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Guías de práctica neurológica en el embarazo
NEUROPATÍAS EN EL EMBARAZO
JavierD. rianaMD ,SergioA.SalgadoMD
Resumen
Las neuropatías en el embarazo aunque no muy frecuentes, sí generan un gran impacto en la calidad de vida
cuando no se establece el diagnóstico y tratamiento oportunos. Existen varios mecanismos fisiopatológicos
como los de origen mecánico, hormonal e inmunológico. La localización de la lesión neuronal dependerá del
mecanismo y por ende tiene relación directa con el trimestre del embarazo. Así, las neuropatías de origen
hormonal y mecánico asociadas con el embarazo, como la del túnel del carpo que es la más frecuente, se
presentan más en el segundo y tercer trimestre, mientras las de estricta aparición mecánica como las que
comprometen los miembros inferiores, ocurren en especial durante el parto. Otras neuropatías como las
craneales son infrecuentes y obligan a descartar etiologías secundarias. Las polineuropatías más que estar
relacionadas con el embarazo, son precipitadas o se pueden expresar durante esta condición. La siguiente
revisión narrativa describe las neuropatías más comunes durante el embarazo según la localización, sintomatología, hallazgos clínicos, trimestre de aparición y presunto origen fisiopatológico.
Palabras clave: polineuropatía, radiculopatía, embarazo.
NEUROPATHIES IN PREGNANCY
Abstract
Although neuropathies during pregnancy are not very common they can seriously affect overall quality of life when
not receiving timely diagnosis and treatment. Pathophysiological mechanisms may be hormonal, mechanical or
immunological. The site of neuronal lesion depends on the underlying mechanism and thus is directly related to the
trimester in which symptoms appear. Accordingly, hormonal or mechanical neuropathies in pregnancy, such as carpal
tunnel syndrome (CTS), the most common neuropathy during pregnancy, generally occur during the second and third
trimesters, and those strictly mechanical such as lower extremity neuropathies mainly occur during delivery. Other,
affecting cranial nerves are uncommon and secondary etiologies must be ruled out. Polyneuropathies are triggered or
expressed during pregnancy rather than being a pregnancy-related problem. The following narrative review describes
the most common neuropathies in pregnancy based on location, symptomatology, findings, trimester of pregnancy in
which symptoms start and presumed pathophysiology.
Key words: polyneuropathy, radiculopathy, pregnancy
Fecha recibido: abril 27 de 2015 - Fecha aceptado: mayo 7 de 2015
*
Neurólogo, Instructor Asociado, Fundación de Ciencias de la Salud. Bogotá
DC, Colombia.
166
Repert.med.cir.2015;24(3): 166-172
** Residente III de Neurología, Fundación Universitaria Ciencias de la Salud.
Bogotá DC, Colombia.
Guia de práctica neurológica en el embarazo
Introducción
Aun uenoe istenmuchosestudiosepidemiol gicos
sobrelaincidenciadelasneuropat asduranteelemba
razo,seconoce ueesunaalteraci npocofrecuente,
sinembargoesnecesariosuoportunoreconocimiento
paraestablecerelmane oencasodesernecesario,ya
uepuedenosoloafectaralamadresinoalfeto.El
tipoylocalizaci ndelaneuropat adepender dela
etapadelembarazo.
Elaborda ecl nicodelasneuropat ascomprendesu
localizaci n,funci n,tama o,distribuci n,tipode
fibrascomprometidasytambiéndelsitiodelalesi n
neuroanat mica.1Deestamanerasepuedenclasifi
carseg nlocalizaci nencranealesynocraneales;
porlafunci nensom ticas(sensitivasymotoras)o
auton micas;deacuerdoconeltama oenpe ue as
(sensitivas)ograndes(motoras);porladistribuci nen
mononeuropat as(unnervio),polineuropat as(pueden
sersimétricas,asimétricasomultifocales),radiculopa
t as(ra znerviosa)yple opat as(ple o).2Por ltimo,
elelectrodiagn sticopermitir establecer uelalesi n
neuroanat micapuedesera onal(compromisodel
a n)y odesmielinizante(alteraci ndelamielina).3
Enlasiguienterevisi nnarrativadescribiremoslas
neuropat asasociadasconelembarazo.
Fisiopatología
Aun uelosfactoresderiesgoparalapoblaci nen
generalsepuedene trapolaralasmu eresembara
zadas,e istenvarioscambiosfisiol gicosyfactores
mec nicos uefavorecenlaaparici ndeneuropat as.
A) Mecánicos
Aumento de la volemia:puedehaberunincrementode
30a 0 delplasmayvolumene tracelular,favore
cidoporlaretenci ndesodioyaguaanivelrenalas comodeunavasodilataci nsistémica,lo ueproduce
edemadete idosblandos uepredisponeaatrapamien
todenerviosperiféricos.4
Aumento de peso:promueveunaumentodepresi n
mec nicalumbar(porlordosiscompensatoria)ypre
disponeameralgiaparestésica.4
Tamaño uterino:compresi ndelple olumbar,sacro,
ra cesynervioslumbosacrossecundariosalaumento
deltama outerino.4
Trabajo de parto:posici ndelitotom aprolongada,el
usodef rcepsydeblo ueoneuroa ialsehaasociado
conneuropat asmec nicaseis uémicas.4
B) Hormonales
Relaxina:hormonapolipept dica uegeneracambios
enlaelasticidadligamentaria.
) Inmunológicos: duranteelembarazoe isteunama
yortoleranciaalosautoant genosporladisminuci n
delafuncionalidaddeloslinfocitos ,reducci nde
interleucina2yregulaci nalaba adelarespuesta
h1.4Sinembargopuedee istirunareacci ninmu
nol gicafrenteaant genosdelfeto uepuedenpasar
altorrentesangu neodelamadre,generandorespuesta
autoinmune uepuedecausarneuritis.6
Acontinuaci nrevisaremoslasprincipalesneuropat as
duranteelembarazoseparadasporsegmentos.
Neuropatías craneales
Sonpocofrecuentessisecomparanconlaslocalizadas
aniveldee tremidades,peroesindispensabletener
lasencuentaparaelaborda ediagn sticoadecuado.
EnlaTabla 1seresumenlasprincipalesneuropat as
localizadasanivelcranealconsuscaracter sticasprin
cipales.
Nervio facial:lapar lisisdelnerviofacialsee presa
enlacl nicaporelcompromisodelamusculaturafa
cialsuperioreinferior(lo ueladiferenciadelacentral
cuyocompromisoessoloinferior)yenalgunoscasos
hiperacusiadependiendodelniveldecompromiso.
apar lisisfacialperiféricaenespecialeneltercer
trimestreylos uinced asposparto7ocurreen38a4 decada100.000embarazos,lo uerepresentaun3,3
vecesm s uelapoblaci nnoembarazada.8Aun ue
losfactoresderiesgoinfeccioso,autoinmunes,heredi
tarioyvascularespresentesenlapoblaci nengeneral
tambiénsonaplicablesalasmu eresenembarazo,se
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hateorizado ueelestadodeinmunosupresi nrela
tivopuedefavorecerlaproliferaci ndeinfecciones
viralescomolasherpéticasprovenientesdelganglio
geniculado.9Deigualmaneralosestadosdehiper
tensi n,cambioshormonales,aumentodecortisole
hipercoagulabilidadpuedenfavorecerlaaparici nde
estaneuropat a.10Elpron sticoderecuperaci ndela
par lisisfacialespeorcomparadoconlasmu eresno
embarazadas.7
Nervio abducens:este parcranealseencargade
lainervaci ndelm sculorectolateral uepermite
laabducci nocular,deall sunombre. amanifes
taci ncl nicam srelevanteesladiplop ahorizontal.
Debidoasugranrecorridointracranealenespecial
subaracnoideo,essusceptibledecompresi nfrentea
losaumentosdelapresi nintracraneana,encuyocaso
porloregulare isteunapar lisisbilateral.Aun ue
lasetiolog asvascularessiguensiendoimportantes,
lahipertensi nendocraneanaidiop ticaesunacausa
relativamentefrecuente.Estasepresentaencual uier
trimestreconunaincidenciade19,3porcada100.000
mu eresembarazadas11,algunosestudioshandeter
minadoesteestadocomounfactorderiesgosobre
todocuandoseasociaconobesidad.11 amayorcom
plicaci neslaalteraci nvisualporcompresi ndel
parcraneal,lacualocurreenel10 ,aun ueeste
porcenta enodifiereconloencontradoenlapoblaci n
general.12
Nervio oculomotor:laneuropat adel pargenera
unacl nicamuyflorida,conptosis,desviaci ndela
miradahaciaafuerayaba oconosincompromiso
pupilar(dependiendodelasfibrascomprometidas).
Suocurrenciaduranteelembarazoespocofrecuente
ysuincidenciasimilaraladelapoblaci ngeneral.
acompresi ndeesteparpuedeobservarsedebidoal
aumentodeltama odemeningiomasyaneurismasen
especialdelaarteriacomunicanteposterior, uepuede
sucederduranteelembarazo.13
Nervio óptico:elcompromisodel paresinfrecuente
enelembarazo,semanifiestaporunaalteraci ndela
agudezavisual.Susetiolog aspuedenserinfecciosas,
inflamatoriasodesmielinizantes,sinembargoesim
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portantetenerencuentaelcompromisosecundarioa
hipertensi nendocraneana.13
Neuropatías de las
extremidades superiores
asneuropat asdee tremidadessuperioresenespe
cialaniveldelt neldelcarposonlasm sfrecuentes
duranteelembarazo,conunaaparici nentreeltercer
trimestreyelposparto,sudiagn sticoadecuadoper
mitir instauraruntratamientotemprano.EnlaTabla
2seresumenlasprincipalesneuropat aslocalizadas
aniveldee tremidadessuperioresconsuscaracter s
ticasprincipales.
Túnel del carpo: lacompresi ndelnerviomediano ue
segeneraporsupasoatravésdelt neldelcarpo,una
cavidadnodistensibledebidoasusbordesfibro seos
eslaneuropat am sfrecuenteduranteelembarazo.
Suincidenciaesvariableendiferentesestudios,sin
embargolosconfirmadosconneurofisiolog arepor
tan17 ,ensumayor abilaterales.14Semanifiestaal
principioconsensaci ndedoloroardorsobretodo
nocturnoyparestesias;enestadiosavanzadospuede
Tabla 1. Neuropatías craneales del embarazo
más frecuentes
Par
craneal
Facial
Característica
clínica
Debilidad de
hemicara superior
e inferior
Etiología
ldiopática
Infecciosa
Frío (parálisis
a frigore)
Trimestre
de mayor
aparición
111 trimestre
y posparto
Infecciosa
Frío (parálisis
a frigore)
Abducens
Diplopía horizontal Hipertensión Cualquiera
por dificultad para endocraneana
abducción ocular
idiopática
Vascular
Oculomotor Diplopía horizon- Vascular
tal, ptosis, midriasis Compresiva
Cualquiera
Óptico
Cualquiera
Alteración agudeza Inflamatoria
visual
Autoinmune
Compresiva
Guia de práctica neurológica en el embarazo
Tabla 2. Neuropatías de las extremidades
superiores más frecuentes en el embarazo
Neuropatía
Característica
clínica
Etiología
Trimestre
de mayor
aparición
Túnel del
carpo
(nervio
mediano)
Dolor, parestesias
distales
Compresiva
III trimestre
y posparto
Nervio radial
Mano caída,
hipoestesia dorso
de la mano
Compresiva
Posparto
Nervio ulnar
Mano en garra,
hipoestesia del 4°
y 5° dedos
Compresiva
Posparto
Plexo braquial
Atrofia, debilidad
del hombro,
anestesia axilar
ldiopática
hereditaria
Posparto
habercompromisomotordelabductorbrevedelpulgar
yvariosestudioshandemostrado uesucl nicaesm s
levecomparadaconelrestodepoblaci n.1 ,16Sibien
lafisiopatolog anoesbienentendida,eledemadelos
te idosblandoshacontribuidoaentenderlacompre
si nmec nicaenespecialeneltercertrimestre(8 deliniciodeloss ntomas)comounfactorderiesgo.17
trascausaspuedenserlasalteracioneshormonales,el
efectodelarela inasobrelaelasticidadligamentaria
ylasposicionesinadecuadasdelamu ecaduranteel
amamantamiento.13Elpron sticodeestapatolog aes
bueno,el 0 seresuelveenformaespont neaenel
primera oyel66 eneltercero.14,18 aobesidadse
haasociadoconlapersistenciadeloss ntomas ue
inclusopuedenculminarentratamiento uir rgico.19
Nervio ulnar y radial: estasneuropat assonbastantes
infrecuentes,segeneranduranteelpospartoporel
usodetécnicasinadecuadasyaccesoriosparaelama
mantamiento uecausancompresi naniveldelpaso
superficialdeestosnervios(fosadelolécranonpara
elulnaryterciodistaldeh meroparaelradial).13,20
Plexo braquial: la neuritis bra uial amiotr fica o
s ndrome de Parsonage urner aparece en forma
idiop ticaohereditariayconsisteenunaenfermedad
inflamatoriaautoinmuneinfrecuenteenelposparto.20
Semanifiestacondoloraniveldelhombroytercio
pro imaldelbrazo,puedeprogresaraatrofiaydebi
lidaddelamusculaturadelhombroyanestesiaaislada
delaa ila.21Elestudioneurofisiol gicodemuestra
compromisoa onal. arecuperaci nesaceptableen
lamayor aaun uesueledurardosatresa os.Puede
reincidirenembarazosposterioresenespecialenla
formahereditaria.20
Neuropatías de las
extremidades inferiores
Estetipodeneuropat astienelaparticularidaddepre
sentarseduranteeltraba odelpartocomoresultado
delefectomec nico. aTabla 3resumelasm sfre
cuentes.
Nervio ciático y peronero: laneuropat adelperonero
of bulaeslam scom nenlase tremidadesinferio
resenlapoblaci nengeneral.Elnerviosederivadel
ci tico(ra ces 4 S3)y sepresentaconparestesias
encaralateraldelapiernaypieca doconausenciadel
refle oA uiliano.13Suetiolog aescompresiva,yasea
portraumaaniveldelacabezadelaf buladuranteel
traba odepartooporaumentodetama ode uistes,
neuromasolipomas,locualhaceimportanteeluso
deecograf aparadescartarlapresenciademasas.22
Nervio femoral:seformadelasra ces 2 4,pasa
atravésdelosm sculopsoaseiliacoypordeba o
delligamentoinguinal. aincidenciaactualesba a,
secalculade0,3porcada6.0 7casisiemprepri
migestantesconprolongaci ndelsegundoestadio
deltraba odeparto.22Estosucedeporcompresi n
delnerviofemoralaniveldelligamentoinguinalo
porestiramientodebidoalaabducci ndelacadera
ylarotaci ne ternadurantelaposici ndelitoto
m a.19,23,24 ursacondebilidadparalae tensi nde
larodillayparestesiasanteromedialesenmusloy
piernaconausenciaderefle orotuliano.Elpron s
ticoesbuenoconrecuperaci nespont neaendos
aseismeses.19
Nervio obturador: estenerviodesciendeporlapelvis
yatraviesaelagu eroobturador,porlocualsepuede
comprimirentrelapelvisylacabezadelfetooporel
usodef rceps.2 Semanifiestapordebilidadparala
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aducci ndelacadera.22Surecuperaci nseconsigue
detresaseismeses.13
Meralgia parestésica:elcompromisodelnerviofe
moralcut neolateralpuedeseridiop tico,encuyo
casosueleserbilateralrepresentandoel8a12 26,
ocompresivoporsupasoporlafascialataoelliga
mentofemoral,estofavorecidoduranteeltraba ode
partoporlaposici ndelitotom aoporlalordosisen
eltercertrimestre.27 osfactoresderiesgoadem sde
losmec nicossondiabetesmellitus,hipotiroidismoy
obesidad.Esmuyinfrecuente ueselesionedurante
elusodeanestesiaregional.28See presacomoun
compromisosolosensitivoaniveldelmusloantero
lateralelcualenlamayor adelasvecesesdoloroso.
arecuperaci nporloregularesespont neaaun ue
puededurarvariosmeses.13
Radiculopatía y plexopatía lumbosacra: m sde 0 delasembarazadaspresentalumbalgiamec nica,so
bretododespuésdel uintomes.29Eldolorradicular
S1seobservaenel40 .30Apesarde uelalum
balgiamec nicaesuns ntomasfrecuentesolounade
cada10.000embarazadastieneherniadiscal.31Durante
laevaluaci ndelalumbalgiaposterioraltraba ode
partosedebedescartarlafracturadelsacro.32 aple
opat aesunacomplicaci nasociadaenlamayor ade
vecesconeltraba odeparto,debidoalacompresi n
delple oporlacabezadelfeto,elusodef rcepso
unhematomaduranteelpartovaginal;encambioel
riesgodelesi ndeple olumbosacrosecundarioa
anestesiaepiduralessolode0,1 .33 asmanifestacio
nescl nicasdelaple opat alumbarincluyendebilidad
delosm sculosdelacadera,aductoresycu driceps,
mientras uelaple opat asacratienedebilidaddelos
gl teosyalteraci ndelesf nteranal.34Elpron stico
esmuybueno,ya uelalesi nporlogeneralesdetipo
desmielinizante,llegandoarecuperarseensumayor a
enseismeses.4
Otras neuropatías
Neuralgia intercostal gravídica: esunaneuropat a
infrecuentedeetiolog adesconocida uegeneradolor
neurop ticoenlosdermatomastor cicossobretodo
de 6haciaaba o.19 oss ntomassonsimilaresalos
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presentadosenelherpesz steryenlatoracorradicu
lopat apordiabetes.3 aelectromiograf arealizada
enm sculosparaespinalespuedemostraralteraci n
debidoalcomponenteradicular. oss ntomasremiten
enpocashorasdespuésdelparto.36
Polineuropatías
aspolineuropat ashacenreferenciaalcompromiso
dem ltiplesnerviosperiféricos.Enelembarazose
producenpordiversasetiolog ascomoautoinmunes,
metab licasycarenciales.EnlaTabla 4seresumen
lascaracter sticasrelevantes.
Polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda
(AIDP): tambiénconocidacomos ndromedeGuillain
Barré Strohl,secaracterizaporunadebilidadaguda
progresivaascendentesimétricamenordecuatrose
Tabla 3. Neuropatías del embarazo más
frecuentes en extremidades inferiores
Extremidades
inferiores
Característica
clínica
Etiología
Trimestre
de mayor
aparición
Nervio
peronero
Pie caído,
arreflexia
Aquiliano,
parestesias en
cara lateral de
pierna
Compresiva Trabajo de
parto
Nervio
femoral
Debilidad
cuádriceps,
arreflexia
rotuliano,
parestesias en
cara anteromedial
de pierna y muslo
Compresiva Trabajo de
parto
Nervio
obturador
Debilidad de
aducción de
cadera
Compresiva Trabajo de
parto
Nervio
cutáneo
femoral lateral
Parestesias
dolorosas en cara
anterolateral del
muslo
ldiopática
compresiva
Plexo
lumbosacro
Lumbar: debilidad Compresiva III trimestre
de la cadera,
Trabajo de
aductores y
parto
cuádriceps
Sacro: debilidad de
glúteos y esfínter
anal
Cualquier
trimestre
Trabajo de
parto
Guia de práctica neurológica en el embarazo
manas.Suevoluci nesmonof sicaaun ueenalgunos
casospuederecurrir. aincidenciasecalculaentre
0,7 y2por100.000habitantesa o,locualessimilar
enmu eresenembarazooposparto.13El90 ocurre
enelsegundoytercertrimestres.20ElCampylobacter
jejunieselmicroorganismom sasociadoaliniciode
estapolineuropat aenlapoblaci n, sinembargoen
embarazadaselCitomegalovirus untoconelhallazgo
deanticuerposantigangli sidosGM1yGM2sepre
sentaconaltafrecuencia.37Eldiagn sticoseconfirma
conloshallazgosneurofisiol gicosyladisociaci n
alb minocitol gica. aseveridaddelA DPenem
barazoessimilaralapoblaci ngeneral,sinembargo
cuandoesdeformatard alafallaventilatoriaesm s
com n;apesardeestolasobrevidadelfetoessupe
riora9 .38Aun ueelob etivodeestarevisi nno
esevaluareltratamiento,lom scontrovertidoenel
A DPenelembarazoessuterapia. ariosestudioshan
demostrado ueelA DPnoesindicaci ndeces rea39,
sehanconseguidopartosvaginalesaunenpresencia
defallasenlaventilaci nmec nica. aterapiacon
inmunoglobulinaoplasmaféresisnomuestraaumento
enlamortalidadfetalnimayorescomplicacionescon
respectoalapoblaci nnoembarazada.40
Polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica
(CIDP): contrarioalaA DP,sucursopresentauna
evoluci nmayordecuatrosemanasconevoluci n
multif sica(reca das).Suincidenciaenelembarazo
esmuyba aya ueelpicodeedadoscilaentre40y
0a os.19 uandoocurreenlapre ezaparecenen
eltercertrimestreoelposparto.13Enpacientescon
criteriosde DPprevioalaconcepci nsehando
cumentadoreca dasyempeoramientodeladebilidad
duranteelembarazo.41
Polineuropatías metabólicas: dentrodelasm srele
vantesseencuentralageneradapordiabetesmellitus
(DM).Secalcula uehastaun 0 delaspersonas ue
padecenDMpresentanuncompromisosensitivomo
torgeneralizado,amiotrofiadiabética,disautonom aso
neuralgiatoracolumbar.13Enpacientesembarazadascon
DMlaincidenciadepolineuropat aaumenta.20Apesar
deloscambiosmetab licos,elembarazonoe acerbani
empeoralapolineuropat adiabética,sinembargoestasi
puedeponerenriesgoelembarazoporsuscomplicacio
nesdisauton micascomolagastroparesis ueconlleva
aunahiperemesis,hipotensi nortost ticayelaltoriego
dearritmiascard acaspresentadasenpaciente venes
conDM(11 33 ).13 trapolineuropat ametab lica
importanteeslacarencialtambiénconocidacomopo
lineuropat agrav dicasecundariaaldéficitdevitaminas
B1,B6yB12facilitadoporlaemesisenelprimery
segundotrimestre ueafectaal 0 delasembarazadas
ylafaltadenutrici nadecuada.13,42 astaenun0,3a1 sepresentaenformaseverareuniendocriteriosdehipe
rémesisgrav dica.43Estaspolineuropat asafectafibras
largas,esdetipoa onalydepredominiosensitivosobre
motor.Susmanifestacionescl nicasdependendeltipo
devitaminacarente,enelcasodelaB1sepuedepresen
tarencefalopat adeWernicke(oftalmoparesia,ata ia,
nistagmusyalteraci ndeconciencia),mientrasenla
deficienciadeB12sepuedepresentardegeneraci n
subagudacombinada,untipodemielopat aseveracon
compromisodecordonesposteriores.44 adisminuci n
ointo icaci nporB6generalmenteacompa aalaB12.
Otras polineuropatías: e istenotraspolineuropat as
menosfrecuentes uepuedenocurrirduranteelemba
razo, uerepresentanungranretofrentealtratamiento.
Entreellasseencuentranlashereditariascomo har
cot Marie ooth4 ,laneuropat amotoramultifocal46
ylaporfiria.47
Tabla 4. Polineuropatías del embarazo más
frecuentes
Mecanismo
Características
clínicas
Etiología
Trimestre
de mayor
aparición
AIDP
Compromiso motor ldiopática III y posparto
ascendente simétrico o infecciosa
con parestesias <1
mes de evolución
CIDP
Compromiso motor
y/o sensitivo >1 mes
de evolución
Polineuropatía Generalmente
diabética
sensitiva, puede ser
dolorosa, motora y
disautonómica
Polineuropatía
por déficit de
vitaminas B1,
B6 o B12
Sensitiva y/o motora
Puede acompañarse
de alteración del
sensorio
ldiopática
III y posparto
(>40 años)
Diabetes
mellitus
II y III
Déficit
vitamina B
II, III o
posparto
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Guia de práctica neurológica en el embarazo
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