tumor germinal del seno endodérmico

TUMOR GERMINAL DEL SENO ENDODÉRMICO
EXTRAGONADAL DE LOCALIZACIÓN HEPÁTICA Y
ENDOBILIAR EN UNA MUJER
POSTMENOPÁUSICA, UN CASO MUY POCO
FRECUENTE
AUTOR PRINCIPAL
MILANA BERGAMINO SIRVÉN
BELLVITGE. BARCELONA
SUPERVISIÓN
LAURA JIMÉNEZ COLOMO
CASO CLÍNICO
Anamnesis
INTRODUCCIÓN
El tumor del seno endodérmico, conocido también como carcinoma del saco vitelino o tumor de yolk
sac, es un tipo infrecuente de tumor de células germinales. Es más frecuente en varones (90%) y de
origen testicular durante la infancia o juventud. En mujeres es menos habitual, siendo poco habitual en
el subgrupo de mujeres postmenopáusicas. Menos frecuente aun es la aparición extragonadal de este
tipo de tumores, siendo el hígado y la vesícula biliar una localización primaria extremadamente rara.
Los tumores germinales constituyen menos de un 5% de todas las neoplasias malignas de ovario.
Dentro de este tipo de tumores, los tumores germinales extragonadales constituyen únicamente un
2-5% del total de tumores germinales. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 18
años, aunque la mayoría de los tumores se diagnostican antes de los 3 años de edad. El único factor de
riesgo conocido es el síndrome de Klinefelter, que se asocia a tumores germinales no seminomatosos.
Se han reportado muy pocos casos de tumores del saco embrionario extragonadal de localización
hepática en pacientes postmenopáusicas, y prácticamente ninguno de localización en la vesícula biliar,
por lo que hemos decidido presentar el siguiente caso clínico.
CASO CLÍNICO
Presentamos a una mujer de 72 años procedente de Barcelona, casada. Madre de tres hijos
independizados, con buen soporte familiar. Jubilada desde los 65 años y maestra de profesión.
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Sin antecedentes oncológicos familiares relevantes. Tampoco refiere hábitos tóxicos y presenta
antecedentes personales de HTA en tratamiento médico con enalapril. Historia ginecológica de 3
embarazos, 3 partos eutócicos y 3 hijos vivos sanos. Presentó el primer ciclo menstrual a los 9 años y
la menopausia a los 40 años.
Su historia oncológica se inicia a principios de septiembre con un cuadro clínico caracterizado por dolor
abdominal irradiado en cinturón que se acompaña de plenitud precoz, anorexia con pérdida cuantificada
de 5 kg en un mes y astenia moderada.
Exploración física
A la exploración física destaca un franco deterioro del estado general, con un performance status de 2 y
distensión abdominal a expensas de hepatomegalia de cuatro traveses de dedo, sin signos de ascitis.
Presenta asimismo ictericia mucocutánea importante. No muestra alteraciones cardiológicas ni
respiratorias.
Pruebas complementarias
» En urgencias se realiza una ecografía abdominal que muestra hepatomegalia a expensas de
múltiples lesiones ocupantes de espacio, por lo que ingresa en el Servicio de Medicina Interna para su
estudio.
» Durante el ingreso se realiza una analítica inicial, en la que destaca duplicación de los niveles
normales de transaminasas y colestasis no disociada (AST 1,02 μkat/l, ALT 1,21 μkat/l,
albúmina31 g/l, BB 14 μmol/l, gamma-GT 10,61 μkat/l, FA 5,05 μkat/l). Presenta elevación
de varios marcadores tumorales, entre los que destacan antígeno Ca-19-9 de 618 kint.u./l, antigeno
carcinoembriogénico 992,2 ug/l y alfa-fetoproteína (AFP) 14.968 ug/l. Se realizan serologías que
descartan hepatitis.
» Se procede a realizar una TC abdominal, que muestra hepatomegalia tumoral a expensas de
múltiples lesiones focales hipervasculares bilobulares, observándose también masas tumorales
endovesiculares de características hipervasculares compatibles con metástasis. No se observaba
ninguna lesión de características tumorales en la pelvis. La semiología descrita conjuntamente con la
radiología planteaban el diagnóstico diferencial entre hepatocarcinoma multifocal sobre hígado sano,
tumor germinal extragonadal hepático y metástasis endovesiculares frente a metástasis hepáticas y
endovesiculares sugestivos de melanoma por la hipervascularización.
» Ante dichos hallazgos se realiza una PET-TC para estadificación y búsqueda de un tumor primario,
destacando la lesión tumoral sólida hipermetabólica endovesicular, que se extiende hasta el hilio
hepático y el surco pancreatoduodenal y múltiples lesiones hepáticas hipermetabólicas, siendo difícil la
valoración del tumor primario, aunque dada la ausencia de dilatación de la vía biliar y pancreática se
orienta hacia un probable origen vesicular como primera opción (menos probablemente del tipo
colangiocarcinoma o duodenal) y probables metástasis hepáticas.
» Se realiza una biopsia hepática guiada por ecografía sin incidencias. La anatomía patológica es
informada como infiltración por una neoplasia que adopta un patrón de crecimiento papilar y tubular
infiltrante. Se descarta la proliferación de los núcleos y la presencia de vacuolas subnucleares. A nivel
de las papilas, que muestran un eje fibrovascular, las vacuolas se encuentran adyacentes al eje
fibrovascular y en el componente tubular infiltrante se encuentran adyacentes al estroma de alrededor.
Las células muestran pleomorfismo nuclear y se identifican mitosis. No se observa necrosis.
Inmunohistoquímica con positividad focal para alfa-fetoproteína. Negatividad para CK7, CK20 y
receptores de estrógenos. Ante dichos hallazgos la orientación diagnóstica es de tumor de yolk salk de
tipo endometroide.
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Diagnóstico
Se orienta, por tanto, como tumor de células germinales del seno endodérmico extragonadal (yolk sac
tumor) de localización hepática y en la vesícula biliar sin restos de tumor primario gonadal.
Tratamiento
Al tratarse de un tumor quimiosensible según la literatura médica, pero ante la fragilidad y el gran
deterioro de nuestra paciente, se decide iniciar quimioterapia según el esquema carboplatino-etopósido
(etopósido al 80% por alteración de la función hepática). La paciente recibe únicamente un ciclo, que es
bien tolerado.
Evolución
A pesar del tratamiento, la paciente presenta un rápido deterioro clínico, por lo que en diciembre de
2013 se determinan nuevamente marcadores tumorales, que paradójicamente están discretamente más
bajos, y se realiza una TC de abdomen que muestra discreta mejoría del tamaño de las lesiones
hepáticas. Sin embargo, presenta ascitis franca, TEP bilateral y trombosis portal de nueva aparición. La
paciente requiere un ingreso en diciembre por el deterioro general, presentando múltiples
complicaciones, entre las que destacan infección respiratoria por Haemophilus influenzae y ascitis
maligna en relación con enfermedad neoplásica.
Dadas las complicaciones que surgen durante el tratamiento, condicionando un performance status de
2-3, y ante la escasa respuesta clínica al tratamiento, se considera no candidata a más tratamiento
oncoespecífico y es derivada a la Unidad de Cuidados Paliativos de nuestro centro, falleciendo un mes
más tarde por progresión de la enfermedad.
Discusión
Los tumores del seno endodérmico (yolk sac tumors) constituyen una variedad histológica muy poco
frecuente dentro del grupo denominado tumores germinales y menos frecuente aún en los tumores
germinales de localización extragonadal.
Durante la tercera semana de la embriogénesis, las células germinales primordiales aparecen en la
pared del saco vitelino y migran dorsalmente hasta las futuras gónadas. En ese proceso de migración,
algunas células pueden anidar de forma ectópica a lo largo de toda la línea media (SNC, mediastino,
zona sacrococcígea y retroperitoneo) y experimentar una transformación neoplásica. La edad de
presentación más habitual es entre la segunda y la tercera décadas de la vida, aunque pueden
presentarse en la infancia y edades más avanzadas. Los tumores abdominales suelen manifestarse en
estadios avanzados cuando son lo suficientemente grandes para provocar síntomas. El síntoma inicial
más frecuente es el dolor pélvico o abdominal, como en el caso que hemos expuesto.
Debido a la baja incidencia de estos tumores, existe una limitada literatura médica en referencia a ellos,
yla mayoría de las pautas actuales de tratamiento son en parte extrapoladas de los avances que se han
ido haciendo en los tumores germinales masculinos.
Estos tumores se asocian a la producción de alfa-fetoproteína (AFP), glicoproteína sintetizada
normalmente por las células del saco vitelino y el hígado durante la etapa embrionaria y fetal y que
desaparece al mes de vida. La vida media de esta proteína en suero es de aproximadamenteunos 5
días. La presencia de AFP elevada en el momento del diagnóstico nos puede ayudar para monitorizar
la respuesta al tratamiento.
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El tratamiento y pronóstico de los tumores germinales no seminomatosos cambió por completo con la
introducción del cisplatino, consiguiendo unas tasas de respuesta muy elevadascuando se utiliza en
combinación con otros fármacos. El esquema BEP (bleomicina, etopósido, cisplatino) se considera hoy
en día el tratamiento de elección de primera línea.
Hasta hace relativamente poco, las pautas de quimioterapia más utilizadas tras el fallo al convencional
BEP eran la asociación de vinblastina o VP-16 con ifosfamida y platino (VeIP o VIP), hasta que
paclitaxel en monoterapia demostró actividad en pacientes refractarios a la quimioterapia convencional
basada en platino. Con estos resultados tan interesantes, varios grupos sustituyeron el VeIP/VIP por
TIP (taxol, ifosfamida y platino), convirtiéndose en la segunda línea de tratamiento estándar.
Nosotros hemos presentado un caso muy poco frecuente en la literatura médica, una paciente de edad
avanzada, postmenopáusica, afectada de carcinoma del seno endodérmico extragonadal a nivel
hepático y de la vesícula biliar que presenta al diagnóstico las características típicas de este tipo de
tumor (tanto clínicas como radiológicas, así como niveles de AFP elevadas). Debido al mal performance
status, el deterioro del estado general y laalteración de la función hepática, se decide iniciar tratamiento
según esquema carboplatino-etopósido. La paciente presenta un rápido deterioro y escasa respuesta
clínica al tratamiento con quimioterapia, a pesar de estar descritas buenas respuestas en la literatura
médica, probablemente por el estadio avanzado y las complicaciones surgidas durante el tratamiento.
Bibliografía
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Figura 1: Imagen 1.
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Figura 2: Imagen 3
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Figura 3: Imagen 2. PET-TC diagnóstica.
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