DBT 1 DBT 2 - IDIM - Instituto de Diagnóstico e Investigaciones

DBT 1 DBT 2 - IDIM - Instituto de Diagnóstico e Investigaciones

Hueso y Diabetes
María Belén Zanchetta
IDIM. Instituto de Diagnóstico e Investigaciones
Metabólicas
USAL, Cátedra de Osteología
Datos argentinos
De cada 4 mujeres
Postmenopáusicas:
1 tiene DMO normal
2 tienen osteopenia
1 tiene osteoporosis
1. IOF. Facts and statistics about osteoporosis and its impact. [Hechos y estadísticas sobre la osteoporosis y su impacto] Disponible en
http://www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html. Último acceso Mayo de 2009.
2. Fundación Internacional de Osteoporosis. Healthcare Professionals [Profesionales de salud] Disponible en
http://www.iofbonehealth.org/health-professionals.html. Último acceso Mayo de 2009.
Cortesia de Raseh Kapadia, Scanco Medical
Una vértebra sana puede soportar hasta 1000 kgs
Una vertebra osteoporótica solo 120kgs
Normal
Osteoporosis
Osteoporosis Severa
Fracturas osteoporóticas
Dxco Densitométrico de Osteoporosis
Osteoporosis
T score ≤ -2.5
Osteopenia
Normal
Frecuencia
de sucesos
-4
-3
-2
-1
0
Densidad mineral ósea
(DS)
Adaptado de Kanis JA, y col. J Bone Miner Res. 1994;9:1137
1994;9:1137--1141.
1
2
3
La DBT tipo 1 y más recientemente la
DBT tipo 2 se han asociado con un
mayor riesgo de fracturas
Strotmeyer ES, Nontraumatic fracture risk with diabetes mellitus and impaired fasting glucose in older white and black adults: the health,
aging, and body composition study. Arch Intern Med. 2005;165:1612–7.
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Melton, bone structural basis for fracture risk in diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:4804–9.
DBT & Hueso
• Introducción: Osteoporosis
• DBT y riesgo de fracturas.
• Hipótesis sobre fisiopatogenia de esta
relación. Mecanismos biológicos de la DBT 2
en el hueso
• Prevención de fracturas en diabéticos
DBT & Riesgo de fractura
•
Janghorbani M. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture. Am J
Epidemiol. 2007;166:495–505.
DBT 2 & fractura de cadera
DBT 1 & Fractura de Cadera
DBT & Riesgo de fractura
• Aumento significativo del riesgo de fractura de cadera en pacientes
diabéticos
• Mayor riesgo en pacientes con DBT 1
• En hombres y mujeres, consistente evidencia en USA y Europa
• Se mantiene el riesgo cuando controlan por edad, BMI y actividad física
•
Janghorbani M. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture. Am J Epidemiol. 2007;166:495–505.
≠ 6.94
≠ 1.38
• Encontraron mayor riesgo de fracturas en
pacientes con DBT 1 (RR 6.94) y DBT 2 (1.38)
• La masa mineral ósea densitométrica
(disminuída en pacientes con DBT 1 y
levemente aumentada en DBT 2) NO explica
este aumento de riesgo
Usando una base de datos Nacional, identificaron todos los individuos con
DBT entre 20 y 84 años entre 2005 y 2007.
Relacionaron con todas la fracturas de cadera hospitalizados.
Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 29, No. 5, May 2014, 1054–1060
Mujeres DBT1: 3.54
Hombres DBT 1: 3.28
Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 29, No. 5, May 2014, 1054–1060
Mujeres DBT 2: 1.05
Hombres DBT 2: 0.97
Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 29, No. 5, May 2014, 1054–1060
La DBT tipo 1 y más
recientemente la tipo 2 se han
asociado con un mayor riesgo
de fracturas, a pesar que la
densidad mineral ósea (DMO)
es mayor en los individuos con
DBT 2.
Remodelado
CONCEPTO DE CALIDAD ÓSEA
Masa Ósea
Distribución de la Masa
Geometría
Arquitectura
Propiedades
Materiales
Mineralización
Calidad de la Matriz
Micro daño
Resistencia
a la Fractura
Alteración de la microarquitectura
Indemnidad del hueso trabecular.
Aumento de la porosidad cortical en mujeres diabéticas
Burghardt AJ,J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:5045–55.
Control
DBT 2
DBT 2 con fracturas
Hueso cortical
La mayoría de
las fracturas
en DBT2 son en
sitios ricos en
hueso cortical
Hueso trabecular
• Three-dimensional bone density and structure in diabetic cases
and their community controls were evaluated with central QCT
• in the hip and spine and pQCT in the distal radius. Also, we
estimatedfailure loads (strength)from the qCTparametersandrelated
• bone strength to a range of spine loads encountered routinely in
• daily life and to traumatic loads that might be expected from a
• lateral fall on the hip or a forward fall on the outstretched
arm.Therefore, the increased hip aBMD(about 0.86 SD) observed by
our group did not translate into any significant protection among
those with diabetes, and their increased risk of hip fracture might
be related more to a greater likelihood of falling.
Alteración en las propiedades
materiales
Acumulación de AGEs
( advanced glycosilation end-products)
en la matriz orgánica
del hueso
•
•
Brittle BONE , pierde su
capacidad de deformación
Schwartz AV, Pentosidine and increased fracture risk in older adults with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:2380–6.
Yamamoto M, Serum pentosidine levels are positively associated with the presence of vertebral fractures in postmenopausal women
with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1013–9..
Alteración en las propiedades
materiales
Pentosidina (AGEs) en orina se asoció con un
aumento del 42% en fracturas en DBT 2
Pentosidina sérica aumentada en DBT con
fracturas vertebrales
•
•
Schwartz AV, Pentosidine and increased fracture risk in older adults with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab.
2009;94:2380–6.
Yamamoto M, Serum pentosidine levels are positively associated with the presence of vertebral fractures in
postmenopausal women with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1013–9..
Alteración en el Remodelado óseo
AGEs interfieren con el normal desarollo,
función y unión a la matriz colágena del
osteoblasto.
Formación ósea
Los marcadores bioquímicos del remodelado
óseo generalmente están bajos en los
diabeticos
Kume S, Advanced glycation end-products attenuate human mesenchymal stem cells and prevent cognate differentiation into adipose tissue, cartilage, and
bone. J Bone Miner Res. 2005; 20:1647–58.
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Disminución de la Formación ósea
CALIDAD ÓSEA en DBT
Masa Ósea
¨normal¨
Distribución de la Masa
Alteración de la porosidad cortical
Propiedades Materiales
Alteración de la calidad de la
Matriz
Menor
Resistencia
a la Fractura
Otros factores:
Uso de tiazolidindionas
Mayor duración de la DBT, ≥ 10 años
Nefropatía diabética +++
Hipercalciuria asociada a hiperglucemia
Hipoparatiroidismo?
Alteraciones de la vitamina D (en insuf. Renal++)
Falta de insulina (efecto anabólico?)
Complicaciones cardíacas y úlceras post fracturas
Co morbilidades que aumentan el
riesgo de caídas:
• Retinopatía diabética
Neuropatía periférica, alteraciones en la
marcha
Déficit de vitamina D
ACV
Hipoglucemias
Menor fuerza muscular/sarcopenia
Masa mineral ósea en Obesidad
• El exceso de adiposidad puede disminuir
artificialmente la masa mineral ósea medida
por densitometría.
• Las mediciones periféricas (en el radio)
pueden ser mejores, porque hay menor grasa.
• A mayor obesidad, mayor artrosis que
sobreestima la medición
• Cuestiones prácticas : dificultad en el
posicionamiento y límite de peso
Otros factores. Asociado a la
Obesidad:
• Alteraciones en la marcha
• Distintos tipos de caídas (hacia atrás o al costado y no hacia
adelante: protección para la fractura de muñeca)
• Excesivo stress sobre el tobillo?
• ¨Protección¨ del tejido adiposo sobre la pelvis
y la cadera
¿Quienes tienen mas riesgo de
fracturarse?
•
•
•
•
•
•
•
Mayores de 65 años
Menor densidad mineral ósea por DXA
Historia de fracturas previas
Pérdida de mas de 5 cm de altura
Historia familiar de fracturas
Caídas frecuentes
Uso de corticoides
Prevención de fracturas en los DBT
•
•
•
•
Actividad física específica
Evitar caídas
Evitar glitazonas
Adecuada suplementación con vitamina D,
buscando llegar a niveles de alrededor de 30
ng/ml
• Adecuada ingesta de calcio (1000mg/dia)
• Identificar sujetos en riesgo porque los
tratamientos parecen tener la misma buena
eficacia en prevenir las fracturas.
Tratamientos para la Osteoporosis
DBT 1
DBT 2
RR Fractura de cadera
6.3; 6.9; 3.54
1.4 -1.7
diferencias
Déficit de insulina; menor
formación ósea: Menor
PMO?
DMO
Mas baja
Mas alta
BMI
Menor
Mayor
Conclusiones I
• Tanto la edad y la osteoporosis asociada como
la DBT se encuentran en aumento en las
poblaciones mundiales.
• Hay evidencia substancial que indica un mayor
riesgo de fractura de cadera en adultos
mayores con DBT 2
Conclusiones II
• Two meta-analyses, which included data on more
than one million participants, reported an OR
• of 1.4–1.7 for hip fractures in patients with type 2
diabetes. Insulin use appears to be associated
with an increased fracture risk, possibly as a
marker of long-standing diabetes .
• The increased risk of fractures in women with
diabetes may be partly explained by more
frequent falls . In addition, diabetic bone may be
more fragile at a given BMD