Hospital Admission After Transient Ischemic Attack

Hospital Admission After Transient Ischemic Attack

Hospital Admission After Transient Ischemic Attack
Unmasking Wolves in Sheep’s Clothing
Carlos A. Molina, MD, PhD; Magdy M. Selim, PhD, MD
P
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basis is not always available and completing diagnostic
work-up remains a cause of hospitalization in remarkable
numbers of patients with TIA.
Regardless of its location— emergency department-based,
day hospital, or outpatient clinic—24/7 availability of urgentaccess dedicated TIA clinics requires optimal organization
and resources. Drs Cucchiara and Kasner express a common
concern about the logistics and administrative barriers to
ensure a rapid and efficient access to in-hospital interventions
when patients with TIA are evaluated in outpatient settings.
Hospitalized patients are more likely to receive prompt
endarterectomy or stenting after the diagnosis of severe
carotid stenosis compared with their outpatient counterparts.
Although differences in health systems around the world
preclude a general recommendation, urgent-access TIA clinics should develop efficient patient flow systems to ensure
emergent in-hospital interventions. On the other hand, routine
hospital admission for all patients with TIA may be unnecessary and cost-ineffective. In fact, hospitalization after TIA
has demonstrated to be not cost-effective compared with
same-day clinic evaluation after TIA. As Dr Amarenco points
out, the stroke risk is low (1.28%) in up to 75% of patients
with TIA evaluated in a TIA clinic who are discharged after
rapid evaluation and treatment, indicating that a very small
fraction of patients with TIA would benefit from hospitalization if urgent assessment is available. The low stroke risk in
these patients also argues against the need for admission of all
patients with TIA for cardiac telemetry and echocardiography, especially in those with no clinical suspicion for a
cardioembolic source and those in whom 12-lead electrocardiography does not show significant conduction abnormalities or ST-T wave changes. Detailed cardiac assessments
(Holter monitor and echocardiography) can be safely carried
out on an outpatient basis, if not available 24/7, in the vast
majority of patients with TIA.2
Because up to 20% of “low-risk TIA” patients (ABCD2
score ⬍4) are wolves in sheep’s clothing, emergent neurovascular evaluation should be performed as soon as possible
after TIA presentation regardless of ABCD2 score. It is
atients with TIA are at high risk of short-term stroke,
myocardial infarction, and vascular death. Because stroke
risk is reduced by immediate medical or surgical intervention,
emergent evaluation and treatment is warranted. The Effect of
urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke
on early recurrent stroke (EXPRESS) and effectiveness of
round-the-clock access (SOS-TIA) studies1 showed that urgent evaluation and initiation of preventive treatments such as
antiplatelets, statins, anticoagulation, and carotid revascularization markedly reduce the risk of early stroke after a TIA or
minor stroke. The ABCD2 score, based on clinical features
and demographic data, has been shown to predict the shortterm stroke risk after TIA and is being increasingly used to
triage patients with TIA. However, its low interrater reliability, poor correlation with imaging findings, and its inability to
identify patients who require in-hospital intervention preclude the use of the ABCD2 scores as a sole decision-making
tool. In other words, the ABCD2 score represents field
glasses that help shepherds to visualize a flock at a long
distance in an attempt to discriminate sheep (low-risk TIAs)
from wolves (high-risk TIAs).
Our TIA shepherds do not thrust with their field glasses.
They concur that all patients with TIA should be evaluated
and diagnosed urgently regardless the ABCD2 score. However, they defend divergent strategies to identify wolves in a
flock of sheep. Cucchiara and Kasner recommend that the
entire flock should be admitted for both observation and rapid
diagnosis. In contrast, Amarenco prefers to shear all sheep to
depict wolves in the field, out of the farm, releasing the rest
of the flock of sheep.
Although neuroimaging is helpful to establish the ischemic
nature of the transient event and rule out TIA mimics, both
emergent neurovascular imaging and comprehensive cardiac
evaluation are critical to identify the TIA mechanism, stratify
the risk of stroke, and establish the appropriate emergent
intervention. Rapid neurovascular imaging, including CT
angiography, MRI, or ultrasound, is becoming standard of
care in most academic centers for TIA and stroke. In contrast,
emergent detection of a cardiembolic source on a 24/7/365
Received December 11, 2011; accepted December 19, 2011.
The opinions expressed in this article are not necessarily those of the editors or of the American Heart Association. This article is Part 3 of a 3-part
article. Parts 1 and 2 appear on pages 1446 and 1448, respectively.
From the Stroke Unit (C.A.M.), Department of Neurology, Vall d’Hebron-Barcelona, Barcelona, Spain; and the Stroke Division (M.H.S.), Beth Israel
Deaconess Medical Center, Boston, MA.
Correspondence to Carlos A. Molina, MD, PhD, Stroke Unit, Department of Neurology, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Passeig Vall d’Hebron
119-129, 08035, Barcelona, Spain (E-mail [email protected]); or Magdy H. Selim, PhD, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Stroke Division,
330 Brookline Avenue, Palmer 127, Boston, MA 02215 (E-mail [email protected]).
(Stroke. 2012;43:1450-1451.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.645424
1450
Molina and Selim
human nature to slow down a process when it is at safe
shores. Expedited neurovascular evaluation is mandatory in
all patients with TIA because the 48-hour stroke risk in
patients with carotid stenosis is up to 3-fold higher than those
without carotid stenosis. Similarly, the Vision In Stroke
Intervention Or Not (VISION) study showed that up to 20%
of patients with TIA have intracranial occlusions and that
these patients have up to 46% risk of early clinical worsening.
Effort should be made to implement rapid access of
patients with TIA to the emergency department or outpatient
clinic settings. High-risk patients with TIA, based on actual
findings rather than on risk-stratification scores, should be
admitted for medical or surgical intervention. In few cases,
however, patients with TIA with intracranial or extracranial
occlusive lesions, despite symptom resolution, should be
Hospital Admission After TIA
1451
admitted for observation to optimize measures to maintain
cerebral blood flow or eventual thrombolytic therapy in case
of clinical deterioration.
Disclosures
None.
References
1. Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, et al. A transient ischaemic attack
clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects.
Lancet Neurol. 2007;6:953–960.
2. Lou M, Safdar A, Edlow JA, Caplan L, Kumar S, et al. Can ABCD2 score
predict the need for in-hospital intervention in patients with transient
ischemic attacks? Int J Emerg Med. 2010;3:75– 80.
KEY WORDS: carotid ultrasound
attack 䡲 treatment
䡲
emergency medicine
䡲
transient ischemic
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Clothing
Carlos A. Molina and Magdy M. Selim
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Stroke. 2012;43:1450-1451
doi: 10.1161/STROKEAHA.111.645424
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Ingreso hospitalario después de un ataque isquémico transitorio
Desenmascarar a los lobos con piel de cordero
Carlos A. Molina, MD, PhD; Magdy M. Selim, PhD, MD
L
os pacientes con un AIT tienen un riesgo elevado de sufrir a corto plazo un ictus, un infarto de miocardio o la
muerte vascular. Dado que el riesgo de ictus se reduce con
una intervención médica o quirúrgica inmediata, está justificada la evaluación y tratamiento con la máxima urgencia.
Los estudios Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS) y Effectiveness of round-the-clock access (SOSTIA)1 mostraron que el empleo urgente de una evaluación
e inicio de tratamientos preventivos como antiagregantes
plaquetarios, estatinas, anticoagulación y revascularización
carotídea, reducen notablemente el riesgo de ictus temprano
después de un AIT o ictus menor. Se ha demostrado que la
puntuación ABCD2, basada en las manifestaciones clínicas
y los datos demográficos, predice el riesgo de ictus a corto
plazo después de un AIT, y se está utilizando de manera creciente para el triaje de los pacientes con AIT. Sin embargo,
su baja fiabilidad interevaluadores, la mala correlación con
los resultados de las pruebas de imagen y su incapacidad para
identificar a los pacientes que requieren una intervención en
el hospital impiden el uso de las puntuaciones ABCD2 como
único instrumento para la toma de decisiones. En otras palabras, la puntuación ABCD2 son los prismáticos que ayudan
a los pastores a ver el rebaño a gran distancia, para intentar
diferenciar a los corderos (AIT de bajo riesgo) de los lobos
(AIT de alto riesgo).
Nuestros pastores de AIT no confían en sus prismáticos.
Están de acuerdo en que todos los pacientes con AIT deben
ser evaluados y diagnosticados con urgencia, sea cual sea
la puntuación ABCD2. Sin embargo, defienden estrategias
divergentes en cuanto a la identificación de los lobos en el
rebaño de ovejas. Cucchiara y Kasner recomiendan ingresar
a todo el rebaño para observación y un diagnóstico rápido.
En cambio, Amarenco prefiere esquilar todas las ovejas para
poder ver los lobos en el campo, fuera de la granja, dejando
libre al resto del rebaño.
Aunque las técnicas de neuroimagen son útiles para establecer la naturaleza isquémica de un episodio transitorio y
descartar procesos que simulen un AIT, tanto las nuevas técnicas de imagen neurovasculares como la evaluación cardiaca detallada son cruciales para identificar el mecanismo del
AIT, estratificar el riesgo de ictus y establecer la intervención
urgente apropiada. Las técnicas de imagen neurovascular rápidas, como la angio-TC, la RM y la ecografía, están pasando
a formar parte de la asistencia estándar en la mayor parte de
centros académicos dedicados al AIT y el ictus. En cambio,
la detección urgente de un origen cardioembólico con una
disponibilidad de 24 horas, los 7 días de la semana y los 365
días del año no es siempre accesible, y la realización de un
estudio diagnóstico completo continúa siendo una causa de
hospitalización en un número considerable de pacientes con
AIT.
Sea cual sea su localización (en el servicio de urgencias, en
el hospital de día o en una clínica ambulatoria), la disponibilidad permanente de un acceso urgente a una clínica especializada en AIT requiere recursos y una organización óptima.
Los Drs. Cucchiara y Kasner expresan una preocupación frecuente por la logística y los obstáculos administrativos para
garantizar un acceso rápido y eficiente a las intervenciones
hospitalarias cuando los pacientes con AIT son evaluados en
un contexto ambulatorio. En los pacientes hospitalizados es
más probable una endarterectomía o implantación de stents
de forma inmediata tras el diagnóstico de una estenosis carotídea grave, en comparación con los pacientes atendidos
ambulatoriamente. Aunque las diferencias existentes en los
sistemas de asistencia sanitaria de distintos lugares del mundo impiden hacer una recomendación general, las clínicas de
AIT de acceso urgente deben desarrollar sistemas eficientes
de flujo de pacientes para garantizar intervenciones hospitalarias urgentes. Por otro lado, el ingreso hospitalario sistemático de todos los pacientes con AIT puede ser innecesario y
no tener una relación coste-eficiencia favorable. De hecho,
se ha demostrado que la hospitalización tras un AIT no es
coste-efectiva en comparación con la evaluación el mismo
día en la clínica tras el AIT. Tal como señala el Dr. Amarenco, el riesgo de ictus es bajo (1,28%) en hasta un 75% de los
Recibido el 11 de diciembre de 2011; aceptado el 19 de diciembre de 2011.
Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o las de la American Heart Association. Este artículo es la parte 3
de un artículo que tiene 3 partes. Las partes 1 y 2 se encuentran en las páginas 1446 y 1448, respectivamente.
Unidad de Ictus (C.A.M.), Departamento de Neurología, Vall d’Hebron-Barcelona, Barcelona, España; y Stroke Division (M.H.S.), Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA.
Remitir la correspondencia a Carlos A. Molina, MD, PhD, Unidad de Ictus, Departamento de Neurología, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Passeig
Vall d’Hebron 119-129, 08035, Barcelona, España (Correo electrónico [email protected]); o Magdy H. Selim, PhD, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Stroke Division, 330 Brookline Avenue, Palmer 127, Boston, MA 02215 (Correo electrónico [email protected]).
(Traducido del inglés: Hospital Admission After Transient Ischemic Attack. Unmasking Wolves in Sheep’s Clothing. Stroke, 2012;43:1450-1451.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org
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DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.645424
Molina y Selim Ingreso hospitalario tras AIT 93
pacientes con AIT evaluados en una clínica de AIT que son
dados de alta tras una evaluación y tratamiento rápidos, lo
cual indica que es una parte muy pequeña de los pacientes
con AIT la que obtendría un beneficio con la hospitalización
si se dispone de una evaluación urgente. El bajo riesgo de
ictus en esos pacientes va también en contra de la necesidad
de ingreso de todos los pacientes con AIT para una telemetría
cardiaca y ecocardiografía, sobre todo en los pacientes en los
que no hay una sospecha clínica de un origen cardioembólico
y en aquellos en los que la electrocardiografía de 12 derivaciones no muestra anomalías significativas de la conducción
ni alteraciones de la onda ST-T. Las evaluaciones cardiacas
detalladas (registro Holter y ecocardiografía) pueden llevarse
a cabo de forma segura en régimen ambulatorio, si no se dispone de ellas de manera permanente durante las 24 horas, en
la inmensa mayoría de pacientes con AIT2.
Dado que hasta un 20% de los pacientes con “AIT de bajo
riesgo” (puntuación ABCD2 < 4) son lobos con piel de cordero, debe realizarse una evaluación neurovascular urgente
lo antes posible tras la aparición de un AIT, sea cual sea la
puntuación ABCD2. La naturaleza humana tiende a retardar
un proceso cuando se está en un lugar seguro. La evaluación
neurovascular expedita es obligada en todos los pacientes con
AIT, ya que el riesgo de ictus en 48 horas en los pacientes
con estenosis carotídea es hasta 3 veces superior que el de los
pacientes sin esa estenosis. De igual modo, el estudio Vision
In Stroke Intervention Or Not (VISION) ha demostrado que
hasta un 20% de los pacientes con AIT presentan oclusiones
intracraneales y que estos pacientes tienen un riesgo de hasta
un 46% de presentar un empeoramiento clínico temprano.
Debe intentarse obtener un acceso rápido de los pacientes con AIT al servicio de urgencias o a la asistencia en el
contexto ambulatorio. Los pacientes de alto riesgo con un
AIT, en función de la observación de signos reales más que
según puntuaciones de estratificación del riesgo, deben ser
ingresados para una intervención médica o quirúrgica. Sin
embargo, en pocos casos, los pacientes con AIT que presentan lesiones oclusivas intracraneales o extracraneales, a pesar
de la resolución de los síntomas, deben ser ingresados para
observación con objeto de optimizar las medidas destinadas a
mantener el flujo sanguíneo cerebral o el eventual tratamiento trombolítico en caso de deterioro clínico.
Ninguna.
Declaraciones de intereses
Bibliografía
1. Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, et al. A transient ischaemic attack
clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects.
Lancet Neurol. 2007;6:953–960.
2. Lou M, Safdar A, Edlow JA, Caplan L, Kumar S, et al. Can ABCD2 score
predict the need for in-hospital intervention in patients with transient
ischemic attacks? Int J Emerg Med. 2010;3:75– 80.
Palabras Clave: carotid ultrasound n emergency medicine n transient ischemic attack n treatment