Vol. 12 No. 1 - Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y

Transcripción

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva - Vol. 12 No. 1 - Octubre de 2006
Volumen 12 No. 1
octubre de 2006
Issn 0120-2729
Revista Colombiana de
Cirugía
Plástica y
Reconstructiva
Órgano Oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano
LANTOX 100 U. Registro Sanitario No INVIMA 2006M-0006464. FABRICANTE: LANZHOU INSTITUTE OF BIOLOGICAL PRODUCTS. IMPORTADOR: DERMACARE S.A. VENTA: CON FORMULA FACULTATIVA. FORMA FARMACEUTICA: POLVO ESTERIL PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE. VIA DE ADMINISTRACION:
INTRAMUSCULAR. PRINCIPIOS ACTIVOS: CADA FRASCO VIAL CONTIENE: TOXINA CLOSTRIDIUM BOTULINUM TIPO A 100 U. PRESENTACION COMERCIAL: FRASCO VIAL TIPO I CON 100U. INDICACIONES: TRATAMIENTO DE DISTONIAS, BLEFAROESPASMO, ESPASMO HEMIFACIAL, ESTRABISMO, HIPERHIDROSIS Y
TRATAMIENTO DE LINEAS HIPERFUNCIONALES. CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: HIPERSENSIBILIDAD A ALGUNO DE SUS COMPONENTES, SOLO DEBE SER ADMINISTRADO POR ESPECIALISTAS. OBSERVACIONES: LAS CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS DEBEN APARACER EN LAS ETIQUETAS Y
EMPAQUES MAS LA FECHA DE VENCIMIENTO. VIDA UTIL: CINCO AÑOS A PARTIR DE LA FECHA DE FABRICACION ALMACENADO ENTRE-20 Y -5º C.
LANTOX 50 U. Registro Sanitario No INVIMA 2006M-0006458. FABRICANTE: LANZHOU INSTITUTE OF BIOLOGICAL PRODUCTS. IMPORTADOR: DERMACARE S.A. VENTA: CON FORMULA FACULTATIVA. FORMA FARMACEUTICA: POLVO ESTERIL PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE. VIA DE ADMINISTRACION:
INTRAMUSCULAR. PRINCIPIOS ACTIVOS: CADA FRASCO VIAL CONTIENE: TOXINA CLOSTRIDIUM BOTULINUM TIPO A 50 U. PRESENTACION COMERCIAL: FRASCO VIAL TIPO I CON 50U. INDICACIONES: TRATAMIENTO DE DISTONIAS, BLEFAROESPASMO, ESPASMO HEMIFACIAL, ESTRABISMO, HIPERHIDROSIS Y
TRATAMIENTO DE LINEAS HIPERFUNCIONALES. CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: HIPERSENSIBILIDAD A ALGUNO DE SUS COMPONENTES, SOLO DEBE SER ADMINISTRADO POR ESPECIALISTAS. OBSERVACIONES: LAS CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS DEBEN APARACER EN LAS ETIQUETAS Y
EMPAQUES MAS LA FECHA DE VENCIMIENTO. VIDA UTIL: CINCO AÑOS A PARTIR DE LA FECHA DE FABRICACION ALMACENADO ENTRE-20 Y -5º C.
RCCP Vol. 11 No. 2
Diciembre de 2005
Cirugía
Plástica y
Reconstructiva
Órgano Oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano
RCCP Vol. 11 No. 2
Cirugía Plástica y Reconstructiva
Diciembre de 2005
10
Órgano Oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica,
Estética, Maxilofacial y de la Mano.
Sociedad Colombiana
de Cirugía Plástica,
Estética, Maxilofacial
y de la Mano
Publicación cuatrimestral
Editor: Jorge Arturo Díaz Reyes, M.D.
Consejo Directivo
Luis Felipe Pardo, M.D.
Emilio Aun Dau, M.D.
Francisco León Hernández, M.D.
Aníbal Mantilla M., M.D.
Hernando Laverde, M.D.
Ricardo Salazar, M.D.
Junta Directiva
Presidente
Luis Felipe Pardo, M.D.
Vicepresidente
Emilio Aun Dau, M.D.
Secretario Ejecutivo
María Esther Castillo, M.D.
Secretaria General
Rosalba Herrera, M.D.
Tesorero
Francisco León Hernández, M.D.
Fiscal
Central Norte Noroccidental
Oriental
Occidental Suroccidente La Heroica Nororiental
Caldas
Juan Hernando Santamaría, M.D.
Vocal
Alejandro Jaimes, M.D.
Seccional Central
Manuel Solano T., M.D.
Seccional Oriental
Carlos Enrique Ramírez, M.D.
Seccional Nororiental
William Mogollón, M.D.
Seccional Noroccidental
Andrés Díaz Romero, M.D.
Seccional Suroccidental
Nicolás Arturo Gallo, M.D.
Seccional Centro-occidente
Diego Naranjo Pérez, M.D.
Seccional Norte
Nicolás Amastha Amastha, M.D.
Seccional Caldas
Gustavo Echeverry De la Roche, M.D.
Seccional La Heroica
Carmen Judith Herrera, M.D.
Presidente Curso 50A
Germán A. Wolff I.
www.revistacirplastica.org.co
Comité Editorial
Olga Lucía Mardach, M.D.
Samith Nassif, M.D.
Germán Wolff, M.D.
Jorge A. Uribe, M.D.
Carlos Enrique Hoyos, M.D.
Jorge Arturo Díaz R., M.D.
Manuela Berrocal R., M.D.
Jorge Emilio Parra, M.D.
Diego Naranjo, M.D.
Traducciones
Aníbal Mantilla M., M.D.
Gerente comercial
Jorge Arturo Díaz Reyes, M.D.
Consejo Asesor
Tito Tulio Roa R., M.D.
Gabriel Alvarado G., M.D.
Alberto Kurtzer S., M.D.
Rosario Gómez de G., M.D.
Alcides Velásquez L., M.D.
Jaime Restrepo E., M.D.
Roberto Leignelet R., M.D.
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Orlando Pérez S., M.D.
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Marco A. Ramírez, M.D.
J. Mario Castrillón M., M.D.
Luis Fernando Robledo R., M.D.
Guillermo Marín A., M.D.
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J. Michael Drever, M.D. (Canadá)
Fernando Ortiz M., M.D. (México)
José Guerrero S., M.D. (México)
Luis O. Vasconez, M.D. (EE.UU)
Juares Avelar, M.D. (Brasil)
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Jaime Planas, M.D. (España)
Antonio Fuente del Campo, M.D.
(México)
Informes e inscripciones:
Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica • Avenida 15 No. 119A-43 of. 406 Bogotá, Colombia.
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• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
RCCP Vol. 11 No. 2
Diciembre de 2005
CONTENIDO
Volumen 12 No. 1
Octubre de 2006
Editorial
14
16
Fiesta, duelo y reflexión. J. A. Díaz.
Obituario. El profesor Julio Blair Q.E.P.D.
Carta del presidente
17
Responsabilidad, ética, calidad.
L. F. Pardo.
Artículos
19
Colgajo aquiliano.
29
Versatilidad del colgajo chino. Serie de casos.
34
Aplicaciones de la anaplastología y la osteointegración en cirugía plástica.
Reporte de caso y revisión de la literatura. C. E. López-Valderrama, H. Barón-Gallo.
41
Mamoplastia vertical con pedículo superior y colgajo dermoglandular.
49
Experiencia con la técnica de lipoabdominoplastia.
55
Escalas de medición en salud y su aplicación en cirugía de la mano. Evaluación de un instrumento
para aplicación en población colombiana. G. A. Wolff, J. Ramírez, D. Miranda, L. Rueda, J. García, C. Gil, L. H. Lugo.
66
Descripción de tumores resecados y sus márgenes en carcinoma basocelular y escamocelular
en el Hospital Universitario de San Ignacio. J. C. Leyva, R. Mestre, R. Soto.
69
Curación avanzada de heridas
A propósito del cincuentenario
75
Palabras del Doctor Alejandro Jaimes Soto.
76
Fundación de la SCCP. Precursor y fundadores
78
Historia de la cirugía plástica. Contexto mundial - contexto nacional. D. A. Vega, L. F. Pardo.
89
El impacto de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica en la medicina colombiana. R. Salazar.
91
Medios, aciertos y buenos ejemplos. Dr. G. A. Wolff.
92
La manipulación de la belleza.
96
Honor a la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica.
97
El Cincuentenario de la SCCP.
99
Libro: “Historia de laCirugía Plástica en Colombia”
101
Testimonio gráfico de la conmemoración
J. A. Díaz, G. Wolff, J. Restrepo, M. Hoyos.
J. L. Restrepo.
L. F. Botero, A. Patrón G.
F. Ramírez, J. H. Ramírez.
C. E. Jiménez.
A. Caballero.
Z. Cuéllar-Montoya.
E. Otero.
J. F. Patiño.
Invitamos a los miembros de la SCCP y demás lectores de nuestra revista a que nos envíen
sus trabajos en CD, presentados de acuerdo a las normas de publicación que aparecen en la sección
“Información a los autores”
12
RCCP Vol. xx No. x
xxx de 2006
INFORMACIÓN A LOS AUTORES
Información a los autores
La Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva, es una publicación
oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de
la Mano. Su meta es la de proporcionar un medio para la publicación de artículos
principalmente relacionados con la Cirugía Plástica, de manera que permita la comunicación de trabajos originales, revisión de temas, presentación de casos clínicos;
así como la promoción de la especialidad por medios de temas que interesen a la
comunidad médica en general. Para la publicación de los artículos se deben tener
en cuenta los siguientes puntos:
1. Aspecto general
La decisión acerca de la aceptación, revisión y publicación es potestad de
los editores, y ésta puede incluir resumen del artículo, reducción en el número de
ilustraciones y tablas, cambios en la redacción, o acompañamiento de un artículo
de discusión.
Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista.
Su reproducción total debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la
publicación original.
Los trabajos deben ser enviados a Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica,
Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Dirección: Avenida 15
No. 119A-43 oficina 406; teléfonos: 2140462-2139028-2139044. Bogotá D.C.,
Colombia. El autor debe guardar copia de todo el material enviado.
Se debe acompañar la remisión de cada trabajo de una carta del autor principal
en la cual se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos
los autores y que se desea su publicación en la revista.
2. Preparación de manuscritos
2.1. Los trabajos deben venir escritos en el programa Word de Windows. El
material fotográfico, dibujos y tablas deberán grabarse en archivos separados (.JPEG,
.GIF, .TIFF) y referenciarse dentro del documento escrito. Todo el trabajo deberá
enviarse en un disco compacto (CD) de datos.
2.2. Cada componente del trabajo debe ir en una hoja aparte y se ordenará de
la siguiente forma:
a) Título, b) palabras clave, c) resumen, d) texto e) resumen en inglés, f) agradecimientos, g) bibliografía, h) tablas y figuras (cada una en página separada).
2.3. En la primera página se incluye el título corto y que refleje el contenido del
artículo. Nombre del autor y sus colaboradores, con los respectivos títulos académicos
y el nombre de la institución a la cual pertenece.
2.4. Se debe señalar el nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien debe solicitarse las separatas,
incluyendo, si es posible, una dirección de correo electrónico. Así mismo, especificar
las fuentes de ayuda para la realización del trabajo sea en forma de subvención,
equipos o medicamentos.
2.5. En la segunda hoja se deben incluir las palabras claves, o sea aquellas
palabras que identifiquen el tema y llamen la atención acerca de los tópicos que se
estén tratando.
2.6. El resumen debe constar de un máximo de 200 palabras, incluyendo los
propósitos del estudio o la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos
principales y las conclusiones. Debe ser concreto, escrito en estilo impersonal (no
usar ‘nosotros’ o ‘nuestros’ por ejemplo), sin abreviaturas, excepto cuando se utilicen
unidades de medida.
2.7. El texto debe seguir este orden: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión y conclusiones.
2.8. El resumen en inglés se hará de acuerdo a los parámetros anteriores, redactado y escrito en forma correcta y deberá acompañar todos los artículos.
2.9. Los agradecimientos se colocarán si el autor o autores desean dar algún
crédito especial a alguna otra persona que, sin formar parte del equipo investigador,
ayudó al desarrollo de una parte del trabajo. El agradecimiento se hará en formato
muy breve, mencionando únicamente el nombre y el motivo.
2.10. La bibliografía se escribirá a doble espacio y se numerará siguiendo el
orden y aparición de las citas en el texto y no por orden alfabético. En el texto la
cita se hará mediante un número encerrado entre paréntesis, al final del párrafo
correspondiente. Este número es el que corresponde al orden de organización de la
bibliografía al final del artículo. Debe escribirse también a doble espacio.
a) En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores, si son más de cinco puede escribirse después de los tres primeros “ et al” o
“y col”, título completo del artículo, nombre de la revista abreviado según estilo del
Index Medicus; año de publicación, volumen, páginas inicial y final.
Para el uso de mayúsculas y puntuación sígase el ejemplo: Jelks GW, Smith B,
Bosniak S, et al. The evaluation and managment of the eye in the facial palsy. Clin
Plast Surg 1979; 6: 397-401.
b) En caso de libro: apellidos e iniciales de todos los autores; título del libro;
edición; ciudad; casa editorial; año; páginas inicial y final.
Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo: Kirschbaum S.
Quemaduras y Cirugía Plástica de sus secuelas. 2a. ed. Barcelona; Salvat Editores,
1979: 147-165.
c) En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo;
título del capítulo; autores y editores del libro; título del libro; edición; ciudad; casa
editorial; año; páginas inicial y final.
Para el uso de mayúsculas y puntuación sígase el ejemplo: Kurzer A, Agudelo
G. Trauma de cabeza y cuello. Facial y de tejidos blandos, en: Olarte F, Aristizábal
H, Restrepo J, eds. Cirugía. 1ª ed. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia;
1983: 311-328.
En la sección de bibliografía no se debe citar comunicaciones personales, manuscritos en preparación y otros datos no publicados; estos se pueden mencionar en
el texto, colocándolos entre paréntesis.
2.11. Las tablas y cuadros se denominaran ‘tablas’, y deben llevar numeración
arábiga de acuerdo con el orden de aparición; el título correspondiente debe estar en
la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades
deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.
Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominaran ‘figuras’, se
enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se incluyen en hojas separadas, incluyendo una leyenda por cada fotografía o gráfica, así se trate de un mismo
caso. En estas eventualidades se presentarán las fotografías utilizando el número
correspondiente seguido de las letras del alfabeto necesarias, ejemplo: Figura 1A,
figura 1B, etcétera.
Si una figura o tabla ha sido publicada con anterioridad, se requiere el permiso
escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, estas no deben ser identificables, en caso contrario, debe obtenerse
el permiso escrito para enviarlas.
2.12. La revista tendrá inicialmente las siguientes secciones: información
general, editorial, página del presidente de la sociedad, página de honor, artículos
originales, artículos de revisión, presentación de casos clínicos, ideas, innovaciones,
correspondencia y comunicaciones breves.
2.13. El comité editorial podrá seleccionar como editorial aquel trabajo que
merezca destacarse por su calidad e importancia.
2.14. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o más
casos que el autor considere de interés especial; debe constar de un resumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de 12 páginas
a doble espacio y se acepta un máximo de 5 ilustraciones.
2.15. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado, u opiniones personales que se consideran de interés inmediato para
la cirugía plástica, en este caso la comunicación debe llevar un título.
2.16. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en
las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su
trabajo contiene más de cinco palabras.
2.17. La Revista Colombiana de Cirugía Plástica y reconstructiva no asume
ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.
2.18. Para las citas bibliográficas la abreviatura de la Revista Colombiana de
Cirugía Plástica y Reconstructiva es: Rev Colomb Cir Plást Reconstr.
Jorge Arturo Díaz R., M.D., Editor
Avenida 3 AN Nº 23 C- 48
Cali, Colombia
13
Information for Authors
The Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is the oficial
publication of the Colombian Society of Plastic, Aesthetic, Maxilofacial and
Hand Surgery, Its goal is to provide the means for the publication of scientific
articles, mainly related to Plastic Surgery topics in surch a way that it allows for a
comprehensive communication of original works, thematic revisions, clinical case
presentations, as well as to promote the specialty by the diffusion of themes that
may interests the medical community in general. For the publication of articles
the following items should be considered.
1.0 General Aspects
The decision wether the articles submitted are to be accepted, revised and
published, is of the dominion of the editors and such a decision, may include a
summary of the article, a reduction in the number of figures and tables, changes
in the editing or to enclose a discussion article.
The articles must be unpublished and provided exclusively to the Journal.
Its entire reproduction must have the editor´s approval and given whole credit for
the original publication.
The articles must be send to: Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Avenida 15 No. 119A-43
oficina 406; phones: (571) 2140462-2139028-2139044. Bogotá D.C., Colombia.
In original and 1 copy (including tables and figures) and with a diskette. The author
must keep a copy of all the material send.
All works must have a letter of the main author in which it is clearly stated
that the article has been read and approved by all the authors and that they want
it tobe published in the Journal.
2.0 Manuscript Preparation
2.1 The manuscript must be type written, in white paper, letter size, using only
one side, black ink, double spaced and keeping a 4.0, cm margins to the top, left
side and bottom of the page and a 2.5 cms, margin for the right side. Also include a
Page Maker program diskette.
2.2 Each part of the work must have its individual page and will be arranged as
follows: a) Title b) Key words c) Summary d) Text e) summary in english language
f) acknowledgements or gratitudes g) bibliography h) tables and figures, (each one
in an individual separate page, title for the tables and the figures must be numbered
and with its corresponding notes and or texts, double spaced for each figure)
2.3 The first page must include a short title that clearly reflects the content of
the article. The name of the author and his co-workers with their respective academic
titles and the name of the institution were the authors work.
2.4 The name and the address of the author responsible for receiving the mail
related to the article, as well as the address were the reprints are to be asked for. Also
the sources of any kind of help for the realization of the work, may it be in the way
of funding. Equipment or drugs.
2.5 The second page must include the key words; that is to say the words that will
better identify the article and call the attention on the topics treated in the article.
2.6 The summary must have a maximum of 200 words that states the purpose
of the investigation, the basic procedures, the main findings and the conclusions.
It must be specific, written in an impersonal style (the use of “us” or “ours” for
example, is discouraged) and there must be no abbreviations except when dealing
with unities of measure.
2.7 The text must follow the following order: introduction, materials and
methods, results, discussion and conclusions.
2.8 The summary in English language will follow the previously mentioned
parameters, correctly written and must all the articles.
2.9 The acknowledgements should be written if the author wants to give any
credit to a person that, without being a member of the investigative team, helped in
a especial way during the investigation. These will be done very briefly. Giving the
name of the person and the reason for the acknowledgements.
2.10 The bibliography will be numbered accordingly to the mention in the text
and not in alphabetical order, it must be numbered inside brackets at the end of the
paragraph of the text that makes reference in the bibliography and is this number that
should correspond to the order in the list of bibliographical references. All quotes
must also be written with a double space.
A) Journals; last names and the initials of the first name of the author and his
coworkers, if there is a number greater than 5 authors, after the third name use the
words et al. or cols.: complete name of the article, name of the journal, abbreviated
as in the Index Medicus: year of publication, volume, pages initial and final.
Example: JELKS GW, SMITH B, BOSNIAK S, The evaluation and management of the eye in facial palsy, Clin.Plast. Surg. 1979; 6:397 – 401.
B) Books last names and initials of the first names of all the authors; title; edition;
city; publisher; year; initial and final pages.
Example: KIRSCHBAUM S, Quemaduras y Cirugía Plástica de sus Secuelas.
2da ed., Barcelona, Salvat editores, 1979: 147 – 165.
C) Book chapters last names and initials of the names of the chapters authors,
title of the chapter, authors and publishers of the book, title of the book edition, city,
publishers, year, first and final pages.
Example: KURZER A, AGUDELO G, Trauma de cabeza y cuello. Facial y de
tejidos blandos, en OLARTE F, ARISTIZABAL H, RESTREPO J, eds. Cirugía,
1ed., Medellín. Editorial Universidad de Antioquia, 1983: 311 –328
D) The personal communications, manuscripts in preparation shoul not be
cited in the bibliography, instead they may be mentioned in the text and between
brackets.
2.11 The tables and charts will be called charts and will have arabic numeration
according to the order in which they appear in the text, the corresponding title must
be written at the of the page and the notes at the bottom. The symbols for the units
must be written at the heading of each column.
2.12 The photographies, pictures, drawings and diagrams will be named
figures and are numbered according to the order in which they appear and their texts
are written in separate pages including a text for each photography or picture even
if it deals with the same case, in this case the pictures will be presented using their
corresponding number followed by the letters that may be needed, example: fig 1a;
fig 1b, etc… If a figure or a chart has been previously published the written authorization of the editor is needed and credit must be given to the original publication; if
photographies of persons are being used they shall not be identified, in the opposite
situation, a written autorization of the patients must be send with the pictures.
2.13 The journal will have in the beginning the following sections: General
Information, Editorial, The page of the Society’s president, Page of Honor, Original
Articles, Articles of theme revitions, Case Presentations, Ideas and Innovations and
letters to the Editor.
2.14 The editorial committee may choose as an editorial note that work that
deserves to be highlighted for its importance and special quality.
2.15 Clinical Case presentations are those works whose purpose is to describe one
or more cases that the author considers of special interest; they must have a summary,
detailed description of the case and discussion, it must not have more than 12 pages
at double space and no more than 5 ilustrations will be accepted.
2.16 The letters to the editor are short comments about any previously published
material or personal opinions that may have an immediate interest for Plastic Surgery;
in this case the communication must have a title.
2.17 The summarized title of the articles published, appear in the front page
and in the odd number interior pages, therefore the author must suggest this title if
the original title of the work has more than five words.
2.18 The Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Suregery does not
assume any responsibility for the ideas exposed by the authors.
2.19 For the bibliographical references the shorthand writing for the Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is: Rev. Colomb. Cir. Plast.
Reconstr.
Jorge Arturo Díaz R., M.D., Editor
Avenida 3 AN Nº 23 C- 48
Cali, Colombia
14
EDITORIAL
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Fiesta, duelo y reflexión
JORGE ARTURO DÍAZ REYES, M.D.*
No bien se habían apagado los ecos de nuestra celebración
cincuentenaria, cuando la muerte de Julio Blair, uno de los
miembros más connotados y queridos de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, vino a enlutarnos.
Semanas antes, él, tan poco dado a la figuración pública,
él, tan indiferente a la lisonja, él, a quien la enfermedad había
retirado del ejercicio profesional hacía ya varios años, él, tan
reacio al estrado, quizá como una premonición, decidió acudir el
15 de mayo al Centro de Convenciones de Medellín, no solo para
honrar la mesa de honor en la sesión solemne matinal que marcó
la fecha, sino para recibir la condecoración que conllevaba el
respeto, la gratitud y el cariño de todos los colegas.
Quienes le conocimos debimos captar entonces que tal
figuración, por otros quizá deseada y hasta disputada, pero en
él insólita y única, podría entrañar algún hondo significado
que no fuimos capaces de intuir entonces. Ahora, después de
su muerte, no podemos dejar de interpretarla como un voluntario adiós.
De ancestros ingleses, quizá Julio compartía ese precepto
victoriano que admite a un caballero aparecer en el periódico solo
en cuatro circunstancias: cuando nace, cuando se casa, cuando
muere, y cuando recibe la Orden del Imperio Británico.
Sí, la suya, era una elegante y rigurosa discreción, rara en
estos tiempos, y sobre todo en este oficio tan vulnerado por los
ataques del descaro extremo.
Así, avalado solo por la calidad de su trabajo y su bonhomía,
llegó a ser uno de los cirujanos estéticos de mayor demanda, y
un espejo en el que se miraban sus muchos discípulos.
Parco en público, pero frondoso en privado, aunó a su
talento quirúrgico reconstructivo y estético, a su generosidad
en la enseñanza, y a su laboriosidad antioqueña, una simpatía
personal, un sentido del humor y un gusto por los placeres
elementales de la vida que hacían de su amistad un privilegio
y de su compañía un placer.
Una noche de congreso, como tantas otras, presidió largamente, con el ánimo festivo de siempre, su mesa muy concurrida
en el bar del Hotel Meliá Pereira. Era evidente que la conversación, la música y la joven cantante le complacían. Se le notaba,
libamos algo, bromeamos bastante y disfrutamos mucho, fue la
última vez antes de su retiro. Así, a plenitud, alegre y fraterno,
le recordamos y queremos seguirlo recordando sus contertulios
de aquella vez.
Este número extraordinario de la revista, que lleva en la
parte científica una mayoritaria participación de la Universidad de Antioquia, cuyo servicio ha cumplido también medio
siglo y en el cual transcurrieron como aprendiz y maestro los
más de sus años, rinde homenaje a su memoria. Ya, como uno
anticipado, el XIV Curso Internacional de Cirugía Estética,
había elegido por divisa: “Responsabilidad, Ética, Calidad”,
tres virtudes que le distinguían.
No todo el contenido de la revista en esta ocasión es referente
a la técnica o a la tecnología. Como parte de la conmemoración
esta edición dorada dedica espacios no acostumbrados a los
aspectos históricos y humanísticos de nuestra especialidad.
Junto a las comunicaciones de interés meramente quirúrgico,
figuran los discursos de protocolo y, algunas firmas admirables
de no cirujanos plásticos reflejan con sus artículos la imagen
que la cirugía plástica proyecta en otros ámbitos y nos llevan
más allá de la propiocepción.
El escritor Antonio Caballero, con su ensayo: “La manipulación de la belleza”, nos pone “del otro lado del bisturí, es decir
de la punta”, pues valga recordar que no hay mejor aproximación
a la equidad en las relaciones humanas, (y las del cirujano y
su paciente lo son tanto como las más), que ponerse uno en la
situación del otro.
El Dr. Zoilo Cuellar, presidente de la Academia Nacional de
Medicina, en la introducción a la sesión solemne conjunta de
de dicha entidad con las sociedades de Historia de la Medicina
y de Cirugía Plástica, el 20 de abril, para la presentación del
libro “Historia de la Cirugía Plástica en Colombia” destaca la
importancia que para la medicina entrañan los cincuenta años
de la especialidad en el país.
El Dr. Efraím Otero, presidente de la Sociedad Colombiana
de Historia de la Medicina, a través de la obra de Ricardo Salazar centra su texto en la unidad, solidez y representatividad
nacional e internacional de nuestra sociedad, así como en su
contribución al prestigio de nuestra ciencia en el exterior y el
aporte a las academias.
El Dr. José Félix Patiño hace prefacio a la Historia de la
Cirugía Plástica, precisando conceptos como historia, historia
natural, epistemología científica, creación del conocimiento y
noción de verdad.
El Dr. Alejandro Jaimes, presidente saliente de la SCCP,
enfatiza en su discurso inaugural del Curso y la celebración
en Medellín la función social de la especialidad, la gesta de los
fundadores y la lealtad de los miembros.
Los Drs. Alejandro Vega, residente, y Felipe Pardo, presidente de de la SCCP, retroceden en su revisión bibliográfica hasta el
segundo milenio antes de Cristo para seguir el desarrollo de la
especialidad y ubicarlo en los marcos nacional y mundial.
El Dr. Ricardo Salazar, historiador de la SCCP, analiza la
influencia que la Cirugía Plástica ha ejercido en la medicina
colombiana y, en particular, la importancia de su relación con
la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas.
El Discurso del Dr. Felipe Pardo al tomar juramento como
nuevo presidente, compendia su visión de nuestra organización
científico-gremial y bosqueja las líneas fundamentales de su
plan de trabajo.
El discurso del Dr. Germán Wolff, presidente del XIV Curso
Internacional de Cirugía Estética Medellín 2006, va más allá
de lo simplemente protocolario, para prevenir sobre la relación
con los medios masivos de difusión y llamar la nueva genera-
* Jorge Arturo Díaz Reyes, M.D.
Editor Revista Sociedad de Cirugía Plástica y Reconstructiva.
Avenida 3 AN No. 23C - 48. Cali - Colombia. Correo electrónico: [email protected].
15
ción de cirujanos a recoger los aciertos y buenos ejemplos de
los predecesores.
Junto a lo anterior se han seleccionado trabajos científicos,
tanto del área reconstructiva como de la estética, y de autores
diversos, incluyendo residentes y un colega clínico invitado,
no miembro de la Sociedad.
Con fiesta, duelo y reflexión cerramos este quincuagésimo
año después de SCCP, al que la muy vieja manía hindú, hoy
método universal, de contar todo (incluido el tiempo) de a diez
en diez, le confiere valor de oro, de “bodas de oro”. Pero solo por
el orden que le da ese sistema numérico no tendría por que ser
este más importante que otros años; el 28 o el 63 por ejemplo,
sin embargo, la costumbre de darle a la cincuentena carácter
nodal, de período cumplido, de gran efeméride, obliga mirar
al pasado, hacer balances, y proyectar el futuro. Eso es lo que
lo hace realmente significativo.
La Junta Directiva Nacional de la Sociedad y el Comité
Organizador del XIV Curso Internacional de Cirugía Estética,
presididos por los doctores Alejandro Jaimes y Germán Wolff
respectivamente, se jugaron a fondo para engalanar la fecha, y
lo consiguieron, más allá de las expectativas incluso.
La Seccional Noroccidental, presidida por el Dr. Andrés
Díaz fue anfitriona lujosa y la concurrencia masiva de los
miembros, así como la de los productores y proveedores de
insumos para nuestra especialidad, hicieron del encuentro en
Medellín un punto de inflexión histórica.
Esta edición también consigna, para el recuerdo, testimonio gráfico de ello. La memoria prefiere las imágenes a las
palabras.
16
obituario
El profesor Julio Blair Q.E.P.D.,
entre sus colegas, en el Congreso Latinoamericano de Bogotá 1966.
Sentido homenaje de adiós al profesor Julio Blair, quien falleció en Medellín,
el 6 de junio del presente año, después de padecer una larga enfermedad.
Gran caballero, colega brillante y emérito profesor de la
Universidad de Antioquia, quien dedicó sus días productivos a la enseñanza
y desarrollo de la cirugía plástica.
Por supuesto queda en nuestra memoria, su vital personalidad,
y sentido desinteresado para compartir su sabiduría,
experiencia y ejemplo con quienes fueron sus mejores amigos;
sus alumnos.
(Seccional Noroccidental de la SCCP)
17
carta del presidente
Responsabilidad, ética, calidad*
LUIS FELIPE PARDO POSSE, M.D.
Presidente
* Discurso de posesión mayo 15 de 2006
Es un gran honor el haber sido elegido para tener el privilegio de
servir a esta, nuestra Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica
Estética, Maxilofacial y de la Mano, como su 35o presidente.
Cuanta gratitud sentimos por aquellos que, adelantados
en el tiempo ,le pusieron farolas al camino y lo iluminaron
ya que después fue posible caminar más de prisa y llegar más
lejos; hago referencia con estas palabras a nuestros 12 fundadores, quijotes de esta sociedad, tal actitud generosa sembró
la semilla en las generaciones posteriores, irrigada, abonada,
cuidada con esmero y defendiéndola ante el abatir de la feroz
competencia desleal, antiética y no pocas veces ilegal en que
hoy se ve envuelto el ejercicio o mejor dicho el acto médico en
nuestro país. Labor abnegada y entrega altruista de todas las
juntas directivas que me han precedido con el compromiso y
respaldo de nosotros los asociados. Actitud que es un auxilio
para la formación de jóvenes cirujanos plásticos ávidos de
conocimiento y de orientación en este mundo del entorno que
nos rodea y en el cual nos desempeñamos.
En verdad mucho hemos cambiado en estos cincuenta años,
lecciones de vida y aprendizaje, la globalización del mundo,
el impresionante desarrollo de la ciencia, el Internet y de las
comunicaciones, la lucha por mantener los valores sociales éticos y morales, nuestra proyección hacia la comunidad siempre
en defensa y en la búsqueda del objetivo primordial, brindar
bienestar al ser humano a quién y por el cual nos debemos:
nuestro paciente, brindándole salud y calidad de vida.
Nuestra sociedad no es otra cosa que la suma de nosotros mismos como miembros y debemos asumir el tema de cómo enfrentar
el futuro, haciéndonos responsables de esta tarea, estimulando el
sentido de identidad y de pertenencia con nuestra sociedad. De
la experiencia del saber y del profesionalismo nacen los cambios
oportunos y benéficos; nuestra sociedad, aunque a paso lento pero
firme, está realizando cambios organizacionales y renovando actividades, todo esto indica que estamos reflexionando en nuestro
futuro, estamos iniciando planeación estratégica.
La actitud frente al desafió de la evolución de nuestras
disciplinas y los problemas que aquejan a nuestro quehacer
profesional debe ser proactiva, anticipándonos a los desafíos
del entorno, aprovechando lo positivo y protegiéndonos de lo
negativo, debemos impulsar el desarrollo con responsabilidad,
ello invoca a la innovación y a la creatividad, procesos que se
pueden aprehender y emprender en forma sistemática; ofreciendo un camino no conflictivo que permite un continuo abrir de
fronteras. El cambio debe ser permanente, las amenazas siempre existen pero siempre es posible visualizar las oportunidades
de progreso. La lucha por mantener los valores, el esfuerzo, la
rigurosidad en el trabajo y la innovación permanentes, permite
el lujo y la riqueza en bien de la sociedad.
Es un deber y responsabilidad de nuestra sociedad ocupar el
espacio que nos permita relacionarnos con el grupo humano en
el cual estamos insertos, hacernos representar en los temas que
nos interesan como especialistas tanto en el sector público como
privado, no podemos sustraernos a la realidad de la globalización
y a los acuerdos transnacionales, debemos involucrarnos para
obtener acuerdos que permitan mantener una calidad uniforme
con estándares bien definidos frente a la responsabilidad de
mantener la excelencia que en últimas es la que permite proteger
eficientemente al ser humano enfermo que se nos confía.
Debemos ocupar un espacio de influencia en la acreditación
de los centros formadores de especialistas a través de nuestros
docentes participantes en ellos; también es un deber ineludible
liderar los procesos de recertificación, debemos planificar seriamente la iniciación de nuestro programa de recertificación
que nos permita enfrentar con seguridad la obsolescencia que
tanto daño causa y que hoy más que nunca es una gran amenaza
por el explosivo desarrollo de la ciencia y la tecnología. Si no
somos capaces de tener proposiciones claras cuando la política
nos lo exija quedaremos por fuera de las mesas de discusión,
debemos trabajar aceleradamente en este proceso.
En relación al costo-beneficio de las prestaciones médicas,
tema de gran interés, tanto para el sector público como para
el privado, tenemos el deber y la responsabilidad de realizar
18
carta del presidente
los estudios que permitan dar una opinión fundada sobre este
importante tema, evitando así que se atente a la seguridad de
nuestros pacientes y la justa retribución de nuestro trabajo profesional en beneficio de una reducción de costo mal entendido.
En relación al más importante de los pilares de nuestro acto
médico, me refiero a la práctica médica, paradigma bioético
por excelencia, pienso que el tema de la ética debe ser afrontado con más energía. no olvidemos que las sociedades solo
se prestigian por la calidad de sus miembros. Este campo que
tradicionalmente lo hacemos descansar en otras instituciones
gremiales o en los tribunales de justicia, se ha transformado
en una permisividad que perjudica. El deber y responsabilidad
de nuestra sociedad es dar el valor agregado del prestigio que
significa pertenecer a ella.
En más de una oportunidad he observado que el tema de la
ética solo se relaciona en dirimir diferencias que en la mayor parte de las veces nunca se soluciona y nada aporta a la sociedad.
El día que los pacientes antes de confiarse a un especialista,
verifiquen que es miembro de nuestra sociedad por sus cualidades humanas, científicas y éticas, podremos decir que esta
se ha prestigiado. Es nuestro deber y responsabilidad informar,
orientar y educar a través del manual de ética, próximo a editarse, el cual constituye una aproximación a la práctica de la
especialidad incluyendo declaraciones de principios y normas
de autorregulación.
Injusto sería no expresar en nombre de nuestra sociedad la
inmensa gratitud, admiración y respeto por todos los profesores
invitados extranjeros, amigos, que a través de estos 50 años a
costa de sacrificio personal y familiar, y, con denodado coraje
han decidido venir a nuestro país sin importar las enormes dificultades sociopolíticas que en momentos diferentes pudieron ser
causa de temor, han transitado en nuestros eventos nacionales
transmitiendo sus experiencias y enseñanzas contribuyendo
al engrandecimiento de nuestra especialidad, ustedes todos
también han sido quijotes de esta obra, la SCCP.
Observo con agradecimiento la participación de las empresas de la industria que se relacionan con la medicina, tanto en
lo científico como en lo económico; su lealtad durante estos
lustros, y en particular con nuestra especialidad, se hace más
afecto por las dificultades que atraviesan, relacionadas con el
aumento indiscriminado del número de sociedades científicas,
del número creciente de eventos científicos y de la preocupación
por la relación costo-beneficio del acto médico que trae como
consecuencia menores utilidades del sector empresarial. Todos
formamos parte de esta gran familia, del equipo, y por lo tal,
del compartir el reto de consolidarnos como una sociedad de
conocimiento y una institución con privilegio de servicio humano y social, de respeto y amor a la verdad, en la persona en
su unicidad y trascendencia, una organización comprometida
con el saber.
Bajo esta perspectiva debemos asumir el reto de consolidar los grupos de investigación, a la vez que el de impulsar
el desarrollo en aquellas áreas que siendo prioritarias aún no
cuentan con grupos y proyectos de investigación en población
y desarrollo, campo que relaciona los esfuerzos en el ámbito de
la familia y la bioética. De igual modo es necesario desarrollar
la capacidad para investigar en las nuevas tecnologías y en
innovaciones educativas.
Felicitaciones en nombre de todos los asociados y agradecimientos a la Seccional Noroccidental, a su junta directiva y
al comité organizador en cabeza de el doctor Germán Wolff
por este extraordinario curso y celebración.
Acceso on-line
Usted podrá consultar nuestros últimos números en la página web de la Revista Colombiana de Cirugía Plástica: www.revistacirplastica.org.co
investigación
Colgajo aquiliano
JORGE ARTURO DÍAZ, M.D.*, GERMÁN WOLFF, M.D.**, JAIME RESTREPO, M.D.**, MARCO HOYOS, M.D.**
Palabras clave: colgajo fasciocutáneo, flujo reverso, reconstrucción de pierna, unidad fasciocutánea.
Key words: fasciocutaneous flap, reverse flow, leg reconstruction, fasciocutaneous unit.
Resumen
El colgajo de flujo reverso en isla de piel sobre pedículo fascial, con base distal en la región aquiliana, tallado en la pantorrilla y tunelizado subfascialmente por la cara interna de la pierna es un idóneo recurso para el recubrimiento definitivo de elementos expuestos en
los dos tercios distales de la mitad anterior: hueso, fracturas o materiales de osteosíntesis. También, como tratamiento de osteomielitis
y úlceras crónicas.
Este colgajo se diferencia de propuestas anteriores en su aplicación del concepto de “Unidad Vascular Fasciocutánea Posterior de la
Pierna” UVFP (1), en que sus dimensiones y arco de rotación son mayores y en que su diseño es versátil tanto en la orientación como
en la forma, lo cual coloca los dos tercios inferiores de la región anterior plenamente a su alcance.
Presentamos una serie de casos donde describimos el diseño, técnica quirúrgica y experiencia clínica de 29 casos tratados con esta
cirugía durante 11 años, en dos grupos: 13 separando del pedículo el nervio Sural sin seccionarlo y 16 seccionándolo proximalmente e
involucrándolo dentro del pedículo. Con seguimiento entre 6 meses y 11 años.
Abstract
The reverse flow flap in skin island on basis of fascial pedicle, of distal base in the aquilian area, carved in the calf and translate
subfascialy, for the internal face of the leg, it is a suitable resource for the definitive covering of elements exposed in the inferior two
thirds of the leg in the anterior half: bone, fractures or osteosynthesis materials. It can be used also in the ostheomielitis treatment and
chronic ulcers. This flap differs from previous proposals for application of the concept of leg back Fasciocutaneous Vascular Unit UVFP
in their bigger dimensions and rotation arch, its versatile design, and in the orientation and form, which places the two inferior thirds
of the anterior region fully within its reach.
We present a case series describing design, chirurgical technique and clinical experience during 11 years of follow-up of 29 cases
treated with this procedure, in two groups: 13 in which we separated Sural nerve without cutting it, and 16 in which we cut the nerve and
involved it in the pedicle. Follow-up was from 6 months to 11 years in some cases.
Introducción
Las pérdidas de tejidos blandos con exposición ósea en la porción anterior de los dos tercios distales de la pierna es frecuente
y su reconstrucción ha requerido de colgajos que implican
sacrificios anatómicos y funcionales.
La introducción de los colgajos fasciocutáneos peninsulares de pedículo proximal, por Ponten en 1981 (2), abrió una
nueva época en el manejo de dichas lesiones. Los colgajos
fasciocutáneos peninsulares de pedículo distal, por Donski en
1983 (3), cambiaron la concepción respecto a la circulación y
el diseño. Los colgajos en isla nutridos por los vasos axiales
de los nervios sensitivos, publicados por Masquelet, Romaña
y Wolff en 1992 (4), mejoraron el arco de rotación, los resultados estéticos y centraron atención sobre la anatomía de la
vascularización retrógrada.
Por otra parte, Walton y Bunkis en 1984 (5) habían logrado
la transposición de un colgajo libre fasciocutáneo pediculado
en la arteria sural, que tomaba casi toda la región posterior de
la pierna, desde el surco de flexión poplíteo hasta la unión del
tercio medio con el tercio distal, y desde la línea medio-medial,
hasta la línea medio-lateral.
Entre 1993 y 1997 Wolff y Restrepo practicaron 42 disecciones e inyecciones de látex coloreado a través de la arteria
femoral, corroborando la existencia de un plejo vascular de
tres niveles: subdérmico, suprafascial y subfascial en el cual
* Cirujano plástico. Unidad de Cirugía Plástica de Cali.
** Cirujanos plásticos. Hospital San Vicente de Paúl, Universidad de Antioquia,
Medellín.
20 Jorge Arturo Díaz, M.D., Germán Wolff, M.D., Jaime Restrepo, M.D., Marco Hoyos, M.D.
Colgajo aquiliano
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
sensitivos, sino por las perforantes retromaleolares dístales de los vasos tibiales
posteriores y peroneos.
Se presenta experiencia de 29 casos
en isla, para reconstrucción de los dos
tercios distales anteriores de la pierna,
realizados en 29 pacientes. En 16 de
ellos fue seccionado el nervio Sural para
levantar con el pedículo. En 13 el nervio
fue separado del pedículo sin seccionarlo.
Esta circunstancia no influyó en la sobrevivencia del colgajo.
La aplicación del concepto UVFP
permite mayor arco de rotación y dimensión de la isla de piel, pues siendo
su vascularización independiente del
Figura 2. Disección en cadáver e Inyección de látex de
nervio sural, si se puede diseñar con
la red anastomótica fasciocutánea posterior de la pierna.
Figura 1. Colagajo Aquiliano, aplicación del concepto
Obsérvese las anastomosis entre tibiales posteriores y
libertad, por encima de la conjunción
Unidad Vascular Fasciocutánea Posterior de la Pierna
peroneas cruzando por delante del tendón de Aquiles.
UVFP.
de los gastrocnemios, nivel que Masquelet considera límite superior, dado
confluyen, formando unidad anastomótica, los vasos cutáneos que a partir de allí, hacia arriba el trayecto de nervio sural
axiales, los perforantes septocutáneos tibiales posteriores y es subfascial (12).
peroneos y los perforantes musculares (1) (Figuras 1 y 2).
De este plejo forman parte los vasos nutricios de los nervios
Materiales y métodos
surales, pero no son su fuente.
Sobre la revisión bibliográfica y en particular sobre el estudio
De otro lado, es conocido que, fisiológicamente, la muscu- anatómico UVFP, realizado por este mismo grupo (1), se praclatura de la pantorrilla y su sistema fasciocutáneo constituye ticaron en 29 pacientes, 29 colgajos aquilianos para reconstrucel más importante componente de la bomba venosa llamada ción de diversos defectos con exposición ósea o de material de
“corazón periférico” (6), con sístole y diástole, y que además osteosíntesis, en la cara anterior de los dos tercios distales de
cumple funciones de reservorio sanguíneo y termorregula- la pierna homolateral. En 13 no se seccionó el nervio Sural y su
ción (7);. funciones todas en las que actúa como una unidad trayecto subfascial fue separado del pedículo, conservándolo.
anatómica y fisiológica, para la cual los vasos perforantes son Se compararon los resultados en los dos grupos.
el vínculo entre la circulación profunda y la superficial del
En 23 paciente había fracturas expuestas. En 16 existía
complejo fasciocutáneo. Como anotara Testut (8): “Las redes previamente procesos de osteomielitis crónica del hueso a
vasculares superficial y profunda del miembro inferior están cubrir. En 11 había material de osteosíntesis expuesto. En
enlazadas entre sí por numerosas anastomosis que las hacen cuatro el hueso había sido expuesto por avulsión sin fractura.
solidarias desde el punto de vista anatómico y funcional”.
En dos había úlcera crónica de 6 y 18 años de evolución. Estas
Sobre las experiencias y observaciones anteriores, este particularidades estuvieron distribuidas al azar entre los dos
grupo elaboró el concepto de “Unidad Vascular Fasciocutánea grupos. (Tabla 1) 20 lesiones fueron por accidentes de tránsito,
Posterior de la pierna” UVFP, según el cual toda esta zona es un 3 por accidentes de trabajo y 6 por armas fuego.
solo conjunto y no un agregado de territorios con vasos axiales
dominantes como ha sido el criterio clásico (9-11).
Anatomía
Aplicando este concepto y el de que toda la unidad vascular La isla del colgajo está compuesta de:
fasciocutánea posterior de la pierna UVFP puede ser sustentada
1. Piel
mediante flujo reverso, no por la vascularización de los nervios
2. Tejido adiposo y vasos subcutáneos
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tibial posterior
perforante s.c.
Jorge Arturo Díaz, M.D., Germán Wolff, M.D., Jaime Restrepo, M.D., Marco Hoyos, M.D. 21
Colgajo aquiliano
peronea
tendón
de aquiles
colgajo aquiliano
Figuras 3A y 3B. La UVFP puede ser sustentada por las perforantes retromaleolares dístales de los vasos tibiales posteriores y peroneos.
3.
4.
5.
Fascia superficial
Elementos interfasciales: tejido areolar, red vascular
Fascia profunda
El pedículo adipofascial comprende todo lo anterior,
menos la piel y una capa de 0,5 cm de tejido graso subdérmico que se deja in situ para garantizar la integridad de la
circulación subdérmica de la zona dadora y la red suprafascial
superficial en el colgajo.
La línea pívot es una transversal que une los bordes proximales de los maléolos, (5 cm sobre sus puntas). En este espacio se
conservan vasos perforantes septocutáneos tibiales y peroneos
posteriores. (Figuras 3A y 3B)
ladas (15), cumple funciones de “corazón periférico” y compensación de los fuertes gradientes de presión ocasionados
por las contracciones-relajaciones de la musculatura en la
pantorrilla, así como de reserva sanguínea y termorregulación (6,7) (Figura 4).
Al momento de autonomizar el colgajo, la circulación
arterial, igual que la venosa, invierten su flujo hasta el nivel
arteriolar pero no al nivel capilar, donde el flujo continúa siendo ortógrafo en sus dos fases arterial y venosa (15). El aporte
arterial de las perforantes aquilianas es constante y suficiente.
Ninguna de las series informa falla arterial. (Figura 5)
Flujo arterial
Las arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea tienen
importantes anastomosis distales. En la zona retromaleolar, las
perforantes de las arterias peronea posterior y tibial posterior
que son más del 50% del total de las pequeñas y más del 30% del
total de las grandes (13 -15), se anastomosan con la red sub, intra, suprafascial y subdérmica, que asciende verticalmente hasta
el hueco poplíteo y que a lo ancho avanza, por lo menos, hasta
las líneas medio-medial y medio-lateral que son proyección de
los respectivos septos fasciocutáneos intermusculares. De esta
red, también hacen parte los plejos arteriales perineurales de los
nervios cutáneos, o sus arterias, cuando existen (1,12).
Esta unidad vascular, compuesta en sus cuatro niveles
por arterias arteriolas, arterias “choque”, anastomosis arteriovenosas, capilares, vénulas, canales venosos, anastomosis
venosas, venas avalvulares, comunicantes y vénulas valvu-
Figura 4. El plejo fascicutáneo tiene cuatro niveles interconectados: profundo, subfascial,
intrasfascial, suprafascial y subdérmico.
Colgajo aquiliano
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Fisiología
Figura 5. Cara profunda del colgajo autonomizado con inversión del flujo vascular.
Retorno venoso
El retorno venoso es mas difícil de explicar que el aporte arterial.
Torii (16) considera que cuando la presión venosa está sobre 56 a
84 cm de agua (en el colgajo autonomizado) es vencida la resistencia valvular y el flujo se invierte. Esto adjudicaría a la vena
safena superficial, una importante participación en la evacuación
retrógrada. A este fenómeno de inhibición de la función valvular
e inversión del flujo venoso, contribuiría la denervación que se
produce al levantar el colgajo (16). Otros autores (5) aseguran que
son las venas concomitantes de la red y las perforantes septocutáneas, muchas de ellas avalvulares como los canales anastomóticos
de la red y eventualmente las vías de shunt arterio-venoso, las que
responden por la mayor parte (80%) del drenaje (17). En general,
puede ser una suma de los dos sistemas.
También hay “shunt” para compensar el flujo. Walton, Matory y Petra (18) confirmaron la presencia de sangre saturada
de oxigeno en las venas del colgajo. El “shunt” ocurre no solo
por las anastomosis A-V y los vasos de paso (throughfare),
sino por el propio lecho capilar, 40% del total, ya que la denervación del colgajo dilata las anastomosis
La anastomosis A-V aumenta el “shunt” y esto puede
explicar las necrosis distales aun con alto flujo de la zona
isquémica, pues al aumentar el flujo el intercambio gaseoso
disminuye (19).
Hay otras dos teorías para explicar cómo el retorno venoso
evita el obstáculo valvular en este colgajo. Lin y colaboradores
(20) sugieren el “cross over pattern” de las ramas comunicantes entre las venas concomitantes. Nichter y jazayeri (15)
sugieren el “by pass pattern” que circunvala las estructuras
valvulares en el flujo venoso reverso.
Al autonomizar el colgajo, el flujo arterial como explica el
trabajo de Walton (26) se instaura por las perforantes retromaleolares tibiales y peroneas que ingresan a la red, desde allí, en
sentido proximal, el flujo se hace retrógrado por la circulación
anastomótica y sus elementos axiales hasta el nivel precapilar
donde la circulación arterial vuelve a ser ortógrada. El shunt
arteriovenoso y los vasos comunicantes compensatorios, hacen
que la sangre venosa de la unidad, con frecuencia posea altos
contenidos de oxigeno y la arterial los transporte en menor grado (5), lo cual prueba que las venas de la unidad fasciocutánea
no llevan solo sangre venosa, ni las arterias solo sangre arterial.
El intercambio gaseoso tisular se hace por tanto, a nivel capilar
sino y poscapilar (15).
El retorno venoso se hace en sentido ortógrafo hasta el nivel
venular donde la circulación, en lugar de avanzar en sentido
proximal, deriva por las perforantes venosas y comunicantes,
hacia las venas profundas, tibiales y peroneas. La vena safena
externa en opinión de Torii (16) invierte su flujo inhibiendo la
acción valvular por presión y denervación. La participación de
tal fenómeno en el colgajo está por aclararse.
Técnica quirúrgica
Diseño
Se marcan los siguientes puntos:
1. A Punto pívot 5 cm sobre la punta del maléolo externo
(Figura 6)
2. B Punto pívot 5 cm sobre la punta del maléolo interno.
3. C Punto proximal del área receptora.
4. D Punto distal del área receptora.
Figura 6. Los puntos pívot se marcan por lo menos 5 cm bajo las puntas de los maléolos.
RCCP Vol. 12 No. 1
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Colgajo aquiliano
Se mide la distancia A - C
Aumentando 1 cm a la distancia anterior, se marca C´
sobre la pantorrilla, punto proximal de la isla de piel en
el colgajo.
7. Se mide la distancia C - D eje vertical de área receptora.
8. Aumentando 1 cm a la distancia anterior, se marca bajo
el punto C´el punto D´. Punto distal de la isla de piel en el
colgajo. El eje del colgajo se orientará según los grados de
rotación: Aproximadamente 90º para tercio distal y 45º
para tercio medio.
9. La distancia B - D´ debe ser 1 cm mayor a la distancia
B - D.
10. Finalmente, se dibuja la forma de la isla de piel de acuerdo
al defecto, sobrepasando en 1 cm su anchura.
5.
6.
Cirugía
Bajo anestesia regional, previa expresión, por elevación del
miembro y aplicación de venda elástica de punta del pie al muslo,
se aplica torniquete y se coloca el paciente en decúbito prono.
Se inicia la disección por el punto C incidiendo la piel, ligando
la vena safena superficial, incidiendo la fascia profunda y el epimisio, dejando 2 cm de margen de seguridad fuera de la isla de
piel y manteniendo esta medida en todo el pedículo. Se despega
de los vientres de los gastrocnemios, respetando y liberando el
nervio sural, que corre subfascial, unido solo por el tejido areolar
laxo, hasta el tercio distal de la pierna. (Figura 7)
Se continúa en este plano distalmente, según la necesidad de
disección, el punto pívot, 5 cm sobre las puntas de los maléolos
y lateralmente siguiendo el trayecto de los septum fasciocutáneos lateral y antero-medial, ligando los vasos perforantes
Figura 7. La no inclusión ni sección del nervio sural muestra que el colgajo no es
“neurocutáneo” y puede ser tallado por encima de los gastrognemios.
septocutáneos proximales de la tibial posteriores y la peronea.
Las perforantes musculares pueden ser cauterizadas.
En el plano subdérmico, la disección deberá mantener, por
lo menos 0,5 cm de tejido graso subcutáneo sobre el pedículo
y bajo la dermis para garantizar la integridad del plejo vascular
subdérmico y el suprafascial.
Se prepara el área receptora, retirando el tejido de granulación, reavivando sus bordes y disecándolos subcutáneamente
2 cm a fin de facilitar la sutura del colgajo.
Se tuneliza subcutáneamente por la cara interna de la pierna,
desde la línea de incisión medio posterior hasta el borde medial
del área receptora, siguiendo la trayectoria que tendrá el eje de
rotación del colgajo, conservando la vena safena anterior y dejando suficiente amplitud para prevenir la compresión del pedículo,
pues por el edema postoperatorio de las primeras 48 horas puede
aumentar más de dos veces su volumen. (Figura 8)
Se baja el torniquete y se revisa la hemostasia. A continuación
se dobla la rodilla 90º y se fija el colgajo a la zona receptora con
sutura en dos planos: fascia dérmica mediante hilos poliglicólicos
4-0 (Figuras 9A y 9B), y cutáneo con puntos en “U” horizontal de
seda 4-0. Cuando el área dadora tiene un ancho menor a 5 cm y hay
suficiente flaccidez de piel, se sutura borde a borde. Caso contrario
se colocará un injerto de piel para prevenir el “robo venoso” por
colapso de las venas superficiales y aumento de la presión venosa
en la red profunda por donde el colgajo hace su retorno.
Se coloca un apósito laxo, distal y otro proximal dejando la
piel de la isla descubierta para monitoreo. En el postoperatorio
se mantendrá reposo en cama doce días, con pierna elevada,
cuidando de que el apoyo se haga exclusivamente sobre la punta
del talón, el borde lateral del pie y la cara posterior del muslo.
Figura 8. Rotación a la zona receptora para cubrir la lesión.
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Colgajo aquiliano
Figuras 9A y 9B. Colgajo in situ al soltar el torniquete.
Por una semana se administra enoxaparina 40 mg subcutáneos,
diarios, desde las 12 horas preoperatorias. Después ambulación,
con media elástica durante dos meses.
Precauciones: evitar la torción del pedículo. Disecar el
túnel dos veces más grande que el pedículo. No desvitalizar la
piel de recubrimento del túnel. Mantener un margen de por lo
menos 0.5 cm de grasa subcutánea bajo los colgajos de la zona
dadora. Comprobar la integridad de los vasos tibiales y peroneos
y su perforantes en las fractura distales. Sospechar daño de la
micro circulación fascial en casos de aplastamientos, o de las
perforantes en casos de fracturas maleolares. Tratar primero
el edema preoperatorio.
Tres, con osteomielitis crónica, presentaron fístulas supurativas en bordes de
la isla de piel. (Figuras 10A y 10B)
Uno con osteoartrosis, osteomielitis
de 4 años de evolución y refracturas
expuestas repetidas, sufrió necrosis de
en la piel de recubrimiento del túnel con
exposición del pedículo, pero la isla de
piel sobrevivió y el defecto se injertó.
Todos los pacientes presentaron algún grado de edema postoperatorio. En
15, fue leve casi no perceptible. En 12
moderado, perceptible pero sin signos
adicionales (Figuras 11A y 11B). En 2
hubo edema severo, con flictenas sobre la isla de piel.
La mayoría de los pacientes del grupo en que se seccionó
el nervio sural manifestaron conservar algún grado de sensibilidad en el colgajo.
Discusión
Los colgajos fasciocutáneos de flujo reverso se han hecho muy
populares a partir de la primera publicación de uno peninsular
por Donski en 1983 (3). Esto ha estimulado el estudio de la
anatomía vascular de la pierna.
Desde la revisión del nervio Sural por Facinelli, Masquelet
Resultados
Todos los colgajos sobrevivieron (Tabla
1). El grupo en que no fue seccionado el
nervio Sural, tuvo menos complicaciones, pero las ocurridas en el otro grupo,
más numeroso, fueron independientes
de este hecho.
Un colgajo sufrió necrosis parcial de
la isla de piel al cuarto día, pero el componente facial sobrevivió y cicatrizó sin
secuelas por segunda intención. Se atribuyó la falla venosa a estrangulamiento
temporal por edema del pedículo dentro
del túnel subfascial.
Dos pacientes presentaron hematomas
en las primeras 24 horas postoperatorias.
Cuatro presentaron sufrimientos leves en los colgajos del área dadora.
Figuras 10A y 10B. Osteomielitis y material de osteosíntesis cubiertos con fístulas en el borde superior.
Colgajo aquiliano
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Octubre de 2006
TABLA 1
Edad
Lesión
Evolución
Sitio
Área cm2
Sección Sural
Complicaciones
1
32
Fx. Os. Exp. O/mielitis.
1 año
1/3 distal
10x6
Sí
Fístula
2
43
Fx. Exp. Avulsión
3 meses
1/3 medio
11x6
Sí
Necrosis parcial
3
27
3 meses
2/3 distales
17 x 9
Sí
No
4
30
Hueso Exp. Avulsión
2 meses
2/3 distales
20x6
Sí
No
5
29
8 meses
1/3 medio
4x6
No
No
6
39
Fx. Exp. Aplast. O/mielitis.
6 meses
1/3 medio
11x6
Sí
Hematoma
7
40
Fx. Osteortr. O/mielitis.
4 años
1/3 distal
9x6
Sí
Sufrimiento tunel
8
63
Fx. Exp.
1 mes
1/3 distal
6x6
No
No
9
54
Úlcera Cr. O/mielitis.
18 años
1/3 medio
9x6
No
No
10
55
Fx. Exp.Conm. Fusíl
1 mes
1/3 distal
10x10
No
No
11
52
Fx. Exp. O/mielitis.
1 mes
1/3 distal
10x10
No
No
12
21
3 meses
2/3 distales
11x7
Sí
Fístula
13
37
13 meses
1/3 medio
5x3
No
No
14
67
4 meses
2/3 distales
14x8
No
No
15
48
2 meses
2/3 distales
19x7
No
No
16
64
Fx. Os. Exp.
15 días
1/3 distal
5x6
Sí
No
17
28
Fx. Pérdida ósea exp.
23 días
1/3 distal
8x8
Sí
No
18
56
3 meses
1/3 distal
5x4
No
No
19
31
Fx. Pérdida ósea exp.
21 días
2/3 distales
13x8
Sí
No
20
55
Úlcera Cr. O/mielitis.
6 años
1/3 distal
9x7
Sí
No
21
24
Fx. Exp.
2 meses
1/3 distal
3x6
Sí
No
22
62
10 meses
1/3 distal
4x8
Sí
Fístulas
23
48
Pérdida ósea expuesta
10 meses
2/3 distales
12x9
Sí
No
24
24
Fx. Exp. O/mielitis.
2 meses
2/3 distales
10x5
Sí
No
25
52
Fx. Exp.
1 mes
1/3 medio
8x4
No
No
26
5
15 días
1/3 distal
8x4
Sí
No
27
38
1 mes
2/3 distales
12x6
No
Hematoma
28
49
2 meses
2/3 distales
17x6
No
No
29
41
5 meses
1/3 distal
4x4
No
No
y Restrepo en 1981 (21) y la publicación de “Skin Island Flaps,
supplied by the vascular axis of sensitive nerves”, por Masquelet,
Romaña y Wolff, en 1992 (4), muchas publicaciones (22-24),
siguiendo los principios clásicos de axialidad y territorialidad
vascular han orientado los pedículos distales sobre los vasos
axiales perineurales superficiales y han acuñado el termino
de “colgajos neurocutáneos”, de la misma manera que otros
(25-27) lo han hecho con los colgajos fasciocutáneos reversos
en el antebrazo.
Por otro lado, a las fuentes vasculares de la unidad
fasciocutánea posterior de la pierna: vasos cutáneos, vasos
perforantes septales y vasos perforantes musculares, se les
han asignado territorios y mapas, recomendando su axialidad
para el levantamiento de colgajos en la zona (9,11,28). Estos
criterios no han sido confirmados por la práctica quirúrgica,
ni por las observaciones anatómicas de los últimos años, pues
colgajos que ocupan varios territorios, nutridos por una sola
de las fuentes han tenido éxito. Además, casi todo el bloque
Colgajo aquiliano
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
11A y 11B .- Lesiones por aplastamiento. Colgajo integrado, pero edema posoperatorio global.
fasciocutáneo posterior ha sido transpuesto como colgajo
libre pediculado en una sola fuente: la arteria sural (5).
En la actualidad todos los estudios coinciden en la existencia de un plejo anastomótico fasciocutáneo, al cual confluyen
los vasos axiales superficiales, perforantes septocutáneas y
perforantes musculares. Como anota Batchelor (29), desde los
trabajos de Lang en 1962 y Scahfer en 1972, se sabe que tal
unión se da a través de cuatro niveles interconectados: profundo, subfascial, intrasfascial, suprafascial y subdérmico (Figura
4). Esta distribución obedece a las funciones de corazón periférico, reservorio sanguíneo y termorregulación (6,7).
No obstante que Masquelet (30) opina, que para los colgajos existen tres territorios: uno anatómico, uno fisiológico
y uno quirúrgico; el complejo fasciocutáneo posterior de
la pierna se comporta como un solo territorio anatómico,
fisiológico y quirúrgico irrigado por varias fuentes; una
verdadera “Unidad Vascular Fasciocutánea Posterior de la
Pierna” UVFP (1).
Sus límites se extienden en profundidad desde la piel hasta
la aponeurosis profunda; verticalmente, desde el hueco poplíteo
hasta los tobillos; y transversalmente, desde la línea medio-medial a la medio-lateral. Esta unidad puede nutrirse totalmente,
inclusive con flujo retrógrado, por un pedículo que conserve
por lo menos una de dichas fuentes vasculares.
Este concepto permite levantar dentro de la unidad con
gran libertad un colgajo en isla, de pedículo distal, basado en
la región aquiliana y separado, sin seccionar el nervio sural. La
circulación del colgajo estará dada por las perforantes septales
de los vasos tibiales posteriores y peroneos que abordan la
UVFP, a través de los septum en el espacio retromaleolar.
Al no incluir el nervio sural este no es un colgajo “neurocutáneo” pues el pedículo no contiene vasos neurales
sino perforantes septocutáneas distales, aunque de hecho,
los vasos perineurales formen parte de la UVFP como un
elemento más.
El diseño permite unos ejes superiores a los 30 centímetros de longitud, 180º de rotación y gran libertad respecto al
tamaño y forma de la isla de piel, con diámetros mayores a 20
cm tunelizado, por el lado interno alcanza fácilmente a cubrir
los dos tercios proximales de la pierna, donde su calidad,
volumen, grosor, resistencia, aspecto y textura son ideales
para la reconstrucción de esta zona, hasta ahora tratada con
colgajos que sacrifican estructuras importantes como los
músculos y los tabiques vasculares, o que son aparatosos y
más laboriosos como los cruzados o los libres.
Las aplicaciones clínicas reportadas de los colgajos fasciocutáneos posteriores de la pantorrilla, distales y en isla,
se han hecho para reconstruir talón, tobillo y cuello de pié
(4,22,23,31,36) debido a su corto alcance y limitada dimensión. Masquelet (12), describiendo el colgajo neurocutáneo
distal, basado en la arteria del nervio sural, afirma: “El colgajo no debe ser diseñado proximalmente a la fusión de los
dos vientres de los gastrocnemios, a causa de que más allá
de este nivel, el nervio y la arteria están subfasciales.”
Con el pedículo distal basado en las perforantes septocutáneas aquilianas, peroneas y tibiales, y no en la vasculatura
perineural, se puede diseñar proximalmente más allá de la
conjunción de los gastrocnemios, incluso, hasta el borde
inferior del hueco poplíteo y a lo ancho, por lo menos hasta
las líneas medio-medial y medio-lateral de la pierna; lo
Colgajo aquiliano
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Figuras 12A, 12B y 12C. Avulsión con exposición de la tibia. Transoperatorio de colgajo in situ. Estado postoperatorio tardío.
cual le da una dimensión y arco de rotación que lo hacen
apto paras las grandes reconstrucciones anteriores en los
dos tercios distales. Esta dimensión y utilidad son las que
pretendemos poner en este presente trabajo. (Figuras 12A,
12B, 12C, 13A y 13B)
Conclusiones
Aplicando el concepto de “Unidad Vascular Fasciocutánea
Posterior de la Pierna” UVFP, presentamos para reconstrucción en los dos tercios distales de la región anterior, un
colgajo en isla de piel de flujo reverso, basado en las perforantes septocutáneas retromaleolares de los vasos tibiales
posteriores y peroneos. Este colgajo no es neurocutáneo y
puede ser autonomizado sin seccionar el nervio sural, minimizando sus secuelas.
Por su largo arco de rotación y libertad de tamaño y orientación, ofrece ventajas sobre otros colgajos fasciocutáneos
de flujo reverso propuestos previamente.
Por su volumen, textura, sencillez, inocuidad y economía,
es una opción válida frente a colgajos no fasciocutáneos
utilizados para los mismos fines: musculares, arteriales,
libres y cruzados.
Figuras 13A 13B y 13C. Pérdida ósea por tiro de fusil.
Aproximación. Postoperatorio mediato.
Colgajo aquiliano
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
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Datos de contacto del autor
Jorge Arturo Díaz, M.D.
Avenida 3AN #23CN-48, Cali, Colombia. Correo electrónico: [email protected]
presentación de casos
Versatilidad del colgajo chino. Serie de casos
Jaime León Restrepo Espinal, M.D.*
Palabras clave: colgajos, microcirugía, colgajo antebraquial, arteria radial.
Key words: flaps, microsurgery, forearm flap, radial artery.
Resumen
El colgajo radial del antebrazo es uno de los colgajos septofasciocutáneos útiles en cirugía reconstructiva. Su flujo arterial y
venoso ha sido estudiado por disección de cadáveres usando varias técnicas, como tinta e inyección de látex.
El colgajo chino del antebrazo es extremadamente versátil, ya que puede ser usado tanto pediculado como en transposición libre,
o como un colgajo compuesto del antebrazo incluyendo: vasos, nervio, hueso o tendones.
Nosotros presentamos nuestra experiencia del colgajo chino en variedad de formas y situaciones clínicas.
Abstract
The radial forearm flap is one of several valuable septofasciocutaneous flaps.
Therefore, its arterial and venous supply has been studied by cadaveric dissections using various techniques, such as ink and
latex injections.
The chinese forearm flap is extremely versatile, it can be used as an island skin flap, a free flap or as a compound forearm flap
including: nerve, bone or tendons.
We present our experience of the chinese flap in a variety of forms and clinical situations
Introducción
El colgajo radial del antebrazo es un colgajo septal centrado
sobre el eje de la arteria radial. Descrito por los chinos desde
el año 1978 y publicado en 1981 (1). Fue utilizado inicialmente para la reconstrucción nasal y para las amputaciones del
pene. Su dibujo original en forma de moneda ha cambiado
después de los años y las posibilidades de su diseño le permiten ser uno de los colgajos mas versátiles en reconstrucción,
primordialmente en cirugías de cabeza y cuello.
Guofan, cirujano perteneciente al ejército revolucionario popular de China, tuvo la oportunidad de ver trabajar
a un cirujano japonés en la Manchuria, quien tomaba unos
injertos gruesos libres de piel para la reconstrucción nasal; estos injertos venían de la cara anterior del antebrazo.
Lógicamente, como no tenían una vascularizacion propia
se perdían con el tiempo. Al regresar a su hospital en China, Goufan se dedicó a pensar en la posibilidad de hacer
estos mismos injertos pero vascularizados sobre el eje de
la arteria radial. Luego de muchos trabajos de disección y
experiencias clínicas obtuvo el buen resultado de su colgajo
antebraquial.
Bases anatómicas
Irrigación
La arteria radial tiene un diámetro promedio de 2 mm, con
extensión entre los 1,6 y los 2,6 mm, ausente en el 0,2%
de las disecciones. Generalmente, se origina en el pliegue
del codo y sigue por la cara lateral del antebrazo en forma
recta sobre el músculo braquioradialis emergiendo de la
profundidad a la superficie hasta el canal del pulso; en la
mano normalmente hará parte del arco palmar profundo con
la arteria cubital (Figura 1).
La arteria radial da numerosas ramas colaterales en su
recorrido por el antebrazo, según Timmons (3), y luego de
nuestras disecciones en el laboratorio de anatomía del Instituto des Saints Peres en Paris, pueden ser de 10 a 17 (4). Las
ramas proximales son menos numerosas pero más largas que
las distales. La vascularización a nivel del músculo pronador
* Profesor de cátedra del servicio de Cirugía Plástica. Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia.
30 Jaime León Restrepo Espinal, M.D.
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
más distal, esta mejora. Los nervios responsables de la
inervación de esta zona son el radial, en su parte sensitiva
y el músculo-cutáneo (3).
Territorio cutáneo
Luego de inyecciones vasculares (4), podemos demostrar que
mucha parte del revestimiento cutáneo del antebrazo lo podemos tomar en el eje vascularizado de la arteria radial. Siempre
hay que estar vigilantes frente a la posibilidad de variaciones
anátomicas del eje vascular radio-cubital (Figura 2).
Figura 1. Disposición anatómica de la arteria radial en el antebrazo.
Figura 2. Colgajo antebraquial, disposición anatómica.
Figura 3. Preparación
y marcación del colgajo
antebraquial.
cuadrado está dada por una rama muy constante que permite
tomar el colgajo compuesto con el radio.
El retorno venoso tiene dos sistemas: el superficial y el
profundo que se anastomosan entre sí. Del sistema superficial, el cefálico marca su importancia en la parte distal por
sus anastomosis sobre las venas comitantes; en la región
proximal al codo, este sistema comitante hace las anastomosis con las venas de la arteria humeral.
Invervación sensitiva
La inervación sensitiva de la piel antebraquial no es muy
buena desde el punto de vista de la discriminación entre
dos puntos, que varía de 16 a 36 mm. A medida que se hace
La prueba de Allen es primordial antes de decidir sobre la toma
de un colgajo antebraquial. Si persisten dudas, la ecografía
Doppler simple o el Doppler sofisticado son las herramientas
que pueden identificar de manera precisa el patrón de vascularización de la zona dadora. No es necesaria la arteriografía,
a menos que existan secuelas por grandes traumatismos. El
torniquete se utiliza idealmente con vaciamiento por gravedad
y para la hemostasia se aplica el sistema bipolar de punta fina
protegido.
Idealmente se escoge la mano no dominante y en el preoperatorio mediato se instruye para evitar al máximo las venopunciones.
El diseño del colgajo debe ser lo más exacto posible, siempre dando
un margen de mínimo 1 centímetro en su alrededor para evitar
tracciones en el momento de adaptarlo al sitio receptor. Es indiferente si la disección es proximal o distal, pero preferimos iniciar
la disección proximal, teniendo la precaución de aproximar con
suturas el defecto cutáneo una vez se levanta la piel para minimizar el autoinjerto de piel. La base del colgajo puede ser proximal o
distal, en cualquier caso, el eje de la arteria radial y su septo son las
prioridades. Distalmente, el espacio entre los músculos flexor carpi
radialis y braquioradialis nos da la pauta para levantar la arteria
radial y estar seguros de que la vascularización de la piel esté adecuada. Proximalmente, este septo es menos evidente, pero si a nivel
distal está conservado no existirá morbilidad para el colgajo.
Variaciones técnicas
Luego de casi tres décadas de experiencia con el colgajo chino o
antebraquial son muchas las aplicaciones que se han descrito, entre
estas está que puede utilizarse como cutáneo, fascial, osteomiocutáneo, osteotenomiocutáneo o colgajo prefabricado.
Y la variedad de su diseño puede obedecer a las necesidades
del paciente como en los casos de colgajo de paso para reconstruir
un eje vascular importante (Figura 3).
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Indicaciones
El profesor Claude Lequang, microcirujano francés discutía
diciendo que una de las pricipales indicaciones del colgajo
chino se encontraba en defectos de cobertura de cabeza
y cuello porque era para secuelas funcionales; podríamos
estar parcialmente de acuerdo. Sus aplicaciones pueden
ser en cirugías de vías aéreas superiores como laringe y
tráquea. Nosotros lo hemos utilizado en varios pacientes
con problemas de defectos por quemaduras, accidentes de
tránsito, heridas por explosivos, por armas de fuego, avulsiones diversas y otros.
Complicaciones
El mayor porcentaje de las complicaciones son debidas a
las dificultades del retorno venoso, gracias a las numerosas
Figura 4. Necrosis del colgajo debida a trombosis venosa.
Figura 6A. Izquierda: pérdida de región auricular. Derecha: diseño del colgajo antebraquial.
Jaime León Restrepo Espinal, M.D. 31
venopunciones en el dorso de la mano de los pacientes,
(principalmente de las mujeres, quienes adicionalmente
tienen menor calibre de sus venas). En algunos casos hemos preferido hacer las anastomosis venosas en el sistema
comitante proximal del pliegue del codo. Esta complicación
se presenta generalmente en las primaras horas del posoperatorio (Figura 4).
Presentación de casos
Figura 5. Secuelas por quemadura por gasolina.
Figura 6A. Izquierda: pérdida de región auricular.
Derecha: diseño del colgajo antebraquial.
Figura 6B. Detalle quirúrgico de la toma del colgajo arteria
radial-vena cefálica.
Figura 6C. Resultado a la segunda semana posoperatoria.
Figura 5. Izquierda: preoperatorio. Derecha: posoperatorio tardío.
32 Jaime León Restrepo Espinal, M.D.
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Figura 7A. Izquierda: avulsión nasomalar.
Derecha: cubrimiento del defecto con colgajo de Converse.
Figura 7B. Resultado varios años posoperatorios.
Figura 8A. Avulsión malar y de comisura labial.
Figura 8B. Resultado estético funcional final.
Figura 9. Izquierda: avulsión por quemadura eléctrica.
Derecha: adaptación del colgajo.
Figura 10. Colgajo de paso.
Reconstrucción de la arteria humeral, nervio mediano.
Retracción de la piel. Cortesía Dr. Juan Fernando Lopera.
Figura 7A. Izquierda: avulsión nasomalar.
Derecha: cubrimiento del defecto con colgajo de Converse.
Figura 6B. Detalle quirúrgico de la toma del colgajo arteria radial-vena cefálica.
Figura 7B. Resultado varios años posoperatorios.
Figura 6C. Resultado a la segunda semana posoperatoria.
Figura 8A. Avulsión malar y de comisura labial.
Figura 8B. Resultado estético funcional final.
Jaime León Restrepo Espinal, M.D. 33
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Figura 9. Izquierda: avulsión por quemadura eléctrica.
Derecha: adaptación del colgajo.
Figura 10. Colgajo de paso. Reconstrucción de la arteria humeral, nervio mediano. Retracción de la piel.
Cortesía Dr. Juan Fernando Lopera.
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Jaime León Restrepo Espinal
Clinica Medellín Centro, Torre Fundadores No 111º. Medellín, Colombia.
Correo electrónico: [email protected]
revisión
Aplicaciones de la anaplastología y la
osteointegración en cirugía plástica.
Reporte de caso y revisión de la literatura
CARLOS EDUARDO LÓPEZ-VALDERRAMA, M.D.*, HERNÁN BARÓN-GALLO**
Palabras clave: anaplastología, osteointegración, prótesis, epítesis.
Key words: prosthesis, ostheointegration, anaplastology, epithesis.
Resumen
A pesar de los refinamientos y avances técnicos logrados con las técnicas de reconstrucción con tejidos autólogos, el empleo de prótesis se indica en un gran número de pacientes, particularmente en quienes por la magnitud y complejidad del defecto a reconstruir, el
fracaso de intentos previos de reconstrucción o las enfermedades asociadas no permitan realizar procedimientos reconstructivos que
ofrezcan buenos resultados cosméticos y funcionales. La utilización de implantes de osteointegración permite un mejor anclaje de las
prótesis, facilitando la higiene y logrando la retención de prótesis de gran volumen para el manejo de defectos faciales complejos. Se
revisan las aplicaciones de la reconstrucción con prótesis osteointegradas en la cara, amputaciones digitales y reemplazos articulares,
entre otros. Es importante la integración de un equipo multidisciplinario que desarrolle un plan de reconstrucción individualizado, con
el fin de lograr los mejores resultados.
Abstract
Despite technical improvements and refinements obtained with reconstruction with autologous tissue, many patients usually need to
wear prostheses for achieving reconstruction of complex facial defects in previous failed attempts of autologous reconstruction, and in high
surgical risk patients. Osseointegrated implants can achieve a better prosthetic anchorage, hygiene and allow retention of high volume
prostheses. We review applications of osseointegrated prostheses in facial reconstruction, digital amputations and joint replacement. It
is very important to achieve a customized reconstructive plan by a multidisciplinary team to obtain the best reconstructive results.
Introducción
La utilización de prótesis debe considerarse como complemento y retoque final de los procedimientos de cirugía plástica reconstructiva con el fin de lograr la mejor apariencia y
funcionalidad posible.
Las primeras evidencias de la utilización de elementos
protésicos en reconstrucción facial datan de la quinta dinastía egipcia (2750-2625 a. C.), encontrando en excavaciones
arqueológicas prótesis auriculares talladas con cera (1). En
la India, en el año 200 a. C., se describe la reconstrucción
nasal con una prótesis de resina en un paciente con amputación de la nariz en una pelea de espadas. En la antigua
China se realizaban prótesis en cera, madera y yeso para
la reconstrucción de defectos de mutilados de la guerra.
También se han encontrado máscaras de oro con grabados
de los rasgos faciales que probablemente se utilizaron como
prótesis en los guerreros mutilados (2). En el siglo XVI,
los artistas registraron la utilización de prótesis con fines
reconstructivos. En algunos retratos de la princesa de Eboli
se alcanza a percibir el empleo de una prótesis ocular y en
los del astrónomo Tycho Brahe, quien perdió su nariz en un
duelo de espadas, se observan las diferentes prótesis nasales
elaboradas por él para la reconstrucción de su deformidad.
Ambroise Paré (3), considerado el padre de la anaplastología,
describió la utilización de prótesis faciales en oro y plata o en
papel maché según la capacidad económica de los pacientes.
Estas prótesis se realizaban siguiendo los prototipos dibujados, sin modificaciones individuales para cada paciente, y se
* Cirujano plástico-microcirujano, Clínica Reina Sofía-Colsánitas, Hospital Simón
Bolivar, Clínica Colsubsidio.
Bogotá, Colombia.
** Técnico anaplastólogo.
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Octubre de 2006
Figura 1. Paciente de 58 años con microtia izquierda. Arriba, derecha: Sistema de osteointegración anclado al hueso temporal. Izquierda Detalle de la prótesis de oreja tallada en
silicona. Abajo, Moldes de la oreja normal (derecha), y la oreja tallada (izquierda) empleados
en la elaboración de la prótesis
Carlos Eduardo López-Valderrama, M.D., Hernán Barón-Gallo 35
fijaban con una cuerda atada alrededor de la cabeza. Pocas
personas podían tolerar las incomodidades de la utilización
de estas prótesis primitivas, y preferían entonces la utilización de parches, máscaras o simplemente, exponerse a la
sociedad con sus deformantes defectos. En el siglo XVIII,
Johann Beck, quien presentaba mutilaciones secundarias
a la sífilis, diseñó y fabricó una prótesis tallada en madera
con obturador en esponja, y se ganaba la vida cobrando por
exhibirse en ferias y reuniones médicas. Un cerrajero se
reconstruyó su mentón con una prótesis de plata metálica
cubierta con cera pintada con el color de la piel y con un
recubrimiento interno con esponja para lograr la retención de
la saliva. Aún se encuentran los moldes realizados en cobre
y la descripción de los detalles técnicos para la elaboración
de esta prótesis.
La anaplastología moderna se inicia a finales del siglo
XVII por el dentista francés Nicolas Dubois de Chemant
(1,2), quien describe la utilización de prótesis dentales de
porcelana y su aplicación en la elaboración de prótesis de
nariz, mentón y obturadores para el cierre de fístulas oronasales. Pierre Balif (3) introduce la elaboración de prótesis
de múltiples capas de caucho elaboradas en moldes de yeso
y pigmentadas con los colores de la piel, técnica que se
utiliza en las prótesis de silicona actuales. A partir de este
momento se han descrito innovaciones en la utilización de
nuevos materiales como el celuloide, la cerámica y el vidrio. Después de la Segunda Guerra Mundial, la aplicación
del cloruro de polivinilo (PVC), el polimetilmetacrilato y
la silicona, permitieron la realización de prótesis para la
reconstrucción de defectos compuestos, mucho más liviana
y con una textura y plegabilidad similar a la de la piel y los
tejidos subcutáneos. El desarrollo de las siliconas de grado
médico y los refinamientos en las técnicas de anaplastología
han permitido crear verdaderas obras de arte que reproducen
de manera muy precisa las características de color, forma,
volumen y textura de los tejidos deficientes (1-3).
La retención estable y sostenida de la prótesis en el defecto
receptor es difícil de lograr en muchos casos. Anteriormente se
requería de la utilización de anteojos para sostener las prótesis
de la nariz y órbitas, con el uso de de pegantes especiales,
que con frecuencia producían irritación de la piel. En algunas
amputaciones de las extremidades, el nivel alto de amputación
no permite el diseño de un capuchón (socket) para lograr su
retención estable. Estos inconvenientes pueden superarse con
el empleo de los implantes de osteointegración (4-6).
36 Carlos Eduardo López-Valderrama, M.D., Hernán Barón-Gallo
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Los recientes avances en electrónica y
telemedicina han permitido la fabricación
de prótesis tomando como modelo las
imágenes de escanografía y resonancia
magnética del defecto y el tallado computarizado de las mismas con técnicas de
esterolitografía y prototipado inverso (7).
Se ha descrito la inserción de implantes
de osteointegración a distancia con la
ayuda de un brazo robótico y el desarrollo
de la cirugía de realidad virtual (8).
Principios básicos
de la osteointegración
Uno de los problemas observados en las
prótesis, implantes y reemplazos articulares era el aflojamiento progresivo de
éstos con la pérdida de la estabilidad y la
ventaja mecánica de los mismos. En 1950,
Branemark (9) inició sus estudios sobre la
microcirculación ósea en conejos, descubrió que los implantes de titanio podían
incorporarse permanentemente al hueso,
es decir, la unión del hueso vivo con el
implante era tan firme, que su separación
solo se lograba con la fractura del hueso
o del implante. Branemark acuñó el término de osteointegración para describir
Figura 2. Resultado posoperatorio del paciente de la figura 1.
La oreja reconstruida con prótesis osteointegrada es la oreja izquierda.
este fenómeno.
La filosofía de la osteointegración es
lograr la interacción casi simbiótica de
un tejido vivo altamente especializado, como el hueso, con un hueso al que está integrado. En los estudios biomecánicos se
material inerte basado en una estructura técnicamente diseñada observó que tras la aplicación de fuerzas de torsión sobre el
y controlada a nivel macro y microscópico que permita una implante osteointegrado no se apreciaba movimiento en la
integración permanente y firme entre el hueso y el implante, interfase implante-hueso ni existía deformidad elástica (12).
evitando el rechazo y ofreciendo múltiples aplicaciones clínicas La deformidad elástica observada tras la aplicación de fuerzas
(10). La osteointegración es un mecanismo de anclaje logrado laterales o de presión axial sobre el implante es la misma a
por la unión funcional y estructural del hueso vivo con un la observada al someter el hueso vivo carente de implantes,
implante inerte capaz de soportar carga. Las propiedades de sometido a estas cargas, confirmando la integración biomeintegración del titanio al hueso son exclusivas de éste metal, cánica del implante al hueso.
observándose una firme unión a nivel molecular entre el óxido
de titanio de la superficie del implante y las proteínas del hueso,
Aplicaciones clínicas
formando una matriz hidratada de peróxido de titanio (11).
Los principios de osteointegración fueron aplicados inicialSe considera que un implante está osteointegrado cuando mente en odontología en la rehabilitación de pérdidas denno se observa movimiento relativo entre el implante y el tales y para la fijación de prótesis en pacientes edéntulos. La
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Figura 3. Paciente con amputación traumática de tercer y cuarto dedos. Diseño de las
prótesis de silicona. Abajo, resultado posoperatorio. Las prótesis corresponden al tercer y
cuarto dedo de la mano izquierda.
experiencia adquirida a nivel mundial de más de un millón
de pacientes con implantes de osteointegración dentales
en los últimos 30 años y más de 2.000 artículos científicos
publicados permitieron extender las aplicaciones de la osteointegración a otras áreas (13): mediante la aplicación de
implantes de osteointegración extraorales es posible lograr
una adecuada fijación de las prótesis faciales en pacientes con
defectos complejos secundarios a traumatismos, secuelas de
quemaduras y resecciones oncológicas. Los adhesivos que an-
teriormente se empleaban para fijar éstas prótesis presentaban
problemas de irritación de la piel, y frecuentemente ocurrían
desplazamientos y aflojamiento progresivo de la prótesis. La
utilización de prótesis osteointegradas facilita enormemente
la higiene en estos defectos que usualmente presentan exposición de grandes superficies de epitelio mucosecretor de la
nariz y la cavidad oral. La reconstrucción protésica de defectos faciales se indica en pacientes en quienes no es posible
ofrecer reconstrucciones con tejidos autólogos por el alto
riesgo quirúrgico, o por falla en los intentos reconstructivos
previos y como complemento a los procedimientos de cirugía reconstructiva realizados, para lograr el mejor resultado
cosmético posible. Se han descrito resultados sorprendentes
con la utilización de éstas técnicas en la reconstrucción de
oreja (Figuras 1 y 2), nariz, órbitas, maxilares y en la reconstrucción de defectos compuestos (14-16).
Una de las características más interesantes de los implantes osteointegrados es la osteopercepción (17). Está
demostrado que las prótesis osteointegradas permiten una
mejor comunicación con el medio exterior mediante la transmisión directa al hueso de estímulos sensoriales de tacto,
presión y vibración. Este concepto es similar a lo observado
en las uñas. Aunque la placa ungueal es completamente
insensible, su contacto íntimo con el hueso de la falange
distal a través de la matriz ungueal, permite la transmisión
al hueso de sensaciones táctiles de presión y vibración. Las
alteraciones del crecimiento de las uñas pueden producir
trastornos de la sensibilidad (18) incluso incapacitantes para
ciertos oficios (pianistas, violinistas). El mejor nivel de
sensibilidad logrado con las prótesis osteointegradas supera
en funcionalidad a los mecanismos de anclaje y adhesión
convencionales. Este concepto de osteopercepción se está
aplicando recientemente en los audífonos osteointegrados
(19) para el manejo de hipoacusias conductivas (BAHA, del
inglés Bone Anchored Hearing Aid).
La ventaja mecánica que ofrecen los implantes de osteointegración, aumenta las posibilidades de reconstrucciones
protésicas en niveles de amputación que anteriormente no
eran susceptibles de rehabilitar. Anteriormente, la retención
de las prótesis en dedos, manos y aún en miembros inferiores
se lograba con la fabricación de un capuchón (socket) en el extremo de contacto de la prótesis, que cubría en una extensión
considerable el muñón de amputación. En muchas ocasiones,
la longitud del muñón no permitía realizar capuchones que
cumplieran con una adecuada fijación y retención de las pró-
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Figura 4. Paciente posoperatorio (1 mes) reconstrucción mamaria con colgajo TRAM (trans rectal abdominal muscle). Epítesis elaborada en silicona para reconstruír el complejo areola pezón. La
paciente no desea la realización de reconstrucción autóloga ni la mastopexia contralateral propuesta.
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tesis. Gracias a las técnicas de osteointegración, es posible
lograr una adecuada retención de la prótesis aún en los casos
en que el nivel de amputación del muñón no sea el ideal.
En cirugía de mano, además de los excelentes resultados
obtenidos con las prótesis articuladas de los dedos (Figura 3)
y la reconstrucción de la matriz ungueal con prótesis osteointegradas, se han realizado trabajos interesantes con la aplicación
de la osteointegración en los reemplazos articulares (20). La
técnica de artroplastia con implantes de silicona, popularizada
por Swanson (21), aunque ofrece muy buenos resultados funcionales en los pacientes, presenta un alto porcentaje de reabsorción
ósea y de sinovitis por partículas de silicona, producidos por las
fuerzas de cizallamiento y la generación de micromovimiento
en la interfase silicona-hueso. Se han diseñado prótesis con
revestimiento de titanio que permiten una verdadera osteointegración sin la utilización de cemento, con una menor incidencia
de reabsorción ósea y de sinovitis por silicona (22).
Existen algunos reportes en la literatura de utilización
de grandes implantes de osteointegración para la adaptación
de prótesis en amputaciones transfemorales del miembro
inferior (23). En estos casos, la utilización de los capuchones
convencionales de retención (socket) genera inconvenientes,
como la pobre retención y ulceración del muñón de amputación, con la discapacidad que esto produce. La transmisión
directa del peso a través del implante osteointegrado, conlleva a una mejor distribución de las cargas, mejorando la
retención de la prótesis y reduciendo la incidencia de úlceras
de presión en el muñón.
Las pacientes sometidas a reconstrucción mamaria posmastectomía requieren la realización de procedimientos
quirúrgicos en varios tiempos para la reconstrucción de la
areola y el pezón. Un alto porcentaje de estas pacientes no
desean someterse a procedimientos quirúrgicos adicionales,
a pesar de su de bajo riesgo y que pueden incluso realizarse
bajo anestesia local. Gracias al desarrollo de la anaplastología,
hoy es posible realizar la reconstrucción del complejo areolapezón con prótesis que presentan una textura, forma, color y
proyección del pezón muy similares a las del seno contralateral
(Figura 4). Estas pacientes aceptan muy bien el uso de estas
prótesis las cuales indicamos para uso en el intervalo entre la
reconstrucción mamaria y la reconstrucción quirúrgica de la
areola y el pezón. Hemos visto que un gran número de nuestras
pacientes deciden no someterse a la reconstrucción quirúrgica
por la gran satisfacción obtenida con la reconstrucción protésica de la areola y el pezón (24).
Discusión
La utilización de tejidos autólogos continúa siendo la opción
ideal de reconstrucción en la mayoría de los casos y la realizamos en nuestros pacientes siempre y cuando sea posible.
Sin embargo, en pacientes de alto riesgo quirúrgico, con
enfermedades asociadas que contraindiquen la realización de
procedimientos técnicamente complejos, debe contemplarse
seriamente la utilización de prótesis. Igualmente, la reconstrucción protésica debe plantearse como complemento a la
reconstrucción con tejidos autólogos, con el fin de lograr el
mejor resultado cosmético y funcional posible.
Consideramos que así como la osteointegración está determinada por la interacción dinámica entre el tejido óseo y el
implante, el éxito de las reconstrucciones protésicas se logra
con la interacción entre el cirujano y el técnico anaplastólogo.
El equipo multidisciplinario por nosotros conformado nos
permite elaborar un plan de reconstrucción específico para
cada paciente, integrando diferentes áreas. Los conocimientos técnicos por sí solos no garantizan una reconstrucción
exitosa. Es sin duda el sentido de la estética y la creatividad
aportada por el artista, el complemento necesario para poder
ofrecer los mejores resultados a nuestros pacientes.
El desarrollo de nuevos implantes con revestimientos
especiales que permitan una osteointegración más rápida, el
diseño personalizado de las características del implante de
acuerdo con las condiciones del hueso receptor adyacente al
defecto, así como los avances tecnológicos en el tallado computarizado de las prótesis por estereolitografía y la cirugía
de realidad virtual, permitirán aumentar las indicaciones de
este recurso valioso como complemento de las herramientas
disponibles en la cirugía reconstructiva.
Agradecimientos
Al Doctor John Cortés, quien nos dió a conocer los fundamentos
de la anaplastología y a la Doctora Maria Sofia Pedraza quien
participó activamente en la realización de nuestros primeros
casos y nos impulsó a seguir trabajando en esta disciplina.
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Carlos López Valderrama, M.D.
Carrera 21 #90-14, consultorio 409.
www.doctorcarloslopez.com
Correo electrónico: [email protected].
Mamoplastia vertical con pedículo superior
y colgajo dermoglandular
LUIS FERNANDO BOTERO, M.D.*, ALFREDO PATRÓN G., M.D**
Palabras clave: mamoplastia de reducción, mastopexia, mamoplastia vertical, mamoplastia con cicatriz mínima.
Key words: reduction mammaplasty, mastopexy, vertical mammaplasty, minimal scar mammaplasty.
Resumen
La mamoplastia de reducción es un procedimiento que ha tenido una evolución acelerada en los últimos años. Los refinamientos
introducidos por numerosos autores hacen que este desarrollo se acerque cada vez más a la técnica ideal. En una serie de casos intervenidos por los autores, se describe la técnica empleada para lograr un resultado estéticamente aceptable, con un relleno adecuado del
polo superior mamario con un colgajo dermoglandular y cicatriz vertical. Se intervinieron 17 pacientes, con un seguimiento promedio
de 13 meses. Se evaluaron los resultados con base en estudios fotográficos, grado de alargamiento de la cicatriz vertical, satisfacción de
las pacientes, la apariencia de las cicatrices y la presencia de complicaciones postoperatorias. Se obtuvieron resultados satisfactorios
para las pacientes y los cirujanos en un 94% (16 casos). En 11 pacientes se documentó la evolución de la longitud de la cicatriz vertical
con el paso del tiempo. Sólo en 1 caso hubo elongación de la misma mayor a 2 cm. La apariencia de las cicatrices fue aceptable para
todas las pacientes. Con respecto a las complicaciones, se observó la persistencia de arrugas en 2 pacientes (11,8%), de las cuales, un
caso requirió corrección bajo anestesia local; necrosis grasa en un caso (5,9%) y asimetría en la forma mamaria y complejos areola
pezón en 1 caso (5,9%). Como conclusión, la técnica de mamoplastia vertical con pedículo superior y colgajo dermoglandular inferior
provee resultados estéticamente satisfactorios, duraderos, consistentes para reducciones mamarias inferiores a 500 g con tasas de complicaciones aceptables.
Abstract
Reduction mammaplasty is a complex procedure that has progressed toward small scars in last years. Refinements in technique introduced by several authors have allowed plastic surgeons to obtain better and long lasting results. The authors describe a series of cases
operated in the last year using a technique based in an inferior dermoglandular flap for upper pole fullness in combination with a vertical
scar approach. 17 patients were operated, with a medium follow-up of 13 months. The results were evaluated by photographic controls,
vertical scar enlargement, patient satisfaction and complications. 94% of patients were satisfied with the results. In 11 patients vertical
scar enlargement was measured. Only one patient showed more than 2 cm enlargement of vertical scar. Scar appearance was acceptable
in all patients. With regard to complications, lower pole wrinkles were observed in 2 patients (11%) and one case required correction under local anaesthesia. There was fat necrosis in one patient (5.9%). Asymmetry of breast contour and nipple areola complex was present
in one case (5.9%). For the authors, reduction mammaplasty and mastopexy with a combination of dermoglandular flap for upper pole
fullness, superior pedicle, and a vertical scar provides consistent and aesthetically pleasant results with minimal scars.
Introducción
La mamoplastia de reducción es uno de los procedimientos
más complejos en cirugía plástica, ya que debe producir
un resultado estético, simétrico y duradero, con la menor
cicatriz posible (1). Las técnicas de reducción y pexia
mamaria se han refinado en la medida que ha mejorado
el conocimiento de la anatomía vascular de la mama. En
un principio la preocupación fundamental del cirujano era
la supervivencia del complejo areola-pezón. Las técnicas
ideadas por Guinard (1903), Lexer (1924), Hollander (1924),
Biesenberger (1928), entre otros, tenían una alta tasa de
complicaciones. Posterior al descubrimiento de la circulación dérmica del complejo areola-pezón por Scharzmann
en 1930, las técnicas se centraron en lograr una forma y
*.Cirujano Plástico
** Cirujano Plástico. Profesor Servicio de Cirugía Plástica. Universidad de Antioquia.
42 Luis Fernando Botero, M.D., Alfredo Patrón G., M.D
RCCP Vol. 12 No. 1
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Mamoplastia vertical con pedículo superior y colgajo dermoglandular
simetría adecuadas, a expensas de la longitud de la cicatriz (2,3). Las descripciones de Bames (1948), Arie (1953),
Strombeck (1960), Pitanguy (1960), Skoog (1963), McKissock (1972), Pontes (1973) y Regnault (1974) definieron
las bases del abordaje actual de la mamoplastia reductora.
Las décadas de los 80 y 90 se destacaron por el esfuerzo
en disminuir las cicatrices. Lassus (1970), Peixoto (1980),
Marchac (1982), Benelli (1990), Lejour (1993) emplearon
técnicas innovadoras con excelentes resultados (4,5). Actualmente, además de disminuir la longitud de las cicatrices
subsecuentes, la búsqueda se enfoca en lograr un resultado
duradero y atractivo de acuerdo a los patrones culturales
existentes. Igualmente se busca preservar la sensibilidad del
complejo areola-pezón y la capacidad de lactancia (6). La
mamoplastia de reducción continúa siendo un reto para el
cirujano plástico y no existe una técnica ideal que permita
restaurar los objetivos de forma y función para todos los
pacientes. El manejo independiente del pedículo (complejo
areola-pezón), piel y tejido glandular constituye el pilar fundamental para obtener resultados consistentes (7). La utilización de pedículos superior (Lejour), medial (Hall-Findlay)
o supero-medial (Spear) es la tendencia actual para evitar el
vaciamiento del polo superior que ocurre con las técnicas
tradicionales (8). El manejo de la piel se ha refinado para
limitar la cicatriz en el pliegue inframamario, ubicándola
en forma de pequeña T invertida, inferolateral, oblicua o
simplemente vertical. La remodelación del tejido glandular es la piedra angular para obtener resultados duraderos
(7,8). Recientemente, Graff y Biggs (2000) han utilizado los
colgajos glandulares descritos por Ribeiro (1975) y Daniel
(1995) para obtener un relleno duradero del polo superior,
con resultados satisfactorios (9). En búsqueda de una técnica ideal, describimos nuestra experiencia preliminar y
evolución en la técnica de mamoplastia vertical con pedículo
superior, utilizando además un colgajo dermoglandular para
rellenar el polo mamario superior.
Se realizaron un total de 29 mamoplastias de reducción
y mastopexias en la Corporación de Cirugía Plástica de
Antioquia entre octubre de 2003 y julio de 2005. Se empleó
la técnica de mamoplastia vertical con pedículo superior y
colgajo dermoglandular en 17 casos. Todos los procedimientos fueron realizados por uno o ambos autores. Se realizaron
controles clínicos y fotográficos en el preoperatorio, 1 semana,
3, 6 y 12 meses posoperatorios. El seguimiento mínimo fue de
6 meses y el máximo de 24 meses. Se obtuvo consentimiento
informado en todos los casos para la inclusión en el estudio.
Los resultados fueron evaluados con base en los registros
fotográficos pre y posoperatorios, el grado de alargamiento
de la cicatriz vertical con el paso del tiempo, satisfacción de
las pacientes, la apariencia de las cicatrices y la presencia de
complicaciones postoperatorias.
Marcación preoperatoria
La marcación cutánea fue similar en las pacientes sometidas
a mastopexia y mamoplastia de reducción. Con la paciente
en posición de pié, se realizó marcación de la línea media
(horquilla esternal-apéndice xifoides). Luego, se trazó una
segunda línea correspondiente al eje mamario (punto medio-clavicular hasta el pezón y continuando hasta el pliegue
inframamario). Esta línea no debe estar a más de 10-12 cm
de la línea media. La nueva posición del complejo areolapezón se calculó sobre el monte mamario, en la intersección
del pliegue inframamario con el eje de la mama, punto correspondiente al borde superior del complejo areola pezón
(punto A). La distancia entre la horquilla esternal y el nuevo
complejo areola pezón varió de acuerdo a la estatura de la
paciente entre 18 y 23 cm. Desde este punto, se trazó una
marcación curvilínea que semeja el domo de una mezquita
hasta un plano ubicado a 4 cm inferior al punto A. Esta
marcación es subjetiva de acuerdo a la cantidad de tejido a
resecar y define el punto inferior del complejo areola-pezón,
a cada lado (puntos B y C).
Se marcó el punto D, punto más inferior de la resección
cutánea, 2-4 cm superior a la intersección del pliegue inframamario y el eje de la mama. Esto varió de acuerdo a
la cantidad de tejido resecado, ubicándose más superior a
mayor resección. Se realizó tracción de la mama hacia superior y lateral trazando una línea que une el punto B con
el punto D, y tracción medial y superior trazando una línea
que une el punto C con el punto D, completando el marcado.
Se procedió a corroborar esta marcación con la prueba del
pinzamiento para determinar la suficiencia de la cobertura
cutánea (Figuras 1 y 2).
Se realizó infiltración local de todos los cuadrantes de la
mama con solución vasoconstrictora, exceptuando el área del
pedículo superior. Se procedió a la desepitelización del área
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previamente marcada, preservando el complejo areola-pezón
que se dejó de 4,5-5 cm de diámetro para evitar la excesiva
tensión en el cierre. Se realizó el tallado del pedículo superior
en forma perpendicular con adelgazamiento del mismo hasta
permitir un ascenso sin tensión del complejo areola-pezón
(Figura 3). Se inició el tallado del colgajo dermoglandular
inferior conformando un bloque de parénquima en forma
de escudo, que se extiende desde 2 cm superior al pliegue
inframamario hasta 2 cm inferior al complejo areola-pezón y
de 5 a 6 cm de ancho. El tallado del colgajo dermoglandular
se hace de forma perpendicular hasta la fascia del músculo
pectoral y se deja adherido al cuarto y quinto espacio
intercostal de donde obtiene su irrigación (Figura 4). La
resección glandular entonces se realiza de las porciones
medial, superior y lateral, así como del pedículo superior,
cuando éste requiere adelgazamiento ulterior para el ascenso.
Luis Fernando Botero, M.D., Alfredo Patrón G., M.D 43
Completada la resección glandular, se incide el músculo
pectoral previa infiltración con solución vasoconstrictora y se
talla una cincha de espesor parcial de 8-10 cm de largo por 2-3
cm de ancho en la misma dirección de las fibras del músculo
pectoral. Luego se introduce el colgajo dermoglandular
inferior a través de la cincha muscular y se fija con suturas
no absorbibles de la dermis a la segunda o tercera costilla,
previa disección del plano retroglandular. Esto provee relleno
al polo superior de la mama y proyección al complejo areolapezón (Figura 5). Luego de la reposición del complejo, se
cierran los pilares lateral y medial resultantes con suturas
absorbibles en dos planos incluyendo uno dérmico y otro
glandular. El cierre de estos pilares resulta en la proyección
de la glándula mamaria dándole una forma cónica, con un
polo superior lleno, y un polo inferior vacío (Figura 6).
El cierre cutáneo se realiza con material absorbible con
reacomodación de la piel redundante
produciendo ar r ugas suaves en la
superficie cutánea y dejando un cierre
vertical no mayor a 7 cm de longitud.
Cuando existe gran exceso de piel, se
extienden las incisiones para manejar
las “orejas de per ro” creando una
pequeña incisión en T inver tida o
lateral (Figura 7).
Resultados
Figura 1. Marcación preoperatoria.
Figura 2. Marcación preoperatoria.
La edad a la cual se realizó el tratamiento quirúrgico osciló entre los 18
y 51 años, con una media de 33 años.
El promedio de tejido resecado fue 210
g por mama, con un máximo de 370 g
y un mínimo de 148 g. La técnica de
mamoplastia descrita estuvo indicada
principalmente para hipertrofia mamaria leve a moderada o ptosis mamaria
sin hipertrofia. El período de seguimiento medio fue de 13 meses (rango
entre 6 y 24 meses). El seguimiento
fotográfico documentó la estabilidad
del resultado durante el periodo de evaluación de cada paciente. Se observó
que la apariencia posoperatoria inicial
con aumento del polo superior y vaciamiento del polo inferior de la mama,
Figura 3. Tallado del pedículo superior.
Figura 4. Tallado del colgajo dermoglandular inferior que se empleará como relleno al polo superior mamario.
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se revirtió con el paso del tiempo,
lográndose un resultado satisfactorio a
partir de los tres meses posoperatorios,
con una adecuada forma mamaria y
posición de los complejos areola-pezón.
Los resultados fueron evaluados de
acuerdo al examen clínico y encuesta a
las pacientes. Se obtuvieron resultados
satisfactorios para las pacientes en un
94% (16 casos) (Figuras 8 y 9). En un
caso (6%), el resultado fue calificado
como pobre. En 11 pacientes se documentó la evolución de la longitud de la
cicatriz vertical con el paso del tiempo.
Sólo en 1 caso hubo elongación de la
misma mayor a 2 cm, mientras que en
otras pacientes (5), este parámetro se
mantuvo constante o con una variación
menor a 2 cm (5 casos). La apariencia de
las cicatrices fue aceptable para todas
las pacientes. Con respecto a las complicaciones, se observó la persistencia
de arrugas en 2 pacientes (11,8%), de
las cuales, 1 caso requirió corrección
bajo anestesia local; necrosis grasa en
1 caso (5,9%) y asimetría en la forma
mamaria y complejos areola pezón en 1
caso (5,9%), que ameritó nueva cirugía
luego de 1 año de seguimiento, con
extensión de la cicatriz vertical hacia
lateral. No se presentó en ningún caso
necrosis cutánea o de los complejos
areola-pezón, cicatrices hipertróficas,
dehiscencias, o hematomas.
Discusión
Figura 5. Realización de cincha de músculo
pectoral bajo la cual se introduce el colgajo
dermoglandular. a. Colgajo dermoglandular inferior.
b. Cincha de músculo pectoral mayor. c. Complejo
areola-pezón. d. Pilar lateral.
La mamoplastia reductora es uno de los
procedimientos practicados con mayor
frecuencia en cirugía plástica. Aunque
se han presentado grandes avances en
cuanto a su seguridad y reproducibilidad, son muchas las pacientes insatisfechas por la cicatriz inframamaria
asociada a las técnicas con cierre en T
invertida y la forma de la mama a largo
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plazo, que frecuentemente evoluciona
hacia un aplanamiento progresivo del
polo superior (10-12). La técnica de
mamoplastia vertical con pedículo
superior y colgajo dermoglandular
inferior pretende dar solución a estos
dos inconvenientes. Por una parte,
el uso del pedículo superior permite
mayor resección lateral e inferior, preservando el tejido del polo medial de la
mama, para un resultado estéticamente
superior (13) y por otra parte, el uso
de un colgajo dermoglandular inferior
provee relleno al polo superior mamario
y aumenta la proyección del complejo
areola-pezón, para un resultado duradero (9). El empleo de una técnica con
cicatriz vertical es una modificación
que complementa el objetivo de lograr
una mejor forma con mínima cicatriz
(14,15). Los resultados obtenidos con
las pacientes del estudio empleando
esta técnica modificada fueron similares a los reportados por Graf y Biggs
en sus series (9,16), con la diferencia de
que en nuestras pacientes se pretendió
reducir aún más la cicatriz resultante,
ya que estos autores emplean una técnica con cicatriz oblicua o en L. En este
estudio, se emplearon modificaciones a
la técnica vertical tipo Lejour, introducidas por otros autores, que aumentan
la seguridad y disminuyen las tasas de
complicaciones y la curva de aprendizaje (1,6,8,17,18). Estas fueron:
1. Marcación del borde superior de la
areola 1 a 2 cm inferior al pliegue
inframamario, para disminuir la
incidencia de bottoming-out.
2. Adelgazamiento del pedículo superior, lo necesario para un ascenso y
acomodación sin tensión.
3. Anclaje del colgajo o pilar lateral
a la pared torácica, lo que evita el
rollo lateral.
Figura 6. Cierre de pilares lateral y medial. Apariencia posoperatoria inmediata.
Figura 7. El manejo del exceso cutáneo con cicatriz vertical o en pequeña T invertida. Nótese la apariencia cónica con relativo
vacío del polo inferior con respecto al superior.
Figura 8. Paciente con resección de 275/250 grs. Fotografías preoperatorios y 6 meses posoperatorios.
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4.
5.
Figura 9. Paciente con resección de 206/196 grs. Fotografías preoperatorios y 12 meses posoperatorios.
Figura 10. Evolución secuencial. Resección 275/260 grs. Preoperatorio, 2 semanas, 3 meses y 1 año posoperatorios.
Mínima disección cutánea, sólo limitada a la porción inferior de la mama
para acomodar el exceso cutáneo.
Cierre cutáneo vertical o pequeñas
extensiones lateral y medial en las
incisiones en algunos casos.
En esta serie de casos, la técnica
descrita se empleó para pacientes con
hipertrofia leve a moderada o ptosis
mamaria sin hipertrofia, obteniendo resultados estables, con llenado duradero
del polo superior mamario, cicatrices
mínimas y alto grado de satisfacción de
las pacientes. Biggs y Graf en las series
descritas previamente (9,16) aconsejan
la utilización del patrón en T invertida
cuando las resecciones sobrepasen los
600 g de tejido por mama. La estabilidad de resultados es analizada por estos
autores con documentación fotográfica
a largo plazo (hasta 4 años), observando
consistentemente la persistencia del
resultado a través del tiempo, e igualmente, alcanzando un grado alto de
aceptación en sus pacientes.
La medición de la longitud de la
cicatriz vertical, y su alargamiento
a través del tiempo, ha sido un parámetro empleado por algunos autores
para determinar el grado de ptosis y
estabilidad de los resultados tanto en
la técnicas en T invertida, como en la
técnica de cicatriz vertical (2,10,19).
Algunos han cuantificado un ensanchamiento promedio de 9,5 cm en 9 meses,
mientras que otros lo relacionan con
la cantidad de tejido resecado. En las
11 pacientes de la serie a las que se le
realizó esta medición, sólo 1 presentó
un alargamiento de la cicatriz vertical
superior a 2 cm en los primeros 9 meses
de seguimiento. Desafortunadamente,
estos datos no son comparables debido
a los diferentes tiempos registrados en
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algunas pacientes. En nuestra serie, la tasa de complicaciones
mayores y menores fue de un 23%, dada principalmente por
la persistencia de arrugas en el polo inferior de la mama (2
pacientes). La tasa de reoperaciones fue 11,8%. Sólo hubo una
complicación seria (asimetría) que requirió corrección bajo
anestesia general y que se calificó como resultado pobre. La
necrosis grasa se presentó en 1 paciente (5,9%), superior al
estudio de Graf y Biggs (16), que la reporta como la complicación más frecuente con esta técnica (2%). En general, la
tasa de complicaciones es comparable e inclusive inferior a la
de otros estudios (5-30%), en los cuales éstas son atribuidas
a la curva de aprendizaje de la técnica vertical, la extensa
disección cutánea, y relacionadas directamente con la cantidad de tejido resecado (1,5,6,20). En nuestros casos, éstas
se presentaron en los inicios del estudio y llevaron a adoptar
las modificaciones descritas previamente (1,6,8,17,18,21,22).
La técnica de mamoplastia vertical con pedículo superior y
colgajo dermoglandular inferior ha permitido a los autores
obtener resultados satisfactorios en mamoplastia de reducción
y mastopexia logrando una forma estéticamente aceptable,
con relleno duradero del polo superior de la mama, proyección
del complejo areola-pezón y mínima cicatriz.
La mamoplastia de reducción es una cirugía que evoluciona constantemente. Actualmente, no existe una técnica
estándar para todos los casos (23-26). En nuestra opinión,
la utilización del pedículo superior, la remodelación del
parénquima mamario con suturas, el empleo de colgajos dermoglandulares para obtener una forma cónica y la resección
cutánea vertical o en T de brazos cortos nos han permitido
obtener buenos resultados.
Conclusión
La técnica de mamoplastia vertical con pedículo superior
y colgajo dermoglandular inferior provee resultados estéticamente satisfactorios, duraderos y consistentes para
reducciones mamarias inferiores a 500 g, con tasas de
complicaciones aceptables.
Agradecimientos
Agradecemos a la Corporación de Cirugía Plástica de Antioquia
por la colaboración prestada en la realización de este trabajo.
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Alfredo Patrón G., M.D.
Departamento de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de la Mano, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Correspondencia: Calle 20B Sur No 35-203. Torre 1. Apto 712. Conjunto Bosques de la Abadía, Medellín, Colombia.
Experiencia con la técnica de lipoabdominoplastia
FEDERICO RAMÍREZ Z., M.D.*, JORGE H. RAMÍREZ Z., M.D.**
Palabras clave: abdominoplastia, decolamiento selectivo, complicaciones en abdominoplastia, lipoabdominoplastia.
Key words: abdominoplasty, selective dissection, complications, lypoabdominoplasty.
Resumen
A pesar de los avances técnicos, la abdominoplastia convencional sigue siendo el procedimiento de elección en un gran número
de pacientes con deformidad de la pared abdominal, los resultados son satisfactorios en una amplia gama de casos pero el número
de complicaciones es alto. Aquellas pacientes con un panículo adiposo grande en la región epigástrica sumado a laxitud de la pared
musculoaponeurótica presentan un dilema terapéutico donde se debe sacrificar el resultado estético en favor de la seguridad vascular
del colgajo ya que la suma de decolamiento extenso para la plicatura y liposucción arriesgan la vitalidad de la porción distal del mismo.
Se presenta la experiencia con la técnica de lipoabdominoplastia con decolamiento selectivo; los resultados estéticos son armoniosos y
las complicaciones menores.
Abstract
In spite of the technical advances, conventional abdominoplasty remains the first choice procedure in a great number of patients with
abdominal wall deformity, the results are satisfactory in a wide range of cases but the are too much complications. Those patients with
abundant fatty tissues in the epigastric region and musculofascial wall laxity present a therapeutic dilemma where the aesthetic result
and the vascular flap security have to be confronted, since the sum of extensive undermining for plication and liposuction risk the distal
portion flap vitality. The experience with the lipoabdominoplasty and selective undermining is discussed, the aesthetic results are harmonious and there are few complications.
Introducción
El abordaje quirúrgico de la pared abdominal ha presentado
un gran progreso en las últimas tres décadas. La introducción
de la lipoplastia en los años 80 por Illouz (1) marcó el inicio
de una nueva era en el campo del contorno corporal, límites
no imaginables se han alcanzado, no obstante, los objetivos
que se imponen al cirujano son más estrictos en un marco de
conocimiento y autodeterminación de los pacientes donde los
riesgos deben controlarse al máximo.
El objetivo de la abdominoplastia es mejorar el contorno
y la apariencia externa de la pared abdominal, dejando cicatrices bien ubicadas y un ombligo con apariencia natural.
En general los pacientes que solicitan una abdominoplastia
presentan grados variables de piel laxa y redundante, exceso
de tejido adiposo, diastasis muscular y laxitud musculoaponeurótica, cicatrices y estrías. Todos estos elementos pueden
ser corregidos con las técnicas convencionales de abdominoplastia, sin embargo, la sumatoria de decolamiento extenso
y liposucción agresiva en busca de mejorar la plenitud del
abdomen superior ha mostrado sus riesgos. Huger (2) estudió
los cambios en la circulación de la pared abdominal después
de abdominoplastia y describió tres zonas vasculares: zona
I “abdomen medio”, suplida principalmente por la arcada
epigástrica profunda; zona II “abdomen inferior”, principal
sistema arterial suplido por las arterias iliacas externas; zona
III “flancos y abdomen lateral” irrigados por las arterias
intercostales, subcostales y lumbares. En las técnicas de
abdominoplastia clásica se interrumpen las zonas I y II, el
colgajo resultante se perfunde por los vasos de la zona III y
por flujo colateral de la arteria circunfleja iliaca superficial
en la zona II. Mataraso (3) propuso una clasificación en cuatro tipos de las deformidades abdominales de acuerdo a la
condición de la piel, la cantidad de grasa y el estado de las
estructuras musculoaponeuróticas, adicionalmente propuso
cuatro modalidades de tratamiento de acuerdo a la deformidad así, en el tipo I: lipectomía asistida por succión, en el II:
* Cirujano Plástico Hospital Pablo Tobón Uribe, Profesor Sección de Cirugía Plástica
Maxilofacial y de la Mano. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia.
** Residente Cuarto Año. Sección de Cirugía Plástica Maxilofacial y de la Mano. Facultad
de Medicina. Universidad de Antioquia.
50 Federico Ramírez Z., M.D., Jorge H. Ramírez Z., M.D.
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
miniabdominoplastia, en el III: abdominoplastia modificada y
en el tipo IV donde existe laxitud severa de la piel, cantidad de
grasa variable, flacidez abdominal significativa del abdomen
inferior y/o superior: abdominoplastia estándar con lipectomía por succión. Unos años más adelante el mismo autor (4)
describió las zonas seguras para liposucción en conjunto con
abdominoplastia sobre la base del soporte sanguineo: SA1,
área de succión segura; SA2, área de succión limitada; SA3,
área de succión cautelosa; SA4, área de succión irrestricta.
Debería entonces evitarse la liposucción en el epigastrio y
mesogástrio en aquellos pacientes con abdomen de tipo IV
con exceso graso y laxitud en el abdomen superior en pro de
un procedimiento más seguro, obviamente con el detrimento
en el resultado.
Las técnicas de abdominoplastia se subdividen en dos
grandes grupos; lipoplastia con resección menor de piel
sobre el pubis (5-9) y abdominoplastia tradicional con lipoplastia de dorso y flancos (4,10). A pesar de los progresos en
el tratamiento de la región abdominal, la abdominoplastia
clásica se ha mantenido como el procedimiento quirúrgico
de elección, alcanzando buenos resultados estéticos pero con
complicaciones frecuentes como hematomas, seromas, sufrimiento cutáneo y necrosis. Sin duda el decolamiento amplio
del colgajo abdominal es responsable de la alta incidencia
de dichas complicaciones sobretodo en fumadores. Illuz (11)
considera que exceptuando la diabetes y la obesidad “casi
todas las complicaciones quirúrgicas se deben al decola-
Figura 1a. Anteroposterior
Figura 1b. Lateral derecha
miento extenso y pueden evitarse con la resección en bloque
sin elevación del colgajo (la lipectomía por succión crea un
decolamiento en malla que es casi tan eficiente)”. Saldaña
y colaboradores (12) describieron en el 2001 la técnica de
lipoabdominoplastia, un abordaje quirúrgico nuevo para
la pared abdominal que combina los principios de la liposucción y la abdominoplastia tradicional sin decolamiento
del colgajo. La técnica de lipoabdominoplastia es aplicable
virtualmente a cualquier paciente que solicite mejoría de
la pared abdominal.
Pacientes
Entre abril y octubre de 2005, 17 pacientes de sexo femenino entre 29 y 42 años de edad fueron intervenidas
quirúrgicamente para mejoría de la pared abdominal en
la ciudad de Medellín por los autores del presente reporte. Todas las pacientes presentaban grados variables de
laxitud musculoaponeurótica, acúmulos grasos supra e
infra umbilicales y estrías en su mayoría peri e infraumbuilicales. Una característica común en estas pacientes
era la presencia de acúmulos grasos epigástricos, laxitud
musculoaponeurótica en la zona superior del abdomen
al igual que acúmulos adiposos variables en el dorso y
f lancos. Se excluyeron como candidatas para la técnica
quirúrgica aquellas pacientes con antecedente de tabaquismo activo.
Figura 1c. Posterior
Figura 1d. Lateral izquierda
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Federico Ramírez Z., M.D., Jorge H. Ramírez Z., M.D. 51
Técnica
Se realiza siempre una valoración preoperatoria para identificar el estado general
de salud de la paciente, detallar antecedentes de importancia, explicar en forma
detallada la técnica quirúrgica y firmar
el consentimiento. En el examen inicial
se evalúa la laxitud de la pared musculoaponeurótica, el estado de la piel, la
localización de los acúmulos grasos y la
presencia de estrías. Se realiza una palpación de la pared en busca de hernias con
la paciente en supino y en bipedestación
y con ayuda de la maniobra de Valsalva. Se determina la altura del ombligo
respecto a la orquilla vulvar y se realiza
Figura 2a. Marcación abdomen
Figura 2b. Marcación dorso
una maniobra de pinzamiento para valorar la cantidad de tejido resecable. Se
solicita una valoración prequirúrgica por
un anestesiólogo calificado, se ordenan
exámenes de laboratorio prequirúrgicos
(hemoglobina, tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina, hematocrito, plaquetas) y fotografías (anteroposterior, lateral derecha e izquierda,
posterior) (Figuras 1a, 1b, 1c, 1d).
En una segunda valoración se discuten con la paciente los resultados de
laboratorio, la valoración preanestésica
y los hallazgos fotográficos. Se insiste
nuevamente en la localización de las
incisiones y la longitud de las cicatrices.
Se suspende cualquier tipo de medicación que altere la coagulación al menos
Figura 3. Liposucción posterior
10 días antes de la cirugía y se dan las
instrucciones de ayuno para el día del
procedimiento. El día de la intervención se realiza la marcaDespués de la inducción anestésica se disponen los disposición preoperatoria, se sigue el diseño de manubrio de bicicleta tivos de compresión neumática intermitente en las extremidades
incluyendo marcas para la línea media, el sitio de la incisión inferiores y se administra una dosis de antibiótico venoso (cesuprapúbica y las espinas ilíacas anterosuperiores. Además falosporina de primera generación). Se inicia el procedimiento
se identifican los bordes internos de los músculos rectos del con la liposucción posterior en una forma convencional con
abdomen y con una maniobra de pinzamiento se define en una técnica húmeda y cánulas de 3 y 4 mm en aquellas pacientes
forma hipotética la cantidad de tejido resecable. Las zonas con acúmulos grasos en dicha zona. (Figura 3).
dorsales para liposucción son marcadas también con la paciente
Se cambia la posición de la paciente y en supino se procede
sedente. (Figuras 2a, 2b).
con la liposucción anterior. Culminado el proceso de succión
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se procede la incisión suprapúbica y se localiza la fascia de
Scarpa, la disección del colgajo hasta la altura del ombligo se
realiza respetando esta fascia; al llegar a este nivel se cambia el
plano de disección hasta encontrar la capa anterior de la vaina
de los rectos; se procede con la diéresis del colgajo solo en un
túnel en la línea media limitado por dos líneas imaginarias
que separan el tercio interno con los dos tercios externos de
cada uno de los rectos, este túnel permitirá la realización de la
plicatura (Figura 4).
La técnica quirúrgica posee dos variantes; la lipoabdominoplastia convencional, que incluye aislamiento del
ombligo y neoumbilicoplastia, indicada en pacientes con
ombligos en posición normal ó baja y estrías supra e infraumbilicales y la minilipoabdomioplastia que implica la
amputación del tallo umbilical y la fijación en una nueva
posición caudal, indicada en pacientes con estrías infraumbilicales y ombligos altos. Cuando se termina la diéresis del
colgajo se revisa el espesor y se procede con liposucción a
cielo abierto si es necesario. Se marca la zona de plicatura
entre los bordes internos de los rectos abdominales desde
el apéndice xifoides hasta el pubis y se reseca un huso de
tejido mediano infraumbilical (fascia de Scarpa y tejido
graso) para permitir la sutura. Se realiza la plicatura con
sutura Nurolón® 0 en puntos continuos ó separados según
el criterio de cada cirujano (Figura 5).
Se desciende el colgajo y se da el manejo al ombligo con
la neoumbilicoplastia con incisión en cruz para la técnica de
lipoabdominoplastia convencional o con la fijación del tallo
en su nueva posición en la minilipoabdominoplastia. En la
neoumbilicoplastia se realiza fijación del ombligo a la vaina
de los rectos para mejorar el contorno de la zona. Se marca
y reseca el tejido excedente, se disponen drenes al vacio y
se sutura el colgajo en tres planos con Vicryl® 2 ceros en la
fascia de Scarpa, 4 ceros en el plano subcuticular profundo y
con Monocryl® ó Prolene® 4 ceros en el plano subcuticular.
Se hospitaliza la paciente por 24 a 48 horas con analgésicos,
antieméticos, antibióticos, protectores de mucosa gástrica
y heparinas de bajo peso molecular que se inician a las seis
horas de culminado el procedimiento y se continúan durante
el tiempo de hospitalización en un régimen diario. Se ordena
el retiro de la sonda vesical y la deambulación asistida en la
mañana siguiente al procedimiento. Al momento del alta se
ordena medicación oral a discreción del médico tratante y se
dan las instrucciones de cuidado de los drenes. La primera
valoración posoperatoria se realiza al tercer o cuarto día;
Figura 4. Disección infraumbilical.
Figura 5. Plicatura de los músculos rectos del abdomen.
se valora la tolerancia gástrica al régimen de antibióticos y
analgésicos prescritos, las medidas de higiene y el cuidado
de curaciones y drenes. El drenaje aspirativo se retira en
la segunda valoración posoperatoria alrededor del séptimo
día posquirúrgico, se inicia terapia de drenaje linfático
después de retirar los drenes. Las suturas no absorbibles
son retiradas el día duodécimo, en este momento se realiza
la primera documentación fotográfica posoperatoria en el
consultorio (Figuras 6a, 6b, 6c, 6d).
Federico Ramírez Z., M.D., Jorge H. Ramírez Z., M.D. 53
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Figura 6a. Anteroposterior
Figura 6b. Lateral derecha
Figura 6c. Posterior
Figura 6d. Lateral izquierda
Resultados
Los resultados de los procedimientos fueron considerados excelentes por pacientes
y cir ujanos en todos los
casos. Se presentaron tres
complicaciones: una dehiscencia de 2 cm en la línea
media que se resolvió con
curaciones en un período
de dos semanas y con un
resultado estético adecuado
Figura 7. Aspecto del ombligo día 12º
para la paciente y el cirujaposoperatorio
no; un caso de epidermolisis
en la vecindad de la herida
quirúrgica y en posición lateral que sanó con cuidados locales
en un período de una semana; y un caso de cicatrización hipertrófica en una paciente con antecedente de cesárea y cuya
cicatriz ya tenía características fibroproliferativas. En ninguno
de los casos se presentaron “orejas de perro” que requirieran
corrección secundaria. La apariencia del ombligo neoformado fue adecuada y no se presentaron casos de estenosis en el
periodo de seguimiento (Figura 7).
Se observó una mejoría notable del contorno corporal y
una apariencia juvenil del abdomen y el ombligo, la satisfacción de todas las pacientes con el procedimiento, la forma
corporal y las cicatrices resultantes fueron muy bien valoradas
(Figura 8a, 8b, 8c, 8d).
Figura 8a. Pre
Figura 8b. Pos
Figura 8c. Pre
Figura 8d. Pos
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Discusión
Las técnicas de abdominoplastia convencional ofrecen la
posibilidad de mejorar el contorno de la pared abdominal
en un grupo amplio de pacientes, sin embargo cuando se
trata de corregir la plenitud de la región epigástrica con la
ayuda de la liposucción se enfrenta el riesgo de la necrosis
del extremo distal y central del colgajo debido a la sumatoria
del deterioro de la circulación que se da por el decolamiento
del colgajo y la liposucción misma. En la técnica de lipoabdominoplastia la mejoría de la región epigástrica se logra de
manera segura debido a la elevación del colgajo en un túnel
en la línea media que respeta la mayoría de las perforantes
del sistema comunicante de las arterias epigástricas profun-
das superior e inferior (13) y al decolamiento discontinuo
con cánula que logra el descenso del colgajo respetando la
circulación al no seccionar los vasos perforantes. La ausencia de decolamiento en la técnica de lipoabdominoplastia
preserva los vasos sanguíneos y linfáticos y reduce la tasa de
complicaciones incluido el seroma, hematoma, dehiscencia,
epidermolisis y necrosis (14).
Conclusión
La lipoabdominoplastia es una técnica segura y eficiente que
permite resolver una gama amplia de alteraciones de la estética de la pared abdominal con mínima morbilidad y un adecuado nivel de satisfacción para el paciente y el cirujano.
Referencias
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Matarasso A. Abdominolipoplasty. Clin Plast Surg 1989;16(2):289-303.
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Matarasso A. Liposuction as an adjunct to a full abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 1995;95(5):829-36.
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13. Graf R. Lipoabdominoplastia estudo de fluxometria e variaçao técnica. En: Saldaña OR. Lipoabdominoplastia. Rio de Janeiro: Editorial Dilivros; 2004.
p. 87-101.
14. Saldaña OR. Lipoabdominoplastia-técnica cirúrgica. En: Saldaña OR. Lipoabdominoplastia. Rio de Janeiro: Editorial Dilivros; 2004. p. 29-41.
Federico Ramírez, M.D.
Calle 7D #43A-99 consultorio 305. Teléfono móvil: (57) 3006001309. Correo electrónico: [email protected]
investigación
Escalas de medición en salud y su aplicación en
cirugía de la mano. Evaluación de un instrumento
para aplicación en población colombiana
GERMÁN A. WOLFF, M.D.*, JORGE RAMÍREZ, M.D.**, DAVID MIRANDA, M.D.***, LILIANA RUEDA, M.D.****,
JENNY GARCÍA, M.D., MSc+, CATALINA GIL++, LUZ HELENA LUGO, M.D., MSc+++
Palabras clave: estudios de validación, escalas, evaluación funcional de la mano, Michigan Hand Outcomes Questionnaire.
Key Words: validation studies, scale, functional evaluation of the hand, Michigan Hand Outcomes Questionnaire.
Resumen
Los diferentes campos de la salud requieren en la actualidad contar con formas de medición que tengan en cuenta el punto de vista del
paciente. En cirugía de la mano esta es una necesidad importante, particularmente en Colombia donde no existe ningún instrumento
validado para tal fin. En este campo la evaluación de los resultados ha pasado de las medidas objetivas como la medición del deterioro de
movimiento, la fuerza ó la sensibilidad a medidas subjetivas como el uso de cuestionarios para medir síntomas, inhabilidad o discapacidad.
Dentro de estas existen medidas generales como el SF36, el SF12, el Nottingham Health Profile, el Sickness Impact Profile y el Euroqol
EQ-5D y medidas específicas como el Disabilities Of The Arm Shoulder And Hand (DASH), Michigan Hand Outcomes Questionnaire
(MHQ), Patient Related Wrist Evaluation (PRWE), Jebsen –Taylor Hand Function Test, The Patient Outcomes Of Surgery-Hand/Arm
(POS-HAND/ARM), The Carpal Tunel Questionnaire y el Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2) entre otras.
Se presentan las características del Michigan Hand Outcomes Questionnaire y la aplicación clínica que ha tenido este instrumento
en su desarrollo.
Abstract
Different health fields require measurement instruments considering the patient perspective. This is an important fact in hand surgery,
particularly in Colombia where there are not validated instruments for such aim. In this field the outcomes evaluation has changed
from objective measures like movement, impairment, strength or sensibility to subjective measures as symptoms, inability or handicap
questionnaires. Amongst them, there are general health questionnaires like the SF36, the SF12, the specific Nottingham Health Profile,
Sickness Impact Profile and Euroqol Eq-5d and region specific questionnaires like Disabilities Of The Arm Shoulder And Hand (DASH),
Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ), Patient Related Wrist Evaluation (PRWE), Jebsen - Taylor Hand Function Test, The
Patient Outcomes Of Surgery-Hand/Arm (Pos-hand/arm), there are too disease specific questionnaires like The Carpal Questionnaire
Tunnel and the Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2). The Michigan Hand Outcomes Questionnaire characteristics and
clinical application are presented.
Introducción
En Cirugía Plástica, como en otras áreas de la Medicina, es
necesario disponer de instrumentos que permitan valorar el
estado de salud de los pacientes en una forma global, con
la participación activa del individuo afectado y en donde se
exprese su concepto de mejoría o deterioro. Con estos instrumentos se pueden evaluar los desenlaces después de las
intervenciones realizadas. Pero existen pocos en el campo
de cirugía de la mano. En la actualidad se trabaja en varios
centros del mundo en la construcción y validación de escalas
* Profesor Titular. Jefe de la Sección de Cirugía Plástica. Facultad de Medicina.
** Residente de IV año, Cirugía Plástica. Facultad de Medicina. Universidad de
Antioquia.
*** Residente de IV año de Cirugía Plástica. Facultad de Medicina. Universidad
de Antioquia.
**** Residente de IV año de Cirugía Plástica. Facultad de Medicina. Universidad
de Antioquia.
+ Psiquiatra. Máster en Epidemiología Clínica. Grupos de Epidemiología Clínica y
Psiquiatría Clínica. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia.
++ Estudiante de Pregrado en Medicina X Semestre. Facultad de Medicina.
+++ Fisiatra, Máster en Epidemiología Clínica. Profesora Titular Grupos de Epidemiología Clínica y Rehabilitación en Salud. Facultad de Medicina. Universidad
de Antioquia.
56 Germán A. Wolff, M.D., Jorge Ramírez, M.D., David Miranda, M.D., Liliana Rueda, M.D.,
Jenny García, M.D., Msc, Catalina Gil, Luz Helena Lugo, M.D., Msc
Escalas de medición en salud y su aplicación en cirugía de la mano.
que permitan cambiar los paradigmas de evaluación de resultados y que orienten medidas diagnósticas y terapéuticas.
En este artículo se revisan los instrumentos que se usan
con mayor frecuencia para evaluar el funcionamiento de la
mano. Para facilitar la comprensión, previamente se darán
algunas nociones generales sobre escalas y su validación.
Escalas de medición en salud
Las escalas de medición en salud han adquirido gran relevancia, convirtiéndose en una forma de valorar los impactos
de las diferentes intervenciones sobre los individuos y los
colectivos (1). Se han agregado a otros indicadores de salud
como: mortalidad, discapacidad, eventos iatrogénicos adversos e impacto económico.
Existe una tendencia creciente a considerar las escalas
de medición dentro de dos categorías: las de resultado que
se enfocan en la consecuencia última de la enfermedad
(aquellas que pueden ser percibidas por el paciente y lo
afectan a diario) y las de proceso que incluyen variables que
intrínsecamente no tienen valor para el paciente, pero son
indicadores del estado de salud (2).
Al seleccionar escalas para evaluación de estudios clínicos, es importante tener en cuenta los siguientes aspectos:
El proceso de medición debe ser ético, no se deben utilizar
procedimientos dolorosos o vergonzosos para el paciente, se
debe seleccionar una escala diseñada para el propósito del
estudio y por último, la escala debe haber tenido un proceso
de validación bien elaborado (3,4).
El cuestionario de una escala es una forma de entrevista
altamente estructurada y diseñada para la recolección sistemática de datos. Este debe pasar cinco estados de desarrollo
antes de ser aplicado en la práctica clínica:
Fase de generación de un ítem
Se toman un buen número de preguntas y respuestas que
cubran todos los aspectos de la enfermedad a partir de los
conceptos de los pacientes y los clínicos. Se lleva a cabo
una fase de reducción de ítems. En este paso se eliminan
preguntas repetitivas o innecesarias. En la tercera fase de
preevaluación se hace una determinación preliminar de la
validez y confiabilidad del cuestionario y se realizan las
correcciones pertinentes. La fase de prueba de campo utiliza una muestra poblacional para revisar la aplicabilidad y
funcionalidad del cuestionario. La última fase de evaluación
de atributos de la prueba y repetición de la misma, se hace
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
con una evaluación previa de la validez, confiabilidad y
sensibilidad antes de un nuevo ciclo completo de prueba.
Los dos principales métodos para definir opciones de
respuesta del paciente en las recolecciones sistemáticas de
datos son: la escala visual análoga (EVA) y la escala de
Likert (EL). La EVA es más simple de aplicar pero tiene
como desventaja su imprecisión, la EL usa de cinco a siete
opciones de respuesta que van de un extremo, como fuertemente en acuerdo, al otro fuertemente en desacuerdo,
el paciente responde seleccionando la opción que mejor
representa su respuesta.
Terminología en evaluación de desenlaces
Entender con claridad los conceptos esenciales de la instrumentación de cuestionarios es vital para la selección de la
herramienta más apropiada en una condición clínica dada.
En general se utilizan cinco términos que se describen a
continuación:
Validez
Habla de la capacidad del instrumento de medir lo que se
supone debe medir para una aplicación dada (3). Hay cuatro
tipos de validez:
Validez de apariencia: Una medición tiene validez de
apariencia (forma) si los investigadores y los clínicos consideran que el instrumento mide la totalidad de lo que se
quiere evaluar (3).
Validez de contenido: Un instrumento tiene validez de
contenido cuando logra abarcar todos los aspectos relevantes del fenómeno que se estudia, la validez de contenido es
subjetiva puede ser determinada por un individuo o grupo
de individuos mediante el uso de técnicas de consenso. La
decisión de los ítems que deben ser incluidos ó excluidos,
define la naturaleza del instrumento (3). Cualquier adición o
cambio que se haga crea, en esencia, un nuevo instrumento
que requiere validación.
Validez de criterio: Se determina estadísticamente por
comparación del instrumento con un criterio independiente, estándar establecido (validez de criterio concurrente) o
estándar futuro (validez de criterio predictivo).
Validez de constructo: La validez de constructo es de
dos tipos, convergente y discriminante, ambas son intentos
estadísticos para demostrar la adherencia entre los valores
del instrumento y el constructo teórico. Un instrumento de
evaluación con validez de constructo debe tener correlacio-
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Germán A. Wolff, M.D., Jorge Ramírez, M.D., David Miranda, M.D., Liliana Rueda, M.D., 57
nes altas con otras medidas del mismo constructo (validez
convergente) y correlaciones bajas con las medidas de constructos diferentes (validez discriminante).
Confiabilidad
Es la capacidad de una prueba de arrojar resultados similares
en repetidas aplicaciones, siempre y cuando el fenómeno a
medir se haya mantenido estable (5), cuando se repite en una
población bajo las mismas condiciones de prueba.
Dentro de los métodos para evaluar la consistencia se
encuentran el test-retest y las mediciones de consistencia interna, el primero es una expresión de la estabilidad y requiere
dos mediciones separadas dentro de un intervalo apropiado;
la consistencia interna es determinada en una aplicación del
instrumento valorando la correlación entre ítems.
Los errores que generan falta de confiabilidad pueden
provenir del paciente, el observador ó el instrumento (6).
La variación en las respuestas del paciente frecuentemente
se origina en el comportamiento circadiano de algunos
síntomas, fatiga, pobre memoria o falta de atención. Los
observadores pueden presentar fatiga si el instrumento es
complejo o se requieren juicios basados en la percepción
visual o el tacto. Los instrumentos pueden fallar en especial
si se utilizan componentes mecánicos. Si la consistencia es
baja, debe mejorarse cambiando el diseño del instrumento,
entrenando al asesor ó modificando los procesos.
Sensibilidad al cambio
Capacidad de la escala para detectar en el tiempo cambios
significativos en el estado de salud de un individuo que ha
sido sometido a una intervención, es un prerrequisito para
los instrumentos evaluativos (7).
Rango
Distribución de las mediciones a lo largo de un intervalo sin
acumulación en los extremos.
Los instrumentos deben tener otras características:
Factibilidad
Se refiere al aspecto práctico de aplicación de la herramienta en
la clínica, duración de la prueba, entendimiento de las preguntas por los pacientes y demás. El instrumento debe ser diseñado
para un propósito específico. Es importante al seleccionar una
escala, la evolución natural de la enfermedad, algunas medicio-
nes se enfocan en aspectos agudos de una enfermedad; siendo
inapropiadas para entidades de larga evolución.
La escala debe ser validada en individuos o grupos de
pacientes con características similares a los de la población
de estudio. La funcionalidad del índice debe haberse mantenido en diferentes aplicaciones bajo condiciones similares de
estudio, el análisis de este punto aportará evidencia acerca
de la consistencia de la prueba.
Factores que afectan la culminación de los cuestionarios
por los pacientes:
La finalización exitosa de una prueba depende de tres
factores, el primero es el paciente, su nivel escolar, comprensión del lenguaje, personalidad, estado psicológico y
fatiga. En segundo término están las características del
cuestionario; su tamaño, facilidad de comprensión y preguntas irrelevantes. Por último se considera el entorno donde
se lleva a cabo la prueba, ruido, influencia de la familia y
personal de salud, compensación y ganancia secundaria.
Al aplicar un instrumento se debe tratar de aminorar al
máximo todos estos factores para obtener respuestas en el
mayor número de ítems.
Evaluación de desenlaces en cirugía de mano
Mientras muchos textos en cirugía de la mano reportan sus
resultados en términos de desaparición de síntomas y mejoría en mediciones objetivas, es cada vez más claro que el
éxito de un procedimiento no depende exclusivamente del
alivio de síntomas sino que es determinado por el impacto
sicosocial y económico de la enfermedad y su tratamiento,
en la vida del paciente.
En 1993 se reunió un grupo de cirujanos y terapeutas
en la Unidad de Mano de Pulvertaf en el Reino Unido, para
revisar y definir las herramientas que podrían ser usadas
para medir los desenlaces después de una cirugía de mano.
El grupo identificó la necesidad de desarrollar cuestionarios
específicamente diseñados para evaluar los pacientes sometidos a este tipo de cirugía.
En el panorama internacional, el aumento creciente de
los costos en el cuidado de la salud, en un marco de fondos
restringidos y prioridades clínicas cambiantes, ha mostrado la
necesidad de medir los desenlaces y examinar el balance costo-efectividad de varias opciones de tratamiento. La medición
de desenlaces en la última década ha cambiado de las medidas
objetivas a las subjetivas reportadas por el paciente.
En el 2001 se reunió un grupo de cirujanos, terapeutas,
economistas en salud, psicólogos e investigadores para revisar el progreso de la evaluación de desenlaces en cirugía de
la mano y considerar las direcciones futuras; se presentaron
las deliberaciones del grupo y se trató de elucidar el estado
del arte en este campo.
Parámetros de medición
Existen tres grandes categorías de parámetros que pueden
ser medidos en el campo de cirugía de mano:
1. Objetivos, como la medición del deterioro de movimiento, la fuerza ó la sensibilidad.
2. Subjetivos, por medio del uso de cuestionarios para
medir síntomas, inhabilidad o discapacidad.
3. Costos, todas las consideraciones que tienen que ver con
el valor del tratamiento.
Herramientas de evaluación objetiva
La medición objetiva se lleva a cabo con instrumentos
calibrados para determinar parámetros como los arcos de
movimiento, la fuerza de agarre y la sensibilidad.
Herramientas de evaluación subjetiva
La evaluación subjetiva de desenlaces de tratamiento puede
ser determinada por entrevista con el paciente o por medio
de cuestionarios hechos por este.
Revisión de cuestionarios disponibles
Los cuestionarios son diseñados con propósitos específicos,
cada uno tiene ventajas y desventajas. Para efectos prácticos
se consideran tres grandes grupos:
1. Cuestionarios de salud general
Estos cuestionarios tienen un enfoque amplio, en áreas
especializadas como la cirugía de mano se utilizan en
combinación con cuestionarios específicos de regiones
anatómicas ó de enfermedad. La calidad de vida en relación
con la salud se ha convertido en un desenlace frecuentemente reportado y se refiere a esos aspectos de la calidad
de vida que se relacionan específicamente con la salud de
una persona.
Como regla general las mediciones de calidad de vida
en relación con la salud cubren las tres dimensiones del
bienestar físico, mental y social incluidas en la definición
de la OMS.
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Entre los cuestionarios más comúnmente usados están
el cuestionario de salud SF36 (8)(Ware 1992), validado en
Colombia, el cuestionario de salud SF12 (9)(Ware 1996),
el Nottingham Health Profile (10) (Hunt 1985), el Sickness
Impact Profile (11) (Bergner 1981) y el Euroqol EQ-5D (12)
(Euroqol Group 1990)
El SF36 es el más difundido, es un cuestionario de calidad
de vida en relación con la salud, contiene 8 escalas (función
física, limitación de roles debido a problemas de salud física,
dolor, percepción general de salud, vitalidad, función social,
limitación de roles debido a problemas de salud mental y
salud mental), se ha utilizado como complemento útil para
cuestionarios específicos de región o de enfermedad (13).
2. Cuestionaros específicos de región
Son diseñados para medir desenlaces en zonas corporales
específicas, actualmente se cuenta con:
Disabilities of the Arm Shoulder and Hand (DASH)
Es un cuestionario auto-diligenciado, mide inhabilidad física y
síntomas para desórdenes de la extremidad superior en poblaciones heterogéneas y para condiciones agudas y crónicas.
Fue diseñado para medir desenlaces en condiciones
músculoesqueléticas que afectan la extremidad superior,
su desventaja es que fue hecho para medir inhabilidad y no
puede medir deterioro, desventaja, satisfacción ó calidad
de vida en relación con la salud (14).
Existe una adaptación trans-cultural para población
francesa, la versión final fue probada en 223 pacientes
con buenos resultados, esta versión fue presentada a la
Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas para ser
adoptada como propuesta oficial (15).
Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ)
Es un cuestionario específico de mano y muñeca, mide 6
dominios: función de la muñeca y la mano, actividades de
la vida diaria, desempeño en el trabajo, dolor, estética y
satisfacción con la función de la mano. Es una herramienta
cuidadosamente diseñada, validada y confiable, tiene como
desventaja su extensa longitud (16).
Al momento de escribir este texto esta herramienta se
encuentra en proceso de validación transcultural para población colombiana por un grupo de investigadores de la
Universidad de Antioquia. Se discutirá ampliamente su uso
en la última sección de este artículo.
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Patient Evaluation Measure (PME)
En este cuestionario se incluyen tres secciones; tratamiento, estado de la mano y estado global. Ha sido validado de
forma independiente, sus ventajas incluyen un pequeño
número de preguntas y la facilidad de calificación (17).
Patient Related Wrist Evaluation (PRWE)
Esta herramienta se desarrolló para medir desenlaces en
fracturas de radio distal, puede ser usada para medir desenlaces en muñeca y mano, evalúa el concepto del paciente
respecto al dolor de muñeca e inhabilidad (18).
Jebsen –Taylor Hand Function Test
Es un instrumento menos estructurado que los presentados,
utiliza entrevista con el paciente y observación directa de
su desempeño. Evalúa la función pre y post operatoria en
cirugía de la mano, contiene preguntas acerca del desempeño en funciones precisas como escribir y recoger objetos
pequeños. Tiene como desventaja no cubrir dominios como
el dolor, la estética y la satisfacción (19).
The Revel Functional Index (RFI)
Es un cuestionario con 10 preguntas sobre actividades diarias, cada una calificada desde 0 (desarrollado sin dificultad)
hasta 2 (imposible de realizar), el puntaje total se obtiene
sumando los resultados parciales y va de 0 a 20 (20).
Flail Upper Limb Classification System
Es un método para medir la función no adaptada en extremidades superiores f lácidas, mide la función residual
de la extremidad superior usando tareas diarias llevadas
a cabo por el hombro, el codo, el antebrazo, la muñeca y
la mano. La ejecución de tareas se enfoca en coordinación
de las dos manos y la destreza. La calificación se divide
así; sin función, función mínima no dominante, función
de soporte, función útil y función normal (21).
The Hand Injury Severity Scoring System (HISS)
Se diseñó con el objetivo de valorar la severidad del trauma
de mano y predecir el posible desenlace. Se han encontrado
correlaciones positivas entre este sistema de clasificación,
tiempo fuera del trabajo y tiempo total de cicatrización (22).
Se ha encontrado correlación estadísticamente significativa entre la severidad del trauma evaluada por el HISS
y el deterioro residual, cuando se compara con las guías
de evaluación de deterioro permanente de la Asociación
Médica Americana (23).
The Patient Outcomes Of Surgery-Hand/Arm
(POS-HAND/ARM)
Es una herramienta psicométrica que se construyó en el
Reino Unido para medir desenlaces quirúrgicos, puede ser
usada antes y después de la cirugía para evaluar y comparar
nuevas técnicas grupos y unidades quirúrgicas. Es bien
aceptada por los pacientes y es fácil de completar. Aborda
desenlaces importantes desde el punto de vista quirúrgico
(fuerza, movilidad, sensación y dolor) y desde el punto de
vista del paciente (actividades diarias, función psicológica
y apariencia cosmética) (24).
The Southampton Hand Assessment Procedure (SHAP)
Es un sistema de clasificación de funcionalidad, (en relación
con la función de la mano normal) que habilita al clínico
inicialmente para determinar la discapacidad del paciente y
subsecuentemente monitorear el desempeño a través de un
curso de tratamiento o rehabilitación.
El propósito no es establecer la función global de las manos sino determinar la efectividad del dispositivo protésico
y su controlador enfocando la evaluación del desempeño
unilateral del usuario (25).
The Mayo Wrist Score
Es un cuestionario específico de evaluación de la muñeca
usado esencialmente para valorar parámetros funcionales,
existen pocos reportes en la literatura sobre su utilidad
clínica (26).
Krimmer Wrist Score
Es un cuestionario convencional de evaluación de la muñeca
(The Mayo Wrist Score) con algunas modificaciones, igualmente usado para valorar parámetros funcionales, su uso no
está muy difundido (27).
The Hand Clinic Questionnaire
Contiene ocho preguntas sobre dolor, rigidez, cambios neurológicos, uso de la mano y apariencia. Hay una pregunta
adicional que investiga si el cuestionario fue fácil de entender, cada pregunta tiene cuatro respuestas que van de buena
a pobre para el atributo medido.
Fue desarrollado en Oswestry, Reino Unido (28).
The Hand Outcome Survey Sheet (HOSS)
Es un formato diligenciado por el médico, combina mediciones subjetivas y objetivas, se apoya en el índice HISS.
El índice HISS (22) mide el trauma en cuatro tejidos (piel,
hueso, unidades motoras y nervios). Esos cuatro tejidos y su
grado de deterioro forman la base para medir el desenlace
en el HOSS (28).
3. Cuestionarios Específicos De Enfermedad
Existen pocas herramientas de este tipo, tienen el inconveniente de limitar su uso a una patología.
The Carpal Tunel Questionnaire
Es la primera herramienta de su clase para uso en mano, está
validada y es confiable, su aplicación es autodiligenciada,
valora la severidad de los síntomas y el estado funcional de
pacientes con síndrome de túnel del carpo (29).
Contiene 2 escalas, la escala de severidad de los síntomas contiene 11 ítems relacionados con la severidad, la
frecuencia y la duración de síntomas como: dolor diurno y
nocturno, parestesias, disestesias, debilidad y dificultad de
agarrar objetos pequeños en las dos semanas previas. La
escala de estado funcional contiene 8 ítems relacionados con
las dificultades en desempeñar actividades como: escribir,
sostener un libro, abotonarse la ropa, agarrar el teléfono,
abrir jarras, llevar a cabo actividades domésticas, cargar
una bolsa de compras, bañarse y vestirse, en las dos semanas
anteriores (13).
Modified Kapandji (29, 30) Index (MKI) For Assessment Of
Functional Mobility Of The Rheumatoid Hand
Kapandji, un cirujano francés propuso dos índices, uno
para oposición y retroposición del pulgar y otro para
f lexión y extensión de los dedos así como para evaluar
los agarres entre los dedos y la palma, utilizando cilindros de diámetros específicos que corresponden a objetos
comunes (Kapandji 1985, 1986). Los cirujanos de mano
en Francia utilizan una versión simplificada del índice
(MKI), como herramienta para determinar la severidad
del deterioro en la movilidad global de la mano y la confiabilidad del tratamiento quirúrgico y provee información
relevante sobre la movilidad funcional global de la mano
en pacientes con artritis reumatoide (31) (Marie Martine
Lefevre-Colau 203).
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
The Cochin Hand Functional Disability Scale
In Hand Osteoarthritis
Es una escala de inhabilidad funcional para manos osteoartríticas, contiene 18 preguntas sobre actividades de la
vida diaria, es un cuestionario diligenciado por el médico,
sus cualidades son la simplicidad y facilidad al obtener la
calificación total, su confiabilidad, sensibilidad y validez
han sido demostradas (32) (Duruöz MT 1996). Tiene como
inconveniente no abordar la rigidez articular.
The Dreiser Functional Index (DFI) Or Functional Index
For Hand Osteoarthritis (FIHOA)
Es un cuestionario auto-diligenciado desarrollado para pacientes con osteoartrosis, con 10 preguntas en actividades
diarias cada una calificada desde 0 (desarrollado sin dificultad) hasta 3 (imposible de realizar), el puntaje total se obtiene
sumando los parciales y va de 0 a 30 (33) (Dreiser 1995).
Tiene como inconveniente no abordar la rigidez.
The Australian/Canadian (AUSCAN)
Osteoarthritis Hand Index
Es un cuestionario de 15 ítems que aborda el dolor, la rigidez
y la inhabilidad física en pacientes con osteoartritis de la
mano, el propósito es que sea auto-diligenciado y aplicable
en investigaciones de osteoartritis primaria de mano (34)
(N. Bellamy 2002).
Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2)
Este cuestionario incluye 13 ítems: movilidad, marcha,
función de dedos y mano, función del brazo, auto-cuidado,
tareas del hogar, actividades sociales, soporte de familia y
amigos, dolor por artritis, trabajo, nivel de tensión, estado
de ánimo y satisfacción. Cada ítem se califica independientemente en un intervalo que va de 0 a 10. (35, 36)
(Meenan RF 1982).
Una evaluación ideal de desenlace debería identificar y
posiblemente medir el deterioro (alteración del estado de
salud) y la incapacidad. Necesita ser sensible (hábil para
identificar correctamente una anormalidad), específica (Hábil para identificar correctamente una presentación anormal),
relevante, robusta, simple, comparable y reproducible.
Evaluación del
Michigan Hand Outcomes Questionnaire
Los estudios sicométricos para la evaluación de resultados
de un tratamiento médico fueron motivo de estudio a finales
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
del siglo XX. En el campo de la cirugía de mano en el país,
no se dispone de instrumentos para evaluar los protocolos
de tratamiento y la evolución luego de una intervención
terapéutica.
El Michigan Hand Outcomes Questionnaire MHQ (38)
fue publicado en 1998 por el Dr. Kevin Chung y su equipo
de trabajo del departamento de cirugía plástica de la Universidad de Michigan. Motivados por el deseo de evaluar
los aspectos subjetivos de la función y la calidad de vida
del paciente con patología de la mano, desarrollaron un
instrumento aplicable para tal fin.
Luego de un proceso extenso de desarrollo preclínico,
se estructuró un cuestionario de 37 ítems distribuidos en
6 dominios: funcionamiento global, actividades de la vida
diaria, dolor, trabajo, estética y satisfacción del paciente.
Este fue sometido a un proceso de análisis de la fiabilidad, consistencia interna y validez (de contenido, de criterio
y de constructo) mediante pruebas estadísticas. El estudio
demostró que el MHQ es una herramienta que valora la
funcionalidad de la mano, posee alta correlación con otras
escalas, es fácil de usar, bien aceptada y confiable.
Un estudio desarrollado por el Dr. Chung en Michigan y
el Dr. Fu-Chan Wei en Taiwán, evaluó los resultados de la
reconstrucción del pulgar usando trasferencia libre de dedos
del pie en pacientes con amputaciones a nivel metacarpiano
(39) empleando el MHQ, el SF-36 (Short Form 36) y el LFQ
(Lower Limb Functional Questionnaire).
Se identificaron 21 pacientes quienes respondieron los 3
cuestionarios (fue necesario hacer la traducción, retrotraducción y adaptación cultural de los test al idioma chino).
Este estudio demostró fuerte evidencia de mejoría funcional, incluso mayor a la normal en los pacientes sometidos
a reconstrucción; el MHQ demostró mayor satisfacción
con la estética y una mejor función de la mano cuando se
usa el segundo dedo del pie. El SF-36 sólo mostró un leve
cambio funcional sin ser estadísticamente significativo en
los dominios físicos.
Este estudio es limitado por el pequeño tamaño de
muestra además de ser descriptivo y no aleatorio. Por
esta razón el grupo de la Universidad de Michigan en un
estudio prospectivo (40), evaluó a 2 pacientes con mano
metacarpiana tipo II analizando los resultados de la trasferencia múltiple microvascular con un seguimiento a 4
años, comparando el resultado con el MHQ, el SF-36 y
el test de Jebsen-Taylor. El primer paciente fue llevado
a una primera etapa de reconstrucción con trasferencia
del segundo dedo del pie izquierdo y 4 meses después a
reconstrucción del segundo y tercer dedo del pie derecho.
El segundo paciente fue sometido al mismo procedimiento.
El MHQ demostró que los pacientes estaban satisfechos con
el resultado, pero no se hizo énfasis en la comparación con
otros cuestionarios de mano.
Klein en 2003, publicó un artículo en el cual utilizó el
MHQ en un estudio prospectivo de 104 pacientes (41) con
síndrome de túnel del carpo sometidos a liberación mínimamente invasiva, con el interés de evaluar la seguridad y el
resultado funcional de este procedimiento. En este estudio
se realizó una prueba piloto que determinó la sensibilidad y
especificidad del MHQ en pacientes con síndrome del túnel
del carpo. Se concluyó que el MHQ es adecuado para valorar los resultados de este procedimiento; se apreció mejoría
significativa en el dolor, la función global, las actividades
de la vida diaria y el trabajo.
El MHQ también fue desarrollado para niños (42), un
grupo de investigadores de la Universidad de Michigan
decidió evaluar el resultado del manejo agudo de los niños lesionados en las máquinas caminadoras de banda sin
fin; para lograr esto fue necesario hacer una adaptación
del MHQ. Aunque las preguntas se llevaron a cabo telefónicamente, estuvieron dirigidas a los padres de los niños
afectados y abordaron cinco aspectos con respecto al resultado del tratamiento obtenido en los menores: función
global de la mano, actividades de la vida diaria, desempeño
mientras jugaba o estaba en el estudio, dolor y apariencia
de la mano.
En el 2003, en Cincinnati (43), se utilizó el MHQ para el
análisis de pacientes con artritis reumatoide. Se estudiaron
pacientes que por su destrucción articular severa requirieron
artroplastia de la metacarpofalángica. Se practicaron 208
artroplastias en 52 manos de 36 pacientes, con un seguimiento de 14 años, evaluando la durabilidad del implante,
la reacción ósea del mismo a largo plazo y la respuesta funcional del paciente; para esto fue necesario complementar
el estudio con rayos X de mano y la evaluación de arcos de
movimiento.
Se tuvieron en cuenta pacientes con daño articular que
limitara las actividades de la vida diaria y que presentaran
subluxación de la articulación metacarpofalángica teniendo
en cuenta: la desviación ulnar, la flexión, la extensión activa
y el arco de movimiento de los dedos segundo y quinto.
Se utilizó el implante de Swanson en 148 articulaciones, el implante Swanson HP en 84 articulaciones, el
implante Swanson HP-100 en 64 articulaciones y el implante de Sutter en 60 articulaciones. En el seguimiento,
el 63% de los implantes se rompió, un 22% sufrió grave
deformación y sólo un 16 % permaneció intacto. En este
caso el MHQ demostró que a largo plazo los resultados
de la artroplastia son desalentadores ya que el promedio
de satisfacción fue solo de 55 sobre 100 puntos y poco
menos de la mitad de los pacientes estuvo satisfecho con la
apariencia de sus manos. No se encontró diferencia entre
los distintos tipos de implantes. Por exhibir altas tasas
de fractura, no se recomienda el uso de los implantes de
Sutter ni de Swanson.
El MHQ ha sido utilizado en pacientes con lesiones de la
mano provocadas por quemaduras. Existen varias modalidades de rehabilitación de la mano quemada y el análisis del
resultado funcional puede permitir establecer protocolos. En
un estudio piloto (44) se evaluaron 20 pacientes, que habían
sufrido lesiones por quemaduras, empleando el MHQ y el
TEMPA (test de evaluación de los miembros superiores en
personas de edad). Se realizó un seguimiento de 18,1 meses.
El análisis de los datos mostró una alta correlación entre el
MHQ y el TEMPA, y los resultados fueron estadísticamente
significativos en la evaluación de la mano no dominante,
ambas manos y en función global. Aunque existen actualmente otras escalas de evaluación funcional usadas en rehabilitación, el grupo evaluador tuvo en cuenta el TEMPA
por la valoración cualitativa y cuantitativa.
Este estudio encontró que el MHQ tiene dos limitaciones:
haber sido diseñado en un único centro, en pacientes con
diferentes patologías de la mano lo cual limita su aplicabilidad en pacientes con lesiones específicas, y el requerir
un lenguaje apropiado y capacidad de lectura por parte del
paciente ya que es autodiligenciado.
Los resultados sugieren una alta correlación entre los dos
test e incluso sugieren su complementariedad, se propone el
uso del MHQ para el monitoreo de la percepción del paciente
y su satisfacción, y el TEMPA para identificar y cuantificar
los problemas en áreas específicas y así facilitar la terapia
del paciente.
También en el 2003 en Australia (45), el MHQ fue
usado como método de comparación junto con el SODA
(Evaluación de la Destreza Ocupacional Secuencial) para
validar el AUSCAN (Índice Canadiense Australiano de
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
la Mano con Osteoartritis), el cual fue diseñado como un
instrumento que permite describir el dolor y la dificultad
con las actividades de la vida diaria en pacientes con artritis reumatoide.
Se analizaron 88 pacientes con artritis reumatoide a
quienes se les aplicaron las 3 encuestas y luego fueron comparadas, encontrando validez convergente entre ellas. Los
autores aseguran que el SODA y el AUSCAN relacionan el
efecto del dolor y la función mientras que el MHQ es mejor
para diferenciar la habilidad del paciente, la satisfacción y
los problemas específicos de cada una y ambas manos.
Ninguna de las 3 escalas señala la etiología de la lesión
y es necesario formular la pregunta aparte. Además el MHQ
y el AUSCAN son comparables solamente en el dominio de
actividades de la vida diaria.
Los autores señalan estas recomendaciones, es una opción
comparar los ítems del AUSCAN y el MHQ en las preguntas de actividades de la vida diaria. El MHQ podría incluir
opciones para ambas manos en las preguntas 1 y 2.
El MHQ fue comparado con el AMIS2 (Escala de Medición de Impacto de Artritis) (46), en la evaluación de los
implantes de Swanson en la reconstrucción articular. En
comparación con el estudio de Goldfarb sólo se hizo un seguimiento de 16 pacientes, con estadios 3 ó 4, a seis meses
y un año y evaluaron los datos cuantitativos, subjetivos y
objetivos de esta intervención. Se empleó el test de Jebsen
como método de evaluación funcional en las actividades de
la vida diaria. Aunque la fuerza de agarre y de la pinza no
mejoró dramáticamente a corto plazo luego de la artroplastia,
el MHQ demostró una gran mejoría en cuanto a la percepción
estética de la mano.
Existen patologías de la mano con mayor incidencia
como el síndrome del túnel del carpo, en el cual inf luyen
factores ocupacionales, de género, dominancia, obesidad,
edad, entre otros: la gran inhabilidad que genera requiere
una intervención rápida. Por este motivo en el centro de
la mano de Pulvertaft, en Londres, se revisaron todos los
casos con este diagnóstico (47). En un lapso de 6 meses,
se recogieron 749 casos de síndrome del túnel del carpo,
los cuales fueron a su vez separados en 3 grupos: pacientes que no trabajaban, pacientes que realizaban trabajo
repetitivo y pacientes que realizaban trabajo no repetitivo,
y escogieron el test MHQ para evaluar inmediatamente
antes de la cirugía y el resultado postoperatorio en un
promedio de 5 meses.
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Con el MHQ se encontró una diferencia significativa
entre los grupos en el dominio de actividades de la vida
diaria, presentando peor puntaje aquellos que no trabajaban, estos pacientes también manifestaron más dolor. Hay
que resaltar que en este estudio no se encontró diferencia
en la edad de presentación de la enfermedad, tampoco se
demostró diferencia en cuanto al tipo de trabajo realizado y
las mujeres que trabajaban tenían menor inhabilidad y dolor
que aquellas que no trabajaban. Con esta evaluación no se
aprecia una clara relación entre el trabajo y el síndrome del
túnel del carpo.
Kotsis analizó el síndrome de túnel del carpo (48) y comparó el MHQ con el DASH (Cuestionario de Discapacidad
del Brazo, Hombro y Mano). Fueron evaluados 51 pacientes
de la clínica de mano de la Universidad de Michigan quienes
llenaron los 2 cuestionarios antes de la cirugía y a los 6
meses del postoperatorio. El DASH demostró ser una escala
más general que evalúa colectivamente el brazo, el hombro
y la mano, por lo tanto, es limitada para evaluar pacientes
con síndrome del túnel carpiano. El MHQ mostró ser más
específico que el DASH para evaluar solamente la mano
y es más versátil que el test de túnel del carpo, pero éste
a su vez es menos específico en la evaluación del dolor.
Otra ventaja del MHQ es que 4 de sus dominios poseen
preguntas para ambas manos permitiendo la comparación
entre ellas.
El MHQ fue probado en otro estudio de síndrome del
túnel del carpo en pacientes mayores de 65 años. La liberación del túnel mejora la sintomatología entre un 53% a
un 97% y esto depende en gran medida de la velocidad de
conducción nerviosa y la capacidad de cicatrización nerviosa, que se alteran con la edad. 75 pacientes, con 105 manos
afectadas fueron evaluados en un período de 21 meses. El
MHQ mostró una mejoría estadística en todos sus dominios
en la evaluación postoperatoria (49).
A pesar de las limitaciones que tenga cada escala es importante señalar el objetivo específico de cada estudio para
poder identificar el tipo de escala que más se acerque a la
medición deseada. Lo más importante es lograr la adaptación
cultural y validación de estas escalas en nuestro país para
disponer de instrumentos que permitan medir los desenlaces
en las diferentes intervenciones.
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Germán Augusto Wolff, M.D.
Diagonal 75B #2A-80 Apartamento 421. Bogotá. Teléfono móvil: (57) 3104362601. Correo elcetrónico: [email protected]
revisión
Descripción de tumores resecados y sus márgenes
en carcinoma basocelular y escamocelular en el
Hospital Universitario de San Ignacio
JUAN CARLOS LEYVA, M.D.*, RAFAEL MESTRE, M.D.**, RODRIGO SOTO, M.D.***
Palabras clave: carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas, tumores no melanóticos de la piel.
Key words: carcinoma, basal cell, squamous cell, non-melanotic skin tumors.
Resumen
Los carcinomas basocelular (CBC) y escamocelular (CEC) son unas de las lesiones malignas de piel que con mayor frecuencia hacen
parte de la consulta en los servicios de Cirugía Plástica. La meta de la terapia quirúrgica es erradicar el tumor clínico aparente y su extensión microscópica en el tejido subyacente de piel aparentemente normal. Este es un estudio observacional descriptivo, de recolección
retrospectiva de casos, en el que se revisó la estadística quirúrgica del 1 de febrero de 2004 al 31 de julio de 2004 en pacientes operados
por lesiones no melanóticas de piel (CBC y CEC) con diagnóstico clínico o anatomopatológico. Se revisaron 54 tumores de los cuales
75,9% tenían diagnóstico de CBC, 14,8% fueron CEC y 9,3% no tenían estudio histológico previo. Predominó el CBC con patrón nodular
(27%) y de los CEC el 7,4% correspondió a CEC in situ. La localización anatómica mas frecuente de CBC fue nariz 31% y CEC cabeza y
miembros superiores 37,5%. El promedio de los márgenes de sección para los CBC fue de 5,75 mm y para los CEC de 8,75 mm.
Abstract
The basal cell carcinoma (BCC) and the squamous cell carcinoma (SCC) are among the most frequently seen skin malignant tumors
in plastic surgery. The goal on the surgical treatment of these is to eradicate the apparent tumor and its microscopic extension in the
underlying tissue of apparently normal skin. This work is a descriptive observational study in which, through a retrospective collection
of cases, we revised the surgical statistics between february 1st, 2004 and July 31st, 2004 of patients that underwent surgical treatment
for non-melanotic skin tumors (BCC and SCC) with clinical or anatomopathological diagnosis. Among the 54 tumors that were checked
75.9% were BCC, 14.8% SCC and 9.3% had no previous histological diagnosis. The dominant tumor was BCC with nodular pattern (27%).
For the SCC, 7.4% represented in situ SCC. The most frequent anatomical location for the BCC was the nose 31%, and for the SCC the
head and superior limbs with 37.5%. The average margin for BCC was 5.75mm and 8.75 mm for SCC.
Introducción
Los carcinomas basocelular (CBC) y escamocelular (CEC)
son unas de las lesiones malignas de piel más frecuentes de
la consulta en los servicios de Cirugía Plástica, lo que conlleva a buscar la mejor conducta para solucionar el problema
del paciente en el menor tiempo posible y con los mejores
resultados.
Teniendo en cuenta la clínica y, en la mayoría de los casos,
los resultados de los estudios anatomopatológicos—que son los
que permiten decidir con mayor seguridad con que márgenes
serán resecadas dichas lesiones—se busca en un solo tiempo
quirúrgico lograr una resección completa de la lesión para
permitir simultáneamente una reconstrucción inmediata con
la menor tasa de recidivas y disminuir reintervenciones que
traen consecuencias de diferentes magnitudes para el paciente,
el equipo quirúrgico y las instituciones.
La necesidad de minimizar riesgos potenciales de mortalidad y morbilidad por escasa o excesiva resección quirúrgica
y controlar los costos evitando procedimientos innecesarios
requiere la búsqueda de diagnósticos precisos que preceden
cualquier decisión quirúrgica (1).
* Cirujano Plástico, Jefe del Servicio de Cirugía Plástica Hospital Universitario de San
Ignacio (HUSI) – Pontificia Universidad Javeriana (PUJ), Bogotá, Colombia.
** Residente IV año Cirugía Plástica, HUSI- PUJ.
*** Residente I año Cirugía Plástica, HUSI - PUJ.
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Juan Carlos Leyva, M.D., Rafael Mestre, M.D., Rodrigo Soto, M.D. 67
Descripción de tumores resecados y sus márgenes en carcinoma basocelular y
escamocelular en el Hospital Universitario de San Ignacio
La meta de la terapia quirúrgica es erradicar el tumor clínico
aparente y su extensión microscópica en el tejido subyacente
de piel aparentemente normal (2).
La importancia de obtener márgenes libres de tumor en el
momento de la cirugía está bien documentada en la disminución
de las tasas de recurrencia (3).
Para tumores con un diámetro menor de 2 cm se requiere
un margen mínimo de 4 mm para lograr la erradicación en
el 95-96% de los casos (2-4),2- y en un 97% en carcinomas
escamocelulares.
Gooding et al. (5) y Pascal et al. (6) han mostrado recurrencias en solo una tercera parte de los casos en los que hay presencia de tumor en el margen quirúrgico o muy cerca de él.
2. Que se hubiera realizado marcación de la pieza quirúrgica
después de la resección para orientación de la misma durante
el análisis anatomopatológico y que estuviera reportado en la
descripción quirúrgica.
Se excluyeron enfermedades con múltiples carcinomas
basocelulares o escamocelulares (más de 10 lesiones), genodermatosis (Síndrome de nevi basocelulares, xeroderma
pigmentoso, etc.)
Resultados
Se revisaron 54 tumores de piel no melanóticos, de los cuales
75,9% tenían diagnóstico de CBC, 14,8% fueron carcinomas
escamocelulares y 9,3% no tenían estudio histológico previo.
De los carcinomas basocelulares resecados, el que preMateriales y métodos
dominó fue el CBC con patrón nodular (27%), seguido por
Este es un estudio observacional descriptivo, de recolección CBC sin tipificación histológica (22%) y el resto con una
retrospectiva de casos, en el que se revisó la estadística quirúr- distribución homogénea en donde se encontraban CBC mixto
gica del 1 de febrero de 2004 al 31 de julio de 2004 en pacientes (nodular y micronodular) 5,6%, morfeiforme 5,6%, sólido y
operados por lesiones no melanóticas de piel (CBC, CEC) con trabecular 5,6%, micronodular 3,7%, adenoide y basoescadiagnóstico clínico o anatomopatológico, en la consulta de moso cada uno con 1,8%.
Cirugía Plástica del Hospital Universitario de San Ignacio.
Los CEC sin tipificación histológica constituyeron el 5,6%
Los criterios de inclusión fueron:
de los tumores, 7,4% CEC in situ y 1,8% infiltrantes.
1. Que se hubiera realizado marcación intraoperatoria de la
Con respecto a la edad de los pacientes, 82% de los CBC se
lesión, marcación de márgenes de sección en milímetros y que encontraron en pacientes mayores de 60 años, en tanto que 87%
constara en la descripción quirúrgica. (Figuras 1 y 2).
de los CEC se encontraron en pacientes mayores de 60 años.
En cuanto a la distribución por sexo,
se observó más frecuentemente en mujeres (55,5%).
La localización anatómica mas frecuente de los CBC fue la nariz, con 31%
de los tumores analizados, seguido por
la mejilla con 27%. (Figura 3).
Para el CEC la distribución anatómica
más frecuente fue cabeza y miembros superiores con 37,5 % cada uno. (Figura 4).
De las lesiones analizadas, 70 % tenían biopsia previa, 94% de las lesiones
quedaron libres de tumor, y solo 6%
requirieron manejo adicional.
68% de los CBC tenía un diámetro
mayor o igual a 2 cm y 62,5% de los CEC
un diámetro mayor de 2 cm. (Tabla 1).
El promedio de márgenes de sección
Figura 1A. Marcación de CBC en punta nasal.
Fig. 1B. Marcación Intraoperatoria
para
los CBC fue de 5,75 mm y para los
Prequirúrgico. Paciente de 61 años con CBC dorso
Marcación intraoperatoria de CBC dorso y punta nasal.
y punta nasal.
CEC de 8,75 mm.
68 Juan Carlos Leyva, M.D., Rafael Mestre, M.D., Rodrigo Soto, M.D.
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Descripción de tumores resecados y sus márgenes en carcinoma basocelular y
escamocelular en el Hospital Universitario de San Ignacio
Figura 2A. Marcación de Carcinoma Escamocelular
Prequirúrgico. Paciente de 63 años con carcinoma
escamocelular.
Figura 2B. Marcación Intraoperatoria
Marcación intraoperatoria de CEC temporal, parpados,
mejilla.
Figura 3. Localización más frecuente CBC
Localización anatómica mas frecuente de los CBC: nariz
31% y mejilla 27%.
Figura 4. Localización más frecuente CEC
Localización anatómica más frecuente para CEC: cabeza
y miembros superiores 37,5% cada uno.
Discusión
Agradecimientos
Con lo observado en este estudio se plantea la posibilidad de
revisar mediante un nuevo trabajo los bordes de sección durante el análisis anatomopatológico y cuantificar la distancia del
tejido sano a la que se encuentran las lesiones tumorales, lo que
permitirá disminuir los márgenes de resección según el tipo de
cáncer como también la cantidad de tejido sano resecado.
Los autores agradecen la contribución del Dr. Álvaro Ruiz,
Profesor Titular del Departamento de Medicina Interna y Unidad de Epidemiología Clínica y de la Unidad de Epidemiología
Clínica y Bioestadística de la Universidad Javeriana.
Referencias
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Pascal RR, Hobby LW, Lattes R, Crikelair GF. Prognosis of “incompletely excised” versus “completely excised” basal cell carcinoma. Plast Reconstr
Surg 1968;41(4):328-32.
Juan Carlos Leyva González, M.D.
Consultorio Carrera 20 No. 84-64, teléfono 6168152. Correo electrónico: [email protected].
revisión
CÉSAR EDUARDO JIMÉNEZ, M.D.*
Palabras clave: apósitos, ambiente húmedo, cicatrización, cuidado avanzado de heridas.
Key words: wound dressings, wound healing, moist environment, wound healing, advanced wound care.
Resumen
Las heridas agudas complicadas y las heridas crónicas siempre han acompañado la práctica médica, lamentablemente el cuidado que
a ellas se les dedica no es el adecuado y muchas veces es empírico.
Los altos costos en los servicios de salud y la pobre calidad de vida de los pacientes que sufren de estas entidades generaron en los
últimos 20 años el desarrollo de tecnología para el cierre rápido, óptimo y barato de estas lesiones, con lo que aparece el concepto de
ambiente húmedo y la producción de apósitos o vendajes especializados.
El adelanto de esta tecnología de heridas ha crecido a pasos agigantados, no obstante en nuestro país aún existe resistencia a su uso
a pesar de la evidencia científica existente. Es importante que los cirujanos conozcan este armamentario terapéutico y enfoquen las
heridas de manera holística y no como lesiones aisladas de pacientes crónicos.
Además, las nuevas generaciones de cirujanos deben entrenarse en sus años de residencia en el uso de estos apósitos, como ya se hace
en Norte América y Europa, e inclusive considerar esta área como una subespecialidad del cuidado quirúrgico.
Existen varios tipos de curaciones, la tradicional que usa apósitos de baja tecnología (gasas) y la avanzada que usa apósitos activos
que interactúan con el microambiente de la herida, (p.e. hidrocoloides, alginatos, colágeno, entre otros).
Abstract
Management of nonhealing wounds has progressed significantly in the past decade. The tools and technologies in the wound care clinician´s
armamentarium have burgeoned with advances in diagnosis, disease management, torcal devices and drugs, and bioengineering.
Management of complex wounds is often a difficult matter involving a team approach between the primary physician, surgeon and
other consulting physicians.
This paper will discuss the principles of wound care mangement, with a holistic approach .
“El verdadero viaje del descubrimiento no es descubrir nuevos parajes, es mirar los ya conocidos con otros ojos”
Marcel Proust
Introducción
La enfermedad siempre ha acompañado la historia de la humanidad y gran parte de esa historia está representada en el
manejo de las heridas, ya sean agudas, como las heridas postraumáticas o posquirúrgicas o crónicas como las úlceras de
miembros inferiores.
El manejo de las heridas complejas ha sido abandonado
por los médicos y especialmente por los cirujanos, dejando en
manos de las enfermeras su cuidado; siempre han representado
un reto para el médico y desesperanza para el paciente, ya que
son patologías que muy difícilmente se curan si no se les da
el tratamiento adecuado y representan altos costos para los
servicios de salud e importante deterioro en la calidad de vida
de los pacientes.
Todos los cirujanos nos vemos enfrentados en algún momento a heridas de difícil manejo, la aplicación de terapias
basadas en la experiencia propia o de terceros sin estudios
aleatorizados o basados en la evidencia, ha perpetuado antiguas
creencias y ha hecho de las curaciones algo poco científico, por
lo que aburre y se delega a personal no capacitado.
El entendimiento adecuado de la fisiología del microambiente de una herida desde el punto de vista molecular, infeccioso y
genético; el manejo multidisciplinario y el conocimiento de la
tecnología de heridas nos permitirá tratar estas enfermedades
con rigor científico y sentido crítico.
* Coordinador Clínica de Heridas y Grupo de Soporte Nutricional Clínica del Occidente, Bogotá. Membership of The American Association of Wound Care. Asociación
Colombiana de Cirugía.
70 César Eduardo Jiménez, M.D.
Figura 1. Botiquín de Vendajes de la Primera Guerra Mundial.Fotografía del Autor, tomada
en National Museum of Pittsburg, PA, USA
Actualmente el desarrollo de tecnología de apósitos, asociado a la valoración holística de los pacientes con heridas,
ha disminuido las complicaciones, los costos y ha mejorado
la rata de curación de estas entidades.
Es muy importante para las nuevas generaciones de
médicos y cirujanos, conocer el armamentario diagnóstico
y terapéutico para el manejo de heridas complejas con el
ánimo de optimizar la calidad de vida del paciente y ahorrar
recursos, dejando atrás los conceptos folclóricos y carentes
de evidencia científica.
En los Estados Unidos y Europa, el cuidado de las heridas
es parte fundamental del entrenamiento de los residentes
quirúrgicos y desde hace ya varios años, se considera como
una subespecialidad medicoquirúrgica, tanto para enfermeras
como para cirujanos.
Historia de los vendajes
La historia de las heridas y vendajes es tan antigua como la
historia de la humanidad; el hombre de Neardenthal en Irak,
60.000 años a. C. usó hierbas para tratar las quemaduras (1).
Según el papiro de Smith y Ebers, los egipcios ya utilizaban
métodos para el manejo de heridas con el uso de mezclas de
sustancias como la mirra, la goma, aceite caliente y resinas de
árboles, en forma de emplastos; además los egipcios fueron
los primeros en mencionar los principios básicos del manejo
de las heridas: lavar, cubrir e inmovilizar (1,2).
Posteriormente en la antigua Grecia, Hipócrates fue el primero en usar vendajes compresivos para el manejo de úlceras
venosas asociado a sustancias similares a las que usaban los
egipcios y recalcó la importancia de las guerras como parte
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
del aprendizaje para los cirujanos y especialmente para el
manejo de heridas traumáticas (1,3).
Con el advenimiento del uso de la pólvora en las guerras,
los médicos se vieron enfrentados a un nuevo tipo de heridas,
Ambroise Pare, padre de la cirugía, fue el primero en tratar las
heridas secundarias a armas de fuego con vendajes limpios y
cambios frecuentes de ellos, desvirtuando el uso de aceite caliente o hierros encendidos para cauterizar dichas lesiones.
En las guerras napoleónicas es muy importante mencionar
al Doctor Barón Domique Larrey, gran figura de la historia napoleónica y de la medicina universal, el cual participó en varias
de las campañas napoleónicas, creando los primeros sistemas
de ambulancia y curaciones con tela “limpia” (4).
En la época moderna, con más conflictos bélicos, se hizo
necesario la producción en masa de vendajes para los heridos,
y la Guerra de Crimen fue la primera en la cual, el gobierno
inglés comenzó a producir vendajes de lino o cáñamo, para
dicho fin, además es importante mencionar un personaje en
este periodo, Florence Nigttingale, la cual estimuló la atención
esmerada de los heridos y el desarrollo de curaciones, como
parte importante en el cuidado de ellos.
Los conflictos en América también estimularon el desarrollo
de vendajes como los producidos durante la Guerra de Secesión,
por el cirujano de la Unión, Lewis Sayre, que utilizaba vendajes
de algodón o cáñamo, impregnados en alquitrán, como agente
antiséptico y no adherente.
En Europa el descubrimiento de los gérmenes, como causantes de infecciones por el Doctor Louis Pasteur y basados
en los estudios del Doctor Joseph Lister, introdujo el uso de
vendajes impregnados en ácido carbólico.
La Primera Guerra Mundial, trajo el uso de vendajes personales para los soldados; dentro de su equipamiento se incluían
vendajes de algodón impregnados con parafina, ideados por el
Cirujano Francés G. Lumiere (4).
Durante la Segunda Guerra Mundial en Vietnam y Corea
se continuaron usando vendajes hechos de algodón y gasa, con
las únicas propiedades de cubrimiento y absorción limitada
para las heridas.
En 1962 el Doctor George Winters, en Inglaterra, desarrolló
un concepto que revolucionaría el manejo de las heridas: el
ambiente húmedo, basado en los estudios con cerdos, demostró
que la cicatrización en ambiente húmedo era mucho mejor y
mas rápida que en ambiente seco, a partir de este concepto se
desarrollaron vendajes o apósitos que mantuvieran la humedad
en la herida y evitaran su desecación (5).
César Eduardo Jiménez, M.D. 71
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Tipos de curaciones
Tipos de Heridas
Curación se puede definir como el conjunto de técnicas que favorecen la aparición de cicatrización en una herida, hasta lograr
su cierre. La curación puede tener como objetivo, utilizada sola o
con otra modalidad de tratamiento, el cierre completo de la herida
o la preparación de esta para cirugía como terapia adyuvante.
De acuerdo al tipo de apósitos y abordaje diagnóstico y
terapéutico que se hace a las heridas, podemos identificar dos
tipos de curaciones
1. Curación convencional
2. Curación avanzada
En una reunión de consenso realizada en 1994 (10), se definieron
conceptos y guías para que investigadores y clínicos interesados
en el tema tuvieran un lenguaje común.
Así, se definió herida como toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales, sin embargo, existen
innumerables clasificaciones de heridas, la mayoría de difícil
aplicación clínica.
La separación más importante es determinar si la herida
es aguda o crónica, basado en los conceptos de orden y temporalidad.
Una herida aguda es aquella que tiene un tiempo de
evolución menor a 30 días y sigue un proceso de reparación
ordenado, dentro de un tiempo adecuado, restaurándose la integridad anatómica y funcional del tejido inicialmente lesionado.
Ejemplo, heridas limpias luego de procedimientos quirúrgicos,
abrasiones superficiales luego de traumas.
Por otro lado, las heridas crónicas son aquellas que no siguen
un proceso de reparación normal y se estancan en alguna fase
de la cicatrización, sin restaurarse la integridad anatómica ni
funcional del tejido lesionado. Ejemplo, úlceras venosas de
miembros inferiores o úlceras por presión.
En estas definiciones el concepto de orden se refiere a la
secuencia de eventos biológicos que ocurren en la reparación
de una herida y el concepto de temporalidad se refiere al tiempo
que demora el proceso.
1. Curación convencional
Es aquella que se nos enseñó en las facultades de medicina,
la cual usa materiales de baja absorción y alta capacidad de
desecación, representados por gasa y algodón en forma de
compresas, apósitos o torundas.
Estos materiales son pasivos en el sentido que no intervienen en el proceso de cicatrización y peor aún lo enlentecen y
complican, estudios aleatorizados han demostrado que estos
materiales disminuyen la cicatrización, aumentan costos, aumentan la incidencia de infección y generan más dolor (6).
Las curaciones en este método se caracterizan por ser de
frecuencia diaria, dolorosas ya que en cada evento de curación
se remueve tejido sano de manera cruenta con sangrado y dolor,
son más costosas porque implican gastos para el proveedor
de salud y para el paciente en cada contacto para curación y
alarga el periodo de cicatrización haciéndolo más susceptible
a complicaciones locales o sistémicas.
Lamentablemente se caracterizan por un alto nivel de empirismo por parte de las personas que lo realizan, sumado a
conceptos de cultura popular y folclor que van en detrimento
de la atención profesional, como el uso de plantas, azúcares tipo
panela, soluciones antisépticas como el peróxido de hidrógeno,
soluciones yodadas o con cloro, que se ha demostrado retrasan
y complican el proceso de cicatrización, tanto en heridas agudas
como crónicas (7).
2. Curación Avanzada
La curación avanzada se basa en el principio de ambiente húmedo utilizando apósitos de alta tecnología que favorezcan la
cicatrización estimulando el microambiente de la herida.
Son curaciones realizadas con una periodicidad de 4 a 6 días
dependiendo del tipo de herida, sin dolor y costo efectivas; favorecen el cierre rápido y óptimo de todo tipo de heridas (7-9).
Apósitos
Son el conjunto de materiales que disponemos para favorecer el proceso de cicatrización, existen diferentes tipos
y clasificaciones, pero básicamente se diferencian según su
localización y modo de acción. (Figura 2)
Según su localización, los apósitos se clasifican en primarios
y secundarios, los primarios son aquellos que están en contacto directo con la herida y los secundarios los que protegen al
apósito primario o tienen funciones de absorción.
Según su modo de acción los apósitos se clasifican, así
(7,8,11):
1. Productos pasivos
Son aquellos que no interactúan con la herida, tienen alta
capacidad de desecación y poca absorción, además favorecen
la infección. Son los usados en la curación convencional. Su
representante es la gasa tejida o prensada, material de origen
natural que destruye el tejido de granulación (7).
2. Productos activos
Son utilizados en la curación avanzada y son activos porque
interactúan con la herida favoreciendo su proceso de cicatrización. Las características de estos apósitos, son:
• Proporcionan ambiente húmedo
• Estériles
• Capacidad de absorción
• Protección contra la infección
• No adherentes
• No tóxicos ni alergénicos
• No dejan residuos en la herida
• Se adaptan a contornos anatómicos
• Resistentes
• Costo efectivos
• Fáciles de usar
• Disminuyen dolor y olor
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
de vapor de agua del interior de la herida al medio exterior.
Ejemplos de este tipo de apósitos, son el Duoderm® (Convatec, Princeton,NJ); Nu Derm® (Jonhson & Jonhson Medical,
Arlington, NJ); Comfeel® (Coloplast, Holtedam, Dinamarca);
Cutinova® (Smith & Nephew, Largo,FL), entre otros.
Interactivos
Son apósitos poliméricos transparentes, permeables al vapor
de agua, oxígeno y dióxido de carbono, pero impermeables al
agua y bacterias. Son comúnmente usados para el cubrimiento
de catéteres vasculares periféricos o centrales. En vista de ser
transparentes, permiten visualizar fácilmente la herida, pero no
tienen capacidad absortiva. Ejemplos de este tipo de apósitos,
son Bioclusive® (Jonhson & Jonhson Medical, Arlington, TX);
Op-Site® (Smith & Nephew, Largo,FL); Tegaderm® (3M, Healthcare, St. Paul, MN, New Cork,NY); Mefilm® ( Molnlycke
Health Care, Gotenberg, Sweden), entre otros.
En este gran grupo se encuentran:
Hidrocoloides
Son apósitos que están hechos de carboximetilcelulosa, gelatina
y pectinas. Están disponibles como pastas, polvos o láminas
adhesivas. Al contacto con la herida el apósito se gelifica, favoreciendo el ambiente húmedo y absorbiendo el exudado; son
impermeables al agua y a las bacterias, pero permiten la difusión
Figura 2. Apósitos. Fotografía del Autor
Alginatos
El primero apareció en 1982 (Sorsban®). Actualmente existen
mas de 30 marcas comerciales. Están compuestos por fibras
polisacáridas derivadas de las algas cafés, con alta capacidad
de absorción y gelificación. El gel crea un medio oclusivo y
húmedo que permite la cicatrización. Al entrar el apósito en
contacto con el exudado, los iones de sodio de la herida se unen
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a los iones de calcio del apósito y se forma alginato de sodio
y sal de calcio. Ejemplos de este tipo de apósitos, Algiderm®
(Bard, Murria Hill, NJ); Algosteril® (Jonhson & Jonhson Medical, Arlington, TX), Nu Derm Alginato® (Jonhson & Jonhson
Medical, Arlington, NJ); Kaltostat® ( Convatec, Princeton, NJ)
y Curasorb® (Kendall Company, Mansfield,MA).
Hidrogeles
Son polímeros de almidón, como el óxido de polietileno o
polímeros de carboximetilcelulosa mas un 80% de agua, están
disponibles como gel, hojas o gasas impregnadas; su función
es rehidratar y desbridar. No absorben exudado. Ejemplos: Vigilon® (Bard, Murria Hill, NJ); Nu-gel® (Jonhson & Jonhson
Medical, Arlington, TX); Tegagel® (3M, Healthcare, St. Paul,
MN, New Cork,NY).
Apósitos de colágeno
Compuestos derivados del colágeno bovino tipo I; 90% colágeno y 10% de alginato. Absorbe y crea una matriz de soporte
para el crecimiento y migración celular. Indicado en tejido de
granulación, nunca en tejido infectado. Fybracol Plus® (Jonhson
& Jonhson Medical, Arlington, TX).
Hidropolímeros
Polímero con alta capacidad de absorción compuesto de moléculas de poliuretano que se expanden al atrapar el exudado y
una cubierta impermeable de polivinilo que genera una barrera
protectora. Son ideales para manejo ambulatorio en heridas
grandes y altamente exudativas, como en abdomen abierto.
Ejemplo de estos apósitos, Tiell® y Tiell Plus® (Jonhson &
Jonhson Medical, Arlington, TX)
Espumas
Hojas de poliuretano polimerizadas con alta capacidad de absorción, se expanden y se acomodan a la morfología de diferentes
tipos de heridas. Ejemplos: Lyofoam® (Convatec, Princeton,
NJ); Allevyn® (Smith & Nephew, Largo,FL); Curafoam®
(Kendall Company, Mansfield,MA); Biopatch® (Jonhson &
Jonhson Medical, Arlington, TX).
Apósitos con carbón y plata
Son apósitos que se presentan como telas de carbón activado
impregnados en sales de plata, dentro de una funda de nylon
poroso. Actisorb Plus® (Jonhson & Jonhson Medical, Arlington, TX). La plata es conocida desde hace muchos siglos, se
César Eduardo Jiménez, M.D. 73
usó como desinfectante desde la antigua Grecia en las tinajas
de agua para preservarla; en 1834 F. Crede inventó una solución
de nitrato de plata al 1%, como colirio; actualmente la plata se
usa en diversos escenarios. Es así como el trasbordador espacial
Challenger tiene los depósitos de agua hechos en plata. La plata
tiene ciertas características especiales que la hacen ideal para
el manejo de heridas infectadas (12,13):
• Es bactericida de amplio espectro (incluido el MRSA
estafilococo dorado meticilino resistente)
• Viricida
• Fungicida
• Antiinflamatoria
• Disminuye las metaloproteinasas en el ambiente local
de la herida
• Controla el olor
Productos biológicos
Son las llamadas “pieles sintéticas”, creadas en el laboratorio
con base en keratinocitos cultivados de prepucios de neonatos
embebidos en mallas de poliglactina (vycril®) o colágeno,
cuya indicación principal son las úlceras neurotróficas y
venosas resistentes al manejo con otros tipo de apósitos
activos. Ejemplos: Dermagraft® y Apligraft® (14).
La curación basada en la evidencia
La curación avanzada no es una moda en el actuar de los cirujanos, sino una forma de tratamiento avalada por evidencia seria
(15). La curación avanzada al ser más espaciada y con apósitos
de alta tecnología, más fáciles de aplicar, ha demostrado ser más
cómoda tanto para el paciente como para el prestador de salud.
Además, múltiples estudios han hecho evidente la
mayor costo-efectividad que tiene la curación avanzada
sobre la curación tradicional y su capacidad notable de
ahorro (16,17).
Por otra parte, al estar basada en un ambiente húmedo, el
proceso de cicatrización es más rápido y de mejor calidad.
Todo lo anterior se puede observar al analizar los estudios
que usan apósitos de alta tecnología como estándar de oro
de comparación (18).
Muchos trabajos han intentado comparar la curación
avanzada con base en los diferentes apósitos activos disponibles, Thomas (19), evaluó las propiedades físicas de 12
hidrocoloides, encontrando diferencias importantes en grosor,
absorción, permeabilidad, pH y cohesión entre los diferentes
productos (19), de tal manera que es difícil evaluar los pro-
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
ductos de manera aislada sin tener en cuenta las diferentes
variables que influyen en las heridas complejas, como el tipo
de herida, patologías de base del paciente, adherencia a los
tratamientos, entre otros.
En la actualidad la manera indicada de manejar las heridas
crónicas es por medio de la curación avanzada y se considera
una mala práctica la utilización de productos pasivos para el
manejo de heridas crónicas y aún más sin la implementación
de protocolos serios de diagnóstico y tratamiento (20).
Por último quiero estimular a los lectores de este artículo a
mirar con otros ojos las heridas crónicas y orientar su diagnóstico y manejo de manera adecuada y con rigor científico.
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César Eduardo Jiménez, M.D.
Clínica del Occidente. Bogotá, Colombia. Consultorio, teléfono 4254620 extensión 493. Correo electrónico: [email protected].
a propósito del cincuentenario
Medio siglo de aprendizaje.
Discurso del Dr. Alejandro Jaimes Soto*
Cumplir medio siglo de actividades ininterrumpidas e inquebrantables en beneficio de la comunidad y la salud pública,
apoyando científicamente, y en forma gremial, a los cirujanos
plásticos de Colombia a través de la SCCP, hará que este 14
Curso Internacional de Cirugía Estética, que hoy inauguramos, deje una huella imborrable en la historia de la medicina
en nuestro país. Bien dicen los expertos que “en la medida en
que son reconocidas las acciones de las instituciones se crea un
inmenso sentimiento de compromiso de seguir cada día mejorando, corrigiendo y enrutando a sus integrantes por aquellos
senderos que la hacen grande”.
Así, entonces, debo comenzar no solo agradeciendo los
reconocimientos que ha recibido nuestra Sociedad Colombiana
de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano, sino
comprometiéndome en su nombre y en forma responsable a
seguir mejorando a cada momento, motivando a sus asociados
a continuar trabajando con responsabilidad, ética y calidad por
el bienestar de un país a quien nos debemos. Las órdenes y medallas hoy recibidas son galardones que dignifican y enaltecen
“y por la excelencia de su significado y tradición, conmueven,
pero, por encima de todo comprometen la acción y la vida total
de quienes somos homenajeados con ellas”.
Gracias a los congresistas Ramiro Luna y Alirio Villamizar por engalanar este evento con las prestigiosas distinciones
que hoy nos hacen en nombre de las más altas corporaciones
legislativas de la República. Gracias también, Dr. Cantini, por
el importante reconocimiento y distinción ofrecido por la Sociedad de Cirugía de Bogotá - Hospital de San José. La SCCP
recibe todo con humildad y satisfacción por el deber cumplido.
Han sido 50 años de profesionalismo y calidad, de esfuerzos
continuos por dejar en alto nuestra especialidad y el nombre
de nuestra Sociedad. Han sido años de alegrías y dificultades,
de aprendizaje y de ¡Resultados!. Son 50 años de credibilidad
y confianza—que no se consiguen con facilidad, de nuestra
comunidad en una sociedad colombiana que busca el bienestar
y la salud de niños, jóvenes, adultos y ancianos.
Doy gracias en nombre de todos los colombianos a quienes
les ha cambiado la vida con rumbos nuevos, positivos y diferentes, luego de una cirugía plástica reconstructiva o estética
realizada por alguno de nuestros colegas miembros. Hay niños
que ahora sonríen sin dificultad, rostros que después de padecer
graves quemaduras despiertan alegres en las mañanas, hombres
y mujeres con su autoestima transformada y lo que es mejor:
espíritus renovados. Y todo ha sido posible por el cumplimiento
de ustedes, de nosotros, de este equipo que incansablemente
busca beneficios para la satisfacción física y mental del ser
humano. Es su responsabilidad, su ética y su calidad, que, sumadas a la transparencia y el amor por la profesión han hecho,
desde 1956, que la SCCP sea una institución efectiva y coherente
con sus principios y acciones alrededor del compromiso con
la salud y el respeto públicos. El fin del hombre es la felicidad
y es nuestro deber no solo como humanos sino también, y con
mayor vehemencia como médicos, aportar todo lo que esté a
nuestro alcance para lograrlo; por nosotros, por los demás, por
todos. Nuestra tarea sin duda coadyuva para que las nuevas
generaciones puedan vivir felices en el mundo. Seguimos los
lineamientos de nuestros maestros y fundadores: aquellos doce
quijotes de los cuales, por fortuna, nos acompañan los doctores
Coifmann, Goldemberg y Obonaga, a quienes presentamos un
saludo lleno de afecto, admiración y agradecimiento.
A través de estos 50 años hemos hecho los cambios que, de
acuerdo con la evolución de la humanidad, ha necesitado nuestra
Sociedad para crecer en forma y fondo y que orgullosamente
mostramos a Colombia y al mundo entero. Como diría alguna
vez un intelectual “Han sido cinco décadas de aprendizaje. La
institución que nació un 15 de mayo de 1956 comparada con la
que hoy cumple 50 años de vida muestra grandes diferencias de
desarrollo y progreso, resultado de ese continuo aprendizaje. Y
una institución que no cesa en su autocrítica, ha descubierto así
la más eficaz de las formas de vitalidad y de progreso”.
Deseo para todos una jornada productiva en materia
académica y de integración. Compartamos conocimientos e
ideas entre todos, atendamos las charlas y conferencias de los
connotados profesores internacionales y nacionales y aprovechemos las propuestas de laboratorios y casas comerciales que
permiten que la cirugía plástica en Colombia tenga una buena
evolución.
Gracias a todos y de corazón: ¡Bienvenidos!
* Presidente de la sccp en el acto de inaguracion del xiv Curso Internacional
de Cirugía Estética. Medellín, mayo 13 de 2006
a propósito del cincuentenario
Historia de la cirugía plástica
Contexto mundial - contexto nacional
Diego Alejandro Vega Castañeda, M.D.*, Luis Felipe Pardo Posse, M.D.**
Palabras clave: cirugía plástica, historia, contexto nacional, contexto mundial, Colombia, siglo XX, culturas.
Key words: plastic surgery, hystory, national context, world context, Colombia, XX century, cultures.
Resumen
Se narra de una manera breve pero clara, cómo ha sido el transcurrir de la cirugía plástica en las diferentes épocas, desde los tiempos
antiguos hasta la modernidad, los diferentes factores culturales, sociales, coyunturales y políticos que impulsaron su desarrollo, sus
forjadores y su transitar a través de la historia dentro de un contexto universal y del nuestro propio: Colombia.
Abstract
We tell in a brief and clear way how plastic surgery has evoluted in different times, since ancient times to modernity, the different
cultural, social, conjunctural and political factors that impelled its development, its forgers and its journey, through history within a
universal context and that of our own: Colombia.
Contexto mundial
Tiempos antiguos
Aunque el hombre antiguo practicaba con cierta frecuencia la
trepanación, no fue sino hasta la aparición de los babilonios
(1950 d. C) cuando se empezó a practicar la cirugía especializada, en especial la de tipo oftalmológico. El código Hammurabi
menciona la corrección de cataratas, describiéndola como un
procedimiento quirúrgico legítimo. Sin embargo, los registros
antiguos describen que las lesiones que mas captaron la atención de los interesados en aquellas épocas eran las sufridas
en la nariz, posiblemente por ser las mas notables y obvias, y
porque en ciertas culturas la nariz daba condición de respeto
entre los semejantes.
Un ejemplo claro de lo mencionado anteriormente se dio
en la India, lugar donde se llevaron a cabo las primeras cirugías en nariz y lóbulos de las orejas por Sushruta (600 a. C).
Estas descripciones aparecen en el Sushruta Sahmita, el cual
fue traducido al inglés en 1916. El hecho de que Sushruta se
especializara en la nariz tiene sus motivos, ya que la nariz era
considerada órgano de reputación y su pérdida por amputación
era una práctica común realizada para castigar a los criminales
de ciudades conquistadas. Por tal motivo, los koomas, miembros
de una casta de alfareros de la India, fueron los encargados de
llevar a cabo estos procedimientos entre quienes la solicitaban.
El conocimiento de estas técnicas se filtró rápidamente a través
de Roma hacia los persas, los griegos, los árabes, e incluso
hacia los judíos.
A Celso (25 a. C a 50 d. C) se le considera como el primero
en usar la técnica de colgajos de avance, aunque no se sabe
con exactitud si él los elevaba antes de avanzarlos, como se
hizo en el siglo XIX bajo el nombre de “colgajos de acuerdo al
método francés”. También es considerado como el creador de
los colgajos en isla con pedículo subcutáneo.
Paulus Aegineta (625 a 690 d. C) fue el emprendedor de
la evolución en las técnicas quirúrgicas durante la época del
Imperio Romano, logró enlazar los conocimientos de las an-
* Residente Primer Año. Postgrado Cirugía Plástica: Reconstructiva y Estética. Facultad
de Medicina. Fundación Universitaria San Martín.
** Coordinador Postgrado Cirugía Plástica: Reconstructiva y Estética. Facultad de
Medicina. Fundación Universitaria San Martín.
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tiguas escuelas de India y Arabia con las escuelas emergentes
de Occidente; se le considera como uno de los iniciadores de
la cirugía plástica actual y dentro de su obra se encuentran
el manejo de fracturas nasales y de mandíbula, así como las
correcciones quirúrgicas de la hipospadia. Con su muerte, el
enriquecimiento del conocimiento quirúrgico por parte de la
cultura greco-romana llega a su fin.
El Renacimiento
Se reconoce al renacimiento como la época de reinicio de la
civilización comenzada en el siglo XIV, y alcanzando su cima
en los siglos XV y XVI. Fue en este periodo en el que se publicó la fábrica de Vesalius (1543), momento en que se inició
el estudio anatómico moderno, dejándose de lado la disciplina
galénica y adoptándose la vesaliana.
Durante la primera mitad del siglo XV la cirugía plástica
fue practicada en Sicilia por miembros de la familia Branca.
Debido a que Sicilia fue centro de aprendizaje árabe, griego y
occidental en los siglos anteriores, se practicaban las técnicas
reconstructivas de Sushruta; sin embargo, Antonio Branca, uno
de los hijos de la familia, dejó de lado las prácticas de Sushruta
y fue probablemente el primer cirujano en utilizar el brazo para
reparar labios y lóbulos de las orejas mutilados.
Durante el siglo XVI, la familia Vianeo practicó el arte de
la cirugía plástica en la región de Calabria, zona suroccidental
de la península itálica. Además, muchos otros practicantes de
la cirugía plástica aparecieron corrigiendo narices mutiladas,
debido tal vez a la gran cantidad de conflictos armados y de derramamiento de sangre que se presentaron entre 1530 y 1600.
Sin embargo, el reconocido cirujano francés Ambroise
Paré (1575) fue un gran crítico de las técnicas de la rinoplastia
existentes; mencionaba su desacuerdo con la realización de
incisiones en partes sanas del cuerpo, así como con el gran dolor
y el poco resultado estético de las narices creadas. Para Paré,
la calidad de la piel del brazo nunca seria comparable con la de
la cara, y además nunca quedó a gusto con el resultado de los
orificios nasales, que según el, nunca igualarían en semejanza
a los naturales.
Parece ser que Paré nunca conoció el trabajo del hombre
que actualmente es considerado la piedra angular de la cirugía
plástica: Gaspare Tagliacozzi (1545 – 1599) de Bologna. Su trabajo especializado en la reconstrucción nasal se dio a conocer
en toda Europa por la publicación de su libro “De Curtorum
Chirurgia per Insitionem” publicado en 1597. En el capítulo 10
de su libro, Tagliacozzi da pautas técnicas para la reconstruc-
Diego Alejandro Vega Castañeda, M.D., Luis Felipe Pardo Posse, M.D. 79
Historia de la cirugía plástica. Contexto mundial - contexto nacional
ción nasal a partir del colgajo de miembro superior: Aclara la
edad para realización del procedimiento, siendo esta la adultez
temprana, pues en este momento de la vida el paciente es lo
suficientemente fuerte para soportar el procedimiento, así como
la piel toma las características definitivas que la definen.
Los siglos XVII y XVIII fueron de decadencia para la
cirugía plástica. Luego de la muerte de Tagliacozzi, la cirugía plástica pierde interés en toda Europa, especialmente en
Italia. Tal fue el deterioro de la especialidad que el nombre
de Tagliacozzi era objeto de burlas entre el común de los
médicos de la época.
En este momento se pensó incluso en tomar narices que eran
amputadas de esclavos, para ser reimplantadas en los defectos
faciales de los señores burgueses de la época. Sin embargo,
ellos creían que por acción de cierta mística, la nariz injertada
moriría cuando el donante falleciera.
Hasta los enciclopedistas fueron críticos de la cirugía plástica, en especial Voltaire quien hacía poemas satíricos sobre
el injerto tomado de los gluteos para la reparación de defectos
faciales presentes en los burgueses de la época.
La Universidad de Paris, entidad que se encargo en la época
de llevar la batuta en el tema de la reconstrucción facial, hizo
mofa de las técnicas de reconstrucción nasal de Tagliacozzi,
rechazándolas y tildándolas de absurdas.
El Reinicio
No es sino hasta 1794 que reaparecen citas literarias sobre las
técnicas de Sushruta para la reconstrucción nasal. Aparece publicada en la Gentlemen’s Magazine de Londres una carta sobre
la reconstrucción nasal de uno de los carreteros del Real Ejército
Inglés durante 1792: luego de ser mutilada su nariz por traición,
Cowasjee (el carretero en mención) es sometido al procedimiento
mientras que era observado por médicos ingleses radicados en
Bombay, los doctores Thomas Cruso y James Findlay. La descripción de la técnica es bastante clara y ordenada en su escrito
original: “Se coloca una placa delgada de cera sobre el defecto
nasal intentando moldear una nariz de buena apariencia, luego
se aplana y se ubica sobre la frente. Se dibuja una línea sobre
la frente rebordeando la placa de cera, la cual ya no es de
uso; luego el cirujano diseca toda la piel demarcada, dejando
indemne una porción de piel entre los ojos. Esta porción de piel
preserva la circulación, hasta que se ha creado una unión entre
las partes nueva y antigua. El defecto nasal se hace cruento y
detrás de esta zona se hace una incisión en la piel, la cual rodea
las alas, y llega hasta el labio superior. La piel disecada se baja
80 Diego Alejandro Vega Castañeda, M.D., Luis Felipe Pardo Posse, M.D.
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de la frente, se rota y se inserta en la incisión; se crea una nariz
con soporte arriba, y con sus alas y su septo abajo, fijados en
la incisión. Se ablanda tierra japónica en agua y se aplica en
vendas delgadas de tela, se colocan 5 o 6 de estas una sobre
otra y se aplican en la nariz recién reconstruida, dejándose solo
por 4 días; luego se remueven y se colocan vendas preparadas
con una especie de mantequilla. La piel que une la nariz con
la frente se corta a los 25 días, momento en el que se necesita
algo más de disección para mejorar el aspecto final de la nariz.
Se le ordena al paciente que permanezca yacido en su espalda
durante 5 o 6 días; y en el décimo día se le colocan bolas de
tela en los orificios nasales para mantenerlos suficientemente
abiertos. La operación siempre es exitosa. La nariz artificial es
segura y luce muy similar a la nariz original, a diferencia de la
cicatriz remanente en la frente que permanece bastante visible
después de mucho tiempo”.
Joseph Carpue, cirujano de Londres, leyó el artículo y dedujo que si ese procedimiento podía hacerse en la India, también
podría realizarse en Europa. Tomó casi 20 años en investigar
todo lo concerniente con el procedimiento, preguntando y averiguando datos con los soldados y demás personal que llegaba
de la India. Contactó médicos que habían presenciado la cirugía
en la India, quienes le brindaron información importante para
su investigación, pero no fue sino hasta el 23 de octubre de 1814
que Carpue decide hacer la operación, la cual resultó exitosa
tomándole solo 37 minutos en llevarla a cabo.
Luego de los procedimientos de Carpue, en Europa se inició
la rápida adopción de la rinoplastia como método correctivo
facial. Uno de sus grandes impulsadores fue Von Graefe
(1828 – 1870), quien luego de ser profesor de cirugía de la
Universidad de Berlín fue asignado como cirujano general del
ejército prusiano cerca del final de las guerras napoleónicas.
Von Graefe publicó un reporte de tres casos de rinoplastia
usando la técnica de Tagliacozzi, la técnica de Sushruta y una
modificación de la técnica de Tagliacozzi. Esta única consistía
en la aplicación inmediata del colgajo a la nariz sin periodo de
retardo; también acortó a 6 días el periodo en el que el brazo
permanecía afrontado a la cara. Publicó el libro Rinoplastik en
1818, considerado el segundo gran tratado de la cirugía plástica
después del publicado por Tagliacozzi. Su trabajo estimuló el
desarrollo de la cirugía en Europa y Estados Unidos.
El interés impulsado en la cirugía por Von Graefe estimuló
a sus colegas a explorar las posibilidades quirúrgicas y un buen
ejemplo de ello es lo realizado por Johann Friedrich Dieffenbach
(1792 – 1847), quien siendo contemporáneo de Von Graefe, estableció la reconstrucción nasal como técnica factible y demostró
la importancia de las cirugías secundarias para el refinamiento
de la punta nasal. Entre sus varias publicaciones, la mas famosa
es Die operative chirurgie (1845 - 1848).
En Francia aparecen los primeros tratados de cirugía plástica
publicados en ese país gracias a Labat (1834) y Blandin (1836).
Serre publicó en 1842 el Traté sur l’art de restaurer les déformités de la face; se recuerda a Serre por ser el principal exponente
de la técnica de avance de colgajos, también llamada “método
francés”, siendo adaptación de la técnica de Celso.
Es también importante mencionar otros dos cirujanos de
la época por sus aportes a la especialidad: Dupuytren, quien
es conocido por sus procedimientos para la corrección de la
fibromatosis palmar descrita en 1834 y por su clasificación de
las quemaduras de acuerdo a la profundidad. Von Lagenbeck,
sucesor de Dieffenbach, aportó conocimientos y técnicas a la
cirugía de mandíbula y de paladar hendido.
El siglo XIX se caracterizó por la gran publicación de
artículos, libros y tratados de cirugía plástica, tal vez debido
al gran auge que presentó durante la época. Además de los ya
mencionados, vale la pena comentar otros que fueron importantes para el momento:
• Handbuch der plastichen Chirurgie (Zeis 1838)
• Traité de Chirurgie Plastiqué (Jobert 1849)
• Surgycal observations (Warren 1867)
• Manual of operative surgery (Szymanowski 1870)
El nacimiento de los injertos de piel
En 1804 Baronio publicó sus experiencias sobre los injertos de
piel en ovejas. Bert a su vez publicó De la greffe animale (1863),
en donde resumió sus experimentos en animales, así como otros
asociados al transplante de partes humanas y animales.
El primer injerto de piel exitoso del que se tenga conocimiento lo realizó Sir Astley Cooper en 1817. Removió la piel
de un pulgar amputado y la colocó nuevamente sobre el defecto
como un injerto de espesor total. Bünger, colega de Von Graefe,
aplicó un injerto tomado de muslo sobre la nariz. Warren en
1840 transplantó un injerto de espesor total al ala de la nariz.
Sin embargo, no fue sino hasta el último cuarto del siglo XIX
que se reconoció la técnica de injertos de piel como procedimiento quirúrgico.
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A pesar de las técnicas mencionadas que hacían referencia
a la viabilidad de los colgajos de piel, no fue sino hasta el 8 de
diciembre de 1869 que esta técnica fue presentada formalmente,
ante el auditorio de la Sociedad Imperial de Cirugía de Paris,
de la mano de Reverdin. La técnica fue mejorada con el paso
de los años, y de la mano de Ollier (1872) se logró la aplicación
de un injerto dermoepidérmico de 4 x 8 cm, teniendo en cuenta
que el injerto que Reverdin presentó solo media 2 x 3 mm. Por
otra parte, Thiersch (1874) avocó al uso de hojas más grandes
de injertos dermoepidérmicos para la cobertura de heridas y
enfatizó en la importancia del componente dérmico. Gracias
a esto, los colgajos de espesor parcial son también conocidos
como colgajos de Ollier- Thiersch. Por el lado de los colgajos
de espesor total, podemos mencionar a Pollock (1870), Lawson
(1870), LeFort (1872) y Wolfe (1876), quienes usaron esta técnica
para la corrección del ectropion de los párpados. Krause (1893)
se encargó de perfeccionar la técnica. El injerto de espesor total
también es conocido como injerto de Wolfe.
Toda la literatura del siglo XIX sobre el tema fue compilada
por Nélaton y Ombrédanne en dos libros publicados en 1904
y 1907, los cuales sirvieron de referencia hasta inicios de la
segunda guerra mundial.
Los inicios del siglo XX
La primera guerra mundial (1914 – 1918) parece haber sido
el punto de inicio para el desarrollo de lo que se considera la
cirugía plástica moderna.
El gran aumento de ingresos a los hospitales de guerra por
pacientes con heridas por arma de fuego en cara obligó a las
fuerzas militares a la organización de centros especializados;
pocos cirujanos sabían como lidiar con el problema. Los franceses establecieron varios centros para la atención de estos
pacientes; uno de ellos era controlado por Hippolyte Morestin,
oriundo de la Isla colonial francesa de Martinica, conocido antes
de la primera guerra mundial por su habilidad para utilizar la
z-plastia para el manejo de las contracturas lineales y por sus
trabajos en injertos de cartílagos. Dirigió el Hospital Militar
Val-de-Grace de París. Fue uno de los primeros cirujanos que
demostró que la piel y el tejido subcutáneo podían ser disecados
sin estar sujetos a necrosis.
Aunque murió prematuramente (1917) debido a la influenza, es recordado, además de lo ya mencionado, por estimular
el interés de Sir Harold Gillies en la cirugía plástica. Nunca
estuvo de acuerdo con integrar las técnicas dentales al manejo
de las heridas por arma de fuego en cara.
Harold Gillies era un otorrinolaringólogo enviado al Hospital Militar Británico de Rouen, Francia. Su amigo, un dentista norteamericano de apellido Roberts, pudo ver a Morestin
durante cirugía y no vaciló en contarle a Gillies lo que había
visto. Al ver los procedimientos de Morestin, Gillies se sintió
inspirado y gracias a esto colocó una unidad de trauma facial
en el Hospital Militar de Aldershot. Al parecer nunca hubo
contacto formal entre Morestin y Gillies, incluso se dice que
Morestin le prohibió la entrada a la sala de cirugía para que no
pudiera ver sus procedimientos.
Gillies organizó una unidad de trauma facial en el Queen
Mary Hospital, Kent. Asistido por Kilner, atendía heridos de
guerra ingleses y de las otras fuerzas aliadas; muchos cirujanos
aliados asistieron al Queen Mary Hospital para aprender cirugía
plástica. A diferencia de Morestin, Gillies si estaba interesado
en las técnicas dentales para la reconstrucción facial por trauma
de guerra y se asistió de Kelsey Fry para este fin.
Además de Gillies, Kazanjian, oriundo de Boston, instaló
una unidad de atención similar en Etaples cerca de Bologna.
Siendo cirujano dental, aplicó sus conocimientos en prótesis
dentales para la reconstrucción temprana por heridas con
arma de fuego en cara. Perfeccionó los métodos de fijación de
fragmentos de mandíbula y el uso de prótesis antes del cierre
primario tardío de las heridas en cara.
Cuando estalló la Primera Guerra Mundial, la cirugía plástica como especialidad no estaba reconocida en los Estados
Unidos. Algunos cirujanos generales practicaban la cirugía
reconstructiva y unos pocos mostraron interés en este tipo de
trabajo. Cuando Estados Unidos entró en la Primera Guerra
Mundial en 1917, el cirujano general Gorgas organizó bajo
la división de cirugía ciertas secciones como la de cirugía de
cabeza, la cual incluía oftalmología, otorrinolaringología, neurocirugía y cirugía plástica y oral (este tal vez sea el principal
motivo por el cual en Estados Unidos la cirugía plástica es
considerada una subdivisión de la cirugía general, a diferencia
de otros países en donde es especialidad propia). Blair fue el
encargado de dirigir la subdirección de cirugía plástica; era bien
conocido por su trabajo y por haber escrito el libro Diseases
of the mouth and jaws (1912). Blair concibió la idea de crear
equipos conformados por un cirujano general y un cirujano
dental con el fin de combinar talentos.
Luego de la Primera Guerra Mundial...
Luego de finalizar la guerra, el gobierno de Estados Unidos creó
y organizó tres centros especializados para recibir y atender
adecuadamente a los pacientes heridos en combate durante los
combates en Europa. Se ubicaron en Nueva Jersey, Baltimore y
Washington D.C. Luego, y debido a la necesidad de descentralizar los centros, se crearon otros dos en Ohio y Missouri.
Al final de la guerra, nombres como Gillies, Morestin,
Lexer, Ganzer, Lindemann, Esser, Pichler y Burian eran reconocidos de forma mundial como especialistas en cirugía plástica
o cirugía de cara y mandíbula.
Podría considerarse entonces que la primera guerra mundial
fue el inicio de la era en que la cirugía plástica se convirtió en
especialidad. Luego de la gran guerra, los congresos médicos
empezaron a incluir en sus programas temas asociados con el
trauma de guerra, su tratamiento y los avances en nuevos procedimientos quirúrgicos de cirugía plástica para correcciones
de defectos adquiridos en la cara.
Al igual que en la segunda mitad del siglo XIX, en el
periodo posguerra se publicaron gran cantidad de libros, tratados y artículos referentes a la cirugía plástica. Entre los más
renombrados se encuentran:
• Plastic surgery: its principles and practice (Davis 1919)
• Plastic surgery of the face (Gillies 1920)
• La revue maxilo-faciale (1919 – 1920)
• Reconstructive surgery of the face (Blair 1922)
Con el inicio de un periodo de paz y relativa prosperidad,
aparece en escena la cirugía estética o cosmética, como nueva
rama de la cirugía plástica. Joseph (1928), siendo cirujano
ortopedista en Berlín, es considerado como el fundador de la
rinoplastia reconstructiva; publicó su famoso libro en 1928.
Fue profesor de dos jóvenes cirujanos norteamericanos que se
convertirían en pioneros de la rinoplastia correctiva moderna
en Estados Unidos: Aufricht y Safian. En Francia, Passot, Noel
y otros se dedicaron a crear procedimientos quirúrgicos para
corregir el envejecimiento facial. En Estados Unidos, Miller
se dedico desde temprano a la cirugía estética de la cara y
en 1907 publicó el libro Cosmetic Surgery: the correction of
featural imperfections.
El ideal de enseñar cirugía plástica tuvo su auge en el
periodo postguerra. Se crearon cursos internacionales gracias
a Lemaitre, profesor asociado de la facultad de medicina de
la Universidad de Paris y jefe de otorrinolaringología en un
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hospital parisino. En 1925 organizó una clínica de aprendizaje
en su servicio en el Hospital Saint-Louis, la cual dirigió en
base anual hasta 1928. Gillies hizo lo propio desarrollando una
serie de demostraciones quirúrgicas y en los años siguientes,
Eastman Sheehan, Ferris Smith, Kilner y Joseph llevaron a
cabo cursos que fueron bien concurridos. No existía otra forma
de enseñar cirugía plástica en esa época, y varios cirujanos
de Estados Unidos y Europa recibían entrenamiento de esta
manera. Entre estos estudiantes el mas brillante fue el doctor
Sanvenero – Roselli, de Milán, quien sería el presidente del
Cuarto Congreso Internacional de Cirugía Plástica llevado a
cabo en Roma, en octubre de 1967.
Una de las grandes contribuciones a la literatura en cirugía plástica la hizo Ferris – Smith con la publicación de
Reconstructive Surgery en 1928; fue otorrinolaringólogo y se
especializó en las técnicas de escisión parcial repetida y en el
uso de colgajos locales de cara.
En las décadas de 1920 y 1930 tres personalidades de la
cirugía plástica (Gillies, Staige Davis y Papin Blair) ayudaron
a construir los preceptos actuales de la forma en que se practica
la cirugía plástica actualmente. Staige Davis probablemente fue
el primer cirujano norteamericano en dedicarse completamente
a la cirugía plástica; contribuyó con la especialidad aportando
las técnicas de injerto en pellizco, técnicas de z – plastia (1931),
escisión seriada de cicatrices (1929), vascularización de los
injertos de piel (1925) y el fenómeno de retardo de los colgajos.
Publicó el libro Plastic Surgery en 1919, siendo el primero de
su clase en lengua inglesa.
Blair y Gillies también influyeron de gran forma en el desarrollo de la cirugía plástica, no solo en las zonas anglo-parlantes,
sino a nivel global. Su influencia no solo cubre los aspectos
científicos y técnicos, sino que además aportaron gran parte
de las actuales líneas organizacionales de las que se benefician
los servicios de cirugía plástica actualmente.
Gillies desarrolló el colgajo tubular, coincidencialmente
con Filatov (1917) y mostró muchas aplicaciones de la técnica
mencionada en su libro Plastic surgery of the face (1920).
Blair refinó el proceso de demora en los colgajos no tubulares, publicando sus técnicas en 1921. También desarrolló las técnicas para la aplicación de injertos de espesor parcial de mayor
grosor, que mostraban menor encogimiento y menor presencia
de arrugas en comparación con los que Tiersch utilizaba para el
cubrimiento de lesiones; para esto inventó una cuchilla especial
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y una caja de succión que, conectada a un equipo de presión
negativa, facilitaba la tracción de la piel y el aplanamiento de
la zona donante durante la fase de toma del injerto.
La toma de injertos de piel se facilitó aún más cuando
Padgett, quien era cirujano plástico y discípulo de Blair,
juntó esfuerzos con Hood, quien era ingeniero mecánico,
para crear el dermátomo.
La idea de la calibración, una de lo grandes avances del
dermátomo, se alcanzó hacia 1920 de la mano de Finochietto,
un cirujano argentino que diseño una cuchilla calibrable para
tal fin. También hay que mencionar que Humby, cirujano inglés
que prestaba servicios en algunos hospitales de Londres, agregó
un rodillo a la cuchilla de Humby, lo cual permitía la calibración
en el grosor de los injertos. El dermátomo de Padgett-Hood
permitió que todos los cirujanos gozaran de la facilidad para la
toma de injertos. Gracias a este aporte de los Estados Unidos,
gran cantidad de vidas y de extremidades se lograron salvar
durante la Segunda Guerra Mundial.
Se considera a Blair como el padre del American Board of
Plastic Surgery, establecido en 1937. Desde 1936 Blair comentó,
con base en escritos y publicaciones, sobre la necesidad de crear
una sociedad de cirugía plástica.
Las oportunidades para aprender cirugía plástica en la
década de 1930 eran escasas; existían pocos servicios organizados en los Estados Unidos, pero el más activo y conocido
era el del Dr. Eastman Sheehan en el Postgraduate Hospital
de Nueva York. Entrenó a varios cirujanos y publicó el libro
Plastic Surgery of the Orbit en 1927. A Sheehan también se le
atribuye el hecho de haber establecido el profesorado de cirugía plástica de la Universidad de Oxford; sin embargo, por ser
considerado un fascista al apoyar las actividades de este tipo
en España, fue necesario que las directivas de la Universidad
consiguieran visa especial y solicitada a Sir Winston Churchill
para poder entrar a Inglaterra. Sheehan nunca pudo ser jefe
de este profesorado.
Antes del establecimiento del programa de aprendizaje de
tipo residencia, la única forma de aprendizaje existente era la
observación. Debido a esto, se inició el establecimiento de programas de residencia en varias ciudades de Inglaterra y Estados
Unidos como Philadelphia, Brooklin, Nueva York y Londres.
En 1939 se publica el libro Surgery of injury and plastic
repair, de la mano de Fomon. Aunque no era cirujano plástico,
Fomon publica el libro después de pedirle a Kazanjian y a Shee-
han que lo escribieran para él; obviamente ellos no aceptaron tal
propuesta. Con varios signos de inexperiencia y de la mano de
una mala edición, el libro compiló las técnicas quirúrgicas de
una manera asombrosa, convirtiéndose en uno de los textos de
referencia más importantes durante mediados del siglo XX.
Antes de la Segunda Guerra Mundial, la cirugía plástica
en Gran Bretaña estaba monopolizada por Gillies, McIndoe
y Mowlem (de Nueva Zelanda), y Kilner, un cirujano plástico inglés. El inicio de la cirugía plástica en Suecia se da en
la década de 1930 de la mano de Ragnell, cirujano plástico
entrenado por Gillies en Inglaterra, quien fundó el servicio
de cirugía plástica en el Instituto Karolinska. En Francia,
luego de la muerte de Morestin, la cirugía plástica sufrió un
estancamiento importante que no acabó sino hasta después de
la Segunda Guerra Mundial, cuando surgió una generación
dinámica de cirujanos plásticos que hizo grandes aportes a
la especialidad. Un ejemplo de esto es Victor Veau, cirujano
pediatra francés que contribuyó al manejo quirúrgico del
labio – paladar hendido en la década de 1920 y realizó aportes a la investigación embriológica del paladar hendido en la
década de 1930. También es de mencionar el aporte de Esser,
cirujano holandés al servicio del ejército austriaco durante la
Primera Guerra Mundial; mostró la aplicación de los colgajos
de rotación para el cubrimiento de defectos faciales, el uso del
colgajo arterial en isla, y la técnica “inlay” para la realización
de injertos de piel, cuya publicación se hizo en 1940.
En 1921 se establece la American Association of Plastic
and Oral Surgeons, considerada la más antigua del mundo.
El nombre de la sociedad cambió a American Association
of Plastic Surgeons en 1941. De la mano de otros notables
cirujanos, incluyendo a Aufricht, se creó la American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons en 1931; esta
sociedad publicaba sus procedimientos en la revista Revue
de Chirurgie Plastique hasta 1940, fecha en que crearon su
propia revista de publicaciones.
En 1936 se creó la European Society of Reconstructive
surgery, cuyo primer congreso se realizó ese mismo año en
Bruselas. Grandes personalidades de la cirugía plástica europea
participaron. El segundo congreso se realizó al año siguiente
en Londres, y el tercero en Milán en 1938.
Es muy importante de mencionar que el periodo comprendido entre las guerras mundiales sirvió para el establecimiento de
las bases anatómicas y fisiológicas de la cirugía reconstructiva
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de mano, gracias a los aportes de Bunell, Wood – Jones e Iselin.
La cirugía de mano logró su reconocimiento durante la Segunda
Guerra Mundial, cuando se instalaron centros especializados
bajo la acesoria de Bunell.
La Segunda Guerra Mundial
Con el inicio de la Segunda Guerra Mundial, los objetivos
de la cirugía plástica cambiaron. Se enfocaron los esfuerzos
en el manejo de fracturas craneofaciales y de extremidades
complicadas, el reemplazo de estructuras perdidas, la reparación de úlceras de presión, la preparación de tejidos blandos
para procedimientos ortopédicos y la reparación de nervios
periféricos. Se mostró gran interés en el manejo de quemaduras, lesiones por congelación y al desarrollo de la cirugía
de mano. Es en esta época que se dió inicio a la cirugía de
transplantes de tejidos.
Debido al temor de bajas y heridos civiles durante esta
guerra, se establecieron centros especializados en Gran Bretaña
para atender tanto a civiles como militares; Gillies fue líder
en insistir sobre el establecimiento de estos centros, haciendo
énfasis en el tratamiento de quemaduras.
Debido a la gran cantidad de lesiones por quemadura que
presentaban los militares, y especialmente los pilotos de combate, McIndoe, quien era alumno y familiar de Gillies, fue el
primero en utilizar injertos de espesor parcial para el manejo
de quemaduras especialmente en la zona periorbitaria.
Los centros de cirugía plástica y mandíbula en la Gran
Bretaña se convirtieron en centros de enseñanza para médicos
de las fuerzas aliadas.
Se mostró gran avance en el desarrollo de las técnicas
quirúrgicas durante este periodo. Aquí entra en escena John
Marquis Converse, un joven cirujano plástico norteamericano
quien trabajó con el Ejército Libre Francés en África del norte
y luego con el Real Ejército Inglés en Oxford. Fue en 1942
que Converse creó la técnica del colgajo de “scalping” para la
reconstrucción nasal.
Al igual que en Gran Bretaña, se establecen centros especializados de cirugía plástica en los hospitales del Ejército y la
Armada de los Estados Unidos; centros de cirugía de mano se
adecuaron a los de cirugía plástica bajo el control de Bunnell.
A diferencia de la Primera Guerra Mundial, los cirujanos
plásticos luego de la Segunda Guerra Mundial pudieron volver
a sus hogares a continuar con la práctica de la especialidad.
Se encontraron con un aumento importante en la demanda del
público en general por los servicios de estos especialistas. La
cirugía electiva en tiempos de paz se volvió muy popular, a
tal punto de encontrarse exigencia por parte de los pacientes
en la realización de cirugías que buscaban mejorar su calidad
de vida y que no estuvieran necesariamente relacionadas con
salvar vidas. Este concepto fue el que ayudó al crecimiento de
la cirugía plástica durante los últimos 50 años.
Aunado a todo lo anterior, los avances científicos permitieron la creación de centros para manejo de labio y paladar
hendido y quemados, así como se mejoraron de forma sustancial los programas de residencia en cirugía plástica durante los
años de posguerra.
En 1946 se inició la publicación del American Journal of
Plastic and Reconstructive Surgery (mas comúnmente conocido
actualmente como Plastic and Reconstructive Surgery) bajo
la dirección de Davis e Ivy. También se fundó durante 1946
la Educational Foundation of the American Society of Plastic
and Reconstructive Surgeons.
Los años de posguerra también se caracterizaron por el
adelanto en la investigación de la cirugía plástica.
En 1943 Gibson y Medawar describieron los eventos
que conducían al rechazo de aloinjertos; además de estos,
muchos otros entraron en el tema del transplante de tejidos,
mencionando en especial a Murray, quien en 1955 llevó a
cabo el primer transplante renal exitoso del mundo entre
gemelos monocigóticos.
La edad de oro de la cirugía plástica
Las décadas de 1960 y 1970 son consideradas como la edad de
oro de la cirugía plástica, caracterizada por la proliferación de
nuevas técnicas quirúrgicas, el rápido incremento en el número
de practicantes de la especialidad, y el aumento en el interés
por parte del público hacia nuestra disciplina.
En 1967, Tessier y sus colegas presentan ante el cuarto Congreso Internacional de Cirugía Plástica y Reconstructiva sus
conceptos sobre las técnicas de cirugía craneofacial, revolucionando así la corrección de varias deformidades craneofaciales.
Esta disciplina creció rápidamente y a nivel mundial, lo que
estimuló a la fundación de la Sociedad Internacional de Cirugía
Craneomaxilofacial en 1983.
Para la década de 1960 la cirugía de colgajos había cambiado poco desde el desarrollo del colgajo tubular por Gillies
durante la Gran Guerra. Bakamjian introduce en 1965 el colgajo
deltopectoral, lo cual enfoca todos los esfuerzos investigativos
hacia el estudio del diseño de colgajos con base en el patrón
vascular; esto desencadenó la descripción de una gran cantidad
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Octubre de 2006
de colgajos de patrón axial que obviaba la necesidad de procedimientos en múltiples etapas. De acuerdo a lo anterior, los
cirujanos plásticos enfocaron su atención hacia los músculos,
y los resultados de los estudios de Ger, Vasconez y McGraw
fueron la proliferación de técnicas de colgajos.
En la década de 1970 inicia la era de la microcirugía con
la transferencia microvascular de omento, realizada por McClean y Buncke en 1972 en Estados Unidos; la transferencia
microvascular de cuero cabelludo por Harii, Ohmori y Ohmori
en 1974 en Japón; y la de colgajos inguinales en Australia por
Daniel, Taylor, O’brien y colaboradores en 1973.
La primera reimplantación exitosa en miembro superior
de la que se tenga conocimiento se realizó en 1962 por
Malt. En la década de 1970 la reimplantación de extremidades, dígitos y otras partes amputadas ya eran una realidad
clínica. También en esta década aumentaron el número de
técnicas para la reconstrucción mamaria, en especial para
casos posablativos en el manejo del cáncer de seno; la más
famosa y conocida es la llamada reconstrucción con colgajo
TRAM (transversus rectus abdominis muscle) descrita en
1979 por Robbins, pero popularizada en 1982 por Hartrampf,
Scheflan y Black.
Los 60 y 70 fueron testigos del incremento en la demanda
de la cirugía estética facial, pues ya estos procedimientos no
estaban al alcance de unos pocos. Cualquier persona podía acceder a una cirugía de este tipo. En 1967 se fundó la American
Society for Aesthetic Plastic Surgery.
También es de mencionar los avances en las técnicas de
cirugía estética que iniciaron su maduración en esta etapa.
Por ejemplo, aunque la mamoplastia de aumento se inició
luego de la Segunda Guerra Mundial con el uso de colgajos
dermograsos, no fue sino hasta los 70’s y 80’s que se inició
el uso de implantes artificiales; aquí la Dow – Corning Chemical tuvo mucho que ver, en especial con el escándalo que
sobrevino luego de la supuesta presencia de enfermedades
autoinmunes en mujeres que se habían practicado mamoplastia
de aumento con implantes de silicona. Esto obligó a sacar
del mercado de los Estados Unidos todos los implantes de
este tipo y posiblemente la FDA vuelva a darles aprobación
luego de confirmar la ausencia de riesgo de enfermedad en
los pacientes que utilicen estos implantes. Sin embargo, en
otras partes del mundo los implantes de silicona siguen siendo
utilizados sin restricción alguna.
Los primeros registros de liposucción datan de 1929,
cuando Doujarrier intentó, con ayuda de una cureta, remover
tejido graso de las pantorrillas de una bailarina; el resultado
fue desastroso, pues la paciente tuvo que ser amputada por
una lesión vascular irreversible. Gracias a esto, la liposucción
quedó en el olvido hasta el año 1968, cuando Wilkinson realiza procedimiento similar, mostrando resultados aceptables;
no continuó por falta de instrumental adecuado. Aunque
Kesselring es considerado el inventor de la cánula de succión,
no es sino hasta 1975 cuando Alpard & Alpard y Fischer presentan en Roma un equipo de succión conectada a la cánula
mencionada. Notaron que la succión era lo suficientemente
fuerte como para extraer grasa sin cortarla con la cuchilla
que tenia la cánula. Desafortunadamente, este procedimiento
no generó confianza entre los cirujanos de la época. En 1978,
Kesselring y Meyer describieron modificaciones a la técnica
de Fischer, modificando la cureta y haciendo extracciones
grasas sólo en zonas trocantéricas. Sin embargo, es el cirujano
francés Illouz quien modificó los instrumentos haciendo el
procedimiento seguro, aceptable y exitoso mediante el empleo
de la cánula roma; reportó sus resultados en 1978 y 1979 y
publicó su técnica por primera vez en 1980. Klein en 1985 crea
la técnica tumescente de la liposucción, que mejoró varias
de las complicaciones mostradas con las técnicas antiguas,
entre ellas la gran perdida de sangre y líquidos corporales.
Lo demás, ya es historia…
Contexto nacional
La época precolombina
El inicio de la cirugía plástica en Colombia se remonta hacia el origen de las culturas precolombinas que habitaron
nuestro país.
Evidencias sobre la presencia de alteraciones fueron dejadas por las culturas Tumaco, Tolima, Quimbaya y Muisca, las
cuales por medio de orfebrería y cerámica plasmaron figuras
antropomorfas con defectos corporales y craneofaciales; se han
encontrado varias piezas de la cultura Tumaco, sobre todo en
cerámica, que muestran alteraciones faciales como parálisis,
hendiduras y asimetrías faciales.
También se sabe a ciencia cierta que estas culturas practicaron la momificación, tenían conocimientos básicos de
anatomía y practicaban mutilaciones rituales. Entre las más
representativas figuran la clitoridectomia, la realización
de tatuajes, la deformación craneana, el remodelado de la
forma de los dientes con incrustaciones de piedras preciosas
(característico de las tribus Pijao y Quimbaya) y los rituales
de sacrificios humanos, en donde se realizaban disecciones
técnicas y precisas. Tenían a la mano instrumentos quirúrgicos
para sus procedimientos; el más conocido era el tumi, cuchillo
de extremidad semicircular inferior fabricado en varios elementos (oro, plata, cobre y obsidiana) con el que practicaban
cortes, disecciones y hasta trepanaciones.
Gracias a los cronistas de Indias, se conocen relatos de
enfermedades y patologías que requerían manejo quirúrgico.
Una de las más conocidas y relacionadas con el ámbito de la
cirugía plástica hace referencia a la primera descripción del
paladar hendido hecha en el continente americano, descrita
por Bernardino de Sahagún: “Esforzaos hija, y tened cuidado de vuestra salud; mirad, no caigáis en enfermedad por
vuestra culpa y tened cuidado de vuestro hijito, mirad que las
madres mal avisadas matan a sus hijos durmiendo, o cuando
maman; si no les quitan la teta con tiento, suélense agujerear
el paladar y mueren; mirad pues que nos le ha dado nuestro
señor no le perdamos por vuestra culpa”.
Las culturas precolombinas también tenían conocimientos
básicos para el cuidado de heridas. El cronista Aguado comenta: “Las heridas las lavan con agua tibia, y con ponerles
las manos encima le dan bastante cura, y si la herida esta en la
cabeza, lávensela con agua y atenle los cabellos de una parte
y otra de la herida unos a otros en lugar de puntos, y sin más
beneficios de lavarle cada día sana muchos”.
Al mismo tiempo que mostraban avances en técnica quirúrgica, también los había en anestesia y asepsia. El efecto
anestésico lo lograban con la ingesta de chicha, coca, yagé
y otros alucinógenos. No se conocen antecedentes del uso
de la cocaína como anestésico local. Tenían la costumbre de
limpiar y purificar el aire ambiental con ayuda de vapores de
maíz en cocción.
No hay que dejar de mencionar las deformidades craneales
adquiridas. Eran realizadas bajo compresión mecánica con
ayuda de dos tablillas durante la infancia. Se sabe que las
tribus Guane, Panche, Pijao, Tumaco, Motilón y Quimbaya
practicaban esta técnica.
El encuentro de dos culturas
El aporte médico inicial del descubrimiento de América es
bastante pobre. Cristóbal Colón sólo hizo abordar un médico
para su travesía, García Fernández y además contrató cirujanos. Hay que recordar que en aquella época la cirugía era un
oficio y no tenia el rango social de la medicina (la cirugía se
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derivó de la barbería). El cirujano de La Pinta era el Maestre
Diego, en la Niña estaba el Maestre Alonso de Noguera, y en
la Santa María estaba el Maestre Juan Sánchez. Gracias al
retraso científico que presentó el Reino Español durante los
siglos XV y XVI, es que la medicina y la cirugía tuvieron un
pobre desarrollo en la América recién descubierta, lo cual
también aplica para la Cirugía Plástica.
Hay que resaltar las crónicas del Almirante Colón con respecto al aspecto fisonómico de los habitantes de las Indias, así
como las descripciones que hace sobre las heridas y lesiones
presentadas por los mismos. No hace mucho énfasis en los
tratamientos médicos ni en las técnicas quirúrgicas para las
patologías que las requerían. Sí menciona aspectos sobre la
apariencia estética aplicada por los nativos de Indias, como
el uso de adornos en oro y de maquillajes, que además de
embellecer, protegían contra el sol y los insectos. Caso para
mencionar hace referencia sobre las barras de oro que usaban
las nativas a nivel del surco mamario para levantar el busto,
y que con ayuda de collares y pecheras de oro, hacían que su
belleza realzara.
La presencia de médicos y hospitales en la Nueva Granada
fue escasa durante el siglo XVI. El primer hospital fundado
en la Nueva Granada se instaló en Santa Marta, hacia 1528,
por acción del Gobernador García de Lerma. El Rey Carlos
V apoyó esta iniciativa, pero el hospital dejo de funcionar por
el mal estado de sus instalaciones y por la no obediencia de
las órdenes reales impartidas.
En 1534 se crea el Hospital en Cartagena de Indias, el cual
es terminado por Juan de Vadillo. Sin embargo, la ausencia
de médicos no permitió el avance científico de la institución,
la cual sólo se valía de cirujanos para el manejo de pacientes.
Varios médicos fueron asignados por la corona para el cubrimiento de plazas vacantes de médicos tanto en Santa Marta
como en Cartagena. Eran bien remunerados y mostraban
gran status social, aunque varios de ellos faltaron al contrato
firmado y no cumplieron sus labores. Hay antecedentes de
deserciones por parte de estos médicos, que incluso nunca
llegaron al virreinato.
Hacia las décadas de 1560 y 1570, el Rey Felipe II autorizó a los religiosos de la Orden de San Juan de Dios para la
creación y manejo de Hospitales en el nuevo mundo. Cabe
mencionar que esta orden hospitalaria tomó el mando del
hospital de Santa Fe de Bogotá, por cédula real expedida por
Felipe III, en 1595 (así se convertiría en el Hospital San Juan
De Dios, fundado el 11 de abril de 1564).
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Forjadores de la cirugía plástica en Colombia
Durante la colonia, el aspecto de la cirugía plástica fue muy
poco tratado. Solo hasta la época de la república aparecen en
el ámbito médico los primeros exponentes de la especialidad.
El primero de ellos es el Dr. Antonio Vargas Reyes.
El Dr. Vargas Reyes nace en Charalá (Santander) en 1816.
De familia humilde, logra completar sus estudios de medicina
en Santa Fe de Bogotá en la Escuela de Medicina del Rosario y
en 1842 emigra a París para profundizar sus conocimientos de
medicina y cirugía, rotando en los servicios de los Drs. Velpeau,
Petit y De Roux. Regresa al país en 1847, donde inicia su práctica en Santa Fe de Bogotá. Siempre inquieto en conocimiento,
funda “La Lanceta” en 1852, revista en que él y otros médicos
de la época publicaron sus primeros artículos científicos. Hacia
1867 funda el Colegio Independencia, primera escuela privada
de medicina del país, la cual posteriormente es convertida en
la Universidad Nacional de Colombia, por orden del presidente
Santos Acosta. Fue rector de la Universidad hasta 1872. En el
campo de la cirugía plástica el Dr. Vargas Reyes es reconocido
por sus técnicas en cirugía de labio y paladar y resección del
maxilar superior (primera realizada en Colombia en 1847). Esta
resección del maxilar superior también fue descrita en Medellín
18 años más tarde por el Dr. José Vicente Maldonado.
La primera reconstrucción postraumática de mandíbula en
Colombia se hizo en 1822. La historia cuenta que el entonces
Capitán Tomás Cipriano de Mosquera recibió herida por arma
de fuego en mandíbula durante la Batalla de Barbacoas contra
Agustín de Agualongo; los cirujanos que lo atendieron utilizaron un doblón de oro para la reconstrucción de su lesión. En
aquella época esos dobles de oro eran conocidos vulgarmente
como “chochas”, motivo por el cual Tomás Cipriano de Mosquera se ganó el apelativo de “mascachochas” por parte de sus
detractores, que de por cierto eran varios.
La primera resección de mandíbula realizada en Colombia
se llevó a cabo en 1879. Los Escritos de Pedro Ibáñez mencionan
como los Drs. David Herrera y José Vicente Uribe hacen la
resección mandibular de acuerdo a la técnica ideada por Broca
en 1842; también en ese procedimiento se realiza la primera
transfusión venosa viva del país.
Ya hacia el año de 1902 se funda la Sociedad de Cirugía de
Bogotá. De la mano del arquitecto Pietro Cantini (arquitecto
del Capitolio Nacional y del Teatro Colón, entre otros) inician
el diseño y construcción del Hospital de San José, el cual inicia
obras exactamente en 1905, y fue terminado el 8 de febrero de
1925, aunque ya recibía y atendía pacientes desde 1920.
En cuanto a las correcciones de labio y paladar hendido, se
menciona que la primera cirugía de este tipo en Colombia fue
realizada por el Dr. Ricardo Rodríguez Roldán hacia finales
del siglo XIX en Antioquia. La primera corrección de labio
hendido por técnica de Veau fue realizada en Cali hacia 1922
por el Dr. Primitivo Iglesias.
Sin duda alguna, uno de los representantes más sobresalientes de los orígenes de la cirugía plástica en nuestro país es el Dr.
Arcadio Forero. Nacido en Garagoa (Boyacá) en 1879, se graduó
de médico de la Universidad Nacional en 1905. Ejerció su carrera en Colombia y en otros países de Suramérica, incluyendo
Brasil y Bolivia. En 1911 viaja a Europa para especializarse en
París y Viena en ojos, oídos, nariz y garganta. Regresa al país en
1913 y continúa su ejercicio profesional. Ingresa a la Sociedad de
Cirugía de Bogotá para posteriormente viajar por varios países
de Suramérica y ejercer su profesión. En 1925 viaja de nuevo a
Viena y estudia operaciones cosméticas de la nariz, cosmética
de la piel, trauma facial y labio leporino. Luego viaja a Berlín
y estudia con Joseph sobre métodos para la corrección de deformaciones de la nariz por vía endonasal. Regresa a Argentina
para ejercer labores como cirujano estético de la cara. Regresa
a Colombia en 1928 y se vincula nuevamente al Hospital de
San José, donde inicia la cirugía estética y facial de cabeza y
cuello. En 1929 publica el libro Cirugía Plástica de la Nariz.
Se establece de nuevo en Bogotá hacia 1934 y ejerce de forma
gratuita en el Hospital de San José; intentó practicar cirugía
estética, pero decidió dejarla de lado ante la poca consecución
de pacientes. Respecto a esto menciona en su libro Memorias
de mi vida: “Y respecto a la cirugía estética, debo decir que
en Bogotá tuve que colgar la lira sobre el particular, por no ser
en aquella época, ese, un centro suficientemente cultivado para
proporcionar clientes”.
En 1941 viaja a Nueva York y asiste al servicio de Cirugía
Plástica del Dr. Eastman – Sheehan. Se retira de la vida profesional en 1947 y se instala en Bogotá y Garagoa.
En 1955 escribe el libro Memorias de mi vida, en el que cuenta de forma amena su experiencia en el ejercicio de la medicina.
En 1956 es homenajeado en el Congreso Internacional de Cirugía
Plástica de La Habana como uno de los pioneros de la cirugía
plástica en Latinoamérica. Falleció en Bogotá en 1968.
Vale la pena mencionar al Dr. Yesid Trebert Orozco, quien
era contemporáneo del Dr. Arcadio Forero. Se especializó en
Cirugía y Gineco – Obstetricia en Alemania.
Estudio con el Dr. Joseph y fue el primero en realizar abdominoplastias y mamoplastias por hipertrofia y ptosis.
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Octubre de 2006
El Dr. Guillermo Nieto Cano estudió medicina en la Universidad de Chile y se formó como cirujano plástico en el servicio
de Sir Harold Gillies en Inglaterra. En 1947 regresó a Colombia
y fundó en Bogotá el servicio de cirugía plástica del Hospital la
Samaritana. Al año siguiente organizó el servicio en el Hospital
Militar Central y en 1951 el del Hospital San Juan de Dios (hay
que recordar que estudió con Gillies, quien fue pionero en la
organización de servicios de cirugía plástica durante las dos
grandes guerras). Fue docente del Gimnasio Moderno y escribió
el libro Anatomía, Fisiología e Higiene para sus alumnos de
cuarto de Bachillerato. Su logro literario más importante fue
el Atlas de incisiones y suturas.
Los Drs. León Hernández y Alvaro Londoño fundaron el
servicio de cirugía plástica del Hospital San Vicente de Paúl en
1954. En este mismo año el Dr. Benson Goldemberg funda el
servicio de cirugía plástica del Hospital Universitario del Valle
y el Dr. Hernando Castro hace lo propio en el Hospital Infantil
“Lorencita Villegas de Santos”.
El 15 de mayo de 1956, en los salones principales del Club
Médico de Bogotá, por convocatoria de los Drs. Felipe Coiffman y Guillermo Rojas, se funda la Sociedad Colombiana de
Cirugía Plástica y Reparadora. Su primer presidente fue el Dr.
Delfín Borrero. Los integrantes de la junta de la sociedad al
momento de su fundación fueron: Dr. Hernando Castro, Dr.
Humberto Dorado, Dr. Néstor Godoy, Dr. Luis González, Dr.
León Hernández, Dr. Alvaro Londoño, Dr. José Ignacio Mantilla, Dr. Guillermo Nieto Cano, Dr. Gerardo Obonaga, Dr. Juan
Luis Mora, y el Dr. Delfín Borrero.
En 1958 se llevó a cabo el primer congreso de la Sociedad
en Bogotá, y desde ese entonces se han realizado tres seminarios colombianos de educación en cirugía plástica, veintinueve
congresos nacionales, dos congresos iberoamericanos y quince
cursos internacionales. En el mes de mayo de 2006, se conmemoraron los 50 años de la sociedad durante el XV curso
internacional de cirugía estética que tuvo a Medellín como sede.
Se contó con la participación de ilustres y reconocidos colegas
de Bélgica, Brasil, Francia, México, USA y Colombia.
Agradecimientos
Aprovecho este espacio para agradecer al Dr. Jorge Ernesto
Cantini, quien aportó a esta corta recopilación con detallada
bibliografía asociada a la Historia del Servicio de Cirugía
Plástica del Hospital de San José.
Y agradezco especialmente al Dr. Felipe Pardo Posse, quien
además de facilitar bibliografía que fue de excelente utilidad,
me orientó para la realización de este trabajo.
Referencias
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McCarthy JG, editor. Plastic surgery. Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1990. p. 1-24.
2.
Mathes SJ. Plastic surgery. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p. 11-25, 27-34.
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Salazar R. La cirugía plástica en Colombia. Bogotá: Medilegis; 2006.
4.
Cantini JE. Servicio de cirugía plástica: reconstructiva y estética 75 años. Curso conmemorativo del aniversario del servicio integrado de cirugía plástica;
2003.
5.
Cantini JE. La Sociedad de Cirugía de Bogotá-Hospital de San José cumple 100 años. Rev Colomb Cir Plast Reconstr 2002;8:58-61.
6.
Castrillón JM. Marco histórico de la cirugía plástica en Colombia. Rev Colomb Cir Plast Reconstr 1994;4:3-9.
7.
Castrillón JM. Reseña histórica de la cirugía plástica en Antioquia. Rev Colomb Cir Plast Reconstr 1991;1:167-171.
8.
Castrillón JM. Reseña histórica. En: Kurzer A, editor. Cirugía. Cirugía Plástica. 1ª ed. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 1997. p. 3-8.
Diego Alejandro Vega Castañeda, M.D.
Luis Felipe Pardo Posse, M.D.
Calle 125 Nº29 –59 Consultorio 207
Bogota,D.C., Colombia.
a propósito
del
cincuentenario
a propósito
del
cincuentenario
El impacto de la Sociedad Colombiana de
Cirugía Plástica en la medicina colombiana
Ricardo Salazar López, M.D.*
A raíz de la publicación del libro “La Cirugía Plástica en
Colombia” y de acuerdo a reflexiones presentadas en el
mismo por el prologuista Dr. Jorge Arturo Díaz, quien refiere que ningún texto histórico es completo ya que siempre
faltarán comentarios, observaciones, anotaciones y adiciones, las cuales siempre serán suministradas por algunos de
los protagonistas, es importante resaltar algunos episodios
significativos y trascendentales de la vida de la Sociedad
Colombiana de Cirugía Plástica.
A lo largo de esta media centuria y como se mencionó tangencialmente en el libro, es importante resaltar la gestión del
Dr. Delfín Borrero al afiliar la Sociedad a la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, la vinculación con esta
asociación ha sido definitiva para el crecimiento y desarrollo
de la especialidad y de la Sociedad Colombiana de Cirugía
Plástica. Esta asociación que agrupa a las más importantes y
prestigiosas sociedades científicas de las diferentes especialidades tanto médicas como quirúrgicas ha desempeñado un
muy importante papel como entidad aglutinadora y asesora
del estado en diferentes tópicos relacionados con la salud y
el ejercicio de las diferentes especialidades.
En esta asociación, la Sociedad Colombiana de Cirugía
Plástica ha ocupado diferentes posiciones de liderazgo y en
algunas ocasiones ha logrado canalizar y controlar el ingreso y la creación de subespecialidades afines a la cirugía
plástica, las cuales en algún momento podrían desplazar a la
especialidad y eventualmente relegarla a un segundo lugar,
tanto en el ejercicio como en la regulación y control de la
representación de la especialidad en los diferentes comités
asesores del Estado y de la comunidad académica.
El posicionamiento de la sociedad en esta institución se
ha logrado a través de años de esfuerzo de los diferentes
dignatarios quienes han ocupado los cargos directivos en
los diferentes períodos. Además de la gestión inicial del Dr.
Delfín Borrero es importante resaltar los esfuerzos y logros
del Dr. John Sanabria, quien durante su período presidencial
logró que la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica formara
parte del comité asesor de la especialidad en dicha asociación
y de allí se transformara en comité asesor de la Asociación
Colombiana de Facultades de Medicina ASCOFAME.
El Dr. Omar Pacheco durante su presidencia participó en
diferentes eventos de esta asociación y adelantó importantes
gestiones en la lucha por conseguir un marco jurídico por
parte del Estado para el ejercicio de las diferentes especialidades.
Durante este tiempo, la Sociedad Colombiana de Cirugía
Plástica obtuvo mediante procesos electorales representación en la Junta Directiva de la Asociación en la persona
del Dr. Rafael Polo Lara, quien como dignatario de esta
entidad tuvo un papel muy importante en la elaboración e
implementación de los procesos tarifarios ante las diferentes
entidades aseguradoras.
Otro logro importante durante la existencia de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica fue su vinculación al
Colegio Colombiano de Cirujanos, este proceso tuvo lugar
durante la presidencia del Dr. Felipe Coiffman. La participación de la sociedad en las actividades de este colegio
también ha sido definitiva en lo que se refiere a la proyección
de la especialidad ante la comunidad científica, los miembros de la sociedad han participado activamente tanto en la
organización como en la realización de diferentes eventos
de la cirugía colombiana presentando trabajos científicos y
participando en congresos, cursos, mesas redondas y demás
actividades interdisciplinarias, logrando de esta manera que
el interlocutor de la especialidad ante el estamento científico
sea la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica.
Otro de los logros importantes es el de haber formado
parte de los comités de la especialidad ante la Asociación Co-
* Expresidente de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica
90 Ricardo Salazar López, M.D.
El impacto de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica en la medicina colombiana
lombiana de Facultades de Medicina ASCOFAME, actividad
en la cual se debe destacar la gestión de los Doctores Felipe
Pardo, Carlos Roberto Arias y Ricardo Salazar, quienes en
su momento participaron en las actividades de esta entidad
destinadas a la elaboración del documento que contenía los
diferentes parámetros de calidad y formación que deberían
ser aplicados por las diferentes universidades formadoras de
especialistas; en la actualidad la gestión del Dr. Felipe Pardo
ante ASCOFAME se está desarrollando con paso firme y con
representación significativa de la Sociedad Colombiana de
Cirugía Plástica ante esta entidad.
Durante le presidencia del Dr. Omar Pacheco se hicieron
acercamientos importantes ante el Ministerio de la Protección Social tendientes a reforzar la representatividad de la
sociedad ante esta entidad, el delegado del Ministerio Dr.
Jorge Castellanos asistió a la sede de la sociedad y se interesó
mucho por la gestión del Dr. Pacheco.
En lo relacionado con la introducción de la disciplina de la
cirugía plástica pediátrica también es importante anotar que
el crecimiento y desarrollo de esta rama de la especialidad
se debe a la gestión importante de los Doctores Hernando
Castro Romero y Felipe Coiffman en dos importantes instituciones de reconocida trayectoria en la atención a la población
infantil como fueron el Hospital Infantil Lorencita Villegas
de Santos y el Hospital de la Misericordia.
El Dr. Hernando Castro organizó en el Hospital Infantil
de Bogotá el Servicio de Cirugía Plástica; al iniciarse la
atención de esta franja de la población vinculó a su grupo de
colaboradores al Dr. Gabriel González Aguilera y al odontólogo Jaime Rubio, todo esto con el objeto de ofrecer un
manejo interdisciplinario a los pacientes de esta institución.
Posteriormente se vincularon los Doctores Jorge González
Acevedo y Rosario Gómez.
En el Hospital de la Misericordia el Dr. Felipe Coiffman
fundó el servicio de Cirugía Plástica Pediátrica, realizó
Ricardo Salazar López, M.D.
Calle 80 #10-43 (111) Teléfono móvil: (57) 3103226417, Bogotá. Correo electrónico: [email protected].
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
importantes gestiones con el Estado logrando importantes
donaciones por parte de la Presidencia de la República
en persona del Dr. Guillermo León Valencia, cuyo apoyo
efectivo fue definitivo para a el desarrollo de este servicio.
Posteriormente, el Dr. Coiffman vinculó a su equipo al Dr.
Cristóbal Sastoque quien continuó con el liderazgo de la
especialidad en esta institución, fortaleciendo la atención de
los niños quemados y desarrollando una importante labor
educativa y preventiva a la comunidad.
Mientras se desarrollaban estos centros también en la
Clínica San Rafael, el Dr. José Ignacio Mantilla organizó
otro servicio de atención a la población infantil y vinculó
al Dr. Jorge Rojas Luna, complementando de esta manera
una atención integral a los pacientes. Luego se vincularon
los Doctores Julio González Mora, Jorge Peraza y Herman
Rodríguez Hoffman.
También es importante mencionar que la atención de esta
población infantil también tuvo un desarrollo importante en
la ciudad de Medellín y en el departamento de Antioquia,
todo esto gracias a la gestión del Profesor León Hernández
quien realizó diferentes jornadas y procedimientos en los
municipios de este departamento.
En otra parte del país, la población infantil del departamento del Valle del Cauca fue atendida por el Dr. Jaime Guzmán,
quien desde el Hospital Evaristo García se preocupó por ofrecer una atención integral a esta franja de la población.
Estos y otros muchos logros se deben mencionar como
impactos de la especialidad ante el cuerpo médico y ante la
comunidad; los anteriormente mencionados doctores han
sido destacados miembros de la Sociedad Colombiana de
Cirugía Plástica y muchos de ellos han ocupado importantes
cargos en la Junta Directiva y en el desarrollo de su gestión
no solamente se ha mencionado su nombre y su especialidad
sino que también ha ocupado un sitio importante el nombre
de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica.
xiv curso internacional de cirugía estética
Medios, aciertos y buenos ejemplos
Discurso pronunciado la noche del 15 de mayo del 2006 en el Hotel Intercontinental de Medellín,
durante la gala del XIV Curso Internacional de Cirugía Estética -50 años SCCP-
Germán A. Wolff Idárraga
A nuestra Sociedad le llegaron sus bodas de oro en un
momento de total desconcierto para la humanidad. Si bien
es cierto que la medicina y la tecnología han avanzado,
a la par, de una manera en la que nuestros fundadores y
nosotros mismos como estudiantes de pregrado jamás hubiéramos podido imaginar, es alarmante también cómo el
trato entre las personas es más degradante e inhumano.
Los medios masivos quieren hacernos creer (por
medio de realities en los que aparecemos como seudopayasos, para dar un ejemplo) que en la posmodernidad
todo se soluciona con Prozac ® y bisturí, mientras que la
realidad demuestra lo contrario con cifras alarmantes en
número de suicidas, pacientes con anorexia y bulimia o
personas con depresiones severas. Las guerras son cada
vez más cruentas y los conf lictos armados de países
como el nuestro hacen que pongamos unos gigantescos
signos de interrogación a lo que los medios nos dicen
es la realidad.
Ahora bien, nuestra generación ya hizo lo que debía
y creo que el que estemos aquí celebrando 50 años de
existencia como agremiación demuestra que lo hicimos
bien. Como miembros, siempre antepusimos la ética y el
humanismo sobre cualquier capricho o vanidad. Porque,
y que esto les quede bien claro, por más posgrados y
doctorados a los que ustedes se hayan visto obligados
a realizar en esta sociedad globalizada que cada vez es
más competitiva y exigente, la cirugía plástica es y va
mucho más allá de agrandar senos o desvanecer arrugas.
Somos, especialmente, reconstructores. Reconstructores
de cuerpo, constructores de sociedad; y hemos hecho
grandes aportes a la academia. Con nuestras manos y
conocimiento le hemos devuelto la dignidad a muchas
mujeres y hombres que por diversas razones, y entre
ellas la lamentable violencia en que vivimos, quedaron
mutilados o deformados.
Si el día de hoy estamos cumpliendo 50 años no es
sólo por el buen manejo económico y administrativo.
También lo es porque tenemos un sentido de pertenencia y solidaridad poco comunes en este país; todo esto
aunado a que siempre hemos tenido bastante claro lo que
éticamente nos corresponde.
En manos de ustedes, de su generación, habrá de quedar tan prolífica y respetable Sociedad. Y en manos de
ustedes está aportarle al país lo que como cirujanos han
aprendido, no solamente para que el nombre de nuestra
Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica siga en alto y el
trabajo que sus fundadores y el nuestro vaya a quedar en
vano; también para que demuestren lo que un filósofo austriaco del siglo XX propuso en una conferencia a la que
fue invitado y que, en apariencia, parecería descabellado:
que la ética es la misma estética, y esto lo demuestro yo
acá diciéndoles que no hay cosa más fea que obrar de
manera incorrecta… el filósofo, como mero ejercicio de
erudición, se llamaba Ludwig Wittgestein.
Presidente XIV Curso Internacional de Cirugía Estética - 50 Años SCCP-
92 Antonio Caballero Holguín
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
La manipulación de la belleza
(Conferencia dictada en el Centro de Convenciones de Medellín,
el 15 de mayo de 2006, para conmemorar el cincuentenario de la SCCP)
Antonio Caballero Holguín*
Quiero, en primer lugar dar las gracias por haberme invitado a hablar en este XIV Curso Internacional de Cirugía Estética.
Pero se preguntarán ustedes, como me pregunto yo mismo, ¿Qué pinto aquí, si no soy cirujano, ni tampoco profesor de Estética
en una facultad de filosofía. De manera que debo presentarme.
Soy escritor y periodista, pero no de temas de divulgación
científica, como tal vez convendría en un acto de estas
características; por el contrario, suelo ocuparme de los
asuntos menos científicos imaginables: la política, el arte,
en particular de la pintura y la fiesta de los toros. Además
de una novela, he publicado libros dedicados a esos tres
temas, en los cuales caben todas las extravagancias y todas
las arbitrariedades. Sin embargo, me parece que tienen bastante que ver con la esencia del oficio que ustedes practican:
la belleza. Están relacionados los tres con la belleza, y su
manipulación.
El primero de los tres, la política, se refiere a la manipulación cruda y desnuda: es decir, el engaño y la trampa.
En esta época que vivimos, domina la imagen mucho más
que las palabras, ese engaño y esa trampa se ejercen fundamentalmente sobre las apariencias visuales.
Decía el ex presidente de Francia Valery Giscard
d´Estaign, en un libro incompleto de memorias que publicó
hace unos cuantos años, que él había decidido retirarse de la
política, cuando había descubierto inesperadamente frente
al espejo que la política lo estaba volviendo feo. No es verdad, claro. Digo: no es verdad que se retirara por eso; y la
prueba es que todavía no se ha retirado. Pero sí es verdad
que se estaba volviendo notablemente feo. La política que es
el arte del disimulo y el engaño, afea el rostro, que es (dicen)
el espejo del alma (de esto volveré a hablar más tarde).
Solo los muy grandes políticos, quiero decir, los políticos
que se entregan a las tareas de la grandeza, conservan su
belleza física. Es el caso, por ejemplo, de ese gran hombre
que fue presidente de África del Sur: Nelson Mandela.
Pero observen ustedes en cambio el proceso de feización
que ha sufrido una mujer originariamente bellísima como
la política paquistaní Benazir Buttho. Y yo no creo que
sea un simple azar burocrático-escultórico el hecho de
que el emperador romano Augusto, que es quizá el primer
político profesional que utilizó de manera masiva su propia
imagen como instrumento publicitario, dispusiera que todas
sus estatuas, a lo largo del medio siglo de sus principado,
conservaran la misma cabeza idealizada de muchacho de
veinte años con la que llegó al poder.
Así que, resumiendo esto, en mi oficio de periodista
político yo no trato con la belleza sino con la fealdad. No
me ocupo de los grandes hombres, sino de los pequeños y
mezquinos. No se si pueda afirmarse de manera rotunda
que a todos los políticos profesionales les convendría
una intervención extrema de cirugía reconstructiva, pero
sí quiero recordar un anécdota de otro político francés:
François Miterrand solo logró ser elegido presidente a su
tercer intento, cuando se hizo limar por su dentista los colmillos que tenía demasiado visibles y afilados; de modo que
cuando sonreía en la televisión, adquiría un aspecto inquietante de ogro devorador de niños. A partir de la operación
odontológica los franceses no solo lo eligieron presidente
dos veces, sino que lo empezaron a llamar cariñosamente
“tonton”, o sea “tío”.
Otro de mis temas habituales es el arte, y en particular,
como ya dije, la pintura. Nunca he hecho profesionalmente
crítica de arte, pero si he escrito y he publicado crónicas
y comentarios sobre arte, que incluso he recopilado en
un libro. Arte, me apresuro a precisar, occidental. Como
ustedes saben, desde los griegos el arte de Occidente se
ha dedicado a celebrar la belleza y se ha esforzado por excluir la fealdad. Ha pretendido ser un estudio de la belleza
* Antonio Caballero es periodista y escritor y fue conferencista invitado a la
conmemoración del cincuentenario de la SCCP.
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
formal, fundamentado filosóficamente en la equiparación,
que viene de Aristóteles, de lo bello con lo verdadero. Una
equiparación que muchas veces ha obligado a los artistas
(y también a los filósofos) a falsificar lo verdadero para que
fuera bello, o lo pareciera.
Ser bello, o parecerlo. El ser, el parecer. Como ven,
estamos aquí de lleno en la disciplina científica que practican ustedes.
En el transcurso de los siglos, naturalmente, ha cambiado
muchas veces el concepto de lo bello, como ha evolucionado
también el de lo verdadero. Y ha habidos etapas, épocas, en
que lo decididamente feo, quiero decir, lo que en ese mismo
momento y bajo esos mismos cánones ha sido entendido
como feo, ha sido sin embargo aceptado y absorbido dentro
de lo bello. Podría hablar del Barroco, pero es sin duda en
todos los “ismos” del arte del siglo XX donde este fenómeno
ha sido más notorio. El hecho es que siempre toda crítica o
comentario de arte en Occidente ha sido consustancialmente
comentario o crítica sobre la belleza y sobre la fealdad.
Mi tercer tema han sido los toros. Las corridas de toros.
La belleza de lo sangriento y lo terrible. Y he podido darme
cuenta de que los cirujanos plásticos suelen gustarles los
toros (creo que precisamente por eso fui invitado a hablar en
esta reunión): un gusto que atribuyo al hecho de que conocen
por experiencia propia, por formación o por deformación
profesional, la función estética del derramamiento de sangre. Decía el poeta Reiner María Rilke en una de sus “Elegías” que “lo bello es el comienzo de lo terrible. Es aquella
parte de lo terrible que todavía podemos soportar”
Resumo: la fealdad física y moral de los políticos y de la
política; la belleza estética y espiritual de las artes plásticas;
y el comienzo de lo terrible, que asoma en esa fiesta ritual de
sangre que es la corrida de toros. Con esos tres elementos,
creo que estoy preparado para decir dos o tres cosas sobre
Cirugía Estética.
Digo estética, y no plástica, porque para los profanos, o
sea para los que estamos del otro lado del bisturí, del lado
de la punta, lo que nos interesa de lo que hacen ustedes en
el quirófano es lo referido a la belleza. No solemos tener
Antonio Caballero Holguín 93
en cuenta aspectos que posiblemente para ustedes, como
profesionales, sean más importantes. Digamos los de la
cirugía reconstructiva para paciente con deformaciones
físicas o para grandes quemados, etcétera. Para el profano,
lo que ustedes hacen es una labor de embellecimiento. Más
compleja, sin duda, pero en esencia igual a la que cumple
un maquillador o un peluquero. La cirugía estética es, para
nosotros, la intervención artificial que se hace sobre un
cuerpo humano para acrecentar su belleza natural o para
disfrazar sus imperfecciones naturales.
Hablo de embellecimiento. Pero puede ser también una
labor de rejuvenecimiento o de falsificación de la juventud
desaparecida: borrar arrugas, quitar papadas, levantar párpados o senos caídos por el peso de los años. Es algo cada
día más frecuente. No solo ya entre las personas que viven
de su propia belleza, como las actrices o las modelos, sino
entre todo el mundo. Leía hace poco en un periódico que
en Inglaterra se ha multiplicado prodigiosamente el número
de personas de mediana edad que se hacen operaciones de
estiramiento facial, no por razones de coquetería sino por
necesidad laboral. Las leyes que “flexibilizan” el despido
de trabajadores han tenido, por lo visto, el efecto de que
los hombres y las mujeres con arrugas están perdiendo el
empleo, porque a los patrones les parecen viejos, aunque
no lo sean en realidad. Sin embargo debo decir que, por
útiles que puedan ser estas intervenciones de cirugía rejuvenecedora, personalmente no me inspira mucha simpatía.
Me parece más noble, por decirlo así, en el sentido de que
es obra de creador artístico y no de zapatero remendón, la
cirugía estética que se dirige a la fabricación de la belleza
que la que se ocupa de la restauración de la juventud.
Porque la belleza que ustedes fabrican con las manos
es cierta, aunque sea artificial: es sabido que todo arte es
artificio. En cambio la juventud que restauran estirando y
cortando es juventud falsa, y que se nota falsa. Es en suma,
una forma de fealdad. Aunque ella no carezca, por supuesto,
de utilidad práctica. También tenía una utilidad innegable el
oficio de remendadota de virgos que practicaba la Celestina
de Fernando de Rojas, que había remendado “rehecho”, se
94 Antonio Caballero Holguín
jactaba ella –más de cinco mil–. Hay casos especiales, de
acuerdo. Pero en líneas generales la madurez y la vejez
naturales suelen ser más bellas que la falsa juventud. El
pintor Francisco de Goya se negó una vez a restaurar un
cuadro envejecido alegando que “el tiempo también pinta”.
Tenía razón. Como dice el lema publicitario de diseñador
Adolfo Domínguez, “la arruga es bella”. Aunque se refiere
a la arruga de la ropa, y no de la piel.
Pero también la arruga puede ser fea, o tenida por fea.
¿Quién decide eso? Porque la noción de belleza cambia con
los tiempos, con las necesidades, con las modas. Los cánones
de la belleza los imponen a veces los artistas, a veces los modistos, a veces los publicitarios, a veces los médicos. No los
cirujanos plásticos sino los especialistas en dietética. A veces
las películas de Hollywood. A veces los triunfos políticos, o
militares, o económicos, de los imperios. En este momento,
por ejemplo, todavía el canon de belleza más universalmente
aceptado es el que corresponde a la raza blanca, que ha sido
la que se ha impuesto militar y culturalmente sobre las demás
en el curso del último milenio. Incluso más estrechamente
hablando: el canon de belleza de la variedad anglosajona de
la raza blanca. Fíjense ustedes en los cuentos de hadas, en los
cuentos infantiles, que son los mismos en el sur de Europa,
en la Europa latina, que en la del norte, en la Europa sajona
y escandinava, las heroínas son siempre rubias y tienen los
ojos azules. Solo existe una heroína morena, quiero decir de
pelo oscuro, en toda la literatura infantil de Occidente: es
Blancanieves. Y aunque su pelo era negro su piel era, como
el nombre lo indica, blanca como la nieve. La blancura de la
piel es una condición fundamental de la belleza y eso es así
desde el principio de la civilización occidental. En el “Cantar
de los cantares” de la Biblia, la bella Sulamita se tiene que
disculpar ante las hijas de Jerusalem diciendo: “Morena soy,
porque el sol me miró”.
Esa es, en efecto, la única disculpa: el sol. No tanto
ahora mismo, cuando florecen tanto distintas modalidades
del cáncer de la piel. Pero en los últimos sesenta u ochenta
años ha formado parte de la vélelas el bronceado de piel,
lo cual, sin embargo, se debe más a que indica que se tiene
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tiempo y dinero para ir a la playa o a la piscina que al bronceado mismo. Ser moreno sigue siendo cosa de pobres, o
de negros: de personas consideradas inferiores por nuestra
civilización actual, así los códigos y las leyes digan otra
cosa. Por eso podemos ver fenómenos extremos como el del
cantante Michael Jackson, un hombre negro que a fuerza
de operaciones y decoloraciones ha conseguido convertirse
a un engendro andrógino del color de la tiza y con las facciones de Diana Ross. Quiero decir de una Diana Ross ya
debidamente blanqueada y operada ella misma.
No sucede solo a los negros. En buena parte del continente asiático, en Indonesia y la India, en las Filipinas, en
Taiwán, en el Japón, hasta en la propia China continental,
las multinacionales farmacéuticas han podido imponer la
moda del blanqueamiento, tanto de las pieles morenas como
de las amarillas. Y las cremas blanqueadoras se anuncian
en inglés, por supuesto –proponiendo este dilema: “White
o wrong”, o sea: “blanco o falso”, que juega fonéticamente
con el dilema “right or wrong”, cierto o falso: una especie
de parodia monstruosa de la equivalencia aristotélica entre
lo bello y lo verdadero.
Pero es de suponer que mañana, quiero decir, dentro de
unos pocos años, cuando terminen de cambiar las tornas que
tan rápidamente están cambiando, el modelo de la belleza
humana habrá que ir a buscarlo en China. Y aparecerán
entonces cremas cosméticas amarilleadoras, y los cientos
de miles de japoneses y japonesas que se han hecho operar
los ojos para tenerlos redondos, como los occidentales, se los
volverán a operar al revés para volverlos a tener rasgados. Y
lo bronceado volverá a ser considerado atractivo, aunque de
cáncer, como cuando servía como símbolo de status económico y social porque revelaba que se tenían vacaciones.
Pero no importa quien decide cuál es la belleza, cuál es
el modelo de la perfección estética corporal. Los cánones
cambian. A veces se imponen modelos de índole biológica, como en esas estatuillas del Neolítico que se llamaban
“venus esteatopigias”, y a veces modelos dictados por
consideraciones estéticas, como ese que, justamente, se
llamó “Canon” por excelencia, la estatua del Diadumeno
RCCP Vol. 12 No. 1
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del escultor griego Policleto Y a veces esas consideraciones
son puramente mentales, matemáticas, basadas en principios como el del áurea; y a veces, al revés, copian lo que
naturalmente la naturaleza, si puedo decir eso; como en la
anécdota de otro escultor griego, Praxiteles, que diseñó su
copa para beber el vino sobre el molde del seno de su amante. A veces el modelo imperante de la belleza, femenina o
masculina, viene simplemente de la dieta. Pero digo que no
importa de donde viene, ni quien lo dicta. Lo importante
es cómo se copia el modelo. Y es ahí donde entran ustedes,
los cirujanos plásticos, los cirujanos estéticos.
Porque antes, como dije hace rato, no existían más opciones de embellecimiento que el maquillaje o la peluquería, o la
ropa. Con el desarrollo de la cirugía estética se ha alcanzado,
han alcanzado ustedes, un poder que a todo lo largo de la
historia de la humanidad se consideró propio de Dios, o del
diablo: el poder de fabricar a voluntad seres humanos hermosos. O que parecen hermosos. O que se creen hermosos.
Han alcanzado el poder de manipular la belleza.
Podría pensarse que se trata de algo superficial y
frívolo: la mera apariencia. Liposucciones, tetas, culos,
narices. Pero es justamente lo contrario, lo que tienen
más hondas repercusiones vitales y filosóficas: se trata
nada menos que de saber quién somos. Mencioné antes el
viejo adagio según el cual el rostro es el espejo del alma.
Nuestra apariencia física, que es nuestra superficie más
inmediata, es lo que tenemos más profundo. Ese es el
tema que todo el mundo conoce aunque no haya leído el
libro, la novela en apariencia frívola pero profundamente
trágica que se titula “El retrato de Dorian Gray”, de Oscar
Wilde: la historia de un hombre que, aunque se entrega a
todas las pasiones, mantiene incólume ante el paso de los
años el rostro de su juventud, de belleza arcangélica. Pero
entre tanto, guardado en un desván, va transformándose
y convirtiéndose en un monstruo horripilante el retrato
al óleo que le había hecho un pintor. Ustedes tienen en su
bisturí el pincel del retratista de Dorian Gray.
Es una responsabilidad considerable: ustedes pueden
hacer de una persona otra distinta: convertirla en alguien
Antonio Caballero Holguín 95
que no es. Hace pocos meses fue noticia en el mundo
entero el caso del transplante de cara que le hicieron
a una francesa a quien un perro le había devorado la
suya. Los cirujanos no se la reconstruyeron, sino que le
transplantaron ya hecha la de otra mujer, la de una donante supongo que difunta. Se la transplantaron como se
transplanta una riñón, o un hígado, pero con la diferencia
de que no se trata de un órgano interno, sino externo,
el más visible de todos los órganos. Todavía es pronto
para que se conozcan las consecuencias psicológicas
que esta operación haya tenido sobre la paciente. Pero
no creo que se haya limitado simplemente a “mejorar su
autoestima”, como suele decirse. Porque recuerdo el caso
de otro transplantado, hace ya varios años. Un hombre
que había perdido accidentalmente la mano, y a quien le
pusieron la mano de un cadáver. Con el paso del tiempo fue incapaz de soportarlo. No porque su organismo
mostrara una reacción de rechazo a la mano ajena, sino
precisamente porque era ajena: el paciente empezó a
sentir, o a creer que tenía vida propia: que no obedecía a
su voluntad, sino a la voluntad del muerto. Y finalmente
se la hizo quitar otra vez: prefirió quedarse manco, pero
seguir siendo él mismo.
También pueden ustedes hacer lo contrario: no
convertir una persona en otra, sino convertir a muchas
personas en la misma. Lo estamos viendo desde hace ya
unos cuantos reinados de belleza de Cartagena, desde que
se generalizó la participación de muchachas operadas.
Estamos viendo que las candidatas de los distintos departamentos son todas iguales entre sí, como su hubieran
sido literalmente, cortadas por la misma tijera.
No sé si eso sea deseable, aunque estoy convencido de
que es inevitable, pues en mi opinión la Cirugía Estética
no plantea un problema físico sino todo un problema
moral: el de parecernos a nosotros mismos. Porque,
como decía Cesare Pavese, a partir de los cuarenta años
todo hombre es responsable de su propia cara. No es
que seamos lo que parecemos, sino que parecemos lo
que somos.
96 Zoilo Cuéllar-Montoya
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
Honor a la Sociedad de Colombiana de Cirugía Plástica
Honor a la Sociedad Colombiana
de Cirugía Plástica*
Presentación de la sesión solemne conjunta de la Academia Nacional de Medicina, La Sociedad Colombiana de Historia
de la Medicina y la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica para la presentación del libro “La Historia
de la Cirugía Plástica en Colombia, el 20 de abril de 2006.
*Dr. Zoilo Cuéllar-Montoya
Los años pasan y los lustros se suceden uno a otro y, cuando menos pensamos, se llega al medio siglo de existencia,
pleno de ejecutorias para la ciencia y para la historia, en
este caso, de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica,
Estética, Máxilofacial y de la Mano. Ya hace tanto de ese
lejano 15 de mayo de 1956, señor académico Coiffman, pero
a Usted, como fundador de la Sociedad, como uno de los
doce quijotes a los que se refiere el artículo que publicara
en 1989, nuestro jamás olvidado y siempre cariñosamente
recordado comprofesor, el Académico Hernando Castro
Romero, al mirar, desde la cumbre de su experiencia el
camino recorrido, le debe parecer un instante, pleno de
recuerdos y de satisfacciones, pero, al fin y al cabo, medio
siglo que se convirtió en un instante, sin que pueda decirnos
como pasó por entre sus hábiles manos, o como fue Usted
quien lo recorrió, en una secuencia meteórica que marchó,
fúlgida, al lento paso de la vida.
Representa entonces, esta sesión solemne, un hecho de
notable importancia para la medicina colombiana, para la
historia de su cirugía, como es la celebración, el próximo
15 de mayo del presente, de los primeros cincuenta años de
labores, de docencia, de logros aunque, muy seguramente
también, de dificultades y de alguna que otra situación, hoy
olvidada por el efecto benéfico del tiempo, de la Sociedad
Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Máxilofacial y
de la Mano. No soy yo quien tenga autoridad para referirme a ese hecho, el cual tratará, en primer lugar, el señor
académico Salazar López; a continuación encontraremos
referencias en la nota que tendré el honor de leer del aca-
démico José Félix Patiño Restrepo, quien se excusa de
asistir por hallarse fuera del país, en la intervención del
Señor doctor Alejandro Jaimes Soto, en representación
de la Sociedad, como su Presidente que es y, finalmente,
en la intervención del señor Presidente de la Sociedad
Colombiana de Historia de la Medicina, el académico
Doctor Efraim Otero Ruiz.
Con mi inveterada costumbre de referirme a la historia
y en ella imbricar a alguno de los galenos de mi familia,
quiero mencionar, anecdóticamente, para las crónicas de la
historia de la cirugía plástica en Colombia, que mi padre,
el doctor Zoilo Cuellar Calderón, dentro de su especialización en órganos de los sentidos, en la misma forma como
veinticino años atrás lo había hecho el profesor Arcadio
Forero, adicionó a su especialidad la de la cirugía plástica
y más de una vez le ayudé, allá en la calle quinta, en el vetusto e inamovible barrio de Santa Bárbara, varias cuadras
al sur de la Catedral, en la Clínica Santa Lucía, a resecar
una cicatriz queloide: había realizado dicha formación en
la Universidad de Columbia, en la ciudad de Nueva York,
en el año de 1937.
* Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Efraim Otero Ruiz 97
El Cincuentenario de la SCCP
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
El Cincuentenario de la SCCP*
*Discurso en la sesión solemne de la Academia nacional de Medicina, el 20 de abril de 2006
* Académico Dr. EfraÍm Otero Ruiz
La Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina quiere
asociarse a la solemne celebración del cincuentenario de la
Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, cuya brillante
y duradera conmemoración intelectual la constituye la
publicación del libro de nuestro directivo y miembro de
número, el académico Ricardo Salazar. Cumplimos así la
doble función de la Academia y de los libros históricos, cual
es la de revivir y atraer, aunque sea por fugaces momentos,
las personas y los hechos que han constituido y siguen
constituyendo la medicina colombiana, en la más noble
acepción de la palabra.
Hace unos años al responder la pregunta de un autor
inglés sobre si se justifican las Academias Nacionales de
Medicina, escribía yo que en cierta etapa de la vida, más
temprana para unos que para otros, los médicos y los de
algunas profesiones afines nos acogemos a las Academias.
Porque ellas, además del clima de altura y de respeto intelectual que brindan, ofrecen la oportunidad de volver a
encontrarse. Y no sólo con amigos y colegas que pueden
haber tomado rumbos institucionales y profesionales
distintos, sino con aquellos que, al exponer acá sus experiencias intelectuales o científicas, tienen la capacidad
de hacernos vibrar al unísono, compartiendo las mismas
nostalgias y las mismas preocupaciones por la gallarda
profesión que escogimos y que, en las últimas décadas,
conglomerados oficiales y económicos tratan cada vez más
de arrancarnos de las manos.
Esa función acogedora la cumplen al máximo conmemoraciones como ésta. Porque en el caso de la Sociedad que
hoy exaltamos, trasciende el puñado de cirujanos plásticos
que por coincidencia o necesidad se cruzaron en nuestras
vidas y nos trae a escena, como lo hacen el libro y los elocuentes expositores que me han precedido, a una sociedad
como un conglomerado humano coherente y vibrante; que
a partir del idealismo de unos pocos trató de congregarse
y formarse, padeciendo por varios años los dolores de na-
cimiento que toda asociación científica ha experimentado
y que al cabo de medio siglo se nos presenta ya como un
grupo unido y poderoso, con seccionales y afiliaciones en
todo el país, con referencias nacionales e internacionales
y con un cuerpo sólido de publicaciones e innovaciones
originales que vienen contribuyendo de manera decisiva
al prestigio de nuestra ciencia en el exterior.
Y eso lo logra el libro trayéndonos, narrativa o iconográficamente, las figuras de quienes sentaron esas bases,
muchos de los cuales permanecen, si no en la presencia
física, sí en la inmanencia espiritual con nosotros. Por eso
la historia vá más allá de las bellas definiciones de Santiago
Díaz y de Laín Entralgo citadas por el académico Patiño en
su prefacio. La historia de las actividades médicas, como lo
pedía André Malraux en sus Antimemorias “debe incluír
esos momentos –unas veces humildes, otras resplandecientes- en que el enigma fundamental de la vida se muestra
a cada uno de nosotros, como se revela a casi todas las
mujeres en el rostro de un niño y a casi todos los hombres
en el rostro de un muerto”. Y esto no lo podría cumplir en
forma más exultante sino el académico, ex-presidente de
la Sociedad de Cirugía Plástica y miembro fundador de
nuestra Sociedad de Historia, Ricardo Salazar López, a
quien acabamos de oír.
Criado en ejemplar hogar congregado por su padre, el
ilustre cirujano y profesor universitario Augusto Salazar
Sánchez, puede decirse que sus genes y su formación influyeron para que fuera buen cirujano, buen profesor, buen
investigador y buen amigo. Profesor de cirugía plástica de
varias generaciones de javerianos, entre ellas las de dos de
mis hijos, todos lo recuerdan con afecto como la persona
que es y que ni los años ni la fama han podido cambiarle:
* Presidente de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina
98 Efraim Otero Ruiz
El Cincuentenario de la SCCP
sencillo, amable, fácil transmisor del conocimiento sin estridencias ni pedanterías, trabajador, organizador y lector
incansable. Así lo hemos visto en la Sociedad de Historia
de la Medicina a la que se incorporó como fundador en
1982. Donde como tesorero “perpetuo” ha tenido que sufrir
por muchos años lo que él mismo describe en el capítulo
17 de su libro reconociendo la labor ímproba de la doctora
Rosarito Gómez: “Años en los cuales la infraestructura y
los recursos de la Sociedad eran mínimos, lo cual hacía que
toda gestiones, trámites y comunicaciones...debieran hacerse con recursos propios”. A Dios gracias, en los últimos 15
años nuestra Sociedad de Historia ha contado con el apoyo
indefectible de esta Academia Nacional de Medicina, a la
que pertenecen la mayoría de sus miembros.
Ricardo ha cumplido a cabalidad lo que por allá a
finales de los 80, durante la presidencia de Ernesto Andrade Valderrama, propusimos en carta dirigida a todas
las sociedades científicas, en el sentido de que cada una
de ellas debía designar su propio historiador para que,
en los vaivenes o en los cambios de sedes, no se perdiera
ni la documentación ni la tradición oral de las mismas.
Además de sus múltiples trabajos científicos Ricardo ha
publicado desde 1982 capítulos diversos de historia de
la especialidad, así como una Evolución Histórica de la
Cirugía Plástica en Colombia publicada en “Temas Médicos” de la Academia en 1995. Digno sucesor de Andrés
Soriano Lleras, se ha convertido también en un experto en
la historia de la formulación médica, teniendo en su poder
recetas manuscritas de algunos de nuestros precursores
médicos más notables.
El mérito especial del libro, a mi manera de ver, radica en
que Ricardo se rehusa a desprender la historia de la cirugía
plástica de la historia misma de la medicina en Colombia.
Por eso comienza en la medicina aborigen o precolombina,
continuando con la de la conquista, resaltando a través de
las octavas reales de Castellanos la reconstrucción plástica
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
hecha a don Pedro de Heredia, conquistador al que todos
los alumnos bartolinos del Padre Granaditos recordábamos
como “aquel que perdió las narices en una reyerta”.
Después de 14 enjundiosos capítulos sobre la historia de
la medicina y la cirugía nacionales, dedica los 10 siguientes
a la de la cirugía plástica, desde su conformación como
Sociedad hasta la efeméride que hoy celebramos. El libro,
profusa y bellamente ilustrado, termina con un capítulo a
manera de epílogo titulado “Los retos”, a cargo del Dr. Luis
Felipe Pardo Posse, actual vicepresidente de la Sociedad
Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y
de la Mano, como hoy se la conoce. El largo nombre es
un símbolo de sus meritorias realizaciones y de algunos
de los retos que se le esperan en el futuro. Uno de los
cuales, cubierto a profundidad y con insistencia por los
autores, es el de la bioética de su práctica, sometida a las
suplantaciones e infracciones que con relativa frecuencia
tenemos que enfrentar los magistrados de los tribunales
de ética médica.
Para terminar, en lo personal para mí es un honor que
en dos ocasiones haya tenido que hablar ante tan distinguido grupo, refiriéndome a temas de cirugía plástica
en las que el personaje sobresaliente ha sido mi amigo
Felipe Coiffman. La primera fue hace 20 años cuando,
como Ministro de Salud, hube de dar la bienvenida a la
publicación de su magno tratado sobre la especialidad,
que hoy lleva más ediciones y más volúmenes añadidos
y difundidos internacionalmente. La otra es hoy, cuando
se le reconoce como egregio fundador y promotor de una
sociedad de una especialidad que, en más de medio siglo,
ha aportado lo mejor de sí y de su gente para mejorar la
salud y el bienestar de nuestros compatriotas y del género
humano. ¡Loor y gratitud imperecedera a quienes, temporal o definitivamente hoy presentes o ausentes, colocaron
su grano de arena para construir de una profesión un arte
que hoy enorgullece a Colombia!.
José Félix Patiño Restrepo 99
Libro: “Historia de la Cirugía Plástica en Colombia”
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Libro: “Historia de la
Cirugía Plástica en Colombia”*
* Texto leído en la sesión solemne en la Academia Nacional de Medicina, el 20 de abril del 2006
* José Félix Patiño Restrepo
Magnífica obra nos regala Ricardo Salazar López. La Cirugía Plástica en Colombia es un libro ameno pero profundo,
escrito con rigor de investigador y en buena prosa. Ricardo
Salazar López, cirujano plástico, académico y profesor universitario se demuestra ahora como elegante autor y hace un
notable aporte a la literatura médica de habla castellana.
En palabras de Santiago Díaz Piedrahita, presidente
de la Academia Colombiana de Historia, “la Historia es
el fundamento del conocimiento”. Esta aseveración es
particularmente cierta en el campo de la medicina, y de
la cirugía en particular.
La Real Academia Española define Historia como la
narración y exposición verdadera de los acontecimientos
pasados y cosas memorables. En sentido absoluto se
toma por la relación de los sucesos públicos y políticos
de los pueblos; pero también se da este nombre a la de
sucesos hechos o manifestaciones de la actividad humana
de cualquier otra clase. Manifestaciones humanas como
marco del devenir de la medicina y de la cirugía plástica
colombianas es lo que aparece en este libro y lo que lo
hace especialmente valioso.
También, la Historia ha sido definida como el estudio
de los acontecimientos del pasado relativos al hombre
y a las sociedades y, por extensión, al propio desarrollo
de estos acontecimientos. Asimismo, como el relato de
sucesos pretéritos, especialmente cuando se trata de una
narración ordenada cronológicamente y verificada con los
métodos del análisis y la crítica científica.
Es pertinente citar a Pedro Laín Entralgo, quien afirma
que la historia es el curso temporal y tradente -sujeto a
tradición- de las acciones del género humano; curso en el
cual los hombres van creando u olvidando posibilidades
-intelectuales, técnicas, políticas, económicas, artísticas,
etc.- para hacer su vida, y por tanto incrementando o empobreciendo su capacidad para vivir como tales hombres.
La medicina ha estado íntimamente vinculada a la
historia natural, que es el estudio descriptivo de los seres
vivos y de su medio, es decir de la naturaleza y del mundo
físico. Así lo comprendieron hace más de 2500 años los
filósofos naturalistas jónicos, y tal fue el fundamento de
la escuela hipocrática. Fueron los filósofos presocráticos
quienes analizaron en forma racional el proceso de la vida,
para convertirse en los inventores de la ciencia natural.
Con ellos murieron los mitos como explicación de los
fenómenos físicos y naturales, y con ellos nació la teoría
científica de la influencia de la naturaleza y del ambiente
sobre el hombre, para poder entender así la enfermedad
en términos de causa y efecto.
El historiador médico analiza la historia natural al
tiempo que recopila y ordena el registro de las actividades
humanas a fin de lograr una comprensión más profunda
de ellas, relacionándolas con la evolución de la medicina
como profesión y como ciencia.
Entonces, la historia de la medicina es la historia del
pensamiento racional y de la ciencia natural. Y la historia
de la ciencia natural no es sólo el recuento de las conquistas
del talento humano, sino el análisis de los instrumentos
-materiales e intelectuales- creados por la inteligencia del
hombre y, principalmente, la historia de la experiencia del
hombre sobre la tierra y, realmente, sobre el universo físico.
Es así como el estudio de la ciencia natural es un capítulo
principal de la cultura, tanto por ser una disciplina bien
* Miembro de la Academia Nacional de Medicina
100 José Félix Patiño Restrepo
Libro: “Historia de la Cirugía Plástica en Colombia”
definida en al ámbito profesional, como por el interés que
representa para el público general.
Sir Arthur Eddington ha denominado epistemología
científica al terreno limítrofe entre la física y la filosofía;
la llama epistemología científica a la rama de la filosofía
que estudia la naturaleza del conocimiento, calificándola
como científica porque una parte importante del conocimiento ha sido adquirido mediante los métodos de la
ciencia física. “Esa parte del conocimiento ha tomado
la forma de una descripción detallada de un mundo –el
así llamado universo físico. El universo físico lo definía
Eddington como el objeto de un conjunto determinado del
conocimiento físico. “El conocimiento físico tiene la forma
de descripción de un mundo y definimos como universo
físico el mundo así descrito”.
En Medicina, la epistemología científica también
se refiere al conjunto de conocimientos que describen
la naturaleza de la vida humana y su relación con el
universo físico.
En la ciencia, la creación del conocimiento, a diferencia de la creación de la belleza por las artes, es fundamentalmente una actividad progresiva de acumulación
de experiencias de generación en generación. Pero, como
lo afirma Mosterín, el aumento del conocimiento no es
simplemente la acumulación de verdades que conocemos. “La noción de verdad es relativa a la de enunciado,
y ésta a la de concepto. Qué verdades haya depende de
qué conceptos empleemos. Y muchas veces el progreso
de la ciencia consiste no en un aumento del número de
verdades expresadas con un sistema conceptual determinado, sino en el cambio del sistema conceptual, en
su ampliación o extensión o en su sustitución por otro”.
La obra de Salazar López es expresión de la historia en
RCCP Vol. 12 No. 1
Octubre de 2006
términos de cambios y extensiones conceptuales como
marco de la epistemología científica médica.
El progreso de la humanidad obedece a dos factores
principales: la herencia biológica y el legado cultural. La
herencia biológica no ha cambiado a través del tiempo,
pero el legado cultural, que en gran parte es un sistema
conceptual, se modifica en forma constante. Salazar López presenta bien el legado cultural y su transferencia y
modificación a través de las épocas, y explora en forma
detallada las raíces autóctonas.
En medicina el sistema conceptual determina en
forma preponderante el avance del conocimiento, el
cual obedece a la observación e interpretación de hechos
experimentalmente comprobables.
En 15 capítulos Salazar nos lleva en un viaje que cubre
el devenir histórico de la medicina colombiana, desde la
época prehispánica hasta nuestros días. Muy juiciosa es
la parte correspondiente a los inicios de la medicina con
la llegada de los conquistadores, y luego al comienzo de
los estudios médicos en la Nueva Granada, destacando
el papel preponderante del médico y naturalista José
Celestino Mutis y de Miguel de Isla. Los historiadores
de la Universidad Nacional de Colombia y del fallecido
Hospital de San Juan de Dios encontrarán en la obra de
Ricardo Salazar una rica fuente de bien documentada
información.
Para mí es muy grato y honroso escribir estas líneas a
manera de prefacio de un libro por un distinguido académico, Ricardo Salazar López, quien lleva en su sangre un
linaje médico ilustre, como heredero de un gran cirujano
colombiano, Augusto Salazar Sánchez.
101
especiales
TESTIMONIO GRÁFICO DE LA CONMEMORACIÓN
Las fotografías relacionadas a continuación hacen parte de los actos conmemorativos del quinquagésimo aniversario de la
Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva celebrados en días pasados en la ciudad de Medellín. Se contó con
la participación de profesores, fundadores y nuevas generaciones de cirujanos plásticos que lograron remembrar los hitos en la
existencia de la asociación.
Ceremonia inaugural del XIV Curso Internacional de Cirugía Estética,
Centro de Convenciones de Medellín, mayo 13 de 2006
Mesa de honor: Drs. Felipe Pardo, Omar Pacheco,
Raúl Sastre, Iván Echeverry, Ramiro Luna (senador),
Alejandro Jaimes, Felipe Coiffman, Germán Wolff,
Rosalba Herrera y Jorge Arturo Díaz.
Habla el profesor Felipe Coiffman a nombre de los
fundadores de la SCCP
El Dr. Jorge Cantini coloca en la bandera de la SCCP la
medalla otorgada por el Congreso de la República de
Colombia.
Drs. Jorge Arturo Díaz, Felipe Coiffman, Tito Tulio Roa y
Jorge Cantini durante el coctel inaugural
La Dra. María Cristina Quijano, ex presidente de
la SCCP es condecorada por el Dr. Germán Wolff,
presidente del Curso.
El Senador Dr. Ramiro Luna, en nombre del Congreso
de la República de Colombia, condecoró al Profesor
Felipe Coiffman miembro fundador y emérito de la SCCP,
con las medallas: “Cruz de Caballero” y “Cruz Gran
Comendador”
La Dra. Manuela Berrocal, ex secretaria ejecutiva de
la FILACP es condecorada por el Dr. Alejandro Jaimes
presidente de la SCCP.
El Dr. Jaime Restrepo ex presidente,
y su hijo Nicolás celebran la
condecoración.
Ricardo Salazar, Jorge Arturo Díaz, Felipe Coiffman, Germán Wolff,
David Manzur (pintor), Antonio Caballero (escritor), y Pedro Contreras
(presidente de ASMEDAS), conferencistas en la sesión matinal solemne del
cincuentenario, el 15 de mayo en el Centro de Convenciones.
102
especiales
“Fiesta Típica” el 16 de mayo
Drs. Urrego, Botero, Andrés Díaz (Vice presidente del Curso y presidente de la seccional
Noroccidental), Felipe Pardo, Germán Wolff y Alejandro Jaimes.
“Drs.: Fernando Urrego y Luis Botero (del Comité Científico), Mónica García (secretaria
general del Curso), Felipe Pardo (entonces Vicepresidente de la SCCP), Germán Wolff
(presidente del Curso) y Alejandro Jaimes (presidente de la SCCP).
Alegría en el la celebración del cumpleaños 50.
Drs. Germán Wolff (ex presidente de la SCCP), Jorge Arturo Díaz (ex presidente y editor de
la revista) y Alejandro Jaimes (presidente de la SCCP).
Mesa de celebración típica presidida por la Dra. Gloria Ordoñez
103
especiales
Noche de gala, 15 de mayo en el Hotel Intercontiental
Junta Directiva Nacional (saliente) de la SCCP: Drs. Felipe Pardo (vicepresidente),
Raúl Sastre (secretario ejecutivo), Rosalba Herrera (secretaria gral.), Emilio Aun (tesorero),
Samith Nassif (fiscal), Omar Pacheco (vocal) y Alejandro Jaimes (presidente).
Mesa de honor: Drs. Nassif, Herrera, Pardo, Echeverry, Jaimes, Coiffman, Wolff, Díaz,
Sastre, Aun, Pacheco.
Miembros de la nueva junta, Drs.: León Hernández (tesorero), Rosalba Herrera
(secretaria general), María Esther Castillo (secretaria ejecutiva), Emilio Aun (vice presidente)
y Felipe Pardo (presidente), faltan: el Dr. Juan Eduardo Santamaría (nuevo fiscal) y el Dr.
Alejandro Jaimes (presidente saliente)
Egresados de la Universidad Nacional
Dr. Juan Eduardo Santamaría, fiscal nacional de
la SCCP y señora (derecha), junto al Dr. Martín
Gómez Rueda y señora.
Cirujanos del Valle del Cauca
El Dr. Alejandro Jaimes, toma juramento al Dr.
Felipe Pardo como nuevo presidente de la SCCP.
El Dr. Emilio Aun, tesorero
saliente de la SCCP y actual
vice presidente, recibe un
pergamino por su gestión,
de manos del Dr. Alejandro
Jaimes
Cirujanos de la Costa norte
Egresados de la Universidad Juan N. Corpas
104
Egresados de la Universidad El Bosque
Cirujanos de Bucaramanga.
Drs.: Cristóbal Sastoque (ex presidente), Daniel Sastoque
(miembro de número), Felipe Coiffman (emérito) y
Guillermo Marín (ex presidente)
Cinco ex presidentes: Ricardo Salazar, Alejandro Jaimes,
Jorge Arturo Díaz, John Sanabria y Basilio Enriquez
Sra. Ruby de Díaz, Drs.: Germán Wolff, Vanesa García,
Jorge Arturo Díaz y Manuela Berrocal
Drs.: Manuela Berrocal (ex secretaria general de la
FILACP), Carlos Enrique Hoyos (presidente próximo
Congreso Nacional Pereira 2007), Tito Tulio Roa (expresidente), Luis Vasconez (miembro correspondiente) y Celso
Bohórquez (ex secretario ejecutivo de la SCCP)
Drs.: Juan Sierra, David Betancurt, Oswaldo Ribeiro,
Ewaldo Souza, Hernando Pacheco, Juan Santamaría
(fiscal de la SCCP) y Julio Giraldo
Pedro Pablo Berdugo, a nombre
de las casa comerciales, recibe el
reconocimiento del presidente del
Curso Dr. Germán Wolff
Egresados del Servicio Integrado
El Dr. Carlos Enrique Hoyos, presidente del XXXI Congreso Colombiano de
Cirugía Plástica, hace la invitación a Pereira 2007
Cirujanos de Cúcuta
Drs.: Alejandro Jaimes, presidente
saliente, y Felipe Coiffman,
fundador.

Vol. 12 No. 1 - Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y

Transcripción

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