Revista Urológica Colombiana
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Revista Urológica Colombiana
Revista Urología Colombiana VOL XVII Abril 2009 / No. 1 Vol. XVIII No. 1. Abril 2009 pp. 1-98 Tarifa Postal Reducida No. 2009-405 4-72 La Red Postal de Colombia Vence 31 de diciembre de 2009 Contenido Editorial Facturar o desaparecer, ¿ese es el dilema? Juan Fernando Uribe Arcila ............................................................................................ 5 Artículos Originales Evaluación de las complicaciones perioperatorias de nefrectomías laparoscópicas durante 7 años en la ciudad de Medellín Federico Escobar, Federico Gaviria, Santiago Arveláez y cols......................................... 7 Relación de PSA libre sobre PSA total en el diagnóstico del cáncer de próstata Volumen XVIII Abril 2009 Publicación de la Sociedad Colombiana de Urología Juan Guillermo Cataño, José Miguel Silva, Juan Camilo Restrepo y cols...................... 15 Inyección de toxina botulínica en pacientes con disinergia detrusor - esfínter en quienes han fallado otros tratamientos Juan Carlos Castaño B., Juan Felipe Gallo R. y Federico Escobar J............................... 19 Evolución del diagnóstico y el tratamiento de la patología quirúrgica suprarrenal: Serie de 55 casos Jesús Alfonso Guzmán Ch. y Golena Fernández M....................................................... 27 Medición del flujo urinario en una población pediátrica colombiana Silvia Riveros, Juan Guillermo Cataño y Jaime Francisco Pérez................................... 33 Prevalencia de disfunción eréctil y factores asociados en un hospital de tercer nivel Jaime Andrés Robayo, Herney Andrés García y Jorge Carbonell................................... 39 Reimplante extravesical: una técnica antigua en el manejo moderno del reflujo vesico ureteral Jaime Francisco Pérez, Eduardo Llinás y Victor Hugo Figueroa................................... 47 Resistencia de la E.coli en urocultivos de pacientes con sospecha de infección urinaria intra y extra-hospitalaria en la Fundación Santa Fe de Bogotá Mauricio Plata S., Claudia Patricia Gómez, Jorge Sejnaui y cols.................................. 53 Artículos de Revisión Teorias y técnicas de incontinencia urinaria femenina Juan Fernando Uribe . .................................................................................................... 59 Reporte de Casos Prostatectomia radical después de cirugía prostática Ximena Roa, Paula Esparza, Wilmer Agresott y cols.................................................... 71 Ectopia testicular cruzada unilateral en testículos no palpables Jaime Francisco Pérez Niño y Siliva Riveros García...................................................... 77 Reconstrucción uretral con injerto libre en estrechez uretral compleja Jaime Francisco Pérez Niño y Alejandro Aparicio Schlesinger...................................... 81 Pielonefritis xantogranulomatosa: serie de casos y experiencia clínica en el Hospital Universitario de La Samaritana Ximena Roa, Santiago Duque, José Luis Poveda y cols................................................. 89 Normas .................................................................................................................................. 95 Sociedad Colombiana de Urología y Revista “Urología Colombiana” Calle 93 No. 14-20 Of. 410 PBX: (91) 2186700 Bogotá, D.C., Colombia Correo Electrónico: [email protected] Página Internet: www.scu.org.co Tarifa Postal Reducida No. 2009-405 4-72 La Red Postal de Colombia vence 31 de diciembre de 2009 Advertencia Las afirmaciones y opiniones emitidas en los artículos de la revista UROLOGÍA COLOMBIANA son de entera responsabilidad del o de los autores y no reflejan la opinión de la SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA. 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Impresión: Gente Nueva Editorial Bogotá, D.C. 2009 Sociedad Colombiana de Urología Junta Directiva Nacional 2007-2009 Presidente: Vicepresidente: Secretario Ejecutivo: Tesorero: Secretario General: Fiscal: Director Capítulo I: Director Capítulo II: Director Capítulo III: Director Capítulo IV: Director Capítulo V: Director Capítulo VI: Director Capítulo VII: Director Capítulo VIII: Director Capítulo IX: Director Capítulo X: Director Capítulo XI: Director Capítulo XII: Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Jorge Carbonell González Jaime Francisco Pérez Niño Mauricio Plata Salazar Eduardo Llinás Lemus Manuel Marrugo Grice Andrés Esparza Santos Juan Guillermo Cataño Cataño- Bogotá Guillermo Sarmiento Sarmiento - Bucaramanga Eugenio Díaz Granados - Santa Marta Luis Fernando Ramírez Velásquez - Medellín Enrique Usubillaga Moscoso - Cali Jorge Pardo Trujillo - Manizales Federico Bencardino Carpio - Cúcuta Mario Bonnet Arciniégas - Ibagué Guillermo García Tuñón - Sincelejo Iván Arenas Suárez - Valledupar Marino Cabrera Trujillo - Neiva Emiro Pachón Bejarano - Villavicencio Comités Comité de Ética: Dr. Pablo Gómez Cusnir (Coordinador) Dr. Abel Marulanda Mejía Dr. Adolfo Serrano Acevedo Dra. Soledad De Los Ríos Osorio Dr. Marco Aurelio Nossa Mendoza Dr. Jesús De Los Ríos Osorio Dr. Gustavo Malo Rodríguez Dr. Alfonso Latiff Conde Dr. Armando López López Dr. Alonso Acuña Cañas Dr. Luis Alberto Blanco Rubio Comité de Reforma de Estatutos: Dr. Felipe Gómez Jaramillo Dr. Carlos A. Latorre Domínguez Dr. Antonio Velilla Perdomo Comité de Credenciales: Dra. Soledad De Los Ríos Osorio Dr. Manuel Díaz Caro Dr. Fernando Guzmán Chaves Directores de Secciones Sección de Docencia: Sección de Oncología Urológica: Sección de Urología Pediátrica: Sección de Uroneurología y Urodinamia: Sección de Litiasis, Endourología y Laparoscopia: Sección de Imágenes Diagnósticas y Nuevas Tecnologías: Sección de Sexualidad y Reproducción: Sección de Guías e Investigación Clínica: Sección de Informática, Telemedicina y Comunicaciones: Sección de Cultura e Historia: Sección de Transplante Renal: Dr. Hernán Alonso Aponte Varón Dr. Armando Juliao Senior Dr. Camilo Orjuela Rodríguez Dra. Myriam Lili Ceballos Posada Dr. Federico Escobar Jaramillo Dr. Luis Eduardo Cavelier Castro Dr. José Miguel Silva Herrera Dr. Juan Manuel Páez Ospina Dr. Mauricio Moreno Jiménez Dr. Manuel Díaz Caro Dr. Jorge Cubillos Gutiérrez Comisiones Comisión de Salud Pública: Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Andrés Gómez Tavera (Coordinador) César Andrade Serrano Fernando Valero Cely Yezid Samacá Rodríguez Ignacio Alvira Iriarte Miguel Acuña Vesga Mauricio Cifuentes Barreto Fabio Loaiza Duque Gabriel Salazar Jácome Fernando Guzmán Chaves Comisión de Plan de Desarrollo Gremial: Dr. Luis Fernando Zapata Madrid Dr. Luis Javier Aluma Sánchez Dr. Jaime Andrés Cajigas Plata Revista “Urología Colombiana” Fundada en 1986 por Dr. José Armando López Director: Editor Asociado: Comité Editorial: Comité Científico: Comité Científico Internacional: Asesor Experto del Comité Editorial: Dr. Juan Fernando Uribe Arcila Dr. Mauricio Plata Salazar Dra. Olga Lucía Sarmiento, Phd Dr. John Duperly, Phd Dr. Juan Fernando Uribe Arcila Dr. Felipe Gómez Jaramillo Dr. Camilo Salazar López – MSC Dr. Luis A. Blanco Rubio – MSC Dr. Javier Romero – MSC Dr. Alonso Acuña Cañas Dr. Pablo Gómez Cusnir Dr. Alfonso Latiff Conde Dr. Hernán Alonso Aponte Varón Dr. Armando Juliao Senior Dr. Camilo Orjuela Rodríguez Dra. Lili Ceballos Posada Dr. Federico Escobar Jaramillo Dr. Luis Eduardo Cavelier Castro Dr. José Miguel Silva Herrera Dr. Dieter Axel Traub Dr. Mauricio Moreno Jiménez Dr. Manuel Diaz Caro Dr. Carlos Gustavo Trujillo Dr. René Sotelo - Venezuela Dr. Peter Daels - Argentina Dr. Octavio Castillo - Chile Dr. Angelo Gousse - USA Dr. Norman Zinner - USA Dr. Alfredo Medina - México Dr. Ernesto L. Ravelo C. Directores Anteriores Dr. José Armando López López Dr. Jesús De Los Ríos Osorio Dr. Jaime Díaz Berrocal (QEPD) Dr. José Miguel Silva Herrera Dr. Pablo Gómez Cusnir 1986 – 1989 1990 – 1996 1997 – 1999 2000 – 2001 2002 – 2005 Editorial Editorial Editorial Facturar o desaparecer, ¿ese es el dilema? El médico llegó a la llamada “Ley 100” con una carencia fundamental: No somos seres económicos; no recibimos entrenamiento adecuado para esa área humana. La esencia de nuestro ser es social y de servicio. Alguien dirá que no es posible existir sin vincularse al caudal arrasador (y cambiante) de la economía; lo cierto es que la rentabilidad en salud no es monetaria y menos de corto plazo, su rentabilidad es social y de largo plazo, un hecho que los economistas inexpertos deploran. En parte la gran confusión que tenemos los médicos y las instituciones de salud sobre el difícil arte de facturar, se lo debemos a Descartes y su reconocido axioma de la razón “Pienso luego existo”, que trasladado a los terrenos de la cobranza se convierte en “Facturo, luego existo”. Hoy no son pocos los que corrigen a Descartes diciendo que en realidad el axioma original debería ser “Existo, luego pienso” y por tanto la segunda frase transmutada sería “Existo, luego facturo” No es asunto de poca monta; piense en su hospital o institución de salud, piense en usted mismo, ¿Qué hacemos en realidad? ¿Intentar facturar todo cuanto el sistema pide para “sobrevivir”?, ¿hacer de la facturación la piedra angular de la existencia? o bien creamos una infraestructura, aseguramos unos procesos, nos preparamos, crecemos y encontramos al final en la facturación una lógica recompensa de su esfuerzo. La factura, el nuevo dios Baal de la medicina (falso Dios, falsísimo) es un incentivo perverso que nos deformó. A él se le “queman” miles de ofrendas diariamente en todas las instituciones (léase soportes, RIPS, resúmenes, CTCs, anexos, justificaciones, más justificaciones, etc, etc), en resumen cuanto papel o documento pueda el sistema inventarse para adorar su Dios. Finalmente no vamos a llamarnos a engaños; entendemos que facturar es parte de un sistema macroeconómico al que pertenece la medicina (y los médicos), que fue entregada por el estado a intermediarios económicos que tienen la obligación imperativa de ganar. Y aquí repito, la ganancia es netamente de dinero, no la social que es un intangible. Facturar es un subproducto. Cada vez existe menos el honorario (ganado “por o con honor”), tampoco el salario (de “ración de sal”), que implica compromisos fiscales y parafiscales, en realidad el trabajo médico de hoy implica redimir cada mes una pila de facturas con los intermediarios (los mismos de antes que solo quieren ganar). ¿Ve como el sistema es un tanto perverso? Acordate pues urólogo que me lees un tanto desapercibido del poema de Niemoller y si parodiándolo con descaro logro en algo sacudirte, mejor: “primero vinieron por los cirujanos, pero no me importó porque yo no era cirujano, luego vinieron por los pediatras … ahora se llevan a los urólogos pero ya es tarde” (aprovecho para decir que el original es atribuido falsamente a Bertolt Brecht). Facturar está bien cuando el que tiene el “know how” interviene en el proceso y lo cobra con justeza. Cuando no, existe manipulación en el resultado y las lesiones en lo económico, en la parte médica y hasta en la dignidad elemental estarán seriamente comprometidos. Pensá urólogo, unite a nuestra causa ahora que la inconformidad crece… Evaluación de las complicaciones perioperatorias de nefrectomías laparoscópicas durante 7 años en la ciudad de Medellín Artículo Original urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 7-14, 2009 Escobar Jaramillo, Federico(1); Gaviria Gil, Federico(2); Arbeláez Arango, Santiago(3); Aristizábal Vásquez, Juan Guillermo(4); Hernández Giraldo, Edwin(5); Gallo Ríos, Juan Felipe(6) y Velásquez Ossa, Juan Esteban(7) Médico General y Urólogo de la Universidad CES, Medellín. Urólogo Clínica CES, Clínica Medellín. Docente de Urología de la Universidad CES y Universidad de Antioquia. Director de la sección de endourologia y laparoscopia de la Sociedad Colombiana de urología. [email protected] (1) Médico General y Urólogo de la Universidad CES, Medellín. Urólogo Clínica CES, Hospital Pablo Tobon Uribe, Hospital San Juan de Dios Rionegro. Docente de Urología de la Universidad CES. [email protected] (2) Médico General de la Universidad CES, Medellín. Urólogo de la Universidad de Barcelona. Urólogo Clínica CES, Clínica Medellin. Docente de Urología de la Universidad CES. [email protected] (3) Médico General y Urólogo de la Universidad CES, Medellín. Urólogo Clínica CES, Hospital San Juan de Dios Rionegro. Docente de Urología de la Universidad CES. [email protected] (4) Médico General de la Universidad de Antioquia, Medellín. Residente III año Urología Universidad de Antioquia. betoh@une. net.co (5) Médico General de la Universidad CES, Medellín. Residente de III año de Urología de la Universidad CES, Medellín. jfgallo80@ hotmail.com (6) Médico General de la Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín. Residente de III año de Urología de la Universidad CES, Medellín. [email protected] (7) Resumen Recibido: 16 de julio de 2008 Aceptado: 9 de marzo de 2009 7 Revista Urologia Colombiana Objetivos: Determinar la incidencia de complicaciones asociadas con las nefrectomías laparoscópica en un periodo de 7 años en un grupo de cirugía urológica en la ciudad de Medellín. Materiales y métodos: Se analizaron retrospectivamente las nefrectomías laparoscópicas realizadas entre 2001 y 2008 por el grupo de urología de la Clínica CES en la ciudad de Medellín. Se describen detalladamente las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias tempranas asociadas a las nefrectomías radicales, nefrectomías simples y nefroureterectomías independientemente del diagnóstico de base. Se excluyeron las nefrectomías parciales. Además se determinó el tiempo operatorio, la tasa de transfusiones, conversiones y mortalidad relacionada a estos procedimientos. Resultados: Se hicieron 390 nefrectomías laparoscópicas, 198 radicales y 192 simples. Se presentaron complicaciones en el 7.1% de los pacientes, la mayoría de estas fueron menores o pudieron resolverse intraoperatoriamente sin alterar significativamente el curso de la cirugía. 2% de los pacientes requirieron transfusión sanguínea, 2.5% fueron convertidos a cirugía abierta y la mortalidad fue del 0.25% (1 paciente con múltiples comorbilidades). Conclusiones: Hoy en día, la nefrectomía laparoscópica es una cirugía relativamente frecuente que en manos expertas presenta bajo índice de complicaciones. Este estudio Escobar, F.; Gaviria, F.; Arbeláez, S. y cols aporta datos que determinan las tasas de complicaciones perioperatorias de las nefrectomías laparoscópicas en nuestro medio. Las tasas de complicaciones y conversiones a cirugía abierta disminuyen notoriamente a medida que se progresa en la curva de aprendizaje. Palabras clave: (DeCS): laparoscopia, complicaciones intraoperatorias, complicaciones postoperatorias, nefrectomía, laparoscopia quirúrgica, complicaciones. Evaluation of the perioperatory complications in laparoscopic nephrectomy during 7 years in Medellin Abstract Objetives: To determine the incidence of complications associated with laparoscopic nephrectomy in a urologic surgery group, during a seven year period in Medellín. Methods: Laparoscopic nephrectomies from 2001 – 2008 performed by the urologic group of CES clinic were retrospectively reviewed. Intra-operative and early post-operative complications associated with radical nephrectomies, simple nephrectomy and radical nephroureterectomy regardless of diagnosis, were reviewed. Partial nephrectomies were excluded. In addition, the operative time was determined along with the transfusion rate, conversions and mortality related to these procedures. Results: 390 laparoscopic nephrectomies were performed, 192 were simple and 198 radical. 7.1% of the patients developed complications mostly minor or resolved intra-operative without a significant change in the course of the surgery. 2% required blood transfusion, 2.5% required conversion to open surgery and the mortality was 0.25% (1 patient with multiple comorbidities). Conclusion: Laparoscopic nephrectomy is being performed frequently. It has a low complication rate when performed by experienced surgeons. This study shows the rate of perioperative complications in our hands. Complications had a notorious decrease as the number of procedures grew. 8 Key words: (MeSH): ������������������������������������������������������������� laparoscopy, intraoperative complications, postoperative complications, nephrectomy, laparoscopic surgery, complications. Sociedad Colombiana de Urología Introducción la nefrectomía abierta había sido la opción tradicional de tratamiento quirúrgico en pacientes con enfermedad benigna o maligna hasta hace algunos años. Desde que Clayman y cols1 realizaron en 1991 la primera nefrectomía laparoscópica, este tipo de intervención se ha popularizado ganando paulatinamente un espacio, al punto de establecerse como el estándar de manejo quirúrgico de la patología renal; proporcionado una alternativa mínimamente invasiva y segura a la nefrectomía abierta. Los beneficios perioperatorios del procedimiento como menor dolor, menor requerimiento analgésico, reducción de la estadía hospitalaria, periodo de convalecen- cia menor y mejorías cosméticas están bien establecidos, por estudios tanto aleatorizados como no aleatorizados 2,3,4,5,6,7,8,9,10. También en el aspecto oncológico se han encontrado resultados alentadores, obteniendo tasas de supervivencia libre de enfermedad comparables con la cirugía abierta11,12. La cirugía laparoscópica para patologías renales ha evolucionado rápidamente; sin embargo tiene complicaciones para las cuales se debe estar preparado, con el objetivo de prevenirlas, reconocerlas precozmente y manejarlas de forma rápida y adecuada. En el año 2001 se inició en Medellín nuestra experiencia con la realización de nefrectomías Evaluación complicaciones perioperatorias de nefrectomia laparoscopica Materiales y Métodos Se realizó un trabajo de tipo retrospectivo descriptivo, en el cual se incluyeron pacientes a los que se les realizó nefrectomía laparoscópica (simple o radical) entre agosto del 2001 y abril del 2008 en forma consecutiva en la clínica del CES, Medellín. No se tuvieron en cuenta las nefrectomías parciales. Se busco en este grupo determinar la incidencia de complicaciones asociadas con nefrectomía laparoscópica, describiéndolas y estableciendo otros factores como conversiones a cirugía abierta, necesidad de transfusiones sanguíneas, uso de mano asistida y mortalidad. Se analizaron las complicaciones durante el transoperatorio y aquellas que ocurrieron dentro del primer mes postoperatorio. En total de 390 nefrectomías laparoscópicas, 198 fueron radicales y 192 simples. Las complicaciones se clasificaron además según el sistema de clasificación de Clavien que consta de 5 grados, mas dos subgrupos de los grados III y IV. Las complicaciones grado I son aquellas que producen una desviación del curso normal del postoperatorio pero no requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica, únicamente el uso de medicamentos básicos. Grado II requieren manejo farmacológico, transfusión o nutrición parenteral total. Las complicaciones grado III requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica. Las complicaciones que requieran UCI son grado IV y las que ocasionen la muerte grado V. Resultados Entre agosto del 2001 y abril del 2008 en la clínica del CES, Medellín, se realizaron un total de 390 nefrectomías laparoscópicas, 198 radicales y 192 simples. La técnica mano asistida se usó en 21 nefrectomías (5.38%), todas nefrectomías radicales, para facilitar la realización del acto quirúrgico. El porcentaje de conversiones a cirugía abierta fue del 2.5% (en total 10 casos), 5 nefrectomías simples y 5 radicales. Los casos de conversión por adherencias o pielonefritis xantogranulomatosa que impedían una fácil y segura disección por vía laparoscópica, no se consideraron como complicaciones, sino como un cambio en el plan quirúrgico. Conversiones de nefrectomías radicales: • 1 paciente por lesión de la vena suprarrenal izquierda. • 1 paciente con cirrosis que presentó sangrado del lecho tumoral. • 1 paciente con lesión de vasos epigástricos. • 2 pacientes con severas adherencias por cirugías previas que dificultaron el procedimiento laparoscópico. Conversiones de nefrectomías simples: • 2 pacientes con pielonefritis xantogranulomatosa y adherencias severas que dificultaron el procedimiento laparoscópico. • 1 paciente con adherencias peritoneales severas, por múltiples cirugías previas. • 1 paciente con desgarro parcial de vena renal. • 1 paciente con lesión del pedículo renal. 9 La necesidad de transfusión sanguínea se presentó en 8 pacientes (2.05%): • 3 pacientes con sangrado venoso importante. • 1 paciente con sangrado de arteria renal accesoria (requirió apoyo con técnica mano asistida para resolver la complicación). • 1 paciente con sangrado del lecho tumoral al que se le realizó nefrectomía radical. • 1 paciente con lesión de vena suprarrenal, otro con lesión de vasos epigástricos y uno con lesión de la vena renal (requirieron los 3 conversión a cirugía abierta). Revista Urologia Colombiana por laparoscopia; durante estos 7 años son cerca de 400 procedimientos los realizados por nuestro grupo, con lo cual ha logrado ganar experiencia, perfeccionando las técnicas quirúrgicas, lo que trae como resultado una curva de aprendizaje que se refleja en el perfil de complicaciones perioperatorias a través del tiempo Escobar, F.; Gaviria, F.; Arbeláez, S. y cols El porcentaje de mortalidad fue 0.25% (1 paciente). La muerte se presentó en los días posteriores a la realización de nefrectomía radical izquierda, se trataba de un paciente con cirrosis y cáncer renal, el cual presentó sangrado del lecho tumoral durante la cirugía, requiriendo conversión a cirugía abierta, y presentando coagulopatía de consumo en los días posteriores. En total se presentaron 28 complicaciones, para un porcentaje de complicaciones de 7.1%. (Tabla 1) • Lesión de vena suprarrenal izquierda durante nefrectomía radical que requirió conversión a cirugía abierta. • Sangrado de arteria renal accesoria, que requirió uso de técnica mano asistida. • Lesión de pedículo renal en nefrectomía simple que requirió conversión a cirugía abierta • Lesión de vena renal que requirió conversión a cirugía abierta. No se tuvieron en cuenta las punciones inadvertidas con la aguja de veress durante el acceso cerrado ya que estas no requirieron ningún tipo de intervención ni vigilancia especiales. Tabla No. 1 Complicaciones 10 Lesiones vasculares 2,3% (9 casos) Sangrado 1,2% (5 casos) Lesiones de órganos sólidos 1,02% (4 casos) Íleo postquirúrgico 1,02% (4 casos) Lesiones de diafragma 0.51% (2 casos) Lesiones intestinales 0,51% (2 casos) Infección del sitio operatorio 0,51% (2 casos) Las complicaciones de forma detallada, así como el manejo que requirieron se listan a continuación: Sociedad Colombiana de Urología Dos lesiones de diafragma (0.51%) durante la disección, las cuales se manejaron corrigiendo el neumotórax con trampa de agua en intraoperatorio y rafia de la lesión por laparoscopia; se verificó con rayos X de tórax postquirúrgicos la resolución del cuadro. Ocho lesiones vasculares reconocidas (2.05%): (figura 1) • 4 casos lesiones de vasos epigástricos, uno requirió conversión a cirugía abierta y transfusión sanguínea; en otro paciente se detectó el sangrado en el postoperatorio requiriendo reintervención la cual se realizó vía laparoscópica; y 2 casos más los cuales se resolvieron intraoperatoriamente. Figura 1. Hematoma por lesión vascular de vasos epigástricos. 5 por sangrado sin identificación precisa de la lesión vascular (1.2%) • 3 casos de sangrado de tipo venoso que requirieron transfusión sanguínea. • Paciente con sangrado del lecho tumoral durante nefrectomía radical izquierda, que requirió conversión a cirugía abierta y transfusión sanguínea. • Un paciente con hemoperitoneo luego de nefrectomía radical, que se vigiló sin requerir reintervención. 4 lesiones de órganos sólidos (1.02%) • 2 laceraciones esplénicas y 2 Laceraciones hepáticas superficiales que no requirieron corrección y mejoraron su sangrado con compresión y aumento del neumoperitoneo. 2 Lesiones intestinales (0.51%) • 1 Lesión de colon ascendente durante nefrectomía radical derecha y otra lesión de la serosa del íleon, ambas Evaluación complicaciones perioperatorias de nefrectomia laparoscopica 4 casos de íleo postquirúrgico (1.02%) • 3 Mejoraron con solo suspender la vía oral y en un caso se requirió sonda nasogástrica. 2 casos de infección del sitio operatorio (ISO) (0.51%) • Absceso de herida por donde se extrajo riñón, en un paciente con diagnostico de pionefrosis. • Colección intrabdominal en paciente que se le realizó nefrectomía simple que requirió drenaje percutáneo de la misma. Se tuvieron en cuenta para diagnostico de ISO, las infecciones que requirieron apertura de la herida para su manejo, las que comprometieron tejidos más profundos u órgano – espacio. Discusión Múltiples centros de laparoscopia en el mundo han reportado su experiencia en los procedimientos de cirugía renal laparoscópica, estableciendo las tasas de complicaciones de sus respectivas series (Tabla2): • Gill y cols (1995): 185 pacientes, con una tasa de complicaciones del 16% y una tasa de conversiones del 5%13. • Keeley y cols (1998): 100 pacientes, con una tasa de complicaciones del 18 % (3% mayores y 15% menores) y una tasa de conversión del 5%18. • Soulie y cols (2001): 20 pacientes, con una tasa de complicaciones del 5% y una tasa de conversiones del 5%14. • Vallancien y cols (2002): 162 pacientes, con una tasa de complicaciones del 12% y una tasa de conversión del 7%15. • Siquiera y cols (2002): 213 pacientes, con una tasa de complicaciones 7,5% y una tasa de conversiones de 6,1%16. • Simon y cols (2004): 285 pacientes, con una tasa de complicaciones de 5,6% y una tasa de conversión de 4%17. • Castillo y cols (2006): 319 pacientes, con una tasa de complicaciones del 5,64%. Las complicaciones más frecuentes fueron sangrado (2,5%)o hematoma retroperitoneal (1,2%) con tasas de conversión de la cirugía del 1.3%9. • Vidal I. y cols (2006): 95 pacientes, con una tasa de complicaciones mayores del 6,32%. Conversión de la cirugía: 3.16%10. En un metaanálisis del 2006 se incluyeron las complicaciones de la cirugía renal laparoscópica teniendo en cuenta 56 referencias de 1995 a 2004, incluyendo las series con más que 20 casos con procedimientos que agrupaban: nefrectomía radical, nefrectomía simple, nefroureterectomia, nefrectomía parcial, nefrectomía mano asistida, nefrectomía de donante y nefrectomía retroperitoneal. Se encontraron tasas de complicaciones mayores y menores de 9.5% y 1.9 % respectivamente (global 11.4%). La tasa más alta de complicaciones mayores se asocia a nefrectomía parcial laparoscópica (21%) representando un desafío técnico mayor. Las tasas de conversión a cirugía abiertafueron las siguientes: Nefrectomía radical laparoscópica (2.5%). Nefrectomía simple por laparoscopia (3.7%). Nefroureterectomia por laparoscopia (2.3%). Nefrectomía parcial por laparoscopia (1.9%). Nefrectomía laparoscópica de donante (1.5%). Nefrectomía retroperitoneal laparoscópica (1.5%)19. 11 Tabla No. 2 Autor Año Gill Keeley Soulie Vallancien Siquiera Simon Castillo Vidal Metanalisis 1995 1998 2001 2002 No. pacientes 185 100 20 162 2002 2004 2006 2006 2006 213 285 319 95 4925 Complicaciones 16% 18 % 5% 12% Conversiones 5% 5% 5% 7% 7,5% 5,6% 5,64%. 6,32% Global 11.4% 6,1%. 4% 1.3% 3.16% 3.7% N. Simple 2.5% N. Radical Revista Urologia Colombiana manejadas con rafia intraoperatoria laparoscópica. Escobar, F.; Gaviria, F.; Arbeláez, S. y cols Muchas son las complicaciones relacionadas con la cirugía renal laparoscópica, diferentes la proporciones de estas y su clasificación según la serie que se revise. Es frecuente y práctica la clasificación de éstas como complicaciones mayores y menores siendo las complicaciones mayores los sangrados venosos o arteriales intraoperatorios, arritmias, urinomas, falla renal, trombosis venosa, embolismo venoso gaseoso, infección de herida quirúrgica, lesión de estructuras vecinas (vascular, nerviosa, hepática, bazo, colon, intestino delgado, estomago, páncreas), sangrado en sitio de inserción del trócar, hernias incisionales, rabdomiolisis, conversión a cirugía abierta, muerte intraoperatoria y muerte perioperatoria (dentro de 30 días post quirúrgicos)19. Complicaciones menores: Irritación diafragmática, retención urinaria, apnea, enfisema subcutáneo, atelectasia, íleo postquirúrgico, hipercapnia, celulitis superficial19. La tasa de presentación discriminada de estas complicaciones es muy variable también según la serie, y según el tipo de nefrectomía realizada; aunque el sangrado intraoperatorio y la conversión a cirugía abierta son las más frecuentes en casi todas las series. Sociedad Colombiana de Urología 12 En el metaanálisis del 2006 se valora las complicaciones perioperatorias según el tipo de nefrectomía y el tipo de complicación con la siguiente distribución19: Nefrectomía simple laparoscópica: Arritmia cardiaca (0.7%), falla renal (1%), trombosis venosa profunda (0.5%), lesión venosa (1.7%), lesión arterial (0.7%), hernia Incisional (0.8%), conversión a cirugía abierta (3.7%), hematoma retroperitoneal (0.7%), ileus postquirúrgico (2.0%), infección del tracto urinario (1.7%). Nefrectomía radical laparoscópica: Sangrado Venoso (1.8%), Sangrado arterial (1%), lesión esplénica (0.5%), lesión de intestino delgado (0.6%), lesión de Colon (1.5%), conversión a cirugía abierta (2.5%), necesidad de transfusión (0.7%), ileus postquirúrgico (1%). Nefrectomía de donante laparoscópica: Falla en equipos (1.2%), lesión vascular (0.9%), sangrado venosos (1.7%), sangrado arterial (1.2%), lesión esplénica (1.3%), conversión a cirugía abierta (1.5%), necesidad de transfusión (0.6%). Nefroureterectomía laparoscópica: Trombosis venosa profunda (1.5%), lesión visceral (0.8%), lesión nerviosa (0.8%), sangrado arterial (1.5%), lesión de intestino delgado (2.3%), hernia incisional (0.8%), Conversión a cirugía abierta (2.3%). Nefrectomía retroperitoneal laparoscópica: Falla en los equipos (1.0%), sangrado venoso (1.5%), sangrado arterial (1%), lesión de colon (1.5%), conversión a cirugía abierta (1.5%), necesidad de transfusión (0.5%), infección de herida quirúrgica (1%), hematoma retroperitoneal (1%). Conclusiones Las habilidades para la ejecución de los procedimientos laparoscópicos son el principal factor para la diminución en la presentación de complicaciones, la repetición constante es fundamental para el logro de las destrezas laparoscópicas adecuadas. Muchos urólogos no reciben un entrenamiento suficiente, en la realización de nefrectomías por laparoscopia durante su entrenamiento y éste es importantísimo para lograr estas habilidades. Otro elemento importante que se refleja en las tasas de complicaciones son los adelantos técnicos, los cuales permiten realizar la cirugía con mayor facilidad y permiten además enfrentar de mejor manera algunas de las complicaciones. Nuestra serie de casos, incluye un número importante de procedimientos durante 7 años; lo cual genera una buena curva de aprendizaje y hace que las complicaciones sean menos a lo largo del tiempo. Cuando se comparan algunas de las series más recientes de nefrectomía laparoscópica de la literatura, con las tasas de complicaciones de nuestra serie (7.1%), encontramos que los porcentajes de complicaciones son muy similares a los descritos en la literatura mundial, así como los tipos complicaciones y las conversiones. Al igual que en las series mencionadas, en nuestro grupo de pacientes, las complicaciones vasculares fueron las más frecuentes. Evaluación complicaciones perioperatorias de nefrectomia laparoscopica Referencias 1. Clayman r REF _Ref226212438 \r \h 1 v, Kavoussi lr, Soper nj, Dierks sm, Meretyk s, Darcy md et al: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol, 146: 278, 1991. 2. Escobar F, Gaviria F, Castellanos R, Aristizabal J. Arbeláez S, Ramírez L, Castaño J, De los Ríos J, Velásquez J, López L, Bonilla A, Correa J. Nefrectomía laparoscópica, presentación de los 100 1º casos. Rev. Urología colombiana Agosto 2006 3. N. Burgess, B. Koo, R. Calvert, A. Hindmarsh, P. Donaldson, M. Rhodes. Randomized Trial of Laparoscopic v Open Nephrectomy. Journal of endourology Volume 21, Number 6, June 2007 4. Fornara P, Doehn C, Friedrich HJ, et al. Non-randomised comparison of open flank versus laparoscopic nephrectomy in 249 patients with benign renal disease. Eur Urol 2001;40:24. 5. Hsueh TY, Huang Y, Chiu AW, et al. A comparison of the clinical outcome between open and hand-assisted laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma. BJU Int 2004;94:798. 6. Bariol SV, Stewart GD, McNeill SA, et al. Oncological control following laparoscopic nephroureterectomy: 7-Year outcome. J Urol 2004;172:1805. 7. Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: A five-year experience. Urology 1999;53:280. 8. Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, et al. ����������������� Laparoscopic versus open radical nephrectomy: A 9-year experience. J Urol 2000;164:1153. 9. Castillo O, Bejarano C, Cortés O, Pinto I, Hoyos J, Vitagliano G. Complicaciones de la nefrectomía laparoscópica. Actas Urol Esp. 2006;30(8):812-818 10. Ivar Vidal, Pablo Pizzi, David Carvajal, Javier Avilés , Felipe Balbontín, Octavio Castillo, Fernando Hidalgo. Complica��������� tions in laparoscopic radical nephrectomy. The hospital del salvador experience. Revista chilena de urologia Volumen 72 / N° 2 Año 2007 11. J.Colombo Jr, G. Pascal Haber, J. Jelovsek, B. Lane, A. C. Novick, and I. Gill. Seven Years After Laparoscopic Radical Nephrectomy: Oncologic and Renal Functional Outcomes. UROLOGY 71: 1149 –1154, 2008. 12. Permpongkosol S, Chan DY, Link RE, et al: Long-term survival analysis after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 174: 1222- 1225, 2005 13. Gill IS, Kavoussi LR, Clayman RV, Ehrlich R, Evans R, Fuchs G, et al. Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients: a multi-institutional review. J Urol. 1995; 154(2 Pt 1):479-483. 14. Soulie M, Seguin P, Richeux L, Mouly P, Vazzoler N, Pontonnier F, et al. Urological complications of laparoscopic surgery: experience with 350 procedures at a single center. J Urol. 2001;165(6 Pt 1):1960-1963. 15. Vallancien G, Cathelineau X, Baumert H, Doublet JD, Guillonneau B. Complications of transperitoneal laparoscopic surgery in urology: review of 1311 procedures at a single center. J Urol. 2002; 168(1):23-26. 16. Siqueira TM Jr, Kuo RL, Gardner TA, Paterson RF, Stevens LH, Lingeman JE, et al. Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases: The Indianapolis experience. J Urol. 2002;168(4 Pt 1):1361-1365. 17. Simon SD, Castle EP, Ferrigni RG, Lamm DL, Swanson SK, Novicki DE, et al. Complications of laparoscopic nephrectomy: The Mayo Clinic experience. J Urol. 2004;171(4):1447-1450. Simon SD, Castle EP, Ferrigni RG, Lamm DL, Swanson SK, Novicki DE, et al. Complications of laparoscopic nephrectomy: The Mayo Clinic experience. J Urol. 2004;171(4):1447-1450. 18. F.X Keeley and D.A Tolley. The review of our first 100 cases of laparoscopic nephrectomy: defining risk factors of complications. BJU 1998: 82, 615 – 618. 19. Gyan Pareek, Sean P. Hedican, Jason R. Gee, Reginald C. Bruskewitz and Stephen Y. Nakada. Meta-analysis of the Complications of Laparoscopic Renal Surgery: Comparison of Procedures and Techniques. The journal of urology Vol. 175, 1208-1213, April 2006. 13 Revista Urologia Colombiana La nefrectomía por vía laparoscópica es una cirugía frecuente, que a pesar de tener bajas complicaciones en manos expertas, no está exenta de ellas; estas complicaciones se disminuyen cuando se dispone de buenos recursos técnicos y de experiencia basada en una adecuada curva de aprendizaje. Relación de PSA libre sobre PSA total en el diagnóstico del cáncer de próstata Artículo Original urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 15-18, 2009 Restrepo B., Juan Camilo(1); Samaca R., Yesid(2); Silva H., José Miguel(3); Cataño C., Juan Guillermo(4) Residente IV, Urología, Pontificia Universidad javeriana. [email protected](1) Urólogo, Clínica de Marly. [email protected](2) Urólogo, Profesor asociado Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](3) Jefe de servicio, Profesor asistente Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](4) Resumen Objetivos: Conocer un punto de corte adecuado de la relación PSA Libre / PSA Total, para el diagnóstico de cáncer de próstata en nuestra población de pacientes. Se compara la relación entre el punto de corte del Índice (PSA libre/total) y el resultado de las biopsias. Material y Métodos: Estudio descriptivo de características operativas, en el que se incluyeron pacientes en tamización para cáncer de próstata provenientes de la consulta externa de diferentes centros asistenciales, que fueron sometidos a biopsia transrectal de próstata por elevación del PSA entre 4 y 10ng/dl sin alteraciones en el examen rectal a quienes se les midió previamente el Índice PSA Libre / Total. Procedente de una muestra de 100 pacientes, se establecieron puntos de corte (0.25 –0.15) mediante curvas operacionales para prueba diagnóstica. Análisis de Resultados: Los resultados de las biopsias se separaron en 4 categorías: Negativo, Prostatitis, PIN, Adenocarcinoma. El índice de PSA promedio para cada categoría fue: 0.13, 0.11, 0.12 y 0.10 respectivamente. La totalidad de la muestra estuvo por debajo del punto de corte de 0.25. Un 17% de los pacientes con biopsia negativa estuvo entre los puntos de corte 0.15 – 0.25. El 95.4% de los pacientes con biopsia positiva estuvo por debajo del punto de corte 0.15. Conclusiones: El índice de PSA de 0.25 no discrimina entre las categorías estudiadas. El adenocarcinoma de próstata se presenta por debajo de 0.15 en casi la totalidad de los pacientes. Si se quisiera evitar la toma de biopsias negativas en 1 de cada 5 de los pacientes, el punto de corte recomendado es 0.15. 15 Free to total PSA ratio in the diagnosis of prostate cancer Abstract Objectives: To establish a cutoff value of the free to total PSA ratio for the diagnosis of prostate cancer in our patients. The ratio is correlated with the Recibido: 16 de julio de 2008 Aceptado: 9 de marzo de 2009 Revista Urologia Colombiana Palabras clave: Cáncer de Próstata, Antígeno Prostático Especifico, PSA Libre. Cataño, J.G.; Silva, J.M.; Restrepo J.C. y cols results of the ultrasound guided biopsy. Methods: A descriptive study of operative characteristics was conduced. Patients who were admitted for prostate cancer screening in different centers with PSA values between 4 and 10 ng/ dl, who were referred to our institution for an transrectal ultrasound guided prostatic biopsy with a normal digital rectal examination were included. Free and total PSA were measures and the free to total ratio calculated. The sample size was 100 patients and cutoff points between 0.15 and 0.25 using operating characteristic curves for diagnostic tests. Results: Biopsies were classified in four groups: negative, prostatitis, PIN and prostatic carcinoma. The average free to total ratio was 0.13, 0.11, 0.12 and 0.10 respectively. All the ratios obtained were below 0.25. 17 % of the patients with negative biopsies had ratios between 0.15 - 0.25 and 95.4 % had them under 0.15. Conclusions: A cutoff value of 0.25 for the free to total PSA ratio does not allow us to distinguish between the different diagnoses analyzed. Almost all de patients who were diagnosed with a prostatic carcinoma had a ratio under 0.15 In order to avoid unnecessary biopsies in 1 of 5 patients, the cutoff value should be established in 0.15. Key words: Prostate Cancer, Prostate specific antigen. Introducción Sociedad Colombiana de Urología 16 Desde su introducción al uso clínico en el año de 1988, el Antígeno prostático específico (PSA) ha sido el marcador tumoral más ampliamente usado en la práctica clínica, con un importante impacto en la historia natural de la enfermedad, al cambiar el momento del diagnóstico del cáncer de próstata, a cuando este es apenas detectable bioquímicamente6. El antígeno prostático (PSA) es una proteína de 33 kD, producida primariamente en el epitelio prostático, y en la capa epitelial de las glándulas periuretrales La forma principal es el PSA conjugado con el inhibidor de la serin proteasa, alfa antiquimotripsina. La alfa antiquimotripsina se une aproximadamente al 90 % del PSA sérico y este PSA conjugado a la alfa antiquimotripsina funciona como una serin proteasa enzimáticamente inactiva4. A pesar de sus conocidas ventajas, el PSA pierde validez cuando sus valores oscilan entre 4.0 y 10 ng/mL. Una zona gris en la cual las posibilidades diagnósticas pueden ser hiperplasia prostática benigna ó adenocarcinoma de próstata, patologías en las cuales, el diagnóstico y tratamiento oportunos tienen evidentes ventajas1,5. Se ha demostrado que el uso clínico de la relación PSA Libre / PSA Total, es de utilidad para el diagnóstico en este tipo de pacientes. Las publicaciones indican que se puede, con un intervalo de confianza adecuado, establecer qué paciente se beneficia de una biopsia prostática y qué paciente no la requiere, evitando así la morbilidad asociada al procedimiento, y también disminuyendo el costo de un procedimiento posiblemente no indicado1. La posibilidad de tener un cáncer de próstata aumenta a medida que el porcentaje de PSA libre disminuye. La mayor utilidad clínica del porcentaje del PSA libre es detectar cáncer de próstata en hombres con valores de PSA intermedios (4.0 – 10.0 ng/ml). Un beneficio ha sido disminuir el número de biopsias negativas para diagnosticar un paciente con cáncer3,6. Catalona y cols, reportaron una disminución de 20 % en biopsias negativas, manteniendo una tasa de detección de cáncer del 95% en hombres con PSA entre 4 y 10 ng/ml3,7. Partin demostró que el porcentaje de PSA libre sobre PSA total, a un punto de corte del 20%, eliminaba al 0% de biopsias negativas8. Scardino reportó que el índice de PSA libre mejoró la especificidad para el diagnóstico del cáncer de próstata con una sensibilidad del 95%, disminuyendo en un 13% las biopsias negativas en hombres con valores de PSA total entre 4.1 y 10 ng/ml2. Materiales y métodos Con el objetivo de conocer un punto de corte adecuado de la relación PSA Libre / PSA Relación de PSA libre sobre PSA total Se establecieron puntos de corte mediante curvas operacionales para prueba diagnóstica. Tabla No. 1 Lugar Hospital San Ignacio Clínica Colsubsidio Hospital Central Policía Número de pacientes 31 7 57 Análisis de resultados El promedio de PSA total para la totalidad de la población incluida fue de 6.3ng/dl, con un rango entre 4 – 10ng/ml Los resultados de las biopsias se separaron en 4 categorías: Negativo o hiperplasia, Prostatitis, PIN, Adenocarcinoma. El índice promedio para cada categoría fue: 0.14, 0.11, 0.12 y 0.10 respectivamente (tabla 2). Tabla No. 2 Categoria Negativa Pin Prostatitis Adenocarcinoma Número de pacientes 28 9 28 20 Promedio 0.13 0.12 0.11 1.1 La totalidad de la muestra estuvo por debajo del punto de corte de 0.25. Un 83% de los pacientes con biopsia negativa tuvo un punto de corte menor a 0.15 y un 17% entre 0.16 – 0.25. Un 97% de los pacientes con biopsia positiva estuvo por debajo del punto de 0.15, por lo tanto La sensibilidad para un punto de corte menor de 0.15 fue del 92% y la especificidad del 21%. Adicionalmente el riesgo relativo de enfermedad con un índice menor a 0.15 es de 1,1 con un intervalo de confianza del 95%, lo que significa que de todas maneras el riesgo de tener enfermedad es bajo a pesar de tener un índice inferior a este punto de corte. Y el riesgo relativo de adenocarcinoma con un índice mayor a 0.15 es de 0.38 también con un intervalo de confianza del 95%, lo que traduce que un índice por encima del punto de corte implica muy poco riesgo de tener biopsia positiva. Conclusiones El índice de PSA libre de 0.25 en nuestro estudio no discrimino entre las 4 categorías estudiadas. De las 4 categorías estudiadas la que menor índice promedio tuvo fue el adenocarcinoma El adenocarcinoma de próstata se presento por debajo de 0.15 en casi la totalidad de los pacientes, por lo tanto, si se quisiera evitar la toma de biopsias negativas en 1 de cada 5 de los pacientes en tamizaje con PSA entre 4-10ng/dl y tacto rectal normal, el punto de corte recomendado como seguro es 0.15. 17 Referencias 1. D. Williams, A. Partin, W. Catalona, y Cols. Interpretation of free prostate specific antigen studies of the detection of prostate cancer. J Urol. 1998; 159: 5-12 2. P Scardino, C Lee. Percent free prostate-specific antigen for first time biopsy. Urology 57:594-598, 2001. 3. W. Catalona, P. Southwick, K. Slawin, A. Partin, y Cols. Comparison of free psa, psa density, and age specific cutoffs for prostate cancer detection and staging. Urology 56; 255 – 260. 2000. 4. P. Carroll. Serum prostrate specific antigen for prostate cancer early detection: total, free, age stratified, or complexed? Urology 57; 591-593. 2001. 5. J. Fowler, J. Sanders, S. Bigler, J. Rigdon y Cols. percent free prostate specific antigen and cancer detection in black and Revista Urologia Colombiana Total, para el diagnóstico de cáncer de próstata en nuestra población, y poder comparar la relación de este punto de corte y el porcentaje de biopsias prostáticas reportadas como positivas o negativas, se diseño un estudio descriptivo de características operativas, en el que se incluyeron 95 pacientes en tamizaje para cáncer de próstata provenientes de la consulta externa de diferentes centros asistenciales, que tienen relación con el programa de urología de la universidad Javeriana (tabla1). Estos fueron sometidos a biopsia transrectal de próstata por presentar elevación del PSA entre 4 y 10 ng/dl sin tener alteraciones en el examen rectal siempre realizado por un especialista en urología, y se les midió previamente el Índice PSA Libre / Total. El análisis patológico se realizo en el mismo centro donde pertenecía el paciente obteniéndose como mínimo 6 cilindros. En todos los casos es la primera biopsia. Cataño, J.G.; Silva, J.M.; Restrepo J.C. y cols white men with total prostate specific antigen 2.5 to 9.9 ng/ ml. J Urol. 200; 163: 1467 – 1470. Sociedad Colombiana de Urología 18 6. T. Polascik, J. Oesterling, A. Partin. Prostate specific antigen: a decade of discovery – what we have learned, and where are we going. J Urol; 1999; 162: 293 – 306. 7. D. Basso P. Foggar, F. Piva, S Navaglia. Total psa, free psa/ total ratio and molecular psa detection in prostate cancer: wich is clinically effective and when? Urology 55; 710 – 715, 2000. 8. T. Stamey, C Yemoto. Examination of the 3 molecular forms of serum prostate specific antigen for distinguishing negative from positive biopsy. J Urol. 163; 119-126: 2000. 9. Abbott Diagnostics Educational Services. AXSYM. PSA LIBRE B3C203 Folleto de información. Marzo 1999 10. Abbott Diagnostics Educational Services. AXSYM. PSA TOTAL B3C193 Folleto de información. Marzo 1999. Inyección de toxina botulínica en pacientes con disinergia detrusoresfínter en quienes han fallado otros tratamientos Artículo Original urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 19-26, 2009 Castaño Botero, Juan Carlos(1); Gallo Ríos, Juan Felipe(2) y Escobar Jaramillo, Federico(3) Urólogo Universidad CES. Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín. [email protected].(1) Residente III año de Urología Universidad CES, Medellín. [email protected].(2) Urólogo Universidad CES. Docente CES - U de A. Director de la Sección de Endourología y Laparoscopia SCU. [email protected].(3) Resumen Palabras clave: urodinamia, toxina botulínica tipo A, vejiga neurogénica, injuria medular, infección urinaria, disreflexia autonómica, paraplejia. Recibido: 15 de junio de 2008 Aceptado: 15 de marzo de 2009 19 Revista Urologia Colombiana Objetivo: Describir los resultados a corto y mediano plazo de una técnica endoscópica mínimamente invasiva para el manejo de la disinergia detrusor esfínter en pacientes que son malos candidatos o no han tenido buenos resultados con el tratamiento de primera línea. Materiales y métodos: Se hizo un análisis retrospectivo de 16 pacientes consecutivos con diagnóstico urodinámico de disinergia detrusor-esfínter entre los años 2006 y 2008, 15 de ellos tenían suficientes datos para ser incluidos en el estudio. Todos estaban siendo manejados con otros métodos, principalmente cateterismo limpio intermitente asociado a anticolinérgicos y tuvieron complicaciones urinarias a pesar de ello o por diferentes motivos no pudieron continuar con el tratamiento inicial. A todos los pacientes se les practicó inyección endoscópica del esfínter externo con toxina botulínica tipo A. Se describe detalladamente la técnica quirúrgica. El seguimiento se hizo con diario miccional y medición de residuo postmiccional en el corto y mediano plazo, determinando además la aparición de infecciones urinarias, síntomas disrefléxicos y duración de la respuesta. Resultados: Todos los pacientes fueron manejados endoscópicamente, con tiempos operatorios cortos y mínimas complicaciones. Se logró mejoría clínica en 13 de 15 pacientes, determinada por disminución del residuo postmiccional, de las infecciones y los síntomas disrefléxicos haciendo posible la supresión de los cateterismos y mejorando la calidad de vida. Conclusión: La inyección de toxina botulínica para tratamiento de la disinergia detrusor-esfínter es un método sencillo, reproducible, con pocas complicaciones y resultados alentadores en el corto y mediano plazo. Cataño, J.C.; Gallo J.F. y Escobar F. Botulinum toxin injection in patients with detrusor-sphincter dysinergia with previous failure of other treatments Abstract Objective: To describe the mid and long term results of a minimally invasive endoscopic technique for the treatment of detrusor-sphincter dysinergia in a group of patients who are poor candidates for, or have failed the first line treatment. Methods: We made a retrospective analysis of 16 consecutive patients with urodynamic diagnosis of detrusor-sphincter dysinergia between the years 2006 and 2008; 15 of them had enough data to be included in the study. They were managed previously with other methods, mainly clean intermittent catheterization and anticholinergics , but they developed urinary complications or discontinued the treatment because of medical or personal reasons. Endoscopic treatment with external sphincter injection of type A Botulinum toxin was completed in all patients. The surgical technique is described in detail. The follow up was made by voiding diary and measurement of postvoid residual volume in the short and medium term. Dysreflexic symptoms, urinary tract infections and response duration were recorded. Results: All the patients were handled endoscopically, with short operating time and minimum complications. Clinical improvement in 13 of 15 patients was obtained, determined by reduction of the postvoid volume, dysreflexic symptoms and infections, avoiding the need for self catheterization and improving quality of life. Conclusion: Sphincteric Botulinum toxin injections for treatment of detrusor-sphincter dysinergia is a simple, reproductible method with few complications and encouraging results in the short and medium term. Key words: Urodynamics, Botulinum Toxin Type A, Neurogenic Bladder, Spinal Cord Injury, Urinary Tract Infection, Autonomic Dysreflexia, Paraplejia. Introducción Sociedad Colombiana de Urología 20 La injuria raquimedular afecta hasta 53 individuos por millón en países desarrollados cada año, principalmente a hombres jóvenes1. Generalmente causada por trauma, aunque puede ser consecuencia de enfermedades inflamatorias, infecciosas, degenerativas o vasculares. En pacientes con lesiones suprasacras se pierde la coordinación de la micción a causa de la aparición de disinergia entre la contracción del esfínter externo y la del músculo detrusor. Esto asociado a la hiperreflexia del detrusor resulta en una vejiga con altas presiones, baja adaptabilidad y residuos postmiccionales patológicos. Esta condición es denominada disinergia detrusor esfínter (DDE)2 y su diagnóstico se comprueba con estudios urodinámicos. Más de la mitad de los pacientes con disinergia no tratada desarrollan complicaciones serias asociadas al mal vaciamiento vesical y a las al- tas presiones intravesicales; estas consisten en cálculos, infecciones urinarias, sepsis, reflujo vesicoureteral, hidronefrosis, uropatía obstructiva e incluso falla renal. Estas complicaciones son la tercera causa de muerte en los pacientes con lesión medular3. El tratamiento de la DDE tiene 2 pilares fundamentales. El primero es el uso de anticolinérgicos para disminuir la hiperactividad vesical que usualmente acompaña a la disinergia4 y el segundo es el cateterismo limpio intermitente que es un método sencillo que además de ofrecer independencia, evita los problemas de las sondas permanentes disminuyendo el residuo postmiccional, las presiones vesicales y sus consecuencias devastadoras para todo el tracto urinario. Si bien es el método de primera línea, no está exento de complicaciones5, principalmente bacteriuria, infección urinaria, hematuria o estrechez uretral6. Adicionalmente, no todos los pacientes tienen la habilidad ma- Inyección de toxina botulínica Surge hace más de 20 años una solución para el grupo de pacientes en quienes los tratamientos convencionales no han sido efectivos o no han tenido buena adherencia. Se trata de la esfinterotomía química; esta se logra con la inyección de toxina botulínica en el esfínter estriado. Producida por el Clostridium Botulinum y aislada en 1897 por van Ermengem, es una de las toxinas más potentes de la naturaleza e inhibe la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular induciendo la relajación muscular15. Sus efectos clínicos son reversibles, duran entre 3 y 6 meses, debido a que las terminales nerviosas no se degeneran y con el tiempo aparecen brotes axonales y nuevas uniones neuromusculares16,17,18. Hoy en día se está convirtiendo en un buen método para pacientes en los que ha fallado o no ha sido posible hacer tratamiento de primera línea antes de ser llevados a un manejo quirúrgico definitivo19. En disinergia, los estudios han demostrado que alrededor de 80% de los pacientes tienen mejoría sintomática, electromiográfica y urodinámica. Además, en la mitad de los pacientes se logra restablecer la micción espontánea y la continencia20,21. Materiales y Métodos Se analizaron retrospectivamente los datos de 16 pacientes consecutivos inyectados con toxina botulínica tipo A en el esfínter uretral externo. Todos con diagnóstico urodinámico de disinergia detrusor-esfínter y que habían recibido tratamiento estándar principalmente con cateterismo limpio intermitente pero no fue exitoso o no se pudo realizar adecuadamente por inhabilidad manual secundaria a lesiones altas o traumatismos de uretra que dificultaban el paso de la sonda. Se excluyó un paciente cuyos datos en la historia clínica estaban incompletos y no volvió al seguimiento quedando datos de 15 pacientes que fueron analizados. Todos los pacientes fueron llevados a la sala de procedimientos con una dosis de quinolona como profilaxis antibiótica 1 hora antes. En posición de litotomía, bajo estrictas normas de asepsia con anestesia local gel de lidocaína se introdujo cistoscopio rígido 21 Fr, se hizo cistoscopia previa a todos los pacientes. En hombres se identificó la zona esfinteriana y con aguja endoscópica se inyectaron 25 Unidades de toxina botulínica tipo A a las 3, 6, 9 y 12 del reloj para un total de 100 Unidades en cada paciente. En mujeres se inyectaron 50 Unidades periuretrales a las 9 y a las 3 del reloj para un total de 100 Unidades por paciente. Todos los pacientes tuvieron 2 citas de control. La primera entre las semanas 1 y 2 postratamiento y la segunda entre los 6 y 12 meses. A todos los pacientes, excepto los 2 que tenían trauma de uretra se les indicó hacerse cateterismo limpio intermitente 4 veces al día durante las 2 semanas siguientes a la inyección hasta su primera consulta de revisión y se les explicó la forma de llevar un diario miccional completo que incluyó frecuencia de los cateterismos, volumen evacuado y de líquidos ingeridos, incontinencia entre cateterismos y síntomas asociados. Además se hizo un interrogatorio dirigido a evaluar la presencia de complicaciones del procedimiento y persistencia de los síntomas previos. Se suspendieron los cateterismos siempre que el residuo postmiccional fuera menos de 100cc, en casi todos esto se logró en la primera visita. En la segunda visita (entre los 6 y 12 meses) de seguimiento se hizo un interrogatorio dirigido a evaluar la presencia de infecciones urinarias, síntomas disrefléxicos, incontinencia, necesidad de reinicio de cateterismos y el tiempo de duración de la mejoría de los síntomas. Se evaluó la presencia de bacteriuria con urocultivo y se midió residuo postmiccional con cateterismo. 21 Revista Urologia Colombiana nual para hacerlo y un número considerable de ellos no sigue adecuadamente el programa de cateterismos7,8,9. Igualmente, cerca del 50% de los pacientes tienen efectos adversos marcados de los anticolinérgicos y no se adhieren al tratamiento10. Otros métodos como dilataciones con balón del esfínter externo o stent uretrales se han asociado a altas tasas de complicaciones y carecen de estudios comparativos con un número aceptable de pacientes que soporten su uso11,12. Soluciones que aparentan ser definitivas como la esfinterotomía quirúrgica no siempre logran reducir las presiones vesicales ni abolir las infecciones urinarias sin olvidar que se asocia frecuentemente a hematurias de difícil manejo13,14. Cataño, J.C.; Gallo J.F. y Escobar F. Resultados De los 15 pacientes analizados, el 86.6% fueron hombres, el promedio de edad de 36 años (Tabla 1). Casi todos los pacientes tienen enfermedad neurológica de base (93%), 11 de los 15 tuvieron trauma raquimedular (73.3%), los otros mielitis transversa, esclerosis múltiple, síndrome de regresión caudal y una de las pacientes con micción no coordinada secundaria a mal manejo de vicios miccionales. Tabla No. 1. Características demográficas Edad promedio Sexo Masculino Femenino Diagnóstico TRM Otros 22 36 años (8-75) 86.6% 13.3% 73.3% 26.6% A todos los pacientes se les hizo diagnóstico urodinámico de disinergia detrusoresfínter (DDE) con presiones intravesicales de vaciamiento mayores de 60cm de H20 en todos los casos, micción descompensada por residuos postmiccionales mayores del 15% en 86.6% de los pacientes y otros diagnósticos urodinámicos sobreagregados, esperables por su enfermedad de base y distribuidos de la siguiente forma: 86.6% con detrusor hiperrefléxico (solo a uno de ellos no se le demostró incontinencia urinaria de urgencia), 60% con mala acomodación vesical dada por presiones de llenado mayores de 10 cm H2O. Sociedad Colombiana de Urología El impacto crónico de la uropatía obstructiva en el tracto urinario alto y bajo es evidente ya que el 93.3% tienen una vejiga luchadora por cistoscopia o ecografía. Además de compromiso del tracto urinario con hidronefrosis bilateral y cálculos vesicales en una tercera parte. Todos los pacientes tuvieron algún tipo de tratamiento previo a la inyección de toxina botulínica (Tabla 2) con malos resultados, poca adherencia o complicaciones derivadas directamente del tratamiento. 9 pacientes recibían la primera línea de tratamiento, es decir, cateterismo limpio intermitente asociado a anticolinérgicos orales (60%). 2 pacientes tenían micción refleja por percusión suprapúbica a un colector externo (13.3%), los otros 4 pacientes tenían micción con prensa abdominal, sonda vesical permanente, colector externo permanentemente o micción por rebosamiento, todos manejos poco apropiados que no lograban disminuir los residuos, las presiones intravesicales ni las complicaciones. Tabla No. 2 Tratamientos previos CLI + Anticolinérgicos Micción refleja a colector externo + CLI Colector externo permanente Sonda vesical permanente Micción espontánea + Credé Biofeedback + reimplante por RVU Total No. pacientes 9 (53.3%) 2 (13.3%) 1 (6.6%) 1 (6.6%) 1 (6.6%) 1 (6.6%) 15 (100%) CLI: Cateterismo limpio intermitente RVU: Reflujo vesico-ureteral A pesar del tratamiento que recibían, casi todos (93.3%) tenían complicaciones persistentes, la mayoría con varias de ellas al mismo tiempo. 86.6% tenían infecciones urinarias a repetición, 73.3% tenían algún grado de incontinencia, 60% persistían con disreflexias severas, 33.3% cistolitiasis y sólo uno de los pacientes no tenía evidencia imagenológica de uropatía obstructiva. 2 de los 10 pacientes que se cateterizaban intermitentemente tuvieron trauma uretral por los pasos de sonda repetidos. Hubo otros motivos que ayudaron a tomar la decisión de suspender el tratamiento que venían recibiendo y fueron diferentes en cada paciente (Tabla 3). En 8 de 9 pacientes que se hacían cateterismo limpio intermitente este era difícil por inhabilidad manual o estrechez, o era hecho por terceros lo que representaba una gran dependencia e hizo que muchos quisieran abandonar el tratamiento. De los 10 pacientes que tomaban anticolinérgicos, solo 6 tenían buena adherencia al tratamiento. Solo un paciente persistió con residuos > 100cc después de las primeras 2 semanas, continuó con infecciones urinarias y disreflexia severa a pesar de la toxina botulínica; este fue el único caso de falla del tratamiento correspondiente al 6.6% de todos los casos (Tabla 4). El resto de los pacientes tuvo una evolución satisfactoria y logró residuos menores de 100cc antes de las primeras dos semanas de trata- Inyección de toxina botulínica Tabla No. 3 Indicación del cambio del tratamiento* Infección urinaria recurrente Incontinencia urinaria Disreflexia severa Vejiga de lucha Litiasis vesical Hidronefrosis bilateral Trauma uretral por CLI Dificultades para CLI (9 pacientes con CLI) - Inhabilidad manual - No deseo de CLI - Trauma uretral No adherencia a anticolinérgicos No. de pacientes 13/15 (86.6%) 11/15 (73.3%) 9/15 (60%) 14/15 (93.3%) 5/15 (33.3%) 5/15 (33.3%) 2/15 (13.3%) 8/9 (88.8%) 3/9 (33.3%) 3/9 (33.3%) 2/9 (22.2%) 40% *Algunos pacientes presentaron más de una indicación para cambiar el tratamiento previo CLI: Cateterismo limpio intermitente Tabla 4. Resultados Duración de la mejoría - No mejoría - < 3 meses - 3 a 6 meses - > 6 meses Complicaciones mayores Complicaciones menores - Hematuria - Fiebre Falla del tratamiento Residuo postmiccional postratamiento No. pacientes 1 (6.6%) 1 (6.6%) 12 (80%) 1 (6.6%) 0 2 (13.3%) 1 (6.6%) 1 (6.6%) 1 (6.6%) 52.7cc (20120cc) La duración de la mejoría fue la esperada para este tipo de procedimientos. (80%) tuvo mejoría clínica durante 3 a 6 meses, 1 paciente no tuvo mejoría, 1 paciente la tuvo durante menos de 3 meses y otro durante 7 meses. No hubo complicaciones mayores, solo 2 pacientes tuvieron complicaciones menores; 1 caso de hematuria leve que no requirió irrigaciones vesicales y mejoró espontáneamente al segundo día y otro paciente que tuvo un episodio aislado de fiebre con cultivos negativos. 93.3% de los pacientes tuvieron mejoría clínica y paraclínica dada por la ausencia de residuos patológicos y de infecciones en el tiempo de seguimiento y el logro de independencia en su tratamiento. Discusión La disinergia detrusor-esfínter es un patrón miccional en lesionados medulares con niveles por encima del sacro. Trae consecuencias graves para el tracto urinario inferior y superior derivadas de las altas presiones intravesicales y residuos postmiccionales, así como síntomas molestos para los pacientes como la incontinencia urinaria y la dependencia y otros potencialmente mortales como los episodios de disreflexia. Un tratamiento inadecuado puede llevar a perpetuar esta situación con sus consecuencias devastadoras para todo el tracto urinario. La primera línea de tratamiento para pacientes con disinergia detrusor-esfínter consiste en disminuir los residuos y las presiones intravesicales con cateterismos intermitentes así como las contracciones involuntarias del detrusor con el uso de anticolinérgicos. Desafortunadamente no todos los pacientes se adhieren adecuadamente a este tratamiento por diferentes razones, desde dificultades en el paso de las sondas por trauma uretral o inhabilidad manual, hasta intolerancia a los medicamentos. Algunos siguen estricta y adecuadamente las pautas de tratamiento pero a pesar de esto las complicaciones aparecen y en muchas ocasiones persisten en el tiempo. Hasta 50% tienen infecciones sintomáticas cuya incidencia aumenta con el tiempo, la tercera parte de los hombres y 5% de las mujeres tienen sangrado a largo plazo. La estrechez uretral aumenta con el seguimiento y la mayoría de los casos se presentan después de los primeros 5 años, con cerca de un 15% de pacientes con alteraciones uretrales que dificultan el cateterismo, 2 a 4% requieren manejo quirúrgico. Estas complicaciones se pueden disminuir sustancialmente con una buena técnica, lubricación y el uso de sondas hidrofílicas. Tratamientos como las sondas de cistostomía y uretrales permanentes se siguen uti- 23 Revista Urologia Colombiana miento, 52.7cc de residuo en promedio contando todos los casos. Los patrones miccionales que se lograron en este grupo de pacientes después del tratamiento fueron los siguientes: 26.6% con micción espontánea (lesiones incompletas), 60% con micción refleja por percusión suprapúbica a colector externo. Uno de los pacientes requirió volver a sonda uretral permanente porque no fue capaz de manejar el colector debido a inhabilidad manual. Cataño, J.C.; Gallo J.F. y Escobar F. lizando en nuestro medio pero son métodos que si bien consiguen mejorar las presiones intravesicales, están asociados a complicaciones devastadoras, principalmente infecciosas13. La esfinterotomía quirúrgica es un tratamiento definitivo que podría ser útil pero además de ser definitivo el daño del esfínter, está asociado a tasas de sangrado de hasta un 23%14. Adicionalmente el 65% persisten con presiones de fuga altas, la mitad de los pacientes requerirán manejo con colector externo y una cuarta parte tendrá infecciones urinarias y residuos persistentes con necesidad de procedimientos adicionales. Sociedad Colombiana de Urología 24 Desde hace más de 20 años contamos con la toxina botulínica tipo A en el tratamiento de la disinergia detrusor-esfínter. Si bien no es el método de primera línea en estos pacientes, se convierte en una muy buena opción en aquellos que no son candidatos o en los que han fallado otros planteamientos terapéuticos. Esta potente toxina, producto del Clostridium Botulinum, fue aprobada inicialmente para usos faciales y estéticos22,23,24. Hoy en día los urólogos la hemos adoptado no solo para la micción no coordinada sino también para el tratamiento de la hiperactividad del detrusor, cistitis intersticial, retención urinaria y patologías prostáticas; con buenos resultados a pesar de no estar aprobada su aplicación en tracto urinario inferior por la FDA25. Se ha encontrado utilidad en prácticamente en cualquier escenario de disinergia detrusoresfínter26, su efecto clínico dura hasta 6 meses, lo cual parece una desventaja si comparamos costo-efectividad con la esfinterotomía definitiva o quirúrgica pero la inyección con toxina botulínica podría constituirse en un paso inicial para aquellos pacientes candidatos a esfinterotomía quirúrgica que no están convencidos de someterse al procedimiento con el fin de simular los resultados de la cirugía y ayudar a paciente y cirujano en la toma de decisiones26. Las fallas reportadas en la literatura no son frecuentes pero se han asociado a mala contractilidad vesical y la disinergia del esfínter interno. Otros factores, como la cantidad de residuo postmiccional no se ha podido asociar con fracasos del tratamiento27,28. A pesar de tratarse de un procedimiento mínimamente invasivo con un perfil de seguridad excelente, se han reportado síntomas irritativos miccionales o hematuria y raramente debilidad generalizada, disfagia, diplopía, visión borrosa, boca seca y malestar general29. En nuestra serie no tuvimos ninguna complicación mayor. Enfermedades debilitantes musculares como Eaton Lambert o miastenia gravis, el uso de cualquier droga que interfiera con la transmisión neuromuscular, el embarazo, la lactancia y las discrasias sanguíneas contraindican su uso. Se ha discutido si en las inyecciones repetidas se disminuye la efectividad pero se encontró en un estudio con 110 pacientes que la segunda inyección fue menos duradera pero las inyecciones posteriores tuvieron una duración semejante a la primera, sin encontrar una explicación clara para esta situación30. La limitación de nuestro estudio radica en el número de pacientes y el hecho de ser retrospectivo pero actualmente no encontramos datos disponibles en nuestro medio que aporten al urólogo general un soporte científico para utilizar esta herramienta de forma rutinaria. Sería muy útil tener a nuestra disposición estudios comparativos aleatorizados en los que se puedan determinar las diferencias entre los pacientes manejados con cateterismo y con toxina, sus tasas de complicaciones, la calidad de vida y la mejoría de los residuos entre otras características. Conclusiones Nuestro estudio muestra como un grupo de pacientes con falla del tratamiento médico de primera línea para disinergia detrusoresfínter pudo ser tratado exitosamente con inyección esfinteriana de toxina botulínica tipo A. Se trata de un procedimiento sencillo, reproducible y asociado a una mínima morbilidad perioperatoria, logrando en un periodo de seguimiento de 6 meses: disminuir notablemente los residuos postmiccionales y por ende las infecciones urinarias, mejorar los síntomas de disreflexia y brindar autonomía a los pacientes. Inyección de toxina botulínica Aunque la literatura actual soporta la efectividad de la toxina botulínica en el tratamiento de la disinergia detrusor-esfínter, hace falta evidencia más contundente ya que en los estudios encontramos diferencias en los protocolos, escaso número de pacientes, y diferencias en las dosis. Por supuesto hacen falta estudios comparativos, prospectivos, aleatorizados entre este método y los tradicionales, para estandarizar su uso y establecer sus indicaciones claramente. Hasta ahora no hay estudios que reporten la efectividad y seguridad de este método en nuestro medio. Quedan varias preguntas acerca de las vías neuronales en las que se ve envuelta la toxina botulínica y en cuanto a su eficacia en disinegia detrusor-esfínter por las s. Aún quedan algunas cosas por aclarar en cuanto a la transformación de este veneno letal en un arma terapéutica de los tiempos modernos27. Referencias 1. Kraus JF et al. (1996) Epidemiology of spinal cord injury. In Principles of Spine Surgery, 41–56 (Eds Benzel EC et al.) New York: McGraw Hill. 2. U Ahmed, Iqbal S Shergill, Manit Arya, P Julian R Shah. Management of detrusor–external sphincter Dyssynergia. Nature Clinical Practice. July 2006; 368-380. 3. Hackler RH. A 25-year prospective mortality study in the spinal cord injured patient: comparison with the long-term living paraplegic. J Urol 1977; 117: 486–488. 4. Scarpero HM and Dmochowski RR (2003) Muscarinic receptors: what we know. Curr Urol Rep 4: 421–428. 5. Michielsen DP, Wyndaele JJ. Management of false passages in patients practising clean intermittent self catheterisation. Spinal Cord. 1999 Mar;37(3):201-3. 6. JJ Wyndaele. Complications of intermittent catheterization: their prevention and treatment. Spinal Cord 2002;40:536-541. 7. Lindehall B, Abrahamsson K, Hjälmås K, Jodal U, Olsson I, Sillén U. Complications of clean intermittent catheterization in boys and young males with neurogenic bladder dysfunction. J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 2):1686-8. . 8. Lindehall B, Abrahamsson K, Jodal U, Olsson I, Sillén U. Complications of clean intermittent catheterization in young females with myelomeningocele: 10 to 19 years of followup. J Urol. 2007 Sep;178(3 Pt 1):1053-5. . 9. Perkash I, Giroux J. Clean intermittent catheterization in spinal cord injury patients: a followup study. J Urol. 1993 May;149(5):1068-71. 10. D’Souza AO, Smith MJ, Miller LA, Doyle J, Ariely R.J. Persistence, adherence, and switch rates among extended-release and immediate-release overactive bladder medications in a regional managed care plan. Manag Care Pharm. 2008 Apr;14(3):291301. 11. Low AI and McRae PJ. Use of the Memokath for detrusorsphincter dyssynergia after spinal cord injury—a cautionary tale. Spinal Cord 1998; 36: 39–44. 12. Vaidyanathan S et al. Long-term result of Memokath urethral sphincter stent in spinal cord injury patients. BMC Urol 2002; 11: 12. 13. Reynard JM, Vass J, Sullivan ME, Mamas M. Sphincterotomy and the treatment of detrusor-sphincter dyssynergia: current status, future prospects. Spinal Cord. 2003 Jan;41(1):1-11. 14. Perkash I. Donald Munro Lecture 2003. Neurogenic bladder: past, present, and future. J Spinal Cord Med. 2004;27(4):383-6. 15. Gill MD. Bacterial toxins: a table of lethal amounts. Microbiol Rev 1982;46:86–94. 16. Apostolidis A, Popat R, Yiangou Y et al.Decreased sensory receptors P2X3 and TRPV1 in suburothelial nerve fibers following intradetrusor injections of botulinum toxin for human detrusor. 25 17. Apostolidis A, Dasgupta P, Fowler CJ. Proposed mechanism for the efficacy of injected botulinum toxin in the treatment of human detrusor overactivity. Eur Urol 2006; 49 : 644–50. 18. Coffield JA, R.V C, Simpson LL. The site and mechanism of action of botulinum neurotoxin. In: Jankovic J, Hallet M, editors. Therapy with botulinum toxin. New York: Marcel Dekker; 1994. p. 3–13. 19. Dykstra DD, Sidi AA, Scott AB, Pagel JM, Goldish GD. Effects of botulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol 1988; 139: 919–22. 20. Phelan MW, Franks M, Somogyi GT. Botulinum toxin urethral sphincter injection to restore bladder emptying in men and women with voiding dysfunction. J Urol 2001;165:1107–10. 21. Schurch B, et al. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol 2000;164:692–7. 22. Comella CL, Pullman SL. Botulinum toxins in neurological disease. Muscle Nerve 2004; 29: 628–44. 23. Said S, Meshkinpour A, Carruthers A, Carruthers J. Botulinum toxin A: its expanding role in dermatology and esthetics. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 609–16. Revista Urologia Colombiana Si bien es claro que la inyección de toxina botulínica no es el manejo de primera línea en los pacientes con DDE, es útil cuando ha fallado o no hay adherencia a la primera línea de tratamiento que como se mencionó, consiste en cateterismo limpio intermitente y anticolinérgicos. Desafortunadamente es una medida temporal, con costos relativamente altos y se requerirían por lo menos 2 inyecciones anuales para mantener al paciente con bajos residuos y mínimas presiones vesicales pero se convierte en una excelente opción en aquellos pacientes que ya tuvieron falla de otro tratamiento, en los que no desean o tienen contraindicaciones para un manejo quirúrgico definitivo y como prueba terapéutica para que los pacientes ensayen las condiciones clínicas en las que quedarían de ser sometidos a esfinterotomía quirúrgica. Cataño, J.C.; Gallo J.F. y Escobar F. 24. Allergan Pharmaceuticals. Botox (botulinum toxin type A) purified neurotoxin complex; rescribing information. Available at: http:// www.allergan.com/site/products/. 25. Roger Dmochowski and Peter K. Sand. Botulinum toxin A in the overactive bladder: current status and future directions. BJU 2007;99:247-262. Sociedad Colombiana de Urología 29. Wyndaele JJ, Van Dromme SA. Muscular weakness as side effect of botulinum toxin injection for neurogenic detrusor overactivity. Spinal Cord 2002;40(11):599–600. 26. Thomas Leippold, Andre´ Reitz, Brigitte Schurch. BotulinumToxin as a NewTherapy Option forVoiding Disorders: Current State of the Art. European Urology 44 (2003) 165-174. 30. Gross J, Kramer G, Schurch B, Stohrer M. Repeated injections of botulinum-A toxin in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction do not cause increased drug tolerance. Neurourol Urodyn 2002;21(4):386–7. 27. Schurch B et al. Botulinum A toxin as a treatment of detrusorsphincter dyssynergia: a prospective study in 24 spinal cord injury patients. J Urol 1996; 155: 1023 - 1029. 31. Tara L. Frenkl, Raymond R. Rackley. Injectable Neuromodulatory Agents: Botulinum Toxin Therapy. Urol Clin N Am 32 (2005) 89–99. 28. H Petit, L Wiart, E Gaujard, F Le Breton, JM FerrieÁre, A Lagueny, PA Joseph and M Barat. Botulinum A toxin treatment 26 for detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord disease. Spinal Cord (1998) 36, 91 - 94. Evolución del diagnóstico y el tratamiento de la patología quirúrgica suprarrenal: Serie de 55 casos Artículo Original urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 27-32, 2009 Guzmán Charry, Jesús Alfonso(1) y Fernández Moncaleano, Golena(2) Profesor Titular de Urología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Servicios de Urología y de Transplante Renal. Hospital de San José. [email protected](1) Residente I de Urología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Servicios de Urología y de Transplante Renal. Hospital de San José. [email protected](2) Resumen Palabras clave: glándula suprarrenal, lesiones funcionantes, lesiones no funcionantes, incidentalomas, abordaje transabdominal, laparoscopia. Recibido: 27 de julio de 2008 Aceptado: 9 de marzo de 2009 27 Revista Urologia Colombiana Objetivo: Informar la experiencia, diagnóstico, conducta y manejo quirúrgico de las lesiones suprarrenales, funcionantes, no funcionantes, las tumorales malignas o benignas y los incidentalomas, las complicaciones y el resultado. Con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas, el proceso de evaluación y el tratamiento de las lesiones suprarrenales, ha evolucionado satisfactoriamente hacia el diagnóstico temprano. La aparición de varios tipos de tecnología y su llegada a nuestro país como, la ultrasonografía y la medicina nuclear, a finales de los ochenta y principios de los noventa, posteriormente la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia nuclear magnética (RNM), la angioresonancia, la tomografía por emisión de positrón y el TAC multicorte, nos brinda la posibilidad de un mejor acercamiento a los cuadros clínicos, permite la valoración de neoplasias previamente sospechadas y las encontradas en forma incidental, especialmente el tamaño de ellas. Métodos: Este trabajo es de tipo serie de casos con revisión histórica de 55 casos con patología quirúrgica suprarrenal entre 1968 y 2007 en los Hospitales Militar Central y San José. El diagnóstico se logró por sospecha clínica y confirmación bioquímica de la patología suprarrenal. La localización prequirúrgica por imaginología. Se practicó resección quirúrgica abierta en 52 pacientes y laparoscópica en 3. Resultados No se apreció mortalidad ni complicaciones secundarias a cirugía abierta o laparóscopica. Conclusiones: El abordaje transabdominal o laparoscópico representó un método eficaz, fiable y bajo riesgo de complicaciones para el manejo de pacientes con lesión suprarrenal. Guzmán, J.A. y Fernández, G. Evolution of the diagnosis and treatment of the adrenal surgical pathology: Series of 55 cases Abstract Objective: To inform the results and complications in the diagnostic and surgical management of functioning and non-functioning, benign and malignant, and incidental adrenal lesions. With the development of diagnostic devices such as ultrasonography, nuclear medicine, CT scan, MRI, angioresonance and PET scan an early diagnosis is feasible. Better information, specially regarding to the size of these lesions can be obtained. Methods: Clinical records of 55 patients with surgically managed adrenal masses between 1968 and 2007 in the Hospital Militar and Hospital San Jose were reviewed. Diagnosis was made based on clinical suspicion and biochemical findings. The exact localization was obtained with diverse imaging techniques. 52 patients were managed with an open approach and 3 were done laparoscopically. Results: No complications or mortality were observed with the open surgery or laparoscopic procedures. Conclusions: The open (transperitoneal ) and laparoscopic approaches are feasible and safe in the treatment of patients with adrenal lesions. Key words: adrenal gland, functioning lesions, no functioning lesions, incidentalomas, transperitoneal approach, laparoscopy. Introducción Sociedad Colombiana de Urología 28 La glándula suprarrenal órgano endocrino tiene dos áreas bien definidas: la corteza que secreta los esteroides y se deriva del mesodermo. Cada una de las tres zonas corticales produce ya sea mineralocorticoides (aldosterona), cortisol y otros glucocorticoides y hormonas sexuales (l7-ketoesteroides). La médula que produce las catecolaminas, proviene de la cresta neural derivada del ectodermo. La hiperfunción y las alteraciones neoplásicas benignas o malignas de suprarrenal se asocian con la secreción de hormonas y se manifiestan en múltiples síndromes clínicos cuyo manejo implica un estudio de confirmación bioquímica, una localización precisa y la mayoría requieren un tratamiento quirúrgico.1 Materiales y Métodos Informar la experiencia, diagnóstico, conducta y manejo quirúrgico de las lesiones suprarrenales, funcionantes, no funcionantes, las tumorales malignas o benignas y los incidentalomas, las complicaciones y el resultado. Se realizó un estudio de tipo serie de casos, como una revisión histórica de 55 casos de pacientes, quienes presentaban patología quirúrgica suprarrenal diagnosticada entre 1968 y 2007 en el Hospital Militar Central y en el Hospital de San José. El diagnóstico se logró mediante el análisis de la sospecha clínica y la confirmación bioquímica de los hallazgos propios de la patología suprarrenal. Inicialmente la localización prequirúrgica de las lesiones fue estudiada por imaginología: placa simple, ecografía, la urografía y la arteriografía. En los casos mas recientes se emplearon nuevas tecnologías como la tomografía, la resonancia nuclear magnética, la tomografía de tórax y de cráneo medicina nuclear. Resultados En total 55 casos manejados quirúrgicamente, 52 pacientes, mediante el abordaje anterior transabdominal (transversa subcostal) y 3 pacientes por vía laparoscopia. En un paciente con feocromocitoma bilateral el procedimiento se realizó en dos tiempos quirúrgicos. Se logró una excelente exposición de las glándulas suprarrenales y de las localizaciones extra suprarrenales, sin complicaciones importantes trans o postoperatorias. Se encontró el feocromocitoma en mayor frecuencia, seguido por el Síndrome de Cus- Patología quirúrgica suprarrenal La localización del feocromocitoma se presentó en mayor porcentaje en la glándula (tabla 2). La mayoría de los pacientes con feocromocitoma fueron mujeres y las edades entre 12 y 56 años (tabla 3). No se observó diferencia significativa en la patología de los pacientes con síndrome de Cushing. (tabla 4) El peso de los tumores varió entre 7 y 1000 gramos. Tabla No. 1. Frecuencia de patología suprarrenal: número de pacientes/porcentaje Feocromocitoma Sindrome de cushing Adenoca suprerrenal bilateral Adenoca suprerrenal der Adenoca suprerrenal izq Aldosteronona Tumor adrenocortical virilizante productor de testoterona Quiste suprarrenal der Pseudoquiste suprarrenal Mielolipoma suprarrenal izquierdo Ganglioneuroma Adenoca cortical Total 31 11 1 1 1 2 56.36% 20.00% 1.81% 1.81% 1.81% 3.63% 2 2 1 3.63% 3.63% 1.81% 1.81% 1 1.81% 1 1.81% 1 55 100.00% Tabla No. 2. Feocromocitoma 31 pacientes Localización Suprarrenal Izquierda Derecha Bilateral Total Extrasuprarrenal Órgano de Zukerkandl Hilio renal izquierdo Paraganglioma 28 22 5 1 90.32% 3 1 1 1 9.68 % Feocromocitoma y enfermedad de von Hippel-Lindau 1 Tabla No. 3 Feocromocitoma Mujeres Hombres 31 pacientes 26 (12 a 56 años) 5 (21 a 49 años) Tabla No. 4 Hiperfuncion cortical sindrome de cushing Hiperplasia bilateral Adenoma 11 pacientes 5 (45.45%) 6 (54.54%) Discusión Los trastornos de la glándula suprarrenal se manifiestan como hiper o hipofunción de la corteza o de la médula, como tumores no funcionantes primarios o secundarios (metástasis), tumores funcionantes e incidentalomas. Los trastornos de la secreción cortical son el hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn), el hipercorticalismo (síndrome de Cushing), los síndromes adrenales androgénicos (hiperplasia suprarrenal bilateral androgénica congénita y los tumores adrenocorticales productores de andrógenos), los tumores adrenocorticales y la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Adisson). Los transtornos de la secreción medular son el feocromocitoma, el feocromocitoma maligno y el paraganglioma. Entre los tumores no funcionantes encontramos el quiste, el mielolipoma, el neuroblastoma, el hemangioma cavernoso, el lipoma y el hibernoma.4,5 El carcinoma adrenocortical puede ser funcionante o no funcionante. El carcinoma adrenocortical es productor de hormonas entre un 50 y un 70% y el no funcionante corresponde a una masa suprarrenal incidental sólida mayor de 5-6 cm. en el TAC, la cual se debe remover quirúrgicamente.6 Los tumores metastásicos son originarios de glándula mamaria, del estómago, del colon, pulmón, del páncreas y del riñón. Se presentan también melanomas y linfomas. En cuanto a los incidentalomas los estudios en autopsias han demostrado la presencia del adenoma suprarrenal del tamaño de 0.2 cm. en el 9% de los exámenes post mortem.7,8 Los transtornos de la secreción córticosuprarrenal se manifiestan con cuadros clínicos 29 Revista Urologia Colombiana hing.2,3 En menor porcentaje se encontraron adenocarcinomas, aldosteronomas, tumores adrenocorticales virilizantes, quistes, un seudoquiste, un mielolipoma y un ganglioneuroma (tabla 1). Guzmán, J.A. y Fernández, G. de hiper o hipofunción. Las lesiones no funcionantes menores de 3 cm. deben ser evaluadas con TAC cada tres o seis meses. El aumento en el diagnóstico y la localización suprarrenal o extradrenal preoperatoriamente se ha logrado gracias a la avance tecnológico de las imágenes diagnósticas con una mayor sensibilidad, como la tomografía multicorte, para las lesiones suprarrenales, la resonancia magnética, para lesiones adrenales y extra suprarrenales y la angioresonancia (su mayor valor es para diferenciar los incidentalomas de las metástasis silenciosas en la glándula suprarrenal). La tomografía del tórax para el estudio de la enfermedad metastásica y la RNM cerebral para las lesiones de la hipófisis. Esta técnicas definen masas tan pequeñas hasta de 0.5 cm. en tamaño. Se diagnostican mas lesiones pero no se ha comprobado un cambio en la patología suprarrenal Los incidentalomas pueden ser adenomas corticales (secretores de cortisol o aldosterona) carcinomas corticales, feocromocitomas, neuroblastoma, ganglioneuroma, hiperplasia adrenal, quistes, mielolipomas, hemangiomas, linfomas, hematomas, enfermedad granulomatosa o metástasis de otros tumores.7,8 Sociedad Colombiana de Urología 30 En la diferenciación del adenoma suprarrenal del adenocarcinoma se toma en cuenta el tamaño. Las masas mayores de 6 cm., a pesar de no ser funcionantes deben ser removidas, pues la mayoría son malignas. Para los tumores funcionantes subclínicamente se emplea el scan adrenal utilizando NP-59 (131IB-iodomethyl-19-norcholesterol) y 131I meta-iodobenzyl guanidina (131I-MIBG), exámenes no invasivos que pueden diferenciar masas benignas de las malignas. Se recomienda la biopsia aspiración percutánea con aguja fina guiada con TAC en el paciente oncológico con una masa suprarrenal. El tratamiento quirúrgico es el método ideal, el cual debe ser muy bien planeado. Requiere la colaboración integrada del internista, el endocrinólogo, el anestesiólogo y el cirujano urólogo. Es mandatoria la preparación farmacológica con bloqueo alfa y beta sea completo o parcial, en el manejo prequirúrgico del feocromocitoma. En la cirugía suprarrenal la vía de acceso depende de la lesión patológica, de su tamaño y de las características del paciente y puede ser: anterior con resección de la 12a costilla, lumbotomía con resección de la 11a costilla, toracoabdominal transdiafragmática, transabdominal subcostal9,10, laparoscópica ya sea transperitoneal o retroperitoneal, laparoscópica mano asistida, la minilaparoscopia y la cirugía robótica. Existe controversia acerca del empleo de la tumorectomía maligna laparoscópica dado el riesgo de carcinomatosis especialmente en el acceso (puertos de entrada) peritoneal. Esta contraindicada en la masa irregular con infiltración local periférica revelada por el 3D-CT, si el tamaño de la masa es mayor de l0 cm. en diámetro y si existen metástasis locales.11,12,13,14,15 Actualmente se esta practicando la inyección percutánea de ácido acético o etanol en el adenoma cortical funcionante para producir disolución del colágeno y necrosis tumoral. Además se ha intentado el empleo del el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) y la crioterapia percutáneamente como alternativas adicionales. Conclusiones El advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas, el proceso de evaluación de las lesiones suprarrenales, ha evolucionado satisfactoriamente hacia el diagnóstico temprano. Esta técnicas definen masas tan pequeñas hasta de 0.5 cm. en tamaño , la mayoría incidentalomas, con un aumento en el diagnóstico y la localización suprarrenal o extradrenal de las lesiones preoperatoriamente. En la cirugía suprarrenal la vía de acceso depende de la lesión patológica, de su tamaño y de las características del paciente. El presente estudio muestra que el tratamiento quirúrgico por abordaje transabdominal de la patología suprarrenal representó un método eficaz, fiable y con bajo riesgo de complicaciones para el manejo de pacientes con dicha patología. Actualmente la vía laparoscópica y la cirugía robótica son los métodos indicados para la resección de la mayoría de las lesiones suprarrenales y en las lesiones pequeñas se utiliza la minilaparoscopia. La técnica laparoscópica utilizada en esta serie en tres pacientes tiene las ventajas de una mayor magnificación y precisión quirúrgica, menor estancia hospitalaria y convalecencia, y en la mayoría de los casos mejor resultado cosmético. Patología quirúrgica suprarrenal Referencias Darracot, E.; Blumenfeld, J.; Del Pizzo, B. y cols. “The Adrenals”. Cambell´s Urology, 8º Ed. (CD), 2002. 2. D´Achiardi R., Torres H., Guzmán JA., Ordóñez J.D. Feocromocitoma Presentación de seis casos. Acta Médica Colombiana 5: 453, Sep 1980 3. Guzmán JA, Adrenalectomía en el Síndrome de Cushing. Urología Colombiana: Vol. 1, 18 Julio 1986 4. Milathianakis, K.N. et al: Giant lipoma of the adrenal gland. J Urol, 167:1777, 2002. 5. Bradley FS and Lori W: Hibernoma arising from the adrenal gland. Urology 61 (5) : 1035i-1035ii,2003 6. Latorre G, Tafur CA, Herrán A, Guzmán JA, y Urdaneta H. Tumor suprarrenal virilizante productor de testosterona Acta Médica Colombiana: 15:211 Agosto 1990 7. Miner, TJ; Mazzaglia PJ. Incidentalomas of the adrenal. Current problems in Surgery. Vol 45 Number 5, p 360-369, May 2008 8. Brunt LM, Moley JF. Adrenal incidentaloma. World J Surg 2001; 25: 905-13 9. Guzmán JA, Glándulas Suprarrenales Experiencia Quirúrgica. Hosmil Médica 11: N0 2: 17 Agosto 1990 Premio Jorge Cavelier Bodas de Plata de la Sociedad Colombiana de Urología, 1982 10. Díaz Granados Goenaga Esteban: Reseña Histórica de la Cirugía Endocrina en Colombia Ucrós A, Hernández E y Acosta S. Pág. 185 Historia de la Endocrinología en Colombia. 11. Gagner, M.; Jacroix, A.; Bolte, E.: “Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma [Letter]”. N. Engl. J. Med., 327: 1033, 1992. 12. Gagner M. et al.: Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy Surgery 114,6 1120-25, Dec 1993 13. Takada, M.; GO, H.; Watanabe, R., y cols. “Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for functioning adrenal tumors: comparison with conventional transperitoneal laparoscopic adrenalectomy”. J. Urol., 157: 19, 1997. 14. Mikhail, A.; Tolhurst, S.; Orvieto, M. y cols. “Open versus laparoscopic simultaneous bilateral adrenalectomy”. Urology, 67: 693, 2006. 15. Meria Paul et al.: Laparoscopic management of Primary Hyperaldosteronism: Clinical experience with 212 cases. J Urol 169, 32-35, January 2003 Agradecimientos a los doctores Hernán Aponte y César Andrade, quienes practicaron la cirugía laparoscópica. 31 Revista Urologia Colombiana 1. Medición del flujo urinario en una población pediátrica colombiana Artículo Original urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 33-38, 2009 Riveros, Silvia(1); Cataño, Juan Guillermo(2) y Pérez Niño, Jaime Francisco(3) Residente IV Urología. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá Colombia. [email protected](1) Urólogo. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá Colombia. [email protected](2) Urólogo. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá Colombia. [email protected](3) Resumen Objetivos: La medición del flujo urinario y la valoración ecográfica del residuo postmiccional, son medidas urodinámicas utilizadas frecuentemente en niños con Síndrome de Evacuación Disfuncional (SED). El objetivo es determinar las características uroflujométricas promedio de una población pediátrica colombiana sana, para así tener un patrón de comparación al realizar una uroflujometría a nuestros pacientes. Material y Métodos: Estudio descriptivo tipo cohorte transversal, incluyó varones entre 4 y 12 años de edad, sin historia clínica de enfermedad neurológica o del tracto urinario. Se les realizo uroflujometria libre. Los resultados de cada examen fueron anotados en una planilla donde también se registro la edad, peso y talla de cada participante. Análisis de Resultados: 58 niños varones. Edad promedio 8.2 años, rango entre 4 y 12 años. El peso promedio fue de 29.8 Kg, rango entre 14 y 55 kg. Superficie corporal media de 1.03 m2. Los valores de Volumen miccional (VV), Flujo máximo (Qmax), Tiempo de flujo (Qt) y tiempo al flujo máximo, así como el patrón miccional fueron registrados para todos los niños. Los datos se analizaron para la población general y para los grupos A y B divididos según edad, en función de la superficie corporal promedio calculada para cada uno de los grupos. Conclusiones: El cálculo del área de superficie corporal resulta útil en la evaluación de la uroflujometría libre: Cuando está por debajo de 1 m2 se esperaran resultados menores para las variables de Volumen y Flujo. La uroflujometría un examen no invasivo, puede ser utilizada para la valoración objetiva y seguimiento de los pacientes con SED. 33 Urinary flow determination in a colombian pediatric population Abstract Objective: Urinary flow rate and sonographic estimation of post void residual, are urodynamic measurements frequently used in children with Dysfunctional Evacuatory Sindrome (DES). The objective is to determine mean Recibido: 20 de febrero de 2009 Aceptado: 19 de marzo de 2009 Revista Urologia Colombiana Palabras clave: urodinámica, pediatría, micción. Riveros, S., Cataño, J.G. y Pérez, J.F. uroflow parameters within a healthy Colombian pediatric population, in orther to have a comparation pattern that allows us to distinguish normal form abnormal results in our patients. Methods: This is a transversal cohort descriptive study, which included healthy boys 4 to 12 years old, with no neurologic or urinary tract disease history. Uroflow was performed. Age, weight and height were also recorded. Results: 58 boys were included. Mean age was 8.2 years (range 4 to 12). Mean weight was 29.8 Kg and mean body surface area was 1.03 m2. Voided Volume (VV), Maximum flow rate (Qmax), Flow time (Qt) and Time to Qmax as well as the voiding pattern where registered for every boy. Data were analyzed for the general group and for age groups A and B according to the mean body surface area calculated for each group. Conclusion: Body surface area calculation becomes useful in the evaluation of uroflow. When it is below 1 m2 one may expect lower values for VV and Qmax. Uroflow is a non invasive test that may be used for objective evaluation and follow up of patients with DES. Key words: urodynamic, pediatric, micturition. Introducción La medición del flujo urinario y la valoración ecográfica del residuo postmiccional, son las medidas urodinámicas, utilizadas con más frecuencia en niños en estudio de Síndrome de Evacuación Disfuncional (SED). Se considera como primer paso o pesquisa, para definir qué pacientes requieren exámenes más invasivos, como por ejemplo un estudio urodinámico completo1. Sociedad Colombiana de Urología 34 Se recomienda la realización al menos de 2 mediciones en cada niño para aumentar la confiabilidad de la prueba. El valor diagnóstico de la uroflujometría se aumenta cuando es posible realizar de manera concomitante una electromiografía del piso pélvico, para obtener una idea sobre la relación entre la micción y relajación del esfínter estriado2. El Flujo máximo (Qmax), es la variable obtenida más importante. Se ha propuesto que éste debe corresponder a la raíz cuadrada del volumen miccional (VV) para estar en rango de normalidad3; sin embargo, sabemos que el volumen miccional no es la única variable que afecta al flujo máximo; también influyen de manera importante la edad, el género y el área de superficie corporal4. La forma o patrón de la curva, está determinada por la contractilidad del detrusor y la presencia de obstrucción (anatómica o funcional) en el tracto de salida. Una curva considerada normal, tiene forma de campana. Los niños con obstrucción anatómica infra vesical, presentan curvas planas de baja amplitud, mientras que aquellos que tienen hiperactividad del detrusor pueden demostrar curvas de gran amplitud y corta duración5. Contrario a lo anterior, quienes cursan con hiperactividad del esfínter, pueden tener curvas en staccato, con picos cuando la presión intravesical logra vencer la resistencia esfinteriana. Las curvas interrumpidas, generalmente corresponden a micción con ayuda de los músculos de la pared abdominal, en pacientes cuyo detrusor tiene una actividad disminuida6. La medición ecográfica del residuo postmiccional en niños, debe ser interpretada teniendo en cuenta que la mayoría de niños sanos no desocupan su vejiga de manera efectiva cada vez que orinan, pero si lo hacen al menos una vez al día. En general, se recomienda que volúmenes residuales mayores de 20 ml, sean objeto de una investigación mas profunda1. Objetivo El interés principal de este estudio está en determinar las características uroflujométricas promedio de una población pediátrica colombiana sana, para así tener un patrón de comparación al realizar una uroflujometría a nuestros pacientes. Materiales y Métodos Realizamos un estudio descriptivo, de tipo cohorte transversal, en el cual incluimos niños, Medición flujo urinario en población pediátrica Resultados y análisis estadístico Entre Enero de 2006 y Diciembre de 2007, incluimos en el estudio a 58 niños, género masculino, que cumplieron los criterios previamente establecidos. La edad promedio de los niños participantes fue de 8.2 años, con un rango entre 4 y 12 años. El peso promedio de estos niños fue de 29.8 Kg, variando desde 14 hasta 55 kg. Así mismo, el área de superficie corporal media fue de 1.03 m2 (tabla 1). Tabla 1. Datos demográficos- Población General Promedio Máximo Mínimo Edad (años) Peso (Kg) Talla (cm) 8,25 29,81 127,48 12 55 158 4 14 98 En el grupo general, con un Volumen Miccional (VV) promedio de 103.9 ml (rango de 10 a 308ml), encontramos que el Flujo Máximo (Qmax) fue de 16.8ml/seg, con un Flujo Promedio (Qave) de 9.2ml/seg, Tiempo de Flujo (Qt) de 11.7 seg y Tiempo al Flujo Máximo (Tqmax) de 5.6 seg. El 95%, presentaron patrón en campana (tabla 2). Tabla 2. Resultados Población General VV (ml) Promedio 103,94 Máximo 308 Mínimo 10 Qmax (ml/ seg) 16,82 29 5 Qave (ml/ seg) 9,22 17 2 Qt (seg) 11,70 28 4 Tqmax (seg) 5,63 15 1 Al dividir la población en 2 grupos etáreos, de 4 a 7 años (Grupo A) y de 8 a 12 años (Grupo B); quedaron distribuidos 26 niños en el Grupo A y 32 en el Grupo B. En el Grupo A, el área de superficie corporal calculada fue desde 0.6 hasta 1.03 m2, siendo ésta menor a 1.0 m2 en el 77% de los pacientes. En el Grupo B, el área de superficie corporal se encontró entre 0.7 y 1.5 m2, en promedio 1.17m2, con el 82% ubicados en el rango mayor a 1.0 m2. Al aplicar la prueba Chi2 (resultado 22.17, p 0,001), probamos que estadísticamente, es lo mismo ser un niño menor de 7 años a tener una superficie corporal menor de 1.0 m2 y que es equiparable tener de 8 a 12 años a tener un area de superficie corporal mayor o igual a 1.0m2. Las medidas obtenidas para el Grupo A, en promedio fueron: VV 82.3ml, Qmax 15.2ml/ seg, Qave 7.8ml/seg, Qt 11.2 seg, Tqmax 5.8seg. A diferencia, para el Grupo B encontramos valores superiores (VV 121.5ml, Qmax 18ml/seg, Qave 10.3ml/seg), para tiempos muy similares (Qt 12 seg, Tqmax 5.4seg) (tabla 3). Tabla 3. Resultados por Grupo Qmax Qave VV (ml/ (ml/ (ml) seg) seg) Grupo A 82,30 15,26 7,84 Grupo B 121,53 18,09 10,34 p 0,0063 0,0187 0,0017 Qt (seg) 11,23 12,09 0,5425 Tqmax (seg) 5,88 5,43 0,6615 La gráfica de la curva de los resultados del VV, arroja una curva de distribución gaussiana, lo que nos permitió la aplicación de pruebas paramétricas como el T- Student. Al calcular la varianza para cada grupo, esta fue similar en ambos y con una p 0,0063 se refutó la hipótesis: “los resultados del grupo A son iguales a los del grupo B y cualquier diferencia entre ellos, es solo debido al azar”. 35 De la misma manera, aplicando la prueba T- Student, obtuvimos validez estadística que comprueba las diferencias de los resultados para las variables Qmax (p 0.0187) y Qave (p 0,0017). Las variables de Tiempo Qt y Tqmax, presentan un problema al presentar mayor varianza los resultados en el grupo A, lo que nos obligó a utilizar una prueba T, asumiendo varianzas diferentes, la cual no pudo refutar la hipótesis inicial. Es decir, no hay diferencia entre el Tiempo de flujo y el Tiempo al flujo máximo, al compararlo entre los 2 grupos (p 0,5425 y p 0,6615). Revista Urologia Colombiana entre los 4 y 12 años de edad, sin historia clínica de enfermedad neurológica o del tracto urinario. Tras obtener el consentimiento de los padres por escrito, se les realizo una uroflujometria libre, con el Uroflujómetro Solar Silver ®, disponible en la Unidad de Urología del Hospital San Ignacio, con el protocolo establecido por dicha Unidad. Los resultados de cada examen fueron anotados en una planilla donde también se registro la edad, peso y talla de cada participante. Riveros, S., Cataño, J.G. y Pérez, J.F. Discusión La aplicación de la Uroflujometría Libre en la población pediátrica es útil en el diagnóstico de alteraciones funcionales del tracto urinario bajo3. Tiene especial valor en las entidades agrupadas ahora en toda la gama de presentaciones del Síndrome de Evacuación Disfuncional (SED), que en la infancia puede ser causa de infecciones urinarias a repetición o incluso generar consecuencias negativas sobre el tracto urinario superior. Así mismo es útil para el seguimiento en el tiempo de dichos pacientes y la evaluación del éxito del tratamiento instaurado7. La interpretación de la Uroflujometría Libre debe realizarse en correlación con la historia clínica y el examen físico de cada paciente, ya que un flujo urinario bajo puede atribuirse ya sea a obstrucción en el flujo de salida o a alteraciones en la contractilidad del detrusor. Varios factores pueden influenciar la medición del flujo urinario, la edad, el sexo, y principalmente el volumen miccional. Es por esto que estimamos necesaria la creación de nomogramas para poder comparar los resultados de cada paciente en particular. Sociedad Colombiana de Urología 36 Las primeras mediciones de flujo urinario en niños sanos fueron publicadas por Kaufman en 19578, relacionando el flujo con el volumen pero sin discriminar el sexo o edad de la población. Posteriormente, en 1967 Palm estimó flujos normales para niños de 14 ml/s y niñas de 15 ml/s, independiente de su edad9. En 1995 Szabo et al., menciona la importancia de clasificar el flujo urinario normal de la población pediátrica de acuerdo al área corporal, edad, sexo y volumen miccional publicando los nomogramas de Miskolc10. Confirmando estadísticamente que la capacidad vesical depende del tamaño del niño y que este puede variar incluso en niños de la misma edad. Estos nomogramas demuestran que el flujo urinario debe ser directamente proporcional al área corporal y siempre mayor en niñas que en niños. Dos años después, Gutiérrez aplicó este mismo análisis a los niños españoles encontrando resultados similares y añadiendo que el tiempo miccional aumenta con el volumen, disminuye con la edad y es mayor en los niños11. Sin embargo no existe en la literatura ningún estudio realizado en la población latinoamericana y hasta ahora nos hemos visto obligados a extrapolar estos nomogramas a nuestros pacientes, dejando a un lado los factores antropométricos que nos diferencian. Proveemos entonces, una herramienta para determinar según una variable medible y precisa como lo es el área de superficie corporal de cada niño los valores de normalidad para Flujo máximo, Flujo promedio y Volumen. El Tiempo de flujo será similar para todas las superficies corporales aquí contempladas, llevándonos a concluir que las diferencias encontradas para las anteriores variables, dependen directamente del crecimiento del niño, lo cual está en relación con la transición entre un tracto urinario bajo infantil y el adulto. Conclusiones Para poder obviar las diferencias antropométricas independientes de la edad de los niños al interpretar los resultados de una uroflujometría libre, dentro de cierto contexto clínico, el cálculo del área de superficie corporal resulta útil. De esta manera cuando un paciente tiene un área de superficie corporal menor a 1 m2, se esperaran resultados menores para las variables de Volumen y Flujo y viceversa; ver tablas. Así la uroflujometría, un examen no invasivo, puede ser utilizada para la valoración objetiva y seguimiento de los pacientes que se presentan a la consulta de urología pediátrica a quienes consideramos pueden tener alguna presentación de SED. Referencias 1. Nevéus T, Von Gontard A. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Report from the standardization committee of the International Children´s Continence Society. J.Urol,Vol 176, 314- 324, 2006. 2. Chrzan R, Czernik J. Uroflowmetry in children--is it necessary to repeat the study in a single patient? Eur J Pediatr Surg. 2005 Feb;15(1):26-9. 3. Abrams P, Cardozo L. The standardization of terminology in lower urinary tract function. Neurourol Urodyn, 21: 167, 2002. Medición flujo urinario en población pediátrica 8. Kaufman J. A new recording uroflowmeter: A simple automatic device for measuring voiding velocity. Journal of Urology (1957), 78, 97-99. 5. Emir H, Eroğlu E .Urodynamic findings of posterior urethral valve patients. Eur J Pediatr Surg. 2002 Feb;12(1):38-41. 9. Palm L. Evaluation of bladder function in children. Journal of Pediatric Surgery (1967), 2, 529-31. 6. Hoebeke P, Van Laecke E. One thousand video-urodynamic studies in children with non-neurogenic bladder sphincter dysfunction. BJU Int. 2001 Apr;87(6):575-80. 10. Szabo L. Maximum and average urine flow rates in normal children: The Miskolc nomograms. British Journal of Urology (1995), 76, 16-20. 7. Norgaard JP. Standardization and definition in lower urinary tract dysfunction in children. British Journal of Urology (1998), 81, 1-16. 11. Gutierrez C. Urine flow in childhood: A Study of flow chart parameters based on 1361 Uroflowmetry tests. Journal of Urology (1997), 157, 1.426-. 37 Revista Urologia Colombiana 4. Wese FX, Gaum LD. Body surface related flow rate nomograms in a normal pediatric population.Acta Urol Belg. 1989;57(2):467-74. Prevalencia de disfunción eréctil y factores asociados en un hospital de tercer nivel Artículo Original urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 39-46, 2009 Robayo, Jaime Andrés(1); García P., Herney Andrés(2) y Carbonell G., Jorge(3) Residente de Urología. Universidad del Valle - Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia. [email protected](1) Residente de Urología. Universidad del Valle - Hospital Universitario del Valle. Diplomado en Epidemiología clínica. Cali, Colombia. [email protected](2) Urólogo. Profesor �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� y Jefe del Departamento de Urología. Universidad del Valle - Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia. Presidente Sociedad Colombiana de Urología. [email protected](3) Resumen Palabras Clave: Prevalencia, disfunción eréctil, hipertensión, disfunción sexual, enfermedades cardiovasculares. Recibido: 2 de febrero de 2009 Aceptado: 12 de marzo de 2009 39 Revista Urologia Colombiana Objetivo: Determinar la prevalencia de disfunción eréctil en los pacientes que consultan al Hospital Universitario del Valle (HUV) y sus factores asociados. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal en el HUV entre el 23 de Junio y el 1 de diciembre de 2008. Se realizó una encuesta basado en la escala internacional del índice de función eréctil (IIEF), a cada persona de sexo masculino mayor de 20 años con vida sexual y que ingresara a la consulta externa del servicio de urología en el HUV con cualquier patología. Se identificó el puntaje de función eréctil y variables como la edad y las enfermedades asociadas. Se realizaron análisis univariados, bivariados y de regresión logística entre los factores relacionados y la presencia de algún grado de disfunción sexual en el programa STATA v. 10.1. Resultados: Se aplicó la encuesta a 100 pacientes de sexo masculino, con un promedio de edad de 60 años. Las enfermedades que más frecuentemente se presentaron fueron hiperplasia prostática (HPB) (37%), Hipertensión arterial (HTA) (30%) y tabaquismo (13%). Algún grado de disfunción estuvo presente en el 66% de los pacientes. Al realizar la regresión logística se encontró que la hipertensión arterial (HTA) es la única que muestra relación con un OR 6.4 IC 95% (1.7 – 23.5). Conclusiones: La disfunción eréctil es una patología que se presenta más frecuentemente de lo que se piensa. La fisiopatología indica que se asocia con diferentes enfermedades y probablemente controlando estos factores relacionados se podría disminuir la prevalencia de esta enfermedad. Robayo, J.A.; García, H.A. y Carbonel, J. Prevalence of erectile dysfunction and related factors at a tertiary level hospital Abstract Purpose: To determine the prevalence of erectile dysfunction in patients at the Hospital Universitario del Valle (HUV) and associated factors. Materials and methods: A cross sectional study was developed between June 23 and December 1, 2008. A survey was conducted based on the international index of erectile function (IIEF) to every male patient with active sexual life, who attended the urology service at HUV with any condition. We identified the erectile function score and variables such as age and associated diseases. Univariate and bivariate analysis and logistic regression between the factors and the presence of some degree of sexual dysfunction were conducted in the program STATA v.10.1. Results: 100 male patients with an average age of 60 years were included. The diseases most frequently presented were prostatic hyperplasia (BPH) (37%), hypertension (HT) (30%) and cigarette smoking (13%). 66% of patients had some grade of dysfunction. Logistic regression showed that high blood pressure (hypertension) is the only factor statistically related with ED with a OR of 6.4 IC 95%(1.7-23.5). Conclusions: Erectile dysfunction is a condition that occurs oftenly. The pathophysiology indicates that is associated with different diseases and controlling these factors would probably decrease the prevalence of this disease. Key words: Prevalence, erectile dysfunction, hypertension, sexual dysfunction, cardiovascular diseases. Introducción Sociedad Colombiana de Urología 40 La sexualidad ocupa una parte muy importante de la esfera vital del hombre, por lo que problemas como la disfunción sexual y específicamente la disfunción eréctil afectan notoriamente la autoestima del individuo, muchas veces de forma severa que impide un comportamiento familiar y social adecuados1. La disfunción eréctil es definida como la incapacidad reiterada y continua para lograr y mantener la erección del pene permitiendo de esta manera tener una relación sexual penetrativa satisfactoria. Se estima que la prevalencia mundial supera las 100 millones de personas en todo el mundo y que por encima de los 40 años hasta un 50% de la población la padece en diferentes grados, es claro que la disfunción eréctil aumenta a medida que aumenta la edad2-4. La llegada de medicamentos con alta efectividad y tolerabilidad ha permitido que esta enfermedad se difunda y salga del túnel en el que se encontraba, haciendo que el paciente y su medico tratante puedan abordar un tema otrora estigmatizado, pero que hoy en día tiene altas probabilidades de mejoría según la etiología de la misma. La disfunción eréctil es un reflejo de la condición cardiovascular del paciente, alerta al médico y lo obliga a la búsqueda activa de factores de riesgo asociados como: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y enfermedad coronaria5. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de disfunción eréctil en los pacientes varones mayores de 20 años que asisten al servicio de Urología del Hospital Universitario del Valle. Además determinar las características etáreas, comorbilidades y factores asociados a disfunción eréctil e implementar un patrón de preguntas sencillas sobre disfunción eréctil en cada consulta urológica. Materiales y Métodos Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal entre el 23 de Junio y el 1 de diciembre de 2008. Basado en la escala internacional del índice de función eréctil (IIEF)6, se tomaron las preguntas que evalúan específicamente la función eréctil y se realizó una encuesta a Disfunción eréctil en hospital de tercer nivel Esta escala de disfunción eréctil tiene un aval internacional en diferentes idiomas incluyendo el español que fue la que se utilizó y reconoce diferentes grados de la enfermedad. Presenta dificultades en su realización y sesgo de información sin embargo se crea el ambiente apropiado y se hace énfasis al paciente en describir la mejor experiencia sexual. El cuestionario incluye 6 preguntas que se describen a continuación: 1. Que tan frecuente puede tener una erección durante la relación sexual? 2. Cuando tuvo erecciones, que tan rígidas fueron como para permitir la penetración? 3. Cuando intento el coito, Cuantas veces pudo penetrar a su pareja? 4. Una vez que ha penetrado, cuantas veces logro mantener la erección? 5. Durante el coito, Que tan difícil es mantener la erección? 6. Que tan confiado se siente de poder tener y mantener una erección? Las respuestas a las preguntas 1-4 pueden ser: 0. No actividad sexual, 1. Nunca, 2. Pocas veces (Menos del 50%), 3. Algunas veces (50% de las veces), 4. La mayoría de las veces, 5. Siempre. Las respuestas a la pregunta 5 pueden ser: 0. No actividad sexual, 1. Extremadamente difícil, 2. Muy difícil, 3. Difícil, 4. Ligeramente difícil, 5. Sin dificultad. Las respuestas a la pregunta 6 pueden ser: 0. Nada, 1. Muy poco, 2. Poco, 3. Moderamente, 4. Alto, 5. Muy alto. Los puntajes pueden variar entre 0-30 y son interpretados como: 25-30 No disfunción, 19-24 disfunción leve, 13-18 disfunción levemoderada, 7-12 disfunción moderada, 0 – 6 disfunción severa. No se revisó función orgásmica, deseo y satisfacción durante la relación sexual en el presente estudio. Adicionalmente se revisaron variables como: Edad, antecedentes personales de tipo patológico, quirúrgico, farmacológico, traumático y tóxico. Finalmente para efectos del análisis estadístico se reclasificó a los pacientes en una variable binomial como: sin disfunción y con algún grado de disfunción. El tamaño de muestra se calculó basado en: Prevalencia 40% Confianza 95% Amplitud del intervalo 10%. Se requerían mínimo 92 pacientes para encontrar diferencias que no sean debido al azar. Se realizó un análisis univariado con tablas de frecuencia, medidas de tendencia central y dispersión y gráficos acordes al tipo de variable. Posteriormente se realizó análisis bivariado para explorar la relación entre las variables. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para proporciones, se calcularon OR no ajustados y posteriormente se realizó una regresión logística múltiple con aquellas variables que mostraban significancia <=0.25. El análisis se realizó en el programa estadístico STATA v. 10.1. Resultados El cuestionario fue realizado a 100 pacientes en el servicio de urología del HUV entre el 28 de Junio y el 1 de diciembre de 2008. El promedio de edad fue de 60 años (Mínimo 23, Máximo 87, DS 15.5). 41 A continuación se describen los resultados de cada una de las preguntas: Pregunta No 1: Que tan frecuente puede tener una erección durante la relación sexual? Las respuestas más frecuentes fueron siempre (33%) y sin actividad sexual (22%) (figura No 1). Respuestas a la pregunta No 1: Que tan frecuente puede tener una erección durante la relación sexual? en pacientes del servicio de urología del HUV atendidos entre el 23 de Junio al 1 Diciembre de 2008. (n=100). Revista Urologia Colombiana cada persona de sexo masculino mayor de 20 años con vida sexual que ingresó a la consulta externa del servicio de urología en el Hospital Universitario del Valle (HUV) con cualquier patología entre el 23 de Junio y el 1 de diciembre de 2008 en la ciudad de Cali. Se explicó el procedimiento y se hizo firmar consentimiento informado a cada uno de los pacientes que permitieron la realización de la encuesta. Robayo, J.A.; García, H.A. y Carbonel, J. Pregunta No 2: Cuando tuvo erecciones, que tan rígidas fueron como para permitir la penetración? Las respuestas más frecuentes fueron siempre (33%) y la mayoría de las veces (25%) (figura No 2). Figura No. 3 Distribución de respuestas a la pregunta No 2: Cuando tuvo erecciones, que tan rígidas fueron como para permitir la penetración? en pacientes del servicio de urología del HUV atendidos entre el 23 de Junio al 1 Diciembre de 2008. (n=100). Pregunta No 3: Cuando intento el coito, cuantas veces pudo penetrar a su pareja? Las respuestas más frecuentes fueron siempre (32%) y la mayoría de las veces (23%) (figura No 3). Figura No. 4 Respuestas a la pregunta No 3: Cuando intento el coito, Cuantas veces pudo penetrar a su pareja? en pacientes del servicio de urología del HUV atendidos entre el 23 de Junio al 1 Diciembre de 2008. (n=100). Figura No. 1 Figura No. 5 42 Sociedad Colombiana de Urología Figura No. 2 Pregunta 4: Una vez que ha penetrado, cuantas veces logro mantener la erección? Siempre (29%) y sin actividad sexual (19%) fueron las respuestas más frecuentes (figura No 4). Distribución de respuestas a la pregunta No 4: Una vez que ha penetrado, cuantas ve- Disfunción eréctil en hospital de tercer nivel ces logro mantener la erección? en pacientes del servicio de urología del HUV atendidos entre el 23 de Junio al 1 Diciembre de 2008. (n=100). Pregunta 5: Durante el coito, que tan difícil es mantener la erección? Sin dificultad (35%), ligeramente difícil (20%) y sin actividad sexual (20%) fueron las respuestas más frecuentes (figura No 5). Respuestas a la pregunta No 5: Durante el coito, Que tan difícil es mantener la erección? en pacientes del servicio de urología del HUV atendidos entre el 23 de Junio al 1 Diciembre de 2008. (n=100). Pregunta 6: Que tan confiado se siente de poder tener y mantener una erección? Las respuestas que más frecuentemente se presentaron fueron: Muy alto (25%), poco (20%) y moderadamente (18%) (figura No 6). Distribución de respuestas a la pregunta No 6: Que tan confiado se siente de poder tener y mantener una erección? en pacientes del servicio de urología del HUV atendidos entre el 23 de Junio al 1 Diciembre de 2008. (n=100). Figura No. 5 Tabla No. 1 Factor relacionado Hiperplasia prostática Hipertensión arterial Tabaquismo Prostatectomía simple Estrechez uretral Diabetes Mellitus EPOC Cáncer de próstata Dislipidemia E. Renal crónica Prostatitis Alcoholismo Hipotiroidismo Cardiopatías Antidepresivos Crisis convulsiva Radioterapia pélvica Enf. Cerebrovascular Urolitiasis Cirrosis hepática Hiperuricemia Medicamentos CAP Prostatectomía radical Porcentaje 37 30 13 9 7 6 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Al clasificar los pacientes en la presencia de algún grado de disfunción o sin disfunción se encontró 66 (66%) pacientes con algún grado de disfunción eréctil. Al aplicar la clasificación aceptada para la evaluación del IIEF, la mayoría de los pacientes se presentaron sin disfunción o con disfunción leve (tabla No 2). Distribución en los grado de disfunción eréctil en pacientes del servicio de urología del HUV atendidos entre el 23 de Junio al 1 Diciembre de 2008. (n=100). 43 La hiperplasia prostática (37%), la hipertensión arterial (30%) y el tabaquismo (13%) fueron los factores que más frecuentemente se encontraron en estos pacientes (tabla No 1). Factores relacionados con disfunción eréctil en pacientes del servicio de urología del HUV atendidos entre el 23 de Junio al 1 Diciembre de 2008. (n=100). Disfunción No disfunción Leve Leve - Moderada Moderada Severa Porcentaje 34 22 15 10 19 Al aplicar una regresión logística con base en la variable de resultado final binomial ya descrita y las variables independientes hipertensión arterial, estrechez uretral e hiperplasia, se encontró que la hipertensión arterial es la Revista Urologia Colombiana Tabla No. 2 Robayo, J.A.; García, H.A. y Carbonel, J. única que muestra un OR 6.4 IC 95% (1.7-23.5). Ninguno de los otros factores relacionados mostró significancia estadística, por lo que no fueron tenidos en cuenta para la regresión logística. Discusión La disfunción sexual masculina es un tema difícil de abordar tanto para el paciente como para el médico, es una enfermedad prevalente que aumenta con la edad2. Es importante recordar que la erección peneana es un proceso fisiológico mediado por óxido nítrico (ON), liberado durante la estimulación sexual. El ON a través de la activación enzimática de la guanilato-ciclasa, estimula la síntesis del mensajero GMPc, lo que resulta en una cascada de eventos que termina con la relajación del músculo liso en los cuerpos cavernosos permitiendo así un mayor ingreso de sangre. Existen diferentes entidades que no permiten que este proceso fisiológico se lleve a cabo, sin embargo la clasificación más amplia y aceptada en el momento para la evaluación de la disfunción eréctil es de tipo orgánica (Vasculogénica) y de tipo psicogénica7. A pesar de existir cuestionarios para la evaluación de la percepción subjetiva de la función eréctil, ellos no predicen la etiología de la misma5. Sociedad Colombiana de Urología 44 Estudios reportan que el 74% de los pacientes son demasiado tímidos para discutir su problema con su urólogo, 82% informó que hubieran preferido que su médico de atención primaria hubiera tenido la iniciativa de preguntar al respecto sin que el paciente lo hubiera mencionado y sólo 58% de los pacientes buscó activamente a su médico de cabecera para una consulta de disfunción sexual. Los pacientes que consultan por disfunción eréctil tienen 3 veces más probabilidad de recibir tratamiento que al esperar que el médico infiera el problema8. Es claro que la tendencia de los médicos de atención primaria es remitir los pacientes al especialista en lugar de iniciar la búsqueda de patologías asociadas o de iniciar un tratamiento farmacológico, evidenciando quizá la falta de conocimiento frente a una entidad tan prevalente en el mundo o el temor a enfrentarse con la sexualidad. En nuestro estudio evidenciamos que las dos terceras partes de los pacientes encuesta- dos (66%) presentan algún grado de disfunción eréctil, que se encuentra ligeramente por encima de las cifras mundiales de disfunción (50% en hombres mayores de 40 años). El estudio DENSA desarrollado en América latina encontró prevalencia de 53% en Colombia, Ecuador y Venezuela, así como hasta en un 20% se encontró disfunción eréctil completa9. El Hospital Universitario del Valle (HUV) es una institución de tercer y cuarto nivel, donde se atienden pacientes de alta complejidad con múltiples morbilidades asociadas, usualmente este tipo de pacientes tienen más confianza con el urólogo, además dentro de la consulta se le pregunta activamente acerca de su vida sexual. Con respecto a los factores asociados se encontró que la hiperplasia prostática estuvo presente en la mayoría de los pacientes, sin embargo no se presentó como factor significante. Existen estudios de corte transversal que sugieren que pacientes con presencia de síntomas del tracto urinario bajo (LUTS) se asocian con disminución en la frecuencia de encuentros sexuales; el aumento en el índice internacional de síntomas prostáticos (IPSS) se relaciona con un aumento en 40% el riesgo de disfunción eréctil10,11. Otros factores que se encontraron en nuestros pacientes fueron: hipertensión arterial y tabaquismo, entre otros que fueron menos frecuentes. Sin embargo, después del análisis estadístico se encuentra que la hipertensión fue la única que mostró significancia estadística con OR 6.4 IC 95% (1.7-23.5), lo que sugiere que es seis veces mas probable encontrarla en pacientes con disfunción eréctil. Quizás otros factores asociados pudieran brindar un riesgo similar pero probablemente el tamaño de muestra no permitió diferenciarlo, estos son: el tabaquismo, la diabetes mellitus, la dislipidemia, la cirugía de próstata, entre otros. Hay que recordar que el presente es un estudio descriptivo en el que se encuentran diferentes sesgos; es claro que para determinar causalidad o factores de riesgo relacionados con disfunción eréctil se requieren estudios de tipo analítico. La hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo y la hiperlipidemia son factores que se han relacionado con la presencia Disfunción eréctil en hospital de tercer nivel En pacientes hipertensos con disfunción eréctil, un programa de ejercicio y cambios en el estilo de vida pueden mejorar significativamente el puntaje en el índice internacional de disfunción sexual y disminuye marcadores de respuesta inflamatoria como la proteína C reactiva (PCR), lo que apoya aún más nuestros hallazgos13. La disfunción eréctil se presenta mucho más frecuente en pacientes diabéticos que en pacientes sin la enfermedad14. La hiperglicemia, el síndrome metabólico, el hipogonadismo conllevan a un impulso neuronal vasodilatador alterado, disfunción endotelial, estrés oxidativo, hipercontractilidad del músculo liso y una alteración en proceso de veno-oclusión son los procesos fisiopatológicos descritos en la disfunción eréctil de pacientes con diabetes mellitus15. Existen artículos que muestran que en pacientes diabéticos la disfunción eréctil aumenta 2 veces el riesgo de presentar episodios de enfermedad coronaria16,17, actualmente se está utilizando como factor predictor. El endotelio tiene un papel fundamental en la fisiopatología de diferentes entidades y su disfunción está presente en los diabéticos. Este órgano es vital para el mantenimiento de la salud cardiovascular y es crítico en determinar el tono, permeabilidad, reactividad, inflamación, remodelación de los vasos sanguíneos y fluidez de la sangre18,19. No hay que olvidar el estado mental de pacientes que presentan algún grado de disfunción eréctil, ésta genera un impacto negativo tanto en las relaciones interpersonales como en su calidad de vida global. Con respecto a la autoestima, los factores más relevantes que se encuentran en la literatura son la duración de los efectos y la confianza en poder mantener relaciones sexuales, por consiguiente se mejora la calidad de vida20. Con el advenimiento de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) se ampliaron las opciones de tratamiento y mejoró la calidad de vida de los mismos, sin embargo a pesar de ser bien tolerados por la mayoría de los pacientes, la tasa de descontinuación es alta21. Las PDEs son isoenzimas que modulan los niveles de GMPc y AMPc; fuera de los cuerpos cavernosos, las PDE 5 se encuentran en vasos arteriales, venosos, miocardio, músculo liso y estriado, cerebro entre otros. Los inhibidores de la PDE5 han mostrado nuevos mecanismos en todos los sistemas del organismo y beneficios en el sistema cardiovascular en el que hacen falta más estudios para poder asegurar su utilidad22. Al realizar la revisión de la literatura se evidencia el gran interés mundial por una patología tan frecuente, con una etiología difícil de determinar en la mayoría de los casos y con un sin fin de factores asociados que repercuten en la vida de los pacientes convirtiendo a esta patología en un circulo vicioso con repercusiones psicológicas y orgánicas. Nuestro estudio muestra una visión global de la población que es atendida en el servicio de urología del HUV y nos permite generar más ideas de investigación para intentar ayudar en la sexualidad de estos pacientes. Referencias 1. Korfage I, Pluijm S, Roobol M, Dohle G. Erectile Dysfunction and Mental Health in a General Population of Older Men. J Sex Med. 2009; 6:505-512. 2. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB et al. Sexual problems among women and men aged 40–80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005; 17: 39–57 45 3. NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 8390 4. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Construction of a surrogate variable for impotence in the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Epidemiol 1994;47:457–67 5. Deveci S, O’Brien K., Ahmed A., Parker M., Guhring P., Mulhall J. P.. Can the International Index of Erectile Function Distinguish Between Organic and Psychogenic Erectile Function? BJU Int. 2008;102(3):354-6. 6. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF) a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology. 1997; 49(6):822-30. 7. ��������������������������������������������������������� Dean RC, Lue TF. Physiology of penile erection and pathophysiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am. 2005;32(4):379-95 Revista Urologia Colombiana de disfunción eréctil5,9. Se ha encontrado que el tabaquismo fuera de ser un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular también es un factor de riesgo independiente para disfunción eréctil12. Robayo, J.A.; García, H.A. y Carbonel, J. 8. Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, Pamparana F, Morelli P, Tognoni G et al. Management of Erectile Dysfunction in General Practice. J Sex Med. En prensa. Disponible en: http://www3.interscience.wiley.com/journal/119878168/ issue 9. Morillo L E, Díaz J, Estevez E, Costa A, Méndez H, Dávila H et al for the DENSA Study Group Prevalence of erectile dysfunction in Colombia, Ecuador, and Venezuela: a population-based study (DENSA). Int J Impot Res 2002; 14(2):S10-S18. 10. Mondul AM, Rimm EB, Giovannucci E, Glasser DB, Platz EA. A prospective study of lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. J Urol. 2008; 179 (6):2321-6. 11. ����������������������� Mehraban D, Naderi GH, Yahyazadeh ����������������������� SR, Amirchaghmaghi M. Sexual dysfunction in aging men with lower urinary tract symptoms. Urol J. 2008;5(4):260-4 12. Chew K, Bremner A, Stuckey B, Earle C, Jamrozik K. Is the Relationship Between Cigarette Smoking and Male Erectile Dysfunction Independent of Cardiovascular Disease? Findings from a Population-Based Cross-Sectional Study. J Sex Med 2009;6:222–231 13. Lamina S, Okoye C, Dagogo T. Managing ���������������������� erectile dysfunction in hypertension: the effects of a continuous training programme on biomarker of inflammation. BJU international. En prensa. Disponible en: http: // www3. interscience.wiley.com/ journal /119879051 /issue. 14. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54–61. 15. Hidalgo-Tamola J, Chitaley K. Type 2 Diabetes Mellitus and Erectile Dysfunction. J Sex Med. In press. Disponible en: Sociedad Colombiana de Urología 46 http:// www3.interscience.wiley.com /journal /119878168 /issue 16. Ma RC, So WY, Yang X, Yu LW, Kong AP, Ko GT et al. Erectile dysfunction predicts coronary heart disease in type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol. 2008 27;51(21):2045-50. 17. Gazzaruso C., Solerte S. B., Pujia A., Coppola A., Vezzoli M., Salvucci F. et al. Erectile Dysfunction as a Predictor of Cardiovascular Events and Death in Diabetic Patients With Angiographically Proven Asymptomatic Coronary Artery Disease: A Potential Protective Role for Statins and 5 -Phosphodiesterase Inhibitors J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2040–2044. 18. Richardson D, Vinik A. Etiology and treatment of erectile failure in diabetes mellitus. Curr. diab Rep 2002; 2:501–9. 19. Calles-Escandon J, Cipolla M. Diabetes and endothelial dysfunction: a clinical perspective. Endocr Rev 2001; 22 : 36–52 20. Delgado Martín JA, Blázquez Izquierdo J, Silmi Moyano A, Martínez E. Factores determinantes de la satisfacción del paciente con el tratamiento de la disfunción eréctil. Actas Urol Esp. 2008;32(10):995-1003 21. Perimenis P, Roumeguere T, Heidler H, Roos E, Belger M, Schmitt H. Evaluation of Patient Expectations and Treatment Satisfaction after 1-Year Tadalafil Therapy for Erectile Dysfunction: The DETECT Study. J Sex Med 2009;6:257–267 22. Vlachopoulos C., Ioakeimidis N., Rokkas K., Stefanadis C. Cardiovascular Effects of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors. J Sex Med. In press. Disponible en: http:// www3.interscience.wiley.com/journal/119878168/issue Reimplante extravesical: una técnica antigua en el manejo moderno del reflujo vesico ureteral Artículo Original urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 47-52, 2009 Pérez Niño, Jaime F.(1); Llinás Lemus, Eduardo(2); y Figueroa, Victor Hugo(3) Profesor Asistente Urología. Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](1) Profesor Ad Honorem. Pontificia Universidad Javeriana. Urólogo Clínica Infantil Colsubsidio. [email protected](2) Urólogo. Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](3) Resumen Objetivos: Mostrar nuestra experiencia en el uso de esta técnica en el manejo del reflujo vesicoureteral. Materiales y Métodos: Es esta una serie de casos descriptiva de pacientes tratados por reflujo vesicoureteral (RVU) entre Julio de 2005 hasta febrero de 2008. Incluimos todos aquellos con RVU e indicación quirúrgica. Se excluyeron aquellos que tenían patología asociada de la unión ureterovesical (UUV) como ureteroceles, divertículos y megaureter obstructivo. Análisis de Resultados: 52 pacientes fueron incluidos, representando 77 unidades renales tratadas con reflujo: 50% bilateral, 30.7% izquierdas y 19.3% derechas. La tasa de éxito global fue del 79.4%, aumentando a 100% para grados I y II. Nuestro promedio de seguimiento fue de 10.3 meses (rango entre 2 y 23). Utilizamos derivación con sonda uretral en 50% de los pacientes, todos estos tenían reimplante bilateral. La incidencia de hematuria macroscópica fue 3.8% la cual resolvió en el postoperatorio inmediato. Durante el seguimiento se encontró una incidencia de infección urinaria de 9.6%, retención urinaria de 3.8%, todos estos pacientes con historia previa de reimplante bilateral. Otras complicaciones encontradas durante el postoperatorio tales como: falla renal prerenal en 3.8%, fistula urinaria y lesión ureteral en 1.9%. Conclusiones: El reimplante ureterovesical extra-vesical es una técnica útil en nuestro medio en el manejo del reflujo vesicoureteral. Por su alta tasa de éxito, baja probabilidad de complicaciones y poca morbilidad, nosotros creemos que el reimplante extra-vesical en casos de reflujo primario o secundario debería considerarse como una alternativa en el manejo quirúrgico. 47 Extravesical ureteroneocistostomy: an old fashion technique in he actual manegement of vesico ureteral reflux Abstract Objective: To show our experience in the use of this technique in the management of vesicoureteral reflux. Materials and Methods: A consecutive Recibido: 5 de marzo de 2009 Aceptado: 29 de marzo de 2009 Revista Urologia Colombiana Palabras clave: reflujo vesicoureteral, cirugía, uréter, vejiga urinaria, pediatría, reimplantación vesico-ureteral. Pérez, J.F.; Llinás, E. y Figueroa, V.H. series of patients treated for vesicoureteral reflux (VUR) between July 2005 and February 2008 was reviewed. We included all the patients with VUR and indications of surgical treatment. We excluded those with alteration of the ureterovesical juntion (UVJ) like ureterocele, bladder diverticulum and obstructive megaureter. Results: 52 patients with 77 refluxing renal units were included. 50% were bilateral, 30.7% left and 19.3% right. The overall success rate was 79.4%, with 100% success for grade I and II VUR. Mean follow up was 10.3 months (2-23). We inserted a urethral catheter in 50% of patients, all of whom had bilateral reimplant. The incidence of gross hematuria, that resolved in the immediate postoperative period, was 3.8%. During follow up we found a urinary tract infection incidence of 9.6% and urinary retention of 3.8%, all of whom had a previous history of bilateral reimplant. Other complications were seen in the postoperative period such as prerenal acute renal failure in 3.8% of the patients, urinary fistula and ureteral injury in 1.9% each. Conclusions: Extravesical reimplant is a useful technique in the management of VUR. Bacause of its high success rate, low probability of complications and morbidity, we do believe that the extra-vesical reimplantation in cases of primary or secondary VUR should be considered as the first when surgical treatment is indicated Key words: reflux, surgery, ureter, urinary bladder, pediatrics, children, reimplantation. Introducción Sociedad Colombiana de Urología 48 El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el flujo retrogrado de orina desde la vejiga al sistema urinario superior. Esta patología es uno de los desafíos mas frecuentes que afronta el urólogo infantil, dadas las implicaciones en la función renal, las múltiples patologías subyacentes y la alta incidencia, que es cada vez mayor, entre otros factores, por las nuevas estrategias de diagnostico antenatal.1,2,3 Las recomendaciones para el manejo del reflujo se han modificado en los últimos años, al conocerse más a fondo la historia natural de esta alteración, y la fisiopatología del complejo ureterovesical. Los reflujos de bajo grado son susceptibles de ser manejados de manera conservadora o con inyecciones endoscópicas subureterales de substancias como el Dextranomero del Ácido Hialurónico, buscando de esta forma disminuir la morbilidad asociada con el tratamiento quirúrgico convencional. (4) El reimplante ureterovesical, ha sido utilizado como técnica antireflujo, con tazas de éxito mayores al 90%. La técnica extra-vesical, desarrollada por Lich en América y Gregoir en Europa en la década del 60, se ha convertido en una alternativa a las técnicas intra-vesicales, con tasas de éxito del 90 al 99%. Adicional- mente se ha encontrado una menor morbilidad cuando se compara con las técnicas intra vesicales, ya que no se realiza cistotomía y no hay manipulación directa del urotelio.3,5,6,7,8,9,10 Esta técnica fue ampliamente popularizada en Europa por Lich, Gregoir y Van Regemorter, pero en América del norte perdió importancia después del reporte de Hendren, quien mostró altas complicaciones como retención urinaria y obstrucción ureteral, asociadas a un riesgo aumentado de denervación vesical y tasas de éxito mas bajas.3,5,7,11,12,13 Gracias a modificaciones en la técnica inicial realizadas en la última década, como la miotomía paraureteral en Y invertida, con mínima disección de la unión uereterovesical, se han logrado cambios importantes a la morbilidad de esta técnica al modificar la incidencia de retención urinaria y obstrucción ureteral distal.5,6 En las dos últimas décadas, en nuestros hospitales se han utilizado técnicas intra y extra vesicales tipo Paquín y Cohen con resultados similares a la literatura mundial.14,15 Con la re-aparición en los últimos años de artículos que utilizan técnicas extra vesicales tipo Lich - Gregoir obteniendo resultados Reimplante extravesical comparables a las técnicas intra vesicales, pero con la ventaja de una menor morbilidad, un mejor postoperatorio y menor tiempo de hospitalización; surge el cuestionamiento de implementar el reimplante extra vesical en nuestros pacientes, disminuyendo los riesgos conocidos de las técnicas usuales.16,17 seguimiento adecuado, para un total de 52 pacientes y 77 uréteres incluidos en el análisis. El 73.1% fueron mujeres y el 26.9% restante hombres, con una edad promedio de 64.4 meses (12-122 meses). El rango de seguimiento durante el estudio fue entre 2 y 23 meses, con promedio de 10.3 meses. Revisamos nuestra experiencia en reimplante ureterovesical utilizando técnica extra-vesical de Lich-Gregoir durante los últimos 4 años. De los 52 pacientes que fueron a cirugía se reimplantaron de forma bilateral, izquierda y derecha en 50%, 30.7% y 19.3% respectivamente. El 50% de los pacientes requirió sonda uretral en el postoperatorio, todos estos bilaterales. Hemos revisado retrospectivamente las historias clínicas de todos los pacientes a quienes se les realizo reimplante ureterovesical con técnica extra-vesical de Lich-Gregoir entre Julio de 2005 hasta Febrero de 2008, a quienes se les realizo corrección de reflujo vesicoureteral con técnica extravesical de Lich-Gregoir. Las indicaciones quirúrgicas eran persistencia o empeoramiento del reflujo vesicoureteral, evidencia de nuevos episodios de infección urinaria durante profilaxis antibiotica, presentación de cicatrices renales o nefropatía asociada a reflujo durante el seguimiento. Se excluyeron todos los pacientes con reflujo vesicoureteral y patología asociada en la unión uretero-vesical como ureterocele y divertículos para-ureterales, así como aquellos pacientes con megaureter obstructivo e indicación de reimplante desmembrado. Todos los procedimientos fueron realizados por dos urólogos infantiles, en la Clínica Infantil de Colsubsidio, Hospital de San Ignacio y la Clínica Palermo y en todos los pacientes se utilizo miomectomía paraureteral en “Y” invertida, realizando una mínima disección ureteral distal descrita previamente por Lapointe.8 En aquellos pacientes con reimplante bilateral se realizo derivación urinaria con sonda uretral, en ningún paciente con técnica bilateral o unilateral fue necesario la utilización de catéteres ureterales de auto retención (doble “J”). Resultados Se reimplantaron 62 pacientes durante el estudio, se excluyeron 10 por no tener un Hematuria macroscópica fue encontrada en dos pacientes (3.8%), el primero se realizo cierre de vesicostomia y reimplante bilateral y el segundo paciente presento apertura accidental de la mucosa vesical durante la creación del túnel. 18 pacientes (34.6%) presentaron dilatación piélica y uréteral a los tres meses, disminuyendo a 19.2% a los 6 y solo el 11.5% continuaban con algún grado de ectasia a los 12 meses, la mitad de estos pacientes se encontró asociado disfunción miccional refractaria al tratamiento médico convencional. Ningún paciente presento progresión de la dilatación durante el seguimiento. Se logró seguimiento con cistografía en el 65.3% de los pacientes, de ellos el 79.4% fue negativa para RVU, en 5 pacientes (14.7%) disminuyó a grado I y solo en 2 (5.8%) persistió en alto grado, todos estos pacientes con historia de reflujo bilateral. 49 Las tasas de resolución según el grado de reflujo vesicoureteral están resumidas en la tabla 1. Tabla No. 1. Porcentaje de efectividad según el grado de reflujo VU Grado de reflujo vesicoureteral GI y II GIII GIV GV % de resolución 100 91 92 84 Dos pacientes (3.8%) presentaron retención urinaria posterior al retiro de la sonda uretral, manejados con sonda uretral por 5 días más, Revista Urologia Colombiana Materiales y Métodos Pérez, J.F.; Llinás, E. y Figueroa, V.H. todos estos casos correspondían a reimplantes bilaterales. No se presento ningún caso de disfunción miccional de-novo durante el seguimiento. Dos pacientes presentan falla renal prerenal en el postoperatorio inmediato manejado en conjunto con nefropediatria, con resolución satisfactoria de esta complicación. La nefropatía asociada a reflujo progreso solo en 1 paciente (1.9%) posterior al reimplante. Un paciente (1.9%) presenta lesión ureteral y fístula secundaria (inadvertidos durante la cirugía), manejado con drenaje de urinoma y reimplante tipo Paquin. Persistencia de infección urinaria durante el seguimiento se evidencio en 5 pacientes (9.6%), en donde se encontro como factores de riesgo: persistencia de reflujo vesicoureteral, estreñimiento y disfunción miccional. Discusión El reimplante ureterovesical extravesical tipo Lich-Gregoir ha mostrado ser una técnica útil para el manejo del reflujo vesicoureteral, con una efectividad comparable con técnicas intravesicales ampliamente conocidas en nuestro medio.4 Sociedad Colombiana de Urología 50 Por las características de esta técnica sin disrupción del urotelio hay disminución en una forma importante de los espasmos vesicales, hematuria, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria al evitar la cistostomia necesarias en técnicas intra-vesicales o mixtas.3,5,6,7,8,9,10 En todos los pacientes de nuestra serie se utilizo la detrusomia en “Y”, modificación descrita por Lapointe, disminuyendo la posibilidad de formación de divertículos y estrangulación ureteral durante el procedimiento, y respetando al máximo la unión ureterovesical lo que evita la denervación vesical causante de disfunción vesical descrita previamente en esta técnica.5,6,8 McAchran en su serie de 50 pacientes con reimplante extravesical bilateral no presenta ningún caso de retención urinaria posterior al retiro de sonda uretral. En nuestro estudio solo dos pacientes a quienes se les realizo reimplante bilateral presentaron retención urinaria que se manejó con sonda uretral a permanencia por 5 días, con resolución posterior. Creemos que estos hallazgos pueden ser explicados por la disrupción en la inervación trigonal o una neuropraxia que se produce durante la disección del trígono de forma bilateral.16 En nuestra serie el diagnostico de infección urinaria fue muy difícil dado que estos datos fueron extraídos de la historia clínica y en muchos casos el diagnostico fue realizado por medico general y pediatra en diferentes instituciones en las cuales no tenemos datos sobre técnica de recolección de la muestra o la realización del urocultivo, patrón de oro en el diagnostico de infección urinaria. En la literatura Colombiana encontramos dos estudios, el primero utiliza técnica de Politano en el 88% y Cohen en el 22% restante; y el segundo es realizado únicamente con técnica de Cohen. Las tasas de éxito son similares a las nuestras, con una diferencia importante en el porcentaje de derivación urinaria a favor de nuestra serie, traduciéndose en una menor morbilidad asociada a cirugia.14,15 Las indicaciones de esta técnica no solo se limitan al manejo de la patología por reflujo vesicoureteral; esta técnica también se puede realizar de forma desmembrada para el manejo de técnicamente más complejos como megaureteres obstructivos o patología asociada de la unión ureterovesical (ureteroceles, divertículos) lo que ha mostrado resultados satisfactorios.18 Conclusiones El reimplante uréteral extra vesical es una técnica útil en nuestro medio en el manejo de reflujo vesicoureteral con una tasa de éxito similares a las reportadas en la literatura con las técnicas intra vesicales, pero ofrece ventajas el disminuir la morbilidad asociada al procedimiento (sangrado, duración de la sonda uretral, complicaciones postoperatorias). Por su alta tasa de éxito, baja probabilidad de complicaciones y poca morbilidad, el reimplante extra vesical en casos de reflujo vesico ureteral debería ser considerado en nuestro medio como una alternativa en el manejo quirúrgico. Reimplante extravesical Referencias 8. Lapointe, S.: Modified Lich-Gregoir ureteral reimplantation: experience of a Canadian center. J. Urol., 159: 1662, 1996. 9. Putman, S.: Unilateral extravesical ureteral reimplantation in children performed on an outpatient basis. J. Urol., 174: 1987, 2005. 10. Barrieras, D.: Urinary retention after bilateral extravesical ureteral reimlantation: does dissection distal to the ureteral orifice have a role?. J. Urol., 162: 1197, 1999. 11. Gregoir, W and Van Regemorter, G. V.: Le reflux vesicoureteral congenital. Urol. Int., 18: 122, 1964. 12. Hendren, W. H.: Ureteral reimplantation in children. J. Ed. Surg., 3: 649, 1968. 13. Hendren, W. H.: Reoperation for the failed ureteral reimplantation. J. Urol., 111: 43, 1974. 14. J Franco, R Astudillo.: Reimplante ureteral en RVU. F. Valle del lilly. XXXVIII Congreso Colombiano de Urología 2003. 1. Weeler D, Vilamachandra D: Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux: A metanalysis of randomized controlled trials. Arch Dis Child., 68: 688, 2003. 2. Walsh, Retik: Vesicoureteral reflux and megaureter. Campbell`s Urology 8° Edition, Volume 3, Section 9: Chapter 59, 2003. 3. Lich, R: Recurrent urosepsis in children. J. Urol., 86: 554, 1961. 16. McAchran, S.: Bilateral extravesical ureteral reimplantation in toilet trained children: Is 1 day hospitalization without urinary retention possible?. J. Urol., 174: 1991, 2005. 4. Cohen S. H.: Ureterozystoneostomie: Eine neue antirefluxtechnik. (A new technique for reflux prevention. Aktuel Urol., 6: 1, 1975. 17. Galvis, J.: Evaluación del reimplante ureteral extravesical en el tratamiento del reflujo vesico-renal primario. Revista Venezolana de Urología., 45: Julio Diciembre 1998. 5. Burgibe, K.: Extravesical ureteral reimplantation: results in 128 patients. J. Urol., 155: 1721, 1996. 6. Minevich, E.: Voiding dysfunction after bilateral extravesical detrusorrhaphy. J. Urol., 160: 1004, 1998. 18. DeFoor W.: Results of tapered ureteral reimplantation for primary megaureter: extravesical versus intravesical approach. J Urol., 172(4 Pt 2):1640-3; discussion 1643. 2004 7. Gregoir, W: Le traitement chirurgical du reflux vesicoureteral congenital. Acta Chir Belg., 63: 432, 1964. 15. C. Orjuela, G. Malo.: Reimplante vesicoureteral por la técnica de cohen: 10 años de experiencia 1990 – 2000. XXXVI Congreso Colombiano de Urología 2001. 51 Revista Urologia Colombiana Sin embargo consideramos necesario realizar en un futuro estudios con mayor poder estadístico que permita comparar la eficacia del procedimiento contra otras técnicas quirúrgicas y analizar otras variables importantes de morbilidad como el control del dolor posterior a estas técnicas, así como ampliar nuestras indicaciones de dicha técnica utilizándola de forma desmembrado donde podamos incluir pacientes con patología obstructiva. Resistencia de la E.coli en urocultivos de pacientes con sospecha de infección urinaria intra y extra-hospitalaria en la Fundación Santa Fe de Bogotá Artículo Original urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 53-58, 2009 Gómez E., Claudia Patricia(1); Plata S., Mauricio(2); Sejnaui, Jorge(3); Rico Villegas, Clara Luz(4); Vanegas González, Stella(5) Residente urología Universidad del Bosque. Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected](1) Urólogo. Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected](2) Residente Urología Universidad Javeriana. Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected](3) Supervisora Microbiología, Microscopía. Fundación Santa Fe de Bogotá(4) Coordinadora Comité de Prevención y Control de infecciones nosocomiales. Fundación Santa Fe de Bogotá(5) Resumen Recibido: 16 de julio de 2008 Aceptado: 3 de abril de 2009 53 Revista Urologia Colombiana La infección urinaria es una de las principales causas de consulta a los servicios de urgencia y consulta ambulatoria en el mundo. Se describe al trimetoprim sulfa como primera elección terapéutica en aéreas donde la resistencia bacteriana sea inferior al 15%. Como segunda línea están las quinolonas. Sin embargo cada vez estamos viendo un incremento de resistencias a este tipo de antibióticos. El propósito de este estudio observacional es describir la frecuencia de germen encontrado en cultivos de pacientes con sospecha de infección urinaria adquirida en la comunidad e intra-hospitalario en el año 2007. Materiales y métodos: Se hace una búsqueda retrospectiva de todos los aislamientos de cultivos de orina para el año 2007 en WHONET que es la base de datos de la Fundación Santa Fe de Bogotá que recopila los resultados de los cultivos institucionales. Una vez obtenidos estos cultivos se clasificaron los gérmenes según su frecuencia de presentación, origen hospitalario o en la comunidad y perfil de resistencia antimicrobiana del germen más frecuente. Resultados: Se revisan 2.312 urocultivos. E. coli es el principal germen encontrado con 62.58% aislamientos, seguido por Enterococo faecalis 12.33%, Proteus sp. 8.74% y Klebsiella pneumoniae 6.83%. La resistencia del E. coli a antibióticos como trimetropim-sulfametoxasol es de 43.4%, quinolonas como la ciprofloxacina 31.4%, ampicilina (51.9%) y ampicilina-sulbactam 32.2%. Antibióticos con bajas resistencias fueron: nitrofurantoína (1.7%), cefalosporinas de primera (8.76%), segunda (7.5%) y tercera generación (2.1%). Conclusiones: La E. coli sigue siendo el germen más frecuentemente encontrado en urocultivos de pacientes con sospecha de infección urinaria tanto intra como extra hospitalaria sin embargo otros gérmenes han aumentado su frecuencia. Las resistencias a timetropim sulfa y quinolonas son dramáticas lo cual nos obliga a revisar el perfil de resistencia local en cada hospital y seguramente replantear las guías de manejo de infección urinaria Gómez, C.P.; Plata, M.; Sejnaui, J. y cols Palabras clave: Infección del tracto urinario, terapia con drogas, resistencia, escherichia coli, resistencia a fluoroquinolonas E. coli resistance in urine cultures obtained from patients with suspected community acquired or intrahospitalary urinary tract infections at the Fundación Santa Fe de Bogotá Summary Urinary tract infections (UTI) account for a huge number of doctor visits both in the emergency room or in the office. Trimethropim-Sulfa is the first choice treatment in communities were resistance is known to be less than 15%. Quinolones are the second line treatment. However, every day we are seeing how bacterial resistance to these drugs is rising. The purpose of this paper is to describe the bacterial characteristics and resistance in patients with suspected UTI during 2007. Methods: Urine cultures of patients with both community acquired or intrahospitalary UTI`s at the Fundacion Santa Fe were retrospectively reviewed. The isolated microorganism, antibiogram and if the UTI was supposed to be community acquired or intrahospitalary was recorded. Results: 2312 cultures were analyzed. E coli was the microorganism most frequently isolated (62.58%), followed by Enterococcus faecalis (12.33%), Proteus sp. (8.74%) and Klebsiella pneumoniae (6.83%). E Coli was resistant to trimethropin-Sulfa in 43% of the cases, to quinolones in 31.4% of the patients, ampicillin 51.9% and ampicillin-sulbactam 32.2%. Low resistance was seen with nitrofuranton (1.7%), first (8.76%), second (7.5%) and third generation cephalosporins (2.1%). Conclusions: E. coli continues to be the most frequently isolated microorganism in patients with suspected UTI, both community acquired and intrahospitalary. However other microorganisms are becoming more common. The high resistance to trimethropin and quinolones should encourage physicians to obtain data of local resistance and define treatment guidelines according to it. 54 Key words: urinary tract infections; drug therapy; drug resistance; escherichia coli, fluoroquinolone resistance Sociedad Colombiana de Urología Introducción La infección urinaria (IU) es una de las principales causas de consulta tanto a servicios de urgencia como consulta ambulatoria en el mundo1. Se describe al trimetoprim-sulfametoxazol como primera elección terapéutica en áreas donde la resistencia bacteriana sea inferior al 15%2. Como segunda línea están las quinolonas. Sin embargo se o bserva incremento de resistencia a este tipo de antibióticos3,4,5,6,7 .El propósito de este estudio observacional es describir la frecuencia de gérmenes en cultivos de pacientes con sospecha de IU adquirida en la comunidad e intra-hospitalaria en el año 2007 y el perfil de resistencia antimicrobiana del agente etiológico más común8. Materiales y métodos Se hace una búsqueda retrospectiva de todos los aislamientos de cultivos de orina para el año 2007 en WHONET que es la base de datos de la Fundación Santa Fe de Bogotá que recopila los resultados de los cultivos institucionales. Una vez obtenidos estos cultivos se clasificaron los gérmenes según su frecuencia de presentación, origen hospitalario o en la comunidad y perfil de resistencia antimicrobiana del germen más frecuente. Resultados Se obtuvieron 2312 urocultivos (1618 extrahospitalarios y 694 intra-hospitalarios), siendo E. coli el principal germen encontrado en el Resistencia de la E.coli en urocultivos 62.58% aislamientos, seguido por Enterococo faecalis 12.33%, Proteus sp. 8.74% y Klebsiella pneumoniae 6.83%. La resistencia promedio del E. coli a antibióticos como trimetropim-sulfametoxasol es de 43.4%, quinolonas como la ciprofloxacina 31.4%, ampicilina (51.9%) y ampicilina-sulbactam 32.2%. Antibióticos con bajas resistencias fueron: nitrofurantoína (1.7%), cefalosporinas de primera (8.76%), segunda (7.5%) y tercera generación (2.1%). Discusión La mayoría de las IVU adquiridas en la comunidad e intrahospitalarias son tratadas inicialmente de manera empírica9,10,11 excepcionalmente existenguías institucionales basadas en la frecuencia potencial de los diferentes patógenos, resistencia local antimicrobiana y severidad de la infección.12,13,14 Antibioticos Ampicilina-sulbactam Cefazolina Cefuroxima Ceftriaxona Cefepime Ceftazidima Ciprofloxacina Trimetropim sulfa Nitrofurantoina Gentamicina Piperazina tazobactam Imipenem Aislamientos Perfil de resistencia e.Coli fsb Intrahospitalarios UCI NO UCI 43.9 31.6 12.2 8.5 9.5 5.6 2.4 2.8 2.4 2.8 2.4 2.8 34.1 37.6 46.3 44.6 0,00 1.7 26.8 13,00 0,00 0.6 0,00 0,00 129,00 565,00 Extrahospitalarios 21.3 5.6 NP 1.1 1.1 1.1 22.5 39.2 1.8 9.4 NP NP 1.618,00 55 Debido al uso generalizado e inadecuado de los diferentes antibióticos15 y principalmente de las fluoroquinolonas, los uropatógenos generalmente sensibles han ido desarrollando resistencia.16,17,18,19,20,21,22,23. Los estudios han estimado una incidencia de 8 millones de episodios de IVU al año en US. Estas infecciones son usualmente causadas por E. coli y otros uropatógenos24,25,26 como Klebsiella spp. y staphylococcus saprophyticus, en nuestro caso los más comunes fueron E. coli seguido por Enterococo faecalis, Proteus sp. y Klebsiella pneumoniae. La resistencia antibiótica es actualmente un problema mayor de salud pública y aunque múltiples factores juegan un papel importante en este problema, la presión selectiva inapropiada y el amplio uso de antibióticos son considerados los mayores contribuyentes.27,28,29,30,31,32. En el caso específico de la resistencia a las fluoroquinolonas hay una combinación de varios mecanismos que actúan solos o de manera combinada para producir un fenotipo resistente.33 Las mutaciones puntuales dentro de la DNA girasa, causa una reducción de la afinidad de la enzima por las fluoroquino- Revista Urologia Colombiana NP: no probado Gómez, C.P.; Plata, M.; Sejnaui, J. y cols lonas con el decremento subsiguiente de la sensibilidad del patógeno al medicamento. La topoisomerasa IV es un blanco secundario para la acción de las fluoroquinolonas en ausencia de una DNA girasa susceptible. Otras mutaciones afectan la acumulación intracelular del medicamento por alteración de la membrana celular, por ejemplo alterando la expresión de las proteínas de membrana, alteraciones del lipopolisacárido y/o salida del medicamento de la célula bacteriana. Las mutaciones en la membrana celular tienden a conferir resistencia antimicrobiana múltiple a sustancias no relacionadas pero clínicamente importantes. Los plásmidos también pueden transmitir resistencia de bacteria a bacteria. Se ha sugerido que la resistencia a fluoroquinolonas es más alta en países en vías de desarrollo que en los desarrollados así como que el uso de quinolonas menos activas como el ácido nalidíxico y la prescripción de bajas dosis de otras más potentes como ciprofloxacina resulta en selección de mutantes.34 Sociedad Colombiana de Urología 56 Otro punto a tener en cuenta es que la resistencia a ciprofloxacina puede ser un marcador indirecto de resistencia a otros medicamentos, por ejemplo, según un estudio de la Universidad de Manitoba en el 2006, de 1858 especímenes resistentes a ciprofloxacina, un 79.8% fue resistente a ampicilina y un 66.5% resistente a trimetropim-sulfametoxasol y solo 10.8% fue resistente exclusivamente a ciprofloxacino.35, además la resistencia de la E. coli a las fluoroquinolonas tiene un patrón complicado y por eso no se pueden generalizar los perfiles de resistencia ni siquiera los regionales.36 En general, nosotros encontramos mayor resistencia antimicrobiana en aquellos gérmenes provenientes de muestras intra-hospitalarias, con excepción de la nitrofurantoína. Además de las fluoroquinolonas, existe un aumento preocupante de la resistencia a otros antibióticos, como por ejemplo al TMP SMX37,38,39, probablemente asociado a la prescripción continua de este agente para el tratamiento empírico de la IVU no complicada en mujeres40,41,42, en nuestro caso la resistencia fue muy alta (43.4%) y está de acuerdo a lo reportado en diferentes centros.43 Encontramos también que las cefalosporinas de todas las generaciones tienen resistencias por debajo del 15% tanto en las muestras intra como extra hospitalarias, destacándose las de tercera generación por su resistencia más baja y por lo tanto justificándose su uso en el paciente con factores de riesgo y que requiera manejo intra-hospitalario44. Para el paciente ambulatorio y sin factores de riesgo adicionales, las cefalosporinas de primera generación son una buena opción al igual que la nitrofurantoína.45 En casos de fallo terapéutico con cefalosporinas de tercera generación, el tratamiento con carbapenems es una opción. Por último, aunque en nuestro estudio no se diferenciaron los fenotipos de E.coli con beta-lactamasas de espectro extendido (ESBL)46,47,48,49,50, no se debe perder de vista que son un problema emergente importante aún en la comunidad, y aunque no hay diseños demográficos que prevengan su expansión,si se han identificado algunos factores de riesgo como: hospitalización reciente, tratamiento antimicrobiano previo y uso de inmunosupresores; por esto actualmente es importante enfatizar en el screening rutinario para la producción de ESBL entre la entero bacterias incluso las provenientes de la comunidad. Conclusiones La E. coli aún es el germen más frecuentemente encontrado en urocultivos de pacientes con sospecha de IU tanto intra como extrahospitalaria, sin embargo otros gérmenes han aumentado su frecuencia. Las resistencias a trimetropim-sulfametoxazol y quinolonas son dramáticas (mayores al 30%) lo cual obliga a revisar el perfil de resistencia local en cada hospital y seguramente replantear las guías de manejo de IU así como las de profilaxis para procedimiento urológicos. Referencias 1 Urinary Tract Infections. Drekonja DM, Johnson JR. Prim Care. 2008 Jun;35(2):345-367 2�������������������������������������������������������� Community-acquired antibiotic resistance in urinary isolates from adult women in Canada. McIsaac WJ, Mazzulli T, Permaul J, Moineddin R, Low DE. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006 Nov;17(6):337-40. Resistencia de la E.coli en urocultivos 4 5 6 Sensitivity to antibiotics of Escherichia coli strains isolated from children admitted to the “Sf. Ioan” clinical emergency hospital for children in Galaţi during 2005-2006. Florea C.Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol. 2007 JanJun;52(1-2):37-44. Trends in antimicrobial susceptibility of Escherichia coli isolates from urology services in The Netherlands (19982005). Nys S, Terporten PH, Hoogkamp-Korstanje JA, Stobberingh EE J. Antimicrob Chemother. 2008 Apr 15. Urinary tract infections: diagnosis and management in the emergency department. Norris DL 2nd, Young JD Emerg Med Clin North Am. 2008 May;26(2):413-30. The establishment of resistance phenotypes for bacteria isolated from outpatients in urine cultures. Zugravu R, Licker M, Berceanu-Văduva D, Rădulescu M, Adămuţ M, Dragomirescu L, Branea D, Hogea E, Muntean D, Mihaela DP, Moldovan R, Loredana GP. Roum Arch Microbiol Immunol. 2006 Jul-Dec;65(3-4):93-9. 7 Therapy of urinary tract infection. Stein G, Fünfstück R.Medical Internist (Berl). 2008 Jun;49(6):747-55. 8 Frequency and antibiotic susceptibility of bacteria identified in urine. Sekhsokh Y, Chadli M,El Hamzaoui SA. Med Mal Infect. 2008 Apr 3. 9 Prophylactic use of antimicrobials in commonly performed outpatient urologic procedures Edward M Schaeffer. Nature Clinical Practice Urology. January 2006 Vol 3 No 1 Lomas J; Spanish Surveillance Group for E. coli Urinary Pathogens Rev Esp Quimioter. 2007 Jun;20(2):206-10 21 Prior antibiotics and risk of antibiotic-resistant communityacquired urinary tract infection: a case-control study.Hillier S, Roberts Z, Dunstan F, Butler C, Howard A, Palmer S. J Antimicrob Chemother. 2007 Jul;60(1):92-9. 22 Antibiotic resistance patterns in children hospitalized for urinary tract infections. Lutter SA, Currie ML, Mitz LB, Greenbaum LA. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Oct;159(10):924-8. 23 Significance of Fluoroquinolone-Resistant Escherichia coli in Urinary Tract Infections. Shigemura K, Arakawa S, Miura T, Nakano Y, Tanaka K, Fujisawa M. Jpn J Infect Dis. 2008 May;61(3):226-8. 24 Etiology and antibiotic resistance patterns of communityacquired urinary tract infections in J N M C Hospital Aligarh, India. Akram M, Shahid M, Khan AUAnn Clin Microbiol Antimicrob. 2007 Mar 23;6:4 25����������������������������������������������������������� Etiology of urinary tract infections and antimicrobial susceptibility of urinary pathogens. Correia C, Costa E, Peres A, Alves M, Pombo G, Estevinho L. Acta Med Port. 2007 Nov-Dec;20(6):543-50 26����������������������������������������������������������� Nosocomial urinary tract infections in the geriatric hospital - pathogen spectrum and resistancies.] Thiesemann R, Walter EU, Füsgen I. Z Gerontol Geriatr. 2008 Mar 11. 10 Urinary Tract Infection Guideline, University of Michigan Health System, Guidelines for Clinical Care, May 2005. 27 Treatment of uncomplicated urinary tract infections in an era of increasing antimicrobial resistance, Miller, L.G., et. al. Mayo Clin Proc. 2004:79(8):1048-54. 11 Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. Ramakrishnan K, Scheid DC.Am Fam Physician. 2005 Mar 1;71(5):933-42. Review 28 Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urinary tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 2.The Cochrane Collaboration. 12 Treatment of Bacterial Urinary Tract Infections: Presence and Future, Florian M.E. Wagenlehner, Kurt G. Naber. European Urology 49 ( 2 0 0 6 ) 235–244 29 Anti-microbial resistance in intensive care units in Bogotá, Colombia, 2001-2003. Alvarez C, Cortes J, Arango A, Correa C, Leal A; Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana en Bogotá. Rev Salud Publica (Bogota). 2006 May;8 Suppl 1:86-101. 13 Diagnosis and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections Susan A Mehnert-Kay American Family Physician; Aug 1, 2005; Volumen 72, Number 3 Pages 451-6 14 Uncomplicated Urinary Tract Infection in Adults Including Uncomplicated Pyelonephritis Urologic Clinics of North America - Volume 35, Issue 1 (February 2008) 15������������������������������������������������������������ Current antibiotic therapy for isolated urinary tract infections in women. Kallen AJ, Welch HG, Sirovich BE.Arch Intern Med. 2006 Mar 27;166(6):635-9. 16 Antibiotic Resistance and Trend of Urinary Pathogens in General Outpatients from a Major Urban City Carlos R. Kiffer, Caio Mendes, Carmen P. Oplustil, Jorge L. Sampaio International Braz J Urol Vol. 33 (1): 42-49, January - February, 2007 17 Increased fluoroquinolone resistance with time in Escherichia coli from >17,000 patients at a large county hospital as a function of culture site, age, sex, and location Lauren Becnel Boyd, Robert L Atmar, Graham L Randall, Richard J Hamill, David Steffen and Lynn Zechiedrich. BMC Infectious Diseases 2008, 8:4 18 Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults, Kalyanakrishnan Ramakrishnan, Dewey C. Scheid. American Family Physician, March 1, 2005 Volume 71, Number 5. 19 Changes in the antimicrobial susceptibility of Escherichia coli isolates from nosocomial versus community-acquired urinary tract infections. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Apr;23(4):197-201. Junquera S, Loza E, Baquero F. 20 Quinolone ������������������������������������������������������������ resistance in female outpatient urinary tract isolates of Escherichia coli: age-related differences.Gobernado M, Valdés L, Alós JI, Garcia-Rey C, Dal-Ré R, García-de- 30 Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community-acquired urinary tract infection in women: a nationwide analysis. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, Stamm WE. Clin Infect Dis 2001; 33: 89-94 31 Increasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated community-acquired urinary tract infection. Gupta K, Hooton TM, Stamm WE. Ann Intern Med 2001; 135: 41-50 57 32 Comparison of antimicrobial susceptibility of 1,217 Escherichia coli isolates from women with hospital and community-acquired urinary tract infections. Lobel B, Valot A, Cattoir V, Lemenand O, Gaillot O Presse Med. 2008 May;37(5 Pt 1):746-50 33 Quinolone, �������������������������������������������������� fluoroquinolone and trimethoprim/sulfamethoxazole resistance in relation to virulence determinants and phylogenetic background among uropathogenic Escherichia coli. Eva Moreno, Guillem Prats, Montserrat Sabate, Teresa Perez, James R. Johnson and Antonia Andreu. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 204–211 34 Analysis of the mechanisms of fluoroquinolone resistance in urinary tract pathogens Hafizah Y. Chenia, Balakrishna Pillay and Dorsamy Pillay Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 1274–1278 35 Fluoroquinolone-Resistant Urinary Isolates of Escherichia coli from Outpatients Are Frequently Multidrug Resistant: Results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance-Quinolone Resistance Study James A. Karlowsky, Daryl J. Hoban, Melanie R. DeCorby, Nancy M. Laing and George G. Zhanel. Antimicrobial agents and Revista Urologia Colombiana 3 Gómez, C.P.; Plata, M.; Sejnaui, J. y cols chemotherapy, June 2006, p. 2251–2254 Vol. 50, No. 6 36 Increased resistance to first-line agents among bacterial pathogens isolated from urinary tract infections in Latin America: time for local guidelines? Soraya S Andrade, Helio S Sader, Ronald N Jones, Andrea S Pereira, Antônio CC Pignatari, Ana C Gales. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 101(7): 741-748, November 2006 37 Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community-acquired urinary tract infections in Antananarivo, Madagascar. Randrianirina F, Soares JL, Carod JF, Ratsima E, Thonnier V, Combe P, Grosjean P, Talarmin A. J Antimicrob Chemother. 2007 Feb;59(2):309-12. 38 Trimethoprim-sulfamethoxazole resistance among urinary coliform isolates. Wright SW, Wrenn KD, Haynes ML.J Gen Intern Med. 1999 Oct;14(10):606-9. 39 Trimethoprim/sulfamethoxazole resistance in urinary tract Infections. Guneysel O, Onur O, Erdede M, Denizbasi A. J Emerg Med. 2008 Mar 4. 40 Short-term therapy for urinary tract infection: success and failure International Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S40–S45 41 Community-acquired extended-spectrum beta-lactamase producers, United States. Doi Y, Adams J, O’Keefe A, Quereshi Z, Ewan L, Paterson DL. Emerg Infect Dis. 2007 Jul;13(7):1121-3 42 Cochrane Systematic Review, Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women, Volume 3 2004 43 Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community-acquired urinary tract infections Sociedad Colombiana de Urología 58 during 1998-2003 in Manisa, Turkey. Kurutepe S, Surucuoglu S, Sezgin C, Gazi H, Gulay M, Ozbakkaloglu B. Jpn J Infect Dis. 2005 Jun;58(3):159-61. 44 Antibiotic resistance pattern and empirical therapy for urinary tract infections in children. Al-Harthi AA, Al-Fifi SH.Saudi Med J. 2008 Jun;29(6):854-858. 45 Antimicrobial resistance of uncomplicated urinary tract infections in northern Utah. McQuilkin M, Lund A, Palmer W. Clin Lab Sci. 2008 Spring;21(2):99-101. 46����������������������������������������������������� Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Pitout JD, Laupland KB. Lancet Infect Dis. 2008 Mar;8(3):159-66. 47 Spread of extended-spectrum beta-lactamase CTX-Mproducing escherichia coli clinical isolates in community and nosocomial environments in Portugal.Mendonça N, Leitão J, Manageiro V, Ferreira E, Caniça M. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Jun;51(6):1946-55. 48 Dissemination of clonally related Escherichia coli strains expressing extended-spectrum beta-lactamase CTX-M-15. Coque TM, Novais A, Carattoli A, Poirel L, Pitout J, Peixe L, Baquero F, Cantón R, Nordmann P. Emerg Infect Dis. 2008 Feb;14(2):195-200. 49���������������������������������������������������� Occurrence of ESBL y Amp-C beta-lactamases & susceptibility to newer antimicrobial agents in complicated UTI. Taneja N, Rao P, Arora J, Dogra A. Indian J Med Res. 2008 Jan;127(1):85-8. 50 Risks of extended-spectrum beta-lactamases. BMJ Group. Drug Ther Bull. 2008 Mar;46(3):21-4. Teorías y técnicas de incontinencia urinaria femenina Artículo de Revisión urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 59-70, 2009 Perspectiva histórica Uribe Arcila, Juan Fernando Profesor titular de urología. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín-Colombia. [email protected] Resumen El presente artículo corresponde a una revisión histórica en las bases de datos comúnmente aceptadas (Pubmed, Embase y Cochrane) sobre el tema de las teorías de continencia urinaria femenina, que incluye desde las más primitivas esbozadas a principios del siglo XX y basadas en hallazgos anatómicos, que dieron paso luego con la llegada de la radiología, a las teorías que se basan en un sistema de transmisión de presiones, posteriormente con la urodinamia a las basadas en daños del esfínter, hasta concluir en las teorías integrales más recientes que tienen nuevamente una base anatómica fruto de estudios más complejos con resonancia magnética nuclear; en paralelo se hace una revisión de las técnicas quirúrgicas anti-incontinencia urinaria que comenzaron con los sling primigenios reportados al principio del siglo XX, se continuaron con las técnicas retropúbicas representadas por tres básicas: Burch, Marshall-Marshetti y el Richardson paravaginal, continuaron con las técnicas de agujas representadas por Pereyra, Stamey, Guittes y Raz para terminar con el regreso de los cabestrillos autólogos de McGuire y las más recientes mallas de alta tecnología verticales u horizontales. Es posible observar además como existe una estrecha correlación entre las teorías imperantes y las técnicas de cirugía en cada momento de la historia. 59 Palabras clave: incontinencia urinaria, patologías femeninas, historia de la medicina Theories and techniques of female urinary incontinence. Historical perspective This paper shows a historic review of commonly consulted medical data bases (pubmed, Embase and Cochrane) about the different theories that have been postulated to explain female urinary incontinence It includes from the most primitive theories postulated in the beginning of the twentieth century based on anatomic findings, to those proposed later, with the development of radiologic studies, based on the transmission of pressures, passing through Recibido: 5 de marzo de 2009 Aceptado: 16 de marzo de 2009 Revista Urologia Colombiana Abstract Uribe, J.F. theories based on sphincteric alterations that appeared with the availability of urodynamic studies, to the most modern theories that have their bases in more complex anatomic studies done with magnetic resonance; simultaneously, we review the different surgical techniques that began with primitive slings described early on the twentieth century, that were replaced with retropubic techniques (Burch, Marshall-Marchetti and Richardson), needle techniques (Pereyra, Stamey, Guittes and Raz) and recently with the return of autologous sling procedures (McGuire) and the most recent vertical or horizontal meshes of high technology. It is also important to notice the close relationship between the theory postulated and the technique used in each historical period. Key words: urinary incontinence, female diseases, history of medicine Introducción Sociedad Colombiana de Urología 60 Revisar la historia siempre es sano para la medicina de cuando en cuando y si existe un área es rica en profusión de trabajos es esta de la incontinencia urinaria femenina, aupada quizás por lo que el trastorno representa desde el punto de vista epidemiológico. Usando artículos contenidos en bases de datos comúnmente aceptadas como Pubmed, Embase y Cochrane, es posible comprobar como las teorías de continencia e incontinencia femenina han sido un fiel reflejo del estado de la medicina en cada momento de la historia, por lo que esta revisión logra agruparlas basadas en anatomía, radiología, urodinamia y finalmente en resonancia magnética nuclear; adicionalmente sitúa las técnicas quirúrgicas en su momento histórico logrando un ejercicio interesante que ayuda a comprender mejor los valiosos trabajos de tantos pioneros de la medicina. Advierto que esta revisión no incluye temas como inyecciones de materiales, uso de medicamentos, o reentrenamiento vesical que pertenecen a otra órbita del armamentario terapéutico. gy) como un diagnóstico común para justificar cualquier incontinencia severa en ausencia de fístula; otra opción diagnóstica común era la disfunción derivada de prolapsos severos de la pared vaginal anterior que alteraban la anatomía normal y generaban la incontinencia. Inicialmente el diagnóstico de las anormalidades se basaba en los recursos que ofrecían el examen físico genital, la especuloscopia y en general las pruebas de semiología elemental. Aunque no fue el primero en usarlo (porque el endoscopio se le atribuye a Antonio Juan Desormeaux en 1853), Howard Kelly en 1914, ginecólogo del John Hopkins Medical School, fue quien usó el cistoscopio de luz incandescente para describir hallazgos propios de la incontinencia urinaria femenina que desembocarían posteriormente en la propuesta de sus técnicas de plicatura publicadas luego en su libro “Gynecology”; Kelly describió la formación de un “embudo en el cuello vesical” que según su hipótesis era causado por pérdida de la elasticidad de la uretra y el esfínter vesical conllevando a incontinencia; esta provocativa teoría persistió sin modificarse por más de una década (figura 1).1,2,3,4,5,6 Historia de las teorías de continencia urinaria Teorías de Continencia: Período I (Prehistoria - 1923): La Anatomía En el siglo XIX y principios del XX se pensaba en la incontinencia urinaria como el producto de graves alteraciones específicas de la anatomía pélvica como por ejemplo las fístulas postparto; cuando la causa era diferente, acudían a la llamada “dislocación uretral”(referencia de Baker en: Mann’s American System of Gynecolo- Figura 1. Teorías de continencia: período I (prehistoria): la anatomía. Teorías y técnicas de incontinencia urinaria femenina La segunda etapa de las teoría puede situarse desde 1923 cuando el Dr. Víctor Bonney, ginecólogo Inglés, presentó un trabajo titulado “On Diurnal Incontinence of Urine in Women” en la Royal Society of Medicine de Londres, contradiciendo por primera vez la teoría imperante de Kelly y mencionando cierta negligencia o descuido de urólogos y ginecólogos al acercarse el tema de la incontinencia urinaria femenina. Bonney en sus trabajos procuró describir la epidemiología y la fisiopatología de la enfermedad; en su definición anota como la incontinencia ocurre solamente cuando las pacientes realizan algún esfuerzo (como toser o estornudar) lo que conlleva a un súbito aumento de la presión, involucrando por primera vez este concepto; dice también que la “Incontinencia aparece debido a la laxitud de la porción frontal de la vaina muscular pubo-cervical, lo que produce súbitos cambios de presión que lleva a la vejiga a descender más allá de la sínfisis del pubis y a la uretra a movilizarse hacia abajo y arriba traccionada desde el ángulo sub-púbico.” Todo lo anterior ligando las explicaciones anatómicas puras para adicionar las derivadas de la naciente teoría de “transmisión de presiones” (figura 2). Figura 2. Teorías de continencia: período II. Transmisión de presiones. Como la radiología dominó la medicina desde los años 30, entonces el “cistograma con cadena” fue la mayor innovación para medir los ángulos que se formaban entre vejiga y uretra. Stevens and Smith describieron inicialmente un predecesor de este “cistograma” en 1937 y le dieron importancia al papel del esfínter urinario influenciados por los trabajos de Kennedy, otro prominente ginecólogo, que sugirió el daño del esfínter uretral, en especial periparto, como la principal etiología de la incontinencia, no por evidencia histológica, aunque si utilizó la radiología para documentar sus casos y no porque fuera un adelantado a su época al hablar de esfínter, sino más bien como una justificación de los postulados de la técnica de plicatura dominante de Kelly, que era muy parecida a la suya. En la hipótesis de Kennedy las fibras del músculo elevador del ano al pasar por detrás de la sínfisis del pubis se unían en un rafe medio detrás de la uretra, comprometiendo el mecanismo de continencia durante el parto por “bandas cicatriciales entre la uretra y el rafe”; Kennedy sugería que estas adherencias distorsionaban las fibras circulares del esfínter involuntario causando “los pliegues de la mucosa uretral no fueran capaces de coaptar por completo el canal uretral”. Posteriormente la técnica radiológica existente se mejoró al agregar a la marcación con cadena el uso del contraste intravesical; el resultado era una imagen sagital que demostraba la “embudización del piso vesical hacia la uretra” y el aplanamiento del ángulo uretrovesical; adicionalmente la radiología dio origen a la teoría (y el conjunto de mediciones) propuestas por T.H. Green sobre dichos ángulos en 1968. Como un complemento de lo anterior aparecen las teorías funcionales de Barnes hacia 1940, que orientaron el uso de la manometría para estudiar la función uretral; el postuló que la incontinencia podría resultar de un incremento en fuerzas urinarias expulsivas de la presión intravesical, con disminución del poder de resistencia a nivel del esfínter uretral o de una combinación de ambos; Barnes adicionó como una nueva modalidad diagnóstica, la manometría, a la “cistografía de cadena” creando así el antecesor de la video urodinamia; algo que notó de entrada es que no todas las pacientes tenían una cicatriz postparto; basado en estas observaciones, el sugería que “la incontinencia urinaria, representa un incremento momentáneo en las fuerzas de expulsión de la orina sobre el poder de la resistencia uretral y por tanto la incontinencia podría resultar de incrementar la fuerza expulsiva intravesical, de disminuir el poder de resistencia del esfínter, o de una combinación de ambas”. 61 Revista Urologia Colombiana Teorías de Continencia: Período II (19231976): Transmisión de Presiones Uribe, J.F. Luego fue Enhörning (1961) quien desarrolló un catéter uretral con 2 transductores de presión distanciados 5 cm, los cuales permitían medir simultáneamente la presión vesical y uretral. Usando su aparato, el encontró que en pacientes continentes, la presión uretral sobrepasaba la presión vesical, tanto en reposo como durante los incrementos de la presión intra-abdominal; en su hipótesis decía que este aumento igual en la presión vesical y uretral fue debido a transmisión de presión abdominal a la vejiga y a la parte proximal de la uretra arriba del piso pélvico y que la transmisión de la presión intra-abdominal mantenía la continencia por aumento de la presión a nivel del esfínter (figura 2).3,7,8,9,10,11,12,13 Teorías de Continencia: Período III (19761990): Por disfunción del esfínter Sociedad Colombiana de Urología 62 Después del claro dominio de las teorías de presión durante los 60s y 70s, los investigadores comenzaron a aplicar las posibilidades diagnosticas de los test neurofisiológicos al piso pélvico con un mayor énfasis en el papel de la inervación y del esfínter, cambios basados entre otras cosas en los avances de la urodinamia. Esta etapa podría comenzar con la descripción realizada por Edward McGuire, urólogo de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, de una patología que llamó “Disfunción intrínseca del esfínter” (1976) y luego en 1981 del “Leak point pressure”. La evidencia neurofisiológica de la existencia de pacientes con denervación del esfínter uretral como etiología de la incontinencia era incompatible con la teoría prevalente de la transmisión de presiones. Un trabajo previo sobre incontinencia de la gubernamental “Agency for Health Care Policy and Research” difundió más ampliamente el concepto de “intrinsic sphincteric deficiency” definiéndola como “una condición, en que el esfínter uretral es incapaz de generar suficiente resistencia para retener la orina en la vejiga, especialmente durante situaciones de estrés”; basado en parte en este postulado, McGuire propuso un sistema de clasificación basado en la forma en que desciende el cuello vesical y en la integridad del mecanismo esfinteriano según imágenes fluoroscópicas en reposo y con esfuerzo; esta clasificación era una modificación a la propuesta por Green, al incluir una incontinencia tipo III, caracterizada por una uretra proximal que no logra funcionar como un esfínter, es decir con deficiencia intrínseca. Luego Blaivas y Olsson modificaron este sistema de clasificación al adicionar un tipo 0 de incontinencia de stress, dividir la incontinencia tipo II en 2 categorías e incluir la incontinencia de esfuerzo tipo III de la clasificación de McGuire definida igual como una uretra abierta, fija y un cuello vesical que no desciende como sinónimo de deficiencia intrínseca del esfínter. En 1981 McGuire publicó un trabajo que sería considerado fundamental en los enfoques urodinámicos de pacientes con obstrucción vesical, de cualquier causa y que tuvieran secundariamente deterioro de su función renal por problemas de almacenamiento con altas presiones intravesicales; inicialmente estos conceptos fueron esbozados por McGuire en pacientes con mielodisplasia y de allí en adelante serían un estándar para el cuidado de pacientes con vejigas neurogénicas o miogénicas con presiones intravesicales mayores de 50 cm de agua; en la actualidad el mismo concepto se aplica con el nombre de “Punto de presión de fuga vesical”; el trabajo original fue titulado “Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients”. Los aportes del Dr. Sholomo Raz, de ascendencia uruguaya y de la Universidad de California, son parte de este período (1981) al sugerir otra clasificación simplificada e la incontinencia urinaria femenina dividiéndola en anatómica y funcional (figura 3).5,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23 Figura 3. Teorías de continencia: período III. El esfínter. Teorías de Continencia: Período IV (19902009): Teorías integrales de continencia Esta etapa que empieza desde los 90 y llega hasta la actualidad incluye principal- Teorías y técnicas de incontinencia urinaria femenina Figura 4. Teorías de continencia: período IV. Teorías integrales Figura 5. Teorías de continencia: compendio “Teoría integral de la incontinencia urinaria” que logró integrar una serie de estructuras relacionadas con la continencia femenina, así como los efectos de la edad, hormonas, tejidos y hasta de las cicatrices iatrogénicas. La teoría se complementó posteriormente al postular que la uretra media y no el cuello era el sitio ideal para recibir el apoyo de los cabestrillos sin tensión (figura 4).5,24,25,26,27,28,29,30 Historia de las técnicas antiincontinencia urinaria Técnicas Etapa I: La Prehistoria: Desde 1906 hasta 1942. En el principio de la historia (antes de 1914) la única opción reportada de cirugía para solucionar la incontinencia urinaria femenina y en especial las más graves postparto, eran los “sling” o cabestrillos utilizando autoinjertos de la fascia de los rectos o bien fragmentos de músculo como piramidal, gracilis o recto abdominal. En 1907 se inició el concepto de cincha, cabestrillo o sling cuando Von Giordano realizó la primera descripción de una cirugía de cabestrillo alrededor de la uretra constituido por un colgajo pediculado de músculo gracillis, pero que no era pubovaginal, ni se fijaba a la pared abdominal; el primer reporte de una verdadera cincha es la del Dr. Rudolph Goebbell en Alemania quien en 1910 describió la rotación pediculada de ambos músculos piramidales, conservando su inserción pubiana y su unión en la línea media por debajo del cuello vesical y la uretra, para el tratamiento de la incontinencia urinaria, en dos niños, secundaria a mielodisplasia y epispadias respectivamente; el que incorpora el concepto de utilizar la aponeurosis de los rectos abdominales a la cincha del músculo piramidal fue el Dr. Frangenheim en 1914; luego el Dr. Stoeckel en 1917 fue el primero en describir un abordaje combinado abdominal y vaginal para la realización de su cincha, sumándole a la técnica unos puntos de plicatura de cuello vesical; esta técnica se llamó en conjunto operación de “Goebell- Frangenheim-Stoeckel”, pero que finalmente dejó de utilizarse por las graves complicaciones (infección urinaria, hemorragia retropúbica, obstrucción, etc.) que la volvieron insegura. Muchos años después, Al- 63 Revista Urologia Colombiana mente la teoría integral de la continencia de Ulstem y Petrus postulada en 1990 y otras como la “Teoría de la hamaca” de DeLancey en 1996 que fueron el resultado de un estudio cuidadoso de la pelvis femenina con estudios como la resonancia magnética nuclear. En 1994 DeLancey propone por primera vez una teoría consolidada de la incontinencia urinaria; usando investigación anatómica, el propuso que la fascia pubocervical provee un soporte tipo hamaca (hammock-like support) para el cuello vesical y crea un apoyo firme para la compresión de la uretra proximal durante los incrementos de la presión intraabdominal; esta parte de la teoría DeLancey combina fragmentos de las teorías de Bonney y Enhörning; adicionalmente las observaciones de DeLancey muestran una conexión de la fascia pubo-cervical con la inserción de los músculos elevadores del ano en la sínfisis del pubis; el hipotetizó que esta conexión con el músculo elevador del ano permite una activa elevación del cuello vesical. Con esta base Petros and Ulmsten propusieron la que se denomina Uribe, J.F. dridge en 1942, describió una nueva técnica de cincha pubovaginal utilizando la aponeurosis de los rectos abdominales, sin asociar músculo (con un objetivo más fisiológico); utilizó dos bandeletas transversales, libres en su extremidad externa pero fijas en su extremo medial, posteriormente pasaba los extremos libres de ambas bandas a través de los músculos rectos a la incisión vaginal, donde se suturaban entre sí por debajo de la uretra proximal; pero no duraría mucho puesto que estaban a punto de aparecer las técnicas abdominales. Es interesante ver como abandonando por completo el tema de los cabestrillos, en 1914 apareció la plastia plicatura de Kelly como una consecuencia de sus teorías de incontinencia; la plicatura Kelly imbrica la fascia uretropelvica y la pared vaginal anterior para restaurar el soporte del piso de la uretra y cuello vesicales; luego fue Kennedy otro ginecólogo quien en 1941 propuso una modificación de la plicatura incluyendo la fascia pubocervical para restaurar la posición de la vejiga al suponer que las fibras del elevador del ano coalecen detrás de la uretra; los dos procedimientos (Kelly y Kennedy) se consideran a menudo como uno solo (figura 6).31,32,33,34,35 mía) y finalmente la reparación paravaginal de Richardson (1976). La primera cirugía retropùbica para incontinencia urinaria de estrés fue descrita en 1949 por Víctor Frey Marshall (urólogo), Andrew Anthony Marchetti (ginecólogo), and Kermit Edward Krantz (residente de ginecología) en la Universidad de Cornell de Nueva York. La cirugía de MMK se realizaba con una serie de tres suturas de catgut cromado No. 1 puestos a cada lado de la uretra a nivel del cuello y unidos directamente al periostio de la sínfisis del pubis. Luego John C. Burch (1900-1977) nacido en Nashville - Tennesse y formado en la Universidad de Vanderbilt logró conectar eponimicamente su nombre con la uretrocistopexia de fijación al Cooper. Figura 7. Técnicas de corrección: II etapa. Cirugía abierta. Sociedad Colombiana de Urología 64 Figura 6. Técnicas de corrección de incontinencia: I etapa. Prehistoria. Técnicas Etapa II: Cirugía abierta. (Desde 1949 hasta el 2004) La historia de las técnicas quirúrgicas abiertas para la incontinencia tiene tres cirugías principales: El Marshall-Marshetti-Krantz (MMK) en 1949, la cistouretropexia tipo Burch en 1961 con sus modificaciones tempranas y modernas (laparoscópica o por minilaparoto- El primer “procedimiento Burch” quedó registrado en la historia como realizado en 1958; inicialmente Burch utilizó la fascia sobre el músculo obturador interno pero abandonó este sitio por el ligamento iliopectineo del Cooper como punto de fijación por ser más ancho y fuerte para soportar las suturas. Luego están descritas diferentes modificaciones de la técnica, pero en especial las de Simpson, Tanagho y Hodkinson. El doctor Tanagho (1976) recomendó usar dos suturas en la pared vaginal de la vagina, laterales a la uretra para diminuir el riesgo de lesión y también quitar grasa perivesical. Symonds recomienda la remoción de toda grasa perivesical y periuretral para mejorar la identificación anatómica y la cicatrización entre las superficies disecadas e introduce las suturas no absorbibles a diferencia de Burch que utilizaba cromado. Teorías y técnicas de incontinencia urinaria femenina Hodgkinson distanciaba la sutura cerca de uno a dos centímetros de la uretra sobre la fascia endopélvica, usando un par de suturas a la altura de la unión uretro-vesical, usa sutura absorbible y elimina la sutura a nivel medio uretral (figura 8). Técnicas Etapa III: Uretrocistopexias con agujas: Desde 1959 hasta 1992 La historia de la uretropexias con agujas comienza con la cirugía de aproximación vaginal descrita por Antonio Pereyra, un ginecólogo que ejercía una práctica privada en California en 1959; en esta cirugía inicial se pasaban dos suturas de alambre por dos incisiones vaginales laterales al cuello de la vejiga hasta una incisión retro púbica todo a través de un trocar; el paso de las suturas era guiado manualmente en la parte posterior de la sínfisis del pubis; no se realizaba cistoscopia como parte del procedimiento. Luego el mismo Pereyra y Lebherz (1967) modificaron su procedimiento al incluir una incisión de la fascia endopelvica, que permitía guiar directamente con el dedo el paso de un pasa hilos hasta el espacio retropúbico; en ese momento substituyeron el catgut por alambre y adicionaron una plictura de la pared vaginal para disminuir el riesgo de pull-through que pudieran hacer las suturas (figuras 9-10). Figura 8. Cirugías retropúbicas. Burch con modificaciones y MMK. 65 Figura 9. Técnicas de corrección. III etapa. Uretrocistopexias de agujas. Figura 10. Técnicas de corrección. Compendio esquemático de las uretrocistopexias de agujas. En su orden: Pereyra, Stamey, Raz II o sling de pared vaginal, Guittessin incisiòn y Raz I. Revista Urologia Colombiana Finalmente el origen de la reparación paravaginal se remonta hasta White (1909), quien describió la importancia de la “línea alba” de la pelvis (o arco tendíneo) como un estructura integral de soporte para la uretra proximal y la base de la vejiga a la pared de la pelvis y el desarrollo de hernias de la fascia paravaginal que predispone a la formación de cistocele; desde entonces White realizaba un procedimiento de corrección vía vaginal. En 1976, se reintroduce el concepto de un defecto lateral como un potencial factor etiológico en la génesis de la incontinencia y se populariza la reparación paravaginal como una técnica de manejo, convirtiéndose en la más reconocida por esta vía. Turner-Warwick (1986) reportó una variante llamada “vagino-obturator shelf” (VOS) cuya premisa es que no debe existir ningún tipo de compresión uretral con la técnica para-vaginal.36,37,38,39, 40,41,42,43,44,45,46, 47,48,49,50 Uribe, J.F. Stamey (1973) introdujo el concepto de agregar un trozo de Dacrón para ayudar a fijar la sutura en la pared vaginal y darle una mayor seguridad. En 1982, Pereyra y Lebherz realizaron otra modificación de la técnica, poniendo suturas espaciadas en la fascia endopélvica a cada lado del cuello vesical. Gittes en 1987 describió la suspensión pubovaginal sin incisiones vaginales y usando las mismas agujas de Stamey; Gittes postulaba que las suturas vaginales con una leve tracción cortarían la pared vaginal y crearían una cicatriz que serviría como un “apósito autólogo”. En 1981 Schlomo Raz describe algunas modificaciones a la primitiva técnica quirúrgica: Realizar una incisión en “U” invertida en la pared vaginal anterior, lo que permitirá una disección más lateral y por tanto, más alejada de la uretra y del cuello vesical y que se fijan al ligamento uretropélvico; es también la primera técnica que entra al espacio retropúbico por una ruta vaginal para despegar el tejido conectivo periuretral y la fascia endopélvica del arco tendinoso y la pelvis adyacente y sentó las bases para sus técnicas “Four corners” y “Six Corners” que son más cercanas a los slings. (figura 10).51,52,53 54,55,56,57,58,59 Técnicas Etapa IV: Slings o cabestrillos: desde 1970 hasta el 2009 Sociedad Colombiana de Urología 66 La historia de los auto injertos se remontan primero hasta las primitivas cirugías descritas desde 1909, que terminaron en 1942 cuando Aldridge describió el uso de segmentos de fascia de los rectos que se pasaban debajo de la uretra y se fijaban con suturas. En 1978 el Dr. Edward McGuire de Houston-Texas, reintrodujo en el armamentario quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo la colocación de cinchas pubovaginales obtenidas de la fascia del recto y del oblicuo externo, con lo que revolucionó los conceptos fisiopatológicos y terapéuticos de la incontinencia urinaria femenina al demostrar que la mayoría de casos de mujeres con presentan grados diversos de disfuncionalidad del esfínter uretral y no solo los casos diagnosticados como incontinencia urinaria tipo III. En 1986 el mismo McGuire con Blaivas describieron la técnica de cinchas para mujeres con incontinencia urinaria con el uso de un colgajo libre tomado transversalmente de la porción suprapúbica de la fascia de los rectos en una banda de aponeurosis desvinculada completamente de la pared abdominal. Raz describe en 1989 el sling de pared vaginal, usando un flap rectangular de vagina, que es una modificación singular de las técnicas precedentes como tratamiento de incontinencia de estrés por disfunción intrínseca del esfínter. (figura 11). Figura 11. Técnicas de corrección de la incontinencia. IV Etapa. Sling sintéticos. Otros materiales (auto o alloinjertos) de sling incluyen la fascia lata (Beck, Grove, Arnusch, 1974), ox fascia (Losif, 1987) y dura madre, implantados de manera similar. El uso de los materiales sintéticos comienza con los sling de Mersilene (Moir, 1968), Gore-Tex™ (Morgan, 1970) y Dacron/Marlex™ (Williams and Telinde, 1962). El Dr. Moir fue pionero en 1968 al introducir la malla de polietileno (Mersilene), en el tratamiento de la incontinencia urinaria con un sling que evitaba la transformación del nylon bajo tracción en una fina banda cortante que causaba muchas veces obstrucción o transección de la uretra. Pero la verdadera revolución fue el uso del llamado TVT® (Trans vaginal tape), una cinta de polipropileno en macroporos pasado desde vagina hacia el retropubis propuesta por Ulstem en 1995 se convirtió en una auténtica revolución de las técnicas de cabestrillos; luego vinieron el TOT (Trans obturator tape) (Out-IN) (Delome en el 2001) y el TVT-O (IN –out) (Delorme en el 2003) con variaciones de material y formas de pasar la agujas que incluyen las varias marcas disponibles como Boston, Cook, AMS (SPARC® vertical y Monarch horizontal), Safyre y Mentor. Se menciona finalmente el Teorías y técnicas de incontinencia urinaria femenina “Spiral sling” como una técnica relativamente reciente del Dr. Raz (2004) para casos de salvamento (figura 11 y 12).60,61,62,63,64,65,66,67,68,69 Figura 13. Teorías vs técnicas. Compendio. Relación de las técnicas con las teorías de continencia En general puede decirse que las teorías y técnicas han tenido en una relación lógica a lo largo de su historia. Kelly fue un pionero durante la era anatómica al proponer una técnica completamente diferente a los cabestrillos que para ese momento fracasaban por sus graves complicaciones; Kennedy logró mejorar esa técnica cuando estaban a punto de aparecer las retropúbicas que serían paradigmas universales. Burch en la era de la transmisión de presiones logró diseñar una técnica que aun tiene vigencia y que para algunos grupos sigue siendo el “estándar de oro”. Es por eso que vale la pena preguntarse por qué la técnica de Burch logró una aceptación tan unánime que aun persiste en medios académicos sobretodo los de influencia ginecológica; la razón de este éxito parece radicar en que sus resultados de la cirugía son reproducibles, con una curva de aprendizaje baja, sin necesidad de cistoscopia de control intraoperatorio y con un índice razonable de complicaciones; eso sin contar que permite otras cirugías concomitantes como la histerectomía. Sin embargo debe anotarse que además de ser más invasiva quirúrgicamente, tiene tres aspectos oscuros que poco se mencionan: Una mayor inestabilidad vesical de novo, una mayor posibilidad de afectación del esfínter, mayor posibilidad de enterocele y la nula uti- lidad en casos de afectación previa del esfínter. Es posible que el Burch sobreviva más por las carencias de los cirujanos que por las virtudes de la cirugía. En la era de la disfunción del esfínter Mc Guire y Raz fueron pioneros en proponer nuevas técnicas de sling que eran las precisas para resolver esta fisiopatología y finalmente Petrus y Ulstem lograron unificar las experiencia acumulada por cerca de 100 años de trabajo y proponer por fin no solo una teoría integrada de la continencia, sino unas técnicas quirúrgicas exitosas, relativamente poco invasivas y al alcance de cualquier cirujano que conozca la anatomía de la pelvis. 67 Conclusiones Las técnicas no son fruto del azar, están basadas en teorías que aprovechan los recursos que la medicina ofrece en cada momento de la historia. Para tener éxito es necesario además de tener recursos quirúrgicos, de dominar el diagnóstico, tener muy claros los principios de Revista Urologia Colombiana Figura 12. Técnicas de corrección. Compendio esquemático de las técnicas de sling sintéticos. Uribe, J.F. tratamiento y del postratamiento que es cada vez más complejo. 22 Potenziani, JC. Historia de la Urología. Venezuela, Ed. Moore, 2006. Referencias 24 De Lancey JOL: Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 170: 1713-1723, 1994. 1 Baker WH. Diseases of the bladder and urethra. In: Mann MD, ed. American System of Gynecology. Philadelphia: Lea Brothers & Co; 1888:475. 2 Bonney V, Textbook of Gynecological Surgery. Cassel and Company. Rondon, 1947. 3 Bonney V. On diurnal incontinence of urine in women. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1923; 30:358-365. 4 Kelly HA, Dumm WM. Urinary incontinence in women, without manifest injury to the bladder. Surg Gynecol Obstet. 1914;18:444-453. 5������������������������������������������������������� Geoffrey W. Cundiff, The Pathophysiology of Stress Urinary Incontinence: A Historical Perspective Department of Obstetrics and Gynecology, Johns. Reviews in urology vol. 6 suppl. 3, 2004 26 De Lancey JO: Stress urinary incontinence: where are we now, where should we go? Am J Obstet Gynecol 175:311319,1996 27 Petros PEP, Ulmsten UI. The combined intravaginal sling and tuck operation. An ambulatory procedure for cure of stress and urge incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990; 153:53-9. 6 Kelly HA. Gynecology. Appleton and Company, Nueva York, 1928. 7 Kennedy WT. Urinary incontinence relieved by restoration and maintenance of the normal position of the urethra. Am J Obstet Gynecol 1941; 41:16. 29 Petros PE, Ulmsten UI: An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1993, 153:1–93. 8 Stevens WE, Smith SP. Roentgenological examination of the female urethra. J Urol. 1937; 37:194-201. 9 Barnes A. A method for evaluating the stress of urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 1940;40:381-390. 30�������������������������������������������������������� Haim Krissi Æ Jane E. Adam Æ Stuart L Stanton. MRI visualization of the female pelvis in the plane of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Int Urogynecol J (2003) 14: 342-346 11 Green TH: The problem of urinary stress incontinence in the female, an appraisal of its current status. Obstet Gynecot Surv 23: 603-634, 1968. 12 Green TH Jr. Selection of vaginal or suprapubic approach in operative treatment of urinary stress incontinence. Clin Obstet Gynecol 1977;20:881-901. 13 Enhörning G. Simultaneous recording of intravesical and intra-urethral pressure: a study on urethral closure in normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand. 1961;suppl 276:1-68. 14 Blaivas JG. Surgical treatment of urinary incontinence in 223 consecutive women. Neurourology and Urodynamics 1990;9:401-2. 15 Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA, Leach GE, McGuire EM, Resnick M., Raz S., Wein AJ. Standards of efficacacy for evaluation of treatment outcomes in urinary incontinence: a report from the Urodynamics Society. Neurourology and Urodynamics 1997. Sociedad Colombiana de Urología 25 Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier, P.,Ulmsten, U. et al: The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 21: 167, 2002 28������������������������������������������������������� DeLancey, JOL; Richardson, AC: “Anatomy of genital support”. En: “Urogynecologic surgery”. Editado por Hurt, WG. Gaithersburg, IL; Rockville, MD, Aspen publishers, pag. 12, 1992. 10 Stevens WE, Smith SP. Roentgenological examination of the female urethra. J Urol. 1937; 37:194-201. 68 23 McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM. J Urol 126: 205-209, 1981. 16 McGuire EJ. Abdominal procedures for stress incontinence. Clin Obstet Gynaecol 1985;12:395-402. 31 Kennedy C. Stress incontinence of urine. A survey of 34 cases treated by the Millin I sling operation. Br Med J 1960;11:263-7. 32 A. Allona Almagro I. Galmés Belmonte. Técnicas quirúrgicas utilizadas en la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo. En: Cirugía Uroginecólogica, Editado por Asociación Española de Urología, mayo de 1999. 33 Aldridge AH. Transplantation of fascia for relief of urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 1942;3:398-411. 34��������������������������������������������������� Frangenheim P. Zur Operativen Behandlung Der Incontinez Mannlichen Harnrohre. Verb Dtsch Gee Chir 1914; 43:149. 35 Goebell R. Zur Operativen Behandlung Der Incontinenz Mannlichen Harnrohre. Verb Dtsch Gee Chir 1910; 2:187. 36 White GR: A radical cure by suturing lateral sulci of the vagina to the white line of pelvic fascia. JAMA 1909;21:17071710. 37 White GR: An anatomic operation for the cure of cystocele. Am J Obstet Dis Women Child 1912;65:286. 38 Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol. 1976; 126:568-573. 17 McGuire EJ. Abdominal procedures for stress incontinence. Urol Clin North Am 1985;12:285-90. 39 Marshall VF, Marchetti AA, and Krantz KE: The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg Gynecol Obstet 88: 590-596, 1949. 18������������������������������������������������������� McGuire, EJ. Pathophysiology of Stress Urinary Incontinence. Vol. 6 suppl. 5 2004 Reviews in urology. 40 Marchetti AA: Urinary incontinence. JAMA 162: 1366-1368, 1956. 19 Salinas, J: “Urodinámica. Generalidades”. En: “Urodinámica clínica” (1ª Edición). Editado por Salinas, Romero, Perales. Vector. Madrid, 1989. 41 Powell, JL. The Burch Procedure. Journal of Pelvic Surgery. Vol. 7, No. 3, 130–132, 2000. 20 McGuire, EJ; Cespedes, RD; Cross, CA; O’Connell, HE: “Videourodynamic studies”. Urol Clin North Am: 309, 1996. 42 Marchetti AA, Marshall VF, and Shultis LD: Simple vesicourethral suspension, a survey. Am J Obstet Gynecol 74:57-63, 1957. 21�������������������������������������������������������� Raz S: The anatomy of pelvic support and stress incontinence. En: Atlas of transvaginal surgery. Editado por Raz, S. WB Saunders Co. Philadelphia 1: 1-22, 1992. 43 Burch JC: Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol 81: 281-289, 1961. Teorías y técnicas de incontinencia urinaria femenina 45 Tanagho EA. Colpocystourethropexy: the way we do it. J Urol 1976;116:751-3. 46 Tanagho EA, Smith DR. Clinical evaluation of a surgical technique for the correction of complete urinary incontinence. Trans Am Assoc Genitourin Surg 1971;63:103-12. 47 Tanagho EA, Smith DR. Clinical evaluation of a surgical technique for the correction of complete urinary incontinence. J Urol 1972;107:402-11. 48������������������������������������������������������ Symmonds RE. The suprapubic approach to anterior vaginal relaxation and urinary stress incontinence. Clin Obstet Gynecol 1972;15:1107-21. 49 Vancaillie T, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg 1991; 3:169–173. 50 White GR: A radical cure by suturing lateral sulci of the vagina to the white line of pelvic fascia. JAMA 1909;21:17071710. 51���������������������������������������������������������� Peyera AJ: A simplified surgical procedure for the correction of stress incontinence in women. West J Surg Obstet Gyneco165: 223-226, 1959. 52 Stamey TA: Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet 136: 547-554, 1973. 53����������������������������������������������������� Stamey TA, Schaeffer AJ, Condy M. Clinical and roentgenographic evaluation of endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet 1975;140:355-60. 54 Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence in females. Report on 203 consecutive patients. Ann Surg 1980;192:465-71. 55 Raz S: Modified bladder neck suspension for female stress incontinence. Urology 17: 82-85, 1981. 56�������������������������������������������������������� Gittes RF, and Loughlin KR: No-incision pubovaginal suspension for stress incontinence. J Urol 138: 568-570, 1987. 57 Raz S, Klutke CG, Golomb J. Four-corner bladder and urethral suspension for moderate cystocele. J Urol 1989;142:712-5. 58 Leach GE, Yip C-M, Donovan BJ. Mechanism of continence after modified Pereyra bladder neck suspension. Prospective urodynamic study. Urology 1987;29:328-31. 59 Leach GE, Raz S. Modified Pereyra bladder neck suspension after previously failed anti-incontinence surgery. Surgical technique and results with long-term follow-up. Urology 1984;23:359-62. 60 McGuire EJ, Lytton B. Pubovaginal sling procedure for stress incontinence. J Urol 119: 82-84, 1978. 61 Raz S, Siegel AL, Short JL, Synder JA. Vaginal wall sling. J Urol 1989;141:43-6. 62��������������������������������������������������������� Ulmsten U, Henriksson L, and Johnson P, et al: An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 7: 81-86, 1996. 63 Bruce I. Carlin, John J. Klutke, and Carl G. Klutke The tension-free vaginal tape procedure for the Treatment of stress incontinence in the Female patient. Urology 56 (suppl 6a): 28-31, 2000. 64���������������������������������������������������� Moir JC: The gauze hammock operation (a modified Aldridge sling procedure). J Obstet Gynaecol Br. Commonw. 75: 1, 1968. 65���������������������������������������������������� Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V. Transobturator tape (UraTapeTM): a new minimally-invasive procedure to treat female stress urinary incontinence. Eur Urol 2004; 45:203–207. 66 Nichols DH. The Mersilene mesh gauze-hammock for severe urinary stress incontinence. Obstet Gynecol 1973; 41:88-93. 67 Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three year follow up of tension-free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999, 106:345-350. 68 Ulmsten U, Falconer P, Johnson P. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 1998, 9:210213. 69 Mourtzinosa A, Maherb MG, Raz S, Rodríguez L. Spiral Sling Salvage Anti-Incontinence Surgery for Women With Refractory Stress Urinary Incontinence: Surgical Outcome and Satisfaction Determined by Patient-Driven Questionnaires. Urology, Vol 72, Issue 5, pag 1044-1048, 2008. 69 Revista Urologia Colombiana 44 Burch JC: Cooper’s ligament urethrovesical suspensión for stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 100: 764-774, 1968. Prostatectomía radical después de cirugía prostática Reporte de Casos urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 71-76, 2009 Roa Saavedra, Ximena(1); Esparza Nossa, Paula(2); Agresott, Wilmer(3); Cajigas Plata, Jaime Andrés(4) y Quiroga, William(5) Residente IV, Urología. Universidad del Rosario - Hospital Militar Central. [email protected](1) Residente IV, Urología. Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central. [email protected](2) Residente II, Urología. Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central. [email protected](3) Jefe del Servicio de Urología, Hospital Militar Central. [email protected](4) Urólogo Oncólogo. Hospital Militar Central. [email protected](5) Resumen Objetivo: Demostrar que es posible realizar prostatectomía radical después de resección transuretral de próstata o adenomectomía transvesical de próstata con bajos porcentajes de complicaciones a corto y largo plazo. Materiales y Métodos: Se revisaron los pacientes llevados a prostatectomía radical con antecedentes de cirugía prostática para patología benigna (resecciòn transuretral de próstata o adenomectomía transvesical de próstata) durante un periodo de 8 años (2000 a 2008), se analizaron datos como la edad, el valor de PSA previo a la cirugía, tiempo quirúrgico, complicaciones, sangrado, patología, coomorbilidades y estancia hospitalaria. Análisis de resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 64 años con patología definitiva que demuestra cáncer localizado o localmente avanzado, con promedio de sangrado y tasas de transfusión bajas. Tiempo quirúrgico promedio de 92 minutos, siendo las cifras de las variables analizadas comparables con datos en la literatura mundial. Conclusión: Durante la serie de casos revisada observamos que la prostatectomía radical en pacientes con cirugía prostática previa es técnicamente mas difícil sin embargo comparado con datos publicado en la literatura no hay diferencia estadísticamente significativa en cuanto a tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, sangrado y complicaciones post operatorias. 71 Radical prostatectomy after benign prostatic surgery Abstract Objective: To demonstrate that radical prostatectomy is feasible and has a low complication rate in patients who have previously undergone surgeries for benign prostatic enlargement. Materials and Methods: We reviewed the Recibido: 2 de marzo de 2009 Aceptado: 17 de marzo de 2009 Revista Urologia Colombiana Palabras clave: prostatectomía radical, resección transuretral de próstata, prostatectomía abierta, complicaciones, cáncer de próstata, diagnóstico incidental, incontinencia urinaria, disfunción eréctil. Roa, X.; Esparza, P.; Agresott, W. y cols clinical records of patients who received a radical prostatectomy with a previous history of prostate surgery for benign enlargement (transurethral resection or transvesical prostatectomy) between 2000 and 2008. Patient age, PSA value prior to surgery, surgical time, complications, bleeding, pathologic results, comorbidity and hospital stay were analized. Results: The average age was 64 years with final pathology demonstrating localized or locally advanced prostate cancer. Transfusion rates and bleeding were low. Average operating time was 92 minutes: Our results were similar to published data. Conclusion: Radical prostatectomy in patients with a previous surgery for benign prostatic enlargement is a feasible, technically challenging procedure. When our results are compared with published data, there is no statistically significant difference in terms of surgical time, hospital stay, post-operative bleeding and complications. Keywords: radical prostatectomy, transurethral resection of the prostate, open prostatectomy, complications, prostate cancer, incidental diagnosis, urinary incontinence, erectile dysfunction. Sociedad Colombiana de Urología 72 Introducción Materiales y Métodos La técnica quirúrgica de la prostatectomía radical (PR) mejora cada día con el fin de asegurar resultados postoperatorios satisfactorios y control oncológico. Estos perfeccionamientos son de gran importancia, particularmente en pacientes en quienes el cáncer de próstata (CP) ha recibido neoadyuvancia hormonal, braquiterapía o radioterapia, pero principalmente en aquellos llevados previamente a cirugía prostática por enfermedad benigna2,1. Por lo general no hay una gran aceptación de la cirugía radical para cáncer órgano confinado cuando el paciente tiene antecedente quirúrgico prostático previo debido a la probabilidad de alta tasa de complicaciones cuando no es realizado por cirujanos expertos y de hecho son pocos los centros de referencia donde se realiza esta cirugía principalmente por la morbilidad intraoperatoria y postoperatoria, asociado a las complicaciones tardías (disfunción eréctil e incontinencia urinaria), que podrían alcanzar porcentajes mas altos que en cualquier cirugía radical convencional sin antecedente quirúrgico. En la presente revisión se busca evaluar retrospectivamente las complicaciones quirúrgicas y la morbilidad de los pacientes llevados a prostatectomía radical como tratamiento curativo de una patología órgano confinado, con cirugía prostática previa para patología benigna, en el hospital militar central. Se revisaron historias clínicas de pacientes llevados a prostatectomía radical desde el 2000 hasta el 2008; de los cuales 44 pacientes tenían antecedente de cirugía prostática previa (RTU próstata o Adenomectomía Transvesical), en el Hospital Militar Central de Bogotá. Aproximadamente 15 historias clínicas no fueron encontradas por la serie de número de historia antigua, o por defunción de causa desconocida. Se tuvo en cuenta para el análisis variables como la edad, el estadio patológico, los valores de PSA prequirúrgico, los porcentajes de continencia y de potencia alcanzados, el control oncológico, el desarrollo o no de estrechez uretral, el tipo de cirugía prostática previa a la prostatectomía radical, el sangrado y las complicaciones intraoperatorias, el tiempo quirúrgico, el intervalo entre las cirugías y el peso de la pieza quirúrgica luego de la prostatectomía radical. Ver tabla 1. Análisis de resultados: Se analizó un total de 44 pacientes con historia de cirugía prostática previa llevados a prostatectomía radical encontrando un promedio de edad de 64,3 años (49-77). La clasificación TNM y el Gleason se distribuyeron como se muestra en la tabla 2; siendo la patología final mas predominante pT1c y pT2b con Gleason bien diferenciado. Patol. T1a 2+2 T1b 3+2 T1a 2+3 T1a 2+2 T1c 2+2 T1b 3+2 T1c 3+3 T1c 3+3 T1b 2+3 T1b 4+3 T2a 5+3 T3a 4+4 T1c 3+3 T2c 3+4 T1b 3+3 T1c 4+4 T2b 3+3 T3b 3+3 T1c 3+3 T2b 3+3 T1c 2+3 T3b 3+3 T1c 4+3 T1b 5+3 T2b 3+3 T1b 3+2 T1c 4+3 T3a 3+3 T2a 3+3 T2a 3+4 T2c 3+3 T3a 4+3 T2c 3+3 T1c 3+3 T2c 3+3 T1a 3+3 T1c 4+3 T1c 3+3 T2b 3+3 T1c 2+3 T1a 2+2 T2a 3+3 T1b 3+4 T1c 3+3 Psa i/a 4.70/0.04 6.80/0.04 6.90/0.04 8.50/0.00 5.30/0.02 3.00/0.01 7.70/0.00 15.5/0.00 4.60/0.00 8.00/0.00 2.00/0.20 3.50/0.00 7.90/0.00 27.0/0.00 3.90/0.01 11.3/0.20 7.27/0.00 7.00/0.02 10,3/0.00 2.30/0.01 6.40/0.03 21.0/0.03 6.30/0.01 7.00/0.20 11.0/0.03 1.80/0.01 3.90/0.00 10.5/0.00 4.0/0.002 1.36/0.00 2.70/0.03 6.36/0.04 10.0/0.05 1.35/0.00 17.5/0.00 0.69/0.80 17.8/0.03 0.84/0.00 3.70/0.00 8,05/0.02 0.50/0.00 0.69/0.00 6.33/0.75 7.00/0.00 Contine. 100% 100% 100% 70.% 100% 100% 100% 90% 100% 100% 100% 60% 100% 100% 80% 100% 100% 80% 100% 80% 80% 100% 100% 80% 50% 60% 100% 95% 95% 95% 100% 100% 100% 100% 60% 100% 100% 100% 70% 100% 80% 100% 90% 100% Revista Urologia Colombiana Edad 62 72 65 66 64 60 66 74 52 70 61 66 66 74 60 54 63 49 58 63 55 69 64 50 66 69 59 70 55 71 57 56 73 66 77 73 69 71 73 66 55 76 65 63 Fx erectil 90% 60% 50% 50% 0% 50% 30% 0% 50% 50% 0% 30% 0% 0% 80% 30% 50% 70% 50% 50% 70% 0% 100% 80% 50% 50% 80% 0% 60% Tic 0% 50% Tic 50% Tic 0% 0% 0% 0% 40% 20% 0% 100% 90% 0% 40% 100% Control oncolog. Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Recaida Recaida Adecuado Adecuado Adecuado Recaida Adecuado Adecuado Adecuado Recaida Adecuado Recaida Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Recaida Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Metastasis Recaida Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Recaida Radioterapia Recaida Estr. Uretral No No No Si No No No No No No No No No Si No No No No No No Si No No Si No No No No No No No No No Si Si Si Si No No Si No No No No Cx prostatica Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Adenomectomia Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Adenomectomia Rtup Adenomectomia Rtup Rtup Rtup Adenomectomia Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Adenomectomia Adenomectomia Adenomectomia Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Rtup Adenomectomia Duracion qx 53 Min 90 Min 120 Min 90 Min 60 Min 100 Min 90 Min 150 Min 110 Min 100 Min 90 Min 100 Min 90 Min 90 Min 80 Min 80 Min 120 Min 90 Min 90 Min 60 Min 80 Min 90 Min 100 Min 90 Min 90 Min 80 Min 100 Min 120 Min 120 Min 80 Min 60 Min 120 Min 120 Min 160 Min 90 Min 50 Min 75 Min 120 Min 60 Min 70 Min 65 Min 90 Min 60 Min 100Min Sangrado 200 Cc 200 Cc 200 Cc 300 Cc 800 Cc 500 Cc 600 Cc 500 Cc 300 Cc 200 Cc 300 Cc 300 Cc 1000 Cc 500 Cc 200 Cc 800 Cc 500 Cc 400 Cc 300Cc 200 Cc 700 Cc 500 Cc 500 Cc 400 Cc 350 Cc 700 Cc 500 Cc 350 Cc 1000 Cc 200 Cc 300 Cc 1000 Cc 500 Cc 2000 Cc 500 Cc 600Cc 400 Cc 500Cc 700Cc 400 Cc 400 Cc 400 Cc 100Cc 500Cc Estancia hx 3 Dias 3Dias 3Dias 3 Dias 5 Dias 5 Dias 3 Dias 3 Dias 3 Dias 3 Dias 3 Dias 3 Dias 2 Dias 5 Dias 3 Dias 4 Dias 3 Dias 3 Dias 3 Dias 3 Dias 2 Dias 4 Dias 3 Dias 3 Dias 3 Dias 2 Dias 3 Dias 3 Dias 2 Dias 3 Dias 3 Dias 3 Dias 5 Dias 5 Dias 5 Dias 3 Dias 3 Dias 4 Dias 3 Dias 3 Dias 3 Dias 3 Dias 4 Dias 4 Dias Intervalo cx 63 Dias 78 Dias 110 Dias 60 Dias 60 Dias 68 Dias 99 Dias 45 Dias 22 Dias 98 Dias 89 Dias 29 Dias 31 Dias 75 Dias 33 Dias 50 Dias 65 Dias 84 Dias 44 Dias 85 Dias 50 Dias 120 Dias 35 Dias 60 Dias 90 Dias 115 Dias 60 Dias 37 Dias 59 Dias 62 Dias 30 Dias 51 Dias 80 Dias 90 Dias 90 Dias 248 Dias 300 Dias 405 Dias 90 Dias 55 Dias 93 Dias 245 Dias 120 Dias 189 Dias Tabla No.1. Características de pacientes llevados a prostatectomía radical luego de cirugía prostática previa. Complica. Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Hemorragia Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Hemorragia Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Hemorragia Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Hemorragia Ninguna Ninguan Ninguna Aningun Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Fallida Ninguna Prost.(Gr) 23 33 32 21 23 30 26 37 40 18 25 18 31 27 28 25 26 19 33 38 16 22 23 19 20 15 33 25 37 20 32 30 38 32 18 35 25 15 37 25 23 30 23 25 Prostatectomía radical después de cirugía prostática 73 Roa, X.; Esparza, P.; Agresott, W. y cols Tabla No.2. Estadio patologico (manejados con radioterapia y/o hormonoterapia). Ver tabla 4. Tabla No.4. Estadisticos descriptivos El 20% de los pacientes presentaron estrechez uretral. Ver tabla 5. Tabla No.5. Estrechez uretral El promedio de PSA antes de la cirugía fue de 9.32 ng/ml. El promedio de PSA posterior a la prostatectomía radical fue de 0.05ng/ml, indicando adecuado control oncológico. El 18 % de la muestra tenía antecedente de Adenomectomía Transvesical, y el 82%, tenía RTU de próstata. Ver tabla 3. Tabla No.3. Cirugia prostatica previa A P. RAD. Sociedad Colombiana de Urología 74 El tiempo promedio de duración del procedimiento fue 91.88 min. El sangrado promedio fue 495.45 cc. El intervalo entre cirugía previa y prostatectomía radical fue de 89.13 días. Como eventualidades intraoperatorias en el 2.2 % no se pudo realizar la Cirugía por presencia de fibrosis pélvica. El peso promedio prostático fue de 25.34 gr. La continencia promedio fue 95.7% evaluada por el número de pañales y por escalas de calidad de vida, la potencia promedio fue 42.3 % evaluado por el grado de satisfacción y la capacidad de penetrar a la pareja. El control oncológico adecuado esta dado en el 77.27% de la muestra y el 22,72% presentaron algún tipo de recaída Discusión Los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente localizado, manejados sin intención curativa, tienen aproximadamente un riesgo del 15% de progresión local dentro de los primeros 10 años luego del diagnóstico.1 Aquellos que progresan necesitan un tratamiento, así estos pacientes hayan sido diagnosticados después de una resecciòn transuretral de próstata o de una adenomectomía transvesical de próstata.3, 7, 8 Los tumores incidentales detectados posterior a cirugía por hiperplasia prostática son en su gran mayoría bien diferenciados (Gleason 5 o <) y en estadío pT1a, lo que le aportaría a pacientes con expectativa de vida de mas de 10 años la oportunidad de ofrecer un manejo quirúrgico con intención curativa.5, 7, 8, 9, 10 Durante muchos años la morbilidad intraoperatoria y postoperatoria de la prostatectomía radical luego de una cirugía prostática para patología benigna; junto con los pobres resultados funcionales posquirúrgicos han sido el motivo de inconformidad y abandono de este procedimiento tanto para el paciente como para su urólogo tratante.1,2, 3, 10 Basados en la literatura mundial, en la mayoría de centros se deja a un lado la PR Prostatectomía radical después de cirugía prostática En muchas series de la literatura, la PR después de cirugía prostática es considerada como un tratamiento electivo, más no de rutina debido a su amplia gama de complicaciones y a la poca experticia con la que cuentan muchos centros de referencia.2,3 Dentro de los eventos mórbidos y dificultades técnicas mas observadas intraoperatoriamente, durante este procedimiento se observa la dispendiosa disección de la glándula, preservación del cuello vesical, preservación de los paquetes neurovasculares, ligadura ureteral, laceración rectal, y transfusión sanguínea. La reacción fibrótica postinflamatoria relacionada con la extravasación pericapsular después de la cirugía de próstata previa, parece ser el principal factor responsable de esas dificultades técnicas.1,2, 15 Dentro de las complicaciones postoperatorias se encuentra la infección del tracto urinario, infección del sitio operatorio, hematoma pélvico, trombosis venosa profunda y frecuentemente muerte de causa desconocida después de 1 mes de la cirugía.1,11,15 Y en cuanto a las complicaciones tardías: la disfunción eréctil, estrechez de la anastomosis vesicouretral e incontinencia urinaria permanente son los más prevalentes.2,10,11,14,15 Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se ha planteado la opción de ofrecer una técnica minimamente invasiva con intención curativa a aquellos pacientes a quienes se les diagnostica cáncer de próstata y que tienen cirugía prostática previa, sin embargo algunas series reportan que la prostatectomía radical laparoscópica tiene resultados desfavorables con respecto al tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria, la tasa de márgenes positivos y la tasa global de complicaciones, motivo por el cuál en estos casos debe ponerse en consideración los potenciales riesgos antes de llevar a los pacientes a este tipo de procedimiento. 4, 12. 13. Por otro lado hay otros estudios que muestran que la PR laparoscópica seguida de cirugía prostática por hiperplasia es técnicamente mas difícil y depende de la habilidad del cirujano; sin embargo faltan series de mayor número de pacientes y con seguimiento a largo plazo, para determinar reales conclusiones de beneficio para los pacientes.6,12,13 En nuestra serie se recolectaron 44 pacientes con antecedente de cirugía prostática previa predominando la Resección transuretral de próstata sobre la Adenomectomía Transvesical (81.8% vs 18.2). La edad promedio fue de 64,3 años, lo que hizo que los pacientes fueran susceptibles de manejo quirúrgico con intención curativa por expectativa de vida mayor a 10 años. Dentro de los hallazgos histopatológicos de la prostatectomía radical se encontraron estadios entre pT1c y pT3b con Gleason bien a moderadamente diferenciado, en su gran mayoría. El promedio de PSA antes de la cirugía fue de 9.32 ng/ml. El promedio de PSA posterior a PR fue de 0.05ng/ml, demostrando que se logra un adecuado control oncológico posterior al manejo quirúrgico. El tiempo promedio de duración del procedimiento fue 91.88 min. El sangrado promedio fue 495.45 cc, requiriendo en dos pacientes transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados que corresponden a el 4.5% de la muestra. El intervalo promedio entre cirugía previa y prostatectomía radical fue de 89.13 días. Como eventualidades intraoperatorias en el 2.2 % no se pudo realizar la Cirugía por presencia de fibrosis pélvica que impidió el acceso de la glándula prostática. El peso promedio prostático fue de 25.34 gr. El 20% de los pacientes presentaron estrechez uretral las cuales fueron manejadas con dilataciones uretrales y uretrotomía interna si era necesario. La continencia promedio fue 95.7% evaluada por el número de pañales y por escalas de calidad de vida, la potencia 75 Revista Urologia Colombiana cuando es una segunda cirugía de próstata por miedo a los posibles resultados desde el punto de vista oncológico y por sus morbilidades; ofreciéndoles otro tipo de terapia con intención curativa como radioterapia Sin embargo el aumento en la detección de CP órgano confinado después de cirugía prostática previa (resección transuretral de próstata o adenomectomía Transvesical de próstata), hace que se aumente la posibilidad de manejo con prostatectomía radical aún cuando la morbilidad podría tener un impacto negativo y la calidad de vida podría verse afectada por un adecuado control oncológico.2, 7, 8,9 Roa, X.; Esparza, P.; Agresott, W. y cols promedio fue de 42.3 % evaluado por el grado de satisfacción y la capacidad de penetrar a la pareja, todos los pacientes se manejaron inicialmente con terapia oral (inhibidores de la 5 fosfodiesterasa) por al menos 3 meses y los que no respondieron a esta terapia se escalonaron a terapia intracavernosa. Se alcanzó control oncológico adecuado en el 77.27% de la muestra, presentando recaída un 22,72% de los pacientes a los cuales fueron manejados con radioterapia y/o hormonoterapia. Basados en nuestra revisión y en la literatura mundial el impacto negativo mas predominante de la PR luego de cirugía prostática se observa en la función eréctil, dado básicamente por la imposibilidad para realizar una cirugía conservadora de paquetes neurovasculares en la mayoría de los casos.2 Otro de los factores que predice los buenos resultados postoperatorios es la edad, teniendo una correlación inversa.2 76 Debido al antecedente quirúrgico previo, la preservación de la continencia urinaria y la función eréctil, en estos pacientes sometidos a PR es difícil de garantizar y los pacientes que sean candidatos a este procedimiento deben ser informados de las potenciales complicaciones y de las bajas tasas de éxito. Sin embargo el objetivo de este tipo de tratamiento es el control oncológico, el cual no se debe arriesgar por intentar realizar cirugía preservadora de nervios. Sociedad Colombiana de Urología Conclusión La prostatectomía radical en pacientes con cirugía prostática previa es factible de realizar y es segura. No hay que desconocer que es técnicamente más difícil y que requiere de cirujanos expertos. En este trabajo se demuestra que se logra control oncológico en paciente con expectativa de vida mayor a 10 años lo cual justifica someterse a los riesgos inherentes del procedimiento, que estadísticamente, no difieren de los reportados en la literatura mundial. Referencias: 1. Bujons Tur A, Montlleó González M, Pascual García X, Rosales Bordes A, Caparrós Sariol J, Villavicencio Mavrich H.Radical prostatectomy in patients with history of transurethral resection of the prostate. Arch Esp Urol. 2006 Jun;59(5):473-8. 2. Renzo Colombo,* Richard Naspro, Andrea Salonia, Francesco Montorsi, Marco Raber, Nazareno Suardi, Antonino Saccà and Patrizio Rigatti. Radical Prostatectomy After Previous Prostate Surgery: Clinical and Functional Outcomes. J Urol, Vol. 176, 2459-2463, 2006 3. James A. Eastham, MichaelW. Kattan , Paul Fearn , Gabrielle Fisher, DanielM. Berney , Tim Oliver , Christopher S. Foster f, Henrik Møller, Victor Reuter h, Jack Cuzick, Peter Scardino. Local Progression among Men with Conservatively Treated Localized Prostate Cancer: Results from the Transatlantic Prostate Group. european urology 53 ( 2 0 0 8 ) 347–354. 4. Jamison Jaffe, Oleksandr Stakhovsky, Xavier Cathelineau, Eric Barret, Guy Vallancien and François Rozet. Surgical Outcomes for Men Undergoing Laparoscopic Radical Prostatectomy After Transurethral Resection of the Prostate. J Urol, Vol. 178, 483-487, 2007. 5. E. Fernández Rosado, F. Gómez Veiga, L. Álvarez Castelo, M. Ruibal Moldes, V. Chantada Abal, M. González Martín. Estudio clínico-patológico sobre el cáncer de próstata incidental en pacientes intervenidos bajo el supuesto diagnóstico de HBP Sintomática. Actas Urol Esp 2006; 30 (1): 33-37. 6. Katz R, Borkowski T, Hoznek A, Salomon L, Gettman MT, Abbou CC. Laparoscopic radical prostatectomy in patients following transurethral resection of the prostate. Urol Int. 2006;77(3):216-21. 7. Mai KT, Isotalo PA, Green J, Perkins DG, Morash C, Collins JP. Incidental prostatic adenocarcinomas and putative premalignant lesions in TURP specimens collected before and after the introduction of PSA screening. Arch Pathol Lab Med 2000;124:1454-1456. 8. Picurelli Oltra L, Sendra Torres A, Fernández Rodríguez A, Ortega Villar F, Baixauli Martinez J, Tramoyeres Celma A. Incidental prostatic adenocarcinoma in the era of the PSA. Actas Urol Esp 1997;21:354-356. 9. Merrill RM, Wiggins CL. Incidental detection of populationbased prostate cancer incidence rates through transurethral resection of the prostate. Urol Oncol 2002;7:213-219. 10. Cheng L, Bergstralh EJ, Scherer BG, Neumann RM, Blute ML, Zincke H, et al. Predictors of cancer progresión in T1a prostate adenocarcinoma. Cancer.1999,85:1300-1304. 11. Ramon J, Rossignol G, Leandri P, Gautier JR. Morbidity of radical retropubic prostatectomy following previous prostate resection. J Surg Oncol. 1994 Jan;55(1):14-9. 12. Jaffe J, Stakhovsky O, Cathelineau X, Barret E, Vallancien G, Rozet F. Surgical outcomes for men undergoing laparoscopic radical prostatectomy after transurethral resection of the prostate. J Urol. 2007 Aug;178(2):483-7. 13. Artibani W, Grosso G, Novara G, Pecoraro G, Sidoti O, Sarti A, Ficarra V. Is laparoscopic radical prostatectomy better than traditional retropubic radical prostatectomy? An analysis of peri-operative morbidity in two contemporary series in Italy. Eur Urol. 2003 Oct;44(4):401-6. Conflictos de interés 14. Walsh, P. C.: Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides durable cancer control with excellent quality of life: a structured debate. J Urol, 163: 1802, 2000 Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en este manuscrito. 15. Borboroglu, P. G., Sands, J. P., Roberts, J. L. and Amling, C. L.: Risk factors for vesicourethral anastomotic stricture after radical prostatectomy. Urology, 56: 96, 2000 Ectopia testicular cruzada unilateral en testículos no palpables: reporte de caso Reporte de Casos urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 77-80, 2009 Pérez Niño, Jaime F.(1) y Riveros García, Silvia(2); Hospital Universitario San Ignacio. Profesor Asistente, Departamento de Cirugía. Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](1) Residente IV Urología, Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](2) Resumen La ectopía testicular cruzada transversa, es una patología infrecuente del descenso testicular. La presentación unilateral consiste en el descenso de ambos testículos a través de uno de los canales inguinales. La presentación clínica es la de una hernia inguinal con testículo palpable en el lado ectópico y no palpable en el otro lado. Han sido descritos 25 casos, la mayoría diagnosticados durante el procedimiento quirúrgico. Materiales: Describimos el caso de un niño con testículos no palpables no descendidos en el que en la evaluación laparoscópica se encontró un testículo derecho intra abdominal cruzando la línea media hacia el lado contralateral. Se realizó orquidopexia izquierda convencional, recuperando ambos testículos en el lado izquierdo. Fue necesario llevar el testículo derecho por vía transperitoneal hacia su lado original. La longitud del cordón permitió realizar la orquidopexia en un solo tiempo. Análisis de resultados: Hicimos una revisión de la literatura buscando las teorías propuestas acerca de esta entidad, así como de la embriología y los factores reguladores del descenso testicular. Conclusiones: Para nuestro conocimiento este es el primer caso reportado de ectopia testicular cruzada de un testículo no palpable intra abdominal. Además proponemos una alternativa quirúrgica a la orquidopexia transeptal con mejores resultados anatómicos, adecuado flujo sanguíneo y adecuada función testicular a largo plazo. 77 Palabras clave: criptorquidia, orquidopexia, laparoscopia, ectopia, testículo, persistencia mulleriana. Crossed testicular ectopy in undescended testes: case report Crossed or transverse testicular ectopy is an unusual pathology of the testicular descent. The unilateral presentation has been described as the descent of both testicles through one inguinal canal. Clinical presentation consists of an inguinal hernia with palpable testicle at the ectopic side and non palpable testicle at the other side. 25 cases have been reported. The diagnosis is made Recibido: 6 de marzo de 2009 Aceptado: 19 de marzo de 2009 Revista Urologia Colombiana Abstract Pérez, J.F. y Riveros, S. during surgery in the majority of cases. Methods: In this report we describe the case of a child with non palpable, undescended testes, in whom a diagnostic laparoscopy was performed. A right ectopic, intraabdominal testicle was found, crossing the midline. Conventional left orchidopexy was performed, recovering both testicles on this side. Trasperitoneal surgery was performed to take the right testicle to its original position. Right spermatic cord was long enough to achieve one step orchidopexy. Result analysis: A literature review on the proposed theories on the etiology of this entity, emphasizing on testicular descent embryology and its regulatory factors was performed. Conclusions: To our knowledge, this is the first reported case on testicular crossed ectopy of non palpable, intraabdominal testis. We propose an alternative surgical technique to transeptal orchidopexy, with better anatomic results, providing adequate blood flow and long term testicular function. Key words: Cryptorchidism, orchidopexy, laparoscopy, ectopic, testis, mullerian persistence. Introducción 78 La ectopia testicular cruzada o transversa, constituye una inusual patología del descenso testicular. En general, la forma unilateral ha sido descrita como el descenso de ambos testículos por un canal inguinal. La presentación clínica consiste en un paciente con hernia inguinal y testículo palpable en el lado de la ectopia y testículo no palpable en el contralateral1. Se han reportado en la literatura aproximadamente 25 casos, la mayoría de los cuales ha sido de diagnóstico intraoperatorio y hasta un 50% de ellos se ve asociado al Síndrome de persistencia Mulleriana2. Describimos a continuación, el caso de un paciente con ectopia testicular cruzada izquierda y testículos no descendidos, no palpables; para nuestro conocimiento el primer caso reportado de ectopia cruzada intraabdominal. El paciente fue llevado a laparoscopia diagnostica como parte del protocolo de estudio y manejo del paciente con testículo no palpable bilateral. Los hallazgos laparoscópicos fueron: El testículo izquierdo, con sus vasos y conducto deferente se encontró en localización intraabdominal, a nivel del anillo inguinal profundo izquierdo. El testículo derecho, con sus vasos y conducto deferente, se encontraba en posición retrovesical, hacia la izquierda de la línea media. El canal inguinal derecho parecía sellado. No se hicieron evidentes estructuras mullerianas. Sociedad Colombiana de Urología Presentación del caso Se trata de un paciente de 26 meses, remitido a la consulta externa de Urología Pediátrica por criptorquidia bilateral. El paciente no tenía ningún antecedente perinatal, personal o familiar de importancia. Al examen físico encontramos un lactante con adecuada virilización en sus genitales externos, sin lograr palpar gónadas en el escroto o canal inguinal bilateral. Tampoco encontramos hidrocele en ninguno de los hemiescrotos. Se solicito un cariotipo, reportado como 46XY en 33 metafases. Figura1. Testículos derecho e izquierdo unidos por sus fascias del cordón, a nivel de incisión inguinal izquierda. Ectopia testicular cruzada unilateral Discusión La ectopia testicular cruzada, es una alteración poco común del descenso testicular, reportada en aproximadamente 25 ocasiones. Generalmente se trata de un defecto unilateral, asociado a la presencia de hernia inguinoescrotal que contiene ambos testículos, con testículo no palpable contralateral. Los testículos a la exploración quirúrgica son de tamaño similar, con epidídimo, vasos y conducto deferente, cada uno. Los vasos del testículo cruzado, tienen origen en el lado adecuado. Hay persistencia del conducto peritoneo vaginal en el lado de los 2 testículos, pero no en el del testículo no palpable3. Gauderer, propuso una clasificación en 3 grupos asi: Tipo 1 (40- 50%), asociado únicamente con hernia inguinal; tipo 2 (30%) asociado con persistencia de estructuras mullerianas; tipo 3 (20%), asociado con otras malformaciones genitourinarias4. Basados en lo anterior, los autores que han descrito casos, han clasificado sus pacientes; sin embargo, nuestro caso parece no pertenecer a ninguna categoría. Existen varias teorías etiológicas que intentan explicar la ectopia testicular cruzada: la adherencia testicular a estructuras mullerianas, la fusión de los conductos de Wolf y alteraciones en el desarrollo del gubernaculum5. Cada una de estas teorías tiene sentido cuando se analizan las fases del descenso testicular y los factores que regulan cada fase; más recientemente, Thambidorai y Cols, han propuesto una teoría que integra los conocimientos embriológicos, con la alta frecuencia de asociación entre la ectopia testicular transversa y la persistencia de estructuras mullerianas6. Ellos presentan 2 casos con un amplio análisis de los hallazgos laparoscópicos, encontrando una estructura común a ambos pacientes, similar al ligamento redondo del útero, que se extiende desde el anillo inguinal profundo del lado del testículo no palpable, hacia el lado donde se encuentran ambos testículos, en pacientes sin persistencia de estructuras derivadas del Muller. Según los autores, esta estructura podría corresponder a un gubernaculum feminizado, elongado e incapaz de guiar la fase inguinoescrotal del descenso testicular normal, permitiendo una gran movilidad al testículo en desarrollo. El Síndrome de persistencia de estructuras mullerianas es caracterizado por una deficiencia en la hormona antimulleriana, o mutaciones en su receptor. Estas mutaciones han sido reportadas en casos de ectopia testicular cruzada sin persistencia de estructuras derivadas del Muller7, sugiriendo una etiología común (el gubernaculum feminizado) para todas las categorías de ectopia. El diagnóstico en una gran proporción de los casos se ha realizado de manera intraoperatoria, en el momento de realizar la herniorrafia, previa a la orquidopexia contralateral8; sin embargo, algunos autores han utilizado medios imaginologicos como la resonancia magnética o incluso la ecografía para determinar la localización de ambos testículos9. La laparoscopia, es un método diagnostico que no solo permite visualizar la localización ectopica de los testículos, sino que además da información anatómica para planear el tratamiento definitivo y determina la presencia de estructuras mullerianas presentes hasta en la mitad de estos pacientes10. El tratamiento final, la orquidopexia del testículo ectopico, se ha realizado en la mayoría de los casos de manera transeptal. Es decir, completando el descenso de ambos testículos al mismo hemiescroto y luego, decuzando el testiculo cruzado a través del septum hacia el hemiescroto vacío11. Nosotros decidimos llevar el testículo derecho a su hemiescroto, disecando las fascias que unían ambos cordones 79 Revista Urologia Colombiana Se procedió entonces a realizar una exploración inguinal bilateral, no siendo posible identificar el cordón espermático del lado derecho; sin embargo, al explorar el canal inguinal izquierdo, se identifico el testículo izquierdo y al realizar la disección del cordón para la orquidopexia, se logro, por la misma incisión, recuperar el testículo contralateral, ambos cordones unidos de manera muy cercana por sus fascias (figura 1). De manera convencional se realizo la orquidopexia izquierda y se recupero, vía transperitoneal el otro testículo, hacia el canal inguinal derecho. La longitud de los elementos del cordón y su origen del lado derecho, permitieron realizar la orquidopexia derecha en un solo tiempo. Pérez, J.F. y Riveros, S. y por una ventana transperitoneal permitir el paso del cordón espermático derecho por su correspondiente conducto inguinal y hacia el hemiescroto derecho. Encontramos un caso en el que se realizo un procedimiento similar con ayuda laparoscópica12. Consideramos que este puede ser un procedimiento factible en todos los casos, dado que se conoce que la longitud de los vasos es adecuada y que estos son ramas del lado original. Posiblemente esta sea una forma más eficaz de asegurar el adecuado flujo testicular a largo plazo. Conclusión Aunque la ectopia testicular cruzada es una patología muy poco frecuente, es un diagnostico a considerar incluso en los casos de testículo no palpable bilateral. La laparoscopia constituye un elemento diagnostico y terapéutico indispensable en estos casos, no solo para establecer la localización testicular sino para definir la presencia o no de estructuras mullerianas. Presentamos una técnica novedosa para la realización de la orquidopexia del testículo con ectopia cruzada que puede a largo plazo ser más eficaz en la preservación del buen flujo testicular. Sociedad Colombiana de Urología 80 Referencias 1. Hughes DT, Croitoru DP. Case report: Crossed testicular ectopia. J Pediatr Surg. 2007 Sep;42(9):1620-2. 2. Avolio L, Belville C, Bragheri R. Persistent müllerian duct syndrome with crossed testicular ectopia. Urology. 2003 Aug;62(2):350. 3. De Luna AM, Ortenberg J, Craver RD. Explora�������� tion for testicular remnants: implications of residual seminiferous tubules and crossed testicular ectopia. J Urol. 2003 Apr;169(4):1486-9. 4. Gauderer MW, Grisoni ER, Stellato TA, et al. Transverse testicular ectopia. J Pediatr Surg 1982; 17 (1): 43-7. 5. Fernández Jiménez I, Peláez Mata D, Alvarez Muñoz V, Alvarez Zapico JA, Teixidor de Otto JL. [Crossed testicular ectopia. Report of a case] Cir Pediatr. 2000 Jul;13(3):129-31. 6. CR Thambidorai, A Khaleed. Transverse testicular ectopia: correlation of embriology with laparoscopic findings. J Pediatr Surg 2007. 7. Josso N, Belville C, Picard JY. Mutation of AMH and its receptors. Endocrinologist 2003; 13: 247- 251. 8. Feizzadeh Kerigh B, Mohamadzadeh Rezaei M. Crossed testicular ectopia: a case report. Urol J. 2005 Fall;2(4):222-3. 9. Rajesh Gothi, Bharat Aggarwal. Crossed ectopia of the left testis detected on MRI. AJR: 187; September 2006. 10. Vaysse P. Laparoscopy and impalpable testis--a prospective multicentric study (232 cases). GECI. Groupe d’Etude en Coeliochirurgie Infantile. Eur J Pediatr Surg. 1994 Dec;4(6):329-32. 11. Juan Luis Adame, Gilberto Castillo. Ectopia testicular cruzada, reporte de un caso. Revista Mexicana de Urologia, Diciembre 2005; 65 (6), 455- 458. 12. Dean GE, Shah SK. Laparoscopically assisted correction of transverse testicular ectopia. J Urol 2002; 167 (4), 1817. Reconstrucción uretral con injerto libre en estrechez uretral compleja Reporte de Casos urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 81-88, 2009 Pérez Niño, Jaime F.(1) y Aparicio Schlesinger, Alejandro(2) Profesor Asistente Urología. Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](1) Residente Urología. Pontificia Universidad javeriana. [email protected](2) Resumen Objetivos: Describir nuestra experiencia en la utilización de técnicas reconstructivas traídas de la cirugía de corrección de hipospadias para realizar uretroplástias con injertos libres (UIL) mucosos del prepucio o bucales, como una alternativa a las técnicas tradicionales en el manejo de la estrechez uretral complicada (EUC). Métodos: Serie descriptiva de 13 pacientes llevados a UIL mucosos del prepucio o bucales, como parte del manejo de la EUC. Se describe la técnica quirúrgica empleada así como los resultados obtenidos. En todos los pacientes se hizo registro fotográfico de la micción y del chorro urinario en el postoperatorio. Además se realizó una encuesta para evaluar la calidad de vida después del procedimiento. Resultados: Se evaluaron un total de 13 pacientes con una edad promedio de 42 años (7-77) con EUC en los segmentos bulbar, membranoso y peneano. Principalmente se utilizaron injertos libres de prepucio, en caso de no contar con este recurso se utilizo mucosa oral. La principal forma de derivación postquirúrgica fue una combinación de cistotomía para drenaje y sonda uretral como molde sobre el área tubulizada. Los resultados obtenidos demuestran de forma preliminar una mejoría significativa en la calidad de vida con chorros adecuados que permiten micción normal. Conclusiones: la UIL parece ser una alternativa viable, altamente efectiva en el manejo de la EUC con buenos resultados mejorando la calidad de vida del paciente. Es necesario realizar estudios comparativos entre esta técnica y uretroplastias convencionales para poder convertirla en un procedimiento de rutina 81 Free graft urethral reconstruction in complex urethral strictures Abstract Objectives: We describe our experience using reconstructive techniques, originally used in hypospadias repair, for the treatment of complex urethral strictures. Free graft urethroplasty (FGU) from foreskin or oral mucosa were Recibido: 6 de marzo de 2009 Aceptado: 18 de marzo de 2009 Revista Urologia Colombiana Palabras clave: uretra, estrechez, injerto, prepucio, retención urinaria, enfermedades uretrales, trauma uretral Pérez, J.F. y Aparicio, A. done as an alternative to the traditional techniques in the management of this pathology. Methods: We report on 13 patients who were treated with FGU for complex uretral strictures. We describe the surgical technique, outcomes and complications. All the patients had photographical registry of the urinary stream after the procedure. Patients were also asked to complete a questionnaire to evaluate the quality of life after surgery. Results: 13 patients with an average age of 42 years (7-77) with urethral bulbar, membranous and penile uretral strictures were evaluated. Foreskin was the preferred graft, using oral mucosa only if the patient was circumcised . Urinary tract was derived with a cystostomy and urethral catheter. Improvement in the urinary stream and quality of life was obtained in all but one patient. Conclusions: The FGU seems a feasible and highly effective technique in the correction of complex urethral strictures improving the quality of life of the patients. Further studies comparing traditional urethroplasty techniques an FGU are needed. Key words: urethra, stricture, graft, foreskin, urinary retention, urethral diseases, urethral trauma Justificación y planteamiento del problema El manejo de la EUC tiene grandes retos para el urólogo debido a las bajas tasas de éxito a largo plazo con la mayoría de las técnicas descritas, que llevan a la realización de múltiples intervenciones convirtiéndose en una enfermedad crónica. Es aquí donde la utilización de injertos juega un papel muy importante porque ofrece al cirujano una herramienta adicional en la que utiliza tejidos sanos y viables que permiten corregir la estrechez de forma definitiva. Sociedad Colombiana de Urología 82 La realización de dilataciones repetitivas y múltiples uretrotomías ha demostrado que dificulta a largo plazo la realización de procedimientos abiertos y disminuye las posibilidades de éxito1. El manejo abierto de la estrechez uretral está indicado en aquellas que se asocian a espongiofibrosis, en las que la corrección endoscópica tiene baja probabilidad de éxito (longitud mayor de 1 cm), localización penoescrotal, estrechez múltiple, compromiso de más del 75% de la luz uretral o fallas en manejos conservadores. Generalmente el uso de injertos se reserva para estrecheces de gran complejidad con cirugías previas fallidas y longitudes de más de 2.5 cm que impiden la movilización para anastomosis termino terminal2. Se recomienda que la uretra no haya sido instrumentada por lo menos en los 3 meses previos al procedimiento. La uretroplastia con injerto libre de mucosa permitiría obtener resultados funcionales mejorando la calidad de vida de los pacientes con estrecheces complejas y de gran longitud ya manejadas previamente con cirugía endoscópica múltiple o abierta. Esto puede ser medido de forma objetiva con encuestas de calidad de vida y satisfacción postquirúrgicas. Materiales y Métodos Serie de casos descriptiva, se revisan todas las historias clínicas de los pacientes sometidos a UIL mucoso de prepucio o bucales, por EUC desde noviembre de 2006 a mayo de 2008. Los pacientes sometidos a este procedimiento presentaban estrecheces mayores de 2.5 cm y múltiples procedimientos previos, abiertos y endoscópicos. Descripción de la técnica: Identificación por cistoscopia retrógrada y/o anterógrada del segmento uretral estrecho. Disección de la uretra únicamente en la cara ventral, uretrotomía longitudinal en la cara ventral sobre el segmento estrecho (Fig 1). Exposición de la luz uretral (Fig 2,3), incisión longitudinal en la pared dorsal que compromete la estrechez en toda su longitud, sobrepasando 0.5 milímetros sobre la uretra sana y profundizando en todo el espesor del tejido. Se obtiene así un área Reconstrucción uretral con injerto romboide sobre la cara dorsal de la uretra (Fig 4). Colocación del injerto libre mucoso en esta área (Inlay), fijándolo a los bordes y al piso con Poliglactina 6 ó 7 ceros (Fig 5). Uretrorrafia de la cara ventral de la uretra en dos planos con Poliglactina 6 ceros y cubrimiento con otro plano de dartos. Derivación con sonda uretral de silicona durante 2 semanas. No se dejan drenes. Los resultados fueron tabulados y analizados de acuerdo a las variables propuestas. Los resultados de la cirugía se evaluaron prestando especial atención en: 1. El calibre del chorro (documentación fotográfica) 2. Uroflujometría libre. 3. Número de infecciones urinarias en el postoperatorio. 4. Necesidad de procedimientos (dilatación, uretrotomía, sondaje) en el postoperatorio. Figuras 1,2,3: Delimitación de la zona estrecha, uretrotomía longitudinal sobre la estrechez en la cara ventral de la uretra, sitio donde se incidirá la cara dorsal (punteado). 5. Impacto en la calidad de vida (encuesta telefónica después del 1er mes postquirúrgico) Tabla 1. • El calibre del chorro actual usted lo considera mejor o peor que antes de la cirugía? • El calibre chorro se encuentre en este momento de 0 a 10. (0 = retención, 10 = El mejor chorro que haya tenido) • Esta contento con el resultado de la cirugía? • Su calidad de vida en cuanto al impacto que tenía su enfermedad es : • Cree que la cirugía fue adecuada para usted? 83 13 pacientes se incluyeron en el estudio (Tabla 1,2). Todos fueron intervenidos por el mismo cirujano (JPN) desde noviembre de 2006 hasta mayo de 2008, la técnica quirúrgica y los materiales empleados fueron similares en todos los pacientes. Figuras 4,5,6: Defecto creado en la cara dorsal de la uretra (flechas gruesas), observe el borde ventral (flechas delgadas). Colocación del injerto en el defecto creado en la cara dorsal y fijación de este (detalle). 5 cirugías se realizaron en el Hospital Universitario San Ignacio, 4 en la Clínica Colsubsidio, 3 en la Clínica Palermo, 1 en la Clinica del Country y 1 en el Hospital Central de la Policía. 6 (43%) de los pacientes tenían imposibilidad para orinar y estaban derivados Revista Urologia Colombiana Resultados Pérez, J.F. y Aparicio, A. con cistostomía. La edad media en el momento de la intervención fue de 42 años (7-77a). La etiología de la estrechez era variable destacándose el trauma automovilístico, trauma por introducción de cuerpo extraño, caída a horcajada, estrechez post manipulación quirúrgica de la vía urinaria, anastomosis previas (ver grafico 1) Tabla 1 Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Nomb LP AAC MP JMT ET AEG JSZ JGT JJF EMV RA JU CAD Promedio Edad 31 15 44 32 51 77 46 56 59 39 60 52 7 Pene 1 1 1 1 1 1 1 53.8% ESTRECHEZ Bulbar Memb Longitud cm 1 3 1 4 3 1 4 1 2 4 2.5 4 4 1 2.5 3.5 2 1 3 38.4% 7.6% 3,3 Injerto Prepucio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31% 62% Oral 1 Tabla 2 Sociedad Colombiana de Urología 84 Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Nombre LP AAC MP JMT ET AEG JSZ JGT JJF EMV RA JU CAD Promedio Edad 31 15 44 32 51 77 46 56 59 39 60 52 7 Seguimiento 11 14 9 6 6 6 5 5 4 1 3 18 1 7 meses Complicación No No Estrechez del injerto No No No No Estrechez del injerto IVU IVU IVU IVU IVU Etiología Trauma Trauma Instrumentación Instrumentación Trauma Fournier Instrumentación Instrumentación Instrumentación Trauma Corrección hipospádias Instrumentación Corrección hipospádias En 53% (7 casos) la estrechez fue de la uretra peneana, 38.4% (5 casos) uretra bulbar y 7.6% (1 caso) uretra membranosa, 1 paciente presentó fístula uretrocutánea asociada como secuela de gangrena de Fournier. Gráfica No 1 En 5 pacientes el origen del injerto fue de mucosa bucal y en 8 del prepucio. En todos los casos se dejo sonda uretral de silicona, adicionalmente en 6 pacientes se dejo cistostomía que traían desde antes del procedimiento. Reconstrucción uretral con injerto 1. Documentación fotográfica del calibre del chorro: En todos los pacientes se obtuvieron chorros urinarios de calibre satisfactorio, se muestran algunos ejemplos. (Fig 8). 2. Uroflujometría libre: Solo se logró realizar en 4 de 12 pacientes, por lo que sus resultados no son representativos N° Infecciones urinarias en el postoperatorio: • 5 pacientes presentaron infección urinaria en el postoperatorio temprano. • 2 tenían cistostomía previa. • 1 diabético mal controlado. • 1 no acudió al control postoperatorio sino 6 semanas después sin retirar la sonda. • 1 sin factor de riesgo Necesidad de instrumentación en el postoperatorio: 2 pacientes con estrechez de la zona injertada que requirieron ambos dilatación en una oportunidad. Uno de ellos necesitó de uretrotomía interna. Impacto en la calidad de vida de los pacientes (Tabla 3): I. II. III. IV. V. ¿El calibre del chorro actual usted lo considera: mejor, igual o peor que antes de la cirugía? ¿El calibre chorro se encuentre en este momento: de 0 a 100. (0 = retención, 100 = El mejor chorro que haya tenido) ¿Esta contento con el resultado de la cirugía? Si o No ¿Su calidad de vida en cuanto al impacto que tenia por su enfermedad es : Mejor, Igual o Peor ¿Cree que la cirugía fue adecuada para usted? Si o No 85 AAC JMT ET JSZ JGT** JJF RA EMV JU TOTAL mejor x x x x x x x 7 ** Pte N° 8 (ver foto) I igual x x 2 peor 0 II % 80 50 60 70 30 60 60 50 70 58% si x x x x x x x x 8 III no x 1 mejor X X X X X X X X 8 IV Igual 0 peor x 1 si x x x x x x x x 8 V no x 1 Revista Urologia Colombiana Tabla 3. Impacto en la calidad de vida Pérez, J.F. y Aparicio, A. La encuesta se llevo a cabo en 9 de los 13 pacientes. (se excluyeron: uno con Síndrome de Down, otro menor de 12 años y dos no pudieron ser contactados). técnica que reinó hasta los 80’s del siglo pasado, cuando se empezaron a usar injertos libres de otras fuentes como mucosa bucal o vesical y se aplicaron principios muy utilizados de la cirugía plástica y la ingeniería de tejidos6. Discusión Hoy estas técnicas hacen parte de la urología reconstructiva moderna gracias al aporte de cirujanos plásticos como A. Bracka, quien propone que el injerto sea colocado como Inlay (cara dorsal de la uretra) anclándolo a una superficie fija, en este caso la crura o los cuerpos cavernosos, en vez de Onlay como se venía haciendo. Esto cambia la viabilidad del injerto y logra mejores resultados7. La corrección de la EUC siempre ha sido una cirugía desafiante para el urólogo, las técnicas tradicionales de uretroplastia no tienen los mejores resultados a largo plazo, las estenosis son frecuentes y en los casos de segmentos estrechos largos que requieren resección amplia de la cicatriz, se puede producir curvatura peneana3. Los pacientes son sometidos, antes y después de la cirugía, a dilataciones y uretrotomías internas repetitivas, que producen mejoría temporal pero que con el tiempo crean áreas de fibrosis que aumentan la zona estrecha y dificultan la corrección quirúrgica. En la búsqueda de cirugías con mejores resultados se viene utilizando desde hace un tiempo la colocación de injertos libres (Onlay, Inlay) buscando reemplazar las zonas estrechas por tejidos sanos.4 Sociedad Colombiana de Urología 86 El tratamiento de la estrechez uretral es una de los procedimientos médicos más antiguos, 600 años AC, los egipcios e indios utilizaban dilatadores de madera o metal para corregirlas y mejorar obstrucciones urinarias. Existen descripciones del año 80 DC de una uretrotomía externa (Aretheo) e interna (Heliodoro)1. La uretroplastia abierta se origina a finales del siglo XIX cuando Hausner (1883) y Guyon (1892) describen la resección del segmento estrecho y la anastomosis termino-terminal con malos resultados por desconocer la importancia de movilizar la uretra y la ausencia de materiales y suturas adecuadas1. La técnica en dos tiempos de Bengt-Johanson en 1953 revolucionó el tratamiento de la estrechez, dado que podía ser aplicada en cualquier segmento sin importar su longitud, pero con muy malos resultados a largo plazo por que se utilizaba piel escrotal que formaba pseudodiverticulos y obstrucciones por pelos5. En 1957 Pressman y Greenberg describen la uretroplastia con injerto de espesor completo, Los injertos son segmentos de tejido que han sido resecados y transferidos a un receptor donde se desarrolla una nueva vascularización. La vitalidad se logra por dos procesos, la imbibición que ocurre en las primeras 48 horas, donde el tejido sobrevive tomando los nutrientes de la superficie subyacente y la inosculación en las siguientes 48 horas, en la cual sube la temperatura y se restablece la microcirculación. Los tejidos más utilizados son piel de espesor parcial (epidermis y dermis superficial), piel de espesor completo (epidermis, dermis superficial y profunda) mucosa vesical y mucosa bucal1. Los colgajos son los tejidos que se transfieren con su propia vasculatura rotándolos o reparándolos quirúrgicamente1. Los injertos de piel parcial producen menor retracción pero pueden ser poco resistentes, la mucosa vesical se asocia a periodos de recuperación más largos y estrecheces además a la necesidad e incisiones adicionales8, en la actualidad se presta especial atención a los injertos de mucosa bucal no queratinizada descrita inicialmente por Burger9 con bajas complicaciones y altas posibilidades de éxito10 También se están utilizando segmentos de matriz acelular especialmente de vejiga o de hueso desmineralizado que al parecer podrían tener resultados similares a los injertos de mucosa oral11 En nuestros pacientes utilizamos como primera fuente del injerto la mucosa del prepucio, si no está disponible lo tomamos de la mucosa Reconstrucción uretral con injerto En el 85% de los casos de la serie, el injerto fue colocado como Inlay, buscando una integración a un lecho fijo como es la crura o el cuerpo cavernoso. En el 15% restante (2 pacientes), se colocó como Onlay, por que técnicamente era la única opción. La tasa de éxito general de los injertos de mucosa oral es del 76% cuando se realiza en 1 solo tiempo pero en estudios más recientes se reporta aumento de las tazas de éxito si se realiza en 2 tiempos principalmente en estrecheces más largas y más complejas con infección o fístula asociada logrando obtener hasta un 93% de éxito con un seguimiento a 18 meses12. En ninguno de nuestros casos se produjo pérdida del injerto, creemos que un factor definitivo es la integración que se logra al lecho receptor cuando se fija como Inlay. Las principales complicaciones reportadas son la formación de fístulas, estenosis meatal, o retracciones.13 Los puntos claves para lograr una adecuada integración del injerto y disminuir las complicaciones son: el cuidadoso manejo de los tejidos durante todo el procedimiento, un tamaño adecuado del injerto, preparación exhaustiva de éste, desengrasándolo adecuadamente y manteniéndolo húmedo, evitar las anastomosis circunferenciales, cubrimiento de la línea de sutura con tejidos adyacentes (dartos, túnica vaginal). Creemos que otro factor que ayuda al buen éxito de este tipo de procedimiento está dado por la poca movilización de los tejidos, ya que no se disecan los segmentos proximal ni distal de la uretra sino solo la cara ventral de esta. Esto disminuye la injuria y la isquemia subsecuente de unos tejidos ya comprometidos por el mismo trauma y los procedimientos adicionales realizados. Solo dos de nuestros pacientes (pacientes N° 3 y N° 8) han requerido procedimientos adicionales por estrechez del segmento injertado, en ambos casos las estrecheces pre quirúrgicas eran de la uretra peneana, mayores a 3 cms. de longitud y con pobre calidad de la uretra. Aunque la serie de pacientes reportados es pequeña y el seguimiento corto, se podría plantear la posibilidad de realizar uretroplastias en dos tiempos como las propuestas por Bracka cuando la estrechez sea mayor a 3 cms14. El número de infecciones urinarias en el postoperatorio temprano, parece a primera vista alto, pero hay que tener en cuenta que todos los pacientes infectados excepto 1 tenían alto riesgo de colonización bacteriana de la vía urinaria 2 con cistostomía pre quirúrgica, otro diabético mal controlado y el 4° solo se retiró la sonda 6 semanas después de la cirugía. Los resultados hasta el momento son buenos, las fotografías demuestran adecuados chorro miccionales, y ninguna secuela estética ni en la cavidad bucal ni en el pene. Todos los pacientes están orinando (43% no lo hacían antes de la cirugía), el 77% considera que su chorro es mejor, más del 85% dice que su calidad de vida mejoró y que la cirugía fue adecuada para su enfermedad. Conclusiones La uretroplastia con injerto libre es una alternativa viable altamente efectiva en el manejo de la EUC. Sus buenos resultados permiten mejorar la calidad de vida del paciente, requiere entrenamiento y habilidades técnicas específicas para el adecuado manejo de los tejidos. Podría ser una solución definitiva para los pacientes con este tipo de enfermedad si el manejo primario de la EUC se orienta hacia una cirugía abierta reconstructiva evitando múltiples dilataciones y uretrotomías que afectan la vitalidad de la zona estrecha. Es necesaria una observación a largo plazo y la realización de estudios comparativos entre esta técnica y uretroplastias convencionales para poder convertirla en un procedimiento de rutina. Referencias 1��������������������������������������������������� Waxman SW, Morey AF. Management of urethral strictures. Lancet 2006;367:1379–1380 2����������������������������������������������������� Montagne D, Gill I, Angermeier K. Textbook Of Reconstructive Urologic Surgery, 1st ed, Ed INFORMA 2008 UK p 466-472 3 F. Schreiter, G.H. Jordan Urethral Reconstructive Surgery. 1st ed , Ed Springer 2006 Germany. P 5-19 87 Revista Urologia Colombiana bucal, (labio inferior o carrillo), con excelente cicatrización aún en dos pacientes diabéticos y sin secuelas estéticas. Pérez, J.F. y Aparicio, A. Sociedad Colombiana de Urología 88 4 Barbagli G, Selli C, di Cello V, Mottola A. A one-stage dorsal free-graft urethroplasty for bulbar urethral strictures. B J Urol 1996 78:929-932 10 M Markiewicz, M Lukose, J Margarone, G Barbagli, K Miller The Oral Mucosa Graft: A Systematic Review J Urology Vol. 178, 387-394, August 2007 5 Johanson B . Reconstruction of male urethra in strictures: application of the buried intact epithelium technique. Acta Chir Scand (Suppl) 176:100-103 6 Devine CJ, Horton CE. A one-stage hypospadias repair. J Urol 1961 85:166–172 11 El-Kassaby A, AbouShwareb T, Atala A. randomized comparative study between buccal mucosal and acellular bladder matrix grafts in complex anterior urethral strictures. J Urol. 2008 Apr;179(4):1223-4. 7 Barbagli G, Palminteri E, Bracka A, Caparrós Sariol J.Penile urethral reconstruction: concepts and concerns. Arch Esp Urol. 2003 Jun;56(5):549-56. 8 Kropfl D, Tucak A, Prlic D and Verweyen A: Using buccal mucosa for urethral reconstruction in primary and reoperative surgery. Eur Urol 1998; 34: 216. 9 Burger RA, Muller SC, el-Damanhoury H, Tschakaloff A, Riedmiller H and Hohenfellner R: The buccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report. J Urol 1992; 147: 662. 12 Palminteri E, Lazzeri , Guazzoni G, Turini D and Barbagli G: New 2-stage buccal mucosal graft urethroplasty. J Urol 2002; 167: 130 13 Fichtner J, Filipas D, Fisch M, Hohenfellner R and Thuroff JW: Long-term outcome of ventral buccal mucosa onlay graft urethroplasty for urethral stricture repair. Urology 2004; 64: 648 14 Bracka A. Hypospadias repair: the two-stage alternative. Br J Urol. 1995 Dec;76 Suppl 3:31-41. Pielonefritis xantogranulomatosa: serie de casos y experiencia clínica en el Hospital Universitario de La Samaritana Reporte de Casos urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 89-94, 2009 Roa, Saavedra Ximena(1); Duque Velásquez, Santiago(2); Poveda Matiz, José Luis;(3); Rojas, Castillo Daniel(4), Daza Almendrales, Fabián(5) Residente IV año Urología. Universida d del Rosario. Bogotá - Colombia. [email protected](1) Residente III año Urología. Universidad del Rosario. Bogotá - Colombia. [email protected](2) Urólogo- Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá. [email protected](3) Urólogo- Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá. [email protected](4) Jefe del Servicio de Urología- Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá. [email protected](5) Resumen Palabras Clave: Xanthogranulomatous pyelonephritis, urinary lithiasis, urinary infection, nephrectomies, Nephrolithiasis, Pyonephrosis, Perinephric abscess. Recibido: 12 de marzo de 2009 Aceptado: 26 de marzo de 2009 89 Revista Urologia Colombiana Objetivos: Describir la frecuencia y características clínicas e imagenológicas de la Pielonefritis Xantogranulomatosa (PXG) en el Hospital Universitario De La samaritana (HUS). Comparar los hallazgos con los datos disponibles en la literatura universal. Métodos: En forma retrospectiva analizamos la presentación clínica, laboratorios, imágenes, manejo y evolución de 16 pacientes con PXG en los últimos 10 años en el HUS (1998-2008). Resultados: Se encontró el diagnóstico de Pielonefritis Xantogranulomatosa en el 22.5% de 71 nefrectomías realizadas por causa infecciosa en el HUS en los últimos 10 años. La incidencia fue mayor en mujeres que en hombres con una edad promedio de 48.6 años; los principales síntomas fueron dolor lumbar o flanco y fiebre; todos los pacientes tenían nefrolitiasis, cursaron con leucocitosis y el urocultivo fue positivo en el 66%, aislándose como principal germen Escherichia Coli. Los principales hallazgos imagenológicos además de la litiasis fueron colecciones perirenales, hidronefrosis y nefromegalia. Todos los pacientes fueron llevados a nefrectomía sin presentarse complicación en la evolución en el 81.2% de los casos. 3 pacientes requirieron manejo en UCI postquirúrgica por su estado séptico, de los cuales 1 paciente falleció (6.25%). Conclusiones: La PXG es un hallazgo frecuente en los especimenes de nefrectomías por causa infecciosa en el Hospital Universitario de la Samaritana (HUS) siendo más común en mujeres hacia la quinta década de la vida. La mayoría de las veces cursa con manifestaciones de un proceso agudo infeccioso que evoluciona rápidamente hacia la sepsis. El pronóstico es bueno luego del manejo quirúrgico temprano. Roa, X.; Duque, S.; Poveda, J.L. y cols Xanthogranulomatous pyelonephritis: case series and clinical experience in the hospital universitario de la samaritana Abstract Objectives: We describe the frequency, clinical and radiological characteristics of xanthogranulomatous pyelonephritis in the Hospital Universitario de la Samaritana. We compare our findings with current published data. Methods: We evaluated clinical characteristics, laboratory reports, radiologic features, treatment and follow up of 16 cases of xanthogranulomatous pyelonephritis and compared our results with available literature. Results: Xanthogranulomatous pyelonephritis was identified in 22,5% of all nephrectomies performed because of infectious disease in the Hospital Universitario de la Samaritana during the last ten years. The incidence was higher in women, with an average age of 48.6 years. The most common clinical findings were low back or flank pain and fever. All patients had urinary lithiasis and leukocytosis. The urine cultures were positive in 66% of cases and Escherichia coli was the most frequently isolated bacteria. The most frequent radiologic findings included urinary stones, perinephric collections, hydronephrosis and kidney enlargement. All patients underwent nephrectomy without complications in 81.2 % of cases; 3 patients required intensive care unit monitorization and we had one death. Conclusions: Xantogranulomatous pyelonephritis is a common pathologic finding in patients who receive a nephrectomy for infectious disease in the Hospital Universitario de la Samaritana. Middle aged women were more frequently affected. The most common clinical presentation is an acute urinary infection that rapidly progresses to sepsis. Prompt surgical treatment improves prognosis. Key words: Xanthogranulomatous pyelonephritis, urinary lithiasis , urinary infection, nephrectomies, Nephrolithiasis, Pyonephrosis, Perinephric abscess. Introduccion Sociedad Colombiana de Urología 90 Schlagenhauferi describió por primera vez la pielonefritis xantogranulomatosa (PXG) como una inflamación poco frecuente del parénquima renal que ocurre en presencia de obstrucción crónica, o nefrolitiasis y pionefrosis. 1,2 La remoción del tejido inflamatorio xantogranulomatoso es la base fundamental para el manejo de la enfermedad. 2 Con el advenimiento de la laparoscopia para manejo de masas renales es importante siempre tener este diagnóstico presente ya que la disección de ésta puede ser realmente difícil como lo es en un procedimiento abierto. 2 El objetivo de este estudio es evaluar retrospectivamente las características clínicas, radiológicas y patológicas de 16 pacientes con diagnóstico patológico de PXG en los últimos 10 años en el Hospital Universitario de la Samaritana, centro de referencia de toda el área rural del departamento de Cundinamarca el cual es el departamento mas poblado de Colombia. Materiales y metodos Se realizó una revisión de historias clínicas de pacientes llevados a nefrectomía por causa infecciosa en el Hospital Universitario De La Samaritana en los últimos 10 años (1998-2008), teniendo acceso a 71 expedientes. Se seleccionaron aquellos casos con diagnóstico histopatológico de pielonefritis xantogranulomatosa (PXG), obteniendo un total de 16 pacientes. Se tuvo en cuenta para el análisis retrospectivo en este grupo: la presentación clínica, morbilidad asociada, diagnóstico preoperatorio, laboratorios de ingreso, hallazgos imagenológicos y evolución. Pielonefritis xantogranulomatosa Analsis de resultados Características Demográficas: En total se obtuvieron 16 pacientes con diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa de 71 nefrectomías (22.5%). De los 16 pacientes con PXG 10 fueron mujeres (62.5%) y 6 fueron hombres (37.5%) encontrando una relación de 1.6: 1. La edad promedio fue de 48.6 años (Rango 16 – 70 años). Clínica: En cuanto a la presentación clínica 3 pacientes fueron llevados a cirugía programada con diagnóstico de litiasis con hidronefrosis severa y 13 ingresaron con cuadro agudo requiriendo nefrectomía de urgencia; la cual se realizó al momento del diagnóstico. Los principales síntomas fueron: Dolor lumbar o en flanco en 15 pacientes (93.7%), fiebre en 11 pacientes (73.3%), vómito en 3 pacientes (18.7%), Síntomas irritativos urinarios en 2 pacientes (12.5%) y uno de los pacientes presento ictericia (6.25%). Comorbilidades: Diagrama 1 Diagnóstico e Imágenes: El diagnóstico preoperatorio basado en imágenesfue de nefrolitiasis en todos los casos, Se consideró pielonefritis xantogranulomatosa en 2 casos (12.5%), ver (Fig. 1), pionefrosis 2 casos (12.5%), absceso renal 8 casos (50%), Absceso de psoas 1 caso (6.25%), hidronefrosis severa 2 casos (12.5%) y tumor renal 1 caso (6.25%). En cuanto a morbilidad asociada, 5 pacientes de 16 tenían antecedente previo de urolitiasis (31.2%), 6 pacientes antecedente de infección urinaria a repetición (37.5%), 2 pacientes con Diabetes Mellitus, 1 paciente con trauma raquimedular, 1 paciente con TBC genitourinaria tratada, 2 pacientes con enfermedad renal crónica y 4 pacientes sin antecedentes. 91 Los análisis de laboratorio mostraron leucocitosis en los 13 pacientes que ingresaron por cuadro agudo con un promedio de 16.956 blancos/mL (Rango 12.400 – 25.200 /ml), ninguno de los 3 pacientes electivos presentó leucocitosis. El promedio de hemoglobina de todos los casos fue de 10.2 mg/dl (rango 8-13.6 mg/dl). El urocultivo fue disponible en 15 de los 16 casos encontrándose positivo en 10 casos (66%); aislándose como germen principal Escherichia Coli en 7 pacientes (43.7%), Proteus Mirabilis en 1 paciente (6.25%), Serratia Marscecens 1 paciente (6.25%), Candida Tropicalis 1 paciente (6.25%) y el reporte fue negativo en 5 de los 16 pacientes (31.2%). Ver diagrama 1. Figura 1. Hallazgos de Litiasis más Hidronefrosis en una TAC de un paciente de la serie. Revista Urologia Colombiana Laboratorios: Roa, X.; Duque, S.; Poveda, J.L. y cols De los 16 pacientes se tuvo disponibilidad de reportes de TAC abdominal en 12 casos donde los hallazgos fueron: Hidronefrosis 5 casos (41.6%), gas subcapsular 1 caso (8.3%), nefromegalia 3 casos (25%), colección perirenal 6 casos (50%), exclusión renal 1caso (8.3%). Ver diagrama 2. Todos los especimenes fueron procesados en el servicio de patología del HUS. Con Diagnóstico histopatológico de pielonefritis xantogranulomatosa. Ver figura 2 Abordaje Quirúrgico y complicaciones: De las 16 nefrectomías realizadas 15 tuvieron abordaje por incisión en flanco, solo se realizó laparotomía en un caso asociado a diagnóstico preoperatorio de tumor renal. En un caso se encontró drenaje de absceso a cavidad abdominal y se presento lesión en colon por lo que se requirió conversión a laparotomía. 13 pacientes evolucionaron adecuadamente sin ninguna complicación postoperatoria (81.2%), 3 pacientes requirieron manejo en la unidad de cuidado intensivo luego de la nefrectomía por su estado séptico, de los cuales hubo 1 caso de mortalidad (6.25%). Discusión Diagrama 2 92 De 3 pacientes se tuvo únicamente disponibilidad de reporte ecográfico cuyos hallazgos fueron: Hidronefrosis en 2 pacientes, colección en 3 casos con presencia de gas en 1 paciente. De 1 paciente se tuvo solamente disponibilidad de reporte de urografía excretora en la cual se evidenció exclusión renal más hidronefrosis severa. La pielonefritis xantogranulomatosa (PXG), es una infección renal crónica, que cursa con una respuesta inflamatoria inusual, caracterizada por la destrucción progresiva del parénquima renal1,2,3,4. El Diagnóstico es evidenciado en al menos un 19.2% de las nefrectomías por pielonefritis1, siendo nuestra estadística del 22.5% lo cual es comparable. La etiología continua siendo desconocida, pero afecta predominantemente a mujeres (3:1) en edad media (50-60años) después de varios años de infecciones recurrentes del tracto urinario, obstrucción y/o litiasis.1,3,4,6 Sociedad Colombiana de Urología Es de anotar que en nuestra serie llama la atención una menor proporción mujer a hombre y un promedio de edad inferior. Las características clínicas frecuentemente están dadas por fiebre, malestar general y lumbalgia. En formas severas, podría presentarse como una fístula renocólica o pielocutánea, o un absceso del psoas.3,5,6,7. En nuestra serie los síntomas predominantes son dolor lumbar o en flanco y fiebre, al igual que lo reportado en la literatura. Figura 2. Pieza quirúrgica de un paciente de la serie analizada, donde se observa el reemplazo del parénquima renal por tejido fibrótico y presencia de cálculo como factor etiológico. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos (pueden presentar anemia, leucocitosis, hematuria y frecuentemente creatinina eleva- Pielonefritis xantogranulomatosa da), 1, 2,5 la piuria y la bateriuria son frecuentes pero no se encuentran en todos los casos, y en un buen porcentaje (cerca de un tercio de los pacientes) tiene orina estéril; lo cual se atribuye al tratamiento antibiótico del paciente antes de la admisión.1,2 En la serie analizada se contó con la disponibilidad de TAC en la mayoría de los pacientes, sin embargo en los pocos casos en los cuales se realizó una imagen diagnóstica diferente no se observó un aumento el número de complicaciones intraoperatorias, tempranas o tardías. Los organismos mas frecuentemente encontrados son: Proteus mirabilis, Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae y Streptooccus Faecalis.2,8 El diagnóstico prequirúrgico de PXG permite una adecuada preparación del paciente y un planeamiento quirúrgico dado el componente inflamatorio severo que puede presentarse y la extensión del mismo el cual puede incluir psoas, intestino, diafragma, bazo e inclusive los grandes vasos, aumentando la complejidad de la cirugía. En nuestra serie se presentó solo un caso de extensión al abdomen con compromiso del intestino, como complicación intraoperatoria, sin embargo en la revisión de la evolución y desenlace no se encontraron complicaciones tempranas o tardías. La correlación que encontramos del diagnóstico prequirúrgico con el informe de patología es del 12.5% de los casos, el cual es bajo con lo reportado en algunas series donde la precisión diagnostica de PXG con TAC es del 87 al 90%. 9 La tomografía provee la información más útil y completa, especialmente a la hora de definir extensión del compromiso renal y de órganos adyacentes, facilitando la planeación quirúrgica. Las características imagenológicas frecuentes no son exclusivas e incluyen: nefromegalia con ausencia o pobre función y con un lito único o con cálculo coraliforme, alteración de la grasa peri renal y engrosamiento de la misma, septos que realzan con el contraste, separados de áreas hipodensas en el parénquima renal; inclusive en los casos de PXG focal se podría llegar a confundir con un carcinoma de células renales.1, 3,8 Lo que sucedió en uno de los pacientes de la serie. Dentro de los hallazgos atípicos se incluyen: dilatación pélvica masiva, ausencia de cálculos y atrofia renal con o sin acumulación de grasa perinéfrica.4 Malek y Elder clasificaron la enfermedad en 3 estadios dependiendo de la extensión: 9 1. estadio I: compromiso del parénquima renal únicamente 2. estadio II: compromiso del parénquima renal y grasa perirenal. 3. estadio III: extensión al retroperitoneo y estructuras adyacentes. Aunque es una clasificación sencilla, retrospectivamente no ha aportado ningún tipo de ayuda terapéutica y no se correlaciono con el desenlace de esta serie. Las series de casos de PXG en la literatura universal, cuentan con un bajo número de pacientes, dada la baja incidencia de ésta patología. Nuestra serie cuenta con un número de casos comparable con el de la literatura evaluada y en su gran mayoría los resultados obtenidos del análisis de las diferentes variables también son comparables, lo que aporta una aproximación al estado actual de esta patología a nivel nacional. 93 Conclusión La Pielonefritis xantogranulomatosa es un hallazgo frecuente en los especimenes de nefrectomías por causa infecciosa en el HUS siendo mas común en mujeres hacia la quinta década de la vida. La mayoría de las veces cursa con manifestaciones de un proceso agudo infeccioso que evoluciona rápidamente hacia la sepsis. Los principales síntomas son dolor lumbar o en flanco y fiebre. Los urocultivos reflejan gérmenes comunes en la mayoría de los casos. El pronóstico es bueno luego del manejo quirúrgico temprano. La mortalidad en nuestra serie fue del 6.2%. Revista Urologia Colombiana En nuestra serie, la leucocitosis fue lo más predominante, así como la anemia y los gérmenes aislados tienen correlación con lo antes anotado. Se encontró además que el porcentaje de cultivos positivos se presentó en el 66% de los casos siendo un dato significativo y comparable con los datos publicados en otras series. Roa, X.; Duque, S.; Poveda, J.L. y cols Referencias Sociedad Colombiana de Urología 94 1. Fernando Korkes, Ricardo L. Favoretto, Marcos Bróglio, Carlos A. Silva, 2. Marilia G. Castro, and Marjo D. C. Perez. Xanthogranulomatous Pyelonephritis: Clinical Experience with 41 Cases. Urology. 2008; 71: 178–180,. 3. Chang-I Ho1, Yao-Ko Wen1*, Mei-Ling Chen2. Xanthogranulomatous Pyelonephritis Successfully Treated with Antibiotics Only. J Chin Med Assoc 2008;71(12):643–645. 4. 5. 6. Vahudin Zugor, Günter E. Schott, and Apostolos P. Labanaris. Xanthogranulomatous Pyelonephritis in Childhood: A Critical Analysis of 10 Cases and of the Literature. Urology. 2007; 70: 157–160. 7. Arsenio J. Figueroa, John P. Stein, James A. Cunningham, David A. Ginsberg. Xanthocranulomatous Pyelonephritis in a pregnant woman: a case report and review of the literature. Urology. 1996 48: 294-297. R. Loffroya,*, B. Guiua, J. Watfab, F. Michelb, J.P. Cercueila, D. Krause. Xanthogranulomatous pyelonephritis in adults: clinical and radiological findings in diffuse and focal forms. Clinical Radiology. 2007; 62, 884e890. 8. Kun-Hung Tsai, Ming-Yu Lai, Shu-Huei Shen, An-Hang Yang, Nai-Wen Su, Yee-Yung Ng. Bilateral Xanthogranulomatous Pyelonephritis. J Chin Med Assoc 2008; 71(6):310– 314. J. Bilbao Garaya, A. Zapatero Gaviriaa, P. Domínguez Frajob, C. Llorente Abarcac y G. Fernández Juárez. Amiloidosis secundaria a pielonefritis xantogranulomatosa: presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Clin Esp. 2006; 206(1):43-7. 9. Udai.D, Neeraj.K, Vaibhav.S, Rajiba.l, Sameer.T, Pratap.S, Nachiket.V, Biswajeet. D, Abhay.K and Suren.D. Xanthogranulomatous Pyelonephritis: Our experience with review of published reports. Anz J. Surg. 2006; 76: 1007–1009. 10. Zorzos.I, Moutzouris.V, Korakianitis.G, Katsou. G. Analysis of 39 Cases of Xanthogranulomatous. Scand J Urol Nephrol 2003; 37: 342–347. U rología Colombiana es una publicación seriada de carácter científico de la Sociedad Colombiana de Urología que se edita con una periodicidad de tres números por año, en la cual se publican los resultados de investigaciones originales, artículos de revisión y otros diseños de investigación que contribuyan a enriquecer el conocimiento en medicina y particularmente en la especialidad de urología. La audiencia a la cual se dirige la revista son urólogos, ginecólogos, geriatras, médicos internistas, endocrinólogos, infectólogos, sexólogos, médicos generales, epidemiólogos, enfermeras con énfasis en las áreas de urología y ginecología, estudiantes de medicina y enfermería. La revista Urología Colombiana se encuentra Indexada en: Publindex categoría “B”- Colombia, en Lilacs - Brasil y en Dialnet - España. Los artículos enviados para publicación a Urología Colombiana deberán estar redactados y estructurados de acuerdo con las normas internacionales para presentación de artículos científicos establecida en el Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals que se pueden consultar en la siguiente dirección: www.icmje.org. Los artículos deben ser dirigidos al editor de la revista al siguiente correo electrónico [email protected] Los artículos deberán estar escritos en español de acuerdo con la ortografía oficial de la Real Academia Española de la Lengua, RAE. Es facultad del comité editorial recibir trabajos escritos en otros idiomas pero que deberán ser traducidos al español. Los trabajos deberán ser enviados como manuscrito en MS Word como procesador de palabra. Las gráficas elaboradas en PowerPoint, MS Word son de baja resolución; sirven para el proceso de impresión únicamente si son imágenes de líneas, no tienen sombras, ni grises ni colores y se ha enviado una copia impresa en láser de alta calidad; por lo tanto, no incluya en formato electrónico este tipo de imágenes. Las ilustraciones se imprimen en una columna (75 mm) o en dos columnas (153 mm); por consiguiente, se deben enviar las ilustraciones del tamaño en que van a quedar impresas. Si las ilustraciones son en color y las remite en formato electrónico, se deben enviar en archivos JPEJ o TIFF la resolución óptima para los archivos es de 300 dpi. La fuente preferida para las gráficas es Helvética. Los trabajos deben ir acompañados con una carta de presentación del artículo ó mensaje electrónico, dirigidos al editor de la revista en donde se solicite su postulación para publicación y se manifieste que el manuscrito ha sido leido y aprobado por todos los autores y que todos ellos han tenido participación en su realización. Adicionalmente, se debe manifestar que el artículo no se encuentra en proceso de publicación o ha sido publicado en otra revista. El Editor y el Comité seleccionan y clasifican los artículos que cumplan con los requisitos exigidos y asignan los pares evaluadores. Reciben el concepto y toman la decisión de aceptarlo, enviarlo al autor para que tome en cuenta las observaciones del árbitro y se realice su posterior verificación. En cualquier caso el Comité se reserva el derecho de aceptar o no los artículos. El manuscrito debe incluir las siguientes secciones: Hoja de presentación: Incluye el título del trabajo, el cual debe estar en español y en inglés y debe SER conciso pero informativo así como el título corto para los encabezamientos de las páginas, esta sección debe incluir los nombres completos de los autores, Normas de Redacción y Presentación de Trabajos Normas de redacción y presentación de trabajos Normas de Redacción y Presentación de Trabajos su afiliación y el nombre de la institución en donde se llevó a cabo el trabajo. Además, se debe anotar el nombre del autor responsable de la correspondencia con su dirección completa, número telefónico y de fax y dirección electrónica. Resúmenes: El trabajo debe presentar un resumen estructurado (objetivo, métodos, resultados y conclusiones) en español y otro en inglés, cada uno de no más de 250 palabras. No se permite el uso de referencias ni se recomienda la inclusión de siglas o acrónimos en los resúmenes. Palabras clave: Se requiere listar de 6 a 10 palabras clave en cada idioma; consulte los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) del índice de la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) en la última versión publicada en disco compacto o en http://decs.bvs.br Para verificar las de inglés, consulte los Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus en http:// www. nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htm. Contenido: todo el manuscrito, incluso la página del título, los resúmenes, las referencias, los cuadros y las leyendas de figuras y cuadros, deben estar escritos a doble espacio, sin dejar espacios extras entre párrafo y párrafo; deje un solo espacio después del punto seguido o aparte. Use la fuente Arial de tamaño 12. Use letra cursiva para los términos científicos. Se deben tener en cuenta las siguientes secciones: Introducción Deberá expresar el propósito del artículo y un resumen del fundamento lógico del estudio u observación. Se deberán mencionar las referencias estrictamente pertinentes, sin que se entre a hacer una revisión extensa del tema. En la introducción no se deben incluir los resultados del trabajo. Materiales y métodos Se deberán detallar los métodos, la población y muestra, así como su cálculo. También las técnicas y los procedimientos seguidos, de tal manera que puedan ser reproducidos. En cuanto al análisis de los datos, se deben mencionar las pruebas estadísticas utilizadas y la razón por la cual fueron usadas. Resultados Estos se deberán presentar con una secuencia lógica dentro del texto, junto con las tablas, figuras o ilustraciones, enfatizando las observaciones más importantes. Los datos organizados en las tablas o ilustraciones no se deberán repetir en el texto. Discusión Se deberá explicar el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo las implicaciones en investigaciones futuras, pero sin repetirlos de manera detallada, como se hace en el aparte de resultados. También se enfatizará en los aspectos nuevos y relevantes del estudio y se plantearán conclusiones que se deriven de los resultados, evitando los planteamientos que carezcan de soporte científico. Agradecimientos Al final del texto, se podrán hacer una o más declaraciones de agradecimiento a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo. También se podrá especificar el tipo de apoyo: financiero, técnico, logístico, etc. Conflictos de intereses y de la financiación En el caso de que exista algún conflicto de interés relacionado con la investigación, éste deberá ser expresado por el autor. Para los trabajos de investigación se deberá especificar la fuente de financiación. Referencias bibliográficas: Las referencias deberán numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto (sistema de orden de mención), siguiendo las recomendaciones de las normas de Vancouver: http:// library.curtin.edu.au/referencing/vancouver. Si una referencia es citada más de una vez, su número original será utilizado en citaciones ulteriores. Los resúmenes de artículos no se podrán utilizar como referencia y cuando se trate de un artículo aceptado, pero aún no publicado, éste se citará dentro de las referencias como en «en prensa» o «próximo a ser publicado»; para este último caso, se deberá tener la autorización escrita del autor y la comprobación de que ha sido aceptado para publicación. Numere los cuadros y las figuras Tipo de artículos Se recibirán artículos acordes con la tipología propuesta por Colciencias que se transcribe a continuación: 1) Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación experimental, clínica y epidemiológica. La estructura utilizada generalmente contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones. 2) Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. 3) Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. 4) Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión. 5) Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos. 6) Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité de Publicaciones constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. 7) Galería de imágenes médicas: Se recibirán fotografías de casos clínicos de gran impacto, o que por su poca frecuencia ameriten ser reconocidos y divulgados. 8) Seguimiento bibliográfico: Según solicitud del comité editorial, se solicitara este tipo de colaboración en la cual se revisa la literatura urológica mundial y se emite un resumen para ser publicado. Normas de Redacción y Presentación de Trabajos en orden ascendente. Anote los números de las referencias entre paréntesis y no como índice. Las comunicaciones personales, los datos sin publicar, los manuscritos en preparación o sometidos para publicación y los resúmenes de trabajos presentados en congresos se deben citar en el cuerpo del artículo entre paréntesis. Consulte la lista de publicaciones periódicas del Index Medicus http://www.nlm.nih.gov/ tsd/serials/lji.html para la abreviatura exacta de la revista citada; si la revista no aparece, escriba el título completo de la revista. Transcriba únicamente los seis primeros autores del artículo, seguidos de et al. Se recomienda la inclusión de referencias nacionales y latinoamericanas para lo cual puede consultar Lilacs, Latindex, Sibra, el índice de Colciencias y otras fuentes bibliográficas pertinentes.