Tratamiento temprano de la fisura labiopalatina unilateral con

Tratamiento temprano de la fisura labiopalatina unilateral con

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Rev Esp Ortod. 2008;38:67-72
Casoclínico
Tratam¡entotempranode la fisura
labiopalatina
unilateral
con ortopediadentofacial
prequrrurgrca
Mnnín JosÉ Ameotwun Acraol
Burnz GoNzÁtrz MrtP
Jnwen ENniouezoe SattmeNct Crtao,a3
Manrn Milí.ea
M . J .C i m a d e v i l l a
RESUMEN
Sepresenta un caso de un paciente de tres semanasde edad confisura labiopalatina unilateral izquierda, tratadn con moldeado
nasoalveo lar p requirúrgí co.
Objetivos: dar a conocer las ventajas de la ortopedia prequirúrgica en pacientes con
fisura labíopalatina; mostrar la
necesidad de un equipo multidísciplinarío para obtener buenos resultados; la posibilidad de colaboración entre dos entídades
hosp italarias v ía int ernet.
Resultados: el uso del moldeado nasoalveolar durante cua.to mesesredujo el espacio tle la hendidura de manera consicJerable:
los dos segmentosmaxilares se reposicionaron y aproximaron; se consiguió una buena simetría nasal y labial; los resultados
qui rúrg i cos final es fue ron muy sati sfacto río s.
Palabras clave: Fisura labiopalatína. Onopedia prequirúrgica. Moldeado nasoalveolar. Retos quirúrgicos.
Use of .presurgicaldentofacialorthopedics in unilateral cleft Iip
and palate treatments
M.J. cimadevilla Acebo, B. González Meli, J. Enríquez de salamanca celada, M. Mejía
ABSTRACT
This ís a case of a unilateral CLP (cleft líp and palate) patient of three weeks of age treated with presurgical nasoalveolar
molding.
Obiectives: to show the advantages of the early treatment in unilateral CLP; the need of a muhidisciplinary team
for good
results; and the possibility of working between two hospítals through out internet.
Results: the use of nasoalveolar moldíng during four months got an importctnt reduce of the cleft; both maxillary segments
were repositioned themselvesand almost jointed; a great nasolabial símetry was accomplished; and the
final surgical results were
very satisfactory. (Rev Esp Ortod. 2008;38:67-721.
Correspondingauthor:Maria José CimadevillaAcebo,[email protected]
Key words: Cleft lip and palate. Presurgical orthopedics. Nasoalveolar molding. Surgical challenges.
Correspondencia:
M a r i aJ . C i m a d e v i l l a
Principede Vergara,78
28006 Madrid
E - m a i l :m j c i m a @ a r r a k i s . e s
69
lOrtodoncistacolaboradora en el Deoartamento
de Cirugía Plástica,Sección Fisurados,
H o s p i t a lN i ñ o J e s ú s ,M a d r i d ;
' z C i r u j a npol á s t i c o ,M a d r i d ;
3 C i r u j a n op l á s t i c o .H o s p i t a lN i ñ o J e s ú s ,M a d r i d
aOrtopedistade la Unidad de Craneofacial
d e l H o s p i t a lM i a m i C h i l d r e n M
, i a m i , F L ,E E . U U .
www.dentofacial_orthopedics.com
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Rev Eso Ortod. 2008:38
INTRODUCCION
Los beneficios de la ortopedia prequirúrgicaen
el recién nacido han cambiadode manerasignificativa de aquelladescritapor los pionerosde la técnica
(McNeil, 195 I ; Hotz Goinski, 1976; Latham, 1980).
En la última décadase mostró la posibilidad de
corregirla deformidaddel cartílagonasal,la elongación
no quirúrgicade la columelacombinadocon el moldeadodel procesoalveolary la gingivoperiosteoplastia
en pacientescon fisura palatinay otras anomalías
(Grayson,et a1.,1993;
Cutting,et al.,
craneofaciales
1998;Grayson,et al., 1999).
Además,el usodel moldeadonasoalveolarseguido
en el momentode la repande gingivoperioplastia
reduce
la
necesidaddel injerto óseo
ción del labio
(Santiago,
et al.,1997).
alveolarposterior
El tratamientoprequirurgicode la fisura labiopalatina es ideal, ya que contamoscon una excelente
elasticidadde la estructuraóseav los teiidosblandos
de la caradel bebé.
Se cree que la elasticidadtemporal del cartílago
nasalen el periodoneonatales debidoa altosniveles
de ácido hialurónico encontradoscirculando en el
bebé durantevarias semanas.
Los objetivosde este artículo consistenen presentarun caso de ortopediaprequirúrgica,y los beneficios posterioresque puedaaportar al niño.
Estetratamientoserealizó en el Departamentode
CirugíaPlásticadel Hospitaldel Niño Jesúsde Madrid por medio de la ortodoncistade1equipo, con
asesoramientovía internet del equipo de ortopedia
craneofacialdel Miami Children Hospital.
Figura 1. Modelo inicial en yeso.
A los 5 mesesse reaTizóla primera cirugía del
labio, y a los 12 mesesla segundactngía del paladar.
Planificacióndel tratamiento
ortopédico
Se realiza la impresióndel paladarasí como la
extensiónalanariz del bebé.
Despuésde tener el modelo en yeso (Fig. 1),
debemospensarcómo queremosdesplazarlos segmentosparatenerel maxilarlo más cercanoposible
al que debíade teneresebebé.
En unilateralesel segmentomayor generalmente
estádesplazadohacia fuera y hacia el lado contrario
de la fisura, y el segmentopequeño generalmente
estáatrás.
CASOCLíNICO
Toma de impresión
Se presentaun pacientecon fisura labiopalatina
unilateralizquierdade 11 mm de ancho,que,además,
presentabagran deformaciónde la estructuranasal,
con depresiónde la parte baja del cartílago alar y,
por tanto,desplazamiento
de la puntade la nariz. Se
inicia el tratamiento ortopédico prequirúrgico a la
semana3 del nacimiento.
Previamentedebemostener un kit de cubetas
hechaspor nosotrosmismosen diferentestamaños
(Fig. 2).
La duración del tratamientofue de 4 meses,utien el que conselizando el moldeadonasoalveolar,
guimos reducir el tamañode la fisura de 11 a 4 mm,
así como el levantamientodel ala de la nariz y, por
lo tanto, una mejor simetríade los tejidos blandos
de Ia cara.
La impresión se debetomar en silicona o alginato; en nuestrocasopreferimossilicona,ya que es un
material de impresión más seguropara 1osbebés.
No es necesarioque el bebé estébajo anestesia
general,a no serque ademáspresenteotra condición.
La impresiónsetoma con el bebésentado.Cuando
seinfoduce la cubetacon el materialde impresión,se
pone la cabezaligeramentehacia abajo, para evitar
que el material se vaya hacia las vías aéreas.
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M . J . C i m a d e v i l l ae, t a l . : T r a t a m i e n t ot e m p r a n o d e l a f i s u r a l a b i o p a l a t i n au n i l a t e r a l
Figura 2. Cubetas de impresión.
Figura 3. Moldeado nasoalveolar con extens¡ón nasal.
Las complicacionesson muy poco frecuentes,
pero siempresedebetomarla impresiónen un lugar
dondese puedaprestaruna eficientey rápidaayuda
en casode problemasaéreos.
Se sugiereque la madreno estépresentedurante
esteprocedimiento.
Construcción del aparato
El moldeadonasoalveolar
es una placade acrílico ortopédicacon una prolongaciónque levantalos
cartílagosnasales.Se ajustamedianteun gorro con
unoselásticoslateralesque mantienenel aparatoen
la posiciónadecuada.
,#
Figura 4, Gorro y aparato colocado en pac¡ente.
Ya con el modelo tallado y enceradosegúnla
planificación,se dobla la parteque va a7a nariz en
alambre 0,7, se acrila el aparatocon acrílico duro,
con los bordes en el vestíbuloen acrílico blando.
parano lastimarlos tejidos.
tensionesde elástico,las cualesvan a sostenerel
aparatointraoralmente(Fig. 4).
En el acrílico se hacenlas rugas palatinaspara
estimular la deglución. En el alambre de la nariz
también se pone una pequeñabolita de acrílico duro
recubiertocon acrílicoblando(Fig. 3).
Necesitamosutilizar una plantilla con la forma de
diferentesmaxilaresy ver cuál seríael que le corresponderíaa esebebé.
Confección de gorro con velcro
y elástico para sostener el aparato
Se utiliza un gorro de bebé, se le anexandos
parteslateralesde velcro donde se ponen dos ex-
,1
*.i**,*l
Evaluación de segmentos
Despuésevaluamosen quépuntosdebemosejercer
presiónpara dirigir los segmentos.
Teniendoclaridad sobre esto, realizamosunos
pequeñosdesgastessobreel modelo en yeso en la
zona de la tuberosidady en 1a papila, centros del
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Extensión
nasa
I
Fuerza
+
s¡¡ Añadir
tiil Acrílico
duro1
N i:lfl:: brando
1mm
r ffilil.l,r01
mm
/
Prolabio
Cinta
elástica
Figura 5. Actívación del aparato. A: dibujo de activación en la nariz. B: dibujo de activación del aparato. (Fuente: Brecht L,
r o l d i n g i n e a r l y m a n a g m e n to f c l e f t l i p a n d p a l a t e ) .
G r a y s o nB , C u t t i n gC . N a s o a l v e o l am
Tambiénseactivala parlenasalagregandoacrílico
blandoy activandoun pocoel asahastaproduciruna
ligera isquemia(Fig. 5).
Evoluciónde los m odelos
de estudio
Al hacer las activacionessemanalesse va moldeandoel maxilar y la can del bebé,de maneraque
mes a mes se van juntando los dos segmentossin
provocarcolapsoy dirigiéndolossegúnnos convenga (Fig. 6).
Ventajas del moldeado nasoalveolar
maxilar donde encontramosmás propioceptores,
para enviarla informaciónal cerebro.
Tambiénevaluamoslos puntos donde vamos a
ponerpresiónparadesplazarlos segmentos.
Activación
Se retira acrílico del
Se activa semanalmente.
aparatoa nivel de los rebordesalveolares,para no
impedir el crecimientotransversaldel maxilar,pero
se activanciertospuntosagregandoacrílicoblando
paradirigir los segmentoshaciadondese desea.
* Junta los segmentos evitando que los tejidos
queden produciendo una barrera para el crecimiento.
- Minimiza o reduce la necesidaddel inierlo óseo
nasoalveolar.
- Reduce el número de intervenciones quirúrgicas.
- Endereza e7 septum nasal.
- Mejora el desarrollo de las funciones orofaciales
(deglución, fonación y alimentación).
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T
M . J . C i m a d e v i l l ae, t a l . : T r a t a m i e n t ot e m o r a n o d e l a f i s u r a l a b i o o a l a t i n au n i l a t e r a l
Figura 7. Bebé con 3 semanas.
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Figura 8. Bebé con 3 semanas.
3 , ,
Figura 10. Bebé al quinto mes.
Desventajas
- Requieremuchacooperaciónde los padres.
- Requiereajustessemanales.
FASEOUIRÚRGICA
Figura 11. Poscirugía de labio y paladar.
Mejora la respiración.
Mejora las condicionesdel oído medio.
Mejora la partepsicológicade los padres.
T5
Al quinto mes del tratamientoortopédicosequita el aparatoy se realiza la primera intervención,
consistenteen queilorrinoplastiaprimaria, técnica
de Millard modificada. Incisionescutáneasen S.
tipo Mohler.
Reparaciónprimaria del músculo orbicular, que
se suturó con suturasirreabsorbibles.
Enlanaiz, abordajedirecto de los cartílagosalaresmedianteincisionesmarsinalesen vestíbulonasal
-t-
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y suturadel alar del lado fisurado sobreel cartílago
triangular del mismo lado y al alar del lado sano.
Para la piel se usó pegamentocutáneotipo Dermabond@.
A los 12 mesesse rcalizíla segundaintervención
quirúrgicaconsistente
en palatoplastia
segúntécnicade
doble colgajo tipo Bardachy veloplastiaintravelar.
FINAL
RESULTADO
VerfigurasTalI.
CONCLUSIONES
ha demostradosereficaz
El moldeadonasoalveolar
paralograr mayorsimetríadel labio y de los cartílagos
nasalesasí como mejorar la proyección de la punta
de Ia naiz.
Además,disminuyela necesidadde la reconstrucción quirúrgica de la columela.
El uso del moldeadonasoalveolaraproximalos
segmentosmaxilares,de maneraque si se realiza la
gingivoperioplastiaen el momentodel cierredel labio
reduce en un alto porcentajede casosla necesidad
de injerto óseo alveolar posterior.
Es un tratamientolaborioso por parte del profesional y que requierede gran colaboraciónpor parte
de los padrespara el éxito final.
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