Shield Spectrum PPOSM Savings Plus 1500

Shield Spectrum PPOSM Savings Plus 1500

Beneficios para el Tratamiento de
Afecciones de Salud Mental y por Abuso
de Sustancias Adictivas
Anexo al Resumen de Beneficios (Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes)
Blue Shield of California Life & Health
Insurance Company
Para los siguientes planes:
•
Premier PPO 5†
•
PPO 15 Ampliado†
•
•
Premier PPO 15†
•
PPO 25 Ampliado†
•
•
Premier PPO 25†
•
PPO 30 Ampliado†
•
•
Premier PPO 35†
•
PPO 35 Ampliado†
•
Premier PPO 45†
•
Simple Savings
2500/5000†
•
•
•
PPO 40 Ampliado†
PPO 45 Ampliado†
Simple Savings
3500/7000†
•
Simple Savings
4500/9000†
Base PPO
30†
Base PPO
40†
Base PPO
50†
•
•
•
•
•
Simple
Savings
5500/11000†
•
Plan Shield Spectrum PPO
750 Value†
Plan Shield Spectrum PPO
1000 Value†
Plan Shield Spectrum PPO
1500 Value†
Plan Shield Spectrum PPO
2500 Value†
Simple Savings 3400/6800†
Cómo Funciona el Plan
Los beneficios comprendidos en el Resumen de Beneficios sufren modificaciones a fin de cubrir el tratamiento de afecciones de
salud mental del mismo modo que los beneficios médicos del plan. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Blue
Shield of California Life & Health Insurance Company tiene un contrato con un Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA,
por sus siglas en inglés), que es un plan especializado de servicios de atención de la salud autorizado, para administrar y
proporcionar estos servicios por parte de proveedores participantes del MHSA. El MHSA es solamente el administrador para los
proveedores participantes y no administra proveedores no participantes. Excepto en casos de emergencia, los beneficios están
cubiertos solo cuando el MHSA los autoriza previamente.
Detalles de la Cobertura de Salud Mental
Según se define, la cobertura de los servicios para tratar Afecciones de Salud Mental es la misma que la de los servicios médicos
equivalentes. Las cantidades de copago y coseguro por los servicios para tratar Afecciones de Salud Mental son las mismas que las
de los servicios médicos equivalentes; por ejemplo, los copagos o los coseguros por los servicios de salud mental para pacientes
internados son los mismos que los copagos o los coseguros por los servicios médicos hospitalarios para pacientes internados. La
cantidad de servicios médicamente necesarios que serán cubiertos no posee límites anuales.
A40718-SP (10/11)
Detalles de la Cobertura por Abuso de Sustancias Adictivas
Según se define, la cobertura de los servicios para tratar Afecciones por Abuso de Sustancias Adictivas es la misma que la de los
servicios médicos equivalentes. Las cantidades de copago y coseguro por los servicios para tratar Afecciones por Abuso de
Sustancias Adictivas son las mismas que las de los servicios médicos equivalentes; por ejemplo, los copagos o los coseguros por los
servicios de salud mental para pacientes internados son los mismos que los copagos o los coseguros por los servicios médicos
hospitalarios para pacientes internados. La cantidad de servicios médicamente necesarios que serán cubiertos no posee límites
anuales.
Premier PPO 5, Premier PPO 15, Premier PPO 25, Premier PPO 35, Premier PPO 45,
PPO 15 Ampliado, PPO 25 Ampliado, PPO 35 Ampliado, PPO 40 Ampliado, PPO 45 Ampliado,
Base PPO 30, Base PPO 40, Base PPO 50
Plan Shield Spectrum PPO 750 Value, Plan Shield Spectrum PPO 1000, Plan Shield Spectrum PPO 1500,
Plan Shield Spectrum PPO 2500, y
Simple Savings 2500/5000, Simple Savings 3400/6800, Simple Savings 3500/7000, Simple Savings 4500/9000 y Simple Savings
5500/11000: Beneficios de Salud Mental y por Abuso de Sustancias Adictivas
Proveedor Participante del MHSA1
Proveedor No Participante del MHSA2
Copago de su plan para beneficios
hospitalarios (servicios de los centros) y
servicios para pacientes internados
Copago de su plan para beneficios
hospitalarios (servicios de los centros) y
servicios para pacientes internados
Copago de su plan para beneficios
hospitalarios (servicios de los centros),
servicios para pacientes ambulatorios y
servicios por enfermedades o lesiones
Copago de su plan para beneficios
hospitalarios (servicios de los centros),
servicios para pacientes ambulatorios y
servicios por enfermedades o lesiones
Se aplica en cada caso el copago de su
plan para los beneficios de un centro
quirúrgico ambulatorio
Se aplica en cada caso el copago de su
plan para los beneficios de un centro
quirúrgico ambulatorio
Copago de su plan para beneficios
profesionales (del médico) y beneficios
para pacientes internados
Copago de su plan para beneficios
profesionales (del médico) y beneficios
para pacientes internados
Copago de su plan para beneficios
profesionales (del médico) y visitas al
consultorio
Copago de su plan para beneficios
profesionales (del médico) y visitas al
consultorio
Servicios de un Centro Hospitalario
Servicios para Pacientes Internados
Servicios para Pacientes Ambulatorios
Hospitalización Parcial3
Servicios Profesionales (del Médico)
Servicios para Pacientes Internados
Servicios para Pacientes Ambulatorios
1.
Los copagos se calculan sobre la base de la tarifa negociada con los proveedores participantes.
2.
El miembro es responsable del copago, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas por parte de los
proveedores no participantes. El porcentaje de copago indicado es un porcentaje de las cantidades permitidas. Los proveedores
participantes del MHSA aceptan la cantidad permitida de Blue Shield Life como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores
no participantes pueden cobrar una cantidad superior. Cuando los miembros utilizan proveedores no participantes, deben pagar el
copago correspondiente, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield Life.
3.
El Programa de Hospitalización Parcial/Tratamiento Diurno es un programa de tratamiento que puede ser autónomo u hospitalario y
que presta servicios al menos cinco horas por día y al menos cuatro días por semana. Los pacientes pueden ingresar directamente en
este nivel de atención o ser transferidos desde atención aguda para pacientes internados después de la estabilización aguda.
Este documento es solo un resumen de los beneficios para el tratamiento de afecciones de salud mental y por abuso de
sustancias adictivas que no están descritos en la Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes. No es un contrato. Consulte
el Certificado de Seguro y la póliza grupal para obtener una descripción detallada de los beneficios cubiertos y de las
limitaciones.
†Asegurado
por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company. Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria.