1. Criterios de definición de caso de sida en adultos (trece años de

Transcripción

Ministerio de Salud
Secretaría de Vigilancia en Salud
Programa Nacional de ITS y Sida
CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE CASOS DE
SIDA EN ADULTOS Y NIÑOS
Brasil – 2004
SUMARIO
Introducción: Vigilancia Epidemiológica del Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (Sida)
PARTE I – Definición de Caso de Sida en Adultos (Trece Años o más)
1. Criterios de Definición de Caso de Sida en Adultos (trece años de edad o más)
2. CDC Adaptado en Individuos de Trece (13) Años de Edad o más
3. Criterio Río de Janeiro/Caracas
4. Criterio Excepcional Óbito en Individuos de Trece (13) Años de Edad o más
PARTE II – Definición de Caso de Sida en Niños (menores de trece años)
1. Criterios de Definición de Caso de Sida en Niños (menores de trece años de edad)
2. Evidencia Laboratorial de la Infección por el VIH en Niños, para Fines de Vigilancia Epidemiológica
3. Criterio CDC Adaptado en Menores de Trece (13) Años de Edad
4. Evidencia Laboratorial de Inmunodeficiencia: Conteo de Linfocitos T CD4+de Acuerdo con la Edad
del Niño
5. Criterio Excepcional Óbito en Menores de Trece (13) Años de Edad
INTRODUCCIÓN
Vigilancia Epidemiológica del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (Sida)
En Brasil, la vigilancia epidemiológica del síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida/aids) viene siendo realizada tomándose como referencia la notificación universal de
los casos de sida (fase más avanzada de la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana - VIH), incluida en la lista de enfermedades y agravantes de notificación
compulsiva, el 22 de diciembre de 1986, por medio de la Resolución nº 542 del Ministerio
de Salud, juntamente con la sífilis congénita.
Con base en la notificación de la totalidad de los casos de sida existentes en Brasil, y con
base en la historia natural de la infección, se puede calcular retrospectivamente el avance de
la epidemia en nuestro País. La notificación de los casos de sida ha sido, pues, de un gran
valor para ayudar en el direccionamiento de la respuesta nacional a la epidemia, ya sea en
las actividades de prevención, ya sea en el planeamiento de las necesidades de asistencia.
Para la definición de caso de sida, con fines epidemiológicos, fueron propuestos varios
criterios, implantados y redefinidos. La evolución de las definiciones de caso de sida
acompaña los avances tecnológicos y su disponibilidad. La primera definición de caso de
sida en el mundo fue establecida por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de
Estados Unidos de América en septiembre de 1982.
La primera definición de caso de sida adoptada por el Ministerio de Salud de Brasil fue en
1987, restricta a los individuos de quince años de edad y más. La referencia para esta
primera definición brasilera fue la elaborada en 1985 por los CDC. Denominada como
Criterio CDC Modificado, se fundamentaba en la evidencia laboratorial de infección por
el VIH y en la presencia de enfermedades indicativas de inmunodeficiencia utilizando
métodos diagnósticos definitivos.
Desde entonces, la definición de caso de sida en adultos en Brasil pasó por sucesivas
revisiones que tuvieron como objetivo principal la adecuación de los criterios a las
condiciones diagnósticas laboratoriales y al perfil de morbilidad del País.
Teniendo en vista la necesidad de criterios más simplificados para la definición de casos,
que no dependiesen de exámenes complementarios sofisticados, se introdujo en Brasil, en
1992, un criterio inédito, basado en la identificación clínica de señales, síntomas y
enfermedades, a partir de experiencias acumuladas por algunos servicios de salud en Río de
Janeiro, siendo descripto con el nombre de Criterio Río de Janeiro/Caracas. Este
criterio fue propuesto en una reunión de especialistas organizada por la OPAS, en febrero
de 1989, en la ciudad de Caracas, Venezuela.
Ambos criterios fueron adoptados de manera no excluyente para personas de trece (13)
años o más de edad, modificando la franja atarea de referencia que anteriormente era de
quince (15) años. En aquella revisión de 1992 fue adoptado también el Criterio
Excepcional CDC, que incluía pacientes sin la evidencia laboratorial de la infección por el
VIH, pero que poseían un diagnóstico definitivo de determinadas enfermedades indicativas
de inmunodeficiencia, siempre que estuviesen excluidas otras causas de inmunodeficiencia
después de una investigación epidemiológica.
En 1996, con el objetivo de recuperar una cantidad significativa de casos de la enfermedad
que no se encuadraban en las dos definiciones vigentes, fueron establecidos dos criterios
excepcionales más:
Criterio Excepcional Óbito, abarcando las situaciones donde las Declaraciones de Óbito
hacían mención al sida, en alguno de los campos de completado, y donde la investigación
epidemiológica era no conclusiva.
Criterio Excepcional ARC + Óbito, contemplando aquellas situaciones donde individuos
sabidamente infectados por el VIH, en seguimiento, iban al óbito con manifestaciones
clínicas del complejo relacionado con el sida (Aids Related Complex - ARC), por causa no
externa.
La última revisión de las definiciones en adultos data de 1998 e incorporó las enfermedades
de la más nueva revisión de los CDC, retirando, entre tanto, de la lista de enfermedades y
agravantes indicativos de sida del Criterio CDC Modificado a la coccidioidomicosis, por
ser un evento raro en Brasil, y a la tuberculosis pulmonar, por ser de elevada prevalencia en
el País. Se incluyó el carcinoma cervical invasivo de cuello de útero, teniendo en vista su
importancia clínica y el valor estratégico para la asistencia de la salud de la mujer.
Un gran avance para aumentar la sensibilidad de la definición de caso de 1998, fue la
inclusión de un marcador laboratorial de inmunosupresión, basado en el conteo de
linfocitos T CD4+ (menor que 350 células/mm3). Resaltamos que los CDC establecen,
desde 1993, como criterio para definición de caso, un punto de corte en el conteo de
linfocitos T CD4+ en 200 células/mm3. Esta diferencia se justifica por la mayor
sensibilidad que se pretendió conferirle al criterio brasilero.
En el caso de los niños, la primera definición de caso de sida data de 1988 y tuvo como
referencia a los menores de quince (15) años de edad, basándose en criterios clínicos
definidos por la clasificación de los CDC. En 1994, esta definición fue revista y quedó
restricta para menores de trece (13) años. Al Criterio CDC Modificado, basado en la lista
de enfermedades oportunistas de los CDC, le fue agregado otro criterio, no excluyente con
relación al primero, basado en la presencia de señales, síntomas y enfermedades, el Criterio
de Confirmación por Señales.
En diciembre de 1999, hubo una nueva revisión de la definición de caso de sida en niños,
manteniendo todos los criterios anteriores, ampliando los criterios de diagnóstico
laboratorial de la infección por el VIH y actualizando el Criterio CDC Modificado,
tomándose como referencia la revisión realizada por los CDC en 1994.
Como en la revisión para el adulto, amén de las modificaciones realizadas por los CDC, se
optó por excluir a la coccidioidomicosis y a la tuberculosis de la lista de enfermedades
consideradas indicativas de sida, la primera por su poca importancia epidemiológica y la
segunda por el motivo inverso, por su gran denuncia en nuestro medio. En esta revisión, se
incorporó un criterio principal más, el CD4 (con base en la evidencia laboratorial de
inmunosupresión por conteo de linfocitos T CD4+, evaluada de forma absoluta y
proporcional, según la franja etarea del niño), y dos criterios excepcionales: Excepcional
VIH + Óbito y Excepcional Óbito.
Criterio Excepcional VIH + Óbito: Con la misma lógica del Criterio ARC + Óbito en
adultos, se constituyó el Criterio Excepcional VIH + Óbito, abarcando aquellas situaciones
donde niños sabidamente infectados por el VIH, que presentaban la manifestación de
señales y/o síntomas relacionados con el sida evolucionaban para óbito por causas no
externas, sin que pudiesen ser encuadradas en cualquiera de los demás criterios de
definición de caso, después de la investigación epidemiológica.
Criterio Excepcional Óbito: Probado y confirmado como un criterio bastante útil para la
definición de caso de sida en individuos de trece años de edad o más, fue también
establecido en niños para dar cuenta de las situaciones donde las Declaraciones de Óbito
hacían mención al sida, en alguno de los campos de completado, y donde la investigación
epidemiológica no era conclusiva. Tal como en adultos, refleja la falla del sistema de
vigilancia para detectar el caso aún en vida, comprometiendo, muchas veces, la calidad de
las informaciones obtenidas post mortem.
Todas estas revisiones de criterios para la definición de casos de sida en niños y adultos
apuntaron al aumento da su sensibilidad, adecuándola a la realidad epidemiológica brasilera
y a los avances técnicos, científicos y organizacionales del Sistema Único de Salud del País,
con el propósito de garantizar una notificación más precoz de los casos y la reducción del
sub-registro.
La actual revisión (2004) está basada en la experiencia acumulada en estos dieciséis (16)
años de vigilancia del sida en Brasil, pero es consecuencia, principalmente, de la necesidad
de simplificar los criterios de definición de caso vigentes, sin perjuicio para su sensibilidad.
Al proceder al análisis de los criterios hasta entonces vigentes, partiendo del banco de datos
de sida hasta diciembre de 2002, se observó que determinados criterios excepcionales no se
justificaban más. Además, a partir de ese estudio y de reuniones con el Comité Asesor de
Epidemiología, se identificó la necesidad de establecer un proceso de validación de
criterios, así como de monitoreo y evaluación, para fortalecer la vigilancia del sida en Brasil.
En el presente documento, se estructuraron, en una sola publicación, las nuevas
definiciones de casos de sida en adultos y niños en Brasil, establecidas en 2003.
Para los adultos, los principales criterios de definición de caso de sida también fueron
revistos, manteniéndose el criterio Río de Janeiro/Caracas sin ninguna alteración,
teniendo en vista su validación anterior, e introduciendo adaptaciones en la evidencia
clínica de inmunodeficiencia, establecidas en el CDC Modificado, que pasó, de esta
manera, a ser denominado Criterio CDC Adaptado. Más allá de pequeñas correcciones en
los métodos diagnósticos de algunas enfermedades, la principal alteración en este criterio
fue la inclusión de la reactivación de la enfermedad de Chagas (miocarditis y/o
meningoencefalitis) en la lista de enfermedades indicativas de sida, con vistas en las
evidencias clínicas y epidemiológicas sobre la reactivación de esa condición en pacientes
con sida.
En cuanto a los criterios excepcionales de definición de caso de sida en adultos, fueron
excluidos el Criterio Excepcional ARC + Óbito y el Criterio Excepcional CDC y
revisto el Criterio Excepcional Óbito, que permaneció como único criterio excepcional
en casos de óbito.
En la revisión de este último criterio, se amplió la definición anterior, de modo a incorporar
no sólo la mención al sida y sus términos correlacionados en la Declaración de Óbito, sino
que también la mención a la infección por el VIH (o términos correlacionados) siempre
que, en este último caso, hubiese también registro de enfermedad(es) asociada(s) con la
infección por el VIH. Es importante destacar que la utilización de esos criterios
excepcionales se debe hacer de manera criteriosa y que debe ser adoptada cuando la
investigación en la historia clínica del enfermo no sea conclusiva, es decir, cuando el caso
no pudiere ser descartado o encuadrado en uno de los criterios principales.
Basándose también en los resultados del estudio de evaluación de los criterios de definición
de casos, hasta entonces vigentes, para niños, se excluyó el Criterio de Confirmación por
Señales. Fueron revistos los criterios CDC Modificado y CD4, que pasaron a componer,
después de la revisión, el Criterio CDC Adaptado. Este nuevo criterio es una adaptación
brasilera de las categorías clínicas A, B y C definidoras de inmunodeficiencia de la
clasificación de los CDC (1994). Para la definición de caso, amén de la evidencia
laboratorial de la infección por el VIH, pasan a ser necesarias dos (2) situaciones clínicas
consideradas leves o una (1) situación de carácter moderado o grave.
La edad de referencia, por encima de la cual existe la posibilidad de realizar pruebas para la
detección de anticuerpos anti-VIH (como método diagnóstico) pasó de veinticuatro (24)
meses a dieciocho (18) meses. Se revió la forma de definir evidencia laboratorial de la
infección por el VIH (para fines de vigilancia epidemiológica). Para niños con menos de
dieciocho meses, la evidencia laboratorial de infección por el VIH será hecha por la
cuantificación de RNA del VIH-1 circulante (carga viral plasmática) con un resultado por
encima de 1.000 copias/ml., en dos (2) muestras colectadas en momentos diferentes.
En cuanto a los criterios excepcionales de definición de caso de sida en niños, se excluyó el
Criterio Excepcional VIH + Óbito y se revisó el Criterio Excepcional Óbito, que
permaneció como único criterio excepcional, como en los adultos. En la revisión de este
criterio, se amplió la definición anterior de modo a incorporar, además del sida, a sus
términos correlacionados: VIH (o términos correlacionados) siempre que también hubiese
registro de enfermedad(es) asociada(s) con la infección por el VIH, más como definidor de
caso de sida en el país, si la investigación epidemiológica se revelare no conclusiva.
PARTE I
Definición de Caso de Sida en Adultos
(trece años de edad o más)
CID 10:B24
1. Criterios de definición de caso de sida en adultos (trece años
de edad o más)
En el cuadro-resumen de abajo, son presentados los criterios adoptados por el Ministerio
de Salud de Brasil para la definición de caso de sida en individuos de trece (13) años de
edad o más para fines de vigilancia epidemiológica:
RESUMEN DE LOS CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE CASO DE SIDA
EN INDIVIDUOS DE 13 AÑOS DE EDAD O MÁS
CRITERIO CDC ADAPTADO
Existencia de dos (2) pruebas de selección reactivas o una (1) confirmatoria
para detección de anticuerpos anti-VIH
+
Evidencia de inmunodeficiencia:
Diagnóstico de por lo menos una (1) enfermedad indicativa de sida
y/o
Conteo de linfocitos T CD4 + <350 células/mm3
Y/O
CRITERIO RÍO DE JANEIRO/CARACAS
Existencia de dos (2) pruebas de selección reactivas o una (1) confirmatoria
para detección de anticuerpos anti-VIH
+
Sumatoria de por lo menos diez (10) puntos, de acuerdo con una escala
de señales, síntomas o enfermedades
O
CRITERIO EXCEPCIONAL ÓBITO
Mención al sida (o términos equivalentes) en alguno de los campos
de la Declaración de Óbito (DO)
+
Investigación epidemiológica no conclusiva
o
Mención a la infección por el VIH (o términos equivalentes) en alguno de los campos
de la DO, amén de enfermedad(es) asociada(s) con la infección por el VIH
+
Notas Explicativas
• Son pruebas de selección para ensayo por inmunoabsorbancia ligado a la enzima (Enzyme
Linked Immunosorbent Assay, ELISA), ensayo inmunoenzimático (Enzyme Immuno Assay,
EIA), ensayo inmunoenzimático con micro-partículas (Microparticle Enzyme Immuno Assay,
MEIA) y ensayo inmunoenzimático con quimioluminiscencia.
• Son pruebas confirmatorias: inmunofluorescencia indirecta, inmunoblot, Western Blot,
prueba de amplificación de ácidos nucleicos como, por ejemplo, la reacción en cadena de la
polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) y la amplificación secuencial de ácidos nucleicos
(Nucleic Acid Sequence Based Amplification, NASBA).
• Se define como investigación epidemiológica no conclusiva a aquella que, después de la
búsqueda en historias clínicas, el caso no puede ser descartado o encuadrado en uno de los
criterios principales, por el no registro de datos clínicos/laboratoriales.
• La fecha del diagnóstico en la ficha de notificación/investigación es aquella donde el
individuo se encuadra en uno de los criterios de definición de caso de sida, es decir, que
tenga evidencia clínica y laboratorial, excepto cuando se trata del criterio óbito. En este
caso, la fecha del diagnóstico es igual a la fecha del óbito.
2. Criterio CDC adaptado en individuos de trece años de edad
o más
Será considerado como caso de sida, para fines de vigilancia epidemiológica, todo individuo
de 13 años de edad o más que presente evidencia laboratorial de la infección por el VIH
(dos pruebas de selección para detección de anticuerpos anti-VIH o una confirmatoria
reactiva) en la cual sea diagnosticada inmunodeficiencia (por lo menos una enfermedad
indicativa de sida y/o conteo de linfocitos T CD4+ por debajo de 350 células/mm3),
independientemente de la presencia de otras causas de inmunodeficiencia.
Como evidencia de la infección por el HIV, para fines de vigilancia epidemiológica, se
consideran como pruebas de selección para detección de anticuerpos a: ELISA, EIA,
MEIA y ensayo inmunoenzimático por quimioluminiscencia. Se consideran como pruebas
confirmatorias a: inmunofluorescencia indirecta, inmunoblot, Western Blot, prueba de
amplificación de ácidos nucleicos (carga viral), NASBA y PCR.
Como evidencia de inmunodeficiencia, es necesario un conteo de linfocitos T CD4 +
menor que 350 células/mm3 y/o el diagnóstico de por lo menos una de las enfermedades
indicativas de sida (listadas abajo por orden alfabético):
1. Cáncer cervical invasivo;
2. Candidosis de esófago;
3. Candidosis de tráquea, bronquios o pulmones;
4. Citomegalovirosis en cualquier otro lugar que no sean el hígado, bazo y linfonodos,
como la retinitis por citomegalovirus;
5. Criptococosis extrapulmonar;
6. Criptosporidiosis intestinal crónica (período superior a un mes);
7. Herpes simples mucocutáneo, por un período superior a 1 mes;
8. Histoplasmosis diseminada (localizada en cualquier órgano que no sea exclusivamente en
pulmón o linfonodos cervicales/axilares);
9. Isosporidiosis intestinal crónica (período superior a un mes);
10. Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC, un poliomavirus);
11. Linfoma no-Hodgkin de células B (fenotipo inmunológico desconocido) y otros
linfomas de los siguientes tipos histológicos: Linfoma maligno de células grandes o
pequeñas no fragmentadas (tipo Burkitt o no-Burkitt) y Linfoma maligno inmunoblástico
sin otra especificación (términos equivalentes: sarcoma inmunoblástico, linfoma maligno de
células grandes o linfoma inmunoblástico);
12. Linfoma primario de cerebro;
13. Neumonía por Pneumocystis carinii;
14. Cualquier micobacteriosis diseminada en otros órganos que no sean el pulmón, piel o
linfonodos cervicales/axilares (excepto tuberculosis o hanseniasis);
15. Reactivación de la enfermedad de Chagas (meningoencefalitis y/o miocarditis);
16. Sepsis causadas por bacterias del género Salmonella (no tifoide);
17. Toxoplasmosis cerebral.
Según este criterio, para algunas enfermedades indicativas de sida, es necesario el
diagnóstico definitivo, mientras que para otras se acepta el diagnóstico presuntivo.
3. Criterio Río de Janeiro/Caracas
de trece (13) años de edad o más que presente evidencia laboratorial de la infección por
el VIH (dos pruebas de selección de detección de anticuerpos anti-VIH o una
confirmatoria reactiva) y, además de eso, una sumatoria de por lo menos diez (10) puntos
en una escala de señales, síntomas o enfermedades, independientemente de la
presencia de otras causas de inmunodeficiencia.
Para el diagnóstico de infección por el VIH, se consideran como pruebas de selección para
detección de anticuerpos a: ELISA, EIA, MEIA y ensayo inmunoenzimático por
quimioluminiscencia. Se consideran pruebas confirmatorias a: inmunofluorescencia,
inmunoblot, Western Blot, prueba de amplificación de ácidos nucleicos, PCR y NASBA.
A continuación se presenta la escala con la puntuación para cada señal, síntoma o
enfermedad.
ESCALA DE SEÑALES, SÍNTOMAS O ENFERMEDADES
DESCRIPCIÓN
PUNTOS
SEÑALES/SÍNTOMAS/
ENFERMEDADES
Anemia y/o Linfopenia
Anemia: hematocrito inferior a 30% en hombres y
2
y/o Trombocitopenia
25% en mujeres; o hemoglobina inferior a 6,80
mmol/L (menos de 11,0 g/dL) en hombres e inferior
a 6,20 mmol/L (menos de 10,0 g/dL) en mujeres.
Linfopenia: conteo absoluto de linfocitos inferior a 1
x 10 9 /L (menos de 1.000 células/mm3).
Trombocitopenia: conteo de plaquetas inferior a
100 x 10 9 /L (menos de 100.000 células/mm3).
2
Astenia
Por un período igual o superior a un (1) mes,
excluida la tuberculosis como causa básica.
Caquexia
Pérdida de peso involuntaria superior a 10% del peso 2
habitual del paciente con o sin emaciación, excluida
la tuberculosis como causa básica.
Dermatitis persistente
Diarrea
Fiebre
Linfadenopatía
Tos
Candidosis oral o
leucoplasía pilosa
Disfunción del sistema
nervioso central
Herpes zoster en
individuo hasta 60
años de edad
Tuberculosis pulmonar,
pleural o de linfonodos
localizados en una única
región
Otras formas de
tuberculosis
Sarcoma de Kaposi
Lesiones eczematosas localizadas o generalizadas de
evolución crónica, lesiones papulovesiculosas
diseminadas sin etiología definida o micosis
superficiales de evolución crónica resistentes al
tratamiento habitual.
Constante o intermitente, por un período igual o
superior a un (1) mes.
Igual o superior a 38ºC, de forma constante o
intermitente, por un período igual o superior a un (1)
mes, excluida la tuberculosis como causa básica.
Mayor o igual a un (1) centímetro aquejando dos (2) o
más sitios extra-inguinales, por un período igual o
superior a un (1) mes.
Tos persistente asociada o no a cualquier neumonía
(excepto tuberculosis) o neumonitis, determinadas
radiológicamente o por cualquier otro método
diagnóstico.
Candidosis oral: inspección macroscópica de placas
blancas removibles en base eritematosa o por la
inspección microscópica de material obtenido de la
mucosa oral con hallazgos característicos.
Leucoplasía pilosa: placas blancas no removibles en
la lengua.
Confusión mental, demencia, disminución del nivel
de conciencia, convulsiones, encefalitis, meningitis de
cualquier etiología conocida (excepto por Cryptococcus
neoformans) o desconocida, mielitis y/o exámenes
cerebelares anormales, excluidas las disfunciones
originadas por causas externas.
Lesiones dermatológicas en diferentes fases de
evolución, precedidas y/o acompañadas por dolor,
aquejando un o más dermátomos.
Tuberculosis de linfonodos con localización única,
pleural, pulmonar no-especificada o cavitaria
diagnosticada por estándar radiológico específico,
inspección microscópica (histología o citología),
cultura o detección de antígeno en material obtenido
directamente del tejido afectado o de fluidos de ese
tejido.
Tuberculosis de linfonodos localizados en más de una
cadena, diseminada, atípica o extra-pulmonar
diagnosticada por estándar radiológico específico
(miliar, infiltrado intersticial, no cavitario) y/o
inspección microscópica (histología o citología),
investigación directa, cultura o detección de antígeno
en material obtenido directamente del tejido afectado
o de fluidos de ese tejido.
Diagnóstico definitivo (inspección microscópica:
histología o citología) o presuntivo (reconocimiento
macroscópico de nódulos, tumoraciones y/o placas
eritematosas/violáceas características en la piel y/o
mucosas).
2
2
2
2
2
5
5
5
5
10
10
4. Criterio excepcional óbito en individuos de trece (13) años
de edad o más
de trece (13) años de edad o más en cuya Declaración de Óbito (DO):
● Haya mención al aids/sida o términos equivalentes (por ejemplo, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, inmunodeficiencia adquirida) en alguno de los campos de
completado, y que, después de la investigación epidemiológica, no pueda ser descartado o
encuadrado en ninguno de los criterios principales de definición de caso de sida vigentes
(investigación epidemiológica no conclusiva);
● Haya mención a la infección por el VIH o términos equivalentes en alguno de los
campos de completado, amén de enfermedad(es) asociada(s) a la infección por el VIH, y
que, después de la investigación epidemiológica, no pueda ser descartado o encuadrado en
ninguno de los criterios principales de definición de caso de sida vigentes (investigación
epidemiológica no conclusiva).
Notas Explicativas
• Cuando existiese la definición de caso por el criterio excepcional óbito, la fecha del
diagnóstico corresponderá a la fecha de denuncia del óbito.
• Siempre se debe intentar, por medio de la investigación epidemiológica, obtener los
datos clínicos y laboratoriales necesarios para la clasificación del caso en alguno de los
criterios principales (CDC Adaptado y/o Río de Janeiro/Caracas). En el caso de que haya
una reclasificación del caso para algún otro criterio principal, la fecha del diagnóstico podrá
ser rectificada.
• En el proceso de investigación, a partir de las DO, se puede llegar a excluir al sida como
la causa básica del óbito, cuando fueren identificadas otras causas de inmunodeficiencia y
no hubiese evidencia de infección por VIH.
• Cuando en alguno de los campos de completado de la DO existiese una mención a alguna
enfermedad indicativa de inmunodeficiencia, pero no hubiera registro de la infección por el
VIH o del sida, se debe realizar también la investigación epidemiológica con la finalidad de
obtener datos clínicos y/o laboratoriales adicionales, necesarios para la clasificación del
caso como sida. Deberán ser excluidas otras causas de inmunodeficiencia.
• Otras causas de inmunodeficiencia: a) tratamiento prolongado con corticosteroides o
dosis elevadas de corticosteroides (esquemas inmunodepresores) tres (3) meses antes del
inicio de la enfermedad indicativa de sida; b) otros tratamientos inmunodepresores
(quimioterapia antineoplásica, radioterapia, etc.); c) presencia de por lo menos una (1) de
estas enfermedades: enfermedad de Hodgkin, leucemia linfocítica, mieloma múltiple y
cualquier otro cáncer del tejido histiocítico o linforreticular, o linfadenopatía
angioinmunoblástica; d) síndrome de inmunodeficiencia genética (congénita) o un estado
de inmunodeficiencia atípico de la infección por el VIH, como aquellas involucrando
hipogamaglobulinemia.
PARTE II
Definición de Caso de Sida en Niños
(menores de trece años de edad)
CID 10:B24
1. Criterios de definición de caso de sida en niños (menores de
trece años de edad)
En el cuadro-resumen de abajo, son presentados los criterios adoptados por el Ministerio
de Salud de Brasil para la definición de caso de sida en individuos menores de trece (13)
años de edad, para fines de vigilancia epidemiológica:
RESUMEN DE LOS CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE CASO DE SIDA
EN INDIVIDUOS MENORES DE 13 AÑOS DE EDAD
CRITERIO CDC ADAPTADO
Evidencia laboratorial de la infección por el VIH en niños
para fines de vigilancia epidemiológica
+
Evidencia de inmunodeficiencia:
Diagnóstico de por lo menos dos (2) enfermedades indicativas de sida de carácter leve
y/o
Diagnóstico de por lo menos una (1) enfermedad indicativa de sida
de carácter moderado o grave
y/o
Conteo de linfocitos T CD4+ menor que el esperado para la edad actual
O
CRITERIO EXCEPCIONAL ÓBITO
Mención al aids/sida (o términos equivalentes)
en alguno de los campos de la Declaración de Óbito (DO)
+
o
Mención a infección por el VIH (o términos equivalentes) en alguno
de los campos de la DO, amén de enfermedad(es) asociada(s) con la infección por el VIH
+
Notas Explicativas
• Son pruebas de selección para detección de anticuerpos anti-VIH: varias generaciones de
ensayo por inmunoabsorbancia ligado a la enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay,
ELISA), ensayo inmunoenzimático (Enzyme Immuno Assay, EIA), ensayo inmunoenzimático
con micropartículas (Microparticle Enzyme Immuno Assay, MEIA) y ensayo inmunoenzimático
con quimioluminiscencia.
• Son pruebas confirmatorias: inmunofluorescencia indirecta, inmunoblot, Western Blot,
prueba de amplificación de ácidos nucleicos como, por ejemplo, la reacción en cadena de la
polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) y la amplificación secuencial de ácidos nucleicos
(Nucleic Acid Sequence Based Amplification, NASBA).
• La definición de la gravedad de las enfermedades, señales y/o síntomas corresponde a las
categorías de la clasificación clínica del Centers for Disease Control and Prevention para niños
menores de 13 años (CDC 1994), habiendo incluido a la tuberculosis como morbilidad de
gravedad moderada y habiendo excluido a la coccidioidomicosis dada la poca expresión
epidemiológica en el país.
• Se define como investigación epidemiológica no conclusiva a aquella donde, después de la
búsqueda en historias clínicas, el caso no pudiere ser descartado o encuadrado en uno de
los criterios principales, dado el no registro de datos clínicos/laboratoriales.
• La fecha del diagnóstico en la ficha de notificación/investigación es aquella donde el
individuo se encuadra en uno de los criterios de definición de caso de sida, es decir, que
tenga evidencia clínica e laboratorial, excepto cuando se trata del criterio óbito. En este
caso, la fecha del diagnóstico es igual a la fecha del óbito.
2. Evidencia laboratorial de la infección por el VIH en niños
para fines de vigilancia epidemiológica
Para los niños menores de 18 meses de edad, expuestos al VIH por transmisión
vertical, se lo considera niño infectado cuando hubiese presencia de RNA o DNA viral
detectable por encima de 1.000 copias/ml en dos muestras (pruebas de carga viral)
obtenidas en momentos diferentes. A pesar de existir la posibilidad de realizar estas
pruebas después de dos semanas de vida, el Ministerio de Salud preconiza que las muestras
probadas sean colectadas posteriores al segundo mes de vida, en virtud del aumento de la
sensibilidad observado a partir de esa edad.
Los niños de 18 meses de edad o más, expuestos al VIH por transmisión vertical, serán
considerados infectados por el VIH cuando una muestra de suero fuese reactiva en dos (2)
pruebas de selección o una (1) confirmatoria para investigación de anticuerpos anti-VIH.
Para niños de cualquier edad, cuya exposición al VIH haya sido otra forma de
transmisión no siendo vertical, el diagnóstico laboratorial de infección por el VIH será
confirmado cuando una muestra de suero fuese reactiva en dos (2) pruebas de selección o
una confirmatoria para investigación de anticuerpos anti-VIH.
3. Criterio CDC adaptado en menores de trece (13) años de
edad
con menos de trece (13) años de edad que presentar evidencia laboratorial de la infección
por el VIH y alguna evidencia de inmunodeficiencia.
Son consideradas como evidencia de la infección por el VIH, para fines de vigilancia
epidemiológica, las pruebas de selección para detección de anticuerpos: ELISA, EIA,
MEIA y ensayo inmunoenzimático por quimioluminiscencia. Se consideran pruebas
confirmatorias: inmunofluorescencia indirecta, inmunoblot, Western Blot, prueba de
amplificación de ácidos nucleicos, PCR e NASBA.
Como evidencia de inmunodeficiencia, es necesario un conteo de linfocitos T CD4+
menor que el esperado para la edad y/o el diagnóstico de por lo menos dos (2)
enfermedades, señales o síntomas indicativos de sida de carácter leve o una (1) de carácter
moderado/grave, en correspondencia con las Categorías de la Clasificación Clínica de los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Se denomina como enfermedades, señales o síntomas indicativos de sida de carácter leve:
1. Aumento crónico de parótida;
2. Dermatitis persistente;
3. Esplenomegalia;
4. Hepatomegalia;
5. Linfadenopatía >= 0,5 cm en más de dos sitios (bilateral = 1 sitio);
6. Infecciones persistentes o recurrentes de vías aéreas superiores (otitis media o sinusitis).
Se denomina como enfermedades, señales o síntomas indicativos de sida de carácter
moderado:
1. Anemia por más de 30 días;
2. Candidosis oral resistente al tratamiento persistiendo por más de dos (2) meses en
mayores de seis (6) meses de edad;
3. Diarrea recurrente o crónica;
4. Fiebre persistente con duración superior a un (1) mes;
5. Gingivoestomatitis herpética recurrente con más de dos episodios en un (1) año;
6. Hepatitis;
7. Herpes simples en bronquios, pulmones o tracto gastrointestinal antes de un mes de
edad.
8. Herpes zoster, con por lo menos dos (2) episodios distintos o más de un dermátomo
aquejado;
9. Infección por citomegalovirus iniciada antes de 1 mes de edad;
10. Leiomiosarcoma;
11. Linfopenia por más de 30 días;
12. Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis (un único episodio);
13. Miocardiopatía;
14. Nefropatía;
15. Nocardiosis;
16. Neumonía linfoide intersticial;
17. Toxoplasmosis iniciada antes de 1 mes de edad;
18. Trombocitopenia por más de 30 días;
19. Tuberculosis pulmonar;
20. Varicela diseminada.
Se denomina como enfermedades, señales o síntomas indicativos de sida de carácter
grave:
1. Candidosis de esófago;
2. Candidosis de traquea, bronquios o pulmón;
3. Citomegalovirosis en cualquier otro lugar que no sean, hígado, bazo o linfonodos
en mayores de un (1) mes de edad; como la retinitis por citomegalovirus.
4. Criptococosis extrapulmonar;
5. Criptosporidiosis con diarrea persistiendo por un período superior a un (1) mes;
6. Encefalopatía determinada por el VIH;
7. Herpes simples en bronquios, pulmones o tracto gastrointestinal;
8. Herpes simples mucocutáneo, por un período superior a un (1) mes en niños de más de
un (1) mes de edad;
9. Histoplasmosis diseminada (localizada en cualquier órgano que no sea exclusivamente
pulmón o linfonodos cervicales/axilares);
10. Infecciones bacterianas graves, múltiples o recurrentes (por lo menos 2 episodios en un
intervalo de 2 años, confirmados bacteriológicamente): sepsis, neumonía, meningitis,
osteoartritis, abscesos en órganos internos (excluyendo otitis media, abscesos de piel y
mucosas e infecciones relacionadas con el uso de catéter);
11. Isosporidiosis intestinal crónica, por un período superior a un (1) mes;
12. Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC, un poliomavirus);
13. Linfoma no-Hodgkin de células B (fenotipo inmunológico desconocido) y otros
linfomas de los tipos histológicos, linfoma maligno de células grandes o pequeñas no
clivadas (tipo Burkitt o no-Burkitt) o Linfoma maligno inmunoblástico sin otra
especificación (términos equivalentes: sarcoma inmunoblástico, linfoma maligno de células
grandes o linfoma inmunoblástico);
14. Linfoma primario del cerebro;
15. Neumonía por Pneumocystis carinii;
16. Cualquier micobacteriosis diseminada en otros órganos que no sean el pulmón, piel o
linfonodos cervicales/axilares (excepto tuberculosis o hanseníasis);
17. Sarcoma de Kaposi;
18. Sepsis recurrente por bacterias del género Salmonella (no tifoide);
19. Síndrome de Emaciación (AIDS Wasting Syndrome)
20. Toxoplasmosis cerebral en niños con más de un (1) mes de edad.
21. Tuberculosis diseminada o extrapulmonar.
Para algunas de las referidas condiciones clínicas de carácter moderado/grave es necesario
el diagnóstico definitivo mientras que para otras se acepta el diagnóstico presuntivo.
4. Evidencia laboratorial de inmunodeficiencia: Conteo de
linfocitos T CD4+ de acuerdo con la edad del niño
La evidencia laboratorial de inmunodeficiencia es determinada cuando es conteo absoluto o
el porcentual de linfocitos T CD4+ fuese menor del esperado para la edad actual.
CONTEO DE LINFOCITOS T CD4+ DEFINIDOR
DE INMUNODEFICIENCIA DE ACUERDO CON LA EDAD
FRANJA ETAREA CONTEO TOTAL Y PORCENTUAL
Inferior a 12 meses <1.500 células por mm3 (< 25%)
1 a 5 años <1.000 células por mm3 (< 25%)
6 a 12 años <500 células por mm3 (< 25%)
El conteo de linfocitos T CD4+ definido en cada franja atarea de arriba corresponde a los
niveles de inmunodepresión moderada/grave definidos en la clasificación de los CDC.
5. Criterio excepcional óbito en menores de trece (13) años de
edad
de menos de trece (13) años de edad en cuya Declaración de Óbito (DO):
● Haya mención al aids/sida o términos equivalentes (por ejemplo, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, inmunodeficiencia adquirida) en alguno de los campos de
completado, y que después de la investigación epidemiológica no pueda ser descartado o
encuadrado en el criterio CDC Adaptado (investigación epidemiológica no conclusiva)
Ó
● Haya mención a infección por el VIH o términos equivalentes en alguno de los campos
de completado, amén de enfermedad(es) asociada(s) con la infección por el VIH, y que
después de la investigación epidemiológica no pueda ser descartado o encuadrado en el
criterio CDC Adaptado (investigación epidemiológica no conclusiva).
Notas Explicativas
• Cuando existiese la definición de caso por el criterio excepcional óbito, la fecha del
diagnóstico corresponderá a la fecha de denuncia del óbito.
• Siempre se debe intentar, por medio de la investigación epidemiológica, obtener los
datos clínicos y laboratoriales necesarios para la clasificación del caso en el criterio principal
(CDC Adaptado). En el caso de que haya una reclasificación de caso en este criterio, la
fecha del diagnóstico podrá ser rectificada.
• En el proceso de investigación, a partir de las DO, se puede llegar a la exclusión del sida
como la causa básica del óbito, cuando fueren identificadas otras causas de
inmunodeficiencia y cuando no hubiese evidencia de la infección por el VIH.
• Cuando en alguno de los campos de completado de la DO hubiese mención a alguna
enfermedad indicativa de inmunodeficiencia, pero no se tuviese registro de la infección por
el VIH o de sida, también se debe realizar una investigación epidemiológica con la
finalidad de obtener datos clínicos y/o laboratoriales adicionales, necesarios para la
clasificación del caso como sida. En esta situación, también deberán ser excluidas otras
causas de inmunodeficiencia y deberá ser evaluada la posibilidad de investigar la situación
serológica de la madre en relación con la infección por el VIH.
• Otras causas de inmunodeficiencia: a) tratamiento prolongado con corticosteroides o
dosis elevadas de corticosteroides (esquemas inmunodepresores) tres (3) meses antes del
inicio de la enfermedad indicativa de sida; b) otros tratamientos inmunodepresores
(quimioterapia antineoplásica, radioterapia, etc.); c) presencia de por lo menos una (1) de
estas enfermedades: enfermedad de Hodgkin, leucemia linfocítica, mieloma múltiple y
cualquier otro cáncer del tejido histiocítico o linforreticular, o linfadenopatía
angioinmunoblástica; d) síndrome de inmunodeficiencia genética (congénita) o un estado
de inmunodeficiencia atípico de la infección por el VIH, como aquella involucrando
hipogamaglobulinemia.
Elaboración del Manual
Programa Nacional de ITS y Sida
Director: Alexandre Grangeiro
Responsable por la Unidad de Epidemiología:
Dráurio Barreira
Organización, redacción y revisión:
Alberto Novaes Ramos Jr. (UFC)
Antonio José Costa Cardoso (PN ITS/SIDA - SVS - MS)
Carmen de Barros Correia Dhalia (PN ITS/SIDA - SVS - MS)
Dráurio Barreira (PN ITS/SIDA - SVS - MS)
Eliana Amaral (UNICAMP)
Jorge Andrade Pinto (UFMG)
Naila Janilde Seabra Santos (CRT/SP)
Regina Celia de Menezes Succi (UNIFESP/SP)
Técnicos de la Unidad de Epidemiología que participaron de la elaboración del
Manual:
Antonio José Costa Cardoso
Carmen de Barros Correia Dhalia
Dráurio Barreira
Leidijany Costa Paz
Marcelo Felga de Carvalho
Maria Fernanda Sardella Alvim
Maria Goretti Pereira Fonseca Medeiros
Rozidaili dos Santos Santana
Asesores del Comité de Epidemiología que participaron de la elaboración del
Manual:
Alberto Enildo de Oliveira M. da Silva (SMS de RECIFE/PE)
Alberto Novaes Ramos Jr (UFC)
Ana Maria de Brito (UPE)
Jair Ferreira (UFRS)
Lilian de Mello Lauria (SMS de RIO DE JANEIRO/RJ)
Luiza Harunari Matida (CRT/SP)
Maria Amélia de Sousa Mascena Veras (EMÍLIO RIBAS/SP)
Maria Ines Costa Dourado (UFBA)
Naila Janilde Seabra Santos (CRT/SP)
Sirlene Caminada (CRT/SP)
Otros Colaboradores:
Carlos Mello de Capitani (SMS de SÃO SEBASTIÃO/SP)
Cássia Maria Buchalla (CBCD)
Déa Susana Miranda Gaio (SMS de PORTO ALEGRE/RS)
Delmason Soares Barbosa de Carvalho (CGIAE – SVS - MS)
Edvaldo da Silva Souza (IMIP/PE)
Jorge Andrade Pinto (UFMG)
Josué Nazareno de Lima (PN ITS/SIDA - SVS - MS)
Kátia Regina Valente de Lemos (SÉS - RJ)
Maria Lúcia de Moraes Bourroul (PROAIM - SP)
Representantes de Sociedades:
Federación Brasilera de las Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FEBRASGO): Eliana
Amaral (UNICAMP)
Sociedad Brasilera de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS): Eliana Amaral
(UNICAMP)
Sociedad Brasilera de Infectología (SBI): Celso Ferreira Ramos Filho (UFRJ)
Sociedad Brasilera de Medicina Tropical (SBMT): Unaí Tupinambás (UFMG)
Sociedad Brasilera de Pediatría (SBP): Regina Celia de Menezes Succi (UNIFESP/SP)

1. Criterios de definición de caso de sida en adultos (trece años de

Transcripción

Documentos relacionados

Plan Internacional Receptor Principal del proyecto de - MCP-ES

mujer y pobre, una combinación que incrementa la