Guía clínica de la Asociación Europea de Urología sobre el

Transcripción

Actas Urol Esp. 2013;37(8):459---472
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ESPECIAL
Guía clínica de la Asociación Europea de Urología sobre el
tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria夽
M.G. Lucas a,∗ , R.J.L. Bosch b , F.C. Burkhard c , F. Cruz d , T.B. Madden e , A.K. Nambiar a ,
A. Neisius f , D.J.M.K. de Ridder g , A. Tubaro h , W.H. Turner i y R.S. Pickard j
a
Departamento de Urología, Morriston Hospital, Swansea, Reino Unido
Departamento de Urología, UMC Utrecht, Utrecht, Países Bajos
c
Departamento de Urología, University Hospital Bern, Bern, Suiza
d
Departamento de Urología, Hospital de São João, Faculty of Medicine of University of Porto, Porto, Portugal
e
The Royal Liverpool University Hospital, Liverpool, Reino Unido
f
Departamento de Urología, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Alemania
g
Departamento de Urología, University Hospital Leuven, Leuven, Bélgica
h
Departamento de Urología, Sant’ Andrea Hospital La Sapienza, Roma, Italia
i
Departamento de Urología, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Reino Unido
j
Instituto de Medicina Celular, Newcastle University, Newcastle Upon Tyne, Reino Unido
b
Recibido el 29 de noviembre de 2012; aceptado el 12 de febrero de 2013
Disponible en Internet el 5 de julio de 2013
PALABRAS CLAVE
Incontinencia urinaria
mixta;
de esfuerzo;
de urgencia;
Toxina botulínica A;
Estimulación del
nervio sacro;
Agentes
aumentadores;
Incontinencia
urinaria;
Basado en la
práctica;
夽
∗
Resumen
Contexto: Se ha vuelto a escribir la guía clínica de la Asociación Europea de Urología (EAU) sobre
la incontinencia urinaria publicada en marzo de 2012, basándose en una revisión sistemática
independiente llevada a cabo por el panel de guías clínicas de la EAU utilizando una metodología
sostenible.
Objetivo: Presentamos una versión resumida de la guía clínica completa sobre el tratamiento
quirúrgico de pacientes con incontinencia urinaria, con el objetivo de difundirla a un público
más amplio.
Adquisición de la evidencia: La valoración de la evidencia incluyó una revisión pragmática de
las revisiones sistemáticas existentes y nuevas búsquedas bibliográficas independientes, basadas en cuestiones sobre población, intervención, comparador, resultados (PICO). La evaluación
de los trabajos fue realizada por un panel internacional de expertos, quienes también colaboraron en una serie de debates de consenso, para desarrollar breves resúmenes de evidencia
estructurada y recomendaciones basadas en la acción utilizando un sistema modificado de
Oxford.
Resumen de la evidencia: La versión completa de la guía clínica está disponible online
(http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/). La guía clínica incluye algoritmos que
remiten de nuevo al lector a la evidencia de apoyo, y son más inmediatamente utilizables en la
La traducción de este artículo se ha llevado a cabo con el permiso de la Asociación Europea de Urología.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.G. Lucas).
0210-4806/$ – see front matter © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.02.002
460
Tratamiento
quirúrgico;
Colposuspensión;
Cabestrillos;
Dispositivos de
compresión;
Cistoplastia;
Guías clínicas de la
Asociación Europea
de Urología
KEYWORDS
Mixed urinary
incontinence;
Stress urinary
incontinence;
Urge urinary
incontinence;
Botulinum toxin A;
Sacral nerve
stimulation;
Bulking agents;
Urinary incontinence;
Practice-based;
Surgical treatment;
Colposuspension;
Slings;
Compression devices;
Cystoplasty;
European Association
of Urology guidelines
M.G. Lucas et al
práctica clínica diaria. Se llevaron a cabo 2 metaanálisis específicamente para esta guía clínica
que se incluye en este informe.
Conclusiones: Esta nueva guía clínica presenta un resumen actualizado de la evidencia disponible, junto con claros algoritmos clínicos y recomendaciones basadas en la acción fundamentadas
en la mejor evidencia disponible. Cuando dicha evidencia no existe, presentan un consenso de
opiniones de expertos.
© 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
EAU Guidelines on Surgical Treatment of Urinary Incontinence
Abstract
Context: The European Association of Urology (EAU) guidelines on urinary incontinence published in March 2012 have been rewritten based on an independent systematic review carried out
by the EAU guidelines panel using a sustainable methodology.
Objective: We present a short version here of the full guidelines on the surgical treatment of
patients with urinary incontinence, with the aim of dissemination to a wider audience.
Evidence acquisition: Evidence appraisal included a pragmatic review of existing systematic
reviews and independent new literature searches based on Population, Intervention, Comparator, Outcome (PICO) questions. The appraisal of papers was carried out by an international
panel of experts, who also collaborated in a series of consensus discussions, to develop concise
structured evidence summaries and action-based recommendations using a modified Oxford
system.
Evidence summary: The full version of the guidance is available online (www.uroweb.org/
guidelines/online-guidelines/). The guidance includes algorithms that refer the reader back
to the supporting evidence and have greater accessibility in daily clinical practice. Two original
meta-analyses were carried out specifically for these guidelines and are included in this report.
Conclusions: These new guidelines present an up-to-date summary of the available evidence,
together with clear clinical algorithms and action-based recommendations based on the best
available evidence. Where high-level evidence is lacking, they present a consensus of expert
panel opinion.
© 2012 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Este trabajo presenta una versión abreviada de la guía clínica sobre incontinencia urinaria (manejo quirúrgico) de la
Asociación Europea de Urología (EAU). En un trabajo previo
se resumieron la evaluación de pacientes con incontinencia
urinaria (IU) y el manejo no quirúrgico. El tratamiento quirúrgico de la IU se suele considerar solo tras el fracaso del
tratamiento conservador o el tratamiento farmacológico.
Este documento considera el tratamiento de las mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), hombres con IUE
y tanto hombres como mujeres con incontinencia urinaria
de urgencia (IUU) causada por hiperactividad del detrusor (HD) refractaria. No tiene en cuenta a los pacientes
con IU causada por enfermedad neurológica, que se resume
en otras guías clínicas de la EAU1 . El objetivo es proporcionar un resumen conciso pero fidedigno de la situación
actual de la evidencia sobre temas clínicos, completar con
referencias a la literatura relevante, junto con recomendaciones claras sobre qué hacer o no hacer en la mayoría
de las circunstancias clínicas. Estas recomendaciones deben
ser especialmente útiles en aquellas áreas de la práctica para las cuales hay poca o ninguna evidencia de alto
nivel publicada. La figura 1 muestra los algoritmos para
el manejo quirúrgico de la IU, tanto en hombres como en
mujeres, que son contiguos a aquellos para el manejo no
quirúrgico2 . La guía clínica de texto completo no revisa el
manejo de la fístula, un tema que se abordará en futuras
ediciones.
Metodología
La guía se formuló con una metodología de medicina basada
en la evidencia. Cada tema se definió como un problema
clínico preciso, expresado en formato población, intervención, comparador, resultado (PICO)3 , que constituyó la base
de las estrategias de búsqueda individuales en la literatura.
Dada la magnitud de la tarea y nuestros recursos limitados, se utilizó la evidencia resumida y se identificó la
literatura de las revisiones sistemáticas de calidad, guías
clínicas basadas en la evidencia y algunas revisiones narrativas extensas como fuentes primarias de evidencia hasta la
Guía clínica de la EAU sobre el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria
461
Surgical treatment
in women
Failed conservative or drug therapy
Mixed
incontinence
Stress
incontinence
Urgency
incontinence
Urgency
predominant
Stress
predominant
Offer MUS
consider peri-urethral injections
for temporary relief of symptoms
GA
Offer botulinum toxin A or the
opportunity for SNS
GA
Offer fascial sling or
colposuspension if
MUS unavailable
GA
Discuss bladder augmentation or
urinary diversion
GA
Failure
Re-evaluate patient and consider
second-line surgery - re-enter
algorithm at appropriate stage
GA
Surgical treatment
in men
Failde conservative or drug therapy
Perform urodynamics and cystoscopy and consider imaging of lower urinary tract
(ie: exclude bladder outlet obstruction)
Stress
incontinence
Mixed
incontinence
Stress
predominant
Consider peri-urethral injection
for temporary relief, and
minimally invasive
compression devices
GC
Consider fixed slings for
men with PRP/
GC
Urgency
incontinence
Urgency
predominant
Offer Botulinum toxin A or the opportunity
for treatment with SNS
GA
Discuss bladder augmentation or
urinary diversion
GC
Offer AUS to men with
persistent moderate to
servere PP/
GB
MUS
=
Mid-urethral sling
SNS
=
Sacral nerve stimulation
UT
=
Uninary tract
PRPI
=
Post radical prostatectomy incontinence
PPI
=
Post-prostatectomy incontinence
GA, GB, GC
=
Grades of recommendations
Figura 1 Algoritmos quirúrgicos. CMU: cabestrillo mediouretral; ENS: estimulación nerviosa del sacro; GA: grado A; GB: grado B;
GC: grado C; IPP: incontinencia posprostatectomía; IPPR: incontinencia posprostatectomía radical; TU: tracto urinario.
462
fecha de corte para cada revisión individual. A continuación
se realizaron, para cada PICO, nuestras propias búsquedas a
medida desde la fecha de corte de la revisión más reciente
hasta nuestra propia fecha de corte de julio de 2010. Se
hicieron búsquedas en Medline, Embase y la Biblioteca Cochrane y se tomaron en consideración solo los artículos en
inglés. Este abordaje identificó 2.191 resúmenes. Los resúmenes se evaluaron entonces de manera independiente por
2 miembros del panel que seleccionaron estudios relevantes,
230 en total.
Cada PICO fue asignado a un miembro del panel, que
extrajo la evidencia de cada texto completo seleccionado
para su incorporación a una base de datos dedicada. Un
debate adicional por parte del panel sobre cada tema dio
lugar a la elaboración de declaraciones sumarias que pretendían sintetizar mensajes clínicos relevantes, con categorías
de nivel de evidencia (NE) estandarizadas por la EAU, llevando al fraseo de las recomendaciones basadas en la
acción, de nuevo con fuerza clasificadas de acuerdo a las
normas de la EAU (véase el texto completo de la guía en la
sección metodológica). Estas dejan claro lo que el médico
debe o no debe hacer en la práctica clínica y dónde se necesita más evidencia.
Esta guía se basa en la mejor evidencia disponible para
el panel de expertos hasta julio de 2010, pero la adhesión
no garantiza los mejores resultados para los pacientes individuales. La necesidad de experiencia clínica a la hora de
tomar decisiones sobre el tratamiento para cada paciente
es de suma importancia, teniendo en cuenta los valores
personales del paciente, preferencias y circunstancias específicas.
La incontinencia no complicada en mujeres se definió
como sin antecedentes de cirugía de incontinencia previa,
sin síntomas neurológicos del tracto urinario inferior, sin
prolapso genitourinario molesto y sin considerar embarazo
posterior.
La incontinencia complicada se refiere a las mujeres
cuando estos criterios no se aplican.
Cirugía de la incontinencia urinaria
de esfuerzo no complicada en mujeres
Colposuspensión abierta y cabestrillo fascial
autólogo
Las revisiones sistemáticas han demostrado que la colposuspensión abierta y el cabestrillo fascial autólogo son
igualmente eficaces para la curación de la IUE en las mujeres
a corto plazo (NE: 1 b)4,5 . La efectividad de la colposuspensión se deteriora a de más de 5 años y hay una mayor
tasa de prolapso genitourinario que con otras operaciones4 .
El cabestrillo fascial autólogo tiene un riesgo más alto de
complicaciones operatorias que la colposuspensión abierta,
especialmente la disfunción miccional y la infección del
tracto urinario postoperatoria (ITU) (NE: 1 b).
Colporrafia anterior
La colporrafia anterior tiene menores tasas de curación para la IU que la colposuspensión y una mayor
M.G. Lucas et al
necesidad de reintervención, especialmente a largo plazo
(NE: 1 a)6 .
Colposuspensión laparoscópica
La colposuspensión laparoscópica tiene una eficacia similar
a la colposuspensión abierta para la curación de la IUE y
un riesgo similar de dificultad miccional o urgencia de novo
(NE: 1 a)7 . La colposuspensión laparoscópica tiene un menor
riesgo de otras complicaciones y estancia hospitalaria más
corta que la colposuspensión abierta (NE: 1 a).
Cabestrillos mediouretrales
Ha habido una rápida adopción de inserción de cabestrillo
medioureteral sintético como la opción quirúrgica de primera línea para la IUE porque es eficaz, es menos invasiva y
los pacientes se recuperan más rápidamente.
Inserción de cabestrillo medioureteral en comparación
con la colposuspensión
Una revisión sistemática comparó los cabestrillos medioureterales con colposuspensión abierta (9 ensayos) y con
colposuspensión laparoscópica (8 ensayos)8 . La inserción
retropúbica de un cabestrillo medioureteral sintético dio
una cura equivalente de la IUE notificada por el paciente
y notificada por el médico superior en comparación con
la colposuspensión a los 12 meses (NE: 1 a); la inserción transobturadora dio cura notificada por el paciente
y notificada por el médico equivalente de la IUE a los
12 meses (NE: 2). La inserción del cabestrillo mediouretral se asoció con una menor tasa de nuevos síntomas
de urgencia y disfunción miccional en comparación con la
colposuspensión (NE: 1 a). En el metaanálisis la tasa de
curación global notificada por el paciente a los 12 meses
fue del 75%, el seguimiento a más largo plazo de hasta
5 años no notificó ninguna diferencia en comparación con
la colposuspensión en eficacia, aunque el número de participantes perdidos durante el seguimiento fue alto9---11 .
La disfunción miccional fue menos probable para cabestrillos mediouretrales en comparación con la colposuspensión
(riesgo relativo [RR]: 0,34; intervalo de confianza [IC] 95%:
0,16-0,7).
La perforación vesical fue más probable durante la
inserción de cabestrillo mediouretral (RR: 2,21; IC 95%: 0,825,95) favoreciendo la colposuspensión laparoscópica (RR:
4,23; IC 95%: 1,83-9,75) y favoreciendo la colposuspensión
abierta12---16 .
Vía transobturadora frente a vía retropúbica
Un metaanálisis de 34 comparaciones aleatorizadas comparativas identificadas en 29 ensayos mostró que la inserción
de un cabestrillo medioureteral sintético dio tasas de curación notificadas por el paciente y notificadas por el médico
equivalentes a los 12 meses en comparación con la inserción retropúbica (fig. 2; NE: 1 a)17---46 . Las mujeres sometidas
a la inserción del transobturador tenían un menor riesgo de
perforación de la vejiga y disfunción miccional que los sometidos a la inserción retropúbica (NE: 1 a). Los pacientes con
una inserción de transobturador tenían un mayor riesgo de
Retropubic
Transobturator
Study or subgroup Events Total Events
Total
Weight
Odds ratio
M-H, Fixed, 95% CI
463
Odds ratio
M-H, Fixed, 95% CI
Objective cure
2061 100.0%
Total (95% CI)
2014
1734
Total events
1713
Heterogeneity: chi-square = 13.11, df = 23 (p = 0.95); I2 = 0%
Test for overall effect: Z = 1.22 (p = 0.22)
1.12 [0.94–1.33]
0.2
0.5
1
2
5
Favours Transobturator Favours Retropubic
Subjective cure
Total (95% CI)
1056 100.0%
1068
Total events
813
785
1.10 [0.89–1.36]
0.2
0.5
1
2
5
Favours Transobturator Favours Retropubic
Bladder or urethral perforation
Total (95% CI)
2507
2535 100.0%
114
Total events
5
Test for overall effect: Z = 7.86 (p < 0.00001)
7.37 [4.48–12.12]
0.05
Favours
0.2
1
5
20
Retropubic Favours Transobturator
Voiding dysfunction
2344
2322 100.0%
Total (95% CI)
171
Total events
89
1.99 [1.53–2.59]
0.05
Favours
0.2
1
5
20
Chronic pain
Total (95% CI)
1565
1554 100.0%
Total events
103
35
0.34 [0.23–0.49]
0.05
Favours
0.2
1
5
20
Haematoma
Total (95% CI)
995
948 100.0%
25
4
Total events
3.46 [1.60–7.47]
0.05
0.2
1
5
20
Favours Retropubic Favours Transobturator
Figura 2 Gráfico resumen que muestra una comparación entre el cabestrillo mediouretral insertado por la vía retropúbica frente
a la vía transobturadora. Solo se han incluido los resúmenes. gl: grados de libertad; IC: intervalo de confianza; M-H: Mantel-Haenzel
(test).
perforación uretral y de dolor perineal crónico a los 12 meses
(NE: 1 a).
Inserción utilizando una dirección de piel a la vagina
frente a una dirección de vagina a la piel
La dirección de piel a la vagina de la inserción retropúbica
del cabestrillo medioureteral parece menos eficaz que una
dirección de la vagina a la piel (NE: 1 a)47 . La dirección de
piel a la vagina de inserción tanto retropúbica como del
transobturador se asocia con un mayor riesgo de disfunción
miccional postoperatoria (NE: 1 b)47 . Sin embargo, una revisión sistemática posterior y metaanálisis encontraron que la
dirección de piel a la vagina de la inserción del transobturador de cabestrillos medioureterales era igualmente eficaz
en comparación con la vía de la vagina a la piel mediante
la comparación directa. El análisis comparativo indirecto en
esta revisión dio una débil evidencia de una mayor tasa de
disfunción miccional y lesión vesical de la dirección de piel
a la vagina48 .
Cabestrillos de incisión simple
Las formas menos invasivas de inserción de cabestrillo
medioureteral han sido probadas, permitiendo la colocación
rutinaria bajo anestesia local. La mayoría de las pruebas
se refieren al dispositivo TVT SECUR, y estas pruebas pueden no ser aplicables a otros dispositivos conceptualmente
similares. Los cabestrillos medioureterales de incisión simple parecen igual de eficaces para la curación de mujeres
con IUE hasta 12 meses en comparación con cabestrillos
medioureterales retropúbicos o de transobturador (NE: 1 b).
Esta equivalencia no parece duradera con los cabestrillos de
incisión simple, siendo menos eficaces que los cabestrillos
medioureterales estándar después de un periodo superior a
12 meses (NE: 1 b)49 . La pérdida de sangre y el dolor postoperatorio son menores para la inserción de incisión única en
comparación con los cabestrillos medioureterales estándar
(NE: 1 b). No hay evidencia de que otros resultados adversos
de la cirugía sean más o menos probables con una sola incisión que los cabestrillos medioureterales estándar (NE: 1 b).
464
Tabla 1
M.G. Lucas et al
Recomendaciones para la cirugía de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres
Recomendación
GR
Ofrezca cabestrillo medioureteral a las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo como intervención
quirúrgica inicial siempre que esté disponible
Ofrezca colposuspensión (abierta o laparoscópica) o cabestrillo fascial autólogo a las mujeres
con incontinencia urinaria de esfuerzo si no se puede considerar el cabestrillo medioureteral
Advierta a las mujeres a las que se está ofreciendo un cabestrillo sintético de inserción retropúbica sobre el
riesgo relativamente mayor de complicaciones perioperatorias en comparación con la inserción
del transobturador
Advierta a las mujeres a las que se está ofreciendo inserción del transobturador del cabestrillo mediouretral
sobre el riesgo mayor de dolor y dispaneuria a largo plazo
Advierta a las mujeres sometidas a cabestrillo fascial autólogo que existe un alto riesgo de dificultad
miccional y la necesidad de realizar autocateterización limpia intermitente; asegúrese de que están
dispuestas y son capaces de hacerlo
Haga una cistoscopia como parte de la inserción retropúbica de un cabestrillo mediouretral, o si se encuentra
dificultad durante la inserción del cabestrillo transobturador o si hay un cistocele significativo
Las mujeres a las que se ofrece un dispositivo de cabestrillo de incisión única, para lo cual existe una base
de evidencias, deben ser advertidas de que pueden ser menos eficaces que los cabestrillos medioureterales
estándar y que la eficacia más allá de un año sigue siendo incierta
Los dispositivos de cabestrillo de una sola incisión sin evidencia de efectividad de nivel 1 solo deben
implantarse como parte de un programa de investigación estructurado
Ofrezca solo cabestrillo medioureteral ajustable como un tratamiento quirúrgico primario de la incontinencia
urinaria de esfuerzo dentro de un programa de investigación estructurado
No ofrezca agentes aumentadores periuretrales a las mujeres que buscan una curación permanente para la
incontinencia urinaria de esfuerzo
A
A
A
A
A
C
C
A
C
A
GR: grado de recomendación.
Cabestrillos ajustables
Los cabestrillos ajustables fueron desarrollados para superar
los problemas percibidos a raíz de la incorrecta tensión del
cabestrillo en la implantación o posterior desplazamiento.
Hay evidencia débil de que los cabestrillos medioureterales
ajustables sintéticos son eficaces para curar y mejorar la IUE
en mujeres (NE: 3). No hay evidencia de que los cabestrillos
ajustables sean superiores a los cabestrillos medioureterales
estándar (NE: 4).
Agentes aumentadores
Una inyección periuretral de un agente aumentador puede
proporcionar mejoría a corto plazo de los síntomas durante
3 meses, pero no curarlos, en las mujeres con IUE50 (NE:
2 a). Hay menos riesgo de daño mediante la inyección
periuretral en comparación con la colposuspensión (NE:
2 a). Las inyecciones repetidas con frecuencia necesitan
obtener un beneficio (NE: 2 a). No hay evidencia de que un
tipo de agente aumentador sea mejor que otro (NE: 1 b). El
acceso percutáneo a la submucosa uretral parece tener un
mayor riesgo de retención urinaria en comparación con la
vía transuretral (NE: 2 b). Para recomendaciones consulte
la tabla 1.
Cirugía para la incontinencia urinaria
de esfuerzo en las mujeres
Se encontró un ensayo controlado aleatorizado (ECA) que
compararaba los resultados de los procedimientos quirúrgicos en mujeres que sufren de IUE persistente o recurrente
después de la colporrafía anterior51 . Había más evidencia
disponible de un nuevo análisis de ensayos comparativos
aleatorizados en los que una proporción de los participantes
se habían sometido a una cirugía previa para la IUE52 .
La colposuspensión abierta y el cabestrillo fascial autólogo parecen igualmente efectivos que la cirugía secundaria
para las mujeres con recurrencia de la IUE después de la
colporrafia anterior (NE: 1 b)51 . Un nuevo análisis de los
datos de ECA no encontró asociación estadísticamente significativa entre el antecedente de cirugía previa de IU y el
resultado de la colposuspensión o la inserción del cabestrillo
autólogo (NE: 2)52 . En contraste, una revisión sistemática de
la literatura sugirió que el riesgo de fracaso del tratamiento
de la cirugía de la IUE es mayor en mujeres que han tenido
cirugía previa para la incontinencia o prolapso (NE: 2)53 .
La implantación de un cabestrillo medioureteral puede
ser menos eficaz como procedimiento de segunda línea en
comparación con su uso como cirugía primaria (NE: 2)54 .
Dispositivos externos de compresión en mujeres
El implante de un esfínter urinario artificial (EUA) puede
curar o mejorar la incontinencia en las mujeres con IUE
complicada (NE: 3). El fallo mecánico y la necesidad de
explantación y sustitución del dispositivo son efectos adversos comunes de implantación de EUA (NE: 3)55 . Las mujeres
mayores y las que han tenido colposuspensión o radioterapia pélvica previa parecen tener un riesgo más alto de
explantación (NE: 3)55 .
La implantación del dispositivo de la terapia de compresión ajustable (TCA) puede curar o mejorar la IUE
Tabla 2 Recomendaciones para la cirugía de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres
Recomendación
GR
La elección de cirugía para la incontinencia
urinaria de esfuerzo recurrente debe estar
basada en la evaluación cuidadosa del paciente
individual
Las mujeres deben ser advertidas de que es
probable que el resultado de los procedimientos
quirúrgicos de segunda línea sea inferior al
tratamiento de primera línea, tanto en cuanto a
beneficio reducido como a mayor riesgo de daño
Ofrezca implantación de EUA o TCA como opción
para las mujeres con incontinencia urinaria de
esfuerzo complicada si están disponibles y si el
seguimiento apropiado del resultado está en su
lugar
Advierta a las mujeres que reciben EUA o TCA
de que hay un alto riesgo de fracaso mecánico
o necesidad de explantación
C
465
Hombres con incontinencia urinaria
de esfuerzo
La IUE no neurogénica en hombres está asociada en
mayor medida con la prostatectomía. Tras la confirmación
urodinámica de la IUE varias opciones quirúrgicas están disponibles. Tres revisiones recientes de la literatura están
disponibles58---60 .
C
Agentes aumentadores en hombres
C
C
EUA: esfinter urinario artificial; GR: grado de recomendación;
TCA: terapia de compresión ajustable.
complicada (NE: 3). La mayoría de los pacientes requirieron el ajuste del dispositivo para conseguir la continencia y
el riesgo de explantación fue alto (NE: 3). Para recomendaciones consulte la tabla 2. Tenga en cuenta que el cabestrillo
mediouretral, la colposuspensión y el cabestrillo fascial son
todas opciones de tratamiento quirúrgico para las mujeres
con IUE persistente o recurrente, y la elección entre ellas
dependerá de la cirugía anterior, la preferencia del paciente
o del cirujano y la disponibilidad local del procedimiento.
Cirugía para la incontinencia de esfuerzo para
mujeres con incontinencia urinaria mixta
sintomática
La urgencia preexistente puede mejorar, permanecer sin
cambios o empeorar después de la cirugía para IUE (NE: 3).
Las mujeres con incontinencia urinaria mixta (IUM) e HD urodinámica tienen menores índices de satisfacción después de
la inserción del cabestrillo medioureteral en comparación
con las mujeres con IUE en solitario56,57 .
Las mujeres con IUM predominantemente de esfuerzo tienen resultados globales significativamente mejores tras la
cirugía de IUE que aquellas con IUM predominantemente de
urgencia50 . Para recomendaciones consulte la tabla 3.
No existe evidencia que indique que los agentes aumentadores curen la incontinencia posprostatectomía (NE: 2 a).
Hay una evidencia débil de que los agentes aumentadores
pueden ofrecer mejoría temporal en la calidad de vida en
hombres con incontinencia posprostatectomía (NE: 3). No
hay evidencia de que un agente aumentador sea superior a
otro (NE: 3)61 .
Cabestrillo sintético masculino fijo
Los cabestrillos fijos se colocan debajo de la uretra bulbar
y se fijan por un abordaje retropúbico o transobturador.
La tensión se ajusta durante la cirugía y no se puede
reajustar después de la operación. Para los cabestrillos
sintéticos masculinos se proponen 2 conceptos terapéuticos: restablecimiento de la continencia por compresión
uretral (InVance, TOMS, Argus) y restablecimiento de la
continencia por el reposicionamiento del bulbo uretral
(Advance).
Hay un bajo nivel de evidencia de que la implantación
del cabestrillo masculino fijo resulta en la curación o mejora
la incontinencia posprostatectomía hasta 3 años (NE: 3)62 .
Los cabestrillos masculinos fijos parecen ser menos eficaces
para los hombres con incontinencia grave, radioterapia previa o cirugía previa para estenosis uretral (NE: 3)63,64 . Los
daños posibles incluyen la disfunción miccional, la erosión
del dispositivo y el dolor crónico.
Hay evidencia de bajo nivel de que el cabestrillo
compresor (InVance) cura o mejora la incontinencia posprostatectomía hasta 5 años (NE: 3)65---67 . Parece menos eficaz
en hombres que se han sometido a radioterapia pélvica.
Posibles daños incluyen infección y un nuevo síntoma de
urgencia. No hay evidencia de que un tipo de cabestrillo
masculino sea mejor que otro.
Cabestrillos ajustables en hombres
Tabla 3 Recomendación para cirugía en incontinencia urinaria mixta
Recomendación
GR
Advierta a las mujeres con incontinencia urinaria
mixta de que tienen un riesgo significativamente
mayor de cirugía para incontinencia urinaria
de esfuerzo
A
Los cabestrillos ajustables se componen de un cabestrillo
suburetral sintético cuya tensión se puede ajustar después
de la operación. Los dispositivos disponibles son Remeex
y Argus. La evidencia está limitada a pequeñas series de
casos con un seguimiento corto. No hay evidencia de que la
ajustabilidad del cabestrillo masculino ofrezca un beneficio
adicional sobre otros tipos de cabestrillo (NE: 3) y hay poca
evidencia de que las tasas de explantación temprana sean
altas (NE: 3)68 .
466
Tabla 4
M.G. Lucas et al
Recomendaciones para la cirugía en hombres con incontinencia urinaria de esfuerzo
Recomendación
GR
Solo ofrezca agentes aumentadores a los hombres con incontinencia leve posterior a la prostatectomía que
desean un alivio temporal de los síntomas de incontinencia urinaria
No ofrezca agentes aumentadores a los hombres con incontinencia grave posterior a la prostatectomía
Ofrezca cabestrillos fijos a los hombres con incontinencia persistente (> 6 meses) posterior a la
prostatectomía que no han respondido al manejo conservador
Advierta a los hombres de que la incontinencia grave, la radioterapia pélvica previa o estenosis uretral
pueden empeorar el resultado de la implantación del cabestrillo masculino fijo
Ofrezca EUA a los hombres con incontinencia de moderada a grave persistente (> 6 meses) tras la
prostatectomía que no han respondido a manejo conservador
Advierta sobre el riesgo a largo plazo de fallo del dispositivo y de la necesidad de revisión al aconsejar a los
hombres la inserción de cualquier implante para incontinencia urinaria
de esfuerzo
Solo ofrezca un dispositivo de compresión no circunferencial a los hombres con incontinencia tras la
prostatectomía si las disposiciones de seguimiento de resultado están en su lugar
Advierta a los hombres que estén considerando un dispositivo de compresión no circunferencial que hay un
alto riesgo de fallo y explantación posterior
No ofrezca un dispositivo de compresión no circunferencial a los hombres que han recibido radioterapia
pélvica
C
C
B
C
B
C
C
C
C
EUA: esfínter urinario artificial; GR: grado de recomendación.
Dispositivos de compresión en hombres
Los dispositivos de compresión uretral implantados se pueden dividir en 2 tipos: circunferenciales o esfínter urinario
artificial (EUA) y no circunferenciales (dispositivos globo
periuretrales)59 .
Esfínter urinario artificial
Aunque se considera que el EUA es el tratamiento estándar
para los hombres con IUE, la cantidad y NE de efectividad
es baja. La evidencia de un ECA de baja calidad sugiere que
la implantación de un EUA es más eficaz que la inyección
de agentes aumentadores para la curación y mejoría de la
IUE en hombres69 . No ha habido ningún ECA prospectivo bien
diseñado.
Los estudios de cohortes no aleatorizados sugieren que
el implante primario de EUA es eficaz para la curación y
la mejoría de la IUE en hombres (NE: 2 b). La implantación
de EUA puede ser menos eficaz para los hombres que han
tenido radioterapia pélvica (NE: 3)70 . El fracaso del dispositivo a largo plazo es común a más largo plazo, aunque puede
realizarse sustitución (NE: 3). Es probable que los hombres
que desarrollan deterioro cognitivo o pierden la destreza
manual tengan dificultad para manejar el EUA (NE: 4). No
hay evidencia de que la colocación de corte de tándem y
la inserción del dispositivo a través de una sola incisión sea
superior a la implantación estándar (NE: 3). La prevención
de la infección del dispositivo a través de minuciosas precauciones antimicrobianas antes y durante la implantación
es obligatoria (NE: 4).
Dispositivo de compresión no circunferencial
Un ensayo cuasialeatorio que comparaba un dispositivo de
compresión no circunferencial (ProACT) con un cabestrillo
masculino osteointegrado encontró que ambos dispositivos
mejoraban la IUE (NE: 3)71 . Otros estudios de cohortes no
aleatorizados mostraron que el ajuste repetido de volumen
del balón es necesario para lograr la curación (NE: 3). El
dispositivo de compresión no circunferencial está asociado
con una alta tasa de fracaso y de complicaciones, lo que
lleva a la explantación (NE: 3). Un estudio con cuestionario
mostró que muchos hombres continuaron molestos por la
incontinencia persistente después de la implantación (NE:
3)72 . Para recomendaciones consulte la tabla 4.
Intervenciones quirúrgicas para la
hiperactividad del detrusor
Inyección intravesical de toxina botulínica A
La inyección intravesical de toxina botulínica A (BoNTA) en
la pared de la vejiga se está utilizando cada vez más para
tratar IUU en las mujeres adultas que no han respondido al
tratamiento no quirúrgico. También se está utilizando para
hombres con IUU, aunque hay menos evidencia de la efectividad. La BoNTA está disponible como onabotulinumtoxina
A (Botox® ), abobotulinumtoxina A (Dysport® ) e incobotulinumtoxina A (Xeomin® ), pero la potencia es variable y no se
puede calcular una dosis equivalente. Debido al alto perfil
de este nuevo tratamiento, el panel de expertos ha considerado los estudios más recientes publicados después de la
fecha de corte de julio de 2010, y obtenido datos adicionales
de los autores73 , además de realizar metaanálisis específicos
(fig. 3).
Un solo tratamiento con onabotulinumtoxina intravesical
A (100-300 U) es más eficaz que el placebo en la curación y la
mejoría de la IUU hasta 12 meses (NE: 1 a)74---77 . Un solo tratamiento con onabotulinumtoxina intravesical A (100-300 U)
tiene un mayor riesgo de aumento de la orina residual posmiccional, que es dependiente de la dosis (NE: 1 a) y puede
requerir la autocateterización intermitente (NE: 1 b). También existe un mayor riesgo de ITU después de tratamiento
con BoNTA en comparación con la inyección de placebo (NE:
1 b). Después de la reaparición de síntomas tras el tratamiento inicial exitoso, una inyección adicional de BoNTA
parece eficaz (NE: 3)78,79 (fig. 4).
Control
BoNTA
Events Total Events Total Weight
Study or subgroup
1.2.1 50 units
3
16
2
23
3.9%
Denys 2011
17
57
7
44 16.2%
Dmochowski 2010
0
0
0
0
Sahai 2007
0
0
0
0
Tincello 2011
73
67 20.1%
Subtotal (95% CI)
20
9
Total events
Heterogeneity: Chi2 = 0.00, df = 1 (P = 0.95); I2 = 0%
Test for overall effect: Z = 1.84 (P = 0.07)
1.2.2 100 units
Denys 2011
10
19
2
23
2.5%
20
54
7
44 14.2%
Dmochowski 2010
0
0
0
0
Sahai 2007
0
0
0
0
Tincello 2011
Subtotal (95% CI)
73
67 16.7%
Total events
30
9
1.2.3 150 units
19
2
23
2.5%
10
Denys 2011
49
7
44 12.8%
20
Dmochowski 2010
0
0
0
0
Sahai 2007
0
0
0
0
Tincello 2011
68
67 15.3%
Subtotal (95% CI)
30
9
Total events
Testfor overall effect: Z = 3.72 (P = 0.0002)
1.2.4 200 units
0
0
0
0
Denys 2011
27
53
7
44 11.0%
Dmochowski 2010
16
18
8
0
0.7%
Sahai 2007
31 116
12
111 26.3%
Tincello 2011
Subtotal (95% CI)
185
173 38.0%
Total events
66
19
2
2
Heterogeneity: Chi = 3.21, df = 2 (P = 0.20); I = 38%
Test for overall effect: Z = 5.16 (P < 0.00001)
1.2.5 300 units
32
56
7
Dmochowski 2010
0
0
0
Sahai 2007
0
0
0
Tincello 2011
Subtotal (95% CI)
56
Total events
32
7
Heterogeneity: Not applicable
44
0
0
44
9.8%
9.8%
Odds ratio
M-H, Fixed, 95% CI
467
Odds ratio
M-H, Fixed, 95% CI
2.42 [0.36, 16.50]
2.25 [0.84, 6.03]
Not estimable
Not estimable
2.28 [0.95, 5.49]
11.67 [2.12, 64.33]
3.11 [1.17, 8.27]
Not estimable
Not estimable
4.39 [1.91, 10.12]
11.67 [2.12, 64.33]
3.65 [1.36, 9.80]
Not estimable
Not estimable
4.96 [2.14, 11.53]
Not estimable
5.49 [2.08, 14.49]
37.00 [1.91, 717.99]
3.01 [1.45, 6.22]
4.34 [2.49, 7.59]
7.05 [2.68, 18.51]
Not estimable
Not estimable
7.05 [2.68, 18.51]
Total (95% CI)
418
4.30 [3.05, 6.05]
418 100.0%
178
53
Total events
2
2
1
10
100
0.01 0.1
Test for subgroup differences: Chi2 = 3.12, df = 4 (P = 0.54), I2 = 0%
Favours Placebo Favours BoNTA
Figura 3 Gráfico resumen que muestra una comparación de la curación/mejoría entre la inyección de toxina botulínica A y la
inyección simulada o inyección de placebo73,76,77,86 . Solo se han incluido los resúmenes. gl: grados de libertad; IC: intervalo de
confianza; M-H: Mantel-Haenzel (test).
No hay evidencia de que una técnica de inyección (sitio,
volumen, dosis por ml) sea más efectiva que otra (NE: 3).
Para recomendaciones consulte la tabla 5.
Estimulación del nervio sacro
La estimulación del nervio sacro es un procedimiento de
2 fases: una fase de prueba y la implantación completa
si la fase de prueba cumple con los criterios de efectividad. La neuromodulación del nervio sacro para los pacientes
que cumplen los criterios de una fase de prueba exitosa es
más efectiva que la continuación del tratamiento conservador fallido para la curación de la IUU (NE: 1 b). No se ha
realizado ninguna comparación en contra del tratamiento
simulado61,80 . La curación y la mejoría de la IUU parece
duradera hasta los 5 años (NE: 3)81 . Los eventos adversos
son comunes y a menudo requieren revisión quirúrgica (NE:
3)82 . Para recomendaciones consulte la tabla 6.
Cistoplastia/derivación urinaria
El aumento de la capacidad vesical y la alteración de la
contracción coordinada del detrusor a través de enterocistoplastia o miectomía del detrusor, junto con derivación
urinaria a través de conducto ileal, se utilizan para pacientes con IUU que no responden a manejo no quirúrgico. El
468
M.G. Lucas et al
BoNTA
Placebo
Study or subgroup Events Total Events Total Weight
1.3.2 50 units
1
5
Dmochowski 2010
56
43 11.7%
56
Subtotal (95% CI)
43 11.7%
1
5
Total events
1.3.3 100 units
Dmochowski 2010
1
10
55
Subtotal (95% CI)
55
Total events
1
10
1.3.4 150 units
Dmochowski 2010
14
50
1
Subtotal (95% CI)
50
Total events
1
14
10.4%
10.4%
9.33 [1.14, 76.08]
9.33 [1.14, 76.08]
43
43
8.8%
8.8%
16.33 [2.05, 130.35]
16.33 [2.05, 130.35]
4.2%
9.5%
6.8%
39.1%
59.7%
23.48 [1.28, 431.31]
12.60 [1.57, 101.41]
1.55 [0.06, 42.91]
4.91 [1.61, 15.02]
7.05 [2.94, 16.92]
9.5%
9.5%
14.34 [1.80, 114.10]
14.34 [1.80, 114.10]
43
43
Odds ratio
M-H, Fixed, 95% CI
4.12 [0.46, 36.63]
4.12 [0.46, 36.63]
43
43
1.3.5 200 units
Brubaker 2008
12
28
0
15
Dmochowski 2010
12
1
43
52
Flynn 2009
0
15
1
7
Tincello 2011
18 116
4 111
Subtotal (95% CI)
211
176
Total events
43
5
2
2
1.3.6 300 units
Dmochowski 2010
1
14
55
55
Subtotal (95% CI)
1
14
Total events
Odds ratio
M-H, fixed, 95% CI
427
348 100.0%
Total (95% CI)
8.45 [4.33, 16.49]
86
9
Total events
2
2
0.01 0.1
1
10
100
Favours BoNTA Favours Placebo
Test for subgroup differences: Chi2 = 1.21, df = 4 (P = 0.88); I2 = 0%
Figura 4 Gráfico que muestra la comparación del riesgo de disfunción miccional entre la inyección de la toxina botulínica A y la
inyección simulada o placebo73---75,77 .
IC = intervalo de confianza; gl = grados de libertad; M-H = Mantel-Haenszel (test).
uso de estas opciones ha disminuido debido al alto riesgo de
perjuicios a largo plazo y a la efectividad de la BoNTA y la
neuromodulación sacra.
Hay evidencia limitada para la efectividad y los daños de
la cistoplastia de aumento y la derivación urinaria, bien
Tabla 5
Recomendaciones para toxina botulínica A
Recomendación
GR
Ofrezca inyección intravesical de toxina botulínica A
a pacientes con incontinencia urinaria de urgencia
en los que la terapia antimuscarínica haya
fracasado
Advierta a los pacientes del alto riesgo de aumento
de la orina residual posmiccional y la posible
necesidad de autocateterizar
Advierta a los pacientes del riesgo de infección del
tracto urinario. Los pacientes también deben ser
conscientes del estado de licencia local de la
toxina botulínica A y que los daños a largo plazo
siguen siendo inciertos
A
de estudios de cohortes o de estudios comparativos, para
el tratamiento de la IUU causada por HD idiopático. La
cistoplastia de aumento se asocia con altos riesgos de complicaciones graves a corto y largo plazo (NE: 3)83,84 . La
necesidad de realizar autocateterismo es común entre estos
pacientes (NE: 3). No hay evidencia de efectividad a largo
plazo de miectomía del detrusor en adultos con HD idiopático (NE: 3). Un estudio no aleatorizado que comparaba
el aumento de la vejiga con la miectomía del detrusor
Tabla 6
sacro
A
A
Recomendación para la estimulación del nervio
Recomendación
GR
Si está disponible, ofrezca a los pacientes
refractarios al tratamiento conservador de
incontinencia urinaria de urgencia la oportunidad
de ser tratados mediante neuromodulación del
nervio sacro antes de considerar el aumento de la
vejiga o la derivación urinaria
A
Tabla 7
urinaria
Recomendaciones para cistoplastia y derivación
Recomendación
GR
Solo ofrezca cistoplastia de aumento a pacientes
con incontinencia por hiperactividad del detrusor
en los cuales el tratamiento conservador haya
fracasado y para los cuales se haya debatido la
posibilidad de toxina botulínica y estimulación
del nervio sacro
Advierta a los pacientes que se someten a cistoplastia
de aumento del alto riesgo de tener que realizar
autocateterización limpia intermitente; asegúrese
de que tienen voluntad y son capaces de hacerlo
No ofrezca miectomía del detrusor como tratamiento
para la incontinencia urinaria
Solo ofrezca derivación urinaria a los pacientes en los
que terapias menos invasivas hayan fracasado para
el tratamiento de la incontinencia urinaria y que
aceptarán un estoma
Advierta a los pacientes que se someten a
cistoplastia de aumento o derivación urinaria del
alto riesgo de complicaciones a corto y largo plazo
y del posible pequeño riesgo de malignidad
Se recomienda seguimiento de por vida a los
pacientes que se han sometido a cistoplastia
de aumento o derivación urinaria
C
469
producir una guía autorizada generalizable que se puede
revisar fácil y regularmente. En línea con la política de la
Oficina de Guías Clínicas de la EAU, la guía clínica sobre IU
se actualizará anualmente incluyendo la última evidencia
publicada.
Contribuciones de los autores
C
C
C
C
C
en pacientes adultos con disfunción vesical neurogénica y
no neurogénica demostró resultados desfavorables a largo
plazo con la miectomía (NE: 2)85 . La derivación urinaria no
suele ser necesaria en el tratamiento de IU no neurogénica,
y no hay estudios que hayan examinado específicamente
esta técnica en IU no neurogénica. Para recomendaciones
consulte la tabla 7.
Conclusiones
Cuando la IU molesta no mejora con el tratamiento conservador se suele considerar la cirugía. Dada la amplia gama de
posibilidades quirúrgicas hay una necesidad de claridad en la
comparación de las opciones, de modo que se puede ofrecer
a los pacientes los procedimientos más eficaces y seguros.
Necesitan ser advertidos sobre los riesgos asociados con la
elección que hacen.
Hemos utilizado el NE encontrado por nuestra revisión de la literatura, junto con la opinión experta de un
panel de urólogos, para ponderar adecuadamente la fuerza
de las recomendaciones prácticas contenidas en la guía clínica. Esperamos que este enfoque pragmático sea útil para
los médicos y pacientes en la búsqueda de la mejor manera
para cada individuo para mejorar su IU y aliviar el sufrimiento que causa. El presente texto es un resumen del
trabajo; para obtener información más detallada y una lista
completa de referencias, por favor acceda a la versión en
texto completo disponible gratuitamente en el sitio Web de
EAU: www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/ (ISBN
978-90-79754-83-0). Creemos que la metodología que hemos
utilizado proporciona una forma sólida y sostenible para
Malcolm G. Lucas tuvo pleno acceso a todos los datos del
estudio y asume la responsabilidad por la integridad de los
datos y la exactitud de los análisis de datos.
Concepto de estudio y diseño: Lucas.
Obtención de datos: Lucas, Bosch, Cruz, Pickard, de Ridder, Tubaro, Neisius, Turner, Madden, Nambiar.
Análisis e interpretación de datos: Lucas, Bosch, Cruz,
Pickard, de Ridder, Tubaro, Neisius, Turner, Madden, Nambiar.
Anteproyecto del manuscrito: Lucas, Bosch, Cruz, Pickard, de Ridder, Tubaro, Neisius, Turner.
Revisión crítica del manuscrito de contenido intelectual
importante: Lucas, Bosch, Cruz, Pickard, de Ridder, Tubaro,
Neisius, Turner, Burkhard.
Análisis estadístico: No.
Financiación: No.
Apoyo administrativo, técnico o material: Oficina de
Guías Clínicas de la EAU.
Supervisión: Lucas.
Otros (especificar): No.
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