2015-2016 authorization for administration of medication by school

2015-2016 authorization for administration of medication by school

2015-2016
Chaminade Julienne Catholic High School
505 Ludlow St. Dayton, OH 45402
Clinic Phone (937)461-3730 ext 227; Fax (937)461-6091
AUTHORIZATION FOR ADMINISTRATION OF MEDICATION BY SCHOOL PERSONNEL
(Autorización del personal de la escuela para administrar medicamentos)
Physician Order
Name_________________________________________________________Date_____________________
Address______________________________________________________________
Grade_____DOB_______________
This medication cannot be scheduled for other than school hours. Therefore, it is requested that the
medication be administered by school personnel. The medication will be provided in the container in
which it was dispensed by the physician or pharmacist.
Health condition for which the medication is to be administered during school
hours:______________________________________________________________________________
Name of medication, dose and method of administration:
___________________________________________________
Time to be given:_________ Medication administered from___/__/___ to__/__/__(Order valid for one
school year)
Relevant side effects to report to
physician:_______________________________________________________________
If side effects occur, plan for
management:_______________________________________________________________
Physician
signature:_________________________________________________________Date_________________
Physician emergency
phone:__________________________________Fax:_____________________________________
Physician
address:______________________________________________________________________________
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Padres y tutores – favor de firmar al otro lado)
Autorización del padre/tutor dándole permiso al personal de la escuela a administrar medicamentos
al estudiante:
Yo pido que el personal de la escuela le administre a mi hijo/a el medicamento anotado arriba por el
doctor, durante el horario escolar. He leído y entiendo la póliza de medicamentos de la ChaminadeJulienne (explicado en el manual estudiantil).
Entiendo que el personal de la escuela no tiene obligación legal de administrar medicamento a mi hijo/a.
Yo estoy de acuerdo que los empleados de la escuela secundaria católica Chaminade Julienne, el Distrito
Escolar, y la Oficina de Salud Pública de Dayton y el Condado de Montgomery, sean libres de toda
responsabilidad de los resultados de estos medicamentos o de la manera en que son administrados.
Cada uno de ellos también será indemnizado contra la perdida por causa de una sentencia civil que
pueda surgir contra ellos.
Notificaré inmediatamente a la enfermera de CJ si mi hijo/a desarrolla alguna condición o empieza a
tomar algún tipo de medicamento que excluiría o descartaría la administración de la acetaminofén o la
ibuprofen, o para descontinuar el uso de estos medicamentos por cualquier razón.
Firma Padre/Tutor: ________________________________________________Date___________
Teléfono:_________________________________ Teléfono Alternativo:____________________________