Hipertensión arterial: diagnóstico, tratamiento y

Transcripción

HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
CONTROL
Joaquín Sellén Crombet
Hipertensión arterial: diagnóstico,
tratamiento y control
Joaquín Sellén Crombet
Página legal
612.1-Sel-H
Hipertensión arterial: diagnóstico, tratamiento y control.-- Ciudad de
La Habana : Editorial Universitaria, 2008. -- ISBN
978-959-16-0935-2 (electrónica).. -- 477 pág.
1. Sellén Crombet, Joaquín
2. Ciencias Médicas
© Primera edición. Editorial
978-959-258-258-3 (impresa).
Ciencias
Médicas,
2002.
ISBN
© Segunda Edición ampliada: Dr. Joaquín Sellén Crombet, 2007.
Corrección: Sissi García Fundora y Ana Victoria Fong.
Diseño de cubierta e interior; diagramación y realización: José Santiago
García Anido (Peter)
(cc) Tercera edición en formato electrónico: Luz María Rodríguez Cabral,
2008. ISBN 978-959-16-0935-2 (electrónica)
Editorial Universitaria del Ministerio de Educación
Superior, 2008.
La Editorial Universitaria publica bajo licencia Creative Commons de tipo
Reconocimiento No Comercial Sin Obra Derivada, se permite su copia y
distribución por cualquier medio siempre que mantenga el reconocimiento de
sus autores, no haga uso comercial de las obras y no realice ninguna
modificación de ellas. La licencia completa puede consultarse en:
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El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400
Cuba
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Sitio Web: http://revistas.mes.edu.cu
Prólogo del editor
El libro Hipertensión arterial: diagnóstico, tratamiento y control
del Dr. C. Joaquín Sellén Crombet se presentó ante la Comisión
Nacional de Grados Científicos de Cuba (CNGC) en opción al
grado de Doctor en Ciencias Médicas lo que constituye una
modalidad para la obtención del grado de Doctor en Ciencias de
una determinada especialidad.
La primera edición del libro se publicó por la Editorial de
Ciencias Médicas en soporte papel. Esta tercera edición ha sido
realizada por la Editorial Universitaria a partir de la versión en
PDF que entregó el autor a la CNGC, se agregó una gran cantidad
de marcadores para facilitar la navegación dentro del extenso
texto, lo que permite su utilización directamente desde ambiente
Web.
Las ediciones electrónicas para su distribución en la Web de estos
libros de texto contribuyen a la consolidación en el ámbito de
América Latina y el Caribe de lo que ya se conoce como la
Escuela cubana de Ciencias Médicas y no interfiere con su
distribución en formato impreso, al contrario, incrementa la
demanda del libro.
Espero que el presente libro sea de utilidad tanto para los
profesores como para los estudiantes de Medicina.
El editor.
3
Este libro “HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Diagnóstico,
Tratamiento y Control” escrito por el Dr. Joaquín Sellén Crombet,
es el producto de años de trabajo, experiencia y dedicación del autor
al estudio de esta importante entidad, padecida por cerca del 30% de
la población adulta de nuestro país, según los estudios
epidemiológicos y encuestas realizadas en los últimos años.
El Dr. Sellén Crombet, destacado cardiólogo de uno de los más
importantes hospitales de nuestro país, el Hospital General
Docente “Calixto García”, es miembro de la Comisión Nacional de
Hipertensión y Presidente de la Comisión Provincial de
Hipertensión de Ciudad de La Habana. Por muchos años viene
dedicándose con gran interés a la Hipertensión Arterial, habiendo
publicado en revistas y folletos sus experiencias y conocimientos
de la afección. Ahora, como una suma o colofón a toda esa
actividad, produce este libro, que ordenadamente recopila los
aspectos más significativos de la Hipertensión Arterial, escritos
con un lenguaje ameno, con profundidad científica y con
abundantes expresiones esquemáticas e ilustrativas que facilitan su
entendimiento; la interrelación entre los distintos acápites, las
diferentes clasificaciones y valoraciones que a lo largo del texto se
abordan, ofrecen una visión muy acertada de los conocimientos
actuales sobre esta afección.
Numerosos son los capítulos que conforman esta obra científica
y didáctica. Desde los elementos etiológicos y fisiopatológicos
hasta los importantes aspectos terapéuticos farmacológicos y no
farmacológicos, proporcionan una acabada información sobre la
hipertensión arterial, que como entidad nosológica y como factor
de riesgo cardiovascular de primerísima importancia, tiene sobre
varios órganos y sistemas de la economía. Todo ello encuentra en
el texto su acabada exposición.
El comportamiento de la hipertensión arterial en el anciano y en
la embarazada, es objeto de especial enfoque, al igual que las
orientaciones para la conducta a seguir tanto en el nivel primario de
4
atención médica como secundario, en las urgencias hipertensivas y
en las complicaciones más frecuentes de esta afección.
Con absoluto dominio y experiencia como cardiólogo, el autor
expone la repercusión de la hipertensión arterial en el corazón, y su
relación con los distintos fármacos, sus variabilidades ecocardiográficas y valoraciones evolutivas.
Considero que el libro “Hipertensión Arterial: Diagnóstico,
Tratamiento y Control”, en manos de Internistas y Cardiólogos, de
Médicos de la atención primaria y de otros especialistas
relacionados con la clínica y de estudiantes de pre y de postgrado de
la medicina, ha de constituir una excelente obra de consulta y de
aplicación práctica en el ejercicio de la profesión, y ha de contribuir
positivamente al incremento de conocimientos científicos sobre la
hipertensión arterial en todos estos niveles y por supuesto, al mejor
diagnóstico, tratamiento y control de la población hipertensa.
Agradezco al Dr. Joaquín Sellén Crombet la oportunidad que
me ha dado de redactar este prefacio de un libro de gran utilidad
práctica y con un profundo contenido científico sobre la afección
crónica más frecuente en la población adulta.
Dr. M. Delfín Pérez Caballero
Profesor Titular de Medicina Interna
Presidente de la Comisión Nacional de Hipertensión Arterial
5
PRÓLOGO/ PRÓLOGO/ PRÓLOGO/ PRÓLOGO/ PRÓLOGO
En la actualidad, los estudios sobre la hipertensión arterial
(HTA) se han extendido a todos los aspectos de esta afección
considerada como un síndrome. Un constante volumen de
información se publica dirigido a profundizar áreas conocidas y otras
a explorar novedosos tópicos y nuevas teorías sobre los mecanismos
fisiopatológicos, terapéuticos y fármaco epidemiológicos.
El libro profundiza en los aspectos básicos de la clínica del
hipertenso y su premisa es la patogenia, el diagnóstico, el
tratamiento y el control de la HTA. Se propone dotar de un
instrumento de trabajo útil, sencillo y actualizado al personal de
salud de los distintos niveles de atención médica para lograr una
conducta terapéutica adecuada y racional de la HTA. Consta de 26
capítulos presentados, en forma didáctica, con cuadros y figuras que
resumen los conocimientos que se han publicado.
Enfatiza en las medidas para garantizar la aplicación de un
Programa Nacional con su correspondiente seguimiento, educación
y control del paciente hipertenso.
Por otro lado, en los últimos años se han producido cambios en
los enfoques epidemiológicos y terapéuticos de la HTA, debido al
profundo conocimiento de las modificaciones del estilo de vida
(MEV) y los resultados obtenidos por metanálisis, por lo que las
MEV, constituyen un pilar para el control de la mayoría de los
hipertensos. De igual manera se han confirmado y esclarecido sus
mecanismos de producción, los factores de riesgo coronario y cómo
prever y tratar las complicaciones de los pacientes, con el fin de
evitar, el alto riesgo cardiovascular y la muerte.
Se dispone de un poderoso arsenal terapéutico para controlar la
HTA, a pesar de lo cual las cifras de este indicador, en la mayoría de
los países, están muy por debajo de lo esperado, lo que demuestra
que es una afección de difícil control en el mundo.
Este libro es una segunda edición revisada, corregida y
aumentada con una actualización de todos sus capítulos e incluye
nuevos tópicos relacionados con la HTA y sintetiza el gran caudal
de conocimientos que a diario se produce en este campo, por lo que
es un instrumento de trabajo basado en la experiencia cubana y
6
mundial, que se produjo después de una campaña nacional de lucha
contra la HTA que incrementó la prevalencia y la dispensarización,
de un 10%, a finales de los años 90, a un 25%, en la actualidad, lo
que representa una experiencia exitosa.
Por otro lado, el libro plasma el carácter preventivo de la salud
pública, numerosos ensayos clínicos, que fundamentan la medicina
basada en la evidencia, lo cual confiere actualidad, vida prolongada
con experiencia científica pudiendo ser fuente de consulta para
todos aquellos que se relacionan con la HTA, la cual se mantendrá,
como uno de los principales problemas de la medicina universal.
Finalmente, la falta de éxito en el tratamiento de la HTA, es una de
las más importantes dificultades de la medicina contemporánea y, se
ha demostrado, que el control de la misma depende de dos pilares
fundamentales que son: la formación médica y la educación del
paciente.
Nuestro legítimo orgullo sigue siendo el mismo: evitar la
entidad o mejorar la vida del hipertenso. Y a este llamado se van
sumando las autoridades y el personal de salud con una mayor
conciencia de la importancia que tiene la HTA.
Mis deudas de gratitud con familiares, amigos y compañeros.
Mi agradecimiento personal con Alina, Silvia, Rosita, Sandra,
Peter, Morejón y Ávila. A Sissi García Fundora y Ana Victoria
Fong, por su labor de corrección y a los profesores Doctores en
Ciencias Médicas Carlos Gutiérrez Gutiérrez y Gaspar Obregón
Santos, por sus señalamientos.
Muchas gracias,
Dr. Joaquín Sellén Crombet
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INDICE GENERAL INDICE GENERAL INDICE GENERAL
Prefacio................................................................................................................3
Prólogo a la primera y segunda edición...........................................................5
Capítulo 1. Introducción a la hipertensión arterial.
Introducción a la hipertensión arterial.......................................................15
Importancia del control de la presión arterial............................................16
Hipertensión como factor de riesgo ..........................................................20
Tratamiento. Éxito y abandono .................................................................23
Adhesión al tratamiento ............................................................................25
Capítulo 2. Definición y variabilidad de la presión arterial.
Definición de hipertensión arterial (HTA) ................................................33
Variabilidad de la presión arterial. ............................................................34
Causa de HTA no Dipper..........................................................................39
Repercusión orgánica en los hipertensos no Dipper..................................40
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) .............................40
Dispositivos y técnicas..............................................................................40
Métodos para tomar la presión arterial......................................................41
Presión arterial normal de 24 horas...........................................................42
Carga de presión arterial ...........................................................................43
Criterio de normalidad ..............................................................................43
Factores que influyen en la PA .................................................................44
Criterio de HTA por MAPA......................................................................44
Valoraciones por MAPA de la respuesta terapéutica ................................44
Indicaciones de MAPA .............................................................................45
Costo-beneficio .........................................................................................49
Capítulo 3. Epidemiología.
Estrategia para el control de la HTA .........................................................54
Prevalencia ................................................................................................55
Asociación de HTA con otras afecciones..................................................57
Características asociadas con mayor riesgo de HTA ................................57
Complicaciones.........................................................................................58
Medidas para garantizar la aplicación del Programa.................................60
Directrices .................................................................................................60
Educación y control de la HTA.................................................................62
Propósitos de la Salud Pública para el 2015..............................................63
Estrategias de trabajo ................................................................................63
Criterios de control....................................................................................65
Campaña de control comunitario ..............................................................66
Capítulo 4. Etiología.
Frecuencia y diagnóstico...........................................................................71
Patogenia...................................................................................................72
Bases genéticas de la HTA........................................................................72
Teoría de la autorregulación......................................................................78
El sodio como causa de HTA primaria .....................................................80
Teoría neurógena. Evidencias. Hechos en contra......................................81
Anormalidades del miocardio y del músculo liso vascular .......................81
7
8
Remodelado vascular ................................................................................81
Papel de la angiotensina-II ........................................................................85
Hechos y teorías en la adaptabilidad vascular...........................................86
Proadrenomedulina N-terminal 20 péptido (PAMP).................................89
Teoría humoral..........................................................................................89
Resistencia a la insulina (RI) e HTA esencial ...........................................89
Patogenia de la HTA esencial en la RI......................................................90
Teoría insulínica de la HTA ......................................................................91
Criterios diagnósticos del síndrome metabólico cardiovascular .............. 92
Definición mundial del síndrome metabólico ...........................................93
Tejido adiposo como órgano endocrino ....................................................94
La RI como causa de HTA........................................................................95
HTA como causa de la RI .........................................................................95
La HTA y la RI como consecuencia de otra anomalía ..............................96
HTA, RI y alteraciones metabólicas..........................................................97
Insulina y enfermedad aterotrombótica.....................................................97
Capítulo 5. Diagnóstico.
Determinación correcta de la PA ............................................................104
HTA en niños. Clasificación ...................................................................105
Definiciones: HTA, MAPA, bata blanca, Pseudo,
sitólica aislada (HTASA), dipper y no dipper, acelerada/maligna,
carga de PA, paciente controlado............................................................106
HTA refractaria o resistente ....................................................................107
Interacciones farmacológicas ..................................................................107
HTA enmascarada...................................................................................108
Prehipertensión........................................................................................108
Diagnóstico y clasificación de la PA en adultos .....................................110
Evaluación clínica del paciente hipertenso .............................................111
Historia clínica ........................................................................................112
Exámenes de laboratorio .........................................................................114
HTA curable............................................................................................114
Indicaciones de ecocardiografía ..............................................................115
HTA inapropiada.....................................................................................116
Capítulo 6. Hipertensión arterial en el anciano.
Introducción ............................................................................................120
Ensayos clínicos en el control de la HTA ...............................................121
Causas de HTA. Clasificación ................................................................123
Génesis de la HTA en el anciano ............................................................123
Prevalencia ..............................................................................................125
HTA sistólica aislada. Prevalencia..........................................................126
Génesis....................................................................................................127
Curva en J ...............................................................................................129
Hemodinámica ........................................................................................129
Caracterización del hipertenso de edad avanzada ...................................131
Tratamiento de la HTA en el anciano .....................................................133
Factores que afectan la farmacocinética en el anciano............................134
Fármacos. Algoritmo del tratamiento......................................................136
Fármacos y efectos hemodinámicos........................................................137
8
9
¿Por qué, cuándo y cómo tratar? Tratamiento farmacológico.................138
Efectos del tratamiento antihipertensivo en el anciano ...........................140
Indicaciones del tratamiento....................................................................142
Capítulo 7. Hipertensión arterial secundaria.
Hipertensión arterial secundaria. Introducción........................................151
Insuficiencia renal crónica ......................................................................153
Hipertensión renovascular. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................157
Anticonceptivos orales. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................159
Coartación de la aorta. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................159
Feocromocitoma. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................161
Síndrome de Cushing. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................162
Aldosteronismo primario. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................165
Capítulo 8. Enfoques de la terapéutica.
Objetivo de la evaluación pretratamiento................................................170
Metodología para instituir tratamiento farmacológico ............................170
Terapia no farmacológica de observación
para todos los hipertensos .......................................................................174
Tratamiento farmacológico .....................................................................176
Enfoque de la terapéutica farmacológica
en el síndrome de HTA ...............................................................................176
Fisiopatología. Hemodinámica................................................................178
Lesión a los órganos diana y disminución a los FRC..............................178
Influencias genéticas ...............................................................................180
Enfermedades asociadas..........................................................................181
Arritmias cardíacas..................................................................................183
Cardiopatía isquémica.............................................................................183
Enfermedad cerebrovascular ...................................................................184
Datos demográficos (raza, sexo y edad)..................................................184
Calidad de vida y efectos adversos .........................................................185
Indicaciones del tratamiento farmacológico............................................187
Capítulo 9. Drogas antihipertensivas.
Introducción ............................................................................................190
Clasificación............................................................................................190
Diuréticos ................................................................................................191
Beta-bloqueadores...................................................................................193
Bloqueadores alfa-adrenérgicos centrales ...............................................194
Bloqueadores alfa periféricos..................................................................195
Bloqueadores alfa –1...............................................................................196
Anticálcicos.............................................................................................197
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina...........................198
Vasodilatadores directos .........................................................................199
Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II ..............................200
9
10
Capítulo 10. Diuréticos tiazidas.
Toma de decisión. Comparación entre diuréticos tiazidas ......................203
Razones para el empleo de diuréticos .....................................................205
Beneficios según metanálisis ..................................................................206
Clorotiazida.............................................................................................207
Hidroclorotiazida ....................................................................................209
Clortalidona.............................................................................................210
Indapamida..............................................................................................211
Capítulo 11. Diuréticos de asa.
Comparación entre diuréticos de asa......................................................218
Furosemida..............................................................................................219
Acido etacrínico ......................................................................................222
Bumetanida .............................................................................................224
Torasemida..............................................................................................225
Capítulo 12. Diuréticos ahorradores de potasio.
Comparación entre diuréticos ahorradores de potasio.............................230
Espironolactona.......................................................................................230
Amilorida ................................................................................................234
Capítulo 13. Betabloqueadores.
Toma de decisión ....................................................................................237
Comparación entre beta-bloqueadores ....................................................239
Labetalol .................................................................................................240
Atenolol...................................................................................................241
Metoprolol...............................................................................................245
Acebutolol...............................................................................................247
Propranolol..............................................................................................249
Carvedilol................................................................................................253
Capítulo 14. Bloqueadores alfa-adrenérgicos.
Clasificación............................................................................................259
Toma de decisión. Comparación entre bloqueadores
alfa-adrenérgicos.....................................................................................260
Metildopa ................................................................................................262
Clonidina.................................................................................................266
Reserpina.................................................................................................269
Guanetidina .............................................................................................272
Prazosin...................................................................................................274
Doxazosina..............................................................................................277
Terazosina ...............................................................................................279
Fentolamina ............................................................................................281
Capítulo 15. Vasodilatadores.
Vasodilatadores.......................................................................................287
Capítulo 16. Anticálcicos.
Clasificación ...........................................................................................290
Toma de decisión ....................................................................................292
Comparación entre anticálcicos ..............................................................293
10
11
Nifedipina ...............................................................................................294
Felodipino ...............................................................................................297
Isradipina ................................................................................................298
Nicardipina .............................................................................................300
Verapamilo .............................................................................................302
Diltiazem ................................................................................................306
Capítulo 17. Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Introducción ...........................................................................................313
Clasificación ...........................................................................................313
Mecanismo de acción de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) .....................................................313
Clasificación ...........................................................................................315
Toma de decisiones ................................................................................315
Comparación entre IECA .......................................................................316
Ensayos clínicos .....................................................................................317
Beneficios según metanálisis..................................................................318
Reacciones adversas ..............................................................................318
Captopril. ................................................................................................318
Enalapril. ................................................................................................322
Lisinopril. ...............................................................................................324
Fosinopril................................................................................................327
Perindopril. .............................................................................................329
Capítulo 18. Impacto de los fármacos antihipertensivos
sobre los factores de riesgo coronario (FRC).
Relación entre antihipertensivos y FRC .................................................339
Impacto de las tiazidas sobre los FRC ....................................................340
Indapamida y FRC..................................................................................341
Beta-bloqueadores y FRC.......................................................................341
Vasodilatadores directos y FRC .............................................................342
Alfa-adrenérgicos y FRC........................................................................342
Riesgo cardiovascular.............................................................................342
Efectos de los antihipertensivos sobre el perfil metabólico ....................343
Capítulo 19. Población hipertensa en riesgo.
Introducción............................................................................................347
Población hipertensa en riesgo con enfermedades asociadas .................349
Condiciones que favorecen a algunos antihipertensivos sobre otros ......350
Drogas antihipertensivas. Recomendaciones para su combinación........351
Tratamiento antihipertensivo combinado en ensayos clínicos................351
Capítulo 20. Inventario terapéutico.
Terapia farmacológica ............................................................................355
Diuréticos ...............................................................................................355
Calcio antagonistas .................................................................................356
Beta-bloqueadores ..................................................................................357
Vasodilatadores ......................................................................................357
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ..........................357
Inhibidores adrenérgicos.........................................................................358
Bloqueadores de la angiotensina II.........................................................358
11
12
Capítulo 21. Conducta a seguir en el nivel primario.
Atención primaria. Principales papeles y acciones.................................361
Funciones específicas .............................................................................363
Recomendación para el seguimiento terapéutico según las cifras
encontradas en la primera visita .............................................................364
Primera consulta del paciente .................................................................364
Recomendaciones terapéuticas ...............................................................365
Estrategia de tratamiento para la HTA ligera-moderada ........................366
Causas de remisión de la HTA al hospital ..............................................368
Capítulo 22. Conducta a seguir frente a un paciente
con HTA en el nivel secundario.
Funciones específicas .............................................................................371
Atención en el cuerpo de guardia ...........................................................371
Crisis hipertensivas.................................................................................371
Diferencias entre emergencias y urgencias hipertensivas.......................372
Emergencias hipertensivas......................................................................372
Fisiopatología .........................................................................................373
Evaluación del paciente ..........................................................................375
Causas.....................................................................................................376
Medidas generales ..................................................................................377
Urgencias hipertensivas ..........................................................................377
Agentes que se emplean en la crisis hipertensiva ...................................379
Fármacos parenterales ............................................................................380
Tendencias farmacológicas preferidas en la crisis hipertensiva .............381
Encefalopatía hipertensiva......................................................................381
HTA maligna o acelerada .......................................................................381
Insuficiencia ventricular izquierda..........................................................382
Insuficiencia coronaria ...........................................................................382
Aneurisma aórtico...................................................................................383
Exceso de catecolamidas circulantes ......................................................383
Período posoperatorio.............................................................................384
Crisis de HTA en el anciano...................................................................384
Capítulo 23. Hipertensión arterial y embarazo.
Introducción............................................................................................387
Clasificación ...........................................................................................387
HTA crónica en el embarazo ..................................................................387
Tratamiento.............................................................................................388
HTA en el embarazo. Pre-eclampsia-eclampsia .....................................388
Fisiopatología .........................................................................................389
Diagnóstico.............................................................................................390
Indicadores de pre-eclampsia-eclampsia ................................................390
Diagnóstico diferencial...........................................................................391
Tratamiento de la pre-eclampsia-eclampsia............................................392
Especificaciones terapéuticas en la pre-eclampsia- eclampsia ...............393
Fármacos antihipertensivos y embarazo .................................................395
12
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Capítulo 24. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
¿Por qué y para qué estudiar la hipertrofia ventricular izquierda (HVI).401
Prevalencia .............................................................................................403
La relación entre el índice de masa ventricular
izquierda y las complicaciones ...............................................................404
Génesis de la HVI...................................................................................404
Patogenia ................................................................................................407
HVI como factor de riesgo independiente en la HTA ............................409
Regresión de la HVI ...............................................................................410
Diuréticos y regresión de HVI................................................................412
Beta-bloqueadores y regresión de HVI...................................................413
Alfa-bloqueadores y regresión de HVI...................................................415
Antagonistas del calcio y regresión de HVI ...........................................416
IECA y regresión de HVI .......................................................................417
ARA-II y regresión de la HVI ................................................................421
Capítulo 25. Repercusión cardíaca de la hipertensión arterial.
Función y disfunción diastólica. Tratamiento.
Electrocardiografía. Patrones en la HTA ................................................426
Ecocardiografía. Patrones geométricos del ventrículo izquierdo............428
Función diastólica...................................................................................431
Períodos o fases de la diástole ................................................................432
Medición de la función diastólica...........................................................433
Disfunción diastólica. Patrones ..............................................................435
Tratamiento del hipertenso con disfunción diastólica.............................438
Capítulo 26. Antagonista de los receptores
de la angiotensina-II (ARA-II)
Clasificación ..........................................................................................446
Mecanismo de acción .............................................................................446
Toma de decisiones ................................................................................447
Ensayos clínicos .....................................................................................449
Comparación entre ARA-II ....................................................................450
Beneficios según metanálisis..................................................................450
Losartan ..................................................................................................451
Valsartan.................................................................................................454
Candesartan ............................................................................................456
Irbesartan ................................................................................................457
Telmisartan .............................................................................................459
INDICE DE MATERIA .................................................................................467
13
14
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Introducción a la hipertensión arterial .......................................15
Importancia del control de la presión arterial ............................16
Hipertensión como factor de riesgo....................................... ...20
Tratamiento. Éxito y abandono .................................................23
Adhesión al tratamiento......................................................... ...25
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN
A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
15
INTRODUCCIÓN A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La Hipertensión Arterial (HTA) constituye uno de los
problemas médicos-sanitarios más importantes de la medicina
contemporánea en los países desarrollados y en Cuba. Su control
es la piedra angular sobre la que hay que actuar para disminuir, en
forma significativa, la morbi-letalidad por cardiopatía coronaria,
enfermedades cerebro-vasculares y renales.
Por lo tanto es inconcebible encontrar un país civilizado que no
disponga de programas nacionales para el seguimiento y control de
esta afección que merma las estadísticas vitales en la etapa más
productiva del ser humano.
Una investigación reciente del Instituto Nacional de Higiene
reveló que la prevalencia de la HTA en la población urbana y rural
de Cuba alcanzó el 30% y el 15%, respectivamente, lo cual indica
que existe un subregistro a nivel nacional de acuerdo con la tasa de
prevalencia en pacientes dispensarizados.
En los últimos veinte años se han obtenido progresos en la
detección, tratamiento y control de la HTA y en consecuencia la
mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) y enfermedad cerebrovascular han disminuido en el 50% y en el 57%, respectivamente,
ya que la HTA es uno de los factores de riesgo mayores para la CI
y el más importante para la enfermedad cerebro-vascular.
Los valores normales de la presión arterial (PA), actualmente, se
consideran por debajo de 140-90 mm Hg. y la tendencia es a seguir
disminuyendo dichas cifras para evitar las complicaciones cardiovasculares y altos índices de mortalidad. Esta reducción de las cifras
de presión arterial ha disminuido el número de pacientes controlados
por lo que urge trazar nuevas estrategias globales y comunitarias.
El enfrentamiento a uno de los principales problemas de salud
del mundo civilizado difiere de una a otra nación. En los países
con recursos limitados, es necesario seleccionar y evaluar las
opciones terapéuticas que sean capaces de proporcionar el máximo
beneficio sanitario y social con un costo mínimo.
Por otro lado, la morbilidad y la mortalidad en el hipertenso está
condicionadas por las numerosas conexiones patogénicas comunes
entre la HTA y los factores de riesgo coronario como son la
dislipidemia, la obesidad o la diabetes lo que explica la alta
prevalencia de estas afecciones en el paciente hipertenso que
15
16
determina un incremento exponencial de su riesgo cardiovascular,
que obliga a un enfoque diagnóstico terapéutico multifactorial y al
mismo tiempo a una selección de los fármacos sin repercusión
negativa sobre estas afecciones. La hipertrofia ventricular izquierda
y el infarto miocárdico son los más importantes factores de riesgo
para la insuficiencia cardíaca y esta constituye la etapa final de la
cardiopatía hipertensiva.
Importancia del control de la presión arterial
El peso global del incremento de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares lo tiene el control de la hipertensión
arterial (HTA) ya que la misma interviene en la patogénesis de
ambas afecciones según ha sido comprobado (Cuadro 1.1).
CUADRO 1.1
IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA PA.
PESO G LO BAL
E N F E R M E D A D E S C A R D IO V A S C U L A R E S
Y CEREBROVASCULARES
CONTROL DE LA HTA
P A T O G É N E S I S
Algunos autores opinan que el éxito en el control de HTA se
debe al uso de dosis farmacológicas altas, las combinaciones
terapéuticas y el incremento de las medidas no farmacológicas
dirigidas al cambio o modificación de estilo de vida (MEV).
La falta de éxito en el tratamiento de la HTA a largo plazo es
uno de los grandes problemas del control de esta entidad y uno de
los enfoques cardinales que debe seleccionarse es el referente a la
formación médica y la educación de los pacientes ya que los
médicos creen que la HTA leve no es realmente importante y
que el riesgo de enfermedad es pequeño. Las investigaciones
epidemiológicas no confirman esta hipótesis y un ejemplo de la
misma es el estudio Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)
(Cuadro 1.2), en el cual, de 60% a 70% de la mortalidad ocurrió en
16
17
pacientes con HTA leve. Estos resultados confieren a los hipertensos
un pronóstico potencialmente desfavorable. Por otro lado, el 70%
de la HTA es ligera y más de 50% de los pacientes abandonan o
incumplen el tratamiento en un plazo de seis meses.
CUADRO 1.2
FALTA DE ÉXITO EN EL TRATAMIENTO
DE LA HTA A LARGO PLAZO.
x FORMACIÓN MÉDICA
x EDUCACIÓN DE LOS PACIENTES
HTA LEVE Y RIESGO DE ENFERMEDAD:
- MRFIT: 60% - 70% de la muerte por HTA ligera
- El 70% de la HTA es ligera y más del 50% abandonó
o incumplió tratamiento a los 6 meses.
- El tratamiento no farmacológico es la piedra angular
para evitar la progresión de la HTA
El control exitoso de la HTA no se ha obtenido en los pacientes
a pesar de las múltiples y variadas opciones terapéuticas con que se
dispone actualmente.
Está comprobado que la modificación del estilo de vida reduce
la PA y que los fármacos antihipertensivos son beneficiosos para
controlar la HTA y disminuir, en forma significativa, la morbilidad
en las enfermedades cardiovasculares y cerebrales.
El tratamiento no farmacológico de la HTA ligera es el pilar
fundamental sobre el que hay que actuar para evitar la progresión a
otros estadios de HTA y en el mejor de los casos enfatizar en las
medidas dirigidas a cambios del estilo de vida y su regresión a la
normalidad.
El riesgo de la enfermedad coronaria y cerebral es aproximadamente el doble en los adultos con PA diastólica (PAD) superior a
90 mm Hg que en los que la presentan inferior a 80 mm Hg.
Un estudio reciente sobre el control de la HTA y el riesgo de
recurrencia del stroke demostró que el descenso significativo de la
PA era el mejor predictor situado por encima de los factores de
riesgo (FR) como la fibrilación auricular (FA), la Diabetes Mellitus
(DM), el infarto miocárdico y el ataque transitorio de isquemia
(ATI)(ver Cuadro 1.3).
17
18
CUADRO 1.3
IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA PA.
x RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA Y CEREBRAL
Es el doble en pacientes con PAD ! 90 mmHg
que en los 80 mmHg.
x RECURRENCIA DEL STROKE
p PA mejor predictor que otros FR: FA, DM, IMA, ATI
Friday, G., et al. 2002; 33:2652-7.
El objetivo del tratamiento con drogas en la HTA ligeramoderada es reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y no
simplemente disminuir la PA, cuando la HTA se asocia con otros
FR es beneficioso combatirla en forma adecuada.
CUADRO 1.4
CRONOLOGÍA DE LA HTA.
JN
C -V:
JNC
-V:
• R edefinió la H T A.
• C orrelaciona y m ejora las cifras de la P A
con el riesgo.
• C lasifica la HT A en cuatro grados.
JN
JNC-VI:
C -VI:
• Se m odificaron los niveles de la P A.
• Se elim inó el grado IV
JN
C -VII:
JNC
-VII:
• M odifica la clasificación.
• C rea una nueva categoría (prehipertensión).
• C om bina los estadios 2 y 3.
El programa de detección y seguimiento de la HTA
norteamericano que tomó para la PAD una muestra de 158 906
personas de 30 a 60 años concluyó que el 70% tenían formas ligeras
de HTA (90 - 99 mm Hg), el 20% eran moderados (100 - 109 mm
Hg) y el 10% fueron severos (> 110 mm Hg.).
18
19
A partir del V Reporte Joint National Committee (JNC-V) se
redefinió la HTA para ajustarla a los nuevos datos que
correlacionaban mejor las cifras de la PA con el riesgo y clasifican
la HTA en cuatro grados (Ver Cuadro 1.4). En el VI nuevamente
se modificaron los niveles de PA y se eliminó el grado IV por ser
relativamente raro excepto en pacientes con síntomas agudos como
ocurre en las crisis hipertensivas. Del VII Reporte debe resaltarse su
capacidad de síntesis. El mensaje básico y prácticamente exclusivo
fue la necesidad de reducir la PA hasta límites <140/90 mm Hg.
CUADRO 1.5
ESTUDIO FRAMINGHAM.
PROGRESIÓN A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
5,3% NORMALES ÓPTIMOS
17,6%
> 120/80
37,3% NORMALES ALTOS
Vasan et al. Lancet 2001; 358:1682-86
Además introdujo un nuevo y controvertido término, el de
"prehipertensión" (PA 120-139/80-89 mm Hg), con el objetivo de
alertar sobre la elevada posibilidad que tienen los sujetos con esos
niveles de PA de llegar a ser hipertensos a corto plazo, según
estudios realizados en Framingham, donde Vasan y colaboradores
demostraron la progresión a la HTA, sobre todo, de los prehipertensos
o normales altos según se observa en el Cuadro 1.5.
CUADRO 1.6
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MÁS.
Categoría
PA
PAS
Mm Hg
PAD
Mm Hg
HTA
HTA
óptima
normal
normal
Grado 1
alta
Grado 2 Grado 3
120
120-129 130-139
140-159
160-179
t 180
90- 90
100-109
t 110
80
Normal
80- 84
85- 89
Prehipertensión Estadio 1
Estadio 2
Asimismo, se priorizó el uso de los diuréticos tiazídicos en el
primer escalón terapéutico de la HTA (Cuadro 1.6).
19
20
La lucha contra la HTA produce más bibliografía de la que los
médicos son capaces de asimilar. A pesar de que Internet ha
dispuesto auténticas autopistas de comunicación en cada consulta la
velocidad con que se generan conocimientos y recomendaciones
resultan imparables. Años tras años las Sociedades americana y
europea además de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA
diseñan estrategias y guías de actuación clínica que la evidencia de
nuevos estudios rebate doce meses después.
Se ha comprobado que las combinaciones terapéuticas
garantizan el control óptimo de la PA y estas deben incluir siempre
un agente activo del sistema renina angiotensina (SRA), cuyo
advenimiento ha resultado de gran utilidad para el tratamiento de
las enfermedades cardiovasculares. Dentro de ellos, se ubican los
antagonistas de los receptores de la angiotensina-II (ARA-II) con
efecto antihipertensivo y citoprotector duradero, que son capaces,
además, de disminuir los niveles de proteína C reactiva (PCR), la
cual es un marcador de riesgo cardiovascular.
Hipertensión como factor de riesgo
CUADRO 1.7
HTA COMO FACTOR DE RIESGO.
PAD vs PAS o Riesgo C-V a corto y largo plazo.
MRFIT: - 300 000 varones
- PAS ! riesgo que PAD
- n Riesgo de: - Ictus
- ICC
- C Coronaria
- Episodios cardiovasculares
- Agravó la HTA
MRFIT. JAMA 1990; 263: 1795-1801.
Próximamente se esperan las recomendaciones del JNC)-8 en
las que habrá cambios con respecto a la HTA; así como el uso de
los betabloqueadores que pasan a segunda o tercera opción
terapéutica. También se enfatizará sobre las combinaciones con
fármacos activos frente al SRA, se confirmarán los valores de los
nuevos inhibidores de la renina y se tendrá más en cuenta la edad
20
21
de los pacientes. Se discutirá sobre el término prehipertensión y el
capítulo del tratamiento farmacológico y sus efectos en pacientes de
alto riesgo cardiovascular.
Por otro, lado aunque en el pasado se decía que la PAD era más
importante que la sistólica y que definía el riesgo cardiovascular
a corto y largo plazo, actualmente se sabe y varios estudios
lo han demostrado, entre ellos el MRFIT - que evaluó a más de
300 000 varones norteamericanos - que la PAS elevada determinó
un mayor riego que la diastólica. De igual forma, la HTA sistólica
aislada (HTASA), que se define como PAS de 140 mm Hg o más
con PAD menor de 90 mm Hg, incrementó el riesgo de ictus, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), cardiopatía coronaria, episodios
cardiovasculares y agravó la hipertensión (ver Cuadro 1.7).
La muerte cardiaca súbita (MCS) esta íntimamente relacionada
con la HTA ya que la misma es un FR mayor para la aterosclerosis
y por consiguiente para la cardiopatía isquémica; de igual forma es
la principal causa de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que a
su vez es un factor de riesgo independiente para la enfermedad
arterial coronaria y para la MCS. La coexistencia de HVI y
enfermedad coronaria genera mayores complicaciones cardiovasculares especialmente las arritmias cardíacas de pronóstico
reservado (ver Cuadro 1.8).
CUADRO 1.8
x HTA FR mayor e independiente para:
- La aterosclerosis
- La cardiopatía isquémica
x HTA principal causa de HVI
p
FR independiente para:
-
Enfermedad arterial coronaria
Muerte cardíaca súbita
HVI + Coronariopatía genera mayores complicaciones
cardiovasculares, arritmias cardíacas de pronóstico
reservado
Haider et al. JACC 1988;32:1454-1459.
21
22
Según muestra el Cuadro 1.9 la HTA es una enfermedad de
escaso control en la mayoría de los países y existen diferencias en
las cifras para diagnosticar al hipertenso.
CUADRO 1.9
CONTROL DE LA HTA EN EL MUNDO.
< 140-90 mm Hg
País
%
Cuba
32*
Francia
33
Estados Unidos
29,5
Bélgica
25
Canadá
16
Italia
09
Inglaterra
06
< 160-95 mm Hg
País
%
Israel
32
Finlandia
23,5
Alemania
22,5
España
20
Australia
19
Escocia
15,5
*encuesta nacional de factores de riesgo 2002
Por lo tanto no cabe duda que el descenso significativo de las
tasas de mortalidad por infarto cerebral y coronariopatía son
atribuidas a la disminución de la PA.
CUADRO 1.10
CONTROL DE LA HTA Y EXCESIVA MORTALIDAD
POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
HTA no controlada contribuyó
77.6% ACV isquémico
85.0% ACV hemorrágico
RIESGO o 65.3% para ambas
RIESGO o 20.3% HTA controlada y
no controlada
PACIENTE CON TRATAMIENTO o 27.0% ACV isquémico
57.0% ACV hemorrágico
Y PA ! 140 - 90
? p significativa de la mortalidad por infarto cerebral y
coronariopatía son atribuídas a la p PA
Klungel OH et al. Stroke 2000; 31:420-424.
22
23
En un estudio reciente Klungel y colaboradores relacionan el
control de la PA y la excesiva morbilidad por accidente
cerebrovascular (ACV). La HTA no controlada contribuyó con el
77,6% del ACV isquémico y con el 85% del hemorrágico, mientras
que el riesgo para ambas afecciones fue de 65,3% y de un 20,3%
respectivamente, en comparación con los pacientes controlados y
no controlados. Por otro lado el 27% de los ACV isquémicos y el
57% de los hemorrágicos fueron hallados en pacientes con P A
superiores a 140/90 mm Hg a pesar del tratamiento (Cuadro 1.10).
En otra investigación se halló que la prehipertensión fue más
frecuente en diabéticos y esta se asocia a una mayor incidencia de
enfermedad cardiovascular por lo que se recomienda intervenciones
más agresivas con drogas para el control de la misma. Aemás ha
sido confirmado en otros estudios que los prehipertensos presentan
cifras mayor de glucemia, colesterol, triglicéridos, LDL, índice de
masa corporal (IMC) y menor niveles de HDL, colesterol que los
normotensos. Por lo que se plantea no solamente la modificación
de estilos de vida; sino determinar el papel de la farmacoterapia
antihipertensiva.
Tratamiento. Éxito y abandono
Los estudios de la HTA indican claramente que el tratamiento
apropiado para cualquier edad favorece la reducción del riesgo
cardiovascular y que la terapéutica activa de esta afección con
fármacos disminuye -en forma significativa- la morbilidad y la
mortalidad cardiovascular, mientras que el control de la HTA, sin
lugar a dudas, limitan los accidentes cerebrovasculares, el fallo del
corazón como bomba y en menor cuantía la cardiopatía coronaria.
Se dispone de un amplio arsenal terapéutico para combatir la HTA
y es factible que con monoterapia a dosis única se pueda controlar
un gran número de pacientes. La variedad de drogas y de
mecanismos de acción sobre el proceso morboso hacen posible un
mejor control de la HTA; pero en la práctica esto no sucede así ya
que las cifras de control generalmente están por debajo del 30%.
La educación del paciente hipertenso es un elemento básico
para un mejor control de la HTA ya que se le permite comprender
su enfermedad y sus consecuencias, y esto facilita una adecuada
adhesión al tratamiento y una mayor supervivencia con mejor
23
24
calidad de vida. Hoy se dispone de novedosos fármacos con efectos
adversos similares al placebo, que no solo reducen la PA sino que
también actúan sobre todos los factores del síndrome de HTA con
efecto protector sobre los órganos diana y de los cuales se espera un
impacto sobre la nefropatía hipertensiva y la cardiopatía coronaria,
entidades cuyos controles aun permanecen por debajo de lo
esperado.
Sin embargo, muchos estudios han mostrado la falta de
continuidad en el tratamiento en la población general y el abandono
de la MEV y del fármaco después de los seis meses por lo que se
cree que la falta de adhesión sea secundaria a factores como el costo
de los medicamentos, efectos secundarios, escasa eficacia, dosis
insuficientes o muy elevadas, combinaciones terapéuticas múltiples
e inadecuadas que unido a la falta de motivación e ignorancia de los
pacientes frente a una dolencia generalmente asintomática
contribuyen a la falta de control de la HTA. Jones y colaboradores
en el Reino Unido hallaron que solo de un 40% a un 50% de los
hipertensos cumplían el tratamiento ambulatorio seis meses después
de su inicio (Cuadro 1.11).
CUADRO 1.11
DIFICULTAN EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO.
1. Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular
o enfermedades asociadas
2. Bajo nivel socio-económico cultural.
3. Aislamiento social o geográfico, inadecuada asistencia familiar
(ancianos).
4. Negación de la enfermedad.
5. Deterioro cognoscitivo (memoria, visión, audición, atención
o comprensión).
6. Tratamiento farmacológico costoso.
7. Efectos adversos.
Muchos hipertensos tienen un mal seguimiento, olvidan tomar
el medicamento, consumen fármacos o sustancias presoras que
inhiben el efecto antihipertensivo como los antinflamatorios no
esteroideos (AINES).
24
25
El estudio de reacciones adversas de los antihipertensivos en
España, de Aranda y colaboradores, enfatizó sobre la discrepancia
existente entre la percepción subjetiva de los médicos de asistencia
de que los hipertensos están bien controlados y la evidencia
objetiva de que el control óptimo de la PA es relativamente bajo.
Dicha investigación halló que entre el primero y el sexto mes de
iniciado el tratamiento, el médico lo cambia en el 20% de
hipertenso fundamentado en la falta de eficacia terapéutica (70%)
y/o la aparición de reacciones adversas o efectos secundarios (51%)
mientras que sólo 28% de paciente refiere efectos secundarios con la
terapéutica antihipertensiva.
Por tanto, los factores dependientes de la terapéutica que afectan
la observancia están relacionados con:
x La complejidad, duración y costo del tratamiento.
x Efectos clínicos secundarios.
x Reacciones adversas.
x Síndrome de rebote o interferencias medicamentosas.
Conocidos los factores que conducen al escaso control de la
HTA, se han desarrollado estrategias para mejorar la adherencia de
los pacientes al tratamiento, las cuales deben incluir a todos los
profesionales sanitarios, el sistema de salud, la elección del
fármaco más apropiado para cada paciente y mejorar el
cumplimiento terapéutico.
Adhesión al tratamiento
En estudios sobre fármacos antihipertensivos basados en diuréticos
y betabloqueadores siempre ha existido una elevada proporción de
pacientes bajo tratamiento combinado con varios medicamentos.
En los informes V y VI del JNC se consideraron como primera
elección a los diuréticos y betabloqueadores, limitando el uso de los
anticálcicos, lECA y alfabloqueadores a los pacientes en los cuales
están contraindicadas las primeras dos clases de medicamentos.
Sin embargo, la OMS y la Sociedad Internacional de HTA aceptan
las cinco grupos de fármacos como de primera línea o elección y
sugieren las combinaciones más útiles, siempre que la monoterapia
no sea totalmente efectiva.
25
26
CUADRO 1.12
ESTUDIO ALLHAT-2002.
x 33 357 hipertensos de 55 aĖos o más.
x Demostró que los diuréticos tiazidas (clortalidona)
son superiores a la:
- Doxazosina
- Lisinopril
- Amlodipino
x En la prevención de la:
- Cardiopatía isquémica
- Enfermedades cerebrovasculares
- Insuficiencia cardiaca congestiva
Drogas de elección para iniciar la terapéutica antihipertensiva.
En las pasadas décadas disminuyó el uso de los diuréticos y se
incrementó el de las nuevas drogas a pesar de su mayor costo
y no haber demostrado superioridad. Numerosos fármacos fueron
lanzados al mercado porque reducían la PA y el riesgo de
enfermedades cardiacas y se compararon con placebo y no entre sí,
hasta que el estudio Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment
to prevent heart attack trial (ALLHAT) con 45 000 hipertensos de
55 años o más, demostró que los diuréticos tipo tiazidas son
superiores a la doxazosina, lisinopril y amlodipino en la prevención
de la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y las
enfermedades cerebrovasculares (Cuadro 1.12).
Una investigación que comparó el efecto de la hidroclorotiazida
y la clortalidona, utilizando ambas en dosis similares, demostró
que la primera fue más efectiva para disminuir la PA sistólica
(PAS), recomendándola para la terapéutica de primera línea en
pacientes con HTA sistólica aislada (HTASA).
Los diuréticos tiazídicos producen una reducción del riesgo de
la enfermedad coronaria, de eventos cardiovasculares, de
accidentes cerebrovasculares, de mortalidad cardiovascular y total.
Los factores que favorecen el cumplimiento del tratamiento se
muestran en el Cuadro 1.13.
26
27
CUADRO 1.13
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
FAVORECEN EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Buena relación medico-paciente.
Educación del paciente y su familia (características, riesgos y
evolución de la enfermedad).
Información sobre el tratamiento: hábitos de vida, fármacos,
efectos adversos (folletos).
Participación del paciente en el control (mediciones domiciliarias
de la PA).
Simplificación del tratamiento: mínimo número posibles de tomas
diarias, uso de combinaciones fijas, envase calendario.
Fácil acceso al régimen programado de consultas y estudios
complementarios.
Evaluación continúa del cumplimiento del tratamiento
medicamentoso.
Trabajo en equipo con psicólogos, asistentes sociales,
nutricionistas y otros especialistas.
Participación del personal auxiliar médico en la educación y el
control rutinario de la PA.
Formación de clubes de hipertensos.
Considerar el tiempo de viaje, los costos de traslado y el tiempo
de espera en cada consulta.
Asociar la toma de medicamentos a prácticas rutinarias
(desayuno, higiene dental, etc.).
Recordatorio telefónico para pacientes que no concurren a las visitas
de control.
Sin lugar a dudas podemos concluir, según muestra el Cuadro 1.14,
que la HTA es el primer problema que afecta la salud en el mundo
(Cuadro 1.14).
Y de acuerdo con el desarrollo alcanzado por la ciencia médica
se puede afirmar que:
1. Actualmente es absolutamente seguro que el tratamiento de la HTA
es beneficioso para disminuir la morbimortalidad en las
enfermedades cardiovasculares, cerebrales y renales.
2. Los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos, en gran escala,
nos han dotado de una comprensión más precisa de los
mecanismos que generan la HTA y de cuales son los métodos más
eficaces para una adecuada terapéutica y control de la misma.
27
28
Está bien documentado que el control de la HTA mediante
cambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico
mejoran la función ventricular, previene la insuficiencia cardíaca
congestiva y reducen la mortalidad cardiovascular.
CUADRO 1.14
PRIMER PROBLEMA QUE AFECTA LA SALUD
EN EL MUNDO
x
x
x
x
x
x
x
x
Prevalencia 30%.
30% desconocen su HTA.
50% HTA conocidos reciben tratamiento y el 50% de ellos, no
controlados.
Riesgo acumulado para normotensos 55 aĖos o 90% o HTA.
Contribuye a 12,7% de la mortalidad total.
4,4% incapacidad a nivel mundial (OMS).
n Prevalencia:
- Envejecimiento de la población
- Hábitos de vida no saludables
Existe una relación continua entre nivel de PA y eventos
cardiovasculares.
Por otro lado, el campo de la biología molecular y genética va
aportando los conocimientos que necesitan los médicos para tratar
a sus pacientes científicamente. Kimura y colaboradores hallaron
una significativa interacción entre el genotipo óxido nítrico
sintetasa (NOS3), la actividad física y la PAS y llegaron a la
conclusión de que el ejercicio reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Estos y otros muchos problemas son los retos que actualmente
debe enfrentar todo sistema de salud y, cuando se proyectan en
perspectiva futura se adolece de un escenario adecuado para
visualizar la solución de estos desafíos.
BIBLIOGRAFÍA
Anuario Estadístico del MINSAP 2006.
Aranda P, Tamargo J, Aranda FJ, López García - Franco A. Uso y
reacciones adversas de los antihipertensivos en España. Estudio
RAAE (1 parte). Hipertensión 1996; 13: 125 -131.
Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial. J Hipertens 2001;
6: 83- 110.
De Simone G, Devereux R, Chinali M, et al. for the Strong Heart Study
Investigators. Risk Factors for Arterial Hypertension in Adults With
Initial Optimal Blood Pressure: The Strong Heart Study.
Hypertension 2006; 47:162-167.
28
29
Eriksson J, Forsen T, Kajantie E, Osmond C, Barker D. Childhood
Growth and Hypertension in Later Life. Hypertension 2007;49(6):
1415-1421.
Ernest ME, et al. Comparative antihypertensive effects of Hydroclorothiazide and Chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure.
J Hypertens 2006 47: 352 -58.
Friday G, Altger M, Lai SM. Control of hypertension and risk of stroke
recurrence. Stroke 2002; 33: 2652 - 7.
Gamboa A, Shibao C, Diedrich A, Choi L, Pohar B, Jordan J, Paranjape
S, Farley G, Biaggioni I. Contribution of Endothelial Nitric Oxide to
Blood Pressure in Humans. Hypertension 2007;49(1):170-177.
Grotto I, Grossman E, Huerta M, Sharabi Y. Prevalence of prehypertension and associated cardiovascular risk profiles among young
israeli adults. Hypertension 2006; 48:254-259.
Haider A, Larson MG, Benjamín EJ, Levy D. Increased left ventricular
mass and hypertrophy are associated with increased risk for sudden
deat. J Am Coll Cardiol1988; 32: 454 – 1459
Jones Daniel, Hall John E. World Hypertension Day 2007. Hypertension
2007; 49(5):939-940.
Jones JK, Gorkin L, JF, et al. Discontinuation of and changes in
treatment after start of new courses of antihypertensive drugs: a
study of a United Kingdom population. BJM 1995; 293 - 295.
Kimura T, Yokoyama T, Matsumura Y, Yoshiike N, Date C, Muramatsu
M, anaka H. NOS3 genotype - dependent correlation between blood
preassure and physical activity. Hypertension 2003; 41: 335 - 60.
Klungel OH, Kaplan RC, Keckbert ST, et al. Control of blood pressure
and risk of stroke among pharmacologically treated hypertensive
patients. Stroke 2000; 31: 420 - 424.
Laurent, Stephane; Boutouyrie, Pierre. Recent Advances in Arterial
Stiffness and Wave Reflection in Human Hypertension. Hypertension
2007; 49(6):1202-1206.
Mancia G, et al. Long-Term Risk of Mortality Associated With Selective
and Combined Elevation in Office, Home, and Ambulatory Blood
Pressure. Hypertension 2006; 47:846-853.
Martell Claros N. et al. Riesgo cardiovascular absoluto en hipertensos y
su evolución con el tratamiento antihipertensivo. Hipertensión 2001;
18(2): 63-67.
Mehta S, Rame J E, Khera A, Murphy S, Canham R, Peshock R, et al.
Left Ventricular Hypertrophy, Subclinical Atherosclerosis, and
Inflammation. Hypertension 2007; 49(6):1196-1201.
Messerli F.H., Grossman E, Goldbourt U. Antihypertensive therapy in
diabetic hypertensive patients. AmJ Hypertens 2001; 14:12-16.
29
30
Mitchell G, Guo Chao-Yu, Kathiresan S, Vasan R S, Larson M. et al.
Vascular Stiffness and Genetic Variation at the Endothelial Nitric
Oxide Synthase Locus: The Framingham Heart Study. Hypertension
2007; 49(6):1285-1290.
Multiple Risk factor Intervention Trial Research Group. Mortality rates
after 10.5 years for participants in the multiple risk factors.
Intervention trial (MRFIT): findings related a prior hypotheses of the
trial. JAMA 1990; 263: 1795 - 1801.
Pérez CMO, Dueñas HA, Alfonso GL, Vázquez VA, Navarro PO,
Hernández CM, Landrove SO, Sellén CJ, et al. Guía cubana de HTA
2006.
Reudelhuber T, Bernstein K, Delafontaine P. Is Angiotensin II a Direct
Mediator of Left Ventricular Hypertrophy?: Time for Another Look.
Hypertension 2007;49(6):1196-1201.
Ridker P, Danielson E, Rifai N, Glynn R for the Val-MARC
Investigators. Valsartan, Blood Pressure Reduction, and C-Reactive
Protein: Primary Report of the Val-MARC Trial. Hypertension 2006;
48:73-79.
Rosendorff C, Black H R, Cannon C P, Gersh B, Gore J, Izzo J, Kaplan
N M, O'Connor C, O'Gara P, Oparil S.Treatment of Hypertension in
the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease: A
Scientific Statement From the American Heart Association Council
for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical
Cardiology and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2007;
50(2):e28-e55.
Safar, Michel E. Mechanism(s) of Systolic Blood Pressure Reduction
and Drug Therapy in Hypertension. [Sixth International Workshop
on Structure and Function of the Vascular System]. Hypertension
2007;50:167-171.
Sellén CJ. Hipertensión arterial. Diagnóstico, tratamiento y control.
"Félix Varela". Ciudad de La Habana. 2002: 1 - 334.
Sellén Crombet J. Estrategia para el control de la hipertensión arterial en
Ciudad de La Habana. Primer Congreso Cubano de Hipertensión
Arterial. IV Jornada Caribeña. La Habana 2001.
Serne E, de Jongh R, Eringa E, IJzerman R, Stehouwer C. Microvascular
Dysfunction: A Potential Pathophysiological Role in the Metabolic
Syndrome. [Sixth International Workshop on Structure and Function
of the Vascular System]. Hypertension 2007;50(1):204-211.
Spence David. Individualized Therapy for Hypertension. Hypertension
2006;47: e11.
Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial
hypertension. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.
30
31
The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative
Research Group. The Antihypertensive and Lipid - Lowering
treatment to prevent heart attack trial. Major outcomes in high - risk
hypertensive patients randomized to angiotensin converting enzyme
inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The antihypertensive
and Lipid - Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981 -97.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention,
detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC
7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual life-time risk for
developing hypertension in middle-aged women and men: The
Framingham Heart Study. JAMA. 2002; 287:1003-1010.
Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of
progression to hypertension in nom-hypertensive participants in The
Framingham Heart Study. Lancet 2001; 358:1682-86.
Weber MA. Rationalizing the treatment of hypertension. AmJ Hypertens
2001; 14:3-7.
Zhang Ying, Elisa T, Lee, Richard B, Fabsitz, and Barbara V,
Howard. Prehypertension, Diabetes and Cardiovascular disease
riskin a population - based sample: The Strong heart study. J
Hypertension 2006; 47: 410 - 414.
31
32
CONTENIDO
Pág.
Definición de hipertensión arterial (HTA).................................33
Variabilidad de la presión arterial. .............................................34
Causa de HTA no Dipper...........................................................39
Repercusión orgánica en los hipertensos no Dipper ..................40
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)..............40
Dispositivos y técnicas...............................................................40
Métodos para tomar la presión arterial.......................................41
Presión arterial normal de 24 horas............................................42
Carga de presión arterial ............................................................43
Criterio de normalidad ...............................................................43
Factores que influyen en la PA ..................................................44
Criterio de HTA por MAPA ......................................................44
Valoraciones por MAPA de la respuesta terapéutica.................44
Indicaciones de MAPA ..............................................................45
Costo-beneficio ..........................................................................49
Capítulo 2
DEFINICIÓN Y VARIABILIDAD
DE LA PRESIÓN ARTERIAL
33
DEFINICIÓN Y VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN
ARTERIAL. DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Es un nivel medio mantenido de la presión arterial (PA) sistodiastólica igual o superior a 140/90 mmHg, respectivamente,
tomada en condiciones apropiadas en por lo menos tres lecturas de
preferencia en tres días diferentes o cuando la lectura inicial sea
muy elevada.
CUADRO 2.1
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL.
HIPERTESIÓN
ARTERIAL
MEMBRANOPATÍA
ANORMALIDADES
MIOCARDIO
MÚSCULO LISO
VASCULAR
TRIGLICÉRIDOS
SÍNDROME DE
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
OBESIDAD
CENTRAL
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA
HDL COLESTEROL
RESISTENCIA A LA
INSULINA Y/O
HIPERINSULINEMIA
DIABETES
Síndrome de hipertensión arterial
El síndrome de hipertensión arterial es un conjunto de
anormalidades metabólicas y estructurales de origen genético y/o
adquirido que incluyen como mínimo las siguientes alteraciones:
1.
2.
3.
4.
Presión arterial elevada.
Dislipidemia.
Resistencia a la insulina y/o hiperinsulinemia.
Intolerancia a los carbohidratos.
33
34
5. Obesidad central.
6. Anormalidades estructurales del miocardio y del músculo liso
vascular (hiperplasia, hipertrofia y remodelación vascular).
7. Membranopatía o transporte anormal de cationes.
Un enfoque lógico y racional para las distintas modalidades de
HTA deben estar basadas en el conocimiento del síndrome
hipertensivo y los efectos del tratamiento, no sólo sobre la presión
arterial sino también sobre los otros numerosos componentes que en
el coexisten: este es el reto.
Variabilidad de la presión arterial
CUADRO 2.2
VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL
INTRAINDIVIDUAL.
Sistema simpático
Biológicos
Movimientos
FACTORES
Equipos de medición
Tecnológicos
El doctor y su consulta
Cuantificación de la variabilidad
ESPONTÁNEA: x PA sistólica: 35 mm Hg.
x PA diastólica: 17 mm Hg.
x De una visita a otra: 9 mm Hg.
Estrategias: x Examen cuidadoso del paciente
(si tiene daño orgánico e HTA: Tratamiento).
x Tomar rigurosamente la PA.
x Uso de los métodos sofisticados de medir la PA:
monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA)
y prueba de esfuerzo.
34
35
En las personas normales la PA varía por múltiples factores
(ver Cuadro 2.2). Las investigaciones sobre este particular tema
demostraron que las cifras de PA eran diferentes según el momento
y las circunstancias en que se efectuaba la medición. Se hallaron
variaciones de la PA que obligaron a definir un método capaz de
reproducir y comparar, en condiciones basales, las cifras obtenidas.
Hasta hace poco tiempo los datos disponibles sobre cifras de PA
provenían de investigaciones realizadas en consultas y los registros
ambulatorios que se efectuaron en personas que eran normotensas
en esos lugares. Un metanálisis que agrupó 17 estudios con una
población de 2 318 personas se demostró que el 95% de las mismas
tenía una PA sistólica y diastólica menor de 140–90, respectivamente. Numerosas investigaciones en este sentido han propuesto
cifras menores de normalidad para la PA y la aspiración de todo
médico es que sus pacientes tengan PA óptima durante las 24 horas
del día. En este metanálisis los registros ambulatorios se efectuaron
en personas que eran normotensas en la consulta, y no en una
población escogida al azar.
FIGURA 2.1
RELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN ARTERIAL
NOCTURNA Y LA HVI.
IMVI
100
80
60
1
PA NORMAL
2
HIPERTENSOS,
p PA >10% SUEÑO
3
HIPERTENSOS,
p PA <10% SUEÑO
HVI
Hipertrofia
ventricular izquierda
IMVI
Índice de masa
ventricular izquierda
40
20
0
1
2
3
Aunque se sabía poco sobre la importancia e interpretación de las
cifras de PA registradas durante las horas de sueño, se ha publicado
que en los pacientes hipertensos con disminuciones en la PA
35
36
nocturna superiores a 10% de las diurnas, la posibilidad pronóstica
de HVI es menor que en los hipertensos en que el descenso de la
PA nocturna es inferior a 10% con respecto a los valores diurnos.
Figura 2.1.
Las mediciones de la PA difieren significativamente intra e inter
observadores y también en el propio sujeto. Ejemplo típico es la
toma casual y única de la PA obtenida por un facultativo o
personal de salud en la consulta. Esta no es necesariamente
representativa de las cifras individuales de las 24 horas, ya que los
valores de la PA en la consulta o en presencia del médico resultan
imprevisibles para cada paciente en particular.
FIGURA 2.2
PRESIÓN ARTERIAL EN LA CONSULTA MÉDICA.
PAD
130
120
MAPA
3
C
110
C
C
2
100
MAPA
1
90
80
MAPA
PA CIEN TES: 1,2 y 3
Estas diferencias intra individuales y un mejor conocimiento de
los mecanismos fisiopatológicos de la PA produjeron nuevas
observaciones y pronto se supo que la PA tenía un ritmo circadiano,
el cual se ha podido demostrar con el registro continuo de la PA de
24 horas, que se conoce con el nombre de MAPA (Monitoreo
Ambulatorio de la Presión Arterial). El MAPA nos ha permitido
comprender el comportamiento de esta variable en personas sanas y
en las distintas formas de la HTA. En este registro se observa
claramente tres períodos: el diurno que presenta amplias oscilaciones
de la PA, el nocturno durante el reposo en que se destaca una
36
37
disminución de la PA y al despertar donde se aprecia un brusco
aumento de la PA. De acuerdo con estos criterios el comportamiento
de la PA está estrechamente relacionado con la actividad y el reposo
más que un ritmo circardiano, según algunos autores.
La variabilidad de la PA es una magnitud compleja determinada
por múltiples factores que van desde los estímulos externos que
repercuten en el organismo, el estrés físico y mental, los
componentes del entorno hasta los cíclicos endógenos (ondas de
Mayer) que son oscilaciones periódicas de la PA mediadas por
quimiorreceptores. (ver Cuadro 2.3)
CUADRO 2.3
VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Y DE LA FRECUENCIA CARDÍACA.
x COMPONENTES NO CÍCLICOS
(Estrés físico y mental)
Postura
Ejercicio
Estímulo externo
Emoción
x COMPONENTES CÍCLICOS
Extrínsecos (entorno)
Diurno
Estacional
Inherentes (endógenos)
Ondas de Mayer
Según se ha comprobado la PA puede descender más de
20 mmHg con respecto a los valores basales durante el reposo e
incrementarse por diferentes estímulos como leer (7 mmHg), estrés
mental (14 mmHg), ejercicios (40 mmHg), etc.
O´ Brien y colaboradores describieron en un grupo de hipertensos
un patrón de la PA que no desciende durante el reposo nocturno y
lo llamaron no-dipper a diferencia del dipper en que hay el mayor
descenso de la PA durante la fase del sueño.
Los hipertensos no-dipper presentan un mayor número de
factores de riesgo cardiovascular con una alta incidencia de
37
38
afectación del órgano diana caracterizado por HVI, lesiones renales
y cerebro-vasculares y, consecuentemente, un peor pronóstico que los
hipertensos dipper.
La variabilidad está influenciada por tres factores que son la
edad, nivel de la PA y el deterioro de los barorreceptores y estos son
componentes externos independientes y cíclicos. A mayor edad y
mayor HTA se produce una mayor variabilidad y la función de los
barorreceptores se pudiera deteriorar con la edad.
Estudios longitudinales y transversales han comprobado que un
aumento de variabilidad incrementa la afectación del órgano diana
en la HTA.
Por otro lado, el ritmo circadiano produce un ascenso rápido al
despertar y en las primeras horas de la mañana se observan la
mayoría de los IMA, muerte cardiaca súbita, crisis anginosas y
accidentes cerebrovasculares y estos episodios de las llamadas
horas cruciales, están asociados a un incremento de la PA, la
frecuencia cardíaca, la viscosidad sanguínea y la agregación
plaquetaria que coinciden con una disminución de la capacidad
fibrinolítica y el tPA.
La PA cambia durante las 24 horas del día observándose tres
variaciones:
1. En la noche o cuando duerme que disminuye en forma
significativa.
2. Un acusado ascenso en la mañana o al despertar.
3. Período de amplias oscilaciones de la PA en las horas de vigilias
o diurnas.
En los seres humanos hay diversas sustancias que intervienen en
la vigilia y el sueño e influyen en el sistema cardiovascular.
Durante el sueño: vasopresina, péptido intestinal vasoactivo,
somatotropina, insulina, hormonas esteroideas, metabolitos y la
serotonina, mientras que en la vigilia intervienen otros elementos
como el factor liberador de la corticotropina, ACTH, opiáceos
endógenos y prostraglandinas E2.
Los mecanismos que afectan la variabilidad de la PA son:
- Sistema nervioso central.
- Barorreceptores arteriales.
- Quimiorreceptores.
- Factores humorales.
38
39
- Factores mecánicos.
La conducta puede inducir cambios en la PA determinando su
incremento (ejercicio isométrico e isodinámico, estrés, visita
médica, relación sexual y fumar) o disminuir como sucede durante
el sueño, el reposo, la defecación y durante el pospandreal en los
ancianos.
Causas de HTA no dipper según órgano, o sistema afectado:
SISTEMA U ÓRGANO
• Endocrinopatías:
• Alteraciones
del sistema nervioso:
• Sistema respiratorio:
• Riñón:
• Hipertensión esencial:
• Corazón:
• Fármacos:
CONDICIÓN PATOLÓGICA
• Diabetes.
• Feocromocitoma.
• Síndrome de Cushing.
• Glucocorticoides exógenos.
• Mineralocorticismos.
• Enfermedad de Adddison.
• Hipertiroidismo.
• Pseudohipoparatiroidismo.
• Insuficiencia autonómica.
• Atrofia cerebral.
• Enfermedad cerebro vascular.
• HTA neurogénica.
•Insomnio familiar fatal.
• Síndrome de apnea del sueño.
• HTA renovascular.
• Insuficiencia renal crónica.
• HTA sal sensible.
• HTA con hipertrofia ventricular
izquierda.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Eritropoyetina.
• Inmunosupresión en transplante.
Las investigaciones sobre variabilidad de la PA llegaron a las
siguientes conclusiones:
1. El grado de actividad física y mental determina variabilidad
durante el día.
2. La sensibilidad de los barorreceptores está disminuida en la
HTA.
3. La sensibilidad de los barorreceptores disminuye con la
edad.
4. La variabilidad de la PA aumenta con el nivel basal de la PA.
39
40
5. Durante el sueño disminuye la variabilidad de la PA y la
frecuencia cardíaca.
6. Los barorreceptores controlan la variabilidad de la
frecuencia cardíaca y en un sentido opuesto al de la PA.
7. La variabilidad de la PA sistólica aumenta con la edad.
Repercusión orgánica en los hipertensos no dipper.
De los hipertensos esenciales el 15% presenta un patrón no
dipper y por tanto un peor pronóstico al compararlo con los
hipertensos dipper. Ellos presentan las siguientes alteraciones
orgánicas:
- Hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
- Alteración carotidea.
- Enfermedad cerebrovascular.
- Alteración del tono autonómico.
- Alteración de las resistencias periféricas.
- Microalbuminurias.
- Progresión de la insuficiencia renal crónica.
Una publicación reciente define cuatro patrones de variabilidad
de la PA por MAPA:
• Dipper: Durante la noche disminuyen los valores promedio
de la presión sistólica y diastólica entre un 10 y 20%
respecto al promedio diurno.
• No dipper: Durante la noche los valores promedio de la
presión sistólica y diastólica disminuyen menos del 10 % o
aumentan hasta un 10 % respecto al promedio diurno.
• Dipper acentuado: durante la noche los valores promedio
de la presión sistólica y diastólica disminuyen más de un 20
% respecto al promedio diurno.
• Dipper inverso: Durante la noche los valores promedio de
la presión sistólica y diastólica aumentan más del 10 %
respecto al promedio diurno.
MAPA. Dispositivo y Técnica
En las últimas décadas se han incorporado a la práctica médica
equipos portátiles para medir la PA de forma intermitente y no
40
41
invasiva mientras los pacientes realizan sus actividades diarias.
Estos dispositivos consisten en un manguito colocado en el
antebrazo que se insufla de aire o gas por medio de un minúsculo
cilindro o compresor que funciona automáticamente cada 15 o 30
minutos durante el día y cada hora durante la noche, según se
programe.
Métodos para tomar la PA
1. Auscultatorio:
Este método consiste en un pequeño micrófono situado
sobre la arteria braquial que registra los ruidos de
Korotkoff.
Inconvenientes: la interferencia de ruidos ambientales o
brazos muy gruesos.
2. Oscilométrico:
Se basa en los cambios de la PA detectada por el aire del
manguito y producidos por el latido arterial. Registra la PA
sistólica y media y calcula la diastólica por un algoritmo.
Inconvenientes: vibraciones o contracciones musculares.
Ambos métodos registran cifras menores que las del esfigmomanómetro de mercurio (medición convencional) y la confiabilidad
de estos equipos de monitorización de la PA está dada por la similitud
con la medición convencional. Lo ideal sería que la diferencia entre la
presión tomada por un equipo de registro automático y la
determinada simultáneamente por el esfigmo-manómetro no fuera
superior a 5 mmHg en el 80% de las mediciones. Si esto ocurre así,
el aparato puede ser considerado confiable y de buena calidad.
Durante la fase de medición, que pudiera ser cada hora durante
la noche y cada 30 minutos durante el día (otros prefieren cada
15 min.), es importante colocar el brazo en “posición anatómica”
es decir en supinación, manteniéndolo estirado, inmóvil y
ligeramente separado del cuerpo mientras registrará en el protocolo
las actividades importantes que realiza en el momento de cada
medición (Figura 2.3).
41
42
FIGURA 2.3
PROTOCOLO DE LA CURVA DE PRESIÓN ARTERIAL.
Apellidos:__________________ Nombre: ___________________
Tratamiento:________________ Fecha de nacimiento:__________
Médico: ___________________Fecha:_________________
Determinaciones de control:
Presión auscultatoria
Sistólica
Diastólica
Comentario
intensa
media
Tensión
emocional
(estrés)
ligera
intenso
ligero
Ejercicio físico
acostado
de pie
Posición
sentado
Hora
Medida individual
Sistólica Diastólica
ninguno
Hora/Fecha
Presión arterial normal de 24 horas
Numerosos estudios han demostrado que las cifras de PA
tomadas en forma ambulatoria son más confiables que las que se
determinan en las consultas médicas. Son muchos los factores que
influyen en su registro según se observa en los Cuadros 2.2 y 2.3.
La PA de 24 horas se caracteriza por un patrón o ritmo
circadiano en que la PA sistólica y diastólica alcanzan los valores
más bajos durante las horas de sueño profundo y sus valores más
altos por la mañana, al levantarse (Figuras 2.4 y 2.5). Este patrón
se caracteriza por la caída progresiva de la PA sistólica y diastólica
al comenzar la noche hasta alcanzar el nadir durante el sueño,
seguida de una fase de meseta con pico máximo en la mañana,
coincidiendo con el despertar. Esto sucede así en la mayoría de las
personas normales y este ritmo circadiano puede perderse en
algunas circunstancias clínicas.
42
43
FIGURA 2.4
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
(PAS) EN MONITOREO AMBULATORIO (MAPA)
DE 24 HORAS.
LÍMITE PAS NORMAL
< 140
150
140
130
120
PAS EN MAPA
DE 24 HORAS
110
100
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24 Tiempo (h)
FIGURA 2.5
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA
(PAD) EN MONITOREO AMBULATORIO (MAPA)
DE 24 HORAS.
110
100
LÍMITE PAD NORMAL
< 90
90
80
PAD EN MAPA
DE 24 HORAS
70
60
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24 Tiempo (h)
Carga de presión arterial
Es el porcentaje de tomas o registros por encima de cierto nivel.
Se ha observado que en el 10% de los normotensos, durante el día
se registran cifras mayores a 140 – 90 mm Hg y que entre un
35% y un 40 % de los hipertensos se registran cifras menores a
140 – 90 mm Hg (Figuras 2.6 y 2.7).
Criterio de normalidad
Representa la media de todos los valores de las 24 horas y se
considera normal cuando más del 50% de las tomas diurnas son
d 140 - 90 mm Hg y durante la noche d 120 - 80 mm Hg.
43
44
CUADRO 2.4
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESIÓN
ARTERIAL.
EDAD
F
A
C
T
SEXO
RAZA
ESTADO EMOCIONAL O SITUACIONAL
GROSOR DEL BRAZO
ALIMENTACIÓN
ESTADO DE LA PARED ARTERIAL
O
CONSTITUCIÓN PERSONAL
(GORDO, FLACO)
R
FACTORES HEREDITARIOS
E
EJERCICIO FÍSICO
S
TEMPERATURA AMBIENTAL
EMBARAZO
OTRAS
Criterio de HTA por MAPA
Cuando el 50% o más de las tomas diurnas son t 140 - 90 mm Hg
y nocturnas t 120 - 80 mm Hg.
Valoración por MAPA de la respuesta terapéutica:
(ver Figura 2.8):
x Excelente: más del 90 % de las respuestas diurnas son
< 140 - 90 y < 120 - 80 mm Hg, en la noche.
x Parcial: respuesta similar entre el 50% y el 90%.
x Ineficaz: respuesta similar menor del 50%.
44
45
FIGURA 2.6
RITMO CIRCADIANO E INDAPAMIDA.
PAS (mm Hg)
150
140
130
120
110
12
14
16
18
20
22
0
2
4
Antes del tratamiento
Natrilix AP, 1 comprimido diario
6
8
10
Tiempo (h)
10
Tiempo (h)
P < 0.05
PAD (mm
H95 )
90
85
80
75
70
65
12
14
16
18
20
22
0
2
4
6
8
Durante el estudio clínico, el registro ambulatorio de la presión arterial confirmó
que una sola dosis de Natrilix AP es suficiente para obtener una cobertura
antihipertensiva completa durante 24 horas.
Indicaciones de MAPA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
HTA de bata blanca.
HTA resistente.
Sospecha de feocromocitoma.
Crisis hipertensiva.
HTA con otros síntomas.
Hipotensión sintomática.
Evaluación de tratamiento.
Evaluación de complicaciones (diabetes, embarazo y otras).
45
46
FIGURA 2.7
RITMO CIRCADIANO Y PERINDOPRIL.
PAS (mm Hg)
170
150
130
PAD (mm Hg)
110
90
70
50
9
11
13
15
17
19
21
23
1
3
5
7 Tiempo (h)
Hipertensos no tratados
Grupo tratado con Coversyl 4 mg
El registro ambulatorio de la presión arterial muestra que Coversyl 4 mg, una
toma diaria, controla eficazmente la presión arterial durante las 24 horas del día.
HTA ligera o no tratados
No se recomienda por su magnitud (+ del 70% de las hipertensiones) ya que se ha comprobado que un 30% de los grupos
placebos sometidos a ensayos clínicos resultan normales, mientras
que otro autor halló que el 25% y el 40% de hombres y mujeres,
respectivamente, con HTA ligera también fueron normales.
Se recomienda: diagnóstico por método convencional.
HTA de bata blanca
Pickering, la halló en un 20% y se denominó así a las cifras de
PA domiciliarias normales con cifras altas en consulta o cuando la
toma un personal sanitario.
HTA rebelde o resistente a tratamiento
Es de gran utilidad para definir los pacientes controlados o no, y
los que puedan tener una pseudorresistencia.
Sospecha de feocromocitoma o crisis hipertensiva
Puede emitir tomas de PA normales con alteraciones de órganos
diana. El MAPA resulta muy útil.
46
47
FIGURA 2.8
RITMO CIRCADIANO CON NIFEDIPINA OROS.
mm Hg
180
160
140
TAS
120
100
TAD
80
60
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24 Tiempo (h)
Pretratamiento
Postratamiento
Respuesta terapéutica con nifedipina OROS: promedios horarios del MAPA
(n = 25). En la parte superior se observan las curvas con los promedios
horarios de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD). Las diferencias
pre y postratamiento son significativas ( p < 0.001), guardan paralelismo
durante el día y la noche y se mantienen al cabo de 24 horas.
Evaluación de hipertensos con otros síntomas
Mareos, síncopes, arritmias, angina, disnea nocturna, enfermedad
miocárdica: combinar MAPA con Holter.
Hipotensión sintomática, ortostática
El MAPA ayuda a dilucidar los posibles diagnósticos.
Para suprimir tratamiento
Pacientes con drogas hipotensoras en los cuales se sospecha que
no son hipertensos. Un MAPA es suficiente para confirmar este
diagnóstico.
Diabéticos con neuropatías graves e HTA
Habitualmente la PA no disminuye durante la noche por lo que
no se registra un ritmo circadiano.
Evaluación de PA en las embarazadas
El MAPA comprueba si la HTA se relaciona o no con la
consulta médica como sucede en los casos de HTA de bata blanca.
47
48
Evaluación de fármacos en la HTA
Debe comprobarse si el fármaco es capaz de mantener cifras
normales de PA las 24 horas del día en cualquier circunstancia. De
lo contrario se incrementará la dosis del mismo medicamento o se
cambiará por otros. (ver Figura 2.9)
FIGURA 2.9
MAPA Y RESPUESTA TERAPÉUTICA
CON INDAPAMIDA Y ENALAPRIL.
PAS (mm Hg)
160
155
150
145
75% de pacientes controlados
140
135
130
ANTES DEL
TRATAMIENTO
1
n = 98 pacientes
2
3
4
Meses
P < 0.02 versus enalapril 10 mg
Enalapril 10 mg
Enalapril 5 mg + Natrilix
En pacientes que permanecen hipertensos después del tratamiento con
enalapril, la adición de natrilix fue más eficaz (75% de pacientes
controlados) que el aumento de la dosis de enalapril.
La prevalencia de no-dipper en pacientes hipertensos es de
aproximadamente un 15% y en algunas series fluctúa entre un 17%
y un 40%. Estos presentan una mayor incidencia de accidente cerebrovascular e hipertrofia ventricular izquierda y un peor pronóstico.
El patrón no-dipper es más frecuente en la HTA secundaria que
en la esencial y dentro de ellas las de origen endocrino debido a la
hiperproducción hormonal durante las 24 horas.
48
49
Los estudios longitudinales han demostrado que el patrón nodipper es un factor de riesgo en los hipertensos y que si se produce
una corrección del perfil nocturno se revierte el riesgo.
Costo-beneficio
Los estudios dirigidos a conocer los indicadores de calidad de
vida comprueban el enorme costo de la HTA ligera -que es la gran
masa de hipertensos- debido a que si no se hace un uso racional y
científico del problema, estos enfermos pudieran tomar fármacos
toda la vida y a esto se le sumaría el costo de los servicios médicos.
El tratamiento no farmacológico de la HTA ligera es la piedra
angular sobre la que tenemos que actuar para evitar la progresión a
otros estadios de HTA y en el mejor de los casos enfatizar en las
medidas dirigidas a cambios del estilo de vida y su regresión a la
normalidad.
En los hipertensos el MAPA se correlacionó mejor que las
mediciones convencionales para conocer el pronóstico y el riesgo
de complicaciones cardiovasculares, especialmente la hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) diagnosticada por ecocardiografía y la
lesión renal secundaria a la HTA. Por lo que pudiéramos
identificar grupos de pacientes de alto y bajo riesgo. Sin embargo
este proceder no debe utilizarse indiscriminadamente como una
evaluación rutinaria de pacientes sospechosos de HTA ya que el
MAPA no es necesario, ni apropiado, para el diagnóstico y
tratamiento de la mayoría de los hipertensos.
BIBLIOGRAFÍA
Álvarez Batard G, Ruso R, Pérez Caballero M D, Fernández Arias
M A. Manual clínico del monitoreo ambulatorio de la presión
arterial. Rev cub med 2006; 45 (4).
Bazzano L, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of Nocturnal Nasal
Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in
Obstructive Sleep Apnea. Hypertension 2007; 50:417-423.
Ben-Dov I, Kark J, Ben-Ishay D, Mekler J, Ben-Arie L, Bursztyn
M. Predictors of All-Cause Mortality in Clinical Ambulatory
Monitoring: Unique Aspects of Blood Pressure During Sleep.
Hypertension 2007; 49(6):1235-1241.
49
50
Cobo Martínez F. y otros. Presión arterial nocturna y factores de
riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial.
Med Clin 2000 29; 114(3): 85-8.
Cocchi R, Esposti ED, Fabbri A, Lucatello A, Sturani A, Quarello
F, Boero R, Bruno M, Dadone C, Favazza A, Scanziani R,
Tommasi A, Giagrande. A Prevalence of by hypertension in
patients on peritonial dialysis: Results of an Italian multicentre
study. Nephrol Dial transplant 1999; 14(16): 1536-40.
Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, Den
Hond E, McCormack P, Staessen JA, O’Brien E. Superiority of
ambulatory over clinic blood pressure measurement in
predicting mortality. Hypertension 2005; 46:156–161.
Filippone J, Bisognano J. Baroreflex stimulation in the treatment
of hypertension. Current Opinion in Nephrology &
Hypertension 2007; 16(5):403-408.
Gangwisch J, Heymsfield S, Boden-Albala B, et al. Short Sleep
Duration as a Risk Factor for Hypertension: Analyses of the
First National Health and Nutrition Examination Survey.
Hypertension 2006;47:833-839.
Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp-Pedersen C.
Ambulatory blood pressure monitoring and risk of
cardiovascular disease: a population based study. Am J
Hypertens 2006; 19: 243–250.
Herpin D, Ragot S. Variability of blood pressure. Clinical and
therapeutic implications. Rev Med Interne 1995; 16(2): 131-136.
Hesse C, Charkoudian N, Liu Z, Joyner M, Eisenach J H.
Baroreflex Sensitivity Inversely Correlates With Ambulatory
Blood Pressure in Healthy Normotensive Humans.
Kazuomi K. Vascular Damage in Exaggerated Morning Surge in
Blood Pressure. Hypertension 2007; 49(4):771-772.
Kazuomi K. Thomas G. Pickering. Transition from pregnancyassociated white coat hypertension to sustained hypertension
in a woman with domestic stress. Am H Hypertens 2001; 14:
489-490.
Kokkinos P, Pittaras A, Narayan P, Faselis C, Singh S, Manolis A.
Exercise capacity and blood pressure associations with left
ventricular mass in prehypertensive individuals. Hypertension
2007; 49:55–61.
Krakoff Lawrence R.Cost-Effectiveness of Ambulatory Blood
Pressure: A Reanalysis.Hypertension 2006;47: 29-34.
50
51
Mancia G, Bombelli M, Corrao G, Facchetti R, Madotto F,
Giannattasio C, Trevano F, Grassi G, Zanchetti A, Sega R.
Metabolic Syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate E
Loro Associazioni (PAMELA) Study: Daily Life Blood
Pressure, Cardiac Damage, and Prognosis. Hypertension
2007;49(1):40-47.
Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term
risk of mortality associated with selective and combined
elevation in office, home, and ambulatory blood pressure.
Hypertension 2006; 47: 846–853.
Mancia G, Parati G, Bilo G, Maronati A, Omboni S, Hennig M,
Zanchetti A. Assessment of long-term antihypertensive
treatment by clinic an ambulatory blood pressure. Data from
the ELSA Study. J Hypertens 2007; 25:1087–1094.
Martell Claros N. et al. Riesgo cardiovascular absoluto en
hipertensos y su evolución con el tratamiento antihipertensivo.
Hipertensión 2001; 18(2): 63-67.
Messerli F.H., Grossman E, Goldbourt U. Antihypertensive therapy
in diabetic hypertensive patients. Am J Hypertens 2001; 14:
12-16.
Metoki H, Ohkubo T, Kikuya M, Asayama K, Obara T, Hashimoto
J, Totsune K, Hoshi H, Satoh H, Imai Y. Prognostic
significance for stroke of a morning pressor surge and a
nocturnal blood pressure decline, The Ohasama Study.
Hypertension 2006; 47:149–154.
Mora-Maciá J. Variabilidad de la presión arterial. En: Cronoterapia
de la hipertensión. Ediciones Ergón: Madrid, 1998: 99-124.
O’ Brien E, Sheridan J, O Malley K. Dipper and non-dippers. Lancet
1998; 2: 397-405.
O’Brien E, Petrie J, Littler W, et al. The British Hypertension
Society protocol for the evaluation of automated and semi automated blood pressure measuring devices with special
reference to ambulatory systems. J Hypertens 1990; 8: 607-619.
O'Brien, Eoin. Is the Case for ABPM as a Routine Investigation in
Clinical Practice Not Overwhelming? Hypertension 2007;
50:284-286.
Pickering T, Eguchi K, Kario K. Masked Hypertension: A
Review. Hypertension Research 2007; 30(6):479-488.
51
52
Pickering T, for American Society of Hypertension ad hoc panel.
Recommendations for the use of home (self) and ambulatory
blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1995; 9: 1-11.
Pickering TG, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood pressure
monitoring. New Engl J Med 2006; 354:2368–2374.
Response to Sympathetic Activity, Heart Failure, Obesity, and
Metabolic Syndrome: Is There Any Role for Sleep Apnea?
Hypertension 2007;49(6):e39.
Robles NR. Variabilidad de la presión arterial y morbimortalidad
cardiovascular. Rev Esp Cardiol 2000; 53(1): 110-6.
hypertension. Journal of hypertension 2007; 25:1105-87.
Tatasciore A, Renda G, Zimarino M, Soccio M, Bilo G, Parati
G, Schillaci G, De Caterina R. Awake Systolic Blood Pressure
Variability Correlates With Target-Organ Damage in
Hypertensive Subjects. Hypertension 2007;50:325-332.
The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure. The JNC 7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560-72.
Verdecchia P, Reboldi GP, Angeli F, Schillaci G, Schwartz JE,
Pickering TG, Imai Y, Ohkubo T, Kario K. Short- and longterm incidence of stroke in white-coat hypertension.
Hypertension 2005; 45: 203–208.
Waeber B, Brunner H. R. Registro ambulatorio de la presión
arterial. Basilea, ediciones Roche 1994.
Weber MA. Rationalizing the treatment of hypertension. Am J
Hypertens 2001; 14: 3-7.
52
53
CONTENIDO
Pág.
Estrategia para el control de la HTA..........................................54
Prevalencia .................................................................................55
Asociación de HTA con otras afecciones ..................................57
Características asociadas con mayor riesgo de HTA .................57
Complicaciones ..........................................................................58
Medidas para garantizar la aplicación del Programa .................60
Directrices ..................................................................................60
Educación y control de la HTA..................................................62
Propósitos de la Salud Pública para el 2015 ..............................63
Estrategias de trabajo .................................................................63
Criterios de control.....................................................................65
Campaña de control comunitario ...............................................66
Capítulo 3
EPIDEMIOLOGÍA
54
EPIDEMIOLOGÍA
Estrategia para el control de la hipertensión arterial
Las enfermedades crónicas no trasmisibles como la HTA, las
dolencias cardiovasculares y metabólicas, traumatismos, trastornos
neurológicos y psicológicos son cargas importantes que afectan a
poblaciones ricas y pobres. La reducción del riesgo depende de
medidas de protección del entorno y de cambios en hábitos como
la alimentación, el tabaquismo y el ejercicio por medio de la
modificación del comportamiento o estilo de vida.
Se calcula que en EE.UU hay 65 millones de hipertensos (PA
Sistólica t 140 mmHg y/o Diastólica t 90 mmHg) o que están
tomando medicación antihipertensiva.
La HTA es el diagnóstico primario más frecuente en América
Latina (35 millones de visitas en consulta como diagnóstico
primario). Los actuales niveles de control, aunque mejorados, están
todavía muy por debajo de los objetivos del 50% de Salud
Poblacional, 2010.
Según un reporte de la OMS del 2005: más de la mitad de los
hipertensos desconocen su condición y más del 50% de los
conocidos no son tratados y sólo del 12 al 29% de los tratados están
controlados.
América Latina vive una transición epidemiológica, con
coexistencia de enfermedades infecciosas agudas y enfermedades
cardiovasculares crónicas, donde la HTA ocupa un lugar
importante.
Factores demográficos, como el envejecimiento poblacional, y
sociales, como la pobreza y el proceso de aculturación, así como
los que presentan antecedentes de la enfermedad, bajo peso al
nacer, tienen sobrepeso u obesidad, poca actividad física, e
ingieren el exceso de sal y alcohol, condicionan una alta
prevalencia de HTA. En países como Chile, la HTA y la obesidad
tienen tasas de prevalencia del 22.8% y el 21.5%, respectivamente.
En Venezuela la prevalencia de HTA alcanza un 32.4% y en
Brasil, 26.8% y el porcentaje de controlado no rebasa el 15% en la
mayoría de estos países.
Por otro lado en muchas naciones se carece de programas
nacionales y/o comunitarios sobre afecciones frecuentes como la
54
55
HTA que alcanza más del 30% de la población de países del sur,
mermando significativamente los años de vida e incrementando la
mortalidad por dos grandes flagelos como son las enfermedades
cardiovasculares y cerebrales las cuales ocurren, muchas veces, en
la etapa más productiva de la vida. Las migraciones regionales e
internacionales con asimilación del estilo de vida occidental
conllevan una mayor prevalencia de HTA.
Prevalencia: Por lo menos el 30% de la población adulta padece
de HTA.
CUADRO 3.1
METANÁLISIS DE 61 ESTUDIOS CON UN MILLÓN
DE PACIENTES:
o Mostró una relación continua y fuerte entre:
• PAS-PAD o Incidencia de:- ACV
- IM
- ICC
- Enf. Vasc. Periférica
- Alts. Cognitivas
- Mortalidad x todas las causas
o La asociación entre el nivel de la PA y eventos es continua,
consistente e independiente de otros FR.
o Para individuos de 40 a 70 años se duplica el riesgo de evento
cardiovascular por C/incremento de la PAS (20 mmHg) PAD
(10mmHg).
o La PAM predijo la mortalidad mejor que la PAS, PAD aislados
y la presión de pulso.
En muchos países la HTA se ha convertido en la razón más
frecuente de consulta médica, y ha sido la indicación principal del
uso de fármacos. Es una afección frecuente en la población
mundial cuyo carácter asintomático impide el conocimiento de su
prevalencia si no se detecta en la población. (Cuadro 3.1)
La detección de la HTA puede ser realizada por cualquier
persona adecuadamente entrenada en la toma de la PA, y se ha
demostrado que si los médicos midieran la PA de manera
sistemática a todos los pacientes que acuden a la consulta pudieran
detectar a más del 85% de los hipertensos de la población en corto
plazo.
55
56
En un estudio reciente en los trabajadores de Salud Pública del
Hospital Universitario “General Calixto García” se halló que más
de la tercera parte de los hipertensos no conocían su padecimiento,
en los que cumplían tratamiento el 40.5% no estaba controlado, los
nuevos hipertensos fue 6.58% pero los prehipertensos 41.2%.
En estos grupos las modificaciones en el estilo de vida (MEV)
es fundamental en la terapéutica con el objetivo de retrasar la
aparición de la HTA o enlentecer la progresión de la misma.
Un sistema de despistaje eficaz debe cumplir los siguientes
requisitos: (Cuadro 3.2).
Identificación de la población diana.
Educación de los pacientes.
CUADRO 3.2
TASAS DE PREVALENCIA EN PACIENTES
DISPENSARIZADOS CON HIPERTENSION ARTERIAL
/2006.
250
200
TASAS
150
100
50
d
tu
o.
I. J
uv
en
am
nt
ua
G
St
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án
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C.
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ba
Ha
de
P.
CU
BA
ío
0
PROVINCIAS
Anuario. MINSAP/2006
La HTA ocasiona:
1. Elevada morbilidad y mortalidad cerebrovascular
y cardiovascular.
2. Un mayor volumen de visitas médicas.
3. Un mayor consumo de fármacos y de recursos materiales.
56
57
En un país con recursos limitados es necesario seleccionar y
evaluar las opciones terapéuticas que sean capaces de proporcionar
el máximo beneficio sanitario y social con un costo mínimo.
La evaluación de la eficiencia de las intervenciones dirigidas a
prevenir o tratar la HTA debe considerar desde estrategias
poblacionales hasta la propia decisión médica individual frente a
un paciente hipertenso.
Asociación de HTA con otras Afecciones.
x Obesidad: en el estudio de Framingham fue el principal
elemento controlable de la HTA y se halló en un 78% de
los hombres y en 64% de las mujeres.
x Inactividad Física: alcanzó un riesgo del 35% de padecer
HTA.
x Ingestión de Alcohol: aumenta la PA y ésta será progresiva
según el consumo.
x Tabaquismo: eleva la PA probablemente por liberación de
noradrenalina.
x Diabetes Mellitus: la HTA se halló en el 66% en pacientes
con diabetes mellitus de larga duración.
x Policitemia verdadera: suele asociarse a HTA.
x Gota: la hiperuricemia se presenta en 25 a 50% de los
individuos con HTA no tratados.
El incremento de la prevalencia de la obesidad en muchos
países hasta el punto de constituir una epidemia, causa
preocupación entre las autoridades sanitarias ya que estudios
epidemiológicos han demostrado una alta prevalencia de HTA
entre los obesos y una estrecha asociación entre ambas variables.
La obesidad es un importante factor de riesgo cardiovascular
reversible, que debe ser identificado como elemento prioritario en
las medidas de control de la HTA ya que patrones de depósitos de
grasa en el cuerpo están relacionados con el desarrollo futuro de
enfermedad cardiovascular en personas aparentemente sanas.
Características asociadas con mayor riesgo de desarrollar
hipertensión arterial:
x Hijos de hipertensos.
x Hijos de obesos.
x PA limítrofe.
57
58
x Edad t 50 años.
x Sobrepeso u obesidad.
x Excesiva ingesta de sodio (! 6 g de cloruro de sodio).
x Alteraciones metabólicas (dislipidemia, resistencia
a la insulina, diabetes, hiperucemia).
x Sedentarismo.
x Excesivo consumo de alcohol.
x Bajo peso al nacer.
x Taquicardia en reposo (! 85 latidos/minuto).
x Raza negra.
x Región geográfica.
x Bajo nivel socioeconómico.
Complicaciones
En un estudio reciente la HTA se relacionó con el 25% de la
mortalidad total y con el 40%, de la cardiovascular y una parte
significativa de estos fallecidos correspondían a los estadios 1 y 2
de la HTA y a los grupos de presión alta y normal.
Otra investigación multicéntrica actual halló una prevalencia de
HTA de un 88.1% en pacientes con diálisis peritoneal y de ellos el
77.3% no estaban controlados, a pesar de recibir tratamiento
antihipertensivo.
La HTA también ha sido considerada como un factor de alto
riesgo para el cáncer, según mostró un análisis de regresión
logística múltiple. En este estudio se hallaron cuatro factores de
riesgo independientes para el cáncer que fueron: edad mayor de 40
años, sexo masculino, ingestión de alcohol e HTA.
Los estudios epidemiológicos en estas últimas décadas, han
definido el papel de la HTA (diastólica)D e HTA (sistólica aislada)
SA como mejores marcadores de riesgo cardiovascular en personas
jóvenes y ancianos y estos han concluidos que la presencia de
HTASA constituye mayor riesgo para eventos cardiovasculares
que la HTA sistodiastólica. La incidencia disminuyó en más del
15% cuando se controló la HTA.
Aún persisten lagunas en la detección, tratamiento y control de
la HTA a pesar de los cuantiosos recursos económicos y sanitarios
empleados para este fin, por lo que es necesario la adopción de
estrategias globales y comunitarias capaces de mejorar las bajas
cifras de control y elevada morbilidad y mortalidad por HTA.
58
59
No existe un método exacto para predecir la evolución de la
HTA. Las complicaciones son proporcionales a las cifras de PA y
éstas incrementan el desarrollo prematuro de enfermedades cardiovasculares. Muchas veces suele subestimársele su participación en el
daño vascular fundamental que da lugar a la muerte. En la HTA no
tratada el 50% fallece de cardiopatía coronaria, el 33% de apoplejía
y del 10 al 15% de insuficiencia renal (ver Cuadro 3.3).
CUADRO 3.3
COMPLICACIONES VASCULARES DE LA HTA.
HIPERTENSIVAS:
1. Fase maligna.
2. Apoplejía hemorrágica.
3. Insuficiencia cardíaca
congestiva.
4. Nefroesclerosis.
5. Disección aórtica.
ATEROSCLERÓTICAS:
1. Cardiopatía coronaria.
2. Muerte súbita.
3. Arritmia.
4. Apoplejía aterotrombótica.
5. Enfermedad vascular
periférica.
Para disminuir la incidencia de HTA entre la población
general o grupos de población seleccionadas:
1. Medidas de prevención primaria: (dirigidas a evitar la
enfermedad)
x A nivel poblacional actúan sobre los factores para
los que existen evidencias claras de su asociación
con la aparición de la HTA. (Obesidad, ingesta de
sal, grasas, alcoholismo, estrés, sedentarismo, etc).
2. Medidas de prevención secundarias: (cuando la afección se
inicia).
3. Medidas de prevención terciaria: (orientadas a evitar
el desarrollo de complicaciones).
Para disminuir la prevalencia de HTA no controlada.
Objetivo básico: control de la HTA.
Objetivo final: reducción de la morbimortalidad cardiovascular
y cerebro-vascular.
59
60
Es necesario aumentar el número de pacientes controlados:
a) Actuando en la detección de más hipertensos.
b) Incrementando el porcentaje de tratados sobre los
detectados.
c) Aumentando el porcentaje de controlados entre los tratados.
Detección precoz. Puede ser:
¾ Oportunista (atención primaria).
¾ General (poblacional).
¾ Selectiva (centro de trabajo, tercera edad, grupos raciales, etc).
Medidas para garantizar la aplicación del programa
de prevención y control de la HTA.
Objetivos generales
Dotarse de un instrumento de trabajo útil y actualizar al
personal médico para lograr un manejo terapéutico uniforme de la
HTA en los distintos niveles de atención.
Objetivos específicos
Velar por la aplicación de un Programa para de esta forma
contribuir a:
x Disminuir la morbimortalidad por HTA.
x Colaborar y participar en la reducción
de morbimortalidad en el territorio donde
se ubica la institución de salud.
Directrices para alcanzar los objetivos propuestos
La estrategia se fundamenta en el cumplimento del Programa en
los niveles de ejecución siguientes:
1. Atención primaria de salud.
2. Cuerpo de guardia.
3. Ingresados.
Medidas para garantizar la aplicación del programa
(ver Cuadro 3.4)
1. En el nivel primario (según condiciones y extensión
del municipio).
60
61
x
x
x
x
x
Nombrar responsables o activistas municipales del
Programa que serán los presidentes de las comisiones
municipales de la HTA.
Nombrar su homólogo a nivel de policlínico.
Realizar, apoyándose en los especialistas de medicina
interna y medicina general integral de cada área, un
chequeo mensual (como se explica en la estrategia).
Garantizar con este control que se aplique, adecuadamente,
el programa en cada consultorio.
Garantizar el funcionamiento de las consultas de
seguimiento y control de la HTA.
2. En el nivel secundario
x Cada centro de atención secundaria debe tener un
responsable del trabajo realizado en lo que respecta a la
HTA: Grupo Multidisciplinario de la HTA.
x Este médico garantizará, con un chequeo periódico, la
aplicación de las medidas orientadas para cumplir en el
nivel secundario.
CUADRO 3.4
ORGANIGRAMA PARA APLICAR EL PROGRAMA NACIONAL
COMISIÓN NACIONAL.
(Elaboración del Programa)
COMISIÓN PROVINCIAL.
(Garantizar cumplimiento del programa)
APS
HOSPITALES
Comisión Municipal
Provincial
Policlínico (homólogo)
Municipal
Aplicar programa c/c
GMD-HTA
Consulta de seguimiento
Centro de referencia
Funciones
Asistencial -docente - investigación
61
62
3. En el nivel provincial
x Realizar supervisiones semestrales por territorios a los
niveles de atención primaria y secundaria, utilizando para
ello a los especialistas de medicina interna, cardiología,
medicina general integral u otros, que se designen a los
efectos de garantizar el cumplimiento del programa.
x Creación de la consulta de referencia provincial.
Educación y control de la HTA
Las directrices del Programa Nacional de Prevención y Control
de la HTA del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) establece
los siguientes objetivos y metas para todo el país (policlínicos,
hospitales, hogares maternos y de ancianos, y otras instituciones de
salud en municipios y provincias).
x Cobertura del Programa en instituciones: meta 100%
x Cobertura con esfigmomanómetros en APS: meta 100%
x Cobertura de consulta de referencia de HTA: meta
100%
x Capacitación: meta 100%
Para ello es necesario comenzar la capacitación desde la
educación de pregrado en relación al tema de HTA y su
programa de control.
x En áreas de salud:
Cumplimiento de consultas y visitas al hogar a
hipertensos.
Número de hipertensos consultados y visitados en cada
período en áreas de salud/total de visitas y consultas a
efectuar a hipertensos en el período.
Meta 95%.
x Población de 15 y más años supuestamente sin
hipertensión, pesquisada en el período. Toma de PA a
la población de 15 años y más sin hipertensión
conocida / total de población de 15 años y más sin
hipertensión conocida.
Meta 100% anual.
62
63
Los propósitos de la Salud Pública en Cuba para el 2015 en el
campo de la HTA están situados a gran altura y se necesitará de un
extraordinario esfuerzo de toda la sociedad para alcanzar las metas,
ya que se esperan los resultados siguientes como indicadores
de impacto:
PROPÓSITOS DE LA SALUD PÚBLICA EN CUBA
PARA EL 2015.
1. Incrementar el % de pacientes hipertensos
diagnosticados:
- Línea de base 23.8% / 2010 30% / 2015 35%.
2. Mejorar el % de pacientes conocidos-controlados:
- Línea de base 51.8% / 2010 60% - 2015 75%.
3. Disminuir la media de la presión arterial de la
población general:
- Línea de base 123.2 mmHg sistólica.
78.6 mmHg diastólica.
2010 4 mmHg para ambas.
2015 6 mmHg para ambas.
PREVALENCIA NACIONAL DE HTA 190 x 1000
Estrategias de trabajo
1. Para lograr el control de los pacientes con HTA
x Verificar el trabajo de los médicos y enfermeras de la
familia, en el seguimiento y control de los pacientes con
HTA.
1. Medir la PA cada vez que un ciudadano acuda a
consulta de cualquier especialidad.
2. Medir la PA A TODA LA POBLACIÓN UNA
VEZ AL AÑO.
3. AUMENTAR EL PORCENTAJE DE TRATADOS
SOBRE LOS DETECTADOS.
4. AUMENTAR EL PORCENTAJE DE
CONTROLADOS ENTRE LOS TRATADOS.
Responsable: J´ GBT.
Ejecuta: clínico del GBT.
Tiempo: permanente.
Evaluación: mensual.
63
64
x
x
Control técnico-administrativo de la ejecución
del programa, con tomas de medidas
técnicas-administrativas, en los lugares en que
se detectan fallas en su aplicación.
Responsable: dirección del área de salud y docencia.
Ejecuta: clínico y GBT.
Tiempo: permanente.
Negociar la implantación de una vía estadística para
lograr la recolección de los datos primarios sobre los
pacientes:
- Nuevos
- Tratados
- Prevalencia
- Controlados
Responsable: estadística provincial.
Ejecuta: estadística municipal, de áreas de salud
y médicos de familia.
Tiempo: permanente con ejecución:
mensual a nivel municipal.
semestral a nivel provincial.
2. Para lograr la capacitación al 100%
x Continuar el reciclaje de los médicos y enfermeras de la
familia, así como de los médicos generales en APS.
Organizar actividades científicas anuales sobre el tema,
aprovechando sus especialistas o los de niveles superiores de
atención, utilizando los cursos académicos de los residentes
y la educación continuada en caso de los especialistas. Dotar
del Programa Nacional a cada médico de APS y/o materiales
actualizados para lograr un tratamiento uniforme.
Responsable: J´ GBT y Docencia.
Ejecuta: especialistas de medicina interna, cardiólogos, MGI,
Nefrología, etc.
Tiempo: permanente con periodicidad:
Reciclaje semestral.
Actividades científicas anuales por niveles de atención (área
de salud, municipal y provincial).
64
65
3. Para aumentar la incidencia y prevalencia de HTA.
x Retomar los horarios deslizantes de 1:00 a 4:00 PM para
las consultas y de 4:00 a 8:00 PM para los turnos, con el
fin de aumentar la pesquisa de HTA en la población
trabajadora.
x Medir la PA cada vez que un paciente acuda a consulta de
cualquier especialidad. Notificarle la cifra tomada y actuar
en consecuencia.
x Medir la PA a toda la población, por lo menos una vez al año.
Responsable: dirección de área de salud.
Ejecuta: médicos y enfermeras de la familia y GBT.
Tiempo: permanente.
Todas estas acciones deben producir un impacto en el
comportamiento de la morbilidad y de la mortalidad por HTA y,
comparativamente, una disminución significativa de:
Crisis hipertensivas.
Enfermedad cerebrovascular.
Enfermedad cardiovascular: cardiopatía isquémica
e insuficiencia cardíaca.
Insuficiencia renal crónica.
CUADRO 3.5
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA HTA ( 140-90).
N-II
N- III
1976-80 1988-91
51%
73%
CONOCIDOS
31%
55%
TRATADOS
29%
CONTROLADOS 10%
N- III CUBA
1991-94 1996
68.4%
60%
53.6%
75%
27.4%
45%
N
CUBA
1999-00 2002
70% 51.8%
59%
60%
34%
34%
N: NHANES
Criterio de control de la HTA
Actualmente se considera a la HTA como un síndrome
multifactorial en el cual convergen anormalidades metabólicas y
estructurales de origen genético y/o adquiridas por lo que el
enfoque racional del tratamiento y control sería actuar sobre todos
los factores del síndrome de HTA y no sobre uno solo que es la
magnitud medible o PA. Por lo que los criterios del control serían
útiles si se extendieran al resto de las alteraciones (ver Cuadro 3.5).
65
66
Paciente controlado:
Objetivo actual del tratamiento antihipertensivo
(ESH/ESC Guidelines-2007):
- Población general hipertensa: PA 140/90 mmHG.
- Diabéticos o de alto riesgo: PA 130/80 mmHg.
Pacientes con alto riesgo comprende:
- enfermedad cardiovascular
- insuficiencia cardíaca
- insuficiencia renal
- diabetes mellitus
Paciente no Controlado:
PA t 140/90 mmHg en las tomas efectuadas durante un año y
que no cumplen los criterios de pacientes controlados.
Conducta a seguir en el nivel primario (ver Capítulo 21).
Conducta a seguir frente a un paciente con HTA en el nivel
secundario (ver Capítulo 22).
Campaña de control comunitario
Cuando se establecen las estrategias para lograr el control de la
HTA, se capacita al personal de salud y se toman las medidas para
incrementar la incidencia y la prevalencia de esta afección, se
supervisa el trabajo del equipo de salud, se mide la PA cada vez
que un ciudadano acude a consulta de cualquier especialidad y a
toda la población una vez al año se podrá aumentar el porcentaje
de detectados y el de controlados entre los tratados. Si esto se logra
se cumple con los requisitos de una campaña de control
comunitario, ya que no hay mejor campaña que el trabajo diario y
permanente en la detección, seguimiento, tratamiento y control de
la HTA.
Requisitos para una campaña de control comunitario:
1. Identificación y descripción de la comunidad objetivo:
- Condiciones geográficas y físicas.
- Características demográficas, socio-culturales y socioeconómicas.
66
67
2. Análisis cuantitativo de los problemas de salud.
3. Involucrar a los factores de la comunidad.
4. Establecer métodos y objetivos específicos.
5. Análisis de costo-beneficio de la campaña empleada.
6. Diseño e implantación:
- Metodología detallada que asegure el éxito de la campaña.
- Diseñar un sistema de información para recogida y
análisis de datos.
- Especificar recursos humanos y sanitarios en apoyo a la
campaña.
7. Evaluación del impacto:
- Análisis exhaustivo de los resultados.
8. Desarrollar trabajos de equipos sanitarios multidisciplinarios.
9. Desarrollar campañas de educación para profesionales sanitarios.
10. Elaborar programas de información y educación para el público.
11. Examen selectivo de la presión arterial:
- Medición periódica, por lo menos una vez al año.
- Cada vez que un enfermo acuda a consulta de cualquier
especialidad o del servicio de salud.
BIBLIOGRAFÍA
Anuario Estadístico del MINSAP 2006; 87.
Cabrera RI, Sellén CJ, Arjona RI, Leal BE, Gallardo MOG, et al.
Prevalencia de Hipertensión Arterial en los trabajadores del
Hospital Universitario “General Calixto García”. Primera parte.
2006. http://www.sld.cu.
Cabrera RI, Sellén CJ, Arjona RI, Leal BE, Gallardo MOG, et al.
Prevalencia de Hipertensión Arterial en los trabajadores del
Hospital Universitario “General Calixto García”. Segunda
parte. 2006. http://www.sld.cu.
Chow Wing-Sun, Cheung B, Tso A, Xu A, Wat N, Fong C, Ong L,
Tam S, et al. Hypoadiponectinemia as a Predictor for the
Development of Hypertension: A 5-Year Prospective Study.
Hypertension 2007;49(6):1455-1461.
Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial. J
Hipertens 2001; 6: 83-110.
Growth and Hypertension in Later Life. Hypertension 2007;
49(6):1415-1421.
67
68
Gu Q, Paulose-Ram R, Dillon C, Burt V. Antihypertensive
medication use among US adults with hypertension.
Circulation 2006; 113:213-21.
Laurent, Stephane; Boutouyrie, Pierre. Recent Advances in
Arterial Stiffness and Wave Reflection in Human
Hypertension. Hypertension 2007;49(6):1202-1206.
Lee J, Kim Y-G, Choi Y-H, et al. Serum Uric Acid Is Associated
With Microalbuminuria in Prehypertension. Hypertension
2006; 47: 962-967.
Macias CI, Cordiés JL, Landrove RL, Pérez CD, Vázquez VA,
Alfonso GJ, Navarro DD, Agramonte PS, Dueñas HA, Sellén
CJ, et al. MINSAP. Programa Nacional de Prevención,
Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial.
Servimpres. La Habana. 1998.
McNiece K, Gupta-Malhotra M, Samuels J, Bell C, Garcia K,
Poffenbarger T, Sorof J, Portman R. Left Ventricular
Hypertrophy in Hypertensive Adolescents: Analysis of Risk by
2004 National High Blood Pressure Education Program Working
Group Staging Criteria. Hypertension 2007;50:392-395.
Mellen P, Bleyer A, Herrington D. Response to Treatment of
Hyperuricemia in Essential Hypertension. Hypertension 2007;
49(6):e46.
Ministerio de Salud Pública. Propósitos de la Salud Pública para el
2015. MINSAP, La Habana, 2006. http://www.sld.cu.
Norman R, Campbell C, Karen Tu, Rollin Brant, Minh DuongHua, Finlay A. McAlister for the Canadian Hypertension
Education Program Outcomes Research Task Force. The
Impact of the Canadian Hypertension Education Program on
Antihypertensive Prescribing Trends. Hypertension 2006;
47:22-28.
OMS Informe sobre la salud en el mundo 2006. Ginebra 2006; 1 16.
Ong KL, Cheung B, Man YB, Lau CP, Lam K. Prevalence,
Awareness, Treatment, and Control of Hypertension Among
United States Adults 1999-2004. Hypertension 2007;49(1):69-75.
Pérez CMD, Dueñas HA, Alfonso GJ, Vázquez VA, Navarro PD,
Hernández CM, Landrove RD, Sellén CJ, et al. Guía cubana de
HTA 2006. http://www.sld.cu.
68
69
Rosendorff C, Black H R, Cannon C P, Gersh B, Gore J, Izzo J,
Kaplan N M, O'Connor C, O'Gara P, Oparil S. Treatment of
Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic
Heart Disease: A Scientific Statement From the American
Heart Association Council for High Blood Pressure Research
and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and
Prevention. Hypertension 2007;50:e28-e55.
Schultz Harold D, Li Yu L, Ding Yanfeng. Arterial
Chemoreceptors and Sympathetic Nerve Activity: Implications
for Hypertension and Heart Failure. Hypertension 2007;50:6-13
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas,
La Habana 1997; 1-56.
Sellén CJ. Hipertensión Arterial.Diagnóstico, Tratamiento y
Control Editorial “Félix Varela” Ciudad de La Habana. 2002:
1-334.
Serne E, de Jongh R, Eringa E, IJzerman R, Stehouwer C.
Microvascular Dysfunction: A Potential Pathophysiological
Role in the Metabolic Syndrome. [Sixth International
Workshop on Structure and Function of the Vascular System].
Hypertension 2007;50(1):204-211.
The seventh report of the Joint National Commitetee on
prevention, detection, evaluation and treatment of high blood
pressure. The JNC 7 reporto JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual life-time risk for
developing hypertension in middle-aged women and men: The
Framingham Heart Study. JAMA. 2002; 287:1003-1010
Yamamoto Y, Matsubara K, Igawa G, et al. Status of Uric Acid
Management in Hypertensive Subjects. Hypertension Research
2007; 30:549-554.
Zhang Y, et al. Prehypertension, diabetes, and cardiovascular
disease risk in a population-based sample: the strong heart
study. Hypertension 2006; 47:410-414.
69
70
CONTENIDO
Pág.
Frecuencia y diagnóstico............................................................71
Patogenia ....................................................................................72
Bases genéticas de la HTA.........................................................72
Teoría de la autorregulación.......................................................78
El sodio como causa de HTA primaria ......................................80
Teoría neurógena. Evidencias. Hechos en contra ......................81
Anormalidades del miocardio y del músculo liso vascular........81
Remodelado vascular .................................................................81
Papel de la angiotensina-II .........................................................85
Hechos y teorías en la adaptabilidad vascular............................86
Proadrenomedulina N-terminal 20 péptido (PAMP) .................89
Teoría humoral ...........................................................................89
Resistencia a la insulina (RI) e HTA esencial............................89
Patogenia de la HTA esencial en la RI.......................................90
Teoría insulínica de la HTA.......................................................91
Criterios diagnósticos del síndrome
metabólico cardiovascular........................................................ 92
Definición mundial del síndrome metabólico ............................93
Tejido adiposo como órgano endocrino.....................................94
La RI como causa de HTA.........................................................95
HTA como causa de la RI ..........................................................95
La HTA y la RI como consecuencia de otra anomalía...............96
HTA, RI y alteraciones metabólicas ..........................................97
Insulina y enfermedad aterotrombótica......................................97
Capítulo 4
ETIOLOGÍA
71
ETIOLOGÍA
El 95% de los pacientes con HTA no tienen causas conocidas y
se les clasifica como esenciales o primarios.
CUADRO 4.1
FRECUENCIA Y DIAGNÓSTICO DE LA HTA.
*
Esencial
x Enfermedad renal crónica
x Enfermedad renovascular
x Coartación aórtica
x Aldosteronismo Primario
x Síndrome de Cushing
x Feocromocitoma
x Anticonceptivos
x
95%
3-4%
0.5-1%
0.1%
0.1%
0.2%
0.2%
0.5%
91.3%
6.8%
1.7%
0.2%
* Macías-1980: estudio de mil pacientes egresados con diagnóstico de HTA.
Los esfuerzos dirigidos a la detección, tratamiento, seguimiento
y control de la HTA han comenzado a modificar las actitudes
predominantes hasta hace unas pocas décadas en que, a partir de
las cuales se demostró que la HTA es el factor de riesgo más
significativo para la enfermedad cardiovascular. La causa de tal
actitud descuidada han sido atribuidos a:
x Que la etiología de la HTA era desconocida.
x Que el tratamiento era de por vida y empírico.
x El carácter asintomático de la HTA hasta que producía daño
del órgano diana.
71
72
La meta primaria a corto y largo plazo en la terapéutica de la
HTA esencial debe ser reducción del daño a los órganos diana y
para alcanzar este objetivo es importante no sólo bajar la PA, sino
actuar sobre el resto de los factores con vistas a lograr su
disminución. (Ver Cuadro 2.1).
Patogenia
Muchas teorías se han publicado con relación a la patogenia de
la HTA. Las más conocidas son las siguientes:
x
Teoría genética.
x
Teoría neurógena.
x
Teoría hormonal.
x
Teoría de la autorregulación.
Bases genéticas de la HTA
Ayman, en 1934 publicó un estudio sobre la HTA hereditaria
que abarcaba a 1 524 hipertensos de 227 familias y mostró que las
posibilidades para que una persona desarrolle HTA son mayores
cuanto más frecuente sea la presencia de este factor en sus
progenitores.
De acuerdo con estos resultados, las posibilidades de HTA para
el descendiente será de un 28% si uno de los padres es hipertenso y
de casi un 50% si ambos lo fueran. En contraste la posibilidad
alcanza un 3% cuando los padres son normotensos.
El Tecumseh Blood Pressure Study, mostró que los hipertensos
en edades tempranas (entre 18 y 38 años) presentaban cifras de PA
significativamente mayores dentro de la normalidad que el grupo
control efectuadas a los 6 y 21 años. Estos resultados sugieren que
los pacientes a los que finalmente se les diagnostica HTA esencial
son propensos a tener cifras de PA más elevada en los primeros
años de su vida a pesar de presentar cifras dentro de la normalidad.
Idénticos resultados fueron hallados por Castillo y Colaboradores en 1991, cuando estudiaron 558 niños entre 6 y 16 años,
cuyos padres eran hipertensos.
La HTA es 3.8 veces más frecuente entre las personas con
antecedentes familiares de esta entidad. Estos niveles de presión
están correlacionados dentro de los miembros de una familia y son
72
73
atribuidos a los antecedentes genéticos combinados con factores
ambientales y del estilo de vida.
En 1992 Castillo y colaboradores informaron que el antecedente
de HTA familiar fue la variable de mayor significación estadística,
por lo que el individuo que posee dicha condición tiene una
probabilidad relativa de ser hipertenso 7.8 veces más que el que no
la presenta.
Algunas formas raras de HTA se relacionan con la mutación
simple del gen de la 11-beta-hidroxilasa/aldosterona sintetasa.
La HTA parece ser un rasgo genético complejo que no sigue
las clásicas leyes mendelianas de la herencia, atribuibles a las
localizaciones de genes simples.
Actualmente se considera un trastorno poligenético y multifactorial, en el cual la interacción de múltiples genes entre sí y con
el medio ambiente es importante.
Los genes sugeridos por los estudios experimentales recientes
comprenden los del sistema renina - angiotensina - aldosterona,
sistema calicreina - quinina y sistema nervioso simpático.
Los genes de la HTA incluyen algunas enzimas (renina, 11beta-hidroxilasa aldosterona sintetasa, óxido nítrico sintetasa, Na+
+ K+ - ATPasa), hormonas (angiotensinógeno, receptor AT1 de la
A-II, calicreina, péptido natriurético auricular) y proteínas
localizadas en la membrana plasmática.
La vía clásica del SRA es la preponderante en la aparición de la
HTA.
El angiotensinógeno es el precursor de la A-II sobre el cual
actúa la renina y los efectos de la A-II están mediados por los
receptores AT1 y AT2 en los humanos y se han localizado en el
genoma.
El SRA y el sistema calicreina-cinina comparten un paso
enzimático determinante común, la hidrólisis mediada por una
dipeptidildipeptidasa (la ECA y la cininasa) que convierten la A-I en
A-2 y degrada la bradicinina a péptidos inactivos. (ver Cuadro 4.2).
El gen de la Na+ + K+ - ATPasa se ha localizado en ratones y su
incremento puede ser un factor genético causal de una mayor
reabsorción de sodio y un aumento significativo de la PA.
73
74
El NO está implicado en la regulación de la PA y la falta del
mismo podría ser causa de HTA. La inactivación del gen endotelial
de la NO sintetasa va acompañada de HTA según se ha demostrado.
CUADRO 4.2
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.
Angiotensinógeno
PG1-2
Bradicinina
A-I
Vasodilatación
ECA
A-II
Aumento del
tono SNS
Acciones
vasoconstrictoras
y tróficas
NO
Acciones
vasodilatadoras
y antitróficas
Fragmentos inactivos
Vasopresina
Aldosterona
Los llamados genes hipertensivos son ácido dexoxirribonucleico
(ADN) alterados. En la regulación de la PA se involucran gran
cantidad de macromoléculas y aparecen como candidatos a genes
hipertensivos los que intervienen en la regulación a nivel sistémico
y aquellos que regulan a nivel celular. A nivel sistémico se
plantean: gen de renina, que modifica la función del sistema renina
- angiotensina - aldosterona (SRAA), los genes que codifican la
quinina, calicreina y prostaglandinas renales, gen de la hormona
natriurética, genes de los mineralocorticoides, entre otros. A nivel
celular se señalan los genes que codifican factores que regulan la
homeostasia del calcio y el sodio. Ejemplos: los genes de la
fosfolipasa C, la bomba de sodio-potasio, la proteína C y el
fosfoinositol, principalmente.
La A-II es una sustancia vasoconstrictora muy potente que dura
en sangre 1-2 min. ya que se inactiva por la acción de la
angiotensinasa y múltiples enzimas sanguíneas; disminuye la
excreción de agua y sal por acción directa sobre los riñones y hace
que las suprarrenales segreguen aldosterona y esta aumenta la
reabsorción de agua y sal por los túbulos renales.
74
75
Frente a una hipotensión arterial el SRA necesita 20 min. para
activarse totalmente por lo que actúa más lentamente que los
reflejos nerviosos y el sistema simpático de la norepinefrina y la
epinefrina (ver Cuadro 4.3).
CUADRO 4.3
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA.
TA
Renina
Angiotensinógeno
Angiotensina I
ECA
A-II
Retención renal
de agua y sal
Angiotensinasa
inactivada
Vasoconstricción
TA
La A-II es una sustancia que regula la PA y la homeostasis
hidrosalina y está directamente relacionada con la génesis de la
HTA, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC) y la insuficiencia renal. La A-II actúa principalmente sobre
los receptores AT1 y AT2 que están situados en los órganos diana y
en la pared vascular. Estos receptores tienen efectos contrapuestos
(Ver Cuadro 4.4). En la HTA y en la ICC predominan las
consecuencias de la estimulación de los receptores AT1.
75
76
En la síntesis de la A-II se reconoce una vía clásica que es a
través de la enzima de conversión de angiotensina (ECA), mientras
que hay otras vías de síntesis independiente de la ECA y estas son
capaces de convertir el angiotensinógeno en A-II directamente o en
A-I y luego en A-II (Ver Cuadro 4.5).
CUADRO 4.4
ANGIOTENSINA – II:
TIPOS DE RECEPTORES Y ACCIONES.
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
AT1
RECEPTORES
• Vasoconstricción
(sistémica, renal y coronaria)
• Acción proliferativa
(miocito, endotelio y pared vascular)
• Liberación de neurohormonas
(aldosterona, noradrenalina y vasopresina)
AT2
(Modulaciones de los AT1)
•Vasodilatación.
• Acción
antiproliferativa
La A-II tisular se comporta como un mediador hormonal ya que
ejerce acciones endocrinas al liberarse en el torrente sanguíneo y
producir efectos sobre el organismo; paracrina al actuar sobre
células vecinas; autocrina al hacerlo sobre receptores de la pared
de la propia célula y acción intracrina cuando actúa sobre los
componentes intracelulares que origina la A-II.
La Quimasa produce el 90% de la A-II en el corazón humano
por lo que el bloqueo de los IECA no es completo.
La A-II produce en el corazón:
1. Activación de la cascada de la caspasa: muerte celular
programada o apoptosis.
2. Induce necrosis.
3. Fibrosis.
4. Hipertrofia miocárdica.
76
77
5. Propicia la acumulación de colágeno intersticial en el corazón.
6. Intervienen en la lesión por isquemia-reperfusión.
7. En la etapa pos IMA provoca el remodelado ventricular del
músculo no infartado que se hipertrofia o fibrosa debido a
la vasoconstricción, proliferación y crecimiento celular que
provoca la A-II.
8. En ratas los receptores AT1 y AT2 están presentes en igual
proporción.
9. En el corazón humano, los AT2 duplican a los AT1, pero en
la ICC terminal, los receptores de la A-II disminuyen en más
del 50% a expensas de los AT1 y están alterados en diversas
miocardiopatías, y según se ha demostrado no se localizan
en los miocitos sino en los fibroblastos.
10. Regula la hemodinámica intrarrenal, la filtración
glomerular y la reabsorción tubular de solutos y agua.
11. Libera aldosterona en la corteza suprarrenal e incrementa la
reabsorción de sodio en la nefrona distal, aumentando la
resistencia periférica total y la vasoconstricción, lo que
contribuye a la patogenia de la nefropatía diabética y a
perpetuar la HTA.
CUADRO 4.5
VÍAS DE SÍNTESIS DE LA A-II INDEPENDIENTES
DE LA ECA.
ANGIOTENSINÓGENO
TPA
Calicreina
Tonina
RENINA
PEPTIDASAS
ANGIOTENSINA I
Quimasa
Catepsina
CAGE
ECA
TPA
Calicreina
Tonina
ANGIOTENSINA II
AT1
AT2
77
78
CUADRO 4.6
REPERCUSIÓN ORGÁNICA DE LA HTA Y LA A-II.
ANGIOTENSINA - II
AT1
RIÑON
CORAZÓN
ARTERIAS
x Hipertensión
x HVI
x Remodelado
glomerular
x Glomerulosclerosis x Arritmias
x Aterosclerosis
CEREBRO
x Aceleración
aterosclerótica
x Isquemia
x Hemorragias
Los factores hereditarios
y ambientales se consideran
elementos facilitadores tanto para la HTA esencial como para la
secundaria. También los factores ambientales asociados a la
ingestión elevada de sal, la obesidad, el alcoholismo, grasas
saturadas, estrés psicosocial, el sedentarismo, el déficit de potasio,
calcio y magnesio en la dieta y los mecanismos adaptativos
cardiovasculares tales como el aumento del grosor de la capa
media de la arteria, la disminución del radio vascular y la
hipertrofia cardíaca, las cuales actúan sobre un período
extremadamente largo y tienden a confundir la relación
genotipo/fenotipo desde el punto de vista individual, familiar y
regional (ver Cuadro 4.6).
Teoría de la autorregulación
El riñón interviene en la génesis de la HTA mediante
alteraciones en tres mecanismos fundamentales:
x En la regulación de la volemia a través del control de agua
y sodio.
x En el eje renina-angiotensina-aldosterona.
x En la liberación de sustancias vasodilatadoras como las
prostaglandinas y quininas. (ver Cuadro 4.7).
78
79
CUADRO 4.7
INTERRELACIÓN DE LOS SISTEMAS RENINA ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA - QUININA PROSTAGLANDINA (PG).
CÉLULAS Y GLOMERULARES
ANGIOTENSINÓGENO
RENINA
ANGIOTENSINA I
ENZIMA
CONVERSORA
DE ANGIOTENSINA
ANGIOTENSINA II
RESISTENCIA PERIFÉRICA TOTAL
VASOCONSTRICCIÓN
ALDOSTERONA
RETENCIÓN DE SODIO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PÉPTIDOS
INACTIVOS
QUININAS
PGE2
PULMONES Y RIÑONES
PGE1
PULMONES Y
ENDOTELIO VASCULAR
ENDOPEROXIDASA
DE PG
CICLOXIGENASA
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
Los mecanismos básicos de la
HTA primaria reconocen varias
causas que pueden integrarse en
este esquema. En la patogénesis
de la HTA esencial están
involucradas las siguientes
alteraciones:
1. ingestión excesiva de sal.
2. alteraciones genéticas:
x retención de sodio renal.
x disminución de la superficie de filtración
de la membrana celular.
x factores derivados del endotelio vascular.
x hormona natriurética, péptido auricular,
3. obesidad.
4. factores emocionales y ambientales.
79
80
x El riñón juega un papel primordial en esta teoría, debido a que
las alteraciones primarias en dicho órgano impiden la regulación
a largo plazo de la presión arterial. Si embargo lo principal, en
esta teoría, es el mecanismo de autorregulación local del flujo
sanguíneo que se produce a consecuencia del exceso de líquidos
no necesarios para las demandas metabólicas; lo que provoca la
liberación de sustancias vasoconstrictoras por parte del endotelio
y esto aumenta la resistencia periférica como veremos más
adelante.
El sodio como causa de HTA primaria
Evidencias:
1. El aumento de la presión arterial con la edad se correlaciona
directamente con incremento en la ingestión de sodio.
2. Los grupos de personas que consumen poco sodio (< 50 mmol/d)
tienen poco o ninguna HTA mientras que cuando incrementan
la ingestión de sodio aparece HTA.
3. Los animales con predisposición genética desarrollan HTA
cuando consumen elevadas cargas de sodio.
4. Algunas personas cuando ingieren gran cantidad de sodio en
corto tiempo desarrollan incremento de la resistencia periférica
e HTA.
5. Una concentración aumentada de sodio se observa en el tejido
vascular y en la sangre de muchos hipertensos.
6. La restricción de sodio (60-90 mmol/d) disminuye la PA. La
acción antihipertensiva de los diuréticos requiere de natriuresis
inicial.
Los modelos experimentales han demostrado que la
sobrexpresión de la Na+ + K+ - ATPasa puede ser un factor genético
capaz de interactuar con una ingesta excesiva de sodio produciendo
la aparición de una sensibilidad a la sal que es causa de HTA. Por
otro lado la prevalencia de HTA esencial en negros es mayor que en
blancos y la patogénesis parece ser diferente ya que los pacientes
negros presentan HTA sensibles a la sal y niveles bajos de renina. El
nivel circulante de endotelina I está incrementado,
significativamente, en hipertensos negros en comparación con
blancos por lo que se cree que la misma puede ser particularmente
importante en el desarrollo y mantenimiento de la HTA.
80
81
Teoría neurógena
La teoría neurógena de la HTA se caracteriza experimentalmente
por una respuesta fisiológica desmedida ante los estímulos ambientales.
Evidencias de la actividad del sistema nervioso central
en la HTA primaria
1. En animales puede inducirse HTA aguda por aumento de
catecolaminas en respuesta a discretas lesiones cerebrales.
2. En ratas de Milán el estímulo inicial involucra el estrés.
3. Niveles altos de catecolaminas en sangre se correlacionan con
la HTA.
4. La HTA ocurre a menudo en sujetos expuestos a estrés
psíquico, los cuales responden excesivamente a los estímulos.
5. Drogas que inhiben la actividad del sistema nervioso
adrenérgico disminuyen la PA.
Hechos en contra
1.Todos los individuos sometidos a estrés psíquico no desarrollan
HTA.
2.La cepa de ratas de Milán puede presentar alteraciones en el
ADN.
Anormalidades estructurales del miocardio
y del músculo liso vascular
Remodelado Vascular
Las arterias tienen estructuras y funciones de acuerdo con su
calibre. Las grandes arterias, como la aorta presenta en su
estructura predominio de elastina, y ella tendrá como función la
conducción y la distensibilidad, mientras que las de mediano y
gran calibre (> 3 mm), que además poseen músculo liso, también
distribuyen la sangre al resto del cuerpo.
Las pequeñas arterias tienen como función la distribución y la
resistencia y en las arteriolas, que son órganos de resistencia con
predominio muscular, es el sitio donde se producen las
complicaciones vasculares mientras que los capilares tienen función
de intercambio (ver Cuadro 4.8).
81
82
CUADRO 4.8
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS ARTERIAS
DE ACUERDO CON SU CALIBRE.
Estructura
predominante
Función
Aorta
Elastina
Conducción,
distensibilidad
>3mm
Arterias
de mediano
y gran calibre
Músculo
Distribución
>3mm
Pequeñas arterias
Músculo
Arteriolas
Capilares
Músculo
Endotelio
Distribución,
resistencia
Resistencia
Intercambio
Diámetro
500 µm - 3 mm
10 µm – 500 µm
< 10 µm
La repercusión de la HTA sobre las arterias produce modificaciones de su estructura y de sus funciones (remodelación) y esto
traerá como consecuencias clínicas los síndromes de HTA
diastólica, cuando sean sobre pequeñas arterias y arteriolas,
también conocidos como vasos de resistencia, y el de HTA sistólica
cuando sea a nivel de las grandes arterias, en las cuales predomina
una pérdida o disminución de la elasticidad.
FIGURA 4.1
COMPLICACIONES VASCULARES DE HTA.
media
Hipertrofia
Remodelado
MLV
Hiperplasia
82
83
La HTA diastólica se produce por un incremento de la masa
del músculo liso vascular, que reduce la luz del vaso produciendo
isquemia, o daño de órganos diana y una respuesta vasoconstrictora
mientras que la HTA sistólica se caracteriza morfológicamente por
una hipertrofia celular y aumento del colágeno, con reducción de la
elasticidad y la distensibilidad vascular.
La HTA se caracteriza por producir tres complicaciones
vasculares que modifican las estructuras básicas de las arterias: la
hipertrofia, la remodelación y la hiperplasia.
En el remodelado vascular (RV) de la HTA las sustancias
vasoconstrictoras predominan sobre las vasodilatadoras y se
produce un exceso de factores de crecimiento con incremento de
las células del músculo liso vascular (CMLV) y de la matriz
extracelular (MEC) que finalmente elevan la resistencia periférica
(RP), se produce la disfunción endotelial, lo cual agrava la HTA y
facilita los cambios morfológicos y funcionales de la pared
vascular que conducen a la aterosclerosis, según se observa en el
Cuadro 4.9.
CUADRO 4.9
REMODELADO VASCULAR DE LA HTA.
HTA
Sustancias constrictoras ! Vasodilatadoras
Exceso de factores de crecimiento
nCMLV y Reorganización.
nMEC Vascular
nRPT
Disfunción Endotelial
Agrava la HTA
Facilita la aterosclerosis
83
84
La A-II induce la proliferación de la CMLV, aumenta el calcio
intracelular y suprime el transporte de arginina y del óxido nítrico
favoreciendo el proceso aterosclerótico.
Los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina
(IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II
(ARA-II), juegan un papel en la progresión y regresión de la
aterosclerosis en pacientes hipertensos. Los primeros suprimen la
proliferación celular por A-II del 6% al 35 % (P d 0.05) mientras
que con los ARA-II la inhibición debe ser total.
El RV se define como un proceso activo de alteración de la
estructura vascular de las arterias pequeñas debido al realineamiento
anormal y al crecimiento exagerado de las células musculares.
Afecta los tres componentes tisulares de la pared vascular y se
produce por la interacción de tres tipos de factores e implica
cambios en los procesos fundamentales de las células según muestra
el Cuadro 4.10.
CUADRO 4.10
REMODELADO VASCULAR.
1. Afecta tres componentes tisulares de la pared:
x Endotelio
x Músculo liso
x Fibroblasto
2. Se produce por la interacción de tres tipos de factores:
x Estímulos hemodinámicos
x Sustancias vasoactivas
x Factores de crecimiento producidos localmente
3. Implica cambios en varios procesos:
x Crecimiento
x Muerte
x Migración síntesis/degradación de la matriz extracelular
84
85
Papel de la angiotensina II
Existe una clara evidencia que la A-II es la responsable de la
hipertrofia, hiperplasia y del RV que actúa en forma directa o
mediado por diversos factores de crecimiento (Ver Cuadro 4.11).
CUADRO 4.11
ANGIOTENSINA-II Y REMODELADO VASCULAR.
A-II
Mediado
xIGF- I
x PDGF
x b FGF
x EGF
Directo
•Síntesis de ADN
•Hipertrofia
•Hiperplasia
•M E C
ADN
Replicación
Células Musculares: GI -- ! S y M
REMODELADO
VASCULAR
El factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I) es capaz de
progresar la célula vascular de la fase G-I del ciclo celular a las
fases S y M en que la presencia de otros factores de crecimiento
competentes como son los derivados de la plaqueta (PDGF), del
fibroblasto básico (bFGF) y el epidérmico (EGF) todos ellos
pueden sintetizar ADN y producir la replicación celular.
Informaciones recientes han confirmado que una secuencia
de eventos celulares participan en el crecimiento de las CMLV
y que la A-II actúa a través de los receptores AT1 que
producirán la transcripción de protoncógenes (c-myc, c-fos y cjun) y de otros factores de crecimiento (Ver Cuadro 4.12).
85
86
CUADRO 4.12
A-II Y CRECIMIENTO DE CMLV.
A-II
(AT1)
Cinasas
Trascripción de protoncógenes factores de crecimiento
Crecimiento y diferenciación CMLVll
Observaciones experimentales y clínicas en las que se han
demostrado que el gen de IGF-I aumenta:
1. En condiciones de estrés mecánico de las células vasculares
igual que en la hipertensión arterial del humano.
2. Aumento de los niveles circulantes en ratas con HTA
espontánea y en HTA esencial.
3. Los IECA y los ARA-II disminuyen los niveles sistémicos
de IGF-I.
Los patrones geométricos del VI originados por la HTA se
describen en los capítulos: Repercusión cardíaca de la HTA e HVI.
Los cuatro conocidos son:
x Normal,
x HVI concéntrica,
x HVI excéntrica,
x Remodelación concéntrica.
Hechos y teorías en la adaptabilidad vascular
Las modificaciones adaptativas debidas al incremento de la
presión de los vasos sanguíneos, tales como el aumento del grosor
de la media y la disminución de la luz vascular, pueden estar
condicionadas por la herencia, lo cual ha sido observado en
86
87
experimentos in vitro con células musculares lisas arteriales de
ratas espontáneamente hipertensas, que provocan a la postre
modificaciones hemodinámicas en las que se ven afectados el
flujo de sangre a través de dichos vasos y por tanto la presión
arterial a ese nivel (Ver Cuadro 4.13).
CUADRO 4.13
REMODELADO DE LAS ARTERIAS
Modificaciones en la
hipertensión
Estructural
Funcional
Consecuencias clínicas
- Vasos de resistencia
- Vasos distensibles
(pequeñas arterias
(grandes vasos)
y arteriolas)
- Aumento de la masa
- Hipertrofia celular
de las CML
- Aumento de colágeno
- Reducción de la luz
- Isquemia y lesión
- Reducción
de los órganos finales
de la elasticidad
- Amplificación
y distensibilidad
de la respuesta
vasoconstrictora
- Hipertensión diastólica
- Hipertensión sistólica
La HVI es mediada, entre otras sustancias, por el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDFG), el insulin like
growth factor -1 (IGF-1), la interlukina 1, las catecolaminas y la
angiotensina II.
Se ha comprobado que la HVI puede preceder a la aparición de
HTA, tanto en ratas espontáneamente hipertensas como en sujetos
normotensos con historia familiar de HTA. Estas observaciones
han suscitado la hipótesis de que la respuesta miocárdica a los
estímulos hipertrofiantes podría estar genéticamente determinada.
Sin embargo, en estudios recientemente publicados se ha puesto
en duda esta hipótesis. En efecto, ensayos genéticos realizados en
ratas espontáneamente hipertensas comprobaron que el peso del
corazón no está influido por la herencia.
En los modelos experimentales de HTA se ha verificado un
aumento de genes correspondiente al angiotensinógeno, a la renina
y a la enzima de conversión de angiotensina.
87
88
De acuerdo con lo anterior, se dispone de datos experimentales
que sugieren que la angiotensina II cardíaca puede participar en
el origen y/o desarrollo fisiopatológico de la HVI que acompaña a
la HTA. Así, la administración sistémica a dosis pequeñas de
IECA a ratas con estenosis de la aorta abdominal da lugar a la
prevención y a la regresión de la HVI, a pesar de no producirse
reducciones de la PA ni de la poscarga.
Por otro lado, el sistema renina-angiotensina presente a nivel del
vaso, a través de la angiotensina II vascular, junto a sus efectos
vasoconstrictores, es un potente factor de crecimiento para las
células del músculo liso vascular.
La angiotensina-II activa los oncógenes reguladores del
crecimiento celular, estimula la formación de fibras colágenas por los
fibroblastos y aumenta la síntesis de proteínas cardíacas. Parece
evidente que la angiotensina II sintetizada en el miocardio influye
sobre muchos aspectos de la remodelación cardíaca.
En los humanos las concentraciones plasmáticas de ECA están
determinadas genéticamente. La identificación del gen de la ECA
permitió detectar un polimorfismo basado en la presencia (I) o
ausencia (D) de 287 pares de bases en el intrón 16 de dicho gen, lo
que confiere la existencia de tres genotipos en la población general
(DD y II en homocigóticos y DI en heterocigóticos).
En dos estudios recientes se demostró que el genotipo DD del
polimorfismo del gen de la ECA era un marcador genético de HVI,
principalmente en la población masculina sin HTA, pero una última
experiencia mejor diseñada de Lindpainter y sus colaboradores
en 1996, no confirmó esa asociación entre masa ventricular izquierda
y el genotipo de la ECA.
A pesar de la experiencia adquirida en los últimos treinta años y
la publicación de más de mil artículos experimentales y clínicos
sobre la HVI y su regresión con fármacos, ésta sigue siendo el
mayor factor de riesgo independiente para la muerte cardíaca súbita,
el IMA, los accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades
cardiovasculares.
Por lo tanto se impone una estrategia terapéutica precoz más
efectiva con el objetivo de disminuir el riesgo de la HVI.
88
89
Proadrenomedulina N-TERMINAL 20 péptido (PAMP)
Un nuevo péptido hipotensor ha sido identificado, el PAMP
cuyo incremento plasmático en hipertensos con daño en órgano
diana es significativamente mayor que en los hipertensos sin esta
complicación. Se cree que el PAMP y el óxido nítrico juegan algún
papel en el desarrollo de la HTA esencial, en la regulación del tono
vascular y en la apoptósis de las células endoteliales por un
mecanismo independiente de GMPc.
Teoría humoral (ver Cuadros 4.2, 4.7 y bases genéticas de la HTA)
La teoría humoral está constituida por alteraciones primarias de
hormonas y sustancias que pueden tener un papel en el origen y/o
mantenimiento de la PA.
1. Sistema renina - angiotensina - aldosterona.
2. Sistema quinina - calicreína - prostaglandinas renales.
3. Lípidos renales.
4. Hormona natriurética.
5. Mineralocorticoides.
6. Factores de crecimiento.
Resistencia a la insulina (RI) e hipertensión arterial esencial
La insulinorresistencia es la refractariedad de los tejidos a la
acción de la insulina en su carácter de hormona universal y
reguladora fundamental del medio interno. La reducción de la
sensibilidad a la acción de la insulina de sus principales células
diana: hígado, músculo esquelético y adipocitos se traduce en una
mala utilización de la glucosa y el organismo trata de compensar
esta situación con aumento de su síntesis, provocando hiperinsulinismo (ver Cuadro 4.14).
Reconoce varias causas:
1. Secreción de una insulina anómala.
2. Antagonistas a la insulina circulante en la sangre.
3. Trastornos del receptor.
4. Trastornos de posreceptor.
89
90
CUADRO 4.14
PATOGENIA DE LA HTA EN EL SÍNDROME
DE RESISTENCIA A LA INSULINA.
AMBIENTALES
FACTORES
GENÉTICOS
OBESIDAD
DMNID
RESISTENCIA
A LA INSULINA
pATP asa Na+ - K+
++
pATP asa Ca
HIPERINSULINEMIA
nRR
de Na+
n Act
Simp
nNa+ nCa++
Pared arteriolar
RR: reabsorción renal
Act Simp: actividad
simpática
n HVI
MLV
nnCATECOLAMINAS
nRPT
Patogenia de la hipertensión arterial esencial
en la insulinorresistencia
1. Trastorno del metabolismo no oxidativo de la glucosa
(patrón fundamental).
2. Baja actividad de la fosfatasa tipo I.
3. Trastornos del metabolismo del calcio
(homeostasis imperfecta del calcio).
La insulinorresistencia se observa cuando disminuye la eficacia
de la insulina plasmática para reducir las concentraciones de
glicemia. Ello provoca un aumento compensatorio de la secreción
pancreática de insulina para mantener las concentraciones normales
de glucosa, lo cual lleva a la hiperinsulinemia, que típicamente se
observa en la resistencia a la insulina, aunque hay formas raras de
resistencia a la insulina, en general de origen genético. El síndrome
metabólico se observa típicamente en formas más leves que
acompañan a la obesidad o la disminución de la tolerancia a la
90
91
glucosa. Además del perfil adverso de lípidos, lipoproteínas e
hipertensión arterial, que acompaña la resistencia a la insulina y a
la hiperinsulinemia, las concentraciones elevadas de insulina podrían
también afectar adversamente el riesgo de cardiopatía coronaria al
provocar el depósito arterial de lípidos y la proliferación de células
de músculo liso.
El síndrome incluye la resistencia a la insulina y los trastornos
principales que la acompañan:
x Hiperinsulinemia.
x Elevación de los triglicéridos plasmáticos.
x Bajo nivel de HDL plasmáticas.
x Aumento de la PA.
x Disminución de la tolerancia a la glucosa.
Todavía no se conoce la prevalencia del síndrome metabólico por
edad y sexo. La RI puede también aumentar después de la menopausia
y hay indicios de reducción de la absorción hepática de insulina.
Lo típico del síndrome de RI es un paciente obeso con HTA y
diabetes mellitus tipo II, aunque también puede ocurrir en hipertensos
sin obesidad y en personas sin HTA.
La aparición de HTA en la diabetes mellitus
insulinodependiente (DMID) se relaciona con la afección renal,
mientras que en la diabetes mellitus no insulinodependiente
(DMNID) existe un mecanismo fisiopatológico común que
produce un síndrome complejo de afectación plurimetabólica y con
incremento evidente del riesgo cardiovascular llamado síndrome X
metabólico.
La insulinemia basal y la RI son más elevadas en la HTA
esencial que en la secundaria.
Teoría insulínica de la HTA esencial
La teoría insulínica de la HTA esencial está fundamentada en la
observación frecuente de la HTA primaria asociada a trastornos del
metabolismo de los carbohidratos y de las lipoproteínas en los
hijos de estos pacientes, mientras que dicha característica está
ausente en la HTA secundaria.
91
92
Sinonimia:
Síndrome X: HTA + intolerancia a la glucosa + trigliceridemia +
HDL - colesterol + RI + hiperinsulinemia
reactiva = bases patogénicas.
Síndrome metabólico cardiovascular.
Síndrome metabólico angiohepático.
Síndrome de Reaven.
Síndrome de intolerancia a la glucosa, obesidad e HTA.
Síndrome de relación cintura - cadera.
Síndrome familiar dislipidémico hipertensivo.
Síndrome aterogénico.
Síndrome de resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos del síndrome metabólico cardiovascular
(Arnensen - 1992) (de los cinco criterios, al menos dos deben
estar presentes)
1. RI con hiperinsulinismo y disminución de la tolerancia
a la glucosa.
2. Dislipidemia, hipertrigliceridemia y disminución de HDLcolesterol.
3. Trombogenicidad: actividad aumentada del factor VII
de la coagulación y del principal inhibidor del factor
activador del plasminógeno.
4. HTA con hiperactividad simpática.
5. Obesidad troncular con aumento de ácido graso libre
en la vena porta.
Actualmente se suman la hiperuricemia y las alteraciones del
metabolismo de las purinas (1995).
En estudios experimentales y en humanos diabéticos obesos e
hipertensos, se ha comprobado que la administración de insulina
provoca aumento de la PA y ésta disminuye con la ingestión de
hipoglicemiantes orales.
La predisposición genética para la alteración metabólica que
acompaña a la HTA está dada por la marcada disminución de la
sensibilidad a la insulina y el estado de hiperinsulinemia, tanto en
92
93
ayunas como después de sobrecarga oral o intravenosa, que
acompaña a estos pacientes y sus descendencias.
En un estudio de Zavaroni - 1992, sólo el 10% de los
normotensos tenían respuesta hiperinsulinémica a la sobrecarga de
glucosa frente al 45% de los hipertensos.
El hipertenso utiliza menos la glucosa que el normotenso.
La resistencia a la insulina es periférica (músculo esquelético),
por lo que está afectada la vía no oxidativa del metabolismo de la
glucosa, debido a la disrregulación de la glucógenosintetasa que
depende de la insulina. Un ensayo clínico de Bonner - 1994,
comunicó que los normotensos, que presentan una respuesta
hiperinsulinémica a la sobrecarga de glucosa oral, desarrollan mayor
frecuencia de HTA al transcurrir cinco años antes que los
normotensos sin respuesta hiperinsulinémica. Por otro lado los
hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por
ecocardiografía presentan, en ayunas, cifras de insulina significativamente superior a los hipertensos sin HVI, por lo que se
demuestra que la RI es una importante determinante del índice de
masa ventricular izquierdo.
Definición mundial del síndrome metabólico.
El síndrome metabólico es uno de los principales problemas de
salud del siglo XXI, para el cual no está preparada la organización
de salud de los distintos países. Este provoca:
- 5 veces más diabetes mellitus tipo 2.
- 2 a 3 veces más enfermedad cardiovascular.
Prevalencia:
En el estudio DICOPRES 2006 realizado a 22 636 hipertensos
mayores de 18 años aplicando los criterios de la Adult Treatment
Panel III (ATP III), Coca y colaboradores hallaron el 42,1% de
síndrome metabólico, lo cual es una expresión de su frecuencia y
peligrosidad. Por otro lado, Vázquez y colaboradores realizaron
una investigación donde detectaron mayor incidencia del daño
vascular en los pacientes con esta afección.
93
94
Definición mundial del síndrome metabólico propuesta
por la Federación Internacional de Diabetes.
x Obesidad central
x Perímetro de la cintura
Según los distintos grupos étnicos
Más dos cualquiera de los factores siguientes:
1,7 mmol/l (150 mg/dl) o tratamiento
x Aumento de los
específico de esta alteración lipídica
triglicéridos:
< 1,03 mmol/l (40 mg/dl) en los varones
x Disminución del cHDL
< 1,29 mmol/l (50 mg/dl) en las mujeres
o tratamiento específico de esta alteración
lipídica
- sistólica: 130 mmHg
x Aumento presión arterial
- diastólica: 85 mmHg
- tratamiento de hipertensión diagnosticada
previamente
x Incremento de la glicemia - Glicemia en ayunas 5,6 mmol/l (100 mg/dl)
- diabetes tipo 2 diagnosticada previamente
Si la glicemia en ayunas es > 5,6 mmol/l o > 100 mg/dl, se recomienda
fuertemente la realización de una PTGO3, aunque no es necesaria para definir
la presencia del síndrome.
1
Si el índice de masa corporal (IMC) es > 30, se puede asumir la presencia de obesidad
central y no es necesario medir el perímetro de la cintura.
2
En la práctica clínica también es aceptable la demostración de la alteración de la
tolerancia a la glucosa, pero en todos los estudios epidemiológicos relativos a la
prevalencia del síndrome metabólico se deben utilizar únicamente la glicemia en ayunas
y la presencia de una diabetes previamente diagnosticada para evaluar este criterio. Las
cifras de prevalencia que también incorporan los resultados de la glicemia a las 2 h se
pueden añadir como un hallazgo complementario.
3
PTGO: prueba de tolerancia a la glucosa administrada por vía oral.
Tejido adiposo como órgano endocrino:
Actualmente se considera al tejido adiposo un órgano endocrino
debido a la producción de numerosas proteínas llamadas Edipocitoquinas como son:
- Leptina.
- Factor de necrosis tumoral alfa.
- La interleucina-6.
- El factor transformador del crecimiento beta.
- El inhibidor del activador del plasminógeno-1.
- El angiotensinógeno.
- La adiponectina.
- La resistina.
- Diversas metaloproteínas.
94
95
Todas estas sustancias están especialmente involucradas en el
síndrome de obesidad que produce resistencia a la insulina,
disfunción endotelial y ateroesclerosis, mientras que la relación
con la HTA es muy estrecha, por lo que algunos autores opinan
que no se ha podido dilucidar si es mera asociación o existe una
relación causal.
Por otro lado, la controversia sobre el síndrome metabólico
dentro de poco cumplirá 100 años y en una publicación reciente de
la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y su similar europea
(EASD) publicaron un informe conjunto sobre el síndrome
metabólico, basado en los criterios de la OMS y el ATP III y
plantearon las siguientes preguntas:
¾ Es realmente un síndrome?
Sobre todo, teniendo en cuenta que su causa precisa
es desconocida.
¾ Su definición tiene un objetivo útil?
¾ No es una forma de etiquetar a las personas (y también
de medicalizarlas) de manera innecesaria?
La resistencia a la insulina como causa de HTA
(ver Cuadro 4.14)
x La hiperinsulinemia aumenta las endotelinas circulantes, mientras
que la síntesis de óxido nítrico por el endotelio se correlaciona
con la sensibilidad a la insulina en personas sanas.
x La insulina es capaz -por sí misma- de causar hipertrofia del
músculo vascular, ya que es el más potente estimulador de su
crecimiento mediante el protoncógeno c-myc, por medio de los
receptores del factor de crecimiento 1. Insulina like (IGF-1) ya
que se ha comprobado que existe una gran similitud de dos
péptidos estimuladores del crecimiento endotelial; IGF-1 e IGF-2,
con la proinsulina y con la propia insulina.
La Hipertensión arterial como causa de la resistencia a la insulina
x Los hallazgos epidemiológicos de la relación entre RI
y enfermedad cardiovascular son contradictorios.
x No todos los hipertensos tienen RI e hiperinsulinismo y viceversa.
x Los pacientes con insulinomas no tienen mayor prevalencia
de HTA.
95
96
x La hiperinsulinemia aguda en personas normales produce vasodilatación, aumento de la actividad simpática y de la absorción
renal de sodio.
x La insulinemia crónica no induce aumento de la angiotensina II
o sustancias vasopresoras.
x La insulinemia basal y la RI son más elevadas en hipertensos
esenciales.
x La RI puede desarrollarse como consecuencia de un exceso de
calcio intracelular o magnesio disminuido, defecto de aprovechamiento de la glucosa por el músculo esquelético debido a mala
perfusión de éste, incremento de la actividad simpática o sobrepeso.
La hipertensión arterial y la resistencia a la insulina
como consecuencia de otra anomalía
1. No se puede afirmar que la RI está involucrada en la patogenia
de la HTA ya que, sólo el 25% de los hipertensos presentan RI.
2. La relación entre HTA y RI es compleja y multifactorial y su
mecanismo aún no está aclarado.
3. Tal vez existan dos tipos de HTA, con RI y sin él, determinados
genéticamente, o bien que cuando coinciden la HTA y la RI se
multiplica el riesgo de enfermedad cardiovascular.
CUADRO 4.15
RECOMENDACIONES EN DMNID,
HTA Y MICROALBUMINURIA.
1. Determinación de microalbuminuria cada 3 - 6 meses.
2. Control del metabolismo hidrocarbonado
(hemoglobina glicosada < 6.5%).
3. Riguroso control de la PA (< 130 - 85 mmHg).
4. Restricción de la ingestión proteica
(0.6 - 0.8 g/kg de peso).
5. Normalizar el perfil lipídico.
6. Vigilar la nefropatía diabética.
7. Intolerancia absoluta con el tabaquismo.
96
97
Hipertensión arterial, resistencia a la insulina
y alteraciones metabólicas
La RI de la HTA esencial es diferente a la de los diabéticos tipo
II y a la de los obesos. El defecto en la vía no oxidativa del
metabolismo de la glucosa parece ser común, pero en los obesos se
produce también un aumento de la oxidación de los lípidos,
disminución del metabolismo oxidativo de la glucosa y de la
captación de potasio. También en los diabéticos existe una
reducción de la vía oxidativa del metabolismo de la glucosa. Sin
embargo, dos aspectos de gran trascendencia pueden ser comunes: la
pereza pancreática y la glucotoxicidad.
La resistencia al efecto periférico de la insulina se traduce en las
siguientes anomalías del metabolismo lipídico:
1.Aumento de ácidos grasos libres.
2.Aumento de la síntesis hepática de triglicéridos ligados
a las VLDL
3. Disminución de la lipoproteinlipasa (LPL) muscular, con
lo que se reduce el aclaramiento plasmático de las VLDL
y aumento de las concentraciones de triglicéridos.
4.Aumento de la actividad de la lipasa hepática.
5.Aumento de la síntesis de LDL.
6.Disminución de la síntesis de la HDL.
El polimorfismo del gen de la LPL Pvu II se asocia con la
gravedad de las lesiones coronarias en diabéticos tipo II con
cardiopatía isquémica. (Wong y colaboradores - 1996).
Insulina y enfermedad aterotrombótica
Los datos epidemiológicos sugieren que la insulina debe ser
considerada como factor aterogénico de primer orden, independiente
de otros factores como la obesidad y la HTA. El mecanismo
aterogénico es complejo y no bien conocido. Existe una relación
entre la sensibilidad disminuida a la insulina, el hiperinsulinismo
secundario y la predisposición a la trombosis.
En la cardiopatía diabética hipertensiva las alteraciones
estructurales y funcionales son más pronunciadas de lo que debería
esperarse por cada entidad por separado. La HTA aumenta el riesgo
de nefropatía diabética en los pacientes con DMNID, y es la
microalbuminuria un poderoso predictor de muerte en estos pacientes.
97
98
CUADRO 4.16
EFECTOS DE LOS FÁRMACOS HIPOTENSORES
SOBRE EL METABOLISMO DE LA INSULINA.
FÁRMACO
TIAZIDAS
NIVEL
SENSIBILIDAD
DE
A LA
INSULINEMIA
INSULINA
n
p
BETA-BLOQUEADORES:
No selectivos
n
p
Cardioselectivos
n
p
p
n
0p
0
0p
n
0
0
n
p
0
n
INHIBIDORES
DE LA ECA
ANTAGONISTAS
DEL CALCIO
ALFABLOQUEADORES
SIMPATICOLÍTICOS:
Tiazidas en combinación
con beta-bloqueantes
Tiazidas en combinación
con inhibidores de la ECA
Los IECA y los antagonistas de los receptores de la A-II (ARAII) han demostrado su eficacia en retrasar la aparición de nefropatía
diabética en los pacientes con DMNID. Es preciso realizar estudios
en pacientes hipertensos diabéticos para identificar qué tipo de
intervenciones modificarán el riesgo global de estos pacientes
mejorando su pronóstico.
98
99
BIBLIOGRAFÍA
Bochud M, Nussberger J, Bovet P, Maillard M, Elston R, et al.
Plasma Aldosterone Is Independently Associated With the
Metabolic Syndrome. Hypertension 2006;48:239-245.
Brands M W Sharyn M. Arterial pressure control at the onset of
Type I diabetes: the role of nitric oxide and the renin-angiotensin
system., Fitzgerald Am J Hypertens 2001; 14(1): 126-131
Cabrera R I. Fisiopatología de la hipertensión arterial. Rev. Cubana
Cardiol Cir Cardiovas 1996; 10 (1): 25-31.
Carlson S H., Roysomutti S, Peng N, Wyss J M. The Role of the central
nervous system in NaCl-sensitive hypertension in spontaneously
hypertensive rats. Am J Hypertens 2001; 14(1): 155-162.
Castillo JA, Hidalgo PC, Heredero L, Fernández - Brito JE.
Factores genéticos involucrados en la génesis de la
Hipertensión Arterial Esencial. Acta Médica 1997; 7(1): 25-28.
Cestari J, Vinicius M, Compagno L. Training-Induced Pressure
Fall in Spontaneously Hypertensive Rats Is Associated With
Reduced Angiotensinogen mRNA Expression Within the
Nucleus Tractus Solitarii. Hypertension 2007;50: Published
online before print, 6 August 2007.
Chow W-S, Cheung B, Tso A, Xu A, Wat N, Fong C, Ong L, et al.
Hypoadiponectinemia as a Predictor for the Development of
Hypertension: A 5-Year Prospective Study. Hypertension
2007;49(6):1455-1461.
Chowdhary S, et al. Nitric oxide and cardiac autonomic control in
humans. Hypertension 2000; 36: 264-267.
Cingolani H, Villa-Abrille M, Cornelli M, et al. The Positive
Inotropic Effect of Angiotensin II: Role of Endothelin-1 and
Reactive Oxygen Species. Hypertension 2006;47:727-734.
Coca A. et al. Prevalencia de Síndrome Metabólico en la
Hipertensión Arterial. Estudio DICOPRES 2006. Hipertensión
2006; 23(1):148-56.
Colagiuri S, Lee C, Huxley R, Woodward M. Metabolic Syndrome
and Early Death. Hypertension 2007;50(1):e5.
Curt D S. et al. Genetic manipulation of the renin-angiotensin
system: targeted expression of the renin-angiotensin system in
the kidney. Am J Hypertens 2001; 14(1): 33-37.
Ergul A. Hypertension in black patients. Hypertension 2000;
36: 62-65.
99
100
Feihl F, Liaudet L, Waeber B, Levy B. A Disease of the
Microcirculation?. Hypertension 2006; 48(6):1012-1017.
Franks Paul W, Olsson Tommy. Metabolic Syndrome and Early
Death: Getting to the Heart of the Problem. Hypertension
2007;49(1):10-12.
Fujita M, Ando K, Nagae A, Fujita T. Sympathoexcitation by
Oxidative Stress in the Brain Mediates Arterial Pressure Elevation
in Salt-Sensitive Hypertension. Hypertension 2007;50:360-367.
Gamboa A, Shibao C, Diedrich A, Choi L, Pohar B, Jordan J,
Paranjape S, Farley G, Biaggioni I. Contribution of Endothelial
Nitric Oxide to Blood Pressure in Humans. Hypertension
2007;49(1):170-177.
Gavras I, Manolis A, Gavras H. Genetic epidemiology of essential
hypertension. J Hum Hypertens 1999; 13(4): 225-9.
González Maqueda I. Hipertensión arterial y diabetes. Rev Esp
Cardiol 1997; 50 (4): 33-48.
Johnson AG, Simons LA, Friedlander Y, Simons J, et al. I/D
polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene does
not predict isolated systolic or systolic-diastolic hypertension in
the elderly. J Hum Hypertens 1996; 10(3): 167-169.
Kotchen TA, et al. Genetic determinants of hypertension.
Hypertension 2000; 36: 7-10.
Kudoh A, Matsuki A. Effects of angiotensin-converting enzyme
inhibitors on glucose uptake. Hypertension 2000; 36: 239-242.
Kuwasako K, Kitamura K, Kangawa K, Ishiyama Y, Kato J, Eto T.
Increased plasma proadrenomedullin N-terminal 20 peptide in
patients with essential hypertension. Ann Clin Biochem 1999;
36 (5): 622-8.
Lifton RP, Dluhy RG, Powers M, et al. A chimaeric 11 - 3
hydroxylase/aldosterone synthase gene causes glucocorticoid remediable aldosteronism and human hypertension. Nature 1992;
355: 262-265.
Lillie Elizabeth O, O'Connor Daniel T. Early Phenotypic Changes
in Hypertension: A Role for the Autonomic Nervous System
and Heredity. Hypertension 2007;50: Published online before
print, 6 August 2007.
Macías I. Resultados del estudio de mil pacientes con diagnóstico de
hipertensión arterial ingresados en la Sala Lidia Doce B del
Hospital “Dr. Salvador Allende” Rev. Cub. Med. 1980; 19:247-57.
100
101
Manning R D, Dunyong L H y. Meng S T. Role of abnormal nitric
oxide systems in salt-sensitive hypertension Am J Hypertens
2001; 14(1): 68-73.
Messerli F.H., Grossman E, Goldbourt U. Antihypertensive therapy in
diabetic hypertensive patients. AmJ Hypertens 2001; 14:12-16.
Mitchell G, Guo Chao-Yu, Kathiresan S, Vasan R S, Larson M. et
al. Vascular Stiffness and Genetic Variation at the Endothelial
Nitric Oxide Synthase Locus: The Framingham Heart Study.
Hypertension 2007;49(6):1285-1290.
Molé G, Ceráosla G. The metabolic syndrome and it´s relationship
to hypertension target organ damage. J Clin Hypert 2006;
8:195-201.
Muthumala A, Montgomery H, Palmen J, Cooper J, Humphries S.
Angiotensin-Converting Enzyme Genotype Interacts With Systolic
Blood Pressure to Determine Coronary Heart Disease Risk in
Healthy Middle-Aged Men. Hypertension 2007; 50:348-353.
Nagata D, Takahashi M, Sawai K, Tagami T, Usui T, Shimatsu A,
Hirata Y, Naruse M. Molecular Mechanism of the Inhibitory
Effect of Aldosterone on Endothelial NO Synthase Activity.
Salas S, Giacaman A, Romero W, Downey P, Aranda E, Mezzano
D, Vio C. Pregnant Rats Treated With a Serotonin Precursor
Have Reduced Fetal Weight and Lower Plasma Volume and
Kallikrein Levels. Hypertension 2007;50: Published online
before print, 6 August 2007.
Sata M, et al. Adrenomedullin and nitric oxide inhibit human
endothelial cell apoptosis via a cyclic GMP-independent
mechanism. Hypertension 2000; 36: 83-87.
Schillaci G, Pirro M, Pucci G, et al. Different Impact of the Metabolic
Syndrome on Left Ventricular Structure and Function in
Hypertensive Men and Women. Hypertension 2006; 47:881-886.
Schillaci Giuseppe, Pirro Matteo. Hypoadiponectinemia: A Novel
Link Between Obesity and Hypertension? Hypertension
2007;49(6):1217-1219.
Schultz, Harold D, Li Yu L, Ding Yanfeng. Arterial Chemoreceptors
and Sympathetic Nerve Activity: Implications for Hypertension
and Heart Failure. Hypertension 2007;50:6-13.
Serne E, de Jongh R, Eringa E, IJzerman R, Stehouwer C.
Microvascular Dysfunction: A Potential Pathophysiological
Role in the Metabolic Syndrome. [Sixth International
101
102
Workshop on Structure and Function of the Vascular System].
Hypertension 2007;50(1):204-211.
Srinivasan S, Myers L, Berenson G. Changes in Metabolic
Syndrome Variables Since Childhood in Prehypertensive and
Hypertensive Subjects: The Bogalusa Heart Study.
Stamler J, Elliott P, Kesteloot H, et al. Inverse relation of dietary
protein markers with blood pressure: findings for 10,020 men and
women in the INTERSALT study. Circulation 1996; 94:
1629-1634.
Tomiyama H, et al. Close relationship of abnormal glucose tolerance
with endothelial dysfuntio in hypertension. Hypertension 2000;
36: 245-247.
Ueno H, et al. Blood flow regulates the development of vascular
hypertrophy, smooth muscle cell proliferation, and endothelial
cell nitric oxide synthase in hypertension. Hypertension 2000;
36: 89-93.
Vázquez Cruz A; Calderín R, Vázquez V. Síndrome metabólico y
tono vascular. Rev Esp Nefrología 2003; 20:423-431,
Williams SM. et al. Combinations of variations in multiple genes are
associated with hypertension. Hypertension 2000; 36: 2-6.
Xia Y, Ramón S, Kellems. Potential Roles of Angiotensin
Receptor-Activating Autoantibody in the Pathophysiology of
Preeclampsia. Hypertension 2007;50:269-275.
Yamasaki S, et al. Effects of bradykinin on prostaglandin I2
synthesis in human vascular endothelial cell. Hypertension
2000; 36: 201-205.
Yamashita T, Yamamoto E, Kataoka K, Nakamura T, Matsuba S,
Tokutomi Y, Dong Y, Ichijo H, Ogawa H, Kim-Mitsuyama S.
Apoptosis Signal-Regulating Kinase-1 Is Involved in Vascular
Endothelial and Cardiac Remodeling Caused by Nitric Oxide
Deficiency. Hypertension 2007;50: Published online before
Zimmet P, George K, Alberti MM, Serrano RM. Una nueva
definición mundial del síndrome metabólica propuesta por la
Federación Internacional de Diabetes: Fundamento y resultados.
Rev Esp Cardiol 2005; 58:1371-1376.
102
103
CONTENIDO
Pág.
Determinación correcta de la PA .............................................104
HTA en niños. Clasificación....................................................105
Definiciones: HTA, MAPA, bata blanca, Pseudo,
sitólica aislada (HTASA), dipper y no dipper,
acelerada/maligna, carga de PA, paciente controlado..............106
HTA refractaria o resistente.....................................................107
Interacciones farmacológicas...................................................107
HTA enmascarada....................................................................108
Prehipertensión ........................................................................108
Diagnóstico y clasificación de la PA en adultos......................110
Evaluación clínica del paciente hipertenso..............................111
Historia clínica.........................................................................112
Exámenes de laboratorio..........................................................114
HTA curable ............................................................................114
Indicaciones de ecocardiografía...............................................115
HTA inapropiada .....................................................................116
Capítulo 5
DIAGNÓSTICO
104
DETERMINACIÓN CORRECTA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
x
x
x
x
x
Una medición exacta de la PA es el primer y más importante
paso en el diagnóstico y tratamiento de la HTA.
Se prefiere los esfigmomanómetros de mercurio aunque resultan
útiles los aneroide, electrónicos y digitales, los cuales serán
supervisados y calibrados periódicamente.
El paciente descansará 5 minutos antes de la medición, la cual se
hará en posición sentada con el brazo apoyado formando un
ángulo de 450 a nivel del corazón. Seguidamente se harán
mediciones en decúbito y de pie, especialmente en ancianos
con tendencia al descenso postural de la PA, y en todos los
diabéticos, que tienen predisposición a la neuropatía
autonómica.
Se infla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue inflando
hasta 20-30 mmHg por encima de la desaparición del pulso.
Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial
en la fosa ante cubital y se desinfla el manguito dejando que el
mercurio descienda a una velocidad de 3 mmHg/segundo.
CUADRO 5.1
TAMAÑOS DE MANGUITO.
Ancho (cm)
Largo (cm)
Normal
12 - 13
35
Adulto (grande)
15 - 16
45
Manguito de muslo
18
50
Neonatos
2.5
tamaño brazo
1 - 4 años
5
tamaño brazo
4 - 8 años
9
tamaño brazo
104
105
x
El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistólica y la
detención de los sonidos (Korotkoff 5) la PA diastólica. La
medición de la PA se debe referir a los 2 mmHg más cercanos
y no aproximarla a números redondos.
Recomendaciones: Repetir la medición pasados 30 seg. de
haber desinflado el manguito o hasta que tenga menos de 5 mmHg
de mercurio de diferencia en el mismo brazo.
HTA en niños
El diagnóstico de HTA en niños menores de 18 años dependerá de
si la media de al menos tres mediciones de la PA sistólica y diastólica
están por encima del percentil 95, según la edad (Cuadro 5.2).
CUADRO 5.2
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN EN LOS NIÑOS.
JNC-V-1993
Edad
Recién nacidos
- 7 días
- Entre 8 y 30 días
Menores de 2 años
Entre 3 y 5 años
Entre 6 y 9 años
Entre 10 y 12 años
Entre 13 y 15 años
Adolescentes
(entre 16 y 18 años)
PA
Normal alta:
entre percentil
90 y 94 mm Hg
Significativa:
entre percentil
95 y 99 mm Hg
S
S
S
D
S
D
S
D
S
D
104 - 111
070 - 073
108 - 115
070 - 075
114 - 121
070 - 073
122 - 125
078 - 081
96 - 105
104 - 109
112 - 117
074 - 081
116 - 123
076 - 083
122 - 129
078 - 085
126 - 133
082 - 089
S
D
S
D
130 - 135
080 - 085
136 - 141
084 - 091
136 - 143
086 - 091
142 - 149
092 - 097
105
Severa:
> percentil
99 mm Hg
t 106
t 110
t 118
t 082
t 124
t 084
t 130
t 086
t 134
t 090
t 144
t 092
t 150
t 098
106
Definiciones:
• Hipertensión arterial: es un nivel mantenido de la presión
arterial (PA) sisto–diastólica igual o superior a 140/90 mmHg,
respectivamente, tomada en condiciones apropiadas en por lo
menos tres lecturas de preferencia en tres días diferentes o
cuando la PA inicial sea muy elevada y/o cuando el paciente
presente cifras normales bajo tratamiento antihipertensivo.
• HTA por monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA): cuando el
50% o más de las tomas de PA durante el día son > 135 – 85,
durante la noche mayor de 120 – 75 y en las 24 horas > 130-80
mmHg.
• Carga de PA: es el porcentaje de tomas o registros por encima
de cierto nivel. Se ha observado que el 10% de los normotensos
tienen cifras mayores de 140 – 90 mmHg durante el día y que el
35% - 40% de los hipertensos, cifras menores de la misma.
• HTA de bata blanca: se denominó a las personas con PA
normales en el domicilio y elevadas en consulta. Pickering la
halló en un 20%.
• Pseudo HTA: medición incorrecta de la PA que da lugar a un
diagnóstico erróneo. Ejemplo manguito pequeño para
circunferencia braquial mayor y en ancianos con rigidez arterial.
• HTA sistólica aislada (HTASA): es la PA sistólica mayor o
igual 140 mmHg y una diastólica menor de 90 mmHg. Alcanza
su mayor frecuencia después de los 65 años.
• HTA dipper y no-dipper: O´Brien y colaboradores describieron en un grupo de hipertensos un patrón de la PA que no
desciende durante el reposo nocturno y lo llamaron no-dipper a
diferencia del dipper en que hay el mayor descenso de la PA
durante la fase del sueño.
• Paciente controlado: PA < 140/90 mmHg durante un año en
por lo menos cuatro tomas o adecuadas para su correspondiente
grupo de riesgo.
• HTA acelerada / maligna
Es la forma más grave de HTA. Se asocia a necrosis arteriolar
pacientes fallece antes de los dos años posteriores al
diagnóstico.
Los pacientes presentan hemorragias y exudados retinianos con
papiledema o sin él (retinopatía III y IV) lo cual es su signo
clínico más significativo, y este hallazgo en pacientes jóvenes
106
107
obliga a estudiar una causa vasculorrenal. El 50% reconoce
como causa a la HTA esencial y el resto a las secundarias. El
10% de los sujetos con HTA maligna están asintomáticos en el
momento del diagnóstico, y una medida práctica como realizar
un fondo de ojo evitaría el subregistro.
• HTA refractaria o resistente
Es aquella que no se logra reducir a menos de 160/100 mmHg con
un régimen adecuado de tres drogas, en dosis máxima siendo una
de ellas un diurético. Estos pacientes deben estar bajo una
observación correcta, haber descartado causas secundarias,
pseudo-HTA y haber presentado cifras superiores a 180/115
mmHg antes del tratamiento. Un régimen adecuado de tratamiento
anti-pertensivo incluye un diurético más dos de los siguientes
fármacos: beta bloqueador u otro antiadrenérgico, vasodilatadores
directos, anticálcicos e inhibidores de la enzima de conversión de
angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la
angiotensina-II (ARA-II).
CUADRO 5.3
CAUSAS MÁS COMUNES DE HTA REFRACTARIAS.
1. No observancia de tratamiento farmacológico y/o no
farmacológico (especialmente dieta sin sal y no consumo
de alcohol).
2. Interacciones farmacológicas (ver más adelante).
3. Medicación inapropiada: dosis o intervalos inadecuados,
combinaciones incorrectas.
4. Obesidad severa (manguito pequeño).
5. Retención de volumen (por medicación diurética
inadecuada, ingestión excesiva de sal o enfermedad
renal progresiva).
6. HTA de "bata blanca" o de consultorio.
7. HTA secundaria.
8. Pseudo hipertensión.
• Interacciones farmacológicas
1. Antinflamatorios no esteroideos.
2. Anticonceptivos orales y/o tratamiento hormonal sustitutivo.
3. Simpático miméticos.
4. Antidepresivos.
5. Esteroides (tópicos y sistémicos).
6. Descongestionantes nasales.
107
108
7.
8.
9.
Consumo de regaliz (tabaco de mascar).
Tratamiento con ciclosporina, eritropoyetina.
Consumo de cocaína.
• Pseudo HTA:
Medición incorrecta de la PA que da lugar a un diagnóstico
erróneo, ejemplo: utilizar un manguito normal en un paciente
con circunferencia mayor.
• HTA enmascarada:
- PA 140-90 mmHg en consulta
- PA ! 135-85 mmHg fuera de consulta
Ocurre en el 10% de la población general y es importante
porque no se diagnostica por los exámenes médicos de rutina y
acarrea un pronóstico adverso por daño en el órgano diana y
mayor frecuencia de eventos cardiovasculares. Se presenta en
personas relativamente jóvenes, sexo masculino, estresados, con
aumento de la actividad física durante el día y con hábitos de
fumar y beber. Puede sospecharse en individuos con elevaciones
ocasionales de la PA pero normales en consulta. Este término
puede aplicarse a pacientes fumadores y a los incluidos en la
prehipertensión. Sus implicaciones son enormes pero una
estrategia óptima para detectar esta condición aún no está clara.
• Prehipertensión
La prehipertensión ha sido definida como una condición
transitoria en la cual la PA sistólica y diastólica alcanzan los
límites de 120 a 139 mmHg y 80-89 mmHg, respectivamente.
Estos límites de la PA fueron considerados como normal alto en
el VI reporte del JNC y posteriormente se halló una prevalencia
del 30 al 32% de la población. Está presente en personas
jóvenes o de mediana edad con ligero predominio en el sexo
masculino. Este término ha sido motivo de controversia y no
aceptado por algunos aunque Vasam y colaboradores
demostraron que las personas que presentaban prehipertensión
evolucionaban a la HTA franca en corto tiempo. Por otro lado
esta clasificación de carácter preventivo pone en alerta a una
gran masa de personas que si no cumple los hábitos de vida
saludable o modifican su estilo de vida (MEV) agravarán su
108
109
situación ya que otras investigaciones han observado que en
estos grupos hay más diabéticos, obesos, dislipidémicos y otras
alteraciones metabólicas lo cual obligaría al uso de fracasos si
fuera necesario. Un estudio reciente realizado con el objetivo de
analizar la hipertensión y evitar su progresión a la HTA dejó la
inquietud de la necesidad del tratamiento antihipertensivo.
La gran mayoría de los hipertensos y prehipertensos pudieran
responder adecuadamente a la MEV las cuales son aplicables a
todos estos pacientes independientemente de su clasificación o
estadio y han demostrado reducir la PA, en forma significativa,
aunque tiene el inconveniente del incumplimiento reiterado por
parte de los pacientes.
El término prehipertensión ha sido cuestionado en Europa al
considerarlo inespecífico, alarmista, poco práctico y
difícilmente abordable debido a la dificultad de mantener el
tratamiento y seguimiento de los pacientes a largo plazo.
La clasificación del JNC-7 se basó en los estudios de
Framigham realizado por Vasam y colaboradores y han sido
confirmados en otras investigaciones en que los prehipertensos
tienen cifras mayores de glicemia, colesterol, triglicéridos,
índice de masa corporal y menor nivel de HDL-colesterol que
los normotensos por lo que plantean no solamente la MEV sino
determinar el papel de la farmacoterapia.
Finalmente el Comité de la ESH/ESC de la Guía-2007 decidió
no usar la terminología de prehipertensión por las siguientes
razones:
1. En el estudio de Framigham el riesgo de desarrollar HTA
fue definitivamente mayor en personas con PA normal alta
que en los normales y por tanto, hay pocas razones para
unir estos dos grupos.
2. Pudiera crear ansiedad y requerir de visitas y exámenes
médicos innecesarios.
3. Más importantes son las recomendadas por el JNC-7 del
2003 como una estrategia para toda la población
estableciendo la diferencia en pacientes de alto riesgo que
necesitan además medicamentos específicos e
intervenciones para disminuir su riesgo cardiovascular
global.
109
110
Diagnóstico
El diagnóstico de HTA se fundamenta en el hallazgo de cifras
iguales o superiores a 140–90 mmHg de presión arterial sistólica y
diastólica, respectivamente; tomada por lo menos en tres ocasiones
o cuando la lectura inicial es muy elevada o el paciente está bajo
tratamiento farmacológico.
CUADRO 5.4
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
PARA ADULTOS DE 18 AÑOS ó MÁS.
CATEGORÍA
SISTÓLICA
Normal
< 120
y
< 80
120 - 139
y
80 - 89
GRADO 1
140 - 159
o
90 - 99
GRADO 2
t 160
o
t 100
Prehipertensión
DIASTÓLICA
HIPERTENSIÓN
Cuando la presión sistólica y diastólica caen en diferente categoría, la más alta
determina el estadio individual. Ejemplo: 170 y 95 mm Hg debe ser clasificado en
estadio 2; 170 y 120 será estadio 3. Debe añadirse la presencia o ausencia de daño
en órgano diana y los factores de riesgo coronario, los cuales son importantes para
determinar el tratamiento.
Internacionalmente se recomienda la clasificación del Comité
Nacional para Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA de
2003. (JAMA 2003; 289: 2560-2572)(Cuadro 5.4) y en espera de
la del 2008, la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de
Cardiología (ESC) publicaron la Nueva Guía-2007 la cual clasifica
la HTA (Ver Cuadro 5.4a) y define los siguientes aspectos:
El riesgo absoluto se emplea para guiar el tratamiento en
pacientes ancianos y el riesgo relativo en personas jóvenes.
Se enfatiza que el descenso de la TA per se es protector en
pacientes hipertensos.
Se mantiene la clasificación de HTA de la Guía 2003 con tres
nuevas cláusulas:
110
111
1. Si la TA sistólica entra en diferentes categorías, se toma la
categoría mayor para cuantificar el riesgo CV global,
seleccionar fármacos y estimar la eficacia del tratamiento..
2. La HTA sistólica aislada debe ser graduada (grados: 1; 2;3)
de acuerdo a los mismos valores indicados para la presión
sisto.-diastólica. La asociación con baja presión diastólica
debe considerarse como un riesgo adicional. El umbral para
definir y tratar la HTA debe considerarse de manera
flexible basado en el nivel de TA y el riesgo CV total.
3. Los factores de riesgo múltiples: diabetes o daño de órgano
blanco (incluso en personas con presión “normal alta”)
ubican al paciente en la categoría de “alto riesgo”.
CUADRO 5.4a
DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN DE LA PA.
Evaluación clínica del paciente hipertenso
Objetivos:
- Clasificar al paciente según cifra del PA.
- Determinar si la HTA es mantenida.
- Identificar las causas de la PA.
- Precisar y evaluar la presencia de daño de órgano diana
y la extensión del mismo.
- Definir y evaluar la respuesta terapéutica.
- Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o
enfermedades asociadas.
- Precisar los factores psicosociales y ambientales.
111
112
CUADRO 5.4b
CORRELACIÓN ENTRE TERAPEÚTICA Y RIESGO
CARDIOVASCULAR.
FR
No hay
Normal
Sin
TAHTA
Normal alta
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Sin TAHTA
MEV por
varias
semanas.
Si no hay
mejoría
TAHTA
MEV por
varias
semanas.
Si no hay
mejoría
TAHTA
MEV +
TAHTA
inmediato
MEV por
varias
semanas.
Si no hay
mejoría
TAHTA
MEV por
varias
semanas.
Si no hay
mejoría
TAHTA
MEV
+ TAHTA
inmediato
1a2
MEV
MEV
2 - 3 o más
DSO o SM
MEV
MEV
y evaluar
TAHTA
Diabetes
MEV
MEV +
TAHTA
MEV
+ TAHTA
inmediato
MEV
+ TAHTA
inmediato
ECV o renal
establecida
MEV
+ TAHTA
MEV
+ TAHTA
MEV
+ TAHTA
inmediato
MEV
+ TAHTA
inmediato
MEV
+ TAHTA
inmediato
MEV
+ TAHTA
inmediato
FR: factor de riesgo TAHTA: tratamiento antihipertensivo, MEV: modificación del
estilo de vida, SM: síndrome metabólico, DSO: daño subclínico de órgano diana, ECV:
enfermedad cerebro vascular.
Historia clínica
Interrogatorio:
x Antecedentes familiares de HTA o cardiopatías.
x Antecedentes personales de enfermedad vásculocerebral..
x Hábitos tóxicos: tabaquismo, alcoholismo.
x Tiempo de la HTA, terapéutica emprendida y respuestas.
x Detectar síntomas sugestivos de HTA secundaria.
x Otros factores de riesgo vascular (hiperlipidemia,
tensión emocional).
x Uso de anticonceptivos.
x Status socio-económico, desarrollo cultural.
x Ingestión de sodio.
El uso de anticonceptivos orales en mujeres y el alcoholismo
son las causas más comunes de HTA reversibles.
112
113
Examen físico
Realizarlo en forma cuidadosa con el objetivo de determinar
repercusión orgánica (ver clasificación) o detectar causas secundarias.
x Toma de la PA en ambos brazos y piernas. Se debe elegir
la medición mayor y utilizar el mismo brazo en las tomas
posteriores (buscar índice tobillo/brazo)
x Fondo de ojo. Retinopatía hipertensiva
Normal
Grado I: arterias estrechadas.
Grado II: signo de Gunn.
(Entrecruzamiento arteriovenoso).
Grado III: hemorragias y/o exudados.
Grado IV: hemorragias y/o exudados con papiledema.
CUADRO 5.5
CLASIFICACIÓN DE LA REPERCUSIÓN ORGÁNICA
(OMS).
x ESTADIO I:
HTA sin señales objetivas de alteraciones orgánicas.
x ESTADIO II:
Alteraciones orgánicas ligeras: HVI, estrechamiento generalizado o
focal de arterias retinianas, proteinuria o elevación ligera de
creatinina.
x ESTADIO III:
Síntomas y signos de repercusión sistémica franca: insuficiencia
ventricular izquierda, accidente hemorrágico del sistema nervioso
central, encefalopatía hipertensiva, retinopatía hipertensiva grado III
o IV, existencia de otras consecuencias menos directas de HTA (infarto
del miocardio, isquemia cerebral, enfermedad arterial oclusiva,
aneurisma disecante, insuficiencia renal).
(1993 Guidelines for the Management of Mild Hypertension: Memorandum from
WHO-ISH Meeting ISH Hypertension News, June 1993).
Se basa en el examen de retina, riñón, corazón y sistema nervioso central (RRCN).
113
114
En la HTA los signos físicos dependen de la causa, la duración
la severidad y el grado de lesión a los órganos diana. La retinopatía
hipertensiva ayuda a determinar la severidad y el pronóstico de la
HTA.
x Examen del cuello: pulso carotídeo, distensión venosa,
aumento de tiroides.
x Área cardíaca: tamaño, ritmo y soplos.
x Abdomen: buscar soplo o palpación renal, etc.
x Pulsos arteriales de miembros inferiores o edema.
x Examen neurológico cuidadoso.
Exámenes de laboratorio:
Debido a que menos de 5% de los pacientes con HTA tienen
una causa potencialmente curable (Cuadro 5.6) se le deben realizar
un mínimo de investigaciones:
CUADRO 5.6
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CURABLE.
x Coartación de la aorta.
x Síndrome de Cushing.
x Feocromocitoma.
x Aldosteronismo primario.
x Renovascular.
x Análisis de sangre: - Hemograma.
- Creatinina sérica.
- Glicemia en ayunas.
- Potasio sérico.
- Ácido úrico.
- Lipidograma (colesterol total, LDL,
HDL, triglicéridos en ayunas).
x Orina (cituria).
x ECG.
114
115
x Rayos X de Tórax: Si el paciente posee una larga historia
de fumador o enfermedad pulmonar.
x Ecocardiograma: En pacientes con factores de riesgo
múltiple o HTA moderada, severa o muy severa.
x Ultrasonido Renal: Principalmente en menores de 40 años
o HTA inapropiada.
x Ultrasonido carotídeo en pacientes de alto riesgo.
x Proteinuria cuantitativa si la micro albuminuria es
positiva.
x MAPA.
x Velocidad del pulso.
x Prueba de tolerancia a la glucosa.
CUADRO 5.7
INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAMA EN LA HTA.
Indicaciones de clase I (indicación sin controversia)
HTA + alta sospecha de cardiopatía
HTA + evidencia clínica de disfunción cardíaca
Indicaciones de clase II (indicación adecuada pero cuestionable)
HTA severa de difícil control
HTA ligera con criterios de HVI en ECG
HTA ligera como ayuda para iniciar o no tratamiento
Indicaciones de clase III (no está indicado)
HTA límite sin datos de afectación cardíaca
HTA ligera estable
La exageración en los estudios aumenta la posibilidad de falsos
positivos, hasta en niños en quienes la prevalencia de hipertensión
renal es mayor que en el adulto, es difícil justificar la indicación de
pielograma intravenoso a los análisis ordinarios.
La única justificación para efectuar estudios adicionales es la
existencia de elementos de HTA inapropiados: signos y síntomas
típicos de causas potencialmente curables (Cuadro 5.6), que serían
estudios específicos seleccionados para confirmar el diagnóstico.
115
116
CUADRO 5.8
ELEMENTOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
INAPROPIADA.
1. Inicio antes de los 20 o después de los 50 años.
2. Presión arterial mayor de 180-110 mmHg.
3. Daño orgánico
x Fondo de ojo grado II o mayor.
x Creatinina sérica 1.5 mg/100 ml.
x Cardiomegalia (RX de tórax o ecocardiograma) o
Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) por ECG.
4. Elementos indicativos de causas secundarias:
x Hipocalcemia no provocada.
x Soplo abdominal.
x Presión arterial variable con taquicardia, sudoración,
temblor.
x Antecedentes familiares de enfermedad renal.
5. Pobre respuesta al tratamiento, generalmente eficaz.
BIBLIOGRAFÍA
1993 Guidelines for the management of mild hypertension:
memoradun from a WHO/ISH meeting. J. Hypertens 1993; 11:
905-918.
Halperin R, Sesso H, Ma J, Buring J, Stampfer M, Gaziano M.
Dyslipidemia and the Risk of Incident Hypertension in Men.
Hesse C, Charkoudian N, Liu Z, Joyner M, Eisenach J H.
Baroreflex Sensitivity Inversely Correlates With Ambulatory
Blood Pressure in Healthy Normotensive Humans.
Ikram M, Witteman J, Vingerling JR, Breteler M, Hofman A, Jong
P. Retinal Vessel Diameters and Risk of Hypertension: The
Rotterdam Study. Hypertension 2006;47:189-194.
116
117
Iwashima Y, Horio T, Kamide K, Rakugi H, Ogihara T, Kawano Y.
Uric Acid, Left Ventricular Mass Index, and Risk of
Cardiovascular Disease in Essential Hypertension. Hypertension
2006;47:195-202.
2006;47:962-967.
Martínez Pastor A et al. Las interacciones medicamentosas con los
antihipertensivos en la práctica clínica. Hipertensión 2001;
18(3): 118-24.
Hyperuricemia in Essential Hypertension. Hypertension
2007;49(6):e46.
Hirata Y, Naruse M. Molecular Mechanism of the Inhibitory
HTA 2006. http//www/infomed.sld.cu
Investigators. Valsartan, Blood Pressure Reduction, and CReactive Protein: Primary Report of the Val-MARC Trial.
Prevention. Hypertension 2007; 50:e28-e55.
Sellén CJ. Definición y Diagnóstico de la Hipertensión Arterial.
Rev Cub Med (2007) Pendiente de Publicación.
La Habana 1997; 10-13.
117
118
detection, evaluation and treatment of high blood presure. The
JNC 7 report. JAMA 2003: 289(19):2560-72.
Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of
progression to hypertension in nom-hypertensive participants
in The Framingham Heart Study. Lancet. 2001; 358:1682- 68.
2007;30:549-554.
Zhang Y, et al. Prehypertension, diabetes, and cardiovascular
disease risk in a population-based sample: the strong heart
study. Hypertension 2006; 47:410-414.
118
119
CONTENIDO
Pág.
Introducción .............................................................................120
Ensayos clínicos en el control de la HTA ................................121
Causas de HTA. Clasificación .................................................123
Génesis de la HTA en el anciano .............................................123
Prevalencia ...............................................................................125
HTA sistólica aislada. Prevalencia...........................................126
Génesis .....................................................................................127
Curva en J.................................................................................129
Hemodinámica .........................................................................129
Caracterización del hipertenso de edad avanzada....................131
Tratamiento de la HTA en el anciano ......................................133
Factores que afectan la farmacocinética en el anciano ............134
Fármacos. Algoritmo del tratamiento ......................................136
Fármacos y efectos hemodinámicos.........................................137
¿Por qué, cuándo y cómo tratar? Tratamiento farmacológico .138
Efectos del tratamiento antihipertensivo en el anciano............140
Indicaciones del tratamiento ....................................................142
Capítulo 6
EN EL ANCIANO
120
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
INTRODUCCIÓN
Por su magnitud epidemiológica y por la severidad de sus
consecuencias clínicas, la HTA en el anciano constituye uno de los
problemas de nuestra civilización, que deberá tenerse en cuenta para
enfrentar intervenciones dirigidas a la prevención, asistencia y
control de las enfermedades crónicas no transmisibles. Los ancianos
son las personas de 60 años o más según la OMS mientras que otros
han empleado el término de adulto mayor y lo han dividido según
grupo erario en las siguientes definiciones:
x 60-74 años, viejo joven.
x 75-84 años, viejo viejo
x 85-99 años, longevo.
x 100 años y más, centenario.
La población geriátrica está en crecimiento, tanto en países
desarrollados como en naciones en vía de desarrollo, y este
extraordinario ensanchamiento de la vida humana muestra un
crecimiento que fluctúa entre el 13% y el 20% en distintos países.
Aunque el riesgo relativo es mayor en los pacientes jóvenes, el
riesgo absoluto (número de accidentes relacionados con la HTA) es
mayor en los ancianos.
Los estudios de población en Occidente han demostrado que la
HTA sistólica aislada (HTASA) se correlaciona proporcionalmente
con la mayor edad y con la mayor mortalidad, por lo que
constituye un riesgo absoluto en los pacientes de este grupo etáreo.
Para conocer la historia natural de la HTA fue necesario realizar
un sinnúmero de estudios epidemiológicos y ensayos clínicos.
(Cuadro 6.1)
Causas de HTA en el anciano
La HTA primaria es la forma más común de esta afección en el
anciano, tanto para su modalidad sisto-diastólica como la sistólica
aislada. Sin embargo deben descartarse todas las causas
secundarias en aquellos pacientes mayores de 60 años con HTA
reciente o resistente al tratamiento. En este último grupo las causas
más frecuentes halladas son la aterosclerosis de la arteria renal, que
produce HTA renovascular y el aldosteronismo primario. (Ver
Cuadro 6.2).
120
121
CUADRO 6.1
ENSAYOS CLÍNICOS EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
Nombre del
ensayo
Pacientes
Edad
(años)
PAD
Fármacos
Controles
CC
Crisis
ACV
Comentarios
Administración
de veteranos
(1970)
380
51
90-114
Diuréticos
Reserpina
Placebo
p
p
Tto evita complicaciones
Estudio
australiano
(1980)
3943
30-69
95-109
Diurético
Metildopa E
bloqueador
Placebo
p
p
Tto muy efectivo en PAD
10940
30-70
90-104
Atención
Atención
p
p
Beneficios tto escalonado
HDFP (1986)
2374
60-69
101-170
PAD-PAS
Atención
Atención
p
p
Beneficios tto escalonado
Medical
Research
Council (1985)
17354
35-64
90-109
E
bloqueador
Diurético
Placebo
No
p
z mortalidad en fumadores y
fumadores
IPPPSH
(1985)
6357
40-64
100-125
Oxprenolol y
otras
Medicación
sin E bloq.
p
p
ACV se duplicaron en fumad
EWPHE
(1985)
840
!60
90-119
160-239
PAS
Diuréticos
Metildopa
p
p
Mortalidad en grupo contr
HDFP (1980)
121
Placebo
122
Nombre del
ensayo
Pacientes
Edad
(años)
PAD
Fármacos
Controles
CC
Crisis
ACV
MAPHY (1987)
6569
40-64
100-130
Atenolol
Metoprolol
Diuréticos
p
p
HEP (1986)
884
60-79
!105
!175 PAS
Atenolol
Diurético
Metildopa
Medicación
No
p
MAPHY (1988)
3234
40-64
100-130
Metoprolol
Diuréticos
p
p
Comentarios
No z entre morbilidad y morta
Redujo ACV
Metoprolol controló PA y p mor
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA AISLADA
122
SHEP (1991)
SYST-EUR
(1997)
4736
4695
!60
!60
77-170
(PAD y
PAS
promedio)
Escalonado
Clortalidona
Atenolol
Reserpina
-
p
p
p Mortalidad por CI, ICC, A
95
Nitrendipina
Enalapril
Hidroclorotiazida
Placebo
p
p
p Mortalidad y morbilidad por
ACV
PAS
160-219
Indapamina
Placebo
p Morbilidad
p
p
Perindopril
PAD
90-109
CC: Crisis cardiaca, Tto: Tratamiento, PAD: Presión Arterial Diastólica, PAS: Presión Arterial Sistólica, E: Beta, z: Diferente, ACV: Ac
Vascular Cerebral, CI: Cardiopatía Isquémica, ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, p: Disminuyó.
HYVET
2100
>80
123
CUADRO 6.2
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO.
Hipertensión sistólica
-Aterosclerosis
-Débito cardíaco aumentado:
x Anemia
x Enfermedad de Paget con fístula arteriovenosa
x Tirotoxicosis
Hipertensión sistólica-diastólica
-Hipertensión esencial
-Hipertensión secundaria:
1. Renal:
x Estenosis arteria renal.
x Fallo renal agudo.
x Fallo renal crónico.
x Tumor renal.
x Quiste renal.
x Uropatía obstructiva.
2. Endocrina.
x Corteza adrenal.
x Aldosteronismo primario.
x Médula adrenal.
x Feocromocitoma.
x Hiperparatiroidismo.
x Estrógenos
Génesis de la HTA en el Anciano
1. La HTA no es una consecuencia obligada del
envejecimiento.
2. Obedece a diferentes causas y mecanismos:
x Cambios arteriales.
x Disminución de la sensibilidad de barorreceptores.
x Cambios iónicos.
x Cambios renales.
x Factores nutricionales (ver Cuadro 6.3).
123
124
CUADRO 6.3
GÉNESIS DE LA HTA EN EL ANCIANO.
CAMBIOS
ARTERIALES
ELASTICIDAD
ARTERIAL
CAMBIOS
IÓNICOS
Ca++ INTRACELULAR
RESISTENCIA
ARTERIOLAR
INGESTIÓN
DE SODIO
ATEROSCLEROSIS
ELIMINACIÓN
DE SODIO
SENSIBILIDAD DE
BARORRECEPTORES
ACTIVIDAD
SIMPÁTICA
NOREPINEFRINA
VOLEMIA
ACTIVIDAD
SIMPÁTICA
CAMBIOS
RENALES
MASA
FLUJO
SANGUÍNEO
FUNCIÓN GLOMERULAR
CONCENTRACIÓN
URINARIA
PRODUCCIÓN DE
DOPAMINA,
PROSTAGLANDINAS
BOMBA Na-K+-ATP asa
TONO ARTERIAL
RESISTENCIA PERIFÉRICA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
FACTORES NUTRICIONALES, OBESIDAD p INGESTIÓN Ca++,K+
124
125
Prevalencia de la HTA en el Anciano
La prevalencia de la HTA es proporcional a los años de vida de
las personas, y alcanza su mayor frecuencia en los ancianos de
mayor edad y del sexo femenino. Dicha prevalencia llega a más
del 50% de esta población, y se ha demostrado que ella incide en
una mayor morbilidad y mortalidad.
Los criterios diagnósticos para la HTA del anciano han variado
en los últimos tiempos: en un principio no se le dio importancia a
la HTA del viejo y era un gran dilema indicar tratamiento;
posteriormente se plantearon cifras por encima de 160-95 mmHg,
luego 160-90 mmHg como límite y actualmente las cifras que se
preconizan son de 140-90 mmHg para la sistólica y diastólica,
respectivamente.
Alrededor de 45% de los hombres y mujeres blancos y el 60%
de los negros entre 65 y 76 años padecen de HTA definida y se
estima que en el futuro más de 60% de ellos presentará HTA.
La forma más frecuente de la HTA después de los 65 años es la
sistólica aislada, que sobrepasa el 67% de los hipertensos ancianos,
y muestra que la prevalencia de HTA diastólica es mayor ante de
los 55 años (Cuadro 6.4).
CUADRO 6.4
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Y MORTALIDAD.
Presión arterial
en mmHg
< 110
110 -119
120 - 129
Tasa de
mortalidad
39,4
42,2
45,9
Riesgo
relativo
1
1,06
1,16
130 - 139
52,7
1,34
140 - 149
150 - 159
160 - 169
170 - 179
>180
62,9
80,4
88,8
114,8
144,2
1,60
2,03
2,23
2,70
3,42
• Tasa de mortalidad, para 10.000 personas/año, ajustada para edad, raza,
colesterol, diabetes y consumo de cigarrillos, tras la medida de la PAS.
• Mortality after 16 years for participants randomized to the Multiple Risk
Factor Intervention Trial (MRFIT). Circulation 1996; 94: 946-951.
125
126
El autor realizó un estudio de prevalencia en 200 residentes
mayores de 65 años con edad promedio de 80.8 años y un
predominio de sexo femenino de 1.38:1. Los hipertensos se
clasificaron según el JNC-VI de 1997. La prevalencia de HTA fue
de 44%. De los hipertensos, el 26% era sisto-diastólico y el 73.9%
sistólico aislado. Solamente el 37.5% estaban controlados y casi la
mitad no referían antecedentes mientras que el 45% observaba
tratamiento.
DETECCIÓN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HTA.
SI
NO
N
%
N
%
HTA
88
44.0
112
56.0
ANTECEDENTES
CONSUME FÁRMACOS
CONTROLADOS
46
40
33
52.3
45.5
37.5
42
48
55
47.7
54.5
62.5
Hipertensión arterial sistólica aislada (HTASA)
Prevalencia
x Variable de acuerdo a los distintos estudios.
x Rara antes de los 45 años.
x Predominio ligero en las mujeres y ancianos.
x Factor de riesgo independiente para la mortalidad
cardiovascular.
x De mayor importancia que la presión diastólica.
x La incidencia de cardiopatía isquémica se relaciona mejor
con la HTASA que con la diastólica (FraminghamManitoba-Western-colaborative).
x Es mejor predictor de eventos coronarios, enfermedad
cardiovascular, insuficiencia cardíaca, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal Terminal y toda causa de
mortalidad que la presión diastólica.
x No es una consecuencia inevitable del envejecimiento.
x En el mundo occidental aumenta progresivamente con la
edad y el sexo femenino.
x Con el envejecimiento suele predominar sobre la diastólica.
x Alcanza los dos tercios de los hipertensos después de los 65
años.
126
127
x
La PAS es más importante que la PAD como factor de
riesgo cardiovascular en personas mayores de 50 años.
x Comenzando con 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se
duplica con cada incremento de 20/10 mmHg en el rango de
la PA.
x Las personas normotensas a los 55 años tienen un riesgo de
90% de tener HTA en el futuro.
x Aquellos individuos con PAS de 120/139 mmHg ó PAD
80/89 mmHg deben considerarse prehipertensos que
requieren modificaciones del estilo de vida para prevenir
enfermedades cardiovascular.
Génesis de la HTA sistólica aislada (Ver Cuadro 6.5)
CUADRO 6.5
GÉNESIS DE LA HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA.
ENVEJECIMIENTO
PÉRDIDA DE ELASTINA
EN LA CAPA MEDIA
VASCULAR
ATEROSCLEROSIS
DE LA ÍNTIMA
RIGIDEZ DE VASOS SANGUÍNEOS
(INCLUYE VASOS GRANDES Y MEDIANOS)
DISTENSIBILIDAD ARTERIAL
PRESIÓN PARA
UN VOLUMEN DADO
EN VASOS SANGUÍNEOS
AMPLIFICA LA PRESIÓN
DE PULSO
HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA
127
128
La adaptabilidad arterial aórtica disminuye progresivamente con
la edad y éste es uno de los factores de la HTA sistólica aislada.
La hipótesis de la adaptabilidad arterial fue comprobada por
Hallock y Benson en 1937 cuando midieron la adaptabilidad
aórtica en piezas de autopsias y demostraron que la misma
disminuye progresivamente con la edad y esta es una de las causas
fundamentales de la HTASA.
FIGURA 6.1
ADAPTABILIDAD AÓRTICA SEGÚN EDAD.
VOLUMEN
20-24
29-31
36-42
47-52
75-78
PRESIÓN
A pesar que desde hace muchas décadas que se conocía el
mecanismo de la HTASA no fue hasta fecha reciente (1993) en
que aparece en el JNC-V y es publicado por grupos de expertos de
la OMS y de la Sociedad Internacional de HTA.
Las personas con HTA sistólica y presión arterial diastólica
normal tienen una presión arterial media aumentada con una
adaptabilidad arterial disminuida, y esto constituye uno de los
problemas que enfrenta el médico para instituir tratamiento
adecuado en pacientes de edad avanzada, ya que puede producirse
el fenómeno de la curva en J (Figura 6.2) por lo que, según la
hipótesis planteada, pudiera exponerse a estos enfermos a
hipotensión arterial, síncope o incremento de la mortalidad por
cardiopatía isquémica o accidente cardiovascular.
128
129
FIGURA 6.2
HIPÓTESIS DE LA CURVA EN “J”. INTERRELACIÓN
ENTRE LA PAD Y EL RIESGO DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES.
2
Riesgo de Enfermedades
Cardiovasculares
1
La curva 1 muestra una
relación directa entre la
presión arterial diastólica
(PAD) y el riesgo de
enfermedades
cardiovasculares,
mientras que en la curva
2 se observa que un
mayor descenso de la
PAD está relacionado
con un incremento del
riesgo de enfermedades
cardiovasculares.
PAD
La curva en J se describió en algunos estudios retrospectivos
realizados en grupos de pacientes que presentaron isquemia
coronaria antes de iniciar la terapéutica y esto sugirió que la
reducción de la presión diastólica por debajo de 85 mmHg podría
aumentar la mortalidad por cardiopatía isquémica.
Posteriormente se informó que tal asociación no estaba
relacionada con el tratamiento sino con el estado general del
paciente y de sus coronarias, ya que la hipótesis de la curva en J
ocurrió también en ancianos hipertensos sometidos a placebo y en
cardiópatas isquémicos con HTA y PAD menor de 60 mmHg.
Los datos recientes de los estudios SHEP y Syst-Eur y otros
han demostrado que en el tratamiento de personas con HTA
sistólica aislada no hubo incremento de la morbilidad y/o
mortalidad cardiovascular a pesar de reducciones significativas de
la PA diastólica.
Hemodinámica de la HTA
La HTA guarda relación directa con el aumento de la RPT y
ésta a su vez con:
x factores humorales: determinan la vasodilatación
y vasoconstricción.
x sistema nervioso simpático: constrictor y dilatador.
x sistemas locales de autorregulación fónica y factores
endoteliales (Ver Cuadro 6.6).
129
130
CUADRO 6.6
HEMODINÁMICA DE LA HTA.
PA = GASTO CARDÍACO (GC) x RESISTENCIA PERIFÉRICA TOTAL (RPT)
GC = FRECUENCIA CARDÍACA (FC)
FACTORES HUMORALES
x
VOLUMEN SISTÓLICO (VS)
VS = CONTRACTILIDAD
MIOCÁRDICA
+
RETORNO VENOSO
+
SN SIMPÁTICO
+
SISTEMAS LOCALES DE
AUTORREGULACIÓN IÓNICA
+
FACTORES ENDOTELIALES
VOLUMEN INTRAVASCULAR
+
CAPACITANCIA VENOSA
FACTORES DE STARLING:
• PRESIÓN OSMÓTICA DE LAS PROTEINAS PLASMÁTICAS Y DE LOS TEJIDOS
• PRESIÖN HIDROSTÁTICA DE LOS CAPILARES
(Gobiernan el paso de líquido a través de los capilares)
Otros factores actúan sobre el músculo liso vascular (ver
Cuadro 6.7).
CUADRO 6.7
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA HTA CAPACES
DE ALTERAR EL MÚSCULO LISO VASCULAR.
MECÁNICOS
HEMODINÁMICOS
MECANISMOS NERVIOSOS
MECANISMOS RENOPRESORES
FUNCIÓN DE PARÉNQUIMA RENAL
HORMONALES
DEPRESORES
Un aumento de uno de estos factores conllevaría a una
traslocación de múltiples elementos, y si se aumenta el tono
venoso esta anomalía se propaga a todo el sistema y por lo tanto
aumentaría el retorno venoso al corazón aumentando el gasto
cardíaco y en forma sucesiva ocurrirían otras alteraciones.
130
131
Este sinnúmero de factores que se explican en el individuo
normal es una simplicación de interrelaciones hemodinámicas más
complejas.
La HTA del anciano se caracteriza hemodinámicamente por
presentar cifras elevadas de resistencia periférica y gasto cardíaco
disminuido; esta particularidad no ocurre así en individuos de edad
media y mucho menos en jóvenes. En estos últimos la afección se
presenta con disminución de la RPT, PAS, HVI y noradrenalina
plasmática y respuesta baja a la depleción del sodio.
Todo lo contrario ocurre con las personas mayores de 60 años
en que hay, además, descenso del flujo plasmático renal, de la
elasticidad arterial, de la volemia, de la actividad de la renina
plasmática y de la excreción de prostaglandinas. Todos estos
elementos conforman un cuadro hemodinámico típico del anciano,
según se observa en el Cuadro 6.8, lo cual sugiere una terapéutica
racional e individualizada.
CUADRO 6.8
CARACTERÍSTICAS HEMODINÁMICAS DE LA HTA
SEGÚN LA EDAD.
HTA
LIGERA
GASTO CARDÍACO
RPT
HVI
VOLEMIA
LIQ.INTERSTICIAL
n
N
p
N
N
EDAD (AÑOS)
20
MODERADA SEVERA
ICC
p
n
n
N
N
p
nn
nn
p
p
pp
nn
nn
pp
nn
40
60
80
La RPT suele aumentar con la edad y el volumen intravascular, disminuye.
En igualdad de condiciones, cuando un anciano y un individuo
de edad media o joven tienen similares PAM, en el primero, la
PAS es mayor y la PAD es menor, debido a la pérdida de
elasticidad y la distensibilidad de los grandes vasos arteriales.
Otro elemento es la actividad de la renina plasmática, que está
disminuida en los ancianos, y esto puede obedecer a:
x Proceso involutivo aterosclerótico, que disminuye
la sensibilidad del aparato yuxtaglomerular.
x Pérdida de nefronas funcionantes.
x Disminución del flujo renal.
131
132
Consecuentemente hay una disminución de la excreción renal
de prostaglandina E-2, y esta sustancia produce vasodilatación y
eliminación de sodio.
En resumen: hay pérdida de la capacidad funcional y humoral
del riñón para controlar el medio interno y esto hace que aumente
la RPT (ver Cuadro 6.9).
CUADRO 6.9
CARACTERIZACIÓN DEL HIPERTENSO
DE EDAD AVANZADA.
x HTA con: - gasto cardíaco bajo.
- RPT elevada.
x Lesiones en los órganos diana:
- nefrosclerosis,
- lesiones cerebrovasculares,
- HVI.
x Disfunción renal.
x Disminución del volumen plasmático.
x Renina plasmática baja.
La HVI del anciano es generalmente concéntrica y no
fisiológica y se relaciona con una mayor morbimortalidad
cardiovascular, según han mostrado la mayoría de los estudios,
incluyendo la investigación de Framingham.
La PAS es una determinante de la masa ventricular izquierda
(MVI), mientras que la PAD se relaciona con el incremento de las
paredes ventriculares (ver Cuadro 6.10).
132
133
CUADRO 6.10
CONSECUENCIAS DE LA HTA EN EL ANCIANO
HTA
pDISTENSIBILIDAD ARTERIAL
REMODELADO VASCULAR
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
ATEROSCLEROSIS
LESIONES CEREBROVASCULARES
Tratamiento de la HTA en el anciano
Consideraciones para indicar tratamiento antihipertensivo en
el anciano
1. Es una población en crecimiento y la prevalencia de la
HTA es proporcional a los años de vida.
2. Probabilidad mayor de enfermedades concomitantes
(diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, nefropatía,
lesiones cerebrovasculares).
3. Es necesario realizar consideraciones fisiológicas
y bioquímicas para elegir el fármaco.
4. Tener en cuenta consideraciones económicas relacionadas
con la asistencia médica (costos de fármacos y pruebas de
laboratorio- costo / beneficio).
5. Recordar los factores de calidad de vida: ver Cuadro 6.11).
6. Los fármacos deben ser administrados a dosis más bajas
que en los jóvenes debido a cambios biológicos del
paciente y a la farmacocinética del medicamento.
7. Evaluar los órganos diana (cerebro, corazón, riñón
y arterias periféricas) y sus complicaciones:
x Accidentes o lesiones cerebrovasculares
133
134
x
x
x
x
x
x
x
HVI.
Nefroesclerosis.
Insuficiencia renal.
Hipovolemia.
Hiporreninemia.
Cardiopatía coronaria.
ICC.
CUADRO 6.11
ASPECTOS DE LA CALIDAD DE VIDA Y TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO.
TRABAJO
OCIO
FUNCIÓN SEXUAL
BIENESTAR PSICOLÓGICO
FUNCIÓN COGNOSCITIVA
Factores que afectan la farmacocinética en el anciano
La respuesta farmacocinética y biológica al tratamiento del
paciente anciano tiene una gran variabilidad que, unida a sus
características fisiológicas y psicológicas, influyen en el tratamiento
farmacológico, y esto es debido a que el metabolismo de los
medicamentos está reducido y la sensibilidad aumentada, lo cual
facilita que la probabilidad de reacciones adversas sea mayor (Ver
Cuadro 6.12). Con la mayor edad se producen cambios fisiológicos
relacionados con la absorción gastrointestinal, la distribución
sistémica y alteraciones metabólicas de órganos fundamentales
como el hígado y dificultades en la excresión renal habitualmente
por pérdida celular. Estos cambios fisiológicos pueden dar lugar a
alteraciones de distintos órganos y/o estar asociados a enfermedades
mientras que la medicación o factor terapéutico pudiera crear
nuevas situaciones lejos de aliviarlas.
134
135
CUADRO 6.12
FACTORES QUE AFECTAN LA FARMACOCINÉTICA
EN LOS ANCIANOS.
Cambio fisiológico
relacionado
con la edad
Situación patológica
Factor terapéutico
Acloridia
Antiácidos
Superficie de
absorción reducida
Diarrea
Anticolinérgicos
Flujo sanguíneo
esplénico reducido
Posgastrectomía
Colestiramina
Motilidad
gastrointestinal
reducida
Síndrome de mala absorción
Pancreatitis
Interacciones
farmacológicas
Alimentación
Gasto cardíaco
reducido
Insuficiencia cardíaca
congestiva
Interacciones
farmacológicas
Agua total reducida
Deshidratación
Desplazamiento por unión
de las proteínas
Masa corporal
reducida
Edema o ascitis
Absorción
pH gástrico aumentado
Distribución
Albúmina sérica
reducida
Glicoproteína alfa-l
ácida aumentada
Grasa corporal
d
Metabolismo
Insuficiencia hepática
Malnutrición
Insuficiencia renal
Masa hepática
reducida
Cáncer
Composición dietética
Flujo sanguíneo
hepático reducido
Insuficiencia cardíaca
congestiva
Fiebre
Insuficiencia hepática
Malnutrición
Enfermedad tiroidea
Infección viral o inmunización
Interacciones
farmacológicas
Hipovolemia
Interacciones
farmacológicas
Excreción
Flujo sanguíneo renal
reducido
Tasa de filtración
l Secreción
l
d id
tubular
reducida
Insuficiencia renal
135
136
CUADRO 6.13
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HTA.
(Modificado)
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (MEV)
RESPUESTA INADECUADA
CONTINUAR CON MEV
SELECCIONE FÁRMACO INICIAL: D y/o BCC
Recomendaciones para Población en riesgo:
Ancianos, Dislipidemia: AB, AAC, BCC. Menopausia: AAC. Diabetes mellitus,
Hiperuricemia, Insuficiencia renal, Obesidad: IECA, ARA-II, Insuficiencia cardíaca
sistólica: IECA, ARA-II, Diuréticos, HVI: IECA, ARA-II, Angina: BB sin ASI,
PosIMA con Q: BB sin ASI. PostIMA sin Q: Diltiazem.
DOSIS DEL
FÁRMACO
SUSTITÚYALO POR
OTRO FÁRMACO
AÑADA UN SEGUNDO
FÁRMACO DE CLASE
DIFERENTE
AÑADA UN SEGUNDO O TERCER FÁRMACO Y/O
DIURÉTICO, SI NO SE HA INDICADO
REMISIÓN A CONSULTA ESPECIALIZADA
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina AB: alfabloqueadores AAC:
alfa-agonistas centrales BCC: bloqueadores de los canales del calcio, BB sin ASI: betabloqueadores sin actividad simpático mimética intrínseca, D: diuréticos, ARA-II: antagonistas
de los receptores de la angiotensina-II.
136
137
Tratamiento farmacológico (ver Cuadro 6.13)
Las drogas en la HTA en el anciano deben ser empleadas a
cualquier edad si las modificaciones del estilo de vida no son
suficientes para restituir y mantener la PA en cifras normales.
Actualmente se dispone de un variado arsenal de agentes
antihipertensivos que actúan en diferentes sitios y como la HTA
es de origen multifactorial pudiera ser difícil encontrar el fármaco
ideal para un paciente determinado por lo que deben emplearse
combinaciones de drogas si fuera necesario.(ver Cuadro 6.14). El
enfoque más lógico es la terapéutica individualizada y está basada
en los siguientes elementos:
1. Fisiopatología.
2. Hemodinámica.
3. Daño en órgano diana y reducción de los factores de riesgo.
4. Enfermedades o problemas médicos asociados.
5. Calidad de vida y efectos adversos del tratamiento.
6. Adaptación al tratamiento.
7. Costo total de los cuidados de salud (directos e indirectos)
CUADRO 6.14
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Y EFECTOS
HEMODINÁMICOS.
1. Reducir la resistencia periférica (RP) + mejorar la
adaptabilidad arterial y la perfusión:
• Bloqueadores de los canales de calcio (BCC)
• Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA).
• ARA-II.
2. Reducir la RP + preservar el gasto cardíaco + mejorar la
perfusión: • BCC • ARA-II • IECA • AAC •AB.
3. Efectos no bien conocidos sobre la adaptabilidad arterial
(AA): • AAC • AB.
4. Reducen la RP + preservan el GC y la perfusión, pero
empeoran la AA: • Vasodilatadores directos.
• Betabloqueadores con ASI • Alfa y betabloqueadores.
5. Reducen la RP, GC, la perfusión y la AA: • Diuréticos
• Drogas Inhibidoras neuronales.
6. Incrementan la RP + reducen el GC, la perfusión y la
AA: • Betaboqueadores sin ASI.
137
138
El método preferido para reducir la PA es el hemodinámico que
se logra al administrar fármacos capaces de:
• Reducir la resistencia vascular sistémica.
• Preservar el gasto cardíaco.
• Mejorar la adaptabilidad arterial.
• Mantener la perfusión de órganos.
Estas drogas deben evitar los reflejos compensatorios neurohumorales tales como la taquicardia, retención de agua y sal y
reflejos vasoconstrictores que pudieran liberar norepinefrina,
angiotensina II y hormona antidiurética.
Con este método es posible controlar la PA durante las 24 horas
y en todas las actividades: reposo, ejercicio, estrés, funciones
mentales y variaciones diurnas.
¿POR QUÉ TRATAR LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL EN EL ANCIANO?
EL AUMENTO DE LA PA NO ES FISIOLÓGICO
EL AUMENTO DE LA PA NO ES INOCUO
EL CONTROL DE LA PA REDUCE EL RIESGO CARDIOVASCULAR
EL ENVEJECIMIENTO ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO
PARA LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
1. Porque el incremento de la PA no es fisiológico según ha sido
demostrado por muchos estudios y particularmente el de Epstein
en 1967, en el cual se observó que en las sociedades
occidentales desarrolladas aparece una clara elevación de la PA
con la edad, mientras que en comunidades con escasa
penetración cultural occidental o con hábitos dietéticos con
menor consumo de sal, el ascenso de la PA es más tenue e
incluso inexistente.
2. Porque el aumento de la PA no es inocuo ya que produce más
accidentes cerebrovasculares, infarto miocárdico, complicaciones
renales, arteriopatía periférica y o incrementa la mortalidad por
dichas causas en cifras significativamente superiores a otras
formas de HTA.
138
139
3. Porque el control de la PA reduce el riesgo cardiovascular según
han demostrado los estudios realizados en personas de la tercera
edad.
4. Porque esta situación es típica en los países occidentales, en los
cuales se realizan investigaciones de intervención sobre factores
del envejecimiento con la finalidad de impedir su progresión
pero aún no hay respuesta definitiva.
¿CUÁNDO TRATAR?
Depende de:
x NIVEL DE PA
x ESTADO CLÍNICO
x RESPUESTA AL TRATAMIENTO
¿CÓMO TRATAR?
Tratamiento:
BAJO
LENTO
INDIVIDUALIZADO
CAUSA
NO FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO:
1. Diuréticos
2. Anticálcicos
3. IECA
4. ARA-II
5. Beta-bloqueadores
En los ancianos se recomienda una dosis media terapéutica en
relación con la que se emplean en pacientes de edad media y
jóvenes debido a cambios fisiológicos propios del envejecimiento.
El descenso de la PA debe ser lento y el tratamiento
individualizado.
Es fundamental tratar la causa a pesar de que el 95% es primaria
y las secundarias más frecuentes son las de origen renal y
endocrino.
El tratamiento no farmacológico ha demostrado ser igualmente
seguro en el anciano a pesar de no existir un número suficiente de
trabajos realizados en pacientes con HTASA. El tratamiento
siempre debe comenzar con medidas no farmacológicas.
139
140
En relación con el tratamiento farmacológico el problema de la
HTA en el anciano no es de fármaco porque se ha comprobado que
los que existen disminuyen la PA, según se ha observado en todos
los estudios.
La terapéutica preferida son los diuréticos tiazídicos, anticálcicos,
IECA, ARA-II y beta-bloqueadores en ese orden si no hay
contraindicación y el objetivo es similar al de los pacientes jóvenes
para lograr una PA 140/90 mmHg en ausencia de riesgo.
CUADRO 6.15
EFECTOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
EN EL ANCIANO.
DIURÉTICOS:
Agua y sal
Volemia
Potasio
Magnesio
Tolerancia hidrocarbonada
Resistencia a la insulina
Arritmia ventricular
HVI
CVP (complejo ventricular prematuro)
BETA-BLOQUEADORES
Actividad plasmática de renina
GC
F. Plasmático renal
Sensibilidad a la insulina
ANTICÁLCICOS, IECA,
ALFA-BLOQUEADORES, ARA-II
PA
RPT
Perfil lipídico y la tolerancia hidrocarbonada
HVI
Aterogenicidad
Sensibilidad a la insulina
GC conservado
Electrolitos séricos conservados
Controlan enfermedades asociadas
140
141
Para una terapéutica individualizada y racional en el anciano
hipertenso es necesario un enfoque hemodinámico y fisiopatológico
que ayude al médico a identificar la droga más útil para este grupo
de pacientes.
Los diuréticos y los beta-bloqueadores, fueron conocidos como
drogas de primera línea. Los primeros, según las dosis en que se
administren, producen eliminación de agua y sal con probabilidad
de producir hipovolemia, alteraciones de la tolerancia a los hidratos
de carbono, aumento de la resistencia a la insulina, hiponatremia,
hipopotasemia e hipomagnesemia, con producción potencial de
arritmias ventriculares e hipertrofia ventricular izquierda que
perpetúan los mecanismos fisiopatológicos de las complicaciones
cardiovasculares. Los diuréticos también pueden producir
hiperuricemia, hipercolesterolemia, e hipertrigliceridemia y éstas,
secundariamente, predisponen a la enfermedad aterosclerótica o a la
cardiopatía isquémica.
Por otro lado, los beta-bloqueadores aunque son un pilar en el
tratamiento y control de los hipertensos, en los ancianos pueden
producir algunas alteraciones relacionadas con la disminución de
la actividad de renina plasmática, del gasto cardíaco, del filtrado
plasmático renal y de la sensibilidad a la insulina y, de forma
similar a los diuréticos, afectar el perfil lipídico y se comprobó que
son menos efectivos que el resto de las drogas para reducir la
enfermedad cerebrovascular.
Estudios recientes han incorporado tres grupos de fármacos a
grandes ensayos clínicos:
x Anticálcicos.
x IECA.
x ARA-II.
Estas drogas han sido utilizadas debido a mejores efectos
hemodinámicos sobre la PA, la RPT, poca repercusión sobre el
gasto cardíaco y los electrolitos séricos. Estos medicamentos han
demostrado regresar procesos morfológicos que antes fueron
considerados irreversibles como la HVI y la aterosclerosis, poseen
capacidad de citoprotección sobre órganos diana, mejoran el perfil
lipémico, la tolerancia a los hidratos de carbono y aumentan la
sensibilidad a la insulina, contribuyendo a mejorar o controlar
enfermedades asociadas a la HTA del anciano (ver Cuadro 6.15).
141
142
CUADRO 6.16
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
INDICACIÓN
RESPUESTA INADECUADA A LAS
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
OBJETIVO
REDUCCIÓN DEL DAÑO A ÓRGANOS
DIANA TA < 140-90
FÁRMACOS
CONSIDERAR OTROS FRC-V Y
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
FÁRMACOS
DE ELECCIÓN
TIAZIDA + ANTICÁLCICOS
EXCEPTO POBLACIÓN EN RIESGO
POLIFARMACIA SIMPLIFICAR TRATAMIENTO
Los estudios (ver Cuadros 6.1, 6.17 y 6.18) nos han dotado de
un conocimiento profundo y han demostrado los beneficios en el
tratamiento, pero en la mayoría de los ensayos se observa una
disminución del 40-50% de los ACV y pocos efectos sobre la
cardiopatía isquémica, para lo que se han propuesto varias
hipótesis:
1. Duración corta de la mayoría de los estudios.
2. La relación no causal de la HTA con la enfermedad coronaria.
3. Una disminución de la presión arterial puede provocar crisis
cardíaca y ACV (fenómeno de la curva en J), en pacientes
con enfermedad coronaria.
4. Los efectos adversos de fármacos antihipertensivos sobre los
lípidos, glicemia, ácido úrico, potasio, magnesio y otros
factores contribuyen a incrementar la enfermedad
cardiovascular.
Sin duda alguna los estudios controlados en pacientes de 60
años y más con HTA sistólica-diastólica o HTASA muestran una
marcada disminución de la morbilidad y mortalidad con el
tratamiento antihipertensivo. Esta terapéutica debe adaptarse según
los factores de riesgo, daño de órgano diana y presencia de
enfermedad cardiovascular. En los hipertensos de 80 años y más
los beneficios del tratamiento no son concluyentes pero si el
142
143
tratamiento es exitoso, no hay motivo para interrumpirlo según
plantea la Nueva Guía 2007.
Análisis posteriores del estudio INVEST mostraron que la
incidencia de eventos cardiovasculares fue menos en los que tienen
control de su PA. Por otro lado un metanálisis en hipertensos muy
mayores mostró que una reducción de los eventos cardiovasculares
fatales y no fatales ocurrió en los que recibieron tratamiento y
también disminuyeron en los accidentes cerebrovasculares pero no
la mortalidad, tal como confirmó el estudio HYVET en mayores
de 80 años, en que se observaron los beneficios del tratamiento
sobre la morbilidad pero no sobre la mortalidad.
CUADRO 6.17
EFICACIA Y FARMACOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
E F I C A C I A
FÁRMACO
BLANCOS
(%)
Diuréticos
Betabloqueadores
Bloqueadores de calcio
IECA
Alfabloqueadores
50
50
60 - 70
50 - 60
40 - 50
60
30 - 40
75 - 80
40
40 - 50
50
30 - 40
75 - 80
40
40 - 50
Alfa antagonistas
centrales
50 - 60
50 - 60
50 - 60
NEGROS
(%)
ANCIANOS
(%)
Cuidados de salud en los ancianos
Otro de los elementos fundamentales que contribuyen y que
muchas veces determinan la calidad de vida es el costo de la
asistencia médica en general, y en particular de las medicinas y de
las pruebas, para el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo
en este grupo de gerontes, entre los cuales se encuentran los
jubilados y discapacitados que muchas veces no disfrutan de
iguales beneficios sociales que otros grupos de edades con
mayores potencialidades para asumir el reto de la vida.
143
144
CUADRO 6.18
RESUMEN DE ENSAYOS CLÍNICOS.
Metanálisis de 14 estudios con tratamiento (4 - 6 Años):
42 % DE REDUCCIÓN DE ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES (DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN
ARTERIAL DIASTÓLICA 5 - 6 mmHg)
20- 25 % DE REDUCCIÓN DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Los datos clínicos sugieren fuertemente que la terapéutica con drogas debe
iniciarse antes del desarrollo de lesiones en órganos diana.
BIBLIOGRAFÍA
Belmin J. Current aspects of arterial hypertension: hypertension in the
aged. Presse Med 1999; 28(16): 862-9.
Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B,
Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L,
Hypertension in the Very Elderly Trial Workin Group. Results
of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial.
J Hypertens 2003; 21:2409–2417
Cabrera RI, Cabrera SA, Cabrera CC, Sellén CJ, Padrón R. Valor
del electro y vectorcardiograma combinados en la estimación
de la masa ventricular izquierda en la tercera edad. Acta
Científica Venezolana 1992; 43: 360 - 367.
Carey, Robert M. Angiotensin Receptors and Aging. Hypertension
2007;50:33-34.
Celis H, Yodfat Y, Thijs L, Clement D, et al. Antihypertensive therapy
in older patients with isolated systolic hypertension: the Syst-Eur
experience in general practice . The Syst-Eur Investigators. Fam
Pract 1996; 13 (2): 138 - 143.
Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al., for the Systolic Hypertension in
the Elderly Program Cooperative Research Group. Effect of
diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular
desease risk in older diabetic patients with isolated systolic
hypertension. JAMA 1997; 276: 1886 -1892.
144
145
Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ et al. Effect of diureticbased antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in
older diabetic patients with isolated systolic hypertension.
Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative
Research Group. JAMA 1996; 276 (23): 1886 - 1892.
Dohlöf B, Lindholm LH, Hansson L, Scherstén B, Ekbom T, Wester
PO. Morbidity and mortality the Swedish Trial in Old Patients
with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338:
1281- 1295.
Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Birkenhager WH,
Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Leonetti G, Sarti C, Tuomilehto J,
Webster J, Yodfat Y, Systolic Hypertension in Europe (SystEur) Trial Investigators. Prognostic significance of electrocardiographic voltages and their serial changes in elderly with
systolic hypertension. Hypertension 2004; 44:459–464.
Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, Lucey DR, Tuley MR. The Jcurve phenomenon and the treatment of hypertension: is there a
point beyond which pressure reduction is dangerous? JAMA
1991; 265: 489 - 495.
Feihl F, Liaudet L, Waeber B, Levy B. Hypertension: A Disease of
the Microcirculation? Hypertension 2007;48(6):1012-1017.
Filippone John D, Bisognano John D. Baroreflex stimulation in the
treatment of hypertension. Current Opinion in Nephrology &
Hipertensión September 2007; 16(5):403-408.
Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR,
Babeanu S, Bossini A, Fagard R, Gil-Extremera B, Laks T,
Kobalava Z, Sarti C, Tuomilehto J, Vanhanen H, Webster J,
Yodfat Y, Birkenhager WH, Systolic Hypertension in Europe
Investigators. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial
Investigators. Effects of immediate versus delayed
antihypertensive therapy on outcome in the Systolic
Hypertension in Europe Trial. J Hypertens 2004; 22:847–857.
Frost PH, Davis BR, Burlando AJ, et al., for the Systolic
Hypertension in the Elderly Research Group. Serum lipids and
incidence of coronary heart disease: findings from the Systolic
Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Circulation 1996;
94: 2381 - 2388.
Fu Qi, Levine Benjamin D. Hypertension and Antihypertensive Therapy in Elderly Women: How Much Do We
Really Know? Hypertension 2007;50: Published online
145
146
Grimm RH Jr. Flack JM, Grandits GA, et al., for the
Treatment Mild Ito treat hypertension OJAMA Research
Group. Long-term effects on plasma lipids of diet and
drugs 1996; 275: 1549 - 1556.
James M, Tullett J, Hemsley A, Shore A. Effects of Aging and
Hypertension on the Microcirculation. Hypertension 2006;
47:968-974.
James MA, Fotherby MD, Potter JF. Screening tests for
microalbuminuria in non-diabetic elderly subjects and
their relation to blood pressure. Clin Sci (Colch)1995;
88(2): 185 - 190.
James MA, Robinson TG, Panera RB, Potter JF. Arterial
baroreceptor-cardiac reflex sensitivity in the elderly.
Hypertension 1996; 28 (6): 953 - 960.
Kaplan NM. The CARE study: a postmarketing evaluation of
ramipril in 11 100 ppat 7 tts. The Clinical . Altace RealWorld Efficacy (CARE) Investigators. Clin Ther 1996; 18
(4): 658-670.
Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, Julius S, Aurup P, Edelman
J, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristianson K,
Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P,
paril S, Snapinn S, Wedel H, LIFE (Losartan Intervention for
Endpoint Reduction) Study Group. Effects of losartan on
cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated
systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a
Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy.
JAMA 2002; 288:1491–1498.
Kostis JB, Berge KG, Davis BR, Hawkins CM, Probstfield J.
Effect of atenolol and reserpine on selected events in the
systolic hypertension in the elderly program (SHEP). Am J
Hypertens 1995; 8: 1147 - 1153.
Langer RD, Criqui MH, Barrett-Connor EL, et al. Blood
pressure change and survival after age 75. Hypertension
1993; 22: 551 - 559.
Lillie Elizabeth O, O'Connor Daniel T. Early Phenotypic
Changes in Hypertension: A Role for the Autonomic
Nervous System and Heredity. Hypertension 2007;50:
Published online before print, 6 August 2007.
146
147
MCR Working Group Party. Medical Research Council trial of
treatment of hypertension in older adults: principal results.
BMJ 1992; 304: 405 - 412.
Messerli FH. Osler's maneuver pseudohypertension, and true
hypertension in the elderly. Am J Med 1986; 80: 906 - 910.
Modesti P, Morabito M, Bertolozzi I, Massetti L, Panci G, Mancia
G, Gensini GF, Parati GF.Weather-Related Changes in 24-Hour
Blood Pressure Profile: Effects of Age and Implications for
Hypertension Management. Hypertension 2006;47:155-161.
Angiotensin-Converting Enzyme Genotype Interacts With
Systolic Blood Pressure to Determine Coronary Heart Disease
Risk in Healthy Middle-Aged Men. Hypertension 2007;
50:348-353.
Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L, Hypertension
in the Very Elderly Trial Working Group. Results of the pilot
study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J
Hypertens 2003; 21:2409–2417.
Pitt B, Segal R, Martinez FA, et al., for the ELITE Study
Investigators. Randomized trial of losartan versus captopril in
patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in
the Elderly Study. ELITE). Lancet 1997; 349: 747 - 752.
Sáez T, et al. Hipotensión ortostática en la población anciana y su
relación con el tratamiento antihipertensivo. Med Clin 2000;
114 (14): 525-9.
Safar, Michel E. Mechanism(s) of Systolic Blood Pressure
Reduction and Drug Therapy in Hypertension. [Sixth
International Workshop on Structure and Function of the
Vascular System]. Hypertension 2007;50:167-171.
Sagie A, Larson MG, Levy D. The natural history borderline
isolated systolic hypertension. N Engl J med 1993; 329: 1912 1917.
Schultz, Harold D, Li Yu L, Ding Yanfeng. Arterial
Chemoreceptors and Sympathetic Nerve Activity: Implications
for Hypertension and Heart Failure. Hypertension 2007;50:6-13
Sellén CJ. Calidad de la atención sentida en personas mayores
residentes en Pamplona. Departamento de Bienestar Social,
Deporte y Juventud. Gobierno de Navarra, Pamplona 1999; 1-38.
147
148
Sellén CJ. El síndrome de hipertensión arterial en la tercera edad.
Convención Gerontovida 99. III Congreso del Comité
Latinoamericano de la Asociación Internacional de Gerontología.
La Habana, 27 de Septiembre al 1ro. de Octubre de 1999.
SHEP cooperative Research Group. Prevention of stroke by
antihypertensive drug treatment in older persons with isolated
systolic hypertension : final results of the Systolic
Hypertension in the Elderly Program (SHEP) JAMA 1991;
265: 3255- 3264.
Somes GW, Pahor M, Shorr RI, Cushman WC, Applegate WB.
The role of diastolic blood pressure when treating isolated
systolic hypertension. Arch Intern Med 1999; 159(17): 2004-9.
Staessen J, Thijs L, Bieniaszewski L, O'Brien E, Palatini P, et al.
Ambulatory monitoring uncorrected for placebo overestimates
long-term antihypertensive action. Systolic Hypertension in
Europe SYST-EUR Trial Investigators. Hypertension 1996; 27
(3): 414 - 420.
Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. For the Systolic
Hypertension-Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Morbidity
and mortality in the placebo-controlled European Trial on
Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Lancet 1997;
350: 757 - 764.
Sutton-Tyrrell K, Mackey RH., Holubkov R Vaitkevicius PV,
Spurgeon HA, Lakatta EG. Measurement variation of aortic
pulse wave velocity in the elderly Am J Hypertens 2001; 14:
463468.
hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-87.
JNC 7 report. JAMA 2003: 289(19):2560-72.
Vanhanen H, Thijs L, Birkenhager W, Tilvis R, et al. Associations
of orthostatic blood pressure fall in older patients with
isolated systolic hypertension . Syst-Eur Investigators. J
Hypertens 1996; 14 (8): 943 - 949.
Veterans Administration Cooperative Study Group on
Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in
hypertension : results in patients with diastolic blood pressures
averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA 1967; 202: 1028 1034.
148
149
Wajngarten M, Gebara O. Hipertensión en los ancianos: ¿por qué,
cuándo y cómo tratarlos? Cardiovascular 1998;19(5): 218-221.
Wallace S, Yasmin McEniery C, Maki-Petaja K, Booth A,
Cockcroft J, Wilkinson I. Isolated Systolic Hypertension Is
Characterized by Increased Aortic Stiffness and Endothelial
Dysfunction. Sixth International Workshop on Structure and
Function of the Vascular System. Hypertension 2007;
50(1):228-233.
Weidler O, Jallard NS, Curry C, Ferdinand K, Jain AK, Schnaper
HW, et al. Efficacious response with lower dose indapamide
therapy in the treatment of elderly patients with mild to
moderate hypertension. J Clin Pharmacol 1995; 35 (1): 45 - 51.
Weijenberg MP, Feskens EJ, Kromhout D. Blood pressure and
isolated systolic hypertension and the risk of coronary heart
disease and mortality in elderly men (the Zutphen Elderly
Study). J Hypertens 1996; 14 (10): 1159 - 1166.
Whelton P, Applegate EB, Ettinger EH, el al. Efficacy of weight
loss an reduced sodium intake in the Trial of Non
pharmacologic Interventions in the Elderly (TONE).
Circulation 1996; 94 (1): 178.
149
150
CONTENIDO
Pág.
Hipertensión arterial secundaria. Introducción ........................151
Insuficiencia renal crónica .......................................................153
Hipertensión renovascular. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................157
Anticonceptivos orales. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................159
Coartación de la aorta. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................159
Feocromocitoma. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................161
Síndrome de Cushing. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................162
Aldosteronismo primario. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................165
Capítulo7
SECUNDARIA
151
INTRODUCCIÓN
La HTA secundaria constituye menos del 5% de esta afección y
comprende un gran número de las enfermedades que alteran la
vida de estas personas. Sus causas son muy variadas y dependen de
las probabilidades diagnósticas y terapéuticas con que cuente cada
institución médica. Los pacientes diagnosticados precozmente
tienen mayores posibilidades de curación cuando las causas de su
HTA sea reversible.
Debe descartarse HTA secundaria en aquellos pacientes
refractarios a la terapéutica bien instituida, los que presentan daño
orgánico importante, los hipertensos inapropiados que se inician en
edades extremas de la vida (antes de los 30 años o después de los
60 años de edad), ya que la prevalencia se incrementa con la edad
a expensas de enfermedad renal parenquimatosa o vascular. Debe
también pesquisarse en los que presenten una historia, una
exploración física o pruebas de laboratorio sospechosa de HTA
secundaria; de igual forma descartarla en los que empeoran el
control de la PA hasta entonces bien establecida y en los que
tienen marcados antecedentes familiares de HTA y/o enfermedad
cardiovascular a edades tempranas.
El despistaje debe centrarse en la búsqueda de las entidades más
frecuentes y reversibles, ya que su prevalencia varía con la edad.
En los adultos, el 70% de la HTA secundaria corresponde a la
insuficiencia renal y una investigación reciente en la atención
primaria española confirmó la presencia de esta entidad en el
36.7% en la población hipertensa. Por otro lado el consumo de
sustancias presoras y las endocrinopatías: aldosteronismo primario,
síndrome de Cushing, feocromocitoma y la disfunción tiroidea,
forman parte de las causas reversibles de HTA secundaria. Un
informe reciente plantea que el síndrome de apnea obstructiva del
sueño es causa de HTA, y se recomienda su detección debido a
que fue encontrado en más de 80% de pacientes con hipertensión
refractaria (ver Cuadro 7.1)
151
152
CUADRO 7.1
ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA HTA
SECUNDARIA EN HIPERTENSOS
INICIO DE HTA EN EDADES EXTREMAS DE LA VIDA
EMPEORAMIENTO DE HTA PREVIAMENTE CONTROLADA
HTA SEVERA GRADO 3 CON LESIÓN DE ÓRGANO DIANA
HTA REFRACTARIA
HTA
secundaria
ANAMNESIS
x Edad de inicio
x Evolución
x Antecedentes familiares
xToma de fármacos
x Síntoma sugestivo
de feocromocitoma
x Apnea obstructiva
Sí
Algoritmo
diagnóstico
específico
EXAMEN FÍSICO
x Rasgos cushingoides
x Soplo periumbilical
x Masas renales
x Pulsos periféricos
¿Sospecha etiológica?
ANALÍTICA
x Creatinina plasmática
x Filtrado glomerular
x Sodio
x Potasio
x Calcio
No
Estudio hormonal
Imagen
TSH
Aldp y Renp
Cortisoluria 24 h
Metanefrinas plasmática
Ecografía simple
renal
y suprarrenal
Incidentaloma
Aldp y Renp
Cortisoluria 24 h
Metanefrinas plasmática
TAC suprarrenales
con cortes finos
Ginner Galvan V, Esteban Giner MJ. Estrategias para el despistaje de la HTA secundaria.
Hipertensión 2006;23:284-297.
152
153
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC)
El despistaje de la HTA secundaria varía por muchas razones:
económicas, metodológicas y prácticas. Aunque la mayoría de los
estudios de prevalencia fueron institucionales y las estadísticas
difieren, no parece razonable indicar la realización de pruebas
sistemáticas a todos los hipertensos, como han planteado algunos
autores, que contrario a la mayoría proponen que dichas pruebas
deben ser indicadas a la población en riesgo.
La IRC es la causa más frecuente de las hipertensiones
secundarias y su elevada prevalencia y la sencillez diagnóstica
obligan a su detección, tratamiento y control.
Datos de las guías de diagnóstico y terapéutica de la HTA
definen la IRC cuando los valores de creatitina plasmática (Crp)
son superiores a 1.5 mg/dl en varones y 1.4 mg/dl en mujeres.
Aunque la presencia de esta alteración es diagnóstica, el 60% de la
IRC puede tener valores normales de creatinina en determinadas
circunstancias clínicas:
1. La creatinina de preferencia se elimina por el riñón, pero
cuando este se deteriora lo hace por el intestino delgado.
2. Cuando hay pérdida de la masa muscular hay valores
reducidos de creatinina y en los ancianos puede ocurrir
fisiológicamente y esto unido al deterioro del filtrado
glomerular por la edad, no se detecten valores elevados de
creatinina.
Varias fórmulas se han publicado debido a las limitaciones
señaladas, pero según la Guía de HTA 2005 en la práctica clínica no
existen razones de peso que hayan aconsejado una u otra fórmula.
La valoración de la función renal exige la determinación de un
daño renal persistente, como la presencia de albuminuria en la
HTA, que es un indicador no solo de disfunción renal sino un
predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
La presencia de hematuria persistente es sospechosa de procesos
nefrológicos distintos a la nefroesclerosis.
153
154
CUADRO 7.2
MICROALBUMINURIA E IRC.
x Microalbuminuria:
- Indicador de disfunción renal.
- Predictor independiente de morbilidad y mortalidad
cardiovascular.
x Definición:
- Tasa de eliminación
20-200ȝg/min.
30-300mg/24h
- Cociente albúmina/creatinina
2.5-25mg/mmol.
30-300mg/g.
- Concentración (válido para tira
30-300mg/l.
reactiva)
La microalbuminuria puede ser causada por lesión renal
específica, que conduciría a la nefroangioesclerosis si no recibe
tratamiento adecuado y/o por disfunción endotelial. La presencia de
micro-albuminuria en hipertensos constituye un factor predictor de
complicaciones cardiovasculares, fundamentalmente, en diabéticos,
insuficiencia cardíaca y pacientes con alto riesgo cardiovascular.
CUADRO 7.3
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Ð
Factor facilitador de:
p
Aterosclerosis
p
IMA
p
Accidente vasculocerebral
p
Deterioro de la función renal
RIESGO ABSOLUTO AUMENTADO PARA LAS ECV Y SUS
CONSECUENCIAS
154
155
La disfunción endotelial condiciona el riesgo cardiovascular
total. Según se observa en el Cuadro 7.3.
Múltiples estudios se han realizado para establecer la
prevalencia de microalbuminuria, los cuales son un llamado de
alerta a la comunidad médica para establecer las medidas
necesarias, con el fin de reducir el riesgo cardiovascular. (Ver
Cuadro 7.4)
CUADRO 7.4
PREVALENCIA DE MICROALBUMINURIA.
x Población general no diabética:
x HTA no tratada:
5-10%
20-30%
x HTA tratada:
>25%
x DM tipo 1
40%
x DM tipo 2
30%
Estas medidas se lograrían si se prioriza un control adecuado de
la PA para evitar la progresión del daño renal, según se demuestra
en el Cuadro 7.5.
CUADRO 7.5
CONSECUENCIAS DE LA DISFUNCIÓN RENAL.
• Microalbuminuria, proteinuria y/o aumento
de la creatinina plasmática:
- Aumento del inhibidor del óxido nítrico sintetasa
plasmática.
- Aumento de la actividad simpática.
- Aumento del estrés oxidativo.
- Aumento de la velocidad de la onda del pulso.
- Dislipidemia (HDL).
- Pérdida de la caída nocturna de la PA: no dipper
(por MAPA) Î indicador de mal pronóstico.
En los pacientes con microalbuminuria deben investigarse la
presencia de alteraciones neurológicas, retinopatía, enfermedad
155
156
cardiovascular y Dislipidemia, ya que tienen altos riesgos de
complicaciones asociadas y deben recibir como norma tratamiento
farmacológico para cada una de sus afecciones.
CUADRO 7.6
VARIABLES A MONITORIZAR EN PACIENTES
CON MICROALBUMINURIA.
x Presión arterial: 60 años con 130/85
60 años con 140/90
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Neuropatía
• Retinopatía
• Enfermedad CV
• Dislipidemia
Por otro lado, la HTA es una situación de riesgo para la IRC y la
recomendación sería:
-
cálculo de filtrado glomerular.
determinar la excreción urinaria de albúmina.
alteraciones del sedimento urinario y
ecografía doppler para mostrar alteraciones morfológicas
y funcionales.
El objetivo de control de la PA es de 125/75 mmHg en pacientes
con una IRC y proteinuria superior a 1 g/día. Es la meta terapéutica
beneficiosa para mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Los ensayos clínicos que se observan en el Cuadro 7.7 marcan
la historia natural de los pacientes en sus distintos estadios y su
progresión a la IRC terminal y la muerte.
156
157
CUADRO 7.7
PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA TIPO 2.
PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
BENEDICT
Normoalbuminuria
IRMA 2
Microalbuminuria
IDNT, RENAL
proteinuria
MUERTE
MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
No Nefropatía
0
Nefropatía
Incipiente
13
Nefropatía
Establecida
18
IRCT
Terminal
25
Duración de la diabetes (años).
Las Nuevas Guías de 2007 plantean que la protección contra la
insuficiencia renal requiere de:
x Reducir la PA a menos de 130/80 mmHg y aún más cuando
existe proteinuria mayor de 1 g/día.
x Reducción de la proteinuria al máximo posible.
x Para lograr estos objetivos es necesario administrar una
combinación de antihipertensivos incluyendo diuréticos
de asa.
x Para disminuir la proteinuria un antagonista de los receptores
de la angiotensina II (ARA-II) o un IECA o ambos.
x Un tratamiento integral: antihipertensivos, hipolipemiantes
y antiagregantes plaquetarios, debido al riesgo elevado de
complicaciones cardiovasculares.
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR. FRECUENCIA.
DIAGNÓSTICO. TRATAMIENTO
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
Frecuencia: 1% de las HTA.
157
158
Diagnóstico clínico
HTA inapropiada (ver Cuadro 5.8, Capítulo 5), comienzo abrupto
de moderada a severa HTA a cualquier edad, muchas veces
resistente al régimen de tres drogas. HTA acelerada o maligna.
Enfermedad oclusiva aterosclerótica sintomática de carótida,
coronaria o periférica.
Examen físico
x soplo sistodiastólico en epigastrio.
x retinopatía hipertensiva severa.
x aterosclerosis obliterante de miembros inferiores.
x aneurisma aortoabdominal.
Laboratorio
Uremia inexplicable.
Ultrasonido
Asimetría renal.
Confirmación diagnóstica
1. Prueba de Captopril para detección de HTA renovascular:
x Paciente con ingestión dietética de sodio normal, sin
diuréticos, IECA o antihipertensivo en tres semanas.
x Paciente sentado durante 30 minutos: tomar muestra
de sangre venosa periférica para medir actividad
de renina plasmática (ARP).
x Administrar 50 mg de captopril por vía oral y una hora
después toma de muestra sanguínea periférica para
medir ARP.
Criterios de positividad
x Aumento de 400% de ARP si la basal es menor
de 3 ng/ml/h.
x Incremento del 150 % o más en ARP.
x Incremento absoluto en ARP de 10 ng/ml/h o más.
x Una ARP estimulada de 12 ng/ml/h o más.
Falsos negativos: excepcionales.
158
159
Falsos positivos: excepcionales.
2. Gammagrafía computarizada de flujo renal, renografía
con captopril.
3. Dosificación de renina sanguínea.
4. Angiografía renal,
x vena renal: cociente renina >1.5 favorece la estenosis
de ese lado.
5. Angiografía por sustracción digital (intravenosa e intrarterial).
x Localización de la lesión: - angiografía renal.
- angiografía por sustracción
digital.
Tratamiento de la HTA renovascular:
1. Control de la HTA y angioplastia.
2. Control de la HTA y cirugía.
3. Control de la HTA con fármacos.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Frecuencia: 0.5 % de las HTA.
La frecuencia aumenta en mujeres mayores de 35 años,
fumadoras, obesas, alcohólicas o con HTA previa o durante el
embarazo.
Tratamiento
1. Suspender anticonceptivos con estrógenos en mujeres >35 años
que fumen, HTA previa, obesas y alcohólicas.
2. Chequeo previo al tratamiento de la PA y cada 3 meses.
3. Si no hay alternativas para el anticonceptivo oral emplee un
diurético que contenga espironolactona.
COARTACIÓN DE LA AORTA
Historia de enfermedad actual (HEA): ayuda poco: cefalea,
claudicación intermitente, fatiga de miembros inferiores.
159
160
Examen físico (EF)
x Habitualmente con apariencia normal.
x Pulsos: ausentes o disminuidos en miembros inferiores.
x Pulsos saltones o palpables en los espacios intercostales
de la espalda (arterias intercostales).
x Pulsos femorales disminuidos o retardados en relación con
los miembros superiores.
x HTA sistólica desproporcionada en relación con la diastólica.
x HTA de miembros superiores en relación con los inferiores.
x Igualdad de las presiones arteriales en ambos miembros
inferiores.
x Roce en fosa supraesternal.
x Soplo eyectivo entre omóplatos o sobre arterias intercostales
con muescas (signo de Roesler).
Pruebas diagnósticas
x ECG: inespecífico: - QRS con aumento del voltaje
- Normal.
x Radiografía de tórax: anormal cuando hay coartación aórtica
significativa,cardiomegalia, dilatación
aórtica posestenótica, melladuras
costales en su borde inferior, ausencia
de botón aórtico.
x Ecocardiograma: Modo - M y bidimensional:
- HVI
- lesiones aórticas asociadas
- sitio de la coartación
x Doppler pulsado: sitio de la coartación.
x Doppler continuo: gradiente de presión.
x Cateterismo y angiografía: determinar gravedad de la lesión.
x Otras técnicas: - angiografía por sustracción digitálica.
- tomografía computarizada.
- resonancia magnética.
Confirma el diagnóstico
x TAC multicorte.
x Ecocardiografía bidimensional y Doppler.
x Angiografía.
160
161
Tratamiento
1. Quirúrgico.
2. Angioplastia si lesión recurrente.
3. Tratamiento médico con IECA, beta-bloqueadores para la
HTA residual.
FEOCROMOCITOMA
Es la causa más frecuente de HTAS, que produce mayor
mortalidad y pasa de forma inadvertida, seguramente por lo
inespecífico y episódico de sus manifestaciones clínicas.
Frecuencia: 2 % de las HTA.
x Paroxismos sintomáticos (50 %) o persistentes de HTA (50 %).
x Síntomas atribuidos a psiconeurosis, bochornos de la
menopausia, hiperventilación por ansiedad, náuseas, vómitos.
x Cefalea, taquicardia, palpitaciones, tremor, sudoración
excesiva.
x HTA lábil, bajo peso o pérdida reciente de peso con HTA
(< de 2 años).
x Respuestas presora a situaciones de estrés: anestesia, parto,
angiografía, fármacos antipresores opiáceos, nicotina, cafeína,
histamina, betabloqueadores, saralasina, glucocorticoides,
antidepresivos tricíclicos.
x Como expresión de neoplasias endocrinas múltiples.
Examen físico
Sudoración, palidez, pérdida de peso, taquicardia, arritmias e HTA.
Pruebas de laboratorio
Confirmado:
x metanefrinas en orina de 24 horas o de una sola micción
(normal < 1.2 mg/d o ug/mg de creatinina) (alta sensibilidad).
x catecolaminas libres en plasma (normal <0.1mg/d o ug/ mg
de creatinina).
Si la prueba no es concluyente se mide el valor plasmático de
noradrenalina tres horas después de una dosis oral de 0.3 mg de
clonidina.
161
162
x
ácido vanililmandélico: (normal < 6,5 mg/d o ug/ mg
de creatinina) (baja sensibilidad).
Localización del tumor: tomografía computarizada o radioisótopos
afines al tejido cromafín en los pocos pacientes en que no se localice
por tomografía axial computarizada: gammagrafía con I-131 y
metaiodobenzilguanidina. (extrarrenales: torácicos, cardíacos, etc.).
Tratamiento:
1. Quirúrgico (feocromocitoma diagnosticado = feocromocitoma
operado), pero antes mucho cuidado en la preparación pre
y transoperatoria, debido a la gran vasoconstricción e HTA
que puede producir su manipulación.
2. Se prefieren: fentolaminas, fenocibenzamina o labetalol
oral o parenteral para el pre, trans y postoperatorio o en
los casos no quirúrgicos.
3. Notifique al anestesiólogo si el paciente está recibiendo un
betabloqueador.
4. Los betabloqueadores no deben indicarse antes de los
alfabloqueadores en el feocromocitoma, ya que pueden
producir HTA paradójica grave.
5. En feocromocitoma maligno: se trata con alfa metiltirosina
fármaco inhibidor de la biosíntesis de catecolaminas.
SÍNDROME DE CUSHING (SC)
Es una enfermedad que se caracteriza por una producción
endógena de cortisol dependiente (SC secundario o terciario) o
independiente de la secreción de ACTH. En condiciones normales el
efecto de las minerales corticoides es 300 veces menor que la
aldosterona, sin embargo, en el SC la producción de cortisol es 200
veces superior a la fisiológica. De esta forma supera la capacidad de
11-E-OH de hidrogenasa, el cortisol no se transforma en cortisona y
supera a la aldosterona en la competencia por unirse al receptor
minera-locorticoide provocando la consiguiente elevación tensional
que se observa en el 70-80% de pacientes con SC.
162
163
Diagnóstico clínico:
x Obesidad central con extremidades delgadas y debilidad
de los músculos proximales.
x HTA.
x Fatiga.
x Debilidad.
x Amenorrea.
x Impotencia.
x Edema.
x Ronquera.
x Depresión.
x Osteoporosis.
Examen físico
Típico
x Cara de luna.
x Estrías rojas en abdomen.
x Obesidad troncal.
x Equimosis.
x Hirsutismo.
x Acné.
x Keratosis.
Pruebas de laboratorio
x Glucosuria e intolerancia a la glucosa.
x Policitemia.
x Hipopotasemia.
Confirma el diagnóstico:
x Orina de 24 horas: 17 cetoesteroides y 17
hidroxiesteroides: aumentados.
x Incremento de los niveles séricos y urinarios de cortisol
(normal <5 ug/100ml).
Diagnóstico definitivo
Prueba de supresión de dexametasona (0.5 Pg c/6h por 2 días):
incrementa los valores séricos y urinarios del cortisol y de los 17-OH.
163
164
Localización de la lesión
Angiografía, tomografía computarizada.
Tratamiento de la causa
1. Carcinoma o adenoma suprarrenal, o tumor hipofisario
productor de ACTH: si son resecables: cirugía y/o
quimioterapia. No resecables: quimioterapia y
antihipertensivos.
2. Hiperplasia suprarrenal bilateral: tratamiento controvertido
cirugía y/o radioterapia + antihipertensivos.
3. Tratamiento antihipertensivo: IECA o beta-bloqueadores
asociado o no a diuréticos ahorradores de potasio (por la
hipocaliemia).
CUADRO 7.8
PRUEBA DIAGNÓSTICA
EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA.
DIAGNÓSTICO
PRUEBA
Coartación de la Aorta
- Tomografía axial
computarizada (TAC)
- Angiografía de aorta.
Feocromocitoma
- Metanefrina o ácido
vanililmandélico en orina de 24 h.
Síndrome de Cushing
- Cortisol plasmático después de prueba
de supresión de dexametasona
(0.5 mg c/6 h x 2 días).
Aldosteronismo Primario
- Actividad de renina plasmática (ARP)
estimulada.
Renovascular
- ARP suprimida o estimulada.
- Angioresonancia magnética,
- Angio-TAC
164
.
165
ALDOTERONISMO PRIMARIO: (SÍNDROME DE CONN)
Frecuencia
Alcanza el 0.1 % de las HTA y del 5-10% de la HTAS.
Lo más frecuente es una HTA asociada a hipocaliemia y
alcalosis metabólica, debilidad excesiva, parálisis periódica,
parestesia, poliuria, tetania (rara) y polidipsia (rara).
Examen físico
Signos de Chvostek y Trousseau (raro) positivos.
Laboratorio
Hipocaliemia, alcalosis metabólicas e intolerancia a la glucosa.
Diagnóstico
Se produce una liberación excesiva de aldosterona (que retiene
agua y sodio y libera potasio en el tubo distal del riñón). El pilar
del diagnóstico es la alcalosis hipocaliémica. El hiperaldosteronismo
primario debe sospecharse en toda HTA con hipocaliemia
(K+ sérico < 3,2 mEq/l) y aún más si se asocia con excreción urinaria
de K+>20-40 mEq/l/ 24h. En el aldosteronismo primario la
aldosterona aumenta y frena la renina plasmática por lo que se ha
propuesto el cociente entre aldosterona y renina (CAR), que en esta
afección es mayor de 50 y se ha señalado como un diagnóstico
positivo.
Confirma el diagnóstico
- Incremento de la tasa de excreción urinaria o sérica de
aldosterona en 24 h.
- Pruebas de supresión de aldosterona (infusión salina).
- ARP estimulada.
Localización de la lesión:
x tomografía computarizada.
x gammagrafía con radioiodocolesterol.
x tasa de excreción de aldosterona desde adrenovenus efluentes.
x resonancia magnética nuclear.
165
166
Tratamiento
1. Adenoma solitario:
x cirugía del tumor.
x espironolactona si necesario.
2. Adenoma bilateral:
• espironolactona o triamtereno o amilorida con
diuréticos tiazídicos u otros fármacos antihipertensivos.
BIBLIOGRAFÍA
Agarwal R, Brim N, Mahenthiran J, Andersen M, Saha C. Out-ofHemodialysis-Unit Blood Pressure Is a Superior Determinant
of Left Ventricular Hypertrophy. Hypertension 2006;47:62-68.
Calhoun David A. Is There an Epidemic of Primary Aldosteronism?
(Pro). Controversies in Hypertension. Hypertension 2007;50:
Published online before print, 6 August 2007.
Cirillo M, Laurenzi M, Mancini M, Zanchetti A, De Santo N.Low
Muscular Mass and Overestimation of Microalbuminuria by
UrinaryAlbumin/CreatinineRatio. Hypertension 2006;47:56-61.
Elliott WJ, Secondary hypertension: renovascular hypertension. In:
Black h & Elliott WG (eds). Hypertension: a Companion to
Braunwald’s Heart Disease. Saunders Elsevier 2007, pp 93–105.
Fujita M, Ando K, Nagae A, Fujita T. Sympathoexcitation by
Oxidative Stress in the Brain Mediates Arterial Pressure Elevation
in Salt-Sensitive Hypertension. Hypertension 2007;50:360-367.
Ginner Galvan V, Esteban Giner MJ. Estrategias para el despistaje de
la HTA secundaria. Hipertensión 2006;23:284-297.
Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, van Gilst WH, de Zeeuw D, van
Veldhuisen DJ, Gans RO, Janssen WM, Grobbee DE, de Jong
PE, Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease
(PREVEND) Study Group. Urinary albumin excretion predicts
cardiovascular and noncardiovascular mortality in general
population. Circulation 2002; 106:1777–1782.
Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH,
Mogensen CE, Dahlof B, Snapinn SM, Wan Y, Lyle PA. Does
albuminuria predict cardiovascular outcomes on treatment with
losartan versus atenolol in patients with diabetes, hypertension,
and left ventricular hypertrophy? The LIFE study. Diabetes
Care 2006; 29: 595–600.
166
167
Iwashima Y, Horio T, Kamide K, Rakugi H, Ogihara T, Kawano
Y.Uric Acid, Left Ventricular Mass Index, and Risk of
2006;47:195-202.
Kaplan NM. The current epidemic of primary aldosteronism:
causes and consequences. J Hypertens 2005; 22:863–869.
Kaplan Norman M. Is There an Unrecognized Epidemic of Primary
Aldosteronism? (Con). Controversies in Hypertension.
Hypertension 2007; 50: Published online before print,
6 August 2007.
2006;47:962-967.
Lee M, Lee J, Lee J Y. Prevention of Erythropoietin-Associated
Hypertension. Hypertension 2007;50:439-445.
Hyperuricemia in Essential Hypertension. Hypertension
2007;49(6):e46.
Hirata Y, Naruse M.Molecular Mechanism of the Inhibitory
Nietlispach F, Julius B, Schindler R, Bernheim A, Binkert C,
Kiowski W, Brunner-La Rocca H. Influence of Acute and
Chronic Mineralocorticoid Excess on Endothelial Function in
Healthy Men. Hypertension 2007;50:82-88.
Nordmann AJ, Woo K, Parkes R, Logan AG. Balloon angioplasty
or medical therapy for hypertensive patients with
atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of
randomized controlled trials. Am J Med 2003; 114:44–50.
Norris K, Bourgoigne J, Gassman J, Hebert L, Middleton J,
Phillips RA, Randall O, Rostand S, Sherer S, Toto RD, Wright
JT Jr, Wang X, Greene T, Appel LJ, Lewis J, AASK Study
Group. Cardiovascular outcomes in the African American
Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Trial. Am
J Kidney Dis 2006; 48:739–751.
167
168
Parati G, Bilo G, Lombardi C, Mancia G. Secondary hypertension:
Sleep Apnea. In: Black HR, Elliott WJ, editors. Hypertension:
A companion to Braunwald’s Heart diseases. Amsterdam:
Saunders-Elsevier; 2007. 134–143.
Pimenta E, Calhoun D. Aldosterone, Dietary Salt, and Renal
Disease. Hypertension 2006; 48:209-210.
Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, De Alvaro F, DeferrariG,
Eisner G, Esmatjes E, Gilbert RE, Hunsicker LG, de Faria JB,
Mangili R, Moore J Jr, Reisin E, Ritz E, Schernthaner G,
Spitalewitz S, Tindall H, Rodby RA, Lewis EJ. Independent
and additive impact of blood pressure control and angiotensin
II receptor blockade on renal outcomes in the irbesartan
diabetic nephropathy trial: clinical implications and limitations.
J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027–3037.
Rao F, Wessel J, Wen G, Zhang L, Rana B, Kennedy B,
Greenwood T, Salem R M, Chen Y, Khandrika S, Hamilton B,
Smith D, et al. Renal Albumin Excretion: Twin Studies
Identify Influences of Heredity, Environment, and Adrenergic
Pathway Polymorphism. Hypertension 2007; 49(5):1015-1031.
Reisch N, Peczkowska M, Januszewicz A, Neumann HP.
Pheochromocytoma: presentation, diagnosis and treatment. J
Hypertens 2006; 24:2331–2339.
Rossi GP, Bernini G, Desideri G, Fabris B, Ferri C, Giacchetti G,
Letizia C, et al. For the PAPY Study Participants. Renal
Damage in Primary Aldosteronism: Results of the PAPY
Study. Hypertension 2006;48:232-238.
Xia Yang, Ramin S, Kellems R. Potential Roles of Angiotensin
Preeclampsia. Hypertension 2007;50(2):269-275.
2007; 30:549-554.
168
169
CONTENIDO
Pág.
Objetivo de la evaluación pretratamiento ................................170
Metodología para instituir tratamiento farmacológico.............170
para todos los hipertensos ........................................................174
Tratamiento farmacológico ......................................................176
Enfoque de la terapéutica farmacológica
en el síndrome de HTA ...........................................................176
Fisiopatología. Hemodinámica ................................................178
Lesión a los órganos diana y disminución a los FRC ..............178
Influencias genéticas ................................................................180
Enfermedades asociadas...........................................................181
Arritmias cardíacas...................................................................183
Cardiopatía isquémica..............................................................183
Enfermedad cerebrovascular....................................................184
Datos demográficos (raza, sexo y edad) ..................................184
Calidad de vida y efectos adversos ..........................................185
Indicaciones del tratamiento farmacológico .......................... 187
Capítulo 8
ENFOQUES DE LA TERAPÉUTICA
170
TERAPÉUTICA
Objetivos de la evaluación pretratamiento
1. Cerciorarse que la HTA es mantenida:
Toma ambulatoria de la presión arterial durante días o
semanas, hasta su confirmación (incluye pacientes lábiles
o con elevaciones casuales). Se incluye HTA severa o
repercusión orgánica.
Cuando existan dudas diagnósticas o terapéuticas el
método ideal sería el monitoreo ambulatorio de la PA
(MAPA) de 24 horas.
2. Evaluar el órgano diana afectado por la HTA (cerebro, corazón, ojos o riñones) y descubrir otras complicaciones o
enfermedades asociadas. Nos brinda datos del tiempo de
evolución pronóstico y nos ayuda a elegir la terapéutica
más adecuada.
3. Identificar otros factores de riesgo cardiovascular, ya que
el tratamiento no debe limitarse al control de la HTA
(ver Cuadro 8.1).
4. Buscar las causas curables: estos alcanzan menos de 5%,
por lo que no está justificado indicar intensas y costosas
investigaciones a todos los hipertensos. Estos deben
realizarse solamente cuando se sospeche HTA
potencialmente curable (ver Cuadro 5.6).
Metodología para instituir el tratamiento farmacológico
El comportamiento médico influye de forma importante en el
cumplimiento terapéutico del enfermo. Una adecuada calidad de
comunicación, actitud receptiva donde se desarrolla la empatía y el
reconocimiento por parte del médico de que el paciente sufre por
su dolencia, todo lo cual unido a la capacidad del facultativo para
activar la motivación del enfermo, afianzan el compromiso de
compartir con él la responsabilidad de su tratamiento.
La terapéutica más efectiva prescripta por un médico cuidadoso
solo controlará la PA si los pacientes se encuentran motivados. La
motivación mejora cuando los pacientes tienen una actitud positiva
hacia el médico y creen en él.
170
171
CUADRO 8.1
COMPONENTES DE LA ESTRATIFICACIÓN
DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN HIPERTENSOS.
FACTORES DE RIESGO MAYORES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hábito de fumar.
Dislipidemias.
Diabetes mellitus.
Edad mayor de 60 años.
Sexo: hombres y mujeres posmenopáusica.
Historia familiar de enfermedades cardiovasculares
• menores de 65 años
• Hombres: menores de 55 años.
DAÑO EN ÓRGANO DIANA / EVIDENCIA CLÍNICA
DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
1. Enfermedades del corazón:
2.
3.
4.
5.
• Hipertrofia ventricular izquierda.
• Angina o infarto del miocardio previo.
• Revascularización coronaria previa.
• Insuficiencia cardíaca.
Accidente cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria.
Nefropatía.
Enfermedad arterial periférica.
Retinopatía.
La empatía genera confianza y es un motivador potente mientras
que lo fundamental sigue siendo el juicio clínico del médico y
establecer una relación médico-paciente excelente.
1. No existe un fármaco ideal de uso generalizado para todos
los hipertensos; por lo tanto, se impone una terapéutica
racional e individualizada, lo cual debe establecerse
de forma ESCALONADA y PROGRESIVA.
2. Se considera un fármaco ideal cuando reúne las
condiciones siguientes: eficacia, tolerancia, bajo costo,
171
172
facilidad de administración y ausencia de efectos
secundarios y adversos.
3. El último fármaco descubierto no necesariamente es el
más adecuado, lo cual no justifica una sustitución en
pacientes controlados.
La experiencia clínica y los trabajos basados en la
evidencia han demostrado lo siguiente:
x La presión sistólica es más importante que la
diastólica como factor de riesgo cardiovascular en
personas mayores de 50 años.
x El riesgo cardiovascular se duplica con cada
incremento de 20/10 mmHg a partir de 115/75 mmHg
de la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD),
respectivamente.
x Los individuos normotensos a los 55 años tienen un
riesgo de 90% de desarrollar HTA en el futuro.
x Aquellas personas con PAS 120/139 ó PAD 80/89
mmHg deben considerarse prehipertensos que
requieren modificaciones del estilo de vida (MEV)
para prevenir enfermedades cardiovasculares.
4. En relación con las medidas terapéuticas iniciales se
recomiendan:
x Comenzar con diuréticos tiazídicos en la mayoría de
los pacientes, como monoterapia o en combinación
con otros fármacos.
x En pacientes de alto riesgo son indicaciones
preferenciales otros tipos de drogas.
x La mayor parte de los hipertensos requerirán dos o
más drogas antihipertensivas para lograr la PA
recomendada.
x Si la PA es ! 20/10 mmHg sobre la recomendación,
debería considerarse el tratamiento con dos fármacos,
uno de los cuales puede ser un diurético tiazídico.
5. Una dosis excesiva de cualquier droga aumenta la
probabilidad de efectos indeseables.
6. Si la dosis utilizada es insuficiente se puede incrementar
el mismo medicamento o sumarle otro antihipertensivo de
172
173
diferente clase o sustituir el primero. De esta forma
ESCALONADA O PROGRESIVA se puede evaluar
todos los fármacos adicionales, retirándolos en el mismo
orden que se introdujeron cada tres o cuatro semanas.
7. Se consideran drogas de primera línea:
x Diuréticos.
x Betabloqueadores.
x Anticálcicos.
x Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
x Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II
(ARA- II).
x Alfa bloqueantes.
8. Actualmente se recomiendan drogas con acción
prolongada (24 horas), ya que reducen el número
de administraciones y el abandono del tratamiento.
Terapéutica
1. No farmacológica.
2. Farmacológica.
CUADRO 8.2
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Restricción de sodio < 2 gramos al día.
Reducción de peso en obesos.
Reducción de grasa saturada en la dieta.
Reducción del alcohol a 30 ml al día.
Limitar la ingestión de café.
Limitación medicamentosa: drogas que provocan
directa o indirectamente la elevación de PA.
Ejercicios físicos isotónicos.
Terapéutica de relajación.
No fumar.
173
174
El tratamiento no farmacológico de la HTA está dirigido a
disminuir la ingestión de sodio, alcohol y la grasa de origen animal
(polinsaturada en lugar de saturada), a la conservación del peso
ideal. No es recomendable el aporte adicional de potasio, calcio y
magnesio para disminuir la PA, asociando todas estas medidas al
cambio de estilo de vida como son la práctica de ejercicios físicos
isotónicos y la psicoterapia de la conducta que incluye la auto
relajación, biorretroalimentación y la meditación. Estas medidas
son muy beneficiosas en la mayoría de los hipertensos, y en
especial en los grupos limítrofes, ligeros y en los ancianos. Las
terapias de relajación pueden disminuir la PA.
La HTA ligera sistólica y diastólica afecta adversamente el
pronóstico. Algunos ensayos sugieren que el tratamiento enérgico
aumenta la mortalidad por cardiopatía coronaria (léase abuso de
diuréticos), En otro estudio con tratamiento antihipertensivo, la
mortalidad fue de 4.9% en 5 años para todo el grupo sin afección
de órgano diana, al ingreso en la investigación, contra el 18.1%
cuando existía esta complicación. Esto indica el peligro de esperar
a que se inicie la participación de órgano diana para establecer el
tratamiento en sujetos con HTA ligera.
para todos los hipertensos
1. Reducción de la ingestión de sal.
Muchas personas plantean que "comen bajo de sal", pero
los hipertensos deben reducir aún más el contenido de la
misma, ya que los alimentos tienen sodio en su
composición. Pruebe el sabor natural de los alimentos.
Prácticamente no le agregue sal. Usted puede cambiar su
paladar. La reducción del cloruro de sodio a 100mmol/d
desciende de 2-8 mmHg la PAS.
2. Incremento de la ingestión de potasio.
El potasio disminuye la presión arterial y protege los
vasos sanguíneos. Los alimentos ricos en este elemento
son las frutas, pero se encuentra ampliamente distribuido
en otros nutrientes por lo que no es necesario recomendar
suplementos de potasio.
174
175
3 Control del peso corporal.
La reducción de peso hasta valores óptimos según talla y
peso logra disminuir la presión arterial hasta la
normalidad. Si usted baja una libra de peso por semana
representa, 4 libras al mes; o sea que al transcurrir un año
tendrá aproximadamente 24 kilogramos menos de peso.
Este descenso gradual no afecta el metabolismo. La PAS
disminuye de 5-20 mmHg por cada 10 kg de peso
perdido.
4. Incremento de la actividad física.
Los efectos beneficiosos del ejercicio son a largo plazo
por lo que usted debe practicarlos diariamente. Comience
a caminar 1 Km. diario en las horas frescas del día.
Aumente 1/2 Km. cada semana hasta alcanzar un nivel
tolerable. Caminar 30 minutos por día, reduce la PA de 49 mmHg.
5. Reducción de la ingestión de alcohol y el hábito de fumar.
El alcohol aumenta la presión arterial. Si usted desea vivir
más disminuya la cantidad que bebe, hasta llegar al nivel
cero y observará que la calidad de su vida mejora. La PAS
disminuye de 2-4 mmHg.
El hábito de fumar también puede eliminarlo a través de
un método sencillo: consuma un cigarrillo menos por día
hasta suprimirlo.
6. Dieta prudente.
Consiste en las medidas 1 y 2 ya mencionadas, aumentar
el contenido de frutas y vegetales y preferir el consumo de
aceite de origen vegetal. No ingerir grandes cantidades de
alimentos, con lo cual se favorece la disminución de peso.
La dieta DASH, similar a la mediterránea disminuye de 814 mmHg.
7. Reducción del estrés psicoemocional.
Se comprende que en situaciones de gran tensión
emocional los síntomas de la enfermedad aumentan, por
lo que un control de la reacción ante estímulos agresivos
puede mejorar notablemente la presión arterial.
Todos los días, mientras camina, piense positivamente en la
vida, y todo será diferente porque usted tiene muchos años aún por
disfrutar.
175
176
1
Colabore con su médico
siguiendo sus instrucciones
y el tratamiento prescrito
3
Mantenga una dieta pobre
en grasas y rica en vegetales
2
4
5
Suprima el habito de fumar
6
7
Realice ejercicio físico
regularmente
8
9
Controle el exceso de peso
U
Procure abstenerse de sal
y de alimentos salados
Modere la ingestión de
bebidas alcohólicas y de
café
Haga lo posible para evitar
situaciones tensas y
conflictivas
Controle la tensión arterial
con la frecuencia que le
indique su médico
El tratamiento de la hipertensión es de
por vida. No lo modifique sin consulta
con su médico para prevenir riesgos y
complicaciones futuras.
Tratamiento farmacológico
Enfoque de la terapéutica farmacológica en el síndrome de HTA.
La decisión del tratamiento farmacológico se basa en dos
criterios:
1. Los valores de la PA sistólica y diastólica según la
clasificación.
2. El grado de riesgo cardiovascular total.
Según la Guía-2007, todos los hipertensos grado 2 y 3 son
candidatos definitivos a tratamiento antihipertensivo. Se ha
demostrado que la reducción de la PA disminuye la morbimortalidad cardiovascular, aunque estudios recientes recomiendan
iniciar tratamiento en hipertensos grado 1.
El principal objetivo es lograr la máxima reducción, a largo
plazo, del riesgo de enfermedad cardiovascular para lo que se
requiere no solo controlar la PA, sino también los factores de
riesgo asociados.
En todos los hipertensos, la PA se reducirá por debajo de 140/90
mmHg y menos de 130/80 mmHg en los pacientes de alto riesgo
(enfermedad cardiovascular, diabéticos, disfunción renal y
proteinuria).
La terapéutica antihipertensiva se iniciará antes de que se
produzca daño de órgano diana.
176
177
Actualmente disponemos de un arsenal terapéutico que contiene
gran cantidad de fármacos hipotensores que han demostrado su
efectividad, y esto nos permite un tratamiento racional e
individualizado.
Este enfoque se basará en el análisis de conducta farmacológica
para seleccionar “el mejor” medicamento, de acuerdo con las
siguientes indicaciones:
1. Fisiopatología.
2. Hemodinámica.
3. Lesión de órganos diana y reducción de los FRC.
4. Enfermedades asociadas.
5. Datos demográficos: raza, sexo y edad.
6. Calidad de vida y efectos adversos de tratamiento.
7. Adaptación al tratamiento.
8. Costo total de los cuidados de salud.
El tratamiento de HTA debe comenzar con las modificaciones
del estilo de vida y la educación del paciente. Solamente se
impondrá tratamiento farmacológico cuando los niveles de PA
sean inadecuados (excesivos), tengan daño de órgano diana y FRC.
El V y el VI-Comité también indicaron, como terapéutica inicial
y de elección a los diuréticos y beta-bloqueadores, debido a que
numerosos estudios aleatorizados habían mostrado reducción en la
morbilidad y la mortalidad con estos agentes. Este último informe
aclara que cuando la decisión terapéutica ha sido hecha, si no hay
indicación obligada de otro tipo de droga, diurético o
betabloqueador deben ser escogidos. Posteriormente, JNC-VII
propuso a los diuréticos tiazídicos como drogas de primera línea,
basado en el estudio ALLHAT y confirmado por el metanálisis de
Psaty y colaboradores, la demostración de que los tiazidas son
drogas adecuadas en los hipertensos no complicados. La Guía
Europea del 2007, plantea que el tratamiento puede ser iniciado
con cualquiera de los cinco grupos de drogas antihipertensivas.
177
178
Fisiopatología
De acuerdo con la fisiopatología de la HTA esencial y la
evidencia de que es un trastorno genético que comprende
anormalidades en el transporte iónico de la membrana (Na+, K+,
Ca++, Mg++) y en las funciones metabólicas y bioquímicas, con
cambios estructurales y tróficos en el músculo liso vascular y
cardíaco, los anticálcicos, los IECA, los ARA-II, los alfa agonistas
centrales y alfabloqueadores corrigen muchas de estas anomalías
metabólicas y estructurales, mientras que los betabloqueadores,
diuréticos y vasodilatadores pueden agravar mucho estos factores.
Los betabloqueadores, especialmente en combinación con
diuréticos tiazidas, no se deben indicar en pacientes con síndrome
metabólico o diabetes (aumentan la resistencia a la insulina).
Hemodinámica
Los aspectos hemodinámicos de la HTA esencial están
relacionados con:
x Resistencia periférica total (RPT).
x Gasto cardíaco (GC).
x Adaptabilidad arterial.
x Perfusión de órganos.
x PAS, PAD y PA media (PAM).
En la HTA esencial hay elevación de la resistencia periférica y
no del gasto cardíaco, mientras que la adaptabilidad esta
disminuida y la perfusión de los órganos vitales puede
comprometerse.
El objetivo de la terapéutica medicamentosa debe orientarse a la
disminución de la RPT, mantener o mejorar el gasto cardíaco e
incrementar la adaptabilidad arterial. Estos objetivos se logran mucho
mejor con anticálcicos, IECA, ARA-II, alfa agonistas centrales y
alfabloqueadores, que con diuréticos y beta-bloqueadores. (ver
Cuadro de drogas según perfil hemodinámico).
Lesión a los órganos diana y disminución de los factores
de riesgo coronario (FRC).
El concepto de FRC y sus relaciones con la incidencia de
cardiopatía isquémica (CI) evolucionaron a partir de los estudios
178
179
epidemiológicos prospectivos realizados en Framingham. Las
definiciones varían: unos lo definen como cualquier hábito o rasgo
que sirve para predecir una probabilidad individual de que se
presente una enfermedad. Otros, desde el punto de vista
epidemiológico, refieren que el FRC es un predictor estadístico de
enfermedad que puede estar o no relacionado con la enfermedad.
Por otro lado, una definición más precisa y específica es la que
expresa que el FRC es el agente causante o la condición que puede
utilizarse para predecir la probabilidad propia del desarrollo de una
enfermedad.
Las características por las que a un determinado FR se le
atribuye un papel etiológico son:
x Presencia del factor antes del comienzo
de la enfermedad.
x Relación estrecha entre el factor y la enfermedad
relacionado con la dosis de fármacos.
x Mantenimiento del valor predictivo en poblaciones
diferentes.
x Plausibilidad patogénica.
x Reducción o eliminación de la enfermedad al hacerlo
el FR.
Los FRC han sido clasificados en modificables y no
modificables.
Los FRC modificables son:
1. HTA.
2. Hipercolesterolemia.
3. Disminución de HDL-colesterol.
4. Tabaquismo.
5. DM.
6. Obesidad.
7. Sedentarismo.
8. Aumento del fibrinógeno y del factor VII.
9. Factores psicosociales.
179
180
Los FRC no modificables son:
1. Edad.
2. Sexo.
3. Antecedentes familiares de CI precoz.
Los FRC modificables deben ser reducidos cuando no puedan
ser eliminados para, de esta forma, lograr una disminución óptima
del daño a los órganos diana (corazón, cerebro y riñón) y evitar la
cardiopatía isquémica, las enfermedades cerebrovasculares y la
insuficiencia renal.
De los dieciocho FRC que pueden ser modificados por el
tratamiento antihipertensivo, los diuréticos inducen a 16 efectos
adversos en dependencia de la dosis, los betabloqueadores con
actividad simpática mimética intrínseca (ASI) o sin ella inducen a
6 y 7 efectos secundarios respectivamente, mientras que el uso
correcto de los anticálcicos, IECA, AAC, alfabloqueadores y
ARA-II; no tienen efectos desfavorables sobre los FRC. (ver
Capítulo 18).
La estratificación del riesgo cardiovascular para la HTA
considera como riesgos mayores: los que aparecen en el CUADRO 8.1.
La meta primaria a corto o largo plazo en el tratamiento de la
HTA esencial debe ser la reducción del daño a los órganos diana y
el objetivo sería no sólo bajar la presión arterial sino también
actuar sobre el resto de los factores, con vistas a lograr su
disminución óptima. El principal beneficio del tratamiento
antihipertensivo es la disminución de la PA per se.
Influencias genéticas
Es bien sabido que los antecedentes genéticos desempeñan una
función importante en la etiología y patogénesis de las
enfermedades cardiovasculares, y que intervienen en la susceptibilidad o resistencia del individuo a la enfermedad. La aplicación
de modernas técnicas genéticas ha permitido identificar los
marcadores polimorfos involucrados en la regulación y función
normales de un gran número de factores de riesgo cardiovascular,
muchos de los cuales pueden ser causa de diferencias individuales
en el riesgo de cardiopatía coronaria y/o HTA.
Es probable que el progreso en el desarrollo de marcadores de
ADN lleve a una mejor detección de las personas con
180
181
susceptibilidad genética a la enfermedad y agregue un nuevo
elemento de orientación individual o familiar a la medicina
preventiva.
Los intentos actuales por determinar marcadores del ADN se
concentran en el método del “gen candidato”. Respecto de la
aterosclerosis y la cardiopatía coronaria hay varias categorías de
posibles genes candidatos, como los genes cuyos productos
proteínicos intervienen en:
x
x
x
x
x
x
x
La estructura de las lipoproteínas, el metabolismo
de las apolipoproteínas o el metabolismo de lípidos.
La regulación de la insulina, el metabolismo
de los hidratos de carbono y la obesidad.
La trombo génesis, trombo lisis o fibrino lisis.
La regulación del flujo sanguíneo en las arterias
coronarias.
La regulación de la presión arterial.
El transporte inverso de colesterol.
La regulación de la iniciación de las lesiones
ateroscleróticas.
Enfermedades asociadas
La diabetes mellitus (DM), la dislipidemia, la angina, la
insuficiencia renal y otras se asocian a la HTA, y estas afecciones
dificultan, en ocasiones, las drogas a elegir, ya que se debe disminuir
la PA en forma efectiva sin producir efectos indeseables sobre los
trastornos o enfermedades asociadas (ver Cuadro 19.1).
Kaplan llamó cuarteto de la muerte a la asociación de obesidad
troncular, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e HTA.
En las DM los diuréticos deben ser evitados o indicados con
extrema precaución ya que los mismos pueden incrementar la
mortalidad de 2 a 4 veces en diabéticos hipertensos con proteinuria
o sin ella, según un estudio reciente.
Los pacientes hipertensos que toman diuréticos y/o
betabloqueadores pueden desarrollar insuficiencia renal progresiva
en un 16 - 30% a pesar de tener PA normal. Sin embargo, los
anticálcicos, los IECA y los ARA-II, usados como monoterapia o
en combinación preservan la función renal según informes del
181
182
estudio Melbourne y otros, en que además redujeron la PA y la
proteinuria después de un año de tratamiento. El papel cito
protector de los IECA y los ARA-II le permite una disminución
consistente de la micro albuminuria y una estabilización de la
función renal. Existen numerosas evidencias que avalan esta
afirmación:
El estudio HOPE con IECA (ramipril), realizado en pacientes
con alto riesgo cardiovascular, en los que el 47% eran hipertensos.
El HOT, se investigó a diabéticos y se compararon tres estrategias
para descender la PAD, mientras que en el IDNT y el IRMA2 en
pacientes hipertensos diabéticos con micro y macroalbuminuria,
respectivamente, en los cuales se comparó el irbesartan vs
amlodipino vs placebo e irbesartan 150 mg diario vs irbesartan 300
mg diario vs placebo. Por otro lado, el LIFE que evaluó
morbimortalidad: losartan vs atenolol en la HTA con HVI y alto
riesgo. El PROGRESS: perindopril e indapamida en accidentes
cerebrovascular. El RENAAL que evaluó el efecto del losartan en
la nefropatía diabética y su progresión hacia la insuficiencia renal.
Según la Nueva Guía-2007 y múltiples estudios y metanálisis, la
diabetes tipo 2 es entre 10 ó 20 veces más frecuente que la de tipo 1,
insulina dependiente. Está ampliamente demostrado que la
coexistencia de DM y de HTA, aumenta significativamente el
riesgo de daño a órgano diana, especialmente el riñón y son
mayores las posibilidades de enfermedades cardiovasculares. Se
debe enfatizar en las medidas no farmacológicas como la
reducción de peso y la dieta hiposódica, con el fin de lograr una
PA menor de 130/80 mmHg, cuyo objetivo terapéutico requiere la
combinación de dos o más fármacos. La evidencia disponible
señala que el tratamiento antihipertensivo retrasa o amortigua el
daño renal, y que las drogas que actúan sobre el sistema renina
angiotensina aldosterona (SRAA) ofrece protección adicional por
lo que cuando se necesite monoterapia un IECA o un ARA-II es el
medicamento de elección. La presencia de microalbuminoria es
indicación obligada de antihipertensivo independiente de los
valores de la PA. La dislipidemia se combatirá con estatinas, MEV
y dietas hipocalóricas. Los diuréticos tiazidas ni los betabloqueadores son drogas de primera línea porque pueden agravar la
resistencia a la insulina.
182
183
En la actualidad muchos estudios han mostrado los beneficios
de los ARA-II en la prevención de la ICC y estos son mayores en
diabéticos.
La disminución de la PA no logra la reducción esperada en:
x Infarto cerebral.
x HVI.
x Cardiopatía isquémica.
x Angina de pecho.
x IMA.
x Muerte cardíaca súbita.
x Enfermedad de las grandes arterias (carótida,
extremidades inferiores).
La disminución de la PA logra reducciones esperadas en:
x Hemorragia cerebral.
x ICC.
x Progresión de la HTA (acelerada y maligna).
x Retinopatía.
x Aneurisma y disección aórtica.
x Encefalopatía hipertensiva.
Múltiples informes han demostrado, entre ellos el PROGRESS,
que la disminución de la PA es útil y efectiva para prevenir la
recurrencia de la enfermedad cerebrovascular.
Arritmias cardíacas
Los diuréticos tiazídicos se relacionaron con ectopia ventricular
y muerte cardíaca súbita, inducida por la hipopotasemia e
hipomagnesemia y prolongación del intervalo QT en el ECG,
según informó un estudio. Este peligro será mayor o se estará
expuesto a un episodio cardiovascular de alto riesgo, si la dosis de
diuréticos es alta y los pacientes son portadores de DM, HVI y
cardiopatía isquémica.
Cardiopatía isquémica
La HTA y la cardiopatía isquémica están estrechamente
vinculadas. Esta relación debe recordarse al elegir la terapéutica
(ver Cuadro 19.1). En ausencia de contraindicaciones, los
betabloqueadores son terapéutica de primera línea cuando
coexisten estas dos entidades.
183
184
El resultado de dos grandes estudios aleatorizados: el LIFE del
2002 y el ASCOT del 2005, han puesto en dudas el beneficio de
este grupo de fármacos al compararlo con los demás. Los IECA y
los anticálcicos fueron superiores para prevenir el stroke y reducir
la mortalidad. Un metanálisis posterior, en el 2005, concluyó que
los betabloqueadores, como terapéutica inicial, son inferiores a
otros fármacos en la prevención del stroke, pero no en la
prevención del infarto miocárdico, ni en la reducción de su
mortalidad.
En estudios comparativos han sido menos efectivos que otros
fármacos para reducir eventos mayores, en especial el ictus.
También menos efectivo que IECA o calcioantagonistas en la
reducción del riesgo de diabetes, sobre todo unidos a la tiazida.
Los informes recientes confirman que los anticálcicos, los IECA
y los ARA-II tienen efecto protector sobre corazón, cerebro, riñón
y los vasos independientes del control de la PA y de los FRC.
Enfermedad cerebrovascular
Los anticálcicos, los IECA y los ARA-II, según los recientes
estudios en animales, tienen efecto cerebro protector y
antisquémico, independientes del control de la PA. Al compararse
con los diuréticos, betabloqueadores e hidralazina, aquéllos son
superiores, ya que previenen y mejoran los síntomas neurológicos
después de un accidente cerebrovascular según demostró el estudio
PROGRESS. Una investigación reciente en 1,500 hipertensos con
eventos cerebrovasculares previos, tratados con eprosartan vs
nitrendipina durante 2.5 años, se observó que ambos redujeron la
PA en forma similar, pero los eventos cardiovasculares fueron
significativamente menores con el ARA-II, al igual que la
incidencia y recurrencia del stroke.
Datos demográficos (raza, sexo y edad)
Los pacientes negros y ancianos cursan con HTA y renina baja,
por lo que responden mejor a los anticálcicos y a las tiazidas que a
otras drogas.
184
185
La monoterapia con IECA o betabloqueadores reduce la PA de
forma significativa, sólo en el 40-50% de estos pacientes, mientras
que los anticálcicos logran un 60-80% de respuesta.
La indicación de IECA en pacientes de raza negra es
relativamente ineficaz por la información disponible sobre el eje
renina - angiotensina - aldosterona, pero éstos se sensibilizan y
responden mejor si se le adiciona un diurético. Estos enfermos se
caracterizan por ser hiporreninémicos, sensibles a la sal y la
endotelina-I se relaciona con la patogenia de la HTA.
El VI y el VII -Comité prefieren como terapéutica de elección
para ancianos a los diuréticos y los anticálcicos del tipo de las
dihidropiridinas de acción prolongada. (ver HTA en el anciano).
Calidad de vida y efectos adversos
Los IECA y los ARA-II producen buena calidad de vida y en
comparación con atenolol las diferencias fueron triviales. No hay
diferencias significativas entre los distintos IECA entre sí y cuando
se les compara con los anticálcicos. La tos puede obligar a
interrumpir su administración y ser sustituidos por ARA-II, los
cuales no deben presentar esta reacción adversa, mientras que con
los anticálcicos pudiera pasar lo mismo con los edemas de tobillo
o la cefalalgia.
Se ha informado, en estudios bien controlados en los que se
evaluaron el efecto de varias drogas antihipertensivas sobre la
calidad de vida por entrevistas a pacientes, cónyuges y
cuestionarios independientes, que los enfermos que reciben
anticálcicos e IECA tienen mejor calidad de vida que los que se
tratan con diuréticos y betabloqueadores. Estos estudios
probablemente estaban relacionados con las dosis de diuréticos y
betabloqueadores. Las Guías NICE-2006 recomiendan calcio
antiagonistas y tiazidas para los mayores de 55 años e IECA en los
menores de esa edad como terapéutica inicial en la HTA.
Recientemente el estudio LIFE, realizado en pacientes de 55 a 80
años de edad con HVI y alto riesgo cardiovascular, demostró que
losartan fue superior a atenolol en la disminución de la mortalidad
cardiovascular, accidente cerebrovascular y diabetes. Aunque con
los ARA-II refirieron efectos similares al placebo una publicación
actual que compara la frecuencia de abandono del tratamiento de
185
186
los distintos antihipertensivos halló los siguientes porcentajes de
efectos adversos: ARA-II 3%, diuréticos 3.1%, placebo 4.1%,
betabloqueantes 4.5%, IECA 4.7%, alfabloqueadores 6% y
anticálcilos 6.7% (6.9% para dihidropiridinas y 5.7% para no
dihidropiridinas). Estas diferencias no son significativas respecto a
placebo excepto para los ARA-II y diuréticos, que son mejor
tolerados.
Cuando se establecen comparaciones entre fármacos, las
diferencias son significativas en los siguientes casos: los diuréticos
y betabloqueadores son mejor tolerados, que los anticálcicos; los
ARA-II, mejor que los IECA y los IECA, mejor que los
alfabloqueadores.
Los médicos siempre deberían mantener como divisa: que si la
HTA, por sí sola, no produce síntomas, al menos, en sus primeros
años, el tratamiento a elegir debe permitir al hipertenso el
desarrollo de una vida normal.
CUADRO 8.3
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y TRATAMIENTO.
NORMAL ALTA Modificaciones
(130-139 / 85-89) del estilo de vida
Grupo B
(al menos 1 FRC,
Grupo C
(daño en DOD,
no incluye
diabetes, no DOD evidencia CECV,
con o sin FRC)
o evidencia
CECV)
Modificaciones
Terapia
del estilo de vida farmacológica
Modificaciones
del estilo de vida
ESTADIO 1
(140-159 / 90-99) (hasta 12 meses y
reevaluar)
ESTADIO 2 Y 3 Terapia
farmacológica
t 160 / t 100
Modificaciones
del estilo de vida
(hasta 6 meses y
reevaluar)
Terapia
farmacológica
Estadios de PA
(mmHg)
Grupo A
(ningún FRC,
no DOD)
Terapia
farmacológica
Terapia
farmacológica
FRC: Factor de riesgo coronario DOD: Daño en órgano diana,
CECV: Clínica de enfermedad cardiovascular
Por ejemplo, un paciente con diabetes mellitus y PA de 142 / 94 mmHg
más hipertrofia ventricular izquierda, deberá ser clasificado como estadio 1
de HTA con daño en órgano diana (HVI) y con un factor de riesgo
principal añadido (diabetes). Este paciente debe estar en la categoría de
estadio 1, riesgo grupo C y es recomendado iniciar de inmediato el
tratamiento farmacológico.
186
187
Con respecto a cuando iniciar el tratamiento farmacológico está
bien definido desde hace mucho tiempo por las comunicaciones de
los JNC y en la práctica no hay diferencias significativas entre la
reportada por el JNC-VII (Cuadro 8.3) y la Nueva Guía-2007. Lo
importante sería trabajar, fuertemente, en la prevención de la HTA
y cuando no en la regresión de sus consecuencias ejerciendo un
estricto control sobre los factores de riesgo cardiovasculares y la
HTA.
Indicaciones del tratamiento farmacológico
1. Pacientes en estadio 1, 2 y 3 de HTA de la
Nueva Guía-2007 (ver Cuadro 5.4a).
2. Pacientes con daño en órgano diana, evidencia clásica,
enfermedad cardiovascular y/o diabetes con o sin otro FRC
con PA normal, alta o cualquier estadio. (ver Cuadro 8.3).
BIBLIOGRAFÍA
Aksnes A, Kjeldsen E, Rostrup M, Omvik P, Hua A, Julius S.
Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on Cardiac Outcomes in
the Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation
(VALUE) Trial Population. Hypertension 2007;50: Published
Appel L, Brands M, Daniels S, Karanja N, Elmer P, Sacks F.
Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension:
A Scientific Statement From the American Heart Association.
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanck E, et al. For the DASH
Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of
dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336:
1117 - 1124.
Beilin Lawrence, Puddey Ian B. Alcohol and Hypertension: An
Update.Article: PDF Only. Published online before print, 3 April
2006. Hypertension 2007;50(2).
De Simone G, Devereux R, Chinali M, et al. for the Strong Heart
Study Investigators. Risk Factors for Arterial Hypertension in
Adults With Initial Optimal Blood Pressure: The Strong Heart
Edelson JT, Weinstein MC, Tosteson ANA, Williams L, Lee TH,
Goldman L. Long-term cost-effectiveness of various initial
187
188
monotherapies for mild to moderate hypertension. JAMA 1990;
263: 407 - 413.
Growth and Hypertension in Later Life. Hypertension
2007;49(6):1415-1421.
Ernst M, Carter B, Goerdt C, Steffensmeier J, Phillips B,
Zimmerman B, Bergus G. Comparative Antihypertensive Effects
of Hydrochlorothiazide and Chlorthalidone on Ambulatory and
Office Blood Pressure. Hypertension 2006 47: 352-358.
Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor:
prevention and treatment. JAMA 1996; 275: 1571 - 1576.
Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart
Association Council for High Blood Pressure Research and the
Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and
Prevention. Hypertension 2007;50:e28-e55.
Sarma Satyam, Schulze Paul. Exercise as a Physiologic Intervention
to Counteract Hypertension: Can a Good Idea Go Bad?
Schultz, Harold D, Li Yu L, Ding Yanfeng. Arterial Chemoreceptors and Sympathetic Nerve Activity: Implications for
Hypertension and Heart Failure. Hypertension 2007;50:6-13
Tatasciore A, Renda G, Zimarino M, Soccio M, Bilo G, Parati G,
Schillaci G, De Caterina R. Awake Systolic Blood Pressure
Variability Correlates With Target-Organ Damage in
Hypertensive Subjects. Hypertension 2007;50:325-332.
Wang w, Lee E, Fabsitz R, Devereux R, Best L, Welty T, Howard
B.A Longitudinal Study of Hypertension Risk Factors and Their
Relation to Cardiovascular Disease: The Strong Heart Study.
Weber JR. Left ventricular hypertrophy: Its prime importance as a
controlable risk factor. Am Heart J 1988; 116: 272 - 279.
Williams RR, Hunt SC, Hasstedt SJ, et al. Are there interactions and
relations between genetic and environmental factors
predisposing to high blood pressure? Hypertension 1991; 18 (3
Suppl): 129 – 137.
Zillich A, Garg J, Basu S, Bakris G, Carter B. Thiazide Diuretics,
Potassium, and the Development of Diabetes: A Quantitative
Review. Hypertension 2006;48:219-224.
188
189
CONTENIDO
Pág
Introducción.............................................................................190
Clasificación............................................................................190
Diuréticos ................................................................................191
Beta-bloqueadores ...................................................................193
Bloqueadores alfa-adrenérgicos centrales ...............................194
Bloqueadores alfa periféricos..................................................195
Bloqueadores alfa –1 ...............................................................196
Anticálcicos .............................................................................197
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ..........198
Vasodilatadores directos .........................................................199
Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II ..............200
Capítulo 9
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
190
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
INTRODUCCIÓN
El arsenal terapéutico que actualmente se dispone para el
tratamiento de la HTA, ha sobrepasado la expectativa de hace tres
décadas en que solamente se trataban los hipertensos graves. Hoy
se dispone de una gran variedad de fármacos para tratar las formas
más complejas de la HTA sin provocar efectos adversos.
Clasificación
1. Diuréticos
x Tiazidas.
x De asa.
x Ahorradores de potasio.
2. Bloqueadores de los receptores adrenérgicos
x Inhibidores neuronales periféricos.
x Inhibidores adrenérgicos centrales.
x Bloqueadores alfa-receptores.
a) alfa-1 y alfa-2.
b) alfa 1.
x Bloqueadores beta-receptores.
x Bloqueadores alfa y beta.
3. Vasodilatadores
x Directos.
x Antagonistas de calcio.
x Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA).
x Beta-bloqueantes.
x Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II
(ARA-II).
4. Otros
x Antagonistas de la serotonina.
190
191
CUADRO 9.1
DIURÉTICOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACO
DOSIS
INICIAL
(mg / d)
DOSIS
MÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA
(Dosis / día)
TIAZIDAS
Clorotiazida
125
500
2
Hidroclorotiazida
12.5 - 25
25 - 50
1-2
Clortalidona
12.5 - 25
25
1
Indapamida
1.5
5
1
191
DE ASA:
Furosemida
20
320 – 480
2
Torasemida
5
20
1-2
EFECTOS
SECUNDARIOS
MECANISMO
COMENT
Náuseas, vómitos,
Disminuyen el volumen
diarrea, vértigo,
plasmático y el volumen
cefalea, fatiga,
de fluido extracelular
calambres musculares,
con posterior
ataques de gota,
disminución
impotencia, debilidad.
de la resistencia venosa
Hipocaliemia,
periférica total.
hipomagnesemia,
Disminución crónica del
hiponatremia,
volumen de fluido
hiperuricemia,
extracelular.
hiperglucemia,
hipercolesterolemia,
hipercalcemia.
Más efectivos q
diuréticos de asa
pacientes con in
renal (creatinina
por ml).
Náuseas, vómitos,
diarrea, cefalea, visión
borrosa, zumbido de
oídos, calambres
musculares, fatiga,
impotencia, debilidad.
Las mismas alteraciones
electrolíticas que con las
tiazidas, aunque sin
hipercalcemia
Los pacientes co
enfermedad ren
necesitar dosis m
Buena opción en
con insuficienci
Lo mismo que con las
tiazidas.
Se prefiere la in
192
CUADRO 9.1 (continuación).
AHORRADORES
DE POTASIO:
Espironolactona
192
25
100
1-2
Amiloride
5
10
1
Triamtereno
25
100
1-2
Ginecomastia, náuseas,
vómitos, diarrea,
calambres musculares, letargo,
hipercaliemia.
Trastornos menstruales,
disminución de la
libido en los hombres.
Inhiben la absorción de aldosterona en la zona
receptora del túbulo
distal.
La amilorida inhibe la
excreción de potasio en
el ducto colector.
A menudo se uti
combinación co
diuréticos, dado
previenen la pér
potasio y son fár
acción suave.
Evitar su uso con
afectos de insufi
renal.
Pueden causar
hipercaliemia, s
cuando se utiliza
inhibidores de la
193
CUADRO 9.2
BETA - BLOQUEADORES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACO
sin ASI:
x Timolol
x Atenolol
x Metoprolol
x Nadolol
x Propranolol
x Betaxolol
193
con ASI:
x Acebutolol
x Pindolol
x Penbutolol
x Alfa y Beta
Labetalol
DOSIS
INICIAL
(mg)
DOSIS
MÁXIMA
(mg)
FRECUENCIA
(Dosis / día)
10
20 - 50
50
20
40
10
60
100
200
240
240 - 480
20
1-2
1-2
1-2
1
2
1
200
10
10
1200
60
80
1-2
2
1-2
200
1200
2
EFECTOS
SECUNDARIOS
Fatiga, impotencia,
depresión, disnea,
extremidades frías,
tos, somnolencia,
vértigo.
Broncoespasmo,
agravación de la
insuficiencia arterial
periférica, insomnio,
exacerbación de la
insuficiencia
cardíaca congestiva,
hipertrigliceridemia,
disminución del
nivel de
lipoproteínas de alta
densidad.
MECANISMO
COMENTAR
Inhiben los efectos
vasodilatadores,
inotrópicos y cronotrópicos de la
estimulación betaadrenérgica.
Los agentes selectiv
pueden causar bron
a dosis más altas.
Evitar su utilización
pacientes con arritm
cardíacas lentas o
insuficiencia cardía
gestiva.
Reducen el gasto cardíaco, la resistencia
periférica total y la
actividad plasmática de El labetalol puede s
la renina.
eficaz en pacientes
afroamericanos.
El atenolol y
metoprolol son cardioselectivos.
194
CUADRO 9.3
BLOQUEADORES ALFA ADRENÉRGENICOS CENTRALES E HIPERTENSIÓN ARTE
194
FÁRMACO
DOSIS
INICIAL
(mg / d)
DOSIS
MÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA
(Dosis / día)
x
Metildopa
500
2000
2
x
Clonidina
0.1
0.8
2
x
Clonidina
TTS -1
TTS - 3
Semanal
x
Guanabenz
4
24 - 32
2
x
Guanfacina
1
3
1
x
Moxonidina
0.2
0.6
1
EFECTOS
SECUNDARIOS
Disminución de la
agudeza mental,
sedación, sequedad de
boca, impotencia,
vértigo.
La metildopa provoca
reacciones
autoinmunes, anemia
hemolítica y necrosis
hepática.
MECANISMO
Disminuyen la
producción de
dopamina y
norepinefrina en el
cerebro, reducen la
resistencia periférica.
COMENTAR
La retirada súbita d
cualquiera de estos
fármacos, salvo la m
y especialmente la
clonidina, puede pr
hipertensión de reb
La colocación de u
de clonidina puede
contribuir a mejora
seguimiento de la t
por parte del pacien
195
CUADRO 9.4
BLOQUEADORES ALFA PERIFÉRICOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
195
FÁRMACO
DOSIS
INICIAL
(mg / d)
DOSIS
MÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA
(Dosis / día)
x
Reserpina
0.1
0.25
1
x
Guanetidina
10
100
1
x
Guanadrel
10
75
2
EFECTOS
SECUNDARIOS
Hipotensión postural
profunda, sedación,
depresión, impotencia.
La reserpina puede
causar depresión severa
y úlcera péptica.
MECANISMO
Reducen la absorción
de norepinefrina en los
gránulos de
almacenamiento
posganglionares.
Vacían los depósitos de
catecolaminas en los
tejidos.
COMENTAR
Pueden causar hipo
ortostática seria e
hipotensión provoc
un esfuerzo.
196
CUADRO 9.5
BLOQUEADORES ALFA-1 E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACO
DOSIS
INICIAL
(mg / d)
DOSIS
MÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA
(Dosis / día)
Alfa-1
196
Doxazosina
1
16
1
Prazosin
1
20
2
Terazosin
1
20
1ó2
EFECTOS
SECUNDARIOS
Vértigo, sedación,
congestión nasal,
cefalea, retención de
sodio y agua (que a
menudo requiere el uso
de diuréticos).
MECANISMO
Bloquean la absorción
de catecolaminas por
las células de los
músculos lisos, lo que
se traduce en
vasodilatación
periférica.
COMENTAR
Producen un profun
efecto hipotensivo
primera dosis. Debe
tomarse al acostars
Empezar lentament
incrementar las dos
Pueden ser una bue
opción en pacientes
hipertrofia prostátic
Pueden reducir los
urinarios y la retenc
causada por hipertr
prostática.
197
CUADRO 9.6
ANTICÁLCICOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACO
DOSIS
INICIAL
(mg / d)
DOSIS
MÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA
(Dosis / día)
No Dihidropiridinas:
197
Diltiazem (lp)
30
360 - 480
1
Verapamilo (lp)
40
480
1
Mibefradilo
50
100
1
Amlodipina
5
10
1
Felodipina
5
20
1
Isradipina
2.5
10
2
Nicardipina (lp)
20
120
1
Nifedipina (lp)
10
120
1
EFECTOS
SECUNDARIOS
Edema periférico,
vértigo, cefalea,
astenia, náuseas,
estreñimiento,
enrojecimiento,
taquicardia
Dihidropiridinas:
(lp): liberación prolongada
MECANISMO
Dilatan las arterias
coronarias y las
arteriolas periféricas,
reduciendo la
resistencia periférica
total.
COMENTAR
Pueden reducir el ri
sinusal y causar blo
cardíaco.
Pueden causar sufic
vasodilatación seve
para producir vértig
cefalea, enrojecimie
taquicardia.
198
CUADRO 9.7
INHIBIDORES DE LA ECA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
DOSIS
INICIAL
(mg / d)
DOSIS
MÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA
(Dosis / día)
EFECTOS
SECUNDARIOS
Benazepril
10
40
1
Captopril
25
150
2
Enalapril
5
40
1
Fosinopril
10
40
1
Lisinopril
5 - 10
40
1-2
Tos, cefalea, vértigo,
síncope de primera
dosis en pacientes con
depleción de sal o
volumen, insuficiencia
renal aguda en
pacientes con estenosis
de la arteria renal,
disgeusia, neutropenia,
angioedema raro.
Perindopril
2
8
1
Quinapril
10
40 - 80
1
Ramipril
1.25
20
1
FÁRMACO
IECA
MECANISMO
Bloquean la conversión de
la angiotensina I en
angiotensina II, lo que se
traduce en disminución de
la producción de
aldosterona y aumento de
la excreción de potasio y
sodio.
COMENTARIO
198
La dosis de diurétic
deben reducirse o
interrumpir su
administración ante
iniciar la terapia co
inhibidores de la EC
Pueden causar insu
ciencia renal en
pacientes con esten
de la arteria renal
bilateral.
Reducir la dosis
farmacológica en
pacientes con
Puede causar
hipercaliemia en
pacientes con
199
CUADRO 9.8
VASODILATADORES DIRECTOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACO
DOSIS
INICIAL
(mg / d)
DOSIS
FRECUENCIA
MÁXIMA
(Dosis / día)
(mg / d)
199
Vasodilatadores
directos:
x
Hidralazina
10
300
2-4
x
Minoxidilo
5
100
1-2
EFECTOS
SECUNDARIOS
MECANISMO
Taquicardia,
Dilatan directamente las
enrojecimiento, cefalea. arteriolas periféricas.
La hidralazina puede
provocar reacciones
parecidas a lupus con
fiebre, erupción
cutánea y dolores
articulares.
El minoxidil puede
provocar hirsutismo.
COMENTARIO
Deben administrars
junto con un diuréti
y/o betabloqueador,
ante la posibilidad d
retención de fluido y
taquicardia refleja.
200
CUADRO 9.9
ARA-II E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
DOSIS
INICIAL
(mg /d)
DOSIS
MÁXIM
A
(mg / d)
FRECUENCIA
(Dosis / día)
Losartan
50
100
1
Valsartan
80
320
1
FÁRMACO
EFECTOS
SECUNDARIOS
Similares al placebo
MECANISMO
Bloqueadores
selectivos y
200
Rara vez
Irbesartan
75
300
1
específicos de los
Hipercalemia y
Candesartan
4
16
1
receptores
angioedema
AT1 de la A-II.
Telmisartan
20
80
1
COMENTARIO
Su efecto
antihipertensivo es
gradual y no guarda
relación con la edad
sexo o raza. No
modifican el perfil
lipídico, la glicemia
insulina, potasio,
creatinina y la
suspensión no provo
HTA de rebote. No
producen retención
hidrosalina, depresi
insomnio o impoten
Asociados a diurétic
tiazidas o del ASA
potensializan su efe
hipotensor.
201
BIBLIOGRAFÍA
McVan B. Indice de medicamentos. El manual moderno S.A. de
C.V., México DF, 1995.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995.
Parish RC, Miller LJ. Adverse effects of angiotensin converting
enzyme (ACE) inhibitors. An update. Drug Saf 1992; 7 (1): 14 31.
Reisin L, Schnee-Weiss A. Complete spontaneous remission of
cough induced by ACE inhibitors during theraphy in
hypertensive patients. J Hum Hypertens 1992; 6 (4): 333 - 335.
Tamargo J. Farmacología clínica de los antagonistas del calcio.
Rev Esp Cardiol 1994; 47(12): 824 - 835.
detection, evaluation and treatment of high blood presure.
The JNC 7 report. JAMA 2003: 289(19):2560-72.
Thurston H. Angiotensin converting enzyme inhibition as first line
treatment for hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 1992; 19
(suppl 1): 67 - 71.
Vademécum Internacional 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
201
202
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
CONTENIDO
Pág
Toma de decisión. Comparación entre diuréticos tiazidas.......203
Razones para el empleo de diuréticos ......................................205
Beneficios según metanálisis ...................................................206
Clorotiazida ............................................................................207
Hidroclorotiazida......................................................................209
Clortalidona ............................................................................210
Indapamida ............................................................................211
Capítulo 10
DIURÉTICOS TIAZIDAS
203
Altiazida
Clorotiazida
Mebutizida
Triclormetiazida
Bendroflumetiazida
Clortalidona
Metolazona
Xipamida
Benzotiazida
Hidroclorotiazida
Politiazida
Clopamida
Indapamida
Quinetazona
Los diuréticos tiazidas han demostrado su utilidad para
disminuir la HTA durante largo tiempo y aún son considerados
como drogas de primera línea, a pesar de la llegada de numerosos
fármacos con alentadores resultados terapéuticos. Resultan
medicamentos baratos y eficaces para reducir la HTA, los
episodios cardiovasculares y la mortalidad cuando se administran
en forma racional y a baja dosis.
CUADRO 10.1
TOMA DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO.
D
I
U
R
É
T
I
C
O
S
Ancianos
Raza Negra
Obesidad
Nefropatía con retención de sodio
Ingestión elevada de sal
Menor costo
Contraindicaciones relativas:
Diabetes Mellitus tipo II
Prediabetes
Gota
Hipovolemia
Hiperlipidemia
Reacciones adversas:
Metabólicas
Disfunción sexual
Magnesio
Potasio
Arritmias
Sodio
Beneficios:
Triglicéridos
Colesterol
Glicemia
Acido úrico
203
Cardiopatía
Isquémica
204
Existe una larga evidencia de estudios epidemiológicos, que han
demostrado la eficacia de los diuréticos tiazidas para el control de
la HTA. Junto a los betabloqueadores eran los únicos que habían
obtenido reducción significativa de la morbilidad y la mortalidad a
largo plazo. Casi siempre se emplearon en dosis excesiva, desde su
advenimiento en 1958, y la tasa de beneficio y riesgo en la HTA
ligera-moderada lo situaron en duda. Son particularmente útiles
cuando se indican a dosis bajas o en combinaciones con otro
antihipertensivo. En un metanálisis reciente, que reunió a 192.478
pacientes, en que se dieron como drogas de primera línea los seis
principales fármacos para la HTA contra placebo o control, los
diuréticos tiazidas a baja dosis fueron superiores al placebo y al
resto de los antihipertensivos, para la prevención de las
enfermedades cardiovasculares. Por tanto, es el tratamiento de
primera línea más efectivo para prevenir la morbilidad y la
mortalidad.
CUADRO 10.2
METANÁLISIS COMPARANDO TRATAMIENTO CON
CADA TIPO DE DROGA VERSUS NO TRATAMIENTO
O PLACEBO, PARA CADA RESULTADO.
Droga
Enf
coronaria
IC (fatal
y no
fatal)
ACV
(fatal y
no fatal)
Eventos
cardiovasc.
mayores
Mortalid.
Cardiovascular
Mortalidad
Total
Diuréticos
21 % *
49 % *
29 % *
24 % *
19 % *
10 % *
Bajas
Dosis
(8 a 31)
(38 a 58)
(19 a 37)
(17 a 31)
(8 a 27)
(4 a 16)
Betabloq.
9%
39 % *
21 % *
15 % *
13 % *
9%*
IECA
21 % *
42 % *
17 % *
16 % *
13 % *
10 % *
Bloq.
Calcio
11 %
31 % *
30 % *
19 *
15 % *
13 % *
Bloq.
AT2
5%
42 % *
41 % *
24 % *
24 % *
17 % *
ǹ-Bloq.
20 %
0%
17 % *
10 % *
19 % *
8%
* indica que la droga es significativamente (p<0.05) distinta que el placebo.
Los betabloqueadores son efectivos en la enfermedad coronaria y
la insuficiencia cardíaca, pero pasan a droga de segunda línea en la
HTA no complicada. Al igual que los IECA y los bloqueadores de
los canales del calcio, son beneficiosos en la prevención secundaria.
204
205
Por otro lado, las cinco categorías de drogas producen similar
reducción de la presión arterial, con promedio de 9.1 mmHg en la
sistólica y de 5.5 mmHg en la diastólica a dosis estándar, y un 20 %
de reducción en la mitad de la dosis estándar: 7.1 y 4.4 mmHg para
las presiones arteriales sistólicas y diastólicas, respectivamente
independiente del nivel de la presión arterial.
A pesar de que hasta hace poco tiempo existía limitada
información sobre los efectos clínicos de los diuréticos a corto y
largo plazo, por el hecho de que son drogas muy efectivas para el
alivio de los síntomas, de uso generalizado y bajo costo, parecía
poco probable que se diseñaran investigaciones multicéntricas hasta
que se presentó el estudio ALLHAT, que comparó un diurético
tiazida (Clortalidona a baja dosis) con un IECA y un anticálcico,
concluyendo que el primero era superior a esas otras drogas en la
prevención de complicaciones cardiovasculares y en el control de la
HTA. Posteriormente, se publicó un metanálisis de Psaty y
colaboradores, donde se compararon los diferentes tipos de drogas vs
diurético tiazida, y se demuestra, que dicho fármaco, a baja dosis, fue
superior al placebo y al resto de los antihipertensivos, para la
prevención de las enfermedades cardiovasculares. Por tanto, resulta
el tratamiento de primera línea más efectivo, para prevenir la
morbilidad y la mortalidad en la HTA. Los diuréticos tiazidas han
pasado la prueba del tiempo y se ha modificado su administración, ya
que sus efectos negativos dependen de la dosis.
Razones para el empleo de diuréticos como antihipertensivos
de primera elección.
Sencillez de utilización.
x Se administran en una sola toma diaria.
x No necesitan titulación (relación dosis-efecto plana).
Buena tolerancia
x Los efectos secundarios son dosis-dependientes.
x Las dosis bajas están desprovistas de intolerancia.
Eficiencia demostrada
x De las dos a cuatro semanas desciende un 10-15% la
presión arterial media (PAM).
x La mayoría de los pacientes son respondedores.
x Ejercen una protección cardiovascular real.
205
206
Bajo costo
x Son los fármacos antihipertensivos más baratos.
Elevada sinergia
x Potencian la eficacia de otros antihipertensivos.
Beneficios según metanálisis: en las pasadas décadas,
disminuyó el uso de los diuréticos y se incrementó el de las nuevas
drogas, a pesar de su mayor costo y de no haber demostrado
superioridad. Numerosos fármacos fueron al mercado porque
reducían la PA y el riesgo de enfermedades cardíacas se
comparaban con placebos y no entre sí, hasta que el estudio
ALLHAT, una investigación realizada a 45,000 hipertensos, de 55
años o más, demostró que los diuréticos tiazidas son superiores en
la prevención de la cardiopatía isquémica, las enfermedades
cerebrovasculares y la ICC y deben ser utilizados como drogas de
elección para iniciar la terapéutica antihipertensiva.
Los diuréticos tiazídicos producen una reducción del riesgo de
21% de la enfermedad coronaria, 49% de insuficiencia cardíaca, 29%
de accidente cerebrovascular, 24% de eventos cardiovasculares, 19%
de mortalidad y 10% de mortalidad total.
CUADRO 10.3
COMPARACIÓN ENTRE DIURÉTICOS TIAZIDAS.
Dosis (mg)
Equivalente
Inicia
Acción
Acción
Máxima
Duración
Bendroflumetiazida
5
2h
4h
6-12 h
Benzotiazida
50
2h
4-6 h
6-12 h
Clorotiazida
500
2h
4h
6-12 h
Hidroclorotiazida
50
2h
4-6 h
6-12 h
Indapamida
1.5
<2 h
2-2.5 h
16-36 h
Meticlotiazida
5
2h
4-6 h
24 h
Politiazida
2
2h
6h
24-48 h
Clortalidona
25
2.6 h
12 h
50 h
Fármacos
206
207
CLOROTIAZIDA
Clasificación farmacológica: diurético tiazídico.
Riesgo en el embarazo: B.
Presentación
x Tabletas: 250 mg, 500 mg.
x Suspensión: 250 mg/5ml.
x Inyección: ámpulas con 500 mg.
Indicaciones
x HTA.
x Edema:
-HTA, edema: Dosis en adultos: 500mg-2 gr. vía oral (vo)
o endovenosa (ev) en 2 dosis.
x Diuresis:
-Dosis en niños de 6 meses o mayores: vo 20 mg./Kg./d. o ev.
-Dosis en niños menores de 6 meses: vo 30 mg./Kg./d. o ev.
Farmacodinamia
x Acción diurética: inhibe la reabsorción de cloruro y de
sodio en la nefrona distal aumentando su excreción y la
del agua.
x Acción antihipertensiva: se desconoce el mecanismo
exacto. Se atribuye a la vasodilatación arterial directa y a
la disminución de la resistencia periférica total.
Farmacocinética
x Absorción: incompleta por vo.
x Distribución: desconocida.
x Metabolismo: ninguno.
x Excreción: renal 100% sin cambios.
Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones:
x Hipersensibilidad al fármaco o derivados de sulfonamida.
x Anuria.
Precauciones:
x Nefropatía avanzada.
x Deterioro hepático.
207
208
x
x
Insuficiencia hepática.
Digoxina e hipopotasemia: puede provocar intoxicación
digitálica.
Interacciones
1. Hipotensores: efectos sinérgicos.
2. Diazóxido: potencializa los efectos hiperglicémicos,
hipotensor e hiperglicémico del diazóxido.
3. Diabéticos: incrementa los requerimientos de insulina o
de sulfonilurea.
4. Litio: eleva sus valores séricos por disminución de su
depuración renal. Disminuir la dosis al 50%.
5. Anfetaminas, quinidina: reduce su excreción renal por
incremento de la alcalinidad que produce la clorotiazida,
pero por igual mecanismo disminuye la eficacia
terapéutica de las metenaminas.
6. Colestiramina y colestipol: se unen a la clorotiazida y
pueden disminuir su absorción. Deben indicarse con una
hora de separación.
Reacciones adversas
Hemáticas: Anemia aplásica, agranulocitosis, trombopenia,
leucopenia.
CV: Deshidratación, hipovolemia, hipotensión ortostática,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia.
GI: anorexia, náuseas, pancreatitis.
Hepáticos: encefalopatía hepática.
Metabólicas: hiperuricemia asintomática, gota, hiperglicemia,
intolerancia a la glucosa, desequilibrio hidroeléctrico:
hipopotasemia dilucional, hipocloremia e
hipercalcemia, alcalosis metabólica.
Piel: dermatitis, fotosensibilidad, erupción.
Otras: reacciones de hipersensibilidad como neumonitis y
vasculitis.
Nota: el fármaco debe suspenderse cuando aumente el nitrógeno ureico en
sangre (BUN) y la creatinina sérica (afección renal) y cuando aparezca
coma incapacitante.
208
209
Sobredosis y tratamiento: Irritación e hipermotilidad GI, diuresis
y letargo que pudieran progresar al coma.
Tratamiento:
x Medidas de sostén.
x Vigile los signos vitales, equilibrio hidroelectrolítico.
x Provoque el vómito con ipecacuana o realice lavado
gástrico.
x No administre catárticos (promueven la pérdida adicional
de líquidos y electrolitos).
Situaciones especiales:
1. Similar para los diuréticos tiazidas.
2. La inyección de clorotiazida siempre será ev, nunca im o sc
ya que es extremadamente irritante.
3. Si presenta petequias en piel o mucosas, reducir la dosis
o suspender.
Geriatría:
Dosis mínima en la edad avanzada.
Lactancia:
Aparece en la leche materna. No se ha establecido su seguridad
y eficiencia en lactantes.
HIDROCLOROTIAZIDA
Presentación:
x Tabletas: 25 mg, 50 mg, 100 mg.
x Solución: 50 mg/15 ml.
Indicaciones:
x HTA.
x Edema.
209
210
HTA
x Dosis en adultos: 12.5 a 25 mg vo/d.
Edema:
x Dosis en adultos: 25 – 100 mg vo/d.
x Dosis en niños: mayores de 6 meses: 2 – 2.2 mg/Kg vo
dividida 2 v/d. Menores de 6 meses; hasta 3.3 mg/Kg
dividida 2 v/d.
Farmacodinamia:
x Acción diurética: similar a la clorotiazida.
x Acción antihipertensiva: similar a la clorotiazida.
Farmacocinética:
x Absorción: GI rápida. Produce diuresis en 1 ó 2 horas
y dura su acción de 6 a 12 horas.
x Metabolismo: ninguno.
x Excreción: renal sin cambios en 24 horas.
Contraindicaciones y precauciones: similares a la clorotiazida.
Interacciones: similares a la clorotiazida.
Reacciones adversas: similares a la clorotiazida.
Situaciones especiales: similares a la clorotiazida.
Geriatría: similares a la clorotiazida.
Lactancia: similares a la clorotiazida.
CLORTALIDONA
Clasificación farmacológica: diurético tiazídico
Presentación:
Indicaciones:
x HTA.
x EDEMA.
210
211
HTA:
x Dosis en adultos: vo de 25 a 50 mg/d o en días alternos.
x Dosis en niños: 2 mg/Kg 3 v/semana (días alternos).
Edema:
x Dosis en adultos: vo de 50 mg a 100 mg/d o en días
alternos.
x Dosis en niños: 2 mg/Kg en días alternos.
Farmacodinamia:
x Acción diurética: similar a las tiazidas, pero de efecto
prolongado.
x Acción antihipertensiva: similar a las tiazidas, pero
de efecto prolongado.
Farmacocinética:
x Absorción: por vía digestiva, aunque se desconoce
su cuantía. Su acción dura de 48 a 72 horas.
x Distribución: se fija un 98-99 % a los glóbulos rojos.
x Metabolismo: biodisponibilidad del 64 % y vida media
aproximada de 50 horas.
x Excreción: por los riñones sin cambio la mayor parte.
Contraindicaciones y precauciones: similares a la clorotiazida.
Interacciones: similares a la clorotiazida.
Reacciones adversas: similares a la clorotiazida.
Sobredosis y tratamiento: similares a la clorotiazida.
Situaciones especiales: similares a la clorotiazida.
Geriatría: similares a la clorotiazida.
Pediatría: no se han establecido su seguridad y eficacia.
Lactancia: similares a los diuréticos tiazídicos.
INDAPAMIDA
Riesgo de embarazo: B.
Presentación:
x Tabletas: 2.5 mg, 1.5 mg.
211
212
Indicaciones:
x HTA.
x Edema.
HTA:
x Dosis en adultos: 1.25 a 2.5 mg/d.
Edema:
x Dosis en adultos: 2.5 a 5 mg/d.
Farmacodinamia:
x Acción diurética: similar a las tiazidas.
x Acción antihipertensiva: similar a las tiazidas más bloqueo
de los canales de calcio y reducción global del sodio
del organismo.
Su actividad antihipertensiva implica una reducción de la
contractibilidad de la fibra del músculo liso vascular en relación
con una modificación de los intercambios iónicos transmembranarios, esencialmente cálcicos.
Estimula la síntesis de prostaglandinas, PGE2 vasodilatadora e
hipotensora. Reduce la resistencia periférica total y arteriolar y la
HVI.
No interfiere con el metabolismo lipídico: triglicéridos, LDLcolesterol y HDL-colesterol.
Respeta el metabolismo glucídico, incluso en el hipertenso
diabético.
El efecto terapéutico alcanza una meseta en dosis baja, mientras
que los efectos adversos pueden aparecer cuando aumenta la dosis.
No incrementar la dosis en caso de ineficiencia del tratamiento.
Farmacocinética:
x Absorción: 100 % GI valores máximos en el suero de 2 a
2.5 horas.
x Distribución: amplia en los tejidos. Se fija a las proteínas
plasmáticas en un 79 %.
212
213
x
x
Metabolismo: hepático.
Excreción: renal 70 % dentro de las 48 horas. GI de 16 al
23 % (22%). Duración de la acción: de 16 a 36 horas. Vida
media: 18 horas.
Contraindicaciones: similares a las tiazidas.
x Hipersensibilidad a las sulfonamidas.
x Insuficiencia renal severa o aguda.
x Encefalopatía hepática o insuficiencia hepática severa.
x Hipocaliemia.
Precauciones: similares a las tiazidas.
x Hiponatremia.
x Hipocalcemia.
x Hiperuricemia.
x Gota.
x Hiperglicemia.
x Hipovolemia.
x Puede dar positiva la prueba antidopaje de detección de
drogas que se realiza en atletas.
Interacciones: similares a las tiazidas.
x Litio: disminuye su excreción urinaria. Vigilar y corregir
dosis.
x Astemizole, bepridil, eritromicina ev, halofendrina,
pentamidina, sultopride, terfenadril, vancomicina: en
presencia de hipocaliemia pueden provocar arritmias con
ondas en salvas, sobre todo si hay bradicardia o intervalo
QT prolongado. En esta situación deben evitarse fármacos
proarritmogénicos.
x Antinflamatorios no esteroideos sistémicos o salicilatos en
altas dosis orales pueden disminuir el efecto
antihipertensivo de la indapamida.
x Precauciones con fármacos hipocaliemiantes que pueden
tener efecto adictivo.
x Anfotericin B (ev), glucocorticoides sistémicos,
mimeralocorticoides, cosintropina, laxantes, estimulantes.
213
214
x
x
x
x
x
x
Conducta: corregir hipopotasemia y vigilancia evolutiva
del potasio sérico.
Digitálicos: en presencia de hipopotasemia se favorecen los
efectos tóxicos de los digitálicos.
Conducta: vigilar potasio sérico, ECG y revisar tratamiento
si esta indicado.
Diuréticos ahorradores de potasio: (amiloride,
espironolactona, triamtereno): la asociación de estos
fármacos con indapamida puede ser racional en algunos
pacientes, lo cual no excluye la hipopotasemia. En
pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal debe
establecerse un especial cuidado en la posibilidad de
hiperpotasemia.
Conducta: vigilar potasio sérico, ECG y revisar
tratamiento.
IECA: antes de incluir estos fármacos debe descartarse la
presencia de hiponatremia, las cifras de creatinina y la
estenosis de la arteria renal como causa de HTA para evitar
el riesgo de insuficiencia renal aguda e hipotensión súbita.
En HTA: suprimir el diurético tres días antes de iniciar el
tratamiento con IECA o comenzar en pequeñas dosis e
incrementarla progresivamente.
En insuficiencia cardíaca congestiva: debe reducirse el
diurético hipocaliemiante y comenzar con dosis mínima del
IECA y en días o semanas incrementar si es necesario hasta
alcanzar la compensación cardíaca deseada.
Fármacos antiarrítmicos proarritmogénicos (quinidina,
disopiramida, amiodarona, bretillo, sotalol): pueden
incrementar sus efectos arritmógenos en presencia de
hipopotasemia, bradicardia e intervalo QT prolongado y
producir arritmias repetidas en salvas.
Metformina: puede desencadenar una acidosis láctica por
insuficiencia renal funcional relacionada con diuréticos, en
particular los de asa.
No indicar metformina cuando la creatinina sérica supera
los 135 mmol/l (1.5 mg/l) en los hombres y 110 mmol/l
(1.2 mg/l) en las mujeres.
Contrastes yodados: cuando hay deshidratación inducida
214
215
por diuréticos el riesgo de insuficiencia renal aumenta,
principalmente si se utilizan grandes dosis de contraste
yodado.
Conducta: rehidratación antes de administrar contrastes
yodados.
SNC: cefalea, irritabilidad, nerviosismo.
CV: hipotensión ortostática, hipovolemia, deshidratación.
GI: anorexia, náusea, pancreatitis.
Metabólicas: similar a las tiazidas.
Piel: similar a las tiazidas.
Otras: calambre y espasmos musculares.
NOTA: suspender indapamida si hay elevación del BUN y de la creatinina,
deterioro de función renal o signos de coma.
Sobredosis y tratamiento: similar a las tiazidas.
Situaciones especiales: similar a las tiazidas.
Geriatría: similar a las tiazidas.
Lactancia: no se recomienda, porque se difunde en la leche
materna.
BIBLIOGRAFÍA
Brater DC. Tratamiento farmacológico: tratamiento diurético.
Nenge J Med 1998; 339:387-396.
Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ et al. Effect of diureticbased antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk
in older diabetic patients with isolated systolic hypertension.
Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative
Research Group. JAMA 1996; 276(23):1886 - 1892.
Chalmers J. Role of diuretics in the treatment of hypertension:
from large controlled trials to international guidelines. Arch
Mal Coeur Vaiss 1996; 89: 39 - 43.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield
M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT,
215
216
Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT
Investigators. Prevention of cardiovascular events with an
antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as
required versus atenolol adding bendoflumethiazide as
required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialBlood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre
randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:895–906.
Davis B , Piller L, Cutler J, Furberg C, Dunn K, Franklin S, Goff
D, Leenen F, Mohiuddin S, Papademetriou V, Proschan M,
Ellsworth A, et al. For the Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)
Collaborative Research Group. Role of Diuretics in the
Prevention of Heart Failure. Hypertension 2006;48:Online 2007.
Zimmerman B, Bergus G. Comparative Antihypertensive
Effects of Hydrochlorothiazide and Chlorthalidone on
Ambulatory and Office Blood Pressure. Hypertension 2006;
47:352-358.
McVan B. Índice de medicamentos. El manual moderno S.A. de
Psaty BM, Lumley T, Furbert CD et al. Health outcomes associated
with various antihypertensive therapies used as first-line agents.
A network meta-analysis. JAMA 2003;289:2534-2544.
Sellén CJ. Impacto del Diagnóstico y del Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Conferencia. Congreso Caribeño. HTA 2005.
Sellén J. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas, La
Habana 1997.
Weidler O, Jallard NS, Curry C, Ferdinand K, Jain AK, Schnaper
HW, et al. Efficacious response with lower dose indapamide
therapy in the treatment of elderly patients with mild to
moderate hypertension. J Clin Pharmacol 1995; 35 (1): 45 – 51.
Wright JT Jr, Dunn JK, Cutler JA, Davis BR, Cushman WC, Ford
CE, Haywood LJ, Leenen FH, Margolis KL, Papademetriou V,
Probstfield JL, Whelton PK, Habib GB, ALLHAT
Collaborative Research Group. Outcomes in hypertensive
black and nonblack patients treated with chlorthalidone,
amlodipine, and lisinopril. JAMA 2005; 293:1595–1608.
216
217
CONTENIDO
Pág.
Comparación entre diuréticos de asa. ...................................218
Furosemida.............................................................................219
Ácido etacrínico .....................................................................222
Bumetanida ............................................................................224
Torasemida.............................................................................225
Capítulo 11
DIURÉTICOS DE ASA
218
DIURÉTICOS DE ASA
x
x
x
x
x
x
Ácido etacrínico.
Bumetanida.
Etozolina.
Furosemida.
Piretanida.
Torasemida.
Son muy poderosos, pero de corta duración (furosemida),
excepto la bumetanida, que suele administrarse una o dos veces al
día. Resultan útiles en los casos de HTA, asociada a insuficiencia
renal crónica (IRC) o la presencia de edemas rebeldes, originados
por cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y
síndrome nefrótico.
Producen complicaciones similares a las tiazidas, además de la
ototoxicidad, pero no suelen utilizarse para tratar la HTA.
CUADRO 11.1
COMPARACIÓN ENTRE DIURÉTICOS DE ASA.
Vía
Dosis
Inicia
Acción
Acción
máxima
Duración
Ácido
Etacrínico
ev
Oral
50 mg/d
50-100 mg/d
d 5 min.
d 30 min
15-30
min. 2 h
2h
6-8h
Bumetanida
ev
Oral
0.5-1mg3v/d
0.5 - 2 mg/d
d 5 min.
30-60min
15-45min.
1 - 2h .
4-6h
4-6h
Fármaco
ev
Furosemida
Oral
Torasemida
ev
Oral
20-40mg/c2h
d 5 min. 20-60 min.
(seg.necesidad)
20-80 mg 2v/d 30-60 min
1-2h
10 - 20 mg
10 - 20 mg
218
< 10 min.
10 - 30min
1h
1- 2 h
2h
6-8h
6-8h
6-8h
219
FUROSEMIDA
Clasificación farmacológica: diurético de asa.
Riesgo en el embarazo: C.
Presentación:
x Solución: 10 mg/ ml, 40 mg/ 5ml.
x Inyección: 10 mg/ ml.
Indicaciones
x HTA.
x Edema pulmonar agudo.
x Edema.
x Crisis de HTA.
x Insuficiencia renal aguda y crónica.
HTA:
x Dosis en adultos: de 10 a 40 mg 2 v/d
Edema Pulmonar Agudo:
x Dosis en adultos: 40 mg ev lento y repetir 80 mg ev dentro
de 1 h si es necesario.
x Dosis en lactantes y niños: 1 mg/ Kg. por vía im. o ev c / 2h
hasta lograr respuesta.
Dosis máxima: 6 mg/ Kg. / d.
Edema:
x Dosis en adultos: 20 mg - 80 mg 2 ó 3 v/d para ICC hasta
600 mg/ diario.
x Dosis en lactantes y niños: 2 mg/ Kg./ d hasta 6 mg/Kg./d.
Crisis de HTA e Insuficiencia Renal Aguda:
x Dosis en adultos: 100 a 200 mg ev en 1 ó 2 minutos.
Insuficiencia Renal crónica:
x Dosis en adultos: de 80 a 120 mg, vo hasta alcanzar
la respuesta deseada.
219
220
Farmacodinamia
x Acción diurética: inhiben la reabsorción de sodio y cloruro,
en la parte proximal del asa ascendente de Henle,
provocando la excreción del sodio, agua, cloruro y potasio.
x Acción hipertensiva: se cree que produce vasodilatación
renal y periférica y, consecuentemente, aumento temporal de
la filtración y disminución de la resistencia periférica total.
Farmacocinética
x Absorción: GI 60 %, la comida retarda su absorción pero
no su efecto diurético, que comienza de 30 a 60 minutos y
es máximo entre 1 y 2 horas. ev: la diuresis comienza a los
5 minutos y es máxima de 20 a 60 minutos.
x Distribución: se une a las proteínas plasmáticas en un 95 %,
cruza la placenta y la leche materna.
x Metabolismo: hepático mínimo.
x Excreción: renal en 50 al 80 %.
x Vida media: 30 min.
x Duración de acción: de 6 a 8 h por vo y de 1 a 2 h por vía ev.
Contraindicaciones
1. Hipersensibilidad al fármaco o sulfonamidas.
2. Anuria.
3. Deshidratación.
4. Coma hepático.
5. Trastornos electrolíticos severos.
6. Valores elevados de nitrógeno ureico en sangre (BUN)
o creatinina.
Precauciones
1. Cirrosis hepática y asistís: pueden provocar encefalopatía
hepática.
2. Tratamiento digitálico: puede provocar intoxicación
digitálica por hipopotasemia.
3. Ototoxicidad: por administración ev rápida.
220
221
Interacciones
1. Antihipertensivo y otros diuréticos: potencializa su efecto
hipotensor.
2. Con diuréticos ahorradores de potasio (espirinolactona,
triamtereno y amilorida) disminuyen la pérdida de potasio,
mientras que con los que agotan el potasio (esteroides,
anfotericin B) pueden causar hipopotasemia grave.
3. Litio: puede reducir su depuración renal y aumentar sus
valores sanguíneos (disminuya la dosis). Algunos opinan lo
contrario.
4. INDOMETACINA Y PROBENECID: reduce el efecto
diurético de furosemida.
5. La administración de furosemida con fármacos ototóxicos
o nefrotóxicos puede aumentar su toxicidad.
6. Relajantes musculares: la furosemida pudiera impedir el
bloqueo neuromuscular.
7. La furosemida ev en pacientes que toman hidrato de cloral
produce rubor, sudoración y fluctuaciones de la PA. Use
otro sedante.
Reacciones adversas
Hemáticas: agranulocitosis, leucopenia transitoria
y trombocitopenia.
CV: hipovolemia, deshidratación e hipotensión
ortostática.
ORL: sordera transitoria con furosemida ev rápida.
GI: molestia y dolor abdominal, diarrea (furosemida
oral).
Metabólicas: alcalosis hipoclorémica, hiperuricemia
asintomática, desequilibrio hidroelectrolítico,
hipocalcemia y alteración de la tolerancia a la
glucosa.
Piel: dermatitis y fotosensibilidad.
NOTA: suspender el fármaco si ocurre deshidratación o hipotensión o
aumento del BUN o de la creatinina.
221
222
Sobredosis y tratamiento
x Trastornos de electrolíticos e hipovolemia que puede
precipitar choque.
x Tratamiento de sostén: restituya líquido y electrolitos
Situaciones especiales
1. Siga las instrucciones para los diuréticos de asa.
2. Adminístrese lentamente la furosemida ev; no pasar de 4
mg/min; de preferencia diluya en dextrosa al 5 % o
soluciones salinas.
3. Tenga presente las reacciones de fotosensibilidad que
ocurren, en algunas personas, de 10 a 14 días después de la
exposición al sol.
Geriatría
En los pacientes de edad avanzada las dosis deben ser reducidas,
ya que las reacciones adversas son frecuentes.
Pediatría
Úsela con precaución. Los preparados orales que contienen
sorbitol pueden causar diarrea.
Lactancia
No se usará en pacientes que amamantan.
ÁCIDO ETACRÍNICO
Riesgo del embarazo: B.
Presentación
x Inyectables: 50mg (62.5 mg de manitol y 0.1 mg
de timerosal).
Indicaciones
x Edema pulmonar agudo.
x Edema.
x HTA.
Edema pulmonar agudo
Dosis en adultos: 50 - 100 mg ev lento en varios minutos.
222
223
Edema
x Dosis en adultos: 50 - 200 mg/d por vo. máxima: 200 mg 2 v/d.
x Dosis en niños: 25 mg/d por vo con precaución hasta
50 mg/d si necesario.
Farmacodinamia
Similar a furosemida.
Farmacocinética
x Absorción: rápida por vo, la diuresis ocurre a los 30
minutos y llega a ser máxima en 2 h. Por vía ev la diuresis
aparece a los 5 min. y llega a ser máxima de 15 a 30
minutos.
x Distribución: se acumula en el hígado, no aparece en el
LCR y se desconoce su distribución en la leche materna o
la placenta.
x Metabolismo: hepático, da un metabolito activo.
x Excreción: renal 30 - 65 % y GI 35 - 40 %. Su acción dura
de 6 a 8 horas por vo y de 1 a 2 h por vía ev.
Similares a la furosemida.
Interacciones
1. Similar a la furosemida, pero más ototóxica.
2. Con amino glucósidos u otros fármacos ototóxicos, puede
aumentar la frecuencia de sordera.
3. Los diabéticos necesitan mayor cantidad de insulina o
hipoglicemiantes orales.
Reacciones adversas
NOTA: suspender cuando presente diuresis excesiva, trastornos electrolíticos,
hiperazoemia, Oliguria, hematuria, diarreas acuosas o profusas.
Similar a la furosemida.
1. No administrar por vía im. o sc.
2. La inyección ev rápida puede causar hipotensión.
223
224
3. No lo administre con sangre o sus derivados ya que puede
causar hemólisis.
4. Valoración periódica de la función auditiva.
Geriatría
Dosis reducida en la edad avanzada y debilitados.
Pediatría
Úselo con cuidado en niños menores y amplíe los intervalos
entre dosis.
Lactancia
No se recomienda.
BUMETANIDA
Presentación
x Tabletas 0.5 mg, 1 mg, 2 mg.
Indicaciones:
x HTA.
x Diurético.
x Edema (ICC, enfermedad hepática y renal).
x Dosis en adultos: 0.5 a 2 mg/d vo hasta dosis máxima de
10 mg/d ev: 0.5 a 1 mg ev o im. c/ 2 ó 3 h. Si necesario
hasta una dosis máxima de 10 mg.
Farmacodinamia
Similar a la furosemida.
Farmacocinética
x Absorción: vo: 85 - 95 %, la comida la retarda. La diuresis
comienza de 30 a 60 minutos y 40 minutos después de la im.
La absorción por vía im. es completa. Diuresis máxima: 1 2 horas para ambos (vo e im). ev: comienza la diuresis
5 minutos y es máxima de 15 - 30 minutos.
224
225
x
x
x
Distribución: se fija del 92 al 96 % a las proteínas. Se
desconoce si atraviesa la placenta, el LCR o la leche
materna.
Metabolismo: hepático en por lo menos 5 metabolitos.
Excreción: renal 80 % y GI 10 al 20 %
vida media de 1 a 1.5 h; duración de su efecto de 2 a 4
horas.
Interacciones:
Sobredosis y tratamiento:
Geriatría:
Pediatría
No se ha establecido la seguridad y la eficacia en menores de 18
años. Dosis en niños: 0.015 a 0.1 mg/ Kg/d en dosis alternas. En
recién nacidos, administrarse con precaución extrema.
Lactancia
Contraindicada.
TORASEMIDA
Presentación
x Tabletas.
x Inyecciones.
225
226
Indicaciones
x HTA.
x ICC.
x Insuficiencia renal.
x Cirrosis hepática.
HTA:
x Dosis en adultos: de 2.5 a 10 mg/d por vo.
Si no se logra reducción de la PA en un plazo de 4 - 6
semanas, hay que aumentar la dosis a 10 mg al día en toma
única. Si no hay control con esta dosis, añadir un
antihipertensivo adicional.
ICC:
x Dosis en adultos: de 10 a 20 mg por vía ev de 5 a 10 mg/d
por vía vo. Si la respuesta es inadecuada duplicar la dosis
por vo o ev hasta lograrlo.
Insuficiencia renal:
x Dosis en adultos: de 10 a 20 mg por vo o ev. Si la respuesta
diurética es inadecuada duplicar la dosis.
Cirrosis hepática:
x Dosis en adultos: de 5 a 10 mg por vo hasta 40 mg/d en
dosis única por vo o ev. Debe administrarse con un
antagonista de la aldosterona o diurético ahorrador de
potasio.
Farmacodinamia
La torasemida es un diurético de ASA de última generación que
actúa en la porción gamma ascendente del ASA de Henle, donde
inhibe el sistema transportador de Na+/ K+ / 2Cl-, provocando la
excreción urinaria de sodio, cloro y agua, pero no altera de modo
importante la velocidad de filtración glomerular, el flujo
plasmático renal ni el equilibrio ácido-base.
Farmacocinética
Absorción: Es buena y puede ser administrada la torasemida en
cualquier momento respecto de las comidas.
Presenta una gran biodisponibilidad por lo que la
dosis oral y la endovenosa son terapéuticamente
equivalentes.
Distribución: Tiene una disponibilidad de aproximadamente
el 80%.
226
227
Metabolismo: Su principal metabolito es el denominado ácido
carboxílico, que es biológicamente inactivo.
Excreción: Renal y entero hepática.
Contraindicaciones: Similar a furosemida.
Precauciones: Similar a furosemida.
Interacciones: Similar a furosemida.
Reacciones adversas
SNC: mareos, cefalea, debilidad, síncope.
GI: náuseas, vómitos, dispepsia y diarrea.
Metabólicas: hiperglicemia, hiperuricemia, hipopotasemia, sed
excesiva, micción excesiva y alcalosis
hipoclorémica.
C-vasculares: hipotensión, fibrilación auricular, dolor en el
pecho, trombosis de desviación,
taquicardia ventricular.
Otros: Impotencia, salpullido e hipercolesterolemia.
Deshidratación, hipovolemia, hipotensión, hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica y hemoconcentración.
Tratamiento de sostén: Restituya líquidos y electrolíticos.
Torasemida no es dialisable.
Geriatría
No han sido observadas diferencias por edad, en eficacia o
seguridad, entre pacientes jóvenes o mayores.
Pediatría
La seguridad y eficacia no han sido establecidos.
Lactancia
Se desconoce si la torasemida se excreta en la leche humana. Si
la madre está en lactación extremar precauciones.
227
228
BIBLIOGRAFÍA
Adler G, Williams G H. Aldosterone: Villain or Protector?
Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlof B, Sever P, Wedel H,
Poulter N. On behalf of the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial Investigators. Effect of Spironolactone on
Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension.
Hypertension 2007;49(4):839-845.
Ambulatory and Office Blood Pressure. Hypertension 2006 47:
352-358.
Hirata Y, Naruse M.Molecular Mechanism of the Inhibitory
Hypertension 2006;48:165-171
HTA 2006. http://www.sld.cu.C
Pimenta E, Calhoun D. Aldosterone, Dietary Salt, and Renal
Disease. Hypertension 2006;48:209-210.
La Habana 1997.
Vademécum Internacional 47edicion. Madrid: Medicom, 2006.
Zillich A, Garg J, Basu S, Bakris G, Carter B. Thiazide Diuretics,
Potassium, and the Development of Diabetes: A Quantitative
Review. Hypertension 2006;48:219-224.
228
229
CONTENIDO
Pág.
Comparación entre diuréticos ahorradores de potasio .............230
Espironolactona........................................................................230
Amilorida .................................................................................234
Capítulo 12
DIURÉTICOS AHORRADORES
DE POTASIO
230
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
Amiloride.
Espironolactona.
Triamtereno.
Habitualmente se indican en pacientes con hipopotasemia
secundaria al uso de hidroclorotiazida, o se combinan con éstos
para evitarla.
Son útiles en el hiperaldosteronismo primario y secundario.
Están contraindicados en la hiperpotasemia, IRC y la hiporreninemia.
Para controlar pacientes con hipertensión leve, una dosis de
50 mg diarios de espironolactona o triamtereno pudiera ser suficiente.
La espironolactona resulta eficaz como agente único en la HTA.
Inhibe el desarrollo de fibrosis miocárdica en casos de HVI; es el
agente preferido en caso de diabetes mellitus no insulinodependiente
y en la gota. Debe evitarse su asociación con otros fármacos que
retienen potasio (IECA) y en la litiasis renal.
Pueden producir ginecomastia, trastornos menstruales e
impotencia y resultan útiles para el hirsutismo femenino, el edema
cardíaco (ICC) o hepático grave.
CUADRO 12.1
COMPARACIÓN ENTRE DIURÉTICOS AHORRADORES
DE POTASIO.
Fármaco
Dosis
Inicia
acción
Amilorida
Espironolactona
Triamtereno
5-10 mg/
25-100 mg/d
25-100 mg/d
2h
48-72 h
2-4 h
Concentración
Sanguínea
máxima
6-10 h
6-10 h
8-12 h
Vida
media
6-9 h
13-24 h
1.5-2.5 h
ESPIRONOLACTONA
Clasificación farmacológica: diurético ahorrador de potasio.
Presentación:
x Inyección: canrenoato potásico.
230
231
Indicaciones:
x HTA.
x Edema.
x Hipopotasemia inducida por diuréticos.
x Diagnóstico del hiperaldosteronismo primario.
HTA:
x Dosis en adultos: de 50 a 100 mg/d por vo fraccionada.
Edema:
x Dosis en adultos: 225 a 200 mg/d por vo fraccionada.
x Dosis en niños: comenzar 3.3 mg/d por vo fraccionada
Hipopotasemia Inducida por Diuréticos:
x Dosis en adultos: de 25 a 100 mg/d por vo fraccionada
cuando los suplementos de potasio oral sean inadecuados.
Diagnóstico de Hiperaldosteronismo Primario:
x Dosis en adultos: 400 mg/d por vo por 4 días (prueba corta)
o por 3 a 4 semanas (prueba larga). Si se comprueba la
hipopotasemia y la HTA, se hace un diagnóstico presuntivo
de hiperaldosteronismo.
Farmacodinamia:
x Acción diurética y ahorradora de potasio: actúa sobre el
túbulo distal inhibiendo en forma competitiva los efectos de
la aldosterona, provocando eliminación de sodio y agua y
reteniendo potasio y magnesio. Es útil para tratar el edema
que se produce por secreción excesiva de aldosterona (CHsíndrome nefrótico e ICC) y para tratamiento de la
hipopotasemia inducida en diuréticos.
x Acción antihipertensiva: se desconoce su mecanismo de
acción, pero se cree que bloquea el efecto de la aldosterona
sobre el músculo liso vascular (arteriolar).
Diagnóstico de hiperaldosteronismo primario: al corregir la
hipopotasemia y la HTA por inhibición de la aldosterona, esto hace
sospechar del diagnóstico.
231
232
Farmacocinética:
x Absorción.
x Distribución.
x Metabolismo.
x Excreción.
Contraindicaciones:
1. Hiperpotasemia (>5,5 mEq/l).
2. Con otros ahorradores de potasio o la ingestión oral.
3. Insuficiencia renal aguda.
4. Insuficiencia renal crónica.
5. Anuria.
6. Neuropatía diabética con respuesta de hiperpotasemia.
7. Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones:
x Insuficiencia hepática grave.
x Embarazo y lactancia.
x Operadores de máquinas (somnolencia).
Interacciones:
1. Antihipertensivos y otros diuréticos: potencializan su efecto
hipotensor.
2. Con ahorradores de potasio, IECA, suplemento de potasio,
medicamentos que contienen potasio (penicilina potásica) o
sustitutos de sal: aumentan el riesgo de hiperpotasemia.
3. Los antinflamatorios no esteroideos (indometacina,
ibuprofeno, diclofenaco) pueden deteriorar la función renal
y afectar la eliminación de potasio. El ácido acetil salicílico
y la carbonoxolona pueden disminuir la respuesta clínica de
espironolactona.
4. Reduce la respuesta a norepinefrina (anestesiólogo).
5. Digoxina: aumenta su vida media. Peligro de intoxicación.
SNC: cefalea.
GI: anorexia, náusea, diarrea.
232
233
Metabólicos: hiperpotasemia, deshidratación, elevación del BUN,
acidosis.
Piel: urticaria.
Otras: ginecomastia, en varones, mastodinia y trastornos
menstruales en mujeres.
x Deshidratación y trastornos electrolíticos.
x Tratamiento: de sostén y sintomático.
x Ingesta aguda: lavado gástrico ó provocar vómito.
x Hiperpotasemia severa (>6.5 mEq/l).
x Reducir los valores séricos de potasio con bicarbonato
de sodio.
x Dextrosa al 20 o 50 % con insulina simple: 0.25 – 0.5
unidades de insulina por cada gramo de glucosa.
x Diuréticos depletores de potasio.
x Resinas de intercambio iónico (Kayexalate).
x Suspender espironolactona y potasio.
1. La administración con las comidas favorece su absorción.
2. El efecto diurético puede demorar 2 a 3 días si el fármaco
se usa sólo y el efecto antihipertensivo dura como máximo
2 o 3 semanas.
3. Proteja la espironolactona de la luz.
4. La ginecomastia no desaparece, lo que sí suele ocurrir con
las demás reacciones adversas.
5. Es antiandrogénica y útil en el tratamiento del hirsutismo
femenino, a dosis de 200 mg/d.
6. Evitar el uso innecesario ya que puede inducir tumores en
animales de laboratorio.
Geriatría:
Dosis más bajas para los de mayor edad, con el fin de evitar la
diuresis excesiva.
Pediatría:
Triturar las tabletas a los niños, y ofrecerlas con jarabe o miel,
en forma de suspensión oral.
233
234
Lactancia:
No recomendable.
AMILORIDA
Clasificación farmacológica: diurético ahorrador de potasio.
Presentación:
x Tabletas: 5 mg.
Indicaciones:
x HTA.
x Edema (ICC, tiazidas u otros depletores de potasio).
x Dosis en adultos: de 5 a 10 mg/d por vo. No pasar de 20 mg/d.
Farmacodinamia:
Similar a los diuréticos ahorradores de potasio (ver
espironolactona).
x absorción: vo 50 %; los alimentos disminuyen la absorción
en un 30 %. La diuresis comienza en dos horas y es
máxima en 6 a 10 horas,
x distribución: extensa distribución extravascular.
x metabolismo: insignificante.
x excreción: renal la mayor parte. Vida media de 6 a 9 horas
en pacientes con función renal normal: puede durar hasta
las 24 horas.
Contraindicaciones y precauciones: similares a los ahorradores
de potasio.
Interrelaciones: similares a los ahorradores de potasio.
x CV: hipotensión ortostática.
x GU: impotencia.
Resto similar a los diuréticos ahorradores de potasio.
Sobredosis y tratamiento: similares a los ahorradores de potasio.
234
235
Situaciones especiales: similares a los ahorradores de potasio.
Geriatría: similares a los ahorradores de potasio.
Pediatría: no se recomienda.
Lactancia: se elimina por la leche materna. No se dispone de datos
para seres humanos.
BIBLIOGRAFÍA
Brater DC. Tratamiento farmacológico: tratamiento diurético.
Nenge J Med 1998;339:387-396.
Chalmers J. Role of diuretics in the treatment of hypertension:
from large controlled trials to international guidelines. Arch
Mal Coeur Vaiss 1996; 89: 39 - 43.
A network meta-analysis. JAMA 2003;289:2534-2544.
Sellén CJ. Impacto del Diagnóstico y del Tratamiento de la
Hipertensión Arterial. Conferencia. Congreso Caribeño. HTA
2005.
La Habana 1997.
JNC 7 report. JAMA 2003: 289(19):2560-72.
235
236
CONTENIDO
Pág.
Toma de decisión .....................................................................237
Comparación entre beta-bloqueadores .....................................239
Labetalol...................................................................................240
Atenolol....................................................................................241
Metoprolol................................................................................245
Acebutolol ................................................................................247
Propranolol...............................................................................249
Carvedilol.................................................................................253
Capítulo 13
BETABLOQUEADORES
237
BETABLOQUEADORES
Acebutolol
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Carteolol
Carvedilol
Celiprolol
Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Nevibolol
Oxprenolol
Penbutolol
Pindolol
Propranolol
Timolol
Actualmente no se les recomienda como drogas de primera línea
en el tratamiento de la HTA, pero si cuando este factor está
asociado a cardiopatía isquémica, debido a los beneficios para
tratar procesos cardíacos y no cardíacos, tales como las
taquiarritmias supraventriculares, la cardiomiopatía hipertrófica y
la angina de pecho, mientras que el metoprolol, el propranolol, el
timolol y el atenolol, disminuyen la incidencia de reinfarto y
muerte cardíaca súbita después de un infarto miocárdico. Estos
medicamentos, que tienen acción cardioprotectora posinfarto,
también poseen efectos profilácticos en normotensos e hipertensos.
CUADRO 13.1
ANTIHIPERTENSIVO.
BETABLOQUEADORES
Beneficios: -----------------------------x Angina de pecho
x Prevención pos IMA
x Ansiedad
x Taquicardia
x Jóvenes tensos
Contraindicación Relativa: ----------x ICC
x Hiperlipidemia
x Diabetes y prediabetes
x Asma
x Ancianos de raza negra
x Actividad física mantenida
Reacciones Adversas: ---------------x Fatiga
x Extremidades frías
237
238
Por otro lado se ha demostrado la utilidad de los
betabloqueadores en los jóvenes, en la edad avanzada, en los afectos
de circulación hipercinética, temblor esencial, jaqueca y estado de
ansiedad. Útiles en la HTA asociada a angina, taquiarritmia,
hipertiroidismo, glaucoma o migraña y en la prevención secundaria
de la cardiopatía isquémica.
Estos fármacos disminuyen la PA al reducir el gasto cardíaco, y
pueden producir hiperglicemia en diabéticos insulinodependientes,
por aumento de la resistencia a la insulina.
Otros efectos adversos se relacionan con el metabolismo de los
lípidos, ya que los valores de los triglicéridos se elevan en la cuarta
parte de los pacientes bajo esta terapéutica, disminuye la HDL,
mientras que el colesterol puede permanecer invariable o
incrementarse según el fármaco indicado (ver listado de fármacos).
Están contraindicados en:
x ICC.
x Asma bronquial.
x Neumopatía broncoespástica, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
x Bloqueo cardíaco aurículo-ventricular.
x Fenómeno de Raynaud.
x Enfermedad oclusiva vascular periférica
grave.
Los betabloqueadores se clasifican en B1 y B2 según el receptor
que activen. Los receptores B1 están situados en el corazón y los
B2 en la circulación periférica y en los bronquios. A su vez estos
grupos pueden tener actividad simpático mimética intrínseca (ASI)
o no; pero lo más controversial es la existencia en la familia de los
betabloqueadores de fármacos con acciones bloqueadoras alfa
adrenérgica con o sin actividad agonista B2 periférica, otros son
además bloqueadores del calcio y otro grupo con efecto
estabilizador de membrana. Todas estas propiedades establecen
diferencias farmacocinéticas entre ellos, lo cual pudiera ser
importante para tratar los distintos perfiles clínicos en la práctica
médica. Ejemplo de lo anterior son: labetalol, carvedilol,
celiprolol, nevibolol y otros fármacos en proceso de investigación.
Esta situación obliga a un estudio profundo de cada uno de los
betabloqueadores antes de su indicación.
238
239
CUADRO 13.2
COMPARACIÓN ENTRE BETABLOQUEADORES.
Dosis
Oral
mg/d
Actividad
Simpáticomimética
intrínseca
(ASI)
Inicia
Acción
Min.
Concentración
Sanguínea
máxima
Vida
Media
Acebutolol
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
nevibolol
No
selectivos:
200-1200
25-100
5-20
50-200
2.5-5
Si
No
No
No
No
< 60
60
< 60
< 60
< 60
2.5 h
2-4 h
2-4 h
1.5 h
2-4 h
3-4 h
6-7 h
9-12 h
3.5 h
8-10 h
Carteolol
Carvedilol
Labetalol
2.5-10
25-50
200-1200
ev 50-200
20-240
160-480
Si
No
No
No
No
No
< 60
60
20-120
2-5
< 60
< 60
1-3 h
1.5 h
1-4 h
5-15 h
2-4 h
1-1.5 h
6h
6-10 h
6-18 h
6-8 h
20 h
4h
Fármaco
BETA 1
Selectivos
Nadolol
Propranolol
Lindholm y colaboradores, concluyeron un metanálisis reciente
alegando que la familia de los betabloqueadores no supera a
ninguna de las otras en la prevención de los infartos del miocardio
y que son significativamente menos efectivos en la prevención de
los eventos cerebrovasculares mientras que el estudio ASCOTBPLA que comparó atenolol con un tiazídico versus amlodipino y
perindopril, estos últimos mostraron mayor efectividad para
prevenir eventos vasculares y efectos metabólicos negativos
(predisposición a la diabetes mellitus tipo 2), empeoramiento de la
dislipidemia especialmente el síndrome de hipertrigliceridemia
asociada con HDL-colesterol reducido.
El 80% de los ensayos incluidos en estos metanálisis emplearon
atenolol o propranolol. El carvedilol y el nevibolol que han
demostrado ventajas sobre los anteriores betabloqueadores, no
fueron comparados.
239
240
Beneficio según metanálisis:
Reducción de 39 % de insuficiencia cardíaca, 21 % de accidente
cerebrovascular, 15 % de eventos cardiovasculares mayores, 13 %
de mortalidad cardiovascular, 9 % de mortalidad total.
LABETALOL
Es un fármaco antihipertensivo potente que combina las
acciones bloqueantes beta no selectiva y la antagonista alfa
selectiva. Actúan reduciendo la resistencia vascular periférica por
su efecto alfa y disminuyen la frecuencia cardíaca (efecto beta)
mientras que el gasto cardíaco tiene poca variación debido al
efecto combinado de ambos mecanismos. Es útil en todos los tipos
o gradación de HTA. Sus efectos secundarios y las
contraindicaciones son similares a los de los betabloqueadores.
Pueden producir hipotensión arterial, es efectivo por vía oral o
intravenosa. También resulta beneficioso en la emergencia
hipertensiva y en el control de la HTA de la embarazada y
asociado a otro betabloqueador en el tratamiento del
feocromocitoma.
CARVEDILOL
Tiene las mismas aplicaciones de los bloqueantes alfa-1 y betaadrenérgicos pero es menos cardiodepresor, por lo que resulta útil en
la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, HTA asociada
a la angina, vasculopatías, diabetes mellitus, hiperlipidemias e
insuficiencia cardíaca.
Sus principales propiedades son:
1. Disminución de la PA en pacientes jóvenes y ancianos de
raza blanca o negra.
2. Disminución de la PA y de la resistencia periférica.
3. No disminuye el trabajo cardíaco y la función renal a
largo plazo.
4. Efecto neutro sobre la lipemia y la glucosa.
5. Buena tolerancia.
6. Efectos antioxidantes que pueden frenar o invertir la
aterogénesis.
7. Disminución de la mortalidad en pacientes con ICC
tratados con IECA.
240
241
8. Disminución del tamaño de los infartos y de la
supervivencia en modelos animales de infarto de
miocardio.
9. Efectos antiproliferativos musculares que pueden frenar o
invertir la hipertrofia cardiovascular.
ATENOLOL
Clasificación farmacológica: bloqueador beta 1, selectivo
Presentación:
x
Tabletas: 50 y 100 mg.
x
Ámpulas: 0.5 mg/ml.
Indicaciones terapéuticas:
x
HTA.
x
Angina de pecho.
x
Arritmias cardíacas.
x
IMA, profilaxis y recuperación.
HTA
x
Dosis en adultos: única inicial 50 mg diarios por vo.
Después de 1 ó 2 semanas puede incrementarse a 100
mg/d. dosis superiores no aportan beneficios.
Angina Inestable
x Dosis en adultos: 50 mg/d; después de una semana
administrarse a 100 mg/d.
IMA
x
Dosis en adultos: 5 mg ev 1 mg/min. y repetir a los 10 min.
e iniciar vía oral pasados 10 min. de la última dosis ev.
Arritmias
x 2.5 mg (5ml) ev (1mg/min). Repetir c/5 min. hasta
alcanzar una respuesta o una dosis máxima de 10 mg.
x Infusión: 015 mg/Kg. en 20 min. Si necesario repetir a
las 12 horas o administrar 50-100 mg por vía oral como
dosis única diaria.
241
242
Insuficiencia Renal:
x Si depuración de creatinina < 15 ml/ 1.73 m2 de SC: 50
mg vo días alternos de 15 a 35 ml/ 1.73 m2 SC: 50 mg/d.
Hemodializados: en pacientes hemodializados 50 mg
después de cada tratamiento.
Farmacodinamia:
x Acción antihipertensiva: al bloquear los receptores
adrenérgicos beta 1, reduce el flujo simpático y suprime
la liberación de renina por lo que disminuye el gasto y la
frecuencia cardíaca. Posee poco efecto sobre los beta 2
en el músculo liso bronquial y vascular.
x Acción antianginosa: tiene efectos inotrópico y crono
trópico negativos al disminuir la contractilidad y la
frecuencia cardíaca.
x Acción cardioprotectora: mejora el pronóstico en
pacientes con IMA y la supervivencia, por mecanismos
desconocidos. Reduce los CVP, la angina y la
concentración de enzimas miocárdicas.
Farmacocinética:
x Absorción: alrededor del 50 % por vía oral. Efecto inicial
en una hora y máximo de 2 a 4 horas, con efecto antihipertensivo hasta 24 horas.
x Distribución: por tejidos y líquidos, menos en cerebro y
LCR.
Se fija a las proteínas plasmáticas 5 a 15 %.
x Metabolismo: mínimo.
x Excreción: 50 % por la orina y el otro 50 % por las heces
fecales, sin cambios. Vida media plasmática normal de 6
a 7 horas, que aumenta según disminuya la función renal.
Contraindicaciones:
x Hipersensibilidad.
x ICC.
x BAV de segundo o tercer grado.
x Choque cardiogénico.
242
243
Precauciones:
x Función renal alterada.
x DM.
x Hipertiroidismo.
x EPOC (asma o enfisema).
x Trastornos de la circulación arterial periférica.
x Pobre reserva cardíaca.
Nota: las dosis mayores de 100 mg/d pueden bloquear los efectos
broncodilatadores de las catecolaminas endógenas.
Interacciones:
x Digitálicos: incrementan sus efectos inotrópicos y crono
trópicos negativos.
x Antiarrítmicos clase I: disopiramida, mucho cuidado.
x Otros betabloqueadores: Aumenta su efecto
antihipertensivo y en DM estable puede alterar los
requerimientos de insulina o hipoglicemiantes orales.
x Indometacina: antinflamatorios no esteroideos y alfaadrenérgicos: pueden antagonizar su efecto
antihipertensor.
x Anticálcicos (verapamilo, diltiazem): pueden ocasionar
trastornos de conducción del NAV y del nodo sinusal,
cardiodepresión e hipertensión. Ni betabloqueadores, ni
anticálcicos deberían ser administrados por vía ev dentro
de las 24 h de la suspensión de cualquiera de ellos.
x Clonidina: cuando se suministra con betabloqueadores
éstos deben ser retirados varios días antes de suspender la
clonidina ya que pueden aumentar el nivel de HTA.
Cuando el tratamiento con betabloqueadores sustituye al
de la clonidina, la introducción de los mismos debe
iniciarse varios días después de la suspensión de
clonidina.
Anestesia:
x Tomar precauciones cuando se usa con atenolol, ya que
esta deberá tener la mínima actividad inotrópica negativa
y el anestesiólogo deberá ser informado.
243
244
SNC: Fatiga, letargo
CV: bradicardia, hipotensión, ICC, enfermedad vascular
periférica.
GI: náuseas, vómitos y diarreas.
GU: disfunción sexual.
Piel: exantemas.
Otras: fiebre, disnea.
Se suspenderá el atenolol si aparecen signos de insuficiencia
cardíaca.
x Hipotensión excesiva, bradicardia, ICC, broncoespasmo.
x Si ingestión aguda: lavado gástrico, carbón activado para
reducir la absorción y tratamiento sistemático y de apoyo
vital.
x Si bradicardia excesiva: atropina ev: 1-2 mg. si necesario
glucagón ev de 1 a 10 mg/h, según respuesta; en su
defecto: dobutamina 2.5 a 10 ȝg/Kg./min. por infusión ev
o Isuprel 10 a 25 ȝg en infusión sin pasar de 5 ȝg x min.
x Administrarse por vía oral la dosis única diaria, siempre
a la misma hora del día.
x Reduzca la dosis en ICC.
x En los infartos que no toleren el atenolol ev indicárseles
tratamiento oral y este fármaco por sí solo proporcionar
beneficio de cardioprotección extensivo de 1 a 3 años.
x Puede ser útil en la abstinencia alcohólica.
Geriatría:
Los de edad avanzada necesitan menos dosis.
Pediatría:
La seguridad y eficiencia en niños no se ha establecido. Debe
indicarse siempre que el beneficio potencial supere el riesgo.
244
245
Lactancia:
No se recomienda.
METOPROLOL
Clasificación farmacológica: bloqueador beta 1 selectivo.
Presentación:
x Ámpulas: 1 mg/ml (5ml).
Indicaciones:
x HTA.
x IMA.
x Angina.
HTA: leve a intensa:
Adultos: dosis inicial, única o fraccionada: 100 mg/d
Mantenimiento: de 100-200 mg/d.
IMA fase temprana:
Adultos: 5 mg ev c/2 min. por 3 veces. A los 15 min. de la
última dosis comenzar vo: 50 mg c/6h x 48 h.
mantenimiento: vo: 100 mg c/12h.
Angina: adultos 50 mg c/12h.
Mantenimiento: 100 – 200 mg/d.
Farmacodinamia:
x Acción antihipertensiva: similar al atenolol y acebutolol.
x Acción pos IMA: el mecanismo exacto se desconoce.
Disminuye la mortalidad en el IMA, reduce la frecuencia,
la PA sistólica, el gasto cardíaco y los episodios de FV.
Farmacocinética:
x Absorción: con el 100 % y rápido por vo. Los alimentos
favorecen la absorción. Concentración máxima
plasmática a los 90 min. Por vía ev el bloqueo beta
245
246
x
x
x
máximo ocurre en 20 min. y el efecto terapéutico
máximo aparece después de una semana de tratamiento.
Distribución: en todo el cuerpo. Se une a las proteínas
plasmáticas en un 12 %.
Metabolismo: de primer paso en el hígado.
Excreción: renal 95 %. El bloqueo beta persiste 24 h
después de la administración oral y de 5 a 8 h posteriores
a la indicación endovenosa.
Contraindicaciones y precauciones: similares al atenolol.
Interacciones: similares al atenolol.
Hemáticas: eosinofilia, agranulocitosis, púrpura trombocitopénica
y no trombocitopénica.
SNC: fatiga, letargo.
CV: bradicardia, hipotensión, ICC, enfermedad vascular
periférica, falta de aire.
GI: náuseas, diarreas.
Piel: erupción.
Otras: fiebre, artralgia, diarrea, sibilancias.
Suspender el fármaco si el paciente desarrolla ICC o depresión.
Similar al atenolol.
Similar al atenolol.
Geriatría:
Úselo con precaución y en dosis bajas.
Pediatría:
La seguridad y eficacia en niños no está establecida, y no existe
recomendación en dosis.
Lactancia:
Aparece en la leche materna. No se recomienda.
246
247
ACEBUTOLOL
Clasificación farmacológica: bloqueador beta 1 selectivo.
Presentación:
Cápsulas: 200 mg, 400 mg.
Indicaciones:
x
HTA.
x
Arritmias ventriculares.
x
Angina de pecho.
HTA:
Adultos: dosis única o 2 v/d: de 400-1200 mg.
Arritmias ventriculares: adultos: comience con 400 mg/d.
Aumente progresivamente en dosis hasta 400-800 mg/d.
Angina de pecho: dosis: comience con 200 mg 2v/d. aumente
progresivamente la dosis hasta 400-800 mg/d.
Farmacodinamia
x Acción antihipertensiva: desconocida. Es un
betabloqueador cardioselectivo con leve actividad
simpático mimética intrínseca.
x Acción antiarrítmica: disminuye la frecuencia cardíaca,
la contractilidad miocárdica, el gasto cardíaco y la
velocidad de conducción sinoauricular y
auriculoventricular.
Farmacocinética:
x Absorción: se absorbe bien por vo y alcanza máxima
concentración plasmática a las 2.5 h.
x Distribución: unido a las proteínas plasmáticas en un 20
%. LCR: mínimo
x Metabolismo: hepático. Los valores máximos de
diacetalol, su principal metabolito activo, se presenta a
las 3.5 h.
x Excreción: renal: 30-40 % y GI 60-70 %
vida media del acebutolol: 3-4 h
vida media del diacetalol: 8-13 h.
247
248
Contraindicaciones:
2. Bradicardia intensa.
3. ICC.
4. BAV II y III grado.
5. Choque cardiogénico.
Precauciones:
x Función hepática o renal alterada.
x Insuficiencia cardíaca.
x DM.
x Hipertiroidismo.
x EPOC (asma o enfisema).
Las dosis altas pueden inhibir los efectos broncodilatadores de
las catecolaminas endógenas.
Interacciones:
Similares al atenolol
Similares al atenolol.
Similares al atenolol.
x Similares al atenolol.
x No suspenda el fármaco.
x Puede causar titulaciones positivas de anticuerpos
antinucleares.
Geriatría:
No pasar de 800 mg/d en la edad avanzada.
Pediatría:
La seguridad y eficacia en niños no se ha establecido. Debe
indicarse siempre que el beneficio supere el riesgo.
248
249
Lactancia:
Se distribuye en la leche materna. No se recomienda amamantar.
PROPRANOLOL
Clasificación farmacológica: bloqueador beta.
Presentación:
x Tabletas: 10, 20, 40, 60, 80, 90 mg.
x Cápsulas: (duración prolongada): 80, 120, 160 mg).
x Inyección: 1 mg/ml.
Indicaciones:
x HTA.
x Angina de pecho.
x Arritmias supraventriculares y ventriculares.
x Taquiarritmias pos anestesia por catecolaminas
excesivas.
x Hipertiroidismo.
x Feocromocitoma.
x Pos IMA (profilaxis).
x Ansiedad.
x Temblores esenciales.
x Migraña.
x Profilaxis de la hemorragia GI con hipertensión portal y
várices esofágicas.
HTA:
Dosis en adultos: inicial: 80 mg/d en 2 ó 4 veces al día. Si
liberación prolongada una vez al día.
Aumentar c/ 3-7 días hasta dosis máxima de 640 mg/d.
Dosis de mantenimiento: de 160 a 480 mg/d.
Angina de pecho: Dosis en adultos: igual que la HTA. Dosis
de mantenimiento: 160-240 mg/d.
Arritmias: Dosis en adultos: 0.1 mg x Kg. ev: diluirlo 1 a 3 mg
en solución salina o dextrosa al 5 % y pasar 1 mg x min. hasta
3 mg. Repetirla 2 min. después. Dosis de seguimiento o
mantenimiento: 10 a 80 mg (vo). 3-4 v/d.
249
250
Pos IMA: Reduce la mortalidad a corto y largo plazo.
Dosis en adultos: 160-240 mg/d en 3-4 dosis/d.
Ansiedad: Dosis en adultos: de 10 a 80 mg/d antes de la
actividad que lo provoca.
Temblores esenciales: Dosis en adultos 40 mg 3 ó 4 v/d según
tolerancia.
Tirotoxicosis:
Dosis en adultos: 10-40 3 ó 4 v/d según tolerancia.
Farmacodinamia:
x Acción hipertensiva: desconocida con exactitud, bloquea
los receptores adrenérgicos, reduce el flujo simpático desde
el SNC y suprime la elevación de renina por lo que
disminuye el gasto y la frecuencia cardíaca.
x Acción antianginosa: el bloqueo beta disminuye el consumo
de oxígeno al frenar la acción de las catecolaminas.
x Acción antiarrítmica: tiene efectos cronotrópicos e
inotrópicos negativos, por lo que disminuye la velocidad de
conducción de los nodos sinoauricular y auriculoventricular.
x Profilaxis pos IMA: se desconoce su mecanismo exacto el
cual disminuye la mortalidad pos IMA a corto y largo plazo.
x Acción antimigrañosa: se cree que sea por inhibición de la
vasodilatación.
Farmacocinética:
x Absorción: vo 100 %. Los alimentos facilitan su absorción.
Concentración máxima: 60-90 min.
x ev: concentración máxima al minuto y el comienzo de la
acción igual.
x Distribución: se une a la proteína plasmática y se distribuye
por todo el cuerpo.
x Metabolismo: hepático de primer paso casi total (vo).
x Excreción: renal 96 a 99 % como metabolitos. GI el resto.
Vida media 4 horas.
250
251
Contraindicaciones:
1. Hipersensibilidad conocida.
2. ICC.
3. Bradicardia sinusal.
4. BAV de II o III grado.
5. Choque cardiogénico.
6. Síndrome de Raynaud.
7. Asma bronquial.
Precauciones:
1. Insuficiencia coronaria.
2. EPOC.
3. DM.
4. Hipoglicemia.
5. Hipertiroidismo.
6. Hepatopatías.
Interacciones:
x Digitálicos: incrementa sus efectos cardiodepresores.
x Cimetidina: incrementa sus efectos betabloqueadores.
x Reserpina y otros antihipertensivos: potencia su efecto
antihipertensor, sobre todo con los fármacos que agotan
las catecolaminas.
x Simpático miméticos, adrenalina, isuprel, inhibidores de la
MAO: los antagoniza y con adrenalina causa
vasoconstricción intensa, hipertensión y bradicardia.
x Atropina, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos:
pueden antagonizar la bradicardia del propranolol.
x Antinflamatorios no esteroideos: antagonizan sus efectos
antihipertensivos.
x Tubocuranina y compuestos afines: el propranolol a dosis
altas potencia su efecto bloqueador neuromuscular.
x Insulina o hipoglicemiantes: el propranolol puede alterar
los requerimientos en diabéticos estables.
x Anticálcicos (verapamilo o diltiazem): pueden ocasionar
trastornos de la conducción de NAV y del nodo sinusal,
disrritmias, cardiodepresión e hipotensión. Ni
bloqueadores ni anticálcicos ev deben ser
251
252
x
x
administrados dentro de las 48 h de la suspensión de
cualquiera de ellos.
Lidocaína: con propranolol aumenta el 30 % sus valores
séricos.
Clonidina y anestesia: igual que con atenolol.
SNC: fatiga, letargo, sueños vividos, alucinaciones.
CV: bradicardia, hipotensión, ICC, enfermedad vascular periférica.
GI: mareo, vómitos, diarreas.
GU: impotencia.
Metabolismo: hipoglicemia sin taquicardia.
Piel: erupciones.
Otras: broncoespasmo, fiebre, artralgias.
Suspender propranolol si el paciente presenta ICC o
broncoespasmo.
(ver atenolol)
Además de aquellos importantes para todos los betabloqueadores.
En FA prolongada anticoagular antes de administrar propranolol
para evitar la trombo embolia.
Nunca administre propranolol al feocromocitoma.
Geriatría:
Dosis más bajas para la edad avanzada.
Pediatría:
La seguridad y eficacia en niños no se han establecido; puede
indicarse siempre que el beneficio potencial supere el riesgo.
Lactancia:
No se recomienda.
252
253
CARVEDILOL
Clasificación farmacológica: Bloqueador beta y alfa 1.
Riesgo de embarazo: C.
Presentación:
x Tabletas de 3.125 mg, 6.25 mg, 12.5 mg, 25 mg y 50 mg.
Indicaciones terapéuticas:
x HTA.
x ICC.
HTA:
Dosis en adultos: se recomienda dosis única diaria 12.5 mg/d
durante los dos primeros días, seguido de 25 mg/d hasta llegar a
dosis máxima de 50 mg/d dividido en dos dosis.
Cardiopatía Isquémica:
Dosis en adultos: comenzar tratamiento igual que la HTA e
incrementar dosis según respuesta a intervalos de dos semanas
hasta un máximo de 100 mg/d dividido en dos dosis.
Insuficiencia Cardíaca Congestiva:
Dosis en adultos: debe ser determinada individualmente y el
paciente debe ser vigilado muy de cerca por el médico durante el
período de ajuste a dosis más elevadas. Antes de iniciar el Carvedilol
estabilizar tratamiento con IECA, diuréticos y digital si existiera.
Debe comenzar con dosis bajas: 3.125 mg c/12 h durante dos
semanas y si es bien tolerado ir aumentando a intervalo de dos
semanas hasta alcanzar la dosis máxima tolerada por el paciente; que
en personas de menos de 85 Kg. de peso no debe ser mayor de 50
mg/d dividido en dos dosis. Si fuera más de 85 Kg. puede llegarse a
100 mg/d dividido en dos dosis. Si el tratamiento se interrumpe por
más de dos semanas la terapéutica debiera reiniciarse con 3.125 mg
dos veces por día y seguir las pautas antes mencionadas.
Farmacodinamia:
Es un betabloqueador vasodilatador no selectivo con
propiedades antioxidantes. La vasodilatación se consigue por el
253
254
bloqueo de los receptores alfa-1; reduce la resistencia periférica e
inhibe el SRAA mediante el betabloqueo, carece de ASI por lo que
reduce la mortalidad posinfarto cardíaco agudo, es estabilizador de
membrana y es un potente antioxidante y un eliminador de
radicales libres.
En la CI ha demostrado tener propiedades antisquémicas y
antianginosas y en estudios de hemodinámicas reduce precarga y
poscarga ventricular. Mantiene una relación normal entre
lipoproteínas de alta y de baja densidad.
El índice t/p o valle/pico es 0.83.
Farmacocinética:
x Absorción: por vo es buena. Su efecto inicial se alcanza en
una hora con una biodisponibilidad del 25 %, con una
reducción lineal entre la dosis y las concentraciones selectas.
x Distribución: es altamente lipófilo y se une en un 98-99 % a
las proteínas plasmáticas, observa un primer paso hepático.
x Metabolismo: se metaboliza en el hígado y produce 3
metabolitos activos con acciones betabloqueantes tres veces
más poderosas y efectos antioxidantes 30 y 80 veces más
potentes que el carvedilol.
x Excreción: GI su principal vía de eliminación en forma de
metabolitos.
Contraindicaciones:
x ICC descompensada clase IV.
x EPOC.
x Asma
x BAV de segundo o tercer grado.
x Bradicardia grave (<50 latidos x min.).
x Enfermedad del nodo sinusal.
x Hipotensión grave. (PAS < 85 mmHg).
x Hipersensibilidad al fármaco o sus componentes.
Precauciones:
(ver propranolol)
254
255
Interacciones:
x Antihipertensivas: pueden potenciar sus efectos
y provocar hipotensión.
x Anticálcicos tipo verapamilo y diltiazem: por vía oral se
han observado casos con alteraciones del sistema de
conducción e hipotensión. Estos anticálcicos y los
antiarrítmicos de la clase I no debieran administrarse por
vía endovenosa.
x Digoxina: con carvedilol se incrementa su concentración.
x Clonidina: cuando se va a suspender el tratamiento
combinado con carvedilol y clonidina, el carvedilol debe
retirarse primero con varios días de antelación, antes de
disminuir paulatinamente la dosis de clonidina.
x Rifampicina: disminuye los niveles séricos de carvedilol.
x Cimetidina: aumenta los niveles séricos de carvedilol.
x Anestesia: debido a la sinergia de efectos inotrópicos
negativos e hipotensores entre carvedilol y anestésicos,
es necesario prestar la máxima atención a esta situación
durante la anestesia. (ver propranolol).
Ver propranolol y alfa1.
Ver propranolol
Ver propranolol y alfa1.
Geriatría:
Debe iniciarse tratamiento con dosis de 12.5 mg/d y máxima de
50 mg/d en una o dos tomas diarias.
Pediatría:
La seguridad y eficiencia en niños no se ha establecido. Debe
indicarse siempre que el beneficio supere el riesgo.
Lactancia: No se recomienda.
255
256
BIBLIOGRAFÍA
Christensen MK, Olsen MH, Wachtell K, Tuxen C, Fossum E,
Bang LE, Wiinberg N, Devereux RB, Kjeldsen SE,
Hildebrandt P, Rokkedal J, Ibsen H. Does long-term losartanvs atenolol-based antihypertensive treatment influence collagen
markers differently in hypertensive patients? A LIFE substudy.
Blood Press 2006; 15:198–206.
albuminuria predict cardiovascular outcomes on treatment
with losartan versus atenolol in patients with diabetes,
hypertension, and left ventricular hypertrophy? The LIFE
study. Diabetes Care 2006; 29: 595–600.
McVan B.Índice de medicamentos. El manual moderno SA de CV,
México.1995.
Paliotti R, Ciulla MM, Hennig M, Tang R, Bond MG, Mancia G,
Magrini F, Zanchetti A. Carotid wall composition in
hypertensive patients after 4-year treatment with lacidipine or
atenolol: an echoreflectivity study. J Hypertens 2005;
23:1203–1209.
A network meta-analysis. JAMA 2003; 289:2534-2544.
La Habana 1997; 1-56.
Vademécum Internacional. 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
256
257
Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof
B, Ibsen H, Julius S, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Nieminen
MS, Devereux RB. Angiotensin II receptor blockade reduces
new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared
to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction
in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol 2005;
45:712–719.
257
258
CONTENIDO
Pág.
Clasificación.............................................................................259
Toma de decisión. Comparación entre bloqueadores
alfa-adrenérgicos......................................................................260
Metildopa .................................................................................262
Clonidina ..................................................................................266
Reserpina..................................................................................269
Guanetidina ..............................................................................272
Prazosin ....................................................................................274
Doxazosina...............................................................................277
Terazosina ................................................................................279
Fentolamina..............................................................................281
Capítulo 14
BLOQUEADORES
ALFA-ADRENÉRGICOS
259
BLOQUEADORES ALFA-ADRENÉRGICOS
1. Centrales:
x Clonidina
x Guanabenz
x Guanfacina
x Metildopa
x Moxonidina
2. Ganglionar Autónomo:
x Trimetafan
3. Terminaciones nerviosas (posganglionares periféricos):
x Reserpina
x Guanetidina
x Guanadrez
a) Bloqueadores de los receptores alfa-1:
x Doxazosina
x Indoramina
x Prazosin
x Terazosin
x Trimazosina
x Urapidil
b) Bloqueadores de los receptores alfa-1 y alfa-2:
x Fenoxibenzamina
x Fentolamina
Los bloqueadores alfa adrenérgicos actúan en uno o más niveles y
producen efectos diversos sobre el organismo; los de acción
antiadrenérgicos central, cuyos ejemplos típicos son la metildopa y la
clonidina, actúan sobre el centro vasomotor inhibiendo la liberación
de catecolaminas y de la renina y en el sistema periférico
modificando estas sustancias o bloqueando los receptores
adrenérgicos en los órganos diana.
Son fundamentalmente alfa-agonista y su acción alfa 2
disminuye la acción simpática y por ende la PA.
259
260
La clonidina es útil en la HTA leve-moderada y en la neuropatía
con HTA; mientras que la metildopa también está indicada en los
pacientes ligeros o moderados y en la forma maligna por vía
endovenosa.
Los bloqueadores ganglionares (trimetafan) interfieren con las
acciones simpáticas y parasimpáticas y producen muchos efectos
indeseables. Es una droga de acción corta y se reserva para la crisis
hipertensiva.
Los de acción periférica (reserpina, guanetidina y guanadrez)
bloquean la acción de la noradrenalina, impidiendo su
almacenamiento y agotando los depósitos de catecolaminas. La
reserpina está indicada en jóvenes con HTA ligera-moderada. La
guanetidina, en los moderados y severos.
CUADRO 14-1
ANTIHIPERTENSIVO
ALFA – BLOQUEADORES
Beneficios:
Hiperplasia prostática
Hiperlipidemia
Conserva estado metabólico
Estenosis aórtica severa
Hipotensión
Síncope
Los que actúan sobre los receptores alfa ejercen su acción de
bloqueo adrenérgico a este nivel, impidiendo la vasoconstricción
que provoca la noradrenalina. De ellos, la fentolamina y la
fenoxibenzamina son útiles en el tratamiento de los pacientes con
sospecha o diagnóstico de feocromocitoma o en los excesos de
catecolaminas circulantes (crisis hipertensiva).
Los bloqueadores alfa no selectivos (alfa 1 y 2), generalmente
no se utilizan para tratamientos prolongados en la HTA esencial,
260
261
ya que producen taquicardia refleja y efectos secundarios
indeseables, mientras que los antagonistas selectivos (alfa-1) como
la prazosina y terazosina disminuyen la precarga y la poscarga y son
útiles en el tratamiento de la ICC, y el fármaco ideal en los
feocromocitomas inoperables. Estos medicamentos suelen utilizarse
asociados a diuréticos y otros antihipertensivos.
La prazosina tiene efectos favorables en el metabolismo de los
lípidos disminuyendo la LDL e incrementando la HDL. No provocan
hiperglicemia, hipopotasemia, hiperuricemia, hipertrigliceridemia ni
hipercolesterolemia. Son útiles también en asmáticos, vasculopatías,
ICC o renal, diabetes mellitus e hiperplasia prostática benigna.
Se recomienda como monoterapia de la HTA esencial en
jóvenes. Su efecto secundario más significativo es la hipotensión
ortostática que puede llegar al síncope. La impotencia sexual es
mucho menos frecuente con la prazosina que con la
fenoxibenzamina o la fentolamina.
También pueden producir cefalea, somnolencia, debilidad,
fatiga, sequedad de la boca, diarrea, palpitaciones.
Finalmente los alfabloqueadores son una familia muy amplia y
heterogénea con diversas particularidades. Recomendamos estudiar
cada fármaco por separado. La retirada brusca de alfabloqueadores
centrales pueden producir HTA de rebote (clonidina) excepto la
metildopa.
Los periféricos pueden causar hipotensión postural o provocada
por el esfuerzo y los alfa-1, hipotensión de la primera dosis por lo
que se recomienda tomarlo al acostarse. Estos últimos son
favorables en pacientes con hiperplasia prostática. Actualmente no
hallamos ningún estudio importante con esta familia de fármacos.
Antagonistas alfa y beta:
x Labetalol
x Carvedilol
261
262
CUADRO 14.2
COMPARACIÓN ENTRE BLOQUEADORES
ALFA-ADRENÉRGICOS.
Inicia
acción
Concentración
sanguinea
máxima
Vida
media
CENTRALES:
Clonidina (vo)
1-1.2 mg/d
(transdérmica)
0,1-0,3 mg/d
Guanabenz
4-64 mg/d
Metildopa
0,5-2 g/d
Moxonidina
0,2-0,6 mg/d
GANGLIONARES:
30 min.
30-60 min.
60 min.
2 h.
<1 h.
2-4 h.
2-3 d
2-4 h.
2 h.
0,6-0,7 h.
8 h.
7d
6-12 h.
12-24 h.
12 h.
1-2 mg/min.
PAS 100-120
Inmediata
<5 min.
10-30
min.
Fármaco
Trimetafán (ev)
Dosis
POSGANGLIONAR PERIFÉRICA:
10-100 mg/d
<2 h.
1-3 sem.
1,5 y 4-8
d
0,05-0,25
mg/d
<1 h.
Semanas
33 h.
RECEPTORES a 1:
Doxazosina
1-16 mg/d
Prazosin
1-20 mg/d
Terazosin
1-20 mg/d
RECEPTORES a1 y a 2:
<1 h.
2 h.
<1 h.
2-3 h.
2-4 h.
1-2 h.
12-24 h.
2-4 h.
12 h.
Fenoxibenzamina
40-120 mg/d
4 h.
-
24 h.
5 mg.
Inmediato
5-10 min.
19 min.
Guanetidina
Reserpina
Fentolamina
(ev,im)
METILDOPA
Clasificación Farmacológica: bloqueador alfa-adrenérgico
central.
Riesgo en el Embarazo: C
Presentación:
x tabletas de 125 mg, 250 mg, 500 mg.
x suspensión oral de 250 mg/5ml.
x inyección (clorhidrato de metildopato): 250 mg/5 ml.
en frasco de 5 ml.
262
263
Indicadores: HTA
x Dosis en adultos: comenzar con 250 mg 2 ó 3 v/d vo.
Aumentar ó disminuir según necesidad.
x Dosis de mantenimiento: 500 mg a 2 g en 2 a 4 v/d.
x Dosis máxima oral: 3g.
x Dosis para infusión: 250 a 500 mg a pasar en 30 a 60
min. c/6h.
x Dosis máxima ev: 1g c/6h.
x Dosis en niños: comenzar con 10 mg/Kg./d/vo o 300
mg/m2 sc/d/vo en 2 a 4 v/d o 20 a 40 mg/Kg. ev/d o
0.6 a 1.2 g/m2 sc ev/d en 4 dosis. Aumente la dosis c/2
días hasta lograr la respuesta deseada. Dosis máxima /
día: 65 mg/Kg. de peso ó 2 g/m2 sc.
Farmacodinamia:
No se conoce el mecanismo del efecto antihipertensivo. La
metildopa produce un metabolito, la alfa-metil-noradrenalina que
estimula los receptores alfadrenérgicos centrales con falsa
neurotransmisión y/o disminución de la actividad de renina
plasmática y reducción de la resistencia periférica total causando
vasodilatación. La metildopa disminuye netamente las concentraciones de serotonina, dopamina, nerepinefrina y epinefrina en los
tejidos.
Farmacocinética:
Absorción: GI 50 %. Efecto antihipertensivo máximo de 3 a 6 h.
efecto total de 2 a 3 días. No hay correlación entre concentraciones
plasmáticas y el efecto antihipertensivo. Endovenoso la PA
disminuye de 4 a 6 h.
Distribución: en todo el organismo y se une pobremente a las
proteínas plasmáticas, atraviesa la barrera placentaria y la leche
materna.
Metabolismo: hepático y en células intestinales.
Excreción:
Renal: 70 %, GI 30%
Vida media de eliminación 2 h
Actividad antihipertensiva: 24 h vo, ev de 10 a 16 h
263
264
Contraindicaciones:
1. hipersensibilidad al fármaco.
2. hepatopatías: activa (hepatitis), cirrosis hepática.
3. Disfunción hepática inducida por metildopa.
Precauciones:
1. Tratamiento con diuréticos u otros antihipertensivos.
2. Insuficiencia renal.
3. Tratamiento con levadota (disminuye la PA).
Interacciones:
1. Con otros antihipertensivos potencializa sus efectos y
pueden aparecer manifestaciones de idiosincrasia
medicamentosa poco comunes.
2. Con fenotiacinas o antidepresivos tricíclicos pueden
disminuir los efectos antihipertensivos.
3. Con haloperidol: demencia y sedación.
4. Con fenoxibenzamina: incontinencia urinaria reversible.
5. Con litio: vigilar síntomas de toxicidad del litio.
6. Con fenfluramina y verapamilo: potencializan los efectos
de la metildopa.
7. Con tolbutamida: aumenta su efecto hipoglicemiante.
8. En pacientes quirúrgicos: reducir dosis de anestésicos.
SNC: sedación, cefalea, debilidad, mareo, disminución de la
agudeza mental, movimientos coreoatetoides involuntarios,
trastornos psíquicos, depresión, pesadillas (frecuentemente
pasajeras).
CV: bradicardia, hipotensión ortostática, agravación de angina,
miocarditis, edema, aumento de peso.
Hemáticas: anemia hemolítica, granulocitopenia reversible,
trombocitopenia.
ORL: sequedad bucal, obstrucción nasal.
GI: diarrea, pancreatitis.
Hepáticas: necrosis (rara), anomalías de las pruebas de función
hepáticas.
Otras: ginecomastia, lactación erupción, fiebre medicamentosa,
impotencia.
Suspender en caso de: pruebas hepáticas anormales, ictericia, prueba de
Coombs positiva o movimientos coreoatetoides.
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265
Signos clínicos de sobredosis: sedación, hipotensión, deterioro
de la conducción aurícula-ventricular y coma.
Tratamiento:
1. Medidas sintomáticas y de sostén.
2. Si ingestión reciente (menos de 4 h): provocar vómito o
lavado gástrico. Si el tiempo es mayor: soluciones ev para
aumentar su eliminación urinaria.
3. Carbón activado.
4. Hemodiálisis en casos graves.
5. Pueden estar indicados medicamentos simpático miméticos:
levalterenol, epinefrina, bitartrato de metaraminol.
Situaciones Especiales:
1. Deterioro de función renal: disminuir dosis de
mantenimiento.
2. Hemodiálisis: los pacientes pueden presentar HTA debido a
que la metildopa es dialisable.
3. El clorhidrato de metildopato se debe administrar ev. No se
recomienda intramuscular o subcutáneo por su absorción
impredecible.
4. Vigile hemoglobina, hematocrito, conteo de eritrocitos
(anemia hemolítica) y pruebas de función hepática al iniciar
tratamiento y periódicamente.
5. Ajuste de dosis: medir la PA acostado, sentado y de pie y
cada 30 min. durante la infusión hasta estabilizar al
paciente.
6. La sedación y el letargo: suelen desaparecer con el
tratamiento continuado. La hipotensión ortostática es
indicación para reducir dosis.
7. La orina expuesta al aire puede oscurecer debido a la
degradación de la metildopa o sus metabolitos.
8. Tolerancia: puede aparecer después de 2 ó 3 semanas.
9. Signos de hepatotoxicidad: después de 2 a 4 semanas.
10. Depresión: puede ser inducida por el fármaco.
Geriatría:
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266
Pediatría:
No se han establecido seguridad y eficacia. Úsela si los
beneficios potenciales superan el riesgo.
Lactancia:
Aparece en la leche materna. No se recomienda.
CLONIDINA
Clasificación Farmacológica: bloqueador alfa-adrenérgico
central.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación:
x Tabletas 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg.
x Transdérmico TTS-1 (libera 0.1 mg/24 h).
x TTS-2 (libera 0.2 mg/24 h).
x TTS-3 (libera 0.3 mg/24 h).
Indicaciones:
x HTA.
x Tratamiento auxiliar en la supresión de la nicotina.
x Profilaxis para cefalea vascular.
x Tratamiento auxiliar de los síntomas menopáusicos.
x Tratamiento auxiliar en la abstinencia de opiáceos.
HTA:
Dosis en adultos: comenzar con 0.1 a 0.2 mg/d por vo,
incrementar según necesidad hasta 1.2 mg/d, en dosis fraccionadas
o dosis máxima de 2.4 mg/d.
Tratamiento auxiliar en la suspensión de nicotina:
Dosis en adultos: comenzar con 0.05 mg/d por vo hasta 0.2
mg/d. Alternativamente aplique el parche transdérmico de 0.1
mg/semana hasta 2 ó 3 semanas después de dejar de fumar.
Profilaxis para la cefalea vascular:
Dosis en adultos: 0.05 mg por vo 3 v/d.
Tratamiento auxiliar de los síntomas menopáusicos:
Dosis en adultos: 0.025 mg a 0.075 mg por vo 2 v/d.
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267
Tratamiento auxiliar en la abstinencia de opiáceos:
Dosis en adultos: 5 a 7 mg/Kg./d vo en dosis fraccionada por 10
días; luego suprima la medicación lentamente.
Farmacodinamia:
Acción antihipertensiva: estimula los receptores alfa adrenérgicos
centrales inhibiendo la liberación de renina, reduce el flujo
simpático cerebral y en el sistema periférico bloquea los receptores
y disminuye la resistencia vascular periférica.
Farmacocinética:
x Absorción: por vo es buena: la PA desciende en 30 a
60 min. con efecto máximo en 2 a 4 h. Por vía
percutánea también se absorbe bien, y sus valores
terapéuticos se alcanzan de 2 a 3 días de la
administración inicial.
x Distribución: amplia en el organismo.
x Metabolismo: hepático. Casi un 50 % se transforma en
metabolito inactivo.
x Excreción: renal 65 % GI: 20 %. Vida media de 6 a
20 h con función renal normal. El efecto hipotensor
perdura hasta 8 h por vo y hasta 7 días después de la
aplicación transdérmica.
Contraindicaciones:
x Hipersensibilidad al fármaco.
x Síndrome del nodo sinusal enfermo.
Precauciones:
1. Cardiopatía coronaria severa.
2. Diabetes mellitus.
3. Infarto del miocardio.
4. Enfermedad cerebrovascular.
5. Insuficiencia renal crónica.
6. Depresión.
7. Con otros antihipertensivos.
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268
Interacciones:
1. Alcohol, barbitúricos y otros sedantes pueden aumentar sus
efectos depresores de SNC.
2. Con antidepresivos tricíclicos, IMAO y tolazolina pueden
inhibir los efectos antihipertensivos de la clonidina.
3. Con propanolol u otros betabloqueadores pueden causar
una respuesta paradójica de HTA.
Reacciones Adversas:
SNC: letargo, mareo, fatiga, sedación, nerviosismo, cefalea.
CV: hipotensión ortostática, bradicardia, HTA de rebote grave.
ORL: boca seca.
GI: estreñimiento.
GU: impotencia, retención urinaria.
Metabólicas: intolerancia a la glucosa.
Piel: prurito, dermatitis de contacto por el parche transdérmico.
Sobredosis y Tratamiento:
Signos de sobredosis: bradicardia, depresión del SNC, depresión
respiratoria, apnea, hipotermia, convulsiones, letargo, agitación,
irritabilidad, disnea, hipotensión, también se ha comunicado HTA.
Tratamiento:
x No provocar el vómito, ya que puede conducir a una
broncoaspiración por la depresión rápida del SNC.
x Asegure las vías respiratorias, indique lavado gástrico,
seguido de carbón activado.
x Resto del tratamiento sintomático y de sostén.
x Retire el parche si ésta es la causa de sobredosis.
1. Puede reducir la frecuencia cardíaca, por lo que se ha
observado trastorno del ritmo con dosis altas. Vigile la PA
y el pulso.
2. No suspenda bruscamente el tratamiento. Hágalo
gradualmente entre 2 y 4 días para evitar HTA intensa de
rebote.
3. En presencia de deterioro renal: reduzca la dosis.
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269
4. Adminístrelo de 4 a 6 h antes de la cirugía.
5. Puede ser útil en algunas urgencias hipertensivas.
6. En fase inicial del tratamiento, pesar al paciente
diariamente para vigilar retención de líquidos (más de 2.25
Kg/semana).
7. La forma transdérmica alcanza valores terapéuticos de 48 a
72 h, lo cual obliga a tratamiento antihipertensivo oral en
este periodo de tiempo.
Geriatría:
Dosis mínimas en la edad avanzada.
Pediatría:
No se han establecido la seguridad y eficacia. Úsela si los
beneficios potenciales superan el riesgo.
Lactancia:
No se recomienda.
RESERPINA
Clasificación farmacológica: bloqueador
periférico.
Presentación: tabletas 0.1 mg, 0.25 mg, 1 mg.
alfa-adrenérgico
Indicaciones:
x HTA.
x Antipsicótico.
HTA esencial leve o moderada.
Dosis en adultos: comenzar con 0.1 a 0.5 mg por vo en dosis
única o fraccionada 2 v/d.
Mantenimiento: 0.25 mg/d.
Tratamiento antipsicótico:
Dosis en adultos: 0.1 a 1 mg/d por vo.
Farmacodinamia:
x Acción antihipertensiva: su mecanismo exacto se
desconoce. La reserpina produce un bloqueo periférico
y central del SNC. Agota los depósitos cerebrales y en
muchos órganos de catecolaminas y serotonina.
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270
x Acción antipsicótica: agota los depósitos cerebrales de
serotonina y catecolaminas, produciendo efecto
tranquilizante.
Farmacocinética:
x Acción: por vía oral se absorbe rápidamente (<30
min.), pero su efecto máximo no ocurre hasta las 2 ó 3
semanas.
x Distribución: en todo el organismo.
x Metabolismo: se metaboliza extensamente a
compuestos inactivos.
x Excreción: se elimina lentamente como fármaco, sin
cambios, y sus metabolitos por orina y heces fecales.
Sus efectos antihipertensivos persisten por días, hasta
semanas después de suspender el tratamiento crónico.
La vida media promedio es de 33 h.
Contraindicaciones:
2. Pacientes que reciben tratamiento electroconvulsivo,
debido a que el agotamiento cerebral de serotonina y
catecolaminas puede predisponer a convulsiones y
reacciones extrapiramidales.
3. En pacientes con depresión mental, colitis ulcerativa o
úlcera péptica, la reserpina puede exacerbar estas
enfermedades.
Precauciones:
1. Epilepsias.
2. Deterioro de función renal.
Interacciones:
1. Con diuréticos y otros antihipertensivos puede potenciar
efectos hipotensivos.
2. Con alcohol y depresores del SNC puede potenciar efectos
depresivos.
3. Con quinidina, digital, puede aumentar el riesgo de
arritmias.
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271
4.
5.
Con metotrimepracina puede incrementar la hipotensión
ortostática.
Con IMAO puede producir excitabilidad y antagonizar los
efectos hipotensores de la reserpina.
SNC: confusión mental, depresión, letargo, nerviosismo, ansiedad
paradójica, pesadilla, síntomas extrapiramidales, sedación.
CV: hipotensión ortostática, bradicardia, síncope, disrritmias.
ORL: sequedad bucal, congestión nasal.
GI: hiperacidez, náuseas, vómitos, diarreas.
GU: disurias, impotencia.
Piel: prurito, rubor, erupción.
Otras: disnea, hipotermia, dolor en las piernas, aumento de peso,
miosis, uveítis, atrofia óptica, congestión conjuntival, glaucoma.
La presencia de signos de depresión mental, inducida por reserpina,
obliga a suspenderla.
Signos de sobredosis: hipotensión, bradicardia, depresión del
SNC, depresión respiratoria, hipotermia, diarrea, vómito, rubor
cutáneo, miosis, dolor en las piernas y temblores.
Después de ingestión aguda:
1. Induzca emesis si el paciente está consciente y sin
convulsiones, o realice lavado gástrico, luego administre un
catártico salino.
2. Tratamiento sintomático y de sostén.
3. Observar al paciente por 72 horas.
Además de aquellas importantes para los alcaloides de
rauwolfia, considere los siguientes:
x Al comenzar el tratamiento son comunes el letargo y
el mareo.
x Que la paciente informe si se embaraza.
271
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Geriatría:
Dosis más bajas para la edad avanzada.
Pediatría:
No se ha establecido su seguridad y eficacia. Úsela cuando el
beneficio potencial supere el riesgo.
Lactancia:
Se distribuye en la leche materna. No se recomienda.
GUANETIDINA
Clasificación Farmacológica:
periférico.
bloqueador
alfa-adrenérgico
Presentación: Tabletas 10 mg, 25 mg.
Indicaciones:
HTA moderada-grave.
x Dosis en adultos: de 10 a 300 mg/d vo. Comenzar con
10 mg/d e ir aumentando semanal o mensualmente 10
mg. Dosis usual de mantenimiento: 25 a 50 mg/d.
x Dosis en niños: comenzar con 200 microgramos x Kg
ó 6 mg/m2 c/d vo. Aumento gradual semanal hasta un
máximo de 5-8 veces la dosis inicial.
Farmacodinamia:
x Acción antihipertensiva: su actuación es periférica:
inhibe la liberación de noradrenalina y agota los
depósitos de esta catecolamina en las terminaciones
nerviosas adrenérgicas, por lo que disminuye la
vasoconstricción y la presión arterial.
Farmacocinética:
x Absorción: incompleta por vo. Los efectos
antihipertensivos máximos se obtienen de 1 a 3
semanas.
x Distribución: se une a los tejidos de todo el cuerpo y
no a las proteínas.
x Metabolismo: hepático parcial y pasa a otros
metabolitos menos activos.
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x Excreción: renal principalmente. GI poco. Después de
su administración crónica la vida media de
eliminación es bifásica: la vida media inicial es de 1.5
días y la segunda es de 4 a 8 días.
Contraindicaciones:
1. Hipersensibilidad conocida al fármaco.
2. ICC no hipertensiva.
3. Feocromocitoma o sospecha.
Precauciones:
1. Infarto de miocardio reciente.
2. Cardiopatía grave.
3. Enfermedad cardiovascular.
4. Úlcera péptica.
5. Deterioro de función renal.
6. Asma bronquial.
Interacciones:
1. Con diuréticos, otros antihipertensivos, levo dopa o
alcohol, se pontecializa el efecto hipotensor de la
guanetidina.
2. Con noradrenalina, metaraminol, descongestionantes
nasales, simpático miméticos orales potencia los efectos
presores de estos fármacos.
3. Con digital: bradicardia aditiva.
4. Con alcaloides de la rauwolfia: hipotensión postural,
excesiva bradicardia y depresión mental.
5. Los IMAO, antidepresivos tricíclicos o anticonceptivos
orales antagonizan los efectos antihipertensivos de
guanetidina.
Hemáticas: anemia, leucopenia, trombocitopenia.
SNC: mareos, debilidad, síncope.
CV: hipotensión ortostática, bradicardia, ICC, disrritmia, edema.
ORL: obstrucción nasal, sequedad bucal.
GI: diarrea, aumento de peso.
GU: interferencia con la eyaculación.
273
274
Se suspenderá el medicamento en casos de diarreas profusas.
Sobredosis: hipotensión, visión borrosa, síncope, bradicardia o
diarrea intensa.
Tratamiento en la ingestión aguda:
1. Vaciar estómago con emesis o lavado gástrico.
2. Carbón activado para disminuir la absorción.
3. Tratamiento sintomático y de sostén.
1. Reducir dosis en casos de fiebre.
2. Con diarrea, indicar atropina o elixir paregórico.
3. En casos de cirugía electiva, suspenda guanetidina dos o
tres semanas antes, para reducir riesgo de colapso
cardiovascular durante anestesia.
4. Si la guanetidina sustituye a un IMAO, espere una
semana para administrarla; en caso de bloqueadores
ganglionares retírelo lentamente para evitar crisis de
HTA durante el período de cambio.
5. La guanetidina tópica oftálmica al 5% es útil en el
glaucoma crónico de ángulo abierto y oftalmopatía
endocrina.
Geriatría:
Pediatría:
No se ha establecido su seguridad y eficacia.
Lactancia:
No se recomienda.
PRAZOSIN
Clasificación Farmacológica: bloqueador adrenérgico alfa-1.
Presentación: Cápsulas 1mg, 2 mg, 5 mg.
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Indicaciones:
HTA:
Dosis en adultos: comenzar con 1 mg 2 ó 3 v/d. aumente
gradualmente hasta una dosis máxima de 20 mg/d. Dosis de
mantenimiento: de 6-12 mg en 2 ó 3 v/d.
Farmacodinamia:
Acción antihipertensiva: disminuye la resistencia periférica total
y la PA por la dilatación arterial y venosa secundaria a la
inhibición selectiva y completa de los receptores adrenérgicos alfa.
Farmacocinética:
x Absorción: GI: variable. Efecto antihipertensivo
comienza en 2 h y llega al máximo entre 2 y 4 horas. el
efecto antihipertensivo total puede no aparecer por 2 a 6
semanas.
x Distribución: en todo el cuerpo. Se une a las proteínas
plasmáticas en un 97%.
x Metabolismo: hepático.
x Excreción: GI: 90%, renal 10%. La vida media
plasmática es de 2 a 4 h. efecto antihipertensivo: menos
de 24 h.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones:
1. Edad avanzada.
2. Pacientes que consuman otros antihipertensivos.
3. Pacientes con insuficiencia renal crónica.
Interacciones:
1. Potencializa los efectos antihipertensivos de otros
fármacos.
2. Con propranolol y otros betabloqueadores puede causar
hipotensión intensa.
3. Por estar muy unida a las proteínas plasmáticas puede
interactuar con otros fármacos altamente unidos a dichas
proteínas.
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SNC: mareo, letargo, debilidad, cefalea, síncope con la primera
dosis, depresión.
CV: hipotensión ortostática, palpitaciones
ORL: sequedad bucal.
GU: priapismo, impotencia.
Otras: visión borrosa.
Sobredosis: hipotensión y letargo.
Tratamiento: en caso de ingestión aguda.
x Vaciar estómago: inducir emesis o lavado gástrico.
x Carbón activado para disminuir la absorción.
x Tratamiento sintomático y de sostén.
x Prazosin: no es dialisable.
Además de aquellas importantes para los bloqueadores
adrenérgicos alfa, se señalan las siguientes:
x Síncope con la primera dosis (mareo aturdimiento);
ocurre de 30 a 60 min. después de la dosis inicial. Este
efecto se reduce si se administra al acostarse, y puede
aparecer cuando hay enfermedades febriles e
hiponatremia.
x La prazosina tiene efecto más estable sobre la PAD
(presión arterial diastólica).
x Se ha usado en el síndrome de Raynaud, isquemia
periférica inducida por ergotamina, en la ICC asociada
a diuréticos y digitálicos y en el preoperatorio del
feocromocitoma.
x Nunca suspenda el fármaco de repente: puede causar
HTA de rebote intensa.
Geriatría:
Dosis menores para la edad avanzada.
Pediatría:
No se ha establecido seguridad y eficacia. Úselo si el benefico
potencial supera el riesgo.
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277
Lactancia:
Se elimina por la leche materna. No se recomienda.
DOXAZOSINA
Clasificación farmacológica: bloqueador adrenérgico alfa-1.
Riesgo en el Embarazo: B
Presentación: tabletas 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg.
Indicaciones:
HTA:
Dosis en adultos: comenzar por 1 mg/d por vo y aumente
progresivamente la dosis hasta un mantenimiento diario de 2 a 16 mg.
Farmacodinamia:
Acción antihipertensiva: bloquea selectivamente los receptores
posinápticos alfa-1 adrenérgicos, dilatando arterias y venas.
Reduce la PA tanto en posición supina como de pie, con mejor
efecto sobre la diastólica, los máximos descensos de la presión
ocurren de 2 a 6 horas después de una dosis de doxazosina y hay
ligeros aumentos de la frecuencia cardíaca exposición de pie.
Farmacocinética:
Absorción: GI: fácil, concentración plasmática máxima de 2 a 3
horas.
Distribución: el 98% se fija a las proteínas plasmáticas. Aparece
en la leche materna 20 veces más que en el plasma materno.
Metabolismo: hepático con reciclaje entero hepático.
Excreción: GI: 63%, renal 9%.
Contraindicaciones:
Pacientes con hipersensibilidad a las quinazolinas.
Precauciones:
1. Pacientes con función renal alterada.
2. Con fármacos que influyen en el metabolismo hepático.
3. Con otros antihipertensivos: hipotensión notable,
especialmente postural, síncope con pérdida súbita de la
conciencia (efecto de las primeras dosis).
277
278
Interacciones:
No se han informado.
SNC: depresión, mareo, nerviosismo, parestesia, somnolencia,
ansiedad, insomnio, astenia, ataxia, hipertonía, debilidad,
laxitud, cefalea.
CV: palpitaciones, hipotensión ortostática, taquicardia arritmias,
dolor torácico.
Oftalmología: visión anormal, conjuntivitis, escleróticas
enrojecidas.
ORL: tinitus, vértigos, sinusitis, epistaxis, faringitis, rinitis.
GI: náuseas, vómito, diarrea, estreñimiento, malestar, dolor
abdominal, flatulencia, boca seca.
GU: disminución de la libido, disfunción sexual, poliuria.
Piel: prurito, exantema, sudoración, alopecia, liquen plano.
Respiratorios: disnea, bronquitis, broncoespasmo, síntomas
gripales, síntomas similares a los de la influenza.
Otras: edema, aumento de peso, edema facial, fiebre, rubor, artritis,
dolor articular, artralgia, dolor muscular en el cuello, espalda,
brazos y extremidades.
Mantenga al paciente en posición supina para mejorar la PA y
frecuencia cardíaca. Tratar el choque con expansores de volumen,
administre vasopresores y vigile la función renal.
Vigile los efectos de la primera dosis (hipotensión ortostática),
aunque es menos significativa que con prazosina o terazosina.
Geriatría:
Pediatría:
No se recomienda.
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Lactancia:
Se acumula 20 veces más en la leche materna que en el plasma
de la madre. No se recomienda.
TERAZOSINA
Clasificación Farmacológica: bloqueador adrenérgico alfa-1.
Riesgo en Embarazo: C.
Presentación: tabletas 1 mg, 2 mg, 5 mg.
Indicaciones: HTA leve – moderada.
Dosis en adultos: comenzar con 1 mg al acostarse. Dosis de
mantenimiento de 1 a 5 mg/d fraccionada dos veces al día. Dosis
máxima: 20 mg/d.
Farmacodinamia:
Acción antihipertensiva: inhibe selectivamente los receptores
alfa 1 en el músculo liso vascular, por lo que disminuye la
resistencia periférica y la PA con ligero aumento de la frecuencia
cardíaca.
Aunque se desconoce el mecanismo en virtud del cual se
produce, hay un efecto antilipémico con disminuciones del
colesterol, LDL, VLDL.
No altera los valores de potasio o glucosa y es bien tolerado con
diuréticos, betabloqueadores y otros antihipertensivos.
Farmacocinética:
Absorción: GI: se absorbe rápidamente. Concentración
plasmática máxima: de 1 a 2 horas. El 90% de la dosis oral esta
biodisponible, y la ingestión de alimentos no la alteran.
Distribución: 90-40% está unida a las proteínas plasmáticas.
Metabolismo: hepático. Su farmacocinética no se altera por la
HTA, ICC o la edad.
Excreción: renal 40% GI: 60%, la mayor parte como
metabolitos; 30% se excreta sin cambios. Vida media de
eliminación: 12 horas.
Contraindicaciones y Precauciones:
Pacientes con hipersensibilidad al fármaco.
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280
Interacciones:
Ninguna informada.
SNC: mareo, cefalea, nerviosismo, parestesia, somnolencia.
CV: palpitaciones, taquicardia, hipotensión postural, síncope.
ORL: congestión nasal, sinusitis, disnea.
GI: náuseas.
GU: impotencia, disminución de la libido.
Otras: visión borrosa, astenia, dolor dorsal, edema periférico y
aumento de peso.
Sobredosis: hipotensión y choque.
Tratamiento: sintomático y de sostén. La diálisis puede no ser
útil (fármaco muy unido a las proteínas).
Además de las importantes para los bloqueadores adrenérgicos
alfa.:
1. Hipotensión significativa (postural) y síncope durante las
primeras dosis y en las suspensiones repentinas.
2. El paciente no debe realizar labores peligrosas o que
requieren agilidad, y debe levantarse cuidadosa y lentamente
(evitar cambios posturales bruscos).
Geriatría:
Pediatría:
No se recomienda.
Lactancia:
No se recomienda.
280
281
FENTOLAMINA
Clasificación Farmacológica: bloqueador adrenérgico alfa 1-2.
Presentación: inyección 5 mg/ml en frasco de 1 ml.
Indicaciones:
HTA del feocromocitoma.
1. Auxiliar para el diagnóstico de feocromocitoma.
2. HTA paroxística antes y durante la extirpación del
feocromocitoma.
3. Vasodilatador cutáneo: prevención de necrosis y escaras
dérmicas después de noradrenalina ev.
4. ICC pos IMA.
5. Impotencia en varones (neurogénica o vascular).
1. Auxiliar para el diagnóstico de feocromocitoma.
x Dosis en adultos: 5 mg ev o im.
x Dosis en niños: 1 mg ev, 3 mg im ó 0.1 mg/Kg ó 3
mg/m2 sc por vía ev.
2. HTA paroxística antes y durante la extirpación del
feocromocitoma.
x Dosis en adultos: 5 mg ev o im, 1 ó 2 horas ene.
preoperatorio, repetir según necesidad 5 mg ev durante
la cirugía.
x Dosis en niños: 1 mg, 0.1 mg/Kg ó 3 mg/m2 sc, ev ó
im, 1 ó 2 horas ene. preoperatorio, repetir según
necesidad 1 mg, 0.1 mg/Kg, ó 3 mg/m2 sc ev durante
la cirugía si están indicados.
3. Vasodilatador cutáneo: prevención de necrosis y escaras
después de noradrenalina ev. Inyecte 5-10 mg en10 ml de
solución salina normal en el área afectada, o agregue 10 mg a
cada litro de líquido ev que contenga noradrenalina.
4. ICC por IMA.
x Dosis en adultos: 170-400 ȝg/min. por infusión ev.
5. Impotencia en varones (neurogénica o vascular).
x Dosis en adultos: 0.5 a 1 mg por inyección
intravenosa. Por lo general, se administra con una
inyección de 30 mg de papaverina.
281
282
Farmacodinamia:
x Acción antihipertensiva y vasodilatadora cutánea.
Antagoniza competitivamente las aminas endógenas y
exógenos en los receptores alfa adrenérgicos pre y
posinápticos, disminuyendo tanto la precarga como la
poscarga.
Farmacocinética:
x Absorción: después de la administración ev el efecto
antihipertensivo es inmediato.
x Metabolismo: desconocido.
x Excreción: renal 10% sin cambios. Resto: se
desconoce. Tiene una duración de acción corta y la
vida media plasmática es de 19 minutos.
Contraindicaciones:
2. Coronariopatía e IM reciente.
Precauciones
Pacientes con gastritis o úlcera péptica y en aquellos que
consumen otros antihipertensivos.
Interacciones:
Antagoniza los efectos vasoconstrictores e hipertensivos de la
adrenalina y efedrina.
SNC: mareo, letargo, rubor.
CV: hipotensión, choque, disrritmias, palpitaciones, taquicardia,
angina de pecho.
GI: diarrea, dolor abdominal, náusea, vómito, hiperperistalsis.
Otros: congestión nasal, hipoglicemia, suspender fármaco si hay
episodio de hipotensión grave.
Sobredosis: hipotensión, mareo, desmayo, taquicardia, vómito,
letargo, choque.
Tratamiento:
x Sintomático y de sostén.
282
283
x Noradrenalina si es necesario (aumenta la PA).
x No administrar adrenalina (vasodilatación e
hipotensión).
1. Considere las importantes para todos los bloqueadores alfa.
2. La dosis usual tiene poco efecto sobre la PA de personas
normales o pacientes con HTA esencial.
3. Para la prueba de feocromotocitoma.
x El paciente debe estar acostado hasta estabilizar PA.
x Los derivados de rauwolfia se suspenderán, al
menos, cuatro semanas antes de la prueba.
x No haber ingerido sedantes, analgésicos,
antihipertensivos o narcóticos, por lo menos 24
horas antes.
x Inyecte rápido la fentolamina ev: se observará
disminución notable de la PA con efecto máximo
dentro de 2 min.
x Tome la PA cada un min. durante siete min.
x Si la inyección de fentolamina es im: el efecto
máximo ocurrirá a los 20 min. por lo que la PA se
registrará c/5 min. por 30 ó 45 min.
x Prueba positiva: PAD disminuye 35 ó más mmHg.
PAS disminuye 25 ó
más mmHg.
Geriatría:
Adminístrese con precaución.
Pediatría:
Úselo con mucho cuidado.
Lactancia:
Se desconoce su distribución en la leche materna. No se
recomienda.
283
284
BIBLIOGRAFÍA
Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White
WB, Neaton JD, Grimm RH Jr, Hansson L, Lacourciere Y,
Muller J, Sleight P, Weber MA, Williams G, Wittes J,
Zanchetti A, Anders RJ, CONVINCE Research Group.
Principal results of the Controlled Onset Verapamil
Investigation of Cardiovascular Endpoints (CONVINCE) trial.
JAMA 2003; 289:2073–2082.
Calvo C, López E, Barrio E, Espejo J, Ruiz M, Vega A. Estudio
sobre la eficacia y tolerancia de doxazosina en el tratamiento
de la hipertensión sistólica aislada en el hipertenso mayor de 60
años. An Med Interna 1995; 12(3): 122 - 126.
Kostis JB, Berge KG, Davis BR, Hawkins CM, Probstfield J. of
atenolol and reserpine on selected events in the systolic
hypertensi in the elderly program (SHEP). Am J Hypertens
1995; 8: 1147 - 1153.
CV México DF, 1995.
Neaton JD, Grimm RH, Trimas RJ, et al. For the treatment of mild
hyperthension TOMH. Study research group. Treatment of
mild hyperthension study. Final results. JAMA 1993; 1.270:
713-724.
Schachtea M et al. Seguridad y tolerabilidad de la moxonidina en
el tratamiento de la hipertensión. Drug Safety 1998; 19(3):
191-204.
Sellén J. Manual de Hipertensión Arterial – I Ciencias Médicas, La
Habana 1997; 23-25.
284
285
Shibao C, Gamboa A, Abraham R, Raj SR, Diedrich A, Black B,
Robertson D, Biaggioni I. Clonidine for the Treatment of
Supine Hypertension and Pressure Natriuresis in Autonomic
Failure. Hypertension 2006;47:522-526.
Vademécum Internacional. 47 edición Medicom. Madrid, 2006.
Probstfield JL, Whelton PK, Habib GB, ALLHAT Collaborative
Research Group. Outcomes in hypertensive black and nonblack
patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopril.
JAMA 2005; 293:1595–1608.
285
286
CONTENIDO
Pág.
VASODILATADORES ...........................................................287
Capítulo 15
VASODILATADORES
287
VASODILATADORES
Diazóxido
Hidralazina
Minoxidil
Nitroglicerina
Nitroprusiato
La hidralazina es el más típico de estos fármacos que actúan
sobre el músculo liso vascular produciendo vasodilatación tanto
por vía oral como parenteral. Disminuye la resistencia periférica,
lo cual contrarrestra inmediatamente el sistema simpático
aumentando la frecuencia cardíaca y el gasto. Estos efectos limitan
su uso en la coronariopatía grave, pero su eficiencia pudiera
aumentar si se le asocia a fármacos que bloquean la estimulación
simpática: beta-bloqueadores, metildopa o clonidina.
Pueden ser utilizados como coadyuvantes en el tratamiento de la
HTA moderada o grave (vo), HTA maligna (ev) y la neuropatía
con HTA.
El minoxidil, mucho más potente que la hidralazina, está
limitado a la HTA grave e insuficiencia renal debido a sus efectos
indeseables, entre ellos el hirsutismo importante y la retención de
líquidos.
El diazóxido, el nitroprusiato y la nitroglicerina por vía ev sólo
son útiles en las crisis hipertensivas. El primero es derivado
tiazídico que produce retención de sodio y que, para garantizar su
efecto, debe administrarse rápidamente en vena. Tiene acción
inmediata y una duración que varía de 30 minutos a 72 horas
(promedio de 3 a 12 horas). Este vasodilatador es antihipertensivo
y antihipoglicemiante por inhibición de la secreción pancreática de
insulina, al estimular la liberación de catecolaminas.
El nitroprusiato es un potente vasodilatador, que reduce
inmediatamente la PA, se excreta principalmente por la orina, y si
se cierra el goteo intravenoso la PA regresa a su valor inicial entre
1 y 10 minutos.
La nitroglicerina es un vasodilatador periférico y antianginoso
por lo que produce hipotensión arterial controlada durante la
cirugía, y disminuye el retorno venoso hacia el corazón (precarga),
por lo que es muy útil en el edema pulmonar agudo y en la ICC.
Reduce la impedancia arterial (poscarga) disminuyendo el trabajo
del corazón como bomba. Estas acciones combinadas la hacen
287
288
valiosa para tratar algunos pacientes con IMA. Su forma de
presentación es muy variada: en tabletas orales o cápsulas y
sublinguales de liberación prolongada, aerosol lingual, tópica,
transdérmica y endovenosa.
Para completar el estudio de los vasodilatadores ver el capítulo 22.
BIBLIOGRAFÍA
Handles J. Hypertension urgency. J Clin Hypert. 2006; 8:61-69.
Jacques J. Effects of captopril and minoxidil on left ventricular
hypertrophy in resistant hypertensive patients: 6 month doubleblind comparison. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 137-142.
Moser M, Ozzo JJ. Hypertension emergencies. J Clin Hypert.
2006;8:275-81.
Opie LH, Poole-Wilson PA, Sonnenblick E, Chatterjee A. Cap 5.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
vasodilatadores ordinarios. En Opie LH, editor. Fármacos en
Cardiología. Boston: Parke – Davis, 1995: 113 – 155.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Davis: Boston. 1995.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial. Ciencias Médicas,
La Habana 1997; 26-27.
288
289
CONTENIDO
Pág.
Clasificación ..........................................................................290
Toma de decisión...................................................................292
Comparación entre anticálcicos.............................................293
Beneficios según metanálisis.................................................294
Nifedipina ..............................................................................294
Felodipino..............................................................................297
Isradipina ...............................................................................298
Nicardipina ............................................................................300
Verapamilo ............................................................................302
Diltiazem ...............................................................................306
Capítulo 16
ANTICÁLCICOS
290
ANTICÁLCICOS
CUADRO 16.1
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICÁLCICOS
SEGÚN SUS EFECTOS CLÍNICOS
I
II
III
AP
X
C
X
SC
CONT
X
X
LV
PRE
X
X
POS
X
AP:Arteria Periférica C: Coronaria SC: Sistema de Conducción
CONT: Contractilidad LV: Lecho Venoso PRE: Precarga POS: Poscarga
Dihidropiridinas:
Amlodipino
Felodipino
Isradipino
Lacidipino
Lercanidipino
Nicardipino
Nifedipino
Nimodipino
Nisoldipino
Nitrendipino
Nivaldipino
Fenilalquilaminas: Verapamilo
Benzodiazepina: Diltiazem
Bencilimidazoliltetralina: (bloqueador de los canales T)
Mibefradilo.
Los anticálcicos son muy diferentes entre sí ya que es una
familia de fármacos extensa y heterogénea. Sus principales
diferencias están expresadas por sus efectos clínicos y sus
mecanismos de acción. (Ver Cuadro16.1). Se clasifican en
dihidropiridinas y no dihidropiridinas. Los primeros tienen mayor
selectividad vascular (I) y los segundos mayor selectividad
miocárdica e inhibición del sistema de conducción, especialmente
actúan sobre los nodos sinauricular y aurículoventricular (II). A la
larga lista de los anticálcicos se unen dos agentes de
comercialización reciente, como son: el bepridil que bloquea los
canales de calcio y sodio con efectos inotrópicos negativos y el
mibefradilo, el cual muestra preferencia por los canales de calcio
tipo T y selectividad por el músculo liso vascular.
290
291
Independientemente de esta clasificación, la mayoría de los
anticálcicos pueden mostrar, en mayor o menor grado, efectos
inotrópicos negativos por lo que es recomendable una actitud
prudente en pacientes con disfunción ventricular.
Las dihidropiridinas, en general, no han podido demostrar
efectos beneficiosos en estudios de insuficiencia cardíaca sistólica
debido a sus efectos inotrópicos negativos o su tendencia a inducir
retención de líquidos.
El amlodipino y el felodipino son anticálcicos de tercera
generación con escaso o ningún efecto sobre la contractilidad pero
en los estudios de pacientes con ICC grave y cardiopatía isquémica
el comportamiento de ambos fue similar al placebo, no así en la
miocardiopatía no isquémica, en que mostraron una reducción
significativa de la mortalidad y del riesgo combinado de
complicaciones.
Las dihidropiridinas se caracterizan por su mayor efecto sobre
el músculo liso vascular que sobre el miocardio. Cuando la
vasodilatación es rápida – como sucede con la nifedipina de acción
corta produce estimulación adrenérgica refleja del sistema renina
angiotensina por lo que aumenta la demanda de O2 miocárdico y
aparecen los efectos indeseables que agravan la ICC, la cefalalgia
y edemas maleolares que se producen por dilatación precapilar.
Según se ha postulado esto cambia totalmente cuando se
administran preparados de acción prolongada de segunda y tercera
generación en que no aparecen los efectos posisquémicos. Un
estudio multicéntrico informó que la nisoldipina, compuesto más
selectivo que la nifedipina, cuando se administraba en la forma de
liberación prolongada beneficiaba a la angina de pecho.
La nifedipina indujo un descenso significativo de la resistencia
vascular sistémica, una elevación de la frecuencia cardíaca y el
índice cardíaco y una reducción en la dP/dt del ventrículo
izquierdo que fue significativa a dosis más altas y provocó
exacerbación de la insuficiencia cardíaca cuando se le añadió a
tratamientos con dinitrato de isosorbida, digital y diurético en
pacientes con insuficiencia cardíaca moderada, lo cual muestra su
efecto inotrópico negativo.
Los anticálcicos reducen la PA por su efecto vasodilatador. De
ellos, la nifedipina es el fármaco vasodilatador prototipo de esta
familia y carece de efectos electrofisiológicos sobre el corazón.
291
292
Pueden incrementar la frecuencia cardíaca y el gasto.
Habitualmente es bien tolerada y no debe utilizarse durante la
crisis hipertensiva por sus serios efectos adversos reportados en la
literatura, tales como isquemia y ataques cerebrovasculares,
hipotensión severa, IMA, trastornos de conducción y muerte.
La evidencia indica que la nifedipina de acción corta puede
incrementar el riesgo de isquemia miocárdica, infarto y muerte
debido a la falta de previsibilidad de su velocidad y grado de
descenso de la PA cuando se administran dosis iguales o superiores
a 80 mg/d. Estas recomendaciones no se aplican al nifedipino de
liberación sostenida ni a otros bloqueadores de los canales del
calcio.
CUADRO 16.2
ANTIHIPERTENSIVO
ANTICÁLCICO
Beneficiosos
x Angina vasoespástica.
x Ancianos.
x Personas con actividad física.
x Conserva estado metabólico.
x Enfermedad vascular periférica.
x Raza negra.
x Ingestión elevada de sal.
x Disfunción diastólica.
x ICC.
x Estenosis aórtica severa.
x Bloqueo cardíaco de II y III grado.
x Síndrome del seno enfermo (diltiazem
y verapamilo).
x Cardiopatía hipertrófica obstructiva.
x Amenaza de IMA.
Reacciones adversas
x Cefalalgia.
x Bochorno.
x Taquicardia. x Edema maleolar.
x Constipación
La absorción sublingual de la nifedipina es pobre contrario a lo
que ocurre en la mucosa intestinal. En dosis de 10 a 20 mg se
obtiene una reducción de la PA del 25 % en menos de 30 minutos.
Su eficacia ha sido demostrada en enfermos con angina de pecho
292
293
vasoespástica, fenómeno de Raynaud, en ancianos, pacientes de la
raza negra y en la ingestión elevada de sal.
En relación con la emergencia y pseudoemergencia hipertensiva
el uso de nifedipina oral debe ser abandonado.
Los anticálcicos dihidropiridínicos, habitualmente, se pueden
asociar a los beta-bloqueadores y éstos amortiguan el aumento de la
frecuencia cardíaca y el gasto. Pueden producir edemas periféricos,
cuya patogenia se atribuye al efecto vasodilatador e idiosincrasia
individual, y muy raramente sedación o disfunción sexual. El efecto
adverso más característico de las dihidropiridinas es la cefalea,
edemas, mareos, enrojecimiento cutáneo y la taquicardia. El
amlodipino y felodipino se asocian a una mayor frecuencia de
edemas periféricos, mientras que el verapamilo puede producir
constipación.
CUADRO 16.3
COMPARACIÓN ENTRE ANTICÁLCICOS
Fármacos
Dosis
(mg/d)
Inicia
Acción
Concentración
Sanguínea
máxima
Vida Media
Amlodipina
Bepridil
5-10
90-120 min.
200-400 30-60 min.
6-12 h
5.3 h
35–45 h
33 h
Diltiazem
90-360
30 min.
3–4 h
Felodipino
5-20
2.5-5 h
15 h
Isradipino
2.5-10
120 min.
1.5 h
8.8 h
Mibefradilo
50-100
60-120 min
4-6 h
17-25 h
Nicardipino
60-120
20 min.
1h
8.6 h
Nifedipina
30-120
5 – 30 min.
0.5 – 2 h
2–5 h
Nimodipino
120-540
30 min.
0.6 h
8-9 h
Verapamilo
120-480
30 min.
1 – 2.2 h
6 – 12 h
15 min.
120-300
min
El verapamilo y el diltiazem son reductores de la conducción
aurículo-ventricular, de la frecuencia cardíaca y de la PA, y son
muy útiles para tratar pacientes con taquicardias supraventriculares
293
294
en forma aislada o asociada a la angina de pecho y/o HTA. Otro
efecto beneficioso notable que presentan estas dos drogas es la
regresión de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
Existen contraindicaciones, en la ICC moderada a severa,
síndrome del nodo sinusal enfermo y bloqueo cardíaco mayor de
primer grado.
El diltiazem es un antihipertensivo y un reductor de la
conducción A-V, menos poderoso que el verapamilo. Las
propiedades inotrópicas negativas del verapamilo son comparadas
a la disopiramida y a los beta-bloqueadores. El tratamiento con
verapamilo a largo plazo puede mejorar la supervivencia en
pacientes con miocardiopatía hipertrófica y el diltiazem en
insuficientes cardíacos de origen no isquémicos. A pesar de sus
efectos reductores de la contractilidad ambas drogas han sido
evaluadas en la ICC, la cardiopatía isquémica y la HTA por sus
propiedades vasodilatadoras y antianginosas.
Beneficios según metanálisis: sus principales diferencias están
expresadas por sus efectos clínicos y sus mecanismos de acción. Se
clasifican en dihidropiridinas y no dihidropiridinas. Los primeros
tienen mayor selectividad vascular y los segundos mayor
selectividad miocárdica e inhibición del sistema de conducción,
especialmente actúan sobre los nodos sinoauricular y
aurículoventricular. A la larga lista de los anticálcicos se unen dos
agentes de comercialización reciente como son el bepridil, que
bloquea los canales de calcio y sodio con efectos inotrópicos
negativos y el mibefradilo, el cual muestra preferencia por los
canales de calcio tipo T y selectividad por el músculo liso vascular.
Reducción de riesgo de 31% de ICC, 30% de accidente
cerebrovascular, 19% de eventos cardiovasculares mayores, 15%
de mortalidad cardiovascular, 13% de mortalidad total.
Los anticálcicos y las tiazidas probablemente sean las drogas de
mayores beneficios en el tratamiento inicial en pacientes mayores
de 55 años.
NIFEDIPINA
Clasificación Farmacológica: antagonista del calcio.
Presentación:
x Tabletas de liberación prolongada: 30, 60, y 90 mg.
x Cápsulas: 10 y 20 mg.
294
295
Indicaciones
x Angina de pecho: variante, estable crónica.
x HTA.
HTA:
x Dosis en adultos: 30 - 60 mg diarios vo (liberación
prolongada); máxima 120 mg/d; ajustar dosis de 7 a 14
días según tolerancia y respuesta del paciente.
Angina de pecho:
x Dosis en adultos: comenzar 10 -30 mg c/8h, vo. Máxima:
180 mg/d.
Farmacodinamia
Acción antianginosa y antihipertensiva:
Produce vasodilatación sistémica por disminución de la resistencia periférica total, con descenso moderado de la PA. Aumento de
la perfusión y del índice cardíaco. Todo esto conlleva disminución
del consumo de O2 miocárdico y de la angina crónica estable,
mientras que en la variante inhibe el espasmo coronario y aumenta
el aporte de oxígeno miocárdico.
Farmacocinética
x Absorción: GI: 90%, mala absorción sublingual.
x Distribución: Se fija a la proteína plasmática de 90 al 98%.
x Excreción: renal: 85% y G.I: 5 al 15%.
Contraindicaciones
x Estenosis aórtica grave.
x Cardiopatía obstructiva.
x ICC.
Precauciones
x En pacientes diabéticos.
x Alcohólicos.
x Conductores de máquinas peligrosas.
Interacciones
x Con beta-bloqueadores: pueden exacerbar la angina, la
ICC, la hipotensión y las disrritmias.
x Con fentanil: hipotensión excesiva.
295
296
x
x
x
Con digoxina: incrementa las concentraciones séricas de
digoxina.
Con hipotensores: hipotensión excesiva.
Con cimetidina y hepatopatías: incrementa las
concentraciones sanguíneas de nifedipina, ya que
la cimetidina inhibe el sistema enzimático P- 450.
SNC: mareo, aturdimiento, rubor, cefalea, debilidad,
síncope.
CV: edemas de miembros inferiores, hipotensión,
palpitaciones, empeoramiento de la angina.
IMA: insuficiencia cardiorespiratoria.
GI: náuseas, pirosis, diarrea.
Otras: congestión nasal, calambres musculares, disnea,
tumefacción gingival.
Sobredosis y Tratamiento
Sobredosis
Puede provocar vasodilatación periférica, hipotensión, perfusión
orgánica deficiente: isquemia miocárdica, cerebral e insuficiencia
renal. Otras: bloqueo nodal sino-auricular y AV e hiperglicemia.
Tratamiento:
x Medidas básicas de sostén.
x Elevar miembros inferiores.
x Corregir pérdidas de líquidos.
x Administrar calcio, noradrenalina, y dopamina si es
necesario.
x El tratamiento inicial o el incremento de dosis pueden
exacerbar -temporalmente- la angina y la hipotensión.
x No hay forma sublingual de nifedipina. Su efecto más
breve se obtiene al masticar y/o deglutir la cápsula o tableta
(10 minutos). En este caso vigile la presión arterial y
también cuando indique beta-bloqueadores u otro
antihipertensivo. El efecto antihipertensivo es rápido.
x La retirada del fármaco debe ser progresiva.
296
297
x
No debe administrarse en angina inestable aguda si el
paciente no está tomando un beta-bloqueador.
Geriatría
Precaución en la edad avanzada.
Lactancia
Contraindicada.
FELODIPINO
Presentación
x Tabletas (liberación prolongada): 5-10 mg/d.
Indicaciones
HTA.
x Dosis en adultos: vo: 5 a 10 mg/d. Dosis máxima: 20 mg/d. Se
recomienda incrementar dosis cada semana.
Farmacodinamia
Acción antihipertensiva:
Es un antagonista del calcio derivado de la dihidropiridina con
mayor selectividad vascular que la nifedipina y con ciertas
propiedades agonistas de los canales del calcio con efecto inotropo
positivo, por lo que se está investigando en el tratamiento de la
ICC. Tiene mayor selectividad para el músculo liso vascular que
para el cardíaco.
Farmacocinética
x Absorción: vo casi el 100%. Metabolismo hepático
completo (P-450). Concentración plasmática máxima: 3-5
horas.
x Distribución: se fija a la proteína plasmática en más de
99%.
x Metabolismo: hepático. Se conocen seis metabolitos
inactivos.
x Excreción: renal, 75%. Vida media 22 a 27 horas.
297
298
Contraindicaciones:
Similares a la de la nifedipina de liberación sostenida.
Interacciones:
x El felodipino es el anticálcico con el que mayor número de
pacientes presentan edemas de miembros inferiores,
atribuidos por algunos a las dosis altas y a la edad del
paciente (> 60 años).
x Similares a la de la nifedipina de liberación prolongada.
x Puede producir hiperplasia gingival leve, por lo que el
enfermo debe observar buena higienebucal y acudir al estomatólogo.
Geriatría
No pasar de 10 mg/d. En la edad avanzada hay concentraciones
sanguíneas más altas.
Pediatría
Lactancia
Contraindicada. Se desconoce si se excreta por la leche materna.
ISRADIPINA
Presentación:
x Tabletas 2.5 mg, 5 mg.
Indicaciones
HTA.
x Dosis en adultos: vo 2.5 - 10 mg, 2 v/d.
Farmacodinamia
Acción antihipertensiva: la isradipina es un bloqueador de los
canales del calcio en el músculo cardíaco y en el liso. Pertenece a
las dihidropiridinas, por lo que tiene mayor selectividad vascular y
298
299
producirá dilatación vascular por disminución de la resistencia
periférica y ligero aumento de la frecuencia cardíaca.
Farmacocinética
x Absorción: 90 - 95% se absorbe después de su
administración oral; las concentraciones máximas se
obtienen a los 90 minutos. Los alimentos retrasan su
absorción.
x Distribución: 95% se fija a las proteínas plasmáticas.
x Metabolismo: hepático completo.
x Excreción: renal, 75% y GI, 25%. Vida media 8.4 horas.
x Síndrome del Nodo Sinusal Enfermo (SNSE).
x Similares a la nifedipina.
Interacciones: carecen de importancia clínica. No se ha
documentado hipotensión grave de isradipina asociado a betabloqueador y anestesia con fentanil, como ocurre con otros
anticálcicos.
Similares a la nifedipina.
No se han informado casos bien documentados de sobredosis;
sin embargo puede ocurrir vasodilatación periférica excesiva e
hipotensión prolongada. Tratamiento sintomático similar a la de la
nifedipina.
x La isradipina no tiene efecto significativo sobre la
frecuencia cardíaca, contractilidad miocárdica y la
conducción, depuración de la digital, lípidos o
funcionamiento renal.
x Pueden alterar las pruebas de función hepática.
x Individualice las dosis y espere de 2 a 4 semanas para
reajustes.
299
300
Geriatría
No se han documentados problemas relacionados con la edad.
Pediatría
No se ha establecido su seguridad y eficacia en menores de 18
años.
Lactancia
Se desconoce si se excreta por la leche materna. Considere el
riesgo potencial de reacciones adversas graves en el lactante.
NICARDIPINA
Presentación
x Cápsula: 20, 30 mg.
x Ampulas: 20 mg/mL.
Indicaciones
HTA.
Angina de pecho estable.
x dosis en adultos: vo de 20 a 40 mg 3 v/d de 30 a 60 mg 2
v/d (liberación lenta). ev: 5-15 mg/h, sostén: 8 mg/h
(crisis de HTA) 3 mg/h (HTA pos operatorio).
Farmacodinamia
Acción antihipertensiva y antianginosa:
Bloquea el flujo de iones de calcio de las células cardíacas y de
forma específica actúa sobre el músculo liso vascular y produce
vasodilatación coronaria y periférica sin efecto inotropo negativo.
Farmacocinética
x absorción: vo se absorbe rápidamente. Se detecta en el
plasma a los 20 minutos y su máxima concentración a la
hora.
x Distribución: Se une a proteínas plasmáticas en más del
95 % .
300
301
x
x
Metabolismo: hepático saturable. El incremento de las
dosis produce valores plasmáticos no lineales.
Excreción: renal 60% y GI 35%. Vida media: 9 horas
Contraindicaciones:
x Estenosis aórtica grave.
x Cardiomiopatía obstructiva.
x ICC.
Interacciones:
Similares a la de la nifedipina.
Similares a la de la nifedipina con menos cardiodepresión.
SNC: mareo, cefalea, astenia, somnolencia, anestesia,
malestar general, nerviosismo, temblores.
CV : edema de miembros inferiores, enrojecimiento,
incremento de la angina, palpitaciones, taquicardia,
edema, síncope, disnea, ECG anormal.
Piel: erupción.
GI: náuseas, dispepsia, sequedad bucal, estreñimiento.
Puede provocar hipotensión, bradicardia, mareo,
mental, lenguaje tropelozo.
confusión
Tratamiento:
x Medidas básicas de sostén.
x Elevar miembros inferiores.
x Corregir pérdida de líquido.
x Administrar vasopresores, glucanato de calcio según
necesidad.
x Similares para todos los anticálcicos.
301
302
x
x
x
x
Efectuar cambio de dosis cada tercer día, y de esta forma se
asegurará que alcancen concentraciones plasmáticas
estables.
En casos de HTA: medirla 8 horas después de cada dosis
del fármaco (concentración plasmática mínima) y 1 ó 2
horas de la primera dosis (máxima concentración
plasmática).
Los anginosos pueden continuar con nitroglicerina
sublingual, nitratos y beta-bloqueadores.
Si el paciente presenta disfunción hepática: inicie
tratamiento con 20 mg 2v/d y controle las dosis posteriores
según respuesta.
Geriatría
Precauciones en la edad avanzada.
Pediatría
No hay seguridad en menores de 18 años.
Lactancia
Contraindicada.
VERAPAMILO
Presentación
x Tabletas o cápsulas 40 - 80 mg.
x Tabletas o cápsulas de liberación sostenida. (120, 180, 240 mg).
x Ampulas: 2 ml (5mg).
Indicaciones
x HTA.
x Angina de pecho: por esfuerzo; vasoespástica o de
Prinzmetal, inestable y mixta.
x Arritmias supraventriculares.
302
303
HTA ligera - moderada:
x Dosis en adultos: 240-480 mg en 2 ó 3 dosis al día o una
o dos veces al día en la forma de liberación sostenida.
Comenzar con dosis de 240 mg en 2 ó 3 dosis/d. Con
incrementos semanales si es necesario. Los efectos
antihipertensivos habitualmente se observan en la primera
semana.
Angina estable:
x Dosis en adultos: 240-480 mg en 2 ó 3 dosis al día, o una
o dos veces al día en la forma de liberación sostenida.
Comenzar con 80 mg c/ 6 u 8 horas. Con incrementos
semanales, si se necesita, hasta 480 mg diarios.
Taquiarritmias supraventriculares:
x Dosis en adultos: 5 - 10 mg ev ( 0.075 a 0.15 mg/ Kg.) (1
mg/min.) puede repetirse a los 10 minutos. Si hay
cardiodepresión: 0,0001 a 0,005 mg/Kg./min. ev. Su
efecto ev sobre el nodo AV y la TPSV se inicia a los 10
minutos y se extiende hasta las 6 horas.
Prevención de TPSV recurrentes:
x Dosis en adultos: 240 - 480 mg/d vo en 3 a 4 dosis
fraccionadas.
Control de la frecuencia cardíaca en pacientes
digitalizados con FA o flutter crónicos:
adultos: 240- 320 mg/d vo en 3 a 4 dosis fraccionadas.
Farmacodinamia
x Acción antihipertensiva: disminuye la resistencia
periférica (poscarga) produce vasodilatación, efecto
diurético e inotrópico y cronotrópico negativo sobre el
corazón.
x Acción antianginosa: diversas: vasodilatación coronaria y
periférica, por lo cual disminuye la poscarga y
secundariamente la presión arterial. Es inotrópico
negativo y disminuye la frecuencia por su acción sobre el
nodo sinusal. Estos efectos reducen el consumo y la
necesidad de oxígeno miocárdico, impiden el espasmo
coronario y alivian la angina.
303
304
x
Acción antiarrítmica: inhibe la entrada de calcio a las
células y tiene efecto antiarrítmico, especialmente al
retardar la conducción del nodo AV y del nodo
sinoauricular por lo cual puede restablecer, según el tipo
de arritmia, el ritmo sinusal o retardar la respuesta
ventricular.
Farmacocinética
x Absorción: vo casi total. Efecto inicial: 1 hora. Máxima:
1- 2 horas. Vida media de eliminación: 7 horas sin
cambios o en forma de su metabolito activo que se
incrementa en la administración crónica, insuficiencia
hepática y renal hasta 16 horas.
x Distribución: se fija a proteínas plasmáticas en 87 a 93%;
cuando se une a digoxina y morfina la primera aumenta
sus concentraciones.
x Metabolismo: hepático de primer paso hasta
norverapamil activo.
x Excreción: 75% renal 25% gastrointestinal (GI).
Contraindicaciones:
x Hipotensión arterial.
x BAV de II y III grado.
x SNSE (Síndrome del Nodo Sinusal Enfermo).
x ICC.
x Disfunción ventricular y beta-bloqueadores.
x Miocardiopatía hipertrófica.
x Insuficiencia hepática.
x Insuficiencia renal.
x Fibrilación auricular o flutter auricular con WPW o
síndrome de Lown-Ganong-Levine.
x TV con QRS muy ancho.
304
305
Interacciones
x Beta-bloqueadores: su asociación puede causar ICC,
trastorno de conducción, disrritmias e hipotensión.
x Digoxina: aumenta su concentración sérica en 50 al 75%
en la primera semana, e induce a la intoxicación digitálica.
x Otros antihipertensivos: efecto sinérgico prazosin y
metildopa: hipotensión arterial.
x Antiarrítmicos: disopiramida: efecto inotropo negativo
combinado.
x Quinidina: hipotensión excesiva.
x Carbamazepina: Aumenta la concentración sérica y puede
inducir intoxicación.
x Rifampicina: reduce la biodisponibilidad oral del
verapamilo.
x Cimetidina y hepatopatía: incrementa la concentración
sanguínea de verapamilo.
Reacciones Adversas
SNC: mareo, cefalea, fatiga.
CV : hipotensión, ICC, bradicardia, BAV, asistolia ventricular,
edema periférico.
GI : estreñimiento, náuseas e incremento de las enzimas
hepáticas.
x Si bloqueo cardíaco, asistolia e hipotensión: tratamiento
parenteral a base de noradrenalina, adrenalina, atropina, o
gluconato de calcio e hidratación por infusión ev.
x Si cardiomiopatía hipertrófica: usar fármacos adrenérgicos
alfa: monoxamina fenilefrina y metaraminol y si es
necesario: dobutamina y dopamina.
x Si trastornos de conducción graves (bloqueo cardíaco,
asistolia). Con HTA: marcapaso y medidas de reanimación
cardiopulmonar.
x Si el síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) o LownGanon-Levine (L-G-L) con respuesta ventricular rápida
causada por conducción anterógrada y repercusión
hemodinámica: cardioversión sincrónica, lidocaina,
procainamida.
305
306
Situaciones Especiales
1. Reduzca la dosis al 40 o 50% en pacientes con:
x Carbamazepina.
x Insuficiencia hepática o renal.
x Deterioro de la función cardíaca.
x Beta-bloqueadores.
x Paciente geriátrico.
2. Cuando administre verapamilo ev, vigile el ECG.
3. Reduzca a la mitad la dosis de digoxina.
4. Indique pruebas de función hepática periódicamente.
5. Suspenda la disopiramida 48 horas antes de iniciar terapéutica
con verapamilo, y no la reinstituya antes de 24 horas después
de descontinuar el verapamilo.
Geriatría
Necesitan menos dosis y la administración ev debe ser en no
menos de tres minutos.
Pediatría
Sólo está indicado en forma ev para TPSV.
Lactancia
Se excreta por la leche materna. Se recomienda suspender
lactancia durante el tratamiento.
DILTIAZEM
Clasificación Farmacológica: antagonista de calcio.
Presentación
x Tabletas: 30, 60, 90, 120 mg.
x Cápsulas de liberación sostenida: 60, 90, 120, 180,240,
300, 360 mg.
x Inyección: 5 mg/ml.
Indicaciones
x Angina de pecho: vasoespástica, estable.
x HTA
x Arritmia supraventriculares.
306
307
HTA:
x Dosis en adultos:
comprimidos: 120 -360 mg/d en 3 ó 4 dosis.
Liberación sostenida o retardada: igual dosis o hasta 480
mg repartirlo en 1 ó 2 veces al día.
El efecto hipotensor es máximo a los 14 días.
Angina de pecho:
x Dosis en adultos: 30 mg 4 v/d, antes de las comidas;
incremento gradual hasta 240 mg.
Fibrilación o flutter auricular:
x ev 0.25 mg/Kg. durante 2 min., repetir a los 15 min. y
luego 5.15 mg/h si es necesario.
Farmacodinamia
x Acción antihipertensiva: produce vasodilatación sistémica
por disminución de la resistencia periférica total y de la
precarga con efecto diurético, inotrópico y cronotrópico
negativo.
x Antianginosa: similar al del verapamilo.
x Antiarrítmico: similar al del verapamilo.
Farmacocinética
x Absorción: vo: 80%.
Efecto inicial: 15 - 30 min.
Efecto máximo: 2 - 3 horas.
Vida media de eliminación: de 3 a 9 horas ( 5 h).
Su eliminación renal no afecta la vida media.
x Distribución: 70 a 85% unido a proteínas plasmáticas.
x Excreción: GI 65%, renal 35%.
Contraindicaciones y Precauciones
Contraindicaciones:
x Hipotensión grave (PAS < 90 mmHg).
x BAV de II y III grado.
x SNSE.
x ICC.
307
308
Precauciones:
x Deterioro de la frecuencia cardíaca.
x Trastornos de la conducción.
x Beta-bloqueadores.
x Digoxina.
x Hepatopatía.
x Nefropatía.
Interacciones
x Con betabloqueadores: pueden causar: ICC, trastornos de la
conducción, arritmia e hipotensión arterial.
x Con digoxina: incrementa sus concentraciones séricas de
20 a 50%.
x Con ciclosporina: aumenta su concentración sérica y la
nefrotoxicidad de la ciclosporina, cimetidina y hepatopatía:
incrementa las concentraciones séricas de diltiazem.
Reacciones Adversas
SNC: cefalea, fatiga, letargo, mareo, nerviosismo,
depresión, insomnio.
CV : edema, arritmias, rubor, bradicardia, hipotensión,
trastornos de la conducción.
GI: náuseas, vómitos, diarrea.
GU: nicturia, poliuria.
Hepáticos: aumento transitorio de las enzimas.
Piel: erupción, prurito.
Otras: fotosensibilidad.
Sobredosis: similar al verapamilo.
Situaciones Especiales
x Similar al verapamilo.
x Se indica en el IMA sin Q.
x En la prevención del IMA.
x En afecciones vasculares periféricas, espasmos del músculo
liso y del esófago.
Geriatría
Necesitan menos dosis ya que la vida media puede prolongarse.
308
309
Lactancia
Se excreta por la leche materna. Se recomienda suspender la
lactancia durante el tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
Ad Hoc Subcommittee of the Liaison Committee of the World
Health Organization and the International Society of
Hypertension. Effects of calcium antagonists on the risks of
coronary heart disease, cancer and bleeding. J Hypertens 1997;
15: 105 - 115.
Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J,
Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT Investigators.
Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive
regimen of amlodipine adding perindopril as required versus
atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure
Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized
controlled trial. Lancet 2005; 366:895–906.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M,
Davis B , Piller L, Cutler J, Furberg C, Dunn K, Franklin S,
Goff D, Leenen F, Mohiuddin S, Papademetriou V, Proschan
M, Ellsworth A, et al. For the Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)
Collaborative Research Group. Role of Diuretics in the
Prevention of Heart Failure. Hypertension 2006;48 on line.
Furberg Cd, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose - related
increase in mortality in patients with coronary heart disease.
Circulation 1995; 92: 1326 - 1331.
Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowicy P. Should a
moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given
for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA
1996; 276: 1328 - 1331.
NICE Clinical Guideline 34. www. org. uk. Hipertensión: Manejo de
la Hipertensión del Adulto en Atención Primaria. on line 2007.
309
310
Opie LH. Antagonistas de los canales del calcio: uso y eficacia
comparativa en la hipertensión arterial y en las arritmias
supraventriculares. Indicaciones menores. En Opie LH, editor.
Empleo clínico de los fármacos antagonistas de los canales del
calcio. Boston: Parke-Davis, 1992; 123 - 181.
Pahor M, Guralnik JM, Furberg CD, Carbonin P, Havlik RJ. Risk
of gastrointestinal hemorrhage with calcium antagonists in
hypertensive persons over 65 years old. Lancet 1996; 347:
1061 - 1065.
Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey
P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, Garcia-Barreto D,
Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen
JD, Parmley WW, INVEST Investigators. A calcium
antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment
strategy for patients with coronary artery disease. The
International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a
randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2805–2816.
Psaty BM, Furberg CD. Clinical implications of the WHO/ISH
statement on calcium antagonists. J Hypertens 1997; 15: 1197 1200.
Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, et al. The risk of
myocardial infarction associated with antihypertensive drug
therapies. JAMA 1995; 274: 620 – 625.
Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes
associated with antihypertensive therapies used as first - line
agents: a systematic review and meta- analysis. JAMA 1997;
277: 739 – 745.
Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K,
Berger J, Zidek W, Dominiak P, Diener HC, MOSES Study
Group. Morbidity and Mortality After Stroke. Eprosartan
Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention:
principal results of a prospective randomized controlled study
(MOSES). Stroke 2005; 36:1218–1226.
Sellén J. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas, La
Habana 1997; 27-28.
Vademécum Internacional 47 edición: Medicom, 2006.
310
311
Probstfield JL, Whelton PK, Habib GB, ALLHAT
Collaborative Research Group. Outcomes in hypertensive
black and nonblack patients treated with chlorthalidone,
amlodipine, and lisinopril. JAMA 2005; 293:1595–1608.
Zanchetti A, Julius S, Kjeldsen S, McInnes GT, Hua T, Weber M,
Laragh JH, Plat F, Battegay E, Calvo-Vargas C, Cieslinski A,
Degaute JP, Holwerda NJ, Kobalava J, Pedersen OL,
Rudyatmoko FP, Siamopoulos KC, Storset O. Outcomes in
subgroups of hypertensive patients treated with regimens based
on valsartan and amlodipine: An analysis of findings from the
VALUE trial. J Hypertens 2006; 24:2163–2168.
311
312
CONTENIDO
Pág.
Bloqueadores del sistema reninaangiotensina-aldosterona. Introducción ...................................313
Clasificación.............................................................................313
Mecanismo de acción de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) ......................................313
Clasificación.............................................................................315
Toma de decisiones ..................................................................315
Comparación entre IECA.........................................................316
Ensayos clínicos .......................................................................317
Reacciones adversas ................................................................318
Captopril...................................................................................318
Enalapril. ..................................................................................322
Lisinopril. .................................................................................324
Fosinopril .................................................................................327
Perindopril................................................................................329
Capítulo 17
BLOQUEADORES DEL SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA
313
BLOQUEADORES DEL SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.
INTRODUCCIÓN
El papel fisiopatológico del SRAA en la regulación del aparato
cardiovascular estimuló la búsqueda de fármacos capaces de
inhibirlos, estos medicamentos paralizan el SRAA eliminando o
disminuyendo los efectos endógenos de la angiotensina-II por lo
que su acción antihipertensiva se produce al disminuir la
resistencia periférica sin efectos adversos sobre la frecuencia
cardíaca. Son útiles en todos los grados y formas de HTA e ICC,
inclusive cuando la primera produce disfunción ventricular
izquierda.
CUADRO 17.1
CLASIFICACIÓN DE LOS BLOQUEADORES DEL
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
A. INHIBIDORES DE LA RENINA
ENALKIREM
REMIKIREM
DITEKIREM
B. INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN (IECA):
1. CON GRUPO SULFIDRILO
CAPTOPRIL
FENTRIAPRIL
RENTIAPRIL
ZOFENOPRIL
PIVALOPRIL
2. SIN GRUPO SULFIDRILO
ENALAPRIL
LISINOPRIL
QUINAPRIL
CILAZAPRIL
PENTOPRIL
RAMIPRIL
DELAPRIL
PERINDOPRIL
BENAZEPRIL
ESPIRAPRIL
INDOLAPRIL
FOSINOPRIL
C. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA-II
LOSARTAN
VALSARTAN
IRBESARTAN
CANDESARTAN
TELMISARTAN
EPROSARTAN
FORASARTAN
TASOSARTAN
RIPISARTAN
D. ANTAGOSNISTAS DE LOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA
ESPIRONOLACTONA
E. ANTICUERPOS MONOCLONALES
Mecanismos de acción de los inhibidores de la enzima
de conversión de angiotensina (IECA)
Los IECA son un grupo farmacológico que juegan un papel
importante en el bloqueo competitivo del SRAA, actúan por
mecanismos hemodinámicos y no hemodinámicos produciendo
inhibición del SRAA local-tisular e impiden la síntesis A-II a partir
313
314
de la A-I en forma selectiva. Su acción vasodilatadora no se
corresponde con la presencia de actividad de la renina plasmática
que persiste en hipertensos hiporreninémicos y anéfricos lo que
indica que los IECA actúan por otros mecanismos. El incremento
de las bradicininas se produce por la inhibición de la cininasa-II.
Las bradicininas son potentes vasodilatadoras que estimulan los
receptores B2 endoteliales, activan la fosfolipasa A2 e incrementan
la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras E2 e I2 facilitando
la liberación de óxido nítrico (NO), el cual es un potente
vasodilatador arteriovenoso que unido a las prostaglandinas está
implicado en la regulación de la PA, en la contracción del
músculo liso vascular (MLV), en los mecanismos de la
remodelación cardiovascular, en la agregación plaquetaría, en la
inhibición del tono simpático a nivel central y periférico y en
acciones antiproliferativas, por lo cual son reconocidos sus efectos
antihipertensivos y cardioprotectores.
Por otro lado, los fármacos antinflamatorios no esteroideos
(AINES) inhiben la síntesis de ciclooxigenasa y la síntesis de
prostaglandinas. Paralelamente los IECA aumentan los niveles de
A-I, de cininas, sustancia P que secundariamente son responsables
de reacciones adversas. Los IECA al cabo de varias semanas de
tratamiento no modifican los niveles séricos de A-II, aldosterona,
A-I-7, lo cual se explica por las distintas vías de síntesis de la A-II
diferentes a la ECA (Ver Cuadro 4.5) y disminuyen los niveles
plasmáticos de vasopresina. Sus acciones vasodilatadoras se
potencializan cuando el SRAA está activado (depleción de
volumen, tratamiento con diuréticos tiazídicos o del asa).
Angiotensina 1-7 e IECA
La angiotensina 1-7 producidas por los IECA no presentan
propiedades vasodilatadoras ni aumento de aldosterona, por el
contrario, producen vasodilatación y diurésis, antagonizan la
acción vasocontrictora de la A-II ya que estimulan la liberación de
prostaglandinas vasodilatadoras E2 e I2 y NO potenciando la
vasodilatación secundaria a la bradicinina; observándose niveles
bajos de A 1-7 en hipertensos.
Los IECA disminuyen la PA por seis mecanismos:
x Inhiben la conversión de angiotensina I en II.
x Reducen la secreción de aldosterona para inducir natriuresis.
314
315
x
x
x
x
Producen vasodilatación renal e intensifican la natriuresis.
Reducen la inactivación de las bradicininas
vasodilatadoras.
Inhiben la formación local de angiotensina-II en el tejido
vascular y miocárdico.
Mejoran la resistencia a la insulina.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),
clasificación:
1. Con grupo sulfidrílico: Captopril, Zofenopril.
2. Con grupo carboxilo: Benazepril Perindopril Enalapril
Ramipril Cilazapril Quinapril Lisinopril Trandolapril.
3. Con grupo fosforilo: Fosinopril.
CUADRO 17.2
ANTIHIPERTENSIVO
IECA
:
Beneficios
x Conserva estado metabólico
x HVI
x Nefropatía diabética
x ICC
x Hiperreninemia
x Dieta hiposódica
x Jóvenes blancos
x Estenosis de arteria renal
x Disfunción renal
x Hipotensión
x Tos
Los IECA pueden ser indicados como monoterapia o en
combinación con otros fármacos antihipertensivos y es posible
controlar la HTA.
315
316
CUADRO 17.3
CONTROL DE LA HTA CON IECA
MONOTERAPIA
DIURÉTICOS
ANTICÁLCICOS
BLOQUEADORES ALFA
50 - 60 %
85 %
HTA LEVE-MODERADA ASOCIADA A:
RENINA
DEPRESIÓN
CARD. ISQUÉMICA
VASCULOPATÍAS
HIPERLIPEMIA
ASMA / EPOC
HIPERURICEMIA
DIABETES MELLITUS
NEFROPATÍA
ICC
CUADRO 17.4
COMPARACIÓN ENTRE INHIBIDORES
DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Fármaco
Dosis
(mg/d)
Inicia
Acción
Benazepril
10-40
30 min
Captopril
12.5-150 15 min
Cilazapril
1-5
30 min
Enalapril
2.5-40
60 min
Fosinopril
10-40
60 min
Lisinopril
5-40
60 min
Quinapril
5-80
30 min
Perindopril
1-8
30 min
Ramipril
1.25-20 30 min
Trandolapril 0.5-4
30 min
Concentración
V i d a Unión a ECA
Sanguínea
Media
Tisular
Máxima
1.5h
10-11h
++
1h
4-6(3)h
+
2h
10h
++
4-6h
11h
++
3h
12h
+++
6h
> 7h
++
< 1h
2.5h
++++
1h
27-60h
+++
< 1h (2-4)
34-113h
++++
1.5h (2-4)
16-24h
++++
Los ensayos clínicos sobre la morbimortalidad cardiovascular
realizados con los IECA en pacientes con HTA, en los que estos
fármacos son la única o principal terapéutica o participan como
tratamientos secundarios, se exponen en el Cuadro 17.5 donde se
comparan con diuréticos, beta-bloqueadores, anticálcicos y placebo,
demostrándose un saldo positivo en la reducción de la PA, en el
número de eventos cardiovasculares y cerebrales, mejoría en la
calidad de vida, la función cognitiva, la demencia y una
disminución significativa de la mortalidad.
316
317
CUADRO 17.5
RELACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS CON IECA EN HTA
No.
EDAD
PACIEN
(AÑOS)
TES
CAPPP
10800
6628
STOPHYPERTEN
SION 2
HOT
SYST-EUR
HYVET
19193
3000
2100
PROGRESS 6000
25-66
70-84
TRATAMIENTOS
TA
INCLUSIÓN
(mmHg)
Captopril vs
Tto.
convencional
TAD > 100
(diuréticos
y betabloqueantes)
TA > 180Lisinopril,
100
enalapril o
calcioantagonista vs
betaBloqueantes
y diuréticos
SEGUI OBJETIVO
MIENTO PRICIPAL
5 años
Morbimorta
lidad
cardiovascu
lar
4 años
Mortalidad
cardiovascu
lar
50-80
1° Felodipino
+2° IECAs o
betaTA >140-100 > 2 años
bloqueantes+
3°diuréticos
Eventos
cardiovascu
lares
mayores
con relación
al grado de
descenso
tensional
> 60
TAD <95
2° enalapril
, TAS 160e HC tiazida
219
6 años
Morbimorta
lidad
cerebrovascular
> 80
1° Lisinopril
vs tiazidas vs TAD 95-109,
5 años
placebo
TAS 160-219
2° diltiazem
Morbimorta
lidad
cerebrovascular
No
l° Perindopril
+2° diuréticos No requerida 4-5 años
vs placebo
Morbilidad
Cerebrovascular
Los IECA son bien tolerados y sus efectos adversos más
frecuentes son la hipotensión arterial y la tos. La hipotensión es
más frecuente en pacientes con hipovolemia, hiponatremia
secundaria a diuréticos y en la HTA renina dependiente como se
observa en la vasculorrenal y en la coartación de la aorta. Por lo
general la hipotensión es asintomática y en algunos pacientes
317
318
puede provocar visión borrosa, mareos y síncope; la tos seca se
atribuye al incremento de la bradicinina y la sustancia P. Debe
descontinuarse durante el embarazo, en la estenosis renal bilateral
y en monorreno ya que los IECA producen vasodilatación
arteriolar y de esta forma pudiera disminuir la velocidad de
filtración glomerular e insuficiencia renal reversible.
Beneficios según metanálisis:
Los ensayos clínicos sobre morbilidad y mortalidad
cardiovascular realizados con los IECA en pacientes con HTA, han
demostrado su saldo positivo en la reducción de la PA, de eventos
cardiovasculares y cerebrales, mejoría de la calidad de vida, la
función cognitiva, la demencia y una disminución significativa de
la mortalidad.
Producen una reducción de riesgo de 21% en enfermedad
coronaria, 42% de insuficiencia cardíaca, 17% de ACV, 16% de
eventos cardiovasculares mayores, 13% de mortalidad cardiovascular
y 10% de mortalidad total. Sus efectos adversos más frecuentes son
la tos y la hipotensión.
CUADRO 17.6
REACCIONES ADVERSAS
1.
HIPOTENSION (PAS d 100 mmHG)
2.
TOS (5 –16 %): DESCONTINUACIÓN (2 %)
3.
HIPERPOTASEMIA
4.
DISGEUSIA (2%), NÁUSEAS, DIARREA (2%)
5.
ERUPCIONES CUTÁNEAS Y ANGIOEDEMA (0.02 %)
6.
INSUFICIENCIA RENAL REVERSIBLE
CAPTOPRIL:
Clasificación farmacológica: IECA.
Riesgo en el embarazo: D.
Presentación
x Tabletas: 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 100 mg.
318
319
Indicaciones
x HTA.
x ICC.
x Pos IMA.
x Nefropatía diabética.
HTA
x Dosis en adultos: de 25 a 50 mg 2 ó 3 v/d. Comenzar con
dosis de 75 mg/d e incrementar después de 1 ó 2 semanas
hasta 450 mg/d. Si no hay control de la HTA, añada un
diurético e indique captopril 2 v/d. La dosis promedio es de
150 mg/d.
ICC
x
Dosis en adultos: igual. Si consume diurético comenzar con
6.25 a 12.5 mg 3v/d.
Farmacodinamia
Inhibe la conversión de angiotensina I en II, reduce la secreción
de aldosterona e induce natriuresis, produce vasodilatación renal e
intensifica la natriuresis, reduce la inactivación de las bradicininas
vasodilatadoras, inhibe la formación local de angiotensina-II en el
tejido vascular y miocárdico y mejora la resistencia a la insulina.
Acción sobre la carga cardíaca:
Por el mismo mecanismo antihipertensivo disminuye la poscarga y
la precarga, mejorando el trabajo cardíaco por lo cual aumenta el
gasto en la ICC.
Farmacocinética
x Absorción: vo es buena; los alimentos disminuyen su
absorción hasta un 40%. Comienza su acción antihipertensiva
a los 15 minutos y su concentración sanguínea máxima, en
una hora.
Su efecto terapéutico es óptimo, en varias semanas.
x Distribución: Se une a las proteínas plasmáticas en un 25 a
319
320
x
x
30%, y se distribuye por todo el organismo, menos en
el SNC.
Metabolismo: el 50% se metaboliza en el hígado.
Excreción: renal: casi total, poca por vía GI. Su efecto dura
de 4 a 10 horas, y la vida media es menor de 3 horas, que se
incrementa con disfunción renal.
Contraindicaciones
1. Hipersensibilidad al fármaco y a otros IECA.
2. Estenosis de arteria renal bilateral.
3. Estenosis de arteria renal en monorreno.
4. Nefropatía colágena o inmunológica.
5. Insuficiencia renal grave (creatinina sérica > 3 mg dL ó
>300 mmol /L.
6. Neutropenia persistente.
7. Hipotensión y embarazo.
8. Pacientes hipersensibles a la hidroclorotiazida y derivados
de sulfamidas.
Precauciones
Fármacos que trastornan la función inmunológica: procainamida,
hidralazina y probenecid.
Interacciones
1. Nitratos: mejora la tolerancia a los nitratos por el aporte de
grupos sulfidrilos.
2. Indometacina, ASA y otros antinflamatorios no esteroideos y
antiácidos. Pueden reducir el efecto hipotensor del captopril.
3. Con diuréticos y otros antihipertensivos: potencializa el
efecto hipotensor.
4. Si hay deterioro de la función renal o ICC, se le asocian al
captopril diuréticos ahorradores de potasio o suplementos
del mismo: pueden desarrollar hiperpotasemia.
5. Aumenta en un 15 al 30% las concentraciones de digoxina.
6. Cirugía y anestesia: con agentes que producen hipotensión:
se puede corregir con expansores de volumen.
320
321
Hemáticas : leucopenia, neutropenia, agranulocitosis,
pancitopenia.
SNC : mareos, desvanecimiento.
CV : hipotensión, taquicardia, angina de pecho, ICC,
pericarditis.
ORL : tos, disgeusia (pérdida del gusto).
GI : anorexia.
GU : proteinuria, síndrome nefrótico, glomerulopatía
membranosa, insuficiencia renal, polaquiuria.
Metabólicas : hiperpotasemia.
Piel : exantemas urticarial o macropapular, prurito.
Otras : fiebre, angioedema facial y de extremidades.
Suspender el fármaco si ocurre neutropenia o insuficiencia renal.
Hipotensión.
x Expansión de volumen con solución salina isotónica
endovenosa.
x Efectuar lavado gástrico o provocar el vómito si hay
ingestión accidental aguda.
x Carbón activado reduce la absorción.
x Hemodiálisis según gravedad.
x Tratamiento de sostén y sintomático.
Angioedema con obstrucción de vía aérea: epinefrina subcutánea
(1:1000).
Angioedema limitado a la cara: suspender tratamiento.
1. La terapéutica con diuréticos debe descontinuarse dos o tres
días antes de comenzar tratamiento con IECA para reducir
el riesgo de hipotensión. Si el captopril no controla la HTA,
se reanudará el diurético.
2. Antes del tratamiento ver hemograma con diferencial y
después del mismo indicarlo cada 2 semanas hasta 3 meses.
Vigile cifras de potasio.
3. En casos de disfunción renal, baje la dosis de captopril.
321
322
4. Administre el fármaco 1 hora antes de las comidas.
5. Los efectos beneficiosos se observan varias semanas
después del inicio del tratamiento.
6. La proteinuria y el síndrome nefrótico pueden aparecer con
captopril.
7. Los antiácidos deben separarse de las tomas de captopril,
ya que reducen su efecto.
8. Advierta al paciente sobre los efectos adversos del fármaco.
Geriatría
Para la edad avanzada, dosis más bajas.
Pediatría
No se ha establecido su seguridad y eficacia. Úselo siempre que
el beneficio potencial supere el riesgo.
Lactancia
No se recomienda.
ENALAPRIL
Presentación
x Tabletas: 2.5. mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg.
x Inyección: 1.25 mg/ml, 2 ml.
Indicaciones
x HTA.
x HTA renovascular.
x ICC.
HTA – ICC
x Dosis en adultos: comenzar con 5 mg/d e incrementar dosis
según necesidad hasta 10 a 40 mg en dosis única o
fraccionada. Si no puede recibir el fármaco por vía oral puede
usar enalaprilato inyectable 1.25 mg, c/6h en 5 minutos.
322
323
Si insuficiencia renal.
x Con depuración de creatinina 30 ml/min.: 2.5 mg/d y
controlar dosis según respuesta.
x Con hemodiálisis: añadir 2.5 mg el día de la diálisis.
Farmacodinamia
Acción antihipertensiva: similar para los IECA.
Farmacocinética
x Absorción: vo: 60%, acción antihipertensiva a la hora
y máxima de 4-6 horas.
x Distribución: desconocida. Parece no atravesar la barrera
hematoencefálica.
x Metabolismo: Su metabolito activo es el enalaprilato.
x Excreción: renal 60%, GI 40% como enaprilato y enalapril,
respectivamente.
Contraindicaciones
Precauciones
x Enfermedad colágena, o inmunitaria.
x Hipotensión arterial.
x Deterioro de la función renal.
Interacciones
1. ASA, indometacina y otros antinflamatorios no esteroideos
y antiácidos pueden reducir el efecto hipotensor.
2. Diuréticos, otros antihipertensivos: potencializa su efecto
hipotensor.
3. Con deterioro de la función renal, ahorradores de sales,
suplementos de potasio y sustitutos de sal. Pueden causar
hiperpotasemia.
4. Puede disminuir la depuración renal de litio.
Reacciones adversas
Hemáticas: neutropenia, agranulocitosis, trombocitopenia,
depresión de médula ósea.
323
324
SNC
CV
GI
GU
Piel
Otras
: cefalea, mareo, fatiga, insomnio.
: hipotensión.
: diarrea, náusea.
: deterioro de la función renal.
: erupción.
: tos, angioedema.
El fármaco se suspenderá si ocurre neutropenia o insuficiencia
renal.
Tratamiento: similar a los demás IECA.
Hipotensión: similar a los demás IECA.
1. Descontinuar el tratamiento con diuréticos 2 ó 3 días antes
de comenzar con los IECA, para reducir el riesgo de
hipotensión. Si no se controla la HTA, reanude el diurético.
2. Antes del tratamiento ver leucograma con diferencial, y
luego cada 2 semanas hasta 3 meses. Vigile cifras de
potasio.
3. Vigile proteinuria y síndrome nefrótico.
4. Los alimentos no afectan su absorción.
Geriatría
Dosis más bajas para edad avanzada.
Pediatría
No se han establecido seguridad y eficacia. Úselo siempre que el
Lactancia
Se desconoce su distribución en leche materna. No se
recomienda.
LISINOPRIL
Presentación
324
325
Indicaciones
x HTA esencial.
x HTA renovascular.
x ICC.
HTA:
x Dosis en adultos: comenzar con 10 mg/d vo e incrementar a
dosis de mantenimiento de 20 a 40 mg/d. Dosis máxima: 80
mg/d.
Ajuste la dosificación en pacientes con deterioro renal según la
depuración de creatinina:
ml/min
Dosis ml/día
30-70
5-10
10-30
2.5-5
10 incluye
pacientes en diálisis
2.5
Farmacodinamia
x Inhibe la formación de angiotensina-I pulmonar,
disminuyendo la resistencia arterial periférica y la secreción
de aldosterona, por lo que disminuye la retención de sodio,
agua y por consiguiente la PA.
Farmacocinética
x Absorción: GI: 25%. Valores séricos máximos: siete horas.
Comienza su actividad antihipertensiva: 1 hora
Máxima actividad: 6 horas.
x Distribución: se une a los tejidos, poco a las proteínas
plasmáticas. Cruza la barrera placentaria y la
hematoencefálica.
x Metabolismo: no se metaboliza.
x Excreción: renal sin cambios.
325
326
Contraindicaciones
Precauciones
x Deterioro renal.
x ICC.
x Hipotensión.
Puede empeorar la oliguria y la hiperazoemia progresiva.
Interacciones
1. Diuréticos y otros antihipertensivos: puede causar
hipotensión excesiva.
2. Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio,
sustitutos de sal que contienen potasio: puede producir
hiperpotasemia.
3. Indometacina y analgésicos no esteroideos: pueden atenuar
su efecto hipotensor.
Reacciones adversas
Similares a los de otros IECA (ver enalapril).
Hipotensión: solución salina normal.
Similares para los IECA (ver enalapril).
Geriatría
Pediatría
Lactancia
Aparece en la leche materna, pero se desconoce su efecto sobre
lactante. Úselo con precaución.
326
327
FOSINOPRIL
Clasificación farmacológica: IECA
Riesgo en el embarazo: D (segundo y tercer trimestre); en el
primer trimestre disminuye el riesgo.
Presentación
Indicaciones
x HTA.
x HTA renovascular.
x ICC.
x Dosis en adultos: comenzar con 10 mg/d e incrementar
dosis, según necesidad hasta 20 a 40 mg en una o dos dosis.
Dosis máxima: 80 mg/d.
Farmacodinamia
Acción antihipertensora:
Reduce la PA al inhibir el sistema renina-angiotensinaaldosterona, aunque también ha sido eficaz en pacientes con HTA
y renina baja; sin embargo, en pacientes negros su acción
antihipertensiva es más baja que otros IECA.
Farmacocinética
x Absorción: lenta por vo al 36%; los anticálcicos
y alimentos pueden atrasar su absorción.
x Distribución: más del 95% se fija a las proteínas
plasmáticas. Su concentración máxima se alcanza en 3
horas. Vida media: 12 horas.
x Metabolismo: se hidroliza en hígado y en pared intestinal
y se convierte en el fosinoprilato, elemento activo.
x Excreción: renal 50%; GI 50%.
Contraindicaciones
x Similares a los IECA.
x Embarazo y lactancia.
Precauciones:
Similares a los IECA.
327
328
Interacciones
1. Los antiácidos: disminuyen la absorción de fosinopril.
Administrarlo con dos horas de diferencia.
2. No se altera la biodisponibilidad de fosinopril cuando se
administra con: clortalidona, nifedipina, propranolol,
hidroclorotiazida, cimetidina, metoclopramida,
propantelina, digoxina y warfarina.
3. Con litio puede incrementar su concentración sérica y su
intoxicación.
4. Resto similar a los IECA.
Reacciones adversas
SNC : cefalea, mareo, fatiga, desfallecimiento, síncope,
trastornos de la memoria, del sueño, cambio de
ánimo, parestesia, somnolencia, debilidad.
CV : dolor torácico, angina, infarto del miocardio,
accidente cerebrovascular, crisis hipertensiva,
trastornos del ritmo, palpitaciones, hipotensión,
síncope.
Piel : urticaria, rash, fotosensibilidad, prurito.
GI : pancreatitis, hepatitis, disfagia, distensión y dolor
abdominal, flatulencia, constipación, pirosis,
inapetencia, boca seca.
Metabólica : gota, disminución de la libido.
Hemática : linfoadenopatía, neutropenia, agranulocitosis,
pancitopenia, anemia, trombocitopenia.
Inmunológica : angioedema.
ORL : tinitus.
Oftalmopatía : trastornos de la visión, irritación de los ojos.
Respiratorio : tos, broncoespasmo, sinusitis, ronquera, rinitis,
laringitis, epistaxis.
Otras : angioedema, artralgia, dolores
musculoesqueléticos, mialgia, ictericia.
No se conocen en seres humanos sobredosis. Lo más frecuente
es la hipotensión, la cual debe tratarse con solución salina normal.
La hemodiálisis y la diálisis peritoneal no son eficaces para
eliminar el fosinopril.
328
329
1. Similares a los IECA.
2. La PA baja en 1 hora, después de una dosis de 10 a 40 mg,
con reducciones máximas de 2 a 6 h después de la dosis,
y extiende su efecto hasta 24 horas.
3. La eficacia del medicamento no es afectada por la edad,
sexo o peso.
Geriatría
No hay diferencia con la edad.
Pediatría
Lactancia
No se recomienda.
PERINDOPRIL
Presentación
Indicaciones
• HTA.
• ICC.
• Dosis en adultos: comenzar con 4 mg vo hasta 8 mg tras
un mes de tratamiento, si es necesario. En ancianos ajustar
la dosis a la mitad. La toma debe ser única, matinal y en
ayuna. En insuficiencia renal, según aclaramiento de la
creatinina (ver lisinopril). La interrupción del tratamiento
no se acompaña del fenómeno de rebote.
Farmacodinamia
Similar para los IECA.
Farmacocinética
• Absorción: vo rápida; los alimentos disminuyen su
biotransformación.
329
330
•
•
•
Distribución: El volumen de distribución está próximo a
0.2 1/kg. para el perindoprilato libre, y se fija en menos de
un 30% a las proteínas plasmáticas de su concentración.
Presenta una biodisponibilidad de 65 a 70%.
Metabolismo: se transforma en su metabolito activo:
perindoprilato, y otros cinco inactivos. El perindoprilato es
eliminado por la orina y la vida media de su fracción libre
es de 3 a 5 horas, y una efectiva vida media de eliminación
de 25 horas que alcanza un estado de meseta a los 4 días.
La eliminación del perindoprilato es más lenta en las
personas de edad avanzada, en la ICC y en la insuficiencia
renal, y la dosificación debe ajustarse según el
aclaramiento de la creatinina (ver arriba).
El perindopril es dialisable (clearance) 70 mI/mm.
Excreción: casi total por vía urinaria. El aclaramiento por
diálisis peritoneal es de 70 ml/min.
Contraindicaciones
Precauciones
• Hipotensión sintomática.
• Hipovolemia (restituya volemia y luego IECA).
• Estenosis renal bilateral.
• Estenosis renal de monorreno.
• Trasplante renal.
• Deterioro de la función renal.
Interacciones
Similares para los IECA.
1. Similares para los IECA.
2. Raras y benignas.
Similares para los IECA.
330
331
Geriatría
Pediatría
Lactancia
No se recomienda.
BIBLIOGRAFÍA
Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on Cardiac Outcomes
in the Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation
Arima H, Chalmers J, Woodward M, Anderson C, Rodgers A,
Davis S, Macmahon S, Neal B, PROGRESS Collaborative
Group. Lower target blood pressures are safe and effective for
the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J
Hypertens 2006; 24:1201– 1208.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.
Effects of different blood pressure-lowering regimens on major
cardiovascular events in individuals with and without diabetes
mellitus. Results of prospectively designed overviews of
randomized trials. Arch Intern Med 2005; 165:1410–1419.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.Blood
pressure dependent and independent effects of agents that
inhibit the renin-angiotensin system. J Hypertens 2007;
25:951–958.
Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B,
Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L,
Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group.
Results of the pilot study for the Hypertension in the Very
Elderly Trial. J Hypertens 2003; 21:2409–2417.
Carey R M, Jin X H, Siragy H M. Role of the angiotensin AT2
receptor in blood pressure regulation and therapeutic
implications. Am J hypertens 2001; 14: 98-102
331
332
2007;50:33-34.
Cestari J, Vinicius M, Compagno L. Training-Induced Pressure
Fall in Spontaneously Hypertensive Rats Is Associated With
Reduced Angiotensinogen mRNA Expression Within the
Nucleus Tractus Solitarii. Hypertension 2007;50: Published
Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de
Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, LederballePedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S,
Wedel H, LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and
mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction
in hypertension study (LIFE): a randomised trial against
atenolol. Lancet 2002; 359:995–1003.
De Leeuw PW, Thijs L, Birkenhager WH, Voyaki SM,
Efstratopoulos AD, Fagard RH, Leonetti G, Nachev C, Petrie
JC, Rodicio JL, Rosenfeld JJ, Sarti C, Staessen JA, Systolic
Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators.
Prognostic significance of renal function in elderly patients
with isolated systolic hypertension: results from the Syst-Eur
trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2213–2222.
Dickstein K, Kjekshus J, OPTIMAAL Steering Committee of the
OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on
mortality and morbidity in high-risk patients after acute
myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial.
Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II
Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360:752–760.
Disertori M, Latini R, Maggioni AP, Delise P, Di Pasquale G,
Franzosi MG, Staszewsky L, Tognoni G, on behalf of the
GISSI AF Investigators; Rationale and design of the GISSIAtrial Fibrillation Trial: a randomized, prospective, multicentre
study on the use of valsartan, an angiotensin II AT1-receptor
blocker, in the prevention of atrial fibrillation recurrence. J
Cardiovasc Med 2006; 7:29–38.
Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA, Cohen-Solal A, Granger
CB, Maggioni AP, Michelson EL, McMurray JJ, Olsson L,
Rouleau JL, Young JB, Olofsson B, Puu M, Yusuf S, CHARM
Investigators. Prevention of atrial fibrillation in patients with
symptomatic chronic heart failure by candesartan in the
332
333
Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in
Mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J
2006; 152:86–92.
Fogari R, Mugellini A, Destro M, Corradi L, Zoppi A, Fogari E,
Rinaldi A. Losartan and prevention of atrial fibrillation
recurrence in hypertensive patients. J Cardiovasc Pharmacol
2006; 47:46–50.
Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten
B, Wester PO, Hedner T, de Faire U. Randomised trial of old
and new antihypertensive drugs in elderly patients:
cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in
Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999;
354:1751–1756.
Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T,
Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de Faire U, Morlin C,
Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE. Effect of angiotensinconverting-enzyme inhibition compared with conventional
therapy on cardiovascular morbidity and mortality in
hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP)
randomised trial. Lancet 1999; 353:611–616.
Care 2006; 29: 595–600.
Kaplan N M. Management of hypertensive patients with multiple
cardiovascular risk factors. Am J hypertens 2001; 14 221-224.
Kaplan NM. Angiotensin II receptor antagonists in the treatment of
hypertension. Am Fam Physician1999; 60(4): 1185-90.
Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik
P, paril S, Snapinn S, Wedel H, LIFE (Losartan Intervention
for Endpoint Reduction) Study Group. Effects of losartan on
cardiovascular morbidity and mortality in patients with
isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy:
a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE)
substudy. JAMA 2002; 288:1491–1498.
333
334
Kjeldsen SE, Julius S, Mancia G, McInnes GT, Hua T, Weber MA,
Coca A, Ekman S, Girerd X, Jamerson K, Larochelle P,
MacDonald TM, Schmieder RE, Schork MA, Stolt P, Viskoper
R, Widimsky J, Zanchetti A, VALUE Trial Investigators.
Effects of valsartan compared to amlodipine on preventing
type 2 diabetes in high-risk hypertensive patients: the VALUE
trial. J Hypertens 2006; 24:1405–1412.
Krum H, Gilbert RE. Novel therapies blocking the reninangiotensinaldosterone system in the management of
hypertension and related disorders. J Hypertens 2007; 25:25–35.
Pressure, Cardiac Damage, and Prognosis. Hypertension
2007;49(1):40-47.
Mancia G, Parati G, Borghi C, Ghironzi G, Andriani E, Marinelli L,
Valentini M, Tessari F, Ambrosioni E. Hypertension
prevalence, awareness, control and association with metabolic
abnormalities in the San Marino population: the SMOOTH
study. J Hypertens 2006; 24:837–843.
McVan B. Índice de medicamentos. El manual moderno SA. de
Mochizuki S, Dahlof B, Shimizu M, Ikewaki K, Yoshikawa M,
Taniguchi I, Ohta M, Yamada T, Ogawa K, Kanae K, Kawai
M, Seki S, Okazaki F, Taniguchi M, Yoshida S, Tajima N for
the Jikei Heart Study group. Valsartan in a Japanese
population with hypertension and other cardiovascular disease
(Jikei Heart Study): a randomised, open-label, blinded
endpoint morbidity-mortality study. Lancet 2007; 369: 1431–
1439.
Angiotensin-Converting Enzyme Genotype Interacts With
Systolic Blood Pressure to Determine Coronary Heart Disease
Risk in Healthy Middle-Aged Men. Hypertension
2007;50:348-353.
O'Brien E, Barton J, Nussberger J, Mulcahy D, Jensen C, Dicker P,
Stanton A. Aliskiren Reduces Blood Pressure and Suppresses
Plasma Renin Activity in Combination With a Thiazide
Diuretic, an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, or an
Angiotensin Receptor Blocker. Hypertension 2007;49(2):276-284.
334
335
Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K,
Camm AJ, Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J,
Sharma D, Thiyagarajan B. Effect of losartan compared with
captopril on mortality in patients with symptomatic heart
failure: randomised trial–the Losartan Heart Failure Survival
Study ELITE II. Lancet 2000; 355:1582–1587.
Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, De Alvaro F, DeferrariG,
J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027–3037.
Schmieder R, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A,
Hua T. Reduced incidence of new onset atrial fibrillation with
angiotensin II receptor blockade: the VALUE-trial. J
Hypertens 2006; 24:S3 (abstract).
Schwartzkopff B, Brehm M, Mundhenke M, Strauer B E. Repair of
Coronary Arterioles after treatment with perindopril in
Hypertensive heart disease. Hypertension 2000; 36: 220.
Sellén CJ, Cabrera 1, Díaz L, Gallardo O, Sueiro M. Regresión de
hipertrofia ventricular izquierda con inhibidores de la enzima
de conversión de angiotensina. Rey. Cubana lnvest Biomed
1996; 15: 16-20.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial 1. Ciencias Médicas,
La Habana 1997; 28-29.
Sever P. Cadesartan cilexetil: a new, long acting, effective
angiotensin II type 1 receptor block. J Hum hypertens 1997;
11(2) 9 1-95.
Teo K, Yusuf S, Sleight P, Anderson C, Mookadam F, Ramos B,
Hilbrich L, Pogue J, Schumacher H, ONTARGET/
TRANSCEND Investigators. Rationale, design, and baseline
characteristics of 2 large, simple, randomized trials evaluating
telmisartan, ramipril, and their combination in high-risk
-
335
336
patients: the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination
with Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan Randomized
Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with
Cardiovascular Disease (ONTARGET/TRANSCEND) trials.
Am Heart J 2004; 148:52–61.
Vademécum Internacional. 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
Verdecchia P, Angeli F, Gattobigio R, Reboldi GP. Do angiotensin
II receptor blockers increase the risk of myocardial infarction?
Eur Heart J 2005; 26:2381–2386.
Verma S, Strauss M. Angiotensin receptor blockers and
myocardial infarction. Br Med J 2004; 329:1248–1249.
Vogt L, Navis G, Koster J, Manolis AJ, Reid JL, de Zeeuw D, on
behalf of the Angiotensin II Receptor Antagonist Telmisartan
Micardis in Isolated Systolic Hypertension (ARAMIS) Study
Group. The angiotensin II receptor antagonist telmisartan
reduces urinary albumin excretion in patients with isolated
systolic hypertension: results of a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. J Hypertens 2005; 23: 2055–2061.
Volpe M, Mancia G, Trimarco B. Angiotensin receptor blockers
and myocardial infarction: the importance of dosage. J
Hypertens 2006; 24:1681–1682.
Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof
B, Ibsen H, Julius S, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Nieminen MS,
Devereux RB. Angiotensin II receptor blockade reduces newonset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to
atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in
Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45:712–719.
Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, Ekman S,
Hansson L, Hua T, Laragh JH, McInnes GT, Mitchell L, Plat
F, Schork MA, Smith B, Zanchetti A. Blood pressure
dependent and independent effects of antihypertensive
treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet
2004; 363:2049–2051.
336
337
Weir M R., Weber M A., Neutel J M., Vendetti J, Michelson E L.,
Wang R Y., for the ACTION Study Investigators. Efficacy of
candesartan cilexetil as add-on therapy in hypertensive patients
uncontrolled on background therapy: a clinical experience trial.
Am J hypertens 2001; 14:567-572.
Zanchetti A, Hansson L, Clement D, Elmfeldt D, Julius S,
Rosenthal T, Waeber B, Wedel H, HOT Study Group. Benefits
and risks of more intensive blood pressure lowering in
hypertensive patients of the HOT study with different risk
profiles: does a J-shaped curve exist in smokers? J Hypertens
2003; 21:797–804.
337
338
CONTENIDO
Pág.
Relación entre antihipertensivos y factores
de riesgo coronario (FRC) ....................................................339
Impacto de las tiazidas sobre los FRC ..................................340
Indapamida y FRC ................................................................341
Beta-bloqueadores y FRC .....................................................341
Vasodilatadores directos y FRC............................................342
Alfa-adrenérgicos y FRC ......................................................342
Riesgo cardiovascular ...........................................................342
Efectos de los antihipertensivos
sobre el perfil metabólico .....................................................343
Capítulo 18
IMPACTO DE LOS FÁRMACOS
ANTIHIPERTENSIVOS SOBRE LOS
FACTORES DE RIESGO CORONARIO
339
IMPACTO DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CORONARIO (FRC).
El objetivo primordial del tratamiento de la HTA consiste en
reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular. Esta no sólo incluye
los accidentes cardiovasculares, sino también la HVI y la
nefropatía hipertensiva.
CUADRO 18.1
RELACIÓN ENTRE ANTIHIPERTENSIVOS Y FRC
Antihipertensivo
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
FRC
Tiazidas baja dosis
Beta-bloqueadores sin ASI
Beta-bloqueadores con ASI
Vasodilatadores directos
Indapamida
Labetalol
Alfa-adrenérgicos periféricos
(reserpina, guanetidina, guanadrel)
Metildopa
Alfa-agonistas centrales
Alfa-bloqueadores
Anticálcicos
IECA
ARA-II
3 de 18
6 de 18
7 de 18
5 de 18
3-4 de 18
3 de 18
3 de 18
2 de 18
0 de 18
0 de 18
0 de 18
0 de 18
0 de 18
Representa el índice de riesgo relativo desfavorable de enfermedad coronaria.
La eficacia del tratamiento antihipertensivo no sólo depende del
control de la PA, sino también de los factores de riesgo. Aunque el
riesgo relativo es superior en los pacientes más jóvenes, el riesgo
absoluto es mayor en los ancianos y éste se incrementará en
relación con otros factores de riesgo (FR).
La coexistencia, además, de un FR en un individuo incrementa
el riesgo final de manera exponencial y no aditiva.
339
340
La HVI es el principal FR vascular y contribuye en un 50% a las
enfermedades cerebrovasculares y en un 20% a la cardiopatía
coronaria.
Algunos estudios de población muestran relativo fracaso
terapéutico para disminuir la mortalidad por cardiopatía isquémica
a pesar de reducir los niveles de PA, para lo cual se plantean las
siguientes posibilidades:
1.
2.
3.
4.
La naturaleza multifactorial de la cardiopatía coronaria.
La duración breve del tratamiento.
La falta de control adecuado de la PA:
Los efectos metabólicos indeseables u otros peligros en los
fármacos empleados.
5. El tratamiento excesivo en pacientes susceptibles.
CUADRO 18. 2
IMPACTO DE LAS TIAZIDAS SOBRE LOS FRC.
(SEGÚN DOSIS)
FACTORES DE RIESGO
ALTA
BAJA
Ä
Ä
---oÃ
Ä
----oÃ
---oÃ
-------
Hipertensión
Dislipidemia
Intolerancia a la glucosa
HVI
Ejercicio
Nivel de potasio
Nivel de magnesio
Nivel de ácido úrico
Viscosidad sanguínea
Velocidad circulatoria
Niveles de angiotensina-II
Niveles de catecolaminas
Potencial de arritmia
Niveles de fibrinógeno
Función plaquetaria
Potencial trombogénico
Potencial anti-aterogénico
Ädisminuye
Ã
Ã
o
Ä
Ä
Ä
Ã
Ã
oÃ
Ã
Ã
Ã
Ã
Ã
Ã
No
Ã incrementa no cambios
340
341
CUADRO 18. 3
IMPACTO DE LA INDAPAMIDA SOBRE LOS FRC.
FRC
Ã
Ä
Ä
Ã
Intolerancia a la glucosa:
Potasio:
Magnesio:
Ácido úrico:
Índice relativo de enfermedad coronaria: 4/18.
CUADRO 18. 4
IMPACTO DE LOS BETA-BLOQUEADORES
SOBRE LOS FRC.
FRC
Sin ASI Con ASI
Ã
Ã
Ã
Ã
Ä
Ã
Ã
Dislipidemia
Intolerancia a la glucosa
HVI
Ejercicio
Ácido Úrico
Catecolaminas
Ã
Ã
Ä
Ã
Ã
El enfoque actual de la HTA esencial concebida como un
síndrome multifactorial reconoce trastornos genéticos que
comprende anomalías en el transporte de iones a nivel de la
membrana (sodio, calcio, potasio, magnesio), en las funciones
metabólicas y bioquímicas con cambios estructurales y tróficos en
el músculo liso vascular y cardíaco. Por lo tanto, si hacemos uso de
una terapéutica lógica y racional, deberíamos reducir todos los FR
modificables con vistas a lograr una disminución óptima del daño a
los órganos diana y por ende de la cardiopatía isquémica, accidente
cerebrovascular e insuficiencia renal.
341
342
CUADRO 18. 5
IMPACTO DE LOS VASODILATADORES
DIRECTOS SOBRE LOS FRC.
FRC
VASODILATADORES
DIRECTOS
Ã
Ã
Ã
Ã
Ã
HVI
Velocidad circulatoria
Catecolaminas
Angiotensina II
Arritmias I
Se han determinado 18 FRC modificables por la terapéutica
antihipertensiva y los de mejor índice de riesgo relativo desfavorable
de cardiopatía isquémica se observan en el Cuadro 18.1.
CUADRO 18. 6
IMPACTO DE LOS ALFA-ADRENÉRGICOS
PERIFÉRICOS Y METILDOPA SOBRE LOS FRC.
FRC
METILDOPA
RESERPINA
Dislipidemia
Vel. circulatoria
Ejercicios
Arritmia potencial
Angiotensina II
aumenta
aumenta
no cambios
disminuye
disminuye
aumenta
disminuye
disminuye
aumenta
disminuye
GUANETIDINA
Y GUANADREL
no cambios
no cambios
disminuye
aumenta
aumenta
Riesgo cardiovascular
Las metas del diagnóstico y terapéutica de la HTA tienen como
objetivo no sólo el control de la PA sino también la evaluación de
los diferentes FR que constituyen el riesgo vascular global, y de
esta forma, estratificar al paciente para obtener un pronóstico que
permita establecer una estrategia terapéutica global de todos sus
factores, con el fin de evitar o retrasar la progresión de la lesión
sobre el órgano diana e impedir las complicaciones y/o la muerte.
Un gran número de metanálisis han demostrado que el beneficio
del tratamiento depende del control de la PA y para ello es necesario
342
343
trazar una estrategia terapéutica multifactorial que conlleve cambios
del estilo de vida, control de la PA, uso de antiagregantes
plaquetarios e hipolipemiantes en los pacientes de alto riesgo
necesitados de una terapia combinada para todos los FRC.
Índice relativo de enfermedad coronaria:
Metildopa: 2/18 reserpina, guanetidina y guanadrel: 3/18.
Estos indicativos nos permiten un enfoque lógico, racional y
simple lo cual contribuye a la individualización del tratamiento y
evitar –en términos culinarios- “una receta de cocina” para
cualquier hipertenso, cuando deberíamos brindarle un plan
terapéutico “a la carta” que resuelva los trastornos complejos de
tipo metabólico y neurohormonal y cumpla las premisas de
eficacia, buena tolerancia y protección orgánica como sucede con
los ARA-II, IECA, alfa-bloqueadores y algunos anticálcicos
(Cuadro 18.7).
CUADRO 18.7
EFECTOS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
SOBRE EL PERFIL METABÓLICO
GRUPO
Diuréticos
Beta-Bloqueadores:
Cardioselectivos
No C- selectivos
BCC
IECA
Alfa - Bloqueadores
ARA-II
CT
0/-
LDL
0/-
HDL
0
TG
0/-
G
0/-
I
-
SI
0/-
0
0/0/+
0/+
+
0/+
0
0/+
0/+
+
0/+
0
0/0
0/+
0/+
0/+
0
0
0
+
+
+
0
0
+
+
+
0
0/0
+
+
+
0
0
+
+
0/+
CT: Colesterol total, LDL: Lipoproteína de baja densidad, HDL: Lipoproteína
de alta densidad, TG: triglicéridos, G: Glicemia, I: Insulina, SI: Sensibilidad a
la insulina, BCC: Bloqueadores de los canales del calcio, IECA: Inhibidores de
la enzima de conversión de angiotensina, ARA-II: Antagonistas de los
receptores de angiotensina-II, : Mejoría, : Empeora, 0: No modifica.
343
344
BIBLIOGRAFÍA
Cohn JN. New approaches to screening for vascular and cardiac
risk. Am J Hypertens 2001; 14: 218-220.
Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of
antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007;
369:201–207.
Ambulatory and Office Blood Pressure. Hypertension 2006
47: 352-358.
Kaplan NM. Management of hypertensive patients with multiple
cardiovascular risk factors Am J Hypertens 2001; 14: 221-224.
Mancia G, Seravalle G, Vailati S, Grassi G. Beneficios ver sus
riesgos de los calcioantagonistas en pacientes hipertensos con
factores de riesgo concomitantes. Journal of Hypertension
1996; 14 (4): 33-38.
Hipertensión 2001; 18 (2): 63-64.
Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Original contribution.
Antihypertensive Therapy in Diabetic Hypertensive Patients.
Am J Hypertens 2001; 14: 12-16.
Ruilope LM. Kidney dys function: a sensitive predictor of
cardiovascular risk. Am J Hypertens 2001; 14: 13-17.
Savoia C, Touyz R, Endemann D, Pu Q, Ko E, De Ciuceis C,
Schiffrin E. Angiotensin Receptor Blocker Added to Previous
Antihypertensive Agents on Arteries of Diabetic Hypertensive
Patients. Hypertension 2006;48:271.
Sierra de la A, Ruilope ML, Coca A, luque-Otero M. Relación
entre el perfil de riesgo cardiovascular y la selección y
utilización de los fármacos antihipertensivos. GEDEC (Grupo
Español de Estudios Cardiovasculares). Med Clin (Bars)
2000; 115(2): 41-5.
344
345
Vademécum Internacional 47 edición Madrid: Medicom, 2006.
Wang w, Lee E, Fabsitz R, Devereux R, Best L, Welty T, Howard
B. A Longitudinal Study of Hypertension Risk Factors and
Their Relation to Cardiovascular Disease: The Strong Heart
Zhang Y, Lee E, Devereux R, Yeh J, Best L, Fabsitz R, Howard B.
Prehypertension, Diabetes, and Cardiovascular Disease Risk
in a Population-Based Sample: The Strong Heart Study.
345
346
CONTENIDO
Pág.
Introducción .............................................................................347
Población hipertensa en riesgo
con enfermedades asociadas ....................................................349
Condiciones que favorecen a algunos
antihipertensivos sobre otros....................................................350
Drogas antihipertensivas.
Recomendaciones para su combinación ..................................351
Tratamiento antihipertensivo
combinado en ensayos clínicos................................................351
Capítulo 19
POBLACIÓN HIPERTENSA
EN RIESGO
347
POBLACIÓN HIPERTENSA EN RIESGO
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la HTA reduce la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular, aunque se ha demostrado que solamente la
reducción de la presión arterial no normaliza el riesgo de los
pacientes hipertensos. Algunos riesgos son irreversibles y la
evidencia actual de los ensayos clínicos sugiere que
modificaciones de la estrategia terapéutica pudieran incrementar
los beneficios.
Resultados del tratamiento antihipertensivo (beneficios):
1. La reducción farmacológica de la PA se acompaña de una
disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
2. Los beneficios ocurren a cualquier edad, incluso los
ancianos y muy ancianos, en los que la HTA sistólica
aislada (HTASA) es más frecuente que la HTA sistodiastólica, y en ambos cuando se normaliza la PA con
fármacos la morbilidad y la mortalidad cardiovascular
disminuyen. En las personas mayores de 80 años los
beneficios del tratamiento antihipertensivo no son
concluyentes pero si resultan exitosos, no hay motivos para
interrumpirlos.
3. El control de la HTA produce una reducción significativa
de los accidentes cerebrovasculares y del fallo del corazón
como bomba y, en forma menos marcada, de la cardiopatía
coronaria.
4. El grado de beneficio se relaciona con el descenso de la PA
logrado por medio del tratamiento.
A pesar de los grandes beneficios del tratamiento antipertensivo aún persisten hechos sin esclarecer:
a. Se ha establecido que una reducción de la PA retarda el
deterioro renal en hipertensos y normotensos con
nefropatía diabética o parenquimatosa pero el efecto
protector de los fármacos habituales en la HTA esencial no
ha sido totalmente confirmado.
347
348
b. El impacto de los fármacos antihipertensivos sobre la
cardiopatía coronaria está por debajo de lo esperado.
c. En el hipertenso bien tratado la mortalidad cardiovascular
y la tasa global de mortalidad es mayor que en los
controles.
Se han trazado un conjunto de estrategias con el objetivo de
determinar si el beneficio alcanzado se puede incrementar:
1. Determinar la tasa de morbilidad y mortalidad
cardiovascular en pacientes en que se reduce la PAD a la
normalidad.
2. Combinaciones de fármacos antihipertensivos con otros
tipos de tratamiento (antiagregantes plaquetarios,
hipolipemiantes) para determinar si pueden reducir las
complicaciones cardiovasculares y/o retrasar el proceso de
la lesión a los órganos diana.
3. Determinar si alguna característica adversa de los
diuréticos y los betabloqueadores utilizados en el pasado
(dislipidemia, aumento de la resistencia a la insulina,
hipopotasemia, etc.) haya impedido el beneficio total del
tratamiento antihipertensivo (ver Cuadro 19.1).
El riesgo cardiovascular debe ser evaluado en todos los
pacientes independientemente que presenten o no enfermedad
cardiovascular documentada. Es importante indicar las pruebas de
laboratorio para descartar diabetes mellitus, daño cardíaco o renal
y causas de HTA secundarias a cualquier edad. Las pruebas para
valorar el riesgo son: proteínas en orina, glicemia, ionograma
sérico, colesterol total, HDL y ECG de 12 derivaciones.
En pacientes de raza negra o descendientes de caribeños o
africanos la prevalencia de HTA es mayor que en blancos y la
patogenia varia debido a que la afección se caracteriza por niveles
bajo de renina y su sensibilidad a la sal para los que se considera
que la elección terapéutica inicial debería ser un diurético tiazida o
un antagonista del calcio tal como se sugiere en hipertensos
mayores de 55 años. Para los menores de esa edad las normas
europeas eligen como terapéutica inicial un IECA o un ARA-II si
el primero no se tolera mientras que el estudio ALLHAT, el
metanálisis de Psaty y colaboradores y el JNC-7 prefieren a un
diurético tiazida como droga de primera línea.
348
349
La evidencia disponible determina un marcado incremento del
riesgo cardiovascular (CV) incluso con pequeñas elevaciones de
creatinina sérica y/o microalbuminuria por lo que debe incluirse
como prueba de rutina por su bajo costo y alto valor predictivo.
Por todo lo anterior actualmente se compara el efecto de los
tratamientos tradicionales con las nuevas clases de fármacos como
los anticálcicos, IECA y los ARA-II, los cuales han demostrado
sus bondades, no sólo con el control de la HTA, sino sobre varios
de los factores hemodinámicos, séricos y fisiopatológicos, con una
adecuada tolerancia y seguridad en el empleo de los mismos
durante los últimos veinte años. A estas familias antihipertensivas
se suman los ARA-II, de reciente adquisición, que marcan un hito
en el tratamiento del síndrome de HTA en su conjunto (ver cuadros
19.1 y 19.2).
CUADRO 19.1
POBLACIÓN HIPERTENSA EN RIESGO
CON ENFERMEDADES ASOCIADAS
Daño subclínico
de órgano
Eventos clínicos
Situaciones
especiales
HVI
Aterosclerosis asintomática
Microalbuminuria.
Disfunción renal.
IECA, BCC, ARA-II.
BCC, IECA.
IECA, ARA-II.
IECA, ARA-II.
ACV previo
Infarto de miocardio previo.
Angina de pecho.
Insuficiencia cardíaca.
Cualquiera antihipertensivo
BB, IECA, ARA-II.
BB, BCC.
Diuréticos, BB, IECA, ARAII, agente antialdosterona.
ARA-II, IECA.
BB, BCC no DHP.
FA recurrente.
FA permanente.
Insuficiencia
renal/proteinuria.
Vasculopatía periférica.
Síndrome metabólico.
Diabetes mellitus.
IECA, ARA-II,
Diuréticos del ASA.
BCC.
IECA, ARA-II, BCC.
IECA, ARA-II.
Hipertensión sistólica
(ancianos).
Embarzo.
Diurñeticos, BCC.
BCC, metildopa, BB.
HVI: hipertrofia ventricular izquierda, IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la
angiotensina, ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II, BB:
betabloqueadores, BCC: bloqueadores de los canales del calcio, FA: fibrilación auricular.
349
350
CUADRO 19.2
CONDICIONES QUE FAVORECEN A ALGUNOS
ANTIHIPERTENSIVOS SOBRE OTROS.
IECA
BB
ARA-II
BCC (dihidropiridinas)
DIURÉTICOS (antialdosterona)
BCC (verapamilo, diltiazem)
DIURÉTICO del ASA
HTASA (ancianos).
Insuficiencia cardíaca.
HTA en pacientes negros.
ICC, IMA previo, disfunción del
ventrículo izquierdo, HVI, FA,
nefropatía diabética y no diabética,
proteinuria, microalbuminuria,
síndrome metabólico.
enfermedad carotídea.
IMA previo, angina de pecho, ICC,
taquiarritmia, glaucoma, embarazo.
ICC, IMA previo, HVI, FA
Nefropatía diabética, proteinuria,
microalbuminuria, síndrome
metabólico, tos inducida por IECA
HTASA (ancianos), HTA en negros,
angina de pecho, HVI, enfermedad
coronaria, enfermedad carotídea,
embarazo.
ICC, IMA previo.
Angina de pecho, enfermedad
carotídea, taquicardia
supraventricular.
ICC, insuficiencia renal crónica
avanzada.
Drogas antihipertensivas: recomendaciones
para su combinación.
En estudios sobre fármacos antihipertensivos basados en
diuréticos y beta-bloqueadores, siempre ha existido una elevada
proporción de pacientes bajo tratamiento combinado con varios
medicamentos (Figura 19.1).
El V y el VI informe del JNC consideran como drogas de primera
elección a los diuréticos y los beta-bloqueadores, limitando el uso de
los anticálcicos, IECA y alfa-bloqueadores a los pacientes en los
cuales están contraindicados las primeras dos clases de
medicamentos. Sin embargo, la OMS y la Sociedad Internacional de
HTA aceptaron las cinco clases de fármacos como de primera línea
o elección y sugirieron las combinaciones más útiles, siempre que la
monoterapia no sea totalmente efectiva (Cuadro 19.2). El JNC-7
sitúa a los diuréticos tiazidas como drogas de primera línea y la
Nueva Guía-2007 europea sigue considerando a las cinco clases de
drogas aptas para iniciar tratamiento antihipertensivo (Cuadro 19.3).
350
351
CUADRO 19.3
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS: RECOMENDACIONES
PARA SU COMBINACIÓN.
MONOTERAPIA
Diuréticos tiazidas
Beta bloqueadores (BB).
Alfa bloqueadores (AB).
Alfa-agonistas centrales (AAC).
Inhibidores de la enzima
convertidota en angiotensina
(IECA).
Bloqueadores de los canales
de calcio (BCC).
Antagonistas de los receptores de
la angiotensina-II (ARA-II).
COMBINACIÓN
IECA, ARA-II, BCC
BCC dihidropiridinas (DHP)
(mucho cuidado con disfunción
sistólica o trastornos de la
conducción especialmente con
diltiazem y verapamilo).
DIURÉTICOS
BB
BCC
IECA
ARA-II
BCC
IECA
ARA-II
DIURÉTICOS sólidas
BCC
ARA-II
BB
AB
IECA
ARA-II
DIURÉTICOS
BB
AB
Poco sólidas
AAC
DIURÉTICOS
BCC DHP o no de DHP.
Tratamiento antihipertensivo combinado en ensayos clínicos.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MEDICAL RESEARCH COUNCIL II (MRC II).
SYSTOLIC HIPERTENSION IN THE ELDERL Y PROGRAM (SHEP).
SWEDISH TRIAL IN OLD PACIENTS (STOP).
COOPE AND WARRENDER STUDY (Coope).
EUROPEAN WORKING PARTY CON HIGH BLOOD PRESSURE IN THE
ELDERLY (EWPHE).
INTERNATIONAL PROSPECTIVE PRIMARY PREVENTION STUDY
IN HIPERTENSION.
MEDICAL RESEARCH COUNCIL I (MRC I)
METOPROLOL ATHEROSCLEROSIS PREVENTION IN HIPERTENSION
(MAPHY).
AUSTRALIAN NATIONAL BLOOD PRESSURE STUDY (ANBPS).
VETERANS ADMINISTRATION STUDY (VA).
351
352
PACIENTES BAJO TRATAMIENTO
COMBINADO (%)
FIGURA 19.1
PROPORCIÓN (VALORES PORCENTUALES) DE
PACIENTES BAJO TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
COMBINADO EN ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN EN
HIPERTENSIÓN.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 ESTUDIOS
BIBLIOGRAFÍA
Chatellier G, Ménard J. The absolute risk as a guide to influence the
treatment decision – making process in mild hypertension. J
Hypertens 1997; 15: 217 – 219.
Cohn JN. New approaches to screening for vascular and cardiac risk. Am
J Hypertens 2001; 14: 218 – 220.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M,
Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J,
Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT Investigators.
Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive
regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol
adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOTBPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005;
366:895–906.
Davis B, Piller L, Cutler J, Furberg C, Dunn K, Franklin S, Goff D,
Leenen F, Mohiuddin S, Papademetriou V, Proschan M, Ellsworth
A, et al. For the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to
Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Collaborative Research
Group. Role of Diuretics in the Prevention of Heart Failure.
Hypertension 2006;48 on line.
352
353
Kaplan NM. Low-dose combination therapy: The rationalization for an
ace inhibitor and a calcium channel blocker in higher risk patients.
Am J. Hyper tens 2001; 14(5): 8-11.
Kaplan NM. Management of hypertensive patients with multiple
cardiovascular risk factors Am J Hypertens 2001; 14: 221-224.
Krum H, Gilbert RE. Novel therapies blocking the reninangiotensinaldosterone system in the management of hypertension
and related disorders. J Hypertens 2007; 25:25–35.
Mancia G, Seravalle G, Vailati S, Grassi G. Beneficios versus riesgos de
los calcioantagonistas en pacientes hipertensos con factores de riesgo
concomitantes. Journal of Hypertension 1996; 14 (4): 33-38.
NICE Clinical Guideline 34. www. org. uk. Hipertensión: Manejo de la
Hipertensión del Adulto en Atención Primaria. on line 2007.
Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P,
Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, García-Barreto D, Keltai M,
Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen JD, Parmley WW,
INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium
antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary
artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study
(INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2805–2816.
Psaty BM, Lumley T, Furbert CD et al. Health outcomes associated with
various antihypertensive therapies used as first-line agents. A
network meta-analysis. JAMA 2003; 289:2534-2544.
Ruilope LM. Kidney dys function: a sensitive predictor of cardiovascular
risk. Am J Hypertens 2001; 14: 13-17.
Sellén CJ. Impacto del Diagnóstico y del Tratamiento de la Hipertensión
Arterial. Conferencia. Congreso Caribeño. HTA 2005.
detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC
7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
Zanchetti A, Hansson L, Dahlo¨ f B, Julius S, Menard J, Warnold I,
Wedel H. Benefit and harm of low-dose aspirin in well-treated
hypertensives at different baseline cardiovascular risk. J Hypertens
2002; 20:2301–2307.
Zanchetti A, Julius S, Kjeldsen S, McInnes GT, Hua T, Weber M,
Laragh JH, Plat F, Battegay E, Calvo-Vargas C, Cieslinski A,
Degaute JP, Holwerda NJ, Kobalava J, Pedersen OL, Rudyatmoko
FP, Siamopoulos KC, Storset O. Outcomes in subgroups of
hypertensive patients treated with regimens based on valsartan and
amlodipine: An analysis of findings from the VALUE trial. J
Hypertens 2006; 24:2163–2168.
353
354
CONTENIDO
Pág.
Terapia farmacológica ............................................................355
Diuréticos................................................................................355
Calcio antagonistas .................................................................356
Beta-bloqueadores ..................................................................357
Vasodilatadores.......................................................................357
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina..........357
Inhibidores adrenérgicos.........................................................358
Bloqueadores de la angiotensina II.........................................358
Capítulo 20
INVENTARIO TERAPÉUTICO
355
INVENTARIO TERAPÉUTICO
Los estudios en el campo de la HTA indican claramente que el
tratamiento apropiado a cualquier edad favorece la reducción del
riesgo cardiovascular y que la terapéutica activa de esta afección
con fármacos disminuyen -en forma significativa- la morbilidad y
la mortalidad cardiovascular mientras que el control de la HTA,
sin lugar a dudas, limitan los accidentes cerebrovasculares, el fallo
del corazón como bomba y en menor cuantía la cardiopatía
coronaria.
Terapia farmacológica
DIURÉTICOS
NOMBRE
NOMBRE PROPIO
GENÉRICO
TIAZIDAS Y SIMILARES
Bendroflumetiazida
Naturetin
Aquatag, Exna, Proagua, Hydrey,
Benatiazida
Maraxide
Clorotiazida
Diuril
Clortalidona
Hygroton
Hidroclorotiazida
Hydro-Diuril, Exodrix
Hidroflumetiazida
Saluron
Indapamida
Lozol
Meticlotiazida
Enduron
Metolazona
Zaroxolyn, Diulo
Politiazida
Renose
DIURÉTICOS DE ASA
Bumetadina
Bumex
Acido etacrínico
Edecrín
Furosemida
Lasix
Torasemida
Demadex
AGENTES AHORRADORES DE POTASIO
Amiloride
Midamor
Espironolactona
Aldactone
Triamtereno
Dyrenium
DOSIS
(mg/día)
2.5 – 5
12.5 - 50
125 – 500
12.5 – 50
12.5 – 50
2.5 – 5
1.25 – 5
2–4
1.25 – 5
1–4
0.5 – 10
25 – 100
20 – 320
5 - 10
5 – 10
25 – 100
25 – 100
Actualmente se dispone de un amplio arsenal terapéutico para
combatir la HTA y es factible que con monoterapia a dosis única
se pueda controlar un gran número de pacientes. La variedad de
355
356
drogas y de mecanismos de acción sobre el proceso morboso
hacen posible un mejor control de la HTA pero en la práctica esto
no sucede así ya que las cifras de control generalmente están por
debajo del 30%.
La educación del paciente hipertenso es un elemento básico
para un mejor control de la HTA ya que le permite comprender su
enfermedad y sus consecuencias, y esto facilita una adecuada
adhesión al tratamiento y una mayor supervivencia con mejor
calidad de vida.
Hoy se dispone de novedosos fármacos con efectos adversos
similares al placebo que no solo reducen la PA sino que también actúan
sobre todo los factores del síndrome de HTA con efecto protector sobre
los órganos diana y de los cuales se espera un impacto sobre la
nefropatía hipertensiva y la cardiopatía coronaria, entidades cuyos
controles aún permanecen por debajo de lo esperado.
CALCIO ANTAGONISTAS.
NOMBRE
GENÉRICO
Amlodipina
Bepridil
Diltiazem
Felodipina
Gallopamil
Isradipina
Lacidipino
Lercanidipina
Nicardipina
Nifedipina
Nimodipina
Nisoldipina
Nitrendipina
Mibefradil
Verapamilo
NOMBRE
PROPIO
Norvasc
Vasocor
Cardizem
Plendil
Gallopamil
Dyna Circ
Motens
Lercadip
Cardene
Procardia, Adalat
Nimotop
Sular
Bypress
Posicor
Calan, Isoptin,
Verelan
356
DOSIS (mg/día)
2.5 – 20
200 – 400
60 – 360
5 – 20
50 – 200
2.5 – 10
2-4
10 - 30
60 – 90
20 – 120
120 – 540
20 – 60
5 – 40
50 - 100
120 - 480
357
BETA-BLOQUEADORES.
NOMBRE NOMBRE
GENÉRICO PROPIO
Acebutolol
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Carvedilol
Carteolol
Metoprolol
Nadolol
Penbutolol
Pindolol
Propanolol
Timolol
Labetalol
Nebivolol
Sectral
Tenormin
Kerlone
Zebeta
Coreg
Cartrol
Lopressor
Corgard
Levatol
Visken
Inderal
Blocadren
Normodyn
e, Trandate
Lobivon
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
CARDIO
SIMPÁTICOSELECTIVA MIMÉTICA
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
DOSIS
(mg/día)
200 – 1200
25 – 200
10 – 40
5 – 20
12.5 – 100
2.5 – 10
40 – 320
40 – 300
10 – 20
10 – 80
40 – 480
20 – 80
-
-
200 – 1200
-
-
5
VASODILATADORES DIRECTOS.
NOMBRE
GENÉRICO
Hidralacina
Minoxidil
NOMBRE PROPIO
Apresolina
Loniten
DOSIS (mg/día)
50 – 300 (2 – 4)
5 -100
INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA
DE ANGIOTENSINA.
NOMBRE
GENÉRICO
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Enalapril
Ramipril
Trandolapril
Lisinopril
Perindopril
Fosinopril
Lotenzin, Labopal
Capoten
Inhibace
Vasotec
Altace, Caracel
Mavik
Privinil, Estril, Zestril
Coversyl
Monopril
Quinapril
Accupril
NOMBRE PROPIO
DOSIS (mg/día)
5 – 40
12.5 – 300
2.5 - 5
2.5 – 40
2.5 – 10
1–4
10 -20
2–4
10 - 40
10 - 40
La dosis inicial y de mantenimiento para los ancianos varía
en dependencia del fármaco utilizado.
357
358
INHIBIDORES ADRENÉRGICOS.
SITIO DE
ACCIÓN
(CLASE)
Bloqueadores
ganglionares
NOMBRE
GENÉRICO
NOMBRE
PROPIO
Trimetafan
Arfonad
Reserpina
Rauwolfia
Posganglionares Alseroxylon
(compuestos
Rescinnamina
depletores de
Deserpina
catecolaminas) Syrosingopina
Guanetidina
Guanadrel
Bloqueadores
Metildopa
alfa central
Clonidina
(actúa sobre los Clonidine TTS
receptores del
(parche)
músculo liso
Guanabenz
vascular y en el
cerebro inhibe
la liberación de Guanfasina
renina)
Fentolamina
Inhibidores
Fenoxibenzamina
receptores alfaDoxazosina
adrenérgicos
Prazosin
(alfa –1)
Terazosin
Agonista
Moxonidina
imidazolínico I1
0.5 - 5 mg/min.(ev)
Serpasil
Serpentina
Raudixin
Moderyl
Harmonyl
Singorerp
Ismelin
Hylorel
Aldomet
Catapres
0.05 – 0.25
50 – 100
2–4
0.25 – 0.50
0.25 – 0.50
1–2
10 – 100
10 – 150 (2)
250 – 2000 (2)
0.1 – 1.2 (2)
Catapres TTS
Wytensin
Tenex
Regitine
Dibenziline
Cardura
Minipress
Hytrin
Moxon
DOSIS (mg/día)
0.1 – 0.3 semanal
4 – 64 (2)
1–3
5 – 10 (ev)
10 – 40
1 – 16
1 – 20 (2 – 3)
1 – 20 (1 –2)
0.2 – 0.6
( ): representa la frecuencia por día
BLOQUEADORES DE LA ANGIOTENSINA II.
NOMBRE
GENÉRICO
Losartan potásico
Valsartan
Irbesartan
Candesartan
Telmisartan
Eprosartan
NOMBRE
PROPIO
Cozaar
Diovan
Karvea
Atacand
Micardis
Teveten
358
DOSIS (mg/día)
25 - 100
80 - 320
150 - 300
4 - 16
20 - 80
600
359
BIBLIOGRAFÍA
1999 World Health Organization-International Society of
Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.
Journal of Hypertension 1999; 17: 151-83.
Lombera Romero F. et al Guías de práctica clínica de la SEC en
hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90.
Massie BM. Systemic hypertension. In: Tierney LM, McPhee SJ,
Papavaki MA. Current medical diagnosis and treatment.
McGraw-Hill, New York 2001; 448-472
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston.1995.
hypertension. Journal of hypertension 2007; 25:1105-87.
The seventh report of the Joint National Commitee on prevention,
detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The
JNC 7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
359
360
CONTENIDO
Pag.
Atención primaria. Principales papeles y acciones ................361
Funciones específicas .............................................................363
Recomendación para el seguimiento
terapéutico según las cifras encontradas
en la primera visita.................................................................364
Primera consulta del paciente.................................................364
Recomendaciones terapéuticas...............................................365
Estrategia de tratamiento para la HTA
ligera-moderada .....................................................................366
Causas de remisión de la HTA al hospital .............................368
Capítulo 21
CONDUCTA A SEGUIR
EN EL NIVEL PRIMARIO
361
CONDUCTA A SEGUIR EN EL NIVEL PRIMARIO
Atención primaria. Principales papeles y acciones:
prevención primaria.
La atención primaria es el único nivel asistencial capaz de
establecer una estrategia integral en la detección, tratamiento,
control y seguimiento de la HTA, y ello le da posibilidades de
lograr un impacto en la reducción de la morbimortalidad por esta
causa.
Las funciones específicas de la APS además del análisis de la
situación de la HTA en la comunidad, es educar a los pacientes y
al personal de salud, desarrollar actividades orientadas a mejorar la
aptitud de los pacientes para que cumplan las indicaciones
médicas, participar en investigaciones que contribuyan al
mejoramiento de la atención primaria y enviar a consultas
especializadas a los pacientes que lo requieran.
Los principales papeles y acciones de la APS, están en la
prevención primaria ya que sin esta el problema de la HTA nunca
se resolvería. Se conoce que los niveles de la PA están
proporcionalmente relacionados con el riesgo cardiovascular y las
enfermedades cerebrovasculares y cardíacas se presentan en
personas con PA superiores al nivel óptimo (120/80 mmHg).
Otro de los problemas básicos de cualquier sistema de salud es
que la mayoría de los hipertensos no están controlados ya sean
porque no realizan suficientes cambios en sus estilo de vida,
incumplen el tratamiento farmacológico o se quejan de efectos
adversos.
Por otro lado, en relación con la mortalidad cardiovascular y
global ésta es mayor en los pacientes hipertensos que en los
normotensos, a pesar de recibir tratamiento adecuado.
Otra situación que enfrenta la APS es la HTA del anciano,
población en crecimiento, que aunque no son consecuencia de la
edad, constituyen uno de los problemas de nuestra civilización por
su magnitud epidemiológica y sus consecuencias clínicas.
Actualmente se cree que la prevención primaria es insuficiente
y la realización de la misma es una acción compleja que engloba
toda la sociedad y a la cual se le otorga la máxima importancia de
las acciones dirigidas a modificar el estilo de vida para la
prevención de la HTA.
361
362
Las prioridades de la política de prevención primaria, estarían en
la reducción del sobrepeso, del consumo de sal, del alcohol y en la
práctica regular de ejercicios físicos. Estas acciones estarían
orientadas a la detección precoz, al diagnóstico, al seguimiento y al
control del hipertenso con programas de educación médica y de la
población afectada con énfasis en la promoción de salud.
Para la prevención primaria de la HTA hay que hacer énfasis y
comprometer a las personas en cinco medidas que han demostrado
efectividad (ver Cuadro 21.1).
Los médicos de APS tienen la responsabilidad de educarse en la
estratificación de riesgo, indicar tratamiento basado en la disminución de los mismos y en lo posible desarrollar estrategias de
prevención para la HTA, que es uno de los principales FR en la
patogénesis de la arterosclerosis. La terapéutica óptima de la HTA
incluye medidas de prevención primaria y secundaria que disminuyen
la muerte por cardiopatía isquémica y el stroke.
CUADRO 21.1
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (MEV)
PARA CONTROLAR LA HIPERTENSIÓN.
Modificaciones
Recomendaciones
Mantener el peso corporal normal
de masa corporal 18,5-24,9
Reducción de peso (índice
Kg/m2).
Adoptar el plan de Consumir una dieta rica en frutas,
vegetales, con productos de poca
alimentación del
grasa con un contenido reducido en
DASH
las grasas totales y saturadas.
Reducir el consumo de sodio de la
Reducción del
dieta a no más de 100 mmnol por día
(2,4 gr de sodio o 6 gr de cloruro de
sodio de la dieta
sodio).
Dedicarse a una actividad física
aeróbica regular tal como caminar
rápidamente (al menos 30 min por
Actividad física
día, la mayoría de los días de la
semana).
Limitar el consumo a no más de 2
vasos (30 ml de etanol; 700 ml de
Moderación en el cerveza, 300 ml de vino, o 3 tragos
de whisky) por día en la mayoría de
consumo de
los hombres y no más de 1 vaso por
alcohol
día en las mujeres o en personas de
bajo peso.
Reducción de la
PAS
5-20 mmHg/10 Kg
de pérdida
de peso
8-14 mmHg
2-8 mmHG
4-9 mmHg
2-4 mmHg
Los efectos de la dieta DASH sólo se han probado en EE.UU. y son comparados con los de la
dieta típica americana. Las características de la dieta DASH son similares aunque no idénticas a la
dieta mediterránea que está asociada con una protección frente a la enfermedad cardiovascular.
362
363
El stroke es una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad. Para la prevención primaria del stroke es necesaria una
adecuada reducción de la PA y de la hiperlipidemia, el uso de
antitrombóticos en la fibrilación auricular y antiagregantes
plaquetarios en el infarto cardiaco, según se ha demostrado. La
estrategia efectiva para la prevención secundaria incluye el control
de la HTA y los lípidos, la fibrilación auricular con antitrombóticos,
antiagregantes plaquetarios y/o endarterectomía en pacientes con
estenosis carotídea severa.
Finalmente, urge un plan de acciones integradas sobre los FR
comunes a varias enfermedades de frecuente observación en la
comunidad lo cual permitirá un ahorro substancial de recursos y
planificar estrategias globales que mejoren la morbimortalidad por
dichas causas.
Funciones específicas:
1. Análisis de la situación de la HTA en la comunidad:
x Morbilidad: prevalencia e incidencia de la
enfermedad y sus complicaciones.
x Mortalidad del área.
2. Medir la PA y reconocer la HTA.
3. Educar a los pacientes y participar en actividades que con
este fin se desarrollen en la comunidad.
4. Prescribir tratamiento de acuerdo al tipo de HTA y
controlarlo periódicamente.
5. Desarrollar actividades orientadas a mejorar la aptitud de
los pacientes para que cumplan las indicaciones médicas.
6. Registrar las actividades ejecutadas.
7. Enviar a consulta especializada a los pacientes que
necesitan diagnóstico diferencial de HTA secundaria o
presenten repercusión orgánica y que en su momento
requieren atención especializada.
8. Analizar cada caso ingresado en el hospital junto al equipo
que lo atienda.
9. Participar en las reuniones de análisis de los fallecidos,
donde se discuten las muertes por HTA de su área de
salud.
363
364
10. Proponer y/o participar en investigaciones sobre la HTA,
especialmente, en aquéllas que contribuyen al
mejoramiento de la atención primaria.
CUADRO 21.2
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE LA
PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS SEGÚN LAS CIFRAS
ENCONTRADAS EN LA PRIMERA VISITA.
(modificado de JNC-VI)
SISTÓLICA DIASTÓLICA
< 130
130 - 139
140 - 159
< 85
85 - 89
90 - 99
160 - 179
100 - 109
t180
t110
RECOMENDACIONES
DE SEGUIMIENTO
Visita al año.
Visita al año.
Confirmar en el plazo de un mes
Evaluar o remitir al paciente a una unidad
de tratamiento en el plazo de 15 días.
Evaluar o remitir al paciente a una unidad
de tratamiento inmediatamente o en el
plazo de una semana según la situación
clínica.
Hallazgos iniciales de la PA
Primera consulta del paciente
La primera visita del paciente es la base fundamental de un buen
comienzo para estrechar y fomentar la relación médico-paciente.
Una actitud receptiva por parte del facultativo y el personal de
salud, genera la empatía y comprometen al paciente en el
cumplimiento de las indicaciones y/o tratamiento. Establecer
comunicación oral y/o por escrito donde se explique su afección y el
porqué de cada medida. Evitar la iatrogenia y garantizar la próxima
visita y el cumplimiento de la terapéutica. En la mayoría de los
pacientes, un balance positivo de la primera consulta define su
futuro y evita el ausentismo a la institución de salud y el abandono
del tratamiento.
La evaluación que se recomienda para el seguimiento de la
presión arterial en adultos según las cifras encontradas en la
primera visita es sinónimo de diagnóstico, investigar y tratar.
Los pacientes con HTA estadio 1 y 2 deben confirmársele su
diagnóstico en un plazo no superior a un mes y para ello deben
364
365
efectuarse tomas diarias de la presión arterial y seguir las
orientaciones del Cuadro 21.3
Los estudios de poblaciones han confirmado que cuando la PA
está por debajo de 120-80 mmHg, las personas tienen una menor
frecuencia de complicaciones cardiovasculares y una menor
prevalencia de HVI.
Recomendaciones terapéuticas
1. Iniciar terapéutica con medidas no farmacológicas
(Cuadro 21.3), asociadas o no a una droga (monoterapia).
Esta dependerá de las características del enfermo: HTA I
con riesgo cardiovascular bajo o moderado, se indica la
monoterapia en dosis baja.
2. Comenzar medicación con dosis media efectiva para
disminuir efectos colaterales estableciendo un lapso de
espera de tres semanas para aumentar la dosis diaria.
3. Cuando la HTA es grado 2-3 y el riesgo cardiovascular
elevado: tratamiento combinado en dosis bajas.
4. Si la dosis utilizada es insuficiente se puede aumentar el
mismo fármaco o sumarle otro antihipertensivo de diferente
clase, o sustituir el primero. De esta forma escalonada y
progresiva se pueden reevaluar todos los fármacos
adicionados, retirándolos en el mismo orden en que se
introdujeron, cada tres semanas.
5. Cuando la indicación de tratamiento con tres drogas no
controla al hipertenso, investigue si el paciente cumple la
terapéutica, y las causas que producen falta de respuesta a la
terapia.
6. Si se demuestra resistencia real al tratamiento debe
descartarse HTA secundaria (ver HTA resistente).
7. La medicación y la dosificación deben adecuarse a cada
paciente. La frecuencia de las visitas se efectuará según el
tratamiento y el paciente. Las visitas frecuentes se
recomiendan al inicio del tratamiento o cuando se realicen
cambios. Se sugiere controlar al paciente una vez por mes.
En pacientes bien controlados el seguimiento será cada tres
meses por parte del médico. En pacientes con mal control o
parcialmente controlado, la frecuencia de la visita dependerá
de las cifras de PA, enfermedades asociadas, complejidad y
cumplimiento del tratamiento.
365
366
CUADRO 21.3
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN LA HTA.
Algoritmo de tratamiento de la PA.
HTA ligera.
Riesgo CV bajo
o moderado
HTA Grado 2-3
Riesgo CV
elevado
Monoterapia
en dosis bajas
Tratamiento
combinado en
dosis bajas
No se logra producir la
PA a los valores
deseados
El mismo agente
en dosis máxima
No se logra producir la
PA a los valores
deseados
Renplazar por
otro agente en
dosis baja
Agregar un
tercer agente en
dosis baja
No se logra reducir la
PA a los valores
deseados
Tratamiento
combinado con 2-3
agente en dosis
máxima
La misma
combinación en
dosis máxima
No se logra reducir la
PA a los valores
deseados
2-3 agente en
dosis máxima
Monoterapia
en dosis máxima
8. En pacientes hipertensos sin complicaciones, ni otros factores de
riesgo cardiovasculares, se recomienda:
x Examen físico, ECG, hemograma, microalbuminuria,
creatinina: anual.
x Glicemia y lipidograma: anual en pacientes tratados con
beta-bloqueadores o diuréticos.
x Potasio sérico: al tercer mes del tratamiento diurético y
anualmente indicar determinaciones de triglicéridos,
colesterol, glicemia y ácido úrico. Además valoración
de la función auditiva con la administración de
diuréticos de asa.
366
367
x
En pacientes tratados con metildopa debe vigilarse la
hemoglobina, el hematocrito, el conteo de eritrocitos
(anemia hemolítica) y pruebas de función hepática al
iniciar la terapéutica y repetir este control
periódicamente.
x En pacientes tratados con IECA o ARA II debe
indicarse hemograma con diferencial antes del
tratamiento y después del mismo, cada dos semanas
hasta tres meses. Vigilar cifra de potasio.
x En pacientes que consumen anticálcicos debe indicarles
pruebas de función hepática periódicamente.
9. El seguimiento del hipertenso deberá ser realizado por el mismo
médico y éste estimulará el cumplimiento del tratamiento,
advertirá sobre los efectos colaterales de las drogas para evitar
de esta forma que la suspenda por creer que son efectos
nocivos; mejorar la calidad de la comunicación, la empatía y la
capacidad para motivar al paciente y compartir la
responsabilidad de su tratamiento.
10. En pacientes geriátricos el tratamiento no debe ser agresivo.
Evitar y/o utilizar, con sumo cuidado, las drogas que producen
hipotensión ortostática o depresión psíquica (reserpina,
metildopa).
11. Existe una enorme evidencia de alto riesgo por la presencia de
microalbuminuria en diabéticos y en la población general que
predice una evolución hacia el daño renal y eventos
cardiovasculares menores, por lo que debe incluirse como
prueba de rutina.
12. Ningún paciente que presente un cuadro de emergencia
hipertensiva debe ser tratado en las áreas de salud de la
atención primaria. (ver Cuadro 21.4).
367
368
CUADRO 21.4
CAUSAS DE REMISIÓN DE LA HTA AL HOSPITAL.
1. HTA maligna o acelerada.
2. Emergencia y algunas urgencias hipertensivas no
controlables.
3. HTA secundaria.
4. HTA refractaria.
5. HTA mantenida en menores de 30 años.
6. HTA inapropiada.
7. HTA con repercusión orgánica que requiere
control hospitalario.
8. Evaluación prequirúrgica en HTA complicadas o
potencialmente complicables.
9. Aplicación de técnicas no disponibles en la
atención primaria.
BIBLIOGRAFÍA
Beilin L, Puddey B. Alcohol and Hypertension: An Update.
Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007.
Gu Q, Paulose-Ram R, Dillon C, Burt V. Antihypertensive
medication use among US adults with hypertension.
Circulation 2006;113:213-21.
Klungel OH, Kaplan RC, Keckbert ST, et al. Control of blood
pressure and risk of stroke among pharmacologically treated
hypertensive patients. Stroke 2000; 31: 420 – 424.
Hipertensión 2001; 18(2): 63-64.
Pérez CMO, Dueñas HA, Alfonso GL, Vázquez VA, Navarro PO,
Hernández CM, Landrove SO, Sellén CJ, et al. Guía cubana de
HTA 2006.
368
369
Prevention. Hypertension 2007; 50:e28-e55.
Sarma Satyam, Schulze Paul. Exercise as a Physiologic
Intervention to Counteract Hypertension: Can a Good Idea Go
Bad? Hypertension 2007;50:294-296.
La Habana 1997; 29-32.
The seventh report of the Joint National Commitee on prevention,
detection, evaluation and treatment of high blood pressure.
The JNC 7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Arch Inter Med 1997; 157: 2413 -2446.
Wang W, Lee E, Fabsitz R, Devereux R, Best L, Welty T, Howard
B. A Longitudinal Study of Hypertension Risk Factors and
Their Relation to Cardiovascular Disease: The Strong Heart
Study. Hypertension 2006; 47:403-409.
Zhang Y, Lee E, Devereux R, Yeh J, Best L, Fabsitz R, Howard B.
Prehypertension, Diabetes, and Cardiovascular Disease Risk in
a Population-Based Sample: The Strong Heart Study.
369
370
CONTENIDO
Pág.
Funciones específicas...............................................................371
Atención en el cuerpo de guardia.............................................371
Crisis hipertensivas ..................................................................371
Diferencias entre emergencias y urgencias hipertensivas........372
Emergencias hipertensivas.......................................................372
Fisiopatología ..........................................................................373
Evaluación del paciente ...........................................................375
Causas ......................................................................................376
Medidas generales....................................................................377
Urgencias hipertensivas ...........................................................377
Agentes que se emplean en la crisis hipertensiva ....................379
Fármacos parenterales..............................................................380
Tendencias farmacológicas preferidas
en la crisis hipertensiva............................................................381
Encefalopatía hipertensiva .......................................................381
HTA maligna o acelerada ........................................................381
Insuficiencia ventricular izquierda...........................................382
Insuficiencia coronaria.............................................................382
Aneurisma aórtico....................................................................383
Exceso de catecolamidas circulantes .......................................383
Período posoperatorio ..............................................................384
Crisis de HTA en el anciano ....................................................384
Capítulo 22
LA CONDUCTA A SEGUIR FRENTE
A UN PACIENTE CON HTA
EN EL NIVEL SECUNDARIO
371
CONDUCTA A SEGUIR FRENTE A UN PACIENTE
CON HTA EN EL NIVEL SECUNDARIO.
Los hospitales deben constituirse en centros de apoyo y
referencia, para la HTA, de las unidades de atención primaria
situadas en su área de influencia. Deben cumplir tres funciones
básicas: asistencial, docente e investigadora.
Funciones específicas
1. Efectuar el diagnóstico diferencial de los casos que lo requieran
(HTA secundaria).
2. Diagnosticar y tratar a los pacientes enviados de los servicios
menos especializados (complicaciones, afecciones asociadas,
HTA refractarias), así como remitir a dichos servicios con las
indicaciones respectivas a los pacientes para que puedan ser
seguidos ulteriormente por ellos.
3. Impartir educación a los pacientes y a la comunidad relacionada
con el programa.
4. Crear consultas multidisciplinarias en los hospitales, para
evaluar integralmente al enfermo que así lo requiera.
5. Discutir todos los fallecidos que tengan como causa básica o
directa de muerte la HTA.
6. Participar en el adiestramiento del personal y efectuar la
supervisión técnica de los que intervengan en el programa.
7. Efectuar y colaborar en investigaciones de diversa índole sobre
la HTA.
Atención en el cuerpo de guardia
Las emergencias y las urgencias hipertensivas deben ser tratadas
en las unidades de cuidados especiales por el equipo médico de
más alta calificación que se encuentre de servicio en ese momento.
Se propone la siguiente nomenclatura:
Crisis hipertensivas:
1. Emergencias hipertensivas.
2. Urgencias hipertensivas.
371
372
CUADRO 22.1
DIFERENCIAS ENTRE URGENCIAS
Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.
EMERGENCIA
120 mmHg
otros 140
240 mmHg
Si
complicaciones
Si
Si
EV
24 %
Presión arterial
Diastólica
Presión arterial
Sistólica
Lesión en
Órgano diana
Peligro para la
Vida
Requiere Reducción
Inmediata de la
Presión
Tratamiento
Farmacológico
Crisis hipertensiva
URGENCIA
120 mmHg
otros 140
240 mmHg
Mínimo o
Sin complicaciones
No
En horas o días
Oral o EV lento
76 %
Emergencias hipertensivas
Este término se empleará cuando la subida de la PA determine
síntomas de disfunción aguda de los siguientes órganos diana:
a.Cerebro – Encefalopatía hipertensiva, hemorragia e isquemia.
b.Corazón – Claudicación ventricular izquierda y/o angina
hipertensiva.
c.Riñón – Insuficiencia renal progresiva.
d.Feocromocitoma.
e.Drogadicción por cocaína.
f. Otras causas.
Esta situación aguda determina el descenso de las cifras de PA
en el plazo de una hora y que habitualmente necesita terapéutica
parenteral en un centro hospitalario. El éxito del tratamiento estriba
en no producir un descenso brusco de la presión arterial y en los
pacientes con encefalopatía hipertensiva, insuficiencia ventricular
izquierda con edema pulmonar, disección aórtica, eclampsia, HTA
por bypass coronario y casos con incremento de catecilaminas
circulantes la reducción de la presión arterial se aproximará a los
valores normales, mientras que en los pacientes con hemorragia
intracraneal hipertensiva, hemorragia subaracnoidea aguda, infarto
372
373
cerebral, angina inestable e IMA requerirán reducción inmediata
solamente cuando la presión arterial esté excesivamente alta. Es
decir, la presión arterial se mantendrá ligeramente por encima de la
normalidad. En espera de investigaciones que definan la situación
del paciente con hemorragia aguda e infarto cerebral.
Según la nueva guía – 2007 si bien no existe evidencia de que el
tratamiento antihipertensivo sea beneficioso en los casos de
accidentes cerebrovasculares (ACV) agudo, se recomienda este
tratamiento una vez que el ACV se haya estabilizado.
Fisiopatología
La fisiopatología de la crisis hipertensiva y en particular de la
emergencia hipertensiva no es totalmente conocida en los
humanos, a pesar de que se ha comprobado que se produce una
elevación aguda de las resistencias vasculares debido a un
incremento de la vasoreactividad producida por sustancias
vasoconstrictoras como la angiotensina-II, la norepinefrina, la
acetilcolina y la sustancia P, unidos a la fuerza de cizallamiento
(shear stress), ejercida sobre el endotelio en la HTA severa,
produciendo una vasculopatía inflamatoria en el que la A-II tiene
un efecto citotóxico directo sobre la pared vascular y en la
disfunción de los órganos diana.
En pacientes con antecedentes de enfermedad cerebrovascular, el
tratamiento antihipertensivo reduce significativamente la recurrencia
de ACV isquémico o hemorrágico y el beneficio es mayor si se
alcanza la meta de reducir la PA a 130-80 mmHg y de esta forma
se previene el deterioro de la función cognitiva y la demencia.
Se produce un fallo endotelial agudo en el cual se ha demostrado:
1. Alteraciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(A-II, norepinefrina, acetilcolina, sustancia P).
2. Pérdida de los mecanismos vasodilatadores endógenos
(óxido nítrico, prostaciclina).
3. Aumento de los mediadores proinflamatorios (interleukina 6,
factor nuclear E).
4. Liberación de sustancias vasoconstrictoras locales como
la endotelina-I.
La experiencia en animales transgénicos ha establecido la
373
374
importancia del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El endotelio
juega un papel fundamental en el mantenimiento de la PA y en la
secreción de sustancias como el óxido nítrico y la prostaciclina los
cuales tiene una función moduladora vascular a través de la
vasodilatación.
En la encefalopatía hipertensiva se produce edema de la sustancia
blanca de los lóbulos parietal y occipital secundario al síndrome
leucoencefálico. Este síndrome es potencialmente reversible si se
administra rápidamente un tratamiento precoz y oportuno.
La inhibición del SRAA previene el desarrollo de HTA maligna
en ratas transgénicas.
El flujo sanguíneo cerebral está autorregulado en un límite
específico. En normotensos se alcanza con una presión arterial
media entre 60 y 120 mmHg, mientras que cuando es de 180
mmHg la autorregulación no se produce y sobreviene
vasodilatación y edema cerebral. La encefalopatía hipertensiva
puede suceder en hipertensos crónicos cuando la PA se eleva a
220-110 mmHg o más y en individuos normotensos previos con PA
de 160-100 mmHg. Se caracteriza por presentar en forma aguda o
subaguda, letargo, confusión, cefalea, trastornos visuales, ceguera;
puede ocurrir con o sin proteinuria o retinopatía hipertensiva, ser
focal o generalizada con convulsiones tónico clónicas y progresar
hasta la hemorragia cerebral, el coma y la muerte si no se trata
adecuadamente.
La púrpura trombocitopénica y el síndrome hemolítico son
típicos y exclusivos de la pre-eclampsia-eclampsia y también
pueden conducir a la hemorragia intracraneal.
Los pilares para el diagnóstico de emergencia hipertensiva se
basan en la evaluación del paciente y deben descartarse las
siguientes alteraciones:
x Encefalopatía hipertensiva.
x Neurorretinitis.
x Insuficiencia renal aguda.
x Hemorragia e isquemia cerebral.
x Disección aórtica.
x Cardiopatía isquémica aguda en cualquiera de sus formas.
x Edema agudo del pulmón.
x HTA maligna y/o acelerada.
374
375
x
x
x
x
x
x
HTA (sistólica ! 210 mmHg).
Crisis de feocromocitoma.
Crisis HTA durante el cateterismo cerebrovascular.
Eclampsia.
Anfetaminas, LSD, cocaina, éxtasis.
HTA perioperatoria.
Evaluación del paciente
Comprende la historia de la HTA, grado de control, duración,
severidad, abandono del tratamiento, consumo de otros fármacos
(simpáticomiméticos, antinflamatorios) y de drogas ilegales como
la cocaína.
Si el paciente presenta un cuadro clínico donde predomina el
dolor torácico o de espalda debe descartarse la cardiopatía
isquémica, el IMA o el aneurisma disecante de la aorta; si el
síntoma principal es la disnea debe pensarse en el edema agudo del
pulmón o en la ICC mientras que si las manifestaciones
neurológicas se caracterizan por alteraciones de la conciencia, la
encefalopatía hipertensiva se descartará.
Síntomas
Dolor torácico
Dolor de espalda
Disnea
Neurológicos
Descartar
Cardiopatía isquémica, IMA, disección
aórtica.
Disección aórtica.
Edema aguda de pulmón, insuficiencia
cardiaca congestiva.
Ataques o alteraciones de la conciencia:
encefalopatía hipertensiva.
Examen físico: el objetivo es detectar daño en órgano diana.
- Toma de la PA acostado y de pie, si es posible. La diferencia
significativa de la PA en ambos brazos ayuda al diagnóstico de
disección aórtica.
- Fondo de ojo: puede establecer el diagnóstico diferencial entre
emergencia y urgencia: la presencia de nueva hemorragia,
exudado o papiledema.
- Cardiovascular: los signos de ingurgitación venosa yugular,
crepitantes, tercer ruido cardíaco o galope orientan a la
insuficiencia cardíaca congestiva.
375
376
- Neurológico: la exploración del nivel de conciencia, la
irritación meníngea, los campos visuales y los signos de
focalización neurológica, determinan encefalopatía, hemorragia
o isquemia cerebral.
Laboratorio:
Realizar urea, creatinina, determinación de proteinuria, monograma
sérico, hemograma con diferencial (hemolisis), parcial de orina,
conjuntamente con electrocardiograma y radiografía de tórax. En
algunos pacientes determinar actividad de renina plasmática (ARP)
y aldosterona en sangre.
Se debe tratar de precisar etiología:
1. HTA primaria mal tratada.
2. Enfermedades renales.
3. Enfermedad hipertensiva gravídica.
4. Síndrome de exceso de catecolaminas circulantes.
5. Traumas y tumores cerebrales.
6. Supresión brusca del tratamiento (síndrome de rebote) con
clonidina, alfa-metildopa y beta-bloqueadores.
Causas de emergencias hipertensivas.
1. HTA primarias mal tratada.
2. a) Enfermedades renales parenquimatosas:
- Glomerulonefritis.
- Vasculitis.
- Síndrome urémico hemolítico.
- Púrpura trombocitopénica trombótica.
2. b) Enfermedad renovascular:
- Estenosis de la arteria renal por ateromatosis o displasia
fibromuscular.
3. Enfermedad hipertensiva gravídica (eclampsia).
4. Endrocrinopatía.
- Feocromocitoma.
- Síndrome de Cushing.
- Tumores secretores de renina.
- Mineralcorticoides.
376
377
5. Drogas
- Cocaina, simpaticomiméticos, eritropoyetina, ciclosporina.
- Interacciones con monoaminoxidasa (tiramina), anfetaminas.
6. Hiperactividad autonómica.
- Síndrome de Guillén-Barré, Porfirio intermitente aguda.
7. Trastornos del sistema nervioso central.
- Infarto y/o hemorragia cerebral, traumas y tumores
cerebrales.
8. Supresión brusca del tratamiento (síndrome de rebote).
Medidas generales
1 Garantizar vía venosa adecuada. Valorar abordaje venoso
profundo.
2 Monitorización electrocardiográfica permanente.
3 Signos vitales frecuentes, especialmente de PA.
4 Medir diuresis horaria.
5 Si es necesario sonda de Levine permanente, de importancia
en los pacientes comatosos.
6 Indique monograma, creatinina, gasometría, RX de tórax,
ECG.
Urgencias hipertensivas
El término de urgencia hipertensiva estará definido exclusivamente por la magnitud de las cifras de PA (PA diastólica igual o
mayor de 140 mmHG y PA sistólica igual o mayor de 240 mmHG),
cuyos valores excesivos permiten presumir un daño progresivo de la
vasculatura en ausencia de síntomas y las cifras de PA pueden ser
disminuidas en un plazo de 24 horas, lo cual conlleva al uso de
fármacos orales de acuerdo a las características específicas de cada
enfermo.
De la definición anterior se desprende que hay que reducir las
cifras tensionales en un tercio de su valor inicial en un plazo de:
a.Minutos u horas: emergencia.
b.Horas o días: urgencia.
El tratamiento farmacológico comprende el uso de:
1. Medicamentos vasoactivos para el control inmediato de la PA.
2. Medicación complementaria (diuréticos de asa).
3. Medicación con fármacos de acción prolongada para evitar
la recurrencia de la crisis hipertensiva.
377
378
Se recomienda producir descenso de los niveles de PA en 60120 minutos, controlando al paciente en forma permanente para
determinar posibles complicaciones en casos de emergencia
hipertensiva.
Si los pacientes están conscientes se recomienda tratamiento por
vías sublingual y oral con alguna de las drogas. Ver Cuadro 22.2
Comentarios
Se sugiere el uso de productos de vida media prolongada y la
administración de dosis fraccionadas debido, no tanto a una mejor
eficiencia, como al hecho de que ofrecen una mayor seguridad en
nuestro medio.
A pesar de que, en el pasado se prefería los fármacos
intravenosos, en la actualidad varias drogas por vía oral resultan
efectivas en las emergencias y urgencias hipertensivas. Ejemplo es
la nifedipina, que reduce en forma significativa y sostenida la HTA
sistólica y diastólica en un 20% en 20 ó 30 minutos, pero un metaanálisis reciente de 16 estudios clínicos en pacientes con enfermedad
coronaria demostró un aumento de la mortalidad en los pacientes
que recibieron nifedipina de acción corta en dosis iguales o
superiores a 80 mg/d. El peligro de esta reducción rápida es la
posible isquemia cerebral o miocárdica, por lo que algunos prefieren
nicardipina en spray, ev o labetalol en dosis cuidadosas. En los
pacientes con insuficiencia ventricular izquierda aguda, el fármaco
de elección es el enalapril, y en los síndromes coronarios la
nitroglicerina ev. El diazóxido debe evitarse, y la hidralazina y la
dihidralacina producen taquicardia y pudieran ser peligrosos en
casos de angina en ausencia de beta-bloqueadores. Se han reportado
descensos significativos de la PA con dinitrato de isosorbide o
nitroglicerina en spray durante emergencia hipertensiva en ancianos.
Medicación complementaria
Furosemida: rango de dosis variable. Complementa el efecto
hipotensor y constituye una piedra angular en casos de las crisis
(edema agudo del pulmón, edema cerebral). No debe utilizarse
como medicación única.
378
379
La furosemida se utiliza a razón de 1-2 mg/Kg/día como
coadyuvante de los medicamentos señalados anteriormente. Puede
valorarse en el edema cerebral el golpe inicial con manitol y a
continuación con furosemida.
Se recomienda iniciar el tratamiento con fármacos de efecto más
prolongado por vía oral como metildopa o guanetidina,
conjuntamente con el tratamiento parenteral, si las condiciones del
paciente así lo permiten.
Si el paciente está en coma con manifestaciones de edema
cerebral, debe imponerse tratamiento con manitol a las dosis
establecidas.
CUADRO 22.2
AGENTES QUE SE EMPLEAN EN LA CRISIS
HIPERTENSIVA.
AGENTE
Nicarpina
Nitroglicerina
Captopril
Enalapril
Nitroprusiato
Labetalol
Esmolol
DOSIS
ORDINARIA
EFECTOS
COMENTARIOS
INDESEABLES
Pocos, rara vez
ev 5-15 mg/h
“rebozamiento”, Autorizada
sublingual
isq. miocárdica
en HTA severa
y cerebral
Ideal para la
ev 5-100
Cefalalgia,
insuficiencia ventricular
ȝg/min
bradicardia
izquierda e isquémica
25 mg, masticar Insuficiencia
Excluir estenosis
dosis de prueba renal hipotensión arterial renal (especial
6.5 mg
No embarazo
bilateral)
ev 0.625-1.25
Eficaz
Hipotensión,
mg durante 5
en la insuficiencia
insuficiencia
min cada 6
cardíaca hipertensiva.
renal
horas
Ver enalapril
En especial si hay
Hipotensión.
edema pulmonar,
ev 40-75
Vigilar secuestro encefalopatía o
ȝg/min
coronario
accidente vascular
agudo. Evitar lo demás.
Suele ser seguro: evita
ev 2mg/min
Puede empeorar
la taquicardia,
hasta un total de la insuficiencia
disminución de la PA
1-2 mg/kg
cardíaca
suave y rápida
relacionada con la dosis.
ev 50-300
ug/Kg/min
Como en el
Aprobado para la HTA
repetir 50
bloqueo beta
perioperatoria.
ug/Kg/min cada
5-10 min
379
380
AGENTE
Furosemida
Hidralacina
Fenoldopan
DOSIS
ORDINARIA
ev 40-180 mg
EFECTOS
INDESEABLES
Hipopotasemia,
hiponatremia
Taquicardia,
contraindicada en
ev 5-10 mg c/4-6 h la angina y en
accidentes
vasculares
0.1-0.3
ȝg/Kg/min
Hipotensión,
taquicardia
cefalea, náuseas,
rubor
COMENTARIOS
Mejor para la retensión
de líquidos,
Evitar en lo posible.
Para la taquicardia
administrar propranolol
a dosis de 1-2 mg ev.
Alternativa al
nitroprusiato en
pacientes con riesgo de
toxicidad por cianuro o
tiocianato (disfunción
renal ó IRC).
CUADRO 22.3
FÁRMACOS PARENTERALES PREFERIDOS PARA
CRISIS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS
(en orden de preferencia).
CRISIS
PREFERIDO
EVITAR
MOTIVO
Labetalol
Nicardipina
Nitroprusiato
Metildopa
Diazóxido
Resepina
Sedación
Disminución del flujo
sanguíneo cerebral
Sedación
Hipertensión
Maligna
Labetalol
Enalapril
Nicardipina
Metildopa
Sedación
Insuficiencia
Ventricular
Izquierda
Enalapril
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Labetalol, esmolol
y otros
Bloqueadores beta
Disminuyen
gasto cardíaco
Aneurisma
Aortico
Trimetafán
Nitroprusiato
Esmolol
Hidralazina
Diazóxido
Incrementa
Gasto cardíaco
(idem)
Período
Posoperatorio
Labetalol
Nitroglicerina
Nicardipina
Encefalopatía
Hipertensiva
Trimetafán
380
Atonía intestinal
y vesical
381
Tendencia farmacológica preferida en la crisis hipertensiva
Encefalopatía hipertensiva
Orden de preferencia:
1. Labetalol.
2. Nicardipino.
3. Nitroprusiato de sodio.
Labetalol:
Es un bloqueador de los receptores alfa y beta, no selectivo, que
reduce en forma significativa la PA lentamente, disminuye la
frecuencia cardíaca y los efectos indeseables del bloqueo beta
(insuficiencia cardíaca y broncoespasmo), por acción alfa de su
molécula, y es una droga segura (ver drogas antihipertensivas).
Nicardipino:
Es un anticálcico derivado de las dihidropiridinas que por vía ev
reduce la PA durante la crisis hipertensiva, en forma menos rápida
que la nifedipina.
Nitroprusiato de sodio:
Este medicamento ofrece un rango de dosis muy amplio y es de
suma utilidad y eficacia casi infalible. Su mayor inconveniente es
que requiere un control estricto del ritmo de infusión. Reduce la
pre y poscarga y resulta muy efectivo en el edema agudo del
pulmón y en la encefalopatía hipertensiva.
Debe evitarse la metildopa y la reserpina por la reacción que
producen, y el diazóxido por la disminución del flujo sanguíneo
cerebral.
HTA maligna acelerada
Orden de preferencia:
1. Labetalol.
2. Enalapril.
3. Nicardipina.
Enalapril:
Endovenoso es un profármaco IECA que ha demostrado su
eficacia como fármaco de primera línea en la crisis de HTA,
asociada con insuficiencia ventricular izquierda aguda. Al igual
381
382
que en la encefalopatía hipertensiva resultan efectivos el labetalol y
la nicardipina y debe evitarse la administración de bloqueadores
centrales como la metildopa por sus efectos secundarios.
Los ARA-II deben cumplir funciones similares a los IECA
aunque el comienzo de su acción es más lento y su efecto máximo
más tardío.
Fenoldopam:
Aprobado en 1997 para el uso intrahospitalario a corto plazo
(menos de 48 h.) de la HTA grave. Es un agonista del receptor D1
de la dopamina que estimula los receptores D1 posinápticos de las
células tubulares renales y del músculo liso provocando una
reducción de la resistencia vascular periférica total, aumento del
flujo sanguíneo renal y de la excreción de sodio.
El fenoldopam, es un reductor eficaz de la presión arterial
comparable al nitroprusiato con la ventaja de no generar cianuro o
tiocianato; y este puede ser una opción segura en pacientes que
requieran infusiones prolongadas y tengan disfunción renal.
El comienzo de desaparición de sus efectos son rápidos con una
semivida de eliminación de 5 a 10 min. Sus principales efectos
secundarios son la hipotensión arterial y la vasodilatación; puede
provocar aumento reversible, relacionado con la dosis, de la
presión intraocular, hipopotasemia, aumento del nitrógeno ureico,
la glicemia, las transaminasas y la deshidrogenada láctica. El uso
concomitante con betabloqueadores puede producir hipotensión
excesiva.
Insuficiencia ventricular izquierda
Los pilares del tratamiento son en orden de preferencia:
1. Enalapril.
2. Nitroglicerina.
3. Nitroprusiato.
No deben indicarse labetalol, esmolol u otros beta-bloqueadores
por sus efectos nocivos sobre el gasto cardíaco.
Insuficiencia coronaria
Se prefiere la nitroglicerina, el esmolol y la nicardipina. La
nitroglicerina es el fármaco de elección en estas situaciones de
crisis cardíaca (angina de pecho e infarto agudo del miocardio).
382
383
No deben indicarse hidralacina o dihidralacina, porque producen
taquicardia y el consecuente aumento del gasto cardíaco. Por
similares razones debe evitarse el diazóxido y el nitroprusiato, que
pudieran producir secuestro coronario.
Aneurisma aórtico
Se prefiere:
. Trimetafán.
. Nitroprusiato de sodio.
. Esmolol.
Trimetafán (arfonad):
Este producto se utiliza en infusión y fue desplazado por el
nitroprusiato. Actualmente sólo tiene prioridad en el caso de
aneurisma disecante, por su efecto inotropo negativo que reduce
también la velocidad de eyección del flujo sanguíneo, que es un
determinante de la disección.
No deben indicarse hidralacina ni diazóxido porque incrementan
el gasto cardíaco.
Exceso de catecolaminas circulantes
Se prefieren:
. Fentolamina.
. Labetalol.
Fentolamina:
Constituye la droga de elección en el feocromocitoma y en los
excesos de catecolaminas circulantes (HTA provocada por la
supresión de clonidina, guanetidina, etc). Se caracteriza por su
acción rápida y de corta duración. Es un alfa bloqueador que
antagoniza competitivamente las aminas endógenas y exógenas de
los receptores alfa adrenérgicos presinápticos y posinápticos,
disminuyendo tanto la precarga como la poscarga. Bloquea la
vasodilatación inducida por adrenalina y noradrenalina.
Su vida media es de 19 minutos después de la administración
endovenosa. Sus efectos adversos habituales son cefalea, vómitos,
hipotensión, choque, disrritmias, taquicardia, angina de pecho,
hipoglicemia, etc.
El resto de los fármacos antihipertensivos son menos específicos.
383
384
Período posoperatorio (ver drogas antihipertensivas)
Se prefieren:
. Labetalol.
. Nitroglicerina.
. Nicardipina.
. Esmolol
Esmolol:
Ha demostrado tener una eficacia comparable a la del
nitroprusiato de sodio en la reducción de la presión arterial en el
hipertenso posquirúrgico. Es un betabloqueador cardioselectivo de
acción ultracorta cuya actividad hipotensora ocurre en 1 ó 2 min.
Con semivida terminal de 9 min. La reducción de presión arterial es
dosis dependiente y dosis mayores de 500 Pg/kg/min. Pueden
producir aumento paradójico de la presión arterial. Los cambios que
produce el esmolol se revierten a los 30 min. de su interrupción. Se
recomienda dosis de 50 a 100 Pg/kg/min. En infusión venosa y
repetida cada 5-10 min.
No deben indicarse trimetafán, ya que pudiera producir atonía
intestinal y vesical.
Crisis de HTA en el anciano:
Reducir lentamente la PA. La nicardipina masticada o en spray
es tan segura en jóvenes como en ancianos, aunque debe evaluarse
el riesgo de isquemia cerebral.
En pacientes con accidente vascular cerebral agudo e HTA no
debe reducirse bruscamente la PA. Cuando el diagnóstico sea
hemorragia subaracnoidea la nimodipina es útil en las primeras
horas del evento agudo para disminuir el daño al órgano diana y
contribuir al descenso de las cifras de PA.
Un estudio reciente sugiere que el dinitrato de isosorbide
administrado en spray sublingual en ancianos con emergencias
hipertensivas fue una alternativa terapéutica efectiva y útil para el
control de dichas crisis hipertensivas.
384
385
BIBLIOGRAFÍA
Goesastin LB. Blood pressure management in patients with acute
ischemic stroke. Hypertension 2004; 43:137-41.
Handles J. Hypertension urgency. J Clin Hypert. 2006;8:61-69.
Massie BM. Systemic hipertensión. In: Tierney LM, McPhee SJ,
Papavaki MA. Current medical diagnosis and treatment. Mc
Graw-Hill, New York 2001; 448-472.
Moser M, Ozzo JJ. Hypertension emergencies. J Clin Hypert.
2006;8:275-81.
Nawarkas JJ, Crawford MH, Avances recientes en el tratamiento
de las crisis hipertensiva. En Crawford NH, editor. Clínicas
Cardiológicas. Anuario de farmacoterapia; Mc Graw-Hill/
Interamericana, 1999: 19-33.
Rosel EA, Salvetti M. Treatment of hypertensive urgencias and
emergencias. ESH. Scientific Newsletter. 2006; 7: no.8.
Rubio-Guerra AF. et al. Manejo de las emergencias hipertensivas
con dinitrato de isosorbide en nebulizador. Gac Med Mex.
2000; 136 (1): 17-21.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial-I. Ciencias Médicas,
La Habana 1997; 33-43.
detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7
report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
Vademécum Internacional 47 edición Madrid: Medicom, 2006.
Vaugan CJ, Delante N. Hypertensive Emergencies. Lancet 2000;
356(9227): 411-17.
Venkata C, Ram S. Hypertensive urgencies and emergencies.
Modern Medicine 2007; on line octuber 24, 2007.
385
386
CONTENIDO
Pág.
Hipertensión arterial y embarazo. Introducción.......................387
Clasificación.............................................................................387
HTA crónica en el embarazo....................................................387
Tratamiento ..............................................................................388
HTA en el embarazo. Pre-eclampsia-eclampsia ......................388
Fisiopatología...........................................................................389
Diagnóstico ..............................................................................390
Indicadores de pre-eclampsia-eclampsia..................................390
Diagnóstico diferencial ............................................................391
Tratamiento de la pre-eclampsia-eclampsia.............................392
Especificaciones terapéuticas en la pre-eclampsiaeclampsia .................................................................................393
Fármacos antihipertensivos y embarazo ..................................395
Capítulo 23
HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
387
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO
INTRODUCCIÓN
La HTA complica el 10% del total de embarazos. El
conocimiento de este tema, al menos en sus aspectos más
generales, resulta útil para el clínico, ya que es un recurso de vital
importancia en el manejo de una situación grave y a menudo
desconocida.
La definición de HTA durante el embarazo no es uniforme ya
que algunos consideraron en el pasado que esta HTA del segundo
trimestre estaba basada en comparaciones de lecturas del primer
trimestre o antes del embarazo. Actualmente se prefiere una
definición basada en valores absolutos de la PA 140 – 90 mmHg,
al menos en dos ocasiones y en distintos momentos. Por otro lado,
el MAPA ha demostrado ser superior a la toma convencional de la
PA para predecir la aparición de proteinuria, amenaza de parto
prematuro y bajo peso fetal. Es útil para el seguimiento de
embarazadas hipertensas con alto riesgo, diabéticas o daño renal.
Tomando en cuenta estas posibilidades se ha logrado una
clasificación de la HTA en el embarazo:
1. HTA inducida por el embarazo:
a) Sin proteinuria o edemas: HTA gestacional.
b) Con proteinuria o edemas en miembros inferiores
o generalizado:
b-1) Pre-eclampsia moderada.
b-2) Pre-eclampsia severa.
b-3) Eclampsia.
2. HTA crónica: previa al embarazo.
3. HTA crónica agravada por el embarazo: HTA crónica
con pre-eclampsia, eclampsia sobreañadida.
4. HTA tardía o pasajera: no aceptada por todos los autores.
Hipertensión arterial crónica en el embarazo:
La HTA es previa al embarazo, se caracteriza por tener mayor
estabilidad hemodinámica, con menos expresión clínica,
hematológicas y bioquímicas; y se observa con frecuencia en
multípara.
387
388
El objetivo del tratamiento en la HTA crónica durante el
embarazo es minimizar los riesgos maternos-fetales que producen la
HTA a corto plazo. La mayoría de los fármacos antihipertensivos, a
excepción de los IECA y ARA-II, si se tomaban antes del embarazo
pueden seguirse administrando.
Tratamiento de la HTA crónica en el embarazo:
1. Dieta normal. Los suplementos de calcio, aceite de
pescado, baja dosis de aspirina, no producen ningún
beneficio, especialmente sobre el feto, y no se
recomiendan. La aspirina se usa profilácticamente en
mujeres con historia de pre-eclampsia. La reducción de
peso no es recomendada durante el embarazo en obesas ya
que pudiera reducir el tamaño y el peso del neonato. El
tratamiento de la HTA crónica durante el embarazo ha sido
muy debatido y algunos recomiendan que debe recibir
drogas cuando la PA sea 150-95 mmHg sistólica y
diastólica, respectivamente. Sin embargo debe ser menor de
140-90 mmHg, en la HTA gestacional.
2. Tomar TA seriada (2 veces por semana o diaria, según
corresponda el riesgo).
3. Fármacos recomendados: metildopa, hidralazina, labetalol.
Diuréticos: si se tomaban, se pueden continuar. No se recomiendan
en pre-eclampsia y no deben producir diuresis importante.
Beta-bloqueadores: pueden ser utilizados en la parte final de la
gestación ya que pueden producir retraso en el crecimiento fetal.
Nifedipino: es eficaz y seguro. Se recomienda el de liberación
prolongada, potencian los efectos del sulfato de magnesio, por lo
que no se debe indicar en la pre-eclampsia.
IECA y ARA II: contraindicados por producir malformaciones,
insuficiencia renal y accidentes cerebrovasculares.
HTA en el embarazo: (HTA gestacional, pre-eclampsia, eclampsia).
Debe cumplir los criterios siguientes:
1. Aumento de la PA sistólica 30 mmHg y/o diastólica 15
mmHg en relación a cifras normales conocidas antes y
hasta tres meses después del embarazo. La nueva guía –
2007 plantea 140 – 90 de PA sistólica y diastólica,
388
389
respectivamente que se desarrolla 20 semanas después de la
gestación o se presenta hasta 42 días después del parto.
2. PA > 140/85 mmHg durante el embarazo o en las 24 h
siguientes al parto.
Pre-eclampsia:
Se define como una triada formada por HTA con proteinuria y
edemas de miembros inferiores que aparecen después de las 20
semanas de gestación y/o 42 días después del parto. Es una causa
importante de retraso del crecimiento fetal y de mortalidad
perinatal. La pre-eclampsia es un trastorno multisistémico donde la
HTA es una parte del problema que requiere tratamiento
multidisciplinario.
El edema de miembros inferiores ocurre en un 60 % de
embarazos normales y este dato aislado no debe ser usado como
diagnóstico de pre-eclampsia.
Eclampsia:
HTA severa con proteinuria > 3 g/24h y edemas generalizados
con síntomas de irritabilidad cerebral que produce convulsiones,
muerte materna y fetal.
Fisiopatología:
Su fisiopatología es compleja. La inadecuada vascularización de
la placenta unida a disfunción endotelial con desequilibrio de las
sustancias vasoactivas a favor de los agentes vasoconstrictores,
proagregantes plaquetarios y factores de crecimiento (tromboxano
A2, endotelinas, serotonina, factor de crecimiento derivado de las
plaquetas, actividad de la trombina, etc.), en detrimento de los
agentes vaso relajadores y antiagregantes (prostaciclina y óxido
nítrico), y todo ello agravado por una mayor susceptibilidad a los
efectos de la angiotensina-II exógena, conlleva una importante
vasoconstricción local y sistémica, con disminución del flujo
placentario.
Dentro de estos grupos la pre-eclampsia y la eclampsia
representan las formas más graves y de peor pronóstico.
389
390
Diagnóstico:
x La pre-eclampsia es la forma más frecuente de la HTA
asociada al embarazo (50%). Se caracteriza por HTA “de
novo” instaurada después de la semana 20 de gestación y
hasta las seis semanas después del parto se asocia a
proteinuria, edema periférico y anormalidades del
funcionamiento renal y hepático. Se denomina preeclampsia severa al cuadro donde se manifiesta proteinuria
mayor de 5g en 24 h, flujo urinario menor de 400 ml/d/1.7
m2 de superficie corporal, síntomas cerebrales y/o visuales
(ver cuadro 23.1).
x La eclampsia es la asociación del cuadro clínico anterior y
la presencia de convulsiones generalizadas. Complica el 57 % de los embarazos especialmente la primogesta.
CUADRO 23.1
INDICADORES DE PRE-ECLAMPSIA-ECLAMPSIA.
LUGAR
Sistema
Nervioso
Central
INDICADOR
Síntomas y signos
LIGERAMODERADA
- hiperreflexia
- cefalea
Proteinuria
0.3-5 g / 24 h
Gasto urinario
! 20-30 ml / h
Riñón
SEVERA
Visión borrosa
Escotomas
Cefalea
Clonus
Irritabilidad
!5g/24h o sondaje
uretral con ++++
proteína
20-30 ml / h
Hígado
AST, ALT, LDH
Normal
Pruebas
funcionales
hepáticas: elevadas
Epigastralgia
Ruptura hepática
Hematológico
Plaquetas:
Hemoglobina:
! 100,000 / ml
Normal
100,000 / ml
Elevada
TA:
Retina:
Retardo
crecimiento
Oligohidramnios
Distrés fetal
160-110 mmHg
Espasmo arteriolar
Ausente
Puede estar presente
Ausente
!160-110 mmHg
Hemorragia
Presente
Presente
Presente
Vascular
Feto-placenta
AST: aspartato amino transferasa; ALT: alanina aminotransferasa; LDH: lactato deshidrogenasa
390
391
Aunque se observa con frecuencia en las primíparas la preeclampsia-eclampsia tiene alta incidencia en multíparas, HTA
crónica, diabetes mellitus, enfermedades del colágeno-vascular y
autoinmunes; y enfermedad trofoblástica gestacional.
La causa básica de la pre-eclampsia-eclampsia se desconoce. Los
estudios epidemiológicos han sugerido una causa inmunológica ya
que ocurre en mujeres primigrávidas con antecedentes de uso de
anticonceptivos, nuevas parejas y familiares con historia de preeclampsia.
Una de las formas más severas de la pre-eclampsia es que se
produce en el síndrome de HELLP (hemolisis, elevated liver enzimes,
low platelets) caracterizado por HTA, hemolisis, hepatolisis y
trombopenia grave con riesgo elevado materno fetal que obliga a
inducir el parto antes de la semana 32.
Diagnóstico diferencial:
- HTA crónica.
- Enfermedad renal crónica.
- Síndrome convulsivo primario.
- Enfermedad bilio-pancreática.
- Púrpura trombocitopénica trombótica o inmune.
- Síndrome hemolítico urémico.
Además de los elementos clínicos pueden ayudar al diagnóstico
las siguientes alteraciones analíticas (complementarios):
a) Hemograma: generalmente alterado por
hemoconcentración. Condición que se cumple para los
electrolitos séricos: ionograma.
b) Funcionamiento renal: caída de la tasa de filtración
glomerular con retención de urea, creatinina, ácido úrico,
sin relación directa con la gravedad del proceso.
c) Función hepática: en casos severos aumento de las enzimas
hepáticas con hiperbilirrubinemia mixta.
d) Sistema de coagulación: la coagulación intravascular
diseminada franca se reporta como un acontecimiento
inusual, excepto en casos de abruptos-placentae asociado,
trombocitopenia, cambios variables en los factores de
coagulación, fibrinógeno y fibrina.
391
392
Tratamiento pre-eclampsia:
Es un trastorno multisistémico donde la HTA es una parte del
problema que requiere un tratamiento multidisciplinario.
x En pacientes normotensas previa al embarazo que
desarrolla HTA ligera sin proteinuria y sin signos de preeclampsia.
Conducta a seguir:
1. Tratamiento no farmacológico.
2. Control estricto de la PA (tres veces por semana).
3. Proteinurias semanales.
4. Visitas al hogar de enfermera y/o médico de familia.
x Si presenta proteinuria en ausencia de otros datos de preeclampsia.
Conducta a seguir:
1. Vigilancia médica estricta si se tiene amplia experiencia.
De lo contrario ingreso en hogar materno u hospital.
2. Iniciar tratamiento farmacológico.
x HTA severa y/o pre-eclampsia grave:
Labetalol: comenzar con 50 mg c/6h ó
Hidralazina: 10 mg c/6h ó
Metildopa: 250 mg c/12h y aumentar dosis hasta el control
de la PA.
Nifedipino: puede ser indicado. Potencia los efectos del
sulfato de magnesio, el de acción corta puede producir
hipotensión brusca.
Se ha recomendado para la prevención de la pre-eclampsia el
ácido acetilsalicílico en mujeres con este antecedente.
- Hospitalización para las formas moderadas y severas de
pre-eclampsia y en la forma ligera cuando no existan
condiciones hogareñas adecuadas.
- Los exámenes de laboratorio cada 1 ó 2 días (conteo de
sangre completo, plaquetas, electrolitos, enzimas hepáticas,
orina 24 h (proteinuria), creatinina.
- Pruebas para evaluar la vitalidad del feto.
- No administrar sedantes u opiácicos: pueden deprimir el
SNC del feto e interferir con las pruebas del mismo.
- Amniocentesis para evaluar madurez pulmonar fetal si el
392
393
ingreso ocurre entre las 30-37 semanas de embarazo. Si
inmadurez, administrar betametasona 12 mg o dexametasona
16 mg en dos dosis intramusculares en 12-14 h. Si fuera entre
26-30 semanas, la inmadurez puede ser asumida y
comenzar con esteroides en igual dosis.
- La interrupción del embarazo está determinada por las
condiciones de la madre y el feto y la cesárea está
reservada para las indicaciones fetales.
La PAS 170 mmHg o PAD 110 mmHg son
consideradas una emergencia y requiere hospitalización.
El labetalol endovenoso, metildopa oral o nifedipino están
indicados, no así la hidralazina por su efecto adverso
perinatal al compararla a otras drogas.
- La pre-eclampsia con edema pulmonar la droga de elección
es la nitroglicerina. Los diuréticos no están indicados
porque reducen la volemia.
El atenolol debe ser tomado con mucho cuidado. Se ha
relacionado con retraso en el desarrollo fetal. Los IECA y
los ARA II no deben ser indicados en el embarazo.
El nitroprusiato de sodio es el tratamiento de elección en la
crisis hipertensiva, a pesar de los inconvenientes de su uso
prolongado, el cual debe evitarse.
Pre-eclampsia-eclampsia pospartum:
Conducta a seguir:
1. Sulfato de magnesio 2-3 g/h de 1 a 7 días. El mejor
indicador para descontinuarlo es la diuresis de 100 a
200 ml/h.
2. Uso de anticonvulsivantes y antihipertensivos ya que
muchas veces la pre-eclampsia-eclampsia se manifiesta con
HTA o convulsiones en esta etapa.
Especificaciones terapéuticas en la pre-eclampsia y la
eclampsia:
1. El único tratamiento definitivo para la pre-eclampsia severa
y la eclampsia resulta la extracción del feto y la placenta ya
que la eclampsia no controlada es causa significativa de
muerte materna. Los síntomas generalmente resuelven a las
48-72 h del procedimiento. Conductas expectantes sólo
393
394
2.
3.
4.
5.
6.
7.
están justificadas en los casos de cuadros ligeros que no
comprometan la viabilidad fetal o no pongan en peligro la
vida de la madre.
Muchas personas necesitan, para su adecuado control, ser
ingresadas en un servicio de terapia intensiva.
La reducción de la PA en estos pacientes a cifras normales
debe ser gradualmente para no comprometer la circulación
placentaria causando “distrés fetal”.
El aumento de la PA diastólica por encima de 110 mmHg es
una indicación de la intervención terapéutica inmediata.
Todos los grupos de medicamentos antihipertensivos han
sido evaluados en el tratamiento de esta entidad, y a pesar
de la existencia de novedosos fármacos aún hoy siguen
siendo los alfa2 agonistas y los vasodilatadores los más
utilizados (ver cuadro 23.2).
La dosis de medicamentos con seguridad son:
x Alfa2 agonistas: METILDOPA: la dosis oscila entre 0.5
y 4 g/d., es de señalar que la elevada dosis diaria
máxima está en relación con la elevada depuración del
fármaco durante el embarazo.
x Vasodilatadores: HIDRALAZINA. Su dosis oscila entre
50 y 200 mg/d. Es la primera droga en el tratamiento de
la HTA en la eclampsia. Por vía endovenosa
-10 mg c/20 min.
Las convulsiones eclámpticas son usualmente prevenibles o
al menos controlables. El SULFATO DE MAGNESIO
sigue siendo la droga más comúnmente usada, pues une las
propiedades anticonvulsivantes con efectos sedantes y
depresores mínimo del sistema nervioso central. Se sugiere
una dosis de 4 g al 20 % por vía ev, a un ritmo de 1 g por
min. de inicio durante la crisis convulsiva. Se continuará
con una infusión continua a un ritmo de 1-3 g por h hasta un
mínimo de 24 h y hasta 7 días después de interrumpido el
embarazo.
Recordar que los niveles terapéuticos de sulfato de magnesio se
monitorizan mediante:
a) Presencia del reflejo patelar (su ausencia indica reducir el
ritmo de infusión).
394
395
b) Respiración deprimida (en caso de suceder, antagonizar con
1 g de gluconato de calcio ev).
c) Ritmo de diuresis superior a 30 ml/h (es el mejor indicador
para discontinuar el sulfato de magnesio).
d) Medida de los niveles séricos del magnesio
(fundamentalmente después del tratamiento superior a 8 h).
e) El diazepam 5-10 mg ev lento c/4min o hasta que cesen las
convulsiones.
Fármacos antihipertensivos y embarazo:
Los fármacos antihipertensivos durante el embarazo han sido
motivo de grandes preocupaciones y controversias, ya que se
carece de estudios seguros durante este período. La categoría de
riesgo para el embarazo identifica el peligro potencial para el feto,
definidas por la Food and Drug Administration (FDA) para los
datos clínicos disponibles, con el fin de definir el potencial del
medicamento para producir defectos de nacimiento o muerte fetal.
Estas categorías fueron denominadas A, B, C, D y X. Los fármacos
de la categoría A suelen ser seguros durante el embarazo y los X
están contraindicados.
Categorías:
A: Estudios adecuados en mujeres embarazadas no han
demostrado riesgo al feto en ningún trimestre.
B: Estudios en animales no han demostrado un efecto
adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos
adecuados en mujeres embarazadas.
C: Estudios en animales han demostrado un efecto adverso
sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en
seres humanos. El medicamento puede ser útil en mujeres
embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales.
D: Existe evidencia de riesgo para el feto humano pero los
beneficios potenciales de uso en embarazadas pueden ser
aceptable a pesar de los peligros potenciales.
X: Estudios en animales o seres humanos muestran
anormalidades fetales, o los informes de reacciones
adversas indican evidencia de riesgo fetal. Los riesgos que
implica el fármaco claramente sobrepasan los beneficios
potenciales.
395
396
CUADRO 23.2
EFECTOS DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
DURANTE EL EMBARAZO.
EFECTOS
INDESEABLES
DIURÉTICOS TIAZIDAS:
Clortalidona
Clorotiazida
CATEGORÍA
DE RIESGO
FÁRMACO
Hidroclorotiazida
Indapamida
DE ASA:
Furosemida
Torasemida
AHORADORES DE POTASIO:
Espironolactona
Triamtereno
BETA-BLOQUEADORES:
Acebutolol
Retraso del
Atenolol *
crecimiento
Metoprolol *
intrauterino,
Propranolol
hipoglicemia
neonatal, bradicardia.
Į-BLOQUEADORES:
Fentolamina
Prazosina
Clonidina
Doxazosina
Metildopa *
Sometida a prueba en
el embarazo.
Į y ß:
Labetalol
Similar a los betabloqueadores
TRIMESTRE EN
RIESGO (1,2,3)
B
B
B
B
No recomendamos
en la pre-eclampsia
C
B
1
Ninguno
Ninguno
C
B
ANTICÁLCICOS:
Nicardipino
Nimodipino
Ninguno. Pueden
retrasar el trabajo de
Nifedipino
parto.
Verapamilo
Embriopático de
Diltiazem
manera experimental.
IECA:
Captopril
Embriopáticos,
Enalapril y
pueden ser letales
Lisinopril
VASODILATADOR:
Hidralazina
De uso habitual en el
embarazo (de
elección).
396
B
C
B
C
1,3
* son seguros en la
fase final del
embarazo
C
C
C
B
B
* de elección durante
el embarazo
Ninguno
C
Mayor seguridad y
eficacia en el trimestre
3.
C
C
C
C
C
Ninguno
* con sulfato de
magnesio puede
reducir hipotensión
severa
DoX
C
1,2,3
Ninguno
397
CUADRO 23.3
OTROS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVO DURANTE
EL EMBARAZO Y RIESGOS.
CATEGORÍAS
DE RIESGO
FÁRMACO
DIURÉTICOS:
Bendroflumetiazida
ß-BLOQUEADORES:
Carteolol
Nadolol
Pindolol
Timolol
Pembutolol
Į-BLOQUEADORES:
Guanetidina
Guanfasina
Reserpina
Terazosina
Fenoxibenzamina
VASODILATADORES:
Minoxidilo
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Diazóxido
ANTICÁLCICOS:
Isradipino
Felodipino
IECA:
Benazepril
Cilazapril
Fosinopril
Graves problemas
Perindopril
neonatales, insuficiencia
Ramipril
renal, muerte fetal
Trandolapril
B
C
C
B
C
C
C
B
C
C
C
C
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
D
BIBLIOGRAFÍA
Arguellas Quesada JA. Hipertensión Arterial en el Embarazo.
www.ampmd.com Agosto 2007; 75:1-6.
Bar J. Maymon R, Padoa A, Wittenberg C, et al. White coat
hypertension and pregnancy outcome. J Hum Hypertens 1999;
13 (8): 541-5.
Bobst SM, Day MC, Gilstrap LC 3rd, Xia Y, Kellems RE.
Maternal autoantibodies from preeclamptic patients activate
397
398
angiotensin receptors on human mesangial cells and induce
interleukin-6 and plasminogen activator inhibitor-1 secretion.
Am J Hypertens. 2005;18:330-336.
Buga G A, Lemus SB. Hypertension disorder of pregnancy Umtata
General Hospital: prenatal and maternal outcomes. East Afr
Med J 1999; 13(8): 541-5.
Cipolla, Marilyn J. Cerebrovascular Function in Pregnancy and
Eclampsia. Hypertension 2007; 50:14-24.
Franchi M, A Pisera, P Ciolli, R Ruso, Hypertension in pregnancy.
Retrospective epidemiologic study. Minerva Ginecol 1999;
51(5): 183-7.
Granger JP, Alexander BT, Bennett WA, Khalil RA.
Pathophysiology of pregnancy-induced hypertension. Am J
Hypertens 2001; 14(5): 178-185.
Granger JP, LaMarca BB, Cockrell K, Sedeek M, Balzi C,
Chandler D, Bennett W. Reduced uterine perfusion pressure
(RUPP) model for studying cardiovascular-renal dysfunction
in response to placental ischemia. Methods Mol Med.
2006;122:383-392.
Haddad B. Sbal BM. Chronic hypertension in pregnancy. Ann Med
1999; 76(14): 217-22.
Kazuomi K. Thomas G. Pickering. Transition from pregnancyassociated white coat hypertension to sustained hypertension in
a woman with domestic stress. Am H Hypertension 2001; 14:
489-490.
Levine RJ, for the CPED Study Group. Calcium for pre-eclampsia
(CPEP): a double-blind, placebo-controlled trial in healthy
nulliparas. N Engl J Med 1997; 337: 69-76.
Massie BM. Systemic hypertension. In: Tierney LM, McPhee SJ,
Papavaki MA. Current medical diagnosis and treatment.
McGraw-Hill, New York 2001; 448-472.
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Guía para el
Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión en el Embarazo.
Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Buenos Aires,
2004.
National High Blood Pressure Education Program Working Group
on High Blood Pressure in Pregnancy. National High Blood
Pressure Education Program working group report on high
blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:
1689-1712.
398
399
North RA. et al. Evaluation of a definition of pre-eclampsia. BJ
Obstet Gynaecol 1999; 106: 767.
Pearce SH, Merriman TR. Genetic progress towards the molecular
basis of autoimmunity. Trends Mol Med. 2006; 12:90-98.
Salas S, Giacaman A, Romero W, Downey P, Aranda E, Mezzano
D, Vio C. Pregnant Rats Treated With a Serotonin Precursor
Have Reduced Fetal Weight and Lower Plasma Volume and
Kallikrein Levels. Hypertension 2007;50: Published online
Salas S, Marshall G, Gutiérrez B, Rosso P. Time Course of
Maternal Plasma Volume and Hormonal Changes in Women
With Preeclampsia or Fetal Growth Restriction. Hypertension
2006;47: 203-208.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial-I, Ciencias Médicas,
La Habana 1997; 43-49.
Suárez Laurés A. Marín Iranzo R. González Portal C. et al.
Hipertensión crónica del embarazo: perfil clínico y pronóstico
materno-fetal. Hipertensión 2000; 17(9): 400-404.
Thway TM, Shlykov SG, Day MC, Sanborn BM, Gilstrap LC, 3rd,
Xia Y, Kellems RE. Antibodies from preeclamptic patients
stimulate increased intracellular Ca++ mobilization through
angiotensin receptor activation. Circulation. 2004;110:16121619.
Walther T, Wallukat G, Jank A, Bartel S, Schultheiss HP, Faber R,
Stepan H. Angiotensin II type 1 receptor agonistic antibodies
reflect fundamental alterations in the uteroplacental
vasculature. Hypertension. 2005; 46:1275-1279.
Xia Y, Ramin S, Kellems R. Potential Roles of Angiotensin
Receptor-Activating Autoantibody in the Pathophysiology
of Preeclampsia. Hypertension 2007; 50(2):269-275.
Zhou CC, Ahmad S, Mi T, Xia L, Abbasi S, Hewett PW, Sun CX,
Ahmed A, Kellems RE, Xia Y. Angiotensin II induces soluble
fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) release via calcineurin
signaling pathway in pregnancy. Circ Res. 2007; 100:88-95.
399
400
CONTENIDO
Pág.
¿Por qué y para qué estudiar la hipertrofia
ventricular izquierda (HVI)....................................................401
Prevalencia.............................................................................403
La relación entre el índice de masa ventricular
izquierda y las complicaciones ..............................................404
Génesis de la HVI ..................................................................404
Patogenia................................................................................407
HVI como factor de riesgo independiente en la HTA ...........409
Regresión de la HVI...............................................................410
Diuréticos y regresión de HVI ...............................................412
Beta-bloqueadores y regresión de HVI..................................413
Alfa-bloqueadores y regresión de HVI ..................................415
Antagonistas del calcio y regresión de HVI ..........................416
IECA y regresión de HVI ......................................................417
ARA-II y regresión de la HVI ...............................................421
Capítulo 24
HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA
401
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI)
¿Por qué y para qué estudiar la HVI?
La hipertensión arterial (HTA) se relaciona con una elevada
morbimortalidad debido a las complicaciones vasculares en los
órganos blancos: corazón, cerebro y riñón. Produce cambios
estructurales en el sistema cardiovascular y por tanto la presencia de
HVI, inclusive en pacientes asintomáticos, represente un incremento
del riesgo para la formación y progresión de la placa de ateroma. La
hipertrofia cardiovascular relacionada con la HTA puede identificar
a grupos de alto riesgo para eventos cardiovasculares futuros.
La tendencia ascendente de muerte por enfermedad
cardiovascular y la elevada frecuencia de complicaciones
observadas en el seguimiento de pacientes hipertensos, llevó a la
búsqueda de factores adicionales a las cifras de presión arterial (PA),
que explicaran dicho problema.
El estudio de Framingham mostró, por primera vez, que la
asociación de HTA y factores de riesgo cardiovasculares en el
mismo individuo producían un aumento exponencial del riesgo
final.
La HVI se ha revelado como un factor de riesgo cardiovascular
independiente y el de mayor valor con poder predictivo en la
morbilidad cardíaca, dado por su triple repercusión sobre la
perfusión miocárdica, la función ventricular y la actividad eléctrica
del corazón.
Los estudios de monitoreo ambulatorio de la PA han
demostrado que la incidencia de HVI es aproximadamente 85-90%
cuando la carga de tensión arterial sistólica es de más del 50% y la
carga diastólica mayor del 40%, mientras que cuando la carga es
inferior a estos valores la probabilidad de crecimiento ventricular
izquierdo es solamente 8% con excepción de los hipertensos
graves.
La HTA produce alteraciones cardíacas funcionales, anatómicas
y clínicas que repercuten en el pronóstico de cada paciente.
La cardiopatía hipertensiva se genera a lo largo del tiempo,
produciendo HVI, dilatación e hipertrofia de aurícula izquierda con
alteraciones del electrocardiograma (ECG) o del ecocardiograma.
Esta cardiopatía hipertensiva puede coexistir con la de tipo
401
402
isquémica debido a que la HTA es una de las principales causas de
riesgo para esta entidad y esta asociación ensombrece el pronóstico
del enfermo.
CUADRO 24.1
PREVALENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA.
Diagnóstico de HVI
Población general...................................
Normotensos.........................................
Hipertensos:
Estadio I.................................................
Estadio II................................................
Estadio III..............................................
Framingham Study (HTA):
Mujeres mayores de 40 años..................
Hombres mayores de 40 años................
España (1995)
Mujeres de 30 a 64 años........................
Hombres de 30 a 64 años.......................
Mujeres de 65 a 79 años........................
Hombres de 65 a 79 años.......................
Estudio Danés (1996)
Normotensos:
Mujeres..................................................
Hombres.................................................
Hipertensos:
Mujeres..................................................
Hombres.................................................
%
9 - 12
3-4
30 - 40
40 - 60
96 - 100
21.5
15.5
45.8
61
63
73
20
14
25
26
Las anomalías funcionales, corresponden a la disfunción
diastólica o sistólica del ventrículo izquierdo que desde la clínica
puede presentar insuficiencia cardiaca (ICC), arritmias
supraventriculares y/o ventriculares, embolias y los síndromes
coronarios agudos que engloban el IMA, la muerte cardíaca súbita
(MCS), la angina de pecho en sus distintas variantes.
La HVI genera más del 50% de la disfunción diastólica y es el
factor de riesgo independiente de mayor importancia para la
402
403
aterosclerosis, los accidentes cerebrovasculares (ACV), el IMA, la
insuficiencia cardíaca y la MCS.
Según el estudio ALLHAT, el 91% de los pacientes con ICC
tenían el antecedente de HTA.
Prevalencia de la HVI
La prevalencia de la HVI, en otros países, se ha detectado entre
el 23% y el 48% de los hipertensos y estas cifras se incrementarán,
proporcionalmente, según la severidad de la HTA; mientras que en
los controles normotensos las tasas fueron de un 3.6%. En Cuba se
desconocen con exactitud dichas variables a pesar de que la
incidencia de HTA en la población es alta.
Antes de la ecocardiografía la HVI no era un problema de salud
ya que por electrocardiografía sólo se diagnosticaba a menos de
8% de la población de los hipertensos, mientras que las
investigaciones recientes muestran que la HVI está presente en el 40
al 60% de los hipertensos en estadio I, de 80 a 90% del estadio II y
del 96 a 100% del estadio III de repercusión orgánica, por lo que la
HVI constituye un problema de gran magnitud epidemiológica
(Cuadro 24.1).
El riesgo relativo de las complicaciones cardiovasculares (ver
Cuadro 24.2) fue conocido, en forma segura, a partir de los estudios
de Framingham donde demostraron, por primera vez, que la
presencia de HVI constituye un fuerte factor predictivo de
complicaciones y muerte; y que este es un factor de riesgo
independiente que complicaba o producía accidentes vasculares
encefálicos cinco veces más que en los hipertensos sin HVI, cuatro
veces más cardiopatía isquémica y, entre seis y diez veces más
insuficiencia cardíaca congestiva en los pacientes con HVI,
presente en el electrocardiograma.
Como es sabido la HVI predispone al riesgo de complicaciones
cardiovasculares y al compararla entre hombres y mujeres observamos que los primeros, desde un punto de vista cuantitativo,
presentan más HVI, pero las mujeres poseen una magnitud mayor
y un riesgo superior de complicaciones.
403
404
CUADRO 24.2
RIESGO RELATIVO DE COMPLICACIÓN
CARDIOVASCULAR.
RIESGO RELATIVO
12
10
8
1. ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
6
2. CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
4
3. INSUFICIENCIA
2
4. HVI EN EL ECG
CARDÍACA
0
1
2
3
4
La relación entre el índice de masa ventricular izquierda
y las complicaciones
El estudio de Framingham, mostró que la presencia de HVI
implica que el riesgo de complicaciones cardiovasculares se
multiplique por cuatro entre los hombres y por cinco entre las
mujeres para cualquier nivel de PA. Esto significa que
aproximadamente el 30% de los pacientes con crecimiento
ventricular izquierdo presentarán una complicación cardiovascular
importante en los próximos cinco años y, en igual porcentaje,
morirán por dicha causa.
Génesis de la hipertrofia ventricular izquierda
La experiencia clínica y los datos de laboratorio han demostrado
dos tipos de HVI, la primaria y la secundaria. La primaria corresponde, generalmente, a un patrón genético conocido o en vías
de investigación, como las distintas variantes de la miocardiopatía,
mientras que la secundaria (ver Cuadro 24.3) se deriva de
sobrecargas mecánicas, alteraciones hormonales del sistema renina
angiotensina, catecolaminas circulantes, isquemia miocárdica y la
elevación del sodio.
Todos estos elementos secundarios
404
405
producirán una sobrecarga mecánica que incrementan la masa
ventricular izquierda; otras causas serían las complicaciones
valvulares, fístulas arterio-venosas y los defectos septales.
CUADRO 24.3
GÉNESIS DE LA HVI.
TIPOS:
x PRIMARIA
xSECUNDARIA
SECUNDARIA:
SOBRECARGA MECÁNICA:
xHIPERTENSIÓN ARTERIAL.
xDEFECTOS SEPTALES.
xFÍSTULA ARTERIO-VENOSA.
xVALVULOPATÍAS.
ALTERACIÓN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA:
xRIÑÓN-CORTEZA SUPRARRENALGLÁNDULAS SALIVALES.
xHIPÓFISIS - CEREBRO - MÚSCULO LISO
VASCULAR – ENDOTELIO – MIOCARDIO.
ALTERACIONES HORMONALES:
xHIPERTIROIDISMO.
CATECOLAMINAS.
ISQUEMIA MIOCÁRDICA.
SODIO ELEVADO.
La HTA es la más típica de las causas de sobrecarga mecánica
que producen aumento de la masa ventricular izquierda, para lo
cual se ha valorado que este factor mecánico determina una
alteración del metabolismo energético mitocondrial de las fibras
miocárdicas que, consecuentemente, ocasiona HVI (ver Cuadro 24.4).
405
406
CUADRO 24.4
FACTORES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO
DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.
ª
ª
ª
ª
ª
ª
Aumento de la PA sistólica.
Aumento del volumen ventricular.
Incremento de la frecuencia cardíaca.
Aumento de la presión diastólica ventricular.
Estimulación simpática y liberación de angiotensina-II.
Aumento de la ingestión de sodio.
Aproximadamente el 50% de los pacientes de HTA esencial no
complicada tienen elevado nivel circulante de ouabaina, presión
diastólica alta, incremento de la masa ventricular izquierda y del
volumen sistólico con frecuencia cardíaca reducida, para lo cual se
ha propuesto el ouabainlike factor (OLF), como el responsable de
alteraciones cardiovasculares estructurales y funcionales que
contribuyen al riesgo de eventos mórbidos.
CUADRO 24.5
RESPUESTA CARDÍACA A LA HTA.
1. HIPERFUNCIÓN COMPENSADORA.
2. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.
3. FALLO DE BOMBA.
El corazón responde a la HTA de tres formas (ver Cuadro 24.5).
La primera, que es la etapa inicial en la que se produce la
hiperfunción compensadora, la segunda, que es una etapa intermedia
en que existe una HVI franca y la tercera donde hay un fallo de
bomba o agotamiento cardíaco o etapa tardía. La etapa inicial es
asintomática y no se detecta HVI por los métodos diagnósticos
habituales, en la segunda hay signos de disfunción diastólica durante
el ejercicio y conservación de la función sistólica, mientras que en
la tercera ambas funciones están comprometidas.
406
407
Patogenia de la HVI en la hipertensión arterial
La HVI está condicionada u obedece a determinados factores
como son los hemodinámicos, los individuales y los tróficos. Los
factores hemodinámicos están dados por la sobrecarga de volumen
y por la sobrecarga de presión, la primera producirá,
habitualmente, la hipertrofia excéntrica mientras que la segunda, la
hipertrofia concéntrica (ver Cuadro 24.6).
Los factores individuales están constituidos por: genéticos,
alimentarios y constitucionales. Los primeros están dados por la
herencia en el cual elementos familiares y raciales pueden jugar
algún papel en la patogenia de la HVI, la cual se ha detectado antes
de la aparición de la HTA. Los segundos o factores alimentarios
están dados por la ingestión de sodio, el aumento de peso corporal
y el alcoholismo, mientras que los constitucionales se relacionan
con la edad ya que con la misma pudiera favorecer o incrementar
la HVI. Por otro lado, hay variaciones que pueden existir entre
el hombre y la mujer o sea relacionada con el sexo y la obesidad.
CUADRO 24.6
PATOGENIA DE LA HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA.
F
INDIVIDUALES
MIOCITO
A
SÍNTESIS DE
PROTEÍNAS
C
T
MIOCITO
O
HEMODINÁMICOS
MASA
MIOCÁRDICA
INTERSTICIO
R
E
SÍNTESIS DE
COLÁGENA
S
FIBROBLASTO
TRÓFICOS
407
REMODELA
CIÓN
HVI
408
Los factores tróficos están dados por las hormonas vasoactivas
como son la norepinefrina, la angiotensina-II y los factores de
crecimiento similares a la insulina tipo I, los de las plaquetas y los
del fibroblasto; también las hormonas de crecimiento y la
paratohormona. Todos estos elementos actúan sobre el miocito y
los fibroblastos que son los elementos constitutivos del miocardio.
En este caso sobre el miocito que va a incrementar la síntesis de
proteínas a expensas, fundamentalmente, de la miosina V3 y en
los fibroblastos que incrementan la síntesis de colágena.
Normalmente los fibroblastos o sea la colágena es de tipo I, II y
III. Hay un crecimiento normal del tipo I al 80% y del tipo III al
20%. Con el proceso de la HVI el tipo I y el III crecen por igual,
y por lo tanto, ellos van a crear un aumento del tamaño de los
miocitos y del volumen intersticial que incrementan la masa
miocárdica produciéndose la remodelación, primer evento -desde
el punto de vista morfológico- que se produce en la HVI y después
si persisten los factores causales pasará a una HVI franca.
CUADRO 24.7
RESPUESTA MIOCÁRDICA EN LA HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA.
SOBRECARGA
PRESIÓN
FACTORES DE
CRECIMIENTO
SUSTANCIAS
VASOACTIVAS
PROTOONCOGENES
ACTIVAN
CANALES
IÓNICOS
MIOCARDIOCITOS
SEGUNDOS
MENSAJEROS
408
SÍNTESIS DE
PROTEÍNAS
CAMBIOS
METABÓLICOS
IÓNICOS
HVI
409
Los eventos celulares (ver Cuadro 24.7) implicados en la
respuesta de la hipertrofia de las fibras miocárdicas están dados por
la misma sobrecarga de presión que produce un estiramiento de los
miocardiocitos y esto provoca cambios del Ph intracelular con
aumento del calcio. Estos van a producir -conjuntamente con los
factores de crecimiento y las sustancias vasoactivas, que actúan
sobre los receptores de las células miocárdicas y sobre segundos
mensajeros- un cambio en la composición iónica y en la actividad
metabólica del miocito y producirá -como expresión protoncogénicauna replicación del DNA y una transcripción del RNA que
codifican la síntesis de proteína y facilitan la HVI. En este caso
hay una disminución de los cambios de la actividad metabólica en
animales y humanos, que van a traer por consiguiente un descenso
entre un 10 y un 30% de la GTP, UTP, CTP y otros nucleótidos,
mientras que en la síntesis de proteínas las miosinas van a
aumentar a expensa de la miosina V3 con incremento de la CPK,
de la alfa actina y de la LDH. Los protoncógenos son el c-myc,*
c-fos, c-jun.
HVI como factor de riesgo independiente en la HTA
La HVI secundaria a la HTA está definida como un incremento
de la masa del músculo cardíaco que se diferencia de la
miocardiopatía de origen genético desde el punto de vista funcional,
mecánico e histológico y obedece a factores extrínsecos en respuesta
a incrementos del trabajo cardíaco.
La HVI actuando sobre los tres elementos básicos del corazón
(miocito, coronarias y sistema de conducción) provocará la triple
repercusión que, consecuentemente, ocasionará: compromiso de
llenado ventricular que afecta la función diastólica y de la
contractilidad miocárdica (función sistólica) que lleva al paciente a
la insuficiencia cardíaca. La HVI también compromete la perfusión
miocárdica ya que comprime las coronarias y eso producirá una
cardiopatía isquémica -muchas veces asintomática- con coronarias
normales, muerte cardíaca súbita e IMA (Ver Cuadro 24.8). El
compromiso en la actividad eléctrica del corazón dará lugar a
alteraciones del sistema de conducción que pudiera presentar
arritmias ventriculares con incremento de la morbimortalidad
cardíaca y por lo tanto, un aumento del riesgo cardíaco para las
complicaciones y la muerte por esta causa (ver Cuadro 24.9).
409
410
CUADRO 24.8
FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE EN LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
p PERFUSIÓN
DISFUNCIÓN
DIASTÓLICA
nPD2
ICC
CORONARIAS
MIOCITO
HVI
MIOCITO
nCONTRACTILIDAD
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN
ARRITMIAS VENTRICULARES
nMORTALIDAD
nRIESGO CARDÍACO
Regresión de la HVI
En resumen pudiéramos decir que el corazón del hipertenso está
sometido a cinco males (Figura 24.1). El primer mal es la propia
HTA, el segundo es que esa HTA a largo plazo producirá una HVI
y, secundariamente, esa HVI generará arritmias ventriculares,
cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca.
Desde el comienzo de la HTA hasta que se desarrolla la ICC
hay todo un proceso fisiopatológico, en el que la HVI desempeña
un papel decisivo, por lo que -probablemente- la lucha contra el
incremento de la masa ventricular izquierda sea la clave de la
prevención de la cardiopatía hipertensiva (ver Cuadro 24.9).
410
411
FIGURA 24.1
EL CORAZÓN HIPERTENSO.
PRESIÓN
ARTERIAL
ELEVADA
HIPERTROFIA
VENTRICULAR
IZQUIERDA
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
CONGESTIVA
EXTRASÍSTOLES
VENTRICULARES
CARDIOPATÍA
CORONARIA
Las investigaciones farmacológicas que evalúan drogas antipertensivas mostraron que algunos de estos agentes son más eficientes
que otros en la regresión de la HVI, por ejemplo, los vasodilatadores
directos tipo hidralacina o minoxidil no son eficaces -lo cual señala
una disociación entre el efecto antihipertensivo y la regresión de la
HVI- mientras que los bloqueadores alfa y beta adrenérgicos, los
anticálcicos y los IECA son más efectivos. Este hecho no sólo depende
de la acción farmacológica, sino también de la duración de la
terapéutica.
CUADRO 24.9
CLASIFICACIÓN DE LA CARDIOPATÍA
HIPERTENSIVA (MODIFICADA).
DD
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
+
+
+
+
HVI
CF
ECG - ECO
N
+
p
+
p
+
p
FE
IC
CI
t 50
t 50
t 70
< 50
+
+
+
++
DD: Disfunción diastólica; CF: Capacidad funcional;
IC: Insuficiencia cardíaca; CI: Cardiopatía isquémica
411
412
Diuréticos y regresión de la HVI
Los beneficios de los diuréticos en el corazón hipertenso
dependen de la dosis de administración, los efectos secundarios son
proporcionales a su mayor dosificación. Ellos actúan sobre dos
elementos básicos que son: la HTA y la insuficiencia cardíaca. En
relación con la HTA, los diuréticos han demostrado que pueden ser
efectivos para descender la presión arterial (Cuadros 24.10 y 24.11)
y mejorar la insuficiencia cardíaca pero administrados en altas
dosis (Figura 24.2) favorecen la cardiopatía coronaria ya que
pueden producir hipomagnesemia, hipopotasemia e hiponatremia y
estos desplazamientos de iones pueden agravar los extrasístoles u
otras arritmias ventriculares y por último los diuréticos también
pueden ocasionar hiperglicemia, hiperuricemia, hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia, todas las cuales pueden provocar cardiopatía
coronaria.
CUADRO 24.10
RAZONES PARA EL EMPLEO DE DIURÉTICOS
COMO ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA ELECCIÓN.

Papel epidemiológico y fisiopatológico del sodio
en la patogenia de la HTA.
Efectos farmacológicos y hemodinámicos de los diuréticos.
Eficacia terapéutica.
Escasos efectos secundarios con el uso de dosis bajas.
Buen cumplimiento terapéutico.
Relativo bajo costo.
CUADRO 24.11
BENEFICIOS DE LOS DIURÉTICOS EN BAJAS DOSIS
EN LA PREVENCIÓN Y REGRESIÓN DE LA HVI.

Disminución sobre todo de la presión arterial sistólica.
Disminución del volumen ventricular.
Disminución del contenido corporal de sodio.
Ausencia de modificación significativa del gasto cardíaco.
Estimulación refleja simpática y del sistema reninaangiotensina mínima o nula.
412
413
Por otro lado, en el estudio VA multicéntrico reciente, que se
extendió durante dos años, el mejor de seis agentes sometido a
prueba fue la hidroclorotiazida, mientras que en otra investigación,
a doble ciega, donde se compararon los efectos de indapamida con
hidroclorotiazida, nifedipina, enalapril y atenolol sobre hipertensos
con HVI demostró que la indapamida a una dosis de 1.25mg/d
durante cuatro semanas puede ser mejor que la hidroclorotiazida
para reducir la HVI. En consecuencia, parece que aún, no está claro
el mejor criterio de estos fármacos ante la HVI ya que un metaanálisis
reciente mostró que diuréticos y betabloqueadores tenían un efecto
significativamente inferior a los IECA y antagonistas del calcio para
reducir la masa ventricular izquierda. Los resultados del estudio VA
multicéntrico se cree que estuvieron influenciado por la población
estudiada y el probable efecto de los diuréticos sobre la HTA
sistólica. Actualmente los diuréticos tiazidas a bajas dosis, han
demostrado sus excelentes cualidades, no solo para el control de la
HTA sino también en la regresión de la HVI.
FIGURA 24.2
LOS DIURÉTICOS Y EL CORAZÓN HIPERTENSO.
PRESIÓN
ARTERIAL
ELEVADA
HIPERTROFIA
VENTRICULAR
IZQUIERDA
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
CONGESTIVA
EXTRASÍSTOLES
VENTRICULARES
CARDIOPATÍA
CORONARIA
Beta-bloqueadores y regresión de HVI
Los beta-bloqueadores disminuyen la presión, mejoran la HVI,
no sabemos como actúan frente a los extrasístoles ventriculares y
en ocasiones se observa ritmo idioventricular. Por supuesto que se
pueden administrar en caso de cardiopatía coronaria pero no deben
413
414
administrarse en insuficiencia cardíaca congestiva debido a su
acción inotrópica negativa (Figura 24.3).
FIGURA 24.3
LOS BETA-BLOQUEADORES Y EL CORAZÓN
HIPERTENSO.
HIPERTROFIA
VENTRICULAR
IZQUIERDA
PRESIÓN
ARTERIAL
ELEVADA
EXTRASÍSTOLES
VENTRICULARES
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
CONGESTIVA
CARDIOPATÍA
CORONARIA
FIGURA 24.4
PATRONES GEOMÉTRICOS
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO.
INICIO
63%
ATENOLOL
8%
6 MESES
29%
17%
29%
49%
5%
HVI CONCÉNTRICA
HVI EXCÉNTRICA
REMODELACIÓN CONCÉNTRICA
NORMAL
Sellén CJ. y colaboradores: Estrategia terapéutica en la regresión hipertrofia ventricular
izquierda.
414
415
Los beta-bloqueadores inhiben la estimulación simpática de los
receptores beta adrenérgicos que aumentan la presión arterial y la
frecuencia cardíaca, por lo que el principal mecanismo de acción
de estos fármacos será el bloqueo de dichos receptores. Sin
embargo, se han propuesto otras teorías, entre ellas se menciona
que contrarresta el efecto del sistema simpático sobre el aparato
yuxtaglomerular renal, provocando liberación de renina, la cual es
bloqueada por los antagonistas beta adrenérgicos.
Además de su efecto sobre el gasto cardíaco, los betabloqueadores controlan la función de neuronas adrenérgicas y
controlan los centros nerviosos centrales que regulan la PA, así
como la sensibilidad de los barorreceptores y la síntesis de
prostaglandinas.
Entre los mecanismos por los que los beta-bloqueadores logran
regresión del crecimiento miocárdico se señalan: la disminución de
la liberación de la noradrenalina (factor de crecimiento tisular) y
descenso de la actividad plasmática de renina.
Por tanto, a estos fármacos se les atribuye un papel
cardioprotector debido a sus efectos beneficiosos: antiadrenérgicos,
antiarrítmicos, antihipertensivos y reductores de la HVI. Figura 24.4.
Alfa-bloqueadores y regresión de HVI
FIGURA 24.5
LOS FÁRMACOS ANTI-ADRENÉRGICOS Y EL
CORAZÓN HIPERTENSO.
HIPERTROFIA
VENTRICULAR
IZQUIERDA
PRESIÓN
ARTERIAL
ELEVADA
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
CONGESTIVA
EXTRASÍSTOLES
VENTRICULARES
?
CARDIOPATÍA
CORONARIA
415
416
Los fármacos adrenérgicos alfa reducen la presión arterial y
regresan la HVI, por lo que mejoran las extrasistolias ventriculares
pero no actúan sobre la cardiopatía coronaria y respecto a la
insuficiencia cardíaca congestiva la situación varía: la metildopa
tiene poco efecto para reducir la precarga.
La clonidina, por otra parte, tiene algunas propiedades
inotrópicas negativas y las dosis altas pueden llevar al enfermo a la
insufiencia cardíaca congestiva (Ver Figura 24.5).
Los alfa-bloqueadores se indican en pacientes que tienen
algunos trastornos metabólicos: del perfil de lípidos sanguíneos o
en diabéticos y en varones con hipertrofia prostática benigna. Se
combinan bien con los beta bloqueadores, los diuréticos y con los
anticálcicos, pudiendo provocar hipotensión excesiva con estos
últimos. Se sabe poco sobre su asociación con IECA.
Antagonistas del calcio y regresión de HVI
Los antagonistas del calcio como el verapamilo tienen más
ventajas que otros de su propia familia para reducir, gradualmente,
la presión arterial, proteger los órganos diana e incrementar su
flujo sanguíneo; regresan la HVI y disminuyen los extrasístoles
ventriculares producidas por la propia HVI (Figura 24.6).
FIGURA 24.6
ANTAGONISTAS DEL CALCIO E INHIBIDORES ECA
Y ARA-II EN EL CORAZÓN HIPERTENSO.
HIPERTROFIA
VENTRICULAR
IZQUIERDA
PRESIÓN
ARTERIAL
ELEVADA
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
CONGESTIVA
EXTRASÍSTOLES
VENTRICULARES
CARDIOPATÍA
CORONARIA
416
417
Se señala que los antagonistas del calcio son reductores de la
HVI al mermar el contenido miocitario de calcio ya que se postula
que el aumento de calcio intracelular es uno de los mecanismos
que estimulan la síntesis de proteínas en los miocitos y conduce a
su hipertrofia.
Otros efectos beneficiosos de los antagonistas del calcio,
además de la regresión de la HVI, incluyen: prevención o mejoría
de la función renal en la HTA al aumentar el flujo renal, supresión
de arritmias supraventriculares, acción antianginosa al aumentar el
flujo coronario, disminución de la demanda de oxígeno por el
miocardio y mejoran el espasmo coronario. Poseen acción
antiaterosclerótica al inhibir los efectos deletéreos que presentan
los iones de calcio en la génesis del daño endotelial, la agregación
plaquetaria y las alteraciones de la capa íntima.
En nuestra experiencia con diltiazem administrado durante seis
meses obtuvimos los resultados de la figura 24.7
FIGURA 24.7
PATRONES GEOMÉTRICOS
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO .
INICIO
DILTIAZEM 6 MESES
66%
17%
17%
19%
11%
49%
21%
HVI CONCÉNTRICA
HVI EXCÉNTRICA
NORMAL
Sellén CJ. y colaboradores: Estrategia terapéutica en la regresión hipertrofia ventricular
izquierda.
IECA y regresión de HVI
Los cambios anatómicos que se aprecian, a través del ecocardiograma, en la pared posterior, grosor del septum intraventricular,
grosor relativo de la pared, masa de ventrículo izquierdo e índice de
MVI, están reportados como indicadores de regresión de HVI, después
del tratamiento con IECA y otros fármacos (ver Cuadro 24.8).
417
418
CUADRO 24.8
CAMBIOS SIGNIFICATIVOS DE LA GEOMETRÍA
VENTRICULAR IZQUIERDA (IECA).
ÍNDICE DE MASA
MESES
6
12
18
24
6%
24 %
34 %
41 %
GROSOR DE LA PARED POSTERIOR Y DEL
SEPTUM DE VI
8%
26 %
25 %
25 %
INCREMENTO DE LA CAVIDAD DE VI
15 %
26 %
39 %
42 %
P d 0.001
La angiotensina-II actúa como un factor de crecimiento
miocárdico. En un estudio reciente del autor, el patrón geométrico
que se halló en mayor frecuencia fue la HVI concéntrica, anomalía
más frecuentemente observada en la sobrecarga de presión. En este
ensayo clínico realizado durante seis meses hubo cambios de los
patrones geométricos del ventrículo izquierdo y regresión del HVI,
según muestra la figura 24.9.
FIGURA 24.9
PATRONES GEOMÉTRICOS DEL VENTRÍCULO
IZQUIERDO.
INICIO
67%
IECA
13%
6 MESES
51%
26%
20%
13%
10%
HVI CONCÉNTRICA
HVI EXCÉNTRICA
NORMAL
Sellén CJ. y colaboradores: Estrategia terapéutica en la regresión hipertrofia ventricular izquierda
418
419
Las modificaciones estructurales que aparecían a los seis meses
del tratamiento obedecían a cambios significativos del índice de
masa ventricular izquierda (IMVI) y la tendencia hacia la
normalización del grosor relativo de la pared de VI, todos ellos
indicadores sensitivos del patrón anatómico en la HVI.
El advenimiento de los IECA ha permitido una mejor comprensión del papel que el sistema renina angiotensina juega en la
génesis y mantenimiento de la enfermedad hipertensiva. En su
mecanismo de acción en la regresión de la HVI se plantea la
inhibición de la producción de angiotensina-II, la cual actúa como
factor de crecimiento, demostrado en la correlación positiva entre
la actividad de la renina plasmática y el peso del corazón en ratas
hipertensas espontáneas.
Por otro lado, a los IECA se les atribuye un papel cardioprotector debido a sus efectos beneficiosos que incluyen:
x Regresión de la HVI y del remodelado vascular.
x Reducen la HTA y el consumo de O2 miocárdico.
x Inhiben el remodelado ventricular pos IMA y mejora la
función ventricular.
x Retrasa la evolución de la insuficiencia cardíaca.
x Modifican la lesión renal y retardan la aparición de
nefroangiosclerosis.
x Inhiben las arritmias por isquemia-reperfusión.
x Inhiben la progresión de la placa de ateroma.
Cuando se comparan los IECA con un beta-bloqueador
cardioselectivo como el atenolol la diferencia en la calidad de vida
es trivial. Igual sucede con los distintos IECA entre sí, pero al
compararse con los antagonistas del calcio los efectos indeseables
podrían diferir: en el caso de los IECA la tos y algunas reacciones
inmunológicas puede obligar a suspender su administración,
mientras que la cefalalgia y los edemas en miembros inferiores en
pacientes que consumen anticálcicos, pueden ser el motivo de
supresión del fármaco.
Informes recientes de dos meta-análisis se inclinan a favor del
concepto de que los agentes más efectivos para lograr la regresión
de la HVI son los IECA y los antagonistas del calcio más que los
beta-bloqueadores y los diuréticos.
419
420
CUADRO 24.10
REGRESIÓN DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
(METANÁLISIS DE 39 ESTUDIOS ALEATORIZADOS).
CAMBIOS DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA EN %
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
En nuestra experiencia la monoterapia con IECA, diltiazem y
atenolol fue efectiva para controlar la HTA y producir regresión
significativa de la HVI en un período de tiempo relativamente
corto con modificación de los patrones geométricos del ventrículo
izquierdo. Los IECA provocaron elevación discreta del potasio
sérico, mientras que el diltiazem mejoró el perfil lipídico y el
atenolol lo deterioró. Los efectos indeseables fueron infrecuentes
en los tres fármacos evaluados.
CUADRO 24.11
VARIABLES ECOCARDIOGRÁFICAS QUE INDICAN
REGRESIÓN DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA.
VARIABLES
DEL VI
IECA
DILTIAZEM
ATENOLOL
N = 39
N = 47
N = 35
t=6
t=0
t=6
t=0
t=6
PP 11.9 (1.6) 10.9ª (1.6) 11.5 (1.4) 9.4b (1) 11.3 (1.3) 10.6b (1.5)
SEPTUM 12.4 (2.2) 11.3ª (2) 11.5 (1.5) 9.3b (1) 11.5 (1.5) 10.6b (1.5)
GRP 0.53 (0.1) 0.51c(0.1) 0.52 (0.1) 0.40ª(0.1) 0.53 (0.1) 0.51c (0.1)
144.4
127.7ª (33) 137.8
98.9ª
127.1
112.2ª
ÍNDICE
(44)
(40)
(22)
(29)
(23)
DE MASA
PP- Pared posterior GRP- Grosor relativo de pared VI- Ventrículo izquierdo
( )- Desviación standard t- Tiempo a- p 0.0001 b- p 0.001 c- p 0.05
Sellén J. y colaboradores: estrategia terapéutica en la regresión hipertrofia
ventricular izquierda.
420
421
ARA-II y regresión de HVI
Los ARA-II son una familia de fármacos recién llegados al
arsenal terapéutico de HTA. Su primer miembro fue el losartan,
menos potente para reducir la PA que los IECA, no así el resto de
su grupo (valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan y
eprosartan) que han demostrado efectos similares. Los ARA-II
bloquean los receptores AT1, de la A-II y modulan los AT2 que
tienen actividad antiproliferativa y vasodilatadora.
Muchos autores lo indican cuando aparece intolerancia a los
IECA y otros indistintamente en lugar de los IECA. En la práctica
médica y en modelos experimentales los ARA-II reducen, en
forma significativa, la masa ventricular izquierda y han mostrado
mejor eficacia que el resto de los antihipertensivos para regresar la
HVI y está por estudiarse si este efecto reductor es superior al que
se obtiene con los IECA.
Por otro lado, se sabe que no sólo los fármacos regresan la HVI
sino también las medidas no farmacológicas que participan en el
control de la HTA. Por tanto, la regresión de la HVI se considera
un éxito terapéutico del tratamiento antihipertensivo y se relaciona
con un mejor pronóstico.
BIBLIOGRAFÍA
Agarwal R, Brim N, Mahenthiran J, Andersen M, Saha C. Out-ofHemodialysis-Unit Blood Pressure Is a Superior Determinant
of Left Ventricular Hypertrophy. Hypertension 2006;47:62-68.
Baessler A, Kwitek A, Fischer M, Koehler M, et al. Association of
the Ghrelin Receptor Gene Region With Left Ventricular
Hypertrophy in the General Population: Results of the
MONICA/KORA Augsburg Echocardiographic Substudy.
Bayés de Luna A. Crecimientos ventriculares. En: Bayés de Luna
A, editor. Electrocardiografía clínica. Barcelona: Doyma,
1992: 111 - 126.
Cabrera IR, Cabrera SA, Cabrera CC, Sellén CJ, Padrón R. Valor
del electro y vectorcardiograma combinados en la estimación
de la masa ventricular izquierda en la tercera edad. Acta
Científica Venezolana 1992; 43: 360 - 367.
421
422
Casale PB, Devereux RB, Alonso DR. Improved sex specific
criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and
computer interpretation of electrocardiograms: validation and
autopsy findings, Circulation 1987; 75: 565 - 572.
Cipriano C. et al. Prognostic value of left ventricular mass and its
evolution during treatment in the bordeaux cohort of
hypertensive patients. Am J hypertens 2001; 14: 524-529.
Crow RS, Prineas RJ, Rautaharju P, Hannan P, Liebson PR.
Relation between electrocardiography and echocardiography
for left ventricular mass in mild systemic hypertension (results
from Treatment of Mild Hypertension Study). Am J Cardiol
1995; 75 (17): 1233 - 1238.
Devereux RB, Agabiti-Rosei E, Dahlöf B, et al. Regression of left
ventricular hypertrophy as a surrogate end-point for morbid
events in hypertension treatment trials. J Hypertens 1996; 14
(2): 95-102.
Devereux RB, Casale PN, Wallerson DC. Cost-effectiveness of
echocardiography and electrocardiography for detection of left
ventricular hypertrophy in patients with systemic hypertension.
Hypertension 1987; 9 (2): 69 - 71.
Devereux RB, Reichek N. Echocardiographic determination of left
ventricular mass in man: anatomic validation of the method.
Circulation 1977; 55: 613 - 618.
Devereux RB. Do antihypertensive drugs differ in their ability to
regress left ventricular hypertrophy? Circulation 1997; 95:
1983 - 1985.
Dorn, Gerald W. The Fuzzy Logic of Physiological Cardiac
Hypertrophy. Hypertension 2007;49(5):962-970.
Fagard R, Pardaens K. Left ventricular diastolic function predicts
outcome in unconplicated hypertension. Am J hypertens 2001;
14: 504-508.
Gottdiener JS, Reda DJ, Massie BM, Materson BJ, Williams DW,
Anderson RJ, for the VA Cooperative Study Group on
Antihypertensive Agents. Effect of single-drug therapy on
reduction of left ventricular mass in mild to moderate
hypertension: comparison of six antihypertensive agents; the
Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on
422
423
Antihypertensive Agents. Circulation 1997; 95: 2007 - 2014.
Guarini P, et al. Presence and severity of carotit atherosclerosis in
asymptomatic hypertension patiens whit left ventricular
hypertrophy. G Ital Cardiol 1999; 29(8): 910-4.
Hennersdorf P, Schueller O, Steiner S, Strauer B. Prevalence of
Paroxysmal Atrial Fibrillation Depending on the Regression of
Left Ventricular Hypertrophy in Arterial Hypertension.
Hypertension Research 2007;30(6):535-540.
Iwashima Y, Horio T, Kamide K, Rakugi H, Ogihara T, Kawano
Y.Uric Acid, Left Ventricular Mass Index, and Risk of
2006;47:195-202.
Kannel WB, Dannenberg AL, Levy D. Population implications of
electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J
Cardiol 1987; 60: 851 - 931.
Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP.
Prognostic implication of echocardographically determined
left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J
Med 1990; 322: 1561 - 1566.
Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB.
Prognostic implications of baseline electrocardiographic
features and their serial changes in subjects with left
ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 90: 1786 - 1793.
McLenachan JM, Dargie HJ. Ventricular arrhytmias in
hypertensive left ventricular hypertrophy. Relationship to
coronary artery disease, left ventricular dysfunction and
myocardial fibrosis. Am J Hypertension 1990; 3 (10): 735 - 740.
McNiece K.; Gupta-Malhotra M, Samuels J, Bell C, Garcia K,
Mehta S, Rame J E, Khera A, Murphy S, Canham R, Peshock R, et
al. Left Ventricular Hypertrophy, Subclinical Atherosclerosis,
and Inflammation. Hypertension 2007;49(6):1196-1201.
423
424
Meyers K, Mosley T, Fox E, Boerwinkle E, Arnett D, Devereux R,
Kardia S. Genetic Variations Associated With Echocardiographic Left Ventricular Traits in Hypertensive Blacks.
Hypertension 2007;49(5):992-999.
Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, left ventricular
hypertrophy and congestive heart failure in hypertension treatment
trials. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1214 - 1218.
Reudelhuber T, Bernstein K, Delafontaine P. Is Angiotensin II a
Direct Mediator of Left Ventricular Hypertrophy?: Time for
Another Look. Hypertension 2007;49(6):1385-1391.
Rodríguez C, Lin F, Sacco R, Jin Z, Boden-Albala B, Homma S,
Di Tullio M. Prognostic Implications of Left Ventricular Mass
Among Hispanics: The Northern Manhattan Study.
Sellén CJ, Cabrera RI, Gallardo MOG, Díaz PL, Peláez HI, García
HL. Estrategia Terapéutica en la Regresión de la Hipertrofia
Ventricular Izquierda. Premio al Mejor Trabajo Científico del
Año 1996. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de La Habana,
1996: 1-47.
Sellén CJ, Cabrera RI, Gallardo MOG, Díaz PL. Repercusión
Orgánica de la Hipertensión Arterial. Premio al Mejor Trabajo
Científico del Año 1994. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de
La Habana 1994:1-40.
Sellén CJ, Cabrera I, Díaz L, Gallardo G, Sueiro M. Regresión de
hipertrofia ventricular izquierda con inhibidores de la enzima de
conversión de angiotensina. Rev. Cubana Invest Biomed 1996;
15: 16 -20.
Simone Giovanni. Severe Obesity and Left Ventricular Geometry.
Hypertension 2007;49(1):7-9.
424
425
CONTENIDO
Pág.
Electrocardiografía. Patrones en la HTA ...............................426
Ecocardiografía. Patrones geométricos del ventrículo
izquierdo ................................................................................428
Función diastólica ..................................................................431
Períodos o fases de la diástole ...............................................432
Medición de la función diastólica ..........................................433
Disfunción diastólica. Patrones..............................................435
Tratamiento del hipertenso con disfunción diastólica ...........438
Capítulo 25
REPERCUSIÓN CARDÍACA
DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN
DIASTÓLICA. TRATAMIENTO.
426
REPERCUSIÓN CARDÍACA DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL. FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
TRATAMIENTO.
En la hipertensión arterial (HTA), uno de los órganos más
afectados es el corazón. Se establece una relación directa entre la
HTA y la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), la cual es
detectada
por
diferentes
métodos
diagnósticos
como
electrocardiograma (ECG), vectocardiograma, telecardiograma,
resonancia magnética nuclear y ecocardiograma (ECO). Este último
constituye el de elección en el diagnóstico de las alteraciones
anatómicas y funcionales del corazón aunque la resonancia
magnética aporta mayor precisión y reproducibilidad para detectar la
HVI, pero aún es muy cara.
Electrocardiografía
Los criterios diagnósticos para la HVI son establecidos, de
forma muy precoz, por la ecocardiografía, la cual ha demostrado
poseer mayor sensibilidad y especificidad que la electrovectocardiografía y menor costo que la resonancia magnética
nuclear. Los métodos electrocardiográficos describen el crecimiento
de ventrículo izquierdo (VI) cuando es significativamente alto, pero
aún en estos casos la exactitud es sustancialmente inferior a la
ecocardiografía.
La HTA es la más típica causa de HVI detectada por ECG.
Los estudios que relacionan la HTA con el ECG han descrito
sus patrones en esta entidad:
CUADRO 25.1
PATRONES ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN LA HTA.
x
x
x
x
x
x
Normal
HVI
Desnivel negativo del segmento RST
Onda T negativa
Trastornos de la conducción intraventicular
Crecimiento auricular izquierdo aislado
426
427
En un estudio reciente, de tres ensayos clínicos en hipertensos
esenciales donde los pacientes se incluían por presentar HVI en el
ecocardiograma, se hallaron los siguientes resultados:
CUADRO 25.2
HALLAZGO ELECTROCARDIOGRÁFICO (ECG) EN
PACIENTES CON HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA POR ECOCARDIOGRAFÍA.
ECG
n
%
Normal
HVI
TRV
HVI+TRV
Bloqueos
Otros
Total
51
14
28
11
7
10
121
42.15
11.57
23.14
9.09
5.79
8.26
100
Sellén Crombet J. y colaboradores: Estrategia en la regresión de la HVI.
La HVI suele cambiar el sentido de la repolarización ventricular
y retardar su conducción en dependencia de la masa ventricular
izquierda (HVI), y habitualmente en los casos ligeros y moderados
del crecimiento del VI pueden hallarse ECG normales.
En la aparición de alteraciones de la repolarización ventricular
ST-T (TRV) intervienen dos factores: grado de lesión y años de
duración de la enfermedad hipertensiva.
CUADRO 25.3
ÍNDICE DE VOLTAJE ELECTROCARDIOGRÁFICO EN
PACIENTES CON HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA POR ECOCARDIOGRAFÍA.
Ensayo clínico
1
2
Índice
Sokolow-Lyon (mm)
Cornell (mm)
Total de pacientes
Media DS
29
8(a)
15
6(b)
39
3
Media DS Media DS
25
10(a)
25
8(a)
12
6
13
7
47
35
Pacientes tratados con IECA (1), diltiazem (2) y atenolol (3)
a p 0.001
b p 0.05
DS desviación estándar
Sellén Crombet J. y colaboradores. Estrategia en la regresión de la HVI.
427
428
De los muchos criterios diagnósticos de HVI basado en
conclusiones anatómicas y/o ecocardiográficas el del índice de
Sokolow-Lyon es el que aporta una mayor especificidad (!95%) y
una sensibilidad del 50% (ver Cuadro 25).
Diferentes estudios epidemiológicos han demostrado que la
presencia de HVI en un ECG es un signo de mal pronóstico.
Existen modificaciones en el ECG que se aceptan en los
pacientes hipertensos como indicadores tempranos de cambios a
nivel del VI, entre los cuales los TRV y el bloqueo de la
transmisión del impulso eléctrico, tanto derecho como izquierdo,
son los más significativos, aunque esto último es posible pero a
veces resulta difícil. En nuestra experiencia al realizar un ensayo
clínico con IECA, se detectaron nueve pacientes con TRV y sin
HVI antes de recibir la terapéutica y aumentaron a doce al finalizar
la misma, y de igual forma sucedió en el grupo 3 (atenolol) que de 5
hipertensos aumentaron a 8 los portadores de TRV.
En ambos grupos obedece a que los sujetos que previamente
presentaban HVI asociada a TRV al regresar la masa ventricular
izquierda (MVI) disminuyeron los índices de voltaje pero no se
modificaron los TRV.
Por otra parte la asociación entre HVI y TRV observada en el
grupo 1 (IECA) 13% disminuyó a 8%, en el grupo 2 (diltiazem)
desapareció y en el último grupo (atenolol) de un 11% descendió a
un 3%, a expensas de la regresión de la hipertrofia cardíaca.
La disminución de la MVI justifica el descenso de los valores de
los índices de voltaje electrocardiográficos que indican HVI por
regresión de los vectores.
Ecocardiografía
El ecocardiograma bidimensional y modo M se realiza en
adultos, utilizando transductores de frecuencia 2.4 a 3.5 MHz, con
registros directos de ambas modalidades a una velocidad de 50
mm/seg., en decúbito supino después de diez minutos de reposo.
Se visualiza el eje longitudinal del corazón donde se realizan, en
tres ciclos cardíacos diferentes, mediciones diastólicas de tres
variables del VI: grosor del septum interventricular (GSIV), grosor
de la pared posterior (PPD) y diámetro (DVI). Estas variables
permiten estimar la MVI y el índice de MVI (IMVI) a través de
fórmulas validadas previamente:
428
429
MVI
IMVI
1.04 (DVI + PPD + GSIV)3 – DVI3) – 13.6 g
MVI/superficie corporal g/m2
Se calcula el grosor relativo de la pared (GRP) del VI:
GRP
2 (PPD/DDVI)
Lo que permite clasificar el cambio estructural del corazón en
diferentes patrones geométricos:
Patrones geométricos del VI
IMVI
GRP
Normal
Normal
Normal
Remodelación concéntrica
Normal
Elevado
HVI concéntrica
Elevado
Elevado
HVI excéntrica
Elevado
Normal
Se consideran valores normales de IMVI en hombres 112
g/m2 y en mujeres 107 g/m2 para un 95% de confianza, mientras
que el grosor relativo de la pared (GRP) para ambos sexos 0.44,
lo que implica el 99% de confiabilidad.
También se calcula el estrés meridional de la pared del VI
(SMER) a través de tres mediciones del diámetro sistólico del VI
(DSVI) y de la pared posterior del VI en sístole (PPS):
SMER
0.334 PAS DSVI
PPS (1+ PPS/DSVI)
Además, se mide el diámetro aórtico y de aurícula izquierda,
según la Sociedad Americana de Ecocardiografía y se estima la
fracción de eyección (FE) y el acortamiento fraccionario (AF) del VI:
FE (VDVI-VSVI)/VDVI) 100
AF (DDVI-DSVI)/DDVI) 100
donde VDVI es el volumen diastólico del VI y VSVI es el
volumen sistólico del VI y DDVI es el diámetro diastólico de VI.
429
430
En el estudio de Ganau, Devereux (1992) en HTA no tratados
halló los siguientes resultados:
CUADRO 25.4
PATRONES DE ADAPTACIÓN VENTRICULAR EN HTA
(!140-90) SIN TRATAMIENTO.
1. Normal
52 %
2. Remodelación
13%
3. HVI Excéntrica
27%
4. HVI Concéntrica
8%
RPT más alta: remodelación concéntrica
Riesgos más altos: HVI concéntrica en 10 años: 21% muerte cardíaca.
31% eventos mórbidos.
Ganau, Devereux, Roman et. al, 1992.
Mientras que nosotros en un estudio de población hallamos los
siguientes patrones geométricos del VI:
CUADRO 25.5
PATRONES GEOMÉTRICOS DEL VI.
Normal ............................................22%
Remodelación .................................29%
HVI Excéntrica...............................20%
HVI Concéntrica............................ 29%
(Repercusión orgánica de la HTA: Sellén Crombet J. y colaboradores)
FIGURA 25.1
REPERCUSIÓN ORGÁNICA DE LA HTA.
45%
ESTADÍO II
55%
ESTADÍO I
45%
55%
Estos pacientes se distribuyeron según estadio de repercusión orgánica de la HTA:
(Repercusión orgánica de la HTA: Sellén Crombet J. y colaboradores)
430
431
Función diastólica
Hasta hace poco tiempo el deterioro de la función del corazón
como bomba se atribuía a la disfunción sistólica del VI
(inotropismo y contractilidad deficientes) y ésta era la única
responsable del deterioro hemodinámica, que daba como resultado
bajas fracciones de eyección y acortamiento miocárdico.
El advenimiento de la ecocardiografía y de la gammagrafía
nuclear, y su empleo en el estudio de la función cardíaca, ha
conducido al reconocimiento de la disfunción diastólica del VI, la
cual puede ocurrir muy tempranamente en los pacientes con HTA,
aún antes de ser tratados como tales y antes de que el deterioro de
la función sistólica sea reconocida. La tercera parte de los
pacientes con ICC, presentaron disfunción diastólica cuya causa
más frecuente fue la cardiopatía hipertensiva.
CUADRO 25.6
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA.
FUNCIÓN DIASTÓLICA
MEDIDA EXACTA
DOPPLER PULSADO
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER
ECO 2D-MODO M
ALTS. ANATÓMICAS FUNCIONALES DEL CORAZÓN
TAMAÑO
FUNCIÓN
CONTRACTIBILIDAD
VÁLVULAS
HVI
IMVI
FUNCIÓN SISTÓLICA
431
432
El llenado ventricular que se produce durante la diástole está
influído por:
x Duración de la diástole.
x Retorno venoso.
x Relajación activa y pasiva del VI.
x Contracción auricular.
x Frecuencia cardíaca.
Períodos o fases de la diástole
La diástole comienza con el cierre de las válvulas sigmoideas
aórtica-pulmonares y termina con el cierre de las aurículoventriculares mitral-tricúspides, y consta de 4 fases o períodos para
su mejor estudio:
1. Relajación isovolumétrica 60 ms 0 %.
2. Llenado ventricular rápido 200 ms 80 %.
3. Diástasis 5 %.
4. Sístole auricular 0.56 ms 15-20 %.
Los % corresponden a la cantidad de sangre que pasa de
aurícula a ventrículo y ms el tiempo en milisegundos.
Fase de relajación isovolumétrica.
x Comienza con el cierre aórtico-pulmonar hasta la apertura
mitral-tricúspide.
x Dura aproximadamente 60 ms.
x La presión ventricular desciende rápidamente.
x No hay variación importante del volumen ventricular.
Prolonga esta fase (deterioro de la función miocárdica):
x HVI.
x Isquemia miocárdica.
x HTA.
Llenado ventricular rápido
x Comienza con la apertura de las válvulas aurículo-ventricular
x La presión intraventicular desciende por debajo de la
auricular y permite el paso de sangre de la aurícula izquierda
al VI.
432
433
x Aumenta el volumen ventricular (succión activa), ocurre el
80% del llenado de la cámara ventricular.
x Disminuye esta fase: - hipertensión arterial.
- senectud normal.
- cardiopatía isquémica.
- hipertrofia ventricular izquierda
Diástasis o fases de llenado ventricular lento
x Depende de las propiedades pasivas del músculo cardíaco.
x Comienza cuando la relajación y el efecto de succión han
disminuído y se produce un llenado pasivo del VI.
x La presión ventricular puede ser similar a la de la aurícula y
el llenado ocurrir por inercia.
x Contribuye al 5 % del llenado VI.
x Las enfermedades pericárdicas o miocárdicas restrictivas
afectan la función diastólica y la diástasis.
Fase sistólica auricular o contracción auricular activa
x Fase final de la diástole, en que la contracción auricular
aumenta el gradiente de presión aurículo-ventricular,
produciéndose la expulsión final del volumen auricular
durante el ciclo cardíaco. Contribuye con un 15 a un 20%
del llenado diastólico.
x En la HVI el mayor llenado ocurre durante esta fase debido
a que la HVI altera la relajación ventricular.
x En la insuficiencia cardíaca congestiva o en presencia
de tercer y cuartos ruidos también aumenta la contracción
auricular.
Medición de la función diastólica
x Ecocardiografía Doppler (Cuadros 25.6 y 25.7).
x Gammagrafía.
Durante la diástole se produce un flujo de sangre que va de
aurícula a ventrículo y recibe el nombre de flujograma AV o
mitral, el cual puede ser medido, en forma precisa la velocidad y
los intervalos de tiempo y establecer los volúmenes y las presiones
de estas cavidades.
433
434
En el flujograma mitral, que se obtiene cuando se coloca la
toma de la muestra en la cámara de entrada del VI por debajo de la
mitral, presenta tres accidentes (ver Figura 25.2):
1. Curva de velocidad temprana u onda E.
2. Fase de desaceleración.
3. Curva de velocidad tardía u onda A.
Onda E: representa el llenado rápido e incluye la relajación
isovolumétrica está determinada por la presión auricular en la apertura
valvular, la velocidad de relajación ventricular, la distensibilidad
ventricular y pericárdica, el volumen telesistólico y las propiedades
vasoelásticas del miocardio.
Onda A: representa la presístole o contracción auricular activa y
puede incluir la diástasis y los trastornos de distensibilidad
ventricular. Está determinada por la presión auricular izquierda, la
rigidez ventricular, la frecuencia cardíaca, la contractilidad
auricular y la presión telediastólica de VI.
Onda A grande:
1- deterioro de la relajación ventricular.
2- envejecimiento.
3- HTA (cardiopatía hipertensiva).
FIGURA 25.2
PATRÓN DOPPLER DEL FLUJOGRAMA MITRAL
NORMAL.
E
A
RIV
Cierre
de aorta
TA
TD
Apertura mitral
RVI: Relajación isovolumétrica, TA: tiempo de aceleración TD: tiempo de
desaceleración E: onda E A: Onda A Patrón normal: onda E 1
onda A 0.75 relación E/At1.3.
434
435
Disfunción diastólica
Son los trastornos que se producen durante la diástole. Por lo
tanto toda anomalía del llenado ventricular y/o que afecta el
flujograma mitral. En la cardiopatía hipertensiva el hallazgo más
frecuente es la disfunción diastólica por trastornos de la relajación
ventricular.
CUADRO 25.7
DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
CLÍNICO
ECG
ECO 2D DOPPLER
FLUJOGRAMA MITRAL
MIOCARDIOPATÍA
- NORMAL
- ANORMAL
C. ISQUÉMICA
- CAI
GAMMAGRAFÍA TC-99
DIABETES TIPO 1
DISNEA
PROGRESIVA
FATIGA
- HVI
CONFIRMA DIAGNÓSTICO
INTERROGATORIO
HTA
DIAG. DE CERTEZA
RADIOGRAFÍA DE TORAX
- NORMAL
- ANORMAL:
CARDIOMEGALIA
CONGESTIÓN PULMONAR
EXÁMEN FÍSICO:
ONDA “a”
CREPITANTES
3-4 R CARDÍACO
La disfunción diastólica (DD) de la HTA se produce por una
disminución de la distensibilidad ventricular izquierda (VI) que al
aumentar su rigidez dificulta el llenado del VI con incremento de
las presiones de aurícula izquierda y del capilar pulmonar que
secundariamente causan congestión pulmonar y síntomas de
insuficiencia cardíaca. La DD genera una mala tolerancia a la
depleción de volumen, a la vasodilatación excesiva y a la taquicardia
y los pacientes pueden presentar manifestaciones de bajo gasto
cardíaco anterógrado.
Estudios experimentales han mostrado que la relajación
miocárdica incompleta es una de las posibles causas de la disfunción
de la DD de VI. La elevación de la precarga puede afectar la presión
435
436
de llenado del VI incluyendo la presión telediastólica y que esta DD
inicial puede perpetuar los mecanismos de la ICC.
La HTA induce a DD con incremento de la poscarga,
crecimiento auricular izquierdo y fibrosis miocárdica lo cual
favorece las arritmias supraventriculares y ventriculares. De las
primeras la fibrilación auricular (FA) paroxística y crónica es la
más frecuente para lo cual se ha propuesto y de hecho muchas
investigaciones han demostrado su reversión con la regresión de la
HVI, fundamentalmente con ARA-II e IECA.
La DD con función sistólica normal pudiera ser reversible si se
trata a tiempo y se controla la PA, aunque per se la DD tiene mejor
pronóstico que la sistólica ya que por lo general no es la HTA la
causa única de esta última y frecuentemente se asocia a la
cardiopatía isquémica o a la dilatada de diverso origen.
El empleo de drogas vasodilatadoras e inotrópicas que revierten
la disfunción diastólica deben contribuir a disminuir la congestión
pulmonar.
Patrones de disfunción diastólica (Figura 25.3).
Relajación ventricular retardada o prolongación de la
relajación isovolumétrica (patrón tipo 1).
a) con presión auricular normal, se caracteriza por:
. Velocidad de la onda E reducida (onda E disminuye).
. Índice E/A 1
. Tiempo de relajación isovolumétrica prolongado (! 110ms)
. Tiempo de desaceleración prolongado (! 275 ms)
. Aumento de llenado auricular (! 35%)
En este caso ocurre una disminución de la velocidad y de la
amplitud de la fase de llenado rápido.
FIGURA 25.3
PATRONES DE FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
E
A
E
A
NORMAL
E
A
E
A
TIPO I
TIPO II
436
TIPO III
437
Causas de relajación isovolumétrica retardada
1. Cardiopatía hipertensiva.
2. HVI.
3. Envejecimiento (índice E/A 1).
4. Cardiopatía isquémica.
5. Hipertensión pulmonar primaria.
6. Miocardiopatía.
7. Deshidratación.
Patrón tipo II de alteración de la distensibilidad, (restrictivo).
Es menos frecuente en la cardiopatía hipertensiva y es la fase
más avanzada de cualquier cardiopatía como ocurre en pacientes
con disfunción sistólica. Representa un signo de mal pronóstico. Se
caracteriza por aumentos de las presiones auriculares y
telediastólica y en el flujograma mitral por:
- Velocidad de la onda E aumentada.
- Índice E/A ! 1.5.
- Tiempo de relajación isovolumétrica acortado ( 90 ms).
- Tiempo de desaceleración acortado ( 110 ms).
Patrón tipo III o de pseudonormalización:
Es un estadio intermedio entre el patrón I y II; es similar al
patrón normal y puede ser interpretado como una mejoría del
patrón de llenado que previamente estaba alterado. Se diferencia
del patrón normal en que el tiempo de desaceleración está
generalmente prolongado y la onda A reducida.
Flujos de venas pulmonares
La ecocardiografía transesofágica con toma de muestra en la
entrada de venas pulmonares aporta con mayor exactitud los
patrones de la función diastólica y el llenado ventricular. Otros
métodos de estudios de la función diastólica son el Doppler tisular,
el eco-Doppler con métodos de estrés.
Gammagrafía
Los índices comúnmente utilizados incluyen la proporción del
llenado ventricular pico, tiempo de valor máximo de llenado y
primer tercio de la fracción de llenado que es la proporción de
437
438
llenado del VI durante el primer tercio de la diástole (eritrocito
marcado con tecnecio-99).
Tratamiento de la disfunción diastólica en HTA
Muchos estudios se han realizado para validar los beneficios
terapéuticos de los distintos grupos de antihipertensivos en la HTA
asociadas a la HVI. Se han comparado entre sí ya que por razones
obvias no pueden ser con un placebo.
Estas investigaciones adolecen –muchas veces- del número
necesario de pacientes a tratar para detectar diferencias entre los
distintos fármacos, de la duración del tratamiento, el cual debe ser
mayor de 9-12 meses, la PA debería ser reducida igual y demostrar
regresión de la HVI.
La mayoría de los grupos de drogas, menos los vasodilatadores
directos, han mostrado ser capaces de reducir la masa de VI y la PA;
la mayor información proviene de los IECA, anticálcicos,
alfabloqueadores, betabloqueadores y diuréticos; y más recientemente
de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y
los antagonistas de la aldosterona que han sido comparados con
distintos fármacos confirmando sus excelentes condiciones para el
control y regresión no sólo de la HVI sino también del remodelado
vascular, aumento de la reserva coronaria, disminución de lesiones
cardíacas y no cardíacas como los IECA en los procesos
vasculocerebrales y renales, y en las complicaciones
cardiovasculares como la ICC y las arritmias cardíacas que se
presentan en la cardiopatía hipertensiva y en la isquemia
miocárdica aguda o crónica como expresión del daño vascular y
cardíaco.
Informaciones recientes sitúan a los IECA, ARA-II y
anticálcicos con eficacia similares, y probablemente, a los
antagonistas de la aldosterona como la eplerenona, mientras que
los betabloqueadores y diuréticos tiazidas son menos poderosos que
los ARA-II. Un diurético tiazida (indapamida) mostró superioridad
sobre el enalapril y esta se incrementó cuando se unió al perindopril.
Por norma terapéutica estos pacientes requieren más de un
antihipertensivo para su control por lo que las combinaciones de
drogas, cuando se indican correctamente, aportan beneficios
adicionales. El estudio LIFE mostró que losartan fue superior que
atenolol en la regresión electrocardiográfica (ECG), ecocardiográfica
438
439
de la HVI y esto estuvo, significativamente, asociado a una menor
frecuencia de morbilidad y mortalidad. De igual forma otras
investigaciones realizadas con irbesartan halló menos efectivo al
atenolol y el enalapril mejor que la nisoldipina en los indicadores
electrocardiográficos de HVI. En la actualidad muchos estudios se
han concentrado en los datos ecocardiográficos de la HVI como
predictor de eventos cardiovasculares y fibrilación auricular (FA) y
han observado el uso de ARA-II versus atenolol, amlodipino y/o
placebo. Los primeros han sido superiores para disminuir la
incidencia de fibrilación auricular correlacionada con la regresión
de la HVI.
No hay comparaciones entre ARA-II e IECA.
Finalmente, la HTA es una de las principales causas de FA,
arritmias cardíacas e insuficiencias cardíacas las cuales tienen alta
prevalencia y comorbilidad. La mayoría de las investigaciones
concluyen que una regresión de la masa ventricular izquierda
reduce los diámetros de la aurícula izquierda y esto disminuye
consecuentemente la prevalencia de FA intermitente. Esto puede
ser explicado por una mejor función diastólica de VI seguida de un
descenso de la resistencia vascular y extravascular de las arterias
coronarias.
Objetivos del tratamiento:
1. Disminución de la presión veno-capilar-pulmonar
y sistémica.
2. Disminución de la frecuencia cardíaca y mantenimiento
del ritmo sinusual.
3. Aumentar la relajación miocárdica.
4. Aumentar la distensibilidad o compliance.
5. No usar drogas contraindicadas (absolutas o relativas):
. Digitálicos.
. Diuréticos.
. Vasodilatadores directos.
. Alfa-bloqueadores.
Disminución de la presión veno-capilar-pulmonar y sistémica:
. Restricción de sal y líquidos (1.5 a 2 litros por día).
. Uso cauteloso de diuréticos y nitratos.
439
440
Disminución de la frecuencia cardíaca y mantenimiento
del ritmo sinusal:
Disminuir la frecuencia cardíaca para aumentar el tiempo de
llenado diastólico:
-Beta-bloqueadores (atenolol, metoprolol, nadolol, carvedilol
y nevibolol).
-Anticálcicos (verapamilo).
La taquicardia empeora la disfunción diastólica ya que
disminuye el tiempo para la relajación, y el efecto bradicardizante
y reductor en la HVI de estos fármacos es beneficioso. El
verapamilo disminuye también la frecuencia cardíaca e inhibe la
entrada de calcio que aumenta la relajación ventricular.
Si existiera fibrilación auricular con respuesta ventricular
rápida, esto significa un compromiso para el llenado ventricular, ya
que se perdería el 15% que aporta la contracción auricular.
Drogas recomendadas
Amiodarona y sotalol (clase III), si no revierte: ablación por
radiofrecuencia del nodo aurículo ventricular y colocación de
marcapaso definitivo.
Aumentar la relajación miocárdica
Las drogas anticálcicas verapamilo y diltiazem pueden ser muy
útiles para aumentar la relajación ventricular. En los ancianos
mayores de 60 años se ha comprobado que el cociente E/A es
menor que 1 y que el diltiazem ha sido exitoso.
Aumentar la distensibilidad o compliance
Fármacos antirremodeladores:
a) Previenen la fibrosis:
-IECA, ARA-II.
-Antagonistas de la aldosterona.
b) Inducen regresión de la HVI:
-ARA-II.
-IECA.
-Bloqueadores alfa-adrenérgicos (metildopa).
-Bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol, carvedilol).
-Bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo,
diltiazem), nisoldipina, lacidipino).
440
441
-Diurético tiazida a baja dosis (indapamida).
-Antagonista de la aldosterona (eplerenona,
espironolactona).
Pacientes asintomáticos con disfunción diastólica
Debido a que las anormalidades del llenado y de la relajación
ocurren en hipertensos con HVI, debería esperarse que las drogas
que regresen la HVI pudieran ser ventajosas en el tratamiento de la
disfunción diastólica y por consiguiente mejorarían el pronóstico
de la enfermedad.
Más de 20% de hipertensos no tratados tienen disfunción
diastólica, la cual precedió a la HVI detectada por el clínico. Estas
correlaciones obligan a orientar un tratamiento individualizado de
estos pacientes que tienen disfunción diastólica ventricular
izquierda sin HVI.
Tratamiento de la remodelación
Drogas:
1. IECA.
2. ARA-II.
3. Antagonistas de la aldosterona (eplerenona,
espironolactona).
4. Bloqueadores alfa-adrenérgicos (metildopa).
5. Bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol, metoprolol,
nadolol, carvedilo, nevibolol).
6. Anticálcicos (verapamilo, diltiazem, nisoldipino,
lacidipino).
Insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a disfunción
diastólica
Tratamiento:
1. IECA.
2. ARA-II.
3. Bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol, metoprolol,
nadolol, carvedilo, nevibolol).
4. Anticálcicos (verapamilo, diltiazem, nitrendipino).
5. Nitratos (Vigilar disminución del gasto cardíaco e
hipotensión).
441
442
Efectos adversos
- Digital: Inhibe la bomba Na-K+, incrementa el calcio
intracelular, aumenta la contractilidad, los requerimientos
energéticos y la disfunción diastólica.
- Diuréticos: disminuyen el retorno venoso y el volumen de
llenado ventricular izquierdo.
BIBLIOGRAFÍA
Agarwal R, Brim N, Mahenthiran J, Andersen M, Saha C. Out-ofHemodialysis-Unit Blood Pressure Is a Superior Determinant of
Left Ventricular Hypertrophy. Hypertension 2006; 47:62-68.
Baessler A, Kwitek A, Fischer M, Koehler M, et al. Association of
the Ghrelin Receptor Gene Region With Left Ventricular
Hypertrophy in the General Population: Results of the
MONICA/KORA Augsburg Echocardiographic Substudy.
David B. Young.Potassium Depletion and Diastolic Dysfunction.
Dhingra R, Pencina M, Wang T, Nam BH, Benjamin E, Levy E,
Larson M, Kannel W, D’Agostino R, Vasan RS.
Electrocardiographic QRS Duration and the Risk of
Congestive Heart Failure: The Framingham Heart Study.
Guarini P, et al. Presence and severity of carotit atherosclerosis in
asymptomatic hipertension patiens whit left ventricular
hypertrophy. G Ital Cardiol 1999; 29(8): 910-4.
Hennersdorf P, Schueller O, Steiner S, Strauer B. Prevalence of
Paroxysmal Atrial Fibrillation Depending on the Regression of
Left Ventricular Hypertrophy in Arterial Hypertension.
Hypertension Research 2007;30(6):535-540.
Klein AL, et al. Role of transesophageal echocardiography in
assessing diastolic dysfunction in alarge clinical practice: A 9
year experience. Am Heart J 1999: 138(5): 880-9.
Leite-Moreira AF, et al. Afterload induced changes in myocardial
relaxation: a mechanism for diastolic dysfunction. Cardiovase
Res 1999; 43(2): 344-53.
Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP.
Prognostic implication of echocardographically determined
left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J
Med 1990; 322: 1561-1566.
442
443
McNiece K.; Gupta-Malhotra M, Samuels J, Bell C, Garcia K,
Mehta S, Rame J E, Khera A, Murphy S, Canham R, Peshock R, et
al. Left Ventricular Hypertrophy, Subclinical Atherosclerosis,
and Inflammation. Hypertension 2007;49(6):1196-1201.
Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ. Assessment of
diastolic function of the Herat background and current
application Doppler echocardiography. Part II. Clinical
studies. Mayo Clin Proc 1989; 64:181-204.
Parodi G, Carrabba N, Santoro G, et al. Heart Failure and Left
Ventricular Remodeling After Reperfused Acute Myocardial
Infarction in Patients With Hypertension. Hypertension
2006;47: 706-710.
Perlini S, Ferrero I, Palladini G, Tozzi R, Gatti C, et al. Survival
Benefits of Different Antiadrenergic Interventions in Pressure
Overload Left Ventricular Hypertrophy/Failure. Hypertension
2006;48:93-97.
Reudelhuber T, Bernstein K, Delafontaine P. Is Angiotensin II a
Direct Mediator of Left Ventricular Hypertrophy?: Time for
Another Look. Hypertension 2007; 49(6):1385-1391.
Schultz, Harold D, Li Yu L, Ding Yanfeng. Arterial Chemoreceptors and Sympathetic Nerve Activity: Implications for
Hypertension and Heart Failure. Hypertension 2007; 50:6-13.
Sellén CJ, Cabrera RI, Gallardo MOG, Díaz PL. Repercusión
Orgánica de la Hipertensión Arterial. Premio al Mejor Trabajo
Científico del Año 1994. Ministerio de Salud Pública. Ciudad
de La Habana 1994:1-40.
Vasan RS, Levy D. The role of hypertension in the pathogenesis
of heart failure: a clinical mechanistic overview. Arch Intern
Med. 1996: 156: 1789-1796.
Verdecchia P, Schilllacci G. Borgioni G, Ciucci D, Gattobigio R,
Zampi et al. Prognostic significance of serial changes in left
ventricular mass in essential hypertension. Circulation 1998;
97: 48-54.
Wahr PA, et al. Parvalbumin gene transfer corrects diastolic
dysfunction in diseased cardiac myocytes. Proc Nat Acad Sci
USA 1999; 96(21): 11982-5
443
444
Yamashita T, Yamamoto E, Kataoka K, Nakamura T, Matsuba S,
Tokutomi Y, Dong Y, Ichijo H, Ogawa H, Kim-Mitsuyama S.
Apoptosis Signal-Regulating Kinase-1 Is Involved in Vascular
Endothelial and Cardiac Remodeling Caused by Nitric Oxide
Deficiency. Hypertension 2007; 50: Published online before
444
445
CONTENIDO
Pág.
Antagonista de los receptores
de la angiotensina-II, (ARA-II). Clasificación ........................446
Mecanismo de acción...............................................................446
Toma de decisiones ..................................................................447
Ensayos clínicos .......................................................................449
Comparación entre ARA-II......................................................450
Losartan....................................................................................451
Valsartan ..................................................................................454
Candesartan ..............................................................................456
Irbesartan..................................................................................457
Telmisartan...............................................................................459
Capítulo 26
ANTAGONISTAS
DE LOS RECEPTORES
DE LA ANGIOTENSINA-II (ARA-II)
445
446
ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES
DE LA ANGIOTENSINA - II (ARA-II)
Clasificación de los ARA-II:
Candesartan
Irbesartan
Eprosartan
Losartan
Florasartan
Ripisartan
Tasosartan
Telmisartan
Valsartan
Mecanismos de acción de los ARA-Il
Estudios de biología molecular han demostrado que en el
hombre existen dos receptores el AT1 y el AT2 y en los animales el
AT3 y el AT4.
El Gen que codifica el receptor AT1 se localiza en el cromosoma 3
y el del AT2 en el X. La A-II produce sus acciones fisiológicas a
través de los receptores AT1, independientemente de cual sea su vía
de síntesis. Los ARA-II son potentes agentes antihipertensivos,
capaces de producir un bloqueo competitivo y específico de los
receptores AT1. Aunque se logra con los ARA-II un bloqueo eficaz
de estos receptores se produce un aumento de la actividad de la
renina plasmática y de la A-II que es degradada por los receptores
AT2, que modulan la acción que ejerce la A-II a través de los
receptores AT1.
Los ARA-II han demostrado mejorar la función y estructura
cardíaca, vascular y renal similar a los IECA, no interfieren
directamente con el metabolismo de la bradicinina y no actúan
sobre los receptores AT2 permitiendo que la A-II se una a los AT2 y
se produzca la liberación de NO, prostaglandina I2 con propiedades
vasodilatadoras y antiproliferativas e incremento de la salida de
potasio de la célula del músculo liso vascular que hiperpolariza la
célula e impide la conducción del Ca++, lo que contribuye también
a producir dilatación arteriolar. Con los ARA-II se activan diversas
colagenasas que facilitan la regresión de la fibrosis y de la
hipertrofia ventricular izquierda de la HTA.
Los ARA-II producen acciones vasodilatadoras y antiproliferativas por el bloqueo de los receptores AT1 y por la
estimulación de los AT2.
446
447
Los ARA-II pueden bloquear al receptor AT1 de dos formas:
a) Competitivas y no reversible modifica su estructura y el
receptor AT1 no es capaz de fijar de nuevo la A-II.
b) Competitiva y reversible; el ARA-II se une a los mismos
puntos que la A-II e interactúan entre si a nivel del
segmento 7 del receptor.
CUADRO 26.1
TOMA DE DECISIONES PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO.
ARA-II
Beneficios:
1- HTA leve moderada.
2- HTA vasculorrenal y maligna (con renina alta).
3- HVI.
4- ICC.
5- Diabetes mellitus.
6- Cardiopatía isquémica.
7- Hiperuricemia.
8- Vasculopatía periférica.
9- Asma.
10- EPOC.
11-Depresión.
12- Conserva estado metabólico.
Contraindicaciones: Embarazo.
Lactancia.
Niños.
Alergia al componente.
Similares al placebo:
Mareos.
Hipotensión.
-
-
-
-
Los estudios experimentales en ratas han demostrado que los
ARA-II disminuyen la presión arterial en hipertensos con activación
del SRAA, normotensos, en la deplesión salina secundaria a
diuréticos e hiperreninémicos. El losartan redujo la presión en ratas
normorreninémicas y fue ineficaz después de nefrectomía bilateral lo
447
448
cual sugiere que el SRAA debe estar activado para ejercer su acción
antihipertensiva. Fueron poco efectivos en ratas normotensas e
hiporreninémicas. El efecto antihipertensivo depende del nivel de la
presión arterial previa (a mayor presión más efectividad), se acentúa
en personas con hiponatremia ya sea por falta de ingestión o por
acción de diuréticos tiazídicos o de asa, los cuales estimulan el SRAA.
La disminución de la presión arterial se produce de forma más
gradual que con los IECA y alcanza su efecto máximo a las 4 horas
y se extiende a 24 horas con un índice de T/P > 0,6, estabilizándose
de cuatro a seis semanas; no produce hipotensión postural, ni de la
primera hora y su efecto antihipertensivo no tiene relación con la
edad, sexo o raza del paciente, como pudiera ocurrir con varios de
los IECA.
Los ARA-II no se asocian a taquicardia refleja, ni a cambios
significativos del volumen minuto, la presión capilar pulmonar, la
presión de llenado ventricular, no modifican los lípidos, la
glicemia, la insulina, el potasio o la creatinina; y tampoco
producen retención hidrosalina, depresión, insomnio e impotencia.
Estos fármacos son efectivos en el tratamiento de la HTA y en
estudios comparativos se ha demostrado que los beneficios del
losartan, valsartan, irbesartan y candesartan son similares al captopril,
enalapril, lisinopril, atenolol, amlodipino, hidroclorotiazida y el
felodipino, pero los ARA-II tienen una tolerabilidad similar al
placebo en todas las dosis o tasas de abandono.
Los ARA-II regresan la HVI y el remodelado de la pared
vascular de forma similar a los IECA y aumentan la reserva
coronaria. En modelos experimentales disminuyen las lesiones
cardíacas, renales y cerebrales y la mortalidad (84% frente a 26%)
en forma muy superior a la observada por otros fármacos. Son
útiles en el remodelado ventricular posinfarto y en los pacientes
con disfunción ventricular pos IMA.
A pesar de compartir un mecanismo de acción común existen
diferencias farmacológicas entre los ARA-II que podrían dar lugar
a diferentes perfiles clínicos debido a los mecanismos de acción de
los distintos ARA-II establecen diferencias entre ellos en cuanto a
su afinidad por el receptor, su capacidad para unirse y disociarse
(ver Cuadro 26.3).
448
449
CUADRO 26.2
RELACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS
CON ARA-II EN HTA.
ENSAYO
VALUE
(1997)
IDNT
(Irbesartan
Diabetic
Nephropathy
Trial) (1998)
PACIEN- EDAD
TES
(AÑOS)
14,400
1650
>50
30-70
TRATAMIENTOS
-Valsartan--Amlodipino
-HTZDA
-Otros no
IECA,
BCC o
ARA-II
-Irbesartan
-Amlodipino
-Placebos
-Otros
No IECA,
BCC O
ARA-II
IRMA
II(1998)
550
30 - 70
Idem.
LIFE
(1997)
9200
-
Losartan vs
Atenolol
TA
INCLUSIÓN
(mm Hg
S
160 -210
95-115
(5)
>135—85
HTA + DM
tipo 11+
proteinuria
t900 mg/d
(3)
Idem +
microalbumi(2)
nuria (20-200
Pg/min
HTA + HVI
(ECG)
(4)
OBJETIVO
PRINCIPAL
Disminuir la
mortalidad y la
morbilidad
cardíacas en HTA
esencial, tratados
con Valsartan vs
Amlodipino
Determinar la
eficacia de
Irbesartan para
reducir la
progresión a la
nefropatía en
hipertensos de
alto riesgo
Idem + DM
tipo 11 con
microalbuminuria
Mortalidad
Morbilidad
Cardio vascular
S: seguimiento de los pacientes en años.
Ventajas Clínicas de los ARA-Il
1. Acción selectiva y específica.
2. Perfil farmacocinético favorable.
3. Acción prolongada.
4. Eficacia independiente de la edad, el sexo y la raza.
5. Porcentaje de respuestas como mínimo equivalente al de
los otros antihipertensivos.
6. Tolerabilidad excelente.
7. Ausencia de efectos secundarios de tipo metabólico.
449
450
CUADRO 26.3
COMPARACIÓN ENTRE ARA-II.
Fármaco
Dosis
(mg/d)
Inicia
Acción
(min.)
LOSARTAN
VALSARTAN
CANDESARTAN
IRBESARTAN
TELMISARTAN
50-100
80-320
4-16
150-300
20-80
30-60
30-60
< 120
< 120
< 120
Concentración
Sanguínea
Máxima
1-2 h
2h
3-4 h
1.5-2 h
3-4 h
Vida
Media (h)
Efecto de
la comida
Biodisponibilidad
%
6-9
6-9
5-10
11-15
18-24
Mínimo
<40-50%
Ninguno
Ninguno
ninguno
33
25
15-40
60-80
43
Beneficios según metanálisis:
Los ensayos clínicos han demostrado las ventajas de los ARA-II,
los cuales ejercen un bloqueo selectivo y específico sobre los
receptores AT1, mejoran la estructura vascular, cardíaca y renal.
Los metanálisis comparando los ARA-II contra placebo o no
tratamiento, se halló reducción de riesgo de 42% de ICC, 24% de
eventos cardiovasculares mayores, 14% de mortalidad cardiovascular
y 17% de mortalidad total.
Estudios clínicos controlados y metanálisis, en pacientes de alto
riesgo cardiovascular (ICC, pos IMA y disfunción del ventrículo
izquierdo) e HTA, no mostraron diferencias en los pacientes
tratados en IECA y ARA-II en la incidencia de accidente
cerebrovascular, eventos coronarios mayores e insuficiencia
cardíaca y reafirmaron que ambos tienen el mismo efecto
beneficioso sobre los eventos coronarios en dependencia del
control de la PA.
Los investigadores del VALUE (amlodipino versus valsartan,
en pacientes de alto riesgo), mostraron mayor descenso de la PA con
amlodipino pero no diferencias significativas en la incidencia de
eventos cardíacos, stroke y muerte. Hallaron reducción significativa
de IM y menor riesgo de ICC con valsartan. Otros datos han
mostrado que los beneficios de los ARA-II en la prevención de la
ICC son grandes, especialmente en diabéticos y en la disfunción
renal. Recientemente se informó que estos fármacos proporcionaban
menos protección contra el IM que otros antihipertensivos, lo cual
no fue confirmado por un metanálisis posterior que demostró que la
incidencia de IM es similar a la que ocurre con otras drogas.
Por otro lado, estudios pioneros con telmisartan indican que
estos pueden ser útiles en el síndrome metabólico, no sólo, por ser
450
451
un ARA-II, si no porque disminuye la obesidad debido a su efecto
sobre la adiponectina y al resto de los elementos que forman el
síndrome. Un elemento de valor pronóstico son los niveles
aumentados de proteína C reactiva (PCR), los cuales son altamente
sensibles y están asociados a eventos hipertensivos y cardiovasculares
ya que la angiotensina-II, es un potente mediador pro inflamatorio.
Un estudio prospectivo con valsartan redujo los niveles de PCR de
manera independiente a la disminución de la PA, por lo que se
plantea la hipótesis de que los ARA-II pueden tener efectos
antinflamatorios adicionales a su condición de antihipertensivo y
cito protector, actuando sobre las principales complicaciones de la
HTA como son la ICC, las arritmias cardíacas y la hipertrofia
ventricular izquierda.
LOSARTAN
Clasificación farmacológica: antagonista del receptor de la
angiotensina-Il (ARA-II).
Presentación
• Tabletas: 25 mg, 50 mg., 100mg.
Indicaciones
• HTA.
• ICC.
• Dosis en adultos: 50 mg/d y/o, comenzar por 25 mg/d y
administrar, según necesidad, de 50 a 100 mg/d. En casos
de pacientes con ICC e IRC se recomienda dosis inicial
baja de 12.5 mg/d e incrementarla cada semana hasta 50
mg/d según tolerancia del paciente.
Farmacodinamia
Inhibe la formación de angiotensina II por 24 h, actuando como
antagonista directo de los receptores AT1. Reduce la resistencia
sistémica vascular y la PA e incrementa las concentraciones
plasmáticas de renina y angiotensina II. No afecta la respuesta a la
bradicinina y disminuye las concentraciones de aldosterona, y tiene
muy poco efecto sobre el potasio sérico. Aventaja a los IECA en la
ausencia de tos que es inducida por la bradicinina y la
prostaglandina. Disminuye la hipercolesterolemia.
451
452
Los resultados de los bioensayos de fijación y farmacológicos
indican que se une selectivamente al receptor AT1 in vivo e in
vitro; tanto losartan como su metabolito activo, el ácido
carboxílico (E 3174) bloquean todas las acciones fisiológicas
importantes de la angiotensina-II, independientemente de su origen
o vía de síntesis.
El losartan se une selectivamente a los receptores AT1 y respeta
otros receptores hormonales o canales de iones importantes en la
regulación cardiovascular.
Se ha demostrado que el losartan bloquea las respuestas a las
angiotensinas I y II sin incrementar y/o modificar la producción de
bradicinina ya que no inhibe la enzima que la degrada (cininasa II), y
ésta es una de las diferencias farmacológicas entre losartan y los
IECA. Por esta razón el losartan produce menos tos que los IECA, y
es similar en los tratados con placebo. Otros beneficios informados en
los hipertensos no diabéticos con proteinuria es la reducción de la
misma y el descenso de ácido úrico, disminución relativamente suave
de la PAS y la PAD en 24 horas, poco efecto sobre la frecuencia
cardíaca, ausencia del efecto rebote por supresión del losartan y sobre
los reflejos autonómicos. Finalmente resulta eficaz en hombres y
mujeres jóvenes y en mayores de 65 años.
-
Farmacocinética
• Absorción: buena por vía oral.
• Distribución: el metabolito activo y el losartan (t 99%) se
unen a las proteínas plasmáticas en su gran mayoría. En
ratas atraviesan la barrera hematoencefálica en grado
escaso o nulo.
• Metabolismo: de primer paso por el citocromo P-450. El
metabolito activo es el ácido carboxílico responsable de
antagonizar los receptores de angiotensina-II. La
concentración máxima de losartan y del metabolito se
alcanza a la hora y de 3-4 horas, respectivamente. Produce
otros metabolitos inactivos y su biodisponibilidad es
aproximadamente del 33%. El 14% de la dosis oral o ev se
transforma en su metabolito activo. Se conocen dos
metabolitos inactivos principales formados por
hidroxilación de la cadena butil secundaria y un metabolito
de menor importancia, un N-2 tetrazol-glucurónido.
• Excreción: GI, 60%; renal, 35% (losartan oral) ev: GI 50%
y renal 45%.
452
453
La vida media del losartan es de 2 horas, y la de su
metabolito, aproximadamente, de 6 a 9 horas.
Ninguno de los dos puede ser eliminado por hemodiálisis.
Contraindicaciones
2. Embarazo.
3. Lactancia y edad pediátrica.
4. Insuficiencia renal o hepática severa.
Precauciones
1. Pacientes con enfermedades inmunológicas.
2. Deterioro renal o hepático (losartan no se hemodializa).
3. EDA.
4. Pacientes con hiperpotasemia potencial.
5. Hipovolemia o deshidratación por diuréticos.
6. Enfermedad isquémica o cerebrovascular.
Interacciones
Los compuestos estudiados en los ensayos farmacocinéticos
clínicos son:
Hidroclorotiazida, digoxina, warfarina, cimetidina y fenobarbital.
• El losartan no afecta la farmacocinética y fármacodinamia
de warfarina y digoxina. La cimetidina lo incrementa en 18%.
• Con fenobarbital disminuye su actividad el losartan o su
metabolito en 20%.
• Con hidroclorotiazida: potencializa su efecto
antihipertensivo (aditivo).
Reacciones adversas: (similares al placebo)
• Cefalea.
• Erupción cutánea, angioedema.
• Hiperpotasemia (1.5%).
• TGP (transaminasa glutámica pirúvica): aumenta.
En caso de disfunción hepática: suspender el fármaco.
453
454
Síntomas de hipotensión excesiva, taquicardia, bradicardia.
Tratamiento:
• Sintomático y de sostén.
• Disminuir la dosis del fármaco o suspenderlo.
Su efecto antihipertensivo es menor en negros que en otros
grupos raciales según algunos, se ha reportado eficacia
independiente de edad, sexo o raza.
Geriatría
No contraindicada. Se metaboliza igual que en jóvenes. En
mayores de 75 años se recomienda una dosis más baja: 25 mg/d.
Pediatría
No se recomienda.
Lactancia
No se recomienda.
VALSARTAN
Clasificación farmacológica: ARA-Il
Presentación:
• Cápsula de 8Omg, 180 mg
Indicaciones
• HTA.
• ICC.
• Dosis en adultos: de 80 —320 mg/d.
En pacientes con insuficiencia renal o hepática ligera o
moderada no debe pasar de 80 mg/d.
Farmacodinamia
Es un antagonista selectivo y específico de los receptores AT1
de la A-II con una afinidad sobre el receptor AT1 20,000 veces
superior que sobre el AT2 y no posee actividad agonista.
Tras una dosis oral su actividad antihipertensiva se produce en
las primeras dos horas y su concentración sanguínea máxima de 4
454
455
a 6 horas, mientras que los efectos antihipertensivos duran 24
horas y es máximo de 2 a 4 semanas. Tiene efectos aditivos con la
hidroclorotiazida, es bien tolerado con otros fármacos, no interfiere
con la glicemia, perfil hepático y su interrupción brusca no está
asociada al efecto rebote.
Farmacocinética
• Absorción: buena por vo aunque las comidas grasas reducen
su absorción.
• Distribución: tiene una biodisponibilidad del 23%, del 9497% se une a las proteínas plasmáticas.
• Metabolismo: posee un metabolito inactivo. No es un pro
fármaco.
• Excreción: GI 83%, renal 13%, no se hemodializa.
Contraindicaciones
Ver Losartan.
Precauciones
Ver Losartan.
Interacciones
Similares a los ARA-Il.
Reacciones adversas
Similares al placebo. Ver Losartan,
Ver Losartan.
Similar a los ARA-Il.
Geriatría
Similar a los jóvenes.
Pediatría
No se recomienda.
Lactancia
No se recomienda.
455
456
CANDESARTAN
Clasificación farmacológica: ARA-II
Presentación:
• Comprimidos: 4 mg, 8 mg, 16 mg.
Indicaciones
x HTA.
x ICC.
x Dosis en adultos: dosis inicial: 4 mg/ d.
dosis habitual: 8 mg / d.
dosis máxima: 16 mg / d.
x En pacientes con insuficiencia renal o hepática ligera
moderada comenzar con la mitad de la dosis.
Farmacodinamia
Es un antagonista de los receptores de la A-II, selectivos para
los receptores AT1 a los que se une fuertemente y se disocia
lentamente. No presenta actividad agonista. No inhiben la ECA,
disminuyen la aldosterona plasmática. Su acción antihipertensiva
se produce por descenso de la resistencia periférica sistémica, sin
aumento de la frecuencia cardíaca, hipotensión de la primera dosis
o efecto rebote después del cese del tratamiento. Se absorbe bien
por vía oral en las primeras dos horas, alcanza su concentración
sanguínea máxima de tres a cuatro horas, su efecto antihipertensivo
dura 24 horas y es máximo a las cuatro semanas y posee escasa
diferencia entre los efectos valle y pico.
Su administración con hidroclorotiazida es aditiva y es bien
tolerada con otros fármacos (amlodipino). No interfiere con la
glicemia, ni con el perfil lipídico y no se dispone de datos sobre la
morbilidad y mortalidad en hipertensos.
Farmacocinética
• Absorción: vo es buena, es un profármaco, los alimentos no
disminuyen su absorción.
• Distribución: se une a las proteínas plasmáticas en un 99%.
• Metabolismo: después de una dosis oral de Candesartan
cilexetilo se convierte en el fármaco activo (Candesartan).
456
457
• Excreción: - renal 33 % resto por las heces fecales
- no se hemodializa.
Contraindicaciones
Ver ARA-II (losartan).
Precauciones
Ver losartan.
Interacciones
No se han identificado interacciones farmacológicas de
significación clínica. Los compuestos estudiados en ensayos fármacocinéticos son: hidroclorotiazida, warfarina, digoxina, anticonceptivos
orales, glibenclamida y nifedipino. Con fármacos antihipertensivos
incrementa este efecto.
Reacciones adversas
Similares al placebo. Ver losartan.
Ver losartan.
• Eficacia independiente de edad, sexo, raza.
• Ver indicaciones y contraindicaciones.
Geriatría
Similares a los jóvenes.
Pediatría
No se recomienda.
Lactancia
No se recomienda.
IRBESARTAN
Presentación:
• Tabletas: 75 mg, 150 mg, 300 mg.
457
458
Indicaciones:
x HTA.
x ICC.
x Dosis en adultos: 75mg, 150 mg, 300 mg/d.
En pacientes con insuficiencia renal e hipotensión ligera o
moderada debe comenzarse con 75 mg/d.
Farmacodinamia
Similar al Valsartan.
El irbesartan se absorbe en las primeras dos horas, su
concentración sanguínea máxima se alcanza a las dos horas
mientras que la reducción de la presión arterial se observa de 3 a 6
horas y se mantiene su efecto por 24 horas y es máximo de 4 a 6
semanas. La supresión brusca no produce efecto rebote, con la
hidroclorotiazida tiene efecto aditivo, se tolera bien con otros
fármacos y su eficacia no se modifica con la edad o el sexo,
mientras que los pacientes de raza negra la respuesta terapéutica a
la monoterapia, mejora cuando se administran con hidroclorotiazida.
Farmacocinética
• Absorción: buena por vo, las comidas no modifican su
absorción.
• Distribución: presenta una biodisponibilidad de 60-80%, se
une a las proteínas plasmáticas en un 90%.
• Metabolismo: el principal metabolito circulante es el
irbesartan glucurónido (6%). Se oxida con la enzima del
citocromo P450 CYP2C9.
Aunque el irbesartan presenta una farmacocinética lineal y
proporcional a dosis superiores a 600 mg su absorción es
inferior a lo esperado y se desconoce el mecanismo.
• Excreción: GI 8%, renal 20%. no se hemodializa.
Contraindicaciones
Similares a los ARA-II.
Interacciones
458
459
Reacciones adversas
Similares al placebo.
Geriatría
En mayores de 75 años valorar e iniciar terapéutica con 75 mg / d.
Pediatría y lactancia
No se recomienda.
TELMISARTAN
Presentación
• Tabletas: 40 mg y 80 mg.
Indicaciones
x HTA.
x ICC.
x Dosis en adultos: de 20 a 80 mg/d. Dosis promedio 40 mg/d.
En pacientes con insuficiencia renal o hepática ligera o
moderada y en ancianos no se necesita ajustar la dosis.
Farmacodinamia
Similar al valsartan:
El telmisartan es un potente y selectivo bloqueador de los
receptores AT1 con una afinidad de unión seis veces superior al
losartan. Se disocia muy lentamente de los receptores AT1 con una
vida media de 24 horas. Después de la administración de la
primera dosis de telmisartan, el inicio de la actividad antipertensiva es gradual en tres horas alcanzando las 24 horas y una
reducción máxima de 4 a 8 semanas. La relación valle pico está
por encima del 80%, no afecta la frecuencia cardíaca ni produce
efecto rebote.
Farmacocinética
• Absorción: por vo es rápida, las comidas no la modifican.
459
460
• Distribución: se une en el 99.5% a las proteínas plasmáticas
y tienen una biodisponibilidad del 50%.
• Metabolismo: se metaboliza por conjugación del glucurónido
el cual no tiene actividad farmacológica. Las concentraciones
sanguíneas del telmisartan fueron superiores en mujeres.
• Excreción: casi exclusivamente por las heces fecales sin
cambios (61-99%).
Contraindicaciones
l. Hipersensibilidad al principio activo o sus componentes.
2. Embarazo y lactancia.
3. Trastornos obstructivos biliares.
4. Insuficiencia hepática grave.
5. Insuficiencia renal grave.
Precauciones
Interacciones
Reacciones adversas
Similares al placebo.
Geriatría
No se requiere ajuste de dosis.
Pediatría y lactancia
No se recomienda.
BIBLIOGRAFÍA
Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on Cardiac Outcomes
in the Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation
460
461
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.
Blood pressure dependent and independent effects of agents
that inhibit the renin-angiotensin system. J Hypertens 2007;
25:951–958.
Carey R M, Jin X H, Siragy H M. Role of the angiotensin AT2
receptor in blood pressure regulation and therapeutic
implications. Am J hypertens 2001; 14: 98-102.
2007; 50:33-34.
Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de
Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, LederballePedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S,
Wedel H, LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and
mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction
in hypertension study (LIFE): a randomised trial against
atenolol. Lancet 2002; 359:995–1003.
De Leeuw PW, Thijs L, Birkenhager WH, Voyaki SM,
Efstratopoulos AD, Fagard RH, Leonetti G, Nachev C, Petrie
JC, Rodicio JL, Rosenfeld JJ, Sarti C, Staessen JA, Systolic
Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators.
Prognostic significance of renal function in elderly patients
with isolated systolic hypertension: results from the Syst-Eur
trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2213–2222.
Dickstein K, Kjekshus J, OPTIMAAL Steering Committee of the
OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on
mortality and morbidity in high-risk patients after acute
myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial.
Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II
Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360:752–760.
Disertori M, Latini R, Maggioni AP, Delise P, Di Pasquale G,
Franzosi MG, Staszewsky L, Tognoni G, on behalf of the
GISSI-AF Investigators; Rationale and design of the GISSIAtrial Fibrillation Trial: a randomized, prospective, multicentre
study on the use of valsartan, an angiotensin II AT1-receptor
blocker, in the prevention of atrial fibrillation recurrence. J
Cardiovasc Med 2006; 7:29–38.
Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA, Cohen-Solal A, Granger
CB, Maggioni AP, Michelson EL, McMurray JJ, Olsson L,
Rouleau JL, Young JB, Olofsson B, Puu M, Yusuf S, CHARM
461
462
Investigators. Prevention of atrial fibrillation in patients with
symptomatic chronic heart failure by candesartan in the
Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in
Mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J
2006; 152:86–92.
Fogari R, Mugellini A, Destro M, Corradi L, Zoppi A, Fogari E,
Rinaldi A. Losartan and prevention of atrial fibrillation
recurrence in hypertensive patients. J Cardiovasc Pharmacol
2006; 47:46–50.
Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T,
Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de Faire U, Morlin C,
Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE. Effect of angiotensinconverting-enzyme inhibition compared with conventional
therapy on cardiovascular morbidity and mortality in
hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP)
randomised trial. Lancet 1999; 353:611–616.
Care 2006; 29: 595–600.
Kaplan NM. Angiotensin II receptor antagonists in the treatment of
hypertension. Am Fam Physician1999; 60(4): 1185-90.
Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik
P, paril S, Snapinn S, Wedel H, LIFE (Losartan Intervention
for Endpoint Reduction) Study Group. Effects of losartan on
cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated
systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a
Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy.
JAMA 2002; 288:1491–1498.
Kjeldsen SE, Julius S, Mancia G, McInnes GT, Hua T, Weber MA,
Coca A, Ekman S, Girerd X, Jamerson K, Larochelle P,
MacDonald TM, Schmieder RE, Schork MA, Stolt P, Viskoper
R, Widimsky J, Zanchetti A, VALUE Trial Investigators.
Effects of valsartan compared to amlodipine on preventing type
2 diabetes in high-risk hypertensive patients: the VALUE trial.
J Hypertens 2006; 24:1405–1412.
462
463
Pressure, Cardiac Damage, and Prognosis. Hypertension 2007;
49(1):40-47.
Mancia G, Parati G, Borghi C, Ghironzi G, Andriani E, Marinelli
L, Valentini M, Tessari F, Ambrosioni E. Hypertension
prevalence, awareness, control and association with metabolic
abnormalities in the San Marino population: the SMOOTH
study. J Hypertens 2006; 24:837–843.
Mochizuki S, Dahlof B, Shimizu M, Ikewaki K, Yoshikawa M,
Taniguchi I, Ohta M, Yamada T, Ogawa K, Kanae K, Kawai
M, Seki S, Okazaki F, Taniguchi M, Yoshida S, Tajima N for
the Jikei Heart Study group. Valsartan in a Japanese population
with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart
Study): a randomised, open-label, blinded endpoint morbiditymortality study. Lancet 2007; 369: 1431–1439.
Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K,
Camm AJ, Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J,
Sharma D, Thiyagarajan B. Effect of losartan compared with
captopril on mortality in patients with symptomatic heart
failure: randomised trial–the Losartan Heart Failure Survival
Study ELITE II. Lancet 2000; 355:1582–1587.
Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, De Alvaro F, Deferrari G,
J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027–3037.
463
464
Schmieder R, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A,
Hua T. Reduced incidence of new onset atrial fibrillation with
angiotensin II receptor blockade: the VALUE-trial. J Hypertens
2006; 24:S3 (abstract).
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial 1. Ciencias Médicas,
La Habana 1997; 28-29.
Sever P. Cadesartan cilexetil: a new, long acting, effective
angiotensin II type 1 receptor block. J Hum hypertens 1997;
11(2) 9 1-95
Teo K, Yusuf S, Sleight P, Anderson C, Mookadam F, Ramos B,
Hilbrich L, Pogue J, Schumacher H, ONTARGET/
TRANSCEND Investigators. Rationale, design, and baseline
characteristics of 2 large, simple, randomized trials evaluating
telmisartan, ramipril, and their combination in high-risk
patients: the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination
with Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan Randomized
Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with
Cardiovascular Disease (ONTARGET/TRANSCEND) trials.
Am Heart J 2004; 148:52–61.
Verdecchia P, Angeli F, Gattobigio R, Reboldi GP. Do angiotensin
II receptor blockers increase the risk of myocardial infarction?
Eur Heart J 2005; 26:2381–2386.
Verma S, Strauss M. Angiotensin receptor blockers and
myocardial infarction. Br Med J 2004; 329:1248–1249.
Vogt L, Navis G, Koster J, Manolis AJ, Reid JL, de Zeeuw D, on
behalf of the Angiotensin II Receptor Antagonist Telmisartan
Micardis in Isolated Systolic Hypertension (ARAMIS) Study
Group. The angiotensin II receptor antagonist telmisartan
reduces urinary albumin excretion in patients with isolated
systolic hypertension: results of a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. J Hypertens 2005; 23: 2055–2061.
Volpe M, Mancia G, Trimarco B. Angiotensin receptor blockers
and myocardial infarction: the importance of dosage. J
Hypertens 2006; 24:1681–1682.
Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof B,
Ibsen H, Julius S, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Nieminen MS,
Devereux RB. Angiotensin II receptor blockade reduces newonset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to
-
464
465
atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in
Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45:712–719.
Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, Ekman S, Hansson
L, Hua T, Laragh JH, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork
MA, Smith B, Zanchetti A. Blood pressure dependent and
independent effects of antihypertensive treatment on clinical
events in the VALUE Trial. Lancet 2004; 363:2049–2051.
465
466
INDICE DE MATERIAS
A
Acción simpaticomimética intrínseca (ASI), 239.
Acebutolol 247.
Actividad de renina plasmática (ARP) 158, 165.
Ácido etacrínico 218, 222.
ADN 80, 84.
ALLHAT 177.
Aldosterona 72, 73, 76, 78.
Aldosteronismo 151, 164, 165.
Amilorida 230, 234.
Angina 181, 183.
Angiotensina 72-78, 83, 84, 86-88, 95.
Angiotensinógeno 72, 75.
Antagonistas del calcio 296-298, 300, 302, 306.
Antagonistas de los receptores de A-II. 446, 456.
Anticonceptivos orales 159.
Anticálcicos 290, 291, 293, 294, 299, 301.
Anticálcicos comparación y beneficios 294.
Antihipertensivos clasificación de los 190
- dihidropiridinas 290, 291, 293, 294.
- FRC y 339.
- efectos secundarios de los 191-200.
- y perfil metabolico 343.
Aneurisma aórtico 375, 383.
Amlodipino 291, 293.
Arritmias cardíacas 183.
Arritmias 183.
Atenolol 237, 239.
Atención primaria 361, 364, 367, 368.
- funciones 361, 363.
- primera visita 364.
- remisión 368.
466
A
467
B
Barorreceptores 123, 124.
Benazepril 315.
Bepridil 290.
Beta-adrenérgicos 240.
Bisoprolol 237.
Beneficios de las tiazidas 206.
Bloqueadores de SRAA y clasificación 313.
- alfa 259.
- beta 237.
- con acción simpaticomimética intrínseca 237.
- del receptor de angiotensina II 451.
- sin acción simpaticomimética intrínseca 237.
Bradicinina 72.
Broncoespasmo 244, 252.
Bumetanida 218, 224.
C
Campañas de Control 65.
Candesartan 446, 448, 456, 462.
Calidad de vida 185.
Catecalamina circulante 383.
Captopril 313, 315 -322.
Capacitación 61, 63.
Cardiopatía. 174, 178, 180-183.
- coronaria 171, 174, 180, 410, 412, 413, 416.
- hipertensiva 401, 410, 411.
- isquémica 178, 183, 402, 403, 409, 411.
Cardioprotector 419.
Carga de presión arterial 42.
Carteolol 237.
Carvedilol 237, 239, 253, 255.
Catecolaminas 80, 86.
Celiprolol 237.
Cilazapril 313, 315, 316.
Clonidina 260, 262.
Coartación aórtica 160.
Colesterol-HDL 90, 91,93, 96.
467
B
C
468
Colesterol-LDL 96.
Consecuencias de la HTASA 120, 126, 128, 139, 142.
Clorotiazida 203, 206-211.
Clortalidona 203, 205, 206, 210.
Crisis hipertensiva 371-373, 377, 379-381, 384.
Creatinina 152-155.
Curva en J 128, 129, 142.
Cushing, síndrome 151.
D
Daño de órgano 176, 177.
Datos demográficos 177, 184.
Diabetes mellitus 171, 181, 186.
Diazóxido 287.
Diagnóstico de HTA secundaria 152.
Dihidropiridinas 290, 291, 293, 294.
Diltiazem 292, 293, 294.
Dipper 36, 39.
Disección aórtica 372, 374, 375.
Disfunción diastólica 431, 435, 438, 440, 441.
- patrones de 436.
Disfunción endotelial 154, 155.
Disfunción renal 153.
Diuréticos
- ahorradores de potasio 230, 232, 234, 235.
- de asa 218, 219, 222, 224-226.
- tiazidas 203-206, 209, 211-213, 215.
Doxazosina 277.
E
Eclampsia 387, 389, 390, 393.
Ecocardiografía bidimensional 428.
- doppler 431, 433-35, 437.
- modo M 428, 431.
Efectos adversos 177, 185, 186.
468
D
E
469
Ejercicio físico 176.
Electrocardiograma (ECG) 426.
Emergencia hipertensiva 373, 374, 378.
Empleo de diuréticos 205.
Enfoques de la terapéutica 176.
Enfermedades asociadas 170, 176, 177, 181.
Encefalopatías hipertensiva 372, 374, 375, 381, 382.
Enalapril 313, 315-317, 322, 323, 326.
Endotelina 79.
Endotelina-I 373.
Epidemiología 53.
Eprosartan 446.
Espasmo coronario 295, 303.
Espironolactona 230, 233.
Estudio ASCOT 184.
- ASCOT-BPLA 239, 256.
- australiano 121.
- de administración de veteranos 121.
- EIPPPSH 121.
- HDFP 121.
- HEP 122.
- HOPE 182.
- HOT 182.
- HYVET 122.
- IDNT 182.
- LIFE 182, 184.
- MAPHY 122.
- Melbourne 182.
- MRC 121.
- RENAAL 182.
- SHEP 122,129.
- SIST.-EUR 122.
- WPHE 121.
Enfermedad cerebrovascular 183, 184.
F
Fentolamina 260, 262, 283.
Feocromocitoma 151, 162, 164.
Furosemida 218, 219, 221, 222.
Factor cardiovascular 339, 342.
469
F
470
- de crecimiento similares a la insulina (IGF-I) 94.
- riesgo coronario (FRC) 177-180, 184, 186, 187, 339.
Felodipino 291, 293, 298.
Fisiopatología 177, 178.
Fosinopril 313, 315, 316, 327, 328.
Función diastólica 431, 433, 437, 439.
- medición 437.
- patrón dopler 437.
- sistólica 431,433, 436.
G
Gasto cardíaco 130-132, 135, 137, 141.
Guías NICE-2006 185.
Guías europeas 2007 177, 182, 187.
Guanabenz 259, 262.
H
Herencia 72, 85, 86.
Hidroclorotiazida 203, 206, 209.
Hidralazina 199, 287.
Hiperinsulinemia 91, 94, 95.
Hipertensión arterial (HTA)
- 2015 62.
- anticálcicos e 290, 291, 293, 294.
- bases genéticas de la 71, 88.
- causas de remisión 368.
- clasificación de la 105, 108-111.
- complicaiones de la 57, 58.
- control 14-17, 19, 21-27, 53, 56-65.
- curable 114.
- definición de 32.
- diagnóstico de 104-106, 108, 110.
- ecocardiografía de la 429, 431, 433, 437.
- electrocardiografía de la 403.
- en adultos 110.
470
G
H
471
- en el anciano 120, 123-125, 128, 133, 137, 138, 140, 384
- enmascarada 108.
- esencial 32, 47.
- hemodinámica de la 129, 130.
- inapropiada 115, 116.
- ligera 115.
- maligna 106, 107, 381.
- MAPA por 35, 43, 45-48.
- moderada 115.
- niños 105.
- patogenia 71, 79, 89, 95.
- población en riesgo e 349.
- post operatorio 380, 384.
- prevalencia 55-58, 62, 64, 65.
- primaria 78, 90.
- refractaria 107.
- renovascular 158, 159.
- repercusión orgánica de la 403, 430.
- secundaria 151-153.
- seguimiento de la 361, 362, 364, 367.
- severa 115.
- síndrome de 32.
- sistólica aislada (HTASA) 20, 25, 120, 122, 125, 127-129.
- sodio e 76, 79.
- urgencia 372, 375, 377, 378.
- variabilidad de la 33,36-39.
- vasculorrenal 157-159, 164.
- y embarazo 395.
- y la resistencia a la insulina 88-92, 94-96.
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
- alfa-bloqueadores e 415, 416.
- antagónicos del calcio e 413, 416, 417, 419.
- ARA-II e 416, 421.
- betabloqueadores e 413-415, 419.
- concéntrica 407.
- diuréticos e 412, 413, 416.
- electrocardiografía de la 426.
- excéntrica 407.
- factor de riesgo 401-401, 409, 410.
- génesis de la 404,405.
471
472
- IECA e 411, 413, 417, 419-421.
- patogenia de la 407.
- prevalencia 402, 403.
- regresión de la 410-421.
Hipopotasemia 163.
I
Influencias genéticas 180.
Indapamida 214, 215.
Inhibidores de la enzima
de conversión de angiotensina
(IECA). 313, 315.
- beneficios 318.
- mecanismo de acción 198, 313.
- ensayos clínicos 316-318.
- reacciones adversas 314, 318.
- clasificación 315.
- comparación 316.
- contraindicaciones 315.
- indicaciones 198, 315.
Insulin growth factor (IGF-I) 84, 85.
Insulinorresistencia 88, 89.
Insuficiencia coronaria 382.
- renal crónica 153.
- ventricular izquierda 372, 378, 379, 381, 382.
Irbesartan 448, 449, 458, 463.
Isradipino 290, 293, 298, 299.
Indicadores de pre-eclapsia-eclapsia 390.
J
JNC - V 187.
JNC - VI 187.
JNC - VII 177, 187.
I
J
472
473
K
Korotkoff, ruidos de 105.
K
L
L
Labetalol 237.
Lercanidipino 290.
Lesión de órgano diana 171, 174, 176, 177, 182, 186, 187.
Lipoproteinlipasa 96.
Lisinopril 313, 315, 317.
Losartan 447, 449, 452, 453.
Labetalol 237, 238, 239, 240.
M
Metanálisis 54.
Metanálisis comparado tratamiento 204, 205.
Metildopa 259, 260, 262, 263, 265.
Metoprolol 237.
Mibefradilo 290, 293, 294.
Minoxidilo 287.
Microalbuminaria 154-157, 166.
Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
- costo-beneficio 48.
- criterio de HTA por 43.
- indicaciones 44.
Moxonidina 259, 262.
Modificación de estilo de vida (MEV) 361, 362.
M
473
474
N
Nadolol 237.
Nebibolol 237.
Nicardipina 300.
Nifedipina 291-299, 301.
Nitrendipina 290, 293.
Nitroglicerina 287.
Nitroprusiato de sodio 287.
No-dipper 36, 38, 39, 47, 48.
Nefropatía diabética 157.
N
O
Obesidad 53, 56-58, 89-91, 93, 94, 96.
P
Perindopril 313, 315, 317, 330.
Potasio 230-234.
Prazosina 259, 261, 262, 276, 278.
Prehipertensión 108-110.
Prevalencia de microalbuminuria 155.
Pretratamiento 170.
Proteinuria 155-157.
Proadrenomedulina 88.
Programa aplicación del 59.
- estrategias de trabajo 62.
- organigrama del 60.
Propranolol 251, 252, 255.
Prostaglandina 78.
Protoncógeno 94.
Psaty 205.
474
O
P
475
Q
Q
Quinina 72, 78, 88.
R
Ramipril 313, 315.
Raynaud, fenómeno de 293.
Receptores
- AT1, AT2 446, 450-452, 454, 556, 459.
Remodelado vascular 80-84.
- ventricular 76.
Renina-angiotensina 73, 77, 87.
Reserpina 259, 260, 262, 269, 270.
Resistencia a la insulina 89, 90.
- periférica total 76, 78, 79, 82, 130.
- Respuesta cardiaca a la HTA 406.
Retinopatía hipertensiva 113, 114.
Riesgo de HTA 56.
Ritmo circadiano 35, 37, 41, 44-46.
- causas que alteran el 38.
RNA 409.
S
Síndrome de HELLP 391.
- X 91.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
72, 73, 78.
Sodio 72, 76, 78, 79.
Sodio/potasio 73.
Shear stress 373.
Sustancia P 373.
475
R
S
476
T
Tratamiento
- algoritmo del 366.
- crisis hipertensiva de la 381.
- farmacológico 176, 177, 187.
- indicación del 177, 182, 185.
- no farmacológico 174.
- objetivos del 170, 178.
- y factores de riesgo 339.
Triamtereno 230.
Telmisartan 450, 459, 460.
Torasemida 218, 226, 227.
Trandolapril 315.
T
U
Urgencias hipertensivas 371, 377, 378.
V
Valsartan 449, 451, 460, 462
Variabilidad de la presión arterial 38, 39.
Verapamilo 293, 294, 306.
476
U
V

Hipertensión arterial: diagnóstico, tratamiento y

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