Solicitud de cuenta de usuario al sistema IED para cumplimiento de

Versión 3-2013
Solicitud de cuenta de usuario al sistema IED para cumplimiento de
la ordenanza 466
Institución: _____________________________
Nombre del responsable de la cuenta:_______________________________
Apellido:___________________________________
CI:_________________
Fecha de Nacimiento:______________
Mail de contacto:_____________
Teléfono de contacto:_________________________
1) A continuación la lista de Laboratorios de Citología con lo cuales trabaja la
institución
( en el caso que tenga laboratorio propio, se coloca con el nombre de la institución)
Nombre del Laboratorio Citología
Responsable del Lab. Citología
2) A continuación la lista de Centros de Colposcopía con lo cuales trabaja la institución
( en el caso que tenga servicio propio, se coloca con el nombre de la institución)
Nombre del Centro de colposcopía
Responsable del centro.
3) A continuación la lista de Laboratorios de Anatomía Patológica con los cuales trabaja
la institución ( en el caso que tenga laboratorio propio, se coloca con el nombre de la
institución)
Nombre del Laboratorio AP
Form IED 001/2013
Responsable del Laboratorio AP
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Versión 3-2013
4) A continuación la lista de Centros de Tratamiento de lesiones precancerosas y/o
cancer con los cuales trabaja la institución ( en el caso que tenga centro propio, se
coloca con el nombre de la institución)
Nombre del centro de Tratamiento
Responsable del Centro de tratamiento
Firma y aclaración de firma del Director Técnico:_____________________________
Form IED 001/2013
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