Monthly Raffle! - Gold Coast Health Plan

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Monthly Raffle! - Gold Coast Health Plan
www.goldcoasthealthplan.org
Monthly Raffle!
When You Take Your Child for a Well-Child Exam!
¡Rifa Mensual!
¡Al Llevar A Su Niño A Un Examen Médico De Rutina!
Gold Coast Heath Plan (GCHP) values your health. A once a year
well-child check-up can help your child stay healthy. GCHP records
show that your child has not had a visit with their doctor.
GCHP wants to give you a chance to win a $25.00 gift card to
Target or Walmart.
To Be Entered Into The Raffle:
1 Schedule and take your children for a well-child
check-up with their doctor before December 31, 2016.
2 Bring the attached form with you.
3 Ask your doctor’s office to sign the form.
4 Mail back the signed form in the enclosed stamped
self-addressed envelope.
5 GCHP will review and verify the information on the form. If you
qualify, we will enter you and each child in the monthly raffle.
ALL CHECK-UPS MUST BE COMPLETED BY
DECEMBER 31, 2016.
If you have any questions, call Gold Coast Health Plan
1-888-301-1228/TTY 1-888-310-7347*
Gold Coast Heath Plan (GCHP) valora su salud. El examen médico
de rutina para su niño que se hace una vez al año puede ayudarle
a su niño a mantenerse sano. Los expedientes de GCHP muestran
que su hijo no ha tenido una visita con su médico.
GCHP quiere darle la oportunidad de ganar una tarjeta de
regalo de $25.00 para Wal-Mart o Target.
Para Participar En La Rifa:
1 Haga la cita y lleve a sus hijos a un examen médico de
rutina antes del 31 de diciembre de 2016.
2 Lleve con usted el formulario adjunto.
3 Pida al consultorio de su doctor que le firme el formulario.
4 Envíe por correo el formulario firmado en el sobre adjunto
con estampilla postal y con la dirección incluida.
5 GCHP revisará y verificará la información en el formulario.
Si es elegible, usted y cada uno de los niños participará en
la rifa mensual.
TODOS LOS EXÁMENES MÉDICOS DEBERÁN
COMPLETARSE PARA EL 31 DE DICIEMBRE DE 2016.
Si usted tiene preguntas, llame a Gold Coast Health Plan
1-888-301-1228/TTY 1-888-310-7347**
To qualify you must be a full scope Medi-Cal member. You may not have had more than a one (1) month break in enrollment during the year.
* If you win, it may take up to four to six (4-6) weeks after we receive the completed form or proof of the exam for you to receive your gift card.
Para ser elegible, debe ser un miembro con Medi-Cal completo. Usted no puede haber tenido más de un (1) mes de interrupción en su cobertura durante el año.
** Si usted gana, puede tardar hasta cuatro a seis (4-6) semanas después de que recibamos el formulario completo o el comprobante del chequeo para que usted reciba su tarjeta de regalo.
WELL-CHILD FORM MUST BE COMPLETED BY
DECEMBER 31, 2016 AND SIGNED BY PROVIDER
A
Complete and mail this form back in the enclosed
envelope to:
Attn: Correspondence
P.O. Box 9153, Oxnard, CA 93031-9826
B
If you qualify, we will enter you and each child in the
monthly raffle
Call Member Services at 1-888-301-1228/
TTY 1-888-310-7347 if you have any questions.
EL FORMULARIO PARA EXAMEN MEDICO DE RUTINA PARA
NIÑOS DEBE HABERSE COMPLETADO PARA EL 31 DE
DICIEMBRE DE 2016 Y SER FIRMADO POR EL MÉDICO
A
Complete y devuelva este formulario por correo a:
Attn: Correspondence
P.O. Box 9153, Oxnard, CA 93031-9826
B
Si es elegible, usted y cada uno de los niños participará
en la rifa mensual
Llame a Servicios para Miembros al 1-888-301-1228/
TTY 1-888-310-7347 si tiene alguna pregunta.
Member Information | Información del Miembro
Print Member Name | Imprimir Nombre del Miembro:
Medi-Cal/GCHP ID No. | No. de ID de Medi-Cal/GCHP:
Street Address | Domicilio:
Apartment No. | No. de Apartamento
City | Ciudad:
State | Estado:
Phone No. | No. de Teléfono:
Date of Birth | Fecha de Nacimiento:
Zip | Código Postal:
PREFERRED GIFT CARD [ circle one ] TARJETA DE REGALO PREFERRIDA [ circule uno ]:
Target
Wal-Mart
Office Use Only | Uso Solamente de Oficina
Well-Child Exam | Examen Médico De Rutina Para Niños
Goal: One (1) time per year | Meta: Una (1) vez al año
Print Provider Name | Imprimir Nombre del Proveedor:
Clinic Address | Dirección de la Clínica:
Provider Phone No. | No. de Teléfono del Proveedor:
PCP/Clinic ID No. | No. de ID de la Clínica/PCP:
Date of Well-Child Exam | Fecha del Examen Médico De Rutina del Niño:
Provider Signature or Office Stamp | Firma del Proveedor o Sello de la Oficina:
Date | Fecha:
All exams must be completed by December 31, 2016
If you have any questions, call Gold Coast Health Plan 1-888-301-1228/TTY 1-888-310-7347
www.goldcoasthealthplan.org
Todos los exámenes deben completarse para el 31 de diciembre de 2016
Si tiene preguntas, llame a Gold Coast Health Plan 1-888-301-1228/TTY 1-888-310-7347

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