¿Está su empresa preparada para la gestión de siniestros?

¿Está su empresa preparada para la gestión de siniestros?

Newsletter SCOR Global Life
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Septiembre
Detección y prevención de fraudes
El término «fraude» no ha sido claramente definido.
El fraude es más que un error, una omisión o una falsa
declaración. Generalmente incluye dos elementos
distintos:
¿Cuándo hay que sospechar?

El siniestro ocurrió poco después de la
suscripción (siniestro prematuro)

Una falsa declaración sobre un hecho relevante

El importe asegurado es elevado

La intención de engañar a una persona. La
parte afectada debe haber sufrido una pérdida
o sufrir una pérdida a consecuencia de una
falsa declaración

El asegurado falleció en el extranjero

Los documentos son dudosos

Las circunstancias del siniestro son dudosas
Los tipos de fraude son
muchos y diversos. En realidad, pueden variar entre
países. En el Reino Unido,
muchos
fraudes
son
cometidos por tomadores
de seguro que declaran
siniestros en los que el
fallecimiento supuestamente ocurrió en el extranjero.
En Estados Unidos, existen casos en los que los
solicitantes no son asegurables o presentan exámenes
médicos que no son suyos.
Al investigar un fraude, el
tramitador de siniestros
debe ser enérgico, actuar
rápidamente, seguir todos
los indicios y no suponer que
la información facilitada en
el momento de la suscripción o del siniestro sea exacta.
El lema es investigar los hechos, no a las personas. Si
hay fraude, se hará evidente en el transcurso de una
minuciosa investigación. Lo esencial es iniciar pronto
la investigación, utilizar los servicios de personal
cualificado y no ser restrictivo. Es probable que el
investigador tenga que identificar y entrevistar a
los testigos apropiados, comprobar la validez de la
documentación y buscar una posible motivación.
Los rumores de fraude se extienden como la pólvora.
Si una compañía no investiga los «pequeños» fraudes,
se difundirá la noticia entre los estafadores. Se creará
un círculo vicioso en el que habrá cada vez más
pequeños fraudes, lo que animará a algunas personas
a cometer fraudes más importantes. En este tipo de
casos, convendrá la intervención de la policía y justicia.
Cuando se detecte un fraude, se denunciará a la policía,
quien iniciará una investigación, lo que no supondrá
ningún coste real para la compañía de seguros.
Sin embargo, siempre habrá que tomar en cuenta
los aspectos jurídicos y comerciales, especialmente
en términos de costes y beneficios. Los gastos de un
proceso relacionado con un siniestro pueden ser muy
altos habida cuenta del importe de la indemnización
reclamada. La carga de la prueba incumbe a la compañía
de seguros, por lo que el tramitador de siniestros debe
evaluar las probabilidades de éxito. No es fácil hacerlo,
ya que el tribunal puede tomar en consideración el
hecho de que el solicitante se defiende solo contra una
gran compañía.
Conclusión
Para tomar una decisión justificada y adecuada sobre un
expediente, lo que siempre debe constituir su principal objetivo,
el tramitador de siniestros deberá cumplir con los siguientes
criterios:

Aspectos jurídicos: estar familiarizado con las resoluciones
judiciales, las condiciones de las pólizas y ley de
seguros, así como las obligaciones contractuales y las
exclusiones; verificar que la declaración no sea alsa o
fraudulenta; estar informado sobre las exigencias en
materia de peritaje médico, lo que puede ser útil en
caso de juicio
En seguros de invalidez, el tramitador de siniestros también
deberá observar los siguientes principios:

Aspectos médicos: calcular el grado de invalidez,
solicitar el pronóstico médico, saber si es a largo plazo y,
por supuesto, determinar las actividades profesionales
que el solicitante aún podría ejercer

Aspectos profesionales: conocer el perfil profesional,
saber qué tipo de formación se necesita para ejercer
una determinada profesión, calcular los ingresos
medios según el cargo ocupado; informarse sobre el
mercado laboral del asegurado
Para comprobar la validez de un siniestro:

¿Está incluido el siniestro en la cobertura de seguro?

¿Existe alguna exclusión?

¿Cumple el siniestro con las obligaciones
contractuales?

¿Se comunicaron todos los hechos relevantes?

¿Es fraudulento el siniestro?
¿Se cumplen las condiciones de la cobertura de
seguro?

¿Se pagó la prima?

¿Ocurrió el evento durante el período cubierto (fecha
de suscripción, período de carencia, rescisión del
contrato)?

¿Está cubierto el evento por la póliza?

¿Corresponde a la definición de la póliza (accidente,
enfermedad grave...)?
Póliza
Condiciones
generales
Derecho civil y derecho
de seguros
Gracias a su experiencia mundial, SCOR Global Life está bien posicionada para ayudar a su compañía a desarrollar una solución
a medida para su gestión de siniestros. Para más información, no dude en contactar con su interlocutor habitual de SCOR Global
Life.
© 2011 - ISSN: 1961-7119 - Queda prohibida la reproducción total o parcial del presente documento
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en caso de imprecisión, inexactitud u omisión.
2011
¿Está su empresa
preparada para
la gestión de siniestros?
Autores
Introduction
Newsletter
Ann-Marie Dec
Reino Unido
Cory Simon
Estados Unidos
Thomas Trompetter
Alemania
Una declaración de siniestro es una solicitud formal presentada por el
asegurado o su beneficiario a la compañía de seguros para recibir una
indemnización de acuerdo con los términos de la póliza. Las condiciones
del contrato de seguro determinan el importe del siniestro. También
pueden prever un período de carencia, así como cláusulas adicionales y
limitaciones.
La gestión de siniestros incluye todas las funciones realizadas para tramitar
los siniestros para todas las coberturas de seguros de vida o de accidente,
incluyendo enfermedades graves e invalidez.
Editor
Bérangère Mainguy
Tel: +33 (0)1 46 98 70 00
[email protected]
SCOR Global Life SE
Societas Europaea con
un capital de 274.540.000 €
1, avenue du Général de Gaulle
92074 Paris La Défense Cedex
France
RCS Nanterre 433 935 558
www.scor.com
Desde el punto de vista de la aseguradora, la gestión de siniestros es un
elemento clave para ganar en competitividad, ya que puede servir para
mejorar la imagen de la compañía y, más importante aún, proteger la
estabilidad de la aseguradora garantizándole que sólo pague siniestros
procedentes.
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El papel del tramitador de siniestros
La principal responsabilidad del tramitador de siniestros es
pagar correcta y rápidamente los siniestros validos, y actuar
como escudo para evitar los siniestros sin cobertura. La
dificultad radica en verificar la exactitud de las respuestas en
la solicitud de seguro y comprobar que se cumplen las
condiciones para pagar el siniestro.
El tipo de investigación emprendida dependerá de la cobertura
contratada en la póliza. Frente a un siniestro de fallecimiento,
el tramitador podrá utilizar una serie de herramientas que le
ayudarán en su valoración, como una entrevista con el pariente
más cercano, el personal sanitario, los compañeros de trabajo
y las autoridades; la consulta de los informes hospitalarios,
informes médicos e informes forenses. El trabajo del tramitador
de siniestros consistirá en determinar si los datos son completos
y exactos.
La tramitación de siniestros dependerá de la
cobertura del seguro
Cobertura
Vida
Accidente
Particularidades
 Causa de fallecimiento
 Condiciones y exclusiones
preexistentes
 Definición del accidente
 Suicidio o lesiones autoinflingidas
Enfermedad
grave
 Pruebas periciales médicas
 Supervivencia y período de carencia
Invalidez
 Causa de invalidez
 Grado y clasificación de la invalidez
Los siniestros de importe elevado suelen merecer una atención
especial, en particular si ocurren al inicio de la vida de la póliza.
Su tramitación debe ser rápida y encargarse preferentemente
a un tramitador experimentado. El seguimiento del expediente
será esencial, al igual que su transmisión al personal apropriado.
La participación de altos directivos también puede ser
necesaria para que la aseguradora esté en condiciones de
pagar rápidamente los siniestros. Esto puede, por ejemplo,
suponer una negociación con una reaseguradora y la
activación de cláusulas específicas en los contratos de
reaseguro.
Es importante destacar la norma de incontestabilidad, que
se aplica en varias partes del mundo, generalmente fuera
de Europa. En Estados Unidos y América Latina, cuando la
póliza lleva en vigor desde hace dos años (o tres, según las
jurisdicciones), la aseguradora no puede impugnar una solicitud
de indemnización por omisión de datos (excepto en caso de
impago de las primas).
En muchos países se aplican diferentes normas para modificar
o anular un contrato por omisión de datos, dado que debe
haber una relación entre la causa del siniestro y la naturaleza
de la omisión. Por ejemplo, si una persona muere de cáncer y
se excluyó el cáncer de la solicitud de seguro, la aseguradora
podrá rechazar el siniestro por falsa declaración. Sin embargo,
si se excluyó el cáncer, pero la persona murió en un accidente
de automóvil, el siniestro se admitirá puesto que no existe
ninguna relación causal entre los dos factores.
Tele-siniestros
Asimismo el tramitador de siniestros podrá tener que
determinar si el asegurado puede ejercer una profesión por
su experiencia profesional o su formación. Aquí también se
aplican diferentes normas según el país, en Alemania por
ejemplo, el tramitador deberá verificar si el asegurado puede
ejercitar cualquier profesión utilizando los siguientes criterios:


El tomador del seguro posee las competencias
necesarias para entrar en este mercado laboral

El asegurado podrá mantener su nivel socioeconómico
y sus ingresos
Las ventajas de una gestión eficaz de los siniestros son las siguientes:

Reducción de costes

Ahorro de tiempo

Identificación precisa de los siniestros
procedentes e improcedentes

La tramitación de siniestros en el seguro de invalidez presenta
dificultades específicas. La mayor parte de los seguros de
este tipo están diseñados para compensar de alguna forma
la pérdida de ingresos en caso de incapacidad del solicitante
para ejercer su profesión u otra profesión adecuada. El
tramitador deberá analizar las principales funciones del
solicitante y determinar si existen limitaciones causadas por su
invalidez que le impedirían ejercer sus funciones.
Existe un mercado laboral (la profesión no debe ser
muy específica)
En este ámbito, será esencial la información que la aseguradora
reúna sobre el solicitante. Para resumir, la principal tarea del
tramitador de siniestros es comprobar que no haya ninguna
omisión de datos o falsa declaración antes de determinar si
el solicitante cumple con los criterios de indemnización. El
tramitador efectuará varias investigaciones de forma oral y
escrita. Los objetivos de toda aseguradora deben ser pagar
rápidamente todos los siniestros procedentes y evitar el pago
de los siniestros improcedentes o fraudulentos. Para ello es
importante que la aseguradora cuente con un departamento
de siniestros eficaz y bien gestionado.
Reducción de reclamaciones
ASEGURADORA / CEDENTE
Contrato de
seguro
Contrato de
reaseguro
Asegurado
Reaseguradora
Describiremos a continuación algunas de las nuevas técnicas utilizadas por las aseguradoras para obtener estas ventajas.
Aseguradora / Cedente
Información para la tramitación de siniestros
Contrato de seguro
Contrato de reaseguro
Asegurado
Reaseguradora
Generalmente, cuando un asegurado sufre un
siniestro, la aseguradora le envía un formulario
escrito de declaración de siniestro. En muchos casos,
este formulario se envía incluso cuando por algún
motivo el solicitante no está cubierto por la póliza,
lo cual crea la esperanza de que el siniestro será
admitido y obviamente causa problemas cuando la
aseguradora rechaza la solicitud de indemnización.
Los formularios de declaración de siniestro suelen
ser largos y complicados, por lo que a menudo
llegan incompletos o mal cumplimentados. Algunos
deben ser devueltos a los asegurados para su
corrección. Rellenar estos formularios ya es bastante
difícil para un solicitante con buena salud; lo es más
aún para una persona enferma.
una relación directa con la persona encargada de
su siniestro. Las compañías han comentado que
esto disminuye considerablemente el número de
reclamaciones así como los recursos presentados en
expedientes de siniestros. Esto ha ocasionado que
las com-pañías no necesiten contratar tramitadores
para encargarse únicamente de los siniestros litigiosos.
La obtención de información sobre los siniestros
mediante llamadas telefónicas es un método mucho
más eficaz. Se pueden recoger datos muy precisos
para la tramitación de siniestros. Es sorprendente la
cantidad de información que los solicitantes poseen
sobre su estado de salud. Así pues, los solicitantes que
padecen cáncer suelen conocer la gravedad y la fase
de la enfermedad, el tratamiento prescrito y el
pronóstico. Otro aspecto importante es la posibilidad
para el tramitador de siniestros de darse cuenta así
como analizar si una persona dice la verdad y contesta
a las preguntas correctamente, o si habla de forma
confusa e incluso se contradice durante la conversación.
Esto podrá alertar al tramitador, quien deberá estudiar
la declaración de siniestro más detenidamente.
Algunas compañías quieren que el tramitador de
siniestros sea la persona que realice la llamada. Otras
consideran que una enfermera o una persona con
formación sanitaria es más indicada, ya que los lientes
prefieren hablar con una persona con conocimientos
médicos. Las habilidades del tramitador en técnicas de
entrevista son esenciales para sacar el máximo provecho
de estas llamadas.
La calidad de la información permite al tramitador
de siniestros analizar el expediente de forma mucho
más personalizada dado que el personal sanitario
podrá consultar los informes médicos y contestar
con precisión a las preguntas. Muchas aseguradoras
británicas que han adoptado el tele-siniestro registran
una reducción sustancial de los costes médicos y
se ahorran miles de libras en gastos postales.
Además, los clientes suelen apreciar estas llamadas.
Pueden hablar de persona a persona y establecer
Las compañías deben reflexionar sobre el método y
preparar el cuestionario antes de llamar a un solicitante.
Una conversación sobre un siniestro de seguro por
incapacidad puede durar entre una hora y una hora y
media. En el caso de un expediente sencillo, como una
pierna rota, no es necesario una llamada de una hora
de duración para determinar si es procedente.
En conclusión, el servicio de tele-siniestro ofrece
ventajas considerables para las aseguradoras
y los solicitantes. Sin lugar a dudas reduce
significativamente el tiempo de respuesta, la
necesidad de pruebas médicas y las reclamaciones.
De forma general, mejora la rentabilidad de la
cartera aumentando la capacidad del tramitador para
detectar los siniestros fraudulentos o improcedentes,
y reduciendo el coste de tramitación de los siniestros.
Un buen servicio al cliente también mejora la imagen
de la aseguradora.