o tratamientos con calor Servicios no cubiertos: • 24 visitas cada año • Una visita cada día Usted está limitado a: SU PLAN DE SALUD • Una visita a un quiropráctico si usted es un nuevo paciente para él/ella • Manipulación manual de la columna vertebral • Radiografías de columna vertebral Los servicios incluyen: Son servicios proporcionados por un quiropráctico con licencia para practicar en el Estado de Florida Vea la sección Planificación de su cuidado más adelante en este manual para más detalles acerca de los controles de la salud del niño Estos son centros adonde usted puede asistir para recibir servicios de obstetricia, ginecología y planificación familiar Usted está limitada a: • Una visita de planificación familiar cada año en un centro de maternidad • Una ecografía durante cada embarazo • Diez visitas prenatales y dos visitas de posparto durante cada embarazo • Un control de la salud del recién nacido en el centro Descripción del servicio cubierto Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 22 Servicios dentales para niños (menores de 21 años) Servicios dentales para adultos (mayores de 21 años) Servicios de clínicas Servicio cubierto Los servicios que usted puede recibir en estas clínicas incluyen: • Exámenes de diagnóstico de la salud para adultos • Controles de la salud del niño (CHCUP) • Quiropráctica • Planificación familiar • Servicios de salud mental • Podiatría • Servicios de la visión • Controles periódicos • Coronas • Cuidado de endodoncia (tejido blando y nervios dentro de los dientes) • Dentaduras postizas completas y parciales • Cirugía oral Los servicios incluyen: Servicios no cubiertos: • Puentes • Selladores en dientes de leche • Tratamiento de ortodoncia • Cuidado periodontal • Cuidado preventivo • Restauraciones • Cuidado para disminuir el dolor o una infección a causa de una emergencia dental (por ejemplo, el drenaje de un absceso) • Dentaduras postizas completas y parciales removibles • Procedimientos relacionados con dentaduras postizas Los servicios incluyen: • Clínicas de salud rural (RHC) • Centros de salud con calificación federal (FQHC) Las clínicas incluyen: Estas clínicas ofrecen servicios de cuidado primario Descripción del servicio cubierto El cuidado de ortodoncia requiere PA Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 23 Servicios de Healthy Start Servicios y suministros para la planificación familiar Servicios de emergencia (incluidas emergencias de salud mental) Servicio cubierto SU PLAN DE SALUD • Coordinación del cuidado con el Programa Healthy Start • Referidos a los servicios médicos de los programas de WIC (para niños con necesidades de cuidados especiales de la salud) Los servicios incluyen: Estos servicios se proporcionan para ayudarle a tener un embarazo sano y dar a luz a un bebé sano • Una visita cada año • Análisis de laboratorio • Planificación familiar y asesoramiento sobre VIH • Suministros anticonceptivos • Prueba de embarazo No es necesario obtener una PA para estos servicios, y usted puede recibirlos de cualquier proveedor de Medicaid participante Los servicios incluyen: • Hasta los primeros $300 del costo del cuidado • Su gasto de bolsillo no será superior a $15 Se aplica un coseguro del 5% para los servicios sin carácter de emergencia recibidos en el entorno de una sala de emergencias (ER): Vea la sección Cuidado de Emergencia más adelante en este manual para más detalles acerca de las situaciones de emergencia Descripción del servicio cubierto Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 24 Servicios de cuidado de la salud en el hogar y cuidado de enfermería Servicios de audición Servicio cubierto • Visitas al hogar por parte de un enfermero registrado (RN), un enfermero práctico con licencia (LPN) o un asistente de salud en el hogar calificado (HHA) • Suministros médicos y equipos médicos duraderos (DME) Los servicios incluyen: Los servicios para miembros menores de 20 años incluyen: Estos servicios se proporcionan en su hogar para ayudar a mejorar su salud o reducir los efectos de una discapacidad • Servicios de enfermería privada • Cuidado personal • Terapias en el hogar – ocupacional, física y del habla Usted está limitado a: • Tres visitas de salud en el hogar cada día • Un implante coclear en cada oído, no ambos Servicios no cubiertos: • Reparaciones de audífonos mientras está cubierto por la garantía del fabricante (cuando la garantía se agote, las reparaciones estarán cubiertas) • Mantenimiento regular, baterías, reemplazo de cable o alambre o limpieza de los audífonos Services include: • Implantes cocleares • Audífonos, incluyendo adaptación, reparaciones y pruebas • Exámenes de la audición para niños recién nacidos • Pruebas Usted está limitado a: • Una prueba de audición cada dos años • Un audífono para cada oído cada dos años Descripción del servicio cubierto Los implantes cocleares requieren PA Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 25 •Paciente internado •Paciente ambulatorio Servicios de hospital, incluyendo: Servicios en hospicio Servicio cubierto SU PLAN DE SALUD • Alojamiento y comida • Suministros médicos • Diagnóstico y terapias • Medicamentos • Cuidado de enfermería Usted está limitado a: • 45 días cada año si es mayor de 21 años (si usted es menor de 21 años o está embarazada, no hay límites) Los servicios de hospital para pacientes ambulatorios incluyen: • Medicamentos • Suministros médicos • Cuidado de enfermería • Terapias Los servicios de hospital para pacientes internados incluyen: Estos servicios deben ser prestados bajo la supervisión de un médico o dentista Estos servicios son proporcionados por una agencia de hospicio y el cuidado es coordinado por un enfermero de hospicio Una persona es considerada enfermo terminal si tiene un diagnóstico médico con una esperanza de vida de seis meses o menos, si la enfermedad sigue su curso normal Estos servicios proporcionan cuidados paliativos a usted y su familia (el cuidado paliativo tiene como fin proporcionar alivio de los síntomas, como el dolor y el estrés, causado por una enfermedad terminal; no tiene como fin curar la enfermedad) Descripción del servicio cubierto Los servicios de hospital para pacientes internados requieren PA Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 26 Suministros médicos y equipos médicos duraderos (DME) Servicios de laboratorio y radiografía Servicio cubierto Usted puede comprar el DME, alquilarlo o alquilarlo con opción a compra •Silla de ruedas •Aparatos ortésicos y prótesis •Cama de hospital •Suministros para la diabetes •Medidores de glucosa en sangre y tiras •Bastón, muletas o un andador Los equipos médicos duraderos (DME) son artículos médicamente necesarios que se pueden utilizar una y otra vez por razones médicas, tales como: •Artículos que se pueden utilizar y desechar en su hogar Los suministros médicos incluyen: • Pruebas de laboratorio • Radiografías portátiles • Diagnóstico por imágenes −− MRI (imágenes por resonancia magnética) −− CT (tomografía computarizada) −− PET (tomografía por emisión de positrones) Estos servicios incluyen los siguientes conceptos que sean médicamente necesarios: Descripción del servicio cubierto Se requiere PA para sillas de ruedas, camas de hospital y scooters personalizados y eléctricos Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 27 Medicamentos con receta Servicios de podiatría Servicios de médicos y asistentes médicos Servicio cubierto SU PLAN DE SALUD Puede acceder a nuestra PDL en nuestro sitio web florida.wellcare.com Es posible que los medicamentos que no están en nuestra PDL puedan ser cubiertos con una PA • Requiere autorización previa • Límites de cantidad • Terapia escalonada • Límites de edad o sexo La PDL también lista los medicamentos que pueden tener límites, tales como: Vea en nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) los medicamentos que están cubiertos Son servicios proporcionados por un podiatra con licencia para practicar en el Estado de Florida Los servicios incluyen: • Cuidado rutinario del pie si usted tiene una enfermedad metabólica (como diabetes), mala circulación, heridas o infecciones Son servicios que se prestan en su hogar, un consultorio médico, hospital o residencia de ancianos para tratar una lesión o enfermedad Son servicios proporcionados por un médico o asistente médico con licencia para practicar en el Estado de Florida Descripción del servicio cubierto Se requiere PA para ciertos medicamentos (por favor consulte nuestra PDL) Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 28 Servicios de clínica de salud rural Servicios de diálisis renal Servicios/ programas de mejoramiento de la calidad (QE) Servicio cubierto • Exámenes de diagnóstico de la salud para adultos • Controles de la salud del niño (CHCUP) • Quiropráctica • Planificación familiar • Servicios de salud mental • Podiatría • Servicios de la visión Los servicios que usted puede recibir en estas clínicas incluyen: Estas clínicas ofrecen servicios de cuidado primario si usted vive en un área rural Estos servicios incluyen: • Diálisis (hemodiálisis y peritoneal) • Suministros relacionados con la diálisis • Pruebas de laboratorio • Programas para niños (bienestar y prevención) • Violencia doméstica (prevención e intervención) • Prevención de embarazo • Cuidado prenatal/de posparto (después del nacimiento) • Servicios de salud mental Los servicios/programas incluyen: Estos servicios/programas tienen como fin ayudarle a mejorar su salud y/o la salud de sus hijos Descripción del servicio cubierto Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 29 Servicios de terapia – respiratoria Servicios de terapia – física Servicios de terapia – ocupacional Servicio cubierto SU PLAN DE SALUD Los servicios de terapia respiratoria: • Incluyen evaluación y tratamiento de problemas relacionados con sus pulmones • Están disponibles en su hogar o en un centro para pacientes ambulatorios, independientemente de su edad Son servicios proporcionados por un terapeuta en respiración con licencia para practicar en el Estado de Florida • Incluyen evaluación y tratamiento relacionado con rango de movimiento, fuerza muscular, capacidades funcionales y el uso de equipos terapéuticos • Están disponibles en su hogar si es menor de 21 años y en un centro para pacientes ambulatorios si tiene más de 21 años de edad Los servicios de terapia física: Son servicios proporcionados por un terapeuta físico con licencia para practicar en el Estado de Florida • Incluyen evaluación y tratamiento para prevenir o corregir deficiencias físicas y emocionales, o para reducir el efecto de estas deficiencias • Están disponibles en su hogar o en un centro para pacientes ambulatorios, independientemente de su edad Los servicios de terapia ocupacional: Son servicios proporcionados por un terapeuta ocupacional con licencia para practicar en el Estado de Florida Descripción del servicio cubierto La terapia física requiere PA La terapia ocupacional requiere PA Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 30 Servicios de transporte – sin emergencia Servicios de transporte – emergencia Servicios de terapia – habla Servicio cubierto • Llame al 1-866-591-4066 (TTY 1-800-855-2880) • Debe llamar al menos 24 horas antes de su cita • Si llama dentro de las 24 horas antes de su cita, revisaremos su solicitud para decidir si es urgente • No tenga forma de viajar (en su propio vehículo o en el de un familiar o amigo) • Viva en un área donde no hay transporte público • No pueda usar el transporte público debido a su condición médica El transporte preacordado en una ambulancia debido a necesidades de soporte vital, no es un transporte de emergencia Cuando programe su servicio de transporte: Estos servicios estarán disponibles cuando necesite transporte a citas médicamente necesarias y usted: Vea la sección Cuidado de Emergencia más adelante en este manual para más detalles acerca de las situaciones de emergencia Estos servicios proporcionan transporte de ambulancia terrestre o aérea médicamente necesario en situaciones de emergencia • Incluyen evaluación y tratamiento de las condiciones médicas del habla-lenguaje • Están disponibles en su hogar o en un centro para pacientes ambulatorios, independientemente de su edad Los servicios de terapia del habla: Son servicios proporcionados por un patólogo del habla-lenguaje, con licencia para practicar en el Estado de Florida Descripción del servicio cubierto La terapia del habla requiere PA Requiere autorización previa (PA) florida.wellcare.com | 31 Servicios de la visión Servicio cubierto SU PLAN DE SALUD • Dos pares de anteojos (dos marcos y cuatro lentes) cada año (si es menor de 21 años) • Un par de anteojos cada dos años (si es mayor de 21 años) Usted está limitado a: • Anteojos • Reparaciones de anteojos • Exámenes oculares • Lentes de contacto médicamente necesarios • Prótesis de ojos Los servicios incluyen: Son servicios proporcionados por un oftalmólogo, optometrista u óptico con licencia para practicar en el Estado de Florida Descripción del servicio cubierto Se requiere PA para un segundo par de anteojos dentro de un período de dos años (si es mayor de 21 años) Requiere autorización previa (PA) “Extras” de Staywell Estamos muy entusiasmados de ofrecer: • Beneficios adicionales • Programas especiales Cosas como: • Terapias alternativas (arte, equinos y mascotas) • Farmacias de pedidos por correo • Programa de comidas Seguramente recibió un folleto junto con este manual. En el folleto se habla de estos beneficios y programas en más detalle. Asegúrese de leerlo. Además, tal vez desee conservarlo con su manual. De esa manera, podrá consultarlo cuando sea necesario. florida.wellcare.com | 32 Servicios no cubiertos por Staywell No cubrimos estos servicios: SU PLAN DE SALUD • Cirugía cosmética • Procedimientos experimentales o de investigación florida.wellcare.com | 33 Cómo recibir servicios cubiertos Llame a su PCP cuando necesite cuidado regular. Él o ella podrá referirlo a un especialista para ordenar pruebas, cuidado especializado y otros servicios cubiertos no provistos por su PCP. Asegúrese que su PCP apruebe su visita a un especialista. El plan pagará por este cuidado. Si su PCP no provee un servicio aprobado, pregúntele cómo puede obtener dicho servicio. Autorización previa (PA) Autorización previa (o PA para abreviar) significa que debemos aprobar un servicio o medicamento con receta antes de que usted pueda recibirlo. Usted o su PCP/ especialista deberá comunicarse con nosotros para pedir esta aprobación. Si no aprobamos su solicitud, se lo haremos saber. Además, le proporcionaremos detalles sobre cómo presentar una apelación. (Continúe leyendo para obtener más información sobre apelaciones). Hicimos una lista de los servicios que cubrimos en las páginas anteriores. En esa misma tabla, también le informamos qué servicios requieren PA. “Cómo obtener” la autorización previa Tipo de solicitud Período de tiempo de la decisión Quién puede solicitarla Cómo solicitarla Normal* (para cuidado sin carácter de emergencia) Siete días calendario Usted, su proveedor Llame al: 1-866-334-7927 Fax: 1-877-297-3112 Abreviada/rápida** (para cuidado urgente) 48 horas Usted, su proveedor Llame al: 1-866-334-7927 Fax: 1-877-297-3112 Diga: “Deseo una decisión abreviada/rápida” *En ocasiones es posible que necesitemos más tiempo para tomar una decisión estándar. Esto puede deberse a que consideramos que se necesita más información y que esto lo beneficia. Si es así, tomaremos un máximo de siete días calendario más. **En ocasiones es posible que necesitemos más tiempo para tomar una decisión rápida. Si es así, tomaremos un máximo de dos días hábiles más. florida.wellcare.com | 34 Servicios disponibles sin autorización No necesita nuestra aprobación o de su PCP para los siguientes servicios: • Quiropráctica • Dermatología • Cuidado de emergencia/urgencia • Planificación familiar de parte de cualquier proveedor participante de Medicaid • Una visita de salud de la mujer a un proveedor obstetra/ginecólogo por año • Podiatría • Cuidado de pos-estabilización Administración de utilización (UM) La administración de utilización (UM) es un proceso común utilizado por los planes de salud. Es la manera de asegurar que los miembros obtengan la atención adecuada en el lugar correcto. También nos ayuda a controlar costos y a ofrecer buena atención al mismo tiempo. Nuestro programa de administración de utilización consta de cuatro partes. Ellas son: 1. Autorización previa – obtener nuestra aprobación antes de recibir un servicio 2. Revisiones prospectivas – antes de que usted reciba un cuidado, nos aseguramos de que este sea adecuado para usted 3. Revisiones concurrentes – revisamos su cuidado mientras lo recibe para comprobar si sería mejor para usted otra cosa 4. Revisiones retrospectivas – averiguamos si el cuidado que recibió fue apropiado En ocasiones, podríamos negar la cobertura por servicios o cuidados. Nuestro personal clínico toma estas decisiones de negación. (Son médicos y enfermeros). Estas son algunas cosas que debe saber acerca de este proceso de decisión: • Las decisiones se basan en la mejor utilización del cuidado y los servicios • Las personas que toman las decisiones no reciben ningún pago por rechazar el cuidado (nadie lo recibe) • No promovemos el rechazo del cuidado en modo alguno Si tiene alguna pregunta acerca de nuestro programa UM, llámenos. Llame sin cargo al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272). florida.wellcare.com | 35 SU PLAN DE SALUD Si bien usted no necesita aprobación para estos servicios, tendrá que elegir un proveedor de la red. Consulte su directorio de proveedores para encontrar uno. (No olvide nuestra herramienta por Internet de búsqueda de proveedores – Find a Provider. Está en nuestro sitio web. Visite florida.wellcare.com). Cuando haya hecho su elección, llame para programar una cita. Recuerde llevar su tarjeta de ID. Segunda opinión médica Si desea una segunda opinión sobre su cuidado, llame a su PCP, quien le pedirá que elija a otro médico de nuestra red. Si no puede encontrar uno, no se preocupe. Usted podrá elegir un médico fuera de nuestra red. (No tendrá que pagar por esto). El médico de segunda opinión puede solicitarle algunas pruebas. Si es así, estas pruebas deben ser realizadas por un proveedor de nuestra red. Su PCP podrá revisar la segunda opinión. Él o ella decidirá entonces la mejor forma de tratarlo. Recuerde que posiblemente deba pagar los servicios recibidos al visitar sin aprobación a un médico que no pertenece a nuestra red. Cuidado fuera del horario de atención Cualquier persona autorizada para actuar en su nombre puede solicitar una segunda opinión médica. Esto incluye a: •Madre o padre •Tutor •Trabajador social ¿Qué debe hacer si se enferma o se lesiona cuando el consultorio de su PCP está cerrado? Si no es una emergencia, llame a nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros las 24 horas. También puede llamar a su PCP. El número de él o ella está en su tarjeta de ID. El consultorio de su PCP tendrá un médico “de guardia”. El médico de guardia se encuentra disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Él o ella le devolverá la llamada y le indicará qué hacer. Si no puede comunicarse con el consultorio de su PCP, puede ir a un centro de cuidado urgente. (Usted no necesita una PA para visitar un centro de cuidado urgente). Si decide ir a un centro de cuidado urgente, llame al consultorio de su PCP al día siguiente para el cuidado de seguimiento. Cuidado urgente Puede necesitar cuidado urgente para un problema de salud que no sea una emergencia, pero que requiera tratamiento dentro de las 24 horas. Problemas como: • Una lesión • Enfermedad • Dolores intensos Si usted tiene alguno de estos problemas, llame a nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeras las 24 horas. Una de nuestras enfermeras intentará ayudarle por teléfono. También puede llamar a su PCP. Él o ella le dirá cómo tratarlo. Nuestra línea de asesoramiento o su PCP pueden indicarle que se dirija a un centro de cuidado urgente para recibir ayuda. Los servicios en los centros de cuidado urgente no requieren PA. florida.wellcare.com | 36 Cuando llegue al centro, muestre su tarjeta de ID de Staywell. También solicite al personal que nos llame. Si usted recibe cuidado en un centro de cuidado urgente, asegúrese de informar a su PCP para que le pueda proporcionar cuidado de seguimiento. Recuerde… usted también puede dirigirse a un centro de cuidado urgente cuando viaje fuera Florida. Cuidado de emergencia Una emergencia médica es cuando su salud está en grave peligro. Una emergencia es cuando la condición puede causar: • Una lesión corporal • Daño a un órgano u otra parte del cuerpo • Lesiones a usted u otras personas • Daño a usted u otras personas debido al abuso de alcohol o de drogas • Daño a su salud • No hay tiempo de ir al hospital regular de su médico • Ir a otro hospital puede causarle perjuicios a usted y a su bebé • Ha comenzado el trabajo de parto Algunos ejemplos de situaciones que constituyen una emergencia: • Fracturas de huesos o cortes que requieren puntos • Fuertes dolores de pecho o ataque cardíaco • Falta de aliento • Envenenamiento • Pérdida abundante de sangre • Pérdida de conciencia Si no está seguro de que se trate de una emergencia, llame a su PCP o a nuestra línea de asesoramiento. En una emergencia, usted puede: • Llamar al 911 • Llamar a una ambulancia si no hay servicio de 911 en su área • Dirigirse de inmediato a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano La elección le corresponde a usted. Usted no necesita una PA para recibir el cuidado de emergencia que se proporciona en un centro de cuidado urgente o una sala de emergencias. florida.wellcare.com | 37 SU PLAN DE SALUD En el caso de las mujeres embarazadas, puede tratarse de una emergencia si cree que: Cuando llegue a la sala de emergencias, muestre su tarjeta de ID de Staywell. También solicite al personal que nos llame. El médico de la ER decidirá si su visita es realmente una emergencia. Si su condición no es una emergencia y su salud no corre peligro, puede optar por quedarse. Sin embargo, es posible que deba pagar por el cuidado. Cuidado de emergencia fuera del área Cuando usted se enferma o se lesiona, es importante que reciba cuidado. Esto también se aplica a los viajes. Si tiene una emergencia médica mientras viaja, vaya al hospital más cercano. No importa si no está en nuestra área de servicio. Al llegar al hospital, no olvide: 1. Mostrar su tarjeta de ID de Staywell 2. Solicitar al personal del hospital que nos llame para obtener instrucciones sobre cómo presentar su reclamación 3. Informe a su PCP sobre lo que ha ocurrido Si debe pagar por esta visita, háganoslo saber. Le informaremos cómo puede solicitar un reembolso por la visita. Pero es muy importante que guarde copias de sus informes médicos, facturas y comprobantes de pago. (Los necesitaremos para hacerle reembolsos). Cuidado de pos-estabilización Después de una visita a la sala de emergencias (ER), llame a su PCP dentro de las 24 a 48 horas. Es posible que deba recibir cuidado de seguimiento hasta que su salud mejore. Esto se denomina cuidado de “pos-estabilización.” Usted no necesita una PA para el cuidado de pos-estabilización que nosotros cubrimos. Pero debe ser necesario para mantener, mejorar o resolver su condición médica. florida.wellcare.com | 38 Cuidado durante el embarazo y del recién nacido Cuando se entere de que está embarazada, cuidarse puede ayudarle a usted y a su bebé por nacer a mantenerse saludables. Estas son algunas cosas muy importantes que debe hacer cuando se entere de su embarazo. Piense en esto como la lista de cosas que debe hacer para su bebé. Lista de “cosas que hacer” para el bebé ❑ Informarles que estoy embarazada: ❑ Programar mi primera visita prenatal y hablar con el médico sobre futuras visitas prenatales y las visitas después de que nazca el bebé (después del parto) ❑ Empezar a pensar en qué médico elegir para el bebé −−Debo hacerlo antes de que nazca el bebé ❑ Una vez que nazca el bebé, llamar al DCF para obtener su número de Medicaid y luego llamar a Staywell con esa información ❑ Si el DCF no inscribe al bebé en Staywell, llamar al 1-866-762-2237 para arreglarlo ❑ ¿Nombres? ¿Ropa? ¡Staywell puede ayud arme a hacer las citas para mi bebé! 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247 -6272) Visite a su PCP dentro de los 14 días de haberse inscrito en nuestro plan. Asegúrese de asistir a todas sus visitas prenatales y de posparto (después del nacimiento). Avisarnos que está embarazada es tan importante como mantener sus citas. Podemos brindarle información útil sobre el nacimiento y el cuidado de su bebé. florida.wellcare.com | 39 SU PLAN DE SALUD −−Familia −−Staywell al 1-866-334-7927 −−Departamento de Niños y Familias de Florida (DCF) −−Mi PCP Algunos recordatorios: • Si usted tiene un bebé mientras está inscrita en Staywell, el niño tendrá cobertura desde su nacimiento • Debe avisar al DCF que está embarazada (llame al 1-866-762-2237 (TTY 1-800-955-8771)); una vez que nazca su bebé, deberá llamarlos nuevamente para obtener el número de Medicaid de su bebé • Cuando obtenga el número de Medicaid de su bebé, deberá informárnoslo • Si su bebé no es automáticamente inscrito en Staywell, llame al 1-866-762-2237 (TTY 1-800-955-8771) para que lo inscriban en su plan • Elija un PCP para su bebé antes de que nazca; si no lo hace, tendremos que elegir uno por usted Servicios de doula para mujeres embarazadas menores de 20 años Si usted está embarazada y es menor de 20 años, le ofrecemos servicios de doula. ¿Qué es una doula? Una doula es como una entrenadora para el parto. Ella trabajará con usted antes, durante y después de dar a luz. Su doula estará disponible para: • Brindarle apoyo emocional • Ayudarla durante el parto • Recomendarle que asista a todas sus visitas prenatales y controles rutinarios del bebé, y recordarle todas las vacunas de su bebé Una doula es como una entrenadora para el parto. Los servicios de doula se brindan a través de nuestro Programa de Administración de Cuidado. (Siga leyendo para obtener más detalles acerca de este programa sin cargo). Para obtener más información sobre nuestros servicios de doula, llame a nuestro equipo de Administración de Cuidado. Se les puede llamar a la línea gratuita al 1-888-421-7690. Cuidado dental para miembros mayores de 21 años El cuidado dental de emergencia está cubierto si usted es mayor de 21 años. Para obtener más información, por favor consulte la sección Servicios cubiertos por Staywell. Cuidado dental para miembros menores de 21 años El cuidado dental es tan importante como el cuidado médico. Usted/su hijo debe ver a un dentista al menos una vez cada 6 meses. (O como mínimo, una vez al año). florida.wellcare.com | 40 Su tarjeta de ID dental Recibirá su tarjeta de ID dental por correo. (La recibirá por separado de su tarjeta de ID de Staywell). Consérvela con usted en todo momento. Deberá presentarla cada vez que reciba cuidado dental. Su tarjeta contiene información importante acerca de su plan de salud. Con solo mostrarla, puede evitar que su proveedor le envíe una cuenta. Si pierde o le roban su tarjeta de ID dental, llame a Liberty. Le enviaremos una tarjeta nueva. Liberty Dental Plan le proporcionará cuidado dental en nuestro nombre. Llámelos para: •Obtener respuestas a sus preguntas dentales •Cambiar su dentista 1-888-352-0217 (TTY 1-800-735-2929) Cómo cambiar su dentista de cuidado primario Su tarjeta de ID dental indica el nombre y número de teléfono de su dentista de cuidado primario. De lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. Este dentista fue elegido para usted. Si usted no está satisfecho con esta elección, puede cambiar de dentista en cualquier momento. Para solicitar un cambio, llame sin cargo a Liberty al 1-888-352-0217 (TTY 1-800-735-2929). Los cambios realizados antes del día 20 del mes entrarán en vigencia al inicio del mes siguiente. Recibirá una nueva tarjeta de ID que incluya a su nuevo dentista. Cuidado de la salud del comportamiento Su salud mental o del comportamiento es una parte importante para mantenerse saludable. Llámenos si experimenta algunas de las circunstancias indicadas a continuación. Le daremos los nombres y números de teléfono de los proveedores que pueden ayudarle. (También puede buscar un proveedor en nuestro sitio web. Ingrese al sistema en florida.wellcare.com). • Sensación de tristeza continua • Sentimiento de desesperanza y/o indefensión • Sentimientos de culpabilidad o desvalorización • Problemas para dormir • Falta de apetito florida.wellcare.com | 41 SU PLAN DE SALUD Liberty Dental Plan le proporcionará cuidado dental en nuestro nombre. Al igual que su PCP, usted tendrá un dentista de cuidado primario al que debe visitar para obtener todo su cuidado dental cubierto. (Consulte la sección Servicios cubiertos por Staywell de este manual. Allí encontrará más información sobre qué está cubierto.) • Pérdida o aumento de peso • Falta de interés en cosas que le agradan • Problemas para prestar atención • Sensación de estar alterado • Usted tiene dolor de cabeza, estómago o espalda y su médico no ha descubierto la causa • Problemas de drogas o alcohol Como recordatorio, debe obtener una PA para ver a un proveedor que no pertenece a nuestra red. Si no obtiene la aprobación, deberá pagar el cuidado. Línea para crisis de salud del comportamiento las 24 horas Tenemos una línea para crisis las 24 horas. Si considera que usted o un miembro de su familia está sufriendo una crisis de salud mental, llame a este número. Una persona capacitada escuchará su problema y le ayudará a determinar la mejor manera de manejar la crisis. Número sin cargo de la línea para crisis de salud del comportamiento las 24 horas: Qué hacer en caso de una emergencia de salud mental o si se encuentra fuera de nuestra área de servicio 1-855-606-3622 ¿Siente que usted es un peligro para sí mismo o para otras personas? ¿Cree que está teniendo una emergencia de salud mental? Si no está seguro de que se trate de una emergencia, llame a su PCP o a nuestra línea para crisis. En caso de una emergencia de salud del comportamiento, usted puede: • Llamar al 911 • Llamar a una ambulancia si no hay servicio de 911 en su área • Dirigirse de inmediato a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano La elección le corresponde a usted. No necesita una PA para este tipo de emergencia. El médico que lo atiende por su emergencia de salud mental puede considerar que usted necesita cuidado de pos-estabilización. No necesita una PA para el cuidado de posestabilización, que nosotros cubrimos. Pero debe ser necesario para mantener, mejorar o resolver su condición médica. Recuerde hacer un seguimiento con su PCP dentro de las 24 a 48 horas de salir del hospital. florida.wellcare.com | 42 El hospital donde reciba su cuidado de emergencia puede estar fuera de nuestra área de servicio. Si es así, usted será trasladado a un centro del plan una vez que haya mejorado. Consulte la sección Cuidado de emergencia de este manual para obtener más información sobre qué hacer en caso de una emergencia. Recetas Sus recetas deben estar escritas por uno de nuestros proveedores de la red o un proveedor fuera de la red, conforme al Capítulo 409.913 de las Leyes de Florida. Una vez que tenga su receta, vaya a cualquier farmacia de la red para que se la dispensen. Nuestro directorio de proveedores lista todas las farmacias que aceptan nuestro plan. También puede buscar una en nuestro sitio web, o llamarnos y le ayudaremos a encontrar una cerca de donde está usted. Tenemos una Lista de Medicamentos Preferidos o PDL para abreviar. Es una lista de medicamentos preparada por médicos y farmacéuticos. Nuestros proveedores de la red la utilizan cuando le recetan un medicamento. Para consultar nuestra PDL, visite nuestro sitio web en florida.wellcare.com. La PDL incluye medicamentos que pueden tener límites, como: • Autorización previa (PA) • Límites de cantidad • Terapia escalonada • Límites de edad o sexo Para los medicamentos que requieren PA (y que no están incluidos en nuestra PDL), su proveedor debe enviarnos una solicitud de determinación de cobertura (CDR). Hay algunos medicamentos que no cubrimos. Ellos incluyen: • Medicamentos utilizados para tratar trastornos de alimentación o para subir de peso • Los utilizados para ayudarle a quedar embarazada • Los utilizados para la disfunción eréctil • Los que son cosméticos o contribuyen al crecimiento del cabello • Medicamentos DESI (Implementación de Estudios de Eficacia de Medicamentos) y medicamentos que son idénticos, relacionados o similares a estos • Medicamentos experimentales o de investigación • Los utilizados para cualquier propósito que no esté médicamente aceptado florida.wellcare.com | 43 SU PLAN DE SALUD Lista de Medicamentos Preferidos Otros medicamentos que usted puede obtener en la farmacia Hay algunos medicamentos de venta libre (OTC) que usted puede obtener en la farmacia con una receta. (Estos son diferentes del beneficio adicional de $25 para OTC que ofrecemos). Algunos de estos medicamentos que cubrimos son: • Difenhidramina (para aliviar la alergia) • Meclizina (para ayudar con el mareo) • Antagonistas de los receptores H2 (para tratar el reflujo ácido y las úlceras) • Ibuprofeno (analgésico para los dolores de cabeza, muelas y espalda) • Multivitaminas/multivitaminas con hierro • Insulina Para obtener estos • Jeringas de insulina artículos, simplemente • Antihistamínicos no sedativos (alivio de la lleve su receta a una alergia que no lo hará sentirse somnoliento) farmacia de la red. • Hierro También deberá mostrar • Antifúngicos tópicos su tarjeta de ID. • Tiras para prueba de orina • Aspirina recubierta • Antiácidos • Inhibidores de la bomba de protones (también ayudan con el reflujo ácido y las úlceras) Si tiene preguntas sobre los medicamentos con receta, llámenos. Puede comunicarse con nosotros al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272). Cuidado administrado Sabemos que usted puede tener necesidades de cuidado especial. Para ayudar con esto, tenemos un programa de administración de cuidado. El objetivo de este programa es ayudarle a comprender cómo cuidarse y mantener una buena salud. Puede calificar para los servicios de administración de cuidado si usted: • Necesita ayuda para obtener cuidado y/o usar sus servicios médicos • Tiene una condición de salud grave o de largo plazo, como asma, diabetes, VIH/SIDA o embarazo de alto riesgo Durante su inscripción en el programa trabajará con un administrador de cuidado, quien trabajará con usted para ayudarle a coordinar sus necesidades de cuidado de la salud. Para hacerlo, él o ella: florida.wellcare.com | 44 • Posiblemente le haga preguntas para obtener más información sobre su condición • Trabajará con su PCP a fin de hacer los arreglos para los servicios que usted necesite y para ayudarle a comprender su enfermedad • Le brindará información para ayudarle a comprender cómo cuidar de sí mismo y cómo acceder a los servicios, incluidos los recursos locales. Podemos comunicarnos con usted para hablar sobre la administración de cuidado si: • Usted desea obtener información sobre este programa • Su PCP cree que este programa le sería de ayuda • Consideramos que usted califica para estos servicios Para aprender más sobre este programa sin cargo, hable con su PCP. También puede llamar a nuestro equipo de administración de cuidado. Llame sin cargo al 1-888-421-7690. Transición del cuidado • Está dejando un plan de salud y empieza su cobertura en nuestro plan • Uno de sus proveedores abandona nuestra red • Usted deja nuestro plan de salud por otro Queremos asegurarnos de que usted siga viendo a sus médicos y recibiendo sus medicamentos. Si deja otro plan de salud por el nuestro, no le exigiremos una PA para cuidado médico ni medicamentos con receta por un largo tiempo. Para el cuidado médico, ese período es de 90 días desde su fecha de inicio con nosotros. En el caso de medicamentos con receta, el plazo es de 60 días. Esto le ayudará a cambiarse a nuestro plan sin problemas ni interrupciones en su cuidado. Por favor llame o solicite a su proveedor que nos llame si alguna de las siguientes condiciones se aplica a usted. Puede comunicarse con nosotros al 1-866-334-7927. • Toma medicamentos que requieren autorización • Consulta a un especialista • Recibe terapias (por ejemplo, terapia ocupacional o terapia física) • Usa un equipo médico duradero, como una silla de ruedas o un tanque de oxígeno • Recibe servicios en el hogar (por ejemplo, cuidado de heridas o infusión en el hogar) Verificación de Visita Electrónica (EVV) Usamos la Verificación de Visita Electrónica (EVV). Esta tecnología nos permite confirmar que usted está recibiendo el cuidado y los servicios que le corresponden. Se utiliza cuando usted florida.wellcare.com | 45 SU PLAN DE SALUD Proporcionarle el cuidado que usted necesita es muy importante para nosotros. Por eso trabajamos con usted para asegurarnos de que obtenga su cuidado cuando: recibe cuidado de la salud en el hogar de parte de un cuidador. Así es cómo funciona: 1.Recibirá una tarjeta de EVV con un código especial. (Esta tarjeta es diferente de la tarjeta de ID que usa para su otro cuidado). 2. Cuando un cuidador llegue a su hogar, él o ella le pedirá la tarjeta. Usted debe mostrársela. 3. El cuidador escaneará la tarjeta y luego le proporcionará el cuidado. 4.Una vez que el cuidador finalice su trabajo, le pedirá la tarjeta nuevamente para escanearla una vez más. Con esta tarjeta de EVV podremos verificar que usted recibió el cuidado que debía recibir. Este sistema también nos asiste de otras maneras, pues nos ayuda a: • Asegurarnos de que se esté siguiendo su plan de cuidado. • Coordinar su cuidado de seguimiento. • Demostrar la identidad del proveedor y que proporcionó el servicio. • Reducir las posibilidades de fraude en cuidado de la salud. El código especial que su cuidador escaneará antes y después de su cuidado Su nombre El número de teléfono al que debe llamar si pierde su tarjeta de EVV Así es una tarjeta de EVV: Estas son algunas cosas que debe recordar con esta tarjeta: • Solo sirve para EVV; no puede usarla como identificación (ID). • Llévela con usted en todo momento. • Si tiene alguna pregunta sobre su tarjeta de EVV, llame al número de teléfono indicado en la parte posterior. • Si pierde su tarjeta de EVV, llame al 1-866-334-7927 para obtener una tarjeta nueva. florida.wellcare.com | 46 Planificación del cuidado de su salud Aquí queremos brindarle información sobre cómo prevenir y planificar sus necesidades de cuidado médico. Servicios de control de la salud del niño (CHCUP) Tenemos un Programa de Control de la Salud del Niño (CHCUP) que proporciona los cuidados necesarios para niños y jóvenes de hasta 21 años de edad. El cuidado de CHCUP puede incluir servicios como: • Antecedentes completos y examen físico completo • Evaluación de salud del comportamiento y salud mental • Evaluación de la visión, la audición y el lenguaje • Salud y educación nutricional • Evaluación y análisis de riesgo de plomo en la sangre, según corresponda • Vacunas apropiadas para la edad • Evaluación dental y referido para visitar a un dentista • Referidos a especialistas y tratamiento, según corresponda • Cualquier servicio necesario como parte del plan de tratamiento que sea aprobado como médicamente necesario por nosotros • Servicios preventivos dentales y de tratamiento regulares, incluidos exámenes de detección • Tratamiento dental preventivo (raspado y pulido), de conformidad con las pautas de la Academia Americana de Pediatría Gran parte del programa CHCUP es el control rutinario del niño. Se trata de un examen de control que el PCP de su hijo debe hacerle para asegurarse de que esté creciendo saludablemente. En estos controles, el PCP de su hijo: • Realizará un examen físico completo de pies a cabeza y de salud mental • Le aplicará las inmunizaciones (vacunas) requeridas • Le hará los análisis de sangre y orina que necesite • Examinará la boca y los dientes del niño • Debe hacerle pruebas a su hijo para detectar tuberculosis (TB) y plomo (cuando tenga la edad apropiada) florida.wellcare.com | 47 SU PLAN DE SALUD • Tabla de crecimiento y desarrollo • Le dará a usted consejos y educación sobre la salud de acuerdo con la edad del niño • Hablará con usted acerca del crecimiento, el desarrollo y los hábitos de alimentación del niño • Controlará altura, peso, presión arterial, visión y audición de su hijo Estos controles rutinarios del niño se realizan a edades determinadas. (Hablaremos sobre esto más adelante en esta sección). Es muy importante que lleve a su hijo a ver a su PCP para que le haga estos controles. Estos exámenes ayudan a identificar problemas menores de salud antes de que se conviertan en graves o serios. Además, su hijo recibirá las inmunizaciones que necesite. Lo mejor de todo es que estos controles se realizan sin costo alguno para usted, así que asegúrese de programar el control de salud de su hijo hoy. Si necesita ayuda para programar una cita, llámenos. Y no olvide que si cancela una cita, debe reprogramarla lo antes posible. Pautas preventivas para la salud Las siguientes son pautas para el cuidado preventivo. Se las proporcionamos para ayudarle a recordar que debe ver a su PCP, y su PCP le dirá cuándo usted y su familia deben realizar los controles regulares. También le recordará que usted y su familia necesitan ciertos exámenes de detección y algunas vacunas. Para ayudarle a mantenerse al tanto de los exámenes recomendados, es posible que lo llamemos por teléfono o le enviemos una carta. Lo hacemos como recordatorio para usted. Por eso, si recibe una llamada o una carta sobre su vacuna anual contra la gripe o para informarle que a su hijo le falta hacerse un control rutinario, no las ignore. Estos recordatorios sirven para mantenerlo a usted y a su familia saludables. Por favor recuerde que estas pautas son sugerencias. No reemplazan el juicio de su PCP. Siempre debe hablar con su PCP sobre el cuidado más adecuado para usted y su familia. Pautas preventivas para la salud de los adultos Si usted es nuevo en Staywell, debe recibir un examen físico con fines de referencia dentro de los primeros 90 días de inscribirse en nuestro plan. Si usted está embarazada, debe hacerlo dentro de los 14 días. A continuación incluimos las recomendaciones sobre visitas para exámenes de salud periódicos de adultos que no presentan síntomas: • De 19 a 39 años – cada uno a tres años (las mujeres deben hacerse un examen de Papanicolaou anual; si obtienen resultados normales tres años seguidos, un examen cada tres años) • De 40 a 64 años – cada uno a dos años, según los factores de riesgo • 65 años en adelante – cada año florida.wellcare.com | 48 Período 18 años en adelante Presión arterial, altura, índice de masa corporal (BMI), consumo de alcohol Anualmente desde los 18 hasta los 21 años; luego, cada uno a dos años, o según la recomendación de su PCP Hombres de 35 a 65 años Colesterol (TC/HDL no en ayunas) Cada cinco años (más frecuentemente para niveles altos) Mujeres de 45 a 65 años Colesterol (TC/HDL no en ayunas) Cada cinco años (más frecuentemente para niveles altos) Hombres y mujeres de alto riesgo, de 20 años de edad en adelante Colesterol (TC/HDL no en ayunas) Cada cinco años (más frecuentemente para niveles altos) Mujeres sexualmente activas de 18 a 25 años de edad (si es sexualmente activa, debe considerarse a los 12 años) Clamidia Cada año y por recomendación del PCP Mujeres de 18 a 65 años de edad (o 3 años después de iniciar actividades sexuales, según lo que ocurra primero) Examen de Papanicolaou Cada uno a tres años Mujeres de 40 años en adelante Mamografía con fines de referencia (primera) Cada uno a dos años 50 años en adelante Examen colorrectal (colonoscopia) Periódicamente, según el tipo de prueba Mujeres de 65 años en adelante (60 años en adelante si tiene riesgo) Osteoporosis Prueba de densidad ósea cada dos años 65 años en adelante Visión, audición Periódicamente florida.wellcare.com | 49 SU PLAN DE SALUD Examen de diagnóstico Edad Inmunizaciones Período Td: cada 10 años, desde los 19 años en adelante Tétanos, difteria y tos ferina acelular (Td/Tdap) Tdap (tétanos, difteria y tos ferina acelular): aplicación de una dosis de Td en lugar de Tdap (administración por única vez) Varicela (VZV) Adultos susceptibles únicamente, desde los 18 años en adelante: dos dosis Sarampión, paperas y rubéola (MMR) Adultos de 19 a 49 años que no muestran evidencia de inmunidad: 1 a 2 dosis Neumocócica 65 años en adelante: una dosis Vacuna contra la gripe Cada año Vacuna contra la hepatitis B (HepB) Adultos en riesgo, de 18 años en adelante: tres dosis Vacuna antimeningocócica conjugada Alumnos del primer año universitario en residencias estudiantiles y otras personas en riesgo, desde los 18 años de edad en adelante: una dosis Vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV)*** Todas las mujeres que no hayan sido vacunadas, hasta los 26 años: tres dosis Prevención Charla sobre la aspirina para prevenir eventos cardiovasculares Hombres: periódicamente desde los 40 años en adelante Mujeres: periódicamente desde los 50 años en adelante Charla sobre el cáncer de mama (para mujeres en alto riesgo) Charla sobre la prueba de antígeno prostático específico (PSA) y el examen rectal (para hombres mayores de 40 años de edad, a discreción del PCP) florida.wellcare.com | 50 Asesoramiento Calcio: 1,000 mg por día para mujeres de 18 a 50 años; 1,200 a 1,500 mg por día para mujeres de 50 años en adelante Ácido fólico: 0.4 mg por día para mujeres en edad fértil; 4 mg por día para mujeres que han tenido hijos con defectos del tubo neural (NTD) Amamantamiento: Mujeres que han dado a luz Pautas preventivas para la salud pediátrica (recién nacidos a 21 años) Estas pautas son solo recomendaciones. Es posible que sean necesarios otros servicios. Edad Examen de diagnóstico/ Inmunizaciones y período Control rutinario del niño al nacer Recién Prueba de audición Análisis de sangre para diagnóstico del recién nacido nacido Inmunizaciones: vacuna contra la hepatitis B (HepB) Control rutinario del niño, si es dado de alta menos de 48 horas después del nacimiento De 2 a 4 días Análisis de sangre para diagnóstico del recién nacido Inmunizaciones: HepB (si no se administra al nacer) Control rutinario del bebé 1 mes Análisis de sangre de diagnóstico del recién nacido, si aún no se completó Immunizaciones: segunda dosis de vacuna contra la hepatitis B (HepB) Control rutinario del niño Análisis de sangre para diagnóstico del recién nacido, si aún no se 2 meses completó Inmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV florida.wellcare.com | 51 SU PLAN DE SALUD Dejar el consumo de tabaco; consumo de drogas y alcohol; enfermedades de transmisión sexual (STD) y VIH; nutrición; actividad física; exposición al sol; salud bucal; prevención de lesiones; polifarmacia Edad Examen de diagnóstico/ Inmunizaciones y período 4 meses Control rutinario del niño Inmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV 6 meses Control rutinario del niño Inmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV, HepB, vacuna contra la gripe 9 meses Control rutinario del niño Análisis de laboratorio: análisis de plomo en la sangre 12 meses (1 año) Control rutinario del niño Análisis de laboratorio: plomo en la sangre, hemoglobina o hematocrito Inmunizaciones: Hib, MMR, hepatitis A (HepA), vacuna contra la gripe Visita dental** según sea necesario 15 meses 18 meses 24 meses (2 años) 30 meses 3 años 4 y 5 años Control rutinario del niño Análisis de laboratorio: examen de orina y análisis de plomo en la sangre, si no se realizaron a los 9 o 12 meses de edad Control rutinario del niño Inmunizaciones: segunda dosis de HepA (seis meses después de la primera dosis) Visita dental Control rutinario del niño Análisis de laboratorio: plomo en la sangre Inmunizaciones: vacuna contra la gripe Control rutinario del niño Control rutinario del niño* Examen de diagnóstico de la visión Inmunizaciones: vacuna contra la gripe Visita dental una vez al año Control rutinario del niño cada año Examen de diagnóstico de la visión Análisis de laboratorio: análisis de orina a los 5 años de edad Inmunizaciones: MMR, DTaP, IPV, varicela, vacuna contra la gripe cada año Visita dental dos veces al año florida.wellcare.com | 52 Edad Examen de diagnóstico/ Inmunizaciones y período 6 a 10 años Control rutinario del niño todos los años Inmunizaciones: vacuna contra la gripe todos los años Visita dental dos veces al año 11 y 12 años Control rutinario del niño cada año Inmunizaciones: MCV, Tdap, serie HPV, vacuna contra la gripe cada año Visita dental dos veces al año Control rutinario del adolescente* cada año 13 a 21 años Las mujeres deben hacerse un examen pélvico y de Papanicolaou entre los 18 y los 21 años Análisis de laboratorio: orina a los 16 años *Controles rutinarios del bebé, del niño y del adolescente/examen físico con el bebé sin ropa o un niño más grande sin ropa y adecuadamente cubierto, antecedentes de salud, evaluación del desarrollo y la conducta, educación sobre la salud (asesoramiento sobre la posición para dormir desde el nacimiento hasta los 9 meses, prevención de lesiones/ violencia y asesoramiento nutricional), altura, peso, prueba de obesidad (BMI), examen de diagnóstico de la visión y de la audición, circunferencia de la cabeza desde el nacimiento hasta los 24 meses, y presión arterial al menos cada año a partir de los 3 años de edad ** Las visitas dentales pueden recomendarse a partir de los 6 meses de edad ***Sujeto a la cobertura estatal individual Los siguientes servicios se proporcionan según sean necesarios: • Análisis de hemoglobina o hematocrito a los 4, 18 y 24 meses de edad, y desde los 3 años hasta los 21 años de edad • Evaluaciones y/o análisis de riesgo de plomo en la sangre, desde los 6 meses hasta los 6 años • Evaluaciones y/o análisis de riesgo de tuberculosis desde los 12 meses hasta los 21 años de edad • Evaluaciones de riesgo de enfermedades cardiovasculares y examen de diagnóstico de colesterol a partir de los 2 años hasta los 21 años de edad • Pruebas de infecciones de transmisión sexual desde los 11 años hasta los 21 años de edad • “Actualización” de todas las vacunas no administradas anteriormente florida.wellcare.com | 53 SU PLAN DE SALUD Inmunizaciones: Serie HPV*** si aún no se completó, vacuna contra la gripe Descargo de responsabilidad: Las pautas preventivas para la salud están basadas en recomendaciones de terceros disponibles antes de la impresión; estas pautas no reemplazan el asesoramiento de su médico; él o ella puede tener detalles más actualizados; usted siempre debe hablar con su(s) médico(s) acerca de qué cuidado y tratamiento son más adecuados para usted; el hecho de que un servicio o artículo se encuentre en estas pautas no es una garantía de cobertura o de pago; los miembros deben consultar los documentos de cobertura de su plan para averiguar qué es y qué no es un beneficio cubierto; Staywell no ofrece asesoramiento médico ni proporciona cuidado médico, y no garantiza ningún resultado o consecuencia; Staywell no ofrece ninguna garantía y no será responsable de: • La información contenida en estas pautas • La información no contenida en estas pautas • Las recomendaciones de terceros independientes de quienes se obtuvo cualquier parte de la información Versión: 05/2011 (revisada) Directivas anticipadas En la actualidad mucha gente se preocupa por el cuidado médico que pueden recibir si se enferman demasiado como para expresar sus deseos. Algunas personas no quieren pasar meses o años recibiendo soporte vital. Otras quizá quieran que se tomen todas las medidas necesarias para prolongar sus vidas. Usted tiene derecho a elegir su propio cuidado médico. Si no quiere cierto tipo de cuidado, tiene derecho a decírselo a su médico. Para hacerlo, debe completar una directiva anticipada. Este es un documento legal, e informa a los demás qué tipo de cuidado usted desearía si no pudiera comunicarlo por sí mismo. Existen tres tipos de directivas anticipadas: • Un testamento vital • El sustituto para decisiones de cuidado de la salud • Una donación anatómica Recuerde… es su elección. Un testamento vital • Indica el tipo de cuidado que usted desea recibir en caso de que esté inconsciente de manera irreversible • Puede utilizarse para condiciones que pueden conducir a la muerte • Le indica a su médico cuándo continuar o suspender el cuidado que lo mantiene vivo Un sustituto para decisiones de cuidado de la salud: florida.wellcare.com | 54 • Es cuando usted designa a una persona que desea que tome decisiones sobre su salud física y/o mental por usted Una donación anatómica: • Esta indica que usted desea donar todo o parte de su cuerpo al morir • Puede ser una donación de órganos a una persona que necesite un trasplante • O puede ser una donación de su cuerpo a la ciencia • Usted elige si desea completarlas • De acuerdo con la ley del estado, usted tiene derecho a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud, incluido el derecho de aceptar o rechazar un tratamiento médico o quirúrgico • Llenarlo no implica que usted quiera cometer suicidio, suicidio con asistencia de un médico, homicidio o eutanasia (muerte por compasión) • Llenar este documento no afectará nada que se base en su vida o su muerte (por ejemplo, otro seguro) • Usted debe estar en pleno uso de sus facultades mentales para llenar este documento • Debe tener por lo menos 18 años de edad, o ser un menor emancipado (legalmente libre) • Debe firmar el documento; necesitará al menos otra persona que también lo firme • Luego de completarlo, guárdelo en un lugar seguro; debe dar una copia a alguien de su familia y a su médico • Puede hacerle cambios en cualquier momento • Un cuidador puede no seguir sus deseos si estos son contrarios a su conciencia (si un cuidador no puede seguir sus deseos, este podrá ayudarle a encontrar a otra persona que sí pueda hacerlo); de lo contrario, sus deseos deben ser cumplidos - Si estos no se cumplen, es posible presentar una queja llamando sin cargo a la Línea Directa para Quejas del Consumidor de la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) al 1-888-419-3456 Para obtener una directiva anticipada, hable con su PCP. También puede hablar con un abogado. Si necesita ayuda con esto, por favor llámenos. florida.wellcare.com | 55 SU PLAN DE SALUD Sabemos que hacer este tipo de decisiones puede ser difícil. Y usted tiene que estar listo para responder algunas preguntas difíciles. Estas son algunas cosas en las que debe pensar mientras redacta sus directivas anticipadas: Procedimientos de protestas y apelaciones de los miembros Queremos que nos haga saber de inmediato si tiene alguna pregunta, inquietud o problema acerca de los servicios cubiertos o el cuidado que recibe. En esta sección le explicaremos cómo comunicarnos estas inquietudes/quejas. Existen tres tipos de quejas que usted puede presentar. Son los siguientes: • Quejas • Protestas • Apelaciones La ley estatal le permite presentar una queja si tiene cualquier tipo de problemas con nosotros. El Estado también ha ayudado a establecer las reglas para presentar una queja, así como lo que debemos hacer cuando recibimos una queja. Si usted presenta una protesta o una apelación, nosotros debemos ser justos. No podemos cancelar su inscripción en nuestro plan o tratarlo de modo diferente. Quejas Una queja tiene lugar cuando usted no está satisfecho con algo de nuestro plan. (Es menos formal que una protesta). Cuando usted tenga una queja, comuníquese con nosotros llamándonos o escribiéndonos. Llame a Servicio al Cliente al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. O escriba a: Staywell Health Plan Attn: Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384 Resolveremos su queja a más tardar al cierre del próximo día hábil, o cambiaremos el proceso al de una protesta formal. florida.wellcare.com | 56 Protestas Una protesta tiene lugar cuando usted presenta una queja sobre nosotros. También puede referirse a un proveedor y/o a un servicio. Pueden referirse a lo siguiente: • Problemas de calidad de cuidado • Tiempo de espera durante las visitas al consultorio del proveedor • La manera en que sus proveedores u otras personas se comportan o lo tratan • Falta de limpieza en los consultorios de los proveedores • No obtener la información que necesita Staywell Health Plan Attn: Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384 teléfono, llame a Servicio al Cliente al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. Para escribirnos, envíe su correspondencia a: También puede enviarla por fax. Nuestro número de fax sin cargo es 1-866-388-1769. Usted puede presentar su apelación personalmente. También puede pedirle a alguien que la presente por usted. (Esto incluye a su PCP u otro proveedor). Si en cualquier momento necesita ayuda para presentarla, llámenos. Si usted desea que una persona actúe en su nombre, debe enviarnos una declaración firmada. (Debe estar firmada por usted). La declaración debe decir que usted permite a esta persona que lo represente. Para ayudarle con esto, tenemos un formulario de designación de representante (AOR) en nuestro sitio web. Visite florida.wellcare.com. Puede utilizar este formulario para permitir que alguien actúe por usted. Debe presentar su protesta dentro del período de un año del evento que causó su descontento. Dentro de los cinco días hábiles después de haber recibido su protesta, le enviaremos por correo una carta. Allí se le informará que hemos recibido su protesta. Le enviaremos otra carta con nuestra decisión dentro de los 60 días calendario o antes. florida.wellcare.com | 57 SU PLAN DE SALUD Usted puede presentar una protesta llamándonos o escribiéndonos. Para hacerlo por Es posible que usted no esté de acuerdo con nuestra decisión. En ese caso, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial de Medicaid. Debe solicitarla dentro de los 90 días calendario a partir de nuestra decisión. Envíe su solicitud a: Office of Appeals Hearings 1317 Winewood Boulevard Building 5, Room 255 Tallahassee, FL 32399-0700 Por teléfono, llame al 1-850-488-1429. Por fax, envíe a 1-850-487-0662. Por correo electrónico, enviar a [email protected]. O visite www.myflfamilies.com/ about-us/office-inspector-general/investigation-reports/appeal-hearings. Apelaciones Una apelación es una solicitud que usted presenta cuando no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado respecto a su cuidado. O puede referirse a que tardamos demasiado en tomar una decisión con respecto al cuidado. Usted puede solicitar una apelación si nosotros: • Rechazamos o limitamos un servicio que usted o su médico nos han pedido aprobar • Reducimos, suspendemos o interrumpimos servicios que usted estaba recibiendo y que ya habíamos aprobado • No pagamos por los servicios de cuidado de la salud que usted recibe • Fallamos en proporcionarle servicios dentro del plazo requerido • Fallamos en comunicarle una decisión sobre una apelación que usted presentó dentro del plazo requerido • No aceptamos que usted consulte a un médico que no es parte de nuestra red y usted reside en una zona rural o en un área con una cantidad de médicos limitada Cuando se tome alguna de estas acciones, usted recibirá una carta de nosotros. Esto se denomina “Notificación de Acción” o “NOA”. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Usted debe presentar su apelación dentro de los 30 días calendario a partir de haber recibido la NOA. Puede presentar su apelación llamándonos o escribiéndonos. Para hacerlo por teléfono, llame al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. Si la presenta haciendo una llamada, debe presentar luego una apelación escrita y firmada. (Asegúrese de hacerlo dentro de los diez días calendario a partir de haber realizado la llamada). florida.wellcare.com | 58 Envíe su apelación por escrito aquí Para solicitudes de apelación por servicios médicos: Para solicitudes de apelación por medicamentos de farmacia: Staywell Health Plan Staywell Health Plan Attn: Appeals Department Attn: Pharmacy Medication Appeals Department Tampa, FL 33631-3368 Envíe por fax al: 1-866-201-0657 P.O. Box 31398 Tampa, FL 33631-3398 Envíe por fax al: 1-888-865-6531 Usted puede presentar su apelación personalmente. También puede pedirle a alguien que la presente por usted. (Esto incluye a su PCP u otro proveedor). Debemos tener su permiso escrito antes de que otra persona pueda presentar una apelación por usted. Nosotros también podemos ayudarle con su apelación. Le enviaremos una carta dentro de los cinco días hábiles de haber recibido su apelación. En ella le informaremos que hemos recibido su apelación. Luego la revisaremos y, dentro de los 30 días calendario, le enviaremos una carta para informarle nuestra decisión. Usted o su representante autorizado puede revisar la información que utilizamos para tomar nuestra decisión. Apelaciones rápidas o “abreviadas” Puede haber momentos en los que usted o su proveedor desee que tomemos una decisión de apelación de manera más rápida. Esto podría deberse a que usted o su proveedor considera que esperar 30 días calendario podría perjudicar gravemente su salud. En ese caso, usted puede solicitar una apelación rápida o “abreviada”. Para solicitar una apelación rápida, usted o su proveedor deben llamarnos o enviarnos un fax. Nuestro número de fax es 1-866-201-0657 (para una apelación por servicios médicos) o 1-888-865-6531 (para una apelación por medicamentos de farmacia). Si su solicitud es presentada verbalmente, no es necesario realizar una notificación por escrito. Si decidimos que usted necesita una apelación rápida, lo llamaremos para informarle nuestra decisión. Lo haremos dentro de las 72 horas después de haber recibido y aceptado su apelación rápida. También le enviaremos una carta con nuestra decisión. Si solicita una apelación rápida y decidimos que no es necesaria, procederemos a: • Cambiar el proceso de apelación por el plazo correspondiente a una decisión estándar (30 días calendario) florida.wellcare.com | 59 SU PLAN DE SALUD P.O. Box 31368 • Llamarlo el mismo día en que lo decidamos para informarle sobre nuestro rechazo de su solicitud de una apelación rápida • Hacer un seguimiento con una carta escrita dentro de los dos días calendario • Informarle por teléfono y por escrito que usted puede presentar una protesta acerca del rechazo de su solicitud de apelación rápida Información adicional Usted u otra persona que presente una apelación en su nombre puede proporcionarnos más información si considera que esa medida puede resultar útil para la apelación. Esto puede hacerse en cualquier momento durante el proceso de apelación. Para una apelación estándar, puede solicitarnos hasta 14 días calendario adicionales para proporcionar más información. Si es necesario, nosotros también podemos solicitar 14 días calendario más para tomar una decisión sobre una apelación estándar. Si necesitamos más tiempo, le enviaremos una carta dentro de los cinco días hábiles para explicarle los motivos. Lo haremos si consideramos que se necesita más información y que esto lo beneficia. Asistencia adicional para las apelaciones Si usted no está satisfecho con nuestra decisión en cuanto a la apelación, dispone de un par de opciones. Puede presentar una solicitud ante el Programa de Asistencia a Beneficiarios, o puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid. Programa de Asistencia a Beneficiarios (BAP) Si no está satisfecho con nuestra decisión en cuanto a la apelación, puede presentar una solicitud ante el BAP. Sin embargo: • Solo puede presentar una solicitud después de haber agotado todos los pasos de nuestras apelaciones y de haber recibido nuestra carta de decisión sobre la apelación • Debe hacer su solicitud en un plazo de un año a partir de haber recibido nuestra carta de decisión definitiva sobre la apelación El BAP solo escuchará su caso si nosotros: • Rechazamos o limitamos un servicio que usted o su médico nos han pedido aprobar • Reducimos, suspendemos o interrumpimos servicios que usted estaba recibiendo y que ya habíamos aprobado • No pagamos por servicios de cuidado de la salud que ya recibió florida.wellcare.com | 60 Para presentar una solicitud ante el BAP, escriba a: Agency for Health Care Administration Beneficiary Assistance Program Building 3, MS#26 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308 Por teléfono, llame al 1-850-412-4502 o llame sin cargo al 1-888-419-3456. Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Audiencia imparcial de Medicaid En lugar de presentar una solicitud ante el BAP, usted puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid. A diferencia de la solicitud al BAP, la solicitud de la audiencia imparcial de Medicaid puede presentarse en cualquier momento del proceso de su queja o apelación. Sin embargo, debe solicitarla por escrito dentro de los 90 días calendario a partir de nuestra decisión sobre la protesta o apelación. Para solicitar una audiencia imparcial de Medicaid, escriba a: Office of Appeals Hearings 1317 Winewood Boulevard Building 5, Room 255 Tallahassee, FL 32399-0700 Por teléfono, llame al 1-850-488-1429. Por fax, envíe su solicitud al 1-850-487-0662. Por correo electrónico, envíela a [email protected]. O visite www.myflfamilies.com/about-us/office-inspector-general/investigation-reports/ appeal-hearings. florida.wellcare.com | 61 SU PLAN DE SALUD • El BAP no escuchará su caso de apelación si usted ya tuvo una audiencia imparcial de Medicaid por el mismo problema • Solicitar una audiencia imparcial de Medicaid puede hacerlo inelegible para una revisión del BAP Recuerde: Audiencia imparcial de Medicaid BAP Usted debe presentar su solicitud dentro de un año a partir del evento que dio lugar a su apelación Solo puede presentar su solicitud después de agotar nuestro proceso de apelación y de recibir nuestra decisión sobre la apelación O Usted debe presentar su solicitud dentro de los 90 días calendario a partir de nuestra decisión sobre la apelación Usted puede presentar su solicitud en cualquier momento durante su apelación Importante: El BAP no escuchará su caso de apelación si usted ya tuvo una audiencia imparcial de Medicaid por el mismo problema Solicitar una audiencia imparcial de Medicaid puede hacerlo inelegible para una revisión del BAP Continuación de los beneficios durante el proceso de apelación Usted puede solicitar que continuemos cubriendo sus servicios médicos durante el proceso de apelación. (Esto incluye el período correspondiente a una revisión del BAP o a una audiencia imparcial de Medicaid). Para hacerlo: • Usted debe presentar su apelación ante nosotros dentro de los diez días hábiles a partir de la fecha en que le enviemos la notificación de acción (NOA) o la fecha en que el servicio habrá de ser reducido, suspendido o interrumpido, según la fecha que sea posterior • Su apelación debe involucrar una acción que estemos tomando para reducir, suspender o interrumpir un servicio ya aprobado • El servicio debe haber sido ordenado por un proveedor autorizado • El período original cubierto por la aprobación que otorgamos aún no debe haber finalizado • Usted debe necesitar solicitar una continuación de los beneficios Si el BAP o la audiencia imparcial de Medicaid deciden a su favor, aprobaremos y pagaremos por el cuidado necesario lo más rápidamente posible. (Esto ocurrirá si usted no recibió este cuidado durante la revisión de su caso). Si nuestra decisión original (rechazar su apelación) continúa siendo la misma, es posible que usted tenga que pagar por el/los servicio(s) que recibió mientras esperaba la decisión. florida.wellcare.com | 62 Información importante para los miembros Su membresía de Staywell En esta sección nos referiremos a nuestros procesos de inscripción y de cancelación de la inscripción. Si tiene alguna pregunta, llámenos. El número es 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272). Recuerde recertificar su elegibilidad ante el Departamento de Niños y Familias (DCF) No olvide recertificar su elegibilidad ante el DCF. Si no lo hace, puede perder sus beneficios de Staywell. Usted recibirá una carta del DCF. Esta le será enviada cuando sea el momento de recertificar su elegibilidad. Allí se le informará qué debe hacer y a más tardar cuándo debe hacerlo. Asegúrese de proporcionar toda la documentación requerida. Estos son algunos de los ítems que puede necesitar: • Su número de Seguro Social • Información como su sueldo, cualquier manutención de menores que reciba, los detalles de su cuenta bancaria y otros seguros que tenga (a través de su trabajo) • Sus gastos mensuales (por ejemplo, sus cuentas de electricidad y teléfono) Usted puede renovar de las siguientes maneras: Si usted se muda, es importante que lo informe a nosotros y al DCF. De esa manera, su carta de renovación se enviará a la dirección correcta. Asegúrese de responder esta carta, y de hacerlo rápidamente. Si no lo hace, sus beneficios de Staywell podrían finalizar. • Visite el sitio web de DCF ACCESS en www.myflorida. com/accessflorida/ y siga las instrucciones • Llame sin cargo al Centro de Llamadas de Clientes de DCF ACCESS al 1-866-762-2237 • Visite a un asociado de DCF en su área (puede encontrar esta información en el sitio web indicado anteriormente) Si tiene alguna pregunta, llámenos. También puede llamar al DCF al número indicado más arriba. Inscripción Si usted es un afiliado obligatorio a quien se le exige inscribirse en un plan, una vez que esté inscrito en Staywell o que el Estado lo inscriba en un plan de salud, tendrá 90 días a partir de la fecha de su primera inscripción para probar el plan de cuidado administrado. Durante los primeros 90 días, puede cambiar de plan de cuidado administrado por cualquier motivo. Después de los 90 días, si aún es elegible para Medicaid, quedará inscrito en el plan durante los próximos nueve meses. Esto se denomina “plan cerrado”. florida.wellcare.com | 64 Inscripción abierta Si usted es un afiliado obligatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes de que finalice su año de inscripción para informarle que puede cambiar de plan si así lo desea. Esto se llama “inscripción abierta”. Usted no tiene que cambiar de plan de cuidado administrado. Si decide cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará en el nuevo plan al final de su año de inscripción en curso. Ya sea que elija un nuevo plan o permanezca en él, tendrá un período de plan cerrado durante los próximos 12 meses. Todos los años, usted puede cambiar de plan de cuidado administrado durante su período de inscripción abierta de 60 días. Reincorporación Si usted pierde su elegibilidad para Medicaid, será retirado de nuestro plan. Sin embargo, si la recupera dentro de los 180 días, volverá a nuestro plan. (Esto se llama reincorporación). Le enviaremos una carta dentro de los cinco días de su reincorporación. Allí se le informará que nuevamente está en nuestro plan. No le enviaremos automáticamente una tarjeta de ID, Manual para Miembros y Directorio de Proveedores nuevos. Si necesita que se los enviemos nuevamente, llámenos. Si usted es un afiliado obligatorio y desea cambiar de plan después de que finaliza el período inicial de 90 días o finaliza su período de inscripción abierta, debe tener una causa válida aprobada por el estado para hacerlo. Las siguientes son causas válidas aprobadas por el estado para cambiar de plan de cuidado administrado: • Usted no vive en una región en la que el plan de cuidado administrado está autorizado a proporcionar servicios • Su proveedor ya no pertenece al plan de cuidado administrado • Usted está excluido de la inscripción • Ha ocurrido una violación corroborada de mercadeo o de contacto comunitario • Usted se ve impedido de participar en el desarrollo de su plan de tratamiento/plan de cuidado • Usted tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel del plan de cuidado administrado, sino que está en el panel de otro plan de cuidado administrado (se define “relación activa” como haber recibido servicios del proveedor dentro de los seis meses anteriores a la solicitud de cancelación de la inscripción) • Usted está en un plan de cuidado administrado que no corresponde, según lo determinado por la Agencia • El plan de cuidado administrado ya no participa en la región • El Estado ha impuesto sanciones intermedias al plan de cuidado administrado, tal como se especifica en las reglamentaciones 42 CFR 438.702(a)(3) • Usted necesita que se provean servicios relacionados de manera simultánea, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de cuidado florida.wellcare.com | 65 INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LOS MIEMBROS Cancelación de la inscripción administrado, o su PCP ha determinado que recibir los servicios separadamente sometería al afiliado a riesgo innecesario • Debido a objeciones morales o religiosas, el plan de cuidado administrado no cubre el servicio que usted solicita • Usted perdió la oportunidad de la inscripción abierta debido a una pérdida temporal de elegibilidad • Otras razones según las reglamentaciones 42 CFR 438.56 (d)(2) y la sección 409.969(2), F.S., que incluyen, sin ninguna limitación, la mala calidad del cuidado, la falta de acceso a los servicios cubiertos por el Contrato, cambios excesivos o inapropiados de PCP, deficiencia en el acceso al servicio debido a cambios considerables en la ubicación geográfica de los servicios, una demora no razonable o el rechazo del servicio, falta de acceso a proveedores experimentada al manejar sus necesidades de cuidado de la salud, o inscripción fraudulenta Algunos beneficiarios de Medicaid pueden cambiar de cuidado administrado toda vez que elijan hacerlo, por cualquier razón. Para averiguar si usted puede cambiar de plan, llame al corredor de inscripción al 1-877-711-3662 (TTY 1-866-467-4970). Cancelación de inscripción involuntaria Existen ciertas razones por las que su inscripción en nuestro plan puede ser cancelada. Estas incluyen los siguientes casos: • Usted comete fraude o abuso de sus servicios de cuidado de su salud • Se comporta de manera disruptiva y su comportamiento no es causado por una enfermedad conocida • Pierde su elegibilidad para Medicaid o ya no puede ser miembro • Es encarcelado Nosotros NO PODEMOS cancelar su inscripción en el plan por ninguna de estas razones: • Problemas médicos anteriores a convertirse en miembro • Un cambio en su salud • Capacidad mental reducida • Comportamiento disruptivo debido a sus necesidades especiales • La cantidad de servicios que utiliza • No haber asistido a citas médicas • No haber seguido el plan de su PCP para su cuidado • Haber presentado una protesta o una apelación ante nosotros • Si un proveedor nos solicita que lo traslademos a otro proveedor que no pertenece a nuestra red florida.wellcare.com | 66 Información importante sobre Staywell Aquí nos referiremos a algunas de las cosas que hacemos “detrás de escena”. Llámenos y háganos sus preguntas. Puede comunicarse con nosotros llamando al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272). Estamos disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. Estructura y operaciones del plan y cómo se paga a nuestros proveedores Usted puede tener otras preguntas acerca de cómo funciona nuestro plan. Preguntas como las siguientes: • ¿Cómo se compone nuestra compañía? • ¿Cómo la manejamos? • ¿Cómo pagamos a los proveedores que están en nuestra red? • ¿Afecta el modo en que pagamos a nuestros proveedores la forma en que estos autorizan un servicio para usted? Si usted desea hacer estas preguntas, llámenos y se las responderemos. Evaluación de nueva tecnología Todos los años estudiamos la nueva tecnología. Además, observamos las maneras en que utilizamos la tecnología que ya tenemos. Lo hacemos por ciertos motivos, que son los siguientes: • Asegurarnos de estar al tanto sobre los cambios en la industria • Comprobar cómo las nuevas mejoras pueden utilizarse con los servicios que ofrecemos a nuestros miembros • Asegurarnos de que nuestros miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro y efectivo Hacemos esta revisión en las siguientes áreas: • Procedimientos de salud del comportamiento • Dispositivos médicos • Procedimientos médicos • Productos farmacéuticos florida.wellcare.com | 67 INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LOS MIEMBROS • ¿Ofrecemos recompensas a los proveedores de nuestra red? Mejoramiento de la calidad y satisfacción de los miembros Siempre estamos buscando maneras de mejorar el cuidado y el servicio para nuestros miembros. Cada año seleccionamos ciertas cosas para hacer una revisión de calidad. Verificamos cómo nos estamos desempeñando en esas áreas. También podemos verificar cómo se están desempeñando nuestros proveedores en esas mismas áreas. Deseamos saber si nuestros miembros están satisfechos con el cuidado y el servicio que reciben. ¿Desea saber sobre nuestras calificaciones de calidad? Llámenos. Además, puede preguntar cuán satisfechos están los miembros con nuestro plan. También puede proveer comentarios o sugerencias con respecto a: • Cómo nos estamos desempeñando • Cómo podemos mejorar en nuestros servicios Fraude, gastos innecesarios y abuso Los fraudes en el cuidado de la salud provocan pérdidas por miles de millones de dólares cada año. ¿Qué son los fraudes, los gastos innecesarios y el abuso en el cuidado de la salud? Ocurren cuando se proporciona información falsa intencionalmente. Esto puede ser realizado por un miembro o por un proveedor. Esta información falsa puede hacer posible que una persona reciba un servicio o beneficio que no está permitido. Estos son algunos otros ejemplos de fraude, gastos innecesarios y abuso de parte de los proveedores y los miembros: • Facturar un servicio más caro que el servicio prestado • Facturar el mismo servicio más de una vez • Facturar servicios no recibidos • Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son médicamente necesarios • Presentar reclamaciones por servicios o medicamentos no recibidos • Adulterar o alterar cuentas o recibos • Presentar una declaración falsa sobre procedimientos realizados para obtener el pago de servicios no cubiertos • Sobrefacturarnos a nosotros o a un miembro • No cobrar copagos o deducibles a los pacientes • Utilizar la tarjeta de ID de Staywell de otra persona • Compartir su propia tarjeta de ID de Staywell con otra persona florida.wellcare.com | 68 Para denunciar fraude, gastos innecesarios o abuso ante Staywell Si tiene conocimiento de cualquier fraude que haya ocurrido, llame a nuestra Línea Directa de Fraude las 24 horas del día. El número sin cargo es 1-866-678-8355. También es un número privado, y usted puede dejar un mensaje sin indicar su nombre. Si decide dejar un número de teléfono, le devolveremos la llamada. Lo llamaremos para asegurarnos de que la información que tengamos esté completa y sea exacta. También puede denunciar fraudes en nuestro sitio web. Visite florida.wellcare.com. La presentación de un informe por Internet también se hace en forma privada. Para denunciar fraude, gastos innecesarios o abuso ante Medicaid de Florida • Llame sin cargo a la Línea Directa para Quejas del Consumidor al 1-888-419-3456, o • Complete un Formulario de Queja sobre Fraude y Abuso de Medicaid, que está disponible por Internet en: https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/ fraud_complaintform.aspx • Si usted denuncia una sospecha de fraude y esto resulta en una multa, penalidad o expropiación de bienes de un médico o de otro proveedor de cuidado de la salud, usted puede ser elegible para recibir una recompensa a través del Programa de Recompensas por Fraude del Procurador General (llame sin cargo al 1-866-966-7226 o 1-850-414-3990) • La recompensa puede ser de hasta veinticinco por ciento (25%) del monto recuperado, o un máximo de $500,000 por caso (Sección 409.9203, Leyes de Florida) • Usted puede hablar con la oficina del Procurador General para mantener su identidad confidencial y protegida florida.wellcare.com | 69 INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LOS MIEMBROS Para denunciar sospechas de fraude, gastos innecesarios o abuso ante Medicaid de Florida: Derechos de los miembros Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a: • Obtener más detalles sobre lo que cubrimos y Como miembro de cómo usar nuestros servicios y nuestra red de nuestro plan, usted tiene proveedores derechos. Y además, • Recibir protección para su privacidad ciertas responsabilidades.. • Conocer los nombres y los cargos de los médicos y otras personas que le brindan tratamiento • Hablar abiertamente sobre el cuidado que necesita para su salud, independientemente del costo o la cobertura de beneficios • Hablar libremente sobre sus opciones de cuidado y sobre cualquier riesgo implícito • Recibir esta información de forma que usted pueda comprenderla • Saber qué hacer por su salud después de retirarse del hospital o consultorio médico • Negarse a participar en investigaciones • Crear una directiva anticipada • Hacer sugerencias sobre cómo podemos mejorar nuestro plan de salud • Presentar quejas o apelaciones sobre nuestro plan de salud o el cuidado que proporcionamos • Manifestar su opinión sobre los derechos de nuestros miembros • Hacer que todos estos derechos se apliquen a la persona que pueda legalmente tomar decisiones sobre cuidado de la salud por usted • Hacer que todos los miembros de nuestro personal observen sus derechos • Utilizar estos derechos independientemente de su sexo, edad, raza, grupo étnico, antecedentes económicos, educativos o religiosos • Recibir información sobre nuestra organización, servicios, profesionales y proveedores, y sobre los derechos y responsabilidades de los miembros (llamándonos por teléfono) • Participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud • Tener una discusión franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente del costo y la cobertura de beneficios florida.wellcare.com | 70 INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LOS MIEMBROS • Hacer recomendaciones con respecto a los derechos y responsabilidades de nuestros miembros • Ser tratado con respeto y consideración por su dignidad y su privacidad • Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentada de forma apropiada para su condición y su capacidad de comprensión • Participar en decisiones sobre el cuidado de su salud, incluido el derecho a rechazar tratamiento • Estar libre de todo tipo de limitación o reclusión como modo de coerción, disciplina, conveniencia o represalia • Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, y solicitar que estos sean enmendados o corregidos −− Las solicitudes deben ser presentadas por escrito por usted o por la persona que usted elija para que lo represente −− Los registros se proporcionarán sin costo alguno para usted −− Los registros se enviarán dentro de los 14 días después de la recepción de la solicitud • Recibir servicios de cuidado de la salud de conformidad con las reglamentaciones federales y estatales; el estado debe asegurarse de que usted tenga: −− libertad para ejercer sus derechos, y −− de que el ejercicio de estos derechos no afecte negativamente la forma en que Staywell y nuestros proveedores o el estado le brindan tratamiento florida.wellcare.com | 71 Responsabilidades de los miembros Como miembro de nuestro plan, usted tiene la responsabilidad de: • Saber cómo funciona Staywell leyendo este manual • Llevar su tarjeta de ID y su tarjeta dorada de Medicaid con usted en todo momento y mostrarlas cuando reciba servicios de cuidado de la salud • Recibir cuidado sin carácter de emergencia de su PCP • Recibir referidos para cuidado especializado • Trabajar con las personas que le proporcionan cuidado • Asistir puntualmente a sus citas médicas • Cancelar o programar una nueva hora para una cita con anticipación • Informar a su proveedor sobre cambios inesperados en su salud • Respetar a los médicos, a su personal y a los otros pacientes • Ayudar a establecer objetivos de tratamiento que usted y su médico acuerden • Seguir el plan de tratamiento que usted y su proveedor acuerden • Comprender el asesoramiento médico y hacer preguntas si no lo comprende • Conocer los medicamentos que toma, saber para qué son y cómo tomarlos • Proveer la información necesaria para su tratamiento • Asegurarse de que su médico tenga sus registros médicos anteriores • Informarnos dentro de las 48 horas, o tan pronto como pueda, si está en un hospital o una sala de emergencias • Proporcionar la información (en la medida de lo posible) que nosotros y los proveedores de nuestra red necesitamos para brindarle cuidado • Comprender sus problemas de salud y participar, en la medida de lo posible, en desarrollar objetivos de tratamiento mutuamente acordados florida.wellcare.com | 72 Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare Esta notificación describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo usted puede tener acceso a ella. Por favor revísela cuidadosamente. Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 29 de marzo de 2012 Revisado a partir de agosto de 2013 La ley nos exige proteger la privacidad de la información de salud que pueda revelar su identidad. También nos exige proveerle una copia de esta Notificación de Privacidad que describe nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud, como también los derechos que usted tiene con respecto a su información de salud. Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare: • Easy Choice Health Plan, Inc. • WellCare of Connecticut, Inc. • Exactus Pharmacy Solutions, Inc. • WellCare of Florida, Inc., operando en Florida como HealthEase y Staywell • Harmony Health Plan of Illinois, Inc. • Harmony Health Plan of Illinois, Inc., operando en Missouri como Harmony Health Plan of Missouri • WellCare of Georgia, Inc. • Missouri Care, Incorporated • WellCare of Ohio, Inc. • WellCare Health Insurance of Arizona, Inc., operando en Hawai‘i como ‘Ohana Health Plan, Inc. • WellCare of South Carolina, Inc. • WellCare Health Insurance Company of Kentucky, Inc., operando en Kentucky como WellCare of Kentucky, Inc. • WellCare Health Plans of New Jersey, Inc. • WellCare of Louisiana, Inc. • WellCare of New York, Inc. • WellCare of Texas, Inc., operando en Arizona como WellCare of Arizona, Inc. • WellCare Prescription Insurance, Inc. • Windsor Health Plan, Inc. • Sterling Life Insurance Company 55998 Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos alguna revisión sustancial a esta notificación de privacidad, le proporcionaremos una copia de la notificación de privacidad revisada, en la cual se especificará la fecha a partir de la cual entrará en vigencia. La notificación de privacidad revisada se aplicará a toda su información de salud a partir de la fecha de la notificación de privacidad en adelante. NA022734_CAD_FRM_SPA State Approved 01022014 florida.wellcare.com | 73 ©WellCare 2013 NA_08_13_V1 CADHIPINS55998S_0813 Cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud sin su autorización por escrito WellCare exige que sus empleados cumplan sus políticas y procedimientos de privacidad y seguridad para proteger su información de salud, ya sea en forma oral (por ejemplo, cuando se habla de su información de salud con personas autorizadas, por teléfono o en persona), escrita o electrónica. Las siguientes son situaciones en las que no necesitamos contar con su autorización por escrito para utilizar su información de salud o compartirla con otras personas. 1. Tratamiento, pago y operaciones de negocios. Podemos utilizar su información de salud o compartirla con otros para ayudar a tratar su condición, coordinar el pago de ese tratamiento y llevar a cabo nuestras operaciones de negocios. Por ejemplo: Tratamiento. Podemos divulgar su información de salud a un proveedor de cuidado de la salud que le esté brindando tratamiento. Podemos usar su información para notificar a un médico que lo trata sobre los medicamentos con receta que está tomando. Pago. Utilizaremos su información de salud para recibir pagos de primas, pagos de farmacias de medicamentos específicos o para cumplir con nuestra responsabilidad de brindar cobertura y beneficios de acuerdo con un plan de salud, por ejemplo para procesar la reclamación de reembolso de un médico por servicios provistos a usted. O peraciones de cuidado de la salud. También podemos divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de cuidado de la salud. Estas incluyen la detección de fraudes, gastos innecesarios y abusos, los programas de cumplimiento, el servicio al cliente y la resolución de protestas internas. Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar su información de salud para comunicarle opciones o alternativas de tratamiento, recordatorios de citas y beneficios o servicios relacionados con la salud que puedan interesarle. C ontratación de seguros. Podemos utilizar o divulgar su información de salud para ciertos fines de contratación de seguros. Sin embargo, no utilizaremos ni divulgaremos su información genética para estos fines. Miembros de su familia, familiares o amigos cercanos que participan en su cuidado. A menos que usted se oponga, podemos divulgar su información de salud a los miembros de su familia, familiares o amigos personales cercanos identificados por usted, para que participen en su tratamiento o sean responsables de pagar su cuidado médico. Si usted no está presente para prestar su acuerdo u oponerse, podemos ejercer nuestro juicio profesional para determinar si la divulgación tiene como fin beneficiarlo. Si decidimos divulgar su información de salud a un miembro de su familia, familiar u otra persona identificada por usted, solo divulgaremos la información de salud que sea relevante para su tratamiento o pago. Socios de negocios. Podemos divulgar su información de salud a un “socio de negocios“ que necesite la información a fin de desempeñar una función o servicio para nuestras operaciones de negocios. Lo haremos solo si el socio de negocios firma un acuerdo para proteger la privacidad de su información de salud. Los administradores, auditores, abogados y consultores de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios. florida.wellcare.com | 74 2.Necesidad pública. Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros, a fin de cumplir con las normas establecidas por la ley o para cumplir con necesidades públicas importantes, las cuales se describen a continuación: • si la ley nos obliga a hacerlo; • a funcionarios de salud pública autorizados (o a una agencia de un gobierno extranjero que colabore con tales funcionarios) a fin de que puedan desempeñar sus actividades relativas a la salud pública; • a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones, así como investigaciones, procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales, incluidas las agencias que supervisan programas tales como Medicare y Medicaid; • a una autoridad de salud pública, si razonablemente consideramos que usted es una posible víctima de abuso, abandono o violencia doméstica; • a una persona o compañía regulada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para: (i) informar defectos o problemas de productos o hacer un seguimiento de estos; (ii) reparar, reemplazar o retirar del mercado productos defectuosos o peligrosos; o (iii) supervisar el desempeño de un producto después de haber sido aprobado para su uso por el público en general; • si así lo ordena un tribunal o un tribunal administrativo, o de conformidad con una citación, petición de presentación de pruebas u otra solicitud lícita de otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se ha hecho todo lo posible para notificarlo a usted acerca de la petición o para obtener una orden judicial para proteger la información de otras divulgaciones; • a funcionarios de ejecución de la ley para cumplir con órdenes judiciales o leyes, y para ayudar a dichos funcionarios a identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida; • para prevenir una amenaza grave o inminente a su salud o a su seguridad, o a las de otras personas o del público en general, en cuyo caso solo compartiremos la información con una persona capaz de prevenir la amenaza; • con fines de investigación; • en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de compensación de trabajadores y otros programas establecidos por ley, que proveen beneficios por lesiones o enfermedades laborales, sin considerar el fraude; • a las autoridades competentes de rango militar para las actividades que consideren necesarias para llevar a cabo su misión militar; • a funcionarios federales autorizados que estén realizando actividades de inteligencia o de seguridad nacional, o que proporcionen servicios de protección al Presidente o a otros funcionarios importantes; • a funcionarios de prisiones o funcionarios de ejecución de la ley si es necesario para proveerle a usted cuidado de la salud, o para mantener la seguridad y el orden en el lugar donde usted esté confinado; • en el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico, por ejemplo, para determinar la causa de la muerte; • a directores de funerarias, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; y florida.wellcare.com | 75 • en el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que obtengan o almacenen órganos, ojos u otros tejidos, a fin de que puedan investigar si la donación o el trasplante es posible según las leyes vigentes. 3. Información completamente encubierta y parcialmente encubierta. Podemos utilizar y divulgar información de salud “parcialmente encubierta” sobre usted, si hemos eliminado cualquier información que tenga el potencial de identificarlo. También podemos utilizar y divulgar información de salud “parcialmente encubierta” sobre usted con fines de salud pública y de investigación, o para operaciones de negocios, si la persona que recibe la información firma un acuerdo para proteger la privacidad de tal información, en la medida en que lo requieren las leyes federales y estatales. La información de salud parcialmente encubierta no contendrá ninguna información que permita identificarle directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de Seguro Social, número de teléfono, número de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia). Requisito de autorización por escrito Podemos utilizar su información de salud con fines de tratamiento, pago, operaciones de cuidado de la salud u otros fines descritos en esta Notificación de Privacidad. Usted también puede proporcionarnos su autorización por escrito para utilizar o divulgar su información de salud a cualquier persona para cualquier fin. A menos que usted nos proporcione una autorización por escrito, no podemos utilizar o divulgar su información de salud por ningún motivo, excepto los que se describen en esta Notificación de Privacidad. Por ejemplo, requerimos su autorización por escrito para la mayoría de los usos y divulgaciones de notas de psicoterapia (si corresponde), los usos y divulgaciones de información de salud con fines de mercadeo, y las divulgaciones que constituyen una venta de su información de salud. El mercadeo es una comunicación acerca de un producto o servicio que motiva a sus destinatarios a comprar o utilizar el producto o servicio. Usted puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esta haya estado en vigencia. florida.wellcare.com | 76 Sus derechos para acceder y controlar su información de salud Queremos informarle que usted tiene los siguientes derechos de acceder y controlar su información de salud. 1.Derecho a acceder a su información de salud. Usted tiene derecho a inspeccionar y a obtener una copia de su información de salud, a excepción de la información: (i) incluida en notas de psicoterapia; (ii) información recopilada previendo una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para ser utilizada en ellos; y (iii) con algunas excepciones, información sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988 (CLIA). Si usamos o mantenemos un registro de salud electrónico (EHR) para usted, usted tiene derecho a obtener una copia de dicho registro en formato electrónico. Además, usted tiene derecho a pedirnos que enviemos una copia de su EHR a un tercero que usted designe claramente. Si desea acceder a su información de salud, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Normalmente responderemos a su solicitud dentro de los 30 días, si la información se encuentra en nuestras instalaciones, y dentro de los 60 días si se encuentra en otro sitio. Si necesitamos más tiempo para responder, se lo haremos saber tan pronto como sea posible. Podemos cobrarle un cargo razonable para cubrir los costos de las copias y el franqueo. Si usted solicita una copia de su EHR, no le cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra para facilitársela. Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si esta: (i) tiene una probabilidad razonable de poner en riesgo su vida o su seguridad física o la de un tercero, según lo determinado por un profesional con licencia del cuidado de la salud; (ii) se refiere a otra persona y un profesional con licencia del cuidado de la salud determina que el acceso por parte de usted probablemente causaría daños a dicha persona; o (iii) u n profesional con licencia del cuidado de la salud; determina que el acceso por parte de usted como representante de otra persona probablemente causaría daños a dicha persona o a un tercero. Si su pedido de acceso es rechazado por alguno de estos motivos, usted tiene derecho a una revisión por parte de un profesional del cuidado de la salud designado por nosotros, el cual no habrá intervenido en la decisión de denegar el acceso. Si el acceso es finalmente denegado, usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito, en la que se detallarán los motivos del rechazo. 2. Derecho a enmendar su información de salud. Si usted considera que tenemos información sobre usted que es incorrecta o incompleta, puede solicitar por escrito una enmienda a su información de salud. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta en un plazo de 60 días después de que se haya recibido su solicitud. En caso de que nosotros no hayamos generado su información de salud, o si esta ya es exacta y completa, podemos rechazar su solicitud y notificarle nuestra decisión por escrito. También puede presentar una declaración para manifestar que está en desacuerdo con nuestra decisión, la cual podemos refutar. Usted tiene derecho a pedir que su solicitud original, nuestro rechazo, su declaración de desacuerdo y nuestra refutación se incluyan en cualquier divulgación futura de su información de salud. florida.wellcare.com | 77 3.Derecho a recibir un informe de divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones de su información de salud realizadas por nosotros y nuestros socios de negocios. Usted puede solicitar dicha información para el período de seis años anterior a la fecha de su solicitud. El informe no incluirá las divulgaciones: (i) con fines de pago, tratamiento u operaciones de cuidado de la salud; (ii) efectuadas a usted o a su representante personal; (iii) que usted haya autorizado por escrito; (iv) efectuadas a sus familiares y amigos involucrados en su cuidado o en el pago de su cuidado; (v) efectuadas con fines de investigación, salud pública o nuestras operaciones de negocios; (vi) efectuadas a funcionarios federales con motivos de seguridad nacional y actividades de inteligencia; (vii) efectuadas a instituciones correccionales o a una entidad de cumplimiento de la ley; y (viii) de un incidente relacionado a una utilización o divulgación de otro modo permitidas o exigidas por la ley. Si desea recibir un informe de divulgaciones, por favor escriba a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. Usted recibirá una solicitud anual sin cargo, pero podemos cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por solicitudes adicionales dentro de un mismo período de doce meses. 4.Derecho a solicitar protección de privacidad adicional. Usted tiene derecho a solicitar que establezcamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. Si prestamos nuestro acuerdo a tal fin, implementaremos estas restricciones excepto en una situación de emergencia. No necesitamos estar de acuerdo con la restricción a menos que (i) la divulgación sea con el fin de llevar a cabo el pago u operaciones de cuidado de salud y no sea de otro modo exigida por la ley, y (ii) la información de salud solo se relacione con un artículo o servicio de cuidado de la salud que usted u otra persona en su nombre haya pagado de su bolsillo y en su totalidad. Usted tiene derecho a revocar la restricción en cualquier momento. 5.Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted con respecto a su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos. Si desea recibir comunicaciones confidenciales por medios o en lugares alternativos, por favor envíe su solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Usted debe establecer claramente en su solicitud que la divulgación de su información de salud podría ponerlo en peligro, y debe indicar cómo o dónde desea recibir las comunicaciones. florida.wellcare.com | 78 6.Derecho a ser notificado sobre incumplimiento relativo a información de salud sin cifrar. Estamos obligados por la ley a mantener la privacidad de su información de salud y a proporcionarle esta Notificación de Privacidad, que contiene nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su información protegida sobre la salud. Nuestra política es cifrar nuestros archivos electrónicos que contienen su información de salud a fin de proteger la información de personas que no deben tener acceso a ella. Sin embargo, si por alguna razón experimentamos un incumplimiento en la protección de su información médica sin cifrar, tal incumplimiento le será notificado. Si tenemos más de diez personas con quienes no podamos comunicarnos debido a información de contacto desactualizada, publicaremos una notificación ya sea en nuestro sitio web (www.wellcare.com) o en un medio de comunicación importante en su área. 7. Derecho a obtener una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho a obtener, en cualquier momento, una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun si esta hubiera sido recibida electrónicamente. Por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en esta página de esta Notificación de Privacidad o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com. Varios 1. Información de contacto. Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación de Privacidad, puede comunicarse con el funcionario de privacidad al 1-888-240-4946 (TTY/TDD 1-877-247-6272), puede llamar al número sin cargo indicado en la parte posterior de su tarjeta de membresía, visite www.wellcare.com, o escríbanos a la siguiente dirección: WellCare Health Plans, Inc. Attention: Privacy Officer P.O. Box 31386 Tampa, FL 33631-3386 2.Quejas. Si le preocupa que sus derechos de privacidad puedan haber sido violados, usted puede presentarnos una queja utilizando la información de contacto indicada anteriormente. También puede presentar una queja por escrito ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Si usted opta por presentar una queja, no tomaremos ningún tipo de represalias o medida contra usted por su queja. 3. Derechos adicionales. Esta Notificación de Privacidad explica los derechos que usted tiene con respecto a su información de salud, lo cual incluye los derechos de acceso y enmienda, de acuerdo con la ley federal. Algunas leyes estatales otorgan derechos aún más amplios, lo cual incluye derechos de acceso y enmienda más favorables, así como también más protección con respecto a información particularmente delicada, como aquella relacionada con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y drogas, enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva. En la medida en que la ley del estado donde usted reside le otorgue más derechos que los descritos en esta Notificación de Privacidad, cumpliremos con estas leyes. florida.wellcare.com | 79 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) florida.wellcare.com