cirugia fallida de columna - Facultad de Medicina de la UANL

cirugia fallida de columna - Facultad de Medicina de la UANL

Maestros:
Dr med Oscar Mendoza.
Dr Oscar Martinez.
Dr Pedro Reyes. (asesor)
Residente:
Dra. Yariel Araujo López.
ORIGEN

MAL CIRUJANO

MAL DIAGNOSTICO

MAL PACIENTE

HISTORIA DE NO ALIVIO DE EL DOLOR PREVIO A
UNA CIRUGIA.
MAL DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
MAL A CIRUGIA
MAL PACIENTE

HISTORIA DE LARGO INTERVALO DE ALIVIO Y
RESTAURACION DE LA FUNCION Y CON LA
APARICION DE NUEVOS SINTOMAS.
NUEVA PATOLOGIA
ETIOLOGIA DEL SCLF

Mala selección del paciente
 Psicometría anormal
 Conducta de dolor crónico
 Expectativas inalcanzables
 Diagnostico erróneo
80%

Intervención errónea
 Nivel erróneo
 Estenosis espinal desapercibida

Mala técnica
 Sindrome de raíz contusionada
 Inestabilidad yatrógena
 Deformidad residual

Fracaso en los objetivos de la cirugía
 Pseudoartrosis
 Descompresión incompleta
 Correción incompleta de la deformidad

Enfermedad progresiva
 Hernia discal recurrente o estenosis espinal

Sindrome de transición




Valorar al paciente
Historia de sintomas
Exploración física
Tecnicas de imagen
 Rx
 TAC
 IRM




Estudios de electrodiagnostico
Laboratorios
Valoración psicológica
Bloqueos diagnósticos
RADIOGRAFIAS
RADIOGRAFIAS
TAC
DISCOGRAFIA
ANESTESIA LOCAL
DIAGNOSTICA

VALORA BLOQUES FACETARIOS.

VALORA NIVELES PROXIMOS A LA FUSION
E INSTRUMENTACION.

VALORA LA FIJACION INTERNA.
 Precoses (no mejoría)
 Intermedios (1-6meses)
 Tardíos (más de 6 meses)

Intervención quirúrgica inicial
 Discoidectomía
 Descompresión de estenosis espinal
 Artrodesis
 Correción de deformidad

Localización del dolor
 Columna (lumbar)
 Extremidad inferior
 Difuso
Algoritmo diagnostico para falla
despues de cirugia de descompresión
Falla inmediata
(sin alivio de sintomas)
Dx erróneo
Tumor
Infección
Metabólico
Psicógeno
Discógeno
Error técnico
Nivel fallido
O
Descompresión
inadecuada
Raíz nerviosa superpuestas
Fragmento de disco perdido
Disco foraminal
Recurrencia temprana de
dolor
(días- semanas)
Infecciones
Discitis
Abceso epidural
Ostiomielitis
Desgaro dural
accidental
Quiste
meningeo
Aracnoiditis
Recurrencia de
Disco
Fibrosis epidural
Recurrencia de estenosis
Con colapso de espacio de
disco
Inestabilidad
MANEJO DE FALLAS TRAS
CIRUGIA
DE DESCOMPRESION

Radiculopatía predominante
 Tumores neurales
 Infecciones-- Abceso Epidural
 Descompresión inadecuada
 Fragmento extraviado
 Disco foraminal
 Raiz nerviosa en articulacióm
 Prolapso recurrente de disco
 Fibrosis peridural
 Quiste Meningeo
 Aragnoiditis.

Dolor de espalda baja predominante
 Tumores oseos infectados
 Discitis
 Osteomielitis
 Dolor discógeno
 Inestabilidad segmentaria
 Desnervación de musculatura paraespinal
FALLA TRAS LA FUSION ESPINAL
TIEMPO
PREDOMINANTE
SINTOMAS A PIERNA
Temprano (semanas)
Infeccion
Nivel de fusion erróneo
Niveles Insuficientes
fusionados
Distres psicosocial
Atrapamiento nervioso
Dispositivo de fijación
O cemento
Mediano (meses)
Pseudartrosis
Disrupción de disco
Dejeneración adjacente de
degeneración de disco
Inadecuado
recondicionamiento
Sitio donador de injerto
Pérdida de la fijación
Pseudoartrosis tardia
Inestabilidad del segmento
adyacente
Espondilolisis adquirida
Sindrome Abutment
Fractura compresión por
arriba de fusion
Disco con pseudoartrosis
Estenosis de niveles
adyacentes
Fusión por arriba de la fusión.
Largo plazo
Degeneracion temprana del
disco adyacente
Injerto del sitio donador
Mieloscopia
 Anestesia local diagnositca
 Discografia
 TAC con reconstrucción
 Uso de fijación externa


PREVENCION
 Valorar al paciente
 Selección adecuada del paciente
 Planear cirugia
 Identificar correcta de niveles a operar
 Explorar y palpar el formen
INFECCION




1 AL 14% (PROMEDIO
DEL 3%)
Largo periodo
quirurgico
Kotsuik and Hall,
abordaje anterior
menos infección vs
posterior.
Lostein et al. Reporta
indices del 2.8 al 9.3%
con y sin antibióticos
en escolisosis con o sin
instrumentación.
5 a 7 dias posoperatorio
 Raramente se observan
en las primeras 24hrs
 Garraspera y un
hematoma acuoso,
segiere una fibrinolisis
bacteriana.

TRATAMIENTO

Cualquier esfuerzo por retener el
implante
INFECCION SUPERFICIAL.
ANTIBIOTICOS.
ALIVIO DE TENSION LOCAL.
COLOCACION DE DRENAJE.
INFECCION PROFUNDA.
GRADO DE SEPSIS.
CONDICIONES EN QUE SE REALIZA LA
CIRUGIA.
ORGANISMO CAUSAL.
Nivel erróneo o insuficientes en
fusión
14% la lesion de 2 niveles ucurre
de todas las fusiones con
sospecha de herniación L5-S1 o
L4-L5.
 Discografia a todos los niveles?
 MRI?

Dolor de espalda (3 meses) sin mejoría.
 Fusion sólida.

Distrés psicosocial
15% sin causa aparente
continúan con dolor
 Falta de reconocimiento de
situaciones anormales de
dolor previa a la cirugía
 Rehabilitación
 Resultados inciertos

Pinzamiento de raíz
nerviosa
Dispositivos de fijación transpedicular
 Cirujanos inexpertos, 21% de mala
colocación de tornillos transpediculares
 El uso de metilmetacrilato (falla
mecánica y térmica)

Dispositivos de fijación laminar (gancho)
 Área lumbosacra
 Resolución de síntomas al remover raíz
20 al 50%

Incidencia de la extrusión de injerto
varia. 0.3 a 2.4%.
 EMG

Pseudoartrosis
Causa más común de falla en fusión
espinal
 60% de los pacientes con resolución
satisfactoria tras reparación.

Mitchelsen and Kim: analizaron 50
pacientes arriba de 80% con Cx de
reparación mejoraron en síntoma.
 Lauerman en 40 paciente la mayoría 82
con implantes agregados, requirieron
implantes mas rígidos.

Factores para
pseudoartrosis







Niveles fusionados
Técnica de fusión y fijación
interna
Fuente del injerto óseo
Condiciones patológicas
en el sitio de fusión
Edad, tabaquismo, sexo
del paciente
Tipo de protección externa
en el postoperatorio
Criterio radiológico para
valorar fusión.
Presentación clínica
Asintomático
 Sintomático

 Dolor de espalda incapacitante y persistente
 Considerar falla tras 1 año de cx. (fusión
sólida hasta los 2años)
 Descartar otra fuente de dolor
Tratamiento
Fusión posterior, usar técnica anterior
 Si se emplea una fusión anterior, hay
que hacer fusión circunferencial.

Pseudoartrosis tardia
Raro, mayor a 1año
 2 excepciones generales

 Herniacion discal debajo de fusion
 aragnoiditis

Degeneracion adjacente. Inestabilidad
 Más frecuente en L4-L5 cuando la fusion fue
L5-S1
 Causa mecanica
 Cambios:
○ Osteofitos
○ Estrechamiento interdiscal
○ Hipermobilidad sin traslacion
Posterior

Temprana
 Hemorragia
 Equimosis
 Deshicencia de herida
 Neurologicas
 Fx de Lamina
 Fx Pediculo






 Sepsis

 Vascular (anterior)


Reacciones
postrasfusionales
Hemolisis
Anemia
Retención Urinaria
Sepsis
Desordenes metabólicos
Psicosis
Sobre dosis de farmacos
Hipotensión
ANTERIOR

Temprana:












Hemorragia
Vascular
Daño ureteral
Daño renal
Daño explénico
Daño intestinal
Disrupción simpática
Hemorragia de cresta iliaca
Fx de cresta iliaca
Deshiscencia de herida
Sepsis
Extrusión de injerto

Pancreatitis
Anterior y Posterior










Sepsis de herida
Fx de puntos de fijación
Instrumentación fallida
Aneurismas vasculares
Fx retroperitoneales
Obstrucción ureteral
Hidronefrosis
Hernia incisional
Fx de cresta iliaca
Irritación nerviosa
secundario a sitio donador.
Intermedio
Sepsis tardia
 Falla de instrumentación
 Problemas en el sitio
donador
 Fibrosis retroperitoneal
 Obstrucción ureteral
 Hidronefrosis
 Aneurisma
 Hernia Incisional

Tardias




Valorar al paciente
Historia de sintomas
Exploración física
Tecnicas de imagen
 Rx
 TAC
 IRM




Estudios de electrodiagnostico
Laboratorios
Valoración psicológica
Bloqueos diagnósticos
PREVENCION
Valoración prequirúrgica adecuada
 Dedicar tiempo suficiente en la Cx p
corroborar el nivel.
 Selección adecuada del implante
