D. /D. ª , con DNI , como padre/madre del alumno

C.P.C. “LA MILAGROSA”
Avda.Numancia Nº39
Tfno 941 13 29 01
e-mail: [email protected]
26500 CALAHORRA
“Centro Concertado por el Gobierno de La Rioja”
D. /D. ª __________________________________, con DNI _________________,
como padre/madre del alumno _________________________________________,
autorizo al personal del CPC “La Milagrosa” a administrar a mi hijo/a el fármaco
________________, a la hora _____________, en esta dosis: _____________. Que ha
sido prescrito por el Pediatra.
Asimismo indico esta medicación necesita conservarse refrigerado. Marcar X.
Y eximo al Centro y profesorado de toda responsabilidad que de ello pudiera derivarse.
Fecha: __________________________
Fdo. ___________________________