reflexiones sobre la evaluación de donantes de gametos y embriones
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reflexiones sobre la evaluación de donantes de gametos y embriones
REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 3 Aula de Formación en Embriología Clínica nº 7 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GAMETOS Y EMBRIONES Editores: Clavero A, Gonzalvo MC, Castilla JA. 4 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Editores: Clavero A, Gonzalvo MC, Castilla JA. Depósito Legal: GR-1194-2007 Impreso en Gráficas Fernando Polígono Juncaril, c/ Montefrío 114-K Albolote (Granada) REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 5 ÍNDICE Capítulo 1: Reflexiones sobre el screening genético a donantes de gametos. Pedrinaci S, Clavero A, Martínez M, Ortiz de Galisteo JR, González C, Sánchez S, Acal JA, Fontes J. ................................ 11 Capítulo 2: Donación de semen y descendencia afecta con enfermedades genéticas. Pedrinaci S, Gonzalvo MC, Clavero A, Hernández M, Sánchez A, Lafuente A, Castilla JA. .......................................... 43 Capítulo 3: Screening del Síndrome X-frágil en donantes de gametos y embriones. Moreno A, Eleno I. ................................................................... 53 Capítulo 4: Aportación de la FISH en espermatozoides en el screening de donantes de semen. Blanco J, Jiménez C, Sandalinas M. .......................................... 63 Capítulo 5: Donantes de semen: análisis comparativo de las recomendaciones de diferentes sociedades científicas. Maza M, Clavero A, Gonzalvo MC, Aguilar J, Pérez M, Lafuente A, Castilla JA. ............................................................ 71 Capítulo 6: Guía para la interpretación de los resultados del estudio serológico frente VHB y VHC en donantes de gametos. Liébana JM, Bernal MC, Calderón MA, Martínez L, López MS, López R, Calderón S. ................................................................ 87 Capítulo 7: Drogadicción y donación de gametos y/o embriones. Pla A, López O. ........................................................................ 95 6 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Capítulo 8: Evaluación psicológica de donantes de gametos y preembriones con fines reproductivos. Vico C, Fernández MA. ............................................................. 111 Capítulo 9: Control de procedimientos y planes de muestreo de aceptación para el banco de semen. Sánchez M, Castilla JA, Gonzalvo MC, Rodríguez JP, Yoldi A, Sánchez A, Pérez M. ................................................................. 123 Capítulo 10: CA-12.5 como screening de endometriosis en donantes de ovocitos. Santalla A, López MS, Martínez R, Molina J, Fontes J, López R, Martínez L. ............................................................................... 145 Capítulo 11: Papel de los test de reserva ovárica en el screening de donantes de ovocitos. Calderón MA, Calderón S, Romero B, Aguilar T, Álvarez C. ...... 157 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 7 PRESENTACIÓN En su actividad asistencial el embriólogo clínico se encuentra con frecuencia ante resultados del screening de donantes que debe interpretar y utilizar en su toma de decisiones. Muchas veces éstas se ven influídas por otros factores, además de los puramente clínicos, como son los legales o psicológicos. Por lo que un conocimiento detallado de estos aspectos es imprescindible. Además la reciente publicación del Real Decreto 1301/2006, el cual incluye a los bancos de semen y embriones y programas de donación de ovocitos, ha modificado el marco legal del screening de donantes de material biológico reproductivo. Estableciendo la necesidad de implantar sistemas de calidad en los bancos de tejidos y células, dicha sistemática debe abarcar también al screening de donantes. En nuestra opinión, los sistemas de calidad con reconocimiento internacional, tipo ISO o EFQM son una herramienta válida en los bancos de semen pero es necesario desarrollar herramientas de control de calidad que permitan asegurar que estamos acertando en el rechazo o aceptación de donantes de semen o para garantizar la homogeneidad de las muestras. Confiamos en que este libro, al igual que los anteriores del Aula de Formación en Embriología Clínica, sirva de ayuda al embriólogo clínico para su práctica diaria y sea punto de partida para adoptar medidas encaminadas al aseguramiento de la calidad en sus programas de donación de gametos y embriones. Ana Clavero Mª Carmen Gonzalvo Jose A. Castilla 8 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 9 AUTORES Jose Antonio Acal Gutierrez. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Jesús Aguilar Prieto. Banco de semen CEIFER. Granada. Teresa Aguilar. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Carmen Álvarez Nieto. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén. Jaén. Mª Carmen Bernal Zamora. Servicio de Microbiología. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada. Joan Blanco Rodríguez. Facultat de Biociències. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. Mº Angeles Calderón Rodríguez. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Sonia Calderón Rodríguez. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Jose Antonio Castilla Alcalá. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Ana Clavero Gilabert. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Irene Eleno Buendicho. Unidad de Reproducción. Hospital General Universitario. Alicante. Mª Ángeles Fernández Martín. Gabinete de Psicología. Granada Juan Fontes Jiménez. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Carles Jiménez i Sevilla. Reprogenetics Spain. Barcelona. Carolina González Varea. Servicio de Reproducción Asistida. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Mª Carmen Gonzalvo López. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. María Hernández Herrador. Servicio de Reproducción. Instituto Marquès. Barcelona. Alejandro Lafuente Pérez. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Jose Mª Liébana Cabanillas. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 10 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Setefilla López Criado. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Olga López Guarnido. Departamento de Medicina Legal, Toxicología y Psiquiatría. Universidad de Granada. Granada. Rocío López Jurado. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Margarita Martínez Atienza. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Rocío Martínez Fernández. Laboratorio de Embriología. Clínica Dr. Enciso. Cádiz. Luis Martínez Navarro. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. María Maza Ortega. Laboratorio de Embriología. Clínica Avicena. Jaén Juana Molina Villar. Laboratorio de Embriología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. Ana Mª Moreno Fuentes. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Sta. Mª del Rosell. Cartagena. Murcia. Susana Pedrinaci Rodríguez. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Marta Pérez Villares. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Antonio Pla Martínez. Departamento de Medicina Legal, Toxicología y Psiquiatría. Universidad de Granada. Granada. Jose Ramón Ortiz de Galisteo Cifuentes. Instituto Extremeño de Reproducción Asistida (IERA). Badajoz. Juan Pablo Ramirez López. Banco de semen CEIFER. Granada. Bárbara Romero Guadix. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Mireia Sandalinas Alabert. Reprogenetics Spain. Barcelona Santiago Sánchez Legaza. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Ana Sánchez León. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada María Sánchez León. Laboratorio de Embriología. Clínica Recoletos. Valladolid. Angel Santalla Hernández. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Concepción Vico Sánchez. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Alberto Yoldi Chaure. Banco de semen CEIFER. Granada. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 11 CAPÍTULO 1 REFLEXIONES SOBRE EL SCREENING GENÉTICO A DONANTES DE GAMETOS Pedrinaci S1, Clavero A2, Martínez M1, Ortiz de Galisteo JR3, González C4, Sánchez S5, Acal JA6, Fontes J2. 1 Servicio Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 3 Instituto Extremeño de Reproducción Asistida (IERA). Badajoz 4 Servicio de Reproducción Asistida. H.U. La Paz. Madrid. 5 Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 6 Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 2 12 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 13 La donación de gametos está regulada en España por el Real Decreto 1301/2006 de 10 de noviembre, el cual en el anexo IV sobre “selección y evaluación del donante de células reproductoras” establece que‘“los donantes se seleccionarán sobre la base de su historia clínica, que debe hacer el facultativo responsable. Esta evaluación incluirá cualquier factor que pueda resultar relevante en la identificación y selección de aquellas personas cuya donación pueda representar un riesgo para la salud de terceros, como la posibilidad de transmitir una enfermedad (....) Se llevará a cabo una evaluación de la carga genética en relación a la existencia de genes autonómicos recesivos de acuerdo al conocimiento científico y a la prevalencia conocida en la etnia del donante. Se llevará a cabo una evaluación del riesgo de transmisión de enfermedades hereditarias conocidas y presentes en la familia”. Todas las sociedades científicas relacionadas con la donación de gametos recomiendan la realización de una historia clínica al donante que recoja sus antecedentes personales y familiares. No obstante, ninguna establece unos criterios para interpretar y tomar decisiones de los hallazgos encontrados. En esta revisión pretendemos reflexionar sobre las enfermedades de componente genético que la legislación española obliga a considerar en el donante de gametos, así como sobre otras enfermedades con componente genético que por su prevalencia son hallazgos habituales en la entrevista clínica a donantes. Durante el desarrollo del tema debemos tener en cuenta en primer lugar que cuando hablemos de familiares de 1er grado afectos de nuestro donante nos referiremos únicamente a padres y hermanos, y en segundo lugar, que cuando hablemos de familiares de distinto grado afectos estaremos considerando que nuestro donante es fenotípicamente normal. 1. ANTECEDENTES DE ALTERACIONES CITOGENÉTICAS (TABLA I): 1.a Síndrome de Down El Sd. de Down es una enfermedad provocada por una trisomía del cromosoma 21 relacionada fundamentalmente con la edad materna, siendo la no disyunción de cromosomas responsable de su aparición un suceso 14 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES esporádico en madres jóvenes (Warburton et al., 2001). Por tanto, las mujeres jóvenes tendrán un riesgo mínimo de producir esta enfermedad en su descendencia. Los donantes afectos de esta patología no se consideran. En casos de familiares de 1er grado afectos, el riesgo de recurrencia del Sd. Down está relacionado con la posibilidad de translocaciones robertsonianas. Dado que consideramos el cariotipo como una prueba de rutina a los donantes, si en la familia la presencia de Sd. Down fuera debida a estas translocaciones, detectaremos su posible presencia en el donante. En caso afirmativo se le debe rechazar, pero si el cariotipo es normal, podremos asegurar que no existe mayor riesgo de que aparezca un Sd. Down en la descendencia (Petersen et al., 1991). Habitualmente, en familias con miembros de 2do y 3er grado relativo afecto, no existe mayor riesgo de un Sd. Down (Hook, 1992 ; Pangalos et al., 1992). 1.b. Síndrome de Klinefelter (47,XXY) La causa suele ser un fallo en la meiosis materna o paterna. En el caso de la meiosis materna, se ha relacionado con la edad de la madre (MacDonald et al., 1994). Al igual que en el caso anterior, la posibilidad de aparición de la enfermedad es mínima cuando la madre es joven. Además, en este caso, la presencia de familiares afectos no implica un mayor riesgo de la enfermedad, con lo que aceptaremos al donante siempre que su cariotipo sea normal. 1.c. Síndrome de Turner (45,XO) Parece ser que la mayoría de los Sd. Turner se deben a un gonosoma anormal, tanto el X como el Y, generado en la meiosis paterna; es decir, y sirviendo de ejemplo, un zigoto 46,XX sufriría posteriormente una pérdida del cromosoma X anormal de origen paterno debido a procesos mitóticos, originando un cariotipo 45,XO (Uematsu et al., 2002). Casi un 75% de los Sd. Turner se deben a la ausencia del cromosoma X paterno (Hassold et al., 1991; Uematsu et al., 2002; Martínez-Pasarel et al., 1999). Por otra parte, en la literatura sólo se ha encontrado un caso de recurrencia 45,XO en hermanas (Kher et al., 1994). Según esto, podríamos aceptar donantes con madre 45,XO u otros familiares de 2º grado afectos, lo REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 15 cual no debería implicar un mayor riesgo de aparición de la enfermedad, ya que parece ser un fenómeno puntual a nivel de individuo concreto. Sólo en caso de ser el donante padre de una niña 45,XO se rechazaría como donante. 1.d. Trisomías del cromosoma 13 y 18: Síndrome de Edwards y Síndrome de Patau Ambos relacionados con la edad materna, originando no disyunción de cromosomas en la meiosis. La recurrencia de la trisomía 13 y 18 es baja, alrededor de un 3‰ (Warburton et al., 2004; Pauli et al., 1978; FergusonSmith, 1983; Stene et al., 1984; Baty et al., 1994; Uehara et al., 1999). Dado que en ambos casos los afectados no suelen llegar a la vida adulta no nos encontraremos con donantes afectos. En el caso de tener familiares con la enfermedad, si el donante tiene un cariotipo normal no tendría mayor riesgo que la población general de tener hijos afectos, con lo que lo aceptaríamos. 2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MUSCULARES (TABLA IIa y IIb): ESQUELÉTICAS Y 2.a. Espina Bífida (mielomeningocele) La Espina Bífida comprende cualquier defecto congénito que involucre el cierre insuficiente de la columna vertebral. El mielomeningocele es la forma más severa de Espina Bífida. Este trastorno tiene un importante componente hereditario, por lo que si en una familia existen casos de esta enfermedad, se la considera con un alto riesgo de recurrencia y no se acepta al donante (NINDS, 2007). 2.b. Labio leporino y paladar hendido Estas enfermedades, como la anterior, tienen un alto componente hereditario y no podemos aceptar a donantes afectos ni a familiares. 2.c. Osteogénesis imperfecta Se trata de un trastorno óseo producido por un defecto congénito en la síntesis de colágeno debido a una alteración genética que se transmite con carácter autosómico dominante en la inmensa mayoría de los casos. 16 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Clínicamente se distinguen 7 tipos en esta patología, siendo el Tipo I el de menor severidad clínica y el Tipo II el de mayor gravedad. Todos ellos se caracterizan por presentar osteopenia, fracturas múltiples y deformidades esqueléticas progresivas. Tipo I: El tipo de herencia es autosómica dominante, y presenta una amplia variabilidad clínica, por lo que no podemos considerar como donantes a los pacientes afectos de esta enfermedad ya que su descendencia tiene un riesgo del 50% de heredar la alteración. Sin embargo, un donante que no presente sintomatología, aún con un familiar de 1º grado afecto, no tiene la alteración genética por lo que su descendencia tendrá la misma probabilidad de padecer la enfermedad que la población general. Tipo II, III, IV: Se ha descrito la existencia de mosaicismo somático y/o germinal para las mutaciones dominantes de estos tipos de OI. El fenotipo de los individuos mosaico es muy variable en su expresión clínica, siendo muchos de ellos prácticamente asintomáticos, por tanto si el donante fenotípicamente normal tiene un hermano/a afecto de estas formas clínicas de OI el riesgo de que tenga la mutación es de un 5%. Estos donantes deberán ser, por tanto, rechazados. 2.d. Acondroplasia Se caracteriza por un crecimiento anormal que resulta en talla baja con brazos y piernas desproporcionadamente cortos, una gran cabeza y rasgos faciales característicos. Es una enfermedad de herencia autosómica dominante. No se aceptan a los donantes con acondroplasia, ya que su descendencia tiene un riesgo del 50% de padecer la enfermedad. La mayoría de los casos son resultado de una mutación de novo, por lo que el 80% de los individuos tienen padres de estatura normal. En estos casos el riesgo de recurrencia es muy bajo. En casos de que un donante no afecto tenga un familiar de primer grado afecto (hermano o padre afecto), dado que la enfermedad tiene una penetrancia del 100% y se establece a edades tempranas, existe un riesgo REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 17 muy bajo o nulo de padecer la enfermedad si no se ha presentado ya, por lo que podríamos aceptar a ese donante (Basset et al., 1990; Jones, 1988; Rousseau et al., 1994; Shiang et al., 1994). 2.e. Distrofia Muscular Dentro de este tipo de patologías musculares, nos vamos a centrar en las más frecuentes: la Distrofia Muscular de Duchenne-Becker y la DM de Steinert, con patrones hereditarios diferentes. Distrofia Miotónica de Steinert (Tipo 1): Se trata de una enfermedad con un tipo de herencia autosómico dominante, por lo que no podemos considerar a donantes afectos, ya que su descendencia tiene un riesgo del 50% de padecer la enfermedad. Ante un caso de un donante no afecto con un familiar de 1er o 2do grado afectos no podremos aceptarlo debido a que puede variar la edad de presentación de la enfermedad en las distintas generaciones, así como el fenotipo y gravedad, con lo que nuestro donante puede poseer la alteración genética aunque no haya presentado todavía síntomas. Distrofia Muscular de Duchenne/Becker La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) y la Distrofia Muscular de Becker (DMB) son dos enfermedades causadas por mutaciones en el gen de la distrofina. De ellas, la DMB tiene un curso clínico más benigno. Se trata de trastornos de herencia recesiva ligada al cromosoma X, por lo tanto los varones portadores de la mutación estarán afectos y las mujeres serán asintomáticas o paucisintomáticas, siendo ellas las transmisoras de la alteración genética entre generaciones. La sintomatología en ambas enfermedades comienza en la niñez, antes de los 8 años en la DMD y antes de los 12 años en la DMB, por tanto serán rechazados todos los donantes afectos de estas patologías. En la tabla IIa se exponen los criterios de aceptación o rechazo de los donantes con respecto a estas distrofias musculares. 18 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 2.f. Atrofia Muscular Espinal (AME) Se trata de enfermedad autosómica recesiva, caracterizada por la debilidad muscular progresiva debida a una degeneración y pérdida de las células del asta anterior de la médula espinal y las células del núcleo basal cerebrales. Existen cuatro tipos de AME, del I al IV, clasificados según una gradación en la edad de aparición como en la gravedad de los síntomas. Sólo los individuos con formas medias de Atrofia Muscular se reproducen y toda su descendencia son portadores. El 98% de ambos padres de un hijo afecto son portadores heterocigotos, por lo que los hermanos tendrán un riesgo teórico de ser portadores de un 50%. Dada la alta proporción de portadores en la población general (2%), no es recomendable aceptar a donantes sanos que presenten antecedentes familiares con este cuadro (Tizzano et al., 2002). 3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS (TABLA III): 3.a. Mucoviscidosis (Fibrosis Quística) Esta enfermedad está causada por mutaciones en el gen CFTR, habiéndose descrito más de 1000 mutaciones diferentes. Se hereda de modo autosómico recesivo, y afecta a los epitelios del tracto respiratorio, páncreas exocrino, intestino, tracto genital masculino y glándulas exocrinas del sudor. Creemos que no se debe aceptar ningún donante con familiar de 1er ó 2 grado afecto de FQ, puesto que, aunque consideramos obligado realizar a todo donante de gametos estudio del gen de la FQ, éste sólo permite detectar el 80% de las mutaciones en nuestro medio, lo que deja un elevado porcentaje de heterocigotos sin detectar (Molano, 1998). Además, debemos considerar la alta proporción de portadores heterocigotos para la FQ, que en nuestra área geográfica es del 4%. do 3.b. Diabetes Mellitus (DM) DM Tipo I: Los estudios sobre la etiología de DMI han demostrado que tiene un fuerte componente genético, pero el patrón de herencia es complejo, ya que su patogénesis puede ser el resultado de la interacción de REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 19 variantes en múltiples genes con factores medioambientales. La tasa de concordancia del 50% o menos para la DM tipo I en los gemelos monocigotos contrasta con la agregación familiar y la concordancia casi del 100% en dichos gemelos de la DM tipo II (Barnett et al., 1981). De forma contraria a lo que se piensa, la posibilidad de desarrollar diabetes tipo I es de sólo un 5-15% cuando alguno de los padres o hermanos tienen diabetes. Se sabe que la prevalencia de la DM presenta diferencias étnicas y geográficas, lo cual hace que una persona sana sin antecedentes familiares de DM tenga sólo algo menos de probabilidad de desarrollar la enfermedad que otra que tiene un padre o hermano con diabetes tipo I (Serrano et al., 2002). Por todo lo anterior, aunque los antecedentes familiares en primer grado de DM tipo I aumentan escasamente el riesgo de padecer DM, creemos que ese escaso riesgo es suficiente para rechazar al donante. Sin embargo, donantes con familiares de 2º grado con DM tipo I sí podrían aceptarse. DM Tipo II: El componente genético de la DM tipo II es mayor que en la tipo I. Si los dos padres presentan DM siendo adultos, la posibilidad de que los hijos desarrollen diabetes es casi del 90%. Cuando un donante tiene un familiar de 1er grado relativo afecto de DM tipo II, la posibilidad de padecer esta enfermedad es del 30-40%. La interacción entre familiares con DM tipo I y donante con DM tipo II complica aún más la decisión a tomar, ya que se ha demostrado que hijos de madres con DM tipo I desarrollan con mayor frecuencia la DM tipo II por una supuesta influencia del ambiente metabólico uterino. Esto sugeriría que no habría inconveniente en aceptar al donante ya que no se verán afectados sus gametos al no ser causa genética por la que habría desarrollado la DM tipo II. Por tanto, creemos interesante considerar ciertos aspectos como cuántos miembros de la familia presentan la enfermedad, cuál ha sido la edad de aparición de ésta en los distintos individuos y otros factores como obesidad y enfermedades endocrinas como el Sd. de ovario poliquístico (SOP) para poder determinar si acabamos aceptando a un donante que en principio no se iba a aceptar. 3.c. Metabolopatías congénitas Prácticamente la totalidad de los trastornos que se derivan del metabolismo de los lípidos, mucopolisacáridos, oligosacáridos, glucoproteínas, aminoácidos 20 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES u otros, siguen un patrón de herencia recesivo, con lo cual, no debemos aceptar a ningún donante con algún progenitor que presente estos trastornos, ya que el donante sería portador. Asimismo, tampoco debemos aceptar a donantes con otros familiares de primer o segundo grado afectos de alguna de estas enfermedades, ya que el riesgo de ser portador es elevado y su cálculo exacto necesitaría del estudio de otros miembros de la familia que no sean el propio donante, lo cual es inviable. 3.d. Déficit de 21 Hidroxilasa Es la causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita (90%). Se trata de una enfermedad autosómica recesiva que conlleva deficiencias en la síntesis de cortisol a partir de colesterol en la corteza adrenal. En la deficiencia de 21-hidroxilasa el exceso en la biosíntesis de andrógenos adrenales se traduce en pubertad precoz, virilización y pérdida de sal en algunos pacientes. El gen responsable de la enfermedad se denomina CYP21B y se encuentra, junto a su pseudogen CY21A, dentro de la región III del complejo HLA en el brazo corto del cromosoma 6 (New y Putnam, 2002). Sólo en el 1% de los casos se han descrito mutaciones de novo, siendo el resto de origen familiar. Dada la alta tasa de portadores en la población general (23%), no podemos aceptar a donantes sanos con antecedentes familiares. 3.e. Hemocromatosis Es una enfermedad genética, autosómica recesiva, en la que se absorbe hierro en exceso por la mucosa gastrointestinal. Aunque en poblaciones europeas existe una elevada proporción de portadores heterocigotos de un alelo mutante HFE (un 11%), sin embargo, es una afección con escasa penetrancia (Gervás y Pérez, 2003). El término penetrancia alude a la posibilidad de que una persona que presenta la mutación desarrolle la enfermedad, es decir, la proporción de individuos que, presentando la mutación genética, desarrollan la enfermedad clínica. Individuos homocigotos para la mutación C282Y presentan una penetrancia muy baja (sin cuantificar). Los heterocigotos compuestos C282Y/H63D tienen una penetrancia del 0.5-2%, mientras que en los homocigotos H63D/H63D es aún más baja. Dado que la totalidad de los donantes en nuestro entorno tienen menos de 30 años, es poco probable un donante afecto, puesto que dicha REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 21 enfermedad tiene una edad de aparición que ronda los 40 años. De todos modos, en caso de donante afecto, se debería rechazar. Cuando nos encontremos con un donante de unos 20 años con algún progenitor con Hemocromatosis (homocigotos), tendremos que valorar la posibilidad de que el donante, aunque no presente síntomas, sea homocigoto, debido a la alta prevalencia de portadores en la población general (el otro progenitor no tendría antecedentes familiares, pero sería portador). Como no creemos conveniente realizar estudios genéticos alarmistas en la familia del candidato a donante, consideramos oportuno rechazar a donantes con familiares de 1er grado afectos, dado que aumentaríamos la probabilidad de desarrollar una enfermedad genética. 4. ANTECEDENTES DE ALTERACIONES SANGUÍNEAS (TABLA IVa Y b): 4.a. Hemofilia Las hemofilias A y B son enfermedades genéticas que consisten en la incapacidad de la sangre para coagularse. Corresponden al grupo de trastornos hemorrágicos hereditarios más comunes, causados por la función disminuida de los factores de la coagulación VIII y IX respectivamente. La hemofilia se presenta cuando existe una mutación en el cromosoma X que altera la información genética de los factores VIII y IX. Un cambio desfavorable produce factores VIII o IX deficientes, ocasionando las manifestaciones clínicas típicas de hemofilia: hemorragias internas, principalmente en articulaciones (hemartrosis), que pueden ocurrir de forma espontánea o posterior a traumatismos. La hemofilia se hereda con carácter recesivo ligado al cromosoma X, por lo tanto, los varones portadores de la mutación estarán afectos y las mujeres serán generalmente asintomáticas, siendo ellas las transmisoras de la alteración genética entre generaciones. En caso de ser el donante portador de la mutación debería ser rechazado. Sin embargo, en donantes con familiares afectos o portadores habrá que tener en cuenta diversas consideraciones que quedan reflejadas en la tabla IVa. 22 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 4.b. Beta-Talasemia Para la toma de decisiones ante un donante con antecedentes de Betatalasemia debemos partir de un análisis hematológico básico que incluya volumen corpuscular medio eritrocitario (VCM). Cuando un donante presentase un VCM<70 fL y un historial de antecedentes familiares para la enfermedad, deberíamos rechazarlo. Si por el contrario, presentara dicho VCM pero no antecedentes familiares, deberíamos medir los niveles de HbA2 (hemoglobina A2) en sangre; si éstos niveles resultan ≥ al 3.5%, deberíamos rechazarlo, ya que la presencia de estos niveles de hemoglobina A2 se correlacionan directamente con beta talasemia (López et al., 2003), independientemente de otros parámetros como la ferritina sérica y/o la morfología eritrocitaria (Sauer and Cohen, 2004). Para un VCM >70fL y ausencia de antecedentes familiares aceptaríamos al donante, mientras que si estos antecedentes están presentes, deberíamos determinar los niveles de HbA2 de modo que si son ≥ 3.5% rechazaríamos al donante y si son inferiores lo aceptaríamos (Working party for the BCSH, 1994). Aunque actualmente existe un test genético para la ß- Talasemia que en el área mediterránea tiene una sensibilidad del 90%, consideramos que el 10% de error que presenta el test no nos permite aceptar a donantes negativos para dicho test con VCM<70 y HbA2 >3.5%, por lo cual no recomendamos su aplicación. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 23 4.c. Factor V Leiden y otras alteraciones de la coagulación: Trombofilias El factor V Leiden es la causa más frecuente de trombofilia hereditaria. Es un dismorfismo que se origina por la sustitución del alelo nativo 1691G por el alelo variante 1691A en el gen FV. La prevalencia en la población europea es del 3-8 % en heterocigotos, aunque varía considerablemente en las distintas áreas o etnias, con lo que debemos tenerlo en cuenta si aceptamos a donantes de otras nacionalidades (González-Ordóñez, 2003). En el caso de España e Italia la prevalencia es de 2-3%, mientras que la frecuencia de homocigosis para la mutación Factor V Leiden es de 1/5000. Además del Factor V Leiden, hay otros genes implicados en las trombosis venosas, como la protrombina G, la Proteína C, proteína S y la tetrahidrometilfolatoreductasa. En general, el riesgo de los tromboembolismos aumenta exponencialmente en individuos con más de uno de estos defectos. Debido a este carácter poligénico y a la existencia de otro gran grupo de polimorfismos que favorecen la coagulación y que contrarrestan el efecto de las anteriores, resulta difícil determinar el riesgo de tromboembolismo venoso en un individuo. Si optáramos por rechazar a donantes portadores del Factor V de Leiden estaríamos rechazando a individuos que no tienen un riesgo excesivo de tromboembolismo venoso. Por tanto, por su baja penetrancia y moderada expresividad (debido al carácter poligénico del tromboembolismo venoso), no debe ser su presencia un criterio único de rechazo del donante (González-Ordóñez, 2003) 5. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS/ PSIQUIÁTRICAS (TABLA Va y Vb): 5.a. Trastorno bipolar Los estudios de familias apoyan la hipótesis de la base genética como un importantísimo factor etiológico en el trastorno bipolar, llegando su heredabilidad hasta un 15-40 %. Estudios recientes insisten en la implicación de numerosos genes en la etiología de esta enfermedad (Levinson, 2005; Cho et al., 2005). Otro problema más importante es la anticipación genética, fenómeno por el que cada generación padece una forma más grave que la anterior 24 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES (entre 1.5 y 3.5 más grave) o disminuye la edad de debut (entre 6 y 14 años menos) en sucesivas generaciones. Un joven donante aparentemente sano con una madre que presenta la enfermedad, podría acabar presentando la misma alteración pocos años después de su donación (Sauer y Cohen, 2004); es por esto que no creemos recomendable aceptar como donantes a familiares de enfermos con Trastorno bipolar. 5.b. Epilepsia Hay que tener en cuenta que bajo el término “epilepsia” se engloban diversas entidades clínicas con distintas posibilidades de herencia. Son numerosos los estudios que han observado una relación entre una alteración genética y la aparición de epilepsia, siendo las variantes con componente genético más claro la Epilepsia Generalizada Idiopática (Lenzen et al., 2005), la Epilepsia Mioclónica Juvenil de Janz y el Sd. de Lennox-Gataut. En la Epilepsia primaria de la lectura, se encuentran antecedentes familiares hasta en un 41% de los casos, lo que ha llevado a pensar a algunos autores en un patrón de herencia autosómico dominante, incluso observándose una mayor penetrancia en el varón. El riesgo de epilepsia en hermanos/as o hijos de las personas con epilepsia se sitúan entre un 4-8% (aproximadamente 1 de cada 25 hasta 1 de cada 12), mayor que el riesgo en la población general (1-2%). Algunos otros factores que también pueden ser importantes en los factores hereditarios de la epilepsia son: a) La edad en la que comienza la epilepsia: hijos de personas que comenzaron con la enfermedad antes de cumplir 20 años corren un riesgo más elevado de sufrir la enfermedad que los niños de personas cuyos ataques comenzaron a mayor edad. b) Madres y padres con epilepsia: el riesgo es dos veces más alto en niños de mujeres con epilepsia que en niños de hombres con epilepsia c) La causa de la epilepsia: si el origen de la lesión cerebral ocurre después del nacimiento es mucho menos probable que los hijos también tengan epilepsia (Epilepsy Foundation, 2007) Por todo lo anteriormente expuesto, así como por el hecho de que en algunos casos las crisis parciales tiendan a generalizarse sin poder detectar previamente este riesgo, consideramos recomendable rechazar los gametos procedentes de pacientes afectos de cualquier tipo de epilepsia, así como los de familiares de los mismos. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 25 5.c. Esquizofrenia Los estudios en familiares y en gemelos han puesto claramente de manifiesto que el riesgo de padecer esquizofrenia es de cinco a diez veces mayor si se tienen antecedentes entre los familiares de primer grado. Estas mismas cifras se registran para los gemelos monocigóticos, cuyo riesgo de enfermar es independiente de si son criados juntos o separados (Kennedy, 1988). Los estudios de adopción en sujetos de alto riesgo muestran que la prevalencia de enfermedad entre los padres biológicos de enfermos esquizofrénicos adoptados es mayor que entre los padres adoptivos. Entre el 10-13% de hijos adoptados con padres biológicos esquizofrénicos desarrollan el trastorno. Por el contrario, sujetos sanos sin antecedentes en parientes biológicos que son criados por personas que padecen la enfermedad no tienen un mayor riesgo de desarrollarla. Se han planteado distintos modos de transmisión genética, pero parece probable que se trate de una herencia poligénica con penetrancia incompleta. Se acepta que lo que se hereda es la predisposición a padecer la enfermedad, más que una anomalía concreta, y que esta predisposición es variable (Levinson, 2005). Por tanto, en base a lo comentado, nos parece recomendable no aceptar como donantes de gametos a individuos enfermos de esquizofrenia ni a aquellos que tengan un familiar afectado por esta enfermedad. 5.d. Suicidio El historial de suicidio familiar aumenta el riesgo de que una persona acabe con su vida, independientemente de las enfermedades mentales que hayan existido en la familia. Este riesgo podría aumentar al doble según una reciente investigación llevada a cabo por científicos daneses. En dicho estudio se observó asimismo que las personas con un historial familiar de enfermedades mentales tienen más del doble de probabilidad de suicidarse (Brent and Mann, 2005). Estudios previos han indicado que la conducta suicida podría transmitirse genéticamente, aunque no está claro si este comportamiento se hereda independientemente de los trastornos psiquiátricos que puedan existir. Los investigadores hallaron que los antecedentes familiares de suicidio y trastornos psiquiátricos son factores de riesgo, pero que el efecto es superior cuando ambos se combinaban (Brent and Mann, 2005). 26 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Por tanto, parece recomendable no aceptar como donantes de gametos a individuos con antecedentes familiares de suicidio. 5.e. Corea de Huntington Es un trastorno neurológico progresivo motor y cognitivo que cursa con alteraciones psiquiátricas. La edad media de establecimiento de la enfermedad es de 35 a 45 años. La base genética es la expansión del triplete CAG en el gen HD. La edad de presentación de la enfermedad se correlaciona inversamente con el número de repeticiones CAG. Se trata de una enfermedad hereditaria autosómica dominante, por lo que los hijos de un padre o una madre con la enfermedad tienen un 50% de probabilidad de heredarla. Los donantes afectos obviamente no podemos aceptarlos, así como tampoco a donantes sin manifestaciones clínicas con familiares de 1er ó 2do grado afecto debido a la aparición tardía de la enfermedad (entre los 35 y los 45 años), por lo que el donante podría tener la alteración genética y no presentar en el momento de la donación ningún síntoma. 5.f. Síndrome de X-Frágil (Tabla Vb) Es la causa más frecuente de retraso mental hereditario (Rousseau et al., 1991; Chakrabarti et al., 1997). La herencia es dominante ligada al cromosoma X, con penetrancia incompleta (Fu et al., 1991). La base molecular es una alteración del gen FMR1, una expansión de un triplete (CGG) en este gen (Verkerk et al., 1991; Warren and Ashley, 1995). Se considera normal de 2 a 50 de estas repeticiones. En la premutación, el número oscila entre 50 a 200 copias, mientras que expansiones de más de 200 repeticiones se consideran mutación completa, y va acompañado de una aberrante metilación del gen (Pieretti et al., 1991; Verkerk et al., 1991; Warren and Ashley, 1995). Su transmisión depende del sexo del progenitor: el paso de premutación a mutación completa ocurre cuando es la madre la que transmite la enfermedad y es dependiente del tamaño de la premutación. Las hijas de hombres portadores de la premutación, son fenotípicamente normales, presentando también la premutación, así la enfermedad se manifiesta dos generaciones después (Sherman et al., 1985). Las mujeres portadoras de la premutación tienen el 50% de riesgo de transmitir el alelo anormal (premutación o mutación completa) en cada embarazo. Hay que REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 27 tener en cuenta que los hombres afectados de mutación completa generalmente no se reproducen por lo que no se nos presentarán donantes de este tipo. Las características clínicas del Síndrome de X-Frágil son retraso mental moderado en hombres afectos y ligero en mujeres afectas. Los varones pueden presentar un fenotipo característico (cabeza grande, cara larga, frente y barbilla prominentes, orejas protuberantes y macroorquidismo postpuberal). Sólo las portadoras de la premutación tienen mayor riesgo de fallo ovárico precoz (Cronister et al, 1991; Schwartz et al., 1994; Sherman, 2000). De modo que no aceptaremos ningún donante (hombre o mujer) que presente ni la mutación completa ni la premutación. Los donantes de semen que tengan algún familiar (1º o 2º grado) con la mutación completa o la premutación, se podrán aceptar si la afectación en la familia es por vía paterna, dado que en este caso se verán afectadas el 100% de las descendientes hembras (es decir, hermanas del donante), pero ninguno de los descendientes varones (el donante y sus hermanos). Se rechazará si la transmisión es vía materna, dado que hay un riesgo del 50% de heredar dicha mutación para los descendientes varones. En cuanto a las donantes de ovocitos con antecedentes familiares de la enfermedad o de poseer la premutación, se deberían rechazar siempre. 6. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (TABLA VI): De modo general no aceptaremos a donantes o familiares que presenten: • Tres o más familiares afectados por el mismo cáncer • Dos o más familiares con cáncer diagnosticados a una edad más precoz de la que el tumor se presente en la población general y/o aparición de varios tumores primarios en el mismo individuo. • Una historia familiar conocida de síndromes en la que está demostrada la predisposición hereditaria al cáncer. 6.a. Cáncer de mama y ovario: Los casos de cáncer de mama y ovario son muy frecuentes en la población, con una prevalencia de 1/500 a 1/1000, por lo que 28 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES necesitaremos analizar los antecedentes familiares para determinar su aparición familiar o esporádica. El Cáncer de Mama Familiar es una variante de cáncer de mama hereditario atribuible a mutaciones en dos genes específicos BRCA1 y BRCA2 (Newman et al., 1988, King et al.,1988) y asociado además a una edad más temprana de aparición que en la forma esporádica. Los miembros de las familias con historia de este cáncer tienen un riesgo significativamente superior a la población general de desarrollar neoplasias de mama y ovario, además de tumores de otros tejidos (próstata, colon). El tipo de herencia de esta enfermedad es autosómica dominante, es decir, el 50% de los descendientes de un paciente afecto puede ser portador de la misma alteración genética. Se estima que cuando la alteración genética está presente en cualquiera de los dos genes comporta un riesgo de desarrollar cáncer de mama en la mujer a lo largo de la vida de entre un 50 y un 85%. Asímismo, el riesgo de cáncer de ovario en las portadoras se estima en un 15 a 45% si la mutación aparece en el gen BRCA1 y un 10 a 20% si la mutación aparece en el gen BRCA2. Mutaciones en el gen BRCA2, comportan también en el varón un 6% de probabilidad de padecer cáncer de mama (Petrucelli et al., 2004). Por todo lo anterior, podemos recomendar no aceptar a donantes con alguno de estos antecedentes (es muy importante recoger la historia familiar tanto materna como paterna): • 2 familiares de primer grado con cáncer de mama, 1 de ellos diagnosticado antes de los 50 años • 3 o más familiares de primer o segundo grado con cáncer de mama a cualquier edad • Cáncer de mama bilateral en familiar de primer grado • Cáncer de mama y ovario en 2 familiares de primer o segundo grado • Cáncer de mama y ovario en la misma persona (1º o 2º grado) a cualquier edad • Cáncer de mama en un familiar hombre 6.b. Cáncer de colon. En cuanto al cáncer de colon, se trata del cáncer más frecuente en la población general, siendo un 10-15% de carácter familiar. Varias REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 29 enfermedades genéticas predisponen al cáncer colorrectal, destacando la Adenomatosis Polipósica Familiar (FAP) y el Cáncer Colorrectal Hereditario No-Polipósico (HNPCC). La FAP es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos (>100) en el colon, aunque pueden aparecer también en cualquier parte del tubo digestivo. En ocasiones se asocian manifestaciones extracolónicas. Esta enfermedad se debe a una alteración en el gen APC, que puede transmitirse a generaciones posteriores. El tipo de herencia es autosómica dominante, es decir, el 50% de los descendientes de un afecto puede ser portador de la misma alteración genética (Solomon and Burt, 2004). El Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico (HNPCC) o Síndrome de Lynch, es una enfermedad que se hereda con carácter autosómico dominante. Los miembros de estas familias tienen un riesgo significativamente superior a la población general de presentar cáncer colorrectal y/o tumores ginecológicos (endometrio y ovario) que además, se pueden presentar a edades más tempranas de lo habitual. El tipo de herencia de esta enfermedad es autosómico dominante (Colman and Gruber, 2004). Cuando la alteración genética está presente, se considera que existe un riesgo de 70-80% de desarrollar cáncer colorrectal y de un 20-60% de desarrollar cáncer de endometrio en las mujeres hasta los 70 años. Dada la existencia de cánceres colorrectales hereditarios se debe recomendar no aceptar a donantes con alguno de estos antecedentes: • Familiar con cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 40 años. • Dos o más familiares con cáncer colorrectal (al menos uno de ellos diagnosticado antes de los 50 años y que afecte a dos generaciones). • Un familiar con poliposis colónica (más de 100 pólipos). • Presencia en una familia de varios casos de cáncer de ovario, endometrio, uréter, estómago, biliar o intestino delgado. • Familiares con un paciente con test genético positivo a un cáncer colorrectal. 6.c. Retinoblastoma El retinoblastoma (RB) es un tumor maligno de la retina que ocurre en la infancia, generalmente antes de los 5 años. Se presenta en alrededor del 30 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 60% de los individuos afectados como retinoblastoma unilateral, y sobre el 40% padecen RB bilateral. La prevalencia del retinoblastoma se estima entre 1/15000 y 1/20000 nacidos vivos (Lohmann Y Gallie, 2005). La predisposición al RB es causada por mutaciones en la línea germinal en los genes RB1 localizados en el cromosoma 13 y son transmitidos con una herencia autosómica dominante, por lo que no podemos aceptar a donantes que hayan padecido RB. Respecto a los donantes con familiares afectados por RB, existe la posibilidad de que ese familiar tenga una mutación de novo (más frecuente), o que sea heredada. Si en la familia de primer grado del individuo afectado hay algún afectado, el riesgo para los hermanos es del 40-50% según sea el RB uni o bilateral (Lohmann et al., 1994). Así pues, no deberíamos aceptar a ningún donante que tenga antecedentes familiares de retinoblastoma. En familias sin antecedentes familiares de RB y con un individuo afecto, la probabilidad de hermanos afectados es pequeña (3%) (Drapper et al., 1992), pero no desdeñable. Además, como no podemos identificar la mutación en los familiares del donante no podemos averiguar con seguridad cuál será el riesgo que tiene de transmitir la mutación a su descendencia, ya que éste varía según si es mutación de novo en el individuo afecto o heredada por mosaicismos en la línea germinal de los padres. Por todo esto, debemos rechazar al donante. 6.d. Neurofibromatosis Se trata de una enfermedad con un tipo de herencia autosómico dominante. Existen dos tipos básicos de neurofibromatosis, la NF1 debida a una mutación genética en el cromosoma 17 y la NF2 debida a una mutación en el cromosoma 22, siendo la de tipo 1 la más común, con una frecuencia de 1 cada 3000 individuos (NNF, 2000; Rasmussen Y Friedman, 2000). Aunque la penetrancia de la NF1 es prácticamente completa, las manifestaciones clínicas son extremadamente variables. Se caracteriza por la presencia de manchas café con leche en la piel, pecas axilares e inguinales, múltiples neurofibromas dérmicos discretos y nódulos de Lish en el iris (DeBella et al., 2000). No podemos considerar a donantes afectos, ya que su descendencia tiene un riesgo del 50% de padecer la enfermedad, aunque casi la mitad de REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 31 los individuos afectos presentan una mutación de novo sin antecedentes familiares previos. Dado que el tipo de herencia es autosómica dominante, que el 50% de los casos se presentan de novo y la extremada variabilidad de las manifestaciones clínicas, consideramos que no se deberían aceptar como donantes a pacientes que presenten familiares de primer o segundo grado afectos. 7. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS: 7.a. Defectos de refracción: Miopía. La miopía es un defecto de refracción en el cual los objetos lejanos quedan enfocados en un plano anterior a la retina, causando una disminución de la agudeza visual lejana. Hay varias clasificaciones de la miopía atendiendo a diversos criterios. Una de las más utilizadas las clasifica en: • Miopía simple (10-15% de los adultos en la raza caucásica): aquella que no asocia otras alteraciones oculares y suele ser menor de 6 dioptrías, • Miopía magna, degenerativa o alta miopía (1-2% de la población general): es mayor de 6 dioptrías y asocia lesiones degenerativas en cristalino, vítreo y retina, con grave afectación de la visión. Esta última suele aparecer en la infancia y aumenta de forma progresiva hasta los 25 años, o incluso más tarde (Durán de la Colina, 2000). Aunque la etiología de la miopía es multifactorial, la influencia genética es clara, sólo un 10% de los niños miopes no tienen padres miopes. La frecuencia de la presentación de la miopía es de un 16 a un 25% si uno de los padres lo es y asciende hasta un 33-46% si ambos padres son miopes (Ashton, 1985). Mientras que el trabajo de cerca es un factor importante en la miopía simple, en las miopías elevadas es la genética la que tiene un papel preponderante (Manero y Güell, 2001). Recientes estudios han demostrado la implicación de múltiples genes y tipos de herencia diferentes en la miopía, tanto simple como degenerativa (Klein et al, 2007; Zhang et al, 2006). 32 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES En referencia a la miopía simple, teniendo en cuenta su carácter multifactorial, con una mayor dependencia de factores ambientales, y la ausencia de otras complicaciones oculares asociadas, creemos que estos donantes no deberían ser rechazados. Sin embargo, dadas las graves consecuencias que la miopía magna o degenerativa tiene para la calidad de vida y su fuerte componente hereditario, menos dependiente de factores ambientales, creemos conveniente rechazar a los donantes afectos de esta patología. Respecto a los donantes con historia familiar de miopía magna, dada la alta variabilidad en la transmisión genética de la enfermedad, no es posible cuantificar el riesgo y creemos prudente el rechazar a estos candidatos. BIBLIOGRAFÍA: Ashton GC. Segregation analysis of ocular refraction and myopia. Hum Hered 1985; 35:232-239 Barnett AH, Leslie RDG. Diabetes in identical twins: a study of 200 pairs. Diabetología 1981; 20:87-93. Bassett GS, Scott CI. The osteochondroplasias. In: Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics. Philadelphia: Morrissy RT; 1990. p.91–99 Batty BJ, Blackburn BL, Carey JC. Natural history of trisomy 18 and trisomy 13: Growth, physical assessment, medical histories, survival and recurrence risk. 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Si en la madre no se detecta la mutación en sangre periférica la posibilidad de que exista mosaicismo germinal en ella (15-20%) hace que el donante tenga un riesgo de haber heredado la mutación algo más elevado que el de la población general, en este caso el donante deberá ser rechazado. En general, si los antecedentes familiares no están suficientemente claros el donante no debe ser aceptado. 40 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Tabla III.- Antecedentes de enfermedades endocrinas y metabólicas: Tabla IVa: Hemofilia (1) Se han descrito en la Hemofilia un porcentaje de mutaciones “de novo” reales de un 15% como máximo, por tanto un 85% de los casos la madre será portadora y el donante tendrá un 50% de riesgo de haber heredado la mutación con lo cual deberá ser rechazado. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 41 Tabla IVb.- Antecedentes de alteraciones sanguíneas: Tabla Va.- Antecedentes de enfermedades neurodegenerativas/psiquiátricas: 42 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Tabla Vb: Síndrome de X frágil Tabla VI.- Antecedentes de enfermedades oncológicas: Tabla VII. Enfermedades oftalmológicas REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 43 CAPÍTULO 2 DONACIÓN DE SEMEN Y DESCENDENCIA AFECTA CON ENFERMEDADES GENÉTICAS Pedrinaci S1, Gonzalvo MC2, Clavero A2, Hernández M3, Sánchez A2, Lafuente A2, Castilla JA2. 1 Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 3 Servicio de Reproducción. Instituto Marqués. Barcelona. 2 44 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 45 El objetivo de esta revisión es determinar cuál debe ser la actitud a tomar con un donante (retirarlo o continuar usándolo) cuando se comunica la presencia de una enfermedad genética en un feto o un recién nacido producto de una técnica de reproducción asistida con el semen de dicho donante. Evidentemente, en algunas enfermedades la decisión se va a ver influenciada por si el donante ha tenido previamente recién nacidos sanos o no. No obstante, recoger esta eventualidad complicaría enormemente el objetivo de esta revisión. En todos los casos debemos asumir que el donante presenta cariotipo normal 46,XY, estudio genético negativo de Fibrosis Quística y ausencia de antecedentes personales ni familiares destacables, ya que todas estas pruebas deberían incluirse en el screening genético de donantes. 1. SÍNDROME DE DOWN Ante la detección de un feto o un recién nacido con Sd. Down tras utilización de semen de donante con cariotipo normal para su concepción, no tenemos por qué descartar la idea de seguir intentando generar descendencia con ese mismo donante, puesto que la causa responsable de esta anomalía, la no disyunción de cromosomas durante la meiosis, únicamente se correlaciona con la edad materna (debido al envejecimiento celular) y por tanto tiene menos probabilidad de ocurrir conforme menor sea la edad de la madre. Es decir, que existiría un riesgo mínimo en madres jóvenes y más elevado conforme aumenta la edad materna, pero en todo caso independiente del donante (Warburton et al., 2001). Algunos estudios demuestran que la recurrencia de esta enfermedad usando semen de donante es muy baja, del 1-2% (Kuller et al., 2001). 2. SÍNDROME DE KLINEFELTER (47,XXY) También debido a fallos del proceso meiótico celular, su aparición cuando usamos semen de donante con cariotipo normal es esporádica y no viene condicionada por ningún factor hereditario de carácter materno o paterno, sino que únicamente aparece como consecuencia de errores en los procesos de división celular, probablemente derivado del efecto del 46 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES tiempo en las estructuras y mecanismos que emplean las células para dividirse. Por tanto, es la edad materna la única variable a considerar en nuestro caso, siendo su aparición menos probable cuando hablamos de madres jóvenes (MacDonald et al., 1994). Así concluimos que la presencia de un feto o un recién nacido con la enfermedad tras uso de semen de donante, no implica tener que rechazar al donante. 3. SÍNDROME DE TURNER (45,X0) La mayoría de casos se deben a fallos en la meiosis paterna (Uematsu et al., 2002), que tienden a ser frecuentes en padres de chicas con Síndrome de Turner y que conducen a la producción de espermatozoides nulisómicos para un cromosoma sexual (Martínez-Pasarel et al., 1999). Sin embargo, sólo se ha encontrado un caso de recurrencia 45,XO en hermanas (Kher et al., 1994). Es por esto que, ante esta controversia, debemos ser cautos y no recomendar el uso de semen de dicho donante, aunque algunos estudios comentan que al ser la tasa de recurrencia de menos del 1% podría seguir usándose el semen de ese donante (Kuller et al.,2001). 4. SÍNDROME DE EDWARS Y SÍNDROME DE PATAU (TRISOMÍAS 13 Y 18) De nuevo debido a la edad materna y por lo cual, como se ha visto en los casos anteriores, el uso de semen con cariotipo normal no suele ser responsable de su aparición. Es decir, que la presencia de un feto o un recién nacido afecto no se relaciona de forma directa con una nueva aparición de la enfermedad en un nuevo descendiente. 5. ESPINA BÍFIDA (MIELOMENINGOCELE) El riesgo de recurrencia en una familia con un hijo afectado es de 1/20 (Villareal, 2004), mayor que en el resto de la población general, por lo que la utilización de semen para nuevos intentos de gestación podría suponer la aparición de la enfermedad en la nueva descendencia. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 47 6. FIBROSIS QUÍSTICA (MUCOVISCIDOSIS) Como hemos comentado, nuestro donante presenta un estudio negativo del gen de la Fibrosis Quística. Por tanto, la aparición de un caso de FQ en un feto o un recién nacido seguramente derive de la incapacidad que ofrece el estudio de este gen para detectar la totalidad de las mutaciones en nuestro medio (recordemos que detecta un 80%) (Molano, 1998). De modo que estaríamos ante un donante de ese 20% de heterocigotos en los que no se detecta la mutación, por lo que al igual que hacemos cuando en el screening genético detectamos un donante portador de una mutación en el gen de la Fibrosis Quística, debemos descartar a ese donante. 7. HEMOFILIA Al seguir una herencia ligada al sexo (cromosoma X), la detección de un feto o un recién nacido varón afecto implica que la madre es portadora y no afecta (pues esta situación es mortal) y que nuestro donante no presenta la enfermedad, ya que en esta situación no lo habríamos aceptado como donante. En este caso (hombre sano con mujer portadora), nos encontramos que para ambos sexos, la probabilidad de que un nuevo hijo sea sano o hemofílico (en el caso de los varones) o que sea sana o portadora de la enfermedad (en el caso de las hembras) es la misma, no dependiendo del donante, por lo que podríamos volver a utilizarlo. 8. OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA La Osteogénesis Imperfecta (OI) es una enfermedad que se hereda en la gran mayoría de los casos según un patrón autonómico dominante. Por tanto, si el donante de semen no está afecto sólo transmitirá alelos normales a la descendencia. Si partimos de la detección de un recién nacido con la enfermedad tenemos que asumir que este hijo tiene genotipo heterocigoto para la mutación, lo que indicaría que la madre es afecta de esta patología, pero que en ningún momento el uso de semen de nuestro donante será responsable de la aparición de la enfermedad. 48 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 9. HEMOCROMATOSIS Se trata de una enfermedad genética autosómica recesiva. Por tanto, ante un hijo con la enfermedad, el donante de semen debe ser heterocigoto de un alelo mutante HFE. Aunque es una afección con escasa penetrancia (Gervás y Pérez, 2003), consideramos oportuno rechazar a donantes que hayan producido un hijo con la enfermedad, dado que aumentaríamos la probabilidad de desarrollar una enfermedad genética en futuros descendientes. 10. COREA DE HUNTINGTON Al tratarse de una enfermedad autosómica dominante, pero de aparición tardía (35-45 años), el donante puede estar afecto y no tener síntomas en el momento de la donación, con lo que podría ser aceptado si en la entrevista no se realizó una adecuada historia familiar. De todos modos, existe un 5-10% de formas juveniles (aparición antes de los 20 años) y un 12% de formas infantiles (en menores de 10 años) (Rasmussen et al., 2000), con lo que dichos candidatos a donante presentarán síntomas y serán rechazados, no planteándonos problemas. Ante la detección de un caso afecto, con madre sana, los riesgos de recurrencia son del 50%,por lo cual, no debemos usar a ese mismo donante para un nuevo intento de gestación, a no ser que los antecedentes familiares vengan claramente por parte de la madre. 11. DIABETES MELLITUS TIPO I Cuando detectemos un recién nacido afecto, la probabilidad de que el siguiente hijo también desarrolle la enfermedad es la misma que para el resto de la población (Serrano et al., 2002). Sin embargo, sí se ha visto que hay una asociación entre la edad materna y el riesgo de desarrollar una diabetes de este tipo en el niño (Bottini et al., 2004). Es por esto que no vemos contraproducente seguir usando el semen de ese donante. 12. ACONDROPLASIA La acondroplasia se produce por una mutación en un gen (denominado receptor 3 del factor de crecimiento del fibroblasto) que se REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 49 encuentra en el cromosoma 4 (Rousseau et al., 1994; Shiang et al., 1994). En más del 80 por ciento de los casos, la acondroplasia no se hereda sino que resulta de una mutación de novo (Sponseller, 2001). Por lo general, los padres de niños con acondroplasia causada por estas mutaciones son de tamaño normal, y lo común es que estos padres no tengan otros niños con acondroplasia. Las probabilidades de que tengan un segundo niño con esta enfermedad son extremadamente pequeñas. Por tanto, si la talla del donante es normal, podemos usar de nuevo el semen de nuestro donante con mínimas probabilidades de que se repita la enfermedad en la nueva descendencia, dado que se asume que el caso en la descendencia se debió a una mutación de novo. 13. EPILEPSIA Se desaconseja un nuevo intento de gestación en una familia en la que se detecte un feto o un recién nacido afecto, puesto que en estos casos se repite muchas veces en la misma familia (Delgado, 2004). El riesgo de que el nuevo hermano presente la alteración es del 4 al 8%, mayor que la población general (1-2%), con lo que se desaconseja continuar usando dicho semen (Epilepsy Foundation, 2005). 14. NEUROFIBROMATOSIS Al tener una herencia de carácter dominante pero con un elevado porcentaje de mutaciones de novo (50%), no podemos asegurar el origen (paterno, materno o de novo) (AEENF, 2005). Por tanto, al no poder cuantificar el riesgo, no debemos usar el semen de ese donante de nuevo. 15. SÍNDROME X-FRÁGIL Ante la detección de un recién nacido con la enfermedad, intentar nuevas gestaciones con el mismo donante de semen dependerá del sexo del recién nacido: • RN mujer: Desechar el semen, dado que se pudo heredar el cromosoma X afecto por parte tanto de la madre como del donante. • RN varón: Se puede seguir utilizando el semen de donante dado que el cromosoma X afecto se hereda siempre por parte de la madre. 50 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 16. SÍNDROME DE VATER De etiología desconocida, ante la presencia de un feto o un recién nacido afecto la posibilidad de que el siguiente descendiente presente de nuevo la enfermedad es la misma que para la población general por lo que muchos autores piensan que puede seguir usándose el mismo donante para nuevos intentos de gestación (Kuller et al., 2001). 17. SÍNDROME DE HURLER Y PATOLOGÍAS RECESIVAS Al ser de herencia recesiva, la aparición de un feto o un descendiente previo afecto implica que nuestro donante es heterocigoto obligado para la enfermedad y, por tanto, si la receptora a la que va destinado el semen es también heterocigoto podría dar lugar a la aparición de esta enfermedad en sus descendientes, no siendo aceptable continuar utilizando el semen de ese donante en más ocasiones (Kuller et al., 2001). En general, creemos que ante el conocimiento de un donante portador de una mutación recesiva, éste debe de rechazarse para toda la población, pues de lo contrario podríamos obtener recién nacidos afectos (Tizzano et al., 2002). BIBLIOGRAFÍA Asociación Española de Neurofibromatosis. La Neurofibromatosis [monografía en Internet]. Madrid: Asociación Española de Neurofibromatosis; 2005 [acceso 25 de noviembre de 2006]. Disponible en: www.aeenf.com Bottini N, Meloni GF, Lucarelli P, Amante A, Saccucci P, Gloria-Bottini F et al. 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Alicante. 53 54 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 55 1. HISTORIA Y GENÉTICA DEL SÍNDROME X-FRÁGIL El Síndrome X-frágil es la causa monogénica más frecuente de retraso mental. Afecta a uno de cada 4000 hombres (Crawford et al., 2001). Los afectados se caracterizan por presentar retraso mental y un fenotipo característico en varones (orejas grandes, cara alargada, mandíbula prominente y macroorquidismo postpuberal). Muchos de los pacientes presentan también macrocefalia y anomalías del tejido conectivo, con una hiperlaxitud articular, especialmente de las articulaciones de los dedos. La expresión de estas características es variable, y el hecho más frecuente es el retraso mental, de moderado a severo, teniendo dificultades fundamentalmente para el cálculo matemático, la memoria reciente y la coordinación de movimientos. Suelen ser, sobre todo en la infancia, hiperactivos, con problemas conductuales y de relación social, y con rasgos autistas (Hagerman, 2002). El síndrome toma su nombre de una característica citogenética, el sitio frágil sensible al folato presente en el brazo largo del cromosoma X (Xq27.3) de los individuos afectados. Es un trastorno de herencia dominante con penetrancia incompleta ligado al cromosoma X. Se debe a la expansión de los tripletes repetitivos CGG que se encuentran en la zona 5´ no traducida del gen FMR-1. La expansión de los CGG conlleva la metilación del promotor y la falta de expresión del gen FMR1, y por tanto ausencia de expresión de la proteína FMRP lo que conlleva a la aparición del síndrome (Fu et al., 1991; Verkerk et al., 1991). Las personas normales tienen de 6 a 54 repeticiones del triplete, mientras que en portadores de premutación este número oscila entre 55 y 230 y se considera mutación completa cuando el número de repeticiones es superior a 230 tripletes. Los hombres y mujeres que poseen la premutación (55-230 repeticiones) tienen una apariencia y un intelecto normal, es decir son fenotípicamente normales. Muy pocos individuos suelen tener problemas de adaptación, ansiedad y comportamiento, que no suelen incapacitarlos para casarse y tener hijos. Dentro de los individuos portadores de premutación podemos encontrar dos subfenotipos: 56 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES • Las mujeres portadoras de premutación tienen mayor riesgo que la población femenina normal de padecer fallo ovárico precoz (FOP), debido a que la premutación en el gen FMR1 pueden afectar a la función o desarrollo de los ovarios. Las causas del FOP son muy diversas, pero sabemos que su incidencia en la población general oscila alrededor del 1%, a diferencia de lo que ocurre en las mujeres portadoras de la premutación, donde se estima entre el 10 y el 20% según diferentes estudios (Sherman, 2000). • Ambos sexos portadores de premutación están en riesgo de padecer un síndrome de establecimiento tardío, llamado FXTAS (fragile X tremor/ataxia syndrome) caracterizado por temblor intencional progresivo, ataxia, parkinsonismo, déficit cognitivo, atrofia generalizada en neuroimagen e impotencia. La prevalencia de FXTAS se ha estimado en un 40% en varones mayores de 50 años, siendo el riesgo menor y los síntomas más leves para las mujeres (Jacquemont et al., 2003). Cuando las mujeres son las transmisoras del alelo premutado tienen una elevada probabilidad de que sus hijos hereden la mutación completa, pues es durante la meiosis femenina donde se produce el incremento en el número de repeticiones CGG que transformarán un alelo premutado en uno con la mutación completa. Conforme el número de repeticiones CGG aumenta, la probabilidad de transformación en mutación completa en la siguiente generación es mayor (Nolin et al., 2003). Sin embargo durante la meiosis masculina el número de tripletes permanecerá estable, sin incremento en las repeticiones. Los hombres premutados son conocidos como “varones transmisores”, pues todas sus hijas heredarán sólo la premutación, y ninguno de sus hijos. El 100% de los varones con la mutación completa (>230 repeticiones) están clínicamente afectados, todos presentan retraso mental de moderado a severo, y pueden tener la apariencia típica. Un 50% de las mujeres heterocigotas para la mutación completa presentan retraso mental, aunque es menos severo que en los varones con el mismo genotipo y el otro 50% de las mujeres son intelectualmente normales. La variabilidad intelectual tan elevada entre las mujeres se cree que es debido al ratio de cromosomas X activos/inactivos con la mutación FMR1 completa, presentes en el cerebro. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 57 Las mujeres portadoras de una mutación, tienen un 50% de riesgo de transmitir un alelo anormal (premutado o con mutación completa) en cada embarazo. Los varones con mutación completa, por lo general tienen retraso mental y no se reproducen. 2. RECOMENDACIONES PARA EL ESTUDIO DEL SÍNDROME X-FRÁGIL El Instituto Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG, 2006) y el Instituto Americano de Genética Médica (ACMG, 2005) han propuesto una serie de recomendaciones para el estudio genético de la región X-frágil: • Individuos de ambos sexos con retraso mental, retraso del desarrollo o autismo; y especialmente si tienen: características físicas o de comportamiento típicas de X-frágil, un historial familiar de X-frágil o parientes con algún tipo de retraso mental. • Individuos que buscan consejo reproductivo por tener una historia familiar de X-frágil o con retraso mental no diagnosticado. • Fetos de madres portadoras diagnosticadas. • Individuos y parientes que han tenido un resultado citogenético positivo y necesitan confirmar su estado de portador. • Los métodos diagnósticos de elección utilizados en el estudio de la enfermedad son la PCR (Polymerase Chain Reaction) y el Southern blot. Sólo con métodos de genética molecular se puede establecer el número de repeticiones CGG presentes en los alelos. • Mujeres con problemas reproductivos debido a fallo ovárico precoz o niveles elevados de la hormona FSH, especialmente si tienen: un historial familiar de fallo ovárico prematuro, un historial familiar de X-frágil, o parientes con retraso mental de origen desconocido. • Individuos que experimentan temblores y ataxia cerebelar de establecimiento tardío de origen desconocido, especialmente si tienen: un historial familiar de desórdenes del movimiento, un historial familiar de X-frágil, o parientes con retraso mental no diagnosticado. 3. SCREENING GENÉTICO DE PORTADORES Las premutaciones suelen pasar sin detectarse en una familia, durante muchas generaciones, hasta que llegan a tener un tamaño que produzca 58 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES consecuencias clínicas. Muchos portadores de premutación, desconocen su condición como portadores y sólo pueden ser detectados por análisis directo molecular de las repeticiones CGG del gen FMR1 (Magdalena et al., 2001; Brown et al., 1996). La prevalencia de premutación en la población general ha sido objeto de diversos estudios, que han intentado establecer la situación más aproximada a la realidad. En la literatura científica encontramos prevalencias de premutación que varían entre 1/400 (Milá, 2006), 1/259 (Rousseau et al., 1995), 1/246 (Ryynänen et al., 1999), 1/113 (Toledano et al., 2001) y 1/ 70 (Pesso et al., 2000) para las mujeres; en cualquier caso la prevalencia de la premutación en mujeres se puede considerar elevada. La prevalencia de premutación estimada para los hombres es de 1/755 (Rousseau et al., 1995). Esto da que pensar, y sugiere que existe una gran proporción de mujeres portadoras de la premutación en riesgo de tener un hijo afectado y que la gran mayoría de ellas no es consciente de su estado de portadora debido a la ausencia de síntomas clínicos (Sherman et al., 2002). Las recomendaciones para el estudio de la enfermedad publicadas por el American College of Medical Genetics (ACMG, 2005) y el American College of Obstetrians and Gynecologist (ACOG, 2006) recogen situaciones en las que existe una sospecha familiar o personal de padecer la enfermedad debido a manifestaciones físicas o psicológicas. Entonces cómo se va a detectar a un gran porcentaje de individuos portadores en los que no existe ningún rasgo fenotípico. Debido a la creciente preocupación y a un mayor conocimiento de esta enfermedad son muchas las voces que se oyen a favor de la realización de cribados poblacionales. Actualmente la ACMG (2005) no recomienda el cribado general de la población a excepción de los estudios que formen parte de protocolos de investigación muy bien definidos, debido a la falta de suficientes medios para atender, asesorar y aconsejar a los individuos afectados, así como la insuficiente información genética sobre todos los posibles fenotipos en la expresión del gen FMR-1 y el adecuado asesoramiento genético en todas las situaciones clínicas. Sin embargo, sí se han realizado diversos estudios de cribado de mujeres en edad reproductiva (Pesso et al., 2000; Ryynänen et al., 1999; Toledano-Alhadef et al., 2001; Spence et al., 1996) en los que se han REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 59 demostrado la eficacia de estos cribados en la identificación de mujeres portadoras de la mutación y en la conveniencia de hacerlos extensibles a todas las mujeres en edad reproductiva de la población general. En otra publicación (Musci et al., 2005) se recoge un análisis coste-efectivo del cribado prenatal de mujeres en el que se concluye que este cribado es efectivo y rentable. Insistimos en que todo proceso de cribado e identificación de mutaciones tiene que ir acompañado de un asesoramiento genético personal y efectivo, debido a las consecuencias psicológicas, físicas y reproductivas que conlleva el resultado positivo de un test genético para el paciente y sus familiares. 4. SCREENING GENÉTICO DE DONANTES DE GAMETOS Mucho se ha hablado de la conveniencia de realizar estudios genéticos a los donantes de gametos. En todas las guías se recomienda el estudio en los donantes y en la familia cercana de posibles desórdenes mendelianos, malformaciones congénitas y enfermedades de transmisión genética, mediante la realización de una rigurosa historia médica familiar. La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, 2004; ASRM, 2006) incluso va más lejos y ha editado unas guías en las que se recomienda realizar el cribado genético de algunas enfermedades monogénicas bastante prevalentes en individuos pertenecientes a grupos étnicos concretos. La actitud hacia la realización del cribado del Síndrome X-frágil en donantes es positiva y se refleja en que muchos centros de reproducción asistida estarían dispuestos a realizar los test genéticos a los posibles candidatos (Spence et al., 1996; Lewis et al., 1999) y en que en otros, ya se ha utilizado el cribado de X-frágil para el estudio genético de las posibles donantes de ovocitos (Ahuja et al., 1996; Englert et al., 1996). Por todo lo expuesto y debido a la elevada prevalencia de portadores de la premutación, y lo más importante, que debido a la falta de expresión de un fenotipo en los portadores y que el alelo premutado puede pasar desapercibido en las familias durante generaciones, los donantes potenciales podrían ser estudiados en busca de las mutaciones del gen FMR-1 (McConKie-Rosell et al., 2005; Wittenberger et al., 2007). Sobre todo en 60 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES donantes de ovocitos, ya que es en ellas, donde se produce la expansión de las repeticiones de tripletes CGG, que tiene como consecuencia, la transformación del alelo premutado en alelo mutado completo con la consecuente aparición de un individuo afectado. No obstante, antes de incorporar esta prueba al screening de donantes de ovocitos, se debería valorar en un contexto de recursos limitados y frente a otras alternativas de screening de enfermedades genéticas más prevalentes como la Fibrosis Quística o la Atrofia Muscular Espinal. La mayoría de los programas de donación de gametos conocen las recomendaciones de las principales guías clínicas y de la legislación vigente en cada país, pero cada institución las aplica según recursos y conocimientos. En el caso del cribado de enfermedades genéticas, queda mucho por hacer pues se necesitan más estudios que prueben la conveniencia y rentabilidad de realización de los test genéticos. Aunque en un futuro próximo, los estudios genéticos de enfermedades se irán incorporando conforme se vayan desarrollando nuevas tecnologías y métodos de detección más eficaces. BIBLIOGRAFÍA. Ahuja KK, Simons EG, Fiamanya W, Dalton M et al. Egg-sharing in assisted conception: ethical and practical considerations. Hum Reprod 1996; 11:1126-1131. American College of Medical Genetics (ACMG). ACMG Practice Guidelines. Fragile X syndrome: Diagnostic and carrier testing. Genet Med 2005; 7:584-587. American College of Obstetrians and Gynecologist (ACOG). Screening for fragile X syndrome. ACOG Committee Opinion No. 338. Obstet Gynecol 2006; 107:1483-1485. Brown WT, Nolin SL, Houck G, Jr., Ding X et al. Prenatal Diagnosis and carrier screening for Fragile X by PCR. Am J Med Genet 1996; 64:191-195. Crawford DC, Acuna JM, Sherman SL. FMR1 and the fragile X Syndrome: human genome epidemiology review. Genet Med 2001; 3:359-371. Englert Y, Rodesh C, Van Den Bergh M and Bertrand E. Oocyte shortage for donation may be overcome in a programme with anonymous permutation of related donors. Hum Reprod 1996; 11:2425-2428. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 61 Fu YH, Kuhl DP, Pizzuti A, Pieretti M et al. Variation of the CGG repeat at the fragile X site results in genetic instability: resolution of the Sherman paradox. Cell 1991; 67:1047-1058. Hagerman RJ. The physical and Behavioral phenotype. In RJ Hagerman & PJ Hagerman Eds. Fragile X syndrome, Diagnosis, Treatment, and Research, 3rded. Baltimore: The John Hopkins University Press; 2002. Jacquemont S, Hagerman RJ, Leehey M, Grigsby J et al. Fragile X premutation tremor/ataxia syndrome: molecular, clinical, and neuroimaging correlates. Am J Hum Genet 2003; 72:869-878. Lewis V, Devereux NS, Kouides RW, Garza J. Survey of genetic screening for oocyte donors. Fertil Steril 1999; 71:278-281. Maddalena A, Richards CS, McGinnis MJ, Brothman A et al. Technical Standards and Guidelines for fragile X: The First of a Series of DiseaseSpecific Supplements to the Standars and guidelines for Clinical Genetics Laboratories of the American College of Medical Genetics. Genet Med 2001; 3:200-205. 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Toledano-Alhadef H, Basel-Vanagaite L, Magal N, Davidov B et al. FragileX carrier screening and prevalence of premutation and full-mutation carriers in Israel. Am J Hum Genet 2001; 69:351-360. Verkerk AJ, Pieretti M, Sutcliffe JS, Fu YH et al. Identification of a gene (FMR-1) containing a CGG repeat coincident with a breakpoint cluster region exhibiting length variation in fragile X syndrome. Cell 1991; 65:905-914. Wittenberger M, Hageman RJ, Sherman SL, McConkie-Rosell A et al. The FMR-1 premutation and reproduction. Fertil Steril 2007; 87:456465. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 63 CAPÍTULO 4 APORTACIÓN DE LA FISH EN ESPERMATOZOIDES EN EL SCREENING DE DONANTES DE SEMEN Blanco J1,2, Giménez C2, Sandalinas M2 1 Unitat de Biologia Cel·lular, Facultat de Biociències.‘Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. 2 Reprogenetics Spain. Barcelona. 64 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 65 1. INTRODUCCIÓN La detección de anomalías cromosómicas en espermatozoides mediante hibridación in situ fluorescente (FISH) es una técnica diagnóstica que permite la caracterización citogenética de espermatozoides. Algunos autores recomiendan un análisis de FISH en espermatozoides si el varón pertenece a un grupo de riesgo; pacientes candidatos a presentar un riesgo incrementado de transmisión de anomalías cromosómicas a su descendencia. No hay un consenso en la literatura especializada de las indicaciones para las cuales la FISH en espermatozoides puede ayudar a orientar a los profesionales sobre la estrategia reproductiva más adecuada (Griffin et al., 2003). Entre otros, la técnica se está aplicando en el consejo genético reproductivo en los siguientes grupos de pacientes: seminograma alterado, meiosis alterada, portadores de anomalías cromosómicas constitucionales, parejas con fallos repetidos de implantación y parejas con abortos recurrentes. La mayoría de los centros que han incorporado la técnica como herramienta diagnóstica de la infertilidad masculina basan sus resultados en el análisis de las anomalías numéricas, en concreto disomías y diploidías, para cinco cromosomas: X, Y, 13, 18 y 21. Es interesante remarcar que en humanos, genética y reproducción presentan lazos de unión muy estrechos. En este sentido, conocemos genotipos en los cuales podemos establecer claramente el tipo de alteración que producen y sus efectos en la capacidad reproductiva. En consecuencia, el análisis del cariotipo forma parte de la evaluación clínica básica de la infertilidad masculina en muchos centros. Por otra parte, los estudios citogenéticos meióticos dirigidos a la detección de anomalías que afectan exclusivamente a la línea germinal (no observables a través del análisis del cariotipo somático) han puesto de manifiesto que alrededor del 6% de los pacientes con cariotipo somático normal que consultan por infertilidad presentan alteraciones meióticas (Egozcue et al. 2000). La manifestación fenotípica de la infertilidad de origen genético (somático o meiótico) puede presentar diversas formas: reducción significativa del número de gametos, producción de gametos portadores de anomalías cromosómicas o fertilidad reducida como consecuencia de la formación de embriones portadores de anomalías cromosómicas. 66 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES De lo expuesto en el párrafo anterior se deduce que la presencia de un cariotipo normal no implica la ausencia de anomalías cromosómicas en espermatozoides. Por otro lado, y a pesar de que en general en portadores de anomalías cromosómicas el apareamiento meiótico condiciona la viabilidad celular reduciéndose significativamente el número de espermatozoides en el eyaculado, recuentos espermáticos normales pueden darse en individuos de cariotipo alterado. En este contexto es importante remarcar que el Real Decreto 412/ 1996 establece los siguientes requisitos genéticos para los donantes: • No deberán tener más de 50 años de edad. • No podrán ser admitidos como donantes las personas que tengan antecedentes familiares de malfor maciones ligadas a cromosomopatías, genopatías o metabolopatías. • Serán excluidos como donantes los que presenten enfermedades genéticas, hereditarias o congénitas transmisibles. En el reciente RD 1301/2006, se incluye expresamente una evaluación del riesgo de transmisión de enfermedades hereditarias conocidas y presentes en la familia, siendo un criterio de exclusión de donantes la posibilidad de transmitir enfermedades hereditarias en el caso de donantes de gametos. Estos requisitos quedan complementados en la ley de Reproducción Asistida 14/2006, de la siguiente manera: “Su estado psicofísico deberá cumplir las exigencias de un protocolo obligatorio de estudio de los donantes que incluirá sus características fenotípicas y psicológicas, así como las condiciones clínicas y determinaciones analíticas necesarias para demostrar (...) que los donantes no padecen enfermedades genéticas, hereditarias o infecciosas transmisibles a la descendencia.” En cualquier caso, la ley no especifica qué técnicas son obligatorias, dejando a criterio de cada centro la demostración de la ausencia de riesgo genético de transmisión de los donantes. Una prueba genética al alcance de los bancos de semen es la FISH en espermatozoides. Desde nuestro punto de vista, la conveniencia de esta técnica en el screening genético de donantes requiere responder a dos cuestiones previas que exponemos a continuación. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 67 2. ¿PUEDEN INDIVIDUOS CON RECUENTOS ESPERMÁTICOS NORMALES Y CARIOTIPO SOMÁTICO O MEIÓTICO ALTERADO, CON UN RIESGO INCREMENTADO DE PRESENTAR ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS EN ESPERMATOZOIDES, SER ACEPTADOS COMO DONANTES DE SEMEN (DONANTES DE RIESGO)? Atendiendo a los requisitos genéticos de los donantes y a las pruebas diagnósticas que establece la ley obviamente la respuesta es afirmativa. No obstante, debemos realizar las siguientes consideraciones: 1. En general este tipo de individuos presentan una reducción significativa del número de espermatozoides, condicionando su inclusión en programas de donación. 2. En la mayoría de los individuos portadores de reorganizaciones cromosómicas estructurales, la anomalía es familiar. En consecuencia la realización de un historial médico personal y familiar debería identificar indirectamente este tipo de alteraciones. La presencia de segmentos cromosómicos reorganizados condiciona el apareamiento meiótico de los cromosomas implicados en la reorganización. La consecuencia inmediata es la modificación de los patrones de segregación cromosómica y la formación de gametos portadores de anomalías. Las parejas afectas presentan un incremento de la incidencia de abortos espontáneos y de descendencia afecta de cromosomopatías (Sarrate et al., 2005). 3. Alteraciones numéricas del cariotipo somático se originan principalmente de novo, como resultado de errores de segregación cromosómica durante el proceso de gametogénesis de los progenitores. Únicamente las anomalías de los cromosomas sexuales pueden ser compatibles con una fertilidad normal. 3. ¿PUEDE LA FISH EN ESPERMATOZOIDES MEDIANTE EL ANÁLISIS DE LOS CROMOSOMAS X, Y, 13, 18 Y 21 DETECTAR DONANTES DE RIESGO? A pesar de que hoy en día disponemos de sondas de DNA para poder realizar mediante técnicas de FISH en espermatozoides un análisis de todo el complemento cromosómico, la mayoría de los laboratorios, y atendiendo a razones de índole económico, tiempo de diagnóstico y disponibilidad de material para el análisis, entre otros, limitan el análisis a cinco cromosomas. En general, para cada individuo se determina la incidencia de disomías, de 68 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES espermatozoides diploides y la proporción de espermatozoides portadores del cromosoma X e Y. Es decir, información directa, pero exclusiva para cinco de los 23 cromosomas presentes en los espermatozoides, y dos tipos de anomalías cromosómicas numéricas. Aunque esta situación puede ser vista como una limitación del uso de la técnica en el screening genético de donantes, la respuesta a la pregunta requiere una valoración particular para cada grupo: 1. Portadores de anomalías cromosómicas estructurales: Individuos portadores de reorganizaciones cromosómicas estructurales producen, en mayor o menor medida espermatozoides cromosómicamente desequilibrados para los cromosomas implicados en la reorganización. En este sentido la anomalía cromosómica constitucional podrá ser detectada si alguno de los cinco cromosomas está implicado en la anomalía. Por otro lado, la presencia de reorganizaciones estructurales puede originar un efecto intercromosómico (ICE) caracterizado por un comportamiento anormal de uno o más cromosomas no involucrados en la reorganización, que podrían dar origen a espermatozoides aneuploides. En la mayoría de los casos descritos un ICE positivo afecta preferentemente la incidencia de disomías para los cromosomas sexuales y el porcentaje de espermatozoides diploides (Sarrate et al., 2005). 2. Portadores de anomalías numéricas de los gonosomas: Estudios de FISH realizados en espermatozoides de estos pacientes muestran un incremento en la incidencia de espermatozoides disómicos para estos cromosomas (Sarrate et al., 2005). 3. Portadores de un cariotipo meiótico anormal: La presencia de un cariotipo meiótico alterado puede repercutir en la producción de gametos con anomalías cromosómicas que, a su vez, incrementa el riesgo de tener descendencia afecta. En general, las anomalías cromosómicas en espermatozoides afectan preferentemente los cromosomas sexuales y el porcentaje de espermatozoides diploides (Sarrate et al., 2005) En resumen, exceptuando algunos casos de individuos portadores de anomalías cromosómicas estructurales (cuando la reorganización no afecta los cromosomas X, Y, 13, 18 y 21), el resto de donantes de riesgo pueden REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 69 ser identificados mediante el análisis de cinco cromosomas en espermatozoides. 4. CONCLUSIONES 1. Teniendo en cuenta la baja incidencia de individuos portadores de un cariotipo somático o meiótico alterado en la población general la repercusión negativa de estas anomalías en el recuento de espermatozoides y/o en la historia reproductiva personal o familiar, la probabilidad de incluir un individuo de riesgo en un programa de donación es muy baja. 2. La aplicación de la FISH en espermatozoides requiere personal experimentado en el análisis cromosómico interfásico, la descripción de unos criterios de valoración muy estrictos, la elaboración de una población control y la determinación de un porcentaje de anomalías cromosómicas por encima del cual los individuos son considerados de riesgo. Es por tanto, una técnica de análisis genético compleja en su aplicación clínica y en las implicaciones de los resultados obtenidos. 3. La FISH en espermatozoides, a través del análisis de cinco cromosomas, puede identificar la mayoría de los donantes de riesgo. 4. Es responsabilidad de los especialistas en genética y reproducción el aportar toda la información disponible a las parejas e informar de los riesgos genéticos asociados a la donación de gametos y embriones. En este sentido, la FISH en espermatozoides aporta información genética relevante, otra cuestión es si la información obtenida supera el coste económico derivado de su aplicación. BIBLIOGRAFÍA Egozcue S, Blanco J, Vendrell JM, García F, Veiga A, Aran B et al. Human male infertility: chromosome anomalies, meiotic disorders, abnormal spermatozoa and recurrent abortion. Hum Reprod Update 2000; 6:93-105. Griffin DK, Hyland P, Tempest HG, Homa ST. Safety issues in assisted reproduction technology. Should men undergoing ICSI be screened for chromosome abnormalities in their sperm?. Hum Reprod 2003; 18:229-235. 70 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida. Real Decreto 412/1996, de 1 de marzo. Boletín Oficial del Estado, nº 72 (23-03-1996). Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre. Boletín Oficial del Estado nº 270 (11-11-2006) Sarrate Z, Blanco J, Anton E, Egozcue S, Egozcue J, Vidal F. Estudio de anomalías cromosómicas en células germinales masculinas mediante FISH. Cuadernos de Medicina Reproductiva 2005; 11:61-73. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 71 CAPÍTULO 5 DONANTES DE SEMEN: RECOMENDACIONES DE DIFERENTES SOCIEDADES CIENTÍFICAS Maza M1, Clavero A2, Gonzalvo MC2, Aguilar J3, Pérez M2, Lafuente A2, Castilla JA2. 1 Laboratorio de Embriología. Clínica Avicena. Jaén. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 3 Banco de semen CEIFER. Granada. 2 72 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 73 En este trabajo se pretende realizar un análisis comparativo de las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas sobre manejo de donantes de semen. Aunque la idea inicial era el análisis de “Guidelines” y no de Leyes sobre el tema mencionado, incluiremos lo dispuesto por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (LNY, 2000) por ser una de las legislaciones mas exhaustivas y exigentes, y por el mismo motivo lo establecido por la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA, 2006), así como el Real Decreto 1301/2006 en lo relativo a los criterios de selección y análisis de laboratorio a que deben someterse los donantes de semen. 1. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Todas las “guidelines” y leyes aquí analizadas coinciden en realizar una evaluación del estado de salud del donante mediante una historia médica y familiar completa, además de una exploración física, con el fin de determinar en ellas posibles causas que le pudieran excluir como tal. 1.a. Historia médica Es de destacar la completa historia personal y sexual de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, 2006), y la Sociedad Canadiense de Fertilidad y Andrología (CFAS, 2000), por la que todos los donantes deben pasar para ser aceptados como tales. Las últimas recomendaciones de la ASRM (2006), se basan en las revisiones realizadas por la Asociación Americana de Banco de Tejidos (AATB, 2006), la FDA (2006), y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC, 2006), con el fin de prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas. Entre estas recomendaciones encontramos que tanto la ASRM (2006), como la AATB (2006) proponen repetir dicha historia, de una manera abreviada, en cada donación, y así evitar posibles cambios que condujeran a excluir al donante del programa de donación. Entre las circunstancias que obligan a descartar al donante se encuentran: o Relaciones homosexuales mantenidas en los últimos cinco años. 74 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES • Relaciones sexuales frecuentes con más de una pareja. • Abuso de drogas en los últimos 5 años (evidencia física de venopunción en localizaciones no médicas). Ninguna sociedad recomienda la realización de pruebas bioquímicas • Hemofilia u otra enfermedad de coagulación que necesite transfusiones. • Prostitución en los últimos 5 años. • Relaciones sexuales en los últimos 12 meses con alguna persona descrita en los apartados anteriores, o con alguien sospechoso de portar hepatitis o VIH. • Inoculación o contacto con heridas, mucosas o sangre en los últimos 12 meses con portadores, o sospechosos de serlo, de hepatitis B, C y/o VIH. • Contacto cercano (por ejemplo compartir baño o cocina) en el último año, con portadores de hepatitis. • Encarcelación por mas de 3 días en el último año. • Tratamiento en el último año de sífilis, gonorrea o clamidiasis. • Piercing, tatuajes o acupuntura con procedimientos sin la debida esterilización en el último año. • Vacunados de viruela (Virus Vaccinia), en los 21 días posteriores o mientras se cae la costra espontáneamente y el examen físico confirma la ausencia de esta. La donación se aplazará 2 meses si se quitó la costra antes de que se separara espontáneamente. Si hay complicaciones se aplazará 14 dias hasta su resolución. Si el donante se infecta por contagio de otra persona vacunada recientemente, podrá donar si la costra se cae espontáneamente, si en 14 dias se han resuelto complicaciones relacionadas con el virus, o 3 meses después de que la costra se separe de manera no espontánea. • Historia familiar de encefalopatía espongiforme (TSE), como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD), o de cambios en la percepción, palabra o modo de andar, o exposición a tejidos sospechosos de trasmitir enfermedades infecciosas. • Donantes con fiebre y dolor de cabeza simultáneamente, o que sean diagnosticados de infección por el Virus del Nilo Occidental, serán aplazados durante al menos 28 días desde el inicio de los síntomas o del diagnostico, o 14 días después de que los síntomas remitan. • Sospechosos de padecer el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), recibir tratamiento para SARS en los 28 días previos a la donación, convivir con personas sospechosas o afectas de SARS en los 14 días previos, o haber viajado o residido en un área afectada REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 75 por SARS en los últimos 14 días. o Xenotransplantados o convivencia con personas xenotransplantadas recientemente. o Transplantados de órganos o tejidos, o que reciban tratamiento con extractos humanos. Menos exigente se muestra la Sociedad Británica de Andrología (BAS, 1999) que realiza una valoración al donante sobre su historia social, ocupacional y abuso de drogas, pero que no lo excluye a menos que presente riesgo de infecciones transmisibles o enfermedades genéticas. Tampoco son criterios de exclusión aquellos donantes con una historia pasada de enfermedad de transmisión sexual bacteriana, siempre y cuando sea negativo en el momento de la donación, aunque especifica que se rechazarán donantes con una infección bacteriana reciente, y aquellos que hayan tenido relaciones sexuales sin protección con más de una pareja. Otras sociedades sólo requieren que el donante tenga un buen estado de salud con el objeto de evitar problemas relacionados con la fertilidad, además del riesgo de transmisión de enfermedades (ESHRE, 2000). La Ley para Bancos de Tejidos Reproductivos de Nueva York (LNY, 2000) y la Asociación Española de Bancos de Tejidos (AEBT, 2002) inciden en la valoración de la historia personal y sexual, pero no excluyen a los donantes según lo citado anteriormente. 1.b. Exploración física La guía más detallada es la realizada por la AATB (2006). De todos modos en todas las guías y leyes consultadas el donante de semen se debe someter a un examen físico completo, en el que se incluirán pruebas de descarga uretral, verrugas y úlceras genitales, linfadenopatías diseminadas, lesiones anales, y venopunciones, además de un screening de laboratorio de rutina, incluyendo pruebas de grupo sanguíneo y factor Rh. Varias “guidelines” proponen rechazar al donante en caso de encontrar resultados positivos (ASRM, 2006; AEBT, 2002; AATB, 2006; BAS, 1999). En las revisiones de la ASRM (2006) y la AATB (2006) se especifica que dicho examen físico se repetirá cada 6 meses, mientras el donante participe en el programa de donación. 1.c. Edad 76 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Existe variabilidad en cuanto a la edad máxima para aceptar a un donante, todas las sociedades científicas y leyes están de acuerdo en establecer un punto de corte para minimizar lo máximo posible el riesgo de anomalías genéticas potencialmente relacionadas con la edad. La ASRM (2006), BAS (1999), AATB (2006) y la CFAS (2000) coinciden en no aceptar donantes de semen mayores de 40 años. Más permisivas son la ESHRE (2000), AEBT (2002) y la LNY (2000) que lo fijan en 45 las dos primeras y 44 la última. 1.d. Procedencia geográfica (Tabla I) Dentro del screening genético comentaremos la influencia de la etnia en los test genéticos a realizar, ya que determinadas enfermedades hereditarias son más prevalentes en función de la procedencia racial/étnica de los donantes o de sus familiares (ASRM, 2004). Si bien algunas sociedades coinciden en la valoración de estas enfermedades (BAS, 1999; ASRM, 2006; AEBT, 2002; LNY, 2000), existen otras que rechazan directamente a donantes nacidos o que hayan vivido en alguna de estas regiones: Camerún, África Central, Chad, Congo, Guinea Ecuatorial, Gabón, Níger y Nigeria, y a los que hubiesen mantenido contacto sexual o recibido sangre o tejidos de estos países (CFAS, 2000) Tabla I. Screening genético en diferentes grupos étnicos según la ASRM REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 77 (2004) (*) En Caucasianos de descendencia Europea y Judíos debe ser obligatorio, en otros grupos étnicos será conveniente como: Asiáticos, hispanos y afroamericanos. 2. SCREENING GENÉTICO Las diferentes sociedades científicas hablan de la importancia de detectar cualquier alteración genética antes de aceptar a un donante. 2.a. Cariotipo Algunas instituciones recomiendan la realización de un cariotipo al donante de gametos (AEBT, 2002; ESHRE, 2000; BAS, 1999). Otras sociedades no lo consideran obligado sino opcional si se presta atención a su historia familiar, en lo que respecta a enfermedades hereditarias (ASRM, 2006; AATB, 2006). Según la AATB (2006) se debe realizar una historia 78 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES familiar de al menos 3 generaciones del donante, rechazando al mismo si existe un riesgo en la descendencia mayor que en la población general de una enfermedad concreta. Sólo se aceptaría si se realiza un test genético que descarte la posibilidad de que el donante sea portador del defecto genético. 2.b. Historia genética Todas las “guidelines” se muestran de acuerdo en excluir a donantes con riesgo genético en transmisión de enfermedades, por lo que recomiendan un screening tanto a los donantes como a sus familias. El más completo es el realizado por la ASRM (2006) que incluye como mínimo en el screening de los donantes: • No debe tener ningún desorden mendeliano, ni autosómico dominante o ligado a X, ni autosómico recesivo (heterocigoto), aunque aclara que los heterocigotos no se excluirán si la mujer receptora no es heterocigota • No debe tener malformaciones mayores de causa compleja (poligénica) • No debe tener enfermedades familiares de origen genético • Donantes pertenecientes a determinados grupos étnicos son considerados de alto riesgo y se le deben hacer test de rutina para determinar si son portadores de algunas enfermedades, y aunque no necesariamente se excluirá a un heterocigoto, puede ser inapropiado que done. La lista de test puede cambiar mientras se desarrollan otros nuevos para nuevas enfermedades de origen genético (ACOG, 2005). • Todos los donantes deben ser evaluados para la fibrosis quística, según las nuevas “guidelines” desarrolladas recientemente por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y otras organizaciones. Respecto a la familia (primer grado) debe estar libre de: • Desordenes Mendelianos • Malformaciones importantes • Anormalidades cromosómicas: en caso de presentar alguna alteración cromosómica será obligado realizar un cariotipo al donante. • Si la historia familiar revela un desorden que se puede estudiar mediante pruebas de laboratorio, y es importante que el candidato done, entonces será apropiado evaluar ese desorden específico. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 79 3. SCREENING DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS El screening de enfermedades infecciosas es imprescindible antes de la crioconservación de semen de donante. No existe ningún método que asegure una efectividad total en cuanto a la no transmisión de agentes infecciosos. La realización de pruebas de laboratorio junto con una historia completa que permita la exclusión de donantes de cuya historia médica, sexual y ocupacional o procedencia geográfica nos lleve a la sospecha de infección para VIH y otras infecciones de transmisión sexual, hacen que los riesgos de contagio sean mínimos. Las pruebas de laboratorio que se realizan en el screening de donantes de semen deben estar aprobadas por la FDA (2006) según la ASRM (2006) y la AATB (2006) y por la UE según el RD 1301/2006. La AATB (2006) propone realizar los test de screening en los donantes de semen en los 7 días previos a la primera congelación y cada 6 meses mientras estén realizando donaciones. En las donantes de ovocitos recomiendan realizar las pruebas en los 30 días previos a la punción folicular. Son pocas las referencias al uso de técnicas moleculares (PCR) en el screening de enfermedades infecciosas víricas en donantes de semen. La AATB (2006) propone realizar PCR para VIH-1 y VHC, aunque en los análisis a realizar cada 6 meses ya no las incluye. Siguiendo este criterio, el RD 1301/2006 comenta la posibilidad de no realizar un 2º screening de enfermedades infecciosas transmisibles a los seis meses de congelada la muestra siempre que el primer screening realizado fuera mediante PCR. 3.a. Test serológicos (Tabla II) • Anti VIH I y II: Como se puede observar en la Tabla II, todas las sociedades científicas coinciden en realizar una determinación serológica de anticuerpos anti VIH I y II al inicio de la donación y en caso de ser negativo la muestra de semen será crioconservada y puesta en cuarentena seis meses, tras este periodo se repetirá este estudio y sólo podrá usarse en caso de ser negativa. Cualquier donante positivo para esta prueba al inicio o tras el periodo de cuarentena será rechazado. (1) Se realiza según prevalencia local. (2) Solo Anti HTLV I. (3) No especifica pruebas para Ig M o Ig G. (4) Necesaria según antecedentes del donante. (5) Se podrá evitar si la primera prueba se hizo por PCR, o si la muestra sufre un proceso validado de inactivación viral. (6) Además del test serológico analizar mediante PCR IgG IgM Tabla II. Estudio serológico en el screening de donantes según las distintas recomendaciones y leyes analizadas 80 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 81 • Anti HCV Al igual que el anterior todas las sociedades citadas se muestran de acuerdo en el estudio serológico de la hepatitis C, procediendo de la misma manera que para el VIH • Pruebas para descartar VHB En el estudio de infección por el virus de la hepatitis B existe controversia. Las pruebas serológicas recomendadas para la detección de ese virus son antígeno HBs y anticuerpos anti-HBc, si bien las diferentes “guidelines”, leyes y asociaciones aquí analizadas discrepan en cuanto a dichos análisis se refiere. Todas las sociedades y leyes están de acuerdo en la determinación del antígeno HBs al inicio de la donación y tras la cuarentena. Sin embargo, sólo la CFAS (2000), la LNY (2000), la ASRM (2006) y la AATB (2006) coinciden en la valoración del marcador de anticuerpos anti-HBc. Según la CFAS (2000) al inicio del periodo de donación es obligatorio hacer un estudio serológico del antígeno HBs y del anticuerpo anti HBc, pero no obliga repetir el test para AgHBs tras los seis meses de cuarentena, aunque sí lo recomienda al menos cada seis meses mientras el donante participe en programa de donación. En cambio, sí es obligatorio repetir el anti-HBc tras la cuarentena para detectar el periodo ventana de la infección. Sólo se aceptarán donantes que sean negativos al inicio y después de los seis meses para anti-HBc. La Asociación Americana de banco de Tejidos (AATB,2006), la ASRM (2006) y la LNY (2000) recomiendan valorar el AgHBs y el anti-HBc tanto al inicio como tras la cuarentena, y si dan resultados positivos se rechazarán. Las demás sociedades rechazan a los donantes positivos para Ag HBs tanto si es reactivo al inicio como si se encuentra el marcador tras la cuarentena (ESHRE, 2000; BAS, 1999; AEBT, 2002; FDA, 2006) Según las recomendaciones del Real Decreto 1301/2006, los donantes deberán dar negativo a VHB según los marcadores HBsAg y antiHBc; si las pruebas anti HBc dan positivo y las pruebas HBsAg negativo se realizarán pruebas adicionales para determinar si son aceptados o rechazados.. 82 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES • Anti HTLV I y II Solo la BAS (1999) y la AEBT (2002) no recomiendan hacer un estudio serológico de estos marcadores, las demás sociedades científicas coinciden en realizar la prueba al inicio y después de los seis meses, y excluir al donante en caso de ser reactivo (ASRM, 2006; ESHRE, 2000; CFAS, 2000; LNY, 2000; AATB, 2006; FDA, 2006) La LNY (2000) sólo habla de determinar la presencia de anticuerpos anti-virus linfotrófico de células T humano. La ESHRE (2000) especifica que dicho test se realizará sólo según la prevalencia local. El HTLV I tiene una elevada prevalencia en Japón, África Central, el Caribe y Melanesia, y el HTLV II en América Central y el este de Estados Unidos (Liesnard, 1998). El Real Decreto 1301/2006 propone pruebas de detección de anticuerpos anti HTLV-I y II a todos los donantes que residen en zonas de alta incidencia de enfermedades específicas, proceden de ellas o cuyas parejas o familias son de dichas zonas. • Treponema pallidum La totalidad de las “guidelines” y leyes estudiadas establecen que se evaluará la presencia de anticuerpos para esta infección, y que sólo se aceptarán si son negativos. Según lo dispuesto por la sociedad Canadiense, se deberán realizar test tanto específicos como no específicos. La FDA (2006) y la AATB (2006), al igual que el Real Decreto 1301/2006, señalan que no rechazarán a un donante con un test positivo no específico para sífilis si en el test confirmatorio específico da negativo, además este Real Decreto especifica que en el caso de que el test específico sea reactivo, se requerirá una evaluación específica del riesgo para ver si puede ser usado o descartado. • Anti CMV La mayoría de las sociedades analizadas recomiendan la realización de pruebas para la detección de anticuerpos frente a CMV al inicio y a los seis meses (ASRM, 2006; AATB,2006; ESHRE, 2000; CFAS, 2000; BAS, 1999; AEBT, 2002; FDA, 2006), si bien la LNY (2000) no lo considera REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 83 necesario. El Real Decreto 1301/2006 señala que esta prueba podría ser necesaria pero sólo en determinadas circunstancias, en función de los antecedentes del donante. La controversia surge a la hora de interpretar dichas pruebas, ya que la BAS (1999) indica que se rechazarán donantes con infección activa (anticuerpos frente a CMV IgM positivos o seroconversión IgG positiva reciente) y a donantes con infección antigua (anticuerpos frente a CMV IgM negativo, IgG positiva). Sin embargo, la AATB (2006) sólo recomienda excluir donantes con infección activa, mientras que donantes con un estado de infección latente por CMV podrían ser aceptados. Una postura intermedia es la recomendada por la ESHRE (2000), AEBT (2002), CFAS (2000) y ASRM (2006), la cual rechaza a las infecciones activas, y recomienda el uso de semen de donante con anticuerpos frente a CMV IgM negativo, IgG positivo (indicativo de infección pasada, y baja probabilidad de virus en semen) para receptoras con el mismo estatus serológico. Es de destacar la postura de la FDA (2006) la cual no se decanta por ninguna de las recomendaciones anteriores, pero obliga a la existencia de protocolos específicos de uso de muestras de semen de donantes seropositivos frente a CMV. 3.b. Test microbiológicos (Tabla III) • Chlamydia trachomatis La mayoría de sociedades difieren en cuanto a la técnica para su detección, coincidiendo todas en la negatividad del marcador para aceptar al donante. Sólo se muestran de acuerdo la ASRM (2006) y la LNY (2000), que aunque no especifican el tipo de prueba, sí recomiendan su realización mediante test uretrales o urinarios. La ESHRE (2000) habla de detección en semen u orina pero tampoco especifica la técnica. La BAS (1999) realiza cultivo uretral o bien test moleculares (PCR) en orina. La AEBT (2002) recomienda cultivo uretral y la AATB (2006) y FDA (2006) sólo aconsejan la realización de test directos según las recomendaciones del fabricante. El Real Decreto 1301/2006 establece el análisis en una muestra de orina, mediante PCR, y la recomendación más exhaustiva la encontramos en la CFAS (2000) que establece realizar PCR en cada donación en orina, uretra, o semen. Tabla III. Estudio de Chlamydia y Neisseria en los donantes de semen según las distintas recomendaciones y leyes analizadas 84 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 85 • Neisseria gonorrhoea El estudio para su detección es igual que lo analizado anteriormente para Chlamydia trachomatis, excepto la ASRM (2006) y la LNY (2000) en los que la prueba se realiza por test en semen, en uretra o en orina. En cuanto a la frecuencia en la repetición de los test señalaremos que los Canadienses obligan a repetirlos después de cada donación, si bien el resto de sociedades está de acuerdo en realizarlos cada seis meses, exceptuando la ASRM (2006) que aconseja repetirlos antes si está clínicamente indicado. El Real Decreto 1301/2006 no recomienda la realización de pruebas de laboratorio para descartar este patógeno. • Cultivo general Sólo la CFAS (2000) recomienda la realización, en cada donación, de un cultivo general de semen y un antibiograma. Llama la atención la recomendación expresa de esta sociedad (CFAS, 2000) de lo innecesario de realizar estudios específicos de Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. La AEBT (2002) recomienda la realización de cultivos aerobios, anaerobios y hongos del semen y/o de la mezcla de semen con la solución crioprotectora, y si la muestra contiene agentes antibióticos, se tomarán medidas adecuadas para minimizar el riesgo de falsos negativos. 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Granada. 2 88 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 89 La donación de gametos, semen y ovocitos, es hoy día uno de los pilares de las técnicas de reproducción asistida. La donación de gametos se encuentra regulada actualmente en España por el RD 1301/2006, de 10 de noviembre, en el cual se establecen las condiciones de los donantes así como los estudios clínicos y de laboratorio que hay que realizar a los posibles candidatos. En el anexo IV de dicho RD se establece que “los donantes deben tener marcadores serológicos negativos para HIV 1 y 2, HVC y HVB y sífilis”. Además, respecto a los marcadores serológicos que se deben analizar en el caso de las hepatitis virales se requieren, como mínimo, los siguientes: • Hepatitis B: HBs Ag y Anticuerpos Anti HBc. • Hepatitis C: Anticuerpos Anti HVC Aunque estos requisitos no se incluyen dentro del apartado de selección y evaluación de células reproductoras fuera de la pareja, sino entre miembros de la pareja, creemos que estos test son los que se deberían incluir dentro del estudio de los donantes de gametos. Estas pruebas presentan un excelente rendimiento, no obstante cuando se aplican a población general sin antecedentes de enfermedad, como son los donantes de gametos, pueden encontrarse un número elevado de falsos positivos (Alter, 2003; Picazo et al., 1993), lo que obliga a ser cautos en la interpretación de los resultados positivos y establecer pruebas de confirmación antes de informar un resultado como positivo. Además, en el anexo III se establece que “Cuando el test de anticuerpos Anti HBc sea positivo y el HBsAg negativo, será necesario realizar pruebas adicionales para determinar si los tejidos y/o células pueden ser utilizados o deben ser descartados.” Por todo lo anterior, consideramos necesario un protocolo de actuación ante los resultados de los estudios serológicos de hepatitis B y C y su interpretación en función de los valores de transaminasas y antecedentes personales. 1. ESTUDIO DE HEPATITIS C: Cuando un donante presenta una determinación de Ac VHC positiva existen tres posibilidades: • Falso positivo 90 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES • Estar curado pero con persistencia de los Ac VHC + • Padecer una hepatitis C. Las dos últimas posibilidades descartan al sujeto como donante según el RD 1301/2006, por lo que no entraremos en su diagnóstico diferencial. Para descartar a un Falso positivo proponemos el siguiente protocolo. En la serología se realizará la determinación de anticuerpos anti-VHC, valorando además este resultado junto con las cifras de transaminasas (CDC, 1991). Actualmente para el screening de hepatitis C se realiza una primera determinación basada en metodología tipo ELISA (de 2ª o 3ª generación). En función de la población diana a la que va dirigida el cribaje, los resultados positivos se confirman con técnicas más específicas basadas en ensayos de inmunoblot recombinante en los que existen una serie de bandas con antígenos más purificados del virus. Esta prueba debe ser correctamente interpretada (CDC, 1991; Alter, 2003): • Reactividad para 2 o más bandas: resultado positivo o anti-VHC +. • No hay reactividad para ninguna de las bandas: resultado negativo o anti-VHC • Reactividad en una sola banda: resultado indeterminado, se deberá repetir la prueba pasados 2 meses o más. Según los resultados obtenidos en donantes de gametos se debe proceder: • Anti-VHC + y transaminasas normales: deberemos repetir la prueba con otra técnica diferente (inmunoblot) dada la posibilidad de tratarse de un falso positivo; si la repetición nos proporciona un resultado negativo deberemos considerar la primera de las determinaciones como un falso positivo y aceptar al donante (CDC, 2003; Picazo et al., 1993). • Anti-VHC+ y transaminasas elevadas: aunque la segunda prueba negativice el marcador no deberemos aceptar al donante, debiendo repetir serología y transaminasas a los seis meses. Podremos encontrarnos entonces que: o En caso de obtener, transcurrido este tiempo, los mismos resultados (aumento de transaminasas y negativización del marcador en la comprobación de anti-VHC +) creemos que se debe rechazar al donante (aunque según el RD 1301/2006 se podría aceptar), informándole además de que aunque no padece hepatitis C debe someterse a controles periódicamente que REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 91 desvelen el origen de esa hipertransaminemia; en estos casos las etiologías son múltiples y variadas y no hacen al sujeto compatible con la donación. o Serología negativa y transaminasas normalizadas aceptaremos al donante. o Con serología positiva (y comprobada con la segunda técnica) rechazamos al donante (CDC, 1991; CDC, 2003). Actualmente algunos laboratorios siguen la tendencia de no confirmar todos los resultados que han sido positivos en la prueba de screening ya que incorporan una opción en la que la necesidad de tener que recurrir a pruebas confirmatorias se basa en el índice respecto al punto de corte (s/co), gracias a la cual solamente requerirían confirmación aquellos resultados positivos definidos con un índice bajo respecto al punto de corte (CDC, 2003). No obstante, creemos que en el caso particular de población sana sin síntomas de enfermedad hepática, como es el caso de los donantes de gametos, todo resultado positivo debe ser confirmado. 2. ESTUDIO DE HEPATITIS B: Se valorarán junto a las transaminasas, los marcadores serológicos de AgHBs y anticuerpos anti-HBc aceptando o rechazando al donante en función de estos resultados (CDC, 1991; CDC, 2003; Picazo et al., 1993): • AgHBs +, Anti-HBc -: en este caso, para saber si se trata de un AgHBs verdadero o falso positivo, realizaremos una neutralización con anti-HBs: o Si la reactividad se neutraliza es porque realmente existía este antígeno en la muestra (dicho antígeno sería arrastrado por el anticuerpo y cuando realizamos la prueba de AgHBs en este suero previamente tratado no hay actividad); nos encontramos ante un verdadero resultado positivo y en consecuencia rechazamos al donante (CDC, 1991; CDC, 2003; Hadler et al, 1984; Picazo et al., 1993; Echeverría et al., 2004). o Si no se produce neutralización estamos ante un falso positivo y podremos aceptar al donante siempre y cuando las transaminasas sean normales (CDC, 1991; CDC, 2003; Hadler et al, 1984; Picazo et al., 1993; Echeverría et al., 2004). 92 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES • AgHBs -, anti-HBc +: no aceptaremos al donante momentáneamente y realizaremos anti-HBs (Hadler et al, 1984; Khalid et al., 2001; Picazo et al., 1993): o Anti-HBs +: si el paciente está vacunado, podremos aceptarlo como donante (CDC, 1991; Picazo et al., 1993; CDC; 1985). En caso de no estar vacunado se podrá aceptar si las transaminasas son normales. Si están elevadas repetiremos la serología al cabo de seis meses. o Anti-HBs -: realizaremos Ig M anti-HBc para descartar periodo ventana de la infección (Picazo et al., 1993; Echeverría et al., 2004; Lok and McMahon, 2004). En función de esta prueba: ➢ Ig M anti-HBc +: rechazamos al donante que es informado de su situación. ➢ Ig M anti-HBc – y transaminasas normales podremos aceptar al donante considerándose el resultado de anti-HBc como falso positivo o infección pasada. ➢ Ig M anti-HBc - y transaminasas elevadas: deberemos repetir el estudio a los seis meses. Si pasado este tiempo persiste el mismo perfil, deberemos rechazar al donante dada la posibilidad de ser un portador crónico con AgHBs no detectable. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Figura 1. Diagrama de flujo para el estudio de hepatitis B en donantes de gametos. 93 94 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES BIBLIOGRAFÍA. Alter MJ, Kuhnert WL, Finelli L. Guidelines for Laboratory Testing and Results Reporting of Antibody to Hepatitis C Virus. CDC. MMWR Recomm Rep 2003; 52:1-13 CDC. Public Health Services Inter-Agency Guidelines for Screening Donors of Blood, Plasma, Organs, Tissues and Semen for Evidence of Hepatitis B and Hepatitis C. MMWR. 1991; 40:1-17. CDC. Sensitivity of the Test for Antibody to Hepatitis B Surface Antigen. MMWR 1993; 42:707-710. CDC. Recommendations for protection against viral hepatitis. Recommendations of the Inmunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1985; 37:313-335. Echeverría JM, León P, Pozo F. Reactividad para antígeno de superficie del virus de la hepatitis B en ausencia de anticuerpos frente al antígeno de la cápside del VHB: un patrón atípico de significado adverso. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2004; 22:142-148 Hadler SC, Murphy BL, Schable CA, Heyword WL, Francis DP, Kane MA. Epidemiological analysis of the significance of low positive test results for antibody to hepatitis B surface and core antigens. J. Clin. Microbiol 1984; 19:521-525. Khalid A. Al-Mekhaizeem, Michael Miriello, Averell H. Sherker. The frecuency and significance of isolated hepatitis B core antibody and the suggested managment of patients. JAMC 2001; 165:1063-4. Lok AS, McMahon BJ. Chronic Hepatitis B: Update of recommendations. Practice Guideline. AASLD. Hepatology 2004; 39:857-61. Picazo J, Fuentes A, León P, Orduña A, Jiménez MT. Serología de las hepatitis víricas [internet]. Madrid: Protocolos Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica; 1993 [acceso 16 de enero de 2007]. Disponible en: www.SEIMC.es. Real Decreto 1301/2006, de 10 de Noviembre. Boletín Oficial de Estado, nº 270, (11-11-2006). REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 95 CAPÍTULO 7 DROGADICCIÓN Y DONACIÓN DE GAMETOS Y/O EMBRIONES Pla A1, López O1. 1 Departamento de Medicina Legal, Toxicología y Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. 96 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 97 1. DONANTES DE GAMETOS/EMBRIONES Y ABUSO DE DROGAS. Dentro de la evaluación de los donantes de gametos, y según el Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre, se debe considerar como criterio de riesgo de infección el consumo de drogas, ya que en dicho RD se citan en diversas ocasiones los signos de venopunción como factor de riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. De igual manera, el RD 412/ 1996, de 1 de marzo establece en su Anexo III la prescripción o consumo de drogas y alcohol como un elemento a tener en cuenta a la hora de realizar la historia médica personal dentro del protocolo básico para el estudio de donantes. Sin embargo, no se establecen criterios discriminantes en este tema en la aceptación de los donantes en dichos Reales Decretos. La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, en sus recomendaciones sobre la “evaluación psicológica” de donantes de gametos y/o embriones, incluye el “consumo de drogas” en los últimos cinco años como un criterio de exclusión, tanto para los donantes de gametos como de embriones (The American Society for Reproduction and Fertility, 2006; 2004). La razón principal de esta recomendación no hay que buscarla en la calidad intrínseca de los gametos o embriones objeto de donación ya que, a pesar de existir estudios que demuestran la relación entre consumo de drogas y calidad seminal, la exclusión de los drogadictos como donantes estaría justificada en base a las siguientes consideraciones: • El estilo de vida inherente a la mayoría de los drogadictos, en cuanto a prácticas higiénicas y conductas sexuales de riesgo, aspectos que evidentemente pueden repercutir en el estado sanitario del donante y en su compromiso con el banco de semen (cumplimiento de días de abstinencia en las donaciones, asistencia y puntualidad a las citas) o en la adherencia a los tratamientos de estimulación de la ovulación en el caso de donantes de ovocitos. • La posibilidad de que la adicción a las drogas tenga una base genética y por tanto pudiese transmitirse a la descendencia de esos donantes, posibilidad claramente no deseable en el tema que nos ocupa. Esto nos lleva a plantearnos la siguiente pregunta: ¿existe una predisposición genética para la drogadicción? 98 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 2. GENÉTICA DE LA DROGADICCIÓN En la actualidad se acepta que la predisposición al abuso de drogas es un fenómeno complejo con fuertes influencias genéticas y ambientales (Uhl et al., 2002; Hardie, 2002; Crabbe, 2002; Camí y Farré, 2003; Uhl, 2004; Kreek et al., 2004). Nadie pone en duda que los genes contribuyen a las diferencias individuales en el comportamiento, cuya complejidad sugiere la intervención de muchos genes. Los efectos genéticos interactúan entre sí y con el ambiente en que se expresan. La influencia de ambos efectos (genéticos y ambientales) está bien documentada en estudios familiares y de gemelos, donde se ha encontrado una heredabilidad de 0.4 a 0.6 (40-60%) e incluso mayor en algunos casos concretos, lo que significa que ninguno de ellos puede ser ignorado (Uhl et al., 2002). La contribución genética en la predisposición al abuso de sustancias adictivas se ha demostrado en numerosos estudios genéticos clásicos. Así, se ha visto que los hijos de padres alcohólicos tienen una mayor probabilidad de llegar a ser alcohólicos incluso cuando han sido adoptados desde su nacimiento y criados por padres no alcohólicos. Esos sujetos presentan además una menor sensibilidad a los efectos del alcohol, lo que a su vez favorece el desarrollo del alcoholismo. Resultados similares se han encontrado para la dependencia a la nicotina. El riesgo para la dependencia al alcohol y la nicotina parece estar relacionado con un gran número de genes, cada uno de los cuales contribuiría a una pequeña parte del riesgo total (Tyndale, 2003). Recientemente, modernas técnicas genéticas han permitido identificar numerosos loci en los cromosomas, que serían candidatos a albergar variantes alélicas determinantes de la vulnerabilidad al abuso de drogas (Uhl et al., 2002). El riesgo de llegar a la adicción estaría en relación con la influencia de algunos genes sobre el metabolismo y los efectos de las drogas (Crabbe, 2002). Las drogas más estudiadas son, sin duda, el alcohol y el tabaco. La existencia de un polimorfismo funcional en algunos de los genes que codifican sistemas enzimáticos que metabolizan el etanol y el acetaldehído como la alcohol deshidrogenasa (ADH), aldehído deshidrogenasa (ALDH), la catalasa e incluso el citocromo P450 2E1, podría generar una alteración en el intervalo de síntesis del acetaldehído o disminuir su posterior oxidación (Escarabajal, 2003; Enoch, 2003). REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 99 Así, se ha constatado que los portadores de un alelo para la aldehído deshidrogenasa que codifica un isoenzima de baja actividad tienen una menor probabilidad de abusar del alcohol debido a que dicha anomalía determina la presencia de altos niveles de acetaldehído, responsable de importantes efectos adversos. Aquellos sujetos con una sensibilidad al alcohol controlada genéticamente por la anormalidad en su alelo para la ALDH2*2, presentarían algún tipo de protección frente al consumo excesivo de alcohol. Por otra parte, los sujetos con el genotipo heterocigótico ALDH2*2 (ALDH2*1/2*2) presentarían un riesgo mayor para el desarrollo de lesiones y daños tisulares relacionados con el abuso de alcohol, frente a aquellos sujetos que presentan un genotipo homocigótico ALDH2*1/2*1. Se han propuesto varios genes candidatos en el alcoholismo (Enoch, 2003; Palomo et al., 2004), especialmente los relacionados con la “vía de la recompensa” (serotonina, dopamina, GABA, glutamato y beta endorfina) y el‘“sistema de respuesta al estrés” (factor liberador de corticotropina y neuropéptido Y). Así, por ejemplo, el polimorfismo Leu7Pro del gen del neuropéptido Y se ha relacionado con un elevado consumo de alcohol (Lappalainen et al., 2002). Algunos de esos neurotransmisores se han propuesto como marcadores neuroquímicos de la vulnerabilidad al alcoholismo en humanos (Ratsma et al., 2002). En relación a la dependencia a la nicotina, se han detectado polimorfismos funcionales en los genes que codifican el citocromo P450. Así, los sujetos con alelos defectuosos 2A6*2 y 2A6*4 del gen codificante del cyt P450, tienen alterado el metabolismo de la nicotina, fuman menos cigarrillos y son menos propensos a llegar a ser dependientes que aquellos que son homocigóticos para esos alelos (Rao et al., 2000). De igual forma, el tabaquismo se ha asociado a polimorfismos en genes dopaminérgicos que pueden influir en el número y/o función de los receptores dopaminérgicos. Además de los genes que codifican estos receptores, los genes codificantes de transportadores de serotonina y dopamina y otros relacionados con el metabolismo de la nicotina se han propuesto como posibles candidatos (Batra et al., 2003; Yoshimasu y Kiyohara, 2003). Además del alcohol y la nicotina, en los últimos años se han realizado numerosos estudios que relacionan la presencia de varios polimorfismos con efectos protectores o predictores de un mayor riesgo de adicción para una o más drogas de abuso. A continuación se exponen algunos de estos resultados: 100 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES • Polimorfismos de un solo nucleótido del gen que codifica el receptor m de los opiáceos se correlacionan con una mayor probabilidad de abuso de heroína (Kreek, 2001) • Una deficiencia del gen 2D6 del cyt P450 bloquea la conversión enzimática de codeína en morfina, previniendo así el abuso de codeína (Kathiramalainathan et al., 2000) • El polimorfismo de un solo nucleótido en el gen que codifica la amidasa de ácidos grasos, un enzima clave en la inactivación de cannabinoides, se ha asociado tanto con un aumento de la probabilidad de uso recreacional de drogas ilegales como con problemas en el consumo de alcohol (Sipe et al., 2002) • El alelo minoritario (A1) del gen TaqIA D2 que codifica la dopamina se ha relacionado con el alcoholismo grave y la dependencia o abuso de varias sustancias, entre ellas opio y nicotina (Noble, 2003) De acuerdo con lo expuesto, habría que admitir que existe una predisposición genética en el desarrollo de la drogadicción y, en consecuencia, la exclusión de los drogadictos como donantes de gametos y/o embriones sería una medida, como mínimo, recomendable. Pero esto nos lleva a plantearnos otras preguntas clave: ¿Qué entendemos por drogadicto? ¿Cómo detectar al drogadicto? 3. DEFINICIÓN DE DROGADICTO La drogadicción debe entenderse como el comportamiento compulsivo de una persona a consumir una sustancia, o sustancias psicoactivas, aún a conciencia de los daños que esto causa a sí mismo y a otras personas. El drogadicto real se caracteriza por no haber podido superar su compulsión al consumo, a pesar de los diferentes tratamientos que se le han hecho y de los intentos que, por cuenta propia, hace por dejar de consumir. Otra característica del drogadicto consumado es la recaída en el consumo poco o mucho después de haber dejado de hacerlo. Por el momento, no existe un instrumento adecuado que permita detectar al drogadicto en los primeros estadíos. Es decir, que al descubrir una persona consumidora no podemos determinar si es “drogadicta” incipiente o no. No existe prueba psicológica, médica o social que permita el diagnóstico irrefutable (Baez, 2000). Un paciente puede clasificarse como “adicto” cuando cumple al menos tres de los siguientes criterios (Tsatsakis y Tzatzarakis, 2000) : REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 101 • Consume sustancias en cantidades mayores o durante periodos más largos del que él mismo reconoce • Ha intentado, sin éxito, parar o reducir el consumo de la droga • Pasa mucho tiempo intentando obtener la droga, usándola o bajo la influencia de la misma • Presenta intoxicación o síndrome de abstinencia en el desarrollo de sus obligaciones en el trabajo, el colegio o el hogar • Desarrolla actividades peligrosas (p.ej.: conducción de vehículos a motor) mientras está bajo la influencia de las drogas • Continúa el abuso de la droga a pesar de tener problemas sociales, psicológicos o de salud de forma continua o periódica • Presenta tolerancia creciente a la sustancia necesitando, por tanto, aumentar la dosis para conseguir los efectos deseados • Presenta síntomas de abstinencia y usa la droga para contrarrestarlos Una consideración general a la aplicación de los “criterios de drogodependencia” anteriores es que son subjetivos y basados fundamentalmente en las declaraciones del propio interesado. Algunos de esos criterios pueden no ser apreciados, en función del tiempo transcurrido desde la última toma de droga hasta el momento de la entrevista. Sería el caso de un examen realizado después de un periodo de obligada abstinencia (prisión previa). También podemos encontrarnos con consumidores de drogas sin marcas de venopunción o sin inflamación nasal, como sería el caso de consumo por vía respiratoria (fumadores), o bien consumidores con alguna evidencia de uso de drogas, pero sin evidencia de severidad en el uso. De todo lo anterior se deduce que evidenciar los criterios que definen la drogadicción como son: • • • • La confirmación del uso de drogas El uso de drogas en el pasado El uso sistemático de drogas La intensidad del consumo es, normalmente, una tarea difícil que requiere, además del examen médico, la realización de análisis de laboratorio (análisis toxicológicos). Las consideraciones anteriores nos llevan a plantearnos: ¿habría que considerar a los fumadores como drogadictos y por tanto excluirlos como donantes? Y lo mismo cabría plantearse en cuanto a los consumidores de 102 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES una cierta cantidad de alcohol. En ambos casos sería relativamente fácil encontrar donantes que cumplieran perfectamente tres de los criterios anteriormente indicados como determinantes de “drogadicción”. Sería poco razonable incluir en estas consideraciones el abuso de sustancias como cocaína, heroína, cannabis, etc. y no el tabaco y el alcohol por el simple hecho de ser lo que se conoce como “drogas institucionalizadas”. Es evidente que este hecho podría complicar la selección de donantes, ya que hay indicios de que la predisposición genética para una sustancia concreta normalmente también se relaciona con la mayor vulnerabilidad al abuso de otras sustancias adictivas (lo que llamaríamos una “personalidad adictiva”). Otro hecho fundamental que habría que considerar, para determinar si un sujeto es drogadicto, es que “no toda persona que consume droga es un adicto” (Baez, 2000). Un axioma que se maneja implícitamente en el tratamiento de la drogodependencia es que todo el que consume sustancias psicoactivas es drogadicto. Pero la práctica ha demostrado que esto no es así. Algunas personas han probado algún tipo de droga alguna vez y no vuelven a consumirla. También se ven casos frecuentes de personas que hacen uso de la droga una, dos o tres veces y en el momento en que lo desean, dejan de consumirla sin ningún tipo de problema. Se sabe de personas que durante un año o más han consumido sustancias psicoactivas y las dejan sin ningún tratamiento, sólo por decisión propia, así como otras en las que un tratamiento específico les ha permitido dejar definitivamente la droga. Otras personas muestran que pueden abstenerse de consumir en los días laborables y consumirlas exclusivamente durante el fin de semana. Por el momento no se conocen las razones de esta forma selectiva de consumir. Estas personas rompen el concepto de drogadicto porque muestran que superan fácilmente la compulsión a la repetición en el consumo de sustancias psicoactivas. Por lo tanto, son muchos los que prueban la droga y no vuelven a consumirla. Así mismo existen personas que, por diferentes circunstancias, tienen que estar cerca de la droga y no llegan jamás siquiera a probarla. Es ésta la personalidad no adictiva, que no tiene el más mínimo riesgo de consumo. Por ello puede decirse que el medio ambiente es inocuo en una personalidad no adictiva. Creer que todo el que prueba la droga se vuelve drogadicto es como creer que todo el que consume alcohol está destinado a ser un alcohólico. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 103 Estos hechos, sobradamente conocidos, nos llevan a concluir que existen personas diferentes al drogadicto que consumen drogas, pudiendo distinguir dos tipos de consumidores: los “drogadictos” y los “consumidores no dependientes”. Sólo en el caso de los drogadictos existiría esa predisposición genética de la que hemos hablado y, en principio, sólo esa categoría de consumidores deberían ser detectados y excluidos como donantes. 4. ¿CÓMO DETECTAR AL DROGADICTO? Por todo lo expuesto, sería recomendable excluir a los drogadictos como donantes de gametos y/o embriones, pero para ello necesitaríamos poder detectarlos y clasificarlos adecuadamente distinguiendolos del “consumidor no dependiente”. Como ya se ha apuntado, no existe un método inequívoco para determinar si un sujeto es drogadicto, consumidor no dependiente o no consumidor. Una buena alternativa sería determinar los polimorfismos implicados en el abuso de drogas, aunque hoy por hoy esta posibilidad resulta prácticamente inviable por razones obvias (coste y falta de datos concluyentes). En un futuro no muy lejano, esta aproximación podría ser la mejor herramienta para la detección de la predisposición genética al abuso de drogas y por tanto para la identificación del drogadicto. Sin embargo, su aplicación podría plantear problemas éticos importantes. ¿Qué pasaría, por ejemplo, si se detecta una persona con un polimorfismo indicativo de vulnerabilidad al consumo de cocaína y esa persona nunca ha probado ninguna sustancia adictiva? ¿Se le excluye como donante ya que tiene la predisposición genética a una determinada drogadicción, aunque realmente no es drogadicto? Está claro que para el diagnóstico inequívoco habría que utilizar todos los recursos disponibles: estudios genéticos, examen clínico, examen psiquiátrico y análisis de laboratorio. Por el momento, tan sólo podemos hacer una aproximación al diagnóstico de “drogadicto” basándonos en la entrevista personal (información subjetiva y no siempre veraz) y un examen clínico en el que busquemos los criterios de drogodependencia indicados anteriormente (signos de venopunción, síndrome de abstinencia, etc.). Pero ya hemos visto que esta aproximación tiene muchas limitaciones y es bastante subjetiva. 104 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Como complemento a la información obtenida en la entrevista personal y el examen clínico tenemos los análisis de laboratorio, es decir, el análisis de drogas de abuso como método para detectar a los drogadictos/ consumidores. En el campo de la drogadicción, el análisis de drogas de abuso o sus metabolitos en muestras biológicas (fundamentalmente sangre y orina) es el método rutinario y universalmente aceptado para detectar el consumo de drogas. La metodología actualmente disponible ofrece una gran sensibilidad y una buena especificidad que nos permite detectar el consumo reciente de una sustancia o grupo de sustancias con total fiabilidad. Normalmente estos análisis se hacen en orina, fluido donde aparecen en cantidades importantes la mayoría de las drogas y/o sus metabolitos. Sin embargo estos análisis tienen una limitación, que en el caso que nos ocupa es de la máxima importancia: el tiempo de detección. Éste oscila para las distintas drogas en términos generales entre 48 y 72 horas desde el consumo (en algunos casos hasta una semana), que se corresponde con el tiempo requerido para su metabolización y eliminación. En la tabla I se indican los tiempos de detección para las sustancias de abuso más frecuentes. Por lo tanto, con estos métodos sólo podemos detectar el consumo reciente y, evidentemente, nada nos dicen sobre si el sujeto es drogadicto, consumidor no dependiente o si se trata de la primera y única vez que se ha consumido la sustancia detectada. Aún con estas limitaciones estos análisis son de gran utilidad en procesos judiciales o monitorización de sujetos acogidos a programas de deshabituación, aunque no serían de utilidad en la selección/exclusión de donantes de gametos/embriones, ya que un resultado negativo sólo nos indica que no ha consumido drogas en los días previos según el tiempo de detección en orina. Por otra parte, un resultado positivo no nos permite concluir si se trata de un drogadicto o de un consumidor esporádico, con lo que podríamos rechazar a donantes negativos para los polimorfismos relacionados con la drogadicción. Recordemos que para determinar, mediante análisis toxicológicos, si un individuo es o no drogadicto deberíamos ser capaces, al menos, de saber si hace un consumo continuado de la droga, la severidad en el consumo y qué o cuáles sustancias consume o ha consumido. La necesidad de esta información, además del resultado obtenido en el análisis de orina (consumo reciente), se ha planteado en algunos procesos judiciales donde se requiere determinar si un sujeto es “drogadicto” en el sentido estricto del término tal y como hemos definido anteriormente. Es el caso de algunas demandas de divorcio en las REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 105 que se aduce que el cónyuge es drogadicto y más frecuentemente en casos relacionados con la tutela de los hijos. Esta situación sería idéntica a la que se nos plantea en el caso de los donantes de gametos/embriones y por ello la alternativa metodológica que se está utilizando en esos casos judiciales podría servir igualmente en el caso de los donantes. Se trata de analizar otra muestra biológica que nos permita determinar qué sustancia o sustancias consume/ha consumido un sujeto, pero con un periodo de detección de varios meses (mucho mayor que el permitido por la orina). La solución a este problema ha sido posible con el análisis de pelo, desarrollado en los últimos años. Tabla I. Tiempos de detección en orina para las sustancias de abuso más frecuentes 106 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 5. EL ANÁLISIS DE PELO COMO MÉTODO PARA LA DETECCIÓN DE DROGADICTOS La presencia de drogas en el pelo se basa en un principio simple. Las drogas ingresadas en el organismo circulan en la sangre y esta sangre nutre los folículos pilosos en desarrollo. Como resultado, cantidades traza de la droga o sus metabolitos se depositan en el folículo piloso y se incorporan y quedan retenidos en la raíz del pelo y posteriormente en el tallo a medida que se desarrolla y crece a partir del folículo piloso. De esta forma el pelo es un fiel reflejo de todas las sustancias minerales y orgánicas que ingresan en nuestro organismo (Mieczkowski, 1995; Greenberg, 2001). El crecimiento normal del pelo en humanos es por término medio de 1.0–1.5 cm por mes. El análisis de la presencia de drogas a distintos niveles en un fragmento de determinada longitud (“análisis segmentario”), puede darnos una aproximación bastante precisa del uso histórico de la droga (exposición anterior). Como las drogas o sus metabolitos son estables desde el punto de vista químico y estructural, su permanencia en la estructura del pelo queda asegurada durante un largo periodo de tiempo. Generalmente se necesitan 5 días para que la droga se deposite y pueda ser detectada en el pelo y su detección se prolonga en el pelo en crecimiento hasta aproximadamente 90 días (Mieczkowski, 1995). Son varias las ventajas que se le reconocen al análisis de drogas en pelo respecto a las clásicas pruebas en orina. Entre ellas podemos citar: • Mayor ventana de detección: meses frente a las 48-72 horas de la orina • Menor coste, ya que reduce el número de análisis cuando se hace un seguimiento a largo plazo (por ejemplo, 1 análisis de pelo frente a 18 análisis de orina para un periodo de 3 meses) • De 5 a 10 veces más sensible que el análisis de orina y aceptado como prueba en los tribunales de justicia • Más fácil de recoger la muestra así como el almacenaje y transporte • No plantea problemas de “intimidad” en la recogida de muestras. Se considera una técnica “no invasiva”. • Diferencia entre consumo esporádico y comportamiento adictivo • Excelente como técnica de screening (en el ámbito laboral, estudios poblacionales., etc.) REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 107 Si bien en algún caso particular, como por ejemplo el consumo de Cannabis, las diferencias entre el pelo y la orina no son muy evidentes, debido al largo tiempo de eliminación en la orina del THC y otros metabolitos, numerosos estudios han comparado la utilidad del análisis de pelo frente al análisis de orina y en general se acepta que el pelo es mejor indicador del uso crónico de drogas (Mieczkowski, 1995). Se destaca la capacidad del análisis en pelo para clasificar a los consumidores en “altos”, “moderados” o “casuales”, aspecto de gran importancia en su aplicación a los donantes de gametos/embriones. Obviamente, se han descrito también algunos factores que supondrían una limitación en el análisis de pelo. Entre ellos podemos señalar la manipulación de la muestra durante la preparación, el color del pelo, la contaminación externa, diferencias entre razas en la capacidad para fijar en el pelo determinadas drogas, la tasa de crecimiento del pelo... No obstante, los métodos desarrollados en los últimos tiempos han solucionado la mayoría de los problemas que pudieran derivarse de dichos factores y los principales inconvenientes se reducen simplemente a la cuantificación de las drogas detectadas, aspecto que en el caso que nos ocupa no tiene mayor trascendencia. En la detección del abuso de drogas es suficiente con el análisis cualitativo, y éste es un aspecto que cubre perfectamente el análisis de pelo (Greenberg, 2001). 6. CONCLUSIONES En conclusión, admitiendo la dificultad de diagnosticar al “drogadicto”, en la actualidad dispondríamos de varios métodos complementarios para tal fin: 1. Entrevista personal 2. Examen clínico 3. Análisis de drogas en pelo La utilización combinada de estos tres enfoques nos permitiría con relativa fiabilidad determinar si estamos ante un drogadicto o un consumidor no dependiente que, en principio, es la información que necesitaríamos para excluir a un donante potencial de gametos y/o embriones. La tercera opción señalada, el análisis de drogas en pelo, constituiría una herramienta básica para el fin perseguido, habida cuenta de la permanencia de las drogas en él y la posibilidad de hacer un análisis retrospectivo en el uso de aquellas. De dicho análisis se puede inferir el tipo de consumo que se hace de la droga y así, el análisis de pelo como técnica de screening en el despistaje del abuso de 108 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES drogas y la clasificación del tipo de consumidor se revela como una buena alternativa que podríamos aplicar en la actualidad con relativa facilidad. La determinación de polimorfismos genéticos o de marcadores bioquímicos de los mismos (Ratsma et al., 2002; Mohn et al., 2004) aún siendo técnicas de gran potencia para detectar las predisposición genética al abuso de drogas o el uso crónico de las mismas no constituyen, por el momento, una alternativa viable, si bien no se descarta su aplicación en un futuro próximo. BIBLIOGRAFÍA Baez J. Decálogo para entender la drogadicción [monografía en internet]. Madrid: Baez J; 2000 [acceso 18 de diciembre de 2006]. Disponible en: www.gratisweb.com/jairobaez/indexjb2.html Batra V, Patkar AA, Berrettini WH, Weinstein SP, Leone FT. The genetic determinants of smoking. Chest 2003; 123:1338-1340. Bracken MB, Eskenazi B, Sachse K, McSharry JE, Hellenbrand K, L Summers L. Association of cocaine use with sperm concentration, motility and morphology. Fertil Steril 1990; 53:315-322 Camí J, Faré M. Drug addiction. N Engl J Med 2003; 349:975-986. Crabbe JC. Genetic contributions to addiction. 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Concretamente en este último, en el Anexo IV punto 3b, se dictamina que los donantes de células reproductoras se seleccionarán sobre la base de su historia clínica, que debe hacer el facultativo responsable. Esta evaluación incluye cualquier factor que pueda ser relevante en la identificación y selección de aquellas personas cuya donación pueda representar un riesgo para la salud de terceros, o para sí mismos y entre otros riesgos habla de consecuencias de índole psicológica. Sin embargo no especifica cuestiones tan importantes como: ¿Cuáles son las consecuencias de índole psicológico? ¿De qué riesgos psicológicos partimos? ¿Qué tipo de evaluación o intervención psicológica se debe realizar? o ¿Qué criterios de inclusión/exclusión deberíamos adoptar? La mayoría de protocolos para el estudio de donantes de gametos y preembriones se atienen a la legislación vigente (Marina et al., 1999; Garrido et al., 2002). Pero en lo que se refiere al estudio psicológico, en general, sólo mencionan que se debe realizar una evaluación psicológica a las personas candidatas a donantes, aunque no especifican en qué consiste dicha evaluación ni cuales son los aspectos estudiados. Solamente encontramos, en la escasa bibliografía hallada al respecto, dos referencias relevantes: la primera, de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva que enfoca sus recomendaciones sobre la evaluación psicológica de donantes de gametos (ASRM, 2006) a evitar daños morales, éticos y psicosociales a los/las donantes, la pareja receptora y su descendencia, recomendando además la realización de una historia psicosocial de las personas candidatas a donantes de gametos por el profesional competente. Haciendo hincapié en la información que deben tener los/ las donantes sobre todo el proceso a seguir, los estudios que se les van a realizar (genéticos, sobre infecciones...) y el uso que se les va a dar a los datos obtenidos, verificando la voluntariedad con la que acude la persona que pretende donar gametos a este tipo de programas. También incluye como criterios de exclusión relativos entre otros: la existencia de psicopatología significativa, la historia familiar de desordenes psiquiatricos hereditarios, historia de abusos sexuales o psicológicos no tratados o resueltos, estres excesivo, inestabilidad de pareja, alteraciones cognitivas funcionales, 114 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES practicas sexuales de alto riesgo e incompetencia mental. La segunda referencia bibliográfica encontrada redunda en los criterios anteriores (Lindheim et al, 1998). 2. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. En primer lugar, vamos a tratar de dar respuesta a las preguntas que antes nos hacíamos y alguna más que nos parezca de interés para realizar, lo que creemos sería, una correcta evaluación psicológica en este tipo de donantes: • ¿Qué datos psicológicos nos interesaría conocer acerca de nuestros donantes? • ¿Qué datos debería recoger la historia psicológica? • ¿Qué estudios sería preceptivo o aconsejable realizar? • ¿Qué criterios discriminativos de inclusión/exclusión como donantes deberíamos adoptar? • ¿Qué tiempo nos llevaría realizar la evaluación psicológica? • Recursos humanos y técnicos disponibles. Dar respuesta a estas preguntas requiere por parte del evaluador unos conocimientos básicos: de las técnicas de Reproducción Asistida que conllevan donación de gametos y preembriones, del papel que en ellas tienen los/las donantes y de los recursos y dificultades que tienen las Unidades de Reproducción Humana (URH). La evaluación psicológica debe ser realizada por un psicólogo o psiquiatra que puede ser miembro del equipo multidisciplinar de la URH, o bien, ser externo a dicha unidad dependiendo de los recursos humanos de esta. 2.a Datos psicológicos de interés acerca de los donantes de gametos y preembriones. Los datos psicológicos a recabar acerca de las personas candidatas a donantes de gametos y preembriones deberían estar concebidos en función de lo que esperamos de ellos y teniendo en cuenta que las donaciones se realizan: con fines reproductivos, son voluntarias, altruistas, anónimas y que en ningún momento pueden lesionar los derechos constitutivos de los/ las donantes y de los usuarios. ¿Qué esperamos de los candidatos a donantes de gametos y preembriones? REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 115 Que mediante su colaboración podamos lograr el objetivo principal de una Unidad de Reproducción Humana: conseguir un niño sano en casa. El conseguir un niño sano psicológicamente implica que debemos descartar todas aquellas alteraciones que puedan tener una carga hereditaria, o bien que puedan ser disrruptoras en su vida futura y en las de sus padres. Por otra parte, para cualquier centro de RH es muy importante asegurarse en lo posible de la veracidad de los datos que nos aporte el donante y que va a cumplir las citas y las instrucciones que para ellas acuerde con dicho centro. En cuanto a los intereses del futuro donante, no podemos olvidar algo que en ninguna forma sería deseable ni permisible: incluir a un candidato con alteraciones psicológicas que pudieran verse agravadas por la interpretación que éste, a tenor de la propia alteración psicológica pudiera realizar de su papel como donante, y de las implicaciones que para él pudiese tener este tipo de donación (sociales, éticas, cognitivas, emocionales…) 2.b Historia o evaluación psicológica. Teniendo en cuenta lo expuesto en el punto anterior y porque creemos que cubren nuestras expectativas vamos a tomar como base la legislación vigente y las recomendaciones de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva sobre los criterios de exclusión de personas candidatas a donantes de gametos y/o embriones, anteriormente expuestas. Debemos reseñar que muchos de los criterios llamados “relativos” tienen para nosotras un carácter absoluto, tales como la existencia de psicopatología significativa, la historia familiar de desordenes psiquiátricos hereditaria, incompetencia mental... Los contenidos de la evaluación psicológica diseñada para las personas candidatas a donantes de gametos y preembriones son los siguientes: o Entrevista conductual. o Cuestionario de ansiedad Estado/ Rasgo (STAI) o Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II (MCMI-II) La realización del STAI y del MCMI-II, va a depender del resultado de la entrevista. Si detectamos o sospechamos alguna alteración psicológica 116 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES que así lo indique, procederemos a su aplicación para confirmar o desestimar nuestras apreciaciones. La evaluación psicológica puede realizarse: o Dentro del conjunto de los estudios necesarios para que una persona pueda ser aceptada como donante. o Solo en el caso de que los estudios biofísicos realizados estén dentro de la normalidad o O bien, realizar la entrevista médica más la evaluación psicológica y si los informes son favorables completar el estudio (análisis exploraciones...) Todo va a depender de los recursos de la URH y de lo que le sea menos costoso e implique menos molestias para los/las donantes. La evaluación debe realizarse a cada uno de los candidatos/as a donante en las mismas condiciones medioambientales, de intimidad y de forma individual para mantener la confidencialidad. Todos los apartados de la evaluación psicológica irán identificados solo con el código que se le asigna a cada persona candidata a donante de gametos y preembriones al inicio del estudio necesario para ser aceptada. Con la finalidad de preservar su anonimato y la confidencialidad de los datos obtenidos. En caso de no ser aceptado/a debe ser informado/a de la causa de su exclusión y remitirse con su consentimiento al profesional correspondiente para que siga profundizando en la evaluación e instaure, si procede, la terapia adecuada. • Entrevista conductual. Respecto a la entrevista conductual vamos, a continuación, a dar un esbozo breve de aquellos aspectos a tener en cuenta. Es conveniente realizar una entrevista semiestructurada que nos permita movernos a través de ella con cierta libertad en función del transcurso de la misma, con preguntas abiertas y cerradas, directas e indirectas. Las preguntas indirectas las iremos alternando con las directas a lo largo de la entrevista de acuerdo con las respuestas obtenidas. De tal forma que la entrevista no transcurra de manera previsible para el evaluado y vayamos obteniendo los datos que nos interesan de acuerdo con los REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 117 criterios de exclusión que hemos tomado como base de nuestra evaluación. No debemos perder de vista que los candidatos/as a donantes suelen tener, en general, formación universitaria. Cuando realizamos una entrevista, y más si ésta es psicológica, nos estamos introduciendo en la intimidad de las personas entrevistadas y esto implica cierta dificultad para dar la respuesta ante ese extraño que te hace las preguntas. Por ello es aconsejable al realizar la entrevista, tratar de comenzar haciendo las preguntas de menor a mayor complejidad e intimidad, avanzando poco a poco y dando tiempo a que se vaya creando un clima cordial y más propicio. La duración de la entrevista la establecemos en unos 45 minutos porque creemos que es el tiempo necesario y suficiente que nos permite obtener los datos que precisamos para aceptar al candidato/a a donante, rechazarlo o pasar a realizar una evaluación más profunda en caso de duda. Debemos verificar que la persona candidata a donante de gametos y preembriones conoce adecuadamente el proceso que conlleva la donación de acuerdo con la legislación vigente, que está de acuerdo con el mismo y que acude de forma voluntaria, sin coacción física o emocional y de forma altruista. Si apreciamos que le falta información dedicaremos un tiempo adicional a informarle y si detectamos que no acude de forma voluntaria o le mueven otros intereses no deseables, cancelaremos el proceso y lo comunicaremos a las personas indicadas para ello, según la dinámica de trabajo y protocolización del mismo. Al comienzo de la entrevista, una vez hechas las presentaciones y la identificación de la persona candidata a donante. Estableceremos con ella las condiciones en las que se va a llevar a cabo ésta, haciendo hincapié en: o La confidencialidad con que se van a tratar los datos que nos aporte. o La importancia de la veracidad de las respuestas y declaraciones que realice, y de que nos manifieste con franqueza aquellos aspectos de la entrevista a los que prefiera no contestar. o La conveniencia, si nos da su permiso, de grabar la entrevista para no tener que ir tomando notas y hablar más cómodamente. Insistiendo en que no le vamos a realizar ninguna pregunta que revele su identidad, procediendo a borrar inmediatamente la grabación en caso contrario. 118 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Grabar la entrevista nos va a permitir, además de atender activamente a los aspectos verbales, estar atentos a todos los aspectos no verbales y paraverbales de la conducta manifestada por la persona entrevistada. En el caso de grabar la entrevista, la grabadora debe quedar fuera del campo visual para que no actúe como elemento distractor. La pregunta con la que podemos comenzar, es una pregunta abierta que vamos a repetir y verificar al final de la entrevista: ¿Qué le lleva o le motiva a ser donante?. Es una pregunta que quizás el evaluado no espera en un principio y que ya de entrada nos va a aportar muchos datos (sinceridad, franqueza…) A continuación, y aunque ya poseamos esa información procedente de la entrevista médica, le vamos a preguntar la edad, estudios, trabajo, disponibilidad para las citas concertadas con la Unidad de Reproducción Humana, hábitos de vida como: fumar, ingesta de bebidas alcohólicas y consumo de otras drogas. Todo esto podemos llevarlo a cabo alternando las preguntas directas con preguntas indirectas que no permiten tener elaborada la respuesta y por tanto falsearlas fácilmente. Por ejemplo, una pregunta alternativa a ¿fuma? podría ser ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? Podemos seguir procediendo así a lo largo de la entrevista si lo consideramos oportuno y según el transcurso de la misma. Otros datos fundamentales a recabar en la entrevista son: o Las relaciones de pareja (estabilidad, satisfacción, conflictos resueltos y no resueltos…) si las hay en la actualidad o las ha habido. o Alteraciones psicológicas conocidas, propias o familiares (tipo, tiempo de evolución, tratamientos, estado actual,…) o Historia de abusos sexuales o psicológicos sufridos en la infancia o adolescencia (ámbito familiar o social, intervenciones psicológicas, resolución,…) o Alteraciones neurológicas conocidas propias o familiares (tipo, tiempo de evolución, tratamientos,…) Finalizada la entrevista procederemos a evaluarla en su conjunto y decidir según los criterios establecidos si aceptar a la persona candidata a donante, rechazarla o pasar a realizar una evaluación más profunda en caso de duda. • Cuestionario de ansiedad Estado/ Rasgo (STAI) REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 119 EL Cuestionario de ansiedad Estado/ Rasgo (STAI) (Spielberger et al, 1999) nos va permitir la evaluación de la ansiedad como estado transitorio: ansiedad/Estado (A/E) y como rasgo latente: ansiedad/Rasgo (A/R). El tiempo necesario para completar el cuestionario es de unos 15-20 minutos teniendo en cuenta que la población a la que lo vamos a aplicar, es en general: universitaria, entre 18 y 35 años y por tanto, con una latencia de respuesta generalmente baja. La prueba consta de dos partes o escalas, con 20 cuestiones cada una de ellas. La primera (A/E) evalúa un estado emocional transitorio, caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de atención y aprensión y por hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La segunda (A/R) señala una propensión ansiosa, relativamente estable, que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras. • Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II (MCMI-II) El MCMI-II (Millon, 1999), es un instrumento de evaluación de la personalidad de fácil aplicación, con una excelente fiabilidad y validez interna, y criterial externa. Consta de 175 elementos de respuesta verdadero-falso que permiten evaluar 22 desordenes de la personalidad y síndromes clínicos diferentes: 10 escalas básicas de personalidad (Esquizoide, Evitativa, Dependiente, Histriónica, Narcisista, Antisocial, Agresivo/sádica, Compulsiva, Pasivo/agresiva, Autodestructiva), 3 de personalidad patológica (Esquizotípica, Límite, Paranoide), 6 síndromes clínicos de gravedad moderada (Ansiedad, Histeriforme, Hipomanía, Distimia, Abuso del alcohol, Abuso de las drogas) y 3 de gravedad severa (Pensamiento psicótico, Depresión mayor, Trastorno delirante). Cuenta también con cuatro escalas de control: Validez, Sinceridad, Deseabilidad y Alteración. El indicador de Sinceridad está diseñado para poder apreciar hasta que punto las personas a las que se aplica el MCMI-II intentan ser sinceras. Esta escala pretende ser neutral con respecto a la simulación psicopatológica por lo que la atención se centra en la sinceridad y franqueza de las respuestas, reflejando en un extremo del continuo psicológico una tendencia a no ser reservado y expresarse libremente y en el otro a ser reticente, ambiguo o reservado. El número de ítems (175) es lo suficientemente pequeño para que cumplimentar el MCMI-II conlleve solo 20-30 minutos y lo suficientemente 120 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES amplio para permitir la evaluación de comportamientos clínicamente relevantes. Una de las limitaciones del inventario es que no debe aplicarse a personas menores de 17 años, que en el caso que nos ocupa no nos afecta. Sin embargo otra limitación relevante es que no debe aplicarse a sujetos no clínicos, es decir, aquellos que no se encuentren involucrados en un programa de salud mental o evaluación profesional, consejo o tratamiento. Aunque de otro lado en el manual se indica que también es aplicable en el análisis de la personalidad e investigación, pero nunca a poblaciones sin alteraciones psicológicas. Por todo esto y en función de los objetivos que nos proponemos con la evaluación psicológica creemos que está justificada la aplicación del MCMI-II siempre que en la entrevista detectemos alguna alteración de la personalidad que pueda ayudarnos a aclarar dicho inventario. La autoaplicación MCMI-II debe, como cualquier prueba psicológica, realizarse en las mismas condiciones medioambientales y de intimidad a cada uno de los candidatos. Entregaremos a la persona evaluada el cuestionario a cumplimentar identificado con su código personal. Antes de proceder a rellenar el cuadernillo, le explicaremos en qué consiste y resolveremos las dudas que tengan al respecto, cuidando siempre de no influir o dirigir las respuestas del candidato con nuestras explicaciones. Una vez completado el cuestionario, es necesario comprobar que no se han dado dobles respuestas para una cuestión y en caso que así ocurra, debemos indicar al interesado que debe decantarse por una sola respuesta. La corrección mecanizada es el mejor método para obtener los resultados del MCMI-II, por su rapidez y para evitar errores de cuantificación o registro. El MCMI-II debe ser utilizado por profesionales debidamente cualificados en el campo de la salud mental y en la práctica clínica (psicólogos y psiquiatras.) BIBLIOGRAFÍA. Garrido N. Zuzuarregui JL, Meseguer M, Simon C, Remohí J, Pellicer A. Sperm and oocyte donor selection ad mangement: experience of a 10 year follow-up of more than 2100 candidates. Hum Reprod 2002; 17:3142-48. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 121 Lindhein SR, Frumovitz M, Sauer MV. Recruitment and screening policies and procedures used to estabilish a paid donor oocyte registry. Hum Reprod 1998; 13:2020-24. Marina S, Expósito R, Marina F, Nadal J, Masramón M, Vergés A. Oocyte donor selection from 554 candidates. Hum Reprod 1999; 14:277076. Millon T. Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II (ICMI-II) 2ª Edición. Madrid: Ediciones TEA; 1999. Real Decreto 412/1996 del 1 de marzo. Boletín Oficial del Estado, nº 72, (23-3-1996) Real Decreto 1301/2006, del 10 de noviembre. Boletín Oficial del Estado, nº 270, (11-11-2006) Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. STAI, Cuestionario de Ansiedad Rasgo-Estado, 5ª edición. Madrid: Ediciones TEA; 1999. The American Society for Reproductive Medicine. Psichological assessment of gamete donors and recipients. Fertil Steril 2006; 86(Suppl 4):S48. 122 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 123 CAPÍTULO 9 CONTROL DE PROCEDIMIENTOS Y PLANES DE MUESTREO DE ACEPTACIÓN PARA EL BANCO DE SEMEN Sánchez M1, Castilla JA2, Gonzalvo MC2, Ramirez JP3, Yoldi A3, Calderón S2, Pérez M2. 1 Laboratorio de Embriología. Clínica Recoletos. Valladolid Unidad de reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 3 CEIFER. Centro de estudio e interpretación de la fertilidad. Granada. 2 124 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 125 1. INTRODUCCIÓN Actualmente la utilización de semen de donante es una técnica de reproducción asistida muy extendida y desde la segunda mitad de los años ochenta es necesaria la congelación del semen de donante para reducir el riesgo de transmisión de SIDA. A nivel mundial se estiman 30.000 nacimientos al año derivados de inseminaciones con semen congelado de donante (Mortimer, 2004). La publicación del Real Decreto 1301/2006 relativo al establecimiento de normas de calidad y de seguridad para la donación, obtención, evaluación, procesamiento, preservación, almacenamiento y distribución de células y tejidos humanos, obliga a implantar en los bancos de semen sistemas de calidad que garanticen, entre otros, el control de todos los procedimientos a realizar. El objetivo de este tema es intentar establecer unas reglas que permitan asegurar la calidad de la aceptación de donantes y de congelaciones y de la homogeneidad de las muestras suministradas por un banco de semen. Para lo cual describiremos unos criterios claros de aceptación de congelaciones de semen y de donantes que tengan en cuenta tanto la variabilidad analítica como la biológica de los parámetros seminales. La implantación de estos criterios de control de aceptación de congelación y donantes pueden ser útiles para el control de los procedimientos a realizar en un banco de semen. Podemos definir dos tipos de bancos de semen de donante: uso propio y comercial. Los primeros son aquellos bancos de semen dedicados a congelar semen de donante para uso del propio centro de reproducción. Los bancos comerciales son aquellos dedicados a la distribución de semen de donante a otros centros. La principal diferencia entre ambos es que ante problemas en la distribución y calidad de una muestra de semen congelado, el primer tipo de banco puede recurrir a cambiar de donante sobre la marcha o aumentar el número de viales a utilizar. Los bancos de semen comerciales se encuentran a grandes distancias de los centros de reproducción que van a utilizar las muestras de semen congeladas, siendo muy complicado el solucionar los problemas comentados. Por esto es necesario que los bancos de semen comerciales adopten medidas encaminadas a garantizar la calidad de las muestras de semen enviadas. 126 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Según distintos autores, existen discrepancias entre los resultados de la utilización de semen congelado de donante (Scott el al 1990). Una de las posibles causas puede ser la diferente calidad de las muestras de semen utilizadas. Se han descrito grandes diferencias en los resultados de la crioconservación entre muestras de semen de un mismo donante (Yogev et al., 2004; Centola et al., 1992; Nallella et al., 2004), de distintos donantes (Keel et al., 1987; Centola et al., 1992; Al-Inany et al., 1999; Thyer et., 1999) y de distintos bancos de semen (Carrell et., 2002). Recientemente, Keel (2006) ha descrito cómo la crioconservación produce un significativo incremento de los coeficientes de variación intra- e interindividual de los parámetros seminales, demostrando además que los parámetros seminales tras la congelación presentan un mayor coeficiente de variación entre donantes que en un mismo donante. Diversos factores han sido implicados en la variabilidad intra e interindividual en la crioconservación de espermatozoides, como por ejemplo la abstinencia (Agarwal, 1995; Kiran et al., 2004), la estacionalidad (Yogev et al., 2004) o la composición del líquido seminal (Kolon et al., 1992; Check et al., 1993). Por otro lado, aunque existe una relación entre la movilidad antes de congelar y después de la descongelación (Yavetz et al., 1991; Centola et al., 1992), no es posible predecir la supervivencia a la descongelación de los espermatozoides en base a los parámetros seminales clásicos. Diferentes autores han demostrado que el porcentaje de movilidad tras la descongelación va incrementándose hasta que la concentración llega a 120 x 106 espermatozoides/mL, a partir de la cual no se observa incremento alguno (Beck and Silverstein, 1975; Keel and Karow, 1980). Sin embargo, otros autores no observaron relación entre estos parámetros (Kolon et al., 1992). Para reducir las comentadas diferencias intra e inter-individuales es necesario realizar análisis y congelación de semen siguiendo rigurosamente las recomendaciones establecidas por Sociedades Científicas, como la Asociación Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, 2002), Sociedad Británica de Andrología (BAS, 1999) o la Asociación Española de Banco de Tejidos (AEBT, 2002). Pero la aplicación de diferentes aspectos de estas guías es muy dispar en los bancos de semen (Conrad et al., 1996). A excepción del análisis de semen (Kvist and Björndahl, 2003; Álvarez et al., 2005) el resto de actividades a realizar en un banco de semen, como son la aceptación de congelaciones de semen y de donantes o la REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 127 homogeneidad en la calidad de las muestras congeladas de un donante, no tienen descritos técnicas de control de procesos. En la industria en general existen procedimientos para controlar la calidad de la producción que ayuda a determinar la homogeneidad en los productos finales. Entre estos métodos está el plan de muestreo de aceptación. El plan de muestreo acepta o rechaza cosas o grupos basándose en su calidad; pero éste no determina unas características de calidad. Se basa en planes específicos de muestreo con los que determinar las condiciones para aceptar o rechazar un lote inmediatamente después de ser inspeccionado. Estas técnicas han sido utilizadas para el control de otros procedimientos en los bancos de tejidos (Hilmy et al., 2003). 2. MUESTREO El muestreo es muy utilizado por la industria para controlar los envíos de componentes, suministros, materias primas y productos finales. Supongamos una empresa que recibe lotes de piezas necesarias para la fabricación de un producto final. Algunas de estas piezas pueden ser defectuosas y si no se detectan precozmente pueden hacer que el producto final sea defectuoso. La compañía reconoce que es difícil conseguir lotes con ninguna piezas defectuosas y está dispuesta a aceptar lotes de piezas con tal de que no contenga demasiadas defectuosas. En general, el número que marca el límite entre‘“unos pocos” y “demasiados” defectuosos, es decir el número máximo de defectuosos aceptable, varía dependiendo de varios factores: tamaño del lote, el coste de la inspección, consecuencias de la inspección en el lote, reposición de las piezas defectuosas, etc. En la industria farmacéutica, por ejemplo, donde un “defectuoso” puede significar la muerte o enfermedad de un paciente, los defectuosos no pueden ser tolerados y se realizan rigurosos test en cada paso para detectarlos. En otras industrias la no detección de un defectuoso no tiene por qué ser tan serio y se suelen aceptar lotes aun cuando alguna de las piezas del lote sean defectuosas. Para controlar los lotes existen dos alternativas para el comprador. La inspección completa, cada componente del lote es inspeccionado y testado, o la inspección parcial, se toma un número determinado de componentes del lote y éste es aceptado o rechazado en su totalidad dependiendo de que se hayan encontrado pocos o muchos defectuosos. Este tipo de muestreo, 128 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES uno de los más empleados en el control de calidad de los procesos de fabricación, es conocido como muestreo de aceptación. La inspección completa es a menudo inviable por diferentes motivos: destrucción de los componentes testados, coste de la inspección demasiado alto, etc. Por tanto, a pesar de que la identificación de cada componente defectuoso es esencial, un muestreo suele ser preferible a una inspección completa. Un muestreo de aceptación es apropiado cuando: la inspección destruye la muestra (muestreo destructivo), cuando la manipulación induce defectos (evitar la manipulación excesiva) o cuando el tiempo o el coste no permite un 100% de inspección (http://www.yorku.ca/ptryfos/ accsamp.pdf ). 3. PLAN DE MUESTREO DE ACEPTACIÓN El plan de muestreo de aceptación distingue entre aceptar o rechazar lotes basándonos en observaciones de la muestra tomada del lote. Esta técnica está basada en el concepto estadístico de que un muestreo aleatorio de tamaño adecuado contendrá una representación proporcional de todos los elementos de la población (el lote). Su origen data de la segunda Guerra Mundial cuando los militares tenían que determinar qué lotes de munición aceptar y cuales rechazar. Sabían que no podían testar cada bala. Por otro lado, tenían que confiar en que las balas que llevaban no fallaran cuando se encontraban en primera línea. La respuesta fue el muestreo de aceptación, testando una pequeña representación de balas del lote sabrían como funcionarían el resto del lote. El plan de muestreo de aceptación es una solución entre no hacer ninguna inspección e inspeccionar el 100%. El sistema por el que se seleccionan las piezas a ser testadas de un lote para determinar si es aceptable o no se denomina “plan de muestreo de aceptación”. Hay dos grandes clasificaciones para los planes de aceptación: basados en atributos y basados en variables. El muestreo puede ser simple, doble o múltiple. Un plan de muestreo simple por atributos consiste en un muestreo de un tamaño n (tamaño muestral) y una aceptación c (número permitido de defectuosos en la muestra analizada). El procedimiento es el siguiente: se seleccionan n componentes de manera aleatoria del lote. Si el número de defectuosos de la muestra es menor o igual que c, el lote es aceptado. En caso contrario el lote es rechazado. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 129 Por supuesto, cuando una decisión sobre el lote se basa en una muestra se asumen ciertos riesgos: se pueden rechazar lotes que contengan un bajo número de defectuosos porque muchos de ellos se seleccionen en la muestra, o lotes que conteniendo un alto número de defectuosos puedan aceptarse porque pocos de ellos se hayan seleccionado en la muestra. Estos riesgos son inherentes al procedimiento de muestreo en sí mismo y no puede eliminarse completamente (Tabla 1). Tabla 1- Tipos de errores en una inspección de calidad usando un muestreo de aceptación 4. OPERATING CHARACTERISTICS (OC) CURVAS El riesgo de error asociado a un plan de muestreo puede calcularse a partir de las curvas OC. Estas gráficas representan un plan de muestreo concreto y sirven para comprobar cómo ese plan de muestreo discrimina entre lotes buenos y malos. Estas gráficas muestran la probabilidad de aceptar un lote (eje y) frente el porcentaje de defectuosos en el lote (eje x). La efectividad de un muestreo de aceptación depende de los dos parámetros comentados anteriormente: n y c. Una curva OC ideal es la que se obtiene tras una inspección total. La curva parte de una probabilidad de aceptación del lote de 1.0 (si el lote que no es defectuoso siempre es aceptado); y termina con una probabilidad de cero (si los lotes defectuosos son rechazados en el 100% de los casos). Las curvas OC son definidas por los siguientes elementos (Figura 1): • Nivel de calidad aceptable (AQL): El porcentaje de defectuosos por debajo del cual un lote siempre se aceptará. Es el menor porcentaje de defectuosos permitido para que un lote sea aceptado; el nivel es determinado por el cliente. 130 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES • Porcentaje de defectuosos tolerado en un lote (LTPD): el porcentaje de defectuosos por encima del cual un lote es definitivamente inaceptable. El mayor porcentaje de defectuosos que hace al lote definitivamente inaceptable. Los clientes no pueden tolerar más defectuosos que este porcentaje. • Error Tipo I (Riesgo del productor): es la probabilidad, para un plan de muestreo (n, c), de rechazar un lote que tiene un valor de defectuosos igual a AQL. Es una pérdida para la producción, porque un lote de calidad aceptable es rechazado. El símbolo a es utilizado comúnmente para el Error Tipo I y su rango de valores es desde 0.2 a 0.01. • Error Tipo II (Riesgo del cliente): Es la probabilidad, para un plan de muestreo (n, c), de aceptar un lote con un nivel de defectuosos igual al LPTD. El cliente pierde cuando ésto ocurre, porque se acepta un lote de calidad inaceptable. El símbolo β se utiliza comúnmente para el Error Tipo II y su rango de valores es desde 0.2 a 0.01. Figura 1: Componentes de una curva OC El AQL es el nivel de calidad aceptado rutinariamente para un plan de muestreo. Se define como el porcentaje de defectuosos que el plan de muestreo aceptaría en un 95% de las veces (α=5). Esto significa que lotes con un nivel de calidad igual o superior a AQL son aceptados al menos en un 95% de los casos y rechazados como máximo en un 5% de las veces (error alpha). AQL puede calcularse usando las curvas OC y determinando el nivel de calidad en el eje horizontal que corresponde a una probabilidad de aceptación de 0.95 (95%) en el eje de la izquierda. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 131 Asociado al AQL va un nivel de confianza determinado. Si el lote pasa el plan de muestreo, se puede afirmar con un 95% de confianza que el nivel de calidad del lote es igual o mejor que el AQL (p. ej. el porcentaje de defectuosos del lote es menor que AQL). Por otro lado, si el lote no supera el plan de muestreo, se puede afirmar con un 95% de confianza que el nivel de calidad del lote es peor que el de AQL. El LTPD de un plan de muestreo es el nivel de calidad rutinariamente rechazado por el plan. Se define generalmente como el porcentaje de defectuosos que un plan de muestreo rechaza en un 80% de las veces (β=0.20). En otras palabras, es el porcentaje de defectuosos que será aceptado por el plan de muestreo como máximo el 20% de las veces. Es decir, lotes con un porcentaje de defectuosos igual o superior a LTPD serán rechazados a lo sumo el 80% de las veces y aceptados como máximo un 20% de las veces (error beta). LTPD puede determinarse utilizando las curvas OC mediante el cálculo de qué nivel de calidad en el eje horizontal se corresponde con una probabilidad de aceptación de 0.20 (20%) en el eje vertical. Asociado con LTPD va un nivel de confianza establecido. Si el lote es rechazado por el plan de muestreo, se puede afirmar con un 80% de confianza que el nivel de calidad del lote es peor que LTPD, es decir, el porcentaje de defectuosos en el lote es superior a LTPD. Por otra parte, si el lote es aceptado por el plan de muestreo, podemos afirmar con un 80% de confianza que el nivel de calidad del lote es mejor que LTPD. Todos estos conceptos han sido ilustrados en internet por Ng (2003) utilizando una herramienta de Excel denominada “Spin Button”. Consultar en: http://www.amstat.org/publications/jse/v11n3/ JSE_ng_spin_button.xls Todos estos riesgos pueden ser calculados (Montgomerry, 1991) y deben estar equilibrados. Para un tamaño de muestra dado, reducir la probabilidad de aceptación de lotes de mala calidad implica aumentar la probabilidad de rechazar lotes de buena calidad y viceversa (Freeman and Grogan, 1998). Para reducir simultáneamente ambos riesgos el plan de muestreo debe realizar estimaciones más exactas, lo que generalmente significa aumentar el tamaño de la muestra, llevando ésto a aumentar los costes de inspección y análisis para el cliente. Por lo tanto, el cliente debe 132 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES buscar un equilibrio entre tamaño de la muestra a analizar (exactitud) y costes de inspección y análisis. Por lo tanto, determinar el riesgo apropiado del productor y del comprador es el punto clave. Estos riesgos deben depender de la importancia de la característica analizada en la calidad así como de las consecuencias económicas (Freeman and Grogan, 1998). Si defectos en una determinada característica de un material suponen que la producción será inútil, esa característica será crítica. Por lo que la probabilidad de aceptar material de baja calidad (riesgo β) debe ser muy pequeño. Y al contrario, si una característica de un material no es crítica, la probabilidad de aceptar material de baja calidad (riesgo β) puede ser más alta (Freeman and Grogan, 1998). Existen dos formas de calcular la probabilidad de aceptación de un lote: un método exacto o un método aproximado. Supongamos que el plan de muestreo (N,n,c) corresponde a un tamaño de lote, tamaño de muestra y numero de aceptación, respectivamente, y que la calidad del lote es p. El primer método es exacto. El número X de defectuosos que existen en una muestra seguirá una distribución hipergeométrica. La probabilidad de aceptar un lote (1-α) con un nivel de calidad aceptable (baja proporción de unidades defectuosas, p1) es c = 0, 1, 2, ..., min(n,Np) , donde p1=AQL Y la probabilidad de aceptación de un lote (b) con un nivel de calidad inaceptable (alta proporción de unidades defectuosas, p2) es c = 0, 1, 2, ..., min(n,Np), donde , p2 =LTPD REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 133 El segundo método es un método aproximado. Cuando la ratio n/N es pequeña (es decir, menos que 0.1), la distribución hipergeométrica puede aproximarse a una distribución binomial. Para resolver estas ecuaciones, puede utilizarse el nomograma binomial propuesto por Montgomery en 1996. Se puede consultar en la página web http://www.amstat.org/publications/jse/secure/v8n2/braun.cfm. En los ejes del margen, debemos determinar 4 valores: las dos proporciones de defectuosos comentadas, es decir, p1 y p2, y sus respectivas probabilidades de aceptación del lote, 1-a y b. A continuación trazamos dos líneas que unan cada probabilidad de aceptación con su proporción de defectuosos. El valor del tamaño de la muestra “n” y el número de aceptación “c” viene dado por los valores del nomograma más cercanos al punto donde se crucen las dos líneas. 5. MUESTRA DE SEMEN CRIOCONSERVACIÓN DE DONANTE IDÓNEA PARA El primer paso en el establecimiento de planes de muestreo de aceptación es determinar cuándo consideramos un producto aceptable. En el caso del semen de donante la variable a analizar será la concentración de espermatozoides móviles progresivos tras la descongelación. Distintos autores han establecido el número mínimo de espermatozoides móviles progresivos por pajuela tras la descongelación para conseguir una tasa adecuada de fecundación con semen de donante. Mortimer (1994) estableció este valor en 5 x 106 de espermatozoides móviles progresivos por pajuela tras la descongelación. Pero el criterio más extendido es una concentración mínima de 8 x 106/mL espermatozoides móviles progresivos (Rongières, 2002; Yogev et al., 2004). Esta concentración garantizará un mínimo de 4 millones de espermatozoides móviles progresivos en una pajuela de 0,5 mL. 134 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Para conseguir esta última es necesario partir de una concentración mínima de espermatozoides móviles progresivos (cut-off). Esta cifra de partida se puede estimar con el objeto de no intentar congelaciones en semenes que aún teniendo un buen factor de criosupervivencia no van a dar una concentración igual o superior a 8 x 106/mL de espermatozoides móviles progresivos tras la descongelación. Si suponemos que realizamos una dilución 1:1 de semen:medio crioprotector, y que el semen tiene un alto factor de criosupervivencia de 75% (100 x (% movilidad espermática postdescongelación / % movilidad espermática fresco) (Mortimer, 1994)), la mínima concentración de espermatozoides que debería tener un donante en el eyaculado sería 21,3 millones/mL. Y si suponemos un mínimo de un 50% de espermatozoides móviles en un eyaculado, el semen en fresco inicial debería tener al menos 42,6 millones de espermatozoides/mL con una movilidad progresiva mínima del 50%. Pero diferentes variables influyen en el resultado de un análisis de semen. (WHO, 1999), como por ejemplo, la variabilidad biológica y analítica (Castilla et al., 2006), lo que puede llevar a diferencias entre los valores observados y los reales. Nosotros hemos estimado previamente la variabilidad biológica y analítica de los parámetros seminales (Alvarez et al., 2003), y basándonos en estos datos, y suponiendo que la variabilidad intraindividual está proporcionalmente relacionada con el nivel de calidad seminal podemos calcular el menor valor observado (Xobs) de un parámetro seminal con diferentes niveles de probabilidad (<5% y <10%) de obtener un valor real (TV) en una muestra de semen según la siguiente fórmula donde CVBw+a es el coeficiente de variación total intraindividual obtenido de Alvarez et al. (2003) y el valor Z apropiado para la probabilidad (1.65 para p<0.05 considerando una cola; 1,28 para p<010 considerando una cola) (figura 2). REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 135 Figura 2. Concentración de espermatozoides a observar en una muestra de semen en función de la movilidad observada para la aceptación de un donante teniendo en cuenta la variabilidad analítica y biológica La concentración mínima que habrá que observar en una muestra de semen, para tener menos de un 10% de posibilidades de que su valor real sea menor que 42.6 millones/ mL (42.6 millones/mL + 1.28 * (0.281*42.6) = 57.9 millones/mL) es 58 x 106/mL. La presente estimación establece que un hombre con más de 58 x 106 espermatozoides/mL tiene <10% de probabilidad de tener un valor real menor que 42,6 x 106 espermatozoides/mL. De igual manera ocurre para la determinación de la movilidad espermática (xobs), el menor valor observado de movilidad progresiva con el que se tiene <10% de probabilidad de obtener un valor real en una muestra de semen menor del 50% (50 + 1.28 * (0.178*50) = 61.3%) es 61% de movilidad. Esta estimación establece que un hombre con más de un 61% de móviles progresivos tiene una probabilidad menor de <10% de tener un valor real menor de 50% de móviles progresivos. Por lo tanto, donantes con menos de un 61% de móviles progresivos tienen una probabilidad mayor del 10% de tener eyaculados no aptos para congelación sino presentan una concentración superior a 58 x 106 espermatozoides/ mL. Donantes con más de 61% de movilidad progresiva pueden reducir proporcionalmente estas concentraciones, e inversamente donantes con menos del 60% deben incrementarlas. Consideramos la probabilidad <0.10 136 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES aceptable porque suponemos que un 75% constituye un buen factor de criosupervivencia, y para evitar excluir donantes de semen de baja calidad pero alto factor de supervivencia a la descongelación, admitimos un error más alto que el habitual. Nosotros proponemos esta regla para decidir si un eyaculado es aceptable para la crioconservación. De todas maneras, otro banco de semen podría ser más o menos estricto en sus normas con diferentes niveles de probabilidad (<5%, <10%), por lo que presentamos las curvas de decisión para diferentes niveles de probabilidad, concentración y movilidad (Figura 2). 6. PAJUELA DE SEMEN POSTDESCONGELACIÓN ACEPTABLE Como hemos comentado, la concentración de espermatozoides móviles progresivos óptima en una pajuela para inseminación es de 8 millones/mL. Si suponemos una movilidad progresiva del 25%, para conseguir esa concentración de espermatozoides móviles progresivos es necesaria al menos una concentración de 32 millones de espermatozoides. Pero, cuando nosotros analizamos los parámetros seminales cometemos un error analítico. La estimación de este error ha sido descrita previamente (Alvárez et al., 2003). Nosotros podemos calcular el menor valor observado (Xobs) de un parámetro seminal con diferentes niveles de probabilidad (<5% y <10%) de obtener un valor real (TV) en una pajuela de semen postdescongelación según la siguiente fórmula: donde CVa es el coeficiente de variación analítico obtenido de Alvarez et al. (2003) y el valor Z apropiado para la probabilidad (1.65 para p<0.05 considerando una cola; 1,28 para p<010 considerando una cola) (Figura 3). La concentración mínima que habrá que observar en una pajuela de semen postdescongelación, para tener menos de un 10% de posibilidades de que su valor real sea menor que 32 millones de espermatozoides (32 millones/mL + 1.28 * (0.118*32)=36.9) será 37 millones/mL. La presente estimación establece que una pajuela postdescongelación con más de 37 x 106 espermatozoides/mL tiene <10% de probabilidad de tener un valor real menor que 32 x 106 espermatozoides/mL. De igual manera ocurre para la determinación de la movilidad espermática. La movilidad progresiva REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 137 mínima que hay que observar en una pajuela de semen postdescongelación para tener menos de un 10% de probabilidad de tener un valor real de movilidad progresiva menor que 25% (25 + 1.28 * (0.092*25) = 27,9%) es 28% espermatozoides móviles progresivos. La presente estimación establece que una pajuela de semen postdescongelación con más del 28% de espermatozoides móviles progresivos tiene <10% de posibilidades de tener un verdadero valor de movilidad progresiva menor de 25% espermatozoides móviles progresivos. Por lo tanto, pajuelas de semen postdescongelación con menos de un 28% de espermatozoides móviles progresivos tienen una probabilidad mayor del 10% de no ser adecuadas para inseminación si no presentan una concentración superior a 37 x 106 espermatozoides/mL. En pajuelas de semen postdescongelación con un valor observado superior a 28% de espermatozoides móviles progresivos podemos reducir proporcionalmente dicha concentración, e inversamente en pajuelas de semen postdescongelación con un valor observado inferior a 28% de espermatozoides móviles progresivos debemos observar concentraciones superiores a 37 x 106 espermatozoides/mL. Nosotros consideramos una probabilidad de error <10% aceptable, por lo que proponemos este criterio para decidir si una pajuela de semen postdescongelación es aceptable o no para inseminación. Sin embargo, otros bancos de semen podrían ser más o menos estrictos por lo que describimos dicho criterio con diferentes niveles de probabilidad (<5% y <10%) (Figura 3). Figura 3 Concentración espermática a observar en una pajuela de semen postdescongelación en función de la movilidad observada para considerar una pajuela aceptable. 138 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 7. DEFINICIÓN DE AQL EN BANCOS DE SEMEN COMERCIALES Para determinar este valor necesitamos suponer que cuando enviamos una muestra de semen se envían 3 pajuelas, y que si una pajuela no es correcta esto no supone un gran perjuicio pues se utiliza otra y en caso de inseminación intracervical se realizan 2 inseminaciones. En el caso de inseminación intrauterina las otras 2 pajuelas compensarían el déficit de la primera. Sin embargo si dos pajuelas son defectuosas no podríamos realizar 2 inseminaciones en días diferentes en el caso de inseminación intracervical y no podríamos realizar una buena selección de espermatozoides móviles para inseminación intrauterina. La posibilidad de encontrar 1 o 2 pajuelas defectuosas se puede calcular mediante la hoja de calculo Excel, si suponemos que de un donante tenemos 200 pajuelas y cogemos de 3 en tres, mediante la aplicación de la distribución hipergeométrica. El AQL es el porcentaje máximo de pajuelas defectuosas que el banco de semen puede permitirse, y que nosotros consideramos que debe de ser aquel nivel que garantice una baja probabilidad (0.01) de obtener 2 pajuelas defectuosas al coger 3. En la Gráfica 4 se puede observar que esto ocurre con un porcentaje de defectuosos del 6% (AQL=6%). Figura 4. Probabilidad de encontrar al menos una (A), al menos dos (B) o tres (C) pajuelas defectuosa al tomar 3 pajuelas de un total de 200 pajuelas de un mismo donante según el número de pajuelas defectuosas (distribución hipergeométrica) REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 139 8. DEFINICIÓN DE LPTD EN BANCOS DE SEMEN COMERCIALES El donante que queremos que se rechace en más del 80% de las veces (error beta = 0.20) es aquel que consideramos como un lote con una probabilidad alta (0.2) de que al tomar tres pajuelas dos estén mal, y esto ocurre con lotes que tienen defectuosas el 28,5% de las pajuelas (LPTD = 28,5%). 9. PLAN DE MUESTREO PARA CONGELACIÓN DE UNA MUESTRA DE SEMEN Para determinar cuántas pajuelas debemos analizar tras realizar una congelación para tener seguridad de aceptar con una probabilidad del 0.95 buenas eyaculaciones, es decir, aquellas con sólo un 6% de pajuelas defectuosas, debemos acudir a los planes de muestreo por lotes. Utilizando las curvas OC escogeremos aquel plan que nos garantice una alta probabilidad de aceptar lotes buenos y una alta probabilidad de rechazar lotes malos. En general, se acepta un error a del 5%, es decir que existe una probabilidad de 0.05 de rechazar lotes buenos. Y un error b del 20% es decir que existe una probabilidad del 0.2 de aceptar lotes malos. En la Figura 5 podemos comprobar que con el plan de muestreo de 1 pajuela y nivel de aceptación 0, es decir si es buena se acepta el lote y si es malo se rechaza, existe una probabilidad del 0.05 de rechazar lotes buenos y una alta probabilidad de aceptar lotes malos (0.80%). En otras palabras, con esta estrategia cuando decimos que una congelación es mala estamos bastante seguros de que lo es, lo que nos indicaría que es bastante seguro que ese donante no tiene una gran supervivencia a la congelación. Sin embargo, si decimos que el lote es bueno, no podemos estar muy seguros, por lo que es posible que los espermatozoides de ese donante no tengan una buena supervivencia a la congelación, lo que implica que en futuro nos dé otros test de supervivencia peores. Esto coincide con la observación de Barrat et al. (1998), donde las segundas oportunidades a los donantes que en un primer test de supervivencia tuvieron un resultado inaceptable pero en el límite, casi siempre volvían a obtener un resultado inaceptable en una nueva eyaculación. Si analizamos dos pajuelas y aceptamos el lote si las 2 pajuelas son buenas (n=2; c=0), tendremos una baja probabilidad de rechazar lotes buenos (0.10) y una probabilidad aun alta de 0.60 de aceptar lotes malos. Si analizamos tres pajuelas y aceptamos el lote si las tres son buenas (n=3; c=0), tenemos una probabilidad de rechazar lotes buenos del 140 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 0.15, y de aceptar lotes malos de aproximadamente el 0.45. Esta todavía elevada probabilidad de aceptar lotes inadecuados justifica el hecho de que congelaciones testadas de esta manera con el objeto de garantizar una cierta homogeneidad no sean adecuadas para ser utilizadas como materiales de control en programas de control de calidad interno en análisis de semen (Johnson et al., 2003). Por todo lo anterior y dado que todos los planes de muestreo descritos presentan una alta probabilidad de aceptar lotes malos, consideramos que se debe de utilizar el de descongelar una sola pajuela, y en caso de ser defectuosa rechazar toda esa congelación. Y para reducir el riesgo de aceptar lotes malos se deberá realizar otro plan de muestreo de aceptación considerando al donante como un lote. Para lo cual necesitaremos suponer que dicho lote donante consta de 200 pajuelas (aproximadamente 20 eyaculaciones) Figura 5. Curvas OC de diferentes pla nes de muestreo de aceptación para la congelación de una donación aceptación para la congelación de una donación REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 141 10. PLANES DE MUESTREO POR DONANTE Como hemos comentado si consideramos que tras cada congelación descongelamos una pajuela y si ésta es aceptable se mantienen congeladas el resto de pajuelas y si ésta es defectuosa se rechaza la congelación, nos garantiza que no rechazamos lotes buenos pero que podemos aceptar lotes malos. Para elaborar un plan de muestreo que reduzca esta posibilidad utilizamos el nomograma binomial propuesto por Montgomery (1996), donde para lotes de 200 unidades con AQL=6.5%, LTPD=28.5%, a=0.05 y b=0.20 el plan de muestreo de aceptación es n=13 y c=2. Es decir, si encontramos 2 o menos pajuelas defectuosas en una muestra de 13, el conjunto de las donaciones del donante serán aceptadas para comenzar su distribución a los centros de reproducción que lo soliciten. En la Figura 6 podemos observar la curva OC para dicho plan de muestreo de aceptación. Por tanto concluimos que tras descartar eyaculaciones con mala supervivencia a la congelación mediante la descongelación de una pajuela y antes de empezar a distribuir las pajuelas de las eyaculaciones no rechazadas, es conveniente analizar una muestra de pajuelas (13 pajuelas en nuestro supuesto) y rechazar el lote si se encuentra un elevado número de pajuelas defectuosas (más de 2 en nuestro ejemplo). Figura 6: Curva OC del plan de muestreo de aceptación para 200 pajuelas de un donante (n=13; c=2) 142 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Uno de los programas de muestreo más utilizados en la industria es el diseñado inicialmente por los ejércitos de Canada, Reino Unido y Estados Unidos de América, y conocido como MIL STD 105E (ANSI/ASQC Z1.4 y ISO 2859), la profundización en su contenido creemos supera los límites de este trabajo. En resumen, mediante estos procedimientos de muestreo podemos garantizar con una alta probabilidad la homogeneidad de las pajuelas distribuidas en nuestro banco. En caso de tener donantes que no cumplan con el plan de muestreo de aceptación propuesto no deberían utilizarse para distribución, sin embargo, si se podrían utilizar por el mismo banco en su centro de reproducción, pues en caso de encontrarse con pajuelas de mala calidad estas pueden ser reemplazadas inmediatamente. Figure 7. Esquema para el control de procedimientos en el banco de semen *Si una donación o congelación no supera el muestreo de aceptación sin causa justificada (incumplimiento de la abstinencia, fiebre, stress, ejercicio físico, problemas técnicos,…) rechazar congelación y donante. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 143 BIBLIOGRAFÍA AEBT Estándares de la Asociación Española de Bancos de Tejidos. 2002 Al-Inany HG, Dunselman GA, Dumoulin JC, Maas JW, Evers JL. Fertility potential of individual sperm donors. Gynecol Obstet Invest 1999; 47:147-50 ASRM, American Society for Reproductive Medicine. Guidelines for gamete and embryo donation: a practice committee report. Guidelines and minimum standards. Fertil Steril 2002; 86(suppl 4):S38-S50 Barrat CL, Clements S, Kessopoulou E. Semen characteristics and fertility tests required for storage of spermatozoa. Hum Reprod 1998; 13 suppl 2:1-7. BAS, British Andrology Society. 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Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos. Robertson SE, Anker M, Roisin AJ, Macklai N, Engstrom K, LaForce FM. The lot quality technique: a global review of applications in the assessment of health services and disease surveillance. World Health Stat Q 1997; 50:199-209. Rongières C. Don de Gamotes. In Assistance Médicale à procreation. Olivennes F, Hazout A, Frydman R (eds). 2002. Masson:Paris, pp143158. Thyer AC, Patton PE, Burry KA, Mixon BA, Wolf DP. Fecundability trends among sperm donors as a measure of donor performance. Fertil Steril 1999; 71:891-895. Yavetz H, Yogev L, Homonnai Z, Paz G. Prerequisites for successful human sperm cryobanking: sperm quality and prefreezing holding time. 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INTRODUCCIÓN La Endometriosis es una entidad enigmática, de etiología no bien conocida, benigna, unas veces asintomática y otras con síntomas inespecíficos cuya intensidad puede no corresponderse con la extensión del proceso. Se define como la «presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina». Este endometrio ectópico funcionalmente responde al estímulo de las hormonas ováricas. Esta enfermedad aparece en la edad fértil de la mujer, de aquí la importancia del funcionalismo ovárico para el desarrollo y mantenimiento de la Endometriosis. Tradicionalmente la endometriosis se ha asociado a la aparición de esterilidad (hasta un 30%40% de las mujeres estériles padecen endometriosis), sin embargo, los mecanismos por los cuales esta relación se produce continúan sin estar aclarados, sobre todo en estadios iniciales. 2. ENDOMETRIOSIS Y ESTERILIDAD Son múltiples los factores implicados en la patogénesis de la esterilidad en endometriosis. Entre ellos encontramos: • • • • • • • alteraciones anatómicas en la pelvis defecto de transporte tubárico deterioro de la función espermática alteraciones en la ovulación y fase lútea alteraciones endometriales mala calidad ovocitaria deterioro en el desarrollo de embrionario. Únicamente los tres últimos tienen importancia al considerar técnicas de Reproducción Asistida como FIV o ICSI y sólo la mala calidad ovocitaria y las alteraciones en el desarrollo embrionario nos son útiles para evaluar el impacto de la endometriosis en donantes de ovocitos. 2.a. Calidad ovocitaria: La mala calidad ovocitaria en pacientes con endometriosis se pone de manifiesto en los malos resultados obtenidos al transferir embriones 148 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES procedentes de ovocitos de donantes con endometriosis a receptoras sin endometriosis (Remohí et al., 1997). El trastorno fisiopatológico principal que parece determinar esta mala calidad ovocitaria consiste en alteraciones en la esteroidogénesis que provocan el acúmulo de determinadas hormonas en líquido folicular en mujeres con endometriosis (Cahill and Hull, 2000). Existen diversas teorías para explicar esta alteración: efecto directo del ambiente peritoneal (secreciones de células inmunes e implantes endometriósicos) sobre la función endocrina ovárica (Mulayim and Arici., 1999), efecto del ambiente peritoneal sobre la actividad de células inmunes presentes en el ovario que afectarían a su vez a las células de la teca y granulosa (Garrido et al., 2000; Bukulmez and Arici., 2000), esteroidogénesis alterada en el tejido endometriósico (Kitawaki et al., 1997), modificaciones en las proteínas transportadoras de esteroides (Misao et al., 1998), incremento de la apoptosis en células de la granulosa (Nakahara et al., 1998), alteraciones hipofisarias (Cahill and Hull, 2000) y defecto primario de las células de la granulosa (Harlow et al., 1996). Como consecuencia de esta mala calidad ovocitaria, en pacientes con endometriosis se produciría una menor fecundación e implantación según refieren Cahill y Hull (2000) en un metaanálisis con un total de 6310 ovocitos de pacientes endometriósicas en el que encuentran una tasa de fecundación del 54% respecto al 69% de los controles. La tasa de implantación en el grupo de estudio fue del 11% respecto al 13% del grupo control. Estas alteraciones parecen acentuarse en los casos más graves, así, Barnhart et al. (2002), en otro metaanálisis evaluaron un total de 22 artículos incluyendo pacientes con endometriosis severa concluyendo que dichas pacientes obtienen menores tasas de gestación, fecundación e implantación y menor número de ovocitos obtenidos que pacientes con endometriosis leve o moderada. En cuanto a la recuperación ovocitaria en pacientes con estimulación y desarrollo folicular múltiple varios trabajos como el de Dmowsky et al. (1995) y Bergendal et al. (1998) no encuentran diferencias en el número de ovocitos obtenidos en pacientes con endometriosis leve o moderada y sin endometriosis. 2.b. Implantación y desarrollo embrionario: Los embriones obtenidos de mujeres con endometriosis parecen tener menor tasa de implantación y menor capacidad de desarrollo (Garrido et al., 2000). REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 149 En donación de ovocitos, estudios retrospectivos como el de Katsoff (2006) hallan menores tasas de gestación e implantación en los embriones de donantes con endometriosis que sin endometriosis aunque las diferencias no alcanzan significación estadística. Otro estudio anterior con una relación mayor de pacientes desarrollado por Sulman et al. (1999) describió que la endometriosis jugaba un papel importante en el resultado de la FIV-ICSI disminuyendo la tasa de gestación en donación de ovocitos de donantes endometriósicas. Simón et al. (1995) encuentran una menor tasa de implantación y gestación de pacientes con endometriosis en ovocitos donados por pacientes endometriósicas respecto a los donados por pacientes sin endometriosis. En cuanto al desarrollo embrionario, se ha observado un mayor porcentaje de bloqueos y una menor tasa de división en embriones en pacientes con endometriosis (Tanbo et al., 1995). Pellicer et al. (1995) demostraron que los embriones obtenidos en mujeres con endometriosis tenían un mayor porcentaje de bloqueo espontáneo en su desarrollo, así como un número significativamente menor de blastómeras a las 72 horas de cultivo frente a los embriones obtenidos del grupo control, constituido por mujeres con esterilidad tubárica. Brizek et al. (1995) encontraban una mayor proporción de restos citoplasmáticos y alteraciones nucleares embriones de pacientes con endometriosis. Sin embargo, en otros estudios como el de Dmosky et al. (1995) y el de Arici et al. (1996) no parecen hallar diferencias en la tasa de fecundación y calidad embrionaria entre pacientes con endometriosis o factor tubárico. Inoue et al. (1992) no encontraron diferencias en las tasas de gestación y desarrollo embrionario entre los diferentes grados de endometriosis. Asimismo, Bergendal et al. (1998) no evidenciaron diferencias en el desarrollo embrionario de pacientes con endometriosis y con factor tubárico. Por lo tanto, los estudios publicados hasta ahora no consiguen demostrar que la donación ovocitaria procedente de pacientes con endometriosis de lugar a peores resultados. La opinión mayoritaria, apoyada en algunos de los estudios mencionados atribuye a donantes con endometriosis una peor calidad ovocitaria y embrionaria. Sin embargo, al ser la mayoría de estos estudios retrospectivos y no existir todavía un estudio prospectivo aleatorizado que lo confirme, dicha hipótesis debe ser tomada con cautela. En programas de donación de ovocitos podría ser útil la realización de un cribado para endometriosis en donantes para intentar conseguir mejores resultados reproductivos. 150 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 3. CRIBADO DE ENDOMETRIOSIS El método diagnóstico “gold estándar” de la endometriosis es la laparoscopia con o sin confirmación histológica en caso de lesiones atípicas. En la actualidad, la realización de una laparoscopia con completa inspección de la cavidad pélvica diagnóstica, estadifica y pronostica desde un punto de vista reproductivo la enfermedad endometriósica. Sin embargo la realización de la misma supone un riesgo anestésico y quirúrgico que ha llevado a la búsqueda de otros métodos diagnósticos no invasivos. En aquellos casos en que la enfermedad se manifiesta en forma de endometriomas ováricos el método que más frecuentemente la diagnostica es la ecografía transvaginal asociada o no a doppler que según diversos estudios llega a alcanzar una sensibilidad del 83% y especificidad del 98 % para este tipo de masas anexiales. Otras técnicas diagnósticas tienen un buen rendimiento en el diagnóstico de formas menos frecuentes de presentación de esta enfermedad. Así, la RMN tiene interés en los casos de endometriosis infiltrante profunda tanto en el compartimento posterior (ligamentos uterosacros, tabique rectovaginal, recto y fondo del Douglas) como anterior (vejiga), habiéndose descrito una sensibilidad aproximada del 84%, especificidad del 88,8%, valor predictivo positivo del 98% y valor predictivo negativo del 70% para endometriosis del tabique rectovaginal y colónica (Bazot et al., 2007). Localizaciones atípicas pueden requerir el uso de técnicas más particulares como la pielografía intravenosa, colonoscopia, etc. La ubicuidad y heterogeneidad en la presentación de esta enfermedad dificulta, como vemos, su diagnóstico hasta tal punto que las principales guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento de la endometriosis solamente con la sospecha clínica sin necesidad de confirmación diagnóstica alguna. La forma más prevalente de enfermedad (los casos asintomáticos con implantes superficiales serosos y peritoneales) son difícilmente detectables por los métodos diagnósticos habituales como ecografía, RMN, etc., por lo que se han intentado usar distintos marcadores serológicos (denominados marcadores tumorales) para el diagnóstico y seguimiento de la endometriosis. El más importante es la determinación del antígeno Carcinoembrionario CA125 en solitario o combinado con otros marcadores. Los marcadores tumorales (MT) son sustancias de carácter bioquímico que pueden ser producidas por células cancerosas y algunas veces por REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 151 células benignas (como en la endometriosis), y que son identificables y se pueden medir a distancia en fluidos biológicos. Generalmente los marcadores tumorales no se usan para diagnosticar la enfermedad que los producen, ésta sólo se puede diagnosticar a través de una biopsia pero ayudan al diagnóstico y orientan a la localización en pacientes con o sin síntomas. 3.a. Antígeno carbohidratado 125 (CA 125) Se conoce desde hace aproximadamente 20 años, su gen aún no se ha clonado debido a la gran complejidad de la molécula y la elevada cantidad de variaciones que expresa. Es una glicoproteína de alto peso molecular (reconocida por el anticuerpo monoclonal murino OC125), que está sintetizada por las células de tejidos derivados de los conductos de Müller (trompas, endometrio, endocérvix), mesotelios y epitelio celómico (ovario, páncreas, colon, pulmón, vesícula y riñón). Fundamentalmente es expresada por los tumores epiteliales de ovario de tipo seroso e indiferenciado y con menor frecuencia en los mucinosos. Sin embargo, no deja de ser un marcador tumoral inespecífico porque se pueden detectar niveles elevados en suero en determinadas circunstancias fisiológicas y patológicas benignas y malignas (torsión ovárica, neoplasias endometrio, trompas de Falopio, endocérvix, mama, pulmón, gastrointestinal, pancreatitis, hepatitis), especialmente en agresiones a la serosa peritoneal (laparotomías, endometriosis, adenomiosis, peritonitis, enfermedad pélvica inflamatoria, cirrosis hepática, derrame pleural y pericárdico), y en situaciones corrientes como la menstruación y el embarazo precoz. La Sociedad Española de Ginecología afirma con respecto a la endometriosis que aún sigue siendo difícil su diagnóstico exacto y que las determinaciones en suero de CA-125, y los anticuerpos antiendometrio no son los suficientemente sensibles y específicas (SEGO, 1993). Moll et al. (1998) realizaron un metaanálisis con 23 estudios en los que se evaluaba la utilidad diagnóstica del CA-125 en endometriosis en pacientes que posteriormente eran sometidos a laparoscopia por patología ginecológica benigna o infertilidad. Los resultados se separaron por grupos y se realizaron curvas ROC, así para el grupo de endometriosis mínima la sensibilidad era del 50% con una especificidad 72%. En el grupo de endometriosis moderada-grave se obtenía un mejor rendimiento diagnóstico 152 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES con una sensibilidad del 60% y una especificidad del 80%. Los autores concluyen que debido a su limitado valor diagnóstico la determinación de éste marcador serológico se debe combinar con la clínica y exploración ginecológica. Estudios posteriores comunicaban cifras muy parecidas en distintas poblaciones. Kitawaki et al. (2005) realizaron un estudio en el que evaluaban el valor diagnóstico del CA-125 en función del valor de corte elegido en 775 pacientes. Para el grupo de endometriosis sin endometrioma el área bajo la curva ROC era 0.778 mientras que en el grupo con endometriomas era 0.935. Al considerar exclusivamente el grupo sin endometrioma se obtenía un valor predictivo negativo máximo de 78% cuando se elegía como punto de corte el valor de 20 U/mL y un valor predictivo máximo de 92,9% si se elegía 30 U/mL, por lo que se concluía que el uso combinado de los dos puntos de corte mejoraba el rendimiento diagnóstico frente al uso único habitual de 30 U/mL. Otros estudios han intentado asociar la determinación de otro marcador al CA-125 para mejorar su rendimiento diagnóstico como el CA 19-9 (Somigliana et al., 2004), IL-6, citocromo P-450 (Zhong et al., 2005), con resultados dispares sin aportar una mejoría clara al diagnóstico. Entre las características principales que debe reunir una enfermedad y la prueba diagnóstica que se va a usar como método de cribado para su detección en una población se encuentra tener una buena sensibilidad (para detectar el mayor número posible de enfermos), ser sencilla y aceptable por la población, que tras un cribado positivo exista una forma fiable de diagnóstico que confirme o descarte la presencia de enfermedad y que el diagnóstico precoz de la misma suponga un cambio en el pronóstico. Al aplicar estas premisas en la determinación del CA-125 en el cribado de endometriosis en donantes de ovocitos, encontramos que, como hemos expuesto anteriormente, su sensibilidad y especificidad son limitadas especialmente en formas mínimas de endometriosis que además de ser las más frecuentes son las más difícilmente detectables por otros métodos. Por otro lado, un valor elevado de CA-125 podría obligar a la realización de una laparoscopia, que es el patrón oro, para confirmar el diagnóstico de enfermedad, lo cual sería costoso y poco aceptado por las donantes. El diagnóstico precoz de formas mínimas de endometriosis, si bien podría tener algún interés desde el punto de vista de la futura fertilidad de la propia donante, no supondría la adopción de medida terapéutica alguna, ya que REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 153 desde el punto de vista clínico una paciente asintomática no sería subsidiaria de tratamiento alguno. Además, debemos preguntarnos si todas, o al menos la mayoría, de las formas mínimas de endometriosis no detectadas por ecografía transvaginal y supuestamente detectables mediante la determinación de CA125 en donantes se asocian también a unos malos resultados del proceso de donación. Este punto no está del todo aclarado en la bibliografía especialmente al considerar las formas mínimas de enfermedad. Todas estas razones nos conducen a desaconsejar la determinación sistemática de CA-125 para el cribado de endometriosis en donantes de ovocitos sin hallazgos patológicos en la exploración ginecológica básica y con ecografía transvaginal normal. BIBLIOGRAFÍA: Arici A, Oral E, Bukulmez O, Duleba A, Olive D, Jones E. The effect of endometriosis on implantation: results from the Yale University in vitro fertilization and embryo transfer program. Fertil Steril 1996; 65:603607. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fert Steril 2002; 77:1148-55. Bazot M, Bornier C,Dubernard G,Roseau G,Cortez A,Darai E. Accuracy of magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endometriosis. Hum Reprod 2007;15. Bergendal A, Naffah S, Nagy C, Bergqvist A, Sjoblom P, Hillensjo T. 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Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005; 123:254-5. 156 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 157 CAPÍTULO 11 PAPEL DE LOS TEST DE RESERVA OVÁRICA EN EL SCREENING DE LAS DONANTES DE OVOCITOS Calderón MA1, Calderón S1, Romero B2, Aguilar T2, Álvarez C3. 1 Unidad de Reproducción. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 3 Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén. Jaén. 2 158 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 159 1. INTRODUCCIÓN El término reserva ovárica se utiliza para describir el potencial funcional del ovario y refleja la cantidad y la calidad de los ovocitos que existen en el mismo en un momento determinado. La posibilidad de medir esta reserva ovárica podría ser útil en la práctica clínica para seleccionar donantes de ovocitos. Teóricamente un buen test de reserva ovárica debería predecir en las donantes de ovocitos la respuesta a la estimulación de la ovulación, seleccionar las dosis óptimas de tratamiento al planificar la estimulación ovárica y facilitar la toma de decisiones de forma individualizada. Consideramos fundamental realizar una evaluación crítica de la aplicación de los actuales test de reserva ovárica en donantes de ovocitos, dado el alto coste que estas técnicas suponen tanto para la donante como para la sociedad. 2. TEST DE RESERVA OVÁRICA En los últimos años se han descrito múltiples test en la literatura (Tabla I) que intentan aportar datos para el diagnóstico y pronóstico de la reserva ovárica, no obstante la mayoría de los trabajos publicados se han realizado con el fin de dar a la pareja estéril consejo reproductivo y predecir los resultados de las técnicas de Reproducción Asistida, siendo escasos los realizados en la población de candidatas a donantes de ovocitos. 2.a Test Estáticos • Edad Se ha postulado que cuando la edad de la donante es menor de 35 años no influye sobre las tasas de embarazo de la receptora, no ocurriendo así por encima de esa edad (Shulman et al., 1999). La existencia de embarazos y partos previos en la donante si parece relacionarse con mejores resultados, en cuanto a tasas de embarazo y parto en la receptora (Cohen et al., 1999). • FSH Sérica Basal 160 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES Tabla I. Marcadores de reserva ovárica. La mayoría de los centros donde se realizan ciclos de FIV-ICSI utilizan los niveles de FSH en plasma medidos el día 3 del ciclo menstrual como indicador de respuesta ovárica, pero no existen evidencias fuertes que apoyen su eficacia como test de rutina (Wolf et al., 2004). En el inicio de la fase folicular, la FSH sérica es un reflejo de la relación entre esteroides ováricos y los péptidos inhibidores y su acción sobre hipotálamo-hipófisis durante el periodo previo a la selección del folículo dominante. La FSH en día 3, es una medida indirecta del tamaño de la cohorte de folículos y su regulación depende de varios factores, que incluyen inhibinas, activinas, estradiol y folistatina. Desde un punto de vista fisiopatológico, las variaciones interciclo de la medición basal de FSH son un problema frecuente. Además en mujeres con ciclos irregulares (como en caso de SOP) el momento apropiado de realizar la medición es difícil de determinar. Todo esto, puede dar lugar a medidas diferentes de FSH basal en una misma paciente. Existen discrepancias sobre el valor predictivo de la FSH basal para predecir la respuesta ovárica a la estimulación con gonadotropinas y la REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 161 probabilidad de conseguir un embarazo. Se ha utilizado un amplio rango de valores de FSH basal en las distintas publicaciones (entre 4 y 25 UI) para determinar valores anormales de FSH. El metaanalisis realizado por Bancsi et al. (2003) en que se revisan distintos estudios de FSH basal como predictor de embarazo, muestra un amplio rango de sensibilidad (0,03-0,85), especificidad (0,20-1,00) del mismo. La medición de la FSH basal es un test fácil de realizar pero solo diagnostica baja reserva ovárica cuando los niveles encontrados son muy altos o en mujeres de edad avanzada. Existen evidencias (Barnhart et al., 1999) que apoyan su valor predictivo en la población de alto riesgo (mujeres mayores de 40 años, mujeres bajas respondedoras a la estimulación ovárica y mujeres con varios fallos reproductivos en ciclos anteriores) en cuanto a sus posibilidades de embarazo con tratamientos de reproducción asistida. Por el contrario el papel de la FSH basal en día 3 del ciclo en mujeres jóvenes es muy limitado (Wolf et al., 2004). En resumen, la limitación de este test para el consejo reproductivo es evidente, también como test de rutina predictor de resultados de tratamientos de FIV por lo que su uso en donantes de ovocitos no estaría justificado. • CFA (contaje de folículos antrales) El recuento de folículos antrales mediante ecografía transvaginal, como test de reserva ovárica ha atraído la atención últimamente. Se ha observado un descenso progresivo del número de folículos antrales con la edad. Algunos estudios han demostrado la superioridad de esta técnica sobre la FSH basal para diagnosticar baja respuesta ovárica (Hendriks et al., 2005). Aunque la CFA parece ser el mejor predictor de la respuesta ovárica a la estimulación con gonadotropinas, la definición precisa sobre que es un folículo antral es variable, citándose rangos entre 2-10 mm. Además los umbrales de recuento folicular para definir baja reserva ovárica varían en los diferentes estudios. También se ha visto que existe variabilidad ínter ciclo en mujeres con fertilidad probada, y en mujeres infértiles. Esta variabilidad parece ser más significativa en mujeres jóvenes entre las que se incluirían las candidatas a donación de ovocitos y en las que tienen elevado número de folículos antrales. Por tanto, un bajo recuento de folículos antrales en mujeres jóvenes, infértiles pero que ovulan, debería interpretarse con cuidado, ya que puede no estar relacionado con baja reserva. La CFA parece ser mejor marcador que la edad y la FSH para distinguir entre pacientes mayores con buen y 162 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES mal pronóstico de embarazo. La sensibilidad y especificidad del CFA para predecir nacimientos no esta descrita en la literatura. Datos procedentes de un único estudio sugieren que la baja respuesta a la estimulación se puede predecir con una sensibilidad de 0,89 y una especificidad de 0,39 (Muttukrishna et al., 2005). • Estradiol sérico La elevación de las cifras basales de estradiol es capaz de predecir baja respuesta ovárica incluso con cifras de FSH basal normal (Evers et al., 1998). En mujeres con edades comprendidas entre 24 y 50 años y ciclos menstruales regulares, no se han encontrado diferencias entre los niveles basales de estradiol en relación con la edad (Lee et al., 1998). Tampoco se ha encontrado relación entre las tasas de embarazo y el estradiol sérico (Licciardi et al., 1995), aunque los niveles de estradiol utilizados son diferentes en los distintos estudios. El valor, por tanto, del estradiol sérico en día 3 del ciclo, para predecir reserva ovárica es muy controvertido. • Volumen ovárico Se ha observado que en mujeres con ovarios pequeños (menores de 3 cm), las tasa de cancelación en FIV son altas (Sharara et al., 1998). Se ha relacionado la disminución de volumen ovárico con el número de folículos en crecimiento, pero no con el número de ovocitos obtenidos. Se ha encontrado relación entre volumen ovárico y‘éxitos reproductivos en ciclos de reproducción asistida, sin embargo su odds ratio fue de 1,0-1,4, lo que sugiere que su valor es limitado (Lass et al., 1997). Además existe una gran variabilidad en cuanto a la definición del volumen normal del ovario en relación con la edad de la paciente. • Biopsia ovárica La biopsia de ovario no se puede utilizar como test de rutina para valorar la reserva ovárica. Se trata de una prueba invasiva de la que desconocemos los efectos secundarios que puede tener a largo plazo. Tampoco es fiable para valorar la edad reproductiva del ovario ya que hay una amplia variabilidad en la distribución de los folículos dentro del mismo. Su capacidad para predecir la posibilidad de embarazo no ha sido estudiada. • Inhibina-B REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 163 La inhibina-B se produce en las células de la granulosa en el folículo en desarrollo y ofrece mejor información sobre la actividad ovárica que otros test séricos. Un descenso en día 3 del ciclo de los niveles de inhibina-B puede predecir baja reserva ovárica antes que se produzca la elevación de la FSH basal en día 3 del ciclo. Se ha observado que valores de 56 pg/ml en sangre muestra una alta sensibilidad (81%) y especificidad (81%) para predecir el número de ovocitos obtenidos (Ficicioglu et al., 2003). Usando valores más bajos como umbral para definir baja respuesta ovárica (40 pg/ ml), se obtuvieron valores de sensibilidad de un 87%, especificidad 49%. La odds ratio para embarazo clínico (inhibina basal sérica > de 45 versus < 45 pg/ml) fue de 6,8 (Seifer et al., 1997). No obstante, estos resultados no han sido confirmados por otros autores (Corson et al., 1999; Yong et al., 2003), por lo que es necesario realizar más estudios antes de su aplicación clínica. • Hormona Anti-Mulleriana (HAM) La hormona antimulleriana es secretada por las células de la granulosa de los folículos reclutados bajo la influencia de la FSH. Actúa regulando el reclutamiento folicular, previniendo la depleción de todo el pool de folículos primordiales a la vez. Se ha observado un descenso conforme avanza la edad de la mujer, por lo que se ha sugerido que podría usarse como predictor de la respuesta ovárica (Fanchin et al., 2003). Además la HAM es el único marcador de reserva folicular que se puede encontrar tanto en fase folicular como en fase lútea, aunque es necesario estandarizar los niveles umbrales en cada fase. Se ha observado que en mujeres con ovarios poliquísticos los niveles de HAM pueden estar elevados hasta dos y tres veces (Piltonen et al., 2005), haciendo difícil encontrar un valor umbral de baja reserva ovárica sin que haya un solapamiento significativo con los valores normales. No existe unanimidad en la literatura publicada en cuanto a su valor como predictor de embarazo. Así, un estudio reciente (Eldar-Geva et al., 2005) en que se incluyen 56 pacientes demostró que la HAM tenía más valor predictivo que el CFA y la inhibina B (VPP 67% para valores séricos de HAM de > de 18 pmol/l). Sin embargo, un estudio prospectivo randomizado (Ficicioglu et al., 2006) muestra que a pesar de ser el test más sensible y especifico de respuesta ovárica (con niveles umbral de 25 pg/l), cuando se compara con otros test, tampoco es predictor de embarazo. La HAM parece prometedora como marcador de reserva ovárica en el futuro, pero son necesarios más trabajos que lo avalen. 164 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 2.b. Test Dinámicos Otro intento de encontrar pruebas que nos informen sobre la reserva ovárica lo constituyen los test dinámicos. Consisten básicamente en la determinación de los niveles séricos basales de una hormona determinada, estimular los ovarios mediante FSH, clomifeno o agonistas de la GnRH y volver a medir los niveles de la misma hormona en sangre. Debemos tener en cuenta que estos test son más caros, invasivos y con más efectos secundarios. • Test del Citrato de Clomifeno Consiste en la administración de 100 mg de Citrato de Clomifeno (CC) desde el día 5 al 9 del ciclo, midiendo la FSH sérica los días 3 y 10. Se considera alterado cuando se encuentran niveles de FSH elevados en día 3 y/o día 10. Un reciente metaanalisis (Jain et al., 2004) ha mostrado que el test del CC no es mejor que la FSH basal para predecir las posibilidades de embarazo. • EFORT (Exogenus FSH ovarian test reserve) Se trata de medir la FSH y el estradiol basal y el estradiol a las 24 horas tras la administración de 300 UI de FSH en día 3 del ciclo. El EFORT no es un buen test para predecir respuesta ovárica en tratamientos de FIV. No hay estudios de EFORT como test de reserva ovárica en la población general infértil. • Test de estimulación con agonistas de la GnRH Evalúa los cambios en la concentración de estradiol sérico del día 2 al 3 del ciclo tras la administración de dosis suprafisiológicas de agonistas de la GnRH. Una respuesta rápida del estradiol puede asociarse con una buena reserva ovárica. Estudios realizados en pacientes sometidas a TRA (técnicas de Reproducción Asistida), no muestran un beneficio significativo en la predicción de respuesta ovárica. Cuando comparamos la precisión de los test de CFA en día 3 y las determinaciones de inhibina, el GAST no parece mejor. Además su capacidad para predecir embarazo es baja. REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES 165 El test del CC parece ser el mejor en la población infértil en general. Mientras que el EFORT y el GAST no han sido valorados (Bukman et al., 2001). Por lo tanto, sus resultados no pueden ser extrapolados para predecir la respuesta a la estimulación de la ovulación en la población general. 2.c. Combinación de test Se ha propuesto la realización de un test en día tercero del ciclo, midiendo FSH con o sin inclusión de otros marcadores. Otros autores (Kline et al., 2005) proponen el uso de modelos basados en la edad cronológica, volumen ovárico, FSH e inhibina basal. En mujeres jóvenes y fértiles que desean diferir sus embarazos, los estudios existentes no indican que los test de reserva ovárica existentes sean mejores que la edad sola para predecir si tendrá problemas para conseguir un embarazo en el futuro. En mujeres mayores que desean saber si podrían posponer o no su primer embarazo, parece que si es útil la realización de un test de reserva ovárica, el cual podría tener un VPP de 79% frente a un 60% si nos basamos en la edad solamente (Bukman et al., 2001). Sin embargo estos resultados están basados en un solo estudio y deben ser validados antes de sacar conclusiones definitivas. Se han comercializado kits de varias hormonas, FSH, HAM e InhibinaB para valorar la reserva ovárica, sin embargo es necesario realizar estudios de validación (valores predictivos, población a aplicar, puntos de corte), antes de generalizar su uso clínico. 3. CONCLUSIONES Los test de reserva ovárica no tienen un valor predictivo que justifique su uso en el screening de donantes de ovocitos, ya que aunque como hemos visto algunos trabajos han relacionado los test descritos con la cantidad de ovocitos, desgraciadamente ninguno puede darnos una información directa sobre la calidad. La mayor parte de las publicaciones sobre reserva ovárica se basan en la población sometida a TRA y no pueden ser extrapolados a todas las mujeres infértiles o a la población general en edad reproductiva, por lo que no estaría justificado su uso en mujeres jóvenes donantes de ovocitos. Por otra parte, debemos aceptar el hecho de que es inútil intentar determinar la validez diagnóstica de los test de reserva ovárica hasta que no 166 REFLEXIONES SOBRE LA EVALUACIÓN DE DONANTES DE GEMETOS Y EMBRIONES estemos de acuerdo sobre su definición y otras variables que influyen en el mismo (Maheshwari et al., 2006), tales como población sobre la que se debe aplicar y que tratamientos podrían realizarse para mejorar la baja reserva ovárica. BIBLIOGRAFÍA. Bancsi LF, Broekmans FJ, Mol BW, Habbema JD, Velde ER. Performance of basal follicle-stimulating hormone in the prediction of poor ovarian response and failure to become pregnant after in vitro fertilization: a meta-analysis. Fertil Steril 2003; 79:1091–1100. Barnhart K, Osheroff J. We are overinterpreting the predictive value of serum follicle-stimulating hormone levels. Fertil Steril 1999; 72:8–9. Bukman A, Heineman MJ. Ovarian reserve testing and the use of prognostic models in patients with subfertility. 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