Consenso Español de Urticaria
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Consenso Español de Urticaria
Consenso Español de Urticaria 1501032836 Ferrer M. Bartra J, Giménez-Arnau A, Jauregui I, Labrador-Horrillo M, de Frutos JO, Silvestre J, Sastre J, Velasco M, Valero A. Management of urticaria: not too complicated, not too simple. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 Objetivos del consenso Proporcionar una guía práctica para manejo clínico de los pacientes con urticaria crónica. Llegar a un consenso sobre los aspectos más divergentes entre las guías de urticaria existentes. Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 Aclarar temas poco tratados en las guías, como la evaluación de la severidad, la duración y el pronóstico de la urticaria. Contenidos I. Diagnóstico de Urticaria Crónica Espontanea (UCE), exploración física y test complementarios. II. Evaluación clínica y seguimiento. III. Tratamientos. Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 IV. Manejo de casos especiales. 1501032836 I. Diagnóstico de Urticaria Crónica Espontanea (UCE), exploración física y test complementarios. I. Diagnóstico de la UCE Q1. ¿Cuáles son los signos clínicos de UCE? Habones diarios/casi diarios evanescentes (duración de cada habón <24h) que no dejan lesiones al desaparecer. Duración de enfermedad > 6 semanas. Prurito. Angioedema en 40-50% de pacientes. Signos microscópicos: infiltrato perivascular con linfocitos, monocitos y eosinófilos. Q2. ¿Qué factores exacerbadores se conocen? Mayoría de los casos: sin causas identificables. Único reconocido: Antinflamatorios no esteroideos (AINE) Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 En los casos en que UCE + urticaria física: desencadenantes de las urticarias físicas (presión, arañazos...) I. Diagnóstico de la UCE Clasificación de Urticaria. Urticaria Crónica Espontánea Urticaria física o inducible Aparición espontánea de habones, angioedema o ambos con una duración > 6 semanas Urticaria física: Dermografismo sintomático Urticaria por frio Urticaria por presión retardada Urticaria solar Urticaria por calor Urticaria por vibración Urticaria colinérgica Urticaria por contacto Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 Urticaria acuagénica I. Diagnóstico de la UCE Q3. ¿Cuál es el curso clínico natural? Impredecible, recaídas y remisiones espontáneas. Puede durar años. No se conoce efecto de los tratamientos en el curso natural de la UCE. Q4. ¿Es necesario hacer diagnósticos extensos con pruebas complementarios en todos los pacientes UCE? La historia clínica y exploración física son cruciales. Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 Salvo que la historia clínica lo indique no se recomienda el uso extenso de pruebas complementarias. I. Diagnóstico de la UCE Elementos básicos del diagnóstico de la UCE Historia clínica Exploración física Urticaria activity score (UAS) y angioedema activity score (AAS) Cuestionario de Calidad de Vida (CU-Q2oL) Pruebas para descartar urticaria física Hemograma, anticuerpos antitiroideos, test de función tiroidea; velocidad de sedimentación globular y Proteina C Reactiva Prueba cutánea para descartar alergia (si necesario) Biopsia cutánea (si está indicada) Prueba de suero autólogo* Test de liberación de CD63 o histamina (estimulación de basófilos con suero in vitro)* Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 * Exploraciones opcionales I. Diagnóstico de la UCE Q5. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? UCE se distingue por su duración, la evanescencia de los habones y prurito intenso. Enfermedades/síndrom es con lesiones típicas de urticaria Enfermedades autoinflamatorias Son raras; prurito menos intenso Síndrome de Schnitzler Asocia fiebre, pérdida de peso y linfadenopatía Lupus eritematoso cutáneo Enfermedades con lesiones de urticaria fijas, con signos atípicos Erupciones fijas por drogas Penfigoide ampolloso Mucinosis eritematosa reticular Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 Eritema multiforme I. Diagnóstico de la UCE Q6. ¿Es obligatoria una biopsia cutánea? Biopsia cutánea sólo se recomienda si hay sospechas de urticaria vasculítica (habones de duración > 24h o clínica poco frecuente: prurito leve, lesiones dolorosas, sin respuesta a antihistamínicos). Q7. ¿Es necesario evaluar infecciones o infestaciones? No. No existe evidencia al respecto. Q8. ¿Está UCE asociada a alergia alimentaria? Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 No. La UCE no está relacionada con la alergia alimentaria mediada por IgE. I. Diagnóstico de la UCE Q9. ¿Conservantes y aditivos alimentarios están relacionados con UCE? No. Dieta restrictiva no es necesaria en pacientes con UCE. Q10. ¿Es útil para el pronóstico de la UCE valorar la autoinmunidad? Autoinmunidad se puede valorar a través del test de suero autólogo (TSA) o estimulación de basófilos in vitro. Pacientes con TSA positivo padecen enfermedad más severa y de más larga duración. Q11. ¿Existen biomarcadores de actividad de UCE? Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 No se dispone, en estos momentos, de biomarcadores validados para UCE. I. Diagnóstico de la UCE Q12. ¿El Angioedema aislado tiene implicaciones clínicas, terapéuticas y/o pronósticas? Sí. El Angioedema aislado no tiene los signos típicos de la UCE. Es importante el diagnóstico diferencial entre angioedema histaminérgico y angioedema por bradicininas, ya que el manejo es muy diferente. Q13. ¿Cómo se diagnostica UCE en niños? Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 El proceso diagnóstico en adultos y niños es idéntico. 1501032836 II. Evaluación clínica y seguimiento. II. Evaluación clínica y seguimiento Q1. ¿Cómo se mide actividad de UCE? Para evaluar la gravedad de la UCE y la respuesta al tratamiento se debería utilizar escalas de actividad de urticaria UAS y UAS7. Q2. ¿Existen indicadores de gravedad y de mal pronóstico en UCE? La duración de la UCE es mayor en pacientes con: enfermedad más grave angioedema resultado positivo en la prueba ASST urticaria física Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 edad avanzada II. Evaluación clínica y seguimiento Cómo se calculan UAS y UAS7. UAS diario (escala de 0-6): Puntuación de la intensidad del picor y número de habones 7 días UAS7 semanal (escala de 0-42): Suma de la puntuaciones de UAS diarios de 7 días consecutivos ¿Cuantos habones han aparecido en las últimas 24 horas? Puntuación Ninguno 0 < 20 habones 1 20-50 habones 2 > 50 habones 3 Ninguno 0 Leve (presente pero sin resultar molesto o irritante) 1 Moderado (irritante pero no interfiere con actividades diarias o sueño) 2 Severo (interfiere con actividades diarias o sueño) 3 Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 Intensidad del prurito en las últimas 24 horas II. Evaluación clínica y seguimiento Q3. ¿Los cuestionarios de calidad de vida son útiles en evaluación de UCE? Sí. El cuestionario validado especifico para UCE es el único instrumento disponible específicamente desarrollado para evaluar la calidad de vida de los pacientes con UCE(CU-Q2oL). Q4. ¿Se puede predecir respuesta al tratamiento? No se disponen de predictores de la respuesta al tratamiento de la UCE. Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 UCE asociada a autoinmunidad o urticaria física es más resistente a los tratamientos. 1501032836 III. Tratamientos. III. Tratamientos: Algoritmo Antihistamínicos (anti-H1) no sedantes a dosis licenciadas Reevaluar en 4 semanas Aumentar dosis de anti-H1 Reevaluar en 2 - 4 semanas Omalizumab. Inhibidores orales de calcineurina (Ciclosporina)* * En no-respondedores a Omalizumab. Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 Cursos cortos de corticosteroides para exacerbaciones III. Tratamientos: Antihistamínicos. Q1. ¿Qué rango de dosis de anti-H1 es más apropiada en la UCE? Se recomienda utilizar anti-H1 no sedantes a dosis de ficha técnica como primera línea de tratamiento. Se puede aumentar hasta cuatro veces la dosis estándar teniendo en cuenta cada caso individual. ¿Uso continuo o a demanda? Recomendaciones del consenso Continuo ¿Uso de anti-H1 de 2ª generación (no sedantes)? Sí ¿Uso de anti-H1 de 1ª generación (sedantes)? No ¿Combinación de varios anti-H1? No ¿Combinación de anti-H1 y anti-H2? No ¿Qué anti-H1 es más eficaz en UCE? Sin preferencia ¿Cambio a otro anti-H1 en no-respondedores? ¿Tiempo de reevaluación? Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] Sí 4 semanas 1501032836 Preguntas sobre el uso de anti-H1 en UCE III. Tratamientos no antihistamínicos Q1. ¿Se deben usar corticosteroides (CS) en tratamiento de la UCE? No se recomienda el uso prolongado de CS en UCE. Ciclos corto (≤ 10 días) de CS sistémicos puede ser útil para controlar exacerbaciones. Q2. ¿En qué pacientes con UCE pueden utilizarse inhibidores orales de la calcineurina como alternativa terapéutica? Ciclosporina se puede utilizar fuera de indicación en pacientes refractarios a anti-H1 y Omalizumab. La ciclosporina tiene efectos secundarios que pueden superar sus beneficios, un alto riesgo de desarrollar lesiones renales. Q3. ¿Cuál es el papel de antileukotrienos en UCE? Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 El uso de los inhibidores del leucotrieno no se recomienda por falta de evidencia clínica. III. Tratamientos: Omalizumab Q4. ¿Qué pacientes deben ser tratados con Omalizumab? Pacientes sin respuesta a dosis elevadas de anti-H1 deben ser tratados con Omalizumab. Q5. ¿Qué dosis de Omalizumab se recomiendan para UCE? Se recomiendan 300 mg de Omalizumab subcutáneas cada 4 semanas. Q6. ¿Qué efectos adversos están asociados con Omalizumab en UCE? Omalizumab 300 mg tiene un perfil de seguridad favorable. Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 En los ensayos clínicos, no hubo diferencia en acontecimientos adversos entre los grupos de Omalizumab y placebo. III. Tratamientos: Omalizumab y otros Q7. ¿Cuándo se puede discontinuar Omalizumab? Al discontinuar Omalizumab tras los 6 meses de tratamiento, la mayoría de pacientes recaen gradualmente. No se observó efecto rebote al discontinuar Omalizumab. Retratamiento con Omalizumab da buena respuesta. Q8. ¿Qué otros tratamientos para UCE existen? Otros tratamientos para UCE tienen grado de evidencia bajo. Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 Ellos incluyen doxepina, nifedipina, warfarina, hidroxicloroquina, dapsona, sulfasalazina, metotrexato, micofenolato, interferón, gammaglobulina intravenosa, colchicina, tratamiento con hormona tiroidea y fototerapia. 1501032836 IV. Manejo de casos especiales. IV. Casos especiales Q1. ¿Cómo se debe manejar UCE en niños? UCE en niños se maneja de la misma manera que en adultos. Anti-H1 utilizados en niños: • Ketotifeno y cetirizina - a partir de 6 meses. • Levocetirizina, loratadina, desloratadina y ebastina - a partir de 2 años. • Rupatadina - a partir de 6 años. Hay poca evidencia sobre uso de tratamientos no anti-H1 en niños con UCE. Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 Tratamientos alternativos se deben valorar de manera individualizada. IV. Casos especiales Q2. ¿Cómo se debe manejar UCE durante embarazo y lactancia? En embarazo: • Utilizar anti-H1 de categoría B en dosis mínimas y durante tiempo limitado (loratadina, cetirizina, levocetirizina o clorfenamina). • Corticosteroides (CS) suponen muchos riesgos para la madre y el feto. Se pueden utilizar en dosis mínimas durante tiempo limitado. Durante lactancia: • Los únicos anti-H1 indicados son loradatina y cetirizina. • CS se consideran seguros en dosis mínimas. • Se recomienda posponer sesiones de lactancia hasta 4 horas si se usan Ferrer M et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print] 1501032836 dosis elevadas de CS.