GPC Dislipemia ATP III

GUIA DE PRACTICA CLINICA: DISLIPEMIA (ATP III)
Versión 020802
El 3e r y últim o informe d el p a nel d e exp ertos sob re la d e tec c ió n, eva lua c ió n y
tra ta m iento d el c olesterol eleva d o e n a d ulto s (m á s c onoc id o p or sus inic ia le s e n
ing lés ATP III p or Ad ult Trea tm e nt Pa ne l III) c onstituye la a c tua liza c ión d e la s
rec om e nd a c io ne s so b re m a ne jo d e la s Dislip emia s ha sta a ho ra vig e ntes d el
Na tio na l Choleste rol Ed uc a tion Pro g ra m (NCEP) d e lo s EE.UU. Es un c o nse nso d e los
p rinc ip a les exp ertos m und ia les e n el tem a q ue form ula n rec om end a c iones lueg o d e
una extensa revisión d e la e vid enc ia c ie ntífic a d isp onib le ha sta el a ño 2001.
Esta g uía d e p rá c tic a no b usc a re em p la za r sino inform a r el juic io c línic o d el m éd ic o
tra ta nte, q ue siem p re p reva lec erá a nte c a d a c a so p a rtic ula r.
Nuevas características del ATP III:
Consideración de múltiples factores de riesgo:
œ
œ
œ
Coloc a a los diabéticos sin m a nifesta c iones d e enferm ed a d c orona ria (EC) en
un nivel d e rie sg o eq uiva le nte a los q ue ya tie ne n d ia g nó stic o d e EC
Usa el sc ore d e Fra m ing ha m (p a ra p red e c ir el riesg o d e d esa rrolla r e ventos
va sc ula res e n los p ró xim os 10 a ños) c om o instrum e nto p a ra id entific a r a a q uella s
p e rsona s c on múltiples fa ctores de riesgo q ue se b enefic ia rá n c on un
tra ta m iento m á s intensivo.
Ag reg a a los p a c ie nte s c on sindrome metabólico c om o c a nd id a tos a una
interve nc ión a c tiva p a ra m e jo ra r su e stilo d e vid a .
Cambios en la clasificación de lipoproteínas:
œ
œ
œ
Id entific a un nivel d e LDL p o r d eb a jo d e 100 mg/ dl c om o “ óptimo” .
Se a um enta el p unto d e c orte a p a rtir d el c ua l se c la sific a el HDL c om o “ ba jo” d e
<35 a <40 mg/ dl.
Ba ja los p untos d e c orte d e la c la sific a c ió n d e triglicéridos p a ra p resta r a tenc ió n
a eleva c iones m od e ra d a s.
Sugiere implementar:
œ
œ
œ
En ve z d e ha c e r sc reening sola m e nte c on c oleste rol tota l y HDL, rec om iend a
m ed ir d e e ntra d a colesterol tota l, HDL, Triglicéridos (TG ) y c a lc ula r LDL c o n la
fó rm ula c orresp o nd ie nte.
Rec om iend a usa r fitoeste role s y fib ra solub le c om o a g reg a d os a la d ieta p a ra
re d uc ir el c ole sterol.
Pone c om o ob jetivo d el tra ta m iento no só lo el LDL sino ta m b ié n los TG c ua nd o
so n ˜ 200 m g / d l.
Resumen de las recomendaciones finales del ATP III:
Es conveniente dividir las etapas del diagnóstico y tratamiento de la dislipemia en 9 pasos:
Paso 1:
Perfil lipídico completo luego de un ayuno de 9 a 12 hs.
Se d e b e solic ita r a l la b ora torio Colesterol to ta l, TG y HDL. En b a se a ellos se c a lc ula
c o n la fórm ula d e Fried w a ld el va lo r d e LDL (LDL= Col.Tota l – [HDL – TG / 5] ). No tie ne
utilid a d d ia g nóstic a la m ed ic ión d e Líp id o s tota les ni el lip id o g ra m a elec troforé tic o ,
exc e p to en c onta d a s e xc e p c io ne s.
Clasificación de los niveles de Col. Total, HDL y LDL:
LDL (Objetivo primario del tratamiento)
< 100
Óptimo
100-129
Cerca o por encima del óptimo
130-159
Borderline alto
160-189
Alto
Muy alto
˜ 190
Colesterol Total
< 200
Deseable
200-239
Borderline alto
Alto
˜ 240
HDL
< 40
Bajo
Alto
˜ 60
Paso 2:
Identificar la presencia de manifestaciones clínicas de aterosclerosis que impliquen
alto riesgo de enfermedad coronaria o eventos vasculares equivalentes
œ
œ
œ
œ
Enferm ed a d c oro na ria sinto m á tic a (a ntec ed e ntes d e a ng ina d e p e c ho, infa rto
a g ud o d e m io c a rd io o m uerte súb ita )
Este no sis c a rotíd ea sintom á tic a
Va sc ulo p a tía p eriféric a
Aneurism a d e a orta a b d om ina l.
Paso 3:
Determinar la presencia de factores de riesgo mayores (excluyendo el LDL)
Factores de riesgo (FR) mayores que modifican la meta de LDL
Tabaquismo
HTA (˜ 140/90 mmHg o en tratamiento con antihipertensivos)
HDL bajo (<40)*
Historia familiar de EC prematura (en padres o hermanos < 55 años, madre o hermanas < 65 años)
Edad (en hombres ˜ 45 años, en mujeres ˜ 55 años)
*: Va lores d e HDL ˜ 60 m g / d l se c uenta n c om o un fa c tor d e rie sg o “ neg a tivo” , su
p resenc ia re sta un fa c to r d e la sum a tota l.
Nota : En el ATP III el d ia g nó stic o d e dia betes se c o nsid era c om o un eq uiva lente d e
EC.
Paso 4:
Valoración del riesgo cardiovascular a mediano plazo:
Deja nd o d e la d o el va lo r d e LDL, si existen 2 o m á s fa c tores d e riesg o e n a usenc ia
d e EC o sus eq uiva le nte s, se d eb e e va lua r el riesg o a 10 a ños m ed ia nte el sc ore d e
Fra m ing ha m . Ha y 3 p osib le s niveles d e riesg o:
œ > 20% ULHVJRHTXLYDOHQWHDOGHOD(&
œ 10 – 20%
œ < 10%
Paso 5:
Determinar la categoría de riesgo:
œ
œ
œ
Esta b lec er el o b jetivo d e LDL a ntes d e inic ia r el tra ta m iento
Dete rm ina r la nec esid a d d e im p lem e nta r c a m b io s e n el estilo d e vid a
Dec id ir el m om ento a p a rtir d el c ua l se c onsid era rá utiliza r d rog a s.
Metas de LDL y puntos de corte para iniciar cambios en el estilo de vida ( CEV) o
tratamiento farmacológico en distintas categorías de riesgo
Categoría de riesgo Meta de LDL Iniciar CEV
Iniciar drogas
EC o equivalente
< 100 mg/dl
˜ 100 mg/dl
˜ 130 mg/dl (opcional entre 100-129mg/dl)1
Riesgo a 10 años 10-20%: ˜ 130 mg/dl
2 o más FR
< 130 mg/dl
˜ 130 mg/dl
Riesgo a 10 años < 10%: ˜ 160 mg/dl
0-1 FR2
< 160 mg/dl
˜ 160 mg/dl
˜ 190 mg/dl (opcional entre 160-189mg/dl)
1: Algunos autores recomiendan usar drogas en esta categoría si la meta de un nivel de LDL < 100 mg/ dl no
puede alcanzarse a través de dieta y ejercicio. Otros prefieren usar drogas que modifican fundamentalmente los
Tg o el HDL, como fibratos o ácido nicotínico. El juicio clínico también puede hacer conveniente retrasar el inicio
de drogas en este subgrupo.
2: En la práctica, casi todos los pertenecientes a este grupo tienen un riesgo a 10 años < 10%, por eso no es
necesario utilizar el score de Framingham con ellos.
Paso 6:
Iniciar cambios terapéuticos en el estilo de vida si el LDL está por encima de la
meta.
Características de los cambios en el estilo de vida:
œ Dieta :
o
Gra sa s sa tura d a s < 7% d e la s c a loría s tota les.
Ap orte d e c ole sterol < 200 m g / d ía .
o
Aum e nta r la ing esta d e fib ra solub le 1 (10-25 g / d ía ) y d e fitoesteroles2
o
(2 g / d ía ) c om o a lterna tiva s p a ra lo g ra r un m a yo r d esc e nso d el LDL.
œ Norm a liza c ión d el p eso, d e se r nec esa rio.
œ Aum e nta r la a c tivid a d físic a a e rób ic a .
1
La fibra soluble se encuentra en: cereales de avena, pan de centeno, arroz integral, arvejas, lentejas, verduras de
hoja, zanahoria, tomate, pepino, apio, calabaza, maíz, brócoli, frutas en general (preferiblemente con cáscara),
pasas de uva, ciruelas o higos desecados.
2
En Argentina contienen fitoesteroles una leche totalmente descremada (Serecol) y una margarina (Danicol).
Paso 7:
Iniciar tratamiento farmacológico si corresponde.
Dec id ir si se inic ia rá el tra ta m ie nto fa rm a c ológ ic o a l m ism o tiem p o q ue lo s c a mb ios
en el e stilo d e vid a e n los p a c ie ntes c on a nte c e d ente s d e EC o eq uiva le nte s. En el
re sto ha b itua lme nte c orresp ond e esp era r lo s re sulta d os d e 3 m ese s d e d ie ta y
eje rc ic io a ntes d e ree va lua r la p resc rip c ió n d e d rog a s hip olip em ia nte s.
Clasificación de las drogas que actúan sobre el metabolismo de las lipoproteínas
(disponibles en Argentina):
Clase
Nombre y dosis
Ejemplo de ®
Acciones
Efectos adv.
Contraindicac.
Estatinas Lovastatin (20-80mg)
Fluvastatin (20-80mg)
Pravastatin (20-40mg)
Simvastatin (20-80mg)
Atorvastatin (10-80)
Mevlor
Lescol
Pravacol
Redusterol
Liponorm
Resinas
Colestiramina (4-16g)
Questran
Fibratos
Gemfibrozil (600mg x2) Gemfibrozil R.O.
Procetofeno(200-300mg) Procetoken
Clofibrate (1000mg x2) Elpi 500
”LDL 18-55%
’HDL 5-15%
”TG 7-30%
”LDL 15-30%
’HDL 3-5%
TG sin cambios
”LDL 5-20%**
’HDL 10-20%
”TG 20-50%
Miopatía (’CPK) Absolutas:
’Transaminasas Hepatopatía
activa o crónica
Relativas:
Interacciones*
Intol.digestiva
Absolutas:
Constipación
TG > 400mg/dl
”absorción otras Relativas:
TG > 200 mg/dl
drogas
Dispepsia
Absolutas:
Litiasis vesicular Insufic. Renal
Miopatía
Hepatopatía
grave
* : Ciclosporina, macrólidos, varios antimicóticos, y drogas que inhiben el citocromo P 450 (podrían usarse en su
lugar fibratos con precaución)
* * : El nivel de LDL puede aumentar en pacientes con TG elevados.
Paso 8:
Síndrome metabólico. Diagnóstico y tratamiento.
I dentificación clínica del Sme. Metabólico. Cualquiera de los 3 siguientes:
Factor de riesgo
Punto de corte
Obesidad abdominal*
Circunferencia de cintura:**
Hombres
> 102 cm
Mujeres
> 88 cm
Triglicéridos
˜ 150 mg/dl
HDL
Hombres
< 40 mg/dl
Mujeres
< 50 mg/dl
Presión arterial
˜ 130 / ˜ 85 mmHg
Glucemia en ayunas
˜ 110 mg/dl
* : El sobrepeso y la obesidad están relacionados con la insulino-resistencia y el síndrome metabólico. Sin
embargo, la presencia de obesidad abdominal tiene una relación más fuerte con los factores de riesgo metabólico
que un BMI alto. Por lo tanto, la simple medición del perímetro abdominal (a la altura del ombligo con el paciente
parado) es lo que se recomienda para identificar el componente corporal del sme. metabólico.
* * : Algunos hombres pueden tener múltiples factores de riesgo metabólico aunque su circunferencia de cintura
esté sólo marginalmente aumentada (de 94 a 102 cm). Podrían tener una contribución genética más fuerte a la
insulino-resistencia. Se benefician de cambios en el estilo de vida al igual que los que tienen una clara obesidad
abdominal (C.C. > 102 cm).
Tratamiento del Síndrome Metabólico:
œ Tra ta r la s c a usa s sub ya c e nte s (sob rep eso / ob esid a d y se d enta rismo ):
o Intensific a r el d esc enso d e p eso
o Aum e nta r la a c tivid a d físic a
œ Tra ta r lo s fa c tores d e riesg o lip íd ic os y no-lip íd ic os si p e rsisten d e sp ués d e la d ie ta
y el e jerc ic io:
o Tra ta mie nto a ntihip erte nsivo
o Usa r AAS en lo s p a c iente s c o rona rios p a ra red uc ir el esta d o
p rotrom b ótic o
o Tra ta r ’ TG y/ o ” HDL (ver p a so 9).
Paso 9:
Tratamiento de la Hipertrigliceridemia
Clasificación de los niveles de TG del ATP III:
< 150 mg/dl
Normal
150-199 mg/dl
Borderline alto
200-499 mg/dl
Alto
Muy alto
˜ 500 mg/dl
Tratamiento de la elevación de los TG:
œ No p erd er d e vista q ue el ob jetivo 1rio d el tra ta m iento es a lc a nza r la m eta d e LDL
œ Inte nsific a r el d esc enso d e p eso
œ Aum e nta r a c tivid a d físic a
œ Si TG ˜ 200 mg/ dl a ún d esp ués d e a lc a nza r la m eta d e LDL, d efinir un ob je tivo 2rio
p a ra el c oleste rol no-HDL (Col.To ta l – HDL) 30 m g / d l p or e nc im a d e la m eta d e
LDL.
Comparación de los objetivos de LDL y Colesterol No- HDL para 3 categorías de riesgo:
Categoría de riesgo
Meta de LDL
Meta de No-HDL
EC y equivalentes (riesgo a 10 años > 20%)
< 100 mg/dl
< 130 mg/dl
< 130 mg/dl
< 160 mg/dl
2 o + FR (riesgo a 10 años ˆ 20%)
0 a 1 FR
< 160 mg/dl
< 190 mg/dl
œ
œ
Si los TG siguen entre 200 y 499 mg/ dl lue g o d e a lc a nza d a la m eta d e LDL,
c o nsid era r el a g reg a d o m ed ic a c ió n p a ra a lc a nza r el ob jetivo d e Cole sterol NoHDL:
° Aum e nta r la d osis d e la d ro g a usa d a p a ra ” LDL, o…
° a g reg a r fib ra tos o á c id o nic otínic o p a ra ” VLDL.
Si los TG son ˜ 500 mg/ dl, p rim ero b a ja r los TG p a ra ” el riesg o d e p a nc re a titis:
° Dieta m uy b a ja e n g ra sa s (15% d el to ta l d e c a lo ría s c om o g ra sa s)
° Desc enso d e p eso y a c tivid a d físic a
° Fib ra to s o á c id o nic o tínic o
° Una vez q ue los TG estén p o r d eb a jo d e 500 m g / d l, eva lua r c a m b ios e n la
m ed ic a c ió n b usc a nd o a hora a lc a nza r la m e ta d e LDL.
Tratamiento del HDL bajo ( < 40 mg/ dl) :
œ Prim ero a lc a nza r la m e ta d e LDL, lueg o:
œ Intensific a r el d esc enso d e p eso y la a c tivid a d físic a
œ Si TG sig uen e ntre 200 y 499 m g / d l, b usc a r el ob je tivo d e Colesterol No -HDL.
œ Si TG se no rm a liza n a < 200 m g / d l, p e ro el HDL sig ue < 40 m g / d l (“ HDL b a jo
a isla d o ” ), c o nsid era r el uso d e á c id o nic o tínic o o fib ra tos (e n p a c ientes d e a lto
rie sg o: p o rta d ores d e E.C. o e q uiva lentes)