Nombre del - Kansas City Public Schools

Transcripción

Escuelas Comprensivas de la Comunidad
Escuelas Especializadas
Comuníquese con la escuela para los requisitos de inscripción y horarios de inscripción.
Border Star Montessori
Carver Dual Language
6321 Wornall Rd.
Kansas City, MO 64113
816-418-5150
kcpublicschools.org/BorderStar
4600 Elmwood
816-418-4925
kcpublicschools.org/Carver
Holliday Montessori
Foreign Language Academy (FLA)
7227 Jackson
816-418-1950
kcpublicschools.org/Holliday
3450 Warwick
816-418-6000
kcpublicschools.org/ForeignLanguage
African-Centered College Preparatory
Academy (African-Centered Prep) Lincoln College Preparatory Academy (LCPA)
Upper Campus
3500 Meyer Blvd.
Kansas City, MO 64132 816-418-1075
kcpublicschools.org/AfricanCenteredPrep
2111 Woodland Avenue
816-418-3000
kcpublicschools.org/Lincoln
Paseo Academy of Fine and Performing Arts
4747 Flora
816-418-2275
kcpublicschools.org/Paseo
Lower Campus
6410 Swope Parkway
816-418-1175
Southwest Early College Campus (SWECC)
6512 Wornall Rd.
816-418-1800
kcpublicschools.org/Southwest
Attucks
Hartman
Phillips
King
2400 Prospect Ave
(816) 418-3900
8111 Oak St.
(816) 418-1750
1619 E 24th Terr.
(816) 418-3750
4201- A Indiana Ave
(816) 418-2475
kcpublicschools.org/Attucks
kcpublicschools.org/Hartman
kcpublicschools.org/Phillips
kcpublicschools.org/King
Banneker
James
Pitcher
Wheatley
7050 Askew Ave
(816) 418-1850
5810 Scarritt Ave
(816) 418-3700
9915 E 38th Terr.
(816) 418-4550
2415 Agnes Ave
(816) 418-4825
kcpublicschools.org/Banneker
kcpublicschools.org/James
kcpublicschools.org/Pitcher
kcpublicschools.org/Wheatley
Garcia
Longfellow
Rogers
Whittier
1000 W 17th St
(816) 418-8725
2830 Holmes Ave
(816) 418-5325
6400 E 23rd St.
(816) 418-4770
1012 Bales Ave.
(816) 418-3850
kcpublicschools.org/Garcia
kcpublicschools.org/Longfellow
kcpublicschools.org/Rogers
kcpublicschools.org/Whittier
Garfield
Melcher
Trailwoods
Gladstone
436 Prospect Ave.
(816) 418-3600
3958 Chelsea Ave
(816) 418-6725
6201 E. 17th St.
(816) 418-3250
335 N. Elmwood Ave
(816) 418-3950
kcpublicschools.org/Garfield
kcpublicschools.org/Melcher
kcpublicschools.org/Trailwoods
kcpublicschools.org/Gladstone
visita nuestra
página web
Faxon
1320 E 32nd Terr.
(816) 418-6525
kcpublicschools.org/Faxon
Paige
Troost
3301 E. 75th St.
(816) 418-5050
1215 E. 59th St
(816) 418-1700
kcpublicschools.org/Paige
kcpublicschools.org/Troost
Secundaria: Grados 7-12
Seleccione una escuela deseada:
☐ Border Star Montessori (P3-6) ☐ Holliday Montessori (P3-6) ☐ Carver Dual Language (K-6)
☐ Lincoln College Prep (6-12)
Primaria: K-6
Para la inscripción en la escuela especializadas solamente:
☐ Foreign Language (español / francés) K-8
Nombre del Estudiante_______________________________________________ Grado_______ Estudiante #__________________
(escuelas del vecindario)
☐ Paseo Academy (7-12)
☐ Southwest ECC (7-12) ☐ ACCPA (K-12)
Central
East
Northeast
Southwest
3221 Indiana Ave.
(816) 418-2000
1924 Van Brunt Blvd.
(816) 418-3125
415 Van Brunt Blvd.
(816) 418-3300
6512 Wornall Rd.
(816) 418-1800
kcpublicschools.org/Central
kcpublicschools.org/East
kcpublicschools.org/Northeast
FOR OFFICE USE ONLY:
HMLS: ☐ Y ☐ NLNG: ☐ Y ☐ NMI: ☐ Y ☐ N
Student Placement :___________________________________________ Code/Theme:_______/_______
Aviso de No Discriminación
Signature:____________________________________________________________________
Interview: ______/______/______ Scores: Reading _________ Math ________ GPA ______
Date Stamp:
El Distrito Escolar 33 de Kansas City no discrimina en sus programas y actividades por razón de sexo, raza, color, religión, origen nacional, ascendencia, edad,
discapacidad, orientación sexual, identidad de género o cualquier otro factor prohibido por la ley. Si usted cree que ha sido objeto de discriminación o acoso, o si tiene
cualquier pregunta relacionada con el sistema de no-discriminación del Distrito, por favor póngase en contacto con la Coordinadora de Anti Discriminación y Hostigamiento
en 1211 McGee, Suite 1103, Kansas City, Missouri 64106, o llame al (816) 418-7610.
Apellido
Primer
Segundo
KANSAS
CITY
Solicitud De
Inscripción
2013-14
PUBLIC
SCHOOLS
6321 Wornall Rd.
816-418-5150
4600 Elmwood
816-418-4925
Holliday Montessori
7227 Jackson
816-418-1950
3450 Warwick
816-418-6000
Upper Campus
3500 Meyer Blvd.
Kansas City, MO 64132 816-418-1075
816-418-3000
4747 Flora
816-418-2275
Lower Campus
6410 Swope Parkway
816-418-1175
6512 Wornall Rd.
816-418-1800
Attucks
Hartman
Phillips
King
2400 Prospect Ave
(816) 418-3900
8111 Oak St.
(816) 418-1750
1619 E 24th Terr.
(816) 418-3750
4201- A Indiana Ave
(816) 418-2475
Banneker
James
Pitcher
Wheatley
7050 Askew Ave
(816) 418-1850
5810 Scarritt Ave
(816) 418-3700
9915 E 38th Terr.
(816) 418-4550
2415 Agnes Ave
(816) 418-4825
Garcia
Longfellow
Rogers
Whittier
1000 W 17th St
(816) 418-8725
2830 Holmes Ave
(816) 418-5325
6400 E 23rd St.
(816) 418-4770
1012 Bales Ave.
(816) 418-3850
Garfield
Melcher
Trailwoods
Gladstone
436 Prospect Ave.
(816) 418-3600
3958 Chelsea Ave
(816) 418-6725
6201 E. 17th St.
(816) 418-3250
335 N. Elmwood Ave
(816) 418-3950
visita nuestra
página web
Faxon
1320 E 32nd Terr.
(816) 418-6525
Paige
Troost
3301 E. 75th St.
(816) 418-5050
1215 E. 59th St
(816) 418-1700
Primaria: K-6
Central
East
Northeast
Southwest
3221 Indiana Ave.
(816) 418-2000
(816) 418-3125
415 Van Brunt Blvd.
(816) 418-3300
6512 Wornall Rd.
(816) 418-1800
Signature:____________________________________________________________________
Date Stamp:
Apellido
Primer
Segundo
KANSAS
CITY
Solicitud De
Inscripción
2013-14
PUBLIC
SCHOOLS
6321 Wornall Rd.
816-418-5150
4600 Elmwood
816-418-4925
Holliday Montessori
7227 Jackson
816-418-1950
3450 Warwick
816-418-6000
Upper Campus
3500 Meyer Blvd.
Kansas City, MO 64132 816-418-1075
816-418-3000
4747 Flora
816-418-2275
Lower Campus
6410 Swope Parkway
816-418-1175
6512 Wornall Rd.
816-418-1800
Attucks
Hartman
Phillips
King
2400 Prospect Ave
(816) 418-3900
8111 Oak St.
(816) 418-1750
1619 E 24th Terr.
(816) 418-3750
4201- A Indiana Ave
(816) 418-2475
Banneker
James
Pitcher
Wheatley
7050 Askew Ave
(816) 418-1850
5810 Scarritt Ave
(816) 418-3700
9915 E 38th Terr.
(816) 418-4550
2415 Agnes Ave
(816) 418-4825
Garcia
Longfellow
Rogers
Whittier
1000 W 17th St
(816) 418-8725
2830 Holmes Ave
(816) 418-5325
6400 E 23rd St.
(816) 418-4770
1012 Bales Ave.
(816) 418-3850
Garfield
Melcher
Trailwoods
Gladstone
436 Prospect Ave.
(816) 418-3600
3958 Chelsea Ave
(816) 418-6725
6201 E. 17th St.
(816) 418-3250
335 N. Elmwood Ave
(816) 418-3950
visita nuestra
página web
Faxon
1320 E 32nd Terr.
(816) 418-6525
Paige
Troost
3301 E. 75th St.
(816) 418-5050
1215 E. 59th St
(816) 418-1700
Primaria: K-6
Central
East
Northeast
Southwest
3221 Indiana Ave.
(816) 418-2000
(816) 418-3125
415 Van Brunt Blvd.
(816) 418-3300
6512 Wornall Rd.
(816) 418-1800
Signature:____________________________________________________________________
Date Stamp:
Apellido
Primer
Segundo
KANSAS
CITY
Solicitud De
Inscripción
2013-14
PUBLIC
SCHOOLS
Solicitud de Inscripción para el año Escolar 2013-2014
¿Califica su hijo para los programas federales?
Información del Estudiante:
Nombre Legal: _______________________________________________________________________________________________________________________________
Apellido
Primer
Segundo
Estudiante ID #: _____________________________________________ Idioma Principal del Estudiante _____________________________________________________
Número de Seguro Social (opcional)
________/________/__________
Información Especial:
¿Recibe su hijo servicios de Educación Excepcional?..............................☐ Sí ☐No
¿Tiene su hijo un IEP?.............................................................................☐ Sí ☐No
Hispano/Latino............................................☐
No Hispano/Latino.......................................☐
Fecha de Nacimiento:
¿Tiene su hijo un plan 504?......................................................................☐Sí ☐No
Marcar todas las Razas Apropiadas
________/________/__________
¿Tiene su hijo necesidades especiales?....................................................☐Sí ☐No
Sexo: ☐ Masculino ☐ Femenino
¿Cuál es la excepcionalidad?______________________________________________
Indio Americano/Nativo de Alaska................☐
Asiático.......................................................☐
Negro/Afroamericano..................................☐
Blanco.........................................................☐
Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico.............☐
¿Está su niño actualmente en suspensión de largo plazo o expulsión?..... ☐ Sí ☐ No
Grado Escolar 2013-2014 Año:
¿Ha sido su hijo suspendido o expulsado más de 11 días?...................... ☐ Sí ☐ No
__________________________
En caso afirmativo, Fecha: _____/_____/_____ Razón:_________________________
(independientemente de su origen étnico):
Solicitado por:_________________________________________________________________
1. ¿El estudiante habla un idioma que no sea Inglés?............................................................................................................☐ Sí ☐ No
Si es “SÍ”, ¿qué idioma habla? __________________________________________________________________________________
Nombre de la Escuela:__________________________________ Teléfono: (_____)_______-_________ Fax: (_____)_______-_________
3. ¿Comparte la vivienda con otras personas debido a la pérdida de vivienda, problemas económicos o una razón similar?...........☐ Sí ☐ No
Explique si es una razón similar ______________________________________________________________________________________
4. ¿Actualmente reside en un motel, hotel, en un coche, o en un camping porque
su casa ha sido dañada o por razones económicas?.........................................................................................................☐ Sí ☐ No
5. ¿Está usted actualmente viviendo en un refugio?..............................................................................................................☐ Sí ☐ No
6. ¿Vive usted actualmente en un arreglo de vivienda temporal debido a las dificultades económicas?..................................☐ Sí ☐ No
7. ¿Trabaja el padre/madre /tutor para el gobierno federal?..................................................................................................☐ Sí ☐ No
Información de la Familia:
8. ¿La familia vive en una vivienda subsidiada por el gobierno?.............................................................................................☐ Sí ☐ No
Idioma que se habla en casa:__________________________________________________________
Relación con el estudiante:_________________________________
Nombre Padre/Madre Primario/Tutor: _____________________________________________________________________________________________ ☐ Padre
ApellidoPrimer Segundo
☐ Tutor
Teléfono de casa: (_____)______-_____________ Celular: (_____)______-_____________ Email:___________________________________________________
Dirección:__________________________________________________________________
Ciudad:_________________________________________________________ Estado:____________________Código Postal:_____________________________
Nombre del Empleador:___________________________________________ Teléfono del trabajo: (_______)________-______________ (extensión)_________
Nombre Esposo(a) Padre/Madre Primario: ________________________________________________ ☐ Padre
Apellido PrimerSegundo
Para ayudar a determinar si su hijo califica para un programa federal, por favor marque “Sí” o “No” como respuesta a
las siguientes preguntas.
2. ¿Hay un idioma distinto del Inglés que se habla en el hogar?............................................................................................☐ Sí ☐ No
Marque una identidad étnica:
☐ Tutor Relación con el estudiante:_________________
Celular: (_____)______-_____________ Email:_______________________________________
Nombre del Empleador:__________________________________________ Teléfono del trabajo: (_______)________-______________ (extensión)___________
Nombre Suplente Padre/Madre/Tutor: ______________________________________________ ☐ Padre
☐ Tutor Relación con el estudiante:__________________________
Teléfono de casa: (_____)______-__________ Celular: (_____)______-__________ Email:________________________ Solicitud de Correspondencia: ☐ Sí ☐No
9. Ha estado el padre o la madre, tutor, hijo o cónyuge del niño empleado durante los últimos tres (3) años (o cualquiera de los
mencionados más arriba esta actualmente empleado) en algún tipo de trabajo agrícola temporal como: la siembra o cosecha de los
cultivos, el transporte de los productos agrícolas al mercado, trabajando en una granja lechera o bagre, alimentando o procesando
aves, vacas o puercos, cortando leña o troncos para vender, recogiendo huevos o trabajando en criaderos? ...................☐ Sí ☐ No
Formulario Escuelas Seguras
Instrucciones: Este formulario debe ser completado por todos los estudiantes nuevos que se matriculan en las Escuelas Públicas de Kansas City. Presentar declaraciones falsas o información al historial disciplinario del estudiante se define como un delito menor de Clase B. Los estudiantes podrían
enfrentar despido de la escuela por la presentación de declaraciones falsas y/o información con respecto a la residencia o el historial disciplinario.
Por favor, conteste las siguientes preguntas. Una explicación se debe proporcionar si su respuesta es “sí” a cualquiera de las siguientes
preguntas.
1. ¿Ha sido el estudiante declarado culpable de un delito grave (s)?...................................................................................☐ Sí ☐ No
Si responde “sí”, por favor enumere la ofensa(s) cometida:_____________________________________________________________
Contacto de Emergencia:
Nombre:__________________________________________________________Relación con el estudiante:_______________ Permitir a salir con el estudiante: ☐ Sí ☐No
Celular: (______)_________-_________________ Teléfono de la casa:(______)__________-____________ Teléfono del trabajo (________)________-_______________
Dirección:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad, Estado y Código Postal:_______________________________________________________________________________________________________________
Dirección:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Hermano Información:
Nota: Una solicitud por separado se debe presentar para cada escuela, ubicación, estado o entidad.
El padre/madre / tutor del estudiante de más abajo, ha solicitado la admisión en las Escuelas Públicas de Kansas City.
Información del Estudiante (para ser completado por el padre /madre/ tutor):
Student Name: ____________________________________________________________Fecha de nacimiento ________/________/__________
Dirección anterior:__________________________________________________________________________________________________
Ciudad: ________________________________________________ Estado: ____________________ Código Postal:________________
Información de la agencia (para ser completado por el padre /madre/ tutor): Para efectos de inscripción, el padre /madre/ tutor ha
autorizado a la escuela designada para divulgar, fax y/o por correo cualquiera expediente escolar del estudiante mencionado más
arriba mantenido por dicha escuela.
Nombre de la última escuela que asistió: __________________________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________________________________________________
Ciudad: ________________________________________________ Estado: ____________________ Código Postal:_____________
Teléfono: (_____)_______-_________ Fax: (_____)_______-_________
Descripción de la información para ser divulgada
☐ Expedientes Acumulativos Escolares Permanentes ☐ Puntuación de la evaluación
☐ Cartilla de inmunizaciones
☐ Informes Psicológicos
☐ Certificado de Nacimiento ☐ Otros (especificar): ___________________________
☐ Expedientes de Disciplina ☐ MAP Actual u Otros Resultados de Exámenes Estandarizados
☐ Expedientes de Educación Especial (incluyendo):
IEP Activo y Resumen del Diagnóstico Actual incluyendo el Permiso para la Colocación, Plan de Adaptación 504.
2.¿Ha sido el estudiante acusado o juzgado por haber cometido: Homicidio de 1° o 2° Grado, Asalto de 1er Grado, Robo de 1er
Grado, Distribución de Drogas a un menor de edad, Incendio Premiditado de 1er Grado, Secuestro, Prostitución o cualquier Delito
Sexual (por ejemplo, violación, sodomía, abuso de menores, asalto sexual, abuso sexual, abuso sexual, etc)?.................☐ Sí ☐ No
Firma del Padre/Madre:
Si responde “sí”, por favor enumere la ofensa(s):______________________________________________________________________
Padre/Madre: ___________________________________________________________________
3. ¿Está el estudiante actualmente en suspensión de largo plazo (11 a 180 días de clases) o expulsión de cualquiera escuela en el estado o
fuera del estado, (por ejemplo, pública, alternativa, privada, charter o escuela parroquial) que asistió anteriormente? .............☐ Sí ☐ No
Si “sí”, por favor explique la razón(s) para la suspensión o expulsión:______________________________________________________
Teléfono de la casa: (_____)_______-_________ Celular: (_____)_______-_________ Teléfono de emergencia: (_____)_______-_________
________________________________________________________________________________________________________________
4. Por favor, enumere todas las escuelas que su hijo ha asistido en los últimos (24) veinticuatro meses. Por favor, incluya el nombre de
cada escuela, ciudad y estado en que se encuentra.____________________________________________________________________
Fecha: ______/______/__________
Nota: Según la ley, el padre/madre natural, tutor legal o padres adoptivos puede dar permiso para la divulgación de los expedientes.
Si usted no es el padre, madre o tutor, por favor proporcione el nombre y la dirección de la persona que tiene la autoridad legal para
firmar esta divulgación.
Tutor Legal:_____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene este estudiante un hermano(o) que viven en esta dirección actualmente inscritos en KCPS ? ☐ Sí (enumere abajo) ☐ No
Nombre del Hermano
Solicitud de divulgación de expedientes académicos
Escuela
Estudiante ID#
Fecha de
Naciniento
Grado
Al firmar y enviar este formulario de inscripción en apoyo a la inscripción de mi hijo en las Escuelas Públicas de Kansas City. Comprendo que es un delito penal (delito
menor de clase B-Sección 167.023 RSMo) dar información falsa sobre las anteriores medidas disciplinarias tomadas en contra de mi hijo por un delito de violación de las
políticas de la Junta Escolar relativas a las armas, el alcohol, las drogas o la imposición intencional de lesiones a otra persona. Reconozco y acepto la responsabilidad por
las consecuencias de la presentación de declaraciones falsas o información con el propósito de la inscripción.
Firma del Padre /Madre/ Tutor:_____________________________________________________________ Fecha:_______/_______/_______
Dirección:_______________________________________________________________________________________________________
Ciudad: ___________________________________________ Estado: ___________________________ Código Postal: ____________
Conforme a la Sección 167.020 (7) y 167,022, RSMo, el funcionario de la escuela que inscribe a un estudiante, incluyendo cualquier estudiante de educación especial, deberá
solicitar el expediente del estudiante de todas las escuelas, las instalaciones, o agencias estatales (por ejemplo, el Departamento de Servicios Sociales, el Departamento
de Salud Mental, el Departamento de Educación Primaria y Secundaria también todas las subdivisiones de los mismos), y las entidades que participan en la colocación del
estudiante dentro de los últimos veinticuatro meses. Los expedientes de los estudiantes sin hogar, según se define en la Sección 167.022 de los RSMo, serán solicitados a
todas las escuelas que el estudiante haya asistido previamente dentro de los últimos veinticuatro meses.
Nombre Legal: _______________________________________________________________________________________________________________________________
Apellido
Primer
Segundo
________/________/__________
Hispano/Latino............................................☐
________/________/__________
Asiático.......................................................☐
Blanco.........................................................☐
__________________________
Solicitado por:_________________________________________________________________
☐ Tutor
Dirección:__________________________________________________________________
Celular: (_____)______-_____________ Email:_______________________________________
preguntas.
Dirección:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________________________________________________
Teléfono: (_____)_______-_________ Fax: (_____)_______-_________
Padre/Madre: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Fecha: ______/______/__________
Tutor Legal:_____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del Hermano
Escuela
Estudiante ID#
Fecha de
Naciniento
Grado
Dirección:_______________________________________________________________________________________________________
Nombre Legal: _______________________________________________________________________________________________________________________________
Apellido
Primer
Segundo
________/________/__________
Hispano/Latino............................................☐
________/________/__________
Asiático.......................................................☐
Blanco.........................................................☐
__________________________
Solicitado por:_________________________________________________________________
☐ Tutor
Dirección:__________________________________________________________________
Celular: (_____)______-_____________ Email:_______________________________________
preguntas.
Dirección:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________________________________________________
Teléfono: (_____)_______-_________ Fax: (_____)_______-_________
Padre/Madre: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Fecha: ______/______/__________
Tutor Legal:_____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del Hermano
Escuela
Estudiante ID#
Fecha de
Naciniento
Grado
Dirección:_______________________________________________________________________________________________________
Lista de Verificación de Inscripción para Nuevos Estudiantes
Los siguientes formularios están incluidos en el paquete de inscripción.
Estos formularios están disponibles en líneas en www.kcpublicschools.org
☐ Solicitud de Inscripción
☐ Formulario de Escuelas Seguras de Missouri
☐ Solicitud de Divulgación de los Expedientes del Estudiante o proporcionar:
☐ El IEP (Plan de Educación Individual) del Estudiante
☐ Expedientes de Disciplina del Estudiante
☐ Calificaciones K-8 / Historial Académico 9-12 del Estudiante
☐ Formulario Médico
☐ Formulario de Divulgación Relaciones Públicas
☐ Formulario Portal de los Padres
☐ Solicitud para Servicios de Alimentación
☐ Calendario Escolar
☐ Lista de Útiles Escolares
Los siguientes documentos deben ser proporcionados por el padre/
madre/tutor durante la inscripción:
☐ Registro de las Inmunizaciones del Estudiante
☐ Identificación con Foto de los Padres/Tutor
(Constancia de la Tutela, si es necesaria)
☐ Comprobante de Residencia Anualmente
Se requieren dos comprobantes de residencia:
1. Factura actual de servicios públicos, electricidad, agua o gas. Avisos de
desconexión o cierre no serán aceptados. Las facturas deben ser de los últimos
30 días, y
2. Contrato de arrendamiento o hipoteca
☐ Verificación del Nacimiento del Estudiante
Historia de Salud y Formulario de Autorización
Nombre del Estudiante: ___________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________Grado: _______ Identificación del Estudiante: __________
Escuela: ________________________________ Edad: _________________
Sexo:
☐M ☐F
Nombre del Padre/Madre/Tutor: _________________________________________ No. Teléfono de Casa:_______________
No. de Celular: _____________________________________ No. Teléfono del Trabajo: _____________________________
POR FAVOR ADJUNTE una copia de las inmunizaciones actuales del Médico o Clínica. NO SE LES PERMITIRÁ A LOS ESTUDIANTES INSCRIBIRSE sin una prueba de la inmunizaciones requeridas por el estado.
Medicamentos:
¿Toma su hijo(a) algún medicamento? ☐ No ☐ Sí Diagnóstico/Razón ____________________________
Medicamento Dosis Intervalo __________________________________ ______________________________ _______________________________________
__________________________________ ______________________________ _______________________________________
__________________________________ ______________________________ _______________________________________
__________________________________ ______________________________ _______________________________________
__________________________________ ______________________________ _______________________________________
Información de Salud:
Nombre del Médico __________________________ Teléfono (______)_______-___________ Fecha Última Visita _______
Nombre del Dentista ____________________________ Teléfono (______)_______-___________ Fecha Última Visita _______
Hospital de Preferencia ________________________________________________________________________
¿Ha tenido o tiene su hijo(a) alguna de las siguientes enfermedades?
(Edad/Fecha) (Edad/Fecha)
Varicela ...................... ☐ No ☐ Sí ________ Mononucleosis .............................☐ No ☐ Sí ________
Eritema Infeccioso...... ☐ No ☐ Sí ________ Escarlatina ....................................☐ No ☐ Sí ________
Hepatitis .................... ☐ No ☐ Sí ________ Amigdalitis ....................................☐ No ☐ Sí ________
Meningitis .................. ☐ No ☐ Sí ________ Otra Enfermedad Contagiosa ......☐ No ☐ Sí ________
• Allergies
(alimentos, medicamentos, medio ambiente, animales, etc.).. ☐ No ☐ Sí
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asma........................................................................ ☐ No ☐ Sí
Déficit de Atención/Hiperactividad ............................ ☐ No ☐ Sí
Problemas de Conducta ........................................... ☐ No ☐ Sí
Problemas de Vejiga ................................................. ☐ No ☐ Sí
Problemas Intestinales............................................... ☐ No ☐ Sí
Huesos Quebrados................................................... ☐ No ☐ Sí
Problemas Dentales ................................................. ☐ No ☐ Sí
Diabetes.................................................................... ☐ No ☐ Sí
Infecciones Frecuentes del Oído............................... ☐ No ☐ Sí
Lesiones a la Cabeza/Conmoción Cerebral............... ☐ No ☐ Sí
Problemas de Audición ............................................. ☐ No ☐ Sí
Problemas del Corazón/Soplo................................... ☐ No ☐ Sí
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hospitalizaciones (excepto de recién nacido)............. ☐ No ☐ Sí
Lesiones/Accidentes ............................................... ☐ No ☐ Sí
Problemas Mentales/Emocionales............................. ☐ No ☐ Sí
Limitaciones Físicas.................................................. ☐ No ☐ Sí
Neumonía.................................................................. ☐ No ☐ Sí
Sarpullido/Mancha de Nacimiento/Cicatriz................ ☐ No ☐ Sí
Convulsiones............................................................ ☐ No ☐ Sí
Problemas del Lenguaje............................................ ☐ No ☐ Sí
Cirugía...................................................................... ☐ No ☐ Sí
Suturas/Puntos......................................................... ☐ No ☐ Sí
Tubos en los Oídos................................................... ☐ No ☐ Sí
Problemas de la Visión.............................................. ☐ No ☐ Sí
Usa Lentes/Contactos............................................... ☐ No ☐ Sí
Si la respuesta es Sí, por favor explicar aquí:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Preocupaciones de los Estudiantes:
¿Tiene alguna preocupación acerca de su estudiante?:
Lenguaje ☐ No ☐ Sí Visión ☐ No ☐ Sí Capacidad de Aprendizaje ☐ No ☐ Sí Desarrollo Emocional ☐ No ☐ Sí
Audición ☐ No ☐ Sí Conducta ☐ No ☐ Sí Desarrollo Físico ☐ No ☐ Sí Capacidad de Concentración Limitada ☐ No ☐ Sí
Si la respuesta es Sí, por favor explicar aquí:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
En Caso de Emergencia y si el Padre/Madre/Tutor no puede ser localizados:
Contacto de Emergencia No.1 Nombre: ____________________________ No. de Teléfono: _____________________
Contacto de Emergencia No.2 Nombre: ____________________________ No. de Teléfono: _____________________
Verificación:
En caso de enfermedad o lesión de mi estudiante, comprendo que la escuela tratará en primer lugar de comunicarse con los padres o tutores. Luego
se pondrá en contacto con las otras personas que he enumerado y que están autorizadas a recibir información, tomar ciertas decisiones médicas y
que mi estudiante sea entregado a su custodia. Si no hay nadie disponible, la escuela está autorizada a tomar todas las disposiciones que considere
necesarias para mantener la salud de mi estudiante, incluyendo, pero no limitado a, el tratamiento médico de emergencia.
Soy el Padre/Madre/Tutor legal de este estudiante. ☐ No ☐ Sí ______________ Iniciales
Si usted no es el Padre/Madre/Tutor legal de este estudiante, indique su relación con este estudiante. ____________________
Verifico que la información proporcionada en este formulario es correcta y actual.
X_______________________________________________ ________________________________________ _________________
FIRMA del Padre/Madre/Tutor/Otro Imprimir Nombre del Padre/Madre/Tutor/Otro
Fecha
Solicitud para Designar la
Información del Estudiante
como Confidencial
Año Escolar 2013 - 2014
Si usted decide que no desea permitir la divulgación de la Información de su hijo(a) en el Directorio
(nombre del estudiante, fecha de nacimiento, grado, estado de inscripción, la participación en
actividades escolares y deportes, peso y altura de miembros de equipos atléticos, fechas de asistencia,
honores y premios recibidos, obras de artes o cursos exhibidos por el Distrito, la escuela anterior más
reciente a la que asistió, y fotografías, cintas de video, imágenes digitales, y sonido grabado a menos
que se consideran perjudiciales o una invasión de la privacidad), usted debe llenar la parte de la
Información del Estudiante en el Directorio de este formulario y devolverlo a la escuela de su
estudiante.
Firmando esta divulgación también previene la divulgación del nombre, domicilio y número de teléfono de su estudiante a los reclutadores militares o instituciones de educación superior, como colegios y / o universidades. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre:_______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_____________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Número de Teléfono: _____________________________________________________________
INFORMACIÓN DE LOS PADRES
Imprimir Nombre: _______________________________________________________________
Dirección, si es diferente a la del estudiante: ____________________________________________
No. de Teléfono, si es diferente al del estudiante: ________________________________________
Estoy solicitando que la Información de mi hijo(a) en del Directorio no sea divulgada sin mi consentimiento.
_______________________________________
Firma de los Padres
_______________________________________
Fecha
_______________________________________
Escuela donde Asiste el Estudiante

Nombre del - Kansas City Public Schools

Transcripción

Documentos relacionados