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cienciaypráctica
ciencia y práctica
ImplantologíaMultidisciplinaria
(Parte XIX)
Planificación quirúrgica y protética virtual.
Cirugía mínimamente invasiva.
Carga inmediata.
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MaxillariS
Febrero 2006
DR. PEDRO PEÑA MARTÍNEZ
AUTORES
Dr. Pedro Peña Martínez. Médico odontólogo. Cirujano Oral. Director del Fórum
Implantológico Europeo. E-mail: [email protected] Madrid.
Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.
Ex Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino. E-mail: [email protected] Pamplona.
Hoy en día, el tipo de pacientes que demandan tratamientos
con implantes dentales ha variado con respecto a aquellos
que lo hacían hace 15 años, que eran en su mayoría desdentados totales, y para cuyo diagnóstico y plan de tratamiento
era suficiente la realización de una ortopantomografía de magnificación conocida y una radiografía lateral de cráneo.
Actualmente, los pacientes que tratamos son fundamentalmente desdentados parciales o unitarios y su diagnóstico requiere la fabricación de férulas quirúrgicas/radiológicas con contraste radioopaco y la realización de
tomografías computarizadas con técnicas de reformateado multiplanar.
Los pacientes demandan que las técnicas actuales permitan realizar cirugías cada vez menos traumáticas y con
posoperatorios casi inexistentes. Otro aspecto del tratamiento con implantes que los pacientes valoran cada vez
más es la inmediatez en la obtención de los resultados
de dicho tratamiento.
La cirugía guiada y el abordaje transmucoso de los
implantes pretenden conseguir los mencionados beneficios
y requerimientos de nuestros pacientes.
NobelGuide® (Nobel Biocare) es un nuevo sistema que
tiene la singularidad de permitir, además de los procesos de
visualización, diagnóstico, planificación y realización de una
férula de guía de la cirugía, la posibilidad de fabricar una
prótesis atornillada con anterioridad a la colocación misma
de los implantes y que se fijará en boca minutos después de
finalizada la cirugía (Teeth in an Hour).
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Dientes en una hora
Con el fin de conseguir aunar los beneficios de la cirugía
mínimamente invasiva y los de la función inmediata, se ha
utilizado un sistema de guía quirúrgica mediante férulas estereolitográficas (NobelGuide®) que se compone de un
potente software que permite la conversión de las imágenes
en formato Dicom 3 (tal y como salen del escáner) a un formato que el ordenador puede leer e interpretar generando,
asimismo, un modelo tridimensional de alta calidad
(Software Premium). Este software permite las habituales
tareas de visualización y marcaje de estructuras vitales,
planificación virtual de la posición de los futuros
implantes y, además, permite la visualización de la futura férula para que el clínico pueda dar su aprobación antes
de ser encargada al centro Procera. Finalmente, junto con la
férula, el clínico puede hacer el pedido de todos los
componentes necesarios para la cirugía en una hoja de
pedido que el programa genera por defecto y se adapta a
los implantes y piezas protéticas planeadas para cada
paciente, y que se envía por intranet, junto con la planificación del caso, a Suecia (Procera Network, Nobel Biocare,
Gotemburgo, Suecia).
El sistema se completa con kits quirúrgicos específicos (Brånemark System, Nobel Replace), que incluyen las
fresas necesarias con tope de fresado, los transportadores
para cada tipo de implante y piezas especiales que permiten fijar la férula de apoyo mucoso durante la cirugía.
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Las férulas son de apoyo dental y/o mucoso y permiten la
colocación de implantes de paredes paralelas y hexágono
externo (Brånemark MkIII, MkIV, Nobel Speedy) así como la
colocación de implantes cónicos con conexión interna
(Nobel Replace Groovy) de las plataformas NP, RP y WP.
También se pueden colocar implantes Nobel Direct de una
sola pieza.
La auténtica novedad del sistema consiste en la posibilidad de tener una prótesis provisional de larga duración o definitiva, preparada de antemano, y que se
colocará momentos después de terminada la cirugía. Esta
prótesis puede cementarse (lo que requerirá un rebase con
acrílico del puente provisional) o atornillarse, lo cual es posi-
ble gracias a un ingenioso sistema de transepiteliales de ajuste telescópico (Guided Abutment) y cilindros provisionales
de titanio, que corregirán los mínimos desajustes verticales
que pudieran existir entre la prótesis y la posición definitiva
de los implantes. Todo el trabajo se realiza previamente
en el laboratorio sobre un modelo de implantes generado
a partir de la férula quirúrgica, y su colocación y ajuste
requieren sólo unos minutos.
El grado de satisfacción alcanzado por los pacientes
es altísimo y todos refieren ausencia absoluta de
dolor e inflamación, así como una recuperación inmediata de su capacidad masticatoria (muchos comen o
cenan normalmente el día de la cirugía).
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1
Figs. 1 y 2. El primer paso consiste en realizar una pró
tesis completa bien adaptada ,
ue se duplicará en resina transparente de ortodoncia .
q
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4
3
Figs. 3 y 4. A la fé
rula transparente se añ
aden seis puntos fiduciarios de gutapercha en posiciones de caninos
premolares yprimeros molares a diferentes alturas .
, primeros
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5
Figs. 5 y 6. L
aé
rfula debe adaptarse perfectamente a la mucosa ydebe permanecer estable en oclusió
n
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.
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Caso clínico
A continuación presentamos el caso de un varón de 84 años,
que ya había sido tratado con implantes en el pasado.
Se elaboraron nuevas prótesis completas perfectamente
adaptadas. La prótesis inferior se duplicó en acrílico transparente y se añadieron seis marcadores fiduciarios de gutapercha (tres a cada lado, a diferentes alturas).
Al paciente se le realizó un doble escáner de alta definición (GE Lightspeed 16, Servicio de Radiología del doctor
Juan Viaño, Clínica El Rosario, Madrid), uno con la prótesis en oclusión y otro de la prótesis solamente.
Figs. 7 y 8. Una vez
realizado el doble
escáner, el centro
radiológico nos envía
la información en un
disco y, mediante el
Software Procera
Premium, realizamos
la conversión y
generamos una
imagen
tridimensional.
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Figs. 9 y 10. La
interfaz del
programa nos
permite hacer
mediciones.
Planificaremos la
posición de los
implantes con
respecto a la férula
radiológica y
distribuiremos los
pines de fijación
de la férula
(Anchor pin x 3).
Figs. 11 y 12. Podemos
visualizar el resultado
de nuestro plan de
tratamiento y la
relación de los
implantes con las
estructuras
anatómicas mediante
transparencias.
El centro radiológico tiene las modificaciones de mA,
Kernel y Kv necesarias para realizar la exploración según el
protocolo NobelGuide y nos envía un CD con los archivos
Dicom 3 de ambas exploraciones radiológicas.
Al recibir la férula, ésta se envía al laboratorio de prótesis
para que nos fabrique la prótesis provisional atornillada de
larga duración.
Tras la cirugía, se colocó la prótesis, que se adaptó
perfectamente a los implantes y que requirió mínimos
ajustes oclusales. El tiempo total de clínica para el
procedimiento quirúrgico y protético fue de 45
minutos.
•
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Figs. 13 y 14. T
odo lo diseñado en el ordenador se materializa en la férula , que nos envían desde
Suecia, de una manera fidedigna.
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Figs. 15 y 16:N
ueva prótesis completa y su duplicado en acrílico transparente
17
.
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Figs. 17 y 18. Férula quirú
rgica N
obelGuide . L
os cilindros oclusales guiarán el fresado durante la cirugía ,
mientras que los vestibulares servirán para fijar la férula mediante los pines de anclaje (Anch
or pin) .
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Figs. 19 y 20. A partir de la férula se obtiene un modelo con las réplicas de los implantes de modo
inverso a como se vacía una impresión de implantes, añadiendo primero una silicona
que emula el tejido blando (Gingifast).
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Figs. 21 y 22. Más tarde, se vacía en escayola y se zocala.
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Figs. 23 y 24. A partir del modelo y de la férula, se puede montar en articulador
para fabricar la prótesis provisional de larga duración.
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Figs. 25 y 26. La prótesis lleva una estructura metálica interna (wrap around). Aspectos vestibular y oclusal.
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Figs. 27 y 28. En su parte inferior, podemos apreciar los cilindros de titanio
sobre los que montaremos los Guided Abutments®.
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Figs. 29 y 30. Detalle de la prótesis híbrida montada en el articulador previamente a la cirugía.
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Figs. 31 y 32. Férula computarizada en boca tras la colocación de los cinco implantes exactamente en los
lugares planeados con anterioridad. Vistas vestibular y oclusal.
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Figs. 33 y 34. e
Dtalle del transepitelial de ajuste telescópico G
u
( ided Abutment)y del cilindro provisional de
titanio.
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Figs. 35 y 36. L
os transepiteliales se colocan en la prótesis antes de su inserción en boca .
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Figs. 37 y 38. Prótesis
en oclusión. Visión
lateral.
Figs. 39 y 40. Vista
frontal tras la cirugía
y sonrisa inmediata
posoperatoria del
paciente.
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Figs. 41 y 42.
Situación previa del
paciente, que ya
había sido tratado
con implantes en el
pasado, y control
radiográfico
posoperatorio.
Obsérvese el
excelente ajuste de la
prótesis sobre los
implantes.
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Conclusiones
El sistema NobelGuide® presenta una gran fiabilidad, que se mantiene en la escala submilimétrica, y
una ausencia total de movilidad de la férula guía durante la cirugía, gracias a un doble sistema de
anclaje. Permite, además de su utilización con implantes Brånemark System, su uso con implantes
cónicos (Nobel Replace Groovy).
El sistema NobelGuide® permite realizar una prótesis cementada o atornillada, previa a la cirugía,
para ser utilizada inmediatamente tras su colocación –Función Inmediata– (Dientes en una hora®).
Agradecimientos:
Al Laboratorio de Prótesis y Estética Dental Ávila Mañas (Madrid), al doctor Jesús Creagh (odontólogo), a la señorita Verónica Ávila (higienista e instrumentista quirúrgica) y a la señorita Teresa Martínez
(Fórum Implantológico Europeo).
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CirugíaPlásticaPeriodontal:
TécnicadelSobreyTécnicadelTúnel
enelTratamientodelasRecesionesGingivales
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DR. SERGIO MORANTE MUDARRA
Dr. Sergio Morante Mudarra. Máster de Periodoncia, Facultad de Odontología UCM.
Dr. Fabio Vignoletti. Máster de Periodoncia, Facultad de Odontología UCM.
Dr. Jorge Ferrús Cruz. Máster de Periodoncia, Facultad de Odontología UCM.
Dra. Ana Echeverría Manau. Máster de Periodoncia, Facultad de Odontología UCM.
Dr. Mariano Sanz Alonso. Decano de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense
de Madrid (UCM).
A lo largo de los años, se han desarrollado diferentes técnicas para solucionar problemas estéticos o funcionales derivados de la migración apical del margen gingival, es decir,
de la recesión gingival. Así, encontramos la reposición de
colgajos, coronal o lateral, la regeneración tisular guiada y
técnicas de reubicación de injertos conectivos o libres.
Hoy día entendemos que el injerto de tejido conectivo
(ITC) es superior en cuanto resultado estético por mimetismo de color con el tejido adyacente frente a los injertos gingivales libres, y de menor morbilidad en cuanto a la cicatrización del lecho donante.
En cirugía plástica periodontal e implantaria, el ITC se ha
convertido en una herramienta primordial para tratar recesiones, deficiencias del reborde, manejo del tejido alrededor
del implante y prevención de la recesión en movimientos
ortodónticos en biotipos finos.
El objetivo del tratamiento, así como las características
del defecto, nos llevarán a la elección de una técnica u otra,
o a la combinación de varias.
Dentro de las técnicas de injerto, podemos diferenciarlas,
por su aporte sanguíneo, en técnicas monolaminares, como
aquellas que posicionan un injerto bien gingival (Sullivan y
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Atkins, 1968) o bien conectivo (Edel, 1976), sobre un lecho
óseo (Nelson, 1987) o perióstico (Harris, 1992) que los
nutre, permaneciendo expuestos. Las bilaminares incluyen
todas aquellas técnicas que, por su diseño, proveen vascularización tanto del estrato basal donde asientan como del
tejido conectivo subepitelial y submucoso del colgajo o
pedículo que los recubre.
Las ventajas de las técnicas bilaminares incluyen: aumento del aporte sanguíneo, protección del injerto, facilidad en
la fijación y en la inmovilización, disminución de la contracción del injerto, acortamiento del periodo de cicatrización y
disminución de los problemas posoperatorios derivados de
la pérdida de estabilidad.
A su vez, entre las técnicas bilaminares, encontramos las
que prescinden de incisiones externas, creando un lecho a
espesor parcial mediante disección aguda, disminuyendo en
gran medida las molestias posoperatorias del paciente, acortando los tiempos de cicatrización y mejorando los parámetros estéticos por ausencia de cicatrices en las descargas. Las
desventajas de la técnica se ceñirían a la dificultad inherente a
la técnica y, en el caso de los túneles, se alargaría el tiempo de
cirugía en cuanto a la preparación del lecho.
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La primera descripción de la técnica del sobre la realizó
bajo el nombre de “injerto submucoso libre de encía”
Andrés Pérez Fernández en 1982. La técnica, salvo en la
sutura, no difiere de la descripción del sobre de Peter
Raetke, en julio de 1985, para el tratamiento de una recesión.
Posteriormente, Andrew Allen, en 1994, modifica la técnica
para cubrir dos recesiones contigüas, utilizando el mismo
concepto de preparación del lecho. Finalmente, Ion
Zabalegui, en 1999, modifica la técnica sin limitación por el
número de recesiones e introduce la variación en la inserción del injerto a través del lecho, ayudado de la sutura, que
permite su deslizamiento desde la recesión central en lugar
de hacerlo por el extremo mesial o distal.
Descripción de la técnica
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Preparación del lecho
Se practica una incisión sulcular a espesor parcial a nivel de
la recesión, intentando mantener uniforme el espesor del
lecho, y de mínimo grosor para evitar que el injerto tenga
micromovimientos sobre el lecho que afectarían a su vascularización. La disección parcial se continuará más allá de la
línea mucogingival, lo que requerirá un cambio en la angulación del bisturí para que en todo momento la hoja sea paralela al plano óseo.
La disección apical y lateral se realizará de manera paralela para reducir la tensión en el pedículo y evitar su desgarro. Apical y lateralmente, nos extenderemos de 3 a 5 mm
de la recesión para permitir la entrada del tejido conectivo
a injertar y su posterior estabilización.
A nivel de las papilas, la disección deberá ser coronal al
límite amelocementario, ya que el grosor del injerto necesitará ausencia de tensión en las papilas para poder quedar
situado a nivel del LAC o ligeramente coronal a él.
La preparación del lecho la realizamos con microbisturí
del nº 15, aunque en las primeras cirugías sería recomendable sólo usarlo para la incisión sulcular y continuar la disección con un instrumento romo con el fin de evitar la perforación del pedículo.
La raíz expuesta se raspará y alisará con curetas para eliminar la placa bacteriana. Acto seguido, puliremos con fresas Perio-set para reducir la convexidad de la raíz y así disminuir la longitud de bridging durante la revascularización
del injerto.
Tras la preparación del lecho, mediremos con la sonda
periodontal el tamaño del defecto para diseñar la toma del
injerto. Es recomendable que el injerto sea algo menor al
área del lecho para, mediante la sutura, ejercer una ligera
tensión sobre el mismo, lo que producirá una íntima aproximación al lecho y disminuirá el grosor del coágulo.
Toma del injerto
Se han descrito numerosas técnicas para la obtención de ITC
con distinto diseño, número de incisiones y técnica de
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acceso al injerto. Unas conservan una banda de epitelio
(Langer y Langer, Harris, Raetke), lo que conlleva cicatrización por segunda intención en el paladar, que será mayor
cuanto mayor haya sido el collar de tejido epitelial conservado en el ITC, con las consecuentes molestias para el
paciente. Otras obtienen un injerto íntegramente conectivo,
como la técnica en trampilla descrita por Edel, en la que se
realizaban tres incisiones para el posterior cierre completo
de la herida. El inconveniente de dicha técnica es el riesgo
de necrosis del colgajo cuando el grosor del mismo o la longitud de la base son insuficientes para mantener indemne el
pedículo sobre la herida.
Nosotros preferimos la técnica de una sola incisión descrita por Hürzeler (1999) que, aunque de mayor dificultad
técnica, conlleva una mejor cicatrización del paladar.
Para la toma del injerto, debemos tener en cuenta una
serie de consideraciones anatómicas. La zona ideal de toma
del injerto se localiza entre la región canina y la raíz palatina
del primer molar que Studer y cols. (1997) definieron como
la barrera natural, por distal, de la cual el grosor del tejido se
hace más fino. Esta consideración dependerá del tipo de
paladar y biotipo del paciente. Otros autores, como
Zabalegui, no consideran la raíz del primer molar el límite
distal sino que prolongan dicho límite hasta la zona tuberositaria, consiguiendo injertos de mayor longitud, lo que
requiere salvar el paquete vasculonervioso y, consecuentemente, aplicar una técnica depurada y un exhaustivo conocimiento de los accidentes anatómicos de la zona. Según
Reiser y cols. (1996) el paquete vasculonervioso se encontrará a 7, 12 ó 17 mm del límite amelo-cementario de palatino de los molares, dependiendo de si la bóveda palatina es
plana, normal o vertical.
Por estas consideraciones, presentaremos también en el
caso 3 una técnica de toma de injertos largos, con la que
realizamos una incisión en herradura de 16 a 26, lo que evita
el riesgo de dañar las estructuras neurovasculares anteriormente citadas, sin renunciar a la obtención de injertos de
dimensiones considerables.
Se recomienda también la anestesia de bloqueo de los
nervios mayores palatino y nasopalatino para evitar infiltrar
vasoconstrictor en el tejido a injertar.
Siguiendo la técnica de una sola incisión descrita por
Hürzeler, realizamos una incisión recta a 2-3 mm del margen
gingival en pacientes sanos, siendo la referencia el fondo de
la bolsa en pacientes periodontales, por lo que sumaremos
los 2-3 mm a la profundidad de sondaje. Dicha incisión se
realizará en ángulo recto y a espesor total respecto al plano
óseo, tras lo cual se angulará el bisturí 135º para realizar la
segunda incisión, que discurrirá de forma paralela medial a
la anterior, con un solo trazo, enterrando la hoja del nº 15
tanto como anchura tendrá el injerto y manteniéndola paralela al plano óseo. Seguidamente, se hacen dos insisiones
verticales a espesor total en cada extremo de la incisión y
por dentro del pedículo. Para la liberación del injerto, pode-
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mos ejecutar la técnica exacta de
Hürzeler de manera que separemos el
tejido, despegándolo de la superficie
ósea con un elevador perióstico. Si
bien recomendamos realizar esta toma
del injerto en casos de paladares muy
finos para conseguir injertos de al
menos 1,5 mm de grosor, en paladares
gruesos, preferimos liberar el injerto
mediante una incisión paralela a la
anterior 2 mm por dentro de la misma,
lo que permite la obtención de un
injerto muy uniforme, conservando el
periostio subyacente, que facilita la
cicatrización posterior del paladar. La
línea de incisión la suturaremos con
suturas suspendidas paralelas o cruzadas, o bien con colchoneros horizontales cruzados.
En caso de hemorragia, se puede
dar un colchonero oblicuo profundo,
que seguiría la trayectoria de salida de
la arteria, comprimiéndola contra el
plano óseo, lo que produce una vasoconstricción muy eficaz.
No es necesario apósito alguno, ya
que los bordes de la herida quedan
enfrentados a tope con un bisel recto,
que proporciona una cicatrización por
primera intención.
Ubicación y sutura del injerto
Tras comprobar que el lecho es adecuado para el injerto, se procede a
suturar el mismo por medio de dos
colchoneros verticales, se introduce la
sutura en las partes distal y apical del
lecho tras salir por el sobre preparado,
se muerde en el injerto con un colchonero vertical en dirección ápico-coronal, se separan los bordes del sobre y
se introduce la aguja para salir en una
posición coronal al cabo libre que
encontramos. Sin anudar, realizamos la
misma operación en la parte mesial del
sobre. Una vez introducido el injerto
en el lecho con los cabos de la sutura
aún sin anudar, se procede a realizar la
tensión de los mismos de manera alterna, hasta que el injerto queda perfecta-
mente asentado e inmovilizado en su
lecho, tras lo cual se procede a fijar las
suturas.
Es imprescindible realizar durante
cinco minutos compresión con gasa
humedecida en suero sobre el injerto
suturado, lo que conseguirá la máxima
reducción del coágulo y favorecerá su
revascularización.
Instrucciones posoperatorias
Pautaremos un AINE de manera reglada
cada ocho horas durante los dos o tres
primeros días para prevenir la aparición de dolor.
Recomendaremos dieta blanda, no
soplar ni silbar y no enseñar ni mirarse
el injerto, medidas todas encaminadas a evitar la movilización del
mismo.
La ausencia de cepillado en la zona
será compensanda con enjuagues de
clorhexidina cada 12 horas durante 15
días, a partir de las 24 horas posteriores a la cirugía.
•
CASOS CLÍNICOS
Caso 1. Técnica de Allen
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Mujer de 49 años de edad, sin ningún antecedente médico que destacar, no fumadora, que acude a la clínica por problemas de sensibilidad en los cuatro cuadrantes. Su dentista le ha informado de la posibilidad de cubrir las recesiones con
material restaurador o con injertos. La paciente, con unas expectativas muy altas, demanda estética y le preocupa que la
encía se siga retrayendo. Optamos por realizar un procedimiento de cirugía plástica periodontal: la técnica de Allen.
Fig. 1.1. Observamos las recesiones tipo III y I de Miller en 33 y 34.
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Fig. 1.2. Preparación a espesor parcial del lecho con microbisturí del nº 15.
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Fig. 1.3. Comprobamos la liberación completa del lecho y la ausencia de tensión a nivel de las papilas.
Figs. 1.4 y 1.5. Injerto obtenido por la técnica de una sola incisión.
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Figs. 1.6, 1.7 y 1.8. Regularización del injerto para a
f cilitar su deslizamiento por el tunel .
Fig. 1.9. Injerto suturado con dos colchoneros verticales en los extremos.
Damos un colchonero profundo a periostio apical al injerto para evitar
que el vestíbulo suba movilizando el injerto.
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Fig. 1.10. Sutura de la incisión palatina con colchoneros cruzados y
paralelos. Obsérvese el colchonero profundo oblicuo en la trayectoria de
la arteria palatina para conseguir hemostasia.
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Figs. 1.11 y 1.12. Cicatrización del injerto y del paladar a los siete días.
Figs. 1.13 y 1.14. Cicatrización a las dos semanas.
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Fig. 1.15. A
specto de los tejidos un mes después de la cirugía .
Fig. 1.17. Resultado obtenido.
Fig. 1.16. a
Bseline .
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Caso 2. Técnica de Raetke
Paciente de 32 años, que acude a la clínica preocupado por la recesión al nivel del 23. No presenta antecedentes médicos que destacar. En cuanto a los hábitos con repercusión oral es un paciente fumador de un paquete de tabaco diario.
Tras explicarle las implicaciones del tabaco en los procesos de reparación tisular, el paciente conviene en disminuir el
número de cigarros durante la fase de cicatrización.
Fig. 2.1. Observamos la recesion Miller clase 2 de la que partimos.
Fig. 2.2. Preparación del sobre a espesor parcial más allá de la línea
mucogingiva.
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Fig. 2.3. Injerto suturado en el lecho con
dos colchoneros verticales.
Fig. 2.4. Sutura del paladar con dos colchoneros cruzados.
Figs. 2.5 y 2.6. Dimensiones del injerto conectivo subepitelial obtenido
con técnica de una sola incisión.
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Fig. 2.7. Cicatrización del injerto a la semana, se aprecia el punteado rojo
compatible con la revascularización del injerto y signo de buen
pronóstico.
Fig. 2.8. Cicatrización del paladar a los siete días . El defecto está cubierto
de fibrina.
Fig. 2.9. sApecto del injerto a las tres semanas .
ecubrimiento radicular del 100%.
R
Fig. 2.10. Cicatrización del paladar a las tres semanas.
El paciente no refiere molestia alguna.
Fig 2.11. Situación inicial.
Fig 2.12. Situación final.
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Caso 3. Técnica de Zabalegui
Paciente mujer, de 40 años, sin antecedentes sistémicos a destacar, fumadora de un paquete de tabaco al día, que acude a
la clínica por la presencia de múltiples recesiones en el cuadrante dos, donde refiere molestias de sensibilidad. Tras una fase
básica de control de placa supragingival, dimos instrucciones de higiene oral para modificar su técnica de cepillado.
Decidimos practicar una técnica de injerto conectivo subepitelial tunelizado.
Fig. 3.1. Situación inicial con múltiples recesiones en cuadrante II.
Fig. 3.2. Preparación del lecho a espesor parcial tunelizando del 21 al 26.
Obsérvese el desgarro de la papila a nivel del 23.
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Fig. 3.3. Debido a la extensión del área a cubrir, necesitamos un injerto grande. El paladar es
poco vertical, por lo que optamos por un diseño en herradura de mesial del 16 a mesial del 26
para evitar tener que extendernos a la zona de salida del paquete vasculonervioso. De nuevo
con técnica de incisión única.
Figs. 3.4 y 3.5. Dimensiones del injerto continuo obtenido. Obsérvese el estrechamiento del mismo en la zona del rafe
medio palatino que dificulta su obtención.
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Fig. 3.6. El injerto es demasiado grande y optamos por liberar
la papila entre 21 y 22 tras considerar el desgarro de la papila
entre 22 y 23. La liberació
n de las papilas no afecta al
pronó
stico de la técnica .
Fig. 3.7. Sutura del paladar con colchoneros paralelos y
cruzados.
84
Fig. 3.8. Aspecto del injerto suturado en el lecho tras introducirlo por la recesió
n
central segú
n la técnica de Zabalegui .
Fig. 3.9. Cicatrizació
n a los siete días . b
Oservamos capas de fibrina y
alguna zona de necrosis en las zonas má
s coronales .
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Fig. 3.10. Cicatrizació
n del paladar a los siete días . Algo de cicatrizació
n
por segunda intenció
n . La paciente no refiere molestias en el ráea .
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Fig. 3.11. Aspecto de la cicatrizació
n al mes .
Fig. 3.12. Cicatrizació
n del paladar al mes .
Fig. 3.13. Situació
n inicial .
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Fig. 3.14. Resultados obtenidos. Aunque no hemos recubierto el 100%, la paciente considera sus expectativas cubiertas.
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Bibliografía
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MaxillariS
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ciencia y práctica
CargaInmediataconPrótesisDefinitivasobre
unImplanteInmediatoPosextracción:
CriteriosparaelÉxitoFuncionalyEstético
90
MaxillariS
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DR. ALFREDO MACHÍN MUÑIZ
stomató
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Introducción
Resulta evidente que la resolución del edentulismo en nuestros pacientes ha experimentado un notable cambio con los
tratamientos de prótesis sobre implantes. Los protocolos tradicionales, sumamente estandarizados y, por tanto, muy
reproducibles, han mostrado elevados índices de éxito y
han modificado, pienso que positivamente, nuestras estrategias convencionales en las rehabilitaciones no removibles.
No es menos cierto es que, desde hace aproximadamente
un lustro, el mundo de la implantología ha evolucionado
enormemente. Nuevas superficies, nuevos diseños, nuevos
componentes, mejoras en los tiempos de carga… han
modificado notablemente los protocolos y nos han obligado a realizar una auténtica reconversión en relación a los
planteamientos tradicionales.
Si recordamos los criterios de éxito formulados por
Albrektson en 1986 podemos comprobar cómo su acento
recaía casi exclusivamente sobre los aspectos funcionales
de la terapia con implantes. En definitiva, básicamente recogían la filosofía de que “lo importante es que el implante se
osteointegre”.
Sin embargo, sabemos que esta situación ha variado
notablemente en los últimos tiempos. Menor número de
procedimientos, cirugías menos traumáticas, posoperatorios
MaxillariS
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.
.
más livianos, acortamiento del tiempo total de tratamiento…
son demandados por unos pacientes cada vez más informados y con elevadas expectativas de función, rapidez y estética. Quizás tengamos que cambiar algunos aspectos de
nuestra sistemática para atender a esta “clara demanda
social” y tengamos que modificar no sólo nuestra actitud
sino también nuestra aptitud en la realización de este tipo
de tratamientos.
En cambio, ante esta presión asistencial “extra”, tenemos
que enfrentarnos en muchas situaciones a la disyuntiva de si la
satisfacción de obtener resultados óptimos en menos tiempo
nos va a compensar la posibilidad de fracasos innecesarios.
Es, por tanto, preciso un acercamiento reflexivo a estas situaciones, considerando que en los límites, los errores suelen ser
catastróficos y en muchos casos irreversibles.
En este artículo se presentan los criterios que permiten
establecer un alto grado de predictibilidad en la colocación de una prótesis de carga inmediata no provisional
sobre un implante inmediato posextracción, posibilidad
que acorta vertiginosamente la duración total del tratamiento y que tiene una gran aceptación por parte del paciente,
pero que conlleva un riesgo adicional importante para el
profesional, que debe ser sumamente cuidadoso a la hora
de controlar todos los parámetros implicados en la consecución del éxito.
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91
ciencia y práctica
Implantes inmediatos y carga inmediata
92
Si revisamos la abundante documentación existente en los
últimos años respecto a las técnicas implantológicas, podremos comprobar cómo la bibliografía nos muestra la importancia que adquiere el concepto de preservación frente al de
reconstrucción. El mantenimiento de la arquitectura y el
volumen de los tejidos duros y blandos que inexorablemente acontecen tras la exodoncia, cobran una importancia máxima en las zonas de alto compromiso estético. Aunque el término “preservación del área posextracción” está frecuentemente asociado con las técnicas diseñadas para preservar la
anatomía de la cresta ósea tras la exodoncia, no hay que olvidar la importancia que cobran otras maniobras involucradas
en la terapia con implantes, como, por ejemplo, un diseño
del colgajo que permita una adecuada vascularización de los
tejidos blandos y que minimice, por tanto, su contracción,
con la consiguiente pérdida de volumen que, una vez acontecida, resulta extremadamente difícil de recuperar.
Es de sobra conocido que durante la cicatrización de un
alveolo posextracción sólo acontece un relleno parcial del
mismo, y está invariablemente acompañado por una reabsorción de la cresta alveolar en dirección bucolingual y
ápico-coronal que, algunos autores, cuantifican en un 23% a
los seis meses, pudiendo incrementarse hasta un 34% al
cabo de dos años1,2,3. Esta reabsorción ósea supone un verdadero compromiso para la terapia con implantes, ya que el
contorno óseo no puede soportar adecuadamente los tejidos blandos que cubren la zona o porque no se dispone de
un adecuado volumen óseo para el posicionamiento idóneo
del implante.
La colocación de un IIPE no sólo ayuda a preservar ese
25% de la cresta ósea, sino que además nos permite una
inserción adecuada desde el punto de vista protético4.
Múltiples estudios confirman que se forma tejido óseo que
rellena las discrepancias alveolo-implantarias5-21, siempre
que las condiciones del caso así lo permitan y se respeten
escrupulosamente todos los requisitos de éxito involucrados en esta terapia.
Además de la colocación del implante en el mismo
momento de la extracción (IIPE), una segunda opción para
acortar el tiempo total del tratamiento es hacer coincidir la
inserción del implante con el momento de la carga. De esta
premisa surge la filosofía de la carga inmediata.
Resulta abrumadora la gran cantidad de documentación
publicada que podemos consultar en relación con la carga
inmediata22-31.
En trabajos como los de Kan y cols., publicados en el
JOMI en 2003, en los que estudian la provisionalización
inmediata en dientes unitarios del maxilar superior, no sólo
nos dicen que los índices de éxito son elevados en cuanto
a la supervivencia de los implantes, sino también que la respuesta de los tejidos periimplantarios y los parámetros estéticos pueden alcanzarse con este tipo de tratamiento32.
MaxillariS
Otros trabajos nos indican que las ventajas de la extracción simultánea a la implantación y la carga incluyen el mantenimiento de la DV del paciente, la eliminación de las terapias protéticas provisionales removibles y potencia la mejora de la cicatrización del tejido blando, sin que esta técnica
conlleve un riesgo adicional33,34.
Sabemos que la buena estabilidad del implante es una
“condición sine qua non” para la consecución del éxito.
También conocemos la importancia que adquiere la calidad
ósea, el diseño del implante y la técnica quirúrgica en la
consecución de dicha estabilidad. Otros factores involucrados serían el módulo de elasticidad del hueso; la proporción cortical-trabecular del mismo; el porcentaje de la
superficie de contacto entre el hueso y el implante; la longitud, la geometría y el tipo de superficie del implante; las
fuerzas de inserción-compresión en la instalación del
mismo, etc.
Así pues, resulta básico objetivar dicha estabilidad y, sin
embargo, en los primeros estudios de carga inmediata los
criterios para la carga poseían un alto grado de subjetividad,
limitándose en muchas ocasiones a la comprobación
macroscópica de la ausencia de movilidad. Por eso, la aparición del Análisis de la Frecuencia de la Resonancia (RFA)
cambió nuestra práctica y nos permitió obtener no sólo la
certeza de la estabilidad primaria en nuestro implante, sino
también el seguimiento de nuestro grado de osteointegración y de los posibles cambios en la misma con el paso del
tiempo35. Otros métodos usados en la actualidad, como la
medición del torque de inserción del implante, parecen
suscitar algunas dudas36.
La tranquilidad de poder individualizar nuestros criterios
para la carga nos condujo a la transformación de los protocolos genéricos de carga inmediata, que empezamos a
denominar CIA (“carga individual adecuada”). Esta certeza
nos animó a dar un paso más en el acortamiento de los tiempos para la finalización de la rehabilitación: ¿Por qué no realizar junto con la extracción y la colocación del implante la
confección de la prótesis definitiva?
A continuación, presentamos un caso clínico en el que
reflexionamos sobre algunos de los aspectos necesarios
para la consecución de resultados predecibles y estables.
Aspectos clínicos
El paciente que acude a nuestra clínica es un varón de 45
años, sin antecedentes familiares y/o personales dignos de
reseñar, no fumador y que presenta una fractura en el primer
premolar superior izquierdo (figs. 1 y 2). Por su actividad
laboral y social, nos indica la necesidad de una restauración
fija, rápida, segura y definitiva en el menor número de citas
posible. Se le oferta la posibilidad de simultanear la exodoncia con la colocación de un implante, y si los valores RFA
muestran una buena estabilidad de la fijación, cargarlo inmediatamente con una prótesis fija definitiva, que colocaríamos
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ciencia y práctica
a las pocas horas de la intervención. El paciente da su consentimiento y se inicia el proceso restaurador.
El profesional tiene que elaborar una sistemática previa al
tratamiento, que incluye ineludiblemente la resolución a una
batería de interrogantes:
1. ¿Es recuperable el diente natural?
2. ¿Puedo colocar un implante? ¿De qué medios diagnósticos debo disponer?
3. ¿Cómo tengo que hacer la extracción?
4. ¿Tengo que elevar obligatoriamente un colgajo mucoperióstico vestibular? En caso afirmativo, ¿cómo y dónde
debo realizar las incisiones?
5. ¿En qué zona debo colocar el implante en el sentido
bucolingual?
6. ¿A qué profundidad debo sumergirlo?
7. ¿Qué inclinación debo darle en sentido axial?
8. ¿Voy a necesitar medidas complementarias de regeneración?
9. ¿Qué longitud y diámetro utilizaré para la fijación?
10. ¿A qué distancia de los dientes adyacentes debe quedar mi implante?
11. ¿Y a qué distancia de la cortical vestibular y de las zonas
óseas interproximales?
12. ¿Cómo valoraré las posibles discrepancias alveoloimplantarias?
13. ¿Cómo conseguiré la certeza de una buena estabilidad
primaria?
14. ¿Cuál es el nivel de riesgo del paciente en cuanto a los
tejidos blandos?
15. ¿Voy a obtener papilas al finalizar el tratamiento?
16. ¿Dónde se localizará, con el paso del tiempo, el nivel de
emergencia de la corona en la zona vestibular?
17. ¿Tendré que realizar algún tipo de sutura?
18. ¿Cómo protegeré la zona de la intervención durante las
horas que el técnico necesitará para fabricar la corona?
19. ¿Cómo realizaré las impresiones?
20. ¿Qué características debe poseer la prótesis definitiva?
Sólo cuando el profesional posea la seguridad de tener
respuesta a estos interrogantes, podrá afrontar con tranquilidad la realización del tratamiento escogido. La carga inmediata no tiene que presuponer “carga inmeditada”, y se hace
necesario un acercamiento sensato, reflexivo, cauto, ponderado, escrupuloso, sistematizado y protocolizado a estas
situaciones.
¿Es recuperable el diente natural?
Aunque pudiera parecer una pregunta intrascendente, la
experiencia nos dice que en muchas situaciones puede llegar a constituir un verdadero dilema. El paciente debe saber
si existe alguna oportunidad de restaurar su diente o su raíz
con métodos conservadores, que eviten el trauma quirúrgico, por un lado, y disminuyan los costes biológicos que
cualquier intervención de cirugía oral siempre conlleva, por
mínima que sea (fig. 3). La disyuntiva no es siempre fácil,
puesto que en muchas ocasiones existen patologías asociadas intercurrentes que no hacen tan evidente el diagnóstico.
En el caso de nuestro paciente, quizás pudieran intentarse
94
Fig. 2.
Fig. 1.
Fig. 3.
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técnicas conservadoras de prótesis fija, tales como la colocación de un perno intrarradicular que sirviera de base para
una corona metalo-cerámica. Sin embargo, si observamos
con detenimiento la radiografía, podemos apreciar una imagen radiolúcida en la raíz distal, así como una sobreobturación de la raíz palatina. Asimismo, puede constatarse la existencia de una raíz mesial que ha pasado inadvertida para el
endodoncista (hallazgo por otra parte excepcional en un
primer premolar superior, que sólo se da en un 0,5% de los
casos37) (figs. 4 y 5). Esto justifica, asimismo, el incremento
de la distancia mesiodistal existente entre el 23 y el 25 y que
determinará un tamaño de la restauración ligeramente más
ancho de lo que sería habitual. No es infrecuente, además,
que en este tipo de situaciones coexistan diversos grados
de afectación periodontal, con pérdida de soporte óseo y
discreta movilidad de la piezas remanentes, que ensombrezcan el pronóstico de nuestra restauración a largo plazo.
Como guía práctica de uso rutinario, aconsejamos el
“Simplify Restorative Test” de J. Köis, que consta básicamente de tres pasos:
1. Mirar el diente durante 15 segundos.
2. Mirar la radiografía durante 15 segundos.
3. Si después de los pasos 1 y 2 no tenemos una decisión
tomada, deberemos extraer el diente.
¿Puedo colocar un implante?
Como en cualquier sistemática diagnóstica, en los tratamientos con implantes debemos aplicar una sistemática estandarizada que, por conocida, no voy a reproducir. El volumen y
la calidad ósea son los factores determinantes en la elección
del tipo de implante, su longitud, su diseño, su diámetro, el
tipo de conexión, etc. La radiología intraoral, la panorámica
y el escáner resultan imprescindibles para la evaluación
topográfica de la zona que va a recibir nuestra fijación.
Aunque no resulta imprescindible, puede resultar útil el uso
de sistemas de planificación informatizados para la reconstrucción tridimensional de la zona, que pueden proveer al
operador de información adicional, tal como la densidad
ósea sobre la que se va a trabajar, e incluso permiten la
opción de la confección de férulas estereolitográficas para
transmitir de una manera precisa la planificación al campo
quirúrgico (fig. 6).
Exodoncia y valoración de la topografía ósea
residual
No puedo evitar (a pesar de la simplificación que este tipo
de exposiciones conlleva), recordar lo crítica que resulta en
96
Fig. 4.
Fig. 5.
Fig. 6.
MaxillariS
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esta técnica la realización de una extracción atraumática que
preserve los soportes óseos; lo que se va a traducir en una
estética agradable al finalizar el tratamiento y que, en
muchos casos –no nos engañemos–, es el criterio de éxito
que el paciente va a percibir.
Resulta habitual la tendencia a aplicar los elementos luxadores (por una cuestión de acceso visual y manual más sencillo) en la zonas vestibulares y mesiales del área de la exodoncia; sin embargo, esta situación conlleva un elevado riesgo de
provocar un daño irreversible de las finas corticales vestibulares que, en muchas ocasiones, ya se hallan previamente deterioradas por el proceso concomitante causante de la extracción. Asimismo, los delicados tabiques interproximales, que
serán el asiento de las futuras papilas, deben ser evitados en
lo posible. Como área más adecuada, debemos buscar un
punto de apoyo en las zonas palatinas y, si ello fuera posible,
en la zona palatino-distal, que es la que teóricamente tiene un
menor valor desde el punto de vista estético. Como opción
personal, prefiero la realización de una mínima osteotomía
controlada, realizada con una fresa redonda de pequeño diámetro entre la raíz y el hueso adyacente, que permita una luxación controlada y poco traumática.
En este caso, la exodoncia se realiza tras una odontosección cuidadosa y la individualización de las tres raíces
involucradas, para permitir un procedimiento poco traumático, que preserve el mayor volumen óseo disponible
(figs. 7 y 8).
A continuación, y tras un legrado minucioso de los lechos
posextracción, el profesional se plantea la disyuntiva de si
elevar o no un colgajo vestibular (fig. 9). Desde un punto de
vista teórico, la literatura nos plantea como opción más
recomendable no realizar colgajos de ningún tipo que interrumpan la delicada vascularización perióstica de la fina
tabla vestibular. Si se eleva un colgajo vestibular, acontece
una pérdida media de altura de los tejidos blandos de 1,6
mm, frente a los 0,9 mm que cabría esperar si no se eleva
ningún tipo de colgajo. En el área crítica de los incisivos centrales, la pérdida en la zona mesial sería de 0,9 mm, frente a
0,5 mm, y en la zona distal de 1,7 mm frente a 1,2 mm. Otros
muchos estudios (Kozlovsky, 1988; Pennel, 1967;
Winderman, 1970, y Tavtigian, 1970) nos indican que el trauma quirúrgico produce una reabsorción ósea media de 0,50,8 mm. Así pues, parece evidente que la mejor opción
pasaría por la no invasión de los tejidos mucoperiósticos
que rodean la zona de la exodoncia.
Sin embargo, todos somos conscientes de la gran cantidad
de patología ósea concomitante que pasaría desapercibida
con este planteamiento mínimamente invasivo, y la práctica
diaria nos confirma la existencia de multitud de defectos que
acompañan a dientes que precisan ser extraídos.
Así pues, la decisión de “cirugía mínimamente invasiva” o
“cirugía de observación directa” no debe basarse en las preferencias personales ni en las modas quirúrgicas “ad hoc”,
sino que, muy al contrario, debe asentarse en una protoco-
98
Fig. 7.
Fig. 9.
Fig. 8.
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ciencia y práctica
lizada exploración previa del área sobre la que vamos a realizar el tratamiento con implantes. A pesar de la importancia
de esta decisión, no siempre resulta fácil describir y clasificar los defectos óseos periimplantarios, dado que los estudios sobre los mismos resultan insuficientes por parciales,
poco descriptivos e inciden más en aspectos morfológicos
que en los determinantes que van a afectar las decisiones
sobre el tratamiento a aplicar38-48.
Los defectos óseos maxilares se encuentran presentes
muy a menudo en las terapias relacionadas con implantes,
ya sean previos a la intervención (por procesos debidos a la
patología del diente que se va a extraer o ha sido extraído),
o bien en huesos sin defectos en los que iatrogénicamente
–y en relación con la dinámica de la consecución de la posición correcta del implante desde el punto de vista protético– han sido creados. A veces resulta arduo clasificar los
defectos, bien por su localización bien por su extensión o
bien por las relaciones anatómicas resultantes tras la colocación de las fijaciones.
Se hace necesario un procedimiento que no sólo detalle
descriptivamente dichos defectos, sino que también los sistematice, de manera que se pueda lograr protocolizar las
distintas alternativas de tratamiento regenerador, si fuesen
necesarias. Asimismo, resultaría muy útil que esa clasificación estuviera codificada de una manera simple y repetible,
de forma que pudiese ser aplicada con facilidad por los clínicos y sirviera de intercambio de información entre profe-
sionales. Proponemos para este fin el índice de topografía
ósea periimplantaria (TOPI), que distingue mediante símbolos, letras y números si dichos defectos son previos o posteriores a la intervención, cuál es su extensión y localización
–tanto en el plano vertical como en el horizontal– y si son
mantenedores de espacio o no.
Para lograr ese objetivo, se recomienda la exploración de
los defectos con un instrumento específico (sonda TOPI),
que permite al profesional acceder y medirlos de manera
intra o extraalveolar. Esta sonda, que tiene dos partes activas,
deberá estar codificada en color para facilitar las mediciones y deberá poseer un elemento retentivo en uno de los
extremos para evitar que algunos defectos, bien por sus
condiciones de inaccesibilidad a la visión directa o bien por
su reducida dimensión, pudieran pasar desapercibidos al
profesional, con el consiguiente compromiso del éxito final
del tratamiento realizado.
Colocación del implante
Una vez realizada la exploración ósea perialveolar, y tras
comprobar la inexistencia de defectos que pudieran deformar la anatomía original del alveolo posextracción, se toma
la decisión de no elevar ningún tipo de colgajo y se procede al fresado secuencial de la zona elegida para la inserción
del implante. Escogemos el área palatina por cuestiones
puramente biomecánicas (figs. 10 a 14) y por considerar
100
Fig. 10.
Fig. 11.
Fig. 13.
Fig. 12.
Fig. 14.
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ciencia y práctica
poco realista, por poco viable, la técnica sugerida por
Fugazzotto49 que recomienda la inserción en el tabique
interradicular en las zonas premolares superiores.
Los criterios generales para la colocación de un implante
inmediato posextracción (IIPE) incluyen:
1. El diámetro del implante o de la plataforma protética del
mismo debería ser igual o ligeramente inferior al diámetro
del diente y/o de la raíz extraída.
2. La longitud del implante a utilizar puede decidirse
midiendo la longitud del hueso disponible desde
aproximadamente 3 mm de la unión amelocementaria
de los dientes adyacentes hasta 1,5 mm del elemento
anatómico limitante apical (seno maxilar, fosa nasal,
dentario, etc.).
3. La distancia mínima con los dientes adyacentes deberá
ser de al menos 1,5 mm.
4. Si se colocaran implantes múltiples, la distancia mínima
entre los mismos debería ser de al menos 3 mm, si queremos unas expectativas razonables de papila.
5. En cuanto a la posición en sentido vestíbulo-palatina, el
espacio por vestibular deberá ser de al menos 2 mm. Esto
implica el desplazamiento intencional del implante hacia
palatino. Üeli Grunder presentó resultados preliminares
de un estudio sobre 12 implantes en el frente anterior,
para valorar la pérdida media de la cresta alveolar tras la
recuperación de la anchura biológica, y su medición fue
1,063 mm50.
Evaluación de las discrepancias
alveolo-implantarias
102
Se ha discutido mucho sobre la necesidad o no de rellenar
los espacios residuales remanentes tras la colocación de un
implante inmediato posextracción. En 1998, Nir-Hadar y sus
colaboradores51 concluyeron, tras distintas mediciones clínicas, que el defecto existente entre el implante y el hueso
tiende a llenarse espontáneamente sin necesidad de utilizar
sustitutos óseos ni membranas con la técnica sumergida
convencional. En ese mismo año, Brunel y cols.52 estudiaron
experimentalmente el problema de la cuantificación de las
Fig. 15.
discrepancias alveolo-implantarias en perros. Observaron
que en el grupo de animales en los que no se trataban los
defectos (que eran de 2,5 a 4 mm) sólo se mantenía el 50%
de los implantes; en otro grupo, en el que se usó solamente
hidroxiapatita para rellenar las discrepancias, el porcentaje
de éxito ascendía a un 70%. Cuando los resquicios se cubrían con membranas reabsorbibles (con o sin hidroxiapatita),
ninguno de los implantes fracasaba. Sin embargo, resulta
curioso señalar que cuando se comparan los implantes exitosos, el porcentaje de contacto hueso-implante es mayor
en el grupo control que en el de los implantes tratados, con
lo que los autores llegaron a la conclusión de que tanto las
membranas como los injertos sólo permiten aumentar ligeramente el grado de osteointegración cuando se sigue un protocolo de implantes no sumergidos de una sola cirugía.
En relación al uso de membranas, parece ser que se
obtienen mejores resultados cuando se utilizan las reabsorbibles, ya que la exposición prematura de las no reabsorbibles disminuye el volumen de hueso regenerado, sobre
todo si se utilizan con la técnica no sumergida53,54.
En el año 1999, Akimoto, Becker, Persson, Baker, Rohrer y
O'Neal presentaron un interesante estudio en el que colocaron 80 implantes de 10 x 3,3 mm en alvéolos simulados en
perros, creando distintos “gaps” alveolo-implantarios de 0,5,
1 y 1,4 mm. Después de tres meses, los animales fueron
sacrificados y analizadas las muestras histológicas. Todos los
implantes que se colocaron cicatrizaron con un relleno clínico óseo completo y el GAP inicial no influenció la estabilidad de los implantes en el momento de la retirada. Sin
embargo, examinando histológicamente los cuatro primeros
milímetros, el porcentaje hueso-implante disminuía mientras
el GAP aumentaba55. Sin embargo, estos trabajos se referían
a implantes sumergidos según el protocolo tradicional. En el
mismo año, Alliot y cols. publicaron un estudio experimental en perros Beagle, a los que colocaron 40 implantes transmucosos en lechos posextracción, con una exposición de 23 espiras expuestas por implante. En el grupo control no realizaban ningún tipo de relleno del defecto residual, en otro
grupo utilizaban sólo hidroxiapatita, en un tercer grupo
colocaban una membrana de colágeno y, en un último
Fig. 16.
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Fig. 17.
ciencia y práctica
104
grupo, combinaban hidroxiapatita con membrana reabsorbible para obturar las discrepancias alveolo-implantarias.
Tras valorar el porcentaje de contacto hueso-implante (BIC),
el volumen óseo periimplantario neoformado y la densidad
ósea del mismo concluyeron que su estudio demostraba la
posibilidad de colocar implantes transmucosos no sumergidos con éxito en alveolos de extracción. Añadían que, a
pesar de las desfavorables condiciones del modelo animal,
el nivel de BIC fue satisfactorio para la mayor parte de los
implantes y que los materiales reabsorbibles usados no proporcionaron un significativo aumento de la regeneración
ósea alrededor de las espiras expuestas de los implantes56.
En un estudio más reciente (2003), Rebaudi, Silvestrini y
Trisi trataron 96 defectos óseos periimplantarios sin el uso de
membranas y, tras 4-6 meses de cicatrización, se compararon dos grupos: uno con el relleno reabsorbible y otro sin
relleno del defecto. Tras la exodoncia y la colocación del
implante, el defecto residual medía 5,5 (3,5-7,5) mm. En las
conclusiones, estos autores comunican que los defectos
que rodeaban los implantes fueron obturados casi por completo por tejido de nueva formación, tanto en las localizaciones experimentales como en las de control, y que, además de la obturación completa del defecto residual, se producía la integración clínica de los implantes, hecho que concuerda con otros estudios experimentales previos57.
Podemos resumir, a modo de conclusión, que lo que
realmente parece importante en los defectos alveoloimplantarios posextracción es el mantenimiento de un
espacio adecuado que estabilice y proteja el coágulo sanguíneo que inducirá la regeneración ósea en el tiempo.
Además, la apertura de los espacios medulares tras la exodoncia facilitaría la activación de los mecanismos naturales
de reparación ósea y probablemente una cicatrización más
rápida y completa de los defectos. Como criterio personal
de aplicación práctica, no somos partidarios de la obliteración de defectos menores de 2 mm de anchura y 2,5 mm
en sentido ápico-coronal, limitándonos en estos casos a la
protección y estabilización del coágulo con un derivado
hemático de fibrina.
Fig. 18.
Valoración de la estabilidad primaria
Todos los profesionales que trabajamos en el campo de la
implantología sabemos que, a pesar de poseer una “certeza
científica genérica” de los protocolos que aplicamos, existen una serie de variables individuales que pueden diferenciar o modificar la evolución y la predictibilidad de los mismos. Conocemos, por tanto, que, para que un implante
tenga éxito, la clave consiste en conseguir una buena estabilidad del mismo y someterlo a una carga apropiada en tiempo y forma. A su vez, la estabilidad de la fijación depende
de la calidad ósea y sus variables (módulo elástico del
hueso, proporción cortical-trabecular, área de contacto
hueso-implante), del diseño del implante (longitud, geometría, superficie) y de la técnica quirúrgica empleada (preparación del lecho, fuerzas de inserción-compresión, etc.).
Si conseguimos una inmovilización de los implantes tras su
inserción y reducimos los micromovimientos en la unión
hueso-implante, podemos reducir considerablemente los
periodos previos a la carga. Por ello cobra gran importancia
obtener una valoración objetiva de la calidad ósea y de la
estabilidad inicial de los implantes. La información resultante facilitará la decisión de sumersión versus “one stage” y la
conveniencia de cargar los implantes de inmediato, al cabo
de unas semanas o demorarlo aún mucho más tiempo. Es lo
que Ericcson y Nilsen58 agrupan –muy acertadamente, a mi
entender– bajo la denominación de “carga inmediata funcional”, para determinar en cada caso, qué tipo y en qué
tiempo la carga va a resultar la adecuada.
Básicamente, los únicos métodos no invasivos de los que
disponíamos hasta hace pocas fechas para valorar la estabilidad de un implante eran la mera exploración clínica, el examen radiológico intraoral y el sistema Periotest.
Para facilitar un tratamiento más personalizado en la terapia implantaria, Friberg y cols.59 midieron el momento torsor
de corte durante la inserción de los implantes autorroscados,
lo que daría una idea de la calidad del hueso y también de
dónde se ubicarían las zonas que condicionasen un incremento del riesgo para una futura pérdida de los mismos. Sin
Fig. 19.
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Fig. 20.
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106
embargo, la posibilidad de una sola medición limita la eficacia de este dispositivo en la valoración progresiva de la estabilidad de un implante con el transcurso del tiempo.
Basándose en los trabajos del profesor Neil Meredith
(Leeds University) y del profesor Peter Cawley (Imperial
College)60, la empresa sueca “Integration Diagnostics”, creada en 1999, comercializa desde octubre del año 2000 un
dispositivo para realizar el Análisis de la Frecuencia de la
Resonancia .
Estudios posteriores abundan en la utilidad del procedimiento61,62. Este sistema está diseñado para intentar facilitar la
respuesta a las preguntas que todos los profesionales que
nos dedicamos al campo de la implantología nos hacemos
cotidianamente y para las que no siempre tenemos una respuesta clara: ¿Cómo evaluar el comportamiento de un
implante de un modo objetivo que vaya más allá de la mera
percepción del operador? ¿Cuándo cargar? ¿Cómo evitar
fracasos innecesarios? ¿Cómo conseguir una garantía de calidad en nuestros trabajos?
El analizador de Frecuencia de la Resonancia se comporta básicamente como un diapasón electrónico que transforma automáticamente las medidas recogidas en kHz a una
escala centesimal denominada ISQ (Implant Stability
Quotient). Un transductor, específicamente adaptado a
cada tipo de implante empleado, se atornilla con una fuerza de 10 N/cm directamente a la fijación o al pilar transepitelial y recoge, tras su activación, un valor de la estabilidad
del implante en una escala del 1 al 100 y en un gráfico sobre
unos ejes de coordenadas. Los valores ISQ obtenidos
dependen de las características del implante, de la altura y
la calidad del hueso, de la rigidez de la interfaz entre hueso
e implante y de la colocación uni o bicortical de la fijación.
Además de la estabilidad primaria, se puede valorar el
grado de osteointegración y de la formación de hueso con
el paso del tiempo. Si hay un cambio en la altura o rigidez
del hueso, el ISQ cambiará de igual modo. Es de un importante valor práctico efectuar el seguimiento del cociente de
estabilidad del implante para reconocer precozmente los
cambios en la altura del hueso marginal o en la estabilidad
de la fijación. Por ejemplo: si el valor ISQ inicial es bajo y
disminuye de modo significativo durante las seis primeras
semanas de cicatrización, se recomienda no cargar el
implante, y si ya estuviese soportando fuerzas funcionales,
debe ser inmediatamente descargado.
Sennerby y Meredith publicaron en 1999 un trabajo en el
que se observaba en unos implantes una disminución del
valor ISQ a pesar de que el examen radiográfico no indicaba ningún tipo de fracaso. Sin embargo, los implantes medidos fracasaron clínicamente de 12 a 15 semanas después63.
El sistema del análisis de la frecuencia de la resonancia
permite transferir los datos obtenidos a un soporte informático, lo que facilita la creación de un registro individualizado
para cada paciente, en el que se pueden anotar los distintos
valores con el paso del tiempo. Este registro no sólo posee
un alto valor clínico y estadístico sino que, además, permitiría justificar nuestras actuaciones de una manera documentada en el hipotético caso de una situación médico-legal
comprometida.
En el caso que presentamos, la obtención de unos valores elevados de estabilidad primaria –ISQ de 75– (fig. 15)
no sólo nos hace decidir por la realización de un protocolo
de carga inmediata, sino que también nos aporta la seguridad suficiente como para animarnos a confeccionar la prótesis metalocerámica definitiva, evitando los costos económicos y de tiempo que supondrían la elaboración de una
prótesis provisional de resina, que el paciente portaría
durante un periodo de tiempo antes de la toma de impresiones definitiva. Esta toma se efectúa, por tanto, en la
misma sesión quirúrgica (figs. 16 y 17) y, durante las horas
que el técnico de laboratorio precisa para la elaboración de
la corona definitiva, se preserva la obliteración mucosa y se
estabiliza el coagulo mediante la colocación de un pilar de
cicatrización y un tapón de fibrina asegurado por un sencillo punto en aspa (figs. 18 a 22).
Para obviar las dificultades derivadas de la imposibilidad
de precisión en los inestables tejidos blandos residuales,
puede ser útil la delimitación de las dimensiones finales que
deseamos para nuestra restauración, utilizando para ello un
Fig. 21.
Fig. 22.
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sistema informático que mida con exactitud la disponibilidad de espacios protéticos sobre los modelos (figs. 23 a
26). Con estos datos, el laboratorio confecciona una prótesis fija definitiva en pocas horas (figs. 27 y 28).
El carácter escasamente invasivo de la cirugía practicada
permite acomodar con facilidad la corona sin interferir excesivamente en el proceso de cicatrización iniciado (figs. 29 a 32).
Con el control radiográfico de los ajustes protéticos, así
como con la valoración oclusal de la restauración, damos
por finalizado el tratamiento previsto (figs. 33 y 34).
Si somos honestos intelectualmente, antes de determinar
que nuestra restauración definitiva, y globalmente nuestro
tratamiento, ha sido un éxito, debemos preguntarnos cuál es
la expectativa futura de todos los aspectos involucrados en
el mismo. ¿Cuál es el nivel de riesgo del paciente en cuanto
a los tejidos blandos? ¿Voy a obtener papilas al finalizar el
tratamiento? ¿Estas papilas serán estables? ¿Dónde se loca-
Fig. 23.
Fig. 24.
Fig. 25.
Fig. 26.
Fig. 27.
Fig. 28.
Aspectos estéticos.
Valoración de los tejidos blandos
108
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lizará con el paso del tiempo el nivel de emergencia de la
corona en la zona vestibular? Sabemos que en el transcurso
de una terapia con implantes pueden acaecer determinados
problemas en relación con los tejidos blandos, como son:
contorno irregular de los tejidos blandos, cicatrices, pérdida de papilas, pérdidas de volumen vestibular, decoloración de los tejidos blandos…
El concepto de anchura biológica, estimada en 3 mm en
el 85% de los individuos periodontalmente sanos por
Gargiulo, Wentz y Orban en 196164 y extrapolada a los
implantes en los experimentos de Berglundh y Lindhe en
199665, resulta de importancia capital en la evaluación y
manejo de los tejidos blandos durante los tratamientos de
prótesis sobre fijaciones osteointegradas. No menos importante resultó en esta dinámica de tratamiento el hallazgo por
D. Tarnow de la relación existente entre la presencia de
papila y la distancia presente desde la cresta ósea hasta el
punto de contacto en dientes naturales66. Tras estudiar 288
zonas interproximales, concluyó que siempre podía observarse la existencia de papila cuando esta distancia era de 5
mm o menor, mientras que el porcentaje disminuía al 56%
cuando la distancia aumentaba en 1 mm, y era tan sólo del
27% cuando las mediciones eran o superaban los 7 mm.
Este fue el inicio de una serie de ulteriores trabajos que nos
permiten obtener una cierta predicción de papila si logra-
mos mantener esas dimensiones al colocar nuestra prótesis
definitiva: entre un diente natural y un implante la distancia
será de 4,5 mm, siempre y cuando haya una distancia mesiodistal entre ellos de 1,5 mm. Sin embargo, esta distancia
podrá aumentarse hasta 5,5 mm si es un póntico el elemento protético adyacente al implante, pero descenderá a 3,5
mm si se trata de dos implantes consecutivos que se
encuentren a una distancia mínima de 3 mm.
Una vez que tenemos la certeza de obtener papilas alrededor de nuestro implante, puede surgir una cuestión lógica en la evaluación del pronóstico de nuestro tratamiento:
¿esta papila se mantendrá estable con el paso del tiempo?
Jemt, en 1997, nos obsequiaba con una buena noticia: estudiando las papilas adyacentes a 25 coronas de implantes
unitarios, y tras un seguimiento medio de 18 meses (1-3
años), observó una regeneración espontánea de las papilas
estadísticamente significativa67. Posteriormente (2003), G.
Priest68 rebajó un poco este inicial “optimismo” estudiando
55 implantes unitarios en 51 pacientes con un seguimiento
medio de 3,5 años. Las papilas se regeneraron en el 83,9%
de los implantes con un crecimiento medio mesial de 0,65
mm y distal de 0,62 mm. El fondo sulcular retrocedió 0,06
mm en el 59% de los pacientes. Es decir, podemos esperar
un mínimo crecimiento de nuestras papilas con el tiempo,
pero sólo de aproximadamente medio milímetro. También
110
Fig. 29.
Fig. 30.
Fig. 31.
Fig. 32.
Fig. 33.
Fig. 34.
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nos tranquiliza saber que apenas se producirá con el tiempo una recesión sulcular importante, una vez que se hayan
estabilizado los tejidos tras el posoperatorio.
En el caso que presentamos, observamos cómo, tras una
inicial disminución de volumen de tejidos blandos vestibulares, se ralentiza dicho proceso durante el primer año y se
consigue una ligera recuperación después de tres años,
hecho que concuerda con los estudios ya citados de
George Priest (figs. 35 y 36).
En el caso presentado, hemos repasado someramente las
distintas situaciones que nos han permitido ir mejorando
la calidad de nuestros tratamientos, desde los implantes
inmediatos posextracción (IIPE) a la carga inmediata (CI);
hemos individualizado de una manera objetiva los criterios de la misma mediante el análisis de frecuencia de la
resonancia, y hemos finalizado con la concepción global
del concepto de rehabilitación inmediata (RI), que incluye no sólo la consecución de una rápida función sino también de una estética aceptable, y todo ello de una manera predecible.
No obstante, en la realización de protocolos de carga
inmediata definitiva sobre implantes inmediatos, no debemos olvidar la identificación del riesgo según el biotipo
periodontal en los pacientes con dientes triangulares e infraerupcionados, o con un periodonto delgado y festoneado.
Tampoco debemos olvidar que el trauma quirúrgico produce una reabsorción ósea de 0,5-0,8 mm (Kozlovsky, 1988;
Pennel, 1967; Winderman, 1970, y Tavtigian, 1970), que se
pueden esperar modificaciones de 2,5 mm a los dos meses
tras la cirugía (Lindhe y Nyman, 1980), que el 12% de los
pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos gingivales
experimenta un cambio dimensional de 2 a 4 mm en los seis
primeros meses (Bragger, 1992) y que se recomienda una
reserva terapéutica de cinco meses (Wise, 1985) o seis meses
(Bragger, 1992) tras los procedimientos gingivales.
Siempre que se evalúen cuidadosamente todos los parámetros implicados en el manejo de los tejidos duros y blandos y sus, a veces, inalterables expectativas biológicas, se
podrán aplicar los protocolos de carga inmediata definitiva
sobre implantes inmediatos posextracción, lo que redundará en un mayor grado de satisfacción y comodidad para
nuestros pacientes, destinatarios últimos de todos los procedimientos descritos.
Fig. 35.
Fig. 36.
Conclusiones
•
112
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ciencia y práctica
RehabilitaciónImplantosoportadaEstética.
ProcedimientoTécnico
(Parte I)
118
MaxillariS
Febrero 2006
DR. JORGE CAMPOS ALIAGA
Doctor en Odontología.
Director de la Escuela Implantológica Campos Clinicae
Vigo (Pontevedra).
119
Presentamos aquí el caso de un varón de 54 años, desdentado desde hace mucho tiempo y con buen reborde maxilar. A primera vista, se observa una deficiencia estética motivada por la incorrecta situación y orientación espacial del
plano oclusal que tenía en sus prótesis.
El paciente demanda una rehabilitación fija y se estudia el
caso para lograr un resultado estético óptimo a la vez que
funcional.
Pasamos a detallar el procedimiento técnico que utilizamos habitualmente para lograr una rehabilitación implantosoportada estética.
Análisis de la prótesis que porta el paciente
Este es el punto de partida de nuestro viaje protético. Si
queremos llegar a un resultado idóneo, tenemos que conocer perfectamente cuál es nuestro punto de partida. Valorar
el tipo de estética a la que está acostumbrado el paciente:
forma, tamaño y color de sus dientes actuales.
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Fig. 1. Dientes amarillentos y rotos. Se observa que son cortos.
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Fig. 2. Porta una dentadura parcial inferior cuyo plano
oclusal está orientado de manera incorrecta.
Fig. 3. Plano oclusal incorrecto con ausencia
del primer premolar.
Análisis del reborde maxilar
Fig. 4. Reborde nivelado, con encía
de buena textura y color. Ancho
adecuado y espesor correcto como
para colocar implantes.
Fig. 5. Reborde derecho nivelado, sin
escotaduras ni depresiones.
Fig. 6. Reborde izquierdo
nivelado, sin escotaduras ni
depresiones.
Análisis radiográfico
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Fig. 7. Sonrisa máxima sin llegar a
mostrar la encía. Este dato nos indica
que las emergencias de los implantes
no tienen el grado máximo de
importancia estética, ya que no se
muestran.
Fig. 8. La radiografía panorámica
muestra buena altura de hueso,
clínicamente conocemos el
espesor. Detectamos un exceso de
encía en los rebordes cerca de la
tuberosidad. El nivel gingival está
marcado en naranja.
Análisis del modelo
Decidimos colocar ocho implantes bien distribuidos para rehabilitar de manera completa el maxilar superior.
Fig. 9. Vista izquierda con la
señalización de la posición de los
implantes.
Fig. 10. Vista derecha con la
señalización de la posición de los
implantes.
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Fig. 11. Vista oclusal con la
distribución de los implantes.
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Fig. 12. Vista oclusal de la férula
quirúrgica que se utilizará para
posicionar los implantes en los
sitios estudiados.
ciencia y práctica
Descripción de la cirugía
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Fig. 13. Administramos previamente media
pastilla de Dormicum 7,5 mg (Midazolam) para
relajar al paciente. Después de realizar la
anestesia local con vasoconstrictor, procedemos
a la incisión crestal con descargas a nivel del
frenillo y en ambas tuberosidades.
Fig. 14. Suavemente, procedemos a desplazar los
colgajos para obtener una visión clara de la
cresta ósea. Comprobamos que el espesor es el
correcto en todo su recorrido.
Una sutura permite retener los flancos palatinos
expuestos y facilitar las maniobras de prueba de
la férula quirúrgica.
Fig. 15. Prueba de la férula para la posición de la
primera fijación.
Fig. 16. Fijación en posición del 25 colocada. Es
un implante de 4 mm de diámetro por 13 mm de
altura, de 3i, de forma cónica (NT 413) de
hexágono externo.
Fig. 17. Colocación de las fijaciones centrales en
posición de 11 y 21 (implantes 3i NT 4 mm de
diámetro y 13 mm de longitud).
Fig. 18. Comprobación mediante la férula de la
posición elegida para la fijación de los incisivos
centrales.
Fig. 19. Completados los ocho implantes, vista
oclusal todavía con los portaimplantes puestos.
Es posible observar la orientación del conjunto
por haber dejado puestos los portaimplantes. Es
fundamental colocar las fijaciones con una
orientación armónica que permita la toma de
impresiones.
Fig. 20. Lado derecho
mostrando
portaimplantes
amarillos, indicador de
diámetro de 5 mm. La
longitud de ambos es de
13 mm.
Fig. 21. Observamos la
incisión medial y sus
descargas de la papila
central. Este colgajo deja
intacta la papila central,
facilitando la
reconstrucción gingival.
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Fig. 22. Vista frontal en la que se puede ver el
ancho de la futura restauración calculado a
partir de los portaimplantes. También vemos que
el nivel de profundidad es parejo.
Fig. 23. Prueba de la férula en las posiciones de
las piezas 27, 25 y 23.
Fig. 24. Una vez colocados los tornillos de cierre
en todas las fijaciones, procederemos a suturar.
En esta foto podemos revisar si las distancias
entre los implantes nos permitirán colocar las
piezas en los sitios planeados.
Fig. 25. Sutura de la incisión. Se utilizan puntos
simples en distal de la tuberosidad y en la papila
interincisiva.
Fig. 26. Transcurrida una semana, vemos que la
herida ha cicatrizado mal en el reborde en la
zona media, tal vez debido a una excesiva
presión de la prótesis. Procedemos a aliviarla un
poco más para que no presione.
Fig. 27. Radiografía panorámica con los
implantes puestos. Nótese el paralelismo y la
distancia que los separa. Posiciones 17, 15, 13, 11,
21, 23, 25 y 27.
Fig. 29. Descubrimos los
implantes de los sectores
laterales con una incisión central
en el reborde. Esto permite,
cuando el caso lo requiera, hacer
adelgazamientos de mucosas
hiperatrofiadas.
Fig. 30. Colocamos los tornillos de cicatrización,
que deben ser de una medida suficiente como
para que sobresalgan 2 mm por encima del borde
de la encía. En caso contrario, la mucosa puede
crecer hasta cubrirlos. Se le indicará al paciente
que se esmere en su higiene para que la encía
cicatrice correctamente.
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Descubriendo los implantes
Fig. 28. A los seis meses, ésta es la imagen que
presenta la mucosa. Ha pasado el tiempo de
oseointegración sin novedades. Se han hecho
revisiones cada 45 días para comprobar que la
prótesis no molestara la correcta integración con
presiones excesivas y adelgazamientos
inoportunos de mucosa.
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Fig. 31. En el sector anterior, se descubren los
implantes con un punch o bisturí circular.
Estamos tratando de mantener la arquitectura
de la papila interincisiva sin ninguna cicatriz.
Fig. 32. Ya se ha colocado un tornillo en el 21 y se
procede a descubrir el 11.
Fig. 33. Procedemos a la incisión mediocrestal del
lado izquierdo.
Fig. 34. Con el fin de evitar un trauma mayor del
necesario, apenas desplazamos los colgajos más
allá de la incisión, razón por la cual nos
ayudamos con un periosteótomo para insertar
los tornillos de cicatrización y que no queden
prisioneros entre el tornillo y el implante.
Fig. 35. Se observa el desplazamiento del colgajo
y la tapa de cierre de la fijación 15.
Fig. 36. Tornillos ubicados en posición 13, 15 y 17
con los puntos de sutura correspondientes.
Fig. 37. Vista de los tornillos en posición 23, 25 y
27 con los puntos de sutura correspondientes.
Fig. 38. Vista general del fin de sesión de
descubrimiento de las fijaciones.
Fig. 39. Procedemos a aliviar la dentadura que
porta el paciente para que los tornillos de
fijación no se apoyen en ella. Si es necesario,
rebasamos con acrílico resiliente para mejorar la
retención de la prótesis. Muchas veces hay
perforaciones de los flancos vestibulares. En esos
casos, es imprescindible el rebasado.
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Fig. 40. Imagen del maxilar con los tornillos de
cicatrización a los 15 días de descubrir los
implantes. Los puntos de sutura se retiraron a los
siete días de haberlos dado.
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