UNITY HEALTH CARE, INC
Transcripción
UNITY HEALTH CARE, INC
UNITY HEALTH CARE, INC. Formulario de divulgacion y consentimiento del paciente Consentimiento para el tratamiento y los servicios de atención médica: Declaro que he leido y entiendo el consentimiento para el tratamiento y los servicios de atención médica, incluyendo pero no limitado a atención médicaI, atención dental, servicios sociales/ cuidado de salud mental y cuidado podiátrico; incluyendo tratamiento de emergencia proporcionado por Unity Health Care y los empleados/ contrato de le institusion Esto tambien incluye pero no limitado a servicios de laboratorio pruebas de sangre, immunización, examinación radiológicas,tratamientos ó procedimientos médico/quirulgicos sugeridos por el médico primario en Unity Health Care. Possiblemente será requerido por Unity que provea otro consentimento para tratamiento y procedimientos separadament. Si no sigo las recomendaciones, plan de tratamiento ó segimiento prescrito por mi doctor primario, es a mi propio riesgo. Formulario de declaracion / Registro del patiente Yo, el abajo firmante paciente ó cónjuge o tutor legal del paciente, certifico bajo pena de perjurio que la information contenida en el Formulario de declaracion/ Registro del patiente es correctoa, incluida la informacion del paciente, jefe familiar/ parte responsible, datos demograficos e information del seguro. Arreglos financieros/ Garantia de pago: Pago Entiendo y convengo que soy responsible del de los cargos a los cuales incurra como resultado de todos los servicios que me proporcione Unity Health Care y su personal. Entiendo que los descuentos para los servicios esenciales estan disponibles dependiendo del tamaño de la familia y de sus ingresos. Puedo solicitor al director del centro de salud mas information sobre estos descuentos. Seguro Certifico que estoy inscrito en la siguiente compañia de seguro/ atención médica administrada: __________________________________________________________________ ( insertar nombre de la compañia). Autorizo a Unity a solicitor los beneficios en mi nombre para los servicios prestados por UHC. Tambien entiendo que puedo ser responsible del pago de todos los co-pagos y los cargos por los servicios que no tienen cobertura. Acuse de recibo de la informacion del patiente: • • • Declaro que he leido y entiendo la “Asignacion de Beneficios” de Unity. Declaro que he recibido una copia de la “Notificacion de las Practicas sobre Privacidad y los Derechos y Responsabilidades de los Pacientes ” de Unity. Declaro que he recibido la informacion relacionada con las “ Instrucciones anticipadas.” ________________________________________ Firma del paciente ____________ Fecha ________________________________________ Firma del representante legal del paciente _____________ Fecha Paciente no puede firmar ni dar acuse de recibo de los anteriores documentos debido a : ___________________________. ______________________ Firma del testigo de Unity _________________________________ Nombre y puesto Nombre del paciente (letra de imprenta): _______________ _____________ Fecha Fecha de nac.:_____________ ACCT#: _____ _____ HIPAA 005E-022609