Kids Cavity Prevention Program Inc. Nombre del Niño/a
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Kids Cavity Prevention Program Inc. Nombre del Niño/a
Kids Cavity Prevention Program Inc. Lugar________________________ Cuidado dental preventivo para los niños. Divertido y Conveniente Maestro/a____________________ Web sito: www.kidscavitypreventionprogram.com E-mail: [email protected] 1-855-590-KCPP (5277) Salón___________ Somos un programa móvil llevando los servicios de salud bucal preventiva a la escuela o centro de su hijo. Todos los servicios son prestados por dentistas licenciados y auxiliares dentales registrados. Estos servicios no sustituyen las radiografías y examen dental proporcionados dentro de un consultorio dental. Estos servicios entregan mayor protección a los dientes de los niños. Los servicios disponibles pueden incluir: examen dental, educación sobre la higiene oral, instrucciones para el cepillado, barniz de fluoruro, sellantes (una capa de seguridad de protección aplicado a los molares para proteger contra la caries) y referencias a dentistas locales. Todos los estudiantes que participan reciben un cepillo de dientes gratis y bolsita. Marque SÍ para tomar ventaja de estos servicios. Volveremos dentro del año escolar para hacer una verificación de la retención del sellador y un tratamiento de fluoruro. Animamos a todos los estudiantes / niños a participar en este divertido y beneficiosa actividad. Si Mi hijo/a tiene permiso para recibir servicios dentales preventivos. Firma de padre ______________________________________________________Fecha de hoy ________________ (Requerido) No Mi hijo/a no tiene permiso para participar en esta actividad. (Si marcando la (NO) Caja información adicional no es necesaria favor de regresar la hoja a su escuela. Nombre del Niño/a____________________________________________ Primer Género Hombre Segundo Apelativo (si usa 2 apelativos ponga las dos) _____________ Fecha de Nacimiento Femenino Nombre de Padres_____________________________________________Teléfono________________________ Domicilio donde recibe su correo ________________________________Celular__________________________ Cuidad_____________ Estado__________ Código ______________________ Idioma________________________ Correo electrónico ____________________________________________ Su hijo/a tiene dentista? Sí No Nombre de Dentista o Clínica________________________________________ Su última cita fue? Menos de 6 meses menos de 1 ano más de un ano nunca Usted tiene alguna preocupación con respecto a la salud bucal de su hijo? _________________________________ Historia medical: ¿Su hijo tiene alguna alergia tales como el látex o fluoruro? Sí No ¿Su hijo tiene algún problema de salud? Sí No __________________________________________________ Tipo de Cobertura Dental: (Por favor marque todo lo que corresponda) Apple Health/ProviderOne/DSHS: WA apunte los 9 números de la Tarjeta de Servicios del Estado de Washington Seguro Privado: Favor de incluir una copia de la tarjeta del seguro, tanto delante como detrás. Nombre de la compañía de seguro: ________________________________Teléfono:_______________________Grupo #_______________ Nombre suscriptor: _____________________________________________Fecha de Nacimiento del suscriptor: _______________________ No se le cobrará por cualquier cantidad que su seguro no cubre! Pago Privado: Acepto recibir una factura por correo por los servicios que recibe mi hijo. Evaluación $15 Fluoruro $20.00 Selladores $22 cada uno Seguros Privados normalmente no cubren sellantes colocadas en molares primarios de los niño. Tome ventaja de nuestros precios bajos para proteger los dientes de su hijo. Ninguno Mi hijo actualmente no tiene cobertura de seguro dental. Solicito que mi hijo participe en el "Sin costo programa de asistencia dental", que KCPP Sonrisas Brillantes / ofrece Entiendo selladores no están incluidos en esta opción. Información con respecto a Apple Health del Estado de Washington será proporcionado. El Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA) requiere que todos los registros de salud se mantenga confidencial. KCPP Inc. se adhiere a todas las normas HIPAA; Estamos comprometidos a proteger la privacidad de la información médica de su hijo. Con su firma de arriba, tenemos su permiso para comunicarse con las enfermeras escolares y de personal cualificado y los dentistas respecto a las necesidades dentales de su hijo cuando y si es necesario. This event/activity is NOT being sponsored by your school/center and the school district assumes no responsibility for the services provided.