Angina de Ludwig diagnosticada por autopsia
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Angina de Ludwig diagnosticada por autopsia
16 Caso clínico DENTAL TRIBUNE Spain Angina de Ludwig diagnosticada por autopsia Por Lucas Carpio Lappost*, Santo Jiménez Páez* y Lourdes Gómez** U n equipo del Instituto de Patología Forense de República Dominicana describe el caso de un joven que presentaba tumefacción y absceso peridentario en el maxilar inferior derecho a su llegada a un Centro Médico. El paciente no respondió al tratamiento antibiótico y falleció a la semana, tras lo cual se realizó el diagnóstico de Angina de Ludwig, una celulitis necrotizante de consecuencias letales. La Angina de Ludwig es una celulitis necrotizante del piso de la boca, que progresa rápidamente en submandibular y sublingual, tiene consecuencias letales debido a la septicemia y obstruye también las vías respiratorias. Esta afección constituye una de las formas más graves de celulitis difusa en la región cervicofacial. Su interés radica en que a pesar de haber disminuido considerablemente su frecuencia, provoca todavía un elevado índice de mortalidad. También denominada “flemón difuso hiperséptico y gangrenoso de piso de boca”, es una infección severa y mortal de origen dental, que invade gravemente cara, cuello, vías respiratorias y pulmones debido a su avance rápido y silencioso. Es más frecuente en niños aunque no es exclusivo de este grupo. Existen condiciones que hacen que también los adultos la presenten, como la administración de inmunosupresores, las enfermedades de origen inmunitario, los trasplantes, y también se observa en grupos de riesgo como la población indígena3. Es una patología poco frecuente, y muchas veces su diagnóstico es tardío, lo que retrasa el tratamiento oportuno y favorece el desarrollo de complicaciones tempranas potencialmente mortales, en especial en las vías aéreas7. Un foco odontogénico El nombre fue utilizado por primera vez por Camener en 1837 para designar un caso clínico similar a otros descritos por Wilhelm Frederick von Ludwig en el año 1836, quién lo describió como “una induración gangrenosa de los tejidos conectivos que involucran los músculos de la laringe y el piso de la boca”. Esta infección se distingue por una celulitis rápidamente progresiva localizada en el espacio submandibular, que afecta el área sublingual y submentoniana, y los tejidos blandos del piso de la boca, sin involucrar a los ganglios linfáticos12. Se trata de una de las infecciones más graves que una persona pueda adquirir, pues produce paro cardiorrespiratorio en la sangre. La mayor parte de las infecciones (70 a 90% de los casos) *Patólogo-Forense, Instituto Nacional de Patología Forense, Rep. Dominicana. **Medico Odontólogo, Instituto Nacional de Patología Forense, RD. derivan de un foco odontogénico, como los abscesos del segundo o tercer molar, o los abscesos parafaríngeos o periamigdalinos; también se ha observado después de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la lengua, cuerpos extraños (piercings), linfadenitis y sialodenitis submandibular. Factores de riesgo, como caries dentales, traumatismos, anemia de células falciformes, desnutrición, diabetes mellitus, alcoholismo e inmunosupresión, predisponen a infecciones del espacio submandibular16. Clínicamente, los pacientes muestran una respuesta inflamatoria sistémica en forma de fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia, así como protrusión de la lengua con elevación del piso de la misma e induración blanda a la palpación, dolor cervical anterior, disfagia y ocasionalmente trismus8. Se debe sospechar compromiso del espacio submandibular y de la vía aérea, cuando el paciente toma posición de olfateo para maximizar la entrada de aire a los pulmones, tiene disfonía, estridor, taquipnea, y cuando usa músculos accesorios y maneja mal las secreciones. A través de la comunicación con los espacios pterigomandibular y perifaríngeos, la infección puede prolongarse a territorios vecinos cervicales e incluso al mediastino. En principio Ludwig estableció una tasa de mortalidad de un 60% y se le atribuyó el mecanismo de muerte a la sepsis, pero más tarde se observeo que la muerte se debe a la obstrucción de la vía aérea, lo cual produce asfixia. No todos los enfermos requieren intubación; sin embargo, deben ser vigilados en cuidados intensivos, evaluando continuamente la necesidad de establecer una vía aérea definitiva4,6. El estudio de elección para este problema es la tomografía de cuello, ya que permite observar la extensión de los espacios del cuello y el daño de la vía aérea antes de que se manifiesten los síntomas, así como dirigir el tratamiento quirúrgico en caso de ser preciso. La radiografía de tórax muestra alteraciones extracervicales como derrame pleural o mediastinitis. El examen clínico subestima la extensión de las enfermedades infecciosas cervicales en el 70% de los casos14. La mortalidad por la Angina de Ludwig ha disminuido notablemente con el tratamiento idóneo que consiste en buena higiene oral y antibioterapia. Foto 1 Foto 2 Foto 3 Informe del caso Presentamos el caso de un paciente masculino, de 27 años de edad, raza mestiza, recluso, con una tumefacción y absceso peridentario en el maxilar inferior derecho. Fue tratado con antibióticos durante una semana y al no ceder la infección fue enviado a un centro hospitalario, donde presentó fiebre, dolor epigástrico, ictericia marcada y anorexia, le fue drenado el absceso y falleció el día siguiente. El difunto era un paciente de 1.68 metros de estatura y peso de 150 libras (68 kgs), cuyo cadáver fue levantado el 25 de noviembre de 2008 a las 9:00 am en el Subcentro de Salud La Victoria. Dos semanas antes de su deceso presentó tumefacción y absceso dentario del maxilar inferior del lado derecho al nivel de segundo y tercer molar (Foto 1), lo cual fue tratado con antibióticos durante una semana y al no ceder la infección fue enviado al Hospital Dr. Darío Contreras de Santo Domingo, en donde fue drenado y tratado con ceftriaxona C/12 IV y gentamicina C/ 24 horas, analgésico y cambio de drenaje todos los días. El día anterior a su fallecimiento presentó fiebre, dolor en epigastrio, ictericia marcada en la piel y se encontraba quejumbroso y anoréxico. Caso clínico 17 DENTAL TRIBUNE Spain Hallazgos externos de la autopsia El examen reveló ictericia, cianosis de los labios, lechos ungueales y mucosa oral. Áreas verdoso-amarillentas y edema en hemicara derecha, base del cuello y hemotórax izquierdo (Foto 2). Además, tenía una incisión quirúrgica reciente en la mejilla derecha, cicatrices antiguas en el tórax, brazo izquierdo, línea axilar anterior, estigmas de venopunción en el tercio inferior del brazo derecho, hiperqueratosis del dorso de las manos, tiña en glúteos y a brasiones en la rodilla derecha. Hallazgos internos de la autopsia Necrosis licuefactiva que afecta el tejido celular subcutáneo, músculos masticatorios y músculo temporal derechos, espacio submaxilar y sublingual, diseca el espacio parafaríngeo, los planos aponeuróticos de los músculos del cuello, pectorales, el mediastino superior y cavidades pleurales, pericardio y diafragma, con pericarditis fibrino-purulenta, empiema bilateral, pleuritis fibrinopurulenta (Fotos 2 y 3), septicemia a proteus vulgaris y shock séptico. Además, aterosclerosis leve, hepatomegalia (2300 grs) y esplenomegalia (260 grs). Estudios auxiliares Se realizaron cultivos para aerobios y anaerobios a partir de mejilla y abdomen, donde se encontró protéus vulgaris. Discusión La Angina de Ludwig está presente generalmente en pacientes con mala higiene dental. La presentación clínica consiste en molestia general, dolor dental, disfagia hinchazón bilateral, afectación cervical, elevación e hinchazón de la lengua, dolor en el piso de boca, dolor en la garganta y movilidad restringida. En un caso de Angina de Ludwig la obtención de una historia clínica adecuada es esencial. La celulitis cervicofacial tratada precozmente sólo se complica excepcionalmente, y las complicaciones se presentan generalmente en los enfermos tratados incorrectamente antes de establecerse el diagnóstico. Strauss1 halló que en el 60 al 70% de los casos la infección procedía de un molar inferior, en tanto que otros autores opinan que un 10 % es causada por una amigdalitis purulenta y en menor escala por sialoadenitis, erisipela o neoplasia infectada2, así como también al producirse una fractura doble de la mandíbula3.Esto revela contradicciones en cuanto al origen anatómico de la infección, pues mientras Calatrava4 y Finch5 suponen un comienzo supramilohioideo, que se extiende posteriormente hacia abajo (hasta el espacio submaxilar) a través del hiato existente entre los músculos milohioideo e hiogloso, Thomas6 y Kruger3 señalan un origen inframilohioideo, sobre la base del proceso infeccioso que afecta a la glándula submaxilar. Con respecto al tratamiento, Strauss1, Finch5 et al. recomiendan la asociación de la penicilina con antibióticos del grupo de los macrólidos por dos razones fundamentales: su capacidad para llegar hasta el tejido óseo, que es de donde proviene generalmente la infección, y su eficacia contra la mayor parte de la flora bucal anaerobia. En favor del primer planteamiento se encuentra fundamentalmente la gravedad, pues es mucho más lógico que la infección se produzca en sentido descendente que ascendente. De todos modos, dada la rapidez de su evolución, generalmente observamos el cuadro clínico ya establecido, por lo que se dificulta determinar dónde se inició. Por otra parte, el drenaje sólo debe realizarse cuando exista una supuración clínicamente detectable, y excepcionalmente cuando no se obtenga respuesta con el tratamiento médico, cuando se sospeche de infección por anaerobios (olor fétido, gas en los tejidos, coloración negra de los exudados) o bacteroi- des melaninogénicos, etc.7,8. El drenaje debe hacerse siempre por vía cutánea y con anestesia local. Si se presenta algún signo de compromiso respiratorio debe practicarse sin pérdida de tiempo una traqueotomía para evitar la asfixia. Cuando ha pasado la fase aguda y no antes, como es habitual con las celulitis circunscritas, debe hacerse la exodoncia del diente causal. Entre las complicaciones de índole general figuran todas las provocadas por la infección local, así como pancarditis, empiema pulmonar, glomerulonefritis y otras9-13. Los agentes etiológicos de esta afección son Staphilococcus áureas, Staphilococcus epidermidis, Bacteroides género, Fusobacterium nucleatum, Enterobacter aereogenes. En este caso se trató de Proteus vulgaris. La causa de muerte fue Angina de Ludwig con septicemia por Proteus vulgaris y shock séptico. Conclusión La Angina de Ludwig es una enfermedad rápidamente progresiva y potencialmente mortal, que puede presentarse como causa de muerte súbita. Para tratarla efectivamente se debe tener una compresión adecuada de la fisiopatología de la enfermedad y la anatomía del cuello y tejidos circundantes.