VIH/SIDA, tratamiento antiretroviral

Transcripción

VIH/SIDA, tratamiento
antiretroviral
Dr. Samuel Navarro Alvarez, MSP
Medico Internista e Infectólogo
WWW. Infectologiatijuana.com
Objetivos de aprendizaje
• Mostrar los beneficios del tratamiento anti retroviral
• Describir cuales son las indicaciones de tratamiento
antiretroviral
• Conocer cuales son los objetivos del tratamiento
(primario y secundarios)
• Describir los componentes del tratamiento antiretroviral
altamente activo
Cuales son las indicaciones para el
inicio de tratamiento antiretroviral
1.
Diagnostico de VIH positivo
2.
Paciente infectado por VIH con candidiasis oral
3.
Paciente con menos de 200 células T-CD4+
4.
Paciente con 50 mil copias / mL
5.
Paciente con tuberculosis pulmonar y CD4+ de 500
por mil
Beneficios en la reducción de la carga
viral asociada a HAART
• Disminución en la mortalidad
• Disminución en el numero de ingresos
hospitalarios
• Disminución de enfermedades oportunistas
• Disminución de la progresión de la enfermedad
J Infect Dis 1998;177(1):40-7
Preocupaciones del tratamiento
antiretroviral altamente activo
• Costo
• Interacciones farmacológicas
• Efectos secundarios
• Presencia de resistencias
• Falta de una respuesta homogénea
El tratamiento
de pacientes
con VIH-SIDA
es complejo y
requiere de
médicos
expertos
• NEJM 1996,Mar 15;334(11):701-6
• J acquir Immune Defic Syndro 2000
Jun 1;24(2):106-14
Objetivos del tratamiento antiretroviral
• Supresión de la carga viral a menos de 50
copias por el mayor tiempo posible
• Mejorar la calidad de vida
• Preservar opciones farmacológicas para el
futuro
• Restaurar la función inmune
Lancent 1998 Nov 28;352(9142):1725-30
El tratamiento antiretroviral disminuye e
la morbilidad y morbilidad
•
JAMA 2001 Nov 28;286(20):2568-77.
•
J Infect Dis 1988 Jan;177(1):40-7.
•
JAMA, July 10 (288), 2002;236:238.
•
JAMA, July 10 (288), 2002;236:238.
•
AIDS 2001; 15(3):374-355.
•
CID 2001, 33(1):706-709.
•
Lancet 2002:360:1862-65.
•
Revista de Investigación Clínica (55), 2003;10-17.
•
AIDS 2001. 15 (14); 1831-1836.
Evaluación previo al
tratamiento antiviral
• Historia clínica
• Evaluación psicosocial y de apoyo
• Clin Inf Dis 2004, Oct 15;39(8)1190
• Exámenes de laboratorio
–
–
–
–
Carga viral VIH (RT PCR, amplicor Roche)
Cuenta de células T-CD4+
PPD, VHC, VHB
BHC, SMAC, Tele de tórax
Indicaciones para el inicio de HAART
• Cuenta de células TC4+ menor o igual a 200/mclt
Lancet 2002 Jul 13;360 (9327):119-29
Indicaciones para el inicio de HAART
• Cuenta de células TC4+ menor o igual a 200/mclt
Lancet 2002 Jul 13;360 (9327):119-29
• Enfermedad definitoria de SIDA
Indicaciones controvertidas
• Ningún estudio a mostrado beneficio alguno con el inicio
de ARV con CD4+ mayor a 350
• Valorar por el clínico el inicio de tratamiento entre 350 y
200 células
JAMA 2001 Nov 28;286(20):2560
JAMA 2000 Dec 77;284(24):3128
• Carga viral mayor a 100,000 copias?
Probabilidad de sobre vida de acuerdo al Probabilidad de sobre vida de acuerdo
a la cuenta de carga viral posterior al
número de células CD4+ posterior al
inicio de HAART
inicio de HAART
JAMA 2001, 28 (256):2568
Incremento de resistencia a medicamentos
antivirales en pacientes naive
NEJM 347, 2002
Otras indicaciones
• Embarazo
• Pacientes con síndrome retroviral agudo
Evolución de la infección por VIH
Carga viral
SIDA
Enfermedad avanzada
Infección latente
Linfocitos T-CD4+
Primo infección
1
5
8
10
Tiempo de evolución en años
12
Tratamiento antiretrovial altamente
activo (TARAA-HAART)
• HAART. Combinación de 3 o mas
medicamentos ARV
• Base del régimen. Fármaco (s) ARV potentes,
habitualmente uno o dos IP, ITRNN
• Esqueleto del régimen. Fármacos menos activos,
habitualmente consiste en dos ITRN
• Esquema triple ITRN
Fármacos antiretrovirales
• Inhibidores de la transcriptasa inversa (ITRN)
• Inhibidores de la transcriptasa inversa no
nucleosidos
• Inhibidores de la proteasa (IP)
• Inhibidores de fusión (T20)
• Receptor CD4, descrito
desde 1986 como el
receptor para el VIH
Importancia de los co-recetores o factores de fusión para la infección del CD4
La evolución y o progresión de
la enfermedad en dos pacientes
con el mismo virus al mismo
tiempo tendrá la misma
evolución?
Transmisión sexual
Fisiopatología de la infección por el VIH
1. Unión del VIH
Virión
de VIH
Célula CD4
gp 160
Receptor CD4
Quimiorecptores
Co-Receptores
CCR5 o CXCR4
2. Introducción
del VIH
RNA viral con Integrasa
y la Transcriptasa reversa
Inyección del Core
Virión de VIH
3. Transcriptasa reversa
Transcriptasa reversa
DNA viral
recientemente creado
ITRN e ITRNN disminuyen
o evitan la TR de “leer”
el código de RNA
RNA viral
Integrasa
TR activa
TR inhibida
4. Integración
DNA viral
Núcleo
Integrasa
DNA celular
5. Fase de transcripción proviral
RNAm
Ribosomas
RNA viral
6. Translación
Cadena de poliproteínas
Ribosomas
RNAm
7. Clivaje
Inhibidor de proteasa
Proteasa
Integrasa
Transcriptasa reversa
8. Ensamblado, maduración y liberación
Core
interno
Liberación
de virus
infecciosos
Célula CD4
Célula CD4
Base del
tratamiento
Esqueleto del
tratamiento
• IP
Indinavir
Lopinavir
Saquinavir
Amprenavir
Nelfinavir
Ritonavir
Atazanavir
• NNRTI
Efavirenz
Nevirapina
Delavirdina
• ITRN
AZT
DDI
D4T
ABC
TNF
DDC
FTC
Inhibidores de la proteasa
Análogos nucleosidos/Nucleotidos
EmTriva
FTC
Tenofovir
Tricivir
Combivir
Epivir 3TC
Zerit d4t
ABC
ddC
ddI Videx
ddI Videx
AZT
Inhibidores trnascriptasa inversa no
nucleosidos / Efuvirtide
NEV
EFV
DLV
T20
Efecto Booster de ritonavir
• Enfermedad mas común previo al
diagnóstico
• Enfermedad mas común después del
diagnóstico y tratamiento
• Principal causa de hospitalización
después de iniciar HAART.
Ritonavri
Ritonavir(con
con saquinavir)
saquinavi
Saquinavri
Saquinavir(con
conritonavir)
ritonavir
Saquinavir
solo
Saquinavir sólo
Horas
Horas
NEJM 344 (13);2001:984-996
Consideraciones para escoger el
tratamiento antiretroviral
• Eficacia del esquema antiretroviral
• Numero de tabletas
• Efectos secundarios
• Adherencia
Esquemas antiretrovirales mas
recomendados en pacientes naive
Lopinavir/Ritonavir + 2 ITRN (AZT + 3TC)
Efavirenz + 2 ITRN (AZT + 3TC)
8 de cada 10 expertos los
prefieren como terapia inicial
Respuesta virológica sostenida estimada a 6, 12 y 24 meses
con ITRNN e Inhibidores de la proteasa
1.0
Grupo ITRNN
------- Grupo IP
Probabilidad de éxito
.8
Long Rank test
.6
.4
p = 0.210
.2
0.0
0
5
10
15
20
25
Meses
en terapia
con TARAA
Duración
del esquema
HAART
Navarro, INNCMNSZ, 2003
Respuesta virológica sostenida estimada a 12 y 24 meses
con Efavirez e Inhibidores de la proteasa
1.0
Probabilidad de exito
.8
p = 0.211
.6
Long Rank test
----- Grupo Efavirenz
Grupo IPs
.4
38% IP
80% Efavirenz
.2
0.0
0
5
10
15
20
25
Meses
endel
tratamiento
TARAA
Duración
esquema HAART
Navarro, INNCMNSZ, 2003
NEJM 2003 11;349(24):2293
Conclusiones del tratamiento ARV en
pacientes Naive
• El tratamiento ARV disminuye la morbi-mortalidad del
VIH/SIDA
• El inicio de tratamiento ARV es cuando existen
enfermedades definitorias de SIDA o menos de 200
células T-CD4+
• Entre 300 y 200 células se deben de plantear el inicio de
tratamiento
• El tratamiento debe de ser con 3 fármacos, al menos un
ITRNN o IP
• El tratamiento debe de ser individualizado según las
características de cada paciente

VIH/SIDA, tratamiento antiretroviral

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