Unidad 2

UNIDAD 2
Enfoque racional de la
terapéutica de la Fiebre
Objetivos
La Fiebre
Definición
Etiología y patogenia
Fisiología y fisiopatología
Sistemática para la resolución de los problemas
de salud aplicada en el tratamiento de la Fiebre
Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica de la Fiebre
Segunda etapa: Caso clínico particular
Notas para recordar - Gráficos
Clave para la Autoevaluación Unidad 2
Referencias Bibliográficas
Información Complementaria
1. Trabajos seleccionados (Resúmenes)
2. Palabras clave
3. Sitios recomendados
OBJETIVOS DE LA UNIDAD 2
LA FIEBRE
Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y
habilidades suficientes para ser capaces de:
La Fiebre constituye un síndrome caracterizado por el aumento de la temperatura corporal,
que se acompaña además de vasoconstricción periférica, aumento de la frecuencia cardíaca
y de la respiratoria, pérdida del apetito, dolores musculares difusos, somnolencia y decaimiento general.
v Abordar con metodología científica la resolución de los problemas de salud y diferenciar
sus diferentes pasos.
v Definir el problema de salud considerando sus componentes esenciales.
v Justificar la selección de objetivos terapéuticos para el tratamiento de la Fiebre.
v Revisar y esquematizar la fisiología del proceso de termogénesis y fisiopatología de la
Fiebre para identificar sitios de intervención terapéutica.
v Explicar y justificar la elección de las estrategias no farmacológicas.
v Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción son potencialmente útiles para revertir la situación fisiopatológica y que posean eficacia clínica documentada.
v Comparar los distintos grupos farmacológicos disponibles para el tratamiento de la Fiebre
según criterios de eficacia, seguridad, costo y conveniencia; y seleccionar el/los grupos que
posean la mejor relación de acuerdo con esos cuatro principios. Grupo/s-Personal (Grupo/s –P).
v Identificar uno o más medicamentos-P (de los grupos-P anteriormente seleccionados) para
la Fiebre, luego de analizar la información científica disponible.
UNIDAD 2
Se recomienda medir la temperatura corporal con termómetro de mercurio en la región
sublingual de la cavidad oral en adultos, y en el caso de que se sospeche alguna patología
de la cavidad oral que pueda incrementar la temperatura local (infección o inflamación), se
recomienda confirmarla mediante la toma en otro sitio anatómico (axilar o rectal). Se debe
asegurar que el paciente no haya ingerido bebidas frías o calientes previo a la medición. En
niños y lactantes se recomienda la toma en región axilar o rectal.
Como resultado del ciclo circadiano deben considerarse como Fiebre los registros en cavidad
oral:
• Matinales > 37,2ºC.
• Vespertinas > 37,7ºC.
• En lactantes > 38º rectal.1
Valores de temperatura superiores a 41,5º C se denominan HIPERPIREXIA.
El techo térmico está entre 41ºC y 42ºC y se produce generalmente en una patología denominada Hipertermia en la cual se dañó la regulación hipotalámica y que tiene características
clínicas propias y causas bien definidas, por lo tanto no se debe confundir hipertermia con
hiperpirexia.
v Continuar la elaboración de un Formulario-P propio, extractando la información necesaria
para un uso racional de los medicamentos seleccionados.
v Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción completa y correcta.
v Conocer la información necesaria para un tratamiento racional y desarrollar habilidades de
comunicación con el paciente.
v Implementar el monitoreo necesario del tratamiento instituido.
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DEFINICIÓN
No se conoce con certeza la etimología de la palabra Fiebre. El origen inmediato proviene del
latín (febrem, febris) pero allí se agotan las certezas. Algunos arriesgan su origen en el verbo
fervere pues significa hervir, estar hirviendo, estar en efervescencia, estar agitado. Sin embargo, las raíces son distintas (febr- y ferv-), por lo que existen dudas acerca de que ése sea su
origen. Otros asocian su origen a otros vocablos con la misma raíz de la palabra latina
febrem, como februa y februarius. Februa era el nombre que llevaban las fiestas romanas de
purificación que ocurrían en el mes más frío del hemisferio norte y del que luego tomó su
nombre como februarius. El februm es el medio de purificación, el ritual religioso de expiación. Esta explicación, además de ser más plausible etimológicamente, es más significativa
con respecto a las implicancias médicas de la palabra fiebre.2
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La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente en todos los países del mundo,
especialmente en los Centros de Atención Primaria de la Salud, en los consultorios de pediatría y en las salas de emergentología. Su presencia debe hacernos poner énfasis en asegurar
que no nos encontramos ante una enfermedad severa y no sólo enfocarnos en el tratamiento de la fiebre como entidad.
El aumento persistente de la temperatura debe hacer sospechar la presencia de una patología no diagnosticada y se deben extremar los esfuerzos para arribar a un diagnóstico etiológico.
Existen grupos de pacientes con alto riesgo que requieren mayor atención en su manejo y
un estudio profundo para descartar con seguridad la presencia de infecciones que pongan
en riesgo su vida:
La temperatura normal del cuerpo es un blanco en movimiento.
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIONES GRAVES
En el análisis de los datos de los formularios Remediar, se observa que existe una gran variabilidad en el diagnóstico de fiebre según las diferentes regiones (Catamarca 1%, Corrientes
17%, Santiago del Estero 13%, Santa Cruz 2%). Esta variabilidad puede tener cierta justificación en la prevalencia de ciertos patógenos productores de fiebre que son más frecuentes
en ciertas regiones (Ej: virus enterotropos productores de diarrea en el norte del país, etc) pero
lo más probable es que esta diferencia se encuentre en la codificación diagnóstica, debiéndose tratar de consignar los diagnósticos en su mayor nivel de complejidad (Ej: Resfrío común
como diagnóstico y no fiebre que sería el motivo de consulta).
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La Fiebre, como componente del síndrome febril, está causada por una gran cantidad de
patologías y otras situaciones:
• Enfermedades Infecciosas en general.
• Trastornos autoinmunes.
• Fármacos.
• Enfermedades inflamatorias crónicas.
• Tóxicos.
• Neoplasias.
Aunque las infecciones comunes son las causas más frecuentes de la temperatura corporal
elevada, la Fiebre tiene una larga lista de otras causas, incluyendo toxinas, fármacos, tumores y enfermedades autoinmunes3.
La Fiebre no es una enfermedad. Ante la presencia de fiebre hay que asegu-
Huéspedes vulnerables
-Niños menores de 3 meses y adultos mayores de 65 años.
-Uso de terapia inmunosupresora.
-Ciertas patologías de base (neutropenia, anemia de células falciformes, diabetes,
cirrosis, enfermedad obstructiva crónica avanzada, insuficiencia renal, neoplasias,
insuficiencia cardíaca avanzada, SIDA).
-Presencia de prótesis valvulares o articulares.
-Uso de drogas intravenosas.
Pacientes con signos
-Rigidez, postración o fiebre >39º.
-Hipotensión u oliguria.
-Alteraciones neurológicas.
-Compromiso cardiocirculatorio.
-Soplos cardíacos nuevos.
-Petequias nuevas.
-Leucocitosis marcada o leucopenia.4
de compromiso
Ante la ausencia de los factores de riesgo descriptos, si el paciente no tiene foco infeccioso
al examen clínico, puede tomarse una conducta expectante en relación a la realización de
exámenes complementarios ya que en su gran mayoría se trata de infecciones virales autolimitadas. En los niños es más frecuente la presentación con fiebre sin foco clínico que en los
adultos, en los cuales generalmente la fiebre se acompaña de síntomas y signos sugestivos
del origen de la misma. Si el niño se presenta sin factores de riesgo y sin foco evidente, puede
observarlo y dar a los padres las pautas de alarma con control dentro de las 72 horas. En el
caso de que el niño se presente con fiebre >39º, ya presentaría un factor de riesgo y debe
orientarse según las guías pertinentes5, como la que se incluye en el Boletín Remediar Nº12.
En una semana de consultorio, ¿cuántas consultas recibe por fiebre? En su
práctica habitual, ¿la fiebre es un motivo de consulta frecuente? ¿Cuál es la
diferencia entre la fiebre limitada y la persistente? ¿Cuáles con las causas más
frecuentes de esta última? Investigue...
rarse de no estar ante la presencia de una enfermedad subyacente grave.
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FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
• Fenómeno de termorregulación
La temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos:
-Termogénesis: producción de energía en forma de calor por los tejidos vivos.
-Pérdida de calor: al medio ambiente a través de la emisión de rayos infrarrojos y la transferencia de energía desde la piel y los pulmones.
Su regulación comprende la compleja interacción de respuestas:
1. Autonómicas.
2. Endocrinas.
3. De comportamiento.
Todos estos procesos están dirigidos por neuronas termosensibles ubicadas en la región preóptica, el hipotálamo anterior y las estructuras adyacentes. También es posible un intercambio pasivo con el medio ambiente.
La temperatura corporal central (temperatura de la sangre en la aurícula derecha) tiene un
valor promedio de 37º C, con variaciones diarias no mayores a 0,6º C. Cuando la temperatura central se incrementa, ya sea a causa de un factor interno o externo, se produce vasodilatación cutánea y sudoración, dos procesos que intentan disipar el calor por Convección y
Evaporación. Si ocurre el fenómeno contrario, aumenta la producción de calor con incremento insensible del tono muscular y disminuye la pérdida de calor por disminución de la vasodilatación y vasoconstricción.
La red termorreguladora sería más compleja. Las neuronas de la región preóptica y del hipotálamo anterior reciben, además, información de los termorreceptores de la piel y de la
médula espinal. Estas aferencias, por una vía multisináptica desde el haz espinotalámico y
pasando por la formación reticular del tronco cerebral, finalizan en los centros hipotalámicos.
Los mecanismos de termorregulación están regidos por el sistema nervioso
• Ritmo Circadiano
Se adquiere en los primeros meses y se conserva para toda la vida. Las variaciones circadianas se conservan aun durante los procesos febriles, en los cuales hay una temperatura media
elevada, a pesar de que la agresión que los genera es constante durante todo el día (p. ej.:
endocarditis infecciosa).
• Causas de aumento de la temperatura normal sin relación al ciclo circadiano
-Ingesta de alimentos.
-Ovulación.
-Ejercicio físico violento.
Los seres humanos participan en la termorregulación a través de diferentes conductas:
-Ingesta de alimentos.
-Vestimenta.
-Calefacción o refrigeración de ambientes1.
El alcohol que se ingiere con las comidas es un depresor del Sistema
Nervioso Central, por esa razón disminuye la temperatura corporal.
¿Qué es lo primero que debería hacer si, en un día de invierno muy frío,
llega a su consultorio del Centro de Salud, un paciente alcoholizado?
• Componentes de la Fiebre
• Autonómicos:
-Vasoconstricción cutánea, con derivación del flujo sanguíneo a estructuras
profundas.
-Disminución de la sudoración.
-Taquicardia y aumento de la Presión Arterial.
central (centros termorreguladores hipotalámicos), son involuntarios y
automáticos, permitiendo que la temperatura corporal desarrolle cambios
diurnos previsibles (Ritmo circadiano) que van de 36,5º C al amanecer hasta casi
37,5º C al caer la tarde.
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• Endócrino-metabólicos:
-Aumento de la Secreción de Glucocorticoides.
-Aumento de la Secreción de Somatotrofina.
-Aumento de la Secreción de Aldosterona.
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SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS
DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
-Disminución de la secreción de vasopresina.
-Secreción de Proteínas de Fase Aguda.
•Comportamiento:
-Escalofríos.
-Búsqueda de ambientes cálidos.
-Anorexia.
-Somnolencia.
-Reducción de la actividad física.
• Coordinación Hipotalámica.1
Muchos padres temen que la fiebre ocasione daño cerebral, pero esto no ocurre, a menos
que la fiebre sea de más de 42º C. Asimismo, muchos padres sienten temor de que los cuadros febriles que no reciban tratamiento sigan subiendo más y más. Las fiebres no tratadas
causadas por infección rara vez superan los 40,5º C, a menos que el niño tenga demasiadas
ropas o esté atrapado en un lugar caliente. El termostato del cerebro en general no permite
que la temperatura supere los 41,1º C.
PRIMERA ETAPA:
En esta primera etapa de la sistemática, Usted preparará una lista de medidas no farmacológicas, una lista de medicamentos –P y un Formulario -P destinados al tratamiento de la Fiebre.
Deberá tener en cuenta si es apropiado seleccionar un esquema de tratamiento P que incluya más de un medicamento P, reconociendo cuál es el criterio que establece dicha selección.
Para resolver las actividades prácticas a través de las que se desarrolla la sistemática, utilice
sus conocimientos previos, consulte la sección de información complementaria y busque
información en el CD adjunto. Recurra a todas las fuentes de información que considere pertinentes, como por ejemplo el Boletín REMEDIAR N° 12.
l Primer paso: Definir el problema de salud
- ¿Cuál es la frecuencia de consulta por Fiebre en nuestro país?
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- ¿Cuál es la frecuencia de consulta por Fiebre en su práctica asistencial?
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- Esquematice la fisiopatología de la Fiebre e identifique los posibles sitios de intervención con
grupos farmacológicos. Compare su esquema con el que figura en Clave para la
Autoevaluación.
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l Segundo paso: Establecer objetivos terapéuticos
De acuerdo con la historia natural de la fiebre jerarquice los objetivos a lograr con la terapéutica. Justifique dicha jerarquización. En la Clave para la Autoevaluación encontrará información ampliatoria.
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l Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas para el tratamiento de la Fiebre.
Estrategias No Farmacológicas
Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles. Recuerde que su importancia no
es menor y que la explicación al enfermo y/o a su familia debe ser clara para lograr una buena
comprensión.
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- Fundamente estas estrategias. ¿Qué evidencias ciertas existen sobre la medida que recomendará?
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- ¿Qué nivel de evidencia y grado de recomendación tienen?
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Estrategias Farmacológicas
Haga un inventario de los diferentes grupos de fármacos potencialmente útiles en la farmacoterapéutica de la Fiebre.
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l Cuarto paso: Seleccionar el / los grupos de medicamentos. Grupos P.
Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave para la Autoevaluación. Allí encontrará información ampliatoria para esta tarea.
- Enumere en primer lugar todos los grupos inventariados.
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- Analice el perfil farmacológico de cada grupo . Detalle a continuación los conceptos que
considere importantes para cada uno de los grupos.
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Información sobre eficacia: Revise la información científica procedente de ensayos clínicos
controlados, de estudios epidemiológicos, de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, que
documenten eficacia clínica de cada uno de los grupos farmacológicos anteriormente inventariados para los objetivos terapéuticos planteados. Así podrá elegir los fármacos que estén
mejor evaluados. Consulte el CD adjunto.
- Escriba los datos que considere importantes al momento de analizar la eficacia de estos grupos. Si considera que algún grupo no tiene eficacia demostrada, justifique su respuesta.
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Información sobre seguridad: Revise el Formulario Terapéutico Nacional para obtener
información sobre los riesgos y las reacciones adversas para cada grupo.
- Describa los datos que considere importantes en relación con la seguridad de los grupos
farmacológicos seleccionados.
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Información sobre conveniencia: Para el análisis de la conveniencia de los grupos seleccionados, Usted debe considerar contraindicaciones, precauciones, interacciones y pautas de
dosificación. Consulte nuevamente el Formulario Terapéutico Nacional.
-Escriba los datos que considere de mayor relevancia. Recuerde el comportamiento epidemiológico de la fiebre ya que debe evaluar los medicamentos en el contexto de la población
que consulta en su CAPS.
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Información sobre costo: En la etapa de selección de grupos, este ítem tiene una importancia relativa ya que dentro de cada grupo puede haber variaciones importantes en el costo
de los medicamentos. Por este motivo, debe considerarlo en profundidad durante la selec89
ción de medicamentos. Para obtener información acerca de costos puede consultar el
Formulario Terapéutico Nacional de la COMRA 2005, el Manual Farmacéutico Kairos actualizado y la página web www.alfabeta.net.
Medicamentos
Eficacia*
(en cumplir
los objetivos)
Seguridad **
Efectos adversos
Leves
ContraGraves indicaciones
Conveniencia
Interacciones
Pautas de
dosificación
Costo $
promedio
Paracetamol
-Calcule el promedio del costo para un tratamiento de 5 días a dosis estándar.
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+
COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN
RECABADA HASTA EL MOMENTO SOBRE LOS GRUPOS -P:
Grupos
Farmacológicos
Perfil
Farmacológico
(Farmacodinamia)
Eficacia*
¿para qué
es eficaz?
Conveniencia (análisis
general de contraindicaciones, interacciones y
farmacocinétiGraves aspectos
cos relevantes)
Seguridad **
Efectos adversos
Leves
Costo del
tratamiento
Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:…………..........................................………
Pauta de dosificación estándar:……………………................................................................
Duración estándar:………..........................................................……………………………..
mentos de sendos grupos-P seleccionados sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo
del tratamiento. Realice un análisis comparativo.
** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
Grupos P seleccionados:………………………………………….…………….....................
……………………………….…………………………………………….…...........................
l Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para la Fiebre
Para cada uno de los Grupos-P seleccionados anteriormente elija un medicamento disponible y complete así la planilla de multiatributo de selección de Medicamentos –P.
90
** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
Coloque en la planilla la información relevante que encuentre para cada uno de los medica-
Inhibidores
selectivos de
COX-1
* Cuantifique con signo + (1 a 4 )
* Cuantifique con signo + (1 a 4 )
Muchas veces las diferencias más importantes entre los medicamentos están en la farmacocinética: distintas vías de eliminación, metabolismo, duración de acción, relación con las condiciones de los pacientes, etc. Este dato podrá obtenerlo del perfil farmacológico del grupo
y utilizarlo cuando verifique su conveniencia.
Seleccione un medicamento (o más de uno si lo considera justificado) del grupo o los grupos para tratar el cuadro de Fiebre, con la mejor relación beneficio / riesgo / conveniencia /
costo y construya su propia “lista de medicamentos-P” para la Fiebre.
l Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
- Complete la lista de medicamentos-P seleccionados para Fiebre. Debe tener en cuenta que
la vía de administración es un parámetro farmacocinético muy importante en la dosis de los
medicamentos administrados en la terapéutica racional de la Fiebre.
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LISTA DE MEDICAMENTOS-P SELECCIONADOS PARA LA FIEBRE
Medicamento
Med. 1
Med. 2
SEGUNDA ETAPA: CASO CLÍNICO EN PARTICULAR
Med. 3
En la segunda etapa Ud. evaluará y pondrá en práctica las habilidades adquiridas en este
curso, siguiendo los pasos del proceso de la terapéutica razonada. En esta etapa verificará
cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis y la vía de administración seleccionadas son las adecuadas para cada paciente en particular.
Forma farmacéutica
Vía de administración
Dosis estándar
Recuerde la importancia de que su prescripción sea clara y completa; y transmita al paciente todo lo que él necesita saber para que la terapéutica sea efectiva, es decir, para lograr una
buena adhesión al tratamiento. No olvide realizar el seguimiento del paciente y evalúe los
resultados del tratamiento en una próxima entrevista.
Dosis máxima diaria
Intervalo de administración
Duración estándar
del tratamiento
Continúe completando su propio Formulario-P, resumiendo la información más relevante de
los medicamentos que ha elegido, con la finalidad de optimizar su uso, monitoreo y brindar
al paciente todas las instrucciones y advertencias necesarias.
Medicamentos seleccionados Medicamento 1
Medicamento 2
Medicamento 3
Indicaciones
Efectos adversos
+
Práctica
Por la mañana acude a consulta una madre angustiada porque su niña de 5
años “vuela de fiebre” y “no tolera nada en la pancita porque vomita”, todo esto desde la
noche anterior. Al controlar la temperatura con termómetro de mercurio, la niña tiene 39º
C. Al revisarla no encuentra compromiso meníngeo, existe un estado de deshidratación
moderada y la orofaringe aparece algo congestionada. Como antecedentes solamente registra familiares afectados con diarrea aguda. El peso de la niña es 20 kilos.
Trabaje con el diagnóstico de Fiebre de instalación reciente.
l Primer paso: Definir el problema de salud
Contraindicaciones
Interacciones
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Consideraciones
farmacocinéticas relevantes
l Segundo paso: Especificar el/los objetivos terapéuticos
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Información al paciente
Llega a la consulta una madre con su hijo que padece de faringitis
aguda y fiebre, ¿Cuánto tiempo de la consulta dedica a explicar el
tratamiento no farmacológico que Ud. suele recomendar?
Lleve sus notas al encuentro presencial para discutir con sus colegas.
l Tercer paso: Seleccione las estrategias terapéuticas
Medidas no farmacológicas
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Medidas farmacológicas
Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del
Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.
- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?
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l Cuarto paso: Realizar la Prescripción
Debe puntualizar en la receta además del nombre del principio activo (Denominación Común
Internacional: DCI) la forma farmacéutica, su concentración y la cantidad total que necesita
el paciente para un período de tiempo dado, hasta la próxima entrevista. Recuerde que cuando prescribe por nombre genérico facilita el acceso al tratamiento.
- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del
paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosificación y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.
- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?
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—————————————————————————————————————
Rp/
- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?
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- ¿Existen contraindicaciones?
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- ¿Se pueden producir interacciones?
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- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?
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- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.
Dosis, intervalo y vía de administración.
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l Quinto Paso: Dar información al paciente
l Sexto Paso: Monitoreo y nueva entrevista
Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevaría el inadecuado cumplimiento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y
se lo entregará para ayudarlo a seguir el tratamiento.
Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al paciente como para generar información sobre el uso de fármacos en nuestras poblaciones, lo que
va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia. Debe fijar el
tiempo necesario para la próxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento
de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo
con los resultados obtenidos. ¿En qué casos debe consultar antes de la cita preestablecida?
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Medidas farmacológicas:
- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntualizaciones importantes).
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- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).
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Recuerde que siempre debe verificar la comprensión de las
indicaciones. ¿De qué manera Ud. comprueba que su paciente
ha comprendido sus indicaciones? Recuerde llevar sus respuestas
al encuentro presencial para discutirlas con sus colegas. También
puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías.
- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).
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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).
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Medidas no farmacológicas.
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NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS
v La fiebre es un síndrome caracterizado principalmente por el aumento de la temperatura
corporal, pero que además se acompaña de otros síntomas y signos.
GRÁFICO Nº 1 - FIEBRE Y PATOLOGÍA SUBYACENTE
Definición del
problema de salud
v El lugar anatómico más recomendado para medir la temperatura corporal es la cavidad
oral, debajo de la lengua. El menos recomendado es la axila.
v La regulación de termostato la ejerce el Hipotálamo anterior y las fibras preópticas.
Impacto
individual
v Ante un paciente con fiebre no se debe descartar su origen en el uso de fármacos ni la
presencia de enfermedades no infecciosas.
Funcional
FISIOPATOLOGÍA
Búsqueda de sitios diana para actuar
ACTUAR
v La fiebre es una respuesta adaptativa normal del organismo; se la debe seguir de cerca;
tiene funciones beneficiosas para el organismo.
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Categorizar
gravedad
Etiológico
v Ante la presencia de fiebre y factores de riesgo para infecciones severas se debe profundizar el estudio para descartar patología infecciosa severa.
v Existen medidas no farmacológicas de gran importancia que deben ser correcta y claramente explicadas al paciente y/o su entorno.
Impacto
socio-económico
DIAGNÓSTICO
¿Cómo?
1. Terapéutica
no farmacológica.
2. Terapéutica
farmacológica.
Es una forma de
3. Derivación a un centro
de mayor complejidad
o a un especialista.
¿POR QUÉ?
Conducta válida y a tener en cuenta.
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CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN / UNIDAD 2
Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica de la Fiebre
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE Y POTENCIALES SITIOS DE ACCIÓN PARA FÁRMACOS6
Inhibidores
selectivos de COX-1
e inhibidores mixtos
Inhibidores
selectivos de COX-2
e inhibidores mixtos
PIROGENOS EXÓGENOS
Pirógenos exógenos: Microorganismos, toxinas microbianas, reacciones inmunológicas,
inflamación, traumatismos, neoplasias.
Activación del sistema inmune: Monocitos/macrógafos, neutrófilos, linfocitos T, células
endoteliales.
ACTIVACIÓN DEL
SISTEMA INMUNE
SÍNTESIS Y LIBERACIÓN
DE CITOCINAS
Ciclooxigenasa
COX-1
Ciclooxigenasa
COX-2
Aumenta la SÍNTESIS DE PGE2 en los órganos periventriculares,
especialmente en la lámina terminal y área hipotalámica preóptica.
PGE2
Criógenos endógenos, estímulos vagales
?
CELULAS GLIALES HIPOTALÁMICAS
Producción cerebral
de citocinas pirógenas
AMP
cíclico
PGE2
NEURONAS REGULADORAS
INCREMENTA LA TEMPERATURA
Esta respuesta se caracteriza por ser:
• Estereotipada (siempre la misma).
• Independiente del desencadenante.
• Mediada por una cascada de citocinas-prostaglandinas.
• Producida por múltiples procesos que generan inflamación (infecciosos o no).
¿Expresión en la
región frontal del
SNC de COX-3?
Inhibidores
de la COX-3
Las citocinas son proteínas proinflamatorias de bajo peso molecular y corta vida media intravascular. Por lo menos una docena de éstas son capaces de producir fiebre, y se las denomina pirógenos endógenos, o sea, generados en las células inflamatorias del huésped. Las
mejor conocidas son: interleucina-1 (IL-1) alfa, IL-1 beta (probablemente el más potente de
los pirógenos endógenos), TNF alfa (Factor de Necrosis Tumoral alfa), IL-6, IL-18 y algunos
interferones. Se ha demostrado que las citocinas también pueden originarse en células no
inmunes de tejidos neoplásicos. Las citocinas pirógenas circulantes establecen la comunicación biológica entre el sistema inmune y el sistema nervioso central. Sin embargo, probablemente sean incapaces de atravesar la barrera hematoencefálica.
Función que cumplen las citocinas pirógenas: Al ser reconocidas por las células endoteliales del órgano vasculosum de la lámina terminalis OVLT (redes de grandes capilares que
rodean a los centros termorreguladores hipotalámicos) inducen, a través de la expresión de
la enzima ciclooxigenasa 2 (COX 2), la producción de mediadores lipídicos, las prostaglandinas (PGE2). Los niveles titulares de PGE2, que normalmente son indectables en el cerebro,
están elevados durante la fiebre en el tejido hipotalámico y en el III ventrículo. Algunas toxinas microbianas pueden estimular en forma directa la producción de PGE2 hipotalámica,
prescindiendo de las citocinas.
CONDUCTAS
INSTINTIVAS
AUMENTO DE LA
PRODUCCIÓN DE CALOR
CONSERVACIÓN
DEL CALOR
FIEBRE
100
La PGE2 estimula las células gliales que liberan AMP cíclico. Este neurotransmisor determina
que las neuronas del termostato hipotalámico, por estimulación de las neuronas preópticas
sensibles al calor y la excitación de las neuronas sensibles al frío, estimulen los mecanismos
de termogénesis y regulen la temperatura corporal a un nivel más elevado que el normal,
produciendo fiebre.
101
Algunas prueban sugieren que la fisiopatología enunciada puede tener caminos alternativos:
• Es probable la existencia de un importante complejo de criógenos endógenos:
-Hormona melanocito-estimulante alfa.
-Arginina-vasopresina.
Los riesgos son:
• Se deteriora la producción de linfocitos T citotóxicos.
• La actividad de las células natural killer.
• Las temperaturas extremas (42ºC) son deletéreas para los procesos inmunológicos
que mejoran con la fiebre moderada.
Éstas actuarían como techo térmico (límite superior de la respuesta febril, sobre la que existe escasa información), previniendo la elevación de la temperatura corporal central por encima de 41ºC-42ºC.
• Algunos estímulos abdominales transmitidos por el vago son importantes agentes
propiréticos.7
A pesar de las controversias, las pruebas en los rangos usuales de fiebre demuestran que la
mayoría de los mecanismos de defensa del huésped son más activos cuando la temperatura corporal se encuentra elevada y que muchos patógenos se vuelven más susceptibles a
éstos. Sin embargo, no existen estudios que demuestren que la fiebre mejora la evolución de
las enfermedades infecciosas en los humanos.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
De acuerdo a lo definido en las Guías de Orientación para el Diagnóstico y Tratamiento del Niño
Febril, la fiebre disminuye la morbilidad, aumenta la sobrevida y mejora algunas funciones
inmunológicas. Por otro lado, la fiebre tiene efectos desfavorables como aumento en el gasto
metabólico, mayor trabajo pulmonar y cardíaco y dolores musculares, aparte de la asociación
con las convulsiones febriles. Los fármacos presentan también efectos favorables y adversos.
Diferencia entre fiebre e hipertermia: La hipertermia es una situación de enfermedad
Los objetivos terapéuticos deben ser :
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1. en relación al síntoma: resguardar el delicado equilibrio entre respetar la fiebre y buscar el confort del paciente, administrando medicamentos eficaces pero también seguros;
2. determinar el riesgo de una infección bacteriana severa;
3. conocer la etiología de la fiebre.
Se ignora si la fiebre en sí misma es beneficiosa o nociva para el organismo. Está demostrado que los beneficios que produce son:
• Algunos microorganismos, como por ejemplo el Streptococcus Pneumoniae pueden ser inhibidos directamente por la temperatura corporal elevada, mientras que otros se
hacen más susceptibles al poder bactericida del suero y a los antimicrobianos.
• Mejora la función inmunológica expresada por un incremento de la síntesis de anticuerpos, aumenta la activación de los linfocitos T, la función de los neutrófilos y el metabolismo oxidativo de los macrófagos.
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potencialmente mortal donde no existe termorregulación hipotalámica ni pirógenos mediadores, y en consecuencia, los antipiréticos convencionales no son útiles.
No debe confundirse con la hiperpirexia, que como la definimos anteriormente es el aumento de la temperatura corporal > 41,5º C1.
Debemos tener presente que la fiebre es un mecanismo adaptativo del organismo que cumple funciones defensa por lo que el descenso de la temperatura debe tener un objetivo claro.
Hay dos situaciones en las cuales nos plantearemos el descenso de la fiebre; en primer lugar
sería beneficioso en pacientes en los cuales el aumento del metabolismo corporal y de la
demanda de oxígeno pueda ser deletérea (Cardiópatas, patología pulmonar severa, patología neurológica estructural, niños con convulsiones febriles); en la segunda situación si hay
disconfort del paciente trataríamos de descender la temperatura y mejorar su sintomatología. Si no existen estas dos situaciones planteadas, no es necesario el uso de medidas antitérmicas.
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Contamos con dos estrategias para el descenso de la fiebre, métodos físicos o no farmacológicos y métodos farmacológicos.
En relación con los métodos no farmacológicos o físicos, la evidencia disponible no es concluyente en cuanto a su efectividad, no obstante se recomienda utilizarla en especial en conjunto con los fármacos antitérmicos ya que aumentan la efectividad de estos últimos. Existen
varias técnicas para el descenso de la temperatura como ser: baños de agua fría, bolsas con
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hielo, paños con agua tibia, lavado con esponja con agua tibia, mantas refrescantes, etc. De
todos estos métodos el más aceptado como efectivo y con menor disconfort para el paciente es el lavado con esponja con agua tibia o los paños con agua tibia, ya que permiten la
pérdida de calor por evaporación y no provocan vasocontricción cutánea ni escalofríos que
evitan la pérdida de calor y provocar mayor disconfort en el paciente. Todos los otros métodos en general no son efectivos y por el contrario, aumentan el disconfort de paciente con
aparición de escalofríos y vasocontricción con menor pérdida de calor8.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
El Paracetamol es frecuentemente incluido dentro de los fármacos conocidos como analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios (AINEs) a pesar de que la acción antiinflamatoria
es despreciable y se observa exclusivamente en el laboratorio. Sin embargo, tiene la
capacidad de inhibir el dolor y la fiebre y es uno de los analgésicos/antipiréticos más usados
en el mundo como antitérmico. A pesar de su uso, el mecanismo por medio del cual actúa
no está aclarado definiftivamente.
En cuanto a los fármacos antitérmicos, no existen evidencias de diferencias significativas
entre los mismos en eficacia y seguridad, aunque en cuanto a la seguridad de los AINEs como
antitérmicos es conveniente que el médico prescriptor monitoree la aparición de efectos
adversos y en caso de detección de los mismos dé conocimiento al sistema de
Farmacovigilancia del ANMAT, ya que de este modo dispondremos de mayor información
sobre la seguridad de estos fármacos en estas situaciones, información que se vuelve más
relevante cuando observamos que los antifebriles están en el primer lugar como fármacos de
automedicación con los riesgos que esto conlleva 9.
Se debe aclarar que en los niños menores de 16 años ante la presencia de un cuadro
febril no debe utilizarse el ácido acetilsalicílico (AAS) ya que favorece la aparición del
Síndrome de Reye. Este cuadro se caracteriza por alteraciones neurológicas y hepáticas que
pueden llevar al coma y muerte de los niños con Varicela o Influenza y que tiene como claro
desencadenante al AAS. Desde el abandono del uso de este último como antitérmico en los
niños febriles, la incidencia del síndrome ha disminuido hasta casi desaparecer, siendo ésta la
causa por la cual ante la imposibilidad de descartar la presencia de los virus de Varicela o
Flower y Vane demostraron en el laboratorio que el paracetamol inhibe la actividad de la
enzima ciclooxigenasa (COX) relacionada con la producción de las prostaglandinas. Este
hallazgo incrementó su importancia cuando:
• Los mismos autores descubrieron las distintas isoformas de la enzima COX
(COX-1 y COX-2), las cuales poseen una sensibilidad diferente para las drogas.
• Más aún cuando se observó que el paracetamol actuaba a nivel del sistema
nervioso central.
Influenza ante un cuadro febril en un niño se contraindica el uso del AAS como antifebril en
este grupo etario 10.
A pesar de que se conocían las isoenzimas COX-1 y COX-2, ninguna de ellas era buena candidata para ser el lugar diana donde actuaba el paracetamol. Se ha demostrado que la
COX-3 es una isoforma de las COX cuya estructura está relacionada con la estructura de la
COX-1, incluso la produce el mismo gen. Es sensible a las drogas analgésicas/antipiréticas que poseen una baja actividad antiinflamatoria. La inhibición de la enzima
COX-3 es producida por el paracetamol y los compuestos derivados de la pirazolona como
es la Dipirona, una prodroga que se transforma en el organismo a 4-metilaminoantipirina
que atraviesa la barrera hematoencefálica. Es así como a través de una serie de investigaciones y publicaciones, se llega a la hipótesis de que el lugar diana de los analgésicos/antipiréticos de acción espinal y cerebral sería la inhibición de la ciclooxigenasa 3. Las investigaciones
continúan. 7
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REFERENCIAS BIBLOGRAFICAS
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
1. Melero MJ. Fiebre. En Argente HA, Alvarez ME, y colab. Semiología Médica: Fisiología, Semiotecnia y
Propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Editorial Médica Panamericana S.A. 2005.
1. Trabajos seleccionados (Resúmenes)
Consulte el CD adjunto.
2. Abeyá Gilardon EO. ¿La fiebre es sólo hipertermia? Editorial. Boletín PROAPS–REMEDIAR 2004, 2(12): 1-3.
3. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy
for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med.
2003; 42(4): 530-545.
4. Goroll AH, Mulley Jr. Primary Care Medicine. 4º Edición. 2000. Lippincott.
5. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy
for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med.
2003; 42(4): 530-54.
6. Leza JC, Lizasoain I. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos y otros analgésicos-antipiréticos. En Loenzo P,
Moreno A. y colab. Velásquez: Farmacología Básica y Clínica. 17ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 2004.
7. Chandrasekharan NV, Dai H, Turepu Roos KL, Evanson NK, Tomsik J, Elton TS,.Simmons DN. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and
expression. PNAS 2002. 99 (21). Communicated by John Vane, William Harvey Foundation, London, United
Kingdom.
8. Abeyá Gilardon EO. ¿La fiebre es sólo hipertermia? Editorial. Boletín PROAPS – REMEDIAR 2004, 2(12): 1-3.
9. Axelrod P. External Cooling in the Management of Fever. Clinical Infections Disease 2000; 31 (Suppl 5): S22410. Boletín Remediar Nº12.
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2. Palabras clave
Fiebre
Fisiopatología
Termorregulación
Citocinas
Prostaglandinas
Analgésicos Antipiréticos-Antiinflamatorios
Antipiréticos
Métodos antipiréticos no farmacológicos
Paracetamol
Ibuprofeno
Ácido acetil salicílico
Intoxicación con paracetamol
Hepatotoxicidad
Síndrome de Reye
Hipertermia
3. Sitios recomendados
• Boletín PROAPS-REMEDIAR Nº 12: www.remediar.gov.ar / Boletines / Nº 12.
• FEMEBA. www.femeba.org.ar
• Fisterra. www.fisterra.com.ar
• Fundación Instituto Catalán de Farmacología www.icf.uab.edu.es
• Infodoctor. www.infodoctor.org.ar
• OMS. www.who.org
• Remediar. www.remediar.gov.ar
• SIETES (Base de datos): www.sietes.org. o www.icf.uab.edu.es
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